ANEVRISME de L'AORTE
Un anévrisme est une portion d'artère dont le calibre a augmenté de plus de 50%
(pour une artère de 20mm, on peut parler d'anévrisme à partir de 30mm)
Un anévrisme de l'aorte peut rester longtemps asymptomatique
Clinique:
Anévrisme de l'aorte thoracique:
Il peut être silencieux jusqu'à la rupture.
Douleurs thoraciques.
Signes de compression de la trachée: toux, dyspnée, dysphonie.
Faiblesse du pouls.
Baisse de la TA au membre supérieur droit.
Anévrisme de l'aorte abdominale:
Surtout chez l'homme au delà de 65 ans.
Il peut être silencieux jusqu'à la rupture.
Il est le plus souvent situé dans l'aorte sous-rénale.
Parfois antécédent familial d'anévrisme de l'aorte.
A la palpation, tumeur pulsatile de l'abdomen.
C'est une tumeur abdominale latéro-ombilicale gauche.
Tumeur expansive à chaque systole.
Souffle systolique péri-ombilical.
La douleur est un signe de gravité: compression d'un organe, fissuration.
Complications: fissuration de l'anévrisme ou rupture M.
Une rupture de l'anévrisme de l'aorte peut survenir à chaque instant.
La douleur est diverse: dos > abdomen ou dos > aine ou dos > jambes.
Le risque de rupture est proportionnel au diamètre de l'anévrisme.
Le risque de rupture est proportionnel à la croissance de l'anévrisme.
Le risque de rupture est plus élevé si l'anévrisme a une forme sacciforme.
En cas de rupture, la douleur est violente, la mortalité est très élevée > 50%.
L'origine de l'aorte ascendante est souvent génétique chez un sujet jeune.
L'anévrisme de l'aorte descendante est plus péjoratif (origine athéroscléreuse).
Risque de rupture suivant le diamètre: En dessous de 55mm de diamètre le risque de rupture à 0,5% / an. A plus de 80mm il peut atteindre 30 à 50% par an.
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Examens complémentaires:
Pour l'anévrisme de l'aorte thoracique:
Rx du thorax: déviation de la trachée.
angioscanner (c'est le gold standard).
prévoir un accroissement moyen de l'anévrisme aortique de 1 mm par an.
Pour l'anévrisme de l'aorte abdominale:
échographie abdominale (elle est rapide, non invasive, peu coûteuse).
angioscanner aorto-iliaque (c'est le gold standard).
accroissement de 1,3 à 1,5 mm en 1 an pour un anévrisme abdominal de 3 cm.
accroissement de 3,5 mm en 1 an pour un anévrisme abdominal de 5 cm.
Artériographie de l'aorte:
pour l'anévrisme aortique et l'anévrisme abdominal.
elle n'est justifiée que pour un bilan préopératoire.
Causes et corrélations:
Athérome aortique dans le cadre d'une artériosclérose:
âge: au delà de 65 ans.
tabagisme actif ou passif, c'est la cause principale, il mutiplie le risque par 5.
hypertension artérielle, le risque est proportionnel aux chiffres tensionnels.
Prédisposition génétique:
dysplasie héréditaire de l'aorte: maladie de Marfan, maladie d'Ehlers-Danlos.
beaucoup plus fréquent chez l'homme que chez la femme.
Anévrisme artériel inflammatoire:
Behçet, Horton, Takayasu, Kawasaki.
Anévrisme iatrogène:
fluoroquinolones.
Anévrisme infectieux dû à une syphilis ancienne:
cause historique, pouvant être oubliée.
Dépistage:
Dépistage de l'anévrisme abdominal par échographie:
Un dépistage ciblé unique est recommandé.
chez les homme de 65 à 75 ans ayant un tabagisme actuel ou passé.
les hommes de 50 à 75 ans avec antécédent familial du 1er degré d'anévrisme.
le dépistage chez la femme fumeuse est moins concluant.
Un deuxième dépistage n'est pas recommandé:
le temps écoulé entre un début d'anévrisme et le temps chirurgical étant long.
