OSTEOPOROSE DU SUJET AGE (fréquent)
Clinique:
Age et sexe:
après 60 ans l'ostéoporose est d'autant plus fréquente que le sujet est âgé.
3/4 des fractures ostéoporotiques concernent les femmes, et 1/4 les hommes.
Forme asymptomatique:
l'ostéoporose est une maladie silencieuse tant qu'il n'y a pas de fracture.
et 2/3 des fractures vertébrales par ostéoporose sont asymptomatiques.
examiner les anciens clichés du rachis et du thorax.
Ou signes de fracture:
les 5 principales fractures de l'ostéoporotique:
fracture du radius.
fracture du rachis lombaire.
fracture du rachis dorsal, T5 à L5, (au dessus, c'est plutôt une néoplasie).
fracture du col du fémur, c'est la plus tardive et la plus grave.
fracture de l'humérus proximal.
elle est à basse énergie: le sujet tombe de sa hauteur ou subit un simple coup.
généralement la fracture du poignet précède la fracture de la hanche.
dans la fracture ostéoporotique vertébrale, le mur postérieur est respecté.
Ou diminution de la taille:
la diminution normale chez la femme > 50 ans est de 1,3 cm tous les 10 ans.
une diminution de taille de plus de 1 cm par an est pathologique.
diminution de > 5 cm depuis l'âge de 20 ans = signe de fracture vertébrale.
s'informer de la taille sur une ancienne carte d'identité.
mesurer le patient tous les ans.
Evaluer le risque de chutes:
celui qui s'arrête de marcher pour répondre à une question (spécificité 98%). ou celui qui a chuté dans l'année précédente, la chute appelle la chute. ou celui qui ne tient pas 5 secondes sur un pied: "position du flamant rose". ou celui qui ne tient pas 10 secondes pieds joints. ou celui qui en position debout perd l'équilibre s'il ferme les yeux (Romberg). ou celui qui a un test de l'atteinte réduit à moins de 15 centimètres. ou celui qui ne rétablit pas l'équilibre après une brève impulsion vers l'arrière. ou celui qui effectue l'Up and Go test en plus de 20 secondes. ou celui qui marche à une vitesse inférieure à 1 mètre à la seconde. ou celui qui réalise mal l'épreuve de Tinetti. ou celui qui couché par terre sur le dos ne peut se relever: signe de la tortue. ou celui qui ne peut se lever d'une chaise sans s'aider avec les mains. ou celui qui prend un psychotrope. ou celui qui a une mauvaise vue. |
Complications:
les fractures peuvent entraîner une perte d'autonomie.
X les fractures suivantes ne sont pas d'origine ostéoporotique:
fractures du crâne, de la face, du rachis cervical, des doigts ou des orteils.
X différencier la fracture d'ostéoporose de la fracture d'une ostéomalacie.
X ne pas confondre avec un myélome.
Examens complémentaires:
Bilan biologique minimum:
dosage de la vitamine D: la 25(OH)D, c'est à dire la D2 + la D3.
calcémie et phosphorémie, en principe normales.
phosphatases alcalines, élevées en cas de fracture récente.
parathormone.
Ostéodensitométrie:
se fier surtout au T score (comparé à une population adulte de même sexe):
T supérieur à -1 .......................................................... densité normale
T compris entre -1 et -2,5 Déviations Standard........... ostéopénie.
T < ou = à -2,5 Déviations Standard ........................... ostéoporose.
T < ou = à -2,5 Déviations Standard + fracture ........... ostéoporose sévère.
le meilleur repère d'ostéoporose est l'ostéodensitométrie de la hanche.
l'ostéodensitométrie est moins contributive chez l'homme que chez la femme.
utiliser le même appareil pour comparer les ostéodensitométries ultérieures.
savoir que l'ostéomalacie provoque aussi une baisse de l'ostéodensitométrie.
Radiographie:
la radiographie n'est pas fiable pour évaluer le degré d'ostéoporose.
elle ne devient significative qu'à partir d'une déminéralisation de 30%.
elle n'est justifiée qu'en cas de suspicion de fracture.
Le Vertebral Fracture Assessment est préférable à la radiographie:
elle révèle les fractures avec moins d'irradiation.
Scintigraphie:
à faire en cas de suspicion de fracture de fatigue chez l'ostéoporotique.
