GENERALITES SUR LES DOULEURS
Il faut traiter la douleur et sa cause, toute douleur ayant une cause
Clinique:
Douleur nociceptive:
c'est la forme la plus fréquente.
elle est peu ou moyennement intense, automesure avec l'échelle EVA..
elle est provoquée par une stimulation des récepteurs périphériques.
relever la topographie, les caractères de la douleur, les horaires, etc.
retentissement de la douleur sur la vie privée, le milieu socio-professionnel.
Douleur neuropathique (autrefois appelée de désafférentation ou neurogènes):
c'est une douleur continue: sensation de brûlure, de froid douloureux.
avec une composante paroxystique: "décharges électriques".
présence d'une allodynie: réveil de la douleur par un effleurement de la peau.
la douleur est souvent associée à un déficit sensitif dans le même territoire.
elle peut être accompagnée de paresthésies ou de démangeaisons.
elle peut être accompagnée d'un érythème, d'une sudation, d'un oedème.
la douleur peut être spontanée ou déclenchée par une stimulation.
sa topographie est le territoire systématisé d'une racine ou d'un nerf.
la douleur est souvent insupportable, non calmée par les antalgiques.
elle peut survenir quelques jours ou plusieurs années après la lésion initiale.
pour confirmer le diagnostic, s'appuyer sur le questionnaire DN4.
Douleur nociplastique:
c'est la mémorisation de la douleur quand les récepteurs ne sont plus stimulés
Examens complémentaires:
Ils seront décidés en fonction des caractères de la douleur.
Causes et corrélations:
Douleur nociceptive:
inflammation d'un tissu, quel qu'il soit, muscle, articulation, viscère, nerf, ..
douleurs rhumatismales.
céphalées.
douleurs abdominales.
douleurs gynécologiques.
y compris un tissu nerveux comme le nerf sciatique, mais sans démyélinisation:
en cas de démyélinisation associée ce sera une douleur mixte.
Douleur neuropathique:
elle est due à la démyélinisation d'un nerf ou d'un centre nerveux.
neuropathie diabétique.
zona.
cancer.
traumatisme d'un nerf ou lésion nerveuse post-chirurgicale.
compression d'une racine cervicale ou lombaire, provoquant une radiculalgie.
compression d'un nerf: névralgie cervico-brachiale, sciatique, ..
névralgie faciale.
douleur d'un membre fantôme.
neuropathie alcoolique.
neuroalgodystrophie.
séquelle d'un accident vasculaire cérébral.
maladie de Parkinson.
sclérose en plaques.
lésion traumatique de la moelle épinière ou d'un plexus.
chimiothérapie.
Orientation thérapeutique:
La douleur nociceptive sera traitée en respectant les paliers de l'OMS:
antalgique de palier I:
paracétamol 1000, 1coX3à4/j. maximum 4.000 mg/j.
aspirine: 500mgX4/j.
AINS à doses modérées.
antalgique de palier II, les opioïdes faibles:
tramadol LP 100 ou 150 , 1coX3/j.
paracétamol 500 - codéine 30, 2coX3/j.
néfopam, une ampoule sur un morceau de sucre 3 fois/j. en phase aiguë.
les opioïdes, même dit faibles, ne doivent pas être utilisés en continu.
risque d'overdose, même pour les opioïdes faibles.
antalgique de palier III, les opioïdes forts:
morphine sulfate 10 ou 20mg, en comprimés sécables, toutes les 4 heures.
morphine sulfate LP 10, 30, 60, 100 et 200, toutes les 12 heures.
fentanyl patch à 25µg/h correspond à 60mg/j. de morphine orale.
fentanyl transmuqueux pour son action rapide.
chlorhydrate de morphine sc . toute les 4 h = la moitié des doses orales.
éviter l'escalade thérapeutique qui peut conduire à une toxicomanie..
| Prescription de la morphine: commencer par une forme à libération immédiate: Sévredol. à J1, débuter par 1mg/kg/24h. réparti en 6 prises. ces doses sont valables pour l'enfant et pour l'adulte. mais elles seront plus basses pour l'insuffisant rénal ou le sujet âgé. ajouter des interdoses de 5 à 10 mg en supplément, à la demande. à J2, donner la dose totale de la veille répartie en 6 prises. quand la dose efficace est obtenue passer à la même dose en forme LP. contrôler les accès douloureux avec des interdoses à effet immédiat. quand la voie orale est inefficace passer à la morphine injectable. toujours prescrire un laxatif aux patients sous morphiniques. surveiller le myosis qui est un signe de surdosage. |
La douleur neuropathique:
Utiliser d'abord les petits moyens contre la douleur neuropathique:
la forte pression de la zone douloureuse peut atténuer la douleur.
l'application de chaud ou de froid se révèle parfois efficace.
