PNEUMOPATHIE AIGUE INFECTIEUSE ou pneumonie (fréquent)
Il s'agit ici de la pneumonie communautaire, et non de la pneumonie nosocomiale
La pneumonie communautaire est la pneumonie acquise en ville
La pneumonie nosocomiale est la pneumonie acquise en milieu hospitalier
Dans la bronchopneumonie, l'infection est étendue aux bronches
Clinique:
Les 4 signes cardinaux:
toux.
douleur thoracique latérale, aggravée par la toux et l'inspiration.
dyspnée.
fièvre.
Examen:
auscultation des poumons.
faire une SpO² avec l'oxymètre de pouls.
Les 4 types principaux en fonction du germe:
Pneumonie typique à pneumocoque: âge: enfant de < de 5 ans ou adulte de > de 65 ans. début brutal par un grand frisson unique de plusieurs minutes. douleur thoracique latérale, "en coup de poignard". toux sèche, puis toux grasse avec expectorations purulentes. foyer de crépitants unilatéral perçus 3 fois sur 4, à l'auscultation pulmonaire. tachycardie supérieure à 100 pulsations/min. la dyspnée est plutôt une polypnée avec rythme respiratoire élevé > 25/min. fièvre élevée > 39°, en principe, absente chez le patient âgé. c'est le tableau de la pneumonie lobaire aiguë. l'herpès labial est en faveur d'une pneumococcie. Pneumonie à mycoplame: enfant > 5 ans ou adulte de < de 65 ans. début progressif le plus souvent, sur plusieurs jours. douleur thoracique latérale et syndrome grippal: rhinite, céphalée, myalgies. toux sèche. les signes d'auscultation sont rares. tachycardie supérieure à 100 pulsations/min. polypnée. fièvre généralement en dessous de 39°, ou absente chez le patient âgé. survient au cours d'une épidémie de maladie respiratoire. Pneumonie à Legionella: risques: cure thermale, tour réfrigérante, contact avec eau chaude. contamination par aérosol d'eau contaminée. âge avancé. pas de contamination interhumaine. Pneumonie à virus: notion d'épidémie, la contamination est interhumaine. rhinopharyngite ou conjonctivite. syndrome grippal. |
Formes cliniques:
chez l'enfant:
le geignement expiratoire est un signe fidèle.
l'absence de toux et même de fièvre peuvent s'observer.
l'auscultation pulmonaire n'est pas fiable.
vérifier les vaccinations contre le pneumocoque et l'hémophilus.
chez le vieillard:
c'est une symptomatologie fruste ou une confusion mentale.
Complications:
abcès du poumon.
pleurésie.
insuffisance respiratoire.
septicémie.
le germe qui tue, c'est le pneumocoque.
Signes d'alerte
nourrisson de moins de 6 mois ou sujet de plus de 65 ans. fréquence respiratoire élevée à 30 par minute. baisse de la pression artérielle systolique en dessous de 90 mm de Hg. confusion mentale. tachycardie à plus de 125 pulsations/min. fièvre élevée à plus de 40° ou température très basse à moins de 35°. élévation de la procalcitonine. cardiopathie sous-jacente. la pneumonie à pneumocoque peut être une urgence à une heure près. M |
X signe d'exclusion: rythme respiratoire < 20, coeur < 100 pulsations et t° < 37°9.
X ne pas confondre avec la pneumopathie d'hypersensibilité.
X ne pas confondre avec la pneumopathie à éosinophiles.
X ne pas confondre avec une insuffisance cardiaque.
X ne pas confondre avec une embolie pulmonaire.
X ne pas confondre avec une pneumopathie interstitielle diffuse.
X ne pas confondre avec une exacerbation aiguë de BPCO.
Examens complémentaires:
Radiographie des poumons, de face:
les signes radiologiques de l'infection pulmonaire apparaissent vers le 4/5e jour.
opacité pulmonaire systématisée, unilatérale, en faveur de pneumonie typique.
infiltrat pulmonaire hétérogène souvent bilatéral, plutôt la pneumonie atypique.
dans la légionellose on peut avoir une image systématisée ou multifocale.
dans les viroses ce sont des images alvéolo-interstitielle ou en verre dépoli.
pour une pneumopathie, la radiographie est plus fiable que la clinique.
mais l'attente de la radiographie ne doit pas retarder le traitement.
