# MG

TEXTE1:
MIGRAINE de L'ENFANT
La céphalée n'est pas toujours au premier plan dans la migraine de l'enfant
Clinique:
-âge:
¦les migraines commencent vers 9 ou 10 ans, jamais en dessous de 4 ans.
-début de la crise par une pâleur, avec arrêt de toute activité.
-la céphalée est différente de celle de l'adulte:
¦c'est une céphalée plus brève: 1 à 2 heures, rarement 24 ou 48h.
¦c'est le plus souvent une céphalée frontale ou une céphalée temporale.
¦c'est le plus souvent une céphalée bilatérale.
¦c'est généralement une céphalée pulsatile.
¦elle est modérée ou sévère.
¦elle est aggravée par l'exercice physique.
¦le sommeil est réparateur.
-les signes associés:
¦les troubles digestifs sont au premier plan, nausées ou vomissements.
¦on peut observer une pâleur inaugurale.
¦une aura peut précéder, être concomittente ou suivre la céphalée.
¦l'aura peut être une hémiparésie pouvant durer jusqu'à 24 heures.
¦phonophobie et photophobie peuvent être présentes comme chez l'adulte.
¦parfois osmophobie: intolérance aux odeurs.
-équivalents migraineux:
¦vomissements cycliques avec pâleur et léthargie pendant plusieurs jours.
¦migraine abdominale avec douleurs abdominales, nausées, vomissements.
¦vertige paroxystique bénin de l'enfant avec ou sans vomissements.
¦torticolis paroxystique bénin épisodique survenant vers l'âge de 1 an.
-fréquence des crises:
¦on ne retiendra le diagnostic de migraine qu'après la 5e crise.
-évolution:
¦souvent favorable avant d'atteindre l'âge de 20 ans.
X la céphalée chronique quotidienne par abus médicamenteux existe à cet âge.
Examens complémentaires:
-le diagnostic de migraine est purement clinique.
-l'IRM du cerveau n'est justifié que dans les cas suivants:
¦enfant de moins de 6 ans exprimant mal ce qu'il ressent.
¦présence de signes neurologiques associés.
¦modification de la fréquence ou du caractère d'une céphalée habituelle.
¦changement du comportement de l'enfant.
¦ou cassure de la courbe de croissance.
Causes:
-antécédents familiaux de migraine 8 fois sur 10.
-surmenage scolaire.
-contrariétés, excitation, absence des parents, ..
-émotions: chocs émotifs, films d'épouvante.
-sport, effort physique intense.
-transports.
-manque de sommeil ou excès de sommeil.
-jeune prolongé, hypoglycémie.
-épisode fébrile.
-stimuli sensoriels: chaleur, froid, bruit, excès de luminosité, odeurs.
-les facteurs alimentaires sont exceptionnels chez l'enfant.
Orientation thérapeutique:
Dans tous les cas:
-rassurer l'enfant et sa famille:
¦sur la nature bénigne de la migraine.
¦sur l'évolution souvent favorable.
-mode de vie équilbré:
¦alimentation équilibrée sans sauter de repas.
¦sommeil suffisant.
¦activité physique modérée avec exercices d'endurance.
-tenir un agenda des crises et rechercher les facteurs déclenchants:
¦aliment, lumière, bruit, chaleur, froid, contrariétés, ..
¦noter les médicaments pris pour dépister une surconsommation.
Traitement de la crise de migraine:
-ibuprofène solution 20mg/ml, 10mg/kg par prise, 30mg/kg/j.:
¦c'est le traitement de première intention à administrer au début de la crise.
¦renouvelable après un minimum de 2 heures.
-ou sumatriptan spray à 10mg: 1 seule pulvérisation nasale, à partir de 12 ans:
¦à prendre dès le début de la céphalée.
¦renouvelable après un minimum de 2 heures.
¦à l'école, c'est le triptan le plus facile à prendre.
-le paracétamol 2,4% suspension, 15mg/kg., est généralement insuffisant.
-le traitement doit être pris le plus tôt possible, dès le début de l'accès.
Traitement de fond de la migraine:
-en cas de prise d'antalgiques 2 jours par semaine:
¦il y a un risque de céphalée chronique quotidienne.
¦le passage à un traitement de fond devient alors indispensable.
-commencer par un traitement de fond non médicamenteux:
¦la relaxation permet une atténuation des crises et un espacement des crises.
¦l'hypnose ou les thérapies cognitivo-comportementales sont aussi utilisées.
-en cas d'échec:
¦les médicaments en traitement de fond sont peu efficaces chez l'enfant.
¦propanolol 40mg sécable, 1 à 2 mg/kg/j. chez l'enfant de plus de 12 ans.
¦cette prescription doit rester exceptionnelle, elle n'est pas validé.
Certificat destiné à l'école:
-pour préciser que l'enfant peut prendre le médicament désigné à la demande.
______________________________________________________________
ibuprofène suspension buvable: 20mg/ml: Advilmed 20mg/ml
sumatriptan spray à 10mg: Imigrane spray à 10mg
paracétamol 2,4% suspension: Doliprane 2,4% suspension
propanolol 40mg sécable: Avlocardyl 40

TEXTE2:
MIGRAINE de L'ENFANT
  La cephalee n'est pas toujours au premier plan dans la migraine de l'enfant

Clinique:
  -age:
      ¦les migraines commencent vers 9 ou 10 ans, jamais en dessous de 4 ans.
  -debut de la crise par une paleur, avec arret de toute activite.
  -la cephalee est differente de celle de l'adulte:
      ¦c'est une cephalee plus breve: 1 a 2 heures, rarement 24 ou 48h.
      ¦c'est le plus souvent une cephalee frontale ou une cephalee temporale.
      ¦c'est le plus souvent une cephalee bilaterale.
      ¦c'est generalement une cephalee pulsatile.
      ¦elle est moderee ou severe.
      ¦elle est aggravee par l'exercice physique.
      ¦le sommeil est reparateur.
  -les signes associes:
      ¦les troubles digestifs sont au premier plan, nausees ou vomissements.
      ¦on peut observer une paleur inaugurale.
      ¦une aura peut preceder, etre concomittente ou suivre la cephalee.
      ¦l'aura peut etre une hemiparesie pouvant durer jusqu'a 24 heures.
      ¦phonophobie et photophobie peuvent etre presentes comme chez l'adulte.
      ¦parfois osmophobie: intolerance aux odeurs.
  -equivalents migraineux:
      ¦vomissements cycliques avec paleur et lethargie pendant plusieurs jours.
      ¦migraine abdominale avec douleurs abdominales, nausees, vomissements.
      ¦vertige paroxystique benin de l'enfant avec ou sans vomissements.
      ¦torticolis paroxystique benin episodique survenant vers l'age de 1 an.
  -frequence des crises:
      ¦on ne retiendra le diagnostic de migraine qu'apres la 5e crise.
  -evolution:
      ¦souvent favorable avant d'atteindre l'age de 20 ans.
  X la cephalee chronique quotidienne par abus medicamenteux existe a cet age.
Examens complementaires:
  -le diagnostic de migraine est purement clinique.
  -l'IRM du cerveau n'est justifie que dans les cas suivants:
      ¦enfant de moins de 6 ans exprimant mal ce qu'il ressent.
      ¦presence de signes neurologiques associes.
      ¦modification de la frequence ou du caractere d'une cephalee habituelle.
      ¦changement du comportement de l'enfant.
      ¦ou cassure de la courbe de croissance.
Causes:
  -antecedents familiaux de migraine 8 fois sur 10.
  -surmenage scolaire.
  -contrarietes, excitation, absence des parents, ..
  -emotions: chocs emotifs, films d'epouvante.
  -sport, effort physique intense.
  -transports.
  -manque de sommeil ou exces de sommeil.
  -jeune prolonge, hypoglycemie.
  -episode febrile.
  -stimuli sensoriels: chaleur, froid, bruit, exces de luminosite, odeurs.
  -les facteurs alimentaires sont exceptionnels chez l'enfant.

Orientation therapeutique:
Dans tous les cas:
  -rassurer l'enfant et sa famille:
      ¦sur la nature benigne de la migraine.
      ¦sur l'evolution souvent favorable.
  -mode de vie equilbre:
      ¦alimentation equilibree sans sauter de repas.
      ¦sommeil suffisant.
      ¦activite physique moderee avec exercices d'endurance.
  -tenir un agenda des crises et rechercher les facteurs declenchants:
      ¦aliment, lumiere, bruit, chaleur, froid, contrarietes, ..
      ¦noter les medicaments pris pour depister une surconsommation.
Traitement de la crise de migraine:
  -ibuprofene solution 20mg/ml, 10mg/kg par prise, 30mg/kg/j.:
      ¦c'est le traitement de premiere intention a administrer au debut de la crise.
      ¦renouvelable apres un minimum de 2 heures.
  -ou sumatriptan spray a 10mg: 1 seule pulverisation nasale, a partir de 12 ans:
      ¦a prendre des le debut de la cephalee.
      ¦renouvelable apres un minimum de 2 heures.
      ¦a l'ecole, c'est le triptan le plus facile a prendre.
  -le paracetamol 2,4% suspension, 15mg/kg., est generalement insuffisant.
  -le traitement doit etre pris le plus tot possible, des le debut de l'acces.
Traitement de fond de la migraine:
  -en cas de prise d'antalgiques 2 jours par semaine:
      ¦il y a un risque de cephalee chronique quotidienne.
      ¦le passage a un traitement de fond devient alors indispensable.
  -commencer par un traitement de fond non medicamenteux:
      ¦la relaxation permet une attenuation des crises et un espacement des crises. 
      ¦l'hypnose ou les therapies cognitivo-comportementales sont aussi utilisees.
  -en cas d'echec:
      ¦les medicaments en traitement de fond sont peu efficaces chez l'enfant.
      ¦propanolol 40mg secable, 1 a 2 mg/kg/j. chez l'enfant de plus de 12 ans.
      ¦cette prescription doit rester exceptionnelle, elle n'est pas valide.
Certificat destine a l'ecole:
  -pour preciser que l'enfant peut prendre le medicament designe a la demande.
______________________________________________________________
ibuprofene suspension buvable: 20mg/ml: Advilmed 20mg/ml
sumatriptan spray a 10mg: Imigrane spray a 10mg
paracetamol 2,4% suspension: Doliprane 2,4% suspension
propanolol 40mg secable: Avlocardyl 40


TITRE:
RMN (RESONANCE MAGNETIQUE NUCLEAIRE) XX.


TEXTE1:
LUPUS ERYTHEMATEUX CHRONIQUE DISCOIDE
Clinique:
-aspect:
¦placards érythémateux recouverts de squames, de croûtes et d'hyperkératose.
¦ce sont des lésions à bords bien délimités.
¦les lésions du cuir chevelu peuvent être alopéciantes.
-localisation:
¦sur le visage, le cuir chevelu, la peau exposée à la lumière.
-absence de lésion viscérale.
X il est différent du lupus érythémateux systémique.
mais l'évolution vers un lupus systémique se fait dans 10 à 15 % des cas.
Examens complémentaires:
-présence d'anticorps antinucléaires circulants.
-biopsie cutanée en cas de doute.
Cause:
-maladie auto-immune.
Orientation thérapeutique:
Photoprotection:
-crèmes solaires d'indice élevé.
-les meilleures protections sont les vêtements, le chapeau et le parasol.
Antipaludéens de synthèse:
-hydroxychloroquine 200mg, 2 à 3co/j. pt 6 sem., puis réduction des doses.
Corticoïde puissant en application locale:
-clobétasol crème.
-à utiliser de façon discontinue pour limiter les risques d'atrophie cutanée.
Immunosuppresseurs dans les cas sévères.
______________________________________________________________
hydroxychloroquine 200mg: Plaquénil
clobétasol cème: Dermoval crème

TEXTE2:
LUPUS ERYTHEMATEUX CHRONIQUE DISCOIDE

Clinique:
  -aspect:
      ¦placards erythemateux recouverts de squames, de croutes et d'hyperkeratose.
      ¦ce sont des lesions a bords bien delimites.
      ¦les lesions du cuir chevelu peuvent etre alopeciantes.
  -localisation:
      ¦sur le visage, le cuir chevelu, la peau exposee a la lumiere.
  -absence de lesion viscerale.
  X il est different du lupus erythemateux systemique.
      mais l'evolution vers un lupus systemique se fait dans 10 a 15 % des cas.
Examens complementaires:
  -presence d'anticorps antinucleaires circulants.
  -biopsie cutanee en cas de doute.
Cause:
  -maladie auto-immune.

Orientation therapeutique:
Photoprotection:
  -cremes solaires d'indice eleve.
  -les meilleures protections sont les vetements, le chapeau et le parasol.
Antipaludeens de synthese: 
  -hydroxychloroquine 200mg, 2 a 3co/j. pt 6 sem., puis reduction des doses.
Corticoide puissant en application locale:
  -clobetasol creme.
  -a utiliser de facon discontinue pour limiter les risques d'atrophie cutanee.
Immunosuppresseurs dans les cas severes.
______________________________________________________________
hydroxychloroquine 200mg: Plaquenil
clobetasol ceme: Dermoval creme


TEXTE1:
STRUCTURES ADMINISTRATIVES DECENTRALISEES
L'état:
-Les ARS regroupent:
¦ARH, DRASS, DDASS, URCAM, MRS, GRPS, partie sanitaire des CRAM.
¦la DRASS était sous l'autorité du préfet de région.
¦la DDASS était une administration sans guichet, déléguant ses pouvoirs.
-rôle de répartition des budgets.
-conventions avec établissements hospitaliers ou établissements de soins.
-enregistrement des diplômes.
-surveillance des eaux d'alimentation, de l'assainissement.
-enregistrement des maladies contagieuses.
La région:
-Union Régionale des Caisses d'Assurance Maladie (URCAM).
-Caisse Régionale d'Assurance Maladie (CRAM).
-la région est responsable:
¦des assistantes sociales,
¦du financement des gardes à domicile,
¦de l'allocation pour réhabiliter les logements insalubres.
...
Le département:
-Délégation de la Solidarité Départementale (DSD).
-subventions aux établissements sociaux.
-protection maternelle et infantile.
-Maison Départementale des Personnes Handicapées (MDPH).
-aide sociale à l'enfance.
-vaccinations.
-mise en place du plan gérontologique.
-financement de l'allocation personnalisée d'autonomie (APA).
...
La commune:
-Centre Communal d'Action Sociale (CCAS):
-informe les bénéficiaires et transmet leur dossier.
...

TEXTE2:
STRUCTURES ADMINISTRATIVES DECENTRALISEES

L'etat:
  -Les ARS regroupent:
      ¦ARH, DRASS, DDASS, URCAM, MRS, GRPS, partie sanitaire des CRAM.
      ¦la DRASS etait sous l'autorite du prefet de region.
      ¦la DDASS etait une administration sans guichet, deleguant ses pouvoirs.
  -role de repartition des budgets.
  -conventions avec etablissements hospitaliers ou etablissements de soins.
  -enregistrement des diplomes.
  -surveillance des eaux d'alimentation, de l'assainissement.
  -enregistrement des maladies contagieuses.
La region:
  -Union Regionale des Caisses d'Assurance Maladie (URCAM).
  -Caisse Regionale d'Assurance Maladie (CRAM).
  -la region est responsable: 
      ¦des assistantes sociales,
      ¦du financement des gardes a domicile,
      ¦de l'allocation pour rehabiliter les logements insalubres. 
      ...
Le departement:
  -Delegation de la Solidarite Departementale (DSD).
  -subventions aux etablissements sociaux.
  -protection maternelle et infantile.
  -Maison Departementale des Personnes Handicapees (MDPH).
  -aide sociale a l'enfance.
  -vaccinations.
  -mise en place du plan gerontologique.
  -financement de l'allocation personnalisee d'autonomie (APA).
   ...
La commune:
  -Centre Communal d'Action Sociale (CCAS):
  -informe les beneficiaires et transmet leur dossier. 
   ...


TEXTE1:
voir érythromélalgie


TEXTE1:
MYELOPATHIE RACHIDIENNE
Clinique:
-moelle cervicale de C1 à C4:
¦tétraparésie spasmodique.
¦paralysie diaphragmatique (C4).
¦hoquet.
-moelle cervicale de C5 à D1:
¦paraparésie spasmodique.
¦syndrome de Claude Bernard-Horner si la compression est entre C8 et D1.
-moelle dorsale:
¦paraparésie spasmodique.
¦douleur en hémi-ceinture.
¦anesthésie en bande.
¦troubles sphinctériens.
-moelle lombaire:
¦déficit des quadriceps.
¦troubles sphinctériens.
¦abolition des réflexes rotuliens et achilléens vifs.
¦Babinski bilatéral.
-cône médullaire terminal:
¦paralysie flasque, troubles sphinctériens.
¦abolition des réflexes rotuliens et abolition des réflexes achilléens.
¦Babinski bilatéral.
-queue de cheval (racines L2 à L5):
¦paralysie flasque, troubles sphinctériens.
¦abolition des réflexes rotuliens et abolition des réflexes achilléens.
¦absence de Babinski.
Causes:
-compression de la moelle épinière:
¦par une hernie discale.
¦par une spondylodiscite.
¦par un canal cervical arthrosique (voir myélopathie cervicarthrosique).
¦par un cancer vertébral ou une métastase vertébrale.
-tumeur de la moelle épinière:
¦neurinome médullaire.
¦méningiome intra-rachidien.
¦neuroblastome chez l'enfant.
¦tumeur intramédullaire: épendymome, astrocytome médullaire.
-abcès épidural de la moelle épinière.
-traumatisme vertébral.
-trouble vasculaire de la moelle épinière, hématome épidural.
-sclérose en plaques.
-lupus érythémateux systémique.
-sarcoïdose.
-myélopathie virale.
-ou myélopathie idiopathique.

TEXTE2:
MYELOPATHIE RACHIDIENNE

Clinique:
  -moelle cervicale de C1 a C4:
      ¦tetraparesie spasmodique.
      ¦paralysie diaphragmatique (C4).
      ¦hoquet.
  -moelle cervicale de C5 a D1:
      ¦paraparesie spasmodique.
      ¦syndrome de Claude Bernard-Horner si la compression est entre C8 et D1.
  -moelle dorsale:
      ¦paraparesie spasmodique.
      ¦douleur en hemi-ceinture.
      ¦anesthesie en bande.
      ¦troubles sphincteriens.
  -moelle lombaire:
      ¦deficit des quadriceps.
      ¦troubles sphincteriens.
      ¦abolition des reflexes rotuliens et achilleens vifs.
      ¦Babinski bilateral.
  -cone medullaire terminal:
      ¦paralysie flasque, troubles sphincteriens.
      ¦abolition des reflexes rotuliens et abolition des reflexes achilleens.
      ¦Babinski bilateral.
  -queue de cheval (racines L2 a L5):
      ¦paralysie flasque, troubles sphincteriens.
      ¦abolition des reflexes rotuliens et abolition des reflexes achilleens.
      ¦absence de Babinski.
Causes:
  -compression de la moelle epiniere:
      ¦par une hernie discale.
      ¦par une spondylodiscite.
      ¦par un canal cervical arthrosique (voir myelopathie cervicarthrosique).
      ¦par un cancer vertebral ou une metastase vertebrale.
  -tumeur de la moelle epiniere:
      ¦neurinome medullaire.
      ¦meningiome intra-rachidien.
      ¦neuroblastome chez l'enfant.
      ¦tumeur intramedullaire: ependymome, astrocytome medullaire.
  -abces epidural de la moelle epiniere.
  -traumatisme vertebral.
  -trouble vasculaire de la moelle epiniere, hematome epidural.
  -sclerose en plaques.
  -lupus erythemateux systemique.
  -sarcoidose.
  -myelopathie virale.
  -ou myelopathie idiopathique.


TEXTE1:
ECOULEMENT NASAL
voir
rhinite allergique
rhinite non allergique à éosinophiles
rhinite purulente
rhinite vasomotrice
rhinite virale
rhinopharyngite
rhinorrhée
sinusite

TEXTE2:
ECOULEMENT NASAL
voir 
     rhinite allergique
     rhinite non allergique a eosinophiles
     rhinite purulente
     rhinite vasomotrice
     rhinite virale
     rhinopharyngite
     rhinorrhee
     sinusite


TEXTE1:
EROTOMANIE ou syndrome de Clérambault
Clinique:
-âge:
¦entre 20 et 50 ans, chez un homme ou une femme.
-délire chronique avec conviction d'être aimé par une personne prestigieuse.
-le délire est isolé, absence d'hallucination.
-évolution:
¦après une phase d'espoir apparaît une phase de dépit puis de rancune.
X ne pas confondre avec les idées délirantes érotomaniaques du schizophrène.
Causes:
-traits psychologiques de l'érotomane: ambition, passion et orgueuil.
Orientation thérapeutique:
Hospitalisation lorsqu'un danger est suspecté:
-le risque de passage à un acte dangereux justifie une action préventive.
-hospitalisation simple ou hospitalisation sous contrainte.
-mais il faut éviter, si possible, une désinsertion sociale ou professionnelle.
Neuroleptiques:
-ils peuvent atténuer la conviction délirante.
Psychothérapie de soutien:
-il sera difficile de convaincre ces patients, non demandeurs de soins médicaux.

TEXTE2:
EROTOMANIE ou syndrome de Clerambault

Clinique:
  -age:
      ¦entre 20 et 50 ans, chez un homme ou une femme.
  -delire chronique avec conviction d'etre aime par une personne prestigieuse.
  -le delire est isole, absence d'hallucination.
  -evolution:
      ¦apres une phase d'espoir apparait une phase de depit puis de rancune.
  X ne pas confondre avec les idees delirantes erotomaniaques du schizophrene.
Causes:
  -traits psychologiques de l'erotomane: ambition, passion et orgueuil.

Orientation therapeutique:
Hospitalisation lorsqu'un danger est suspecte:
  -le risque de passage a un acte dangereux justifie une action preventive.
  -hospitalisation simple ou hospitalisation sous contrainte.
  -mais il faut eviter, si possible, une desinsertion sociale ou professionnelle.
Neuroleptiques:
  -ils peuvent attenuer la conviction delirante.
Psychotherapie de soutien:
  -il sera difficile de convaincre ces patients, non demandeurs de soins medicaux.


TEXTE1:
INFECTIONS RESPIRATOIRES RECIDIVANTES de l'ADULTE
Clinique:
-3 épisodes infectieux par an dans le même territoire respiratoire:
¦angines récidivantes...................................... ¦
¦rhinites infectieuses récidivantes ................. ¦
¦otites moyennes aiguës récidivantes .......... ¦
¦sinusites récidivantes .................................... ¦ avec ou sans fièvre
¦bronchites aiguës récidivantes ..................... ¦
¦pneumopathies récidivantes ......................... ¦
Causes:
-dépression immunitaire:
¦déficit en immunoglobulines IgA ou IgG, SIDA, ..
-terrain allergique favorisant les infections.
-maladie systémique compliquée d'infections respiratoires.
-bronchite chronique avec poussées aiguës.
-dilatation des bronches.
-traitement par un antibiotique inadapté ou avec résistance bactérienne.
-pneumonie récidivante par anomalie bronchique.
-pneumopathie d'hypersensibilité, aspergillaire ou non.
-pneumopathie médicamenteuse: amiodarone, pénicilline, furadantine.
-dyskinésie ciliaire: syndrome de Kartagener.
-mucoviscidose.
Orientation thérapeutique:
Prévention:
-éviter le tabagisme et les atmosphères polluées.
-vaccination antigrippale et vaccination antipneumococcique.
Traitement:
-adapté à la cause.

TEXTE2:
INFECTIONS RESPIRATOIRES RECIDIVANTES de l'ADULTE

Clinique:
  -3 episodes infectieux par an dans le meme territoire respiratoire:
      ¦angines recidivantes......................................  	¦
      ¦rhinites infectieuses recidivantes .................  	¦
      ¦otites moyennes aigues recidivantes ..........   	¦
      ¦sinusites recidivantes ....................................  	¦ avec ou sans fievre
      ¦bronchites aigues recidivantes .....................  	¦
      ¦pneumopathies recidivantes .........................  	¦
Causes:
  -depression immunitaire:
      ¦deficit en immunoglobulines IgA ou IgG, SIDA, ..
  -terrain allergique favorisant les infections.
  -maladie systemique compliquee d'infections respiratoires.
  -bronchite chronique avec poussees aigues.
  -dilatation des bronches.
  -traitement par un antibiotique inadapte ou avec resistance bacterienne.
  -pneumonie recidivante par anomalie bronchique.
  -pneumopathie d'hypersensibilite, aspergillaire ou non.
  -pneumopathie medicamenteuse: amiodarone, penicilline, furadantine.
  -dyskinesie ciliaire: syndrome de Kartagener.
  -mucoviscidose.

Orientation therapeutique:
Prevention:
  -eviter le tabagisme et les atmospheres polluees.
  -vaccination antigrippale et vaccination antipneumococcique.
Traitement:
  -adapte a la cause.


TITRE:
INFECTIONS ORL A REPETITION XXXXXXXXXXX.

TEXTE1:
voir
infections respiratoires récidivantes de l'enfant
infections respiratoires récidivantes de l'adulte

TEXTE2:
voir 
     infections respiratoires recidivantes de l'enfant
     infections respiratoires recidivantes de l'adulte


TEXTE1:
INHIBITION
Clinique:
-inhibition psychique:
¦diminution de l'attention et diminution de la concentration mentale.
¦troubles de la mémoire.
¦aboulie.
¦pauvreté de l'imaginaire.
¦inaptitude aux émotions.
-inhibition sexuelle:
¦absence de désir ou diminution du plaisir sexuel.
-inhibition physique:
¦asthénie.
¦baisse de l'énergie.
¦difficulté pour passer à l'acte.
X ne pas confondre avec les autres causes d'asthénie.
Causes:
-origine psychologique:
¦anxiété, dépression nerveuse, névrose, psychose.
-lésion cérébrale:
¦Parkinson.
¦hydrocéphalie de l'adulte.
¦hématome sous-dural.
¦démence.
¦syndrome post-traumatique.
-médicaments sédatifs:
¦barbituriques, neuroleptiques, ..
Orientation thérapeutique:
Traitement de la cause:
-chaque fois que c'est possible.
Hygiène de vie:
-alimentation équilibrée, exercice physique quotidien.
-éviter les excitants: café, tabac, dopants, coupe-faim.
-limiter les traitements sédatifs aux doses minimales nécessaires.
-s'assurer que le sommeil est suffisant et réparateur.
Psychothérapie:
-à envisager sur une longue période.
Surveiller l'insertion familiale, sociale ou professionnelle.

TEXTE2:
INHIBITION

Clinique:
  -inhibition psychique:
     ¦diminution de l'attention et diminution de la concentration mentale.
     ¦troubles de la memoire.
     ¦aboulie.
     ¦pauvrete de l'imaginaire.
     ¦inaptitude aux emotions.
  -inhibition sexuelle:
     ¦absence de desir ou diminution du plaisir sexuel.
  -inhibition physique:
     ¦asthenie.
     ¦baisse de l'energie.
     ¦difficulte pour passer a l'acte.
  X ne pas confondre avec les autres causes d'asthenie.
Causes:
  -origine psychologique:
      ¦anxiete, depression nerveuse, nevrose, psychose.
  -lesion cerebrale:
      ¦Parkinson.
      ¦hydrocephalie de l'adulte.
      ¦hematome sous-dural.
      ¦demence.
      ¦syndrome post-traumatique.
  -medicaments sedatifs:
      ¦barbituriques, neuroleptiques, ..

Orientation therapeutique:
Traitement de la cause:
  -chaque fois que c'est possible.
Hygiene de vie:
  -alimentation equilibree, exercice physique quotidien.
  -eviter les excitants: cafe, tabac, dopants, coupe-faim.
  -limiter les traitements sedatifs aux doses minimales necessaires.
  -s'assurer que le sommeil est suffisant et reparateur.
Psychotherapie:
  -a envisager sur une longue periode.
Surveiller l'insertion familiale, sociale ou professionnelle.


TEXTE1:
ORDONNANCE
Avec la version CD-rom, vous pouvez créér des fiches bis, par exemple après
oreillons vous faites une fiche Oreillons-ordo et vous y mettez les médicaments
de votre choix.
Au cours de l'impression votre en-tête viendra s'imprimer avant l'ordonnance.
L'ordonnance doit comporter:
La date de rédaction de l'ordonnance
Le nom du médecin
-son adresse
-le RPPS (Répertoire Partagé des Professionnels de Santé)
Le nom du patient
-son sexe
-son âge
-éventuellement son poids et sa taille
Le nom des médicaments en DCI Dénomination Commune Internationnale
-la forme pharmaceutique
-le dosage
-la posologie et le mode d'emploi
-la durée du traitement
-éventuellement le nombre de renouvellements
-éventuellement la mention "non substituable"
-et éventuellement "prescription hors autorisation de mise sur le marché"
La signature du médecin
Suivre les règles spéciales pour les subtances vénéneuses.

TEXTE2:
ORDONNANCE

  Avec la version CD-rom, vous pouvez creer des fiches bis, par exemple apres
 oreillons vous faites une fiche Oreillons-ordo et vous y mettez les medicaments
 de votre choix.
 Au cours de l'impression votre en-tete viendra s'imprimer avant l'ordonnance.

L'ordonnance doit comporter:
La date de redaction de l'ordonnance
Le nom du medecin
  -son adresse
  -le RPPS (Repertoire Partage des Professionnels de Sante)
Le nom du patient
  -son sexe
  -son age
  -eventuellement son poids et sa taille
Le nom des medicaments en DCI Denomination Commune Internationnale
  -la forme pharmaceutique
  -le dosage
  -la posologie et le mode d'emploi
  -la duree du traitement
  -eventuellement le nombre de renouvellements
  -eventuellement la mention "non substituable"
  -et eventuellement "prescription hors autorisation de mise sur le marche"
La signature du medecin

Suivre les regles speciales pour les subtances veneneuses.


TEXTE1:
GESTALT-THERAPIE
Elle a pour but de réhabiliter le ressenti émotionnel et corporel
Cette technique est inspirée des travaux du psychiatre allemand Fritz Perls
Technique:
-travail sur tout ce que ressent le sujet "ici et maintenant".
-l'abord peut se faire en individuel, en couple, ou en groupe.
-implication du participant face à une chaise vide ou face à un groupe.
-le thérapeute propose un scénario ou une mise en situation.
-le patient doit exprimer toutes ses sensations, son plaisir, sa colère, ..
-prise de conscience sur les idées, les sentiments, les émotions.
-prise de conscience sur les sensations physiques corporelles, les gestes.
-le travail se fait sur les difficultés éprouvées dans le présent.
Durée:
-en moyenne 1 séance par semaine pendant 1 à 3 ans.
Indications:
-troubles anxiodépressifs.
-conflits conjugaux.
-conflits professionnels.
-addictions.
-maladies psychosomatiques.
-phobies sociales.
-troubles du comportement alimentaire.
-amélioration de la maitrise de soi: conducteurs de bus, ..
-sujet "normal" qui recherche un mieux-être.

TEXTE2:
GESTALT-THERAPIE
  Elle a pour but de rehabiliter le ressenti emotionnel et corporel
  Cette technique est inspiree des travaux du psychiatre allemand Fritz Perls

Technique:
  -travail sur tout ce que ressent le sujet "ici et maintenant".
  -l'abord peut se faire en individuel, en couple, ou en groupe. 
  -implication du participant face a une chaise vide ou face a un groupe.
  -le therapeute propose un scenario ou une mise en situation.
  -le patient doit exprimer toutes ses sensations, son plaisir, sa colere, ..
  -prise de conscience sur les idees, les sentiments, les emotions.
  -prise de conscience sur les sensations physiques corporelles, les gestes.
  -le travail se fait sur les difficultes eprouvees dans le present.
Duree:
  -en moyenne 1 seance par semaine pendant 1 a 3 ans.
Indications:
  -troubles anxiodepressifs.
  -conflits conjugaux.
  -conflits professionnels.
  -addictions.
  -maladies psychosomatiques.
  -phobies sociales.
  -troubles du comportement alimentaire.
  -amelioration de la maitrise de soi: conducteurs de bus, ..
  -sujet "normal" qui recherche un mieux-etre.


TEXTE1:
PREVENTION du SUICIDE
Clinique:
-phase 1 de la menace:
¦le patient ne supporte plus sa souffrance.
¦il a des difficultés à faire face devant les événements.
¦il n'exprime pas son mal être.
¦l'entourage ne réagit pas efficacement.
¦apparition d'idées suicidaires.
¦mais le patient a encore des stratégies pour ne pas monter le scénario fatal.
-phase 2:
¦facteur déclenchant: rupture sentimentale, décès d'un proche, ..
¦l'entourage ne remarque rien, ou remarque un désaroi.
¦entrée en situation de crise.
¦l'idée de suicide revient à l'esprit plusieurs fois par jour.
¦plan du passage à l'acte: recherche des moyens, mise au point du scénario.
¦deux suicidés sur 3 évoquent leur projet de suicide.
-phase 3:
¦le scénario est au point.
¦le sujet ne voit que le suicide comme mode de sortie de sa souffrance.
¦passage à l'acte.
Les 3 niveaux de risque selon l'ANAES:
-urgence faible:
¦relation de confiance établie avec un praticien.
¦désire parler, est à la recherche de communication.
¦cherche des solutions à ses problèmes.
¦pense au suicide, mais n'a pas de scénario suicidaire précis.
¦pense encore à des moyens et à des stratégies pour faire face à la crise.
¦n'est pas anormalement troublé, mais est psychologiquement souffrant.
-urgence moyenne:
¦présente un équilibre émotionnel fragile.
¦envisage le suicide dont l'intention est claire.
¦a envisagé un scénario suicidaire, mais dont l'exécution est reportée.
¦ne voit pas d'autre recours que le suicide pour cesser de souffrir.
¦a besoin d'aide et exprime directement ou indirectement son désaroi.
¦est isolé.
-urgence élevée:
¦décidé, le passage à l'acte est planifié et prévu pour les jours suivants.
¦coupé de ses émotions, rationalisant sa décision, ou très émotif, troublé.
¦immobilisé par la dépression ou dans un état de grande agitation.
¦la douleur et la souffrance sont omniprésentes ou complètement tues.
¦accès direct et immédiat à un moyen de se suicider.
¦a le sentiment d'avoir tout fait et tout essayé.
¦très isolé.
Les facteurs de protection:
-sens de l'humour.
-capacité à exprimer ses émotions.
-capacité à résoudre les problèmes.
-envie de réussir, d'avoir du succès, d'être estimé.
-soutien de la famille ou des amis.
-esprit religieux.
Causes à dépister:
-facteurs individuels:
¦comportement impulsif, l'impulsivité favorisant le passage à l'acte.
¦stress post-traumatique.
¦antécédents de fugues.
¦absentéisme scolaire ou échec scolaire chez un adolescent.
¦sujet émotif, avec un imaginaire riche, et peu inséré dans le réel.
¦anhédonie, troubles de la concentration mentale, insomnies.
¦incapacité à se projeter dans l'avenir.
¦homosexualité.
¦problèmes de santé: maladies douloureuses et invalidantes.
-facteurs psychiatriques (retrouvé chez 90% des suicidants):
¦syndrome dépressif, surtout dans le cas du syndrome bipolaire.
¦éthylisme avec dépendance à l'alcool.
¦ivresses chez l'adolescent, "binge drinking".
¦toxicomanies, et toutes conduites addictives telles que le jeu pathologique.
¦troubles du comportement alimentaire.
¦schizophrénie.
¦état limite.
¦anxiété insidieuse, peu paroxystique.
¦névrose hystérique.
¦inhibition de l'agressivité vis à vis d'autrui, laquelle est retournée contre soi.
-facteurs sociologiques:
¦l'isolement social et affectif, avec sentiment d'être inutile.
¦antécédents familiaux de conduite suicidaire (vulnérabilité génétique).
¦les tentatives de suicide concernent surtout la femme jeune.
¦la mort par suicide concerne surtout l'homme de plus de 75 ans.
¦petite enfance douloureuse avec carence affective, maltraitance.
¦dépression de la mère.
¦personnes qui vivent seules et qui mangent seules.
¦séparation, veuvage ou divorce.
¦habitat rural.
-facteurs environnementaux:
¦événement précipitant entraînant une déception brutale.
¦problèmes scolaires avec l'échec envisagé des ambitions professionnelles.
¦problèmes sentimentaux, rupture après une relation amoureuse.
¦problèmes parentaux: perte précoce d'un parent, parents alcooliques, ..
¦problèmes conjugaux: maltraitance, conflits.
¦problèmes professionnels, travail peu valorisant, harcèlement, chômage.
¦problèmes financiers.
¦sujets ayant subi des violences.
¦deuil avec un travail de deuil qui dépasse le temps normal.
¦placement en maison de retraite d'une personne âgée.
-les comportements à risque:
¦tentative antérieure de suicide: c'est le facteur de risque le plus prédictif.
¦déclaration de l'intention de se suicider (par idéal, dignité, excès de soucis).
¦crise de désespoir, fugues.
¦refus de s'alimenter, de se soigner.
¦automutilations.
¦expression d'un sentiment d'inutilité.
¦idée de mort, désir de "dormir longtemps", désir de "partir loin".
¦sujet organisant ses propres funérailles.
¦dispositions testamentaires sans nécessité logique.
-cas particulier:
¦suicide rationnel, en cas de maladie grave en fin de vie.
¦suicide décidé par un patient après un refus à la demande d'euthanasie.
¦suicides collectifs: généralement dus au pouvoir de suggestion d'un gourou.
Conduite à tenir:
Dépistage du risque suicidaire au cours de l'interrogatoire:
-aborder le sujet sans parler de suicide d'emblée.
¦"Avez-vous perdu le plaisir de vivre ?"
¦"Vous sentez-vous abattu, déprimé ou désespéré ?"
-si oui:
¦"Est-ce que vous souffrez au point de penser à en finir ?"
-si oui:
¦"Avez-vous décidé par quel moyen ?"
¦"Et quand voulez-vous le faire ?"
-laisser du temps pour les réponses et apprécier le degré de l'urgence.
Faire le bilan de ce qui est négatif:
-ne pas attendre les confidences spontanées.
-mais sonder l'état de malaise, surtout chez les adolescents.
-lui faire exprimer tout ce qui ne va pas.
-plus un suicidant parle de ses problèmes, moins il fait de tentative.
-le faire réfléchir sur les solutions possibles.
-aider le patient à résoudre ses difficultés.
-conseiller la suppression de tout ce qui est dangereux dans la maison:
¦armes, médicaments, produits chimiques.
Mettre en évidence tout ce qui est positif:
-retrouver les raisons de vivre:
¦mettre en avant tout ce qui peut changer dans la vie du patient.
¦quelles sont les activités qui le passionnaient et qu'il pourrait reprendre.
¦envisager les projets possibles: sports, associations, ..
¦si le patient retrouve des raisons de vivre, il aura envie de vivre.
-créer du lien social:
¦évaluer les capacités de soutien du patient par l'entourage.
¦famille, amis, école, milieu professionnel, travailleurs sociaux, réseau.
-renforcer le narcissisme:
¦le patient doit retrouver l'estime de soi.
¦se reconstruire une image dans la famille, dans la société.
¦l'ambition fournit de l'énergie.
¦se sentir acteur.
Traiter les maladies favorisant le suicide:
-en particulier le syndrome dépressif.
-mais le traitement de la dépression ne suffit pas à résoudre le problème.
-attention au suicide par prise d'un antidépresseur à forte dose.
-une hospitalisation de quelques jours peut permettre de laisser passer la crise.
Savoir décider de la nécessité d'une hospitalisation:
-lorsque le patient laisse comprendre qu'il veut passer à l'acte:
¦"Je règle mes affaires et ça ira bien".
¦"Dans trois jours tout sera réglé".
Rester en contact avec le patient à risque:
-instaurer un lien de confiance, créér un climat d'empathie.
-reposer ouvertement la question sur les envies suicidaires:
¦cette attitude ne renforce pas l'envie suicidaire.
¦elle ouvre la porte du dialogue.
-ne pas rencontrer la famille sans l'accord du patient.
-montrer au patient qu'il n'est pas abandonné, lui offrir un espace d'écoute.
-lui donner le numéro de S.O.S. Amitié ou de Suicide Ecoute:
¦l'Union Nationale pour la Prévention du Suicide regroupe 19 associations.
-lui donner par écrit la date du prochain rendez-vous:
¦passer un contrat de non-suicide jusqu'au prochain rendez-vous.
¦et envoyer une lettre au patient, s'il ne vient pas le jour du rendez-vous.
-revoir régulièrement le patient:
¦fréquemment pendant la période de crise (1 ou 2 mois).
¦puis surveillance soutenue durant l'année qui suit la crise.
¦car les patients suicidaires sont peu observants des conseils médicaux.
En cas de tentative de suicide:
-établir un contact psychiatrique dans les 48 heures.
-en effet c'est dans l'émotion des premières heures que le suicidant va se livrer.
-envisager:
¦consultation chez un psychiatre.
¦ou thérapie cognitivo-comportementale.
¦ou hospitalisation en psychiatrie.
¦hospitalisation sur demande d'un tiers en cas de danger et de refus de soins.
¦hospitalisation d'office si, en plus, le patient menace ses proches.
¦dans tous les cas, expliquer au patient les raisons du choix thérapeutique.
Prévoir une récidive:
-un tiers des suicidants font une nouvelle tentative dans l'année qui suit.

