ALCOOLISME CHRONIQUE - SEVRAGE
Evaluer la dépendance:
Le bon créneau thérapeutique se situe avant le stade de la dépendance:
c'est à dire tant que le patient peut contrôler sa consommation.
il faudrait traiter le consommateur abusif avant le passage à la dépendance.
Tester la dépendance:
demander au patient de faire l'expérience d'arrêter l'alcool pendant 8 jours.
l'informer sur les difficultés d'un sevrage s'il passe au stade de dépendance.
Lorsqu'il n'y a pas de dépendance:
faire prendre conscience au patient des risques de l'abus d'alcool.
ne rien lui proposer d'emblée, ne pas le brutaliser.
l'informer sur les limites entre usage sans dommage et usage à risque.
envisager au cours d'une consultation la réduction de la consommation.
dans l'abus d'alcool, le patient peut tenter une réduction des doses.
renouveler le contrat de sevrage pour un essai de plus de 8 jours.
Préparation psychologique au sevrage de l'alcoolodépendant:
Degrés d'abstinence:
chez un sujet à dépendance forte, l'abstinence totale d'alcool est la règle.
si la dépendance est faible, on peut proposer une consommation contrôlée.
La proposition:
proposer le sevrage à chaque consultation, en se montrant positif.
je crois que vous avez un problème avec l'alcool, je peux vous aider ? "
" vous verrez que vous pourrez y arriver seul "
" l'environnement dans votre travail ou votre famille sera changé "
" après la période du sevrage vous vous sentirez mieux "
L'entretien motivationnel:
utiliser l'empathie, ne pas forcer, ne pas aller sur le terrain de la confrontation.
reconnaître la difficulté de faire le deuil de l'alcool.
écoute du patient, recherche des raisons de l'intoxication, psychothérapie.
valoriser le patient, lui montrer ses potentialités.
proposer le sevrage comme une expérience, sans obligation de réussite.
ou proposer un contrat à durée déterminée de 1 mois.
faire comprendre que le "prix" pour continuer à boire est devenu trop élevé.
lui expliquer ce que sera la qualité de vie après suppression de l'alcool
savoir d'emblée que le buveur "mangera" beaucoup de temps au médecin.
et savoir qu'un sevrage non désiré est toujours un échec.
Signes d'efficacité:
quand le patient propose ses propres solutions.
quand le patient fait un transfert sur le médecin.
Changer les conditions environnementales:
stimulations sociales.
développement de l'activité physique.
développement de l'activité intellectuelle.
la place libérée par l'intoxication doit être remplacée par une autre activité.
proposer un système de récompense orale ou comportementale au sevrage.
Se faire aider:
psychiatre de secteur.
travailleurs sociaux, CSAPA.
associations d'aides aux alcooliques (Croix Bleue, ..).
Contre-indications au sevrage ambulatoire:
Forte dépendance physique à l'alcool: tremblements, irritabilité, cauchemars, ..
Dépendance à d'autres produits psycho-actifs, tels que les benzodiazépines.
Antécédents d'épilepsie généralisée.
Antécédents de delirium tremens.
Cirrhose décompensée.
Insuffisance respiratoire.
Maladie somatique grave en évolution.
Maladie psychiatrique évolutive ou dépression sévère.
Echecs antérieurs du sevrage ambulatoire.
Entourage familial non coopérant, très alcoolisé ou épuisé.
Isolement social total.
Grossesse.
Dans tous ces cas la cure de désintoxication sera faite à l'hôpital:
mais il faudra obtenir l'accord du patient.
Sevrage ambulatoire de l'alcoolodépendant:
Contrat de sevrage:
le présenter comme une expérience dans laquelle le patient s'engage.
déculpabiliser le patient.
il n'y a aucune urgence (excepté pour la femme enceinte).
le sevrage commencera le lendemain d'un fait marquant: fête, anniversaire.
le contrat de sevrage doit être délibérément accepté, avec un calendrier.
le contrat sera conclu pour une durée déterminée: 8 jours à 30 jours.
et, en fonction des résultats, renouveler le sevrage pour une nouvelle période.
un arrêt de travail peut être discuté pour les 8 premiers jours.
une communication téléphonique quotidienne appréciera la tolérance.
en cas d'alcoolodépendance l'abstinence doit être complète.
