MALADIE de CROHN
Devant une diarrhée chronique chez un sujet jeune penser d'abord à une MICI
Les 2 maladies inflammatoires chroniques de l'intestin (MICI):
la rectocolite hémorragique
et la maladie de Crohn
Clinique:
Age:
apparaît, de façon progressive, surtout entre 20 et 40 ans.
rarement chez l'enfant, mais avec des formes plus sévères que chez l'adulte.
Localisations:
les lésions sont segmentaires avec des intervalles sains.
n'importe quelle zone du tube digestif peut être atteinte.
mais surtout l'iléon terminal, le côlon et l'anus.
Diarrhée chronique:
les exonérations sont impérieuses, ténesme, faux besoins.
parfois hémorragies du côlon avec selles sanglantes.
parfois glaires dans les selles.
le transit peut être normal si le côlon n'est pas touché.
Douleurs abdominales:
douleurs hypogastriques ou douleurs de la fosse iliaque droite.
elles sont peu intenses.
elles peuvent réveiller le patient la nuit (signe d'organicité).
à l'examen, empâtement de l'abdomen, surtout dans son quart inférieur droit.
Syndrome de König:
crampes abdominales, pendant quelques minutes.
ces douleurs sont situées toujours au même endroit.
elles cèdent avec des borborygmes ou une débâcle de selles.
parfois distension visible d'une zone abdominale.
elles sont dues à une obstruction partielle du grêle.
Lésions anales:
elles sont présentes dans un tiers des cas
fissure anale, c'est une fissure à midi et irrégulière.
fistule anale.
abcès ano-périnéaux.
Amaigrissement de plus de 5 kg:
avec anorexie.
Signes extra-digestifs:
arthrites du rachis, arthrites des sacro-iliaques ou arthrites périphériques.
uvéite antérieure, épisclérite.
érythème noueux, pyoderma gangrenosum.
asthénie.
épisodes fébriles ou subfébriles.
anémie carentielle ou inflammatoire.
Evolution:
par poussées de quelques jours à plusieurs mois, elles sont imprévisibles.
les rémissions peuvent durer des semaines, des mois ou des années.
la moitié des malades ont une forme bénigne et il peut n'y avoir qu'un épisode.
il faut compter sur une amélioration spontanée de la maladie vers 50 ans.
Complications:
colite aiguë grave: diarrhée sanglante, fièvre, anémie, amaigrissement.
fistules:
fistules entéro-cutanées, ce sont, avant tout, les fistules périanales.
fistules entéro-entériques.
fistules entéro-vésicales.
fistules recto-vaginales.
perforations de l'intestin, surtout perforations iléales.
sténose intestinale pouvant aboutir à une occlusion intestinale.
hémorragies intestinales graves.
chez l'enfant, retard de croissance, 1 fois sur 2 avant les signes digestifs.
cholangite sclérosante primitive.
risque de cancer colique après 8 ans d'évolution.
Echelle d'activité de la maladie:
Grade 1: malade ambulatoire, sans problème d'alimentation. perte de poids < 10%. pas de masse palpable, ni de défense abdominale, ni d'occlusion. pas de fièvre ni de déshydratation. Grade 2: vomissements intermittents. perte de poids > 10%. masse abdominale douloureuse, pas d'occlusion. corticothérapie peu efficace. Grade 3: cachexie avec IMC < 18. ou abcès. ou occlusion. persistance des symptômes malgré un traitement intensif. |
X ne pas confondre avec:
la rectocolite hémorragique, la colite ischémique ou l'intestin irritable.
Examens complémentaires:
CRP élevée, surtout au cours des poussées.
elle permet de surveiller l'activité de la maladie.
Coloscopie totale avec anuscopie, ou, mieux, iléo-coloscopie:
pour la recherche des localisations du Crohn.
les lésions sont discontinues, avec intervalles apparemment sains.
la maladie est localisée si l'étendue des lésions est inférieure à 30 cm.
elle est dite étendue lorsque le total des lésions dépasse 100 cm.
la chromoendoscopie permet de repérer les zones suspecte de cancérisation.
Biopsies étagées:
présence de granulomes giganto-épithélioïdes.
elle sera faite avant tout traitement.
mais la biopsie revient souvent négative.
