MALADIE d'ALZHEIMER
L'apparition se fait progressivement en 15 à 20 ans:
> diminution de la vitesse de marche à moins de 1 mètre / seconde
> puis déficit cognitif léger, plainte mnésique isolée
> puis baisse de la fluence verbale d'Isaac avec score inférieur à 20
> puis baisse de la mémoire épisodique
> puis test des 5 mots de Dubois avec score inférieur à 10
> puis Mini Mental Test en dessous de 22, chez le non diplômé
On observe deux types de lésions:
l'agrégation de protéine Tau provoquant une dégénérescence neurofibrillaire
l'accumulation de peptides ß-amyloïdes qui forment les plaques amyloïdes
mais les plaques amyloïdes ne joueraient aucun rôle dans les troubles cognitifs.
Clinique:
Déficit de la mémoire:
Amnésie épisodique:
oubli des évènements, et surtout des faits récents.
acquisitions de données nouvelles impossibles.
Amnésie sémantique:
difficulté pour classer des mots ou des images.
déficit de la fluence verbale.
le patient ne corrige pas son amnésie en cherchant un mot équivalent.
C'est une amnésie non améliorée par le rappel indicé.
le patient ne se souvient plus d'un événement, même s'il en voit les photos.
Amnésie prospective: par exemple oubli des rendez-vous.
Puis amnésie "maligne", le patient ne s'en plaint pas, il oublie qu'il oublie.
Puis paraphasie, remplacement d'un mot par un autre inapproprié.
Apathie et aphasie dues au vide cérébral.
L'aggravation est régulièrement progressive, sans plateau.
Ce stade mnésique correspond aux lésions de l'hippocampe.
Avec atteinte d'un autre trouble cognitif:
Aphasie non liée à un accident vasculaire cérébral:
difficulté pour s'exprimer, pour lire ou pour écrire.
Agnosie:
agnosie visuo-spatiale empêchant de s'orienter dans l'espace.
prosopagnosie, c'est la difficulté à reconnaître un visage.
difficulté pour reconnaître un objet ou le dessin d'un objet.
Apraxie:
difficulté pour s'habiller, pour préparer le café, pour dessiner, ..
c'est un déficit de la mémoire procédurale.
Attention déficiente:
incapacité de pouvoir penser à 2 choses en même temps.
incapacité d'effectuer une double tâche, comme parler en marchant.
le temps de réaction volontaire à un stimulus est allongé.
Abstraction difficile:
difficulté pour compter à rebours, pour définir un mot, ..
Trouble des fonctions exécutives:
difficulté pour faire un projet et l'organiser.
Erreurs de raisonnement et jugement altéré:
incapacité de trouver des points communs dans une liste d'objets.
incapacité d'expliquer un proverbe.
incapacité de critiquer une histoire absurde.
Inadaptation aux situations nouvelles:
le patient se perd facilement s'il change d'environnement.
par exemple lieu de vacance, entrée en maison de retraite, ..
Inadaptation à la double tache:
ralentissement du pas en marchant, pendant l'exécution d'un calcul mental.
A un stade plus avancé, désorientation temporo-spatiale complète:
ne sait pas dans quelle ville il habite, il ne retrouve pas sa maison, ..
Le déclin est progressif:
la pente régulière du déclin sur 6 à 12 mois est un critère fiable.
si le déclin cognitif est rapide, il faut rechercher une autre maladie.
Ces troubles traduisent l'extension des lésions au cortex primaire et associatif.
avec un test de démence positif:
test de fluidité verbale d'Isaac.
test des 5 mots.
MMST (Mini Mental Status Examination): perte moyenne de 1,5 points/an.
test de reconnaissance visuelle de Benton.
test de similitude de Wechsler.
MOCA (Montréal cognitive assessment), c'est un test de dépistage précoce.
Et après exclusion des autres causes:
Démences autres que l'Alzheimer:
démence vasculaire.
démence à corps de Lewy.
syndrome fronto-temporal.
démence du Parkinsonien.
Déficit cognitif léger ou Mild Cognitive Impairment ( MCI ):
il peut être annonciateur d'une démence, mais ce n'est pas systématique.
Troubles dépressifs:
ils peuvent se présenter comme une pseudo-démence.
Pseudo-démence iatrogène ou toxique:
due aux psychotropes, aux anticholinergiques, à l'alcoolisme, ..
Lésions cérébrales organiques:
hématome sous-dural.
hydrocéphalie chronique de l'adulte, ..
Causes métaboliques ou endocriniennes:
déshydratation, carence en vitamine B12 ou en folates, hypothyroïdie.
Causes infectieuses:
encéphalite à VIH, neurosyphilis, Creutzfeldt-Jakob.