Marqueurs de remodelage osseux:
dosage des CTX dans le sérum: c-télopeptides du collagène de type 1.
ils permettent de vérifier l'efficacité du médicament.
ils permettent aussi de surveiller l'observance du patient.
valeur normale des CTX: 292 / 273 pg/mL.
Une biopsie osseuse est rarement nécessaire.
Causes et corrélations:
Age:
le pic de masse osseuse calcique maximum a lieu à 25 ans.
plus ce pic est élevé, plus l'ostéopénie sera repoussée dans le temps.
après 25 ans, l'adulte perd du calcium osseux jusqu'à la fin de sa vie.
Chez la femme, ostéoporose post-ménopausique:
elle est due au déficit estrogénique.
c'est une atrophie de l'os spongieux, l'os cortical est mieux conservé.
après la ménopause la femme perd 2% du squelette / an pt quelques années.
avec une activité physique et une alimentation correcte, elle ne perd que 1%. Dans les 2 sexes, ostéoporose sénile:
chez l'homme les os sont plus volumineux, donc un peu plus résistants.
chez l'homme les fractures sont davantage liées à la fragilité de l'os cortical.
mais le risque de fracture chez l'homme tend à rattraper celui de la femme.
la sarcopénie aggrave le risque de chutes mais aussi l'ostéoporose.
Evaluation du risque de fracture, hors densitométrie: Age > 60 ans. Antécédent personnel d'une fracture à basse énergie. Antécédent de fracture du col fémoral chez un parent du 1er degré. Abus d'alcool et tabagisme. Carence en calcium et carence en vitamine D, sur une longue période. Causes hormonales: corticothérapie prolongée pendant plus de 3 mois. hypercorticisme endogène (Cushing). hyperthyroïdie non traitée (faire un dosage de la TSH). hyperparathyroïdie (faire un bilan phosphocalcique). hypogonadisme féminin, ménopause avant 40 ans (signes d'hypoestrogénie). hypoandrogénie chez l'homme (baisse de la testostérone). traitement par la Gn-RH. traitement hormonal du cancer du sein. traitement hormonal du cancer de la prostate. Causes métaboliques: hypercalciurie idiopathique. diabète phosphoré. Causes hépato-digestives: hémochromatose. gastrectomie, syndrome de malabsorption. maladie coeliaque. Maigreur et dénutrition: antécédent d'anorexie mentale. index de masse corporelle bas, inférieur à 19 kg/m2. carence d'apport en protéines. l'obèse a les os plus solides que le maigre, mais il se casse à cause du poids. Sédentarité: immobilisation très prolongée. maladie neurologique, handicap pour de déplacer. Augmentation du remodelage osseux: marqueurs de résorption augmentés (dosage des CTX). |
Une évaluation chiffrée du risque d'ostéoporose peut se faire sur internet:
le score FRAX est un outil d'orientation, mais inutile dans les cas évidents.
en principe il permet de prédire une fracture ostéoporotique dans les 10 ans.
http://www.shef.ac.uk/FRAX/tool.aspx?country=12
Prévention:
Exercices physiques réguliers toute la vie, dès l'enfance:
surtout les exercices en charge, avec impact osseux, pour renforcer l'os.
préférer la marche ou le jogging aux exercices aquatiques.
la durée des exercices devrait être une heure 3 fois par semaine.
il améliorent aussi l'équilibre, développent les muscles, diminuent les chutes.
faire en plus des exercices d'équilibre pour prévenir les chutes.
Apport normal de calcium toute le vie, dès l'enfance:
prendre un produit laitier à chaque repas.
consommer une eau minérale riche en calcium.
le calcium alimentaire est préférable au calcium médicamenteux.
il n'est efficace que si le sujet est carencé, un surdosage ne sert à rien.
Apport suffisant de vitamine D toute la vie, dès l'enfance:
préférer la vitamine D3 (cholécalciférol) à la vitamine D2 (ergocalciférol).
les poissons gras sont riches en vitamine D.
exposition solaire suffisante pour synthétiser la vitamine D.
la vitamine D augmente l'absorption intestinale du calcium.
apport de cholécalciférol 80.000 U par trimestre à partir de 65 ans (discuté).
elle n'est efficace que si le sujet est carencé, un sur dosage ne sert à rien.
