LITHIASE de la VESICULE BILIAIRE
Présence de calculs dans la vésicule ou les canaux biliaires intra / extrahépatiques
3 sortes de calculs:
les calculs de cholestérol
les calculs LPAC avec un cholestérol difficilement soluble
les calculs pigmentaires
Clinique:
Age:
la prévalence augmente avec l'âge.
Forme asymptomatique de la lithiase de la vésicule biliaire:
80% des cas de lithiase de la vésicule restent silencieux.
la découverte est souvent fortuite au cours d'une imagerie.
le risque d'apparition de symptôme ou de complication est de 1 à 2% par an.
La colique hépatique:
douleur de l'épigastre plus souvent que douleur de l'hypocondre droit.
la douleur, à début brutal, atteint son acmé en moins d'une heure.
elle est continue et dure entre 10 minutes et 3 heures.
irradiation de la douleur vers l'épaule droite ou l'omoplate droite.
exacerbation de la douleur à l'inspiration profonde.
la douleur correspond à un calcul qui s'échappe de la vésicule.
la fin de la douleur est brutale, elle cesse quant la voie biliaire est libre.
elle apparaît volontiers après un repas.
association de nausées et de vomissements, mais pas de fièvre ni d'ictère.
la palpation de l'hypocondre droit aggrave la douleur.
Différencier 2 types de lithiase cholestéroliques:
la lithiase banale et la LPAC (Low Phospholipid Associated):
| Lithiase banale | Lithiase LPAC |
Mécanisme | excès de cholestérol | cholestérol difficilement soluble
|
Antécédents familiaux | de lithiase classique | de lithiase LPAC |
Terrain | > 50 ans et souvent obésité | < 30 ans pas d'obésité |
Clinique | coliques hépatiques cholécystite | récidive après cholécystectomie |
Génétique | pas de mutation | mutation MDR3 (50% des cas) |
Imagerie | lithiase: vésicule, voies bilaires
| microlithiase intra-hépatique |
Traitement | chirurgical | chirurgical ou/et médical
|
Complications:
cholécystite aiguë, c'est la complication la plus fréquente.
angiocholite
pancréatite aiguë.
vésicule exclue, lorsque la vésicule est entièrement remplie de calculs.
fistule cholécysto-intestinale, avec ileus biliaire.
et, rarement, cancer de la vésicule biliaire secondaire à la lithiase.
Principales complications des lithiases biliaires (douleur > 5 heures)
| Cholécystite aiguë | Angiocholite | Pancréatite aiguë |
Localisation | vésicule obstruée
par le calcul | voie biliaire principale
obstruée | canal de Wirsung obstrué
|
Signes | douleur vésiculaire
avec fièvre Murphy durée > 5 heures | douleur hépatique avec fièvre à 40°
et ictère durée > 5 heures | douleur transfixiante puis signes d'irritation péritonéale durée > 5 heures |
Biologie | profil inflammatoire
bilan hépatique = N
lipase = N
| profil inflammatoire ASAT-ALAT élevées
cholestase lipase = N | cytolyse transitoire
lipase > 3N
puis
profil inflammatoire |
Imagerie | vésicule distendue paroi épaisse
| voie biliaire principale et voies intra-hépatiques sont dilatées | nécrose du pancréas
|
Alerte Surveiller l'apparition d'une angiocholite ou d'une pancréatite aiguë.
|
X la boue biliaire n'est pas une lithiase, mais contribue à la formation de la lithiase.
Examens complémentaires:
Echographie des voies biliaires:
le patient doit être à jeun de solides, de liquides et de tabac.
l'échographie est un bon examen pour diagnostiquer les lithiases de la vésicule.
sensibilité et spécificité de 95% pour les calculs de la vésicule.
elle est moins performante pour les lithiases de la voie principale.
mais en cas d'obstruction de la voie biliaire principale, signes de cholestase.
Echoendoscopie des voies biliaires:
elle nécessite une anesthésie générale.
à faire en cas de forte suspicion de lithiase malgré une échographie négative.
c'est le meilleur examen pour le diagnostic de microlithiase.
les microlithiases de la vésicule biliaire peuvent s'évacuer spontanément.
Bili-IRM:
examen performant, surtout pour les calculs de la voie biliaire principale.
elle est remplacée par la cholangiographie peropératoire en cas d'intervention.
Biologie:
CRP.
hémogramme: taux de leucocytes.
bilan hépatique: bilirubine, transaminases.
lipase.
Causes et corrélations:
Age et sexe féminin:
un quart de la population au delà de 50 ans a des calculs biliaires.
la lithiase biliaire est plus fréquente chez la femme que chez l'homme.
la grossesse favorise la formation de calculs.
Facteurs nutritionnels:
alimentation hypercalorique riche en graisses.
surpoids.
amaigrissement brutal: jeune prolongé, anorexie mentale, chirurgie bariatrique.
