PLAIE CHRONIQUE (fréquent)
C'est une effraction de la peau qui ne guérit pas en 6 semaines
Il faut découvrir l'entrave au mécanisme de la cicatrisation
Clinique:
Evaluer le degré de l'infection:
dès qu'il y a effraction de la peau il y a un minimum de contamination.
le biofilm est l'ensemble des microorganismes à la surface de la plaie.
extension de l'infection en surface, en profondeur ou par plaies satellites.
inflammation autour de la plaie.
augmentation des exsudats.
odeur nauséabonde.
douleur de la plaie.
Evaluer le stade et la vitesse de cicatrisation:
1er stade: inflammation
2è stade: réparation tissulaire.
3è stade: épidermisation.
Evaluer les limites de la plaie:
explorer la plaie avec une sonde cannelée stérile après nettoyage de la plaie.
rechercher un décollement cutané.
rechercher une atteinte des tissus nobles: os, articulation ou tendon.
Evaluer l'état des bords de la plaie:
souple, bien vascularisée.
ou atrophique, scléreuse.
Evaluer le terrain:
état vasculaire veineux et artériel (oedème et ischémie).
état métabolique: nutrition normale ou dénutrition.
comorbidités.
Etat de la plaie d'après la couleur:
noir: ......nécrose.
jaune: ...fibrine, débris cellulaires.
vert: ......infection.
rouge: ...granulation, phase de bourgeonnement.
rose: .....épidermisation.
Photographies:
pour suivre l'évolution de sa surface et de son aspect.
ou pour les experts en téléconsultation.
X ne pas confondre avec une dermo-hypodermite bactérienne nécrosante (fasciite).
Causes et corrélations:
Ulcère de jambe:
voir ulcère veineux.
voir ulcère artériel.
ce sont les cas les plus fréquents.
Plaie par agent pénétrant, abrasion, morsure, brûlure, ..
elle peut devenir chronique si elle s'infecte:
Escarre:
voir escarre.
Cancer de la peau:
voir carcinome cutané.
Vascularite:
voir vascularites.
Fistulisation:
d'une ostéomyélite.
d'une adénopathie.
Plaie iatrogène:
plaie des mollets et des pieds par hydroxycarbamide (Hydrea).
survient au 6e mois du traitement, guérison 3 mois après l'arrêt du traitement.
Pyoderma gangrenosum:
ulcérations des membres inférieurs ou de l'abdomen, ou d'une muqueuse.
débute par une pustule avec clapiers purulents..
souvent associé à un Crohn, à une polyarthrite rhumatoïde, à une leucémie, ..
Angiodermite nécrotique:
souvent chez une femme de plus de 60 ans, hypertendue ou diabétique.
ulcération superficielle à début brutal, avec douleurs intenses.
et extension nécrotique de proche en proche.
évolution par poussées.
Pustulose érosive:
plaques symétriques érosives bordées de pustules.
sur la face antérieure des jambes.
Pathomimie:
surtout chez les femmes.
plaie auto-entretenue par lacération, par un caustique, par des brûlures, ..
ces plaies ne ressemblent à rien de connu.
Facteurs de retard de cicatrisation pour toute plaie:
mauvaise circulation artérielle ou veineuse. âge ou mauvais état général. diabète, pied diabétique cutané. infection locale, elle empêche la régénération de la plaie. présence d'un corps étranger dans la plaie. dénutrition. déficit immunitaire. anémie, neutropénie. hypoxie. neuropathie. hypercorticisme. facteur iatrogène: chimiothérapie, AINS, corticothérapie, radiothérapie. pression excessive sur la plaie. tabagisme. mauvaise observance du traitement. |
Examens complémentaires:
Echodoppler vasculaire:
pour les plaies chroniques des membres inférieurs.
Biopsie:
pour une plaie qui paraît suspecte de carcinome.
