ENTORSE de la CHEVILLE (fréquent)
La cheville comprend plusieurs articulations:
la tibio-fibulaire inférieure: unit les 2 malléoles
la talo-crurale: entre tibia, fibula (péroné) et talus (astragale)
la sous-talienne: entre talus, calcaneus et cuboïde
la médio-tarsienne: entre cuboïde, os naviculaire et les 3 cunéiformes
Ici c'est la forme tibio-tarsienne en varus qui est décrite, la plus fréquente
Clinique:
Age:
surtout entre l'adolescence et l'âge de 55 ans.
Entorse bénigne sans rupture ligamentaire:
douleur de la cheville après un traumatisme.
oedème modéré antéro-latéral, d'apparition progressive.
parfois hématome.
palpation douloureuse du ligament latéral externe de la cheville.
le patient peut marcher, malgré la douleur.
X ne pas confondre avec un syndrome du tunnel tarsien.
X ne pas confondre chez l'enfant avec un décollement épiphysaire de la fibula.
Ou entorse grave avec rupture ligamentaire:
perception d'un craquement dans l'immédiat.
douleur syncopale au moment de l'entorse:
assez souvent la douleur s'atténue puis réapparaît à une intensité moindre.
puis hématome sous malléolaire en oeuf de pigeon en 2 à 3 minutes. (++)
ecchymose étendue et survenant avant la 24e heure.
manoeuvre du varus forcé très douloureuse.
oedème immédiat, qui peut durer plusieurs semaines.
le patient ne peut pas marcher: impossibilité de faire 4 pas.
insomnie de la première nuit.
laxité du varus du pied ou tiroir antérieur du pied si la relaxation est suffisante.
X ne pas confondre avec une fracture de la cheville.
Formes cliniques touchant les autres articulations:
entorse du ligament latéral interne de la cheville.
entorse de Chopart entre les os du tarse postérieur et les os du tarse antérieur.
entorse de Lisfranc: entre les os du tarse antérieur et les métatarsiens.
Evolution:
revoir les points douloureux et rechercher une laxité 4 ou 5 jours plus tard.
une entorse bénigne, même non traitée, laisse rarement des séquelles.
une entorse grave non traitée laissera une instabilité de la cheville.
une entorse peut évoluer vers une algodystrophie ou une raideur de la cheville.
Examens complémentaires:
Faire les radiographies de la cheville si un des critères d'Ottawa est présent:
Critères d'Ottawa Patient qui ne peut faire 4 pas. Palpation douloureuse: d'une des 2 malléoles ou des 6 derniers cm de la fibula. ou du bord postérieur du tibia. ou de l'os naviculaire sur le cou de pied (scaphoïde tarsien). ou de la base du 5e métatarsien. |
Ne faire que les clichés statiques.
Les clichés dynamiques en position forcée sont sans intérêt pour l'entorse récente.
L'échographie est peu pratiquée, mais elle peut évaluer l'état des ligaments.
Causes et corrélations:
Traumatisme de la cheville.
Facteurs favorisants:
marche ou course sur terrain irrégulier.
absence d'échauffement avant un sport violent.
laxité ligamentaire constitutionnelle ou due à des entorses antérieures.
trouble statique de la cheville.
chaussures inadaptées, chaussures à talons hauts.
surpoids et mauvaise condition physique.
Prévention:
Porter des chaussures stables, éviter les talons hauts.
En cas de ligaments fragiles porter des bandes de maintien.
Avoir une activité physique régulière.
Avant les exercices sportifs faire une séance d'échauffement.
Corriger correctement une entorse pour éviter une fragilité ligamentaire.
Orientation thérapeutique:
Règle de base (GREC) pour tout trauma d'un membre non fracturé ou non luxé:
Glaçage Repos Elévation du membre Compression |
Entorse bénigne (= distension ligamentaire sans rupture):
Glaçage, pendant 15 minutes, 4 fois par jour, pendant 2 ou 3 jours.
Repos
Elévation du membre inférieur.
Compression avec une bande élastique pendant la durée de l'oedème.
Immobilisation de la cheville par attelle stabilisatrice jour et nuit pendant 10 j.
médicaments:
antalgique, si c'est nécessaire: paracétamol 500 4 à 6 co/j.
AINS, si l'antalgique est insuffisant: naproxène 500, 1coX2/j.
puis mobilisations passives du pied, avec une main, suivies de glaçage.
reprise de l'activité quotidienne dès que l'appui est possible.
kinésithérapie, pas avant le 8è jour. .
reprise activité sportive à partir de la 3è semaine: travail axial de la cheville
Entorse grave (rupture ligamentaire partielle ou complète):
l'entorse grave nécessite un traitement pour éviter les séquelles.
glaçage, pendant 15 minutes, 4 fois par jour, pendant 2 ou 3 jours.
repos.
