CONTRACEPTION et CAS PARTICULIER
Acné sévère, hirsutisme:
prescrire une pilule n'ayant pas d'effet androgénique.
par exemple lévonorgestrel, éthinylestradiol.
les contraceptifs de 3e génération ont un effet anti-acnéique.
mais pour ces pilules de 3e génération il faut avoir exclu les contre-indications.
Contraception de l'adolescente jusqu'à 17 ans révolus, non émancipée:
de nombreuses adolescentes restent sous-informées sur la contraception.
l'adolescente consulte peu, par timidité ou à cause du coût des consultations.
consacrer du temps à la 1ère consultation de l'adolescente pour contraception.
le médecin généraliste peut prescrire une contraception à une adolescente.
l'adolescente sera reçue sans ses parents pour qu'elle se sente libre.
la délivrance peut se faire en l'absence et sans le consentement des parents.
noter sur l'ordonnance "contraception chez une mineure".
noter sur la feuille maladie "100%. Dispense d'avance des frais".
possibilité d'utiliser un numéro de sécurité sociale anonyme (NIR).
la délivrance est gratuite, y compris pour les examens liés à la contraception.
vérifier l'absence de contre-indication, elles sont rares à cet âge.
commencer par une pilule de 2e génération, 1coX21j, arrêt 7 j.
en cas de règles irrégulières, la pilule les régularisera.
en cas de réticence devant un estroprogestatif prescrire le désogestrel.
si l'observance n'est pas garantie implant d'étonogestrel (risque de migration).
la pilule peut freiner une croissance qui n'est pas terminée.
pour des rapports sexuels très espacés l'alternative peut être le préservatif.
évoquer les désirs et les craintes de la patiente: grossesse, IST, ..
évoquer le cas d'oubli de la pilule et la conduite à tenir.
évoquer la possibilité d'une contraception du lendemain.
évoquer les dangers du tabac associé à la pilule.
évoquer la double protection: pilule contre grossesse, et préservatif contre IST.
évoquer la vaccination contre le papillomavirus.
dire en fin de consultation: " passez ou téléphonez quand vous voulez ".
revoir la patiente 3 mois plus tard avec le bilan sanguin et refaire le point.
la contraception de l'adolescente réduit le nombre des IVG à partir de 12 ans.
Aménorrhée, dysménorrhée ou oligoménorrhée:
une pilule de 2e génération améliore les cycles chez l'adolescente.
mais en cas d'aménorrhée s'assurer qu'il ne s'agit pas d'une grossesse.
Cancer du sein dans les antécédents:
un progestatif pourra être utilisé, mais pas un oestrogène.
le meilleur choix est le stérilet au cuivre.
Cardiopathie emboligène:
microprogestatif: désogestrel 75µg.
ou implant d'étonogestrel, mais risque de migration.
Contraception sans règles:
pour une femme qui veut raréfier ses règles.
prendre une pilule monophasique de 2e génération en continu 5 fois 21 compr.
il est possible soit d'espacer les règles soit de les supprimer.
Céphalées non migraineuses:
si la céphalée est antérieure à la contraception: pilule minidosée.
si la céphalée apparaît sous contraception: arrêter la pilule et explorer.
Diabète type I ou diabète type II:
les implants ne semblent pas avoir d'effet métabolique ou vasculaire.
le dispositif intra-utérin est le contraceptif de 1ère intention du diabétique.
Diarrhée sévère ou vomissements:
même problème qu'en cas d'oubli de la pilule.
Douleurs pelviennes et oedèmes cycliques:
réduire l'hyperestrogénie relative.
pilule de 3e génération microdosée en continu.
Drépanocytose:
les estroprogestatifs aggraveraient le risque thrombo-embolique.
les contraceptifs progestatifs ou le stérilet sont préférables.
Endométriose et adénomyose:
une contraception en continu freine l'endométriose.
le lévonorgestrel améliore aussi les douleurs et les hémorragies.
