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TITRE:
contention plâtrée - conseils ..........

TEXTE1:
PATIENT PORTEUR d'un PLATRE - conseils
Après la pose d'une contention respecter le temps de séchage complet:
- 24 à 48 heures pour un plâtre,
- 4 heures pour une résine.
Respecter les consignes:
-pas de pression sur le plâtre tant que le plâtre n'est pas sec.
-pas d'appui du membre tant que le plâtre n'est pas sec.
Surélever le membre plâtré plusieurs fois dans la journée, surtout les premiers
jours.
Mobiliser les articulations laissées libres de part et d'autre du plâtre.
Faire des contractions musculaires dans la portion de membre immobilisée.
Eviter les activités physiques avec risque de chute.
Ne pas introduire d'objet sous le plâtre.
Si votre médecin vous a prescrit un anticoagulant éviter la prise d'aspirine.
Ne pas mouiller le plâtre:
-le plâtre craint l'eau, tandis qu'une résine peut sécher avec un sèche-cheveux.
Avertir le médecin en cas:
-d'apparition ou d'aggravation d'une douleur.
-de fracture du plâtre.
-d'odeur nauséabonde.
-de fièvre.
-de perception de fourmillements dans l'extrémité du membre plâtré.
-d'oedème de l'extrémité du membre plâtré.
-de refroidissement de la peau à l'extrémité du membre plâtré.

TEXTE2:
PATIENT PORTEUR d'un PLATRE - conseils

Apres la pose d'une contention respecter le temps de sechage complet:
  - 24 a 48 heures pour un platre,
  - 4 heures pour une resine.

Respecter les consignes:
  -pas de pression sur le platre tant que le platre n'est pas sec.
  -pas d'appui du membre tant que le platre n'est pas sec.

Surelever le membre platre plusieurs fois dans la journee, surtout les premiers
   jours.

Mobiliser les articulations laissees libres de part et d'autre du platre.

Faire des contractions musculaires dans la portion de membre immobilisee.

Eviter les activites physiques avec risque de chute.

Ne pas introduire d'objet sous le platre.

Si votre medecin vous a prescrit un anticoagulant eviter la prise d'aspirine.

Ne pas mouiller le platre:
  -le platre craint l'eau, tandis qu'une resine peut secher avec un seche-cheveux.

Avertir le medecin en cas:
  -d'apparition ou d'aggravation d'une douleur.
  -de fracture du platre.
  -d'odeur nauseabonde.
  -de fievre.
  -de perception de fourmillements dans l'extremite du membre platre.
  -d'oedeme de l'extremite du membre platre.
  -de refroidissement de la peau a l'extremite du membre platre.


TEXTE1:
CONTRACEPTION du LENDEMAIN
ou contraception d'urgence ou contraception post-coïtale
Méthodes:
-lévonorgestrel 1,5mg (progestatif seul):
¦prise de 1co le plus tôt possible après le rapport sexuel.
¦en cas de prise dans les 12 heures, il est presque toujours efficace.
¦en cas de prise entre 12 et 72 heures, il n'est efficace qu'une fois sur deux.
¦délivrable en pharmacie sans ordonnance et gratuitement aux mineures.
¦pas de contre-indication, bonne tolérance.
¦si le comprimé est vomi dans les 3 heures suivant la prise, reprendre 1 co.
¦continuer la contraception habituelle sous couvert de contraception locale.
¦en cas de retard de règles de plus de 5 jours, faire un test de grossesse.
¦un test positif permettra d'envisager une interruption volontaire de grossesse.
-ou Ulipristal acétate:
¦prise de 1co le plus tôt possible après le rapport sexuel.
¦ne semble pas plus efficace ni efficace plus longtemps que le lévonorgestrel.
¦en cas de vomissement dans les 3 heures suivant la prise, reprendre 1co.
¦continuer la contraception habituelle sous couvert de contraception locale.
-ou pose d'un stérilet au cuivre.
¦en respectant les contre-indications du stérilet.
¦la pose peut être douloureuse chez la nullipare.
¦l'efficacité est de 99% dans les 5 jours suivant le rapport sexuel.
¦il peut être placé jusqu'à 7 jours avant la date prévue des règles.
-ou mifépristone 200mg pour une contraception plus tardive.
Indications:
-rapport sexuel non protégé et grossesse non désirée.
-retard de prise de la pilule:
¦retard de 12 heures pour un estroprogestatif.
¦retard de 3 heures pour un microprogestatif.
-rupture de préservatif.
-viol.
-pour une mineure l'accord parental n'est pas nécessaire pour la contraception.
Contre-indication:
-chez la femme de plus de 75 kg, l'effet contraceptif est réduit.
-la mise en place d'un stérilet est une méthode plus sûre.
Effets secondaires:
-pour la méthode hormonale:
¦nausée, vomissements, petits saignements de l'utérus.
¦douleurs pelviennes modérées.
¦ces signes disparaissent en 24 heures.
-pour le stérilet:
¦risques infectieux.
Prévention des récidives:
-proposer à la patiente un moyen de contraception régulier.
-expliquer aux adolescents:
¦que le retrait pendant le rapport sexuel n'est pas une méthode contraceptive.
¦qu'une fécondation peut avoir lieu sans pénétration.
¦que le liquide qui précède l'éjaculation renferme des spermatozoïdes.
Bizarerie:
-la pilule du lendemain et gratuite et sans ordonnance pour la mineure:
¦alors que l'école ne fait pas une information structurée sur la contraception.
______________________________________________________________
lévonorgestrel 1,5mg: Norlevo 1,5 mg
Ulipristal acétate: Ellaone
mifépristone 200mg: Mifégyne 200mg

TEXTE2:
CONTRACEPTION du LENDEMAIN 
        ou contraception d'urgence ou contraception post-coitale

Methodes:
  -levonorgestrel 1,5mg (progestatif seul):
      ¦prise de 1co le plus tot possible apres le rapport sexuel.
      ¦en cas de prise dans les 12 heures, il est presque toujours efficace.
      ¦en cas de prise entre 12 et 72 heures, il n'est efficace qu'une fois sur deux.
      ¦delivrable en pharmacie sans ordonnance et gratuitement aux mineures.
      ¦pas de contre-indication, bonne tolerance.
      ¦si le comprime est vomi dans les 3 heures suivant la prise, reprendre 1 co.
      ¦continuer la contraception habituelle sous couvert de contraception locale.
      ¦en cas de retard de regles de plus de 5 jours, faire un test de grossesse.
      ¦un test positif permettra d'envisager une interruption volontaire de grossesse.
  -ou Ulipristal acetate:
      ¦prise de 1co le plus tot possible apres le rapport sexuel.
      ¦ne semble pas plus efficace ni efficace plus longtemps que le levonorgestrel.
      ¦en cas de vomissement dans les 3 heures suivant la prise, reprendre 1co.
      ¦continuer la contraception habituelle sous couvert de contraception locale.
  -ou pose d'un sterilet au cuivre.
      ¦en respectant les contre-indications du sterilet.
      ¦la pose peut etre douloureuse chez la nullipare.
      ¦l'efficacite est de 99% dans les 5 jours suivant le rapport sexuel.
      ¦il peut etre place jusqu'a 7 jours avant la date prevue des regles.
  -ou mifepristone 200mg pour une contraception plus tardive.
Indications:
  -rapport sexuel non protege et grossesse non desiree.
  -retard de prise de la pilule:
      ¦retard de 12 heures pour un estroprogestatif.
      ¦retard de 3 heures pour un microprogestatif.
  -rupture de preservatif.
  -viol.
  -pour une mineure l'accord parental n'est pas necessaire pour la contraception.
Contre-indication:
  -chez la femme de plus de 75 kg, l'effet contraceptif est reduit.
  -la mise en place d'un sterilet est une methode plus sure.
Effets secondaires:
  -pour la methode hormonale:
      ¦nausee, vomissements, petits saignements de l'uterus.
      ¦douleurs pelviennes moderees.
      ¦ces signes disparaissent en 24 heures.
  -pour le sterilet:
      ¦risques infectieux.
Prevention des recidives:
  -proposer a la patiente un moyen de contraception regulier.
  -expliquer aux adolescents:
      ¦que le retrait pendant le rapport sexuel n'est pas une methode contraceptive.
      ¦qu'une fecondation peut avoir lieu sans penetration.
      ¦que le liquide qui precede l'ejaculation renferme des spermatozoides.
Bizarerie:
  -la pilule du lendemain et gratuite et sans ordonnance pour la mineure:
      ¦alors que l'ecole ne fait pas une information structuree sur la contraception.
______________________________________________________________
levonorgestrel 1,5mg: Norlevo 1,5 mg
Ulipristal acetate: Ellaone
mifepristone 200mg: Mifegyne 200mg


TEXTE1:
CONTRACEPTION LOCALE CHIMIQUE
Technique:
-benzalkonium chlorure crème ou ovules.
-la crème est la forme la plus sûre.
-appliquer le produit au fond de la cavité du vagin.
-la protection est immédiate lorsque le produit est au contact du spermatozoïde.
-cette protection dure plusieurs heures.
-en cas de rapports itératifs il est possible de faire d'autres applications.
-éviter toute irrigation vaginale avant le rapport ou dans les 2 heures qui suivent.
-pas de bain dans les 2 heures qui suivent.
-un tampon contraceptif sera retiré entre la 2e et la 24e heure après le rapport.
-la contraception chimique locale ne protège pas contre les IST.
Indications:
-les contre-indications médicales des autres méthodes.
-dans le post-partum, surtout si la femme allaite.
-en cas d'oubli de pilule, pour relayer la contraception jusqu'à la fin d'un cycle.
-lorsque les rapports sont très espacés, comme au début de la vie sexuelle.
-dans les cas de sécheresse du vagin.
Inconvénients:
-moins fiable que la contraception orale.
-sa fiabilité est augmentée si elle est couplée à une contraception mécanique.
______________________________________________________________
benzalkonium chlorure crème: Pharmatex crème vaginale 1,2%
benzalkonium chlorure ovules: Pharmatex ovules

TEXTE2:
CONTRACEPTION LOCALE CHIMIQUE 

Technique:
  -benzalkonium chlorure creme ou ovules.
  -la creme est la forme la plus sure.
  -appliquer le produit au fond de la cavite du vagin.
  -la protection est immediate lorsque le produit est au contact du spermatozoide.
  -cette protection dure plusieurs heures.
  -en cas de rapports iteratifs il est possible de faire d'autres applications.
  -eviter toute irrigation vaginale avant le rapport ou dans les 2 heures qui suivent.
  -pas de bain dans les 2 heures qui suivent.
  -un tampon contraceptif sera retire entre la 2e et la 24e heure apres le rapport.
  -la contraception chimique locale ne protege pas contre les IST.
Indications:
  -les contre-indications medicales des autres methodes.
  -dans le post-partum, surtout si la femme allaite.
  -en cas d'oubli de pilule, pour relayer la contraception jusqu'a la fin d'un cycle.
  -lorsque les rapports sont tres espaces, comme au debut de la vie sexuelle.
  -dans les cas de secheresse du vagin.
Inconvenients:
  -moins fiable que la contraception orale.
  -sa fiabilite est augmentee si elle est couplee a une contraception mecanique.
______________________________________________________________
benzalkonium chlorure creme: Pharmatex creme vaginale 1,2% 
benzalkonium chlorure ovules: Pharmatex ovules


TEXTE1:
CONTRACEPTION LOCALE MECANIQUE
Les préservatifs masculin et féminin sont aussi un moyen de prévention
contre la plupart des maladies sexuellement transmissibles, ce qui n'est pas
le cas du diaphragme ni de la cape cervicale
Préservatif féminin:
-composition:
¦en latex ou en polyuréthane.
¦le préservatif en polyuréthane n'est pas allergisant.
-avantages:
¦il peut être placé plusieurs heures avant le rapport.
¦il peut être gardé un moment après le rapport.
¦il protège bien contre les maladies sexuellement transmissibles.
¦s'il est en polyuréthane, il peut être lubrifié avec n'importe quel lubrifiant.
¦s'il est en polyuréthane, il n'est pas allergisant.
-inconvénients:
¦il peut être difficile à mettre en place, à cause des anneaux.
¦réutilisé, chez la prostituée, il ne met pas à l'abri d'une contamination.
¦il risque d'être repoussé à l'intérieur du vagin en cas de rapport vigoureux.
¦le préservatif en polyuréthane est un peu bruyant.
Préservatif masculin:
-utiliser des préservatifs de qualité NF.
-utiliser le préservatif au cours de tous les rapports:
¦et pas seulement dans les "périodes à risque".
-pour le premier rapport sexuel:
¦le patient devra connaître parfaitement la technique.
¦expliquer au garçon qu'il doit s'entraîner à l'avance à mettre un préservatif.
-mode d'emploi:
¦conserver les préservatifs dans un endroit sec et frais.
¦ne pas couper l'emballage du préservatif avec des ciseaux.
¦éviter les coups d'ongle sur le préservatif.
¦placer le préservatif avant tout contact génital avec le ou la partenaire.
¦pour les préservatifs sans réservoir, laisser une marge d'expansion en avant.
¦dérouler complètement le préservatif jusqu'à la base de la verge.
¦ne jamais utiliser un lubrifiant huileux, tel que la vaseline.
¦par contre l'eau ou les spermicides n'altèrent pas le préservatif.
¦le retrait du vagin doit avoir lieu avant la détumessence de la verge.
¦le retrait doit se faire en maintenant la base du présevatif avec la main.
¦au cours du retrait le préservatif doit recouvrir entièrement la verge.
¦ne jamais utiliser deux fois de suite le même préservatif.
-en cas d'allergie au latex chez l'homme ou chez la femme:
¦utiliser un préservatif sans latex, mais la rupture est plus fréquente.
-en cas de relation anale:
¦utiliser un préservatif plus épais et sans réservoir.
-en cas de rupture du préservatif avant ou après éjaculation:
¦la partenaire utilisera un spermicide et la pilule du lendemain.
Diaphragme:
-en pratique il est très peu utilisé.
-il est préférable d'y adjoindre une contraception chimique.
Cape cervicale:
-peu utilisée.

TEXTE2:
CONTRACEPTION LOCALE MECANIQUE
  Les preservatifs masculin et feminin sont aussi un moyen de prevention
 contre la plupart des maladies sexuellement transmissibles, ce qui n'est  pas
 le cas du diaphragme ni de la cape cervicale

Preservatif feminin:
  -composition:
      ¦en latex ou en polyurethane.
      ¦le preservatif en polyurethane n'est pas allergisant.
  -avantages:
      ¦il peut etre place plusieurs heures avant le rapport.
      ¦il peut etre garde un moment apres le rapport.
      ¦il protege bien contre les maladies sexuellement transmissibles.
      ¦s'il est en polyurethane, il peut etre lubrifie avec n'importe quel lubrifiant.
      ¦s'il est en polyurethane, il n'est pas allergisant.
  -inconvenients:
      ¦il peut etre difficile a mettre en place, a cause des anneaux.
      ¦reutilise, chez la prostituee, il ne met pas a l'abri d'une contamination.
      ¦il risque d'etre repousse a l'interieur du vagin en cas de rapport vigoureux.
      ¦le preservatif en polyurethane est un peu bruyant.
Preservatif masculin:
  -utiliser des preservatifs de qualite NF.
  -utiliser le preservatif au cours de tous les rapports:
      ¦et pas seulement dans les "periodes a risque".
  -pour le premier rapport sexuel:
      ¦le patient devra connaitre parfaitement la technique.
      ¦expliquer au garcon qu'il doit s'entrainer a l'avance a mettre un preservatif.
  -mode d'emploi:
      ¦conserver les preservatifs dans un endroit sec et frais.
      ¦ne pas couper l'emballage du preservatif avec des ciseaux.
      ¦eviter les coups d'ongle sur le preservatif.
      ¦placer le preservatif avant tout contact genital avec le ou la partenaire.
      ¦pour les preservatifs sans reservoir, laisser une marge d'expansion en avant. 
      ¦derouler completement le preservatif jusqu'a la base de la verge.
      ¦ne jamais utiliser un lubrifiant huileux, tel que la vaseline.
      ¦par contre l'eau ou les spermicides n'alterent pas le preservatif.
      ¦le retrait du vagin doit avoir lieu avant la detumessence de la verge.
      ¦le retrait doit se faire en maintenant la base du presevatif avec la main.
      ¦au cours du retrait le preservatif doit recouvrir entierement la verge.
      ¦ne jamais utiliser deux fois de suite le meme preservatif.
  -en cas d'allergie au latex chez l'homme ou chez la femme:
      ¦utiliser un preservatif sans latex, mais la rupture est plus frequente.
  -en cas de relation anale:
      ¦utiliser un preservatif plus epais et sans reservoir.
  -en cas de rupture du preservatif avant ou apres ejaculation:
      ¦la partenaire utilisera un spermicide et la pilule du lendemain.
Diaphragme:
  -en pratique il est tres peu utilise.
  -il est preferable d'y adjoindre une contraception chimique.
Cape cervicale:
  -peu utilisee.


TEXTE1:
CONTRACEPTION HORMONALE
Les estroprogestatifs sont:
-légèrement aggravants du cancer du sein
-légèrement aggravants du cancer du foie
-légèrement protecteurs du cancer de l'ovaire
-légèrement protecteurs du cancer de l'endomètre
-facteurs de thrombose, variable suivant le progestatif et la dose d'estrogène
Mode d'action:
-ce qui est contraceptif dans l'estroprogestatif, c'est le progestatif:
¦le rôle de l'estrogène consiste à améliorer la régularité du cycle.
¦plus le taux d'éthinylestradiol est bas, plus le risque thrombotique est faible.
¦plus le taux d'estrogène est bas plus le risque de spotting est élevé.
¦le spotting est généralement lié à une aplasie de l'endomètre.
Bilan dans les 3 premiers mois de la contraception:
-la première prescription se fait sans examen gynécologique ni biologique:
¦ 3 mois plus tard, la tolérance sera notée et les examens seront envisagés.
-examen gynécologique:
¦chez une adolescente il ne sera fait qu'après les premiers rapports sexuels.
-frottis cervical à partir de l'âge de 25 ans:
¦à renouveler 1 an plus tard puis tous les 3 ans.
-bilan biologique:
¦glycémie, cholestérol total et triglycérides, à refaire tous les 5 ans.
Contre-indications absolues des estroprogestatifs:
-cancer:
¦cancer du sein ou cancer du corps de l'utérus.
¦antécédents familiaux de cancer du sein avec gènes BRC-A1 ou BRC-A2.
-affection cardiovasculaire:
¦antécédent personnel d'accident thrombo-embolique.
¦HTA non équilibrée, coronaropathie, valvuloplastie, arythmie thrombogène.
¦accident vasculaire cérébral.
¦pathologie oculaire d'origine vasculaire.
-diabète:
¦avec microangiopathie ou macroangiopathie.
-hépatologie:
¦hépatite récente, antécédent d'ictère cholostatique, adénome hépatique.
-tumeurs du cerveau:
¦méningiome, angioblastome,
¦tumeur de l'hypophyse, en particulier l'adénome à prolactine.
-hémorragie génitale à étiologie non diagnostiquée.
-lupus érythémateux.
-porphyries.
-hyperlipidémies de type I ou V (rares).
-opération récente avec alitement.
-femme qui allaite:
¦passage hormonal dans le lait maternel.
-la grossesse est une non-indication, bien évidemment.
Contre-indications relatives des estroprogestatifs:
-tabagisme: au delà de 35 ans choisir entre tabac et pilule.
-obésité: IMC > 30.
-migraine chez la femme de plus de 35 ans et migraine avec aura.
-varices, fibrome utérin, mastose.
-hypertriglycéridémie, hypercholestérolémie non traitée.
-hyperprolactinémie.
-psychose ou névrose grave.
Contre-indication des progestatifs:
-antécédent d'accident thrombo-embolique veineux (sauf pour microprogestatif).
-tumeur sensible aux progestatifs.
-cancer du sein et cancer de l'endomètre.
-hémorragie génitale non expliquée.
-pathologie hépatique sévère, sans normalisation des paramètres hépatiques.
Interactions médicamenteuses:
-rifampicine, Questran, Tégretol,
-certains inhibiteurs de protéase: ritanovir, nelfinavir, lopinavir, elfavirenz, ..
-modafinil.
Avantages secondaires:
-régularisation des cycles.
-diminution des pertes sanguines.
-amélioration de la séborrhée cutanée et prévention de l'acné.
-amélioration du syndrome prémenstruel.
-amélioration des mastodynies et des mastopathies bénignes.
-amélioration des endométrioses.
-diminution de l'incidence des cancers de l'endomètre et de l'ovaire.
-diminution de l'incidence des fibromes.
Conduite à tenir
Les estroprogestatifs:
-pilule de première génération:
¦normodosée à 50µg d'éthinylestradiol.
¦avec noréthistérone qui est le progestatif de la première génération.
¦ces pilules n'ont pas lieu d'être utilisées actuellement.
-pilule de deuxième génération:
¦pilule minidosée avec moins de 50 µg d'éthinylestradiol.
¦avec progestatif de 2e génération: gestodène, désogestrel, norgestimate.
¦lévonorgestrel 0,15, éthinylestradiol 0,03, 1co/jX21j.
¦commencer par les comprimés blancs, fenêtre de 7j, etc.
¦la 1ère fois, le traitement débutera le 1er jour des règles.
¦pour éviter les oublis utiliser la fonction réveil du téléphone portable.
¦ce type de pilule peut être proposé en première intention.
-pilule de troisième génération:
¦pilule minidosée pour l'éthinylestradiol mais avec les nouveaux progestatifs.
¦risques vasculaires plus importants qu'avec les pilules de 2e génération.
¦désogestrel 0,15, éthinylestradiol 0,03, 1co/jX21j. fenêtre de 7 jours, etc.
¦la 1ère fois, le traitement débutera le 1er jour des règles.
¦la quantité d'hormone administrée est moins importante.
¦les pilules avec faible dose d'estrogène sont la cause d'irrégularités du cycle.
¦ne pas arrêter plus de 7 jours entre chaque série de 21 comprimés.
¦ces pilules sont plus thrombogènes que celles de 2e génération.
-pilule de troisième génération microdosée:
¦dose d'éthinylestradiol à 15 ou 20 gammas, et dose du progestatif normale.
¦gestogène 0,060, éthinylestradiol 0,015, 1co/j. pendant 28 jours.
¦la 1ère fois, le traitement débutera le 1er jour des règles.
¦les séries de 28 jours s'enchaînent sans arrêt entre chaque série.
-pilules au valérate d'estradiol:
¦l'éthinyestradiol est remplacé par du valérate d'estradiol.
¦nomégestrol acétate 2,5mg, valérate d'estradiol 1,5mg, 1co/j. pendant 28 j.
¦mais le remplacement de l'éthinylestradiol par l'estradiol n'apporte rien.
-pilules biphasiques ou triphasiques:
¦elles n'apportent rien de plus.
Les progestatifs utilisés seuls:
-macroprogestatif:
¦promégestone 0,5mg, 1coX21j. et fenêtres de 7 jours.
¦la 1ère fois, le traitement débutera le 1er jour des règles.
-ou microprogestatif en continu (micropilule):
¦désogestrel 75µg, 1co/j. tous les jours, même pendant les règles.
¦le microprogestatif devra être pris à heure fixe.
¦la 1ère fois, le traitement débutera le 1er jour des règles.
¦ce type de pilule expose aux irrégularités du cycle et au spotting.
Oubli d'une pilule:
-pour ne pas oublier les pilules:
¦les mettre dans le verre à dent.
¦ou faire sonner l'alarme du portable.
-oubli de moins de 12 heures avec un estroprogestatif:
¦prendre la pilule oubliée puis reprise du programme.
-oubli de plus de 12 heures avec un estroprogestatif:
¦terminer la série puis contraception locale pendant 7 jours.
¦si rapport sexuel dans les 5 derniers jours, faire une contraception d'urgence.
¦avec utilisation de préservatif jusqu'au cycle suivant.
-oubli de moins de 3 heures avec un microprogestatif:
¦prendre la pilule oubliée puis reprise du programme.
-oubli de plus de 3 heures avec un microprogestatif:
¦terminer la série puis contraception locale pendant 7jours.
¦si rapport sexuel dans les 5 derniers jours, faire une contraception d'urgence.
¦avec utilisation de préservatif jusqu'au cycle suivant.
Vomissement d'une pilule dans les 4 heures suivant sa prise, ou diarrhée:
-reprendre une pilule supplémentaire, ce qui ne présente aucun inconvénient.
Cas particuliers:
-voir contraception et cas particuliers. ______________________________________________________________
lévonorgestrel 0,15, éthinylestradiol /0,03: Adépal (2e génération)
désogestrel 0,15, éthinylestradiol 0,03: Varnoline (3e génération)
gestogène 0,060, éthinylestradiol 0,015: Minesse (3e génération microdosée)
nomégestrol acétate 2,5mg, valérate d'estradiol 1,5mg: Zoély
promégestone 0,5mg: Surgestone 500 (macroprogestatif)
désogestrel 75µg: Cérazette (microprogestatif)

TEXTE2:
CONTRACEPTION HORMONALE
  Les estroprogestatifs sont:
  -legerement aggravants du cancer du sein
  -legerement aggravants du cancer du foie
  -legerement protecteurs du cancer de l'ovaire
  -legerement protecteurs du cancer de l'endometre
  -facteurs de thrombose, variable suivant le progestatif et la dose d'estrogene

Mode d'action:
  -ce qui est contraceptif dans l'estroprogestatif, c'est le progestatif:
      ¦le role de l'estrogene consiste a ameliorer la regularite du cycle.
      ¦plus le taux d'ethinylestradiol est bas, plus le risque thrombotique est faible.
      ¦plus le taux d'estrogene est bas plus le risque de spotting est eleve.
      ¦le spotting est generalement lie a une aplasie de l'endometre.
Bilan dans les 3 premiers mois de la contraception: 
  -la premiere prescription se fait sans examen gynecologique ni biologique:
      ¦ 3 mois plus tard, la tolerance sera notee et les examens seront envisages.
  -examen gynecologique:
      ¦chez une adolescente il ne sera fait qu'apres les premiers rapports sexuels.
  -frottis cervical a partir de l'age de 25 ans:
      ¦a renouveler 1 an plus tard puis tous les 3 ans.
  -bilan biologique:
      ¦glycemie, cholesterol total et triglycerides, a refaire tous les 5 ans.
Contre-indications absolues des estroprogestatifs:
  -cancer:
      ¦cancer du sein ou cancer du corps de l'uterus.
      ¦antecedents familiaux de cancer du sein avec genes BRC-A1 ou BRC-A2.
  -affection cardiovasculaire:
      ¦antecedent personnel d'accident thrombo-embolique.
      ¦HTA non equilibree, coronaropathie, valvuloplastie, arythmie thrombogene.
      ¦accident vasculaire cerebral.
      ¦pathologie oculaire d'origine vasculaire.
  -diabete:
      ¦avec microangiopathie ou macroangiopathie.
  -hepatologie:
      ¦hepatite recente, antecedent d'ictere cholostatique, adenome hepatique.
  -tumeurs du cerveau:
      ¦meningiome, angioblastome,
      ¦tumeur de l'hypophyse, en particulier l'adenome a prolactine.
  -hemorragie genitale a etiologie non diagnostiquee.
  -lupus erythemateux.
  -porphyries.
  -hyperlipidemies de type I ou V (rares).
  -operation recente avec alitement.
  -femme qui allaite:
      ¦passage hormonal dans le lait maternel.
  -la grossesse est une non-indication, bien evidemment.
Contre-indications relatives des estroprogestatifs:
  -tabagisme: au dela de 35 ans choisir entre tabac et pilule.
  -obesite: IMC > 30.
  -migraine chez la femme de plus de 35 ans et migraine avec aura.
  -varices, fibrome uterin, mastose.
  -hypertriglyceridemie, hypercholesterolemie non traitee.
  -hyperprolactinemie.
  -psychose ou nevrose grave.
Contre-indication des progestatifs:
  -antecedent d'accident thrombo-embolique veineux (sauf pour microprogestatif).
  -tumeur sensible aux progestatifs.
  -cancer du sein et cancer de l'endometre.
  -hemorragie genitale non expliquee.
  -pathologie hepatique severe, sans normalisation des parametres hepatiques.
Interactions medicamenteuses: 
  -rifampicine, Questran, Tegretol,
  -certains inhibiteurs de protease: ritanovir, nelfinavir, lopinavir, elfavirenz, ..
  -modafinil.
Avantages secondaires:
  -regularisation des cycles.
  -diminution des pertes sanguines.
  -amelioration de la seborrhee cutanee et prevention de l'acne.
  -amelioration du syndrome premenstruel.
  -amelioration des mastodynies et des mastopathies benignes.
  -amelioration des endometrioses.
  -diminution de l'incidence des cancers de l'endometre et de l'ovaire.
  -diminution de l'incidence des fibromes.
 
Conduite a tenir
Les estroprogestatifs:
  -pilule de premiere generation:
      ¦normodosee a 50µg d'ethinylestradiol.
      ¦avec norethisterone qui est le progestatif de la premiere generation.
      ¦ces pilules n'ont pas lieu d'etre utilisees actuellement.
  -pilule de deuxieme generation:
      ¦pilule minidosee avec moins de 50 µg d'ethinylestradiol.
      ¦avec progestatif de 2e generation: gestodene, desogestrel, norgestimate.
      ¦levonorgestrel 0,15, ethinylestradiol 0,03, 1co/jX21j.
      ¦commencer par les comprimes blancs, fenetre de 7j, etc.
      ¦la 1ere fois, le traitement debutera le 1er jour des regles.
      ¦pour eviter les oublis utiliser la fonction reveil du telephone portable.
      ¦ce type de pilule peut etre propose en premiere intention.
  -pilule de troisieme generation:
      ¦pilule minidosee pour l'ethinylestradiol mais avec les nouveaux progestatifs.
      ¦risques vasculaires plus importants qu'avec les pilules de 2e generation.
      ¦desogestrel 0,15, ethinylestradiol 0,03, 1co/jX21j. fenetre de 7 jours, etc.
      ¦la 1ere fois, le traitement debutera le 1er jour des regles.
      ¦la quantite d'hormone administree est moins importante.
      ¦les pilules avec faible dose d'estrogene sont la cause d'irregularites du cycle.
      ¦ne pas arreter plus de 7 jours entre chaque serie de 21 comprimes.
      ¦ces pilules sont plus thrombogenes que celles de 2e generation.
  -pilule de troisieme generation microdosee:
      ¦dose d'ethinylestradiol a 15 ou 20 gammas, et dose du progestatif normale.
      ¦gestogene 0,060, ethinylestradiol 0,015, 1co/j. pendant 28 jours.
      ¦la 1ere fois, le traitement debutera le 1er jour des regles.
      ¦les series de 28 jours s'enchainent sans arret entre chaque serie.
  -pilules au valerate d'estradiol:
      ¦l'ethinyestradiol est remplace par du valerate d'estradiol.
      ¦nomegestrol acetate 2,5mg, valerate d'estradiol 1,5mg, 1co/j. pendant 28 j.
      ¦mais le remplacement de l'ethinylestradiol par l'estradiol n'apporte rien.
  -pilules biphasiques ou triphasiques:
      ¦elles n'apportent rien de plus.
Les progestatifs utilises seuls:
  -macroprogestatif:
      ¦promegestone 0,5mg, 1coX21j. et fenetres de 7 jours.
      ¦la 1ere fois, le traitement debutera le 1er jour des regles.
  -ou microprogestatif en continu (micropilule):
      ¦desogestrel 75µg, 1co/j. tous les jours, meme pendant les regles.
      ¦le microprogestatif devra etre pris a heure fixe.
      ¦la 1ere fois, le traitement debutera le 1er jour des regles.
      ¦ce type de pilule expose aux irregularites du cycle et au spotting.
Oubli d'une pilule:
  -pour ne pas oublier les pilules:
      ¦les mettre dans le verre a dent.
      ¦ou faire sonner l'alarme du portable.
  -oubli de moins de 12 heures avec un estroprogestatif:
      ¦prendre la pilule oubliee puis reprise du programme.
  -oubli de plus de 12 heures  avec un estroprogestatif:
      ¦terminer la serie puis contraception locale pendant 7 jours.
      ¦si rapport sexuel dans les 5 derniers jours, faire une contraception d'urgence.
      ¦avec utilisation de preservatif jusqu'au cycle suivant.
  -oubli de moins de 3 heures avec un microprogestatif:
      ¦prendre la pilule oubliee puis reprise du programme.
  -oubli de plus de 3 heures avec un microprogestatif:
      ¦terminer la serie puis contraception locale pendant 7jours.
      ¦si rapport sexuel dans les 5 derniers jours, faire une contraception d'urgence.
      ¦avec utilisation de preservatif jusqu'au cycle suivant.
Vomissement d'une pilule dans les 4 heures suivant sa prise, ou diarrhee:
  -reprendre une pilule supplementaire, ce qui ne presente aucun inconvenient.
Cas particuliers:
  -voir contraception et cas particuliers.  ______________________________________________________________
levonorgestrel 0,15, ethinylestradiol /0,03: Adepal (2e generation)
desogestrel 0,15, ethinylestradiol 0,03: Varnoline (3e generation)
gestogene 0,060, ethinylestradiol 0,015: Minesse (3e generation microdosee)
nomegestrol acetate 2,5mg, valerate d'estradiol 1,5mg: Zoely
promegestone 0,5mg: Surgestone 500 (macroprogestatif)
desogestrel 75µg: Cerazette (microprogestatif)


TITRE:
contraception hormonale - conseils .....

TEXTE1:
CONTRACEPTION HORMONALE ou "PILULE" - conseils
Ce qu'elle renferme:
-deux hormones proches de celles qui sont sécrétées par l'ovaire:
un estrogène et un progestatif réunis dans un même comprimé.
-méthode combinée:
tous les comprimés ont la même dose d'estrogène et de progestatif.
-méthode séquentielle:
la dose d'estrogène et de progestatif n'est pas la même dans les comprimés.
les comprimés ne renferment pas la même dose de ces deux hormones.
-micropilule:
tous les comprimés ne renferment qu'une faible dose de progestatif.
-les pilules modernes sont minidosées:
c'est à dire qu'elles apportent moins d'hormone pour une efficacité égale.
Elle agit en fermant 3 verrous:
-elle arête les spermatozoïdes en épaississant la glaire du col.
-elle arrête l'ovulation.
-elle empêche l'implantation, dans l'utérus, d'un ovule fécondé.
Efficacité:
-elle est pratiquement de 100%
Premier jour de la première prise:
-la première fois que vous commencez un contraceptif, ou après une période
d'arrêt, il faut commencer dès le premier jour des règles.
-de cette façon, il n'y a pas de risque de grossesse pendant ce premier cycle.
Modalité de prise:
-si la plaquette renferme 21 comprimés, prendre 1 comprimé tous les jours à la
même heure (sans décalage de plus de 12 heures), pendant 21 jours, puis
arrêter 7 jours et recommencer, ainsi la prise du 1er comprimé de la
plaquette survient toujours le même jour de la semaine.
-si la plaquette renferme 28 comprimés, prendre les 28 comprimés à la suite
dans l'ordre indiqué, et enchaîner avec la plaquette suivante sans s'arrêter.
-pour ne pas oublier votre pilule, associez la prise de la pilule à un geste
quotidien, par exemple mettez votre plaquette de pilules dans votre verre à
dent pour y penser tous les matins, ou bien programmez la sonnerie de votre
téléphone portable.
En cas de vomissement ou de diarrhée importante:
-si ce vomissement ou cette diarrhée surviennent dans les 4 heures qui suivent
la prise d'une pilule, il est prudent de prendre une pilule supplémentaire.
votre plaquette sera terminée un jour plus tôt, ce qui n'a aucune importance.
En cas d'oubli:
-si c'est une pilule combinée, et que le retard ne dépasse pas 12 heures,
prenez le comprimé dès que vous vous rendez compte de votre oubli, prenez
les comprimés suivants comme prévu, vous êtes protégée.
-si, c'est une pilule combinée, et que votre retard dépase12 heures,
continuez la prise de vos comprimés jusqu'à la fin de votre plaquette, mais
vous n'êtes plus protégée, vous devez utiliser un moyen anticonceptionnel
local complémentaire (préservatif ou spermicide), jusqu'à la fin de votre
plaquette.
-si ce n'est pas une pilule combinée (pilule séquentielle ou pilule micropro-
gestative), un oubli de plus de 3 heures peut compromettre la méthode. Il vous
faut utiliser un moyen contraceptif local complémentaire (préservatif ou
spermicide) jusqu'à la fin de votre plaquette.
En cas de prise de 2 comprimés le même jour, ou en cas de perte d'un comprimé:
-continuez le programme prévu jusqu'à la fin de votre plaquette. Il n'y
aura aucune conséquence si votre plaquette dure un jour de moins.
En cas de voyage avec décalage horaire:
-s'il s'agit d'un séjour très court, respectez les prises en vous basant sur
l'heure du pays d'origine.
-s'il s'agit d'un sejour plus long vous pouvez prendre la pilule aux heures
du pays de destination, à condition que le décalage ne dépasse pas 12 h.
pour une pilule combinée.
-toutefois, si vous prenez une pilule séquentielle ou une pilule microprogestative,
vous devrez faire ce décalage en plusieurs jours, par étapes de 3 heures.
Pour décaler les règles:
-il est possible de repousser les règles à une date ultérieure (en cas
d'examen, de compétition sportive ou de rencontre du week end), il suffit de
prolonger la prise de la pilule pendant quelques jours, 6 à 7 jours au
maximum (s'il s'agit de pilule séquentielle, il faut prolonger avec les comprimés
renfermant les deux hormones, s'il s'agit de plaquettes de 28 comprimés, il faut
prolonger mais avec les comprimés renfermant la dose élevée des deux
hormones)
Autres effets bénéfiques de la pilule:
-elle régularise les cycles.
-elle peut supprimer les douleurs des règles.
Incompatibilité avec d'autres médicaments:
-certains médicaments diminuent l'efficacité de la pilule, posez la question
à votre médecin lorsque vous prenez un nouveau médicament.
Signes qui doivent amener à consulter le médecin:
-maux de tête importants et inhabituels,
-douleur dans un mollet ou dans le thorax,
-apparition d'une jaunisse,
-chute brutale de la vision ou de l'audition,
-écoulement du mamelon,
-pertes vaginales ou prurit vulvaire.
Tabac:
-si vous prenez la pilule il est très dangereux de fumer, l'association du
tabac et de la pilule multiplie dangereusement le risque de voir apparaître
une complication cardiovasculaire.
Reproches injustifiés faits à la pilule:
-une prise de poids pouvait exister avec les premières pilules qui étaient
surdosées, avec les dosages actuels il n'y a pas de variation de poids
sensible.
-de même pour le cholestérol, les élévations du cholestérol ne sont notables
que pour les pilules fortement dosées.
-l'apparition de duvet sur le visage, surtout chez les femmes brunes, pouvait
être provoqué par des progestatifs androgéniques utilisés autrefois, ces
progestatifs sont rarement utilisés de nos jours.
-la diminution de la fécondité ne s'observe que dans les 2 ou 3 mois qui
suivent l'arrêt de la pilule, ensuite le retour à la fécondité est tout à fait comme
avant la prise de la pilule, mais elle est aussi fonction de l'âge.
-la pilule ne perturbe pas un test de grossesse si à la suite d'un oubli vous avez
peur d'être enceinte, le test de grossesse peut être effectué, son résultat est
tout à fait valable.
Contre-indications de la pilule:
-votre médecin vous a examiné pour éliminer ces contre-indications.
-en cas de cancer du sein il est impératif d'arrêter la pilule parce que le cancer
peut être aggravé sous l'effet des hormones.
Après un accouchement:
-vous pouvez reprendre la pilule dès le retour de couches, c'est à dire dès
les premières règles après l'accouchement.
-Mais attention, la période entre l'accouchement et le retour des règles peut
être féconde.

TEXTE2:
CONTRACEPTION HORMONALE  ou "PILULE" - conseils

Ce qu'elle renferme:
  -deux hormones proches de celles qui sont secretees par l'ovaire:
      un estrogene et un progestatif reunis dans un meme comprime.
  -methode combinee:
      tous les comprimes ont la meme dose d'estrogene et de progestatif.
  -methode sequentielle:
      la dose d'estrogene et de progestatif n'est pas la meme dans les comprimes.
      les comprimes ne renferment pas la meme dose de ces deux hormones.
  -micropilule:
      tous les comprimes ne renferment qu'une faible dose de progestatif.
  -les pilules modernes sont minidosees:
      c'est a dire qu'elles apportent moins d'hormone pour une efficacite egale.

Elle agit en fermant 3 verrous:
  -elle arete les spermatozoides en epaississant la glaire du col.
  -elle arrete l'ovulation.
  -elle empeche l'implantation, dans l'uterus, d'un ovule feconde.

Efficacite:
  -elle est pratiquement de 100%

Premier jour de la premiere prise:
  -la premiere fois que vous commencez un contraceptif, ou apres une periode 
   d'arret, il faut commencer des le premier jour des regles.
  -de cette facon, il n'y a pas de risque de grossesse pendant ce premier cycle.

Modalite de prise:
  -si la plaquette renferme 21 comprimes, prendre 1 comprime tous les jours a la
   meme heure (sans decalage de plus de 12 heures), pendant 21 jours, puis
   arreter 7 jours et recommencer, ainsi la prise du 1er comprime de la 
   plaquette survient toujours le meme jour de la semaine.
  -si la plaquette renferme 28 comprimes, prendre les 28 comprimes a la suite 
   dans l'ordre indique, et enchainer avec la plaquette suivante sans s'arreter.
  -pour ne pas oublier votre pilule, associez la prise de la pilule a un geste
   quotidien, par exemple mettez votre plaquette de pilules dans votre verre a 
   dent pour y penser tous les matins, ou bien programmez la sonnerie de votre
   telephone portable.

En cas de vomissement ou de diarrhee importante:
  -si ce vomissement ou cette diarrhee surviennent dans les 4 heures qui suivent
   la prise d'une pilule, il est prudent de prendre une pilule supplementaire.
   votre plaquette sera terminee un jour plus tot, ce qui n'a aucune importance.

