SOMMEIL - AGENDA - Aide au diagnostic

AGENDA du SOMMEIL

Sieste dans la journée (O/N)

Prise d'un somnifère le soir:

Envie de dormir, fatigue avant le coucher:

Heure d'extinction de la lumière:

Durée de l'attente avant l'endormissement:

Cocher les heures avec sommeil correct

21 h..................................:

22 h..................................:

23 h..................................:

24 h..................................:

1 h..................................:

2 h..................................:

3 h..................................:

4 h..................................:

5 h..................................:

6 h..................................:

7 h..................................:

8 h..................................:

Nombre total d'heures de sommeil, environ:

Temps total passé au lit en dormant ou non:

Heure du lever..........................................:

Nombre d'éveils nocturnes spontanés......:

Sensation de fatigue au réveil (O/N)

Vous a-t-on dit que la nuit:

-vous ronflez ?

-vous avez des mouvements brusques des jambes ?

-vous mastiquez en dormant ?

-vous êtes somnambule ?

-vous parlez en dormant ?

Avez vous des cauchemars ou des rêves en début de nuit ?

Avez-vous des douleurs qui vous empêchent de dormir ?

Etes-vous gêné par le bruit pendant la nuit ?