Maladies favorisant la lithiase cholestérolitique:
diabète de type 2.
mucoviscidose.
maladie de Crohn
Maladies favorisant les calculs pigmentaires (calculs bruns ou noirs):
hémolyse chronique: la sphérocytose héréditaire, le paludisme.
Facteurs génétiques:
rechercher des antécédents familiaux.
Facteurs iatrogènes:
estrogènes, clofibrate, ciclosporine, ceftriaxone, dipyramole,
voriconazole, analogues de la somatostatine (octréotide).
Orientation thérapeutique:
Dans les formes asymptomatiques:
pas de traitement, pas de surveillance:
dire au patient que l'abstention n'empêche pas les risques de complication.
opérer une lithiase non douloureuse pourrait faire apparaître des douleurs !
risque de cancer de la vésicule en cas de lithiase de la vésicule biliaire:
ce risque est très faible mais il est possible.
surtout pour les gros calculs de plus de 3 cm de diamètre.
Dans les formes avec colique hépatique:
calmer la douleur:
AINS, à condition qu'il n'y ait pas de signe d'infection.
opiacés
antispasmodiques.
cholécystectomie:
à cause du risque de récidive de colique hépatique.
à cause du risque de cholécystite aiguë.
à cause du risque de migration d'un calcul dans le cholédoque.
une cholangiographie sera faite en peropératoire.
savoir que les douleurs après cholécystectomie reviennent 4 fois sur 10.
la cholécystectomie se fait par laparoscopie, plus rarement à ciel ouvert.
ou acide ursodésoxycholique 200mg, 2 à 3 gé/jour suivant le poids:
c'est un antilithiasique biliaire.
à utiliser uniquement en cas de calculs radiotransparents.
à condition qu'ils mesurent moins de 0,5 cm.
à condition que la lithiase soit douloureuse.
à condition que la vésicule soit fonctionnelle, avec un cholédoque libre.
à condition que le patient refuse de se faire opérer.
et à condition que le patient accepte le traitement à vie.
ou lithotritie d'un calcul vésiculaire, traitement d'exception:
uniquement en cas de calculs radiotransparents.
à condition qu'ils mesurent moins de 2 cm.
à condition que la lithiase soit douloureuse.
à condition que la vésicule soit fonctionnelle, avec un cholédoque libre.
à condition qu'il y ait une contre-indication opératoire
la lithotritie est une technique pratiquement abandonnée.
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ursodésoxycholique 200mg: Ursolvan 200
LITHIASE de la VESICULE BILIAIRE
Présence de calculs dans la vésicule ou les canaux biliaires intra / extrahépatiques
3 sortes de calculs:
les calculs de cholestérol
les calculs LPAC avec un cholestérol difficilement soluble
les calculs pigmentaires
Clinique:
Age:
la prévalence augmente avec l'âge.
Forme asymptomatique de la lithiase de la vésicule biliaire:
80% des cas de lithiase de la vésicule restent silencieux.
la découverte est souvent fortuite au cours d'une imagerie.
le risque d'apparition de symptôme ou de complication est de 1 à 2% par an.
La colique hépatique:
douleur de l'épigastre plus souvent que douleur de l'hypocondre droit.
la douleur, à début brutal, atteint son acmé en moins d'une heure.
elle est continue et dure entre 10 minutes et 3 heures.
irradiation de la douleur vers l'épaule droite ou l'omoplate droite.
exacerbation de la douleur à l'inspiration profonde.
la douleur correspond à un calcul qui s'échappe de la vésicule.
la fin de la douleur est brutale, elle cesse quant la voie biliaire est libre.
elle apparaît volontiers après un repas.
association de nausées et de vomissements, mais pas de fièvre ni d'ictère.
la palpation de l'hypocondre droit aggrave la douleur.
Différencier 2 types de lithiase cholestéroliques:
la lithiase banale et la LPAC (Low Phospholipid Associated):
| Lithiase banale | Lithiase LPAC |
Mécanisme | excès de cholestérol | cholestérol difficilement soluble
|
Antécédents familiaux | de lithiase classique | de lithiase LPAC |
Terrain | > 50 ans et souvent obésité | < 30 ans pas d'obésité |
Clinique | coliques hépatiques cholécystite | récidive après cholécystectomie |
Génétique | pas de mutation | mutation MDR3 (50% des cas) |
Imagerie | lithiase: vésicule, voies bilaires
| microlithiase intra-hépatique |
Traitement | chirurgical | chirurgical ou/et médical
|
Complications:
cholécystite aiguë, c'est la complication la plus fréquente.
angiocholite
pancréatite aiguë.
vésicule exclue, lorsque la vésicule est entièrement remplie de calculs.
fistule cholécysto-intestinale, avec ileus biliaire.
et, rarement, cancer de la vésicule biliaire secondaire à la lithiase.
