# MG

TEXTE1:
AEROGASTRIE ou aérophagie
Clinique:
-pesanteur épigastrique soulagée par les éructations.
-parfois oppression respiratoire ou palpitations.
Examen complémentaire:
-Rx de l'abdomen: poche à air volumineuse.
Cause:
-tic de déglutition d'air.
Conduite à tenir:
Manger lentement et bien mastiquer.
Prendre les repas dans une atmosphère calme.
Rassurer le patient sur la bénignité de son trouble.

TEXTE2:
AEROGASTRIE ou aerophagie

Clinique:
  -pesanteur epigastrique soulagee par les eructations.
  -parfois oppression respiratoire ou palpitations.
Examen complementaire:
  -Rx de l'abdomen: poche a air volumineuse.
Cause:
  -tic de deglutition d'air.

Conduite a tenir:
Manger lentement et bien mastiquer.
Prendre les repas dans une atmosphere calme.
Rassurer le patient sur la benignite de son trouble.


TEXTE1:
AEROSOLS par nébulisation
Indications:
-asthme sévère.
-mucoviscidose.
-rhinites.
-sinusites subaiguës, si les sinus sont ponctionnés et les ostia ouverts.
-laryngites aiguës, surmenage vocal, suites de chirurgie laryngée.
-laryngites chroniques.
-bronchopneumopathies chroniques obstructives.
-hypertension artérielle pulmonaire.
-pneumocystose.
-bronchiolites graves.
Appareillage:
-3 types d'appareils:
¦les nébulisateurs pneumatiques, robustes et peu coûteux.
¦les nébulisateurs ultrasoniques: ils on un débit très élevé.
¦les nébulisateurs à membrane vibrante, performants dans la mucoviscidose.
-le vibrateur sonore:
¦il est nécessaire dans une sinusite, pour la bonne pénétration.
-embout:
¦utiliser un masque nasal ou nasobuccal pour la sphère ORL et pour l'enfant
¦sauf en pneumologie de l'adulte où l'embout buccal est préférable.
-vecteur:
¦habituellement l'air, exceptionnellement l'oxygène.
-nettoyage:
¦laver le récipient de l'appareil avec un produit de vaisselle, rincer et sécher.
¦les nébuliseurs pneumatiques sont les plus faciles à nettoyer.
X ne pas confondre avec un appareil à fumigations.
Pénétration des particules:
-de 10 à 100 µm : voies respiratoires hautes (nez).
-de 3 à 10 µm : bronches.
-de 1 à 3 µm : alvéoles.
-moins de 1 µm : réexhalation des particules.
Dimension des particules émises:
-nébulisateur pneumatique:
¦la dimension des particules est fonction de la pression du gaz.
¦en augmentant la pression du gaz on diminue la taille des particules.
¦la taille des particules varie également avec le médicament à nébuliser.
-nébulisateur ultrasonique:
¦elle est fonction de la fréquence du quartz.
¦ne pas l'utiliser pour une solution huileuse ni pour une suspension.
¦aucune preuve de sa supériorité par rapport au nébuliseur pneumatique.
Produits utilisés:
-bronchodilatateurs .......... ¦Bricanyl solution pour inhalation
-corticoïdes ........... ........... ¦un corticoïde en solution pour inhalation
-cromones .......................... ¦Lomudal
-fluidifiants .......................... ¦Pulmozyme
-antibiotiques ..................... ¦divers suivant le germe
-lubrifiant ............................ ¦Goménol solution pour inhalation
-humidifiant ........................ ¦sérum salé isotonique (0,9 %)
-expectoration induite ....... ¦sérum salé hypertonique (7,5%)
Durée des séances:
-15 minutes environ.
Prescription:
-expliquer le fonctionnement au patient.
-plus l'inspiration est lente et profonde, plus les particules pénètrent loin.
-prescrire un vasoconstricteur local 5 min. avant un aérosol pour sinusite.
-préciser la durée des séances (une 10aine de min.) et le nombre de séances.
-préciser la durée du traitement.
-préciser: respiration nasale ou respiration buccale suivant la pathologie.

TEXTE2:
AEROSOLS par nebulisation

Indications:
  -asthme severe.
  -mucoviscidose.
  -rhinites.
  -sinusites subaigues, si les sinus sont ponctionnes et les ostia ouverts.
  -laryngites aigues, surmenage vocal, suites de chirurgie laryngee.
  -laryngites chroniques.
  -bronchopneumopathies chroniques obstructives.
  -hypertension arterielle pulmonaire.
  -pneumocystose.
  -bronchiolites graves.
Appareillage:
  -3 types d'appareils: 
      ¦les nebulisateurs pneumatiques, robustes et peu couteux.
      ¦les nebulisateurs ultrasoniques: ils on un debit tres eleve.
      ¦les nebulisateurs a membrane vibrante, performants dans la mucoviscidose.
  -le vibrateur sonore:
      ¦il est necessaire dans une sinusite, pour la bonne penetration.
  -embout:
      ¦utiliser un masque nasal ou nasobuccal pour la sphere ORL et pour l'enfant
      ¦sauf en pneumologie de l'adulte où l'embout buccal est preferable.
  -vecteur:
      ¦habituellement l'air, exceptionnellement l'oxygene.
  -nettoyage:
      ¦laver le recipient de l'appareil avec un produit de vaisselle, rincer et secher.
      ¦les nebuliseurs pneumatiques sont les plus faciles a nettoyer.
  X ne pas confondre avec un appareil a fumigations.
Penetration des particules:
  -de 10 a 100 µm : voies respiratoires hautes (nez).
  -de 3 a 10 µm : bronches.
  -de 1 a 3 µm : alveoles.
  -moins de 1 µm : reexhalation des particules.
Dimension des particules emises:
  -nebulisateur pneumatique:
      ¦la dimension des particules est fonction de la pression du gaz.
      ¦en augmentant la pression du gaz on diminue la taille des particules.
      ¦la taille des particules varie egalement avec le medicament a nebuliser.
  -nebulisateur ultrasonique:
      ¦elle est fonction de la frequence du quartz.
      ¦ne pas l'utiliser pour une solution huileuse ni pour une suspension.
      ¦aucune preuve de sa superiorite par rapport au nebuliseur pneumatique.
Produits utilises:
  -bronchodilatateurs .......... 	¦Bricanyl solution pour inhalation
  -corticoides ........... ...........	¦un corticoide en solution pour inhalation
  -cromones ..........................	¦Lomudal
  -fluidifiants ..........................	¦Pulmozyme
  -antibiotiques .....................	¦divers suivant le germe
  -lubrifiant ............................ 	¦Gomenol solution pour inhalation
  -humidifiant ........................	¦serum sale isotonique (0,9 %)
  -expectoration induite .......	¦serum sale hypertonique (7,5%)
Duree des seances:
  -15 minutes environ.
Prescription:
  -expliquer le fonctionnement au patient.
  -plus l'inspiration est lente et profonde, plus les particules penetrent loin.
  -prescrire un vasoconstricteur local 5 min. avant un aerosol pour sinusite.
  -preciser la duree des seances (une 10aine de min.) et le nombre de seances.
  -preciser la duree du traitement.
  -preciser: respiration nasale ou respiration buccale suivant la pathologie.


TEXTE1:
AFFECTIONS DE LONGUE DUREE
L'exonération du ticket modérateur apparaît en clair dur la carte vitale
Mais l'exonération ALD 30 n'apparait pas pour "sévices sexuels"
-30 affections ALD: article L. 322-3 3 du CSS
-affections hors liste (EXC): article L. 322-3 4 du CSS
-polypathologie invalidante: article R. 71-4-1 RICP
-enfants et adolescents atteints de handicap: article L. 322-3 6 du CSS
-stérilité: article L. 322-3 12 du CSS
-soins aux mineurs victimes de sévices sexuels: article L. 322-3 15 du CSS
Liste des 30 ALD:
-1 Accident vasculaire cérébral.
-2 Aplasies médullaires.
-3 Artériopathies chroniques.
-4 Bilharziose compliquée.
-5 Insuffisance cardiaque.
-6 Hépatopathies et cirrhoses.
-7 Déficit immunitaire.
-8 Diabète.
-9 Affections neurologiques et musculaire. Epilepsie.
-10 Hémoglobinopathies.
-11 Hémophilies
-12 (l'hypertension artérielle sévère a été supprimée des ALD)
-13 Maladie coronaire.
-14 Insuffisance respiratoire chronique grave.
-15 Maladie d'Alzheimer et autres démences.
-16 Maladie de Parkinson.
-17 Maladies métaboliques héréditaires. MMH.
-18 Mucoviscidose.
-19 Néphropathie grave.
-20 Paraplégie.
-21 Périartérite noueuse, lupus, sclérodermie.
-22 Polyarthrite rhumatoïde évolutive.
-23 Affections psychiatriques.
-24 Rectocolite hémorragique et maladie de Crohn.
-25 Sclérose en plaques.
-26 Scoliose structurale évolutive.
-27 Spondylarthrite grave.
-28 Suites de transplantation d'organe.
-29 Tuberculose active, lépre.
-30 Tumeurs malignes.
Nouvelle réglementation:
-les nouveaux entrants en ALD seront régis par les décrets du 19 - 1 - 2011.
-la liste reste identique mais les critères d'admission sont modifiés.
-la durée de prise en charge à 100% est limitée à 2 ans ou 5 ans.
-elle peut être prise en charge au delà pour un suivi clinique régulier:
¦essentiellement pour les cancers ou les hépatites.

TEXTE2:
AFFECTIONS DE LONGUE DUREE 
  L'exoneration du ticket moderateur apparait en clair dur la carte vitale
  Mais l'exoneration ALD 30 n'apparait pas pour "sevices sexuels"

  -30 affections ALD: article L. 322-3 3 du CSS
  -affections hors liste (EXC): article L. 322-3 4 du CSS
  -polypathologie invalidante: article R. 71-4-1 RICP
  -enfants et adolescents atteints de handicap: article L. 322-3 6 du CSS
  -sterilite: article L. 322-3 12 du CSS
  -soins aux mineurs victimes de sevices sexuels: article L. 322-3 15 du CSS

Liste des 30 ALD:                                   
  -1 Accident vasculaire cerebral.
  -2 Aplasies medullaires.
  -3 Arteriopathies chroniques.
  -4 Bilharziose compliquee.
  -5 Insuffisance cardiaque.
  -6 Hepatopathies et cirrhoses.
  -7 Deficit immunitaire.
  -8 Diabete.
  -9 Affections neurologiques et musculaire. Epilepsie.
  -10 Hemoglobinopathies.
  -11 Hemophilies
  -12 (l'hypertension arterielle severe a ete supprimee des ALD)
  -13 Maladie coronaire.
  -14 Insuffisance respiratoire chronique grave.
  -15 Maladie d'Alzheimer et autres demences.
  -16 Maladie de Parkinson.
  -17 Maladies metaboliques hereditaires. MMH.
  -18 Mucoviscidose.
  -19 Nephropathie grave.
  -20 Paraplegie.
  -21 Periarterite noueuse, lupus, sclerodermie.
  -22 Polyarthrite rhumatoide evolutive.
  -23 Affections psychiatriques.
  -24 Rectocolite hemorragique et maladie de Crohn.
  -25 Sclerose en plaques.
  -26 Scoliose structurale evolutive.
  -27 Spondylarthrite grave.
  -28 Suites de transplantation d'organe.
  -29 Tuberculose active, lepre.
  -30 Tumeurs malignes.

Nouvelle reglementation:
  -les nouveaux entrants en ALD seront regis par les decrets du 19 - 1 - 2011.
  -la liste reste identique mais les criteres d'admission sont modifies.
  -la duree de prise en charge a 100% est limitee a 2 ans ou 5 ans.
  -elle peut etre prise en charge au dela pour un suivi clinique regulier:
      ¦essentiellement pour les cancers ou les hepatites.


TEXTE1:
AGAMMAGLOBULINEMIE ou maladie de Bruton
La maladie ne se révèle pas avant l'âge de 6 mois, la protection jusqu'à cet
âge étant assurée par les anticorps maternels
Clinique:
-maladie rare.
-découverte chez un nourrisson, à partir de l'âge de 6 mois:
¦pratiquement toujours chez un garçon.
-infections respiratoires récidivantes:
¦rhinorrhées purulentes,
¦rhinopharyngites purulentes,
¦rhinosinusites purulentes,
¦rhino-bronchites purulentes.
Examens complémentaires:
-électrophorèse des protéines.
-immunofixation du sérum.
-dosage pondéral des immunoglobulines.
Cause:
-déficit immunitaire d'origine génétique par anomalie du chromosome X.
Orientation thérapeutique:
Eviter les vaccins à virus vivants.
Immunoglobulines humaines normales en perfusion:
-c'est un traitement à vie.
______________________________________________________________
Immunoglobulines humaines normales: Kiovig 100mg/ml

TEXTE2:
AGAMMAGLOBULINEMIE ou maladie de Bruton
  La maladie ne se revele pas avant l'age de 6 mois, la protection jusqu'a cet
 age etant assuree par les anticorps maternels

Clinique:
  -maladie rare.
  -decouverte chez un nourrisson, a partir de l'age de 6 mois:
      ¦pratiquement toujours chez un garcon.
  -infections respiratoires recidivantes:
      ¦rhinorrhees purulentes,
      ¦rhinopharyngites purulentes,
      ¦rhinosinusites purulentes,
      ¦rhino-bronchites purulentes.
Examens complementaires:
  -electrophorese des proteines.
  -immunofixation du serum.
  -dosage ponderal des immunoglobulines.
Cause:
  -deficit immunitaire d'origine genetique par anomalie du chromosome X.

Orientation therapeutique:
Eviter les vaccins a virus vivants.
Immunoglobulines humaines normales en perfusion:
  -c'est un traitement a vie.
______________________________________________________________
Immunoglobulines humaines normales: Kiovig 100mg/ml


TEXTE1:
AGE OSSEUX
Normalement l'âge osseux coïncide avec l'âge chronologique à un an près
Il permet d'évaluer le potentiel de croissance restant
L'âge osseux est un examen difficile, il doit être évalué par un radio-pédiatre
Age | Membre supérieur | Membre inférieur
-------------------------------------------------------------------------------
foetus talus (astragale) et calcaneus
Naissance pas de point d'ossification épiphyse inférieure du fémur
épiphyse supérieure du tibia
cuboïde
1 mois tête humérale
2-4 mois os crochu et grand os
4-8 mois tête fémorale
cunéiforme latéral
épiphyse inférieure du tibia
(parfois plus tardif, jusqu'à 1 an)
7-9 mois condyle huméral
1a.-1a.1/2 grosse tubérosité humérale épiphyse inférieure de la fibula
extrémité inférieure du radius (péroné)
3 points au poignet
2-3 ans os pyramidal grand trochanter
3-4 ans épiphyses métacarpiennes épiphyses des métatarsiens
et phalangiennes
4a 1/2 semi-lunaire rotule
5-6 ans scaphoïde carpien,
trapèze, trapézoïde
7 ans point cubital inférieur soudure de branche ischio-pubienne
9-10 ans petit trochanter
11 ans tubérosité antérieure du tibia
11-13 ans sésamoïde du pouce
Au delà de 16 ans l'âge ossseux n'est pas fiable

TEXTE2:
AGE OSSEUX
  Normalement l'age osseux coincide avec l'age chronologique a un an pres
  Il permet d'evaluer le potentiel de croissance restant
  L'age osseux est un examen difficile, il doit etre evalue par un radio-pediatre

  

Age       |   Membre superieur              |    Membre inferieur
-------------------------------------------------------------------------------

foetus                                      talus (astragale) et calcaneus

Naissance  pas de point d'ossification      epiphyse inferieure du femur
                                            epiphyse superieure du tibia
                                            cuboide

1 mois     tete humerale

2-4 mois   os crochu et grand os

4-8 mois                                    tete femorale
                                            cuneiforme lateral
                                            epiphyse inferieure du tibia 
                                            (parfois plus tardif, jusqu'a 1 an)

7-9 mois   condyle humeral

1a.-1a.1/2 grosse tuberosite humerale        epiphyse inferieure de la fibula
           extremite inferieure du radius                              (perone)
           3 points au poignet

2-3 ans    os pyramidal                      grand trochanter

3-4 ans    epiphyses metacarpiennes          epiphyses des metatarsiens
           et phalangiennes

4a 1/2     semi-lunaire                      rotule

5-6 ans    scaphoide carpien,
           trapeze, trapezoide

7 ans      point cubital inferieur           soudure de branche ischio-pubienne

9-10 ans                                     petit trochanter

11 ans                                       tuberosite anterieure du tibia

11-13 ans  sesamoide du pouce

                      Au dela de 16 ans l'age ossseux n'est pas fiable


TEXTE1:
ETAT d'AGITATION
Un état d'agitation peut être accompagné ou non d'agressivité
Clinique:
-excès d'activité désordonnée:
¦c'est une activité incohérente, sans efficience objective.
¦cette activité étant verbale ou motrice.
-extériorisations affectives:
¦cris, pleurs, rires.
-passé psychiatrique le plus souvent connu.
Causes:
-psychiatrique:
¦attaque de panique .
¦délire aigu .
¦agitation chez un schizophrène.
¦agitation chez le maniaque avec état euphorique.
¦crise d'hystérie à expression théâtrale.
¦agitation du sujet caractériel ou du psychopathe.
¦confusion mentale.
¦turbulence du vieillard.
¦agitation au cours d'une démence.
-somatique:
¦agitation épileptique à la phase post-critique.
¦lésion neurologique: hémorragie méningée, hématome cérébral, encéphalite.
¦maladie métabolique: hypoglycémie, déshydratation, hypercalcémie.
¦rétention aiguë d'urines avec globe vésical chez un sujet âgé.
-toxique:
¦ivresse alcoolique ou sevrage alcoolique (delirium tremens).
¦morphine, cocaïne, LSD, amphétamines.
-iatrogène:
¦psychotropes, antiparkinsonniens.
Orientation thérapeutique:
Avant d'aborder le patient:
-tenter d'obtenir quelques renseignements avant de s'approcher du malade.
-vérifier que le patient ne soit pas dangereux:
-si le patient est armé, laisser la place aux gendarmes ou aux policiers.
-prévoir des forces de contention si c'est nécessaire:
¦le 15: SAMU, ou le 112: n° européen des appels d'urgence.
¦le 17: police.
¦le 18: pompiers.
Si non, aborder le patient:
-mesures de prudence si le patient est agressif:
¦ne pas s'approcher trop près de l'agité.
¦laisser la porte de sortie ouverte.
¦ne jamais tourner le dos au patient.
-évacuer l'entourage, qui excite souvent l'agité plus qu'il ne le calme:
¦une seule personne face au patient, regard à la même hauteur que le sien.
-puis interroger le patient:
¦se présenter clairement comme médecin.
¦parler au patient d'une voix calme et rassurante.
¦débuter par des sujets basiques: Quel est votre métier ? Où êtes-vous né ?
¦proposer des alternatives aux problèmes du patient.
¦rediriger l'attention vers un autre sujet que celui qui préoccupe le patient.
-puis passer à l'examen physique si le patient s'est calmé:
¦et tenter d'améliorer la communication pendant l'examen physique.
Traitement:
-à n'entreprendre que si les mesures précédentes ne calment pas le patient.
-administrer un sédatif, si possible avec l'accord du patient:
¦chez l'enfant et l'adolescent préférer une benzodiazépine: diazépam.
¦chez l'anxieux commencer par prazépam 40, 1co en sublingual.
¦chez la femme enceinte, prudence surtout au cours du 1er trimestre.
¦chez le vieillard préférer une benzodiazépine à 1/2 vie courte:alprazolam.
¦chez l'adulte très agité et incontrolable faire halopéridol 5mg, 1am en im.
-éviter la contention physique qui doit rester une exception:
¦et elle n'est justifiée que si elle est temporaire.
¦il faut 5 personnes pour maîtriser par contention un sujet agité.
-traitement de fond:
¦rechercher et traiter une étiologie.
¦environnement calme et sécurisé.
¦orienter l'attention du patient vers une occupation, un animal, ..
¦aider les aidants.
Ou hospitalisation:
-si l'agitation n'est pas contrôlée.
-et si l'agité est une menace pour lui-même ou pour les autres.
-recourir si nécessaire à une hospitalisation sous contrainte:
¦et dans ce cas prévoir une ambulance spéciale.
______________________________________________________________
diazépam: Valium
prazépam 40: Lysanxia 40
alprazolam 0,25 ou 0,50: Xanax.
halopéridol 5 mg injectable: Haldol

TEXTE2:
ETAT d'AGITATION
  Un etat d'agitation peut etre accompagne ou non d'agressivite

Clinique:
  -exces d'activite desordonnee:
      ¦c'est une activite incoherente, sans efficience objective.
      ¦cette activite etant verbale ou motrice.
  -exteriorisations affectives:
      ¦cris, pleurs, rires.
  -passe psychiatrique le plus souvent connu.
Causes:
  -psychiatrique:
      ¦attaque de panique .
      ¦delire aigu .
      ¦agitation chez un schizophrene.
      ¦agitation chez le maniaque avec etat euphorique.
      ¦crise d'hysterie a expression theatrale.
      ¦agitation du sujet caracteriel ou du psychopathe.
      ¦confusion mentale.
      ¦turbulence du vieillard.
      ¦agitation au cours d'une demence.
  -somatique:
      ¦agitation epileptique a la phase post-critique.
      ¦lesion neurologique: hemorragie meningee, hematome cerebral, encephalite.
      ¦maladie metabolique: hypoglycemie, deshydratation, hypercalcemie.
      ¦retention aigue d'urines avec globe vesical chez un sujet age. 
  -toxique:
      ¦ivresse alcoolique  ou sevrage alcoolique (delirium tremens).
      ¦morphine, cocaine, LSD, amphetamines.
  -iatrogene:
      ¦psychotropes, antiparkinsonniens.

Orientation therapeutique:
Avant d'aborder le patient:
  -tenter d'obtenir quelques renseignements avant de s'approcher du malade. 
  -verifier que le patient ne soit pas dangereux:
  -si le patient est arme, laisser la place aux gendarmes ou aux policiers.
  -prevoir des forces de contention si c'est necessaire:
      ¦le 15: SAMU, ou le 112: n° europeen des appels d'urgence.
      ¦le 17: police.
      ¦le 18: pompiers.
Si non, aborder le patient:
  -mesures de prudence si le patient est agressif:
      ¦ne pas s'approcher trop pres de l'agite.
      ¦laisser la porte de sortie ouverte.
      ¦ne jamais tourner le dos au patient.
  -evacuer l'entourage, qui excite souvent l'agite plus qu'il ne le calme:
      ¦une seule personne face au patient, regard a la meme hauteur que le sien.
  -puis interroger le patient:
      ¦se presenter clairement comme medecin.
      ¦parler au patient d'une voix calme et rassurante.
      ¦debuter par des sujets basiques: Quel est votre metier ? Où etes-vous ne ?
      ¦proposer des alternatives aux problemes du patient.
      ¦rediriger l'attention vers un autre sujet que celui qui preoccupe le patient.
  -puis passer a l'examen physique si le patient s'est calme:
      ¦et tenter d'ameliorer la communication pendant l'examen physique.
Traitement:
  -a n'entreprendre que si les mesures precedentes ne calment pas le patient.
  -administrer un sedatif, si possible avec l'accord du patient:
      ¦chez l'enfant et l'adolescent preferer une benzodiazepine: diazepam.
      ¦chez l'anxieux commencer par prazepam 40, 1co en sublingual.
      ¦chez la femme enceinte, prudence surtout au cours du 1er trimestre.
      ¦chez le vieillard preferer une benzodiazepine a 1/2 vie courte:alprazolam.  
      ¦chez l'adulte tres agite et incontrolable faire haloperidol 5mg, 1am en im.
  -eviter la contention physique qui doit rester une exception:
      ¦et elle n'est justifiee que si elle est temporaire.
      ¦il faut 5 personnes pour maitriser par contention un sujet agite.
  -traitement de fond:
      ¦rechercher et traiter une etiologie.
      ¦environnement calme et securise.
      ¦orienter l'attention du patient vers une occupation, un animal, ..
      ¦aider les aidants.
Ou hospitalisation:
  -si l'agitation n'est pas controlee.
  -et si l'agite est une menace pour lui-meme ou pour les autres.
  -recourir si necessaire a une hospitalisation sous contrainte:
      ¦et dans ce cas prevoir une ambulance speciale.
______________________________________________________________
diazepam: Valium
prazepam 40: Lysanxia 40
alprazolam 0,25 ou 0,50: Xanax.
haloperidol 5 mg injectable: Haldol


TEXTE1:
AGNOSIE
C'est l'impossibilité de reconnaître un son, un objet, un écrit, ... sans qu'il y ait
une défaillance de l'organe sensoriel ni un trouble du langage
Clinique:
-agnosie tactile ou astéréognosie:
¦non reconnaissance d'un objet par le toucher.
-agnosie visuelle:
¦non reconnaissance des objets, des images, des couleurs, ..
-agnosie auditive:
¦non reconnaissance d'un son de cloche, de bruits d'animaux, ..
-anosognosie:
¦non reconnaissance de son propre déficit.
¦signe d'une lésion du cerveau droit (chez le droitier): lobes temporal et frontal.
X à différencier du déni qui est un refus de la réalité: origine psychologique.
-asomatognosie:
¦trouble de la reconnaissance de son propre corps.
¦avec négligence visuo-spatiale: test de Bisiach.
-hémiasomatognosie:
¦trouble de la reconnaissance d'une moitié du corps.
¦le patient repousse sa jambe hors du lit comme si elle ne lui appartenait pas.
Cause:
-connection interrompue entre la zone corticale réceptrice et la mémorisation.

TEXTE2:
AGNOSIE
  C'est l'impossibilite de reconnaitre un son, un objet, un ecrit, ... sans qu'il y ait
 une defaillance de l'organe sensoriel ni un trouble du langage

Clinique:
  -agnosie tactile ou astereognosie:
      ¦non reconnaissance d'un objet par le toucher.
  -agnosie visuelle:
      ¦non reconnaissance des objets, des images, des couleurs, ..
  -agnosie auditive:
      ¦non reconnaissance d'un son de cloche, de bruits d'animaux, ..
  -anosognosie:
      ¦non reconnaissance de son propre deficit.
      ¦signe d'une lesion du cerveau droit (chez le droitier): lobes temporal et frontal.
      X a differencier du deni qui est un refus de la realite: origine psychologique.
  -asomatognosie:
      ¦trouble de la reconnaissance de son propre corps.
      ¦avec negligence visuo-spatiale: test de Bisiach.
  -hemiasomatognosie:
      ¦trouble de la reconnaissance d'une moitie du corps.
      ¦le patient repousse sa jambe hors du lit comme si elle ne lui appartenait pas.
Cause:
  -connection interrompue entre la zone corticale receptrice et la memorisation.