Dosage de la calprotectine fécale:
caractéristique des MICI (Maladies Inflammatoires Chronique de l'Intestin).
elle permet la distinction entre les MICI et l'intestin irritable.
le seuil est de 150µg par gramme de selles.
en cas de poussée inflammatoire elle dépasse 250µg par gramme de selles.
la calprotectine permet de suivre l'évolution de la maladie de Crohn.
mais elle n'est pas toujours élevée même dans les phases évolutives.
Hémogramme et ferritinémie.
L'entéro-IRM:
il est préférable à l'entéro-scanner.
il n'irradie pas, contrairement à l'entéro-scanner et à la radio du grêle.
il peut mettre en évidence une paroi épaissie, des abcès abdomino-pelviens.
et révéler le degré d'activité des lésions.
Entéroscopie avec fibroscope à ballonnet ou vidéocapsule endoscopique:
pour les localisations du Crohn sur le grêle.
Les signes péjoratifs: apparition chez un sujet jeune. étendue importante des lésions sur le tube digestif. atteinte périanale. |
|
Causes et corrélations:
C'est une inflammation chronique de l'intestin grêle et/ou du côlon:
par hyperactivité du système immunitaire intestinal.
Prédisposition familiale:
10% des maladies de Crohn ont un parent affecté.
susceptibilité génétique chez les sujets du groupe HLA B12.
Facteurs environnementaux pouvant favoriser les MICI:
tabagisme: seul facteur de risque clairement identifié.
aliments industriels ultra-transformés.
agents émulsifiants utilisés pour la conservation des aliments (E 433, E 466).
dysbiose du microbiote, augmentation des bactéries pathogènes.
l'utilisation d'antibiotiques dans l'enfance pourrait avoir modifié le microbiote.
Le stress peut déclencher les poussées.
Orientation thérapeutique:
Education thérapeutique:
voir Crohn - CONSEILS.
Règles hygiéno-diététiques:
éviter:
le TABAC, qui aggrave la maladie et favorise les rechutes.
éviter la sédentarité qui aggrave la fatigue.
contre-indication des AINS et de l'aspirine qui peuvent aggraver les lésions.
pendant les poussées:
pendant les poussées, régime sans résidu ou nutrition entérale.
la nutrition entérale est un bon moyen d'induire une rémission.
en dehors des poussées
le régime sera riche et varié, pour éviter les carences et l'amaigrissement.
consommer des fibres tendres: légumes cuits et fruits cuits.
(sauf en cas de résection du grêle ou de sténose du grêle).
aucun régime n'empêche l'apparition des poussées.
Traitement des poussées:
sulfasalazine 500mg, 8 à 12co/j.:
elle n'est pas très efficace.
mais elle peut être suffisante dans les poussées modérées.
elle est utile en cas de spondylarthropathie associée.
corticothérapie:
prednisolone 5 ou 20, 1mg/kg/j.:
la corticothérapie ne doit être engagée que si elle est indispensable.
la cure de corticothérapie durera au minimum 3 mois.
la corticothérapie sera ensuite arrêtée progressivement après la rémission.
elle ne doit pas être utilisée en traitement continu.
éviter une corticothérapie prolongée avant une résection intestinale.
métronidazole 500, 3co/j. dans les formes anales.
Traitement de fond:
immunosuppresseur dans les cas sévères:
azathioprine 50, 1à3mg/kg/j., (avec précautions d'usage).
si ce médicament est bien toléré, son efficacité est jugée au bout de 6 mois.
le méthotrexate injectable est indiqué en cas d'intolérance à l'azathioprine.
azathioprine et méthotrexate sont contre-indiqués chez la femme enceinte.
Traitement des formes résistantes:
après échec des corticoïdes et des immunosuppresseurs.
anti-TNF alpha: infliximab, 5mg/kg:
c'est un anticorps monoclonal contre le TNF, molécule de l'inflammation.
une biothérapie est le seul traitement qui puisse cicatriser la muqueuse.
la rémission est souvent spectaculaire mais transitoire.
immunosuppresseur et anti-TNF sont parfois associés:
pour une meilleure efficacité.
mais avec un risque plus important de complications iatrogènes.
le risque de survenue d'un lymphome est triplé.
