PANCREATITE AIGUE M (rare)
Le diagnostic est fondé sur la douleur épigastrique, la lipasémie et le scanner
Clinique:
Douleur abdominale violente, d'apparition brutale:
la douleur est plus brutale quand elle est due à une lithiase qu'à l'alcoolisme.
la douleur atteint son maximum en quelques heures.
puis c'est une douleur continue.
localisation:
douleur épigastrique irradiant dans le dos 1 fois sur 2.
ou bien douleur épigastrique en barre.
accentuation de la douleur:
par la respiration profonde.
par la toux.
par des mouvements brusques.
par l'ingestion d'aliments.
par la palpation épigastrique.
atténuation de la douleur:
par la flexion du tronc.
Bandelette urinaire au trypsinogène-2:
un test négatif élimine une pancréatite aiguë sévère.
D'autres signes cliniques pouvant apparaître:
iléus réflexe (1/3 des cas): nausées, vomissements et distension abdominale.
sueurs.
parfois épanchement pleural réactionnel.
une défense abdominale peut apparaître, mais pas au début.
Evolution:
l'inflammation du pancréas dure entre quelques jours et quelques semaines.
dans la majorité des cas une pancréatite oedémateuse régresse spontanément.
Complications:
nécrose du pancréas (5 à 10% des pancréatites aiguës): fébricule à 38°.
pseudokystes pancréatiques.
surinfection du pancréas: faciès septique.
extension de l'inflammation du pancréas aux organes voisins.
état de choc: pâleur, tachycardie, chute de la TA.
passage progressif vers une pancréatite chronique.
insuffisance pancréatique exocrine avec diarrhée, ou endocrine avec diabète.
défaillance multiviscérale.
Degrés de gravité:
Gravité | Signes
| Probabilité de nécrose | Mortalité |
légère 80 % | pas de défaillance d'organe pas de complication locale pas de complication systémique | très faible | quasi nulle |
modérée 15 % | défaillance d'organe moins de 48 h. complication locale complication systémique | possible | intermédiaire |
sévère 5 % | défaillance d'organe plus de 48 h. | élevée | 30% |
divers scores permettent d'évaluer le pronostic, le meilleur semble être le SIRS.
X ne pas confondre avec un ulcère gastroduodénal.
X ne pas confondre avec un anévrisme de l'aorte.
X ne pas confondre avec une occlusion intestinale.
X ne pas confondre avec un infarctus du myocarde de la paroi inférieure.
Examens complémentaires:
Lipasémie élevée
plus de 3N, soit plus de 600 UI/L.
il faut la faire dans les 48 heures qui suivent le début de la douleur.
le taux se normalise en 3 à 7 jours.
L'amylasémie a peu d'intérêt:
elle est moins sensible et moins spécifique que la lipasémie.
même si on sépare l'amylasémie pancréatique de l'amylasémie salivaire.
Scanner du pancréas avec produit de contraste:
il ne doit pas être fait avant la fin du 3è jour (72 heures)..
il montre les zones de nécrose du pancréas.
il évalue la gravité de la pancréatite aiguë.
dans les formes graves l'imagerie sera renouvelée tous les 10 à 15 jours.
c'est l'examen de référence.
Cholangiowirsungo-IRM (bili-IRM):
pour la recherche de calculs en aval du Wirsung.
la bili-IRM donne une image moins précise que la cholangiographie rétrograde.
mais elle est moins invasive.
Echographie abdominale:
pour rechercher un calcul du cholédoque.
une augmentation de volume du pancréas peut également être notée.
mais interposition du tube digestif et profondeur de l'organe gênent cet examen.
Echo-endoscopie rétrograde du pancréas:
elle est préférable à l'échographie, mais nécessite une anesthésie générale.
elle permet la cholangiographie rétrograde.
elle permet de retirer un calcul qui obstrue le cholédoque.