Orientation thérapeutique:
Dans tous les cas:
diriger la cicatrisation cutanée comme dans un ulcère de jambe.
nettoyer la plaie:
savon de Marseille et douche à l'eau tiède.
pas d'antiseptique, rinçage au sérum physiologique, ClNa à 0,9%.
au besoin débridement de la plaie avec une pince et des ciseaux pointus.
pas d'antibiotique local.
laisser sécher la plaie à l'air.
la liqueur de Dakin est parfois utilisée, mais attention aux incompatibilités.
assurer une bonne microcirculation dans la peau:
bandes ce contention dans l'oedème veineux.
favoriser la mobilisation du patient.
éviter un appui sur la plaie au cours de la cicatrisation: matelas antiescarre.
choisir des pansements adaptés.
une plaie cicatrise mieux en milieu humide qu'en milieu sec.
il faut supprimer la nécrose et la fibrine:
puis favoriser la granulation et l'épithélialisation.
en présence d'une infection, changer le pansement tous les jours.
assurer une nutrition et une hydratation suffisantes.
antalgiques à la demande.
s'il n'y a pas d'amélioration au bout de 15 jours, changer de technique.
vérifier la validité de la vaccination antitétanique.
Hydrocolloïdes:
le pansement hydrocolloïde transforme les exsudats en gel cohésif.
il est occlusif.
il maintient la plaie humide.
il doit être renouvelé à saturation.
c'est le pansement standard de toutes les plaies propres.
contre-indications: plaies infectées, mycoses, brûlures du 3e degré.
Hydrocellulaires:
le pansement hydrocellulaire est un absorbant (absorbe 10 fois son poids).
il réduit l'écoulement et la macération des bords de la plaie.
contre-indication: peau périlésionnelle fragile.
ne pas associer au Dakin ou à l'eau oxygénée.
Hydrofibres:
le pansement hydrofibre a le même effet que les mèches.
pouvoir absorbant très important (absorbe 30 fois son poids).
indication: plaies très exsudatives.
contre-indication: plaie sèche.
Alginates:
le pansement alginate est destiné aux plaies exsudatives ou infectées.
pouvoir hémostatique et contrôle de la contamination bactérienne.
pouvoir absorbant important (absorbe 10 à 15 fois son poids).
contre-indication: nécrose noire et sèche, ne pas associer au Dakin.
Pansements au charbon :
le pansement au charbon est destiné aux plaies infectées malodorantes.
il est composé d'une compresse absorbante et de charbon actif.
indication: plaies infectées et plaies malodorantes.
Tulle à la vaseline:
le pansement à la vaseline est destiné aux plaies propres non exsudatives.
la vaseline favorise le bourgeonnement, et le tulle constitue une interface.
malgré l'imprégnation de corps gras, le tulle s'incruste dans la peau..
le retrait peut être légèrement hémorragique.
indications: fin d'épidermisation ou plaies superficielles.
En résumé:
| Détersion | Granulation | Epidermisation |
Hydrocolloïde |
| oui | oui |
Hydrocellulaire |
| oui exsudat | oui |
Alginate | oui infection pas sur plaie sèche | oui exsudat hémorragie |
|
Hydrofibre | oui pas sur plaie sèche | oui exsudat important |
|
Charbon | oui si mauvaise odeur | oui si mauvaise odeur |
|
Tulle à la vaseline | oui à éviter si exsudat | oui | oui |
Ou suivant la couleur de la plaie:
noir: .....nécrose.
jaune: ..fibrine.
vert: .....infection.
rouge:...granulation.
rose: ....épidermisation.
en cas de plaie nécrotique sèche (plaie noire):
les tissus nécrotiques sont un frein à la cicatrisation de l'escarre.
scarification de la zone de nécrose pour permettre la pénétration du produit.
ou débridement avec les ciseaux des zones nécrosées, sans anesthésique.
et pansement avec un hydrogel qui apporte de l'humidité à la plaie.
protéger les berges de la plaie avec une pâte à l'eau.
laisser le pansement en place 2 à 3 jours.
en cas de plaie fibrineuse (plaie jaune):
débridement avec les ciseaux des zones nécrosées, sans anesthésique.
et pansement avec un hydrocolloïde, type de pansement le plus utilisé.
un alginate remplacé tous les 2 jours est aussi efficace.
en cas de plaie infectée (exsudats, pus, mauvaise odeur):
pansement avec un alginate.
ou avec un hydrofibre si la plaie est très exsudative.
ou avec un adsorbant: charbon actif si la plaie est malodorante.