En cas d'oubli:
  -si c'est une pilule combinee, et que le retard ne depasse pas 12 heures, 
   prenez le comprime des que vous vous rendez compte de votre oubli, prenez 
   les comprimes suivants comme prevu, vous etes protegee.
  -si, c'est une pilule combinee, et que votre retard depase12 heures, 
   continuez la prise de vos comprimes jusqu'a la fin de votre plaquette, mais 
   vous n'etes plus protegee, vous devez utiliser un moyen anticonceptionnel 
   local complementaire (preservatif ou spermicide), jusqu'a la fin de votre 
   plaquette.
  -si ce n'est pas une pilule combinee (pilule sequentielle ou pilule micropro-
   gestative), un oubli de plus de 3 heures peut compromettre la methode. Il vous
   faut utiliser un moyen contraceptif local complementaire (preservatif ou
   spermicide) jusqu'a la fin de votre plaquette.

En cas de prise de 2 comprimes le meme jour, ou en cas de perte d'un comprime:
  -continuez le programme prevu jusqu'a la fin de votre plaquette. Il n'y 
   aura aucune consequence si votre plaquette dure un jour de moins.    

En cas de voyage avec decalage horaire:
  -s'il s'agit d'un sejour tres court, respectez les prises en vous basant sur
   l'heure du pays d'origine.
  -s'il s'agit d'un sejour plus long vous pouvez prendre la pilule aux heures 
   du pays de destination, a condition que le decalage ne depasse pas 12 h.
   pour une pilule combinee.
  -toutefois, si vous prenez une pilule sequentielle ou une pilule microprogestative,
   vous devrez faire ce decalage en plusieurs jours, par etapes de 3 heures.

Pour decaler les regles:
  -il est possible de repousser les regles a une date ulterieure (en cas 
   d'examen, de competition sportive ou de rencontre du week end), il suffit de 
   prolonger la prise de la pilule pendant quelques jours, 6 a 7 jours au 
   maximum (s'il s'agit de pilule sequentielle, il faut prolonger avec les comprimes
   renfermant les deux hormones, s'il s'agit de plaquettes de 28 comprimes, il faut
   prolonger mais avec les comprimes renfermant la dose elevee des deux
   hormones)

Autres effets benefiques de la pilule:
  -elle regularise les cycles.
  -elle peut supprimer les douleurs des regles.

Incompatibilite avec d'autres medicaments:
  -certains medicaments diminuent l'efficacite de la pilule, posez la question
   a votre medecin lorsque vous prenez un nouveau medicament.

Signes qui doivent amener a consulter le medecin:
  -maux de tete importants et inhabituels,
  -douleur dans un mollet ou dans le thorax,
  -apparition d'une jaunisse,
  -chute brutale de la vision ou de l'audition,
  -ecoulement du mamelon,
  -pertes vaginales ou prurit vulvaire.

Tabac:
  -si vous prenez la pilule il est tres dangereux de fumer, l'association du 
   tabac et de la pilule multiplie dangereusement le risque de voir apparaitre 
   une complication cardiovasculaire.

Reproches injustifies faits a la pilule:
  -une prise de poids pouvait exister avec les premieres pilules qui etaient 
   surdosees, avec les dosages actuels il n'y a pas de variation de poids 
   sensible.
  -de meme pour le cholesterol, les elevations du cholesterol ne sont notables 
   que pour les pilules fortement dosees.
  -l'apparition de duvet sur le visage, surtout chez les femmes brunes, pouvait 
   etre provoque par des progestatifs androgeniques utilises autrefois, ces 
   progestatifs sont rarement utilises de nos jours.
  -la diminution de la fecondite ne s'observe que dans les 2 ou 3 mois qui 
   suivent l'arret de la pilule, ensuite le retour a la fecondite est tout a fait comme 
   avant la prise de la pilule, mais elle est aussi fonction de l'age.
  -la pilule ne perturbe pas un test de grossesse si a la suite d'un oubli vous avez
   peur d'etre enceinte, le test de grossesse peut etre effectue, son resultat est
   tout a fait valable.

Contre-indications de la pilule:
  -votre medecin vous a examine pour eliminer ces contre-indications.
  -en cas de cancer du sein il est imperatif d'arreter la pilule parce que le cancer
   peut etre aggrave sous l'effet des hormones.

Apres un accouchement:
  -vous pouvez reprendre la pilule des le retour de couches, c'est a dire des 
   les premieres regles apres l'accouchement.
  -Mais attention, la periode entre l'accouchement et le retour des regles peut
   etre feconde.


TEXTE1:
CONTRACTURES
Clinique:
-hypertonie d'un muscle ou d'un groupe de muscles, de façon permanente.
Causes:
-spina bifida:
¦ce peut être un spina bifida occulta.
-infirmité motrice cérébrale:
¦maladie de Little.
-myotonie:
¦maladie de Thomsen, maladie de Steinert.
-tétanie:
¦main d'accoucheur ou pied en équinisme.
-tumeur de la fosse cérébrale postérieure:
¦raideur du rachis en opisthotonos.
-tétanos:
¦débute par un trismus.
-rage:
¦notion de contamination par un animal enragé.
-intoxication par la strychnine.

TEXTE2:
CONTRACTURES

Clinique:
  -hypertonie d'un muscle ou d'un groupe de muscles, de facon permanente.
Causes:
  -spina bifida:
      ¦ce peut etre un spina bifida occulta.
  -infirmite motrice cerebrale:
      ¦maladie de Little.
  -myotonie:
      ¦maladie de Thomsen, maladie de Steinert.
  -tetanie:
      ¦main d'accoucheur ou pied en equinisme.
  -tumeur de la fosse cerebrale posterieure:
      ¦raideur du rachis en opisthotonos.
  -tetanos:
      ¦debute par un trismus.
  -rage:
      ¦notion de contamination par un animal enrage.
  -intoxication par la strychnine.


TEXTE1:
DYSCHROMIES CUTANEES
voir
achromies cutanées
mélanodermie
mélanome

TEXTE2:
DYSCHROMIES CUTANEES
voir 
       achromies cutanees
       melanodermie
       melanome


TEXTE1:
CARDIOLOGIE et VASCULAIRE Liste des fiches développées
Accident ischémique transitoire
Acrocyanose
Anasarque
Anévrisme artériel des membres
Anévrisme artério-veineux
Anévrisme de l'aorte
Anévrisme du myocarde
Anévrisme du sinus de Valsalva
Angiome cérébral
Angor instable
Antiphospholipides (syndrome des)
Arrêt cardiorespiratoire
Artériopathie chronique oblitérante des MI
Artériosclérose
Arythmies cardiaques
Ascite
Bigéminisme
Bloc auriculo-ventriculaire
Bloc de branche
Bouveret (maladie de)
Bradycardie
Brugada (syndrome de)
Canal artériel (persistance du)
Capillaroscopie
Cardiomyopathies
Cardiopathies congénitales classification
Cardiopathies congénitales signes
Cardiopathies héréditaires
Choc anaphylactique
Choc cardiovolémique
Churg et Strauss (syndrome de)
Clarkson (syndrome de)
Claudication intermittente
Coarctation de l'aorte
Cockett (syndrome de)
Coeur (examen du)
Coeur pulmonaire
Communication interauriculaire
Communication interventriculaire
Compression de la veine cave inférieure
Compression de la veine cave supérieure
Coronarien aigu (syndrome)
Défibrillateur implantable
Défibrillation externe
Défibrillateur pour le public
Défilé cervico-thoracique (syndrome du)
Dextrocardie
Dissection aortique
Douleur thoracique à répétition
Douleur thoracique aiguë
Dressler (syndrome de)
Drop attacks
Dysfonction ventriculaire
Dysplasie arythmogène du ventricule droit
Dystrophie réflexe du membre supérieur
Ebstein (maladie d')
Echographie et doppler
Electrocardiogramme anormal
Embolie pulmonaire
Endocardite infectieuse
Epreuve d'effort
Erythrocyanose
Erythromélalgie
Extrasystoles
Facteurs de risque cardiovasculaire
Fibrillation atriale
Fibrillation ventriculaire
Fibroélastose de l'endocarde
Flutter auriculaire
Foie cardiaque congestif
Galop (bruit de)
Hémopéricarde
Holter ECG
Holter tensionnel
Hypertension artérielle
Hypertension artérielle de l'enfant
Hypertension artérielle et grossesse
Hypertension artérielle résistante
Hypertension et maladie associée
Hypertension pulmonaire primitive
Hypertensive (crise)
Hypertrophie ventriculaire
Hypotension artérielle
Hypotension orthostatique
Hypovolémie
Index de pression systolique
Insuffisance aortique
Insuffisance artérielle aiguë des MI
Insuffisance cardiaque
Insuffisance cardiaque - conseils
Insuffisance cardiaque systolique ou diastolique ?
Insuffisance coronarienne
Insuffisance coronarienne - conseils
Insuffisance mitrale
Insuffisance tricuspidienne
Insuffisance veineuse
Ischémie intestinale
Klippel-Trénauney (maladie de)
Kussmaul (signe de)
Leriche (syndrome de)
Libman-Sachs (endocardite de)
Lown-Ganong-Levine (syndrome de)
Lutembacher (syndrome de)
Lymphoedème des membres inférieurs
Lymphoedème du membre supérieur
Manoeuvre vagale
Massage cardiaque externe
Médicaments en cardiologie
Musset (signe de)
Myocardite
Myxome de l'oreillette gauche
Nodule d'Osler
Oedème aigu du poumon
Oedème des membres inférieurs
Pacemaker
Pâleur
Palpitations
Périartérite noueuse
Péricardite aiguë
Péricardite chronique constrictive
Perthes (manoeuvre de)
Phlébite superficielle
Phlegmatia caerulea dolens
Pneumopéricarde
Pouls (anomalies du)
Pression veineuse centrale
Prinzmétal (angor de)
Prolapsus de la mitrale
Prothèse valvulaire
QT long
Ratschow (test de)
Raynaud (syndrome et maladie)
Reflux hépato-jugulaire
Rendu-Osler (maladie de)
Rythme jonctionnel (ou nodal)
Schwartz (manoeuvre de)
Sclérothérapie des varices
Shy-Drager (syndrome de)
Silhouhette cardiovasculaire
Sinus (maladie du)
Sinus carotidien (syndrome du)
Souffle artériel
Souffle cardiaque chez l'enfant
Souffles cardiaques (caractéristiques)
Sténose aortique
Sténose de la carotide
Sténose de l'artère pulmonaire
Sténose mitrale
Sténose tricuspidienne
Stokes-Adams (syncope de)
Syncope et lipothymie
Syncope et lipothymie de l'enfant
Systémiques (maladies)
Tachycardie
Tachycardie ventriculaire
Tackayasu (maladie de)
Tamponnade du coeur
Tension artérielle normale
Tétralogie de Fallot
Thromboangéite oblitérante
Thrombophilie
Thrombophlébite et grossesse
Thrombose veineuse profonde -échelle de risque
Thrombose veineuse profonde - conseils
Thrombose veineuse profonde des MI
Thrombose veineuse profonde des MS
Torsade de pointe
Transplantation cardiaque
Transposition des gros vaisseaux
Trendelembourg (manoeuvre de)
Trilogie de Fallot
Trophoedème familial
Truncus arteriosus
Tuberculose péricardique
Tumeur des vaisseaux
Tumeur du coeur
Ulcère artériel de jambe
Ulcère artériel ou veineux ?
Ulcère veineux de jambe
Urgence cardiovasculaire
Urgence respiratoire
Valsalva (manoeuvre de)
Varicosité des membres inférieurs
Vascularites
Ventricule unique
Vertébro-basilaire (syndrome)
Vol sous-clavier (syndrome du)
Wellens (syndrome de)
Williams (syndrome de)
Wolf-Parkinson-White (syndrome de)
X cardiologique

TEXTE2:
CARDIOLOGIE et VASCULAIRE Liste des fiches developpees

Accident ischemique transitoire
Acrocyanose
Anasarque
Anevrisme arteriel des membres
Anevrisme arterio-veineux
Anevrisme de l'aorte
Anevrisme du myocarde
Anevrisme du sinus de Valsalva
Angiome cerebral
Angor instable
Antiphospholipides (syndrome des)
Arret cardiorespiratoire
Arteriopathie chronique obliterante des MI
Arteriosclerose
Arythmies cardiaques
Ascite
Bigeminisme
Bloc auriculo-ventriculaire
Bloc de branche
Bouveret (maladie de)
Bradycardie
Brugada (syndrome de)
Canal arteriel (persistance du)
Capillaroscopie
Cardiomyopathies
Cardiopathies congenitales classification
Cardiopathies congenitales signes
Cardiopathies hereditaires
Choc anaphylactique
Choc cardiovolemique
Churg et Strauss (syndrome de)
Clarkson (syndrome de)
Claudication intermittente
Coarctation de l'aorte
Cockett (syndrome de)
Coeur (examen du)
Coeur pulmonaire
Communication interauriculaire
Communication interventriculaire
Compression de la veine cave inferieure
Compression de la veine cave superieure
Coronarien aigu (syndrome)
Defibrillateur implantable
Defibrillation externe
Defibrillateur pour le public
Defile cervico-thoracique (syndrome du)
Dextrocardie
Dissection aortique
Douleur thoracique a repetition
Douleur thoracique aigue
Dressler (syndrome de)
Drop attacks
Dysfonction ventriculaire
Dysplasie arythmogene du ventricule droit
Dystrophie reflexe du membre superieur
Ebstein (maladie d')
Echographie et doppler
Electrocardiogramme anormal
Embolie pulmonaire
Endocardite infectieuse
Epreuve d'effort
Erythrocyanose
Erythromelalgie
Extrasystoles
Facteurs de risque cardiovasculaire
Fibrillation atriale
Fibrillation ventriculaire
Fibroelastose de l'endocarde
Flutter auriculaire
Foie cardiaque congestif
Galop (bruit de)
Hemopericarde
Holter ECG
Holter tensionnel
Hypertension arterielle
Hypertension arterielle de l'enfant
Hypertension arterielle et grossesse
Hypertension arterielle resistante
Hypertension et maladie associee
Hypertension pulmonaire primitive
Hypertensive (crise)
Hypertrophie ventriculaire
Hypotension arterielle
Hypotension orthostatique
Hypovolemie
Index de pression systolique
Insuffisance aortique
Insuffisance arterielle aigue des MI
Insuffisance cardiaque
Insuffisance cardiaque - conseils
Insuffisance cardiaque systolique ou diastolique ?
Insuffisance coronarienne
Insuffisance coronarienne - conseils
Insuffisance mitrale
Insuffisance tricuspidienne
Insuffisance veineuse
Ischemie intestinale
Klippel-Trenauney (maladie de)
Kussmaul (signe de)
Leriche (syndrome de)
Libman-Sachs (endocardite de)
Lown-Ganong-Levine (syndrome de)
Lutembacher (syndrome de)
Lymphoedeme des membres inferieurs
Lymphoedeme du membre superieur
Manoeuvre vagale
Massage cardiaque externe
Medicaments en cardiologie
Musset (signe de)
Myocardite
Myxome de l'oreillette gauche
Nodule d'Osler
Oedeme aigu du poumon
Oedeme des membres inferieurs
Pacemaker
Paleur
Palpitations
Periarterite noueuse
Pericardite aigue
Pericardite chronique constrictive
Perthes (manoeuvre de)
Phlebite superficielle
Phlegmatia caerulea dolens
Pneumopericarde
Pouls (anomalies du)
Pression veineuse centrale
Prinzmetal (angor de)
Prolapsus de la mitrale
Prothese valvulaire
QT long
Ratschow (test de)
Raynaud (syndrome et maladie)
Reflux hepato-jugulaire
Rendu-Osler (maladie de)
Rythme jonctionnel (ou nodal)
Schwartz (manoeuvre de)
Sclerotherapie des varices
Shy-Drager (syndrome de)
Silhouhette cardiovasculaire
Sinus (maladie du)
Sinus carotidien (syndrome du)
Souffle arteriel
Souffle cardiaque chez l'enfant
Souffles cardiaques (caracteristiques)
Stenose aortique
Stenose de la carotide
Stenose de l'artere pulmonaire
Stenose mitrale
Stenose tricuspidienne
Stokes-Adams (syncope de)
Syncope et lipothymie
Syncope et lipothymie de l'enfant
Systemiques (maladies)
Tachycardie
Tachycardie ventriculaire
Tackayasu (maladie de)
Tamponnade du coeur
Tension arterielle normale
Tetralogie de Fallot
Thromboangeite obliterante
Thrombophilie
Thrombophlebite et grossesse
Thrombose veineuse profonde -echelle de risque
Thrombose veineuse profonde - conseils
Thrombose veineuse profonde des MI
Thrombose veineuse profonde des MS
Torsade de pointe
Transplantation cardiaque
Transposition des gros vaisseaux
Trendelembourg (manoeuvre de)
Trilogie de Fallot
Trophoedeme familial
Truncus arteriosus
Tuberculose pericardique
Tumeur des vaisseaux
Tumeur du coeur
Ulcere arteriel de jambe
Ulcere arteriel ou veineux ?
Ulcere veineux de jambe
Urgence cardiovasculaire
Urgence respiratoire
Valsalva (manoeuvre de)
Varicosite des membres inferieurs
Vascularites
Ventricule unique
Vertebro-basilaire (syndrome)
Vol sous-clavier (syndrome du)
Wellens (syndrome de)
Williams (syndrome de)
Wolf-Parkinson-White (syndrome de)
X cardiologique


TEXTE1:
URETRITE
Clinique:
-3 signes:
¦brûlures pendant les mictions et brûlures après les mictions.
¦prurit du méat urétral et parfois oedème du méat urétral.
¦écoulement urétral, plus purulent avec un gonocoque qu'avec un autre germe.
Examens complémentaires:
-écouvillonnage du méat urétral et frottis des sécrétions urétrales:
¦prélèvement à faire au laboratoire avant tout traitement.
¦il faut au minimum 4 h. d'intervalle entre la dernière miction et le prélèvement.
¦la femme ne fera pas de toilette gynécologique avant le prélèvement.
¦demander au laboratoire un examen direct, une culture et un antibiogramme.
¦les principaux germes à rechercher sont:
¦le Chlamydia trachomatis avec amplification génique par PCR.
¦le gonocoque, il peut aussi être recherché par amplification génétique.
¦le Candida albicans.
¦le Trichomonas vaginalis à l'examen direct.
¦le mycoplasme, il n'est pathogène que s'il est abondant.
¦en l'absence d'écoulement l'analyse sera faite sur le premier jet urinaire.
-faire aussi:
¦une sérologie de la syphilis au 8e et au 60e jour.
¦un dépistage du HIV le 90e jour.
¦un dépistage de l'hépatite B.
-suivant les pratiques sexuelles:
¦faire un prélèvement pharyngé et/ou anal.
-la sérologie du Chlamydia est inutile:
¦une sérologie de Chlamydia négative n'exclut pas une urétrite à Chlamydia.
¦cette sérologie a une mauvaise sensibilité et une mauvaise spécificité.
¦la meilleure technique est la PCR du Chlamydia sur le 1er jet d'urine.
Causes:
-l'urétrite à Chlamydia:
¦c'est la plus fréquente.
¦chez la femme cervicite latente, plus rarement hémorragie ou leucorrhée.
¦chez l'homme l'écoulement est peu abondant, clair, visqueux.
¦extension possible à l'endomètre, aux annexes, chez la femme.
¦extension possible à l'épidydime et au testicule chez l'homme.
-l'urétrite gonococcique:
¦chez l'homme, c'est un écoulement purulent de l'urètre, jaunâtre ou verdâtre.
¦chez la femme, la symptomatologie est plus discrète que chez l'homme.
¦extension possible à la prostate, à l'épididyme, au testicule chez l'homme.
¦extension possible aux annexes chez la femme.
-les autre urétrites infectieuses sont plus rares:
¦urétrite à Candida.
¦urétrite à Trichomonas.
¦urétrite à mycoplasme.
¦urétrite herpétique.
-autres causes d'urétrite:
¦corps étranger de l'urètre.
¦eczéma du méat de l'urètre.
¦syndrome de Reiter.
Orientation thérapeutique:
D'emblée en attendant l'antibiogramme ou si le prélèvement est impossible:
-ceftriaxone 1g/10ml ou 500mg/5ml, une seule injection im.
-et doxycycline 100mg, 2co/j pendant 7 jours.
Traitement de l'urétrite en fonction du germe et de l'antibiogramme:
-si c'est du Chlamydia: doxycycline 100mg, 2co/j pt 7 à 14 jours.
-si c'est du gonocoque: ceftriaxone, une seule injection im de 500mg.
-si c'est du mycoplasme: azithromycine 250mg, 2gé/j. pendant 5 jours.
-si c'est du trichomonas: métronidazole 500mg, 2co/j. pendant 10 jours.
-si c'est un herpès: valaciclovir 500mg, 1coX2/j. pendant 10 jours.
-ces schémas thérapeutiques sont réservés aux formes aiguës.
Contrôle de la guérison:
-surtout en cas de Chlamydia: contrôle par PCR, 3 mois après l'infection.
Informer le patient sur les moyens de prévention des IST.
-et proposer une vaccination contre l'hépatite B chez les non-immunisés.
Pour arrêter la chaîne de contamination par le patient:
-éviter les rapports sans préservatif jusqu'à la guérison bactériologique:
¦du patient.
¦et de son partenaire.
Information des partenaires:
-tous ceux avec lesquels il y a eu un rapport au cours des 3 derniers mois.
-s'assurer que les partenaires ont été informés et traités.
-c'est au patient à faire cette information et non au médecin.
______________________________________________________________
ceftriaxone 1g/10ml ou 500mg/5ml: Rocéphine 1g/10ml ou 500mg/5ml
doxycycline 100mg: Vibramycine N
azithromycine 250mg: Zithromax 250
métronidazole 500mg: Flagyl 500
valaciclovir 500mg: Zélitrex 500

TEXTE2:
URETRITE

Clinique:
  -3 signes:
      ¦brulures pendant les mictions et brulures apres les mictions.
      ¦prurit du meat uretral et parfois oedeme du meat uretral.
      ¦ecoulement uretral, plus purulent avec un gonocoque qu'avec un autre germe.
Examens complementaires:
  -ecouvillonnage du meat uretral et frottis des secretions uretrales:
      ¦prelevement a faire au laboratoire avant tout traitement.
      ¦il faut au minimum 4 h. d'intervalle entre la derniere miction et le prelevement.
      ¦la femme ne fera pas de toilette gynecologique avant le prelevement.
      ¦demander au laboratoire un examen direct, une culture et un antibiogramme.
      ¦les principaux germes a rechercher sont: 
          ¦le Chlamydia trachomatis avec amplification genique par PCR.
          ¦le gonocoque, il peut aussi etre recherche par amplification genetique.
          ¦le Candida albicans.
          ¦le Trichomonas vaginalis a l'examen direct.
          ¦le mycoplasme, il n'est pathogene que s'il est abondant.
      ¦en l'absence d'ecoulement l'analyse sera faite sur le premier jet urinaire.
  -faire aussi:
      ¦une serologie de la syphilis au 8e et au 60e jour.
      ¦un depistage du HIV le 90e jour.
      ¦un depistage de l'hepatite B.
  -suivant les pratiques sexuelles:
      ¦faire un prelevement pharynge et/ou anal.
  -la serologie du Chlamydia est inutile:
      ¦une serologie de Chlamydia negative n'exclut pas une uretrite a Chlamydia.
      ¦cette serologie a une mauvaise sensibilite et une mauvaise specificite.
      ¦la meilleure technique est la PCR du Chlamydia sur le 1er jet d'urine.
Causes:
  -l'uretrite a Chlamydia:
      ¦c'est la plus frequente.
      ¦chez la femme cervicite latente, plus rarement hemorragie ou leucorrhee.
      ¦chez l'homme l'ecoulement est peu abondant, clair, visqueux.
      ¦extension possible a l'endometre, aux annexes, chez la femme.
      ¦extension possible a l'epidydime et au testicule chez l'homme.
  -l'uretrite gonococcique:
      ¦chez l'homme, c'est un ecoulement purulent de l'uretre, jaunatre ou verdatre.
      ¦chez la femme, la symptomatologie est plus discrete que chez l'homme.
      ¦extension possible a la prostate, a l'epididyme, au testicule chez l'homme.
      ¦extension possible aux annexes chez la femme.
  -les autre uretrites infectieuses sont plus rares:
      ¦uretrite a Candida.
      ¦uretrite a Trichomonas.
      ¦uretrite a mycoplasme.
      ¦uretrite herpetique.
  -autres causes d'uretrite:
      ¦corps etranger de l'uretre.
      ¦eczema du meat de l'uretre.
      ¦syndrome de Reiter. 

Orientation therapeutique:
D'emblee en attendant l'antibiogramme ou si le prelevement est impossible:
  -ceftriaxone 1g/10ml ou 500mg/5ml, une seule injection im.
  -et doxycycline 100mg, 2co/j pendant 7 jours.
Traitement de l'uretrite en fonction du germe et de l'antibiogramme:
  -si c'est du Chlamydia: doxycycline 100mg, 2co/j pt 7 a 14 jours.
  -si c'est du gonocoque: ceftriaxone, une seule injection im de 500mg.
  -si c'est du mycoplasme: azithromycine 250mg, 2ge/j. pendant 5 jours.
  -si c'est du trichomonas: metronidazole 500mg, 2co/j. pendant 10 jours.
  -si c'est un herpes: valaciclovir 500mg, 1coX2/j. pendant 10 jours.
  -ces schemas therapeutiques sont reserves aux formes aigues.
Controle de la guerison:
  -surtout en cas de Chlamydia: controle par PCR, 3 mois apres l'infection.
Informer le patient sur les moyens de prevention des IST.
  -et proposer une vaccination contre l'hepatite B chez les non-immunises.
Pour arreter la chaine de contamination par le patient:
  -eviter les rapports sans preservatif jusqu'a la guerison bacteriologique:
      ¦du patient.
      ¦et de son partenaire.
Information des partenaires:
  -tous ceux avec lesquels il y a eu un rapport au cours des 3 derniers mois.
  -s'assurer que les partenaires ont ete informes et traites.
  -c'est au patient a faire cette information et non au medecin.
______________________________________________________________
ceftriaxone 1g/10ml ou 500mg/5ml: Rocephine 1g/10ml ou 500mg/5ml
doxycycline 100mg: Vibramycine N
azithromycine 250mg: Zithromax 250
metronidazole 500mg: Flagyl 500
valaciclovir 500mg: Zelitrex 500


TEXTE1:
URGENCE CARDIOVASCULAIRE
voir
arrêt cardiorespiratoire
bouche à bouche
catastrophe (médecine de)
choc anaphylactique
choc cardiovolémique
coronarien aigu (syndrome)
dissection aortique
douleur thoracique aiguë
écrasement (syndrome d')
embolie pulmonaire
fibrillation ventriculaire
hypovolémie
infarctus du myocarde
massage cardiaque externe
noyade
oedème aigu du poumon
oxygénothérapie
tachycardie ventriculaire
ventilation assistée

TEXTE2:
URGENCE CARDIOVASCULAIRE

voir
  arret cardiorespiratoire
  bouche a bouche
  catastrophe (medecine de)
  choc anaphylactique
  choc cardiovolemique
  coronarien aigu (syndrome)
  dissection aortique
  douleur thoracique aigue
  ecrasement (syndrome d')
  embolie pulmonaire
  fibrillation ventriculaire
  hypovolemie
  infarctus du myocarde
  massage cardiaque externe
  noyade
  oedeme aigu du poumon
  oxygenotherapie
  tachycardie ventriculaire
  ventilation assistee


TITRE:
urines (prélèvement d') - conseils .....

TEXTE1:
PRELEVEMENT d'URINES - conseils
Prélèvement d'urine chez le nourrisson:
-faire un savonnage de la peau suivi de rinçage.
-puis faire une désinfection de la peau avec du Dakin.
-appliquer une poche adhésive stérile (Urinocol, Cutifix, ..) sur peau sèche.
-la poche sera changée toute les 30 minutes jusqu'à l'obtention des urines.
Prélèvement d'urine chez la femme:
-faire le prélèvement 3 ou 4 heures après la miction précédente.
-savonner la vulve, les grandes et les petites lèvres et rincer à l'eau.
-en cas de pertes vaginales, mettre au préalable un tampon vaginal.
-puis recueil des urines au milieu du jet, grandes lèvres maintenues écartées.
-le recueil se fait dans un flacon stérile.
-les urines doivent parvenir au laboratoire dans un délai de 1 heure.
Prélèvement d'urine chez l'homme:
-faire le prélèvement 3 ou 4 heures après la miction précédente.
-savonner la verge et le gland, et rincer à l'eau.
-recueil des urines au milieu du jet, le gland étant décalotté.
-le recueil se fait dans un flacon stérile.
-les urines doivent parvenir au laboratoire dans un délai de 1 heure.
-le 1er jet du matin sera réservé à l'examen pour une urétrite ou une prostatite.
Prélèvement d'urine chez l'homme sondé:
-clamper la sonde.
-et ponctionner la sonde au dessus du clampage.
Prélèvement d'urine chez un uretérostomisé:
-prélèvement dans la sonde à l'aide d'une seringue.
-ou en plaçant une poche adhésive stérile laissée en place moins de 30 min.
Conservation des urines avant l'analyse pour un délai de plus d'une heure:
-les urines seront transportées dans un réfrigérateur ou dans une une glacière.

TEXTE2:
PRELEVEMENT d'URINES - conseils

Prelevement d'urine chez le nourrisson:
  -faire un savonnage de la peau suivi de rincage.
  -puis faire une desinfection de la peau avec du Dakin.
  -appliquer une poche adhesive sterile (Urinocol, Cutifix, ..) sur peau seche.
  -la poche sera changee toute les 30 minutes jusqu'a l'obtention des urines.
Prelevement d'urine chez la femme: 
  -faire le prelevement 3 ou 4 heures apres la miction precedente.
  -savonner la vulve, les grandes et les petites levres et rincer a l'eau.
  -en cas de pertes vaginales, mettre au prealable un tampon vaginal.
  -puis recueil des urines au milieu du jet, grandes levres maintenues ecartees.
  -le recueil se fait dans un flacon sterile.
  -les urines doivent parvenir au laboratoire dans un delai de 1 heure.
Prelevement d'urine chez l'homme: 
  -faire le prelevement 3 ou 4 heures apres la miction precedente.
  -savonner la verge et le gland, et rincer a l'eau.
  -recueil des urines au milieu du jet, le gland etant decalotte.
  -le recueil se fait dans un flacon sterile.
  -les urines doivent parvenir au laboratoire dans un delai de 1 heure.
  -le 1er jet du matin sera reserve a l'examen pour une uretrite ou une prostatite.
Prelevement d'urine chez l'homme sonde:
  -clamper la sonde.
  -et ponctionner la sonde au dessus du clampage.
Prelevement d'urine chez un ureterostomise:
  -prelevement dans la sonde a l'aide d'une seringue.
  -ou en placant une poche adhesive sterile laissee en place moins de 30 min.
Conservation des urines avant l'analyse pour un delai de plus d'une heure:
  -les urines seront transportees dans un refrigerateur ou dans une une glaciere.


TEXTE1:
UROGRAPHIE INTRAVEINEUSE
Elle est actuellement remplacée par l'uroscanner
Technique de préparation à une uroveineuse:
-évaluer la fonction rénale en faisant une créatininémie.
-pendant les 3 j. qui précèdent, faire un régime réduisant la production de gaz:
¦consommer: biscottes, grillades, volailles, oeufs, pâtes, riz, semoule,
¦cantal, gruyère, confiture, gelée de coing, eau, thé, café, infusions.
-5 heures avant l'examen: restriction hydrique, sauf chez les sujets fragiles.
-le radiologue choisira le type d'opacifiant et sa concentration.
Contre-indications de l'uroveineuse:
-insuffisance rénale.
-myélome.
-déshydratation ou prise de diurétiques.
-la femme dans la 2e partie du cycle, ou pendant une grossesse.
-allergie à un produit de contraste iodé.
Anciennes indications de l'uroveineuse:
-certaines infections urinaires.
-hypertension artérielle.
-hématurie.
-découverte d'une tuméfaction pelvienne.
-coliques néphétiques.
-dysurie, obstacle prostatique.
Surveillance après l'examen:
-recommander au patient de boire abondamment.
-contrôler la diurèse, l'hydratation et la créatinine chez les sujets fragiles.

TEXTE2:
UROGRAPHIE INTRAVEINEUSE
  Elle est actuellement remplacee par l'uroscanner

Technique de preparation a une uroveineuse:
  -evaluer la fonction renale en faisant une creatininemie.
  -pendant les 3 j. qui precedent, faire un regime reduisant la production de gaz:
      ¦consommer: biscottes, grillades, volailles, oeufs, pates, riz, semoule,
      ¦cantal, gruyere, confiture, gelee de coing, eau, the, cafe, infusions.
  -5 heures avant l'examen: restriction hydrique, sauf chez les sujets fragiles.
  -le radiologue choisira le type d'opacifiant et sa concentration.
Contre-indications de l'uroveineuse:
  -insuffisance renale.
  -myelome.
  -deshydratation ou prise de diuretiques.
  -la femme dans la 2e partie du cycle, ou pendant une grossesse.
  -allergie a un produit de contraste iode.
Anciennes indications de l'uroveineuse: 
  -certaines infections urinaires.
  -hypertension arterielle.
  -hematurie.
  -decouverte d'une tumefaction pelvienne.
  -coliques nephetiques.
  -dysurie, obstacle prostatique.
Surveillance apres l'examen:
  -recommander au patient de boire abondamment.
  -controler la diurese, l'hydratation et la creatinine chez les sujets fragiles.


TEXTE1:
SYNDROME CORONARIEN AIGU ou cardiopathie ischémique aiguë M
On regroupe sous ce terme:
- l'angor instable
- et l'infarctus du myocarde avec ou sans onde Q
Clinique:
-douleur rétrosternale intense.
¦toute douleur rétrosternale intense, durant plus de 30 minutes, est suspecte.
¦dans 20 % des cas, c'est une douleur rétrosternale constrictive.
¦irradiation de la douleur vers la mâchoire.
¦ou irradiation de la douleur vers le bras.
¦plus rarement douleur dorsale ou douleur épigastrique.
-signes souvent associés:
¦sueurs, pâleur, nausées, vomissements ou angoisse.
-antécédents:
¦un tiers des victimes d'infarctus n'ont jamais eu de signe d'alerte cardiaque.
-formes cliniques trompeuses chez le sujet âgé:
¦douleur abdominale.
¦confusion mentale.
-les signes de gravité:
¦un âge > 65 ans.
¦un accident coronarien antérieur..
¦une systolique < 90 mm de Hg ou chute de 30 mm de Hg de la TA habituelle.
¦une fréquence cardiaque < 40/min. ou > 150/min.
¦des troubles de la conscience, une somnolence.
-pronostic:
¦il est lié à la taille de l'infarctus.
-complications:
¦défaillance cardiaque avec chute de la TA.
¦trouble du rythme.
Examens complémentaires:
-ne faire les examens complémentaires que pendant le transport ou à l'hôpital:
¦pour ne pas retarder le traitement.
-ECG:
¦infarctus sans sus-décalage ST (sous-décalage du segment ST).
¦infarctus avec sus-décalage ST (plus de 2 mm dans 2 dérivations contiguës).
¦ou angor instable avec sous-décalage du segment ST.
-dosage des enzymes:
¦élévation de la Troponine ultra-sensible à la 3e heure de l'infarctus.
¦pendant les 7 j. qui suivent une douleur thoracique ce résultat est précieux.
¦dans l'angor instable, élévation de la Troponine de façon inconstante.
¦ne pas attendre le résultat mais faire le prélèvement pour avoir une référence.
-cumul des deux examens:
¦ECG normal + troponine normale = grande valeur prédictive négative.
Orientation thérapeutique:
Informer le Centre 15
-et commencer la réanimation en attendant l'ambulance médicalisée.
-ne pas faire d'injection im qui contre-indiquerait le traitement fibrinolytique.
-mettre le patient au repos absolu.
-un antiagrégant, aspirine 250mg, 1 sa.sauf en cas d'ulcère ou d'allergie.
-une HBPM: énoxaparine, 1sc..
-calmer la douleur: chlorhydrate de morphine, 10mg en sc.
-calmer l'anxiété: diazépam 10mg, 1co.
-poser une voie veineuse:
¦pour passer prudemment du sérum physiologique.
-en cas d'insuffisance ventriculaire gauche:
¦position assise.
¦furosémide 20mg, 1à2am en iv.
¦oxygénothérapie avec sonde nasale ou lunettes.
¦contrôler l'oxygénation avec un oxymètre de pouls.
-en cas de choc cardiogénique avec une TA systolique en dessous de 10:
¦position allongée et surélévation des jambes.
¦oxygénothérapie.
-en cas de bradycardie sinusale inférieure à 50:
¦faire 0,5 mg de sulfate d'atropine: en iv.
-en cas d'extrasystoles ventriculaires nombreuses ou de fibrillation ventriculaire:
¦lidocaïne, 1mg/kg en iv. sous contrôle électrocardiographique.
-en cas de cyanose:
¦oxygénothérapie.
-en cas de fibrillation ventriculaire ou d'arrêt cardiorespiratoire:
¦massage cardiaque externe en attendant un défibrillateur.
¦puis choc électrique avec le défibrillateur manuel ou automatique.
¦dès que possible passer en ventilation artificielle si nécessaire.
-noter pour l'urgentiste l'heure du début de la douleur et le traitement effectué.
-éviter l'abandon du patient tant qu'un autre médecin ne l'a pas pris en charge.
Hospitalisation dans une USIC, Unité de Soins Intensifs Cardiologiques:
-en cas de sus-décalage ST:
¦angioplastie et pose d'un stent actif dans un délai de 2 heures.
¦si le délai pour une angioplastie est trop long, thrombolyse dans les 3 heures.
¦et traitements adjuvants:
¦énoxaparine (HBPM): à poursuivre
¦clopidogel, pendant au minimum 6 mois.
¦et aspirine, pouvant être poursuivie à vie.
-en cas d'absence de sus-décalage ST:
¦le traitement se fera le plus souvent sans technique de reperfusion.
¦mais il faut savoir qu'à tout moment peut apparaître le sus-décalage de ST.
Au retour de l'hôpital:
-Bêtabloquant pour traiter l'insuffisance coronarienne.
-Antiagrégants: l'aspirine, parfois associée temporairement au clopidogel.
-Statine quel que soit le taux de LDL, avec une valeur cible de 1g/l de LDL.
-Inhibiteur de l'enzyme de conversion contre la dysfonction ventriculaire gauche.
-Correction des facteurs de risque cardiovasculaire: tabagisme, HTA, ..
-dépister les lésions artérielles non coronaires.
-programme de réadaptation cardiaque:
¦20 à 36 séances à raison de 3 à 5 séances par semaine.
¦cette rééducation est compatible avec un travail à mi-temps thérapeutique.
¦l'intensité des efforts sera fonction des résultats de l'épreuve d'effort.
¦les exercices devront ensuite être maintenus à domicile.
-prescrire une trinitrine à conserver à portée de main par précaution.
-dire au patient qu'en cas de récidive il doit appeler d'urgence le 15.
-donner au patient l'adresse d'un club "Coeur et santé": www.fedecardio.com
Facteurs pronostiques péjoratifs à la sortie d' hôpital:
-âge > 65 ans.
-autre antécédant d'infarctus du myocarde.
-atteinte coronarienne pluritronculaire.
-réapparition d'un angor.
-facteurs de risques cardiovasculaires non corrigés (tabagisme, diabète, ..)
-insuffisance cardiaque gauche à la phase aiguë.
-fraction d'éjection ventriculaire gauche < 40%.
-dilatation marquée du ventricule gauche.
-un trouble du rythme ventriculaire.
-une capacité d'effort inférieure à 6 METS
______________________________________________________________
morphine: Morphine chlorhydrate Aguettant 10mg/ml
aspirine 250mg: Aspégic 250
diazépam 10 mg comprimés: Valium 10 comprimés
furosémide 20mg: Lasilix 20mg/2ml ampoules
atropine: Atropine Renaudin 0,5mg/ml
lidocaïne: Lidocaïne Aguettant sans conservateur 1% injectable
énoxaparine: Lovénox
clopidogel: Plavix.

TEXTE2:
SYNDROME CORONARIEN AIGU ou cardiopathie ischemique aigue M
  On regroupe sous ce terme:
  -  l'angor instable
  -  et l'infarctus du myocarde avec ou sans onde Q

Clinique:
  -douleur retrosternale intense.
      ¦toute douleur retrosternale intense, durant plus de 30 minutes, est suspecte.
      ¦dans 20 % des cas, c'est une douleur retrosternale constrictive.
      ¦irradiation de la douleur vers la machoire.
      ¦ou irradiation de la douleur vers le bras.
      ¦plus rarement douleur dorsale ou douleur epigastrique.
  -signes souvent associes:
      ¦sueurs, paleur, nausees, vomissements ou angoisse.
  -antecedents:
      ¦un tiers des victimes d'infarctus n'ont jamais eu de signe d'alerte cardiaque.
  -formes cliniques trompeuses chez le sujet age:
      ¦douleur abdominale.
      ¦confusion mentale.
  -les signes de gravite:
      ¦un age > 65 ans.
      ¦un accident coronarien anterieur..
      ¦une systolique < 90 mm de Hg ou chute de 30 mm de Hg de la TA habituelle.
      ¦une frequence cardiaque < 40/min. ou > 150/min.
      ¦des troubles de la conscience, une somnolence.
  -pronostic:
      ¦il est lie a la taille de l'infarctus.
  -complications:
      ¦defaillance cardiaque avec chute de la TA.
      ¦trouble du rythme.
Examens complementaires:
  -ne faire les examens complementaires que pendant le transport ou a l'hopital:
      ¦pour ne pas retarder le traitement.
  -ECG:
      ¦infarctus sans sus-decalage ST (sous-decalage du segment ST).
      ¦infarctus avec sus-decalage ST (plus de 2 mm dans 2 derivations contigues).
      ¦ou angor instable avec sous-decalage du segment ST.
  -dosage des enzymes:
      ¦elevation de la Troponine ultra-sensible a la 3e heure de l'infarctus.
      ¦pendant les 7 j. qui suivent une douleur thoracique ce resultat est precieux.
      ¦dans l'angor instable, elevation de la Troponine de facon inconstante.
      ¦ne pas attendre le resultat mais faire le prelevement pour avoir une reference.
  -cumul des deux examens:
      ¦ECG normal + troponine normale = grande valeur predictive negative.

