DYSERECTION
Au stade 1: la verge grossit mais ne durcit pas
Au stade 2: rigidité insuffisante pour permettre une pénétration
Au stade 3: rigidité suffisante pour une pénétration, mais non optimale
Au stade 4: pénis parfaitement rigide
Clinique:
Définition de la dysérection:
incapacité à obtenir une érection suffisante pour une relation sexuelle normale.
un érection doit durer un temps suffisant après la pénétration.
et la dysfonction doit durer au moins 3 mois, en deçà c'est une panne sexuelle.
Poser la question "du point de vue sexuel, est-ce que tout va bien ? ".
et savoir attendre la réponse.
avoir une attitude accueillante, écoute empathique.
le patient n'ose pas le plus souvent aborder le sujet dans l'immédiat.
mais il sait qu'il pourra en parler une prochaine fois.
Savoir s'il s'agit:
d'une dysérection primaire.
ou d'une dysérection secondaire, à partir de quel événement ?
Savoir s'il s'agit d'une dysérection circonstancielle:
érection normale dans une certaine situation.
et absence d'érection dans une autre situation.
Savoir s'il s'agit d'une dysérection sélective:
érection normale avec une partenaire.
et absence d'érection avec une autre partenaire.
Demander au patient s'il a une absence d'excitation:
c'est à dire si la stimulation sexuelle ne permet pas un début d'érection.
diagnostiquer le chaînon manquant: désir > excitation > érection > orgasme.
Evaluer la capacité érectile résiduelle:
existence d'érections partielles ou non.
existence d'érections nocturnes ou non.
Evaluer les compétences sexuelles:
du sujet et aussi de sa partenaire.
Evaluer le terrain psychologique:
quelle image le patient a-t-il de lui-même ?
est-il capable d'assumer sa dysérection ?
a-t-il des besoins irréalistes ?
Données de l'examen clinique.
Pronostic: les critères péjoratifs: Dysérection associée à un trouble du désir Dysérection ancienne, remontant à plus d'un an Absence totale d'érection même pendant le sommeil Dysérection associée à un conflit avec la partenaire Dysérection avec anxiété ou dépression importantes |
Examens complémentaires:
Examens biologiques suivant l'orientation.:
glycémie.
profil lipidique.
testostéronémie biodisponible.
gonadotrophines.
prolactine.
Echodoppler des vaisseaux péniens.
Enregistrement de la rigidimétrie nocturne.
Test à l'injection de prostaglandine intracaverneuse.
Causes et corrélations:
Comorbidités favorisant la dysérection:
Diabète sucré.
Tabagisme.
Alcoolisme, mais l'alcool à faible dose peut avoir un effet favorable.
Cocaïne, héroïne.
Obésité.
Dyslipidémie.
Maladie de Lapeyronie: rechercher une induration de la verge à la palpation.
Absence d'activité physique.
Longue période d'abstinence sexuelle chez un veuf ou un divorcé.
Vieillissement: après 70 ans, 50 à 75% des hommes sont impuissants.
Facteurs iatrogènes de dysérection (rechercher un lien chronologique):
Les 4 principaux:
Antihypertenseurs: surtout thiazidiques, spironolatone, bêtabloquants.
Alphabloquants.
Antidépresseurs: IRS, tricycliques, IMAO, lithium.
Antiandrogènes prescrits dans le cancer de la prostate.
Acessoirement, ont été accusés:
Neuroleptiques: chlorpromazine, halopéridol, sulpiride, ..
Antiparkinsoniens, noter aussi qu'ils peuvent provoquer une désinhibition.
Anxiolytiques: notamment les benzodiazépines à dose forte et prolongée.
Tonicardiaques: digitaline.
Hypocholestérolémiants: fibrates, statines.
Anticonvulsivants: barbituriques.
Anti-ulcéreux: cimétidine.
Méthadone, amphétamines.
Anticancéreux: ils lèsent les gonades.
Le finastéride, il a un effet délétère sur la libido.
Facteurs vasculaires de dysérection: (surtout après 50 ans)
Signes:
présence de facteurs de risques artériels ou de signes d'artériopathie.
la dysérection d'origine vasculaire est progressive.
rigidité insuffisante de la verge, lorsque l'érection existe.
éjaculations sur verge molle.
disparition des érections nocturnes.
en présence d'érection nocturne on peut exclure toute cause vasculaire.
mauvaise réponse au test de l'injection intracaverneuse de 2,5 µg d'Edex.
