DOULEUR chez l'ENFANT
Par définition une douleur aiguë évolue depuis moins de 3 mois
et une douleur chronique évolue depuis plus de 3 mois
Clinique:
Reconnaître la douleur:
Avant l'âge de 5 ans, elle se reconnaît sur l'expression comportementale:
signes émotionnels: mimique, pleurs.
signes directs: position antalgique, protection de la zone douloureuse.
signes psychomoteurs: baisse du tonus, inertie.
le nouveau-né peut souffrir alors qu'il n'a pas encore une image de son corps.
à partir de 2 ou 3 ans il connaît le mot 'mal'.
Après l'âge de 5 ans:
donner la parole à l'enfant.
le laisser décrire sa douleur.
lui parler calmement avec des mots qu'il comprend.
observer son comportement.
Evaluer la douleur:
Avant l'âge de 5 ans:
entretien avec la famille.
examen clinique.
échelles comportementales: voir douleur chez l'enfant - échelle.
c'est surtout une hétéro-évaluation.
voir douleur de l'enfant - échelle nouveau-né.
ou douleur de l'enfant - échelle < 7 ans.
Après l'âge de 5 ans:
par une règle avec un curseur allant de "pas mal du tout" à "très très mal".
par une échelle verbale: "un peu", "moyen", "beaucoup", "très fort".
et en confrontant les deux modes de mesure précédents.
l'échelle visuelle analogique (EVA) cotée de 0 à 10, utilisable à partir de 6 ans.
c'est surtout une auto-évaluation.
chez l'enfant ayant une déficience cognitive, l'évaluation est plus difficile.
Reconnaître le type de douleur:
Douleur nociceptive:
traumatismes.
douleur endogène: douleur neurologique, digestive, articulaire, ORL, tumeur, ..
douleur iatrogène gestes médicaux ou chirurgicaux, vaccins, chimiothérapie.
Douleur neuropathique:
douleur sur le trajet d'un nerf.
paresthésies, sensation de brûlure.
douleurs fulgurantes.
allodynie.
Douleur psychogène:
la douleur a une dimension physique et émotionnelle.
l'anxiété aggrave la douleur, et la douleur aggrave l'anxiété.
la réaction des parents a une répercussion sur la douleur de l'enfant.
Le soignant doit entendre la plainte et croire l'enfant qui souffre.
Situations concrètes:
Actes invasifs:
ponction veineuse.
ponction lombaire.
ponction de moelle.
suture.
réduction d'un paraphimosis.
ablation de verrues.
sonde naso-gatrique.
sonde urinaire.
Pathologies:
brûlures.
cancer de l'enfant.
céphalée de l'enfant.
crise drépanocytaire.
douleur abdominale aiguë chez l'enfant.
douleur de la hanche chez l'enfant.
douleurs articulaires chez l'enfant.
enfant secoué.
maltraitance de l'enfant.
méningite de l'enfant.
spasme du sanglot chez l'enfant.
torsion du testicule.
traumatisme crânien chez l'enfant.
Complications:
Un stress excessif perturbe l'architecture du cerveau en développement.
L'exposition à la douleur développe la sensibilité aux soins ultérieurs.
Il mémorisera sa douleur pour le prochain vaccin ou le prochain acte médical.
Eviter de trahir la confiance:: ''ça ne te fera pas mal'', ''ça va être fini''.
Si l'enfant est trahi, il peut garder une phobie des blouses blanches.
Orientation thérapeutique:
Moyens non médicamenteux:
jusqu'à 4 mois:
pour un geste invasif:
donner une solution d'eau sucrée à 30% de glucose.
à utiliser au moment de l'acte invasif, l'action est rapide, en 2 minutes.
la succion est à poursuivre pendant toute la durée du geste.
la solution sucrée stimule la sécrétion d'endorphines.
en même temps bercer l'enfant.
ou mettre le nourrisson peau contre peau au contact de la mère.
la position assise confortable est préférable à la position couchée.
le meilleur antalgique non médicamenteux est l'allaitement maternel.
il faut aussi parler au nourrisson comme s'il comprenait tout.
jusqu'à 8-10 ans:
pour un geste invasif:
préparation psychologique de l'enfant au geste thérapeutique.
il faut expliquer à l'enfant et à la famille l'acte qui va être fait.
la position assise confortable est préférable à la position couchée.
distractions: bulles de savon, gonflage d'un ballon, histoire, vidéo, ..
respiration profonde.
technique des injections sans aiguilles avec un dermojet.
hypnose à partir de 4 ans.
pour les autres douleurs:
application de chaleur sur un muscle ou de froid sur une inflammation.
neurostimulation transcutanée.
relaxation, musicothérapie, massages.