Stades de la maladie:
Forme légère: difficulté à trouver les mots. baisse de l'attention avec difficulté à se souvenir de ce qui vient d'être lu. le patient perd ses objets ou les range dans un mauvais endroit. perte des fonctions exécutives: se servir du téléphone ou faire les courses. le patient est toujours capable de communiquer avec des idées simples. le patient est conscient de son déficit au début de la maladie. la prise de conscience de la maladie peut être cause d'anxiété ou de dépression. MMSE supérieur à 20
Forme modérée: aggravation des troubles de la mémoire. désorientation temporo-spatiale. difficulté à reconnaître les objets et les proches. difficulté à pratiquer les actes habituels ou à gérer un budget. troubles du comportement, léthargie ou agressivité. anosognosie: le patient n'est pas conscient de son déficit. à ce stade le patient a perdu son autonomie. MMSE entre 10 et 20 Forme sévère: le sujet a oublié les événement survenus dans sa vie. langage oral et écrit fortement perturbés. incapacité de s'exprimer, de suivre une conversation. besoin d'une aide pour manger, marcher, utiliser les toilettes. sujet qui s'isole et ne communique plus. chutes, nécessité d'une surveillance permanente. MMSE inférieur à 10 |
l'espérance de vie d'une personne atteinte d'Alzheimer est de 8 à 12 ans.
Alerte Ne pas confondre avec une démence curable
(mélancolie stuporeuse, hydrocéphalie de l'adulte, hypovitaminose B12, ..) |
Examens complémentaires:
Confirmer, si besoin, le déficit cognitif:
Dans un Centre Mémoire Ressources et Recherche (CMRR).
En cas de doute refaire l'examen 6 à 12 mois plus tard.
Il n'existe pas un "gold standard" confirmant le diagnostic d'Alzheimer au début.
Eliminer les autre causes de démence:
En première intention:
hémogramme.
bilan ionique, calcémie.
clairance de la créatinine.
glycémie.
TSH.
scanner du cerveau pour exclure tumeur, hématome ou hydrocéphalie.
En fonction du contexte clinique:
B12 et folates.
gamma GT
sérologie du VIH, sérologie de la syphilis.
ponction lombaire.
Diagnostic de la démence de Alzheimer:
Liquide céphalo-rachidien:
des biomarqueurs révèlent les lésions au stade prédémentiel.
baisse du peptide ß-amyloïde Aß42 (référence sujet normal = 500 à 1500 ng/L).
(les peptides Aß42 et Aß40 ont respectivement 42 et 40 acides aminés)
augmentation de la protéine Tau totale (sujet normal =100 à 500 ng/L).
augmentation de la protéine Tau phosphorylé (sujet normal < 60 ng/L).
(la t-Tau est sensible et peu spécifique, la p-Tau est spécifique et peu sensible)
IRM du cerveau:
les signe apportés par l'imagerie dans l'Alzheimer sont tardifs.
l'IRM morphologique mesure le volume de certaines zones du cerveau.
atrophie de l'hippocampe et surtout son involution à 12 mois d'intervalle.
chez un sujet jeune sain, l'hippocampe mesure 2,7 cm3.
l'atrophie débute par le cortex enthorhinal, puis l'hippocampe et l'amygdale.
l'atrophie de l'hippocampe s'évalue par le score de Scheltens entre 0 et 4.
un hippocampe de 1,5 cm3 est en faveur d'un Alzheimer.
le plus souvent l'IRM n'est pas indispensable dans le diagnostic d'Alzheimer.
Pet-scan avec un biomarqueur des plaques amyloïdes, le florbétapir:
il permet de quantifier la charge amyloïde.
il ne s'agit pas d'un examen courant, c'est un sujet en cours de recherche.
Consultation de génétique:
en présence d'autres cas familiaux.
Causes et corrélations:
L'âge et le sexe:
l'incidence de l'Alzheimer augmente avec l'âge, mais elle diminue après 90 ans.
fréquence plus élevée chez la femme.
Les antécédents familiaux de démence:
facteurs génétiques: moins de 1% des cas sont des formes génétiques.
il existe plusieurs loci associés à la maladie d'Alzheimer.
les formes génétiques intéressent en général les Alzheimer précoces < 50 ans.
Autres facteurs de risque évoqués:
mode de vie solitaire, sans loisirs ou avec une vie intellectuelle pauvre.
cécité et surdité, probablement par le mécanisme de l'isolation sociale.
