SEVRAGE du TABAGISME
La loi interdit la vente de tabac aux mineurs
Evaluation de l'importance de l'intoxication:
Interroger systématiquement les patients avec le conseil minimal:
Fumez-vous ?
si Oui: Vous voulez arrêter ?
si Oui: Redoutez-vous l'arrêt ?
si Oui: installer un climat de confiance, rassurer et proposer les solutions.
Quantité de tabac fumé:
le risque pour la santé commence avec quelques cigarettes par jour.
ce qui est dangereux, c'est la fumée.
ce qui crée la dépendance, c'est la nicotine.
Dépendance psychique:
la dépendance psychique peut apparaître à partir de 5 cigarettes par jour.
le comportement du fumeur est d'autant plus fixé qu'il a commencé tôt.
Dépendance physique:
la dépendance physique peut apparaître au delà de 20 cigarettes par jour.
degré de dépendance: voir la fiche tabagisme échelle de Fagerström.
Analyses:
dosage du CO expiré: > 8 ppm = tabagisme dans les 5 heures précédentes.
dosage de la cotinine dans les urines: taux normal inférieur à 0,3 µmol/L.
Motivation du patient:
Relation médecin / patient tabagique:
faire parler le tabagique de ses habitudes de fumeur.
avoir une relation chaleureuse montrant l'envie d'aider le patient.
proposer la démarche au patient: Etes-vous prêt à arrêter de fumer ?
Ce qui est inefficace, c'est le discours négatif:
ne pas avoir un discours moralisateur.
faire peur à un sujet jeune n'est pas efficace.
dire au fumeur qu'il s'agit d'une affaire de volonté est une mauvaise tactique.
la courbe de spirométrie, les plaques d'athérome, le CO2 expiré = sans effet.
dire à un sujet de 30 ans qu'il a un poumon de 60 ans est-ce efficace?
Ce qui est efficace c'est le discours positif:
trouver les motivations adaptées à la personnalité du patient.
le tabacologue doit devenir un miroir dans lequel le patient se sent valorisé.
aptitude sportive récupération de la forme physique.
conservation d'une belle peau, sans rides, chez une femme jeune.
conservation des dents blanches.
projet de grossesse qui de déroule bien, avec un enfant en bonne santé.
conserver des enfants en bonne santé sans leur imposer le tabagisme passif.
besoin d'exemplarité pour les enfants.
conserver sa liberté sans tomber dans l'esclavage du tabac.
utilisation de la somme économisée par l'arrêt des dépenses pour le tabac.
Etablir une balance décisionnelle:
faire la liste des avantages d'un côté et des inconvénients de l'autre côté,
Evaluer ensuite le stade de la motivation (cycle de Prochaska):
stade d'indifférence.
stade de réflexion.
stade de décision.
stade d'action.
stade de maintien.
Education thérapeutique:
Voir tabagisme - CONSEILS.
Stratégie du sevrage:
Expliquer au patient comment se déroule le sevrage:
il ne s'agit pas d'une décision ponctuelle mais du montage d'un scénario.
Fixer une date pour le sevrage:
au moment où le patient en exprime le désir.
un jour de fête, vacances, opération chirurgicale.
au début d'une grossesse.
à l'annonce d'une pathologie aggravée par le tabagisme.
tout événement chargé d'émotion est un facteur favorable pour le sevrage.
dans un couple, il vaut mieux que les tentatives se fassent en même temps.
dans un groupe (de travail ou sportif), la décision commune est souhaitable.
ou choisir le mois sans tabac (novembre), l'arrêt collectif est facteur de réussite.
Préparer le terrain:
avertir la famille et les amis pour se faire encourager régulièrement.
jeter tous les accessoires de fumeur: briquet, cendriers, réserve de tabac.
réduire la consommation d'excitants: alcool et café.
L'arrêt doit être complet:
un arrêt partiel pourrait être une première étape.
en supprimant la moitié des cigarettes ne paraissant pas indispensables.
en retardant de quelques minutes la prise habituelle des cigarettes.
en remplaçant ces cigarettes par des pastilles nicotiniques à dose suffisante.
mais l'arrêt d'emblée complet est plus efficace qu'un arrêt en plusieurs étapes.
