LITHIASE des VOIES URINAIRES (fréquent)
Aptitude à former des calculs de 1mm à quelques cm dans les voies urinaires
Clinique:
Age du début:
surtout entre 30 et 50 ans, mais possible à tout âge.
Forme symptomatique:
colique néphrétique:
la douleur est située entre une fosse lombaire et le pubis.
la douleur est fluctuante, elle survient par vagues.
c'est le principal syndrome révélateur des lithiases.
la colique néphrétique est frénétique, le patient ne tient pas en place.
ou douleur sus-pubienne dans les lithiases vésicales.
ou hydronéphrose.
ou infections urinaires récidivantes.
ou hématurie.
Ou forme asymptomatique:
elle est découverte fortuitement au cours d'une échographie abdominale.
Localisation:
lithiase du rein et du bassinet.
lithiase des uretères.
lithiase de la vessie.
Bandelette urinaire:
nitrites, leucocyturie, sang.
mesure de la densité urinaire.
et pH sur la 2è urine du matin.
Evolution:
risque de récidive.
risque d'insuffisance rénale en cas d'obstruction persistante ou de récidives.
Les urgences absolues:
lithiase avec infection urinaire.
lithiase anurique.
lithiase sur rein unique.
lithiase de le femme enceinte.
Examens complémentaires:
Rx de l'abdomen sans préparation:
pour révéler les calculs urinaires radio-opaques, à partir de 5 mm de diamètre.
lithiase urinaire calcique.
lithiase urinaire phospho-ammoniacomagnésienne.
lithiase urinaire cystinique.
Echographie des voies urinaires:
elle révèle aussi les calculs radiotransparents, à partir de 5 mm de diamètre.
lithiase urinaire urique.
lithiase urinaire xanthique.
lithiase urinaire médicamenteuse.
L'uroscanner en coupes fines:
il détecte tous les calculs radio-opaques et radiotransparents.
il repère les obstacles à l'écoulement des urines.
les clichés tardifs montrent une asymétrie d'excrétion.
il remplace l'urographie intraveineuse et il est moins invasif.
Analyse des urines:
mesures sur les urines de 24 heures:
de la diurèse.
de la calciurie.
de l'uricurie
de la citraturie
de la natriurèse pour surveiller un abus de sel, le sel est lithogène.
de la créatininurie, elle doit être de 15 à 20 mg/kg/24 heures.
du pH.
de la densité des urines.
ECBU pour la recherche d'une infection urinaire associée à la lithiase.
avec recherche de cristaux dans le sédiment urinaire, sur les urines au lever.
Analyse de sang:
CRP, créatininémie, calcémie, phosphorémie, uricémie.
Récupération d'un calculs pour analyse:
tamiser les urines à travers une compresse, une passoire à thé, un filtre à café:
ou uriner dans une bouteille transparente.
un calcul peut être expulsé spontanément, sauf s'il mesure plus de 8mm.
en cas d'émission d'un calcul, analyse morpho-constitutionnelle du calcul.
Orientation suivant le type de calcul:
Type de calcul
| Aspect | Urines |
oxalate de Ca monohydraté | calcul lisse
| hyperoxalurie |
oxalate de Ca dihydraté le + fréquent | calcul spiculé
| hyperoxalurie |
phosphate de Ca | calcul volumineux
| hypercalciurie pH alcalin > 7 |
urate | petit, très douloureux
| hyperuricurie pH urinaire < 5,5 infection urinaire secondaire
|
phospho-ammoniaco- magnésien | coralliforme | infection urinaire préalable
|
cystinique (rare) | rond, jaunâtre
| cystinurie élevée pH acide < 7 |
calcul médicamenteux (rare) | cristallisation de médicaments
| triamtérène, sulfadianavir, indinavir, .. |
Alerte Une obstruction complète d'un uretère met le rein en danger, c'est une urgence
|
X un gros bassinet qui se vidange mal peut provoquer des coliques néphrétiques
Causes et corrélations:
Facteurs lithogènes:
hérédité (hyperoxalurie, hypercystinurie).
boissons insuffisantes, inférieures à un litre par jour.
obésité, c'est le deuxième facteur modifiable de lithiase.
excès d'apport calorique.
alimentation trop riche en lait (Burnett), en protéines ou en oxalates:
les lithiases sont rares chez les végétariens.
immobilisation prolongée, elle décalcifie les os et libère du calcium..
hypercalcémie: hyperparathyroïdie, hypervitaminose D, ostéolyse maligne, ..
hypercalciurie idiopathique: Ca urinaire homme > 300 et femme > 250 mg/j.
hypocitraturie: citrate urinaire < 350 mg/j. (le citrate rend le calcium soluble).
terrain goutteux hyperuricémique.
néphrospongiose.
infection urinaire à germe uréasique (calcul phospho-ammoniaco-magnésien).
obstacle anatomique sur les voies urinaires ralentissant de flux urinaire.
