POLYNEUROPATHIE PERIPHERIQUE ou/et NEUROVEGETATIVE (fréquent)
C'est une atteinte symétrique des fibres sensitives, motrices ou/et neurovégétatives
La radiculopathie stricte est exclue, comme la radiculopathie d'une hernie discale
La mononeuropathie multiple est l'atteinte non symétrique de plusieurs nerfs.
(Eviter les termes névrite ou polynévrite qui présument une origine inflammatoire)
Clinique:
Age:
surtout après 50 ans, et la prévalence augmente avec l'âge.
Troubles sensitifs:
paresthésies, perte de la sensibilité profonde, extrémités engourdies.
ou hypoesthésie franche, localisée.
(la sensation de marcher sur du coton explique l'ataxie proprioceptive)
ou dysesthésie, sensations de brûlure cutanée, sensation localisée de froid.
(le simple contact des vêtements peut déclencher la douleur)
ou douleur des membres, ce sont souvent des douleurs nocturnes et distales.
(ce sont parfois des douleurs neuropathiques à type de décharge électrique)
ou perte de la sensibilité à la douleur.
tester la sensibilité tactile, thermique, algésique, profonde, et l'allodynie.
Troubles moteurs:
diminution de la force musculaire distale.
le déficit moteur est parfois associé à des crampes ou à des fasciculations.
troubles de la marche par atteinte des nerfs moteurs.
évolution vers une amyotrophie.
tester la force de chaque groupe musculaire.
Troubles des réflexes:
hyporéflexie ou aréflexie ostéo-tendineuse.
Troubles neurovégétatifs (polyneuropathie autonome):
hyperhémie cutanée ou, au contraire, pâleur et peau sèche.
hypersudation ou, au contraire, hyposudation.
hypotension orthostatique.
diarrhée motrice, incontinence anale.
troubles mictionnels, incontinence urinaire.
troubles de l'érection et de l'éjaculation.
troubles trophiques cutanés distaux, et troubles trophiques musculaires.
Enquête familiale:
sur des antécédents de neuropathie.
En général:
ce sont les troubles sensitifs qui dominent.
ils sont plus ou moins symétriques.
ils débutent à l'extrémité des membres inférieurs.
Formes cliniques:
forme aiguë (comme le Guillain-Barré, la porphyrie aiguë intermittente).
forme chronique (comme la neuropathie diabétique, la neuropathie alcoolique).
X différent d'une mononeuropathie pour laquelle on cherchera une cause locale.
X différent de la multineuropathie dont les lésions ne sont pas symétriques..
X différent d'une lésion radiculaire stricte, comme celle due à une hernie discale.
X ne pas confondre avec une myopathie.
X ne pas confondre avec une lésion des cordons de la moelle épinière
X ne pas confondre avec une paralysie périodique.
X ne pas confondre avec les troubles oculomoteurs d'un syndrome myasthénique.
X ne pas confondre avec une paralysie des nerfs crâniens d'un botulisme.
X ne pas confondre avec la quadriparésie d'une myélopathie cervicale.
Examens complémentaires:
Electromyographie:
elle permet d'étudier la conduction nerveuse des nerfs lésés.
elle distingue une neuropathie axonale d'une neuropathie démyélinisante.
elle est inutile si le diagnostic est évident.
Autres examens suivant l'orientation:
vitesse de sédimentation, CRP.
hémogramme avec VGM.
glycémie à jeun.
créatininémie.
gamma GT.
transaminases.
TSH.
électrophorèse des protéines.
examen du liquide céphalo-rachidien.
dosage des vitamines B12, B1, B6.
Exceptionnellement:
biopsie nerveuse ou musculaire.
Causes et corrélations:
Penser d'abord au diabète et à l'alcoolisme. Puis voir la liste des médicaments et des toxiques. |
Troubles métaboliques:
diabète sucré:
il est la cause de près de 50% des neuropathies périphériques.
les troubles sensitifs débutent aux pieds et sont ascendants.
le début n'a pas lieu avant la 10è année de diabète si celui-ci est équilibré.
insuffisance rénale chronique.
insuffisance hépatique.
insuffisance thyroïdienne.
porphyrie aiguë intermittente.
amyloïdose.
