PREMATURITE (7% des naissances)
Le prématuré a une immaturité de la plupart des organes, mais surtout:
du poumons, du cerveau, du tube digestif et du canal artériel
Clinique:
Chez la mère:
Signes précurseurs:
des pertes vaginales anormales au cours des 2è et 3è trim. peuvent alerter.
les pertes de sang pendant la grossesse imposent le repos au lit.
Signes annonciateurs d'accouchement avant la date du terme:
contractions utérines 5 à 6 fois par heure.
(mais elles ne sont pas toujours un signe annonciateur d'accouchement)
augmentation des pertes vaginales.
élimination du bouchon muqueux obturant le col, perte brune ou sanguinolente.
à plus forte raison la perte des eaux
douleurs du pelvis ou du dos.
impression que le foetus descend dans le bassin.
Evolution du col de l'utérus:
raccourcissement du col de l'utérus.
puis ramollissement du col de l'utérus.
puis ouverture du col de l'utérus.
Et accouchement avant la 37e semaine d'aménorrhée.
un enfant né à 37 semaines d'aménorrhée n'est pas un prématuré.
même si le terme normal est 41 semaines.
Chez l'enfant:
Complications de la prématurité chez l'enfant:
elles sont inversement proportionnelles à l'âge gestationnel et au poids.
dès la naissance:
impact respiratoire:
détresse respiratoire du nouveau-né.
maladie des membranes hyalines.
dysplasie broncho-pulmonaire.
impact cérébral:
apnées centrales.
leucomalacie périventriculaire.
hémorragie cérébrale, troubles de la motricité.
impact cardiaque:
persistance du canal artériel.
ictère.
anémie.
infections, en particulier par le virus respiratoire syncytial.
entérocolite nécrosante, rare, mais grave.
surdité.
rétinopathie, surtout après administration d'un excès d'oxygène.
caractères anatomiques du prématuré à la naissance:
absence du cartilage des oreilles, rareté des plis de la plante du pied.
à l'âge de 1 ou 2 ans:
troubles moteurs, épilepsie, cécité ou surdité.
tenir compte de l'âge corrigé, c'est l'âge qu'il aurait s'il était né à terme.
à 6 ans:
périmètre crânien inférieur à la moyenne, jusqu'à - 2 dérivations.
le périmètre crânien est l'indice le plus corrélé au terme.
au début de la scolarisation:
troubles cognitifs.
troubles des apprentissages.
difficultés scolaires.
à l'âge adulte:
troubles métaboliques.
troubles cardiovasculaires.
troubles psychologiques.
Degrés de prématurité:
Prématurité moyenne: (85% des cas) naissance entre 32 et 36 semaines révolues. il lutte mal contre le froid. il a des difficultés pour téter ou pour avaler. Grande prématurité: (10% des cas) naissance entre 28 et 32 semaines d'aménorrhée. mouvements spontanés en salves. les enfants survivent souvent avec des séquelles. ce sont des déficiences motrices, sensitives ou cognitives. Très grande prématurité: (5% des cas) naissance avant la 28e semaine d'aménorrhée. il ne peut pas respirer seul ni se nourrir. la plupart décèdent. en cas de survie, les séquelles sont majeures. une réanimation ne peut être réalisée qu'avec le consentement des parents. aucune survie en deçà de 22 semaines. la prématurité est la première cause de mortalité néonatale. 28 sem 32 sem 37è sem 41 ___________________ | _______________ | _________________ | _______| très grande prématurité grande prématurité prématurité moyenne terme |
Probabilité de vivre sans handicap à 25 ans:
En dessous de 24 semaine le prématuré n'est pas pris en charge. Enfant né à 25 semaines d'aménorrhée: .......................53 % sans handicap Enfant né à 28 semaines d'aménorrhée: ...................... 78 % sans handicap Enfants nés à terme entre 39 et 41 semaines: ............. > 97% sans handicap |
Examens complémentaires:
Echographie endovaginale du col:
elle permet d'évaluer les signes de menace d'accouchement prématuré.
