INCOMPATIBILITE SANGUINE FOETO-MATERNELLE (devenue rare)
Rh + signifie qu'un antigène D se trouve à la surface des globules rouges
La femme enceinte Rh - au contact d'un sang Rh +, fabrique des anticorps anti Rh
Les anticorps de la mère traversent le placenta et détruisent les globules du foetus
Clinique:
Chez la mère:
pas de symptôme.
Chez le foetus:
le danger est dû à l'anémie.
la bilirubine du foetus est métabolisée par l'organisme maternel.
l'hyperbilirubinémie ne deviendra toxique qu'après la naissance.
Chez un nouveau-né:
ictère apparaissant dans les 24 heures qui suivent la naissance.
il est dû à une incompatibilité entre le sang de la mère et le sang foetal.
cette hémolyse provoque l'ictère.
c'est un ictère qui ne cèderait pas spontanément.
il faut examiner la sclérotique à la lumière du jour.
sur la pêau l'ictère est plus visible sous vitro-pression.
signes d'anémie due à l'hémolyse.
bien que les anticorps soient maternels l'hémolyse peut durer jusqu'au 3è mois.
Enquête sur les antécédents obstétricaux et sur les ictères dans la fratrie.
Alerte
L'ictère du nouveau-né apparu dans les 24 h. ne laisse pas le temps d'attendre.
|
Complications:
risque d'ictère nucléaire en cas de persistance de bilirubine élevée.
les risques cérébraux apparaissent pour une bilirubinémie > 25 mg/dL
l'anasarque foeto-placentaire lié à l'incompatibilité est devenu rare.
Examens complémentaires:
Echographie de la femme enceinte:
vitalité du foetus.
volume du liquide amniotique, présence d'une ascite ou d'une péricardite.
Dans le sang de la mère:
agglutinines irrégulières, recherche systématique pendant la grossesse.
typage de ces agglutinines, anti D ou autres.
Dans le sang du cordon, chez le foetus, par ponction, ou à la naissance.
groupe sanguin.
bilirubine libre élevée: il s'agit d'une hémolyse grave si elle dépasse 25 mg/dL.
test de Coombs direct positif.
hémogramme: hématocrite abaissé, réticulocytose >10%, érythroblastose.
Pic systolique de vélocité dans l'artère cérébrale moyenne du foetus.
son augmentation est lié au débit cardiaque élevé et à l'hématocrite abaissé.
il permet le diagnostic d'anémie du foetus à l'aide d'une échographie spéciale.
Bilirubine du nouveau-né:
elle peut être mesurée avec le bilirubunomètre dès la naissance
Bilirubine dans le liquide amniotique :
elle peut être dosée, mais c'est un examen invasif.
Rhésus du père:
s'il est Rhésus négatif, une incompatibilité Rh est exclue.
Causes:
Incompatibilité Rh:
c'est un foetus Rh +, chez une femme Rh - déjà sensibilisée à l'antigène D:
dans ce cas, le Rh + du foetus est hérité du père.
la sensibilisation a eu lieu par transfusion ou par grossesse antérieure.
les anticorps antirhésus créés par la mère resteront toute sa vie.
les anticorps maternels traversent le placenta et détruisent les globules foetaux.
Circonstances de l'incompatibilité Rh:
Mère rh +
| Père rh + | Enfant Rh+ | Pas de risque |
Mère rh + | Père rh - | Enfant Rh+ ou Rh- | Pas de risque |
Mère rh - | Père rh - | Enfant Rh- | Pas de risque |
Mére rh - | Père rh + | Si enfant Rh- | Pas de risque |
Mère rh - | Père rh + | Si enfant Rh+ | Risque d'incompatibilité |
une centaine de groupes sanguin parmi 250 peuvent être incompatibles.
en particulier les immunisations anti-Kell, anti-c et anti-E, ..
Incompatibilité dans le système A B O:
concerne une grossesse sur 100.
la mère est O et le foetus est A.
la mère est O et le foetus est B.
la mère est A2 et le foetus est B.
la mère est A2 et le foetus est AB.
cette immunisation donne des cas moins graves que les immunisations anti Rh.
Prévention:
Prévention chez la mère:
Immunoglobuline humaine anti-D, 300µg par seringue:
à la dose d'une seringue de 300µg, en iv de préférence.
chez les femmes Rh - à la 28è semaine et après accouchement d'enfant Rh +.
ou après un avortement (mais une fausse couche peut passer inaperçue).
ou après une rupture de grossesse extra-utérine.
ou après une mort foetale in utero.
ou après une amniocentèse ou un prélèvement des villosités choriales.
ou après un saignement vaginal pendant la grossesse.
ou après une intervention abdomino-pelvienne pendant une grossesse.
les transfusions de sang ne sont plus en cause, elles sont isogroupes.
chaque fois que du sang foetal Rh + peut passer chez une mère Rh -.
faire l'injection dans les 72 heures qui suivent l'événement à risque.
l'immunoglobuline neutralise les GR foetaux immunisés:
par conséquent la mère n'a plus d'anticorps destructeurs de GR foetaux.
les jours suivants l'injection est partiellement efficace jusqu'au 30è jour.
mais la mère est déjà immunisée, les immunoglobulines sont inefficaces.