états dépressifs récurrents.
antécédent de microtraumatismes crâniens (boxeurs).
tabagisme (indépendamment des démences vasculaires).
anticholinergiques chez les sujets de plus de 65 ans.
benzodiazépines, surtout à 1/2 vie longue et pendant une longue période.
les anesthésies générales répétées chez le sujet âgé.
diabète de type II.
hypertension artérielle systolique.
baisse du débit cardiaque avec hypoperfusion du lobe temporal.
obésité d'apparition tardive.
alcoolisme.
hyperhomocystéinémie.
sédentarité (ou peut-être les pathologies qui sont la cause de la sédentarité).
pesticides (présomption sans preuve).
en résumé c'est tout ce qui est nocif pour le cerveau dès l'âge adulte.
l'effet toxique de l'aluminium dans l'alimentation est une rumeur sans preuve.
Prévention:
Activités sociales:
contacts sociaux, rencontres, participation à des associations.
donner des occupations aux personnes âgées, aux grands parents.
Activités cognitives:
la scolarisation augmente la capacité de réserve cognitive.
prolongation de l'activité professionnelle après l'âge de la retraite.
apprentissages nouveaux, Université du 3e âge, ..
conservation des motivations, avoir des objectifs et les poursuivre.
lecture en faisant un résumé des pages lues, ..
musique, la mémoire musicale faisant travailler la tête de l'hippocampe.
il faut conserver la réserve cognitive et entretenir les connaissances acquises.
une réserve cognitive importante retarde l'apparition de la démence.
même si les exercices cognitifs ne retardent pas la formation des plaques.
les exercices créent de nouvelles synapses par la plasticité cérébrale.
Activités de mémorisation:
surtout pour la mémoire à court terme.
développer la faculté d'attention et la renforcer par la parole ou par l'écrit.
rappeler les idées qui ont traversé l'esprit au cours des 5 min. précédentes.
rappeler les titres des informations que l'on vient d'écouter à la radio, etc
Activités de planification:
jardinage, bricolage, jeux, projets ou voyages nécessitent l'anticipation.
afficher un emploi du temps dans un lieu de passage.
Activité physique:
elle aurait une action préventive, mais avec un haut niveau d'activité physique.
mesurer l'activité avec un podomètre.
l'exercice physique après une séance d'apprentissage favorise la mémorisation.
Régime alimentaire:
régime méditerranéen, à base de fruits, légumes, poisson, huile d'olive.
consommation de 3 ou 4 tasses de café par jour.
surveiller aussi la ration calorique pour éviter une dénutrition.
les antioxydants (vitamines A et C) ajoutés au repas n'ont pas d'effet préventif.
tout ce qui est bon pour le coeur est bon pour le cerveau.
Traitement des pathologies favorisant l'Alzheimer:
dépression, surdité, diabète, tabagisme, ..
Ces règles de prévention sont valables pour tous les âges.
Dépistage:
Le dépistage précoce de la maladie d'Alzheimer:
son utilité est relative, il ne sert qu'à renforcer la prévention.
Annonce du diagnostic:
attendre d'avoir la certitude du diagnostic pour l'annoncer:
il est grave d'annoncer un Alzheimer sans avoir la certitude du diagnostic.
l'annonce du diagnostic se fera avec beaucoup de précautions:
" vous avez des troubles de la mémoire qui vont peut-être se stabiliser ".
si le patient n'est pas inquiet, l'inquiéter à l'avance ne sert à rien.
l'annonce devra être suivie d'une prise en charge de la maladie.
avec ou sans annonce du diagnostic:
le patient doit pouvoir régler à temps ses problèmes familiaux et financiers.
il doit décider à temps d'arrêter la conduite d'un véhicule.
Orientation thérapeutique:
Mesures d'accompagnement du patient:
les petits soins quotidiens sont plus efficaces que les médicaments.
maintenir le patient dans son milieu chaque fois que c'est possible:
son esprit est fragmenté, il faut détecter les ''fragments'' qui persistent.
un Alzheimer peut rester sensible aux sens: musique, caresses, regard, ..
la mémoire des émotions est touchée plus tard que la mémoire cognitive.
adopter un animal de compagnie, montrer des photos de famille, ..
l'Alzheimer a besoin qu'on lui parle et qu'on l'écoute.
adapter l'environnement:
supprimer ce qui est dangereux: chauffage au gaz, cuisinière à gaz, ..
se servir d'une minuterie pour chaque cuisson.
mettre le nom des pièces sur les portes.
vêtements faciles à mettre: fermetures Velcro, ..
hygiène des exonérations:
inciter régulièrement le patient à uriner pour éviter l'incontinence.
ou programmer les mictions à l'aide d'une sonnerie.
inciter la patient à se rendre à la selle.
confier au patient l'exécution de tâches quotidiennes tant que c'est possible:
cuisine, vaisselle, ménage, bricolage, jardinage, ..
