PALUDISME (rare en métropole)
En France le paludisme est présent en Guyane et à Mayotte
Une fièvre au retour des tropiques est un paludisme jusqu'à preuve du contraire
Clinique:
Incubation:
1 à 4 semaines pour le Plasmodium falciparum.
parfois plusieurs mois ou plus d'un an pour certaines espèces (P. vivax).
Primo-invasion:
en France métropolitaine, il n'y a que des cas importés:
98% des cas sont des patients venant d'Afrique subsaharienne.
les signes cliniques ne sont que des signes de suspicion du paludisme.
frissons suivis d'une fièvre, jusqu'à 41°, et de sueurs.
avec ou sans vomissements, douleurs abdominales, diarrhée.
parfois céphalées, myalgies, asthénie, toux.
toute fièvre dans les 3 mois qui suivent le retour des tropiques est un palu:
jusqu'à preuve du contraire.
le pic de fréquence se situe au retour des vacances, de juillet à octobre.
Accès récurrents:
les accès palustres correspondent à une destruction globulaire synchronisée.
forte évocation de paludisme lorsque des pics de fièvre ont lieu le même jour.
ils apparaissent si le paludisme n'a pas été traité et évoluent en 3 phases:
1) phase de froid: frissons, tremblement, ascension de la fièvre.
2) phase de chaud: fièvre en plateau à 40 ou 41° pendant 3 ou 4 heures.
3) phase de sueurs profuse avec chute de la fièvre en 2 à 4 heures.
Les patients les plus fragiles:
l'enfant jusqu'à 5 ans.
la femme enceinte.
l'immunodéprimé.
la personne âgée.
Enquête:
sur les divers pays traversés (voir pays endémiques dans la fiche prévention).
Immunité acquise contre les réinfections:
en zone d'endémie palustre de nombreux sujets ont une parasitémie élevée:
ce sont des porteurs asymptomatiques avec une résistance aux réinfections.
mais cette immunisation disparaît en 18 mois en dehors d'un pays impaludé.
Complications:
tout accès palustre peut évoluer rapidement vers un paludisme grave.
en métropole les complications les plus fréquentes du paludisme importé sont:
l'ictère à bilirubine élevée.
l'hyperparasitémie supérieure à 4%.
l'insuffisance rénale.
le neuropaludisme avec confusion mentale, coma et décès.
Critères du paludisme grave défini par un seul de ces signes: Convulsions. Altération de la conscience. Détresse respiratoire. Oedème pulmonaire. Anémie hémolytique sévère (hémoglobine basse < 6). Ictère. Fièvre bilieuse hémoglobinurique: hémoglobinurie de teinte acajou. Hémorragies diffuses. Insuffisance rénale. Hypoglycémie. Collapsus cardiovasculaire (systolique < 70 chez l'adulte et < 50 chez l'enfant). Acidose métabolique avec un pH < 7,25 et hyperlactatémie. Infections associées. Hyperparasitémie avec une densité parasitaire > 5%. Défaillance polyviscérale. |
X ne pas confondre avec les fièvres récurrentes.
X ne pas confondre avec les infections se manifestant pas des pics fébriles
Examens complémentaires:
Le frottis est une urgence, il ne faut pas attendre un nouveau pic fébrile.
la recherche sur frottis sanguin est la plus utilisée en laboratoire polyvalent.
ou fixation du frottis pendant 1 min. avec du méthanol et envoi au laboratoire.
demander au labo une recherche de Plasmodium sur frottis sanguin.
l'examen en goutte épaisse est un peu plus long mais il est plus fiable.
le frottis mince complété par la goutte épaisse reste la référence.
résultat du frottis:
le labo typera l'espèce: le Plasmodium falciparum est la forme la plus grave.
mais le Plasmodium knowlesi peut provoquer des formes sévères.
le laboratoire doit indiquer le pourcentage d'hématies parasitées.
Test de diagnostic rapide du paludisme:
ICT malaria est un test de diagnostic rapide du paludisme.
il est utile en cas d'impossibilité de contacter un laboratoire.
il peut sélectionner les sujets candidats à un frottis sanguin.
mais ce test ne détecte pas les parasites mutants.