Intervenants en plus du médecin:
il faut au minimum deux personnes qui prennent en charge le patient.
Centre de Soins d'Accompagnement et de Prévention en Addictologie.
une infirmière passera tous les jours pour faire une injection de vitamine B.
s'appuyer sur un réseau de travailleurs sociaux.
le conjoint ne devrait pas participer aux consultations.
mais compter sur l'aide du conjoint et des enfants, pour aider le patient.
Hydratation:
boire 3 litres d'eau par jour surtout les premiers jours.
remplacer chaque verre d'alcool par une boisson non alcoolisée.
Prescriptions possibles:
vitamine B1: thiamine 1am en im. pt 8j. pour éviter un Gayet-Wernicke.
benzodiazépine: oxazépam 10 , 2à3coX4/j. pt 7 jours, puis réduire et arrêter.
bêtabloquant: il peut être utile pour corriger l'hyperactivité sympathique.
le baclofène, 5mgX3/j. présente un rapport bénéfice / risque défavorable.
Maintien de l'abstinence:
la première semaine, revoir le patient tous les jours.
à partir du 8e jour, revoir le patient toutes les semaines pendant un mois.
le mois suivant acamprosate, 6 co/j., il peut être poursuivi pendant 1 an.
conseiller une thérapie cognitivo-comportementale .
à chaque consultation reprendre encouragements et valorisation.
le suivi du patient doit être prolongé pour éviter une récidive.
demander au patient de rappeler par téléphone à la moindre difficulté.
demander au patient d'adhérer à un groupe d'anciens buveurs: Croix bleue, ..
Comportements alternatifs:
le patient devra être occupé toute la journée.
il devra s'investir dans un sport ou dans des activités nouvelles.
faire avec lui un programme pour que l'alcool n'ait plus de place.
Surveillance biologique:
contrôler la normalisation du volume globulaire.
doser les gamma GT.
il faut 2 à 3 mois d'abstinence totale pour les normaliser.
cette normalisation des gamma GT après le sevrage n'étant pas constante.
Avantages du sevrage ambulatoire:
poursuite de l'activité professionnelle.
poursuite des relations familiales.
participation active du malade.
coût du sevrage moins élevé qu'en hospitalisation.
Il faut aussi régler les autres problèmes:
la précarité, souvent associée à l'alcoolisme.
la réinsertion dans le milieu socio-professionnel: stages de réinsertion.
les motivations: passer du temps subi au temps organisé, aux projets.
chez l'alcoolo-tabagique, il vaut mieux faire les 2 sevrages en même temps.
Efficacité du sevrage:
dans l'ensemble est très modérée.
les techniques sont peu efficaces et les médicaments peu évalués.
Suivi du sevrage chez l'alcoolodépendant:
Troubles digestifs:
anorexie, nausées, vomissements.
Troubles neurovégétatifs:
tremblements, sueurs, nausées, tachycardie, hypertension artérielle.
Troubles neuropsychiques:
anxiété, agitation, irritabilité, insomnie, cauchemars.
surveiller l'apparition d'une dépression 20 à 30 jours après le sevrage.
en cas de tremblements, sueurs, tachycardie, se méfier d'un pré-delirium.
Troubles majeurs du sevrage:
généralement au cours des premiers jours du sevrage.
delirium tremens, convulsions, hyperthermie, confusion, hallucinations.
en cas signes de delirium prescrire un neuroleptique: Halopéridol .
______________________________________________________________
Bibliographie du patient
- Comment arrêter l'alcool - Pierluigi Graziani et D. Eraldi-Gackière (Odile Jacob)
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thiamine 100mg/2ml: Bévitine im
oxazépam 10: Seresta 10
baclofène 10: Liorésal 10mg
acamprosate: Aotal
Halopéridol: Haldol
ALCOOLISME CHRONIQUE - SEVRAGE
Evaluer la dépendance:
Le bon créneau thérapeutique se situe avant le stade de la dépendance:
c'est à dire tant que le patient peut contrôler sa consommation.
il faudrait traiter le consommateur abusif avant le passage à la dépendance.