> longueur du col utérin inférieure à 30 mm,
> et/ou présence d'image en entonnoir concernant plus de 50% du col.
plus le col est court, plus le terme de l'accouchement est proche.
cet examen est plus fiable que l'examen du col au toucher vaginal.
Recherche de fibronectine vaginale:
elle se fait entre 24 et 30 semaines d'aménorrhée.
en dehors d'une métrorragie, de rapport sexuel ou de désinfection vaginale.
prélèvement dans le cul de sac postérieur avec un écouvillon en Dacron.
le risque d'accouchement est faible tant que la fibronectine est absente.
ce test est classique mais n'est pas très fiable.
Echographie du 1er trimestre de grossesse:
elle permet de dater la grossesse à 3 jours près.
Causes et corrélations:
Accouchement prématuré spontané, 70% des cas:
rupture prématurée des membranes.
hypertension artérielle et pré-éclampsie.
diabète gestationnel.
grossesses gémellaires (à l'origine de un quart des prématurés).
âge maternel moins de 18 ans ou plus de 35 ans.
retard de croissance intra-utérin.
anomalies du placenta, placenta praevia, hématome rétroplacentaire.
hyperexcitabilité utérine.
béance cervico-isthmique, ou faible longueur du col utérin.
biopsie large du col ou conisation avec ablation de plus de 10mm de col.
malformation utérine: utérus cloisonné ou utérus bicorne, hypotrophie utérine.
infections génitales, à Chlamydia en particulier.
chorioamniotite.
facteurs auto-immuns.
traumatisme abdominal, traumatisme d'un utérus gravide.
activité physique intense pendant la grossesse.
grossesse sur stérilet.
grossesse après stimulation ovarienne.
fécondation in vitro et fécondation par injection intracytoplasmique de sperme.
antécédents de curetages répétés de l'utérus ou curetage récent.
obésité.
insuffisance pondérale.
conditions socio-économiques difficiles.
stress.
facteurs génétiques.
tabagisme, cannabis, alcoolisme foetal.
produits toxiques: exposition au chlordécone pendant la grossesse.
maladie générale: maladie infectieuse, pulmonaire, cardiopathie, ..
un antécédent d'accouchement prématuré est aussi un facteur de risque.
la cause de la prématurité reste le plus souvent inconnue.
Accouchement provoqué avant le terme, 30% des cas:
pour une raison maternelle: pré-éclampsie, hémorragie, ..
ou pour une raison concernant l'enfant: retard de croissance du foetus, ..
la naissance a généralement lieu par césarienne.
Prévention:
Consultations mensuelles pendant la grossesse:
surtout chez les femmes en situation de précarité.
psychothérapie chez les femmes victimes de stress.
Mode de vie:
repos physique suffisant pendant la grossesse..
alimentation équilibrée.
suppression des toxiques: alcool, tabac, cannabis.
respect du congé maternité.
Traitement d'une maladie générale:
anémie, hypertension artérielle, ..
Echographie du col chez les femmes à risque et cerclage du col:
en cas de col raccourci chez une femme ayant déjà un facteur de risque.
ou en cas de béance cervico-isthmique.
Analyse du taux de fibronectine foetale dans les sécrétions vaginales.
Orientation thérapeutique:
Soins de la mère:
éducation thérapeutique:
ateliers de groupe.
il faut tout faire pour prolonger la grossesse le plus près du terme.
chaque semaine supplémentaire réduit le risque de séquelles chez l'enfant.
repos absolu.
bêta-mimétiques:
salbutamol comprimés à 0,5 mg et 2mg.
ou bêta-mimétique en perfusion iv, en centre hospitalier uniquement.
antiprostaglandines:
indométacine 25mg, 1géX4/j. pendant 48 heures.
antispasmodiques:
phloroglucinol, triméthylphloroglucinol, 80mg/80mg, 2coX3/j.
corticothérapie prénatale:
en cas de menace d'accouchement prématuré:
faire une corticothérapie, l'idéal serait 10 jours avant l'accouchement.
pour prévenir la maladie des membranes hyalines.
bétaméthasone une injection à renouveler 24 h plus tard.
monitorage du foetus.
progestérone:
elle n'a pas démontré son efficacité dans l'accouchement prématuré.
association de parents de prématurés:
https://www.sosprema.com/la-prematurite/
Accouchement:
l'accouchement d'un grand prématuré se fera dans une maternité de niveau 3.
il sera suivi d'un soutien psychologique de la mère.