Contre la douleur continue utiliser un antidépresseur tricyclique:
clomipramine 10mg, commencer par 1co/j.
puis augmenter de 10mg/sem. jusqu'à 1mg/kg/sem.
au dessus de 1mg/kg/j. il est rare que le résultat soit amélioré.
en cas d'échec du clomipramine utiliser tramadol, ou buprénorphine.
Contre la douleur paroxystique utiliser un antiépileptique:
gabapentine, commencer par 900mg/j, puis augmenter (3.600mg/j max).
prégabaline, commencer par 75mg/j, puis augmenter (600mg/j max).
acide valproïque , 20 à 30 mg/kg.
l'augmentation des doses doit se faire par paliers de 5 à 7 jours.
l'effet de ces médicaments ne se manifeste qu'après 3 semaines.
ils soulagent les douleurs neuropathiques mais ne les font pas disparaître.
le plus souvent il faudra associer un antidépresseur à l'antiépileptique.
il faut rester au dessus du seuil efficace et au dessous du seuil d'intolérance.
Autres moyens de lutte contre les douleurs:
La neurostimulation transcutanée:
elle inhibe les circuits nociceptifs au niveau de la moelle.
mais son effet s'épuise avec le temps.
au début prendre un appareil en location, à fixer à la ceinture.
à éviter en cas de port d'un pace-maker ou en cours de grossesse.
La neurostimulation avec dispositif implantable:
l'électrode peut être périphérique, spinale, thalamique ou corticale.
La section de fibres sensitives à leur entrée dans la corne postérieure:
elle se fait par microchirurgie.
c'est une solution d'exception.
L'hypnose médicale:
c'est un soin de soutien à ne pas négliger.
L'action psychologique:
évaluer le catastrophisme ou la majoration psychique de la douleur.
prise en charge globale de l'environnement familial, professionnel et social.
se convaincre qu'on n'a pas mal au genou, ''c'est le genou qui a mal''.
l'empathie joue un rôle dans la réduction de la douleur.
thérapie cognitivo-comportementale.
Cas particuliers:
Douleur violente aiguë:
buprénorphine 0,2 sublingual, 1à2coX3/j.
ou morphine sulfate par voie orale, à effet immédiat: 5 à 20mg par prise.
Douleur périphérique intolérable:
stimulation des cordons postérieurs de la moelle par pace-maker implanté.
le patient contrôle le pace-maker à travers la peau à l'aide d'un aimant.
indications: douleurs violentes des neuropathies, artériopathies, Raynaud.
Douleur localisée:
lidocaïne 5% en topique, pour les séquelles de zona.
crème lidocaïne, prilocaïne toutes les 4 heures sur les zones d'allodynie.
infiltration avec un anesthésique ou de l'alcool, en amont de la lésion.
capsaïcine en patch (à l'hôpital): balance bénéfice/risque défavorable.
Douleur des cancéreux :
il faut d'abord équilibrer le traitement de fond.
fentanyl: 1 patch à renouveler tous les 3 jours, en cas de douleur stable.
pour une posologie régulière utiliser la morphine en iv à la pompe.
chlorhydrate de morphine injectable 10mg et 20mg (au début 0,5 à 1mg/kg/j.).
ou morphine par voie péridurale ou par voie sous-arachnoïdienne:
(les doses utilisées sont moins importantes que par voie générale)
pour les poussées douloureuses: fentanyl transmuqueux en sublingual.
pour chaque traitement morphinique ajouter un laxatif: docusate sodique.
contrairement à ce qui a été dit, le risque de toxicomanie existe.
Douleur chronique térébrante, constante:
clomipramine 25, 1coX4/j.
ou amitriptyline gouttes, 25goX4/j.
la chronicité peut être due à une "mémorisation de la douleur".
la douleur qui dure plusieurs mois sous traitement sera vue par l'algolologue.
