CANCER du PANCREAS EXOCRINE
Pour le cancer du pancréas endocrine voir cancer langerhansien
Le cancer du pancréas exocrine est un cancer insidieux qui évolue à bas bruit
Clinique:
Signes communs:
à partir de 50 ans.
plus de la moitié des cas sont découverts au stade de pancréas métastatique.
baisse de l'état général avec un amaigrissement de plus de 10%.
douleur abdominale haute, permanente, transfixiante, irradiant dans le dos.
c'est une douleur calmée par la flexion du tronc.
cette douleur, tardive, traduit l'extension de la tumeur en dehors de la glande.
palpation d'un ganglion de Troisier.
apparition ou décompensation d'un diabète.
le nombre de cancers du pancréas est en augmentation.
le pronostic est effroyable, 5% de survie à 5 ans.
X Ne pas confondre avec un kyste ou un pseudokyste du pancréas.
Ne pas confondre avec un cancer de l'ampoule de Vater.
Cancer de la tête du pancréas:
c'est la localisation la plus fréquente.
ictère progressif, rétentionnel.
avec grosse vésicule biliaire palpable: loi de Courvoisier-Terrier.
prurit cutané.
selles décolorées.
douleur abdominale, mais celle-ci peut être absente.
les vomissements sont un signe d'envahissement du duodénum.
Cancer du corps du pancréas et cancer de la queue du pancréas:
le diagnostic est plus tardif.
douleur abdominale haute, ou douleur transfixiante, c'est le symptôme majeur.
cette douleur peut s'accentuer après les repas ou en décubitus.
plus rarement palpation d'une tumeur de la queue du pancréas.
varices gastro-oesophagiennes par hypertension portale.
hémorragies digestives.
Examens complémentaires:
Echographie abdominale:
c'est l'examen de première intention.
elle peut mettre en évidence la tumeur, mais de façon inconstante.
elle peut montrer une dilatation de la voie biliaire principale.
Scanner spiralé:
pour le diagnostic et pour le bilan d'extension.
il est plus sensible que l'échographie abdominale.
il détecte des tumeurs de 10 à 15mm, potentiellement curables.
Echo-endoscopie du pancréas:
elle peut détecter des tumeurs de moins de 20mm.
elle peut évaluer l'extension loco-régionale du cancer.
elle permet la biopsie échoguidée.
mais elle nécessite une anesthésie générale.
IRM du pancréas:
sa sensibilité est faible pour les petites tumeurs.
elle est surtout utile pour la recherche de métastases hépatiques.
Pet-scan:
il fait la différence entre un cancer du pancréas et une pancréatite chronique.
Coelioscopie:
en cas d'orientation clinique forte malgré les examens négatifs.
Biopsie guidée par écho-endoscopie ou par scanner:
elle peut aussi se faire au cours d'une laparoscopie.
elle est souhaitable mais pas toujours indispensable.
si le patient doit être opéré, la biopsie se fera sur la pièce opératoire.
elle peut aussi se faire sur une métastase, souvent plus accessible.
les adénocarcinomes sont les plus fréquents.
cystadénocarcinomes, carcinomes à cellules acineuses, .. sont plus rares.
Biologie:
bilirubine.
phosphatases alcalines.
les marqueurs tumoraux n'ont aucun intérêt pour le diagnostic.
Classification TNM Tis: tumeur intraépithéliale ou envahissant la lamina propria T1: tumeur jusqu'à 2cm T2: tumeur de 2 à 4cm T3: tumeur de plus de 4cm T4: envahissement artériel: coeliaque, mésentérique sup., hépatique commune. N0: pas de métastase ganglionnaire N1: 1 à 3 métastases ganglionnaires régionales N2: plus de 3 métastases ganglionnaires régionales. M0: pas de métastase à distance M1: métastases à distance |
Causes et corrélations:
Tabagisme.
Obésité.
Diabète de type 2.
Alimentation riche en graisses animales.
Pancréatite chronique, héréditaire ou non.
Les formes familiales de cancer du pancréas représentent 10% des cas:
à suspecter si 2 cas de ce cancer chez les membres de la famille au 1er degré.
les porteurs de gènes BRCA1 et BRCA2.
le syndrome de Peutz-Jeghers.
le syndrome de Lynch.
les mélanomes multiples héréditaires.
Prévention:
Lutte contre le tabagisme.
Prévention du diabète et de l'obésité.
Limiter la consommation de graisses animales..
Traitement précoce des pancréatites chroniques.
Surveillance des patients avec antécédents familiaux de cancer du pancréas.
Dépistage:
Pas de dépistage systématique.
Le dépistage ciblé du cancer du pancréas à partir de 40 ans en cas de:
cancer du pancréas familial.
et en cas de tumeur bénigne du pancréas pouvant dégénérer (kystes, ..).
une tumeur solide est à surveiller tous les 3 mois, un kyste tous les ans.