Soins du nouveau-né:
premiers soins, immédiatement après la naissance en néo-natologie.
cordon coupé long et exprimé de son sang.
ne pas laver le nouveau-né, le placer d'emblée sous un incubateur radiant.
l'envelopper dans un sac en polyéthylène pour éviter qu'il ne se refroidisse.
mettre l'enfant en couveuse et le transférer dans un centre de néonatalogie.
alimentation à la seringue ou par sonde naso-gastrique.
favoriser dès que possible les soins maternels:
peau à peau.
maternage.
lactation.
monitorisation:
ECG.
fréquence respiratoire.
oxymétrie avec un oxymètre de pouls.
pour le risque de maladie des membranes hyalines:
assistance respiratoire en pression positive.
éventuellement insufflation trachéale de surfactant.
pour le risque d'hypoxie:
maintien de la SaO2 entre 90 et 94%.
l'oxygène est rapidement toxique pour la rétine si la dose est trop élevée.
une ventilation mécanique trachéale peut être nécessaire.
pour le très grand prématuré:
il se pose le choix entre réanimation et soins palliatifs:
75% des nouveaux-nés traités de < 400g.meurent en quelques jours.
si le choix porte sur les soins palliatifs, ce sera en accord avec la famille.
les soins palliatifs doivent assurer le confort du prématuré.
le prématuré sort quand il est autonome au point de vue respiratoire et digestif.
A plus long terme:
le suivi clinique neurologique est indispensable jusqu'à l'âge de 7 ans.
établissements de suivi: les Centres d'action médico-sociale précoce.
_________________________________________________________________
salbutamol comprimés à 0,5 mg et 2mg: salbutamol comprimés supprimé
indométacine 25mg: Indocid gélules à 25mg
phloroglucinol, triméthylphloroglucinol, 80mg/80mg: Spasfon comprimés
bétaméthasone: Célestène injectable
PREMATURITE (7% des naissances)
Le prématuré a une immaturité de la plupart des organes, mais surtout:
du poumons, du cerveau, du tube digestif et du canal artériel
Clinique:
Chez la mère:
Signes précurseurs:
des pertes vaginales anormales au cours des 2è et 3è trim. peuvent alerter.
les pertes de sang pendant la grossesse imposent le repos au lit.
Signes annonciateurs d'accouchement avant la date du terme:
contractions utérines 5 à 6 fois par heure.
(mais elles ne sont pas toujours un signe annonciateur d'accouchement)
augmentation des pertes vaginales.
élimination du bouchon muqueux obturant le col, perte brune ou sanguinolente.
à plus forte raison la perte des eaux
douleurs du pelvis ou du dos.
impression que le foetus descend dans le bassin.
Evolution du col de l'utérus:
raccourcissement du col de l'utérus.
puis ramollissement du col de l'utérus.
puis ouverture du col de l'utérus.
Et accouchement avant la 37e semaine d'aménorrhée.
un enfant né à 37 semaines d'aménorrhée n'est pas un prématuré.
même si le terme normal est 41 semaines.
Chez l'enfant:
Complications de la prématurité chez l'enfant:
elles sont inversement proportionnelles à l'âge gestationnel et au poids.
dès la naissance:
impact respiratoire:
détresse respiratoire du nouveau-né.
maladie des membranes hyalines.
dysplasie broncho-pulmonaire.
impact cérébral:
apnées centrales.
leucomalacie périventriculaire.
hémorragie cérébrale, troubles de la motricité.
impact cardiaque:
persistance du canal artériel.
ictère.
anémie.
infections, en particulier par le virus respiratoire syncytial.
entérocolite nécrosante, rare, mais grave.
surdité.
rétinopathie, surtout après administration d'un excès d'oxygène.
caractères anatomiques du prématuré à la naissance:
absence du cartilage des oreilles, rareté des plis de la plante du pied.
à l'âge de 1 ou 2 ans:
troubles moteurs, épilepsie, cécité ou surdité.
tenir compte de l'âge corrigé, c'est l'âge qu'il aurait s'il était né à terme.
