HEPATITE B (fréquent)
Hépatite B aiguë symptomatique ou asymptomatique
> dans 90% des cas, guérison en moins de 6 mois (le virus a été éliminé)
> 10% font une hépatite chronique inactive, ou active (cytolyse)
> 20% des cas d'hépatite chronique font une cirrhose
> 2% des cas de cirrhose font un cancer du foie après 10 à 30 ans
> ou hépatite fulminante
Clinique:
Age:
survient à tout âge après une incubation de 2 à 3 mois.
Phase préictérique:
fièvre, arthralgies, urticaire.
Puis phase ictérique:
asthénie et anorexie prédominent.
hépatomégalie douloureuse.
un ictère qui peut durer plusieurs semaines.
parfois prurit cutané, urines foncées, selles décolorées.
Ou aucun symptôme dans plus de 3/4 des cas.
la découverte de l'HBs + est généralement fortuite au cours d'un bilan.
la moitié des personnes atteintes d'hépatite B ne le savent pas.
Test Rapide d'Orientation Diagnostique, le TROD hépatite B:
il se fait sur une goutte de sang prélevée au bout du doigt.
il ne détecte que l'antigène Hbs.
il n'est pas suffisant pour donner l'indication d'une vaccination.
c'est un outil de dépistage, mais il ne peut remplacer le test fait au laboratoire.
Guérison:
guérison spontanée définitive de l'hépatite en quelques semaines 9 fois sur 10.
si le virus est éliminé dans les 6 mois, c'est une hépatite aiguë guérie.
Complications:
hépatite fulminante, dans moins de 1% des cas, elle est rare mais grave.
hépatite B chronique dans 10% des infections par le VHB:
si l'antigène HBs persiste plus de 6 mois, c'est une l'hépatite B chronique,.
l'hépatite B chronique persistante est généralement asymptomatique.
l'hépatite chronique peut être inactive ou active, c'est à dire avec cytolyse.
cirrhose du foie apparaissant dans 20% des hépatites B chroniques actives.
cancer du foie après 10 à 30 ans d'évolution d'une cirrhose.
co-infection par le virus de l'hépatite D.
Cas particuliers:
chez la femme enceinte ayant une hépatite B, risque de transmission foetale.
chez le nourrisson, le passage à la chronicité atteint 90% des cas.
Examens complémentaires:
Transaminases élevées,
c'est souvent une circonstance de découverte:
de 100 à 2.000 U., les ALAT plus élevés que les ASAT.
elles apparaissent après une phase de tolérance immunologique.
elles persistent en cas d'hépatite B chronique.
Antigène HBs +:
il est le témoin d'un contact antérieur avec le virus de l'hépatite B.
il atteste que l'infection est en cours, aiguë ou chronique, active ou inactive.
à la guérison, l'antigène HBs est remplacé par l'anticorps anti-HBs.
la fenêtre sérologique est de 3 mois: il peut rester négatif les 3 premiers mois.
L'anticorps anti-HBs + au dessus de 10mU/mL signifie que le sujet est protégé:
soit parce qu'il est guéri.
soit parce qu'il est vacciné, c'est la seule trace que laisse le vaccin.
Anticorps anti-HBc +:
il apparaît au début de la phase clinique et pendant plusieurs mois.
il apparaît en présence du virus mais pas en présence du vaccin.
Anticorps IgM anti-HBc
il se positive dans les 3 premiers mois de l'hépatite B.
il n'est présent que dans la phase aiguë.
Antigène HBc:
il n'est pas détectable dans le sang.
Antigène HBe:
s'il est présent, c'est un témoin de réplication du virus sauvage.
Recherche d'une co-infection par le virus Delta:
anticorps anti-VHD
Recherche de l'ADN du virus de l'hépatite B:
l'ADN viral est une preuve de la présence du virus.
l'ADN viral > 10 puissance 5 est le témoin d'une forte réplication virale.
il persiste 2 ou 3 mois dans l'hépatite aiguë.
s'il persiste dans le sang au delà de 6 mois, c'est une hépatite chronique.
