TUBERCULOSE PULMONAIRE de l'ADULTE
La localisation d'une tuberculose est pulmonaire plus de 8 fois sur 10
Distinguer:
l'infection tuberculeuse latente (ITL), zone stable de primo-infection (9 fois/10)
de la tuberculose maladie, avec développement d'un foyer tuberculeux
Ce qui est traité ici c'est la tuberculose maladie.
Clinique:
Population:
en France plus de la moitié des cas diagnostiqués sont nés à l'étranger.
Signes respiratoires:
toux persistante (durant plus de 3 semaines).
c'est plutôt une toux matinale et une toux non productive au début.
puis crachats muqueux ou crachats sanglants ou hémoptysies.
parfois douleur thoracique qui peut être le témoin d'une atteinte pleurale.
parfois dyspnée.
Et signes généraux:
fièvre modérée pendant plus de 3 semaines.
sueurs nocturnes.
asthénie qui ne cède pas au repos.
altération de l'état général avec anorexie et amaigrissement.
Ou aucun symptôme 9 fois sur 10.
Complications:
diffusion possible à d'autres organes à partir du foyer tuberculeux primitif.
atteinte des ganglions, des os, des méninges, des reins, ..
X ne pas confondre avec une infection pulmonaire à mycobactéries atypiques.
X ne pas confondre avec une nocardiose pulmonaire.
Examens complémentaires:
CRP élevée.
Intradermoréaction: le Tubertest:
mais négatif il n'exclut pas le diagnostic.
Test de détection rapide par recherche des antigènes du BK:
Test patho-TB
Tests in vitro basé sur la quantification de l'interféron gamma:
ce sont le Quantiféron-TB Gold et le T-SPOT.TB.
ils ont une spécificité élevée.
ils sont plus précis que l'intradermoréaction.
ils ne sont pas influencés par le BCG qui est fabriqué avec Bacterium bovis.
mais ils ne font pas la différence entre une infection ancienne et une récente.
ils sont justifiés si la lecture du Tubertest n'est pas franche.
ces tests peuvent mettre 8 à 10 semaines pour se positiver.
un test négatif n exclue pas le diagnostic de tuberculose.
ils sont aussi un moyen d'affirmer la guérison.
Rx des poumons:
infiltrat pulmonaire ou nodule pulmonaire, ou caverne pulmonaire.
la lésion primitive est souvent située dans un sommet pulmonaire.
parfois opacité hilaire.
ou miliaire pulmonaire.
mais la radio des poumons peut être normale.
Recherche de BK:
le diagnostic de la tuberculose est un diagnostic bactériologique.
recherche du BK dans les crachats avec culture et antibiogramme.
le frottis sur crachats sera effectué le matin, 3 jours consécutifs.
ou prélèvement par tubage gastrique à jeun: récolte des sécrétions dégluties.
le prélèvement peut aussi se faire au cours d'une bronchoscopie.
pour la culture classique, il faut 2 mois avant d'obtenir le résultat.
Le diagnostic de tuberculose par PCR:
il permet de vérifier si le BK porte un gêne de résistance aux antibiotiques.
mais c'est un examen coûteux.
le séquençage du génome du BK permet de trouver l'origine contagieuse.
Faire une sérologie HIV:
parce que chez les sujets atteints du SIDA, la tuberculose est plus grave.
Cause et corrélations:
Le germe:
le Mycobacterium tuberculosis (BK), c'est un bacille alcoolo-acido-résistant.
plus rarement le Mycobacterium bovis.
Transmission du mycobacterium par voie aérienne:
à partir d'un patient contagieux.
A partir du foyer de primo-infection tuberculeuse ou d'une tuberculose latente:
diffusion du BK et formation d'un infiltrat pulmonaire.
Facteurs favorisants:
sujets provenant d'un pays pauvre.
conditions sociales défavorables, promiscuité, SDF, population pauvre.
immunodéprimés: SIDA, sujets cortisonés, cancéreux, dénutris.
diabétiques, gastrectomisés, insuffisants rénaux.
habitants de l'Ile de France.