Principales complications des lithiases biliaires (douleur > 5 heures)
| Cholécystite aiguë | Angiocholite | Pancréatite aiguë |
Localisation | vésicule obstruée
par le calcul | voie biliaire principale
obstruée | canal de Wirsung obstrué
|
Signes | douleur vésiculaire
avec fièvre Murphy durée > 5 heures | douleur hépatique avec fièvre à 40°
et ictère durée > 5 heures | douleur transfixiante puis signes d'irritation péritonéale durée > 5 heures |
Biologie | profil inflammatoire
bilan hépatique = N
lipase = N
| profil inflammatoire ASAT-ALAT élevées
cholestase lipase = N | cytolyse transitoire
lipase > 3N
puis
profil inflammatoire |
Imagerie | vésicule distendue paroi épaisse
| voie biliaire principale et voies intra-hépatiques sont dilatées | nécrose du pancréas
|
Alerte Surveiller l'apparition d'une angiocholite ou d'une pancréatite aiguë.
|
X la boue biliaire n'est pas une lithiase, mais contribue à la formation de la lithiase.
Examens complémentaires:
Echographie des voies biliaires:
le patient doit être à jeun de solides, de liquides et de tabac.
l'échographie est un bon examen pour diagnostiquer les lithiases de la vésicule.
sensibilité et spécificité de 95% pour les calculs de la vésicule.
elle est moins performante pour les lithiases de la voie principale.
mais en cas d'obstruction de la voie biliaire principale, signes de cholestase.
Echoendoscopie des voies biliaires:
elle nécessite une anesthésie générale.
à faire en cas de forte suspicion de lithiase malgré une échographie négative.
c'est le meilleur examen pour le diagnostic de microlithiase.
les microlithiases de la vésicule biliaire peuvent s'évacuer spontanément.
Bili-IRM:
examen performant, surtout pour les calculs de la voie biliaire principale.
elle est remplacée par la cholangiographie peropératoire en cas d'intervention.
Biologie:
CRP.
hémogramme: taux de leucocytes.
bilan hépatique: bilirubine, transaminases.
lipase.
Causes et corrélations:
Age et sexe féminin:
un quart de la population au delà de 50 ans a des calculs biliaires.
la lithiase biliaire est plus fréquente chez la femme que chez l'homme.
la grossesse favorise la formation de calculs.
Facteurs nutritionnels:
alimentation hypercalorique riche en graisses.
surpoids.
amaigrissement brutal: jeune prolongé, anorexie mentale, chirurgie bariatrique.
Maladies favorisant la lithiase cholestérolitique:
diabète de type 2.
mucoviscidose.
maladie de Crohn
Maladies favorisant les calculs pigmentaires (calculs bruns ou noirs):
hémolyse chronique: la sphérocytose héréditaire, le paludisme.
Facteurs génétiques:
rechercher des antécédents familiaux.
Facteurs iatrogènes:
estrogènes, clofibrate, ciclosporine, ceftriaxone, dipyramole,
voriconazole, analogues de la somatostatine (octréotide).
Orientation thérapeutique:
Dans les formes asymptomatiques:
pas de traitement, pas de surveillance:
dire au patient que l'abstention n'empêche pas les risques de complication.
opérer une lithiase non douloureuse pourrait faire apparaître des douleurs !
risque de cancer de la vésicule en cas de lithiase de la vésicule biliaire:
ce risque est très faible mais il est possible.
surtout pour les gros calculs de plus de 3 cm de diamètre.
Dans les formes avec colique hépatique:
calmer la douleur:
AINS, à condition qu'il n'y ait pas de signe d'infection.
opiacés
antispasmodiques.
cholécystectomie:
à cause du risque de récidive de colique hépatique.
à cause du risque de cholécystite aiguë.
à cause du risque de migration d'un calcul dans le cholédoque.
une cholangiographie sera faite en peropératoire.
savoir que les douleurs après cholécystectomie reviennent 4 fois sur 10.
la cholécystectomie se fait par laparoscopie, plus rarement à ciel ouvert.
ou acide ursodésoxycholique 200mg, 2 à 3 gé/jour suivant le poids:
c'est un antilithiasique biliaire.
à utiliser uniquement en cas de calculs radiotransparents.
à condition qu'ils mesurent moins de 0,5 cm.
à condition que la lithiase soit douloureuse.
à condition que la vésicule soit fonctionnelle, avec un cholédoque libre.
à condition que le patient refuse de se faire opérer.
et à condition que le patient accepte le traitement à vie.
ou lithotritie d'un calcul vésiculaire, traitement d'exception:
uniquement en cas de calculs radiotransparents.
à condition qu'ils mesurent moins de 2 cm.
à condition que la lithiase soit douloureuse.
à condition que la vésicule soit fonctionnelle, avec un cholédoque libre.
à condition qu'il y ait une contre-indication opératoire
la lithotritie est une technique pratiquement abandonnée.
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ursodésoxycholique 200mg: Ursolvan 200