LOMBALGIE AIGUE (fréquent)
Clinique:
Elle est aiguë si elle est apparue il y a moins de 3 mois.
Douleur de la région lombaire pouvant irradier vers les fesses ou vers le MI.
Chercher les points douloureux.
Chercher la douleur à la toux.
Rechercher une déviation de la colonne vertébrale, une attitude antalgique.
Evaluer l'amplitude des mouvements du rachis, test de Schober.
S'informer sur les activités pratiquées dans la profession.
Examens complémentaires:
Ils sont rarement justifiés pour une lombalgie qui dure depuis moins d'un mois:
sauf si on est orienté vers une autre cause que la lombalgie commune.
Recherche de signes inflammatoires:
vitesse de sédimentation.
C réactive protéine.
Rx ou scanner: (mais l'IRM sera préférable au scanner)
la radiographie dans la lombalgie commune bénigne est inutile le 1er mois.
mais ce délai peut être raccourci en cas de signes de gravité.
le premier examen est une radiographie de débrouillage.
il n'y a pas de corrélation entre la douleur et l'usure de la colonne vertébrale.
rechercher:
un pincement discal, un trouble statique, un spondylolisthésis,
une lyse isthmique, un kyste articulaire, une tumeur vertébrale,
une arthrose, une ostéoporose, une fracture, un canal lombaire étroit.
Ou une IRM du rachis lombaire:
en cas de lésion d'une racine lombaire ou de trouble sphinctérien.
Signes justifiant des examens complémentaires:
âge du début des symptômes < 20 ans ou > 50 ans. notion de traumatisme récent important. apparition de déficit moteur du MI ou de trouble sphinctérien (urgence). fièvre supérieure à 38°. perte de poids inexpliquée ou altération de l'état général. lombalgie non calmée par le repos ou à recrudescence nocturne. lombalgie permanente progressivement croissante. dorsalgie associée. déformation importante de la colonne vertébrale. antécédent de cancer avec risque de métastase osseuse. infection urinaire ou infection récente ou infection à VIH connue. prise prolongée de corticoïdes. ostéoporose connue. immunodépression connue, toxicomanie par voie iv. échec d'un traitement symptomatique. |
Causes et corrélations:
Douleur lombaire de type mécanique surtout avant la cinquantaine:
Lombalgie commune bénigne (95% des lombalgies aiguës):
apparition après un effort ou un mouvement brusque.
c'est une douleur mécanique, elle est aggravée par les mouvements du tronc.
la gravité n'est pas proportionnelle à la douleur.
le rachis est d'autant plus fragile qu'il est peu musclé.
la lombalgie commune est due à la sédentarité.
évaluer la limitation des mouvements et rechercher les points douloureux.
évaluer l'intensité de la douleur avec l'échelle EVA de 1 à 10.
rechercher une contracture des muscles paralombaires en décubitus ventral.
plus de 9 fois sur 10 la guérison survient au cours du premier mois.
Lombalgie commune avec risque de chronicité au delà du 3e mois:
ce risque peut être prévu en fonction de certains critères.
arrêt de travail: plus il est long, plus la chance d'une reprise est faible.
sévérité de l'incapacité fonctionnelle, évitement de mouvements habituels.
surprotection par la famille.
rôle passif avec alitement prolongé.
traitement inadapté.
croyance en une lésion (ne pas décrire une atypie de la radio au patient).
conviction du patient qu'il est incurable.
anxiété et humeur dépressive, sentiment de catastrophisme.
inadaptation physique aux conditions de travail.
insatisfaction et faible reconnaissance du travail effectué.
ressentiment social, professionnel ou économique.
fréquence des lombalgies ou arrêts de travail fréquents pour d'autres raisons.
attente de bénéfices secondaires ou d'une indemnisation pour accident.
difficultés socio-économiques du patient.
