HEPATITE C (= la plupart des hépatites non A non B)
L'hépatite C pourrait être éradiquée par le dépistage systématique et le traitement
Clinique:
Incubation:
1 à 3 mois.
Aucun signe:
90% des hépatites C sont asymptomatiques.
une personne infectée sur deux ne sait pas qu'elle est porteuse du virus.
Formes symptomatiques:
asthénie et anorexie.
hépatomégalie douloureuse.
l'ictère est rarement présent.
fièvre.
urines foncées, selles décolorées.
Le TROD hépatite C (test rapide d'orientation diagnostique)
il donne le résultat en 20 minutes:
il détecte la présence d'anticorps anti-VHC.
il se fait sur une goutte de sang prélevée au bout du doigt.
mais un TROD des anticorps anti-VHC doit être confirmé par le laboratoire.
Formes cliniques:
l'hépatite aiguë guérit dans 30% des cas, les symptômes durent 15 j. à 3 mois.
70% des cas deviennent des hépatites chroniques avec peu ou pas de signes.
une partie de ces hépatites chroniques guérissent spontanément.
Complications
20% des hépatites chroniques évolueront vers la cirrhose en 10 ou 20 ans.
5% des cirrhoses évolueront vers un carcinome primitif du foie.
le risque d'hépatite fulminante est très faible pour l'hépatite C.
Co-morbidités:
thyroïdite.
risque de cryoglobulinémie.
porphyrie cutanée tardive.
glomérulonéphrite.
lymphome B non hodgkinien.
association à un VHB ou à un VIH.
Examens complémentaires:
Transaminases élevées:
entre 4 et 10 fois le taux normal maximum (N).
c'est souvent une circonstance de découverte.
mais des transaminases normales n'éliminent pas le diagnostic d'hépatite C.
Recherche d'anticorps anti-VHC:
ils apparaissent dans les 3 premiers mois de l'infection.
leur présence n'indique pas si l'hépatite est active ou si elle est guérie.
ils peuvent disparaître en 3 à 4 ans.
le résultat peut être négatif malgré la présence d'une hépatite C:
lorsqu'on se trouve dans la période de séroconversion (3 mois).
ou en cas de déficience immunitaire.
Recherche de l'ARN qualitatif:
il se fait par amplification génétique.
l'ARN du VHC est la preuve de la présence du virus.
l'ARN du VHC est détectable 2 à 3 semaines après la contamination.
un ARN négatif 6 mois après la phase aiguë atteste la guérison de l'hépatite.
ce test est le seul fiable chez le nourrisson de moins de 1 an.
Dosage de l'ARN, il permet l'évaluation de la charge virale:
une charge virale à 100.000/mL entraîne un risque élevé de cirrhose.
on peut observer des charges virale élevées jusqu'à 50.000.000/mL.
Génotype:
l'examen de l'ARN permet aussi la détermination du génotype.
on distingue 6 génotypes.
la connaissance du génotype est inutile en pratique.
Hyperbilirubinémie mixte:
bilirubine 30 à 150 mg/L.
Fibrotest, il évalue l'activité de l'hépatite à partir de 6 analyses:
bilirubine totale.
+ gamma GT.
+ alpha-2 macroglobuline.
+ haptoglobine.
+ apolipoprotéine A1.
+ alanine aminotransférase (ALAT).
RESULTAT: positif au delà de 0,8 en l'absence d'inflammation ou d'hémolyse.
Fibroscan:
c'est une méthode physique d'évaluation de l'activité de l'hépatite.
il consiste à envoyer des impulsions mécaniques dans l'hypocondre droit.
et à mesurer l'élasticité du foie, plus le foie est dur, plus l'onde se propage vite.
> 7 KiloPascals = absence de fibrose.
> 10 KiloPascals = fibrose sévère.
> 14 KiloPascals = cirrhose probable.
cet examen ne peut se faire qu'en l'absence d'ascite.
l'âge, l'obésité, l'activité nécro-inflammatoire diminuent ses performances.
Biopsie du foie avec le score Métavir:
le score Métavir mesure le degré de fibrose du foie (F0 à F4).
il y a fibrose pour un score métavir F2, F3 ou F4.
la biopsie peut être évitée si le fibrotest et le fibroscan sont concordants.
