# MG

TEXTE1:
CYTOMEGALOVIROSE de l'ADULTE
Clinique:
-chez l'immunocompétent:
¦la cytomégalovirose est le plus souvent asymptomatique.
-chez l'immunodéprimé, formes graves de cytomégalovirose:
¦fièvre élevée à 39°- 40° pendant 2 à 3 semaines.
¦dans un contexte pseudo-grippal: céphalées, toux, myalgies, nausées.
¦rash maculo-papuleux du tronc et des membres.
¦splénomégalie fréquente.
¦complications sévères en cas de SIDA: encéphalite, rétinite, radiculopathie.
-chez la femme enceinte:
¦risque de contamination foetale grave.
Examens complémentaires:
-hyperlymphocytose ou syndrome mononucléosique avec test MNI négatif.
-sérologie du CMV à partir du 15e jour: présence d'IgG ou élévation des IgM.
-recherche du virus dans le sang, les urines ou les pièces de biopsie.
-détection du virus par Polymerase Chain Reaction dans les urines.
-transaminases élevées à N x 2 à 4, deux semaine après le début.
Causes:
-le cytomégalovirus est un Herpèsvirus (HHV5).
-transmission du cytomégalovirus:
¦par le sexe, par la salive, par le sang, par les larmes, par les urines du bébé.
-la plupart des individus de plus de 50 ans ont été contaminés par le CMV.
-et le virus persiste dans l'organisme toute la vie.
Orientation thérapeutique:
Prévention:
-en cas de greffe de moelle osseuse ou de greffe d'organe:
¦gammaglobulines spécifiques anti-CMV en intra-veineuse.
Cytomégalovirose chez un sujet sain:
-habituellement pas de traitement, surveiller l'apparition de complications.
Cas particulier de la femme enceinte:
-voir cytomégalovirose et grossesse.
Cas de la cytomégalose au cours du SIDA avec encéphalite, rétinite, colite, ..:
-traitements en milieu spécialisé:
¦ganciclovir 500mg, 5mg/kg en perfusion de une heure, deux fois/j.
¦ou foscarnet 6g/250ml, 200mg/kg/j. en 2 perfusions de 3 heures chacune.
______________________________________________________________
ganciclovir 500mg: Cymévan 500mg
foscarnet 6g/250ml: Foscavir 6g/250ml

TEXTE2:
CYTOMEGALOVIROSE de l'ADULTE

Clinique:
  -chez l'immunocompetent:
      ¦la cytomegalovirose est le plus souvent asymptomatique.
  -chez l'immunodeprime, formes graves de cytomegalovirose:
      ¦fievre elevee a 39°- 40° pendant 2 a 3 semaines.
      ¦dans un contexte pseudo-grippal: cephalees, toux, myalgies, nausees.
      ¦rash maculo-papuleux du tronc et des membres.
      ¦splenomegalie frequente.
      ¦complications severes en cas de SIDA: encephalite, retinite, radiculopathie.
  -chez la femme enceinte:
      ¦risque de contamination foetale grave.
Examens complementaires:
  -hyperlymphocytose ou syndrome mononucleosique avec test MNI negatif.
  -serologie du CMV a partir du 15e jour: presence d'IgG ou elevation des IgM.
  -recherche du virus dans le sang, les urines ou les pieces de biopsie.
  -detection du virus par Polymerase Chain Reaction dans les urines.
  -transaminases elevees a N x 2 a 4, deux semaine apres le debut. 
Causes:
  -le cytomegalovirus est un Herpesvirus (HHV5).
  -transmission du cytomegalovirus:
      ¦par le sexe, par la salive, par le sang, par les larmes, par les urines du bebe.
  -la plupart des individus de plus de 50 ans ont ete contamines par le CMV.
  -et le virus persiste dans l'organisme toute la vie.

Orientation therapeutique:
Prevention:
  -en cas de greffe de moelle osseuse ou de greffe d'organe:
      ¦gammaglobulines specifiques anti-CMV en intra-veineuse.
Cytomegalovirose chez un sujet sain:
  -habituellement pas de traitement, surveiller l'apparition de complications.
Cas particulier de la femme enceinte: 
  -voir cytomegalovirose et grossesse.
Cas de la cytomegalose au cours du SIDA avec encephalite, retinite, colite, ..:
  -traitements en milieu specialise:
      ¦ganciclovir 500mg, 5mg/kg en perfusion de une heure, deux fois/j. 
      ¦ou foscarnet 6g/250ml, 200mg/kg/j. en 2 perfusions de 3 heures chacune.
______________________________________________________________
ganciclovir 500mg: Cymevan 500mg
foscarnet 6g/250ml: Foscavir 6g/250ml


TEXTE1:
CYTOMEGALOVIROSE et GROSSESSE
Clinique:
cytomégalovirose chez la mère:
¦l'infection est asymptomatique dans 90% des cas pour la mère.
¦une femme ayant déjà eu une cytomégalovirose peut avoir une réinfection.
¦voir cytomégalovirose.
cytomégalovirose chez le foetus:
¦la contamination foetale survient 2 à 3 semaines après la virémie maternelle.
¦retard de croissance intra-utérin.
¦microcéphalie, hydrocéphalie, atrophie cérébrale.
¦calcifications intracrâniennes.
¦ou contamination asymptomatique.
cytomégalovirose chez le nouveau-né:
¦forme grave: encéphalite néonatale.
¦formes frustres: hépatites, pneumopathies, anémies, thrombopénies.
¦formes tardives: surdité ou choriorétinite au cours des 2 premières années.
Examens complémentaires:
-chez la femme enceinte:
¦sérologie de la cytomégalovirose.
¦elle se positive à partir du 15e jour après la contamination.
¦mais vu l'absence de traitement, le dépistage systématique est déconseillé.
-chez le foetus:
¦échographie du foetus.
¦la culture de virus dans le liquide amniotique peut attester l'infection foetale.
-chez le nouveau-né:
¦recherche du virus dans les urines.
Causes:
-chez la mère:
¦la moitié des femmes arrivent à l'âge de la grossesse avec une sérologie [ - ].
¦1% des femmes s'infecte pendant la grossesse.
¦contamination sexuelle, salivaire, transfusionnelle ou par greffe d'organe.
¦le danger pour le foetus c'est une primo-infection pendant la grossesse.
¦mais l'infection peut s'arrêter au placenta sans envahir le foetus.
-chez le foetus:
¦la contamination transplacentaire a lieu à tous les stades de la grossesse.
¦en cas de primo-infection à CMV de la mère pendant la grossesse:
¦1 foetus sur 2 s'infecte par voie transplacentaire.
¦parmi les foetus infectés la plupart ont une forme inapparente.
¦parmi les foetus infectés, 5 à 10% présentent une forme grave.
¦au total 85 à 90% des foetus contaminés s'en sortiront indemnes.
-chez le nouveau-né:
¦contagion au passage à travers un col infecté par le cytomégalovirus.
¦ou transfusion du nouveau-né par un sang porteur du virus.
¦ou alimentation avec du lait de femme contaminée.
Orientation thérapeutique:
Dépistage:
-la sérologie CMV systématique en début de grossesse n'est pas indiquée:
¦tant qu'il n'existe pas de traitement efficace.
¦le traitement serait l'IVG ou le suivi de l'enfant asymptomatique.
-la sérologie est indiquée pendant la grossesse en cas:
¦de fièvre ou d'éruption restant inexpliquées chez une femme enceinte.
¦de microcéphalie du foetus.
¦de dilatation des ventricules cérébraux chez le foetus.
¦de calcifications cérébrales du foetus.
-chez le nouveau-né de mère infectée:
¦surveillance neurologique et audiométrique du nouveau-né asymptomatique.
Prévention:
-pendant une grossesse éviter de s'approcher d'un excréteur de virus CMV:
¦éviter le contact avec la salive, l'urine ou les larmes des jeunes enfants.
¦les sécrétions nasales d'un jeune enfant sont également contaminantes.
¦se laver les mains après le change des couches des jeunes enfants.
¦ne pas sucer la tétine ou la cuillère des jeunes enfants.
¦ne pas utiliser les affaires de toilette des jeunes enfants (gant, serviette, ..).
¦éviter d'embrasser un bébé sur la bouche.
¦ces conseils sont à respecter par la femme enceinte jusqu'à l'accouchement.
-en cours de grossesse ne transfuser que du sang de donneurs séronégatifs.
-proposer une interruption de grossesse en cas d'anomalie à l'échographie.
-pasteurisation du lait maternel si la mère allaitante est contaminée.
-retarder la mise en route d'une nouvelle grossesse après cytomégalovirose.
Traitement:
-chez la femme enceinte:
¦pas de traitement.
¦le ganciclovir et le foscarnet sont contre-indiqués.
-chez le nouveau-né pour les formes déclarées:
¦hospitalisation.

TEXTE2:
CYTOMEGALOVIROSE et GROSSESSE

Clinique:
  cytomegalovirose chez la mere:
      ¦l'infection est asymptomatique dans 90% des cas pour la mere.
      ¦une femme ayant deja eu une cytomegalovirose peut avoir une reinfection.
      ¦voir cytomegalovirose.
  cytomegalovirose chez le foetus:
      ¦la contamination foetale survient 2 a 3 semaines apres la viremie maternelle.
      ¦retard de croissance intra-uterin.
      ¦microcephalie, hydrocephalie, atrophie cerebrale.
      ¦calcifications intracraniennes.
      ¦ou contamination asymptomatique.
  cytomegalovirose chez le nouveau-ne:
      ¦forme grave: encephalite neonatale.
      ¦formes frustres: hepatites, pneumopathies, anemies, thrombopenies.
      ¦formes tardives: surdite ou chorioretinite au cours des 2 premieres annees.
Examens complementaires:
  -chez la femme enceinte:
      ¦serologie de la cytomegalovirose.
      ¦elle se positive a partir du 15e jour apres la contamination.
      ¦mais vu l'absence de traitement, le depistage systematique est deconseille.
  -chez le foetus:
      ¦echographie du foetus.
      ¦la culture de virus dans le liquide amniotique peut attester l'infection foetale.
  -chez le nouveau-ne:
      ¦recherche du virus dans les urines.
Causes:
  -chez la mere:
      ¦la moitie des femmes arrivent a l'age de la grossesse avec une serologie [ - ].
      ¦1% des femmes s'infecte pendant la grossesse.
      ¦contamination sexuelle, salivaire, transfusionnelle ou par greffe d'organe.
      ¦le danger pour le foetus c'est une primo-infection pendant la grossesse.
      ¦mais l'infection peut s'arreter au placenta sans envahir le foetus.
  -chez le foetus:
      ¦la contamination transplacentaire a lieu a tous les stades de la grossesse.
      ¦en cas de primo-infection a CMV de la mere pendant la grossesse:
          ¦1 foetus sur 2 s'infecte par voie transplacentaire.
          ¦parmi les foetus infectes la plupart ont une forme inapparente.
          ¦parmi les foetus infectes, 5 a 10% presentent une forme grave.
          ¦au total 85 a 90% des foetus contamines s'en sortiront indemnes.
  -chez le nouveau-ne:
      ¦contagion au passage a travers un col infecte par le cytomegalovirus. 
      ¦ou transfusion du nouveau-ne par un sang porteur du virus.
      ¦ou alimentation avec du lait de femme contaminee.

Orientation therapeutique:
Depistage:
  -la serologie CMV systematique en debut de grossesse n'est pas indiquee:
      ¦tant qu'il n'existe pas de traitement efficace.
      ¦le traitement serait l'IVG ou le suivi de l'enfant asymptomatique.
  -la serologie est indiquee pendant la grossesse en cas:
      ¦de fievre ou d'eruption restant inexpliquees chez une femme enceinte.
      ¦de microcephalie du foetus.
      ¦de dilatation des ventricules cerebraux chez le foetus.
      ¦de calcifications cerebrales du foetus.
  -chez le nouveau-ne de mere infectee:
      ¦surveillance neurologique et audiometrique du nouveau-ne asymptomatique.
Prevention:
  -pendant une grossesse eviter de s'approcher d'un excreteur de virus CMV:
      ¦eviter le contact avec la salive, l'urine ou les larmes des jeunes enfants.
      ¦les secretions nasales d'un jeune enfant sont egalement contaminantes.
      ¦se laver les mains apres le change des couches des jeunes enfants.
      ¦ne pas sucer la tetine ou la cuillere des jeunes enfants.
      ¦ne pas utiliser les affaires de toilette des jeunes enfants (gant, serviette, ..).
      ¦eviter d'embrasser un bebe sur la bouche.
      ¦ces conseils sont a respecter par la femme enceinte jusqu'a l'accouchement.
  -en cours de grossesse ne transfuser que du sang de donneurs seronegatifs.
  -proposer une interruption de grossesse en cas d'anomalie a l'echographie.
  -pasteurisation du lait maternel si la mere allaitante est contaminee.
  -retarder la mise en route d'une nouvelle grossesse apres cytomegalovirose.
Traitement:
  -chez la femme enceinte:
      ¦pas de traitement.
      ¦le ganciclovir et le foscarnet sont contre-indiques.
  -chez le nouveau-ne pour les formes declarees:
      ¦hospitalisation.


TEXTE1:
DACRYOCYSTITE AIGUE
Clinique:
-le début est brutal.
-douleur du sac lacrymal.
-oedème de l'angle interne de l'oeil et rougeur de l'angle interne de l'oeil.
-conjonctivite et blépharite sont souvent associées.
-fièvre absente ou modérée.
-évolution possible:
¦dacryocystite chronique.
¦ou abcès des voies lacrymales.
Examens complémentaires:
-hyperleucocytose.
-analyse bactériologique du pus et mise en culture:
¦recueil de pus sur la papille lacrymale en pressant sur le sac lacrymal.
Causes:
-obstruction du canal lacrymo-nasal:
¦elle peut être congénitale.
¦ou liée à une pathologie nasale.
Orientation thérapeutique:
Incision et drainage:
-en cas d'abcès collecté.
Antibiothérapie locale et générale:
-rifamycine collyre, 1inX6/j. pour prévenir une infection de la cornée.
-amoxicilline 1g, 1imX3/j.
Traitement de l'obstruction du canal lacrymo-nasal:
-pour éviter les récidives.
______________________________________________________________
rifamycine collyre: Rifamycine Chibret collyre
amoxicilline 1g: Clamoxyl 1g comprimés dispersibles

TEXTE2:
DACRYOCYSTITE AIGUE

Clinique:
  -le debut est brutal.
  -douleur du sac lacrymal.
  -oedeme de l'angle interne de l'oeil et rougeur de l'angle interne de l'oeil.
  -conjonctivite et blepharite sont souvent associees.
  -fievre absente ou moderee.
  -evolution possible:
      ¦dacryocystite chronique.
      ¦ou abces des voies lacrymales.
Examens complementaires:
  -hyperleucocytose.
  -analyse bacteriologique du pus et mise en culture:
      ¦recueil de pus sur la papille lacrymale en pressant sur le sac lacrymal.
Causes:
  -obstruction du canal lacrymo-nasal:
      ¦elle peut etre congenitale.
      ¦ou liee a une pathologie nasale.

Orientation therapeutique:
Incision et drainage:
  -en cas d'abces collecte.
Antibiotherapie locale et generale:
  -rifamycine collyre, 1inX6/j. pour prevenir une infection de la cornee.
  -amoxicilline 1g, 1imX3/j.
Traitement de l'obstruction du canal lacrymo-nasal:
  -pour eviter les recidives.
______________________________________________________________
rifamycine collyre: Rifamycine Chibret collyre
amoxicilline 1g: Clamoxyl 1g comprimes dispersibles


TITRE:
DANSE DE ST GUY XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX.


TEXTE1:
DARTRES ou eczématides
Clinique:
-chez l'enfant ou l'adulte jeune.
-taches rosées sur les joues:
¦ces taches sont arrondies, rapeuses ou farineuses.
¦elles peuvent être hypochromiques.
¦elles peuvent se situer sur la face externe des bras.
-apparaissent plutôt l'hiver.
-peuvent laisser une tache dépigmentée l'été.
-tendent à récidiver.
X ne pas confondre avec:
¦un impétigo sec streptococcique.
¦ou un eczéma atopique à forme mineure.
¦ou un psoriasis très limité.
¦ou une mycose superficielle du type herpès circiné à minima.
Orientation thérapeutique:
Eviter le desséchement de la peau:
-savon surgras, pas de bains prolongés.
-hydratants: cold cream.
Antiseptiques:
-hexamidine en gel à 1%, 2ap/j.
-ou crème Dalibour
¦sulfate de cuivre .... 0,003 g.
¦sulfate de zinc ........ 0,005 g.
¦eau distillée ............ 3 g.
¦lanoline ..................... 5 g.
¦vaseline .................. 10 g.
En cas d'échec:
¦éconazole crème à 1%
¦ou acide fusidique à 2%.
Exceptionnellement:
¦ajouter un dermocorticoïde: hydrocortisone crème à 1%.
______________________________________________________________
cold cream: Cold Cream à l'eau thermale d'Avène
hexamidine en gel à 1%: Hexomédine gel
éconazole crème à 1%: Pévaryl crème
acide fusidique à 2%: Fucidine crème
hydrocortisone crème à 1% Hydrocortisone Kérapharm crème 1%

TEXTE2:
DARTRES ou eczematides

Clinique:
  -chez l'enfant ou l'adulte jeune.
  -taches rosees sur les joues:
      ¦ces taches sont arrondies, rapeuses ou farineuses.
      ¦elles peuvent etre hypochromiques.
      ¦elles peuvent se situer sur la face externe des bras.
  -apparaissent plutot l'hiver.
  -peuvent laisser une tache depigmentee l'ete.
  -tendent a recidiver.
  X ne pas confondre avec:
      ¦un impetigo sec streptococcique.
      ¦ou un eczema atopique a forme mineure.
      ¦ou un psoriasis tres limite.
      ¦ou une mycose superficielle du type herpes circine a minima.

Orientation therapeutique:
Eviter le dessechement de la peau:
  -savon surgras, pas de bains prolonges.
  -hydratants: cold cream.
Antiseptiques: 
  -hexamidine en gel a 1%, 2ap/j.
  -ou creme Dalibour 
      ¦sulfate de cuivre ....       	0,003 g.
      ¦sulfate de zinc ........       	0,005 g.
      ¦eau distillee ............       	3 g.
      ¦lanoline .....................       	5 g.
      ¦vaseline ..................       	10 g.
En cas d'echec:
      ¦econazole creme a 1%
      ¦ou acide fusidique a 2%.
Exceptionnellement:
      ¦ajouter un dermocorticoide: hydrocortisone creme a 1%.
______________________________________________________________
cold cream: Cold Cream a l'eau thermale d'Avene
hexamidine en gel a 1%: Hexomedine gel
econazole creme a 1%: Pevaryl creme
acide fusidique a 2%: Fucidine creme
hydrocortisone creme a 1% Hydrocortisone Kerapharm creme 1%


TITRE:
DE QUERVAIN (MALADIE DE) XXXXXXXXXXXXXX.


TITRE:
DE QUERVAIN (TENOSYNOVITE DE) XXXXXXXXX.

TEXTE1:
voir ténosynovite de de Quervain


TEXTE1:
SYNDROME du DECALAGE HORAIRE ou jet-lag
Tous les êtres vivants sont soumis à des rythmes biologiques et ces rythmes
sont déterminés par des synchroniseurs comme l'alternance jour-nuit
Les pricipaux rythmes circadiens de l'organisme sont l'alternance
veille-sommeil, la température du corps, le taux de cortisol dans le sang,
mais il en existe bien d'autres
Clinique:
-baisse des performances physiques et intellectuelles:
¦asthénie.
¦pics d'hypovigilance.
-somnolence.
-troubles de l'humeur, irritabilité.
-troubles de l'appétit, lenteur des digestions.
-céphalées.
-évolution:
¦il faut environ un jour par fuseau horaire pour récupérer le cycle du sommeil.
¦les cycles hormonaux sont plus long à récupérer que le cycle veille-sommeil.
¦le sujet âgé récupère plus lentement que le sujet jeune.
Causes:
-traversée de plus de 4 fuseaux horaires.
¦les troubles sont proportionnels à la distance parcourue.
¦le trajet vers l'est (raccourcissement du cycle) est le plus mal toléré.
-pour les travailleurs de nuit:
¦lorsqu'ils changent leur horaire, le problème est le même.
Orientation thérapeutique:
En cas de séjour bref, ne dépassant pas 3 jours:
-on peut maintenir les horaires veille-sommeil du pays d'origine.
-faire comme si le rythme était celui du pays d'origine.
-pendant son propre cycle du sommeil éviter la lumière forte (lunettes noires).
-au contraire pendant son propre cycle d'éveil s'exposer à la lumière.
-faire une sieste tous les jours pour récupérer la dette de sommeil.
-ou s'accorder des plages de sommeil de 15 à 20 minutes comme les marins.
-mais les aptitudes sportives ou intellectuelles risquent de ne pas être au mieux.
Préparation avant le départ à un séjour prolongé:
-on peut s'adapter au rythme veille-sommeil du pays de destination.
-pour cela modifier l'heure du coucher en la décalant de 1 heure par jour.
-toutefois cette technique est peu pratique.
Dès l'entrée dans l'avion, en cas de séjour prolongé:
-mettre sa montre à l'heure du pays de destination.
-laisser venir le sommeil s'il est plus de 21 heures.
-prévoir obturateurs d'oreilles, masque oculaire, coussin gonflable.
-prévoir un autocollant "Do not disturb".
-les consignes de sécurité empêchent d'utiliser les hypnotiques dans l'avion.
-après l'arrivée, le jour, prévoir une occupation pour éviter de dormir.
-se caler sur la nuit suivante, en allant se coucher vers 21 h. de l'heure locale.
Resynchronisation horaire pendant les premiers jours d'un séjour à l'Ouest:
-il faudra retarder le cycle naturel.
-le matin atténuer la vigilance:
¦mettre des lunettes noires.
¦repas riche en glucides, l'insuline favorisant le sommeil.
-le soir stimuler la vigilance:
¦s'exposer à la lumière, faire un footing.
¦prendre une douche, retarder l'heure du coucher.
¦repas riche en protéines.
-dans ce sens, il faut 1 heure par fuseau horaire parcouru pour se recaler.
Resynchronisation horaire pendant les premiers jours d'un séjour à l'Est:
-il faudra avancer le cycle naturel.
-le matin stimuler la vigilance:
¦prendre une douche.
¦prendre un café fort.
¦s'exposer à la lumière, et faire un footing.
¦repas riche en protéines pour favoriser la vigilance.
-le soir atténuer la vigilance pour favoriser le sommeil:
¦prendre un bain à peine tiède, pour abaisser la température.
¦mettre des lunettes noires.
¦repas riche en glucides, l'insuline favorisant le sommeil
¦éviter le café.
¦éventuellement prendre zopiclone 1/2 ou 1co. les 3 premiers soirs.
-dans ce sens, il faut plus longtemps pour se recaler.
Eviter les siestes:
-si elles sont prolongées, elles risquent de dérégler le cycle éveil-sommeil.
Horaires de prise de la pilule anticonceptionnelle:
-pour un séjour court:
¦respecter les heures du pays de départ.
-pour un séjour long:
¦décaler progressivement la prise de 3 heures pour les microprogestatifs.
¦pour les autres pilules un décalage jusqu'à 12 heures est possible.
_____________________________________________________________
zopiclone: Imovane

TEXTE2:
SYNDROME du DECALAGE HORAIRE ou jet-lag
  Tous les etres vivants sont soumis a des rythmes biologiques et ces rythmes
 sont determines par des synchroniseurs comme l'alternance jour-nuit
  Les pricipaux rythmes circadiens de l'organisme sont l'alternance 
 veille-sommeil, la temperature du corps, le taux de cortisol dans le sang,
 mais il en existe bien d'autres

Clinique:
  -baisse des performances physiques et intellectuelles:
      ¦asthenie.
      ¦pics d'hypovigilance.
  -somnolence.
  -troubles de l'humeur, irritabilite.
  -troubles de l'appetit, lenteur des digestions.
  -cephalees.
  -evolution:
      ¦il faut environ un jour par fuseau horaire pour recuperer le cycle du sommeil.
      ¦les cycles hormonaux sont plus long a recuperer que le cycle veille-sommeil.
      ¦le sujet age recupere plus lentement que le sujet jeune.
Causes:
  -traversee de plus de 4 fuseaux horaires.
      ¦les troubles sont proportionnels a la distance parcourue.
      ¦le trajet vers l'est (raccourcissement du cycle) est le plus mal tolere.
  -pour les travailleurs de nuit:
      ¦lorsqu'ils changent leur horaire, le probleme est le meme.

Orientation therapeutique:
En cas de sejour bref, ne depassant pas 3 jours: 
  -on peut maintenir les horaires veille-sommeil du pays d'origine.
  -faire comme si le rythme etait celui du pays d'origine.
  -pendant son propre cycle du sommeil eviter la lumiere forte (lunettes noires).
  -au contraire pendant son propre cycle d'eveil s'exposer a la lumiere.
  -faire une sieste tous les jours pour recuperer la dette de sommeil.
  -ou s'accorder des plages de sommeil de 15 a 20 minutes comme les marins.
  -mais les aptitudes sportives ou intellectuelles risquent de ne pas etre au mieux.
Preparation avant le depart a un sejour prolonge:
  -on peut s'adapter au rythme veille-sommeil du pays de destination.
  -pour cela modifier l'heure du coucher en la decalant de 1 heure par jour.
  -toutefois cette technique est peu pratique.
Des l'entree dans l'avion, en cas de sejour prolonge:
  -mettre sa montre a l'heure du pays de destination.
  -laisser venir le sommeil s'il est plus de 21 heures.
  -prevoir obturateurs d'oreilles, masque oculaire, coussin gonflable.
  -prevoir un autocollant "Do not disturb".
  -les consignes de securite empechent d'utiliser les hypnotiques dans l'avion.
  -apres l'arrivee, le jour, prevoir une occupation pour eviter de dormir.
  -se caler sur la nuit suivante, en allant se coucher vers 21 h. de l'heure locale.
Resynchronisation horaire pendant les premiers jours d'un sejour a l'Ouest:
  -il faudra retarder le cycle naturel.
  -le matin attenuer la vigilance:
      ¦mettre des lunettes noires.
      ¦repas riche en glucides, l'insuline favorisant le sommeil.
  -le soir stimuler la vigilance:
      ¦s'exposer a la lumiere, faire un footing.
      ¦prendre une douche, retarder l'heure du coucher.
      ¦repas riche en proteines.
  -dans ce sens, il faut 1 heure par fuseau horaire parcouru pour se recaler.
Resynchronisation horaire pendant les premiers jours d'un sejour a l'Est:
  -il faudra avancer le cycle naturel.
  -le matin stimuler la vigilance:
      ¦prendre une douche.
      ¦prendre un cafe fort.
      ¦s'exposer a la lumiere, et faire un footing.
      ¦repas riche en proteines pour favoriser la vigilance.
  -le soir attenuer la vigilance pour favoriser le sommeil:
      ¦prendre un bain a peine tiede, pour abaisser la temperature. 
      ¦mettre des lunettes noires.
      ¦repas riche en glucides, l'insuline favorisant le sommeil
      ¦eviter le cafe.
      ¦eventuellement prendre zopiclone 1/2 ou 1co. les 3 premiers soirs.
  -dans ce sens, il faut plus longtemps pour se recaler.
Eviter les siestes:
  -si elles sont prolongees, elles risquent de deregler le cycle eveil-sommeil.
Horaires de prise de la pilule anticonceptionnelle:
  -pour un sejour court:
      ¦respecter les heures du pays de depart.
  -pour un sejour long:
      ¦decaler progressivement la prise de 3 heures pour les microprogestatifs.
      ¦pour les autres pilules un decalage jusqu'a 12 heures est possible.
_____________________________________________________________
zopiclone: Imovane


TEXTE1:
DECES
signes cliniques suffisants en pratique:
-arrêt irréversible du coeur.
-arrêt irréversible de la respiration.
-chute de la mâchoire.
-absence du réflexe cornéen.
-et dilatation des pupilles.
X attention aux morts apparentes :
¦chez les sujets en hibernation, noyés en eau froide, intoxication barbiturique.
X attention aux morts suspectes:
¦relever tout indice, toute trace d'agression pouvant rendre la mort suspecte.
¦en cas de mort suspecte, ne pas délivrer de certificat de décès.
¦c'est un officier de police qui devra écarter une suspicion d'action criminelle.
examens pour confirmer éventuellement un décès:
-4g de fluorescéine + 20 ml d'eau en injection sous-cutanée:
¦sur un cadavre, pas de coloration conjonctivale.
-brûlure de la pulpe d'un doigt avec une bougie:
¦sur un cadavre, apparition d'une phlyctène sèche qui explose.
-électroencéphalogramme plat.
datation de la mort:
-moins de 6 heures: corps souple, chaud (31 à 37°), sans lividités.
-de 6 à 12 heures: corps rigide, tiède (25 à 31°), lividités mobilisables.
-de 12 à 24 heures: corps rigide, froid (moins de 25°), lividités immuables.
-plus de 36 heures: disparition de la rigidité, tache verte abdominale.
Conduite à tenir:
Certificat de décès en cas de mort naturelle:
-le certificat de décès sur papier:
¦il doit être rédigé dans les 24 heures ouvrables.
¦inscrire la cause du décès dans la partie cachetée.
¦ce certificat est destiné à la mairie du lieu de décès.
¦il doit être joint au livret de famille et à une pièce d'identité du défunt.
¦la mairie du lieu de naissance et du lieu d'inhumation recevront une copie.
-le certificat de décès électronique:
¦il peut être rempli directement sur le site: www.certdc.inserm.fr
¦l'authentification du médecin doit être faite par la carte CPS.
¦les données sont transmises à l'INSERM.
¦le médecin peut modifier les informations médicales pendant 48 heures.
¦le volet administratif, imprimé en 3 exemplaires, est transmis à la mairie.
-en France les certificats de décès sont mal remplis et peu fiables:
¦si le sujet est inconnu du médecin, celui-ci contrôlera la pièce d'identité.
¦vérifier si le visage du cadavre ressemble à la photo de la pièce d'identité.
¦si non il faut noter "cadavre non identifié".
¦si la cause du décès est ignorée, noter "le mode de décès est inconnu".
-en cas de morts suspecte:
¦ne pas délivrer le permis d'inhumer.
¦cocher la case "obstacle médico-légal".
¦aucun argument même religieux ne peut s'opposer à une autopsie judiciaire.
Secret médical post-mortem:
-trois dérogations au secret médical post-mortem:
¦un accident de travail.
¦une maladie professionnelle.
¦une pension militaire.
-à une compagnie d'assurance privée il ne pourra être spécifié que:
¦mort naturelle.
¦ou mort accidentelle.
¦ou mort étrangère à telle clause d'excusion inscrite dans le contrat.
¦dans les autres cas la cause du décès ne sera jamais dévoilée.
-les ayants droits peuvent avoir accès aux documents du dossier:
¦mais uniquement aux documents nécessaires pour faire valoir leur droit.
Toilette du défunt:
-généralement effectuée par le personnel soignant ou le service funéraire.
-elle est suivie par l'habillage avant la phase de rigidité.
Transfert en chambre funéraire:
-il n'est jamais obligatoire.
-en cas de décès à l'hôpital le corps est placé dans une chambre mortuaire.
Déplacement du corps à visage découvert avant la mise en bière:
-il doit se faire dans les 48 heures suivant le décès, sans dépasser 200 kms.
-au delà de 48 heures le corps ne peut être transféré sans mise en bière.
-en cas de soins de conservation, la distance du transport est illimitée.
Mise en bière:
-elle est obligatoire.
Précautions particulières:
-mort subite du nourrisson:
¦demander au 15 le service de pédiatrie qui assure la prise en charge.
¦l'accord des parents est nécessaire.
¦le corps pourra alors être transporté à la morgue du Centre hospitalier.
-présence de prothèse à pile:
¦avant la mise en bière, les prothèses à pile ou à radio-éléments seront otés.
¦demander au service des pompes funèbres s'il s'en charge.
¦en l'absence de thanatopracteur, c'est au médecin de faire ce travail.
¦à domicile l'ablation d'un pacemaker sous le pectoral peut s'avérer épique.
¦après l'ablation d'une prothèse faire une suture de la peau.
¦le thanatopracteur ou le médecin feront un certificat attestant cette opération.
-prélèvements en vue de rechercher la cause du décès:
¦soit un prélèvement dans un but scientifique,
¦soit un prélèvement en cas de maladie suspecte.
-en cas de suicide:
¦cocher la case "obstacle médico-légal à l'inhumation".
¦informer la famille.
¦inscrire dans la 3e partie du certificat: "suicide probable, enquête en cours".
¦c'est à la justice de qualifier le suicide et de déterminer sa cause.
¦le parquet peut demander des examens médicaux ou une autopsie.
¦un suicide apparent peut être un crime ou un accident maquillé en suicide !
-en cas de suspicion d'homicide ou de mort violente ou inexpliquée:
¦déshabiller le cadavre et rechercher toute trace de violence.
¦interroger l'entourage.
¦cocher sur le certificat de décès: "obstacle médico-légal à l'inhumation".
¦l'officier de police doit être avisé: article 81 du code civil.
-mise en cercueil simple immédiatement après le décès, en cas de mort par:
¦peste,
¦hépatite virale, sauf hépatite A confirmée,
¦rage,
¦SIDA,
¦maladie de Creutzfeldt-Jakob,
¦état septique sévère, ou mauvais état du corps.
-mise en cercueil hermétique équipé d'un épurateur de gaz, en cas de mort par:
¦choléra,
¦charbon,
¦fièvres hémorragiques virales.
-don du corps:
¦il peut concerner les personnes de plus de 18 ans ayant pris cette décision.
¦il est accepté si le sujet décédé est porteur d'une carte de don du corps.
¦le médecin s'opposera au don du corps s'il n'a pas accès à la carte du don.
¦il s'y opposera en cas d'obstacle médico-légal ou de maladie contagieuse.
-don d'organe:
¦impossible en cas d'obstacle médico-légal ou de maladie contagieuse.
-rapatriement dans un pays étranger:
¦il faut le certificat de décès et un certificat de non contagion.
¦il faut faire une demande à la préfecture.
¦pour un transport aérien il faut un cercueil hermétique à extracteur de gaz.
¦pour l'accès à l'aéroport il faut un "laisser passer mortuaire".
-financement des obsèques:
¦la famille du défunt reçoit de la CPAM une somme proportionnelle au salaire.
¦la famille peut demander une avance de frais à la banque du défunt.
¦les enfants ont une obligation de prise en charge des frais.
¦en cas de ressources familiales insuffisantes, c'est la mairie qui finance.
Soins de conservation d'un corps:
-ils permettent de retarder la mise en bière.
-ils sont soumis à l'autorisation du maire.
-le médecin peut spécifier dans le certificat de décès qu'il les interdit.
-ils sont interdits en cas de:
¦peste.
¦hépatite virale, sauf hépatite A confirmée.
¦rage.
¦SIDA.
¦et en cas d'obstacle médico-légal.
-conservation chimique:
¦elle est pratiquée par un thanatopracteur.
¦injection de 6 l. de produit formolé dans les artères, le thorax et l'abdomen.
¦elle doit intervenir 6 heures environ après le décès, au plus tard 24 heures.
¦le thanatopracteur assure en même temps les soins du visage.
¦le corps se conserve en bon état pendant 2 à 3 sem., puis se déshydrate.
-conservation par le froid:
¦en case réfrigérante.
¦par la glace carbonique. ¦
¦sur la table réfrigérante. ¦ pour une courte durée (48 heures)
¦dans une housse réfrigérante. ¦
-la conservation est interdite dans la religion musulmane sauf pour rapatriement.
-les égyptiens utilisaient la dessiccation.
Transport de corps en cercueil fermé:
-voir transport de corps.
Inhumation:
-elle se fait après mise en bière et fermeture du cercueil.
-elle ne peut pas être effectuée pendant les 24 heures qui suivent le décès.
-elle doit être faite entre 24 heures et 6 jours après le décès.
-dimanche et jours fériés ne sont pas compris dans le calcul de ces délais.
Incinération:
-elle ne peut pas être effectuée en cas de problème médico-légal.
-un membre de la famille devra déclarer que c'était la volonté du défunt.
-l'autorisation est accordée par le maire du lieu de fermeture du cerceuil.
-le cercueil ne comportera aucune pièce métallique.
-l'implantation récente de produits radioactifs est une contre-indication.
-les vêtements ne porteront également aucune pièce métallique.
-les boitiers risquant d'exploser (pacemaker, ..) devront être enlevés.
-l'incinération se fait à une température comprise entre 820 et 1100 degrés.
-cendres et fragments osseux restants sont broyés et mis dans une urne.
-les résidus de la crémation sont stériles.
-l'urne peut être gardée à domicile ou placée dans un colombarium.
-les cendres peuvent aussi être dispersées dans la nature ou jetées à la mer:
¦mais la dispersion des cendres n'est pas autorisée dans un lieu public.
-la "crémation" se fait à température moins élevée, elle ne détruit pas les os.
Promession:
-le corps est plongé dans l'azote liquide à - 196 degrés.
-les résidus sous forme de poudre sont placés dans une urne biodégradable.
Résomation:
-le corps est placé dans une housse de soie.
-puis il est plongé dans un mélange de potasse et de sodium à 150 degrés.
-c'est une procédure qui accélère la décomposition naturelle.
Accompagnement de la famille:
-conseiller la famille sur les formalités administratives.
-décrire les modalité des obsèques: inhumation ou incinération.
-le deuil normal comporte 3 étapes:
¦le choc, la phase dépressive et le rétablissement.
¦c'est vers le 2e mois que le travail de deuil est le plus difficile.
¦les illusions de présence du défunt sont un phénomène banal.
¦un deuil pathologique peut être dû aux circonstances tragiques du décès.
¦la fragilité du sujet endeuillé peut aussi être à l'origine du deuil pathologique.
¦il existe une surmortalité après un deuil, surtout la première année.
-aider les membres de la famille à effectuer le travail de deuil:
¦l'endeuillé devra exprimer son chagrin à autrui, ou à un service d'écoute.
¦l'endeuillé ne veut pas être consolé, il veut être entendu.
¦éviter l'isolement de l'endeuillé.
¦ne pas cacher la mort aux enfants.
¦conseiller de réactiver le réseau social antérieur au deuil.
¦conseiller un reinvestissement sur des personnes ou sur de nouveaux projets.
¦éventuellement orienter sur une association spécifique: "Vivre son deuil", ..

TEXTE2:
DECES

signes cliniques suffisants en pratique:
  -arret irreversible du coeur.
  -arret irreversible de la respiration.
  -chute de la machoire.
  -absence du reflexe corneen.
  -et dilatation des pupilles.
  X attention aux morts apparentes :
      ¦chez les sujets en hibernation, noyes en eau froide, intoxication barbiturique.
  X attention aux morts suspectes:
      ¦relever tout indice, toute trace d'agression pouvant rendre la mort suspecte.
      ¦en cas de mort suspecte, ne pas delivrer de certificat de deces.
      ¦c'est un officier de police qui devra ecarter une suspicion d'action criminelle.
examens pour confirmer eventuellement un deces:
  -4g de fluoresceine + 20 ml d'eau en injection sous-cutanee:
      ¦sur un cadavre, pas de coloration conjonctivale.
  -brulure de la pulpe d'un doigt avec une bougie:
      ¦sur un cadavre, apparition d'une phlyctene seche qui explose.
  -electroencephalogramme plat.
datation de la mort:
  -moins de 6 heures: corps souple, chaud (31 a 37°), sans lividites.
  -de 6 a 12 heures: corps rigide, tiede (25 a 31°), lividites mobilisables.
  -de 12 a 24 heures: corps rigide, froid (moins de 25°), lividites immuables.
  -plus de 36 heures: disparition de la rigidite, tache verte abdominale.

