SURPOIDS et OBESITE de l'ADULTE (fréquent)
C'est une surcharge en graisse des adipocytes et une multiplication de leur nombre
Un kilog de graisse représente 9.000 Kilocalories.
Clinique:
Evaluation de la surcharge pondérale par l'Indice de Masse Corporelle (IMC):
IMC = poids en kg / carré de la hauteur en mètre
résultats:
IMC entre 18 et 25 poids normal.
IMC entre 25 et 30 = surpoids.
IMC entre 30 et 35 = obésité modérée.
IMC entre 35 et 40 = obésité sévère.
IMC à plus de 40 = obésité morbide ou massive.
plus d'un tiers des français a un IMC > 25.
L'IMC n'est pas applicable:
à l'enfant (pour l'enfant se fier aux courbes de poids du carnet de santé)
à la femme enceinte
à l'adulte très musclé, le poids des muscles fausse l'IMC.
à l'adulte déshydraté ou oedémateux.
au sujet âgé
Evaluation de la quantité de graisse abdominale par le périmètre abdominal:
que les hanches soient larges ou non, c'est la graisse abdominale qui compte.
tour de l'abdomen > 88 cm chez la femme et > 102 cm chez l'homme = danger.
il doit être mesuré à mi-distance entre la dernière côte et la crête iliaque.
la mesure se fait debout à la fin d'une expiration normale.
le tour d'abdomen a une bonne valeur prédictive du risque cardiovasculaire.
inversément le tour de hanche et le tour de cuisse ne sont pas péjoratifs.
Evaluation de la Répartition de la Masse Grasse (RMG):
RMG = rapport (tour de l'abdomen à l'ombilic) / (tour de hanche au pubis).
obésité androïde = RMG à plus de 0,9 chez la femme ou chez l'homme.
obésité gynoïde= RMG à moins de 0,9 chez la femme ou chez l'homme.
mais ce phénotype a moins de valeur que le périmètre abdominal.
Evaluation du taux de l'adiposité sous-cutanée par la mesure du pli derrière le bras:
mesure du pli cutané tricipital normal chez la femme = 13,5 mm +- 1,5
mesure du pli cutané tricipital normal chez l'homme = 11,5 mm +- 1,5
Evaluation du taux de la Masse Grasse Totale:
mesure par l'impédancemétrie bioélectrique:
la bascule à impédancemètre mesure le taux de masse grasse.
celle-ci ne doit pas dépasser 15% chez l'homme, 20% chez la femme.
cause d'erreur: une rétention d'eau donnera des chiffres trop élevé.
la graisse blanche stocke l'énergie, la graisse brune sert à produire la chaleur.
chez l'obèse la graisse blanche est en excès par rapport à la graisse brune.
dans une obésité sarcopénique, la masse maigre peut être faible.
l'obésité sarcopénique est accompagnée d'une thermogénèse faible.
Evaluation des calories consommées:
faire faire un relevé des menus de la semaine.
et calculer avec le patient les valeurs caloriques.
Evaluation de la dépense calorique:
faire un relevé des heures d'activité physique par semaine.
Evaluation de la tolérance de l'obésité:
16% des individus avec IMC entre 25 et 30 ignorent qu'ils sont en surpoids.
diminution de la qualité de vie.
mauvaise image de soi.
discrimination sociale.
Complications dues à l'obésité chez l'adulte: cardiovasculaires: hypertension artérielle. insuffisance cardiaque. insuffisance coronarienne. artériopathie des membres inférieurs. thrombose artérielle surtout pour les obésités androïdes. insuffisance veineuse. respiratoires: dyspnée, hypoventilation alvéolaire. syndrome d'apnée du sommeil. métaboliques: diabète type 2. syndrome métabolique. dyslipidémies: cholestérol total, LDL et triglycérides élevés. carences nutritionnelles en fer et en vitamine D. articulaires: arthrose des articulations porteuses: rachis lombaire, hanches, genoux. cancers: endomètre, sein, prostate, côlon, .. digestives: lithiase biliaire. reflux gastro-oesophagien. stéatose hépatique: doser les transaminases. sexuelles: dysovulation, troubles des règles, hypofertilité chez la femme. hypogonadisme, hypofertilité chez l'homme. autres: grossesse à risques. maladies de peau: hypersudation, intertrigos. baisse de l'immunité par rapport au sujet ayant un poids normal. l'obèse perd des années de vie en bonne santé, sans maladie. l'espérance de vie est d'autant plus réduite que l'IMC est élevé. |
X à distinguer des maladies maladies accompagnées d'obésité:
hypothyroïdie.
maladie de Cushing.
syndrome métabolique.
syndrome obésité hyperventilation.