Lombalgies avec compression d'une racine:
lombosciatique:
la douleur irradie sur le territoire du sciatique.
signe de Lasègue positif.
la lombosciatique paralysante avec déficit moteur du MI est une urgence.
lombocruralgie:
la douleur irradie vers le nerf crural.
signe du Lasègue inversé.
lombalgie avec troubles sphinctériens:
anal ou urinaire.
tester la sensibilité du périnée.
Hernie discale lombaire:
douleur exacerbée par la toux.
c'est aussi une douleur irradiant vers la fesse, le sciatique ou le crural.
Fracture de l'arc postérieur d'une vertèbre lombaire:
notion de traumatisme vertébral.
Lombalgie de la femme enceinte:
due à la modification de la statique vertébrale et du poids supplémentaire.
Apophysite vertébrale de Scheuermann:
douleur vertébrale chez un adolescent entre 12 et 18 ans.
Douleur lombaire de type mécanique après la cinquantaine:
Douleur des articulaires postérieures:
c'est une douleur aggravée par l'hyperextension du rachis.
points douloureux à 1,5 cm de la ligne médiane.
s'observe surtout chez la femme ménopausée.
Fracture d'une vertèbre lombaire:
fracture consécutive à un traumatisme lombaire.
ou rachialgie spontanée brutale chez une femme âgée ostéoporotique.
ou fracture chez un sujet sous corticoïdes.
Canal lombaire étroit:
avec compression haute.
il se manifeste par une claudication neurogène.
mais la douleur concerne surtout les membres inférieurs.
Arthrose du rachis lombaire:
elle est fréquente mais pas forcément responsable de la douleur.
c'est un diagnostic d'exclusion.
Douleur lombaire de type inflammatoire prédominant dans la 2e partie de la nuit:
(élévation de la VS et de la CRP, fièvre)
Tumeur vertébrale:
plutôt après 50 ans.
myélome.
ou métastase osseuse si on a la notion de tumeur primitive.
Spondylarthrite ankylosante:
plutôt avant 45 ans pour les premiers signes.
la douleur peut atteindre les fesses.
Spondylodiscite infectieuse:
la fièvre ou une immunodépression sont un élément d'orientation.
Arthrite juvénile:
elle touche souvent d'autres articulations.
Douleur viscérale projetée:
Maladie du côlon.
Affection des voies urinaires.
Maladie gynécologique: douleur projetée sur les sacro-iliaques et au dessus.
Dissection de l'aorte abdominale.
Pancréatite.
Abcès ou hématome du psoas.
Signes | Orientation |
Perte de poids inexpliquée chez un sujet > 50 ans | Cancer |
Antécédent de cancer connu
| Métastases |
Fièvre ou déficit immunitaire | Infection vertébrale
|
Douleur non mécanique, s'aggrave la nuit, à < 45 ans | Spondylarthrite |
Traumatisme
| Fracture vertébrale |
Déficit moteur des MI, syndrome queue de cheval
| Compression nerveuse |
Prévention de la lombalgie commune:
Muscler le dos:
sport.
gymnastique lombaire quotidienne.
Eviter l'excès de poids:
les vertèbres lombaires sont les vertèbres qui supportent le plus de poids.
Apprendre les mouvements de manutention
rôle du médecin du travail.
Orientation thérapeutique:
Dans la lombalgie commune bénigne:
relation médecin malade::
dissuader le patient de ses a priori sur la gravité de la maladie.
rassurer, dire que les 3/4 de la population ont eu des lombalgies bénignes.
ne pas montrer une image d'arthrose ou une atypie sur les clichés.
désamorcer les litiges en cas d'accident du travail.
soutien psychologique.
mobilisation du rachis lombaire:
l'essentiel du traitement revient au patient: le reconditionnement à l'effort.
n'autoriser le repos au lit qu'en cas de douleur intolérable en station debout.
encourager à la mobilisation du rachis, en évitant les efforts intenses.
le patient doit participer activement à sa guérison.