Lorsqu'on fait des transfusions sanguines chez une femme en âge de procréer:
elles doivent toujours être isogroupes.
.
Dépistage:
Groupage sanguin en début de grossesse s'il n'a pas été fait antérieurement:
il n'y a incompatibilité possible que si la mère est Rh -.
et il n'y a que 15% des femmes enceintes qui sont Rh -.
Recherche d'iso-immunisation:
l'iso-immunisation Rhésus, et l'iso-immunisation A ou B:
chez les femmes Rh - recherche d'agglutinines irrégulières:
au 2è mois, au 6e mois, au 8è mois, au 9e mois, et à l'accouchement.
chez les femmes Rh + rechercher également des agglutinines irrégulières:
au 6e mois.
rechercher aussi une iso-immunisation A ou B:
bien qu'elle soit moins grave.
les autres iso-immunisations sont moins sévères que l'iso-immunisation Rh.
Le rhésus du foetus peut être déterminé:
le groupage du foetus se fait sur l'ADN foetal du plasma maternel par PCR.
il peut se faire dès la 11è semaine d'aménorrhée.
Orientation thérapeutique:
Traitement du foetus:
si l'anémie du foetus est importante:
on fait des transfusions de sang chez le foetus in utero par le cordon.
en cas de danger pour le foetus:
une extraction de l'enfant avant le terme peut être indiquée.
Traitement du nouveau-né:
traitement d'une hyperbilirubinémie modérée du nouveau-né:
photothérapie à la lampe bleue avec un éclairement de 3 mW par cm2.
protéger les yeux et surveiller la température de l'enfant.
exsanguino-transfusion en cas d'anémie sévère avec:
baisse de l'hématocrite < 40%.
élévation des réticulocytes > 15%.
hyperbilirubinémie sévère > 50mg.
la surveillance doit se faire pendant plusieurs semaines.
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immunoglobuline humaine anti-D, 200µg ou 300µg par seringue: Rhophylac
INCOMPATIBILITE SANGUINE FOETO-MATERNELLE (devenue rare)
Rh + signifie qu'un antigène D se trouve à la surface des globules rouges
La femme enceinte Rh - au contact d'un sang Rh +, fabrique des anticorps anti Rh
Les anticorps de la mère traversent le placenta et détruisent les globules du foetus
Clinique:
Chez la mère:
pas de symptôme.
Chez le foetus:
le danger est dû à l'anémie.
la bilirubine du foetus est métabolisée par l'organisme maternel.
l'hyperbilirubinémie ne deviendra toxique qu'après la naissance.
Chez un nouveau-né:
ictère apparaissant dans les 24 heures qui suivent la naissance.
il est dû à une incompatibilité entre le sang de la mère et le sang foetal.
cette hémolyse provoque l'ictère.
c'est un ictère qui ne cèderait pas spontanément.
il faut examiner la sclérotique à la lumière du jour.
sur la pêau l'ictère est plus visible sous vitro-pression.
signes d'anémie due à l'hémolyse.
bien que les anticorps soient maternels l'hémolyse peut durer jusqu'au 3è mois.
Enquête sur les antécédents obstétricaux et sur les ictères dans la fratrie.
Alerte
L'ictère du nouveau-né apparu dans les 24 h. ne laisse pas le temps d'attendre.
|
Complications:
risque d'ictère nucléaire en cas de persistance de bilirubine élevée.
les risques cérébraux apparaissent pour une bilirubinémie > 25 mg/dL
l'anasarque foeto-placentaire lié à l'incompatibilité est devenu rare.
Examens complémentaires:
Echographie de la femme enceinte:
vitalité du foetus.
volume du liquide amniotique, présence d'une ascite ou d'une péricardite.
Dans le sang de la mère:
agglutinines irrégulières, recherche systématique pendant la grossesse.
typage de ces agglutinines, anti D ou autres.
Dans le sang du cordon, chez le foetus, par ponction, ou à la naissance.
groupe sanguin.
bilirubine libre élevée: il s'agit d'une hémolyse grave si elle dépasse 25 mg/dL.
test de Coombs direct positif.
hémogramme: hématocrite abaissé, réticulocytose >10%, érythroblastose.
Pic systolique de vélocité dans l'artère cérébrale moyenne du foetus.
son augmentation est lié au débit cardiaque élevé et à l'hématocrite abaissé.
il permet le diagnostic d'anémie du foetus à l'aide d'une échographie spéciale.