X un obèse peut être dénutri: gros ventre, jambes maigres, hypoalbuminémie.
Examens complémentaires:
Glycémie
Cholestérol, LDL, HDL.
Triglycérides.
Transaminases.
Polysomnographie.
L'IRM pourrait évaluer la masse grasse mais elle n'est pas utilisée dans ce but.
Causes et corrélations:
Obésité commune avec prédisposition génétique:
les sujets prédisposés ont un génotype d'épargne énergétique.
les enfants de parents obèses ont un risque de présenter un surpoids.
les facteurs environnementaux n'agissent qu'en fonction du profil génétique.
ceux qui ont ce profil génétique étaient obèse dans leur enfance.
prédisposition génétique + environnement perturbé = favorable au surpoids.
pas de prédisposition génétique = peu d'influence de l'environnement.
Facteur environnemental:
alimentation hypercalorique et déséquilibrée.
alimentation émotionnelle pour calmer les émotions négatives.
déséquilibre alimentaire, les adipocytes créés ne disparaissent pas.
insuffisance d'exercice physique.
insuffisance de sommeil.
travail de nuit de longue durée.
Facteur psychologique:
bonne présentation des aliments, palatabilité agréable.
obésités apparues après un choc émotif, après un abus sexuel.
maltraitance au cours de l'enfance.
le stress chronique favorise aussi les mauvaises habitudes alimentaires.
compulsion de consommation, hyperphagie boulimique.
Facteur iatrogène:
neuroleptiques, imipramines, certains antiépileptiques,
lithium, corticoïdes, estrogènes, antihistaminiques,
arrêt du tabac.
Facteur toxique:
bisphénol A, biphényles polychlorés, phtalates, ..
Milieu socioéconomique défavorable.
Grossesse et ménopause.
Rôle du microbiote: une dysbiose pourrait être un facteur d'obésité.
Prévention:
La prévention est capitale:
parce que l'obésité une fois installée est peu réversible.
Surveiller l'environnement dans l'enfance:
équilibre alimentaire, éviter l'abus de sucreries et d'aliments gras.
activité physique régulière.
sommeil suffisant.
Surveiller la courbe de poids dans l'enfance:
vérifier la correspondance du poids avec les normes du Carnet de santé.
le rebond de la courbe de poids avant l'âge de 6 ans est un signe majeur.
Il faut corriger le surpoids dès qu'il apparaît..
Rôle de l'industrie alimentaire:
distribution de produits sains.
suppression des publicités sur les produits sucrés, sur les sodas, ..
recommandations nutritionnelles: indicateur Nutriscore.
Rôle des pouvoirs publics:
campagnes d'information.
décisions réglementaires et fiscales pour promouvoir une alimentation saine.
La meilleure longévité est pour l'adultes qui a une IMC entre 22 et 25 kg/m2.
Orientation thérapeutique:
Education thérapeutique:
voir obésité - CONSEILS.
Contre-indications à la perte de poids:
action nocive des régimes populaires déséquilibrés:
Régime Dukan, régime Atkins, régime Montignac, la Soupe au chou, etc.
action nocive sur le cerveau d'un régime amaigrissant sévère:
un régime sévère peut entraîner une glucopénie cérébrale.
une aggravation d'une dépression.
une restriction cognitive.
action nocive de la perte de poids sur un organe antérieurement déficient:
insuffisance cardiaque grave.
insuffisance respiratoire grave.
insuffisance hépatique grave.
insuffisance rénale grave.
action nocive de la perte de poids chez les sujets à poids instable:
sujet faisant des cures multiples d'amaigrissement avec interruptions.
c'est l'effet yoyo avec perte de masse maigre et reprise de masse grasse.
c'est la masse grasse qu'il faut perdre, et non la masse musculaire.
action nocive de la perte de poids dans l'obésité sarcopénique:
il faut apporter les nutriments au muscle plutôt que des calories.
apport suffisant d'acides aminés, de vitamines, d'acides gras essentiels, ..
développement des muscles par l'exercice physique.
action nocive de la perte de poids chez la femme enceinte et la personne âgée.
Motivation du patient à perdre du poids:
évaluer son désir de maigrir:
perdre du poids pour soulager les articulations.
perdre du poids pour corriger un syndrome métabolique.
perdre de poids pour être moins essoufflé.
perdre de poids pour faire du sport ou reprendre une activité.
perdre de poids pour améliorer la longévité.
perdre du poids pour trouver un emploi.
ou perdre du poids pour des raisons esthétiques.