TEXTE1:
voir phobies


TEXTE1:
AGRESSIVITE
Clinique:
-conduites dont le but est de nuire à soi-même ou à autrui.
-formes diverses:
¦colère, destruction, vandalisme, humiliation, auto-accusation, suicide.
Causes:
-origine constitutionnelle: manie, perversion, épilepsie.
-sujet intolérant à une frustration affective.
-psychoses: schizophrénie, paranoïa, tous les délires.
-toxicomanies, alcoolisme.
-hypoglycémie.
-jeux vidéo violents entraînant une désensibilisation empathique.
-médicaments:
¦antidépresseurs inhibiteurs de la recapture de la sérotonine,
¦testostérone, agonistes dopaminergiques, antiépileptiques,
¦benzodiazépines, corticoïdes.
Orientation thérapeutique:
Avant d'aborder le patient:
-s'informer sur ses antécédents.
-si le patient est armé faire appel à la police ou à la gendarmerie.
-en cas de refus, rappeler la police ou la gendarmerie en décrivant les faits.
¦la communication est enregistré par la police ou la gendarmerie.
¦cet enregistrement constitue une preuve de l'appel.
Puis aborder le patient:
-prendre quelques précautions:
¦faire sortir l'entourage qui parle ou qui excite le patient.
¦ne jamais tourner le dos au patient.
¦laisser la porte ouverte derrière soi.
¦préserver le patient d'une défenestration toujours possible.
-tenter une relation personnalisée pour dédramatiser la situation:
¦ne pas élever la voix.
¦s'appuyer sur des considérations objectives pour amorçer la discussion.
¦amorçer la conversation sur un des sujets préférés du patient.
¦ne pas essayer de convaincre le patient de l'absurdité de son délire.
-si le patient ne se calme pas, se faire aider par les pompiers:
¦savoir qu'une contention physique forcée nécessite 5 personnes.
-si un sédatif est nécessaire, essayer d'avoir auparavant l'accord du patient:
¦benzodiazépine: diazépam 1% solution buvable (l'effet est rapide) ou en IM.
¦ou halopéridol, 1am et lévomépromazine 25 mg, 2am, en im.
¦avec ce mélange injectable l'effet dure 6 à 8 heures.
-si la situation n'est pas maitrisée prévoir une hospitalisation sous contrainte.
¦le SAMU ne peut pas refuser le transport d'un patient agité.
-savoir que le Procureur de la République assure une permanence 24h/24.
S'il n'y a pas urgence:
-contacter le psychiatre ou le secteur psychiatrique.
A plus long terme:
-suppression de l'alcool.
-neuroleptique en traitement continu: halopéridol gouttes.
-psychothérapie.
______________________________________________________________
diazépam solution buvable: Valium en gouttes
halopéridol 5mg: Haldol 5mg
lévomépromazine 25 mg: Nozinan 25

TEXTE2:
AGRESSIVITE

Clinique:
  -conduites dont le but est de nuire a soi-meme ou a autrui.
  -formes diverses:
      ¦colere, destruction, vandalisme, humiliation, auto-accusation, suicide.
Causes:
  -origine constitutionnelle: manie, perversion, epilepsie.
  -sujet intolerant a une frustration affective.
  -psychoses: schizophrenie, paranoia, tous les delires.
  -toxicomanies, alcoolisme.
  -hypoglycemie.
  -jeux video violents entrainant une desensibilisation empathique.
  -medicaments:
      ¦antidepresseurs inhibiteurs de la recapture de la serotonine, 
      ¦testosterone, agonistes dopaminergiques, antiepileptiques,
      ¦benzodiazepines, corticoides.

Orientation therapeutique:
Avant d'aborder le patient:
  -s'informer sur ses antecedents.
  -si le patient est arme faire appel a la police ou a la gendarmerie.
  -en cas de refus, rappeler la police ou la gendarmerie en decrivant les faits.
      ¦la communication est enregistre par la police ou la gendarmerie. 
      ¦cet enregistrement constitue une preuve de l'appel.
Puis aborder le patient:
  -prendre quelques precautions:
      ¦faire sortir l'entourage qui parle ou qui excite le patient.
      ¦ne jamais tourner le dos au patient.
      ¦laisser la porte ouverte derriere soi.
      ¦preserver le patient d'une defenestration toujours possible.
  -tenter une relation personnalisee pour dedramatiser la situation:
      ¦ne pas elever la voix.
      ¦s'appuyer sur des considerations objectives pour amorcer la discussion.
      ¦amorcer la conversation sur un des sujets preferes du patient.
      ¦ne pas essayer de convaincre le patient de l'absurdite de son delire.
  -si le patient ne se calme pas, se faire aider par les pompiers:
      ¦savoir qu'une contention physique forcee necessite 5 personnes.
  -si un sedatif est necessaire, essayer d'avoir auparavant l'accord du patient:
      ¦benzodiazepine: diazepam 1% solution buvable (l'effet est rapide) ou en IM.
      ¦ou haloperidol, 1am et levomepromazine 25 mg, 2am, en im.
      ¦avec ce melange injectable l'effet dure 6 a 8 heures.
  -si la situation n'est pas maitrisee prevoir une hospitalisation sous contrainte.
      ¦le SAMU ne peut pas refuser le transport d'un patient agite.
  -savoir que le Procureur de la Republique assure une permanence 24h/24.
S'il n'y a pas urgence:
  -contacter le psychiatre ou le secteur psychiatrique.
A plus long terme:
  -suppression de l'alcool.
  -neuroleptique en traitement continu: haloperidol gouttes.
  -psychotherapie.
______________________________________________________________
diazepam solution buvable: Valium en gouttes
haloperidol 5mg: Haldol 5mg
levomepromazine 25 mg: Nozinan 25


TEXTE1:
AGUEUSIE et DYSGUEUSIE
Les seules sensations gustatives sont le salé, le sucré, l'amer et l'acide
La richesse des perceptions gustatives est fournie par l'odorat
Clinique:
-agueusie:
¦les aliments n'ont plus de goût.
¦l'hypogueusie de la personne âgée peut entraîner une anorexie.
-dysgueusie:
¦le goût est déformé, parfois désagréable.
¦la paragueusie est une impression de goût erroné.
Causes:
-agueusie neurologique, elle est unilatérale:
¦2/3 antérieur de la langue = paralysie du facial, dans sa forme complète.
¦1/3 postérieur de la langue = paralysie du glosso-pharyngien.
-agueusie iatrogène:
¦griséofulvine, antithyroïdiens, D-pénicillamine, tétracyclines, macrolides,
¦inhibiteurs de l'enzyme de conversion, métronidazole, lithium,
¦antalgiques centraux, metformine, sels d'or, antimitotiques, terbinafine per os,
¦psychotropes, colchicine, calcitonine, sumatripan, inhibiteurs calciques,.
¦chimiothérapie: taxanes, sels de platine.
¦le tabac et la nicotine sont une cause d'hypogueusie.
-dysgueusie au cours des maladies générales:
¦diabète.
¦hypothyroïdie.
¦insuffisance rénale.
¦hépatopathie.
-agueusie liée à l'âge:
¦chez le sujet âgé il faut une stimulation 2 à 3 fois plus forte.
-agueusie par dénutrition:
¦insuffisance de la ration protéique, carence en zinc.
-agueusie d'origine buccale:
¦mauvaise hygiène dentaire, parodontopathies, candidose buccale.
¦sécheresse buccale, stomatite.
-hallucinations gustatives d'origine comitiale ou psychiatrique:
¦goût de salé, d'amer, de pourri, goût métallique.

TEXTE2:
AGUEUSIE et DYSGUEUSIE
  Les seules sensations gustatives sont le sale, le sucre, l'amer et l'acide
  La richesse des perceptions gustatives est fournie par l'odorat

Clinique:
  -agueusie:
      ¦les aliments n'ont plus de gout.
      ¦l'hypogueusie de la personne agee peut entrainer une anorexie.
  -dysgueusie:
      ¦le gout est deforme, parfois desagreable.
      ¦la paragueusie est une impression de gout errone.
Causes:
  -agueusie neurologique, elle est unilaterale:
      ¦2/3 anterieur de la langue = paralysie du facial, dans sa forme complete.
      ¦1/3 posterieur de la langue = paralysie du glosso-pharyngien.
  -agueusie iatrogene: 
      ¦griseofulvine, antithyroidiens, D-penicillamine, tetracyclines, macrolides,
      ¦inhibiteurs de l'enzyme de conversion, metronidazole, lithium,
      ¦antalgiques centraux, metformine, sels d'or, antimitotiques, terbinafine per os, 
      ¦psychotropes, colchicine, calcitonine, sumatripan, inhibiteurs calciques,.
      ¦chimiotherapie: taxanes, sels de platine.
      ¦le tabac et la nicotine sont une cause d'hypogueusie.
   -dysgueusie au cours des maladies generales:
      ¦diabete.
      ¦hypothyroidie.
      ¦insuffisance renale.
      ¦hepatopathie.
  -agueusie liee a l'age:
      ¦chez le sujet age il faut une stimulation 2 a 3 fois plus forte.
  -agueusie par denutrition:
      ¦insuffisance de la ration proteique, carence en zinc.
  -agueusie d'origine buccale:
      ¦mauvaise hygiene dentaire, parodontopathies, candidose buccale.
      ¦secheresse buccale, stomatite.
  -hallucinations gustatives d'origine comitiale ou psychiatrique:
      ¦gout de sale, d'amer, de pourri, gout metallique.


TEXTE1:
AIDE à DOMICILE ou auxilliaire de vie sociale
appelée autrefois aide ménagère
Conditions:
-avoir 65 ans (ou 60 ans en cas d'inaptitude).
-avoir un état de santé nécessitant une aide matérielle.
-aucun certificat médical n'est nécessaire.
-demander la liste des associations d'aide à domicile, à la mairie.
Avantages:
-l'aide à domicile peut être partiellement prise en charge.
-la part payée par le demandeur est déterminée par une grille des revenus.
-la durée mensuelle du service est fixée par l'organisme payeur.
-maximum attribué pour une personne seule: 30 heures par mois.
Rôle de l'aide à domicile:
-les achats, le ménage, le repassage ou la préparation des repas.
-l'aide peut accompagner le patient handicapée à la poste ou à la pharmacie.
-elle peut donner un "coup de main" comme le remplacement d'une ampoule.
-elle peut aider la personne handicapée à s'habiller ou à se déshabiller.
Prise en charge:
-par la caisse de retraite:
¦réservé à ceux dont le revenu est en dessus du plafond de l'aide sociale.
¦la demande sera faite à la caisse où les cotisations ont été les plus élevées.
¦une caisse de retraite peut payer des heures supplémentaires.
¦une assistante sociale établira une grille de dépendance.
¦la participation financière de la caisse est fonction du revenu.
-ou par l'aide sociale:
¦réservé à ceux dont le revenu est en dessous du plafond de l'aide sociale.
¦faire la demande au service social de la mairie.
¦le nombre d'heures est fixé par la commission cantonale de l'aide sociale.
¦le jour du décès les sommes versées sont récupérées sur la succession.

TEXTE2:
AIDE a DOMICILE ou auxilliaire de vie sociale
        appelee autrefois aide menagere

Conditions:
  -avoir 65 ans (ou 60 ans en cas d'inaptitude).
  -avoir un etat de sante necessitant une aide materielle.
  -aucun certificat medical n'est necessaire.
  -demander la liste des associations d'aide a domicile, a la mairie.
Avantages:
  -l'aide a domicile peut etre partiellement prise en charge.
  -la part payee par le demandeur est determinee par une grille des revenus.
  -la duree mensuelle du service est fixee par l'organisme payeur.
  -maximum attribue pour une personne seule: 30 heures par mois.
Role de l'aide a domicile: 
  -les achats, le menage, le repassage ou la preparation des repas.
  -l'aide peut accompagner le patient handicapee a la poste ou a la pharmacie.
  -elle peut donner un "coup de main" comme le remplacement d'une ampoule.
  -elle peut aider la personne handicapee a s'habiller ou a se deshabiller.
Prise en charge:
  -par la caisse de retraite:
      ¦reserve a ceux dont le revenu est en dessus du plafond de l'aide sociale.
      ¦la demande sera faite a la caisse où les cotisations ont ete les plus elevees.
      ¦une caisse de retraite peut payer des heures supplementaires.
      ¦une assistante sociale etablira une grille de dependance.
      ¦la participation financiere de la caisse est fonction du revenu.
  -ou par l'aide sociale:
      ¦reserve a ceux dont le revenu est en dessous du plafond de l'aide sociale.
      ¦faire la demande au service social de la mairie.
      ¦le nombre d'heures est fixe par la commission cantonale de l'aide sociale.
      ¦le jour du deces les sommes versees sont recuperees sur la succession.


TEXTE1:
POLLUTION de l'AIR
Les facteurs de pollution atmosphérique sont proportionnels:
-à la grandeur des agglomérations
-à la présence d'industries polluantes
-au chauffage par les combustibles
-à l'intensité de la circulation automobile
-à l'absence de vents
Les facteurs de pollution domestique sont liés:
-à l'isolation thermique avec une ventilation insuffisante
-à la présence d'animaux dans les appartements
-à la l'état des surfaces et au manque d'hygiène des locaux
-on dénombre plus de 900 composants domestiques.
Manifestations:
-déclenchement de crises chez l'asthmatique.
-irritation des voies respiratoires, toux.
-manifestations neurologiques.
-manifestations hépatiques.
-avortements spontanés:
¦pour les éthers de glycol: propylène glycol, éthylène glycol.
-effets endocriniens pour certains pesticides inhalés.
-irritation oculaire.
Causes:
-dioxyde d'azote .............. ¦
-ozone ............................... ¦ les 3 grands polluants atmosphériques
-dioxyde de soufre ........... ¦ (taux en µg/m3 par heure)
-particules en suspension:
¦fibres organiques et minérales telles que l'amiante (cancérigène).
¦microparticules émises par les moteurs diesel (cancérigènes).
¦aérosols d'insecticides, de produits d'entretien, ..
¦nanoparticules: près d'un millier de produits de consommation concernés.
¦seuils acceptés:
¦jusqu'à 15µg par M3 pour les particules de taille < 2,5 µm.
¦jusqu'à 25µg par M3 pour les particules de taille < 10 µm.
-allergènes:
¦acariens, moisissures, pollens, poils d'animaux, ..
-plomb.
-chrome hexavalent, valeur limite en milieu professionnel: 100 mg/m3.
-béryllium et ses composés, valeur limite en milieu professionnel: 0,01 g/m3.
-styrène, valeur limite en milieu professionnel: 100 mg/m3.
-perchloroéthylène ou tétrachloroéthylène: 138 mg/m3
¦utilisé dans les pressings pour le nettoyage à sec.
¦utilisé par les mécaniciens pour dégraisser les pièces métalliques.
¦ce sont des produits cancérigènes.
-fumée de tabac.
-composés organiques volatiles:
¦formaldéhyde (HCHO), dose limite 10µg/m2 dans les logements.
¦benzène: 2µg/litre.
¦toluène (CH3C6H5).
¦peroxyacétyle.
¦acides organiques.
¦cétones.
¦esters.
-gaz toxique:
¦monoxyde de carbone (CO).
-gaz radioactif:
¦le radon est un cancérigène pulmonaire.
-gaz à effet de serre:
¦CO2.
¦méthane.
¦oxyde d'azote.
¦hydrofluorocarbure
¦perfluorocarbure.
¦hexafluorure de soufre.
-allergènes:
¦pollens.
¦acariens.
¦moisissures.
Examens complémentaires:
-dosage des polluants atmosphériques:
Dioxyde d'azote Ozone Dioxyde de soufre
¦Niveau 1:................ 200 µg/m3/h 130 µg/m3/h 200
mise en éveil
¦Niveau 2:................ 200 180 300
information du public
¦Niveau 3:................. 400 360 600
alerte
-badge bio check HF.
-tubes passifs type Radiello.
-dosage des acariens.
Conduite à tenir:
Eliminer les polluants domestiques chaque fois que c'est possible:
-cuisiner avec une hotte aspirante.
-utiliser gants et masque pour les travaux de bricolage.
-éviter les insecticides ménagers, surtout en pulvérisation.
-éviter désodorisants, parfums, huiles essentielles, ..
-aérer la literie.
Ventiler les appartement:
-pour réduire la concentration des produits toxiques.
-pour diminuer l'humidité.
-pour diminuer la formation de moisissures.

TEXTE2:
POLLUTION de l'AIR
  Les facteurs de pollution atmospherique sont proportionnels:
  -a la grandeur des agglomerations
  -a la presence d'industries polluantes
  -au chauffage par les combustibles
  -a l'intensite de la circulation automobile
  -a l'absence de vents
  Les facteurs de pollution domestique sont lies:
  -a l'isolation thermique avec une ventilation insuffisante
  -a la presence d'animaux dans les appartements
  -a la l'etat des surfaces et au manque d'hygiene des locaux
  -on denombre plus de 900 composants domestiques.

Manifestations:
  -declenchement de crises chez l'asthmatique.
  -irritation des voies respiratoires, toux.
  -manifestations neurologiques.
  -manifestations hepatiques.
  -avortements spontanes:
      ¦pour les ethers de glycol: propylene glycol, ethylene glycol.
  -effets endocriniens pour certains pesticides inhales.
  -irritation oculaire.
Causes:
  -dioxyde d'azote ..............  	¦
  -ozone ...............................  	¦   les 3 grands polluants atmospheriques
  -dioxyde de soufre ........... 	¦                     (taux en µg/m3 par heure)
  -particules en suspension:
      ¦fibres organiques et minerales telles que l'amiante (cancerigene).
      ¦microparticules emises par les moteurs diesel (cancerigenes).
      ¦aerosols d'insecticides, de produits d'entretien, ..
      ¦nanoparticules: pres d'un millier de produits de consommation concernes.
      ¦seuils acceptes:
          ¦jusqu'a 15µg par M3 pour les particules de taille < 2,5 µm.
          ¦jusqu'a 25µg par M3 pour les particules de taille < 10 µm.
  -allergenes:
      ¦acariens, moisissures, pollens, poils d'animaux, ..
  -plomb.
  -chrome hexavalent, valeur limite en milieu professionnel: 100 mg/m3.
  -beryllium et ses composes, valeur limite en milieu professionnel: 0,01 g/m3.
  -styrene, valeur limite en milieu professionnel: 100 mg/m3.
  -perchloroethylene ou tetrachloroethylene: 138 mg/m3
      ¦utilise dans les pressings pour le nettoyage a sec.
      ¦utilise par les mecaniciens pour degraisser les pieces metalliques.
      ¦ce sont des produits cancerigenes.
  -fumee de tabac.
  -composes organiques volatiles:
      ¦formaldehyde (HCHO), dose limite 10µg/m2 dans les logements.
      ¦benzene: 2µg/litre.
      ¦toluene (CH3C6H5).
      ¦peroxyacetyle.
      ¦acides organiques.
      ¦cetones.
      ¦esters.
  -gaz toxique:
      ¦monoxyde de carbone (CO).
  -gaz radioactif:
      ¦le radon est un cancerigene pulmonaire.
  -gaz a effet de serre:
      ¦CO2.
      ¦methane.
      ¦oxyde d'azote.
      ¦hydrofluorocarbure
      ¦perfluorocarbure.
      ¦hexafluorure de soufre.
  -allergenes:
      ¦pollens.
      ¦acariens.
      ¦moisissures.
Examens complementaires:
  -dosage des polluants atmospheriques:
                                               	Dioxyde d'azote         	Ozone             	Dioxyde de soufre
      ¦Niveau 1:................   	200 µg/m3/h  	           	130 µg/m3/h             	200   
       mise en eveil
      ¦Niveau 2:................   	200                	          	180            	           	300
       information du public
      ¦Niveau 3:.................  	400                	           	360                             	600
       alerte
  -badge bio check HF.
  -tubes passifs type Radiello. 
  -dosage des acariens.            

Conduite a tenir:
Eliminer les polluants domestiques chaque fois que c'est possible:
  -cuisiner avec une hotte aspirante.
  -utiliser gants et masque pour les travaux de bricolage.
  -eviter les insecticides menagers, surtout en pulverisation.
  -eviter desodorisants, parfums, huiles essentielles, ..
  -aerer la literie.
Ventiler les appartement:
  -pour reduire la concentration des produits toxiques.
  -pour diminuer l'humidite.
  -pour diminuer la formation de moisissures.


TEXTE1:
AKINESIE
Clinique:
-difficulté à amorcer un mouvement.
-le geste est lent, et rare.
Cause:
-syndrome de Parkinson et maladie de Parkinson.

TEXTE2:
AKINESIE

Clinique:
  -difficulte a amorcer un mouvement.
  -le geste est lent, et rare.
Cause:
  -syndrome de Parkinson et maladie de Parkinson.


TEXTE1:
voir pseudo-hypoparathyroïdie


TEXTE1:
ALCALOSE METABOLIQUE
Mécanismes de compensation du déséquilibre acido-basique:
-la compensation vient du poumon:
¦hyperventilation pour compenser une acidose métabolique.
¦ou hypoventilation pour compenser une alcalose métabolique.
-ou la compensation vient du rein:
¦augmentation de réabsorption du CO3H- en cas d'acidose respiratoire.
¦ou diminution de réabsorption du CO3H- en cas d'alcalose respiratoire.
Clinique:
-respiration lente et superficielle.
-hyperexcitabilité neuro-musculaire ou même tétanie.
-agitation.
-l'alcalose métabolique favorise la survenue d'arythmies cardiaques.
Examens complémentaires:
-bicarbonates augmentés au dessus de 30 mEq/l.
-pH sanguin élevé au dessus de 7,38 dans le sang veineux:
¦un pH supérieur à 7,60 engage le pronostic vital.
-pCO2:
¦elle est d'abord normale,
¦puis, à cause de hypoventilation, pCO2 élevée au dessus de 42 mm de Hg.
Causes:
-pertes d'acides:
¦vomissements, diurétiques,
¦hypokaliémie,
¦hypercorticisme endogène ou exogène.
-rétention de CO3H:
¦abus d'alcalinisants, syndrome de Burnett.
¦hypercapnie entraînant une hyperventilation.
¦hypovolémie (réabsorption excessive de Na).
Orientation thérapeutique:
Traitement de la cause.
Réanimation métabolique:
-en fonction du bilan ionique:
-administration de chlorure de Na en cas de déshydratation extracellulaire.
-corriger une carence en potassium par du chlorure de K.
Epuration extrarénale:
-dans les cas très sévères.

TEXTE2:
ALCALOSE METABOLIQUE
 Mecanismes de compensation du desequilibre acido-basique:
  -la compensation vient du poumon:
      ¦hyperventilation pour compenser une acidose metabolique.
      ¦ou hypoventilation pour compenser une alcalose metabolique.
  -ou la compensation vient du rein:
      ¦augmentation de reabsorption du CO3H- en cas d'acidose respiratoire.
      ¦ou diminution de reabsorption du CO3H- en cas d'alcalose respiratoire.

Clinique:
  -respiration lente et superficielle.
  -hyperexcitabilite neuro-musculaire ou meme tetanie.
  -agitation.
  -l'alcalose metabolique favorise la survenue d'arythmies cardiaques.
Examens complementaires:
  -bicarbonates augmentes au dessus de 30 mEq/l.
  -pH sanguin eleve au dessus de 7,38 dans le sang veineux:
      ¦un pH superieur a 7,60 engage le pronostic vital.
  -pCO2:
      ¦elle est d'abord normale, 
      ¦puis, a cause de hypoventilation, pCO2 elevee au dessus de 42 mm de Hg.
Causes:
  -pertes d'acides: 
      ¦vomissements, diuretiques,
      ¦hypokaliemie, 
      ¦hypercorticisme endogene ou exogene.
  -retention de CO3H:
      ¦abus d'alcalinisants, syndrome de Burnett.
      ¦hypercapnie entrainant une hyperventilation.
      ¦hypovolemie (reabsorption excessive de Na).

Orientation therapeutique:
Traitement de la cause.
Reanimation metabolique:
  -en fonction du bilan ionique:
  -administration de chlorure de Na en cas de deshydratation extracellulaire.
  -corriger une carence en potassium par du chlorure de K.
Epuration extrarenale:
  -dans les cas tres severes.


TEXTE1:
ALCALOSE RESPIRATOIRE ou alcalose gazeuse
Mécanismes de compensation du déséquilibre acido-basique:
-la compensation vient du poumon:
¦hyperventilation pour compenser une acidose métabolique.
¦ou hypoventilation pour compenser une alcalose métabolique.
-ou la compensation vient du rein:
¦augmentation de réabsorption du CO3H- en cas d'acidose respiratoire.
¦ou diminution de réabsorption du CO3H- en cas d'alcalose respiratoire.
Clinique:
-hyperventilation:
¦respiration plus profonde = hyperpnée.
¦ou respiration plus rapide = polypnée.
-céphalée, vertiges, troubles de la conscience, crises de tétanie.
Examens complémentaires:
-pH sanguin élevé au dessus de 7,38.
-bicarbonates abaissés à moins de 20 mEq/litre.
-pCO2 basse, au dessous de 38 mm de Hg.
Causes: (hyperventilation et excès d'élimination du CO2):
-centrale:
¦anxiété entraînant une polypnée.
¦infection.
¦intoxication salicylée.
-respiration assistée:
¦avec surventilation.
-anoxie:
¦anémie, hémoglobinopathie ou atmosphère raréfiée.
Orientation thérapeutique:
Chez l'anxieux:
-psychothérapie, apprentissage de la relaxation.
En cas d'hyperventilation centrale:
-respiration de CO2 dans un sac en papier.
En cas d'hyperventilation par anoxie:
-apport d'oxygène.

TEXTE2:
ALCALOSE RESPIRATOIRE ou alcalose gazeuse
 Mecanismes de compensation du desequilibre acido-basique:
  -la compensation vient du poumon:
      ¦hyperventilation pour compenser une acidose metabolique.
      ¦ou hypoventilation pour compenser une alcalose metabolique.
  -ou la compensation vient du rein:
      ¦augmentation de reabsorption du CO3H- en cas d'acidose respiratoire.
      ¦ou diminution de reabsorption du CO3H- en cas d'alcalose respiratoire.

Clinique:
  -hyperventilation:
      ¦respiration plus profonde = hyperpnee.
      ¦ou respiration plus rapide = polypnee.
  -cephalee, vertiges, troubles de la conscience, crises de tetanie.
Examens complementaires: 
  -pH sanguin eleve au dessus de 7,38.
  -bicarbonates abaisses a moins de 20 mEq/litre. 
  -pCO2 basse, au dessous de 38 mm de Hg.
Causes: (hyperventilation et exces d'elimination du CO2):
  -centrale:
      ¦anxiete entrainant une polypnee.
      ¦infection.
      ¦intoxication salicylee.
  -respiration assistee:
      ¦avec surventilation.
  -anoxie:
      ¦anemie, hemoglobinopathie ou atmosphere rarefiee.

Orientation therapeutique:
Chez l'anxieux:
  -psychotherapie, apprentissage de la relaxation.
En cas d'hyperventilation centrale: 
  -respiration de CO2 dans un sac en papier.
En cas d'hyperventilation par anoxie:
  -apport d'oxygene.


TEXTE1:
COMMENCER PAR LA QUESTION DE REPERAGE
-Vous arrive-t-il de consommer de la bière, du vin ou toute autre boisson
contenant de l'alcool ?
Si la réponse est oui, passer à un des questionnaires suivants.
______________________________________________________________
TEST de DEPENDANCE à l'ALCOOL (questionnaire CAGE)
Avez-vous déjà ressenti le besoin de diminuer votre consommation
de boissons alcoolisées ?............................................ O/N
Votre entourage vous a-t-il fait des remarques au sujet de votre
consommation ? ............................................................ O/N
Avez-vous déjà eu l'impression que vous buviez trop ? .. O/N
Avez-vous déjà éprouvé le besoin de boire de l'alcool dès le matin
pour vous sentir en forme ? .......................................... O/N
* * *
Résultats:
1 oui = 50% de valeur prédictive de dépendance à l'alcool.
2 oui = 90% ,,
4 oui = 99% ,,
______________________________________________________________
MICHIGAN ALCOHOL SCREENING TEST
Pensez-vous que vous consommez plus d'alcool que la normale ? O/N
Vos proches vous ont-il déjà fait des reproches sur votre consommation ? O/N
Vous êtes-vous déjà senti coupable au sujet de votre consommation ? O/N
Vos amis pensent-ils que vous êtes un buveur ? O/N
Vous est-il difficile d'arrêter l'alcool quand vous le voulez ? O/N
Avez-vous assisté à une réunion d'ancien buveur pour votre problème ? O/N
L'alcool a-t-il déjà créé des problèmes entre vous et votre conjoint ? O/N
Avez-vous déjà eu des problèmes professionnels à cause de l'alcool ? O/N
Avez-vous demandé aide ou conseil à autrui au sujet de l'alcool ? O/N
Avez-vous déjà été hospitalisé à cause de votre consommation d'alcool ? O/N
Avez-vous déjà été arrêté en raison de votre état d'ivresse ? O/N
Avez-vous déjà été inculpé d'ivresse au volant ? O/N
Avez-vous négligé vos obligations, votre famille ou votre travail,
2 jours de suite, à cause de l'alcool ? O/N
* * *
Résultat:
3 oui ou plus = une alcoolodépendance est probable.