TEXTE2:
PREVENTION du SUICIDE

Clinique:
  -phase 1 de la menace:
      ¦le patient ne supporte plus sa souffrance.
      ¦il a des difficultes a faire face devant les evenements.
      ¦il n'exprime pas son mal etre.
      ¦l'entourage ne reagit pas efficacement.
      ¦apparition d'idees suicidaires.
      ¦mais le patient a encore des strategies pour ne pas monter le scenario fatal.
  -phase 2:
      ¦facteur declenchant: rupture sentimentale, deces d'un proche, ..
      ¦l'entourage ne remarque rien, ou remarque un desaroi.
      ¦entree en situation de crise.
      ¦l'idee de suicide revient a l'esprit plusieurs fois par jour.
      ¦plan du passage a l'acte: recherche des moyens, mise au point du scenario.
      ¦deux suicides sur 3 evoquent leur projet de suicide.
  -phase 3:
      ¦le scenario est au point.
      ¦le sujet ne voit que le suicide comme mode de sortie de sa souffrance.
      ¦passage a l'acte.
Les 3 niveaux de risque selon l'ANAES:
  -urgence faible:
      ¦relation de confiance etablie avec un praticien.
      ¦desire parler, est a la recherche de communication.
      ¦cherche des solutions a ses problemes.
      ¦pense au suicide, mais n'a pas de scenario suicidaire precis.
      ¦pense encore a des moyens et a des strategies pour faire face a la crise.
      ¦n'est pas anormalement trouble, mais est psychologiquement souffrant.
  -urgence moyenne:
      ¦presente un equilibre emotionnel fragile.
      ¦envisage le suicide dont l'intention est claire.
      ¦a envisage un scenario suicidaire, mais dont l'execution est reportee.
      ¦ne voit pas d'autre recours que le suicide pour cesser de souffrir.
      ¦a besoin d'aide et exprime directement ou indirectement son desaroi.
      ¦est isole.
  -urgence elevee:
      ¦decide, le passage a l'acte est planifie et prevu pour les jours suivants.
      ¦coupe de ses emotions, rationalisant sa decision, ou tres emotif, trouble.
      ¦immobilise par la depression ou dans un etat de grande agitation.
      ¦la douleur et la souffrance sont omnipresentes ou completement tues.
      ¦acces direct et immediat a un moyen de se suicider.
      ¦a le sentiment d'avoir tout fait et tout essaye.
      ¦tres isole.
Les facteurs de protection:
  -sens de l'humour.
  -capacite a exprimer ses emotions.
  -capacite a resoudre les problemes.
  -envie de reussir, d'avoir du succes, d'etre estime.
  -soutien de la famille ou des amis.
  -esprit religieux.
Causes a depister:
  -facteurs individuels:
      ¦comportement impulsif, l'impulsivite favorisant le passage a l'acte.
      ¦stress post-traumatique.
      ¦antecedents de fugues.
      ¦absenteisme scolaire ou echec scolaire chez un adolescent.
      ¦sujet emotif, avec un imaginaire riche, et peu insere dans le reel.
      ¦anhedonie, troubles de la concentration mentale, insomnies.
      ¦incapacite a se projeter dans l'avenir.
      ¦homosexualite.
      ¦problemes de sante: maladies douloureuses et invalidantes.
  -facteurs psychiatriques (retrouve chez 90% des suicidants):
      ¦syndrome depressif, surtout dans le cas du syndrome bipolaire.
      ¦ethylisme avec dependance a l'alcool.
      ¦ivresses chez l'adolescent, "binge drinking".
      ¦toxicomanies, et toutes conduites addictives telles que le jeu pathologique.
      ¦troubles du comportement alimentaire.
      ¦schizophrenie.
      ¦etat limite.
      ¦anxiete insidieuse, peu paroxystique.
      ¦nevrose hysterique.
      ¦inhibition de l'agressivite vis a vis d'autrui, laquelle est retournee contre soi.
  -facteurs sociologiques:
      ¦l'isolement social et affectif, avec sentiment d'etre inutile.
      ¦antecedents familiaux de conduite suicidaire (vulnerabilite genetique).
      ¦les tentatives de suicide concernent surtout la femme jeune.
      ¦la mort par suicide concerne surtout l'homme de plus de 75 ans.
      ¦petite enfance douloureuse avec carence affective, maltraitance.
      ¦depression de la mere.
      ¦personnes qui vivent seules et qui mangent seules.
      ¦separation, veuvage ou divorce.
      ¦habitat rural.
  -facteurs environnementaux:
      ¦evenement precipitant entrainant une deception brutale.
      ¦problemes scolaires avec l'echec envisage des ambitions professionnelles.
      ¦problemes sentimentaux, rupture apres une relation amoureuse.
      ¦problemes parentaux: perte precoce d'un parent, parents alcooliques, ..
      ¦problemes conjugaux: maltraitance, conflits.
      ¦problemes professionnels, travail peu valorisant, harcelement, chomage.
      ¦problemes financiers.
      ¦sujets ayant subi des violences.
      ¦deuil avec un travail de deuil qui depasse le temps normal.
      ¦placement en maison de retraite d'une personne agee.
  -les comportements a risque:
      ¦tentative anterieure de suicide: c'est le facteur de risque le plus predictif.
      ¦declaration de l'intention de se suicider (par ideal, dignite, exces de soucis).
      ¦crise de desespoir, fugues.
      ¦refus de s'alimenter, de se soigner.
      ¦automutilations.
      ¦expression d'un sentiment d'inutilite.
      ¦idee de mort, desir de "dormir longtemps", desir de "partir loin".
      ¦sujet organisant ses propres funerailles.
      ¦dispositions testamentaires sans necessite logique.
  -cas particulier:
      ¦suicide rationnel, en cas de maladie grave en fin de vie.
      ¦suicide decide par un patient apres un refus a la demande d'euthanasie.
      ¦suicides collectifs: generalement dus au pouvoir de suggestion d'un gourou.

Conduite a tenir:
Depistage du risque suicidaire au cours de l'interrogatoire:
  -aborder le sujet sans parler de suicide d'emblee.
      ¦"Avez-vous perdu le plaisir de vivre ?"
      ¦"Vous sentez-vous abattu, deprime ou desespere ?"
  -si oui:
      ¦"Est-ce que vous souffrez au point de penser a en finir ?"
  -si oui:
      ¦"Avez-vous decide par quel moyen ?"
      ¦"Et quand voulez-vous le faire ?"
  -laisser du temps pour les reponses et apprecier le degre de l'urgence.
Faire le bilan de ce qui est negatif:
  -ne pas attendre les confidences spontanees.
  -mais sonder l'etat de malaise, surtout chez les adolescents.
  -lui faire exprimer tout ce qui ne va pas.
  -plus un suicidant parle de ses problemes, moins il fait de tentative.
  -le faire reflechir sur les solutions possibles.
  -aider le patient a resoudre ses difficultes.
  -conseiller la suppression de tout ce qui est dangereux dans la maison:
      ¦armes, medicaments, produits chimiques.
Mettre en evidence tout ce qui est positif:
  -retrouver les raisons de vivre:
      ¦mettre en avant tout ce qui peut changer dans la vie du patient.
      ¦quelles sont les activites qui le passionnaient et qu'il pourrait reprendre.
      ¦envisager les projets possibles: sports, associations, ..
      ¦si le patient retrouve des raisons de vivre, il aura envie de vivre.
  -creer du lien social:
      ¦evaluer les capacites de soutien du patient par l'entourage.
      ¦famille, amis, ecole, milieu professionnel, travailleurs sociaux, reseau.
  -renforcer le narcissisme:
      ¦le patient doit retrouver l'estime de soi.
      ¦se reconstruire une image dans la famille, dans la societe.
      ¦l'ambition fournit de l'energie.
      ¦se sentir acteur.
Traiter les maladies favorisant le suicide:
  -en particulier le syndrome depressif.
  -mais le traitement de la depression ne suffit pas a resoudre le probleme.
  -attention au suicide par prise d'un antidepresseur a forte dose.
  -une hospitalisation de quelques jours peut permettre de laisser passer la crise.
Savoir decider de la necessite d'une hospitalisation:
  -lorsque le patient laisse comprendre qu'il veut passer a l'acte:
      ¦"Je regle mes affaires et ca ira bien".
      ¦"Dans trois jours tout sera regle".
Rester en contact avec le patient a risque:
  -instaurer un lien de confiance, creer un climat d'empathie.
  -reposer ouvertement la question sur les envies suicidaires:
      ¦cette attitude ne renforce pas l'envie suicidaire. 
      ¦elle ouvre la porte du dialogue.
  -ne pas rencontrer la famille sans l'accord du patient.
  -montrer au patient qu'il n'est pas abandonne, lui offrir un espace d'ecoute.
  -lui donner le numero de S.O.S. Amitie ou de Suicide Ecoute:
      ¦l'Union Nationale pour la Prevention du Suicide regroupe 19 associations.
  -lui donner par ecrit la date du prochain rendez-vous:
      ¦passer un contrat de non-suicide jusqu'au prochain rendez-vous.
      ¦et envoyer une lettre au patient, s'il ne vient pas le jour du rendez-vous.
  -revoir regulierement le patient:
      ¦frequemment pendant la periode de crise (1 ou 2 mois).
      ¦puis surveillance soutenue durant l'annee qui suit la crise.
      ¦car les patients suicidaires sont peu observants des conseils medicaux.
En cas de tentative de suicide:
  -etablir un contact psychiatrique dans les 48 heures.
  -en effet c'est dans l'emotion des premieres heures que le suicidant va se livrer.
  -envisager:
      ¦consultation chez un psychiatre.
      ¦ou therapie cognitivo-comportementale.
      ¦ou hospitalisation en psychiatrie.
      ¦hospitalisation sur demande d'un tiers en cas de danger et de refus de soins.
      ¦hospitalisation d'office si, en plus, le patient menace ses proches.
      ¦dans tous les cas, expliquer au patient les raisons du choix therapeutique.
Prevoir une recidive:
  -un tiers des suicidants font une nouvelle tentative dans l'annee qui suit.


TEXTE1:
RESPONSABILITE du MEDECIN
En cas de de procédure judiciaire, le médecin doit connaître parfaitement son
dossier pour être prêt à répondre à toutes les questions, il ne doit prendre
aucune décision sans l'avis de son avocat
Les pousuites pénale, civile, administrative et déontologique sont
indépendantes, la même affaire peut entraîner plusieurs procédures et
plusieurs sanctions
Responsabilité pénale:
-tout médecin, libéral ou salarié peut être poursuivi au pénal.
-ne sont considérées comme fautes que celles inscrites dans le code pénal.
-3 catégories juridiques de fautes:
¦la contravention jugée au Tribunal de Police.
¦le délit jugé au Tribunal Correctionnel.
¦le crime jugé à la Cour d'Assises.
-exemples de fautes:
¦atteinte volontaire à la vie.
¦atteinte volontaire à l'intégrité physique.
¦violation du secret médical.
¦certificat de complaisance.
¦non-assistance à personne en danger.
¦mise en danger d'autrui.
-circonstances exonératoires:
¦les données scientifiques ne permettent pas d'établir le diagnostic.
¦symptômes diffus pouvant être reliés à plusieurs pathologies.
¦urgence et absence de matériel sur place, mais appel des secours effectué.
¦comportement difficile du patient.
-prescription:
¦prescription de la contravention: au bout de 1 an, en l'absence de procédure.
¦prescription du délit: au bout de 3 ans, s'il n'y a pas eu de procédure.
¦prescription du crime: au bout de 10 ans, s'il n'y a pas eu de procédure.
-la procédure pénale a pour fonction:
¦de sanctionner le coupable.
¦et d'évaluer le préjudice subi par la victime.
¦il faut savoir que cette procédure est longue (plusieurs années).
-le procès se termine par:
¦une condamnation.
¦ou un non lieu, si aucune preuve n'a pu être apportée.
¦ou un acquitement.
-la peine ne peut pas être couverte par une assurance, c'est une sanction.
-le plaignant n'engage aucun frais, contrairement à la juridiction civile.
Déroulement de la procédure pénale:
-dépôt de plainte
-enquête, investigations
-mise en examen
-instruction principale (cette instruction pouvant aboutir à un non-lieu)
-renvoi devant le tribunal correctionnel
-jugement du tribunal correctionnel
-arrêt de la cour d'appel
-lieu: chambre correctionnelle
-le procès peut être annulé par la cour de cassation.
Responsabilité civile:
-le médecin est tenu à une obligation de moyens et non pas de résultat.
-sa responsabilité sera engagée si le patient peut donner la preuve:
¦d'une faute.
¦d'un préjudice.
¦et d'un lien de cause à effet entre la faute et le préjudice.
-la prescription est passée à 10 ans à partir de la consolidation du dommage:
¦pour le mineur la date de demande de réparation commence à sa majorité.
¦c'est la loi du 4 mars 2002.
¦pour les plaintes antérieures à la loi, la prescription est toujours de 30 ans.
-la fonction du civil est de quantifier un préjudice.
-ce préjudice donnera lieu à une réparation financière.
-cette réparation financière peut être couverte par l'assurance professionnelle.
-c'est au plaignant d'apporter la preuve du préjudice.
-le plaignant doit engager les frais de l'avocat et des expert.
Déroulement de la procédure civile:
-assignation en référé
-ordonnance de référé
-expertise contradictoire
-assignation au fond
-jugement du tribunal de grande instance
-arrêt de la cour d'appel
-lieu: chambre criminelle
-le procès peut être annulé par un arrêt de la cour de cassation
Aléa médical:
-c'est lorsque:
¦un accident médical survient sans que le médecin soit en faute.
¦lorsqu'une affection iatrogène survient sans faute médicale.
-mais il n'y a pas d'aléa lorsque c'est une évolution habituelle de la pathologie.
-la victime peut obtenir réparation du préjudice qu'elle a subi:
¦c'est la loi du 4 mars 2002, elle n'est pas rétroactive.
-organisme où doit être déposé le dossier:
¦la Comission Régionale de Conciliation et d'Indemnisation (CRCI).
-organisme payeur:
¦l'Office National d'Indemnisation des Accidents Médicaux (ONIAM).
-cette procédure présente de nombreux avantages:
¦elle est gratuite.
¦elle est généralement rapide.
¦l'expertise est lue devant un jury de professionnels.
¦elle évite un nombre important de procès.
¦elle n'est pas pénalisante pour le médecin.
Responsabilité administrative:
-elle n'intéresse que le médecin salarié.
-elle est jugée au tribunal administratif:
¦l'appel se fait à la Cour Administrative d'Appel.
¦la cassation a lieu au Conseil d'Etat.
Responsabilité déontologique:
-elle est décrite dans le Code de déontologie de l'Ordre des Médecins:
¦le Code de déontologie est correctement adapté à la pratique médicale.
-procédure ordinale:
¦le Conseil Départemental de l'Ordre réceptionne les plaintes.
¦il convoque les parties en vue d'une conciliation dans un délai de 1 mois.
¦le Conseil a accès au dossier et il est invité à rédiger un mémoire.
¦le médecin peut se faire assister par un médecin ou par un avocat.
-les sanctions disciplinaires sont:
¦l'avertissement.
¦le blâme.
¦l'interdiction temporaire d'exercer la médecine (3 ans maximum).
¦la radiation du tableau de l'Ordre.
¦les sanctions ne sont jamais un dédommagement ou une peine financière.
-l'appel se fait à la section disciplinaire du Conseil Régional de l'Ordre.
-la cassation a lieu au Conseil d'Etat.
* * *
Situations à risque judiciaire:
-absence d'information ou absence de consentement du malade.
-dialogue trop bref ou inexistant avec le malade.
-acte routinier.
-exercice trop rapide.
-garde mal organisée ou approximative.
-non assistance à personne en danger.
-dépassement de compétence.
-mauvaise atmosphère dans une équipe médicale.
-mauvaise organisation d'un plateau technique.
-mauvaise tenue du dossier médical.
-certificat de complaisance.
Conseil pratique:
-relations avec l'assurance:
¦le médecin doit signaler tous les incidents à sa compagnie d'assurance.
¦et sans délai.
-en cas de faute médicale:
¦communiquer avec le patient, toujours l'accueillir avec bienveillance.
¦lui fournir toutes les explications.
¦lui prouver que rien ne lui est caché.
¦ne jamais être agressif.
¦s'il maintient sa volonté de poursuivre, lui conseiller la plainte civile.
¦lui expliquer que le civil entraînera un dédommagement par l'assurance.
-en cas de poursuite au pénal:
¦c'est un désastre pour le médecin même s'il est acquité.
¦sa réputation peut être en jeu.
¦or le patient a tendance à poursuivre au pénal pour ne pas avoir de frais.

TEXTE2:
RESPONSABILITE du MEDECIN
  En cas de de procedure judiciaire, le medecin doit connaitre parfaitement son
 dossier pour etre pret a repondre a toutes les questions, il ne doit prendre
 aucune decision sans l'avis de son avocat
  Les pousuites penale, civile, administrative et deontologique sont 
 independantes, la meme affaire peut entrainer plusieurs procedures et 
 plusieurs sanctions

Responsabilite penale:
  -tout medecin, liberal ou salarie peut etre poursuivi au penal.
  -ne sont considerees comme fautes que celles inscrites dans le code penal.
  -3 categories juridiques de fautes:
      ¦la contravention jugee au Tribunal de Police.
      ¦le delit juge au Tribunal Correctionnel.
      ¦le crime juge a la Cour d'Assises.
  -exemples de fautes:
      ¦atteinte volontaire a la vie.
      ¦atteinte volontaire a l'integrite physique.
      ¦violation du secret medical.
      ¦certificat de complaisance.
      ¦non-assistance a personne en danger.
      ¦mise en danger d'autrui.
  -circonstances exoneratoires:
      ¦les donnees scientifiques ne permettent pas d'etablir le diagnostic.
      ¦symptomes diffus pouvant etre relies a plusieurs pathologies.
      ¦urgence et absence de materiel sur place, mais appel des secours effectue.
      ¦comportement difficile du patient.   
  -prescription:
      ¦prescription de la contravention: au bout de 1 an, en l'absence de procedure.
      ¦prescription du delit: au bout de 3 ans, s'il n'y a pas eu de procedure.
      ¦prescription du crime: au bout de 10 ans, s'il n'y a pas eu de procedure.
  -la procedure penale a pour fonction:
      ¦de sanctionner le coupable.
      ¦et d'evaluer le prejudice subi par la victime.
      ¦il faut savoir que cette procedure est longue (plusieurs annees).
  -le proces se termine par:
      ¦une condamnation.
      ¦ou un non lieu, si aucune preuve n'a pu etre apportee.
      ¦ou un acquitement.
  -la peine ne peut pas etre couverte par une assurance, c'est une sanction.
  -le plaignant n'engage aucun frais, contrairement a la juridiction civile.
Deroulement de la procedure penale:
  -depot de plainte              
  -enquete, investigations       
  -mise en examen             
  -instruction principale (cette instruction pouvant aboutir a un non-lieu)       
  -renvoi devant le tribunal correctionnel
  -jugement du tribunal correctionnel     
  -arret de la cour d'appel
  -lieu: chambre correctionnelle
  -le proces peut etre annule par la cour de cassation.
Responsabilite civile:
  -le medecin est tenu a une obligation de moyens et non pas de resultat.
  -sa responsabilite sera engagee si le patient peut donner la preuve:
      ¦d'une faute.
      ¦d'un prejudice.
      ¦et d'un lien de cause a effet entre la faute et le prejudice.
  -la prescription est passee a 10 ans a partir de la consolidation du dommage:
      ¦pour le mineur la date de demande de reparation commence a sa majorite.
      ¦c'est la loi du 4 mars 2002.
      ¦pour les plaintes anterieures a la loi, la prescription est toujours de 30 ans.
  -la fonction du civil est de quantifier un prejudice.
  -ce prejudice donnera lieu a une reparation financiere.
  -cette reparation financiere peut etre couverte par l'assurance professionnelle.
  -c'est au plaignant d'apporter la preuve du prejudice.
  -le plaignant doit engager les frais de l'avocat et des expert.
Deroulement de la procedure civile:                                     
  -assignation en refere
  -ordonnance de refere
  -expertise contradictoire
  -assignation au fond
  -jugement du tribunal de grande instance
  -arret de la cour d'appel
  -lieu: chambre criminelle
  -le proces peut etre annule par un arret de la cour de cassation 
Alea medical:
  -c'est lorsque:
      ¦un accident medical survient sans que le medecin soit en faute.
      ¦lorsqu'une affection iatrogene survient sans faute medicale.
  -mais il n'y a pas d'alea lorsque c'est une evolution habituelle de la pathologie.
  -la victime peut obtenir reparation du prejudice qu'elle a subi:
      ¦c'est la loi du 4 mars 2002, elle n'est pas retroactive.
  -organisme où doit etre depose le dossier:
      ¦la Comission Regionale de Conciliation et d'Indemnisation (CRCI).
  -organisme payeur:
      ¦l'Office National d'Indemnisation des Accidents Medicaux (ONIAM).
  -cette procedure presente de nombreux avantages:
      ¦elle est gratuite.
      ¦elle est generalement rapide.
      ¦l'expertise est lue devant un jury de professionnels.
      ¦elle evite un nombre important de proces.
      ¦elle n'est pas penalisante pour le medecin.
Responsabilite administrative:
  -elle n'interesse que le medecin salarie.
  -elle est jugee au tribunal administratif:
      ¦l'appel se fait a la Cour Administrative d'Appel.
      ¦la cassation a lieu au Conseil d'Etat. 
Responsabilite deontologique:
  -elle est decrite dans le Code de deontologie de l'Ordre des Medecins:
      ¦le Code de deontologie est correctement adapte a la pratique medicale.
  -procedure ordinale:
      ¦le Conseil Departemental de l'Ordre receptionne les plaintes.
      ¦il convoque les parties en vue d'une conciliation dans un delai de 1 mois.
      ¦le Conseil a acces au dossier et il est invite a rediger un memoire.
      ¦le medecin peut se faire assister par un medecin ou par un avocat.
  -les sanctions disciplinaires sont:
      ¦l'avertissement. 
      ¦le blame.
      ¦l'interdiction temporaire d'exercer la medecine (3 ans maximum).
      ¦la radiation du tableau de l'Ordre.
      ¦les sanctions ne sont jamais un dedommagement ou une peine financiere.
  -l'appel se fait a la section disciplinaire du Conseil Regional de l'Ordre.
  -la cassation a lieu au Conseil d'Etat.
                                                       *   *   *
Situations a risque judiciaire:
  -absence d'information ou absence de consentement du malade.
  -dialogue trop bref ou inexistant avec le malade.
  -acte routinier.
  -exercice trop rapide.
  -garde mal organisee ou approximative.
  -non assistance a personne en danger.
  -depassement de competence.
  -mauvaise atmosphere dans une equipe medicale.
  -mauvaise organisation d'un plateau technique.
  -mauvaise tenue du dossier medical.
  -certificat de complaisance.
Conseil pratique:
  -relations avec l'assurance:
      ¦le medecin doit signaler tous les incidents a sa compagnie d'assurance.
      ¦et sans delai.
  -en cas de faute medicale:
      ¦communiquer avec le patient, toujours l'accueillir avec bienveillance.
      ¦lui fournir toutes les explications.
      ¦lui prouver que rien ne lui est cache.
      ¦ne jamais etre agressif.
      ¦s'il maintient sa volonte de poursuivre, lui conseiller la plainte civile.
      ¦lui expliquer que le civil entrainera un dedommagement par l'assurance.
  -en cas de poursuite au penal:
      ¦c'est un desastre pour le medecin meme s'il est acquite.
      ¦sa reputation peut etre en jeu.
      ¦or le patient a tendance a poursuivre au penal pour ne pas avoir de frais.


TEXTE1:
DON du CORPS à la SCIENCE
Un donateur trop jeune n'est pas accepté, mais il lui est laissé la possibilité
d'un don d'organe
Déclaration:
-le donateur doit remplir une déclaration et l'envoyer à la Faculté de Médecine.
-en échange une carte de don de corps est délivrée à l'intéressé.
-l'intéressé doit porter sa carte sur lui.
-le don du corps est un testament.
-le donateur peut changer d'avis à tout moment et déchirer sa carte.
-mais la famille ne peut s'opposer à la volonté du donateur.
Au moment du décès:
-la carte de donateur sera remise à l'officier d'état civil:
¦celui-ci enregistre le décès à la mairie pour permettre le transport du corps.
¦et informe le service d'anatomie.
-obstacle au don:
¦la cause du décès peut venir s'opposer au don du corps.
¦le décès ne doit pas avoir soulevé de problème médicolégal.
¦le décès ne doit pas être dû à un suicide.
¦le décès ne doit pas être provoqué par une maladie contagieuse.
-les sérologies de dépistage sont effectuées à l'entrée du service d'anatomie.
Après le décès:
-le transport du corps doit se dérouler dans les 24 heures après le décès.
¦ce transport est en principe à la charge de la famille.
¦ou il peut être pris en charge par la commune.
¦une demande de transport peut aussi être demandée au service d'anatomie.
-les frais d'incinération ou d'inhumation sont en principe à la charge du donateur:
¦cette demande est intervenue à la remise de la carte de donateur.
¦mais le service d'anatomie prend parfois ces frais à sa charge.
-une cérémonie religieuse ou la récupération des cendres sont possibles.
-la famille n'est pas avertie par le laboratoire d'anatomie pour la mise en bière.
-et le corps ne peut en aucun cas être transporté dans un caveau de famille.
______________________________________________________________
Formulaire devant être écrit en entier de la main du donateur:
Je soussigné(e) ............, né à ..............
déclare faire don de mon corps au laboratoire d'anatomie de la Faculté de
..........
Sitôt le décès constaté, le Service des dons du corps du laboratoire
ci-dessus désigné devra, sans retard, en être informé, afin de procéder à
l'enlèvement de mon corps.
Au cas ou mon décès aurait lieu hors de ma région domiciliaire, je déclare
léguer mon corps à la Faculté ou à l'Ecole de médecine la plus proche de
mon lieu de décès.
Fait à ...... le ..... signature .......

TEXTE2:
DON du CORPS a la SCIENCE
  Un donateur trop jeune n'est pas accepte, mais il lui est laisse la possibilite
 d'un don d'organe

Declaration:
  -le donateur doit remplir une declaration et l'envoyer a la Faculte de Medecine.
  -en echange une carte de don de corps est delivree a l'interesse.
  -l'interesse doit porter sa carte sur lui.
  -le don du corps est un testament.
  -le donateur peut changer d'avis a tout moment et dechirer sa carte.
  -mais la famille ne peut s'opposer a la volonte du donateur.
Au moment du deces:
  -la carte de donateur sera remise a l'officier d'etat civil:
      ¦celui-ci enregistre le deces a la mairie pour permettre le transport du corps.
      ¦et informe le service d'anatomie.
  -obstacle au don:
      ¦la cause du deces peut venir s'opposer au don du corps.
      ¦le deces ne doit pas avoir souleve de probleme medicolegal.
      ¦le deces ne doit pas etre du a un suicide.
      ¦le deces ne doit pas etre provoque par une maladie contagieuse.
  -les serologies de depistage sont effectuees a l'entree du service d'anatomie.
Apres le deces:
  -le transport du corps doit se derouler dans les 24 heures apres le deces.
      ¦ce transport est en principe a la charge de la famille.
      ¦ou il peut etre pris en charge par la commune.
      ¦une demande de transport peut aussi etre demandee au service d'anatomie.
  -les frais d'incineration ou d'inhumation sont en principe a la charge du donateur:
      ¦cette demande est intervenue a la remise de la carte de donateur.
      ¦mais le service d'anatomie prend parfois ces frais a sa charge.
  -une ceremonie religieuse ou la recuperation des cendres sont possibles.
  -la famille n'est pas avertie par le laboratoire d'anatomie pour la mise en biere.
  -et le corps ne peut en aucun cas etre transporte dans un caveau de famille.

______________________________________________________________

Formulaire devant etre ecrit en entier de la main du donateur:

   Je soussigne(e) ............, ne a ..............
   declare faire don de mon corps au laboratoire d'anatomie de la Faculte de
    ..........
   Sitot le deces constate, le Service des dons du corps du laboratoire
   ci-dessus designe devra, sans retard, en etre informe, afin de proceder a 
   l'enlevement de mon corps.
   Au cas ou mon deces aurait lieu hors de ma region domiciliaire, je declare 
   leguer mon corps a la Faculte ou a l'Ecole de medecine la plus proche de
   mon  lieu de deces.
                                               Fait a ......         le .....         signature .......


TEXTE1:
ALLERGIE OCULAIRE
"L'oeil qui gratte est un oeil allergique, l'oeil qui pique est un oeil sec"
Clinique:
-rougeur des conjonctives.
¦elle est bilatérale.
¦la rougeur de l'oeil épargne la zone périkératique.
-chémosis:
¦c'est un oedème de la conjonctive, translucide, le "pneu péricornéen".
¦il prédomine sous les paupières.
-prurit oculaire.:
¦impression d'avoir du sable dans les yeux.
-associations fréquentes, surtout dans la conjonctivite printanière:
¦de larmoiement.
¦de photophobie (mais attention à la kérato-conjonctivite)
¦d'allergie respiratoire (rhinite).
¦d'allergie cutanée.
-formes cliniques:
¦conjonctivite aiguë saisonnière survenant tous les ans à la même période.
¦conjonctivite perannuelle, moins violente, sécheresse oculaire fréquente.
¦conjonctivite de contact, due à un collyre, à un cosmétique, ..
¦conjonctivite giganto-papillaire (porteurs de lentilles ou de prothèse oculaire).
¦kérato-conjonctivite vernale de l'enfant de 2 à 10 ans, surtout au printemps.
¦kérato-conjonctivite atopique chronique de l'adulte entre 30 et 40 ans.
X ne pas confondre avec un oedème de Quincke.
Examens complémentaires:
-examen à la lampe à fente:
¦papilles conjonctivales.
-tests cutanés:
¦pour tester les hypersensibilités immédiates.
-tests épicutanés:
¦pour tester les hypersensibilités retardées.
-test de provocation conjonctival à l'allergène:
¦en dehors d'un épisode d'exposition à l'allergène.
Causes:
-terrain atopique:
¦une rhinite allergique peut être associée.
-allergènes:
¦végétaux: pollens, foin, ficus benjamina, kapok, jute, coton.
¦animaux: acariens, poils, moisissures, blattes, foyer microbien.
¦alimentaires: oeufs, lait, poissons, arachide, crustacés, tomate, chocolat.
¦allergènes complexes: cosmétiques, polluants industriels, parfums, ..
¦allergènes iatrogènes: produits d'entretien des lentilles de contact, collyres.
¦allergènes professionnels: poussières de bois, résines, colles, peintures.
Orientation thérapeutique:
Conjonctives simples:
-mesures préventives:
¦protéger les yeux avec des lunettes de soleil.
¦supprimer les allergènes lorsque c'est possible.
¦larmes artificielles pour nettoyer les allergènes se trouvant sur l'oeil.
-dégranulant mastocytaire local:
¦cromoglicate de sodium collyre.
¦ils peuvent être utilisés à titre préventif pendant plusieurs mois.
-antihistaminiques:
¦en collyre: chlrohydrate d'azélastine 0,05, 1goX2/j.
¦ou par voie générale, en présence de rhinite associée: loratadine.
¦si l'antihistaminique en collyre est mal toléré, l'utiliser par voie générale.
-corticoïde en collyre:
¦ils ont une place restreinte.
¦lorsqu'ils sont utilisés, c'est avec prudence et pour une période courte.
¦ils favorisent l'hypertonie oculaire, les infections, la cataracte.
-désensibilisation:
¦dans les cas sévères si un allergène a été mis en évidence.
Kérato-conjonctivites et conjonctivites giganto-papillaires:
-avis spécialisé.
______________________________________________________________
larmes artificielles: Larmabak
cromoglicate de sodium collyre: Cromabak 1goX2à6/j.
chlrohydrate d'azélastine 0,05: Allergodil collyre
loratadine: Clarityne, 1co/j.

TEXTE2:
ALLERGIE OCULAIRE
  "L'oeil qui gratte est un oeil allergique, l'oeil qui pique est un oeil sec"

Clinique:
  -rougeur des conjonctives.
      ¦elle est bilaterale.
      ¦la rougeur de l'oeil epargne la zone perikeratique.
  -chemosis:
      ¦c'est un oedeme de la conjonctive, translucide, le "pneu pericorneen".
      ¦il predomine sous les paupieres.
  -prurit oculaire.:
      ¦impression d'avoir du sable dans les yeux.
  -associations frequentes, surtout dans la conjonctivite printaniere:
      ¦de larmoiement.
      ¦de photophobie (mais attention a la kerato-conjonctivite)
      ¦d'allergie respiratoire (rhinite).
      ¦d'allergie cutanee.
  -formes cliniques:
      ¦conjonctivite aigue saisonniere survenant tous les ans a la meme periode.
      ¦conjonctivite perannuelle, moins violente, secheresse oculaire frequente.
      ¦conjonctivite de contact, due a un collyre, a un cosmetique, ..
      ¦conjonctivite giganto-papillaire (porteurs de lentilles ou de prothese oculaire).
      ¦kerato-conjonctivite vernale de l'enfant de 2 a 10 ans, surtout au printemps.
      ¦kerato-conjonctivite atopique chronique de l'adulte entre 30 et 40 ans.
  X ne pas confondre avec un oedeme de Quincke.
Examens complementaires:
  -examen a la lampe a fente:
      ¦papilles conjonctivales.
  -tests cutanes:
      ¦pour tester les hypersensibilites immediates.
  -tests epicutanes:
      ¦pour tester les hypersensibilites retardees.
  -test de provocation conjonctival a l'allergene:
      ¦en dehors d'un episode d'exposition a l'allergene.
Causes:
  -terrain atopique:
      ¦une rhinite allergique peut etre associee.
  -allergenes:
      ¦vegetaux: pollens, foin, ficus benjamina, kapok, jute, coton.
      ¦animaux: acariens, poils, moisissures, blattes, foyer microbien.
      ¦alimentaires: oeufs, lait, poissons, arachide, crustaces, tomate, chocolat.
      ¦allergenes complexes: cosmetiques, polluants industriels, parfums, ..
      ¦allergenes iatrogenes: produits d'entretien des lentilles de contact, collyres.
      ¦allergenes professionnels: poussieres de bois, resines, colles, peintures.

Orientation therapeutique:
Conjonctives simples:
  -mesures preventives:
      ¦proteger les yeux avec des lunettes de soleil.
      ¦supprimer les allergenes lorsque c'est possible.
      ¦larmes artificielles pour nettoyer les allergenes se trouvant sur l'oeil.
  -degranulant mastocytaire local:
      ¦cromoglicate de sodium collyre.
      ¦ils peuvent etre utilises a titre preventif pendant plusieurs mois.
  -antihistaminiques:
      ¦en collyre: chlrohydrate d'azelastine 0,05, 1goX2/j.
      ¦ou par voie generale, en presence de rhinite associee: loratadine.
      ¦si l'antihistaminique en collyre est mal tolere, l'utiliser par voie generale.
  -corticoide en collyre:
      ¦ils ont une place restreinte.
      ¦lorsqu'ils sont utilises, c'est avec prudence et pour une periode courte.
      ¦ils favorisent l'hypertonie oculaire, les infections, la cataracte.
  -desensibilisation:
      ¦dans les cas severes si un allergene a ete mis en evidence.
Kerato-conjonctivites et conjonctivites giganto-papillaires:
  -avis specialise.
______________________________________________________________
larmes artificielles: Larmabak
cromoglicate de sodium collyre: Cromabak 1goX2a6/j.
chlrohydrate d'azelastine 0,05: Allergodil collyre
loratadine: Clarityne, 1co/j.


TEXTE1:
voir facteurs de risque cardiovasculaire

TEXTE2:
voir facteurs de risque cardiovasculaire


TEXTE1:
DIABETE TYPE II INSULINOREQUERANT
Clinique:
-diabète de type II nécessitant l'insulinothérapie:
¦diabète sous antidiabétiques oraux à posologie maximale et mal équilibré.
¦taux d'HbA1c élevé, dépassant 7%, à plusieurs reprises
¦ou objectif HbA1c plus bas, si une fragilité particulière est associée.
¦ou objectif HbA1c plus haut, autour de 8% chez un sujet de plus de 80 ans.
-à condition d'avoir éliminé les facteurs corrigibles:
¦erreur diététique.
¦prise de poids.
¦mauvaise observance du traitement.
¦prise d'un médicament hyperglycémiant, tels qu'un corticoïde.
¦maladie intercurrente: infection, hyperthyroïdie, ..
¦réduction importante de l'activité physique.
Examens complémentaires:
-taux d'HbA1c.
-recherche d'acétonurie.
-fond d'oeil:
¦il est nécessaire avant de commencer l'insuline.
¦pour traiter une rétinopathie diabétique par le laser avant son aggravation.
Orientation thérapeutique:
Connaître les inconvénients de l'insulinothérapie:
-l'insuline augmente la lipogénèse et donc favorise la prise de poids.
-et la prise de poids augmente l'insulinorésistance.
-meilleure indication de l'insulinothérapie:
¦sujet de poids normal,
¦avec une insulinopénie qui prédomine sur l'insulino-résistance.
Commencer généralement par un traitement mixte: (traitement oral + insuline sc):
-les antidiabétiques oraux peuvent être maintenus:
¦tant qu'il y a de l'insuline endogène.
¦tant que la fonction rénale est bonne.
¦et en l'absence d'hypoglycémies.
-commencer par 10 unités d'insuline intermédiaire le soir: insuline NPH.
-puis adapter la dose d'insuline une à deux fois par semaine:
¦si les 3 glycémies à jeun qui précèdent sont > 1,45g/l., augmenter de 4u.
¦si les 3 glycémies à jeun qui précèdent sont > 1,20g/l., augmenter de 2u.
¦si la glycémie à jeun est inférieure à 0,8g/l., diminuer de 2u.
¦si une hypoglycémie survient la nuit, diminuer de 2u.
¦si cette hypoglycémie survient le jour, diminuer le traitement oral.
¦la glycémie à jeun doit se situer entre 1g/l et 1,20 g/l.
-équilibrer le diabète en fonction des glycémies du matin et aussi de 17 heures.
-l'objectif de l'HbA1 doit être proche de 7% dans les cas habituels:
¦ce qui correspond à une glycémie à jeun inférieure à 1,30 grammes/l.
¦et à une glycémie postprandiale inférieure à 1,80 grammes/l.
-il est parfois nécessaire d'ajouter une insuline rapide avant les repas.
-surveiller les glycémies les plus basses qui se situent vers 17 heures.
-chez le sujet très fragile le schéma thérapeutique doit être moins strict:
¦1,5 grammes/l. à jeun et 2 grammes/l. en post-prandial.
Autre méthode, l'insulinothérapie fonctionnelle:
-consiste à administrer une dose d'insuline basale, lente ou semi-lente.
-et à ajouter une insuline rapide au moment des repas en fonction des aliments.
-le patient doit être apte à calculer sa ration glucidique.
-exemple:
¦insulinothérapie de base: 0,2 U par Kg de poids vers 22 heures.
¦matin: 2U par ration de 10g de glucides.
¦midi: 1U par ration de 10g de glucides.
¦soir: 1 à 1,5U par ration de 10g de glucides.
-les autocontrôles glycémiques sont indispensables:
¦ils permettent d'ajuster les doses d'insuline tous les 3 jours.
-cette méthode permet une liberté des horaires et du contenu des repas.
Informer le patient:
-qu'il doit avoir sur lui du sucre à prendre en cas de malaise.
-qu'il doit avoir sur lui une carte de diabétique.
-qu'il doit surveiller ses glycémies régulièrement, en principe 3 fois par jour.
-que l'exercice physique fait baisse la glycémie.
-qu'au début du traitement par l'insuline il aura une prise de poids de 2 à 5kg:
¦cet inconvénient peut être corrigé par le régime.
-si un patient à 2 injections pas jour et ne sait pas calculer ses doses d'insuline:
¦l'infirmière peut passer le matin pour la première dose.
¦et préparer un stylo pour que le patient effectue sa deuxième dose.
Suivant l'évolution:
-ou bien l'insulinothérapie pourra être supprimée.
-ou bien le traitement antidiabétique mixte (oral + insuline) sera poursuivi.
-ou bien, si le pancréas est épuisé, il faut passer à l'insulinothérapie exclusive.
-ou bien la prise de poids dépasse 10kg, et il faut associer la metformine.
-ou bien échec du traitement et poids normal > proposer la pompe à insuline.
-ou bien échec du traitement et IMC > 40kg/m², proposer la chirurgie bariatrique.
______________________________________________________________
insuline NPH: Insulatard 100 u/ml, cartouches de 3ml (durée d'action 12 heures)
insuline rapide: novorapide (durée d'action 6 heures)

TEXTE2:
DIABETE TYPE II INSULINOREQUERANT

Clinique:
  -diabete de type II necessitant l'insulinotherapie:
      ¦diabete sous antidiabetiques oraux a posologie maximale et mal equilibre.
      ¦taux d'HbA1c eleve, depassant 7%, a plusieurs reprises 
      ¦ou objectif HbA1c plus bas, si une fragilite particuliere est associee.
      ¦ou objectif HbA1c plus haut, autour de 8% chez un sujet de plus de 80 ans.
  -a condition d'avoir elimine les facteurs corrigibles:
      ¦erreur dietetique.
      ¦prise de poids.
      ¦mauvaise observance du traitement.
      ¦prise d'un medicament hyperglycemiant, tels qu'un corticoide.
      ¦maladie intercurrente: infection, hyperthyroidie, ..
      ¦reduction importante de l'activite physique.
Examens complementaires:
  -taux d'HbA1c.
  -recherche d'acetonurie.
  -fond d'oeil:
      ¦il est necessaire avant de commencer l'insuline.
      ¦pour traiter une retinopathie diabetique par le laser avant son aggravation.