Conduite a tenir:
Certificat de deces en cas de mort naturelle: 
  -le certificat de deces sur papier: 
      ¦il doit etre redige dans les 24 heures ouvrables.
      ¦inscrire la cause du deces dans la partie cachetee.
      ¦ce certificat est destine a la mairie du lieu de deces.
      ¦il doit etre joint au livret de famille et a une piece d'identite du defunt.
      ¦la mairie du lieu de naissance et du lieu d'inhumation recevront une copie.
  -le certificat de deces electronique:
      ¦il peut etre rempli directement sur le site: www.certdc.inserm.fr
      ¦l'authentification du medecin doit etre faite par la carte CPS.
      ¦les donnees sont transmises a l'INSERM.
      ¦le medecin peut modifier les informations medicales pendant 48 heures.
      ¦le volet administratif, imprime en 3 exemplaires, est transmis a la mairie.
  -en France les certificats de deces sont mal remplis et peu fiables:
      ¦si le sujet est inconnu du medecin, celui-ci controlera la piece d'identite.
      ¦verifier si le visage du cadavre ressemble a la photo de la piece d'identite.
      ¦si non il faut noter "cadavre non identifie".
      ¦si la cause du deces est ignoree, noter "le mode de deces est inconnu".
  -en cas de morts suspecte:
      ¦ne pas delivrer le permis d'inhumer.
      ¦cocher la case "obstacle medico-legal".
      ¦aucun argument meme religieux ne peut s'opposer a une autopsie judiciaire.
Secret medical post-mortem:
  -trois derogations au secret medical post-mortem:
     ¦un accident de travail.
     ¦une maladie professionnelle.
     ¦une pension militaire.
  -a une compagnie d'assurance privee il ne pourra etre specifie que:
     ¦mort naturelle.
     ¦ou mort accidentelle.
     ¦ou mort etrangere a telle clause d'excusion inscrite dans le contrat.
     ¦dans les autres cas la cause du deces ne sera jamais devoilee.
  -les ayants droits peuvent avoir acces aux documents du dossier:
     ¦mais uniquement aux documents necessaires pour faire valoir leur droit.
Toilette du defunt:
  -generalement effectuee par le personnel soignant ou le service funeraire.
  -elle est suivie par l'habillage avant la phase de rigidite.
Transfert en chambre funeraire:
  -il n'est jamais obligatoire.
  -en cas de deces a l'hopital le corps est place dans une chambre mortuaire.
Deplacement du corps a visage decouvert avant la mise en biere:
  -il doit se faire dans les 48 heures suivant le deces, sans depasser 200 kms.
  -au dela de 48 heures le corps ne peut etre transfere sans mise en biere.
  -en cas de soins de conservation, la distance du transport est illimitee.
Mise en biere:
  -elle est obligatoire.
Precautions particulieres:
  -mort subite du nourrisson:
      ¦demander au 15 le service de pediatrie qui assure la prise en charge.
      ¦l'accord des parents est necessaire.
      ¦le corps pourra alors etre transporte a la morgue du Centre hospitalier. 
  -presence de prothese a pile:
      ¦avant la mise en biere, les protheses a pile ou a radio-elements seront otes.
      ¦demander au service des pompes funebres s'il s'en charge.
      ¦en l'absence de thanatopracteur, c'est au medecin de faire ce travail.
      ¦a domicile l'ablation d'un pacemaker sous le pectoral peut s'averer epique.
      ¦apres l'ablation d'une prothese faire une suture de la peau.
      ¦le thanatopracteur ou le medecin feront un certificat attestant cette operation.
  -prelevements en vue de rechercher la cause du deces:
      ¦soit un prelevement dans un but scientifique,
      ¦soit un prelevement en cas de maladie suspecte.
  -en cas de suicide:
      ¦cocher la case "obstacle medico-legal a l'inhumation".
      ¦informer la famille.
      ¦inscrire dans la 3e partie du certificat: "suicide probable, enquete en cours".
      ¦c'est a la justice de qualifier le suicide et de determiner sa cause.
      ¦le parquet peut demander des examens medicaux ou une autopsie.
      ¦un suicide apparent peut etre un crime ou un accident maquille en suicide !
  -en cas de suspicion d'homicide ou de mort violente ou inexpliquee: 
      ¦deshabiller le cadavre et rechercher toute trace de violence.
      ¦interroger l'entourage.
      ¦cocher sur le certificat de deces: "obstacle medico-legal a l'inhumation".
      ¦l'officier de police doit etre avise: article 81 du code civil. 
  -mise en cercueil simple immediatement apres le deces, en cas de mort par:
      ¦peste,
      ¦hepatite virale, sauf hepatite A confirmee,
      ¦rage,
      ¦SIDA,
      ¦maladie de Creutzfeldt-Jakob,
      ¦etat septique severe, ou mauvais etat du corps.
  -mise en cercueil hermetique equipe d'un epurateur de gaz, en cas de mort par:
      ¦cholera,
      ¦charbon,
      ¦fievres hemorragiques virales.
  -don du corps:
      ¦il peut concerner les personnes de plus de 18 ans ayant pris cette decision.
      ¦il est accepte si le sujet decede est porteur d'une carte de don du corps.
      ¦le medecin s'opposera au don du corps s'il n'a pas acces a la carte du don.
      ¦il s'y opposera en cas d'obstacle medico-legal ou de maladie contagieuse.
  -don d'organe:
      ¦impossible en cas d'obstacle medico-legal ou de maladie contagieuse.
  -rapatriement dans un pays etranger:
      ¦il faut le certificat de deces et un certificat de non contagion.
      ¦il faut faire une demande a la prefecture.
      ¦pour un transport aerien il faut un cercueil hermetique a extracteur de gaz.
      ¦pour l'acces a l'aeroport il faut un "laisser passer mortuaire".
  -financement des obseques:
      ¦la famille du defunt recoit de la CPAM une somme proportionnelle au salaire.
      ¦la famille peut demander une avance de frais a la banque du defunt.
      ¦les enfants ont une obligation de prise en charge des frais.
      ¦en cas de ressources familiales insuffisantes, c'est la mairie qui finance.
Soins de conservation d'un corps:
  -ils permettent de retarder la mise en biere.
  -ils sont soumis a l'autorisation du maire.
  -le medecin peut specifier dans le certificat de deces qu'il les interdit.
  -ils sont interdits en cas de:
      ¦peste.
      ¦hepatite virale, sauf hepatite A confirmee.
      ¦rage.
      ¦SIDA.
      ¦et en cas d'obstacle medico-legal.
  -conservation chimique:
      ¦elle est pratiquee par un thanatopracteur.
      ¦injection de 6 l. de produit formole dans les arteres, le thorax et l'abdomen.
      ¦elle doit intervenir 6 heures environ apres le deces, au plus tard 24 heures.
      ¦le thanatopracteur assure en meme temps les soins du visage.
      ¦le corps se conserve en bon etat pendant 2 a 3 sem., puis se deshydrate.
  -conservation par le froid:
      ¦en case refrigerante.
      ¦par la glace carbonique.           	¦
      ¦sur la table refrigerante.            	¦    pour une courte duree (48 heures)
      ¦dans une housse refrigerante.	¦
  -la conservation est interdite dans la religion musulmane sauf pour rapatriement.
  -les egyptiens utilisaient la dessiccation.
Transport de corps en cercueil ferme:
  -voir transport de corps.
Inhumation:
  -elle se fait apres mise en biere et fermeture du cercueil.
  -elle ne peut pas etre effectuee pendant les 24 heures qui suivent le deces.
  -elle doit etre faite entre 24 heures et 6 jours apres le deces.
  -dimanche et jours feries ne sont pas compris dans le calcul de ces delais.
Incineration:
  -elle ne peut pas etre effectuee en cas de probleme medico-legal.
  -un membre de la famille devra declarer que c'etait la volonte du defunt.
  -l'autorisation est accordee par le maire du lieu de fermeture du cerceuil.
  -le cercueil ne comportera aucune piece metallique.
  -l'implantation recente de produits radioactifs est une contre-indication.
  -les vetements ne porteront egalement aucune piece metallique.
  -les boitiers risquant d'exploser (pacemaker, ..) devront etre enleves.
  -l'incineration se fait a une temperature comprise entre 820 et 1100 degres.
  -cendres et fragments osseux restants sont broyes et mis dans une urne.
  -les residus de la cremation sont steriles.
  -l'urne peut etre gardee a domicile ou placee dans un colombarium.
  -les cendres peuvent aussi etre dispersees dans la nature ou jetees a la mer:
      ¦mais la dispersion des cendres n'est pas autorisee dans un lieu public.
  -la "cremation" se fait a temperature moins elevee, elle ne detruit pas les os.
Promession:
  -le corps est plonge dans l'azote liquide a - 196 degres.
  -les residus sous forme de poudre sont places dans une urne biodegradable.
Resomation:
  -le corps est place dans une housse de soie.
  -puis il est plonge dans un melange de potasse et de sodium a 150 degres.
  -c'est une procedure qui accelere la decomposition naturelle.
Accompagnement de la famille:
  -conseiller la famille sur les formalites administratives.
  -decrire les modalite des obseques: inhumation ou incineration.
  -le deuil normal comporte 3 etapes:
      ¦le choc, la phase depressive et le retablissement.
      ¦c'est vers le 2e mois que le travail de deuil est le plus difficile.
      ¦les illusions de presence du defunt sont un phenomene banal.
      ¦un deuil pathologique peut etre du aux circonstances tragiques du deces.
      ¦la fragilite du sujet endeuille peut aussi etre a l'origine du deuil pathologique.
      ¦il existe une surmortalite apres un deuil, surtout la premiere annee.
  -aider les membres de la famille a effectuer le travail de deuil:
      ¦l'endeuille devra exprimer son chagrin a autrui, ou a un service d'ecoute.
      ¦l'endeuille ne veut pas etre console, il veut etre entendu.
      ¦eviter l'isolement de l'endeuille.
      ¦ne pas cacher la mort aux enfants.
      ¦conseiller de reactiver le reseau social anterieur au deuil.
      ¦conseiller un reinvestissement sur des personnes ou sur de nouveaux projets.
      ¦eventuellement orienter sur une association specifique: "Vivre son deuil", ..


TEXTE1:
MALADIES à DECLARATION OBLIGATOIRE
Liste des maladies à déclarer:
-botulisme.
-brucellose.
-charbon.
-chikungunya.
-choléra.
-Creutzfeldt-Jakob et autres encéphalites spongiformes transmissibles.
-dengue.
-diphtérie.
-fièvres hémorragiques africaines.
-fièvre jaune.
-hépatite A.
-hépatite B aiguë.
-infection à VIH.
-infection invasive à méningocoque.
-légionellose.
-listériose.
-mésothéliome.
-paludisme autochtone.
-paludisme autochtone et d'importation dans les départements d'outre-mer.
-peste.
-poliomyélite antérieure aiguë.
-rage.
-rougeole.
-saturnisme de l'enfant.
-tétanos.
-toxi-infections alimentaires collectives.
-tuberculose, y compris la primo-infection de l'enfant de moins de 15 ans.
-tularémie.
-typhoïde et paratyphoïdes.
-typhus exanthématique.
-variole.
Formalités:
-il y a 2 procédures de déclaration:
¦le signalement est fait sans délai pour pouvoir interrompre une épidémie.
¦la notification par écrit peut se faire après confirmation du diagnostic.
¦les agents physico-chimiques (amiante et plomb) se limitent à la notification.
-la déclaration se fait à l'ARS:
¦demander des fiches de déclaration à l'ARS.
-la déclaration peut être nominative:
¦la transmission des fiches se fait avec la mention "secret médical".
¦mais l'anonymat du malade sera préservé.

TEXTE2:
MALADIES a DECLARATION OBLIGATOIRE 

Liste des maladies a declarer:
  -botulisme.
  -brucellose.
  -charbon.
  -chikungunya.
  -cholera.
  -Creutzfeldt-Jakob et autres encephalites spongiformes transmissibles.
  -dengue.
  -diphterie.
  -fievres hemorragiques africaines.
  -fievre jaune.
  -hepatite A.
  -hepatite B aigue.
  -infection a VIH.
  -infection invasive a meningocoque.
  -legionellose.
  -listeriose.
  -mesotheliome.
  -paludisme autochtone.
  -paludisme autochtone et d'importation dans les departements d'outre-mer.
  -peste.
  -poliomyelite anterieure aigue.
  -rage.
  -rougeole.
  -saturnisme de l'enfant.
  -tetanos.
  -toxi-infections alimentaires collectives.
  -tuberculose, y compris la primo-infection de l'enfant de moins de 15 ans.
  -tularemie.
  -typhoide et paratyphoides.
  -typhus exanthematique.
  -variole.
Formalites:
  -il y a 2 procedures de declaration:
      ¦le signalement est fait sans delai pour pouvoir interrompre une epidemie.
      ¦la notification par ecrit peut se faire apres confirmation du diagnostic.
      ¦les agents physico-chimiques (amiante et plomb) se limitent a la notification.
  -la declaration se fait a l'ARS:
      ¦demander des fiches de declaration a l'ARS.
  -la declaration peut etre nominative:
      ¦la transmission des fiches se fait avec la mention "secret medical".
      ¦mais l'anonymat du malade sera preserve.


TEXTE1:
DECOLLEMENT de RETINE
La rétine est simplement posée sur le fond de l'oeil, elle y est maintenue
par le vitré et le décollement du vitré favorise le décollement de la rétine
Clinique:
-prodromes:
¦phosphènes, c'est la perception d'éclairs lumineux.
¦ou myodésopsies, c'est la perception de corps flottants.
¦ou modification des corps flottants, perception d'une chute de corps flottants.
-puis amputation du champ visuel:
¦il est brutal, c'est la chute d'un voile noir.
¦l'amputation du champ visuel peut avoir lieu d'emblée, sans prodromes.
¦à ce stade le décollement de rétine est constitué.
-ou baisse brutale de l'acuité visuelle:
¦dans le cas où le décollement de rétine atteint la macula.
-l'oeil est indolore, et l'aspect de l'oeil reste normal.
Examens complémentaires:
-fond d'oeil:
¦le décollement est visible sauf en cas de cataracte ou d'hémorragie du vitré.
-échographie de l'oeil en mode B:
¦en cas de lésion des milieux transparents, elle permet de voir le décollement.
Causes favorisantes:
-âge supérieur à 60 ans.
-myopie forte au dessus de 6 dioptries:
¦et myopie dans la fratrie.
-antécédent de chirurgie oculaire:
¦en particulier chirurgie de la cataracte.
-traumatisme oculaire:
¦il peut provoquer un décollement immédiat ou retardé.
-palissades observées au fond d'oeil en zone périphérique:
¦ce sont des zones d'adhérence du corps vitré à la rétine.
-antécédent de décollement de rétine contro-latéral.
-antécédents familiaux de décollement de rétine.
-rétinopathie diabétique.
-uvéite postérieure.
-effet iatrogéne:
¦pazopanib (Votrient), aflibercept (Eylea), pégaptanib (Macugen),
¦ranibizumab (Lucentis), bévacizumab (Avastin).
¦interféron alpha, peginterféron alpha.
Orientation thérapeutique:
Prévention:
-surveiller les myopes, les aphaques, les traumatisés de l'oeil.
-surveiller l'aspect de palissade à la périphérie du fond d'oeil.
-surveiller les décollements du vitré.
-photocoagulation au laser des zones fragiles de la rétine:
¦zones de palissades sur la rétine et débuts de déchirure de la rétine.
Décollement constitué:
-consultation d'urgence chez l'ophtalmologiste:
¦dès les premiers signes.
-ou hospitalisation du patient:
¦il sera transporté couché sur le dos pour éviter la chute de la rétine déchirée.
¦ou couché du côté opposé à l'amputation du champ visuel.
-réparation chirurgicale et relâchement des tractions rétiniennes:
¦dans la semaine qui suit le décollement.
-le pronostic est favorable:
¦si la macula n'a pas été soulevée.
¦et si l'intervention a été précoce.

TEXTE2:
DECOLLEMENT de RETINE
  La retine est simplement posee sur le fond de l'oeil, elle y est maintenue
 par le vitre et le decollement du vitre favorise le decollement de la retine

Clinique:
  -prodromes:
      ¦phosphenes, c'est la perception d'eclairs lumineux.
      ¦ou myodesopsies, c'est la perception de corps flottants.
      ¦ou modification des corps flottants, perception d'une chute de corps flottants.
  -puis amputation du champ visuel:
      ¦il est brutal, c'est la chute d'un voile noir.
      ¦l'amputation du champ visuel peut avoir lieu d'emblee, sans prodromes.
      ¦a ce stade le decollement de retine est constitue.
  -ou baisse brutale de l'acuite visuelle:
      ¦dans le cas où le decollement de retine atteint la macula.
  -l'oeil est indolore, et l'aspect de l'oeil reste normal.
Examens complementaires:
  -fond d'oeil:
      ¦le decollement est visible sauf en cas de cataracte ou d'hemorragie du vitre.
  -echographie de l'oeil en mode B:
      ¦en cas de lesion des milieux transparents, elle permet de voir le decollement.
Causes favorisantes: 
  -age superieur a 60 ans.
  -myopie forte au dessus de 6 dioptries:
      ¦et myopie dans la fratrie.
  -antecedent de chirurgie oculaire:
      ¦en particulier chirurgie de la cataracte.
  -traumatisme oculaire:
      ¦il peut provoquer un decollement immediat ou retarde.
  -palissades observees au fond d'oeil en zone peripherique:
      ¦ce sont des zones d'adherence du corps vitre a la retine.
  -antecedent de decollement de retine contro-lateral.
  -antecedents familiaux de decollement de retine.
  -retinopathie diabetique.
  -uveite posterieure.
  -effet iatrogene:
      ¦pazopanib (Votrient), aflibercept (Eylea), pegaptanib (Macugen), 
      ¦ranibizumab (Lucentis), bevacizumab (Avastin).
      ¦interferon alpha, peginterferon alpha.

Orientation therapeutique:
Prevention:
  -surveiller les myopes, les aphaques, les traumatises de l'oeil.
  -surveiller l'aspect de palissade a la peripherie du fond d'oeil.
  -surveiller les decollements du vitre.
  -photocoagulation au laser des zones fragiles de la retine:
      ¦zones de palissades sur la retine et debuts de dechirure de la retine.
Decollement constitue:
  -consultation d'urgence chez l'ophtalmologiste:
      ¦des les premiers signes. 
  -ou hospitalisation du patient:
      ¦il sera transporte couche sur le dos pour eviter la chute de la retine dechiree.
      ¦ou couche du cote oppose a l'amputation du champ visuel.
  -reparation chirurgicale et relachement des tractions retiniennes:
      ¦dans la semaine qui suit le decollement.
  -le pronostic est favorable:
      ¦si la macula n'a pas ete soulevee.
      ¦et si l'intervention a ete precoce.


TEXTE1:
DEFIBRILLATION EXTERNE ou choc électrique ou cardioversion
Technique:
-en attendant l'appareil:
¦massage cardiaque.
¦un coeur massé réagit mieux au choc électrique qu'un coeur mal oxygéné.
¦appeler le 15 ou le 18 pour savoir si un appareil se trouve à proximité.
-préparation du patient si c'est possible:
¦s'assurer que la kaliémie est normale.
¦mettre le patient sous anticoagulants.
¦analgésie avec diazépam 10mg, 10mg iv, sauf chez un patient inconscient.
-mise en place des électrodes de part et d'autre du coeur:
¦en général, une sous la clavicule droite, l'autre sous le mamelon gauche.
¦mettre une pâte conductrice entre la peau et les électrodes.
-précautions:
¦le patient ne doit pas avoir de contact avec un conducteur métallique.
¦si l'électrocardiographe n'est pas protégé, le débrancher pendant le choc.
-puissance de la décharge:
¦elle varie avec le poids, l'indication et le type de courant:
¦ne pas dépasser 400 joules en monophasique.
¦chez l'enfant: 2 à 4 joules par kg de poids.
-en cas de récidive une nouvelle tentative peut être faite 4 semaines plus tard.
Note 1:
-certains appareils possèdent une touche "mode synchrone":
¦le but est de synchroniser la stimulation électrique avec un complexe QRS.
-si les ondes QRS sont présentes:
¦mettre le défibrilateur en position synchrone.
-mais en cas de fibrillation ventriculaire, l'onde QRS est absente:
¦il faut mettre le défibrillateur en position "asynchrone".
Note 2:
-le défibrillateur semi-automatique:
-placer les électrodes adhésives comme il est indiqué sur le diagramme.
-allumer l'appareil.
-l'appareil analyse d'abord le rythme cardiaque.
-à partir de cette interprétation il autorise de lancer un choc électrique.
-il n'y a aucun réglage à faire.
-l'appareil mémorise le tracé électrocardiographique.
-si la défibrillation a lieu dans un véhicule, arrêter le moteur du véhicule.
-l'appareil conseille la délivrance d'un choc électrique.
-appuyer sur le bouton "choc".
-toute personne est habilitée à utiliser un défibrillateur automatisé externe.
-batteries et électrodes seront changées en moyenne tous les 5 ans.
Note 2:
-le défibrillateur entièrement automatique.
-il suffit de poser les deux électrodes sur le thorax et d'allumer l'appareil.
-la machine guide l'utilisateur par des messages vocaux.
-la machine déclenche le choc quelques secondes après l'avoir annoncé.
-mais en cas d'arrêt cardiaque, elle ne conseille rien !
-batteries et électrodes seront changées en moyenne tous les 5 ans.
Indications:
-flutter.
-fibrillation auriculaire datant de moins de 2 ans.
-tachycardie ventriculaire.
-fibrillation ventriculaire.
Contre-indications:
-une grosse oreillette gauche: plus de 50 mm à l'échographie.
-les tachycardies supraventriculaires dont la cause n'a pas été traitée.
-les échecs antérieurs à la défibrillation.
-les accès de tachycardie du Wolff-Parkinson-White.
-les arythmies par surdosage digitalique.
-un thrombus auriculaire gauche visible en échographie transoesophagienne.
______________________________________________________________
diazépam 10mg/2ml: Valium 10 injectable

TEXTE2:
DEFIBRILLATION EXTERNE ou choc electrique ou cardioversion

Technique:
  -en attendant l'appareil:
      ¦massage cardiaque.
      ¦un coeur masse reagit mieux au choc electrique qu'un coeur mal oxygene.
      ¦appeler le 15 ou le 18 pour savoir si un appareil se trouve a proximite.
  -preparation du patient si c'est possible:
      ¦s'assurer que la kaliemie est normale.
      ¦mettre le patient sous anticoagulants.
      ¦analgesie avec diazepam 10mg, 10mg iv, sauf chez un patient  inconscient.
  -mise en place des electrodes de part et d'autre du coeur:
      ¦en general, une sous la clavicule droite, l'autre sous le mamelon gauche.
      ¦mettre une pate conductrice entre la peau et les electrodes.
  -precautions:
      ¦le patient ne doit pas avoir de contact avec un conducteur metallique.
      ¦si l'electrocardiographe n'est pas protege, le debrancher pendant le choc.
  -puissance de la decharge:
      ¦elle varie avec le poids, l'indication et le type de courant:
      ¦ne pas depasser 400 joules en monophasique.
      ¦chez l'enfant: 2 a 4 joules par kg de poids.
  -en cas de recidive une nouvelle tentative peut etre faite 4 semaines plus tard.
Note 1:
  -certains appareils possedent une touche "mode synchrone":
      ¦le but est de synchroniser la stimulation electrique avec un complexe QRS.
  -si les ondes QRS sont presentes:
      ¦mettre le defibrilateur en position synchrone.
  -mais en cas de fibrillation ventriculaire, l'onde QRS est absente:
      ¦il faut mettre le defibrillateur en position "asynchrone".
Note 2:
  -le defibrillateur semi-automatique:
  -placer les electrodes adhesives comme il est indique sur le diagramme.
  -allumer l'appareil.
  -l'appareil analyse d'abord le rythme cardiaque.
  -a partir de cette interpretation il autorise de lancer un choc electrique.
  -il n'y a aucun reglage a faire.
  -l'appareil memorise le trace electrocardiographique.
  -si la defibrillation a lieu dans un vehicule, arreter le moteur du vehicule.
  -l'appareil conseille la delivrance d'un choc electrique.
  -appuyer sur le bouton "choc".
  -toute personne est habilitee a utiliser un defibrillateur automatise externe.
  -batteries et electrodes seront changees en moyenne tous les 5 ans.
 Note 2:
  -le defibrillateur entierement automatique.
  -il suffit de poser les deux electrodes sur le thorax et d'allumer l'appareil.
  -la machine guide l'utilisateur par des messages vocaux.
  -la machine declenche le choc quelques secondes apres l'avoir annonce.
  -mais en cas d'arret cardiaque, elle ne conseille rien !
  -batteries et electrodes seront changees en moyenne tous les 5 ans.
Indications:
  -flutter.
  -fibrillation auriculaire datant de moins de 2 ans.
  -tachycardie ventriculaire.
  -fibrillation ventriculaire.
Contre-indications:
  -une grosse oreillette gauche: plus de 50 mm a l'echographie. 
  -les tachycardies supraventriculaires dont la cause n'a pas ete traitee.
  -les echecs anterieurs a la defibrillation.
  -les acces de tachycardie du Wolff-Parkinson-White.
  -les arythmies par surdosage digitalique.  
  -un thrombus auriculaire gauche visible en echographie transoesophagienne.
______________________________________________________________
diazepam 10mg/2ml: Valium 10 injectable


TEXTE1:
DEFICIENCE MENTALE
Signes évocateurs:
-malformation congénitale:
¦dysmorphie faciale ou dysmorphie crânio-faciale.
¦ou évolution anormale du périmètre crânien.
-ou retard staturo-pondéral.
-ou trouble de la marche.
-déficit des fonctions cognitives.
-ou retard de langage.
-ou comportement bizarre: rires sans objet, ...
-ou déficit des performances sociales.
-le risque est de ne pas repérer un retard mental mineur.
Examens complémentaires:
-examen du Quotient Intellectuel:
¦retard mental léger: QI entre 50 et 70.
¦retard mental moyen: QI entre 35 et 49.
¦retard mental grave: QI entre 20 et 34.
¦retard mental profond: QI inférieur à 20.
¦les échelles pour évaluer le Q.I. sont variables suivant l'âge du sujet.
¦les tests les plus utilisés sont les tests de Wechsler.
-examen génétique:
¦en consultation de génétique.
-examens biologiques:
¦chromatographie des acides aminés sanguins et urinaires.
¦acides organiques urinaires.
¦recherche de muco-polysaccharides, d'acides gras à très longue chaîne.
¦dosage de l'acide lactique, de l'acide pyruvique, de l'ammoniac.
¦anomalies du métabolisme de la créatinine, du cholestérol, des purines.
¦recherche d'un déficit de la glycosylaton des protéines.
-imagerie:
¦IRM du cerveau
Causes:
-déficiences mentales héréditaires:
¦syndrome de l'X fragile.
¦phacomatoses: sclérose tubéreuse de Bourneville.
¦maladie de Tay-Sachs.
¦maladie de Crouzon, ..
¦syndrome de Lesch-Nyhan.
¦phénylcétonurie.
-déficiences mentales congénitales:
¦trisomie 21.
¦rubéole congénitale.
¦syndrome de Prader-Willi.
¦syndrome d'Angelman.
¦syndrome de Smith-Magenis, ..
-les autistes:
¦ils ne présentent aucune dysmorphie.
¦la déficience mentale n'est pas apparente les premiers mois de la vie.
-déficiences mentales d'origine obstétricale:
¦alcoolisme foetal.
¦toxicomanie de la mère.
¦retard de croissance intra-utérin, prématurité.
¦anoxie cérébrale au cours de l'accouchement.
¦traumatisme obstétrical.
-déficiences mentales d'origine infectieuse:
¦méningites et encéphalites de l'enfance.
¦la déficience mentale est apparue après l'infection.
-déficiences mentales d'origine endocrinienne:
¦hypothyroïdie due à un traitement antithyroïdien pendant la grossesse.
¦hypothyroïdie carentielle (le déficit en iode est historique).
¦faire les dosages hormonaux.
-déficiences mentales d'origine métabolique:
¦divers déficits enzymatiques, phénylcétonurie, ..
¦il faut faire un diagnostic précoce car ce sont souvent des maladies curables.
-déficiences mentales dues à un environnement déficient:
¦défaut de stimulation de l'enfant, carence affective.
¦milieu social défavorisé, enfant négligé par sa famille, non scolarisé.
¦c'est un enfant trop calme, inactif, avec une mimique pauvre.
Orientation thérapeutique:
Prévention:
-possible dans de nombreux cas.
-conseil génétique.
Traitement:
-traitement de la cause.
-ou éducation spécialisée pour limiter la déficience.
¦le Q.I. permet de mettre en jeu la rééducation la plus adaptée.

TEXTE2:
DEFICIENCE MENTALE

Signes evocateurs:
  -malformation congenitale:
      ¦dysmorphie faciale ou dysmorphie cranio-faciale.
      ¦ou evolution anormale du perimetre cranien.
  -ou retard staturo-ponderal.
  -ou trouble de la marche.
  -deficit des fonctions cognitives.
  -ou retard de langage.
  -ou comportement bizarre: rires sans objet, ...
  -ou deficit des performances sociales.
  -le risque est de ne pas reperer un retard mental mineur.
Examens complementaires:
  -examen du Quotient Intellectuel:
      ¦retard mental leger:                   	QI entre 50 et 70.
      ¦retard mental moyen:                	QI entre 35 et 49.
      ¦retard mental grave:                  	QI entre 20 et 34.
      ¦retard mental profond:               	QI inferieur a 20.
      ¦les echelles pour evaluer le Q.I. sont variables suivant l'age du sujet.
      ¦les tests les plus utilises sont les tests de Wechsler.
  -examen genetique:
      ¦en consultation de genetique.
  -examens biologiques:
      ¦chromatographie des acides amines sanguins et urinaires.
      ¦acides organiques urinaires.
      ¦recherche de muco-polysaccharides, d'acides gras a tres longue chaine.
      ¦dosage de l'acide lactique, de l'acide pyruvique, de l'ammoniac.
      ¦anomalies du metabolisme de la creatinine, du cholesterol, des purines.
      ¦recherche d'un deficit de la glycosylaton des proteines.
  -imagerie:
      ¦IRM du cerveau
Causes:
  -deficiences mentales hereditaires:
      ¦syndrome de l'X fragile.
      ¦phacomatoses: sclerose tubereuse de Bourneville.
      ¦maladie de Tay-Sachs.
      ¦maladie de Crouzon, ..
      ¦syndrome de Lesch-Nyhan.
      ¦phenylcetonurie.
  -deficiences mentales congenitales:
      ¦trisomie 21.
      ¦rubeole congenitale.
      ¦syndrome de Prader-Willi.
      ¦syndrome d'Angelman.
      ¦syndrome de Smith-Magenis, ..
  -les autistes:
      ¦ils ne presentent aucune dysmorphie.
      ¦la deficience mentale n'est pas apparente les premiers mois de la vie.
  -deficiences mentales d'origine obstetricale: 
      ¦alcoolisme foetal.
      ¦toxicomanie de la mere.
      ¦retard de croissance intra-uterin, prematurite.
      ¦anoxie cerebrale au cours de l'accouchement.
      ¦traumatisme obstetrical.
  -deficiences mentales d'origine infectieuse:
      ¦meningites et encephalites de l'enfance.
      ¦la deficience mentale est apparue apres l'infection.
  -deficiences mentales d'origine endocrinienne:
      ¦hypothyroidie due a un traitement antithyroidien pendant la grossesse.
      ¦hypothyroidie carentielle (le deficit en iode est historique).
      ¦faire les dosages hormonaux.
  -deficiences mentales d'origine metabolique:
      ¦divers deficits enzymatiques, phenylcetonurie, ..
      ¦il faut faire un diagnostic precoce car ce sont souvent des maladies curables.
  -deficiences mentales dues a un environnement deficient: 
      ¦defaut de stimulation de l'enfant, carence affective.
      ¦milieu social defavorise, enfant neglige par sa famille, non scolarise.
      ¦c'est un enfant trop calme, inactif, avec une mimique pauvre.

Orientation therapeutique:
Prevention:
  -possible dans de nombreux cas.
  -conseil genetique.
Traitement:
  -traitement de la cause.
  -ou education specialisee pour limiter la deficience.
      ¦le Q.I. permet de mettre en jeu la reeducation la plus adaptee.


TEXTE1:
DEFICIT de la POST-CINQUANTAINE
Hormis les déficits somatiques: vue, audition, équilibre, musculature, ..
Clinique:
-signes de vieillissement cérébral:
¦diminution de la vigilance.
¦diminution de la faculté d'attention.
¦diminution de la mémoire: fréquence des oublis bénins.
¦difficulté pour s'adapter aux situations nouvelles.
¦instabilité émotionnelle, réactivité au stress.
¦la dégénérescence du cerveau atteint en priorité hippocampe et noyaux gris.
-égocentrisme:
¦difficulté pour établir de nouveaux rapports sociaux.
-troubles du comportement:
¦rigidité mentale, apathie, irritabilité.
X différent de la démence qui atteint toutes les fonctions intellectuelles.
Causes:
-individuelles:
¦manque de motivations, insuffisance d'exercice intellectuel.
-sociales:
¦solitude, exclusion du milieu familial.
-métaboliques:
¦effet de l'hypoxie sur le cerveau.
¦effet de l'hypoglycémie sur le cerveau.
Orientation thérapeutique:
Maintien des rapports sociaux:
-provoquer des rencontres: université du 3e âge, associations, ..
-combattre l'inutilité sociale: bénévolat, ..
Activité physique:
-ne pas abandonner les activités sportives ou en envisager de nouvelles.
-à cet âge il faut s'efforcer de conserver la masse musculaire.
Régime alimentaire:
-proche du régime méditérranéen, également appelé crétois.
-apport calorique adapté à l'activité physique et au poids.
Trouver des motivations:
-conserver une activité intellectuelle et en envisager de nouvelles.
-rester curieux, la cusiosité est le moteur de l'activité intellectuelle.
-recherche du plaisir.
-préserver la séduction par les soins du corps, tout en en acceptant son âge.
-avoir des projets, jardiner, bricoler.
-éviter la maison de retraite qui réduit la prise en charge des petits problèmes.
Les médicaments ont peu d'intérêt:
-vitamines associées à des oligo-éléments:
¦hydrosol polyvitaminé, 25go/j.en cas d'alimentation carencée.
¦vitamine E pour son effet anti-oxydant.
-les polyphénols, également pour leur effet anti-oxydant.
-papaye fermentée: en cure de 2 à 3 mois.
______________________________________________________________
hydrosol polyvitaminé: Hydrosol polyvitaminé Pharmadéveloppement
vitamine E: Vitamine E 500mg Sandoz
papaye fermentée: Immun'Age

TEXTE2:
DEFICIT de la POST-CINQUANTAINE
  Hormis les deficits somatiques: vue, audition, equilibre, musculature, ..
 
Clinique:
  -signes de vieillissement cerebral:
      ¦diminution de la vigilance.
      ¦diminution de la faculte d'attention.
      ¦diminution de la memoire: frequence des oublis benins.
      ¦difficulte pour s'adapter aux situations nouvelles.
      ¦instabilite emotionnelle, reactivite au stress.
      ¦la degenerescence du cerveau atteint en priorite hippocampe et noyaux gris.
  -egocentrisme:
      ¦difficulte pour etablir de nouveaux rapports sociaux.
  -troubles du comportement:
      ¦rigidite mentale, apathie, irritabilite.
  X different de la demence qui atteint toutes les fonctions intellectuelles.
Causes:
  -individuelles:
      ¦manque de motivations, insuffisance d'exercice intellectuel.
  -sociales:
      ¦solitude, exclusion du milieu familial.
  -metaboliques: 
      ¦effet de l'hypoxie sur le cerveau.
      ¦effet de l'hypoglycemie sur le cerveau.

Orientation therapeutique:
Maintien des rapports sociaux:
  -provoquer des rencontres: universite du 3e age, associations, ..
  -combattre l'inutilite sociale: benevolat, ..
Activite physique:
  -ne pas abandonner les activites sportives ou en envisager de nouvelles.
  -a cet age il faut s'efforcer de conserver la masse musculaire.
Regime alimentaire:
  -proche du regime mediterraneen, egalement appele cretois.
  -apport calorique adapte a l'activite physique et au poids.
Trouver des motivations:
  -conserver une activite intellectuelle et en envisager de nouvelles.
  -rester curieux, la cusiosite est le moteur de l'activite intellectuelle.
  -recherche du plaisir.
  -preserver la seduction par les soins du corps, tout en en acceptant son age.
  -avoir des projets, jardiner, bricoler.
  -eviter la maison de retraite qui reduit la prise en charge des petits problemes.
Les medicaments ont peu d'interet:
  -vitamines associees a des oligo-elements:
      ¦hydrosol polyvitamine, 25go/j.en cas d'alimentation carencee.
      ¦vitamine E pour son effet anti-oxydant.
  -les polyphenols, egalement pour leur effet anti-oxydant.
  -papaye fermentee: en cure de 2 a 3 mois.
______________________________________________________________
hydrosol polyvitamine: Hydrosol polyvitamine Pharmadeveloppement
vitamine E: Vitamine E 500mg Sandoz
papaye fermentee: Immun'Age


TEXTE1:
DEFICIT EN G6PD
Déficit enzymatique le plus commun dans l'espèce humaine
Clinique:
-populations d'Afrique, du pourtour méditerranéen, du Sud-Est asiatique:
¦chez les hommes, rarement chez les femmes.
-anémie hémolytique par hémolyse chronique.
¦mais l'hémolyse peut être aiguë lorsqu'elle est précipitée par un médicament.
-ou forme asymptomatique.
Examens complémentaires:
-test de Coombs direct négatif.
-mise en évidence de corps de Heinz dans les globules rouges.
-dosage de l'enzyme G6PD dans les hématies, abaissé à 10% de la normale.
-diagnostic possible par PCR.
Cause:
-fragilité des globules rouges par déficit en G6PD.
-le gène de la G6PD est porté par le bras long du chromosome X.
Orientation thérapeutique:
Enquête familiale:
-pour dépister les membres pouvant être atteints.
Surveillance de l'anémie:
-faire régulièrement une numération des hématies.
Transfusion de culot globulaire:
-lorsque le taux d'hémoglobine baisse à 7.
Porter une carte sur soi:
-avec le nom de la maladie.
Fournir au patient la liste des produits à éviter:
-ne pas manger de fèves.
-pas de boisson contenant de la quinine.
-pas de complément alomentaire contenant de la vitamine C.
-pas d'automédication.
-voir sur le site de l'ANSM les médicament à éviter:
¦remplir le champ effectuer une recherche.
¦taper "déficit en G6PD et médicament.
-Aspirine.
-Phénacétine.
-Négram.
-PAS.
-Disulone.
-Furadoïne.
-Sulfamides.
-Quinacrine.
-Vitamine C.
-Bleu de méthylène.
-Quinidine.
-Vitamine K hydrosoluble.
-B.A.L. (antidote).
-Bénémide.
-Procaïnamide.
-etc.

TEXTE2:
DEFICIT EN G6PD
  Deficit enzymatique le plus commun dans l'espece humaine

Clinique:
  -populations d'Afrique, du pourtour mediterraneen, du Sud-Est asiatique:
      ¦chez les hommes, rarement chez les femmes.
  -anemie hemolytique par hemolyse chronique.
      ¦mais l'hemolyse peut etre aigue lorsqu'elle est precipitee par un medicament.
  -ou forme asymptomatique.
Examens complementaires:
  -test de Coombs direct negatif.
  -mise en evidence de corps de Heinz dans les globules rouges.
  -dosage de l'enzyme G6PD dans les hematies, abaisse a 10% de la normale.
  -diagnostic possible par PCR.
Cause:
  -fragilite des globules rouges par deficit en G6PD.
  -le gene de la G6PD est porte par le bras long du chromosome X.

Orientation therapeutique:
Enquete familiale:
  -pour depister les membres pouvant etre atteints.
Surveillance de l'anemie:
  -faire regulierement une numeration des hematies.
Transfusion de culot globulaire:
  -lorsque le taux d'hemoglobine baisse a 7.
Porter une carte sur soi:
  -avec le nom de la maladie.
Fournir au patient la liste des produits a eviter:
  -ne pas manger de feves.
  -pas de boisson contenant de la quinine.
  -pas de complement alomentaire contenant de la vitamine C.
  -pas d'automedication.
  -voir sur le site de l'ANSM les medicament a eviter:
      ¦remplir le champ effectuer une recherche.
      ¦taper "deficit en G6PD et medicament.
  -Aspirine.
  -Phenacetine.  
  -Negram.
  -PAS.
  -Disulone.
  -Furadoine.
  -Sulfamides.
  -Quinacrine.
  -Vitamine C.
  -Bleu de methylene.
  -Quinidine.
  -Vitamine K hydrosoluble.
  -B.A.L. (antidote).
  -Benemide.
  -Procainamide.
  -etc.