Epilepsie:
certains antiépileptiques sont des inducteurs enzymatiques.
tous les inducteurs enzymatiques diminuent l'efficacité de l'estroprogestatif.
utiliser un stérilet.
Femme de plus de 40 ans:
un estroprogestatif peut être poursuivi en l'absence de facteur de risque.
mais savoir que les risques vasculaires et cancéreux augmentent avec l'âge.
le stérilet au lévonorgestrel a l'avantage de réduire les hémorragies.
Femme de plus de 40 ans avec bouffées de chaleur nocturnes:
les bouffées de chaleur surviennent pendant la fenêtre d'interruption.
c'est un signe de préménopause.
rechercher la baisse de l'estradiol et l'élévation de la FSH en fin de fenêtre.
ou raccourcir la fenêtre sans prise d'estroprogestatif, à 3 ou 4 jours au lieu de 7.
le supplément d'estrogènes atténuera les bouffées de chaleur.
mais il faut tenir compte du risque thromboembolique.
Femme à la cinquantaine:
la ménopause sera déclarée après 3 tests négatifs aux progestatifs.
pendant les tests aux progestatifs il faudrait utiliser une contraception locale.
mais en pratique après 50 ans la contraception est inutile.
Fibrome de l'utérus:
les macroprogestatifs n'augmentent pas la taille du fibrome.
en cas de fibrome sous-muqueux un stérilet peut être difficile à placer.
Grossesse sous estroprogestatif après une mauvaise observance de la pilule:
pas d'effet tératogène des estroprogestatifs en début de grossesse.
l'interruption de grossesse n'est pas justifiée.
Hypercholestérolémie:
microprogestatif: désogestrel, 1co/j. en continu.
ou implant d'étonogestrel, mais risque de migration
ou patch: cette voie court-circuite le passage hépatique.
mais si le LDL est supérieur à 1,9, préférer un autre moyen de contraception.
Hypertension artérielle:
pilule progestative: lévonorgestrel 0,03mg.
ou implant d'étonogestrel, mais risque de migration.
stérilet au lévonorgestrel, ou stérilet au cuivre.
se souvenir que les estrogènes de synthèse peuvent aggraver une HTA
Hypertriglycéridémie:
au delà de 2g/L de triglycérides, éviter les estroprogestatifs.
Insuffisance rénale:
estroprogestatifs et microprogestatifs sont à éviter.
Intervention chirurgicale programmée ou immobilisation prolongée:
avoir recours à une autre méthode à cause du risque thrombo-embolique.
Maladies systémiques, lupus systémique, maladie de Crohn:
les estrogènes sont contre-indiqués.
seuls les progestatifs peuvent être prescrits.
l'implant d'étonogestrel est aussi une solution, mais risque de migration.
le stérilet est une solution possible, même en cas de prise d'anti-inflammatoire.
Mastodynie et mastopathie bénigne:
réduire l'hyperestrogénie relative.
pilule estroprogestative à climat progestatif.
Mauvaise observance de la pilule:
recourir à l'implant d'étonogestrel:
il est actif pendant 2 à 3 ans, le remplacement se fait par la même incision.
il vaut mieux l'éviter en cas de surpoids ou d'hyperandrogénie.
il faut respecter correctement la procédure.
mais risque de migration.
patch norelgestromine 6mg, éthinylestradiol 600mg, 1patch/semX3sem/4.
un décollement du patch pendant 24 heures n'arrête pas l'effet contraceptif.
anneau éthinylestradiol 2,7, étonogestrel 11,7, à garder 21 jours par mois.
cet anneau délivre 15µg d'éthinylestradiol et 120µg d'étonogestrel.
il peut être enlevé pendant 3 heures si le partenaire est gêné par l'anneau.
ou injection de médroxyprogestérone en im.
c'est un macroprogestatif actif pendant 3 mois.
ou pilule en continu avec rappel quotidien par la sonnerie du portable.
savoir que le patch et l'anneau sont plus thrombogènes que la pilule.
