PONCTION PLEURALE pour épanchement liquidien
Matériel:
Antiseptique: chlorhexidine aqueuse 0,2% ou povidone iodée solution.
Matériel pour anesthésie locale ou patch anesthésique.
Seringue de 20 mL.
Aiguille de 0;8 mm de diamètre à bout mousse, pour prélèvement.
Ou trocart si un drainage est prévu.
Ou aiguille avec cathéter intégré.
Robinet stérile à 3 voies.
Tubes pour prélèvements.
Imagerie de l'épanchement: radiographie ou, de préférence, échographie.
Technique:
Le patient videra sa vessie avant de se mettre en position.
Sujet assis jambes pendantes, coudes appuyés sur un coussin ou sur une table.
Désinfection de la peau avec chlorhexidine aqueuse 0,2%, puis attente de 5 min.
Anesthésie locale à la lidocaïne à 1%, ou patch lidocaïne, prilocaïne.
Lavage des mains de l'opérateur et mise des gants stériles.
Pour un prélèvement:
prendre une aiguille de 8/10è de mm.
En vue d'un drainage:
prendre un trocart thoracique.
sur lequel on peut brancher un robinet à 3 voies pour éviter un pneumothorax.
et dans lequel on pourra éventuellement introduire un drain.
Ponction:
s'assurer que le robinet à 3 voies soit fermé pour éviter une pénétration d'air.
piquer sur la ligne axillaire dans la zone de la matité:
généralement au dessus du 5e espace intercostal, dans la zone de sécurité.
piquer au ras supérieur de la côte, pour éviter un traumatisme vasculo-nerveux.
l'idéal est de ponctionner sous échoguidage.
l'échographie montre l'endroit où l'épanchement est le plus abondant.
enfoncer l'aiguille de 3 ou 4 centimètres, en faisant le vide dans la seringue.
Ne pas laisser pénétrer d'air dans la plèvre.
Si la ponction est blanche nouvel essai dans l'espace supérieur ou inférieur.
Recueil du liquide pleural dans 3 flacons pour analyses:
cytologie et anatomopathologie.
chimie: protéines et glucose.
culture et analyse bactériologique sur flacon stérile.
ces analyses seront faites, au moins, au cours de la 1ère ponction.
Evacuer le reste de liquide, mais l'arrêter si le volume dépasse un litre.
Retirer l'aiguille, comprimer 30 sec. le point de ponction et mettre un pansement.
Après la ponction:
faire une Rx du thorax en position debout ou une échographie.
pour vérifier l'absence de pneumothorax ou contrôler la position d'un drain.
Techniques complémentaires:.
dans une vidange de pleurésie purulente préférer la vidange sans aspiration.
lavage de la cavité pleurale avec du sérum physiologique.
injection de fibrinolytique dans une pleurésie cloisonnée.
biopsie de la plèvre.
Indications:
Ponction exploratrice:
analyse du liquide pleural.
diagnostic d'un épanchement pleural:
Ponction évacuatrice:
évacuation d'un épanchement pleural massif.
surtout en cas de répercussion cardiorespiratoire.
Contre-indications:
Maladie hémorragique ou patient sous anticoagulant.
mais la ponction pleurale est à faible risque hémorragique.
chaque cas doit être discuté.
en cas d'urgence la ponction sera faite même avec un trouble de l'hémostase.
Epanchement pleural de faible volume:
épanchement non infectieux de < 10mm entre la paroi et le poumon.
Patient sous ventilation mécanique:
à cause d'un risque de pneumothorax.
Infection cutanée dans la zone de ponction:
par exemple un zona.
Hypoxémie grave:
contrôler la SpO² avec un oxymètre de pouls.
Patient non coopérant.
Complications:
Syncope vagale:
retirer l'aiguille, allonger le patient et relever ses pieds.
Pneumothorax:
douleur thoracique, toux sèche, dyspnée.
c'est la complication la plus fréquente.
Oedème pulmonaire de réexpansion:
pour l'éviter ne pas ponctionner plus d'un litre de liquide pleural.
Hémothorax.
Ponction accidentelle du poumon.
Douleur locale.