TEXTE2:
COMMENCER PAR LA QUESTION DE REPERAGE

  -Vous arrive-t-il de consommer de la biere, du vin ou toute autre boisson
 contenant de l'alcool ?
  Si la reponse est oui, passer a un des questionnaires suivants.

______________________________________________________________
        TEST de DEPENDANCE a l'ALCOOL (questionnaire CAGE)

Avez-vous deja ressenti le besoin de diminuer votre consommation  
     de boissons alcoolisees ?............................................                        	O/N

Votre entourage vous a-t-il fait des remarques au sujet de votre
     consommation ? ............................................................                         	O/N

Avez-vous deja eu l'impression que vous buviez trop ? ..                       	O/N

Avez-vous deja eprouve le besoin de boire de l'alcool des le matin 
      pour vous sentir en forme ? ..........................................                        	O/N

                                                               * * *
Resultats:
  1 oui = 50% de valeur predictive de dependance a l'alcool.
  2 oui = 90%                         ,,
  4 oui = 99%                         ,,
______________________________________________________________
        MICHIGAN ALCOHOL SCREENING TEST

Pensez-vous que vous consommez plus d'alcool que la normale ?                  	O/N
Vos proches vous ont-il deja fait des reproches sur votre consommation ?     	O/N
Vous etes-vous deja senti coupable au sujet de votre consommation ?           	O/N
Vos amis pensent-ils que vous etes un buveur ?                                                 	O/N
Vous est-il difficile d'arreter l'alcool quand vous le voulez ?                                	O/N
Avez-vous assiste a une reunion d'ancien buveur pour votre probleme ?         	O/N
L'alcool a-t-il deja cree des problemes entre vous et votre conjoint ?               	O/N
Avez-vous deja eu des problemes professionnels a cause de l'alcool ?          	O/N
Avez-vous demande aide ou conseil a autrui au sujet de l'alcool ?                   	O/N
Avez-vous deja ete hospitalise a cause de votre consommation d'alcool ?     	O/N
Avez-vous deja ete arrete en raison de votre etat d'ivresse  ?                           	O/N
Avez-vous deja ete inculpe d'ivresse au volant ?                                                 	O/N
Avez-vous neglige vos obligations, votre famille ou votre travail,
          2 jours de suite, a cause de l'alcool ?                                                          	O/N

                                                                  * * *
Resultat:
  3 oui ou plus = une alcoolodependance est probable.


TEXTE1:
voir pneumologie - liste


TEXTE1:
voir alcoolisme chronique


TEXTE1:
voir langage chez l'adulte (troubles du)

TEXTE2:
voir langage chez l'adulte (troubles du)


TEXTE1:
ALGIE VASCULAIRE DE LA FACE
Clinique:
-âge et sexe:
¦surtout chez l'homme de 20 à 50 ans.
-douleur faciale unilatérale:
¦c'est une douleur périorbitaire unilatérale, toujours du même côté.
¦la crise est à début brutal.
¦c'est une douleur très violente à type de brûlure, de broiement.
¦le patient la décrit parfois comme "un arrachement de l'oeil".
-avec au moins un signe neurovégétatif du même côté:
¦visage rouge.
¦ou sudation de la face.
¦ou myosis et/ou ptosis.
¦ou oeil rouge, larmoiement, oedème palpébral.
¦ou rhinorrhée.
¦ou obstruction nasale.
-c'est un patient agité, il bouge sans arrêt, il est inquiet:
¦tandis que le migraineux a tendance à se reposer dans l'obscurité.
-évolution:
¦les accès douloureux durent quelques minutes, plus rarement 1 à 3 heures.
¦ces douleurs en "chapelet" se renouvellent une à plusieurs fois par jour.
¦les épisodes douloureux peuvent durer plusieurs semaines.
¦il existe des formes chroniques, durant plusieurs mois sans rémission.
X ne pas confondre avec une névralgie faciale.
Causes:
-c'est une activation du système trigémino-vasculaire:
¦suivi d'une activation réflexe du système parasympathique.
¦l'origine est hypothalamique.
-facteurs de risque: alcoolisme et tabagisme.
-facteur familial dans quelques cas.
Orientation thérapeutique:
Traitement de la crise:
-les antalgiques de niveau I ou II:
¦ils sont à utiliser en première intention.
¦même si leur efficacité est très inconstante.
-oxygénothérapie au masque:
¦8 à 12 litres/minute d'oxygène pur normobare, au masque pendant 15 min.
¦il faut prescrire une bouteille d'oxygène fixe et une bouteille transportable.
¦c'est la méthode de choix, même si elle est peu pratique.
¦cette solution peut être utilisée sans limites, contrairement aux triptans.
-Triptans:
¦sumatriptan 6mg en sc au début de la crise:
¦il agit à partir de la 5e minute.
¦maximum 2 injections par 24 heures.
¦c'est le traitement à utiliser quand l'oxygénothérapie n'est pas utilisable.
¦la crise doit être calmée en moins de dix minutes.
Traitement de fond:
-en première intention:
¦vérapamil LP 240 le matin, dose à adapter, entre 240 et 720mg/j..
-en seconde intention ont pu être utilisés:
¦carbonate de lithium 250 ou 400: pour une lithémie entre 0.5 et 0.8 mmol/l.
¦indométacine: 100 à 200mg/j.
¦ß-bloquant: propranolol 40: 1 à 3 co/j.
¦corticoïde per os: prednisolone 20, 1mg/kg pendant 2 semaines.
-mais aucun médicament de fond n'a fait la preuve de son efficacité.
Traitement chirurgical:
-les traitements chirurgicaux sont des traitements d'exception:
¦thermocoagulation du ganglion de Gasser.
¦stimulation hypothalamique.
______________________________________________________________
sumatriptan 6mg en sc: Imiject, 1 seringue en sc.
vérapamil LP 240 Vérapamil LP 240
carbonate de lithium 250 ou 400: Téralithe 250 ou 400
indométacine: Chrono-Indocid 75
propranolol: Avlocardyl 40.
prednisolone: Solupred 20

TEXTE2:
ALGIE VASCULAIRE DE LA FACE

Clinique:
  -age et sexe:
      ¦surtout chez l'homme de 20 a 50 ans.
  -douleur faciale unilaterale:
      ¦c'est une douleur periorbitaire unilaterale, toujours du meme cote.
      ¦la crise est a debut brutal.
      ¦c'est une douleur tres violente a type de brulure, de broiement.
      ¦le patient la decrit parfois comme "un arrachement de l'oeil".
  -avec au moins un signe neurovegetatif du meme cote: 
      ¦visage rouge.
      ¦ou sudation de la face.
      ¦ou myosis et/ou ptosis.
      ¦ou oeil rouge, larmoiement, oedeme palpebral.
      ¦ou rhinorrhee.
      ¦ou obstruction nasale.
  -c'est un patient agite, il bouge sans arret, il est inquiet:
      ¦tandis que le migraineux a tendance a se reposer dans l'obscurite.
  -evolution:
      ¦les acces douloureux durent quelques minutes, plus rarement 1 a 3 heures.
      ¦ces douleurs en "chapelet" se renouvellent une a plusieurs fois par jour.
      ¦les episodes douloureux peuvent durer plusieurs semaines.
      ¦il existe des formes chroniques, durant plusieurs mois sans remission.
  X ne pas confondre avec une nevralgie faciale.
Causes:
  -c'est une activation du systeme trigemino-vasculaire:
      ¦suivi d'une activation reflexe du systeme parasympathique.
      ¦l'origine est hypothalamique.
  -facteurs de risque: alcoolisme et tabagisme.
  -facteur familial dans quelques cas.

Orientation therapeutique:
Traitement de la crise:
  -les antalgiques de niveau I ou II:
      ¦ils sont a utiliser en premiere intention.
      ¦meme si leur efficacite est tres inconstante.
  -oxygenotherapie au masque:
      ¦8 a 12 litres/minute d'oxygene pur normobare, au masque pendant 15 min.
      ¦il faut prescrire une bouteille d'oxygene fixe et une bouteille transportable.
      ¦c'est la methode de choix, meme si elle est peu pratique.
      ¦cette solution peut etre utilisee sans limites, contrairement aux triptans.
  -Triptans:
      ¦sumatriptan 6mg en sc au debut de la crise: 
      ¦il agit a partir de la 5e minute.
      ¦maximum 2 injections par 24 heures.
      ¦c'est le traitement a utiliser quand l'oxygenotherapie n'est pas utilisable.
      ¦la crise doit etre calmee en moins de dix minutes.
Traitement de fond:
  -en premiere intention:
      ¦verapamil LP 240 le matin, dose a adapter, entre 240 et 720mg/j..
  -en seconde intention ont pu etre utilises:
      ¦carbonate de lithium 250 ou 400: pour une lithemie entre 0.5 et 0.8 mmol/l. 
      ¦indometacine: 100 a 200mg/j.
      ¦ß-bloquant: propranolol 40: 1 a 3 co/j.
      ¦corticoide per os: prednisolone 20, 1mg/kg pendant 2 semaines.
  -mais aucun medicament de fond n'a fait la preuve de son efficacite.
Traitement chirurgical:
  -les traitements chirurgicaux sont des traitements d'exception:
      ¦thermocoagulation du ganglion de Gasser.
      ¦stimulation hypothalamique.
______________________________________________________________
sumatriptan 6mg en sc: Imiject, 1 seringue en sc.
verapamil LP 240  Verapamil LP 240
carbonate de lithium 250 ou 400: Teralithe 250 ou 400
indometacine: Chrono-Indocid 75
propranolol: Avlocardyl 40.
prednisolone: Solupred 20


TEXTE1:
voir douleur - généralités


TEXTE1:
ALGODYSTROPHIE ou algoneurodystrophie
Clinique:
phase chaude ou phase des troubles vasomoteurs (3 semaines à 3 mois):
¦arthralgie continue, inflammatoire.
¦hyperesthésie cutanée, sensation de brûlure au contact du drap.
¦douleur à recrudescence nocturne le plus souvent.
¦douleur périarticulaire à la pression locale ou à la mobilisation.
¦la douleur est disproportionnée par rapport à l'événement initial.
¦instabilité vasomotrice: rougeur articulaire, chaleur locale.
¦peau luisante et oedème.
¦l'hyperhidrose est très évocatrice.
¦localisation: pied, cheville, main, poignet, + rarement: coude, genou, hanche.
¦l'algodystrophie diffuse à partir de l'articulation qui est atteinte à l'origine.
¦elle peut même s'étendre à la totalité du membre.
¦peu de signes objectifs, apyrexie.
phase froide ou phase scléro-atrophique (durant 1 à 2 ans):
¦les douleurs s'atténuent.
¦raideur articulaire progressive, faisant la gravité de l'affection.
¦pseudo-ischémie, diminution de la température cutanée et pâleur.
¦troubles trophiques cutanés: peau sèche, fine, cyanosée, parfois oedème.
¦troubles trophiques musculaires: amyotrophie.
évolution:
¦guérison après ce délai de 1 à 2 ans.
¦ou persistance de raideur, d'amyotrophie, de perte du contrôle proprioceptif.
Examens complémentaires:
-ils ne sont pas nécessaires pour faire le diagnostic:
¦pas de syndrome inflammatoire biologique.
-en cas de doute sur le diagnostic:
¦la radiographie ne révèle les signes de décalcification qu'après la 3e sem.
¦hyperfixation à la scintigraphie osseuse, dans les 3 premières semaines.
¦l'IRM est performante en phase chaude.
Causes:
-traumatisme, dans plus de la moitié des cas:
¦traumatisme même léger.
¦immobilisation prolongée.
¦immobilisation plâtrée.
¦acte chirurgical.
-causes non traumatiques:
¦rhumatisme inflammatoire.
¦syndrome du canal carpien.
¦accident vasculaire cérébral, du côté de l'hémiplégie.
¦certains médicaments.
¦infarctus du myocarde (rarement).
troubles métaboliques:
-il n'y a pas de terrain psychologique particulier, contrairement à ce qui a été dit.
Orientation thérapeutique:
Commencer le traitement à la phase chaude le plus tôt possible:
-repos le plus court possible, avec surélévation du membre atteint.
-la nuit, port d'une attelle de posture pour prévenir les attitudes vicieuses.
-mobilisations douces pluriquotidiennes pour prévenir la raideur.
-alternance de bains froids à 5° pendant 1 min. et chauds à 37° pendant 3 min.
-le port d'une compression élastique peut limiter l'oedème.
-médicaments:
¦antalgique niveau I: paracétamol 1.000 mgX4/j.
¦antalgique niveau II si nécessaire: tramadol 50mg ou 100mg X 4/j.
¦corticoïde: prednisolone 30mg/jour (efficacité non prouvée).
¦les antiinflammatoires non stéroïdiens ne sont pas efficaces.
Puis à la phase froide:
-lutter contre les rétractions musculo-tendineuses.
¦kinésithérapie avec mobilisation progressive.
¦à condition qu'elle ne soit pas douloureuse.
¦exceptionnellement mobilisation sous anesthésie générale.
-lutter contre la douleur:
¦les antidépresseurs tricycliques: clomipramine 75, 1co. (non validé).
¦neurostimulation transcutanée: effet analgésique mais non durable.
-drainage lymphatique en cas d'oedème.
-puis verticalisation dès que possible, pour les algodystrophies des MI.
-orthèse d'immobilisation pour la nuit.
Psychothérapie de soutien:
-reconnaître la réalité des symptômes.
-rassurer le patient sur la survenue d'une guérison en un ou deux ans.
______________________________________________________________
paracétamol: Paralyoc lyoc à 500mg
tramadol: Tramadol 50 ou 100mg
prednisolone: Solupred 20
clomipramine: Anafranil 75, 1co.

TEXTE2:
ALGODYSTROPHIE ou algoneurodystrophie

Clinique:
  phase chaude ou phase des troubles vasomoteurs (3 semaines a 3 mois):
      ¦arthralgie continue, inflammatoire.
      ¦hyperesthesie cutanee, sensation de brulure au contact du drap.
      ¦douleur a recrudescence nocturne le plus souvent.
      ¦douleur periarticulaire a la pression locale ou a la mobilisation.
      ¦la douleur est disproportionnee par rapport a l'evenement initial.
      ¦instabilite vasomotrice: rougeur articulaire, chaleur locale. 
      ¦peau luisante et oedeme.
      ¦l'hyperhidrose est tres evocatrice.
      ¦localisation: pied, cheville, main, poignet, + rarement: coude, genou, hanche.
      ¦l'algodystrophie diffuse a partir de l'articulation qui est atteinte a l'origine.
      ¦elle peut meme s'etendre a la totalite du membre.
      ¦peu de signes objectifs, apyrexie.
  phase froide ou phase sclero-atrophique (durant 1 a 2 ans):
      ¦les douleurs s'attenuent.
      ¦raideur articulaire progressive, faisant la gravite de l'affection.
      ¦pseudo-ischemie, diminution de la temperature cutanee et paleur. 
      ¦troubles trophiques cutanes: peau seche, fine, cyanosee, parfois oedeme.
      ¦troubles trophiques musculaires: amyotrophie.
  evolution:
      ¦guerison apres ce delai de 1 a 2 ans.
      ¦ou persistance de raideur, d'amyotrophie, de perte du controle proprioceptif.
Examens complementaires:
  -ils ne sont pas necessaires pour faire le diagnostic:
      ¦pas de syndrome inflammatoire biologique.
  -en cas de doute sur le diagnostic:
      ¦la radiographie ne revele les signes de decalcification qu'apres la 3e sem.
      ¦hyperfixation a la scintigraphie osseuse, dans les 3 premieres semaines.
      ¦l'IRM est performante en phase chaude.
Causes:
  -traumatisme, dans plus de la moitie des cas:
      ¦traumatisme meme leger.
      ¦immobilisation prolongee.
      ¦immobilisation platree.
      ¦acte chirurgical.
  -causes non traumatiques:
      ¦rhumatisme inflammatoire.
      ¦syndrome du canal carpien.
      ¦accident vasculaire cerebral, du cote de l'hemiplegie.
      ¦certains medicaments.
      ¦infarctus du myocarde (rarement).
      troubles metaboliques:
  -il n'y a pas de terrain psychologique particulier, contrairement a ce qui a ete dit.

Orientation therapeutique:
Commencer le traitement a la phase chaude le plus tot possible:
  -repos le plus court possible, avec surelevation du membre atteint.
  -la nuit, port d'une attelle de posture pour prevenir les attitudes vicieuses.
  -mobilisations douces pluriquotidiennes pour prevenir la raideur.
  -alternance de bains froids a 5° pendant 1 min. et chauds a 37° pendant 3 min.
  -le port d'une compression elastique peut limiter l'oedeme.
  -medicaments:
      ¦antalgique niveau I: paracetamol 1.000 mgX4/j.
      ¦antalgique niveau II si necessaire: tramadol 50mg ou 100mg X 4/j.   
      ¦corticoide: prednisolone 30mg/jour (efficacite non prouvee).
      ¦les antiinflammatoires non steroidiens ne sont pas efficaces.
Puis a la phase froide:
  -lutter contre les retractions musculo-tendineuses.
      ¦kinesitherapie avec mobilisation progressive.
      ¦a condition qu'elle ne soit pas douloureuse.
      ¦exceptionnellement mobilisation sous anesthesie generale.
  -lutter contre la douleur:
      ¦les antidepresseurs tricycliques: clomipramine 75, 1co. (non valide).
      ¦neurostimulation transcutanee: effet analgesique mais non durable.
  -drainage lymphatique en cas d'oedeme.
  -puis verticalisation des que possible, pour les algodystrophies des MI.
  -orthese d'immobilisation pour la nuit.
Psychotherapie de soutien:
  -reconnaitre la realite des symptomes.
  -rassurer le patient sur la survenue d'une guerison en un ou deux ans.
______________________________________________________________
paracetamol: Paralyoc lyoc a 500mg
tramadol: Tramadol 50 ou 100mg
prednisolone: Solupred 20
clomipramine: Anafranil 75, 1co.


TEXTE1:
DOULEUR - GENERALITES
Faire évaluer l'intensité de la douleur par le patient avec une échelle visuelle
Il faut traiter la douleur ET sa cause, toute douleur ayant une cause
Douleur nociceptive (par excès de nociception):
-caractéristiques:
¦c'est la forme la plus fréquente.
¦elle est peu ou moyennement intense.
¦elle est provoquée par une stimulation des récepteurs périphériques.
-cause:
¦inflammation d'un tissu, quel qu'il soit, muscle, articulation, viscère, ..
¦y compris un tissu nerveux comme le nerf sciatique.
¦mais sans démyélinisation nerveuse.
¦en cas de démyélinisation associée ce sera une douleur mixte.
-évolution:
¦elle ne doit pas s'installer, car la mémoire de la douleur entretient la douleur:
¦après quelques mois, même si la cause a disparu, la douleur est "imprimée".
-elle sera traitée en respectant les paliers de l'OMS:
antalgique de palier I:
¦paracétamol 1000, 1coX3à4/j. maximum 4.000 mg/j.
¦aspirine: 500mgX4/j.
¦AINS à doses modérées.
antalgique de palier II, les opioïdes faibles:
¦tramadol LP 100 ou 150, 1coX3/j.
¦paracétamol 500 - codéine 30, 2coX3/j.
antalgique de palier III, les opioïdes forts:
¦morphine sulfate 10 ou 20mg, en comprimés sécables, toutes les 4 h.
¦morphine sulfate LP 10, 30, 60, 100 et 200, toutes les 12 heures.
¦fentanyl patch à 25µg/h correspond à 60mg/j. de morphine orale.
¦chlorhydrate de morphine sc. toute les 4 h = la moitié des doses orales.
prescription de la morphine:
¦commencer par une forme à libération immédiate: Sévredol.
¦à J1, débuter par 1mg/kg/24h. réparti en 6 prises.
¦ces doses sont valables pour l'enfant et pour l'adulte.
¦mais elles seront plus basses pour l'insuffisant rénal ou le sujet âgé.
¦ajouter des interdoses de 5 à 10 mg en supplément, à la demande.
¦à J2, donner la dose totale de la veille répartie en 6 prises.
¦quand la dose efficace est obtenue passer à la même dose en forme LP.
¦contrôler les accès douloureux avec des interdoses à effet immédiat.
¦quand la voie orale est inefficace passer à la morphine injectable.
¦toujours prescrire un laxatif aux patients sous morphiniques.
¦surveiller le myosis qui est un signe de surdosage.
Douleur neuropathique ou de désafférentation:
-caractéristiques:
¦c'est une douleur continue: sensation de brûlure, de froid douloureux.
¦avec une composante paroxystique: "décharges électriques".
¦la douleur peut être spontanée ou déclenchée par une stimulation.
¦présence d'une allodynie: réveil de la douleur par un effleurement de la peau.
¦la douleur est souvent associée à un déficit sensitif dans le même territoire.
¦elle peut être accompagnée de paresthésies ou de démangeaisons.
¦elle peut être accompagnée d'un érythème, d'une sudation, d'un oedème.
¦sa topographie est le territoire systématisé d'une racine ou d'un nerf.
¦la douleur est souvent insupportable, non calmée par les antalgiques.
¦elle peut survenir quelques jours ou plusieurs années après la lésion initiale.
¦pour confirmer le diagnostic, s'appuyer sur le questionnaire DN4.
-mécanisme:
¦elle est due à la démyélinisation d'un nerf ou d'un centre nerveux.
¦résultat de la lésion d'une structure nerveuse périphérique et parfois centrale.
-causes:
¦zona.
¦lésion nerveuse post-chirurgicale.
¦traumatisme d'un nerf.
¦compression d'une racine cervicale ou lombaire, provoquant une radiculalgie.
¦compression d'un nerf: névralgie cervico-brachiale, sciatique, ..
¦névralgie faciale.
¦neuropathie diabétique.
¦douleur d'un membre fantôme.
¦neuropathie alcoolique.
¦neuroalgodystrophie.
¦séquelle d'un accident vasculaire cérébral.
¦maladie de Parkinson.
¦sclérose en plaques.
¦lésion traumatique de la moelle épinière ou d'un plexus.
¦chimiothérapie.
-les petits moyens contre la douleur neuropathique:
¦la forte pression de la zone douloureuse peut atténuer la douleur.
¦l'application de chaud ou de froid se révèle parfois efficace.
-sur la composante continue utiliser un antidépresseur tricyclique:
¦clomipramine 10mg., commencer par 1co/j.
¦puis augmenter de 10mg/sem. jusqu'à 1mg/kg/sem.
¦au dessus de 1mg/kg/j. il est rare que le résultat soit amélioré
¦en cas d'échec du clomipramine utiliser tramadol, ou buprénorphine.
-sur la composante paroxystique utiliser un antiépileptique:
¦gabapentine, commencer par 900mg/j, puis augmenter (3.600mg/j max).
¦prégabaline, commencer par 75mg/j, puis augmenter (600mg/j max).
¦acide valproïque, 20 à 30 mg/kg.
¦l'augmentation des doses doit se faire par paliers de 5 à 7 jours.
¦l'effet de ces médicaments ne se manifeste qu'après 3 semaines.
¦ils soulagent les douleurs neuropathiques mais ne les font pas disparaître.
¦le plus souvent il faudra associer un antidépresseur et un antiépileptique.
¦il faut rester au dessus du seuil efficace et au dessous du seuil d'intolérance.
-en deuxième intention peuvent être utilisées:
¦le tramadol, surtout si la douleur est mixte.
¦ou les morphiniques à forte dose.
-si la douleur est localisée:
¦lidocaïne 5% en topique, pour les séquelles de zona.
¦crème lidocaïne, prilocaïne toutes les 4 heures sur les zones d'allodynie.
¦infiltration avec un anesthésique ou de l'alcool, en amont de la lésion.
¦capsicaïne en patch, à l'hôpital uniquement.
-suivre le traitement régulièrement:
¦le délai d'action peut être long.
-la neurostimulation transcutanée:
¦elle inhibe les circuits nociceptifs au niveau de la moelle.
¦mais son effet s'épuise avec le temps.
¦au début prendre un appareil en location, à fixer à la ceinture.
¦à éviter en cas de port d'un pace-maker ou en cours de grossesse.
-la neurostimulation avec dispositif implantable:
¦l'électrode peut être périphérique, spinale, thalamique ou corticale.
-la section de fibres sensitives à leur entrée dans la corne postérieure:
¦elle se fait par microchirurgie.
¦c'est une solution d'exception.
-le soutien psychologique.
Cas particulier:
-Douleur violente aiguë:
¦buprénorphine 0,2 sublingual, 1à2coX3/j.
¦ou morphine sulfate par voie orale, à effet immédiat: 5 à 20mg par prise.
-Douleur périphérique intolérable:
¦stimulation des cordons postérieurs de la moelle par pace-maker implanté.
¦le patient contrôle le pace-maker à travers la peau à l'aide d'un aimant.
¦indications: douleurs violentes des neuropathies, artériopathies, Raynaud.
-Douleur des cancéreux:
¦chlorhydrate de morphine injectable 10mg et 20mg:
¦commencer par 0,5 à 1mg/kg/j.
¦pour une posologie régulière utiliser la morphine en iv à la pompe.
¦fentanyl: 1 patch à renouveler tous les 3 jours.
¦utilisé en cas de douleur stable.
¦morphine par voie péridurale ou par voie sous-arachnoïdienne:
¦les doses utilisées sont moins importantes que par voie générale.
¦pour chaque traitement morphinique ajouter un laxatif: docusate sodique.
¦il n'y a pas de risque de morphinomanie.
-Douleur chronique térébrante, constante:
¦clomipramine 25, 1coX4/j.
¦ou amitriptyline gouttes, 25goX4/j.
¦la chronicité peut être due à une "mémorisation de la douleur".
¦la douleur qui dure plusieurs mois sous traitement sera vue par l'algolologue.
-Douleur psychogène:
¦c'est une douleur diffuse et fluctuante.
¦due à une perturbation du schéma corporel ou à une émotivité exacerbée.
¦elle est associée à d'autres troubles psychologiques.
¦massages relaxants et kinésithérapie pour inhiber la peur du mouvement.
¦psychothérapie cognitivo-comportementale.
-Douleur qui résiste à tous les traitements:
¦envoyer le patient dans un Centre antidouleur.
______________________________________________________________
paracétamol: Doliprane 1.000
aspirine: Aspégic 500
paracétamol-codéine: Efferalgan codéine 2coX3/j.
tramadol: Topalgic LP 100 ou 150
morphine sulfate: Sévredol 10 ou 20mg
morphine sulfate LP: Moscontin LP 10, 30, 60, 100 et 200
fentanyl: Durogésic patch 25, 50, 75 ou 100µg/h
chlorhydrate de morphine: morphine Aguettant injectable
clomipramine 10mg: Anafranil 10
tramadol: Topalgic LP 200
buprénorphine: Temgésic 0,2
gabapentine: Neurontin 100, 300, 400, 600 ou 800
prégabaline: Lyrica 25, 50, 100, 150, 200
acide valproïque: Dépakine 200, Dépakine chrono (1ère prescr. par spécialiste)
crème lidocaïne, prilocaïne: crème Emla
lidocaïne 5% en topique: Versatis
capsicaïne en patch: Qutenza.
docusate sodique: Jamylène
amitriptyline: Laroxyl

TEXTE2:
DOULEUR - GENERALITES 
  Faire evaluer l'intensite de la douleur par le patient avec une echelle visuelle
  Il faut traiter la douleur ET sa cause, toute douleur ayant une cause