à 6 ans:
périmètre crânien inférieur à la moyenne, jusqu'à - 2 dérivations.
le périmètre crânien est l'indice le plus corrélé au terme.
au début de la scolarisation:
troubles cognitifs.
troubles des apprentissages.
difficultés scolaires.
à l'âge adulte:
troubles métaboliques.
troubles cardiovasculaires.
troubles psychologiques.
Degrés de prématurité:
Prématurité moyenne: (85% des cas) naissance entre 32 et 36 semaines révolues. il lutte mal contre le froid. il a des difficultés pour téter ou pour avaler. Grande prématurité: (10% des cas) naissance entre 28 et 32 semaines d'aménorrhée. mouvements spontanés en salves. les enfants survivent souvent avec des séquelles. ce sont des déficiences motrices, sensitives ou cognitives. Très grande prématurité: (5% des cas) naissance avant la 28e semaine d'aménorrhée. il ne peut pas respirer seul ni se nourrir. la plupart décèdent. en cas de survie, les séquelles sont majeures. une réanimation ne peut être réalisée qu'avec le consentement des parents. aucune survie en deçà de 22 semaines. la prématurité est la première cause de mortalité néonatale. 28 sem 32 sem 37è sem 41 ___________________ | _______________ | _________________ | _______| très grande prématurité grande prématurité prématurité moyenne terme |
Probabilité de vivre sans handicap à 25 ans:
En dessous de 24 semaine le prématuré n'est pas pris en charge. Enfant né à 25 semaines d'aménorrhée: .......................53 % sans handicap Enfant né à 28 semaines d'aménorrhée: ...................... 78 % sans handicap Enfants nés à terme entre 39 et 41 semaines: ............. > 97% sans handicap |
Examens complémentaires:
Echographie endovaginale du col:
elle permet d'évaluer les signes de menace d'accouchement prématuré.
> longueur du col utérin inférieure à 30 mm,
> et/ou présence d'image en entonnoir concernant plus de 50% du col.
plus le col est court, plus le terme de l'accouchement est proche.
cet examen est plus fiable que l'examen du col au toucher vaginal.
Recherche de fibronectine vaginale:
elle se fait entre 24 et 30 semaines d'aménorrhée.
en dehors d'une métrorragie, de rapport sexuel ou de désinfection vaginale.
prélèvement dans le cul de sac postérieur avec un écouvillon en Dacron.
le risque d'accouchement est faible tant que la fibronectine est absente.
ce test est classique mais n'est pas très fiable.
Echographie du 1er trimestre de grossesse:
elle permet de dater la grossesse à 3 jours près.
Causes et corrélations:
Accouchement prématuré spontané, 70% des cas:
rupture prématurée des membranes.
hypertension artérielle et pré-éclampsie.
diabète gestationnel.
grossesses gémellaires (à l'origine de un quart des prématurés).
âge maternel moins de 18 ans ou plus de 35 ans.
retard de croissance intra-utérin.
anomalies du placenta, placenta praevia, hématome rétroplacentaire.
hyperexcitabilité utérine.
béance cervico-isthmique, ou faible longueur du col utérin.
biopsie large du col ou conisation avec ablation de plus de 10mm de col.
malformation utérine: utérus cloisonné ou utérus bicorne, hypotrophie utérine.
infections génitales, à Chlamydia en particulier.
chorioamniotite.
facteurs auto-immuns.
traumatisme abdominal, traumatisme d'un utérus gravide.
activité physique intense pendant la grossesse.
grossesse sur stérilet.
grossesse après stimulation ovarienne.
fécondation in vitro et fécondation par injection intracytoplasmique de sperme.
antécédents de curetages répétés de l'utérus ou curetage récent.
obésité.
insuffisance pondérale.
conditions socio-économiques difficiles.
stress.
facteurs génétiques.
tabagisme, cannabis, alcoolisme foetal.
produits toxiques: exposition au chlordécone pendant la grossesse.
maladie générale: maladie infectieuse, pulmonaire, cardiopathie, ..
un antécédent d'accouchement prématuré est aussi un facteur de risque.
la cause de la prématurité reste le plus souvent inconnue.