Orientation therapeutique:
Connaitre les inconvenients de l'insulinotherapie:
  -l'insuline augmente la lipogenese et donc favorise la prise de poids.
  -et la prise de poids augmente l'insulinoresistance.
  -meilleure indication de l'insulinotherapie:
      ¦sujet de poids normal,
      ¦avec une insulinopenie qui predomine sur l'insulino-resistance.
Commencer generalement par un traitement mixte: (traitement oral + insuline sc):
  -les antidiabetiques oraux peuvent etre maintenus:
      ¦tant qu'il y a de l'insuline endogene.
      ¦tant que la fonction renale est bonne.
      ¦et en l'absence d'hypoglycemies.
  -commencer par 10 unites d'insuline intermediaire le soir: insuline NPH.
  -puis adapter la dose d'insuline une a deux fois par semaine:
      ¦si les 3 glycemies a jeun qui precedent sont > 1,45g/l., augmenter de 4u.
      ¦si les 3 glycemies a jeun qui precedent sont > 1,20g/l., augmenter de 2u.
      ¦si la glycemie a jeun est inferieure a 0,8g/l., diminuer de 2u.
      ¦si une hypoglycemie survient la nuit, diminuer de 2u.
      ¦si cette hypoglycemie survient le jour, diminuer le traitement oral.
      ¦la glycemie a jeun doit se situer entre 1g/l et 1,20 g/l.
  -equilibrer le diabete en fonction des glycemies du matin et aussi de 17 heures.
  -l'objectif de l'HbA1 doit etre proche de 7% dans les cas habituels:
      ¦ce qui correspond a une glycemie a jeun inferieure a 1,30 grammes/l.
      ¦et a une glycemie postprandiale inferieure a 1,80 grammes/l.
  -il est parfois necessaire d'ajouter une insuline rapide avant les repas.
  -surveiller les glycemies les plus basses qui se situent vers 17 heures.
  -chez le sujet tres fragile le schema therapeutique doit etre moins strict:
      ¦1,5 grammes/l. a jeun et 2 grammes/l. en post-prandial.
Autre methode, l'insulinotherapie fonctionnelle:
  -consiste a administrer une dose d'insuline basale, lente ou semi-lente.
  -et a ajouter une insuline rapide au moment des repas en fonction des aliments.
  -le patient doit etre apte a calculer sa ration glucidique.
  -exemple:
      ¦insulinotherapie de base: 0,2 U par Kg de poids vers 22 heures.
      ¦matin: 2U par ration de 10g de glucides.
      ¦midi: 1U par ration de 10g de glucides.
      ¦soir: 1 a 1,5U par ration de 10g de glucides.
  -les autocontroles glycemiques sont indispensables:
      ¦ils permettent d'ajuster les doses d'insuline tous les 3 jours.
  -cette methode permet une liberte des horaires et du contenu des repas.
Informer le patient:
  -qu'il doit avoir sur lui du sucre a prendre en cas de malaise.
  -qu'il doit avoir sur lui une carte de diabetique.
  -qu'il doit surveiller ses glycemies regulierement, en principe 3 fois par jour.
  -que l'exercice physique fait baisse la glycemie.
  -qu'au debut du traitement par l'insuline il aura une prise de poids de 2 a 5kg:
      ¦cet inconvenient peut etre corrige par le regime.
  -si un patient a 2 injections pas jour et ne sait pas calculer ses doses d'insuline:
      ¦l'infirmiere peut passer le matin pour la premiere dose.
      ¦et preparer un stylo pour que le patient effectue sa deuxieme dose. 
Suivant l'evolution:
  -ou bien l'insulinotherapie pourra etre supprimee.
  -ou bien le traitement antidiabetique mixte (oral + insuline) sera poursuivi.
  -ou bien, si le pancreas est epuise, il faut passer a l'insulinotherapie exclusive.
  -ou bien la prise de poids depasse 10kg, et il faut associer la metformine.
  -ou bien echec du traitement et poids normal > proposer la pompe a insuline.
  -ou bien echec du traitement et IMC > 40kg/m², proposer la chirurgie bariatrique.
______________________________________________________________
insuline NPH: Insulatard 100 u/ml, cartouches de 3ml (duree d'action 12 heures)
insuline rapide: novorapide (duree d'action 6 heures)


TEXTE1:
voir épaule douloureuse


TEXTE1:
HYPERTENSION ARTERIELLE ET MALADIE ASSOCIEE
Maladie associée: Traiter l'hypertension avec:
Adénome de la prostate: alpha-bloquant.
Angor: ß-bloquant,
inhibiteur calcique.
Artériopathie des MI: inhibiteur de l'enzyme de conversion.
Diabète type I avec protéinurie: inhibiteur de l'enzyme de conversion.
Diabète type II: diurétique à petite dose.
Dyslipidémies: alpha-bloquant.
HTA systolique du sujet âgé: inhibiteur calcique à action périph. (Amlor),
diurétique.
Hyperthyroïdie ß-bloquant.
Infarctus du myocarde récent: ß-bloquant sans ASI,
inhibiteur de l'enzyme de conversion.
Insuffisance cardiaque: inhibiteur de l'enzyme de conversion,
diurétique,
inhibiteurs de l'angiotensine II (Kenzen 8).
Insuffisance rénale: diurétique de l'anse (Lasilix).
Migraine: ß-bloquant.
Ostéoporose: diurétique thiazidique.
Maladie de Raynaud: inhibiteur calcique.
alpha-bloquant.

TEXTE2:
HYPERTENSION ARTERIELLE ET MALADIE ASSOCIEE

    Maladie associee:                         	Traiter l'hypertension avec:

Adenome de la prostate:                 	alpha-bloquant.

Angor:                                                	ß-bloquant,
                                                           	inhibiteur calcique.

Arteriopathie des MI:                       	inhibiteur de l'enzyme de conversion.

Diabete type I avec proteinurie:      	inhibiteur de l'enzyme de conversion.

Diabete type II:                                  	diuretique a petite dose. 

Dyslipidemies:                                  	alpha-bloquant.

HTA systolique du sujet age:          	inhibiteur calcique a action periph. (Amlor),
                                                           	diuretique.

Hyperthyroidie                                   	ß-bloquant.

Infarctus du myocarde recent:         	ß-bloquant sans ASI,
                                                           	inhibiteur de l'enzyme de conversion.

Insuffisance cardiaque:                    	inhibiteur de l'enzyme de conversion,
                                                           	diuretique,
                                                           	inhibiteurs de l'angiotensine II (Kenzen 8). 

Insuffisance renale:                          	diuretique de l'anse (Lasilix).

Migraine:                                           	ß-bloquant.

Osteoporose:                                    	diuretique thiazidique.

Maladie de Raynaud:                       	inhibiteur calcique.
                                                           	alpha-bloquant.


TEXTE1:
ITT pénale ou Incapacité Totale de Travail en droit pénal
Confusion fréquente, l'expression ITT étant ambiguë:
-ITT pénale = Incapacité Totale de Travail:
¦elle a pour but de punir le coupable.
¦il faudrait dire: ITTP: Incapacité Totale de Travail Personnelle ou Pénale.
-ITT en Assurance maladie = Incapacité Temporaire de Travail:
¦elle a pour but d'indemniser la victime.
¦en Assurance Maladie, il faut dire "arrêt de travail" plutôt que "ITT".
-ITT ne signifie pas Incapacité Temporaire Totale.
Définition:
-l'ITT est l'incapacité à effectuer les actes élémentaires de la vie courante:
¦c'est à dire faire la cuisine ou conduire sa voiture ou faire ses courses, ..
¦l'ITT est attribuée pour une atteinte physique ou psychique de la personne.
¦elle est liée à une perte d'autonomie.
¦elle relève de la version du code pénal entré en vigueur le 1er mars 1994.
-différent de l'arrêt de travail qui concerne les actes de la vie professionnelle:
¦un violoniste et un chômeur auront la même ITT pour une fracture du poignet.
¦un nourrisson qui ne peut plus jouer peut avoir une ITT.
¦un retraité qui ne peut plus sortir aura droit à une ITT.
¦la durée d'une ITT est souvent différente de celle de l'arrêt de travail.
-par exemple, un pianiste ayant une entorse du doigt:
¦il peut avoir une ITT de 3 jours seulement et un arrêt de travail de 3 mois.
-autre exemple:
¦un manequin défiguré n'aura pas forcément d'ITT pour les actes de sa vie.
¦mais il aura une ITT pour le retentissement psychologique de sa blessure.
Conséquences:
-l'ITT est destinée à qualifier le type d'infraction à administrer au coupable.
-en matière de coups et blessures volontaires:
¦ITT inférieure ou égale à 8 jours: ........ Tribunal de Police.
¦ITT de plus de 8 jours: .......................... Tribunal Correctionnel.
-en matière de blessures involontaires:
¦ITT inférieure ou égale à 3 mois: ........ Tribunal de Police.
¦ITT de plus de 3 mois: ......................... Tribunal Correctionnel.
Retentissement fonctionnel permettant d'évaluer l'ITT:
-locomotion:
¦marcher
¦emprunter les escaliers
¦courir
¦changer de position
¦utiliser un moyen de transport
-soins personnels:
¦se laver le corps entier
¦se coiffer
¦s'habiller et se déshabilher
¦se nourrir
¦aller aux toilettes
¦assurer la continence sphinctérienne
-communication:
¦compréhension orale
¦compréhension écrite
¦expression orale
¦expression écrite
¦entendre, écouter
¦voir
-vie relationnelle
¦présentation, esthétique
¦relations affectives
¦rôle familial
¦rapports amicaux
¦relations sexuelles
-profession, scolarité:
¦travailler
¦se rendre au travail
¦relations professionnelles
-planification des activités:
¦privées et professionnelles
-gestion des affaires
¦privées et professionnelles
-occupations ménagères:
¦courses
¦repas
¦tâches ménagères
¦porter une charge lourde
¦se baisser, ramasser
-loisirs et vie sociale:
¦occupations habituelles (lecture, bricolage, TV, ..)
¦occupations sportives
¦occupations diverses
-environnement:
¦bruit
¦lumière
¦froid
-assurer des soins médicaux
-atteinte à l'image de soi
Conduite à tenir pour rédiger le certificat:
-décrire les circonstances rapportées par la victime et les lésions observées:
¦et écrire "Incapacité Totale de Travail" en toutes lettres.
-le médecin prudent ne se prononcera pas sur la durée de l'ITT:
¦par crainte de fixer une durée inadéquate.
¦il précisera "Incapacité Totale de Travail à déterminer".
¦par contre la description des lésions ne doit pas être remise à plus tard.
-si le médecin fixe une durée d'ITT:
¦il ajoutera "sous réserve d'évolution".
-si le certificat est demandé par la victime:
¦écrire "établi à la demande de la victime et remis en main propre".
-en cas de certificat requis par l'autorité judiciaire:
¦remettre le certificat à l'autorité requérante.
-en cas de violences conjugales, toujours faire un certificat:
¦même si la victime ne dépose pas une plainte.
-pour tout certificat délivré:
¦conserver un double dans le dossier.
-en cas de difficulté adresser le patient dans un service de médecine légale.

TEXTE2:
ITT penale ou Incapacite Totale de Travail en droit penal

Confusion frequente, l'expression ITT etant ambigue:
  -ITT penale = Incapacite Totale de Travail:
      ¦elle a pour but de punir le coupable.
      ¦il faudrait dire: ITTP: Incapacite Totale de Travail Personnelle ou Penale.
  -ITT en Assurance maladie = Incapacite Temporaire de Travail:
      ¦elle a pour but d'indemniser la victime.
      ¦en Assurance Maladie, il faut dire "arret de travail" plutot que "ITT".
  -ITT ne signifie pas Incapacite Temporaire Totale.

Definition:
  -l'ITT est l'incapacite a effectuer les actes elementaires de la vie courante:
      ¦c'est a dire faire la cuisine ou conduire sa voiture ou faire ses courses, ..
      ¦l'ITT est attribuee pour une atteinte physique ou psychique de la personne.
      ¦elle est liee a une perte d'autonomie.
      ¦elle releve de la version du code penal entre en vigueur le 1er mars 1994.
  -different de l'arret de travail qui concerne les actes de la vie professionnelle:
      ¦un violoniste et un chomeur auront la meme ITT pour une fracture du poignet.
      ¦un nourrisson qui ne peut plus jouer peut avoir une ITT.
      ¦un retraite qui ne peut plus sortir aura droit a une ITT.
      ¦la duree d'une ITT est souvent differente de celle de l'arret de travail.
  -par exemple, un pianiste ayant une entorse du doigt:
      ¦il peut avoir une ITT de 3 jours seulement et un arret de travail de 3 mois.
  -autre exemple:
      ¦un manequin defigure n'aura pas forcement d'ITT pour les actes de sa vie.
      ¦mais il aura une ITT pour le retentissement psychologique de sa blessure.
Consequences:
  -l'ITT est destinee a qualifier le type d'infraction a administrer au coupable.
  -en matiere de coups et blessures volontaires:
      ¦ITT inferieure ou egale a 8 jours: ........	Tribunal de Police.
      ¦ITT de plus de 8 jours: ..........................	Tribunal Correctionnel.
  -en matiere de blessures involontaires:
      ¦ITT inferieure ou egale a 3 mois: ........	Tribunal de Police.
      ¦ITT de plus de 3 mois: .........................	Tribunal Correctionnel.
Retentissement fonctionnel permettant d'evaluer l'ITT:
  -locomotion:
      ¦marcher
      ¦emprunter les escaliers
      ¦courir
      ¦changer de position
      ¦utiliser un moyen de transport
  -soins personnels:
      ¦se laver le corps entier
      ¦se coiffer
      ¦s'habiller et se deshabilher
      ¦se nourrir
      ¦aller aux toilettes
      ¦assurer la continence sphincterienne
  -communication:
      ¦comprehension orale
      ¦comprehension ecrite
      ¦expression orale
      ¦expression ecrite
      ¦entendre, ecouter
      ¦voir
  -vie relationnelle
      ¦presentation, esthetique
      ¦relations affectives
      ¦role familial
      ¦rapports amicaux
      ¦relations sexuelles
  -profession, scolarite:
      ¦travailler
      ¦se rendre au travail
      ¦relations professionnelles
  -planification des activites:
      ¦privees et professionnelles
  -gestion des affaires
      ¦privees et professionnelles
  -occupations menageres:
      ¦courses
      ¦repas
      ¦taches menageres
      ¦porter une charge lourde
      ¦se baisser, ramasser
  -loisirs et vie sociale:
      ¦occupations habituelles (lecture, bricolage, TV, ..)
      ¦occupations sportives
      ¦occupations diverses
  -environnement:
      ¦bruit
      ¦lumiere
      ¦froid
  -assurer des soins medicaux
  -atteinte a l'image de soi

Conduite a tenir pour rediger le certificat:
  -decrire les circonstances rapportees par la victime et les lesions observees:
      ¦et ecrire "Incapacite Totale de Travail" en toutes lettres.
  -le medecin prudent ne se prononcera pas sur la duree de l'ITT:
      ¦par crainte de fixer une duree inadequate.
      ¦il precisera "Incapacite Totale de Travail a determiner".
      ¦par contre la description des lesions ne doit pas etre remise a plus tard.
  -si le medecin fixe une duree d'ITT:
      ¦il ajoutera "sous reserve d'evolution".
  -si le certificat est demande par la victime:
      ¦ecrire "etabli a la demande de la victime et remis en main propre".
  -en cas de certificat requis par l'autorite judiciaire:
      ¦remettre le certificat a l'autorite requerante.
  -en cas de violences conjugales, toujours faire un certificat:
      ¦meme si la victime ne depose pas une plainte.
  -pour tout certificat delivre:
      ¦conserver un double dans le dossier.
  -en cas de difficulte adresser le patient dans un service de medecine legale.


TEXTE1:
IPP ou Incapacité Permanente Partielle
Les mesures sont totalement différentes suivant le régime juridique
En accident du travail:
-l'indemnisation doit compenser la diminution de la capacité de gain.
-c'est une rente qui est basée sur le salaire de base de l'intéressé.
-le barême est celui du décret du 18 janvier 1993.
-la rente est révisable de manière périodique, en général tous les 2 à 3 ans.
En maladie professionnelle:
-consulter les bases de données de l'Assurance Maladie et du régime agricole:
¦sur Internet http://www.inrs.fr
¦voir la rubrique "bases de données".
-sur ce site on peut trouver également:
¦une évaluation des risques après exposition aux produits toxiques.
En droit commun:
-c'est une évaluation de la diminution des capacités physiologiques.
-le capital est évalué en fonction de la valeur judiciaire du point d'invalidité.
-ce capital est modulé en fonction de l'âge et des revenus de l'intéressé.
-l'indemnisation est définitive, même s'il se produit une amélioration.
-si un accident de droit commun a lieu sur le trajet du travail:
¦l'assurance couvrant l'accident du travail récupère les indemnités.
¦quantum doloris, préjudice esthétique, préjudice d'agrément sont conservés.
-le barême du Concours Médical présente la référence des indemnisations.
En droit privé:
-contre-partie d'une prestation prévue dans le contrat d'assurance.
-c'est un capital évalué par rapport au chiffre du capital assuré.
-le capital est également fonction du barême contractuel annexé au contrat.
-il est aussi fonction du montant du capital assuré.
-l'indemnisation est généralement définitive.
En matière de pensions militaires:
-la présomption d'imputabilité est à confirmer.
-le calcul de l'IPP est particulier (règle de Bathazard).
-ce mode de calcul permet d'atteindre des IPP dépassant 100%.
-la rente versée est proportionnelle au grade de l'intéressé.
-la révision de la rente est toujours possible avec une périodicité triennale.
Conduite à tenir du médecin:
-le médecin généraliste décrira les lésions ou envisagera les séquelles.
-il ne devra pas fixer un taux d'IPP.
-il terminera le certificat par "le taux d'IPP est à apprécier par expertise".

TEXTE2:
IPP ou Incapacite Permanente Partielle
  Les mesures sont totalement differentes suivant le regime juridique

En accident du travail:
  -l'indemnisation doit compenser la diminution de la capacite de gain.
  -c'est une rente qui est basee sur le salaire de base de l'interesse.
  -le bareme est celui du decret du 18 janvier 1993.
  -la rente est revisable de maniere periodique, en general tous les 2 a 3 ans.
En maladie professionnelle:
  -consulter les bases de donnees de l'Assurance Maladie et du regime agricole:
      ¦sur Internet http://www.inrs.fr
      ¦voir la rubrique "bases de donnees".
  -sur ce site on peut trouver egalement:
      ¦une evaluation des risques apres exposition aux produits toxiques.
En droit commun:
  -c'est une evaluation de la diminution des capacites physiologiques.
  -le capital est evalue en fonction de la valeur judiciaire du point d'invalidite.
  -ce capital est module en fonction de l'age et des revenus de l'interesse.
  -l'indemnisation est definitive, meme s'il se produit une amelioration.
  -si un accident de droit commun a lieu sur le trajet du travail:
      ¦l'assurance couvrant l'accident du travail recupere les indemnites.
      ¦quantum doloris, prejudice esthetique, prejudice d'agrement sont conserves.
  -le bareme du Concours Medical presente la reference des indemnisations.
En droit prive:
  -contre-partie d'une prestation prevue dans le contrat d'assurance. 
  -c'est un capital evalue par rapport au chiffre du capital assure.
  -le capital est egalement fonction du bareme contractuel annexe au contrat.
  -il est aussi fonction du montant du capital assure.
  -l'indemnisation est generalement definitive.
En matiere de pensions militaires:
  -la presomption d'imputabilite est a confirmer.
  -le calcul de l'IPP est particulier (regle de Bathazard).
  -ce mode de calcul permet d'atteindre des IPP depassant 100%.
  -la rente versee est proportionnelle au grade de l'interesse.
  -la revision de la rente est toujours possible avec une periodicite triennale.

Conduite a tenir du medecin:
  -le medecin generaliste decrira les lesions ou envisagera les sequelles.
  -il ne devra pas fixer un taux d'IPP.
  -il terminera le certificat par "le taux d'IPP est a apprecier par expertise".


TEXTE1:
HERPES CUTANE - conseils
Les localisations les plus fréquentes de l'herpès sont:
-les lèvres.
-les organes génitaux externes.
L'herpès des lèvres est aussi appelé "bouton de fièvre".
L'herpès est provoqué par un virus, il est transmissible.
La transmission d'un porteur de virus herpétique à un sujet sain se fait par:
-les contacts de bouche à bouche,
-ou les contacts de sexe à sexe,
-ou les contacts de la bouche avec le sexe.
Un herpès ne peut pas s'attraper sur une cuvette de WC ou par contact avec un
animal, il ne survit pas à l'extérieur du corps.
Le risque de transmission a lieu surtout pendant la période de l'éruption, mais
il peut aussi avoir lieu en dehors de la période d'éruption, pendant des phases
d'excrétion asymptomatique.
Après la primo-infection le virus de l'herpès reste toute la vie dans le corps.
L'éruption herpétique réapparaît de façon plus ou moins fréquente.
Certains facteurs favorisent la recrudescence d'un herpès:
-la fièvre, la fatigue, le stress, le soleil, le froid, les règles.
Le début de la poussée est marqué par une rougeur avec sensation de brûlure,
puis apparaissent des petites vésicules comme des têtes d'épingle.
Eviter le contact d'une lésion herpétique avec la bouche ou le sexe d'une autre
personne.
En cas de rapport sexuel se protéger avec un préservatif, mais le préservatif
n'empêchera pas une transmission des lésions de la peau non couvertes par le
préservatif.
Se laver soigneusement les mains si elles ont été en contact avec une lésion.
Ne pas se frotter les yeux après avoir touché une lésion d'herpès.
Ne pas humecter les lentilles avec la salive lorsqu'on est porteur d'herpès.
Ne pas gratter les lésions d'herpès.
Un porteur d'herpès doit tout particulièrement éviter le contact avec:
-un nourrisson.
-une femme enceinte.
-une personne atteinte d'eczéma.
-un sujet atteint de SIDA.
-un sujet ayant subi une greffe.
-un sujet sous chimiothérapie.
En cas d'herpès la contagion par le virus du SIDA est favorisée.
En cas d'herpès génital au moment d'un accouchement le risque pour l'enfant est
grave.

TEXTE2:
HERPES CUTANE - conseils

Les localisations les plus frequentes de l'herpes sont:
  -les levres.
  -les organes genitaux externes.

L'herpes des levres est aussi appele "bouton de fievre".

L'herpes est provoque par un virus, il est transmissible.

La transmission d'un porteur de virus herpetique a un sujet sain se fait par:
  -les contacts de bouche a bouche,
  -ou les contacts de sexe a sexe,
  -ou les contacts de la bouche avec le sexe.

Un herpes ne peut pas s'attraper sur une cuvette de WC ou par contact avec un
  animal, il ne survit pas a l'exterieur du corps.

Le risque de transmission a lieu surtout pendant la periode de l'eruption, mais 
  il peut aussi avoir lieu en dehors de la periode d'eruption, pendant des phases
  d'excretion asymptomatique.

Apres la primo-infection le virus de l'herpes reste toute la vie dans le corps.

L'eruption herpetique reapparait de facon plus ou moins frequente.

Certains facteurs favorisent la recrudescence d'un herpes:
  -la fievre, la fatigue, le stress, le soleil, le froid, les regles.

Le debut de la poussee est marque par une rougeur avec sensation de brulure,
  puis apparaissent des petites vesicules comme des tetes d'epingle.

Eviter le contact d'une lesion herpetique avec la bouche ou le sexe d'une autre
  personne.

En cas de rapport sexuel se proteger avec un preservatif, mais le preservatif
  n'empechera pas une transmission des lesions de la peau non couvertes par le
  preservatif.

Se laver soigneusement les mains si elles ont ete en contact avec une lesion.

Ne pas se frotter les yeux apres avoir touche une lesion d'herpes.

Ne pas humecter les lentilles avec la salive lorsqu'on est porteur d'herpes.

Ne pas gratter les lesions d'herpes.

Un porteur d'herpes doit tout particulierement eviter le contact avec:
  -un nourrisson.
  -une femme enceinte.
  -une personne atteinte d'eczema.
  -un sujet atteint de SIDA.
  -un sujet ayant subi une greffe.
  -un sujet sous chimiotherapie.

En cas d'herpes la contagion par le virus du SIDA est favorisee.

En cas d'herpes genital au moment d'un accouchement le risque pour l'enfant est
  grave.


TEXTE1:
CEPHALEE de l'ENFANT
Ne pas laisser passer un cas grave: hypertension intracrânienne, méningite
ou méningo-encéphalite
Migraine de l'enfant:
-peut survenir à partir de l'âge de 4 ans.
-c'est la première cause de céphalée chez l'enfant.
-antécédent familial de migraine souvent retrouvé.
-la migraine de l'enfant est différente de la migraine de l'adulte:
¦ne pas s'attendre à une douleur pulsatile hémicrânienne.
¦c'est le plus souvent une douleur frontale et bilatérale.
¦la crise dure moins longtemps que chez l'adulte.
-la douleur migraineuse oblige l'enfant d'arrêter son activité.
-c'est une céphalée calmée par le sommeil.
-photophobie, irritabilité, vomissements.
-les crises sont récurrentes.
Céphalée de tension chez l'enfant:
-elle peut être permanente ou au contraire très brève.
-elle n'oblige pas à l'arrêt de l'activité.
-elle est diurne.
Céphalée par abus de médicaments:
-revoir le traitement.
Céphalée d'origine ophtalmique:
-elle n'est pas intense.
-elle est due à une amétropie ou à un défaut de convergence des deux yeux.
-elle survient le plus souvent en soirée, à la fin des journées scolaires.
Céphalée par carboxyhémoglobinémie:
-intoxication par le CO.
-en présence d'un chauffage à combustion mal installé, y penser l'hiver.
Hypertension intracrânienne M:
-céphalée d'intensité croissante ou de fréquence croissante, rebelle.
-elle peut réveiller l'enfant la nuit et persiste après le sommeil.
-elle est aggravée par l'effort, aggravée par la mobilisation.
-elle est accompagnée de vomissements.
-elle nécessite un scanner.
-causes:
¦tumeur cérébrale.
¦hydrocéphalie.
¦hématome sous-dural.
¦hématome extradural.
Méningite ou méningo-encéphalite M:
-céphalée aiguë.
-elle est accompagnée de fièvre.
-signes méningés: vomissements, raideur de la nuque, Kernig et Brudzinski.
Céphalée d'origine psychique:
-elle peut être un signe d'appel en cas de situation personnelle conflictuelle.
-rechercher un trouble psychologique de l'enfant.
-diagnostic à évoquer quand les autre causes sont exclues.

TEXTE2:
CEPHALEE de l'ENFANT
  Ne pas laisser passer un cas grave: hypertension intracranienne, meningite
  ou meningo-encephalite

Migraine de l'enfant:
  -peut survenir a partir de l'age de 4 ans. 
  -c'est la premiere cause de cephalee chez l'enfant.
  -antecedent familial de migraine souvent retrouve.
  -la migraine de l'enfant est differente de la migraine de l'adulte:
      ¦ne pas s'attendre a une douleur pulsatile hemicranienne.
      ¦c'est le plus souvent une douleur frontale et bilaterale.
      ¦la crise dure moins longtemps que chez l'adulte.
  -la douleur migraineuse oblige l'enfant d'arreter son activite.
  -c'est une cephalee calmee par le sommeil.
  -photophobie, irritabilite, vomissements.
  -les crises sont recurrentes.
Cephalee de tension chez l'enfant:
  -elle peut etre permanente ou au contraire tres breve.
  -elle n'oblige pas a l'arret de l'activite.
  -elle est diurne.
Cephalee par abus de medicaments:
  -revoir le traitement.
Cephalee d'origine ophtalmique:
  -elle n'est pas intense.
  -elle est due a une ametropie ou a un defaut de convergence des deux yeux.
  -elle survient le plus souvent en soiree, a la fin des journees scolaires.
Cephalee par carboxyhemoglobinemie:
  -intoxication par le CO.
  -en presence d'un chauffage a combustion mal installe, y penser l'hiver.
Hypertension intracranienne M:
  -cephalee d'intensite croissante ou de frequence croissante, rebelle.
  -elle peut reveiller l'enfant la nuit et persiste apres le sommeil.
  -elle est aggravee par l'effort, aggravee par la mobilisation.
  -elle est accompagnee de vomissements.
  -elle necessite un scanner.
  -causes:
      ¦tumeur cerebrale.
      ¦hydrocephalie.
      ¦hematome sous-dural.
      ¦hematome extradural.
Meningite ou meningo-encephalite M:
  -cephalee aigue.
  -elle est accompagnee de fievre.
  -signes meninges: vomissements, raideur de la nuque, Kernig et Brudzinski.
Cephalee d'origine psychique:
  -elle peut etre un signe d'appel en cas de situation personnelle conflictuelle.
  -rechercher un trouble psychologique de l'enfant.
  -diagnostic a evoquer quand les autre causes sont exclues.


TEXTE1:
voir mastopathie bénigne


TEXTE1:
voir irido-cyclite


TEXTE1:
GRILLE AGGIR (Autonomie-Gérontologie-Groupe-Iso-Ressources)
Noter A = fait seul habituellement,
B = fait partiellement,
C = ne fait pas.
1) Transferts: se lever, se coucher, s'asseoir.
2) Déplacement à l'intérieur avec ou sans canne, déambulateur, fauteuil roulant, ..
3) Toilette: hygiène corporelle.
4) Elimination: assurer l'hygiène de l'élimination urinaire et fécale.
5) Habillage: s'habiller, se déshabiller, se présenter.
6) Cuisine: préparer ses repas et les conditionner prêts à être servis.
7) Alimentation: se servir et manger les aliments préparés.
8) Suivi du traitement: se conformer à l'ordonnance du médecin.
9) Ménage: effectuer l'ensemble des travaux ménagers.
10) Communication à distance: utilisation de téléphone, de sonnette, d'alarme, ..
11) Déplacement à l'extérieur de la maison sans moyen de transport.
12) Transports: prendre et/ou commander un moyen de transport.
13) Activités de temps libre: sportives, culturelles, sociales, de loisirs, ..
14) Achats: acquisition directe ou par correspondance.
15) Gestion: gérer ses propres affaires, son budget, ses biens.
16) Orientation: se repérer dans le temps, les moments de la journée, les lieux.
17) Cohérence: converser et/ou se comporter de façon sensée.
______________________________________________________________
Classification
Groupe iso-ressources 1:
-personnes âgées ayant perdu leur autonomie mentale, corporelle, locomotrice,
et sociale, qui nécessitent une présence indispensable et continue
d'intervenants. Dans ce groupe se trouvent les personnes en fin de vie.
Groupe iso-ressources 2:
-personnes qui sont confinées au lit ou au fauteuil, dont les fonctions
mentales ne sont pas totalement altérées, et qui nécessitent une prise en charge
des activités de la vie courante.
-personnes dont les fonctions mentales sont altérées mais qui ont conservé
leurs capacités locomotrices.
Groupe iso-ressources 3:
-personnes ayant conservé leur autonomie mentale et partiellement leur
autonomie locomotrice, mais qui nécessitent quotidiennement et plusieurs fois
par jour des aides pour leur autonomie corporelle. La plupart d'entre elles
n'assurent pas seules l'hygiène de l'élimination.
Groupe iso-ressouces 4:
-personnes qui n'assument pas seules leur transfert mais qui, une fois levées,
peuvent se déplacer à l'intérieur du logement. Elles doivent parfois être aidées
pour la toilette et l'habillage. La grande majorité d'entre elles s'alimentent
seules.
-personnes qui n'ont pas de problème locomoteur mais qu'il faut aider pour les
activités corporelles ainsi que pour les repas.
Groupe iso-ressources 5:
-personnes qui assurent seules leurs déplacements à l'intérieur de leur
logement, s'alimentent et s'habillent seules, mais qui nécessitent néammoins une
aide ponctuelle pour la toilette, la préparation des repas et le ménage.
Groupe iso-ressouces 6:
-personnes qui n'ont pas perdu leur autonomie pour les actes discriminants de
la vie courante.

TEXTE2:
GRILLE AGGIR (Autonomie-Gerontologie-Groupe-Iso-Ressources) 
 
       Noter A = fait seul habituellement, 
                  B = fait partiellement,
                  C = ne fait pas.

1) Transferts: se lever, se coucher, s'asseoir.

2) Deplacement a l'interieur avec ou sans canne, deambulateur, fauteuil roulant, ..

3) Toilette: hygiene corporelle.

4) Elimination: assurer l'hygiene de l'elimination urinaire et fecale.

5) Habillage: s'habiller, se deshabiller, se presenter.

6) Cuisine: preparer ses repas et les conditionner prets a etre servis.

7) Alimentation: se servir et manger les aliments prepares.

8) Suivi du traitement: se conformer a l'ordonnance du medecin.

9) Menage: effectuer l'ensemble des travaux menagers.

10) Communication a distance: utilisation de telephone, de sonnette, d'alarme, ..

11) Deplacement a l'exterieur de la maison sans moyen de transport.

12) Transports: prendre et/ou commander un moyen de transport.

13) Activites de temps libre: sportives, culturelles, sociales, de loisirs, ..

14) Achats: acquisition directe ou par correspondance.

15) Gestion: gerer ses propres affaires, son budget, ses biens.

16) Orientation: se reperer dans le temps, les moments de la journee, les lieux.

17) Coherence: converser et/ou se comporter de facon sensee.
______________________________________________________________

                           Classification

Groupe iso-ressources 1:
  -personnes agees ayant perdu leur autonomie mentale, corporelle, locomotrice,
et sociale, qui necessitent une presence indispensable et continue 
d'intervenants. Dans ce groupe se trouvent les personnes en fin de vie.

Groupe iso-ressources 2:
  -personnes qui sont confinees au lit ou au fauteuil, dont les fonctions 
mentales ne sont pas totalement alterees, et qui necessitent une prise en charge
des activites de la vie courante.
  -personnes dont les fonctions mentales sont alterees mais qui ont conserve 
leurs capacites locomotrices.

Groupe iso-ressources 3:
  -personnes ayant conserve leur autonomie mentale et partiellement leur 
autonomie locomotrice, mais qui necessitent quotidiennement et plusieurs fois 
par jour des aides pour leur autonomie corporelle. La plupart d'entre elles 
n'assurent pas seules l'hygiene de l'elimination.

Groupe iso-ressouces 4:
  -personnes qui n'assument pas seules leur transfert mais qui, une fois levees,
peuvent se deplacer a l'interieur du logement. Elles doivent parfois etre aidees 
pour la toilette et l'habillage. La grande majorite d'entre elles s'alimentent
seules.
  -personnes qui n'ont pas de probleme locomoteur mais qu'il faut aider pour les 
activites corporelles ainsi que pour les repas.

Groupe iso-ressources 5:
  -personnes qui assurent seules leurs deplacements a l'interieur de leur 
logement, s'alimentent et s'habillent seules, mais qui necessitent neammoins une 
aide ponctuelle pour la toilette, la preparation des repas et le menage.

Groupe iso-ressouces 6:
  -personnes qui n'ont pas perdu leur autonomie pour les actes discriminants de 
la vie courante.


TEXTE1:
MILIAIRE CUTANEE ou bourbouille
Ne pas confondre avec la "milaire" pulmonaire de la tuberculose
Clinique:
-en pays chaud, chez un sujet ayant transpiré longtemps et abondamment.
-érythème avec prurit cutané.
-puis formation de vésicules avec halo érythémateux.
-évolution possible vers des pustules et des ulcérations cutanées.
Causes:
-obstruction des canaux des glandes sudoripares.
-cause favorisante: les vêtements serrés ou les bandages.
Orientation thérapeutique:
Soins locaux adaptés à l'évolution des lésions.

TEXTE2:
MILIAIRE CUTANEE ou bourbouille 
  Ne pas confondre avec la "milaire" pulmonaire de la tuberculose

Clinique:
  -en pays chaud, chez un sujet ayant transpire longtemps et abondamment.
  -erytheme avec prurit cutane.
  -puis formation de vesicules avec halo erythemateux.
  -evolution possible vers des pustules et des ulcerations cutanees.
Causes:
  -obstruction des canaux des glandes sudoripares.
  -cause favorisante: les vetements serres ou les bandages.

Orientation therapeutique:
Soins locaux adaptes a l'evolution des lesions.


TEXTE1:
voir miliaire cutanée


TEXTE1:
HELLP SYNDROME M
H=Hémolysis, EL=Elevated Liver enzym, LP=Low Platelet
Clinique:
-chez une femme enceinte présentant une pré-éclampsie:
¦avec TA élevée.
¦oedèmes.
¦et protéinurie.
-douleur épigastrique en barre ou douleur de l'hypocondre droit:
¦la douleur est due à la distension de la capsule de Glison.
-parfois:
¦céphalée, nausées, vomissements, acouphènes.
-ce syndrome est d'une extrême gravité.
Examens complémentaires:
-hémogramme: signes d'hémolyse et thrombocytopénie. ¦ ces examens ne
-transaminases élevées. ¦ doivent pas
-bilan de coagulation: coagulation intravasculaire disséminée.¦ retarder
-échographie: hypotrophie foetale. ¦ l'hospitalisation
Causes:
-l'ischémie placentaire entraîne un mécanisme vasoconstricteur et procoagulant.
Orientation thérapeutique:
Hospitalisation d'urgence:
-pour pratiquer une interruption de la grossesse.
-ou pour un accouchement anticipé.
Traitement préventif pour les grossesse ultérieures:
-aspirine, 100mg/j. de la 14e à la 35e semaine d'aménorrhée.
______________________________________________________________
aspirine 100mg: aspégic nourrisson 100mg

TEXTE2:
HELLP SYNDROME  M  
  H=Hemolysis, EL=Elevated Liver enzym, LP=Low Platelet

Clinique:
  -chez une femme enceinte presentant une pre-eclampsie:
      ¦avec TA elevee.
      ¦oedemes.
      ¦et proteinurie.
  -douleur epigastrique en barre ou douleur de l'hypocondre droit:
      ¦la douleur est due a la distension de la capsule de Glison.
  -parfois:
      ¦cephalee, nausees, vomissements, acouphenes.
  -ce syndrome est d'une extreme gravite.
Examens complementaires:
  -hemogramme: signes d'hemolyse et thrombocytopenie.         	¦ ces examens ne
  -transaminases elevees.                                                               	¦ doivent pas
  -bilan de coagulation: coagulation intravasculaire disseminee.¦ retarder
  -echographie: hypotrophie foetale.                                              	¦ l'hospitalisation
Causes:
  -l'ischemie placentaire entraine un mecanisme vasoconstricteur et procoagulant.