évaluer sa capacité à changer le mode de vie.
le désir doit venir du patient, le conseil du médecin est peu efficace.
passer un contrat avec le patient:
la décision n'est pas urgente, le patient attendra un déclic pour s'investir.
le contrat portera sur une perte de poids réaliste de 5 à 15%
cette perte de poids sera très progressive, par exemple 5% de perte par an.
le patient doit se sentir capable de stabiliser ensuite le poids réduit.
évaluer la ténacité sur le long terme:
en l'absence de motivation, le meilleur régime est de ne pas en faire.
dans tous les cas, éviter de culpabiliser le patient.
L'objectif est de développer la masse maigre et de réduire la masse grasse. Faire des exercices en aérobie, c'est à dire exercices en endurance. ils améliorent adiposité abdominale et profil lipidique. ils n'augmentent pas la faim, au contraire ils la régulent. faire 3/4 d'heure de marche rapide, > 120 pas/min., trois jours par semaine. ou natation ou vélo en cas de mauvais état des articulations porteuses. le meilleur sport est celui qui est choisi par le patient. faire partie d'un groupe assure une meilleure compliance. Porter sur soi un podomètre pour évaluer l'exercice physique total quotidien: commencer par 45 minutes de marche par jour. essayer de faire 100 pas de plus tous les jours. se peser tous les mois et noter la perte de poids. L'autre option est de faire des efforts intermittents de haute intensité: effort intensif interrompu par des périodes de récupération. avec une fréquence cardiaque supérieure à 80% de la fréquence de repos. Eviter de rester assis plus de 2 heures consécutives. Le maintien de l'exercice physique est un gage de succès à long terme. Au bout de un an, le corps se stabilise spontanément sur un nouveau poids. Ceux qui ne reprennent pas le poids de départ sont ceux qui font de l'exercice. |
-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Rééducation de la fonction alimentaire: |
Au début ne pas prescrire de régime: les injonctions du médecin ne servent qu'à culpabiliser le patient. plus un régime est restrictif, plus vite il sera abandonné et suivi de rebond. prendre comme acquis ce que dit le patient, même si c'est faux. ce n'est qu'après quelques mois de confiance qu'il faut modifier ses acquis. Evaluer l'alimentation antérieure à partir de l'enquête alimentaire: faire noter les menus pendant une semaine. avec quelques photographies des assiettes, avant ingestion. L'essentiel est de réguler l'alimentation sur les sensations corporelles: toujours manger assis dans un endroit calme, et sans regarder la télévision. ne pas manger pour combler l'ennui, l'émotion ou la colère. prendre son temps pour manger, c'est à dire 1/2 heure à 3/4 d'heure. faire une pause au milieu du repas pour discuter. ne manger que quand la sensation d'appétit est venue. utiliser des petites assiettes comme autrefois. noter sur une feuille le degré de la faim avant le repas (+ à ++++). compter le nombre de bouchées pendant le repas. manger très très lentement, au besoin afficher un post-it pour s'en souvenir. retrouver le plaisir que procure la sensation des aliments. prêter attention aux sensations: chaud, amer, salé, sucré, acide, arômes, .. remplacer peu à peu la compulsion alimentaire par le plaisir de déguster. arrêter le repas, même non terminé, dès que la sensation de faim a disparu. s'entraîner à retrouver la sensation de satiété à la fin du repas. donner tout ces préceptes au patient par écrit en plusieurs fois. le cerveau doit retrouver son travail de régulation de l'appétit. |
Plus tard donner des conseils diététiques:
mais il est préférable qu'ils soient demandés par le patient.
le patient doit cheminer jusqu'à ce qu'il décide lui-même de changer.
prendre les bonnes habitudes alimentaires:
commencer par le régime méditerranéen.
l'adapter caloriquement à l'activité du patient.
voir avec le patient les petits détails qu'il peut apporter à son régime.
commencer le repas par des légumes ou des fruits, pour calmer l'appétit.
lipides:
éviter les acides gras saturés et les acides gras trans.
préférer les acides gras mono ou polyinsaturés d'origine végétale.
protéines:
apport suffisant en protéines, pour éviter une sarcopénie.
glucides:
éviter le sucre, choisir les glucides à index glycémique faible.
voir divers régimes dans les fiches obésité (régime).
conseiller éventuellement l'aide d'une diététicienne.
dès que le poids désiré est obtenu:
maintenir les bonnes habitudes.
se peser une fois par mois et noter le poids.
faire régulièrement le bilan avec le patient pour éviter une rechute.
pour ceux qui n'arrivent pas à gérer leur alimentation:
conseiller l'accompagnement dans un groupe Weight Watcher.
parmi diverses méthodes c'est celle qui est la mieux évaluée.