Ce dépistage permet une correction chirurgicale:
l'intervention réduirait la mortalité chez les sujets atteints.
mais le risque de surdiagnostic n'est pas négligeable..
Orientation thérapeutique:
D'abord arrêter tout tabagisme même passif:
l'arrêt du tabac ralentit la progression de l'anévrisme.
convaincre le patient qu'il a une bombe dans l'estomac.
Indication de la chirurgie réparatrice de l'aorte:
opérer:
un anévrisme de plus de 55 mm de diamètre (diamètre normal = 20mm).
ou un anévrisme dont le diamètre s'accroît de 1cm par an.
un anévrisme de plus de 60 mm de diamètre est une urgence.
mais la décision opératoire sera aussi fonction de l'âge du patient.
2 options chirurgicales:
résection de l'anévrisme et mise en place d'une prothèse en dacron.
ou introduction d'une endoprothèse artérielle par voie fémorale.
le but de l'opération est d'éviter les risques d'embolie et de rupture.
S'il n'y a pas d'indication chirurgicale dans l'immédiat:
surveillance annuelle du diamètre de l'anévrisme:
mais savoir que même un anévrisme de 40 mm peut se rompre.
antiagrégant plaquettaire:
aspirine, 0,75 à 300 mg/j., ou clopidogel.
traitement des comorbidités:
contrôle de la TA: éviter les poussées d'hypertension artérielle.
contrôle du poids.
correction de l'hypercholestérolémie.
traitement du diabète.
éviter la sédentarité.
recherche des autres localisations d'artériosclérose.
S'il y a rupture de l'anévrisme:
c'est une grande urgence.
l'épanchement de l'anévrisme abdominal rompu est rétropéritonéal.
la rupture d'anévrisme de l'aorte abdominale se manifeste:
par une violente douleur dorsale plus souvent que ventrale
et par un collapsus.
il faut laisser la tension artérielle basse pour ne pas aggraver l'épanchement.
la mortalité est élevée:
savoir que 7 sur 10 décèdent avant l'arrivée au bloc opératoire.
et 2 sur 10 meurent en période opératoire.
ANEVRISME de L'AORTE
Un anévrisme est une portion d'artère dont le calibre a augmenté de plus de 50%
(pour une artère de 20mm, on peut parler d'anévrisme à partir de 30mm)
Un anévrisme de l'aorte peut rester longtemps asymptomatique
Clinique:
Anévrisme de l'aorte thoracique:
Il peut être silencieux jusqu'à la rupture.
Douleurs thoraciques.
Signes de compression de la trachée: toux, dyspnée, dysphonie.
Faiblesse du pouls.
Baisse de la TA au membre supérieur droit.
Anévrisme de l'aorte abdominale:
Surtout chez l'homme au delà de 65 ans.
Il peut être silencieux jusqu'à la rupture.
Il est le plus souvent situé dans l'aorte sous-rénale.
Parfois antécédent familial d'anévrisme de l'aorte.
A la palpation, tumeur pulsatile de l'abdomen.
C'est une tumeur abdominale latéro-ombilicale gauche.
Tumeur expansive à chaque systole.
Souffle systolique péri-ombilical.
La douleur est un signe de gravité: compression d'un organe, fissuration.
Complications: fissuration de l'anévrisme ou rupture M.
Une rupture de l'anévrisme de l'aorte peut survenir à chaque instant.
La douleur est diverse: dos > abdomen ou dos > aine ou dos > jambes.
Le risque de rupture est proportionnel au diamètre de l'anévrisme.
Le risque de rupture est proportionnel à la croissance de l'anévrisme.
Le risque de rupture est plus élevé si l'anévrisme a une forme sacciforme.
En cas de rupture, la douleur est violente, la mortalité est très élevée > 50%.
L'origine de l'aorte ascendante est souvent génétique chez un sujet jeune.
L'anévrisme de l'aorte descendante est plus péjoratif (origine athéroscléreuse).
Risque de rupture suivant le diamètre: En dessous de 55mm de diamètre le risque de rupture à 0,5% / an. A plus de 80mm il peut atteindre 30 à 50% par an.