Apport suffisant de protéines:
l'os a besoin de protéines pour se construire.
régime riche en protéines dans la mesure où l'état rénal le permet.
Intérêt des estroprogestatifs chez la femme:
une ménopause précoce favorise l'ostéoporose.
et le traitement hormonal substitutif ralentit l'évolution de l'ostéoporose.
mais une ménopause bien tolérée ne justifie pas la prise d'estroprogestatifs.
Surveillance de toute fracture par fragilité osseuse:
un patient victime de fracture par ostéoporose devrait être suivi toute la vie.
une surveillance attentive permettrait de limiter le nombre de récidives.
Surveillance des facteurs de risque:
attention aux médicaments ostéopéniants: corticoïdes, extraits thyroïdiens.
traitement d'une maladie ostéopéniante.
un biphosphonate peut être prescrit en prophylaxie si le T-score est très bas.
Eviter:
le tabagisme et l'abus d'alcool.
certains médicaments: les inhibiteurs de la pompe à protons.
la maigreur chez la femme.
l'obésité, un léger surpoids est favorable mais pas au delà d'un IMC à 30.
les médicaments favorisant les chutes: neuroleptiques, somnifères.
Recommandations: voir fiche ostéoporose du sujet âgé - CONSEILS ...
Dépistage:
Faire une ostéodensitométrie:
après toute fracture à faible énergie.
en présence d'une réduction de la taille de 5 cm depuis l'âge de 20 ans.
Mais tenir compte de l'ensemble des risques autant que de la densitométrie.
Orientation thérapeutique:
Education thérapeutique:
voir: ostéoporose du sujet âgé - CONSEILS.
Dans tous les cas d'ostéoporose:
exercices physiques:
ce sont ceux avec appui sur les membres inférieurs: marche, jogging, ..
apport de calcium:
en cas d'hypocalcémie.
calcium 500mg par sachet, 1saX2/j.
mais l'observance n'est pas très bonne à long terme.
l'effet de minéralisation osseuse est modeste.
et la progression des calcifications vasculaires pourrait être favorisée.
apport de vitamine D3:
elle ne prévient également les fractures que chez les sujets carencés:
cholécalciférol 80.000 U, 1 amp. buvable tous les 3 mois.
ou dose adaptée au dosage de la vitamine D dans le sang.
apport de protéines:
s'assurer que l'apport protéique est suffisant.
1g/kg de poids/j. de protéines si le fonctionnement rénal est correct.
Les médicaments de l'ostéoporose:
biphosphonates:
c'est un antirésorptif à prescrire en fonction du risque fracturaire.
sans abandonner le calcium et la vitamine D.
acide alendronique 70mg, 1 comprimé une fois par semaine.
avec contrôle de la clairance de la créatinine.
ne pas de prescrire le biphosphonate si la calcémie est basse.
faire un bilan dentaire avant toute prescription de biphosphonate.
et un suivi odontologique au moins une fois par an.
arrêter le biphosphonate au bout de 5 ans ou réévaluer sa prolongation.
autres médicaments de l'ostéoporose: dénosumab, tériparatide, abaloparatide.
il est préférable de les éviter du moins en première intention.
En pratique:
T score | Absence de fracture | Fracture non sévère | Fracture sévère |
T > à -1 | pas de traitement | pas de traitement | avis du spécialiste |
T< ou = -1 et > -2 | pas de traitement | avis du spécialiste | biphosphonate |
T< ou = -2 et > -3 | avis du spécialiste | biphosphonate | biphosphonate |
T< ou = -3 | biphosphonate | biphosphonate | biphosphonate |
Traitement étiologique:
lorsqu'il y a une cause de l'ostéoporose autre que l'âge.
Traitement d'une fracture:
voir fracture vertébrale.
voir traumatisme de la hanche.
voir traumatisme du poignet.
PRADO fragilité osseuse:
c'est un organisme qui prend en charge le patient pour un retour à domicile.
______________________________________________________________
cholécalciférol 80.000 U: Zymad 80.000 U
calcium 500mg par sachet: Calciforte sachets 500mg
acide alendronique 70mg: Acide alendronique 70mg Biogaran
_______________________________________________________________
consulter le site GRIO
consulter le site APOROSE
OSTEOPOROSE DU SUJET AGE (fréquent)
Clinique:
Age et sexe:
après 60 ans l'ostéoporose est d'autant plus fréquente que le sujet est âgé.