Orientation therapeutique:
Hospitalisation d'urgence:
  -pour pratiquer une interruption de la grossesse.
  -ou pour un accouchement anticipe.
Traitement preventif pour les grossesse ulterieures:
  -aspirine, 100mg/j. de la 14e a la 35e semaine d'amenorrhee.
______________________________________________________________
aspirine 100mg: aspegic nourrisson 100mg


TEXTE1:
DEPRESSION du POST-PARTUM
Clinique:
-dans l'année qui suit l'accouchement:
¦le plus souvent 1 ou 2 mois après l'accouchement.
-comme dans toute dépression:
¦asthénie, pleurs.
¦tristesse parfois masquée par une irritabilité.
¦découragement.
¦inhibition de l'élan vital.
¦troubles de l'appétit.
¦insomnies d'endormissement liée à l'anxiété associée.
¦idées suicidaires.
-signes plus spécifiques:
¦absence de plaisir à procurer des soins au nourrisson.
¦peur de faire du mal à l'enfant.
¦conviction d'être incapable d'élever l'enfant.
¦sentiment de culpabilité, sentiment d'incapacité et d'indignité.
¦la patiente avoue difficilement son état par peur que l'enfant lui soit retiré.
-risque de retentissement sur le développement de l'enfant:
¦troubles du sommeil.
¦difficultés pour l'alimentation de l'enfant.
¦répercussions sur le développement cognitif et émotionnel de l'enfant.
-évolution:
¦la guérison survient en quelques mois.
¦récidive dans 25% après les grossesses suivantes.
¦ou évolution chronique.
X ne pas confondre avec le baby blues débutant à partir du 3e jour.
ne pas confondre avec une psychose puerpérale.
Causes favorisantes:
-antécédents de dépression.
-statut socio-économique de la femme enceinte.
-apparition d'un baby blues particulièrement sévère dans les suites de couches.
-isolement affectif, absence de soutien par la famille et par l'équipe médicale.
-résurgence de traumatismes psychologiques infantiles.
Orientation thérapeutique:
Traitements habituels de la dépression:
-psychothérapie:
¦écoute, empathie, petits conseils suffisent parfois à améliorer la patiente.
¦psychothérapie interpersonnelle.
¦ou thérapie cognitivo-comportementale pour supprimer les craintes.
-antidépresseur:
¦donner la préférence à la paroxétine qui est aussi anxiolytique.
¦éviter l'allaitement maternel: passage des médicaments dans le lait.
Soins spécifiques:
-soutien à domicile par une puéricultrice ou une travailleuse familiale.
-participation du père aux soins de l'enfant.
Ou hospitalisation:
-hospitalisation de la mère avec son enfant, lorsque c'est possible.
-ou hospitalisation de la mère seule en cas d'idées suicidaires.
______________________________________________________________
paroxétine: Deroxat

TEXTE2:
DEPRESSION du POST-PARTUM

Clinique:
  -dans l'annee qui suit l'accouchement:
      ¦le plus souvent 1 ou 2 mois apres l'accouchement.
  -comme dans toute depression:
      ¦asthenie, pleurs.
      ¦tristesse parfois masquee par une irritabilite.
      ¦decouragement.
      ¦inhibition de l'elan vital.
      ¦troubles de l'appetit.
      ¦insomnies d'endormissement liee a l'anxiete associee.
      ¦idees suicidaires.
  -signes plus specifiques:
      ¦absence de plaisir a procurer des soins au nourrisson.
      ¦peur de faire du mal a l'enfant.
      ¦conviction d'etre incapable d'elever l'enfant.
      ¦sentiment de culpabilite, sentiment d'incapacite et d'indignite.
      ¦la patiente avoue difficilement son etat par peur que l'enfant lui soit retire.
  -risque de retentissement sur le developpement de l'enfant:
      ¦troubles du sommeil.
      ¦difficultes pour l'alimentation de l'enfant.
      ¦repercussions sur le developpement cognitif et emotionnel de l'enfant.
  -evolution:
      ¦la guerison survient en quelques mois.
      ¦recidive dans 25% apres les grossesses suivantes.
      ¦ou evolution chronique.
  X ne pas confondre avec le baby blues debutant a partir du 3e jour.
      ne pas confondre avec une psychose puerperale.
Causes favorisantes:
  -antecedents de depression.
  -statut socio-economique de la femme enceinte.
  -apparition d'un baby blues particulierement severe dans les suites de couches.
  -isolement affectif, absence de soutien par la famille et par l'equipe medicale.
  -resurgence de traumatismes psychologiques infantiles.

Orientation therapeutique:
Traitements habituels de la depression:
  -psychotherapie:
      ¦ecoute, empathie, petits conseils suffisent parfois a ameliorer la patiente.
      ¦psychotherapie interpersonnelle.
      ¦ou therapie cognitivo-comportementale pour supprimer les craintes.
  -antidepresseur:
      ¦donner la preference a la paroxetine qui est aussi anxiolytique.
      ¦eviter l'allaitement maternel: passage des medicaments dans le lait.
Soins specifiques:
  -soutien a domicile par une puericultrice ou une travailleuse familiale.
  -participation du pere aux soins de l'enfant.
Ou hospitalisation:
  -hospitalisation de la mere avec son enfant, lorsque c'est possible.
  -ou hospitalisation de la mere seule en cas d'idees suicidaires.
______________________________________________________________
paroxetine: Deroxat


TITRE:
polyarthrite rhumatoïde - conseils .....

TEXTE1:
POLYARTHRITE RHUMATOIDE - conseils
Vous devez acquérir peu à peu des compétences concernant votre maladie:
-ceci vous permettra de mieux vous soigner.
Manifestations de la maladie:
-elle se traduit par une inflammation et un gonflement de plusieurs articulations.
-les douleurs en fin de nuit ne sont pas soulagées par le repos.
-les articulations sont raides le matin.
-le traitement de la polyarthrite a pour but d'atténuer les douleurs:
¦mais aussi d'éviter la destruction des articulations.
Eviter les gestes qui favorisent les déformations articulaires:
-ne pas appuyer le pouce (sonnette) pour éviter l'hyperextension du pouce.
-éviter de saisir les objets entre le pouce et le bord de l'index.
-éviter les mouvements qui dévient les doigts et la main vers le petit doigt.
-ne pas porter une charge en mettant les doigts en crochet:
¦éviter de porter des paquets lourds, préférer un bagage à roulettes.
-le plus souvent, pour porter un objet, utiliser les deux mains.
-pour écrire, choisir un stylo avec un très gros manche.
Utiliser des orthèses:
-ce sont des appareils qui corrigent la position articulaire.
-ils sont prescrit par le médecin.
-ils sont confectionnés sur mesure dans un atelier d'orthopédie.
-il existe aussi des orthèses de série vendues en pharmacie.
Choisir de bonnes chaussures:
-l'avant-pied doit être à l'aise en largeur et en hauteur.
-le bout de la chaussure doit être de forme arrondie et large.
-le cuir de la chaussure doit être souple.
-le contrefort doit être rigide pour maintenir le talon.
-la semelle interne doit être en cuir.
-la semelle externe doit être souple: crêpe, gomme, coussin d'air.
-dans la maison, éviter les chaussures sans talon, mettre de vraies chaussures.
-parfois une semelle orthopédique sera nécessaire.
-en cas de pieds déformés, il faudra faire faire des chaussures orthopédiques.
Aménagement intérieur:
-téléphone "mains libres".
-pince de préhension avec longue tige pour ramasser les objets.
-volets à fermeture électrique.
-poignées de porte du type "bec de canne".
-table roulante pour transporter les objets.
-interrupteurs électriques à large surface, veilleuses pour la nuit.
-robinets à levier.
-utiliser une brosse à dents à gros manche, un peigne à long manche.
-préferer la douche au bain, et mettre un tabouret dans la douche.
-mettre des barres d'appui dans la douche et dans les WC.
-utiliser un rehausseur de cuvette de WC.
-dans la cuisine:
¦utiliser un tabouret à hauteur réglable,
¦un tire-bouchon à air comprimé, un ouvre-boite électrique,
¦un ouvre bocal fixe mural, des rasoirs à légumes,
¦des faitouts à oreilles de préférence aux casseroles,
¦des couverts à gros manche.
-utiliser un lit suffisamment haut, au moins 50 centimètres de haut.
-éviter les sièges trop profonds.
-éviter les parquets cirés, les tapis et les descentes de lits.
Habillage:
-choisir des vêtements s'ouvrant devant.
-remplacer les boutons par des carrés de Welcro.
-utiliser des enfile-bas, des chausse-pieds à long manche.
Ménage:
-utiliser une pelle à long manche.
-préférer l'aspirateur au balai.
-remplacer la serpillière par le "balai espagnol".
Voiture:
-direction assistée, embrayage automatique.
-hauteur de siège réglable (électrique ou non), siège pivotant.
-plancher de coffre suffisamment bas.
Activité physique en dehors des poussées douloureuses:
-pratiquer la marche, le vélo, la natation.
-les exercices ne doivent pas être douloureux.
-pour la marche on peut utiliser: canne ou canne anglaise ou canne-siège.
-les exercices articulaires évitent un blocage des articulations.
-exercices classiques pour conserver la souplesse des mains:
¦serrez et relachez une éponge dans l'eau chaude, tous les matins au lever.
¦faites rouler une balle de tennis sous les doigts et sous la main.
¦joindre les extrémités du pouce et de l'index pour former la lettre "O".
¦faire cet exercice successivement avec le pouce et les 3 autres doigts.
¦mettre les mains à plat l'une contre l'autre, écarter et serrer les doigts.
¦l'avant-bras étant appuyé, faire des mouvements d'extension du poignet.
Au cours des poussées douloureuses:
-réduire l'activité pendant les poussées douloureuses.
-mettez les articulations douloureuses au repos:
¦utiliser un collier cervical.
¦placer une orthèse du poignet.
¦mettre le bras en écharpe.
Gérez vos périodes de crise douloureuses:
-ce qui peut nécessiter des adaptations familiales ou sociales.
-fractionnez les activités pour ménager les articulations.
-demandez conseil éventuellement à une assitante sociale.
Médicaments:
-les antalgiques comme le paracétamol n'agissent que sur la douleur:
¦et ils sont bien tolérés.
-les anti-inflammatoires agissent sur la douleur et sur l'inflammation:
¦mais ils sont moins bien tolérés.
Informez-vous sur les associations de patients ayant cette maladie:
-il y en a peut-être une près de chez vous.
Notez ici vos questions:
-vous les poserez au médecin au cours de la prochaine consultation.

TEXTE2:
POLYARTHRITE RHUMATOIDE - conseils

Vous devez acquerir peu a peu des competences concernant votre maladie:
  -ceci vous permettra de mieux vous soigner.
Manifestations de la maladie:
  -elle se traduit par une inflammation et un gonflement de plusieurs articulations.
  -les douleurs en fin de nuit ne sont pas soulagees par le repos.
  -les articulations sont raides le matin.
  -le traitement de la polyarthrite a pour but d'attenuer les douleurs:
      ¦mais aussi d'eviter la destruction des articulations.
Eviter les gestes qui favorisent les deformations articulaires:
  -ne pas appuyer le pouce (sonnette) pour eviter l'hyperextension du pouce.
  -eviter de saisir les objets entre le pouce et le bord de l'index.
  -eviter les mouvements qui devient les doigts et la main vers le petit doigt.
  -ne pas porter une charge en mettant les doigts en crochet:
      ¦eviter de porter des paquets lourds, preferer un bagage a roulettes.
  -le plus souvent, pour porter un objet, utiliser les deux mains.
  -pour ecrire, choisir un stylo avec un tres gros manche.
Utiliser des ortheses:
  -ce sont des appareils qui corrigent la position articulaire.
  -ils sont prescrit par le medecin.
  -ils sont confectionnes sur mesure dans un atelier d'orthopedie.
  -il existe aussi des ortheses de serie vendues en pharmacie.
Choisir de bonnes chaussures:
  -l'avant-pied doit etre a l'aise en largeur et en hauteur.
  -le bout de la chaussure doit etre de forme arrondie et large.
  -le cuir de la chaussure doit etre souple.
  -le contrefort doit etre rigide pour maintenir le talon.
  -la semelle interne doit etre en cuir.
  -la semelle externe doit etre souple: crepe, gomme, coussin d'air.
  -dans la maison, eviter les chaussures sans talon, mettre de vraies chaussures.
  -parfois une semelle orthopedique sera necessaire.
  -en cas de pieds deformes, il faudra faire faire des chaussures orthopediques.
Amenagement interieur:
  -telephone "mains libres".
  -pince de prehension avec longue tige pour ramasser les objets.
  -volets a fermeture electrique.
  -poignees de porte du type "bec de canne".
  -table roulante pour transporter les objets.
  -interrupteurs electriques a large surface, veilleuses pour la nuit.
  -robinets a levier.
  -utiliser une brosse a dents a gros manche, un peigne a long manche.
  -preferer la douche au bain, et mettre un tabouret dans la douche.
  -mettre des barres d'appui dans la douche et dans les WC.
  -utiliser un rehausseur de cuvette de WC.
  -dans la cuisine:
      ¦utiliser un tabouret a hauteur reglable,
      ¦un tire-bouchon a air comprime, un ouvre-boite electrique,
      ¦un ouvre bocal fixe mural, des rasoirs a legumes, 
      ¦des faitouts a oreilles de preference aux casseroles,
      ¦des couverts a gros manche.
  -utiliser un lit suffisamment haut, au moins 50 centimetres de haut.
  -eviter les sieges trop profonds.
  -eviter les parquets cires, les tapis et les descentes de lits.
Habillage:
  -choisir des vetements s'ouvrant devant.
  -remplacer les boutons par des carres de Welcro.
  -utiliser des enfile-bas, des chausse-pieds a long manche.
Menage:
  -utiliser une pelle a long manche.
  -preferer l'aspirateur au balai.
  -remplacer la serpilliere par le "balai espagnol".
Voiture:
  -direction assistee, embrayage automatique.
  -hauteur de siege reglable (electrique ou non), siege pivotant.
  -plancher de coffre suffisamment bas.
Activite physique en dehors des poussees douloureuses:
  -pratiquer la marche, le velo, la natation.
  -les exercices ne doivent pas etre douloureux.
  -pour la marche on peut utiliser: canne ou canne anglaise ou canne-siege.
  -les exercices articulaires evitent un blocage des articulations.
  -exercices classiques pour conserver la souplesse des mains:
      ¦serrez et relachez une eponge dans l'eau chaude, tous les matins au lever.
      ¦faites rouler une balle de tennis sous les doigts et sous la main.
      ¦joindre les extremites du pouce et de l'index pour former la lettre "O".
      ¦faire cet exercice successivement avec le pouce et les 3 autres doigts.
      ¦mettre les mains a plat l'une contre l'autre, ecarter et serrer les doigts.
      ¦l'avant-bras etant appuye, faire des mouvements d'extension du poignet.
Au cours des poussees douloureuses:
  -reduire l'activite pendant les poussees douloureuses.
  -mettez les articulations douloureuses au repos:
      ¦utiliser un collier cervical.
      ¦placer une orthese du poignet.
      ¦mettre le bras en echarpe.
Gerez vos periodes de crise douloureuses:
  -ce qui peut necessiter des adaptations familiales ou sociales.
  -fractionnez les activites pour menager les articulations.
  -demandez conseil eventuellement a une assitante sociale.
Medicaments:
  -les antalgiques comme le paracetamol n'agissent que sur la douleur:
      ¦et ils sont bien toleres.
  -les anti-inflammatoires agissent sur la douleur et sur l'inflammation:
      ¦mais ils sont moins bien toleres.
Informez-vous sur les associations de patients ayant cette maladie:
  -il y en a peut-etre une pres de chez vous.
Notez ici vos questions:
  -vous les poserez au medecin au cours de la prochaine consultation.


TEXTE1:
DESHYDRATATION de la PERSONNE AGEE
Il s'agit habituellement:
-d'une déshydratation extracellulaire sans déshydratation intracellulaire
-ou d'une déshydratation globale, extracellulaire et intracellulaire
La déshydratation extracellulaire avec hyperhydratation intracellulaire est
rare, mais plus difficile à corriger
Clinique:
-hypotension orthostatique.
-tachycardie.
-perte de poids de plusieurs kilos en quelques jours:
¦une perte de 10% d'eau ne fait perdre que 5% du poids du corps.
¦puisque le volume d'eau est de 50% du poids du corps chez le sujet âgé.
-sécheresse axillaire.
-pli cutané persistant:
¦à rechercher dans la région claviculaire ou à la face antérieure de la cuisse.
¦ce signe est moins net que dans une déshydratation du sujet jeune.
-urines foncées avec oligurie.
-asthénie ou faiblesse musculaire, apparues récemment.
-temps de recoloration capillaire: plus de 4 secondes.
-veines collabées.
-constipation.
-la soif est souvent absente:
¦le réflexe de la soif est émoussé chez la personne âgée.
-évolution:
¦déshydratation intracellulaire, avec sécheresse du sillon gingivo-jugal.
¦hyperthermie modérée, dyspnée.
¦torpeur ou même confusion mentale.
¦hyperviscosité sanguine avec risque de thrombose.
Examens complémentaires:
-ionogramme sanguin.
-signes d'hémoconcentration:
¦protidémie élevée > 80g/l.
¦hématocrite élevé > 50%..
-formule de Katz:
¦natrémie corrigée = natrémie mesurée en mmol/l + 1,6 x (glycémie en g/l - 1)
¦si natrémie corrigée normale, c'est une perte d'eau et de sel proportionnelle.
¦si natrémie corrigée > 145 mmol/l, c'est une perte d'eau plus que de sel.
¦si natrémie corrigée < 135 mmol/l, c'est une perte de sel plus que d'eau.
-calculer le déficit en eau en cas de déshydratation hypertonique:
¦chez le sujet âgé l'eau = 50% du poids du corps, au lieu de 60% chez l'adulte.
¦la natrémie normale est à 140 mmol/l.
¦eau totale théorique: poids x 0,5.
¦eau totale du patient: (poids estimé x 0,5 x 140) / natrémie du patient.
¦déficit en eau = eau totale théorique - eau totale du patient.
exemple: patient de 72kg avec une natrémie à 147 mmol/l.
eau théorique du patient: 72 x 0,5 = 36 litres.
eau totale du patient: (36 x 140) \ 147 = 34 litres.
déficit en eau: 36 - 34 = 2 litres.
-rechercher une déshydratation intracellulaire avec l'omolarité plasmatique:
¦osmolarité plasmatique = [(natrémie + kaliémie) x 2] + glycémie en mmol.
¦l'osmolarité normale est à 300 mOsm/l.
-urée et créatinine:
¦dans une déshydratation l'urée s'élève + vite que la créatinine.
-chez le diabétique:
¦rechercher une hyperglycémie aggravée par la déshydratation.
Causes:
-diminution des apports d'eau:
¦difficulté d'accès aux boissons: perte de l'autonomie, confusion mentale.
¦diminution de la sensation de soif, elle est aggravée par les neuroleptiques.
-augmentation des pertes d'eau:
¦pertes cutanées: fièvre, coup de chaleur.
¦pertes digestives: vomissements, diarrhée, laxatifs.
¦pertes urinaires: diurétique, hyperglycémie, diabète insipide néphrogénique.
¦pertes respiratoires: tachypnée.
-le sujet âgé est plus sensible à la déshydratation que le sujet jeune.
Orientation thérapeutique:
Prévention:
-les personnes âgées doivent boire suffisamment sans attendre d'avoir soif.
¦les besoins en eau sont de 30 à 45 ml/kg/j.
¦varier les boissons: potages, jus de fruits, thé, ..
¦proposer systématiquement des boissons.
¦en cas de troubles de la déglutition: eau gélifiée, yahourts, ..
-en cas de fièvre donner un supplément d'eau:
¦0,5 litres d'eau, par degré de température corporelle au delà de 38°.
-en cas de diarrhée donner un supplément d'eau.
-en cas de température extérieure élevée:
¦ne pas sortir aux heures chaudes de la journée.
¦éviter les exercices physiques intenses.
¦porter un vêtement ample en coton.
¦fermer fenêtres et volets le jour, et les ouvrir la nuit.
¦prendre des douches.
¦utiliser un brumisateur ou un ventilateur.
Traitement:
-arrêt des diurétiques.
-surveiller l'ionogramme, la protidémie, l'hématocrite.
-surveiller le poids, la TA, le pouls, la diurèse.
-apport d'eau:
¦réhydratation orale lorsqu'elle est possible: eau, bouillon, jus de fruit, tisane.
¦ou réhydratation par sonde gastrique, à l'aide d'une nutripompe.
¦ou réhydratation par goutte à goutte rectal.
¦ou réhydratation par voie sous-cutanée: liquide isotonique ou hypotonique.
¦ou réhydratation par voie intra-veineuse.
¦quantité: 1,5 litres de besoin quotidien normal + le déficit en eau sur 3 jours..
¦la réhydratation doit être étalée pour éviter une décompensation cardiaque..
-correction de la natrémie:
¦l'hyponatrémie modérée se corrige avec du sérum physiologique.
¦l'hyponatrémie grave se corrige avec un soluté de ClNa hypertonique.
¦l'hypernatrémie se corrige par du sérum glucosé (sans ClNa).
¦réexaminer l'utilité d'un régime sans sel antérieurement suivi.
-correction d'une hypokaliémie.
-prévoir le risque thrombo-embolique.
Hospitalisation:
-indispensable en cas de déhydratation grave ou de troubles de la conscience.
Hydratation en fin de vie:
-la déshydratation n'est pas source d'inconfort:
¦elle n'est pas accompagnée de sensation de soif.
¦elle favorise une diminution de la conscience.
¦elle diminue les sécrétions bronchiques.
-éviter l'acharnement thérapeutique en arrêtant une hydratation artificielle.

TEXTE2:
DESHYDRATATION de la PERSONNE AGEE
  Il s'agit habituellement:
    -d'une deshydratation extracellulaire sans deshydratation intracellulaire
    -ou d'une deshydratation globale, extracellulaire et intracellulaire
  La deshydratation extracellulaire avec hyperhydratation intracellulaire est
  rare, mais plus difficile a corriger

Clinique:
  -hypotension orthostatique.
  -tachycardie.
  -perte de poids de plusieurs kilos en quelques jours:
      ¦une perte de 10% d'eau ne fait perdre que 5% du poids du corps.
      ¦puisque le volume d'eau est de 50% du poids du corps chez le sujet age.
  -secheresse axillaire.
  -pli cutane persistant:
      ¦a rechercher dans la region claviculaire ou a la face anterieure de la cuisse.
      ¦ce signe est moins net que dans une deshydratation du sujet jeune.
  -urines foncees avec oligurie.
  -asthenie ou faiblesse musculaire, apparues recemment.
  -temps de recoloration capillaire: plus de 4 secondes.
  -veines collabees.
  -constipation.
  -la soif est souvent absente:
      ¦le reflexe de la soif est emousse chez la personne agee.
  -evolution:
      ¦deshydratation intracellulaire, avec secheresse du sillon gingivo-jugal.
      ¦hyperthermie moderee, dyspnee.
      ¦torpeur ou meme confusion mentale.
      ¦hyperviscosite sanguine avec risque de thrombose.
Examens complementaires:
  -ionogramme sanguin.
  -signes d'hemoconcentration:
      ¦protidemie elevee > 80g/l.
      ¦hematocrite eleve > 50%..
  -formule de Katz:
      ¦natremie corrigee = natremie mesuree en mmol/l + 1,6 x (glycemie en g/l - 1)
      ¦si natremie corrigee normale, c'est une perte d'eau et de sel proportionnelle.
      ¦si natremie corrigee > 145 mmol/l, c'est une perte d'eau plus que de sel.
      ¦si natremie corrigee < 135 mmol/l, c'est une perte de sel plus que d'eau.
  -calculer le deficit en eau en cas de deshydratation hypertonique:
      ¦chez le sujet age l'eau = 50% du poids du corps, au lieu de 60% chez l'adulte.
      ¦la natremie normale est a 140 mmol/l.
      ¦eau totale theorique: poids x 0,5.
      ¦eau totale du patient: (poids estime x 0,5 x 140) / natremie du patient.
      ¦deficit en eau = eau totale theorique - eau totale du patient.
      exemple: patient de 72kg avec une natremie a 147 mmol/l.
                       eau theorique du patient: 72 x 0,5 = 36 litres.
                       eau totale du patient: (36 x 140) \ 147 = 34 litres.
                       deficit en eau: 36 - 34 = 2 litres.
  -rechercher une deshydratation intracellulaire avec l'omolarite plasmatique:
      ¦osmolarite plasmatique = [(natremie + kaliemie) x 2] + glycemie en mmol.
      ¦l'osmolarite normale est a 300 mOsm/l.
  -uree et creatinine:
      ¦dans une deshydratation l'uree s'eleve + vite que la creatinine.
  -chez le diabetique:
      ¦rechercher une hyperglycemie aggravee par la deshydratation.
Causes:
  -diminution des apports d'eau:
      ¦difficulte d'acces aux boissons: perte de l'autonomie, confusion mentale.
      ¦diminution de la sensation de soif, elle est aggravee par les neuroleptiques.
  -augmentation des pertes d'eau:
      ¦pertes cutanees: fievre, coup de chaleur.
      ¦pertes digestives: vomissements, diarrhee, laxatifs.
      ¦pertes urinaires: diuretique, hyperglycemie, diabete insipide nephrogenique.
      ¦pertes respiratoires: tachypnee.
  -le sujet age est plus sensible a la deshydratation que le sujet jeune.

Orientation therapeutique:
Prevention:
  -les personnes agees doivent boire suffisamment sans attendre d'avoir soif.
      ¦les besoins en eau sont de 30 a 45 ml/kg/j.
      ¦varier les boissons: potages, jus de fruits, the, ..
      ¦proposer systematiquement des boissons.
      ¦en cas de troubles de la deglutition: eau gelifiee, yahourts, ..
  -en cas de fievre donner un supplement d'eau: 
      ¦0,5 litres d'eau, par degre de temperature corporelle au dela de 38°.
  -en cas de diarrhee donner un supplement d'eau.
  -en cas de temperature exterieure elevee:
      ¦ne pas sortir aux heures chaudes de la journee.
      ¦eviter les exercices physiques intenses.
      ¦porter un vetement ample en coton.
      ¦fermer fenetres et volets le jour, et les ouvrir la nuit.
      ¦prendre des douches.
      ¦utiliser un brumisateur ou un ventilateur.
Traitement:
  -arret des diuretiques.
  -surveiller l'ionogramme, la protidemie, l'hematocrite.
  -surveiller le poids, la TA, le pouls, la diurese.
  -apport d'eau: 
      ¦rehydratation orale lorsqu'elle est possible: eau, bouillon, jus de fruit, tisane.
      ¦ou rehydratation par sonde gastrique, a l'aide d'une nutripompe.
      ¦ou rehydratation par goutte a goutte rectal.
      ¦ou rehydratation par voie sous-cutanee: liquide isotonique ou hypotonique.
      ¦ou rehydratation par voie intra-veineuse.
      ¦quantite: 1,5 litres de besoin quotidien normal + le deficit en eau sur 3 jours..
      ¦la rehydratation doit etre etalee pour eviter une decompensation cardiaque..
  -correction de la natremie:
      ¦l'hyponatremie moderee se corrige avec du serum physiologique.
      ¦l'hyponatremie grave se corrige avec un solute de ClNa hypertonique.
      ¦l'hypernatremie se corrige par du serum glucose (sans ClNa).
      ¦reexaminer l'utilite d'un regime sans sel anterieurement suivi.
  -correction d'une hypokaliemie.
  -prevoir le risque thrombo-embolique.
Hospitalisation:
  -indispensable en cas de dehydratation grave ou de troubles de la conscience.
Hydratation en fin de vie:
  -la deshydratation n'est pas source d'inconfort:
      ¦elle n'est pas accompagnee de sensation de soif.
      ¦elle favorise une diminution de la conscience.
      ¦elle diminue les secretions bronchiques.
  -eviter l'acharnement therapeutique en arretant une hydratation artificielle.


TEXTE1:
MENOPAUSE - conseils
Vers l'âge de 50 ans:
-les ovaires se mettent à fonctionner de façon anarchique, puis les sécrétions
d'estrogène et de progestatif s'arrêtent.
-il peut apparaître des bouffées de chaleur, des troubles du sommeil, des
troubles de l'humeur, une décalcification, une sécheresse du vagin, des
douleurs au cours des rapports sexuels, des sueurs.
-les règles s'arrêtent, n'en voyez pas seulement les inconvénients, voyez
aussi les avantages:
¦ plus besoin de s'occuper des saignement mensuels.
¦ aucune inquiétude d'avoir une grossesse.
Traitement substitutif:
-ce traitement peut se faire si vos bouffées de chaleur sont insuportables et si
vous ne présentez pas de contre-indication.
-il consiste à remplacer l'estrogène et le progestatif (qui ne sont plus
sécrétés par les ovaires) par deux produits identiques que vous prendrez
aux mêmes doses.
-ces produits se prennent dès que la ménopause est installée.
Durée du traitement:
-ce traitement devra être poursuivi pendant plusieurs années pour être
pleinement efficace.
Inconvénients:
-ce traitement hormonal peut entraîner quelques perturbations sans danger au
cours des premiers mois, votre médecin corrigera les doses de médicaments
et ces petits inconforts disparaîtront.
-à long terme le traitement hormonal substitutif augmente très légèrement le
risque de cancer du sein.
Avantages:
-ce traitement hormonal réduira la décalcification inévitable de vos os, et
peut vous éviter une fracture du col du fémur, une fracture du poignet ou
un tassement vertébral.
-ce traitement agira au niveau de la peau en limitant sa perte d'élasticité et
sa déshydratation.
-ce traitement évitera une sécheresse vaginale, la sécheresse vaginale
entraînant des rapports sexuels douloureux.
-ce traitement enfin a tendance à diminuer l'irritabilité et la tendance à la
dépression qui surviennent au moment de la ménopause.

TEXTE2:
MENOPAUSE - conseils

Vers l'age de 50 ans:
  -les ovaires se mettent a fonctionner de facon anarchique, puis les secretions
     d'estrogene et de progestatif s'arretent. 
  -il peut apparaitre des bouffees de chaleur, des troubles du sommeil, des
     troubles de l'humeur, une decalcification, une secheresse du vagin, des
     douleurs au cours des rapports sexuels, des sueurs.
  -les regles s'arretent, n'en voyez pas seulement les inconvenients, voyez
     aussi les avantages:
      ¦ plus besoin de s'occuper des saignement mensuels.
      ¦ aucune inquietude d'avoir une grossesse.

Traitement substitutif:
  -ce traitement peut se faire si vos bouffees de chaleur sont insuportables et si
     vous ne presentez pas de contre-indication.
  -il consiste a remplacer l'estrogene et le progestatif (qui ne sont plus
     secretes par les ovaires) par deux produits identiques que vous prendrez
     aux memes doses.
  -ces produits se prennent des que la menopause est installee.

Duree du traitement:
  -ce traitement devra etre poursuivi pendant plusieurs annees pour etre
     pleinement efficace.

Inconvenients:
  -ce traitement hormonal peut entrainer quelques perturbations sans danger au
     cours des premiers mois, votre medecin corrigera les doses de medicaments
     et ces petits inconforts disparaitront.
  -a long terme le traitement hormonal substitutif augmente tres legerement le
      risque de cancer du sein.

Avantages:
  -ce traitement hormonal reduira la decalcification inevitable de vos os, et
     peut vous eviter une fracture du col du femur, une fracture du poignet ou
     un tassement vertebral.
  -ce traitement agira au niveau de la peau en limitant sa perte d'elasticite et
     sa deshydratation.
  -ce traitement evitera une secheresse vaginale, la secheresse vaginale
     entrainant des rapports sexuels douloureux. 
  -ce traitement enfin a tendance a diminuer l'irritabilite et la tendance a la
     depression qui surviennent au moment de la menopause.


TITRE:
BLESSE PAR ACCIDENT DE LA ROUTE XXXXXXX.


TEXTE1:
FORMULE GENETIQUE
Les 23 paires de chromosomes d'une cellule comportent 3 milliards d'acides
aminés regroupés en 22.500 gènes
Chaque gène est une combinaison d'aminés, il y en a 4 différents au total
Parmi ces gènes:
-certains programment la synthèse des protéines
-d'autres participent au fonctionnement de la cellule
-d'autres ne semblent coder pour rien, ce seraient des gènes ancestraux
L'ADN d'un noyau mesure 1,8 mètre.
Technique de prélèvement:
-le prélèvement peut se faire à partir des cellules du sang ou d'un frottis buccal.
-pour une enquête policière, quelques cellules, même après le décès, suffisent:
¦cheveu, goutte de salive, sperme, minuscule tache de sang même séché, ..
Variations d'un individu à l'autre:
-99% des séquences du génome humain sont identiques chez tous les sujets.
-d'infimes régions de nos chromosomes sont qualifiés d'hypervariables.
-les séquences hypervariables ont des longueurs différentes d'un sujet à l'autre.
-ces séquences hypervariables se transmettent suivant les lois mendéliennes.
-ces variations permettent de dresser le profil génétique d'un sujet.
-c'est ce qui est appelé empreinte génétique.
-anomalies:
¦chaque personne présente 250 à 300 gènes délétères.
¦ces mutations empêchent les gènes de fonctionner normalement.
-il est actuellement possible de faire une lecture complète du génome humain.
Aneuploïdie:
-c'est un nombre anormal de chromosomes:
¦ou bien c'est la présence d'un chromosome surnuméraire: trisomie 21.
¦ou bien c'est un chromosome manquant.
Allèle ou variant:
-les gènes sont doubles, l'allèle paternel et l'allèle maternel.
-si le même allèle est porté par deux chromosomes appariés:
¦l'individu est homozygote, par exemple HbS/HbS.
-si les chromosomes d'une même paire portent deux chromosomes différents:
¦l'individu est hétérozygote, par exemple HbA/HbS.
-il est possible de découvrir 50.000 variants par individu.
-les chromosomes sexuels échappent à cette règle.
Génétique:
-l'ovule fécondé est la cellule initiale avec un programme génétique.
-à partir de ce programme sont créés des centaines de cellules différentes:
¦les tissus.
¦leur destinée est régie par l'utilisation sélective et l'inhibition de gènes.
-certains gènes sont sécréteurs de protéine:
¦connaître ces gènes permet de connaître l'expression de leur protéine.
Epigénèse:
-l'épigénèse est une empreinte du vécu et de l'environnement sur le génome.
¦ainsi, les facteurs environnementaux peuvent modifier les cellules.
¦par exemple: environnement social, stress, exercice, nutrition, tabac, ..
¦le support de l'épigénèse est une interaction entre l'ADN et les histones.
¦les marques épigénétiques sont réversibles, alors que les gènes sont figés.
¦mais ces modifications sont transmissibles si elles sont dans les gamètes.
-le génotype est l'ensemble des allèles qui caractérisent un individu:
¦alors que le phénotype est une modification de l'expression des gènes.
-autrement dit, le génotype est une écriture:
¦alors que le phénotype est une façon de lire ce qui est écrit.
Application au diagnostic des maladies:
-une maladie génétique est caractérisée par le chromosome portant l'anomalie:
¦dans la maladie de Gaucher l'anomalie porte sur le chromosome 1.
¦le numéro du chromosome peut être suivi du site anormal: 1q21.
-un site sur le chromosome peut contenir plusieurs gènes:
¦le site 7q11.23 renferme au moins 16 gènes: ELN, LIMK1, STXIA, etc.
-le porteur d'une anomalie peut être hétérozygote ou homozygote:
¦chez l'homozygote les deux gènes ont muté.
-la maladie peut être caractérisée par la base qui subit la mutation:
¦par exemple dans l'hémochromatose, G845A signifie que
¦sur la base 845 du gène altéré, une Guanine (G) est mutée en Adénine (A).
-l'anomalie peut s'exprimer par la description de la protéine produite:
¦dans l'hémochromatose Cys282Tyr,
¦sur la protéine, en position 282,
¦une Cytosine est remplacée par une Tyrosine.
Application au traitement des maladies:
-actuellement c'est la cancérologie qui profite le plus de cette technique:
¦thérapies ciblées en fonction des caractères génétiques du cancer.
-l'exome est l'ensemble des gènes codant pour les protéines:
¦l'identification d'un trouble génétique est possible par la protéine néoformée.
¦mais on ne possède pas encore une carte de tous les gènes déficients.
Recherche de paternité:
-le nombre de répétitions d'une séquence d'ADN varie d'un individu à l'autre.
-on étudie la ressemblance des séquences entre l'enfant et les parents.
-cette recherche ne peut se faire que sur commission rogatoire d'un juge.
Mode de transmission des maladies héréditaires:
-maladie héréditaire dominante:
¦il s'agit d'un gène dit "fort".
¦l'enfant d'un parent porteur de gène fort a 1 chance sur 2 d'avoir ce gène.
¦il a donc une chance sur deux d'avoir la maladie.
¦par exemple la polykystose rénale.
-maladie héréditaire récessive:
¦il s'agit d'un gène dit "faible".
¦le porteur d'un seul gène faible n'a pas la maladie.
¦pour avoir la maladie il faut porter 2 gènes faibles.
¦il faut donc hériter d'un gène faible de chacun des 2 parents.
¦par exemple la néphronophtisie.
¦exemple de l'hémochromatose:
¦2 parents C282Y homozygotes > 100% des enfants homozygotes.
¦1 parent homozygote, l'autre hététozygote > 50% des enfants homozygotes.
Accès aux tests génétiques sur Internet:
-certains sites permettent à tout individu d'analyser son génome:
¦ https://www.23andme.com.
¦le résultat est obtenu par Internet et en anglais.
¦mais la fiabilité des résultats est mal connue.
-la recherche de paternité est aussi proposée par certains sites.
¦site Internet proposant un test de filiation: http://www.gentest.ch/
-procédure:
¦le demandeur reçoit un kit pour effectuer les frottis buccaux.
¦le résultat est obtenu en une semaine.
-inconvénients:
¦la vérité biologique peut provoquer de gros dégats dans une famille.
¦réaction d'un père apprenant qu'il n'est pas le père de son enfant.
¦annonce d'une maladie incurable avant qu'elle apparaisse.
¦on connaît mal les effets psychologiques provoqués par l'annonce du résultat.
-avantages:
¦le dépistage préconceptionnel peut être utile.
¦cas d'un caractère récéssif porté par 2 partenaires voulant s'unir.
-éthique:
¦la recherche du patrimoine génétique par un individu est interdite en France.
¦pour le demandeur, il s'agit d'un délit passible d'emprisonnement.

TEXTE2:
FORMULE GENETIQUE
Les 23 paires de chromosomes d'une cellule comportent 3 milliards d'acides
 amines regroupes en 22.500 genes
Chaque gene est une combinaison d'amines, il y en a 4 differents au total
Parmi ces genes:
  -certains programment la synthese des proteines
  -d'autres participent au fonctionnement de la cellule
  -d'autres ne semblent coder pour rien, ce seraient des genes ancestraux
L'ADN d'un noyau mesure 1,8 metre.