Orientation therapeutique:
Informer le Centre 15 
  -et commencer la reanimation en attendant l'ambulance medicalisee.
  -ne pas faire d'injection im qui contre-indiquerait le traitement fibrinolytique.
  -mettre le patient au repos absolu.
  -un antiagregant, aspirine 250mg, 1 sa.sauf en cas d'ulcere ou d'allergie.
  -une HBPM: enoxaparine, 1sc..
  -calmer la douleur: chlorhydrate de morphine, 10mg en sc.
  -calmer l'anxiete: diazepam 10mg, 1co.
  -poser une voie veineuse:
      ¦pour passer prudemment du serum physiologique.
  -en cas d'insuffisance ventriculaire gauche:
      ¦position assise.
      ¦furosemide 20mg, 1a2am en iv.
      ¦oxygenotherapie avec sonde nasale ou lunettes.
      ¦controler l'oxygenation avec un oxymetre de pouls.
  -en cas de choc cardiogenique avec une TA systolique en dessous de 10:
      ¦position allongee et surelevation des jambes.
      ¦oxygenotherapie.
  -en cas de bradycardie sinusale inferieure a 50:
      ¦faire 0,5 mg de sulfate d'atropine: en iv.
  -en cas d'extrasystoles ventriculaires nombreuses ou de fibrillation ventriculaire:
      ¦lidocaine, 1mg/kg en iv. sous controle electrocardiographique.
  -en cas de cyanose:
      ¦oxygenotherapie.
  -en cas de fibrillation ventriculaire ou d'arret cardiorespiratoire:
      ¦massage cardiaque externe en attendant un defibrillateur.
      ¦puis choc electrique avec le defibrillateur manuel ou automatique.
      ¦des que possible passer en ventilation artificielle si necessaire.
  -noter pour l'urgentiste l'heure du debut de la douleur et le traitement effectue.
  -eviter l'abandon du patient tant qu'un autre medecin ne l'a pas pris en charge.
Hospitalisation dans une USIC, Unite de Soins Intensifs Cardiologiques:
  -en cas de sus-decalage ST:
      ¦angioplastie et pose d'un stent actif dans un delai de 2 heures.
      ¦si le delai pour une angioplastie est trop long, thrombolyse dans les 3 heures.
      ¦et traitements adjuvants:
          ¦enoxaparine (HBPM): a poursuivre
          ¦clopidogel, pendant au minimum 6 mois.
          ¦et aspirine, pouvant etre poursuivie a vie.
  -en cas d'absence de sus-decalage ST:
      ¦le traitement se fera le plus souvent sans technique de reperfusion.
      ¦mais il faut savoir qu'a tout moment peut apparaitre le sus-decalage de ST.
Au retour de l'hopital:
  -Betabloquant pour traiter l'insuffisance coronarienne.
  -Antiagregants: l'aspirine, parfois associee temporairement au clopidogel.
  -Statine quel que soit le taux de LDL, avec une valeur cible de 1g/l de LDL.
  -Inhibiteur de l'enzyme de conversion contre la dysfonction ventriculaire gauche. 
  -Correction des facteurs de risque cardiovasculaire: tabagisme, HTA, ..
  -depister les lesions arterielles non coronaires.
  -programme de readaptation cardiaque:
      ¦20 a 36 seances a raison de 3 a 5 seances par semaine.
      ¦cette reeducation est compatible avec un travail a mi-temps therapeutique.
      ¦l'intensite des efforts sera fonction des resultats de l'epreuve d'effort.
      ¦les exercices devront ensuite etre maintenus a domicile.
  -prescrire une trinitrine a conserver a portee de main par precaution.
  -dire au patient qu'en cas de recidive il doit appeler d'urgence le 15.
  -donner au patient l'adresse d'un club "Coeur et sante": www.fedecardio.com
Facteurs pronostiques pejoratifs a la sortie d' hopital:
  -age > 65 ans.
  -autre antecedant d'infarctus du myocarde.
  -atteinte coronarienne pluritronculaire.
  -reapparition d'un angor.
  -facteurs de risques cardiovasculaires non corriges (tabagisme, diabete, ..)
  -insuffisance cardiaque gauche a la phase aigue.
  -fraction d'ejection ventriculaire gauche < 40%.
  -dilatation marquee du ventricule gauche.
  -un trouble du rythme ventriculaire.
  -une capacite d'effort inferieure a 6 METS
______________________________________________________________
morphine: Morphine chlorhydrate Aguettant 10mg/ml
aspirine 250mg: Aspegic 250
diazepam 10 mg comprimes: Valium 10 comprimes
furosemide 20mg: Lasilix 20mg/2ml ampoules
atropine: Atropine Renaudin 0,5mg/ml
lidocaine: Lidocaine Aguettant sans conservateur 1% injectable
enoxaparine: Lovenox
clopidogel: Plavix.


TEXTE1:
ARTHRITE ou ARTHROSE ?
arthralgie inflammatoire arthralgie mécanique
ou dégénérative
Causes polyarthrite rhumatoïde arthrose
arthrite microcristalline lésion d'un ménisque
arthrite infectieuse hernie discale
Facteurs d'apparition en milieu ou fin de nuit la mobilisation
ou d'aggravation obligeant à se lever ou l'effort
Intensité maximale en milieu ou en fin de nuit en fin de journée
Soulagement par les mouvements le repos
l'activité en fin de matinée et la position antalgique

TEXTE2:
ARTHRITE ou ARTHROSE ?

                                               	arthralgie inflammatoire      	arthralgie mecanique  
                                               	          	                                   	ou degenerative
   
Causes                                  	polyarthrite rhumatoide        	arthrose
                                               	arthrite microcristalline       	lesion d'un menisque
                                               	arthrite infectieuse                	hernie discale 

Facteurs d'apparition           	en milieu ou fin de nuit         	la mobilisation    
ou d'aggravation                   	obligeant a se lever              	ou l'effort          
     	
Intensite maximale               	en milieu ou en fin de nuit    	en fin de journee                                   
                                                                     
Soulagement par  	           	les mouvements                   	le repos  
                           	           	l'activite en fin de matinee   	et la position antalgique


TITRE:
ARTHROSE OU ARTHRITE ? XXXXXXXXXXXXXXXX.

TEXTE1:
voir arthrite ou arthrose


TEXTE1:
HEPATITE ALCOOLIQUE
Clinique:
-douleur de l'hypocondre droit.
-ictère.
-hépatomégalie.
-fébricule liée à la nécrose.
-complications:
¦insuffisance hépatocellulaire.
¦delirium tremens.
¦cirrhose du foie.
-forme clinique:
¦hépatite alcoolique aiguë due à une ingestion massive d'alcool.
¦elle est pauci-symptomatique mais toujours ictérique.
Examens complémentaires:
-transaminases élevées, avec un rapport ASAT/ALAT supérieur à 2.
-gamma GT élevées.
-bilirubine totale augmentée.
-phosphatases alcalines élevées.
-macrocytose.
-ferritinémie élevée.
-taux de prothrombine abaissé.
-ponction biopsie du foie.
Cause:
-abus d'alcool.
Orientation thérapeutique:
-suppression totale et définitive de l'alcool et des agents toxiques pour le foie.
-vitamine B1:
¦thiamine 250mg, 1coX2/j.
-l'hépatite alcoolique aiguë est à hospitaliser pour corticothérapie:
¦prednisolone 20mg: 1/2 à 1mg/kg/j. pendant 1 mois.
¦à condition qu'il n'y ait pas d'infection.
______________________________________________________________
thiamine 250mg: Bévitine 250 comprimés
prednisolone 20mg: Solupred 20

TEXTE2:
HEPATITE ALCOOLIQUE

Clinique:
  -douleur de l'hypocondre droit.
  -ictere.
  -hepatomegalie.
  -febricule liee a la necrose.
  -complications:
      ¦insuffisance hepatocellulaire.
      ¦delirium tremens.
      ¦cirrhose du foie.
  -forme clinique:
      ¦hepatite alcoolique aigue due a une ingestion massive d'alcool.
      ¦elle est pauci-symptomatique mais toujours icterique.
Examens complementaires:
  -transaminases elevees, avec un rapport ASAT/ALAT superieur a 2.
  -gamma GT elevees.
  -bilirubine totale augmentee.
  -phosphatases alcalines elevees.
  -macrocytose.
  -ferritinemie elevee.
  -taux de prothrombine abaisse.
  -ponction biopsie du foie.
Cause:
  -abus d'alcool.

Orientation therapeutique:
  -suppression totale et definitive de l'alcool et des agents toxiques pour le foie.
  -vitamine B1:
      ¦thiamine 250mg, 1coX2/j.
  -l'hepatite alcoolique aigue est a hospitaliser pour corticotherapie:
      ¦prednisolone 20mg: 1/2 a 1mg/kg/j. pendant 1 mois.
      ¦a condition qu'il n'y ait pas d'infection.
______________________________________________________________
thiamine 250mg: Bevitine 250 comprimes
prednisolone 20mg: Solupred 20


TEXTE1:
CHANCRE MOU
Clinique:
-surtout en région tropicale et subtropicale.
-incubation de 3 à 7 jours.
-localisation:
¦sur les organes génitaux.
-aspect des lésions:
¦petites papules suivies d'ulcérations peu profondes à bords irréguliers.
¦les ulcérations sur les organes génitaux sont sensibles.
¦elles sont entourées d'érythème.
¦elles ne sont pas indurées.
¦convergence possible de plusieurs ulcérations.
-adénopathies inguinales douloureuses:
¦évoluant vers la fluctuation, avec ou sans fistulisation.
-auto-inoculation possible.
-les formes graves entraînent une nécrose importante.
Examens complémentaires:
-rechercher le bacille sur les bords d'un ulcère ou dans le pus.
-mais les résultats des examens directs et des cultures sont souvent négatifs.
Cause:
-bacille de Ducrey.
Orientation thérapeutique:
Prévention:
-utilisation de préservatifs.
Traitement:
-ceftriaxone 500, 1im/j. pendant 1 à 3 jours.
-ou sulfaméthoxazole, triméthoprime 400/80, 1coX2/j. pt 10 j. au minimum.
-ponction des abcès inguinaux.
______________________________________________________________
ceftriaxone 500: Rocéphine 500mg/5ml
sulfaméthoxazole, triméthoprime 400/80: Bactrim forte

TEXTE2:
CHANCRE MOU

Clinique:
  -surtout en region tropicale et subtropicale.
  -incubation de 3 a 7 jours.
  -localisation:
      ¦sur les organes genitaux.
  -aspect des lesions:
      ¦petites papules suivies d'ulcerations peu profondes a bords irreguliers.
      ¦les ulcerations sur les organes genitaux sont sensibles.
      ¦elles sont entourees d'erytheme.
      ¦elles ne sont pas indurees.
      ¦convergence possible de plusieurs ulcerations.
  -adenopathies inguinales douloureuses:
      ¦evoluant vers la fluctuation, avec ou sans fistulisation.
  -auto-inoculation possible.
  -les formes graves entrainent une necrose importante.
Examens complementaires:
  -rechercher le bacille sur les bords d'un ulcere ou dans le pus.
  -mais les resultats des examens directs et des cultures sont souvent negatifs.
Cause:
  -bacille de Ducrey.
 
Orientation therapeutique:
Prevention:
  -utilisation de preservatifs.
Traitement:
  -ceftriaxone 500, 1im/j. pendant 1 a 3 jours.
  -ou sulfamethoxazole, trimethoprime 400/80, 1coX2/j. pt 10 j. au minimum.
  -ponction des abces inguinaux.
______________________________________________________________
ceftriaxone 500: Rocephine 500mg/5ml
sulfamethoxazole, trimethoprime 400/80:  Bactrim forte


TEXTE1:
CHARBON ou pustule maligne,
appelé "anthrax" dans les pays anglo-saxons
Clinique:
charbon cutané:
¦c'est la localisation la plus fréquente et la moins grave.
¦début par une papule brun-rouge, prurigineuse, avec érythème périphérique.
¦puis vésiculation, ulcération cutanée, et enfin escarre noire.
¦adénopathie satellite.
¦signes généraux: céphalée, fièvre, myalgies, nausées, vomissements.
charbon pulmonaire:
¦cette forme clinique est plus grave que la forme cutanée.
¦début pseudo-grippal avec une fièvre élevée.
¦adénopathie médiastinale nécrosante.
¦extension à tout le médiastin, pour aboutir à une médiastinite hémorragique.
¦oedème pulmonaire avec détresse respiratoire, cyanose.
¦cette forme est mortelle dans la plupart des cas.
charbon gastro-intestinal:
¦cette forme est plus rare, elle est due à l'ingestion du bacille.
¦fièvre.
¦nausées, vomissements sanglants ou "marc de café".
¦douleurs abdominales diffuses et diarrhée sanglante.
¦la mort survient en général par perforation intestinale.
Examens complémentaires:
-recherche du Bacillus anthracis:
¦au début, pour la forme inhalée, recherche sur la muqueuse nasale.
¦puis dans les ulcérations cutanées, dans le sang ou dans les expectorations.
-inoculation à la souris, au lapin ou au cobaye.
-sérologie.
-Rx des poumons: élargissement du médiastin, dans la forme pulmonaire.
Causes:
-pour la forme cutanée:
¦contact cutané avec l'animal infecté par le bacille.
-pour la forme pulmonaire:
¦inhalation du bacille au cours de la manipulation de peaux ou de laines.
-pour les rares formes gastro-intestinales:
¦ingestion de viande contaminée.
Orientation thérapeutique:
Prévention dans les pays où la maladie est endémique:
-surveillance vétérinaire des cheptels.
-vaccination du bétail.
-incinération des carcasses d'animaux infectés.
-vaccination des sujets à profession exposée.
-éducation sanitaire des populations rurales.
-décontamination des locaux après guérison du maladie.
Traitement:
-le traitement classique était la pénicilline
-actuellement il faut utiliser:
¦ciprofloxacine 400mg/200ml, 2fois/j., en perfusion, puis relais per os.
¦la doxycycline 100 est également active.
______________________________________________________________
ciprofloxacine 400mg/200ml: Ciflox 400mg/200ml
doxycycline 100: Vibramycine N

TEXTE2:
CHARBON ou pustule maligne, 
        appele "anthrax" dans les pays anglo-saxons

Clinique:
  charbon cutane:
      ¦c'est la localisation la plus frequente et la moins grave.
      ¦debut par une papule brun-rouge, prurigineuse, avec erytheme peripherique.
      ¦puis vesiculation, ulceration cutanee, et enfin escarre noire.
      ¦adenopathie satellite.
      ¦signes generaux: cephalee, fievre, myalgies, nausees, vomissements.
  charbon pulmonaire:
      ¦cette forme clinique est plus grave que la forme cutanee.
      ¦debut pseudo-grippal avec une fievre elevee.
      ¦adenopathie mediastinale necrosante.
      ¦extension a tout le mediastin, pour aboutir a une mediastinite hemorragique.
      ¦oedeme pulmonaire avec detresse respiratoire, cyanose.
      ¦cette forme est mortelle dans la plupart des cas.
   charbon gastro-intestinal:
      ¦cette forme est plus rare, elle est due a l'ingestion du bacille.
      ¦fievre.
      ¦nausees, vomissements sanglants ou "marc de cafe".
      ¦douleurs abdominales diffuses et diarrhee sanglante.
      ¦la mort survient en general par perforation intestinale.
Examens complementaires:
  -recherche du Bacillus anthracis:
      ¦au debut, pour la forme inhalee, recherche sur la muqueuse nasale.
      ¦puis dans les ulcerations cutanees, dans le sang ou dans les expectorations.
  -inoculation a la souris, au lapin ou au cobaye.
  -serologie.
  -Rx des poumons: elargissement du mediastin, dans la forme pulmonaire.
Causes:
  -pour la forme cutanee:
      ¦contact cutane avec l'animal infecte par le bacille.
  -pour la forme pulmonaire:
      ¦inhalation du bacille au cours de la manipulation de peaux ou de laines.
  -pour les rares formes gastro-intestinales:
      ¦ingestion de viande contaminee.

Orientation therapeutique:
Prevention dans les pays où la maladie est endemique:
  -surveillance veterinaire des cheptels.
  -vaccination du betail.
  -incineration des carcasses d'animaux infectes.
  -vaccination des sujets a profession exposee.
  -education sanitaire des populations rurales.
  -decontamination des locaux apres guerison du maladie.
Traitement:
  -le traitement classique etait la penicilline
  -actuellement il faut utiliser:
      ¦ciprofloxacine 400mg/200ml, 2fois/j., en perfusion, puis relais per os.
      ¦la doxycycline 100 est egalement active.
______________________________________________________________
ciprofloxacine 400mg/200ml: Ciflox 400mg/200ml
doxycycline 100: Vibramycine N


TEXTE1:
CHEILITE
Clinique:
-lèvres rouges, souvent oedèmateuses.
-desquamation des lèvres.
-parfois fissures labiales et croûtes sur les lèvres.
Causes:
-infection streptococcique.
-herpès labial.
-tic de léchage ou tic de morsure des lèvres.
-agression des lèvres par le soleil ou par le froid.
-avitaminose B2 (riboflavine) ou avitaminose B12.
-eczéma atopique de l'enfant.
-eczéma de contact: rouge à lèvres, dentifrice, dentier, pommade.
-contact avec certains aliments (oranges, tomates, épices, menthol, ...)
-traitement par un rétinoïde.
-maladie de Kawasaki.
Orientation thérapeutique:
Supprimer tout contact agressif.
Appliquer un corps gras sans colorant:
-beurre de cacao.
En cas d'infection:
-pommade ophtalmique à la rifamycine, 2 applications/j.
Et traitement étiologique.
______________________________________________________________
beurre de cacao: Amylab
pommade ophtalmique à la rifamycine: Rifamycine Chibret pommade

TEXTE2:
CHEILITE

Clinique:
  -levres rouges, souvent oedemateuses.
  -desquamation des levres.
  -parfois fissures labiales et croutes sur les levres.
Causes: 
  -infection streptococcique.
  -herpes labial.
  -tic de lechage ou tic de morsure des levres.
  -agression des levres par le soleil ou par le froid.
  -avitaminose B2 (riboflavine) ou avitaminose B12.
  -eczema atopique de l'enfant.
  -eczema de contact: rouge a levres, dentifrice, dentier, pommade.
  -contact avec certains aliments (oranges, tomates, epices, menthol, ...)  
  -traitement par un retinoide.
  -maladie de Kawasaki.

Orientation therapeutique:
Supprimer tout contact agressif.
Appliquer un corps gras sans colorant:
  -beurre de cacao.
En cas d'infection:
  -pommade ophtalmique a la rifamycine, 2 applications/j.
Et traitement etiologique.
______________________________________________________________
beurre de cacao: Amylab
pommade ophtalmique a la rifamycine: Rifamycine Chibret pommade


TEXTE1:
CICATRICE CHELOIDE
Clinique:
-sur une zone cicatricielle.
-délai d'apparition: 3 à 6 mois après le traumatisme cutané.
-tumeur intradermique, saillante, dure, à bords "en pattes de crabe".
-elle est recouverte d'un épiderme mince, rougeâtre, luisant.
-elle est souvent prurigineuse.
-n'a pas tendance à régresser.
-le siège: épaule, thorax, cou, oreilles, tibia, mandibule.
X ne pas confondre avec une cicatrice hypertrophique:
¦qui apparaît 1 mois après le traumatisme cutané.
¦qui a des bords moins envahissants, parallèles à la cicatrice.
¦et qui régresse spontanément en 18 mois.
Causes:
-le traumatisme cutané.
-causes favorisantes:
¦le type d'agression: brûlure ou infection.
¦l'ethnie: sujets à peau noire.
Orientation thérapeutique:
Prévention:
-faire correctement les sutures de la peau.
-faire suivre la suture d'une compression locale.
Traitement:
-au début massages de la cicatrice avec un corticoïde:
¦clobétasol crème à 0,05%, 2 fois par jour.
-ou infiltrations de corticoïdes dans la cicatrice:
¦à faire de préférence avec un matériel à air comprimé, sans aiguille.
-pressothérapie: compression continue jour et nuit.
¦mais c'est surtout efficace pour les cicatrices hypertrophiques.
¦utiliser un vêtement de compression type Tonisvelt.
-correction chirurgicale par un plasticien:
¦elle n'est pas conseillée, la récidive étant fréquente.
¦et il ne faut pas intervenir pendant la puberté: risque maximum de récidive.
______________________________________________________________
clobétasol crème à 0,05%: Dermoval crème

TEXTE2:
CICATRICE CHELOIDE

Clinique:
  -sur une zone cicatricielle.
  -delai d'apparition: 3 a 6 mois apres le traumatisme cutane.
  -tumeur intradermique, saillante, dure, a bords "en pattes de crabe".
  -elle est recouverte d'un epiderme mince, rougeatre, luisant.
  -elle est souvent prurigineuse.
  -n'a pas tendance a regresser.
  -le siege: epaule, thorax, cou, oreilles, tibia, mandibule.
  X ne pas confondre avec une cicatrice hypertrophique:
      ¦qui apparait 1 mois apres le traumatisme cutane.
      ¦qui a des bords moins envahissants, paralleles a la cicatrice.
      ¦et qui regresse spontanement en 18 mois.
Causes:
  -le traumatisme cutane.
  -causes favorisantes:
      ¦le type d'agression: brulure ou infection.
      ¦l'ethnie: sujets a peau noire.

Orientation therapeutique:
Prevention:
  -faire correctement les sutures de la peau.
  -faire suivre la suture d'une compression locale.
Traitement:
  -au debut massages de la cicatrice avec un corticoide:
      ¦clobetasol creme a 0,05%, 2 fois par jour.
  -ou infiltrations de corticoides dans la cicatrice:
      ¦a faire de preference avec un materiel a air comprime, sans aiguille.
  -pressotherapie: compression continue jour et nuit.
      ¦mais c'est surtout efficace pour les cicatrices hypertrophiques.
      ¦utiliser un vetement de compression type Tonisvelt.
  -correction chirurgicale par un plasticien:
      ¦elle n'est pas conseillee, la recidive etant frequente.
      ¦et il ne faut pas intervenir pendant la puberte: risque maximum de recidive.
______________________________________________________________
clobetasol creme a 0,05%: Dermoval creme


TEXTE1:
voir respiration de Cheyne-Stokes


TEXTE1:
CHIMIOTHERAPIE des CANCERS
Il est actuellement possible de générer plusieurs centaines de molécules
anticancéreuses par an
Bilan préthérapeutique:
-traiter les foyers infectieux.
-évaluer les tares viscérales: rein, foie, coeur, poumons, rate.
-chercher une fragilité hématologique: hématies, leucocytes, et plaquettes.
-apprécier l'état général ou l'état de dénutrition.
-discuter l'éventualité d'une conservation du sperme chez un homme jeune.
-discuter l'éventualité du traitement en hospitalisation à domicile.
Choix du produit:
-de plus en plus il s'agit d'une chimiothérapie ciblée:
¦à partir du séquençage du génome.
¦le produit vise une cible, un liant, un récepteur, une voie de signalisation.
-mais la cible n'atteint pas qu'un seul organe:
¦la voie de signalisation est dirigée généralement vers plusieurs tissus.
Modes d'administration:
-par chambre implantable, en continu ou par cures de quelques jours par mois.
-ou par voie loco-régionale (artérielle, péritonéale, sous-arachnoïdienne).
-ou par voie orale.
Toxicité:
-toxicité hématologique:
¦presque tous les produits utilisés en chimiothérapie,
¦alkylants, anthraquinones, anthracyclines sont fortement myélosuppresseurs.
¦bléomycine, cisplatine, 5 FU, méthotrexate sont peu myélosuppresseurs.
-fibrose pulmonaire:
¦bléomycine.
-bronchospasme:
¦vinorelbine, vincristine, vinblastine, étoposide, mitomycine.
-spasmes coronaires:
¦fluorouracil, capécitabine, .
-insuffisance cardiaque:
¦toutes les chimiothérapies sont potentiellement chimiotoxiques.
¦les anthracyclines comme la doxorubicine.
¦agents alkylants: paclitaxel, 5 fluorouracile.
¦les symptômes peuvent survenir des années après la chimiothérapie.
-hypertension artérielle:
¦sunitinib, sorafénid, antiangiogéniques.
-hypotension artérielle ou bradycardie:
¦docétaxel, paclitaxel.
-neuropathie périphérique:
¦vinorelbine, vindésine, docétaxel, paclitaxel, vincristine, oxaliplatine,
¦cisplatine.
-douleurs osseuses:
¦pegfilgrastim.
-constipation:
¦vincristine, vindésine, vinblastine, vinorelbine.
-diarrhée:
¦5-FU, cyclophosphamide, anthracyclines, méthotrexate, irinotécan, Glivec,
¦capécitabine, ..
-insuffisance rénale:
¦cisplatine, mitomycine C, cyclophosphamide, ellipticine, ifosfamide, ..
-protéinurie:
¦steptozocine.
-nécrose tubulaire:
¦méthotrexate.
-cystite iatrogène hémorragique:
¦cyclophosphamide.
-lésion de la cochlée:
¦cisplatine.
-aménorrhée ou azoospermie:
¦doxorubicine, mitomycine, bléomycine, cyclophosphamide, farmorubicine.
-fièvre:
¦bléomycine, épirubicine, fotémustine, vincristine, doxétaxel, Mabthera.
-éruptions cutanées:
¦docétaxel, paclitaxel, procarbazine, ..
-toxicité muqueuse:
¦5-FU, cytarabine, méthotrexate, anthracyclines, alkylants, bléomycine.
-alopécie:
¦anthracyclines, paclitaxel, docétaxel, topotécan, cyclophosphamide, ..
-nausées et vomissements:
¦cisplatine, méchloréthamine, dacarbazine, doxorubicine, ..
-nécrose cutané:
¦en cas d'injection du produit à côté d"un vaisseau.
Efficacité:
-peuvent être guéris au stade de métastases:
¦les cancers du testicule.
¦les lymphomes.
¦les leucémies embryonnaires de l'enfant.
¦et certains cancers de l'ovaire.
-dans les autres cas:
¦il s'agit généralement d'une chimiothérapie adjuvante mais non curative.
Associations de médicaments:
-les associations permettent de combiner bonne activité et faible toxicité.
-mais les associations doivent se limiter à 2 ou 3 produits.
-le nombre et la gravité des effets indésirables augmente au delà de 3 produits.
-injecter les produits séparément, ne pas les mélanger dans le même flacon.
Surveiller dans tous les cas:
-poids, tension artérielle et état général.
-état de la bouche.
-diurèse.
-anémie avec baisse de l'hémoglobine en dessous de 8 g.:
¦faire une transfusion d'un culot de globules.
¦l'érythropoïétine est efficace mais onéreuse.
-leucopénie au dessous de 1.000 leucocytes:
¦une neutropénie est grave en dessous de 500 neutrophiles.
¦risque infectieux élevé, hygiène sévère, lavage des mains.
¦éviter les lieux publics, éviter la présence de personnes ayant une infection.
-thrombocytopénie danger en dessous de 30.000 plaquettes:
¦risque d'hémorragies.
-la surveillance sera attentive surtout 7 à 14 jours après la cure.
Surveiller suivant le produit utilisé:
-élévation de la créatinine:
¦vérifier la toxicité rénale, réduire les doses, hydrater.
-élévation des transaminases:
¦vérifier la toxicité hépatique du traitement.
-nausées, vomissements:
¦diminution des doses.
¦Primpéran, Vogalène, anxiolytiques.
-vomissements intenses:
¦Zophren 8, 1co 2 heures avant la séance de chimiothérapie.
¦ou Zophren 8, 1coX2/j. pendant les 2 à 3 jours suivant une séance de chimio.
¦le Zophren est à prescrire sur une ordonnance de médicaments d'exception.
¦l'association avec un corticoïde iv est synergique.
¦les anti-NK1 (Emend) ont un effet plus prolongé.
-alopécie:
¦casque réfrigérant à placer avant et pendant les perfusions.
-diarrhée:
¦Imodium, réhydratation, contrôler un retentissement métabolique.
-douleur thoracique:
¦rechercher un spasme coronarien dû au 5 FU, une fuite du boitier.
-apparition d'une insuffisance cardiaque:
¦ECG, échographie.
-apparition d'une fibrose pulmonaire:
¦épreuves fonctionnelles respiratoires.
-apparition de polynévrites:
¦réflexes ostéo-tendineux, électromyogramme.
-baisse de l'acuité auditive, apparition d'acouphènes:
¦audiogramme.
-toxicité cutanée:
¦allergie cutanée, mélanodermie, érythème palmoplantaire.
-mucite:
¦stomatite ou oesophagite dues à la toxicité du produit ou surinfection.
¦assurer l'hygiène de la bouche et des dents avant de commencer la chimio.
¦éviter les bains de bouche à base d'alcool.
¦sucer des glaçons pendant la chimiothérapie pour leur effet vasoconstricteur.
¦antalgiques.
-ménopause précoce:
¦due à l'altération des ovaires.
¦on peut faire une cryopréservation de tissu ovarien avant la chimiothérapie.
Principaux produits commercialisés utilisés en cancérologie:
-voir médicaments en chimiothérapie.
Prévention de la fertilité:
-congélation de spermatozoïdes:
¦autoconservation du sperme avant la chimiothérapie.
-congélation d'ovocytes:
¦elle permet la préservation de la fertilité avant une chimiothérapie.
¦mais le prélèvement est précédé d'un temps de stimulation ovarienne.
-cryoconservation d'une partie de l'ovaire:
¦elle est suivie d'une autogreffe de l'ovaire après chimiothérapie.
Quelque médicaments utilisés:
anagrélide Xagrid
anastrozole Arimidex
aprépitant Emend
asparaginase Kidrolase
bévacizumab Avastin
bicalutamide Casodex
bortézomib Velcade
capécitabine Xéloda
carboplatine Carboplatine Téva
cladribine Leustatine
chlorambucil Chloraminophène
cyclophosphamide Endoxan
darbépoétine alpha Aranesp
dasatinib Sprycel
dexrazoxane Savène
diméthylsulfoxyde DMSO
docétaxel Taxotère
doxorubicine Adriblastine
époétine alpha Eprex
époétine bêta Néorecormon
erlotinib Tarcéva
exémestane Aromasine
filgrastim Neupogen
fludarabine Fludara
fluorouracil Fluorouracil
géfitinib Iressa
gemcitabine Gemzar
hydroxycarbamide Hydréa
ibritumomab Zévalin
ifosfamide Holoxan
imatinib Glivec
immunoglobulines
antithymocytes Thymoglobuline
interféron alpha-2a Roféron A
interféron alpha-2b Introna
irinotécan Campto
lapatinib Tyverb
lénalidomide Revlimid
lénograstim Granocyte
létrozole Femara
mercaptopurine Purinéthol
méthotrexate Méthotrexate
méthoxsalène Uvadex
mitroxantrone Novantrone
nélarabine Atriance
nilotinib Tasigna
oxaliplatine Eloxatine
paclitaxel Taxol
palifermine Képivance
pegfilgrastim Neulasta
peginterféron alpha-2 Viraféronpeg
pémétrexed Alimta
pentostatine Nipent
prednisone orale Cortancyl
raloxifène Evista
rituximab Mabthéra
sorafénib Nexavar
sunitinib Sutent
tacrolimus Prograf
tamoxifène Nolvadex
témozolomide Témodal
temsirolimus Torisel
thalidomide Thalidomide
topotécane Hycamtin
trastuzumab Herceptin
tretinoïde Vésanoïd
trioxyde d'arsenic Trisénox
urokinase Actosolv
vincristine Oncovin
vinorelbine Navelbine

TEXTE2:
CHIMIOTHERAPIE des CANCERS
  Il est actuellement possible de generer plusieurs centaines de molecules
 anticancereuses par an

Bilan pretherapeutique:
  -traiter les foyers infectieux.
  -evaluer les tares viscerales: rein, foie, coeur, poumons, rate.
  -chercher une fragilite hematologique: hematies, leucocytes, et plaquettes.
  -apprecier l'etat general ou l'etat de denutrition.
  -discuter l'eventualite d'une conservation du sperme chez un homme jeune.
  -discuter l'eventualite du traitement en hospitalisation a domicile.
Choix du produit:
  -de plus en plus il s'agit d'une chimiotherapie ciblee:
      ¦a partir du sequencage du genome.
      ¦le produit vise une cible, un liant, un recepteur, une voie de signalisation.
  -mais la cible n'atteint pas qu'un seul organe:
      ¦la voie de signalisation est dirigee generalement vers plusieurs tissus.
Modes d'administration:
  -par chambre implantable, en continu ou par cures de quelques jours par mois.
  -ou par voie loco-regionale (arterielle, peritoneale, sous-arachnoidienne).
  -ou par voie orale.
Toxicite:
  -toxicite hematologique:
      ¦presque tous les produits utilises en chimiotherapie,
      ¦alkylants, anthraquinones, anthracyclines sont fortement myelosuppresseurs.
      ¦bleomycine, cisplatine, 5 FU, methotrexate sont peu myelosuppresseurs.
  -fibrose pulmonaire: 
      ¦bleomycine.
  -bronchospasme: 
      ¦vinorelbine, vincristine, vinblastine, etoposide, mitomycine.
  -spasmes coronaires: 
      ¦fluorouracil, capecitabine, .
  -insuffisance cardiaque:
      ¦toutes les chimiotherapies sont potentiellement chimiotoxiques.
      ¦les anthracyclines comme la doxorubicine.
      ¦agents alkylants: paclitaxel, 5 fluorouracile.
      ¦les symptomes peuvent survenir des annees apres la chimiotherapie.
  -hypertension arterielle:
      ¦sunitinib, sorafenid, antiangiogeniques.
  -hypotension arterielle ou bradycardie:
      ¦docetaxel, paclitaxel.
  -neuropathie peripherique: 
      ¦vinorelbine, vindesine, docetaxel, paclitaxel, vincristine, oxaliplatine,
      ¦cisplatine.
  -douleurs osseuses:
      ¦pegfilgrastim.
  -constipation: 
      ¦vincristine, vindesine, vinblastine, vinorelbine.
  -diarrhee:
      ¦5-FU, cyclophosphamide, anthracyclines, methotrexate, irinotecan, Glivec,
      ¦capecitabine,  ..
  -insuffisance renale: 
      ¦cisplatine, mitomycine C, cyclophosphamide, ellipticine, ifosfamide, ..
  -proteinurie: 
      ¦steptozocine.
  -necrose tubulaire: 
      ¦methotrexate.
  -cystite iatrogene hemorragique: 
      ¦cyclophosphamide.
  -lesion de la cochlee: 
      ¦cisplatine.
  -amenorrhee ou azoospermie: 
      ¦doxorubicine, mitomycine, bleomycine, cyclophosphamide, farmorubicine.
  -fievre: 
      ¦bleomycine, epirubicine, fotemustine, vincristine, doxetaxel, Mabthera.
  -eruptions cutanees:
      ¦docetaxel, paclitaxel, procarbazine, ..
  -toxicite muqueuse:
      ¦5-FU, cytarabine, methotrexate, anthracyclines, alkylants, bleomycine.
  -alopecie: 
      ¦anthracyclines, paclitaxel, docetaxel, topotecan, cyclophosphamide, ..
  -nausees et vomissements:
      ¦cisplatine, mechlorethamine, dacarbazine, doxorubicine, ..
  -necrose cutane:
      ¦en cas d'injection du produit a cote d"un vaisseau.
Efficacite:
  -peuvent etre gueris au stade de metastases:
      ¦les cancers du testicule.
      ¦les lymphomes.
      ¦les leucemies embryonnaires de l'enfant.
      ¦et certains cancers de l'ovaire.
  -dans les autres cas:
      ¦il s'agit generalement d'une chimiotherapie adjuvante mais non curative.
Associations de medicaments:
  -les associations permettent de combiner bonne activite et faible toxicite.
  -mais les associations doivent se limiter a 2 ou 3 produits.
  -le nombre et la gravite des effets indesirables augmente au dela de 3 produits.
  -injecter les produits separement, ne pas les melanger dans le meme flacon.
Surveiller dans tous les cas:
  -poids, tension arterielle et etat general.
  -etat de la bouche.
  -diurese.
  -anemie avec baisse de l'hemoglobine en dessous de 8 g.:
      ¦faire une transfusion d'un culot de globules.
      ¦l'erythropoietine est efficace mais onereuse.
  -leucopenie au dessous de 1.000 leucocytes:
      ¦une neutropenie est grave en dessous de 500 neutrophiles.
      ¦risque infectieux eleve, hygiene severe, lavage des mains.
      ¦eviter les lieux publics, eviter la presence de personnes ayant une infection.
  -thrombocytopenie danger en dessous de 30.000 plaquettes:
      ¦risque d'hemorragies.
  -la surveillance sera attentive surtout 7 a 14 jours apres la cure.
Surveiller suivant le produit utilise:
  -elevation de la creatinine:
      ¦verifier la toxicite renale, reduire les doses, hydrater.
  -elevation des transaminases:
      ¦verifier la toxicite hepatique du traitement.
  -nausees, vomissements:
      ¦diminution des doses.
      ¦Primperan, Vogalene, anxiolytiques.
  -vomissements intenses:
      ¦Zophren 8, 1co 2 heures avant la seance de chimiotherapie.
      ¦ou Zophren 8, 1coX2/j. pendant les 2 a 3 jours suivant une seance de chimio.
      ¦le Zophren est a prescrire sur une ordonnance de medicaments d'exception.
      ¦l'association avec un corticoide iv est synergique.
      ¦les anti-NK1 (Emend) ont un effet plus prolonge.
  -alopecie:
      ¦casque refrigerant a placer avant et pendant les perfusions.
  -diarrhee:
      ¦Imodium, rehydratation, controler un retentissement metabolique.
  -douleur thoracique:
      ¦rechercher un spasme coronarien du au 5 FU, une fuite du boitier.
  -apparition d'une insuffisance cardiaque:
      ¦ECG, echographie.
  -apparition d'une fibrose pulmonaire:
      ¦epreuves fonctionnelles respiratoires.
  -apparition de polynevrites:
      ¦reflexes osteo-tendineux, electromyogramme.
  -baisse de l'acuite auditive, apparition d'acouphenes:
      ¦audiogramme.
  -toxicite cutanee:
      ¦allergie cutanee, melanodermie, erytheme palmoplantaire.
  -mucite:
      ¦stomatite ou oesophagite dues a la toxicite du produit ou surinfection.
      ¦assurer l'hygiene de la bouche et des dents avant de commencer la chimio.
      ¦eviter les bains de bouche a base d'alcool.
      ¦sucer des glacons pendant la chimiotherapie pour leur effet vasoconstricteur.
      ¦antalgiques.
  -menopause precoce:
      ¦due a l'alteration des ovaires.
      ¦on peut faire une cryopreservation de tissu ovarien avant la chimiotherapie.
Principaux produits commercialises utilises en cancerologie:
  -voir medicaments en chimiotherapie.
Prevention de la fertilite:
  -congelation de spermatozoides:
      ¦autoconservation du sperme avant la chimiotherapie.                      
  -congelation d'ovocytes:
      ¦elle permet la preservation de la fertilite avant une chimiotherapie.
      ¦mais le prelevement est precede d'un temps de stimulation ovarienne.
  -cryoconservation d'une partie de l'ovaire:
      ¦elle est suivie d'une autogreffe de l'ovaire apres chimiotherapie.
Quelque medicaments utilises:
  anagrelide                           	Xagrid
  anastrozole                         	Arimidex
  aprepitant                            	Emend
  asparaginase                     	Kidrolase
  bevacizumab                      	Avastin
  bicalutamide                       	Casodex
  bortezomib                          	Velcade
  capecitabine                       	Xeloda
  carboplatine                        	Carboplatine Teva
  cladribine                            	Leustatine
  chlorambucil                        	Chloraminophene
  cyclophosphamide             	Endoxan
  darbepoetine alpha            	Aranesp
  dasatinib                             	Sprycel
  dexrazoxane                       	Savene
  dimethylsulfoxyde                DMSO
  docetaxel                             	Taxotere
  doxorubicine                       	Adriblastine
  epoetine alpha                    	Eprex
  epoetine beta                     	Neorecormon
  erlotinib                                	Tarceva
  exemestane                        	Aromasine
  filgrastim                             	Neupogen
  fludarabine                          	Fludara
  fluorouracil                           	Fluorouracil
  gefitinib                                	Iressa
  gemcitabine                        	Gemzar  
  hydroxycarbamide              	Hydrea
  ibritumomab                        Zevalin
  ifosfamide                           	Holoxan
  imatinib                                	Glivec
  immunoglobulines
         antithymocytes             	Thymoglobuline
  interferon alpha-2a             	Roferon A
  interferon alpha-2b             	Introna
  irinotecan                            	Campto
  lapatinib                               	Tyverb
  lenalidomide                       	Revlimid
  lenograstim                         	Granocyte
  letrozole                               	Femara
  mercaptopurine                  	Purinethol
  methotrexate                       	Methotrexate
  methoxsalene                     	Uvadex
  mitroxantrone                      	Novantrone
  nelarabine                           	Atriance
  nilotinib                                	Tasigna
  oxaliplatine                          	Eloxatine
  paclitaxel                             	Taxol
  palifermine                          	Kepivance
  pegfilgrastim                       	Neulasta
  peginterferon alpha-2        	Viraferonpeg
  pemetrexed                         	Alimta
  pentostatine                        	Nipent
  prednisone orale                	Cortancyl
  raloxifene                             	Evista
  rituximab                              	Mabthera
  sorafenib                             	Nexavar
  sunitinib                               	Sutent
  tacrolimus                            	Prograf
  tamoxifene                          	Nolvadex
  temozolomide                     	Temodal
  temsirolimus                       	Torisel
  thalidomide                         	Thalidomide
  topotecane                          	Hycamtin
  trastuzumab                        	Herceptin
  tretinoide                             	Vesanoid
  trioxyde d'arsenic               	Trisenox
  urokinase                            	Actosolv
  vincristine                            	Oncovin
  vinorelbine                           	Navelbine