Tester la dépendance:
demander au patient de faire l'expérience d'arrêter l'alcool pendant 8 jours.
l'informer sur les difficultés d'un sevrage s'il passe au stade de dépendance.
Lorsqu'il n'y a pas de dépendance:
faire prendre conscience au patient des risques de l'abus d'alcool.
ne rien lui proposer d'emblée, ne pas le brutaliser.
l'informer sur les limites entre usage sans dommage et usage à risque.
envisager au cours d'une consultation la réduction de la consommation.
dans l'abus d'alcool, le patient peut tenter une réduction des doses.
renouveler le contrat de sevrage pour un essai de plus de 8 jours.
Préparation psychologique au sevrage de l'alcoolodépendant:
Degrés d'abstinence:
chez un sujet à dépendance forte, l'abstinence totale d'alcool est la règle.
si la dépendance est faible, on peut proposer une consommation contrôlée.
La proposition:
proposer le sevrage à chaque consultation, en se montrant positif.
je crois que vous avez un problème avec l'alcool, je peux vous aider ? "
" vous verrez que vous pourrez y arriver seul "
" l'environnement dans votre travail ou votre famille sera changé "
" après la période du sevrage vous vous sentirez mieux "
L'entretien motivationnel:
utiliser l'empathie, ne pas forcer, ne pas aller sur le terrain de la confrontation.
reconnaître la difficulté de faire le deuil de l'alcool.
écoute du patient, recherche des raisons de l'intoxication, psychothérapie.
valoriser le patient, lui montrer ses potentialités.
proposer le sevrage comme une expérience, sans obligation de réussite.
ou proposer un contrat à durée déterminée de 1 mois.
faire comprendre que le "prix" pour continuer à boire est devenu trop élevé.
lui expliquer ce que sera la qualité de vie après suppression de l'alcool
savoir d'emblée que le buveur "mangera" beaucoup de temps au médecin.
et savoir qu'un sevrage non désiré est toujours un échec.
Signes d'efficacité:
quand le patient propose ses propres solutions.
quand le patient fait un transfert sur le médecin.
Changer les conditions environnementales:
stimulations sociales.
développement de l'activité physique.
développement de l'activité intellectuelle.
la place libérée par l'intoxication doit être remplacée par une autre activité.
proposer un système de récompense orale ou comportementale au sevrage.
Se faire aider:
psychiatre de secteur.
travailleurs sociaux, CSAPA.
associations d'aides aux alcooliques (Croix Bleue, ..).
Contre-indications au sevrage ambulatoire:
Forte dépendance physique à l'alcool: tremblements, irritabilité, cauchemars, ..
Dépendance à d'autres produits psycho-actifs, tels que les benzodiazépines.
Antécédents d'épilepsie généralisée.
Antécédents de delirium tremens.
Cirrhose décompensée.
Insuffisance respiratoire.
Maladie somatique grave en évolution.
Maladie psychiatrique évolutive ou dépression sévère.
Echecs antérieurs du sevrage ambulatoire.
Entourage familial non coopérant, très alcoolisé ou épuisé.
Isolement social total.
Grossesse.
Dans tous ces cas la cure de désintoxication sera faite à l'hôpital:
mais il faudra obtenir l'accord du patient.
Sevrage ambulatoire de l'alcoolodépendant:
Contrat de sevrage:
le présenter comme une expérience dans laquelle le patient s'engage.
déculpabiliser le patient.
il n'y a aucune urgence (excepté pour la femme enceinte).
le sevrage commencera le lendemain d'un fait marquant: fête, anniversaire.
le contrat de sevrage doit être délibérément accepté, avec un calendrier.
le contrat sera conclu pour une durée déterminée: 8 jours à 30 jours.
et, en fonction des résultats, renouveler le sevrage pour une nouvelle période.
un arrêt de travail peut être discuté pour les 8 premiers jours.
une communication téléphonique quotidienne appréciera la tolérance.
en cas d'alcoolodépendance l'abstinence doit être complète.