Migraine simple:
une pilule estroprogestative peut être prescrite.
mais il faut l'arrêter en cas d'aggravation des migraines ou d'apparition d'aura.
et surtout pas de pilule estroprogestative chez la migraineuse tabagique.
Migraine avec aura:
contre-indication des estroprogestatifs.
utiliser une contraception progestative ou une contraception mécanique.
Migraine cataméniale:
migraine survenant entre le 2e jour avant les règles et le 3e jour après.
il faut maintenir le niveau d'apport de l'estrogène de façon continue.
ajouter un estrogène naturel pendant les 7 jours d'arrêt, estradiol gel.
ou pilule progestative en continu.
Obésité:
pas de contraception hormonale si l'IMC > 35 à cause du risque de thrombose.
il faut tenir compte du taux d'échec de la contraception orale chez l'obèse.
chez l'obèse le stérilet est la méthode de choix.
Observance:
mettre les pilules dans le verre à dent ou mettre une alarme sur le portable.
une contraception ne doit pas être imposée.
la méthode doit être choisie par la femme après une bonne information.
Post-partum:
il n'y a pas d'ovulation avant le 21e jour.
la contraception commencera au plus tard le 21e jour.
éviter les estrogènes pendant 6 semaines à cause du risque thrombogène.
en cas d'allaitement éviter les estroprogestatifs, ils bloquent la sécrétion lactée.
avec ou sans allaitement, le microprogestatif est la meilleure solution.
l'allaitement complet n'est pas un contraceptif fiable.
le préservatif peut être utilisé tant que l'estroprogestatif est contre-indiqué.
un stérilet peut être posé 1 mois après l'accouchement.
Préservatifs masculins et féminins:
ils sont gratuits de 18 à 25 ans.
Risque vasculaire ou antécédent vasculaire:
microprogestatif: désogestrel 75µg.
ou implant d'étonogestrel, mais risque de migration.
ou stérilet au levonorgestrel.
les progestatifs ne modifient pas les paramètres de la coagulation.
tous les estroprogestatifs sont contre-indiqués.
Sida:
il existe une interaction entre antirétroviraux et estroprogestatifs.
le dispositif intra-utérin est la méthode contraceptive de choix.
Sportive désirant un décalage des règles:
prolonger la prise de l'estroprogestatif ou de l'estroprogestatif minidosé.
le moyen de supprimer les règles est la prise continue d'estroprogestatif.
Syndrome prémenstruel:
pilule à climat progestatif en continu.
Tabagisme au delà de 35 ans:
macroprogestatif:
ou, mieux, un stérilet.
ou écrire sur l'ordonnance "il est dangereux d'associer tabac et pilule".
Thrombose veineuse profonde dans les antécédents ou antécédent d'embolie:
contre-indication des estrogènes et des macroprogestatifs.
les microprogestatifs à distance d'un accident thrombotique sont utilisés.
en cas de thrombophilie, consultation chez un hématologue.
Après transplantation:
éviter les estroprogestatifs.
préférer les progestatifs seuls.
ou utiliser un dispositif intra-utérin, sauf en cas de greffe compliquée.
______________________________________________________________
lévonorgestrel 0,15, éthinylestradiol /0,03: Adépal (2e génération)
désogestrel 75µg: Cérazette (microprogestatif)
stérilet au lévonorgestrel: Miréna
implant d'étonogestrel: Nexplanon
patch norelgestromine 6mg, éthinylestradiol 600mg: patch Evra
anneau éthinylestradiol 2,7, étonogestrel11,7: anneau Nuvaring
injection de médroxyprogestérone: Depoprovera en im
désogestrel 0,15, éthinylestradiol 0,03: Varnoline (3e génération)
gestogène 0,060, éthinylestradiol 0,015: Minesse (3e génération microdosée)
estradiol gel: Oestrodose
CONTRACEPTION et CAS PARTICULIER
Acné sévère, hirsutisme:
prescrire une pilule n'ayant pas d'effet androgénique.
par exemple lévonorgestrel, éthinylestradiol.
les contraceptifs de 3e génération ont un effet anti-acnéique.
mais pour ces pilules de 3e génération il faut avoir exclu les contre-indications.
