ANOREXIE MENTALE
Il ne s'agit pas de perte d'appétit, mais, au contraire, d'une lutte contre la faim
Clinique:
Age et sexe:
le plus souvent chez une fille ayant entre 14 et 20 ans.
plus rarement dans l'enfance prépubère.
Anorexie, ou plus exactement retriction alimentaire:
besoin de maîtriser les besoins de son corps.
étude de la valeur calorique de chaque aliment.
suppression des aliments les plus caloriques: sucres et corps gras.
manipulation de l'entourage, laissant croire à une alimentation normale.
longueur des repas, tri des aliments, mâchonnements, rejets clandestins.
parfois vomissements provoqués mais non avoués.
parfois prise d'amphétamines, d'extrait thyroïdien, de laxatifs ou de diurétiques.
Amaigrissement :
perte de poids supérieure à 15%.
ou baisse de l'Index de Masse Corporelle à moins de 17,5 pour un adulte.
Aménorrhée chez l'adolescente:
c'est une aménorrhée fonctionnelle d'origine hypothalamique, nutritionnelle.
l'aménorrhée peut être masquée par une contraception estroprogestative.
(l'aménorrhée n'est plus dans le DSM pour étendre le diagnostic au garçon)
Perturbation de l'image du corps:
c'est une dysmorphophobie: la patiente se dessine plus grosse qu'elle n'est.
déni de l'état de maigreur et des risques que peut entraîner la maigreur.
volonté de maîtrise du corps, d'effacement des formes.
l'adolescente a un plaisir de maigrir plus qu'une peur de grossir.
la patiente s'irrite si le médecin propose un objectif pondéral normal.
Autres signes:
hyperactivité physique addictive ou exposition au froid.
hyperactivité intellectuelle, avec perfectionnisme, rigidité mentale.
absence de désir sexuel, avec rejet et parfois dégoût de la sexualité.
tendance à la restriction de sommeil, à l'ascétisme.
relation avec les parents: dépendance, peur de la séparation et agressivité.
difficulté à établir une relation avec les autres, isolement social.
Evolution:
une anorexie mentale dure généralement entre 3 et 5 ans.
risque de rechute sous forme d'anorexie ou de boulimie.
anorexie mentale chronique dans 20% des cas.
Complications:
risque de décès par dénutrition ou par trouble du rythme.
risque de suicide.
retard de croissance chez les sujets jeunes.
ostéoporose d'autant plus importante que l'anorexie apparaît à un âge précoce.
anémie, hypokaliémie sont liées à la dénutrition.
Questionnaire Scoff:
il oriente le diagnostic.
X différent de l'orthorexie nerveuse, ou sélection pathologique des aliments.
Signes d'alerte -IMC < 12 à 13/14 ans, IMC < 13,2 à 15/16 ans ou IMC < 14 après 17 ans. -amaigrissement de plus de 2kg par semaine. -aphagie totale ou vomissements incoercibles. -épuisement, troubles de la conscience. -TA < 8/5, hypotension orthostatique. -troubles du rythme à l'ECG. -bradycardie < 40 battements/min. ou tachycardie > 100. -péricardite ou prolapsus mitral. -baisse de température (35°5) ou hyperthermie. -idées suicidaires. -manque de soutien de la famille ou épuisement familial. -anomalies biologiques: hypoglycémie < 0,60 g/L., acétonurie. hypokaliémie. hypophosphorémie. hyponatrémie < 125 mmol/L. ou hypernatrémie > 150 mmol/L créatininémie > 100 µmol/L. leucopénie sévère ou thrombopénie < 60.000 plaquettes/mm2 cytolyse hépatique avec transaminases à > 4N. |
Examens complémentaires (uniquement dans les formes graves):
Glycémie.
Créatininémie.
Ionogramme: kaliémie, natrémie.
Phosphorémie.
Hémogramme.
Transaminases.
Electrocardiogramme.
Causes et corrélations:
Psychologique:
c'est un comportement alimentaire suicidaire.
valorisation narcissique avec idéalisation de la minceur.
insatisfaction de son corps, plaisir de perdre du poids.
besoin délirant de contrôler son corps ou de l'effacer.
rejet de la sexualité en effaçant les caractères sexuels, peur d'être femme.
Environnement socio-culturel:
l'environnement socio-culturel est plus en cause que l'éducation.
images de femmes maigres véhiculées par la mode ou par les poupées.
sites sur Internet et réseaux sociaux qui encouragent la maigreur.
peur de l'obésité, relayée par des campagnes contre l'obésité.
cette maladie est répandue surtout dans les pays occidentaux.
les pays pauvres ne n'ont pas submergés par l'offre alimentaire !
Troubles du comportement alimentaire de la petite enfance:
ils font le lit des troubles du comportement alimentaire de l'adolescence.