TEXTE1:
DEFICIT IMMUNITAIRE
2 sortes d'immunité:
-l'immunité humorale est assurée par les lymphocytes B, au contact des
immunoglobulines ils se transforment en plasmocytes
-l'immunité cellulaire est assurée par les phagocytes (polynucléaires et
macrophages) et par les lymphocytes T (essentiellement les CD4 et CD8)
-les lymphocytes CD sont des lymphocytes B ou T spécifiques qui détectent
et tuent les micro-organismes ou les cellules indésirables qui leur sont
désignés
Clinique:
-noter les antécédents familiaux.
-sensibilité accrue à des infections de tout type:
¦infections récidivantes: otites, sinusites, pneumopathies.
¦infections bactériennes graves entraînant des complications.
¦infections à germes opportunistes: pneumocystis carinii ou cytomégalovirus.
¦muguet résistant au traitement.
¦ulcérations buccales.
¦zona chez un adulte jeune.
¦infections cutanées récidivantes, pyodermite.
¦diarrhée chronique.
Examens complémentaires:
-déficit de l'immunité humorale:
¦électrophorèse des protéines sériques: baisse du pic des gammaglobulines.
¦dosage pondéral des immunoglobulines IgG, IgA, IgM, IgD.
¦la baisse des immunoglobulines en dessous de 6g/l est un témoin du déficit.
-déficit de l'immunité cellulaire:
¦neutropénie < 1.500/µl.
¦lymphopénie < 1.500/µl.
¦numération des sous-type de lymphocytes: CD4, CD8, CD3, CD5, CD7.
-autres tests d'immunité:
¦le test à la tuberculine, sa négativation est un signe de baisse d'immunité.
¦le test à la candidine peut également être pratiqué.
¦absence d'élévation des anticorps après les vaccinations (DT et pneumo).
-bilan complet d'un déficit immunitaire:
¦peut être effectué dans un laboratoire spécialisé.
¦des centaines de maladies peuvent s'accompagner d'un déficit immunitaire.
Causes:
-déficit immunitaire primitif:
¦lymphocytes B insuffisants ou anormaux (déficit en IgG, IgM, IgA).
¦hypogammaglobulinémies congénitales.
¦déficit en lymphocytes T.
¦déficience cellulaire phagocytaire: granulomatose familiale chronique.
¦déficience du complément (C5 et surtout C6, C7).
¦neutropénie congénitale sévère.
¦syndrome de Wiskott-Aldrich.
-déficit immunitaire acquis:
¦vieillesse.
¦malnutrition, malabsorption.
¦perte de gammaglobulines: entéropathie exsudative, syndrome néphrotique.
¦certaines infections: viroses (surtout le SIDA), tuberculose, lèpre, paludisme.
¦splénectomie.
¦agranulocytose.
¦cancers et hémopathies malignes.
¦sarcoïdose.
-déficit immunitaire iatrogène:
¦chimiothérapie.
¦séquelle d'irradiation.
¦corticoïdes.
¦immunosuppresseurs.
Orientation thérapeutique:
Ne pas faire de vaccin à germe vivant en cas de déficit immunitaire:
-pas de BCG.
-pas de vaccin contre la fièvre jaune.
-pas de vaccin rougeole - rubéole - oreillons.
Suivant les cas:
-apport d'immunoglobulines:
¦immunoglobulines en iv toutes les 3 semaines, traitement à vie.
-ou traitement curatif pour les formes très sévères:
¦greffe de moelle osseuse.

TEXTE2:
DEFICIT IMMUNITAIRE
  2 sortes d'immunite:
  -l'immunite humorale est assuree par les lymphocytes B, au contact des
   immunoglobulines ils se transforment en plasmocytes
  -l'immunite cellulaire est assuree par les phagocytes (polynucleaires et
   macrophages) et par les lymphocytes T (essentiellement les CD4 et CD8)
  -les lymphocytes CD sont des lymphocytes B ou T specifiques qui detectent
   et tuent les micro-organismes ou les cellules indesirables qui leur sont 
   designes

Clinique:
  -noter les antecedents familiaux.
  -sensibilite accrue a des infections de tout type:
      ¦infections recidivantes: otites, sinusites, pneumopathies. 
      ¦infections bacteriennes graves entrainant des complications.
      ¦infections a germes opportunistes: pneumocystis carinii ou cytomegalovirus.
      ¦muguet resistant au traitement.
      ¦ulcerations buccales.
      ¦zona chez un adulte jeune.
      ¦infections cutanees recidivantes, pyodermite.
      ¦diarrhee chronique.
Examens complementaires:
  -deficit de l'immunite humorale:
      ¦electrophorese des proteines seriques: baisse du pic des gammaglobulines.
      ¦dosage ponderal des immunoglobulines IgG, IgA, IgM, IgD.
      ¦la baisse des immunoglobulines en dessous de 6g/l est un temoin du deficit.
  -deficit de l'immunite cellulaire:
      ¦neutropenie < 1.500/µl.
      ¦lymphopenie < 1.500/µl.
      ¦numeration des sous-type de lymphocytes: CD4, CD8, CD3, CD5, CD7.
  -autres tests d'immunite:
      ¦le test a la tuberculine, sa negativation est un signe de baisse d'immunite.
      ¦le test a la candidine peut egalement etre pratique.
      ¦absence d'elevation des anticorps apres les vaccinations (DT et pneumo).
  -bilan complet d'un deficit immunitaire:
      ¦peut etre effectue dans un laboratoire specialise.
      ¦des centaines de maladies peuvent s'accompagner d'un deficit immunitaire.
Causes:
  -deficit immunitaire primitif:
      ¦lymphocytes B insuffisants ou anormaux (deficit en IgG, IgM, IgA).
      ¦hypogammaglobulinemies congenitales.
      ¦deficit en lymphocytes T.
      ¦deficience cellulaire phagocytaire: granulomatose familiale chronique.
      ¦deficience du complement (C5 et surtout C6, C7).
      ¦neutropenie congenitale severe.
      ¦syndrome de Wiskott-Aldrich.
  -deficit immunitaire acquis:
      ¦vieillesse.
      ¦malnutrition, malabsorption.
      ¦perte de gammaglobulines: enteropathie exsudative, syndrome nephrotique.
      ¦certaines infections: viroses (surtout le SIDA), tuberculose, lepre, paludisme.
      ¦splenectomie.
      ¦agranulocytose.
      ¦cancers et hemopathies malignes.
      ¦sarcoidose.
  -deficit immunitaire iatrogene:
      ¦chimiotherapie.
      ¦sequelle d'irradiation.
      ¦corticoides.
      ¦immunosuppresseurs. 

Orientation therapeutique:
Ne pas faire de vaccin a germe vivant en cas de deficit immunitaire:
  -pas de BCG. 
  -pas de vaccin contre la fievre jaune.
  -pas de vaccin rougeole - rubeole - oreillons.
Suivant les cas:
  -apport d'immunoglobulines:
      ¦immunoglobulines en iv toutes les 3 semaines, traitement a vie.
  -ou traitement curatif pour les formes tres severes:
      ¦greffe de moelle osseuse.


TEXTE1:
SYNDROME du DEFILE CERVICO-THORACIQUE
Clinique:
-signes neurologiques:
¦le plus souvent, paresthésies de la face interne du bras (territoire C8-T1).
¦parfois ce sont des brûlures de la face interne du bras.
¦les troubles sensitifs peuvent irradier jusqu'au 5e doigt.
¦on observe également des formes ascendantes vers l'épaule et le cou.
¦ces signes sont dus à une compression du plexus brachial.
-ou signes veineux:
¦cyanose de la main.
¦oedème des mains à l'effort.
¦ou phlébite du membre supérieur.
¦ces signes sont dus à une compression de la veine axillaire.
-ou plus rarement artériels:
¦pâleur de la main et abolition du pouls, dans certaines positions du bras.
¦ces signes sont dus à une compression de l'artère axillaire.
-les symptômes varient en fonction des positions de l'épaule:
¦tête en rotation côté malade, bras en rotation ext. et abduction à 90° (Adson).
¦position prolongée des bras en hauteur.
¦bras le long du corps, abaissement et rétropulsion du bras ("garde à vous").
¦port de charges lourdes.
-palper le creux sus-claviculaire, tête tournée du côté opposé à la douleur:
¦la douleur provoquée est un signe de compression par une côte cervicale.
X ne pas confondre:
¦avec une véritable névralgie cervicale C8.
¦avec une sclérose latérale amyotrophique.
Examens complémentaires:
-Rx du rachis cervical:
¦rechercher une grosse apophyse transverse C7 ou une côte cervicale.
-échodoppler des vaisseaux sous-claviers en position d'Adson:
¦la compression asymptomatique à > 90° d'abduction n'est pas pathologique.
-électromyographie:
¦elle est peu performante.
¦on ne peut pas piquer en amont pour mesurer la conduction nerveuse.
-IRM du rachis cervical:
¦uniquement en cas de suspicion d'une hernie discale cervicale.
Causes:
-compression du plexus brachial (C5 à T1) ou compression vasculaire:
¦entre le scalène antérieur et le scalène moyen.
¦ou entre la clavicule et la 1ère côte, surtout si horizontalisation de la clavicule.
¦ou entre le petit pectoral et les côtes.
Orientation thérapeutique:
Petits moyens:
-chez la femme ayant des seins volumineux:
¦réduction du volume des seins.
¦rembourrage de la bretelle du soutien-gorge.
-lorsque les symptômes ont apparu après une prise de poids:
¦le retour au poids normal peut les faire disparaître.
-changer de sport lorsque celui-ci est en cause:
¦en particulier dans le cas de culturisme, natation, basket, hand-ball, javelot.
-modification de la position de travail:
¦travailler avec un appui du bras plutôt qu'à bras tendu.
¦ou travailler sur un siège haut pour avoir les bras plus bas.
Antalgiques:
-paracétamol.
Kinésithérapie:
-le but essentiel est d'élargir le défilé cervico-thoracique:
-lutter contre la contracture des scalènes:
¦étirements musculaires.
-renforcer les muscles élévateurs et antépulseurs de l'épaule:
¦trapèzes et sterno-cléido-mastoïdiens.
-corriger une cyphose cervicale exagérée.
-apprendre à respirer uniquement avec le diaphragme.
-cette rééducation doit être programmée sur 3 à 6 mois.
Traitement chirurgical:
-résection de la 1ère côte ou du muscle responsable de la compression:
¦indiqué dans les formes invalidantes, résistant au traitement médical.
______________________________________________________________
paracétamol: Doliprane

TEXTE2:
SYNDROME du DEFILE CERVICO-THORACIQUE

Clinique:
  -signes neurologiques: 
      ¦le plus souvent, paresthesies de la face interne du bras (territoire C8-T1).
      ¦parfois ce sont des brulures de la face interne du bras.
      ¦les troubles sensitifs peuvent irradier jusqu'au 5e doigt.
      ¦on observe egalement des formes ascendantes vers l'epaule et le cou.
      ¦ces signes sont dus a une compression du plexus brachial.
  -ou signes veineux:
      ¦cyanose de la main.
      ¦oedeme des mains a l'effort.
      ¦ou phlebite du membre superieur.
      ¦ces signes sont dus a une compression de la veine axillaire.
  -ou plus rarement arteriels:
      ¦paleur de la main et abolition du pouls, dans certaines positions du bras.
      ¦ces signes sont dus a une compression de l'artere axillaire.
  -les symptomes varient en fonction des positions de l'epaule:
      ¦tete en rotation cote malade, bras en rotation ext. et abduction a 90° (Adson).
      ¦position prolongee des bras en hauteur.
      ¦bras le long du corps, abaissement et retropulsion du bras ("garde a vous"). 
      ¦port de charges lourdes.
  -palper le creux sus-claviculaire, tete tournee du cote oppose a la douleur: 
      ¦la douleur provoquee est un signe de compression par une cote cervicale.
  X ne pas confondre:
      ¦avec une veritable nevralgie cervicale C8.
      ¦avec une sclerose laterale amyotrophique.
Examens complementaires:
  -Rx du rachis cervical:
      ¦rechercher une grosse apophyse transverse C7 ou une cote cervicale.
  -echodoppler des vaisseaux sous-claviers en position d'Adson:
      ¦la compression asymptomatique a > 90° d'abduction n'est pas pathologique.
  -electromyographie:
      ¦elle est peu performante.
      ¦on ne peut pas piquer en amont pour mesurer la conduction nerveuse.
  -IRM du rachis cervical:
      ¦uniquement en cas de suspicion d'une hernie discale cervicale.
Causes:
  -compression du plexus brachial (C5 a T1) ou compression vasculaire:
      ¦entre le scalene anterieur et le scalene moyen.
      ¦ou entre la clavicule et la 1ere cote, surtout si horizontalisation de la clavicule.
      ¦ou entre le petit pectoral et les cotes.

Orientation therapeutique:
Petits moyens:
  -chez la femme ayant des seins volumineux:
      ¦reduction du volume des seins.
      ¦rembourrage de la bretelle du soutien-gorge.
  -lorsque les symptomes ont apparu apres une prise de poids:
      ¦le retour au poids normal peut les faire disparaitre.
  -changer de sport lorsque celui-ci est en cause:
      ¦en particulier dans le cas de culturisme, natation, basket, hand-ball, javelot.
  -modification de la position de travail:
      ¦travailler avec un appui du bras plutot qu'a bras tendu.
      ¦ou travailler sur un siege haut pour avoir les bras plus bas.
Antalgiques:
  -paracetamol.
Kinesitherapie:
  -le but essentiel est d'elargir le defile cervico-thoracique:
  -lutter contre la contracture des scalenes:
      ¦etirements musculaires.
  -renforcer les muscles elevateurs et antepulseurs de l'epaule:
      ¦trapezes et sterno-cleido-mastoidiens.
  -corriger une cyphose cervicale exageree.
  -apprendre a respirer uniquement avec le diaphragme.
  -cette reeducation doit etre programmee sur 3 a 6 mois.
Traitement chirurgical:
  -resection de la 1ere cote ou du muscle responsable de la compression:
      ¦indique dans les formes invalidantes, resistant au traitement medical.
______________________________________________________________
paracetamol: Doliprane


TEXTE1:
DEGENERESCENCE HEPATO-LENTICULAIRE
deux formes:
-maladie de Wilson:
¦voir Wilson (maladie de)
-et maladie de Westphal-Strümpell:
¦tremblement intentionnel.
¦parole scandée.
¦anneau de Kayser-Fleischer.
¦évolution vers une cirrhose, ........ comme dans un Wilson.

TEXTE2:
DEGENERESCENCE HEPATO-LENTICULAIRE

deux formes:
  -maladie de Wilson:
      ¦voir Wilson (maladie de)
  -et maladie de Westphal-Strumpell:
      ¦tremblement intentionnel.
      ¦parole scandee.
      ¦anneau de Kayser-Fleischer.
      ¦evolution vers une cirrhose, ........ comme dans un Wilson.


TEXTE1:
DEGENERESCENCE MACULAIRE LIEE à l'AGE
A 75 ans 25% des sujets ont une DMLA
Clinique:
-âge:
¦survient à partir de 55 ans, rarement avant.
-début par une diminution de l'adaptation à l'obscurité:
¦lorsque le sujet passe d'une pièce claire à une pièce sombre.
-aspect ondulé des lignes droites, ce sont les métamorphopsies.
¦déformation d'une grille de mots croisés vue avec chaque oeil séparément.
¦déformations des lignes sur la grille d'Amsler, avec chaque oeil séparément.
¦ces métamorphopsies surviennent en cas de soulèvement de la fovéa.
-scotome central:
¦perception d'un petit brouillard avec vue floue au centre du champ visuel.
-micropsie:
¦les objets paraissent plus petits qu'ils ne sont.
-puis trouble de la vision des couleurs:
¦le bleu et le vert sont mal différenciés.
-puis scotome central par perte de l'acuité visuelle limitée à la macula.
¦difficulté pour faire un travail précis: lecture, couture, bricolage fin.
¦c'est comme si on collait une pastille noire au milieu des verres des lunettes.
-évolution:
¦généralement la vision périphérique est épargnée, elle permet de s'orienter.
¦même si la forme exsudative évolue plus vite que la forme sèche.
¦mais risque d'hémorragie sous-rétinienne pour la forme exsudative.
-formes cliniques:
¦la forme sèche ou DMLA atrophique (80% des cas), à évolution lente.
¦la forme exsudative ou DMLA néovasculaire, à évolution rapide.
¦une forme sèche peut devenir une forme exsudative.
¦la forme exsudative peut aboutir à la cécité en quelques semaines.
Examens complémentaires:
-examen de la sensibilité au contraste:
¦la diminution de la sensibilité au contraste est le premier test perturbé.
-fond d'oeil:
¦il peut montrer les drusen ou les anomalies de la macula.
-angiographie de la rétine.
¦au début, formation de drusens (accumulation de déchets).
¦évolution vers la forme sèche, c'est une atrophie de l'épithélium pigmentaire.
¦ou vers la forme exsudative avec formation de néovaisseaux sous-rétiniens.
¦la forme exsudative (20% des cas) est plus grave et évolue plus vite.
¦les photographies serviront de référence pour les examens ultérieurs.
-tomographie par cohérence optique (OCT):
¦elle donne une image de la rétine en coupe.
¦elle permet de voir une atrophie de la macula.
¦elle permet de voir un décollement de l'épithélium pigmentaire.
¦elle est indispensable avant tout traitement.
Causes:
-dépôts lipido-protidiques sur la macula entre la rétine et la choroïde:
¦ce sont les drusens de teinte jaunâtre.
¦évolution vers une atrophie de l'épithélium pigmentaire.
-facteurs favorisants:
¦âge (plus de 25% après 75 ans).
¦tabagisme.
¦obésité (non prouvé).
¦facteurs génétiques dans les zones 1q31 et 10q26.
¦athérosclérose.
¦iris clairs, exposition à la lumière bleue.
¦hypermétropie.
¦chirurgie de la cataracte
¦la prédominance apparente du sexe féminin s'explique par la longévité.
Orientation thérapeutique:
Prévention:
-elle doit être entreprise dès le plus jeune âge.
-protéger les yeux de l'exposition au soleil, surtout pour les sujets à iris clair.
-éviter le tabac.
-rôle protecteur de certains aliments:
¦les acides gras oméga 3 à longue chaîne contenus dans les poissons gras.
¦par exemple: saumon, hareng, maquereau, truite, sardine, thon.
¦aliments riches en antioxydants et en caroténoïdes.
¦exemple: choux, brocolis, laitue, épinards, carottes, navets, haricots verts..
Dépistage:
-autosurveillance hebdomadaire, oeil par oeil, avec la grilles d'Amsler:
¦métamorphopsies en regardant les lignes droites.
-surveillance ophtalmologique:
¦recherche de drusens sur le fond d'oeil.
Traitement de la forme sèche:
-aucun traitement.
-autosurveillance pour tester l'apparition d'une déformation des lignes droites.
-cette autosurveillance se fera toutes les semaines, oeil par oeil.
-en cas de déformation des lignes, l'ophtalmologiste sera consulté d'urgence.
Traitement de la forme exsudative:
-médicament antiangiogénique en injections intravitréennes:
¦le traitement doit être fait dans les 10 à 15 jours.
¦antiangiogène: ranibizumab, en injection dans le vitré.
¦les injections vitréennes sont faites tous les mois sous anesthésie locale.
¦le traitement est poursuivi tant que persiste une exsudation, environ 2 ans.
¦ce traitement permet, au mieux, une stabilisation des lésions.
-ce traitement a remplacé la destruction par laser des néovaisseaux anormaux.
-calmer l'inquiétude du patient:
¦lui dire qu'il conservera la vision périphérique, du moins pour la forme sèche.
Systèmes optiques:
-lunettes à très grand champ:
¦systèmes montés suivant le principe du télescope, ils sont encombrants.
-ou prothèse de lentille divergente + verre de lunette convergent:
¦ce procédé agrandit les images et utilise la partie saine de la rétine.
¦mais le résultat est souvent décevant.
-agrandissement des textes:
¦loupe éclairante, loupe à fibres optiques.
¦tablette tactile.
¦vidéo-agrandisseur, il permet de lire un livre avec une caméra et un écran.
¦édition de livres ou de journaux spéciaux en gros caractères.
Rééducation basse vision:
-la rééducation orthoptique est effectuée par un orthoptiste:
¦la rééducation basse vision utilise la zone périmaculaire restant fonctionnelle.
¦dans la forme sèche et dans les stades non évolutifs de la forme exsudative.
¦le patient crée de nouvelles liaisons rétino-corticales par plasticité cérébrale.
¦cette rééducation dure entre 3 et 6 mois.
Autres mesures:
-conseiller au patient d'augmenter l'éclairage.
-l'informer sur les publications en gros caractères.
-recommander suffisamment tôt l'abandon de la conduite automobile.
-donner au patient l'adresse d'une association DMLA.
_____________________________________________________________
vertéporfine: Visudine
ranibizumab: Lucentis

TEXTE2:
DEGENERESCENCE MACULAIRE LIEE a l'AGE
  A 75 ans 25% des sujets ont une DMLA

Clinique:
  -age:
      ¦survient a partir de 55 ans, rarement avant.
  -debut par une diminution de l'adaptation a l'obscurite:
      ¦lorsque le sujet passe d'une piece claire a une piece sombre.
  -aspect ondule des lignes droites, ce sont les metamorphopsies.
      ¦deformation d'une grille de mots croises vue avec chaque oeil separement.
      ¦deformations des lignes sur la grille d'Amsler, avec chaque oeil separement.
      ¦ces metamorphopsies surviennent en cas de soulevement de la fovea.
  -scotome central:
      ¦perception d'un petit brouillard avec vue floue au centre du champ visuel.
  -micropsie:
      ¦les objets paraissent plus petits qu'ils ne sont.
  -puis trouble de la vision des couleurs:
      ¦le bleu et le vert sont mal differencies.
  -puis scotome central par perte de l'acuite visuelle limitee a la macula.
      ¦difficulte pour faire un travail precis: lecture, couture, bricolage fin.
      ¦c'est comme si on collait une pastille noire au milieu des verres des lunettes. 
  -evolution:
      ¦generalement la vision peripherique est epargnee, elle permet de s'orienter.
      ¦meme si la forme exsudative evolue plus vite que la forme seche.
      ¦mais risque d'hemorragie sous-retinienne pour la forme exsudative.
  -formes cliniques:
      ¦la forme seche ou DMLA atrophique (80% des cas), a evolution lente.
      ¦la forme exsudative  ou DMLA neovasculaire, a evolution rapide.
      ¦une forme seche peut devenir une forme exsudative.
      ¦la forme exsudative peut aboutir a la cecite en quelques semaines.
Examens complementaires:
  -examen de la sensibilite au contraste:
      ¦la diminution de la sensibilite au contraste est le premier test perturbe.
  -fond d'oeil:
      ¦il peut montrer les drusen ou les anomalies de la macula.
  -angiographie de la retine.
      ¦au debut, formation de drusens (accumulation de dechets).
      ¦evolution vers la forme seche, c'est une atrophie de l'epithelium pigmentaire.
      ¦ou vers la forme exsudative avec formation de neovaisseaux sous-retiniens.
      ¦la forme exsudative (20% des cas) est plus grave et evolue plus vite.
      ¦les photographies serviront de reference pour les examens ulterieurs.
  -tomographie par coherence optique (OCT):
      ¦elle donne une image de la retine en coupe.
      ¦elle permet de voir une atrophie de la macula.
      ¦elle permet de voir un decollement de l'epithelium pigmentaire.
      ¦elle est indispensable avant tout traitement.
Causes:
  -depots lipido-protidiques sur la macula entre la retine et la choroide:
      ¦ce sont les drusens de teinte jaunatre.
      ¦evolution vers une atrophie de l'epithelium pigmentaire.
  -facteurs favorisants:
      ¦age (plus de 25% apres 75 ans).
      ¦tabagisme.
      ¦obesite (non prouve).
      ¦facteurs genetiques dans les zones 1q31 et 10q26.
      ¦atherosclerose.
      ¦iris clairs, exposition a la lumiere bleue.
      ¦hypermetropie.
      ¦chirurgie de la cataracte
      ¦la predominance apparente du sexe feminin s'explique par la longevite.

Orientation therapeutique:
Prevention:
  -elle doit etre entreprise des le plus jeune age.
  -proteger les yeux de l'exposition au soleil, surtout pour les sujets a iris clair.
  -eviter le tabac.
  -role protecteur de certains aliments:
      ¦les acides gras omega 3 a longue chaine contenus dans les poissons gras.
      ¦par exemple: saumon, hareng, maquereau, truite, sardine, thon.
      ¦aliments riches en antioxydants et en carotenoides.
      ¦exemple: choux, brocolis, laitue, epinards, carottes, navets, haricots verts..
Depistage:
  -autosurveillance hebdomadaire, oeil par oeil, avec la grilles d'Amsler:
      ¦metamorphopsies en regardant les lignes droites.
  -surveillance ophtalmologique:
      ¦recherche de drusens sur le fond d'oeil.
Traitement de la forme seche:
  -aucun traitement.
  -autosurveillance pour tester l'apparition d'une deformation des lignes droites.
  -cette autosurveillance se fera toutes les semaines, oeil par oeil.
  -en cas de deformation des lignes, l'ophtalmologiste sera consulte d'urgence.
Traitement de la forme exsudative:
  -medicament antiangiogenique en injections intravitreennes:
      ¦le traitement doit etre fait dans les 10 a 15 jours.
      ¦antiangiogene: ranibizumab, en injection dans le vitre.
      ¦les injections vitreennes sont faites tous les mois sous anesthesie locale.
      ¦le traitement est poursuivi tant que persiste une exsudation, environ 2 ans.
      ¦ce traitement permet, au mieux, une stabilisation des lesions.
  -ce traitement a remplace la destruction par laser des neovaisseaux anormaux.
  -calmer l'inquietude du patient:
      ¦lui dire qu'il conservera la vision peripherique, du moins pour la forme seche.
Systemes optiques:
  -lunettes a tres grand champ:
      ¦systemes montes suivant le principe du telescope, ils sont encombrants.
  -ou prothese de lentille divergente + verre de lunette convergent:
      ¦ce procede agrandit les images et utilise la partie saine de la retine.
      ¦mais le resultat est souvent decevant.
  -agrandissement des textes:
      ¦loupe eclairante, loupe a fibres optiques.
      ¦tablette tactile.
      ¦video-agrandisseur, il permet de lire un livre avec une camera et un ecran.
      ¦edition de livres ou de journaux speciaux en gros caracteres.
Reeducation basse vision:
  -la reeducation orthoptique est effectuee par un orthoptiste:
      ¦la reeducation basse vision utilise la zone perimaculaire restant fonctionnelle.
      ¦dans la forme seche et dans les stades non evolutifs de la forme exsudative.
      ¦le patient cree de nouvelles liaisons retino-corticales par plasticite cerebrale.
      ¦cette reeducation dure entre 3 et 6 mois.
Autres mesures:
  -conseiller au patient d'augmenter l'eclairage.
  -l'informer sur les publications en gros caracteres.
  -recommander suffisamment tot l'abandon de la conduite automobile.
  -donner au patient l'adresse d'une association DMLA.
_____________________________________________________________
verteporfine: Visudine
ranibizumab: Lucentis


TEXTE1:
TROUBLES DE LA DEGLUTITION
Clinique:
-fausse route:
¦accès de toux pendant les déglutitions, avec asphyxie passagère.
¦mais il existe des fausses routes silencieuses sans toux.
¦ou modification de la voix au cours du repas.
-test du verre d'eau:
¦faire boire un verre d'eau à température ambiante d'un seul trait.
¦et noter s'il apparaît une toux ou une modification de la voix.
-complications:
¦infections pulmonaires récidivantes.
¦pneumopathie d'inhalation d'évolution sévère.
Examens complémentaires:
-test de déglutition sous nasofibroscopie.
-bilan orthophonique de la déglutition.
Causes:
-trouble neurologique:
¦accident vasculaire cérébral.
¦sclérose latérale amyotrophique.
¦maladie de Parkinson.
¦dysfonction du sphincter supérieur de l'oesophage chez le vieillard.
-trouble de la vigilance:
¦dû à une démence.
¦dû à une confusion mentale.
¦dû à la prise d'un neuroleptique.
-affections du pharynx:
¦cancer du pharynx.
¦diverticule du pharynx (diverticule de Zenker).
-rire:
¦fausse route chez un sujet jeune qui rit en mangeant.
-anesthésie du pharynx à la Xylocaïne:
¦dans l'heure qui suit l'anesthésie.
-myopathie.
-facteur aggravant:
¦sécheresse buccale (déshydratation, radiothérapie).
Orientation thérapeutique:
Asphyxie aiguë:
-faire une manoeuvre de Heimlich.
Fausses routes par intermittence:
-améliorer la fonction de la déglutition:
¦s'installer en position assise.
¦avaler en ayant la tête fléchie en avant pour faciliter le passage des aliments.
¦attendre la fin d'une déglutition complète avant de reprendre des aliments.
¦si la bouche est sèche, l'humidifier avant la prise des aliments.
¦si la voix devient mouillée, inspirer, tousser et avaler.
-aliments:
¦préférer des aliments ayant une consistance épaisse: purée, viande mixée, ..
¦éviter les aliments filandreux (poireaux) ou en petits grains (semoule).
¦le lait peu être épaissi à l'aide d'une farine ou de la poudre à flan.
¦boire entre les bouchées.
¦l'eau gazeuse glacée est mieux déglutie qu'une eau à température ambiante.
¦l'eau de boisson peut être remplacée par de l'eau gélifiée.
-prendre les repas en présence d'un tiers:
¦lorsque c'est possible.
-un aide peut favoriser la déglutition:
¦en posant les aliments au milieu de la langue et en appuyant à cet endroit.
¦en fermant les lèvres du patient au moment de la déglutition.
-rééducation par orthophoniste pour sujets motivés:
¦technique de Logemann.
Déglutition normale devenue impossible:
-pour une période courte: alimentation entérale par sonde.
-pour une période longue: gastrostomie.

TEXTE2:
TROUBLES DE LA DEGLUTITION

Clinique:
  -fausse route:
      ¦acces de toux pendant les deglutitions, avec asphyxie passagere.
      ¦mais il existe des fausses routes silencieuses sans toux.
      ¦ou modification de la voix au cours du repas.
  -test du verre d'eau:
      ¦faire boire un verre d'eau a temperature ambiante d'un seul trait.
      ¦et noter s'il apparait une toux ou une modification de la voix.
  -complications:
      ¦infections pulmonaires recidivantes.
      ¦pneumopathie d'inhalation d'evolution severe.
Examens complementaires:
  -test de deglutition sous nasofibroscopie.
  -bilan orthophonique de la deglutition.
Causes:
  -trouble neurologique:  
      ¦accident vasculaire cerebral.
      ¦sclerose laterale amyotrophique.
      ¦maladie de Parkinson.
      ¦dysfonction du sphincter superieur de l'oesophage chez le vieillard.
  -trouble de la vigilance:
      ¦du a une demence.
      ¦du a une confusion mentale.
      ¦du a la prise d'un neuroleptique.
  -affections du pharynx:
      ¦cancer du pharynx.
      ¦diverticule du pharynx (diverticule de Zenker).
  -rire:
      ¦fausse route chez un sujet jeune qui rit en mangeant.
  -anesthesie du pharynx a la Xylocaine:
      ¦dans l'heure qui suit l'anesthesie.
  -myopathie.
  -facteur aggravant:
      ¦secheresse buccale (deshydratation, radiotherapie).

Orientation therapeutique:
Asphyxie aigue:
  -faire une manoeuvre de Heimlich.
Fausses routes par intermittence:
  -ameliorer la fonction de la deglutition:
      ¦s'installer en position assise.
      ¦avaler en ayant la tete flechie en avant pour faciliter le passage des aliments.
      ¦attendre la fin d'une deglutition complete avant de reprendre des aliments.
      ¦si la bouche est seche, l'humidifier avant la prise des aliments.
      ¦si la voix devient mouillee, inspirer, tousser et avaler.
  -aliments:
      ¦preferer des aliments ayant une consistance epaisse: puree, viande mixee, ..
      ¦eviter les aliments filandreux (poireaux) ou en petits grains (semoule).
      ¦le lait peu etre epaissi a l'aide d'une farine ou de la poudre a flan.
      ¦boire entre les bouchees.
      ¦l'eau gazeuse glacee est mieux deglutie qu'une eau a temperature ambiante.
      ¦l'eau de boisson peut etre remplacee par de l'eau gelifiee.
  -prendre les repas en presence d'un tiers:
      ¦lorsque c'est possible.
  -un aide peut favoriser la deglutition:
      ¦en posant les aliments au milieu de la langue et en appuyant a cet endroit.
      ¦en fermant les levres du patient au moment de la deglutition.
  -reeducation par orthophoniste pour sujets motives:
      ¦technique de Logemann.
Deglutition normale devenue impossible:
  -pour une periode courte: alimentation enterale par sonde.
  -pour une periode longue: gastrostomie.


TEXTE1:
DELIRE
Clinique:
-pensée désorganisée.
-niveau de conscience altéré, inattention.
-idée fausse qui est en opposition avec la réalité ou qui n'est pas cohérente:
¦le délirant donne à un fait objectif une signification pathologique.
¦le délirant est convaincu par son délire de façon inébranlable.
-thèmes du délire:
¦délire de persécution.
¦délire mystique.
¦délire de spoliation de biens, de ruine.
¦délire de maladie.
¦délire d'infestation par des parasites chez un sujet âgé (délire d'Ekbom).
¦délire de filiation, ..
-évaluer le danger pour le patient et pour l'entourage:
¦surtout dans les délires passionnels et les délires d'interprétation.
¦repérer la cible du délire en vue de prévenir un passage à l'acte.
X ne pas confondre avec les hallucinations et les confabulations.
Causes:
des délires aigus:
-délire transitoire chez un épileptique:
¦diagnostic facile si l'épilepsie est connue.
-troubles métaboliques:
¦hyperazotémie.
¦déshydratation aiguë.
-psychoses délirantes aiguës:
¦elles débutent brutalement et durent peu, parfois quelques jours.
¦elles sont accompagnées d'une désorganisation de la pensée.
¦leurs étiologies sont diverses:
¦delirium tremens, chez un alcoolique.
¦toxicomanie (LSD, ecstasy, cocaïne ou cannabis).
¦ou délire spontané chez un sujet jeune (15 à 25 ans).
¦ce peut être un mode d'entrée dans une schizophrénie.
-trouble bipolaire de l'humeur au cours du premier accès:
¦en phase dépressive, avec idée de ruine et fort sentiment de culpabilité.
¦ou au cours d'une poussée de manie aiguë, avec euphorie.
des délires chroniques (délires durant 1 mois au minimum):
-schizophrénie paranoïde, chez un sujet de moins de 30 ans:
¦délires portant sur divers thèmes, propos incohérents.
¦persistance des épisodes délirants pendant plus de 6 mois.
¦évolution déficitaire.
-délires du paranoïaque, chez un sujet de plus de 30 ans, se croyant persécuté:
¦délires passionnels: jalousie, revendication, érotomanie.
¦délires d'interprétation.
¦délires sensitifs.
¦contrairement au schizophrène, le paranoïaque est cohérent dans son délire.
-psychose hallucinatoire chronique:
¦surtout chez la femme à partir de 40 ou 50 ans.
¦sentiment de perte de contrôle de la vie psychique.
¦délire à thème de persécution.
¦association de phénomènes hallucinatoires, hallucinations auditives.
-psychose fantastique ou paraphrénie:
¦avec délires de grandeur, le sujet est au centre de l'univers.
Orientation thérapeutique:
Supprimer un produit toxique pouvant être en cause:
-drogues hallucinogènes.
Ecouter la plainte:
-ne nier ce que croit le patient, maintenir le lien avec le patient.
-ne pas vouloir à tout prix faire disparaître le délire.
-ne pas proposer d'emblée une consultation psychiatrique.
Neuroleptique:
-halopéridol 5mg, 1coX2/j.
-ou antipsychotique de deuxième génération: aripripazole 15 à 30mg/j.
-une mauvaise compliance peut nécessiter le passage à la voie im.
Ou hospitalisation:
-s'il s'agit du premier épisode.
-si le diagnostic est incertain.
-en cas de risque suicidaire.
-en cas de danger pour l'entourage du patient.
Prévoir les conséquences médico-légales.
______________________________________________________________
halopéridol 5mg: Haldol 5mg
aripripazole: Abilify 10 et 15mg

TEXTE2:
DELIRE

Clinique:
  -pensee desorganisee.
  -niveau de conscience altere, inattention.
  -idee fausse qui est en opposition avec la realite ou qui n'est pas coherente:
      ¦le delirant donne a un fait objectif une signification pathologique.
      ¦le delirant est convaincu par son delire de facon inebranlable.
  -themes du delire:
      ¦delire de persecution.
      ¦delire mystique.
      ¦delire de spoliation de biens, de ruine.
      ¦delire de maladie.
      ¦delire d'infestation par des parasites chez un sujet age (delire d'Ekbom).
      ¦delire de filiation, ..
   -evaluer le danger pour le patient et pour l'entourage:
      ¦surtout dans les delires passionnels et les delires d'interpretation.
      ¦reperer la cible du delire en vue de prevenir un passage a l'acte.
  X ne pas confondre avec les hallucinations et les confabulations.
Causes:
des delires aigus:
  -delire transitoire chez un epileptique:
      ¦diagnostic facile si l'epilepsie est connue.
  -troubles metaboliques:
      ¦hyperazotemie.
      ¦deshydratation aigue.
  -psychoses delirantes aigues:
      ¦elles debutent brutalement et durent peu, parfois quelques jours.
      ¦elles sont accompagnees d'une desorganisation de la pensee.
      ¦leurs etiologies sont diverses:
          ¦delirium tremens, chez un alcoolique.
          ¦toxicomanie (LSD, ecstasy, cocaine ou cannabis).
          ¦ou delire spontane chez un sujet jeune (15 a 25 ans).
          ¦ce peut etre un mode d'entree dans une schizophrenie.
  -trouble bipolaire de l'humeur au cours du premier acces:
      ¦en phase depressive, avec idee de ruine et fort sentiment de culpabilite.
      ¦ou au cours d'une poussee de manie aigue, avec euphorie.
des delires chroniques (delires durant 1 mois au minimum):
  -schizophrenie paranoide, chez un sujet de moins de 30 ans:
      ¦delires portant sur divers themes, propos incoherents.
      ¦persistance des episodes delirants pendant plus de 6 mois.
      ¦evolution deficitaire.
  -delires du paranoiaque, chez un sujet de plus de 30 ans, se croyant persecute:
      ¦delires passionnels: jalousie, revendication, erotomanie.
      ¦delires d'interpretation.
      ¦delires sensitifs.
      ¦contrairement au schizophrene, le paranoiaque est coherent dans son delire.
  -psychose hallucinatoire chronique:
      ¦surtout chez la femme a partir de 40 ou 50 ans.
      ¦sentiment de perte de controle de la vie psychique.
      ¦delire a theme de persecution.
      ¦association de phenomenes hallucinatoires, hallucinations auditives.
  -psychose fantastique ou paraphrenie:
      ¦avec delires de grandeur, le sujet est au centre de l'univers.