Contraception de l'adolescente jusqu'à 17 ans révolus, non émancipée:
de nombreuses adolescentes restent sous-informées sur la contraception.
l'adolescente consulte peu, par timidité ou à cause du coût des consultations.
consacrer du temps à la 1ère consultation de l'adolescente pour contraception.
le médecin généraliste peut prescrire une contraception à une adolescente.
l'adolescente sera reçue sans ses parents pour qu'elle se sente libre.
la délivrance peut se faire en l'absence et sans le consentement des parents.
noter sur l'ordonnance "contraception chez une mineure".
noter sur la feuille maladie "100%. Dispense d'avance des frais".
possibilité d'utiliser un numéro de sécurité sociale anonyme (NIR).
la délivrance est gratuite, y compris pour les examens liés à la contraception.
vérifier l'absence de contre-indication, elles sont rares à cet âge.
commencer par une pilule de 2e génération, 1coX21j, arrêt 7 j.
en cas de règles irrégulières, la pilule les régularisera.
en cas de réticence devant un estroprogestatif prescrire le désogestrel.
si l'observance n'est pas garantie implant d'étonogestrel (risque de migration).
la pilule peut freiner une croissance qui n'est pas terminée.
pour des rapports sexuels très espacés l'alternative peut être le préservatif.
évoquer les désirs et les craintes de la patiente: grossesse, IST, ..
évoquer le cas d'oubli de la pilule et la conduite à tenir.
évoquer la possibilité d'une contraception du lendemain.
évoquer les dangers du tabac associé à la pilule.
évoquer la double protection: pilule contre grossesse, et préservatif contre IST.
évoquer la vaccination contre le papillomavirus.
dire en fin de consultation: " passez ou téléphonez quand vous voulez ".
revoir la patiente 3 mois plus tard avec le bilan sanguin et refaire le point.
la contraception de l'adolescente réduit le nombre des IVG à partir de 12 ans.
Aménorrhée, dysménorrhée ou oligoménorrhée:
une pilule de 2e génération améliore les cycles chez l'adolescente.
mais en cas d'aménorrhée s'assurer qu'il ne s'agit pas d'une grossesse.
Cancer du sein dans les antécédents:
un progestatif pourra être utilisé, mais pas un oestrogène.
le meilleur choix est le stérilet au cuivre.
Cardiopathie emboligène:
microprogestatif: désogestrel 75µg.
ou implant d'étonogestrel, mais risque de migration.
Contraception sans règles:
pour une femme qui veut raréfier ses règles.
prendre une pilule monophasique de 2e génération en continu 5 fois 21 compr.
il est possible soit d'espacer les règles soit de les supprimer.
Céphalées non migraineuses:
si la céphalée est antérieure à la contraception: pilule minidosée.
si la céphalée apparaît sous contraception: arrêter la pilule et explorer.
Diabète type I ou diabète type II:
les implants ne semblent pas avoir d'effet métabolique ou vasculaire.
le dispositif intra-utérin est le contraceptif de 1ère intention du diabétique.
Diarrhée sévère ou vomissements:
même problème qu'en cas d'oubli de la pilule.
Douleurs pelviennes et oedèmes cycliques:
réduire l'hyperestrogénie relative.
pilule de 3e génération microdosée en continu.
Drépanocytose:
les estroprogestatifs aggraveraient le risque thrombo-embolique.
les contraceptifs progestatifs ou le stérilet sont préférables.
Endométriose et adénomyose:
une contraception en continu freine l'endométriose.
le lévonorgestrel améliore aussi les douleurs et les hémorragies.