Echographie:
chez l'enfant et la femme enceinte.
elle évite l'irradiation..
Hémogramme:
pneumopathie bactérienne: polynucléose à neutrophiles > 20.000.
pneumopathie atypique: absence d'hyperleucocytose, neutropénie relative.
une lymphopénie est en faveur du SRAS.
CRP:
une CRP élevée > 80 mg/L est en faveur d'une pneumopathie bactérienne.
une CRP basse < 20 est en faveur d'une pneumopathie non bactérienne.
Procalcitonine:
élevée dans la pneumonie bactérienne dès la 6e heure de l'infection.
elle baisse ensuite avec la diminution de l'infection.
seuil de positivité: 0,25µg/L.
la procalcitonine est plus fiable que la CRP pour détecter la forme bactérienne.
PCR:
PCR simplex pour les bactéries.
PCR multiples pour les virus.
Créatininémie et ionogramme:
ils peuvent être nécessaires dans les formes sévères.
Antigéne du Legionella:
dans les urines, à partir du 3e jour après le début des signes cliniques.
et 3 semaines plus tard.
mais le test ne détecte que antigène du sérogroupe 1.
Antigène du pneumocoque:
également dans les urines.
Causes et corrélations:
Pneumonie typique:
pneumocoque, hemophilus B.
Pneumonie à mycoplasme:
Mycoplasma pneumoniae:
Pneumonie du légionnaire:
Legionella pneumophila.
Pneumonie à virus:
pneumonie post-grippale à J5-J7.
VRS chez l'enfant.
Covid-19, rougeole, varicelle, adénovirus, ..
Pneumonie des éleveurs d'oiseaux ou d'animaux:
chez les éleveurs d'oiseaux: Chlamydia psittaci.
chez les éleveurs d'animaux: fièvre Q.
Pneumonie à germe opportuniste:
chez les immunodéprimés.
elle est due à des champignons..
Pneumocystis jirovecii.
Histoplasma capsulatum, Candida, Cryptococcus, Blastomycès, Aspergillus.
Pneumonie d'inhalation:
chez les patients qui font des fausses routes: Alzheimer, AVC.
après inhalation d'un aliment (fausse route), ou inhalation de liquide gastrique.
voir pneumopathie d'inhalation;
Facteurs favorisants:
l'âge: avant 2 ans et après 65 ans.
les conditions socio-économiques défavorables.
la dénutrition.
une comorbidité: BPCO, diabète sucré, insuffisance rénale, ..
une immunodépression favorisant le développement de germes opportunistes.
une asplénie.
une drépanocytose.
la corticothérapie prolongée.
l'élevage d'oiseaux (Chlamysia psittaci).
l'élevage d'animaux (Coxiella burnetii).
l'alcoolisme.
le tabagisme même passif.
Prévention:
Vaccinations:
vaccin contre le pneumocoque chez l'enfant Prévenar 13:
obligatoire chez le nourrisson à 2 mois.
vaccin contre le pneumocoque chez l'adulte Prévenar 20:
chez les personnes âgées, les sujets immunodéprimés.
les insuffisants cardiaques, insuffisants respiratoires, insuffisants rénaux.
vaccin contre l'hemophilus.
vaccin antigrippal.
vaccin contre le Covid.
Eviter le tabagisme et l'éthylisme.
Aérer les pièces.
Soins bucco-dentaires:
traitement des parodontopathies et infections dentaires.
soins de bouche surtout chez les patients sous ventilation mécanique.
Nettoyage des foyers infectieux ORL.
Le patient infecté portera un masque pour éviter la contagion de l'entourage.
Tousser et éternuer dans le coude.
Utiliser des mouchoirs jetables.
Se laver souvent les mains.
