NODULE THYROIDIEN
A partir de 3 nodules il s'agit d'un goitre (voir: goitre)
Clinique:
Age:
la fréquence croît avec l'âge.
La palpation de la thyroïde détecte les nodules à partir de 1 cm de diamètre:
seul le nodule palpable, gros nodule thyroïdien > 1cm, sera exploré.
le nodule thyroïdien peut être la 1ère manifestation du goitre multinodulaire.
Un nodule douloureux d'apparition brutale:
évoque un kyste hématique thyroïdien.
En cas de découverte de nodule:
rechercher une adénopathie satellite.
Pour déterminer s'il s'agit d'un nodule bénin ou malin:
voir plus loin les signes en faveur de malignité.
Examens complémentaires:
Dosage de la TSH:
TSH basse < à 0,1 mU/litre: évoque un adénome thyroïdien hyperfonctionnel.
TSH élevée > à 4 mU/litre: évoque une thyroïdite auto-immune.
TSH normale entre 0,6 et 4 mU/litre: le risque de cancer est de 1 à 5%.
Echographie de la thyroïde:
l'échographie détecte plus de 2 fois plus de nodules que la palpation.
et la moitié des adultes ont un nodule décelable à l'échographie !
un nodule thyroïdien anéchogène ou hyperéchogène est généralement bénin.
un nodule thyroïdien hypoéchogène ou à limites irrégulières est suspect.
l'échographie recherchera une adénopathie.
l'échographie permet de guider la cytoponction.
Cytoponction d'un nodule thyroïdien à TSH normale:
pour un nodule mesurant plus de 1 cm.
ou pour un nodule thyroïdien qui a augmenté de volume: plus de 20% en 1 an.
elle se fait à l'aiguille fine, sans anesthésie locale.
en cas de résultat douteux une nouvelle ponction peut être effectuée.
Dosage de la thyrocalcitonine:
à rechercher en cas de flush ou de diarrhée.
ou en cas d'antécédent familial de cancer médullaire de la thyroïde.
en cas de thyrocalcitonine élevée on est orienté vers un cancer médullaire.
La scintigraphie à l'iode 123 est un examen de 2e intention:
elle a un intérêt en cas de TSH basse.
un nodule froid peut être cancéreux.
un nodule thyroïdien hyperfixant n'est pas cancéreux en principe.
Signes en faveur de malignité (5% des nodules isolés palpables sont malins) |
Antécédents: hérédité de cancer thyroïdien médullaire ou papillaire. ou antécédent personnel d'irradiation cervicale pendant l'enfance. Age et sexe: sujet de moins de 15 ans ou de plus de 60 ans. sexe masculin. Caractères du nodule plutôt péjoratifs: nodule thyroïdien dur, irrégulier ou adhérent aux structures voisines. forme ovalaire plutôt que ronde. nodule thyroïdien de plus de 3 cm de diamètre. augmentation de la taille du nodule thyroïdien de plus de 20% en 1an. Echodoppler de la thyroïde: nodule unique volumineux, solide. hypoéchogène. hypervascularisé, avec une vascularisation anarchique. à bords irréguliers ou festonnés. avec présence de microcalcifications. absence de halo périphérique. Adénopathie satellite de plus de 1cm de diamètre: palpable. ou vue à l'échographie avec une structure analogue au nodule. Signes de compression par la thyroïde: dysphonie, dysphagie, dyspnée, toux. mais ce sont des signes tardifs) Cytoponction positive: elle se fait sous guidage échographique. c'est le seul examen pouvant affirmer la malignité. mais il existe des faux négatifs, il faut savoir renouveler la cytoponction. c'est le meilleur examen pour sélectionner les nodules à opérer. Elévation de la thyrocalcitonine: en faveur du cancer médullaire de la thyroïde. elle sera toujours dosée en cas de décision opératoire.
|
Causes:
Kyste hématique de la thyroïde:
il survient brutalement et il est douloureux.