Hyperbilirubinémie mixte:
bilirubine 30 à 150 mg/L.
Fibrotest et fibroscan:
ils peuvent évaluer une fibrose du foie.
ils ne sont pas invasifs, mais ils ne sont pas validés dans l'hépatite B.
Echographie du foie.
Biopsie du foie:
c'est le gold standard pour l'examen d'une fibrose du foie.
En résumé:
AntiGENE HBS
| IgG anti-HBs | IgG anti-HBc |
|
- | - | - | ni vacciné, ni infecté |
- | positif | - | vacciné, non infecté |
positif | - | positif | infecté par le VHB
|
positif après 6 mois | positif après 6 mois | positif après 6 mois | hépatite B chronique |
- | positif | positif | hépatite B guérie |
Signes d'inactivité de l'hépatite:
taux d'antigène HBs bas ou nul.
transaminases normales.
et charge virale < 20.000 U pendant 1 an.
Alerte Une baisse du taux de prothrombine à 50% annonce une hépatite fulminante |
Cause:
Le virus de l'hépatite B:
le virus peut persister en dehors d'un organisme vivant pendant une semaine.
mais il ne se transmet pas par les mains, par l'ingestion d'eau ou d'aliments.
l'homme est le seul réservoir du virus.
le pouvoir contaminant du VHB est très élevé (100 fois plus que celui du VIH).
ce virus résiste à l'alcool.
Transmission par le Sexe:
les rapports non protégés surtout entre hommes sont une situation à risque.
la transmission de l'hépatite B est aggravée par le multipartenariat.
la transmission est due au contact entre sécrétions infectées et muqueuse.
sécrétions vaginales et sperme contiennent des virus.
Transmission par le Sang:
et tout matériel souillé par le sang: toxicomanes, aiguille souillée, acupuncture.
également brosse à dent, ciseaux, coupe-ongles, boucles d'oreille, tatouage, ..
un quart des transmissions se font au cours d'une injection de drogue.
il n'y a plus de risque de transmission par transfusion de sang depuis 1990.
Transmission par la Salive.
Autres transmissions possibles:
transmission au foetus chez la femme enceinte, surtout si elle n'est pas traitée.
transmission par le lait maternel et par les larmes.
ou mode de contamination inconnu.
l'hépatite chronique, même sans symptôme, est contagieuse toute la vie.
Prévention:
Asepsie des actes médicaux:
asepsie du matériel: endoscopes, seringues à usage unique.
surveillance des dons de sang et des dialyses.
mettre des gants chaque fois qu'il y a un risque de contact avec du sang.
Informations du malade sur les moyens de ne pas contaminer le partenaire.
ne pas partager brosse à dent et rasoir personnels.
utilisation de préservatifs par le sujet sain et par le sujet contagieux.
Vaccin contre l'hépatite B:
chez tous les nourrissons faire 3 injections au total.
la vaccination de tous les nourrissons contre l'hépatite B n'a pas d'inconvénient
en l'absence de vaccination, le rattrapage peut se faire jusqu'à 15 ans.
un rappel tardif entraîne une réponse immunitaire satisfaisante.
chez un non répondeur, on peut faire une ou deux injections supplémentaires.
le vaccin pourrait éradiquer l'incidence de la maladie.
Indications:
professions de santé, ou manipulant des produits biologiques humains.
polytransfusés, sujets candidats à une greffe d'organe.
entourage familial des sujets antigène HBs +.
sujets se rendant en zone d'endémie et envisageant une aventure sexuelle.
hétérosexuels à partenaires multiples, toxicomanes.
chez les hémodialysés et les immunodéprimés il faut des doses renforcées.
chez le nouveau-né de mère avec hépatite B: vaccin + immunoglobulines
contre-indication: la sclérose en plaques.
le vaccin contre l'hépatite B protège contre l'hépatite D.
Protection de l'entourage du malade:
pour les contact familiaux et les partenaires sexuels.
vaccination des sujets non protégés, dans les 72 heures qui suivent le contact.