Prévention:
BCG:
dès l'âge de 1 mois dans un milieu à risque, sans test tuberculinique préalable.
ou > 6 mois chez les enfants à risque plus faible, après un test tuberculinique .
ou avant l'entrée en collectivité après un test tuberculinique .
depuis 2007 arrêt de l'obligation du BCG chez les enfants et les adolescents.
Précautions à prendre pour un tuberculeux contagieux:
isolement en chambre.
port d'un masque pour le malade contagieux lorsqu'il sort de sa chambre.
port d'un masque pour les sujets qui rentrent dans la chambre du malade.
aérer la chambre, fenêtre ouverte et porte fermée.
par contre les tuberculoses extra-pulmonaires ne sont pas contagieuses.
Fin de la période de contagion:
traitement antituberculeux bien suivi depuis 2 semaines.
compliance assurée à la poursuite du traitement.
absence de toux et de crachats, ou négativation du BK sur 3 prélèvements.
pas de notion bactériologique ou épidémiologique de BK multirésistant.
absence de personne à risque dans la famille (immunodéprimé, nourrisson).
Dépistage:
Dépistage des sujets à proximité d'un patient tuberculeux:
examen clinique et test tuberculinique pour les sujets non vaccinés.
examen clinique et radiographie des poumons pour les sujets vaccinés.
Dépistage ciblé sous la responsabilité du Conseil Départemental:
migrants provenant d'un pays pauvre arrivés depuis moins de 2 ans.
personnes incarcérées.
personnes sans domicile fixe.
personnes dénutries.
toxicomanes.
patients infectés par le VIH.
Le dépistage de masse par radio systématique de la population est abandonné:
à cause de sa faible efficacité, de son coût et de l'irradiation provoquée.
Orientation thérapeutique:
Traitement de la tuberculose les 2 premiers mois:
il faut utiliser au minimum 3 médicaments pour le traitement intensif du début.
isoniazide, 5mg/kg/j.
plus rifampicine, 10mg/kg/j.
plus pyrazinamide, 25mg/kg/j.
le "Rifater" est l'association de ces 3 médicaments.
généralement il faut ajouter l'éthambutol aux 3 médicaments de base.
mais il faut éviter l'éthambutol en cas de suspicion de trouble visuel.
s'assurer de la négativation des cultures de BK après 2 mois de traitement.
pour les non assures:
les médicaments antituberculeux sont gratuits.
et délivrés dans les Centres de Lutte Antituberculeuse (CLAT):
http://splf.fr/clat/
ces dépenses sont assurées par le Conseil Départemental.
un repos de 6 semaines est généralement suffisant.
Traitement pendant les 4 mois suivants avec 2 médicaments:
isoniazide, 5mg/kg/j.
associé à la rifampicine, 10mg/kg/j.
après avoir vérifié l'efficacité du traitement précédent.
Surveiller:
le risque de transmission du BK:
informer le patient des risques pour son entourage.
la disparition du BK sur les prélèvements successifs.
les effets secondaires:
fonction hépatique pour l'isonazide, la rifampicine, la pyrazinamide.
apparition de neuropathies périphériques pour l'isoniazide.
apparition d'une névrite optique rétrobulbaire pour l'éthambutol.
l'interaction des antituberculeux avec d'autres médicaments.
le bilan biologique:
CRP, hémogramme, transaminases, clairance de le créatinine.
l'observance du traitement:
elle est importante pour le sujet lui-même.
elle est importante pour éviter la diffusion de bacilles résistants.
or certains sujets traités sont perdus de vue.
l'observance de la rifampicine se contrôle à la couleur orangée des urines.
l'observance peut être améliorée par l'usage d'un smartphone.