Facteurs iatrogènes:
diurétiques de l'anse, acétazolamide, indinavir, topiramate, sulfamides,
céphalosporines, fluoroquinolones, pénicillines à large spectre, nitrofurantoïnes,
antiacides, allopurinol, vitamine D, ..
Les causes évitables:
l'insuffisance de boissons favorise la formation de tous les calculs. les laitages favorisent l'hypercalciurie. les protéines animales favorisent aussi l'hypercalciurie. les sucres rapides favorisent l'hypercalciurie et l'hyperuricurie. le sel favorise l'hypercalciurie, bloque les inhibiteurs de la cristallisation. les aliments riches en oxalate favorisent l'hyperoxalurie. les infections urinaires favorisent les calculs phospho-ammoniaco-magnésiens. le pH acide (5) favorise les calculs d'acide urique, de cystine, d'oxalate de Ca. le pH alcalin (7) favorise les calculs d'infection et les calculs phosphocalciques. |
Prévention:
Dans tous les cas:
boire:
boire un verre d'eau après chaque miction, et un verre d'eau la nuit.
assurer une diurèse de 2,5 litres par 24h., sauf si un uretère est obstrué.
la densité urinaire doit rester inférieure à 1.010.
cette densité urinaire peut se mesurer avec une bandelette urinaire.
les urines doivent être claires.
Exception: restreindre les boissons .
surveiller le poids:
la surcharge pondérale favorise la lithiase calcique.
le lithiasique mange trop, mange mal et ne boit pas assez.
éviter les médicaments inducteurs de lithiases métaboliques:
vitamine D, acétazolamide.
éviter les médicaments capables de cristalliser:
sulfadiazine, indinavir.
consommer des inhibiteurs de la lithogénèse:
aliments riches en citrates: oranges, citrons, tomates.
ou riches en magnésium.
Régime adapté à la nature du calcul:
lithiase oxalocalcique:
elle représente plus de la moitié des lithiases urinaires.
rechercher une hypercalciurie supérieure à 4mg/kg/24 heures.
rechercher une maladie hypercalcémiante: hyperparathyroïdie, ..
éviter les aliments riches en oxalates.
consommer des végétaux sans oxalates, ils apportent du potassium.
réduire l'apport de la viande, du poisson et des oeufs à 150 g. par jour.
réduire la consommation de chlorure de sodium à 6 grammes par jour.
éviter toute supplémentation en vitamine C.
éviter un abus de calcium dans l'alimentation (syndrome de Burnet).
régime normocalcique, entre 800 et 1.000 mg/jour.
un régime hypocalcique sévère est inefficace, il entraîne une hyperoxalurie.
(le calcium fixe 90% de l'acide oxalique dans l'intestin)
les thiazidiques diminuent l'excrétion urinaire du Ca: hydrochlorothiazide.
une alimentation riche en citrate de potassium est bénéfique.
voir lithiase des voies urinaires - régime.
lithiase phosphocalcique et lithiase phospho-ammoniaco-magnésienne:
traiter rapidement toute infection urinaire.
le calcul phospho-ammoniaco-magnésien se forme en présence de germes.
faire un dosage de la calcémie.
régime normocalcique, pauvre en protéines, hyposodé, riche en potassium.
mais le régime est beaucoup moins efficace que la diurèse forcée.
chélateur du phosphore: carbonate de sévélamer 800mg: dose initiale 2,4g.
voir lithiase des voies urinaires - régime.
lithiase urique:
alcaliniser les urines au dessus de pH 7, vérifier le pH avec une bandelette.
prescrire du bicarbonate, 3 à 6 g. par jour ou une eau alcaline.
autre alcalinisant: citrate de sodium et de potassium, acide citrique:1saX2/j.
en cas d'uraturie dépassant 700 mg/24h.: hypouricémiant, l'allopurinol.
mais la balance bénéfice / risque et discutable pour l'allopurinol.
voir lithiase des voies urinaires - régime.
lithiase cystinique:
alcaliniser les urines au dessus de pH 7,5 mais sans dépasser un pH à 8.
prescrire du bicarbonate, 3 à 6 g. par jour ou une eau alcaline.
ou citrate de sodium et de potassium, acide citrique, 1saX2/j.
ou chélateur de la cystine: d-pénicillamine 300, dose à adapter.