Douleur nociceptive (par exces de nociception):
  -caracteristiques:
      ¦c'est la forme la plus frequente.
      ¦elle est peu ou moyennement intense.
      ¦elle est provoquee par une stimulation des recepteurs peripheriques.
  -cause:
      ¦inflammation d'un tissu, quel qu'il soit, muscle, articulation, viscere, ..
      ¦y compris un tissu nerveux comme le nerf sciatique.
      ¦mais sans demyelinisation nerveuse.
      ¦en cas de demyelinisation associee ce sera une douleur mixte.
  -evolution:
      ¦elle ne doit pas s'installer, car la memoire de la douleur entretient la douleur:
      ¦apres quelques mois, meme si la cause a disparu, la douleur est "imprimee".
  -elle sera traitee en respectant les paliers de l'OMS:
      antalgique de palier I:
            ¦paracetamol 1000, 1coX3a4/j. maximum 4.000 mg/j.
            ¦aspirine: 500mgX4/j.
            ¦AINS a doses moderees.   
      antalgique de palier II, les opioides faibles:
            ¦tramadol LP 100 ou 150, 1coX3/j. 
            ¦paracetamol 500 - codeine 30, 2coX3/j.
      antalgique de palier III, les opioides forts:
            ¦morphine sulfate 10 ou 20mg, en comprimes secables, toutes les 4 h.
            ¦morphine sulfate LP 10, 30, 60, 100 et 200, toutes les 12 heures.
            ¦fentanyl patch a 25µg/h correspond a 60mg/j. de morphine orale.
            ¦chlorhydrate de morphine sc. toute les 4 h = la moitie des doses orales.
      prescription de la morphine:
            ¦commencer par une forme a liberation immediate: Sevredol.
            ¦a J1, debuter par 1mg/kg/24h. reparti en 6 prises.
            ¦ces doses sont valables pour l'enfant et pour l'adulte.
            ¦mais elles seront plus basses pour l'insuffisant renal ou le sujet age.
            ¦ajouter des interdoses de 5 a 10 mg en supplement, a la demande.
            ¦a J2, donner la dose totale de la veille repartie en 6 prises.
            ¦quand la dose efficace est obtenue passer a  la meme dose en forme LP.
            ¦controler les acces douloureux avec des interdoses a effet immediat.
            ¦quand la voie orale est inefficace passer a la morphine injectable.
            ¦toujours prescrire un laxatif aux patients sous morphiniques.
            ¦surveiller le myosis qui est un signe de surdosage.
Douleur neuropathique ou de desafferentation:
  -caracteristiques:
      ¦c'est une douleur continue: sensation de brulure, de froid douloureux.
      ¦avec une composante paroxystique: "decharges electriques".
      ¦la douleur peut etre spontanee ou declenchee par une stimulation.
      ¦presence d'une allodynie: reveil de la douleur par un effleurement de la peau.
      ¦la douleur est souvent associee a un deficit sensitif dans le meme territoire.
      ¦elle peut etre accompagnee de paresthesies ou de demangeaisons.
      ¦elle peut etre accompagnee d'un erytheme, d'une sudation, d'un oedeme.
      ¦sa topographie est le territoire systematise d'une racine ou d'un nerf.
      ¦la douleur est souvent insupportable, non calmee par les antalgiques.
      ¦elle peut survenir quelques jours ou plusieurs annees apres la lesion initiale.
      ¦pour confirmer le diagnostic, s'appuyer sur le questionnaire DN4.
  -mecanisme:
      ¦elle est due a la demyelinisation d'un nerf ou d'un centre nerveux.
      ¦resultat de la lesion d'une structure nerveuse peripherique et parfois centrale.
  -causes:
      ¦zona.
      ¦lesion nerveuse post-chirurgicale.
      ¦traumatisme d'un nerf.
      ¦compression d'une racine cervicale ou lombaire, provoquant une radiculalgie.
      ¦compression d'un nerf: nevralgie cervico-brachiale, sciatique, .. 
      ¦nevralgie faciale.
      ¦neuropathie diabetique.
      ¦douleur d'un membre fantome.
      ¦neuropathie alcoolique.
      ¦neuroalgodystrophie.
      ¦sequelle d'un accident vasculaire cerebral.
      ¦maladie de Parkinson.
      ¦sclerose en plaques.
      ¦lesion traumatique de la moelle epiniere ou d'un plexus.
      ¦chimiotherapie.
  -les petits moyens contre la douleur neuropathique:
      ¦la forte pression de la zone douloureuse peut attenuer la douleur.
      ¦l'application de chaud ou de froid se revele parfois efficace.
  -sur la composante continue utiliser un antidepresseur tricyclique:
      ¦clomipramine 10mg., commencer par 1co/j. 
      ¦puis augmenter de 10mg/sem. jusqu'a 1mg/kg/sem.
      ¦au dessus de 1mg/kg/j. il est rare que le resultat soit ameliore 
      ¦en cas d'echec du clomipramine utiliser tramadol, ou buprenorphine.
  -sur la composante paroxystique utiliser un antiepileptique:
      ¦gabapentine, commencer par 900mg/j, puis augmenter (3.600mg/j max).
      ¦pregabaline, commencer par 75mg/j, puis augmenter (600mg/j max).
      ¦acide valproique, 20 a 30 mg/kg.
      ¦l'augmentation des doses doit se faire par paliers de 5 a 7 jours.
      ¦l'effet de ces medicaments ne se manifeste qu'apres 3 semaines.
      ¦ils soulagent les douleurs neuropathiques mais ne les font pas disparaitre.
      ¦le plus souvent il faudra associer un antidepresseur et un antiepileptique.
      ¦il faut rester au dessus du seuil efficace et au dessous du seuil d'intolerance.
  -en deuxieme intention peuvent etre utilisees:
      ¦le tramadol, surtout si la douleur est mixte.
      ¦ou les morphiniques a forte dose.
  -si la douleur est localisee:
      ¦lidocaine 5% en topique, pour les sequelles de zona.
      ¦creme lidocaine, prilocaine toutes les 4 heures sur les zones d'allodynie.
      ¦infiltration avec un anesthesique ou de l'alcool, en amont de la lesion.
      ¦capsicaine en patch, a l'hopital uniquement.
  -suivre le traitement regulierement:
      ¦le delai d'action peut etre long.
  -la neurostimulation transcutanee:
      ¦elle inhibe les circuits nociceptifs au niveau de la moelle.
      ¦mais son effet s'epuise avec le temps.
      ¦au debut prendre un appareil en location, a fixer a la ceinture.
      ¦a eviter en cas de port d'un pace-maker ou en cours de grossesse.
  -la neurostimulation avec dispositif implantable:
      ¦l'electrode peut etre peripherique, spinale, thalamique ou corticale.
  -la section de fibres sensitives a leur entree dans la corne posterieure:
      ¦elle se fait par microchirurgie.
      ¦c'est une solution d'exception.
  -le soutien psychologique.
Cas particulier:
  -Douleur violente aigue:
      ¦buprenorphine 0,2 sublingual, 1a2coX3/j.
      ¦ou morphine sulfate par voie orale, a effet immediat: 5 a 20mg par prise.
  -Douleur peripherique intolerable:
      ¦stimulation des cordons posterieurs de la moelle par pace-maker implante.
      ¦le patient controle le pace-maker a travers la peau a l'aide d'un aimant.
      ¦indications: douleurs violentes des neuropathies, arteriopathies, Raynaud.
  -Douleur des cancereux:
      ¦chlorhydrate de morphine injectable 10mg et 20mg:
          ¦commencer par 0,5 a 1mg/kg/j.
          ¦pour une posologie reguliere utiliser la morphine en iv a la pompe.
      ¦fentanyl: 1 patch a renouveler tous les 3 jours. 
          ¦utilise en cas de douleur stable.
      ¦morphine par voie peridurale ou par voie sous-arachnoidienne:
          ¦les doses utilisees sont moins importantes que par voie generale.
      ¦pour chaque traitement morphinique ajouter un laxatif: docusate sodique.
      ¦il n'y a pas de risque de morphinomanie.
  -Douleur chronique terebrante, constante:
      ¦clomipramine 25, 1coX4/j.
      ¦ou amitriptyline gouttes, 25goX4/j.
      ¦la chronicite peut etre due a une "memorisation de la douleur".
      ¦la douleur qui dure plusieurs mois sous traitement sera vue par l'algolologue.
  -Douleur psychogene:
      ¦c'est une douleur diffuse et fluctuante.
      ¦due a une perturbation du schema corporel ou a une emotivite exacerbee.
      ¦elle est associee a d'autres troubles psychologiques.
      ¦massages relaxants et kinesitherapie pour inhiber la peur du mouvement.
      ¦psychotherapie cognitivo-comportementale.
  -Douleur qui resiste a tous les traitements:
      ¦envoyer le patient dans un Centre antidouleur.
______________________________________________________________
paracetamol: Doliprane 1.000
aspirine: Aspegic 500
paracetamol-codeine: Efferalgan codeine 2coX3/j.
tramadol: Topalgic LP 100 ou 150
morphine sulfate: Sevredol 10 ou 20mg
morphine sulfate LP: Moscontin LP 10, 30, 60, 100 et 200
fentanyl: Durogesic patch 25, 50, 75 ou 100µg/h
chlorhydrate de morphine: morphine Aguettant injectable
clomipramine 10mg: Anafranil 10
tramadol: Topalgic LP 200
buprenorphine: Temgesic 0,2
gabapentine: Neurontin 100, 300, 400, 600 ou 800
pregabaline: Lyrica 25, 50, 100, 150, 200
acide valproique: Depakine 200, Depakine chrono (1ere prescr. par specialiste)
creme lidocaine, prilocaine: creme Emla
lidocaine 5% en topique: Versatis
capsicaine en patch: Qutenza.
docusate sodique: Jamylene
amitriptyline: Laroxyl


TEXTE1:
ALIMENTATION de l'ENFANT après l'AGE de 1 AN
Nombre de repas:
-donner 4 repas: petit déjeuner, déjeuner, goûter et diner.
-pas de grignotage entre les repas.
Aliments indispensables quotidiennement:
-laitages, donner de préférence un lait de croissance jusqu'à 36 mois.
-poisson ou viande ou oeufs.
-céréales et légumineuses.
-fruits et légumes verts.
-eau.
Suppléments:
-ergocalciférol: Stérogyl:
¦3go/j jusqu'à 2 ans, puis 1 cure tous les hivers jusqu'à 5 ans.
-fluorure de sodium: Zymafluor:
¦0,25 mg de 6 mois à 2 ans.
¦0,50 jusqu'à 4 ans.
¦0,75 jusqu'à 6 ans, puis 1mg/j.
(comptabiliser le fluor apporté par l'eau, par un sel fluoré ou par un dentifrice)
Consistance des aliments:
-jusqu'à l'âge de 2 ans, les aliments solides seront mixés.
-au delà de 2 ans les aliments seront simplement écrasés.
-à 4 ans, aliments durs, carottes, pommes, pour ajuster la mandibule.
Eviter:
-les cacahuètes et les amandes jusqu'à 5 ans, à cause du risque d'inhalation.
-les boissons sucrées.
-les friandises en dehors des repas.
-les régimes carencés: régime végétarien, régime d'une secte mystique, ..
Environnement pendant le repas:
-l'enfant doit prendre plaisir à manger.
-servir les repas à heure fixe, dans une ambiance calme, pas de télévision !
-ne pas forcer un enfant à manger, respecter une anorexie de quelques jours.
-si les repas durent trop, retirer l'assiette au delà d'un certain temps:
¦et ne pas la remplacer par un autre plat.
Surveillance du poids:
-tous les mois.

TEXTE2:
ALIMENTATION de l'ENFANT apres l'AGE de 1 AN

Nombre de repas:
  -donner 4 repas: petit dejeuner, dejeuner, gouter et diner.
  -pas de grignotage entre les repas.
Aliments indispensables quotidiennement:
  -laitages, donner de preference un lait de croissance jusqu'a 36 mois.
  -poisson ou viande ou oeufs.
  -cereales et legumineuses.
  -fruits et legumes verts.
  -eau.
Supplements:
  -ergocalciferol: Sterogyl:
      ¦3go/j jusqu'a 2 ans, puis 1 cure tous les hivers jusqu'a 5 ans.
  -fluorure de sodium: Zymafluor:
      ¦0,25 mg de 6 mois a 2 ans.
      ¦0,50 jusqu'a 4 ans.
      ¦0,75 jusqu'a 6 ans, puis 1mg/j.
      (comptabiliser le fluor apporte par l'eau, par un sel fluore ou par un dentifrice)
Consistance des aliments:
  -jusqu'a l'age de 2 ans, les aliments solides seront mixes.
  -au dela de 2 ans les aliments seront simplement ecrases.
  -a 4 ans, aliments durs, carottes, pommes, pour ajuster la mandibule.
Eviter:
  -les cacahuetes et les amandes jusqu'a 5 ans, a cause du risque d'inhalation.
  -les boissons sucrees.
  -les friandises en dehors des repas.
  -les regimes carences: regime vegetarien, regime d'une secte mystique, ..
Environnement pendant le repas:
  -l'enfant doit prendre plaisir a manger.
  -servir les repas a heure fixe, dans une ambiance calme, pas de television !
  -ne pas forcer un enfant a manger, respecter une anorexie de quelques jours.
  -si les repas durent trop, retirer l'assiette au dela d'un certain temps:
      ¦et ne pas la remplacer par un autre plat.
Surveillance du poids:
  -tous les mois.


TEXTE1:
ALIMENTATION du NOUVEAU-NE et du NOURRISSON au lait artificiel
de la naissance à 1 mois: c'est un nouveau-né
de 1 mois à 24 mois: c'est un nourrisson
Chez le nouveau-né: lait 1er âge
Chez le nourrisson à 6 mois: lait de suite
Chez nourrisson à 12 mois: lait de croissance jusqu'à 3 ans
Préparation des biberons:
-conditions d'hygiène:
¦bien laver les biberons avec l'eau du robinet, inutile de les stériliser.
¦ne pas utiliser de l'eau filtrée ou adoucie pour la préparation des biberons.
¦ne pas utiliser une eau en bouteille qui est ouverte depuis plus de 24 heures.
¦éviter de préparer les biberons de lait à l'avance.
¦ne pas conserver plus de 30 minutes un biberon qui a été réchauffé.
¦ne pas conserver plus d'une heure un biberon à température ambiante.
¦ne pas le conserver plus de 30 heures au réfrigérateur à 4°.
-préparation:
¦l'eau, peu minéralisée, doit être mise d'abord et la poudre de lait ensuite.
¦l'eau du robinet peut être utilisée si elle est conforme (absence de plomb, ..)
¦mettre 1 mesure de lait en poudre (arasée, non tassée), pour 30 ml d'eau.
¦agiter le mélange en faisant rouler le biberon entre les mains.
-formule d'Apert pour calculer la quantité de lait par biberon en grammes:
[1/10e du poids du nourrisson en grammes + 200] / nombre de biberons.
-température du biberon:
¦il peut être donné tiède, entre 30 et 37°, mais il peut aussi être donné froid.
¦ne pas faire chauffer les biberons en matière plastique.
Le menu:
-1er jour
¦6 biberons de 10 g. de lait reconstitué premier âge.
-1e semaine
¦augmenter de 10 g. par repas et par jour.
-2e semaine
¦6 biberons par jour de 80 g. de lait premier âge.
-3e semaine
¦6 biberons par jour de 90 g. de lait premier âge.
-4e semaine
¦6 biberons par jour de 100 g. de lait premier âge.
-2e mois
¦6 biberons par jour de 110 g. de lait premier âge.
-3e mois
¦5 biberons par jour de 120 g. de lait premier âge.
¦ajout de farine sans gluten, le soir, en cas d'insuffisance pondérale.
-4e mois
¦5 biberons par jour de 160 g. de lait premier âge.
¦ajout de farine sans gluten, le soir, en cas d'insuffisance pondérale.
-5e mois
¦début progressif de la diversification alimentaire.
¦matin: 180 g. de lait de suite.
¦11 heures: purée de légumes bien mixée.
¦15 heures: 180 g. de lait de suite.
¦18 heures: dessert lacté ou fruit.
¦21 heures: 180 g. de lait de suite, avec ou sans 10% de farine.
¦dès le 5e mois introduire divers aliments pour prévenir une allergie.
¦les farines sont utiles entre 4 et 7 mois pour l'habituation au gluten.
¦pour les farines il faut tenir compte du poids de l'enfant, pour les calories.
-6e mois
¦matin: 200 g. de lait de suite avec 10% de farine avec gluten.
¦midi: purée de légumes avec 1càc d'huile d'olive + dessert lacté ou fruit.
¦16 heures: 200 g. de lait de suite.
¦soir: potage de légumes + dessert lacté ou fruit.
¦ne pas ajouter de sel.
¦l'introduction du gluten se fait au 5e ou 6e mois dans le régime normal.
-7e mois
¦matin: 200 g. de lait de suite avec 10% de farine avec gluten.
¦midi: purée de légumes avec 1 cuillère à café d'huile d'olive.
+ 10 g de viande ou de poisson = 2 cuillères à café.
+ dessert lacté ou fruit
¦16 heures: 200 g. de lait de suite.
¦soir: 4 à 5 cuillères à café rases de céréales infantiles avec gluten.
+ dessert lacté ou fruit.
¦ne pas ajouter de sel.
-8e mois
¦matin: 250 g. de lait de suite avec 10% de farine avec gluten.
¦midi: purée, riz ou pâtes
+ 10 g de viande ou de poisson cuits à l'eau ou grillés.
+ dessert lacté ou fruit.
¦16 heures: 250 g. de lait de suite et un fruit.
¦soir: 4 à 5 cuillères à café rases de céréales infantiles avec gluten.
+ dessert lacté ou fruit.
-du 9e au 12e mois
¦matin: 250 g. de lait de suite avec 8 càc rases de céréales infantiles.
¦midi: 3 cuillères à café de viande ou de poisson ou la moitié d'un oeuf.
+ 5 cuillerées à soupe de purée de légumes.
+ 2 cuillères à café d'huile d'olive.
et une compote de fruits ou une banane écrasée.
¦16 heures: 250 g. de lait de suite.
¦soir: 4 à 5 cuillerées à soupe de potage de légumes épais avec beurre.
+ un dessert lacté ou I/2 fruit frais bien mur et mixé.
¦poursuivre le lait de suite jusqu'au 12e mois.
¦introduction progressive de tous les aliments.
¦légumes à éviter: crudités ou légumes trop acides.
¦fruits à éviter: fruits rouges, fruits exotiques autre que banane et orange.
¦ne pas laisser l'enfant manger seul un fruit à cause du risque de fausse route.
¦l'ingestion de fruits à coque est discutée: noix, noisettes, amandes, ..
-du 12e au 36e mois
¦à partir du 12e mois passer au lait de croissance, 500 à 600 g. par jour.
¦le lait de croissance est mieux adapté.
¦le faible surcoût ne justifie pas de passer au lait de vache entier.
¦le lait de vache entier est déficient en acides gras insaturés et en fer.
¦poursuivre la diversification pour les autres aliments.
¦introduire la tartine au petit déjeuner et au gouter.
¦proposer des crudités.
¦la ration de viande ou de poisson passera à 30 g par jour, 1 oeuf par sem.
¦éviter le grignotage entre les repas.
¦du 24e mois au 36e mois, donner le lait de croissance à la tasse ou au bol.
Surveillance du poids:
-de 0 à 2 mois le nourrisson doit prendre 30 grammes par jour en moyenne.
-de 2 à 6 mois: 22 grammes par jour.
-de 6 à 12 mois: 12 grammes par jour.
-adapter la ration calorique à la courbe de poids inscrite sur le carnet de santé.
Utiliser un lait spécial dans certains cas particuliers:
-en cas de selles molles:
¦augmenter la caséine, réduire le lactose: Nidal.
¦la caséine en favorisant la floculation, ralentit la vidange gastrique.
-en cas de diarrhée aiguë:
¦lait sans lactose: Al 110.
-en cas de constipation:
¦réduire la caséine, augmenter le lactose: Aptamil +.
¦plus la teneur en lactose est élevée, plus le transit intestinal est facilité.
-en cas d'allergie aux protéines du lait de vache:
¦utiliser un lait dans lequel les protéines ont un petit poids moléculaire.
¦lait hypo-allergénique: Guigoz HA.
-en cas d'atopie familiale sévère:
¦lait hypoallergénique HA: Modilac HA.
¦la protection par l'allaitement maternel est discutée.
¦la suppression des aliments allergisants jusqu'à 12 mois est discutée.
(en particulier: oeuf, poisson, arachide, soja, blé, kiwi, papaye, mangue, .. )
-en cas de régurgitations:
¦lait épaissi: Gallia AR1 et AR2.
¦il diminue la fréquence des régurgitations mais ne les supprime pas.
-en cas de coliques du nourrisson ou de ballonnement:
¦l'excès de lactose favorise la fermentation.
¦prescrire un lait fermenté: Pélargon.
-en cas d'insuffisance pondérale du nourrisson:
¦Préaptamil.
-en cas de refus de l'alimentation par le nourrisson:
¦ne pas forcer un enfant qui refuse la cuillère.
¦revenir au biberon.
-en cas de maladie métabolique, phénylcétonurie, ..
¦avoir recours à des laits spécifiques.
-éviter les changements de lait sans raison.
Ce qu'il faut ajouter:
-la vitamine D:
¦jusqu'à 2 ans: Stérogyl, 3go/j. (5go/j. en cas de peau noire).
¦de 2 à 5 ans: Stérogyl, 5go/j.
¦bien que les laits pour nourrisson contiennent 400 à 600 UI/j. de vitamine D.
-le fluor:
¦jamais avant l'âge de 6 mois.
¦inutile en cas d'alimentation équilibrée et d'utilisation de dentifrice fluoré.
¦utile après 6 mois, en cas de carence d'apport en milieu défavorisé.
¦tenir compte de l'apport fluorée par l'eau, par sel fluoré ou dentifrice fluoré.
¦Zymafluor, 0,25mg/j de 6 mois à 2 a., 0,50 de 2 à 4 a. et 0,75mg/j de 4 à 6 a.
¦ces doses ne doivent pas être dépassées.
¦en cas de surdosage, petites taches blanches sur l'émail (fluorose).
Ce qu'il faut éviter:
-avant 1 an:
¦pas de lait de vache du commerce jusqu'à 1 an (et si possible jusqu'à 3 ans).
¦pas de légumes riches en fibre.
¦éviter le poisson panné, les abats et la charcuterie (excepté le jambon blanc).
¦éviter les jus de fruit ou les boissons sucrées, ne pas ajouter de sucre.
¦ne pas ajouter de sel.
-éviter les autres laits:
¦lait de chèvre, lait d'amande, lait de soja, ..
¦dans l'intolérance au lactose, un test au lait de soja ne durera pas plus de 8 j.
-seraient également à éviter avant 1 an:
¦les kiwis, le blanc d'oeuf, le céleri, les fruits exotiques, les fruits à coque.
¦les produit à base d'arachide.
¦mais actuellement on préfère les donner pour accroître la tolérance.
-ne pas forcer l'enfant:
¦s'il refuse un aliment, le lui proposer à petite dose 15 jours plus tard.

TEXTE2:
ALIMENTATION du NOUVEAU-NE et du NOURRISSON au lait artificiel
  de la naissance a 1 mois: c'est un nouveau-ne
  de 1 mois a 24 mois: c'est un nourrisson
    Chez le nouveau-ne: lait 1er age
    Chez le nourrisson a 6 mois: lait de suite
    Chez nourrisson a 12 mois: lait de croissance jusqu'a 3 ans

