LOMBALGIE CHRONIQUE (fréquent)
Dans 85% des cas, c'est une lombalgie commune chronique, sans cause connue
Dans 15% des cas la lombalgie est spécifique, avec une cause connue
Clinique:
Une lombalgie est chronique si elle dure depuis plus de 3 mois.
Douleur de la région lombaire pouvant irradier vers les fesses ou vers le MI.
Chercher les points douloureux.
Noter si la douleur est exacerbée par la toux ou la défécation.
Rechercher une déviation de la colonne vertébrale, une attitude antalgique.
Evaluer l'amplitude des mouvements du rachis, test de Schober.
S'informer sur les activités pratiquées dans la profession.
Pronostic:
après 6 mois d'inactivité apparaît le déconditionnement à l'effort.
après un arrêt de travail de 1 an, il n'y a que 30% de reprises.
X ne pas confondre avec une fibrose rétropéritonéale.
X ne pas confondre avec des reins douloureux.
X ne pas confondre avec une tendinite du moyen fessier.
Examens complémentaires:
En première intention:
Radiographie de débrouillage du rachis lombaire.
et complément d'imagerie suivant l'orientation.
vitesse de sédimentation et CRP.
Causes et corrélations:
Avec anomalie radiologique:
Discopathie dégénérative :
dégénérescence d'un disque lombaire ou du disque sacro-lombaire:
avec ou sans hernie discale lombaire.
Arthrose des articulaires postérieures:
douleur à l'extension du rachis chez une femme âgé.
ce sont des femmes qui présentent une exagération de la lordose lombaire.
Spondylolisthésis par lyse isthmique.
Canal lombaire étroit.
Maladie de Scheuermann chez un adolescent.
Anomalie transitionnelle.
Trouble de la statique vertébrale:
scoliose, hyperlordose.
debout, la verticale du milieu de C7 doit passer en avant du sacrum.
Inégalité de longueur des membres inférieurs.
Séquelle de fracture de vertèbre lombaire ou tassement chez l'ostéoporotique.
Ostéomalacie.
Maladie osseuse de Paget.
Tumeur intrarachidienne (neurinome):
elle sera révélée par l'IRM.
X après 60 ans ne pas faire une corrélation automatique arthrose-lombalgie.
Avec signes inflammatoires, douleurs nocturnes, VS ou CRP élevée:
Spondylarthrite ankylosante.
Spondylodiscite infectieuse.
Sacro-iliite.
Tumeur vertébrale:
myélome multiple.
ou métastase osseuse.
Sans anomalie radiologique et sans signe inflammatoire:
Lombalgie commune chronique:
elle peut être liée à l'effort.
elle peut être posturale, siège inadapté, poste de travail, mauvais matelas, ..
elle peut être accompagnée d'une raideur du rachis lombaire, à l'examen.
une douleur, à long terme, est entretenue par une mémoire de la douleur.
Insuffisance musculaire:
surtout chez un sujet longiligne.
le rachis fonctionnel c'est l'ensemble vertèbres - ligaments - muscles.
Les facteurs d'aggravation:
La sédentarité,
déconditionnement musculaire par évitement des mouvements.
La surcharge pondérale.:
les vertèbres lombaires supportent le haut du corps.
Le transport de charges lourdes:
chauffeurs de poids lourd, déménageurs, etc.
Les facteurs psychologiques:
croyances erronées sur ce qui est "cassé" dans le dos.
faible niveau d'éducation.
Les circonstances socio-professionnelles:
pénibilité du travail, travaux de force, travaux avec de gros outils vibrants.
faible qualification professionnelle.
faible satisfaction des conditions de travail, travail non gratifiant.
attente d'une compensation financière, conflit médico-légal.
soutien social excessif.
Les lombalgies non rachidiennes:
Une douleur projetée: cancer du pancréas, tumeur du rein, ..
Une lombalgie psychogène: dépression masquée.
Une claudication à la marche par artériopathie des artères lombaires.