Echodoppler artériel:
il peut explorer les vaisseaux péniens, hypogastriques et iliaques.
il peut révéler un syndrome de Leriche.
ou pharmaco-échodoppler après une intracaverneuse de prostaglandine E1.
il ne faut pratiquer ces examens que s'il existe une possibilité de traitement.
Artériographie des artères pudendale et dorsale de la verge:
elle n'est justifiée qu'en cas d'intervention chirurgicale vasculaire.
Une dysérection vasculaire est un marqueur de risque:
elle peut annoncer un accident vasculaire dans un autre territoire.
Facteurs psychologiques de dysérection: (surtout chez le sujet jeune)
Caractères des érections:
variation des érections suivant les circonstances.
variation des érections suivant les jours, pannes sexuelles.
variation des érections suivant la partenaire.
l'érection peut être correcte mais s'évanouir dès la pénétration.
érections nocturnes habituellement conservées (3 à 5 érections de 30 min.).
les stimulations visuelles, l'auto-érotisme, peuvent provoquer des érections.
l'érection et l'éjaculation peuvent être obtenues par la masturbation.
le test de l'injection intracaverneuse de vasodilatateur est positif.
Terrain anxieux:
les facteurs psychologiques sont la cause la plus fréquente chez le jeune.
sujet jeune qui a raté ses premières expériences sexuelles.
anxiété de performance, crainte de ne pas pouvoir maintenir l'érection.
l'échec favorise l'échec.
peur des femmes.
peur des maladies sexuellement transmissibles.
Environnement défavorable:
événement de la vie touchant l'image de soi, au cours des mois précédents.
surmenage, excès de travail ou excès d'activité.
conjugopathie, absence de complicité du couple, comptes à régler avec l'autre.
partenaire ne manifestant aucun désir, partenaire non stimulante.
Positionnement de l'homme dans le couple:
depuis l'égalité homme-femme, l'homme n'a plus tous les pouvoirs.
(femme financièrement autonome, femme sexuellement libérée par la pilule, ..)
se sent-il jugé sur ses capacités d'érection ? quelle est sa part de féminité ?
Absence de désir:
la plainte de dysérection peut être un alibi qui cache l'absence de désir.
aversion sexuelle pour un homosexuel qui veut conserver son hétérosexualité.
Facteurs endocriniens de dysérection (rares) :
Signes:
la baisse de la libido est souvent associée.
érections nocturnes de rigidité normale, mais rares.
autres signes d'hypogonadisme: faible pilosité, testicules de petite taille.
Rechercher:
une baisse de la testostérone biodisponible, surtout après 50 ans.
une hyperprolactinémie.
une TSH élevée.
Facteurs neurologiques de dysérection: (la maladie est généralement connue)
Examens à effectuer:
réflexe bulbo-anal aboli = pas de contraction de l'anus en pinçant le gland.
rechercher une perte de la sensibilité périnéale.
rechercher une disparition de la sensibilité du sphincter anal.
faire un électromyogramme des muscles périnéaux.
Rechercher:
une séquelle de prostatectomie: lésion du nerf érecteur.
ou, plus rarement, la séquelle d'une autre intervention pelvienne.
un antécédent de fracture du bassin.
un traumatisme de la moelle épinière.
une sclérose en plaques.
un Parkinson.
un syndrome de la queue de cheval.
les séquelles d'un AVC.
une radiculonévrite, séquelle d'une radiothérapie pelvienne.
un syndrome du canal d'Alcock chez un cycliste qui a une selle mal adaptée.
(le nerf pudendal passe dans le canal d'Alcock)
Cause plutôt psychique | Cause plutôt vasculaire |
Apparition brutale Sujet de moins de 50 ans Erections nocturnes conservées Diminution de la libido Ejaculation absente Conflit conjugal Facteur déclenchant à l'origine Dépression ou anxiété Test intracaverneux normal Masturbation efficace Pas de pathologie organique | Début progressif Sujet de plus de 50 ans Erections nocturnes absentes Conservation de la libido Ejaculation à verge molle Pas de conflit conjugal Pas de facteur déclenchant Humeur normale Test intracaverneux déficient Masturbation inefficace Pathologie vasculaire associée |
Prévention:
Principes hygiéno-diététiques:
exercices physiques: exercices d'endurance même d'intensité modérée.
régime sain.
éviter le tabac, l'alcool.
éviter les médicaments inhibiteurs de l'érection.
Activité érectile minimale, elle est nécessaire pour maintenir la fonction:
maintenir régulièrement l'activité érectile.
jeux sexuels, auto-érotisme, rapports sexuels, ..
développement les muscles érecteurs: ischio-caverneux, bulbo-caverneux.
augmentation du temps érectile journalier.