Alcoolisme:
15% des cas.
Carence vitaminique: en B1, en B6, en B12, en folates (B9) ou en vitamine PP:
maladie de Biermer.
béribéri, pellagre.
régime végétarien.
syndrome de malabsorption.
mais une hypervitaminose B6 peut aussi provoquer une neuropathie.
Maladie iatrogène:
chimiothérapie: thalidomide, cisplatine, placlitaxel, vincristine, vinblastine.
anti-infectieux: nitrofurantoïne, métronidazole, isoniazide, éthambutol,
immunosuppresseurs: ciclosporine, tacrolimus,
flécaïne, amiodarone, statines,
colchicine, allopurinol, lithium.
antirétroviraux.
Intoxications:
plomb (peintures des logements anciens, industrie)
mercure (agriculture, industrie).
arsenic (herbicides, criminologie).
oxyde de carbone.
solvants industriels, organo-phosphorés, polyacrylamide, ..
toxicomanie au protoxyde d'azote.
ingestion de poissons tropicaux renfermant des neurotoxines.
Infection:
VIH, hépatite B, maladie de Lyme, brucellose, typhoïde, botulisme, diphtérie, ..
séquelle de zona: douleur systématisée sur un ou plusieurs dermatomes.
Neuropathie génétique ou dégénérative:
maladie de Charcot-Marie-Tooth.
sclérose latérale amyotrophique.
dyslipoïdose héréditaire: maladie de Krabbe, maladie de Refsum.
maladie de Déjerine-Sottas.
Cancer:
le carcinome pulmonaire à petites cellules.
neuropathies parnéoplasiques.
Maladies auto-immunes:
périartérite noueuse.
lupus érythémateux systémique.
sarcoïdose.
vascularites nécrosantes.
Gammapathies monoclonales:
gammapathie de signification indéterminée (MGUS).
myélome multiple.
lymphome malin.
Waldenström.
Pathologie dysimmunitaire:
réaction immunologique à une vaccination.
Polyradiculoneuropathies:
syndrome de Guillain-Barré (c'est un syndrome aigu).
polyradiculonévrite inflammatoire démyélinisante chronique
(c'est l'équivalent chronique d'un Guillain-Barré).
Neuropathies idiopathiques:
la cause reste inconnue dans 25% des cas.
Orientation thérapeutique:
Polynévrite diabétique:
équilibrer le diabète.
Polynévrite alcoolique:
supprimer l'alcool, si non le neurone ne pourra pas être réparé.
vitaminothérapie:
vitamine B1: thiamine 100mg/2mL, 2am/j.en im, pendant 3 semaines.
puis, B1 B6: thiamine, pyridoxine, 250mg/35mg, 3co/j.
et PP: nicotinamide 500mg, 1co/j.
le traitement par voie orale sera poursuivi pendant au moins 6 mois.
régime hypercalorique et riche en protéines.
Maladie iatrogène:
supprimer tout médicament neurotoxique.
Polynévrite inflammatoire démyélinisante:
séances d'échange plasmatique.
perfusions d'immunoglobulines humaines.
Polyneuropathie d'installation rapide, en quelques jours:
hospitalisation
Autres étiologies:
traitement de la cause.
Traitement symptomatique:
contre la douleur aiguë neuropathique:
un antiépileptique: gabapentine à dose progressive.
contre la douleur continue:
un antidépresseur tricyclique: amitriptyline.
Kinésithérapie:
mobilisations articulaires.
lutte contre le rétractions tendineuses.
prévention des chutes.
Orthèses:
elles peuvent être nécessaires pour permettre la marche.
Aménagement du domicile:
barre d'appui, siège de douche, ..
Soutien psychologique.