Température ambiante:
vivre dans une pièce froide l'hiver est un moyen de consommer des calories.
Médicaments de l'obésité:
la plupart sont décevants:
ils ne tiennent pas une place importante dans l'obésité.
les gommes augmentant le volume du contenu gastrique:
elles sont inefficaces.
traitement hormonal substitutif de la ménopause:
après la ménopause l'estradiol réduit la masse de graisse intra-abdominale.
mais il ne peut être prescrit qu'en présence de troubles climatériques.
anxiolytiques ou antidépresseurs:
ils sont parfois utiles pendant une période courte.
les antidiabétiques pour les IMC > 30:
certains sont utilisés mais dangereux comme le ligaturide ou le sémaglitide.
les inhibiteurs des lipases gastro-intestinales: orlistat 120mg:
ils sont à éviter, même chez les hyperobèses.
ils entraînent des diarrhées.
le patient à tendance à remplacer les lipides mal tolérés par des glucides.
et on observe un rebond du poids après l'arrêt du médicament.
Psychothérapie de soutien:
la cause de l'embonpoint paraît-elle évidente au patient ?
existe-t-il un conflit, un objectif impossible à atteindre ?
existe-t-il un "manque", un vide affectif, qui était compensé par l'aliment ?
l'excès de poids est-il mal accepté en soi ou à cause du regard des autres ?
le bonheur n'est pas dans le poids idéal, mais dans la maturité du "moi".
éventuellement orientation vers un psychologue.
l'entretien motivationnel aura pour but de convaincre le patient:
qu'il doit apprendre les éléments de diététique pour gérer son régime.
qu'il doit savoir que l'exercice physique est indispensable.
que la perte de poids a une action favorable sur la longévité.
en cas de trouble du comportement alimentaire:
prévoir une thérapie cognitivo-comportementale.
en cas de progrès, s'attribuer des récompenses.
Les résultats:
les résultats du traitement sur le poids peuvent être favorables:
si le patient présente une prise de poids récente.
si le patient est jeune et motivé.
s'il n'y a pas de comorbidité.
si l'objectif de perte de poids est raisonnable.
si l'exercice physique est suffisant, au moins 3 h. de sport par semaine.
si les liens entre émotion et prise de nourriture sont faibles.
si une réduction du périmètre abdominal est obtenue.
mais les échecs sont nombreux:
la modification du nouveau schéma corporel peut être mal vécue.
95% des sujets qui ont maigri retrouvent le poids antérieur 5 ans plus tard.
le message ''manger moins et bouger plus'' est souvent inopérant.
la machinerie métabolique tend à s'opposer à l'amaigrissement.
que l'origine soit génétique ou alimentaire, le taux d'échecs est le même.
En pratique:
la réduction du tour de taille est plus importante que la réduction du poids.
si l'IMC < 30 et le tour de taille normal, ne pas insister pour faire maigrir.
si IMC < 30 et tour de taille trop élevé, recommander l'exercice physique.
si l'IMC > 30, cibler une perte de poids de 5 à 15% et la maintenir.
et éviter les fluctuations du poids.
la perte de poids est plus utile dans les obésités androïdes que gynoïdes.
Cures thermales:
Brides les bains.
ces cures sont surtout utiles pour la formation à la diététique.
Chirurgie des obésités:
lipoaspiration sous-cutanée à la canule:
pour traiter les obésités localisées comme la "culotte de cheval".
chirurgie bariatrique:
anneau autour de la grosse tubérosité et qui réduit la sensation de faim.
ou gastrectomie longitudinale (sleeve).
ou bypass digestif.
la chirurgie bariatrique entraîne une perte de poids de 20%.
la chirurgie bariatrique est réservée aux obésités sévères et morbides.
voir: obésités sévères et morbides.
Association de patients:
https://cnao.france-assos-sante.org/
Centres spécialisés obésité:
https://sante.gouv.fr/soins-et-maladies/prises-en-charge-specialisees/obesite/article/les-centres-specialises-obesite-cso
______________________________________________________________
Bibliographie du patient
-Le nouveau guide du bien maigrir, Dr Jacques Fricker, Editions Odile Jacob.