3/4 des fractures ostéoporotiques concernent les femmes, et 1/4 les hommes.
Forme asymptomatique:
l'ostéoporose est une maladie silencieuse tant qu'il n'y a pas de fracture.
et 2/3 des fractures vertébrales par ostéoporose sont asymptomatiques.
examiner les anciens clichés du rachis et du thorax.
Ou signes de fracture:
les 5 principales fractures de l'ostéoporotique:
fracture du radius.
fracture du rachis lombaire.
fracture du rachis dorsal, T5 à L5, (au dessus, c'est plutôt une néoplasie).
fracture du col du fémur, c'est la plus tardive et la plus grave.
fracture de l'humérus proximal.
elle est à basse énergie: le sujet tombe de sa hauteur ou subit un simple coup.
généralement la fracture du poignet précède la fracture de la hanche.
dans la fracture ostéoporotique vertébrale, le mur postérieur est respecté.
Ou diminution de la taille:
la diminution normale chez la femme > 50 ans est de 1,3 cm tous les 10 ans.
une diminution de taille de plus de 1 cm par an est pathologique.
diminution de > 5 cm depuis l'âge de 20 ans = signe de fracture vertébrale.
s'informer de la taille sur une ancienne carte d'identité.
mesurer le patient tous les ans.
Evaluer le risque de chutes:
celui qui s'arrête de marcher pour répondre à une question (spécificité 98%). ou celui qui a chuté dans l'année précédente, la chute appelle la chute. ou celui qui ne tient pas 5 secondes sur un pied: "position du flamant rose". ou celui qui ne tient pas 10 secondes pieds joints. ou celui qui en position debout perd l'équilibre s'il ferme les yeux (Romberg). ou celui qui a un test de l'atteinte réduit à moins de 15 centimètres. ou celui qui ne rétablit pas l'équilibre après une brève impulsion vers l'arrière. ou celui qui effectue l'Up and Go test en plus de 20 secondes. ou celui qui marche à une vitesse inférieure à 1 mètre à la seconde. ou celui qui réalise mal l'épreuve de Tinetti. ou celui qui couché par terre sur le dos ne peut se relever: signe de la tortue. ou celui qui ne peut se lever d'une chaise sans s'aider avec les mains. ou celui qui prend un psychotrope. ou celui qui a une mauvaise vue. |
Complications:
les fractures peuvent entraîner une perte d'autonomie.
X les fractures suivantes ne sont pas d'origine ostéoporotique:
fractures du crâne, de la face, du rachis cervical, des doigts ou des orteils.
X différencier la fracture d'ostéoporose de la fracture d'une ostéomalacie.
X ne pas confondre avec un myélome.
Examens complémentaires:
Bilan biologique minimum:
dosage de la vitamine D: la 25(OH)D, c'est à dire la D2 + la D3.
calcémie et phosphorémie, en principe normales.
phosphatases alcalines, élevées en cas de fracture récente.
parathormone.
Ostéodensitométrie:
se fier surtout au T score (comparé à une population adulte de même sexe):
T supérieur à -1 .......................................................... densité normale
T compris entre -1 et -2,5 Déviations Standard........... ostéopénie.
T < ou = à -2,5 Déviations Standard ........................... ostéoporose.
T < ou = à -2,5 Déviations Standard + fracture ........... ostéoporose sévère.
le meilleur repère d'ostéoporose est l'ostéodensitométrie de la hanche.
l'ostéodensitométrie est moins contributive chez l'homme que chez la femme.
utiliser le même appareil pour comparer les ostéodensitométries ultérieures.
savoir que l'ostéomalacie provoque aussi une baisse de l'ostéodensitométrie.
Radiographie:
la radiographie n'est pas fiable pour évaluer le degré d'ostéoporose.
elle ne devient significative qu'à partir d'une déminéralisation de 30%.
elle n'est justifiée qu'en cas de suspicion de fracture.
Le Vertebral Fracture Assessment est préférable à la radiographie:
elle révèle les fractures avec moins d'irradiation.
Scintigraphie:
à faire en cas de suspicion de fracture de fatigue chez l'ostéoporotique.