Critères de chronicité:
persistance des anticorps anti-VHC.
présence d'ARN viral au delà du 6e mois.
et transaminases augmentées à N x 1,5 au delà de 6 mois.
Les différentes situations:
| Anticorps anti-VHC | ARN du VHC |
Pas d'hépatite C | - | - |
Hépatite C aiguë avant séroconversion | - | + |
Hépatite C aiguë après séroconversion | + | + |
Hépatite C chronique (après le 6è mois) | + | + |
Hépatite C guérie | + | - |
Causes et corrélations:
Le virus:
6 génotypes de virus pour l'hépatite C.
en France ce sont les génotypes 1 et 3 qui dominent.
le virus peut être transmis par un malade après le 7è jour de la contamination.
Transmission par le sang:
toxicomanies:
contamination parentérale par du matériel souillé: aiguille, cuillère, coton, ..
2/3 des toxicomanes dans le monde utilisant la voie veineuse ont le VHC.
prise de cocaïne par voie nasale avec échange de paille.
blessure des mains lors de la préparation du crack.
partage de la pipe à crack.
microplaie par un objet contaminé:
accident d'exposition au sang pour le personnel médical.
rasoir du coiffeur, tatouage, piercing, boucles d'oreille, ..
plaie par une aiguille contaminée.
rite religieux sans asepsie: circoncision, mutilation sexuelle.
actes médicaux invasifs avec matériel mal désinfecté:
transplantation, hémodialyse, endoscopies, soins dentaires.
acupuncture, mésothérapie, soins de pédicure ou de manucure, ..
ce risque de transmission tend à disparaître.
transmission mère-enfant (rare):
elle est liée à l'importance de la charge virale.
elle se fait au moment du passage de l'enfant dans le vagin.
l'allaitement ne présente pas de danger, sauf s'il y a une plaie du mamelon.
transmission sexuelle (rare):
risque de transmission du VHC en cas d'excoriation ou d'herpès génital.
risque de transmission pendant les règles par une femme contaminée.
la pénétration anale est plus risquée que la pénétration vaginale.
le risque de transmission par le sperme ou par le vagin est très faible.
transfusion sanguine ou injection de produits sanguins avant 1992:
actuellement les produits sanguins ne présentent pas ce risque en France.
dans plus de 20% des cas, le mode de contamination du virus est inconnu.
la cohabitation, les baisers, ne sont pas responsables de transmission.
Facteurs favorisants:
les patients porteurs du VIH.
de plus, la présence du VIH aggrave l'hépatite C.
Prévention:
Eduquer les toxicomanes:
seringues, aiguilles et pailles à usage unique, comme pour tout acte médical.
Surveillance des dons de sang, des dons d'organe et de l'hémodialyse.
Désinfection des endoscopes avec glutaraldéhyde à 2% pendant 20 minutes.
Utilisation de matériel désinfecté au cours des soins dentaires.
Ne pas partager les objets de toilette avec un sujet contagieux:
rasoir, brosse à dents, coupe-ongle, ciseaux, matériel d'épilation, ..
Prévention au cours des rapports sexuels:
protection de la transmission sexuelle du VHC par les préservatifs.
protection à chaque rapport sexuel en cas de partenaires multiples.
si le partenaire est régulier, le risque est présent en cas de menstruation.
une plaie du pénis, une plaie vaginale, un herpès génital, aggravent le risque.
dans les rapports sexuels, le risque augmente en cas de pénétration anale.
En cas de blessure du personnel médical par un objet infecté:
voir: accident d'exposition au sang.
Le risque de transmission est proportionnel à la charge virale du contaminateur.
Chez un sujet atteint d'hépatite C, conseiller les vaccins contre les hépatites A et B.