Orientation thérapeutique:
Il faut agir vite.
commencer le traitement avant le résultat de la radiographie.
l'antibiothérapie est probabiliste:
Traitement de la pneumopathie typique à pneumocoque:
avant 65 ans: amoxicilline 1g, 1flX3/j. en im, pendant 7 jours.
près 65 ans: amoxicilline, acide clavulanique, 1g/200mgX3/j., en perfusion.
ou en cas de comorbidité: ceftriaxone 1g en im, 1fl/j.
commencer le traitement le plus tôt possible, dès le stade du grand frisson.
revoir le diagnostic à la 72e heure:
en cas d'échec, passer à la pristinamycine.
en cas d'échec après le 2e antibiotique, hospitaliser.
la cinétique de la CRP et de la procalcitonine peuvent informer sur l'évolution.
Traitement de la pneumopathie atypique:
un macrolide: azythromycine.
ou la pristinamycine 500, 2coX3/j.
revoir le diagnostic à la 72e heure:
en cas d'échec, passer à l'amoxicilline.
en cas d'échec après le 2e antibiotique, hospitaliser.
normalement une pneumonie atypique doit guérir en 15 jours.
une toux sèche est plus difficile à tolérer qu'une toux grasse:
humidifier la trachée avec des fumigations à inhaler par la bouche.
les corticoïdes sont à éviter:
ils pourraient améliorer la pneumonie bactérienne.
mais ils aggraveraient une pneumonie à virus.
Traitement d'une pneumonie difficile à classer en typique ou atypique:
traiter comme la pneumopathie à pneumocoque, parce que c'est la plus grave.
revoir le diagnostic à la 48e heure ou à la 72e heure.
en cas d'échec traiter comme une pneumonie atypique, passer à un macrolide:
l'échec peut aussi être dû à une résistance à l'antibiotique..
l'échec peut aussi être dû à l'apparition d'une pleurésie.
les corticoïdes par voie générale n'ont pas d'intérêt, quelle que soit la forme.
Cas du SRAS:
voir la fiche SRAS (Syndrome Respiratoire Aigu Sévère)
Cas de la pneumopathie d'inhalation:
voir ce sujet.
Traitement des formes infectieuses graves d'emblée:
associer:
amoxicilline, acide clavulanique.
et lévofloxacine 500mg.
oxygénothérapie en cas d'hypoxie.
mais dans ce cas on rentre dans les critères d'hospitalisation.
Critères d'hospitalisation (un seul des critères justifie l'hospitalisation): -altération des constantes vitales: polypnée à plus de 30 mouvements/minute . pression artérielle systolique basse, inférieure à 90mmHg. pouls à plus de 140/minute. -troubles récents des fonctions supérieures: confusion mentale . désorientation temporelle ou spatiale. -échec après la 2è ligne de traitement. -hypoxémie artérielle: PaO2 basse, inférieure à 60 mmHg en air ambiant. -infection suppurative secondaire: empyème ou arthrite septique ou méningite ou endocardite. -anomalie biologique sévère non connue antérieurement: hyponatrémie à moins de 130 mmol/L. hématocrite abaissé à moins de 30%. polynucléaires diminués à moins de 1.000/µL. créatininémie élevée à plus de 25mg/L. -autre pathologie aiguë: nécessitant à elle seule l'admission à l'hôpital. -mauvaises conditions socio-économiques: avec défaut d'observance. |
Traitement symptomatique dans tous les cas:
repos au lit.
hydratation suffisante.
antalgiques et antipyrétiques.
surveiller la fonction respiratoire.
éventuellement rééducation respiratoire après l'épisode infectieux.
Contrôle de la guérison:
attendre environ 2 mois pour vérifier le nettoyage radiologique.
______________________________________________________________
amoxicilline 1g: Clamoxyl 1g
amoxicilline, acide clavulanique, 1g/200mg: Augmentin 1g/200mg
amoxicilline, acide clavulanique, 500mg/62,5mg: Augmentin 500
ceftriaxone 1g: Rocéphine im 1g
azythromycine: Zythromax enfant 40mg/mL, poudre pour suspension buvable.
azythromycine 250: Zythromax 250
pristinamycine 500: Pyostacine 500
fumigations: Goménol, liquide pour inhalation par fumigation
lévofloxacine 500mg compr.: Lévofloxacine Mylan compr. à 500mg
lévofloxacine 500mg iv: Lévofloxacine Mylan, poches de perfusion de 500mg
PNEUMOPATHIE AIGUE INFECTIEUSE ou pneumonie (fréquent)
Il s'agit ici de la pneumonie communautaire, et non de la pneumonie nosocomiale
La pneumonie communautaire est la pneumonie acquise en ville
La pneumonie nosocomiale est la pneumonie acquise en milieu hospitalier
Dans la bronchopneumonie, l'infection est étendue aux bronches
Clinique:
Les 4 signes cardinaux:
toux.
douleur thoracique latérale, aggravée par la toux et l'inspiration.
dyspnée.
fièvre.