Preparation des biberons:
  -conditions d'hygiene:
      ¦bien laver les biberons avec l'eau du robinet, inutile de les steriliser.
      ¦ne pas utiliser de l'eau filtree ou adoucie pour la preparation des biberons.
      ¦ne pas utiliser une eau en bouteille qui est ouverte depuis plus de 24 heures.
      ¦eviter de preparer les biberons de lait a l'avance.
      ¦ne pas conserver plus de 30 minutes un biberon qui a ete rechauffe.
      ¦ne pas conserver plus d'une heure un biberon a temperature ambiante.
      ¦ne pas le conserver plus de 30 heures au refrigerateur a 4°.
  -preparation:
      ¦l'eau, peu mineralisee, doit etre mise d'abord et la poudre de lait ensuite.
      ¦l'eau du robinet peut etre utilisee si elle est conforme (absence de plomb, ..)
      ¦mettre 1 mesure de lait en poudre (arasee, non tassee), pour 30 ml d'eau.
      ¦agiter le melange en faisant rouler le biberon entre les mains.
  -formule d'Apert pour calculer la quantite de lait par biberon en grammes:
       [1/10e du poids du nourrisson en grammes + 200]  /  nombre de biberons.
  -temperature du biberon:
      ¦il peut etre donne tiede, entre 30 et 37°, mais il peut aussi etre donne froid.
      ¦ne pas faire chauffer les biberons en matiere plastique.
Le menu:
  -1er jour          	
      ¦6 biberons de 10 g. de lait reconstitue premier age.
  -1e semaine     	
      ¦augmenter de 10 g. par repas et par jour.
  -2e semaine     	
      ¦6 biberons par jour de 80 g. de lait premier age.
  -3e semaine     
      ¦6 biberons par jour de 90 g. de lait premier age.
  -4e semaine
      ¦6 biberons par jour de 100 g. de lait premier age.
  -2e mois
      ¦6 biberons par jour de 110 g. de lait premier age.
  -3e mois
      ¦5 biberons par jour de 120 g. de lait premier age.
      ¦ajout de farine sans gluten, le soir, en cas d'insuffisance ponderale.
  -4e mois
      ¦5 biberons par jour de 160 g. de lait premier age.
      ¦ajout de farine sans gluten, le soir, en cas d'insuffisance ponderale.
  -5e mois
      ¦debut progressif de la diversification alimentaire.
      ¦matin: 180 g. de lait de suite.
      ¦11 heures: puree de legumes bien mixee.
      ¦15 heures: 180 g. de lait de suite.
      ¦18 heures: dessert lacte ou fruit.
      ¦21 heures: 180 g. de lait de suite, avec ou sans 10% de farine.
      ¦des le 5e mois introduire divers aliments pour prevenir une allergie.
      ¦les farines sont utiles entre 4 et 7 mois pour l'habituation au gluten.
      ¦pour les farines il faut tenir compte du poids de l'enfant, pour les calories.
  -6e mois
      ¦matin: 200 g. de lait de suite avec 10% de farine avec gluten.
      ¦midi: puree de legumes avec 1cac d'huile d'olive + dessert lacte ou fruit.
      ¦16 heures: 200 g. de lait de suite.
      ¦soir: potage de legumes + dessert lacte ou fruit.
      ¦ne pas ajouter de sel.
      ¦l'introduction du gluten se fait au 5e ou 6e mois dans le regime normal.
  -7e mois
      ¦matin: 200 g. de lait de suite avec 10% de farine avec gluten.
      ¦midi:        	puree de legumes avec 1 cuillere a cafe d'huile d'olive.
                       	+ 10 g de viande ou de poisson = 2 cuilleres a cafe.
                       	+ dessert lacte ou fruit
      ¦16 heures: 200 g. de lait de suite.
      ¦soir: 4 a 5 cuilleres a cafe rases de cereales infantiles avec gluten.
               + dessert lacte ou fruit.
      ¦ne pas ajouter de sel.
  -8e mois
      ¦matin: 250 g. de lait de suite avec 10% de farine avec gluten.
      ¦midi:        	puree, riz ou pates
                       	+ 10 g de viande ou de poisson cuits a l'eau ou grilles.
                       	+ dessert lacte ou fruit.
      ¦16 heures: 250 g. de lait de suite et un fruit.
      ¦soir: 4 a 5 cuilleres a cafe rases de cereales infantiles avec gluten.
               + dessert lacte ou fruit.
  -du 9e au 12e mois
      ¦matin: 250 g. de lait de suite avec 8 cac rases de cereales infantiles.
      ¦midi: 3 cuilleres a cafe de viande ou de poisson ou la moitie d'un oeuf.
                + 5 cuillerees a soupe de puree de legumes.
                + 2 cuilleres a cafe d'huile d'olive.
                et une compote de fruits ou une banane ecrasee.
      ¦16 heures: 250 g. de lait de suite.
      ¦soir: 4 a 5 cuillerees a soupe de potage de legumes epais avec beurre.
               + un dessert lacte ou I/2 fruit frais bien mur et mixe.
      ¦poursuivre le lait de suite jusqu'au 12e mois.
      ¦introduction progressive de tous les aliments.
      ¦legumes a eviter: crudites ou legumes trop acides.
      ¦fruits a eviter: fruits rouges, fruits exotiques autre que banane et orange.
      ¦ne pas laisser l'enfant manger seul un fruit a cause du risque de fausse route.
      ¦l'ingestion de fruits a coque est discutee: noix, noisettes, amandes, ..
  -du 12e au 36e mois
      ¦a partir du 12e mois passer au lait de croissance, 500 a 600 g. par jour.
      ¦le lait de croissance est mieux adapte.
      ¦le faible surcout ne justifie pas de passer au lait de vache entier.
      ¦le lait de vache entier est deficient en acides gras insatures et en fer.
      ¦poursuivre la diversification pour les autres aliments.
      ¦introduire la tartine au petit dejeuner et au gouter.
      ¦proposer des crudites.
      ¦la ration de viande ou de poisson passera a 30 g par jour, 1 oeuf par sem.
      ¦eviter le grignotage entre les repas.
      ¦du 24e mois au 36e mois, donner le lait de croissance a la tasse ou au bol.
Surveillance du poids:
  -de 0 a 2 mois le nourrisson doit prendre 30 grammes par jour en moyenne.   
  -de 2 a 6 mois: 22 grammes par jour.  
  -de 6 a 12 mois: 12 grammes par jour.   
  -adapter la ration calorique a la courbe de poids inscrite sur le carnet de sante.
Utiliser un lait special dans certains cas particuliers:
  -en cas de selles molles:
      ¦augmenter la caseine, reduire le lactose: Nidal.
      ¦la caseine en favorisant la floculation, ralentit la vidange gastrique.
  -en cas de diarrhee aigue:
      ¦lait sans lactose: Al 110.
  -en cas de constipation:
      ¦reduire la caseine, augmenter le lactose: Aptamil +.
      ¦plus la teneur en lactose est elevee, plus le transit intestinal est facilite.
  -en cas d'allergie aux proteines du lait de vache:
      ¦utiliser un lait dans lequel les proteines ont un petit poids moleculaire.
      ¦lait hypo-allergenique: Guigoz HA.
  -en cas d'atopie familiale severe:
      ¦lait hypoallergenique HA: Modilac HA.
      ¦la protection par l'allaitement maternel est discutee.
      ¦la suppression des aliments allergisants jusqu'a 12 mois est discutee.
       (en particulier: oeuf, poisson, arachide, soja, ble, kiwi, papaye, mangue, .. )
  -en cas de regurgitations:
      ¦lait epaissi: Gallia AR1 et AR2.
      ¦il diminue la frequence des regurgitations mais ne les supprime pas.
  -en cas de coliques du nourrisson ou de ballonnement:
      ¦l'exces de lactose favorise la fermentation.
      ¦prescrire un lait fermente: Pelargon.
  -en cas d'insuffisance ponderale du nourrisson:
      ¦Preaptamil.
  -en cas de refus de l'alimentation par le nourrisson:
      ¦ne pas forcer un enfant qui refuse la cuillere.
      ¦revenir au biberon.
  -en cas de maladie metabolique, phenylcetonurie, ..
      ¦avoir recours a des laits specifiques.
  -eviter les changements de lait sans raison.
Ce qu'il faut ajouter:
  -la vitamine D:
      ¦jusqu'a 2 ans: Sterogyl, 3go/j. (5go/j. en cas de peau noire).
      ¦de 2 a 5 ans: Sterogyl, 5go/j.
      ¦bien que les laits pour nourrisson contiennent 400 a 600 UI/j. de vitamine D. 
  -le fluor:
      ¦jamais avant l'age de 6 mois.
      ¦inutile en cas d'alimentation equilibree et d'utilisation de dentifrice fluore.
      ¦utile apres 6 mois, en cas de carence d'apport en milieu defavorise.
      ¦tenir compte de l'apport fluoree par l'eau, par sel fluore ou dentifrice fluore.
      ¦Zymafluor, 0,25mg/j de 6 mois a 2 a., 0,50 de 2 a 4 a. et 0,75mg/j de 4 a 6 a.
      ¦ces doses ne doivent pas etre depassees.
      ¦en cas de surdosage, petites taches blanches sur l'email (fluorose).
Ce qu'il faut eviter:
  -avant 1 an:
      ¦pas de lait de vache du commerce jusqu'a 1 an (et si possible jusqu'a 3 ans).
      ¦pas de legumes riches en fibre.
      ¦eviter le poisson panne, les abats et la charcuterie (excepte le jambon blanc).
      ¦eviter les jus de fruit ou les boissons sucrees, ne pas ajouter de sucre.
      ¦ne pas ajouter de sel.
  -eviter les autres laits:
      ¦lait de chevre, lait d'amande, lait de soja, ..
      ¦dans l'intolerance au lactose, un test au lait de soja ne durera pas plus de 8 j.
  -seraient egalement a eviter avant 1 an:
      ¦les kiwis, le blanc d'oeuf, le celeri, les fruits exotiques, les fruits a coque.
      ¦les produit a base d'arachide.
      ¦mais actuellement on prefere les donner pour accroitre la tolerance.
  -ne pas forcer l'enfant:
      ¦s'il refuse un aliment, le lui proposer a petite dose 15 jours plus tard.


TEXTE1:
ALLAITEMENT AU SEIN
Avantages de l'allaitement maternel:
-avantages pour la mère.
¦il favorise la perte de poids après l'accouchement.
¦il diminue l'incidence du cancer du sein.
¦il est moins onéreux que l'allaitement artificiel, il ne coûte rien.
¦l'allaitement exclusif est contraceptif pendant 3 mois en cas d'aménorrhée.
-avantages pour le nourrisson d'un allaitement exclusif de 6 mois:
¦meilleure relation mère enfant.
¦c'est le meilleur lait pour l'enfant.
¦le lait est stérile et toujours à la bonne température.
¦meilleure tolérance digestive que le lait artificiel.
¦possible bénéfice cognitif pour l'enfant.
¦protection contre un diabète de type 1 et de type 2.
¦protection contre les maladies inflammatoires de l'intestin.
¦protection contre l'obésité.
¦meilleure défense contre les infections.
¦la réduction du risque allergique pour l'enfant est discutée.
Nutrition de la mère:
-la mère doit boire 1 litre et demi à 2 litres de boissons par jour.
-elle devra avoir une ration calorique riche, au minimum 2.500 calories par jour.
-elle devra consommer des protides, du calcium, du fer, des vitamines.
-elle évitera l'alcool, le tabac, l'abus de café, de thé, d'aliments épicés:
¦l'alcool passe dans le lait maternel.
-elle évitera les aliments qui donnent du goût au lait:
¦chou, chou-fleur, navet, céleri, asperge, ail, oignon.
Informations pour la mère:
-informer la femme enceinte longtemps à l'avance, au cours de la grossesse.
-les mamelons devraient être nettoyés avant et après les tétées avec de l'eau.
¦en pratique une douche quotidienne est suffisante.
¦les mamelons doivent rester aussi secs que possible entre les tétées.
¦la macération pourrait favoriser l'apparition de crevasses.
-la mère devra observer un repos physique et psychologique:
¦prescrire une aide familiale s'il y a lieu.
-le lait tiré au tire-lait peut se conserver 48 heures dans le réfrigérateur.
-éviter une contraception estroprogestative:
¦elle réduirait la sécrétion lactée.
¦et les estroprogestatifs passent dans le lait.
Modalités des tétées:
-l'allaitement doit commencer dans l'heure qui suit la naissance.
-après la naissance, laisser l'enfant à côté de sa mère 24 heures sur 24.
-position: caler le bébé nombril contre nombril.
-ne pas projeter la tête de l'enfant sur le sein, laisser l'enfant chercher.
-le nourrisson devra prendre le sein avec la bouche grande ouverte.
-ne pas appuyer sur le sein avec le doigt sous prétexte d'aider la respiration.
-les tétées seront données suivant le rythme fixé par les besoins du nourrisson:
¦les premiers jours le nourrisson peut demander 8 à 12 tétées par 24 heures.
-le rythme sera déterminé par les manifestations des besoins du nourrisson:
¦mouvements de succion.
¦mouvements des mains vers la bouche.
¦ouverture des yeux.
¦petits grognements.
¦nourrisson qui cherche le sein lorsqu'il est dans les bras de sa mère.
¦si on laisse passer ces premiers signes c'est le stade des pleurs.
-les premiers jours la mère donne les 2 seins à chaque tétée:
¦bien vider un sein, avant de passer si besoin à l'autre sein.
-une tétée durera 10 à 15 minutes pour chaque sein.
-l'écoulement doit se faire en jets, entraînant des déglutitions bruyantes.
-éviter de donner des biberons complémentaires:
¦le risque serait de diminuer la sécrétion lactée des seins.
-le sevrage du nourrisson:
¦le sevrage doit être progressif, il se fait le plus souvent entre 4 et 6 mois.
¦mais l'allaitement maternel exclusif peut se faire pendant 6 mois.
¦il peut être prolongé jusqu'à 2 ans avec des aliments complémentaires.
-ne pas donner de sucette ni d'eau sucrée, surtout les premiers jours.
-après la tétée:
¦le sein s'est assoupli, le mamelon est allongé.
¦le bébé est satisfait, ses bras sont relâchés.
-un bébé qui tète bien mouille 6 à 8 couches par 24 heures.
Soins chez le nourrisson:
-le poids de l'enfant sera surveillé une fois par semaine, puis une fois par mois.
-prescrire la vitamine K1 au nourrisson pendant la période d'allaitement naturel:
¦Vitamine K1 Roche, 2mg en ampoules de 0,2ml, 1am/sem.
Incidents:
-la congestion mammaire:
¦augmentation de volume des seins avec sensation de tension mammaire.
¦sensation de chaleur des seins.
¦elle survient les premiers jours puis régresse.
-crevasses su sein:
¦ne pas appuyer sur le sein au moment des tétées.
¦revoir la position de l'enfant au moment de l'allaitement.
¦dès le début de la crevasse la recouvrir avec du lait de fin de tétée.
¦le mamelon doit rester sec entre les tétées.
¦éviter le tire-lait.
¦les coupelles d'allaitement ou les protège-mamelons ne sont pas validés.
-engorgement du sein:
¦augmentation de volume de la sécrétion lactée.
¦dû à une insuffisance de vidange du sein.
¦doucher le sein à l'eau chaude.
¦faire sortir du lait par massage du sein ou par tire-lait avant la tétée.
¦prescrire du paracétamol en cas de douleur persistante.
¦reprendre la succion par le bébé.
¦surveiller l'apparition d'une mastite (voir mastite).
Médicaments contre-indiqués dans l'allaitement naturel:
-antalgiques:
¦aspirine, phénacétine, noramidopyrine, dextropropoxyphène, morphiniques,
¦codéine.
-anti-inflammatoires:
¦AINS, sels d'or, colchicine.
-anti-infectieux:
¦tétracycline, chloramphénicol, sulfamides, métronidazole, thiamphénicol,
¦streptomycine, lincosanides, quinolones, novobiocine, triméthoprime.
(pénicilline, céphalosporine et macrolides peuvent être utilisés)
-en endocrinologie:
¦antithyroïdiens de synthèse, iode et iodures, sulfamides hypoglycémiants,
¦biguanides, progestatifs macrodosés, androgènes et anabolisants.
¦éviter les estrogènes qui réduisent la sécrétion lactée.
¦pas de progestatifs avant la 6e semaine du post-partum en cas d'allaitement.
¦en cas de contraception orale préférer un microprogestatif.
¦insuline et hormones thyroïdiennes peuvent être utilisées.
-en neuropsychiatrie:
¦antidépresseurs, lithium, certaines benzodiazépines,
¦bromures.
-divers:
¦atropine, dérivés de l'ergot de seigle, éphédrine, pseudo-éphédrine.
¦produits radioactifs, amphétamines, anorexigènes, antivitamines K.
¦chimiothérapie anticancéreuse.
Contre-indications à l'allaitement maternel:
-abcès du sein.
-VIH avec un SIDA déclaré ou non:
¦risque de contamination par le lait.
-herpès de la mère:
¦transmission par contact direct.
¦l'herpès contre-indique l'allaitement uniquement s'il est localisé au sein.
¦pour les autres localisations de l'herpès: pansements et lavage des mains.
-zona de la mère:
¦éviter le contact direct du nourrisson avec les lésions.
¦lavage des mains avant la tétée.
¦avec ces réserves l'allaitement est possible.
-tuberculose maternelle évolutive:
¦l'enfant doit être séparé de sa mère jusqu'à ce que le traitement soit efficace.
¦pas d'allaitement tant que la mère prend le traitement antituberculeux.
¦le BK ne se transmet pas par le lait.
-varicelle de la mère:
¦si contage dans les 5 jours précédant l'accouchement ou les 2 jours suivants,
¦la mère doit être séparée de l'enfant pendant 7 à 10 jours.
-rougeole de la mère:
¦le virus passe dans le lait et est transmis à l'enfant.
¦même si les signes apparaissent avant l'accouchement.
¦il faut séparer la mère, du moins si l'enfant n'a pas les signes de la rougeole.
-infection à cytomégalovirus:
¦la contamination du nourrisson est fréquente mais sans conséquence.
-septicémie de la mère:
¦l'allaitement ne sera repris qu'après la guérison.
-fièvre inexpliquée:
¦arrêter l'allaitement en attendant que le diagnostic soit établi.
-dysthyroïdies maternelles.
-pathologie psychiatrique de la mère.
-intoxication tabagique importante.
-toxicomanie maternelle:
¦toutefois, une mère bien suivie peut allaiter sous méthadone.
-leucémie humaine à lymphocytes de type 1 (virus HTLV1) chez la mère:
¦cette infection rare se retrouve dans certains pays.
¦contamination de l'enfant par le lait.
¦passer au lait artificiel.
-galactosémie congénitale du nourrisson.
-phénylcétonurie du nourrisson:
¦il vaut mieux passer à un régime spécial.
Droit du travail:
-la mère dispose d'une heure par jour pendant l'année suivant l'accouchement:
¦pour allaiter son enfant.
¦ou pour tirer le lait.

TEXTE2:
ALLAITEMENT AU SEIN

Avantages de l'allaitement maternel:
  -avantages pour la mere.
      ¦il favorise la perte de poids apres l'accouchement.
      ¦il diminue l'incidence du cancer du sein.
      ¦il est moins onereux que l'allaitement artificiel, il ne coute rien.
      ¦l'allaitement exclusif est contraceptif pendant 3 mois en cas d'amenorrhee.
  -avantages pour le nourrisson d'un allaitement exclusif de 6 mois:
      ¦meilleure relation mere enfant.
      ¦c'est le meilleur lait pour l'enfant.
      ¦le lait est sterile et toujours a la bonne temperature.
      ¦meilleure tolerance digestive que le lait artificiel.
      ¦possible benefice cognitif pour l'enfant.
      ¦protection contre un diabete de type 1 et de type 2.
      ¦protection contre les maladies inflammatoires de l'intestin.
      ¦protection contre l'obesite.
      ¦meilleure defense contre les infections.
      ¦la reduction du risque allergique pour l'enfant est discutee.
Nutrition de la mere:
  -la mere doit boire 1 litre et demi a 2 litres de boissons par jour.
  -elle devra avoir une ration calorique riche, au minimum 2.500 calories par jour.
  -elle devra consommer des protides, du calcium, du fer, des vitamines.
  -elle evitera l'alcool, le tabac, l'abus de cafe, de the, d'aliments epices:
      ¦l'alcool passe dans le lait maternel.
  -elle evitera les aliments qui donnent du gout au lait:
      ¦chou, chou-fleur, navet, celeri, asperge, ail, oignon.
Informations pour la mere:
  -informer la femme enceinte longtemps a l'avance, au cours de la grossesse.
  -les mamelons devraient etre nettoyes avant et apres les tetees avec de l'eau.
      ¦en pratique une douche quotidienne est suffisante.
      ¦les mamelons doivent rester aussi secs que possible entre les tetees.
      ¦la maceration pourrait favoriser l'apparition de crevasses.
  -la mere devra observer un repos physique et psychologique:
      ¦prescrire une aide familiale s'il y a lieu.
  -le lait tire au tire-lait peut se conserver 48 heures dans le refrigerateur.
  -eviter une contraception estroprogestative:
      ¦elle reduirait la secretion lactee.
      ¦et les estroprogestatifs passent dans le lait.
Modalites des tetees:
  -l'allaitement doit commencer dans l'heure qui suit la naissance.
  -apres la naissance, laisser l'enfant a cote de sa mere 24 heures sur 24.
  -position: caler le bebe nombril contre nombril.
  -ne pas projeter la tete de l'enfant sur le sein, laisser l'enfant chercher. 
  -le nourrisson devra prendre le sein avec la bouche grande ouverte.
  -ne pas appuyer sur le sein avec le doigt sous pretexte d'aider la respiration.
  -les tetees seront donnees suivant le rythme fixe par les besoins du nourrisson:
      ¦les premiers jours le nourrisson peut demander 8 a 12 tetees par 24 heures.
  -le rythme sera determine par les manifestations des besoins du nourrisson:
      ¦mouvements de succion.
      ¦mouvements des mains vers la bouche.
      ¦ouverture des yeux.
      ¦petits grognements.
      ¦nourrisson qui cherche le sein lorsqu'il est dans les bras de sa mere.
      ¦si on laisse passer ces premiers signes c'est le stade des pleurs.
  -les premiers jours la mere donne les 2 seins a chaque tetee:
      ¦bien vider un sein, avant de passer si besoin a l'autre sein.
  -une tetee durera 10 a 15 minutes pour chaque sein.
  -l'ecoulement doit se faire en jets, entrainant des deglutitions bruyantes.
  -eviter de donner des biberons complementaires:
      ¦le risque serait de diminuer la secretion lactee des seins.
  -le sevrage du nourrisson:
      ¦le sevrage doit etre progressif, il se fait le plus souvent entre 4 et 6 mois.
      ¦mais l'allaitement maternel exclusif peut se faire pendant 6 mois.
      ¦il peut etre prolonge jusqu'a 2 ans avec des aliments complementaires.
  -ne pas donner de sucette ni d'eau sucree, surtout les premiers jours.
  -apres la tetee:
      ¦le sein s'est assoupli, le mamelon est allonge.
      ¦le bebe est satisfait, ses bras sont relaches.
  -un bebe qui tete bien mouille 6 a 8 couches par 24 heures.
Soins chez le nourrisson:
  -le poids de l'enfant sera surveille une fois par semaine, puis une fois par mois.
  -prescrire la vitamine K1 au nourrisson pendant la periode d'allaitement naturel:
      ¦Vitamine K1 Roche, 2mg en ampoules de 0,2ml, 1am/sem.
Incidents:
  -la congestion mammaire:
      ¦augmentation de volume des seins avec sensation de tension mammaire.
      ¦sensation de chaleur des seins.
      ¦elle survient les premiers jours puis regresse.
  -crevasses su sein:
      ¦ne pas appuyer sur le sein au moment des tetees.
      ¦revoir la position de l'enfant au moment de l'allaitement.
      ¦des le debut de la crevasse la recouvrir avec du lait de fin de tetee.
      ¦le mamelon doit rester sec entre les tetees.
      ¦eviter le tire-lait.
      ¦les coupelles d'allaitement ou les protege-mamelons ne sont pas valides.
  -engorgement du sein:
      ¦augmentation de volume de la secretion lactee.
      ¦du a une insuffisance de vidange du sein.
      ¦doucher le sein a l'eau chaude.
      ¦faire sortir du lait par massage du sein ou par tire-lait avant la tetee.
      ¦prescrire du paracetamol en cas de douleur persistante.
      ¦reprendre la succion par le bebe.
      ¦surveiller l'apparition d'une mastite (voir mastite).
Medicaments contre-indiques dans l'allaitement naturel:
  -antalgiques:
      ¦aspirine, phenacetine, noramidopyrine, dextropropoxyphene, morphiniques,
      ¦codeine.
  -anti-inflammatoires: 
      ¦AINS, sels d'or, colchicine.
  -anti-infectieux: 
      ¦tetracycline, chloramphenicol, sulfamides, metronidazole, thiamphenicol,
      ¦streptomycine, lincosanides, quinolones, novobiocine, trimethoprime.
        (penicilline, cephalosporine et macrolides peuvent etre utilises)
  -en endocrinologie: 
      ¦antithyroidiens de synthese, iode et iodures, sulfamides hypoglycemiants,
      ¦biguanides, progestatifs macrodoses, androgenes et anabolisants.
      ¦eviter les estrogenes qui reduisent la secretion lactee.
      ¦pas de progestatifs avant la 6e semaine du post-partum en cas d'allaitement.
      ¦en cas de contraception orale preferer un microprogestatif.
      ¦insuline et hormones thyroidiennes peuvent etre utilisees.
  -en neuropsychiatrie:
      ¦antidepresseurs, lithium, certaines benzodiazepines, 
      ¦bromures.
  -divers:
      ¦atropine, derives de l'ergot de seigle, ephedrine, pseudo-ephedrine.
      ¦produits radioactifs, amphetamines, anorexigenes, antivitamines K.
      ¦chimiotherapie anticancereuse.
Contre-indications a l'allaitement maternel:
  -abces du sein.
  -VIH avec un SIDA declare ou non:
      ¦risque de contamination par le lait.
  -herpes de la mere:
      ¦transmission par contact direct.
      ¦l'herpes contre-indique l'allaitement uniquement s'il est localise au sein.
      ¦pour les autres localisations de l'herpes: pansements et lavage des mains.
  -zona de la mere:
      ¦eviter le contact direct du nourrisson avec les lesions.
      ¦lavage des mains avant la tetee.
      ¦avec ces reserves l'allaitement est possible.
  -tuberculose maternelle evolutive:
      ¦l'enfant doit etre separe de sa mere jusqu'a ce que le traitement soit efficace.
      ¦pas d'allaitement tant que la mere prend le traitement antituberculeux.
      ¦le BK ne se transmet pas par le lait.
  -varicelle de la mere:
      ¦si contage dans les 5 jours precedant l'accouchement ou les 2 jours suivants,
      ¦la mere doit etre separee de l'enfant pendant 7 a 10 jours.
  -rougeole de la mere:
      ¦le virus passe dans le lait et est transmis a l'enfant.
      ¦meme si les signes apparaissent avant l'accouchement.
      ¦il faut separer la mere, du moins si l'enfant n'a pas les signes de la rougeole.
  -infection a cytomegalovirus:
      ¦la contamination du nourrisson est frequente mais sans consequence.
  -septicemie de la mere:
      ¦l'allaitement ne sera repris qu'apres la guerison.
  -fievre inexpliquee:
      ¦arreter l'allaitement en attendant que le diagnostic soit etabli.
  -dysthyroidies maternelles.
  -pathologie psychiatrique de la mere.
  -intoxication tabagique importante.
  -toxicomanie maternelle:
      ¦toutefois, une mere bien suivie peut allaiter sous methadone.
  -leucemie humaine a lymphocytes de type 1 (virus HTLV1) chez la mere:
      ¦cette infection rare se retrouve dans certains pays.
      ¦contamination de l'enfant par le lait.
      ¦passer au lait artificiel.
  -galactosemie congenitale du nourrisson.
  -phenylcetonurie du nourrisson:
      ¦il vaut mieux passer a un regime special.
Droit du travail:
  -la mere dispose d'une heure par jour pendant l'annee suivant l'accouchement:
      ¦pour allaiter son enfant.
      ¦ou pour tirer le lait.