Douleur psychogène :
c'est une douleur diffuse et fluctuante.
due à une perturbation du schéma corporel ou à une émotivité exacerbée.
elle est associée à d'autres troubles psychologiques.
massages relaxants et kinésithérapie pour inhiber la peur du mouvement.
psychothérapie cognitivo-comportementale.
Douleur qui résiste à tous les traitements:
une douleur chronique rebelle s'autonomise au bout de plusieurs mois.
car la mémoire de la douleur entretient la douleur.
elle peut persister même quand la cause a disparu.
c'est la raison pour laquelle il faut traiter toutes les douleurs.
pour éviter la chronicité, une douleur doit être prise en charge dans les 2 mois.
Association de patients:
https://afvd.france-assos-sante.org/
Centres antidouleur:
https://solidarites-sante.gouv.fr/soins-et-maladies/prises-en-charge-specialisees/douleur/article/les-structures-specialisees-douleur-chronique-sdc
______________________________________________________________
paracétamol: Doliprane 1.000
aspirine: Aspégic 500
paracétamol-codéine: Dafalgan codéine 2coX3/j.
tramadol: Topalgic LP 100 ou 150
néfopam: Acupan.
morphine sulfate: Sévredol 10 ou 20mg
morphine sulfate LP: Moscontin LP 10, 30, 60, 100 et 200
fentanyl: Durogésic patch 25, 50, 75 ou 100µg/h
fentanyl transmuqueux: Effentora comprimé gingival 100, 200, 400, 600, 800µg
chlorhydrate de morphine: morphine Aguettant injectable
clomipramine 10mg: Anafranil 10
tramadol: Topalgic LP 200
buprénorphine: Temgésic 0,2
gabapentine: Neurontin 100, 300, 400, 600 ou 800
prégabaline: Lyrica 25, 50, 100, 150, 200
acide valproïque: Dépakine 200, Dépakine chrono (1ère prescr. par spécialiste)
crème lidocaïne, prilocaïne: crème Emla
lidocaïne 5% en topique: Versatis
capsaïcine en patch: Qutenza.
docusate sodique: Jamylène
amitriptyline: Laroxyl
GENERALITES SUR LES DOULEURS
Il faut traiter la douleur et sa cause, toute douleur ayant une cause
Clinique:
Douleur nociceptive:
c'est la forme la plus fréquente.
elle est peu ou moyennement intense, automesure avec l'échelle EVA..
elle est provoquée par une stimulation des récepteurs périphériques.
relever la topographie, les caractères de la douleur, les horaires, etc.
retentissement de la douleur sur la vie privée, le milieu socio-professionnel.
Douleur neuropathique (autrefois appelée de désafférentation ou neurogènes):
c'est une douleur continue: sensation de brûlure, de froid douloureux.
avec une composante paroxystique: "décharges électriques".
présence d'une allodynie: réveil de la douleur par un effleurement de la peau.
la douleur est souvent associée à un déficit sensitif dans le même territoire.
elle peut être accompagnée de paresthésies ou de démangeaisons.
elle peut être accompagnée d'un érythème, d'une sudation, d'un oedème.
la douleur peut être spontanée ou déclenchée par une stimulation.
sa topographie est le territoire systématisé d'une racine ou d'un nerf.
la douleur est souvent insupportable, non calmée par les antalgiques.
elle peut survenir quelques jours ou plusieurs années après la lésion initiale.
pour confirmer le diagnostic, s'appuyer sur le questionnaire DN4.
Douleur nociplastique:
c'est la mémorisation de la douleur quand les récepteurs ne sont plus stimulés
Examens complémentaires:
Ils seront décidés en fonction des caractères de la douleur.
Causes et corrélations:
Douleur nociceptive:
inflammation d'un tissu, quel qu'il soit, muscle, articulation, viscère, nerf, ..
douleurs rhumatismales.
céphalées.
douleurs abdominales.
douleurs gynécologiques.
y compris un tissu nerveux comme le nerf sciatique, mais sans démyélinisation:
en cas de démyélinisation associée ce sera une douleur mixte.