Eviter l'abstinence prolongée en cas de veuvage ou d'opération de la prostate:
"Use it or loose it".
s'il n'y a pas des érections tous les jours, pas d'érection dans les vieux jours.
un gland régulièrement stimulé maintient sa sensibilité.
et les orgasmes réguliers augmenteraient la longévité de plusieurs années.
Eviter la routine:
stimulation du désir, recourir aux fantaisies sexuelles.
améliorer la communication verbale.
Plus le traitement est précoce plus il a des chances de réussir.
Orientation thérapeutique:
Education thérapeutique:
voir dysérection - CONSEILS.
Traitement des formes d'origine psychologique:
sexothérapie:
voir les deux partenaires s'ils vivent ensemble depuis plus de 6 mois.
rétablir les jeux sexuels sans pénétration.
les caresses seront pratiquées à tour de rôle.
chacun à tour de rôle commentera ses attentes sensuelles.
le patient se laissera emporter par les sensations au lieu de s'introspecter.
au début, l'homme et la femme se laisseront porter par leur propre plaisir.
la pénétration sera reprise quand les préliminaires seront très sensualisés.
ne pas rechercher systématiquement une érection, la laisser venir.
elle sera aidée par l'injection intracaverneuse pour désamorcer l'angoisse.
soutien de la partenaire:
il est indispensable, même en l'absence de sexothérapie.
le potentiel thérapeutique de la femme est généralement sous-utilisé.
les psychothérapies:
thérapie cognitivo-comportementale.
thérapie de groupe.
les exercices:
la relaxation peut être une aide.
elle favorise la stimulation du parasympathique.
exercices de musculation du plancher pelvien.
en cas de dépression nerveuse:
utiliser un antidépresseur du type fluvoxamine ou fluoxétine.
se souvenir que le premier organe sexuel de l'homme est son cerveau:
ne jamais dire au patient "c'est psychique".
mais l'effet placebo paraît important.
Traitements pharmacodynamiques:
inhibiteurs de la phosphodiestérase de type 5 (IPDE 5):
ils libèrent le monoxyde d'azote sur les fibres musculaires lisses.
le plus connu est le sildénafil.
un comprimé à 50mg à prendre 1 heure avant l'érection souhaitée.
la posologie peut varier de 25 à 100mg., commencer à doses progressives.
si le médicament est efficace au début, il rassure le patient.
n'évaluer l'efficacité qu'après 8 tentatives en réajustant la posologie.
le tadalafil, a un effet sur 24 h., il se prescrit en continu: 5 mg tous les soirs.
le tadalafil a également un effet favorable chez le prostatique.
ces médicaments n'agissent que s'il reste une capacité érectile résiduelle.
ils sont inefficaces en présence d'une lésion du nerf érecteur.
ils n'ont aucun effet sur le désir et n'induisent pas à eux seuls une érection.
ce sont des facilitateurs de l'érection.
ils sont indiqués que la dysérection soit psychologique ou vasculaire.
l'association est dangereuse avec un dérivé nitré ou un inhibiteur calcique.
la partenaire devrait être informée du traitement facilitateur de l'érection.
il faut aussi lui dire que le médicament ne modifie en rien les sentiments.
prostaglandine en injections intracaverneuses:
alprostadil 10 et 20µg, auto-injection intracaverneuse.
c'est une prostaglandine administrée par injection intracaverneuse.
l'action des prostaglandines est mécanique sans intervention de la libido.
la prostaglandine crée l'érection, alors que l'IPDE ne fait que la renforcer.
s'utilise pour tester la capacité d'érection, à titre de test de diagnostic.
la principale indication est l'échec d'un traitement par voie orale.
la première injection sera effectuée au cabinet médical.
commencer par une dose faible 2,5 µg (le quart d'une ampoule à 10µg).
le patient doit être en position assise ou couchée.
désinfection de la face latérale de la verge: chlorhexidine aqueuse 0,2%.
injection lente perpendiculaire, dans le quart supérieur, droit ou gauche.
l'érection débute dans les 5 à 10 minutes qui suivent l'injection.
trouver ensuite la dose pour une durée d'érection d'environ une heure.
laisser un intervalle minimum de 2 à 3 jours entre chaque injections.
méthode efficace, mais le taux des abandons est élevé.
prostaglandine en topique:
alprostadyl crème urétrale.
c'est une prostaglandine E1 à appliquer sur le méat urétral.
elle agit en 5 à 30 minutes et son effet dure 1 à 2 heures.
ce procédé nécessite une formation par un professionnel de santé.
androgènes:
les androgènes améliorent la libido plutôt que les érections.
testostérone sachet gel de 16,2mg, en fonction de la testostéronémie.
ou testostérone 250mg injectable, 1im/mois.
ou stimulation des androgènes par la gonadotrophine chorionique.
les androgènes sont prescrits uniquement en cas de déficit en testostérone.
respecter les contre-indications: cancer de la prostate.
l'effet des androgènes doit se juger à long terme (3 à 6 mois).
