HEMOCHROMATOSE PRIMITIVE ou génétique
Normalement le stock de fer chez l'adulte est de 4 grammes
Et chaque fois qu'il rentre 1 gramme dans l'organisme il en sort 1 gramme
Sidérophiline ou transferrine c'est la même chose, c'est le transporteur du fer
Clinique:
Age et sexe:
les symptômes apparaissent chez l'homme vers 40 ans.
chez la femme ils apparaissent après la ménopause.
Asthénie:
elle est physique et psychique, son apparition est progressive.
il faut en trouver la cause, à 40 ans on est trop jeune pour être fatigué.
Arthralgies.
poignée de main douloureuse.
douleur et tuméfaction prédominent sur l'index et le majeur.
douleurs des hanches, des poignets, des coudes, des genoux.
Puis mélanodermie diffuse progressive:
c'est une pigmentation gris métallique.
elle atteint: visage, coudes, genoux, tétons, mains, organes génitaux externes,..
les cicatrices et les muqueuses sont également pigmentées.
Troubles sexuels:
diminution de la libido.
dysérection.
atrophie des testicules, chute des poils.
Formes cliniques:
l'hémochromatose de type 1 est la plus fréquente.
Evolution sans traitement:
gros foie douloureux évoluant vers une cirrhose, risque d'hépatocarcinome.
cardiopathie par surcharge en fer: arythmie, insuffisance cardiaque.
surcharge en fer du pancréas provoquant un diabète insulinodépendant.
insuffisance hypophysaire, à l'origine de l'hypogonadisme hypogonadotrope.
la surcharge en fer crée des lésions irréversibles dans tous les tissus.
Pronostic:
si le traitement est précoce, l'espérance de vie est normale.
X à différencier de l'hémosidérose, qui est une surcharge en fer, mais acquise.
X ne pas confondre avec une polyarthrite rhumatoïde.
X ne pas confondre avec une fibromyalgie.
X ne pas confondre avec les autres causes de ferritinémie élevée.
Examens complémentaires:
Coefficient de saturation de la transferrine augmenté:
(saturation de la transferrine = fer sérique / capacité totale de transferrine)
élévation à plus de 45% chez la femme et plus de 50% chez l'homme.
mais l'alcoolisme peut augmenter la saturation de la transferrine jusqu'à 60%.
en dessous de 40% le diagnostic d'hémochromatose est improbable.
il est recommandé de faire 2 dosages le matin à jeun.
une inflammation peut masquer une saturation élevée.
Ferritinémie élevée à plus de 200 µg/L chez la femme et 300 µg/L chez l'homme:
elle mesure le stock de fer.
elle apparaît plus tard que l'élévation de la saturation de la transferrine.
Sidérémie:
c'est un examen inutile.
L'IRM du foie:
cet examen permet d'évaluer la surcharge ferrique du foie.
Test génétique:
mutation du gène HFE1 situé sur le bras court du chromosome 6: 6p21.3.
c'est, le plus souvent, la mutation homozygote C282Y / C282Y.
plus rarement ce peut être une hétérozygotie composite: C282Y / H63D.
dans les formes hétérozygotes moins sévères: surcharge en fer plus faible.
le test génétique ne peut être fait qu'après signature d'un consentement éclairé.
Dès le stade 2:
transaminases et gamma GT augmentées souvent à l'origine de la découverte.
glycémie.
testostéronémie chez l'homme.
échographie du coeur pour les stades 3 ou 4.
ostéodensimétrie pour recherche d'une ostéoporose.
échographie du foie au stade de cirrhose.
Les stades de la maladie:
| Stade 0 | Stade 1 | Stade 2 | 3 et 4 |
Coefficient de saturation de la transferrine | < 45% | > 45% | > 45% | > 45%
|
Ferritine | normale | normale | élevée | élevée |
Signes cliniques | non | non | non | oui |
Conduite à tenir | surveillance | surveillance | Saignées | Saignées
|
Cause:
Absorption excessive du fer par le duodénum:
cet excès de fer se dépose dans les tissus: foie, pancréas, hypophyse, peau, ..
la surcharge débute à la naissance et se manifeste quand le stock est élevé.