Les marqueurs tumoraux (CA19-9) n'ont aucune indication dans le dépistage.
A l'avenir pourrait se faire par détection de mutations dans l'ADN tumoral circulant.
Orientation thérapeutique:
Evaluer la résécabilité:
en fonction de la tumeur, de la présence de métastases et des co-morbidités.
Exérèse chirurgicale pancréatique:
seules 20 % des tumeurs sont découvertes à un stade opérable.
la résection est réservée à des formes céphaliques sans extension.
même dans ces cas le pronostic est très mauvais.
une résection partielle conserve les fonctions endocrines et exocrines.
Traitement chirurgical palliatif:
traiter l'ictère et le prurit:
par endoprothèse biliaire placée par voie endoscopique.
ou par dérivation biliaire.
traiter la sténose duodénale:
par endoprothèse duodénale placée par voie endoscopique.
ou par gastro-jéjunostomie.
Traitement médical palliatif:
antalgiques:
aspirine 500mg, 1sachetX4/j. s'il n'y a pas de risque hémorragique.
paracétamol 500mg , 2coX3/j.
paracétamol, tramadol, 1à2coX3à4/j.
morphine quand les antalgiques habituels sont insuffisants.
ou alcoolisation du plexus coeliaque sous anesthésie générale.
extraits pancréatiques:
pancréatine 300mg, 2géX2/j. en cas d'insuffisance exocrine avec diarrhée.
à prendre au cours des repas.
chimiothérapie et/ou radiothérapie:
le cancer du pancréas est peu sensible aux cytotoxiques.
chimiothérapie: gemcitabine, fluoruracile, oxaliplatine, ..
nutrition artificielle lorsque la nutrition par voie buccale n'est plus suffisante:
nutrition entérale par sonde nasogastrique.
ou nutrition parentérale par chambre implantable.
Consultation d'oncogénétique:
pour les formes familiales.
Suivi:
pour repérer les rechutes qui sont fréquentes.
________________________________________________________________
aspirine 500mg: Aspégic 500
paracétamol 500mg: Efferalganmed 500
paracétamol, tramadol 325/37,5: Ixprim
pancréatine 300mg: Créon 25.000 U
gemcitabine: Gemzar
fluorouracile: Fluorouracile Accord
oxaliplatine:Oxaliplatine Mylan
CANCER du PANCREAS EXOCRINE
Pour le cancer du pancréas endocrine voir cancer langerhansien
Le cancer du pancréas exocrine est un cancer insidieux qui évolue à bas bruit
Clinique:
Signes communs:
à partir de 50 ans.
plus de la moitié des cas sont découverts au stade de pancréas métastatique.
baisse de l'état général avec un amaigrissement de plus de 10%.
douleur abdominale haute, permanente, transfixiante, irradiant dans le dos.
c'est une douleur calmée par la flexion du tronc.
cette douleur, tardive, traduit l'extension de la tumeur en dehors de la glande.
palpation d'un ganglion de Troisier.
apparition ou décompensation d'un diabète.
le nombre de cancers du pancréas est en augmentation.
le pronostic est effroyable, 5% de survie à 5 ans.
X Ne pas confondre avec un kyste ou un pseudokyste du pancréas.
Ne pas confondre avec un cancer de l'ampoule de Vater.
Cancer de la tête du pancréas:
c'est la localisation la plus fréquente.
ictère progressif, rétentionnel.
avec grosse vésicule biliaire palpable: loi de Courvoisier-Terrier.
prurit cutané.
selles décolorées.
douleur abdominale, mais celle-ci peut être absente.
les vomissements sont un signe d'envahissement du duodénum.
Cancer du corps du pancréas et cancer de la queue du pancréas:
le diagnostic est plus tardif.
douleur abdominale haute, ou douleur transfixiante, c'est le symptôme majeur.
cette douleur peut s'accentuer après les repas ou en décubitus.
plus rarement palpation d'une tumeur de la queue du pancréas.
varices gastro-oesophagiennes par hypertension portale.
hémorragies digestives.
Examens complémentaires:
Echographie abdominale:
c'est l'examen de première intention.
elle peut mettre en évidence la tumeur, mais de façon inconstante.
elle peut montrer une dilatation de la voie biliaire principale.
Scanner spiralé:
pour le diagnostic et pour le bilan d'extension.
il est plus sensible que l'échographie abdominale.
il détecte des tumeurs de 10 à 15mm, potentiellement curables.
Echo-endoscopie du pancréas:
elle peut détecter des tumeurs de moins de 20mm.
elle peut évaluer l'extension loco-régionale du cancer.
elle permet la biopsie échoguidée.
mais elle nécessite une anesthésie générale.