Dépistage:
Dépistage de l'hépatite C chez les sujets suivants:
sujets s'étant injecté une drogue par voie veineuse, même une seule fois.
sniffeurs de cocaïne qui partagent leur paille.
utilisateurs de matériel non désinfecté pour tatouage, piercing, acupuncture, ..
partenaire sexuel d'un porteur chronique de VHC, bien que le risque soit faible.
membres de l'entourage familial des personnes atteintes d'hépatite C.
sujets ayant reçu des produits sanguins avant 1992.
sujets ayant subi un acte invasif ou une endoscopie avant 1997.
hommes homosexuels.
sujets incarcérés ou l'ayant été.
patients hémodialysés.
sujets ayant une sérologie VHB positive.
sujets ayant une sérologie VIH positive et leur entourage.
sujets originaires d'un pays à forte endémie: Asie, Afrique, Amérique du Sud.
sujets ayant un taux de transaminases élevé sans cause connue.
enfants nés d'une mère atteinte d'hépatite C:
risque faible, mais faire une PCR chez l'enfant un mois après la naissance.
professionnels de santé en cas de piqûre accidentelle.
donneurs d'organes, pour prévenir une transmission.
la moitié des sujets, contaminés par le virus de l'hépatite C, ne le savent pas.
le dépistage universel consiste à rechercher le VHC une fois, de 18 à 60 ans.
Orientation thérapeutique:
Education thérapeutique:
voir hépatite C - CONSEILS.
Traitement de l'hépatite C aiguë:
supprimer l'alcool:
il fragilise le foie, mais aussi il diminue l'efficacité du traitement.
repos relatif pendant la période de cytolyse.
supprimer les facteurs d'évolution vers une cirrhose:
médicaments à élimination hépatique.
tabac, cannabis.
syndrome métabolique.
co-morbidités: VHB et VIH.
surveillance clinique.
surveillance des transaminases tous les 3 mois la première année.
Traitement de l'hépatite C chronique:
prescription d'antiviraux pangénotypiques pour les cas simples:
ils peuvent être prescrits par tout médecin.
sofosbuvir + velpatasvir pendant 12 semaines.
ou glécaprévir + pibrentasvir pendant 8 semaines
ces nouveaux antiviraux à action directe sont très efficaces.
les nouvelles molécules sont actives contre toutes les souches
ils agissent en 8 à 12 semaines.
le critère d'efficacité est un ARN indétectable après 3 mois de traitement.
ou prise en charge spécialisée:
pour les cas complexes avec charge virale élevée.
pour les comorbidités: atteintes hépatiques, rénales, métaboliques.
pour les co-infections avec un VIH ou un VHB.
éviter une procréation en cas de traitement:
un accord de contraception et de soins sera obligatoirement signé.
chez la femme la contraception sera prolongée 4 mois après le traitement.
chez l'homme la contraception sera prolongée 7 mois après le traitement.
en cas de grossesse:
malgré les recommandations une grossesse peut être intervenue.
il est possible de prescrire certains antiviraux pour réduire la charge virale.
après 75 ans, faire une simple surveillance à cause des effets secondaires.
l'utilisation de l'interféron est rare depuis l'apparition des nouveaux antiviraux.
en réduisant le réservoir contaminant on réduit la diffusion des contaminations.
Evolution sous traitement:
facteurs prédictifs d'une bonne réponse au traitement:
faible charge virale faible, inférieure à 800.000.
fibrose peu importante.
sexe féminin.
bonne observance.
raisons d'un échec du traitement:
mauvaise observance ou arrêt du traitement.
interaction médicamenteuse.
alcoolisme.
surcharge pondérale.
âge avancé.
souche de VHC résistante.
co-infection avec le VIH.
réinfection par le VHC au cours du traitement.
test de guérison:
normalisation des transaminases.
négativation persistante de l'ARN du VHC dans le sérum depuis 6 mois.
on peut guérir plus de 95% des hépatites C , contrairement aux hépatites B.
la guérison, si elle survient, est définitive, à moins d'une nouvelle infection.
et la fibrose peut régresser.
Cas de l'hépatite fulminante:
c'et une urgence.
on peut discuter une transplantation hépatique.
Service expert de votre région:
https://solidarites-sante.gouv.fr/IMG/pdf/service_experts_DGOS_101214.pdf
______________________________________________________________
Test Rapide d'Orientation Diagnostique (TROD): OraQuick
sofosbuvir + velpatasvir: Epclusa
glécaprévir + pibrentasvir: Maviret
interféron alpha-2b: Viraféronpeg
HEPATITE C (= la plupart des hépatites non A non B)
L'hépatite C pourrait être éradiquée par le dépistage systématique et le traitement
Clinique:
Incubation:
1 à 3 mois.
