PLEURESIE PURULENTE
Clinique:
Douleur de la plèvre:
c'est une douleur thoracique latérale.
irradiant vers l'épaule homolatérale.
aggravée par les mouvements respiratoires.
Dyspnée:
elle est plus ou moins importante suivant l'importance de l'épanchement.
Toux:
c'est une toux sèche réveillée par les changements de position.
Syndrome infectieux:
fièvre et frissons.
sueurs nocturnes.
tachycardie.
Examen du thorax:
matité de la base thoracique du côté de la pleurésie, c'est une matité déclive.
diminution du murmure vésiculaire du côté de la pleurésie.
Maladie associée
elle fait suite le plus souvent à une pneumonie, c'est la pleuropneumopathie.
Oxymétrie de pouls:
mesure de la SpO².
Evolution en 3 phases:
exsudative, la plèvre reste souple.
fibrino-purulente, la plèvre devient fibreuse.
enquistement, la plèvre se transforme en une coque rigide.
Complications:
syndrome restrictif.
fistulisation à la peau ou dans une bronche.
sepsis.
choc septique.
X ne pas confondre avec un hémothorax.
X ne pas confondre avec une embolie pulmonaire.
Examens complémentaires:
CRP et VS élevées.
Hémogramme:
plus de 50% de neutrophiles sont en faveur d'une infection à pyogènes.
Rx du thorax:
debout, de face et de profil.
en décubitus latéral du côté de la pleurésie.
Echographie:
en plus de l'image de l'épanchement elle sert d'échoguidage à la ponction.
Ponction pleurale:
elle ramène un liquide pleural louche.
Examen du liquide pleural:
c'est un exsudat le taux de protides est élevé > 30g/L.
> 100.000 polynucléaires par mL dans le liquide pleural.
bactériologie, culture en milieu aérobie et en milieu anaérobie.
l'odeur fétide du liquide est en faveur de germes anaérobies.
recherche d'antigènes bactériens du pneumo et du strepto en 15 minutes.
Scanner des poumons:
en seconde intention.
pour la recherche des lésions associées et des cloisonnements.
avant un drainage ou avant la chirurgie;
Hémocultures:
il en faut au moins 3.
Pleuroscopie:
elle peut être l'occasion de faire une biopsie de la plèvre.
PCR d'une bactérie sur le liquide pleural exceptionnellement.
Causes et corrélations:
Les germes:
pneumocoque.
streptocoque.
staphylocoque.
anaérobies.
plus rarement d'autres germes, Legionella, Micoplasma, champignons, ..
Contamination:
contamination bactérienne des plèvres à partir d'une pneumopathie aiguë.
infection de voisinage, rupture d'abcès pulmonaire ou sous-diaphragmatique.
extension d'une ostéite costale.
diffusion d'un germe situé à distance.
séquelle de plaie thoracique.
séquelle de chirurgie thoracique.
Facteurs favorisants:
âge: plus de 65 ans.
éthylisme.
cancer.
diabète.
immunodépression.
Orientation thérapeutique:
Le traitement est urgent.
la mortalité augmente rapidement si le traitement est tardif.
Traitement local:
ponctions pleurales évacuatrices renouvelées.
ou drain pleural continu.
lavages de la plèvre au sérum physiologique.
parfois fibrinolyse avec l'urokinase.
vérifier la qualité du drainage avec une échographie;
Antibiothérapie:
elle sera faite après le prélèvement pleural et celui de l'hémoculture.
antibiothérapie par voie générale.
elle peut être probabiliste en attendant l'antibiogramme.
amoxicilline-acide clavulanique, 2gx3/jour en iv. pendant 15 jours.
parfois antibiothérapie par voie intrapleurale.
Traitement chirurgical:
dès que l'épanchement est cloisonné, il relève de la chirurgie.
elle intéresse 20% de ces patients.
la décortication peut se faire par thoracoscopie vidéo-assistée.
en cas d'échec, décortication pleurale à ciel ouvert comme autrefois.
Kinésithérapie respiratoire:
elle vise à récupérer la mobilité thoracique.
