HEMORRAGIE de la GROSSESSE
L'hémorragie reste la première cause de décès dans la grossesse
## orientation du diagnostic ##
Clinique:
Evaluer:
la quantité de sang perdu, le début du saignement, la couleur du sang.
la répercussion hémodynamique: TA, rythme cardiaque, pâleur, malaise.
la résistance de l'abdomen: abdomen souple ou dur.
le tonus de l'utérus, utérus souple ou utérus contracté et sensible.
l'état du col avec le spéculum, pas de TV en cas de placenta praevia.
la vitalité de l'enfant, son rythme cardiaque.
Complications:
coagulation intravasculaire disséminée.
Examens complémentaires:
Echographie abdominale ou transvaginale.
Dosage des ß-hCG plamatiques au 1er trimestre.
Hémogramme.
Groupe sanguin et Rhésus.
Bilan d'hémostase:
TCA, taux de prothrombine, numération des plaquettes, fibrinogène.
Causes:
En plus des hémorragies de cause non obstétricales (troubles de l'hémostase):
Au 1er trimestre:
Menace d'avortement:
hémorragie de sang rouge ou brunâtre.
les avortements spontanés sont très fréquents.
parfois contactions utérines.
arrêt de progression des bêta-HCG (normalement le taux double chaque 2 j.).
col de l'utérus mou, perméable au doigt..
échographie: vitalité de l'oeuf ou oeuf mort.
quand le contenu utérin a lieu, il se fait le plus souvent sans bruit.
la fausse couche peut porter sur un jumeau, l'autre restant en place.
récolter le sang pour recherche de débris foetaux.
Grossesse extra-utérine:
hémorragie de sang brunâtre peu abondante.
ß-HCG normaux pour l'âge de la grossesse.
utérus trop petit pour l'âge de la grossesse, col tonique.
palpation latéro-utérine douloureuse.
utérus vide à l'échographie.
risque de rupture de la grossesse extra-utérine.
une rupture de grossesse extra-utérine peut provoquer une hémorragie grave.
une coelioscopie peut être diagnostique et curative.
Décollement partiel du placenta:
il se produit surtout vers la 7e ou la 8e semaine d'aménorrhée.
métrorragie de sang rouge, puis peu à peu métrorragies noirâtres.
image échographique du décollement placentaire.
l'hémorragie cède généralement avec le repos.
Môle hydatiforme:
utérus gravide trop mou.
utérus qui grossit trop vite.
augmentation trop rapide des bêta-HCG.
image en "flocons de neige" à l'échographie de l'utérus.
l'évacuation de la môle peut être confondue avec un avortement précoce.
après l'évacuation, suivre la décroissance des bêta-HCG
Hémorragies bénignes peu abondantes:
hémorragie de la nidation.
hémorragies anniversaire des règles.
Hémorragie exocervicale:
elle est visible à l'examen du col de l'utérus.
Hémorragie inexpliquée.
Au 2e trimestre:
Menace d'avortement tardif.
présence de douleurs.
recherche du foetus dans les caillots.
Môle hydatiforme:
c'est un écoulement sanguinolent.
Au 3e trimestre:
Décollement du placenta (hématome rétroplacentaire):
hémorragies de sang noirâtre, peu abondantes.
avec douleur utérine permanente et contractions de l'utérus, ventre dur.
possibilité d'hypotension, le sang n'étant pas visible, retenu dans l'utérus:
mais la TA peut être élevée en cas d'hypertension gravidique..
possibilité de coagulation intravasculaire disséminée.
souffrance foetale.
à l'échographie, le placenta est en position haute.
Placenta praevia:
hémorragie soudaine de sang rouge vif,
sans douleur utérine permanente.
utérus souple et indolore entre les contractions.
ne pas faire de toucher vaginal qui risquerait d'aggraver l'hémorragie.
le placenta praevia est en insertion basse..
le diagnostic est fait à l'échographie, revoir aussi l'échographie du 2e trimestre.
Rupture de l'utérus (rare):
utérus atone, survient sur un utérus cicatriciel.
Hémorragie cervicale:
elle peut être due à un ectropion ou à une cervicite.
elle est favorisée par la fragilisation du col de l'utérus.
elle est souvent provoquée par un rapport sexuel ou un toucher vaginal.
le bouchon de mucus quelques jours avant l'accouchement peut être sanglant.
En résumé:
3è trimestre
| Décollement du placenta | Placenta praevia |
Facteurs favorisants | HTA gravidique traumatisme abdominal | utérus cicatriciel |
Aspect du sang | noirâtre incoagulable | rouge coagulable |
Douleur abdominale | intense permanente | absente ou peu intense |
Utérus | dur, hypertonique | souple, indolore en dehors des contractions |
Souffrance foetale | oui | non |
Echographie abdominale ou vaginale | placenta haut | placenta bas |
X ne pas confondre avec les pertes peu abondantes du début du travail.
Alerte Ces 3 pathologies: rupture de grossesse extra-utérine (1er trimestre) placenta praevia (3è trimestre), hématome rétroplacentaire (3è trimestre): peuvent provoquer des hémorragies graves
|
Orientation thérapeutique:
Dans tous les cas:
imposer le repos au lit.
faire un examen clinique et un examen gynécologique soigneux:
mais pas de TV en cas de suspicion de placenta praevia.
abstinence sexuelle.
surveiller les signes vitaux: TA, rythme cardiaque, pâleur, vitalité du foetus.
évaluer régulièrement la quantité de sang perdu.
et soutien psychologique..
Si rupture de grossesse EU, décollement placentaire ou placenta praevia:
transfert d'urgence à la maternité.
décubitus latéral gauche pendant le transport.
perfusion et oxygène pendant le transport.
Traitement de la cause:
lorsqu'elle est découverte.