Aucun signe:
90% des hépatites C sont asymptomatiques.
une personne infectée sur deux ne sait pas qu'elle est porteuse du virus.
Formes symptomatiques:
asthénie et anorexie.
hépatomégalie douloureuse.
l'ictère est rarement présent.
fièvre.
urines foncées, selles décolorées.
Le TROD hépatite C (test rapide d'orientation diagnostique)
il donne le résultat en 20 minutes:
il détecte la présence d'anticorps anti-VHC.
il se fait sur une goutte de sang prélevée au bout du doigt.
mais un TROD des anticorps anti-VHC doit être confirmé par le laboratoire.
Formes cliniques:
l'hépatite aiguë guérit dans 30% des cas, les symptômes durent 15 j. à 3 mois.
70% des cas deviennent des hépatites chroniques avec peu ou pas de signes.
une partie de ces hépatites chroniques guérissent spontanément.
Complications
20% des hépatites chroniques évolueront vers la cirrhose en 10 ou 20 ans.
5% des cirrhoses évolueront vers un carcinome primitif du foie.
le risque d'hépatite fulminante est très faible pour l'hépatite C.
Co-morbidités:
thyroïdite.
risque de cryoglobulinémie.
porphyrie cutanée tardive.
glomérulonéphrite.
lymphome B non hodgkinien.
association à un VHB ou à un VIH.
Examens complémentaires:
Transaminases élevées:
entre 4 et 10 fois le taux normal maximum (N).
c'est souvent une circonstance de découverte.
mais des transaminases normales n'éliminent pas le diagnostic d'hépatite C.
Recherche d'anticorps anti-VHC:
ils apparaissent dans les 3 premiers mois de l'infection.
leur présence n'indique pas si l'hépatite est active ou si elle est guérie.
ils peuvent disparaître en 3 à 4 ans.
le résultat peut être négatif malgré la présence d'une hépatite C:
lorsqu'on se trouve dans la période de séroconversion (3 mois).
ou en cas de déficience immunitaire.
Recherche de l'ARN qualitatif:
il se fait par amplification génétique.
l'ARN du VHC est la preuve de la présence du virus.
l'ARN du VHC est détectable 2 à 3 semaines après la contamination.
un ARN négatif 6 mois après la phase aiguë atteste la guérison de l'hépatite.
ce test est le seul fiable chez le nourrisson de moins de 1 an.
Dosage de l'ARN, il permet l'évaluation de la charge virale:
une charge virale à 100.000/mL entraîne un risque élevé de cirrhose.
on peut observer des charges virale élevées jusqu'à 50.000.000/mL.
Génotype:
l'examen de l'ARN permet aussi la détermination du génotype.
on distingue 6 génotypes.
la connaissance du génotype est inutile en pratique.
Hyperbilirubinémie mixte:
bilirubine 30 à 150 mg/L.
Fibrotest, il évalue l'activité de l'hépatite à partir de 6 analyses:
bilirubine totale.
+ gamma GT.
+ alpha-2 macroglobuline.
+ haptoglobine.
+ apolipoprotéine A1.
+ alanine aminotransférase (ALAT).
RESULTAT: positif au delà de 0,8 en l'absence d'inflammation ou d'hémolyse.
Fibroscan:
c'est une méthode physique d'évaluation de l'activité de l'hépatite.
il consiste à envoyer des impulsions mécaniques dans l'hypocondre droit.
et à mesurer l'élasticité du foie, plus le foie est dur, plus l'onde se propage vite.
> 7 KiloPascals = absence de fibrose.
> 10 KiloPascals = fibrose sévère.
> 14 KiloPascals = cirrhose probable.
cet examen ne peut se faire qu'en l'absence d'ascite.
l'âge, l'obésité, l'activité nécro-inflammatoire diminuent ses performances.
Biopsie du foie avec le score Métavir:
le score Métavir mesure le degré de fibrose du foie (F0 à F4).
il y a fibrose pour un score métavir F2, F3 ou F4.
la biopsie peut être évitée si le fibrotest et le fibroscan sont concordants.