Traitements physiques:
méthode artisanale avec une orthèse pénienne:
découper une bande cohésive de 7 cm de large sur 20 cm de long.
entourer le pénis décalotté avec cette bande, et laisser le gland découvert.
puis prendre un morceau de carton de 12x5 cm environ, arrondir les angles.
le plier dans le sens de la longueur et le placer en gouttière sous le pénis.
le morceau de carton devra être un peu en retrait de la bande cohésive.
puis faire, par dessus, 2 tours bien serrés avec la bande cohésive.
l'appareillage doit être bien serré pour éviter un déchaussement.
recouvrir l'orthèse avec un préservatif.
cette technique préserve la sensation de contact du gland avec le vagin.
garrot veineux:
il est efficace en cas de fuite veineuse.
il faut le placer à la base du pénis dès le début de l'érection.
érecteur avec pompe à vide:
le vacuum est un étui pénien rigide dans lequel le patient fait le vide.
la base du pénis est garrotée dès que l'érection est obtenue.
s'utilise immédiatement avant la pénétration.
ou en exercice quotidien pour améliorer la rigidité du pénis.
douleur au moment de l'éjaculation qui est bloquée par le garrot.
mauvaise acceptabilité, mais peut être associé aux IPDE 5.
contre-indiqué en cas de trouble de la coagulation.
ondes de choc extracorporelles à faible intensité.
traitement d'autant plus efficace qu'il est associé aux IPDE 5;
Traitement chirurgical:
prothèses péniennes:
soit les prothèses gonflables, soit les prothèses semi-rigides.
la mise en place de la prothèse détruit les corps caverneux.
elle permet la persistance d'orgasmes et d'éjaculations.
c'est le traitement de dernier recours, il est irréversible.
En pratique la réponse doit être adaptée à chaque cas:
si c'est un vagin trop sec qui résiste à la pénétration du pénis:
il faut lubrifier la vagin pour ne pas désespérer le pénis.
l'insuffisance de lubrification est fréquente même chez la femme jeune.
si c'est une lésion du vagin qui est un obstacle à la pénétration:
conseiller le coït entre les cuisses, il peut satisfaire les deux partenaires.
si l'érection a bien lieu avec les stimulations mais qu'elle manque de rigidité:
hétéromasturbation ou automasturbation avant la pénétration.
ou prise d'un libérateur de NO demi-heure avant le rapport sexuel.
choisir l'horaire d'excitabilité sexuelle maximum qui est en fin de nuit.
si la dysérection est psychologique:
elle peut céder avec le changement de partenaire.
mais si toutes les partenaires sont à l'image de la mère elle ne cédera pas.
la solution du changement de partenaire ne peut être conseillée au patient.
si le couple refuse les médicaments:
maintenir les jeux sexuels pour ne pas entrer dans un désert sexuel.
proposer au couple des massages sensuels pour stimuler l'érotisme.
exemple: massage ayervudique, massage californien, massage tantrique.
si le patient est âgé et si le désir n'est pas majeur:
quand le patient n'est pas demandeur le traitement n'est pas impératif.
comme les changements du corps, c'est un changement lié à l'âge.
les organes destinés à la procréation se mettent en veilleuse.
conseiller au patient d'investir sur d'autres valeurs.
s'il s'agit d'une conjugopathie:
envisager une thérapie du couple.
toujours voir le problème de façon globale:
évaluer le désir de chaque partenaire et la volonté de changer.
Bilan après le traitement:
un patient, après échec du traitement, n'ose pas reparler de son problème !
revoir le patient, demander s'il est amélioré, ne pas le laisser dans le non-dit.
si l'érection est rétablie, le couple a-t-il retrouvé les orgasmes ?
______________________________________________________________
fluvoxamine: Floxyfral
fluoxétine: Prozac
sildénafil: Viagra
tadalafil: Cialis
alprostadil 10 et 20µg: Edex 10 et 20µg
prostaglandine E1 en topique: Vitaros
chlorhexidine aqueuse 0,2%: Chlorhexidine aqueuse 0,2% Gilbert
testostérone sachet gel de 16,2mg: Androgel sachet de 16,2mg
testostérone 250mg: Androtardyl 250
bande cohésive: Cohéban 7cm X 3m
vacuum: Erec-Aid.