Biologie:
CRP: au delà de 150mg/L elle est un témoin de la gravité de la maladie.
hémogramme: hyperleucocytose, c'est aussi un témoin de gravité.
glycémie.
bilan ionique.
calcémie.
triglycérides.
transaminases | leur élévation est le témoin
phosphatases alcalines | d'un obstacle biliaire
bilirubine conjuguée. | ou de l'hépatopathie alcoolique
analyse moléculaire chez l'enfant ou chez l'adulte jeune.
Causes et corrélations:
Causes fréquentes (85 % des causes):
lithiase du cholédoque: le reflux des enzymes et autodigestion du pancréas.
alcoolisme chronique: c'est la poussée aiguë d'une pancréatite chronique.
Causes non biliaires et non alcooliques:
obstructives:
(en plus des lithiases du cholédoque)
cancer de l'ampoule de Vater.
tumeur du pancréas, obstruant les canaux pancréatiques.
infectieuses:
complication d'une infection: oreillons, VIH, hépatite A, hépatite B, ..
ou complication d'une parasitose: ascaridiose, cryptosporidiose.
dans ces cas, la maladie infectieuse commence avant la douleur.
la pancréatite ourlienne a disparu depuis le vaccination contre les oreillons.
métaboliques:
hypertriglycéridémie majeure, ce sont les pancréatites les plus sévères.
hypercalcémie.
malformation du pancréas:
pancréas divisum.
canal biliopancréatique commun.
immunologiques:
pancréatite auto-immune.
traumatiques:
suites d'une cholangio-pancréatographie rétrograde.
ou suites d'une intervention abdominale.
traumatisme fermé de l'abdomen chez l'enfant.
héréditaires:
les mutations de plusieurs gènes sont en cause:7q34, 5q32, 7q31.2.
les causes génétiques se révèlent dans l'enfance et jusqu'à 35 ans.
rechercher des antécédents familiaux.
la mucoviscidose est un facteur qui facilite la pancréatite aiguë.
iatrogènes:
diurétiques thiazidiques, estroprogestatifs, codéine, corticoïdes, diazépam, tétracycline, didanosine, carbimazole, pentamidine, azathioprine,
sulfamides, 6-mercaptopurine, mésalazine, ..
autres:
méthanol, ischémie du pancréas provoquée par une hypotension sévère.
idiopathiques:
10% des cas.
Orientation thérapeutique:
Agir sur les causes:
sevrage alcoolique complet.
arrêt d'un médicament toxique, généralement cet arrêt fait céder la pancréatite.
traitement d'une hypertriglycéridémie.
etc.
Hospitalisation:
toute pancréatite aiguë doit être hospitalisée, même si elle semble légère.
à cause du risque de nécrose du pancréas (20% des cas).
à cause de l'infection qui peut suivre la nécrose.
et à cause du risque de défaillances viscérales.
les pancréatites aiguës alcooliques ont un pronostic très défavorable.
même si la plupart restent au stade de pancréatite oedémateuse:
avec une évolution qui se fait vers la guérison.
Traitement:
atténuer la douleur en utilisant des morphiniques:
il faut des doses importantes de morphine pour calmer la douleur.
faire une aspiration gastrique par voie nasale:
elle est surtout indiquée en présence de vomissements.
réanimation hydro-électrolytique:
corriger l'hypovolémie:
surveiller l'équilibre hydroélectrolytique.
entreprendre une alimentation entérale continue par sonde:
pour mettre le pancréas au repos.
décider l'intervention chirurgicale dans les formes graves:
pour faire un drainage du pancréas, en cas de nécrose avec infection.
et/ou pour faire une sphinctérotomie endoscopique.
et/ou pour évacuer des pseudokystes.
et/ou pour faire une cholécystectomie pendant la période d'hospitalisation.
reprise de l'alimentation orale pauvre en graisse quand les douleurs ont cessé:
à condition que l'écoulement biliaire soit normal.
Risques de récidive.
