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REFLUX VESICO-URETERAL (fréquent)

L'urine remonte anormalement de la vessie vers les reins

 

Clinique:

Age:

      essentiellement chez l'enfant dès la naissance.

      mais le reflux peut persister à l'âge adulte.

Stade asymptomatique:

      silence clinique.

Stade des épisodes infectieux:

      ce sont des pyélonéphrites récidivantes.

      fièvre, frissons, nausées, vomissements..

      brûlures mictionnelles.

      pollakiurie.

      ou incontinence par impériosité, ou énurésie..

      douleurs abdominales qui peuvent être le seul symptôme..

      ou douleurs des fosses lombaires postmictionnelles sans autre signe.

Faire une bandelette urinaire:

      protéinurie, nitriturie, leucocyturie, hématurie.

Calendrier:

      relever le nombre des infections urinaires.

Evolution:

      les formes modérées s'améliorent spontanément avant l'âge de 5 ans.

Complications:

      hydronéphrose chez le foetus.

      néphropathie du reflux, c'est la formation de cicatrices après les infections.

            (les cicatrices rénales dues au reflux sont irréversibles)

      hypertension artérielle, c'est la conséquence d'une néphropathie de reflux..

      septicémie.

Alerte

      Objectif: éviter les poussées infectieuses pour prévenir une altération des reins

Examens complémentaires:

Examen cytobactériologique des urines:

      il est positif au stade infectieux.

Echographie des voies urinaires:

      elle détecte les anomalies majeures.

      elle permet de mesurer la taille des reins.

Cystographie permictionnelle, suivie sur écran:

      c'est l'examen de référence, à faire dans le cas où apparaît une pyélonéphrite.

      il faut la réaliser à distance d'une infection urinaire.

      elle indique le grade 1 à 5.

      elle peut déceler un obstacle sur les voies urinaires.

      elle peut dépister une vessie de lutte.

La cystographie isotopique:

      elle est réservée aux cas où on suspecte un reflux vésico-uretéral intermittent.

Urographie veineuse:

      elle peut mettre en évidence une dilatation urétérale.

      elle peut être demandée par le chirurgien avant l'intervention.

      mais il faut tenir compte de l'irradiation qu'elle provoque.

CRP et Créatininémie:

      après de nombreuses poussées infectieuses.

Grades:

      Grade 1: reflux limité à l'uretère.

      Grade 2: reflux dans l'uretère jusqu'au bassinet.

      Grade 3: dilatation modérée de l'uretère.

      Grade 4: dilatation urétérale et calicielle.

      Grade 5: reflux intra-rénal.

Causes:

Reflux urinaire primitif:

      chez le nouveau-né, il a pu être suspecté lors d'une échographie anténatale.

      reflux apparaissant à partir de l'âge de 2 ou 3 ans, en général chez la fillette.

      il est le plus souvent unilatéral.

      un reflux primitif peut régresser spontanément avant l'âge de 5 ans.

Reflux associé à une uropathie congénitale:

      duplication pyélo-urétérale.

      méga-uretère obstructif.

      rein unique.

      anomalie anatomique de la jonction pyélo-uretérale.

Reflux secondaire à un obstacle du bas appareil urinaire:

      anomalie des valves de l'urètre postérieur.

      vessie neurologique hyperactive.

      hypertrophie de la prostate chez l'homme âgé.

      dans ces cas le reflux est toujours bilatéral.


Dépistage:

Quand un enfant est diagnostiqué dans la famille:

      rechercher un reflux vésico-urétéral chez les frères et soeur.

      il y a 25% de chance que le frère ou la soeur soit atteint.

Quand un enfant présente une infection urinaire fébrile avant l'âge de 2 ans:

      rechercher un reflux vésico-urétéral chez cet enfant.    

 

Orientation thérapeutique:

Hygiène urinaire:

      boire beaucoup.

      uriner à heures fixes, toutes les 2 heures et demi à 3 heures.

      ne pas se retenir, uriner sans pousser, laisser faire la vessie.

      éviter la constipation.

      chez la fille:

            lui apprendre à écarter les cuisses pour uriner, et pour cela retirer la culotte.

            assurer une bonne hygiène du périnée.

            faire la toilette de la vulve d'avant en arrière après les mictions.

      chez le garçon:

            décalottage préputial et nettoyage du gland à l'eau tous les jours.

Traitement médical:

      surveiller une éventuelle régression spontanée du reflux:

            lorsqu'il est primitif il tend à régresser.

      surveiller l'apparition d'une infection urinaire:

            bandelette urinaire au moindre symptôme urinaire.

            prescrire une boite de bandelettes et montrer le mode d'emploi aux parents.

      tant qu'il n'y a pas d'infection:

            on peut éviter la correction chirurgicale chez le garçon.

            mais prévoir une intervention anti-reflux chez la fille.

      dès qu'apparaît une pyélonéphrite:

            antibiothérapie adaptée à l'antibiogramme.

      après une pyélonéphrite:

            l'intervention est inévitable.

            faire une antibioprophylaxie en attendant l'acte chirurgical.

            sulfaméthoxazole, triméthoprime 200mg/40mg par cuillère-mesure.

Correction endoscopique:

      injection sous-muqueuse d'un d'un agent de comblement.

      cet agent de comblement vient comprimer la terminaison de l'uretère.

Correction chirurgicale:

      d'urgence:

            en cas de vessie de lutte, pour supprimer un obstacle.

      à l'âge de 2 ans:

            en cas de reflux de très haut grade ou d'anomalie anatomique.

      entre 3 et 4 ans:

            en cas de reflux complet et persistant, sans amélioration spontanée.

            l'objectif est d'éviter les risques de pyélonéphrites.

Suivi:

      contrôle de la fonction urinaire et de la tension artérielle jusqu'à l'âge adulte.

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sulfaméthoxazole, triméthoprime 200mg/40mg par cuillère-mesure: Bactrim susp.