Douleur neuropathique:
elle est due à la démyélinisation d'un nerf ou d'un centre nerveux.
neuropathie diabétique.
zona.
cancer.
traumatisme d'un nerf ou lésion nerveuse post-chirurgicale.
compression d'une racine cervicale ou lombaire, provoquant une radiculalgie.
compression d'un nerf: névralgie cervico-brachiale, sciatique, ..
névralgie faciale.
douleur d'un membre fantôme.
neuropathie alcoolique.
neuroalgodystrophie.
séquelle d'un accident vasculaire cérébral.
maladie de Parkinson.
sclérose en plaques.
lésion traumatique de la moelle épinière ou d'un plexus.
chimiothérapie.
Orientation thérapeutique:
La douleur nociceptive sera traitée en respectant les paliers de l'OMS:
antalgique de palier I:
paracétamol 1000, 1coX3à4/j. maximum 4.000 mg/j.
aspirine: 500mgX4/j.
AINS à doses modérées.
antalgique de palier II, les opioïdes faibles:
tramadol LP 100 ou 150 , 1coX3/j.
paracétamol 500 - codéine 30, 2coX3/j.
néfopam, une ampoule sur un morceau de sucre 3 fois/j. en phase aiguë.
les opioïdes, même dit faibles, ne doivent pas être utilisés en continu.
risque d'overdose, même pour les opioïdes faibles.
antalgique de palier III, les opioïdes forts:
morphine sulfate 10 ou 20mg, en comprimés sécables, toutes les 4 heures.
morphine sulfate LP 10, 30, 60, 100 et 200, toutes les 12 heures.
fentanyl patch à 25µg/h correspond à 60mg/j. de morphine orale.
fentanyl transmuqueux pour son action rapide.
chlorhydrate de morphine sc . toute les 4 h = la moitié des doses orales.
éviter l'escalade thérapeutique qui peut conduire à une toxicomanie..
| Prescription de la morphine: commencer par une forme à libération immédiate: Sévredol. à J1, débuter par 1mg/kg/24h. réparti en 6 prises. ces doses sont valables pour l'enfant et pour l'adulte. mais elles seront plus basses pour l'insuffisant rénal ou le sujet âgé. ajouter des interdoses de 5 à 10 mg en supplément, à la demande. à J2, donner la dose totale de la veille répartie en 6 prises. quand la dose efficace est obtenue passer à la même dose en forme LP. contrôler les accès douloureux avec des interdoses à effet immédiat. quand la voie orale est inefficace passer à la morphine injectable. toujours prescrire un laxatif aux patients sous morphiniques. surveiller le myosis qui est un signe de surdosage. |
La douleur neuropathique:
Utiliser d'abord les petits moyens contre la douleur neuropathique:
la forte pression de la zone douloureuse peut atténuer la douleur.
l'application de chaud ou de froid se révèle parfois efficace.
Contre la douleur continue utiliser un antidépresseur tricyclique:
clomipramine 10mg, commencer par 1co/j.
puis augmenter de 10mg/sem. jusqu'à 1mg/kg/sem.
au dessus de 1mg/kg/j. il est rare que le résultat soit amélioré.
en cas d'échec du clomipramine utiliser tramadol, ou buprénorphine.
Contre la douleur paroxystique utiliser un antiépileptique:
gabapentine, commencer par 900mg/j, puis augmenter (3.600mg/j max).
prégabaline, commencer par 75mg/j, puis augmenter (600mg/j max).
acide valproïque , 20 à 30 mg/kg.
l'augmentation des doses doit se faire par paliers de 5 à 7 jours.
l'effet de ces médicaments ne se manifeste qu'après 3 semaines.
ils soulagent les douleurs neuropathiques mais ne les font pas disparaître.
le plus souvent il faudra associer un antidépresseur à l'antiépileptique.
il faut rester au dessus du seuil efficace et au dessous du seuil d'intolérance.
Autres moyens de lutte contre les douleurs:
La neurostimulation transcutanée:
elle inhibe les circuits nociceptifs au niveau de la moelle.
mais son effet s'épuise avec le temps.
au début prendre un appareil en location, à fixer à la ceinture.
à éviter en cas de port d'un pace-maker ou en cours de grossesse.
La neurostimulation avec dispositif implantable:
l'électrode peut être périphérique, spinale, thalamique ou corticale.
La section de fibres sensitives à leur entrée dans la corne postérieure:
elle se fait par microchirurgie.
c'est une solution d'exception.
L'hypnose médicale:
c'est un soin de soutien à ne pas négliger.