TEXTE1:
CHIRURGIE ESTHETIQUE ET REPARATRICE
Informer le patient sur les risques (hématomes, infections, plaie d'un nerf, ..)
même s'il est mis entre les mains d'un chirurgien qualifié
Abdomen:
-plastie abdominale.
Cou:
-cou gras.
-cou de dindon.
Cuir chevelu:
-greffe autologue de cuir chevelu.
-expansion du cuir chevelu par mise en place de ballonnets sous-cutanés.
Face:
-nez:
¦modification de la morphologie du nez.
¦décortication d'un rhinophyma.
-oreilles:
¦otoplastie pour décollement des oreilles à partir de l'âge de 10 ans.
-yeux:
¦correction des entropions, ectropions, ptosis, poches palpébrales.
¦rehaussement des sourcils tombants.
¦correction d'un hypertélorisme par rapprochement des sourcils.
-bouche:
¦correction d'un bec de lièvre, avec ou sans réfection du palais.
¦épaississement des lèvres.
-menton:
¦correction d'un double menton.
¦correction d'un menton fuyant.
-rides:
¦comblement des rides.
¦ou toxine botulinique réservée à l'indication esthétique: Vistabel.
-poils:
¦épilation par laser.
-ensemble de la face:
¦lifting de la face suivant la méthode classique ou lifting par fils crantés.
¦remise en tension des muscles peauciers du cou.
¦liposculpture par réinjection de graisse dans les parties creuses du visage.
¦liposuccion en cas d'empâtement du visage.
¦résorption de volumes, par la fonte de graisse, avec la phosphatidylcholine.
¦lissage de la peau avec le resurfacing laser.
¦restauration du nerf ou correction faciale d'une paralysie faciale périphérique.
¦correction des déformations de la face dues au noma (zone subsaharienne).
-greffe de la face.
Hanches et cuisses:
-lipoaspiration des hydrolypodystrophies (culotte de cheval).
Mains:
-séparation des doigts en cas de syndactylie.
-ablation de l'aponévrose dans la maladie de Dupuytren.
-greffe d'un gros orteil à la place d'un pouce manquant.
-rajeunissement des mains séniles:
¦blanchiment des taches.
¦peeling.
¦transfert de graisse qui est ensuite répartie par massage.
Peau:
-correction des cicatrices inesthétiques.
-suppression des tatouages.
-suppression des varicosités.
-débridement des cicatrices rétractiles.
-angiomes tubéreux.
-angiomes stellaires.
-lipomes sous-cutanés, kystes synoviaux, fibromes cutanés.
-tumeurs malignes cutanées.
-comblement des pertes de substance cutanée.
Pénis:
-correction d'un hypospadias.
-allongement du pénis par section du ligament suspenseur de la verge.
¦cette opération rallonge le pénis de 1 à 2cm mais seulement à l'état flascide.
-augmentation du diamètre du pénis par inclusion de graisse.
Pied:
-correction du pied bot.
Seins:
-correction des mamelons invaginés.
-correction d'une asymétrie des seins.
-correction d'un mamelon surnuméraire.
-mammoplastie des gros seins hypertrophiés, et des ptoses mammaires.
-pose de prothèses pour les petits seins:
¦plus facile que la correction des hypertrophies.
¦laisse peu de cicatrice.
¦possibilité de réintervenir plusieurs fois.
-reconstruction mammaire après mastectomie:
¦restauration du sein.
¦ou pose d'une prothèse.
Vulve:
-réfection des grande lèvres.
-nymphoplastie de réduction, lorsque les petites lèvres sont trop grandes:
¦la taille des petites lèvres est environ de 3 à 3,5 cm.
¦mais il faut faire accepter des variations surtout chez une adolescente.
¦et informer la patiente sur les risques de complications.
Contre-indications de la chirurgie esthétique:
-la dysmorphophobie.
-les patients indécis.
-la demande par procuration:
¦lorsque la demande est formulée part les parents ou par le conjoint.
¦

TEXTE2:
CHIRURGIE ESTHETIQUE ET REPARATRICE
  Informer le patient sur les risques (hematomes, infections, plaie d'un nerf, ..)
 meme s'il est mis entre les mains d'un chirurgien qualifie

Abdomen:
  -plastie abdominale.
Cou:
  -cou gras.
  -cou de dindon.
Cuir chevelu:
  -greffe autologue de cuir chevelu.
  -expansion du cuir chevelu par mise en place de ballonnets sous-cutanes.
Face:
  -nez:
      ¦modification de la morphologie du nez.
      ¦decortication d'un rhinophyma.
  -oreilles:
      ¦otoplastie pour decollement des oreilles a partir de l'age de 10 ans.
  -yeux:
      ¦correction des entropions, ectropions, ptosis, poches palpebrales.
      ¦rehaussement des sourcils tombants.
      ¦correction d'un hypertelorisme par rapprochement des sourcils.
  -bouche:
      ¦correction d'un bec de lievre, avec ou sans refection du palais.
      ¦epaississement des levres.
  -menton:
      ¦correction d'un double menton.
      ¦correction d'un menton fuyant.
  -rides:
      ¦comblement des rides.
      ¦ou toxine botulinique reservee a l'indication esthetique: Vistabel.
  -poils:
      ¦epilation par laser.
  -ensemble de la face:
      ¦lifting de la face suivant la methode classique ou lifting par fils crantes.
      ¦remise en tension des muscles peauciers du cou.
      ¦liposculpture par reinjection de graisse dans les parties creuses du visage.
      ¦liposuccion en cas d'empatement du visage.
      ¦resorption de volumes, par la fonte de graisse, avec la phosphatidylcholine.
      ¦lissage de la peau avec le resurfacing laser.
      ¦restauration du nerf ou correction faciale d'une paralysie faciale peripherique.
      ¦correction des deformations de la face dues au noma (zone subsaharienne).
  -greffe de la face.
Hanches et cuisses:
  -lipoaspiration des hydrolypodystrophies (culotte de cheval).
Mains:
  -separation des doigts en cas de syndactylie.
  -ablation de l'aponevrose dans la maladie de Dupuytren.
  -greffe d'un gros orteil a la place d'un pouce manquant.
  -rajeunissement des mains seniles:
      ¦blanchiment des taches.
      ¦peeling.
      ¦transfert de graisse qui est ensuite repartie par massage.
Peau:
  -correction des cicatrices inesthetiques.
  -suppression des tatouages.
  -suppression des varicosites.
  -debridement des cicatrices retractiles.
  -angiomes tubereux.
  -angiomes stellaires.
  -lipomes sous-cutanes, kystes synoviaux, fibromes cutanes.
  -tumeurs malignes cutanees.
  -comblement des pertes de substance cutanee.
Penis:
  -correction d'un hypospadias.
  -allongement du penis par section du ligament suspenseur de la verge.
      ¦cette operation rallonge le penis de 1 a 2cm mais seulement a l'etat flascide.
  -augmentation du diametre du penis par inclusion de graisse.
Pied:
  -correction du pied bot.
Seins:
  -correction des mamelons invagines.
  -correction d'une asymetrie des seins.
  -correction d'un mamelon surnumeraire.
  -mammoplastie des gros seins hypertrophies, et des ptoses mammaires.
  -pose de protheses pour les petits seins:
      ¦plus facile que la correction des hypertrophies.
      ¦laisse peu de cicatrice.
      ¦possibilite de reintervenir plusieurs fois.
  -reconstruction mammaire apres mastectomie:
      ¦restauration du sein.
      ¦ou pose d'une prothese.
Vulve:
  -refection des grande levres.
  -nymphoplastie de reduction, lorsque les petites levres sont trop grandes:
      ¦la taille des petites levres est environ de 3 a 3,5 cm.
      ¦mais il faut faire accepter des variations surtout chez une adolescente.
      ¦et informer la patiente sur les risques de complications.

Contre-indications de la chirurgie esthetique:
  -la dysmorphophobie.
  -les patients indecis.
  -la demande par procuration:
      ¦lorsque la demande est formulee part les parents ou par le conjoint.









¦


TEXTE1:
CARCINOME CUTANE (autrefois appelé épithélioma cutané)
Clinique:
du carcinome basocellulaire:
¦l'âge moyen d'apparition est 70 ans.
¦c'est le cancer cutané le plus fréquent.
¦il apparaît généralement sur une zone exposée au soleil.
¦il prédomine sur les régions découvertes: le visage, le cou, le dos des mains.
¦la forme nodulaire est la plus fréquente.
¦elle est caractérisé par sa surface télangiectasique.
¦typiquement aspect perlé sur les bords de la lésion, ou parfois aspect nacré.
¦ces perles, fermes et translucides, seront recherchées à l'aide d'une loupe.
¦autres formes cliniques:
¦forme superficielle, rouge, parfois squameuse, surtout sur le tronc.
¦ou forme ulcérée, bordée par un bourrelet.
¦ou forme sclérodermiforme, blanchâtre, dure, d'aspect rétracté.
¦ou forme pigmentée, bleue, noire ou marron.
¦son extension est locale, il détruit les tissus sous-jascents.
¦pas d'adénopathie, pas de risque de métastase.
¦après exérèse on observe 5 à 10% de récidive.
¦ce cancer n'atteint jamais les muqueuses.
du carcinome épidermoïde (autrefois appelé épithélioma spinocellulaire):
¦l'âge moyen d'apparition est 75 ans.
¦il apparaît sur les zones exposées au soleil ou sur une lésion préexistante.
¦débute par une zone érythémateuse squameuse ou croûteuse.
¦puis formation d'un nodule cutané plus ou moins kératosique.
¦formes cliniques:
¦forme hyperkératosique, le carcinome est recouvert d'une "corne".
¦forme bourgeonnante.
¦forme ulcérée, apparaît surtout dans les plis et sur les muqueuses.
¦le carcinome épidermoïde peut métastaser, contrairement au basocellulaire.
¦les métastases ganglionnaires ou viscérales sont souvent mortelles.
Examen complémentaire:
-biopsie de la tumeur cutanée:
¦elle peut se faire en même temps que l'exérèse.
Causes:
-essentiellement l'exposition au soleil:
¦les sujets de phototype clair, blonds aux yeux clairs, sont plus sensibles.
¦le risque de cancer est proportionnel à la quantité d'UV cumulée dans la vie.
-accessoirement:
¦les hydrocarbures polycycliques: cancer des ramoneurs.
¦l'arsenic.
¦certaines chimiothérapies: l'hydroxyurée.
¦les immunosuppresseurs: ciclosporine.
¦les radiations ionisantes.
Orientation thérapeutique:
Prévention:
-l'exposition prolongée au soleil est un facteur de risque:
¦les lampes à ultraviolets ont le même effet.
-détruire par cryothérapie les kératoses solaires.
-biopsier toute lésion nodulaire ou ulcérée, évolutive, qui ne cicatrise pas.
Dépistage du cancer de la peau:
-surveiller toute lésion nodulaire ou ulcérée qui tend à s'étendre.
Traitement:
-l'exerèse de la tumeur est le traitement de choix:
¦elle doit être accompagnée de l'analyse histologique de la pièce opératoire.
¦l'exérèse sera faite avec une marge de sécurité de 5 à 10 mm.
¦l'histologiste contrôlera que l'exérèse passe au large, en zone saine.
-si l'exérèse n'est pas possible:
¦radiothérapie ou photothérapie dynamique ou chimiothérapie locale.
¦mais ces traitements contrôlent mal une destruction totale.
¦ils exposent à un risque de récidive non maîtrisable.
-examen annuel pour contrôler le risque de récidive.
______________________________________________________________
chimiothérapie locale, fluorouracil crème à 5%: Efudix crème 5%

TEXTE2:
CARCINOME CUTANE (autrefois appele epithelioma cutane)

Clinique:
  du carcinome basocellulaire:
      ¦l'age moyen d'apparition est 70 ans.
      ¦c'est le cancer cutane le plus frequent.
      ¦il apparait generalement sur une zone exposee au soleil.
      ¦il predomine sur les regions decouvertes: le visage, le cou, le dos des mains.
      ¦la forme nodulaire est la plus frequente. 
      ¦elle est caracterise par sa surface telangiectasique.
      ¦typiquement aspect perle sur les bords de la lesion, ou parfois aspect nacre.
      ¦ces perles, fermes et translucides, seront recherchees a l'aide d'une loupe.
      ¦autres formes cliniques:
            ¦forme superficielle, rouge, parfois squameuse, surtout sur le tronc.
            ¦ou forme ulceree, bordee par un bourrelet.
            ¦ou forme sclerodermiforme, blanchatre, dure, d'aspect retracte.
            ¦ou forme pigmentee, bleue, noire ou marron.
      ¦son extension est locale, il detruit les tissus sous-jascents.
      ¦pas d'adenopathie, pas de risque de metastase.
      ¦apres exerese on observe 5 a 10% de recidive.
      ¦ce cancer n'atteint jamais les muqueuses.
  du carcinome epidermoide (autrefois appele epithelioma spinocellulaire):
      ¦l'age moyen d'apparition est 75 ans.
      ¦il apparait sur les zones exposees au soleil ou sur une lesion preexistante.
      ¦debute par une zone erythemateuse squameuse ou crouteuse.
      ¦puis formation d'un nodule cutane plus ou moins keratosique.
      ¦formes cliniques:
          ¦forme hyperkeratosique, le carcinome est recouvert d'une "corne".
          ¦forme bourgeonnante.
          ¦forme ulceree, apparait surtout dans les plis et sur les muqueuses.
      ¦le carcinome epidermoide peut metastaser, contrairement au basocellulaire.
      ¦les metastases ganglionnaires ou viscerales sont souvent mortelles.
Examen complementaire:
  -biopsie de la tumeur cutanee:
      ¦elle peut se faire en meme temps que l'exerese.
Causes:
  -essentiellement l'exposition au soleil:
      ¦les sujets de phototype clair, blonds aux yeux clairs, sont plus sensibles.
      ¦le risque de cancer est proportionnel a la quantite d'UV cumulee dans la vie.
  -accessoirement:
      ¦les hydrocarbures polycycliques: cancer des ramoneurs.
      ¦l'arsenic.
      ¦certaines chimiotherapies: l'hydroxyuree.
      ¦les immunosuppresseurs: ciclosporine.
      ¦les radiations ionisantes.

Orientation therapeutique:
Prevention:
  -l'exposition prolongee au soleil est un facteur de risque:
       ¦les lampes a ultraviolets ont le meme effet.
  -detruire par cryotherapie les keratoses solaires.
  -biopsier toute lesion nodulaire ou ulceree, evolutive, qui ne cicatrise pas.
Depistage du cancer de la peau:
  -surveiller toute lesion nodulaire ou ulceree qui tend a s'etendre.
Traitement:
  -l'exerese de la tumeur est le traitement de choix:
      ¦elle doit etre accompagnee de l'analyse histologique de la piece operatoire.
      ¦l'exerese sera faite avec une marge de securite de 5 a 10 mm.
      ¦l'histologiste controlera que l'exerese passe au large, en zone saine.
  -si l'exerese n'est pas possible:
      ¦radiotherapie ou phototherapie dynamique ou chimiotherapie locale.
      ¦mais ces traitements controlent mal une destruction totale.
      ¦ils exposent a un risque de recidive non maitrisable.
  -examen annuel pour controler le risque de recidive.
______________________________________________________________
chimiotherapie locale, fluorouracil creme a 5%: Efudix creme 5%


TEXTE1:
EPITROCHLEITE ou tendinite du golfeur
Sur l'épitrochlée s'insèrent les palmaires et les fléchisseurs des doigts
Clinique:
-douleur du coude sur sa face interne:
¦douleur spontanée située en dessous du bord interne de la palette humérale.
¦et irradiant le long de l'avant-bras.
-douleur provoquée par la pression de l'épitrochlée.
-douleur à la flexion du poignet et des doigts contre résistance.
-douleur à la pronation contrariée.
X ne pas confondre avec une compression du nerf ulnaire au coude.
Examens complémentaires:
-Rx du coude, par sécurité.
Causes:
-surmenage des muscles pronateurs de l'avant-bras.
-se voit fréquemment chez:
¦les golfeurs, les joueurs de tennis.
¦les travailleurs effectuant un travail répétitif avec les bras.
Orientation thérapeutique:
Refroidir:
-application de glace plusieurs heures par jour, les premiers jours.
Immobilisation:
-placer le coude et le poignet dans une attelle pendant 3 semaines.
Antalgiques:
-paracétamol lyocs 500, 2lyX3/j.
-les anti-inflammatoires n'ont pas un effet notable.
Infiltration:
-injection péritendineuse de 1ml de bétaméthasone 5/2mg.
-l'infiltration doit être strictement sous-cutanée au contact des tendons.
-l'infitration n'est indiquée qu'en cas d'échec d'un traitement bien conduit.
-en prenant garde de ne pas blesser le nerf ulnaire (nerf cubital).
Déclaration professionnelle:
-chez le travailleur manuel.
______________________________________________________________
paracétamol lyocs 500: Paralyoc 500
bétaméthasone 5+2mg, 1ml: Diprostène 1ml

TEXTE2:
EPITROCHLEITE ou tendinite du golfeur
  Sur l'epitrochlee s'inserent les palmaires et les flechisseurs des doigts

Clinique:
  -douleur du coude sur sa face interne:
      ¦douleur spontanee situee en dessous du bord interne de la palette humerale.
      ¦et irradiant le long de l'avant-bras.
  -douleur provoquee par la pression de l'epitrochlee.
  -douleur a la flexion du poignet et des doigts contre resistance.
  -douleur a la pronation contrariee.
  X ne pas confondre avec une compression du nerf ulnaire au coude.
Examens complementaires:
  -Rx du coude, par securite.
Causes:
  -surmenage des muscles pronateurs de l'avant-bras.
  -se voit frequemment chez:
      ¦les golfeurs, les joueurs de tennis.
      ¦les travailleurs effectuant un travail repetitif avec les bras.

Orientation therapeutique:
Refroidir:
  -application de glace plusieurs heures par jour, les premiers jours.
Immobilisation:
  -placer le coude et le poignet dans une attelle pendant 3 semaines.
Antalgiques:
  -paracetamol lyocs 500, 2lyX3/j.
  -les anti-inflammatoires n'ont pas un effet notable.
Infiltration:
  -injection peritendineuse de 1ml de betamethasone 5/2mg.
  -l'infiltration doit etre strictement sous-cutanee au contact des tendons.
  -l'infitration n'est indiquee qu'en cas d'echec d'un traitement bien conduit.
  -en prenant garde de ne pas blesser le nerf ulnaire (nerf cubital).
Declaration professionnelle:
  -chez le travailleur manuel.
______________________________________________________________
paracetamol lyocs 500: Paralyoc 500
betamethasone 5+2mg, 1ml: Diprostene 1ml


TEXTE1:
COXA VARA
c'est une évolution spontanée de l'épiphysiolyse de la tête fémorale
voir épiphysiolyse de la tête fémorale

TEXTE2:
COXA VARA

c'est une evolution spontanee de l'epiphysiolyse de la tete femorale
voir epiphysiolyse de la tete femorale


TEXTE1:
EPREINTES et TENESME
Les anglosaxons utilisent le terme tenesmus, ils ne font pas la différence
Clinique:
épreintes:
¦douleurs à caractère péristaltique de la partie terminale du côlon.
¦elles aboutissent à un besoin impérieux ou à un faux besoin.
ténesme:
¦tension douloureuse de l'anus.
¦avec sensation continue du besoin d'aller à la selle.
Examens complémentaires:
-rectoscopie ou coloscopie.
Causes:
-cancer du rectum.
-polype du rectum.
-prolapsus rectal.
-proctite.
-rectocolite hémorragique.
-dysenterie.
-abcès ano-rectal.
Orientation thérapeutique:
Traitement de l'affection en cause.

TEXTE2:
EPREINTES et TENESME
  Les anglosaxons utilisent le terme tenesmus, ils ne font pas la difference

Clinique:
  epreintes:
      ¦douleurs a caractere peristaltique de la partie terminale du colon.
      ¦elles aboutissent a un besoin imperieux ou a un faux besoin.
  tenesme:
      ¦tension douloureuse de l'anus. 
      ¦avec sensation continue du besoin d'aller a la selle.
Examens complementaires:
  -rectoscopie ou coloscopie.
Causes:
  -cancer du rectum.
  -polype du rectum.
  -prolapsus rectal.
  -proctite.
  -rectocolite hemorragique.
  -dysenterie.
  -abces ano-rectal.

Orientation therapeutique:
Traitement de l'affection en cause.


TEXTE1:
EPREUVE D'EFFORT
Technique:
-le patient ne doit pas être à jeun.
-l'épreuve doit se faire en milieu spécialisé, en présence d'un cardiologue.
-le patient fait un effort de plus en plus important sur un vélo ou sur tapis roulant.
-chaque palier est augmenté de 30 watts toutes les 3 minutes.
-il faut rester en dessous de la fréquence cardiaque maximale théorique:
¦ FMT = 220 - âge.
-pendant l'épreuve, l'ECG et la pression artérielle sont enregistrés.
-les électrodes sont placées à la partie proximale des membres.
-l'ECG est muni d'un filtre qui élimine les artéfacts musculaires.
-le matériel de réanimation doit se trouver à proximité.
-l'épreuve d'effort peut être couplée:
¦à une mesure de la VO2 max.: le patient respire en circuit fermé.
¦à une scintigraphie au thallium.
¦à une échocardiographie.
Préparation:
-certains médicaments seront arrêtés pendant au moins 24 heures:
¦ß-bloquants, inhibiteurs calciques, amiodarone, et même dérivés nitrés.
¦mais pas s'il s'agit d'un coronarien aigu.
-le patient ne fera pas d'exercice dans les 3 heures précédant l'épreuve.
-il ne doit ni fumer, ni boire de café pendant ces 3 heures précédant l'épreuve.
-il aura mangé, mais de préférence avant les 3 heures qui précèdent l'épreuve.
-il portera des vêtements et des chaussures confortables.
Indications:
-diagnostic d'insuffisance coronarienne non évident à l'ECG:
¦chez un sujet ayant un risque d'ischémie silencieuse.
¦en particulier le diabétique ou le tabagique.
-évaluation après un infarctus pour guider la rééducation.
-évaluation d'un coronarien après un pontage ou après angioplastie coronaire.
-évaluation des capacités cardiaques en cas d'hyposystolie.
-examen d'aptitude à la reprise d'une activité.
-examen d'aptitude à la reprise d'un sport après 40 ans.
Contre-indications:
-angor instable.
-infarctus du myocarde récent (attendre 5 à 12 jours suivant la gravité).
-retrécissement aortique serré.
-dissection aortique aiguë.
-cardiomyopathie hypertrophique.
-insuffisance cardiaque décompensée.
-trouble sévère du rythme, bloc A.V. du 3e degré, tachyarythmie rapide.
-péricardite, myocardite, endocardite.
-thrombose veineuse profonde ou embolie pulmonaire.
-hypertension artérielle dépassant 20/12 au repos.
Résultats:
-indication du seuil d'apparition de la douleur angineuse.
-importance du sous-décalage ST:
¦il est pathologique s'il mesure plus de 1mm et dure plus de 8/100e de sec.
¦et s'il est horizontal ou descendant.
-apparition d'un trouble du rythme au cours de l'effort.
-la TA doit rester inférieure à 22/10 avant 40 ans et à 23/11 après 40 ans.
-épreuve d'effort normale:
¦absence de douleur et pas de décalage de ST.
¦chez un patient atteint 90% de la fréquence maximale théorique.
(la fréquence maximale théorique (FMT) = 220 - âge)
-mais il existe des faux positifs et des faux négatifs.
-une coronarographie pourra être justifiée:
¦si l'épreuve d'effort et la scintigraphie sont normales.
¦alors que les signes cliniques font suspecter une insuffisance coronarienne.
Une variante, le test de marche de 6 minutes:
-cette épreuve a l'avantage de pouvoir se faire sans équipement coûteux.
-marche rapide sans échauffement sur parcours plat et libre de tout obstacle.
-cette marche se fait à l'intérieur à température ambiante normale:
¦c'est un coulour de 25 ou 30 mètres de long et balisé avec les distances.
-parcourir la plus grande distance possible en 6 minutes sans courir.
-la vitesse de marche doit être régulière.
-mesurer le nombre de mètres parcourus au test de marche de 6 minutes:
¦la distance de marche attendue en mètres est:
¦218 + (5,14 x taille en cm) - 5,32 x âge) - (1,8 x poids en kg) + 51,31 x sexe)
¦facteur 1 pour le sexe masculin et 0 pour le sexe féminin.
-résultat:
¦stade 1: moins de 300 m en 6 minutes.
¦stade 2: 300 à 374 m en 6 minutes.
¦stade 3: 375 à 449 m en 6 minutes.
¦stade 4: plus de 450 m en 6 minutes.

TEXTE2:
EPREUVE D'EFFORT

Technique:
  -le patient ne doit pas etre a jeun.
  -l'epreuve doit se faire en milieu specialise, en presence d'un cardiologue.
  -le patient fait un effort de plus en plus important sur un velo ou sur tapis roulant.
  -chaque palier est augmente de 30 watts toutes les 3 minutes.
  -il faut rester en dessous de la frequence cardiaque maximale theorique:
      ¦ FMT = 220 - age.
  -pendant l'epreuve, l'ECG et la pression arterielle sont enregistres.
  -les electrodes sont placees a la partie proximale des membres.
  -l'ECG est muni d'un filtre qui elimine les artefacts musculaires.
  -le materiel de reanimation doit se trouver a proximite.
  -l'epreuve d'effort peut etre couplee: 
      ¦a une mesure de la VO2 max.: le patient respire en circuit ferme.
      ¦a une scintigraphie au thallium.
      ¦a une echocardiographie.
Preparation:
  -certains medicaments seront arretes pendant au moins 24 heures:
      ¦ß-bloquants, inhibiteurs calciques, amiodarone, et meme derives nitres.
      ¦mais pas s'il s'agit d'un coronarien aigu.
  -le patient ne fera pas d'exercice dans les 3 heures precedant l'epreuve.
  -il ne doit ni fumer, ni boire de cafe pendant ces 3 heures precedant l'epreuve.
  -il aura mange, mais de preference avant les 3 heures qui precedent l'epreuve.
  -il portera des vetements et des chaussures confortables. 
Indications:
  -diagnostic d'insuffisance coronarienne non evident a l'ECG:
      ¦chez un sujet ayant un risque d'ischemie silencieuse.
      ¦en particulier le diabetique ou le tabagique.
  -evaluation apres un infarctus pour guider la reeducation.
  -evaluation d'un coronarien apres un pontage ou apres angioplastie coronaire.
  -evaluation des capacites cardiaques en cas d'hyposystolie.
  -examen d'aptitude a la reprise d'une activite.
  -examen d'aptitude a la reprise d'un sport apres 40 ans.
Contre-indications:
  -angor instable.
  -infarctus du myocarde recent (attendre 5 a 12 jours suivant la gravite).
  -retrecissement aortique serre.
  -dissection aortique aigue.
  -cardiomyopathie hypertrophique.
  -insuffisance cardiaque decompensee.
  -trouble severe du rythme, bloc A.V. du 3e degre, tachyarythmie rapide.
  -pericardite, myocardite, endocardite.
  -thrombose veineuse profonde ou embolie pulmonaire.
  -hypertension arterielle depassant 20/12 au repos.
Resultats:
  -indication du seuil d'apparition de la douleur angineuse.
  -importance du sous-decalage ST:
      ¦il est pathologique s'il mesure plus de 1mm et dure plus de 8/100e de sec.
      ¦et s'il est horizontal ou descendant.
  -apparition d'un trouble du rythme au cours de l'effort.   
  -la TA doit rester inferieure a 22/10 avant 40 ans et a 23/11 apres 40 ans.
  -epreuve d'effort normale:
      ¦absence de douleur et pas de decalage de ST.
      ¦chez un patient atteint 90% de la frequence maximale theorique.
      (la frequence maximale theorique (FMT) = 220 - age)
  -mais il existe des faux positifs et des faux negatifs.
  -une coronarographie pourra etre justifiee:
      ¦si l'epreuve d'effort et la scintigraphie sont normales.
      ¦alors que les signes cliniques font suspecter une insuffisance coronarienne.
Une variante, le test de marche de 6 minutes:
  -cette epreuve a l'avantage de pouvoir se faire sans equipement couteux.
  -marche rapide sans echauffement sur parcours plat et libre de tout obstacle.
  -cette marche se fait a l'interieur a temperature ambiante normale:
      ¦c'est un coulour de 25 ou 30 metres de long et balise avec les distances.
  -parcourir la plus grande distance possible en 6 minutes sans courir.
  -la vitesse de marche doit etre reguliere.
  -mesurer le nombre de metres parcourus au test de marche de 6 minutes:
      ¦la distance de marche attendue en metres est:
      ¦218 + (5,14 x taille en cm) - 5,32 x age) - (1,8 x poids en kg) + 51,31 x sexe)
      ¦facteur 1 pour le sexe masculin et 0 pour le sexe feminin.
  -resultat:
      ¦stade 1: moins de 300 m en 6 minutes.
      ¦stade 2: 300 a 374 m en 6 minutes.
      ¦stade 3: 375 a 449 m en 6 minutes.
      ¦stade 4: plus de 450 m en 6 minutes.


TEXTE1:
EXAMEN de l'EQUILIBRE
Signe de Romberg:
-sujet en position debout, l'occlusion des yeux entraîne une chute.
-ce signe correspond à une perte de la sensibilité profonde.
Epreuve des doigts:
-sujet en position debout, les yeux fermés, les bras tendus vers l'avant.
-les doigts dévient du côté de l'appareil vestibulaire lésé.
Marche en étoile (test de Fukuda):
-le sujet doit être pieds nus.
-les yeux fermés, faire un pas en avant, un pas en arrière, et ainsi de suite.
-normalement l'angle de rotation ne doit pas dépasser 30° chez le sujet âgé.
-une lésion de l'appareil vestibulaire entraîne une rotation du côté de la lésion.
Test de l'atteinte:
-le patient debout met les bras tendus en avant.
-mesurer de combien de cm il peut avancer les mains sans bouger les pieds.
-résultats normaux à 5 cm près:
¦de 20 à 40 ans, 43 cm chez l'homme et 37 cm chez la femme,
¦de 40 à 70 ans, 38 cm chez l'homme et 35 cm chez la femme,
¦de 70 à 87 ans, 33 cm chez l'homme et 27 cm chez la femme.
Recherche d'un nystagmus spontané:
-repérer une tache sur l'oeil pour mieux suivre les mouvements oculaires.
-sensibiliser l'épreuve avec des lunettes de Frenzel.
-par convention le sens du nystagmus est le sens de la phase rapide.
Station unipodale de 5 secondes:
-le sujet doit rester en équilibre sur une seule jambe pendant 5 secondes.
-ce test:
¦apprécie l'instabilité posturale.
¦il est corrélé aux risques de chute grave chez les plus de 70 ans.
Etude des réactions posturales:
-l'examinateur se place derrière le patient.
-il imprime une petite poussée en appuyant sur la face antérieure des épaules.
-le patient doit rétablir l'équilibre.
Epreuve de l'équilibre de Tinetti:
-équilibre statique:
¦équilibre assis droit sur une chaise
¦le patient se lève si possible sans l'aide des bras
¦équilibre debout, juste après s'être levé
¦équlibre debout, yeux ouverts et pieds joints
¦équlibre debout, yeux fermés et pieds joints
¦équilibre debout après avoir fait un tour complet de 360° sur lui-même
¦équilibre avec hyperextension de la tête en arrière
¦équilibre avec élévation des bras, comme pour atteindre un objet au plafond
¦capacité à résister à 3 poussées successives en arrière
¦équilibre debout après une rotation de la tête
¦équilibre debout sur une jambe pendant plus de 5 secondes
¦équilibre penché en avant, comme pour ramasser un objet
¦équilibre lorsque le patient se rassied
-équilibre dynamique:
¦initiation à la marche
¦hauteur du pas
¦longueur du pas
¦symétrie du pas
¦régularité de la marche
¦déviation du trajet
¦stabilité du tronc
¦écartement des pieds pendant la marche
¦demi-tour pendant la marche
-pour l'équilibre statique noter:
¦normal = 1, partiellement compensé = 2, ou franchement anormal = 3
-pour l'équilibre dynamique noter:
¦normal = 1, anormal = 2

TEXTE2:
EXAMEN de l'EQUILIBRE

Signe de Romberg: 
  -sujet en position debout, l'occlusion des yeux entraine une chute.
  -ce signe correspond a une perte de la sensibilite profonde.
Epreuve des doigts: 
  -sujet en position debout, les yeux fermes, les bras tendus vers l'avant. 
  -les doigts devient du cote de l'appareil vestibulaire lese.
Marche en etoile (test de Fukuda): 
  -le sujet doit etre pieds nus.
  -les yeux fermes, faire un pas en avant, un pas en arriere, et ainsi de suite.
  -normalement l'angle de rotation ne doit pas depasser 30° chez le sujet age.
  -une lesion de l'appareil vestibulaire entraine une rotation du cote de la lesion.
Test de l'atteinte:
  -le patient debout met les bras tendus en avant.
  -mesurer de combien de cm il peut avancer les mains sans bouger les pieds.
  -resultats normaux a 5 cm pres:
      ¦de 20 a 40 ans, 43 cm chez l'homme et 37 cm chez la femme,
      ¦de 40 a 70 ans, 38 cm chez l'homme et 35 cm chez la femme,
      ¦de 70 a 87 ans, 33 cm chez l'homme et 27 cm chez la femme. 
Recherche d'un nystagmus spontane:
  -reperer une tache sur l'oeil pour mieux suivre les mouvements oculaires.
  -sensibiliser l'epreuve avec des lunettes de Frenzel.
  -par convention le sens du nystagmus est le sens de la phase rapide.
Station unipodale de 5 secondes:
  -le sujet doit rester en equilibre sur une seule jambe pendant 5 secondes.
  -ce test:
      ¦apprecie l'instabilite posturale.
      ¦il est correle aux risques de chute grave chez les plus de 70 ans.
Etude des reactions posturales:
  -l'examinateur se place derriere le patient.
  -il imprime une petite poussee en appuyant sur la face anterieure des epaules.
  -le patient doit retablir l'equilibre.
Epreuve de l'equilibre de Tinetti:
  -equilibre statique:
      ¦equilibre assis droit sur une chaise
      ¦le patient se leve si possible sans l'aide des bras
      ¦equilibre debout, juste apres s'etre leve
      ¦equlibre debout, yeux ouverts et pieds joints
      ¦equlibre debout, yeux fermes et pieds joints
      ¦equilibre debout apres avoir fait un tour complet de 360° sur lui-meme
      ¦equilibre avec hyperextension de la tete en arriere
      ¦equilibre avec elevation des bras, comme pour atteindre un objet au plafond
      ¦capacite a resister a 3 poussees successives en arriere
      ¦equilibre debout apres une rotation de la tete
      ¦equilibre debout sur une jambe pendant plus de 5 secondes
      ¦equilibre penche en avant, comme pour ramasser un objet
      ¦equilibre lorsque le patient se rassied
  -equilibre dynamique:
      ¦initiation a la marche
      ¦hauteur du pas
      ¦longueur du pas
      ¦symetrie du pas
      ¦regularite de la marche
      ¦deviation du trajet
      ¦stabilite du tronc
      ¦ecartement des pieds pendant la marche
      ¦demi-tour pendant la marche
  -pour l'equilibre statique noter:
      ¦normal = 1, partiellement compense = 2, ou franchement anormal = 3
  -pour l'equilibre dynamique noter:
      ¦normal = 1, anormal = 2


TEXTE1:
ERYSIPELE
Désormais il faudrait dire dermo-hypodermite bactérienne non nécrosante
Clinique:
-âge:
¦surtout au delà de 60 ans.
-fièvre élevée à 39° ou 40°:
¦mais il peut exister des formes apyrexiques.
-placard dermo-épidermique, érythémateux, chaud, douloureux, oedémateux:
¦il peut apparaître des bulles sur le placard éruptif.
¦les limites de l'infection cutanée sont nettes.
¦l'extension de l'éruption est centrifuge.
¦le bourrelet périphérique ne s'observe que dans l'érysipèle du visage.
-localisations:
¦membre inférieur le plus souvent: jambe rouge.
¦ou plus rarement le membre supérieur: bras rouge.
¦ou visage rouge.
¦ou rougeur sur le tronc.
-rechercher:
¦une porte d'entrée.
¦une adénopathie satellite.
-évolution:
¦favorable en une dizaine de jours sous traitement.
¦mais récidives dans 20% des cas.
-complications:
¦la fasciite nécrosante, qui est une urgence chirurgicale.
¦infection rénale.
¦septicémie.
X sur le visage, ne pas confondre avec une staphylococcie maligne de la face.
sur les jambes ne pas confondre avec une dermite de stase.
Examens complémentaires:
-les examens complémentaires sont inutiles pour le diagnostic:
¦CRP élevée.
¦hyperleucocytose.
-par contre la recherche d'une protéinurie est conseillée 3 semaines plus tard.
Causes:
-le streptocoque:
¦surtout de groupe bêta-hémolytique A, plus rarement B, C ou G.
-porte d'entrée:
¦intertrigo interdigito-plantaire.
¦ulcère veineux de jambe.
¦mal perforant plantaire.
¦ou toute autre plaie.
-facteurs favorisants:
¦obésité, stase veinolymphatique, antécédent d'érysipèle.
¦le diabète n'est pas considéré comme un facteur de risque.
Orientation thérapeutique:
Prévention:
-désinfection soigneuse de toute effraction cutanée:
¦et particulièrement les intertrigos entre les orteils.
-en cas de récidives multiples:
¦désinfecter les gîtes microbiens: intertrigo, ulcération cutanée, ..
¦contrôler un lymphoedème.
¦discuter l'indication d'une antibiothérapie préventive pendant plusieurs mois.
Traitement:
-amoxicilline 1g, 1co à 1co1/2, 3 fois par jour, ou amoxicilline injectable.
¦en cas d'allergie à la pénicilline, utiliser la pristinamycine.
¦l'apyrexie doit être obtenue en 72 heures.
¦le traitement durera au minimum 15 jours.
-désinfection de la porte d'entrée si elle est découverte.
-éviter la stase veineuse en cas d'érysipèle des membres inférieurs:
¦mettre une bande de compression sur le membre inférieur atteint.
¦surélever les pieds du lit si une bande de compression est mal tolérée.
-vérification de la couverture antitétanique.
-contre-indication absolue des AINS et des corticoïdes.
______________________________________________________________
amoxicilline: Clamoxyl
pristinamycine: Pyostacine

TEXTE2:
ERYSIPELE
  Desormais il faudrait dire dermo-hypodermite bacterienne non necrosante

Clinique:
  -age:
      ¦surtout au dela de 60 ans.
  -fievre elevee a 39° ou 40°:
      ¦mais il peut exister des formes apyrexiques.
  -placard dermo-epidermique, erythemateux, chaud, douloureux, oedemateux:
      ¦il peut apparaitre des bulles sur le placard eruptif.
      ¦les limites de l'infection cutanee sont nettes.
      ¦l'extension de l'eruption est centrifuge.
      ¦le bourrelet peripherique ne s'observe que dans l'erysipele du visage.
  -localisations:     
      ¦membre inferieur le plus souvent: jambe rouge. 
      ¦ou plus rarement le membre superieur: bras rouge.
      ¦ou visage rouge.
      ¦ou rougeur sur le tronc.
  -rechercher:
      ¦une porte d'entree.
      ¦une adenopathie satellite.
  -evolution:
      ¦favorable en une dizaine de jours sous traitement.
      ¦mais recidives dans 20% des cas.
  -complications:
      ¦la  fasciite necrosante, qui est une urgence chirurgicale.
      ¦infection renale.
      ¦septicemie.
  X sur le visage, ne pas confondre avec une staphylococcie maligne de la face.
      sur les jambes ne pas confondre avec une dermite de stase.
Examens complementaires:
  -les examens complementaires sont inutiles pour le diagnostic:
      ¦CRP elevee.
      ¦hyperleucocytose.
  -par contre la recherche d'une proteinurie est conseillee 3 semaines plus tard.
Causes:
  -le streptocoque:
      ¦surtout de groupe beta-hemolytique A, plus rarement B, C ou G.
  -porte d'entree:
      ¦intertrigo interdigito-plantaire.
      ¦ulcere veineux de jambe.
      ¦mal perforant plantaire.
      ¦ou toute autre plaie.
  -facteurs favorisants:
      ¦obesite, stase veinolymphatique, antecedent d'erysipele.
      ¦le diabete n'est pas considere comme un facteur de risque.

Orientation therapeutique:
Prevention:
  -desinfection soigneuse de toute effraction cutanee:
      ¦et particulierement les intertrigos entre les orteils.
  -en cas de recidives multiples:
      ¦desinfecter les gites microbiens: intertrigo, ulceration cutanee, ..
      ¦controler un lymphoedeme.
      ¦discuter l'indication d'une antibiotherapie preventive pendant plusieurs mois.
Traitement:
  -amoxicilline 1g, 1co a 1co1/2, 3 fois par jour, ou amoxicilline injectable.
      ¦en cas d'allergie a la penicilline, utiliser la pristinamycine.
      ¦l'apyrexie doit etre obtenue en 72 heures.
      ¦le traitement durera au minimum 15 jours.
  -desinfection de la porte d'entree si elle est decouverte.
  -eviter la stase veineuse en cas d'erysipele des membres inferieurs:
      ¦mettre une bande de compression sur le membre inferieur atteint.
      ¦surelever les pieds du lit si une bande de compression est mal toleree.
  -verification de la couverture antitetanique.
  -contre-indication absolue des AINS et des corticoides.
______________________________________________________________
amoxicilline: Clamoxyl
pristinamycine: Pyostacine


TEXTE1:
ERYSIPELOIDE ou Rouget du porc
Clinique:
-excoriation cutanée.
-puis, après une incubation de 24 à 48 heures.
-infection cutanée au point d'inoculation évoquant un érysipèle:
¦plaque d'érythème.
¦avec prurit important.
-réaction inflammatoire articulaire près de la lésion cutanée.
-fièvre inconstante.
-régression en 2 à 3 semaines, avec desquamation.
Examens complémentaires:
-l'Erysipelothrix peut être recherché sur le prélèvement cutané, en cas de doute.
Causes:
-un bacille: Erysipelothrix rhusiopathiae.
-transmission par contact avec des viandes ou des poissons sur peau excoriée.
-les autres réservoirs possibles sont:
¦les moutons, les crustacés, les oiseaux, les rongeurs, les oursins.
Orientation thérapeutique:
Prévention:
-surveillance vétérinaire.
-utiliser des gants pour travailler au contact des viandes et des poissons.
Traitement:
-amoxicilline 1g, 1imX3/j. pt 7 j.
Déclaration:
-peut être admis comme maladie professionnelle.
_______________________________________________________________
amoxicilline: Clamoxyl

TEXTE2:
ERYSIPELOIDE ou Rouget du porc

Clinique:
  -excoriation cutanee.
  -puis, apres une incubation de 24 a 48 heures.
  -infection cutanee au point d'inoculation evoquant un erysipele:
      ¦plaque d'erytheme.
      ¦avec prurit important.
  -reaction inflammatoire articulaire pres de la lesion cutanee.
  -fievre inconstante.
  -regression en 2 a 3 semaines, avec desquamation.
Examens complementaires:
  -l'Erysipelothrix peut etre recherche sur le prelevement cutane, en cas de doute.
Causes:
  -un bacille: Erysipelothrix rhusiopathiae.
  -transmission par contact avec des viandes ou des poissons sur peau excoriee.
  -les autres reservoirs possibles sont:
      ¦les moutons, les crustaces, les oiseaux, les rongeurs, les oursins.