Epilepsie:
certains antiépileptiques sont des inducteurs enzymatiques.
tous les inducteurs enzymatiques diminuent l'efficacité de l'estroprogestatif.
utiliser un stérilet.
Femme de plus de 40 ans:
un estroprogestatif peut être poursuivi en l'absence de facteur de risque.
mais savoir que les risques vasculaires et cancéreux augmentent avec l'âge.
le stérilet au lévonorgestrel a l'avantage de réduire les hémorragies.
Femme de plus de 40 ans avec bouffées de chaleur nocturnes:
les bouffées de chaleur surviennent pendant la fenêtre d'interruption.
c'est un signe de préménopause.
rechercher la baisse de l'estradiol et l'élévation de la FSH en fin de fenêtre.
ou raccourcir la fenêtre sans prise d'estroprogestatif, à 3 ou 4 jours au lieu de 7.
le supplément d'estrogènes atténuera les bouffées de chaleur.
mais il faut tenir compte du risque thromboembolique.
Femme à la cinquantaine:
la ménopause sera déclarée après 3 tests négatifs aux progestatifs.
pendant les tests aux progestatifs il faudrait utiliser une contraception locale.
mais en pratique après 50 ans la contraception est inutile.
Fibrome de l'utérus:
les macroprogestatifs n'augmentent pas la taille du fibrome.
en cas de fibrome sous-muqueux un stérilet peut être difficile à placer.
Grossesse sous estroprogestatif après une mauvaise observance de la pilule:
pas d'effet tératogène des estroprogestatifs en début de grossesse.
l'interruption de grossesse n'est pas justifiée.
Hypercholestérolémie:
microprogestatif: désogestrel, 1co/j. en continu.
ou implant d'étonogestrel, mais risque de migration
ou patch: cette voie court-circuite le passage hépatique.
mais si le LDL est supérieur à 1,9, préférer un autre moyen de contraception.
Hypertension artérielle:
pilule progestative: lévonorgestrel 0,03mg.
ou implant d'étonogestrel, mais risque de migration.
stérilet au lévonorgestrel, ou stérilet au cuivre.
se souvenir que les estrogènes de synthèse peuvent aggraver une HTA
Hypertriglycéridémie:
au delà de 2g/L de triglycérides, éviter les estroprogestatifs.
Insuffisance rénale:
estroprogestatifs et microprogestatifs sont à éviter.
Intervention chirurgicale programmée ou immobilisation prolongée:
avoir recours à une autre méthode à cause du risque thrombo-embolique.
Maladies systémiques, lupus systémique, maladie de Crohn:
les estrogènes sont contre-indiqués.
seuls les progestatifs peuvent être prescrits.
l'implant d'étonogestrel est aussi une solution, mais risque de migration.
le stérilet est une solution possible, même en cas de prise d'anti-inflammatoire.
Mastodynie et mastopathie bénigne:
réduire l'hyperestrogénie relative.
pilule estroprogestative à climat progestatif.
Mauvaise observance de la pilule:
recourir à l'implant d'étonogestrel:
il est actif pendant 2 à 3 ans, le remplacement se fait par la même incision.
il vaut mieux l'éviter en cas de surpoids ou d'hyperandrogénie.
il faut respecter correctement la procédure.
mais risque de migration.
patch norelgestromine 6mg, éthinylestradiol 600mg, 1patch/semX3sem/4.
un décollement du patch pendant 24 heures n'arrête pas l'effet contraceptif.
anneau éthinylestradiol 2,7, étonogestrel 11,7, à garder 21 jours par mois.
cet anneau délivre 15µg d'éthinylestradiol et 120µg d'étonogestrel.
il peut être enlevé pendant 3 heures si le partenaire est gêné par l'anneau.
ou injection de médroxyprogestérone en im.
c'est un macroprogestatif actif pendant 3 mois.
ou pilule en continu avec rappel quotidien par la sonnerie du portable.
savoir que le patch et l'anneau sont plus thrombogènes que la pilule.