Examen:
auscultation des poumons.
faire une SpO² avec l'oxymètre de pouls.
Les 4 types principaux en fonction du germe:
Pneumonie typique à pneumocoque: âge: enfant de < de 5 ans ou adulte de > de 65 ans. début brutal par un grand frisson unique de plusieurs minutes. douleur thoracique latérale, "en coup de poignard". toux sèche, puis toux grasse avec expectorations purulentes. foyer de crépitants unilatéral perçus 3 fois sur 4, à l'auscultation pulmonaire. tachycardie supérieure à 100 pulsations/min. la dyspnée est plutôt une polypnée avec rythme respiratoire élevé > 25/min. fièvre élevée > 39°, en principe, absente chez le patient âgé. c'est le tableau de la pneumonie lobaire aiguë. l'herpès labial est en faveur d'une pneumococcie. Pneumonie à mycoplame: enfant > 5 ans ou adulte de < de 65 ans. début progressif le plus souvent, sur plusieurs jours. douleur thoracique latérale et syndrome grippal: rhinite, céphalée, myalgies. toux sèche. les signes d'auscultation sont rares. tachycardie supérieure à 100 pulsations/min. polypnée. fièvre généralement en dessous de 39°, ou absente chez le patient âgé. survient au cours d'une épidémie de maladie respiratoire. Pneumonie à Legionella: risques: cure thermale, tour réfrigérante, contact avec eau chaude. contamination par aérosol d'eau contaminée. âge avancé. pas de contamination interhumaine. Pneumonie à virus: notion d'épidémie, la contamination est interhumaine. rhinopharyngite ou conjonctivite. syndrome grippal. |
Formes cliniques:
chez l'enfant:
le geignement expiratoire est un signe fidèle.
l'absence de toux et même de fièvre peuvent s'observer.
l'auscultation pulmonaire n'est pas fiable.
vérifier les vaccinations contre le pneumocoque et l'hémophilus.
chez le vieillard:
c'est une symptomatologie fruste ou une confusion mentale.
Complications:
abcès du poumon.
pleurésie.
insuffisance respiratoire.
septicémie.
le germe qui tue, c'est le pneumocoque.
Signes d'alerte
nourrisson de moins de 6 mois ou sujet de plus de 65 ans. fréquence respiratoire élevée à 30 par minute. baisse de la pression artérielle systolique en dessous de 90 mm de Hg. confusion mentale. tachycardie à plus de 125 pulsations/min. fièvre élevée à plus de 40° ou température très basse à moins de 35°. élévation de la procalcitonine. cardiopathie sous-jacente. la pneumonie à pneumocoque peut être une urgence à une heure près. M |
X signe d'exclusion: rythme respiratoire < 20, coeur < 100 pulsations et t° < 37°9.
X ne pas confondre avec la pneumopathie d'hypersensibilité.
X ne pas confondre avec la pneumopathie à éosinophiles.
X ne pas confondre avec une insuffisance cardiaque.
X ne pas confondre avec une embolie pulmonaire.
X ne pas confondre avec une pneumopathie interstitielle diffuse.
X ne pas confondre avec une exacerbation aiguë de BPCO.
Examens complémentaires:
Radiographie des poumons, de face:
les signes radiologiques de l'infection pulmonaire apparaissent vers le 4/5e jour.
opacité pulmonaire systématisée, unilatérale, en faveur de pneumonie typique.
infiltrat pulmonaire hétérogène souvent bilatéral, plutôt la pneumonie atypique.
dans la légionellose on peut avoir une image systématisée ou multifocale.
dans les viroses ce sont des images alvéolo-interstitielle ou en verre dépoli.
pour une pneumopathie, la radiographie est plus fiable que la clinique.
mais l'attente de la radiographie ne doit pas retarder le traitement.