Technique de prelevement:
  -le prelevement peut se faire a partir des cellules du sang ou d'un frottis buccal.
  -pour une enquete policiere, quelques cellules, meme apres le deces, suffisent:
      ¦cheveu, goutte de salive, sperme, minuscule tache de sang meme seche, ..
Variations d'un individu a l'autre:
  -99% des sequences du genome humain sont identiques chez tous les sujets.
  -d'infimes regions de nos chromosomes sont qualifies d'hypervariables.
  -les sequences hypervariables ont des longueurs differentes d'un sujet a l'autre.
  -ces sequences hypervariables se transmettent suivant les lois mendeliennes.
  -ces variations permettent de dresser le profil genetique d'un sujet.
  -c'est ce qui est appele empreinte genetique.
  -anomalies:
      ¦chaque personne presente 250 a 300 genes deleteres.
      ¦ces mutations empechent les genes de fonctionner normalement.
  -il est actuellement possible de faire une lecture complete du genome humain.
Aneuploidie:
  -c'est un nombre anormal de chromosomes:
      ¦ou bien c'est la presence d'un chromosome surnumeraire: trisomie 21.
      ¦ou bien c'est un chromosome manquant.
Allele ou variant:
  -les genes sont doubles, l'allele paternel et l'allele maternel.
  -si le meme allele est porte par deux chromosomes apparies:
      ¦l'individu est homozygote, par exemple HbS/HbS.
  -si les chromosomes d'une meme paire portent deux chromosomes differents:
      ¦l'individu est heterozygote, par exemple HbA/HbS.
  -il est possible de decouvrir 50.000 variants par individu.
  -les chromosomes sexuels echappent a cette regle.
Genetique:
  -l'ovule feconde est la cellule initiale avec un programme genetique.
  -a partir de ce programme sont crees des centaines de cellules differentes:
      ¦les tissus.
      ¦leur destinee est regie par l'utilisation selective et l'inhibition de genes.
  -certains genes sont secreteurs de proteine:
      ¦connaitre ces genes permet de connaitre l'expression de leur proteine.
Epigenese:
  -l'epigenese est une empreinte du vecu et de l'environnement sur le genome.
      ¦ainsi, les facteurs environnementaux peuvent modifier les cellules.
      ¦par exemple: environnement social, stress, exercice, nutrition, tabac, ..
      ¦le support de l'epigenese est une interaction entre l'ADN et les histones.
      ¦les marques epigenetiques sont reversibles, alors que les genes sont figes.
      ¦mais ces modifications sont transmissibles si elles sont dans les gametes.
  -le genotype est l'ensemble des alleles qui caracterisent un individu:
      ¦alors que le phenotype est une modification de l'expression des genes.
  -autrement dit, le genotype est une ecriture:
      ¦alors que le phenotype est une facon de lire ce qui est ecrit.
Application au diagnostic des maladies:
  -une maladie genetique est caracterisee par le chromosome portant l'anomalie:
      ¦dans la maladie de Gaucher l'anomalie porte sur le chromosome 1.
      ¦le numero du chromosome peut etre suivi du site anormal: 1q21.
  -un site sur le chromosome peut contenir plusieurs genes:
      ¦le site 7q11.23 renferme au moins 16 genes: ELN, LIMK1, STXIA, etc.
  -le porteur d'une anomalie peut etre heterozygote ou homozygote:
      ¦chez l'homozygote les deux genes ont mute.
  -la maladie peut etre caracterisee par la base qui subit la mutation:
      ¦par exemple dans l'hemochromatose, G845A signifie que 
      ¦sur la base 845 du gene altere, une Guanine (G) est mutee en Adenine (A).
  -l'anomalie peut s'exprimer par la description de la proteine produite:
      ¦dans l'hemochromatose Cys282Tyr,
      ¦sur la proteine, en position 282, 
      ¦une Cytosine est remplacee par une Tyrosine.
Application au traitement des maladies:
  -actuellement c'est la cancerologie qui profite le plus de cette technique:
      ¦therapies ciblees en fonction des caracteres genetiques du cancer.
  -l'exome est l'ensemble des genes codant pour les proteines:
      ¦l'identification d'un trouble genetique est possible par la proteine neoformee.
      ¦mais on ne possede pas encore une carte de tous les genes deficients.
Recherche de paternite:
  -le nombre de repetitions d'une sequence d'ADN varie d'un individu a l'autre.
  -on etudie la ressemblance des sequences entre l'enfant et les parents.
  -cette recherche ne peut se faire que sur commission rogatoire d'un juge.
Mode de transmission des maladies hereditaires:
  -maladie hereditaire dominante:
      ¦il s'agit d'un gene dit "fort".
      ¦l'enfant d'un parent porteur de gene fort a 1 chance sur 2 d'avoir ce gene.
      ¦il a donc une chance sur deux d'avoir la maladie.
      ¦par exemple la polykystose renale.
  -maladie hereditaire recessive:
      ¦il s'agit d'un gene dit "faible".
      ¦le porteur d'un seul gene faible n'a pas la maladie.
      ¦pour avoir la maladie il faut porter 2 genes faibles.
      ¦il faut donc heriter d'un gene faible de chacun des 2 parents.
      ¦par exemple la nephronophtisie.
      ¦exemple de l'hemochromatose:
         ¦2 parents C282Y homozygotes > 100% des enfants homozygotes.
         ¦1 parent homozygote, l'autre hetetozygote > 50% des enfants homozygotes.
Acces aux tests genetiques sur Internet:
  -certains sites permettent a tout individu d'analyser son genome:
      ¦ https://www.23andme.com.
      ¦le resultat est obtenu par Internet et en anglais.
      ¦mais la fiabilite des resultats est mal connue.
  -la recherche de paternite est aussi proposee par certains sites.
      ¦site Internet proposant un test de filiation: http://www.gentest.ch/
  -procedure:
      ¦le demandeur recoit un kit pour effectuer les frottis buccaux.
      ¦le resultat est obtenu en une semaine.
  -inconvenients:
      ¦la verite biologique peut provoquer de gros degats dans une famille.
      ¦reaction d'un pere apprenant qu'il n'est pas le pere de son enfant.
      ¦annonce d'une maladie incurable avant qu'elle apparaisse.
      ¦on connait mal les effets psychologiques provoques par l'annonce du resultat.
  -avantages:
      ¦le depistage preconceptionnel peut etre utile.
      ¦cas d'un caractere recessif porte par 2 partenaires voulant s'unir.
  -ethique:
      ¦la recherche du patrimoine genetique par un individu est interdite en France. 
      ¦pour le demandeur, il s'agit d'un delit passible d'emprisonnement.


TEXTE1:
PERFORATION TRAUMATIQUE DU TYMPAN
Clinique:
-après un traumatisme de l'oreille.
-otalgie brutale, parfois syncopale.
-otorragie.
-otoscopie:
¦la perforation peut être visible et bordée de sang frais.
¦un tympan perforé ne peut être mobilisé par l'otoscope pneumatique.
-signes de lésion de l'oreille moyenne:
¦hypoacousie de transmission de plus de 30 dB.
¦vertiges.
¦ou acouphènes.
-signes de lésion de l'oreille interne (enfoncement de la platine):
¦baisse de la perception osseuse du côté lésé (faire le test avec le diapason)
¦vertiges avec trouble de la marche.
¦acouphènes.
¦nystagmus.
Examens complémentaires:
-faire un audiogramme s'il n'y a pas d'urgence:
¦cet audiogramme sevira de référence pour un examen ultérieur.
-le scanner est indiqué si on suspecte une lésion de l'oreille moyenne.
Causes:
-traumatisme direct:
¦pénétration d'un objet à travers le tympan.
¦corps étranger du conduit auditif externe, coton-tige, lavage d'oreille, ..
-traumatisme indirect:
¦giffle, baiser sur l'oreille d'un enfant, contact brutal par un ballon sur l'oreille.
¦choc brutal avec l'eau au cours d'un plongeon.
¦effet de blast au cours d'une explosion.
¦plongée sous-marine sans respect des paliers de décompression.
¦décompression accidentelle dans un avion.
Orientation thérapeutique:
Prévention:
-éviter l'utilisation de coton-tige, surtout chez un enfant remuant.
-en plongée respecter les paliers de décompression.
Perforation du tympan peu importante, non compliquée:
-éviter toute pénétration d'eau dans l'oreille:
¦protéger l'oreille pendant les douches ou les shampoings.
¦bains à la mer ou en piscine proscrits jusqu'à la cicatrisation du tympan.
-gouttes auriculaires pouvant être utilisées sur tympan ouvert:
¦ofloxacine 1,5mg/0,5ml, solution auriculaire.
-ne prescrire un antibiotique qu'en cas de perforation en milieu aqueux.
-surveiller l'absence d'infection de l'oreille.
-surveiller la cicatrisation du tympan et le contrôler 6 mois plus tard.
Déchirure du tympan importante, c'est à dire plus du quart du tympan:
-il faut faire une plastie du tympan:
¦c'est souvent une rupture par blast, elle ne cicatrise pas spontanément.
-contrôler régulièrement la cicatrisation: elle peut demander 6 à 9 mois.
En cas de lésion de l'oreille moyenne ou de lésion de l'oreille interne:
-hospitaliser.
______________________________________________________________
ofloxacine 1,5mg/0,5ml: Oflocet solution auriculaire

TEXTE2:
PERFORATION TRAUMATIQUE DU TYMPAN

Clinique:
  -apres un traumatisme de l'oreille.
  -otalgie brutale, parfois syncopale.
  -otorragie.
  -otoscopie:
      ¦la perforation peut etre visible et bordee de sang frais.
      ¦un tympan perfore ne peut etre mobilise par l'otoscope pneumatique.
  -signes de lesion de l'oreille moyenne:
      ¦hypoacousie de transmission de plus de 30 dB.
      ¦vertiges.
      ¦ou acouphenes.
  -signes de lesion de l'oreille interne (enfoncement de la platine):
      ¦baisse de la perception osseuse du cote lese (faire le test avec le diapason)
      ¦vertiges avec trouble de la marche.
      ¦acouphenes.
      ¦nystagmus.
Examens complementaires:
  -faire un audiogramme s'il n'y a pas d'urgence:
      ¦cet audiogramme sevira de reference pour un examen ulterieur.
  -le scanner est indique si on suspecte une lesion de l'oreille moyenne.
Causes:
  -traumatisme direct:
      ¦penetration d'un objet a travers le tympan.
      ¦corps etranger du conduit auditif externe, coton-tige, lavage d'oreille, ..
  -traumatisme indirect:
      ¦giffle, baiser sur l'oreille d'un enfant, contact brutal par un ballon sur l'oreille. 
      ¦choc brutal avec l'eau au cours d'un plongeon.
      ¦effet de blast au cours d'une explosion.
      ¦plongee sous-marine sans respect des paliers de decompression.
      ¦decompression accidentelle dans un avion.

Orientation therapeutique:
Prevention:
  -eviter l'utilisation de coton-tige, surtout chez un enfant remuant.
  -en plongee respecter les paliers de decompression.
Perforation du tympan peu importante, non compliquee:
  -eviter toute penetration d'eau dans l'oreille:
      ¦proteger l'oreille pendant les douches ou les shampoings.
      ¦bains a la mer ou en piscine proscrits jusqu'a la cicatrisation du tympan.
  -gouttes auriculaires pouvant etre utilisees sur tympan ouvert:
      ¦ofloxacine 1,5mg/0,5ml, solution auriculaire.
  -ne prescrire un antibiotique qu'en cas de perforation en milieu aqueux.
  -surveiller l'absence d'infection de l'oreille.
  -surveiller la cicatrisation du tympan et le controler 6 mois plus tard.
Dechirure du tympan importante, c'est a dire plus du quart du tympan:
  -il faut faire une plastie du tympan:
      ¦c'est souvent une rupture par blast, elle ne cicatrise pas spontanement.
  -controler regulierement la cicatrisation: elle peut demander 6 a 9 mois.
En cas de lesion de l'oreille moyenne ou de lesion de l'oreille interne:
  -hospitaliser.
______________________________________________________________
ofloxacine 1,5mg/0,5ml: Oflocet solution auriculaire


TEXTE1:
VULVODYNIE
Clinique:
-douleur du vestibule vulvaire:
¦elle est réveillée par le contact du vestibule en dedans des petites lèvres.
¦suspecter une vestibulite vulvaire.
¦elle fait généralement suite à des épisodes antérieurs d'infection.
-ou douleur des grandes lèvres, surtout en position assise:
¦ce sont des douleurs fulgurantes.
¦suspecter une névralgie pudendale.
-ou sensation d'échauffement, d'irritation, de "lames de rasoir, ..
-l'examen clinique est généralement normal.
X ne pas confondre une vulvodynie avec un prurit vulvaire.
X ne pas confondre avec une bartholinite.
Causes:
-vestibulite vulvaire.
-ou névralgie pudendale par compression du nerf pudendal.
-ou vulvodynie psychosomatique (comme pour une glossodynie).
Orientation thérapeutique:
Psychothérapie:
-travail d'écoute sur tous les conflits pouvant être en cause.
-rassurer la patiente sur le caractère bénin de la maladie.
Médicaments:
-antidépresseur sérotoninergique ou tricyclique.
Dans les cas sévères de névralgie pudendale:
-infiltration du nerf pudendal.

TEXTE2:
VULVODYNIE

Clinique:
  -douleur du vestibule vulvaire:
      ¦elle est reveillee par le contact du vestibule en dedans des petites levres.
      ¦suspecter une vestibulite vulvaire.
      ¦elle fait generalement suite a des episodes anterieurs d'infection.
  -ou douleur des grandes levres, surtout en position assise:
      ¦ce sont des douleurs fulgurantes.
      ¦suspecter une nevralgie pudendale.
  -ou sensation d'echauffement, d'irritation, de "lames de rasoir, ..
  -l'examen clinique est generalement normal.
  X ne pas confondre une vulvodynie avec un prurit vulvaire.
  X ne pas confondre avec une bartholinite.
Causes:
  -vestibulite vulvaire.
  -ou nevralgie pudendale par compression du nerf pudendal.
  -ou vulvodynie psychosomatique (comme pour une glossodynie).

Orientation therapeutique:
Psychotherapie:
  -travail d'ecoute sur tous les conflits pouvant etre en cause.
  -rassurer la patiente sur le caractere benin de la maladie.
Medicaments:
  -antidepresseur serotoninergique ou tricyclique.
Dans les cas severes de nevralgie pudendale:
  -infiltration du nerf pudendal.


TEXTE1:
CERTIFICAT pour GARDE d'ENFANT MALADE
Il s'agit d'un certificat autorisant un des parents à garder un enfant malade.
Ce certificat est destiné à l'employeur.
Le parent assurant la garde pourra obtenir des jours d'arrêt de travail.
Ces jours d'arrêt de travail répondent aux mêmes principes que l'arrêt maladie.
Les conventions collectives fixent le nombre de jours "enfant malade" par an:
-généralement 3 jours par an.
Prestations:
-les journées de garde d'enfant ne sont pas payées par l'employeur.
-le parent gardien peut demander des indemnités journalières à sa caisse.
-et la CAF verse, dans certains cas, une allocation de présence parentale.
* * *
Je soussigné, Dr ... , certifie que l'état de santé de l'enfant ... âgé de ...
nécessite la présence de la mère (ou du père) pour une période de ... jours à
compter du ... .
Certificat remis en main propre à madame (ou monsieur) ..., mère (ou père) de
l'enfant.
Fait le ........ à ................

TEXTE2:
CERTIFICAT pour GARDE d'ENFANT MALADE

Il s'agit d'un certificat autorisant un des parents a garder un enfant malade.
Ce certificat est destine a l'employeur.
Le parent assurant la garde pourra obtenir des jours d'arret de travail.
Ces jours d'arret de travail repondent aux memes principes que l'arret maladie.
Les conventions collectives fixent le nombre de jours "enfant malade" par an:
  -generalement 3 jours par an.
Prestations:
  -les journees de garde d'enfant ne sont pas payees par l'employeur.
  -le parent gardien peut demander des indemnites journalieres a sa caisse.
  -et la CAF verse, dans certains cas, une allocation de presence parentale.

                                                           *  *  *
  Je soussigne, Dr ... , certifie que l'etat de sante de l'enfant ... age de ...
necessite la presence de la mere (ou du pere)  pour une periode de ... jours a
compter du ... .
  Certificat remis en main propre a madame (ou monsieur) ..., mere (ou pere) de
l'enfant.
                                            Fait le ........        a ................


TEXTE1:
ALIMENTATION ENTERALE
Technique:
-alimentation par sonde naso-gastrique:
¦patient à jeun en position assise.
¦utiliser une sonde en silicone ou en polyuréthane de calibre 8 à 12 French.
¦introduire la sonde par une narine et la pousser jusqu'à l'estomac.
¦contrôle radiologique de la position prépylorique (ou duodénale) de la sonde.
¦fixer la sonde sur l'aile du nez et sur la joue avec un sparadrap.
¦marquer un repère à 2 cm de l'aile du nez pour surveiller tout déplacement.
¦administrer le nutriment à débit lent et régulier, avec ou sans pompe.
¦l'instillation se fera à la vitesse de 1 à 3 ml par minute.
¦l'apport sera de 1.500 à 2.500 Kcal/j.
¦position semi-assise pendant la nutrition et pendant les 2 heures qui suivent.
-alimentation par gastrostomie:
¦lorsque l'alimentation entérale doit durer plus d'un mois.
¦lorsqu'un obstacle ORL ou oesophagien empêche le passage de la sonde.
¦en cas de reflux gastro-oesophagien.
¦ou chez les malades mentaux.
¦position semi-assise pendant la nutrition et pendant les 2 heures qui suivent.
Produits nutritionnels spéciaux utilisés:
-hypoénergétiques: Entérogil 250.
-ou iso-énergétiques: Nutrison standard.
-ou hyperénergétique: Nutrison energy.
-ou hyperprotéique: Protiréal.
-ou hyperprotéino-énergétique: Nutrison protein plus.
-préférer les produits prédigérés en cas de troubles de l'absorption.
Surveillance:
-clinique:
¦douleurs abdominales, diarrhée, constipation.
¦oedèmes des membres inférieurs.
¦prise de poids insuffisante.
-et biologique:
¦ionogrammes.
¦protides totaux.
¦urée dans le sang.
¦albuminémie.
-cette surveillance peut être effectuée à domicile.
Indications:
-dénutrition par carence d'apport:
¦cancer de la bouche ou cancer du pharynx, empêchant la déglutition.
¦maladies neurologiques avec troubles de la déglutition (maladie de Charcot).
-dénutrition par carence d'absorption:
¦maladie de Crohn, atrophie villositaire, grêle court.
-dénutrition par hypercatabolisme:
¦infection, SIDA.
¦maladie cachectisante surtout chez le vieillard.
Contre-indications:
-altération de la fonction digestive: malabsorption, diarrhée, ..
-syndrome occlusif.
-trouble de la conscience avec risque d'inhalation bronchique.
Incidents et accidents du sondage naso-gastrique:
-pneumopathie d'inhalation (le patient doit être assis pendant et après le repas).
-la diarrhée est fréquente surtout au début (ralentir le débit).
-obstruction de la sonde (rincer la sonde après chaque passage nutritif).
-escarre de l'aile du nez (en cas de rougeur de la narine, changer de côté).
-irritation pharyngée ou otalgie.
-vomissements.
-variations du poids.
-déplacement ou arrachage de la sonde.
Déclaration à l'ARS:
-en cas de pompe à nutrition entérale fonctionnant sur secteur:
¦l'ARS contacte le fournisseur de courant pour éviter les coupures.

TEXTE2:
ALIMENTATION ENTERALE

Technique:
  -alimentation par sonde naso-gastrique:
      ¦patient a jeun en position assise.
      ¦utiliser une sonde en silicone ou en polyurethane de calibre 8 a 12 French.
      ¦introduire la sonde par une narine et la pousser jusqu'a l'estomac.
      ¦controle radiologique de la position prepylorique (ou duodenale) de la sonde. 
      ¦fixer la sonde sur l'aile du nez et sur la joue avec un sparadrap.
      ¦marquer un repere a 2 cm de l'aile du nez pour surveiller tout deplacement.
      ¦administrer le nutriment a debit lent et regulier, avec ou sans pompe.
      ¦l'instillation se fera a la vitesse de 1 a 3 ml par minute.
      ¦l'apport sera de 1.500 a 2.500 Kcal/j.
      ¦position semi-assise pendant la nutrition et pendant les 2 heures qui suivent.
  -alimentation par gastrostomie:
      ¦lorsque l'alimentation enterale doit durer plus d'un mois.
      ¦lorsqu'un obstacle ORL ou oesophagien empeche le passage de la sonde.
      ¦en cas de reflux gastro-oesophagien.
      ¦ou chez les malades mentaux.
      ¦position semi-assise pendant la nutrition et pendant les 2 heures qui suivent.
Produits nutritionnels speciaux utilises:
  -hypoenergetiques: Enterogil 250.
  -ou iso-energetiques: Nutrison standard.
  -ou hyperenergetique: Nutrison energy.
  -ou hyperproteique: Protireal.
  -ou hyperproteino-energetique: Nutrison protein plus.
  -preferer les produits predigeres en cas de troubles de l'absorption.
Surveillance:
  -clinique:
      ¦douleurs abdominales, diarrhee, constipation.
      ¦oedemes des membres inferieurs.
      ¦prise de poids insuffisante.
  -et biologique:
      ¦ionogrammes.
      ¦protides totaux.
      ¦uree dans le sang.
      ¦albuminemie.
  -cette surveillance peut etre effectuee a domicile.
Indications:
  -denutrition par carence d'apport:
      ¦cancer de la bouche ou cancer du pharynx, empechant la deglutition.
      ¦maladies neurologiques avec troubles de la deglutition (maladie de Charcot).
  -denutrition par carence d'absorption:
      ¦maladie de Crohn, atrophie villositaire, grele court.
  -denutrition par hypercatabolisme:
      ¦infection, SIDA.
      ¦maladie cachectisante surtout chez le vieillard.
Contre-indications:
  -alteration de la fonction digestive: malabsorption, diarrhee, ..
  -syndrome occlusif.
  -trouble de la conscience avec risque d'inhalation bronchique.
Incidents et accidents du sondage naso-gastrique:
  -pneumopathie d'inhalation (le patient doit etre assis pendant et apres le repas).
  -la diarrhee est frequente surtout au debut (ralentir le debit).
  -obstruction de la sonde (rincer la sonde apres chaque passage nutritif).
  -escarre de l'aile du nez (en cas de rougeur de la narine, changer de cote).
  -irritation pharyngee ou otalgie.
  -vomissements.
  -variations du poids.
  -deplacement ou arrachage de la sonde.
Declaration a l'ARS:
  -en cas de pompe a nutrition enterale fonctionnant sur secteur:
      ¦l'ARS contacte le fournisseur de courant pour eviter les coupures.


TEXTE1:
PRIMO-INFECTION à VIH
Clinique:
-primo-infection:
les signes surviennent 10 à 20 jours après la contamination.
¦mais ils sont souvent absents ou passent inaperçus.
¦une fièvre élevée est présente dans 90% des cas.
¦douleur de la gorge avec pharyngite érythémateuse.
¦syndrome pseudo-grippal avec céphalées, myalgies, asthénie.
¦éruption érythémato-papuleuse +- fièvre = une fièvre éruptive chez un adulte.
¦ulcérations cutanéo-muqueuses: ulcérations buccales, ulcérations génitales.
¦adénopathies multiples, douloureuses, régressant lentemment.
¦névrite ou polyradiculonévrite.
¦syndrome méningé.
¦l'association diarrhée + syndrome mononucléosique est typique de VIH.
¦ces symptômes disparaissent en 1 à 3 semaines environ.
-après la primo-infection un sujet VIH positif pourra être évoqué devant:
¦un zona avant 60 ans.
¦des condylomes.
¦un molluscum contagiosum.
¦une leucoplasie chevelue de la langue.
¦un muguet de la bouche.
¦une mycose du vagin récidivante.
¦une maladie de Kaposi.
¦une altération de l'état général avec amaigrissement.
¦une pneumopathie dyspnéisante (à pneumocystis ou à pneumocoque).
¦une toxoplasmose cérébrale.
¦une crise d'épilepsie de novo.
¦une paralysie faciale.
¦une diarrhée chronique.
Examens complémentaires:
-hémogramme:
¦thrombocytopénie.
¦leucopénie avec neutropénie.
¦le syndrome mononucléosique apparaît après le 15e jour.
¦la phase de primo-infection correspond à un syndrome mononucléosique.
-à partir du 15e jour qui suit la contamination:
¦la charge virale peut être effectuée.
¦mais ce n'est pas un examen de dépistage.
-à partir du 15e jour qui suit la contamination:
¦l'antigène P24 est présent.
¦mais il ne persiste que 1 à 2 semaines.
-à partir du 26e jour qui suit la contamination:
¦faire un test ELISA.
¦si le résultat du test Elisa est positif, faire le Western Blot pour confirmation.
Cause:
-le VIH.
-la cellule fait des "photocopies" du VIH.
-le réservoir naturel du virus est un chimpanzé.
Orientation thérapeutique:
En phase de primo-infection:
-une trithérapie est proposée systématiquement.
-son efficacité dépend de l'adhésion et de la bonne observance du patient.

TEXTE2:
PRIMO-INFECTION a VIH

Clinique:
  -primo-infection:
      les signes surviennent 10 a 20 jours apres la contamination.
      ¦mais ils sont souvent absents ou passent inapercus.
      ¦une fievre elevee est presente dans 90% des cas.
      ¦douleur de la gorge avec pharyngite erythemateuse.
      ¦syndrome pseudo-grippal avec cephalees, myalgies, asthenie.
      ¦eruption erythemato-papuleuse +- fievre = une fievre eruptive chez un adulte.
      ¦ulcerations cutaneo-muqueuses: ulcerations buccales, ulcerations genitales.
      ¦adenopathies multiples, douloureuses, regressant lentemment.
      ¦nevrite ou polyradiculonevrite.
      ¦syndrome meninge.
      ¦l'association diarrhee + syndrome mononucleosique est typique de VIH.
      ¦ces symptomes disparaissent en 1 a 3 semaines environ.
  -apres la primo-infection un sujet VIH positif pourra etre evoque devant:
      ¦un zona avant 60 ans.
      ¦des condylomes.
      ¦un molluscum contagiosum.
      ¦une leucoplasie chevelue de la langue.
      ¦un muguet de la bouche.
      ¦une mycose du vagin recidivante.
      ¦une maladie de Kaposi.
      ¦une alteration de l'etat general avec amaigrissement.
      ¦une pneumopathie dyspneisante (a pneumocystis ou a pneumocoque).
      ¦une toxoplasmose cerebrale.
      ¦une crise d'epilepsie de novo.
      ¦une paralysie faciale.
      ¦une diarrhee chronique.
Examens complementaires:
  -hemogramme:
      ¦thrombocytopenie.
      ¦leucopenie avec neutropenie.
      ¦le syndrome mononucleosique apparait apres le 15e jour.
      ¦la phase de primo-infection correspond a un syndrome mononucleosique.
  -a partir du 15e jour qui suit la contamination:
      ¦la charge virale peut etre effectuee.
      ¦mais ce n'est pas un examen de depistage.
  -a partir du 15e jour qui suit la contamination: 
      ¦l'antigene P24 est present.
      ¦mais il ne persiste que 1 a 2 semaines.
  -a partir du 26e jour qui suit la contamination:
      ¦faire un test ELISA.
      ¦si le resultat du test Elisa est positif, faire le Western Blot pour confirmation.
Cause:
  -le VIH.
  -la cellule fait des "photocopies" du VIH.
  -le reservoir naturel du virus est un chimpanze.

Orientation therapeutique:
En phase de primo-infection:
  -une tritherapie est proposee systematiquement.
  -son efficacite depend de l'adhesion et de la bonne observance du patient.


TEXTE1:
PREVISION de la DATE de l'ACCOUCHEMENT
Date du premier jour Date prévue
des dernières règles de l'accouchement
Janvier 1 8 Octobre
2 9
3 10
4 11
5 12
6 13
7 14
8 15
9 16
10 17
11 18
12 19
13 20
14 21
15 22
16 23
17 24
18 25
19 26
20 27
21 28
22 29
23 30
24 31
25 1 Novembre
26 2
27 3
28 4
29 5
30 6
31 7
Février 1 8
2 9
3 10
4 11
5 12
6 13
7 14
8 15
9 16
10 17
11 18
12 19
13 20
14 21
15 22
16 23
17 24
18 25
19 26
20 27
21 28
22 29
23 30
24 1 Décembre
25 2
26 3
27 4
28 5
Mars 1 6
2 7
3 8
4 9
5 10
6 11
7 12
8 13
9 14
10 15
11 16
12 17
13 18
14 19
15 20
16 21
17 22
18 23
19 24
20 25
21 26
22 27
23 28
24 29
25 30
26 31
27 1 Janvier
28 2
29 3
30 4
31 5
Avril 1 6
2 7
3 8
4 9
5 10
6 11
7 12
8 13
9 14
10 15
11 16
12 17
13 18
14 19
15 20
16 21
17 22
18 23
19 24
20 25
21 26
22 27
23 28
24 29
25 30
26 31
27 1 Février
28 2
29 3
30 4
Mai 1 5
2 6
3 7
4 8
5 9
6 10
7 11
8 12
9 13
10 14
11 15
12 16
13 17
14 18
15 19
16 20
17 21
18 22
19 23
20 24
21 25
22 26
23 27
24 28
25 1 Mars
26 2
27 3
28 4
29 5
30 6
31 7
Juin 1 8
2 9
3 10
4 11
5 12
6 13
7 14
8 15
9 16
10 17
11 18
12 19
13 20
14 21
15 22
16 23
17 24
18 25
19 26
20 27
21 28
22 29
23 30
24 31
25 1 Avril
26 2
27 3
28 4
29 5
30 6
Juillet 1 7
2 8
3 9
4 10
5 11
6 12
7 13
8 14
9 15
10 16
11 17
12 18
13 19
14 20
15 21
16 22
17 23
18 24
19 25
20 26
21 27
22 28
23 29
24 30
25 1 Mai
26 2
27 3
28 4
29 5
30 6
31 7
Août 1 8
2 9
3 10
4 11
5 12
6 13
7 14
8 15
9 16
10 17
11 18
12 19
13 20
14 21
15 22
16 23
17 24
18 25
19 26
20 27
21 28
22 29
23 30
24 31
25 1 Juin
26 2
27 3
28 4
29 5
30 6
31 7
Septembre 1 8
2 9
3 10
4 11
5 12
6 13
7 14
8 15
9 16
10 17
11 18
12 19
13 20
14 21
15 22
16 23
17 24
18 25
19 26
20 27
21 28
22 29
23 30
24 1 Juillet
25 2
26 3
27 4
28 5
29 6
30 7
Octobre 1 8
2 9
3 10
4 11
5 12
6 13
7 14
8 15
9 16
10 17
11 18
12 19
13 20
14 21
15 22
16 23
17 24
18 25
19 26
20 27
21 28
22 29
23 30
24 31
25 1 Août
26 2
27 3
28 4
29 5
30 6
31 7
Novembre 1 8
2 9
3 10
4 11
5 12
6 13
7 14
8 15
9 16
10 17
11 18
12 19
13 20
14 21
15 22
16 23
17 24
18 25
19 26
20 27
21 28
22 29
23 30
24 31
25 1 Septembre
26 2
27 3
28 4
29 5
30 6
Décembre 1 7
2 8
3 9
4 10
5 11
6 12
7 13
8 14
9 15
10 16
11 17
12 18
13 19
14 20
15 21
16 22
17 23
18 24
19 25
20 26
21 27
22 28
23 29
24 30
25 1 Octobre
26 2
27 3
28 4
29 5
30 6
31 7
______________________________________________________________


TEXTE1:
CERTIFICAT DE VIRGINITE
En cas de difficulté, s'adresser à la permanence de Médecine Légale du CHU
Certificat de virginité demandé par un tiers:
-ne pas donner suite à une demande de la famille:
¦les parents peuvent imaginer une agression pour savoir si leur fille est vierge.
-ne pas donner suite à une demande pour des raisons religieuses:
¦la femme n'a pas à informer un tiers de sa virginité ou de sa non virginité.
¦ceci d'autant plus que chez l'homme la virginité ne peut être prouvée.
-un tel certificat serait:
¦une violation du respect de la personne, une atteinte à sa dignité.
¦une trahison du secret médical.
-remettre à la mineure ou à l'adulte un certificat donnant les raisons du refus.
-cas particulier:
¦toujours avoir un entretien avec la victime seule pour savoir s'il y a eu un viol.
¦s'il y eu viol c'est un certificat de constatation de violence sexuelle.
Certificat de virginité demandé par la patiente et dans l'intérêt de la patiente:
-par exemple pour appuyer une demande d'annulation de mariage.
-examen de l'hymen:
¦en cas de virginité les incisures n'atteignent pas le bord adhérant au vagin.
¦mais il peut y avoir des rapports sexuels sans déchirure de l'hymen.
-s'il s'agit d'une mineure:
¦entretien avec l'enfant seul, vérifier que la demande ne soit pas imposée.
¦l'examen de l'enfant sera fait en présence d'un tiers: la mère, une infirmière, ..
¦s'assurer que le test de grossesse soit négatif.
¦en effet une grossesse peut s'observer avec conservation de l'hymen.
Compte-rendu d'examen:
-ne pas écrire "patiente vierge", ou "patiente n'ayant pas eu de rapport sexuel".
-"Je soussigné certifie avoir examiné M............ sur sa demande.
Celle-ci ne présente pas de signe évident de défloration.
Ce certificat établi le .... à la demande de l'intéressée lui a été remis en
main propre."

TEXTE2:
CERTIFICAT DE VIRGINITE
 En cas de difficulte, s'adresser a la permanence de Medecine Legale du CHU

Certificat de virginite demande par un tiers:
  -ne pas donner suite a une demande de la famille:
      ¦les parents peuvent imaginer une agression pour savoir si leur fille est vierge.
  -ne pas donner suite a une demande pour des raisons religieuses:
      ¦la femme n'a pas a informer un tiers de sa virginite ou de sa non virginite.
      ¦ceci d'autant plus que chez l'homme la virginite ne peut etre prouvee.
  -un tel certificat serait:
      ¦une violation du respect de la personne, une atteinte a sa dignite.
      ¦une trahison du secret medical.
  -remettre a la mineure ou a l'adulte un certificat donnant les raisons du refus.
  -cas particulier:
      ¦toujours avoir un entretien avec la victime seule pour savoir s'il y a eu un viol.
      ¦s'il y eu viol c'est un certificat de constatation de violence sexuelle.
Certificat de virginite demande par la patiente et dans l'interet de la patiente:
  -par exemple pour appuyer une demande d'annulation de mariage.
  -examen de l'hymen:
      ¦en cas de virginite les incisures n'atteignent pas le bord adherant au vagin.
      ¦mais il peut y avoir des rapports sexuels sans dechirure de l'hymen.
  -s'il s'agit d'une mineure:
      ¦entretien avec l'enfant seul, verifier que la demande ne soit pas imposee.
      ¦l'examen de l'enfant sera fait en presence d'un tiers: la mere, une infirmiere, ..
      ¦s'assurer que le test de grossesse soit negatif.
      ¦en effet une grossesse peut s'observer avec conservation de l'hymen.
Compte-rendu d'examen:
  -ne pas ecrire "patiente vierge", ou "patiente n'ayant pas eu de rapport sexuel".
  -"Je soussigne certifie avoir examine M............ sur sa demande. 
   Celle-ci ne presente pas de signe evident de defloration. 
   Ce certificat etabli le .... a la demande de l'interessee lui a ete remis en
   main propre."


TEXTE1:
NEVROSE OBSESSIONNELLE
Cette dénomination est psychanalytique.
Elle correspond à ce qui est appelé actuellement trouble obsessionnel compulsif.

TEXTE2:
NEVROSE OBSESSIONNELLE

Cette denomination est psychanalytique.
Elle correspond a ce qui est appele actuellement trouble obsessionnel compulsif.


TITRE:
STENOSE CONGENIT. DES VOIES BILIAIRES X.