La sérologie du paludisme permet de faire le diagnostic entre les crises:
elle n'a aucun intérêt en urgence.
La PCR pour le paludisme est un moyen de diagnostic onéreux:
elle peut détecter la présence du parasite en quantité infime.
Hémogramme:
hémolyse aiguë au moment des accès palustres: anémie et hyperbilirubinémie.
Hypoglycémie:
elle est fréquente au cours des accès.
Causes et corrélations:
L'implantation géographique:
94% des cas de paludisme sont en Afrique, dans la zone subsaharienne.
les autres cas sont en Asie et en Amérique latine.
Le parasite:
Plasmodium falciparum, essentiellement.
il y a 5 espèces de Plasmodium chez l'homme.
le Plasmodium falciparum est le plus répandu et le plus dangereux.
c'est le Plasmodium falciparum qui est la cause des décès par paludisme.
les autres espèces de Plasmodium provoquent un paludisme moins sévère.
ce sont les Plasmodium vivax, Plasmodium ovale, et Plasmodium malariae.
le Plasmodium knowlesi est plus rare, il se rencontre en Asie du Sud-Est.
un paludisme autre qu'à falciparum peut survenir plus d'un an après le retour.
Le vecteur:
l'anophèle, un petit moustique, infecté par le Plasmodium falciparum.
seule la femelle de l'anophèle inocule le parasite, le mâle ne pique pas.
l'anophèle femelle pique le soir et la nuit, et se voit surtout en milieu rural.
Une transmission transplacentaire ou par transfusion sanguine sont possibles.
Prévention:
Chimioprophylaxie:
voir fiche: paludisme - prévention.
Lutte antivectorielle:
les moustiques piquent entre le coucher et le lever du soleil.
suppression des gîtes de moustiques, éviter les eaux stagnantes..
démoustication.
utiliser des insecticides rémanents (pyréthrinoïdes) dans les chambres.
protéger le lit avec une moustiquaire imprégnée d'insecticide.
mettre des vêtements couvrants, de couleur claire.
mettre un chapeau avec moustiquaire serrée autour du cou.
sur les vêtements mettre: perméthrine 4 %, durée d'efficacité 3 à 6 semaines.
sur la peau, appliquer un répulsif:
chez l'adulte, sur les parties découvertes: icaridine + DEET.
chez l'enfant à partir de 2 ans, sur les parties découvertes icaridine.
largage dans l'environnement de moustiques mâles stériles.
Traitement des sujets impaludés:
le traitement des sujets impaludés contribue à réduire la transmission.
Vaccin antipaludique RTS,S, contre le Plasmodium falciparum:
il est recommandé chez les enfants à l'âge de 6 sem. en région endémique.
il doit être administré en 4 doses et assure une protection partielle.
Orientation thérapeutique:
Traitement de l'accès palustre habituel:
traiter rapidement, dès le résultat du frottis, ou avant en cas de fortes suspicion:
le paludisme se traite bien s'il est pris en charge au début.
ne pas reprendre le médicament utilisé en prophylaxie.
revoir le patient avec un prélèvement au 3e, au 7e, et au 28e jour.
dans un pays tropical, traiter toute suspicion d'accès palustre:
même avant le résultat du laboratoire, et même si le résultat est négatif.
médicaments de première intention:
artéméther, luméfantrine 20mg/120mg,
6co. à 0h., 8h., 24h. et 48h. en zone de multirésistance.
4co. à 0h., 8h., 24h. et 48h. en zone sans multirésistance.
ne jamais utiliser l'artéméther seul pour éviter l'apparition de résistances.
en deuxième intention:
atovaquone + proguanil 250mg/100mg, 4co/j. en prise unique, pendant 3 j.
ou quinine chlorhydrate 500mg, 8mg/kg 3 fois par jour, pendant 7 jours.