Intervenants en plus du médecin:
il faut au minimum deux personnes qui prennent en charge le patient.
Centre de Soins d'Accompagnement et de Prévention en Addictologie.
une infirmière passera tous les jours pour faire une injection de vitamine B.
s'appuyer sur un réseau de travailleurs sociaux.
le conjoint ne devrait pas participer aux consultations.
mais compter sur l'aide du conjoint et des enfants, pour aider le patient.
Hydratation:
boire 3 litres d'eau par jour surtout les premiers jours.
remplacer chaque verre d'alcool par une boisson non alcoolisée.
Prescriptions possibles:
vitamine B1: thiamine 1am en im. pt 8j. pour éviter un Gayet-Wernicke.
benzodiazépine: oxazépam 10 , 2à3coX4/j. pt 7 jours, puis réduire et arrêter.
bêtabloquant: il peut être utile pour corriger l'hyperactivité sympathique.
le baclofène, 5mgX3/j. présente un rapport bénéfice / risque défavorable.
Maintien de l'abstinence:
la première semaine, revoir le patient tous les jours.
à partir du 8e jour, revoir le patient toutes les semaines pendant un mois.
le mois suivant acamprosate, 6 co/j., il peut être poursuivi pendant 1 an.
conseiller une thérapie cognitivo-comportementale .
à chaque consultation reprendre encouragements et valorisation.
le suivi du patient doit être prolongé pour éviter une récidive.
demander au patient de rappeler par téléphone à la moindre difficulté.
demander au patient d'adhérer à un groupe d'anciens buveurs: Croix bleue, ..
Comportements alternatifs:
le patient devra être occupé toute la journée.
il devra s'investir dans un sport ou dans des activités nouvelles.
faire avec lui un programme pour que l'alcool n'ait plus de place.
Surveillance biologique:
contrôler la normalisation du volume globulaire.
doser les gamma GT.
il faut 2 à 3 mois d'abstinence totale pour les normaliser.
cette normalisation des gamma GT après le sevrage n'étant pas constante.
Avantages du sevrage ambulatoire:
poursuite de l'activité professionnelle.
poursuite des relations familiales.
participation active du malade.
coût du sevrage moins élevé qu'en hospitalisation.
Il faut aussi régler les autres problèmes:
la précarité, souvent associée à l'alcoolisme.
la réinsertion dans le milieu socio-professionnel: stages de réinsertion.
les motivations: passer du temps subi au temps organisé, aux projets.
chez l'alcoolo-tabagique, il vaut mieux faire les 2 sevrages en même temps.
Efficacité du sevrage:
dans l'ensemble est très modérée.
les techniques sont peu efficaces et les médicaments peu évalués.
Suivi du sevrage chez l'alcoolodépendant:
Troubles digestifs:
anorexie, nausées, vomissements.
Troubles neurovégétatifs:
tremblements, sueurs, nausées, tachycardie, hypertension artérielle.
Troubles neuropsychiques:
anxiété, agitation, irritabilité, insomnie, cauchemars.
surveiller l'apparition d'une dépression 20 à 30 jours après le sevrage.
en cas de tremblements, sueurs, tachycardie, se méfier d'un pré-delirium.
Troubles majeurs du sevrage:
généralement au cours des premiers jours du sevrage.
delirium tremens, convulsions, hyperthermie, confusion, hallucinations.
en cas signes de delirium prescrire un neuroleptique: Halopéridol .
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Bibliographie du patient
- Comment arrêter l'alcool - Pierluigi Graziani et D. Eraldi-Gackière (Odile Jacob)
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thiamine 100mg/2ml: Bévitine im
oxazépam 10: Seresta 10
baclofène 10: Liorésal 10mg
acamprosate: Aotal
Halopéridol: Haldol