Résultats:
Transsudat pleural:
liquide jaune clair, transparent, protides à moins de 25g/L., peu de cellules.
le taux de LDH dans le liquide pleural est inférieur à 200 UI.
il est dû à:
une insuffisance cardiaque, une péricardite constrictive,
une insuffisance rénale, une insuffisance hépatique,
une hypoalbuminémie, une atélectasie, une hypothyroïdie.
Exsudat pleural:
liquide jaune foncé, translucide, protides à plus de 35g/L, nombreuses cellules.
le taux de LDH dans le liquide pleural est à plus de 200 UI.
, , il est le témoin d'une inflammation de la plèvre.
il est dû à:
à un cancer, à une parapneumonie, à une embolie pulmonaire,
à une tuberculose, à un hémothorax, à une maladie de système,
à un traumatisme.
Liquide hémorragique:
le liquide est rose ou rouge:
il est dû à:
une embolie pulmonaire, un cancer, un traumatisme, une suite chirurgicale.
distinguer les 2 types d'hémorragie:
le sang qui a séjourné dans la plèvre ne coagule pas.
le sang qui est du à la ponction s'éclaircit au cours de l'écoulement.
Liquide purulent:
liquide jaune trouble ou liquide verdâtre:
recherche des germes banals.
Liquide lactescent:
c'est un chylothorax, c'est rare.
le taux des triglycérides dans le liquide pleural est élevé.
Taux de glucose dans le liquide pleural inférieur à 50 % de la glycémie:
pleurésie purulente.
pleurésie tuberculeuse.
pleurésie cancéreuse.
pleurésie rhumatoïde.
Taux de leucocytes à plus de 1.000 par µL dans le liquide pleural:
prédominance de lymphocytes: cancer, tuberculose, maladie de système.
prédominance de polynucléaires: parapneumonie, embolie, pancréatite.
plus de 10% d'éosinophiles: épanchement chronique, asbestose, hémothorax.
Taux d'amylase élevée dans le liquide pleural:
signe de pancréatite.
Présence de cellules cancéreuses:
cancer.
______________________________________________________________
chlorhexidine aqueuse 0,2%: Chlorhexidine aqueuse 0,2% Gilbert
lidocaïne à 1%: Xylocaïne à 1%
patch lidocaïne, prilocaïne: Patch Emla
PONCTION PLEURALE pour épanchement liquidien
Matériel:
Antiseptique: chlorhexidine aqueuse 0,2% ou povidone iodée solution.
Matériel pour anesthésie locale ou patch anesthésique.
Seringue de 20 mL.
Aiguille de 0;8 mm de diamètre à bout mousse, pour prélèvement.
Ou trocart si un drainage est prévu.
Ou aiguille avec cathéter intégré.
Robinet stérile à 3 voies.
Tubes pour prélèvements.
Imagerie de l'épanchement: radiographie ou, de préférence, échographie.
Technique:
Le patient videra sa vessie avant de se mettre en position.
Sujet assis jambes pendantes, coudes appuyés sur un coussin ou sur une table.
Désinfection de la peau avec chlorhexidine aqueuse 0,2%, puis attente de 5 min.
Anesthésie locale à la lidocaïne à 1%, ou patch lidocaïne, prilocaïne.
Lavage des mains de l'opérateur et mise des gants stériles.
Pour un prélèvement:
prendre une aiguille de 8/10è de mm.
En vue d'un drainage:
prendre un trocart thoracique.
sur lequel on peut brancher un robinet à 3 voies pour éviter un pneumothorax.
et dans lequel on pourra éventuellement introduire un drain.
Ponction:
s'assurer que le robinet à 3 voies soit fermé pour éviter une pénétration d'air.
piquer sur la ligne axillaire dans la zone de la matité:
généralement au dessus du 5e espace intercostal, dans la zone de sécurité.
piquer au ras supérieur de la côte, pour éviter un traumatisme vasculo-nerveux.
l'idéal est de ponctionner sous échoguidage.
l'échographie montre l'endroit où l'épanchement est le plus abondant.
enfoncer l'aiguille de 3 ou 4 centimètres, en faisant le vide dans la seringue.
Ne pas laisser pénétrer d'air dans la plèvre.
Si la ponction est blanche nouvel essai dans l'espace supérieur ou inférieur.
Recueil du liquide pleural dans 3 flacons pour analyses:
cytologie et anatomopathologie.
chimie: protéines et glucose.
culture et analyse bactériologique sur flacon stérile.
ces analyses seront faites, au moins, au cours de la 1ère ponction.