Chez un nouveau-né de mère infectée par le VHB:
immunoglobulines HBs à 100U/mL, 30 à 100 U par kg.
dès le jour de la naissance.
et faire aussi le vaccin, comme indiqué ci-dessus.
Test de protection du vaccin:
le taux des anticorps HBs évalue la protection contre l'hépatite B.
la protection commence pour un taux d'anticorps HBs égal ou > 10mUI/mL.
l'efficacité du vaccin décroît avec l'âge et il est inactif chez 5% des adultes.
ce test est utile pour pour les personnes exposées, âgées de plus de 25 ans.
chez l'enfant le vaccin entraîne une protection pendant plus de 10 ans.
plus le sujet est âgé moins le vaccin fait monter le taux des anticorps.
En cas de piqûre par du matériel souillé:
voir ''Accident d'exposition au sang''.
Dépistage:
Dépistage ciblé de l'hépatite B:
antécédent de toxicomanie par voie intraveineuse ou intranasale.
sujet hémodialysé.
sujet infecté par le VHC.
sujet infecté par le VIH.
patient ayant subi un acte médical invasif avant 1997.
sujet incarcéré ou l'ayant été.
sujet vivant dans une institution pour handicapés.
sujet ayant eu tatouage, piercing, acupuncture ou mésothérapie.
sujet ayant des partenaires sexuels multiples avec des rapports non protégés.
partenaire sexuel d'un porteur chronique du VHB ou d'une autre IST.
femme enceinte: dépistage obligatoire au 6e mois de grossesse.
membres de l'entourage d'un porteur chronique du VHB.
personnel de santé risquant une exposition professionnelle.
migrants surtout s'ils sont originaires d'un pays de forte endémie.
Orientation thérapeutique:
Traitement:
dans tous les cas:
repos relatif pendant la période de cytolyse.
supprimer si possible tous les médicaments s'éliminant par le foie.
réduire ou supprimer la consommation d'alcool.
faire une surveillance clinique jusqu'au 6e mois.
surveiller le taux de prothrombine en prévision d'une forme fulminante.
adopter des attitudes de prévention pour rompre la diffusion du virus.
sélection des hépatites chroniques actives qui seront à traiter:
malades avec transaminases élevées au dessus de la limite supérieure.
avec l'antigène HBe présent.
et avec l'ADN viral élevé > 10.000 copies/mL.
l'activité de l'hépatite peut être confirmée par une biopsie du foie.
traiter aussi tout patient AgHBs + devant recevoir un immunosuppresseur.
les médicaments:
antiviraux: ténofovir, entécavir, adéfovir, ..
interféron.
ils sont prescrits à l'hôpital, adaptés à chaque cas particulier.
en cas d'hépatite fulminante:
on peut discuter une transplantation hépatique.
mais, après transplantation, la récidive d'hépatite est presque inévitable.
Test de guérison apparente:
normalisation des transaminases.
disparition de l'antigène HBs.
apparition de l'anticorps HBs.
ADN du vus de l'hépatite B indétectable.
le traitement réduit la charge virale mais ne supprime pas le virus.
si on n'éradique pas le virus, on peut contrôler l'infection 9 fois sur 10.
Chez la femme enceinte AgHBs +:
en cas de multiplication virale élevée il faut entreprendre un traitement.
administrer lamivudine ou ténofovir.
et préférer un accouchement par césarienne.
Déclaration obligatoire à l'ARS.
Déclaration de maladie professionnelle:
en cas d'accident d'exposition au sang chez un professionnel de santé.
Mesures à prendre après une blessure potentiellement contaminante:
voir: accident d'exposition au sang.