Marqueurs de remodelage osseux:
dosage des CTX dans le sérum: c-télopeptides du collagène de type 1.
ils permettent de vérifier l'efficacité du médicament.
ils permettent aussi de surveiller l'observance du patient.
valeur normale des CTX: 292 / 273 pg/mL.
Une biopsie osseuse est rarement nécessaire.
Causes et corrélations:
Age:
le pic de masse osseuse calcique maximum a lieu à 25 ans.
plus ce pic est élevé, plus l'ostéopénie sera repoussée dans le temps.
après 25 ans, l'adulte perd du calcium osseux jusqu'à la fin de sa vie.
Chez la femme, ostéoporose post-ménopausique:
elle est due au déficit estrogénique.
c'est une atrophie de l'os spongieux, l'os cortical est mieux conservé.
après la ménopause la femme perd 2% du squelette / an pt quelques années.
avec une activité physique et une alimentation correcte, elle ne perd que 1%. Dans les 2 sexes, ostéoporose sénile:
chez l'homme les os sont plus volumineux, donc un peu plus résistants.
chez l'homme les fractures sont davantage liées à la fragilité de l'os cortical.
mais le risque de fracture chez l'homme tend à rattraper celui de la femme.
la sarcopénie aggrave le risque de chutes mais aussi l'ostéoporose.
Evaluation du risque de fracture, hors densitométrie: Age > 60 ans. Antécédent personnel d'une fracture à basse énergie. Antécédent de fracture du col fémoral chez un parent du 1er degré. Abus d'alcool et tabagisme. Carence en calcium et carence en vitamine D, sur une longue période. Causes hormonales: corticothérapie prolongée pendant plus de 3 mois. hypercorticisme endogène (Cushing). hyperthyroïdie non traitée (faire un dosage de la TSH). hyperparathyroïdie (faire un bilan phosphocalcique). hypogonadisme féminin, ménopause avant 40 ans (signes d'hypoestrogénie). hypoandrogénie chez l'homme (baisse de la testostérone). traitement par la Gn-RH. traitement hormonal du cancer du sein. traitement hormonal du cancer de la prostate. Causes métaboliques: hypercalciurie idiopathique. diabète phosphoré. Causes hépato-digestives: hémochromatose. gastrectomie, syndrome de malabsorption. maladie coeliaque. Maigreur et dénutrition: antécédent d'anorexie mentale. index de masse corporelle bas, inférieur à 19 kg/m2. carence d'apport en protéines. l'obèse a les os plus solides que le maigre, mais il se casse à cause du poids. Sédentarité: immobilisation très prolongée. maladie neurologique, handicap pour de déplacer. Augmentation du remodelage osseux: marqueurs de résorption augmentés (dosage des CTX). |
Une évaluation chiffrée du risque d'ostéoporose peut se faire sur internet:
le score FRAX est un outil d'orientation, mais inutile dans les cas évidents.
en principe il permet de prédire une fracture ostéoporotique dans les 10 ans.
http://www.shef.ac.uk/FRAX/tool.aspx?country=12
Prévention:
Exercices physiques réguliers toute la vie, dès l'enfance:
surtout les exercices en charge, avec impact osseux, pour renforcer l'os.
préférer la marche ou le jogging aux exercices aquatiques.
la durée des exercices devrait être une heure 3 fois par semaine.
il améliorent aussi l'équilibre, développent les muscles, diminuent les chutes.
faire en plus des exercices d'équilibre pour prévenir les chutes.
Apport normal de calcium toute le vie, dès l'enfance:
prendre un produit laitier à chaque repas.
consommer une eau minérale riche en calcium.
le calcium alimentaire est préférable au calcium médicamenteux.
il n'est efficace que si le sujet est carencé, un surdosage ne sert à rien.
Apport suffisant de vitamine D toute la vie, dès l'enfance:
préférer la vitamine D3 (cholécalciférol) à la vitamine D2 (ergocalciférol).
les poissons gras sont riches en vitamine D.
exposition solaire suffisante pour synthétiser la vitamine D.
la vitamine D augmente l'absorption intestinale du calcium.
apport de cholécalciférol 80.000 U par trimestre à partir de 65 ans (discuté).
elle n'est efficace que si le sujet est carencé, un sur dosage ne sert à rien.