TEXTE1:
ALLERGENES
La recherche d'un allergène nécessite une véritable enquête policière:
-allergie permanente ou allergie intermittente
-environnement domestique
-contact de divers produits sur la peau
-enquête alimentaire
-prise de médicaments
Il n'est pas toujours facile de distinguer une hypersensibilité allergique et une
hypersensibilité non allergique, les tests cutanés peuvent apporter la solution
Allergènes aériens (allergies des voies respiratoires et allergies oculaires):
-insectes:
¦acariens de la poussière de maison, de la farine, du foin.
¦blatte germanique, blatte orientale, ..
-animaux:
¦chat (salive et pelage) . ¦ ces allergènes persistent jusqu'à 6 mois
¦chien (pelage) .............. ¦ après avoir exclu l'animal
¦cheval.
¦rongeurs: cobaye, lapin, souris, rat, hamster, chinchilla, gerbille, ..
¦plumes d'oiseaux.
¦plus rarement: reptiles, batraciens, scorpions, araignées, ..
-pollens d'arbres (voir le Réseau National de Surveillance Aérobiologique):
¦février.................. cyprès.
¦mars.................... cyprès, bouleau, frêne, peuplier, platane.
¦avril...................... cyprès, bouleau, frêne, peuplier, platane, chêne.
¦mai...................... chêne, olivier.
¦juin...................... olivier, châtaigner.
¦juillet:................... châtaigner.
pollens de graminées et de composées:
¦avril...................... plantain.
¦mai...................... plantain, graminées.
¦juin....................... plantain, graminées, ortie.
¦juillet.................... plantain, graminées, ortie, armoise, cannabis.
¦août..................... plantain, graminées, ortie, armoise, ambroisie, chénopode,
cannabis.
¦septembre.......... plantain, ortie, armoise, ambroisie, chénopode.
¦octobre............... ortie, armoise.
-moisissures:
¦alternaria, penicillium, aspergillus, cladosporium.
¦elles prolifèrent dans les endroits humides, chauds et mal ventilés.
-poussières de céréales: blé, orge, avoine, ..
-poussières végétales diverses: bois exotiques, graines de ricin, de soja, ..
-aliments pour poissons d'aquarium.
-le risque est accru par la chaleur, la sécheresse et le vent.
Allergènes de contact (allergies cutanées):
¦produits ménagers: savon, lessive, eau de javel, gants en caoutchouc.
¦vêtements: cuir, chrome, nickel, latex, tissus synthétiques, colorants.
¦cosmétiques: rouge à lèvres, fards, parfum, vernis à ongles, crème solaire.
¦bijoux: en chrome, alliage des bijoux fantaisie.
¦produits du batiment: ciments, peintures, résines époxy, durcisseurs.
¦métallurgie: chrome, cobalt, nickel, hydrocarbures, gants en caoutchouc.
¦textile: nylon, teintures paraphénylène diamine, formol-urée.
¦menuiserie: acajou, chêne, teck, vernis, colles, peintures, térébenthine.
¦fleuristes: primevères, tulipes, chrysanthèmes, géraniums, oeillets, ficus.
¦jardinerie: tomates, artichauts, asperges, carottes, céleri.
¦coiffure: shampooings, teintures, permanentes, gants en latex.
¦cordonnerie: résines.
¦agriculture: fongicides, engrais azotés, hydrocarbures, mousses de chêne.
¦médicaments en usage externe: diverses pommades, gouttes auriculaires.
¦piqûres d'insectes.
¦préservatif en latex: réaction allergique de la verge, mais aussi du vagin.
¦allergie au liquide séminal, concernant la femme.
Allergènes ingérés (allergies cutanées ou digestives ou respiratoires):
-lait (protéines du lait de vache).
-oeufs (allergie à l'oeuf cru ou allergie à l'oeuf cru et cuit).
-légumineuses: arachide (et arachide caché) soja, pois, haricots, lentilles, fèves.
-produits de mer: poissons, langouste, crabe, crevette, huitre, moule, ..
-céréales: blé (farine de blé), seigle, orge, sarrasin, riz, avoine.
-ombellifères: carotte, persil, céleri, fenouil, anis.
-crucifères: radis, moutarde, choux, navets cresson.
-pommes de terre, sésame.
-épices: paprika, curry, poivre, gingembre, ail, oignon, ciboulette, menthe, ..
-viandes: boeuf, porc, poulet, lapin.
-fruits consommés crus: pomme, poire, pêche, abricot, prune, cerise.
-fruits exotiques: avocat, banane, mangue, ananas, kiwi, divers fruits secs.
-les pollens ingérés dans le miel et la gelée royale peuvent être allergisants.
-acariens contaminant les farines.
-certains additifs: caséinates, lysosyme, rouge cochenille, alpha-amylase.
-médicaments allergisants pris par voie orale:
¦pénicilline, sulfamides, paracétamol, aspirine, AINS.
-produits contaminants: pénicilline, nickel.
-allergie au vin: allergènes du raisin, ou guêpes tombées dans le moût.
-bière clarifiée par la papaïne.
-le lait maternel peut renfermer des allergènes ingérés par la mère !
-les 6 allergènes MAJEURS: oeufs, poisson, lait, arachide, soja et blé.
Allergènes inoculés par les insectes:
-abeilles, guêpes, frelons.
Allergies croisées:
-avec le bouleau:
¦aulne, noisetier, charme,
¦pomme, noisette, noix, amande, pêche, abricot, brugnon, cerise, carotte,
¦céleri, poire, kiwi, pomme de terre.
-avec le lait de vache:
¦lait de chèvre, lait de brebis, boeuf, oeuf.
-avec l'arachide:
¦fruits à coque, soja, haricot, petits pois, lentilles,
-avec l'armoise:
¦céleri, fenouil, carotte, coriandre, persil, aneth, moutarde.
-avec l'ambrosia:
¦melon, banane.
-avec le latex:
¦banane, kiwi, avocat, châtaignes, figues, fruits de la passion, papaye.
-avec les acariens:
¦escargot, crevette.
-avec les plumes d'oiseau:
¦oeuf.
-avec les pollens de graminées:
¦arachide, pomme de terre, melon, pastèque, piment, poivron, tomate, blé..
-avec les poils d'un animal:
¦les autres poils d'animaux..
-application pratique:
¦demander à l'asthmatique au pollen de bouleau s'il digère bien les pommes.
Conduite à tenir:
Informations générales pour la prévention des allergies:
-conseils de prudence pour les enfants si les parents sont allergiques.
-les facteurs environnementaux favorisant l'allergie pourraient être:
¦la pollution automobile.
¦des facteurs nutritionnels.
¦un excès d'hygiène.
¦une diminution de la fréquence des infections pendant l'enfance.
Recherche des allergènes:
-recherche des acariens dans la poussière de maison:
¦l'Acarex permet d'évaluer en 4 classes la quantité de Guanine.
¦la couleur obtenue permet de connaître la concentration en acariens.
Exploration allergologique:
-l'interrogatoire.
-les tests cutanés:
¦c'est le gold standard de l'allergie respiratoire.
-les tests épicutanés:
¦pour explorer une dermite de contact.
-les tests mutiallergiques:
¦ils sont fiables et la réponse est nette: positif ou négatif.
-les IgE totales sont élevées en cas de terrain atopique:
¦mais l'indication de leur dosage reste exceptionnel.
-les IgE spécifiques sont élevées en présence d'une allergie établie:
¦on dispose d'une centaine de variété d'IgE spécifique.
¦mais elles sont moins sensibles que les tests cutanés.
¦elles relèvent de la prescription du spécialiste.
-les tests de provocation:
¦ils doivent être fait à l'hôpital.
Suppression de l'allergène:
-c'est la méthode préférable, mais l'effet n'est pas toujours immédiat:
¦il faut 6 mois pour que les allergènes de chat disparaissent de l'habitat.
-allergie au latex:
¦penser à tout ce qui contient du latex.
¦gants, bouillotte, élastique, matelas, préservatif, tétine, jouet, ..
¦remplacer les objets en latex par ceux en néoprène, polyéthylène, vinyle, ..
-allergie aux acariens:
¦le soleil intense et le grand froid les tuent.
¦éviter l'humidité, ils se développent quand l'hygrométrie dépasse 50%.
¦assurer une bonne ventilation des appartements: ouverture des fenêtres, ..
¦préférer le sommier à lattes ou le sommier métallique.
¦éviter les tapis et les moquettes.
-allergie à la pénicilline:
¦elle doit être prouvée par un test cutané.
¦si l'allergie est prouvée, la pénicilline est contre-indiquée à vie.
¦sauf s'il est procédé à une désensibilisation à la pénicilline.
-allergie aux blattes, ..
¦utiliser les insecticides.
-allergie aux moisissures:
¦nettoyage des surfaces moisies avec de l'eau de Javel.
-purificateur d'air à filtre HEPA (non validé).
Traitement des allergies:
-fonction de la gravité et de l'organe atteint.

TEXTE2:
ALLERGENES
  La recherche d'un allergene necessite une veritable enquete policiere:
      -allergie permanente ou allergie intermittente
      -environnement domestique
      -contact de divers produits sur la peau
      -enquete alimentaire
      -prise de medicaments
  Il n'est pas toujours facile de distinguer une hypersensibilite allergique et une
  hypersensibilite non allergique, les tests cutanes peuvent apporter la solution

Allergenes aeriens (allergies des voies respiratoires et allergies oculaires):
  -insectes: 
      ¦acariens de la poussiere de maison, de la farine, du foin.
      ¦blatte germanique, blatte orientale, ..
  -animaux:
      ¦chat (salive et pelage) .	¦  ces allergenes persistent jusqu'a 6 mois
      ¦chien (pelage) .............. 	¦  apres avoir exclu l'animal
      ¦cheval.
      ¦rongeurs: cobaye, lapin, souris, rat, hamster, chinchilla, gerbille, ..
      ¦plumes d'oiseaux.
      ¦plus rarement: reptiles, batraciens, scorpions, araignees, ..
  -pollens d'arbres (voir le Reseau National de Surveillance Aerobiologique):
      ¦fevrier..................	cypres.
      ¦mars....................	cypres, bouleau, frene, peuplier, platane.
      ¦avril......................	cypres, bouleau, frene, peuplier, platane, chene.
      ¦mai......................	chene, olivier.
      ¦juin...................... 	olivier, chataigner.
      ¦juillet:...................	chataigner.
   pollens de graminees et de composees:
      ¦avril......................	plantain.
      ¦mai......................	plantain, graminees.
      ¦juin.......................	plantain, graminees, ortie.
      ¦juillet....................	plantain, graminees, ortie, armoise, cannabis.
      ¦aout.....................	plantain, graminees, ortie, armoise, ambroisie, chenopode,
                                   	cannabis.
      ¦septembre..........	plantain, ortie, armoise, ambroisie, chenopode.
      ¦octobre...............	ortie, armoise.
  -moisissures:
      ¦alternaria, penicillium, aspergillus, cladosporium.
      ¦elles proliferent dans les endroits humides, chauds et mal ventiles.
  -poussieres de cereales: ble, orge, avoine, ..
  -poussieres vegetales diverses: bois exotiques, graines de ricin, de soja, ..
  -aliments pour poissons d'aquarium.
  -le risque est accru par la chaleur, la secheresse et le vent.
Allergenes de contact (allergies cutanees):
      ¦produits menagers: savon, lessive, eau de javel, gants en caoutchouc.
      ¦vetements: cuir, chrome, nickel, latex, tissus synthetiques, colorants.
      ¦cosmetiques: rouge a levres, fards, parfum, vernis a ongles, creme solaire.
      ¦bijoux: en chrome, alliage des bijoux fantaisie.
      ¦produits du batiment: ciments, peintures, resines epoxy, durcisseurs.
      ¦metallurgie: chrome, cobalt, nickel, hydrocarbures, gants en caoutchouc.
      ¦textile: nylon, teintures paraphenylene diamine, formol-uree.
      ¦menuiserie: acajou, chene, teck, vernis, colles, peintures, terebenthine.
      ¦fleuristes: primeveres, tulipes, chrysanthemes, geraniums, oeillets, ficus.
      ¦jardinerie: tomates, artichauts, asperges, carottes, celeri.
      ¦coiffure: shampooings, teintures, permanentes, gants en latex.
      ¦cordonnerie: resines.
      ¦agriculture: fongicides, engrais azotes, hydrocarbures, mousses de chene.
      ¦medicaments en usage externe: diverses pommades, gouttes auriculaires.
      ¦piqures d'insectes.
      ¦preservatif en latex: reaction allergique de la verge, mais aussi du vagin.
      ¦allergie au liquide seminal, concernant la femme.
Allergenes ingeres (allergies cutanees ou digestives ou respiratoires):
  -lait (proteines du lait de vache).
  -oeufs (allergie a l'oeuf cru ou allergie a l'oeuf cru et cuit).
  -legumineuses: arachide (et arachide cache) soja, pois, haricots, lentilles, feves.
  -produits de mer: poissons, langouste, crabe, crevette, huitre, moule, ..
  -cereales: ble (farine de ble), seigle, orge, sarrasin, riz, avoine.
  -ombelliferes: carotte, persil, celeri, fenouil, anis.
  -cruciferes: radis, moutarde, choux, navets cresson.
  -pommes de terre, sesame.
  -epices: paprika, curry, poivre, gingembre, ail, oignon, ciboulette, menthe, ..
  -viandes: boeuf, porc, poulet, lapin.
  -fruits consommes crus: pomme, poire, peche, abricot, prune, cerise. 
  -fruits exotiques: avocat, banane, mangue, ananas, kiwi, divers fruits secs.
  -les pollens ingeres dans le miel et la gelee royale peuvent etre allergisants.
  -acariens contaminant les farines.
  -certains additifs: caseinates, lysosyme, rouge cochenille, alpha-amylase.
  -medicaments allergisants pris par voie orale:
      ¦penicilline, sulfamides, paracetamol, aspirine, AINS.
  -produits contaminants: penicilline, nickel.
  -allergie au vin: allergenes du raisin, ou guepes tombees dans le mout.
  -biere clarifiee par la papaine.
  -le lait maternel peut renfermer des allergenes ingeres par la mere !
  -les 6 allergenes MAJEURS: oeufs, poisson, lait, arachide, soja et ble.
Allergenes inocules par les insectes:
  -abeilles, guepes, frelons.
Allergies croisees:
  -avec le bouleau:
      ¦aulne, noisetier, charme,
      ¦pomme, noisette, noix, amande, peche, abricot, brugnon, cerise, carotte,
      ¦celeri, poire, kiwi, pomme de terre.
  -avec le lait de vache:
      ¦lait de chevre, lait de brebis, boeuf, oeuf.
  -avec l'arachide:
      ¦fruits a coque, soja, haricot, petits pois, lentilles,
  -avec l'armoise:
      ¦celeri, fenouil, carotte, coriandre, persil, aneth, moutarde.
  -avec l'ambrosia:
      ¦melon, banane.
  -avec le latex:
      ¦banane, kiwi, avocat, chataignes, figues, fruits de la passion, papaye.
  -avec les acariens:
      ¦escargot, crevette.
  -avec les plumes d'oiseau:
      ¦oeuf.
  -avec les pollens de graminees:
      ¦arachide, pomme de terre, melon, pasteque, piment, poivron, tomate, ble..
  -avec les poils d'un animal:
      ¦les autres poils d'animaux..
  -application pratique:
      ¦demander a l'asthmatique au pollen de bouleau s'il digere bien les pommes.

Conduite a tenir:
Informations generales pour la prevention des allergies:
  -conseils de prudence pour les enfants si les parents sont allergiques.
  -les facteurs environnementaux favorisant l'allergie pourraient etre:
      ¦la pollution automobile.
      ¦des facteurs nutritionnels.
      ¦un exces d'hygiene.
      ¦une diminution de la frequence des infections pendant l'enfance.
Recherche des allergenes:
  -recherche des acariens dans la poussiere de maison:
      ¦l'Acarex permet d'evaluer en 4 classes la quantite de Guanine.
      ¦la couleur obtenue permet de connaitre la concentration en acariens.
Exploration allergologique:
  -l'interrogatoire.
  -les tests cutanes:
      ¦c'est le gold standard de l'allergie respiratoire.
  -les tests epicutanes:
      ¦pour explorer une dermite de contact.
  -les tests mutiallergiques:
      ¦ils sont fiables et la reponse est nette: positif ou negatif.
  -les IgE totales sont elevees en cas de terrain atopique:
      ¦mais l'indication de leur dosage reste exceptionnel.
  -les IgE specifiques sont elevees en presence d'une allergie etablie:
      ¦on dispose d'une centaine de variete d'IgE specifique.
      ¦mais elles sont moins sensibles que les tests cutanes.
      ¦elles relevent de la prescription du specialiste.
  -les tests de provocation:
      ¦ils doivent etre fait a l'hopital.
Suppression de l'allergene:
  -c'est la methode preferable, mais l'effet n'est pas toujours immediat:
      ¦il faut 6 mois pour que les allergenes de chat disparaissent de l'habitat.
  -allergie au latex:
      ¦penser a tout ce qui contient du latex.
      ¦gants, bouillotte, elastique, matelas, preservatif, tetine, jouet, ..
      ¦remplacer les objets en latex par ceux en neoprene, polyethylene, vinyle, ..
  -allergie aux acariens:
      ¦le soleil intense et le grand froid les tuent.
      ¦eviter l'humidite, ils se developpent quand l'hygrometrie depasse 50%.
      ¦assurer une bonne ventilation des appartements: ouverture des fenetres, ..
      ¦preferer le sommier a lattes ou le sommier metallique.
      ¦eviter les tapis et les moquettes.
  -allergie a la penicilline:
      ¦elle doit etre prouvee par un test cutane.
      ¦si l'allergie est prouvee, la penicilline est contre-indiquee a vie.
      ¦sauf s'il est procede a une desensibilisation a la penicilline.
  -allergie aux blattes, ..
      ¦utiliser les insecticides.
  -allergie aux moisissures:
      ¦nettoyage des surfaces moisies avec de l'eau de Javel.
  -purificateur d'air a filtre HEPA (non valide).
Traitement des allergies:
  -fonction de la gravite et de l'organe atteint.


TEXTE1:
ALLERGIE ALIMENTAIRE ou allergie par ingestion de produit allergisant
Les fausses allergies alimentaires sont plus fréquentes que les vraies
Devant une intolérance alimentaire penser d'abord:
-l'intolérance au lactose
-la maladie coeliaque
-la sensibilité non coeliaque au gluten
Clinique:
-les manifestations allergiques:
¦allergie cutanée:
¦dermatite atopique = la manifestation de l'allergie alimentaire avant 1 an.
¦urticaires récidivantes ou urticaires chroniques.
¦oedème de Quincke.
¦prurit de la paume des mains et de la plante des pieds.
¦allergie respiratoire:
¦asthme.
¦rhinite et rhino-conjonctivite.
¦allergie digestive:
¦prurit pharyngé et prurit du palais.
¦nausées, vomissements.
¦douleurs abdominales, diarrhée.
-faire remplir un journal alimentaire:
¦avec la liste des aliments et la description des symptômes.
¦avec l'heure du repas et l'heure des symptômes.
-délais:
¦pour une forme aiguë le délai d'apparition des symptômes est de 5 à 90 min.
¦mais ce délai peut aller jusqu'à 72 heures pour une manifestation d'eczéma.
¦une urticaire, si elle est allergique, disparaît dans les 6 heures.
complications:
¦anaphylaxie alimentaire sévère pouvant aller jusqu'au choc anaphylactique.
¦carences alimentaires provoquée, non par l'éviction, mais par l'allergie.
-évolution:
¦la tolérance peut s'améliorer avec le temps.
¦guérison spontanée:
¦pour l'allergie au lait de vache, dans 80% des cas vers l'âge de 3 ans.
¦pour l'allergie à l'oeuf, dans 50% des cas vers l'âge de 3 ans.
¦dans l'ensemble les allergies d'origine animale s'améliorent avec le temps.
¦et les allergies d'origine végétale se maintiennent ou s'aggravent.
Examens complémentaires:
-le régime d'éviction alimentaire:
¦commencer par le régime: riz, viande de mouton et compote de pommes.
¦attendre la disparition des symptômes.
¦réintroduire un à un d'autres aliments.
¦la réapparition des symptômes peut permettre d'accuser l'aliment suspect.
¦mais l'aliment réintroduit peut être dangereux en cas d'allergie aiguë.
¦l'allergie peut ne pas apparaître si elle nécessite la présence d'un cofacteur.
-tests cutanés:
¦prick-test pour l'hypersensibilité immédiate.
-tests épicutanés
¦épidermotest pour l'hypersensibilité retardée.
-taux des IgE totales:
¦il est peu fiable.
¦elle peuvent être élevées en cas d'allergie retardée non IgE-dépendante.
-Trophatop dans le sérum:
¦Trophatop enfant jusqu'à 15 ans...... ¦ si le Trophatop est positif,
¦Trophatop adulte après 15 ans........ ¦ rechercher l'allergène alimentaire
¦ces tests donnent souvent des faux positifs.
-recherche d'IgE spécifiques:
¦Rast poisson, Rast lait, ..
-test de provocation labiale:
¦diluer un broyat d'aliment frais dans un peu de sérum physiologique.
¦faire bailler la lèvre en plaçant un coton entre la gencive et la lèvre.
¦poser une goutte de la solution sur le versant externe de la lèvre inférieure.
¦laisser la solution en contact avec la lèvre pendant 2 minutes.
¦observer un déplissement ou un érythème 15 minutes plus tard.
¦ce test ne se fait qu'à l'hôpital avec une perfusion d'adrénaline sous la main.
Causes:
-les vraies allergies d'origine alimentaire:
¦chez le nourrisson:
¦le lait de vache est l'allergène le plus fréquent.
¦chez l'enfant:
¦l'arachide, allergène prédominant chez l'enfant de 3 ans.
¦les fruits secs à coque: noix, amandes noisettes, ..
¦les protéines du lait de vache.
¦le blanc d'oeuf.
¦le soja.
¦le blé.
¦les pois.
¦le céleri.
¦le porc.
¦l'orange
¦crustacés, mollusques, escargots.
¦chez l'adulte, dans l'ordre décroissant de fréquence:
¦crustacés: crabe, crevette, écrevisse, langoustine, langouste, homard.
¦l'arachide.
¦les fruits à coque.
¦le blé, les hydrolysats de blé, le sarrasin.
¦le céleri.
¦le persil.
¦le soja (intégré dans de nombreux produits industriels).
¦la tomate.
¦le blanc d'oeuf.
¦l'orange.
¦les crustacés (l'allergie à l'atome d'iode n'existe pas).
¦les légumineuses.
-autres allergènes alimentaires classiques:
¦poisson.
¦viandes: charcuterie, boeuf, poulet.
¦légumes-racine: carottes, radis, céleri, rave.
¦tiges: asperges, céleri en branches.
¦bulbes: oignon, ail.
¦tubercules: pommes de terre.
¦feuilles: épinards, salade verte.
¦fleurs: chou-fleur, artichaut, brocolis.
¦graines: en plus de l'arachide, sésame, maïs, riz, lin, farine de blé.
¦groupe latex: avocat, banane, kiwi, chataigne.
¦ombellifères: céleri, fenouil, persil, coriandre, cumin.
¦fruits: abricot, cerise, fraise, noisette, pêche, poire, pomme, prune.
¦produits contaminants: pénicilline, nickel.
¦bière clarifiée par la papaïne
¦acariens contenus dans les farines, ces allergènes résistent à la chaleur.
¦additifs: caséinates, lysosyme, alpha-amylase.
¦conservateurs: salicylates, benzoates, nitrate de Na, acide ascorbique.
¦colorants: E-100, E-150, rouge cochenille.
-les allergies avec cofacteur non spécifique, chez un adolescent ou un adulte:
¦allergène + exercice physique.
¦allergène + médicament.
¦allergène + alcool.
¦allergène + chaleur intense.
-une forme particulière:
¦l'allergie par le baiser, la transmission de l'allergène se faisant par un baiser.
-examiner les produits préemballés: 14 allergènes à déclaration obligatoire
¦céréales contenant du gluten (blé, seigle, orge, avoine, épeautre).
¦crustacés.
¦oeufs.
¦poissons.
¦arachides.
¦soja.
¦lait et lactose.
¦fruits à coque: amande, noisette, noix, pistache, noix du Brésil, noix de cajou.
¦céleri.
¦moutarde.
¦sésame.
¦lupin.
¦molusques.
¦anhydride sulfureux et sulfites.
X ne pas confondre avec les fausses allergies alimentaires:
¦provoquées par les aliments riches en histamine ou histaminolibérateurs:
¦tomate, thon, fromages fermentés, fraises, chocolat, ..
¦ou par les aliments riches en tyramine:
¦chocolat, gibier, gruyère, ..
¦dans ces cas les signes sont proportionnels à la dose ingérée.
¦ces libérations de médiateurs provoquent une vasodilatation.
¦une enquête diététique peut révéler les aliments coupables.
¦l'ingestion massive d'histamine entraîne une baisse de la tension artérielle.
X ne pas confondre avec:
¦l'intolérance au lactose.
¦la maladie coeliaque.
¦la sensibilité non coeliaque au gluten.
Orientation thérapeutique:
Prévention chez le nourrisson:
-allaitement maternel pendant 4 à 6 mois (effet protecteur non prouvé).
-diversification de l'alimentation au 5e mois.
Traitement d'urgence en cas de choc anaphylactique:
-adrénaline 1mg/1ml, 1am. en sc. et transfert en milieu hospitalier:
¦plus l'injection est précoce, plus elle est efficace.
-et dexchlorphéniramine 5mg/1ml:
¦1am. en sc. ou im. ou iv. en cas de décharge histaminique.
Traitement de fond:
-connaître les aliments peu allergisants:
¦pain.
¦légumes frais cuits: tous sauf tomates, carottes et céleri.
¦pommes de terre, riz, tapioca.
¦lapin, agneau, dinde, boeuf.
¦condiments: sel, sucre, huile d'olive, huile de tournesol.
¦boissons: eau, thé, café, chicorée.
¦savoir que la cuisson des aliments atténue l'effet allergisant.
¦ne pas supprimer des aliments qui ne provoquent pas d'allergie.
-induction de la tolérance à un aliment allergisant:
¦ne pas exclure un allergène connu, l'éviction totale est préjudiciable.
¦car la réintroduction inopinée d'un allergène peut entraîner un accident grave.
¦il vaut mieux induire la tolérance avec la dose minimale tolérée.
¦c'est actuellement la solution préférable pouvant évoluer vers la guérison.
¦elle consiste à prendre chaque jour une dose précise de l'aliment allergisant.
¦mais elle doit être effectuée dans un accompagnement rigoureux.
¦régime adapté en fonction de l'aliment mal toléré et de la dose réactogène.
¦l'induction de la tolérance à un aliment dure 4 à 24 mois, voire plus.
¦mais la technique de l'immunothérapie par voie orale est préférable.
-immunothérapie par voie orale:
¦pour l'arachide, l'oeuf, le lait, la noix de cajou, le poisson, les fruits de mer.
¦dose progressivement croissante jusqu'à une dose optimale.
¦puis phase de maintenance: administration quotidienne pendant 1 à 2 ans.
-éducation thérapeutique:
¦former le patient à gérer son allergie.
¦apprendre à lire les étiquettes des produits alimentaires.
¦information, dans un restaurant, sur la composition des plats et des sauces.
¦porter sur soi une carte signalant l'allergie.
¦mais éviter la phobie alimentaire.
-médicaments:
¦kétotifène LP 2mg le soir.
¦acide cromoglicique: commencer par 1am/jour pour atteindre 3 à 6 am/jour:
(les ampoules seront prises 15 à 30 min. avant les repas)
Information du médecin scolaire:
-pour un enfant qui mange à la cantine.
-suivant les cas, l'enfant sera autorisé à apporter un panier-repas.
Vaccins:
-les vaccins contenant de l'ovalbumine sont:
¦le vaccin antigrippal et le vaccin contre la fièvre jaune.
-chez un allergique à l'oeuf:
¦faire un test cutané préalable.
¦fractionner les doses.
¦surveiller l'enfant pendant les 30 minutes qui suivent le vaccin.
¦et avoir de l'adrénaline à sa portée.
Trousse d'urgence:
-chez l'enfant à risque majeur, il en faudrait une à l'école et une à domicile avec:
¦un antihistaminique.
¦un bronchodilatateur.
¦un stylo injectable d'adrénaline.
¦le numéro de téléphone des médecins qui connaissent le patient et le 15.
_____________________________________________________________
dexchlorphéniramine 5mg/1ml Polaramine, 1am. en sc. ou im. ou iv.
kétotifène: Zaditen LP 1co. le soir
acide cromoglicique: Intercron 100 à 600 mg/j.
adrénaline: Anapen

TEXTE2:
ALLERGIE ALIMENTAIRE ou allergie par ingestion de produit allergisant
  Les fausses allergies alimentaires sont plus frequentes que les vraies
  Devant une intolerance alimentaire penser d'abord:
    -l'intolerance au lactose
    -la maladie coeliaque
    -la sensibilite non coeliaque au gluten