______________________________________________________________
vaccin contre l'hépatite B: Ingerix B 10µg avant 16 ans et 20µg après 16 ans
immunoglobulines HBs: immunoglobuline humaine spécifique antihépatite B
ténofovir: Truvada
entécavir: Baraclude
adéfovir: Hepsera
interféron: Pégasys
lamivudine: Lamivudine Mylan 150 ou 300 mg
HEPATITE B (fréquent)
Hépatite B aiguë symptomatique ou asymptomatique
> dans 90% des cas, guérison en moins de 6 mois (le virus a été éliminé)
> 10% font une hépatite chronique inactive, ou active (cytolyse)
> 20% des cas d'hépatite chronique font une cirrhose
> 2% des cas de cirrhose font un cancer du foie après 10 à 30 ans
> ou hépatite fulminante
Clinique:
Age:
survient à tout âge après une incubation de 2 à 3 mois.
Phase préictérique:
fièvre, arthralgies, urticaire.
Puis phase ictérique:
asthénie et anorexie prédominent.
hépatomégalie douloureuse.
un ictère qui peut durer plusieurs semaines.
parfois prurit cutané, urines foncées, selles décolorées.
Ou aucun symptôme dans plus de 3/4 des cas.
la découverte de l'HBs + est généralement fortuite au cours d'un bilan.
la moitié des personnes atteintes d'hépatite B ne le savent pas.
Test Rapide d'Orientation Diagnostique, le TROD hépatite B:
il se fait sur une goutte de sang prélevée au bout du doigt.
il ne détecte que l'antigène Hbs.
il n'est pas suffisant pour donner l'indication d'une vaccination.
c'est un outil de dépistage, mais il ne peut remplacer le test fait au laboratoire.
Guérison:
guérison spontanée définitive de l'hépatite en quelques semaines 9 fois sur 10.
si le virus est éliminé dans les 6 mois, c'est une hépatite aiguë guérie.
Complications:
hépatite fulminante, dans moins de 1% des cas, elle est rare mais grave.
hépatite B chronique dans 10% des infections par le VHB:
si l'antigène HBs persiste plus de 6 mois, c'est une l'hépatite B chronique,.
l'hépatite B chronique persistante est généralement asymptomatique.
l'hépatite chronique peut être inactive ou active, c'est à dire avec cytolyse.
cirrhose du foie apparaissant dans 20% des hépatites B chroniques actives.
cancer du foie après 10 à 30 ans d'évolution d'une cirrhose.
co-infection par le virus de l'hépatite D.
Cas particuliers:
chez la femme enceinte ayant une hépatite B, risque de transmission foetale.
chez le nourrisson, le passage à la chronicité atteint 90% des cas.
Examens complémentaires:
Transaminases élevées,
c'est souvent une circonstance de découverte:
de 100 à 2.000 U., les ALAT plus élevés que les ASAT.
elles apparaissent après une phase de tolérance immunologique.
elles persistent en cas d'hépatite B chronique.
Antigène HBs +:
il est le témoin d'un contact antérieur avec le virus de l'hépatite B.
il atteste que l'infection est en cours, aiguë ou chronique, active ou inactive.
à la guérison, l'antigène HBs est remplacé par l'anticorps anti-HBs.
la fenêtre sérologique est de 3 mois: il peut rester négatif les 3 premiers mois.
L'anticorps anti-HBs + au dessus de 10mU/mL signifie que le sujet est protégé:
soit parce qu'il est guéri.
soit parce qu'il est vacciné, c'est la seule trace que laisse le vaccin.
Anticorps anti-HBc +:
il apparaît au début de la phase clinique et pendant plusieurs mois.
il apparaît en présence du virus mais pas en présence du vaccin.
Anticorps IgM anti-HBc
il se positive dans les 3 premiers mois de l'hépatite B.
il n'est présent que dans la phase aiguë.
Antigène HBc:
il n'est pas détectable dans le sang.
Antigène HBe:
s'il est présent, c'est un témoin de réplication du virus sauvage.
Recherche d'une co-infection par le virus Delta:
anticorps anti-VHD
Recherche de l'ADN du virus de l'hépatite B:
l'ADN viral est une preuve de la présence du virus.
l'ADN viral > 10 puissance 5 est le témoin d'une forte réplication virale.
il persiste 2 ou 3 mois dans l'hépatite aiguë.
s'il persiste dans le sang au delà de 6 mois, c'est une hépatite chronique.