éviter la sulfadiazine argentique, risque d'effets indésirables graves.
(ici, les hydrocolloïdes sont contre-indiqués, car ils sont occlusifs)
pansement tous les jours.
en cas de plaie bourgeonnante (plaie rouge):
pansement avec un hydrocolloïde.
ou avec un hydrocellulaire qui peut rester en place 5 à 6 jours.
l'hydrocellulaire absorbe mieux les sécrétions.
si la plaie est hyperbourgeonnante:
dermocorticoïde pendant quelques jours pour freiner le bourgeonnement.
en cas de plaie atone:
stimuler le bourgeonnement avec de la vaseline.
le bourgeonnement est favorisé par un milieu chaud et humide.
Autres techniques utilisées à l'hôpital:
thérapie par pression négative pour favoriser le tissu de granulation.
facteurs de croissance.
larvothérapie avec larves de Lucilia sericata qui résorbent la fibrine.
chirurgie de la plaie.
______________________________________________________________
liqueur de Dakin: Dakin Cooper
hydrocolloïde: Duoderm E, 10x10, 15x15 ou 20x20
hydrocellulaire: Allevyn adhésive hydrocellulaire
hydrofibre: Aquacel hydrofibre
alginate: Suprasorb A
pansement au charbon: Carbonet
pansement à la vaseline: Tulle gras
hydrogel: Duoderm hydrogel
Hydrocolloïde: Algoplaque HP
PLAIE CHRONIQUE (fréquent)
C'est une effraction de la peau qui ne guérit pas en 6 semaines
Il faut découvrir l'entrave au mécanisme de la cicatrisation
Clinique:
Evaluer le degré de l'infection:
dès qu'il y a effraction de la peau il y a un minimum de contamination.
le biofilm est l'ensemble des microorganismes à la surface de la plaie.
extension de l'infection en surface, en profondeur ou par plaies satellites.
inflammation autour de la plaie.
augmentation des exsudats.
odeur nauséabonde.
douleur de la plaie.
Evaluer le stade et la vitesse de cicatrisation:
1er stade: inflammation
2è stade: réparation tissulaire.
3è stade: épidermisation.
Evaluer les limites de la plaie:
explorer la plaie avec une sonde cannelée stérile après nettoyage de la plaie.
rechercher un décollement cutané.
rechercher une atteinte des tissus nobles: os, articulation ou tendon.
Evaluer l'état des bords de la plaie:
souple, bien vascularisée.
ou atrophique, scléreuse.
Evaluer le terrain:
état vasculaire veineux et artériel (oedème et ischémie).
état métabolique: nutrition normale ou dénutrition.
comorbidités.
Etat de la plaie d'après la couleur:
noir: ......nécrose.
jaune: ...fibrine, débris cellulaires.
vert: ......infection.
rouge: ...granulation, phase de bourgeonnement.
rose: .....épidermisation.
Photographies:
pour suivre l'évolution de sa surface et de son aspect.
ou pour les experts en téléconsultation.
X ne pas confondre avec une dermo-hypodermite bactérienne nécrosante (fasciite).
Causes et corrélations:
Ulcère de jambe:
voir ulcère veineux.
voir ulcère artériel.
ce sont les cas les plus fréquents.
Plaie par agent pénétrant, abrasion, morsure, brûlure, ..
elle peut devenir chronique si elle s'infecte:
Escarre:
voir escarre.
