PROLAPSUS GENITAL (fréquent)
L'utérus est normalement maintenu:
par les ligaments ancrés sur le bassin
et par le plancher pelvien
Le prolapsus est une hernie des organes pelviens à travers le plancher pelvien
Clinique:
Age:
après 50 ans, rare avant 40 ans.
la prévalence augmente avec l'âge.
Gêne dans le vagin:
sensation de corps étranger dans le bas ventre ou dans le vagin.
cette gêne s'accentue debout, en fin de journée ou à l'effort.
Parfois signes urinaires:
dysurie, pollakiurie, mictions incomplètes.
ou incontinence urinaire à l'effort.
Parfois signes digestifs:
constipation.
ou incontinence anale aux gaz ou aux matières.
Signes sexuels:
les rapports sexuels peuvent être gênés par le prolapsus.
La cystocèle:
à rechercher avec une seule valve du spéculum.
appuyer la valve du spéculum vers le bas du vagin et faire tousser.
la cystocèle est une saillie anormale de la base vésicale dans le vagin.
vérifier aussi si l'urètre est descendu dans le vagin (urétrocèle).
vérifier si la toux provoque une perte d'urines.
Et/ou la rectocèle:
à rechercher avec une seule valve du spéculum.
appuyer la valve du spéculum vers le haut du vagin et faire tousser.
la rectocèle est une saillie anormale du rectum dans le vagin.
cette saillie peut renfermer le rectum (rectocèle) ou le grêle (entérocèle).
Et/ou l'hystérocèle:
à rechercher sur patiente en position debout:
le toucher vaginal en position debout évalue bien l'importance du prolapsus.
et sur patiente en position gynécologique.
placer un spéculum vaginal et tirer sur le col avec la pince de Pozzi.
évaluer la distance vulve-col au cours d'une poussée.
3 stades de l'hystérocèle.
stade 1: le prolapsus bombe dans la cavité du vagin.
stade 2: le prolapsus atteint la vulve sans la dépasser.
stade 3: le prolapsus est extériorisé en dehors de la vulve.
chez une hystérectomisée, il peut y avoir un prolapsus du fond du vagin.
Fréquence:
en premier les cystocèles.
en second les rectocèles.
en troisième les hystérocèles.
Qualité de la vie:
altération de l'image de soi et de la qualité de la vie.
Test des releveurs de l'anus: mettre les doigts dans le vagin, en crochets vers le bas, faire serrer les doigts: 0 = aucune contraction. 1 = frémissement. 2 = faible contraction. 3 = contraction moyenne avec début d'ascension. 4 = contraction satisfaisante avec absence de maintien. 5 = contraction avec maintien d'au moins six secondes. |
X ne pas confondre une rectocèle et un prolapsus rectal.
Examens complémentaires:
Aucun examen complémentaire n'est nécessaire pour un diagnostic de prolapsus:
les signes cliniques sont suffisants.
Mais le chirurgien peut demander avant l'intervention:
une IRM dynamique, elle remplace le colpocystogramme.
une cystomanométrie pour prévoir les conséquences urinaires de l'opération.
une défécographie pour mettre en évidence une rectocèle.
Causes et corrélations:
Faiblesse des tissus du périnée:
vieillissement du périnée.
sédentarité.
carence estrogénique de la ménopause.
hypoplasie des muscles pelviens.
Traumatisme obstétrical:
grossesses multiples.
accouchement difficile ou accouchement d'un bébé de plus de 4 kg.
utilisation de forceps.
déchirure du périnée.
un accouchement normal peut aussi être à l'origine d'un prolapsus.
Séquelle chirurgicale:
après une intervention pelvienne.
Facteurs de pression abdominale élevée:
obésité.
sport intensif avec sauts ou efforts violents.
port fréquent de charges lourdes.
professions exigeant la station debout prolongée.
toux chronique.
constipation chronique.
statique pelvienne défectueuse.
Anomalie du tissu conjonctif d'origine congénitale:
hyperlaxité ligamentaire, maladie d'Ehlers-Danlos.
Anomalies de la colonne vertébrale et du bassin:
troubles de la statique.
Prévention:
Eviter l'obésité.
Eviter le port de charges lourdes.
Eviter les sports à impact élevé: course, saut, tennis, danse, aérobic.
Eviter la constipation.
Rééducation du périnée systématique 6 à 8 semaines après les accouchements.
Apprendre à verrouiller le périnée au cours des efforts ou de la toux.
Orientation thérapeutique:
La rééducation périnéale:
dans un prolapsus constitué, elle atténue la gêne.
elle peut suffire pour un prolapsus de stade 1, elle est inutile aux stades 2 et 3.
elle est conseillée en phase préopératoire pour faciliter la récupération.
la débuter chez un kinésithérapeute puis la poursuivre en auto-rééducation.
apprendre à verrouiller le périnée au cours des pressions abdominales.