L'action psychologique:
évaluer le catastrophisme ou la majoration psychique de la douleur.
prise en charge globale de l'environnement familial, professionnel et social.
se convaincre qu'on n'a pas mal au genou, ''c'est le genou qui a mal''.
l'empathie joue un rôle dans la réduction de la douleur.
thérapie cognitivo-comportementale.
Cas particuliers:
Douleur violente aiguë:
buprénorphine 0,2 sublingual, 1à2coX3/j.
ou morphine sulfate par voie orale, à effet immédiat: 5 à 20mg par prise.
Douleur périphérique intolérable:
stimulation des cordons postérieurs de la moelle par pace-maker implanté.
le patient contrôle le pace-maker à travers la peau à l'aide d'un aimant.
indications: douleurs violentes des neuropathies, artériopathies, Raynaud.
Douleur localisée:
lidocaïne 5% en topique, pour les séquelles de zona.
crème lidocaïne, prilocaïne toutes les 4 heures sur les zones d'allodynie.
infiltration avec un anesthésique ou de l'alcool, en amont de la lésion.
capsaïcine en patch (à l'hôpital): balance bénéfice/risque défavorable.
Douleur des cancéreux :
il faut d'abord équilibrer le traitement de fond.
fentanyl: 1 patch à renouveler tous les 3 jours, en cas de douleur stable.
pour une posologie régulière utiliser la morphine en iv à la pompe.
chlorhydrate de morphine injectable 10mg et 20mg (au début 0,5 à 1mg/kg/j.).
ou morphine par voie péridurale ou par voie sous-arachnoïdienne:
(les doses utilisées sont moins importantes que par voie générale)
pour les poussées douloureuses: fentanyl transmuqueux en sublingual.
pour chaque traitement morphinique ajouter un laxatif: docusate sodique.
contrairement à ce qui a été dit, le risque de toxicomanie existe.
Douleur chronique térébrante, constante:
clomipramine 25, 1coX4/j.
ou amitriptyline gouttes, 25goX4/j.
la chronicité peut être due à une "mémorisation de la douleur".
la douleur qui dure plusieurs mois sous traitement sera vue par l'algolologue.
Douleur psychogène :
c'est une douleur diffuse et fluctuante.
due à une perturbation du schéma corporel ou à une émotivité exacerbée.
elle est associée à d'autres troubles psychologiques.
massages relaxants et kinésithérapie pour inhiber la peur du mouvement.
psychothérapie cognitivo-comportementale.
Douleur qui résiste à tous les traitements:
une douleur chronique rebelle s'autonomise au bout de plusieurs mois.
car la mémoire de la douleur entretient la douleur.
elle peut persister même quand la cause a disparu.
c'est la raison pour laquelle il faut traiter toutes les douleurs.
pour éviter la chronicité, une douleur doit être prise en charge dans les 2 mois.
Association de patients:
https://afvd.france-assos-sante.org/
Centres antidouleur:
https://solidarites-sante.gouv.fr/soins-et-maladies/prises-en-charge-specialisees/douleur/article/les-structures-specialisees-douleur-chronique-sdc
______________________________________________________________
paracétamol: Doliprane 1.000
aspirine: Aspégic 500
paracétamol-codéine: Dafalgan codéine 2coX3/j.
tramadol: Topalgic LP 100 ou 150
néfopam: Acupan.
morphine sulfate: Sévredol 10 ou 20mg
morphine sulfate LP: Moscontin LP 10, 30, 60, 100 et 200
fentanyl: Durogésic patch 25, 50, 75 ou 100µg/h
fentanyl transmuqueux: Effentora comprimé gingival 100, 200, 400, 600, 800µg
chlorhydrate de morphine: morphine Aguettant injectable
clomipramine 10mg: Anafranil 10
tramadol: Topalgic LP 200
buprénorphine: Temgésic 0,2
gabapentine: Neurontin 100, 300, 400, 600 ou 800
prégabaline: Lyrica 25, 50, 100, 150, 200
acide valproïque: Dépakine 200, Dépakine chrono (1ère prescr. par spécialiste)
crème lidocaïne, prilocaïne: crème Emla
lidocaïne 5% en topique: Versatis
capsaïcine en patch: Qutenza.
docusate sodique: Jamylène
amitriptyline: Laroxyl