Orientation therapeutique:
Supprimer un produit toxique pouvant etre en cause:
  -drogues hallucinogenes.
Ecouter la plainte:
  -ne nier ce que croit le patient, maintenir le lien avec le patient.
  -ne pas vouloir a tout prix faire disparaitre le delire.
  -ne pas proposer d'emblee une consultation psychiatrique.
Neuroleptique:
  -haloperidol 5mg, 1coX2/j.
  -ou antipsychotique de deuxieme generation: aripripazole 15 a 30mg/j.
  -une mauvaise compliance peut necessiter le passage a la voie im.
Ou hospitalisation:
  -s'il s'agit du premier episode.
  -si le diagnostic est incertain.
  -en cas de risque suicidaire.
  -en cas de danger pour l'entourage du patient.
Prevoir les consequences medico-legales.
______________________________________________________________
haloperidol 5mg: Haldol 5mg
aripripazole: Abilify 10 et 15mg


TEXTE1:
DELIRIUM TREMENS
Clinique:
-chez un alcoolique chronique de 30 à 40 ans.
-agitation, tremblement, incoordination.
-avec hallucinations et délire.
-avec fièvre pouvant atteindre 40°.
-sudation abondante.
Causes:
-chez un alcoolique:
¦arrêt brutal de la consommation d'alcool avec consommation antérieure élevée.
¦ou traumatisme.
¦ou infection.
Orientation thérapeutique:
Attention au risque d'accident médico-légal entraîné par le délire.
diazépam 10 injectable: 1/2 ou 1 am. en iv.
Puis hospitalisation.
_______________________________________________________________
diazépam 10: Valium 10 injectable

TEXTE2:
DELIRIUM TREMENS

Clinique:
  -chez un alcoolique chronique de 30 a 40 ans.
  -agitation, tremblement, incoordination.
  -avec hallucinations et delire.
  -avec fievre pouvant atteindre 40°.
  -sudation abondante.
Causes:
  -chez un alcoolique:
      ¦arret brutal de la consommation d'alcool avec consommation anterieure elevee.
      ¦ou traumatisme.
      ¦ou infection.

Orientation therapeutique:
Attention au risque d'accident medico-legal entraine par le delire.
diazepam 10 injectable: 1/2 ou 1 am. en iv.
Puis hospitalisation.
_______________________________________________________________
diazepam 10: Valium 10 injectable


TITRE:
DEMARCHE (TROUBLE DE LA) XXXXXXXXXXXXXX.


TEXTE1:
DEMENCE
Les fonctions cognitives sont les fonctions qui permettent de comprendre et
d'agir sur le monde:
¦perception
¦attention
¦mémoire
¦capacités visuo-spatiales
¦langage
¦motricité gestuelle
¦fonctions intellectuelles
Clinique:
-au début, le diagnostic est difficile:
¦se fier surtout à la pente du déclin cognitif d'une année à l'autre.
-atteinte de plusieurs types de mémoire:
¦mémoire immédiate: difficulté pour retenir une liste de mots.
¦mémoire sémantique: difficulté pour classer des mots ou des images.
¦mémoire prospective: oubli des rendez-vous.
¦le patient se plaint peu de sa mémoire, c'est une amnésie "maligne".
¦une réserve cognitive riche retarde les troubles de la mémoire.
¦test de mémoire, voir mémoire - échelle.
-et atteinte d'au moins une autre fonction cognitive:
¦agnosie: difficuté pour reconnaître un visage, le dessin d'un objet, ..
¦apraxie: difficulté pour s'habiller, pour préparer le café, dessiner, conduire, ..
¦trouble de l'attention: incapacité de penser à 2 choses en même temps.
¦difficulté pour l'abstraction: difficulté pour compter à rebours à partir de 100.
¦régression des capacités mentales.
¦raisonnement altéré: incapacité de critiquer une histoire absurde.
¦inadaptation aux situations nouvelles.
¦test de démence, voir démence - dépistage précoce.
-puis à un stade plus avancé:
¦appauvrissement du langage jusqu'à l'aphasie.
¦gestes rares.
¦absence de relation sociale.
¦désorientation temporo-spatiale.
¦apathie ou, au contraire agitation, agressivité.
¦perte complète de l'autonomie.
Examens complémentaires (pour éliminer une démence curable):
-VS, CRP, hémogramme.
-ionogramme, créatinine, transaminases, gamma GT.
-vitamine B12, folates.
-TSH.
-sérologie de la syphilis, sérologie du VIH.
-bilan d'une maladie de système.
-EEG.
-ponction lombaire avec recherche de biomarqueurs (protéine Tau).
-IRM cérébrale ou, à défaut, scanner du cerveau.
Causes:
-maladie d'Alzheimer:
¦démence corticale. ¦
¦c'est un diagnostic d'exclusion. ¦
¦mais c'est plus de 50% des causes de démence. ¦
-démence fronto-temporale: ¦
¦elle est associée à des troubles du comportement. ¦
-démence vasculaire: ¦
¦c'est une démence cortico-sous-corticale. ¦
¦présence de facteurs de risque vasculaires. ¦ voir la fiche
¦présence d'autre troubles vasculaires. ¦
¦déficit moteur et déficit cognitif se font par paliers. ¦ de ces
¦au scanner: microlacunes corticales et sous corticales. ¦
autre démence cortico-sous corticale: ¦ maladies
¦maladie à corps de Lewy. ¦
-démences sous-corticales: ¦
¦paralysie supranucléaire progressive. ¦
¦maladie de Huntington. ¦
¦démence au cours de la maladie de Parkinson. ¦
-démences iatrogène:
¦psychotropes.
-facteurs protecteurs:
¦la réserve cognitive, le bilinguisme.
Orientation thérapeutique:
Après avoir éliminé une démence symptomatique:
-et avoir fait un test thérapeutique avec un antidépresseur non atropinique.
Maintenir le patient dans un environnement adapté, le plus longtemps possible:
-supprimer le chauffage au gaz ou la cuisinière à gaz, supprimer les allumettes.
-écrire le nom des pièces de l'appartement sur les portes, ..
-fermetures à Velcro sur les vêtements, ..
Adapter la communication:
-éliminer les distractions qui paralysent l'attention.
-parler lentement en utilisant des phrases simples.
-poser une seule question à la fois, si c'est nécessaire reformuler les questions.
-"prêter les mots", mais sans interrompre.
Stimuler le patient:
-diverses activités: jeu, chant, massages, ergothérapie, ..
-programmes de stimulation cognitive adaptée.
-liens sociaux.
-inciter régulièrement le patient aux mictions pour limiter l'incontinence.
Dispositifs de surveillance à domicile:
-téléalarme:
¦éméteur portable qui déclenche un numéro de téléphone.
¦par exemple Bazile Télécom.
-capteurs à infra-rouge dans l'appartement, avec transmission des données:
¦système Senioralerte: envoi d'informations toutes les 2h. par Internet.
-caméras vidéo orientables:
¦exemple service de vigilance Link Care Services.
-montre multifonction qui détecte:
¦les mouvements, la température, la sudation, le franchissement d'une zone.
¦exemple montre Vivago.
-détecteur de chute:
¦exemple: Vigi'fall.
-géolocalisation:
¦exemple Papytel.
-analyse du comportement:
¦centralisation des information provenant de différents capteurs.
¦débit de l'eau, consommation d'électricité, utilisation des divers appareils.
¦exemple H2Box.
-émeteur de messages:
¦une boite sonne à des heures déterminées.
¦le patient doit appuyer sur un bouton unique à chaque sonnerie.
¦la boite envoie un message: c'est le moment de prendre le comprimé bleu, ..
¦exemple Mem-X.
Régime:
-maintenir un apport suffisant de glucose au cerveau par un régime équilibré.
Corriger les facteurs vasculaires asssociés:
-diabète, cardiopathie, ..
-éviter une TA trop élevée au dessus de 14 de systolique.
-et une tension artérielle trop basse (systolique < à 13, et diastolique < à 7).
Informer la famille sur les droits sociaux:
-aides pour le maintien à domicile: aide à domicile, portage des repas.
-Allocation aux Adultes Handicapés.
-Prestation Compensatrice du Handicap, ..
Surveiller l'épuisement de l'entourage:
-proposer une institutionnalisation ou un hébergement temporaires.
Responsabilité de la famille:
-responsabilité des enfants, petits enfants, ou bénéficiaires d'une donation:
¦obligation alimentaire envers la personne âgée.
Protection juridique:
-protéger le patient juridiquement par une tutelle ou une curatelle.
Médicaments:
-voir ceux de la maladie en cause suivant le type de démence:
-dans l'Alzheimer le rapport bénéfice/risque d'un anticholinergique est négatif.
-éviter les médicaments à effet anticholinergique ou les somnifères.
-les neuroleptiques ne sont pas souhaitables en cas de délire ou d'agitation.

TEXTE2:
DEMENCE
  Les fonctions cognitives sont les fonctions qui permettent de comprendre et
 d'agir sur le monde:
      ¦perception
      ¦attention
      ¦memoire
      ¦capacites visuo-spatiales
      ¦langage
      ¦motricite gestuelle
      ¦fonctions intellectuelles

Clinique:
  -au debut, le diagnostic est difficile:
      ¦se fier surtout a la pente du declin cognitif d'une annee a l'autre.
  -atteinte de plusieurs types de memoire:
      ¦memoire immediate: difficulte pour retenir une liste de mots.
      ¦memoire semantique: difficulte pour classer des mots ou des images.
      ¦memoire prospective: oubli des rendez-vous.
      ¦le patient se plaint peu de sa memoire, c'est une amnesie "maligne".
      ¦une reserve cognitive riche retarde les troubles de la memoire.
      ¦test de memoire, voir memoire - echelle.
  -et atteinte d'au moins une autre fonction cognitive:
      ¦agnosie: difficute pour reconnaitre un visage, le dessin d'un objet, ..
      ¦apraxie: difficulte pour s'habiller, pour preparer le cafe, dessiner, conduire, ..
      ¦trouble de l'attention: incapacite de penser a 2 choses en meme temps.
      ¦difficulte pour l'abstraction: difficulte pour compter a rebours a partir de 100.
      ¦regression des capacites mentales.
      ¦raisonnement altere: incapacite de critiquer une histoire absurde.
      ¦inadaptation aux situations nouvelles.
      ¦test de demence, voir demence - depistage precoce.
  -puis a un stade plus avance:
      ¦appauvrissement du langage jusqu'a l'aphasie.
      ¦gestes rares.
      ¦absence de relation sociale.
      ¦desorientation temporo-spatiale.
      ¦apathie ou, au contraire agitation, agressivite.
      ¦perte complete de l'autonomie.
Examens complementaires (pour eliminer une demence curable):
  -VS, CRP, hemogramme.
  -ionogramme, creatinine, transaminases, gamma GT.
  -vitamine B12, folates.
  -TSH.
  -serologie de la syphilis, serologie du VIH.
  -bilan d'une maladie de systeme.
  -EEG.
  -ponction lombaire avec recherche de biomarqueurs (proteine Tau).
  -IRM cerebrale ou, a defaut, scanner du cerveau.
Causes:
  -maladie d'Alzheimer:
      ¦demence corticale.           	                                               	¦
      ¦c'est un diagnostic d'exclusion.                                                	¦
      ¦mais c'est plus de 50% des causes de demence.                	¦
  -demence fronto-temporale:                                                         	¦
      ¦elle est associee a des troubles du comportement.              	¦                             
  -demence vasculaire:                                                                    	¦                                                               
      ¦c'est une demence cortico-sous-corticale.                             	¦
      ¦presence de facteurs de risque vasculaires.                         	¦  voir la fiche
      ¦presence d'autre troubles vasculaires.                                    ¦
      ¦deficit moteur et deficit cognitif se font par paliers.               	¦  de ces
      ¦au scanner: microlacunes corticales et sous corticales.       	¦
  autre demence cortico-sous corticale:                                        	¦  maladies
      ¦maladie a corps de Lewy.                                                        	¦                                                
  -demences sous-corticales:                                                          	¦ 
      ¦paralysie supranucleaire progressive.                                    	¦  
      ¦maladie de Huntington.                                                             	¦
      ¦demence au cours de la maladie de Parkinson.                   	¦
  -demences iatrogene:
      ¦psychotropes.
  -facteurs protecteurs:
      ¦la reserve cognitive, le bilinguisme.

Orientation therapeutique:
Apres avoir elimine une demence symptomatique: 
  -et avoir fait un test therapeutique avec un antidepresseur non atropinique.
Maintenir le patient dans un environnement adapte, le plus longtemps possible:
  -supprimer le chauffage au gaz ou la cuisiniere a gaz, supprimer les allumettes.
  -ecrire le nom des pieces de l'appartement sur les portes, ..
  -fermetures a Velcro sur les vetements, ..
Adapter la communication:
  -eliminer les distractions qui paralysent l'attention.
  -parler lentement en utilisant des phrases simples.
  -poser une seule question a la fois, si c'est necessaire reformuler les questions.
  -"preter les mots", mais sans interrompre.
Stimuler le patient:
  -diverses activites: jeu, chant, massages, ergotherapie, ..
  -programmes de stimulation cognitive adaptee.
  -liens sociaux.
  -inciter regulierement le patient aux mictions pour limiter l'incontinence.
Dispositifs de surveillance a domicile:
  -telealarme:
      ¦emeteur portable qui declenche un numero de telephone.
      ¦par exemple Bazile Telecom.
  -capteurs a infra-rouge dans l'appartement, avec transmission des donnees:
      ¦systeme Senioralerte: envoi d'informations toutes les 2h. par Internet.
  -cameras video orientables:
      ¦exemple service de vigilance Link Care Services.
  -montre multifonction qui detecte:
      ¦les mouvements, la temperature, la sudation, le franchissement d'une zone.
      ¦exemple montre Vivago.
  -detecteur de chute:
      ¦exemple: Vigi'fall.
  -geolocalisation:
      ¦exemple Papytel.
  -analyse du comportement:
      ¦centralisation des information provenant de differents capteurs.
      ¦debit de l'eau, consommation d'electricite, utilisation des divers appareils.
      ¦exemple H2Box.
  -emeteur de messages:
      ¦une boite sonne a des heures determinees.
      ¦le patient doit appuyer sur un bouton unique a chaque sonnerie.
      ¦la boite envoie un message: c'est le moment de prendre le comprime bleu, ..
      ¦exemple Mem-X.
Regime:
  -maintenir un apport suffisant de glucose au cerveau par un regime equilibre.
Corriger les facteurs vasculaires asssocies:
  -diabete, cardiopathie, ..
  -eviter une TA trop elevee au dessus de 14 de systolique.
  -et une tension arterielle trop basse (systolique < a 13, et diastolique < a 7).
Informer la famille sur les droits sociaux:
  -aides pour le maintien a domicile: aide a domicile, portage des repas.
  -Allocation aux Adultes Handicapes.
  -Prestation Compensatrice du Handicap, ..
Surveiller l'epuisement de l'entourage:
  -proposer une institutionnalisation ou un hebergement temporaires.
Responsabilite de la famille:
  -responsabilite des enfants, petits enfants, ou beneficiaires d'une donation: 
      ¦obligation alimentaire envers la personne agee.
Protection juridique:
  -proteger le patient juridiquement par une tutelle ou une curatelle.
Medicaments:
  -voir ceux de la maladie en cause suivant le type de demence:
      -dans l'Alzheimer le rapport benefice/risque d'un anticholinergique est negatif.
  -eviter les medicaments a effet anticholinergique ou les somniferes.
  -les neuroleptiques ne sont pas souhaitables en cas de delire ou d'agitation.


TEXTE1:
SCORE de DEMENCE pour une DEMENCE INSTALLEE
Mini Mental Test évaluant l'ensemble des fonctions intellectuelles
Orientation:
-en quelle année sommes-nous ? 1
-en quelle saison sommes-nous ? 1
-quel mois de l'année sommes-nous ? 1
-quel jour du mois sommes-nous ? 1
-quel jour de la semaine sommes-nous ? 1
-où sommes nous ici ? 1
-à quel étage sommes-nous ? 1
-dans quelle ville sommes-nous ? 1
-dans quel département sommes-nous ? 1
-dans quel pays sommes-nous ? 1
Apprentissage:
-je vais vous dire trois noms d'objets que vous allez me
répéter.
-retenez-les parce-que vous devrez me les redire plus tard.
citron clé ballon (prononcer au rythme d'un mot par seconde)
-demander au patient de répéter les 3 mots.
maximum 3 essais, un point par mot retenu. 3
(lorsque le test est renouvelé il faut changer les mots)
Attention:
-vous allez épeler le mot MONDE à l'envers. 5
le score correspond au nombre de lettres à la bonne place
Rappel:
-vous souvenez-vous des 3 mots que vous deviez retenir. 3
Langage:
-comment s'appelle cet objet (présenter une montre) ? 1
-comment s'appelle cet objet (présenter un crayon) ? 1
-répétez après moi "Il n'y a pas de mais, ni de si, ni de et" 1
-présenter une feuille et dire: prenez cette feuille dans la
main droite, pliez la en deux, et mettez la sur vos genoux. 3
-présenter au patient une feuille sur laquelle est écrit en
gros caractères: FERMEZ LES YEUX. Lui demander de lire à
haute voix ce qui est écrit et de le faire. 1
-donner au sujet une feuille blanche et lui demander d'écrire
une phrase (qui doit contenir un sujet et un verbe). 1
-faire copier un dessin avec un modèle (par exemple deux
quadrilatères imbriqués l'un dans l'autre) 1
+------+
¦ +-¦-----+
¦ ¦ ¦ ¦
+------+ ¦
¦ ¦
+-------+
Résultat sur 30 points:
médiane seuil pathologique
pas de diplôme 28 22 ¦
niveau certificat 28 23 ¦
brevet 28 25 ¦
bac et plus 29 26 ¦
démence sévère au dessous de 10 points
******************************************************************************
AUTRE TEST DE DEMENCE (orientation, concentration et mémoire)
juste faux
1.En quelle année sommes nous ? 0 4
2.Quel mois ? 0 3
3.Répétez cette phrase:
M. Jean Dubois
42 rue du marché
Bordeaux
Vous devez retenir cette adresse
4.Quelle heure est-il ? 0 3
(si erreur de + d'une heure: 3 points)
5.Comptez à rebours de 20 à 0. 0 2 ou 4
(si épreuve réalisée avec erreur: 2 points)
(si épreuve irréalisable: 4 points)
6.Citez les mois de l'année à l'envers. 0 2 ou 4
(si épreuve réalisée avec erreur: 2 points)
(si épreuve irréalisable: 4 points)
7.Répétez l'adresse du début. 0 2 à 10
(2 points par item oublié)
prénom
nom
nom et numéro de la rue
ville
Total à plus de 10 point : état démentiel possible.
*********************************************************************************************

TEXTE2:
SCORE de DEMENCE pour une DEMENCE INSTALLEE

        Mini Mental Test evaluant l'ensemble des fonctions intellectuelles

Orientation:
  -en quelle annee sommes-nous ?                                                            	1
  -en quelle saison sommes-nous ?                                                           	1
  -quel mois de l'annee sommes-nous ?                                                    	1
  -quel jour du mois sommes-nous ?                                                          	1
  -quel jour de la semaine sommes-nous ?                                               	1
  -où sommes nous ici ?                                                                              	1
  -a quel etage sommes-nous ?                                                                  	1
  -dans quelle ville sommes-nous ?                                                            	1
  -dans quel departement sommes-nous ?                                                	1
  -dans quel pays sommes-nous ?                                                             	1
Apprentissage:                                                             
  -je vais vous dire trois noms d'objets que vous allez me
   repeter. 
  -retenez-les parce-que vous devrez me les redire plus tard. 
   citron cle ballon (prononcer au rythme d'un mot par seconde)
  -demander au patient de repeter les 3 mots.
   maximum 3 essais, un point par mot retenu.                                         	3  
   (lorsque le test est renouvele il faut changer les mots)
Attention:
   -vous allez epeler le mot MONDE a l'envers.                                         	5 
    le score correspond au nombre de lettres a la bonne place
Rappel:
   -vous souvenez-vous des 3 mots que vous deviez retenir.                   	3
Langage:
   -comment s'appelle cet objet (presenter une montre) ?                       	1
   -comment s'appelle cet objet (presenter un crayon) ?                          	1
   -repetez apres moi "Il n'y a pas de mais, ni de si, ni de et"                	1
   -presenter une feuille et dire: prenez cette feuille dans la
    main droite, pliez la en deux, et mettez la sur vos genoux.                  	3
   -presenter au patient une feuille sur laquelle est ecrit en 
    gros caracteres: FERMEZ LES YEUX. Lui demander de lire a 
    haute voix ce qui est ecrit et de le faire.                                                	1
   -donner au sujet une feuille blanche et lui demander d'ecrire
    une phrase (qui doit contenir un sujet et un verbe).                              	1
   -faire copier un dessin avec un modele (par exemple deux
    quadrilateres imbriques l'un dans l'autre)                                              	1
                +------+
           ¦    +-¦-----+
           ¦    ¦ ¦     ¦
           +------+     ¦
                ¦       ¦
                +-------+
Resultat sur 30 points:
                                   	mediane         	seuil pathologique
pas de diplome        	28                  	22	                       	¦               
niveau certificat        	28                   	23                               	¦              
brevet                         	28                   	25                               	¦              
bac et plus                 	29                   	26                               	¦              
demence severe       au dessous de 10 points
******************************************************************************

        AUTRE TEST DE DEMENCE (orientation, concentration et memoire)

                                                                                   	juste   	faux
   1.En quelle annee sommes nous ?                     	0         	4 
   2.Quel mois ?                                                        	0         	3       
   3.Repetez cette phrase:
       M. Jean Dubois
      42 rue du marche
       Bordeaux
      Vous devez retenir cette adresse
   4.Quelle heure est-il ?                                          	0         	3 
     (si erreur de + d'une heure: 3 points)
   5.Comptez a rebours de 20 a 0.                         	0         	2 ou 4 
     (si epreuve realisee avec erreur: 2 points)
     (si epreuve irrealisable: 4 points)
   6.Citez les mois de l'annee a l'envers.                	0         	2 ou 4 
     (si epreuve realisee avec erreur: 2 points)
     (si epreuve irrealisable: 4 points)
   7.Repetez l'adresse du debut.                             	0         	2 a 10 
     (2 points par item oublie) 
           prenom  
           nom
           nom et numero de la rue
           ville

Total a plus de 10 point : etat dementiel possible.

*********************************************************************************************


TEXTE1:
DENGUE ou grippe des tropiques
Vient du mot espagnol "dinguero" = "guindé", attitude due aux rachialgies
Clinique:
-la forme habituelle:
¦très fréquente en zone tropicale, particulièrement en Asie du Sud-Est.
¦à évoquer après un retour des tropiques, si le délai ne dépasse pas 15 jours.
¦début brutal par un syndrome pseudo-grippal.
¦céphalée violente, myalgies, arthralgies, vomissements.
¦fièvre à 40°, qui régresse en 3 ou 4 jours, puis peut rebondir.
¦adénopathies.
¦douleurs rétro-oculaires aggravées par les mouvements des yeux.
¦sensation de goût de rouille dans la bouche.
¦parfois érythème morbiliforme centrifuge débutant sur le tronc, vers le 5e jour.
¦dans cette forme les manifestations hémorragiques sont limitées.
¦la guérison a lieu spontanément le 7e jour plus de 9 fois sur 10.
¦l'asthénie peut durer plusieurs semaines.
-la dengue hémorragique:
¦c'est une forme clinique grave.
¦elle frappe surtout les jeunes enfants.
¦elle frappe aussi ceux qui ont déjà eu une dengue d'un des 4 sérotypes.
¦débute comme la dengue classique.
¦au 3e ou 4e jour apparaissent des hémorragies: épistaxis, gingivorragies, ..
¦convulsions.
¦baisse de la TA et choc cardiovasculaire.
-formes asymptomatiques dans 50 à 80% des cas.
X ne pas confondre la dengue et le chikungunya
Examens complémentaires:
-hémogramme: leucopénie.
-diagnostic par amplification génique (Institut Pasteur):
¦dès l'apparition de la fièvre et jusqu'au 5e jour (phase virémique).
-sérologie de la dengue:
¦à partir du 5e jour de la maladie.
¦recherche d'IgG antidengue: 4 sérotypes: Den-1, Den-2, Den-3, Den-4.
¦les IgM antidengue persistent 2 mois.
¦les IgG antidengue persistent plusieurs années.
-dans la forme hémorragique:
¦thrombocytopénie à moins de 100.000 plaquettes.
¦hématocrite élevé, augmentation de plus de 20%.
Causes:
-transmission du virus de la dengue:
¦transmission par la piqûre d'un moustique du genre Aedes.
¦l'Aedes pique toute la journée et pas seulement le soir comme l'Anophèle.
-4 variétés d'arbovirus (flavivirus) transmis par le moustique:
¦l'infection par un sérotype protège à vie contre ce sérotype.
¦mais l'infection par un sérotype ne protège pas contre les autres sérotypes.
Orientation thérapeutique:
Prévention de l'infection:
-lutte contre les moustiques:
¦éliminer les flaques d'eau qui constituent des gîtes larvaires.
¦destruction des gîtes larvaires avec des organophosphorés (Abate).
¦démoustication avec la pyréthrine autour des lieux infectés.
¦plaques insecticides à suspendre, car ces moustiques piquent aussi le jour.
-protection individuelle contre les piqûres de moustique:
¦vêtements couvrants.
¦éviter les parfums ou les cosmétiques parfumés, ils attirent les moustiques.
¦crème répulsives: DEET 50% sur la peau et perméthrine sur les vêtements.
¦moustiquaires imprégnées d'insecticide.
-vaccin à l'étude à l'Institut Pasteur.
Traitement ambulatoire:
-hydratation par voie orale:
¦éventuellement solution de réhydratation.
-contre les douleurs:
¦paracétamol.
¦éviter l'aspirine et les AINS pour ne pas favoriser une hémorragie.
-surveiller l'apparition:
¦d'une thrombocytopénie ou d'une élévation de l'hématocrite.
¦d'hémorragies.
¦d'une baisse de la tension artérielle.
¦d'une dégradation de l'état général.
Hospitalisation dans les cas suivants:
-dengue hémorragique, elle ne dure que quelques jours.
-hypotension, pouls faible et rapide.
-cyanose des extrémités.
-incapacité à boire, baisse de la diurèse.
-douleurs abdominales aiguës ou hépatomégalie.
-léthargie, agitation.
-atteinte du nourrisson, de la femme enceinte au 3e trim., de la personne âgée.
-comorbidités.
Traitement à l'hôpital:
-surveiller l'hématocrite toutes les 2 à 6 heures pour prévenir un choc.
-remplissage vasculaire per os ou iv.
-arrêt du remplissage quand l'hématocrite baisse à 40% et que l'appétit revient.
¦un adulte peut avoir besoin de 6 litres/jour,
¦mais en cas d'excès de perfusions, attention à l'oedème pulmonaire.
¦surveiller le débit urinaire, le pouls, la TA, le bilan ionique.
Déclaration obligatoire:
______________________________________________________________
DEET à 50%: Insect Ecran peau adulte
perméthrine à 4%: Insect Ecran vêtements
paracétamol: Dafalgan 500 ou 1.000

TEXTE2:
DENGUE ou grippe des tropiques
  Vient du mot espagnol "dinguero" = "guinde", attitude due aux rachialgies

Clinique:
  -la forme habituelle:
      ¦tres frequente en zone tropicale, particulierement en Asie du Sud-Est.
      ¦a evoquer apres un retour des tropiques, si le delai ne depasse pas 15 jours.
      ¦debut brutal par un syndrome pseudo-grippal.
      ¦cephalee violente, myalgies, arthralgies, vomissements.
      ¦fievre a 40°, qui regresse en 3 ou 4 jours, puis peut rebondir.
      ¦adenopathies.
      ¦douleurs retro-oculaires aggravees par les mouvements des yeux.
      ¦sensation de gout de rouille dans la bouche.
      ¦parfois erytheme morbiliforme centrifuge debutant sur le tronc, vers le 5e jour.
      ¦dans cette forme les manifestations hemorragiques sont limitees.
      ¦la guerison a lieu spontanement le 7e jour plus de 9 fois sur 10.
      ¦l'asthenie peut durer plusieurs semaines.
  -la dengue hemorragique:
      ¦c'est une forme clinique grave.
      ¦elle frappe surtout les jeunes enfants.
      ¦elle frappe aussi ceux qui ont deja eu une dengue d'un des 4 serotypes.
      ¦debute comme la dengue classique.
      ¦au 3e ou 4e jour apparaissent des hemorragies: epistaxis, gingivorragies, ..
      ¦convulsions.
      ¦baisse de la TA et choc cardiovasculaire.
  -formes asymptomatiques dans 50 a 80% des cas.
  X ne pas confondre la dengue et le chikungunya
Examens complementaires:
  -hemogramme: leucopenie.
  -diagnostic par amplification genique (Institut Pasteur):
      ¦des l'apparition de la fievre et jusqu'au 5e jour (phase viremique).
  -serologie de la dengue:
      ¦a partir du 5e jour de la maladie.
      ¦recherche d'IgG antidengue: 4 serotypes: Den-1, Den-2, Den-3, Den-4.
      ¦les IgM antidengue persistent 2 mois.
      ¦les IgG antidengue persistent plusieurs annees.
  -dans la forme hemorragique:
      ¦thrombocytopenie a moins de 100.000 plaquettes.
      ¦hematocrite eleve, augmentation de plus de 20%.
Causes:
  -transmission du virus de la dengue:
      ¦transmission par la piqure d'un moustique du genre Aedes.
      ¦l'Aedes pique toute la journee et pas seulement le soir comme l'Anophele.
  -4 varietes d'arbovirus (flavivirus) transmis par le moustique:
      ¦l'infection par un serotype protege a vie contre ce serotype.
      ¦mais l'infection par un serotype ne protege pas contre les autres serotypes.

Orientation therapeutique:
Prevention de l'infection: 
  -lutte contre les moustiques:
      ¦eliminer les flaques d'eau qui constituent des gites larvaires.
      ¦destruction des gites larvaires avec des organophosphores (Abate).
      ¦demoustication avec la pyrethrine autour des lieux infectes.
      ¦plaques insecticides a suspendre, car ces moustiques piquent aussi le jour.
  -protection individuelle contre les piqures de moustique:
      ¦vetements couvrants.
      ¦eviter les parfums ou les cosmetiques parfumes, ils attirent les moustiques.
      ¦creme repulsives: DEET 50% sur la peau et permethrine sur les vetements.
      ¦moustiquaires impregnees d'insecticide.
  -vaccin a l'etude a l'Institut Pasteur.
Traitement ambulatoire:
  -hydratation par voie orale:
      ¦eventuellement solution de rehydratation.
  -contre les douleurs:
      ¦paracetamol.
      ¦eviter l'aspirine et les AINS pour ne pas favoriser une hemorragie.
  -surveiller l'apparition:
      ¦d'une thrombocytopenie ou d'une elevation de l'hematocrite.
      ¦d'hemorragies.
      ¦d'une baisse de la tension arterielle.
      ¦d'une degradation de l'etat general.
Hospitalisation dans les cas suivants:
  -dengue hemorragique, elle ne dure que quelques jours.
  -hypotension, pouls faible et rapide.
  -cyanose des extremites.
  -incapacite a boire, baisse de la diurese.
  -douleurs abdominales aigues ou hepatomegalie.
  -lethargie, agitation.
  -atteinte du nourrisson, de la femme enceinte au 3e trim., de la personne agee.
  -comorbidites.
Traitement a l'hopital:
  -surveiller l'hematocrite toutes les 2 a 6 heures pour prevenir un choc.
  -remplissage vasculaire per os ou iv.
  -arret du remplissage quand l'hematocrite baisse a 40% et que l'appetit revient.
      ¦un adulte peut avoir besoin de 6 litres/jour,
      ¦mais en cas d'exces de perfusions, attention a l'oedeme pulmonaire.
      ¦surveiller le debit urinaire, le pouls, la TA, le bilan ionique.
Declaration obligatoire:
______________________________________________________________
DEET a 50%: Insect Ecran peau adulte
permethrine a 4%: Insect Ecran vetements
paracetamol: Dafalgan 500 ou 1.000


TEXTE1:
DENSITOMETRIE OSSEUSE ou ostéodensitométrie
ou absorptiométrie biphotonique
Technique:
-l'appareil émet deux faisceaux de rayons X de nature différente:
¦un ordinateur différencie la pénétration dans les tissus mous et dans l'os.
-la mesure donne la densité minérale osseuse (DMO).
¦en grammes de calcium par centimètre carré.
¦l'ostéodensitométrie ne constitue qu'un aspect de la résistance de l'os.
-par contre l'image de l'os ne renseigne pas sur la densité osseuse:
¦elle n'est destinée qu'à montrer la localisation de la mesure.
Résultats de la densitométrie vertébrale lombaire:
-le diagnostic d'ostéoporose:
¦1) ostéopénie: T score compris entre 1 et 2,5 déviations standard.
¦2) ostéoporose: T score inférieur à 2,5 déviations standard.
¦3) ostéoporose avérée: T score < à 2,5 déviations standard avec fracture.
¦se fier surtout au T score, qui est l'écart type par rapport à l'adulte jeune.
¦le Z score sera utilisé chez les sujets de moins de 50 ans.
-évaluation du risque fracturaire par la densité:
¦valeur normale à la ménopause: 1g/cm2 avec un écart type de 0,10 g/cm2.
¦seuil fracturaire: 0,75 g/cm2.
-en cas de mesure comparative ultérieure:
¦l'examen se fera si possible sur le même type d'appareil.
¦pour l'ostéoporose ménopausique attendre 3 ans entre deux examens.
¦pour une ostéoporose secondaire une fréquence plus élevée est justifiée.
Autres localisations mesurables:
-extrémité supérieure du fémur.
-poignet.
Indications:
-facteurs de risque d'ostéoporose les plus fréquents:
¦ménopause avant 40 ans.
¦femme de 50 ans présentant un autre facteur de risque que la ménopause.
¦surveillance d'un traitement contre l'ostéoporose.
¦antécédent personnel de fracture à faible énergie.
¦fracture du col ou d'une vertèbre sans trauma majeur chez un parent direct.
¦Index de Masse Corporelle bas, en dessous de 19.
¦corticothérapie prolongée > 3 mois, avec dose de prednisone à > à 7,5 mg/j.
-circonstances plus rares:
¦hypercorticisme (maladie de Cushing).
¦hyperparathyroïdie primaire.
¦hyperthyroïdie évolutive non traitée.
¦anorexie mentale.
¦immobilisation prolongée.
¦surveillance du traitement d'une fracture vertébrale ostéoporotique.
¦surveillance d'un rachitisme.
Contre-indication:
-femme enceinte.
Défauts de la technique:
-ne donne aucune indication sur la qualité de l'os.
-ne différencie pas l'importance relative de l'os cortical et de l'os trabéculaire.
-ne donne aucune indication sur l'architecture de l'os trabéculaire.
-ne mesure pas la taille de l'os traversée par les rayons X.
-le T-score prend comme référence la femme de 1,65 mètres:
¦une femme avec de petites vertèbres sera étiquetée ostéoporotique.
Interprétation:
-fracture avec T-score normal:
¦cause traumatique ou tumorale de la fracture.
-fracture avec T-score inférieur à 2,5:
¦fracture ostéoporotique.
-causes d'erreur de l'ostéodensitométrie vertébrale:
¦surestimation par objet métallique, arthrose, séquelle de fracture vertébrale.
¦sous-estimation due à une laminectomie.

TEXTE2:
DENSITOMETRIE OSSEUSE ou osteodensitometrie
        ou absorptiometrie biphotonique

Technique:
  -l'appareil emet deux faisceaux de rayons X de nature differente:
      ¦un ordinateur differencie la penetration dans les tissus mous et dans l'os.
  -la mesure donne la densite minerale osseuse (DMO).
      ¦en grammes de calcium par centimetre carre.
      ¦l'osteodensitometrie ne constitue qu'un aspect de la resistance de l'os.
  -par contre l'image de l'os ne renseigne pas sur la densite osseuse:
      ¦elle n'est destinee qu'a montrer la localisation de la mesure.
Resultats de la densitometrie vertebrale lombaire:
  -le diagnostic d'osteoporose:
      ¦1) osteopenie: T score compris entre 1 et 2,5 deviations standard.
      ¦2) osteoporose: T score inferieur a 2,5 deviations standard.
      ¦3) osteoporose averee: T score < a 2,5 deviations standard avec fracture.
      ¦se fier surtout au T score, qui est l'ecart type par rapport a l'adulte jeune.
      ¦le Z score sera utilise chez les sujets de moins de 50 ans.
  -evaluation du risque fracturaire par la densite:
      ¦valeur normale a la menopause: 1g/cm2 avec un ecart type de 0,10 g/cm2.
      ¦seuil fracturaire: 0,75 g/cm2.
  -en cas de mesure comparative ulterieure:
      ¦l'examen se fera si possible sur le meme type d'appareil.
      ¦pour l'osteoporose menopausique attendre 3 ans entre deux examens.
      ¦pour une osteoporose secondaire une frequence plus elevee est justifiee.
Autres localisations mesurables:
  -extremite superieure du femur.
  -poignet. 
Indications:
  -facteurs de risque d'osteoporose les plus frequents:
      ¦menopause avant 40 ans.
      ¦femme de 50 ans presentant un autre facteur de risque que la menopause.
      ¦surveillance d'un traitement contre l'osteoporose.
      ¦antecedent personnel de fracture a faible energie.
      ¦fracture du col ou d'une vertebre sans trauma majeur chez un parent direct.
      ¦Index de Masse Corporelle bas, en dessous de 19.
      ¦corticotherapie prolongee > 3 mois, avec dose de prednisone a > a 7,5 mg/j.
  -circonstances plus rares:
      ¦hypercorticisme (maladie de Cushing).
      ¦hyperparathyroidie primaire.
      ¦hyperthyroidie evolutive non traitee.
      ¦anorexie mentale.
      ¦immobilisation prolongee.
      ¦surveillance du traitement d'une fracture vertebrale osteoporotique.
      ¦surveillance d'un rachitisme.
Contre-indication:
  -femme enceinte.
Defauts de la technique:
  -ne donne aucune indication sur la qualite de l'os.
  -ne differencie pas l'importance relative de l'os cortical et de l'os trabeculaire.
  -ne donne aucune indication sur l'architecture de l'os trabeculaire.
  -ne mesure pas la taille de l'os traversee par les rayons X.
  -le T-score prend comme reference la femme de 1,65 metres:
      ¦une femme avec de petites vertebres sera etiquetee osteoporotique.
Interpretation:
  -fracture avec T-score normal:
      ¦cause traumatique ou tumorale de la fracture.
  -fracture avec T-score inferieur a 2,5:
      ¦fracture osteoporotique.
  -causes d'erreur de l'osteodensitometrie vertebrale:
      ¦surestimation par objet metallique, arthrose, sequelle de fracture vertebrale.
      ¦sous-estimation due a une laminectomie.


TEXTE1:
AGE de la PERCEE des DENTS
Dents de lait:
-incisives centrales ............. 6 à 8 mois.
-incisives latérales ............. 8 à 10 mois.
-canines ............................... 16 à 20 mois.
-premières molaires ........... 12 à 16 mois.
-deuxièmes molaires .......... 20 à 30 mois.
Dents définitives du maxillaire inférieur:
-incisives centrales .............. 6 à 7 ans.
-incisives latérales ............... 7 à 8 ans.
-canines ................................ 10 à 11 ans.
-premières prémolaires ...... 10 à 12 ans.
-deuxièmes prémolaires ..... 11 à 12 ans.
-premières molaires ............ 6 à 7 ans.
-deuxièmes molaires ........... 12 à 13 ans.
-troisièmes molaires ............ 17 à 30 ans.
Dents définitives du maxillaire supérieur:
-incisives centrales ............. 7 à 8 ans.
-incisives latérales .............. 8 à 9 ans.
-canines ................................ 11 à 12 ans.
-premières prémolaires ...... 10 à 11 ans.
-deuxièmes prémolaires ..... 10 à 12 ans.
-premières molaires ............ 6 à 7 ans.
-deuxièmes molaires ........... 12 à 14 ans.
-troisièmes molaires ............ 17 à 21 ans.

TEXTE2:
AGE de la PERCEE des DENTS

Dents de lait:
  -incisives centrales .............          	6 a 8 mois.
  -incisives laterales .............           	8 a 10 mois.
  -canines ...............................          	16 a 20 mois.
  -premieres molaires ...........          	12 a 16 mois.
  -deuxiemes molaires ..........          	20 a 30 mois.
Dents definitives du maxillaire inferieur:
  -incisives centrales ..............         	6 a 7 ans.
  -incisives laterales ...............         	7 a 8 ans.
  -canines ................................          	10 a 11 ans.
  -premieres premolaires ......          	10 a 12 ans.
  -deuxiemes premolaires .....         	11 a 12 ans.
  -premieres molaires ............         	6 a 7 ans.
  -deuxiemes molaires ...........         	12 a 13 ans.
  -troisiemes molaires ............         	17 a 30 ans.
Dents definitives du maxillaire superieur:
  -incisives centrales .............          	7 a 8 ans.
  -incisives laterales ..............          	8 a 9 ans.
  -canines ................................          	11 a 12 ans.
  -premieres premolaires ......          	10 a 11 ans.
  -deuxiemes premolaires .....         	10 a 12 ans.
  -premieres molaires ............         	6 a 7 ans.
  -deuxiemes molaires ...........         	12 a 14 ans.
  -troisiemes molaires ............         	17 a 21 ans.