élévation du membre inférieur.
puis immobilisation par attelle stabilisatrice jour et nuit pendant 3 à 6 semaines.
prévention des thromboses veineuses selon les facteurs de risques
daltéparine sodique à 2500 u, 1inj/j.
reprise de l'appui le plus tôt possible en conservant une attelle.
ce n'est pas parce qu'il est indolore que le ligament est solide.
rééducation proprioceptive précoce après 45 jours (temps de cicatrisation):
médicaments:
antalgique, si c'est nécessaire: paracétamol lyocs 500, 2lyX3/j.
AINS, si l'antalgique est insuffisant: naproxène 500: 1à2co/j.
la suture ligamentaire à chaud n'est plus pratiquée.
Contrôle après la guérison:
vérifier la statique du pied:
éventuellement le réaxer avec une semelle orthopédique.
attendre la guérison pour conduire, ne pas conduire avec une attelle.
pas de reprise prématurée du sport.
prescrire une chevillère élastique pour les sports à risque
Traitement d'une instabilité chronique de la cheville:
elle est la conséquence d'entorses mal traitées, elle peut être douloureuse.
elle favorise la survenue de nouvelles entorses.
à l'examen radiologique, bâillement tibio-astragalien ou tiroir antérieur.
il faut entreprendre une rééducation proprioceptive:
elle consiste à placer le patient en situation de déséquilibre.
par exemple sur un plateau instable, le plateau de Freeman.
le patient doit percevoir les positions et les corriger rapidement.
ou faire rouler une balle de tennis sous le pied.
renforcer les péroniers latéraux qui limitent le varus.
éventuellement traitement chirurgical.
______________________________________________________________
bande élastique: Biflex forte 10cm de large
orthèse d'immobilisation de cheville: attelle Aircast droite ou gauche
paracétamol lyocs 500: Paralyoc 500
naproxène 500: Naprosyne 500
daltéparine sodique à 2500 u: Fragmine 2500 u
attelle d'immobilisation: attelle Scotchcast
attelle stabilisatrice de cheville: Ligastrap Thuasne
ENTORSE de la CHEVILLE (fréquent)
La cheville comprend plusieurs articulations:
la tibio-fibulaire inférieure: unit les 2 malléoles
la talo-crurale: entre tibia, fibula (péroné) et talus (astragale)
la sous-talienne: entre talus, calcaneus et cuboïde
la médio-tarsienne: entre cuboïde, os naviculaire et les 3 cunéiformes
Ici c'est la forme tibio-tarsienne en varus qui est décrite, la plus fréquente
Clinique:
Age:
surtout entre l'adolescence et l'âge de 55 ans.
Entorse bénigne sans rupture ligamentaire:
douleur de la cheville après un traumatisme.
oedème modéré antéro-latéral, d'apparition progressive.
parfois hématome.
palpation douloureuse du ligament latéral externe de la cheville.
le patient peut marcher, malgré la douleur.
X ne pas confondre avec un syndrome du tunnel tarsien.
X ne pas confondre chez l'enfant avec un décollement épiphysaire de la fibula.
Ou entorse grave avec rupture ligamentaire:
perception d'un craquement dans l'immédiat.
douleur syncopale au moment de l'entorse:
assez souvent la douleur s'atténue puis réapparaît à une intensité moindre.
puis hématome sous malléolaire en oeuf de pigeon en 2 à 3 minutes. (++)
ecchymose étendue et survenant avant la 24e heure.
manoeuvre du varus forcé très douloureuse.
oedème immédiat, qui peut durer plusieurs semaines.
le patient ne peut pas marcher: impossibilité de faire 4 pas.
insomnie de la première nuit.
laxité du varus du pied ou tiroir antérieur du pied si la relaxation est suffisante.
X ne pas confondre avec une fracture de la cheville.
Formes cliniques touchant les autres articulations:
entorse du ligament latéral interne de la cheville.
entorse de Chopart entre les os du tarse postérieur et les os du tarse antérieur.
entorse de Lisfranc: entre les os du tarse antérieur et les métatarsiens.
Evolution:
revoir les points douloureux et rechercher une laxité 4 ou 5 jours plus tard.
une entorse bénigne, même non traitée, laisse rarement des séquelles.
une entorse grave non traitée laissera une instabilité de la cheville.
une entorse peut évoluer vers une algodystrophie ou une raideur de la cheville.