éviter les aliments riches en méthionine.
voir lithiase des voies urinaires - régime.
Orientation thérapeutique:
Dans tous les cas:
traiter la migration d'un calcul: voir colique néphrétique.
restreindre les boissons pendant l'épisode douloureux.
adapter le régime au type de calcul.
Surveillance:
surveiller les petits calculs silencieux, de moins de 6 mm.
la plupart des calculs de moins de 6 mm s'évacuent spontanément.
un calcul d'urate peut régresser.
Hospitaliser:
les calculs de plus de 6 mm mal tolérés.
ou les lithiases fébriles.
ou les calculs entraînant un obstacle chronique des voies urinaires.
Les moyens thérapeutiques:
traitement par uretéroscopie:
avec une sonde à panier.
ou placer une sonde JJ qui laisse passer les urines.
ou pulvériser le calcul avec un rayon laser.
ou faire une lithotritie endoscopique, pour un petit calcul bas-situé.
lithotritie extracorporelle:
sauf pour un petit calcul pouvant s'évacuer spontanément.
sauf pour un calcul trop volumineux dépassant 15 mm.
sauf en cas d'anévrisme aortique.
sauf en cas de trouble de l'hémostase ou de prise d'anticoagulants.
sauf en cas d'obstacle en aval sur la voie urinaire.
sauf en cas d'infection urinaire non traitée.
et sauf chez la femme enceinte.
néphrolithotomie percutanée:
pour les calculs volumineux.
extraction par coelioscopie.
chirurgie conventionnelle:
pour un calcul coralliforme ou un calcul enclavé.
Récidives:
elles sont fréquentes: sans traitement 50% au bout de 5 ans.
d'où l'intérêt de corriger les facteurs de la lithogénèse.
nécessité d'une surveillance après traitement du calcul.
______________________________________________________________
hydrochlorothiazide: Esidrex.
carbonate de sévélamer 800mg: Renvela comprimés de 800mg
eau alcaline: Vichy Saint-Yorre
citrates de sodium et de potassium, acide citrique: Foncitril 4000
allopurinol 100, 200, ou 300mg: Zyloric 100, 200, ou 300
d-pénicillamine 300mg: Trolovol 300mg
LITHIASE des VOIES URINAIRES (fréquent)
Aptitude à former des calculs de 1mm à quelques cm dans les voies urinaires
Clinique:
Age du début:
surtout entre 30 et 50 ans, mais possible à tout âge.
Forme symptomatique:
colique néphrétique:
la douleur est située entre une fosse lombaire et le pubis.
la douleur est fluctuante, elle survient par vagues.
c'est le principal syndrome révélateur des lithiases.
la colique néphrétique est frénétique, le patient ne tient pas en place.
ou douleur sus-pubienne dans les lithiases vésicales.
ou hydronéphrose.
ou infections urinaires récidivantes.
ou hématurie.
Ou forme asymptomatique:
elle est découverte fortuitement au cours d'une échographie abdominale.
Localisation:
lithiase du rein et du bassinet.
lithiase des uretères.
lithiase de la vessie.
Bandelette urinaire:
nitrites, leucocyturie, sang.
mesure de la densité urinaire.
et pH sur la 2è urine du matin.
Evolution:
risque de récidive.
risque d'insuffisance rénale en cas d'obstruction persistante ou de récidives.
Les urgences absolues:
lithiase avec infection urinaire.
lithiase anurique.
lithiase sur rein unique.
lithiase de le femme enceinte.
Examens complémentaires:
Rx de l'abdomen sans préparation:
pour révéler les calculs urinaires radio-opaques, à partir de 5 mm de diamètre.
lithiase urinaire calcique.
lithiase urinaire phospho-ammoniacomagnésienne.
lithiase urinaire cystinique.
Echographie des voies urinaires:
elle révèle aussi les calculs radiotransparents, à partir de 5 mm de diamètre.
lithiase urinaire urique.
lithiase urinaire xanthique.
lithiase urinaire médicamenteuse.
L'uroscanner en coupes fines:
il détecte tous les calculs radio-opaques et radiotransparents.
il repère les obstacles à l'écoulement des urines.
les clichés tardifs montrent une asymétrie d'excrétion.
il remplace l'urographie intraveineuse et il est moins invasif.
Analyse des urines:
mesures sur les urines de 24 heures:
de la diurèse.
de la calciurie.
de l'uricurie
de la citraturie
de la natriurèse pour surveiller un abus de sel, le sel est lithogène.
de la créatininurie, elle doit être de 15 à 20 mg/kg/24 heures.
du pH.
de la densité des urines.