DYSERECTION
Au stade 1: la verge grossit mais ne durcit pas
Au stade 2: rigidité insuffisante pour permettre une pénétration
Au stade 3: rigidité suffisante pour une pénétration, mais non optimale
Au stade 4: pénis parfaitement rigide
Clinique:
Définition de la dysérection:
incapacité à obtenir une érection suffisante pour une relation sexuelle normale.
un érection doit durer un temps suffisant après la pénétration.
et la dysfonction doit durer au moins 3 mois, en deçà c'est une panne sexuelle.
Poser la question "du point de vue sexuel, est-ce que tout va bien ? ".
et savoir attendre la réponse.
avoir une attitude accueillante, écoute empathique.
le patient n'ose pas le plus souvent aborder le sujet dans l'immédiat.
mais il sait qu'il pourra en parler une prochaine fois.
Savoir s'il s'agit:
d'une dysérection primaire.
ou d'une dysérection secondaire, à partir de quel événement ?
Savoir s'il s'agit d'une dysérection circonstancielle:
érection normale dans une certaine situation.
et absence d'érection dans une autre situation.
Savoir s'il s'agit d'une dysérection sélective:
érection normale avec une partenaire.
et absence d'érection avec une autre partenaire.
Demander au patient s'il a une absence d'excitation:
c'est à dire si la stimulation sexuelle ne permet pas un début d'érection.
diagnostiquer le chaînon manquant: désir > excitation > érection > orgasme.
Evaluer la capacité érectile résiduelle:
existence d'érections partielles ou non.
existence d'érections nocturnes ou non.
Evaluer les compétences sexuelles:
du sujet et aussi de sa partenaire.
Evaluer le terrain psychologique:
quelle image le patient a-t-il de lui-même ?
est-il capable d'assumer sa dysérection ?
a-t-il des besoins irréalistes ?
Données de l'examen clinique.
Pronostic: les critères péjoratifs: Dysérection associée à un trouble du désir Dysérection ancienne, remontant à plus d'un an Absence totale d'érection même pendant le sommeil Dysérection associée à un conflit avec la partenaire Dysérection avec anxiété ou dépression importantes |
Examens complémentaires:
Examens biologiques suivant l'orientation.:
glycémie.
profil lipidique.
testostéronémie biodisponible.
gonadotrophines.
prolactine.
Echodoppler des vaisseaux péniens.
Enregistrement de la rigidimétrie nocturne.
Test à l'injection de prostaglandine intracaverneuse.
Causes et corrélations:
Comorbidités favorisant la dysérection:
Diabète sucré.
Tabagisme.
Alcoolisme, mais l'alcool à faible dose peut avoir un effet favorable.
Cocaïne, héroïne.
Obésité.
Dyslipidémie.
Maladie de Lapeyronie: rechercher une induration de la verge à la palpation.
Absence d'activité physique.
Longue période d'abstinence sexuelle chez un veuf ou un divorcé.
Vieillissement: après 70 ans, 50 à 75% des hommes sont impuissants.
Facteurs iatrogènes de dysérection (rechercher un lien chronologique):
Les 4 principaux:
Antihypertenseurs: surtout thiazidiques, spironolatone, bêtabloquants.
Alphabloquants.
Antidépresseurs: IRS, tricycliques, IMAO, lithium.
Antiandrogènes prescrits dans le cancer de la prostate.
Acessoirement, ont été accusés:
Neuroleptiques: chlorpromazine, halopéridol, sulpiride, ..
Antiparkinsoniens, noter aussi qu'ils peuvent provoquer une désinhibition.
Anxiolytiques: notamment les benzodiazépines à dose forte et prolongée.
Tonicardiaques: digitaline.
Hypocholestérolémiants: fibrates, statines.
Anticonvulsivants: barbituriques.
Anti-ulcéreux: cimétidine.
Méthadone, amphétamines.
Anticancéreux: ils lèsent les gonades.
Le finastéride, il a un effet délétère sur la libido.
Facteurs vasculaires de dysérection: (surtout après 50 ans)
Signes:
présence de facteurs de risques artériels ou de signes d'artériopathie.
la dysérection d'origine vasculaire est progressive.
rigidité insuffisante de la verge, lorsque l'érection existe.
éjaculations sur verge molle.
disparition des érections nocturnes.
en présence d'érection nocturne on peut exclure toute cause vasculaire.
mauvaise réponse au test de l'injection intracaverneuse de 2,5 µg d'Edex.