Accouchement provoqué avant le terme, 30% des cas:
pour une raison maternelle: pré-éclampsie, hémorragie, ..
ou pour une raison concernant l'enfant: retard de croissance du foetus, ..
la naissance a généralement lieu par césarienne.
Prévention:
Consultations mensuelles pendant la grossesse:
surtout chez les femmes en situation de précarité.
psychothérapie chez les femmes victimes de stress.
Mode de vie:
repos physique suffisant pendant la grossesse..
alimentation équilibrée.
suppression des toxiques: alcool, tabac, cannabis.
respect du congé maternité.
Traitement d'une maladie générale:
anémie, hypertension artérielle, ..
Echographie du col chez les femmes à risque et cerclage du col:
en cas de col raccourci chez une femme ayant déjà un facteur de risque.
ou en cas de béance cervico-isthmique.
Analyse du taux de fibronectine foetale dans les sécrétions vaginales.
Orientation thérapeutique:
Soins de la mère:
éducation thérapeutique:
ateliers de groupe.
il faut tout faire pour prolonger la grossesse le plus près du terme.
chaque semaine supplémentaire réduit le risque de séquelles chez l'enfant.
repos absolu.
bêta-mimétiques:
salbutamol comprimés à 0,5 mg et 2mg.
ou bêta-mimétique en perfusion iv, en centre hospitalier uniquement.
antiprostaglandines:
indométacine 25mg, 1géX4/j. pendant 48 heures.
antispasmodiques:
phloroglucinol, triméthylphloroglucinol, 80mg/80mg, 2coX3/j.
corticothérapie prénatale:
en cas de menace d'accouchement prématuré:
faire une corticothérapie, l'idéal serait 10 jours avant l'accouchement.
pour prévenir la maladie des membranes hyalines.
bétaméthasone une injection à renouveler 24 h plus tard.
monitorage du foetus.
progestérone:
elle n'a pas démontré son efficacité dans l'accouchement prématuré.
association de parents de prématurés:
https://www.sosprema.com/la-prematurite/
Accouchement:
l'accouchement d'un grand prématuré se fera dans une maternité de niveau 3.
il sera suivi d'un soutien psychologique de la mère.
Soins du nouveau-né:
premiers soins, immédiatement après la naissance en néo-natologie.
cordon coupé long et exprimé de son sang.
ne pas laver le nouveau-né, le placer d'emblée sous un incubateur radiant.
l'envelopper dans un sac en polyéthylène pour éviter qu'il ne se refroidisse.
mettre l'enfant en couveuse et le transférer dans un centre de néonatalogie.
alimentation à la seringue ou par sonde naso-gastrique.
favoriser dès que possible les soins maternels:
peau à peau.
maternage.
lactation.
monitorisation:
ECG.
fréquence respiratoire.
oxymétrie avec un oxymètre de pouls.
pour le risque de maladie des membranes hyalines:
assistance respiratoire en pression positive.
éventuellement insufflation trachéale de surfactant.
pour le risque d'hypoxie:
maintien de la SaO2 entre 90 et 94%.
l'oxygène est rapidement toxique pour la rétine si la dose est trop élevée.
une ventilation mécanique trachéale peut être nécessaire.
pour le très grand prématuré:
il se pose le choix entre réanimation et soins palliatifs:
75% des nouveaux-nés traités de < 400g.meurent en quelques jours.
si le choix porte sur les soins palliatifs, ce sera en accord avec la famille.
les soins palliatifs doivent assurer le confort du prématuré.
le prématuré sort quand il est autonome au point de vue respiratoire et digestif.
A plus long terme:
le suivi clinique neurologique est indispensable jusqu'à l'âge de 7 ans.
établissements de suivi: les Centres d'action médico-sociale précoce.
_________________________________________________________________
salbutamol comprimés à 0,5 mg et 2mg: salbutamol comprimés supprimé
indométacine 25mg: Indocid gélules à 25mg
phloroglucinol, triméthylphloroglucinol, 80mg/80mg: Spasfon comprimés
bétaméthasone: Célestène injectable