Hyperbilirubinémie mixte:
bilirubine 30 à 150 mg/L.
Fibrotest et fibroscan:
ils peuvent évaluer une fibrose du foie.
ils ne sont pas invasifs, mais ils ne sont pas validés dans l'hépatite B.
Echographie du foie.
Biopsie du foie:
c'est le gold standard pour l'examen d'une fibrose du foie.
En résumé:
AntiGENE HBS
| IgG anti-HBs | IgG anti-HBc |
|
- | - | - | ni vacciné, ni infecté |
- | positif | - | vacciné, non infecté |
positif | - | positif | infecté par le VHB
|
positif après 6 mois | positif après 6 mois | positif après 6 mois | hépatite B chronique |
- | positif | positif | hépatite B guérie |
Signes d'inactivité de l'hépatite:
taux d'antigène HBs bas ou nul.
transaminases normales.
et charge virale < 20.000 U pendant 1 an.
Alerte Une baisse du taux de prothrombine à 50% annonce une hépatite fulminante |
Cause:
Le virus de l'hépatite B:
le virus peut persister en dehors d'un organisme vivant pendant une semaine.
mais il ne se transmet pas par les mains, par l'ingestion d'eau ou d'aliments.
l'homme est le seul réservoir du virus.
le pouvoir contaminant du VHB est très élevé (100 fois plus que celui du VIH).
ce virus résiste à l'alcool.
Transmission par le Sexe:
les rapports non protégés surtout entre hommes sont une situation à risque.
la transmission de l'hépatite B est aggravée par le multipartenariat.
la transmission est due au contact entre sécrétions infectées et muqueuse.
sécrétions vaginales et sperme contiennent des virus.
Transmission par le Sang:
et tout matériel souillé par le sang: toxicomanes, aiguille souillée, acupuncture.
également brosse à dent, ciseaux, coupe-ongles, boucles d'oreille, tatouage, ..
un quart des transmissions se font au cours d'une injection de drogue.
il n'y a plus de risque de transmission par transfusion de sang depuis 1990.
Transmission par la Salive.
Autres transmissions possibles:
transmission au foetus chez la femme enceinte, surtout si elle n'est pas traitée.
transmission par le lait maternel et par les larmes.
ou mode de contamination inconnu.
l'hépatite chronique, même sans symptôme, est contagieuse toute la vie.
Prévention:
Asepsie des actes médicaux:
asepsie du matériel: endoscopes, seringues à usage unique.
surveillance des dons de sang et des dialyses.
mettre des gants chaque fois qu'il y a un risque de contact avec du sang.
Informations du malade sur les moyens de ne pas contaminer le partenaire.
ne pas partager brosse à dent et rasoir personnels.
utilisation de préservatifs par le sujet sain et par le sujet contagieux.
Vaccin contre l'hépatite B:
chez tous les nourrissons faire 3 injections au total.
la vaccination de tous les nourrissons contre l'hépatite B n'a pas d'inconvénient
en l'absence de vaccination, le rattrapage peut se faire jusqu'à 15 ans.
un rappel tardif entraîne une réponse immunitaire satisfaisante.
chez un non répondeur, on peut faire une ou deux injections supplémentaires.
le vaccin pourrait éradiquer l'incidence de la maladie.
Indications:
professions de santé, ou manipulant des produits biologiques humains.
polytransfusés, sujets candidats à une greffe d'organe.
entourage familial des sujets antigène HBs +.
sujets se rendant en zone d'endémie et envisageant une aventure sexuelle.
hétérosexuels à partenaires multiples, toxicomanes.
chez les hémodialysés et les immunodéprimés il faut des doses renforcées.
chez le nouveau-né de mère avec hépatite B: vaccin + immunoglobulines
contre-indication: la sclérose en plaques.
le vaccin contre l'hépatite B protège contre l'hépatite D.
Protection de l'entourage du malade:
pour les contact familiaux et les partenaires sexuels.
vaccination des sujets non protégés, dans les 72 heures qui suivent le contact.