Traitement symptomatique:
contre la diarrhée, un antidiarrhéique (lopéramide).
contre les douleurs, un antispasmodique (trimébutine).
Traitement chirurgical:
traitement chirurgical des sténoses, des abcès, des perforations.
plus de la moitié des patients devront subir une intervention dans les 10 ans.
la chirurgie de la maladie de Crohn n'est pas curative, elle n'est que palliative:
les résections intestinales n'empêchent pas les rechutes.
elles se font de plus en plus par laparoscopie.
l'anastomose iléo-anale est contre-indiquée dans la maladie de Crohn:
alors qu'elle peut être indiquée dans la rectocolite hémorragique.
le traitement médical doit être repris après l'intervention.
Le but à atteindre:
l'amélioration clinique en 6 mois et la cicatrisation endoscopique en 12 mois.
la qualité de vie doit permettre au patient de mener une vie normale.
il n'existe pas de traitement curatif:
ne pas attendre une guérison définitive.
ne pas traiter uniquement les symptômes, il faut traiter la maladie.
les formes périnéales sont les plus rebelles.
Surveillance:
contrôle tous les 6 mois: évolution clinique, CRP, calprotectine fécale.
coloscopie annuelle après la 8e année, pour surveiller l'apparition d'un cancer.
état nutritionnel.
soutien psychologique du patient, l'aider à contrôler la maladie.
Crohn et grossesse:
attendre une rémission de la maladie avant d'engager une conception.
la grossesse a peu d'influence sur la maladie.
éviter certains médicaments chez la femme enceinte: méthotrexate, ..
le risque d'accouchement prématuré est un peu aggravé.
Site des MICI pour les patients: www.GETAID.org
______________________________________________________________
sulfasalazine 500mg: Salazopyrine 500
prednisolone 5 ou 20mg: Solupred 5 ou 20
métronidazole 500: Flagyl 500
azathioprine 50: Imurel 50
méthotrexate: méthotrexate Accord 30mg/60mL en seringue préremplie
infliximab: Remicade flacon de 100mg pour perfusion
MALADIE de CROHN
Devant une diarrhée chronique chez un sujet jeune penser d'abord à une MICI
Les 2 maladies inflammatoires chroniques de l'intestin (MICI):
la rectocolite hémorragique
et la maladie de Crohn
Clinique:
Age:
apparaît, de façon progressive, surtout entre 20 et 40 ans.
rarement chez l'enfant, mais avec des formes plus sévères que chez l'adulte.
Localisations:
les lésions sont segmentaires avec des intervalles sains.
n'importe quelle zone du tube digestif peut être atteinte.
mais surtout l'iléon terminal, le côlon et l'anus.
Diarrhée chronique:
les exonérations sont impérieuses, ténesme, faux besoins.
parfois hémorragies du côlon avec selles sanglantes.
parfois glaires dans les selles.
le transit peut être normal si le côlon n'est pas touché.
Douleurs abdominales:
douleurs hypogastriques ou douleurs de la fosse iliaque droite.
elles sont peu intenses.
elles peuvent réveiller le patient la nuit (signe d'organicité).
à l'examen, empâtement de l'abdomen, surtout dans son quart inférieur droit.
Syndrome de König:
crampes abdominales, pendant quelques minutes.
ces douleurs sont situées toujours au même endroit.
elles cèdent avec des borborygmes ou une débâcle de selles.
parfois distension visible d'une zone abdominale.
elles sont dues à une obstruction partielle du grêle.
Lésions anales:
elles sont présentes dans un tiers des cas
fissure anale, c'est une fissure à midi et irrégulière.
fistule anale.
abcès ano-périnéaux.
Amaigrissement de plus de 5 kg:
avec anorexie.
Signes extra-digestifs:
arthrites du rachis, arthrites des sacro-iliaques ou arthrites périphériques.
uvéite antérieure, épisclérite.
érythème noueux, pyoderma gangrenosum.
asthénie.
épisodes fébriles ou subfébriles.
anémie carentielle ou inflammatoire.