Apport suffisant de protéines:
l'os a besoin de protéines pour se construire.
régime riche en protéines dans la mesure où l'état rénal le permet.
Intérêt des estroprogestatifs chez la femme:
une ménopause précoce favorise l'ostéoporose.
et le traitement hormonal substitutif ralentit l'évolution de l'ostéoporose.
mais une ménopause bien tolérée ne justifie pas la prise d'estroprogestatifs.
Surveillance de toute fracture par fragilité osseuse:
un patient victime de fracture par ostéoporose devrait être suivi toute la vie.
une surveillance attentive permettrait de limiter le nombre de récidives.
Surveillance des facteurs de risque:
attention aux médicaments ostéopéniants: corticoïdes, extraits thyroïdiens.
traitement d'une maladie ostéopéniante.
un biphosphonate peut être prescrit en prophylaxie si le T-score est très bas.
Eviter:
le tabagisme et l'abus d'alcool.
certains médicaments: les inhibiteurs de la pompe à protons.
la maigreur chez la femme.
l'obésité, un léger surpoids est favorable mais pas au delà d'un IMC à 30.
les médicaments favorisant les chutes: neuroleptiques, somnifères.
Recommandations: voir fiche ostéoporose du sujet âgé - CONSEILS ...
Dépistage:
Faire une ostéodensitométrie:
après toute fracture à faible énergie.
en présence d'une réduction de la taille de 5 cm depuis l'âge de 20 ans.
Mais tenir compte de l'ensemble des risques autant que de la densitométrie.
Orientation thérapeutique:
Education thérapeutique:
voir: ostéoporose du sujet âgé - CONSEILS.
Dans tous les cas d'ostéoporose:
exercices physiques:
ce sont ceux avec appui sur les membres inférieurs: marche, jogging, ..
apport de calcium:
en cas d'hypocalcémie.
calcium 500mg par sachet, 1saX2/j.
mais l'observance n'est pas très bonne à long terme.
l'effet de minéralisation osseuse est modeste.
et la progression des calcifications vasculaires pourrait être favorisée.
apport de vitamine D3:
elle ne prévient également les fractures que chez les sujets carencés:
cholécalciférol 80.000 U, 1 amp. buvable tous les 3 mois.
ou dose adaptée au dosage de la vitamine D dans le sang.
apport de protéines:
s'assurer que l'apport protéique est suffisant.
1g/kg de poids/j. de protéines si le fonctionnement rénal est correct.
Les médicaments de l'ostéoporose:
biphosphonates:
c'est un antirésorptif à prescrire en fonction du risque fracturaire.
sans abandonner le calcium et la vitamine D.
acide alendronique 70mg, 1 comprimé une fois par semaine.
avec contrôle de la clairance de la créatinine.
ne pas de prescrire le biphosphonate si la calcémie est basse.
faire un bilan dentaire avant toute prescription de biphosphonate.
et un suivi odontologique au moins une fois par an.
arrêter le biphosphonate au bout de 5 ans ou réévaluer sa prolongation.
autres médicaments de l'ostéoporose: dénosumab, tériparatide, abaloparatide.
il est préférable de les éviter du moins en première intention.
En pratique:
T score | Absence de fracture | Fracture non sévère | Fracture sévère |
T > à -1 | pas de traitement | pas de traitement | avis du spécialiste |
T< ou = -1 et > -2 | pas de traitement | avis du spécialiste | biphosphonate |
T< ou = -2 et > -3 | avis du spécialiste | biphosphonate | biphosphonate |
T< ou = -3 | biphosphonate | biphosphonate | biphosphonate |
Traitement étiologique:
lorsqu'il y a une cause de l'ostéoporose autre que l'âge.
Traitement d'une fracture:
voir fracture vertébrale.
voir traumatisme de la hanche.
voir traumatisme du poignet.
PRADO fragilité osseuse:
c'est un organisme qui prend en charge le patient pour un retour à domicile.
______________________________________________________________
cholécalciférol 80.000 U: Zymad 80.000 U
calcium 500mg par sachet: Calciforte sachets 500mg
acide alendronique 70mg: Acide alendronique 70mg Biogaran
_______________________________________________________________
consulter le site GRIO
consulter le site APOROSE