______________________________________________________________
ligaturide: Victosa
sémaglitide: Wegovy
orlistat 120mg: Xenical
SURPOIDS et OBESITE de l'ADULTE (fréquent)
C'est une surcharge en graisse des adipocytes et une multiplication de leur nombre
Un kilog de graisse représente 9.000 Kilocalories.
Clinique:
Evaluation de la surcharge pondérale par l'Indice de Masse Corporelle (IMC):
IMC = poids en kg / carré de la hauteur en mètre
résultats:
IMC entre 18 et 25 poids normal.
IMC entre 25 et 30 = surpoids.
IMC entre 30 et 35 = obésité modérée.
IMC entre 35 et 40 = obésité sévère.
IMC à plus de 40 = obésité morbide ou massive.
plus d'un tiers des français a un IMC > 25.
L'IMC n'est pas applicable:
à l'enfant (pour l'enfant se fier aux courbes de poids du carnet de santé)
à la femme enceinte
à l'adulte très musclé, le poids des muscles fausse l'IMC.
à l'adulte déshydraté ou oedémateux.
au sujet âgé
Evaluation de la quantité de graisse abdominale par le périmètre abdominal:
que les hanches soient larges ou non, c'est la graisse abdominale qui compte.
tour de l'abdomen > 88 cm chez la femme et > 102 cm chez l'homme = danger.
il doit être mesuré à mi-distance entre la dernière côte et la crête iliaque.
la mesure se fait debout à la fin d'une expiration normale.
le tour d'abdomen a une bonne valeur prédictive du risque cardiovasculaire.
inversément le tour de hanche et le tour de cuisse ne sont pas péjoratifs.
Evaluation de la Répartition de la Masse Grasse (RMG):
RMG = rapport (tour de l'abdomen à l'ombilic) / (tour de hanche au pubis).
obésité androïde = RMG à plus de 0,9 chez la femme ou chez l'homme.
obésité gynoïde= RMG à moins de 0,9 chez la femme ou chez l'homme.
mais ce phénotype a moins de valeur que le périmètre abdominal.
Evaluation du taux de l'adiposité sous-cutanée par la mesure du pli derrière le bras:
mesure du pli cutané tricipital normal chez la femme = 13,5 mm +- 1,5
mesure du pli cutané tricipital normal chez l'homme = 11,5 mm +- 1,5
Evaluation du taux de la Masse Grasse Totale:
mesure par l'impédancemétrie bioélectrique:
la bascule à impédancemètre mesure le taux de masse grasse.
celle-ci ne doit pas dépasser 15% chez l'homme, 20% chez la femme.
cause d'erreur: une rétention d'eau donnera des chiffres trop élevé.
la graisse blanche stocke l'énergie, la graisse brune sert à produire la chaleur.
chez l'obèse la graisse blanche est en excès par rapport à la graisse brune.
dans une obésité sarcopénique, la masse maigre peut être faible.
l'obésité sarcopénique est accompagnée d'une thermogénèse faible.
Evaluation des calories consommées:
faire faire un relevé des menus de la semaine.
et calculer avec le patient les valeurs caloriques.
Evaluation de la dépense calorique:
faire un relevé des heures d'activité physique par semaine.
Evaluation de la tolérance de l'obésité:
16% des individus avec IMC entre 25 et 30 ignorent qu'ils sont en surpoids.
diminution de la qualité de vie.
mauvaise image de soi.
discrimination sociale.
Complications dues à l'obésité chez l'adulte: cardiovasculaires: hypertension artérielle. insuffisance cardiaque. insuffisance coronarienne. artériopathie des membres inférieurs. thrombose artérielle surtout pour les obésités androïdes. insuffisance veineuse. respiratoires: dyspnée, hypoventilation alvéolaire. syndrome d'apnée du sommeil. métaboliques: diabète type 2. syndrome métabolique. dyslipidémies: cholestérol total, LDL et triglycérides élevés. carences nutritionnelles en fer et en vitamine D. articulaires: arthrose des articulations porteuses: rachis lombaire, hanches, genoux. cancers: endomètre, sein, prostate, côlon, .. digestives: lithiase biliaire. reflux gastro-oesophagien. stéatose hépatique: doser les transaminases. sexuelles: dysovulation, troubles des règles, hypofertilité chez la femme. hypogonadisme, hypofertilité chez l'homme. autres: grossesse à risques. maladies de peau: hypersudation, intertrigos. baisse de l'immunité par rapport au sujet ayant un poids normal. l'obèse perd des années de vie en bonne santé, sans maladie. l'espérance de vie est d'autant plus réduite que l'IMC est élevé. |
X à distinguer des maladies maladies accompagnées d'obésité:
hypothyroïdie.
maladie de Cushing.
syndrome métabolique.
syndrome obésité hyperventilation.