ECBU pour la recherche d'une infection urinaire associée à la lithiase.
avec recherche de cristaux dans le sédiment urinaire, sur les urines au lever.
Analyse de sang:
CRP, créatininémie, calcémie, phosphorémie, uricémie.
Récupération d'un calculs pour analyse:
tamiser les urines à travers une compresse, une passoire à thé, un filtre à café:
ou uriner dans une bouteille transparente.
un calcul peut être expulsé spontanément, sauf s'il mesure plus de 8mm.
en cas d'émission d'un calcul, analyse morpho-constitutionnelle du calcul.
Orientation suivant le type de calcul:
Type de calcul
| Aspect | Urines |
oxalate de Ca monohydraté | calcul lisse
| hyperoxalurie |
oxalate de Ca dihydraté le + fréquent | calcul spiculé
| hyperoxalurie |
phosphate de Ca | calcul volumineux
| hypercalciurie pH alcalin > 7 |
urate | petit, très douloureux
| hyperuricurie pH urinaire < 5,5 infection urinaire secondaire
|
phospho-ammoniaco- magnésien | coralliforme | infection urinaire préalable
|
cystinique (rare) | rond, jaunâtre
| cystinurie élevée pH acide < 7 |
calcul médicamenteux (rare) | cristallisation de médicaments
| triamtérène, sulfadianavir, indinavir, .. |
Alerte Une obstruction complète d'un uretère met le rein en danger, c'est une urgence
|
X un gros bassinet qui se vidange mal peut provoquer des coliques néphrétiques
Causes et corrélations:
Facteurs lithogènes:
hérédité (hyperoxalurie, hypercystinurie).
boissons insuffisantes, inférieures à un litre par jour.
obésité, c'est le deuxième facteur modifiable de lithiase.
excès d'apport calorique.
alimentation trop riche en lait (Burnett), en protéines ou en oxalates:
les lithiases sont rares chez les végétariens.
immobilisation prolongée, elle décalcifie les os et libère du calcium..
hypercalcémie: hyperparathyroïdie, hypervitaminose D, ostéolyse maligne, ..
hypercalciurie idiopathique: Ca urinaire homme > 300 et femme > 250 mg/j.
hypocitraturie: citrate urinaire < 350 mg/j. (le citrate rend le calcium soluble).
terrain goutteux hyperuricémique.
néphrospongiose.
infection urinaire à germe uréasique (calcul phospho-ammoniaco-magnésien).
obstacle anatomique sur les voies urinaires ralentissant de flux urinaire.
Facteurs iatrogènes:
diurétiques de l'anse, acétazolamide, indinavir, topiramate, sulfamides,
céphalosporines, fluoroquinolones, pénicillines à large spectre, nitrofurantoïnes,
antiacides, allopurinol, vitamine D, ..
Les causes évitables:
l'insuffisance de boissons favorise la formation de tous les calculs. les laitages favorisent l'hypercalciurie. les protéines animales favorisent aussi l'hypercalciurie. les sucres rapides favorisent l'hypercalciurie et l'hyperuricurie. le sel favorise l'hypercalciurie, bloque les inhibiteurs de la cristallisation. les aliments riches en oxalate favorisent l'hyperoxalurie. les infections urinaires favorisent les calculs phospho-ammoniaco-magnésiens. le pH acide (5) favorise les calculs d'acide urique, de cystine, d'oxalate de Ca. le pH alcalin (7) favorise les calculs d'infection et les calculs phosphocalciques. |
Prévention:
Dans tous les cas:
boire:
boire un verre d'eau après chaque miction, et un verre d'eau la nuit.
assurer une diurèse de 2,5 litres par 24h., sauf si un uretère est obstrué.
la densité urinaire doit rester inférieure à 1.010.
cette densité urinaire peut se mesurer avec une bandelette urinaire.
les urines doivent être claires.
Exception: restreindre les boissons .
surveiller le poids:
la surcharge pondérale favorise la lithiase calcique.
le lithiasique mange trop, mange mal et ne boit pas assez.
éviter les médicaments inducteurs de lithiases métaboliques:
vitamine D, acétazolamide.
éviter les médicaments capables de cristalliser:
sulfadiazine, indinavir.
consommer des inhibiteurs de la lithogénèse:
aliments riches en citrates: oranges, citrons, tomates.
ou riches en magnésium.