Les pessaires:
le pessaire anneau ou le cube:
il est surtout indiqué chez la femme âgée inopérable.
il peut être utilisé occasionnellement ou en permanence.
il peut aussi être proposé en attente de la chirurgie.
essayer d'abord le pessaire de 75 mm, puis un plus gros ou un plus petit.
pour un pessaire cube essayer d'abord le n° 2 ou 3.
donner quelques conseils d'utilisation (mise en place, savonnage ..).
la balle de ping-pong:
elle est parfois préférée au pessaire.
elle doit être transpercée par un fil pour pouvoir être retirée facilement.
Le traitement hormonal:
estrogénothérapie locale pour un prolapsus au stade 1:
promestriène capsules vaginales, 1 capsule par jour pendant 20 jours.
ou traitement hormonal substitutif de la ménopause:
le prolapsus n'est pas une indication du traitement hormonal.
mais le traitement hormonal peut être prescrit pour troubles climatériques.
et s'il est prescrit, il atténuera la gêne fonctionnelle du prolapsus.
La chirurgie:
indications:
10% des prolapsus devront être opérés.
ce sont les prolapsus aux stades 2 et 3, avec gêne périnéale.
l'hystéropexie sous coelioscopie:
elle consiste à fixer l'utérus au promontoire sacré.
une prothèse en forme de bretelle est placée pour soutenir l'utérus.
l'hystéropexie permet de conserver la sexualité.
elle permet une grossesse.
elle se fait sous coelioscopie.
c'est la technique de choix pour la femme jeune.
ou hystéroscopie par voie vaginale:
elle se faits sans prothèse.
ou chirurgie du prolapsus associée à une plastie de l'urètre:
elle est indiquée en présence d'une incontinence urinaire.
ou hystérectomie:
chez la personne âgé l'hystérectomie peut se faire par voie vaginale.
après la chirurgie:
éviter les rapports sexuels pendant un mois.
rééducation post-opératoire pour restaurer le plancher pelvien.
Il y a une autre solution exceptionnelle, chez la femme très âgée inopérable:
la fermeture définitive du vagin par suture.
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promestriène capsules vaginales: Colpotrophine capsules vaginales
PROLAPSUS GENITAL (fréquent)
L'utérus est normalement maintenu:
par les ligaments ancrés sur le bassin
et par le plancher pelvien
Le prolapsus est une hernie des organes pelviens à travers le plancher pelvien
Clinique:
Age:
après 50 ans, rare avant 40 ans.
la prévalence augmente avec l'âge.
Gêne dans le vagin:
sensation de corps étranger dans le bas ventre ou dans le vagin.
cette gêne s'accentue debout, en fin de journée ou à l'effort.
Parfois signes urinaires:
dysurie, pollakiurie, mictions incomplètes.
ou incontinence urinaire à l'effort.
Parfois signes digestifs:
constipation.
ou incontinence anale aux gaz ou aux matières.
Signes sexuels:
les rapports sexuels peuvent être gênés par le prolapsus.
La cystocèle:
à rechercher avec une seule valve du spéculum.
appuyer la valve du spéculum vers le bas du vagin et faire tousser.
la cystocèle est une saillie anormale de la base vésicale dans le vagin.
vérifier aussi si l'urètre est descendu dans le vagin (urétrocèle).
vérifier si la toux provoque une perte d'urines.
Et/ou la rectocèle:
à rechercher avec une seule valve du spéculum.
appuyer la valve du spéculum vers le haut du vagin et faire tousser.
la rectocèle est une saillie anormale du rectum dans le vagin.
cette saillie peut renfermer le rectum (rectocèle) ou le grêle (entérocèle).
Et/ou l'hystérocèle:
à rechercher sur patiente en position debout:
le toucher vaginal en position debout évalue bien l'importance du prolapsus.
et sur patiente en position gynécologique.
placer un spéculum vaginal et tirer sur le col avec la pince de Pozzi.
évaluer la distance vulve-col au cours d'une poussée.
3 stades de l'hystérocèle.
stade 1: le prolapsus bombe dans la cavité du vagin.
stade 2: le prolapsus atteint la vulve sans la dépasser.
stade 3: le prolapsus est extériorisé en dehors de la vulve.
chez une hystérectomisée, il peut y avoir un prolapsus du fond du vagin.
Fréquence:
en premier les cystocèles.
en second les rectocèles.
en troisième les hystérocèles.
Qualité de la vie:
altération de l'image de soi et de la qualité de la vie.
