COMA

COMA

Etat de conscience minimale >> Etat végétatif >> Coma

Clinique:

Etat de conscience minimale:

le patient peut avoir une conscience de l'environnement et de lui-même.

il peut avoir des réponses gestuelles à des ordres verbaux.

il peut avoir des comportement émotionnels adaptés.

mouvement oculaire cohérent avec une situation externe.

il a des réponses motrices automatiques.

il peut localiser une douleur.

communication possible quel qu'en soit le moyen.

utilisation fonctionnelle d'un objet.

clignement à la menace, mouvements oculaires spontanés ou provoqués.

ce sont les signes d'une activité corticale préservée.

Test de réponse à un son brusque renouvelé plusieurs fois:

dans l'état de conscience minimale le clignement des paupières s'atténue.

Etat végétatif:

ouverture spontanée des yeux, mais pas de poursuite visuelle d'un objet.

état d'éveil, mais sans conscience de lui-même ni de l'environnement.

pas de réponse oculaire, verbale ou motrice aux stimulations.

le patient n'a pas de comportement adapté.

les fonctions automatiques (végétatives) du tronc cérébral sont maintenues.

Test de réponse à un son brusque renouvelé plusieurs fois:

dans un coma végétatif, clignement identique à chaque stimulation sonore.

on a maintenant les preuves que le cortex n'est pas complètement déconnecté.

Evaluer sa profondeur du coma par le score de Glasgow:

Réponse verbale

orientée .................................

confuse .................................

incohérente ...........................

incompréhensible .................

aucune réponse ....................

Réponse motrice

à la demande ........................

à la douleur

adaptée ............................

retrait ...............................

flexion ..............................

extension .........................

nulle .................................

Ouverture des yeux

spontanée .............................

à l'appel ................................

à la douleur ...........................

nulle ......................................

Ce score permet d'évaluer la profondeur du coma de 3 (le plus grave) à 15.

Pronostic:

probabilité de récupération quasi nulle pour:

-un état végétatif de 3 mois si c'est une lésion cérébrale non traumatique.

-ou un état végétatif de 12 mois si c'est une lésion cérébrale traumatique.

-ou coma avec mydriase bilatérale.

X ne pas confondre avec un arrêt cardio-respiratoire.

X différent du coma dépassé, qui est une mort cérébrale, sans activité du cerveau.

Examens complémentaires:

En fonction de l'orientation:

CRP.

glycémie, elle peut être immédiate avec un lecteur de glycémie.

créatinine.

hémogramme.

ionogramme sanguin.

calcémie.

bilan hépatique.

taux de prothrombine et TCA.

ammoniémie.

alcoolémie, recherche de toxiques dans le sang et les urines.

TSH.

électroencéphalogramme en cas de crise comitiale.

ponction lombaire en cas de suspicion de méningo-encéphalite.

Imagerie cérébrale:

Scanner.

IRM

l'IRM fonctionnelle pourrait montrer les zones réagissant aux stimulations.

Pet-Scan

Causes et corrélations:

Signes d'orientation:

Signes	Orientation
Diabète connu	Coma acidocétosique Coma hyperosmolaire Coma hypoglycémique
Odeur de l'haleine	Coma éthylique Coma acidocétosique Coma hépatique Coma de l'insuffisance rénale
Traces de traumatisme crânien	Commotion cérébrale Hématome sous-dural Hématome extra-dural
Traces de traumatisme abdominal	Hémorragie abdominale interne entraînant une anémie aiguë (rupture de rate, rupture du foie)
Raideur méningée	Hémorragie méningée Méningite
Traces de piqûre et myosis	Overdose chez un toxicomane
Boite vide sur la table de nuit	Autolyse par overdose d'un médicament
Respiration très lente	Morphine, benzodiazépine, barbiturique, Hypothyroïdie
Respiration de Cheyne-Stokes	Lésion des hémisphères cérébraux
Respiration de Kussmaul	Acidose
Antécédents convulsifs connus ou non ou morsure sur le bord latéral de la langue	Epilepsie Etat de mal épileptique
Lèvres écarlates	Intoxication oxycarbonée
Tachycardie	Thyrotoxicose
Bradycardie	Hypothyroïdie Hypertension intracrânienne
Hypertension artérielle	Hypertension intracrânienne d'une encéphalopathie hypertensive
Hypotension artérielle	État de choc, Insuffisance cortico-surrénale aiguë
Fièvre	Infection systémique, Infection cérébro-méningée
Hypothermie	Alcool, barbituriques, hypothyroïdie, Déshydratation
Astérixis	Encéphalopathie hépatique
Tout est normal Respiration, coeur, température, normaux examens biologiques normaux	Épilepsie Hystérie
Résistance à l'ouverture des paupières ...... (ou clignement des yeux à la menace) Par contre l'ouverture des yeux sur ordre....	Coma hystérique Locked-in syndrome

Coma traumatique: (le traumatisme est généralement connu)

commotion cérébrale, hématome sous-dural, hématome extra-dural.

Coma vasculaire:

AVC, hémorragie méningée, thrombophlébite cérébrale, oedème cérébral.

Coma métabolique: (le coma est généralement progressif)

coma diabétique.

coma hypoglycémique.

encéphalopathie hépatique.

encéphalopathie urémique de l'insuffisance rénale terminale.

encéphalopathie de Gayet-Wernicke par déficit en vitamine B1.

Cause infectieuse: (recherche de raideur méningée, de fièvre)

méningite, méningo-encéphalite.

abcès cérébral compressif.

Cause tumorale: (signes neurologiques focaux)

tumeur du cerveau, bénigne ou maligne.

Troubles ioniques: (voir le bilan ionique)

dysnatrémie, dyscalcémie.

Coma toxique: (odeur de l'haleine, rythme respiratoire lent, myosis)

coma éthylique, héroïne, barbituriques, antidépresseurs tricycliques, lithium.

intoxication par l'oxyde de carbone.

insecticides organophosphorés.

Hypoxie cérébrale: (mesurer la SpO2 avec un saturomètre de pouls)

insuffisance respiratoire aigu, choc cardiogénique, anémie aiguë (hémorragie).

Coma endocrinologique:

coma myxoedémateux de l'hypothyroïdie.

insuffisance cortico-surrénalienne aiguë.

Hypothermie sévère: (il faut un thermomètre spécial)

lorsque la température du corps descend à < 35°.

Coma post-critique: (l'épilepsie est généralement connue sauf si c'est la 1ère crise)

chez un épileptique connu ou après une première crise d'épilepsie.

Coma psychiatrique:

hystérie.

Coma artificiel:

c'est un coma induit et contrôlé, il a pour but de supprimer la douleur.

il peut être entrepris dans les traumatismes cérébraux, chez les grands brûlés.

Orientation thérapeutique:

Vérifier qu'il ne s'agit pas d'un arrêt cardio-respiratoire.

Assurer le maintien des fonctions vitales:

desserrer les vêtements pour ne pas gêner la respiration.

mettre le patient en position latérale de sécurité, s'il est sur le dos.

placer une canule de Mayo ou intubation pour sécuriser la voie aérienne.

ventilation mécanique au masque et oxygénothérapie.

pose d'une voie veineuse périphérique et.remplissage veineux.

placer une sonde urinaire.

en cas d'hypoglycémie, injection intraveineuse de sérum glucosé à 30%.

surveiller la température, la TA, le pouls, le rythme respiratoire..

Prévoir une évacuation d'urgence par ambulance médicalisée.

LISTE THÉMATIQUE

LISTE ALPHABÉTIQUE

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