Orientation therapeutique:
Prevention:
  -surveillance veterinaire.
  -utiliser des gants pour travailler au contact des viandes et des poissons.
Traitement:
  -amoxicilline 1g, 1imX3/j. pt 7 j.
Declaration:
  -peut etre admis comme maladie professionnelle.
_______________________________________________________________
amoxicilline: Clamoxyl


TITRE:
FORESTIER ET CERTONCINY (SYNDROME DE) X.


TEXTE1:
FOUDRE M
Clinique:
-brûlures cutanées:
¦elles peuvent être superficielles ou profondes.
-lésions sensorielles:
¦rupture du tympan dans l'immédiat.
¦cataracte survenant plusieurs mois après l'électrisation.
-lésions pulmonaires:
¦elles sont dues à la brusque compression de l'air, c'est le blast.
-lésions musculaires:
¦possibilité de rhabdomyolyse.
-lésions neurologiques:
¦oedème cérébral, ou même hémorragie cérébrale.
¦douleurs des membres qui ont été traversés par le courant.
-lésions cardiaques:
¦fibrillation ventriculaire avec arrêt cardiorespiratoire.
¦ou troubles du rythme à distance de l'électrisation.
-stress post-traumatique.
Cause:
-la puissance d'une décharge de la foudre est de l'ordre de 20.000 ampères.
-elle frappe en priorité les cibles faisant saillie au dessus du sol.
-la zone dangereuse se situe à une distance de moins de 5 kilomètres:
¦ce qui représente un intervalle de < 15 secondes entre l'éclair et le tonnerre.
Orientation thérapeutique:
Prévention pendant un orage:
-évaluer la distance de la foudre:
¦ 340mètres x nombre de secondes écoulées entre éclair et bruit du tonnerre.
-éviter de porter un objet qui dépasse au dessus de la tête:
¦parapluie, casque métallique, canne à pêche, outil, lunettes, bijou, ..
-ne pas être proche d'un objet élevé:
¦arbre isolé, poteau, hangar, piquet de tente, ..
¦le risque de foudroiement augmente avec le carré de la hauteur.
-ne pas être proche d'un objet conducteur:
¦ligne électrique, d'une clôture métallique ou plan d'eau.
-ne pas téléphoner, ni toucher une canalisation métallique, pendant un orage.
-se placer dans une dépression du terrain, se mettre accroupi, et non debout.
-si on a un vêtement isolant, un ciré par exemple, se mettre dessus pour s'isoler.
-en cas de groupe, les personnes doivent s'espacer à 3 mètres au minimum.
-une voiture fermée avec toit métallique et antenne rabattue est un abri sûr.
Brûlures cutanées:
-évaluer la surface et la profondeur de la brûlure.
-soins habituels des brûlures.
-penser à la couverture antitétanique.
Lésions pulmonaires dues au blast:
-hospitalisation.
Oedème cérébral:
-mettre en position demi-assise.
-méthylprednisolone 40mg pour injection iv: 1 flacon en iv.
-et hospitalisation.
Arrêt cardiorespiratoire:
-réanimation cardiopulmonaire en attendant les secours d'urgence 15, 112, 18.
______________________________________________________________
méthylprednisolone 40mg/2ml: Solumédrol 40mg/2ml.

TEXTE2:
FOUDRE  M

Clinique:
  -brulures cutanees:
      ¦elles peuvent etre superficielles ou profondes.
  -lesions sensorielles:
      ¦rupture du tympan dans l'immediat.
      ¦cataracte survenant plusieurs mois apres l'electrisation.
  -lesions pulmonaires:
      ¦elles sont dues a la brusque compression de l'air, c'est le blast.
  -lesions musculaires:
      ¦possibilite de rhabdomyolyse.
  -lesions neurologiques:
      ¦oedeme cerebral, ou meme hemorragie cerebrale.
      ¦douleurs des membres qui ont ete traverses par le courant.
  -lesions cardiaques:
      ¦fibrillation ventriculaire avec arret cardiorespiratoire.
      ¦ou troubles du rythme a distance de l'electrisation.
  -stress post-traumatique.
Cause:
  -la puissance d'une decharge de la foudre est de l'ordre de 20.000 amperes.
  -elle frappe en priorite les cibles faisant saillie au dessus du sol.
  -la zone dangereuse se situe a une distance de moins de 5 kilometres:
      ¦ce qui represente un intervalle de < 15 secondes entre l'eclair et le tonnerre.

Orientation therapeutique:
Prevention pendant un orage:
  -evaluer la distance de la foudre:
      ¦ 340metres x nombre de secondes ecoulees entre eclair et bruit du tonnerre.
  -eviter de porter un objet qui depasse au dessus de la tete:
      ¦parapluie, casque metallique, canne a peche, outil, lunettes, bijou, ..
  -ne pas etre proche d'un objet eleve:
      ¦arbre isole, poteau, hangar, piquet de tente, ..
      ¦le risque de foudroiement augmente avec le carre de la hauteur.
  -ne pas etre proche d'un objet conducteur:
      ¦ligne electrique, d'une cloture metallique ou plan d'eau.
  -ne pas telephoner, ni toucher une canalisation metallique, pendant un orage.
  -se placer dans une depression du terrain, se mettre accroupi, et non debout.
  -si on a un vetement isolant, un cire par exemple, se mettre dessus pour s'isoler.
  -en cas de groupe, les personnes doivent s'espacer a 3 metres au minimum.
  -une voiture fermee avec toit metallique et antenne rabattue est un abri sur. 
Brulures cutanees:
  -evaluer la surface et la profondeur de la brulure.
  -soins habituels des brulures.
  -penser a la couverture antitetanique.
Lesions pulmonaires dues au blast:
  -hospitalisation.
Oedeme cerebral:
  -mettre en position demi-assise.
  -methylprednisolone 40mg pour injection iv: 1 flacon en iv.
  -et hospitalisation.
Arret cardiorespiratoire:
  -reanimation cardiopulmonaire en attendant les secours d'urgence 15, 112, 18.
______________________________________________________________
methylprednisolone 40mg/2ml: Solumedrol 40mg/2ml.


TEXTE1:
FRACTURE de FATIGUE ou fracture de contrainte
C'est une fracture qui intéresse l'os spongieux et rarement l'os cortical
Clinique:
-effort physique récent, inhabituel, chez un sportif ou un travailleur manuel.
-douleur osseuse:
¦elle apparaît 15 jours environ après le surmenage physique.
¦point douloureux à la palpation locale de l'os lésé.
¦c'est une douleur réveillée par l'appui ou par la reprise de l'activité physique.
¦c'est une douleur qui cède au repos.
-localisations habituelles:
¦douleur de la fesse: fracture de fatigue du sacrum.
¦douleur de la hanche: fracture de fatigue du col fémoral.
¦douleur de la jambe: fracture de fatigue du tibia ou de la fibula.
¦douleur du talon: fracture de fatigue du calcaneus.
¦douleur du pied: fracture de fatigue des métatarsiens, surtout le 2e méta.
¦autres localisations: pelvis, talus (astragale), os cuboïde, cunéïformes.
-complication:
¦évolution possible vers une pseudarthrose.
Examens complémentaires:
-radiographie de l'os douloureux:
¦elle est normale pendant les 3 premières semaines.
¦elle devient significative 1 à 2 mois plus tard.
-scintigraphie osseuse au technetium 99m:
¦examen peu spécifique mais ayant une très bonne sensibilité.
¦elle donne des signes plus précoces que la radiographie.
¦image d'hyperfixation sur le foyer de fracture.
-IRM:
¦examen ayant une bonne spécificité.
¦à faire si la scintigrahie laisse dans le doute.
Causes:
-fissurations osseuses provoquées par un excès de sollicitations:
¦surmenage sportif.
¦ou exercice prolongé inhabituel.
-facteurs favorisants:
¦ostéoporose.
¦corticothérapie.
¦traitement par le fluor.
¦diabète.
Orientation thérapeutique:
Fracture de fatigue du col du fémur sans déplacement:
-le repos strict au lit est nécessaire.
-avec traitement anticoagulant jusqu'à la reprise de l'appui.
Autres cas avec marche peu douloureuse:
-repos, pendant 4 à 8 semaines.
-la marche, avec appui très limité à l'aide d'une canne, peut être autorisée.
-éviter les antalgiques:
¦ils masquent la douleur et le patient ne respecte plus le repos.
Autres cas mais avec marche douloureuse:
-déplacement avec cannes anglaises.
-ou plâtre de marche, pendant 4 à 8 semaines:
¦sauf pour une fracture de fatigue du calcaneus ou d'un métatarsien.
-éviter les antalgiques:
¦le repos est le meilleur antalgique.
¦et en évitant les antalgiques le malade limite son appui sur le membre.
-reprise de l'appui autorisée lorsque celui-ci est indolore.
Eviter les récidives:
-réduction des contraintes osseuses:
¦chaussures avec semelles amortissantes.
¦exercices sportifs sur sol souple plutôt que sur sol dur.
¦reprise progressive des exercices lorsque la douleur a disparu.
¦pas d'effort intense sans entraînement.

TEXTE2:
FRACTURE de FATIGUE ou fracture de contrainte
  C'est une fracture qui interesse l'os spongieux et rarement l'os cortical

Clinique:
  -effort physique recent, inhabituel, chez un sportif ou un travailleur manuel.
  -douleur osseuse:
      ¦elle apparait 15 jours environ apres le surmenage physique.
      ¦point douloureux a la palpation locale de l'os lese.
      ¦c'est une douleur reveillee par l'appui ou par la reprise de l'activite physique.
      ¦c'est une douleur qui cede au repos.
  -localisations habituelles:
      ¦douleur de la fesse: fracture de fatigue du sacrum.
      ¦douleur de la hanche: fracture de fatigue du col femoral.
      ¦douleur de la jambe: fracture de fatigue du tibia ou de la fibula.
      ¦douleur du talon: fracture de fatigue du calcaneus.
      ¦douleur du pied: fracture de fatigue des metatarsiens, surtout le 2e meta.
      ¦autres localisations: pelvis, talus (astragale), os cuboide, cuneiformes.
  -complication:
      ¦evolution possible vers une pseudarthrose.
Examens complementaires:
  -radiographie de l'os douloureux:
      ¦elle est normale pendant les 3 premieres semaines.
      ¦elle devient significative 1 a 2 mois plus tard.
  -scintigraphie osseuse au technetium 99m:
      ¦examen peu specifique mais ayant une tres bonne sensibilite.
      ¦elle donne des signes plus precoces que la radiographie.
      ¦image d'hyperfixation sur le foyer de fracture.
  -IRM:
      ¦examen ayant une bonne specificite.
      ¦a faire si la scintigrahie laisse dans le doute.
Causes:
  -fissurations osseuses provoquees par un exces de sollicitations:
      ¦surmenage sportif.
      ¦ou exercice prolonge inhabituel.
  -facteurs favorisants:
      ¦osteoporose.
      ¦corticotherapie.
      ¦traitement par le fluor.
      ¦diabete.

Orientation therapeutique:
Fracture de fatigue du col du femur sans deplacement:        
  -le repos strict au lit est necessaire.
  -avec traitement anticoagulant jusqu'a la reprise de l'appui.
Autres cas avec marche peu douloureuse:
  -repos, pendant 4 a 8 semaines.
  -la marche, avec appui tres limite a l'aide d'une canne, peut etre autorisee.
  -eviter les antalgiques:
      ¦ils masquent la douleur et le patient ne respecte plus le repos.
Autres cas mais avec marche douloureuse:
  -deplacement avec cannes anglaises.
  -ou platre de marche, pendant 4 a 8 semaines:
      ¦sauf pour une fracture de fatigue du calcaneus ou d'un metatarsien.
  -eviter les antalgiques:
      ¦le repos est le meilleur antalgique.
      ¦et en evitant les antalgiques le malade limite son appui sur le membre.
  -reprise de l'appui autorisee lorsque celui-ci est indolore.
Eviter les recidives:
  -reduction des contraintes osseuses:
      ¦chaussures avec semelles amortissantes.
      ¦exercices sportifs sur sol souple plutot que sur sol dur.
      ¦reprise progressive des exercices lorsque la douleur a disparu.
      ¦pas d'effort intense sans entrainement.


TEXTE1:
FRACTURE PATHOLOGIQUE
Clinique:
-circonstance d'apparition:
¦fracture spontanée, sans facteur déclenchant apparent.
¦ou fracture à basse énergie, provoquée par un traumatisme mineur.
¦une chute de sa hauteur est considérée comme une chute à basse energie.
-évolution:
¦il s'agit souvent de fractures itératives.
Examens complémentaires:
-imagerie:
¦radiographie de la zone fracturée.
¦ostéodensitométrie osseuse pour rechercher une fragilité osseuse.
-biologie:
¦vitesse de sédimentation.
¦hémogramme.
¦électrophorèse des protéines (myélome).
¦bilan phosphocalcique (ostéomalacie, hyperparathyroïdie).
¦créatinine.
¦dosage de la vitamine D pour rechercher une carence.
Causes:
-ostéoporose.
-métastase osseuse.
-myélome.
-maladie de Paget.
-hyperparathyroïdie.
-ostéomalacie.
-ostéopsathyrose.
Orientation thérapeutique:
En fonction de la cause.

TEXTE2:
FRACTURE PATHOLOGIQUE

Clinique:
  -circonstance d'apparition:
      ¦fracture spontanee, sans facteur declenchant apparent.
      ¦ou fracture a basse energie, provoquee par un traumatisme mineur.
      ¦une chute de sa hauteur est consideree comme une chute a basse energie.
  -evolution:
      ¦il s'agit souvent de fractures iteratives.
Examens complementaires:
  -imagerie:
      ¦radiographie de la zone fracturee.
      ¦osteodensitometrie osseuse pour rechercher une fragilite osseuse.
  -biologie:
      ¦vitesse de sedimentation.
      ¦hemogramme.
      ¦electrophorese des proteines (myelome).
      ¦bilan phosphocalcique (osteomalacie, hyperparathyroidie).
      ¦creatinine.
      ¦dosage de la vitamine D pour rechercher une carence.
Causes:
  -osteoporose.
  -metastase osseuse.
  -myelome.
  -maladie de Paget.
  -hyperparathyroidie.
  -osteomalacie.
  -osteopsathyrose.

Orientation therapeutique:
En fonction de la cause.


TEXTE1:
MALADIE de FRIEDREICH
C'est une dégénérescence du cervelet
et une dégénérescence des cordons postérieurs de la moelle épinière
Clinique:
-atteint les garçons à partir de 5 ou 10 ans.
-démarche ataxique :
¦lancement des jambes écartées.
¦pivotement du tronc.
¦élargissement du polygone de sustentation pour maintienir l'équilibre.
-aréflexie tendineuse:
¦dans les autres ataxies il n'y a pas d'aréflexie.
-dysarthrie:
¦c'est une parole scandée ou une parole explosive.
-maladresse des mains:
¦avec un tremblement cinétique mineur.
-nystagmus.
-associations fréquentes:
¦cardiomyopathie hypertrophique pouvant être fatale.
¦déformations squelettiques: scoliose, pied creux ou pied bot.
¦hypoacousie.
Causes:
-la maladie est caractérisée par un déficit en frataxine.
-l'origine est héréditaire: altération chromosomique (9q13-21).
-le risque d'avoir un enfant atteint est de 1 sur 4 à chaque grossesse.
Orientation thérapeutique:
Prévention:
-pas de dépistage dans la fratrie, tant qu'il n'existe aucun traitement étiologique.
-consultation génétique en cas de désir d'enfant.
Traitement étiologique:
-aucun.
Traitements symptomatiques:
-décontracturants, s'ils sont bien tolérés.
-rééducation motrice régulière.
-chaussures orthopédiques.
-correction chirurgicale des déformations.

TEXTE2:
MALADIE de FRIEDREICH
  C'est une degenerescence du cervelet 
 et une degenerescence des cordons posterieurs de la moelle epiniere

Clinique:
  -atteint les garcons a partir de 5 ou 10 ans.
  -demarche ataxique :
      ¦lancement des jambes ecartees.
      ¦pivotement du tronc.
      ¦elargissement du polygone de sustentation pour maintienir l'equilibre.  
  -areflexie tendineuse:
      ¦dans les autres ataxies il n'y a pas d'areflexie.
  -dysarthrie:
      ¦c'est une parole scandee ou une parole explosive.
  -maladresse des mains:
      ¦avec un tremblement cinetique mineur.
  -nystagmus.
  -associations frequentes:
      ¦cardiomyopathie hypertrophique pouvant etre fatale.
      ¦deformations squelettiques: scoliose, pied creux ou pied bot.
      ¦hypoacousie.
Causes:
  -la maladie est caracterisee par un deficit en frataxine.
  -l'origine est hereditaire: alteration chromosomique (9q13-21).
  -le risque d'avoir un enfant atteint est de 1 sur 4 a chaque grossesse.

Orientation therapeutique:
Prevention:
  -pas de depistage dans la fratrie, tant qu'il n'existe aucun traitement etiologique.
  -consultation genetique en cas de desir d'enfant.
Traitement etiologique:
  -aucun.
Traitements symptomatiques:
  -decontracturants, s'ils sont bien toleres.
  -reeducation motrice reguliere.
  -chaussures orthopediques.
  -correction chirurgicale des deformations.


TEXTE1:
FRIGIDITE
Déroulement normal de l'acte sexuel chez la femme:
-phase du désir:
¦contact physique, caresses, partage des émotions.
-phase d'excitation, par stimulation du parasympathique, avec:
¦tumescence des corps caverneux et des bulbes vestibulaires,
¦vasodilatation des vaisseaux de la paroi du vagin et des lèvres,
¦augmentation de volume du clitoris qui devient rigide,
¦lubrification par exfiltration de lymphe à travers l'épithélium vaginal,
¦allongement et dilatation de la partie postérieure du vagin.
¦et état d'excitation psychique.
-puis orgasme féminin, au bout de 3 à 13 min., normalement accompagné:
¦de contractions du vagin à intervalles de 0,8 secondes (3 à 15 fois),
¦de contractions de l'utérus,
¦d'une respiration bruyante,
¦d'une tachycardie,
¦et d'une dilatation pupillaire.
Clinique:
-frigidité complète:
¦absence de désir, absence d'intérêt pour le sexe, absence de fantasmes.
¦ou absence d'excitation sexuelle en se masturbant ou pendant les rapports.
¦ou absence d'excitation même si la pénétration procure une satisfaction.
-ou frigidité relative:
¦excitation sexuelle présente, mais absence ou insuffisance de lubrification.
¦ou désir, excitation, lubrification sont présents, mais absence d'orgasme.
Causes:
-frigidité primaire:
¦absence de gratification érotique mémorisée.
¦pauvreté fantasmatique.
¦phobies sensorielles.
¦inhibition par des interdits, mauvaise image de soi.
¦masturbation méconnue, ou tabou, ou ne procurant aucun plaisir.
¦sexualité économe.
¦chez une femme pouvant avoir une vie conjugale depuis plusieurs années.
-frigidité secondaire:
¦traumatisme antérieur: agression sexuelle, viol, IVG, ..
¦séquelle chirurgicale abdominale.
¦cause locale: atrophie de la muqueuse du vagin, dyspareunie.
¦dépression nerveuse: dégoût des contacts, baisse de la libido.
¦trouble endocrinien: hypo-estrogénie, excès de progestérone, dysthyroïdie, ..
-frigidité d'origine conjugale:
¦partenaire maladroit, trop pressé ou inexpérimenté.
¦la plupart des femmes n'atteignent pas l'orgasme avant 8 ou 13 minutes.
¦conflit conjugal.
¦usure du couple qui a abandonné les jeux érotiques.
Orientation thérapeutique:
Principes généraux:
-toujours examiner la patiente et l'écouter.
-ne pas traiter une femme jusqu'à l'âge de 25 ans:
¦surtout si elle éprouve des désirs ou si elle a du plaisir en se masturbant.
¦attendre la maturité sexuelle spontanée.
-de nombreuses femmes ne demandent pas d'orgasme:
¦elles sont satisfaites de l'intimité affective.
Frigidité primaire:
-psychothérapie:
¦faire parler la patiente sur sa sexualité, sur ses craintes.
¦suppression des pensées négatives, déculpabilisation.
¦suppression de l'angoisse anticipant l'échec.
-reconditionnement:
¦restructuration du schéma corporel, mouvements du bassin et du périnée.
¦développement des muscles du périnée.
¦réapprentissage de toutes les sensations perçues par le corps.
¦massages.
¦relaxation.
¦engendrer de nouveaux comportements.
-sexothérapie du couple.
Frigidité secondaire:
-traitement d'une dépression.
-sexothérapie.
-correction des troubles endocriniens.
Frigidité d'origine conjugale:
-thérapie du couple.
-rétablir la communication sensuelle et affective dans le couple.

TEXTE2:
FRIGIDITE
 Deroulement normal de l'acte sexuel chez la femme:
  -phase du desir:
      ¦contact physique, caresses, partage des emotions.
  -phase d'excitation, par stimulation du parasympathique, avec:
      ¦tumescence des corps caverneux et des bulbes vestibulaires, 
      ¦vasodilatation des vaisseaux de la paroi du vagin et des levres, 
      ¦augmentation de volume du clitoris qui devient rigide,
      ¦lubrification par exfiltration de lymphe a travers l'epithelium vaginal,
      ¦allongement et dilatation de la partie posterieure du vagin.
      ¦et etat d'excitation psychique.
  -puis orgasme feminin, au bout de 3 a 13 min., normalement accompagne: 
      ¦de contractions du vagin a intervalles de 0,8 secondes (3 a 15 fois), 
      ¦de contractions de l'uterus,
      ¦d'une respiration bruyante, 
      ¦d'une tachycardie, 
      ¦et d'une dilatation pupillaire.

Clinique:
  -frigidite complete:
      ¦absence de desir, absence d'interet pour le sexe, absence de fantasmes.
      ¦ou absence d'excitation sexuelle en se masturbant ou pendant les rapports.
      ¦ou absence d'excitation meme si la penetration procure une satisfaction.
  -ou frigidite relative:
      ¦excitation sexuelle presente, mais absence ou insuffisance de lubrification.
      ¦ou desir, excitation, lubrification sont presents, mais absence d'orgasme.
Causes:
  -frigidite primaire:
      ¦absence de gratification erotique memorisee.
      ¦pauvrete fantasmatique.
      ¦phobies sensorielles.
      ¦inhibition par des interdits, mauvaise image de soi.
      ¦masturbation meconnue, ou tabou, ou ne procurant aucun plaisir.
      ¦sexualite econome.
      ¦chez une femme pouvant avoir une vie conjugale depuis plusieurs annees.
  -frigidite secondaire:
      ¦traumatisme anterieur: agression sexuelle, viol, IVG, ..
      ¦sequelle chirurgicale abdominale.
      ¦cause locale: atrophie de la muqueuse du vagin, dyspareunie.
      ¦depression nerveuse: degout des contacts, baisse de la libido.
      ¦trouble endocrinien: hypo-estrogenie, exces de progesterone, dysthyroidie, .. 
  -frigidite d'origine conjugale:
      ¦partenaire maladroit, trop presse ou inexperimente.
      ¦la plupart des femmes n'atteignent pas l'orgasme avant 8 ou 13 minutes.
      ¦conflit conjugal.
      ¦usure du couple qui a abandonne les jeux erotiques.

Orientation therapeutique:
Principes generaux:
  -toujours examiner la patiente et l'ecouter.
  -ne pas traiter une femme jusqu'a l'age de 25 ans:
      ¦surtout si elle eprouve des desirs ou si elle a du plaisir en se masturbant.
      ¦attendre la maturite sexuelle spontanee.
  -de nombreuses femmes ne demandent pas d'orgasme:
      ¦elles sont satisfaites de l'intimite affective.
Frigidite primaire:
  -psychotherapie:
      ¦faire parler la patiente sur sa sexualite, sur ses craintes.
      ¦suppression des pensees negatives, deculpabilisation.
      ¦suppression de l'angoisse anticipant l'echec.
  -reconditionnement:
      ¦restructuration du schema corporel, mouvements du bassin et du perinee.
      ¦developpement des muscles du perinee.
      ¦reapprentissage de toutes les sensations percues par le corps.
      ¦massages.
      ¦relaxation.
      ¦engendrer de nouveaux comportements.
  -sexotherapie du couple.
Frigidite secondaire:
  -traitement d'une depression.
  -sexotherapie.
  -correction des troubles endocriniens.
Frigidite d'origine conjugale:
  -therapie du couple.
  -retablir la communication sensuelle et affective dans le couple.


TEXTE1:
GENOU INSTABLE
## orientation du diagnostic ##
Lésion ligamentaire ancienne du genou:
-c'est fréquent, le patient a la notion d'une entorse ancienne négligée du genou:
¦rupture du ligament croisé antérieur: dérobement au cours d'une rotation.
¦laxité ou rupture d'un ligament latéral du genou.
Lésion méniscale du genou:
-fréquent, c'est généralement une lésion du ménisque interne.
-blocages du genou.
-Grinding test douloureux.
-douleur à la palpation du bord du ménisque au cours de l'extension active.
-extension incomplète du genou, visible sur patient à plat ventre pied débordant.
Syndrome fémoro-patellaire:
-fréquent.
-pas de notion de traumatisme ancien.
-sensation de dérobement du genou:
¦apparaissant au cours d'un mouvement de flexion-extension du genou.
¦cette sensation n'apparaît pas au cours d'un mouvement de rotation.
-la symptomatologie est bilatérale.
-c'est souvent une subluxation latérale de la rotule:
¦la rotule est située trop haut, ou bien elle est située trop bas.
-Rx du défilé fémoro-patellaire à 30° et 60°.
Ostéochondrite disséquante:
-chez un adolescent.
-Rx du genou:
¦encoche du bord inférieur du condyle,
¦avec ou sans la présence d'une "souris articulaire".
Chondromatose synoviale:
-chez un adulte.
-blocages du genou.
-Rx du genou:
¦présence d'une "souris articulaire",
¦elle est le résultat de la calcification des fragments cartilagineux.
Déviation du tibia en varus ou déviation du tibia en valgus.
-la déviation n'est prise en compte:
¦que si elle est majeure,
¦et que si les autres causes sont éliminées.

TEXTE2:
GENOU INSTABLE
        ## orientation du diagnostic ##

Lesion ligamentaire ancienne du genou:
  -c'est frequent, le patient a la notion d'une entorse ancienne negligee du genou:
      ¦rupture du ligament croise anterieur: derobement au cours d'une rotation.
      ¦laxite ou rupture d'un ligament lateral du genou. 
Lesion meniscale du genou:
  -frequent, c'est generalement une lesion du menisque interne.
  -blocages du genou.
  -Grinding test douloureux.
  -douleur a la palpation du bord du menisque au cours de l'extension active.
  -extension incomplete du genou, visible sur patient a plat ventre pied debordant.
Syndrome femoro-patellaire:
  -frequent.
  -pas de notion de traumatisme ancien.
  -sensation de derobement du genou:
      ¦apparaissant au cours d'un mouvement de flexion-extension du genou.
      ¦cette sensation n'apparait pas au cours d'un mouvement de rotation.
  -la symptomatologie est bilaterale.
  -c'est souvent une subluxation laterale de la rotule:
      ¦la rotule est situee trop haut, ou bien elle est situee trop bas.
  -Rx du defile femoro-patellaire a 30° et 60°.
Osteochondrite dissequante:
  -chez un adolescent.
  -Rx du genou:
      ¦encoche du bord inferieur du condyle,
      ¦avec ou sans la presence d'une "souris articulaire".
Chondromatose synoviale:
  -chez un adulte.
  -blocages du genou.
  -Rx du genou:
      ¦presence d'une "souris articulaire", 
      ¦elle est le resultat de la calcification des fragments cartilagineux.
Deviation du tibia en varus ou deviation du tibia en valgus.
  -la deviation n'est prise en compte:
      ¦que si elle est majeure,
      ¦et que si les autres causes sont eliminees.


TEXTE1:
GENU VALGUM de l'ENFANT
Clinique:
-genoux accolés les jambes sont déviées vers l'extérieur:
¦enfant allongé, genoux accolés, mesurer la distance intermalléolaire.
¦normalement les malléoles sont distantes de moins de 5 cm.
¦le valgum est bilatéral.
-le genu valgum s'améliore en général entre les âges de 6 ans et 10 ans.
-s'il réapparaît à l'adolescence la cause en est alors d'origine fémorale.
X ne pas confondre avec:
¦un rachitisme.
¦une arthrite juvénile idiopathique.
¦une inégalité de longueur des membres inférieurs.
¦les déformations des membres dues à une myopathie.
¦une ancienne lésion du cartilage de conjugaison ( = genu valgum unilatéral).
Examens complémentaires:
-Rx des membres inférieurs en entier, enfant debout:
¦normalemet l'axe du tibia doit se placer sur la verticale de la tête fémorale.
Causes:
-avant 5 ans:
¦croissance du tibia trop rapide, plus rapide que celle de la fibula (péroné).
-au cours de l'adolescence:
¦fémur valgus.
Orientation thérapeutique:
Genu valgum physiologique du jeune enfant:
-mesurer l'écart intermalléolaire tous les ans en décubitus dorsal.
-proposer un amaigrissement en cas de surcharge pondérale.
-chaussures de bonne qualité.
-semelles orthopédiques:
¦pour atténuer la pression du compartiment interne du genou.
-exercices physiques:
¦privilégier le tricycle, le vélo, la course, le saut.
¦vérifier que les jambes restent parallèles au cours de ces exercices.
-épiphysiodèse par agrafage:
¦c'est un traitement exceptionnel,
¦mais plus logique qu'une ostéotomie de varisation après la croissance.
Fémur valgus de l'adolescent:
-agrafage de la partie interne du cartilage de croissance fémoral inférieur.
-l'agrafage se fait vers 11 ans chez la fille et 13 ans chez le garçon.

TEXTE2:
GENU VALGUM de l'ENFANT

Clinique:
  -genoux accoles les jambes sont deviees vers l'exterieur:
      ¦enfant allonge, genoux accoles, mesurer la distance intermalleolaire.
      ¦normalement les malleoles sont distantes de moins de 5 cm.
      ¦le valgum est bilateral.
  -le genu valgum s'ameliore en general entre les ages de 6 ans et 10 ans.
  -s'il reapparait a l'adolescence la cause en est alors d'origine femorale.
  X ne pas confondre avec:
      ¦un rachitisme.
      ¦une arthrite juvenile idiopathique.
      ¦une inegalite de longueur des membres inferieurs.
      ¦les deformations des membres dues a une myopathie.
      ¦une ancienne lesion du cartilage de conjugaison ( = genu valgum unilateral).
Examens complementaires:
  -Rx des membres inferieurs en entier, enfant debout:
      ¦normalemet l'axe du tibia doit se placer sur la verticale de la tete femorale.
Causes:
  -avant 5 ans:
      ¦croissance du tibia trop rapide, plus rapide que celle de la fibula (perone).
  -au cours de l'adolescence:
      ¦femur valgus.

Orientation therapeutique:
Genu valgum physiologique du jeune enfant:
  -mesurer l'ecart intermalleolaire tous les ans en decubitus dorsal.
  -proposer un amaigrissement en cas de surcharge ponderale.
  -chaussures de bonne qualite.
  -semelles orthopediques:
      ¦pour attenuer la pression du compartiment interne du genou.
  -exercices physiques:
      ¦privilegier le tricycle, le velo, la course, le saut.
      ¦verifier que les jambes restent paralleles au cours de ces exercices.
  -epiphysiodese par agrafage: 
      ¦c'est un traitement exceptionnel,
      ¦mais plus logique qu'une osteotomie de varisation apres la croissance.
Femur valgus de l'adolescent:
  -agrafage de la partie interne du cartilage de croissance femoral inferieur.
  -l'agrafage se fait vers 11 ans chez la fille et 13 ans chez le garcon.


TEXTE1:
GENU VARUM de l'ENFANT
Clinique:
-il est fréquent au début de la marche.
-caractérisé par un écart entre les genoux quand les chevilles sont jointes:
¦enfant en décubitus, chevilles jointes, mesurer l'écart entre les deux condyles.
¦normalement l'écart entre les condyles ne doit pas dépasser pas 5 cm.
-évolution:
¦le genu varum physiologique régresse spontanément vers l'âge de 2 ans.
¦la surcharge du compartiment interne est le facteur d'une arthrose ultérieure.
X ne pas confondre avec
¦une antétorsion des cols fémoraux.
¦une arcature des tibias.
¦une arthrite chronique juvénile.
¦une lésion du cartilage de conjugaison (varum unilatéral).
Examens complémentaires:
-au delà de 2 ans faire une Rx des membres inférieurs, debout, rotules de face:
¦normalement l'axe du tibia se place sur la verticale de la tête fémorale.
Causes:
-genu varum familial persistant après l'âge de 2 ans.
-rachitisme.
Orientation thérapeutique:
Surveillance:
-éviter la surcharge pondérale.
-éviter les mauvaises postures, par exemple enfant assis pieds sous les fesses.
-surveiller la disparition du genu varum physiologique vers l'âge de 2 ans.
Prescrire des semelles de correction:
-pour réduire la pression du compartiment externe du genou.
-et pour corriger le pied plat valgus souvent associé.
En cas de cause curable:
-faire un traitement étiologique.
En cas de déformation majeure:
-épiphysiodèse par agrafage:
-elle se fait à 11 ans chez la fille, 13 ans chez le garçon.
-elle est préférable à une ostéotomie de valgisation faite après la croissance.

TEXTE2:
GENU VARUM de l'ENFANT

Clinique:
  -il est frequent au debut de la marche.
  -caracterise par un ecart entre les genoux quand les chevilles sont jointes:
      ¦enfant en decubitus, chevilles jointes, mesurer l'ecart entre les deux condyles.
      ¦normalement l'ecart entre les condyles ne doit pas depasser pas 5 cm.
  -evolution:
      ¦le genu varum physiologique regresse spontanement vers l'age de 2 ans.
      ¦la surcharge du compartiment interne est le facteur d'une arthrose ulterieure. 
  X ne pas confondre avec
      ¦une antetorsion des cols femoraux.
      ¦une arcature des tibias.
      ¦une arthrite chronique juvenile.
      ¦une lesion du cartilage de conjugaison (varum unilateral).
Examens complementaires:
  -au dela de 2 ans faire une Rx des membres inferieurs, debout, rotules de face:
     ¦normalement l'axe du tibia se place sur la verticale de la tete femorale.
Causes:
  -genu varum familial persistant apres l'age de 2 ans.
  -rachitisme.
  
Orientation therapeutique:
Surveillance:
  -eviter la surcharge ponderale.
  -eviter les mauvaises postures, par exemple enfant assis pieds sous les fesses.
  -surveiller la disparition du genu varum physiologique vers l'age de 2 ans.
Prescrire des semelles de correction:
  -pour reduire la pression du compartiment externe du genou.
  -et pour corriger le pied plat valgus souvent associe.
En cas de cause curable:
  -faire un traitement etiologique.
En cas de deformation majeure:
  -epiphysiodese par agrafage: 
  -elle se fait a 11 ans chez la fille, 13 ans chez le garcon.
  -elle est preferable a une osteotomie de valgisation faite apres la croissance.


TEXTE1:
GIARDIASE ou giardiose
Clinique:
-âge:
¦peut survenir à tout âge.
-signes digestifs hauts:
¦crampes épigastriques, dyspepsie.
-ou signes digestifs bas:
¦douleurs abdominales, météorisme, flatulences.
¦diarrhée banale, c'est le signe le plus fréquent.
¦ou selles en "bouse de vache", volumineuses, graisseuses et malodorantes.
-apyrexie.
-évolution:
¦guérison en 2 mois.
¦ou chronicisation avec diarrhée et constipation alternées.
-forme asymptomatique:
¦chez les porteurs sains.
-forme clinique chez l'enfant:
¦l'abondance des parasites peut provoquer un trouble de l'absorption.
¦avec malnutrition et retard de croissance.
Examens complémentaires:
-examen parasitologique des selles:
¦recherche du Giardia dans les selle fraiches à l'examen direct.
¦le rechercher à plusieurs reprises, l'élimination du Giardia étant discontinue.
¦le biologiste peut observer des formes végétatives ou des formes kystiques.
-les parasites peuvent aussi être retrouvés dans le liquide de tubage duodénal.
-ou sérologie de la giardiase par la méthode Elisa, à pratiquer sur les selles:
¦en cas de forte suspicion de giardiase, malgré un examen direct négatif.
Causes:
-un protozoaire flagellé, le Giardia intestinalis (ou Lamblia intestinalis).
-contamination par les kystes de Giardia:
¦ils se trouvent dans l'eau non potable, les aliments souillés.
-cause favorisante:
¦les mauvaises conditions d'hygiène, les mains sales.
¦un déficit immunitaire.
¦l'hypochlorhydrie, en particulier chez les gastrectomisés.
Orientation thérapeutique:
Prévention de la giardiose:
-lavage des mains.
-surveillance de l'eau de boisson.
-hygiène de l'alimentation.
-hygiène des latrines dans les pays tropicaux.
Traitement:
-métronidazole 500, 4 co/j. pendant 5 jours:
¦il est recommandé de traiter tous les sujets de la famille en même temps.
¦éviter les boissons alcoolisées pendant le traitement (effet antabuse).
-ou albendazole 400mg, 1co/jour pendant 5 jours:
¦pour les cas résistant au métronidazole.
-en cas de persistance du Lamblia:
¦il s'agit généralement d'une vésicule bilaire faisant office de réservoir.
¦dans ce cas la cholécystectomie peut être discutée.
______________________________________________________________
métronidazole 500mg: Flagyl 500
albendazole 400mg: Zentel 400

TEXTE2:
GIARDIASE ou giardiose

Clinique:
  -age:
      ¦peut survenir a tout age.
  -signes digestifs hauts:
      ¦crampes epigastriques, dyspepsie.
  -ou signes digestifs bas:
      ¦douleurs abdominales, meteorisme, flatulences.
      ¦diarrhee banale, c'est le signe le plus frequent.
      ¦ou selles en "bouse de vache", volumineuses, graisseuses et malodorantes.
  -apyrexie.
  -evolution:
      ¦guerison en 2 mois.
      ¦ou chronicisation avec diarrhee et constipation alternees.
  -forme asymptomatique:
      ¦chez les porteurs sains.
  -forme clinique chez l'enfant:
      ¦l'abondance des parasites peut provoquer un trouble de l'absorption.
      ¦avec malnutrition et retard de croissance.
Examens complementaires:
  -examen parasitologique des selles:
      ¦recherche du Giardia dans les selle fraiches a l'examen direct.
      ¦le rechercher a plusieurs reprises, l'elimination du Giardia etant discontinue.
      ¦le biologiste peut observer des formes vegetatives ou des formes kystiques.
  -les parasites peuvent aussi etre retrouves dans le liquide de tubage duodenal.
  -ou serologie de la giardiase par la methode Elisa, a pratiquer sur les selles:
      ¦en cas de forte suspicion de giardiase, malgre un examen direct negatif.
Causes:
  -un protozoaire flagelle, le Giardia intestinalis (ou Lamblia intestinalis).
  -contamination par les kystes de Giardia:
      ¦ils se trouvent dans l'eau non potable, les aliments souilles.
  -cause favorisante: 
      ¦les mauvaises conditions d'hygiene, les mains sales.
      ¦un deficit immunitaire.
      ¦l'hypochlorhydrie, en particulier chez les gastrectomises.