X un obèse peut être dénutri: gros ventre, jambes maigres, hypoalbuminémie.
Examens complémentaires:
Glycémie
Cholestérol, LDL, HDL.
Triglycérides.
Transaminases.
Polysomnographie.
L'IRM pourrait évaluer la masse grasse mais elle n'est pas utilisée dans ce but.
Causes et corrélations:
Obésité commune avec prédisposition génétique:
les sujets prédisposés ont un génotype d'épargne énergétique.
les enfants de parents obèses ont un risque de présenter un surpoids.
les facteurs environnementaux n'agissent qu'en fonction du profil génétique.
ceux qui ont ce profil génétique étaient obèse dans leur enfance.
prédisposition génétique + environnement perturbé = favorable au surpoids.
pas de prédisposition génétique = peu d'influence de l'environnement.
Facteur environnemental:
alimentation hypercalorique et déséquilibrée.
alimentation émotionnelle pour calmer les émotions négatives.
déséquilibre alimentaire, les adipocytes créés ne disparaissent pas.
insuffisance d'exercice physique.
insuffisance de sommeil.
travail de nuit de longue durée.
Facteur psychologique:
bonne présentation des aliments, palatabilité agréable.
obésités apparues après un choc émotif, après un abus sexuel.
maltraitance au cours de l'enfance.
le stress chronique favorise aussi les mauvaises habitudes alimentaires.
compulsion de consommation, hyperphagie boulimique.
Facteur iatrogène:
neuroleptiques, imipramines, certains antiépileptiques,
lithium, corticoïdes, estrogènes, antihistaminiques,
arrêt du tabac.
Facteur toxique:
bisphénol A, biphényles polychlorés, phtalates, ..
Milieu socioéconomique défavorable.
Grossesse et ménopause.
Rôle du microbiote: une dysbiose pourrait être un facteur d'obésité.
Prévention:
La prévention est capitale:
parce que l'obésité une fois installée est peu réversible.
Surveiller l'environnement dans l'enfance:
équilibre alimentaire, éviter l'abus de sucreries et d'aliments gras.
activité physique régulière.
sommeil suffisant.
Surveiller la courbe de poids dans l'enfance:
vérifier la correspondance du poids avec les normes du Carnet de santé.
le rebond de la courbe de poids avant l'âge de 6 ans est un signe majeur.
Il faut corriger le surpoids dès qu'il apparaît..
Rôle de l'industrie alimentaire:
distribution de produits sains.
suppression des publicités sur les produits sucrés, sur les sodas, ..
recommandations nutritionnelles: indicateur Nutriscore.
Rôle des pouvoirs publics:
campagnes d'information.
décisions réglementaires et fiscales pour promouvoir une alimentation saine.
La meilleure longévité est pour l'adultes qui a une IMC entre 22 et 25 kg/m2.
Orientation thérapeutique:
Education thérapeutique:
voir obésité - CONSEILS.
Contre-indications à la perte de poids:
action nocive des régimes populaires déséquilibrés:
Régime Dukan, régime Atkins, régime Montignac, la Soupe au chou, etc.
action nocive sur le cerveau d'un régime amaigrissant sévère:
un régime sévère peut entraîner une glucopénie cérébrale.
une aggravation d'une dépression.
une restriction cognitive.
action nocive de la perte de poids sur un organe antérieurement déficient:
insuffisance cardiaque grave.
insuffisance respiratoire grave.
insuffisance hépatique grave.
insuffisance rénale grave.
action nocive de la perte de poids chez les sujets à poids instable:
sujet faisant des cures multiples d'amaigrissement avec interruptions.
c'est l'effet yoyo avec perte de masse maigre et reprise de masse grasse.
c'est la masse grasse qu'il faut perdre, et non la masse musculaire.
action nocive de la perte de poids dans l'obésité sarcopénique:
il faut apporter les nutriments au muscle plutôt que des calories.
apport suffisant d'acides aminés, de vitamines, d'acides gras essentiels, ..
développement des muscles par l'exercice physique.
action nocive de la perte de poids chez la femme enceinte et la personne âgée.
Motivation du patient à perdre du poids:
évaluer son désir de maigrir:
perdre du poids pour soulager les articulations.
perdre du poids pour corriger un syndrome métabolique.
perdre de poids pour être moins essoufflé.
perdre de poids pour faire du sport ou reprendre une activité.
perdre de poids pour améliorer la longévité.
perdre du poids pour trouver un emploi.
ou perdre du poids pour des raisons esthétiques.