Echodoppler artériel:
il peut explorer les vaisseaux péniens, hypogastriques et iliaques.
il peut révéler un syndrome de Leriche.
ou pharmaco-échodoppler après une intracaverneuse de prostaglandine E1.
il ne faut pratiquer ces examens que s'il existe une possibilité de traitement.
Artériographie des artères pudendale et dorsale de la verge:
elle n'est justifiée qu'en cas d'intervention chirurgicale vasculaire.
Une dysérection vasculaire est un marqueur de risque:
elle peut annoncer un accident vasculaire dans un autre territoire.
Facteurs psychologiques de dysérection: (surtout chez le sujet jeune)
Caractères des érections:
variation des érections suivant les circonstances.
variation des érections suivant les jours, pannes sexuelles.
variation des érections suivant la partenaire.
l'érection peut être correcte mais s'évanouir dès la pénétration.
érections nocturnes habituellement conservées (3 à 5 érections de 30 min.).
les stimulations visuelles, l'auto-érotisme, peuvent provoquer des érections.
l'érection et l'éjaculation peuvent être obtenues par la masturbation.
le test de l'injection intracaverneuse de vasodilatateur est positif.
Terrain anxieux:
les facteurs psychologiques sont la cause la plus fréquente chez le jeune.
sujet jeune qui a raté ses premières expériences sexuelles.
anxiété de performance, crainte de ne pas pouvoir maintenir l'érection.
l'échec favorise l'échec.
peur des femmes.
peur des maladies sexuellement transmissibles.
Environnement défavorable:
événement de la vie touchant l'image de soi, au cours des mois précédents.
surmenage, excès de travail ou excès d'activité.
conjugopathie, absence de complicité du couple, comptes à régler avec l'autre.
partenaire ne manifestant aucun désir, partenaire non stimulante.
Positionnement de l'homme dans le couple:
depuis l'égalité homme-femme, l'homme n'a plus tous les pouvoirs.
(femme financièrement autonome, femme sexuellement libérée par la pilule, ..)
se sent-il jugé sur ses capacités d'érection ? quelle est sa part de féminité ?
Absence de désir:
la plainte de dysérection peut être un alibi qui cache l'absence de désir.
aversion sexuelle pour un homosexuel qui veut conserver son hétérosexualité.
Facteurs endocriniens de dysérection (rares) :
Signes:
la baisse de la libido est souvent associée.
érections nocturnes de rigidité normale, mais rares.
autres signes d'hypogonadisme: faible pilosité, testicules de petite taille.
Rechercher:
une baisse de la testostérone biodisponible, surtout après 50 ans.
une hyperprolactinémie.
une TSH élevée.
Facteurs neurologiques de dysérection: (la maladie est généralement connue)
Examens à effectuer:
réflexe bulbo-anal aboli = pas de contraction de l'anus en pinçant le gland.
rechercher une perte de la sensibilité périnéale.
rechercher une disparition de la sensibilité du sphincter anal.
faire un électromyogramme des muscles périnéaux.
Rechercher:
une séquelle de prostatectomie: lésion du nerf érecteur.
ou, plus rarement, la séquelle d'une autre intervention pelvienne.
un antécédent de fracture du bassin.
un traumatisme de la moelle épinière.
une sclérose en plaques.
un Parkinson.
un syndrome de la queue de cheval.
les séquelles d'un AVC.
une radiculonévrite, séquelle d'une radiothérapie pelvienne.
un syndrome du canal d'Alcock chez un cycliste qui a une selle mal adaptée.
(le nerf pudendal passe dans le canal d'Alcock)
Cause plutôt psychique | Cause plutôt vasculaire |
Apparition brutale Sujet de moins de 50 ans Erections nocturnes conservées Diminution de la libido Ejaculation absente Conflit conjugal Facteur déclenchant à l'origine Dépression ou anxiété Test intracaverneux normal Masturbation efficace Pas de pathologie organique | Début progressif Sujet de plus de 50 ans Erections nocturnes absentes Conservation de la libido Ejaculation à verge molle Pas de conflit conjugal Pas de facteur déclenchant Humeur normale Test intracaverneux déficient Masturbation inefficace Pathologie vasculaire associée |
Prévention:
Principes hygiéno-diététiques:
exercices physiques: exercices d'endurance même d'intensité modérée.
régime sain.
éviter le tabac, l'alcool.
éviter les médicaments inhibiteurs de l'érection.
Activité érectile minimale, elle est nécessaire pour maintenir la fonction:
maintenir régulièrement l'activité érectile.
jeux sexuels, auto-érotisme, rapports sexuels, ..
développement les muscles érecteurs: ischio-caverneux, bulbo-caverneux.
augmentation du temps érectile journalier.