comme il n'y a pas de lésion anatomique, tout mouvement est autorisé.
les douleurs ne doivent pas arrêter les activités si elles sont tolérées.
en cas d'arrêt de travail, il sera le plus court possible.
après la guérison muscler le dos: jardinage, bricolage, sport, ..
prévenir les récidives par une gymnastique lombaire quotidienne.
la guérison a lieu avant la fin du premier mois 9 fois sur 10.
les petits moyens:
bouillotte chaude sur la région lombaire plusieurs fois par jour.
revoir la qualité du sommier et du matelas, la position dans les fauteuils, ..
médicaments:
AINS per os ou injectable.
mais paracétamol et AINS ont un effet modeste.
tramadol LP100, 150 ou 200mg, 1coX2/j., effet purement symptomatique.
les myorelaxants ont une balance bénéfice / risque défavorable.
les corticoïdes per os sont inefficaces dans la lombalgie.
Dans la lombalgie commune avec risque de chronicité:
réévaluer à la fin du premier mois les lombalgiques non guéris.
revoir tous les critères de passage à la chronicité.
à ce stade il faut intensifier le traitement.
passer à une prise en charge multidisciplinaire.
Dans les formes hyperalgiques:
ceinture lombaire, pendant la phase suraiguë, pour reprendre les activités..
ou éventuellement lombostat plâtré mais pas plus de 3 semaines.
si c'est nécessaire une cure courte d'un morphinique peut être prescrite.
une infiltration épidurale peut être indiquée en présence d'une radiculalgie.
Dans les lombalgies survenues au cours du travail:
liaison avec le médecin du travail.
Traitement étiologique pour les autres lombalgies:
douleurs des articulations postérieures: injection facettaire d'un corticoïde.
etc.
______________________________________________________________
tramadol LP100, 150 ou 200mg: Topalgic LP100, 150 ou 200mg
ceinture de maintien lombaire: ceinture lombaire Gibortho à baleinage fort
LOMBALGIE AIGUE (fréquent)
Clinique:
Elle est aiguë si elle est apparue il y a moins de 3 mois.
Douleur de la région lombaire pouvant irradier vers les fesses ou vers le MI.
Chercher les points douloureux.
Chercher la douleur à la toux.
Rechercher une déviation de la colonne vertébrale, une attitude antalgique.
Evaluer l'amplitude des mouvements du rachis, test de Schober.
S'informer sur les activités pratiquées dans la profession.
Examens complémentaires:
Ils sont rarement justifiés pour une lombalgie qui dure depuis moins d'un mois:
sauf si on est orienté vers une autre cause que la lombalgie commune.
Recherche de signes inflammatoires:
vitesse de sédimentation.
C réactive protéine.
Rx ou scanner: (mais l'IRM sera préférable au scanner)
la radiographie dans la lombalgie commune bénigne est inutile le 1er mois.
mais ce délai peut être raccourci en cas de signes de gravité.
le premier examen est une radiographie de débrouillage.
il n'y a pas de corrélation entre la douleur et l'usure de la colonne vertébrale.
rechercher:
un pincement discal, un trouble statique, un spondylolisthésis,
une lyse isthmique, un kyste articulaire, une tumeur vertébrale,
une arthrose, une ostéoporose, une fracture, un canal lombaire étroit.
Ou une IRM du rachis lombaire:
en cas de lésion d'une racine lombaire ou de trouble sphinctérien.