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Examens complémentaires:
Pour l'anévrisme de l'aorte thoracique:
Rx du thorax: déviation de la trachée.
angioscanner (c'est le gold standard).
prévoir un accroissement moyen de l'anévrisme aortique de 1 mm par an.
Pour l'anévrisme de l'aorte abdominale:
échographie abdominale (elle est rapide, non invasive, peu coûteuse).
angioscanner aorto-iliaque (c'est le gold standard).
accroissement de 1,3 à 1,5 mm en 1 an pour un anévrisme abdominal de 3 cm.
accroissement de 3,5 mm en 1 an pour un anévrisme abdominal de 5 cm.
Artériographie de l'aorte:
pour l'anévrisme aortique et l'anévrisme abdominal.
elle n'est justifiée que pour un bilan préopératoire.
Causes et corrélations:
Athérome aortique dans le cadre d'une artériosclérose:
âge: au delà de 65 ans.
tabagisme actif ou passif, c'est la cause principale, il mutiplie le risque par 5.
hypertension artérielle, le risque est proportionnel aux chiffres tensionnels.
Prédisposition génétique:
dysplasie héréditaire de l'aorte: maladie de Marfan, maladie d'Ehlers-Danlos.
beaucoup plus fréquent chez l'homme que chez la femme.
Anévrisme artériel inflammatoire:
Behçet, Horton, Takayasu, Kawasaki.
Anévrisme iatrogène:
fluoroquinolones.
Anévrisme infectieux dû à une syphilis ancienne:
cause historique, pouvant être oubliée.
Dépistage:
Dépistage de l'anévrisme abdominal par échographie:
Un dépistage ciblé unique est recommandé.
chez les homme de 65 à 75 ans ayant un tabagisme actuel ou passé.
les hommes de 50 à 75 ans avec antécédent familial du 1er degré d'anévrisme.
le dépistage chez la femme fumeuse est moins concluant.
Un deuxième dépistage n'est pas recommandé:
le temps écoulé entre un début d'anévrisme et le temps chirurgical étant long.
Ce dépistage permet une correction chirurgicale:
l'intervention réduirait la mortalité chez les sujets atteints.
mais le risque de surdiagnostic n'est pas négligeable..
Orientation thérapeutique:
D'abord arrêter tout tabagisme même passif:
l'arrêt du tabac ralentit la progression de l'anévrisme.
convaincre le patient qu'il a une bombe dans l'estomac.
Indication de la chirurgie réparatrice de l'aorte:
opérer:
un anévrisme de plus de 55 mm de diamètre (diamètre normal = 20mm).
ou un anévrisme dont le diamètre s'accroît de 1cm par an.
un anévrisme de plus de 60 mm de diamètre est une urgence.
mais la décision opératoire sera aussi fonction de l'âge du patient.
2 options chirurgicales:
résection de l'anévrisme et mise en place d'une prothèse en dacron.
ou introduction d'une endoprothèse artérielle par voie fémorale.
le but de l'opération est d'éviter les risques d'embolie et de rupture.
S'il n'y a pas d'indication chirurgicale dans l'immédiat:
surveillance annuelle du diamètre de l'anévrisme:
mais savoir que même un anévrisme de 40 mm peut se rompre.
antiagrégant plaquettaire:
aspirine, 0,75 à 300 mg/j., ou clopidogel.
traitement des comorbidités:
contrôle de la TA: éviter les poussées d'hypertension artérielle.
contrôle du poids.
correction de l'hypercholestérolémie.
traitement du diabète.
éviter la sédentarité.
recherche des autres localisations d'artériosclérose.
S'il y a rupture de l'anévrisme:
c'est une grande urgence.
l'épanchement de l'anévrisme abdominal rompu est rétropéritonéal.
la rupture d'anévrisme de l'aorte abdominale se manifeste:
par une violente douleur dorsale plus souvent que ventrale
et par un collapsus.
il faut laisser la tension artérielle basse pour ne pas aggraver l'épanchement.
la mortalité est élevée:
savoir que 7 sur 10 décèdent avant l'arrivée au bloc opératoire.
et 2 sur 10 meurent en période opératoire.