créer des routines avec le même programme tous les jours.
afficher sur un tableau l'emploi du temps de la journée.
ne pas aider le patient pour ce qu'il peut faire lui-même.
stimuler le patient:
stimulations sociales: sorties, réunions, ..
stimulations cognitives: atelier mémoire.
stimulations intellectuelles: jeux de réflexion.
stimulations sensorielles: musique, massage, odorat, ..
stimulations émotionnelles: examen de vieilles photos, chansons,..
stimulations psychomotrices: gymnastique, Taï-chi, sport adapté au patient..
exercices en double tache.
une rééducation orthophonique peut être utile.
loisirs divers, peinture, ..
faire l'inventaire des compétences restantes et les développer.
accueil de jour pour Alzheimer:
stimulation par psychologues et psychomotriciens.
leur but est aussi de soulager les familles pendant la journée.
rédiger un certificat déconseillant la conduite automobile.
la famille peut l'adresser à la commission médicale du permis de conduire.
éventuellement cacher les clés.
dispositifs de surveillance à domicile:
téléalarme, détecteur de chute, géolocalisation, ..
procédure pour retrouver le patient en cas de fugue:
coudre une étiquette sur la veste, avec l'adresse du patient.
bracelet de géolocalisation, il situe le patient qui dépasse un secteur établi.
Moyens sociaux favorisant le maintien à domicile:
aide à domicile, portage des repas.
allocation aux adultes handicapés.
Prestation de Compensation du Handicap, avant 60 ans.
allocation personnalisée d'autonomie.
s'adresser à la Maison Départementale des Personnes Handicapées.
Mesures d'accompagnement de la famille:
voir Alzheimer (maladie d') - CONSEILS.
orienter la famille:
vers les associations de familles de malades.
vers les CLIC: Centres Locaux d'Information et de Coordination.
vers les organismes de ville qui assurent un accueil de jour pour le patient.
expliquer à la famille comment agir avec le malade:
éviter les bruits de fond.
parler lentement au malade, et ne pas hésiter à répéter.
ne demander qu'une seule chose à la fois.
faire des gestes pour améliorer la compréhension.
expliquer que les troubles du comportement sont dus à la maladie.
évaluer la tolérance de l'entourage à la présence du malade:
dépister à temps une décompensation du parent soignant.
dépression, alcoolisme et, parfois même, suicide.
épuisement physique, le soignant étant de plus en plus âgé.
aider l'aidant, réunions de famille plusieurs fois par an.
institutionnaliser le malade avant d'attendre l'épuisement de l'entourage.
Médicaments:
faire un test thérapeutique aux antidépresseurs pour exclure une dépression:
prescrire un antidépresseur non atropinique pendant 2 mois.
et vérifier si le patient s'améliore.
éviter les médicaments à effet anticholinergique.
corriger les facteurs de risque vasculaire associés: diabète, cardiopathie, HTA.
éviter l'hypertension au dessus de 14/8.
mais aussi l'hypotension avec une systolique < 13 ou une diastolique < 7.
il n'existe aucun médicament contre la maladie d'Alzheimer:
la balance bénéfice/risque des médicaments existants est défavorable.
les anticholinestérasiques: donépézil.
les antiglutaminergiques: mémantine.
les amphétamines ont été proposées contre l'apathie: méthylphénidate.
En cas d'agitation:
éviter le bruit, faire le calme autour du patient.
éviter les produits excitants: corticoïdes, excès de café ou d'alcool.
essayer de comprendre les causes de l'agitation et les corriger.
parfois le malade n'arrive pas à exprimer ce qu'il voudrait dire.
rechercher les signes de douleur ou d'inconfort, rechercher un délire.
se mettre en face du patient, lui tenir la main, lui parler lentement.
prévoir des occupations pour le patient: ergothérapie.
les neuroleptiques ne sont pas souhaitables, ils aggravent le déficit cognitif.
utiliser à la rigueur une benzodiazépine à demi-vie courte: lorazépam.
les psychotropes les mieux tolérés seraient l'aripripazole et la quétiapine.
Mesures juridiques:
protection juridique du patient par une curatelle ou par une tutelle.
responsabilité de la famille, obligation alimentaire:
pour sa descendance, ou pour le bénéficiaire d'une donation.
désignation d'une personne de confiance.