Cas particuliers:
chez le sujet présentant une miliaire tuberculeuse à la radiographie:
hospitalisation d'urgence.
la miliaire engage le pronostic vital.
dans les tuberculoses sévères très bacillifères:
envisager un traitement de 9 mois.
et isoler le patient contagieux les 3 premières semaines du traitement.
dans une tuberculose résistant aux antituberculeux:
les tuberculoses multirésistantes représentent 3% des cas.
faire une association d'antituberculeux parmi les produits restant actifs.
et prévoir un traitement long pouvant aller jusqu'à 2 ans
les tuberculoses ultrarésistantes résistent à des antituberculeux de 2e ligne.
les nouveaux: bédaquiline, linézolide, delamanide, ..
le labo peut distinguer un BK multirésistant ou un BK ultrarésistant.
prescription d'immunodépresseur chez un patient qui a une tuberculose latente:
il faut faire un traitement pour éviter un passage en tuberculose maladie.
chez le patient VIH positif:
il y a interférence entre rifampicine et inhibiteur des protéases.
chez l'insuffisant rénal:
la dose d'éthambutol et d'isoniazide sera fonction de l'insuffisance rénale.
la pyrazinamide est à éviter.
chez un sujet sans domicile fixe:
traitement en milieu hospitalier.
le traitement de la tuberculose est impossible sans compliance du patient.
chez la femme en période d'activité génitale:
la rifampicine diminue l'effet des contraceptifs hormonaux.
chez la femme enceinte:
éviter si possible le pyrazinamide et la streptomycine.
surveiller les transaminases au cours du 3e trimestre.
Maladie à déclaration obligatoire:
même quand il n'y a pas eu de confirmation bactériologique.
elle doit se faire rapidement pour pouvoir lancer une enquête.
la déclaration se fait à l'ARS.
______________________________________________________________
test tuberculinique: Tubertest
isoniazide 50mg ou 150 mg: Rimifon 50mg ou 150 mg
rifampicine 300mg ou 600mg: Rifadine 300mg ou 600mg
pyrazinamide 500mg: Pirilène 500mg
éthambutol 400mg: Myambutol 400mg
rifampicine, isoniazide, pyrazinamide, 120mg/50mg/300mg: Rifater
TUBERCULOSE PULMONAIRE de l'ADULTE
La localisation d'une tuberculose est pulmonaire plus de 8 fois sur 10
Distinguer:
l'infection tuberculeuse latente (ITL), zone stable de primo-infection (9 fois/10)
de la tuberculose maladie, avec développement d'un foyer tuberculeux
Ce qui est traité ici c'est la tuberculose maladie.
Clinique:
Population:
en France plus de la moitié des cas diagnostiqués sont nés à l'étranger.
Signes respiratoires:
toux persistante (durant plus de 3 semaines).
c'est plutôt une toux matinale et une toux non productive au début.
puis crachats muqueux ou crachats sanglants ou hémoptysies.
parfois douleur thoracique qui peut être le témoin d'une atteinte pleurale.
parfois dyspnée.
Et signes généraux:
fièvre modérée pendant plus de 3 semaines.
sueurs nocturnes.
asthénie qui ne cède pas au repos.
altération de l'état général avec anorexie et amaigrissement.
Ou aucun symptôme 9 fois sur 10.
Complications:
diffusion possible à d'autres organes à partir du foyer tuberculeux primitif.
atteinte des ganglions, des os, des méninges, des reins, ..
X ne pas confondre avec une infection pulmonaire à mycobactéries atypiques.
X ne pas confondre avec une nocardiose pulmonaire.
Examens complémentaires:
CRP élevée.
Intradermoréaction: le Tubertest:
mais négatif il n'exclut pas le diagnostic.
Test de détection rapide par recherche des antigènes du BK:
Test patho-TB
Tests in vitro basé sur la quantification de l'interféron gamma:
ce sont le Quantiféron-TB Gold et le T-SPOT.TB.
ils ont une spécificité élevée.
ils sont plus précis que l'intradermoréaction.
ils ne sont pas influencés par le BCG qui est fabriqué avec Bacterium bovis.
mais ils ne font pas la différence entre une infection ancienne et une récente.
ils sont justifiés si la lecture du Tubertest n'est pas franche.
ces tests peuvent mettre 8 à 10 semaines pour se positiver.
un test négatif n exclue pas le diagnostic de tuberculose.
ils sont aussi un moyen d'affirmer la guérison.