PANCREATITE AIGUE M (rare)
Le diagnostic est fondé sur la douleur épigastrique, la lipasémie et le scanner
Clinique:
Douleur abdominale violente, d'apparition brutale:
la douleur est plus brutale quand elle est due à une lithiase qu'à l'alcoolisme.
la douleur atteint son maximum en quelques heures.
puis c'est une douleur continue.
localisation:
douleur épigastrique irradiant dans le dos 1 fois sur 2.
ou bien douleur épigastrique en barre.
accentuation de la douleur:
par la respiration profonde.
par la toux.
par des mouvements brusques.
par l'ingestion d'aliments.
par la palpation épigastrique.
atténuation de la douleur:
par la flexion du tronc.
Bandelette urinaire au trypsinogène-2:
un test négatif élimine une pancréatite aiguë sévère.
D'autres signes cliniques pouvant apparaître:
iléus réflexe (1/3 des cas): nausées, vomissements et distension abdominale.
sueurs.
parfois épanchement pleural réactionnel.
une défense abdominale peut apparaître, mais pas au début.
Evolution:
l'inflammation du pancréas dure entre quelques jours et quelques semaines.
dans la majorité des cas une pancréatite oedémateuse régresse spontanément.
Complications:
nécrose du pancréas (5 à 10% des pancréatites aiguës): fébricule à 38°.
pseudokystes pancréatiques.
surinfection du pancréas: faciès septique.
extension de l'inflammation du pancréas aux organes voisins.
état de choc: pâleur, tachycardie, chute de la TA.
passage progressif vers une pancréatite chronique.
insuffisance pancréatique exocrine avec diarrhée, ou endocrine avec diabète.
défaillance multiviscérale.
Degrés de gravité:
Gravité | Signes
| Probabilité de nécrose | Mortalité |
légère 80 % | pas de défaillance d'organe pas de complication locale pas de complication systémique | très faible | quasi nulle |
modérée 15 % | défaillance d'organe moins de 48 h. complication locale complication systémique | possible | intermédiaire |
sévère 5 % | défaillance d'organe plus de 48 h. | élevée | 30% |
divers scores permettent d'évaluer le pronostic, le meilleur semble être le SIRS.
X ne pas confondre avec un ulcère gastroduodénal.
X ne pas confondre avec un anévrisme de l'aorte.
X ne pas confondre avec une occlusion intestinale.
X ne pas confondre avec un infarctus du myocarde de la paroi inférieure.
Examens complémentaires:
Lipasémie élevée
plus de 3N, soit plus de 600 UI/L.
il faut la faire dans les 48 heures qui suivent le début de la douleur.
le taux se normalise en 3 à 7 jours.
L'amylasémie a peu d'intérêt:
elle est moins sensible et moins spécifique que la lipasémie.
même si on sépare l'amylasémie pancréatique de l'amylasémie salivaire.
Scanner du pancréas avec produit de contraste:
il ne doit pas être fait avant la fin du 3è jour (72 heures)..
il montre les zones de nécrose du pancréas.
il évalue la gravité de la pancréatite aiguë.
dans les formes graves l'imagerie sera renouvelée tous les 10 à 15 jours.
c'est l'examen de référence.
Cholangiowirsungo-IRM (bili-IRM):
pour la recherche de calculs en aval du Wirsung.
la bili-IRM donne une image moins précise que la cholangiographie rétrograde.
mais elle est moins invasive.
Echographie abdominale:
pour rechercher un calcul du cholédoque.
une augmentation de volume du pancréas peut également être notée.
mais interposition du tube digestif et profondeur de l'organe gênent cet examen.
Echo-endoscopie rétrograde du pancréas:
elle est préférable à l'échographie, mais nécessite une anesthésie générale.
elle permet la cholangiographie rétrograde.
elle permet de retirer un calcul qui obstrue le cholédoque.