_________________________________________________________________
amoxicilline-acide clavulanique: Augmentin
PLEURESIE PURULENTE
Clinique:
Douleur de la plèvre:
c'est une douleur thoracique latérale.
irradiant vers l'épaule homolatérale.
aggravée par les mouvements respiratoires.
Dyspnée:
elle est plus ou moins importante suivant l'importance de l'épanchement.
Toux:
c'est une toux sèche réveillée par les changements de position.
Syndrome infectieux:
fièvre et frissons.
sueurs nocturnes.
tachycardie.
Examen du thorax:
matité de la base thoracique du côté de la pleurésie, c'est une matité déclive.
diminution du murmure vésiculaire du côté de la pleurésie.
Maladie associée
elle fait suite le plus souvent à une pneumonie, c'est la pleuropneumopathie.
Oxymétrie de pouls:
mesure de la SpO².
Evolution en 3 phases:
exsudative, la plèvre reste souple.
fibrino-purulente, la plèvre devient fibreuse.
enquistement, la plèvre se transforme en une coque rigide.
Complications:
syndrome restrictif.
fistulisation à la peau ou dans une bronche.
sepsis.
choc septique.
X ne pas confondre avec un hémothorax.
X ne pas confondre avec une embolie pulmonaire.
Examens complémentaires:
CRP et VS élevées.
Hémogramme:
plus de 50% de neutrophiles sont en faveur d'une infection à pyogènes.
Rx du thorax:
debout, de face et de profil.
en décubitus latéral du côté de la pleurésie.
Echographie:
en plus de l'image de l'épanchement elle sert d'échoguidage à la ponction.
Ponction pleurale:
elle ramène un liquide pleural louche.
Examen du liquide pleural:
c'est un exsudat le taux de protides est élevé > 30g/L.
> 100.000 polynucléaires par mL dans le liquide pleural.
bactériologie, culture en milieu aérobie et en milieu anaérobie.
l'odeur fétide du liquide est en faveur de germes anaérobies.
recherche d'antigènes bactériens du pneumo et du strepto en 15 minutes.
Scanner des poumons:
en seconde intention.
pour la recherche des lésions associées et des cloisonnements.
avant un drainage ou avant la chirurgie;
Hémocultures:
il en faut au moins 3.
Pleuroscopie:
elle peut être l'occasion de faire une biopsie de la plèvre.
PCR d'une bactérie sur le liquide pleural exceptionnellement.
Causes et corrélations:
Les germes:
pneumocoque.
streptocoque.
staphylocoque.
anaérobies.
plus rarement d'autres germes, Legionella, Micoplasma, champignons, ..
Contamination:
contamination bactérienne des plèvres à partir d'une pneumopathie aiguë.
infection de voisinage, rupture d'abcès pulmonaire ou sous-diaphragmatique.
extension d'une ostéite costale.
diffusion d'un germe situé à distance.
séquelle de plaie thoracique.
séquelle de chirurgie thoracique.
Facteurs favorisants:
âge: plus de 65 ans.
éthylisme.
cancer.
diabète.
immunodépression.
Orientation thérapeutique:
Le traitement est urgent.
la mortalité augmente rapidement si le traitement est tardif.
Traitement local:
ponctions pleurales évacuatrices renouvelées.
ou drain pleural continu.
lavages de la plèvre au sérum physiologique.
parfois fibrinolyse avec l'urokinase.
vérifier la qualité du drainage avec une échographie;
Antibiothérapie:
elle sera faite après le prélèvement pleural et celui de l'hémoculture.
antibiothérapie par voie générale.
elle peut être probabiliste en attendant l'antibiogramme.
amoxicilline-acide clavulanique, 2gx3/jour en iv. pendant 15 jours.
parfois antibiothérapie par voie intrapleurale.
Traitement chirurgical:
dès que l'épanchement est cloisonné, il relève de la chirurgie.
elle intéresse 20% de ces patients.
la décortication peut se faire par thoracoscopie vidéo-assistée.
en cas d'échec, décortication pleurale à ciel ouvert comme autrefois.
Kinésithérapie respiratoire:
elle vise à récupérer la mobilité thoracique.
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amoxicilline-acide clavulanique: Augmentin