Orientation thérapeutique de la lombalgie commune:
Education thérapeutique:
voir lombalgie chronique - CONSEILS.
voir lombalgie chronique (gymnastique pour)
Mobiliser le rachis:
convaincre le patient qu'il ne pourra guérir qu'en mobilisant le rachis:
prendre du temps pour reconnaître la plainte du patient.
rompre le raisonnement: je souffre > j'ai peur de bouger > je bloque le dos.
le repos complet au lit est déconseillé.
il faut éviter la kinésiophobie, le déconditionnement à l'effort.
le lombalgique chronique qui se met au repos aura une fonte musculaire.
il faut que le patient ait retrouvé une confiance corporelle.
passer un contrat avec le patient pour qu'il se prenne en charge.
la mobilisation du rachis sera adaptée aux capacités physiques du patient.
la restauration fonctionnelle du rachis prendra plusieurs heures par jour.
stretching du rachis, vélo, natation, marche, musculation, ..
le yoga et la méthode Pilates semblent efficaces.
c'est un travail long, le patient doit recréer des fibres musculaires.
l'arrêt de travail peut être nocif, il déconditionne le système musculaire.
en réalité, plus de 50% des lombalgiques abandonnent leur programme.
kinésithérapie:
le résultat de la rééducation doit être évalué avant la 15e séance.
prendre un antalgique avant la séance pour lutter contre la kinésiophobie.
le kiné doit surtout apprendre au patient à faire les exercices chez lui.
ce sont les mouvements actifs qui sont efficaces et pas les massages.
réentraînement intensif:
il se fait en groupe dans un centre multidisciplinaire.
il nécessite 40 à 200 heures d'exercices suivant la gravité.
Médicaments:
antalgiques de niveau I ou de niveau II, mais pas de façon continue.
anti-inflammatoires: naproxène 550 mg, 1coX2/j. en cures courtes.
pas de myorelaxant: leur rapport bénéfice / risque semble défavorable.
pas de morphine, elle n'a pas d'indication dans la lombalgie chronique.
Manipulations vertébrales:
elles ne doivent être faites que par un médecin entraîné à cette technique.
elles semblent avoir un effet à court terme.
Tractions vertébrales:
efficacité non démontrée.
Orthèses:
lombostat rigide.
ou ceinture lombaire, pour les cas plus bénins.
lombostat ou ceinture ne seront pas portés plus de 1 mois.
le lombostat peut faire fondre les muscles à long terme, mais le repos aussi.
son indication peut aussi être ponctuelle au moment d'un effort.
Infiltrations de corticoïdes ou infiltrations locales d'anesthésique:
infiltration épidurale de corticoïdes, en présence de souffrance radiculaire.
ou infiltration des articulaires postérieures.
ces infiltrations sont à éviter, n'ayant pas d'efficacité démontrée.
si elles sont pratiquées ce sera après l'imagerie du rachis.
Liaison avec le médecin du travail:
vérifier les possibilités d'aménagement du poste de travail.
reprise graduelle du travail dans certains cas.
Chirurgie:
le recours à la chirurgie doit rester exceptionnel.
diverses interventions à discuter après 6 mois d'échec du traitement médical.
cure de hernie discale.
traitement d'un canal lombaire étroit.
arthrodèse des vertèbres lombaires:
elle peut être efficace si l'immobilisation par un lombostat calme la douleur.
cette stratégie arrive en dernière intention.
à moyen terme l'arthrodèse n'est pas supérieure à la rééducation intensive.
Prévention des rechutes:
la prévention par les exercices physiques est efficace.
exercices du rachis et musculation des abdominaux.
En cas d'échec:
reprendre la recherche étiologique pour vérifier l'absence de cause organique.
programme multidisciplinaire de réadaptation à l'effort.
ou prescription d'un antidépresseur tricyclique.
ou proposition d'une thérapie cognitivo-comportementale.
ou rééducation intensive du rachis pour atténuer le syndrome douloureux.
de l'ordre de 5 heures par jour, 5 jours par semaine dans un petit groupe.
cette rééducation spécialisée est pratiquée dans les Ecoles du dos.