Association de patients:
https://france-alzheimer.france-assos-sante.org/
______________________________________________________________
donépézil 5 et 10 mg: Aricept
mémantine 10 mg: Ebixa
méthylphénidate: Ritaline LP 10
lorazépam 1 ou 2,5: Témesta.
aripripazole:Abilify
quétiapine: Quétiapine Biogaran
MALADIE d'ALZHEIMER
L'apparition se fait progressivement en 15 à 20 ans:
> diminution de la vitesse de marche à moins de 1 mètre / seconde
> puis déficit cognitif léger, plainte mnésique isolée
> puis baisse de la fluence verbale d'Isaac avec score inférieur à 20
> puis baisse de la mémoire épisodique
> puis test des 5 mots de Dubois avec score inférieur à 10
> puis Mini Mental Test en dessous de 22, chez le non diplômé
On observe deux types de lésions:
l'agrégation de protéine Tau provoquant une dégénérescence neurofibrillaire
l'accumulation de peptides ß-amyloïdes qui forment les plaques amyloïdes
mais les plaques amyloïdes ne joueraient aucun rôle dans les troubles cognitifs.
Clinique:
Déficit de la mémoire:
Amnésie épisodique:
oubli des évènements, et surtout des faits récents.
acquisitions de données nouvelles impossibles.
Amnésie sémantique:
difficulté pour classer des mots ou des images.
déficit de la fluence verbale.
le patient ne corrige pas son amnésie en cherchant un mot équivalent.
C'est une amnésie non améliorée par le rappel indicé.
le patient ne se souvient plus d'un événement, même s'il en voit les photos.
Amnésie prospective: par exemple oubli des rendez-vous.
Puis amnésie "maligne", le patient ne s'en plaint pas, il oublie qu'il oublie.
Puis paraphasie, remplacement d'un mot par un autre inapproprié.
Apathie et aphasie dues au vide cérébral.
L'aggravation est régulièrement progressive, sans plateau.
Ce stade mnésique correspond aux lésions de l'hippocampe.
Avec atteinte d'un autre trouble cognitif:
Aphasie non liée à un accident vasculaire cérébral:
difficulté pour s'exprimer, pour lire ou pour écrire.
Agnosie:
agnosie visuo-spatiale empêchant de s'orienter dans l'espace.
prosopagnosie, c'est la difficulté à reconnaître un visage.
difficulté pour reconnaître un objet ou le dessin d'un objet.
Apraxie:
difficulté pour s'habiller, pour préparer le café, pour dessiner, ..
c'est un déficit de la mémoire procédurale.
Attention déficiente:
incapacité de pouvoir penser à 2 choses en même temps.
incapacité d'effectuer une double tâche, comme parler en marchant.
le temps de réaction volontaire à un stimulus est allongé.
Abstraction difficile:
difficulté pour compter à rebours, pour définir un mot, ..
Trouble des fonctions exécutives:
difficulté pour faire un projet et l'organiser.
Erreurs de raisonnement et jugement altéré:
incapacité de trouver des points communs dans une liste d'objets.
incapacité d'expliquer un proverbe.
incapacité de critiquer une histoire absurde.
Inadaptation aux situations nouvelles:
le patient se perd facilement s'il change d'environnement.
par exemple lieu de vacance, entrée en maison de retraite, ..
Inadaptation à la double tache:
ralentissement du pas en marchant, pendant l'exécution d'un calcul mental.
A un stade plus avancé, désorientation temporo-spatiale complète:
ne sait pas dans quelle ville il habite, il ne retrouve pas sa maison, ..
Le déclin est progressif:
la pente régulière du déclin sur 6 à 12 mois est un critère fiable.
si le déclin cognitif est rapide, il faut rechercher une autre maladie.
Ces troubles traduisent l'extension des lésions au cortex primaire et associatif.
avec un test de démence positif:
test de fluidité verbale d'Isaac.
test des 5 mots.
MMST (Mini Mental Status Examination): perte moyenne de 1,5 points/an.
test de reconnaissance visuelle de Benton.
test de similitude de Wechsler.
MOCA (Montréal cognitive assessment), c'est un test de dépistage précoce.
Et après exclusion des autres causes:
Démences autres que l'Alzheimer:
démence vasculaire.
démence à corps de Lewy.
syndrome fronto-temporal.
démence du Parkinsonien.
Déficit cognitif léger ou Mild Cognitive Impairment ( MCI ):
il peut être annonciateur d'une démence, mais ce n'est pas systématique.
Troubles dépressifs:
ils peuvent se présenter comme une pseudo-démence.
Pseudo-démence iatrogène ou toxique:
due aux psychotropes, aux anticholinergiques, à l'alcoolisme, ..
Lésions cérébrales organiques:
hématome sous-dural.
hydrocéphalie chronique de l'adulte, ..
Causes métaboliques ou endocriniennes:
déshydratation, carence en vitamine B12 ou en folates, hypothyroïdie.
Causes infectieuses:
encéphalite à VIH, neurosyphilis, Creutzfeldt-Jakob.