à 40 ans le fer accumulé est de 20 à 40 grammes au lieu de 4 grammes.
C'est dû à une mutation homozygote C282Y du gène HFE1 dans 90% des cas:
c'est la substitution de la cystéine par la tyrosine en position 282 de la protéine.
le gène HFE1 code la protéine impliquée dans la capture du fer.
ce gène est situé sur le bras court du chromosome 6:le 6p21.3.
une mutation hétérozygote composite: C282Y / H63D est plus rare.
la mutation du gène altère l'hepcidine qui ne régule plus l'absorption du fer.
seul un homozygote sur quatre développe le maladie.
Les autres hémochromatoses en plus de l'hémochromatose 1:
Différentes hémochromatoses
| localisation | gène |
Hémochromatose 1
(90% des cas) | 6p21.3 | HFE1 |
Hémochromatose 2A | 1p21 | hémojuvéline |
Hémochromatose 2B | 19q13 | hepcidine |
Hémochromatose 3 | 7q22 | TFR2 |
Hémochromatose 4 | 2q32 | ferroportine |
Dépistage:
Dans les familles à risque:
l'enquête familiale permet un diagnostic présymptomatique par test génétique
il faut faire un diagnostic précoce chez les parents, les enfants et dans la fratrie.
sauf chez les enfants mineurs dont la maladie ne réclamera pas de traitement.
c'est au patient à informer sa famille, et non au médecin
les sujets porteurs de la mutation devront éviter l'abus d'alcool.
ils devront également être vaccinés contre l'hépatite B.
En dehors des familles à risque:
la ferritine.pourrait être dosée chez tout sujet entre 20 et 30 ans.
à cet âge les symptômes sont absents, mais l'accumulation de fer est notoire.
En cas de mutation présente:
conseil génétique.
Un diagnostic précoce permet de prévenir les complications.
Orientation thérapeutique:
Stades 0:
pas de traitement.
surveillance clinique.
et ferritinémie tous les 3 ans.
Stades 1:
pas de traitement.
surveillance clinique.
et ferritinémie tous les ans
Stade 2:
saignées:
saignées hebdomadaires jusqu'à l'obtention d'une ferritine à 50 µg/L.
saignées de 7 mL par kg par semaine, sans dépasser 550mL.
la saignés se fait avec une aiguille de gros calibre dans un Redon gradué.
les pharmaciens peuvent délivrer des kits de saignée pour l'infirmière.
la saignée peut être faite dans les Etablissements Français du Sang.
le patient doit être stabilisé en 1 à 3 ans, avec normalisation de la ferritine.
puis continuer les saignées toute la vie, en moyenne une tous les 3 mois.
partant d'un stock de fer de 6 à 40 grammes, il faut le réduire à 4 grammes.
ce qui est recommandé:
le thé noir pendant un repas limite l'absorption du fer.
ce qu'il faut éviter:
la vitamine C contre l'asthénie, car elle augmenterait l'absorption du fer.
les infections hépatotropes.
et surtout l'alcool.
ce qu'il faut surveiller:
la ferritine: elle doit s'abaisser progressivement à 50µg/L.
hémogramme: l'hémoglobine ne doit pas chuter en dessous de 11g/dL.
si le VGM augmente, prescrire acide folique 5mg, 1co/j.
traitement éventuel des complications:
cirrhose du foie.
diabète insulino-dépendant.
insuffisance cardiaque.
insuffisance hypophysaire et insuffisance gonadique.
chondrocalcinose.
chez la femme enceinte les saignées sont interrompues pendant la grossesse.
en cas de contre-indication aux saignées on peut utiliser un chélateur du fer.
remplir un carnet de suivi, avec quantité des saignées et dates..