TITRE:
DEPRESSION OU ANXIETE ? XXXXXXXXXXXXXXX.

TEXTE1:
voir anxiété ou dépression ?


TEXTE1:
DEPRIME - conseils
Actuellement vous avez perdu tout intérêt pour tout ce qui vous passionnait
auparavant. Vous n'avez envie de rien.
Ceux qui sont dans la même situation que vous sont nombreux, en effet cette
maladie est très fréquente.
Ce que vous avez n'est pas grave, même si cette façon pessimiste de voir les
événements vous rend la vie de tous les jours particulièrement difficile.
Cette maladie n'est pas due à un manque de volonté, elle est liée à une
anomalie passagère d'une fonction du cerveau.
La dépression ne rend pas fou, il n'y a aucun rapport entre la dépression et
la folie.
Avec le traitement, vous allez avoir une amélioration franche de votre état
en trois semaines environ, puis en suivant les conseils de votre médecin vous
guérirez.
Les médicaments contre la dépression n'entraînent pas de dépendance et ne
modifient pas la personnalité.
Ne restez pas isolé, ne restez pas sans rien faire, rencontrez vos amis,
occupez-vous, même si la moindre activité vous demande un gros effort au début.
Décidez dès aujourd'hui d'avoir une activité physique, adaptée à vos
capacités.
Prenez régulièrement vos médicaments, s'ils sont mal tolérés ne diminuez pas
la dose, mais avertissez votre médecin. Il faut toujours éviter un arrêt brutal du
traitement.
Prévenez votre médecin en cas d'idées suicidaires.
Si vous avez une difficulté ou si vous avez oublié de dire quelque chose à
à votre médecin, téléphonez-lui.

TEXTE2:
DEPRIME - conseils

    Actuellement vous avez perdu tout interet pour tout ce qui vous passionnait
auparavant. Vous n'avez envie de rien.

    Ceux qui sont dans la meme situation que vous sont nombreux, en effet cette 
maladie est tres frequente.

    Ce que vous avez n'est pas grave, meme si cette facon pessimiste de voir les 
evenements vous rend la vie de tous les jours particulierement difficile.

    Cette maladie n'est pas due a un manque de volonte, elle est liee a une 
anomalie passagere d'une fonction du cerveau.

    La depression ne rend pas fou, il n'y a aucun rapport entre la depression et
la folie.

    Avec le traitement, vous allez avoir une amelioration franche de votre etat
en trois semaines environ, puis en suivant les conseils de votre medecin vous
guerirez.

    Les medicaments contre la depression n'entrainent pas de dependance et ne 
modifient pas la personnalite.

    Ne restez pas isole, ne restez pas sans rien faire, rencontrez vos amis,
occupez-vous, meme si la moindre activite vous demande un gros effort au debut.

    Decidez des aujourd'hui d'avoir une activite physique, adaptee a vos
capacites.

    Prenez regulierement vos medicaments, s'ils sont mal toleres ne diminuez pas
la dose, mais avertissez votre medecin. Il faut toujours eviter un arret brutal du
traitement.

    Prevenez votre medecin en cas d'idees suicidaires.

    Si vous avez une difficulte ou si vous avez oublie de dire quelque chose a
 a votre medecin, telephonez-lui.


TEXTE1:
DERMATITE HERPETIFORME ou maladie de Duhring-Brocq
Clinique:
-âge:
¦survient surtout entre 20 et 40 ans.
-aspect:
¦vésicules ou petites bulles, très prurigineuses, sur plaques érythémateuses.
¦surtout sur les faces d'extension des membres.
¦les lésions sont symétriques.
-évolution:
¦évolution par poussées entrecoupées de rémissions.
Examens complémentaires:
-biopsie sur peau saine près de la lésion:
¦ IgA au sommet des papilles.
-fréquence dans certains groupes HLA:
¦HLA B8 et HLA DR3.
-biopsie jéjunale:
¦atrophie villositaire.
Causes:
-intolérance à certains antigènes des céréales.
-c'est une forme de maladie coeliaque à manifestation cutanée.
Orientation thérapeutique:
Diététique:
-régime sans gluten à suivre pendant toute la vie.
Médicament:
-le seul actif est la dapsone 100mg, 1 à 2co/j.
¦on le réserve aux cas pour lesquels le régime est impraticable.
¦attention aux précautions d'usage avec ce médicament.
______________________________________________________________
dapsone100mg: Disulone 100mg

TEXTE2:
DERMATITE HERPETIFORME ou maladie de Duhring-Brocq

Clinique:
  -age:
      ¦survient surtout entre 20 et 40 ans.
  -aspect:
      ¦vesicules ou petites bulles, tres prurigineuses, sur plaques erythemateuses.
      ¦surtout sur les faces d'extension des membres.
      ¦les lesions sont symetriques.
  -evolution:
      ¦evolution par poussees entrecoupees de remissions.
Examens complementaires:
  -biopsie sur peau saine pres de la lesion:
      ¦ IgA au sommet des papilles.
  -frequence dans certains groupes HLA:
      ¦HLA B8 et HLA DR3.
  -biopsie jejunale:
      ¦atrophie villositaire.
Causes:
  -intolerance a certains antigenes des cereales.
  -c'est une forme de maladie coeliaque a manifestation cutanee.

Orientation therapeutique:
Dietetique:
  -regime sans gluten a suivre pendant toute la vie.
Medicament:
  -le seul actif est la dapsone 100mg, 1 a 2co/j. 
      ¦on le reserve aux cas pour lesquels le regime est impraticable.
      ¦attention aux precautions d'usage avec ce medicament.
______________________________________________________________
dapsone100mg: Disulone 100mg


TEXTE1:
voir purpuras vasculaires


TEXTE1:
DERMITE des PRES d'OPPENHEIM
ou phytophotodermatose
Clinique:
-aspect des lésions:
¦zone érythémateuse cutanée pouvant dessiner les contours d'un végétal.
¦elle peut aussi se manifester par une dermite bulleuse.
¦après l'éruption il peut persister une pigmentation résiduelle.
-localisation:
¦strictement dans la zone de contact de la plante toxique.
-circonstances d'apparition:
¦la dermite des prés survient après une baignade.
¦elle même suivie d'un contact avec des végétaux photosensibilisants.
¦ce contact étant lui-même suivi d'une exposition au soleil.
Causes:
-photosensibilisation induite par des végétaux renfermant des coumarines:
¦panais, fenouil, aneth, céleri, fane de carotte, angélique, persil,
¦berce blanche, cerfeuil sauvage, citron, orange amère, bergamote,
¦rue commune, fraxinelle, dictame blanc, figue verte, bouton d'or,
¦liseron des champs, aigremoine, géranium, millepertuis, achillée millefeuille.
Orientation thérapeutique:
Prévention:
-ne pas s'allonger avec la peau au contact de l'herbe.
-les sujets sensibles mettront des manches longues pour jardiner.
Traitement:
-régression spontanée pour les formes mineures.
-antisepsie locale.
-excision des bulles percées.
-puis corticothérapie locale.
-et protection contre le soleil pour éviter des séquelles de pigmentation.

TEXTE2:
DERMITE des PRES d'OPPENHEIM 
        ou phytophotodermatose

Clinique:
  -aspect des lesions:
      ¦zone erythemateuse cutanee pouvant dessiner les contours d'un vegetal.
      ¦elle peut aussi se manifester par une dermite bulleuse.
      ¦apres l'eruption il peut persister une pigmentation residuelle.
  -localisation:
      ¦strictement dans la zone de contact de la plante toxique.
  -circonstances d'apparition:
      ¦la dermite des pres survient apres une baignade.
      ¦elle meme suivie d'un contact avec des vegetaux photosensibilisants.
      ¦ce contact etant lui-meme suivi d'une exposition au soleil.
Causes:
  -photosensibilisation induite par des vegetaux renfermant des coumarines:
      ¦panais, fenouil, aneth, celeri, fane de carotte, angelique, persil, 
      ¦berce blanche, cerfeuil sauvage, citron, orange amere, bergamote,
      ¦rue commune, fraxinelle, dictame blanc, figue verte, bouton d'or,
      ¦liseron des champs, aigremoine, geranium, millepertuis, achillee millefeuille. 

Orientation therapeutique:
Prevention:
  -ne pas s'allonger avec la peau au contact de l'herbe.
  -les sujets sensibles mettront des manches longues pour jardiner.
Traitement:
  -regression spontanee pour les formes mineures.
  -antisepsie locale.
  -excision des bulles percees.
  -puis corticotherapie locale.
  -et protection contre le soleil pour eviter des sequelles de pigmentation.


TEXTE1:
DERMITE de STASE
La dermite ocre:
-localisation:
¦partie inférieure des jambes, de façon symétrique.
-aspect des lésions:
¦au début, plaques rouge-violacé de la jambe, sur un fond oedémateux.
¦puis placards ôcres ou bruns, et lésions purpuriques évolutives en périphérie.
-évolution possible:
¦vers une atrophie sclérodermiforme ou vers un ulcère de jambe.
-cause:
¦capillarite et dépôts de pigments ocres dans la peau.
L'eczéma variqueux
-la peau se défend mal contre les agressions microbiennes.
-la flore microbienne déclenche des réactions eczémateuses.
-squames sèches puis exsudations cutanées.
Orientation thérapeutique:
Traitement local.
Et traitement de l'insuffisance veineuse.

TEXTE2:
DERMITE de STASE

La dermite ocre:
  -localisation:
      ¦partie inferieure des jambes, de facon symetrique.
  -aspect des lesions:
      ¦au debut, plaques rouge-violace de la jambe, sur un fond oedemateux.
      ¦puis placards ocres ou bruns, et lesions purpuriques evolutives en peripherie.
  -evolution possible:
      ¦vers une atrophie sclerodermiforme ou vers un ulcere de jambe.
  -cause:
      ¦capillarite et depots de pigments ocres dans la peau.
L'eczema variqueux
  -la peau se defend mal contre les agressions microbiennes.
  -la flore microbienne declenche des reactions eczemateuses.
  -squames seches puis exsudations cutanees.

Orientation therapeutique:
Traitement local.
Et traitement de l'insuffisance veineuse.


TEXTE1:
DERMITE SEBORRHEIQUE ou eczéma séborrhéique
Clinique:
chez le nourrisson:
-âge:
¦entre 15 jours et 3 mois (plus précoce que l'eczéma atopique).
-aspect:
¦peau érythémateuse couverte de squames grasses, épaisses.
¦peu ou pas de prurit.
-localisation:
¦le cuir chevelu et/ou les fesses.
¦les lésions peuvent ensuite s'étendre dans les plis.
-évolution:
¦la guérison est spontanée entre le 3e et le 5e mois.
¦quelques cas peuvent évoluer vers un Leiner-Moussus.
chez l'adulte:
-âge:
¦entre 18 et 40 ans.
-aspect:
¦plaques érythémato-squameuses, polycycliques.
¦les squames sont grasses.
¦ces lésions sont prurigineuses.
-localisation:
¦en zone de peau grasse: front, ailes du nez, pré-sternum, cuir chevelu.
¦mais aussi: paupières, conduits auditifs externes, plis, périnée.
-évolution:
¦les poussées sont plutôt hivernales, amélioration par l'exposition solaire.
Examens complémentaires:
-sérologie HIV en cas de dermite séborrhéique explosive de l'adulte.
Causes:
-action du Malassezia furfur (autrefois appelé Pityrosporum ovale):
¦il se développe sur une peau grasse.
-facteurs favorisants chez l'adulte:
¦le stress, l'alcoolisme, les neuroleptiques, le SIDA.
Orientation thérapeutique:
Chez le nourrisson:
-ramollir les croûtes avec de l'huile d'amande douce ou de la vaseline:
¦dans la plupart des cas on évitera un traitement plus agressif.
-ou chlorhexidine solution en application locale.
-ou applications d'un imidazolé: isoconazole crème à 2%.
Chez l'adulte:
-toilette peu agressive, avec un savon surgras.
-application d'un antifongique:
¦kétoconazole gel moussant 2%: 1 application 2 fois/sem., puis 1 fois/sem.
¦ou ciclopiroxolamine crème à 1%.
-contre les squames sur la peau glabre:
¦un kératoréducteur: 1 application tous les soirs.
-contre les squames du cuir chevelu (pellicules):
¦shampoing antipelliculaire, par exemple shampoing à l'huile de cade.
-chez l'adulte aucun traitement n'assure la guérison sans rechute.
Chez la femme:
-choix d'une contraception orale:
¦prescrire une pilule n'ayant pas d'effet androgénique.
¦par exemple lévonorgestrel, éthinylestradiol.
¦une association éthinylestradiol-antiandrogène présenterait trop de risques.
-en période de fertilité:
¦le kétonazole ou la ciclopiroxolamine peuvent être absorbés par la peau.
______________________________________________________________
chlorhexidine solution: Septéal solution
isoconazole crème à 2%: Fazol crème à 2%
kétoconazole gel à 2%: Kétoderm gel 2% en sachet dose
ciclopiroxolamine crème à 1%: Mycoster crème 1%
kératoréducteur: Kélual DS crème Ducray
lévonorgestrel, éthinylestradiol: Minidril

TEXTE2:
DERMITE SEBORRHEIQUE ou eczema seborrheique

Clinique:
  chez le nourrisson:
  -age:
      ¦entre 15 jours et 3 mois (plus precoce que l'eczema atopique).
  -aspect:
      ¦peau erythemateuse couverte de squames grasses, epaisses.
      ¦peu ou pas de prurit.
  -localisation:
      ¦le cuir chevelu et/ou les fesses.
      ¦les lesions peuvent ensuite s'etendre dans les plis.
  -evolution:
      ¦la guerison est spontanee entre le 3e et le 5e mois.
      ¦quelques cas peuvent evoluer vers un Leiner-Moussus.
  chez l'adulte:
   -age:
      ¦entre 18 et 40 ans.
  -aspect:   
      ¦plaques erythemato-squameuses, polycycliques.
      ¦les squames sont grasses.
      ¦ces lesions sont prurigineuses.
  -localisation:
      ¦en zone de peau grasse: front, ailes du nez, pre-sternum, cuir chevelu.
      ¦mais aussi: paupieres, conduits auditifs externes, plis, perinee.
  -evolution:
      ¦les poussees sont plutot hivernales, amelioration par l'exposition solaire.
Examens complementaires:
  -serologie HIV en cas de dermite seborrheique explosive de l'adulte.
Causes:
  -action du Malassezia furfur (autrefois appele Pityrosporum ovale):
      ¦il se developpe sur une peau grasse.
  -facteurs favorisants chez l'adulte:
      ¦le stress, l'alcoolisme, les neuroleptiques, le SIDA.

Orientation therapeutique:
Chez le nourrisson:
  -ramollir les croutes avec de l'huile d'amande douce ou de la vaseline:
      ¦dans la plupart des cas on evitera un traitement plus agressif.
  -ou chlorhexidine solution en application locale.
  -ou applications d'un imidazole: isoconazole creme a 2%.
Chez l'adulte:
  -toilette peu agressive, avec un savon surgras.
  -application d'un antifongique:
      ¦ketoconazole gel moussant 2%: 1 application 2 fois/sem., puis 1 fois/sem.
      ¦ou ciclopiroxolamine creme a 1%.
  -contre les squames sur la peau glabre:
      ¦un keratoreducteur: 1 application tous les soirs.
  -contre les squames du cuir chevelu (pellicules):
      ¦shampoing antipelliculaire, par exemple shampoing a l'huile de cade.
  -chez l'adulte aucun traitement n'assure la guerison sans rechute.
Chez la femme:
  -choix d'une contraception orale:
      ¦prescrire une pilule n'ayant pas d'effet androgenique.
      ¦par exemple levonorgestrel, ethinylestradiol.
      ¦une association ethinylestradiol-antiandrogene presenterait trop de risques.
  -en periode de fertilite:
      ¦le ketonazole ou la ciclopiroxolamine peuvent etre absorbes par la peau.
______________________________________________________________
chlorhexidine solution: Septeal solution
isoconazole creme a 2%: Fazol creme a 2%
ketoconazole gel a 2%: Ketoderm gel 2% en sachet dose
ciclopiroxolamine creme a 1%: Mycoster creme 1%
keratoreducteur: Kelual DS creme Ducray
levonorgestrel, ethinylestradiol: Minidril


TEXTE1:
DERMOGRAPHISME
C'est une forme d'urticaire physique
Clinique:
-lésion urticarienne saillante apparaissant 1 à 2 min. après le grattage de la peau.
-c'est généralement une réaction immédiate:
¦mais parfois c'est une réaction retardée de plusieurs heures.
-c'est l'équivalent mineur d'une urticaire.
X ne pas confondre avec une simple raie vasomotrice non papuleuse.
ni une urticaire à la pression, apparaissant plusieurs heures après la pression.
Causes:
-médicament: aspirine, ..
-foyer infectieux occulte.
-maladie immunologique.
Orientation thérapeutique:
Dermographisme mineur:
-pas de traitement.
Patient gêné par son dermographisme:
-antiallergique: loratadine 5mg, 1co/j. pendant plusieurs mois.
______________________________________________________________
loratadine 5mg: Clarityne

TEXTE2:
DERMOGRAPHISME
  C'est une forme d'urticaire physique

Clinique:
  -lesion urticarienne saillante apparaissant 1 a 2 min. apres le grattage de la peau.
  -c'est generalement une reaction immediate:
      ¦mais parfois c'est une reaction retardee de plusieurs heures.
  -c'est l'equivalent mineur d'une urticaire.
  X ne pas confondre avec une simple raie vasomotrice non papuleuse.
      ni une urticaire a la pression, apparaissant plusieurs heures apres la pression.
Causes:
  -medicament: aspirine, ..
  -foyer infectieux occulte.
  -maladie immunologique.

Orientation therapeutique:
Dermographisme mineur:
  -pas de traitement.
Patient gene par son dermographisme:
  -antiallergique: loratadine 5mg, 1co/j. pendant plusieurs mois.
______________________________________________________________
loratadine 5mg: Clarityne


TEXTE1:
DESENSIBILISATION
Elle oriente la différenciation lymphocytaire vers les lymphocytes TH1 pour
réduire le taux de lymphocytes TH2 qui induisent l'élaboration d'IgE
Elle réduit réellement la réactivité immunitaire de l'individu
Elle induit une tolérance de l'organisme à l'allergène
Technique, les 2 voies:
-pour une allergie saisonnière le traitement commencera avant la saison:
¦car il faut avoir atteint la dose efficace au moment du pic de pollinisation.
-les flacons d'allergènes seront conservés dans le réfrigérateur.
-voie injectable:
¦elle doit être effectuée par un médecin, ou en sa présence.
¦faire les injections avec une seringue de 1ml graduée au 100e.
¦vérifier la concentration de l'allergène, en général le dosage est en PNU.
¦voie sous-cutanée profonde, de préférence dans la région deltoïdienne.
¦aspirer avant l'injection et vérifier l'absence de sang dans la seringue.
¦suivre les progressions indiquées par l'allergologue.
¦surveiller le patient pendant les 30 minutes qui suivent l'injection.
¦le patient fera suivre un carnet mentionnant les doses et les réactions.
¦noter toute réaction locale survenant dans les 48h.: papule de plus de 5 cm.
¦noter toute réaction syndromique survenant dans les 48h.: rhinite ou asthme.
¦quand l'amélioration est obtenue, espacer les injections.
¦le patient doit être informé des complications possibles.
¦le médecin doit disposer du matériel pour traiter un choc anaphylactique.
-voie sublinguale:
¦la voie sublinguale a supplanté le traitement classique par voie injectable.
¦déposer tous les matins les gouttes ou le comprimé sous la langue.
¦attendre 2 minutes avant d'avaler.
¦augmenter les doses pendant la période prescrite par l'allergologue.
¦puis prendre la dose optimale à intervalles réguliers.
¦la dose est environ de 300 IR.
¦cette méthode nécessite une observance rigoureuse de la part du patient.
¦remplir le carnet en mentionnant les doses et les réactions syndromiques.
¦ses indications sont les allergies aux acariens et aux pollens.
¦compte tenu de sa tolérance la voie sublinguale peut être faite à domicile.
¦mais la première prise aura lieu chez le médecin avec surveillance pt 30'.
¦la voie sublinguale est aussi efficace que la voie injectable.
¦elle est plus maniable que la voie injectable pour atteindre la dose efficace.
-prévoir un traitement d'une durée de 3 à 5 ans.
-s'il n'y a aucune amélioration au bout d'un an, il est inutile de poursuivre.
Incidents et accidents de la désensibilisation par voie injectable:
-en cas de réaction locale ou de réaction syndromique:
¦traitement symptomatique: antihistaminique, ß2 mimétique, ..
¦à l'injection suivante, revenir à la dose précédente.
-en cas d'infection aiguë:
¦interrompre la désensibilisation, puis reprendre à une dose inférieure.
-en cas d'interruption de plus de 2 mois:
¦reprendre à la dose initiale.
-en cas de choc anaphylactique:
¦adrénaline à 1mg/1ml, 0,5ml en im (pour un adulte).
¦+ hydrocortisone 100mg en iv.
¦et hospitalisation immédiate.
Indications:
-à partir de l'âge de 3 ans, parfois avant.
-contrairement à ce qui est souvent écrit elle est efficace jusqu'à un âge avancé:
¦même au delà de 70 ans.
-les 3 pathologies:
¦rhinite allergique.
¦asthme allergique (75% chez l'enfant et 50% chez l'adulte sont allergiques).
¦allergie au venin d'hyménoptère.
-entreprendre la désensibilisation:
¦lorsque les signes cliniques sont suffisamment importants, mais stabilisés.
¦lorsque les contacts avec l'allergène ne peuvent être suffisamment éliminés.
¦lorsque le traitement symptomatique bien conduit a échoué.
¦lorsque le dosage de l'IgE spécifique est sans équivoque.
-la désensibilisation n'est efficace que contre les allergènes suivants:
¦pollens (graminées, bouleau, ambroisie),
¦acariens de la poussière de maison,
¦venin d'hyménoptère (désensibilisation par voie sous-cutanée),
¦Alternaria et Cladosporium, farine,
¦phanères de chat.
-avant d'entreprendre une désensibilisation:
¦il faut vérifier qu'il y a bien une corrélation entre signes cliniques et tests.
Contre-indications:
-enfant jeune, ne pas débuter avant l'âge de 3 ans.
-patient n'ayant pas éliminé tabac et allergisants, dans la mesure du possible.
-polysensibilisations.
-asthme instable, mal équilibré, ou avec VEMS inférieur à 70% de la normale.
-traitement immunosuppresseur.
-maladies dues à un mécanisme immunologique: maladies systémiques, VIH.
-cancers et hémopathies.
-faible compliance du patient, troubles psychiatriques graves.
-traitement par un bêtabloquant, même en collyre:
¦il aggraverait un choc anaphylactique.
-grossesse:
¦ne pas commencer une désensibilisation pendant la grossesse.
¦si elle a été entreprise avant la grossesse elle peut être continuée.
¦mais il faut éviter d'augmenter les doses.
Résultats:
-le traitement est d'autant meilleur qu'il est commencé précocément.
-c'est le seul traitement capable de modifier l'évolution de l'allergie.
-le taux de réussite est plus élevé dans la rhinite allergique que dans l'asthme.
-le traitement de la rhinite allergique réduit le risque de passage à un asthme.
-il réduit le risque des multisensibilisations allergiques.
-l'efficacité de la désensibilisation sera évaluée aprés plusieurs mois.
-l'effet protecteur dure plusieurs années après l'arrêt du traitement.
Exemple de protocole pour les extraits retard injectables:
intervalle PNU quantité injectée
1 fois par semaine 10 0,10
0,15
0,30
0,50
0,80
1 fois par semaine 100 0,10
0,15
0,30
0,50
0,80
1 fois par semaine 1.000 0,10
0,20
0,40
0,60
0,80
1 fois par quinzaine 10.000 0,10
0,20
0,30
0,40
0,50
1 fois toute les 3 semaines pt 6 mois 10.000 0,50
1 fois par mois pt 2 ans 10.000 0,50
_____________________________________________________________________
adrénaline à 1mg/1ml: Adrénaline Aguettant 1mg/1ml
hydrocortisone 100mg: Hydrocortisone Upjohn injectable à 100mg

TEXTE2:
DESENSIBILISATION
  Elle oriente la differenciation lymphocytaire vers les lymphocytes TH1 pour
     reduire le taux de lymphocytes TH2 qui induisent l'elaboration d'IgE
  Elle reduit reellement la reactivite immunitaire de l'individu
  Elle induit une tolerance de l'organisme a l'allergene

Technique, les 2 voies:
  -pour une allergie saisonniere le traitement commencera avant la saison:
      ¦car il faut avoir atteint la dose efficace au moment du pic de pollinisation.
  -les flacons d'allergenes seront conserves dans le refrigerateur.
  -voie injectable:
      ¦elle doit etre effectuee par un medecin, ou en sa presence.
      ¦faire les injections avec une seringue de 1ml graduee au 100e.
      ¦verifier la concentration de l'allergene, en general le dosage est en PNU.
      ¦voie sous-cutanee profonde, de preference dans la region deltoidienne.
      ¦aspirer avant l'injection et verifier l'absence de sang dans la seringue.
      ¦suivre les progressions indiquees par l'allergologue.
      ¦surveiller le patient pendant les 30 minutes qui suivent l'injection.
      ¦le patient fera suivre un carnet mentionnant les doses et les reactions.
      ¦noter toute reaction locale survenant dans les 48h.: papule de plus de 5 cm.
      ¦noter toute reaction syndromique survenant dans les 48h.: rhinite ou asthme.
      ¦quand l'amelioration est obtenue, espacer les injections.
      ¦le patient doit etre informe des complications possibles.
      ¦le medecin doit disposer du materiel pour traiter un choc anaphylactique.
  -voie sublinguale:
      ¦la voie sublinguale a supplante le traitement classique par voie injectable.
      ¦deposer tous les matins les gouttes ou le comprime sous la langue.
      ¦attendre 2 minutes avant d'avaler.
      ¦augmenter les doses pendant la periode prescrite par l'allergologue.
      ¦puis prendre la dose optimale a intervalles reguliers.
      ¦la dose est environ de 300 IR.
      ¦cette methode necessite une observance rigoureuse de la part du patient.
      ¦remplir le carnet en mentionnant les doses et les reactions syndromiques.
      ¦ses indications sont les allergies aux acariens et aux pollens.
      ¦compte tenu de sa tolerance la voie sublinguale peut etre faite a domicile.
      ¦mais la premiere prise aura lieu chez le medecin avec surveillance pt 30'.
      ¦la voie sublinguale est aussi efficace que la voie injectable.
      ¦elle est plus maniable que la voie injectable pour atteindre la dose efficace.
  -prevoir un traitement d'une duree de 3 a 5 ans.
  -s'il n'y a aucune amelioration au bout d'un an, il est inutile de poursuivre.
Incidents et accidents de la desensibilisation par voie injectable:
  -en cas de reaction locale ou de reaction syndromique:
      ¦traitement symptomatique: antihistaminique, ß2 mimetique, ..
      ¦a l'injection suivante, revenir a la dose precedente.
  -en cas d'infection aigue:
      ¦interrompre la desensibilisation, puis reprendre a une dose inferieure.
  -en cas d'interruption de plus de 2 mois:
      ¦reprendre a la dose initiale.
  -en cas de choc anaphylactique: 
      ¦adrenaline a 1mg/1ml, 0,5ml en im (pour un adulte).
      ¦+ hydrocortisone 100mg en iv.
      ¦et hospitalisation immediate.
Indications:
  -a partir de l'age de 3 ans, parfois avant.
  -contrairement a ce qui est souvent ecrit elle est efficace jusqu'a un age avance:
      ¦meme au dela de 70 ans.
  -les 3 pathologies:
      ¦rhinite allergique.
      ¦asthme allergique (75% chez l'enfant et 50% chez l'adulte sont allergiques).
      ¦allergie au venin d'hymenoptere.
  -entreprendre la desensibilisation:
      ¦lorsque les signes cliniques sont suffisamment importants, mais stabilises.
      ¦lorsque les contacts avec l'allergene ne peuvent etre suffisamment elimines.
      ¦lorsque le traitement symptomatique bien conduit a echoue.
      ¦lorsque le dosage de l'IgE specifique est sans equivoque.
  -la desensibilisation n'est efficace que contre les allergenes suivants: 
      ¦pollens (graminees, bouleau, ambroisie),
      ¦acariens de la poussiere de maison,
      ¦venin d'hymenoptere (desensibilisation par voie sous-cutanee),
      ¦Alternaria et Cladosporium, farine,
      ¦phaneres de chat.
  -avant d'entreprendre une desensibilisation:
      ¦il faut verifier qu'il y a bien une correlation entre signes cliniques et tests.
Contre-indications:
  -enfant jeune, ne pas debuter avant l'age de 3 ans.
  -patient n'ayant pas elimine tabac et allergisants, dans la mesure du possible.
  -polysensibilisations.
  -asthme instable, mal equilibre, ou avec VEMS inferieur a 70% de la normale.
  -traitement immunosuppresseur.
  -maladies dues a un mecanisme immunologique: maladies systemiques, VIH.
  -cancers et hemopathies.
  -faible compliance du patient, troubles psychiatriques graves.
  -traitement par un betabloquant, meme en collyre:
      ¦il aggraverait un choc anaphylactique.
  -grossesse:
      ¦ne pas commencer une desensibilisation pendant la grossesse.
      ¦si elle a ete entreprise avant la grossesse elle peut etre continuee.
      ¦mais il faut eviter d'augmenter les doses.
Resultats:
  -le traitement est d'autant meilleur qu'il est commence precocement.
  -c'est le seul traitement capable de modifier l'evolution de l'allergie.
  -le taux de reussite est plus eleve dans la rhinite allergique que dans l'asthme.
  -le traitement de la rhinite allergique reduit le risque de passage a un asthme.
  -il reduit le risque des multisensibilisations allergiques.
  -l'efficacite de la desensibilisation sera evaluee apres plusieurs mois.
  -l'effet protecteur dure plusieurs annees apres l'arret du traitement.
Exemple de protocole pour les extraits retard injectables:

                intervalle                                                       PNU                quantite injectee

    1 fois par semaine                       10               0,10
                                                              0,15
                                                              0,30
                                                              0,50
                                                              0,80
    1 fois par semaine                       100              0,10
                                                              0,15
                                                              0,30
                                                              0,50
                                                              0,80
    1 fois par semaine                       1.000            0,10
                                                              0,20
                                                              0,40
                                                              0,60
                                                              0,80
    1 fois par quinzaine                     10.000           0,10
                                                              0,20
                                                              0,30
                                                              0,40
                                                              0,50
    1 fois toute les 3 semaines pt 6 mois    10.000           0,50
    1 fois par mois pt 2 ans                 10.000           0,50
_____________________________________________________________________
adrenaline a 1mg/1ml: Adrenaline Aguettant 1mg/1ml
hydrocortisone 100mg: Hydrocortisone Upjohn injectable a 100mg


TEXTE1:
FEUILLE DE SUIVI DE DESENSIBILISATION
Nom du patient:
Date Allergène Dose Réaction
¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦
Les réactions:
-locales:
¦gonflement, démageaison, rougeur.
¦elles apparaissent dans les heures qui suit l'injection.
¦elles disparaissent dans les 48 heures.
¦vous devrez en informer le médecin au cours de la prochaine consultation.
-générales:
¦elles sont rares.
¦elles apparaissent dans les heures qui suit l'injection.
¦elles surviennent généralement après une augmentation des doses.
¦elles consistent en une aggravation des symptômes de l'allergie.
¦si elle surviennent après votre départ du cabinet du médecin, téléphonez lui.
-anaphylactique:
¦il s'agit d'une réaction immédiate.
¦c'est la forme la plus grave.
¦c'est ce qui justifie de patienter 1/2 heure chez le médecin après l'injection.

TEXTE2:
FEUILLE DE SUIVI DE DESENSIBILISATION

Nom du patient:

Date	Allergene     	Dose  		Reaction
 
       	¦                	¦              	¦
        	¦                	¦              	¦
        	¦                	¦              	¦
        	¦                	¦              	¦
        	¦                	¦              	¦
        	¦                	¦              	¦
        	¦                	¦              	¦
        	¦                	¦              	¦
        	¦                	¦              	¦
        	¦                	¦              	¦
        	¦                	¦              	¦
        	¦                	¦              	¦
        	¦                	¦              	¦
        	¦                	¦              	¦
        	¦                	¦              	¦
        	¦                	¦              	¦
        	¦                	¦              	¦
        	¦                	¦              	¦
        	¦                	¦              	¦
        	¦                	¦              	¦
        	¦                	¦              	¦
        	¦                	¦              	¦

Les reactions:
  -locales:
      ¦gonflement, demageaison, rougeur.
      ¦elles apparaissent dans les heures qui suit l'injection.
      ¦elles disparaissent dans les 48 heures.
      ¦vous devrez en informer le medecin au cours de la prochaine consultation.
  -generales:
      ¦elles sont rares.
      ¦elles apparaissent dans les heures qui suit l'injection.
      ¦elles surviennent generalement apres une augmentation des doses.
      ¦elles consistent en une aggravation des symptomes de l'allergie.
      ¦si elle surviennent apres votre depart du cabinet du medecin, telephonez lui.
  -anaphylactique:
      ¦il s'agit d'une reaction immediate.
      ¦c'est la forme la plus grave.
      ¦c'est ce qui justifie de patienter 1/2 heure chez le medecin apres l'injection.


TEXTE1:
DESHYDRATATION du NOURRISSON
Le meilleur signe est la perte du poids, mais lorsqu'elle n'est pas mesurable
les signes de déshydratation renseignent approximativement sur cette perte
Clinique:
-peu de symptômes ¦ perte de
-soif ¦ 5%
-muqueuses sèches...................... ¦ du poids
___________________________
-muqueuses sèches ¦
-cernes orbitaires. ¦
-pli cutané abdominal persistant. ¦ perte de
-langue sèche. ¦ 10%
-dépression de la fontanelle. ¦ du poids
-hypotonie musculaire ¦
-tachycardie ¦
-oligurie....................................................... ¦
________________________________
-faciès gris. ¦
-temps de recoloration allongé > 3 sec. à la face ant. du thorax ¦
-troubles de la conscience. ¦
-hypotension artérielle. ¦ perte de
-tachycardie à plus de 120 par minute. ¦ 15%
-polypnée à plus de 40 par minute ¦ du poids
-choc hypovolémique. ¦
-c'est la toxicose du nourrisson................................................................ ¦
_____________________________________________________
Localiser la déshydratation:
-en faveur de la déshydratation extracellulaire:
¦pli cutané abdominal.
¦yeux cernés
¦dépression de la fontanelle.
¦collapsus vasculaire.
-en faveur de la déshydratation intracellulaire:
¦soif intense.
¦sécheresse des muqueuses.
¦troubles de la conscience.
¦élévation thermique non infectieuse.
Examens complémentaires:
-bilan ionique:
¦dès que la déshydratation devient importante.
-élévation de l'urée sanguine:
¦elle est due à la diminution de la filtration glomérulaire.
¦mais elle n'est pas utile pour le diagnostic.
Causes:
-diarrhée, le plus souvent d'origine virale, plus rarement bactérienne.
-vomissements.
-fièvre élevée quelle que soit la cause.
-exposition prolongée à la chaleur, surtout avant le 6e mois.
-insuffisance d'apport liquidien.
Orientation thérapeutique:
Prévention:
-en cas de température extérieure élevée:
¦dans une pièce chaude, ne pas couvrir l'enfant
¦donner des suppléments d'eau au bébé qui ne peut pas exprimer sa soif.
¦passer un gant humide sur le corps de l'enfant.
¦donner des bains ou utiliser un brumisateur.
¦pas de trajet prolongé en voiture aux heures chaudes.
-exposition au soleil:
¦ne jamais exposer au soleil un nourrisson de moins de 6 mois.
¦pour le nourrisson plus grand, pas d'exposition au soleil l'été entre 12h et 16h.
-en cas de diarrhée, réhydrater sans attendre.
-informer les parents sur les signes de la déshydratation.
Noter le poids tous les jours:
-prescrire la location d'un pèse-bébé pour peser le nourrisson à domicile.
Déshydratation mineure jusqu'à une perte de 5% du poids:
-c'est généralement une déshydratation à prédominance extracellulaire.
-réhydratation:
¦arrêter momentanément le lait artificiel.
¦la réhydratation doit débuter dès la première heure.
¦commencer par une cuillère à café toutes les 2 minutes.
¦puis augmenter et espacer les doses dès que les vomissements cessent.
¦ensuite présenter le biberon toutes les 2 ou 3 heures.
¦soluté de réhydratation orale de l'OMS.
¦ou soluté de réhydratation Adiaril, 10 g. pour préparer 200 ml de solution.
-correction de la cause:
¦en cas de vomissements importants: métopimazine solution buvable 0,1%.
¦traiter la diarrhée.
¦corriger l'hyperthermie.
-surveillance:
¦noter le poids tous les jours.
¦contrôler le retour de la diurèse.
-reprise de l'alimentation:
¦c'est généralement possible à partir de la 6e heure.
¦nourrisson < 4 mois: même lait, ou hydrolysat de protéines pendant 2 sem.
¦nourrisson > 4 mois: même lait, ou lait sans lactose pendant 2 semaines.
¦en cas d'allaitement au sein, pas d'arrêt de l'allaitement.
Déshydratation avec perte de plus de 5% du poids, surtout avant l'âge de 3 mois:
-hospitalisation pour ionogramme:
-et correction de l'hydratation en fonction du type de déshydratation:
¦déshydratation extracellulaire.
¦ou déshydratation intracellulaire.
Lorsque les veines épicrâniennes sont collabées:
-il est toujours possible de perfuser dans l'os, sous le plateau tibial.
-la vitesse de résorption est plus rapide en intra-osseux qu'en sous-cutané.
-tous les médicaments peuvent également être injectés par voie intra-osseuse.
______________________________________________________________
métopimazine solution buvable 0,1%: Vogalène solution buvable 0,1%

TEXTE2:
DESHYDRATATION du NOURRISSON
  Le meilleur signe est la perte du poids, mais lorsqu'elle n'est pas mesurable
 les signes de deshydratation renseignent approximativement sur cette perte

Clinique:
  -peu de symptomes                       	¦  perte de 
  -soif                                                  	¦  5%
  -muqueuses seches...................... 	¦  du poids  
___________________________
  -muqueuses seches                                   	¦
  -cernes orbitaires.            	                       	¦
  -pli cutane abdominal persistant.             	¦  perte de 
  -langue seche.                                            	¦     10%
  -depression de la fontanelle.                     	¦  du poids
  -hypotonie musculaire                                	¦
  -tachycardie                                                	¦
  -oligurie.......................................................	¦
________________________________
  -facies gris.                                                                                                 	¦
  -temps de recoloration allonge  > 3 sec. a la face ant. du thorax         	¦        
  -troubles de la conscience.                                                                       	¦
  -hypotension arterielle.                                                                               ¦ perte de
  -tachycardie a plus de 120 par minute.                                                   	¦   15%
  -polypnee a plus de 40 par minute                                                           	¦ du poids
  -choc hypovolemique.                                                                                	¦
  -c'est la toxicose du nourrisson................................................................	¦
_____________________________________________________
Localiser la deshydratation:
  -en faveur de la deshydratation extracellulaire:
      ¦pli cutane abdominal.
      ¦yeux cernes
      ¦depression de la fontanelle.
      ¦collapsus vasculaire.
  -en faveur de la deshydratation intracellulaire:
      ¦soif intense.
      ¦secheresse des muqueuses.
      ¦troubles de la conscience.
      ¦elevation thermique non infectieuse.
Examens complementaires:
  -bilan ionique:
      ¦des que la deshydratation devient importante.
  -elevation de l'uree sanguine:
      ¦elle est due a la diminution de la filtration glomerulaire.
      ¦mais elle n'est pas utile pour le diagnostic.
Causes:
  -diarrhee, le plus souvent d'origine virale, plus rarement bacterienne.
  -vomissements.
  -fievre elevee quelle que soit la cause.
  -exposition prolongee a la chaleur, surtout avant le 6e mois.
  -insuffisance d'apport liquidien.

