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HYPOTHYROIDIE (fréquent)

Rôle de la thyroïde:

      dans la croissance des os

      dans le développement intellectuel

      dans le rythme cardiaque

      dans la température du corps

      dans la consommation d'oxygène

      dans la digestion

      dans la production d'énergie cellulaire à partir des lipides et des glucides

      dans le poids

 

Clinique:

Age:

      surtout la femme de plus de 50 ans.

      la prévalence de l'hypothyroïdie augmente avec l'âge.

Syndrome

hypométabolique

asthénie physique, psychique et intellectuelle, bradypsychie

constipation récente, par ralentissement du péristaltisme

frilosité

prise de poids modérée  

baisse de la température corporelle

Syndrome cutanéo-muqueux

infitration de la face, bouffissure des paupières au réveil

infiltration du larynx: voix rauque    

infiltration des membres inférieurs qui ne prend pas le godet     peau sèche, pâleur     

chute des cheveux, cheveux cassants

perte des poils, perte de la queue des sourcils

ongles cassants

Syndrome cardiovasculaire

bradycardie sinusale

gros coeur,  assourdissement des bruits du coeur      épanchement péricardique

athérogénèse par le biais d'une hypercholestérolémie

Syndrome

neuro-musculaire

hyporéflexie, crampes musculaires.

hypotonie musculaire

fatigabilité musculaire

syndrome du canal carpien


Formes cliniques:

      forme de découverte fortuite, après une TSH systématique.

      forme fruste: TSH élevée entre 5 et 10 µU/mL mais pas de symptôme.

      forme de la personne âgée avec pseudo-démence ou anémie.

      forme néonatale, voir hypothyroïdie congénitale.

Complications:

      myxoedème et coma myxoedémateux après une évolution sans traitement.

      athérogénèse due à l'hypercholestérolémie.

Maladies associées:

      polyendocrinopathies.

Alerte

      Ne pas prendre une pseudo-démence hypothyroïdienne pour une démence

      Parce que la pseudo-démence hypothyroïdienne est une démence curable

 Examens complémentaires:

TSH:

      TSH élevée > 5µU/mL dans l'hypothyroïdie périphérique, forme la + fréquente:

      ou TSH normale ou basse dans l'hypothyroïdie centrale:

            le diagnostic d'hypothyroïdie centrale se fera sur la T4.

      faire un nouveau dosage 2 mois plus tard avant d'engager le traitement.

T4 libre:

      T4 libre (tétraiodothyronine) abaissée au dessous de 7,4 µg/L.

      Le dosage de la T3 libre (triiodothyronine) a peu d'intérêt.

Dosage des anticorps antiperoxydases:

      si on suspecte un Hashimoto.

Echographie thyroïdienne:

      en général inutile.

      sauf pour affirmer l'absence de thyroïde dans une hypothyroïdie congénitale.

      ou pour observer l'aspect hétérogène dans un Hashimoto.

Bilan lipidique:

      hypercholestérolémie.

Hémogramme:

      il peut révéler une discrète anémie.

Dans l'hypothyroïdie congénitale:

      la TSH est élevée et l'hormone thyroïdienne est effondrée.

      le test de Quérido ne parvient pas à réveiller la thyroïde.

Causes et corrélations:

Thyroïdite de Hashimoto, (plus de 50% des causes):

      elle apparaît à un stade évolué:

      le diagnostic se fera par le dosage des anticorps antithyroïdiens.

      la thyroïdite atrophique de la femme âgée est une affection voisine.

      ces deux formes présentent des anticorps antiperoxydases.

Hypothyroïdie iatrogène, (près de 45% des causes):

      iode radioactif.

      irradiation dans la région du cou, y compris les accidents nucléaires.

      chirurgie de la thyroïde.

      amiodarone, produits de contraste, et plus de 100 médicaments à base d'iode.

      (l'excès d'iode ingéré, comme le manque d'iode provoquent l'hypothyroïdie)

      interféron alpha, interleukine-2, anticorps monoclonaux,

      lithium, octréoïde, lanréotide.

      ou hyperthyroïdie qui a subi un traitement antithyroïdien surdosé !

Hypothyroïdie de la grossesse:

      l'activité de la thyroïde augmente normalement pendant la grossesse.

      chez une hypothyroïdienne connue, il faut augmenter la dose de thyroxine.

      le foetus est dépendant de la thyroxine de la mère jusqu'au 5 ou 6è mois.

      à la 5e sem. de gestation, surveiller l'apparition d'une hypothyroïdie de la mère.

Thyroïdite du post-partum:

      2 à 12 mois après un accouchement:

      elle se normalise en quelques mois ou peut réapparaître ou être définitive.

      elle s'observe dans plus de 5% des grossesses.

Thyroïdite de de Quervain:

      hypothyroïdie à la 2è phase de la maladie.