Centre de compétence:
https://www.orpha.net/consor/cgi-bin/Clinics_Search_Simple.php?lng=FR
______________________________________________________________
acide folique 5mg: Spéciafoldine 5mg
HEMOCHROMATOSE PRIMITIVE ou génétique
Normalement le stock de fer chez l'adulte est de 4 grammes
Et chaque fois qu'il rentre 1 gramme dans l'organisme il en sort 1 gramme
Sidérophiline ou transferrine c'est la même chose, c'est le transporteur du fer
Clinique:
Age et sexe:
les symptômes apparaissent chez l'homme vers 40 ans.
chez la femme ils apparaissent après la ménopause.
Asthénie:
elle est physique et psychique, son apparition est progressive.
il faut en trouver la cause, à 40 ans on est trop jeune pour être fatigué.
Arthralgies.
poignée de main douloureuse.
douleur et tuméfaction prédominent sur l'index et le majeur.
douleurs des hanches, des poignets, des coudes, des genoux.
Puis mélanodermie diffuse progressive:
c'est une pigmentation gris métallique.
elle atteint: visage, coudes, genoux, tétons, mains, organes génitaux externes,..
les cicatrices et les muqueuses sont également pigmentées.
Troubles sexuels:
diminution de la libido.
dysérection.
atrophie des testicules, chute des poils.
Formes cliniques:
l'hémochromatose de type 1 est la plus fréquente.
Evolution sans traitement:
gros foie douloureux évoluant vers une cirrhose, risque d'hépatocarcinome.
cardiopathie par surcharge en fer: arythmie, insuffisance cardiaque.
surcharge en fer du pancréas provoquant un diabète insulinodépendant.
insuffisance hypophysaire, à l'origine de l'hypogonadisme hypogonadotrope.
la surcharge en fer crée des lésions irréversibles dans tous les tissus.
Pronostic:
si le traitement est précoce, l'espérance de vie est normale.
X à différencier de l'hémosidérose, qui est une surcharge en fer, mais acquise.
X ne pas confondre avec une polyarthrite rhumatoïde.
X ne pas confondre avec une fibromyalgie.
X ne pas confondre avec les autres causes de ferritinémie élevée.
Examens complémentaires:
Coefficient de saturation de la transferrine augmenté:
(saturation de la transferrine = fer sérique / capacité totale de transferrine)
élévation à plus de 45% chez la femme et plus de 50% chez l'homme.
mais l'alcoolisme peut augmenter la saturation de la transferrine jusqu'à 60%.
en dessous de 40% le diagnostic d'hémochromatose est improbable.
il est recommandé de faire 2 dosages le matin à jeun.
une inflammation peut masquer une saturation élevée.
Ferritinémie élevée à plus de 200 µg/L chez la femme et 300 µg/L chez l'homme:
elle mesure le stock de fer.
elle apparaît plus tard que l'élévation de la saturation de la transferrine.
Sidérémie:
c'est un examen inutile.
L'IRM du foie:
cet examen permet d'évaluer la surcharge ferrique du foie.
Test génétique:
mutation du gène HFE1 situé sur le bras court du chromosome 6: 6p21.3.
c'est, le plus souvent, la mutation homozygote C282Y / C282Y.
plus rarement ce peut être une hétérozygotie composite: C282Y / H63D.
dans les formes hétérozygotes moins sévères: surcharge en fer plus faible.
le test génétique ne peut être fait qu'après signature d'un consentement éclairé.
Dès le stade 2:
transaminases et gamma GT augmentées souvent à l'origine de la découverte.
glycémie.
testostéronémie chez l'homme.
échographie du coeur pour les stades 3 ou 4.
ostéodensimétrie pour recherche d'une ostéoporose.
échographie du foie au stade de cirrhose.
Les stades de la maladie:
| Stade 0 | Stade 1 | Stade 2 | 3 et 4 |
Coefficient de saturation de la transferrine | < 45% | > 45% | > 45% | > 45%
|
Ferritine | normale | normale | élevée | élevée |
Signes cliniques | non | non | non | oui |
Conduite à tenir | surveillance | surveillance | Saignées | Saignées
|
Cause:
Absorption excessive du fer par le duodénum:
cet excès de fer se dépose dans les tissus: foie, pancréas, hypophyse, peau, ..
la surcharge débute à la naissance et se manifeste quand le stock est élevé.