Orientation therapeutique:
Prevention:
  -en cas de temperature exterieure elevee:
      ¦dans une piece chaude, ne pas couvrir l'enfant
      ¦donner des supplements d'eau au bebe qui ne peut pas exprimer sa soif.
      ¦passer un gant humide sur le corps de l'enfant.
      ¦donner des bains ou utiliser un brumisateur.
      ¦pas de trajet prolonge en voiture aux heures chaudes.
  -exposition au soleil:
      ¦ne jamais exposer au soleil un nourrisson de moins de 6 mois.
      ¦pour le nourrisson plus grand, pas d'exposition au soleil l'ete entre 12h et 16h.
  -en cas de diarrhee, rehydrater sans attendre.
  -informer les parents sur les signes de la deshydratation.
Noter le poids tous les jours:
  -prescrire la location d'un pese-bebe pour peser le nourrisson a domicile.
Deshydratation mineure jusqu'a une perte de 5% du poids:
  -c'est generalement une deshydratation a predominance extracellulaire.
  -rehydratation:
      ¦arreter momentanement le lait artificiel.
      ¦la rehydratation doit debuter des la premiere heure.
      ¦commencer par une cuillere a cafe toutes les 2 minutes.
      ¦puis augmenter et espacer les doses des que les vomissements cessent.
      ¦ensuite presenter le biberon toutes les 2 ou 3 heures.
      ¦solute de rehydratation orale de l'OMS.
      ¦ou solute de rehydratation Adiaril, 10 g. pour preparer 200 ml de solution.
  -correction de la cause:
      ¦en cas de vomissements importants: metopimazine solution buvable 0,1%.
      ¦traiter la diarrhee.
      ¦corriger l'hyperthermie.
  -surveillance:
      ¦noter le poids tous les jours.
      ¦controler le retour de la diurese.
  -reprise de l'alimentation:
      ¦c'est generalement possible a partir de la 6e heure.
      ¦nourrisson < 4 mois: meme lait, ou hydrolysat de proteines pendant 2 sem.
      ¦nourrisson > 4 mois: meme lait, ou lait sans lactose pendant 2 semaines.
      ¦en cas d'allaitement au sein, pas d'arret de l'allaitement.
Deshydratation avec perte de plus de 5% du poids, surtout avant l'age de 3 mois:
  -hospitalisation pour ionogramme:
  -et correction de l'hydratation en fonction du type de deshydratation:
      ¦deshydratation extracellulaire.
      ¦ou deshydratation intracellulaire.
Lorsque les veines epicraniennes sont collabees:
  -il est toujours possible de perfuser dans l'os, sous le plateau tibial.
  -la vitesse de resorption est plus rapide en intra-osseux qu'en sous-cutane.
  -tous les medicaments peuvent egalement etre injectes par voie intra-osseuse.
______________________________________________________________
metopimazine solution buvable 0,1%: Vogalene solution buvable 0,1%


TITRE:
DESIR SEXUEL (PERTE DU) XXXXXXXXXXXXXXX.


TEXTE1:
DESORIENTATION TEMPORO-SPATIALE
Clinique:
-c'est l'incapacite de se repérer par rapport au temps et à l'espace.
-généralement la désorientation temporelle précède la désorientation spatiale.
Causes:
-formes aiguës:
¦confusion mentale.
¦ictus amnésique.
¦ivresse alcoolique.
¦toxicomanie.
-formes chroniques:
¦démences: Alzheimer, démence vasculaire, hydrocéphalie de l'adulte, ..
¦syndrome de Korsakoff.

TEXTE2:
DESORIENTATION TEMPORO-SPATIALE

Clinique:
  -c'est l'incapacite de se reperer par rapport au temps et a l'espace.
  -generalement la desorientation temporelle precede la desorientation spatiale.
Causes:
  -formes aigues:
      ¦confusion mentale.
      ¦ictus amnesique.
      ¦ivresse alcoolique.
      ¦toxicomanie.
  -formes chroniques:
      ¦demences: Alzheimer, demence vasculaire, hydrocephalie de l'adulte, ..
      ¦syndrome de Korsakoff.


TEXTE1:
DETRESSE RESPIRATOIRE du NOUVEAU-NE M
Clinique:
-tachypnée:
¦plus de 50 cycles respiratoires / min. chez le nouveau-né à terme.
¦plus de 60 cycles respiratoire / min. chez le prématuré.
¦parfois respiration irrégulière.
-signes de lutte:
¦tirage, battement des ailes du nez.
-cyanose.
Causes:
-cause la plus fréquente:
¦maladie des membranes hyalines.
-causes rares:
¦inhalation de liquide amniotique.
¦pneumothorax.
¦hernie diaphragmatique.
¦stridor congénital.
¦atrésie des choanes.
¦hypocalcémie.
¦compression trachéale par un goitre.
¦cardiopathie congénitale.
¦syndrome de Pierre Robin.

TEXTE2:
DETRESSE RESPIRATOIRE du NOUVEAU-NE  M 

Clinique:
  -tachypnee:
      ¦plus de 50 cycles respiratoires / min. chez le nouveau-ne a terme.
      ¦plus de 60 cycles respiratoire / min. chez le premature.
      ¦parfois respiration irreguliere.
  -signes de lutte:
      ¦tirage, battement des ailes du nez.
  -cyanose.
Causes:
  -cause la plus frequente:
      ¦maladie des membranes hyalines.
  -causes rares:
      ¦inhalation de liquide amniotique.
      ¦pneumothorax.
      ¦hernie diaphragmatique.
      ¦stridor congenital.
      ¦atresie des choanes.
      ¦hypocalcemie.
      ¦compression tracheale par un goitre.
      ¦cardiopathie congenitale.
      ¦syndrome de Pierre Robin.


TEXTE1:
DEVELOPPEMENT de l'ENFANT de 0 à 1 an
Jusqu'à un an surveiller le développement moteur normal de l'enfant:
-à 3 mois il tient la tête
-à 6 mois il tient assis
-à 9 mois il se tient debout tenu par les 2 mains
-à 12 mois il marche tenu par les 2 mains
Mois Signes psychomoteurs Poids Crâne
Taille
0m. Réflexe de Moro 3,3 50 35
Réflexe de succion
Réflexe tonique du cou
Réflexe d'agrippement ou grasping
Marche automatique
(elle peut manquer chez les bébés nés par le siège)
Flexion des membres supérieurs et inférieurs
Tête ballante
Réaction à la lumière et au bruit
1m Réflexe tonique du cou 3,8 55 38
Voit un objet dans l'axe du regard
Petits bruits de gorge
Regarde la figure de l'examinateur
Le regard reste dans le plan horizontal
2m Tenu assis, tête oscillante mais verticale 4,7 58 40
Sur le ventre tête médiane
Suit un objet qui se déplace à 50 cm
Ecoute une sonnette
Tient un hochet un instant
Début du gazouillement
Sourire réponse
3m Tient la tête droite 5,4 61 42
A plat ventre s'appui sur les avant bras
Tient fermement le hochet
Suit un objet sur 180°
Acquisition du regard vertical
Porte les objets à la bouche
Réagit à la voix et aux bruits familiers
Rit
Sourit à l'examinateur
Découvre ses mains et les regarde
Vocalise "aa" "eu"
4m Tête en position médiane 6,2 63 42
Assis: tête stable
Jambes étendues ou en demi flexion
Regarde le hochet et agite les bras
Porte les objets à la bouche
Le regard va de la main à l'objet
Les yeux convergent sur l'objet qui approche
Excité, respire bruyamment
Rit au éclats
Sourire spontané
Reconnaît le biberon
Cache sa figure sous le drap
5m Tiré assis, tient sa tête 6,8 65 43,8
Assis, tête droite
Préhension précaire d'un cube
Préhension d'un hochet suspendu
Cherche du regard le hochet perdu
Tient le premier cube et regarde le second
Pousse des cris, rit, gazouille
Sourit à son image dans un miroir
Caresse le biberon
6m Contrôle de la tête dans toutes les positions 7,2 66,5 44,5
Tiré assis soulève la tête et s'aide
Se tient assis tronc droit
Maintenu debout, il saute et s'accroupit
Tient le hochet un bon moment
Disparition de l'hypertonie des membres
Approche la main pour prendre un objet
Tourne la tête vers la sonnette
Tient un cube et s'intéresse à un autre
Gazouillement social spontané "bababa" "maaaa"
Regarde la personne qui parle
Différencie la mère des étrangers
Sur le dos attrape son pied
Sourit et vocalise à son image dans le miroir
7m Sur le dos, soulève la tête 7,6 68 45
Assis, se redresse un court instant
Préhension radio-palmaire du cube
Approche une main pour saisir le hochet
Tient un cube et en attrape un autre
Tient 2 cubes dans ses mains
Passe l'objet d'une main à l'autre
Sons de voyelles polysyllabiques
Couché, porte un pied à la bouche
Caresse son image dans le miroir
Prend bien les aliments solides
8m Assis, se tient droit une minute, mais instable 8,1 69,5 45,5
Se tient un instant debout tenu par les mains
Couché sur le dos, se retourne à plat ventre
Couché, peut s'asseoir seul
Associe deux objets
Frappe deux cubes l'un contre l'autre
Attrape un objet suspendu à une ficelle
Prononce des syllabes isolées
Mord et suce les jouets
Mange à la cuillère les aliments en purée
Essaye d'atteindre les jouets hors de portée
9m Couché sur le dos, se retourne à plat ventre 8,4 71 46
Assis plus de 10 minutes de façon stable
Assis, se penche en avant et se relève
Se tient debout avec appui
Associe deux objets
Prend un 3e cube et en lâche un
Recherche un objet qui a disparu
Dit un mot
Imite des sons
Comprend son nom
Comprend le "non"
Tient le biberon
Mange seul un biscuit
10m Assis: indéfiniment stable 8,7 72 46,3
Placé assis, se met sur le ventre
Se met debout en se tenant à un meuble
Debout avec appui, déplace un pied
Rampe sur le ventre
Saisit un objet entre le pouce et les autres doigts
Distingue le contenant du contenu
Met un objet dans une boite
Agite une sonnette
Est capable de localiser un son
Dit "papa" et "maman"
Comprend "au revoir", "bravo", fait les gestes
11m Debout avec appui lève le pied et le repose 9 73 46,8
Saisit une sonnette par le sommet du manche
Tend un jouet à l'examinateur sans le lâcher
Boit un liquide à la tasse
12m Assis, pivote sur lui-même 9,3 74,5 47
Marche le long d'une barrière
Marche tenu par les deux mains
Pointe un objet du doigt pour le désigner
Marche à 4 pattes
Préhension précise entre pouce et index
Reconnaît des chansons
Amorce un langage
Gestes: coucou, au revoir, "non" avec la tête
Met les jouets hors de la table
L'acuité visuelle n'est encore que de 4/10e
moyen mnémotechnique: périmètre crânien = (taille/2) + 10

TEXTE2:
DEVELOPPEMENT de l'ENFANT de 0 a 1 an
  Jusqu'a un an surveiller le developpement moteur normal de l'enfant:
  -a 3 mois il tient la tete
  -a 6 mois il tient assis
  -a 9 mois il se tient debout tenu par les 2 mains
  -a 12 mois il marche tenu par les 2 mains


Mois  Signes psychomoteurs                           Poids       Crane
                                                                   Taille 

0m.  Reflexe de Moro                    	            3,3   50   35
     Reflexe de succion
     Reflexe tonique du cou
     Reflexe d'agrippement ou grasping
     Marche automatique
     (elle peut manquer chez les bebes nes par le siege)
     Flexion des membres superieurs et inferieurs
     Tete ballante
     Reaction a la lumiere et au bruit
1m   Reflexe tonique du cou                           3,8   55   38
     Voit un objet dans l'axe du regard  
     Petits bruits de gorge
     Regarde la figure de l'examinateur
     Le regard reste dans le plan horizontal
2m   Tenu assis, tete oscillante mais verticale      4,7   58   40 
     Sur le ventre tete mediane
     Suit un objet qui se deplace a 50 cm
     Ecoute une sonnette
     Tient un hochet un instant
     Debut du gazouillement    
     Sourire reponse
3m   Tient la tete droite                             5,4   61   42
     A plat ventre s'appui sur les avant bras
     Tient fermement le hochet
     Suit un objet sur 180°
     Acquisition du regard vertical
     Porte les objets a la bouche
     Reagit a la voix et aux bruits familiers
     Rit
     Sourit a l'examinateur
     Decouvre ses mains et les regarde
     Vocalise "aa" "eu"
4m   Tete en position mediane                         6,2   63   42
     Assis: tete stable
     Jambes etendues ou en demi flexion
     Regarde le hochet et agite les bras
     Porte les objets a la bouche
     Le regard va de la main a l'objet 
     Les yeux convergent sur l'objet qui approche
     Excite, respire bruyamment
     Rit au eclats
     Sourire spontane
     Reconnait le biberon
     Cache sa figure sous le drap
5m   Tire assis, tient sa tete                        6,8   65   43,8
     Assis, tete droite
     Prehension precaire d'un cube
     Prehension d'un hochet suspendu
     Cherche du regard le hochet perdu
     Tient le premier cube et regarde le second
     Pousse des cris, rit, gazouille
     Sourit a son image dans un miroir
     Caresse le biberon
6m   Controle de la tete dans toutes les positions    7,2  66,5  44,5
     Tire assis souleve la tete et s'aide
     Se tient assis tronc droit
     Maintenu debout, il saute et s'accroupit
     Tient le hochet un bon moment
     Disparition de l'hypertonie des membres
     Approche la main pour prendre un objet
     Tourne la tete vers la sonnette
     Tient un cube et s'interesse a un autre
     Gazouillement social spontane "bababa" "maaaa"
     Regarde la personne qui parle
     Differencie la mere des etrangers
     Sur le dos attrape son pied
     Sourit et vocalise a son image dans le miroir 
7m   Sur le dos, souleve la tete                      7,6  68    45
     Assis, se redresse un court instant
     Prehension radio-palmaire du cube
     Approche une main pour saisir le hochet
     Tient un cube et en attrape un autre
     Tient 2 cubes dans ses mains
     Passe l'objet d'une main a l'autre
     Sons de voyelles polysyllabiques
     Couche, porte un pied a la bouche
     Caresse son image dans le miroir
     Prend bien les aliments solides
8m   Assis, se tient droit une minute, mais instable  8,1  69,5  45,5
     Se tient un instant debout tenu par les mains
     Couche sur le dos, se retourne a plat ventre
     Couche, peut s'asseoir seul
     Associe deux objets
     Frappe deux cubes l'un contre l'autre
     Attrape un objet suspendu a une ficelle
     Prononce des syllabes isolees
     Mord et suce les jouets 
     Mange a la cuillere les aliments en puree
     Essaye d'atteindre les jouets hors de portee 
9m   Couche sur le dos, se retourne a plat ventre      8,4  71   46
     Assis plus de 10 minutes de facon stable
     Assis, se penche en avant et se releve
     Se tient debout avec appui
     Associe deux objets
     Prend un 3e cube et en lache un
     Recherche un objet qui a disparu
     Dit un mot
     Imite des sons 
     Comprend son nom
     Comprend le "non"
     Tient le biberon
     Mange seul un biscuit
10m  Assis: indefiniment stable                        8,7  72   46,3
     Place assis, se met sur le ventre
     Se met debout en se tenant a un meuble
     Debout avec appui, deplace un pied
     Rampe sur le ventre
     Saisit un objet entre le pouce et les autres doigts
     Distingue le contenant du contenu
     Met un objet dans une boite
     Agite une sonnette
     Est capable de localiser un son
     Dit "papa" et "maman" 
     Comprend "au revoir", "bravo", fait les gestes
11m  Debout avec appui leve le pied et le repose       9    73   46,8
     Saisit une sonnette par le sommet du manche
     Tend un jouet a l'examinateur sans le lacher
     Boit un liquide a la tasse
12m  Assis, pivote sur lui-meme                        9,3  74,5   47 
     Marche le long d'une barriere
     Marche tenu par les deux mains
     Pointe un objet du doigt pour le designer
     Marche a 4 pattes
     Prehension precise entre pouce et index
     Reconnait des chansons
     Amorce un langage
     Gestes: coucou, au revoir, "non" avec la tete
     Met les jouets hors de la table
     L'acuite visuelle n'est encore que de 4/10e
          
moyen mnemotechnique: perimetre cranien = (taille/2) + 10


TEXTE1:
DEVELOPPEMENT de l'ENFANT de 1 à 5 ANS
C'est entre 1 à 3 ans que se structurent:
- le langage.
- la socialisation.
- l'émotivité.
- l'autonomie.
- la coordination motrice.
- le comportement.
- le développement mental.
Age Signes psycho-moteurs
12 mois jette les objets au sol
comprend des phrases simples
reconnaît des chansons
dit 2 ou 3 mots à bon escient
commence à marcher avec appui
monte l'escalier à quatre pattes
préhension précise entre le pouce et l'index
donne un objet sur ordre
pointe un objet du doigt pour le désigner
gestes symboliques: coucou, au revoir, "non" avec la tête
répète des actes qui ont fait rire
15 mois se précipite en avant pour marcher seul
explore l'environnement
utilise un jouet à remplir et à vider
commence à emboiter les objets
boit seul, commence à manger quelques cuillerées seul
dit 15 mots mais en comprend jusqu'à 150
dit ''papa'', "maman", "gateau", ..
montre le nez, la bouche, .. sur commande
18 mois trottine sur la pointe des pieds
monte un escalier tenu par la main
pousse du pied un objet
aime les objets à pousser ou à tirer
s'intéresse aux images
peut remettre certains objets à leur place
demande son pot dans la journée
dit des mots compréhensibles par un tiers
sait répondre aux questions par oui ou par non
un enfant qui ne marche pas à 18 mois a un retard sévère
2 ans empile deux cubes, dévisse une grosse vis
monte les escaliers sans alterner les pas
s'assied seul sur une petite chaise
gribouille avec un crayon
boit seul en tenant la tasse avec les deux mains
sait manger avec une cuillère
court et tape dans un ballon
tourne les pages d'un livre une à une
sait reconnaître 4 images
imite les activités des adultes
est propre le jour
commence à enlever ses chaussures
pose des questions
peut dire son prénom
montre les parties de son corps, sur demande
obéit à des gestes simples
associe plusieurs mots: un article, un sujet et un verbe
3 ans fait une tour de 10 cubes
copie un cercle, fait un bonhomme sans tronc
sautille sur place
monte les escaliers en alternant les pas
descend les escaliers sans alterner
fait du tricycle en utilisant les pédales
s'habille et se déshabille
sait mettre ses chaussures
connaît des comptines et les chante
se désigne par "je" et sait dire "tu", "quoi", "où", "qui"
compte jusqu'à 10
comprend le sens de: haut, bas, sur, avant, après
fait une phrase avec un sujet, un verbe et un complément
4 ans a acquis la pince tripode
copie un carré
fait un bonhomme avec tête, tronc et membres
reconnaît 4 couleurs
saute sur un pied
monte et descend les escaliers en alternant
est propre la nuit
5 ans donne son âge
attache ses lacets seul
nomme les couleurs
copie un triangle
saute à la corde
sait marcher sur les talons
fait les marionnettes
6 ans attrape une balle qui rebondit
copie un losange
sait dessiner un bonhomme complet
connaît les jours de la semaine
se situe par rapport à la droite et à la gauche.

TEXTE2:
DEVELOPPEMENT de l'ENFANT de 1 a 5 ANS
  C'est entre 1 a 3 ans que se structurent:
  - le langage.
  - la socialisation.
  - l'emotivite.
  - l'autonomie.
  - la coordination motrice.
  - le comportement.
  - le developpement mental.

Age                   Signes psycho-moteurs

12 mois         	jette les objets au sol
                       	comprend des phrases simples
                        reconnait des chansons
                       	dit 2 ou 3 mots a bon escient
                       	commence a marcher avec appui
                       	monte l'escalier a quatre pattes
                        prehension precise entre le pouce et l'index
                       	donne un objet sur ordre
                        pointe un objet du doigt pour le designer
                        gestes symboliques: coucou, au revoir, "non" avec la tete
                       	repete des actes qui ont fait rire

15 mois         	se precipite en avant pour marcher seul
                       	explore l'environnement
                       	utilise un jouet a remplir et a vider
                       	commence a emboiter les objets
                       	boit seul, commence a manger quelques cuillerees seul
                       	dit 15 mots mais en comprend jusqu'a 150
                        dit ''papa'', "maman", "gateau", ..
                        montre le nez, la bouche, .. sur commande

18 mois         	trottine sur la pointe des pieds
                       	monte un escalier tenu par la main
                       	pousse du pied un objet
                       	aime les objets a pousser ou a tirer
                       	s'interesse aux images
                       	peut remettre certains objets a leur place
                       	demande son pot dans la journee
                        dit des mots comprehensibles par un tiers
                        sait repondre aux questions par oui ou par non
                       	un enfant qui ne marche pas a 18 mois a un retard severe

2 ans              	empile deux cubes, devisse une grosse vis
                       	monte les escaliers sans alterner les pas
                       	s'assied seul sur une petite chaise
                       	gribouille avec un crayon
                       	boit seul en tenant la tasse avec les deux mains
                       	sait manger avec une cuillere
                       	court et tape dans un ballon
                       	tourne les pages d'un livre une a une
                       	sait reconnaitre 4 images
                       	imite les activites des adultes
                       	est propre le jour
                       	commence a enlever ses chaussures
                       	pose des questions
                        peut dire son prenom
                        montre les parties de son corps, sur demande
                        obeit a des gestes simples
                       	associe plusieurs mots: un article, un sujet et un verbe

3 ans             	fait une tour de 10 cubes
                       	copie un cercle, fait un bonhomme sans tronc
                       	sautille sur place
                       	monte les escaliers en alternant les pas
                       	descend les escaliers sans alterner
                       	fait du tricycle en utilisant les pedales
                       	s'habille et se deshabille
                       	sait mettre ses chaussures
                       	connait des comptines et les chante
                       	se designe par "je" et sait dire "tu", "quoi", "où", "qui"
                       	compte jusqu'a 10
                        comprend le sens de: haut, bas, sur, avant, apres
                       	fait une phrase avec un sujet, un verbe et un complement

4 ans              	a acquis la pince tripode
                       	copie un carre
                       	fait un bonhomme avec tete, tronc et membres
                       	reconnait 4 couleurs
                       	saute sur un pied
                       	monte et descend les escaliers en alternant
                       	est propre la nuit

5 ans              	donne son age
                       	attache ses lacets seul
                       	nomme les couleurs
                       	copie un triangle
                       	saute a la corde
                       	sait marcher sur les talons
                       	fait les marionnettes

6 ans             	attrape une balle qui rebondit
                       	copie un losange
                       	sait dessiner un bonhomme complet
                       	connait les jours de la semaine
                       	se situe par rapport a la droite et a la gauche.


TITRE:
DEVIATION CONJUGUEE DES YEUX XXXXXXXXXX.


TEXTE1:
DEVIATION de la CLOISON NASALE
Clinique:
-sensation d'obstruction nasale.
-examen, soulever la pointe du nez:
¦une des filières nasales est plus étroite que l'autre.
-complications:
¦sinusites maxillaires par obstruction de l'ostium.
Examens complémentaires:
-rhinomanométrie:
¦avant et après administration de vasoconstricteurs locaux.
-scanner de la face:
¦à faire uniquement si une intervention est envisagée.
Causes:
-primitive:
¦anomalie du développement.
-secondaire:
¦séquelle d'un traumatisme facial.
Orientation thérapeutique:
Chez l'adolescent et chez l'adulte:
-faire une septoplastie.
Chez l'enfant:
-il ne faut opérer que les formes graves.
Si l'intervention est différée:
-en attendant, on peut réséquer le cornet inférieur pour agrandir la filière nasale.

TEXTE2:
DEVIATION de la CLOISON NASALE

Clinique:
  -sensation d'obstruction nasale.
  -examen, soulever la pointe du nez:
      ¦une des filieres nasales est plus etroite que l'autre.
  -complications:
      ¦sinusites maxillaires par obstruction de l'ostium.
Examens complementaires:
  -rhinomanometrie:
      ¦avant et apres administration de vasoconstricteurs locaux.
  -scanner de la face:
      ¦a faire uniquement si une intervention est envisagee.
Causes:
  -primitive:
      ¦anomalie du developpement.
  -secondaire:
      ¦sequelle d'un traumatisme facial.

Orientation therapeutique:
Chez l'adolescent et chez l'adulte:
  -faire une septoplastie.
Chez l'enfant:
  -il ne faut operer que les formes graves.
Si l'intervention est differee:
  -en attendant, on peut resequer le cornet inferieur pour agrandir la filiere nasale.


TEXTE1:
DEXTROCARDIE
Clinique:
-la dextrocardie est une position du coeur dans l'hémithorax droit.
-elle est liée à un situs inversus.
-rechercher d'autres anomalies congénitales:
¦mésentère commun, dilatation des bronches, ..
X différent de la dextroposition = attraction ou refoulement dans l'hémithorax droit.
Examen complémentaire:
-Rx du thorax:
¦elle différencie la dextrocardie de la dextroposition.
¦elle révèle l'étiologie d'une dextroposition: atélectasie, pleurésie, fibrothorax.
Cause:
-congénitale (pour la dextrocardie).

TEXTE2:
DEXTROCARDIE

Clinique:
  -la dextrocardie est une position du coeur dans l'hemithorax droit.
  -elle est liee a un situs inversus.
  -rechercher d'autres anomalies congenitales: 
      ¦mesentere commun, dilatation des bronches, ..
  X different de la dextroposition = attraction ou refoulement dans l'hemithorax droit.
Examen complementaire:
  -Rx du thorax:
      ¦elle differencie la dextrocardie de la dextroposition.
      ¦elle revele l'etiologie d'une dextroposition: atelectasie, pleuresie, fibrothorax.
Cause:
  -congenitale (pour la dextrocardie).


TEXTE1:
DIABETE INSIPIDE
Clinique:
-polyurie de 5 à 20 litres par jour.
-polydipsie secondaire à la polyurie.
-nycturie présente.
Examens complémentaires:
-ionogramme sanguin:
¦tendance à l'hypernatrémie et à l'hyperosmolarité.
-densité des urines abaissée:
¦inférieure à 1005.
-test de restriction hydrique:
¦la densité des urines n'augmente pas après restriction hydrique.
¦ce test peut être dangereux au delà d'une perte de poids de 3%.
-test à la vasopressine:
¦ce test permet de diagnostiquer le déficit de vasopressine.
¦faire 5 unités de vasopressine aqueuse en sc.
¦si réduction de la polyurie et augmentation de la densité = déficit en hormone.
¦si pas de changement de la polyurie ni de la densité = forme néphrogénique.
¦ce test est plus fiable que le dosage de la vasopressine (N = 2,5 à 8 ng/l).
-scanner de l'hypophyse.
-champs visuels.
Causes:
-diabète insipide d'origine centrale (déficit en vasopressine):
¦idiopathique.
¦ou secondaire à une pathologie tumorale ou infectieuse.
-ou origine néphrogénique:
¦diabète insipide néphrogénique héréditaire.
¦syndrome de Fanconi.
¦syndrome de Bartter.
¦effet iatrogène du lithium au long cours.
Orientation thérapeutique:
Forme due à la carence en hormone antidiurétique:
-desmopressine lyophilisats.à 60, 120 ou 240µg.
Forme néphrogénique:
-boissons suffisantes pour compenser les pertes d'eau.
-régime hyposodé.
-et traitement en fonction de la cause.
______________________________________________________________
desmopressine lyophilisats à 60, 120 ou 240µg: Minirinmelt lyophilisats oraux

TEXTE2:
DIABETE INSIPIDE

Clinique:
  -polyurie de 5 a 20 litres par jour.
  -polydipsie secondaire a la polyurie.
  -nycturie presente.
Examens complementaires:
  -ionogramme sanguin:
      ¦tendance a l'hypernatremie et a l'hyperosmolarite.
  -densite des urines abaissee:
      ¦inferieure a 1005.
  -test de restriction hydrique:
      ¦la densite des urines n'augmente pas apres restriction hydrique.
      ¦ce test peut etre dangereux au dela d'une perte de poids de 3%.
  -test a la vasopressine:
      ¦ce test permet de diagnostiquer le deficit de vasopressine.
      ¦faire 5 unites de vasopressine aqueuse en sc.
      ¦si reduction de la polyurie et augmentation de la densite = deficit en hormone.
      ¦si pas de changement de la polyurie ni de la densite = forme nephrogenique.
      ¦ce test est plus fiable que le dosage de la vasopressine (N = 2,5 a 8 ng/l).
  -scanner de l'hypophyse.
  -champs visuels.
Causes:
  -diabete insipide d'origine centrale (deficit en vasopressine):
      ¦idiopathique.
      ¦ou secondaire a une pathologie tumorale ou infectieuse.
  -ou origine nephrogenique:
      ¦diabete insipide nephrogenique hereditaire.
      ¦syndrome de Fanconi.
      ¦syndrome de Bartter.
      ¦effet iatrogene du lithium au long cours.

Orientation therapeutique:
Forme due a la carence en hormone antidiuretique:
  -desmopressine lyophilisats.a 60, 120 ou 240µg.
Forme nephrogenique:
  -boissons suffisantes pour compenser les pertes d'eau.
  -regime hyposode.
  -et traitement en fonction de la cause.
______________________________________________________________
desmopressine lyophilisats a 60, 120 ou 240µg: Minirinmelt lyophilisats oraux


TEXTE1:
DIABETE RENAL
Clinique:
-aucun signe clinique.
Examens complémentaires:
-présence de glucose dans les urines.
-avec glycémie normale.
Causes:
-défaut de réabsorption du glucose par le tube proximal.
-l'origine est héréditaire.
Orientation thérapeutique:
Pas de traitement.
Rechercher une glycosurie dans la fratrie.

TEXTE2:
DIABETE RENAL

Clinique:
  -aucun signe clinique.
Examens complementaires:
  -presence de glucose dans les urines.
  -avec glycemie normale.  
Causes:
  -defaut de reabsorption du glucose par le tube proximal.
  -l'origine est hereditaire.

Orientation therapeutique:
Pas de traitement.
Rechercher une glycosurie dans la fratrie.


TEXTE1:
DIABETE TYPE I ou diabète insulinodépendant ou diabète juvénile
Le diabète survient lorsque 80% des cellules ß-pancréatiques sont détruites
Clinique:
-survient chez le sujet jeune, moins de 30 ou 40 ans.
-patient de poids normal (IMC entre 18 et 25) ou bas (IMC < 25).
-symptômes:
¦asthénie.
¦amaigrissement.
¦polyurie, polydipsie.
¦la réapparition d'une énurésie chez l'enfant doit attirer l'attention.
¦autres circonstances de découverte: prurit, furoncles, candidose du vagin, ..
-hyperglycémie:
¦elle peut être découverte au cours d'un examen systématique.
¦ou avec une bandelette réactive.
¦les glycémies sont à surveiller par le patient avec un glucomètre (Glucomen).
-complications:
¦l'acidocétose est une circonstance de découverte une fois sur deux.
¦hypoglycémies.
¦microangiopathies: rétinopathie, néphropathie, complication neurologique.
¦macroangiopathies: athérosclérose.
¦pied diabétique.
Examens complémentaires:
-glycémie à jeun élevée, supérieure à 1,26 g/l., à plusieurs reprises.
¦ou glycémie post-prandiale élevée, plus de 1,4 g/l. 2 heures après le repas.
¦ou HbA1c égale ou supérieure à 6,5%.
-Holter glycémique:
¦il permet la prise en continu de la glycémie.
-cétonurie:
¦elle est révélée ou aggravée par le jeune.
-la glycosurie n'apparaît que pour une glycémie > 1,80g/l. si le rein est normal:
¦et pour une glycémie plus élevée si le rein est altéré.
-anticorps spécifiques pouvant confirmer le diabète type 1 auto-immun:
¦anticorps anti-îlot (ICA).
¦anticorps anti-insuline (IAA).
¦anticorps antidécarboxylase de l'acide glutamique (GAD).
¦anticorps antityrosine phosphate membranaire (IA2).
Causes:
-diabète type 1 auto-immun:
¦débute environ 10 ans avant l'hyperglycémie.
¦atteint les groupes HLA DR3 et HLA DR4.
¦antécédents familiaux de maladie auto-immune dans 30% des cas.
-diabète type 1 idiopathique.
Orientation thérapeutique:
Dépistage:
-surtout en cas d'antécédents familiaux de diabète.
Principes généraux:
-régime à établir en fonction du poids, éviter une perte brutale de poids.
-régularité des repas et des prises glucidiques.
-exercices physiques réguliers dès que l'équilibre glycémique est obtenu.
-les enfants peuvent être envoyés dans un internat adapté à cette formation.
-le patient fera les glycémies capillaires avec un lecteur de glycémie personnel.
-délai d'action et durée d'action des 3 types d'insuline:
délai durée
¦insuline ultrarapide 15 min. 3 heures
¦insuline rapide ou ordinaire 30 min. 6 heures
¦insuline intermédiaire ou semi-lente ou NPH 1heure 30. 12 heures
-en dehors de ces 3 formes il existe divers mélanges.
-les insulines commercialisées en France sont à 100u/ml.
Traitement médical par les injections d'insuline:
-dans le diabète de type I l'insulinothérapie est vitale.
-il est préférable de débuter l'insulinothérapie à l'hôpital.
-débuter avec un analogue de l'insuline humaine, insuline asparte 100u/ml:
¦1 dose, à adapter, avant le petit déjeuner.
¦1 dose, à adapter, avant le repas du soir.
¦rester sous-dosé les premiers jours d'adaptation.
¦puis modifier la proportion, ou modifier les doses par paliers.
-corriger les doses d'insuline en fonction de la glycémie de référence qui suit:
(augmenter ou diminuer de 1 à 2 u. quand on sort des glycémies ci-dessous)
¦à jeun = 0,80 à 1,60 (pour fixer la dose d'insuline retard du soir)
¦à midi = 0,60 à 1,40 (pour fixer la dose d'insuline rapide du matin)
¦à 17 h. = 0,60 à 1,60 (pour l'insuline lente du matin ou rapide de midi)
¦avant le diner = 0,80 à 1,80 (pour l'insuline lente du matin ou rapide de midi)
¦à 23 heures = 1,20 à 2 (pour fixer la dose d'insuline rapide du soir)
¦à 3 heures du matin = 0,80 à 1,80 g/l. (pour la dose d'insuline retard du soir)
-éviter une dose trop élevée:
¦chez l'adulte on ne dépasse pas généralement 40u/jour.
¦chez le sujet de plus de 70 ans on ne dépasse pas 20u/jour.
¦chez le sujet de plus de 80 ans on ne dépasse pas 10u/jour.
-surveiller une augmentation de l'hémoglobine glycosylée:
¦chez un diabétique, l'HbA1c doit rester < 7% , mais il est à personnaliser.
¦le taux d'HbA1C chez le non diabétique est égal à 6%.
-surveiller régulièrement l'apparition d'une cétonurie.
-en cas d'hypoglycémie, le patient aura un flacon de glucagon: Glucagen Kit.
-à l'avenir les insulines seront remplacées par les analogues de l'insuline.
Traitement par la pompe à insuline:
-principe:
¦un capteur sous-cutané mesure la glycémie en continu toutes les 5 minutes.
¦un logiciel détermine à chaque instant la dose d'insuline nécessaire.
¦et la pompe à insuline injecte la dose calculée par le logiciel.
-indication:
¦un diabète impossible à équilibrer avec 4 injections par jour:
-types d'appareils:
¦externe: c'est une pompe électrique qui perfuse l'insuline dans une veine.
¦implanté: l'insuline est délivrée dans le péritoine, la régularité est meilleure.
¦pancréas artificiel réglé par capteur de glycémie (au stade de la recherche).
-avantage de la pompe à insuline:
¦l'insuline est délivrée de façon continue, les variations sont faibles.
¦l'ajustement des doses perfusées peut se faire à 0,025 unité/heure.
¦une alarme signale l'hyperglycémie et l'hypoglycémie suivant les seuils fixés.
¦l'éducation du patient doit être suffisante pour qu'il résolve les problèmes.
Traitement chirurgical:
-greffe de pancréas ou greffe d'îlots de pancréas.
¦en cas d'échec du traitement médical.
-mais aux complications chirurgicales s'ajoutent celles de l'immunosuppression.
______________________________________________________________
insuline ultrarapide: Humalog
insuline rapide ou ordinaire: Actrapid
insuline intermédiaire ou semi-lente ou NPH: Insulatard
insuline asparte 100u/ml: NovoMix 30, 100u/ml
divers mélanges pour adapter les doses: NovoMix, HumalogMix

TEXTE2:
DIABETE TYPE I  ou diabete insulinodependant  ou diabete juvenile
  Le diabete survient lorsque 80% des cellules ß-pancreatiques sont  detruites

Clinique:
  -survient chez le sujet jeune, moins de 30 ou 40 ans.
  -patient de poids normal (IMC entre 18 et 25) ou bas (IMC < 25).
  -symptomes:
      ¦asthenie.
      ¦amaigrissement.
      ¦polyurie, polydipsie.
      ¦la reapparition d'une enuresie chez l'enfant doit attirer l'attention.
      ¦autres circonstances de decouverte: prurit, furoncles, candidose du vagin, ..
  -hyperglycemie:
      ¦elle peut etre decouverte au cours d'un examen systematique.
      ¦ou avec une bandelette reactive.
      ¦les glycemies sont a surveiller par le patient avec un glucometre (Glucomen). 
  -complications:
      ¦l'acidocetose est une circonstance de decouverte une fois sur deux.
      ¦hypoglycemies.
      ¦microangiopathies: retinopathie, nephropathie, complication neurologique.
      ¦macroangiopathies: atherosclerose.
      ¦pied diabetique.
Examens complementaires:
  -glycemie a jeun elevee, superieure a 1,26 g/l., a plusieurs reprises.
      ¦ou glycemie post-prandiale elevee, plus de 1,4 g/l. 2 heures apres le repas.
      ¦ou HbA1c egale ou superieure a 6,5%.
  -Holter glycemique:
      ¦il permet la prise en continu de la glycemie.
  -cetonurie:
      ¦elle est revelee ou aggravee par le jeune.
  -la glycosurie n'apparait que pour une glycemie > 1,80g/l. si le rein est normal:
      ¦et pour une glycemie plus elevee si le rein est altere.
  -anticorps specifiques pouvant confirmer le diabete type 1 auto-immun:
      ¦anticorps anti-ilot (ICA).
      ¦anticorps anti-insuline (IAA).
      ¦anticorps antidecarboxylase de l'acide glutamique (GAD).
      ¦anticorps antityrosine phosphate membranaire (IA2).
Causes:
  -diabete type 1 auto-immun:
      ¦debute environ 10 ans avant l'hyperglycemie.
      ¦atteint les groupes HLA DR3 et HLA DR4.
      ¦antecedents familiaux de maladie auto-immune dans 30% des cas.
  -diabete type 1 idiopathique.