Orientation therapeutique:
Prevention de la giardiose:
  -lavage des mains.
  -surveillance de l'eau de boisson.
  -hygiene de l'alimentation.
  -hygiene des latrines dans les pays tropicaux.
Traitement:
  -metronidazole 500, 4 co/j. pendant 5 jours:
      ¦il est recommande de traiter tous les sujets de la famille en meme temps.
      ¦eviter les boissons alcoolisees pendant le traitement (effet antabuse).
  -ou albendazole 400mg, 1co/jour pendant 5 jours:
      ¦pour les cas resistant au metronidazole.
  -en cas de persistance du Lamblia:
      ¦il s'agit generalement d'une vesicule bilaire faisant office de reservoir.
      ¦dans ce cas la cholecystectomie peut etre discutee.
______________________________________________________________
metronidazole 500mg: Flagyl 500
albendazole 400mg: Zentel 400


TEXTE1:
GIGANTISME
Croissance normale avant la puberté, entre 5 et 11 ans:
-5 cm/an chez la fille et chez le garçon
-à 6 ans un garçon est à 71% de sa taille définitive, une fille à 65,5%
Croissance pendant la puberté (accélération de la croissance):
- 7,5 cm/an chez la fille
-8,5 cm/an chez le garçon
-Fin de la croissance:
-17 ans pour la fille
-18 ans pour le garçon
Taille cible normale:
-pour la fille: (taille du père + taille de la mère - 13) /2
-pour le garçon: (taille du père + taille de la mère +13) /2
Gigantisme constitutionnel:
-taille:
¦supérieure à 187 cm pour un homme adulte.
¦supérieure à 175 cm pour une femme adulte.
-chez plusieurs membres de la même famille on retrouve une grande taille.
-l'augmentation de la taille est harmonieuse.
-vitesse de croissance accélérée au cours des 3 premières années.
-cette forme représente plus de 90% des cas de gigantisme.
-l'âge osseux correspond à l'âge chronologique.
Gigantisme hyperthyroïdien:
-avec tachycardie et hypertension artérielle.
-le taux de thyroxine plasmatique est élevé.
Gigantisme hypophysaire:
-il débute généralement entre 3 et 5 ans.
-l'adénome hypophysaire agit sur la taille au cours de la croissance.
(tandis que l'adénome après la croissance provoque une acromégalie)
-doser l'hormone de croissance:
¦le taux normal le matin à jeun doit être inférieur à 5 µg/l.
¦mais le taux de l'hormone de croissance est très variable.
Gigantisme par anomalie chromosomique:
-Marfan:
¦aspect gracile des extrémités.
¦hyperlaxité ligamentaire.
-Klinefelter:
¦confirmé par le caryotype XXY.
Décalage de la puberté:
-poussée d'hormone de croissance avant l'âge normal de la croissance:
¦la taille de la phase prébubertaire n'aura pas été complète.
¦une puberté précoce décale la courbe de croissance vers le bas.
¦après la puberté, que celle-ci soit précoce ou non, la taille ne progresse plus.
Orientation thérapeutique:
Gigantisme constitutionnel:
-avancer la puberté d'une fille de 9 ou 10 ans qui est trop grande:
¦éthinylestradiol 0,05mg,1co/j pendant 20 jours.
¦puis dydrogestérone 10mg, 2co/j. les 10 jours suivants du mois.
-utilisation exceptionnelle d'un analogue de la somatostatine: l'octréotide:
¦à réserver aux cas où la taille projeté est très excessive.
¦pas de traitement pour une taille projetée de < 180 (fille) ou < 195 (garçon).
¦pour ce traitement, laisser un long temps de réflexion à la famille et à l'enfant.
Gigantisme hyperthyroïdien:
-rechercher l'hyperthyroïdie et la traiter.
Gigantisme hypophysaire:
-résection transphénoïdale de l'adénome.
-ou irradiation de l'adénome.
______________________________________________________________
éthinylestradiol 0,05mg: éthinyloestradiol Effik 0,05mg
dydrogestérone 10mg: Duphaston 10
octréotïde: Sandostatine

TEXTE2:
GIGANTISME
  Croissance normale avant la puberte, entre 5 et 11 ans:
      -5 cm/an chez la fille et chez le garcon
      -a 6 ans un garcon est a 71% de sa taille definitive, une fille a 65,5%
  Croissance pendant la puberte (acceleration de la croissance):
     - 7,5 cm/an chez la fille
     -8,5 cm/an chez le garcon
  -Fin de la croissance:
     -17 ans pour la fille
     -18 ans pour le garcon
  Taille cible normale:
      -pour la fille:  (taille du pere + taille de la mere - 13) /2
      -pour le garcon: (taille du pere + taille de la mere +13) /2

   
Gigantisme constitutionnel:
  -taille:
      ¦superieure a 187 cm pour un homme adulte.
      ¦superieure a 175 cm pour une femme adulte.
  -chez plusieurs membres de la meme famille on retrouve une grande taille.
  -l'augmentation de la taille est harmonieuse.
  -vitesse de croissance acceleree au cours des 3 premieres annees.
  -cette forme represente plus de 90% des cas de gigantisme.
  -l'age osseux correspond a l'age chronologique.
Gigantisme hyperthyroidien:
  -avec tachycardie et hypertension arterielle.
  -le taux de thyroxine plasmatique est eleve.
Gigantisme hypophysaire:
  -il debute generalement entre 3 et 5 ans.
  -l'adenome hypophysaire agit sur la taille au cours de la croissance.
   (tandis que l'adenome apres la croissance provoque une acromegalie)
  -doser l'hormone de croissance:
      ¦le taux normal le matin a jeun doit etre inferieur a 5 µg/l.
      ¦mais le taux de l'hormone de croissance est tres variable.
Gigantisme par anomalie chromosomique:
  -Marfan:
      ¦aspect gracile des extremites.
      ¦hyperlaxite ligamentaire.
  -Klinefelter:
      ¦confirme par le caryotype XXY.
Decalage de la puberte:
  -poussee d'hormone de croissance avant l'age normal de la croissance:
      ¦la taille de la phase prebubertaire n'aura pas ete complete.
      ¦une puberte precoce decale la courbe de croissance vers le bas.
      ¦apres la puberte, que celle-ci soit precoce ou non, la taille ne progresse plus.

Orientation therapeutique:
Gigantisme constitutionnel:
  -avancer la puberte d'une fille de 9 ou 10 ans qui est trop grande:
      ¦ethinylestradiol 0,05mg,1co/j pendant 20 jours. 
      ¦puis dydrogesterone 10mg, 2co/j. les 10 jours suivants du mois.
  -utilisation exceptionnelle d'un analogue de la somatostatine: l'octreotide:
      ¦a reserver aux cas où la taille projete est tres excessive.
      ¦pas de traitement pour une taille projetee de < 180 (fille) ou < 195 (garcon).
      ¦pour ce traitement, laisser un long temps de reflexion a la famille et a l'enfant.
Gigantisme hyperthyroidien:
  -rechercher l'hyperthyroidie et la traiter.
Gigantisme hypophysaire:
  -resection transphenoidale de l'adenome.
  -ou irradiation de l'adenome.
______________________________________________________________
ethinylestradiol 0,05mg: ethinyloestradiol Effik 0,05mg
dydrogesterone 10mg: Duphaston 10
octreotide: Sandostatine


TEXTE1:
MALADIE de GILBERT ou cholémie familiale
C'est la cause la plus fréquente des ictères
Clinique:
-chez un adulte jeune, généralement autour de 20 ou 30 ans:
-poussées de subictère.
-et absence de tout autre symptôme.
-circonstances d'apparition:
¦les poussées sont favorisées par le stress, le jeune prolongé, les infections.
Examens complémentaires:
-bilirubine non conjuguée élevée:
¦mais cette élévation reste modérée et uniquement au cours des poussées.
-les autres examens sont normaux:
¦exploration fonctionnelle hépatique normale.
¦pas de signes d'hémolyse: pas d'anémie, pas d'hyperréticulocytose.
-inutile de faire une échotomographie des voies biliaires, elle serait normale.
-inutile de recourir au test génétique.
Causes:
-déficit en glucuronyl-transférase.
-le facteur familial est souvent retrouvé.
Orientation thérapeutique:
Cas habituel:
-éviter un jeûne de plus de 24 heures.
-éviter les restrictions de lipides au cours des repas.
-mais aucun traitement n'est nécessaire, rassurer le patient.
En cas de nutrition parentérale:
-s'assurer de l'apport de la ration lipidique.

TEXTE2:
MALADIE de GILBERT ou cholemie familiale
  C'est la cause la plus frequente des icteres

Clinique:
  -chez un adulte jeune, generalement autour de 20 ou 30 ans:
  -poussees de subictere.
  -et absence de tout autre symptome.
  -circonstances d'apparition:
      ¦les poussees sont favorisees par le stress, le jeune prolonge, les infections.
Examens complementaires:
  -bilirubine non conjuguee elevee:
      ¦mais cette elevation reste moderee et uniquement au cours des poussees.
  -les autres examens sont normaux:
      ¦exploration fonctionnelle hepatique normale.
      ¦pas de signes d'hemolyse: pas d'anemie, pas d'hyperreticulocytose.
  -inutile de faire une echotomographie des voies biliaires, elle serait normale.
  -inutile de recourir au test genetique.
Causes:
  -deficit en glucuronyl-transferase.
  -le facteur familial est souvent retrouve.

Orientation therapeutique:
Cas habituel:
  -eviter un jeune de plus de 24 heures.
  -eviter les restrictions de lipides au cours des repas.
  -mais aucun traitement n'est necessaire, rassurer le patient.
En cas de nutrition parenterale:
  -s'assurer de l'apport de la ration lipidique.


TEXTE1:
SYNDROME de GILLES de la TOURETTE
Clinique:
-début avant l'âge de 18 ans.
-surtout chez le garçon.
-tics moteurs et tics vocaux.
¦l'apparition des tics moteurs et vocaux peut être décalée dans le temps.
¦ils surviennent quotidiennement depuis plus d'un an.
¦ce sont des tics contrôlables par la volonté.
¦aggravation des tics par l'anxiété, par le stress, par la fatigue.
¦disparition des tics pendant le sommeil et pendant l'orgasme.
-avec ou sans écholalie (répétition automatique des mots de l'interlocuteur).
-avec ou sans palilalie (le patient répète ses propres mots).
-avec ou sans échopraxie (imitation des gestes de l'interlocuteur).
-plus rarement coprolalie (émission explosive de mots grossiers).
-absence de déficit intellectuel.
-évolution:
¦le syndrome de Gilles de la Tourette persiste généralement toute la vie.
-associations fréquentes:
¦troubles obsessionnels compulsifs dans 50% des cas (c'est le tic-TOC).
¦syndrome d'hyperactivité dans 50% des cas, également.
X ne pas confondre avec les tics transitoires qui durent moins d'un an.
Examens complémentaires:
-aucun,
-l'imagerie cérébrale ne révèle aucune anomalie.
Causes:
-maladie génétique multifactorielle probable.
Orientation thérapeutique:
Comportement de l'entourage:
-rassurer le patient sur la bénignité de la maladie.
-assurer un bon environnement scolaire:
¦le professeur devra faire accepter l'enfant dans sa classe.
-assurer un bon environnement professionnel:
¦l'employeur tâchera de trouver un emploi protégé, adapté à ce handicap.
Techniques pour améliorer la maladie:
-thérapie comportementale:
¦lorsque le sujet ressent les prémisses d'un tic.
¦il doit faire un mouvement qui dévie l'apparition du tic.
-relaxation.
-psychothérapie.
-aide à la verbalisation.
-le traitement doit être précoce.
Traitement des tics lorsqu'ils sont trop invalidants:
-neuroleptique: halopéridol 2mg/ml, dose initiale 2 à 5 go/j. chez l'enfant.
-en recherchant la dose minimale active.
Traitement des troubles obsessionnels compulsifs associés:
-fluoxétine ou clomipramine.
______________________________________________________________
halopéridol 2mg/ml: Haldol 2mg/ml
fluoxétine: Prozac
clomipramine: Anafranil

TEXTE2:
SYNDROME de GILLES de la TOURETTE

Clinique:
  -debut avant l'age de 18 ans.
  -surtout chez le garcon.
  -tics moteurs et tics vocaux.
      ¦l'apparition des tics moteurs et vocaux peut etre decalee dans le temps.
      ¦ils surviennent quotidiennement depuis plus d'un an.
      ¦ce sont des tics controlables par la volonte.
      ¦aggravation des tics par l'anxiete, par le stress, par la fatigue.
      ¦disparition des tics pendant le sommeil et pendant l'orgasme.
  -avec ou sans echolalie (repetition automatique des mots de l'interlocuteur).
  -avec ou sans palilalie (le patient repete ses propres mots).
  -avec ou sans echopraxie (imitation des gestes de l'interlocuteur).
  -plus rarement coprolalie (emission explosive de mots grossiers).
  -absence de deficit intellectuel.
  -evolution:
      ¦le syndrome de Gilles de la Tourette persiste generalement toute la vie.
  -associations frequentes:
      ¦troubles obsessionnels compulsifs dans 50% des cas (c'est le tic-TOC).
      ¦syndrome d'hyperactivite dans 50% des cas, egalement.
  X ne pas confondre avec les tics transitoires qui durent moins d'un an.
Examens complementaires:
  -aucun,
  -l'imagerie cerebrale ne revele aucune anomalie. 
Causes:
  -maladie genetique multifactorielle probable.

Orientation therapeutique:
Comportement de l'entourage:
  -rassurer le patient sur la benignite de la maladie.
  -assurer un bon environnement scolaire:
      ¦le professeur devra faire accepter l'enfant dans sa classe.
  -assurer un bon environnement professionnel:
      ¦l'employeur tachera de trouver un emploi protege, adapte a ce handicap.
Techniques pour ameliorer la maladie:
  -therapie comportementale:
      ¦lorsque le sujet ressent les premisses d'un tic.
      ¦il doit faire un mouvement qui devie l'apparition du tic.
  -relaxation.
  -psychotherapie.
  -aide a la verbalisation.
  -le traitement doit etre precoce.
Traitement des tics lorsqu'ils sont trop invalidants:
  -neuroleptique: haloperidol 2mg/ml, dose initiale 2 a 5 go/j. chez l'enfant.
  -en recherchant la dose minimale active.
Traitement des troubles obsessionnels compulsifs associes: 
  -fluoxetine ou clomipramine.
______________________________________________________________
haloperidol 2mg/ml: Haldol 2mg/ml
fluoxetine: Prozac
clomipramine: Anafranil


TEXTE1:
voir colostomie et iléostomie (soins)


TEXTE1:
IMAGERIE par RESONANCE MAGNETIQUE
Indications:
-c'est l'imagerie du proton et de l'hydrogène:
¦on obtiendra donc les meilleures images pour l'eau et les graisses.
-exploration des tissus mous:
¦graisse.
¦muscles.
¦tendons.
¦ligaments.
¦vaisseaux.
¦nerfs.
¦cerveau.
¦oreille interne.
¦hypophyse.
¦moelle épinière.
¦hernie discale.
¦pelvis.
¦sein chez la femme jeune pour éviter une irradiation.
Contre-indications absolues:
-tout objet métallique situé à l'intérieur du corps et pouvant se déplacer.
-stimulateurs cardiaques et leurs fils:
¦mais il existe des modèles qui permettent l'IRM.
-défibrillateurs implantables.
-neurostimulateurs.
-implants cochléaires:
¦sauf si on enlève préalablement l'aimant interne.
-corps étrangers métalliques intraoculaires.
-valve cardiaque métallique fabriquée avant 1964.
-clips ferrromagnétiques fixés sur les anévrismes intracrâniens.
-stérilets avec métal magnétosensible.
-dispositif d'électrostimulation transcutanée.
-pompes implantables.
-filtre cave ferromagnétique.
Contre-indications relatives:
-grossesse:
¦ne faire l'examen qu'en cas de nécessité absolue.
¦et attendre au moins la fin du premier trimestre.
-patients asservis à une machinerie métallique tels que les patients intubés.
-clautrophobie.
-¦obésité.
-¦patient très agité.
Ne sont pas des contre-indications:
-matériel dentaire.
-fils métalliques implantés dans une structure osseuse.
-tige de Harrington.
-prothèse de hanche.
-prothèse valvulaire cardiaque installée après 1964.
-valves de dérivation neurochirurgicale si elles ne comportent pas de métal.
-chambres de chimiothérapie.
-stent artériel.
-stérilets sans métal magnétosensible.
-implants péniens
Préparation:
-l'injection d'une substance magnétique (Gadolinium) améliore les contrastes:
¦mais le Gadolinium ne peut être administée à une femme enceinte.
-éviter le port de bijoux, de pièces de monnaies, de pinces à cheveux.
-éviter le maquillage qui renferme souvent des sels métalliques.
Résultats:
-on a le choix entre l'image en T1 ou l'image en T2.
¦T1 = temps de relaxation court (600ms), fournit une image anatomique.
¦T2 = temps d'excitation long (1200ms), explore la densité des tissus en eau.
-par convention:
¦les hypersignaux sont en blanc, et les hyposignaux sont en noir.
-les phases T1 et T2 permettent de différencier l'eau et les graisses.
T1 T2
image peu contrastée image très contrastée
mais haute définition mais faible définition
eau, liquides: hyposignal hypersignal
graisse: hypersignal iso ou hyposignal
parenchymes: signal intermédiaire hyposignal
air: hyposignal hyposignal
os: hyposignal hyposignal
hématome: hypersignal hypersignal
-séquence STIR (Short Time Inversion Recovery):
¦elle a pour but d'annuler le signal de la graisse.
-cette technique permet aussi la découverte d'anomalies asymptomatiques:
¦anévrismes, tumeurs bénignes, infarctus cérébraux, passés inaperçus.
Autres techniques utilisant l'IRM:
-angio-IRM: étude des vaisseaux.
-bili-IRM.
-spectro-IRM: biochimie du cerveau.
-IRM de perfusion: étude de la perfusion cérébrale.
-IRM fonctionnelle d'activation: étude des fonctions du cerveau.
-tractographie: étude des faisceaux de fibre.

TEXTE2:
IMAGERIE par RESONANCE MAGNETIQUE

Indications:
  -c'est l'imagerie du proton et de l'hydrogene:
      ¦on obtiendra donc les meilleures images pour l'eau et les graisses.
  -exploration des tissus mous: 
      ¦graisse.
      ¦muscles.
      ¦tendons.
      ¦ligaments.
      ¦vaisseaux.
      ¦nerfs.
      ¦cerveau.
      ¦oreille interne.
      ¦hypophyse.
      ¦moelle epiniere.
      ¦hernie discale.
      ¦pelvis.
      ¦sein chez la femme jeune pour eviter une irradiation.
Contre-indications absolues:
  -tout objet metallique situe a l'interieur du corps et pouvant se deplacer.
  -stimulateurs cardiaques et leurs fils:
      ¦mais il existe des modeles qui permettent l'IRM.
  -defibrillateurs implantables.
  -neurostimulateurs.
  -implants cochleaires:
      ¦sauf si on enleve prealablement l'aimant interne.
  -corps etrangers metalliques intraoculaires.
  -valve cardiaque metallique fabriquee avant 1964.
  -clips ferrromagnetiques fixes sur les anevrismes intracraniens.
  -sterilets avec metal magnetosensible.
  -dispositif d'electrostimulation transcutanee.
  -pompes implantables.
  -filtre cave ferromagnetique.
Contre-indications relatives:
  -grossesse:
       ¦ne faire l'examen qu'en cas de necessite absolue.
       ¦et attendre au moins la fin du premier trimestre.
  -patients asservis a une machinerie metallique tels que les patients intubes.
  -clautrophobie.
  -¦obesite.
  -¦patient tres agite.
Ne sont pas des contre-indications:
  -materiel dentaire.
  -fils metalliques implantes dans une structure osseuse.
  -tige de Harrington.
  -prothese de hanche.
  -prothese valvulaire cardiaque installee apres 1964.
  -valves de derivation neurochirurgicale si elles ne comportent pas de metal.
  -chambres de chimiotherapie.
  -stent arteriel.
  -sterilets sans metal magnetosensible.
  -implants peniens
Preparation:
  -l'injection d'une substance magnetique (Gadolinium) ameliore les contrastes:
      ¦mais le Gadolinium ne peut etre administee a une femme enceinte.
  -eviter le port de bijoux, de pieces de monnaies, de pinces a cheveux.
  -eviter le maquillage qui renferme souvent des sels metalliques.
Resultats:
  -on a le choix entre l'image en T1 ou l'image en T2.
      ¦T1 = temps de relaxation court (600ms), fournit une image anatomique. 
      ¦T2 = temps d'excitation long (1200ms), explore la densite des tissus en eau.
  -par convention:
      ¦les hypersignaux sont en blanc, et les hyposignaux sont en noir.
  -les phases T1 et T2 permettent de differencier l'eau et les graisses.
                                   	T1                                           	T2
                                   	image peu contrastee         	image tres contrastee    
                                   	mais haute definition          	mais faible definition
   eau, liquides:         	hyposignal                             	hypersignal
   graisse:                  	hypersignal                            	iso ou hyposignal
   parenchymes:        	signal intermediaire             	hyposignal
   air:                           	hyposignal                             	hyposignal
   os:                           	hyposignal                             	hyposignal
   hematome:             	hypersignal                            	hypersignal
  -sequence STIR (Short Time Inversion Recovery):
      ¦elle a pour but d'annuler le signal de la graisse.
  -cette technique permet aussi la decouverte d'anomalies asymptomatiques:
      ¦anevrismes, tumeurs benignes, infarctus cerebraux, passes inapercus.
Autres techniques utilisant l'IRM:
  -angio-IRM: etude des vaisseaux.
  -bili-IRM.
  -spectro-IRM: biochimie du cerveau.
  -IRM de perfusion: etude de la perfusion cerebrale.
  -IRM fonctionnelle d'activation: etude des fonctions du cerveau.
  -tractographie: etude des faisceaux de fibre.


TEXTE1:
INCONTINENCE ANALE
Clinique:
-âge:
¦la fréquence de l'incontinence augmente à partir de l'âge de 45 ans.
-3 stades:
¦perte du contrôle des gaz.
¦puis perte du contrôle des selles lorsqu'elles sont liquides.
¦puis perte de tout contrôle sphinctérien anal: gaz, selles liquides ou solides.
-2 formes cliniques:
¦l'incontinence anale active, précédée de sensation impérative de besoin.
(le sphincter externe est déficient et/ou la pression rectale est trop élevée)
¦et l'incontinence anale passive, non précédée de sensation de besoin.
(le sphincter interne est déficient, c'est l'incontinence par débordement)
-au toucher rectal, vérifier le tonus anal au repos et au cours d'une contraction:
¦ce test permet d'évaluer la fonction du sphincter externe strié.
Examens complémentaires:
-rectoscopie.
-manométrie ano-rectale:
¦elle évalue le tonus du sphinter interne et la contractilité du sphincter externe.
-échographie endoanale:
¦pour objectiver une rupture du sphincter anal interne ou externe.
-défécographie:
¦pour objectiver une descente du périnée.
-électromyographie des muscles périnéaux:
¦pour objectiver une lésion du nerf pudendal.
Causes:
-éliminer d'abord l'éventualité d'un fécalome:
¦avec émission de glaires ou émission d'un fécalome lysé et fractionné.
¦c'est une incontinence anale passive.
-rupture du sphincter anal d'origine obstétricale:
¦elle survient au cours de l'accouchement.
¦elle est aggravée par le vieillissement.
-prolapsus rectal:
¦chez les personnes âgées.
-causes neurologiques:
¦centrales: Parkinson, sclérose en plaques, démence.
¦ou périphériques: syndrome de la queue de cheval, alcoolisme, diabète.
¦neuropathie d'étirement d'origine obstétricale.
-séquelle de radiothérapie pelvienne:
¦les brûlures par radiothérapie diminuent la sensibilité rectale.
-séquelle de chirurgie:
¦séquelle de chirurgie rectale.
¦ou séquelle de chirurgie anale (sphinctérotomie).
-ano-rectite.
Orientation thérapeutique:
Prévention chez la femme enceinte:
-pendant l'accouchement:
¦préserver le périnée.
-après l'accouchement:
¦faire un bilan du périnée.
¦surtout pour les primipares et les secondipares, ou s'il y a eu forceps.
¦c'est la rupture du sphincter anal qui entraînera une incontinence anale.
¦éventuellement faire une échographie endorectale.
¦conseiller des exercices de musculation du périnée.
¦certaines déchirures du périnée justifient une réparation chirurgicale.
Dans tous les cas d'incontinence anale:
-rechercher un éventuel fécalome et l'évacuer.
-régulariser le transit intestinal:
¦en cas de constipation: fibres, laxatifs, aide à la vidange rectale.
¦en cas de selles molles: ralentisseurs du transit, mucilages.
-apprendre à verrouiller l'anus au cours des efforts ou au cours de la toux.
Dans les cas de mauvaise coordination du sphincter anal:
-rééducation rectale par biofeedback:
¦elle permet de visualiser sur l'écran la distension rectale.
¦et de mesurer les capacités de contraction du sphincter interne.
¦il faut prévoir une séance par semaine pendant 10 semaines.
¦elle est indiquée dans les incontinences de faible gravité.
¦c'est une méthode efficace.
Dans les cas de déficit du sphincter anal:
-exercices de musculation du sphincter volontaire.
-électrostimulation du sphincter anal:
¦elle est transanale, mais elle peut être transvaginale.
Dans les cas de lésion neurologique:
-épaissir les selles avec un mucilage.
-irrigation transanale:
¦lavement quotidien avec un demi-litre d'eau tiède.
¦après le lavement placer un obturateur anal enduit de vaseline
-ou pose d'un stimulateur électrique sur les racines sacrées S3:
¦elle n'est pratiquée qu'après une phase de test ayant entaîné l'amélioration.
Chirurgie, après échec des autre moyens:
-correction d'une rupture du sphincter externe de l'anus:
¦sphinctérorraphie.
-correction d'un prolapsus anal:
¦excision de la muqueuse prolabée.
¦réparation du sphincter.
¦et fixation du rectum.
-greffe d'un muscle adducteur de la cuisse autour de l'anus:
¦elle doit être accompagnée par une neurostimulation.
-épaississement de la paroi du canal anal pour retrécir le canal:
¦injection de dextranomère dans la sous-muqueuse du sphincter anal.
¦cette méthode n'est pas suffisamment évaluée.
-inclusion d'un sphincter anal artificiel:
¦anneau gonflable dans le canal anal,
¦commandé par une pompe située dans le scrotum ou dans la grande lèvre.
¦cette méthode est à éviter pour l'instant.
______________________________________________________________
obturateur anal: Peristeen Obtal 37 ou 47 mm, du laboratoire Coloplast

TEXTE2:
INCONTINENCE ANALE

Clinique:
  -age:
      ¦la frequence de l'incontinence augmente a partir de l'age de 45 ans.
  -3 stades:
      ¦perte du controle des gaz.
      ¦puis perte du controle des selles lorsqu'elles sont liquides.
      ¦puis perte de tout controle sphincterien anal: gaz, selles liquides ou solides.
  -2 formes cliniques:
      ¦l'incontinence anale active, precedee de sensation imperative de besoin.
        (le sphincter externe est deficient et/ou la pression rectale est trop elevee)
      ¦et l'incontinence anale passive, non precedee de sensation de besoin.
        (le sphincter interne est deficient, c'est l'incontinence par debordement)
  -au toucher rectal, verifier le tonus anal au repos et au cours d'une contraction:
      ¦ce test permet d'evaluer la fonction du sphincter externe strie.
Examens complementaires:
  -rectoscopie.
  -manometrie ano-rectale:
      ¦elle evalue le tonus du sphinter interne et la contractilite du sphincter externe.
  -echographie endoanale:
      ¦pour objectiver une rupture du sphincter anal interne ou externe.
  -defecographie:
      ¦pour objectiver une descente du perinee.
  -electromyographie des muscles perineaux:
      ¦pour objectiver une lesion du nerf pudendal.
Causes:
  -eliminer d'abord l'eventualite d'un fecalome:
      ¦avec emission de glaires ou emission d'un fecalome lyse et fractionne.
      ¦c'est une incontinence anale passive.
  -rupture du sphincter anal d'origine obstetricale:
      ¦elle survient au cours de l'accouchement.
      ¦elle est aggravee par le vieillissement.
  -prolapsus rectal:
      ¦chez les personnes agees.
  -causes neurologiques:
      ¦centrales: Parkinson, sclerose en plaques, demence.
      ¦ou peripheriques: syndrome de la queue de cheval, alcoolisme, diabete.
      ¦neuropathie d'etirement d'origine obstetricale.
  -sequelle de radiotherapie pelvienne:
      ¦les brulures par radiotherapie diminuent la sensibilite rectale.
  -sequelle de chirurgie:
      ¦sequelle de chirurgie rectale.
      ¦ou sequelle de chirurgie anale (sphincterotomie).
  -ano-rectite.

Orientation therapeutique:
Prevention chez la femme enceinte:
  -pendant l'accouchement:
      ¦preserver le perinee.
  -apres l'accouchement:
      ¦faire un bilan du perinee.
      ¦surtout pour les primipares et les secondipares, ou s'il y a eu forceps.
      ¦c'est la rupture du sphincter anal qui entrainera une incontinence anale.
      ¦eventuellement faire une echographie endorectale.
      ¦conseiller des exercices de musculation du perinee.
      ¦certaines dechirures du perinee justifient une reparation chirurgicale.
Dans tous les cas d'incontinence anale:
  -rechercher un eventuel fecalome et l'evacuer.
  -regulariser le transit intestinal:
      ¦en cas de constipation: fibres, laxatifs, aide a la vidange rectale.
      ¦en cas de selles molles: ralentisseurs du transit, mucilages.
  -apprendre a verrouiller l'anus au cours des efforts ou au cours de la toux.
Dans les cas de mauvaise coordination du sphincter anal:
  -reeducation rectale par biofeedback:
      ¦elle permet de visualiser sur l'ecran la distension rectale.
      ¦et de mesurer les capacites de contraction du sphincter interne.
      ¦il faut prevoir une seance par semaine pendant 10 semaines.
      ¦elle est indiquee dans les incontinences de faible gravite.
      ¦c'est une methode efficace.
Dans les cas de deficit du sphincter anal:
  -exercices de musculation du sphincter volontaire.
  -electrostimulation du sphincter anal:
      ¦elle est transanale, mais elle peut etre transvaginale.
Dans les cas de lesion neurologique:
  -epaissir les selles avec un mucilage.
  -irrigation transanale:
      ¦lavement quotidien avec un demi-litre d'eau tiede.
      ¦apres le lavement placer un obturateur anal enduit de vaseline
  -ou pose d'un stimulateur electrique sur les racines sacrees S3:
      ¦elle n'est pratiquee qu'apres une phase de test ayant entaine l'amelioration.
Chirurgie, apres echec des autre moyens:
  -correction d'une rupture du sphincter externe de l'anus:
      ¦sphincterorraphie.
  -correction d'un prolapsus anal:
      ¦excision de la muqueuse prolabee.
      ¦reparation du sphincter.
      ¦et fixation du rectum.
  -greffe d'un muscle adducteur de la cuisse autour de l'anus:
      ¦elle doit etre accompagnee par une neurostimulation.
  -epaississement de la paroi du canal anal pour retrecir le canal:
      ¦injection de dextranomere dans la sous-muqueuse du sphincter anal.
      ¦cette methode n'est pas suffisamment evaluee.
  -inclusion d'un sphincter anal artificiel:
      ¦anneau gonflable dans le canal anal,
      ¦commande par une pompe situee dans le scrotum ou dans la grande levre.
      ¦cette methode est a eviter pour l'instant.
______________________________________________________________
obturateur anal: Peristeen Obtal 37 ou 47 mm, du laboratoire Coloplast


TEXTE1:
INCONTINENCE URINAIRE chez la FEMME
L'incontinence mixte est une incontinence associée à une instabilité vésicale
Clinique:
-incontinence d'effort:
¦ce sont des fuites d'urines involontaires par le méat urétral.
¦la fuite n'est pas précédée par une sensation de besoin d'uriner.
¦la fuite apparaît au cours des l'efforts, au cours de la toux, au cours du rire.
¦signe de gravité: lorsque la fuite apparaît aux changements de position.
¦la fuite est généralement de faible volume.
¦c'est l'incontinence commune par insuffisance sphinctérienne ou périnéale.
-évaluer le tonus du sphincter urinaire:
¦demander à la patiente si elle peut interrompre le jet d'urines.
¦vessie pleine, en position gynécologique, faire tousser et observer la fuite.
-manoeuvre de Bonney:
¦la vessie étant à demi-pleine.
¦patiente en position gynécologique ou éventuellement en position debout.
¦soulever la paroi antérieure du vagin en écartant les doigts et faire tousser.
¦par cette manoeuvre le sphincter est repositionné dans l'abdomen.
¦si l'urètre ne fuit plus à la toux, la manoeuvre est positive.
¦cette manoeuvre améliore la fermeture du col par la pression abdominale.
-évaluer le tonus périnéal:
¦profiter de cette manoeuvre pour tester manuellement les releveurs de l'anus.
0 : aucune contraction palpable.
1 : contraction très faible.
2 : contraction faible mais bien perçue.
3 : contraction bien perçue mais ne résistant pas à une opposition modérée.
4 : contaction bien perçue et résistant à une opposition modérée.
5 : contraction bien perçue et résistant à une oposition forte.
-faire remplir un calendrier mictionnel pendant 4 ou 5 jours:
¦heures et volumes des mictions.
¦caractère urgent des mictions, ou non.
¦circonstance déclenchante des fuites.
¦mise en place de protections, ou non.
X différencier de l'instabilité vésicale, bien qu'elle soit souvent associée.
X différencier de la fistule vésico-vaginale, qui n'est pas une incontinence.
Examens complémentaires:
-uroculture et recherche d'une hématurie:
¦c'est le seul examen à faire systématiquement.
-bilan urodynamique:
¦en cas d'échec des traitements simples ou en cas de décision chirurgicale.
¦ce bilan se fait en ambulatoire.
¦pression de clôture < à 30 cm d'eau = insuffisance du sphincter urinaire.
-échographie de la vessie:
¦elle peut évaluer le volume d'un résidu vésical.
¦elle montre une vessie pleine en cas d'incontinence par regorgement.
-urétrographie mictionnelle:
¦elle permet de voir la position du col vésical et son degré de fermeture.
-électromyogramme:
¦en cas de suspicion d'une dénervation du plancher pelvien.
Causes:
-insuffisance périnéale avec hypotonie du plancher périnéal:
¦la grossesse. ¦ les 3
¦l'accouchement avec ou sans traumatisme obstétrical. ¦ principales
¦le vieillissement des tissus après la ménopause. ¦ causes
-insuffisance du sphincter vésical:
¦le diagnostic sera fait par le bilan urodynamique.
¦dans l'insuffisance sphinctérienne, la pression est inférieure à 30cm d'eau.
-cystocèle:
¦le col vésical est hors de l'enceinte manométrique abdominale.
¦la manoeuvre de Bonney est positive.
-causes plus rares:
¦vessie distendue chez une femme qui boit beaucoup et retient ses urines.
¦regorgement avec obstacle urétral ou compression par tumeur du col utérin.
¦irritation de la vessie par une infection vésicale chronique.
¦tumeur de la vessie.
¦sclérose de la vessie.
¦modification du comportement vésical en cas de diabète.
¦sportive, sutout la sportive de haut niveau:
¦gymnastique acrobatique, basquet, volley, hand-ball, course à pied,
¦arts martiaux, fitness.
¦médicaments:
bêtabloquant, alpha-stimulant, antiparkinsonnien, inhibiteur calcique,
neuroleptique, antihistaminique, opiacé, anticholestérasiques.
¦maladie neurologique:
sclérose en plaques, hydrocéphalie du sujet âgé, hématome sous-dural,
antécédent d'AVC, Parkinson, syndrome de la queue de cheval,
dénervation chirurgicale post-opératoire.
¦cause psychologique dans la cadre d'une spasmophilie.
¦l'obésité est un facteur aggravant, le poids sur le périnée étant augmenté.
¦tabagisme.
Orientation thérapeutique:
Supprimer les causes iatrogènes:
-bêtabloquant, alpha-stimulant, antiparkinsonnien, inhibiteur calcique,
neuroleptique, antihistaminique, opiacé.
Hygiène de vie:
-expliquer l'anatomie et les mécanismes de la continence.
-éviter les causes d'hyperpression abdominale:
¦la constipation.
¦la toux.
¦un sport intensif.
¦le port de charges lourdes.
¦l'obésité.
-programmer les vidanges de la vessie:
¦vider la vessie toutes les heures pendant la première semaine.
¦puis toute les heures et demi la deuxième semaine.
¦puis toute les deux heures la troisième semaine.
¦et ainsi de suite jusqu'à un espacement des mictions de 3 à 4 heures.
¦noter les résultats sur un calendrier mictionnel avec le nombre de fuites.
¦par contre en cas de vessie distendue uriner toutes les 2 heures.
-utiliser les petits moyens:
¦port d'un tampon vaginal pendant une épreuve sportive.
-en cas d'urgence mictionnelle, utiliser les petits moyens:
¦rester assis, avec si possible avec un coussin qui comprime le périnée.
¦faire des exercices de compression-relâchement du périnée.
¦fermer les yeux et compter à rebours pour dédourner l'attention.
Gymnastique périnéale:
-voir la fiche de recommandations: gymnastique périnéale.
¦la gymnastique périnéale est la technique non invasive la plus efficace.
¦la méthode s'adresse aux insuffisances périnéales, même anciennes.
¦elle est plus efficace chez la femme jeune que chez la femme âgée.
¦chez la sportive avec un périnée bien musclé, les résultats seront décevants.
¦cette gymnastique peut être complétée par l'utilisation de cônes vaginaux.
-après 15 séances il est possible de faire un bilan de l'efficacité:
¦si la gymnastique périnéale est efficace, poursuivre les exercices à domicile.
¦prévoir 3 séances de 15 minutes tous les jours, indéfiniment.
-éviter la musculation abdominale:
¦elle peut être nocive pour le périnée.
¦il ne faut pas faire une musculation des abdominaux sans un périnée solide.
Séances de biofeedback:
-chez un spécialiste en rééducation:
¦contrôle des abdominaux (capteur intrarectal).
¦contrôle du tonus anal (capteur anal).
¦contrôle de la vessie (capteur intravésical).
¦contrôle des releveurs de l'anus (capteur intravaginal).
-location possible d'un appareil de biofeedback:
¦dans un magasin de matériel médical.
-le biofeedback manuel:
¦la patiente contrôle les contractions du périnée avec les doigts dans le vagin.
¦le biofeedback sera pratiqué après des séances chez le kiné ou d'emblée.
¦il doit être poursuivi le plus longtemps possible.
Electrostimulation du périnée avec une sonde dans le vagin:
-elle peut être entreprise après échec de la gymnastique et du biofeedback.
-les stimulations sont de 0,2 à 0,5 ms, avec une fréquence de 5 à 50 hertz.
-l'appareil peut être loué ou acheté dans un magasin de matériel médical.
-à éviter en cas de grossesse ou d'accouchement récent.
-contre-indication encas de port d'un stimulateur cardiaque.
Médicaments:
-traitement estrogénique local pour corriger l'atrophie du trigone et de l'urètre:
¦promestriène capsule vaginale 10mg, 1 capsule vaginale /j. pendant 20 j.
¦ou estriol, progestérone, 0,2mg, 2mg, 1 gélule vaginale/j.
¦mais ce traitement n'a pas fait la preuve de son efficacité.
-relaxants du détrusor:
¦leur balance bénéfice / risque est défavorable.
¦aucun médicament par voie orale n'est indiqué:
Chirurgie:
-indication:
¦après une manoeuvre de Bonney efficace (voir plus haut).
¦ou après un test au tampon vaginal.
¦ou après un test au pessaire.
¦ou après un test aux cônes vaginaux, de poids différents, à placer le jour.
¦à condition que ces tests fassent disparaître la fuite d'urines.
-technique de l'opération:
¦mise en place d'une bandelette sous-urétrale (technique TVT).
¦l'opération sera suivie de rééducation.
En cas de contre-indication ou d'échec des solutions précédentes:
-pose de ballons péricervicaux ajustables.
-ou réduction du diamètre de l'urètre:
¦injection d'acide hyaluronique sous la muqueuse.
-ou pose d'un sphincter urinaire artificiel:
¦avec pompe incluse dans une grande lèvre.
-électrostimulation:
¦avec un pace-maker stimulant les zones S2 ou S3.
-obturateur urétral, à remplacer toutes les 3 ou 4 heures.
Les solutions à éviter:
-la sonde urinaire à demeure ou les couches.
-elles sont délétères pour l'image corporelle.
______________________________________________________________
promestriène capsule vaginale 10mg: Colpotrophine capsule vaginale
estriol, progestérone, 0,2mg, 2mg: Trophigil gélule vaginale
tampon vaginal: tampon vaginal OB taille super
injection d'acide hyaluronique sous la muqueuse: Zuidex
obturateur urétral: obturateur urétral stérile Viva

TEXTE2:
INCONTINENCE URINAIRE chez la FEMME
  L'incontinence mixte est une incontinence associee a une instabilite vesicale

Clinique:
  -incontinence d'effort:
      ¦ce sont des fuites d'urines involontaires par le meat uretral.
      ¦la fuite n'est pas precedee par une sensation de besoin d'uriner.
      ¦la fuite apparait au cours des l'efforts, au cours de la toux, au cours du rire.
      ¦signe de gravite: lorsque la fuite apparait aux changements de position.
      ¦la fuite est generalement de faible volume.
      ¦c'est l'incontinence commune par insuffisance sphincterienne ou perineale.
  -evaluer le tonus du sphincter urinaire:
      ¦demander a la patiente si elle peut interrompre le jet d'urines.
      ¦vessie pleine, en position gynecologique, faire tousser et observer la fuite.
  -manoeuvre de Bonney:
      ¦la vessie etant a demi-pleine.
      ¦patiente en position gynecologique ou eventuellement en position debout.
      ¦soulever la paroi anterieure du vagin en ecartant les doigts et faire tousser.
      ¦par cette manoeuvre le sphincter est repositionne dans l'abdomen.
      ¦si l'uretre ne fuit plus a la toux, la manoeuvre est positive.
      ¦cette manoeuvre ameliore la fermeture du col par la pression abdominale.
  -evaluer le tonus perineal:
      ¦profiter de cette manoeuvre pour tester manuellement les releveurs de l'anus.
        0 : aucune contraction palpable.
        1 : contraction tres faible.
        2 : contraction faible mais bien percue.
        3 : contraction bien percue mais ne resistant pas a une opposition moderee.
        4 : contaction bien percue et resistant a une opposition moderee.
        5 : contraction bien percue et resistant a une oposition forte.
  -faire remplir un calendrier mictionnel pendant 4 ou 5 jours:
      ¦heures et volumes des mictions.
      ¦caractere urgent des mictions, ou non.
      ¦circonstance declenchante des fuites.
      ¦mise en place de protections, ou non.
  X differencier de l'instabilite vesicale, bien qu'elle soit souvent associee.
  X differencier de la fistule vesico-vaginale, qui n'est pas une incontinence.
Examens complementaires:
  -uroculture et recherche d'une hematurie:
      ¦c'est le seul examen a faire systematiquement.
  -bilan urodynamique:
      ¦en cas d'echec des traitements simples ou en cas de decision chirurgicale. 
      ¦ce bilan se fait en ambulatoire.
      ¦pression de cloture < a 30 cm d'eau = insuffisance du sphincter urinaire.
  -echographie de la vessie:
      ¦elle peut evaluer le volume d'un residu vesical.
      ¦elle montre une vessie pleine en cas d'incontinence par regorgement.
  -uretrographie mictionnelle:
      ¦elle permet de voir la position du col vesical et son degre de fermeture.
  -electromyogramme:
      ¦en cas de suspicion d'une denervation du plancher pelvien.
Causes:
  -insuffisance perineale avec hypotonie du plancher perineal:
      ¦la grossesse.                                                                             	¦  les 3
      ¦l'accouchement avec ou sans traumatisme obstetrical.        	¦  principales
      ¦le vieillissement des tissus apres la menopause.                 	¦  causes
  -insuffisance du sphincter vesical:
      ¦le diagnostic sera fait par le bilan urodynamique.
      ¦dans l'insuffisance sphincterienne, la pression est inferieure a 30cm d'eau.
  -cystocele:
      ¦le col vesical est hors de l'enceinte manometrique abdominale.
      ¦la manoeuvre de Bonney est positive.
  -causes plus rares:
      ¦vessie distendue chez une femme qui boit beaucoup et retient ses urines.
      ¦regorgement avec obstacle uretral ou compression par tumeur du col uterin.
      ¦irritation de la vessie par une infection vesicale chronique.
      ¦tumeur de la vessie.
      ¦sclerose de la vessie.
      ¦modification du comportement vesical en cas de diabete.
      ¦sportive, sutout la sportive de haut niveau:
          ¦gymnastique acrobatique, basquet, volley, hand-ball, course a pied,
          ¦arts martiaux, fitness.
      ¦medicaments: 
          betabloquant, alpha-stimulant, antiparkinsonnien, inhibiteur calcique, 
          neuroleptique, antihistaminique, opiace, anticholesterasiques.
      ¦maladie neurologique:
          sclerose en plaques, hydrocephalie du sujet age, hematome sous-dural,
          antecedent d'AVC, Parkinson, syndrome de la queue de cheval,
          denervation chirurgicale post-operatoire.
      ¦cause psychologique dans la cadre d'une spasmophilie.
      ¦l'obesite est un facteur aggravant, le poids sur le perinee etant augmente.
      ¦tabagisme.
 