Critères de chronicité:
persistance des anticorps anti-VHC.
présence d'ARN viral au delà du 6e mois.
et transaminases augmentées à N x 1,5 au delà de 6 mois.
Les différentes situations:
| Anticorps anti-VHC | ARN du VHC |
Pas d'hépatite C | - | - |
Hépatite C aiguë avant séroconversion | - | + |
Hépatite C aiguë après séroconversion | + | + |
Hépatite C chronique (après le 6è mois) | + | + |
Hépatite C guérie | + | - |
Causes et corrélations:
Le virus:
6 génotypes de virus pour l'hépatite C.
en France ce sont les génotypes 1 et 3 qui dominent.
le virus peut être transmis par un malade après le 7è jour de la contamination.
Transmission par le sang:
toxicomanies:
contamination parentérale par du matériel souillé: aiguille, cuillère, coton, ..
2/3 des toxicomanes dans le monde utilisant la voie veineuse ont le VHC.
prise de cocaïne par voie nasale avec échange de paille.
blessure des mains lors de la préparation du crack.
partage de la pipe à crack.
microplaie par un objet contaminé:
accident d'exposition au sang pour le personnel médical.
rasoir du coiffeur, tatouage, piercing, boucles d'oreille, ..
plaie par une aiguille contaminée.
rite religieux sans asepsie: circoncision, mutilation sexuelle.
actes médicaux invasifs avec matériel mal désinfecté:
transplantation, hémodialyse, endoscopies, soins dentaires.
acupuncture, mésothérapie, soins de pédicure ou de manucure, ..
ce risque de transmission tend à disparaître.
transmission mère-enfant (rare):
elle est liée à l'importance de la charge virale.
elle se fait au moment du passage de l'enfant dans le vagin.
l'allaitement ne présente pas de danger, sauf s'il y a une plaie du mamelon.
transmission sexuelle (rare):
risque de transmission du VHC en cas d'excoriation ou d'herpès génital.
risque de transmission pendant les règles par une femme contaminée.
la pénétration anale est plus risquée que la pénétration vaginale.
le risque de transmission par le sperme ou par le vagin est très faible.
transfusion sanguine ou injection de produits sanguins avant 1992:
actuellement les produits sanguins ne présentent pas ce risque en France.
dans plus de 20% des cas, le mode de contamination du virus est inconnu.
la cohabitation, les baisers, ne sont pas responsables de transmission.
Facteurs favorisants:
les patients porteurs du VIH.
de plus, la présence du VIH aggrave l'hépatite C.
Prévention:
Eduquer les toxicomanes:
seringues, aiguilles et pailles à usage unique, comme pour tout acte médical.
Surveillance des dons de sang, des dons d'organe et de l'hémodialyse.
Désinfection des endoscopes avec glutaraldéhyde à 2% pendant 20 minutes.
Utilisation de matériel désinfecté au cours des soins dentaires.
Ne pas partager les objets de toilette avec un sujet contagieux:
rasoir, brosse à dents, coupe-ongle, ciseaux, matériel d'épilation, ..
Prévention au cours des rapports sexuels:
protection de la transmission sexuelle du VHC par les préservatifs.
protection à chaque rapport sexuel en cas de partenaires multiples.
si le partenaire est régulier, le risque est présent en cas de menstruation.
une plaie du pénis, une plaie vaginale, un herpès génital, aggravent le risque.
dans les rapports sexuels, le risque augmente en cas de pénétration anale.
En cas de blessure du personnel médical par un objet infecté:
voir: accident d'exposition au sang.
Le risque de transmission est proportionnel à la charge virale du contaminateur.
Chez un sujet atteint d'hépatite C, conseiller les vaccins contre les hépatites A et B.