Clinique:
  -les manifestations allergiques:
      ¦allergie cutanee:	
          ¦dermatite atopique = la manifestation de l'allergie alimentaire avant 1 an.
          ¦urticaires recidivantes ou urticaires chroniques.
          ¦oedeme de Quincke.
          ¦prurit de la paume des mains et de la plante des pieds.
      ¦allergie respiratoire:
          ¦asthme.
          ¦rhinite et rhino-conjonctivite.
      ¦allergie digestive:
          ¦prurit pharynge et prurit du palais.
          ¦nausees, vomissements.
          ¦douleurs abdominales, diarrhee.
  -faire remplir un journal alimentaire:
      ¦avec la liste des aliments et la description des symptomes.
      ¦avec l'heure du repas et l'heure des symptomes.
  -delais:
      ¦pour une forme aigue le delai d'apparition des symptomes est de 5 a 90 min.
      ¦mais ce delai peut aller jusqu'a 72 heures pour une manifestation d'eczema.
      ¦une urticaire, si elle est allergique, disparait dans les 6 heures.
  complications:
      ¦anaphylaxie alimentaire severe pouvant aller jusqu'au choc anaphylactique.
      ¦carences alimentaires provoquee, non par l'eviction, mais par l'allergie.
  -evolution:
      ¦la tolerance peut s'ameliorer avec le temps.
      ¦guerison spontanee:
          ¦pour l'allergie au lait de vache, dans 80% des cas vers l'age de 3 ans.
          ¦pour l'allergie a l'oeuf, dans 50% des cas vers l'age de 3 ans.
          ¦dans l'ensemble les allergies d'origine animale s'ameliorent avec le temps.
          ¦et les allergies d'origine vegetale se maintiennent ou s'aggravent.
Examens complementaires:
  -le regime d'eviction alimentaire:
      ¦commencer par le regime: riz, viande de mouton et compote de pommes.
      ¦attendre la disparition des symptomes.
      ¦reintroduire un a un d'autres aliments.
      ¦la reapparition des symptomes peut permettre d'accuser l'aliment suspect.
      ¦mais l'aliment reintroduit peut etre dangereux en cas d'allergie aigue.
      ¦l'allergie peut ne pas apparaitre si elle necessite la presence d'un cofacteur.
  -tests cutanes:
      ¦prick-test pour l'hypersensibilite immediate.
  -tests epicutanes
      ¦epidermotest pour l'hypersensibilite retardee.
  -taux des IgE totales:
      ¦il est peu fiable.
      ¦elle peuvent etre elevees en cas d'allergie retardee non IgE-dependante.
  -Trophatop dans le serum: 
      ¦Trophatop enfant jusqu'a 15 ans......    	¦ si le Trophatop est positif,
      ¦Trophatop adulte apres 15 ans........    	¦ rechercher l'allergene alimentaire
      ¦ces tests donnent souvent des faux positifs.
  -recherche d'IgE specifiques:
      ¦Rast poisson, Rast lait, ..
  -test de provocation labiale:
      ¦diluer un broyat d'aliment frais dans un peu de serum physiologique.
      ¦faire bailler la levre en placant un coton entre la gencive et la levre.
      ¦poser une goutte de la solution sur le versant externe de la levre inferieure.
      ¦laisser la solution en contact avec la levre pendant 2 minutes.
      ¦observer un deplissement ou un erytheme 15 minutes plus tard.
      ¦ce test ne se fait qu'a l'hopital avec une perfusion d'adrenaline sous la main.
Causes:
  -les vraies allergies d'origine alimentaire:
      ¦chez le nourrisson:
          ¦le lait de vache est l'allergene le plus frequent.
      ¦chez l'enfant:
          ¦l'arachide, allergene predominant chez l'enfant de 3 ans.
          ¦les fruits secs a coque: noix, amandes noisettes, ..
          ¦les proteines du lait de vache.
          ¦le blanc d'oeuf.
          ¦le soja.
          ¦le ble.
          ¦les pois.
          ¦le celeri.
          ¦le porc.
          ¦l'orange
          ¦crustaces, mollusques, escargots.
      ¦chez l'adulte, dans l'ordre decroissant de frequence: 
          ¦crustaces: crabe, crevette, ecrevisse, langoustine, langouste, homard.
          ¦l'arachide.
          ¦les fruits a coque.
          ¦le ble, les hydrolysats de ble, le sarrasin.
          ¦le celeri.
          ¦le persil.
          ¦le soja (integre dans de nombreux produits industriels).
          ¦la tomate.
          ¦le blanc d'oeuf.
          ¦l'orange.
          ¦les crustaces (l'allergie a l'atome d'iode n'existe pas).
          ¦les legumineuses.
  -autres allergenes alimentaires classiques:
      ¦poisson.
      ¦viandes: charcuterie, boeuf, poulet.
      ¦legumes-racine: carottes, radis, celeri, rave.
      ¦tiges: asperges, celeri en branches.
      ¦bulbes: oignon, ail.
      ¦tubercules: pommes de terre.
      ¦feuilles: epinards, salade verte.
      ¦fleurs: chou-fleur, artichaut, brocolis.
      ¦graines: en plus de l'arachide, sesame, mais, riz, lin, farine de ble.
      ¦groupe latex: avocat, banane, kiwi, chataigne.
      ¦ombelliferes: celeri, fenouil, persil, coriandre, cumin.
      ¦fruits: abricot, cerise, fraise, noisette, peche, poire, pomme, prune.
      ¦produits contaminants: penicilline, nickel.
      ¦biere clarifiee par la papaine
      ¦acariens contenus dans les farines, ces allergenes resistent a la chaleur.
      ¦additifs: caseinates, lysosyme, alpha-amylase.
      ¦conservateurs: salicylates, benzoates, nitrate de Na, acide ascorbique.
      ¦colorants: E-100, E-150,  rouge cochenille.
  -les allergies avec cofacteur non specifique, chez un adolescent ou un adulte:
      ¦allergene + exercice physique.
      ¦allergene + medicament.
      ¦allergene + alcool.
      ¦allergene + chaleur intense.
  -une forme particuliere:
      ¦l'allergie par le baiser, la transmission de l'allergene se faisant par un baiser.
  -examiner les produits preemballes: 14 allergenes a declaration obligatoire
      ¦cereales contenant du gluten (ble, seigle, orge, avoine, epeautre).
      ¦crustaces.
      ¦oeufs.
      ¦poissons.
      ¦arachides.
      ¦soja.
      ¦lait et lactose.
      ¦fruits a coque: amande, noisette, noix, pistache, noix du Bresil, noix de cajou.
      ¦celeri.
      ¦moutarde.
      ¦sesame.
      ¦lupin.
      ¦molusques.
      ¦anhydride sulfureux et sulfites.
  X ne pas confondre avec les fausses allergies alimentaires:
      ¦provoquees par les aliments riches en histamine ou histaminoliberateurs:
          ¦tomate, thon, fromages fermentes, fraises, chocolat, ..
      ¦ou par les aliments riches en tyramine:
          ¦chocolat, gibier, gruyere, ..
      ¦dans ces cas les signes sont proportionnels a la dose ingeree.
      ¦ces liberations de mediateurs provoquent une vasodilatation.
      ¦une enquete dietetique peut reveler les aliments coupables.
      ¦l'ingestion massive d'histamine entraine une baisse de la tension arterielle.
  X ne pas confondre avec:
      ¦l'intolerance au lactose.
      ¦la maladie coeliaque.
      ¦la sensibilite non coeliaque au gluten.

Orientation therapeutique:
Prevention chez le nourrisson:
  -allaitement maternel pendant 4 a 6 mois (effet protecteur non prouve).
  -diversification de l'alimentation au 5e mois.
Traitement d'urgence en cas de choc anaphylactique:
  -adrenaline 1mg/1ml, 1am. en sc. et transfert en milieu hospitalier:
      ¦plus l'injection est precoce, plus elle est efficace.
  -et dexchlorpheniramine 5mg/1ml:
      ¦1am. en sc. ou im. ou iv. en cas de decharge histaminique.
Traitement de fond:
  -connaitre les aliments peu allergisants:
      ¦pain.
      ¦legumes frais cuits: tous sauf tomates, carottes et celeri.
      ¦pommes de terre, riz, tapioca.
      ¦lapin, agneau, dinde, boeuf.
      ¦condiments: sel, sucre, huile d'olive, huile de tournesol.
      ¦boissons: eau, the, cafe, chicoree.
      ¦savoir que la cuisson des aliments attenue l'effet allergisant.
      ¦ne pas supprimer des aliments qui ne provoquent pas d'allergie.
  -induction de la tolerance a un aliment allergisant:
      ¦ne pas exclure un allergene connu, l'eviction totale est prejudiciable.
      ¦car la reintroduction inopinee d'un allergene peut entrainer un accident grave.
      ¦il vaut mieux induire la tolerance avec la dose minimale toleree.
      ¦c'est actuellement la solution preferable pouvant evoluer vers la guerison.
      ¦elle consiste a prendre chaque jour une dose precise de l'aliment allergisant.
      ¦mais elle doit etre effectuee dans un accompagnement rigoureux.
      ¦regime adapte en fonction de l'aliment mal tolere et de la dose reactogene.
      ¦l'induction de la tolerance a un aliment dure 4 a 24 mois, voire plus.
      ¦mais la technique de l'immunotherapie par voie orale est preferable.
  -immunotherapie par voie orale:
      ¦pour l'arachide, l'oeuf, le lait, la noix de cajou, le poisson, les fruits de mer.
      ¦dose progressivement croissante jusqu'a une dose optimale.
      ¦puis phase de maintenance: administration quotidienne pendant 1 a 2 ans.
  -education therapeutique:
      ¦former le patient a gerer son allergie.
      ¦apprendre a lire les etiquettes des produits alimentaires.
      ¦information, dans un restaurant, sur la composition des plats et des sauces.
      ¦porter sur soi une carte signalant l'allergie.
      ¦mais eviter la phobie alimentaire.
  -medicaments:
      ¦ketotifene LP 2mg le soir.
      ¦acide cromoglicique: commencer par 1am/jour pour atteindre 3 a 6 am/jour:
       (les ampoules seront prises 15 a 30 min. avant les repas)
Information du medecin scolaire:
  -pour un enfant qui mange a la cantine.
  -suivant les cas, l'enfant sera autorise a apporter un panier-repas.
Vaccins:
  -les vaccins contenant de l'ovalbumine sont:
      ¦le vaccin antigrippal et le vaccin contre la fievre jaune.
  -chez un allergique a l'oeuf:
      ¦faire un test cutane prealable.
      ¦fractionner les doses.
      ¦surveiller l'enfant pendant les 30 minutes qui suivent le vaccin.
      ¦et avoir de l'adrenaline a sa portee.
Trousse d'urgence:
  -chez l'enfant a risque majeur, il en faudrait une a l'ecole et une a domicile avec:
      ¦un antihistaminique.
      ¦un bronchodilatateur.
      ¦un stylo injectable d'adrenaline.
      ¦le numero de telephone des medecins qui connaissent le patient et le 15.
_____________________________________________________________
dexchlorpheniramine 5mg/1ml Polaramine, 1am. en sc. ou im. ou iv. 
ketotifene: Zaditen LP 1co. le soir
acide cromoglicique: Intercron 100 a 600 mg/j.
adrenaline: Anapen


TEXTE1:
ALLERGIE CUTANEE
Le diagnostic d'allergie cutanée est souvent porté par excès, là où il y a une
simple intolérance à un produit ou à un aliment
Clinique:
-simple prurit.
-ou urticaire.
-ou eczéma de contact.
-ou prurigo.
-ou toxidermie provoquée par un médicament: Lyell, Stevens-Johnson, ..
X ne pas confondre avec une dermite d'irritation:
¦qui survient généralement dès la première application d'un produit.
¦l'éruption ne déborde pas la zone d'application du produit.
¦elle entraîne peu ou pas de prurit.
¦elle cède rapidement à l'arrêt du produit.
X ne pas confondre avec un érythème noueux.
Examens complémentaires:
-tests allergiques à faire 6 semaines après les manifestations allergiques:
¦tests cutanés pour le diagnostic d'hypersensibilité immédiate de type I.
¦tests épicutanés pour le diagnostic d'hypersensibilité retardée de type IV.
-recherche d'une hyperéosinophilie.
-exploration photobiologique:
¦avec une exposition mesurée en joules/cm2.
Causes:
-allergène local provoquant la dermite de contact:
¦produits ménagers: savon, lessive, eau de javel, gants en caoutchouc.
¦vêtements: latex, cuir, chrome, nickel, tissus synthétiques, colorants.
¦cosmétiques: rouge à lèvres, fards, vernis à ongles, crèmes solaires.
¦produits du batiment: ciments, peintures, résines époxy, durcisseurs.
¦métallurgie: chrome, cobalt, nickel, hydrocarbures.
¦textile: teintures paraphénylène diamine, formol-urée.
¦menuiserie: acajou, chêne, teck, vernis, colles, peintures, térébenthine.
¦fleuristes: primevères, tulipes, chrysanthèmes, géraniums, oeillets.
¦jardinerie: tomates, artichauts, asperges, carottes, céleri.
¦coiffure: shampooings, teintures, permanentes, gants en latex.
¦cordonnerie: résines.
¦agriculture: fongicides, engrais azotés, hydrocarbures, mousses de chêne.
¦médicaments en usage externe: diverses pommades.
¦piqûres d'insectes.
¦préservatif en latex: allergie de la verge, mais aussi du vagin.
-allergène par voie générale:
¦médicaments: pénicilline, sulfamides, paracétamol, aspirine.
¦aliments: lait, oeufs, poissons, crustacés, viande.
¦foyer microbien: streptocoque.
¦foyer mycosique: candida albicans.
Orientation thérapeutique:
Variable suivant la forme clinique: voir urticaire, eczéma de contact, etc.

TEXTE2:
ALLERGIE CUTANEE
  Le diagnostic d'allergie cutanee est souvent porte par exces, la où il y a une
 simple intolerance a un produit ou a un aliment

Clinique:
  -simple prurit.
  -ou urticaire.
  -ou eczema de contact.
  -ou prurigo.
  -ou toxidermie provoquee par un medicament: Lyell, Stevens-Johnson, ..
  X ne pas confondre avec une dermite d'irritation:
      ¦qui survient generalement des la premiere application d'un produit.
      ¦l'eruption ne deborde pas la zone d'application du produit.
      ¦elle entraine peu ou pas de prurit.
      ¦elle cede rapidement a l'arret du produit.
  X ne pas confondre avec un erytheme noueux.
Examens complementaires:
  -tests allergiques a faire 6 semaines apres les manifestations allergiques:
      ¦tests cutanes pour le diagnostic d'hypersensibilite immediate de type I.
      ¦tests epicutanes pour le diagnostic d'hypersensibilite retardee de type IV.
  -recherche d'une hypereosinophilie.
  -exploration photobiologique:
      ¦avec une exposition mesuree en joules/cm2.
Causes:
  -allergene local provoquant la dermite de contact:
      ¦produits menagers: savon, lessive, eau de javel, gants en caoutchouc.
      ¦vetements: latex, cuir, chrome, nickel, tissus synthetiques, colorants.
      ¦cosmetiques: rouge a levres, fards, vernis a ongles, cremes solaires.
      ¦produits du batiment: ciments, peintures, resines epoxy, durcisseurs.
      ¦metallurgie: chrome, cobalt, nickel, hydrocarbures.
      ¦textile: teintures paraphenylene diamine, formol-uree.
      ¦menuiserie: acajou, chene, teck, vernis, colles, peintures, terebenthine.
      ¦fleuristes: primeveres, tulipes, chrysanthemes, geraniums, oeillets.
      ¦jardinerie: tomates, artichauts, asperges, carottes, celeri.
      ¦coiffure: shampooings, teintures, permanentes, gants en latex.
      ¦cordonnerie: resines.
      ¦agriculture: fongicides, engrais azotes, hydrocarbures, mousses de chene.
      ¦medicaments en usage externe: diverses pommades.
      ¦piqures d'insectes.
      ¦preservatif en latex: allergie de la verge, mais aussi du vagin.
  -allergene par voie generale: 
      ¦medicaments: penicilline, sulfamides, paracetamol, aspirine.   
      ¦aliments: lait, oeufs, poissons, crustaces, viande.
      ¦foyer microbien: streptocoque.
      ¦foyer mycosique: candida albicans.

Orientation therapeutique:
Variable suivant la forme clinique: voir urticaire, eczema de contact, etc.


TEXTE1:
SYNDROME DE ZIEVE
Clinique:
-chez un alcoolique chronique.
-ictère par cholostase.
-signes d'anémie: pâleur des muqueuses, tachycardie, dyspnée, asthénie.
-hépatomégalie.
-troubles digestifs.
-signes généraux: amaigrissement, fièvre.
-évolution:
¦régression des signes lorsque cesse l'intoxication alcoolique.
Examens complémentaires:
-hyperlipidémie: élévation des triglycérides et élévation du cholestérol.
-hyperbilirubinémie.
-anémie hémolytique.
-biopsie du foie: stéatose hépatique.
Causes:
-l'alcool, le plus souvent.
Orientation thérapeutique:
Sevrage alcoolique.

TEXTE2:
SYNDROME DE ZIEVE

Clinique:
  -chez un alcoolique chronique.
  -ictere par cholostase.
  -signes d'anemie: paleur des muqueuses, tachycardie, dyspnee, asthenie.
  -hepatomegalie.
  -troubles digestifs.
  -signes generaux: amaigrissement, fievre.
  -evolution:
      ¦regression des signes lorsque cesse l'intoxication alcoolique.
Examens complementaires:
  -hyperlipidemie: elevation des triglycerides et elevation du cholesterol.
  -hyperbilirubinemie.
  -anemie hemolytique.
  -biopsie du foie: steatose hepatique.
Causes:
  -l'alcool, le plus souvent.

Orientation therapeutique:
Sevrage alcoolique.


TEXTE1:
CERTIFICAT DE GROSSESSE
pour le diagnostic de la grossesse:
-voir diagnostic de grossesse.
pour le congé maternité:
-le congé légal pour la femme enceinte est:
¦6 semaines avant l'accouchement et 10 semaines après.
¦ou 8 semaines avant et 18 semaines après s'il s'agit du 3e enfant ou plus.
-la salariée enceinte peut raccourcir son congé maternité de 3 semaines.
-ces 3 semaines de congé peuvent être reportées après la naissance de l'enfant.
-ce report ne peut se faire qu'après avis favorable du médecin.
Pour le congé paternité:
-il est de 11 jours consécutifs au plus pour la naissance de 1 enfant.
-18 jours consécutifs au plus pour une naissance multiple.
X différent du congé parental non rémunéré.

TEXTE2:
CERTIFICAT DE GROSSESSE

pour le diagnostic de la grossesse:
  -voir diagnostic de grossesse.
pour le conge maternite:
  -le conge legal pour la femme enceinte est:
      ¦6 semaines avant l'accouchement et 10 semaines apres.
      ¦ou 8 semaines avant et 18 semaines apres s'il s'agit du 3e enfant ou plus.
  -la salariee enceinte peut raccourcir son conge maternite de 3 semaines.
  -ces 3 semaines de conge peuvent etre reportees apres la naissance de l'enfant.
  -ce report ne peut se faire qu'apres avis favorable du medecin.
Pour le conge paternite:
  -il est de 11 jours consecutifs au plus pour la naissance de 1 enfant.
  -18 jours consecutifs au plus pour une naissance multiple.
  X different du conge parental non remunere.


TEXTE1:
ALLERGIE de L'ENFANT
## orientation clinique ##
Clinique:
-antécédents familiaux:
¦une allergie chez un ou les deux parents est souvent retrouvée.
-avant 3 ou 4 ans:
¦dermatite atopique.
¦respiration sifflante à répétition.
¦gêne respiratoire à l'effort.
¦toux persistante.
¦infections respiratoires plus fréquentes.
¦troubles digestifs: diarrhée chronique, douleurs abdominales.
-après 3 ou 4 ans:
¦conjonctivite allergique.
¦rhinite allergique.
¦crises d'asthme.
Examens complémentaires:
-tests cutanés:
¦ils peuvent être entrepris dès l'âge de 3 mois.
-tests de dépistage de l'allergie:
¦test multiallergénique pour nourrisson (pneumallergènes + trophallergènes).
¦test multiallergénique pour pneumallergènes.
¦test multiallergénique pour trophallergènes (< 15 ans).
-si nécessaire recherche d'IgE spécifiques pour les allergènes suspectés:
¦les IgE contre l'allergie respiratoire n'apparaissent qu'après l'âge de 2 ans..
-tests de provocation orale en cas d'allergie alimentaire:
¦sauf chez le nourrisson de moins de 6 mois.
¦sauf en cas de maladie chronique en poussée.
¦sauf en cas d'asthme mal équilibré.
¦sauf en cas de réaction anaphylactique récente.
¦il ne peut être fait que dans un centre hospitalier.
¦en réalité il est de moins en moins pratiqué.
Causes:
-avant 3 ou 4 ans, allergènes alimentaires:
¦lait de vache, oeuf, kiwi, arachide, poisson, farine de blé, fruits à coque,
¦et crevettes..
-après 3 ou 4 ans, aéroallergènes:
¦acariens, chat, chien, cafards.
¦et plus tard pollens, moisissures.
¦en montagne l'allergie aux pollens est décalée dans le temps.
Orientation thérapeutique:
Prévention:
-l'enfant normal ne doit pas être mis à l'abri des allergènes.
-la tolérance aux allergènes est un facteur actif qui se produit à leur contact.
-voir allergie de l'enfant - conseils.
Traitement:
-suivant l'affection en cause.
______________________________________________________________
test multiallergénique combiné pour nourrissons: Phadiatop nourrisson
test multiallergénique pour pneumallergènes: Phadiatop
test multiallergénique pour trophallergènes: Trophatop enfant

TEXTE2:
ALLERGIE de L'ENFANT
        ## orientation clinique ##

Clinique:
  -antecedents familiaux:
      ¦une allergie chez un ou les deux parents est souvent retrouvee.
  -avant 3 ou 4 ans:
      ¦dermatite atopique.
      ¦respiration sifflante a repetition.
      ¦gene respiratoire a l'effort.
      ¦toux persistante.
      ¦infections respiratoires plus frequentes.
      ¦troubles digestifs: diarrhee chronique, douleurs abdominales.
  -apres 3 ou 4 ans:
      ¦conjonctivite allergique.
      ¦rhinite allergique.
      ¦crises d'asthme.
Examens complementaires:
  -tests cutanes:
      ¦ils peuvent etre entrepris des l'age de 3 mois.
  -tests de depistage de l'allergie:
      ¦test multiallergenique pour nourrisson (pneumallergenes + trophallergenes).
      ¦test multiallergenique pour pneumallergenes.
      ¦test multiallergenique pour trophallergenes (< 15 ans).
  -si necessaire recherche d'IgE specifiques pour les allergenes suspectes:
      ¦les IgE contre l'allergie respiratoire n'apparaissent qu'apres l'age de 2 ans..
  -tests de provocation orale en cas d'allergie alimentaire:
      ¦sauf chez le nourrisson de moins de 6 mois.
      ¦sauf en cas de maladie chronique en poussee.
      ¦sauf en cas d'asthme mal equilibre.
      ¦sauf en cas de reaction anaphylactique recente.
      ¦il ne peut etre fait que dans un centre hospitalier.
      ¦en realite il est de moins en moins pratique.
Causes:
  -avant 3 ou 4 ans, allergenes alimentaires:
      ¦lait de vache, oeuf, kiwi, arachide, poisson, farine de ble, fruits a coque,
      ¦et crevettes..                                              
  -apres 3 ou 4 ans, aeroallergenes:
      ¦acariens, chat, chien, cafards.
      ¦et plus tard pollens, moisissures.
      ¦en montagne l'allergie aux pollens est decalee dans le temps.

Orientation therapeutique:
Prevention:
  -l'enfant normal ne doit pas etre mis a l'abri des allergenes.
  -la tolerance aux allergenes est un facteur actif qui se produit a leur contact.
  -voir allergie de l'enfant - conseils.
Traitement:
  -suivant l'affection en cause.
______________________________________________________________
test multiallergenique combine pour nourrissons: Phadiatop nourrisson
test multiallergenique pour pneumallergenes: Phadiatop
test multiallergenique pour trophallergenes: Trophatop enfant


TEXTE1:
VAGINITE A MYCOPLASMES
Clinique:
-leucorrhées.
-inflammation de la paroi du vagin.
-association fréquente avec une vaginose bactérienne.
-en cas de grossesse:
¦risque d'infection du liquide amniotique par le mycoplasme.
Examens complémentaires:
-prélèvement et analyse des sécrétions vaginales:
¦analyse bactériologique des sécrétions vaginales.
¦recherche de Mycoplasma hominis et d'Ureaplasma urealyticum.
¦ces germes sont fréquemment à l'état de commensaux dans le vagin.
¦mais s'ils sont très abondants ils peuvent être pathogènes.
¦les leucocytes altérés et les clue cells sont les témoins du rôle pathogène.
Cause:
-Mycoplasma hominis et d'Ureaplasma urealyticum:
¦en quantité notable.
Orientation thérapeutique:
Il ne faut traiter que les infections patentes:
-même chez la femme enceinte.
-érythromycine 500mg, 2coX2/j. pendant 7 jours.
En cas de récidives:
-chez le partenaire: recherche du mycoplasme dans le 1er jet d'urines.
-chez la patiente: corriger un déséquilibre de la flore du vagin:
¦probiotiques et estrogènes locaux.
_____________________________________________________________
érythromycine 500mg: Ery 500

TEXTE2:
VAGINITE A MYCOPLASMES

Clinique:
  -leucorrhees.
  -inflammation de la paroi du vagin.
  -association frequente avec une vaginose bacterienne.
  -en cas de grossesse:
      ¦risque d'infection du liquide amniotique par le mycoplasme.
Examens complementaires:
  -prelevement et analyse des secretions vaginales:
      ¦analyse bacteriologique des secretions vaginales.
      ¦recherche de Mycoplasma hominis et d'Ureaplasma urealyticum.
      ¦ces germes sont frequemment a l'etat de commensaux dans le vagin.
      ¦mais s'ils sont tres abondants ils peuvent etre pathogenes.
      ¦les leucocytes alteres et les clue cells sont les temoins du role pathogene.
Cause:
  -Mycoplasma hominis et d'Ureaplasma urealyticum:
      ¦en quantite notable.

Orientation therapeutique:
Il ne faut traiter que les infections patentes:
  -meme chez la femme enceinte.
  -erythromycine 500mg, 2coX2/j. pendant 7 jours.
En cas de recidives:
  -chez le partenaire: recherche du mycoplasme dans le 1er jet d'urines.
  -chez la patiente: corriger un desequilibre de la flore du vagin:
      ¦probiotiques et estrogenes locaux.
_____________________________________________________________
erythromycine 500mg: Ery 500


TITRE:
allergie respiratoire - conseils .......

TEXTE1:
ALLERGIE RESPIRATOIRE - conseils
La réduction des allergènes n'est justifiée qu'en cas d'allergie grave, dans les
autres cas on tend actuellement à favoriser l'habituation aux allergènes
Prévention avant la naissance:
-éviter le tabagisme maternel pendant la grossesse.
-aménager un logement propre, bien aéré, bien ventilé.
-les régimes d'éviction pendant la grossesse ne sont plus recommandés.
Dès les premières années de la vie:
-être particulièrement vigilant si les parents sont atopiques.
-préférer l'alimentation au sein, mais c'est discuté.
-diversifier le régime à 5 mois.
-éviter le tabagisme passif pendant l'enfance.
-éviter la cuisine au gaz qui augmente le taux d'ozone.
-éviter les vapeurs de cuisine.
-température de la chambre < de 20°, pour limiter la multiplication des acariens.
-éviter un air trop sec ou trop humide: hygrométrie souhaitable 40/50:
¦les locaux humides favorisent la multiplication d'acariens et de moisissures.
¦aérer longtemps une pièce qui est restée fermée.
-préférer les appartements ayant une ventilation continue.
-fermer les fenêtres en saison pollinique (avril-juillet) sauf quand il pleut.
-éviter de sortir par grand vent, l'air sec et le vent diffusent les pollens.
-éviter les jouets en peluche ou les laver fréquemment à une température > 60°.
-éviter le contact avec un animal s'il y a une sensibilisation à cet animal.
-si le chat est gardé, le laver une fois par semaine.
-éviter moquettes, tapis, rideaux, coussins, sièges rembourrés.
-pour le sol, seront privilégiés carrelage, linoléum ou parquet vitrifié.
-éviter les plantes vertes allergisantes telles que le Ficus benjamina.
-composition des sièges, préférer: bois, métal, cuir, matières synthétiques.
-se débarrasser des blattes.
-les murs seront peints, éventuellement avec une peinture acaricide (Artilin).
-passer régulièrement l'aspirateur sur les sols, les canapés, les matelas:
¦40 minutes d'aspiration élimine 20% d'acariens !
¦éloigner l'enfant au moment du ménage.
-essuyer les meubles avec un chiffon légèrement humidifié.
-prendre une douche le soir;
¦pour supprimer les pollens accumulés dans la journée.
¦en particulier les pollens accumulés dans les cheveux.
-utiliser un sommier à lattes.
-éviter la literie avec laine, plumes, tissus pelucheux.
-mettre le matelas dans une enveloppe antiacariens (Intervent-Gore).
-les draps seront lavés toutes les semaines à une température de plus de 60°.
-les couvertures seront nettoyées à sec ou lavée à plus de 60°.
-la nuit, ranger vêtements et chaussures en dehors de la chambre à coucher.
-il est possible de doser les acariens dans la poussière avec Acarest-test:
¦seuil pathogène: 10 µg d'acariens par gramme de poussière.
-utiliser les acaricides surtout de sept. à décembre (Acardust, Paragerm AK):
¦en se méfiant des objets dit "antiacariens" et qui n'en sont pas.