Régime adapté à la nature du calcul:
lithiase oxalocalcique:
elle représente plus de la moitié des lithiases urinaires.
rechercher une hypercalciurie supérieure à 4mg/kg/24 heures.
rechercher une maladie hypercalcémiante: hyperparathyroïdie, ..
éviter les aliments riches en oxalates.
consommer des végétaux sans oxalates, ils apportent du potassium.
réduire l'apport de la viande, du poisson et des oeufs à 150 g. par jour.
réduire la consommation de chlorure de sodium à 6 grammes par jour.
éviter toute supplémentation en vitamine C.
éviter un abus de calcium dans l'alimentation (syndrome de Burnet).
régime normocalcique, entre 800 et 1.000 mg/jour.
un régime hypocalcique sévère est inefficace, il entraîne une hyperoxalurie.
(le calcium fixe 90% de l'acide oxalique dans l'intestin)
les thiazidiques diminuent l'excrétion urinaire du Ca: hydrochlorothiazide.
une alimentation riche en citrate de potassium est bénéfique.
voir lithiase des voies urinaires - régime.
lithiase phosphocalcique et lithiase phospho-ammoniaco-magnésienne:
traiter rapidement toute infection urinaire.
le calcul phospho-ammoniaco-magnésien se forme en présence de germes.
faire un dosage de la calcémie.
régime normocalcique, pauvre en protéines, hyposodé, riche en potassium.
mais le régime est beaucoup moins efficace que la diurèse forcée.
chélateur du phosphore: carbonate de sévélamer 800mg: dose initiale 2,4g.
voir lithiase des voies urinaires - régime.
lithiase urique:
alcaliniser les urines au dessus de pH 7, vérifier le pH avec une bandelette.
prescrire du bicarbonate, 3 à 6 g. par jour ou une eau alcaline.
autre alcalinisant: citrate de sodium et de potassium, acide citrique:1saX2/j.
en cas d'uraturie dépassant 700 mg/24h.: hypouricémiant, l'allopurinol.
mais la balance bénéfice / risque et discutable pour l'allopurinol.
voir lithiase des voies urinaires - régime.
lithiase cystinique:
alcaliniser les urines au dessus de pH 7,5 mais sans dépasser un pH à 8.
prescrire du bicarbonate, 3 à 6 g. par jour ou une eau alcaline.
ou citrate de sodium et de potassium, acide citrique, 1saX2/j.
ou chélateur de la cystine: d-pénicillamine 300, dose à adapter.
éviter les aliments riches en méthionine.
voir lithiase des voies urinaires - régime.
Orientation thérapeutique:
Dans tous les cas:
traiter la migration d'un calcul: voir colique néphrétique.
restreindre les boissons pendant l'épisode douloureux.
adapter le régime au type de calcul.
Surveillance:
surveiller les petits calculs silencieux, de moins de 6 mm.
la plupart des calculs de moins de 6 mm s'évacuent spontanément.
un calcul d'urate peut régresser.
Hospitaliser:
les calculs de plus de 6 mm mal tolérés.
ou les lithiases fébriles.
ou les calculs entraînant un obstacle chronique des voies urinaires.
Les moyens thérapeutiques:
traitement par uretéroscopie:
avec une sonde à panier.
ou placer une sonde JJ qui laisse passer les urines.
ou pulvériser le calcul avec un rayon laser.
ou faire une lithotritie endoscopique, pour un petit calcul bas-situé.
lithotritie extracorporelle:
sauf pour un petit calcul pouvant s'évacuer spontanément.
sauf pour un calcul trop volumineux dépassant 15 mm.
sauf en cas d'anévrisme aortique.
sauf en cas de trouble de l'hémostase ou de prise d'anticoagulants.
sauf en cas d'obstacle en aval sur la voie urinaire.
sauf en cas d'infection urinaire non traitée.
et sauf chez la femme enceinte.
néphrolithotomie percutanée:
pour les calculs volumineux.
extraction par coelioscopie.
chirurgie conventionnelle:
pour un calcul coralliforme ou un calcul enclavé.
Récidives:
elles sont fréquentes: sans traitement 50% au bout de 5 ans.
d'où l'intérêt de corriger les facteurs de la lithogénèse.
nécessité d'une surveillance après traitement du calcul.
______________________________________________________________
hydrochlorothiazide: Esidrex.
carbonate de sévélamer 800mg: Renvela comprimés de 800mg
eau alcaline: Vichy Saint-Yorre
citrates de sodium et de potassium, acide citrique: Foncitril 4000
allopurinol 100, 200, ou 300mg: Zyloric 100, 200, ou 300
d-pénicillamine 300mg: Trolovol 300mg