TEXTE1:
voir ictère néonatal


TEXTE1:
CONSTIPATION de l'ENFANT
Clinique:
-définition:
¦moins d'une selle par jour chez le nourrisson alimenté au sein.
¦moins de 3 selles par semaine chez le nourrisson alimenté au lait artificiel.
¦moins de 2 selles par semaine chez le grand enfant.
¦ou difficulté à émettre les selles, poussée pendant plusieurs minutes.
¦ou selles trop dures, ou fausse diarrhée du constipé.
¦avec ou sans douleurs abdominales.
-une distension abdominale sera en faveur d'une origine organique.
-complications:
¦fissure anale se manifestant par des douleurs au cours de la défécation.
¦fécalome, à rechercher par le toucher rectal.
Examens complémentaires:
-ils ne seront entrepris que si une cause organique est suspectée:
¦abdomen sans préparation: dilatation colique, fécalomes diffus, ..
¦marqueurs radio-opaques.
¦lavement opaque (suspicion d'une sténose ou d'un Hirschsprung).
¦manométrie ano-rectale.
¦ou exceptionnellement biopsies rectales.
Causes:
-mauvaise éducation sphinctérienne ou diététique:
¦apprentissage trop précoce de la propreté avec discipline trop rigide.
¦ou apprentissage trop laxiste.
¦alimentation trop pauvre en eau ou en résidus.
¦anisme: contraction paradoxale de l'anus au moment de la poussée rectale.
-rétentions volontaires:
¦cuvette inadaptée à la taille de l'enfant.
¦habitude de se retenir pour aller aux toilettes.
¦impossibilité d'aller aux toilettes au moment opportun à l'école.
¦manque de propreté des toilettes, manque d'intimité dans les toilettes.
¦douleur anale incitant l'enfant à se retenir: fissure anale, anite.
-constipation iatrogène due à un médicament:
¦ralentisseur du transit: codéine, ..
-les causes non fonctionnelles sont rares (5% des cas):
¦fécalome.
¦trouble métabolique: hypercalcémie, hypokaliémie.
¦trouble endocrinien: hypothyroïdie.
¦hypertonie de l'anus.
¦malformation ano-rectale ...................................................... ¦
¦mucoviscidose ........................................................................ ¦ début
¦maladie de Hirschsprung ....................................................... ¦ dès la naissance
¦maladies neurologiques: spina bifida, encéphalopathie .... ¦
Orientation thérapeutique:
Chez le nourrisson:
-vérifier que la préparation du biberon soit correcte: pas d'excès de poudre.
-lait favorisant l'exonération:
¦lait acidifié.
¦ou lait riche en lactose et pauvre en caséine.
-ou utilisation d'une eau plus riche en magnésium et en sulfates:
¦préparation des biberons avec source Hépar, mais de façon transitoire.
-ou huile de paraffine:
¦1càc dans le biberon 2 fois par jour.
-suppositoires à la glycérine:
¦ils ne doivent être utilisés que ponctuellement, pas plus de quelques jours.
Chez l'enfant:
-revoir les conditions de la défécation:
¦cuvette adaptée à la taille de l'enfant: réducteur de lunette, petit tabouret.
¦prendre l'habitude d'aller aux toilettes régulièrement après un repas.
¦s'assurer que l'enfant consacre un temps suffisant à l'exonération.
¦s'assurer que la musculature abdominale soit suffisante.
-régime:
¦apport équilibré: 55% de glucide, 30% de lipides, 15% de protides.
¦limiter l'apport d'aliments constipants: riz, carottes, bananes, chocolat.
¦apporter un supplément d'eau: grand verre d'eau ou de jus de fruit à jeun.
¦faire une cure de fibres pendant 15 jours, par exemple Kellogg's All Bran.
-exonérateurs intestinaux, si nécessaire pendant plusieurs mois:
¦laxatif osmotique: lactulose 10g/15ml ou macrogol 2.95.
¦huile de paraffine, loin des repas car elle gêne l'absorption des vitamines.
¦en cas de fissure anale on donnera la préférence à l'huile de paraffine.
¦les lavements de phosphate disodique seront d'usage exceptionnel.
-corriger une cause organique.
______________________________________________________________
lactulose 10g/15ml: Lactulose 10g/15ml
macrogol 2.95: Transipeg 2,95
phosphate disodique: Normacol

TEXTE2:
CONSTIPATION de l'ENFANT

Clinique:
  -definition: 
      ¦moins d'une selle par jour chez le nourrisson alimente au sein.
      ¦moins de 3 selles par semaine chez le nourrisson alimente au lait artificiel.
      ¦moins de 2 selles par semaine chez le grand enfant.
      ¦ou difficulte a emettre les selles, poussee pendant plusieurs minutes.
      ¦ou selles trop dures, ou fausse diarrhee du constipe.
      ¦avec ou sans douleurs abdominales.
  -une distension abdominale sera en faveur d'une origine organique.
  -complications:
      ¦fissure anale se manifestant par des douleurs au cours de la defecation.
      ¦fecalome, a rechercher par le toucher rectal.
Examens complementaires:
  -ils ne seront entrepris que si une cause organique est suspectee:
      ¦abdomen sans preparation: dilatation colique, fecalomes diffus, ..
      ¦marqueurs radio-opaques.
      ¦lavement opaque (suspicion d'une stenose ou d'un Hirschsprung).
      ¦manometrie ano-rectale.
      ¦ou exceptionnellement biopsies rectales.
Causes:
  -mauvaise education sphincterienne ou dietetique:
      ¦apprentissage trop precoce de la proprete avec discipline trop rigide.
      ¦ou apprentissage trop laxiste.
      ¦alimentation trop pauvre en eau ou en residus.
      ¦anisme: contraction paradoxale de l'anus au moment de la poussee rectale.
  -retentions volontaires:
      ¦cuvette inadaptee a la taille de l'enfant.
      ¦habitude de se retenir pour aller aux toilettes.
      ¦impossibilite d'aller aux toilettes au moment opportun a l'ecole.
      ¦manque de proprete des toilettes, manque d'intimite dans les toilettes.
      ¦douleur anale incitant l'enfant a se retenir: fissure anale, anite.
  -constipation iatrogene due a un medicament:
      ¦ralentisseur du transit: codeine, ..
  -les causes non fonctionnelles sont rares (5% des cas):
      ¦fecalome.
      ¦trouble metabolique: hypercalcemie, hypokaliemie.
      ¦trouble endocrinien: hypothyroidie.
      ¦hypertonie de l'anus.
      ¦malformation ano-rectale ......................................................   	¦
      ¦mucoviscidose ........................................................................ 	¦ debut
      ¦maladie de Hirschsprung ....................................................... 	¦ des la naissance
      ¦maladies neurologiques: spina bifida, encephalopathie .... 	¦

Orientation therapeutique:
Chez le nourrisson:
  -verifier que la preparation du biberon soit correcte: pas d'exces de poudre.
  -lait favorisant l'exoneration:
      ¦lait acidifie.
      ¦ou lait riche en lactose et pauvre en caseine.
  -ou utilisation d'une eau plus riche en magnesium et en sulfates:
      ¦preparation des biberons avec source Hepar, mais de facon transitoire.
  -ou huile de paraffine:
      ¦1cac dans le biberon 2 fois par jour.
  -suppositoires a la glycerine:
     ¦ils ne doivent etre utilises que ponctuellement, pas plus de quelques jours.
Chez l'enfant:
  -revoir les conditions de la defecation:
      ¦cuvette adaptee a la taille de l'enfant: reducteur de lunette, petit tabouret.
      ¦prendre l'habitude d'aller aux toilettes regulierement apres un repas.
      ¦s'assurer que l'enfant consacre un temps suffisant a l'exoneration.
      ¦s'assurer que la musculature abdominale soit suffisante.
  -regime:
      ¦apport equilibre: 55% de glucide, 30% de lipides, 15% de protides.
      ¦limiter l'apport d'aliments constipants: riz, carottes, bananes, chocolat.
      ¦apporter un supplement d'eau: grand verre d'eau ou de jus de fruit a jeun.
      ¦faire une cure de fibres pendant 15 jours, par exemple Kellogg's All Bran.
  -exonerateurs intestinaux, si necessaire pendant plusieurs mois:
      ¦laxatif osmotique: lactulose 10g/15ml ou macrogol 2.95.
      ¦huile de paraffine, loin des repas car elle gene l'absorption des vitamines.
      ¦en cas de fissure anale on donnera la preference a l'huile de paraffine.
      ¦les lavements de phosphate disodique seront d'usage exceptionnel.
  -corriger une cause organique.
______________________________________________________________
lactulose 10g/15ml: Lactulose 10g/15ml
macrogol 2.95: Transipeg 2,95
phosphate disodique: Normacol


TEXTE1:
PEDICULOSE CORPORELLE
Clinique:
-excoriations cutanées dues au grattage:
¦lésions de grattage sur le dos.
¦lésions de grattage à la ceinture.
¦lésions de grattage aux épaules et aux emmanchures.
-papules inflammatoires, puis pigmentation ardoisée.
Cause:
-le Pediculus humanis corporis a le même génotype que le Pediculus capitis:
¦si le phénotype est différent c'est en fonction de l'environnement.
-transmission directe et indirecte: literie, vêtements.
Orientation thérapeutique:
Soins du corps:
-bain chaud avec un savon liquide antiseptique.
-dépalléthrine, butoxyde de pipéronyle solution cutanée:
¦à pulvériser sur tout le corps.
Soins des vêtements:
-changement complet des vêtements.
-les vêtements parasités seront mis dans un sac étanche avec un insecticide:
¦puis ils seront lavés ou portés au nettoyage à sec..
Soins de la literie:
-désinfection de la literie.
______________________________________________________________
dépalléthrine, butoxyde de pipéronyle solution cutanée: Para Spécial Poux solution

TEXTE2:
PEDICULOSE CORPORELLE

Clinique:
  -excoriations cutanees dues au grattage:
      ¦lesions de grattage sur le dos.
      ¦lesions de grattage a la ceinture.
      ¦lesions de grattage aux epaules et aux emmanchures.
  -papules inflammatoires, puis pigmentation ardoisee.
Cause:
  -le Pediculus humanis corporis a le meme genotype que le Pediculus capitis:
      ¦si le phenotype est different c'est en fonction de l'environnement.
  -transmission directe et indirecte: literie, vetements.

Orientation therapeutique:
Soins du corps:
  -bain chaud avec un savon liquide antiseptique.
  -depallethrine, butoxyde de piperonyle solution cutanee:
     ¦a pulveriser sur tout le corps.
Soins des vetements:
  -changement complet des vetements.
  -les vetements parasites seront mis dans un sac etanche avec un insecticide:
      ¦puis ils seront laves ou portes au nettoyage a sec..
Soins de la literie:
  -desinfection de la literie.
______________________________________________________________
depallethrine, butoxyde de piperonyle solution cutanee: Para Special Poux solution


TEXTE1:
PEDICULOSE PUBIENNE
Clinique:
-prurit du pubis, surtout la nuit.
-les morpions ne sont pas facile à voir, ils sont immobiles.
-les lentes fixées à la base des poils peuvent être vues à la loupe.
-lésions de grattage du pubis.
Cause:
-Phtirius pubis ou morpion:
¦c'est un parasite des organes génitaux externes.
-transmission directe dans la plus part des cas:
¦par contact de pubis à pubis.
Orientation thérapeutique:
Soins pour le patient:
-dépalléthrine, butoxyde de pipéronyl solution cutanée, sur la zone infestée.
-savonner et décrocher les lentes avec un peigne fin.
Eviter une réinfestation:
-désinfecter les vêtements et la literie.
-traiter tous les partenaires sexuels en même temps.
______________________________________________________________
dépalléthrine, butoxyde de pipéronyl solution cutanée: Para Spécial Poux solution

TEXTE2:
PEDICULOSE PUBIENNE 

Clinique:
  -prurit du pubis, surtout la nuit.
  -les morpions ne sont pas facile a voir, ils sont immobiles.
  -les lentes fixees a la base des poils peuvent etre vues a la loupe.
  -lesions de grattage du pubis.
Cause:
  -Phtirius pubis ou morpion:
      ¦c'est un parasite des organes genitaux externes.
  -transmission directe dans la plus part des cas:
      ¦par contact de pubis a pubis.

Orientation therapeutique:
Soins pour le patient:
  -depallethrine, butoxyde de piperonyl solution cutanee, sur la zone infestee.
  -savonner et decrocher les lentes avec un peigne fin.
Eviter une reinfestation:
  -desinfecter les vetements et la literie.
  -traiter tous les partenaires sexuels en meme temps.
______________________________________________________________
depallethrine, butoxyde de piperonyl solution cutanee: Para Special Poux solution


TEXTE1:
LE SPLENECTOMISE
Fonctions de la rate:
-fonction de défense:
¦phagocytose des antigènes.
¦destruction des bactéries.
¦production d'immunoglobulines.
-fonction hématopoïétique:
¦destruction des éléments figurés du sang lorsqu'ils sont vieillis.
Risque infectieux chez un splénectomisé:
-risque accru pour les infections bactériennes:
¦surtout à pneumocoque et à hemophilus.
-risque accru pour les parasitoses:
¦la babésiose et le paludisme.
-risques infectieux encore plus élevés en cas de drépanocytose.
Causes des asplénies:
-asplénie fonctionnelle des hémoglobinopathies:
¦drépanocytose.
¦bêta-thalassémies homozygotes.
-splénectomie:
¦après un traumatisme de la rate.
¦ou pour traiter une tumeur de la rate.
¦ou pour traiter une maladie de Hodgkin.
¦ou pour traiter un purpura thrombopénique.
¦ou pour traiter une anémie hémolytique.
Orientation thérapeutique:
Vaccins:
-vaccins recommandés en plus des vaccins habituels:
¦vaccin contre les pneumocoques.
¦vaccin contre l'hemophilus.
¦vaccin contre les méningocoques A et C.
Antibioprophylaxie:
-phénoxyméthylpénicilline 500.000U ou 1MU:
¦chez l'enfant, à dose prophylactique en 2 prises/jour pendant au moins 5 ans.
¦chez l'adulte, 1million d'unités.X2/j. pendant au moins 2 ans.
Informer le patient et sa famille du risque infectieux:
-à la moindre infection traiter dans les meilleurs délais.
______________________________________________________________
phénoxyméthylpénicilline 500.000U ou 1MU: Oracilline 500.000U ou 1MU

TEXTE2:
LE SPLENECTOMISE
Fonctions de la rate:
  -fonction de defense:
      ¦phagocytose des antigenes.
      ¦destruction des bacteries.
      ¦production d'immunoglobulines.
  -fonction hematopoietique:
      ¦destruction des elements figures du sang lorsqu'ils sont vieillis.  

Risque infectieux chez un splenectomise:
  -risque accru pour les infections bacteriennes:
      ¦surtout a pneumocoque et a hemophilus.
  -risque accru pour les parasitoses:
      ¦la babesiose et le paludisme.
  -risques infectieux encore plus eleves en cas de drepanocytose.
Causes des asplenies:
  -asplenie fonctionnelle des hemoglobinopathies:
      ¦drepanocytose.
      ¦beta-thalassemies homozygotes.
  -splenectomie:
      ¦apres un traumatisme de la rate.
      ¦ou pour traiter une tumeur de la rate.
      ¦ou pour traiter une maladie de Hodgkin.
      ¦ou pour traiter un purpura thrombopenique.
      ¦ou pour traiter une anemie hemolytique.

Orientation therapeutique:
Vaccins:
  -vaccins recommandes en plus des vaccins habituels:
      ¦vaccin contre les pneumocoques.
      ¦vaccin contre l'hemophilus.
      ¦vaccin contre les meningocoques A et C.
Antibioprophylaxie:
  -phenoxymethylpenicilline 500.000U ou 1MU:
      ¦chez l'enfant, a dose prophylactique en 2 prises/jour pendant au moins 5 ans.
      ¦chez l'adulte, 1million d'unites.X2/j. pendant au moins 2 ans.
Informer le patient et sa famille du risque infectieux:
  -a la moindre infection traiter dans les meilleurs delais.
______________________________________________________________
phenoxymethylpenicilline 500.000U ou 1MU: Oracilline 500.000U ou 1MU


TEXTE1:
GROSSESSE A RISQUE
Les 6 grands risques:
-hypertension artérielle gravidique
-toxémie gravidique
-retard de croissance intra-utérin
-grande prématurité.
-hémorragie de la délivrance.
-risque de malformation du foetus ou d'anomalie chromosomique
Le risque doit être évalué à chaque consultation
Maladies contre-indiquant une grossesse:
-cardiopathies:
¦sténose mitrale sévère avec une surface valvulaire < 1cm².
¦sténose aortique sévère avec une surface valvulaire < 1cm².
¦maladie de Marfan avec dilatation de la base de l'aorte > 4cm.
¦insuffisance ventriculaire gauche avec une fraction d'éjection < 30%.
¦cardiomyopathie.
-hypertension artérielle pulmonaire avec pression moyenne > 30 mm de Hg.
-syndrome restrictif pulmonaire sévère avec une capacité vitale < 1 litre.
-insuffisance rénale sévère avec une clearance de la créatinine basse.
-insuffisance hépatique sévère.
-diabète déséquilibré ou présentant des complications sévères.
-phase active d'un Crohn ou d'une recto-colite hémorragique.
-hyperthyroïdie avec traitement par iode radioactif dans l'année qui précède.
-maladie virale chronique.
-cancer avec radiothérapie ou chimiothérapie dans les 3 mois qui précèdent.
-maladies génétiques graves.
-handicap mental ou maladie psychiatrique grave.
-pathologie utérine incompatible avec une grossesse.
Risques en cours de grossesse liés à l'état de la mère:
-antécédents familiaux:
¦maladies génétiques.
-antécédents gynécologiques:
¦complication d'une grossesse antérieure.
-antécédents chirurgicaux:
¦fracture du bassin.
¦conisation du col.
-âge:
¦inférieur à 17 ans ou supérieur à 35 ans.
-anémie:
¦anémie microcytaire hypochrome, par carence martiale.
¦ou anémie macrocytaire, par carence en folates.
-déni de grossesse:
¦c'est une femme enceinte qui n'a pas conscience d'être enceinte.
¦la grossesse physique n'est pas accompagnée de la grossesse psychique.
¦ce n'est pas une dissimulation mais la conviction de l'absence de grossesse.
¦les règles peuvent persister pendant les premiers mois.
¦le déni survient souvent chez une femme jeune, isolée, immature.
¦ce sont toujours des femmes en grande souffrance.
¦les signes de grossesse sont absents ou discrets, pas de prise de poids.
¦ces grossesses n'ont aucun suivi médical tant que persiste le déni.
¦le déni peut être découvert au 3e trim. ou persister jusqu'à l'accouchement.
¦le déni peut persister après l'accouchement, la mère ignorant son enfant.
¦la levée du déni est une souffrance pour la mère, elle doit être accompagnée.
¦une déclaration tardive de grossesse doit attirer l'attention.
¦y penser devant des signes abdominaux chez la femme en âge de procréer.
-diabète sucré:
¦diabète antérieur à la grossesse, même bien contrôlé.
¦ou diabète gestationnel.
-épilepsie:
¦risque de malformation foetale pour la plupart des antiépileptiques.
¦privilégier une monothérapie à dose efficace avant la conception.
¦la lamotrigine semble être l'antiépileptique présentant le moins de risque.
¦l'acide folique préviendra les anomalies de fermeture du tube neuronal.
-fièvre élevée:
¦le foetus tolère mal une température de plus de 38°5.
¦n'attribuer aucune valeur à la vitesse de sédimentation pendant la grossesse.
¦les principales infections fébriles de la mère à surveiller:
¦la pyélonéphrite.
¦la listériose.
¦les hépatites.
¦la chorioamniotite.
¦les infections tératogènes: rubéole, toxoplasmose, cytomégalovirose, ..
-hépatites virales:
¦risque de transmission de l'hépatite B au foetus.
faire le vaccin contre l'hépatite B au nouveau-né.
¦et 0,5 ml/kg d'immunoglobulines HBs à 100u/ml sans dépasser 30ml.
-herpès génital:
¦risque de transmission à l'enfant surtout dans la période de l'accouchement.
-hyperthyroïdie:
¦risque de dysthyroïdie pour le foetus, risque de prématurité.
-hypothyroïdie:
¦risque de goitre et de retard psychomoteur chez le foetus.
-lupus érythémateux systémique:
¦risque d'aggravation du lupus pour la mère, en particulier pour ses reins.
¦risques pour le foetus.
-maladie cardiovasculaire:
¦cardiopathie présentant un risque de décompensation cardiaque.
¦hypertension artérielle même traitée.
-néphropathie:
¦taux de créatininémie et recherche de protéinurie.
-obésité:
¦surtout les obésités morbides avec IMC supérieur à 40.
¦poids de naissance souvent plus élevé.
¦l'obésité est associée à des malformations du foetus plus fréquentes.
¦anomalie de fermeture du tube neural.
¦fentes labio-palatines.
¦malformations cardiovasculaires.
-risque de néonaticide, bien que rare, il faut le prévoir:
¦chez une femme immature, ayant une carence affective.
¦chez une femme vivant en retrait dans une grande solitude.
¦avec une grossesse non déclarée à l'entourage ou à la Sécurité Sociale.
¦accouchant parfois seule, en secret, sans aide.
¦le néonaticide s'observe dans toutes les catégories socioprofessionnelles.
¦un néonaticide a lieu dans les 24 heures qui suivent la naissance.
¦au delà de la 24e heure on parle d'infanticide.
¦il n'a pas de rapport avec le déni de grossesse.
-rougeole:
¦risque de fausse couche, de mortalité foetale, d'accouchement prématuré.
¦après contage, si la femme n'est pas vaccinée: faire des gammaglobulines.
-séropositivité VIH.
-syndrome des anticorps antiphospholipides:
¦mort in utero, avortement spontané ou thromboses veineuses ou artérielles.
¦et présence d'au moins un des éléments suivants:
¦anticorps anticardiolipine.
¦anticoagulant circulant.
¦anticorps anti-ß2 glycoprotéine 1.
-thrombocytopénies de la femme enceinte:
¦à rechercher devant un purpura de la femme enceinte.
¦thrombocytopénie au cours d'une maladie auto-immune.
¦thrombocytopénie par allo-immunisation foeto-maternelle.
¦thrombocytopénie au cours d'une infection virale: VIH, CMV, VHB.
¦purpura thrombopénique idiopathique entraînant une thrombopénie foetale.
¦une thrombopénie au 9e mois de grossesse contre-indique une péridurale.
-thrombose veineuse:
¦le risque de thrombose veineuse est multiplié par 20 chez la femme enceinte.
¦surveiller particulièrement les patientes ayant eu une thrombophlébite.
¦leur conseiller les bas de contention, l'activité physique, etc.
¦l'héparine et les antivitamines K sont contre-indiqués.
Risques de nature obstétricale:
-avortement:
¦surtout s'il y a eu deux avortement ou IVG, ou plus, dans les antécédents.
-béance cervicale:
¦à corriger éventuellement.
-déformations du bassin ou déformations du rachis lombaire:
¦dimensions de la filière osseuse pour évaluer le risque de dystocie.
-dépassement du terme:
¦entre 41 et 42 semaines d'aménorrhée c'est une grossesse prolongée.
¦il faut commencer à surveiller attentivement le foetus à la 41e semaine.
¦au delà de 42 semaines d'aménorrhée il s'agit d'un dépassement du terme.
¦après la 42e sem. d'aménorrhée les risques foetaux augmentent légèrement.
¦surveiller mouvements foetaux, rythme du coeur foetal, liquide amniotique.
¦le déclenchement du travail sera décidé cas par cas.
¦s'assurer que la grossesse ne soit pas mal datée.
-embolie amniotique:
¦il est dû au passage de liquide amniotique dans la circulation maternelle.
¦facteurs: mère de > 35 ans, diabète, placenta praevia, ventouse, forceps, ..
-foetus trop gros:
¦macrosomie foetale.
¦elle est favorisée par le diabète, gestationnel ou non, et par la parité.
-grossesse après procréation médicalement assistée:
¦risque de grossesse extra-utérine.
¦risque d'avortement spontané.
-grossesse extra-utérine:
¦ß-HCG élevés > 1.500 UI/ml.
¦et absence de sac gestationnel à l'échographie.
-grossesse gémellaire:
¦prescrire un arrêt de travail à partir du 5e mois de grossesse.
¦échographies mensuelles à partir du 5e mois de grossesse.
-hémorragie de la grossesse:
¦menace d'avortement.
¦rupture de grossesse extra-utérine.
¦môle hydatiforme.
¦décollement du placenta.
¦lésion du col de l'utérus.
¦et au moment de l'accouchement hémorragie de la délivrance.
-hépatopathies gravidiques:
¦cholestase gravidique:
¦surtout à partir du 6e mois.
¦prurit généralisé.
¦hyperbilirubinémie.
¦élévation des acides biliaires dans le sang, c'est le test le plus sensible.
¦augmentation des phosphatases alcalines.
¦parfois augmentation des transaminases.
¦la cholestase doit céder dans les 6 semaines qui suivent l'accouchement.
¦cette cholestase est bénigne pour la mère, mais toxique pour l'enfant.
¦elle se traite par l'acide ursodésoxycholique.
¦HELLP syndrome:
¦très grave.
¦débute par une douleur vive de l'hypocondre droit.
¦parfois par une douleur de l'épigastre.
¦hyperbilirubinémie.
¦thrombocytopénie.
¦hémolyse aiguë.
¦transaminases élevées de 10 à 20 N.
¦ce syndrome nécessite l'hospitalisation immédiate.
¦stéatose aiguë gravidique:
¦maladie rare mais gravissime pour la mère et pour l'enfant.
¦nausées, vomissements, ictère, douleurs épigastriques.
¦élévation de la bilirubine.
¦élévation des transaminases.
¦troubles de la coagulation et baisse du fibrinogène.
-hypertension gravidique:
¦la TA doit être régulièrement surveillée au cours des grossesses.
-hypotrophie du foetus.
¦foetus trop petit.
¦à la naissance nouveau-né maigre,avec peau frippée et muscles atrophiés.
¦c'est un poids de naissance < au 10° percentile de la population générale.
¦au total 10% des nouveau-nés.
¦hypotrophie harmonieuse, le nouveau-né est bien proportionné.
¦ou hypotrophie dysharmonieuse: grosse tête, doigts et orteils très longs.
¦l'hypotrophie est liée à une hypoxie chronique intra-utérine.
¦demander un examen par un pédiatre et éventuellement un génétitien.
X différent du retard de croissance intra-utérin.
-liquide amniotique:
¦liquide amniotique trop abondant: hydramnios.
¦ou liquide amniotique insuffisant: oligoamnios.
¦ces anomalies sont décelées à l'échographie.
-malformation foetale:
¦détermination d'une maladie génétique.
¦elle peut poser le problème d'une interruption volontaire de la grossesse.
-môle hydatiforme:
¦visible en échographie.
-mort foetale in utero:
¦risque d'autant plus élevé qu'il y a eu un antécédent de mort foetale.
¦l'autopsie foetale peut apporter une information sur un risque de récidive.
-parité:
¦primipare.
¦multipare.
¦ou grande multipare ayant eu plus de 5 grossesses.
-placenta praevia:
¦risque élevé si ce cas s'est présenté au cours des grossesses antérieures.
¦en cas de placenta praevia, TV et rapport sexuel ne sont pas recommandés.
-présentation atypique du foetus:
¦présentation par la face,
¦présentation par l'épaule,
¦présentation par le siège,
¦présentation par les pieds,
¦présentation par le dos.
-retard de croissance intra-utérin:
¦il peut être d'origine constitutionnel, chromosomique, tabagique, vasculaire.
-risque d'accouchement prématuré:
¦en cas de contractions avant le terme.
¦en cas d'effacement du col de l'utérus avant le terme.
¦en cas de rupture prématurée des membranes.
-toxémie gravidique.:
¦elle annonce une pré-éclampsie.
-toxiques:
¦tabac.
¦alcool: pas de seuil de tolérance, l'alcool traverse la barrière placentaire.
¦toxicomanie: toxicité pour le foetus et syndrome de sevrage du nouveau-né.
Risques liés à l'environnement:
-tabagisme actif, mais aussi tabagisme passif:
¦risque de retard de croissance, de mort in utéro,
¦risque de rupture prématurée des membranes, d'avortement, de prématurité.
-conditions de travail :
¦travail debout, travail pénible, manutention de charges lourdes.
¦transports pénibles.
-produits minéraux:
¦mercure: taux moins élevé dans les petits poisson que les gros.
¦cadmium, en cas de forte consommation de coquillages.
¦plomb.
¦arsenic.
-produits organiques:
¦pesticides à base d'organochlorés en milieu agricole .... ¦ contacter
¦polychlorobiphényle (PCB) ................................................. ¦ le médecin
¦autres perturbateurs endocriniens ..................................... ¦ du travail
¦solvants organiques ............................................................. ¦
-pollution atmosphérique:
¦monoxyde de carbone.
¦dioxyde d'azote.
¦particules fines.
-niveau socio-économique bas.
Congé pour grossesse pathologique:
-le congé légal pour la femme enceinte est:
¦6 semaines avant l'accouchement et 10 semaines après.
¦ou 8 semaines avant et 18 semaines après s'il s'agit du 3e enfant ou plus.
-70% des femmes allongent la durée légale de leur congé:
¦c'est le congé pour grossesse pathologique.
¦ce congé est généralement pris dans la période précédant la grossesse.
Conduite à tenir:
Grossesse normale:
-la grossesse peut être suivie par une sage-femme ou par un généraliste.
Grossesse à risque:
-la grossesse sera suivie par un gynécologue.
_____________________________________________________________
lamitrogène: Lamictal
acide folique 5mg: Spéciafoldine 5mg
d'immunoglobulines HBs: immunoglobuline humaine spécifique antihépatite B
gammaglobulines normale à 5%: Tégéline

TEXTE2:
GROSSESSE A RISQUE
  Les 6 grands risques:
    -hypertension arterielle gravidique
    -toxemie gravidique
    -retard de croissance intra-uterin
    -grande prematurite.
    -hemorragie de la delivrance.
    -risque de malformation du foetus ou d'anomalie chromosomique
  Le risque doit etre evalue a chaque consultation

Maladies contre-indiquant une grossesse:
  -cardiopathies:
      ¦stenose mitrale severe avec une surface valvulaire < 1cm².
      ¦stenose aortique severe avec une surface valvulaire < 1cm².
      ¦maladie de Marfan avec dilatation de la base de l'aorte > 4cm.
      ¦insuffisance ventriculaire gauche avec une fraction d'ejection < 30%.
      ¦cardiomyopathie.
  -hypertension arterielle pulmonaire avec pression moyenne > 30 mm de Hg.
  -syndrome restrictif pulmonaire severe avec une capacite vitale < 1 litre.
  -insuffisance renale severe avec une clearance de la creatinine basse.
  -insuffisance hepatique severe.
  -diabete desequilibre ou presentant des complications severes.
  -phase active d'un Crohn ou d'une recto-colite hemorragique.
  -hyperthyroidie avec traitement par iode radioactif dans l'annee qui precede.
  -maladie virale chronique.
  -cancer avec radiotherapie ou chimiotherapie dans les 3 mois qui precedent.
  -maladies genetiques graves.
  -handicap mental ou maladie psychiatrique grave.
  -pathologie uterine incompatible avec une grossesse.
Risques en cours de grossesse lies a l'etat de la mere:
  -antecedents familiaux:
      ¦maladies genetiques.
  -antecedents gynecologiques:
      ¦complication d'une grossesse anterieure.
  -antecedents chirurgicaux:
      ¦fracture du bassin.
      ¦conisation du col.
  -age:
      ¦inferieur a 17 ans ou superieur a 35 ans.
  -anemie:
      ¦anemie microcytaire hypochrome, par carence martiale.
      ¦ou anemie macrocytaire, par carence en folates.
  -deni de grossesse:
      ¦c'est une femme enceinte qui n'a pas conscience d'etre enceinte.
      ¦la grossesse physique n'est pas accompagnee de la grossesse psychique.
      ¦ce n'est pas une dissimulation mais la conviction de l'absence de grossesse.
      ¦les regles peuvent persister pendant les premiers mois.
      ¦le deni survient souvent chez une femme jeune, isolee, immature.
      ¦ce sont toujours des femmes en grande souffrance.
      ¦les signes de grossesse sont absents ou discrets,  pas de prise de poids.
      ¦ces grossesses n'ont aucun suivi medical tant que persiste le deni.
      ¦le deni peut etre decouvert au 3e trim. ou persister jusqu'a l'accouchement.
      ¦le deni peut persister apres l'accouchement, la mere ignorant son enfant.
      ¦la levee du deni est une souffrance pour la mere, elle doit etre accompagnee.
      ¦une declaration tardive de grossesse doit attirer l'attention.
      ¦y penser devant des signes abdominaux chez la femme en age de procreer.
  -diabete sucre:
      ¦diabete anterieur a la grossesse, meme bien controle.
      ¦ou diabete gestationnel.
  -epilepsie:
      ¦risque de malformation foetale pour la plupart des antiepileptiques.
      ¦privilegier une monotherapie a dose efficace avant la conception.
      ¦la lamotrigine semble etre l'antiepileptique presentant le moins de risque.
      ¦l'acide folique previendra les anomalies de fermeture du tube neuronal.
  -fievre elevee:
      ¦le foetus tolere mal une temperature de plus de 38°5.
      ¦n'attribuer aucune valeur a la vitesse de sedimentation pendant la grossesse.
      ¦les principales infections febriles de la mere a surveiller:
          ¦la pyelonephrite.
          ¦la listeriose.
          ¦les hepatites.
          ¦la chorioamniotite.
          ¦les infections teratogenes: rubeole, toxoplasmose, cytomegalovirose, .. 
  -hepatites virales:
      ¦risque de transmission de l'hepatite B au foetus.
      faire le vaccin contre l'hepatite B au nouveau-ne.
      ¦et 0,5 ml/kg d'immunoglobulines HBs a 100u/ml sans depasser 30ml.
  -herpes genital:
      ¦risque de transmission a l'enfant surtout dans la periode de l'accouchement.
  -hyperthyroidie:
      ¦risque de dysthyroidie pour le foetus, risque de prematurite.
  -hypothyroidie:
      ¦risque de goitre et de retard psychomoteur chez le foetus.
  -lupus erythemateux systemique:
      ¦risque d'aggravation du lupus pour la mere, en particulier pour ses reins.
      ¦risques pour le foetus.
  -maladie cardiovasculaire:
      ¦cardiopathie presentant un risque de decompensation cardiaque.
      ¦hypertension arterielle meme traitee.
  -nephropathie:
      ¦taux de creatininemie et recherche de proteinurie.
  -obesite:
      ¦surtout les obesites morbides avec IMC superieur a 40.
      ¦poids de naissance souvent plus eleve.
      ¦l'obesite est associee a des malformations du foetus plus frequentes.
          ¦anomalie de fermeture du tube neural.
          ¦fentes labio-palatines.
          ¦malformations cardiovasculaires.
  -risque de neonaticide, bien que rare, il faut le prevoir:
      ¦chez une femme immature, ayant une carence affective.
      ¦chez une femme vivant en retrait dans une grande solitude.
      ¦avec une grossesse non declaree a l'entourage ou a la Securite Sociale.
      ¦accouchant parfois seule, en secret, sans aide.
      ¦le neonaticide s'observe dans toutes les categories socioprofessionnelles.
      ¦un neonaticide a lieu dans les 24 heures qui suivent la naissance.
      ¦au dela de la 24e heure on parle d'infanticide. 
      ¦il n'a pas de rapport avec le deni de grossesse.
  -rougeole:
      ¦risque de fausse couche, de mortalite foetale, d'accouchement premature.
      ¦apres contage, si la femme n'est pas vaccinee: faire des gammaglobulines.
  -seropositivite VIH.
  -syndrome des anticorps antiphospholipides:
      ¦mort in utero, avortement spontane ou thromboses veineuses ou arterielles.
      ¦et presence d'au moins un des elements suivants:
          ¦anticorps anticardiolipine.
          ¦anticoagulant circulant.
          ¦anticorps anti-ß2 glycoproteine 1.
  -thrombocytopenies de la femme enceinte:
      ¦a rechercher devant un purpura de la femme enceinte.
      ¦thrombocytopenie au cours d'une maladie auto-immune.
      ¦thrombocytopenie par allo-immunisation foeto-maternelle.
      ¦thrombocytopenie au cours d'une infection virale: VIH, CMV, VHB.
      ¦purpura thrombopenique idiopathique entrainant une thrombopenie foetale.
      ¦une thrombopenie au 9e mois de grossesse contre-indique une peridurale.
  -thrombose veineuse:
      ¦le risque de thrombose veineuse est multiplie par 20 chez la femme enceinte.
      ¦surveiller particulierement les patientes ayant eu une thrombophlebite.
      ¦leur conseiller les bas de contention, l'activite physique, etc.
      ¦l'heparine et les antivitamines K sont contre-indiques.
Risques de nature obstetricale:
  -avortement:
      ¦surtout s'il y a eu deux avortement ou IVG, ou plus, dans les antecedents.
  -beance cervicale:
      ¦a corriger eventuellement.
  -deformations du bassin ou deformations du rachis lombaire:
      ¦dimensions de la filiere osseuse pour evaluer le risque de dystocie.
  -depassement du terme:
      ¦entre 41 et 42 semaines d'amenorrhee c'est une grossesse prolongee.
      ¦il faut commencer a surveiller attentivement le foetus a la 41e semaine.
      ¦au dela de 42 semaines d'amenorrhee il s'agit d'un depassement du terme.
      ¦apres la 42e sem. d'amenorrhee les risques foetaux augmentent legerement.
      ¦surveiller mouvements foetaux, rythme du coeur foetal, liquide amniotique.
      ¦le declenchement du travail sera decide cas par cas.
      ¦s'assurer que la grossesse ne soit pas mal datee.
  -embolie amniotique:
      ¦il est du au passage de liquide amniotique dans la circulation maternelle.
      ¦facteurs: mere de > 35 ans, diabete, placenta praevia, ventouse, forceps, ..
  -foetus trop gros:
      ¦macrosomie foetale.
      ¦elle est favorisee par le diabete, gestationnel ou non, et par la parite.
  -grossesse apres procreation medicalement assistee:
      ¦risque de grossesse extra-uterine.
      ¦risque d'avortement spontane.
  -grossesse extra-uterine:
      ¦ß-HCG eleves > 1.500 UI/ml.
      ¦et absence de sac gestationnel a l'echographie.
  -grossesse gemellaire:
      ¦prescrire un arret de travail a partir du 5e mois de grossesse.
      ¦echographies mensuelles a partir du 5e mois de grossesse.
  -hemorragie de la grossesse:
      ¦menace d'avortement.
      ¦rupture de grossesse extra-uterine.
      ¦mole hydatiforme.
      ¦decollement du placenta.
      ¦lesion du col de l'uterus.
      ¦et au moment de l'accouchement hemorragie de la delivrance.
  -hepatopathies gravidiques:
      ¦cholestase gravidique:
          ¦surtout a partir du 6e mois.
          ¦prurit generalise.
          ¦hyperbilirubinemie.
          ¦elevation des acides biliaires dans le sang, c'est le test le plus sensible.
          ¦augmentation des phosphatases alcalines.
          ¦parfois augmentation des transaminases.
          ¦la cholestase doit ceder dans les 6 semaines qui suivent l'accouchement.
          ¦cette cholestase est benigne pour la mere, mais toxique pour l'enfant.
          ¦elle se traite par l'acide ursodesoxycholique.
      ¦HELLP syndrome:
          ¦tres grave.
          ¦debute par une douleur vive de l'hypocondre droit.
          ¦parfois par une douleur de l'epigastre.
          ¦hyperbilirubinemie.
          ¦thrombocytopenie.
          ¦hemolyse aigue.
          ¦transaminases elevees de 10 a 20 N.
          ¦ce syndrome necessite l'hospitalisation immediate.
      ¦steatose aigue gravidique:
          ¦maladie rare mais gravissime pour la mere et pour l'enfant.
          ¦nausees, vomissements, ictere, douleurs epigastriques.
          ¦elevation de la bilirubine.
          ¦elevation des transaminases.
          ¦troubles de la coagulation et baisse du fibrinogene.
  -hypertension gravidique:
      ¦la TA doit etre regulierement surveillee au cours des grossesses.
  -hypotrophie du foetus.
      ¦foetus trop petit.
      ¦a la naissance nouveau-ne maigre,avec peau frippee et muscles atrophies.
      ¦c'est un poids de naissance < au 10° percentile de la population generale.
      ¦au total 10% des nouveau-nes.
      ¦hypotrophie harmonieuse, le nouveau-ne est bien proportionne.
      ¦ou hypotrophie dysharmonieuse: grosse tete, doigts et orteils tres longs.
      ¦l'hypotrophie est liee a une hypoxie chronique intra-uterine.
      ¦demander un examen par un pediatre et eventuellement un genetitien.
      X different du retard de croissance intra-uterin.
  -liquide amniotique:
      ¦liquide amniotique trop abondant: hydramnios.
      ¦ou liquide amniotique insuffisant: oligoamnios.
      ¦ces anomalies sont decelees a l'echographie.
  -malformation foetale:
      ¦determination d'une maladie genetique.
      ¦elle peut poser le probleme d'une interruption volontaire de la grossesse.
  -mole hydatiforme:
      ¦visible en echographie.
  -mort foetale in utero:
      ¦risque d'autant plus eleve qu'il y a eu un antecedent de mort foetale.
      ¦l'autopsie foetale peut apporter une information sur un risque de recidive.
  -parite:
      ¦primipare.
      ¦multipare.
      ¦ou grande multipare ayant eu plus de 5 grossesses.
  -placenta praevia:
      ¦risque eleve si ce cas s'est presente au cours des grossesses anterieures.
      ¦en cas de placenta praevia, TV et rapport sexuel ne sont pas recommandes.
  -presentation atypique du foetus:
      ¦presentation par la face,
      ¦presentation par l'epaule,
      ¦presentation par le siege, 
      ¦presentation par les pieds,
      ¦presentation par le dos.
  -retard de croissance intra-uterin:
      ¦il peut etre d'origine constitutionnel, chromosomique, tabagique, vasculaire.
  -risque d'accouchement premature:
      ¦en cas de contractions avant le terme.
      ¦en cas d'effacement du col de l'uterus avant le terme.
      ¦en cas de rupture prematuree des membranes.
  -toxemie gravidique.:
      ¦elle annonce une pre-eclampsie.
  -toxiques:
      ¦tabac.
      ¦alcool: pas de seuil de tolerance, l'alcool traverse la barriere placentaire.
      ¦toxicomanie: toxicite pour le foetus et syndrome de sevrage du nouveau-ne.
Risques lies a l'environnement:
  -tabagisme actif, mais aussi tabagisme passif:
      ¦risque de retard de croissance, de mort in utero, 
      ¦risque de rupture prematuree des membranes, d'avortement, de prematurite.
  -conditions de travail :
      ¦travail debout, travail penible, manutention de charges lourdes.
      ¦transports penibles.
  -produits mineraux:
      ¦mercure: taux moins eleve dans les petits poisson que les gros.
      ¦cadmium, en cas de forte consommation de coquillages.
      ¦plomb.
      ¦arsenic.
  -produits organiques:
      ¦pesticides a base d'organochlores en milieu agricole ....    	¦  contacter
      ¦polychlorobiphenyle (PCB) .................................................     	¦  le medecin
      ¦autres perturbateurs endocriniens .....................................     	¦  du travail
      ¦solvants organiques .............................................................    	¦
  -pollution atmospherique:
      ¦monoxyde de carbone.
      ¦dioxyde d'azote.
      ¦particules fines.
  -niveau socio-economique bas.
Conge pour grossesse pathologique:
  -le conge legal pour la femme enceinte est:
      ¦6 semaines avant l'accouchement et 10 semaines apres.
      ¦ou 8 semaines avant et 18 semaines apres s'il s'agit du 3e enfant ou plus.
  -70% des femmes allongent la duree legale de leur conge:
      ¦c'est le conge pour grossesse pathologique.
      ¦ce conge est generalement pris dans la periode precedant la grossesse.