Rx des poumons:
infiltrat pulmonaire ou nodule pulmonaire, ou caverne pulmonaire.
la lésion primitive est souvent située dans un sommet pulmonaire.
parfois opacité hilaire.
ou miliaire pulmonaire.
mais la radio des poumons peut être normale.
Recherche de BK:
le diagnostic de la tuberculose est un diagnostic bactériologique.
recherche du BK dans les crachats avec culture et antibiogramme.
le frottis sur crachats sera effectué le matin, 3 jours consécutifs.
ou prélèvement par tubage gastrique à jeun: récolte des sécrétions dégluties.
le prélèvement peut aussi se faire au cours d'une bronchoscopie.
pour la culture classique, il faut 2 mois avant d'obtenir le résultat.
Le diagnostic de tuberculose par PCR:
il permet de vérifier si le BK porte un gêne de résistance aux antibiotiques.
mais c'est un examen coûteux.
le séquençage du génome du BK permet de trouver l'origine contagieuse.
Faire une sérologie HIV:
parce que chez les sujets atteints du SIDA, la tuberculose est plus grave.
Cause et corrélations:
Le germe:
le Mycobacterium tuberculosis (BK), c'est un bacille alcoolo-acido-résistant.
plus rarement le Mycobacterium bovis.
Transmission du mycobacterium par voie aérienne:
à partir d'un patient contagieux.
A partir du foyer de primo-infection tuberculeuse ou d'une tuberculose latente:
diffusion du BK et formation d'un infiltrat pulmonaire.
Facteurs favorisants:
sujets provenant d'un pays pauvre.
conditions sociales défavorables, promiscuité, SDF, population pauvre.
immunodéprimés: SIDA, sujets cortisonés, cancéreux, dénutris.
diabétiques, gastrectomisés, insuffisants rénaux.
habitants de l'Ile de France.
Prévention:
BCG:
dès l'âge de 1 mois dans un milieu à risque, sans test tuberculinique préalable.
ou > 6 mois chez les enfants à risque plus faible, après un test tuberculinique .
ou avant l'entrée en collectivité après un test tuberculinique .
depuis 2007 arrêt de l'obligation du BCG chez les enfants et les adolescents.
Précautions à prendre pour un tuberculeux contagieux:
isolement en chambre.
port d'un masque pour le malade contagieux lorsqu'il sort de sa chambre.
port d'un masque pour les sujets qui rentrent dans la chambre du malade.
aérer la chambre, fenêtre ouverte et porte fermée.
par contre les tuberculoses extra-pulmonaires ne sont pas contagieuses.
Fin de la période de contagion:
traitement antituberculeux bien suivi depuis 2 semaines.
compliance assurée à la poursuite du traitement.
absence de toux et de crachats, ou négativation du BK sur 3 prélèvements.
pas de notion bactériologique ou épidémiologique de BK multirésistant.
absence de personne à risque dans la famille (immunodéprimé, nourrisson).
Dépistage:
Dépistage des sujets à proximité d'un patient tuberculeux:
examen clinique et test tuberculinique pour les sujets non vaccinés.
examen clinique et radiographie des poumons pour les sujets vaccinés.
Dépistage ciblé sous la responsabilité du Conseil Départemental:
migrants provenant d'un pays pauvre arrivés depuis moins de 2 ans.
personnes incarcérées.
personnes sans domicile fixe.
personnes dénutries.
toxicomanes.
patients infectés par le VIH.
Le dépistage de masse par radio systématique de la population est abandonné:
à cause de sa faible efficacité, de son coût et de l'irradiation provoquée.