Orientation therapeutique:
Supprimer les causes iatrogenes:
  -betabloquant, alpha-stimulant, antiparkinsonnien, inhibiteur calcique,
   neuroleptique, antihistaminique, opiace.
Hygiene de vie:
  -expliquer l'anatomie et les mecanismes de la continence.
  -eviter les causes d'hyperpression abdominale:
      ¦la constipation.
      ¦la toux.
      ¦un sport intensif.
      ¦le port de charges lourdes.
      ¦l'obesite.
  -programmer les vidanges de la vessie:
      ¦vider la vessie toutes les heures pendant la premiere semaine.
      ¦puis toute les heures et demi la deuxieme semaine.
      ¦puis toute les deux heures la troisieme semaine.
      ¦et ainsi de suite jusqu'a un espacement des mictions de 3 a 4 heures.
      ¦noter les resultats sur un calendrier mictionnel avec le nombre de fuites.
      ¦par contre en cas de vessie distendue uriner toutes les 2 heures.
  -utiliser les petits moyens:
      ¦port d'un tampon vaginal pendant une epreuve sportive.
  -en cas d'urgence mictionnelle, utiliser les petits moyens:
      ¦rester assis, avec si possible avec un coussin qui comprime le perinee.
      ¦faire des exercices de compression-relachement du perinee.
      ¦fermer les yeux et compter a rebours pour dedourner l'attention.
Gymnastique perineale:
  -voir la fiche de recommandations: gymnastique perineale.
      ¦la gymnastique perineale est la technique non invasive la plus efficace.
      ¦la methode s'adresse aux insuffisances perineales, meme anciennes.
      ¦elle est plus efficace chez la femme jeune que chez la femme agee.
      ¦chez la sportive avec un perinee bien muscle, les resultats seront decevants.
      ¦cette gymnastique peut etre completee par l'utilisation de cones vaginaux.
  -apres 15 seances il est possible de faire un bilan de l'efficacite:
      ¦si la gymnastique perineale est efficace, poursuivre les exercices a domicile.
      ¦prevoir 3 seances de 15 minutes tous les jours, indefiniment.
  -eviter la musculation abdominale:
      ¦elle peut etre nocive pour le perinee.
      ¦il ne faut pas faire une musculation des abdominaux sans un perinee solide.
Seances de biofeedback:
  -chez un specialiste en reeducation:
      ¦controle des abdominaux (capteur intrarectal).
      ¦controle du tonus anal (capteur anal).
      ¦controle de la vessie (capteur intravesical).
      ¦controle des releveurs de l'anus (capteur intravaginal).
  -location possible d'un appareil de biofeedback:
      ¦dans un magasin de materiel medical.
  -le biofeedback manuel:
      ¦la patiente controle les contractions du perinee avec les doigts dans le vagin.
      ¦le biofeedback sera pratique apres des seances chez le kine ou d'emblee.
      ¦il doit etre poursuivi le plus longtemps possible.
Electrostimulation du perinee avec une sonde dans le vagin:
  -elle peut etre entreprise apres echec de la gymnastique et du biofeedback.
  -les stimulations sont de 0,2 a 0,5 ms, avec une frequence de 5 a 50 hertz.
  -l'appareil peut etre loue ou achete dans un magasin de materiel medical.
  -a eviter en cas de grossesse ou d'accouchement recent.
  -contre-indication encas de port d'un stimulateur cardiaque.
Medicaments:
  -traitement estrogenique local pour corriger l'atrophie du trigone et de l'uretre:
      ¦promestriene capsule vaginale 10mg, 1 capsule vaginale /j. pendant 20 j. 
      ¦ou estriol, progesterone, 0,2mg, 2mg, 1 gelule vaginale/j.
      ¦mais ce traitement n'a pas fait la preuve de son efficacite.
  -relaxants du detrusor:
      ¦leur balance benefice / risque est defavorable.
      ¦aucun medicament par voie orale n'est indique:
Chirurgie:
  -indication:                                
      ¦apres une manoeuvre de Bonney efficace (voir plus haut).
      ¦ou apres un test au tampon vaginal.
      ¦ou apres un test au pessaire.
      ¦ou apres un test aux cones vaginaux, de poids differents, a placer le jour.
      ¦a condition que ces tests fassent disparaitre la fuite d'urines.
  -technique de l'operation: 
      ¦mise en place d'une bandelette sous-uretrale (technique TVT).
      ¦l'operation sera suivie de reeducation.
En cas de contre-indication ou d'echec des solutions precedentes:
  -pose de ballons pericervicaux ajustables.
  -ou reduction du diametre de l'uretre:
      ¦injection d'acide hyaluronique sous la muqueuse.
  -ou pose d'un sphincter urinaire artificiel:
      ¦avec pompe incluse dans une grande levre.
  -electrostimulation:
      ¦avec un pace-maker stimulant les zones S2 ou S3.
  -obturateur uretral, a remplacer toutes les 3 ou 4 heures.
Les solutions a eviter:
  -la sonde urinaire a demeure ou les couches.
  -elles sont deleteres pour l'image corporelle.
______________________________________________________________
promestriene capsule vaginale 10mg: Colpotrophine capsule vaginale
estriol, progesterone, 0,2mg, 2mg: Trophigil gelule vaginale
tampon vaginal: tampon vaginal OB taille super
injection d'acide hyaluronique sous la muqueuse: Zuidex
obturateur uretral: obturateur uretral sterile Viva


TEXTE1:
INCONTINENCE URINAIRE chez L'HOMME
Clinique:
-l'incontinence urinaire est plus rare chez l'homme que chez la femme.
-2 mécanismes:
¦l'incontinence d'effort.
¦l'incontinence par regorgement.
Examen complémentaire:
-échographie de la vessie:
¦elle peut évaluer le volume d'un résidu vésical.
¦elle montre une vessie pleine en cas d'incontinence par regorgement.
Causes:
-lésion du sphincter urétral:
¦après ablation d'un adénome prostatique.
¦après prostatectomie totale pour cancer.
¦également après radiothérapie de la prostate.
¦c'est une incontinence d'effort.
-inhibition des contractions vésicales dues à une affection neurologique:
¦sclérose en plaques.
¦AVC.
¦maladie de Parkinson.
¦vieillissement.
¦c'est une incontinence par regorgement.
-obstacle bas:
¦sténose bénigne de l'urètre.
¦tumeur de l'urètre.
¦adénome de la prostate.
¦c'est une incontinence par regorgement.
-cause iatrogène, par un médicament à effet atropinique.
¦c'est une incontinence par regorgement.
-irritation de la vessie par une cause locale:
¦infection vésicale.
¦tumeur vésicale.
¦ou sclérose de la vessie.
Orientation thérapeutique:
Supprimer tout médicament pouvant aggraver une incontinence:
-alpha-bloquant, alpha-stimulant, antihistaminique, anticholinergique,
-opiacé, antiparkinsonien, psychotrope, diurétique.
Traitement étiologique:
-chaque fois que c'est possible.
-traitement d'une infection urinaire.
-ablation d'une tumeur de la vessie.
-séquelle de la chirurgie prostatique:
¦faire une rééducation vésico-sphinctérienne et une rééducation périnéale.
-affections neurologiques:
¦restauration de la sensation de remplissage de la vessie.
¦et rééducation comportementale.
Traitement symptomatique des mictions impérieuses:
-muscler le périnée, les exercices doivent être poursuivis indéfiniment.
-biofeedback.
-mictions programmées pour récupérer une capacité vésicale de 250 à 300 cc.
-pour relâcher le détrusor: oxybutynine 5mg, 1coX3/j. s'il est bien toléré.
Traitements palliatifs:
-kit étuis péniens 20, 25, 30 ou 35mm:
¦comprenant poches à urine et attache de jambe.
-ou poche unisexe jetable:
¦elle est pourvue d'un bord antifuite et transforme les urines en gel inodore.
-sonde à demeure en silicone:
¦avec poche à urines.
-pince à verge (ou clamp de Cunningham):
¦elle est peu utilisée parce que la tolérance est médiocre.
-chirurgie:
¦pose de bandelette sous-urétrale chez l'homme (comme chez la femme).
¦sphincter urinaire artificiel commandé à l'aide d'une pompe.
¦plastie d'agrandissement de la vessie.
-éviter si possible l'utilisation des couches absorbantes:
¦elles dévalorisent l'image de la personne âgée.
¦elles sont source d'odeurs d'urine.
______________________________________________________________
oxybutynine 5mg: Ditropan
kit étuis péniens 20, 25, 30 ou 35mm: Conveen Duo 20, 25, 30 ou 35
poche unisexe jetable: Uro Vogue
pince à verge: Uriclip

TEXTE2:
INCONTINENCE URINAIRE chez L'HOMME

Clinique:
  -l'incontinence urinaire est plus rare chez l'homme que chez la femme.
  -2 mecanismes:
      ¦l'incontinence d'effort.
      ¦l'incontinence par regorgement.
Examen complementaire:
  -echographie de la vessie:
      ¦elle peut evaluer le volume d'un residu vesical.
      ¦elle montre une vessie pleine en cas d'incontinence par regorgement.
Causes:
  -lesion du sphincter uretral:
      ¦apres ablation d'un adenome prostatique.
      ¦apres prostatectomie totale pour cancer.
      ¦egalement apres radiotherapie de la prostate.
      ¦c'est une incontinence d'effort.
  -inhibition des contractions vesicales dues a une affection neurologique:
      ¦sclerose en plaques.
      ¦AVC.
      ¦maladie de Parkinson.
      ¦vieillissement.
      ¦c'est une incontinence par regorgement.
  -obstacle bas:
      ¦stenose benigne de l'uretre.
      ¦tumeur de l'uretre.
      ¦adenome de la prostate.
      ¦c'est une incontinence par regorgement.
  -cause iatrogene, par un medicament a effet atropinique.
      ¦c'est une incontinence par regorgement.
  -irritation de la vessie par une cause locale:
      ¦infection vesicale.
      ¦tumeur vesicale.
      ¦ou sclerose de la vessie.
  
Orientation therapeutique:
Supprimer tout medicament pouvant aggraver une incontinence:
  -alpha-bloquant, alpha-stimulant, antihistaminique, anticholinergique, 
  -opiace, antiparkinsonien, psychotrope, diuretique.
Traitement etiologique:
  -chaque fois que c'est possible.
  -traitement d'une infection urinaire.
  -ablation d'une tumeur de la vessie.
  -sequelle de la chirurgie prostatique:
      ¦faire une reeducation vesico-sphincterienne et une reeducation perineale.
  -affections neurologiques:
      ¦restauration de la sensation de remplissage de la vessie.
      ¦et reeducation comportementale.
Traitement symptomatique des mictions imperieuses:
  -muscler le perinee, les exercices doivent etre poursuivis indefiniment.
  -biofeedback.
  -mictions programmees pour recuperer une capacite vesicale de 250 a 300 cc.
  -pour relacher le detrusor: oxybutynine 5mg, 1coX3/j. s'il est bien tolere.
Traitements palliatifs:
  -kit etuis peniens 20, 25, 30 ou 35mm:
      ¦comprenant poches a urine et attache de jambe.
  -ou poche unisexe jetable:
      ¦elle est pourvue d'un bord antifuite et transforme les urines en gel inodore.
  -sonde a demeure en silicone:
      ¦avec poche a urines.
  -pince a verge (ou clamp de Cunningham):
      ¦elle est peu utilisee parce que la tolerance est mediocre.
  -chirurgie:
      ¦pose de bandelette sous-uretrale chez l'homme (comme chez la femme).
      ¦sphincter urinaire artificiel commande a l'aide d'une pompe.
      ¦plastie d'agrandissement de la vessie.
  -eviter si possible l'utilisation des couches absorbantes:
      ¦elles devalorisent l'image de la personne agee.
      ¦elles sont source d'odeurs d'urine.
______________________________________________________________
oxybutynine 5mg: Ditropan
kit etuis peniens 20, 25, 30 ou 35mm: Conveen Duo 20, 25, 30 ou 35
poche unisexe jetable: Uro Vogue
pince a verge: Uriclip


TEXTE1:
SPORT - conseils
Un exercice physique de 1/2 heure au minimum, 3 fois par semaine est
indispensable pour être en bonne santé.
Choisir une activité adaptée à l'âge:
-après 70 ans : marche, vélo à vitesse réduite, jardinage, etc.
Pratiquer un échauffement avant toute activité sportive intense:
-mais pas pour les activités peu intenses comme la marche.
Boire au minimum la quantité d'un verre d'eau tout les quart d'heure, et plus en
cas de compétition ou de forte chaleur.
Eviter les activités intenses lorsque la température extérieure est en dessous de
5° ou au dessus de 30°.
Ne pas fumer dans l'heure qui précède l'activité sportive, ni dans les deux heures
qui suivent.
Ne pas prendre de douche froide dans le quart d'heure qui suit l'effort.
Ne pas faire de sport dans les 8 jours qui suivent un épisode fébrile.
Les hommes de plus de 35 ans et les femmes de plus de 45 ans doivent faire un
bilan cardiologique avant de reprendre une activité sportive.
Signalez à votre médecin tout signe survenant pendant un effort ou après un
effort tel que :
- des palpitations cardiaques.
- un malaise.
- une douleur dans la poitrine.

TEXTE2:
SPORT - conseils

Un exercice physique de 1/2 heure au minimum, 3 fois par semaine est
 indispensable pour etre en bonne sante.

Choisir une activite adaptee a l'age:
  -apres 70 ans : marche, velo a vitesse reduite, jardinage, etc.

Pratiquer un echauffement avant toute activite sportive intense:
  -mais pas pour les activites peu intenses comme la marche.

Boire au minimum la quantite d'un verre d'eau tout les quart d'heure, et plus en
 cas de competition ou de forte chaleur.

Eviter les activites intenses lorsque la temperature exterieure est en dessous de
 5° ou au dessus de 30°.

Ne pas fumer dans l'heure qui precede l'activite sportive, ni dans les deux heures
 qui suivent.

Ne pas prendre de douche froide dans le quart d'heure qui suit l'effort.

Ne pas faire de sport dans les 8 jours qui suivent un episode febrile.

Les hommes de plus de 35 ans et les femmes de plus de 45 ans doivent faire un
 bilan cardiologique avant de reprendre une activite sportive.

Signalez a votre medecin tout signe survenant pendant un effort ou apres un
 effort tel que :
      - des palpitations cardiaques.
      - un malaise.
      - une douleur dans la poitrine.


TEXTE1:
NECROSE TUBULAIRE AIGUE du REIN
C'est la cause majeure des insuffisance rénales aiguës
Clinique:
-ce sont les signes de l'insuffisance rénale aiguë:
¦oligurie.
¦oedèmes.
¦hypertension artérielle.
¦troubles digestifs: anorexie, nausées, vomissements, diarrhée.
-évolution:
¦les cellules tubulaires se reconstituent si la cause est levée rapidement.
Examens complémentaires:
-urines:
¦protéinurie parfois très abondante.
¦hématurie.
-déséquilibre hydroélectrolytique.
-élévation de la créatininémie.
-échographie des reins.
Causes:
-causes iatrogènes:
¦par effet toxique: produit de contraste iodé, fungizone, aminoglycoside,
cisplatine, AINS, amphotéricine B, métaux lourds.
¦ou par sensibilisation: pénicilline, sulfamide, AINS.
-causes ischémiques:
¦embolie de l'artère rénale.
¦état de choc.
-rhabdomyolyse aiguë du crash syndrome.
-hémolyse aiguë.
Orientation thérapeutique:
Suppression de la cause.
Correction hydroélectrolytique.

TEXTE2:
NECROSE TUBULAIRE AIGUE du REIN
  C'est la cause majeure des insuffisance renales aigues

Clinique:
  -ce sont les signes de l'insuffisance renale aigue:
      ¦oligurie.
      ¦oedemes.
      ¦hypertension arterielle.
      ¦troubles digestifs: anorexie, nausees, vomissements, diarrhee.
  -evolution:
      ¦les cellules tubulaires se reconstituent si la cause est levee rapidement.
Examens complementaires:
  -urines:
      ¦proteinurie parfois tres abondante.
      ¦hematurie.
  -desequilibre hydroelectrolytique.
  -elevation de la creatininemie.
  -echographie des reins.
Causes:
  -causes iatrogenes:
      ¦par effet toxique: produit de contraste iode, fungizone, aminoglycoside,
                                     cisplatine, AINS, amphotericine B, metaux lourds.
      ¦ou par sensibilisation: penicilline, sulfamide, AINS.
  -causes ischemiques:
      ¦embolie de l'artere renale.
      ¦etat de choc.
  -rhabdomyolyse aigue du crash syndrome.
  -hemolyse aigue.

Orientation therapeutique:
Suppression de la cause.
Correction hydroelectrolytique.


TEXTE1:
NEMATODOSES
voir
anguillulose
ankylostomiase
ascaridiase
oxyurose
trichocéphalose

TEXTE2:
NEMATODOSES
voir 
     anguillulose
     ankylostomiase
     ascaridiase
     oxyurose
     trichocephalose


TEXTE1:
NEOPLASIES ENDOCRINIENNES MULTIPLES (NEM)
L'expression de chacune de ces maladies est très variable d'un sujet à l'autre
Leur origine est héréditaire
NEM type I ou syndrome de Wermer:
-hyperparathyroïdie.
-tumeur pancréatique:
¦insulinome à partir des cellules ß, principale cause des décès de la NEM 1.
¦gastrinome pancréatique.
-tumeur hypophysaire.
-tumeur duodéno-pancréatique:
¦gastrinome avec syndrome de Zollinger-Ellison.
NEM type II ou syndrome de Sipple:
-cancer médullaire thyroïdien:
¦avec ou sans métastases.
-phéochromocytome bilatéral:
¦il se manifeste par une hypertension artérielle résistante.
-l'hyperparathyroïdie:
¦elle est moins fréquente.
NEM type III ou syndrome des neurones muqueux:
-cancer médullaire thyroïdien.
-phéochromocytome.
-et neurones muqueux formant de petites saillies:
¦sur les lèvres.
¦la langue.
¦la muqueuse buccale.
¦les paupières.
¦la conjonctive.

TEXTE2:
NEOPLASIES ENDOCRINIENNES MULTIPLES (NEM)
  L'expression de chacune de ces maladies est tres variable d'un sujet a l'autre
  Leur origine est hereditaire

NEM type I ou syndrome de Wermer:
  -hyperparathyroidie.
  -tumeur pancreatique:
      ¦insulinome a partir des cellules ß, principale cause des deces de la NEM 1.
      ¦gastrinome pancreatique.
  -tumeur hypophysaire.
  -tumeur duodeno-pancreatique:
      ¦gastrinome avec syndrome de Zollinger-Ellison.
NEM type II ou syndrome de Sipple:
  -cancer medullaire thyroidien:
      ¦avec ou sans metastases.
  -pheochromocytome bilateral:
      ¦il se manifeste par une hypertension arterielle resistante.
  -l'hyperparathyroidie:
      ¦elle est moins frequente.
NEM type III ou syndrome des neurones muqueux:
  -cancer medullaire thyroidien.
  -pheochromocytome.
  -et neurones muqueux formant de petites saillies:
      ¦sur les levres.
      ¦la langue.
      ¦la muqueuse buccale.
      ¦les paupieres.
      ¦la conjonctive.


TEXTE1:
NEPHRITE HEREDITAIRE d'ALPORT
Clinique:
-âge:
¦chez le nouveau-né, chez l'enfant ou chez l'adulte jeune.
-début par une hématurie chronique.
-puis signes d'insuffisance rénale:
¦signes d'anémie: pâleur des muqueuses, tachycardie, dyspnée, asthénie.
¦troubles digestifs.
¦hypertension artérielle.
-associations fréquentes:
¦surdité.
¦et parfois anomalies oculaires.
Examens complémentaires:
-hématurie.
-protéinurie.
-élévation de la créatininémie.
-et surtout biopsie du rein.
Cause:
-héréditaire.
-c'est une lésion de la membrane basale du glomérule.
Orientation thérapeutique:
Conseil génétique.
Traitement de l'insuffisance rénale.

TEXTE2:
NEPHRITE HEREDITAIRE d'ALPORT

Clinique:
  -age:
      ¦chez le nouveau-ne, chez l'enfant ou chez l'adulte jeune.
  -debut par une hematurie chronique.
  -puis signes d'insuffisance renale:
      ¦signes d'anemie: paleur des muqueuses, tachycardie, dyspnee, asthenie.
      ¦troubles digestifs.
      ¦hypertension arterielle.
  -associations frequentes:
      ¦surdite.
      ¦et parfois anomalies oculaires.
Examens complementaires:
  -hematurie.
  -proteinurie.
  -elevation de la creatininemie.
  -et surtout biopsie du rein.
Cause:
  -hereditaire.
  -c'est une lesion de la membrane basale du glomerule.

Orientation therapeutique:
Conseil genetique.
Traitement de l'insuffisance renale.


TEXTE1:
NEPHRITE INTERSTITIELLE AIGUE
Clinique:
-soit un tableau de pyélonéphrite aiguë (lorsque la cause est infectieuse):
¦frissons, fièvre, nausées, vomissements.
¦douleur des fosses lombaires.
¦douleur des reins à la palpation.
-soit un tableau d'insuffisance rénale d'emblée (causes non infectieuses):
¦troubles digestifs: anorexie, nausées, vomissements, diarrhée.
¦oligurie.
¦oedèmes.
¦hypertension artérielle.
Examens complémentaires:
-urines:
¦examen cytobatériologique des urines.
¦hématurie.
¦protéinurie.
-créatinine élevée.
-biopsie rénale.
Causes:
-infectieuse:
¦brucellose, leptospirose, infection bactérienne ascendante.
¦complication d'une septicémie.
-iatrogène:
¦antibiotiques, paracétamol, noramidopyrine, aspirine, allopurinol, diurétiques,
¦sels d'or, anticonvulsivants, et néphrite aux AINS.
-maladie systémique.
Orientation thérapeutique:
Antibiothérapie:
-adaptée au germe, dans les formes d'origine infectieuse.
Arrêt du médicament suspect:
-dans les formes iatrogènes.
Ou traitement d'une maladie systémique.

TEXTE2:
NEPHRITE INTERSTITIELLE AIGUE

Clinique:
  -soit un tableau de pyelonephrite aigue (lorsque la cause est infectieuse):
      ¦frissons, fievre, nausees, vomissements.
      ¦douleur des fosses lombaires.
      ¦douleur des reins a la palpation.
  -soit un tableau d'insuffisance renale d'emblee (causes non infectieuses):
      ¦troubles digestifs: anorexie, nausees, vomissements, diarrhee.
      ¦oligurie.
      ¦oedemes.
      ¦hypertension arterielle.
Examens complementaires:
  -urines:
      ¦examen cytobateriologique des urines.
      ¦hematurie.
      ¦proteinurie.
  -creatinine elevee.
  -biopsie renale.
Causes:
  -infectieuse:
      ¦brucellose, leptospirose, infection bacterienne ascendante.
      ¦complication d'une septicemie.
  -iatrogene: 
      ¦antibiotiques, paracetamol, noramidopyrine, aspirine, allopurinol, diuretiques,
      ¦sels d'or, anticonvulsivants, et nephrite aux AINS.   
  -maladie systemique.

Orientation therapeutique:
Antibiotherapie:
  -adaptee au germe, dans les formes d'origine infectieuse.
Arret du medicament suspect:
  -dans les formes iatrogenes.
Ou traitement d'une maladie systemique.


TEXTE1:
CONVERGENCE OCULAIRE DEFECTUEUSE
Dans une hétérophorie les axes visuels sont déviés, mais la convergence des
axes permet une fusion des images gauche et droite
Clinique:
-fatigue visuelle:
¦parce que les yeux sont obligés de faire un effort constant pour converger.
-céphalées.
-somnolence au cours de la lecture prolongée.
-à la lecture: dédoublement des lettres, larmoiement, rougeur oculaire.
-test du crayon:
¦approcher un crayon entre les 2 yeux, jusqu'à l'apparition du dédoublement.
¦vérifier la symétrie de la convergence des yeux.
¦la vision à 7 cm du nez ne doit pas entraîner de diplopie.
-covertest:
¦approcher un crayon à 20 cm et demander au patient de le fixer.
¦mettre un cache devant un oeil.
¦surveiller le mouvement de l'oeil.
¦puis enlever le cache en surveillant toujours le mouvement de l'oeil.
¦hétérophorie = l'oeil caché dévié reprend la convergence à la levée du cache.
X ne pas confondre avec un strabisme.
Orientation thérapeutique:
Eliminer un syndrome de Parinaud.
Rééducation orthoptique.

TEXTE2:
CONVERGENCE OCULAIRE DEFECTUEUSE
  Dans une heterophorie les axes visuels sont devies, mais la convergence des
 axes permet une fusion des images gauche et droite

Clinique:
  -fatigue visuelle:
      ¦parce que les yeux sont obliges de faire un effort constant pour converger.
  -cephalees.
  -somnolence au cours de la lecture prolongee.
  -a la lecture: dedoublement des lettres, larmoiement, rougeur oculaire.
  -test du crayon:
      ¦approcher un crayon entre les 2 yeux, jusqu'a l'apparition du dedoublement.
      ¦verifier la symetrie de la convergence des yeux.
      ¦la vision a 7 cm du nez ne doit pas entrainer de diplopie.
  -covertest:
      ¦approcher un crayon a 20 cm et demander au patient de le fixer.
      ¦mettre un cache devant un oeil.
      ¦surveiller le mouvement de l'oeil.
      ¦puis enlever le cache en surveillant toujours le mouvement de l'oeil.
      ¦heterophorie = l'oeil cache devie reprend la convergence a la levee du cache.
  X ne pas confondre avec un strabisme.

Orientation therapeutique:
Eliminer un syndrome de Parinaud.
Reeducation orthoptique.


TEXTE1:
voir épilepsie
toxémie gravidique


TEXTE1:
ENTORSE de la CHEVILLE
La cheville comprend 4 articulations:
-la tibio-fibulaire inférieure: unit les 2 malléoles
-la talo-crurale: entre tibia, fibula et talus (astragale)
-la sous-talienne: entre talus, calcaneum et cuboïde
-la médio-tarsienne: entre cuboïde, naviculaire et 3 cunéiformes
Ici c'est la forme habituelle en varus qui est décrite
Clinique:
-surtout entre la puberté et 55 ans.
-entorse bénigne sans rupture ligamentaire (stade I):
¦douleur de la cheville après un traumatisme.
¦oedème modéré antéro-latéral, d'apparition progressive.
¦parfois hématome.
¦point douloureux à la palpation du ligament latéral interne de la cheville.
¦le patient peut marcher.
X ne pas confondre chez l'enfant avec un décollement épiphysaire du péroné.
-ou entorse grave avec rupture ligamentaire (stades II et III):
¦signes cliniques de gravité après un traumatisme important de la cheville.
¦dans l'immédiat, sensation de déchirure, de déboitement ou de craquement.
¦douleur syncopale au moment de l'entorse.
¦assez souvent la douleur s'atténue puis réapparaît à une intensité moindre.
¦puis hématome sous malléolaire en oeuf de pigeon en 2 à 3 minutes. (++)
¦ecchymose étendue et survenant avant la 24e heure.
¦manoeuvre du varus forcé très douloureuse.
¦oedème immédiat.
¦attitude spontanée en varus.
¦impotence fonctionnelle complète, impossibilité de faire 4 pas.
¦insomnie de la première nuit.
¦laxité du varus du pied ou tiroir antérieur du pied si la relaxation est suffisante.
¦mais l'examen de la laxité est plus facile 4 à 5 jours après le traumatisme.
-évolution:
¦une entorse bénigne, même non traitée, ne laissera aucune séquelle.
¦une entorse grave non traitée laissera une instabilité de la cheville.
¦une entorse peut évoluer vers une algodystrophie.
Critères d'Ottawa:
¦patient de plus de 55 ans.
¦patient qui ne peut pas faire 4 pas.
¦palpation douloureuse de la pointe d'une malléole ou de son bord postérieur.
¦palpation douloureuse de l'os naviculaire sur le cou de pied.
¦palpation douloureuse de la base du 5e métatarsien ou de l'os naviculaire.
Examens complémentaires:
-faire les radiographies de la cheville si un des critères d'Ottawa est présent.
¦clichés statiques: rechercher un arrachement osseux et un diastasis.
¦clichés dynamiques en positions forcées, sans intérêt pour l'entorse récente.
Causes:
-traumatisme de la cheville.
-laxité ligamentaire.
-trouble de la statique de la cheville.
-chaussures à talons hauts.
Orientation thérapeutique:
Entorse bénigne (= distension ligamentaire sans rupture):
-Glaçage, pendant 15 minutes, 5 fois par jour, pendant 2 ou 3 jours.
-Repos pendant 3 semaines.
-Elevation du membre inférieur.
-Compression de la cheville avec une bande élastique, pour limiter l'oedème.
-médicaments:
¦antalgique, si c'est nécessaire: paracétamol lyocs 500, 2lyX3/j.
¦AINS, si l'antalgique est insuffisant: naproxène 500, 1coX2/j.
-reprise de l'activité dès que l'appui est possible et sans attendre le 15e jour.
¦avec une orthèse d'immobilisation de cheville.
¦mettre d'abord une chaussette,
¦décoller les coussinets gonflables de l'attelle,
¦régler la largeur du talon,
¦poser le talon dans le sens indiqué par le dessin,
¦maintenir les deux parties de l'attelle avec la sangle en velcro,
¦l'attelle permet la flexion et l'extension, mais non les mouvements latéraux,
¦éventuellement gonfler ou dégonfler les coussinets,
¦conserver l'attelle jour et nuit.
-l'appui sur la cheville peut être allégé par l'utilisation de deux canne-béquilles.
-dès que la marche est possible sans douleur, supprimer l'attelle.
-chez l'enfant le plâtre permet de faire respecter l'immobilisation.
Entorse grave (stades II et III = rupture ligamentaire plus ou moins étendue):
-l'entorse grave nécessite un traitement pour éviter les séquelles.
-Glaçage, pendant 15 minutes, 5 fois par jour, pendant 2 ou 3 jours.
-Repos.
-Elevation du membre inférieur.
-Prévention des thromboses veineuses:
¦contractions isométriques des mollets plusieurs fois par jour.
¦daltéparine sodique à 2500 u, 1inj/j.
-Immobilisation:
¦l'immobilisation complète sous botte plâtrée est contestée.
¦attelle d'immobilisation pendant la phase douloureuse.
¦dans la plupart des pays on préfère la mobilisation protégée: attelle Aircast.
¦voir son mode d'emploi au paragraphe précédent.
-reprise de l'appui le plus tôt possible en conservant une attelle.
-rééducation proprioceptive précoce:
¦récupération des amplitudes articulaires.
¦récupération du déroulement du pas.
¦récupération du rôle sensori-moteur de la cheville.
¦récupération de l'équilibre en appui bipodal, puis unipodal.
-médicaments:
¦antalgique, si c'est nécessaire: paracétamol lyocs 500, 2lyX3/j.
¦AINS, si l'antalgique est insuffisant: naproxène 500: 1à2co/j.
-la suture ligamentaire à chaud n'est plus pratiquée.
Instabilité chronique de la cheville:
-elle est la conséquence d'entorses mal traitées, elle peut être douloureuse.
-elle favorise la survenue de nouvelles entorses.
-à l'examen radiologique, baillement tibio-astragalien ou tiroir antérieur.
-il faut entreprendre une rééducation proprioceptive:
¦elle consiste à placer le patient en situation de déséquilibre.
¦par exemple sur un plateau instable, le plateau de Freeman.
¦le patient doit perçevoir les positions et les corriger rapidement.
-renforcer les péroniers latéraux qui limitent le varus.
-prescrire une chevillère élastique.
-éventuellement traitement chirurgical.
______________________________________________________________
bande élastique: Biflex forte 10cm de large
orthèse d'immobilisation de cheville: attelle Aircast
paracétamol lyocs 500: Paralyoc 500
naproxène 500: Naprosyne 500
daltéparine sodique à 2500 u: Fragmine 2500 u
attelle d'immobilisation: attelle Scotchcast

TEXTE2:
ENTORSE de la CHEVILLE
 La cheville comprend 4 articulations:
  -la tibio-fibulaire inferieure: unit les 2 malleoles
  -la talo-crurale: entre tibia, fibula et talus (astragale)
  -la sous-talienne: entre talus, calcaneum et cuboide
  -la medio-tarsienne: entre cuboide, naviculaire et 3 cuneiformes
 Ici c'est la forme habituelle en varus qui est decrite

Clinique:
  -surtout entre la puberte et 55 ans.
  -entorse benigne sans rupture ligamentaire (stade I):
      ¦douleur de la cheville apres un traumatisme.
      ¦oedeme modere antero-lateral, d'apparition progressive.
      ¦parfois hematome.
      ¦point douloureux a la palpation du ligament lateral interne de la cheville.
      ¦le patient peut marcher.
      X ne pas confondre chez l'enfant avec un decollement epiphysaire du perone.
  -ou entorse grave avec rupture ligamentaire (stades II et III):
      ¦signes cliniques de gravite apres un traumatisme important de la cheville.
      ¦dans l'immediat, sensation de dechirure, de deboitement ou de craquement.
      ¦douleur syncopale au moment de l'entorse.
      ¦assez souvent la douleur s'attenue puis reapparait a une intensite moindre.
      ¦puis hematome sous malleolaire en oeuf de pigeon en 2 a 3 minutes. (++)
      ¦ecchymose etendue et survenant avant la 24e heure.
      ¦manoeuvre du varus force tres douloureuse.
      ¦oedeme immediat.
      ¦attitude spontanee en varus.
      ¦impotence fonctionnelle complete, impossibilite de faire 4 pas.
      ¦insomnie de la premiere nuit.
      ¦laxite du varus du pied ou tiroir anterieur du pied si la relaxation est suffisante.
      ¦mais l'examen de la laxite est plus facile 4 a 5 jours apres le traumatisme.
  -evolution:
      ¦une entorse benigne, meme non traitee, ne laissera aucune sequelle.
      ¦une entorse grave non traitee laissera une instabilite de la cheville.
      ¦une entorse peut evoluer vers une algodystrophie.
Criteres d'Ottawa: 
      ¦patient de plus de 55 ans.
      ¦patient qui ne peut pas faire 4 pas.
      ¦palpation douloureuse de la pointe d'une malleole ou de son bord posterieur.
      ¦palpation douloureuse de l'os naviculaire sur le cou de pied.
      ¦palpation douloureuse de la base du 5e metatarsien ou de l'os naviculaire.
Examens complementaires:
  -faire les radiographies de la cheville si un des criteres d'Ottawa est present.
      ¦cliches statiques: rechercher un arrachement osseux et un diastasis.
      ¦cliches dynamiques en positions forcees, sans interet pour l'entorse recente.
Causes:
  -traumatisme de la cheville.
  -laxite ligamentaire.
  -trouble de la statique de la cheville.
  -chaussures a talons hauts.

Orientation therapeutique:
Entorse benigne (= distension ligamentaire sans rupture):
  -Glacage, pendant 15 minutes, 5 fois par jour, pendant 2 ou 3 jours.
  -Repos pendant 3 semaines.
  -Elevation du membre inferieur.
  -Compression de la cheville avec une bande elastique, pour limiter l'oedeme.
  -medicaments:
      ¦antalgique, si c'est necessaire: paracetamol lyocs 500, 2lyX3/j.
      ¦AINS, si l'antalgique est insuffisant: naproxene 500, 1coX2/j.
  -reprise de l'activite des que l'appui est possible et sans attendre le 15e jour.
      ¦avec une orthese d'immobilisation de cheville.
      ¦mettre d'abord une chaussette,
      ¦decoller les coussinets gonflables de l'attelle,
      ¦regler la largeur du talon,
      ¦poser le talon dans le sens indique par le dessin,
      ¦maintenir les deux parties de l'attelle avec la sangle en velcro,
      ¦l'attelle permet la flexion et l'extension, mais non les mouvements lateraux,
      ¦eventuellement gonfler ou degonfler les coussinets,
      ¦conserver l'attelle jour et nuit.
  -l'appui sur la cheville peut etre allege par l'utilisation de deux canne-bequilles.
  -des que la marche est possible sans douleur, supprimer l'attelle.
  -chez l'enfant le platre permet de faire respecter l'immobilisation.
Entorse grave (stades II et III = rupture ligamentaire plus ou moins etendue):
  -l'entorse grave necessite un traitement pour eviter les sequelles.
  -Glacage, pendant 15 minutes, 5 fois par jour, pendant 2 ou 3 jours.
  -Repos.
  -Elevation du membre inferieur.
  -Prevention des thromboses veineuses:
      ¦contractions isometriques des mollets plusieurs fois par jour.
      ¦dalteparine sodique a 2500 u, 1inj/j.
  -Immobilisation:
      ¦l'immobilisation complete sous botte platree est contestee.
      ¦attelle d'immobilisation pendant la phase douloureuse.
      ¦dans la plupart des pays on prefere la mobilisation protegee: attelle Aircast.
      ¦voir son mode d'emploi au paragraphe precedent.
  -reprise de l'appui le plus tot possible en conservant une attelle.
  -reeducation proprioceptive precoce:
      ¦recuperation des amplitudes articulaires.
      ¦recuperation du deroulement du pas.
      ¦recuperation du role sensori-moteur de la cheville.
      ¦recuperation de l'equilibre en appui bipodal, puis unipodal.
  -medicaments:
      ¦antalgique, si c'est necessaire: paracetamol lyocs 500, 2lyX3/j.
      ¦AINS, si l'antalgique est insuffisant: naproxene 500: 1a2co/j.
  -la suture ligamentaire a chaud n'est plus pratiquee.
Instabilite chronique de la cheville:
  -elle est la consequence d'entorses mal traitees, elle peut etre douloureuse.
  -elle favorise la survenue de nouvelles entorses.
  -a l'examen radiologique, baillement tibio-astragalien ou tiroir anterieur.
  -il faut entreprendre une reeducation proprioceptive:
      ¦elle consiste a placer le patient en situation de desequilibre.
      ¦par exemple sur un plateau instable, le plateau de Freeman.
      ¦le patient doit percevoir les positions et les corriger rapidement.
  -renforcer les peroniers lateraux qui limitent le varus.
  -prescrire une chevillere elastique.
  -eventuellement traitement chirurgical.
______________________________________________________________
bande elastique: Biflex forte 10cm de large
orthese d'immobilisation de cheville: attelle Aircast
paracetamol lyocs 500: Paralyoc 500
naproxene 500: Naprosyne 500
dalteparine sodique a 2500 u: Fragmine 2500 u
attelle d'immobilisation: attelle Scotchcast


TEXTE1:
ENTROPION de la PAUPIERE
Clinique:
-bascule interne du bord libre de la paupière inférieure.
-irritation du globe oculaire qui s'aggrave progressivement.
-évolution:
¦kératite.
¦puis ulcère de la cornée avec surinfection bactérienne.
¦et séquelle de cicatrice cornéenne.
Causes:
-sénescence.
-hypertrophie du faisceau marginal du muscle orbiculaire.
-mauvaise cicatrisation d'une plaie de la paupière.
-séquelle de trachome.
Orientation thérapeutique:
Petits moyens:
-placer une lentille souple de protection.
-coller un strip pour éverser la paupière vers l'extérieur.
-ces petits moyens peuvent être utilisés en attendant l'opération.
Traitement chirurgical:
-ablation du bord du tarse sous anesthésie locale.
______________________________________________________________
strip: Stéristrip

TEXTE2:
ENTROPION de la PAUPIERE

Clinique:
  -bascule interne du bord libre de la paupiere inferieure.
  -irritation du globe oculaire qui s'aggrave progressivement.
  -evolution:
      ¦keratite.
      ¦puis ulcere de la cornee avec surinfection bacterienne.
      ¦et sequelle de cicatrice corneenne.
Causes:
  -senescence.
  -hypertrophie du faisceau marginal du muscle orbiculaire.
  -mauvaise cicatrisation d'une plaie de la paupiere.
  -sequelle de trachome.