Chez un nouveau-né de mère infectée par le VHB:
immunoglobulines HBs à 100U/mL, 30 à 100 U par kg.
dès le jour de la naissance.
et faire aussi le vaccin, comme indiqué ci-dessus.
Test de protection du vaccin:
le taux des anticorps HBs évalue la protection contre l'hépatite B.
la protection commence pour un taux d'anticorps HBs égal ou > 10mUI/mL.
l'efficacité du vaccin décroît avec l'âge et il est inactif chez 5% des adultes.
ce test est utile pour pour les personnes exposées, âgées de plus de 25 ans.
chez l'enfant le vaccin entraîne une protection pendant plus de 10 ans.
plus le sujet est âgé moins le vaccin fait monter le taux des anticorps.
En cas de piqûre par du matériel souillé:
voir ''Accident d'exposition au sang''.
Dépistage:
Dépistage ciblé de l'hépatite B:
antécédent de toxicomanie par voie intraveineuse ou intranasale.
sujet hémodialysé.
sujet infecté par le VHC.
sujet infecté par le VIH.
patient ayant subi un acte médical invasif avant 1997.
sujet incarcéré ou l'ayant été.
sujet vivant dans une institution pour handicapés.
sujet ayant eu tatouage, piercing, acupuncture ou mésothérapie.
sujet ayant des partenaires sexuels multiples avec des rapports non protégés.
partenaire sexuel d'un porteur chronique du VHB ou d'une autre IST.
femme enceinte: dépistage obligatoire au 6e mois de grossesse.
membres de l'entourage d'un porteur chronique du VHB.
personnel de santé risquant une exposition professionnelle.
migrants surtout s'ils sont originaires d'un pays de forte endémie.
Orientation thérapeutique:
Traitement:
dans tous les cas:
repos relatif pendant la période de cytolyse.
supprimer si possible tous les médicaments s'éliminant par le foie.
réduire ou supprimer la consommation d'alcool.
faire une surveillance clinique jusqu'au 6e mois.
surveiller le taux de prothrombine en prévision d'une forme fulminante.
adopter des attitudes de prévention pour rompre la diffusion du virus.
sélection des hépatites chroniques actives qui seront à traiter:
malades avec transaminases élevées au dessus de la limite supérieure.
avec l'antigène HBe présent.
et avec l'ADN viral élevé > 10.000 copies/mL.
l'activité de l'hépatite peut être confirmée par une biopsie du foie.
traiter aussi tout patient AgHBs + devant recevoir un immunosuppresseur.
les médicaments:
antiviraux: ténofovir, entécavir, adéfovir, ..
interféron.
ils sont prescrits à l'hôpital, adaptés à chaque cas particulier.
en cas d'hépatite fulminante:
on peut discuter une transplantation hépatique.
mais, après transplantation, la récidive d'hépatite est presque inévitable.
Test de guérison apparente:
normalisation des transaminases.
disparition de l'antigène HBs.
apparition de l'anticorps HBs.
ADN du vus de l'hépatite B indétectable.
le traitement réduit la charge virale mais ne supprime pas le virus.
si on n'éradique pas le virus, on peut contrôler l'infection 9 fois sur 10.
Chez la femme enceinte AgHBs +:
en cas de multiplication virale élevée il faut entreprendre un traitement.
administrer lamivudine ou ténofovir.
et préférer un accouchement par césarienne.
Déclaration obligatoire à l'ARS.
Déclaration de maladie professionnelle:
en cas d'accident d'exposition au sang chez un professionnel de santé.
Mesures à prendre après une blessure potentiellement contaminante:
voir: accident d'exposition au sang.
______________________________________________________________
vaccin contre l'hépatite B: Ingerix B 10µg avant 16 ans et 20µg après 16 ans
immunoglobulines HBs: immunoglobuline humaine spécifique antihépatite B
ténofovir: Truvada
entécavir: Baraclude
adéfovir: Hepsera
interféron: Pégasys
lamivudine: Lamivudine Mylan 150 ou 300 mg