TOUX CHRONIQUE de l'ADULTE
Les 5 causes les plus fréquentes:
rhinosinusite
asthme
reflux gastro-oesophagien
tabagisme ou autre polluant
toux iatrogène
Clinique:
C'est une toux persistant plus de 3 semaines sans tendance à l'amélioration.
Le hemmage persistant est l'équivalent d'une toux chronique.
Rechercher des signes de gravité:
syndrome infectieux.
obstruction nasale.
altération de l'état général.
dysphonie, dysphagie ou fausses routes.
adénopathies cervicales.
apparition ou modification de la toux chez un fumeur.
dyspnée d'effort.
hémoptysie.
anomalie cardiovasculaire majeure.
Orientation en fonction des signes associés:
Signes associés Rhinorrhée postérieure ................... Toux nocturne en fin de nuit ........... Toux nocturne en début de nuit ...... Prise d'un médicament tussigène ..... Tabagisme, environnement pollué .. Toux productive au lever ................. Hyperéosinophilie sanguine sans asthme... Wheezing chez un tabagique ......... Toux au cours de la nuit ................. Toux de décubitus, insomniante .... Toux saisonnière ............................ Toux rauque ................................... Toux bitonale ................................... Toux à la déglutition ............................ Toux sèche aux changements de position... toux quinteuse émétisante Suite de grippe ou de coqueluche .. Sida connu ...................................... Avec pathologies diffuses ............... Sécrétions visqueuses .................... Avec anomalie radiologique ........... | Origine à suspecter infection rhinosinusienne asthme reflux gastro-oesophagien toux iatrogène toux d'irritation BPCO bronchite à éosinophiles cancer du poumon apnée du sommeil insuffisance cardiaque gauche rhinite allergique affection des cordes vocales paralysie des cordes vocales carrefour aérodigestif, fausse route
affection pleurale coqueluche toux post-infectieuse infection à germe opportuniste maladie systémique mucoviscidose tuberculose pulmonaire, pleurésie ou tumeur du médiastin |
Examens complémentaires:
En 1ère intention:
CRP.
radiographie pulmonaire.
sérologie de la coqueluche.
En 2e intention:
exploration fonctionnelle respiratoire.
bilan allergologique par prick tests ou test multiallergénique.
examen ORL et scanner des sinus.
mesure du NO expiré, son élévation est témoin d'inflammation bronchique.
En 3e intention:
pH-métrie oesophagienne.
scanner du thorax.
bronchoscopie.
exploration cardiovasculaire.
transit pharyngo-oesophagien pour rechercher un diverticule de Zenker.
Causes et corrélations:
Toux d'irritation, due aux polluants inhalés:
tabagisme même passif, mais le fumeur pourra finir par avoir une tumeur.
fumeur de cannabis.
toux des climatiseurs.
toux par inhalation de gaz nocifs.
environnement pollué par des aéropolluants.
même les corticoïdes inhalés peuvent provoquer une toux.
Toux d'origine ORL:
rhinosinusite: rechercher un écoulement pharyngé.
polypes naso-sinusiens.
toux réflexe à partir d'une affection du conduit auditif.
Pathologie du carrefour aérodigestif:
fausses routes pendant repas chez sujet âgé surtout s'il est sous neuroleptique.
tumeur du pharynx.
tumeur du larynx: modification de la voix.
laryngite chronique: modification de la voix.
dyskinésie laryngée.
apnée du sommeil.
compression de la trachée par un goitre ou un thymome.
diverticule de Zenker.
fistule oesophago-trachéale.
Origine bronchopulmonaire:
asthme.
BPCO.
bronchite à éosinophiles:
hyperéosinophilie sanguine à plus de 1.000 par µL.
et plus de 3% d'éosinophiles dans les globules blancs des expectorations.
la radiographie est normale.
la spirométrie reste longtemps normale, les signes obstructifs sont tardifs.
élévation du NO dans l'air expiré, signe d'inflammation bronchique.
amélioration par la corticothérapie inhalée.
dilatation des bronches (imagerie pulmonaire).
cancer du poumon primitif ou secondaire (imagerie pulmonaire).
mucoviscidose: sécrétions bronchiques visqueuses, abondantes.
suite d'une infection respiratoire virale, la toux peut durer 2 mois.
pneumonie interstitielle diffuse.
suite d'une coqueluche, une toux spasmodique nocturne dure 1 à 2 mois.
tuberculose pulmonaire (imagerie pulmonaire).
pleurésie (imagerie pulmonaire).