Stades de la maladie:
Forme légère: difficulté à trouver les mots. baisse de l'attention avec difficulté à se souvenir de ce qui vient d'être lu. le patient perd ses objets ou les range dans un mauvais endroit. perte des fonctions exécutives: se servir du téléphone ou faire les courses. le patient est toujours capable de communiquer avec des idées simples. le patient est conscient de son déficit au début de la maladie. la prise de conscience de la maladie peut être cause d'anxiété ou de dépression. MMSE supérieur à 20
Forme modérée: aggravation des troubles de la mémoire. désorientation temporo-spatiale. difficulté à reconnaître les objets et les proches. difficulté à pratiquer les actes habituels ou à gérer un budget. troubles du comportement, léthargie ou agressivité. anosognosie: le patient n'est pas conscient de son déficit. à ce stade le patient a perdu son autonomie. MMSE entre 10 et 20 Forme sévère: le sujet a oublié les événement survenus dans sa vie. langage oral et écrit fortement perturbés. incapacité de s'exprimer, de suivre une conversation. besoin d'une aide pour manger, marcher, utiliser les toilettes. sujet qui s'isole et ne communique plus. chutes, nécessité d'une surveillance permanente. MMSE inférieur à 10 |
l'espérance de vie d'une personne atteinte d'Alzheimer est de 8 à 12 ans.
Alerte Ne pas confondre avec une démence curable
(mélancolie stuporeuse, hydrocéphalie de l'adulte, hypovitaminose B12, ..) |
Examens complémentaires:
Confirmer, si besoin, le déficit cognitif:
Dans un Centre Mémoire Ressources et Recherche (CMRR).
En cas de doute refaire l'examen 6 à 12 mois plus tard.
Il n'existe pas un "gold standard" confirmant le diagnostic d'Alzheimer au début.
Eliminer les autre causes de démence:
En première intention:
hémogramme.
bilan ionique, calcémie.
clairance de la créatinine.
glycémie.
TSH.
scanner du cerveau pour exclure tumeur, hématome ou hydrocéphalie.
En fonction du contexte clinique:
B12 et folates.
gamma GT
sérologie du VIH, sérologie de la syphilis.
ponction lombaire.
Diagnostic de la démence de Alzheimer:
Liquide céphalo-rachidien:
des biomarqueurs révèlent les lésions au stade prédémentiel.
baisse du peptide ß-amyloïde Aß42 (référence sujet normal = 500 à 1500 ng/L).
(les peptides Aß42 et Aß40 ont respectivement 42 et 40 acides aminés)
augmentation de la protéine Tau totale (sujet normal =100 à 500 ng/L).
augmentation de la protéine Tau phosphorylé (sujet normal < 60 ng/L).
(la t-Tau est sensible et peu spécifique, la p-Tau est spécifique et peu sensible)
IRM du cerveau:
les signe apportés par l'imagerie dans l'Alzheimer sont tardifs.
l'IRM morphologique mesure le volume de certaines zones du cerveau.
atrophie de l'hippocampe et surtout son involution à 12 mois d'intervalle.
chez un sujet jeune sain, l'hippocampe mesure 2,7 cm3.
l'atrophie débute par le cortex enthorhinal, puis l'hippocampe et l'amygdale.
l'atrophie de l'hippocampe s'évalue par le score de Scheltens entre 0 et 4.
un hippocampe de 1,5 cm3 est en faveur d'un Alzheimer.
le plus souvent l'IRM n'est pas indispensable dans le diagnostic d'Alzheimer.
Pet-scan avec un biomarqueur des plaques amyloïdes, le florbétapir:
il permet de quantifier la charge amyloïde.
il ne s'agit pas d'un examen courant, c'est un sujet en cours de recherche.
Consultation de génétique:
en présence d'autres cas familiaux.
Causes et corrélations:
L'âge et le sexe:
l'incidence de l'Alzheimer augmente avec l'âge, mais elle diminue après 90 ans.
fréquence plus élevée chez la femme.
Les antécédents familiaux de démence:
facteurs génétiques: moins de 1% des cas sont des formes génétiques.
il existe plusieurs loci associés à la maladie d'Alzheimer.
les formes génétiques intéressent en général les Alzheimer précoces < 50 ans.
Autres facteurs de risque évoqués:
mode de vie solitaire, sans loisirs ou avec une vie intellectuelle pauvre.
cécité et surdité, probablement par le mécanisme de l'isolation sociale.