Orientation therapeutique:
Depistage:
  -surtout en cas d'antecedents familiaux de diabete.
Principes generaux:
  -regime a etablir en fonction du poids, eviter une perte brutale de poids.
  -regularite des repas et des prises glucidiques.
  -exercices physiques reguliers des que l'equilibre glycemique est obtenu.
  -les enfants peuvent etre envoyes dans un internat adapte a cette formation.
  -le patient fera les glycemies capillaires avec un lecteur de glycemie personnel.
  -delai d'action et duree d'action des 3 types d'insuline:
                                                                                               	delai               	duree
      ¦insuline ultrarapide                                                      	15 min.           	3 heures
      ¦insuline rapide ou ordinaire                                        	30 min.           	6 heures
      ¦insuline intermediaire ou semi-lente ou NPH          	1heure 30.     	12 heures
  -en dehors de ces 3 formes il existe divers melanges.
  -les insulines commercialisees en France sont a 100u/ml.
Traitement medical par les injections d'insuline:
  -dans le diabete de type I l'insulinotherapie est vitale.
  -il est preferable de debuter l'insulinotherapie a l'hopital.
  -debuter avec un analogue de l'insuline humaine, insuline asparte 100u/ml:
      ¦1 dose, a adapter, avant le petit dejeuner.
      ¦1 dose, a adapter, avant le repas du soir.
      ¦rester sous-dose les premiers jours d'adaptation.
      ¦puis modifier la proportion, ou modifier les doses par paliers.
  -corriger les doses d'insuline en fonction de la glycemie de reference qui suit:
       (augmenter ou diminuer de 1 a 2 u. quand on sort des glycemies ci-dessous)
      ¦a jeun = 0,80 a 1,60  (pour fixer la dose d'insuline retard du soir)
      ¦a midi = 0,60 a 1,40  (pour fixer la dose d'insuline rapide du matin)
      ¦a 17 h. = 0,60 a 1,60 (pour l'insuline lente du matin ou rapide de midi)
      ¦avant le diner = 0,80 a 1,80 (pour l'insuline lente du matin ou rapide de midi)
      ¦a 23 heures = 1,20 a 2  (pour fixer la dose d'insuline rapide du soir)
      ¦a 3 heures du matin = 0,80 a 1,80 g/l. (pour la dose d'insuline retard du soir)
  -eviter une dose trop elevee:
      ¦chez l'adulte on ne depasse pas generalement 40u/jour.
      ¦chez le sujet de plus de 70 ans on ne depasse pas 20u/jour.
      ¦chez le sujet de plus de 80 ans on ne depasse pas 10u/jour.
  -surveiller une augmentation de l'hemoglobine glycosylee:
      ¦chez un diabetique, l'HbA1c doit rester < 7% , mais il est a personnaliser.
      ¦le taux d'HbA1C chez le non diabetique est egal a  6%.
  -surveiller regulierement l'apparition d'une cetonurie.
  -en cas d'hypoglycemie, le patient aura un flacon de glucagon: Glucagen Kit.
  -a l'avenir les insulines seront remplacees par les analogues de l'insuline. 
Traitement par la pompe a insuline:
  -principe:
      ¦un capteur sous-cutane mesure la glycemie en continu toutes les 5 minutes.
      ¦un logiciel determine a chaque instant la dose d'insuline necessaire.
      ¦et la pompe a insuline injecte la dose calculee par le logiciel.
  -indication:
      ¦un diabete impossible a equilibrer avec 4 injections par jour:
  -types d'appareils:  
      ¦externe: c'est une pompe electrique qui perfuse l'insuline dans une veine.
      ¦implante: l'insuline est delivree dans le peritoine, la regularite est meilleure.
      ¦pancreas artificiel regle par capteur de glycemie (au stade de la recherche).
  -avantage de la pompe a insuline:
      ¦l'insuline est delivree de facon continue, les variations sont faibles.
      ¦l'ajustement des doses perfusees peut se faire a 0,025 unite/heure.
      ¦une alarme signale l'hyperglycemie et l'hypoglycemie suivant les seuils fixes.
      ¦l'education du patient doit etre suffisante pour qu'il resolve les problemes.
Traitement chirurgical:
  -greffe de pancreas ou greffe d'ilots de pancreas. 
      ¦en cas d'echec du traitement medical.
  -mais aux complications chirurgicales s'ajoutent celles de l'immunosuppression.
______________________________________________________________
insuline ultrarapide: Humalog
insuline rapide ou ordinaire: Actrapid
insuline intermediaire ou semi-lente ou NPH: Insulatard
insuline asparte 100u/ml: NovoMix 30, 100u/ml
divers melanges pour adapter les doses: NovoMix, HumalogMix


TEXTE1:
DIABETE TYPE II ou diabète non insulinodépendant ou diabète gras
Clinique:
-début:
¦il est insidieux, le diagnostic peut être tardif.
-signes d'appel:
¦sujets > 40 ans ayant des antécédents familiaux de diabète de type 2.
¦un surpoids ou un syndrome métabolique.
¦une obésité androïde, avec périmètre abdominal augmenté > 100cm.
¦des infections fréquentes: furonculose, candidose génitale, ..
¦une cicatrisation lente des plaies.
¦un prurit.
¦une sédentarité.
¦un antécédent personnel de diabète gestationnel chez la femme.
¦femme ayant accouché d'un enfant de plus de 4 kg.
-circonstance de découverte la plus fréquente:
¦glycémie recherchée chez un sujet à risque.
¦ou glycémie au cours d'un examen de laboratoire systématique.
-évolution:
¦un diabète de type II, même bien traité, s'aggrave toujours avec le temps.
¦risques de complications inévitables en cas d'HbA1c élevée à plus de 8%.
¦complications: voir diabète (complications du).
Examens complémentaires:
-glycémie à jeun élevée, supérieure à 1,26 g/l. après 8 heures de jeune.
¦ou glycémie capillaire à jeun supérieure à 1,20.
¦ou glycémie à plus de 2g/l. 2 heures après charge orale de 75g de glucose.
¦ou glycémie à plus de 1,40 g/l. 2 heures après le repas.
¦le diagnostic doit être confirmé par 2 dosages à jeun au laboratoire.
¦une HbA1c égale ou > à 6,5 % est un signe de diabète.
¦une HbA1c entre 5,6 et 6,4 est le témoin d'un risque de diabète.
¦mais le diagnostic du diabète se fait sur la glycémie à jeun.
¦le suivi du diabète se fait sur l'HbA1c.
-la glycosurie n'apparaît que pour une glycémie > 1,80g/l. si le rein est normal:
¦et pour une glycémie plus élevée si le rein est altéré.
-pour les bilans de surveillance voir DIABETE TYPE II (surveillance).
Causes:
-le diabète de type II survient sur un terrain génétique:
¦alimentation grasse > hyperinsulinémie > résistance à l'insuline
¦c'est un déficit de sensibilité à l'insuline + un déficit de sécrétion d'insuline.
¦l'insulinorésistance des tissus précède de plusieurs années l'insulinodéficit.
¦l'excès de masse grasse aggrave l'insulinorésistance et le déficit d'insuline.
¦prédisposition multigénétique: plusieurs dizaines de gènes de susceptibilité.
-facteurs favorisants
¦antécédents familiaux de diabète de type 2.
¦obésité androïde, avec périmètre abdominal augmenté > 100cm.
¦alimentation trop grasse.
¦sédentarité.
¦hypertension artérielle.
¦antécédent de diabète gestationnel.
¦femme ayant accouché d'un enfant de plus de 4 kg.
Conduite à tenir:
Prévention:
-modifier les habitudes alimentaires:
¦régime pauvre en graisses saturées.
¦apport de fibres céréalières.
¦éviter les glucides à index glycémique élevé.
¦et surtout réduire le poids en cas d'IMC élevé à plus de 25.
¦stéatose hépatique et obésité androïde augmentent la résistance à l'insuline.
-exercice physique régulier:
¦faire 1/2 heure d'exercice par jour.
¦l'action préventive du diabète s'ajoute à l'effet favorable sur le poids.
-les mesures préventives permettent d'éviter 90% des diabètes de type II.
Dépistage des sujets à risque au delà de 45 ans:
-sujets avec antécédents familiaux au premier degré de diabète type II.
-sujets ayant eu un diabète transitoire après un stress ou une corticothérapie.
-femme ayant eu un diabète gestationnel ou un nouveau-né de plus de 4 kg.
-sujets en surpoids pour un IMC > 27 surtout en cas d'obésité androïde.
-sujets ne faisant aucun exercice.
-et aussi en cas:
¦d'HTA au dessus de 14/9,
¦de dyslipidémie avec HDL < 0,35g/l, ou triglycérides > 2g/l.,
¦ou d'hypoglycémies fonctionnelles.
Traitement non médicamenteux:
-faire maigrir:
¦c'est la première attitude en cas d'excès pondéral.
¦en diminuant le poids on diminue l'insulinorésistance.
¦un diabétique type II qui grossit est un diabétique qui s'aggrave.
-régime du diabétique:
¦le régime sera hypolipidique et normoglucidique avec des sucres lents.
¦les lipides sont un facteur d'insulinorésistance.
¦l'apport de fibres sera bénéfique, elles se trouvent dans les céréales.
¦voir fiche diabète - conseils régime.
-exercices d'endurance tous les jours ou tous les 2 jours:
¦30 minutes pour un exercice intense ou 1 heures de marche rapide.
-responsabiliser le patient:
¦c'est le temps essentiel.
¦lui expliquer qu'il ne souffre pas mais que les dégâts se font à bas bruit.
¦le convaincre qu'un diabète mal équilibré est source de complications.
¦l'encourager chaque fois qu'il obtient un résultat.
Les antidiabétiques oraux:
-les biguanides:
¦metformine 700:
¦c'est un insulino-sensibilisant.
¦la metformine n'entraîne pas d'hypoglycémie.
¦contre-indication: l'insuffisance rénale.
-les sulfamides hypoglycémiants:
¦ils agissent en stimulant les cellules ß du pancréas.
¦ce sont les antidiabétiques oraux les plus puissants.
¦le glibenclamide 1,25, 2,25 et 5, est le plus puissant d'entre eux.
¦risque d'hypoglycémie, il n'y a pas de sulfamide "intelligent".
¦les antidiabétiques oraux entraînent un échappement plus ou moins tard.
-inhibiteurs de l'alpha-glucosidase:
¦ils ont peu d'intérêt.
¦l'acarbose n'est plus utilisé, peu efficace et mal toléré par le tube digestif.
-glinides:
¦répaglinide, peu d'intérêt.
-gliptines:
¦sitagliptine, à éviter.
Traitement oral du diabète dans les cas habituels:
-la mise en route des antidiabétiques doit commencer par des doses faibles:
¦ensuite la posologie sera ajustée en fonction des résultats des analyses.
-3 mois après échec du traitement hygiéno-diététique:
¦metformine 700, 1/2coX3/j., on pourra augmenter jusquà 3co/j.
¦même chez le diabétique maigre.
¦il faut le prescrire à dose progressive et au milieu ou à la fin du repas
¦contre-indication: dès que la clearance de la créatinine est < 60 ml/min.
-3 mois plus tard, si l'HbA1c dépasse 7% à plusieurs reprises:
¦ajouter glibenclamide 1,25, 2,25 et 5, progressivement et en prise unique.
¦en sachant que l'effet des sulfamides s'épuise avec le temps.
-3 mois plus tard, si l'HbA1c dépasse 7% à plusieurs reprises:
¦vérifier s'il n'y a pas une erreur diététique.
¦vérifier s'il n'y a pas eu une prise de poids.
¦vérifier s'il n'y a pas une réduction de l'activité physique.
¦vérifier s'il n'y a pas une mauvaise observance.
¦vérifier s'il n'y a pas une maladie nouvelle: fièvre, hyperthyroïdie.
¦vérifier si ses capacités cognitives lui permettent de se prendre en charge.
¦vérifier s'il n'y a pas une interaction médicamenteuse: corticothérapie, ..
¦vérifier l'absence d'un médicament hyperglycémiant: cortisone, neuroleptique.
¦savoir qu'une hémoglobinopathie perturbe le taux de HbA1c.
-puis envisager une autre thérapeutique:
¦ajouter une insuline retard le soir.
¦surtout si l'insulinopénie prédomine sur l'insulino-résistance.
Surveillance de la glycémie:
-surveiller les glycémies à jeun et 2 heures après le repas de midi.
-la glycémie à jeun ne doit pas descendre en dessous de 0,80g/l.
-la glycémie la plus importante est la glycémie 2 heures après le repas de midi:
¦cette glycémie post-pradiale est fortement liée au risque cardiovasculaire.
¦essayer de la maintenir en dessous de 1,40g/l.
¦1,40 c'est la même cible que celle retenue pour l'hyperglycémie provoquée.
¦c'est ce taux de glycémie qui permet de caler le traitement.
¦pour une surveillance plus précise on peut faire des cycles glycémiques.
-demander au patient d'avoir toujours 3 ou 4 sucres sur lui en cas de malaise.
-si le patient saute un repas, il ne doit pas prendre son hypoglycémiant.
-s'il oublie son médicament, il ne doit pas doubler la dose au repas suivant.
-surveiller plus particulièrement les glycémies du patient fiévreux.
Objectif du traitement:
-sujet jeune ou vigoureux, sans complication vasculaire:
¦viser un objectif de HbA1c à 6,5%.
¦il faut traiter tôt et intensément.
-femme enceinte:
¦il faut un objectif de HbA1c à 6,5% et des glycémies capillaires quotidiennes.
-patient âgé fragile:
¦surveillance de l'HbA1c: viser un objectif de HbA1c à 7%.
¦au dessus de 7 à deux reprises, envisager une modification du traitement.
¦en cas de malaises hypoglycémiques rester dans une fourchette haute: 7%.
-sujet âgé avec comorbidités:
¦il faut être plus souple, viser un objectif de HbA1c à 8%.
-à condition qu'il n'y ait pas d'hypoglycémies:
¦contrôler les glycémies à jeun et les glycémies de 17h.
Correspondances:
-correspondance entre glycémie du plasma veineux et glycémie capillaire:
¦glycémie plasma veineux à 1,26g/l = glycémie capillaire à 1,10g/l.
-correspondance entre HbA1c et glycémie:
¦HbA1c entre 4 et 5,6: = sujet non diabétique.
¦ 6% (sujet équilibré) = glycémie approximative 1,20g/l.
¦ 7% (cible habituelle) " 1,50g/l.
¦ 8% (cible large) " 1,80g/l.
¦quand l'HbA1c s'élève de 1%, la glycémie s'élève de 0,30g/l.
-correspondance entre grammes et millimoles:
¦glycémie en grammes par litre X 5,5 = glycémie en millimoles par litre.
Traitement par l'insuline:
-lorsque l'HbA1c dépasse le seuil souhaité, ou en cas d'insuffisance rénale:
¦commencer l'autosurveillance des glycémies avant le passage à l'insuline.
¦continuer le traitement oral et faire une dose d'insuline retard NPH: 10 u.
¦adapter ensuite la dose en fonction de la glycémie du matin.
¦ne pas oublier d'agiter l'insuline avant l'utilisation.
¦tant que le pancréas est un peu actif associer traitement oral et insuline.
¦quand le pancréas est épuisé, même traitement que pour le diabète type I.
-voir diabète insulinorequérant.
Sévérité du traitement:
-le traitement sera plus ou moins rigoureux en fonction:
¦de la motivation du patient.
¦des risques d'hypoglycémie.
¦de l'ancienneté du diabète.
¦de l'espérance de vie du patient.
¦des comorbidités.
¦des complications cardiovasculaires.
¦des ressources du patient.
Correction des autres facteurs de risque vasculaire.
______________________________________________________________
metformine 700: Stagid 700
glibenclamide 1,25, 2,25 et 5: Daonil 1,25, 2,25 et 5
acarbose: Glucor 50 et 100
répaglinide: Novonorm
sitagliptine: Januvia
insuline retard NPH: Insulatard.

TEXTE2:
DIABETE TYPE II ou diabete non insulinodependant ou diabete gras

Clinique:
  -debut:
      ¦il est insidieux, le diagnostic peut etre tardif.
  -signes d'appel:
      ¦sujets > 40 ans ayant des antecedents familiaux de diabete de type 2.
      ¦un surpoids ou un syndrome metabolique.
      ¦une obesite androide, avec perimetre abdominal augmente > 100cm.
      ¦des infections frequentes: furonculose, candidose genitale, ..
      ¦une cicatrisation lente des plaies.
      ¦un prurit.
      ¦une sedentarite.
      ¦un antecedent personnel de diabete gestationnel chez la femme.
      ¦femme ayant accouche d'un enfant de plus de 4 kg.
  -circonstance de decouverte la plus frequente:
      ¦glycemie recherchee chez un sujet a risque.
      ¦ou glycemie au cours d'un examen de laboratoire systematique.
  -evolution:
      ¦un diabete de type II, meme bien traite, s'aggrave toujours avec le temps.
      ¦risques de complications inevitables en cas d'HbA1c elevee a plus de 8%.
      ¦complications: voir diabete (complications du).
Examens complementaires:
  -glycemie a jeun elevee, superieure a 1,26 g/l. apres 8 heures de jeune.
      ¦ou glycemie capillaire a jeun superieure a 1,20.
      ¦ou glycemie a plus de 2g/l. 2 heures apres charge orale de 75g de glucose.
      ¦ou glycemie a plus de 1,40 g/l. 2 heures apres le repas.
      ¦le diagnostic doit etre confirme par 2 dosages a jeun au laboratoire.
      ¦une HbA1c egale ou > a 6,5 % est un signe de diabete.
      ¦une HbA1c entre 5,6 et 6,4 est le temoin d'un risque de diabete.
      ¦mais le diagnostic du diabete se fait sur la glycemie a jeun.
      ¦le suivi du diabete se fait sur l'HbA1c.
  -la glycosurie n'apparait que pour une glycemie > 1,80g/l. si le rein est normal:
      ¦et pour une glycemie plus elevee si le rein est altere.
  -pour les bilans de surveillance voir DIABETE TYPE II (surveillance).
Causes:
  -le diabete de type II survient sur un terrain genetique:
      ¦alimentation grasse > hyperinsulinemie > resistance a l'insuline
      ¦c'est un deficit de sensibilite a l'insuline + un deficit de secretion d'insuline.
      ¦l'insulinoresistance des tissus precede de plusieurs annees l'insulinodeficit.
      ¦l'exces de masse grasse aggrave l'insulinoresistance et le deficit d'insuline.
      ¦predisposition multigenetique: plusieurs dizaines de genes de susceptibilite.
  -facteurs favorisants 
      ¦antecedents familiaux de diabete de type 2. 
      ¦obesite androide, avec perimetre abdominal augmente > 100cm.
      ¦alimentation trop grasse.
      ¦sedentarite.
      ¦hypertension arterielle.
      ¦antecedent de diabete gestationnel.
      ¦femme ayant accouche d'un enfant de plus de 4 kg.

Conduite a tenir:
Prevention:
  -modifier les habitudes alimentaires:
      ¦regime pauvre en graisses saturees.
      ¦apport de fibres cerealieres.
      ¦eviter les glucides a index glycemique eleve.
      ¦et surtout reduire le poids en cas d'IMC eleve a plus de 25.
      ¦steatose hepatique et obesite androide augmentent la resistance a l'insuline.
  -exercice physique regulier:
      ¦faire 1/2 heure d'exercice par jour.
      ¦l'action preventive du diabete s'ajoute a l'effet favorable sur le poids.
  -les mesures preventives permettent d'eviter 90% des diabetes de type II.
Depistage des sujets a risque au dela de 45 ans:
  -sujets avec antecedents familiaux au premier degre de diabete type II.
  -sujets ayant eu un diabete transitoire apres un stress ou une corticotherapie.
  -femme ayant eu un diabete gestationnel ou un nouveau-ne de plus de 4 kg.
  -sujets en surpoids pour un IMC > 27 surtout en cas d'obesite androide.
  -sujets ne faisant aucun exercice.
  -et aussi en cas:
      ¦d'HTA au dessus de 14/9,
      ¦de dyslipidemie avec HDL < 0,35g/l, ou triglycerides > 2g/l., 
      ¦ou d'hypoglycemies fonctionnelles.
Traitement non medicamenteux:
  -faire maigrir:
      ¦c'est la premiere attitude en cas d'exces ponderal.
      ¦en diminuant le poids on diminue l'insulinoresistance.
      ¦un diabetique type II qui grossit est un diabetique qui s'aggrave.
  -regime du diabetique:
      ¦le regime sera hypolipidique et normoglucidique avec des sucres lents.
      ¦les lipides sont un facteur d'insulinoresistance.
      ¦l'apport de fibres sera benefique, elles se trouvent dans les cereales. 
      ¦voir fiche diabete - conseils regime.
  -exercices d'endurance tous les jours ou tous les 2 jours:
      ¦30 minutes pour un exercice intense ou 1 heures de marche rapide.
  -responsabiliser le patient:
      ¦c'est le temps essentiel.
      ¦lui expliquer qu'il ne souffre pas mais que les degats se font a bas bruit.
      ¦le convaincre qu'un diabete mal equilibre est source de complications.
      ¦l'encourager chaque fois qu'il obtient un resultat.
Les antidiabetiques oraux:
  -les biguanides:
      ¦metformine 700:
      ¦c'est un insulino-sensibilisant.
      ¦la metformine n'entraine pas d'hypoglycemie.
      ¦contre-indication: l'insuffisance renale.
  -les sulfamides hypoglycemiants:
      ¦ils agissent en stimulant les cellules ß du pancreas.
      ¦ce sont les antidiabetiques oraux les plus puissants. 
      ¦le glibenclamide 1,25, 2,25 et 5, est le plus puissant d'entre eux.
      ¦risque d'hypoglycemie, il n'y a pas de sulfamide "intelligent".
      ¦les antidiabetiques oraux entrainent un echappement plus ou moins tard.
  -inhibiteurs de l'alpha-glucosidase:
      ¦ils ont peu d'interet.
      ¦l'acarbose n'est plus utilise, peu efficace et mal tolere par le tube digestif.
  -glinides:
      ¦repaglinide, peu d'interet.
  -gliptines:
      ¦sitagliptine, a eviter.
Traitement oral du diabete dans les cas habituels:
  -la mise en route des antidiabetiques doit commencer par des doses faibles:
      ¦ensuite la posologie sera ajustee en fonction des resultats des analyses.
  -3 mois apres echec du traitement hygieno-dietetique:
      ¦metformine 700, 1/2coX3/j., on pourra augmenter jusqua 3co/j.
      ¦meme chez le diabetique maigre.
      ¦il faut le prescrire a dose progressive et au milieu ou a la fin du repas
      ¦contre-indication: des que la clearance de la creatinine est < 60 ml/min.
  -3 mois plus tard, si l'HbA1c depasse 7% a plusieurs reprises:
      ¦ajouter glibenclamide 1,25, 2,25 et 5, progressivement et en prise unique.
      ¦en sachant que l'effet des sulfamides s'epuise avec le temps.
  -3 mois plus tard, si l'HbA1c depasse 7% a plusieurs reprises:
      ¦verifier s'il n'y a pas une erreur dietetique.
      ¦verifier s'il n'y a pas eu une prise de poids.
      ¦verifier s'il n'y a pas une reduction de l'activite physique.
      ¦verifier s'il n'y a pas une mauvaise observance.
      ¦verifier s'il n'y a pas une maladie nouvelle: fievre, hyperthyroidie.
      ¦verifier si ses capacites cognitives lui permettent de se prendre en charge.
      ¦verifier s'il n'y a pas une interaction medicamenteuse: corticotherapie, ..
      ¦verifier l'absence d'un medicament hyperglycemiant: cortisone, neuroleptique.
      ¦savoir qu'une hemoglobinopathie perturbe le taux de HbA1c.
  -puis envisager une autre therapeutique:
      ¦ajouter une insuline retard le soir.
      ¦surtout si l'insulinopenie predomine sur l'insulino-resistance.
Surveillance de la glycemie:
  -surveiller les glycemies a jeun et 2 heures apres le repas de midi.
  -la glycemie a jeun ne doit pas descendre en dessous de 0,80g/l.
  -la glycemie la plus importante est la glycemie 2 heures apres le repas de midi:
      ¦cette glycemie post-pradiale est fortement liee au risque cardiovasculaire.
      ¦essayer de la maintenir en dessous de 1,40g/l.
      ¦1,40 c'est la meme cible que celle retenue pour l'hyperglycemie provoquee.
      ¦c'est ce taux de glycemie qui permet de caler le traitement.
      ¦pour une surveillance plus precise on peut faire des cycles glycemiques.
  -demander au patient d'avoir toujours 3 ou 4 sucres sur lui en cas de malaise.
  -si le patient saute un repas, il ne doit pas prendre son hypoglycemiant.
  -s'il oublie son medicament, il ne doit pas doubler la dose au repas suivant.
  -surveiller plus particulierement les glycemies du patient fievreux.
Objectif du traitement:
  -sujet jeune ou vigoureux, sans complication vasculaire:
      ¦viser un objectif de HbA1c a 6,5%.
      ¦il faut traiter tot et intensement.
  -femme enceinte:
      ¦il faut un objectif de HbA1c a 6,5% et des glycemies capillaires quotidiennes.
  -patient age fragile:
      ¦surveillance de l'HbA1c: viser un objectif de HbA1c a 7%.
      ¦au dessus de 7 a deux reprises, envisager une modification du traitement.
      ¦en cas de malaises hypoglycemiques rester dans une fourchette haute: 7%.
  -sujet age avec comorbidites:
      ¦il faut etre plus souple, viser un objectif de HbA1c a 8%.
  -a condition qu'il n'y ait pas d'hypoglycemies:
      ¦controler les glycemies a jeun et les glycemies de 17h.
Correspondances:
  -correspondance entre glycemie du plasma veineux et glycemie capillaire:
      ¦glycemie plasma veineux a 1,26g/l = glycemie capillaire a 1,10g/l.
  -correspondance entre HbA1c et glycemie:
      ¦HbA1c entre 4 et 5,6:                           	= sujet non diabetique.
      ¦		     6%  (sujet equilibre)        	= glycemie approximative   	1,20g/l.
      ¦		     7%  (cible habituelle)	                             "                 	1,50g/l.
      ¦                 	     8%  (cible large)                                            "                 	1,80g/l.
      ¦quand l'HbA1c s'eleve de 1%, la glycemie s'eleve de 0,30g/l.
  -correspondance entre grammes et millimoles:
      ¦glycemie en grammes par litre X 5,5 = glycemie en millimoles par litre.
Traitement par l'insuline:
  -lorsque l'HbA1c depasse le seuil souhaite, ou en cas d'insuffisance renale:
      ¦commencer l'autosurveillance des glycemies avant le passage a l'insuline.
      ¦continuer le traitement oral et faire une dose d'insuline retard NPH: 10 u. 
      ¦adapter ensuite la dose en fonction de la glycemie du matin.
      ¦ne pas oublier d'agiter l'insuline avant l'utilisation.
      ¦tant que le pancreas est un peu actif associer traitement oral et insuline.
      ¦quand le pancreas est epuise, meme traitement que pour le diabete type I.
  -voir diabete insulinorequerant.
Severite du traitement:
  -le traitement sera plus ou moins rigoureux en fonction:
      ¦de la motivation du patient.
      ¦des risques d'hypoglycemie.
      ¦de l'anciennete du diabete.
      ¦de l'esperance de vie du patient.
      ¦des comorbidites.
      ¦des complications cardiovasculaires.
      ¦des ressources du patient.
Correction des autres facteurs de risque vasculaire.
______________________________________________________________
metformine 700: Stagid 700
glibenclamide 1,25, 2,25 et 5: Daonil 1,25, 2,25 et 5
acarbose: Glucor 50 et 100
repaglinide: Novonorm
sitagliptine: Januvia
insuline retard NPH: Insulatard.


TITRE:
diabète - conseils régime ..............

TEXTE1:
REGIME du DIABETIQUE - conseils
L'évaluation de la quantité de glucides est nécessaire lorsqu'on traite le
diabète par insulinothérapie fonctionnelle
L'insulinothérapie fonctionnelle consiste à injecter au moment du repas
1 unité d'insuline pour 10 grammes de glucides
Répartir l'alimentation dans la journée:
-faire 3 ou 4 repas à heures régulières.
Graisses:
-voir le régime méditérranéen:
¦privilégier les graisses mono-insaturées et polyinsaturées.
-le régime végétarien est encore plus favorable sur les résultats du diabète:
¦mais il peut favoriser un déficit de la ration protidique.
-le contrôle des lipides ingérés est plus important que celui des glucides.
Protides:
-suivre le régime méditerranéen:
¦privilégier le poisson et les viandes blanches.
Glucides:
-retenir que:
¦biscottes, pain grillé, flocons de céréales ............................. 75% de glucides
¦pain frais ................................................................................... 50% de glucides
¦féculents: pommes de terre, riz, pâtes, légumes secs cuits 20% de glucides
¦fruits frais ................................................................................... 15% de glucides
¦légumes frais ............................................................................ 5% de glucides
-préférer les aliments à index glycémique bas, inférieur à 50%:
¦pain complet ou pain aux céréales,
¦pâtes complètes, patates douces, semoule, soja, ignames,
¦légumes secs, petits pois, pois cassés, haricots blancs, lentilles, maïs,
¦légumes verts,
¦pommes, oranges,
¦lait, yaourt nature, crème glacée,
¦mélanger les féculents avec les légumes verts pour ralentir leur absorption.
-ne pas trop consommer de glucides à index glycémique élevé à plus de 50%:
¦pain blanc, riz blanc ou brun, pommes de terre, frites, purée,
¦corn-flakes, biscuits, patisserie, boissons sucrées, chocolat, miel,
¦sucre, confiserie, bananes, confitures.
-l'index glycémique est la capacité à élever la glycémie pour une part de glucide.
-index glycémique des principaux aliments par rapport au glucose:
¦légumes verts ................ 10
¦fructose ........................... 23 mais peut entraîner une insulinorésistance
¦cerises ........................... 23
¦prunes ............................ 24
¦pamplemousse .............. 25
¦haricots secs .................. 27
¦lait entier ......................... 27
¦lentilles ............................ 28
¦lait écrémé ...................... 32
¦yaourt maigre .................. 33 /I\
¦pois chiches ................... 33 I
¦pommes ......................... 36 I
¦poires .............................. 36 index glycémique bas
¦jus de pomme ................. 40
¦pâtes ................................ 40
¦oranges ........................... 43
¦raisins .............................. 43
¦blé cuit ............................. 45
¦pain aux céréales .......... 45
¦petits pois ...................... 48
¦carottes crues ............... 49
¦chocolat noir .................. 49
¦pain de seigle ................ 50
¦pain complet .................. 50
¦banane ............................ 53
¦jus d'orange .................... 53
¦riz blanc ........................... 56 index glycémique élevé
¦riz long ............................. 60 I
¦baguette ........................... 60 I
¦betteraves ....................... 64 \I/
¦saccharose ..................... 65
¦ananas ............................. 66
¦pain de mie blanc ............ 70
¦sodas ................................ 70
¦croissants ........................ 70
¦barre chocolatée ............. 70
¦pastèque ........................... 72
¦miel ..................................... 73
¦pommes de terre frites .... 75
¦riz brun ............................... 76
¦pommes de terre bouillies 80
¦pain blanc, baguette .......... 85
¦carottes cuites ................... 85
¦glucose ............................... 100
X attention, une cuisson prolongée augmente l'index glycémique.
X un glucide pris au cours d'un repas diversifié a un index glycémique diminué.
X la présence de fibres réduit l'index glycémique.
X les produits allégés sont chers et n'apportent aucun avantage.
Boissons:
-alcool: ne pas dépasser 2 verres de vin par jour.
-boissons sucrées à éviter.
______________________________________________________________
REGIME A 760 GRAMMES DE GLUCIDES
Le régime ci-dessous ne constitue pas un régime standard pour diabétique
Il est destiné à informer le diabétique sur le taux glucidique des aliments
ou à le guider s'il pratique l'insulinothérapie fonctionnelle
Fixer le nombre de calories à absorber en fonction du poids et de l'activité:
-2.500 calories pour un homme actif de poids normal.
-2.000 calories pour un homme sédentaire ou une femme.
-1.500 calories pour un patient obèse.
Répartir ensuite la quantité de calories en glucides, 50% du total des calories.
en prodides 20%
en lipides 30% seulement.
Exemple pour 1.500 calories, fournir environ 750 calories en glucides:
quantité glucides glucides
en en en
grammes grammes calories
PETIT DEJEUNER
café au lait: libre
pain, de préférence complet:......... 50 g 25 g 100
REPAS de MIDI
pain, de préférence complet:........ 50 g 25 g 100
viande maigre ¦
poisson ¦................... modérément
oeufs ¦
légumes verts:...................... 200 g 10 g 40
féculents,légumineuses (pesés cuits) 100 g 20 g 80
fromage maigre:..................... modérément
fruits:............................. 100 g 15 g 60
REPAS du SOIR
identique à celui de midi pour les glucidiques. 95 g 380
------- -----
190 g x 4 = 760
Ce régime fournit 760 calories en glucides.
---------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Méthode de mesure: pâtes, riz, semoule, légumes secs, purée instantanée:
-3 cuillerées à soupe de féculents avant cuisson pèseront 100 g après cuisson.
______________________________________________________________
Bibliographie du patient
-"Bien connaitre son diabète" par le professeur L. Monnier, Edité par Solal.

TEXTE2:
REGIME du DIABETIQUE - conseils
  L'evaluation de la quantite de glucides est necessaire lorsqu'on traite le
 diabete par insulinotherapie fonctionnelle
  L'insulinotherapie fonctionnelle consiste a injecter au moment du repas 
1 unite d'insuline pour 10 grammes de glucides 

Repartir l'alimentation dans la journee:
  -faire 3 ou 4 repas a heures regulieres.
Graisses:
  -voir le regime mediterraneen:
      ¦privilegier les graisses mono-insaturees et polyinsaturees.
  -le regime vegetarien est encore plus favorable sur les resultats du diabete:
      ¦mais il peut favoriser un deficit de la ration protidique.
  -le controle des lipides ingeres est plus important que celui des glucides.
Protides:
  -suivre le regime mediterraneen:
      ¦privilegier le poisson et les viandes blanches.
Glucides:
  -retenir que:
      ¦biscottes, pain grille, flocons de cereales .............................	75% de glucides
      ¦pain frais ................................................................................... 	50% de glucides
      ¦feculents: pommes de terre, riz, pates, legumes secs cuits 	20% de glucides
      ¦fruits frais ...................................................................................	15% de glucides
      ¦legumes frais ............................................................................	 5% de glucides
  -preferer les aliments a index glycemique bas, inferieur a 50%:
      ¦pain complet ou pain aux cereales,
      ¦pates completes, patates douces, semoule, soja, ignames,
      ¦legumes secs, petits pois, pois casses, haricots blancs, lentilles, mais,
      ¦legumes verts,
      ¦pommes, oranges,
      ¦lait, yaourt nature, creme glacee,
      ¦melanger les feculents avec les legumes verts pour ralentir leur absorption.
  -ne pas trop consommer de glucides a index glycemique eleve a plus de 50%: 
      ¦pain blanc, riz blanc ou brun, pommes de terre, frites, puree, 
      ¦corn-flakes, biscuits, patisserie, boissons sucrees, chocolat, miel, 
      ¦sucre, confiserie, bananes, confitures.
  -l'index glycemique est la capacite a elever la glycemie pour une part de glucide.
  -index glycemique des principaux aliments par rapport au glucose:
      ¦legumes verts ................            	10
      ¦fructose ...........................           	23 mais peut entrainer une insulinoresistance
      ¦cerises ...........................            	23
      ¦prunes ............................            	24
      ¦pamplemousse ..............           	25
      ¦haricots secs ..................           	27
      ¦lait entier .........................           	27
      ¦lentilles ............................           	28
      ¦lait ecreme ......................          	32
      ¦yaourt maigre ..................          	33                               /I\
      ¦pois chiches ...................           	33                                I
      ¦pommes .........................           	36                                I
      ¦poires ..............................           	36                index glycemique bas
      ¦jus de pomme .................          	40
      ¦pates ................................          	40
      ¦oranges ...........................          	43
      ¦raisins ..............................          	43
      ¦ble cuit .............................          	45
      ¦pain aux cereales ..........           	45                              	
      ¦petits pois ......................           	48                               	 
      ¦carottes crues ...............            	49                               	 
      ¦chocolat noir ..................           	49              
      ¦pain de seigle ................           	50
      ¦pain complet ..................           	50
      ¦banane ............................          	53
      ¦jus d'orange ....................          	53
      ¦riz blanc ...........................          	56             index glycemique eleve
      ¦riz long .............................          	60                               	 I
      ¦baguette ...........................         	60                               	 I
      ¦betteraves .......................          	64                              	\I/
      ¦saccharose .....................          	65
      ¦ananas .............................          	66
      ¦pain de mie blanc ............         	70
      ¦sodas ................................         	70
      ¦croissants ........................          	70
      ¦barre chocolatee .............         	70
      ¦pasteque ...........................        	72
      ¦miel .....................................       	73
      ¦pommes de terre frites ....        	75
      ¦riz brun ...............................        	76
      ¦pommes de terre bouillies       	80
      ¦pain blanc, baguette ..........      	85
      ¦carottes cuites ...................       	85
      ¦glucose ...............................       	100
  X attention, une cuisson prolongee augmente l'index glycemique.
  X un glucide pris au cours d'un repas diversifie a un index glycemique diminue.
  X la presence de fibres reduit l'index glycemique.
  X les produits alleges sont chers et n'apportent aucun avantage.
Boissons:
  -alcool: ne pas depasser 2 verres de vin par jour.
  -boissons sucrees a eviter.
______________________________________________________________

      REGIME A 760 GRAMMES DE GLUCIDES
  Le regime ci-dessous ne constitue pas un regime standard pour diabetique
  Il est destine a informer le diabetique sur le taux glucidique des aliments
  ou a le guider s'il pratique l'insulinotherapie fonctionnelle

Fixer le nombre de calories a absorber en fonction du poids et de l'activite:
  -2.500 calories pour un homme actif de poids normal.
  -2.000 calories pour un homme sedentaire ou une femme.
  -1.500 calories pour un patient obese.
Repartir ensuite la quantite de calories     	en glucides, 50% du total des calories.
                                                                       	en prodides 20%
                                                                       	en lipides 30% seulement.

Exemple pour 1.500 calories, fournir environ 750 calories en glucides: 

                                         quantite  glucides  glucides 
                                            en        en        en 
                                         grammes   grammes   calories
PETIT DEJEUNER                                                                          
  cafe au lait:                           libre
  pain, de preference complet:.........    50 g       25 g       100

REPAS de MIDI
  pain, de preference complet:........     50 g       25 g       100
  viande maigre   ¦                                      
  poisson         ¦...................    moderement   
  oeufs           ¦ 
  legumes verts:......................     200 g      10 g        40
  feculents,legumineuses (peses cuits)     100 g      20 g        80
  fromage maigre:.....................    moderement      
  fruits:.............................     100 g      15 g        60

REPAS du SOIR 
identique a celui de midi pour les glucidiques.       95 g       380
                                                    -------     -----
                                                     190 g x 4 = 760 
Ce regime fournit 760 calories en glucides.
---------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Methode de mesure: pates, riz, semoule, legumes secs, puree instantanee:
  -3 cuillerees a soupe de feculents avant cuisson peseront 100 g apres cuisson. 
______________________________________________________________
Bibliographie du patient
  -"Bien connaitre son diabete" par le professeur L. Monnier, Edite par Solal.