Pathologie digestive:
reflux gastro-oesophagien: toux de décubitus.
Toux iatrogène:
(elle peut persister pendant 4 à 6 semaines après l'arrêt du médicament)
inhibiteur de l'enzyme de conversion.
antagonistes des récepteurs de l'angiotensine II, plus rarement.
bêtabloquant même en collyre.
amiodarone.
gliptine.
interféron alpha2b.
et en tout plus de 60 molécules peuvent provoquer une toux.
Toux cardiaque:
insuffisance ventriculaire gauche ou insuffisance cardiaque globale.
c'est une toux sèche, inefficace, survenant la nuit au décubitus.
elle est prévenue ou améliorée par la position assise.
elle peut aussi survenir le jour à l'effort.
avec stase des bases pulmonaires à la radiographie.
Maladie systémique:
maladie de Gougerot, maladie de Wegener, sarcoïdose, ..
Toux chronique d'hypersensibilité (''cough hypersensitivy syndrome''):
quintes de toux sèche sur un mode paroxystique.
toux souvent déclenchée par le rire, le chant, le froid, l'exercice, le repas, ..
elle est due à un dérèglement du réflexe de la toux.
il n'y a aucun test de détection, les explorations ne sont pas altérées.
elle dure des années et les antitussifs sont inefficaces.
Causes rares:
pneumopathies d'hypersensibilité.
syndrome de Löeffler.
pneumoconiose.
pneumopathie interstitielle diffuse.
aspergillose.
tumeur du médiastin
SIDA: faire une sérologie VIH.
Toux d'origine psychique:
c'est une toux sèche diurne, la toux disparaît la nuit.
toux-tic de l'adolescent et de l'adulte jeune, elle peut être aboyante.
elle est souvent associée à un terrain anxio-dépressif.
ne pas évoquer ce diagnostic sans avoir éliminé les autres causes.
Toux idiopathique:
dans 20% des cas.
Orientation thérapeutique:
Avant tout:
vérifier s'il n'y a pas une cause iatrogène de la toux.
et obtenir l'arrêt du tabagisme actif ou passif:
l'arrêt du tabac ou du cannabis fait régresser la toux en quelques jours.
savoir que chez l'obèse, la toux est améliorée par la perte de poids.
Puis faire les examens de 1ère intention:
CRP.
radiographie pulmonaire, face et profil.
sérologie de la coqueluche.
Puis faire un traitement d'épreuve d'une rhinorrhée postérieure:
lavages du cavum avec de l'eau de mer.
décongestif local des voies naso-sinusiennes pendant 8 jours.
corticoïdes locaux.
et antihistaminique: loratadine 10mg pendant 3 mois.
si la rhinorrhée persiste faire un scanner des sinus.
Puis faire une EFR:
et test thérapeutique antiasthmatique: salmétérol 25µg/dose, 1boX2/j. pt 3 m.
Suspecter la bronchite à éosinophiles:
si l'EFR est normale, avec une amélioration par anti-inflammatoires inhalés.
Puis faire un traitement d'épreuve antireflux gastro-oesophagien:
un IPP à forte dose pendant 8 semaines est classique s'il y a un reflux.
mais ce traitement n'agit pas contre les raclements de gorge.
Si on ne trouve toujours pas de cause évidente et si la toux persiste:
reprendre le bilan des examens complémentaires.
si la toux est productive:
ne pas prescrire d'antitussif.
assurer une hydratation correcte et humidifier l'air.
faire une éducation de la toux pour la rendre efficace.
kinésithérapie de drainage bronchique après aérosol bronchodilatateur.
Antitussif pour une toux sèche mal tolérée:
pastilles de menthol, elles ont un effet un antitussif et sont inoffensives.
ou dextrométhorphane sirop.
______________________________________________________________
test multiallergénique: Phadiatop
eau de mer: Physiomer hypertonique
loratadine 10mg: Loratadine Biogaran 10mg
salmétérol 25µg/dose: Sérevent 25µg/dose
pastilles de menthol: pastilles Ricqles sans sucre
dextrométhorphane sirop: Dextrométhorphane Biogarran
TOUX CHRONIQUE de l'ADULTE
Les 5 causes les plus fréquentes:
rhinosinusite
asthme
reflux gastro-oesophagien
tabagisme ou autre polluant
toux iatrogène
Clinique:
C'est une toux persistant plus de 3 semaines sans tendance à l'amélioration.