Nodule thyroïdien hyperfonctionnel:
il se manifeste par une hyperthyroïdie, avec TSH basse.
Adénome thyroïdien:
adénome thyroïdien, régulier, indolore, avec euthyroïdie.
ou adénome thyroïdien toxique avec hyperthyroïdie.
Cancer de la thyroïde:
le cancer ne représente que 5% des nodules thyroïdiens isolés.
Thyroïdite lymphocytaire:
nodule + hypothyroïdie.
Thyroïdite subaiguë:
nodule douloureux + fièvre.
Orientation thérapeutique:
Nodule inférieur ou égal à 1 cm :
à considérer comme un nodule bénin, ne pas opérer.
surveillance clinique annuelle.
en cas d'hypothyroïdie:
prescrire de la lévothyroxine en adaptant la dose.
en cas de normothyroïdie:
la freination thyroïdienne peut réduire le volume du nodule.
lévothyroxine à faible dose: 25µg.
en surveillant la TSH pour qu'elle reste à la limite inférieure de la normale.
Nodule liquidien de la thyroïde:
un kyste thyroïdien peut être ponctionné, mais il peut récidiver.
l'ablation du kyste peut être justifiée pour éviter les récidives.
Nodule thyroïdien suspect de malignité:
pour un nodule cliniquement, échographiquement ou cytologiquement suspect:
exploration chirurgicale.
même si un nodule doit être opéré, il n'y a pas d'urgence.
en cas de cancer découvert au cours de l'examen ana-path extemporané:
thyroïdectomie totale.
ou lobectomie-isthmectomie pour un petit cancer unique.
Après une thyroïdectomie totale:
traitement par la thyroxine toute la vie.
et surveillance bi-annuelle de la TSH à vie.
Dépistage familial:
pour chaque patient ayant un cancer médullaire thyroïdien.
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lévothyroxine: Lévothyrox 25, 50, 75, 100, 125, 150, 175 ou 200µg
NODULE THYROIDIEN
A partir de 3 nodules il s'agit d'un goitre (voir: goitre)
Clinique:
Age:
la fréquence croît avec l'âge.
La palpation de la thyroïde détecte les nodules à partir de 1 cm de diamètre:
seul le nodule palpable, gros nodule thyroïdien > 1cm, sera exploré.
le nodule thyroïdien peut être la 1ère manifestation du goitre multinodulaire.
Un nodule douloureux d'apparition brutale:
évoque un kyste hématique thyroïdien.
En cas de découverte de nodule:
rechercher une adénopathie satellite.
Pour déterminer s'il s'agit d'un nodule bénin ou malin:
voir plus loin les signes en faveur de malignité.
Examens complémentaires:
Dosage de la TSH:
TSH basse < à 0,1 mU/litre: évoque un adénome thyroïdien hyperfonctionnel.
TSH élevée > à 4 mU/litre: évoque une thyroïdite auto-immune.
TSH normale entre 0,6 et 4 mU/litre: le risque de cancer est de 1 à 5%.
Echographie de la thyroïde:
l'échographie détecte plus de 2 fois plus de nodules que la palpation.
et la moitié des adultes ont un nodule décelable à l'échographie !
un nodule thyroïdien anéchogène ou hyperéchogène est généralement bénin.
un nodule thyroïdien hypoéchogène ou à limites irrégulières est suspect.
l'échographie recherchera une adénopathie.
l'échographie permet de guider la cytoponction.
Cytoponction d'un nodule thyroïdien à TSH normale:
pour un nodule mesurant plus de 1 cm.
ou pour un nodule thyroïdien qui a augmenté de volume: plus de 20% en 1 an.
elle se fait à l'aiguille fine, sans anesthésie locale.
en cas de résultat douteux une nouvelle ponction peut être effectuée.