évaluer sa capacité à changer le mode de vie.
le désir doit venir du patient, le conseil du médecin est peu efficace.
passer un contrat avec le patient:
la décision n'est pas urgente, le patient attendra un déclic pour s'investir.
le contrat portera sur une perte de poids réaliste de 5 à 15%
cette perte de poids sera très progressive, par exemple 5% de perte par an.
le patient doit se sentir capable de stabiliser ensuite le poids réduit.
évaluer la ténacité sur le long terme:
en l'absence de motivation, le meilleur régime est de ne pas en faire.
dans tous les cas, éviter de culpabiliser le patient.
L'objectif est de développer la masse maigre et de réduire la masse grasse. Faire des exercices en aérobie, c'est à dire exercices en endurance. ils améliorent adiposité abdominale et profil lipidique. ils n'augmentent pas la faim, au contraire ils la régulent. faire 3/4 d'heure de marche rapide, > 120 pas/min., trois jours par semaine. ou natation ou vélo en cas de mauvais état des articulations porteuses. le meilleur sport est celui qui est choisi par le patient. faire partie d'un groupe assure une meilleure compliance. Porter sur soi un podomètre pour évaluer l'exercice physique total quotidien: commencer par 45 minutes de marche par jour. essayer de faire 100 pas de plus tous les jours. se peser tous les mois et noter la perte de poids. L'autre option est de faire des efforts intermittents de haute intensité: effort intensif interrompu par des périodes de récupération. avec une fréquence cardiaque supérieure à 80% de la fréquence de repos. Eviter de rester assis plus de 2 heures consécutives. Le maintien de l'exercice physique est un gage de succès à long terme. Au bout de un an, le corps se stabilise spontanément sur un nouveau poids. Ceux qui ne reprennent pas le poids de départ sont ceux qui font de l'exercice. |
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Rééducation de la fonction alimentaire: |
Au début ne pas prescrire de régime: les injonctions du médecin ne servent qu'à culpabiliser le patient. plus un régime est restrictif, plus vite il sera abandonné et suivi de rebond. prendre comme acquis ce que dit le patient, même si c'est faux. ce n'est qu'après quelques mois de confiance qu'il faut modifier ses acquis. Evaluer l'alimentation antérieure à partir de l'enquête alimentaire: faire noter les menus pendant une semaine. avec quelques photographies des assiettes, avant ingestion. L'essentiel est de réguler l'alimentation sur les sensations corporelles: toujours manger assis dans un endroit calme, et sans regarder la télévision. ne pas manger pour combler l'ennui, l'émotion ou la colère. prendre son temps pour manger, c'est à dire 1/2 heure à 3/4 d'heure. faire une pause au milieu du repas pour discuter. ne manger que quand la sensation d'appétit est venue. utiliser des petites assiettes comme autrefois. noter sur une feuille le degré de la faim avant le repas (+ à ++++). compter le nombre de bouchées pendant le repas. manger très très lentement, au besoin afficher un post-it pour s'en souvenir. retrouver le plaisir que procure la sensation des aliments. prêter attention aux sensations: chaud, amer, salé, sucré, acide, arômes, .. remplacer peu à peu la compulsion alimentaire par le plaisir de déguster. arrêter le repas, même non terminé, dès que la sensation de faim a disparu. s'entraîner à retrouver la sensation de satiété à la fin du repas. donner tout ces préceptes au patient par écrit en plusieurs fois. le cerveau doit retrouver son travail de régulation de l'appétit. |
Plus tard donner des conseils diététiques:
mais il est préférable qu'ils soient demandés par le patient.
le patient doit cheminer jusqu'à ce qu'il décide lui-même de changer.
prendre les bonnes habitudes alimentaires:
commencer par le régime méditerranéen.
l'adapter caloriquement à l'activité du patient.
voir avec le patient les petits détails qu'il peut apporter à son régime.
commencer le repas par des légumes ou des fruits, pour calmer l'appétit.
lipides:
éviter les acides gras saturés et les acides gras trans.
préférer les acides gras mono ou polyinsaturés d'origine végétale.
protéines:
apport suffisant en protéines, pour éviter une sarcopénie.
glucides:
éviter le sucre, choisir les glucides à index glycémique faible.
voir divers régimes dans les fiches obésité (régime).
conseiller éventuellement l'aide d'une diététicienne.
dès que le poids désiré est obtenu:
maintenir les bonnes habitudes.
se peser une fois par mois et noter le poids.
faire régulièrement le bilan avec le patient pour éviter une rechute.
pour ceux qui n'arrivent pas à gérer leur alimentation:
conseiller l'accompagnement dans un groupe Weight Watcher.
parmi diverses méthodes c'est celle qui est la mieux évaluée.