Signes justifiant des examens complémentaires:
âge du début des symptômes < 20 ans ou > 50 ans. notion de traumatisme récent important. apparition de déficit moteur du MI ou de trouble sphinctérien (urgence). fièvre supérieure à 38°. perte de poids inexpliquée ou altération de l'état général. lombalgie non calmée par le repos ou à recrudescence nocturne. lombalgie permanente progressivement croissante. dorsalgie associée. déformation importante de la colonne vertébrale. antécédent de cancer avec risque de métastase osseuse. infection urinaire ou infection récente ou infection à VIH connue. prise prolongée de corticoïdes. ostéoporose connue. immunodépression connue, toxicomanie par voie iv. échec d'un traitement symptomatique. |
Causes et corrélations:
Douleur lombaire de type mécanique surtout avant la cinquantaine:
Lombalgie commune bénigne (95% des lombalgies aiguës):
apparition après un effort ou un mouvement brusque.
c'est une douleur mécanique, elle est aggravée par les mouvements du tronc.
la gravité n'est pas proportionnelle à la douleur.
le rachis est d'autant plus fragile qu'il est peu musclé.
la lombalgie commune est due à la sédentarité.
évaluer la limitation des mouvements et rechercher les points douloureux.
évaluer l'intensité de la douleur avec l'échelle EVA de 1 à 10.
rechercher une contracture des muscles paralombaires en décubitus ventral.
plus de 9 fois sur 10 la guérison survient au cours du premier mois.
Lombalgie commune avec risque de chronicité au delà du 3e mois:
ce risque peut être prévu en fonction de certains critères.
arrêt de travail: plus il est long, plus la chance d'une reprise est faible.
sévérité de l'incapacité fonctionnelle, évitement de mouvements habituels.
surprotection par la famille.
rôle passif avec alitement prolongé.
traitement inadapté.
croyance en une lésion (ne pas décrire une atypie de la radio au patient).
conviction du patient qu'il est incurable.
anxiété et humeur dépressive, sentiment de catastrophisme.
inadaptation physique aux conditions de travail.
insatisfaction et faible reconnaissance du travail effectué.
ressentiment social, professionnel ou économique.
fréquence des lombalgies ou arrêts de travail fréquents pour d'autres raisons.
attente de bénéfices secondaires ou d'une indemnisation pour accident.
difficultés socio-économiques du patient.
Lombalgies avec compression d'une racine:
lombosciatique:
la douleur irradie sur le territoire du sciatique.
signe de Lasègue positif.
la lombosciatique paralysante avec déficit moteur du MI est une urgence.
lombocruralgie:
la douleur irradie vers le nerf crural.
signe du Lasègue inversé.
lombalgie avec troubles sphinctériens:
anal ou urinaire.
tester la sensibilité du périnée.
Hernie discale lombaire:
douleur exacerbée par la toux.
c'est aussi une douleur irradiant vers la fesse, le sciatique ou le crural.
Fracture de l'arc postérieur d'une vertèbre lombaire:
notion de traumatisme vertébral.
Lombalgie de la femme enceinte:
due à la modification de la statique vertébrale et du poids supplémentaire.
Apophysite vertébrale de Scheuermann:
douleur vertébrale chez un adolescent entre 12 et 18 ans.
Douleur lombaire de type mécanique après la cinquantaine:
Douleur des articulaires postérieures:
c'est une douleur aggravée par l'hyperextension du rachis.
points douloureux à 1,5 cm de la ligne médiane.
s'observe surtout chez la femme ménopausée.
Fracture d'une vertèbre lombaire:
fracture consécutive à un traumatisme lombaire.
ou rachialgie spontanée brutale chez une femme âgée ostéoporotique.
ou fracture chez un sujet sous corticoïdes.
Canal lombaire étroit:
avec compression haute.
il se manifeste par une claudication neurogène.
mais la douleur concerne surtout les membres inférieurs.
Arthrose du rachis lombaire:
elle est fréquente mais pas forcément responsable de la douleur.
c'est un diagnostic d'exclusion.
Douleur lombaire de type inflammatoire prédominant dans la 2e partie de la nuit:
(élévation de la VS et de la CRP, fièvre)
Tumeur vertébrale:
plutôt après 50 ans.
myélome.
ou métastase osseuse si on a la notion de tumeur primitive.