Biologie:
CRP: au delà de 150mg/L elle est un témoin de la gravité de la maladie.
hémogramme: hyperleucocytose, c'est aussi un témoin de gravité.
glycémie.
bilan ionique.
calcémie.
triglycérides.
transaminases | leur élévation est le témoin
phosphatases alcalines | d'un obstacle biliaire
bilirubine conjuguée. | ou de l'hépatopathie alcoolique
analyse moléculaire chez l'enfant ou chez l'adulte jeune.
Causes et corrélations:
Causes fréquentes (85 % des causes):
lithiase du cholédoque: le reflux des enzymes et autodigestion du pancréas.
alcoolisme chronique: c'est la poussée aiguë d'une pancréatite chronique.
Causes non biliaires et non alcooliques:
obstructives:
(en plus des lithiases du cholédoque)
cancer de l'ampoule de Vater.
tumeur du pancréas, obstruant les canaux pancréatiques.
infectieuses:
complication d'une infection: oreillons, VIH, hépatite A, hépatite B, ..
ou complication d'une parasitose: ascaridiose, cryptosporidiose.
dans ces cas, la maladie infectieuse commence avant la douleur.
la pancréatite ourlienne a disparu depuis le vaccination contre les oreillons.
métaboliques:
hypertriglycéridémie majeure, ce sont les pancréatites les plus sévères.
hypercalcémie.
malformation du pancréas:
pancréas divisum.
canal biliopancréatique commun.
immunologiques:
pancréatite auto-immune.
traumatiques:
suites d'une cholangio-pancréatographie rétrograde.
ou suites d'une intervention abdominale.
traumatisme fermé de l'abdomen chez l'enfant.
héréditaires:
les mutations de plusieurs gènes sont en cause:7q34, 5q32, 7q31.2.
les causes génétiques se révèlent dans l'enfance et jusqu'à 35 ans.
rechercher des antécédents familiaux.
la mucoviscidose est un facteur qui facilite la pancréatite aiguë.
iatrogènes:
diurétiques thiazidiques, estroprogestatifs, codéine, corticoïdes, diazépam, tétracycline, didanosine, carbimazole, pentamidine, azathioprine,
sulfamides, 6-mercaptopurine, mésalazine, ..
autres:
méthanol, ischémie du pancréas provoquée par une hypotension sévère.
idiopathiques:
10% des cas.
Orientation thérapeutique:
Agir sur les causes:
sevrage alcoolique complet.
arrêt d'un médicament toxique, généralement cet arrêt fait céder la pancréatite.
traitement d'une hypertriglycéridémie.
etc.
Hospitalisation:
toute pancréatite aiguë doit être hospitalisée, même si elle semble légère.
à cause du risque de nécrose du pancréas (20% des cas).
à cause de l'infection qui peut suivre la nécrose.
et à cause du risque de défaillances viscérales.
les pancréatites aiguës alcooliques ont un pronostic très défavorable.
même si la plupart restent au stade de pancréatite oedémateuse:
avec une évolution qui se fait vers la guérison.
Traitement:
atténuer la douleur en utilisant des morphiniques:
il faut des doses importantes de morphine pour calmer la douleur.
faire une aspiration gastrique par voie nasale:
elle est surtout indiquée en présence de vomissements.
réanimation hydro-électrolytique:
corriger l'hypovolémie:
surveiller l'équilibre hydroélectrolytique.
entreprendre une alimentation entérale continue par sonde:
pour mettre le pancréas au repos.
décider l'intervention chirurgicale dans les formes graves:
pour faire un drainage du pancréas, en cas de nécrose avec infection.
et/ou pour faire une sphinctérotomie endoscopique.
et/ou pour évacuer des pseudokystes.
et/ou pour faire une cholécystectomie pendant la période d'hospitalisation.
reprise de l'alimentation orale pauvre en graisse quand les douleurs ont cessé:
à condition que l'écoulement biliaire soit normal.
Risques de récidive.