états dépressifs récurrents.
antécédent de microtraumatismes crâniens (boxeurs).
tabagisme (indépendamment des démences vasculaires).
anticholinergiques chez les sujets de plus de 65 ans.
benzodiazépines, surtout à 1/2 vie longue et pendant une longue période.
les anesthésies générales répétées chez le sujet âgé.
diabète de type II.
hypertension artérielle systolique.
baisse du débit cardiaque avec hypoperfusion du lobe temporal.
obésité d'apparition tardive.
alcoolisme.
hyperhomocystéinémie.
sédentarité (ou peut-être les pathologies qui sont la cause de la sédentarité).
pesticides (présomption sans preuve).
en résumé c'est tout ce qui est nocif pour le cerveau dès l'âge adulte.
l'effet toxique de l'aluminium dans l'alimentation est une rumeur sans preuve.
Prévention:
Activités sociales:
contacts sociaux, rencontres, participation à des associations.
donner des occupations aux personnes âgées, aux grands parents.
Activités cognitives:
la scolarisation augmente la capacité de réserve cognitive.
prolongation de l'activité professionnelle après l'âge de la retraite.
apprentissages nouveaux, Université du 3e âge, ..
conservation des motivations, avoir des objectifs et les poursuivre.
lecture en faisant un résumé des pages lues, ..
musique, la mémoire musicale faisant travailler la tête de l'hippocampe.
il faut conserver la réserve cognitive et entretenir les connaissances acquises.
une réserve cognitive importante retarde l'apparition de la démence.
même si les exercices cognitifs ne retardent pas la formation des plaques.
les exercices créent de nouvelles synapses par la plasticité cérébrale.
Activités de mémorisation:
surtout pour la mémoire à court terme.
développer la faculté d'attention et la renforcer par la parole ou par l'écrit.
rappeler les idées qui ont traversé l'esprit au cours des 5 min. précédentes.
rappeler les titres des informations que l'on vient d'écouter à la radio, etc
Activités de planification:
jardinage, bricolage, jeux, projets ou voyages nécessitent l'anticipation.
afficher un emploi du temps dans un lieu de passage.
Activité physique:
elle aurait une action préventive, mais avec un haut niveau d'activité physique.
mesurer l'activité avec un podomètre.
l'exercice physique après une séance d'apprentissage favorise la mémorisation.
Régime alimentaire:
régime méditerranéen, à base de fruits, légumes, poisson, huile d'olive.
consommation de 3 ou 4 tasses de café par jour.
surveiller aussi la ration calorique pour éviter une dénutrition.
les antioxydants (vitamines A et C) ajoutés au repas n'ont pas d'effet préventif.
tout ce qui est bon pour le coeur est bon pour le cerveau.
Traitement des pathologies favorisant l'Alzheimer:
dépression, surdité, diabète, tabagisme, ..
Ces règles de prévention sont valables pour tous les âges.
Dépistage:
Le dépistage précoce de la maladie d'Alzheimer:
son utilité est relative, il ne sert qu'à renforcer la prévention.
Annonce du diagnostic:
attendre d'avoir la certitude du diagnostic pour l'annoncer:
il est grave d'annoncer un Alzheimer sans avoir la certitude du diagnostic.
l'annonce du diagnostic se fera avec beaucoup de précautions:
" vous avez des troubles de la mémoire qui vont peut-être se stabiliser ".
si le patient n'est pas inquiet, l'inquiéter à l'avance ne sert à rien.
l'annonce devra être suivie d'une prise en charge de la maladie.
avec ou sans annonce du diagnostic:
le patient doit pouvoir régler à temps ses problèmes familiaux et financiers.
il doit décider à temps d'arrêter la conduite d'un véhicule.
Orientation thérapeutique:
Mesures d'accompagnement du patient:
les petits soins quotidiens sont plus efficaces que les médicaments.
maintenir le patient dans son milieu chaque fois que c'est possible:
son esprit est fragmenté, il faut détecter les ''fragments'' qui persistent.
un Alzheimer peut rester sensible aux sens: musique, caresses, regard, ..
la mémoire des émotions est touchée plus tard que la mémoire cognitive.
adopter un animal de compagnie, montrer des photos de famille, ..
l'Alzheimer a besoin qu'on lui parle et qu'on l'écoute.
adapter l'environnement:
supprimer ce qui est dangereux: chauffage au gaz, cuisinière à gaz, ..
se servir d'une minuterie pour chaque cuisson.
mettre le nom des pièces sur les portes.
vêtements faciles à mettre: fermetures Velcro, ..
hygiène des exonérations:
inciter régulièrement le patient à uriner pour éviter l'incontinence.
ou programmer les mictions à l'aide d'une sonnerie.
inciter la patient à se rendre à la selle.
confier au patient l'exécution de tâches quotidiennes tant que c'est possible:
cuisine, vaisselle, ménage, bricolage, jardinage, ..