Caractère familial:
on peut retrouver des antécédents familiaux dans un certain nombre de cas.
Dépistage:
Surveiller:
la courbe de poids sur le carnet de santé des adolescents.
les filles qui demandent un traitement pour maigrir, en ayant un poids normal.
les filles qui suivent un régime végétarien.
les filles qui présentent une pseudo-allergie à tout.
les filles qui suppriment des aliments et calculent les valeurs caloriques.
les filles qui présentent une potomanie.
Surveiller aussi:
les mannequins.
les danseurs.
les sportifs chez lesquels le poids a une importance.
Peser le patient en demandant:
"avez-vous eu un problème avec votre poids ou votre alimentation ? "
ou faire remplir le questionnaire Scoff.
Orientation thérapeutique:
Dans les formes débutantes:
agir vite:
il ne faut pas laisser l'anorexique s'enfermer dans son comportement.
plus la maladie se chronicise plus elle est difficile à guérir.
mais traitée au début elle peut relever d'une prise en charge ambulatoire.
attitude des parents:
ils doivent pouvoir imposer une consultation malgré le déni du patient.
si non ils devront demander conseil à un professionnel.
supprimer les médicaments amaigrissants:
amphétamines, extraits thyroïdiens, diurétiques, laxatifs.
relation du médecin avec la patiente, sans la présence des parents:
établir un climat de confiance.
''Je vous comprend, mais il existe d'autre chemins qui mènent à l'équilibre''
relever le mal-être, le manque de confiance en soi, l'isolement social.
relever le besoin de tout maîtriser, la peur de grandir.
expliquer ce qu'est un poids normal, énoncer le diagnostic, malgré le déni.
montrer l'autre voie, le traitement de l'angoisse, l'équilibre psychologique.
promettre à la patiente que le traitement améliorera l'image de soi.
ne pas faire la morale, ce serait le meilleur moyen de rompre la relation.
ne pas être découragé par les rechutes, elle font partie du traitement.
contrat de prise en charge diététique.
donner les principes d'une alimentation normale.
s'asseoir à table à l'heure des repas.
remplir un cahier alimentaire pendant quelques jours.
surveillance du poids, la première étape est l'arrêt de la perte de poids.
puis, faire accepter une reprise pondérale acceptable de 1 kg par mois.
passer un accord pour l'acquisition d'un poids proche du poids normal.
en sachant que le but final n'est pas le poids, mais l'équilibre mental.
trouver de nouveaux investissements pour améliorer l'image de soi.
(relaxation, massages, danse, théâtre, ..)
psychothérapie cognitivo-comportementale:
orienter la patiente vers un comportementaliste.
mais l'amorce de la psychothérapie est difficile, la patiente ne réclame rien.
modification des pensées automatiques concernant le schéma corporel.
briser le cercle auto-entretenu: pensées négatives -> prise d'aliments -> ...
jeux de rôle, travail devant un miroir, trouver du plaisir dans la relation à soi.
faire jouer le phénomène de la récompense.
faire analyser à la patiente ses propres conceptions.
l'amener peu à peu vers des interprétations plus rationnelles.
la psychothérapie doit être poursuivie au moins 1 an après l'amélioration.
psychothérapie familiale, s'il s'agit d'un enfant ou d'un adolescent:
elle est efficace, les parents deviennent co-thérapeutes.
ils ne sont pas responsables de la maladie mais ils font partie de la solution.
il ne faut plus isoler l'anorexique comme on le faisait autrefois.
il faut diagnostiquer les conflits familiaux et tenter de les corriger.
les parents devront montrer l'exemple en ayant une alimentation saine.
ne pas catégoriser les aliments en aliments sains et aliments malsains.
ils devront éviter les commentaires sur l'alimentation et le poids.
éviter le chantage affectif portant sur l'alimentation et le poids.
soutenir l'enfant dans ses passages difficiles, dans ses conflits.
Dans les formes graves, hospitaliser:
pendant l'hospitalisation:
préparation d'un contrat de soins à faire accepter par la patiente.
la réalimentation par sonde gastrique s'adresse aux dénutritions extrêmes.
l'isolement total de la famille, préconisé autrefois, n'est pas nécessaire.
les relations avec le personnel soignant sont encouragées.
les activités à l'intérieur de l'hôpital sont souhaitables.
(ergothérapie, balnéothérapie, soins esthétiques, essais de vêtement, ..)
après l'hospitalisation:
la sortie sera préparée par des permissions de plus en plus longues.
après la sortie il peut persister une anorexie modérée.
réinsertion dans le milieu social, dans le travail, dans les études, etc.
rechercher une ostéopénie.
le suivi de l'anorexique dure plusieurs années.
prévoir une prise en charge 4 ans, mais il y a des formes chroniques.