Migraine simple:
une pilule estroprogestative peut être prescrite.
mais il faut l'arrêter en cas d'aggravation des migraines ou d'apparition d'aura.
et surtout pas de pilule estroprogestative chez la migraineuse tabagique.
Migraine avec aura:
contre-indication des estroprogestatifs.
utiliser une contraception progestative ou une contraception mécanique.
Migraine cataméniale:
migraine survenant entre le 2e jour avant les règles et le 3e jour après.
il faut maintenir le niveau d'apport de l'estrogène de façon continue.
ajouter un estrogène naturel pendant les 7 jours d'arrêt, estradiol gel.
ou pilule progestative en continu.
Obésité:
pas de contraception hormonale si l'IMC > 35 à cause du risque de thrombose.
il faut tenir compte du taux d'échec de la contraception orale chez l'obèse.
chez l'obèse le stérilet est la méthode de choix.
Observance:
mettre les pilules dans le verre à dent ou mettre une alarme sur le portable.
une contraception ne doit pas être imposée.
la méthode doit être choisie par la femme après une bonne information.
Post-partum:
il n'y a pas d'ovulation avant le 21e jour.
la contraception commencera au plus tard le 21e jour.
éviter les estrogènes pendant 6 semaines à cause du risque thrombogène.
en cas d'allaitement éviter les estroprogestatifs, ils bloquent la sécrétion lactée.
avec ou sans allaitement, le microprogestatif est la meilleure solution.
l'allaitement complet n'est pas un contraceptif fiable.
le préservatif peut être utilisé tant que l'estroprogestatif est contre-indiqué.
un stérilet peut être posé 1 mois après l'accouchement.
Préservatifs masculins et féminins:
ils sont gratuits de 18 à 25 ans.
Risque vasculaire ou antécédent vasculaire:
microprogestatif: désogestrel 75µg.
ou implant d'étonogestrel, mais risque de migration.
ou stérilet au levonorgestrel.
les progestatifs ne modifient pas les paramètres de la coagulation.
tous les estroprogestatifs sont contre-indiqués.
Sida:
il existe une interaction entre antirétroviraux et estroprogestatifs.
le dispositif intra-utérin est la méthode contraceptive de choix.
Sportive désirant un décalage des règles:
prolonger la prise de l'estroprogestatif ou de l'estroprogestatif minidosé.
le moyen de supprimer les règles est la prise continue d'estroprogestatif.
Syndrome prémenstruel:
pilule à climat progestatif en continu.
Tabagisme au delà de 35 ans:
macroprogestatif:
ou, mieux, un stérilet.
ou écrire sur l'ordonnance "il est dangereux d'associer tabac et pilule".
Thrombose veineuse profonde dans les antécédents ou antécédent d'embolie:
contre-indication des estrogènes et des macroprogestatifs.
les microprogestatifs à distance d'un accident thrombotique sont utilisés.
en cas de thrombophilie, consultation chez un hématologue.
Après transplantation:
éviter les estroprogestatifs.
préférer les progestatifs seuls.
ou utiliser un dispositif intra-utérin, sauf en cas de greffe compliquée.
______________________________________________________________
lévonorgestrel 0,15, éthinylestradiol /0,03: Adépal (2e génération)
désogestrel 75µg: Cérazette (microprogestatif)
stérilet au lévonorgestrel: Miréna
implant d'étonogestrel: Nexplanon
patch norelgestromine 6mg, éthinylestradiol 600mg: patch Evra
anneau éthinylestradiol 2,7, étonogestrel11,7: anneau Nuvaring
injection de médroxyprogestérone: Depoprovera en im
désogestrel 0,15, éthinylestradiol 0,03: Varnoline (3e génération)
gestogène 0,060, éthinylestradiol 0,015: Minesse (3e génération microdosée)
estradiol gel: Oestrodose