______________________________________________________________
thiamine 100mg/2mL: Bévitine 100 injectable
thiamine, pyridoxine, 250mg/35mg: Vitamines B1 B6 Bayer
nicotinamide 500mg: Nicobion 500
gabapentine: Neurontin
amitriptyline: Laroxyl
POLYNEUROPATHIE PERIPHERIQUE ou/et NEUROVEGETATIVE (fréquent)
C'est une atteinte symétrique des fibres sensitives, motrices ou/et neurovégétatives
La radiculopathie stricte est exclue, comme la radiculopathie d'une hernie discale
La mononeuropathie multiple est l'atteinte non symétrique de plusieurs nerfs.
(Eviter les termes névrite ou polynévrite qui présument une origine inflammatoire)
Clinique:
Age:
surtout après 50 ans, et la prévalence augmente avec l'âge.
Troubles sensitifs:
paresthésies, perte de la sensibilité profonde, extrémités engourdies.
ou hypoesthésie franche, localisée.
(la sensation de marcher sur du coton explique l'ataxie proprioceptive)
ou dysesthésie, sensations de brûlure cutanée, sensation localisée de froid.
(le simple contact des vêtements peut déclencher la douleur)
ou douleur des membres, ce sont souvent des douleurs nocturnes et distales.
(ce sont parfois des douleurs neuropathiques à type de décharge électrique)
ou perte de la sensibilité à la douleur.
tester la sensibilité tactile, thermique, algésique, profonde, et l'allodynie.
Troubles moteurs:
diminution de la force musculaire distale.
le déficit moteur est parfois associé à des crampes ou à des fasciculations.
troubles de la marche par atteinte des nerfs moteurs.
évolution vers une amyotrophie.
tester la force de chaque groupe musculaire.
Troubles des réflexes:
hyporéflexie ou aréflexie ostéo-tendineuse.
Troubles neurovégétatifs (polyneuropathie autonome):
hyperhémie cutanée ou, au contraire, pâleur et peau sèche.
hypersudation ou, au contraire, hyposudation.
hypotension orthostatique.
diarrhée motrice, incontinence anale.
troubles mictionnels, incontinence urinaire.
troubles de l'érection et de l'éjaculation.
troubles trophiques cutanés distaux, et troubles trophiques musculaires.
Enquête familiale:
sur des antécédents de neuropathie.
En général:
ce sont les troubles sensitifs qui dominent.
ils sont plus ou moins symétriques.
ils débutent à l'extrémité des membres inférieurs.
Formes cliniques:
forme aiguë (comme le Guillain-Barré, la porphyrie aiguë intermittente).
forme chronique (comme la neuropathie diabétique, la neuropathie alcoolique).
X différent d'une mononeuropathie pour laquelle on cherchera une cause locale.
X différent de la multineuropathie dont les lésions ne sont pas symétriques..
X différent d'une lésion radiculaire stricte, comme celle due à une hernie discale.
X ne pas confondre avec une myopathie.
X ne pas confondre avec une lésion des cordons de la moelle épinière
X ne pas confondre avec une paralysie périodique.
X ne pas confondre avec les troubles oculomoteurs d'un syndrome myasthénique.
X ne pas confondre avec une paralysie des nerfs crâniens d'un botulisme.
X ne pas confondre avec la quadriparésie d'une myélopathie cervicale.
Examens complémentaires:
Electromyographie:
elle permet d'étudier la conduction nerveuse des nerfs lésés.
elle distingue une neuropathie axonale d'une neuropathie démyélinisante.
elle est inutile si le diagnostic est évident.
Autres examens suivant l'orientation:
vitesse de sédimentation, CRP.
hémogramme avec VGM.
glycémie à jeun.
créatininémie.
gamma GT.
transaminases.
TSH.
électrophorèse des protéines.
examen du liquide céphalo-rachidien.
dosage des vitamines B12, B1, B6.
Exceptionnellement:
biopsie nerveuse ou musculaire.
Causes et corrélations:
Penser d'abord au diabète et à l'alcoolisme. Puis voir la liste des médicaments et des toxiques. |
Troubles métaboliques:
diabète sucré:
il est la cause de près de 50% des neuropathies périphériques.
les troubles sensitifs débutent aux pieds et sont ascendants.
le début n'a pas lieu avant la 10è année de diabète si celui-ci est équilibré.
insuffisance rénale chronique.
insuffisance hépatique.
insuffisance thyroïdienne.
porphyrie aiguë intermittente.
amyloïdose.