Orientation thérapeutique:
Traitement de la tuberculose les 2 premiers mois:
il faut utiliser au minimum 3 médicaments pour le traitement intensif du début.
isoniazide, 5mg/kg/j.
plus rifampicine, 10mg/kg/j.
plus pyrazinamide, 25mg/kg/j.
le "Rifater" est l'association de ces 3 médicaments.
généralement il faut ajouter l'éthambutol aux 3 médicaments de base.
mais il faut éviter l'éthambutol en cas de suspicion de trouble visuel.
s'assurer de la négativation des cultures de BK après 2 mois de traitement.
pour les non assures:
les médicaments antituberculeux sont gratuits.
et délivrés dans les Centres de Lutte Antituberculeuse (CLAT):
http://splf.fr/clat/
ces dépenses sont assurées par le Conseil Départemental.
un repos de 6 semaines est généralement suffisant.
Traitement pendant les 4 mois suivants avec 2 médicaments:
isoniazide, 5mg/kg/j.
associé à la rifampicine, 10mg/kg/j.
après avoir vérifié l'efficacité du traitement précédent.
Surveiller:
le risque de transmission du BK:
informer le patient des risques pour son entourage.
la disparition du BK sur les prélèvements successifs.
les effets secondaires:
fonction hépatique pour l'isonazide, la rifampicine, la pyrazinamide.
apparition de neuropathies périphériques pour l'isoniazide.
apparition d'une névrite optique rétrobulbaire pour l'éthambutol.
l'interaction des antituberculeux avec d'autres médicaments.
le bilan biologique:
CRP, hémogramme, transaminases, clairance de le créatinine.
l'observance du traitement:
elle est importante pour le sujet lui-même.
elle est importante pour éviter la diffusion de bacilles résistants.
or certains sujets traités sont perdus de vue.
l'observance de la rifampicine se contrôle à la couleur orangée des urines.
l'observance peut être améliorée par l'usage d'un smartphone.
Cas particuliers:
chez le sujet présentant une miliaire tuberculeuse à la radiographie:
hospitalisation d'urgence.
la miliaire engage le pronostic vital.
dans les tuberculoses sévères très bacillifères:
envisager un traitement de 9 mois.
et isoler le patient contagieux les 3 premières semaines du traitement.
dans une tuberculose résistant aux antituberculeux:
les tuberculoses multirésistantes représentent 3% des cas.
faire une association d'antituberculeux parmi les produits restant actifs.
et prévoir un traitement long pouvant aller jusqu'à 2 ans
les tuberculoses ultrarésistantes résistent à des antituberculeux de 2e ligne.
les nouveaux: bédaquiline, linézolide, delamanide, ..
le labo peut distinguer un BK multirésistant ou un BK ultrarésistant.
prescription d'immunodépresseur chez un patient qui a une tuberculose latente:
il faut faire un traitement pour éviter un passage en tuberculose maladie.
chez le patient VIH positif:
il y a interférence entre rifampicine et inhibiteur des protéases.
chez l'insuffisant rénal:
la dose d'éthambutol et d'isoniazide sera fonction de l'insuffisance rénale.
la pyrazinamide est à éviter.
chez un sujet sans domicile fixe:
traitement en milieu hospitalier.
le traitement de la tuberculose est impossible sans compliance du patient.
chez la femme en période d'activité génitale:
la rifampicine diminue l'effet des contraceptifs hormonaux.
chez la femme enceinte:
éviter si possible le pyrazinamide et la streptomycine.
surveiller les transaminases au cours du 3e trimestre.
Maladie à déclaration obligatoire:
même quand il n'y a pas eu de confirmation bactériologique.
elle doit se faire rapidement pour pouvoir lancer une enquête.
la déclaration se fait à l'ARS.
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test tuberculinique: Tubertest
isoniazide 50mg ou 150 mg: Rimifon 50mg ou 150 mg
rifampicine 300mg ou 600mg: Rifadine 300mg ou 600mg
pyrazinamide 500mg: Pirilène 500mg
éthambutol 400mg: Myambutol 400mg
rifampicine, isoniazide, pyrazinamide, 120mg/50mg/300mg: Rifater