IRM du pancréas:
sa sensibilité est faible pour les petites tumeurs.
elle est surtout utile pour la recherche de métastases hépatiques.
Pet-scan:
il fait la différence entre un cancer du pancréas et une pancréatite chronique.
Coelioscopie:
en cas d'orientation clinique forte malgré les examens négatifs.
Biopsie guidée par écho-endoscopie ou par scanner:
elle peut aussi se faire au cours d'une laparoscopie.
elle est souhaitable mais pas toujours indispensable.
si le patient doit être opéré, la biopsie se fera sur la pièce opératoire.
elle peut aussi se faire sur une métastase, souvent plus accessible.
les adénocarcinomes sont les plus fréquents.
cystadénocarcinomes, carcinomes à cellules acineuses, .. sont plus rares.
Biologie:
bilirubine.
phosphatases alcalines.
les marqueurs tumoraux n'ont aucun intérêt pour le diagnostic.
Classification TNM Tis: tumeur intraépithéliale ou envahissant la lamina propria T1: tumeur jusqu'à 2cm T2: tumeur de 2 à 4cm T3: tumeur de plus de 4cm T4: envahissement artériel: coeliaque, mésentérique sup., hépatique commune. N0: pas de métastase ganglionnaire N1: 1 à 3 métastases ganglionnaires régionales N2: plus de 3 métastases ganglionnaires régionales. M0: pas de métastase à distance M1: métastases à distance |
Causes et corrélations:
Tabagisme.
Obésité.
Diabète de type 2.
Alimentation riche en graisses animales.
Pancréatite chronique, héréditaire ou non.
Les formes familiales de cancer du pancréas représentent 10% des cas:
à suspecter si 2 cas de ce cancer chez les membres de la famille au 1er degré.
les porteurs de gènes BRCA1 et BRCA2.
le syndrome de Peutz-Jeghers.
le syndrome de Lynch.
les mélanomes multiples héréditaires.
Prévention:
Lutte contre le tabagisme.
Prévention du diabète et de l'obésité.
Limiter la consommation de graisses animales..
Traitement précoce des pancréatites chroniques.
Surveillance des patients avec antécédents familiaux de cancer du pancréas.
Dépistage:
Pas de dépistage systématique.
Le dépistage ciblé du cancer du pancréas à partir de 40 ans en cas de:
cancer du pancréas familial.
et en cas de tumeur bénigne du pancréas pouvant dégénérer (kystes, ..).
une tumeur solide est à surveiller tous les 3 mois, un kyste tous les ans.
Les marqueurs tumoraux (CA19-9) n'ont aucune indication dans le dépistage.
A l'avenir pourrait se faire par détection de mutations dans l'ADN tumoral circulant.
Orientation thérapeutique:
Evaluer la résécabilité:
en fonction de la tumeur, de la présence de métastases et des co-morbidités.
Exérèse chirurgicale pancréatique:
seules 20 % des tumeurs sont découvertes à un stade opérable.
la résection est réservée à des formes céphaliques sans extension.
même dans ces cas le pronostic est très mauvais.
une résection partielle conserve les fonctions endocrines et exocrines.
Traitement chirurgical palliatif:
traiter l'ictère et le prurit:
par endoprothèse biliaire placée par voie endoscopique.
ou par dérivation biliaire.
traiter la sténose duodénale:
par endoprothèse duodénale placée par voie endoscopique.
ou par gastro-jéjunostomie.
Traitement médical palliatif:
antalgiques:
aspirine 500mg, 1sachetX4/j. s'il n'y a pas de risque hémorragique.
paracétamol 500mg , 2coX3/j.
paracétamol, tramadol, 1à2coX3à4/j.
morphine quand les antalgiques habituels sont insuffisants.
ou alcoolisation du plexus coeliaque sous anesthésie générale.
extraits pancréatiques:
pancréatine 300mg, 2géX2/j. en cas d'insuffisance exocrine avec diarrhée.
à prendre au cours des repas.
chimiothérapie et/ou radiothérapie:
le cancer du pancréas est peu sensible aux cytotoxiques.
chimiothérapie: gemcitabine, fluoruracile, oxaliplatine, ..
nutrition artificielle lorsque la nutrition par voie buccale n'est plus suffisante:
nutrition entérale par sonde nasogastrique.
ou nutrition parentérale par chambre implantable.
Consultation d'oncogénétique:
pour les formes familiales.
Suivi:
pour repérer les rechutes qui sont fréquentes.
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aspirine 500mg: Aspégic 500
paracétamol 500mg: Efferalganmed 500
paracétamol, tramadol 325/37,5: Ixprim
pancréatine 300mg: Créon 25.000 U
gemcitabine: Gemzar
fluorouracile: Fluorouracile Accord
oxaliplatine:Oxaliplatine Mylan