Alcoolisme:
15% des cas.
Carence vitaminique: en B1, en B6, en B12, en folates (B9) ou en vitamine PP:
maladie de Biermer.
béribéri, pellagre.
régime végétarien.
syndrome de malabsorption.
mais une hypervitaminose B6 peut aussi provoquer une neuropathie.
Maladie iatrogène:
chimiothérapie: thalidomide, cisplatine, placlitaxel, vincristine, vinblastine.
anti-infectieux: nitrofurantoïne, métronidazole, isoniazide, éthambutol,
immunosuppresseurs: ciclosporine, tacrolimus,
flécaïne, amiodarone, statines,
colchicine, allopurinol, lithium.
antirétroviraux.
Intoxications:
plomb (peintures des logements anciens, industrie)
mercure (agriculture, industrie).
arsenic (herbicides, criminologie).
oxyde de carbone.
solvants industriels, organo-phosphorés, polyacrylamide, ..
toxicomanie au protoxyde d'azote.
ingestion de poissons tropicaux renfermant des neurotoxines.
Infection:
VIH, hépatite B, maladie de Lyme, brucellose, typhoïde, botulisme, diphtérie, ..
séquelle de zona: douleur systématisée sur un ou plusieurs dermatomes.
Neuropathie génétique ou dégénérative:
maladie de Charcot-Marie-Tooth.
sclérose latérale amyotrophique.
dyslipoïdose héréditaire: maladie de Krabbe, maladie de Refsum.
maladie de Déjerine-Sottas.
Cancer:
le carcinome pulmonaire à petites cellules.
neuropathies parnéoplasiques.
Maladies auto-immunes:
périartérite noueuse.
lupus érythémateux systémique.
sarcoïdose.
vascularites nécrosantes.
Gammapathies monoclonales:
gammapathie de signification indéterminée (MGUS).
myélome multiple.
lymphome malin.
Waldenström.
Pathologie dysimmunitaire:
réaction immunologique à une vaccination.
Polyradiculoneuropathies:
syndrome de Guillain-Barré (c'est un syndrome aigu).
polyradiculonévrite inflammatoire démyélinisante chronique
(c'est l'équivalent chronique d'un Guillain-Barré).
Neuropathies idiopathiques:
la cause reste inconnue dans 25% des cas.
Orientation thérapeutique:
Polynévrite diabétique:
équilibrer le diabète.
Polynévrite alcoolique:
supprimer l'alcool, si non le neurone ne pourra pas être réparé.
vitaminothérapie:
vitamine B1: thiamine 100mg/2mL, 2am/j.en im, pendant 3 semaines.
puis, B1 B6: thiamine, pyridoxine, 250mg/35mg, 3co/j.
et PP: nicotinamide 500mg, 1co/j.
le traitement par voie orale sera poursuivi pendant au moins 6 mois.
régime hypercalorique et riche en protéines.
Maladie iatrogène:
supprimer tout médicament neurotoxique.
Polynévrite inflammatoire démyélinisante:
séances d'échange plasmatique.
perfusions d'immunoglobulines humaines.
Polyneuropathie d'installation rapide, en quelques jours:
hospitalisation
Autres étiologies:
traitement de la cause.
Traitement symptomatique:
contre la douleur aiguë neuropathique:
un antiépileptique: gabapentine à dose progressive.
contre la douleur continue:
un antidépresseur tricyclique: amitriptyline.
Kinésithérapie:
mobilisations articulaires.
lutte contre le rétractions tendineuses.
prévention des chutes.
Orthèses:
elles peuvent être nécessaires pour permettre la marche.
Aménagement du domicile:
barre d'appui, siège de douche, ..
Soutien psychologique.
______________________________________________________________
thiamine 100mg/2mL: Bévitine 100 injectable
thiamine, pyridoxine, 250mg/35mg: Vitamines B1 B6 Bayer
nicotinamide 500mg: Nicobion 500
gabapentine: Neurontin
amitriptyline: Laroxyl