HEMORRAGIE de la GROSSESSE
L'hémorragie reste la première cause de décès dans la grossesse
## orientation du diagnostic ##
Clinique:
Evaluer:
la quantité de sang perdu, le début du saignement, la couleur du sang.
la répercussion hémodynamique: TA, rythme cardiaque, pâleur, malaise.
la résistance de l'abdomen: abdomen souple ou dur.
le tonus de l'utérus, utérus souple ou utérus contracté et sensible.
l'état du col avec le spéculum, pas de TV en cas de placenta praevia.
la vitalité de l'enfant, son rythme cardiaque.
Complications:
coagulation intravasculaire disséminée.
Examens complémentaires:
Echographie abdominale ou transvaginale.
Dosage des ß-hCG plamatiques au 1er trimestre.
Hémogramme.
Groupe sanguin et Rhésus.
Bilan d'hémostase:
TCA, taux de prothrombine, numération des plaquettes, fibrinogène.
Causes:
En plus des hémorragies de cause non obstétricales (troubles de l'hémostase):
Au 1er trimestre:
Menace d'avortement:
hémorragie de sang rouge ou brunâtre.
les avortements spontanés sont très fréquents.
parfois contactions utérines.
arrêt de progression des bêta-HCG (normalement le taux double chaque 2 j.).
col de l'utérus mou, perméable au doigt..
échographie: vitalité de l'oeuf ou oeuf mort.
quand le contenu utérin a lieu, il se fait le plus souvent sans bruit.
la fausse couche peut porter sur un jumeau, l'autre restant en place.
récolter le sang pour recherche de débris foetaux.
Grossesse extra-utérine:
hémorragie de sang brunâtre peu abondante.
ß-HCG normaux pour l'âge de la grossesse.
utérus trop petit pour l'âge de la grossesse, col tonique.
palpation latéro-utérine douloureuse.
utérus vide à l'échographie.
risque de rupture de la grossesse extra-utérine.
une rupture de grossesse extra-utérine peut provoquer une hémorragie grave.
une coelioscopie peut être diagnostique et curative.
Décollement partiel du placenta:
il se produit surtout vers la 7e ou la 8e semaine d'aménorrhée.
métrorragie de sang rouge, puis peu à peu métrorragies noirâtres.
image échographique du décollement placentaire.
l'hémorragie cède généralement avec le repos.
Môle hydatiforme:
utérus gravide trop mou.
utérus qui grossit trop vite.
augmentation trop rapide des bêta-HCG.
image en "flocons de neige" à l'échographie de l'utérus.
l'évacuation de la môle peut être confondue avec un avortement précoce.
après l'évacuation, suivre la décroissance des bêta-HCG
Hémorragies bénignes peu abondantes:
hémorragie de la nidation.
hémorragies anniversaire des règles.
Hémorragie exocervicale:
elle est visible à l'examen du col de l'utérus.
Hémorragie inexpliquée.
Au 2e trimestre:
Menace d'avortement tardif.
présence de douleurs.
recherche du foetus dans les caillots.
Môle hydatiforme:
c'est un écoulement sanguinolent.
Au 3e trimestre:
Décollement du placenta (hématome rétroplacentaire):
hémorragies de sang noirâtre, peu abondantes.
avec douleur utérine permanente et contractions de l'utérus, ventre dur.
possibilité d'hypotension, le sang n'étant pas visible, retenu dans l'utérus:
mais la TA peut être élevée en cas d'hypertension gravidique..
possibilité de coagulation intravasculaire disséminée.
souffrance foetale.
à l'échographie, le placenta est en position haute.
Placenta praevia:
hémorragie soudaine de sang rouge vif,
sans douleur utérine permanente.
utérus souple et indolore entre les contractions.
ne pas faire de toucher vaginal qui risquerait d'aggraver l'hémorragie.
le placenta praevia est en insertion basse..
le diagnostic est fait à l'échographie, revoir aussi l'échographie du 2e trimestre.
Rupture de l'utérus (rare):
utérus atone, survient sur un utérus cicatriciel.
Hémorragie cervicale:
elle peut être due à un ectropion ou à une cervicite.
elle est favorisée par la fragilisation du col de l'utérus.
elle est souvent provoquée par un rapport sexuel ou un toucher vaginal.
le bouchon de mucus quelques jours avant l'accouchement peut être sanglant.
En résumé:
3è trimestre
| Décollement du placenta | Placenta praevia |
Facteurs favorisants | HTA gravidique traumatisme abdominal | utérus cicatriciel |
Aspect du sang | noirâtre incoagulable | rouge coagulable |
Douleur abdominale | intense permanente | absente ou peu intense |
Utérus | dur, hypertonique | souple, indolore en dehors des contractions |
Souffrance foetale | oui | non |
Echographie abdominale ou vaginale | placenta haut | placenta bas |
X ne pas confondre avec les pertes peu abondantes du début du travail.
Alerte Ces 3 pathologies: rupture de grossesse extra-utérine (1er trimestre) placenta praevia (3è trimestre), hématome rétroplacentaire (3è trimestre): peuvent provoquer des hémorragies graves
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Orientation thérapeutique:
Dans tous les cas:
imposer le repos au lit.
faire un examen clinique et un examen gynécologique soigneux:
mais pas de TV en cas de suspicion de placenta praevia.
abstinence sexuelle.
surveiller les signes vitaux: TA, rythme cardiaque, pâleur, vitalité du foetus.
évaluer régulièrement la quantité de sang perdu.
et soutien psychologique..
Si rupture de grossesse EU, décollement placentaire ou placenta praevia:
transfert d'urgence à la maternité.
décubitus latéral gauche pendant le transport.
perfusion et oxygène pendant le transport.
Traitement de la cause:
lorsqu'elle est découverte.