ANOREXIE MENTALE
Il ne s'agit pas de perte d'appétit, mais, au contraire, d'une lutte contre la faim
Clinique:
Age et sexe:
le plus souvent chez une fille ayant entre 14 et 20 ans.
plus rarement dans l'enfance prépubère.
Anorexie, ou plus exactement retriction alimentaire:
besoin de maîtriser les besoins de son corps.
étude de la valeur calorique de chaque aliment.
suppression des aliments les plus caloriques: sucres et corps gras.
manipulation de l'entourage, laissant croire à une alimentation normale.
longueur des repas, tri des aliments, mâchonnements, rejets clandestins.
parfois vomissements provoqués mais non avoués.
parfois prise d'amphétamines, d'extrait thyroïdien, de laxatifs ou de diurétiques.
Amaigrissement :
perte de poids supérieure à 15%.
ou baisse de l'Index de Masse Corporelle à moins de 17,5 pour un adulte.
Aménorrhée chez l'adolescente:
c'est une aménorrhée fonctionnelle d'origine hypothalamique, nutritionnelle.
l'aménorrhée peut être masquée par une contraception estroprogestative.
(l'aménorrhée n'est plus dans le DSM pour étendre le diagnostic au garçon)
Perturbation de l'image du corps:
c'est une dysmorphophobie: la patiente se dessine plus grosse qu'elle n'est.
déni de l'état de maigreur et des risques que peut entraîner la maigreur.
volonté de maîtrise du corps, d'effacement des formes.
l'adolescente a un plaisir de maigrir plus qu'une peur de grossir.
la patiente s'irrite si le médecin propose un objectif pondéral normal.
Autres signes:
hyperactivité physique addictive ou exposition au froid.
hyperactivité intellectuelle, avec perfectionnisme, rigidité mentale.
absence de désir sexuel, avec rejet et parfois dégoût de la sexualité.
tendance à la restriction de sommeil, à l'ascétisme.
relation avec les parents: dépendance, peur de la séparation et agressivité.
difficulté à établir une relation avec les autres, isolement social.
Evolution:
une anorexie mentale dure généralement entre 3 et 5 ans.
risque de rechute sous forme d'anorexie ou de boulimie.
anorexie mentale chronique dans 20% des cas.
Complications:
risque de décès par dénutrition ou par trouble du rythme.
risque de suicide.
retard de croissance chez les sujets jeunes.
ostéoporose d'autant plus importante que l'anorexie apparaît à un âge précoce.
anémie, hypokaliémie sont liées à la dénutrition.
Questionnaire Scoff:
il oriente le diagnostic.
X différent de l'orthorexie nerveuse, ou sélection pathologique des aliments.
Signes d'alerte -IMC < 12 à 13/14 ans, IMC < 13,2 à 15/16 ans ou IMC < 14 après 17 ans. -amaigrissement de plus de 2kg par semaine. -aphagie totale ou vomissements incoercibles. -épuisement, troubles de la conscience. -TA < 8/5, hypotension orthostatique. -troubles du rythme à l'ECG. -bradycardie < 40 battements/min. ou tachycardie > 100. -péricardite ou prolapsus mitral. -baisse de température (35°5) ou hyperthermie. -idées suicidaires. -manque de soutien de la famille ou épuisement familial. -anomalies biologiques: hypoglycémie < 0,60 g/L., acétonurie. hypokaliémie. hypophosphorémie. hyponatrémie < 125 mmol/L. ou hypernatrémie > 150 mmol/L créatininémie > 100 µmol/L. leucopénie sévère ou thrombopénie < 60.000 plaquettes/mm2 cytolyse hépatique avec transaminases à > 4N. |
Examens complémentaires (uniquement dans les formes graves):
Glycémie.
Créatininémie.
Ionogramme: kaliémie, natrémie.
Phosphorémie.
Hémogramme.
Transaminases.
Electrocardiogramme.
Causes et corrélations:
Psychologique:
c'est un comportement alimentaire suicidaire.
valorisation narcissique avec idéalisation de la minceur.
insatisfaction de son corps, plaisir de perdre du poids.
besoin délirant de contrôler son corps ou de l'effacer.
rejet de la sexualité en effaçant les caractères sexuels, peur d'être femme.
Environnement socio-culturel:
l'environnement socio-culturel est plus en cause que l'éducation.
images de femmes maigres véhiculées par la mode ou par les poupées.
sites sur Internet et réseaux sociaux qui encouragent la maigreur.
peur de l'obésité, relayée par des campagnes contre l'obésité.
cette maladie est répandue surtout dans les pays occidentaux.
les pays pauvres ne n'ont pas submergés par l'offre alimentaire !
Troubles du comportement alimentaire de la petite enfance:
ils font le lit des troubles du comportement alimentaire de l'adolescence.