Cancer de la peau:
voir carcinome cutané.
Vascularite:
voir vascularites.
Fistulisation:
d'une ostéomyélite.
d'une adénopathie.
Plaie iatrogène:
plaie des mollets et des pieds par hydroxycarbamide (Hydrea).
survient au 6e mois du traitement, guérison 3 mois après l'arrêt du traitement.
Pyoderma gangrenosum:
ulcérations des membres inférieurs ou de l'abdomen, ou d'une muqueuse.
débute par une pustule avec clapiers purulents..
souvent associé à un Crohn, à une polyarthrite rhumatoïde, à une leucémie, ..
Angiodermite nécrotique:
souvent chez une femme de plus de 60 ans, hypertendue ou diabétique.
ulcération superficielle à début brutal, avec douleurs intenses.
et extension nécrotique de proche en proche.
évolution par poussées.
Pustulose érosive:
plaques symétriques érosives bordées de pustules.
sur la face antérieure des jambes.
Pathomimie:
surtout chez les femmes.
plaie auto-entretenue par lacération, par un caustique, par des brûlures, ..
ces plaies ne ressemblent à rien de connu.
Facteurs de retard de cicatrisation pour toute plaie:
mauvaise circulation artérielle ou veineuse. âge ou mauvais état général. diabète, pied diabétique cutané. infection locale, elle empêche la régénération de la plaie. présence d'un corps étranger dans la plaie. dénutrition. déficit immunitaire. anémie, neutropénie. hypoxie. neuropathie. hypercorticisme. facteur iatrogène: chimiothérapie, AINS, corticothérapie, radiothérapie. pression excessive sur la plaie. tabagisme. mauvaise observance du traitement. |
Examens complémentaires:
Echodoppler vasculaire:
pour les plaies chroniques des membres inférieurs.
Biopsie:
pour une plaie qui paraît suspecte de carcinome.
Orientation thérapeutique:
Dans tous les cas:
diriger la cicatrisation cutanée comme dans un ulcère de jambe.
nettoyer la plaie:
savon de Marseille et douche à l'eau tiède.
pas d'antiseptique, rinçage au sérum physiologique, ClNa à 0,9%.
au besoin débridement de la plaie avec une pince et des ciseaux pointus.
pas d'antibiotique local.
laisser sécher la plaie à l'air.
la liqueur de Dakin est parfois utilisée, mais attention aux incompatibilités.
assurer une bonne microcirculation dans la peau:
bandes ce contention dans l'oedème veineux.
favoriser la mobilisation du patient.
éviter un appui sur la plaie au cours de la cicatrisation: matelas antiescarre.
choisir des pansements adaptés.
une plaie cicatrise mieux en milieu humide qu'en milieu sec.
il faut supprimer la nécrose et la fibrine:
puis favoriser la granulation et l'épithélialisation.
en présence d'une infection, changer le pansement tous les jours.
assurer une nutrition et une hydratation suffisantes.
antalgiques à la demande.
s'il n'y a pas d'amélioration au bout de 15 jours, changer de technique.
vérifier la validité de la vaccination antitétanique.
Hydrocolloïdes:
le pansement hydrocolloïde transforme les exsudats en gel cohésif.
il est occlusif.
il maintient la plaie humide.
il doit être renouvelé à saturation.
c'est le pansement standard de toutes les plaies propres.
contre-indications: plaies infectées, mycoses, brûlures du 3e degré.
Hydrocellulaires:
le pansement hydrocellulaire est un absorbant (absorbe 10 fois son poids).
il réduit l'écoulement et la macération des bords de la plaie.
contre-indication: peau périlésionnelle fragile.
ne pas associer au Dakin ou à l'eau oxygénée.
Hydrofibres:
le pansement hydrofibre a le même effet que les mèches.
pouvoir absorbant très important (absorbe 30 fois son poids).
indication: plaies très exsudatives.
contre-indication: plaie sèche.