Patch de nicotine:
lorsque le Fagerström est > 4.
le patch doit amener autant de nicotine que ce qu'apportaient les cigarettes.
1 cigarette manufacturée = 1mg de nicotine = 1mg de substitut nicotinique.
une boite de patch à la nicotine 21mg/24h. pour un fumeur de 20 cigarettes.
débuter avec un patch 21 tous les matins, sur peau sèche, pendant un mois.
au bout de 48 heures vérifier si la dose est bien adaptée.
la cotininurie permettrait d'évaluer le tabagisme et sa substitution.
les mois suivants adapter la dose avec les patch 21mg, 14mg ou 7mg.
surdosage = nausées, palpitations, tachycardie, insomnie, diarrhée.
sous-dosage = irritabilité, anxiété, envies irrépressibles de fumer (craving).
au début le patient sera suivi toutes les semaines.
c'est une méthode validée, mais elle dure entre 3 mois et 6 mois.
l'arrêt du traitement doit être progressif.
les substituts nicotiniques n'agissent que sur la dépendance pharmacologique.
Nicotine orale:
utilisée pour compléter le patch, quand survient la sensation de manque.
existe sous plusieurs formes: gomme à mâcher, pastille à sucer, spray buccal.
elle est à absorption rapide, conseiller le chewing-gum à la nicotine à 4 mg..
elle calme ce besoin impérieux de fumer ou "craving" qui dure environ 10 min.
au delà de 6 prises orales, il faut augmenter le dosage des patch.
il faut combiner les 2 méthodes, patch et nicotine orale pour être efficace.
Thérapie cognitivo-comportementale:
l'accompagnement psychologique est la base du traitement.
dès que la consommation diminue commencer la thérapie comportementale.
la thérapie cognitivo-comportementale est une aide très efficace.
elle modifiera les conditions du facteur qui déclenche le geste.
dire au patient que les risques de rechute sont importants le premier mois.
féliciter le patient pour ses résultats.
cette aide, individuelle ou en thérapie de groupe, doit durer environ 3 mois.
après ces 3 mois le sevrage sera pratiquement acquis.
En cas d'envie de fumer:
avertir le patient que les envies de fumer s'évanouissent en 2 à 3 minutes.
recommander de boire un grand verre d'eau à la place de chaque cigarette.
trouver un autre plaisir de substitution, bâton de réglisse, bonbon, chocolat.
déconditionnement: fumer 1 fois/jour dans les WC, dans le noir, dans le froid.
remplacer l'automatisme du geste de fumer par une prise de conscience de soi.
Les relances téléphoniques:
elles augmentent le taux de succès.
ou orienter le patient vers Tabac Info Service pour un sevrage par téléphone.
tabac-info-service n° 3989.
Conseiller l'exercice physique:
exercice sportif choisi par le patient.
avec vérification de l'amélioration des performances.
la lutte contre l'inactivité est une façon de lutter contre le tabagisme.
Récompense financière:
adolescent: donner une somme égale au prix économisé par le sevrage.
de plus, l'adolescent doit être félicité pour ses efforts.
chez l'adulte, certains employeurs subventionnent l'arrêt du tabac.
le paiement d'un fumeur pendant la période d'arrêt du tabagisme est efficace.
l'incitation financière est plus efficace que la gratuité des produits de sevrage.
Hypnothérapie:
elle n'a pas fait la preuve de son efficacité.
Les techniques pharmacologiques sont déconseillées:
bupropion LP 150, c'est un amphétaminique.
varénicicline.
rapport bénéfice/risque défavorable pour ces médicaments.
Cigarette électronique:
la e-cigarette est déconseillée, exposant le poumon à des particules ultrafines.
provoque des pneumopathies graves, des pneumopathies d'hypersensibilité.
le mélange arômes-solvant engendre des produits toxiques.
la vapoteuse ne supprime pas la dépendance comportementale.
chez l'adolescent un début par le vapotage inciterait au passage du tabagisme.
et dans la vapoteuse, certains mettent des substances psychoactives !