______________________________________________________________
naproxène 550 mg: Naproxène 550 comprimés
lombostat rigide en résine, bivalve, avec fermeture Velcro, fait par un orhopédiste
ceinture lombaire: ceinture lombaire Thuasne 144
LOMBALGIE CHRONIQUE (fréquent)
Dans 85% des cas, c'est une lombalgie commune chronique, sans cause connue
Dans 15% des cas la lombalgie est spécifique, avec une cause connue
Clinique:
Une lombalgie est chronique si elle dure depuis plus de 3 mois.
Douleur de la région lombaire pouvant irradier vers les fesses ou vers le MI.
Chercher les points douloureux.
Noter si la douleur est exacerbée par la toux ou la défécation.
Rechercher une déviation de la colonne vertébrale, une attitude antalgique.
Evaluer l'amplitude des mouvements du rachis, test de Schober.
S'informer sur les activités pratiquées dans la profession.
Pronostic:
après 6 mois d'inactivité apparaît le déconditionnement à l'effort.
après un arrêt de travail de 1 an, il n'y a que 30% de reprises.
X ne pas confondre avec une fibrose rétropéritonéale.
X ne pas confondre avec des reins douloureux.
X ne pas confondre avec une tendinite du moyen fessier.
Examens complémentaires:
En première intention:
Radiographie de débrouillage du rachis lombaire.
et complément d'imagerie suivant l'orientation.
vitesse de sédimentation et CRP.
Causes et corrélations:
Avec anomalie radiologique:
Discopathie dégénérative :
dégénérescence d'un disque lombaire ou du disque sacro-lombaire:
avec ou sans hernie discale lombaire.
Arthrose des articulaires postérieures:
douleur à l'extension du rachis chez une femme âgé.
ce sont des femmes qui présentent une exagération de la lordose lombaire.
Spondylolisthésis par lyse isthmique.
Canal lombaire étroit.
Maladie de Scheuermann chez un adolescent.
Anomalie transitionnelle.
Trouble de la statique vertébrale:
scoliose, hyperlordose.
debout, la verticale du milieu de C7 doit passer en avant du sacrum.
Inégalité de longueur des membres inférieurs.
Séquelle de fracture de vertèbre lombaire ou tassement chez l'ostéoporotique.
Ostéomalacie.
Maladie osseuse de Paget.
Tumeur intrarachidienne (neurinome):
elle sera révélée par l'IRM.
X après 60 ans ne pas faire une corrélation automatique arthrose-lombalgie.
Avec signes inflammatoires, douleurs nocturnes, VS ou CRP élevée:
Spondylarthrite ankylosante.
Spondylodiscite infectieuse.
Sacro-iliite.
Tumeur vertébrale:
myélome multiple.
ou métastase osseuse.
Sans anomalie radiologique et sans signe inflammatoire:
Lombalgie commune chronique:
elle peut être liée à l'effort.
elle peut être posturale, siège inadapté, poste de travail, mauvais matelas, ..
elle peut être accompagnée d'une raideur du rachis lombaire, à l'examen.
une douleur, à long terme, est entretenue par une mémoire de la douleur.
Insuffisance musculaire:
surtout chez un sujet longiligne.
le rachis fonctionnel c'est l'ensemble vertèbres - ligaments - muscles.
Les facteurs d'aggravation:
La sédentarité,
déconditionnement musculaire par évitement des mouvements.
La surcharge pondérale.:
les vertèbres lombaires supportent le haut du corps.
Le transport de charges lourdes:
chauffeurs de poids lourd, déménageurs, etc.
Les facteurs psychologiques:
croyances erronées sur ce qui est "cassé" dans le dos.
faible niveau d'éducation.
Les circonstances socio-professionnelles:
pénibilité du travail, travaux de force, travaux avec de gros outils vibrants.
faible qualification professionnelle.
faible satisfaction des conditions de travail, travail non gratifiant.
attente d'une compensation financière, conflit médico-légal.
soutien social excessif.
Les lombalgies non rachidiennes:
Une douleur projetée: cancer du pancréas, tumeur du rein, ..
Une lombalgie psychogène: dépression masquée.
Une claudication à la marche par artériopathie des artères lombaires.
