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SIGNALEMENT d'un MINEUR MALTRAITE

Le certificat est adressé au Procureur de la République ou à son substitut

Il ne doit être remis ni au patient ni à une tierce personne

 

Je soussigné avoir examiné le ... ... ... à ... heure, l'enfant suivant

 

Nom ...

Prénom ...

Date de naissance ...

Sexe ...

Adresse ...

Nationalité ...

 

Accompagné par ...

 

La personne accompagnatrice nous a dit ...

 

L'enfant nous a dit ...

 

Examen clinique fait en présence de la personne accompagnatrice :

Oui Non

 

Comportement de l'enfant pendant la consultation :


 

Description des lésions éventuelles :



 

Compte tenu de ce qui précède et conformément à la loi je vous adresse ce

signalement.

 

Signalement adressé au Procureur de la République le ...

 

Fait à .............. le ...

 

Cachet du médecin                                                    Signature du médecin