Calendrier du sevrage:
noter les moments de pulsion avec l'envie de fumer.
il est normal que le sujet ait un moment de faiblesse.
mais il peut observer l'amélioration progressive de la désintoxication.
Prévoir les inconvénients:
Prise de poids:
elle est de de 4 à 5 kg en moyenne.
c'est une occasion de faire le régime méditerranéen et de faire plus d'exercice.
Les signes de manque:
stimulation de l'appétit.
agitation, anxiété, irritabilité difficulté pour se concentrer, troubles du sommeil.
humeur dépressive, mais sans dépression caractérisée
la diarrhée est due à un surdosage nicotinique.
la période la plus pénible dure un mois.
savoir que ces troubles disparaissent dans le courant du mois qui suit.
La puissance addictogène du tabac est très importante.
Si la dépression est importante prescrire un antidépresseur sérotoninergique.
Eventuellement orienter le patient vers un atelier collectif de sevrage tabagique.
Facteurs de réussite:
Le sexe masculin.
Un âge avancé.
Un niveau d'éducation élevé.
Un nombre de cigarettes < 15 par jour.
Un délai long entre le lever et la première cigarette.
Un début du tabagisme tardif, après l'âge de 20 ans.
Une faible dépendance nicotinique.
Un ou plusieurs essais antérieurs.
Une forte motivation pour arrêter de fumer.
L'absence d'un environnement fumeur dans la famille ou au travail.
Un soutien psychologique.
Faible consommation d'alcool et absence d'intoxication par une autre drogue.
Chez l'alcoolo-tabagique, il vaut mieux faire les 2 sevrages en même temps.
Résultats:
Dans l'immédiat:
il faut en moyenne 4 tentatives avent de réussir.
le besoin impératif de fumer disparaît en 3 à 6 mois.
en quelques mois, la voix s'éclaircit, le souffle s'améliore.
En cas de rechute du tabagisme, toujours positiver le message:
dédramatiser les rechutes, déculpabiliser.
on sait qu'à chaque tentative les chances de réussite augmentent.
convaincre le patient que chaque tentative le rapproche du succès final.
il faut en moyenne 5 à 7 tentatives avant de réaliser un sevrage définitif.
en cas d'arrêt partiel essayer d'obtenir une journée par semaine sans tabac.
Durée de la régression du risque de cancer du poumon:
il faut 10 à 15 ans pour rejoindre la courbe des risques du non fumeur.
Le bénéfice est surtout une stabilisation:
stabilisation du diamètre pour un anévrisme de l'aorte abdominale.
stabilisation d'une artérite oblitérante des membres inférieurs.
stabilisation ou amélioration du VEMS.
meilleur contrôle de l'asthme.
chez la femme annulation des surrisques obstétricaux et périnataux.
Gain de vie de plusieurs années:
l'arrêt du tabac fait décroître progressivement le risque de décès prématuré.
Inconvénients:
à long terme les succès du sevrage sont rares.
l'ancien fumeur ne sera jamais un non fumeur.
la dépendance une fois installée, la rechute peut reprendre n'importe quand.
la prise de poids provoquée par le sevrage peut atteindre 5 à 10 kg.
En cas d'échec:
Consultations de tabacologie:
Elles sont destinées aux fumeurs qui rechutent ou qui ont des co-intoxications.
http://www.tabac-info-service.fr/L-annuaire-des-consultations-de-tabacologie
_____________________________________________________________________
Bibliographie du patient:
-"J'ai arrêté de fumer" de John W. Farquhar et Gene A. Spiller.
(éditeur: Comité national contre le tabagisme)
-"Arrêter de fumer" de Gilbert Lagrue.