Dosage de la thyrocalcitonine:
à rechercher en cas de flush ou de diarrhée.
ou en cas d'antécédent familial de cancer médullaire de la thyroïde.
en cas de thyrocalcitonine élevée on est orienté vers un cancer médullaire.
La scintigraphie à l'iode 123 est un examen de 2e intention:
elle a un intérêt en cas de TSH basse.
un nodule froid peut être cancéreux.
un nodule thyroïdien hyperfixant n'est pas cancéreux en principe.
Signes en faveur de malignité (5% des nodules isolés palpables sont malins) |
Antécédents: hérédité de cancer thyroïdien médullaire ou papillaire. ou antécédent personnel d'irradiation cervicale pendant l'enfance. Age et sexe: sujet de moins de 15 ans ou de plus de 60 ans. sexe masculin. Caractères du nodule plutôt péjoratifs: nodule thyroïdien dur, irrégulier ou adhérent aux structures voisines. forme ovalaire plutôt que ronde. nodule thyroïdien de plus de 3 cm de diamètre. augmentation de la taille du nodule thyroïdien de plus de 20% en 1an. Echodoppler de la thyroïde: nodule unique volumineux, solide. hypoéchogène. hypervascularisé, avec une vascularisation anarchique. à bords irréguliers ou festonnés. avec présence de microcalcifications. absence de halo périphérique. Adénopathie satellite de plus de 1cm de diamètre: palpable. ou vue à l'échographie avec une structure analogue au nodule. Signes de compression par la thyroïde: dysphonie, dysphagie, dyspnée, toux. mais ce sont des signes tardifs) Cytoponction positive: elle se fait sous guidage échographique. c'est le seul examen pouvant affirmer la malignité. mais il existe des faux négatifs, il faut savoir renouveler la cytoponction. c'est le meilleur examen pour sélectionner les nodules à opérer. Elévation de la thyrocalcitonine: en faveur du cancer médullaire de la thyroïde. elle sera toujours dosée en cas de décision opératoire.
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Causes:
Kyste hématique de la thyroïde:
il survient brutalement et il est douloureux.
Nodule thyroïdien hyperfonctionnel:
il se manifeste par une hyperthyroïdie, avec TSH basse.
Adénome thyroïdien:
adénome thyroïdien, régulier, indolore, avec euthyroïdie.
ou adénome thyroïdien toxique avec hyperthyroïdie.
Cancer de la thyroïde:
le cancer ne représente que 5% des nodules thyroïdiens isolés.
Thyroïdite lymphocytaire:
nodule + hypothyroïdie.
Thyroïdite subaiguë:
nodule douloureux + fièvre.
Orientation thérapeutique:
Nodule inférieur ou égal à 1 cm :
à considérer comme un nodule bénin, ne pas opérer.
surveillance clinique annuelle.
en cas d'hypothyroïdie:
prescrire de la lévothyroxine en adaptant la dose.
en cas de normothyroïdie:
la freination thyroïdienne peut réduire le volume du nodule.
lévothyroxine à faible dose: 25µg.
en surveillant la TSH pour qu'elle reste à la limite inférieure de la normale.
Nodule liquidien de la thyroïde:
un kyste thyroïdien peut être ponctionné, mais il peut récidiver.
l'ablation du kyste peut être justifiée pour éviter les récidives.
Nodule thyroïdien suspect de malignité:
pour un nodule cliniquement, échographiquement ou cytologiquement suspect:
exploration chirurgicale.
même si un nodule doit être opéré, il n'y a pas d'urgence.
en cas de cancer découvert au cours de l'examen ana-path extemporané:
thyroïdectomie totale.
ou lobectomie-isthmectomie pour un petit cancer unique.
Après une thyroïdectomie totale:
traitement par la thyroxine toute la vie.
et surveillance bi-annuelle de la TSH à vie.
Dépistage familial:
pour chaque patient ayant un cancer médullaire thyroïdien.
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lévothyroxine: Lévothyrox 25, 50, 75, 100, 125, 150, 175 ou 200µg