Le hemmage persistant est l'équivalent d'une toux chronique.
Rechercher des signes de gravité:
syndrome infectieux.
obstruction nasale.
altération de l'état général.
dysphonie, dysphagie ou fausses routes.
adénopathies cervicales.
apparition ou modification de la toux chez un fumeur.
dyspnée d'effort.
hémoptysie.
anomalie cardiovasculaire majeure.
Orientation en fonction des signes associés:
Signes associés Rhinorrhée postérieure ................... Toux nocturne en fin de nuit ........... Toux nocturne en début de nuit ...... Prise d'un médicament tussigène ..... Tabagisme, environnement pollué .. Toux productive au lever ................. Hyperéosinophilie sanguine sans asthme... Wheezing chez un tabagique ......... Toux au cours de la nuit ................. Toux de décubitus, insomniante .... Toux saisonnière ............................ Toux rauque ................................... Toux bitonale ................................... Toux à la déglutition ............................ Toux sèche aux changements de position... toux quinteuse émétisante Suite de grippe ou de coqueluche .. Sida connu ...................................... Avec pathologies diffuses ............... Sécrétions visqueuses .................... Avec anomalie radiologique ........... | Origine à suspecter infection rhinosinusienne asthme reflux gastro-oesophagien toux iatrogène toux d'irritation BPCO bronchite à éosinophiles cancer du poumon apnée du sommeil insuffisance cardiaque gauche rhinite allergique affection des cordes vocales paralysie des cordes vocales carrefour aérodigestif, fausse route
affection pleurale coqueluche toux post-infectieuse infection à germe opportuniste maladie systémique mucoviscidose tuberculose pulmonaire, pleurésie ou tumeur du médiastin |
Examens complémentaires:
En 1ère intention:
CRP.
radiographie pulmonaire.
sérologie de la coqueluche.
En 2e intention:
exploration fonctionnelle respiratoire.
bilan allergologique par prick tests ou test multiallergénique.
examen ORL et scanner des sinus.
mesure du NO expiré, son élévation est témoin d'inflammation bronchique.
En 3e intention:
pH-métrie oesophagienne.
scanner du thorax.
bronchoscopie.
exploration cardiovasculaire.
transit pharyngo-oesophagien pour rechercher un diverticule de Zenker.
Causes et corrélations:
Toux d'irritation, due aux polluants inhalés:
tabagisme même passif, mais le fumeur pourra finir par avoir une tumeur.
fumeur de cannabis.
toux des climatiseurs.
toux par inhalation de gaz nocifs.
environnement pollué par des aéropolluants.
même les corticoïdes inhalés peuvent provoquer une toux.
Toux d'origine ORL:
rhinosinusite: rechercher un écoulement pharyngé.
polypes naso-sinusiens.
toux réflexe à partir d'une affection du conduit auditif.
Pathologie du carrefour aérodigestif:
fausses routes pendant repas chez sujet âgé surtout s'il est sous neuroleptique.
tumeur du pharynx.
tumeur du larynx: modification de la voix.
laryngite chronique: modification de la voix.
dyskinésie laryngée.
apnée du sommeil.
compression de la trachée par un goitre ou un thymome.
diverticule de Zenker.
fistule oesophago-trachéale.
Origine bronchopulmonaire:
asthme.
BPCO.
bronchite à éosinophiles:
hyperéosinophilie sanguine à plus de 1.000 par µL.
et plus de 3% d'éosinophiles dans les globules blancs des expectorations.
la radiographie est normale.
la spirométrie reste longtemps normale, les signes obstructifs sont tardifs.
élévation du NO dans l'air expiré, signe d'inflammation bronchique.
amélioration par la corticothérapie inhalée.
dilatation des bronches (imagerie pulmonaire).
cancer du poumon primitif ou secondaire (imagerie pulmonaire).
mucoviscidose: sécrétions bronchiques visqueuses, abondantes.
suite d'une infection respiratoire virale, la toux peut durer 2 mois.
pneumonie interstitielle diffuse.
suite d'une coqueluche, une toux spasmodique nocturne dure 1 à 2 mois.
tuberculose pulmonaire (imagerie pulmonaire).
pleurésie (imagerie pulmonaire).