(la quinine peut aussi être prescrite en iv en cas de vomissements)
chez la femme enceinte ou chez l'enfant jeune:
préférer la quinine.
la résistance du plasmodium aux antipaludéens augmente tous les ans.
ne pas utiliser la tisane d'artémisine.
ne pas acheter des médicaments locaux, ils sont souvent falsifiés.
Traitement de l'accès palustre sévère:
la quinine iv n'est plus le traitement de référence à cause des résistances.
les dérivés de l'artémisinine sont les médicaments de choix.
ce sont artésunate injectable 60mg.
artésunate comprimés à 50mg.
et artéméther injectable. 80 mg.
ils sont utilisables chez l'adulte et chez l'enfant.
ils doivent être utilisés associés à un autre antipaludéen (luméfantrine).
après le traitement curatif il n'y a pas lieu de reprendre un traitement préventif.
Hospitaliser:
les formes graves (voir les formes graves dans le cadre ci-dessus):
les cas avec un taux élevé d'hématies parasitées.
les hémorragies cutanées et muqueuses, hémorragies du FO, urines noires.
les cas de paludisme avec terrain fragile.
les cas de paludisme de l'enfant.
les cas de paludisme chez la femme enceinte.
les cas de de paludisme avec risque de mauvaise observance.
les cas situés dans une zone éloignée d'un centre de soins.
le traitement de base des formes graves est l'artésunate en iv.
Déclaration obligatoire.
______________________________________________________________
moustiquaire imprégnée d'insecticide: K Othrine
perméthrine 4 %: Insect-Ecran vêtements
icaridine + DEET: Moskito Guard
icaridine solution à 25%: Insect-Ecran spécial tropiques en spray
artéméther+ luméfantrine 20mg/120mg: Riamet
atovaquone + proguanil 250mg/100mg: Malarone 250/100
quinine chlorhydrate 500mg: Quinine chlorhydrate Lafran 449,50mg
artésunate injec. 60mg: Malacef 60mg
artésunate compr. 50mg: sur liste OMS
artéméther injec. 80 mg: sur liste OMS
vaccin antipaludique RTS,S: Mosquirix
PALUDISME (rare en métropole)
En France le paludisme est présent en Guyane et à Mayotte
Une fièvre au retour des tropiques est un paludisme jusqu'à preuve du contraire
Clinique:
Incubation:
1 à 4 semaines pour le Plasmodium falciparum.
parfois plusieurs mois ou plus d'un an pour certaines espèces (P. vivax).
Primo-invasion:
en France métropolitaine, il n'y a que des cas importés:
98% des cas sont des patients venant d'Afrique subsaharienne.
les signes cliniques ne sont que des signes de suspicion du paludisme.
frissons suivis d'une fièvre, jusqu'à 41°, et de sueurs.
avec ou sans vomissements, douleurs abdominales, diarrhée.
parfois céphalées, myalgies, asthénie, toux.
toute fièvre dans les 3 mois qui suivent le retour des tropiques est un palu:
jusqu'à preuve du contraire.
le pic de fréquence se situe au retour des vacances, de juillet à octobre.
Accès récurrents:
les accès palustres correspondent à une destruction globulaire synchronisée.
forte évocation de paludisme lorsque des pics de fièvre ont lieu le même jour.
ils apparaissent si le paludisme n'a pas été traité et évoluent en 3 phases:
1) phase de froid: frissons, tremblement, ascension de la fièvre.
2) phase de chaud: fièvre en plateau à 40 ou 41° pendant 3 ou 4 heures.
3) phase de sueurs profuse avec chute de la fièvre en 2 à 4 heures.
Les patients les plus fragiles:
l'enfant jusqu'à 5 ans.
la femme enceinte.
l'immunodéprimé.
la personne âgée.
Enquête:
sur les divers pays traversés (voir pays endémiques dans la fiche prévention).
Immunité acquise contre les réinfections:
en zone d'endémie palustre de nombreux sujets ont une parasitémie élevée:
ce sont des porteurs asymptomatiques avec une résistance aux réinfections.
mais cette immunisation disparaît en 18 mois en dehors d'un pays impaludé.