TEXTE1:
SURVEILLANCE du DIABETE type II
Tous les 3 mois pour un patient équilibré:
-rappel des principes du traitement du diabète.
-observance du traitement.
-autosurveillance glycémique avec bandelettes réactives, si elle a été prescrite:
¦avec des contrôles glycémiques 2 fois/sem. à 4 fois/j. selon la gravité.
¦l'objectif est 0,7 à 1,2 g/l. avant les repas, et < 1,8 g/l. 2 h. après les repas.
¦causes d'erreur: anémie, hypoxie, ou prise de paracétamol, de vitamine C.
-dosage de l'HbA1c:
¦elle permet d'évaluer la glycémie moyenne des 3 derniers mois.
¦alors que la surveillance des glycémies mesure les variations sur 24 heures.
¦le dosage de l'HbA1c n'exclut pas de fortes variations de la glycémie.
¦les hypoglycémies vont fausser la moyenne de la HbA1c.
-poids.
-tension artérielle.
-examen des pieds:
¦état de la peau.
¦température cutanée.
¦sensibilité cutanée avec test du filament.
¦pouls pédieux et tibial postérieur.
-problèmes psycho-sociaux éventuels.
Tous les ans:
-éducation du diabétique.
¦interrogation sur le tabagisme.
¦évaluation de la prise en charge du diabète par le patient.
¦autosurveillance du diabète si elle a été prescrite.
¦observance du traitement.
¦mesures à prendre en cas d'hypoglycémie.
-examen clinique complet et plus particulièrement:
¦examen des pieds: peau, neuropathie sensitive testée au monofilament.
¦palpation des pouls des membres inférieurs.
¦recherche de souffles abdominaux, souffles fémoraux et souffles carotidiens.
¦réflexes ostéo-tendineux.
¦recherche d'une hypotension orthostatique. ¦
¦anomalie de la vidange vésicale. ¦ évoquant une neuropathie.
¦examen de la bouche, de la sphère ORL.
¦s'informer sur les difficultés psycho-sociales éventuelles.
-examen ophtalmologique:
¦normalement une fois par an.
¦mais chez la femme enceinte diabétique le FO sera effectué tous les 3 mois.
-ECG de repos:
¦selon les facteurs de risque un ECG d'effort peut être demandé.
-biologie:
¦bilan lipidique à jeun: cholestérol, HDL, LDL, triglycérides.
¦créatininémie et calcul de la clearance de la créatinine.
¦recherche de protéinurie.
¦recherche d'hématurie.
¦recherche d'infection urinaire, avec la bandelette urinaire.
¦en l'absence de protéinurie, recherche de microalbuminurie.
-vaccins:
¦vaccin antigrippal.
¦éventuellement mise à jour du vaccin antitétanique.
Tous les 5 ans:
-échodoppler des artères des membres inférieurs et des artères carotides:
¦pour les diabètes évoluant depuis 20 ans ou plus.
¦mesure de l'index de pression systolique des membres inférieurs.
Fiche de suivi:
date date .....
poids ¦ ¦
tour de taille ¦ ¦
consommation de tabac ¦ ¦
TA ¦ ¦
glycémie à jeun ¦ ¦
glycémie post-prandiale (2h > repas) ¦ ¦
cycle glycémique ¦ ¦
HbA1c ¦ ¦
créatinine ¦ ¦
clearance de la créatinine ¦ ¦
cholestérol total ¦ ¦
HDL ¦ ¦
LDL ¦ ¦
triglycérides ¦ ¦
protéinurie ou microalbuminurie ¦ ¦
examen des pieds ¦ ¦
état vasculaire ¦ ¦
état neurologique ¦ ¦
examen ophtalmo ¦ ¦
examen cardio ¦ ¦

TEXTE2:
SURVEILLANCE du DIABETE  type II

Tous les 3 mois pour un patient equilibre:
  -rappel des principes du traitement du diabete.
  -observance du traitement.
  -autosurveillance glycemique avec bandelettes reactives, si elle a ete prescrite:
      ¦avec des controles glycemiques 2 fois/sem. a 4 fois/j. selon la gravite.
      ¦l'objectif est 0,7 a 1,2 g/l. avant les repas, et < 1,8 g/l. 2 h. apres les repas.
      ¦causes d'erreur: anemie, hypoxie, ou prise de paracetamol, de vitamine C. 
  -dosage de l'HbA1c:
      ¦elle permet d'evaluer la glycemie moyenne des 3 derniers mois.
      ¦alors que la surveillance des glycemies mesure les variations sur 24 heures.
      ¦le dosage de l'HbA1c n'exclut pas de fortes variations de la glycemie.
      ¦les hypoglycemies vont fausser la moyenne de la HbA1c.
  -poids.
  -tension arterielle.
  -examen des pieds:
      ¦etat de la peau.
      ¦temperature cutanee.
      ¦sensibilite cutanee avec test du filament.
      ¦pouls pedieux et tibial posterieur.
  -problemes psycho-sociaux eventuels.
Tous les ans:
  -education du diabetique.
      ¦interrogation sur le tabagisme.
      ¦evaluation de la prise en charge du diabete par le patient.
      ¦autosurveillance du diabete si elle a ete prescrite.
      ¦observance du traitement.
      ¦mesures a prendre en cas d'hypoglycemie.
  -examen clinique complet et plus particulierement:
      ¦examen des pieds: peau, neuropathie sensitive testee au monofilament.
      ¦palpation des pouls des membres inferieurs.
      ¦recherche de souffles abdominaux, souffles femoraux et souffles carotidiens.
      ¦reflexes osteo-tendineux.
      ¦recherche d'une hypotension orthostatique.   	¦
      ¦anomalie de la vidange vesicale.                    	¦  evoquant une neuropathie.
      ¦examen de la bouche, de la sphere ORL.
      ¦s'informer sur les difficultes psycho-sociales eventuelles.
  -examen ophtalmologique:
      ¦normalement une fois par an.
      ¦mais chez la femme enceinte diabetique le FO sera effectue tous les 3 mois.
  -ECG de repos:
      ¦selon les facteurs de risque un ECG d'effort peut etre demande.
  -biologie:
      ¦bilan lipidique a jeun: cholesterol, HDL, LDL, triglycerides.
      ¦creatininemie et calcul de la clearance de la creatinine.
      ¦recherche de proteinurie.
      ¦recherche d'hematurie.
      ¦recherche d'infection urinaire, avec la bandelette urinaire.
      ¦en l'absence de proteinurie, recherche de microalbuminurie.
  -vaccins:
      ¦vaccin antigrippal.
      ¦eventuellement mise a jour du vaccin antitetanique.
Tous les 5 ans:
  -echodoppler des arteres des membres inferieurs et des arteres carotides:
      ¦pour les diabetes evoluant depuis 20 ans ou plus.
  ¦mesure de l'index de pression systolique des membres inferieurs.

Fiche de suivi:
                                                           	           	  date    date  .....
poids                                                             	¦           ¦				
tour de taille                                                  	¦           ¦
consommation de tabac                              	¦           ¦
TA                                                                  	¦           ¦
glycemie a jeun                                             	¦           ¦
glycemie post-prandiale (2h > repas)        	¦          	¦
cycle glycemique                                          	¦           ¦                         
HbA1c                                                           	¦           ¦
creatinine                                                      	¦           ¦
clearance de la creatinine                           	¦           ¦
cholesterol total                                            	¦           ¦
HDL                                                               	¦           ¦
LDL                                                                	¦           ¦
triglycerides                                                  	¦           ¦
proteinurie ou microalbuminurie                 	¦           ¦
examen des pieds                                       	¦           ¦
etat vasculaire                                              	¦           ¦
etat neurologique                                         	¦           ¦
examen ophtalmo                                         	¦           ¦
examen cardio                                              	¦           ¦


TEXTE1:
DIAGNOSTIC de GROSSESSE
Clinique:
-aménorrhée de plus d'une semaine chez une femme aux cycles réguliers.
-engorgement mammaire.
-nausées et vomissements.
-à partir de la 3e semaine d'aménorrhée:
¦ramollissement du col utérin.
¦et utérus augmenté de volume.
-courbe de température:
¦prolongation du plateau de la 2e phase du cycle.
Examens complémentaires:
-ß-HCG augmentée, elle est sécrétée à partir du 6e jour après la fécondation.
¦dosage qualitatif des ß-HCG dans les urines:
¦cette recherche qualitative est suffisante, elle se fait au laboratoire.
¦le diagnostic qualitatif peut aussi se faire dans le plasma.
¦le test peut se faire à partir du 1er jour d'aménorrhée.
¦dosage quantitatif de la bêta-HCG plasmatique:
¦il est plus onéreux et rarement indispensable.
-tests de grossesse à domicile:
¦ils détectent la bêta-HCG urinaire.
¦ils sont discrets.
-échographie de l'utérus:
¦mise en évidence d'un sac utérin à la 4e semaine de grossesse.
Conduite à tenir:
Calculer le jour du terme:
-relever la date des dernières règles:
¦à la date des dernières règles soustraire 3 mois et ajouter 7 jours.
¦voir accouchement (prévision de la date d').
-le terme se calcule aussi sur l'échographie entre 6 et 12 sem. d'aménorrhée:
¦l'échographie peut déterminer la date de la conception à 3 jours près.
Remplir le formulaire de déclaration de grossesse avec:
-date de la déclaration.
-date présumée du début de grossesse.
-attestation de réalisation de l'examen général et obstétrical.
-date de réalisation des examens biologiques obligatoires, validée par le labo:
¦sérologie de la rubéole et sérologie de la toxoplasmose.
¦TPHA et VDRL pour le dépistage de la syphilis.
¦sérologie VIH et sérologie VHC sont recommandés mais non obligatoires.
¦Ag HBs au moment de la déclaration de grossesse ou au 6e mois.
¦sérologie CMV pour les mères s'occupant d'enfants en bas âge.
¦groupage sanguin avec rhésus sauf s'il y a eu 2 déterminations antérieures.
¦recherche d'agglutinines irrégulières.
¦hémogramme.
¦bilan de coagulation: TP et TCK.
¦électrophorèse de l'hémoglobine selon l'origine géographique.
Envoyer le formulaire de déclaration de grossesse à la caisse:
-l'enregistrement par la caisse déclanchera l'envoi du guide de surveillance.

TEXTE2:
DIAGNOSTIC de GROSSESSE

Clinique:
  -amenorrhee de plus d'une semaine chez une femme aux cycles reguliers.
  -engorgement mammaire.
  -nausees et vomissements.
  -a partir de la 3e semaine d'amenorrhee:
      ¦ramollissement du col uterin.
      ¦et uterus augmente de volume.
  -courbe de temperature:
      ¦prolongation du plateau de la 2e phase du cycle.
Examens complementaires:
  -ß-HCG augmentee, elle est secretee a partir du 6e jour apres la fecondation.
      ¦dosage qualitatif des ß-HCG dans les urines:
          ¦cette recherche qualitative est suffisante, elle se fait au laboratoire. 
          ¦le diagnostic qualitatif peut aussi se faire dans le plasma.
          ¦le test peut se faire a partir du 1er jour d'amenorrhee.
      ¦dosage quantitatif de la beta-HCG plasmatique:
          ¦il est plus onereux et rarement indispensable.
  -tests de grossesse a domicile:
          ¦ils detectent la beta-HCG urinaire.
          ¦ils sont discrets.
  -echographie de l'uterus:
      ¦mise en evidence d'un sac uterin a la 4e semaine de grossesse.

Conduite a tenir:
Calculer le jour du terme:
  -relever la date des dernieres regles:
      ¦a la date des dernieres regles soustraire 3 mois et ajouter 7 jours.
      ¦voir accouchement (prevision de la date d').
  -le terme se calcule aussi sur l'echographie entre 6 et 12 sem. d'amenorrhee:
      ¦l'echographie peut determiner la date de la conception a 3 jours pres.
Remplir le formulaire de declaration de grossesse avec:
  -date de la declaration.
  -date presumee du debut de grossesse.
  -attestation de realisation de l'examen general et obstetrical.
  -date de realisation des examens biologiques obligatoires, validee par le labo:
      ¦serologie de la rubeole et serologie de la toxoplasmose.
      ¦TPHA et VDRL pour le depistage de la syphilis.
      ¦serologie VIH et serologie VHC sont recommandes mais non obligatoires.
      ¦Ag HBs au moment de la declaration de grossesse ou au 6e mois.
      ¦serologie CMV pour les meres s'occupant d'enfants en bas age.
      ¦groupage sanguin avec rhesus sauf s'il y a eu 2 determinations anterieures.
      ¦recherche d'agglutinines irregulieres.
      ¦hemogramme.
      ¦bilan de coagulation: TP et TCK.
      ¦electrophorese de l'hemoglobine selon l'origine geographique.
Envoyer le formulaire de declaration de grossesse a la caisse:
  -l'enregistrement par la caisse declanchera l'envoi du guide de surveillance.


TEXTE1:
DIETETIQUE
Le fait que nous consommions des aliments et non des nutriments rend la
prescription du régime difficile à équilibrer
Les macronutriments apportent l'énergie: protides, lipides, glucides
Les micronutriments sont les vitamines, les minéraux, les oligoéléments
Voir www.mangerbouger.fr La fabrique à menus
régime de la coeliaquie:
-régime sans gluten, voir: coeliaquie - régime sans gluten.
régime de la constipation:
-régime riche en fibres et en eau, voir: constipation - conseils.
régime de la maladie de Crohn:
-régime pauvre en fibres, voir: résidus (régime sans).
régime du diabète sucré:
-restriction des graisses, répartition des glucides dans la journée.
-voir: diabète - conseils.
régime de la diarrhée:
-régime riche en eau, en riz, et en carottes, voir: diarrhée aiguë.
régime de l'enfant:
-voir: alimentation du nourrisson.
-voir: alimentation de l'enfant.
régime de la goutte:
-régime pauvre en purines, voir: hyperuricémie - conseils.
régime de l'hypercholestérolémie:
-régime pauvre en graisses d'origine animale.
-voir: hypercholestérolémie - conseils.
régime de l'hypertension artérielle:
-voir: hypertension artérielle - conseils.
-voir: hyposodé (régime).
régime de l'hypertriglycéridémie:
-régime pauvre en sucre et en alcool, voir: hypertriglycéridémie - conseils.
régime hypoallergique:
-voir allergie alimentaire.
régime de l'insuffisance cardiaque:
-voir: hyposodé (régime).
régime de l'insuffisance rénale chronique:
-régime pauvre en protéines, voir: insuffisance rénale chronique.
régime de la lithiase urinaire:
-régime riche en eau, voir: lithiase des voies urinaires - régime.
régime de l'obésité:
-voir: obésité.
-voir: calories.
régime normal ou régime méditerranéen ou régime crétois:
-pour sujet sans pathologie et de poids normal, voir régime normal.
régime sans sel:
-voir: hyposodé (régime).
régime du sujet en bonne santé:
-voir: régime normal.

TEXTE2:
DIETETIQUE
  Le fait que nous consommions des aliments et non des nutriments rend la
 prescription du regime difficile a equilibrer
  Les macronutriments apportent l'energie: protides, lipides, glucides
  Les micronutriments sont les vitamines, les mineraux, les oligoelements
  Voir www.mangerbouger.fr  La fabrique a menus

regime de la coeliaquie:
  -regime sans gluten, voir: coeliaquie - regime sans gluten.
regime de la constipation:
  -regime riche en fibres et en eau, voir: constipation - conseils.
regime de la maladie de Crohn:
  -regime pauvre en fibres, voir: residus (regime sans).
regime du diabete sucre:
  -restriction des graisses, repartition des glucides dans la journee.
  -voir: diabete - conseils.
regime de la diarrhee:
  -regime riche en eau, en riz, et en carottes, voir: diarrhee aigue.
regime de l'enfant:
  -voir: alimentation du nourrisson. 
  -voir: alimentation de l'enfant.
regime de la goutte:
  -regime pauvre en purines, voir: hyperuricemie - conseils.
regime de l'hypercholesterolemie:
  -regime pauvre en graisses d'origine animale.
  -voir: hypercholesterolemie - conseils.
regime de l'hypertension arterielle:
  -voir: hypertension arterielle - conseils.
  -voir: hyposode (regime).
regime de l'hypertriglyceridemie:
  -regime pauvre en sucre et en alcool, voir: hypertriglyceridemie - conseils.
regime hypoallergique:
  -voir allergie alimentaire.
regime de l'insuffisance cardiaque:
  -voir: hyposode (regime).
regime de l'insuffisance renale chronique:
  -regime pauvre en proteines, voir: insuffisance renale chronique.
regime de la lithiase urinaire:
  -regime riche en eau, voir: lithiase des voies urinaires - regime.
regime de l'obesite:
  -voir: obesite.
  -voir: calories.
regime normal ou regime mediterraneen ou regime cretois:
  -pour sujet sans pathologie et de poids normal, voir regime normal.
regime sans sel:
  -voir: hyposode (regime).
regime du sujet en bonne sante:
  -voir: regime normal.


TEXTE1:
DIFFICULTES SCOLAIRES
Rechercher une mauvaise organisation:
-enfant mal orienté qui s'ennuie dans une filière scolaire mal choisie.
-absence d'un local isolé et silentieux dans la maison pour pouvoir travailler.
-trajets scolaires trop longs.
-mauvaise structuration de l'espace.
-mauvaise structuration du temps, ..
-excès d'activités extra-scolaires (cheval, judo, musique, ..).
-manque de sommeil.
-fatigue physique.
Rechercher une déficience instrumentale:
-hypoacousie de l'enfant.
-baisse de l'acuité visuelle, trouble de la vision spatiale.
-trouble de la motricité.
-lenteur anormale.
-dyspraxie développementale:
¦elle s'observe entre 5 et 11 ans.
¦l'enfant maladroit coordonne mal ses gestes pour s'habiller, faire du velo, ..
¦plus tard difficulté pour former les lettres, reproduire une figure géométrique.
¦c'est un trouble d'acquisition de la coordination.
¦sont à distinguer la dyspraxie idéomotrice et la dyspraxie visuo-spatiale.
¦à 4 ans un enfant doit être latéralisé, il doit être droitier ou gaucher.
Rechercher une déficience du développement du langage:
-anomalie concernant le langage:
¦dyslexie: difficulté concernant la lecture.
¦dysorthographie: difficulté concernant l'écriture.
¦dyscalculie: difficulté concernant le calcul.
¦dysphasie: difficulté de prononciation, difficulté pour articuler les mots.
-pauvreté du vocabulaire ou de la syntaxe dans un milieu familial déficient.
Rechercher une déficience des capacités mentales:
-capacités intellectuelles: elles sont évaluées par le Quotient Intellectuel (QI).
¦QI = (âge mental / âge chronologique) X 100
¦QI normal = 70 à 130
-capacités de raisonnement:
¦évaluées par l'Epreuve de Pensée Logique.
-autres capacités:
¦trouble de la compréhension.
¦trouble de la mémoire.
¦trouble de l'attention, difficulté à se concentrer.
-suspecter les causes d'un déficit:
¦consommation d'alcool ou de cocaïne durant la grossesse de la mère.
¦séquelles de lésions sous-corticales chez l'enfant prématuré.
¦dysmorphie avec déficience mentale.
Rechercher un problème familial:
-cause de souffrance dans la famille:
¦séparation familiale, conflit entre les parents, deuil.
¦alcoolisme d'un parent.
-manque de soutien ou au contraire trop forte exigeance des parents.
Rechercher un trouble psychologique de l'enfant:
-opposition à toute acquisition scolaire:
¦indiscipline, attitudes de provocation, agressivité.
-phobie scolaire:
¦l'obligation de se rendre à l'école provoque une angoisse.
¦elle se voit dans l'enfance et dans la préadolescence.
¦elle peut être due à l'anxiété de séparation ou à une phobie sociale.
¦elle est aggravée par les échecs, l'insécurité dans l'école, les moqueries, ..
¦elle peut débuter avec un absenteisme partiel, puis un abandon scolaire total.
-dépression de l'enfant, dégoût de tout ce qui est scolaire.
-inhibition de l'enfant trop sage, replié sur lui-même, craignant l'échec.
-anxiété liée à la difficulté de la séparation entre 5 et 7 ans.
-syndrome de l'enfant hyperactif avec déficit de l'attention.
Rechercher une anomalie génétique:
-syndrome de Klinefelter.
-sclérose de Bourneville.
-syndrome de l'X fragile.
-certaines myopathies avec retard modéré (Maladie de Steiner).
Orientation thérapeutique:
Dans les cas où une cause est évidente:
-traiter la cause.
-puis prévoir un rattrapage scolaire.
Dans tous les cas:
-collaboration avec l'équipe pédagogique:
¦enseignants, conseiller d'orientation, assistante sociale.
¦psychologue scolaire, médecin scolaire.
-agir tôt, avant que la situation ne soit irréversible.
Dans le cas d'un conflit familial:
-voir les parents et l'enfant.
-évaluer une hyperprotection ou une attitude d'abandon chez un parent.
-rechercher l'empathie avec la famille:
¦ je comprends que vous ayiez peur, oui les enfants courent des dangers, .
-ne pas essayer de changer ce qui est trop important pour être modifié.
¦commencer par la modification d'un détail de comportement et voir évoluer.
-calmer les parents trop exigeants avec leur enfant:
¦le but n'est pas d'être le premier de la classe mais d'être un enfant équilibré.
Dans le cas de phobie scolaire, avec ou sans somatisation:
-ne pas favoriser l'absentéisme, l'enfant doit absolument retourner à l'école.
-le pronostic sera plus mauvais:
¦si la phobie scolaire survient tardivement.
¦et si l'absentéisme dure longtemps.
-rechercher l'origine de la phobie.
-la prise en charge doit être rapide pour éviter un échec définitif.
-entreprendre une psychothérapie qui sera longue, environ 2 ans.
-l'enseignement à distance peut être un recours, mais il sera irréversible:
¦plus la déscolarisation est longue, plus la réinsertion scolaire est difficile.
¦le travail à la maison est toujours parasité par la télévision, les jeux vidéo, ..
-les cas les plus graves devront être hospitalisés.

TEXTE2:
DIFFICULTES SCOLAIRES

Rechercher une mauvaise organisation:
  -enfant mal oriente qui s'ennuie dans une filiere scolaire mal choisie.
  -absence d'un local isole et silentieux dans la maison pour pouvoir travailler.
  -trajets scolaires trop longs.     
  -mauvaise structuration de l'espace.
  -mauvaise structuration du temps, ..
  -exces d'activites extra-scolaires (cheval, judo, musique, ..).
  -manque de sommeil.
  -fatigue physique.
Rechercher une deficience instrumentale:
  -hypoacousie de l'enfant.
  -baisse de l'acuite visuelle, trouble de la vision spatiale.
  -trouble de la motricite.
  -lenteur anormale.
  -dyspraxie developpementale:
      ¦elle s'observe entre 5 et 11 ans.
      ¦l'enfant maladroit coordonne mal ses gestes pour s'habiller, faire du velo, ..
      ¦plus tard difficulte pour former les lettres, reproduire une figure geometrique.
      ¦c'est un trouble d'acquisition de la coordination.
      ¦sont a distinguer la dyspraxie ideomotrice et la dyspraxie visuo-spatiale.
      ¦a 4 ans un enfant doit etre lateralise, il doit etre droitier ou gaucher.
Rechercher une deficience du developpement du langage:
  -anomalie concernant le langage:
      ¦dyslexie: difficulte concernant la lecture.
      ¦dysorthographie: difficulte concernant l'ecriture.
      ¦dyscalculie: difficulte concernant le calcul.
      ¦dysphasie: difficulte de prononciation, difficulte pour articuler les mots.
  -pauvrete du vocabulaire ou de la syntaxe dans un milieu familial deficient.
Rechercher une deficience des capacites mentales:
  -capacites intellectuelles: elles sont evaluees par le Quotient Intellectuel (QI).
      ¦QI = (age mental / age chronologique) X 100
      ¦QI normal = 70 a 130
  -capacites de raisonnement:
      ¦evaluees par l'Epreuve de Pensee Logique.
  -autres capacites:
      ¦trouble de la comprehension.
      ¦trouble de la memoire.
      ¦trouble de l'attention, difficulte a se concentrer.
  -suspecter les causes d'un deficit:
      ¦consommation d'alcool ou de cocaine durant la grossesse de la mere.
      ¦sequelles de lesions sous-corticales chez l'enfant premature.
      ¦dysmorphie avec deficience mentale.
Rechercher un probleme familial:
  -cause de souffrance dans la famille:
      ¦separation familiale, conflit entre les parents, deuil.
      ¦alcoolisme d'un parent.
  -manque de soutien ou au contraire trop forte exigeance des parents.
Rechercher un trouble psychologique de l'enfant:
  -opposition a toute acquisition scolaire:
      ¦indiscipline, attitudes de provocation, agressivite.
  -phobie scolaire:
      ¦l'obligation de se rendre a l'ecole provoque une angoisse.
      ¦elle se voit dans l'enfance et dans la preadolescence.
      ¦elle peut etre due a l'anxiete de separation ou a une phobie sociale.
      ¦elle est aggravee par les echecs, l'insecurite dans l'ecole, les moqueries, ..
      ¦elle peut debuter avec un absenteisme partiel, puis un abandon scolaire total.
  -depression de l'enfant, degout de tout ce qui est scolaire.
  -inhibition de l'enfant trop sage, replie sur lui-meme, craignant l'echec.
  -anxiete liee a la difficulte de la separation entre 5 et 7 ans.
  -syndrome de l'enfant hyperactif avec deficit de l'attention.
Rechercher une anomalie genetique:
  -syndrome de Klinefelter.
  -sclerose de Bourneville.
  -syndrome de l'X fragile.
  -certaines myopathies avec retard modere (Maladie de Steiner).

Orientation therapeutique:
Dans les cas où une cause est evidente:
  -traiter la cause.
  -puis prevoir un rattrapage scolaire.
Dans tous les cas:
  -collaboration avec l'equipe pedagogique:
      ¦enseignants, conseiller d'orientation, assistante sociale. 
      ¦psychologue scolaire, medecin scolaire.
  -agir tot, avant que la situation ne soit irreversible.
Dans le cas d'un conflit familial:
  -voir les parents et l'enfant.
  -evaluer une hyperprotection ou une attitude d'abandon chez un parent.
  -rechercher l'empathie avec la famille:
      ¦ je comprends que vous ayiez peur, oui les enfants courent des dangers, .
  -ne pas essayer de changer ce qui est trop important pour etre modifie.
      ¦commencer par la modification d'un detail de comportement et voir evoluer.
  -calmer les parents trop exigeants avec leur enfant:
      ¦le but n'est pas d'etre le premier de la classe mais d'etre un enfant equilibre.
Dans le cas de phobie scolaire, avec ou sans somatisation:
  -ne pas favoriser l'absenteisme, l'enfant doit absolument retourner a l'ecole.
  -le pronostic sera plus mauvais:
      ¦si la phobie scolaire survient tardivement.
      ¦et si l'absenteisme dure longtemps.
  -rechercher l'origine de la phobie.
  -la prise en charge doit etre rapide pour eviter un echec definitif.
  -entreprendre une psychotherapie qui sera longue, environ 2 ans.
  -l'enseignement a distance peut etre un recours, mais il sera irreversible:
      ¦plus la descolarisation est longue, plus la reinsertion scolaire est difficile.
      ¦le travail a la maison est toujours parasite par la television, les jeux video, ..
  -les cas les plus graves devront etre hospitalises.


TEXTE1:
DILATATION des BRONCHES (DDB) ou bronchectasies
C'est une augmentation permanente et irréversible du calibre des bronches
Clinique:
-toux chronique, c'est une toux productive.
-expectorations abondantes, surtout le matin:
¦ce sont des crachats muqueux ou des crachats purulents.
¦parfois crachats sanglants.
-quelque râles bronchiques:
¦ils sont bilatéraux, sauf dans les dilatations localisées.
-dyspnée.
-complication:
¦insuffisance respiratoire chronique.
X ne pas confondre avec une bronchite chronique.
ne pas confondre avec une aspergillose pulmonaire.
Examens complémentaires:
-imagerie:
¦scanner thoracique, examen de référence.
¦bronchographie: bon examen, mais plus invasif, moins bien accepté.
-examen cytobactériologique des expectorations:
¦dans la DDB les germes du pharynx et des bronches sont assez semblables.
¦le prélèvement des expectorations n'est fiable que sous bronchoscopie.
-fibroscopie bronchique:
¦elle permet le prélèvement bactériologique.
¦germes le plus souvent rencontrés: hemophilus, staphylocoque, pyocyanique.
-exploration fonctionnelle respiratoire.
Causes:
-séquelle d'une bronchiolite virale survenue dans l'enfance.
-séquelle d'une coqueluche ou d'une pneumopathie survenues dans l'enfance.
-séquelle de tuberculose pulmonaire.
-dyskinésie cilaire primitive et syndrome de Kartagener.
-mucoviscidose.
-déficience immunitaire, agammaglobulinémie.
-obstruction bronchique par un corps étranger, par un ganglion, par une tumeur:
¦dans ce cas c'est une dilatation des bronches localisée.
Orientation thérapeutique:
Eviter le tabac:
-et aussi les atmosphères polluées, les climats humides.
Traiter les foyers infectieux:
-foyers ORL ou foyers dentaires.
Kinésithérapie respiratoire:
-technique d'accélération de flux et drainage postural.
-apprendre la technique chez un kiné, puis la pratiquer tous les jours à vie.
Antibiothérapie au cours des poussées de surinfection:
-en première intention: amoxicilline ou un macrolide: josamycine.
-en seconde intention: amoxicilline, acide clavulanique ou ofloxacine.
-en cas dinfection à pyocyanique: traitement hospitalier.
-se souvenir que l'antibiothérapie fréquente crée des résistances bactériennes.
Bêta-2 stimulants:
-ils sont parfois utiles pour réduire l'obstruction bronchique.
-formotérol 12µg, 1 gélule en inhalation 2 fois par jour.
Vaccinations:
-vaccin contre la grippe et vaccin antipneumococcique.
Traitements d'exception:
-résections chirurgicales des formes localisées.
-ou greffe pulmonaire.
______________________________________________________________
amoxicilline: Clamoxyl
josamycine: Josacine
amoxicilline, acide clavulanique: Augmentin
ofloxacine: Oflocet
formotérol: Foradil

TEXTE2:
DILATATION des BRONCHES (DDB) ou bronchectasies
  C'est une augmentation permanente et irreversible du calibre des bronches

Clinique:
  -toux chronique, c'est une toux productive.
  -expectorations abondantes, surtout le matin:
      ¦ce sont des crachats muqueux ou des crachats purulents.
      ¦parfois crachats sanglants.
  -quelque rales bronchiques:
      ¦ils sont bilateraux, sauf dans les dilatations localisees.
  -dyspnee.
  -complication:
      ¦insuffisance respiratoire chronique.
  X ne pas confondre avec une bronchite chronique.
      ne pas confondre avec une aspergillose pulmonaire.
Examens complementaires:
  -imagerie:
      ¦scanner thoracique, examen de reference.
      ¦bronchographie: bon examen, mais plus invasif, moins bien accepte.
  -examen cytobacteriologique des expectorations:
      ¦dans la DDB les germes du pharynx et des bronches sont assez semblables.
      ¦le prelevement des expectorations n'est fiable que sous bronchoscopie.
  -fibroscopie bronchique:
      ¦elle permet le prelevement bacteriologique.
      ¦germes le plus souvent rencontres: hemophilus, staphylocoque, pyocyanique.
  -exploration fonctionnelle respiratoire.
Causes:
  -sequelle d'une bronchiolite virale survenue dans l'enfance.
  -sequelle d'une coqueluche ou d'une pneumopathie survenues dans l'enfance.
  -sequelle de tuberculose pulmonaire.
  -dyskinesie cilaire primitive et syndrome de Kartagener.
  -mucoviscidose.
  -deficience immunitaire, agammaglobulinemie.
  -obstruction bronchique par un corps etranger, par un ganglion, par une tumeur:
      ¦dans ce cas c'est une dilatation des bronches localisee.
   
Orientation therapeutique:
Eviter le tabac:
  -et aussi les atmospheres polluees, les climats humides.
Traiter les foyers infectieux:
  -foyers ORL ou foyers dentaires.
Kinesitherapie respiratoire:
  -technique d'acceleration de flux et drainage postural.
  -apprendre la technique chez un kine, puis la pratiquer tous les jours a vie.
Antibiotherapie au cours des poussees de surinfection:
  -en premiere intention: amoxicilline ou un macrolide: josamycine.
  -en seconde intention: amoxicilline, acide clavulanique ou ofloxacine.
  -en cas dinfection a pyocyanique: traitement hospitalier.
  -se souvenir que l'antibiotherapie frequente cree des resistances bacteriennes.
Beta-2 stimulants:
  -ils sont parfois utiles pour reduire l'obstruction bronchique.
  -formoterol 12µg, 1 gelule en inhalation 2 fois par jour.
Vaccinations:
  -vaccin contre la grippe et vaccin antipneumococcique.
Traitements d'exception:
  -resections chirurgicales des formes localisees.
  -ou greffe pulmonaire.
______________________________________________________________
amoxicilline: Clamoxyl
josamycine: Josacine
amoxicilline, acide clavulanique: Augmentin
ofloxacine: Oflocet
formoterol: Foradil


TEXTE1:
DILATATION AIGUE d'ESTOMAC
Clinique:
-douleurs épigastriques ou douleurs abdominales, parfois violentes.
-nausées et vomissements.
-tympanisme sus-ombilical, avec clapotage gastrique.
-complication:
¦décompensation hydroélectrolytique liée aux vomissements.
Examens complémentaires:
-Rx de l'abdomen sans préparation:
¦dilatation de l'estomac sans niveaux hydro-aériques intestinaux.
Causes:
-suites d'intervention abdominale.
-suites d'accouchement.
-traumatisme abdominal.
Orientation thérapeutique:
Aspiration gastrique par sonde.
Correction des troubles hydroélectrolytiques.

TEXTE2:
DILATATION AIGUE d'ESTOMAC

Clinique:
  -douleurs epigastriques ou douleurs abdominales, parfois violentes.
  -nausees et vomissements.
  -tympanisme sus-ombilical, avec clapotage gastrique.
  -complication:
      ¦decompensation hydroelectrolytique liee aux vomissements.
Examens complementaires:
  -Rx de l'abdomen sans preparation: 
      ¦dilatation de l'estomac sans niveaux hydro-aeriques intestinaux.
Causes:
  -suites d'intervention abdominale.
  -suites d'accouchement.
  -traumatisme abdominal.

Orientation therapeutique:
Aspiration gastrique par sonde.
Correction des troubles hydroelectrolytiques.


TEXTE1:
DIPHTERIE
Clinique:
angine diphtérique:
¦chez un patient non vacciné et fragile (SDF, alcoolique, immunodéprimé, ..).
¦dysphagie s'aggravant progressivement.
¦angine rouge avec fausses membranes blanches adhérentes.
¦les fausses membranes peuvent s'étendre vers le larynx (croup).
¦fièvre à 38°- 40°.
¦adénopathie cervicale volumineuse.
¦puis signes toxiques: pâleur, tachycardie, hypotension, oligurie, ..
laryngite diphtérique:
¦phase de dysphonie: toux rauque, aphonie.
¦phase de dyspnée inspiratoire avec tirage, cornage, cyanose.
¦et phase asphyxique, rapidement mortelle si on ne fait pas une trachéotomie.
séquelles de diphtérie:
¦cardiaques: myocardite, endocardite ou péricardite.
¦neurologiques: paralysies diphtériques.
¦rénales: protéinurie, hématurie.
Examens complémentaires:
-prélèvement de gorge à la périphérie des membranes, et mise en culture.
-puis évaluation de la toxigénicité de la souche identifiée et antibiogramme.
Causes:
-le Corynebacterium se transmet par les sécrétions du nez et de la gorge.
-les complications viscérales sont dues à la diffusion de la toxine diphtérique.
-il existe des porteurs sains surtout dans le tiers monde.
Orientation thérapeutique:
Prévention pour tous les sujets:
-vaccination antidiphtérique, ou revaccination suivant le schéma vaccinal.
-le rappel se fait avec une dose réduite d'anatoxine antidiphtérique:
¦en pratique le vaccin DTPolio.
-si le dernier rappel date de plus de 20 ans faire 2 inj. à 1 mois d'intervalle.
-la maladie a disparu en Occident grâce à la prévention:
¦mais se méfier des cas importés.
Sujet ayant une angine à fausses membranes, provenant d'une zone endémique:
-isoler le malade, et lui fournir un masque à placer devant la bouche.
-prélèvement de gorge avec recherche de Corynebacterium diphteriae.
-sérothérapie, par la technique de Besredka, après avoir fait le prélèvement.
-puis amoxicilline pendant 14 jours.
-maintien de l'isolement jusqu'à l'obtention de deux prélèvements négatifs.
-vaccination antidiphtérique à pratiquer pendant la phase de convalescence.
-maladie à déclaration obligatoire.
Sujets ayant été dans les 7 jours précédents à proximité d'un cas de diphtérie:
-si la souche était un Corynebacterium diphteriae toxinogène.
-surveiller l'apparition de signes cliniques de diphtérie pendant 7 jours.
-faire un écouvillonnage nasal et pharyngé:
¦pour recherche de Corynebacterium diphteriae et mise en culture.
-pour les porteurs sains:
¦isolement et traitement des porteurs sains par amoxicilline pendant 7 jours.
¦contrôle bactériologique après la prophylaxie.
-vaccination, sauf pour les sujets ayant eu une vaccination complète récente.
Traitement des formes confirmées:
-isolement du patient, qui doit porter un masque sur la bouche.
-sérum antidiphtérique: 40.000 à 100.000 unités en im. en quelques heures:
¦commencer la sérothérapie immédiatement après avoir fait le prélèvement.
-puis antibiothérapie: amoxicilline, 1grammeX3/j.
¦en cas d'allergie à la péni, utiliser l'érythromycine si la souche est sensible.
¦l'antibiothérapie doit durer 14 jours.
-repos complet au lit, avec surveillance cardiaque.
-intubation ou trachéotomie dans la forme laryngée.
Déclaration obligatoire.
______________________________________________________________
amoxicilline: Clamoxyl

TEXTE2:
DIPHTERIE

Clinique:
  angine diphterique:
      ¦chez un patient non vaccine et fragile (SDF, alcoolique, immunodeprime, ..).
      ¦dysphagie s'aggravant progressivement.
      ¦angine rouge avec fausses membranes blanches adherentes.
      ¦les fausses membranes peuvent s'etendre vers le larynx (croup).
      ¦fievre a 38°- 40°.
      ¦adenopathie cervicale volumineuse.
      ¦puis signes toxiques: paleur, tachycardie, hypotension, oligurie, ..
  laryngite diphterique:
      ¦phase de dysphonie: toux rauque, aphonie.
      ¦phase de dyspnee inspiratoire avec tirage, cornage, cyanose.
      ¦et phase asphyxique, rapidement mortelle si on ne fait pas une tracheotomie.
  sequelles de diphterie:
      ¦cardiaques: myocardite, endocardite ou pericardite.
      ¦neurologiques: paralysies diphteriques.
      ¦renales: proteinurie, hematurie. 
Examens complementaires:
  -prelevement de gorge a la peripherie des membranes, et mise en culture.
  -puis evaluation de la toxigenicite de la souche identifiee et antibiogramme.
Causes:
  -le Corynebacterium se transmet par les secretions du nez et de la gorge.
  -les complications viscerales sont dues a la diffusion de la toxine diphterique.
  -il existe des porteurs sains surtout dans le tiers monde.

Orientation therapeutique:
Prevention pour tous les sujets:
  -vaccination antidiphterique, ou revaccination suivant le schema vaccinal.
  -le rappel se fait avec une dose reduite d'anatoxine antidiphterique:
      ¦en pratique le vaccin DTPolio.
  -si le dernier rappel date de plus de 20 ans faire 2 inj. a 1 mois d'intervalle.
  -la maladie a disparu en Occident grace a la prevention:
      ¦mais se mefier des cas importes. 
Sujet ayant une angine a fausses membranes, provenant d'une zone endemique:
  -isoler le malade, et lui fournir un masque a placer devant la bouche.
  -prelevement de gorge avec recherche de Corynebacterium diphteriae.
  -serotherapie, par la technique de Besredka, apres avoir fait le prelevement.
  -puis amoxicilline pendant 14 jours.
  -maintien de l'isolement jusqu'a l'obtention de deux prelevements negatifs.
  -vaccination antidiphterique a pratiquer pendant la phase de convalescence.
  -maladie a declaration obligatoire.
Sujets ayant ete dans les 7 jours precedents a proximite d'un cas de diphterie:
  -si la souche etait un Corynebacterium diphteriae toxinogene.
  -surveiller l'apparition de signes cliniques de diphterie pendant 7 jours.
  -faire un ecouvillonnage nasal et pharynge:
      ¦pour recherche de Corynebacterium diphteriae et mise en culture.
  -pour les porteurs sains:
      ¦isolement et traitement des porteurs sains par amoxicilline pendant 7 jours.
      ¦controle bacteriologique apres la prophylaxie.
  -vaccination, sauf pour les sujets ayant eu une vaccination complete recente.
Traitement des formes confirmees:
  -isolement du patient, qui doit porter un masque sur la bouche.
  -serum antidiphterique: 40.000 a 100.000 unites en im. en quelques heures:
      ¦commencer la serotherapie immediatement apres avoir fait le prelevement.
  -puis antibiotherapie: amoxicilline, 1grammeX3/j.
      ¦en cas d'allergie a la peni, utiliser l'erythromycine si la souche est sensible.
      ¦l'antibiotherapie doit durer 14 jours.
  -repos complet au lit, avec surveillance cardiaque.
  -intubation ou tracheotomie dans la forme laryngee.
Declaration obligatoire.
______________________________________________________________
amoxicilline: Clamoxyl