à 40 ans le fer accumulé est de 20 à 40 grammes au lieu de 4 grammes.
C'est dû à une mutation homozygote C282Y du gène HFE1 dans 90% des cas:
c'est la substitution de la cystéine par la tyrosine en position 282 de la protéine.
le gène HFE1 code la protéine impliquée dans la capture du fer.
ce gène est situé sur le bras court du chromosome 6:le 6p21.3.
une mutation hétérozygote composite: C282Y / H63D est plus rare.
la mutation du gène altère l'hepcidine qui ne régule plus l'absorption du fer.
seul un homozygote sur quatre développe le maladie.
Les autres hémochromatoses en plus de l'hémochromatose 1:
Différentes hémochromatoses
| localisation | gène |
Hémochromatose 1
(90% des cas) | 6p21.3 | HFE1 |
Hémochromatose 2A | 1p21 | hémojuvéline |
Hémochromatose 2B | 19q13 | hepcidine |
Hémochromatose 3 | 7q22 | TFR2 |
Hémochromatose 4 | 2q32 | ferroportine |
Dépistage:
Dans les familles à risque:
l'enquête familiale permet un diagnostic présymptomatique par test génétique
il faut faire un diagnostic précoce chez les parents, les enfants et dans la fratrie.
sauf chez les enfants mineurs dont la maladie ne réclamera pas de traitement.
c'est au patient à informer sa famille, et non au médecin
les sujets porteurs de la mutation devront éviter l'abus d'alcool.
ils devront également être vaccinés contre l'hépatite B.
En dehors des familles à risque:
la ferritine.pourrait être dosée chez tout sujet entre 20 et 30 ans.
à cet âge les symptômes sont absents, mais l'accumulation de fer est notoire.
En cas de mutation présente:
conseil génétique.
Un diagnostic précoce permet de prévenir les complications.
Orientation thérapeutique:
Stades 0:
pas de traitement.
surveillance clinique.
et ferritinémie tous les 3 ans.
Stades 1:
pas de traitement.
surveillance clinique.
et ferritinémie tous les ans
Stade 2:
saignées:
saignées hebdomadaires jusqu'à l'obtention d'une ferritine à 50 µg/L.
saignées de 7 mL par kg par semaine, sans dépasser 550mL.
la saignés se fait avec une aiguille de gros calibre dans un Redon gradué.
les pharmaciens peuvent délivrer des kits de saignée pour l'infirmière.
la saignée peut être faite dans les Etablissements Français du Sang.
le patient doit être stabilisé en 1 à 3 ans, avec normalisation de la ferritine.
puis continuer les saignées toute la vie, en moyenne une tous les 3 mois.
partant d'un stock de fer de 6 à 40 grammes, il faut le réduire à 4 grammes.
ce qui est recommandé:
le thé noir pendant un repas limite l'absorption du fer.
ce qu'il faut éviter:
la vitamine C contre l'asthénie, car elle augmenterait l'absorption du fer.
les infections hépatotropes.
et surtout l'alcool.
ce qu'il faut surveiller:
la ferritine: elle doit s'abaisser progressivement à 50µg/L.
hémogramme: l'hémoglobine ne doit pas chuter en dessous de 11g/dL.
si le VGM augmente, prescrire acide folique 5mg, 1co/j.
traitement éventuel des complications:
cirrhose du foie.
diabète insulino-dépendant.
insuffisance cardiaque.
insuffisance hypophysaire et insuffisance gonadique.
chondrocalcinose.
chez la femme enceinte les saignées sont interrompues pendant la grossesse.
en cas de contre-indication aux saignées on peut utiliser un chélateur du fer.
remplir un carnet de suivi, avec quantité des saignées et dates..
Centre de compétence:
https://www.orpha.net/consor/cgi-bin/Clinics_Search_Simple.php?lng=FR
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acide folique 5mg: Spéciafoldine 5mg