Echographie:
chez l'enfant et la femme enceinte.
elle évite l'irradiation..
Hémogramme:
pneumopathie bactérienne: polynucléose à neutrophiles > 20.000.
pneumopathie atypique: absence d'hyperleucocytose, neutropénie relative.
une lymphopénie est en faveur du SRAS.
CRP:
une CRP élevée > 80 mg/L est en faveur d'une pneumopathie bactérienne.
une CRP basse < 20 est en faveur d'une pneumopathie non bactérienne.
Procalcitonine:
élevée dans la pneumonie bactérienne dès la 6e heure de l'infection.
elle baisse ensuite avec la diminution de l'infection.
seuil de positivité: 0,25µg/L.
la procalcitonine est plus fiable que la CRP pour détecter la forme bactérienne.
PCR:
PCR simplex pour les bactéries.
PCR multiples pour les virus.
Créatininémie et ionogramme:
ils peuvent être nécessaires dans les formes sévères.
Antigéne du Legionella:
dans les urines, à partir du 3e jour après le début des signes cliniques.
et 3 semaines plus tard.
mais le test ne détecte que antigène du sérogroupe 1.
Antigène du pneumocoque:
également dans les urines.
Causes et corrélations:
Pneumonie typique:
pneumocoque, hemophilus B.
Pneumonie à mycoplasme:
Mycoplasma pneumoniae:
Pneumonie du légionnaire:
Legionella pneumophila.
Pneumonie à virus:
pneumonie post-grippale à J5-J7.
VRS chez l'enfant.
Covid-19, rougeole, varicelle, adénovirus, ..
Pneumonie des éleveurs d'oiseaux ou d'animaux:
chez les éleveurs d'oiseaux: Chlamydia psittaci.
chez les éleveurs d'animaux: fièvre Q.
Pneumonie à germe opportuniste:
chez les immunodéprimés.
elle est due à des champignons..
Pneumocystis jirovecii.
Histoplasma capsulatum, Candida, Cryptococcus, Blastomycès, Aspergillus.
Pneumonie d'inhalation:
chez les patients qui font des fausses routes: Alzheimer, AVC.
après inhalation d'un aliment (fausse route), ou inhalation de liquide gastrique.
voir pneumopathie d'inhalation;
Facteurs favorisants:
l'âge: avant 2 ans et après 65 ans.
les conditions socio-économiques défavorables.
la dénutrition.
une comorbidité: BPCO, diabète sucré, insuffisance rénale, ..
une immunodépression favorisant le développement de germes opportunistes.
une asplénie.
une drépanocytose.
la corticothérapie prolongée.
l'élevage d'oiseaux (Chlamysia psittaci).
l'élevage d'animaux (Coxiella burnetii).
l'alcoolisme.
le tabagisme même passif.
Prévention:
Vaccinations:
vaccin contre le pneumocoque chez l'enfant Prévenar 13:
obligatoire chez le nourrisson à 2 mois.
vaccin contre le pneumocoque chez l'adulte Prévenar 20:
chez les personnes âgées, les sujets immunodéprimés.
les insuffisants cardiaques, insuffisants respiratoires, insuffisants rénaux.
vaccin contre l'hemophilus.
vaccin antigrippal.
vaccin contre le Covid.
Eviter le tabagisme et l'éthylisme.
Aérer les pièces.
Soins bucco-dentaires:
traitement des parodontopathies et infections dentaires.
soins de bouche surtout chez les patients sous ventilation mécanique.
Nettoyage des foyers infectieux ORL.
Le patient infecté portera un masque pour éviter la contagion de l'entourage.
Tousser et éternuer dans le coude.
Utiliser des mouchoirs jetables.
Se laver souvent les mains.