Pathologie digestive:
reflux gastro-oesophagien: toux de décubitus.
Toux iatrogène:
(elle peut persister pendant 4 à 6 semaines après l'arrêt du médicament)
inhibiteur de l'enzyme de conversion.
antagonistes des récepteurs de l'angiotensine II, plus rarement.
bêtabloquant même en collyre.
amiodarone.
gliptine.
interféron alpha2b.
et en tout plus de 60 molécules peuvent provoquer une toux.
Toux cardiaque:
insuffisance ventriculaire gauche ou insuffisance cardiaque globale.
c'est une toux sèche, inefficace, survenant la nuit au décubitus.
elle est prévenue ou améliorée par la position assise.
elle peut aussi survenir le jour à l'effort.
avec stase des bases pulmonaires à la radiographie.
Maladie systémique:
maladie de Gougerot, maladie de Wegener, sarcoïdose, ..
Toux chronique d'hypersensibilité (''cough hypersensitivy syndrome''):
quintes de toux sèche sur un mode paroxystique.
toux souvent déclenchée par le rire, le chant, le froid, l'exercice, le repas, ..
elle est due à un dérèglement du réflexe de la toux.
il n'y a aucun test de détection, les explorations ne sont pas altérées.
elle dure des années et les antitussifs sont inefficaces.
Causes rares:
pneumopathies d'hypersensibilité.
syndrome de Löeffler.
pneumoconiose.
pneumopathie interstitielle diffuse.
aspergillose.
tumeur du médiastin
SIDA: faire une sérologie VIH.
Toux d'origine psychique:
c'est une toux sèche diurne, la toux disparaît la nuit.
toux-tic de l'adolescent et de l'adulte jeune, elle peut être aboyante.
elle est souvent associée à un terrain anxio-dépressif.
ne pas évoquer ce diagnostic sans avoir éliminé les autres causes.
Toux idiopathique:
dans 20% des cas.
Orientation thérapeutique:
Avant tout:
vérifier s'il n'y a pas une cause iatrogène de la toux.
et obtenir l'arrêt du tabagisme actif ou passif:
l'arrêt du tabac ou du cannabis fait régresser la toux en quelques jours.
savoir que chez l'obèse, la toux est améliorée par la perte de poids.
Puis faire les examens de 1ère intention:
CRP.
radiographie pulmonaire, face et profil.
sérologie de la coqueluche.
Puis faire un traitement d'épreuve d'une rhinorrhée postérieure:
lavages du cavum avec de l'eau de mer.
décongestif local des voies naso-sinusiennes pendant 8 jours.
corticoïdes locaux.
et antihistaminique: loratadine 10mg pendant 3 mois.
si la rhinorrhée persiste faire un scanner des sinus.
Puis faire une EFR:
et test thérapeutique antiasthmatique: salmétérol 25µg/dose, 1boX2/j. pt 3 m.
Suspecter la bronchite à éosinophiles:
si l'EFR est normale, avec une amélioration par anti-inflammatoires inhalés.
Puis faire un traitement d'épreuve antireflux gastro-oesophagien:
un IPP à forte dose pendant 8 semaines est classique s'il y a un reflux.
mais ce traitement n'agit pas contre les raclements de gorge.
Si on ne trouve toujours pas de cause évidente et si la toux persiste:
reprendre le bilan des examens complémentaires.
si la toux est productive:
ne pas prescrire d'antitussif.
assurer une hydratation correcte et humidifier l'air.
faire une éducation de la toux pour la rendre efficace.
kinésithérapie de drainage bronchique après aérosol bronchodilatateur.
Antitussif pour une toux sèche mal tolérée:
pastilles de menthol, elles ont un effet un antitussif et sont inoffensives.
ou dextrométhorphane sirop.
______________________________________________________________
test multiallergénique: Phadiatop
eau de mer: Physiomer hypertonique
loratadine 10mg: Loratadine Biogaran 10mg
salmétérol 25µg/dose: Sérevent 25µg/dose
pastilles de menthol: pastilles Ricqles sans sucre
dextrométhorphane sirop: Dextrométhorphane Biogarran