Antalgique pour une douleur nociceptive:
palier I:
paracétamol poudre pour solution buvable, 15mg/kg toutes les 6 heures.
ibuprofène, 10mg/kg toutes les 8 heures.
ou association des deux.
le traitement doit être anticipé.
palier II:
codéine, enfant > 12ans, 0,5mg/kg par prise, sans dépasser 6mg/j.
paracétamol, codéine 500/30, > 12 ans sans dépasser 6mg/j de codéine.
tramadol, 1 à 2 mg/kg, 3 à 4 fois/jour, à partir de 3 ans.
une overdose de tramadol peut être mortelle chez l'enfant.
palier III:
Morphine solution buvable, 0,5 à 1mg/kg/jour à partir de 6 mois.
Morphine sc, 0,1mg/kg par injection, 6 fois par jour, à partir de 6 mois.
Morphine à libération prolongée, à partir de 6 mois.
augmenter la dose suivante de 50% si la douleur persiste.
diminuer la dose en cas de somnolence.
chez l'enfant < 6 mois, la clairance de la morphine est diminuée.
l'association de paracétamol permet une épargne de la morphine.
anesthésique topique à utiliser avant un geste invasif:
crème prilocaïne 2,5% / lidocaïne 2,5%.
à utiliser sous pansement occlusif, 60 minutes avant le geste invasif.
la quantité appliquée est proportionnelle à l'âge.
Antalgique pour une douleur neuropathique:
amitriptyline suspension buvable, 0,3 à 1mg/kg/j. le soir.
Les produits utilisés à l'hôpital:
le protoxyde d'azote, la kétamine.
Réévaluer périodiquement la douleur et le traitement.
______________________________________________________________
crème prilocaïne 2,5% / lidocaïne 2,5%: Crème Emla
paracétamol: doliprane, 200 ou 300mg poudre pour solution buvable
codéine: Padéryl sirop 0,1%
paracétamol, codéine: Dafalgan Codéine
morphine solution buvable: Oramorph 10mg/20mL, 20mg/20mL ou 30mg/20mL
morphine 1mg/ml en sc: Morphine chlorhydrate Aguettant 1mg/mL
morphine à libération prolongée: Skenan LP
amitriptyline suspension buvable: Laroxyl 40mg/mL (1goutte = 1mg)
DOULEUR chez l'ENFANT
Par définition une douleur aiguë évolue depuis moins de 3 mois
et une douleur chronique évolue depuis plus de 3 mois
Clinique:
Reconnaître la douleur:
Avant l'âge de 5 ans, elle se reconnaît sur l'expression comportementale:
signes émotionnels: mimique, pleurs.
signes directs: position antalgique, protection de la zone douloureuse.
signes psychomoteurs: baisse du tonus, inertie.
le nouveau-né peut souffrir alors qu'il n'a pas encore une image de son corps.
à partir de 2 ou 3 ans il connaît le mot 'mal'.
Après l'âge de 5 ans:
donner la parole à l'enfant.
le laisser décrire sa douleur.
lui parler calmement avec des mots qu'il comprend.
observer son comportement.
Evaluer la douleur:
Avant l'âge de 5 ans:
entretien avec la famille.
examen clinique.
échelles comportementales: voir douleur chez l'enfant - échelle.
c'est surtout une hétéro-évaluation.
voir douleur de l'enfant - échelle nouveau-né.
ou douleur de l'enfant - échelle < 7 ans.
Après l'âge de 5 ans:
par une règle avec un curseur allant de "pas mal du tout" à "très très mal".
par une échelle verbale: "un peu", "moyen", "beaucoup", "très fort".
et en confrontant les deux modes de mesure précédents.
l'échelle visuelle analogique (EVA) cotée de 0 à 10, utilisable à partir de 6 ans.
c'est surtout une auto-évaluation.
chez l'enfant ayant une déficience cognitive, l'évaluation est plus difficile.
Reconnaître le type de douleur:
Douleur nociceptive:
traumatismes.
douleur endogène: douleur neurologique, digestive, articulaire, ORL, tumeur, ..
douleur iatrogène gestes médicaux ou chirurgicaux, vaccins, chimiothérapie.
Douleur neuropathique:
douleur sur le trajet d'un nerf.
paresthésies, sensation de brûlure.
douleurs fulgurantes.
allodynie.
Douleur psychogène:
la douleur a une dimension physique et émotionnelle.
l'anxiété aggrave la douleur, et la douleur aggrave l'anxiété.
la réaction des parents a une répercussion sur la douleur de l'enfant.
Le soignant doit entendre la plainte et croire l'enfant qui souffre.