Complications:
tout accès palustre peut évoluer rapidement vers un paludisme grave.
en métropole les complications les plus fréquentes du paludisme importé sont:
l'ictère à bilirubine élevée.
l'hyperparasitémie supérieure à 4%.
l'insuffisance rénale.
le neuropaludisme avec confusion mentale, coma et décès.
Critères du paludisme grave défini par un seul de ces signes: Convulsions. Altération de la conscience. Détresse respiratoire. Oedème pulmonaire. Anémie hémolytique sévère (hémoglobine basse < 6). Ictère. Fièvre bilieuse hémoglobinurique: hémoglobinurie de teinte acajou. Hémorragies diffuses. Insuffisance rénale. Hypoglycémie. Collapsus cardiovasculaire (systolique < 70 chez l'adulte et < 50 chez l'enfant). Acidose métabolique avec un pH < 7,25 et hyperlactatémie. Infections associées. Hyperparasitémie avec une densité parasitaire > 5%. Défaillance polyviscérale. |
X ne pas confondre avec les fièvres récurrentes.
X ne pas confondre avec les infections se manifestant pas des pics fébriles
Examens complémentaires:
Le frottis est une urgence, il ne faut pas attendre un nouveau pic fébrile.
la recherche sur frottis sanguin est la plus utilisée en laboratoire polyvalent.
ou fixation du frottis pendant 1 min. avec du méthanol et envoi au laboratoire.
demander au labo une recherche de Plasmodium sur frottis sanguin.
l'examen en goutte épaisse est un peu plus long mais il est plus fiable.
le frottis mince complété par la goutte épaisse reste la référence.
résultat du frottis:
le labo typera l'espèce: le Plasmodium falciparum est la forme la plus grave.
mais le Plasmodium knowlesi peut provoquer des formes sévères.
le laboratoire doit indiquer le pourcentage d'hématies parasitées.
Test de diagnostic rapide du paludisme:
ICT malaria est un test de diagnostic rapide du paludisme.
il est utile en cas d'impossibilité de contacter un laboratoire.
il peut sélectionner les sujets candidats à un frottis sanguin.
mais ce test ne détecte pas les parasites mutants.
La sérologie du paludisme permet de faire le diagnostic entre les crises:
elle n'a aucun intérêt en urgence.
La PCR pour le paludisme est un moyen de diagnostic onéreux:
elle peut détecter la présence du parasite en quantité infime.
Hémogramme:
hémolyse aiguë au moment des accès palustres: anémie et hyperbilirubinémie.
Hypoglycémie:
elle est fréquente au cours des accès.
Causes et corrélations:
L'implantation géographique:
94% des cas de paludisme sont en Afrique, dans la zone subsaharienne.
les autres cas sont en Asie et en Amérique latine.
Le parasite:
Plasmodium falciparum, essentiellement.
il y a 5 espèces de Plasmodium chez l'homme.
le Plasmodium falciparum est le plus répandu et le plus dangereux.
c'est le Plasmodium falciparum qui est la cause des décès par paludisme.
les autres espèces de Plasmodium provoquent un paludisme moins sévère.
ce sont les Plasmodium vivax, Plasmodium ovale, et Plasmodium malariae.
le Plasmodium knowlesi est plus rare, il se rencontre en Asie du Sud-Est.
un paludisme autre qu'à falciparum peut survenir plus d'un an après le retour.
Le vecteur:
l'anophèle, un petit moustique, infecté par le Plasmodium falciparum.
seule la femelle de l'anophèle inocule le parasite, le mâle ne pique pas.
l'anophèle femelle pique le soir et la nuit, et se voit surtout en milieu rural.
Une transmission transplacentaire ou par transfusion sanguine sont possibles.
Prévention:
Chimioprophylaxie:
voir fiche: paludisme - prévention.