Test des releveurs de l'anus: mettre les doigts dans le vagin, en crochets vers le bas, faire serrer les doigts: 0 = aucune contraction. 1 = frémissement. 2 = faible contraction. 3 = contraction moyenne avec début d'ascension. 4 = contraction satisfaisante avec absence de maintien. 5 = contraction avec maintien d'au moins six secondes. |
X ne pas confondre une rectocèle et un prolapsus rectal.
Examens complémentaires:
Aucun examen complémentaire n'est nécessaire pour un diagnostic de prolapsus:
les signes cliniques sont suffisants.
Mais le chirurgien peut demander avant l'intervention:
une IRM dynamique, elle remplace le colpocystogramme.
une cystomanométrie pour prévoir les conséquences urinaires de l'opération.
une défécographie pour mettre en évidence une rectocèle.
Causes et corrélations:
Faiblesse des tissus du périnée:
vieillissement du périnée.
sédentarité.
carence estrogénique de la ménopause.
hypoplasie des muscles pelviens.
Traumatisme obstétrical:
grossesses multiples.
accouchement difficile ou accouchement d'un bébé de plus de 4 kg.
utilisation de forceps.
déchirure du périnée.
un accouchement normal peut aussi être à l'origine d'un prolapsus.
Séquelle chirurgicale:
après une intervention pelvienne.
Facteurs de pression abdominale élevée:
obésité.
sport intensif avec sauts ou efforts violents.
port fréquent de charges lourdes.
professions exigeant la station debout prolongée.
toux chronique.
constipation chronique.
statique pelvienne défectueuse.
Anomalie du tissu conjonctif d'origine congénitale:
hyperlaxité ligamentaire, maladie d'Ehlers-Danlos.
Anomalies de la colonne vertébrale et du bassin:
troubles de la statique.
Prévention:
Eviter l'obésité.
Eviter le port de charges lourdes.
Eviter les sports à impact élevé: course, saut, tennis, danse, aérobic.
Eviter la constipation.
Rééducation du périnée systématique 6 à 8 semaines après les accouchements.
Apprendre à verrouiller le périnée au cours des efforts ou de la toux.
Orientation thérapeutique:
La rééducation périnéale:
dans un prolapsus constitué, elle atténue la gêne.
elle peut suffire pour un prolapsus de stade 1, elle est inutile aux stades 2 et 3.
elle est conseillée en phase préopératoire pour faciliter la récupération.
la débuter chez un kinésithérapeute puis la poursuivre en auto-rééducation.
apprendre à verrouiller le périnée au cours des pressions abdominales.
Les pessaires:
le pessaire anneau ou le cube:
il est surtout indiqué chez la femme âgée inopérable.
il peut être utilisé occasionnellement ou en permanence.
il peut aussi être proposé en attente de la chirurgie.
essayer d'abord le pessaire de 75 mm, puis un plus gros ou un plus petit.
pour un pessaire cube essayer d'abord le n° 2 ou 3.
donner quelques conseils d'utilisation (mise en place, savonnage ..).
la balle de ping-pong:
elle est parfois préférée au pessaire.
elle doit être transpercée par un fil pour pouvoir être retirée facilement.
Le traitement hormonal:
estrogénothérapie locale pour un prolapsus au stade 1:
promestriène capsules vaginales, 1 capsule par jour pendant 20 jours.
ou traitement hormonal substitutif de la ménopause:
le prolapsus n'est pas une indication du traitement hormonal.
mais le traitement hormonal peut être prescrit pour troubles climatériques.
et s'il est prescrit, il atténuera la gêne fonctionnelle du prolapsus.
La chirurgie:
indications:
10% des prolapsus devront être opérés.
ce sont les prolapsus aux stades 2 et 3, avec gêne périnéale.
l'hystéropexie sous coelioscopie:
elle consiste à fixer l'utérus au promontoire sacré.
une prothèse en forme de bretelle est placée pour soutenir l'utérus.
l'hystéropexie permet de conserver la sexualité.
elle permet une grossesse.
elle se fait sous coelioscopie.
c'est la technique de choix pour la femme jeune.
ou hystéroscopie par voie vaginale:
elle se faits sans prothèse.
ou chirurgie du prolapsus associée à une plastie de l'urètre:
elle est indiquée en présence d'une incontinence urinaire.
ou hystérectomie:
chez la personne âgé l'hystérectomie peut se faire par voie vaginale.
après la chirurgie:
éviter les rapports sexuels pendant un mois.
rééducation post-opératoire pour restaurer le plancher pelvien.
Il y a une autre solution exceptionnelle, chez la femme très âgée inopérable:
la fermeture définitive du vagin par suture.
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promestriène capsules vaginales: Colpotrophine capsules vaginales