Eviter l'abstinence prolongée en cas de veuvage ou d'opération de la prostate:
"Use it or loose it".
s'il n'y a pas des érections tous les jours, pas d'érection dans les vieux jours.
un gland régulièrement stimulé maintient sa sensibilité.
et les orgasmes réguliers augmenteraient la longévité de plusieurs années.
Eviter la routine:
stimulation du désir, recourir aux fantaisies sexuelles.
améliorer la communication verbale.
Plus le traitement est précoce plus il a des chances de réussir.
Orientation thérapeutique:
Education thérapeutique:
voir dysérection - CONSEILS.
Traitement des formes d'origine psychologique:
sexothérapie:
voir les deux partenaires s'ils vivent ensemble depuis plus de 6 mois.
rétablir les jeux sexuels sans pénétration.
les caresses seront pratiquées à tour de rôle.
chacun à tour de rôle commentera ses attentes sensuelles.
le patient se laissera emporter par les sensations au lieu de s'introspecter.
au début, l'homme et la femme se laisseront porter par leur propre plaisir.
la pénétration sera reprise quand les préliminaires seront très sensualisés.
ne pas rechercher systématiquement une érection, la laisser venir.
elle sera aidée par l'injection intracaverneuse pour désamorcer l'angoisse.
soutien de la partenaire:
il est indispensable, même en l'absence de sexothérapie.
le potentiel thérapeutique de la femme est généralement sous-utilisé.
les psychothérapies:
thérapie cognitivo-comportementale.
thérapie de groupe.
les exercices:
la relaxation peut être une aide.
elle favorise la stimulation du parasympathique.
exercices de musculation du plancher pelvien.
en cas de dépression nerveuse:
utiliser un antidépresseur du type fluvoxamine ou fluoxétine.
se souvenir que le premier organe sexuel de l'homme est son cerveau:
ne jamais dire au patient "c'est psychique".
mais l'effet placebo paraît important.
Traitements pharmacodynamiques:
inhibiteurs de la phosphodiestérase de type 5 (IPDE 5):
ils libèrent le monoxyde d'azote sur les fibres musculaires lisses.
le plus connu est le sildénafil.
un comprimé à 50mg à prendre 1 heure avant l'érection souhaitée.
la posologie peut varier de 25 à 100mg., commencer à doses progressives.
si le médicament est efficace au début, il rassure le patient.
n'évaluer l'efficacité qu'après 8 tentatives en réajustant la posologie.
le tadalafil, a un effet sur 24 h., il se prescrit en continu: 5 mg tous les soirs.
le tadalafil a également un effet favorable chez le prostatique.
ces médicaments n'agissent que s'il reste une capacité érectile résiduelle.
ils sont inefficaces en présence d'une lésion du nerf érecteur.
ils n'ont aucun effet sur le désir et n'induisent pas à eux seuls une érection.
ce sont des facilitateurs de l'érection.
ils sont indiqués que la dysérection soit psychologique ou vasculaire.
l'association est dangereuse avec un dérivé nitré ou un inhibiteur calcique.
la partenaire devrait être informée du traitement facilitateur de l'érection.
il faut aussi lui dire que le médicament ne modifie en rien les sentiments.
prostaglandine en injections intracaverneuses:
alprostadil 10 et 20µg, auto-injection intracaverneuse.
c'est une prostaglandine administrée par injection intracaverneuse.
l'action des prostaglandines est mécanique sans intervention de la libido.
la prostaglandine crée l'érection, alors que l'IPDE ne fait que la renforcer.
s'utilise pour tester la capacité d'érection, à titre de test de diagnostic.
la principale indication est l'échec d'un traitement par voie orale.
la première injection sera effectuée au cabinet médical.
commencer par une dose faible 2,5 µg (le quart d'une ampoule à 10µg).
le patient doit être en position assise ou couchée.
désinfection de la face latérale de la verge: chlorhexidine aqueuse 0,2%.
injection lente perpendiculaire, dans le quart supérieur, droit ou gauche.
l'érection débute dans les 5 à 10 minutes qui suivent l'injection.
trouver ensuite la dose pour une durée d'érection d'environ une heure.
laisser un intervalle minimum de 2 à 3 jours entre chaque injections.
méthode efficace, mais le taux des abandons est élevé.
prostaglandine en topique:
alprostadyl crème urétrale.
c'est une prostaglandine E1 à appliquer sur le méat urétral.
elle agit en 5 à 30 minutes et son effet dure 1 à 2 heures.
ce procédé nécessite une formation par un professionnel de santé.
androgènes:
les androgènes améliorent la libido plutôt que les érections.
testostérone sachet gel de 16,2mg, en fonction de la testostéronémie.
ou testostérone 250mg injectable, 1im/mois.
ou stimulation des androgènes par la gonadotrophine chorionique.
les androgènes sont prescrits uniquement en cas de déficit en testostérone.
respecter les contre-indications: cancer de la prostate.
l'effet des androgènes doit se juger à long terme (3 à 6 mois).