Conduite a tenir:
Grossesse normale:
  -la grossesse peut etre suivie par une sage-femme ou par un generaliste.
Grossesse a risque:
  -la grossesse sera suivie par un gynecologue.
_____________________________________________________________
lamitrogene: Lamictal
acide folique 5mg: Speciafoldine 5mg
d'immunoglobulines HBs: immunoglobuline humaine specifique antihepatite B
gammaglobulines normale a 5%: Tegeline


TEXTE1:
ANEMIE MICROCYTAIRE
Clinique:
-signes évoquant une anémie:
¦pâleur des muqueuses, tachycardie, dyspnée, asthénie:
Examens complémentaires:
-VGM diminué, il est inférieur à 80 fl.
-ferritine abaissée en cas de carence martiale:
¦la ferritine est la réserve de fer.
¦mais en cas d'inflammation associée, l'inflammation augmente ferritine.
¦l'inflammation peut donc masquer une carence martiale.
-CRP et fibrinogène pour rechercher une inflammation.
Causes:
-avec hypoferritinémie:
¦voir: anémie ferriprive.
-avec hyperferritinémie:
¦voir: anémie inflammatoire.
-autres causes d'anémie microcytaire:
¦thalassémie: faire une électrophorèse de l'hémoglobine.
¦myélodysplasies avec macrocytose: peut être révélée par le myélogramme.
¦saturnisme: doser la plombémie.

TEXTE2:
ANEMIE MICROCYTAIRE

Clinique:
  -signes evoquant une anemie: 
      ¦paleur des muqueuses, tachycardie, dyspnee, asthenie:
Examens complementaires:
  -VGM diminue, il est inferieur a 80 fl.
  -ferritine abaissee en cas de carence martiale:
      ¦la ferritine est la reserve de fer.
      ¦mais en cas d'inflammation associee, l'inflammation augmente ferritine.
      ¦l'inflammation peut donc masquer une carence martiale.
  -CRP et fibrinogene pour rechercher une inflammation.
Causes:
  -avec hypoferritinemie:            	
      ¦voir: anemie ferriprive.                 
  -avec hyperferritinemie:                  
      ¦voir: anemie inflammatoire. 
  -autres causes d'anemie microcytaire:
      ¦thalassemie: faire une electrophorese de l'hemoglobine.
      ¦myelodysplasies avec macrocytose: peut etre revelee par le myelogramme.
      ¦saturnisme: doser la plombemie.


TEXTE1:
DISSECTION CAROTIDIENNE
La dissection de la carotide interne est plus fréquente que la dissection d'une
artère vertébrale
Clinique:
-âge:
¦à partir de la quarantaine.
-début par une céphalée unilatérale, fronto-temporale ou péri-orbitaire:
¦c'est une céphalée inhabituelle durant plusieurs jours ou plusieurs semaines.
¦une cervicalgie peut aussi être présente.
-puis accident ischémique transitoire ou accident vasculaire cérébral:
¦cécité homolatérale.
¦déficit moteur ou déficit sensitif, du côté opposé à la lésion.
-une ischémie des derniers nerf crâniens est possible:
¦dysgeusie.
¦dysphonie.
¦paralysie d'une hémilangue.
¦déviation du voile du palais.
-un Claude Bernard-Horner est un témoin de la lésion du plexus péricarotidien.
Examens complémentaires:
-échodoppler cervical.
-l'angio-IRM met en évidence l'hématome de la paroi de la carotide.
Causes:
-dissection carotidienne spontanée.
-ou traumatisme cervical:
¦mouvement d'hyperrotation du cou ou d'hyperextension du cou.
¦manipulations cervicales, bronchoscopie, intubation.
¦accident de la circulation: "coup du lapin".
¦tentative de strangulation.
-avec ou sans anomalie artérielle préalable:
¦dysplasie fibromusculaire de la carotide, syndrome d'Ehlers-Danlos, ..
Orientation thérapeutique:
Hospitalisation d'urgence.
Par la suite, éviter les mouvements brusques de la tête: judo, rugby, yoga, ..

TEXTE2:
DISSECTION CAROTIDIENNE
  La dissection de la carotide interne est plus frequente que la dissection d'une
 artere vertebrale

Clinique:
  -age:
      ¦a partir de la quarantaine.
  -debut par une cephalee unilaterale, fronto-temporale ou peri-orbitaire:
      ¦c'est une cephalee inhabituelle durant plusieurs jours ou plusieurs semaines.
      ¦une cervicalgie peut aussi etre presente.
  -puis accident ischemique transitoire ou accident vasculaire cerebral:
      ¦cecite homolaterale.
      ¦deficit moteur ou deficit sensitif, du cote oppose a la lesion.
  -une ischemie des derniers nerf craniens est possible:
      ¦dysgeusie.
      ¦dysphonie.
      ¦paralysie d'une hemilangue.
      ¦deviation du voile du palais.
  -un Claude Bernard-Horner est un temoin de la lesion du plexus pericarotidien.
Examens complementaires:
  -echodoppler cervical.
  -l'angio-IRM met en evidence l'hematome de la paroi de la carotide.
Causes:
  -dissection carotidienne spontanee.
  -ou traumatisme cervical:
      ¦mouvement d'hyperrotation du cou ou d'hyperextension du cou.
      ¦manipulations cervicales, bronchoscopie, intubation.
      ¦accident de la circulation: "coup du lapin".
      ¦tentative de strangulation.
  -avec ou sans anomalie arterielle prealable:
      ¦dysplasie fibromusculaire de la carotide, syndrome d'Ehlers-Danlos, ..

Orientation therapeutique:
Hospitalisation d'urgence.
Par la suite, eviter les mouvements brusques de la tete: judo, rugby, yoga, ..


TEXTE1:
HOLTER TENSIONNEL
ou Mesure Ambulatoire de la Pression Artérielle (MAPA)
Technique:
-mettre en place le matériel en début de matinée, un jour d'activité habituelle.
-vérifier la fiabilité de l'appareil en comparant avec la TA de l'autre bras.
-enregistrement de la TA toute les 15 min. le jour, toutes les 30 min. la nuit.
-remplir un journal des activités pendant les 24 heures de mesure:
¦heure de réveil et heure du coucher.
¦verticalisation nocturne.
¦prise des repas, des médicaments, prise d'alcool, de tabac, de café.
¦contraintes professionnelles.
-après 24 heures, les données sont exploitées par un logiciel adapté.
Matériel:
-un brassard pneumatique de taille approprié.
-une pompe programmée par une horloge.
-un capteur des bruits artériels en aval du brassard.
-un système d'enregistrement des pressions.
Indications:
-hypertension résistant au traitement.
-hypertension contrôlée avec persistance de signes fonctionnels.
-effet "blouse blanche" dans un cas d'automesure tensionnelle non réalisable.
-hypertension paroxystique, un accès de TA pouvant avoir lieu entre 2 mesures.
-grande variabilité de la TA d'une consultation à l'autre.
-grande variabilité entre les TA mesurées en consultation et au domicile.
-malaises faisant suspecter des phases d'hypotension.
-suspicion de prééclampsie chez une femme enceinte.
-recherche de clochers hypertensifs nocturnes, indécelables par l'automesure.
Contre-indication:
-travail manuel intense.
-patient en fibrillation auriculaire.
Résultats:
-présentés sous forme d'une courbe des pressions diastoliques et systoliques.
-pour être exploitable l'enregistrement doit comporter au moins 50 mesures.
-une remontée modérée de la pression artérielle au réveil est normale.
-noter l'effet "blouse blanche" au cours de la mise et de l'ablation de l'appareil.
-en réalité n'apporte pas grand chose par rapport à l'automesure tensionnelle:
¦le principal intérêt est la mesure de la tension artérielle nocturne.
Valeurs de référence de Staessen:
sur 24 heures Jour Nuit
Moyenne normale 130/80 135/85 120/70
Hypertension probable 139/87 146/91 127/79
Hypertension certaine 149/94 157/99 137/87
(La moyenne normale de jour c'est la tension normale en automesure 135/85)

TEXTE2:
HOLTER TENSIONNEL 
        ou Mesure Ambulatoire de la Pression Arterielle (MAPA)

Technique:
  -mettre en place le materiel en debut de matinee, un jour d'activite habituelle.
  -verifier la fiabilite de l'appareil en comparant avec la TA de l'autre bras.
  -enregistrement de la TA toute les 15 min. le jour, toutes les 30 min. la nuit.
  -remplir un journal des activites pendant les 24 heures de mesure:
      ¦heure de reveil et heure du coucher.
      ¦verticalisation nocturne.
      ¦prise des repas, des medicaments, prise d'alcool, de tabac, de cafe.
      ¦contraintes professionnelles.
  -apres 24 heures, les donnees sont exploitees par un logiciel adapte.
Materiel:
  -un brassard pneumatique de taille approprie.
  -une pompe programmee par une horloge.
  -un capteur des bruits arteriels en aval du brassard.
  -un systeme d'enregistrement des pressions.
Indications:
  -hypertension resistant au traitement.
  -hypertension controlee avec persistance de signes fonctionnels.
  -effet "blouse blanche" dans un cas d'automesure tensionnelle non realisable.
  -hypertension paroxystique, un acces de TA pouvant avoir lieu entre 2 mesures.
  -grande variabilite de la TA d'une consultation a l'autre.
  -grande variabilite entre les TA mesurees en consultation et au domicile.
  -malaises faisant suspecter des phases d'hypotension.
  -suspicion de preeclampsie chez une femme enceinte.
  -recherche de clochers hypertensifs nocturnes, indecelables par l'automesure.
Contre-indication:
  -travail manuel intense.
  -patient en fibrillation auriculaire.
Resultats:
  -presentes sous forme d'une courbe des pressions diastoliques et systoliques.
  -pour etre exploitable l'enregistrement doit comporter au moins 50 mesures.
  -une remontee moderee de la pression arterielle au reveil est normale.
  -noter l'effet "blouse blanche" au cours de la mise et de l'ablation de l'appareil.
  -en realite n'apporte pas grand chose par rapport a l'automesure tensionnelle:
      ¦le principal interet est la mesure de la tension arterielle nocturne.
Valeurs de reference de Staessen:

                                               	sur 24 heures            	Jour                	Nuit

   Moyenne normale              	130/80                       	135/85           	120/70       

   Hypertension probable     	139/87                       	146/91           	127/79

   Hypertension certaine       	149/94                       	157/99           	137/87

  (La moyenne normale de jour c'est la tension normale en automesure 135/85)


TITRE:
MAPA (MESURE AMBULATOIRE PRESSION ART X.


TITRE:
PARALYSIE OBSTETRICALE DU PLEXUS BRACHIA

TEXTE1:
PARALYSIE OBSTETRICALE du plexus brachial
Clinique:
-chez un nouveau-né.
-paralysie d'un membre supérieur en totalité ou limité à sa partie proximale.
-pas de douleur (contrairement à une fracture obstétricale qui est douloureuse).
-évolution à long terme:
¦amyotrophie du membre supérieur.
¦et trouble de la croissance du membre supérieur.
Cause:
-traumatisme obstétrical.
Orientation thérapeutique:
Pendant les 3 premières semaines de la vie:
-surveillance.
A partir de la 3e semaine:
-kinésithérapie pour éviter les attitudes vicieuses.
Vers l'âge de 10 mois:
-discuter une intervention.

TEXTE2:
PARALYSIE OBSTETRICALE du plexus brachial

Clinique:
  -chez un nouveau-ne.
  -paralysie d'un membre superieur en totalite ou limite a sa partie proximale.
  -pas de douleur (contrairement a une fracture obstetricale qui est douloureuse).
  -evolution a long terme:
     ¦amyotrophie du membre superieur.
     ¦et trouble de la croissance du membre superieur.
Cause:
  -traumatisme obstetrical.

Orientation therapeutique:
Pendant les 3 premieres semaines de la vie:
  -surveillance.
A partir de la 3e semaine:
  -kinesitherapie pour eviter les attitudes vicieuses. 
Vers l'age de 10 mois:
  -discuter une intervention.


TEXTE1:
ANOMALIE de l'OEIL chez l'ENFANT
Physiologie:
-à la naissance:
¦perception lumineuse et réflexe photomoteur
¦acuité visuelle: 1/20e
¦la relation visuelle se fait à faible distance: 20 à 30 centimètres
-à 4 mois:
¦poursuite des objets avec les yeux
¦acuité visuelle: 1/10e
¦début de vision des couleurs par le rouge.
-à 6 mois:
¦l'accommodation visuelle
¦convergence des yeux acquise
¦vision stéréoscopique
¦acuité visuelle: 2/10e.
-à 1 an:
¦acuité visuelle: 4/10e
-à 3 ans:
¦acuité visuelle: 7/10e
-à 4 ans:
¦examen systématique de dépistage à l'école
-à 5 ans:
¦acuité visuelle: 10/10e
¦vision des couleurs
Clinique:
-dès les premiers jours, repérer les signes d'appel:
¦un enfant ayant des antécédents familiaux de cécité précoce.
¦un larmoiement anormal, il peut être le signe d'un glaucome congénital.
¦un gros oeil (buphtalmie) peut aussi être le signe d'un glaucome congénital.
¦une pupille blanche (leucocorie), observer les photos prises au flash.
¦un nystagmus congénital.
¦une cornée trouble.
¦une anomalie des pupilles: myosis ou mydriase.
¦un oeil rouge.
¦un repli de peau de la paupière inférieure (épiblépharon).
¦une asymétrie des paupières.
-plus tard chez le nourrisson et le jeune enfant:
¦un regard inexpressif, l'errance du regard, l'indifférence à l'entourage.
¦une absence de clignement à la lumière.
¦des clignements répétés à la fatigue.
¦un enfant qui se frotte les yeux pour faire apparaître des phosphènes.
¦une maladresse anormale, un mauvais repérage des obstacles.
¦un enfant qui examine les objets en penchant la tête sur le côté.
¦un plafonnement du regard.
¦chez l'enfant, un plissement des paupières pour y voir.
¦la fermeture d'un oeil pour mieux y voir ou la lecture trop rapprochée.
¦une anomalie des pupilles.
¦une différence de taille des 2 yeux.
¦un strabisme après le 4e mois..
¦une baisse de l'acuité visuelle.
-les tests visuels:
¦test du reflet cornéen dès les premiers mois:
¦avec une lampe de poche non éblouissante, à 40 cm.
¦pour différencier un strabisme d'un épicanthus.
¦un strabisme intermittent peut être physiologique jusqu'à 4 mois.
¦un strabisme, même intermittent, est pathologique après 4 mois.
¦test du clignement à la menace à 3 mois:
¦observer le clignement de l'oeil à l'approche brusque de la main.
¦test de la poursuite d'un objet à 4 mois:
¦le regard doit suivre l'objet qui se déplace, sans bouger la tête ni le corps.
¦noter si le regard suit l'objet de façon saccadée (nystagmus).
¦si un oeil est amblyope, l'enfant tournera la tête du côté amblyope.
¦test de l'écran à 4 mois:
¦le mouvement d'un oeil à la levée de l'écran est un signe de strabisme.
¦test de la convergence oculaire à 4 mois:
¦surveiller la convergence des yeux lorsqu'on approche un objet.
¦la convergence s'effectue chez l'enfant jusqu'à une approche de 5 cm.
¦test du bandeau à partir de 9 mois:
¦vérifier la tolérance à l'occlusion d'un oeil, puis de l'autre.
¦l'ooclusion d'un oeil amblyope ne provoque pas de réaction.
¦test de Lang à 9 mois:
¦les dessins ne sont vus qu'avec la vision binoculaire.
¦permet de vérifier le fonctionnement de la vision binoculaire.
¦si l'enfant voit les objets en relief il approche sa main pour les prendre.
¦acuité visuelle à 3 ans:
¦mesure subjective avec des dessins ou des E dans diverses positions.
¦acuité visuelle de près et acuité visuelle de loin pour chaque oeil.
¦test de vision des couleurs à 6 ans:
¦dessins d'Ischihara
¦les dessins ne sont vus que si l'enfant distingue les couleurs.
Examens complémentaires:
-dès la naissance:
¦le fond d'oeil peut être pratiqué à tout âge.
-à 9 mois ou même avant, le Bébé vision:
¦ce test ne peut pas être fait au delà de 18 mois.
¦présentation de barres ou de cercles de taille étalonnée sur fond uniforme.
¦le regard est attiré par l'image sur un fond uniforme.
¦le test consiste à vérifier si le regard de l'enfant se dirige vers l'image.
¦un Bébé vision positif ne signifie pas que la vision est normale.
-à 15 mois, examen des troubles de la réfraction:
¦la mesure réfractive automatique se fait par skiascopie sous cycloplégique.
¦cet examen consiste à étudier le reflet d'une barre lumineuse dans la pupille.
¦diagnostic d'une hypermétropie, d'une myopie, d'un astigmatisme.
Causes de troubles visuels chez l'enfant:
-antécédents familiaux de troubles sévères de la réfraction.
-embryopathie, foetopathie, anomalies chromosomiques.
-prématurité.
-hypotrophie du nouveau-né avec un poids de naissance < 1,5kg.
-troubles neurologiques, souffrance cérébrale, surdité.
Conduite à tenir:
Dès le premier mois:
-diagnostiquer les malformations majeures des yeux:
¦cataracte, glaucome, tumeur de l'oeil, ..
Au 9e mois:
-corriger les strabismes et les amblyopies majeures.
-une amblyopie découverte trop tard n'est pas récupérable.
-l'examen du 9e mois est très important:
¦il permet de déceler la plupart des anomalies oculaires.
Après l'âge de 3 ans:
-la vision du relief ne peut plus s'acquérir.

TEXTE2:
ANOMALIE de l'OEIL chez l'ENFANT

Physiologie:
  -a la naissance:
      ¦perception lumineuse et reflexe photomoteur
      ¦acuite visuelle: 1/20e
      ¦la relation visuelle se fait a faible distance: 20 a 30 centimetres
  -a 4 mois:
      ¦poursuite des objets avec les yeux
      ¦acuite visuelle: 1/10e
      ¦debut de vision des couleurs par le rouge.
  -a 6 mois:
      ¦l'accommodation visuelle
      ¦convergence des yeux acquise
      ¦vision stereoscopique
      ¦acuite visuelle: 2/10e.
  -a 1 an:
      ¦acuite visuelle: 4/10e
  -a 3 ans:
      ¦acuite visuelle: 7/10e
  -a 4 ans:
      ¦examen systematique de depistage a l'ecole
  -a 5 ans:
      ¦acuite visuelle: 10/10e
      ¦vision des couleurs

Clinique:
  -des les premiers jours, reperer les signes d'appel:
      ¦un enfant ayant des antecedents familiaux de cecite precoce.
      ¦un larmoiement anormal, il peut etre le signe d'un glaucome congenital.
      ¦un gros oeil (buphtalmie) peut aussi etre le signe d'un glaucome congenital.
      ¦une pupille blanche (leucocorie), observer les photos prises au flash.
      ¦un nystagmus congenital.
      ¦une cornee trouble.
      ¦une anomalie des pupilles: myosis ou mydriase.
      ¦un oeil rouge.
      ¦un repli de peau de la paupiere inferieure (epiblepharon).
      ¦une asymetrie des paupieres.
  -plus tard chez le nourrisson et le jeune enfant:
      ¦un regard inexpressif, l'errance du regard, l'indifference a l'entourage.
      ¦une absence de clignement a la lumiere.
      ¦des clignements repetes a la fatigue.
      ¦un enfant qui se frotte les yeux pour faire apparaitre des phosphenes.
      ¦une maladresse anormale, un mauvais reperage des obstacles.
      ¦un enfant qui examine les objets en penchant la tete sur le cote.
      ¦un plafonnement du regard.
      ¦chez l'enfant, un plissement des paupieres pour y voir.
      ¦la fermeture d'un oeil pour mieux y voir ou la lecture trop rapprochee.
      ¦une anomalie des pupilles.
      ¦une difference de taille des 2 yeux.
      ¦un strabisme apres le 4e mois..
      ¦une baisse de l'acuite visuelle.
  -les tests visuels:
      ¦test du reflet corneen des les premiers mois:
          ¦avec une lampe de poche non eblouissante, a 40 cm. 
          ¦pour differencier un strabisme d'un epicanthus.
          ¦un strabisme intermittent peut etre physiologique jusqu'a 4 mois.
          ¦un strabisme, meme intermittent, est pathologique apres 4 mois.
      ¦test du clignement a la menace a 3 mois:
          ¦observer le clignement de l'oeil a l'approche brusque de la main.
      ¦test de la poursuite d'un objet a 4 mois:
          ¦le regard doit suivre l'objet qui se deplace, sans bouger la tete ni le corps.
          ¦noter si le regard suit l'objet de facon saccadee (nystagmus).
          ¦si un oeil est amblyope, l'enfant tournera la tete du cote amblyope.
      ¦test de l'ecran a 4 mois:
          ¦le mouvement d'un oeil a la levee de l'ecran est un signe de strabisme.
      ¦test de la convergence oculaire a 4 mois:
          ¦surveiller la convergence des yeux lorsqu'on approche un objet.
          ¦la convergence s'effectue chez l'enfant jusqu'a une approche de 5 cm.
      ¦test du bandeau a partir de 9 mois:
          ¦verifier la tolerance a l'occlusion d'un oeil, puis de l'autre.
          ¦l'ooclusion d'un oeil amblyope ne provoque pas de reaction.
      ¦test de Lang a 9 mois:
          ¦les dessins ne sont vus qu'avec la vision binoculaire.
          ¦permet de verifier le fonctionnement de la vision binoculaire.
          ¦si l'enfant voit les objets en relief il approche sa main pour les prendre.
      ¦acuite visuelle a 3 ans:
          ¦mesure subjective avec des dessins ou des E dans diverses positions.
          ¦acuite visuelle de pres et acuite visuelle de loin pour chaque oeil.
      ¦test de vision des couleurs a 6 ans:
          ¦dessins d'Ischihara
          ¦les dessins ne sont vus que si l'enfant distingue les couleurs.
Examens complementaires:
  -des la naissance:
      ¦le fond d'oeil peut etre pratique a tout age.
  -a 9 mois ou meme avant, le Bebe vision:
      ¦ce test ne peut pas etre fait au dela de 18 mois.
      ¦presentation de barres ou de cercles de taille etalonnee sur fond uniforme.
      ¦le regard est attire par l'image sur un fond uniforme.
      ¦le test consiste a verifier si le regard de l'enfant se dirige vers l'image.
      ¦un Bebe vision positif ne signifie pas que la vision est normale.
  -a 15 mois, examen des troubles de la refraction:
      ¦la mesure refractive automatique se fait par skiascopie sous cycloplegique.
      ¦cet examen consiste a etudier le reflet d'une barre lumineuse dans la pupille.
      ¦diagnostic d'une hypermetropie, d'une myopie, d'un astigmatisme.
Causes de troubles visuels chez l'enfant:
  -antecedents familiaux de troubles severes de la refraction.
  -embryopathie, foetopathie, anomalies chromosomiques.
  -prematurite.
  -hypotrophie du nouveau-ne avec un poids de naissance < 1,5kg.
  -troubles neurologiques, souffrance cerebrale, surdite.

Conduite a tenir:
Des le premier mois:
  -diagnostiquer les malformations majeures des yeux:
      ¦cataracte, glaucome, tumeur de l'oeil, ..
Au 9e mois:
  -corriger les strabismes et les amblyopies majeures.
  -une amblyopie decouverte trop tard n'est pas recuperable.
  -l'examen du 9e mois est tres important:
      ¦il permet de deceler la plupart des anomalies oculaires.
Apres l'age de 3 ans:
  -la vision du relief ne peut plus s'acquerir.


TEXTE1:
voir arthrose du genou


TITRE:
sexuellement transmissibles - conseils .

TEXTE1:
INFECTIONS SEXUELLEMENT TRANSMISSIBLES - conseils
Définition:
-ce sont les maladies qui se transmettent au cours d'un rapport sexuel.
-elles peuvent se transmettre par le vagin, le pénis, la bouche, l'anus, l'urètre.
-elles peuvent apparaître sans qu'il y ait eu de pénétration sexuelle.
Signes évocateurs chez la femme:
-pertes vaginales.
-démageaisons de la vulve.
-brûlures en urinant.
-brûlures au cours des rapports sexuels.
-verrues sur le sexe ou sur l'anus.
-lésions douloureuses sur le sexe ou sur l'anus ou sur la bouche.
-douleurs hypogastriques.
-angine avec fièvre après un rapport sexuel buccal.
-mais une contamination peut avoir lieu sans qu'apparaisse le moindre signe.
Signes évocateurs chez l'homme:
-écoulement à l'extrémité de la verge.
-brûlures en urinant.
-démangeaisons sur les organes génitaux.
-verrues sur le sexe ou sur l'anus.
-lésions douloureuses sur le sexe ou sur l'anus ou sur la bouche.
-douleur des testicules.
-angine avec fièvre après un rapport sexuel buccal.
-mais une contamination peut avoir lieu sans qu'apparaisse le moindre signe.
Prévention par le préservatif:
-le préservatif empêche la transmission de la plupart des germes.
¦il faut le placer dès le début des jeux sexuels, avant tout contact.
¦il faut l'utiliser pour les rapports vaginaux, buccaux et anaux.
-il ne protège pas lorsque la contamination se fait peau contre peau:
¦un herpès de la vulve peut contaminer la peau des bourses non protégée.
-il ne protège pas lorsque la contamination se fait par l'intermédiaire d'un objet:
¦ne pas partager gants de toilette, serviettes ou rasoirs avec son entourage.
Traitement:
-seul le médecin peut établir un diagnostic et un traitement.
-un traitement intervenant les premiers jours peut éviter des complications.
-surtout ne pas essayer de se traiter seul.

TEXTE2:
INFECTIONS SEXUELLEMENT TRANSMISSIBLES  - conseils

Definition:
  -ce sont les maladies qui se transmettent au cours d'un rapport sexuel.
  -elles peuvent se transmettre par le vagin, le penis, la bouche, l'anus, l'uretre.
  -elles peuvent apparaitre sans qu'il y ait eu de penetration sexuelle.
Signes evocateurs chez la femme:
  -pertes vaginales.
  -demageaisons de la vulve.
  -brulures en urinant.
  -brulures au cours des rapports sexuels.
  -verrues sur le sexe ou sur l'anus.
  -lesions douloureuses sur le sexe ou sur l'anus ou sur la bouche.
  -douleurs hypogastriques.
  -angine avec fievre apres un rapport sexuel buccal.
  -mais une contamination peut avoir lieu sans qu'apparaisse le moindre signe.
Signes evocateurs chez l'homme:
  -ecoulement a l'extremite de la verge.
  -brulures en urinant.
  -demangeaisons sur les organes genitaux.
  -verrues sur le sexe ou sur l'anus.
  -lesions douloureuses sur le sexe ou sur l'anus ou sur la bouche.
  -douleur des testicules.
  -angine avec fievre apres un rapport sexuel buccal.
  -mais une contamination peut avoir lieu sans qu'apparaisse le moindre signe.
Prevention par le preservatif:
  -le preservatif empeche la transmission de la plupart des germes.
      ¦il faut le placer des le debut des jeux sexuels, avant tout contact.
      ¦il faut l'utiliser pour les rapports vaginaux, buccaux et anaux.
  -il ne protege pas lorsque la contamination se fait peau contre peau:
      ¦un herpes de la vulve peut contaminer la peau des bourses non protegee.
  -il ne protege pas lorsque la contamination se fait par l'intermediaire d'un objet: 
      ¦ne pas partager gants de toilette, serviettes ou rasoirs avec son entourage.
Traitement:
  -seul le medecin peut etablir un diagnostic et un traitement.
  -un traitement intervenant les premiers jours peut eviter des complications.
  -surtout ne pas essayer de se traiter seul.


TEXTE1:
HOLTER ECG
ou mesure continue de l'ECG en ambulatoire
Technique:
-c'est un enregistrement de l'électrocardiogramme de manière continue.
-seule 2 ou 3 dérivations sont enregistrées.
-s'assurer que les batteries de l'appareil sont chargées.
-fixer les électrodes sur la peau pour l'enregistrement de V1 et de V5.
-brancher au boitier enregistreur.
-fixer le boitier à la ceinture du patient.
-le patient mène une vie normale mais évite de se doucher ou de se baigner.
-il notera l'horaire des symptômes et des activités, pendant le port du boitier.
-le port du boitier dure généralement 24 heures.
Appareils:
-holter qui enregistre l'ECG pandant 24 heures.
-il existe des monitoring ECG longue durée, qui enregistrent pendant 1 mois.
-il existe aussi des holter implantable qui transmettent les données.
Indications:
-palpitations inexpliquées après un examen clinique et un ECG.
-exploration des malaises et des pertes de connaissance.
-surveillance d'un bloc auriculo-ventriculaire du 2e degré.
-surveillance des patients sous traitement anti-arythmique.
-recherche d'ischémie myocardique silencieuse:
¦si le Holter est normal, l'ischémie peut être révélée par la scintigraphie.
¦c'est chez le diabétique que ces ischémies silencieuses se rencontrent.
Contre-indications:
-patient trop agité qui arracherait les électrodes.
Résultats:
-mise en évidence des troubles du rythme.
-correspondance chronologique entre un symptôme et l'aspect du tracé.
-en cas de résultat négatif:
¦possibilité de recours à un électrocardiographe portatif événementiel.
¦celui-ci peut être porté pendant 10 jours.

TEXTE2:
HOLTER ECG
        ou mesure continue de l'ECG en ambulatoire

Technique:
  -c'est un enregistrement de l'electrocardiogramme de maniere continue.
  -seule 2 ou 3 derivations sont enregistrees.
  -s'assurer que les batteries de l'appareil sont chargees.
  -fixer les electrodes sur la peau pour l'enregistrement de V1 et de V5.
  -brancher au boitier enregistreur.
  -fixer le boitier a la ceinture du patient.
  -le patient mene une vie normale mais evite de se doucher ou de se baigner.
  -il notera l'horaire des symptomes et des activites, pendant le port du boitier.
  -le port du boitier dure generalement 24 heures.
Appareils:
  -holter qui enregistre l'ECG pandant 24 heures.
  -il existe des monitoring ECG longue duree, qui enregistrent pendant 1 mois.
  -il existe aussi des holter implantable qui transmettent les donnees.
Indications:
  -palpitations inexpliquees apres un examen clinique et un ECG.
  -exploration des malaises et des pertes de connaissance.
  -surveillance d'un bloc auriculo-ventriculaire du 2e degre.
  -surveillance des patients sous traitement anti-arythmique.
  -recherche d'ischemie myocardique silencieuse:
      ¦si le Holter est normal, l'ischemie peut etre revelee par la scintigraphie.
      ¦c'est chez le diabetique que ces ischemies silencieuses se rencontrent.
Contre-indications:
  -patient trop agite qui arracherait les electrodes.
Resultats:
  -mise en evidence des troubles du rythme.
  -correspondance chronologique entre un symptome et l'aspect du trace.
  -en cas de resultat negatif:
      ¦possibilite de recours a un electrocardiographe portatif evenementiel.
      ¦celui-ci peut etre porte pendant 10 jours.


TEXTE1:
CONTRAT pour une ASSURANCE PRIVEE
Assurance demandant des informations au médecin traitant:
-le médecin traitant:
¦ne peut transmettre un dossier de son patient à un assureur.
¦il doit se récuser auprès de l'assurance en se déclarant médecin traitant.
¦il est lié par le secret médical vis à vis de son patient.
¦mais il peut donner le dossier à son patient qui peut le montrer à son assureur.
¦en le remettant au patient il écrira "remis en main propre au patient"
-le patient:
¦reste libre de transmettre ou non son propre dossier à l'assureur.
Assurance demandant des informations à un médecin n'étant pas le médecin traitant:
-le médecin désigné:
¦devient ipso facto le médecin de l'assureur.
¦il doit limiter ses réponses aux questions posées par l'assureur.
¦il ne peut transmettre aucune information obtenue auprès du médecin traitant.
-le patient:
¦ne peut s'opposer à la transmission de ce rapport médical à l'assurance.
¦mais il peut obtenir une copie du rapport de l'expertise qui le concerne.

TEXTE2:
CONTRAT pour une ASSURANCE PRIVEE

Assurance demandant des informations au medecin traitant:
  -le medecin traitant:
      ¦ne peut transmettre un dossier de son patient a un assureur.
      ¦il doit se recuser aupres de l'assurance en se declarant medecin traitant.
      ¦il est lie par le secret medical vis a vis de son patient.
      ¦mais il peut donner le dossier a son patient qui peut le montrer a son assureur.
      ¦en le remettant au patient il ecrira "remis en main propre au patient"
  -le patient:
      ¦reste libre de transmettre ou non son propre dossier a l'assureur. 
Assurance demandant des informations a un medecin n'etant pas le medecin traitant:
  -le medecin designe:
      ¦devient ipso facto le medecin de l'assureur.
      ¦il doit limiter ses reponses aux questions posees par l'assureur.
      ¦il ne peut transmettre aucune information obtenue aupres du medecin traitant.
  -le patient:
      ¦ne peut s'opposer a la transmission de ce rapport medical a l'assurance.
      ¦mais il peut obtenir une copie du rapport de l'expertise qui le concerne.


TEXTE1:
CERTIFICAT MEDICAL DESTINE à un ETRANGER
Le médecin doit être inscrit à l'Ordre des Médecins.
Le certificat devra être conforme à la législation française.
Le certificat sera rédigé en français, accompagné ou non d'une traduction:
-utiliser un logiciel traducteur sur internet par exemple: Reverso.
-mais les traductions automatiques ne sont pas toujours fiables.
Si le certificat doit être légalisé:
-il sera d'abord visé par le Conseil de l'Ordre.
-puis il sera légalisé par le ministère des Affaires étrangères.

TEXTE2:
CERTIFICAT MEDICAL DESTINE a un ETRANGER

Le medecin doit etre inscrit a l'Ordre des Medecins.
Le certificat devra etre conforme a la legislation francaise.
Le certificat sera redige en francais, accompagne ou non d'une traduction:
  -utiliser un logiciel traducteur sur internet par exemple: Reverso.
  -mais les traductions automatiques ne sont pas toujours fiables.
Si le certificat doit etre legalise:
  -il sera d'abord vise par le Conseil de l'Ordre.
  -puis il sera legalise par le ministere des Affaires etrangeres.


TEXTE1:
voir sexuellement transmissibles (infections)


TEXTE1:
MIGRAINE ou CEPHALEE de TENSION ?
migraine de l'adulte céphalée de tension
Topographie hémicranie bilatérale
Caractère pulsatile pression, étau
Intensité de la douleur modérée à sévère légère à modérée
Aggravation par l'effort oui non
Nausées ou vomissements oui non
Photophobie oui parfois
Phonophobie oui parfois
Durée de la crise 4 à 72 heures 30 min. à 7 jours
L'abus de médicaments peut les transformer en céphalée chronique quotidienne

TEXTE2:
MIGRAINE ou CEPHALEE de TENSION ?

                                                            migraine  de l'adulte             	cephalee de tension

Topographie                                     	hemicranie                           	bilaterale
Caractere                                          	pulsatile                                 	pression, etau
Intensite de la douleur                      	moderee a severe                	legere a moderee
Aggravation par l'effort                    	oui                                          	non
Nausees ou vomissements             	oui                                          	non
Photophobie                                     	oui                                          	parfois
Phonophobie                                    	oui                                          	parfois
Duree de la crise                              	4 a 72 heures                        	30 min. a 7 jours

L'abus de medicaments peut les transformer en cephalee chronique quotidienne


TITRE:
CEPHALEE DE TENSION OU MIGRAINE ? XXXXX.

TEXTE1:
voir migraine ou céphalée de tension


TEXTE1:
DIAGNOSTIC entre PURPURAS VASCULAIRES et PLAQUETTAIRES
Diagnostic de purpura par le test du verre: la vitropression n'efface pas la tache
1) faire la distinction entre:
purpura vasculaire purpura plaquettaire
topographie membres inférieurs plus diffus
atteinte des muqueuses non oui
hémorragies externes non oui
cicatrice après éruption oui non
2) si c'est un purpura plaquettaire, il faut ensuite distinguer:
l'insuffisance les anomalies
des plaquettes des plaquettes
numération plaquettaire moins de 100.000
Temps de Saignement allongé
irrétractibilité du caillot oui

TEXTE2:
DIAGNOSTIC entre PURPURAS VASCULAIRES et PLAQUETTAIRES
  Diagnostic de purpura par le test du verre: la vitropression n'efface pas la tache

1) faire la distinction entre:
                                               	purpura vasculaire                	purpura plaquettaire

  topographie                         membres inferieurs              	plus diffus
  atteinte des muqueuses    	non                                         	oui
  hemorragies externes         non                                        	oui
  cicatrice apres eruption      oui                                         	non


2) si c'est un purpura plaquettaire, il faut ensuite distinguer:
                                               	l'insuffisance  	                       	les anomalies
                                               	des plaquettes                       	des plaquettes

  numeration plaquettaire      moins de 100.000
  Temps de Saignement       allonge
  irretractibilite du caillot        oui


TITRE:
arthrose du genou - conseils ...........

TEXTE1:
ARTHROSE du GENOU - conseils
Eviter la station debout prolongée.
Fractionner autant que possible les déplacements en plusieurs petits trajets.
Eviter de marcher en terrain accidenté.
Prendre fortement appui sur la rampe en montant les escaliers.
Eviter de porter du poids.
En cas d'excès de poids, essayer de perdre quelques kilos.
Se reposer de temps en temps dans la journée:
-genoux en extension complète si cette position est possible,
-si non mettre des sacs de sable sur les genoux pour les maintenir en extension.
En dehors des poussées douloureuses mobiliser le genou:
-couché sur le dos, jambes allongées,
-plier un genou et l'approcher le la poitrine,
-puis poser le pied et étendre le genou pour revenir à la position de départ.
-faire ce mouvement avec les 2 jambes, 5 minutes par jour.
Utiliser le bénéfice de la chaleur locale: laine, bouillotte chaude.
En cas d'atteinte d'un seul genou, utiliser une canne, en la tenant du côté sain.
Si les deux genoux sont très atteints, utiliser cannes anglaises ou déambulateur.
Eviter les sports en charge, donner la préférence à la natation, à la bicyclette.
Eviter les talons hauts, pas de talons de plus de 4 centimètres.
Porter des semelles qui amortissent les chocs au cours de la marche.
Corriger un valgus ou un varus des chevilles avec des semelles orthopédiques.
Mettre éventuellement une genouillère.

TEXTE2:
ARTHROSE du GENOU - conseils

Eviter la station debout prolongee.

Fractionner autant que possible les deplacements en plusieurs petits trajets.

Eviter de marcher en terrain accidente.

Prendre fortement appui sur la rampe en montant les escaliers.

Eviter de porter du poids.

En cas d'exces de poids, essayer de perdre quelques kilos.

Se reposer de temps en temps dans la journee:
  -genoux en extension complete si cette position est possible,
  -si non mettre des sacs de sable sur les genoux pour les maintenir en extension.

En dehors des poussees douloureuses mobiliser le genou:
  -couche sur le dos, jambes allongees,
  -plier un genou et l'approcher le la poitrine,
  -puis poser le pied et etendre le genou pour revenir a la position de depart.
  -faire ce mouvement avec les 2 jambes, 5 minutes par jour.

Utiliser le benefice de la chaleur locale: laine, bouillotte chaude.

En cas d'atteinte d'un seul genou, utiliser une canne, en la tenant du cote sain.

Si les deux genoux sont tres atteints, utiliser cannes anglaises ou deambulateur.

Eviter les sports en charge, donner la preference a la natation, a la bicyclette.

Eviter les talons hauts, pas de talons de plus de 4 centimetres.

Porter des semelles qui amortissent les chocs au cours de la marche.

Corriger un valgus ou un varus des chevilles avec des semelles orthopediques.

Mettre eventuellement une genouillere.