Evolution:
par poussées de quelques jours à plusieurs mois, elles sont imprévisibles.
les rémissions peuvent durer des semaines, des mois ou des années.
la moitié des malades ont une forme bénigne et il peut n'y avoir qu'un épisode.
il faut compter sur une amélioration spontanée de la maladie vers 50 ans.
Complications:
colite aiguë grave: diarrhée sanglante, fièvre, anémie, amaigrissement.
fistules:
fistules entéro-cutanées, ce sont, avant tout, les fistules périanales.
fistules entéro-entériques.
fistules entéro-vésicales.
fistules recto-vaginales.
perforations de l'intestin, surtout perforations iléales.
sténose intestinale pouvant aboutir à une occlusion intestinale.
hémorragies intestinales graves.
chez l'enfant, retard de croissance, 1 fois sur 2 avant les signes digestifs.
cholangite sclérosante primitive.
risque de cancer colique après 8 ans d'évolution.
Echelle d'activité de la maladie:
Grade 1: malade ambulatoire, sans problème d'alimentation. perte de poids < 10%. pas de masse palpable, ni de défense abdominale, ni d'occlusion. pas de fièvre ni de déshydratation. Grade 2: vomissements intermittents. perte de poids > 10%. masse abdominale douloureuse, pas d'occlusion. corticothérapie peu efficace. Grade 3: cachexie avec IMC < 18. ou abcès. ou occlusion. persistance des symptômes malgré un traitement intensif. |
X ne pas confondre avec:
la rectocolite hémorragique, la colite ischémique ou l'intestin irritable.
Examens complémentaires:
CRP élevée, surtout au cours des poussées.
elle permet de surveiller l'activité de la maladie.
Coloscopie totale avec anuscopie, ou, mieux, iléo-coloscopie:
pour la recherche des localisations du Crohn.
les lésions sont discontinues, avec intervalles apparemment sains.
la maladie est localisée si l'étendue des lésions est inférieure à 30 cm.
elle est dite étendue lorsque le total des lésions dépasse 100 cm.
la chromoendoscopie permet de repérer les zones suspecte de cancérisation.
Biopsies étagées:
présence de granulomes giganto-épithélioïdes.
elle sera faite avant tout traitement.
mais la biopsie revient souvent négative.
Dosage de la calprotectine fécale:
caractéristique des MICI (Maladies Inflammatoires Chronique de l'Intestin).
elle permet la distinction entre les MICI et l'intestin irritable.
le seuil est de 150µg par gramme de selles.
en cas de poussée inflammatoire elle dépasse 250µg par gramme de selles.
la calprotectine permet de suivre l'évolution de la maladie de Crohn.
mais elle n'est pas toujours élevée même dans les phases évolutives.
Hémogramme et ferritinémie.
L'entéro-IRM:
il est préférable à l'entéro-scanner.
il n'irradie pas, contrairement à l'entéro-scanner et à la radio du grêle.
il peut mettre en évidence une paroi épaissie, des abcès abdomino-pelviens.
et révéler le degré d'activité des lésions.
Entéroscopie avec fibroscope à ballonnet ou vidéocapsule endoscopique:
pour les localisations du Crohn sur le grêle.
Les signes péjoratifs: apparition chez un sujet jeune. étendue importante des lésions sur le tube digestif. atteinte périanale. |
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Causes et corrélations:
C'est une inflammation chronique de l'intestin grêle et/ou du côlon:
par hyperactivité du système immunitaire intestinal.
Prédisposition familiale:
10% des maladies de Crohn ont un parent affecté.
susceptibilité génétique chez les sujets du groupe HLA B12.
Facteurs environnementaux pouvant favoriser les MICI:
tabagisme: seul facteur de risque clairement identifié.
aliments industriels ultra-transformés.
agents émulsifiants utilisés pour la conservation des aliments (E 433, E 466).
dysbiose du microbiote, augmentation des bactéries pathogènes.
l'utilisation d'antibiotiques dans l'enfance pourrait avoir modifié le microbiote.
Le stress peut déclencher les poussées.
Orientation thérapeutique:
Education thérapeutique:
voir Crohn - CONSEILS.
Règles hygiéno-diététiques:
éviter:
le TABAC, qui aggrave la maladie et favorise les rechutes.