Bilirubine du nouveau-né:
elle peut être mesurée avec le bilirubunomètre dès la naissance
Bilirubine dans le liquide amniotique :
elle peut être dosée, mais c'est un examen invasif.
Rhésus du père:
s'il est Rhésus négatif, une incompatibilité Rh est exclue.
Causes:
Incompatibilité Rh:
c'est un foetus Rh +, chez une femme Rh - déjà sensibilisée à l'antigène D:
dans ce cas, le Rh + du foetus est hérité du père.
la sensibilisation a eu lieu par transfusion ou par grossesse antérieure.
les anticorps antirhésus créés par la mère resteront toute sa vie.
les anticorps maternels traversent le placenta et détruisent les globules foetaux.
Circonstances de l'incompatibilité Rh:
Mère rh +
| Père rh + | Enfant Rh+ | Pas de risque |
Mère rh + | Père rh - | Enfant Rh+ ou Rh- | Pas de risque |
Mère rh - | Père rh - | Enfant Rh- | Pas de risque |
Mére rh - | Père rh + | Si enfant Rh- | Pas de risque |
Mère rh - | Père rh + | Si enfant Rh+ | Risque d'incompatibilité |
une centaine de groupes sanguin parmi 250 peuvent être incompatibles.
en particulier les immunisations anti-Kell, anti-c et anti-E, ..
Incompatibilité dans le système A B O:
concerne une grossesse sur 100.
la mère est O et le foetus est A.
la mère est O et le foetus est B.
la mère est A2 et le foetus est B.
la mère est A2 et le foetus est AB.
cette immunisation donne des cas moins graves que les immunisations anti Rh.
Prévention:
Prévention chez la mère:
Immunoglobuline humaine anti-D, 300µg par seringue:
à la dose d'une seringue de 300µg, en iv de préférence.
chez les femmes Rh - à la 28è semaine et après accouchement d'enfant Rh +.
ou après un avortement (mais une fausse couche peut passer inaperçue).
ou après une rupture de grossesse extra-utérine.
ou après une mort foetale in utero.
ou après une amniocentèse ou un prélèvement des villosités choriales.
ou après un saignement vaginal pendant la grossesse.
ou après une intervention abdomino-pelvienne pendant une grossesse.
les transfusions de sang ne sont plus en cause, elles sont isogroupes.
chaque fois que du sang foetal Rh + peut passer chez une mère Rh -.
faire l'injection dans les 72 heures qui suivent l'événement à risque.
l'immunoglobuline neutralise les GR foetaux immunisés:
par conséquent la mère n'a plus d'anticorps destructeurs de GR foetaux.
les jours suivants l'injection est partiellement efficace jusqu'au 30è jour.
mais la mère est déjà immunisée, les immunoglobulines sont inefficaces.
Lorsqu'on fait des transfusions sanguines chez une femme en âge de procréer:
elles doivent toujours être isogroupes.
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Dépistage:
Groupage sanguin en début de grossesse s'il n'a pas été fait antérieurement:
il n'y a incompatibilité possible que si la mère est Rh -.
et il n'y a que 15% des femmes enceintes qui sont Rh -.
Recherche d'iso-immunisation:
l'iso-immunisation Rhésus, et l'iso-immunisation A ou B:
chez les femmes Rh - recherche d'agglutinines irrégulières:
au 2è mois, au 6e mois, au 8è mois, au 9e mois, et à l'accouchement.
chez les femmes Rh + rechercher également des agglutinines irrégulières:
au 6e mois.
rechercher aussi une iso-immunisation A ou B:
bien qu'elle soit moins grave.
les autres iso-immunisations sont moins sévères que l'iso-immunisation Rh.
Le rhésus du foetus peut être déterminé:
le groupage du foetus se fait sur l'ADN foetal du plasma maternel par PCR.
il peut se faire dès la 11è semaine d'aménorrhée.
Orientation thérapeutique:
Traitement du foetus:
si l'anémie du foetus est importante:
on fait des transfusions de sang chez le foetus in utero par le cordon.
en cas de danger pour le foetus:
une extraction de l'enfant avant le terme peut être indiquée.
Traitement du nouveau-né:
traitement d'une hyperbilirubinémie modérée du nouveau-né:
photothérapie à la lampe bleue avec un éclairement de 3 mW par cm2.
protéger les yeux et surveiller la température de l'enfant.
exsanguino-transfusion en cas d'anémie sévère avec:
baisse de l'hématocrite < 40%.
élévation des réticulocytes > 15%.
hyperbilirubinémie sévère > 50mg.
la surveillance doit se faire pendant plusieurs semaines.
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immunoglobuline humaine anti-D, 200µg ou 300µg par seringue: Rhophylac