Hypothyroïdie congénitale:

.     anomalie du développement de la thyroïde.

      ou trouble de l'hormonogénèse.

Hypothyroïdie d'origine centrale (rare):

      défaut de sécrétion de la TRH hypothalamique ou de la TSH hypophysaire.

      pour tester l'hypothalamus: faire une stimulation par TRH, puis doser la TSH.

Hypothyroïdie due à une résistance des tissus à l'hormone thyroïdienne:

      cette anomalie est en partie compensée par une sécrétion hormonale accrue

Hypothyroïdie par carence iodée:

      elle est historique en Occident, mais reste la première cause dans le monde.

Aliments goitrigènes, capteurs de l'iode:

      chou, chou-fleur, chou de Bruxelles, brocolis, feuilles de moutarde, rutabaga,

      raifort, soja, manioc, patate douce.

      ces aliments ne sont goitrigènes qu'en cas de consommation exclusive.

Dépistage:

Chez le nouveau-né:

      dépistage néonatal systématique au 5e jour de la vie.

Chez l'adulte:

     en cas d'irradiation ou de chirurgie de la thyroïde.

     en cas de prise de médicaments provoquant une hypothyroïdie.


Prévention:

Chez tous les adultes:

      150 µg d'iode par jour sont nécessaire.

      une alimentation normale y pourvoit, le sel de table est supplémenté en iode.

      les poissons de mer et les fruits de mer sont riches en iode.

Proximité d'un accident nucléaire:

      pour un patient se trouvant proche d'un accident nucléaire.

      prise d'iode pour saturer la thyroïde en iode et limiter la pénétration d'iode 131.

      conséquence: le patient présentera ensuite une hypothyroïdie.

 

Orientation thérapeutique:

Hypothyroïdies iatrogènes:

      supprimer un facteur iatrogène lorsque c'est possible.

      si non, poursuivre le médicament en cause et corriger l'hypothyroïdie.

      l'amiodarone peut se poursuivre s'il est indispensable:

            il faut alors rééquilibrer la thyroïde avec la lévothyroxine.

Hypothyroïdie fruste (TSH entre 5 et 10 µU/L sans signe clinique):

      abstention thérapeutique excepté en cas de:

            goitre.

            d'hypercholestérolémie.

            de T4L très basse.

            de présence d'anticorps anti-peroxydases.

            de grossesse.

            ou chez un sujet jeune.

Hypothyroïdie patente (TSH > 5 µU/L avec signes cliniques):

      lévothyroxine 25, 50, 75, 100 ou 150µg.

            commencer à doses très progressives.

            pour atteindre une dose d'équilibre entre 1 et 2 µg/kg/jour.

            une prise par jour suffit, de préférence la matin à jeun.

            l'ajustement peut se faire en modifiant la dose 1 ou 2 jours par semaine.

            la persistance des symptômes est un signe de sous-dosage.

            l'apparition d'une irritabilité est un signe de surdosage.

            vérifier l'état du coeur au moment de l'augmentation des doses.

            le thyroxine est un médicament à marge thérapeutique étroite.

            en cas de thyroïdectomie, la dose moyenne nécessaire est 100 µg/jour.

      contrôles dans l'hypothyroïdie périphérique:

            après un changement de dose la TSH peut mettre 2 mois pour se stabiliser.

            contrôler la TSH pour obtenir une fourchette entre 2,5 et 5 µU/mL.

            les spécialités ne sont pas toutes substituables, il faut adapter les doses

      contrôles dans l'hypothyroïdie centrale:

            dans l'hypothyroïdie centrale c'est uniquement la T4 libre qu'il faut contrôler.

      fréquence des contrôles:

            une fois la dose d'entretien établie, il suffit d'un contrôle tous les 6 mois.

Hypothyroïdie d'origine centrale (TSH normale et T4 basse):

      la traiter comme une hypothyroïdie patente.

      l'équilibrer en surveillant la T4 et non la TSH.

      et explorer l'hypophyse et l'hypothalamus.

Hypothyroïdie et grossesse:

      la lévothyroxine est sans danger pour le foetus.

      la dose doit être ajustée sur le dosage de la TSH effectuée tous les 2 mois.

Hypothyroïdie congénitale:

      l'hypothyroïdie du nouveau-né est une urgence, la traiter dès les premiers jours.

      chaque jour perdu entraîne une détérioration du quotient intellectuel.

Hypothyroïdies par modification du métabolisme des hormones:

      les malabsorptions: maladie coeliaque.

      une perte de protéine: syndrome néphrotique.

      inhibition de l'absorption de la thyroxine par certains médicaments:

            inhibiteurs de la pompe à protons. carbonate de Ca, cholestyramine,

            sulfate de fer.

      ces cas nécessitent des doses de thyroxine plus élevée.

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lévothyroxine 25, 50, 75, 100 ou 150µg: Lévothyrox 25, 50, 75, 100 ou 150µg