Température ambiante:
vivre dans une pièce froide l'hiver est un moyen de consommer des calories.
Médicaments de l'obésité:
la plupart sont décevants:
ils ne tiennent pas une place importante dans l'obésité.
les gommes augmentant le volume du contenu gastrique:
elles sont inefficaces.
traitement hormonal substitutif de la ménopause:
après la ménopause l'estradiol réduit la masse de graisse intra-abdominale.
mais il ne peut être prescrit qu'en présence de troubles climatériques.
anxiolytiques ou antidépresseurs:
ils sont parfois utiles pendant une période courte.
les antidiabétiques pour les IMC > 30:
certains sont utilisés mais dangereux comme le ligaturide ou le sémaglitide.
les inhibiteurs des lipases gastro-intestinales: orlistat 120mg:
ils sont à éviter, même chez les hyperobèses.
ils entraînent des diarrhées.
le patient à tendance à remplacer les lipides mal tolérés par des glucides.
et on observe un rebond du poids après l'arrêt du médicament.
Psychothérapie de soutien:
la cause de l'embonpoint paraît-elle évidente au patient ?
existe-t-il un conflit, un objectif impossible à atteindre ?
existe-t-il un "manque", un vide affectif, qui était compensé par l'aliment ?
l'excès de poids est-il mal accepté en soi ou à cause du regard des autres ?
le bonheur n'est pas dans le poids idéal, mais dans la maturité du "moi".
éventuellement orientation vers un psychologue.
l'entretien motivationnel aura pour but de convaincre le patient:
qu'il doit apprendre les éléments de diététique pour gérer son régime.
qu'il doit savoir que l'exercice physique est indispensable.
que la perte de poids a une action favorable sur la longévité.
en cas de trouble du comportement alimentaire:
prévoir une thérapie cognitivo-comportementale.
en cas de progrès, s'attribuer des récompenses.
Les résultats:
les résultats du traitement sur le poids peuvent être favorables:
si le patient présente une prise de poids récente.
si le patient est jeune et motivé.
s'il n'y a pas de comorbidité.
si l'objectif de perte de poids est raisonnable.
si l'exercice physique est suffisant, au moins 3 h. de sport par semaine.
si les liens entre émotion et prise de nourriture sont faibles.
si une réduction du périmètre abdominal est obtenue.
mais les échecs sont nombreux:
la modification du nouveau schéma corporel peut être mal vécue.
95% des sujets qui ont maigri retrouvent le poids antérieur 5 ans plus tard.
le message ''manger moins et bouger plus'' est souvent inopérant.
la machinerie métabolique tend à s'opposer à l'amaigrissement.
que l'origine soit génétique ou alimentaire, le taux d'échecs est le même.
En pratique:
la réduction du tour de taille est plus importante que la réduction du poids.
si l'IMC < 30 et le tour de taille normal, ne pas insister pour faire maigrir.
si IMC < 30 et tour de taille trop élevé, recommander l'exercice physique.
si l'IMC > 30, cibler une perte de poids de 5 à 15% et la maintenir.
et éviter les fluctuations du poids.
la perte de poids est plus utile dans les obésités androïdes que gynoïdes.
Cures thermales:
Brides les bains.
ces cures sont surtout utiles pour la formation à la diététique.
Chirurgie des obésités:
lipoaspiration sous-cutanée à la canule:
pour traiter les obésités localisées comme la "culotte de cheval".
chirurgie bariatrique:
anneau autour de la grosse tubérosité et qui réduit la sensation de faim.
ou gastrectomie longitudinale (sleeve).
ou bypass digestif.
la chirurgie bariatrique entraîne une perte de poids de 20%.
la chirurgie bariatrique est réservée aux obésités sévères et morbides.
voir: obésités sévères et morbides.
Association de patients:
https://cnao.france-assos-sante.org/
Centres spécialisés obésité:
https://sante.gouv.fr/soins-et-maladies/prises-en-charge-specialisees/obesite/article/les-centres-specialises-obesite-cso
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Bibliographie du patient
-Le nouveau guide du bien maigrir, Dr Jacques Fricker, Editions Odile Jacob.
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ligaturide: Victosa
sémaglitide: Wegovy
orlistat 120mg: Xenical