Lutte antivectorielle:
les moustiques piquent entre le coucher et le lever du soleil.
suppression des gîtes de moustiques, éviter les eaux stagnantes..
démoustication.
utiliser des insecticides rémanents (pyréthrinoïdes) dans les chambres.
protéger le lit avec une moustiquaire imprégnée d'insecticide.
mettre des vêtements couvrants, de couleur claire.
mettre un chapeau avec moustiquaire serrée autour du cou.
sur les vêtements mettre: perméthrine 4 %, durée d'efficacité 3 à 6 semaines.
sur la peau, appliquer un répulsif:
chez l'adulte, sur les parties découvertes: icaridine + DEET.
chez l'enfant à partir de 2 ans, sur les parties découvertes icaridine.
largage dans l'environnement de moustiques mâles stériles.
Traitement des sujets impaludés:
le traitement des sujets impaludés contribue à réduire la transmission.
Vaccin antipaludique RTS,S, contre le Plasmodium falciparum:
il est recommandé chez les enfants à l'âge de 6 sem. en région endémique.
il doit être administré en 4 doses et assure une protection partielle.
Orientation thérapeutique:
Traitement de l'accès palustre habituel:
traiter rapidement, dès le résultat du frottis, ou avant en cas de fortes suspicion:
le paludisme se traite bien s'il est pris en charge au début.
ne pas reprendre le médicament utilisé en prophylaxie.
revoir le patient avec un prélèvement au 3e, au 7e, et au 28e jour.
dans un pays tropical, traiter toute suspicion d'accès palustre:
même avant le résultat du laboratoire, et même si le résultat est négatif.
médicaments de première intention:
artéméther, luméfantrine 20mg/120mg,
6co. à 0h., 8h., 24h. et 48h. en zone de multirésistance.
4co. à 0h., 8h., 24h. et 48h. en zone sans multirésistance.
ne jamais utiliser l'artéméther seul pour éviter l'apparition de résistances.
en deuxième intention:
atovaquone + proguanil 250mg/100mg, 4co/j. en prise unique, pendant 3 j.
ou quinine chlorhydrate 500mg, 8mg/kg 3 fois par jour, pendant 7 jours.
(la quinine peut aussi être prescrite en iv en cas de vomissements)
chez la femme enceinte ou chez l'enfant jeune:
préférer la quinine.
la résistance du plasmodium aux antipaludéens augmente tous les ans.
ne pas utiliser la tisane d'artémisine.
ne pas acheter des médicaments locaux, ils sont souvent falsifiés.
Traitement de l'accès palustre sévère:
la quinine iv n'est plus le traitement de référence à cause des résistances.
les dérivés de l'artémisinine sont les médicaments de choix.
ce sont artésunate injectable 60mg.
artésunate comprimés à 50mg.
et artéméther injectable. 80 mg.
ils sont utilisables chez l'adulte et chez l'enfant.
ils doivent être utilisés associés à un autre antipaludéen (luméfantrine).
après le traitement curatif il n'y a pas lieu de reprendre un traitement préventif.
Hospitaliser:
les formes graves (voir les formes graves dans le cadre ci-dessus):
les cas avec un taux élevé d'hématies parasitées.
les hémorragies cutanées et muqueuses, hémorragies du FO, urines noires.
les cas de paludisme avec terrain fragile.
les cas de paludisme de l'enfant.
les cas de paludisme chez la femme enceinte.
les cas de de paludisme avec risque de mauvaise observance.
les cas situés dans une zone éloignée d'un centre de soins.
le traitement de base des formes graves est l'artésunate en iv.
Déclaration obligatoire.
______________________________________________________________
moustiquaire imprégnée d'insecticide: K Othrine
perméthrine 4 %: Insect-Ecran vêtements
icaridine + DEET: Moskito Guard
icaridine solution à 25%: Insect-Ecran spécial tropiques en spray
artéméther+ luméfantrine 20mg/120mg: Riamet
atovaquone + proguanil 250mg/100mg: Malarone 250/100
quinine chlorhydrate 500mg: Quinine chlorhydrate Lafran 449,50mg
artésunate injec. 60mg: Malacef 60mg
artésunate compr. 50mg: sur liste OMS
artéméther injec. 80 mg: sur liste OMS
vaccin antipaludique RTS,S: Mosquirix