créer des routines avec le même programme tous les jours.
afficher sur un tableau l'emploi du temps de la journée.
ne pas aider le patient pour ce qu'il peut faire lui-même.
stimuler le patient:
stimulations sociales: sorties, réunions, ..
stimulations cognitives: atelier mémoire.
stimulations intellectuelles: jeux de réflexion.
stimulations sensorielles: musique, massage, odorat, ..
stimulations émotionnelles: examen de vieilles photos, chansons,..
stimulations psychomotrices: gymnastique, Taï-chi, sport adapté au patient..
exercices en double tache.
une rééducation orthophonique peut être utile.
loisirs divers, peinture, ..
faire l'inventaire des compétences restantes et les développer.
accueil de jour pour Alzheimer:
stimulation par psychologues et psychomotriciens.
leur but est aussi de soulager les familles pendant la journée.
rédiger un certificat déconseillant la conduite automobile.
la famille peut l'adresser à la commission médicale du permis de conduire.
éventuellement cacher les clés.
dispositifs de surveillance à domicile:
téléalarme, détecteur de chute, géolocalisation, ..
procédure pour retrouver le patient en cas de fugue:
coudre une étiquette sur la veste, avec l'adresse du patient.
bracelet de géolocalisation, il situe le patient qui dépasse un secteur établi.
Moyens sociaux favorisant le maintien à domicile:
aide à domicile, portage des repas.
allocation aux adultes handicapés.
Prestation de Compensation du Handicap, avant 60 ans.
allocation personnalisée d'autonomie.
s'adresser à la Maison Départementale des Personnes Handicapées.
Mesures d'accompagnement de la famille:
voir Alzheimer (maladie d') - CONSEILS.
orienter la famille:
vers les associations de familles de malades.
vers les CLIC: Centres Locaux d'Information et de Coordination.
vers les organismes de ville qui assurent un accueil de jour pour le patient.
expliquer à la famille comment agir avec le malade:
éviter les bruits de fond.
parler lentement au malade, et ne pas hésiter à répéter.
ne demander qu'une seule chose à la fois.
faire des gestes pour améliorer la compréhension.
expliquer que les troubles du comportement sont dus à la maladie.
évaluer la tolérance de l'entourage à la présence du malade:
dépister à temps une décompensation du parent soignant.
dépression, alcoolisme et, parfois même, suicide.
épuisement physique, le soignant étant de plus en plus âgé.
aider l'aidant, réunions de famille plusieurs fois par an.
institutionnaliser le malade avant d'attendre l'épuisement de l'entourage.
Médicaments:
faire un test thérapeutique aux antidépresseurs pour exclure une dépression:
prescrire un antidépresseur non atropinique pendant 2 mois.
et vérifier si le patient s'améliore.
éviter les médicaments à effet anticholinergique.
corriger les facteurs de risque vasculaire associés: diabète, cardiopathie, HTA.
éviter l'hypertension au dessus de 14/8.
mais aussi l'hypotension avec une systolique < 13 ou une diastolique < 7.
il n'existe aucun médicament contre la maladie d'Alzheimer:
la balance bénéfice/risque des médicaments existants est défavorable.
les anticholinestérasiques: donépézil.
les antiglutaminergiques: mémantine.
les amphétamines ont été proposées contre l'apathie: méthylphénidate.
En cas d'agitation:
éviter le bruit, faire le calme autour du patient.
éviter les produits excitants: corticoïdes, excès de café ou d'alcool.
essayer de comprendre les causes de l'agitation et les corriger.
parfois le malade n'arrive pas à exprimer ce qu'il voudrait dire.
rechercher les signes de douleur ou d'inconfort, rechercher un délire.
se mettre en face du patient, lui tenir la main, lui parler lentement.
prévoir des occupations pour le patient: ergothérapie.
les neuroleptiques ne sont pas souhaitables, ils aggravent le déficit cognitif.
utiliser à la rigueur une benzodiazépine à demi-vie courte: lorazépam.
les psychotropes les mieux tolérés seraient l'aripripazole et la quétiapine.
Mesures juridiques:
protection juridique du patient par une curatelle ou par une tutelle.
responsabilité de la famille, obligation alimentaire:
pour sa descendance, ou pour le bénéficiaire d'une donation.
désignation d'une personne de confiance.
Association de patients:
https://france-alzheimer.france-assos-sante.org/
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donépézil 5 et 10 mg: Aricept
mémantine 10 mg: Ebixa
méthylphénidate: Ritaline LP 10
lorazépam 1 ou 2,5: Témesta.
aripripazole:Abilify
quétiapine: Quétiapine Biogaran