Alginates:
le pansement alginate est destiné aux plaies exsudatives ou infectées.
pouvoir hémostatique et contrôle de la contamination bactérienne.
pouvoir absorbant important (absorbe 10 à 15 fois son poids).
contre-indication: nécrose noire et sèche, ne pas associer au Dakin.
Pansements au charbon :
le pansement au charbon est destiné aux plaies infectées malodorantes.
il est composé d'une compresse absorbante et de charbon actif.
indication: plaies infectées et plaies malodorantes.
Tulle à la vaseline:
le pansement à la vaseline est destiné aux plaies propres non exsudatives.
la vaseline favorise le bourgeonnement, et le tulle constitue une interface.
malgré l'imprégnation de corps gras, le tulle s'incruste dans la peau..
le retrait peut être légèrement hémorragique.
indications: fin d'épidermisation ou plaies superficielles.
En résumé:
| Détersion | Granulation | Epidermisation |
Hydrocolloïde |
| oui | oui |
Hydrocellulaire |
| oui exsudat | oui |
Alginate | oui infection pas sur plaie sèche | oui exsudat hémorragie |
|
Hydrofibre | oui pas sur plaie sèche | oui exsudat important |
|
Charbon | oui si mauvaise odeur | oui si mauvaise odeur |
|
Tulle à la vaseline | oui à éviter si exsudat | oui | oui |
Ou suivant la couleur de la plaie:
noir: .....nécrose.
jaune: ..fibrine.
vert: .....infection.
rouge:...granulation.
rose: ....épidermisation.
en cas de plaie nécrotique sèche (plaie noire):
les tissus nécrotiques sont un frein à la cicatrisation de l'escarre.
scarification de la zone de nécrose pour permettre la pénétration du produit.
ou débridement avec les ciseaux des zones nécrosées, sans anesthésique.
et pansement avec un hydrogel qui apporte de l'humidité à la plaie.
protéger les berges de la plaie avec une pâte à l'eau.
laisser le pansement en place 2 à 3 jours.
en cas de plaie fibrineuse (plaie jaune):
débridement avec les ciseaux des zones nécrosées, sans anesthésique.
et pansement avec un hydrocolloïde, type de pansement le plus utilisé.
un alginate remplacé tous les 2 jours est aussi efficace.
en cas de plaie infectée (exsudats, pus, mauvaise odeur):
pansement avec un alginate.
ou avec un hydrofibre si la plaie est très exsudative.
ou avec un adsorbant: charbon actif si la plaie est malodorante.
éviter la sulfadiazine argentique, risque d'effets indésirables graves.
(ici, les hydrocolloïdes sont contre-indiqués, car ils sont occlusifs)
pansement tous les jours.
en cas de plaie bourgeonnante (plaie rouge):
pansement avec un hydrocolloïde.
ou avec un hydrocellulaire qui peut rester en place 5 à 6 jours.
l'hydrocellulaire absorbe mieux les sécrétions.
si la plaie est hyperbourgeonnante:
dermocorticoïde pendant quelques jours pour freiner le bourgeonnement.
en cas de plaie atone:
stimuler le bourgeonnement avec de la vaseline.
le bourgeonnement est favorisé par un milieu chaud et humide.
Autres techniques utilisées à l'hôpital:
thérapie par pression négative pour favoriser le tissu de granulation.
facteurs de croissance.
larvothérapie avec larves de Lucilia sericata qui résorbent la fibrine.
chirurgie de la plaie.
______________________________________________________________
liqueur de Dakin: Dakin Cooper
hydrocolloïde: Duoderm E, 10x10, 15x15 ou 20x20
hydrocellulaire: Allevyn adhésive hydrocellulaire
hydrofibre: Aquacel hydrofibre
alginate: Suprasorb A
pansement au charbon: Carbonet
pansement à la vaseline: Tulle gras
hydrogel: Duoderm hydrogel
Hydrocolloïde: Algoplaque HP