Caractère familial:
on peut retrouver des antécédents familiaux dans un certain nombre de cas.
Dépistage:
Surveiller:
la courbe de poids sur le carnet de santé des adolescents.
les filles qui demandent un traitement pour maigrir, en ayant un poids normal.
les filles qui suivent un régime végétarien.
les filles qui présentent une pseudo-allergie à tout.
les filles qui suppriment des aliments et calculent les valeurs caloriques.
les filles qui présentent une potomanie.
Surveiller aussi:
les mannequins.
les danseurs.
les sportifs chez lesquels le poids a une importance.
Peser le patient en demandant:
"avez-vous eu un problème avec votre poids ou votre alimentation ? "
ou faire remplir le questionnaire Scoff.
Orientation thérapeutique:
Dans les formes débutantes:
agir vite:
il ne faut pas laisser l'anorexique s'enfermer dans son comportement.
plus la maladie se chronicise plus elle est difficile à guérir.
mais traitée au début elle peut relever d'une prise en charge ambulatoire.
attitude des parents:
ils doivent pouvoir imposer une consultation malgré le déni du patient.
si non ils devront demander conseil à un professionnel.
supprimer les médicaments amaigrissants:
amphétamines, extraits thyroïdiens, diurétiques, laxatifs.
relation du médecin avec la patiente, sans la présence des parents:
établir un climat de confiance.
''Je vous comprend, mais il existe d'autre chemins qui mènent à l'équilibre''
relever le mal-être, le manque de confiance en soi, l'isolement social.
relever le besoin de tout maîtriser, la peur de grandir.
expliquer ce qu'est un poids normal, énoncer le diagnostic, malgré le déni.
montrer l'autre voie, le traitement de l'angoisse, l'équilibre psychologique.
promettre à la patiente que le traitement améliorera l'image de soi.
ne pas faire la morale, ce serait le meilleur moyen de rompre la relation.
ne pas être découragé par les rechutes, elle font partie du traitement.
contrat de prise en charge diététique.
donner les principes d'une alimentation normale.
s'asseoir à table à l'heure des repas.
remplir un cahier alimentaire pendant quelques jours.
surveillance du poids, la première étape est l'arrêt de la perte de poids.
puis, faire accepter une reprise pondérale acceptable de 1 kg par mois.
passer un accord pour l'acquisition d'un poids proche du poids normal.
en sachant que le but final n'est pas le poids, mais l'équilibre mental.
trouver de nouveaux investissements pour améliorer l'image de soi.
(relaxation, massages, danse, théâtre, ..)
psychothérapie cognitivo-comportementale:
orienter la patiente vers un comportementaliste.
mais l'amorce de la psychothérapie est difficile, la patiente ne réclame rien.
modification des pensées automatiques concernant le schéma corporel.
briser le cercle auto-entretenu: pensées négatives -> prise d'aliments -> ...
jeux de rôle, travail devant un miroir, trouver du plaisir dans la relation à soi.
faire jouer le phénomène de la récompense.
faire analyser à la patiente ses propres conceptions.
l'amener peu à peu vers des interprétations plus rationnelles.
la psychothérapie doit être poursuivie au moins 1 an après l'amélioration.
psychothérapie familiale, s'il s'agit d'un enfant ou d'un adolescent:
elle est efficace, les parents deviennent co-thérapeutes.
ils ne sont pas responsables de la maladie mais ils font partie de la solution.
il ne faut plus isoler l'anorexique comme on le faisait autrefois.
il faut diagnostiquer les conflits familiaux et tenter de les corriger.
les parents devront montrer l'exemple en ayant une alimentation saine.
ne pas catégoriser les aliments en aliments sains et aliments malsains.
ils devront éviter les commentaires sur l'alimentation et le poids.
éviter le chantage affectif portant sur l'alimentation et le poids.
soutenir l'enfant dans ses passages difficiles, dans ses conflits.
Dans les formes graves, hospitaliser:
pendant l'hospitalisation:
préparation d'un contrat de soins à faire accepter par la patiente.
la réalimentation par sonde gastrique s'adresse aux dénutritions extrêmes.
l'isolement total de la famille, préconisé autrefois, n'est pas nécessaire.
les relations avec le personnel soignant sont encouragées.
les activités à l'intérieur de l'hôpital sont souhaitables.
(ergothérapie, balnéothérapie, soins esthétiques, essais de vêtement, ..)
après l'hospitalisation:
la sortie sera préparée par des permissions de plus en plus longues.
après la sortie il peut persister une anorexie modérée.
réinsertion dans le milieu social, dans le travail, dans les études, etc.
rechercher une ostéopénie.
le suivi de l'anorexique dure plusieurs années.
prévoir une prise en charge 4 ans, mais il y a des formes chroniques.