Orientation therapeutique:
Petits moyens:
  -placer une lentille souple de protection.
  -coller un strip pour everser la paupiere vers l'exterieur.
  -ces petits moyens peuvent etre utilises en attendant l'operation.
Traitement chirurgical:
  -ablation du bord du tarse sous anesthesie locale.
______________________________________________________________
strip: Steristrip


TEXTE1:
ENURESIE
Clinique:
-émission involontaire d'urines au cours du sommeil après l'âge de 5 ans.
-vérifier l'absence de trouble urinaire diurne.
-vérifier l'absence de nitrites et de leucocytes avec une bandelette urinaire.
-évolution:
¦l'énurésie non organique disparaît presque toujours avant l'âge de 20 ans.
¦l'énurésie de l'adulte est rare et difficile à traiter.
Examens complémentaires:
-si l'énurésie est isolée:
¦les examens complémentaires sont inutiles.
-si une cause organique est suspectée:
¦ECBU.
¦et échographie des voies urinaire.
Causes:
-énurésie primaire, c'est le cas le plus fréquent,.elle est liée à 4 composantes:
¦prédisposition familiale.
¦immaturité de la vessie.
¦insuffisance de sécrétion nocturne de la vasopressine.
¦sommeil trop profond.
-énurésie secondaire, plus volontiers d'origine psychologique:
¦l'enfant a été propre pendant au moins 6 mois avant la période d'énurésie.
¦elle survient après la naissance d'un autre enfant, d'un conflit familial, ..
¦une maltraitance de l'enfant peut aussi être à l'origine d'une énurésie.
-énurésie par compression de la vessie:
¦chez l'enfant constipé avec persistance de matières fécales dans le rectum.
¦le traitement de la constipation fait le diagnostic.
-énurésie organique:
¦ce n'est pas une véritable énurésie, elle est rare, pas plus de 1% des causes.
¦elle est accompagnée de troubles urinaires diurnes.
¦infection urinaire, diabète, malformation congénitale, vessie neurologique.
Orientation thérapeutique:
Prévention:
-éducation de la propreté:
¦elle doit être très souple, sans autoritarisme, entre le 24e et le 32e mois.
Traitement des formes non organiques:
-ne rien faire avant l'âge de 5 ans, hormis la recherche d'une cause organique:
¦la vessie du bébé est automatique, elle se vide dès que la vessie est tendue.
¦puis vers 5 ans le cerveau doit pouvoir contrôler les mictions.
¦15% des énurésies guérissent dans l'année qui suit.
¦toutefois 3% des énurésies primaires non traitées persistent chez l'adulte.
-dans un premier temps, entretiens en tête à tête avec l'enfant:
¦l'enfant est le premier intéressé pour son énurésie.
¦ne pas hésiter à faire sortir les parents pendant la consultation.
¦déculpabiliser l'enfant, restaurer l'estime de soi.
¦dire à l'enfant que plusieurs copains de sa classe sont dans le même cas.
¦dire à l'enfant que ce "symptôme" disparaît toujours.
¦s'informer sur la peur de l'enfant pendant la nuit,
¦avant de traiter, s'assurer des motivations de l'enfant pour faire le traitement.
-responsabiliser l'enfant:
¦l'enfant réduira l'apport des boissons après 17 heures.
¦demander à l'enfant d'uriner le soir avant le coucher, sans qu'on le lui dise.
¦laisser une lampe à portée de la main la nuit ou mettre une veilleuse.
¦un pot sera placé près du lit
¦inutile de faire lever l'enfant au milieu de la nuit, il reste trop somnolent.
¦supprimer les couches, qui donnent une impression de sécurité.
¦faire entretenir la literie par l'enfant, mais sans le réprimander.
¦les parents ne devront manifester aucun reproche concernant l'énurésie.
¦exercices de continence vésicale et d'interruption du jet en cours de miction.
¦apprendre, en particulier à la petite fille, à vider complètement la vessie.
¦l'envoi en colonie de vacances est souhaitable mais avec l'accord de l'enfant.
¦ne pas laisser l'enfant s'isoler des autres.
¦demander à l'enfant de noter sur un calendrier uniquement les nuits sèches.
¦conseiller un système de récompense pour encourager les progrès.
¦faire un premier bilan au bout de 3 mois.
-en cas d'échec, conditionnement par alarme sonore (pipi-stop):
¦cette technique est réservée aux enfants motivés de plus de 8 ans.
¦le pipi-stop ne sera utilisé qu'avec la participation de l'enfant.
¦c'est l'enfant qui doit être chargé d'arrêter l'alarme.
¦c'est le traitement le plus vite abandonné.
¦mais c'est aussi le plus efficace à long terme.
¦il faut 2 mois pour évaluer son efficacité.
¦en cas de succès, il doit être poursuivi après 3 mois de nuits sèches.
¦dans le système Haltur l'alarme est remplacée par un écouteur dans l'oreille.
-dans les cas rebelles prescrire un antidurétique, mais pas avant 6 ans.
¦utiliser la desmopressine, surtout dans les formes polyuriques.
¦elle agit en réduisant la diurèse, mais avec un risque d'intoxication par l'eau.
¦desmopressine 0,1mg en comprimés, à doses progressives, 1à2co. le soir.
-association des méthodes:
¦à long terme l'alarme sonore paraît plus efficace que l'antidiurétique.
¦mais la combinaison des deux méthodes est souvent nécessaire.
-en cas d'immaturité vésicale:
¦anticholinergique: oxybutynine 5mg, 1 à 2co/j.
¦à utiliser si la capacité vésicale est faible.
¦l'indication habituelle est l'immaturité vésicale de la petite fille.
-dans les cas rebelle:
¦les antidépresseurs tricycliques ont été utilisés: imipramine 10.
¦mais c'est un traitement d'exception.
______________________________________________________________
desmopressine 0,1 mg: Minirin 0,1 mg
oxybutynine 5mg: Ditropan
imipramine 10: Tofranil 10

TEXTE2:
ENURESIE

Clinique:
  -emission involontaire d'urines au cours du sommeil apres l'age de 5 ans.
  -verifier l'absence de trouble urinaire diurne.
  -verifier l'absence de nitrites et de leucocytes avec une bandelette urinaire.
  -evolution:
      ¦l'enuresie non organique disparait presque toujours avant l'age de 20 ans.
      ¦l'enuresie de l'adulte est rare et difficile a traiter.
Examens complementaires:
  -si l'enuresie est isolee:
      ¦les examens complementaires sont inutiles.
  -si une cause organique est suspectee:
      ¦ECBU.
      ¦et echographie des voies urinaire.
Causes:
  -enuresie primaire, c'est le cas le plus frequent,.elle est liee a 4 composantes:
      ¦predisposition familiale.
      ¦immaturite de la vessie.
      ¦insuffisance de secretion nocturne de la vasopressine.
      ¦sommeil trop profond.
  -enuresie secondaire, plus volontiers d'origine psychologique:
      ¦l'enfant a ete propre pendant au moins 6 mois avant la periode d'enuresie.
      ¦elle survient apres la naissance d'un autre enfant, d'un conflit familial, ..
      ¦une maltraitance de l'enfant peut aussi etre a l'origine d'une enuresie.
  -enuresie par compression de la vessie:
      ¦chez l'enfant constipe avec persistance de matieres fecales dans le rectum.
      ¦le traitement de la constipation fait le diagnostic.
  -enuresie organique:
      ¦ce n'est pas une veritable enuresie, elle est rare, pas plus de 1% des causes.
      ¦elle est accompagnee de troubles urinaires diurnes.
      ¦infection urinaire, diabete, malformation congenitale, vessie neurologique.

Orientation therapeutique:
Prevention:
  -education de la proprete:
      ¦elle doit etre tres souple, sans autoritarisme, entre le 24e et le 32e mois.
Traitement des formes non organiques:
  -ne rien faire avant l'age de 5 ans, hormis la recherche d'une cause organique:
      ¦la vessie du bebe est automatique, elle se vide des que la vessie est tendue.
      ¦puis vers 5 ans le cerveau doit pouvoir controler les mictions.
      ¦15% des enuresies guerissent dans l'annee qui suit.
      ¦toutefois 3% des enuresies primaires non traitees persistent chez l'adulte.
  -dans un premier temps, entretiens en tete a tete avec l'enfant:
      ¦l'enfant est le premier interesse pour son enuresie.
      ¦ne pas hesiter a faire sortir les parents pendant la consultation.
      ¦deculpabiliser l'enfant, restaurer l'estime de soi.
      ¦dire a l'enfant que plusieurs copains de sa classe sont dans le meme cas.
      ¦dire a l'enfant que ce "symptome" disparait toujours.
      ¦s'informer sur la peur de l'enfant pendant la nuit,
      ¦avant de traiter, s'assurer des motivations de l'enfant pour faire le traitement.
  -responsabiliser l'enfant:
      ¦l'enfant reduira l'apport des boissons apres 17 heures.
      ¦demander a l'enfant d'uriner le soir avant le coucher, sans qu'on le lui dise.
      ¦laisser une lampe a portee de la main la nuit ou mettre une veilleuse.
      ¦un pot sera place pres du lit
      ¦inutile de faire lever l'enfant au milieu de la nuit, il reste trop somnolent.
      ¦supprimer les couches, qui donnent une impression de securite.
      ¦faire entretenir la literie par l'enfant, mais sans le reprimander.
      ¦les parents ne devront manifester aucun reproche concernant l'enuresie.
      ¦exercices de continence vesicale et d'interruption du jet en cours de miction.
      ¦apprendre, en particulier a la petite fille, a vider completement la vessie.
      ¦l'envoi en colonie de vacances est souhaitable mais avec l'accord de l'enfant.
      ¦ne pas laisser l'enfant s'isoler des autres.
      ¦demander a l'enfant de noter sur un calendrier uniquement les nuits seches.
      ¦conseiller un systeme de recompense pour encourager les progres.
      ¦faire un premier bilan au bout de 3 mois.
  -en cas d'echec, conditionnement par alarme sonore (pipi-stop):
      ¦cette technique est reservee aux enfants motives de plus de 8 ans.
      ¦le pipi-stop ne sera utilise qu'avec la participation de l'enfant.
      ¦c'est l'enfant qui doit etre charge d'arreter l'alarme.
      ¦c'est le traitement le plus vite abandonne.
      ¦mais c'est aussi le plus efficace a long terme.
      ¦il faut 2 mois pour evaluer son efficacite.
      ¦en cas de succes, il doit etre poursuivi apres 3 mois de nuits seches.
      ¦dans le systeme Haltur l'alarme est remplacee par un ecouteur dans l'oreille.
  -dans les cas rebelles prescrire un antiduretique, mais pas avant 6 ans.
      ¦utiliser la desmopressine, surtout dans les formes polyuriques.
      ¦elle agit en reduisant la diurese, mais avec un risque d'intoxication par l'eau.
      ¦desmopressine 0,1mg en comprimes, a doses progressives, 1a2co. le soir.
  -association des methodes:
      ¦a long terme l'alarme sonore parait plus efficace que l'antidiuretique.
      ¦mais la combinaison des deux methodes est souvent necessaire.
  -en cas d'immaturite vesicale:
      ¦anticholinergique: oxybutynine 5mg, 1 a 2co/j. 
      ¦a utiliser si la capacite vesicale est faible.
      ¦l'indication habituelle est l'immaturite vesicale de la petite fille.
  -dans les cas rebelle:
      ¦les antidepresseurs tricycliques ont ete utilises: imipramine 10.
      ¦mais c'est un traitement d'exception.
______________________________________________________________
desmopressine 0,1 mg: Minirin 0,1 mg
oxybutynine 5mg: Ditropan
imipramine 10: Tofranil 10


TEXTE1:
voir péricardite aiguë


TEXTE1:
EPANCHEMENT PLEURAL
Clinique:
-dyspnée plus ou moins importante suivant le volume de l'épanchement.
-matité d'une base thoracique à la percussion.
-diminution des vibrations vocales à la palpation.
-abolition du murmure vésiculaire.
-asymétrie de l'expansion thoracique.
-parfois toux sèche accentuée par les changements de position du thorax.
-parfois douleur pleurale, c'est une douleur thoracique latérale.
Examens complémentaires:
-ponction pleurale:
¦aspect du liquide: citrin ou purulent ou hémorragique.
¦protides dans le liquide pleural (< 30g/l = transsudat, ou > 30g/l = exsudat).
¦cytologie du liquide pleural, culture et recherche de cellules tumorales.
¦bactériologie et mise en culture si c'est un exsudat.
¦autres marqueurs éventuellement.
¦la ponction est plus aisée si elle est guidée par l'échographie.
-Rx du thorax:
¦évaluer l'abondance de l'épanchement.
¦l'opacité est déclive en l'absence de cloisonnement.
¦association possible à un épanchement gazeux.
-scanner du thorax:
¦en deuxième intention.
-échographie pleurale:
¦pour un petit épanchement localisé.
¦collection liquidienne anéchogène avec renforcement postérieur.
-plus rarement:
¦biopsie de la plèvre à l'aveugle ou sous contrôle visuel.
¦pleuroscopie.
Orientation d'après les marqueurs:
-prédominance de lymphocytes:
¦tuberculose, cancer, maladie de système, origine médicamenteuse.
-prédominance de polynucléaires:
¦infection, embolie, cancer.
-prédominance de monocytes:
¦processus chronique.
-prédominance d'éosinophiles:
¦pneumothorax, maladie de système, origine médicamenteuse.
-cholestérol > 2g/l, avec triglycérides > 1,10g/l, avec chilomicrons:
¦chylothorax.
-hématocrite > 50% du taux sanguin:
¦hémothorax.
-amylase:
¦pancréatite ou rupture d'oesophage.
-NT-proBNP:
¦défaillance cardiaque.
-créatinine plus élevée que le taux sanguin:
¦urinothorax.
-marqueurs tumoraux:
¦CA 15.3 : cancer du sein.
¦CA 125, Her-2 : cancer de l'ovaire, de l'endomètre ou du sein.
-complément C4 diminué:
¦polyarthrite rhumatoïde.
Causes:
-pleurésie à transsudat (c'est une pleurésie mécanique):
¦insuffisance cardiaque gauche.
¦cirrhose (épanchement à prédominance droite).
¦syndrome néphrotique.
-pleurésie à exsudat (c'est une pleurésie inflammatoire, ou séro-fibrineuse):
¦cancer du poumon primitif ou secondaire.
¦embolie pulmonaire.
¦mésothéliome.
¦tuberculose: granulomes inflammatoires sur la biopsie de la plèvre.
¦réaction à une pneumopathie ou à une lésion sous-diaphragmatique.
¦infection médiastinale ou sous-diaphragmatique.
¦maladies systémiques.
¦pleurésie iatrogène: amiodarone, méthotrexate, bromocriptine, ..
¦séquelle de traumatisme thoracique.
-pleurésie purulente:
¦extension d'une infection pulmonaire sous-jacente.
¦foyer infectieux à distance.
¦elle est favorisée par un terrain débilité.
-épanchement sanguin:
¦voir hémothorax.
Orientation thérapeutique:
Ponction pleurale évacuatrice.
Traitement de l'affection en cause.
La pleurésie purulente est une urgence à traiter en milieu spécialisé.

TEXTE2:
EPANCHEMENT PLEURAL

Clinique:
  -dyspnee plus ou moins importante suivant le volume de l'epanchement.
  -matite d'une base thoracique a la percussion.
  -diminution des vibrations vocales  a la palpation.
  -abolition du murmure vesiculaire.
  -asymetrie de l'expansion thoracique.
  -parfois toux seche accentuee par les changements de position du thorax.
  -parfois douleur pleurale, c'est une douleur thoracique laterale.
Examens complementaires:
  -ponction pleurale:
      ¦aspect du liquide: citrin ou purulent ou hemorragique.
      ¦protides dans le liquide pleural (< 30g/l = transsudat, ou > 30g/l = exsudat).
      ¦cytologie du liquide pleural, culture et recherche de cellules tumorales.
      ¦bacteriologie et mise en culture si c'est un exsudat.
      ¦autres marqueurs eventuellement.
      ¦la ponction est plus aisee si elle est guidee par l'echographie.
  -Rx du thorax:
      ¦evaluer l'abondance de l'epanchement.
      ¦l'opacite est declive en l'absence de cloisonnement.
      ¦association possible a un epanchement gazeux.
  -scanner du thorax:
      ¦en deuxieme intention.
  -echographie pleurale:
      ¦pour un petit epanchement localise.
      ¦collection liquidienne anechogene avec renforcement posterieur.
  -plus rarement: 
      ¦biopsie de la plevre a l'aveugle ou sous controle visuel.
      ¦pleuroscopie.
Orientation d'apres les marqueurs:
  -predominance de lymphocytes:
      ¦tuberculose, cancer, maladie de systeme, origine medicamenteuse.
  -predominance de polynucleaires:
      ¦infection, embolie, cancer.
  -predominance de monocytes:
      ¦processus chronique.
  -predominance d'eosinophiles:
      ¦pneumothorax, maladie de systeme, origine medicamenteuse.
  -cholesterol > 2g/l, avec triglycerides > 1,10g/l, avec chilomicrons: 
      ¦chylothorax.
  -hematocrite > 50% du taux sanguin:
      ¦hemothorax.
  -amylase:
      ¦pancreatite ou rupture d'oesophage.
  -NT-proBNP:
      ¦defaillance cardiaque.
  -creatinine plus elevee que le taux sanguin:
      ¦urinothorax.
  -marqueurs tumoraux:
      ¦CA 15.3 : cancer du sein.
      ¦CA 125, Her-2 : cancer de l'ovaire, de l'endometre ou du sein.
  -complement C4 diminue:
      ¦polyarthrite rhumatoide.
Causes:
  -pleuresie a transsudat (c'est une pleuresie mecanique):
      ¦insuffisance cardiaque gauche.
      ¦cirrhose (epanchement a predominance droite).
      ¦syndrome nephrotique.
  -pleuresie a exsudat (c'est une pleuresie inflammatoire, ou sero-fibrineuse):
      ¦cancer du poumon primitif ou secondaire.
      ¦embolie pulmonaire.
      ¦mesotheliome.
      ¦tuberculose: granulomes inflammatoires sur la biopsie de la plevre.
      ¦reaction a une pneumopathie ou a une lesion sous-diaphragmatique.
      ¦infection mediastinale ou sous-diaphragmatique.
      ¦maladies systemiques.
      ¦pleuresie iatrogene: amiodarone, methotrexate, bromocriptine, ..
      ¦sequelle de traumatisme thoracique.
  -pleuresie purulente:
      ¦extension d'une infection pulmonaire sous-jacente.
      ¦foyer infectieux a distance.
      ¦elle est favorisee par un terrain debilite.
  -epanchement sanguin:
      ¦voir hemothorax.

Orientation therapeutique:
Ponction pleurale evacuatrice.
Traitement de l'affection en cause.
La pleuresie purulente est une urgence a traiter en milieu specialise.


TEXTE1:
EPANCHEMENT SYNOVIAL
Clinique:
-augmentation de volume de l'articulation.
-sensation de rénitence à la palpation, pour les articulations accessible.
Examens complémentaires:
-ponction articulaire pour analyse du liquide synovial:
¦c'est l'examen essentiel.
Causes:
-liquide mécanique (moins de 2.000 éléments par mm3 de liquide synovial):
¦rupture du ligament croisé antérieur ..... ¦
¦lésion méniscale du genou .................... ¦ notion de traumatisme
¦arthrose ....................................... ¦
¦ostéonécrose aseptique ........... ¦ à rechercher en imagerie
¦algodystrophie ............................ ¦
-liquide inflammatoire (plus de 2.000 éléments par mm3 de liquide synovial):
¦chondrocalcinose .......... présence de cristaux de pyrophosphate de calcium.
¦goutte .............................. cristaux d'urate de sodium.
¦arthrite inflammatoire.
-liquide septique (plus de 20.000 éléments par mm3 de liquide synovial):
¦arthrite purulente.
-liquide hémorragique (la ponction articulaire ramène du sang):
¦rupture du ligament croisé antérieur, au cours d'un traumatisme.
¦chondrocalcinose.
¦synovite villonodulaire.
¦angiome synovial.
¦hémophilie, ou autre maladie hémorragique.
X à différencier de la synovite sèche:
¦c'est une synovite sans épanchement.
¦mais avec un épaississement de la gaine synoviale.
Orientation thérapeutique:
Fonction de la cause.

TEXTE2:
EPANCHEMENT SYNOVIAL

Clinique:
  -augmentation de volume de l'articulation.
  -sensation de renitence a la palpation, pour les articulations accessible.
Examens complementaires:
  -ponction articulaire pour analyse du liquide synovial:
      ¦c'est l'examen essentiel.
Causes:
  -liquide mecanique (moins de 2.000 elements par mm3 de liquide synovial):
      ¦rupture du ligament croise anterieur ..... 	¦ 
      ¦lesion meniscale du genou .................... 	¦  notion de traumatisme
      ¦arthrose .......................................  	¦
      ¦osteonecrose aseptique ...........  	¦  a rechercher en imagerie
      ¦algodystrophie ............................  	¦
  -liquide inflammatoire (plus de 2.000 elements par mm3 de liquide synovial):
      ¦chondrocalcinose .......... presence de cristaux de pyrophosphate de calcium. 
      ¦goutte .............................. cristaux d'urate de sodium. 
      ¦arthrite inflammatoire.
  -liquide septique (plus de 20.000 elements par mm3 de liquide synovial):
      ¦arthrite purulente.
  -liquide hemorragique (la ponction articulaire ramene du sang):
      ¦rupture du ligament croise anterieur, au cours d'un traumatisme.
      ¦chondrocalcinose. 
      ¦synovite villonodulaire.
      ¦angiome synovial.
      ¦hemophilie, ou autre maladie hemorragique.
   X a differencier de la synovite seche:
      ¦c'est une synovite sans epanchement.
      ¦mais avec un epaississement de la gaine synoviale.

Orientation therapeutique:
Fonction de la cause.


TEXTE1:
EPAULE DOULOUREUSE non traumatique
Si la pathologie est liée à l'épaule, la manoeuvre main - dos est douloureuse
Les tendons de l'épaule sont fragiles après l'âge de 60 ans
L'examen complémentaire de 1ère intention reste la radiographie
Epaule douloureuse simple:
-cas le plus fréquent.
-l'épaule douloureuse simple est due à une inflammation périarticulaire:
¦bursite sous-acromiale et tendinite de la coiffe des rotateurs.
-douleur de l'épaule:
¦elle est à prédominance nocturne.
¦elle ne descend pas plus bas que le coude.
¦elle est accentuée au cours des mouvements contrariés.
-pas de limitation notable des mouvements.
-les muscles de la coiffe des rotateurs sont:
¦1- le supra-épineux, le plus souvent en cause, responsable de l'abduction.
¦2- l'infra-épineux, responsable de la rotation externe.
¦3- le petit rond, même action que le sous-épineux.
¦4- le sous-scapulaire, responsable de la rotation interne.
¦5- le long biceps, responsable de l'élévation antérieure du bras.
-la douleur du 1 apparaît en élévation latérale active entre 60° et 120°.
-la douleur du 2 apparaît en rotation externe contrariée, coude au corps.
-la douleur du 4 apparaît dans le mouvement contrarié de la main sur le ventre.
-la douleur du 5 apparaît dans l'élévation ant. contrariée du bras en rotation ext.
-la douleur des 1, 2 et 5 disparaît quand le bras pend le long du corps.
X ne pas confondre avec l'irradiation d'une douleur cervicale.
¦la douleur de l'épaule, par contre, n'est jamais ascendante.
Epaule hyperalgique (ou bursite micro-cristalline de l'épaule)
-due à une migration calcique ou une fonte calcique sous-acromio-deltoïdienne.
-apparition brutale.
-le patient tient son bras collé au corps.
-tous les mouvements sont très douloureux, pratiquement impossibles.
-imagerie:
¦la radiographie met en évidence des concrétions calciques.
-évolution: régression en une à deux semaines.
X ne pas confondre avec une arthrite septique de l'épaule.
Rupture de la coiffe des rotateurs (ou épaule pseudo-paralytique):
-elle survient après une phase d'épaule douloureuse simple:
¦la douleur est moins importante que dans une épaule douloureuse simple.
¦lorsqu'une rupture de tendon est ancienne elle n'est plus douloureuse.
¦mobilité active de l'épaule limitée alors que la mobilité passive est normale.
¦mais le diagnostic clinique est difficile lorsque la rupture est partielle.
-lesion du sus-épineux:
¦c'est le tendon le plus fragile de la coiffe et le plus souvent lésé.
¦il est testé par la manoeuvre de Jobe.
¦bras en abduction à 90°, en flexion antérieure à 30° et en rotation interne.
-le biceps est testé par le palm-up test:
¦douleur à l'élévation antérieure contrariée du bras, paume vers le haut.
-en cas de rupture complète de la coiffe:
¦abduction active impossible ou/et élévation antérieure impossible.
¦en essayant d'élever le bras, le patient élève l'épaule.
¦il éprouve une difficulté pour effectuer une rotation externe.
-imagerie:
¦la rupture du sus-épineux, visible à l'échographie, est la plus fréquente.
¦espace sous-acromial inférieur à 7 mm = en faveur d'une rupture de la coiffe.
¦l'arthroscanner ou l'arthro-IRM constituent le meilleur bilan préopératoire.
Capsulite rétractile (ou épaule gelée):
-le plus souvent chez une femme entre 40 et 60 ans.
-phase douloureuse pendant 2 à 3 mois:
¦c'est le plus souvent une douleur nocturne, elle est progressive.
¦cette douleur est aggravée en se couchant sur l'épaule.
-phase d'enraidissement pendant 1 à 2 mois.
¦c'est une algodystrophie de l'épaule:
¦elle peut s'accompagner d'un oedème de la main: syndrome épaule-main.
¦mouvements actifs et passifs de l'épaule limités.
¦surtout la rotation externe, coude au corps, en décubitus dorsal.
¦c'est un blocage mécanique de l'articulation, à comparer avec le côté sain.
-phase de récupération pendant 1 à 2 ans.
-imagerie:
¦la Rx de l'épaule peut montrer une calcification de la bourse sous-acromiale.
¦l'arthroscanner est le meilleur examen, mais il n'est généralement pas justifié.
¦en pratique le diagnostic clinique est suffisant.
-rappel des amplitudes normales:
¦rotation externe=50° rotation interne=90°
¦abduction=180°
¦antépulsion=180° rétropulsion=50°
Omarthrose:
-l'arthrose glénohumérale est rare.
-elle survient souvent après une rupture de la coiffe:
¦dans ce cas la tête de l'humérus est décentrée vers le haut.
-les mouvements actifs sont douloureux.
-perception de craquements en flexion antérieure contrariée.
-imagerie:
¦c'est la radiographie qui fait le diagnostic.
¦le but de la radiographie est aussi d'éliminer les causes osseuses: tumeur.
X si la douleur est postérieure, elle est en général d'origine cervicale.
Orientation thérapeutique:
Epaule douloureuse simple:
-réduire l'activité de l'épaule:
¦éviter tout effort important de l'épaule pendant 6 semaines.
-refroidir l'épaule:
¦applications de glace sur l'épaule plusieurs fois par jour.
-médicaments:
¦antalgiques: adapter l'antalgique à l'importance de la douleur.
¦les antiinflammatoire ne sont pas très efficaces: naproxène 500, 1suX2/j.
-si nécessaire faire une infiltration locale.
-infiltration de la longue portion du biceps par la voie antérieure:
¦s'assurer que la zone cutanée est parfaitement saine.
¦lavage des mains de l'opérateur.
¦repérer l'articulation acromio-claviculaire et faire une marque.
¦l'infiltration se fera 1 centimètre en dessous de l'acromio-claviculaire.
¦désinfecter soigneusement avec povidone iodée solution.
¦mettre des gants stériles.
¦monter une aiguille de 0,8 x 50 sur une seringue de bétaméthasone 5/2mg.
¦piquer horizontalement 1 cm sous l'articulation, et aller assez profond.
¦vérifier que l'aspiration ne ramène pas de sang.
¦injecter 1ml de bétaméthasone 5/2mg.
¦en cas de résistance l'aiguille est dans le tendon, déplacer l'aiguille.
-infiltration de la coiffe des rotateurs par voie latérale:
¦s'assurer que la zone cutanée est parfaitement saine.
¦lavage des mains de l'opérateur.
¦repérer la dépression entre le bord externe de l'acromion et l'humérus.
¦faire une marque au raz inférieur de l'acromion.
¦désinfecter soigneusement avec povidone iodée solution.
¦mettre des gants stériles.
¦monter une aiguille de 5/10e sur une seringue de bétaméthasone 5/2mg.
¦piquer sous l'acromion en inclinant l'aiguille légèrement vers le bas.
¦vérifier que l'aspiration ne ramène pas de sang.
¦injecter 1ml de bétaméthasone 5/2mg.
¦en cas de résistance, déplacer l'aiguille.
-contre-indication des infiltrations:
¦infection articulaire ou cutanée ou générale.
¦3 infiltrations antérieures dans la même articulation, pendant l'année écoulée.
¦prothèse articulaire.
¦trouble de l'hémostase ou traitement anticoagulant.
¦articulation devant être opérée prochainement.
¦hémarthrose de l'épaule.
-kinésithérapie:
¦à la fin de l'épisode douloureux pour récupérer la mobilité articulaire.
Epaule hyperalgique:
-mise au repos de l'articulation.
-applications de glace sur l'épaule plusieurs fois par jour.
-antalgique:
¦paracétamol gélules 500mg, 2géX3/j.
¦ou tramadol 50mg, 2gé à la première prise puis adapter les doses.
-antiinflammatoire:
¦naproxène 500, 1coX2/j.
-en cas calcification volumineuse, prévoir une ponction-lavage-aspiration.
-la lithotritie extracorporelle constitue une alternative possible.
Rupture de la coiffe des rotateurs:
-chez un sujet jeune:
¦chirurgie réparatrice d'une rupture récente, sous arthroscopie.
¦l'arthroscopie permet à la fois un bilan des tendons et leur réparation.
¦elle permet aussi une résection de la face inférieure de l'acromion.
-chez un sujet plus âgé:
¦dès que la phase douloureuse est terminée, rééducation de compensation.
¦renforcement des fixateurs de l'omoplate.
¦musculation des abaisseurs de l'épaule: gd pectoral, gd dorsal, gd rond.
¦reprogrammation des capacités restantes de l'abduction.
Epaule gelée ou capsulite rétractile:
-rechercher un diabète ou une dysthyroïdie.
-les AINS sont inefficaces, même au stade douloureux.
-kinésithérapie:
¦pour entretenir la musculature.
¦pour conserver la mobilité de l'omplate.
¦mais il ne faut pas forcer l'articulation.
¦le résultat est généralement favorable en 6 à 18 mois.
-infiltrations gléno-humérales de cortisone:
¦elles peuvent avoir un effet favorable.
¦elles sont parfois associées à une distension de la capsule.
-chirurgie:
¦arthrodistension, mais il est illusoire de distendre une capsule très épaissie.
¦et le recours à la capsulotomie est exceptionnel.
Omarthrose:
-traitement médical:
¦antalgiques.
¦infiltrations dans l'articulation en cas de crise douloureuse.
¦rééducation de l'épaule.
-traitement chirurgical:
¦c'est la prothèse de l'épaule:
¦les résultats sont souvent bons quand l'omarthrose est centrée.
¦ils sont moins bons en cas de rupture de la coiffe (omarthrose excentrée).
______________________________________________________________
naproxène suppo 500: Naprosyne suppo 500
povidone iodée solution: Bétadine solution
bétaméthasone 5+2mg: Diprostène.
paracétamol gélules 500mg: Dafalgan gélules 500
tramadol 50mg: Topalgic 50
naproxène 500: Naprosyne comprimés 500

TEXTE2:
EPAULE DOULOUREUSE non traumatique
  Si la pathologie est liee a l'epaule, la manoeuvre main - dos est douloureuse
  Les tendons de l'epaule sont fragiles apres l'age de 60 ans
  L'examen complementaire de 1ere intention reste la radiographie

Epaule douloureuse simple:
  -cas le plus frequent.
  -l'epaule douloureuse simple est due a une inflammation periarticulaire:
      ¦bursite sous-acromiale et tendinite de la coiffe des rotateurs.
  -douleur de l'epaule:
      ¦elle est a predominance nocturne.
      ¦elle ne descend pas plus bas que le coude.
      ¦elle est accentuee au cours des mouvements contraries.
  -pas de limitation notable des mouvements.
  -les muscles de la coiffe des rotateurs sont:
      ¦1- le supra-epineux, le plus souvent en cause, responsable de l'abduction.
      ¦2- l'infra-epineux, responsable de la rotation externe.
      ¦3- le petit rond, meme action que le sous-epineux.
      ¦4- le sous-scapulaire, responsable de la rotation interne.
      ¦5- le long biceps, responsable de l'elevation anterieure du bras.
  -la douleur du 1 apparait en elevation laterale active entre 60° et 120°.
  -la douleur du 2 apparait en rotation externe contrariee, coude au corps.
  -la douleur du 4 apparait dans le mouvement contrarie de la main sur le ventre.
  -la douleur du 5 apparait dans l'elevation ant. contrariee du bras en rotation ext.
  -la douleur des 1, 2 et 5 disparait quand le bras pend le long du corps.
  X ne pas confondre avec l'irradiation d'une douleur cervicale.
      ¦la douleur de l'epaule, par contre, n'est jamais ascendante.
Epaule hyperalgique (ou bursite micro-cristalline de l'epaule)
  -due a une migration calcique ou une fonte calcique sous-acromio-deltoidienne.
  -apparition brutale.
  -le patient tient son bras colle au corps.
  -tous les mouvements sont tres douloureux, pratiquement impossibles.
  -imagerie:
      ¦la radiographie met en evidence des concretions calciques.
  -evolution: regression en une a deux semaines.
  X ne pas confondre avec une arthrite septique de l'epaule.
Rupture de la coiffe des rotateurs (ou epaule pseudo-paralytique):
  -elle survient apres une phase d'epaule douloureuse simple:
      ¦la douleur est moins importante que dans une epaule douloureuse simple.
      ¦lorsqu'une rupture de tendon est ancienne elle n'est plus douloureuse.
      ¦mobilite active de l'epaule limitee alors que la mobilite passive est normale.
      ¦mais le diagnostic clinique est difficile lorsque la rupture est partielle.
  -lesion du sus-epineux:
      ¦c'est le tendon le plus fragile de la coiffe et le plus souvent lese.
      ¦il est teste par la manoeuvre de Jobe.
      ¦bras en abduction a 90°, en flexion anterieure a 30° et en rotation interne.
  -le biceps est teste par le palm-up test:
      ¦douleur a l'elevation anterieure contrariee du bras, paume vers le haut.
  -en cas de rupture complete de la coiffe:
      ¦abduction active impossible ou/et elevation anterieure impossible.
      ¦en essayant d'elever le bras, le patient eleve l'epaule.
      ¦il eprouve une difficulte pour effectuer une rotation externe.
  -imagerie:
      ¦la rupture du sus-epineux, visible a l'echographie, est la plus frequente.
      ¦espace sous-acromial inferieur a 7 mm = en faveur d'une rupture de la coiffe.
      ¦l'arthroscanner ou l'arthro-IRM constituent le meilleur bilan preoperatoire.
Capsulite retractile (ou epaule gelee):
  -le plus souvent chez une femme entre 40 et 60 ans.
  -phase douloureuse pendant 2 a 3 mois:
      ¦c'est le plus souvent une douleur nocturne, elle est progressive.
      ¦cette douleur est aggravee en se couchant sur l'epaule.
  -phase d'enraidissement pendant 1 a 2 mois.
      ¦c'est une algodystrophie de l'epaule:
      ¦elle peut s'accompagner d'un oedeme de la main: syndrome epaule-main.
      ¦mouvements actifs et passifs de l'epaule limites.
      ¦surtout la rotation externe, coude au corps, en decubitus dorsal.
      ¦c'est un blocage mecanique de l'articulation, a comparer avec le cote sain.
  -phase de recuperation pendant 1 a 2 ans.
  -imagerie:
      ¦la Rx de l'epaule peut montrer une calcification de la bourse sous-acromiale. 
      ¦l'arthroscanner est le meilleur examen, mais il n'est generalement pas justifie.
      ¦en pratique le diagnostic clinique est suffisant.
  -rappel des amplitudes normales:
      ¦rotation externe=50° rotation interne=90° 
      ¦abduction=180°
      ¦antepulsion=180° retropulsion=50°
Omarthrose:
  -l'arthrose glenohumerale est rare.
  -elle survient souvent apres une rupture de la coiffe:
      ¦dans ce cas la tete de l'humerus est decentree vers le haut.
  -les mouvements actifs sont douloureux.
  -perception de craquements en flexion anterieure contrariee.
  -imagerie:
      ¦c'est la radiographie qui fait le diagnostic.
      ¦le but de la radiographie est aussi d'eliminer les causes osseuses: tumeur.
  X si la douleur est posterieure, elle est en general d'origine cervicale.

Orientation therapeutique:
Epaule douloureuse simple:
  -reduire l'activite de l'epaule:
      ¦eviter tout effort important de l'epaule pendant 6 semaines.
  -refroidir l'epaule:
      ¦applications de glace sur l'epaule plusieurs fois par jour.
  -medicaments:
      ¦antalgiques: adapter l'antalgique a l'importance de la douleur.
      ¦les antiinflammatoire ne sont pas tres efficaces: naproxene 500, 1suX2/j.
  -si necessaire faire une infiltration locale.
  -infiltration de la longue portion du biceps par la voie anterieure:
      ¦s'assurer que la zone cutanee est parfaitement saine.
      ¦lavage des mains de l'operateur.
      ¦reperer l'articulation acromio-claviculaire et faire une marque.
      ¦l'infiltration se fera 1 centimetre en dessous de l'acromio-claviculaire.
      ¦desinfecter soigneusement avec povidone iodee solution. 
      ¦mettre des gants steriles.
      ¦monter une aiguille de 0,8 x 50 sur une seringue de betamethasone 5/2mg.
      ¦piquer horizontalement 1 cm sous l'articulation, et aller assez profond.
      ¦verifier que l'aspiration ne ramene pas de sang.
      ¦injecter 1ml de  betamethasone 5/2mg.
      ¦en cas de resistance l'aiguille est dans le tendon, deplacer l'aiguille.
  -infiltration de la coiffe des rotateurs par voie laterale:
      ¦s'assurer que la zone cutanee est parfaitement saine.
      ¦lavage des mains de l'operateur.
      ¦reperer la depression entre le bord externe de l'acromion et l'humerus.
      ¦faire une marque au raz inferieur de l'acromion.
      ¦desinfecter soigneusement avec povidone iodee solution.
      ¦mettre des gants steriles.
      ¦monter une aiguille de 5/10e sur une seringue de betamethasone 5/2mg.
      ¦piquer sous l'acromion en inclinant l'aiguille legerement vers le bas.
      ¦verifier que l'aspiration ne ramene pas de sang.
      ¦injecter 1ml de  betamethasone 5/2mg.
      ¦en cas de resistance, deplacer l'aiguille.
  -contre-indication des infiltrations:
      ¦infection articulaire ou cutanee ou generale.
      ¦3 infiltrations anterieures dans la meme articulation, pendant l'annee ecoulee.
      ¦prothese articulaire.
      ¦trouble de l'hemostase ou traitement anticoagulant.
      ¦articulation devant etre operee prochainement.
      ¦hemarthrose de l'epaule.
  -kinesitherapie:
      ¦a la fin de l'episode douloureux pour recuperer la mobilite articulaire.
Epaule hyperalgique:
  -mise au repos de l'articulation.
  -applications de glace sur l'epaule plusieurs fois par jour.
  -antalgique:
      ¦paracetamol gelules 500mg, 2geX3/j.
      ¦ou tramadol 50mg, 2ge a la premiere prise puis adapter les doses.
  -antiinflammatoire:
      ¦naproxene 500, 1coX2/j.
  -en cas calcification volumineuse, prevoir une ponction-lavage-aspiration.
  -la lithotritie extracorporelle constitue une alternative possible.
Rupture de la coiffe des rotateurs:
  -chez un sujet jeune:
      ¦chirurgie reparatrice d'une rupture recente, sous arthroscopie.
      ¦l'arthroscopie permet a la fois un bilan des tendons et leur reparation.
      ¦elle permet aussi une resection de la face inferieure de l'acromion.
  -chez un sujet plus age:
      ¦des que la phase douloureuse est terminee, reeducation de compensation.
      ¦renforcement des fixateurs de l'omoplate.   
      ¦musculation des abaisseurs de l'epaule: gd pectoral, gd dorsal, gd rond.
      ¦reprogrammation des capacites restantes de l'abduction.
Epaule gelee ou capsulite retractile:
  -rechercher un diabete ou une dysthyroidie.
  -les AINS sont inefficaces, meme au stade douloureux.
  -kinesitherapie:
      ¦pour entretenir la musculature.
      ¦pour conserver la mobilite de l'omplate.
      ¦mais il ne faut pas forcer l'articulation.
      ¦le resultat est generalement favorable en 6 a 18 mois.
  -infiltrations gleno-humerales de cortisone:
      ¦elles peuvent avoir un effet favorable.
      ¦elles sont parfois associees a une distension de la capsule.
  -chirurgie:
      ¦arthrodistension, mais il est illusoire de distendre une capsule tres epaissie.
      ¦et le recours a la capsulotomie est exceptionnel.
Omarthrose:
  -traitement medical:
      ¦antalgiques.
      ¦infiltrations dans l'articulation en cas de crise douloureuse.
      ¦reeducation de l'epaule.
  -traitement chirurgical:
      ¦c'est la prothese de l'epaule:
      ¦les resultats sont souvent bons quand l'omarthrose est centree.
      ¦ils sont moins bons en cas de rupture de la coiffe (omarthrose excentree).
______________________________________________________________
naproxene suppo 500: Naprosyne suppo 500
povidone iodee solution: Betadine solution
betamethasone 5+2mg:  Diprostene.
paracetamol gelules 500mg: Dafalgan gelules 500
tramadol 50mg: Topalgic 50
naproxene 500: Naprosyne comprimes 500


TEXTE1:
INFILTRATIONS THERAPEUTIQUES
voir les infiltrations suivantes: dans la fiche:
articulaires postérieures arthrose du rachis
canal carpien canal carpien (syndrome du)
canal tarsien canal tarsien (syndrome du)
coccyx coccygodynie
corps caverneux dysérection
épaule épaule douloureuse
espace épidural canal lombaire étroit, hernie discale
gaines des doigts doigt à ressort
genou ponction du genou
infiltration épidurale canal lombaire étroit, hernie discale
sous-calcanéenne talalgie
sphincter interne de l'anus fissure anale
tendon du moyen fessier périarthrite de hanche
trapézo-métacarpienne rhizarthrose du pouce
3e espace intermétatarsien Morton

TEXTE2:
INFILTRATIONS THERAPEUTIQUES

voir les infiltrations suivantes:         	dans la fiche:

    articulaires posterieures             	arthrose du rachis
    canal carpien                                	canal carpien (syndrome du)
    canal tarsien                                 	canal tarsien (syndrome du)
    coccyx                                            	coccygodynie
    corps caverneux                           	dyserection
    epaule                                           	epaule douloureuse
    espace epidural                           	canal lombaire etroit, hernie discale
    gaines des doigts                        	doigt a ressort
    genou                                            	ponction du genou
    infiltration epidurale                      	canal lombaire etroit, hernie discale
    sous-calcaneenne                        	talalgie
    sphincter interne de l'anus           	fissure anale
    tendon du moyen fessier             	periarthrite de hanche
    trapezo-metacarpienne               	rhizarthrose du pouce
    3e espace intermetatarsien        	Morton