Spondylarthrite ankylosante:
plutôt avant 45 ans pour les premiers signes.
la douleur peut atteindre les fesses.
Spondylodiscite infectieuse:
la fièvre ou une immunodépression sont un élément d'orientation.
Arthrite juvénile:
elle touche souvent d'autres articulations.
Douleur viscérale projetée:
Maladie du côlon.
Affection des voies urinaires.
Maladie gynécologique: douleur projetée sur les sacro-iliaques et au dessus.
Dissection de l'aorte abdominale.
Pancréatite.
Abcès ou hématome du psoas.
Signes | Orientation |
Perte de poids inexpliquée chez un sujet > 50 ans | Cancer |
Antécédent de cancer connu
| Métastases |
Fièvre ou déficit immunitaire | Infection vertébrale
|
Douleur non mécanique, s'aggrave la nuit, à < 45 ans | Spondylarthrite |
Traumatisme
| Fracture vertébrale |
Déficit moteur des MI, syndrome queue de cheval
| Compression nerveuse |
Prévention de la lombalgie commune:
Muscler le dos:
sport.
gymnastique lombaire quotidienne.
Eviter l'excès de poids:
les vertèbres lombaires sont les vertèbres qui supportent le plus de poids.
Apprendre les mouvements de manutention
rôle du médecin du travail.
Orientation thérapeutique:
Dans la lombalgie commune bénigne:
relation médecin malade::
dissuader le patient de ses a priori sur la gravité de la maladie.
rassurer, dire que les 3/4 de la population ont eu des lombalgies bénignes.
ne pas montrer une image d'arthrose ou une atypie sur les clichés.
désamorcer les litiges en cas d'accident du travail.
soutien psychologique.
mobilisation du rachis lombaire:
l'essentiel du traitement revient au patient: le reconditionnement à l'effort.
n'autoriser le repos au lit qu'en cas de douleur intolérable en station debout.
encourager à la mobilisation du rachis, en évitant les efforts intenses.
le patient doit participer activement à sa guérison.
comme il n'y a pas de lésion anatomique, tout mouvement est autorisé.
les douleurs ne doivent pas arrêter les activités si elles sont tolérées.
en cas d'arrêt de travail, il sera le plus court possible.
après la guérison muscler le dos: jardinage, bricolage, sport, ..
prévenir les récidives par une gymnastique lombaire quotidienne.
la guérison a lieu avant la fin du premier mois 9 fois sur 10.
les petits moyens:
bouillotte chaude sur la région lombaire plusieurs fois par jour.
revoir la qualité du sommier et du matelas, la position dans les fauteuils, ..
médicaments:
AINS per os ou injectable.
mais paracétamol et AINS ont un effet modeste.
tramadol LP100, 150 ou 200mg, 1coX2/j., effet purement symptomatique.
les myorelaxants ont une balance bénéfice / risque défavorable.
les corticoïdes per os sont inefficaces dans la lombalgie.
Dans la lombalgie commune avec risque de chronicité:
réévaluer à la fin du premier mois les lombalgiques non guéris.
revoir tous les critères de passage à la chronicité.
à ce stade il faut intensifier le traitement.
passer à une prise en charge multidisciplinaire.
Dans les formes hyperalgiques:
ceinture lombaire, pendant la phase suraiguë, pour reprendre les activités..
ou éventuellement lombostat plâtré mais pas plus de 3 semaines.
si c'est nécessaire une cure courte d'un morphinique peut être prescrite.
une infiltration épidurale peut être indiquée en présence d'une radiculalgie.
Dans les lombalgies survenues au cours du travail:
liaison avec le médecin du travail.
Traitement étiologique pour les autres lombalgies:
douleurs des articulations postérieures: injection facettaire d'un corticoïde.
etc.
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tramadol LP100, 150 ou 200mg: Topalgic LP100, 150 ou 200mg
ceinture de maintien lombaire: ceinture lombaire Gibortho à baleinage fort