Traitements physiques:
méthode artisanale avec une orthèse pénienne:
découper une bande cohésive de 7 cm de large sur 20 cm de long.
entourer le pénis décalotté avec cette bande, et laisser le gland découvert.
puis prendre un morceau de carton de 12x5 cm environ, arrondir les angles.
le plier dans le sens de la longueur et le placer en gouttière sous le pénis.
le morceau de carton devra être un peu en retrait de la bande cohésive.
puis faire, par dessus, 2 tours bien serrés avec la bande cohésive.
l'appareillage doit être bien serré pour éviter un déchaussement.
recouvrir l'orthèse avec un préservatif.
cette technique préserve la sensation de contact du gland avec le vagin.
garrot veineux:
il est efficace en cas de fuite veineuse.
il faut le placer à la base du pénis dès le début de l'érection.
érecteur avec pompe à vide:
le vacuum est un étui pénien rigide dans lequel le patient fait le vide.
la base du pénis est garrotée dès que l'érection est obtenue.
s'utilise immédiatement avant la pénétration.
ou en exercice quotidien pour améliorer la rigidité du pénis.
douleur au moment de l'éjaculation qui est bloquée par le garrot.
mauvaise acceptabilité, mais peut être associé aux IPDE 5.
contre-indiqué en cas de trouble de la coagulation.
ondes de choc extracorporelles à faible intensité.
traitement d'autant plus efficace qu'il est associé aux IPDE 5;
Traitement chirurgical:
prothèses péniennes:
soit les prothèses gonflables, soit les prothèses semi-rigides.
la mise en place de la prothèse détruit les corps caverneux.
elle permet la persistance d'orgasmes et d'éjaculations.
c'est le traitement de dernier recours, il est irréversible.
En pratique la réponse doit être adaptée à chaque cas:
si c'est un vagin trop sec qui résiste à la pénétration du pénis:
il faut lubrifier la vagin pour ne pas désespérer le pénis.
l'insuffisance de lubrification est fréquente même chez la femme jeune.
si c'est une lésion du vagin qui est un obstacle à la pénétration:
conseiller le coït entre les cuisses, il peut satisfaire les deux partenaires.
si l'érection a bien lieu avec les stimulations mais qu'elle manque de rigidité:
hétéromasturbation ou automasturbation avant la pénétration.
ou prise d'un libérateur de NO demi-heure avant le rapport sexuel.
choisir l'horaire d'excitabilité sexuelle maximum qui est en fin de nuit.
si la dysérection est psychologique:
elle peut céder avec le changement de partenaire.
mais si toutes les partenaires sont à l'image de la mère elle ne cédera pas.
la solution du changement de partenaire ne peut être conseillée au patient.
si le couple refuse les médicaments:
maintenir les jeux sexuels pour ne pas entrer dans un désert sexuel.
proposer au couple des massages sensuels pour stimuler l'érotisme.
exemple: massage ayervudique, massage californien, massage tantrique.
si le patient est âgé et si le désir n'est pas majeur:
quand le patient n'est pas demandeur le traitement n'est pas impératif.
comme les changements du corps, c'est un changement lié à l'âge.
les organes destinés à la procréation se mettent en veilleuse.
conseiller au patient d'investir sur d'autres valeurs.
s'il s'agit d'une conjugopathie:
envisager une thérapie du couple.
toujours voir le problème de façon globale:
évaluer le désir de chaque partenaire et la volonté de changer.
Bilan après le traitement:
un patient, après échec du traitement, n'ose pas reparler de son problème !
revoir le patient, demander s'il est amélioré, ne pas le laisser dans le non-dit.
si l'érection est rétablie, le couple a-t-il retrouvé les orgasmes ?
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fluvoxamine: Floxyfral
fluoxétine: Prozac
sildénafil: Viagra
tadalafil: Cialis
alprostadil 10 et 20µg: Edex 10 et 20µg
prostaglandine E1 en topique: Vitaros
chlorhexidine aqueuse 0,2%: Chlorhexidine aqueuse 0,2% Gilbert
testostérone sachet gel de 16,2mg: Androgel sachet de 16,2mg
testostérone 250mg: Androtardyl 250
bande cohésive: Cohéban 7cm X 3m
vacuum: Erec-Aid.