(éditeur: Odile Jacob)
______________________________________________________________
patch à la nicotine 21mg/24h: Nicopatchlib 21mg/24h
bupropion LP 150: Zyban LP 150
varénicicline: Champix
SEVRAGE du TABAGISME
La loi interdit la vente de tabac aux mineurs
Evaluation de l'importance de l'intoxication:
Interroger systématiquement les patients avec le conseil minimal:
Fumez-vous ?
si Oui: Vous voulez arrêter ?
si Oui: Redoutez-vous l'arrêt ?
si Oui: installer un climat de confiance, rassurer et proposer les solutions.
Quantité de tabac fumé:
le risque pour la santé commence avec quelques cigarettes par jour.
ce qui est dangereux, c'est la fumée.
ce qui crée la dépendance, c'est la nicotine.
Dépendance psychique:
la dépendance psychique peut apparaître à partir de 5 cigarettes par jour.
le comportement du fumeur est d'autant plus fixé qu'il a commencé tôt.
Dépendance physique:
la dépendance physique peut apparaître au delà de 20 cigarettes par jour.
degré de dépendance: voir la fiche tabagisme échelle de Fagerström.
Analyses:
dosage du CO expiré: > 8 ppm = tabagisme dans les 5 heures précédentes.
dosage de la cotinine dans les urines: taux normal inférieur à 0,3 µmol/L.
Motivation du patient:
Relation médecin / patient tabagique:
faire parler le tabagique de ses habitudes de fumeur.
avoir une relation chaleureuse montrant l'envie d'aider le patient.
proposer la démarche au patient: Etes-vous prêt à arrêter de fumer ?
Ce qui est inefficace, c'est le discours négatif:
ne pas avoir un discours moralisateur.
faire peur à un sujet jeune n'est pas efficace.
dire au fumeur qu'il s'agit d'une affaire de volonté est une mauvaise tactique.
la courbe de spirométrie, les plaques d'athérome, le CO2 expiré = sans effet.
dire à un sujet de 30 ans qu'il a un poumon de 60 ans est-ce efficace?
Ce qui est efficace c'est le discours positif:
trouver les motivations adaptées à la personnalité du patient.
le tabacologue doit devenir un miroir dans lequel le patient se sent valorisé.
aptitude sportive récupération de la forme physique.
conservation d'une belle peau, sans rides, chez une femme jeune.
conservation des dents blanches.
projet de grossesse qui de déroule bien, avec un enfant en bonne santé.
conserver des enfants en bonne santé sans leur imposer le tabagisme passif.
besoin d'exemplarité pour les enfants.
conserver sa liberté sans tomber dans l'esclavage du tabac.
utilisation de la somme économisée par l'arrêt des dépenses pour le tabac.
Etablir une balance décisionnelle:
faire la liste des avantages d'un côté et des inconvénients de l'autre côté,
Evaluer ensuite le stade de la motivation (cycle de Prochaska):
stade d'indifférence.
stade de réflexion.
stade de décision.
stade d'action.
stade de maintien.
Education thérapeutique:
Voir tabagisme - CONSEILS.
Stratégie du sevrage:
Expliquer au patient comment se déroule le sevrage:
il ne s'agit pas d'une décision ponctuelle mais du montage d'un scénario.
Fixer une date pour le sevrage:
au moment où le patient en exprime le désir.
un jour de fête, vacances, opération chirurgicale.
au début d'une grossesse.
à l'annonce d'une pathologie aggravée par le tabagisme.
tout événement chargé d'émotion est un facteur favorable pour le sevrage.
dans un couple, il vaut mieux que les tentatives se fassent en même temps.
dans un groupe (de travail ou sportif), la décision commune est souhaitable.
ou choisir le mois sans tabac (novembre), l'arrêt collectif est facteur de réussite.
Préparer le terrain:
avertir la famille et les amis pour se faire encourager régulièrement.
jeter tous les accessoires de fumeur: briquet, cendriers, réserve de tabac.
réduire la consommation d'excitants: alcool et café.
L'arrêt doit être complet:
un arrêt partiel pourrait être une première étape.
en supprimant la moitié des cigarettes ne paraissant pas indispensables.
en retardant de quelques minutes la prise habituelle des cigarettes.
en remplaçant ces cigarettes par des pastilles nicotiniques à dose suffisante.
mais l'arrêt d'emblée complet est plus efficace qu'un arrêt en plusieurs étapes.