Situations concrètes:
Actes invasifs:
ponction veineuse.
ponction lombaire.
ponction de moelle.
suture.
réduction d'un paraphimosis.
ablation de verrues.
sonde naso-gatrique.
sonde urinaire.
Pathologies:
brûlures.
cancer de l'enfant.
céphalée de l'enfant.
crise drépanocytaire.
douleur abdominale aiguë chez l'enfant.
douleur de la hanche chez l'enfant.
douleurs articulaires chez l'enfant.
enfant secoué.
maltraitance de l'enfant.
méningite de l'enfant.
spasme du sanglot chez l'enfant.
torsion du testicule.
traumatisme crânien chez l'enfant.
Complications:
Un stress excessif perturbe l'architecture du cerveau en développement.
L'exposition à la douleur développe la sensibilité aux soins ultérieurs.
Il mémorisera sa douleur pour le prochain vaccin ou le prochain acte médical.
Eviter de trahir la confiance:: ''ça ne te fera pas mal'', ''ça va être fini''.
Si l'enfant est trahi, il peut garder une phobie des blouses blanches.
Orientation thérapeutique:
Moyens non médicamenteux:
jusqu'à 4 mois:
pour un geste invasif:
donner une solution d'eau sucrée à 30% de glucose.
à utiliser au moment de l'acte invasif, l'action est rapide, en 2 minutes.
la succion est à poursuivre pendant toute la durée du geste.
la solution sucrée stimule la sécrétion d'endorphines.
en même temps bercer l'enfant.
ou mettre le nourrisson peau contre peau au contact de la mère.
la position assise confortable est préférable à la position couchée.
le meilleur antalgique non médicamenteux est l'allaitement maternel.
il faut aussi parler au nourrisson comme s'il comprenait tout.
jusqu'à 8-10 ans:
pour un geste invasif:
préparation psychologique de l'enfant au geste thérapeutique.
il faut expliquer à l'enfant et à la famille l'acte qui va être fait.
la position assise confortable est préférable à la position couchée.
distractions: bulles de savon, gonflage d'un ballon, histoire, vidéo, ..
respiration profonde.
technique des injections sans aiguilles avec un dermojet.
hypnose à partir de 4 ans.
pour les autres douleurs:
application de chaleur sur un muscle ou de froid sur une inflammation.
neurostimulation transcutanée.
relaxation, musicothérapie, massages.
Antalgique pour une douleur nociceptive:
palier I:
paracétamol poudre pour solution buvable, 15mg/kg toutes les 6 heures.
ibuprofène, 10mg/kg toutes les 8 heures.
ou association des deux.
le traitement doit être anticipé.
palier II:
codéine, enfant > 12ans, 0,5mg/kg par prise, sans dépasser 6mg/j.
paracétamol, codéine 500/30, > 12 ans sans dépasser 6mg/j de codéine.
tramadol, 1 à 2 mg/kg, 3 à 4 fois/jour, à partir de 3 ans.
une overdose de tramadol peut être mortelle chez l'enfant.
palier III:
Morphine solution buvable, 0,5 à 1mg/kg/jour à partir de 6 mois.
Morphine sc, 0,1mg/kg par injection, 6 fois par jour, à partir de 6 mois.
Morphine à libération prolongée, à partir de 6 mois.
augmenter la dose suivante de 50% si la douleur persiste.
diminuer la dose en cas de somnolence.
chez l'enfant < 6 mois, la clairance de la morphine est diminuée.
l'association de paracétamol permet une épargne de la morphine.
anesthésique topique à utiliser avant un geste invasif:
crème prilocaïne 2,5% / lidocaïne 2,5%.
à utiliser sous pansement occlusif, 60 minutes avant le geste invasif.
la quantité appliquée est proportionnelle à l'âge.
Antalgique pour une douleur neuropathique:
amitriptyline suspension buvable, 0,3 à 1mg/kg/j. le soir.
Les produits utilisés à l'hôpital:
le protoxyde d'azote, la kétamine.
Réévaluer périodiquement la douleur et le traitement.
______________________________________________________________
crème prilocaïne 2,5% / lidocaïne 2,5%: Crème Emla
paracétamol: doliprane, 200 ou 300mg poudre pour solution buvable
codéine: Padéryl sirop 0,1%
paracétamol, codéine: Dafalgan Codéine
morphine solution buvable: Oramorph 10mg/20mL, 20mg/20mL ou 30mg/20mL
morphine 1mg/ml en sc: Morphine chlorhydrate Aguettant 1mg/mL
morphine à libération prolongée: Skenan LP
amitriptyline suspension buvable: Laroxyl 40mg/mL (1goutte = 1mg)