Examens complémentaires:
Faire les radiographies de la cheville si un des critères d'Ottawa est présent:
Critères d'Ottawa Patient qui ne peut faire 4 pas. Palpation douloureuse: d'une des 2 malléoles ou des 6 derniers cm de la fibula. ou du bord postérieur du tibia. ou de l'os naviculaire sur le cou de pied (scaphoïde tarsien). ou de la base du 5e métatarsien. |
Ne faire que les clichés statiques.
Les clichés dynamiques en position forcée sont sans intérêt pour l'entorse récente.
L'échographie est peu pratiquée, mais elle peut évaluer l'état des ligaments.
Causes et corrélations:
Traumatisme de la cheville.
Facteurs favorisants:
marche ou course sur terrain irrégulier.
absence d'échauffement avant un sport violent.
laxité ligamentaire constitutionnelle ou due à des entorses antérieures.
trouble statique de la cheville.
chaussures inadaptées, chaussures à talons hauts.
surpoids et mauvaise condition physique.
Prévention:
Porter des chaussures stables, éviter les talons hauts.
En cas de ligaments fragiles porter des bandes de maintien.
Avoir une activité physique régulière.
Avant les exercices sportifs faire une séance d'échauffement.
Corriger correctement une entorse pour éviter une fragilité ligamentaire.
Orientation thérapeutique:
Règle de base (GREC) pour tout trauma d'un membre non fracturé ou non luxé:
Glaçage Repos Elévation du membre Compression |
Entorse bénigne (= distension ligamentaire sans rupture):
Glaçage, pendant 15 minutes, 4 fois par jour, pendant 2 ou 3 jours.
Repos
Elévation du membre inférieur.
Compression avec une bande élastique pendant la durée de l'oedème.
Immobilisation de la cheville par attelle stabilisatrice jour et nuit pendant 10 j.
médicaments:
antalgique, si c'est nécessaire: paracétamol 500 4 à 6 co/j.
AINS, si l'antalgique est insuffisant: naproxène 500, 1coX2/j.
puis mobilisations passives du pied, avec une main, suivies de glaçage.
reprise de l'activité quotidienne dès que l'appui est possible.
kinésithérapie, pas avant le 8è jour. .
reprise activité sportive à partir de la 3è semaine: travail axial de la cheville
Entorse grave (rupture ligamentaire partielle ou complète):
l'entorse grave nécessite un traitement pour éviter les séquelles.
glaçage, pendant 15 minutes, 4 fois par jour, pendant 2 ou 3 jours.
repos.
élévation du membre inférieur.
puis immobilisation par attelle stabilisatrice jour et nuit pendant 3 à 6 semaines.
prévention des thromboses veineuses selon les facteurs de risques
daltéparine sodique à 2500 u, 1inj/j.
reprise de l'appui le plus tôt possible en conservant une attelle.
ce n'est pas parce qu'il est indolore que le ligament est solide.
rééducation proprioceptive précoce après 45 jours (temps de cicatrisation):
médicaments:
antalgique, si c'est nécessaire: paracétamol lyocs 500, 2lyX3/j.
AINS, si l'antalgique est insuffisant: naproxène 500: 1à2co/j.
la suture ligamentaire à chaud n'est plus pratiquée.
Contrôle après la guérison:
vérifier la statique du pied:
éventuellement le réaxer avec une semelle orthopédique.
attendre la guérison pour conduire, ne pas conduire avec une attelle.
pas de reprise prématurée du sport.
prescrire une chevillère élastique pour les sports à risque
Traitement d'une instabilité chronique de la cheville:
elle est la conséquence d'entorses mal traitées, elle peut être douloureuse.
elle favorise la survenue de nouvelles entorses.
à l'examen radiologique, bâillement tibio-astragalien ou tiroir antérieur.
il faut entreprendre une rééducation proprioceptive:
elle consiste à placer le patient en situation de déséquilibre.
par exemple sur un plateau instable, le plateau de Freeman.
le patient doit percevoir les positions et les corriger rapidement.
ou faire rouler une balle de tennis sous le pied.
renforcer les péroniers latéraux qui limitent le varus.
éventuellement traitement chirurgical.
______________________________________________________________
bande élastique: Biflex forte 10cm de large
orthèse d'immobilisation de cheville: attelle Aircast droite ou gauche
paracétamol lyocs 500: Paralyoc 500
naproxène 500: Naprosyne 500
daltéparine sodique à 2500 u: Fragmine 2500 u
attelle d'immobilisation: attelle Scotchcast
attelle stabilisatrice de cheville: Ligastrap Thuasne