Patch de nicotine:
lorsque le Fagerström est > 4.
le patch doit amener autant de nicotine que ce qu'apportaient les cigarettes.
1 cigarette manufacturée = 1mg de nicotine = 1mg de substitut nicotinique.
une boite de patch à la nicotine 21mg/24h. pour un fumeur de 20 cigarettes.
débuter avec un patch 21 tous les matins, sur peau sèche, pendant un mois.
au bout de 48 heures vérifier si la dose est bien adaptée.
la cotininurie permettrait d'évaluer le tabagisme et sa substitution.
les mois suivants adapter la dose avec les patch 21mg, 14mg ou 7mg.
surdosage = nausées, palpitations, tachycardie, insomnie, diarrhée.
sous-dosage = irritabilité, anxiété, envies irrépressibles de fumer (craving).
au début le patient sera suivi toutes les semaines.
c'est une méthode validée, mais elle dure entre 3 mois et 6 mois.
l'arrêt du traitement doit être progressif.
les substituts nicotiniques n'agissent que sur la dépendance pharmacologique.
Nicotine orale:
utilisée pour compléter le patch, quand survient la sensation de manque.
existe sous plusieurs formes: gomme à mâcher, pastille à sucer, spray buccal.
elle est à absorption rapide, conseiller le chewing-gum à la nicotine à 4 mg..
elle calme ce besoin impérieux de fumer ou "craving" qui dure environ 10 min.
au delà de 6 prises orales, il faut augmenter le dosage des patch.
il faut combiner les 2 méthodes, patch et nicotine orale pour être efficace.
Thérapie cognitivo-comportementale:
l'accompagnement psychologique est la base du traitement.
dès que la consommation diminue commencer la thérapie comportementale.
la thérapie cognitivo-comportementale est une aide très efficace.
elle modifiera les conditions du facteur qui déclenche le geste.
dire au patient que les risques de rechute sont importants le premier mois.
féliciter le patient pour ses résultats.
cette aide, individuelle ou en thérapie de groupe, doit durer environ 3 mois.
après ces 3 mois le sevrage sera pratiquement acquis.
En cas d'envie de fumer:
avertir le patient que les envies de fumer s'évanouissent en 2 à 3 minutes.
recommander de boire un grand verre d'eau à la place de chaque cigarette.
trouver un autre plaisir de substitution, bâton de réglisse, bonbon, chocolat.
déconditionnement: fumer 1 fois/jour dans les WC, dans le noir, dans le froid.
remplacer l'automatisme du geste de fumer par une prise de conscience de soi.
Les relances téléphoniques:
elles augmentent le taux de succès.
ou orienter le patient vers Tabac Info Service pour un sevrage par téléphone.
tabac-info-service n° 3989.
Conseiller l'exercice physique:
exercice sportif choisi par le patient.
avec vérification de l'amélioration des performances.
la lutte contre l'inactivité est une façon de lutter contre le tabagisme.
Récompense financière:
adolescent: donner une somme égale au prix économisé par le sevrage.
de plus, l'adolescent doit être félicité pour ses efforts.
chez l'adulte, certains employeurs subventionnent l'arrêt du tabac.
le paiement d'un fumeur pendant la période d'arrêt du tabagisme est efficace.
l'incitation financière est plus efficace que la gratuité des produits de sevrage.
Hypnothérapie:
elle n'a pas fait la preuve de son efficacité.
Les techniques pharmacologiques sont déconseillées:
bupropion LP 150, c'est un amphétaminique.
varénicicline.
rapport bénéfice/risque défavorable pour ces médicaments.
Cigarette électronique:
la e-cigarette est déconseillée, exposant le poumon à des particules ultrafines.
provoque des pneumopathies graves, des pneumopathies d'hypersensibilité.
le mélange arômes-solvant engendre des produits toxiques.
la vapoteuse ne supprime pas la dépendance comportementale.
chez l'adolescent un début par le vapotage inciterait au passage du tabagisme.
et dans la vapoteuse, certains mettent des substances psychoactives !