TEXTE1:
HYPERTENSION ARTERIELLE de l'ENFANT
La mesure doit se faire avec un brassard adapté à l'enfant
Contrairement à l'adulte, la plupart des HTA de l'enfant sont secondaires
Clinique:
-pression artérielle qui dépasse la norme, c'est à dire:
¦qui dépasse 9 / 6,5 à 1 mois.
¦qui dépasse 11 / 7,5 à 6 mois.
¦qui dépasse 14 / 8,5 chez un garçon mesurant 150 cm.
¦qui dépasse 13 / 8,5 chez une fille mesurant 150 cm.
-rechercher une asymétrie de TA entre membre supérieur et membre inférieur:
¦une TA plus élevée aux membres supérieurs qu'aux membres inférieurs,
¦c'est le signe d'une coarctation de l'aorte.
-rechercher un souffle abdominal:
¦c'est le signe d'une sténose d'une artère rénale.
Examens complémentaires:
-premier bilan:
¦ionogramme, créatinine, urée sanguine.
¦recherche d'hématurie, de nitriturie, de leucocyturie.
¦échographie abdominale.
¦doppler rénal.
¦échocardiographie.
-bilan de 2e intention, en milieu hospitalier:
¦cortisol.
¦17-hydroxycorticostéroïdes.
¦rénine.
¦aldostéronémie.
¦catécholamines urinaires.
¦scintigraphie des reins et scintigraphie des surrénales.
Causes:
-HTA rénales:
¦glomérulonéphrites.
¦séquelles d'infection urinaire par reflux.
¦petit rein.
¦ ..
-HTA vasculaires:
¦coarctation de l'aorte.
¦dysplasie fibro-musculaire de l'artère rénale.
-HTA tumorales:
¦phéochromocytome.
¦neuroblastome sécrétant.
¦néphroblastome.
-HTA endocriniennes:
¦Cushing.
¦hyperaldostéronisme.
¦hyperplasie congénitale des surrénnales.
-HTA toxiques:
¦corticoïdes, réglisse, mercure.
Orientation thérapeutique:
Dans tous les cas:
-contrôle régulier des chiffres tensionnels.
-favoriser l'activité physique.
-alimentation peu salée.
-éviter le surpoids.
-éviter le tabac.
Traitement chirurgical:
-en cas de coarctation aortique serrée.
Traitement médicamenteux:
-les inhibiteurs de l'enzyme et les ß-bloquants sont les plus utilisés.

TEXTE2:
HYPERTENSION ARTERIELLE de l'ENFANT
  La mesure doit se faire avec un brassard adapte a l'enfant
  Contrairement a l'adulte, la plupart des HTA de l'enfant sont secondaires

Clinique:
  -pression arterielle qui depasse la norme, c'est a dire:
      ¦qui depasse 9 / 6,5 a 1 mois.
      ¦qui depasse 11 / 7,5 a 6 mois.
      ¦qui depasse 14 / 8,5 chez un garcon mesurant 150 cm.
      ¦qui depasse 13 / 8,5 chez une fille mesurant 150 cm.
  -rechercher une asymetrie de TA entre membre superieur et membre inferieur:
      ¦une TA plus elevee aux membres superieurs qu'aux membres inferieurs, 
      ¦c'est le signe d'une coarctation de l'aorte.
  -rechercher un souffle abdominal:
      ¦c'est le signe d'une stenose d'une artere renale. 
Examens complementaires:
  -premier bilan:
      ¦ionogramme, creatinine, uree sanguine.
      ¦recherche d'hematurie, de nitriturie, de leucocyturie.
      ¦echographie abdominale.
      ¦doppler renal.
      ¦echocardiographie.
  -bilan de 2e intention, en milieu hospitalier:
      ¦cortisol.
      ¦17-hydroxycorticosteroides.
      ¦renine.
      ¦aldosteronemie.
      ¦catecholamines urinaires.
      ¦scintigraphie des reins et scintigraphie des surrenales.
Causes:
  -HTA renales:
      ¦glomerulonephrites.
      ¦sequelles d'infection urinaire par reflux.
      ¦petit rein.
      ¦ ..
  -HTA vasculaires:
      ¦coarctation de l'aorte.
      ¦dysplasie fibro-musculaire de l'artere renale.
  -HTA tumorales:
      ¦pheochromocytome.
      ¦neuroblastome secretant.
      ¦nephroblastome.
  -HTA endocriniennes:
      ¦Cushing.
      ¦hyperaldosteronisme.
      ¦hyperplasie congenitale des surrennales.
  -HTA toxiques:
      ¦corticoides, reglisse, mercure.

Orientation therapeutique:
Dans tous les cas:
  -controle regulier des chiffres tensionnels.
  -favoriser l'activite physique.
  -alimentation peu salee.
  -eviter le surpoids.
  -eviter le tabac.
Traitement chirurgical:
  -en cas de coarctation aortique serree.
Traitement medicamenteux:
  -les inhibiteurs de l'enzyme et les ß-bloquants sont les plus utilises.


TEXTE1:
DYSTONIE MUSCULAIRE
Clinique:
-contractions musculaires involontaires localisées à une partie du corps:
-formes cliniques:
¦torticolis spasmodique.
¦crampe de l'écrivain.
¦crampe du musicien.
¦crampe du golfeur.
¦blépharospasme, il est bilatéral (contrairement à l'hémispasme facial).
¦dystonie laryngée, avec dysphonie aiguë spasmodique.
¦dystonies oro-mandibulaires: gêne de la parole, gêne de l'alimentation.
¦dystonie de fonction, altérant un geste musculaire chez un professionnel.
¦hémidystonie intéressant la moitié du corps.
Causes:
-dystonies primitives.
¦héréditaires ou idiopathiques.
-dystonies secondaires:
¦maladie de Parkinson.
¦maladie de Wilson.
¦paralysie supranucléaire progressive.
¦effet iatrogène des neuroleptiques.
Orientation thérapeutique:
Dystonies focales:
-elles peuvent bénéficier d'injection in situ de toxine botulinique:
¦en sachant qu'une diffusion du produit peut être mortelle.
Dystonies du parkinsonien traité par la L-dopa:
-si elles surviennent après la prise de L-dopa, il faut diminuer la dose de dopa.
-si elles surviennent loin de la prise de L-dopa, augmenter la dose de dopa.

TEXTE2:
DYSTONIE MUSCULAIRE

Clinique:
  -contractions musculaires involontaires localisees a une partie du corps:
  -formes cliniques:
      ¦torticolis spasmodique.
      ¦crampe de l'ecrivain.
      ¦crampe du musicien.
      ¦crampe du golfeur.
      ¦blepharospasme, il est bilateral (contrairement a l'hemispasme facial).
      ¦dystonie laryngee, avec dysphonie aigue spasmodique.
      ¦dystonies oro-mandibulaires: gene de la parole, gene de l'alimentation.
      ¦dystonie de fonction, alterant un geste musculaire chez un professionnel.
      ¦hemidystonie interessant la moitie du corps.
Causes:
  -dystonies primitives.
      ¦hereditaires ou idiopathiques.
  -dystonies secondaires:
      ¦maladie de Parkinson.
      ¦maladie de Wilson. 
      ¦paralysie supranucleaire progressive.
      ¦effet iatrogene des neuroleptiques.

Orientation therapeutique:
Dystonies focales:
  -elles peuvent  beneficier d'injection in situ de toxine botulinique:
      ¦en sachant qu'une diffusion du produit peut etre mortelle.
Dystonies du parkinsonien traite par la L-dopa:
  -si elles surviennent apres la prise de L-dopa, il faut diminuer la dose de dopa.
  -si elles surviennent loin de la prise de L-dopa, augmenter la dose de dopa.


TEXTE1:
voir alopécies circonscrites


TEXTE1:
PLAIE de la MAIN
Toute plaie sur un trajet tendineux, nerveux, artériel ou articulaire doit être
explorée pour rechercher des lésions sous-jacentes
Urgence main, adresse du centre départemental au n° 0825.00.22.21
Clinique:
-appréciation du temps écoulé:
¦entre la survenue de la plaie et l'examen.
-aspect de la plaie:
¦apprécier l'étendue des lésions.
¦la régularité des bords de la plaie ou l'aspect contus de la plaie.
¦la perte de substance cutanée, éventuellement.
¦la souillure de la plaie par un corps étranger: terre, éclat métallique, peinture.
-intégrité des tissus profonds:
¦dégâts osseux sous-jascents: déformation osseuse, radiographie.
¦dégâts vasculaires: pouls en aval, coloration des extrémités, chaleur locale, ..
¦dégâts des tendons: testing des fléchisseurs et testing des extenseurs.
¦dégâts des nerfs: sensibilité tactile, sensibilité thermo-algésique.
¦ce n'est pas l'étendue mais la profondeur des lésions qui fait la gravité.
Orientation thérapeutique:
Prévention:
-prendre des précautions avant tout travail manuel:
¦choix des outils adaptés surtout chez le bricoleur.
¦retrait des bagues pour les travaux à risque.
¦gants en cuir résistant pour ouvrir les huitres.
¦gants de jardinage pour tailler les rosiers.
¦etc.
Plaie simple, superficielle, n'ayant pas dépassé le derme:
-elle peut être suturée dans le cabinet du médecin.
-ne pas oublier la prophylaxie antitétanique.
Plaie punctiforme mais sur le trajet d'un élément noble:
-à explorer par le chirurgien.
-voir plaie fermée.
Plaie avec lésions sous-jascentes évidentes:
-lavage de la plaie à l'eau et au savon de Marseille.
-pansement d'attente:
¦nombreuses compresses stériles et bande de crèpe.
¦ou pansement compressif en cas d'hémorragie.
-surélévation du membre.
-pas de garrot.
-et envoi chez le chirurgien:
¦la plaie doit être explorée au bloc chirurgical sous anesthésie locale.
¦une suture vasculaire peut être effectuée dans les 6 premières heures.
Plaie avec injection d'un produit sous pression:
-les dégâts peuvent être importants même si la douleur est minime.
-c'est la plus urgente des urgences de la main.
Amputation d'un doigt:
-voir section d'un segment de membre.
Morsure:
-le risque infectieux est élevé, surtout en cas de morsure humaine.
-voir morsure.

TEXTE2:
PLAIE de la MAIN
  Toute plaie sur un trajet tendineux, nerveux, arteriel ou articulaire doit etre
 exploree pour rechercher des lesions sous-jacentes
  Urgence main, adresse du centre departemental au n° 0825.00.22.21

Clinique:
  -appreciation du temps ecoule:
      ¦entre la survenue de la plaie et l'examen.
  -aspect de la plaie:
      ¦apprecier l'etendue des lesions.
      ¦la regularite des bords de la plaie ou l'aspect contus de la plaie.
      ¦la perte de substance cutanee, eventuellement.
      ¦la souillure de la plaie par un corps etranger: terre, eclat metallique, peinture.
  -integrite des tissus profonds:
      ¦degats osseux sous-jascents: deformation osseuse, radiographie.
      ¦degats vasculaires: pouls en aval, coloration des extremites, chaleur locale, ..
      ¦degats des tendons: testing des flechisseurs et testing des extenseurs.
      ¦degats des nerfs: sensibilite tactile, sensibilite thermo-algesique.
      ¦ce n'est pas l'etendue mais la profondeur des lesions qui fait la gravite.

Orientation therapeutique:
Prevention:
  -prendre des precautions avant tout travail manuel:
      ¦choix des outils adaptes surtout chez le bricoleur.
      ¦retrait des bagues pour les travaux a risque.
      ¦gants en cuir resistant pour ouvrir les huitres.
      ¦gants de jardinage pour tailler les rosiers.
      ¦etc.
Plaie simple, superficielle, n'ayant pas depasse le derme:
  -elle peut etre suturee dans le cabinet du medecin.
  -ne pas oublier la prophylaxie antitetanique.
Plaie punctiforme mais sur le trajet d'un element noble:
  -a explorer par le chirurgien.
  -voir plaie fermee.
Plaie avec lesions sous-jascentes evidentes:
  -lavage de la plaie a l'eau et au savon de Marseille.
  -pansement d'attente:
      ¦nombreuses compresses steriles et bande de crepe.
      ¦ou pansement compressif en cas d'hemorragie.
  -surelevation du membre.
  -pas de garrot.
  -et envoi chez le chirurgien:
      ¦la plaie doit etre exploree au bloc chirurgical sous anesthesie locale.
      ¦une suture vasculaire peut etre effectuee dans les 6 premieres heures.
Plaie avec injection d'un produit sous pression:
  -les degats peuvent etre importants meme si la douleur est minime.
  -c'est la plus urgente des urgences de la main.
Amputation d'un doigt:
  -voir section d'un segment de membre.
Morsure:
  -le risque infectieux est eleve, surtout en cas de morsure humaine.
  -voir morsure.


TEXTE1:
voir tatouage et piercing


TEXTE1:
ASSISTANCE à PERSONNE en DANGER
La majorité des sanctions pour non assistance à personne en danger chez
les médecins concerne les généralistes de garde
La liaison de l'appel:
-le secrétariat du médecin devra informer le médecin de tout appel urgent.
-noter le nom, le lieu, la date, l'heure de l'appel, le téléphone de l'appelant.
-noter les symptômes décrits par l'appelant.
-éviter les répondeurs enregistreurs qui donnent une fausse sécurité au patient.
Les devoirs en cas d'appel:
-poser les questions qui permettent d'évaluer le risque.
-le médecin doit se déplacer s'il juge que la situation est grave.
-déclencher soi-même l'appel vers des secours adaptés.
-s'assurer que la prise en charge médicale du patient a été effectuée.
Les fautes inexcusables du médecin:
-un appel refusé pour une pathologie qui sort du champ de sa spécialité.
-les réponses comme: ''appelez votre médecin habituel", "appelez le 15", ..
-le refus de porter secours parce que la salle d'attente est pleine.
-le refus de porter secours parce que on n'est pas soi-même de garde.
Les fautes excusables:
-en cas de risques graves encourus par le médecin ou par des tiers.
¦mais dans ce cas il devra informer la police ou les pompiers.
¦et il devra intervenir dès qu'il sera sous la protection des forces de l'ordre.
Sanctions en cas de non assistance à personne en danger:
-code pénal: article 223-6.
-code de déontologie: article 9 et article 47.

TEXTE2:
ASSISTANCE a PERSONNE en DANGER
  La majorite des sanctions pour non assistance a personne en danger chez
 les medecins concerne les generalistes de garde

La liaison de l'appel:
  -le secretariat du medecin devra informer le medecin de tout appel urgent.
  -noter le nom, le lieu, la date, l'heure de l'appel, le telephone de l'appelant.
  -noter les symptomes decrits par l'appelant.
  -eviter les repondeurs enregistreurs qui donnent une fausse securite au patient.
Les devoirs en cas d'appel:
  -poser les questions qui permettent d'evaluer le risque.
  -le medecin doit se deplacer s'il juge que la situation est grave.
  -declencher soi-meme l'appel vers des secours adaptes.
  -s'assurer que la prise en charge medicale du patient a ete effectuee.
Les fautes inexcusables du medecin:
  -un appel refuse pour une pathologie qui sort du champ de sa specialite.
  -les reponses comme: ''appelez votre medecin habituel", "appelez le 15", ..
  -le refus de porter secours parce que la salle d'attente est pleine.
  -le refus de porter secours parce que on n'est pas soi-meme de garde.
Les fautes excusables:
  -en cas de risques graves encourus par le medecin ou par des tiers.
      ¦mais dans ce cas il devra informer la police ou les pompiers.
      ¦et il devra intervenir des qu'il sera sous la protection des forces de l'ordre.
Sanctions en cas de non assistance a personne en danger:
  -code penal: article 223-6.
  -code de deontologie: article 9 et article 47.


TEXTE1:
voir alopécies


TITRE:
INSUFFISANCE RENALE AIGUE OU CHRONIQUE ?

TEXTE1:
INSUFFISANCE RENALE AIGUE ou CHRONIQUE ?
aiguë chronique
antécédents fonction rénale normale fonction rénale altérée
créatinine antérieure = N créatinine antérieure élevée
contexte : intoxication diabète
déshydratation hypertension artérielle
syndrome néphrotique
diurèse : oligurie ou anurie diurèse conservée
biologie : créatinine élevée créatinine élevée
anémie arégénérative
hypocalcémie
hyperphosphorémie
échographie : taille des reins normale taille des reins < 3 vertèbres

TEXTE2:
INSUFFISANCE RENALE AIGUE ou CHRONIQUE ?

                                   	aigue                                      	chronique

antecedents              	fonction renale normale       	fonction renale alteree
                                   	creatinine anterieure = N     	creatinine anterieure elevee

contexte :                   	intoxication                            	diabete 
                                   	deshydratation                      	hypertension arterielle
                                                                                   	syndrome nephrotique

diurese :                    	oligurie ou anurie                  	diurese conservee

biologie :                   	creatinine elevee                  	creatinine elevee
                                                                                   	anemie aregenerative
                                                                                   	hypocalcemie
                                                                                   	hyperphosphoremie

echographie :            	taille des reins normale       	taille des reins < 3 vertebres


TITRE:
CMU (couverture maladie universelle) XX.

TEXTE1:
voir couverture maladie universelle


TEXTE1:
voir talalgie


TEXTE1:
MASTURBATION de l'ENFANT
C'est l'action de se caresser le sexe pour obtenir du plaisir
Ces caresses peuvent se faire avec les mains ou par frottement contre un objet.
Clinique:
-chez le nourrisson:
¦la masturbation du nourrisson apparaît à 8 mois.
¦c'est une exploration du corps.
¦cette phase régresse vers l'âge de 2 ans.
-au stade phallique:
¦vers l'âge de 3 ou 4 ans, la masturbation réapparaît.
-au stade de latence:
¦de 6 à 12 ans la sexualité est mise en veilleuse.
-à la puberté:
¦vers 13 ans apparition de la masturbation pubertaire.
Orientation thérapeutique:
Eviter de réprimer les manifestations sexuelles de l'enfant.
Eviter de culpabiliser l'enfant.

TEXTE2:
MASTURBATION de l'ENFANT
  C'est l'action de se caresser le sexe pour obtenir du plaisir
  Ces caresses peuvent se faire avec les mains ou par frottement contre un objet.

Clinique:
  -chez le nourrisson:
      ¦la masturbation du nourrisson apparait a 8 mois.
      ¦c'est une exploration du corps.
      ¦cette phase regresse vers l'age de 2 ans.
  -au stade phallique:
      ¦vers l'age de 3 ou 4 ans, la masturbation reapparait. 
  -au stade de latence: 
      ¦de 6 a 12 ans la sexualite est mise en veilleuse.
  -a la puberte:
      ¦vers 13 ans apparition de la masturbation pubertaire.

Orientation therapeutique:
Eviter de reprimer les manifestations sexuelles de l'enfant.
Eviter de culpabiliser l'enfant.


TEXTE1:
LOCKED-IN SYNDROME M ou syndrome de verrouillage
Clinique:
-début brutal, souvent par un coma.
-paralysie très étendue:
¦quadriplégie, impossibilité de bouger le tronc et les membres.
¦diplégie faciale d'origine centrale.
¦paralysie labio-glosso-pharyngo-laryngée.
¦impossibilité de parler.
-seule motricité persistante:
¦les releveurs des paupières supérieures.
¦et les mouvements verticaux des yeux.
-la conscience est normale après la phase de coma:
¦les moyens de communiquer sont limités aux mouvements des paupières.
-évolution:
¦peu de patients survivent à la phase aiguë.
Examen complémentaire:
-IRM du cerveau.:
¦des potentiels évoqués se voient en imagerie métabolique.
Causes:
-infarctus cérébral dans la région protubérantielle:
¦par occlusion du tronc basilaire.
-ou traumatisme du tronc cérébral.
Orientation thérapeutique:
Traitements palliatifs:
-kinésithérapie pour éviter les déformations articulaires.
-nursing.
-rétablissement de la communication par le clignement des paupières.
-écriture à l'aide de l'alphabet par défilement.
______________________________________________________________
Bibliographie pour la famille du patient
-Le scaphandre et le papillon par J.D. Bauby Ed. Robert Lafon.

TEXTE2:
LOCKED-IN SYNDROME M ou syndrome de verrouillage

Clinique:
  -debut brutal, souvent par un coma.
  -paralysie tres etendue:
      ¦quadriplegie, impossibilite de bouger le tronc et les membres.
      ¦diplegie faciale d'origine centrale.
      ¦paralysie labio-glosso-pharyngo-laryngee.
      ¦impossibilite de parler.
  -seule motricite persistante:
      ¦les releveurs des paupieres superieures.
      ¦et les mouvements verticaux des yeux.
  -la conscience est normale apres la phase de coma:
      ¦les moyens de communiquer sont limites aux mouvements des paupieres.
  -evolution:
      ¦peu de patients survivent a la phase aigue.
Examen complementaire:
  -IRM du cerveau.:
      ¦des potentiels evoques se voient en imagerie metabolique.
Causes:
  -infarctus cerebral dans la region protuberantielle:
      ¦par occlusion du tronc basilaire.
  -ou traumatisme du tronc cerebral.

Orientation therapeutique:
Traitements palliatifs:
  -kinesitherapie pour eviter les deformations articulaires.
  -nursing.
  -retablissement de la communication par le clignement des paupieres.
  -ecriture a l'aide de l'alphabet par defilement.
______________________________________________________________
Bibliographie pour la famille du patient
  -Le scaphandre et le papillon par J.D. Bauby Ed. Robert Lafon.


TEXTE1:
PSYCHOSE HALLUCINATOIRE CHRONIQUE
Clinique:
-âge et sexe:
¦surtout chez la femme et après 50 ans.
-thèmes des hallucinations:
¦hallucinations auditives: voix, bruits hostiles ou menaçants.
¦hallucinations olfactives: odeurs désagréables.
¦hallucinations visuelles: visions.
¦hallucinations cénesthésiques: parasites qui infestent le corps.
-idées délirantes:
¦elles reposent sur des faits rééls qui sont interprétés.
¦c'est par exemple un voisin qui chercherait à nuire au patient.
-pas de syndrome dissociatif:
¦la pensée est bien organisée.
-évolution:
¦isolement social, il est la conséquence des idées délirantes.
¦après plusieurs années peuvent apparaître des troubles du comportement.
¦ou bien état dépressif entraînant une diminution des plaintes.
X ne pas confondre avec un délire interprétatif survenant dans la démence.
Orientation thérapeutique:
Traitement neuroleptique:
-par exemple l'halopéridol.
-trouver la dose optimale et poursuivre pendant plusieurs années.
-augmenter passagèrement la dose au moment des poussées délirantes.
-si la compliance est mauvaise passer à un neuroleptique injectable retard.
Prise en charge psychologique:
-être à l'écoute du patient, ne pas s'opposer d'emblée à son délire.
-cette prise en charge permet au malade de mieux supporter sa solitude.
______________________________________________________________
halopéridol: Haldol

TEXTE2:
PSYCHOSE HALLUCINATOIRE CHRONIQUE

Clinique:
  -age et sexe:
      ¦surtout chez la femme et apres 50 ans.
  -themes des hallucinations:
      ¦hallucinations auditives: voix, bruits hostiles ou menacants.
      ¦hallucinations olfactives: odeurs desagreables.
      ¦hallucinations visuelles: visions.
      ¦hallucinations cenesthesiques: parasites qui infestent le corps.
  -idees delirantes:
      ¦elles reposent sur des faits reels qui sont interpretes.
      ¦c'est par exemple un voisin qui chercherait a nuire au patient.
  -pas de syndrome dissociatif:
      ¦la pensee est bien organisee.
  -evolution:
      ¦isolement social, il est la consequence des idees delirantes.
      ¦apres plusieurs annees peuvent apparaitre des troubles du comportement.
      ¦ou bien etat depressif entrainant une diminution des plaintes.
  X ne pas confondre avec un delire interpretatif survenant dans la demence.

Orientation therapeutique:
Traitement neuroleptique:
  -par exemple l'haloperidol.
  -trouver la dose optimale et poursuivre pendant plusieurs annees.
  -augmenter passagerement la dose au moment des poussees delirantes.
  -si la compliance est mauvaise passer a un neuroleptique injectable retard.
Prise en charge psychologique:
  -etre a l'ecoute du patient, ne pas s'opposer d'emblee a son delire.
  -cette prise en charge permet au malade de mieux supporter sa solitude.
______________________________________________________________
haloperidol: Haldol


TITRE:
RUPTURE SPONTANEE DE L'OESOPHAGE XXXXXX.

TEXTE1:
voir Boerhaave (syndrome de)


TEXTE1:
EVALUATION APPROXIMATIVE DE L'ALCOOLEMIE
HOMME
1 verre 2 verres 3 verres
à jeun au repas à jeun au repas à jeun au repas
poids
55 0,35 0,25 0,65 0,45 1,00 0,70
60 0,30 0,20 0,60 0,40 0,90 0,60
65 0,30 0,20 0,55 0,35 0,80 0,50
70 0,25 0,15 0,50 0,30 0,75 0,45
75 0,25 0,15 0,45 0,25 0,70 0,45
80 0,20 0,10 0,40 0,20 0,65 0,40
85 0,20 0,10 0,40 0,20 0,60 0,35
90 0,15 0,05 0,35 0,15 0,50 0,30
95 0,15 0,05 0,35 0,15 0,50 0,30
Pour 4 verres, à jeun ou pendant le repas, le taux de 0,50 est toujours franchi.
FEMME
1 verre 2 verres 3 verres
à jeun au repas à jeun au repas à jeun au repas
poids
45 0,45 0,35 0,90 0,65 1,40 0,95
50 0,40 0,30 0,80 0,60 1,30 0,90
55 0,40 0,30 0,75 0,55 1,20 0,85
60 0,35 0,25 0,70 0,50 1,10 1,80
65 0,35 0,25 0,65 0,45 1,00 0,75
70 0,30 0,20 0,60 0,40 0,90 0,70
75 0,30 0,20 0,55 0,35 0,80 0,65
Mode de calcul approximatif de l'alcoolémie:
nombre de verres x 10g
-alcoolémie en g/l = -------------------------------------
poids du sujet x K
-un verre d'alcool dans un bar = environ 10 g. d'alcool pour toutes les boissons.
-le coefficient K est égal à 0,7 pour l'homme et 0,6 pour la femme.


TEXTE1:
HYPERTENSION ARTERIELLE PULMONAIRE PROLIFERANTE
C'est une prolifération de la paroi des petits vaisseaux pulmonaires, cette
prolifération entraîne une augmentation progressive des pressions dans les
artères pulmonaires, laquelle provoque une insuffisance ventriculaire droite
Clinique:
-âge et sexe:
¦généralement chez une femme jeune.
-maladie rare, mais grave.
-dyspnée d'effort, puis dyspnée permanente:
¦la dyspnée est le premier signe à apparaître.
-lipothymies, syncopes.
-toux.
-asthénie.
-tachycardie sinusale avec éclat du 2e bruit.
-douleurs rétrosternale à l'effort et/ou au repos.
-plus rarement hémoptysies de faible abondance.
-l'auscultation pulmonaire est normale.
-évolution vers une insuffisance ventriculaire droite avec:
¦insuffisance tricuspide fonctionnelle.
¦oedèmes des membres inférieurs, ..
-la survie moyenne sans traitement est de 3 ans.
4 stades OMS:
-classe I: pas de limitation d'activité physique.
-classe II: légère diminution de l'activité physique.
-classe III: forte diminution de l'activité physique.
-classe IV: aucune activité physique possible.
Examens complémentaires:
-Rx du thorax:
¦grosses artères pulmonaires proximales.
¦augmentation de volume des cavités droites du coeur.
-échocardiographie transthoracique couplée au doppler:
¦hypertrophie et dilatation des cavités droites du coeur.
-cathétérisme cardiaque:
¦c'est l'examen le plus fiable.
¦pression artérielle pulmonaire élevée à plus de 25 mm de Hg au repos.
Causes:
-hypertension artérielle pulmonaire idiopathique:
¦origine inconnue.
-forme familiale:
¦avec altération du chromosome 2q31-32.
-forme iatrogène:
¦dans les 5 ans qui suivent prise d'un anorexigène.
-forme consécutive à une maladie auto-immune:
¦sclérodermie, lupus érythémateux disséminé, ..
Orientation thérapeutique:
Eviter le tabac.
Repos:
-les efforts seront limités au seuil de la dyspnée.
-un séjour en altitude ou une grossesse sont contre-indiqués.
Diminuer les résistances pulmonaires:
-antagoniste des récepteurs de l'endothéline:
¦le bosentan est très toxique pour le foie, il est déconseillé.
-dérivés de la prostacycline en perfusion continue ou en aérosols:
¦époprosténol en perfusion.
¦Iloprost 10µg/ml, pour nébulisations.
¦peuvent être indiqués aux stades III et IV.
-inhibiteur de la phosphodiestérase du type 5:
¦sildénafil 25, 50 ou 100, mais ce traitement n'est pas validé.
Anticoagulants:
-antivitamine K: acénocoumarol 1 et 4mg, pour un INR compris entre 1,5 et 2,5.
Traitement de l'insuffisance ventriculaire droite:
-lorsqu'elle apparaît.
Oxygénothérapie:
-en cas d'hypoxie avec une PaO2 en dessous de 60mm de Hg.
Endartériectomie:
-ablation du tissu prolifératif qui enserre les artères pulmonaires.
-c'est une intervention très longue, mais pouvant amener la guérison.
Transplantation coeur-poumon.
______________________________________________________________
époprosténol: Flolan
Iloprost 10µg pour nébulisations: Ventavis 10µg/ml
sildénafil 25, 50 ou 100mg: Viagra 25, 50 ou 100
acénocoumarol 1 et 4 mg: Sintrom 1 et 4mg

TEXTE2:
HYPERTENSION ARTERIELLE PULMONAIRE PROLIFERANTE
  C'est une proliferation de la paroi des petits vaisseaux pulmonaires, cette
 proliferation entraine une augmentation progressive des pressions dans les
 arteres pulmonaires, laquelle provoque une insuffisance ventriculaire droite

Clinique:
  -age et sexe:
      ¦generalement chez une femme jeune.
  -maladie rare, mais grave.
  -dyspnee d'effort, puis dyspnee permanente:
      ¦la dyspnee est le premier signe a apparaitre.
  -lipothymies, syncopes.
  -toux.
  -asthenie.
  -tachycardie sinusale avec eclat du 2e bruit.
  -douleurs retrosternale a l'effort et/ou au repos.
  -plus rarement hemoptysies de faible abondance.
  -l'auscultation pulmonaire est normale.
  -evolution vers une insuffisance ventriculaire droite avec:
      ¦insuffisance tricuspide fonctionnelle.
      ¦oedemes des membres inferieurs, ..
  -la survie moyenne sans traitement est de 3 ans.
4 stades OMS:
  -classe I: pas de limitation d'activite physique.
  -classe II: legere diminution de l'activite physique.
  -classe III: forte diminution de l'activite physique.
  -classe IV: aucune activite physique possible.
Examens complementaires:
  -Rx du thorax:
      ¦grosses arteres pulmonaires proximales.
      ¦augmentation de volume des cavites droites du coeur.
  -echocardiographie transthoracique couplee au doppler:
      ¦hypertrophie et dilatation des cavites droites du coeur.
  -catheterisme cardiaque:
      ¦c'est l'examen le plus fiable.
      ¦pression arterielle pulmonaire elevee a plus de 25 mm de Hg au repos.
Causes:
  -hypertension arterielle pulmonaire idiopathique:
      ¦origine inconnue.
  -forme familiale:
      ¦avec alteration du chromosome 2q31-32.
  -forme iatrogene:
      ¦dans les 5 ans qui suivent prise d'un anorexigene.
  -forme consecutive a une maladie auto-immune:
      ¦sclerodermie, lupus erythemateux dissemine, ..

Orientation therapeutique:
Eviter le tabac.
Repos:
  -les efforts seront limites au seuil de la dyspnee.
  -un sejour en altitude ou une grossesse sont contre-indiques.
Diminuer les resistances pulmonaires:
  -antagoniste des recepteurs de l'endotheline:
      ¦le bosentan est tres toxique pour le foie, il est deconseille.
  -derives de la prostacycline en perfusion continue ou en aerosols:
      ¦epoprostenol en perfusion.
      ¦Iloprost 10µg/ml, pour nebulisations.
      ¦peuvent etre indiques aux stades III et IV.
  -inhibiteur de la phosphodiesterase du type 5:
      ¦sildenafil 25, 50 ou 100, mais ce traitement n'est pas valide.
Anticoagulants:
  -antivitamine K: acenocoumarol 1 et 4mg, pour un INR compris entre 1,5 et 2,5.
Traitement de l'insuffisance ventriculaire droite:
  -lorsqu'elle apparait.
Oxygenotherapie:
  -en cas d'hypoxie avec une PaO2 en dessous de 60mm de Hg.
Endarteriectomie:
  -ablation du tissu proliferatif qui enserre les arteres pulmonaires.
  -c'est une intervention tres longue, mais pouvant amener la guerison.
Transplantation coeur-poumon.
______________________________________________________________
epoprostenol: Flolan
Iloprost 10µg pour nebulisations: Ventavis 10µg/ml
sildenafil 25, 50 ou 100mg: Viagra 25, 50 ou 100
acenocoumarol 1 et 4 mg: Sintrom 1 et 4mg


TEXTE1:
CONTAMINATION ACCIDENTELLE par un PRODUIT BIOLOGIQUE
Circonstances:
-piqûre par une aiguille souillée.
-piqûre par une aiguille de suture, moins dangereuse qu'une aiguille creuse.
-plaie par un bistouri souillé, même à travers des gants.
-morsure par un sujet contaminé.
-projection de sang ou d'un produit biologique sur une muqueuse (oeil, bouche).
-projection de sang ou d'un produit biologique sur une peau lésée (eczéma, ..).
-rupture de préservatif au cours d'un rapport avec un partenaire contaminé.
Produits:
-instrument souillé: aiguille, scalper, ciseaux.
-sang.
-sperme, salive, sécrétions vaginales.
-liquide céphalo-rachidien, liquide pleural, liquide amniotique.
Evaluation du risque:
-circonstances de la contamination:
¦piqûre avec aiguille creuse provenant d'une voie artérielle ou veineuse.
¦profondeur de la blessure.
¦temps écoulé entre la contamination d'une aiguille et celle du contaminé.
¦grossesse chez la personne contaminée.
-le risque de contamination par une aiguille souillée est de:
¦0,3% pour le VIH, 3% pour le VHC, 30% pour le VHB.
-examens complémentaires: (lorsqu'un traitement antiviral est envisagé)
¦sérologie du sujet contaminant s'il est connu: VHB, VHC, VIH, charge virale.
¦sérologie du sujet contaminé, pour prouver la négativité avant l'accident.
¦taux d'anticorps anti-HBs du sujet contaminé, s'il est vacciné.
¦test de grossesse de la femme contaminée si elle est en âge de procréer.
Germes contaminants:
-VIH.
-virus de l'hépatite B.
-virus de l'hépatite C.
-ou autres germes.
Personnes intéressées:
-le personnel soignant.
-mais aussi: policiers, éboueurs, jardiniers, agents des pompes funèbres, ..
Orientation thérapeutique:
Prévention:
-utilisation de dispositifs sécurisés:
¦aiguilles rétractables.
¦seringues à gaz.
¦collecteurs pour objets tranchants.
-sécurisation des gestes:
¦ne jamais mettre la main devant une partie tranchante.
-vaccination contre l'hépatite B.
-dans les jours qui suivent une contamination possible:
¦utilisation de préservatifs.
¦pas de don de sang.
Soins locaux immédiats chez le blessé:
-faire saigner la plaie.
-savonnage et rinçage.
-bain pendant 10 minutes dans: Dakin, alcool à 70°, ou eau de Javel à 2,5%.
-pour la muqueuse oculaire, lavage au sérum physiologique, si non à l'eau.
Prélèvement chez le contaminant:
-tant qu'il est présent et avec son accord.
-faire les 3 recherches suivantes:
¦anticorps HIV.
¦antigène HBs.
¦anticorps VHC.
-noter son adresse.
Consultation du référent:
-appeler le sevice d'infectiologie du CHU.
-la consultation aura lieu, si possible, dans les heures qui suivent.
-au delà de 48 h. après l'exposition au risque, le traitement est moins actif.
-en l'absence du médecin référent envoyer le patient au service des urgences.
-traitement prophylactique en fonction de l'évaluation du risque:
¦emtricitabine + tenofovir + zidovudine, pendant 28 jours.
Déclaration:
-faire une déclaration d'accident du travail en cas de contamination par le VIH.
-déclaration de maladie professionnelle en cas d'hépatite B ou C.
-notification au médecin du travail.
Surveillance:
-refaire les sérologies à 6 semaines, 3 mois, 6 mois, 9 mois, 12 mois.
En cas de contamination:
-surveillance clinique.
-surveillance sérologique: ARN viral, ALAT.
-précautions à prendre provisoirement: préservatifs, pas de don de sang.
Soutien psychologique du blessé.
______________________________________________________________
emtricitabine: Emtriva
tenofovir: Viréad
zidovudine: Retrovir

TEXTE2:
CONTAMINATION ACCIDENTELLE par un PRODUIT BIOLOGIQUE

Circonstances:
  -piqure par une aiguille souillee.
  -piqure par une aiguille de suture, moins dangereuse qu'une aiguille creuse.
  -plaie par un bistouri souille, meme a travers des gants.
  -morsure par un sujet contamine.
  -projection de sang ou d'un produit biologique sur une muqueuse (oeil, bouche).
  -projection de sang ou d'un produit biologique sur une peau lesee (eczema, ..).
  -rupture de preservatif au cours d'un rapport avec un partenaire contamine.
Produits:
  -instrument souille: aiguille, scalper, ciseaux.
  -sang.
  -sperme, salive, secretions vaginales.
  -liquide cephalo-rachidien, liquide pleural, liquide amniotique.
Evaluation du risque:
  -circonstances de la contamination:
      ¦piqure avec aiguille creuse provenant d'une voie arterielle ou veineuse.
      ¦profondeur de la blessure.
      ¦temps ecoule entre la contamination d'une aiguille et celle du contamine.
      ¦grossesse chez la personne contaminee.
  -le risque de contamination par une aiguille souillee est de:
      ¦0,3% pour le VIH, 3% pour le VHC, 30% pour le VHB.
  -examens complementaires: (lorsqu'un traitement antiviral est envisage)
      ¦serologie du sujet contaminant s'il est connu: VHB, VHC, VIH, charge virale.
      ¦serologie du sujet contamine, pour prouver la negativite avant l'accident.
      ¦taux d'anticorps anti-HBs du sujet contamine, s'il est vaccine.
      ¦test de grossesse de la femme contaminee si elle est en age de procreer.
Germes contaminants:
  -VIH.
  -virus de l'hepatite B.
  -virus de l'hepatite C.
  -ou autres germes.
Personnes interessees:
  -le personnel soignant.
  -mais aussi: policiers, eboueurs, jardiniers, agents des pompes funebres, ..

Orientation therapeutique:
Prevention:
  -utilisation de dispositifs securises:
      ¦aiguilles retractables.
      ¦seringues a gaz.
      ¦collecteurs pour objets tranchants.
  -securisation des gestes:
      ¦ne jamais mettre la main devant une partie tranchante.
  -vaccination contre l'hepatite B.
  -dans les jours qui suivent une contamination possible:
      ¦utilisation de preservatifs.
      ¦pas de don de sang.
Soins locaux immediats chez le blesse: 
  -faire saigner la plaie.
  -savonnage et rincage.
  -bain pendant 10 minutes dans: Dakin, alcool a 70°, ou eau de Javel a 2,5%.
  -pour la muqueuse oculaire, lavage au serum physiologique, si non a l'eau.
Prelevement chez le contaminant:
  -tant qu'il est present et avec son accord.
  -faire les 3 recherches suivantes:
      ¦anticorps HIV.
      ¦antigene HBs.
      ¦anticorps VHC.
  -noter son adresse.
Consultation du referent:
  -appeler le sevice d'infectiologie du CHU.
  -la consultation aura lieu, si possible, dans les heures qui suivent.
  -au dela de 48 h. apres l'exposition au risque, le traitement est moins actif.
  -en l'absence du medecin referent envoyer le patient au service des urgences.
  -traitement prophylactique en fonction de l'evaluation du risque:
      ¦emtricitabine + tenofovir + zidovudine, pendant 28 jours.
Declaration:
  -faire une declaration d'accident du travail en cas de contamination par le VIH.
  -declaration de maladie professionnelle en cas d'hepatite B ou C.
  -notification au medecin du travail.
Surveillance:
  -refaire les serologies a 6 semaines, 3 mois, 6 mois, 9 mois, 12 mois.
En cas de contamination:
  -surveillance clinique.
  -surveillance serologique: ARN viral, ALAT.
  -precautions a prendre provisoirement: preservatifs, pas de don de sang.
Soutien psychologique du blesse.
______________________________________________________________
emtricitabine: Emtriva
tenofovir: Viread
zidovudine: Retrovir