Dépistage:
Dépistage de l'hépatite C chez les sujets suivants:
sujets s'étant injecté une drogue par voie veineuse, même une seule fois.
sniffeurs de cocaïne qui partagent leur paille.
utilisateurs de matériel non désinfecté pour tatouage, piercing, acupuncture, ..
partenaire sexuel d'un porteur chronique de VHC, bien que le risque soit faible.
membres de l'entourage familial des personnes atteintes d'hépatite C.
sujets ayant reçu des produits sanguins avant 1992.
sujets ayant subi un acte invasif ou une endoscopie avant 1997.
hommes homosexuels.
sujets incarcérés ou l'ayant été.
patients hémodialysés.
sujets ayant une sérologie VHB positive.
sujets ayant une sérologie VIH positive et leur entourage.
sujets originaires d'un pays à forte endémie: Asie, Afrique, Amérique du Sud.
sujets ayant un taux de transaminases élevé sans cause connue.
enfants nés d'une mère atteinte d'hépatite C:
risque faible, mais faire une PCR chez l'enfant un mois après la naissance.
professionnels de santé en cas de piqûre accidentelle.
donneurs d'organes, pour prévenir une transmission.
la moitié des sujets, contaminés par le virus de l'hépatite C, ne le savent pas.
le dépistage universel consiste à rechercher le VHC une fois, de 18 à 60 ans.
Orientation thérapeutique:
Education thérapeutique:
voir hépatite C - CONSEILS.
Traitement de l'hépatite C aiguë:
supprimer l'alcool:
il fragilise le foie, mais aussi il diminue l'efficacité du traitement.
repos relatif pendant la période de cytolyse.
supprimer les facteurs d'évolution vers une cirrhose:
médicaments à élimination hépatique.
tabac, cannabis.
syndrome métabolique.
co-morbidités: VHB et VIH.
surveillance clinique.
surveillance des transaminases tous les 3 mois la première année.
Traitement de l'hépatite C chronique:
prescription d'antiviraux pangénotypiques pour les cas simples:
ils peuvent être prescrits par tout médecin.
sofosbuvir + velpatasvir pendant 12 semaines.
ou glécaprévir + pibrentasvir pendant 8 semaines
ces nouveaux antiviraux à action directe sont très efficaces.
les nouvelles molécules sont actives contre toutes les souches
ils agissent en 8 à 12 semaines.
le critère d'efficacité est un ARN indétectable après 3 mois de traitement.
ou prise en charge spécialisée:
pour les cas complexes avec charge virale élevée.
pour les comorbidités: atteintes hépatiques, rénales, métaboliques.
pour les co-infections avec un VIH ou un VHB.
éviter une procréation en cas de traitement:
un accord de contraception et de soins sera obligatoirement signé.
chez la femme la contraception sera prolongée 4 mois après le traitement.
chez l'homme la contraception sera prolongée 7 mois après le traitement.
en cas de grossesse:
malgré les recommandations une grossesse peut être intervenue.
il est possible de prescrire certains antiviraux pour réduire la charge virale.
après 75 ans, faire une simple surveillance à cause des effets secondaires.
l'utilisation de l'interféron est rare depuis l'apparition des nouveaux antiviraux.
en réduisant le réservoir contaminant on réduit la diffusion des contaminations.
Evolution sous traitement:
facteurs prédictifs d'une bonne réponse au traitement:
faible charge virale faible, inférieure à 800.000.
fibrose peu importante.
sexe féminin.
bonne observance.
raisons d'un échec du traitement:
mauvaise observance ou arrêt du traitement.
interaction médicamenteuse.
alcoolisme.
surcharge pondérale.
âge avancé.
souche de VHC résistante.
co-infection avec le VIH.
réinfection par le VHC au cours du traitement.
test de guérison:
normalisation des transaminases.
négativation persistante de l'ARN du VHC dans le sérum depuis 6 mois.
on peut guérir plus de 95% des hépatites C , contrairement aux hépatites B.
la guérison, si elle survient, est définitive, à moins d'une nouvelle infection.
et la fibrose peut régresser.
Cas de l'hépatite fulminante:
c'et une urgence.
on peut discuter une transplantation hépatique.
Service expert de votre région:
https://solidarites-sante.gouv.fr/IMG/pdf/service_experts_DGOS_101214.pdf
______________________________________________________________
Test Rapide d'Orientation Diagnostique (TROD): OraQuick
sofosbuvir + velpatasvir: Epclusa
glécaprévir + pibrentasvir: Maviret
interféron alpha-2b: Viraféronpeg