Calendrier du sevrage:
noter les moments de pulsion avec l'envie de fumer.
il est normal que le sujet ait un moment de faiblesse.
mais il peut observer l'amélioration progressive de la désintoxication.
Prévoir les inconvénients:
Prise de poids:
elle est de de 4 à 5 kg en moyenne.
c'est une occasion de faire le régime méditerranéen et de faire plus d'exercice.
Les signes de manque:
stimulation de l'appétit.
agitation, anxiété, irritabilité difficulté pour se concentrer, troubles du sommeil.
humeur dépressive, mais sans dépression caractérisée
la diarrhée est due à un surdosage nicotinique.
la période la plus pénible dure un mois.
savoir que ces troubles disparaissent dans le courant du mois qui suit.
La puissance addictogène du tabac est très importante.
Si la dépression est importante prescrire un antidépresseur sérotoninergique.
Eventuellement orienter le patient vers un atelier collectif de sevrage tabagique.
Facteurs de réussite:
Le sexe masculin.
Un âge avancé.
Un niveau d'éducation élevé.
Un nombre de cigarettes < 15 par jour.
Un délai long entre le lever et la première cigarette.
Un début du tabagisme tardif, après l'âge de 20 ans.
Une faible dépendance nicotinique.
Un ou plusieurs essais antérieurs.
Une forte motivation pour arrêter de fumer.
L'absence d'un environnement fumeur dans la famille ou au travail.
Un soutien psychologique.
Faible consommation d'alcool et absence d'intoxication par une autre drogue.
Chez l'alcoolo-tabagique, il vaut mieux faire les 2 sevrages en même temps.
Résultats:
Dans l'immédiat:
il faut en moyenne 4 tentatives avent de réussir.
le besoin impératif de fumer disparaît en 3 à 6 mois.
en quelques mois, la voix s'éclaircit, le souffle s'améliore.
En cas de rechute du tabagisme, toujours positiver le message:
dédramatiser les rechutes, déculpabiliser.
on sait qu'à chaque tentative les chances de réussite augmentent.
convaincre le patient que chaque tentative le rapproche du succès final.
il faut en moyenne 5 à 7 tentatives avant de réaliser un sevrage définitif.
en cas d'arrêt partiel essayer d'obtenir une journée par semaine sans tabac.
Durée de la régression du risque de cancer du poumon:
il faut 10 à 15 ans pour rejoindre la courbe des risques du non fumeur.
Le bénéfice est surtout une stabilisation:
stabilisation du diamètre pour un anévrisme de l'aorte abdominale.
stabilisation d'une artérite oblitérante des membres inférieurs.
stabilisation ou amélioration du VEMS.
meilleur contrôle de l'asthme.
chez la femme annulation des surrisques obstétricaux et périnataux.
Gain de vie de plusieurs années:
l'arrêt du tabac fait décroître progressivement le risque de décès prématuré.
Inconvénients:
à long terme les succès du sevrage sont rares.
l'ancien fumeur ne sera jamais un non fumeur.
la dépendance une fois installée, la rechute peut reprendre n'importe quand.
la prise de poids provoquée par le sevrage peut atteindre 5 à 10 kg.
En cas d'échec:
Consultations de tabacologie:
Elles sont destinées aux fumeurs qui rechutent ou qui ont des co-intoxications.
http://www.tabac-info-service.fr/L-annuaire-des-consultations-de-tabacologie
_____________________________________________________________________
Bibliographie du patient:
-"J'ai arrêté de fumer" de John W. Farquhar et Gene A. Spiller.
(éditeur: Comité national contre le tabagisme)
-"Arrêter de fumer" de Gilbert Lagrue.
(éditeur: Odile Jacob)
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patch à la nicotine 21mg/24h: Nicopatchlib 21mg/24h
bupropion LP 150: Zyban LP 150
varénicicline: Champix