éviter la sédentarité qui aggrave la fatigue.
contre-indication des AINS et de l'aspirine qui peuvent aggraver les lésions.
pendant les poussées:
pendant les poussées, régime sans résidu ou nutrition entérale.
la nutrition entérale est un bon moyen d'induire une rémission.
en dehors des poussées
le régime sera riche et varié, pour éviter les carences et l'amaigrissement.
consommer des fibres tendres: légumes cuits et fruits cuits.
(sauf en cas de résection du grêle ou de sténose du grêle).
aucun régime n'empêche l'apparition des poussées.
Traitement des poussées:
sulfasalazine 500mg, 8 à 12co/j.:
elle n'est pas très efficace.
mais elle peut être suffisante dans les poussées modérées.
elle est utile en cas de spondylarthropathie associée.
corticothérapie:
prednisolone 5 ou 20, 1mg/kg/j.:
la corticothérapie ne doit être engagée que si elle est indispensable.
la cure de corticothérapie durera au minimum 3 mois.
la corticothérapie sera ensuite arrêtée progressivement après la rémission.
elle ne doit pas être utilisée en traitement continu.
éviter une corticothérapie prolongée avant une résection intestinale.
métronidazole 500, 3co/j. dans les formes anales.
Traitement de fond:
immunosuppresseur dans les cas sévères:
azathioprine 50, 1à3mg/kg/j., (avec précautions d'usage).
si ce médicament est bien toléré, son efficacité est jugée au bout de 6 mois.
le méthotrexate injectable est indiqué en cas d'intolérance à l'azathioprine.
azathioprine et méthotrexate sont contre-indiqués chez la femme enceinte.
Traitement des formes résistantes:
après échec des corticoïdes et des immunosuppresseurs.
anti-TNF alpha: infliximab, 5mg/kg:
c'est un anticorps monoclonal contre le TNF, molécule de l'inflammation.
une biothérapie est le seul traitement qui puisse cicatriser la muqueuse.
la rémission est souvent spectaculaire mais transitoire.
immunosuppresseur et anti-TNF sont parfois associés:
pour une meilleure efficacité.
mais avec un risque plus important de complications iatrogènes.
le risque de survenue d'un lymphome est triplé.
Traitement symptomatique:
contre la diarrhée, un antidiarrhéique (lopéramide).
contre les douleurs, un antispasmodique (trimébutine).
Traitement chirurgical:
traitement chirurgical des sténoses, des abcès, des perforations.
plus de la moitié des patients devront subir une intervention dans les 10 ans.
la chirurgie de la maladie de Crohn n'est pas curative, elle n'est que palliative:
les résections intestinales n'empêchent pas les rechutes.
elles se font de plus en plus par laparoscopie.
l'anastomose iléo-anale est contre-indiquée dans la maladie de Crohn:
alors qu'elle peut être indiquée dans la rectocolite hémorragique.
le traitement médical doit être repris après l'intervention.
Le but à atteindre:
l'amélioration clinique en 6 mois et la cicatrisation endoscopique en 12 mois.
la qualité de vie doit permettre au patient de mener une vie normale.
il n'existe pas de traitement curatif:
ne pas attendre une guérison définitive.
ne pas traiter uniquement les symptômes, il faut traiter la maladie.
les formes périnéales sont les plus rebelles.
Surveillance:
contrôle tous les 6 mois: évolution clinique, CRP, calprotectine fécale.
coloscopie annuelle après la 8e année, pour surveiller l'apparition d'un cancer.
état nutritionnel.
soutien psychologique du patient, l'aider à contrôler la maladie.
Crohn et grossesse:
attendre une rémission de la maladie avant d'engager une conception.
la grossesse a peu d'influence sur la maladie.
éviter certains médicaments chez la femme enceinte: méthotrexate, ..
le risque d'accouchement prématuré est un peu aggravé.
Site des MICI pour les patients: www.GETAID.org
______________________________________________________________
sulfasalazine 500mg: Salazopyrine 500
prednisolone 5 ou 20mg: Solupred 5 ou 20
métronidazole 500: Flagyl 500
azathioprine 50: Imurel 50
méthotrexate: méthotrexate Accord 30mg/60mL en seringue préremplie
infliximab: Remicade flacon de 100mg pour perfusion