Orientation thérapeutique:
Il faut agir vite.
commencer le traitement avant le résultat de la radiographie.
l'antibiothérapie est probabiliste:
Traitement de la pneumopathie typique à pneumocoque:
avant 65 ans: amoxicilline 1g, 1flX3/j. en im, pendant 7 jours.
près 65 ans: amoxicilline, acide clavulanique, 1g/200mgX3/j., en perfusion.
ou en cas de comorbidité: ceftriaxone 1g en im, 1fl/j.
commencer le traitement le plus tôt possible, dès le stade du grand frisson.
revoir le diagnostic à la 72e heure:
en cas d'échec, passer à la pristinamycine.
en cas d'échec après le 2e antibiotique, hospitaliser.
la cinétique de la CRP et de la procalcitonine peuvent informer sur l'évolution.
Traitement de la pneumopathie atypique:
un macrolide: azythromycine.
ou la pristinamycine 500, 2coX3/j.
revoir le diagnostic à la 72e heure:
en cas d'échec, passer à l'amoxicilline.
en cas d'échec après le 2e antibiotique, hospitaliser.
normalement une pneumonie atypique doit guérir en 15 jours.
une toux sèche est plus difficile à tolérer qu'une toux grasse:
humidifier la trachée avec des fumigations à inhaler par la bouche.
les corticoïdes sont à éviter:
ils pourraient améliorer la pneumonie bactérienne.
mais ils aggraveraient une pneumonie à virus.
Traitement d'une pneumonie difficile à classer en typique ou atypique:
traiter comme la pneumopathie à pneumocoque, parce que c'est la plus grave.
revoir le diagnostic à la 48e heure ou à la 72e heure.
en cas d'échec traiter comme une pneumonie atypique, passer à un macrolide:
l'échec peut aussi être dû à une résistance à l'antibiotique..
l'échec peut aussi être dû à l'apparition d'une pleurésie.
les corticoïdes par voie générale n'ont pas d'intérêt, quelle que soit la forme.
Cas du SRAS:
voir la fiche SRAS (Syndrome Respiratoire Aigu Sévère)
Cas de la pneumopathie d'inhalation:
voir ce sujet.
Traitement des formes infectieuses graves d'emblée:
associer:
amoxicilline, acide clavulanique.
et lévofloxacine 500mg.
oxygénothérapie en cas d'hypoxie.
mais dans ce cas on rentre dans les critères d'hospitalisation.
Critères d'hospitalisation (un seul des critères justifie l'hospitalisation): -altération des constantes vitales: polypnée à plus de 30 mouvements/minute . pression artérielle systolique basse, inférieure à 90mmHg. pouls à plus de 140/minute. -troubles récents des fonctions supérieures: confusion mentale . désorientation temporelle ou spatiale. -échec après la 2è ligne de traitement. -hypoxémie artérielle: PaO2 basse, inférieure à 60 mmHg en air ambiant. -infection suppurative secondaire: empyème ou arthrite septique ou méningite ou endocardite. -anomalie biologique sévère non connue antérieurement: hyponatrémie à moins de 130 mmol/L. hématocrite abaissé à moins de 30%. polynucléaires diminués à moins de 1.000/µL. créatininémie élevée à plus de 25mg/L. -autre pathologie aiguë: nécessitant à elle seule l'admission à l'hôpital. -mauvaises conditions socio-économiques: avec défaut d'observance. |
Traitement symptomatique dans tous les cas:
repos au lit.
hydratation suffisante.
antalgiques et antipyrétiques.
surveiller la fonction respiratoire.
éventuellement rééducation respiratoire après l'épisode infectieux.
Contrôle de la guérison:
attendre environ 2 mois pour vérifier le nettoyage radiologique.
______________________________________________________________
amoxicilline 1g: Clamoxyl 1g
amoxicilline, acide clavulanique, 1g/200mg: Augmentin 1g/200mg
amoxicilline, acide clavulanique, 500mg/62,5mg: Augmentin 500
ceftriaxone 1g: Rocéphine im 1g
azythromycine: Zythromax enfant 40mg/mL, poudre pour suspension buvable.
azythromycine 250: Zythromax 250
pristinamycine 500: Pyostacine 500
fumigations: Goménol, liquide pour inhalation par fumigation
lévofloxacine 500mg compr.: Lévofloxacine Mylan compr. à 500mg
lévofloxacine 500mg iv: Lévofloxacine Mylan, poches de perfusion de 500mg