Orientation thérapeutique de la lombalgie commune:
Education thérapeutique:
voir lombalgie chronique - CONSEILS.
voir lombalgie chronique (gymnastique pour)
Mobiliser le rachis:
convaincre le patient qu'il ne pourra guérir qu'en mobilisant le rachis:
prendre du temps pour reconnaître la plainte du patient.
rompre le raisonnement: je souffre > j'ai peur de bouger > je bloque le dos.
le repos complet au lit est déconseillé.
il faut éviter la kinésiophobie, le déconditionnement à l'effort.
le lombalgique chronique qui se met au repos aura une fonte musculaire.
il faut que le patient ait retrouvé une confiance corporelle.
passer un contrat avec le patient pour qu'il se prenne en charge.
la mobilisation du rachis sera adaptée aux capacités physiques du patient.
la restauration fonctionnelle du rachis prendra plusieurs heures par jour.
stretching du rachis, vélo, natation, marche, musculation, ..
le yoga et la méthode Pilates semblent efficaces.
c'est un travail long, le patient doit recréer des fibres musculaires.
l'arrêt de travail peut être nocif, il déconditionne le système musculaire.
en réalité, plus de 50% des lombalgiques abandonnent leur programme.
kinésithérapie:
le résultat de la rééducation doit être évalué avant la 15e séance.
prendre un antalgique avant la séance pour lutter contre la kinésiophobie.
le kiné doit surtout apprendre au patient à faire les exercices chez lui.
ce sont les mouvements actifs qui sont efficaces et pas les massages.
réentraînement intensif:
il se fait en groupe dans un centre multidisciplinaire.
il nécessite 40 à 200 heures d'exercices suivant la gravité.
Médicaments:
antalgiques de niveau I ou de niveau II, mais pas de façon continue.
anti-inflammatoires: naproxène 550 mg, 1coX2/j. en cures courtes.
pas de myorelaxant: leur rapport bénéfice / risque semble défavorable.
pas de morphine, elle n'a pas d'indication dans la lombalgie chronique.
Manipulations vertébrales:
elles ne doivent être faites que par un médecin entraîné à cette technique.
elles semblent avoir un effet à court terme.
Tractions vertébrales:
efficacité non démontrée.
Orthèses:
lombostat rigide.
ou ceinture lombaire, pour les cas plus bénins.
lombostat ou ceinture ne seront pas portés plus de 1 mois.
le lombostat peut faire fondre les muscles à long terme, mais le repos aussi.
son indication peut aussi être ponctuelle au moment d'un effort.
Infiltrations de corticoïdes ou infiltrations locales d'anesthésique:
infiltration épidurale de corticoïdes, en présence de souffrance radiculaire.
ou infiltration des articulaires postérieures.
ces infiltrations sont à éviter, n'ayant pas d'efficacité démontrée.
si elles sont pratiquées ce sera après l'imagerie du rachis.
Liaison avec le médecin du travail:
vérifier les possibilités d'aménagement du poste de travail.
reprise graduelle du travail dans certains cas.
Chirurgie:
le recours à la chirurgie doit rester exceptionnel.
diverses interventions à discuter après 6 mois d'échec du traitement médical.
cure de hernie discale.
traitement d'un canal lombaire étroit.
arthrodèse des vertèbres lombaires:
elle peut être efficace si l'immobilisation par un lombostat calme la douleur.
cette stratégie arrive en dernière intention.
à moyen terme l'arthrodèse n'est pas supérieure à la rééducation intensive.
Prévention des rechutes:
la prévention par les exercices physiques est efficace.
exercices du rachis et musculation des abdominaux.
En cas d'échec:
reprendre la recherche étiologique pour vérifier l'absence de cause organique.
programme multidisciplinaire de réadaptation à l'effort.
ou prescription d'un antidépresseur tricyclique.
ou proposition d'une thérapie cognitivo-comportementale.
ou rééducation intensive du rachis pour atténuer le syndrome douloureux.
de l'ordre de 5 heures par jour, 5 jours par semaine dans un petit groupe.
cette rééducation spécialisée est pratiquée dans les Ecoles du dos.
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naproxène 550 mg: Naproxène 550 comprimés
lombostat rigide en résine, bivalve, avec fermeture Velcro, fait par un orhopédiste
ceinture lombaire: ceinture lombaire Thuasne 144