Evacuer le reste de liquide, mais l'arrêter si le volume dépasse un litre.
Retirer l'aiguille, comprimer 30 sec. le point de ponction et mettre un pansement.
Après la ponction:
faire une Rx du thorax en position debout ou une échographie.
pour vérifier l'absence de pneumothorax ou contrôler la position d'un drain.
Techniques complémentaires:.
dans une vidange de pleurésie purulente préférer la vidange sans aspiration.
lavage de la cavité pleurale avec du sérum physiologique.
injection de fibrinolytique dans une pleurésie cloisonnée.
biopsie de la plèvre.
Indications:
Ponction exploratrice:
analyse du liquide pleural.
diagnostic d'un épanchement pleural:
Ponction évacuatrice:
évacuation d'un épanchement pleural massif.
surtout en cas de répercussion cardiorespiratoire.
Contre-indications:
Maladie hémorragique ou patient sous anticoagulant.
mais la ponction pleurale est à faible risque hémorragique.
chaque cas doit être discuté.
en cas d'urgence la ponction sera faite même avec un trouble de l'hémostase.
Epanchement pleural de faible volume:
épanchement non infectieux de < 10mm entre la paroi et le poumon.
Patient sous ventilation mécanique:
à cause d'un risque de pneumothorax.
Infection cutanée dans la zone de ponction:
par exemple un zona.
Hypoxémie grave:
contrôler la SpO² avec un oxymètre de pouls.
Patient non coopérant.
Complications:
Syncope vagale:
retirer l'aiguille, allonger le patient et relever ses pieds.
Pneumothorax:
douleur thoracique, toux sèche, dyspnée.
c'est la complication la plus fréquente.
Oedème pulmonaire de réexpansion:
pour l'éviter ne pas ponctionner plus d'un litre de liquide pleural.
Hémothorax.
Ponction accidentelle du poumon.
Douleur locale.
Résultats:
Transsudat pleural:
liquide jaune clair, transparent, protides à moins de 25g/L., peu de cellules.
le taux de LDH dans le liquide pleural est inférieur à 200 UI.
il est dû à:
une insuffisance cardiaque, une péricardite constrictive,
une insuffisance rénale, une insuffisance hépatique,
une hypoalbuminémie, une atélectasie, une hypothyroïdie.
Exsudat pleural:
liquide jaune foncé, translucide, protides à plus de 35g/L, nombreuses cellules.
le taux de LDH dans le liquide pleural est à plus de 200 UI.
, , il est le témoin d'une inflammation de la plèvre.
il est dû à:
à un cancer, à une parapneumonie, à une embolie pulmonaire,
à une tuberculose, à un hémothorax, à une maladie de système,
à un traumatisme.
Liquide hémorragique:
le liquide est rose ou rouge:
il est dû à:
une embolie pulmonaire, un cancer, un traumatisme, une suite chirurgicale.
distinguer les 2 types d'hémorragie:
le sang qui a séjourné dans la plèvre ne coagule pas.
le sang qui est du à la ponction s'éclaircit au cours de l'écoulement.
Liquide purulent:
liquide jaune trouble ou liquide verdâtre:
recherche des germes banals.
Liquide lactescent:
c'est un chylothorax, c'est rare.
le taux des triglycérides dans le liquide pleural est élevé.
Taux de glucose dans le liquide pleural inférieur à 50 % de la glycémie:
pleurésie purulente.
pleurésie tuberculeuse.
pleurésie cancéreuse.
pleurésie rhumatoïde.
Taux de leucocytes à plus de 1.000 par µL dans le liquide pleural:
prédominance de lymphocytes: cancer, tuberculose, maladie de système.
prédominance de polynucléaires: parapneumonie, embolie, pancréatite.
plus de 10% d'éosinophiles: épanchement chronique, asbestose, hémothorax.
Taux d'amylase élevée dans le liquide pleural:
signe de pancréatite.
Présence de cellules cancéreuses:
cancer.
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chlorhexidine aqueuse 0,2%: Chlorhexidine aqueuse 0,2% Gilbert
lidocaïne à 1%: Xylocaïne à 1%
patch lidocaïne, prilocaïne: Patch Emla