TEXTE2:
ALLERGIE RESPIRATOIRE - conseils
  La reduction des allergenes n'est justifiee qu'en cas d'allergie grave, dans les
 autres cas on tend actuellement a favoriser l'habituation aux allergenes

Prevention avant la naissance:
  -eviter le tabagisme maternel pendant la grossesse.
  -amenager un logement propre, bien aere, bien ventile.
  -les regimes d'eviction pendant la grossesse ne sont plus recommandes. 
Des les premieres annees de la vie:
  -etre particulierement vigilant si les parents sont atopiques.
  -preferer l'alimentation au sein, mais c'est discute.
  -diversifier le regime a 5 mois.
  -eviter le tabagisme passif pendant l'enfance.
  -eviter la cuisine au gaz qui augmente le taux d'ozone.
  -eviter les vapeurs de cuisine.
  -temperature de la chambre < de 20°, pour limiter la multiplication des acariens.
  -eviter un air trop sec ou trop humide: hygrometrie souhaitable 40/50:
      ¦les locaux humides favorisent la multiplication d'acariens et de moisissures.
      ¦aerer longtemps une piece qui est restee fermee.
  -preferer les appartements ayant une ventilation continue.
  -fermer les fenetres en saison pollinique (avril-juillet) sauf quand il pleut.
  -eviter de sortir par grand vent, l'air sec et le vent diffusent les pollens.
  -eviter les jouets en peluche ou les laver frequemment a une temperature > 60°.
  -eviter le contact avec un animal s'il y a une sensibilisation a cet animal.
  -si le chat est garde, le laver une fois par semaine.
  -eviter moquettes, tapis, rideaux, coussins, sieges rembourres.
  -pour le sol, seront privilegies carrelage, linoleum ou parquet vitrifie.
  -eviter les plantes vertes allergisantes telles que le Ficus benjamina.
  -composition des sieges, preferer: bois, metal, cuir, matieres synthetiques.
  -se debarrasser des blattes.
  -les murs seront peints, eventuellement avec une peinture acaricide (Artilin).
  -passer regulierement l'aspirateur sur les sols, les canapes, les matelas:
      ¦40 minutes d'aspiration elimine 20% d'acariens !
      ¦eloigner l'enfant au moment du menage.
  -essuyer les meubles avec un chiffon legerement humidifie.
  -prendre une douche le soir;
      ¦pour supprimer les pollens accumules dans la journee.
      ¦en particulier les pollens accumules dans les cheveux.
  -utiliser un sommier a lattes.
  -eviter la literie avec laine, plumes, tissus pelucheux.
  -mettre le matelas dans une enveloppe antiacariens (Intervent-Gore).
  -les draps seront laves toutes les semaines a une temperature de plus de 60°.
  -les couvertures seront nettoyees a sec ou lavee a plus de 60°.
  -la nuit, ranger vetements et chaussures en dehors de la chambre a coucher.
  -il est possible de doser les acariens dans la poussiere avec Acarest-test:
      ¦seuil pathogene: 10 µg d'acariens par gramme de poussiere.
  -utiliser les acaricides surtout de sept. a decembre (Acardust, Paragerm AK):
      ¦en se mefiant des objets dit "antiacariens" et qui n'en sont pas.


TEXTE1:
ALLOCATION aux ADULTES HANDICAPES (AAH)
Conditions:
-être Français ou originaire d'un pays ayant passé convention avec la France.
-résider en France.
-être handicapé physique, mental, ou sensoriel.
-ne pas être bénéficiaire de la Sécurité Sociale (celui-ci relève de l'invalidité).
-avoir plus de 16 ans et moins de 60 ans.
-être atteint d'un taux d'incapacité d'au moins 80%
-ne pas disposer de ressources supérieures à un certain plafond.
-l'adulte handicapé fournira un certificat médical de son état de santé.
Organisme chargé du dossier:
-la Maison Départementale des Personnes Handicapées (MDPH)
Attributions:
-cet organisme fixe le taux du handicap et le montant de l'allocation:
¦avec la possibilité de faire appel.
¦devant la commission départementale des travailleurs handicapés,
¦ou devant les juridictions du contentieux technique de la Sécurité Sociale.
-il propose une rééducation professionnelle:
¦en cas d'invalidité de catégorie I.
-il fournit la carte d'invalidité, à ceux qui ont au moins 80% d'invalidité:
¦exemption de taxe télévision, de vignette auto, réduction dans les transports.
-il fournit un macaron:
¦qui permet de stationner sur un espace réservé aux handicapés.
¦si le périmètre de marche de l'handicapé est inférieur à 50 mètres.
-les cotisations d'assurance maladie sont prises en charge par l'aide sociale.
-autres allocations, certaines étant cumulables:
¦complément de ressources en cas d'impossibilité de travailler.
¦dépenses d'aménagement du logement liées au handicap.
¦dépenses d'aménagement du véhicule liées au handicap.
¦aide humanitaire (auxilliaire de vie).
¦aide technique pour la part non prise en charge par la S.S. (lève-personne,..).
¦aide pour l'acquisition ou l'entretien de produits liés au handicap.
¦aide spécifique telle qu'une aide animalière.
Prestations:
-elles sont versées par la Caisse d'Allocations Familiales.
-en cas de séjour dans un établissement de soins l'allocation est réduite.

TEXTE2:
ALLOCATION aux ADULTES HANDICAPES (AAH)
 
Conditions:
  -etre Francais ou originaire d'un pays ayant passe convention avec la France.
  -resider en France.
  -etre handicape physique, mental, ou sensoriel.
  -ne pas etre beneficiaire de la Securite Sociale (celui-ci releve de l'invalidite).
  -avoir plus de 16 ans et moins de 60 ans.
  -etre atteint d'un taux d'incapacite d'au moins 80%
  -ne pas disposer de ressources superieures a un certain plafond.
  -l'adulte handicape fournira un certificat medical de son etat de sante.
Organisme charge du dossier:
  -la Maison Departementale des Personnes Handicapees (MDPH)
Attributions:
  -cet organisme fixe le taux du handicap et le montant de l'allocation:
      ¦avec la possibilite de faire appel.
      ¦devant la commission departementale des travailleurs handicapes,
      ¦ou devant les juridictions du contentieux technique de la Securite Sociale.
  -il propose une reeducation professionnelle:
      ¦en cas d'invalidite de categorie I.
  -il fournit la carte d'invalidite, a ceux qui ont au moins 80% d'invalidite:
      ¦exemption de taxe television, de vignette auto, reduction dans les transports.
  -il fournit un macaron:
      ¦qui permet de stationner sur un espace reserve aux handicapes.
      ¦si le perimetre de marche de l'handicape est inferieur a 50 metres.
  -les cotisations d'assurance maladie sont prises en charge par l'aide sociale.
  -autres allocations, certaines etant cumulables:
      ¦complement de ressources en cas d'impossibilite de travailler.
      ¦depenses d'amenagement du logement liees au handicap.
      ¦depenses d'amenagement du vehicule liees au handicap.
      ¦aide humanitaire (auxilliaire de vie).
      ¦aide technique pour la part non prise en charge par la S.S. (leve-personne,..).
      ¦aide pour l'acquisition ou l'entretien de produits lies au handicap.
      ¦aide specifique telle qu'une aide animaliere.
Prestations:
  -elles sont versees par la Caisse d'Allocations Familiales.
  -en cas de sejour dans un etablissement de soins l'allocation est reduite.


TITRE:
allocation compensatrice pour tierce pe.

TEXTE1:
ALLOCATION COMPENSATRICE POUR TIERCE PERSONNE
Supprimée
L'allocation compensatrice pour tierce personne est désormais
remplacée par la prestation de compensation du handicap

TEXTE2:
ALLOCATION COMPENSATRICE POUR TIERCE PERSONNE

Supprimee
L'allocation compensatrice pour tierce personne est desormais
remplacee par la prestation de compensation du handicap


TITRE:
allocation de solidarité pour personnes.

TEXTE1:
ALLOCATION de SOLIDARITE pour les PERSONNES AGEES (ASPA)
Autrefois appelé fond national de solidarité ou minimum vieillesse
Conditions d'obtention:
-être français ou originaire d'un pays ayant une convention de réciprocité.
-avoir:
¦plus de 65 ans,
¦ou plus de 60 ans en cas d'inaptitude,
¦ne pas bénéficier d'une retraite ou avoir une retraite insignifiante.
-résider en France.
-ne pas disposer de ressources supérieures au plafond fixé annuellement:
¦le montant de ce plafond peut être demandé au service social de la mairie.
Evaluation des ressources prises en compte:
-toutes les ressources de l'intéressé, et de son conjoint s'il y a lieu.
-les revenus des biens sont évalués à 3% de la valeur vénale du capital.
-ne sont pas comptabilisés:
¦la valeur de la résidence principale.
¦les prestations familiales.
¦la majoration pour tierce personne.
¦la retraite d'ancien combattant.
¦l'allocation logement.
¦l'aide personnalisée au logement.
¦le revenu de solidarité active (RSA).
Formalités:
-l'intéressé doit faire une demande:
¦au service social de la mairie du lieu d'habitation.
¦ou à la Caisse Régionale d'Assurance Maladie (CRAM).

TEXTE2:
ALLOCATION de SOLIDARITE pour les PERSONNES AGEES (ASPA)
  Autrefois appele fond national de solidarite ou minimum vieillesse

Conditions d'obtention:
  -etre francais ou originaire d'un pays ayant une convention de reciprocite.
  -avoir:  
      ¦plus de 65 ans, 
      ¦ou plus de 60 ans en cas d'inaptitude,
      ¦ne pas beneficier d'une retraite ou avoir une retraite insignifiante.
  -resider en France.
  -ne pas disposer de ressources superieures au plafond fixe annuellement:
      ¦le montant de ce plafond peut etre demande au service social de la mairie.
Evaluation des ressources prises en compte:
  -toutes les ressources de l'interesse, et de son conjoint s'il y a lieu.
  -les revenus des biens sont evalues a 3% de la valeur venale du capital.
  -ne sont pas comptabilises: 
      ¦la valeur de la residence principale.
      ¦les prestations familiales.
      ¦la majoration pour tierce personne.
      ¦la retraite d'ancien combattant.
      ¦l'allocation logement.
      ¦l'aide personnalisee au logement.
      ¦le revenu de solidarite active (RSA).
Formalites:
  -l'interesse doit faire une demande:
      ¦au service social de la mairie du lieu d'habitation.
      ¦ou a la Caisse Regionale d'Assurance Maladie (CRAM).


TEXTE1:
CYCLE de PROCHASKA
Le problème:
-chaque fois qu'une décision demande un effort du patient:
¦arrêt du tabagisme.
¦régime amaigrissant.
¦sevrage d'une toxicomanie.
etc.
Place du patient dans le cycle de Prochaska:
Pas d'implication : >>>>> Réflexion >>>>>>>>>>>>>>> Décision
/\ I
¦ I
¦ I
¦ \/
Intégration <<<<<<<<<< Rechute <<Maintien du <<<<<< Action
changement
Entretien motivationnel:
-la prescription ne suffit pas, il faut convainre la patient de la suivre.
-éviter les injonctions.
-rentrer dans le jeu du patient, comme si on approuvait ses jugements.
-puis l'amener peu à peu à modifier son mode de pensée.
-attendre la demande de soins.
-positiver les résultats.
-en cas de rechute convaicre qu'il ne s'agit que d'une étape normale.

TEXTE2:
CYCLE de PROCHASKA

Le probleme:
  -chaque fois qu'une decision demande un effort du patient:
      ¦arret du tabagisme.
      ¦regime amaigrissant.
      ¦sevrage d'une toxicomanie.
      etc.
Place du patient dans le cycle de Prochaska:
 Pas d'implication : >>>>> 	Reflexion      >>>>>>>>>>>>>>>   	Decision
                                               	/\                                                         	I
                                               	¦                                                           	I
                                               	¦                                                           	I
                                               	¦                                                           	\/
 Integration   <<<<<<<<<<   	Rechute  <<Maintien du <<<<<<    	Action
                                                                     changement
Entretien motivationnel:
  -la prescription ne suffit pas, il faut convainre la patient de la suivre.
  -eviter les injonctions.
  -rentrer dans le jeu du patient, comme si on approuvait ses jugements.
  -puis l'amener peu a peu a modifier son mode de pensee.
  -attendre la demande de soins.
  -positiver les resultats.
  -en cas de rechute convaicre qu'il ne s'agit que d'une etape normale.


TEXTE1:
CYCLE de POCHASKA
Le problème:
-convaincre de malade de passer à l'action devant une décision difficile:
¦arrêt du tabagisme.
¦traitement d'une obésité.
¦sevrage d'une toxicomanie.
etc.
Cycle de Pochaska:
Pas d'implication: Réflexion >>>>>>>>>>>>> Décision
/\ I
I I
I I
I I
I \/
Intégration: Rechute <<< Maintien du <<< Action
changement
Rôle du médecin:
-ne pas faire d'injonction.
-accepter les idées du patients même si elles sont fausses.
-ne le convaincre qu'en douceur et progressivement d'une consultation à l'autre.
-positiver les résultats même s'ils sont mineurs.
-en cas de rechute dire que c'est une étape normale.

TEXTE2:
CYCLE de POCHASKA

Le probleme:
  -convaincre de malade de passer a l'action devant une decision difficile:
      ¦arret du tabagisme.
      ¦traitement d'une obesite.
      ¦sevrage d'une toxicomanie.
      etc.
Cycle de Pochaska:
 Pas d'implication:    	Reflexion           >>>>>>>>>>>>>         	Decision
                                    /\                                                                     	I
                                   	I                                                                       	I
                                  	I                                                                       	I
                                   	I                                                                       	I
                                   	I                                                                       \/
 Integration:               	Rechute  <<<	    Maintien du      <<<          	Action
                                                           	    changement
Role du medecin:
  -ne pas faire d'injonction.
  -accepter les idees du patients meme si elles sont fausses.
  -ne le convaincre qu'en douceur et progressivement d'une consultation a l'autre.
  -positiver les resultats meme s'ils sont mineurs.
  -en cas de rechute dire que c'est une etape normale.


TEXTE1:
ALLOCATIONS FAMILIALES
Pour avoir des données à jour, voir sur internet: www.caf.fr
Les diverses allocations sont:
-la prestation d'accueil du jeune enfant:
¦prime à la naissance ou à l'adoption.
¦allocation de base.
-les allocations familiales:
¦à partir du 2e enfant.
-le complément familial:
¦au delà du 3e enfant.
-l'allocation parentale d'éducation.
-l'allocation de rentrée scolaire.
-l'allocation d'éducation de l'enfant handicapé.
-l'allocation de soutien familial (enfant privé de l'un des deux parents).
-l'allocation de parent isolé.
-l'allocation journalière de présence parentale (pour enfant gravement malade).
-l'allocation de garde d'enfant à domicile.
-le complément de libre choix d'activité.
-le complément de libre choix de mode de garde pour enfant de moins de 6 ans.
-l'aide à la famille pour l'emploi d'une assistance maternelle agréée.
-les aides au logement.

TEXTE2:
ALLOCATIONS FAMILIALES

Pour avoir des donnees a jour, voir sur internet: www.caf.fr
Les diverses allocations sont:
  -la prestation d'accueil du jeune enfant:
      ¦prime a la naissance ou a l'adoption.
      ¦allocation de base.
  -les allocations familiales:
      ¦a partir du 2e enfant.
  -le complement familial:
      ¦au dela du 3e enfant.
  -l'allocation parentale d'education.
  -l'allocation de rentree scolaire.
  -l'allocation d'education de l'enfant handicape.
  -l'allocation de soutien familial (enfant prive de l'un des deux parents).
  -l'allocation de parent isole.
  -l'allocation journaliere de presence parentale (pour enfant gravement malade).
  -l'allocation de garde d'enfant a domicile.
  -le complement de libre choix d'activite.
  -le complement de libre choix de mode de garde pour enfant de moins de 6 ans.
  -l'aide a la famille pour l'emploi d'une assistance maternelle agreee.
  -les aides au logement.


TEXTE1:
ALOPECIES CIRCONSCRITES
Clinique:
-zone d'alopécie sur une partie délimitée du cuir chevelu.
Examens complémentaires:
-en cas de squames:
¦prélèvement pour la recherche de Microsporum ou de Trichophyton.
Causes:
-pelade:
¦c'est une plaque d'alopécie bien circonscrite.
¦peau lisse, sans trace de cheveux au centre de la lésion.
¦en bordure de la lésion on trouve des cheveux qui s'arrachent facilement.
-teigne tondante de l'enfant:
¦la peau est poudreuse, le cheveu est cassé, il s'arrache facilement à la pince.
-pseudo-pelades:
¦alopécie cicatricielle après une brûlure, un zona, une acné, ..
¦traumatisme des cheveux dû aux soins: chignon, défrisage, ..
¦lupus érythémateux chronique: les plaques érythémato-squameuses s'étalent.
¦pseudo-pelade de Brocq: en plaques comme des "pas dans la neige".
¦lichen plan pilaire: un halo rose violine entoure les orifices pilaires.
¦sclérodermie en plaques: rare.
-trichotillomanie:
¦chez l'enfant qui tortille ses cheveux, il s'agit généralement d'un conflit bénin.
¦chez l'adolescent et l'adulte, rechercher un trouble psychiatrique sous-jacent.
¦la tricotillomanie fait partie des troubles du contrôle des impulsions.
¦on observe des cas familaux.
¦association possible au syndrome de Gilles de la Tourette.
¦les cheveux sont cassés courts, à moins de 5mm du bulbe.
Orientation thérapeutique:
Pelade:
-voir fiche pelade.
Teigne:
-faire un prélèvement.
-raser le cuir chevelu tous les 8 jours.
-vaseline salicylée à 10%, à appliquer, la nuit.
-éconazole crème, à appliquer, le jour.
-griséofulvine 500, 1/2 à 1co/j. suivant l'âge de l'enfant.
-traiter en même temps le chat ou le chien porteur du Microsporum canis.
Alopécie cicatricielle:
-pas de traitement en dehors de la greffe de cheveux.
Maladie dermatologique:
-traitement du lupus, du lichen plan ou de la sclérodermie.
-la pseudo-pelade de Brocq se traite comme un lupus.
Trichotillomanie:
-écouter le patient sur plusieurs consultations et ne pas culpabiliser.
-une psychothérapie peut être nécessaire.
______________________________________________________________
griséofulvine: Griséfuline 500, 1/2 à 1co/j. suivant l'âge de l'enfant, pt 4 à 6 sem.
éconazole crème: Pévaryl crème

TEXTE2:
ALOPECIES CIRCONSCRITES

Clinique:
  -zone d'alopecie sur une partie delimitee du cuir chevelu.
Examens complementaires:
  -en cas de squames:
      ¦prelevement pour la recherche de Microsporum ou de Trichophyton.
Causes:
  -pelade:
      ¦c'est une plaque d'alopecie bien circonscrite.
      ¦peau  lisse, sans trace de cheveux au centre de la lesion.
      ¦en bordure de la lesion on trouve des cheveux qui s'arrachent facilement.
  -teigne tondante de l'enfant:
      ¦la peau est poudreuse, le cheveu est casse, il s'arrache facilement a la pince.
  -pseudo-pelades:
      ¦alopecie cicatricielle apres une brulure, un zona, une acne, ..
      ¦traumatisme des cheveux du aux soins: chignon, defrisage, ..
      ¦lupus erythemateux chronique: les plaques erythemato-squameuses s'etalent.
      ¦pseudo-pelade de Brocq: en plaques comme des "pas dans la neige".
      ¦lichen plan pilaire: un halo rose violine entoure les orifices pilaires.
      ¦sclerodermie en plaques: rare.
  -trichotillomanie:
      ¦chez l'enfant qui tortille ses cheveux, il s'agit generalement d'un conflit benin.
      ¦chez l'adolescent et l'adulte, rechercher un trouble psychiatrique sous-jacent.
      ¦la tricotillomanie fait partie des troubles du controle des impulsions.
      ¦on observe des cas familaux.
      ¦association possible au syndrome de Gilles de la Tourette.
      ¦les cheveux sont casses courts, a moins de 5mm du bulbe.

Orientation therapeutique:
Pelade:
  -voir fiche pelade.
Teigne:
  -faire un prelevement.
  -raser le cuir chevelu tous les 8 jours.
  -vaseline salicylee a 10%, a appliquer, la nuit.
  -econazole creme, a appliquer, le jour.
  -griseofulvine 500, 1/2 a 1co/j. suivant l'age de l'enfant.
  -traiter en meme temps le chat ou le chien porteur du Microsporum canis.
Alopecie cicatricielle: 
  -pas de traitement en dehors de la greffe de cheveux.
Maladie dermatologique:
  -traitement du lupus, du lichen plan ou de la sclerodermie.
  -la pseudo-pelade de Brocq se traite comme un lupus.
Trichotillomanie:
  -ecouter le patient sur plusieurs consultations et ne pas culpabiliser.
  -une psychotherapie peut etre necessaire.
______________________________________________________________
griseofulvine: Grisefuline 500, 1/2 a 1co/j. suivant l'age de l'enfant, pt 4 a 6 sem.  
econazole creme: Pevaryl creme


TEXTE1:
ALOPECIES DIFFUSES AIGUES
Clinique:
-perte des cheveux étendue à l'ensemble du cuir chevelu.
¦une perte moyenne de plus de 60 cheveux par jour est anormale.
-évolution:
¦généralement une repousse spontanée survient en quelques mois.
¦plus rarement une calvitie totale et définitive peut apparaître.
Causes:
-infections:
¦grippe, typhoïde, fiévre éruptive, syphilis secondaire.
-médicaments:
¦antimitotiques, hypocholestérolémiants, anticoagulants.
¦rétinoïdes, interférons, estroprogestatifs, antithyroïdiens,
¦bismuth, lithium, or, anticonvulsivants, bêtabloquants, AINS.
-toxiques:
¦thallium, arsenic, bore.
-stress:
¦au cours des 3 mois précédant la chute des cheveux.
¦forte émotion, opération chirurgicale, ..
Orientation thérapeutique:
Alopécie de la chimiothérapie:
-on peut freiner la perte des cheveux par la réfrigération pendant le traitement:
¦mais le casque réfrigérant n'est pas très efficace.
-la repousse commence 1 mois après l'arrêt de la chimiothérapie.
Traitement de la cause:
-lorsque c'est possible.
Traitement prothétique:
-prothèse capillaire.

TEXTE2:
ALOPECIES DIFFUSES AIGUES

Clinique:
  -perte des cheveux etendue a l'ensemble du cuir chevelu.
      ¦une perte moyenne de plus de 60 cheveux par jour est anormale.
  -evolution:
      ¦generalement une repousse spontanee survient en quelques mois.
      ¦plus rarement une calvitie totale et definitive peut apparaitre.
Causes:
  -infections:
      ¦grippe, typhoide, fievre eruptive, syphilis secondaire.
  -medicaments: 
      ¦antimitotiques, hypocholesterolemiants, anticoagulants.
      ¦retinoides, interferons, estroprogestatifs, antithyroidiens,
      ¦bismuth, lithium, or, anticonvulsivants, betabloquants, AINS.
  -toxiques:
      ¦thallium, arsenic, bore.
  -stress:
      ¦au cours des 3 mois precedant la chute des cheveux.
      ¦forte emotion, operation chirurgicale, ..

Orientation therapeutique:
Alopecie de la chimiotherapie:
  -on peut freiner la perte des cheveux par la refrigeration pendant le traitement:
      ¦mais le casque refrigerant n'est pas tres efficace.
  -la repousse commence 1 mois apres l'arret de la chimiotherapie.
Traitement de la cause:
  -lorsque c'est possible.
Traitement prothetique:
  -prothese capillaire.


TEXTE1:
ALOPECIES DIFFUSES PROGRESSIVES
C'est une perte progressive de plus de 60 cheveux par jour
Clinique:
-alopécie androgénique:
¦elle se manifeste surtout vers 40 ans, mais peut débuter à l'adolescence.
¦elle intéresse le sommet du crâne et le cuir chevelu fronto-pariétal.
¦c'est 95% des alopécies de l'homme et 80% des alopécies de la femme.
-alopécie diffuse sur tout le cuir chevelu:
¦cette forme s'observe plus volontiers chez la femme.
-test de traction:
¦tirer doucement une mèche de 60 cheveux entre pouce et index.
¦le test est positif si la traction ramène plus de 6 cheveux à chaque traction.
¦ce test doit être fait sur cheveux non lavés depuis 3 jours.
X différent d'une perte physiologique exagérée et transitoire, sutout en automne.
Examens complémentaires:
-dermoscopie:
¦examen du cuir chevelu et des cheveux au grossissement 10.
-trichogramme:
¦examen au microscope des cheveux arrachés avec leur racine.
-le phototrichogramme:
¦permet d'apprécier une baisse de la densité des cheveux à < 200 par cm2.
¦et de faire une numération des cheveux anagènes, catagènes et télogènes.
¦normalement 85% des cheveux doivent se trouver en phase de croissance.
¦se fait sur une photo du cuir chevelu, 2 jours après rasage.
Causes favorisantes:
-endocriniennes:
¦excès de réceptivité aux androgènes, plutôt qu'hyperandrogénie.
¦hypothyroïdie, hyperthyroïdie, hypopituitarisme, hyperprolactinémie.
¦à la ménopause, hyperandrogénie par l'absence d'hormone antiandrogènes.
¦pendant la grossesse.
-maladies systémiques:
¦lupus érythémateux, sclérodermie, périartérite noueuse, ..
-iatrogènes:
¦les antimitotiques avant tout,
¦androgènes, progestatifs androgéniques, lithium, antithyroïdiens de synthèse,
¦antidépresseurs tricycliques ou sérotoninergiques, neuroleptiques,
¦antiépileptiques, anticoagulants, antialdostérone, corticoïdes.
-carencielles:
¦déficit en fer, déficit en vitamine B12, hypoprotidémie, dénutrition.
Orientation thérapeutique:
Traitement d'une cause:
-lorsqu'elle est découverte: hypothyroïdie, carence martiale, lupus érythémateux.
Alopécie androgénique de l'homme:
-traitement de la cause éventuellement.
-les alopécies récentes, peu étendues du sujet jeune peuvent être améliorées.
-éviter les mauvais traitements des cheveux: permanentes, tresses, brushing.
-lutter contre la séborrhée: shampooing antiséborrhéique.
-lutter contre les pellicules: shampooing antipelliculaire, lotion antifongique.
-minoxidil 5% en application locale:
¦l'effet bénéfique du minoxidil ne persiste que tant qu'il est appliqué.
¦l'effet cesse dès que le traitement est arrêté.
-finastéride: antialopécique s'utilisant uniquement chez l'homme:
¦en effet c'est la dihydrostérone et non la testostérone qui stimule le bulbe.
¦1co/j. pendant au minimum 6 mois.
-en dernier recours:
¦microgreffes de cheveux prélevés dans une zone dense.
¦ou résection de la tonsure après pose d'un extenseur sous-cutané.
Alopécie androgénique de la femme et alopécie diffuse chronique féminine:
-traitement de la cause éventuellement.
-les alopécies récentes, peu étendues du sujet jeune peuvent être améliorées.
-hygiène du cuir chevelu:
¦éviter les mauvais traitements des cheveux: permanentes, tresses, brushing.
¦lutter contre la séborrhée: shampooing au bois de Panama Item.
¦lutter contre les pellicules: antifongiques, shampooing à l'huile de cade.
-minoxidil avec prudence:
¦minoxidil 2%, 1apX2/j pendant plusieurs mois (sauf grossesse, allaitement).
¦chez la femme utiliser le 2% avec des réserves et ne pas utiliser le 5%.
¦même la forme à 2% peut être cause d'hypertrichose faciale chez la femme.
¦il faut 3 mois pour stopper la chute et 6 mois pour observer la repousse.
¦l'effet du minoxidil est modeste et il cesse dès que le traitement est arrêté.
-éviter les médicaments à effet androgénique:
¦la cyprotérone (antiandrogéne) est justifiée en cas d'hyperandrogénie.
¦en cas de contraception choisir une pilule non androgénique.
-en dernier recours:
¦microgreffes de cheveux prélevés dans une zone dense.
¦ou résection de la tonsure après pose d'un extenseur sous-cutané.
______________________________________________________________
shampooing antiséborrhéique: shampooing au bois de Panama
shampooing antipelliculaire: shampooing à l'huile de cade
lotion antifongique: Pévaryl 1%, émulsion fluide
minoxidil 5%: Alostil 5%, 1apX2/j. chez l'homme
minoxidil 2%: Alostil 2%, 1apX2/j. chez la femme
finastéride: Propécia
pilule non androgénique: Varnoline
cyprotérone 100: Androcur
finastéride: Propécia 1mg, 1co/j.

TEXTE2:
ALOPECIES DIFFUSES PROGRESSIVES
  C'est une perte progressive de plus de 60 cheveux par jour

Clinique:
  -alopecie androgenique:
      ¦elle se manifeste surtout vers 40 ans, mais peut debuter a l'adolescence.
      ¦elle interesse le sommet du crane et le cuir chevelu fronto-parietal.
      ¦c'est 95% des alopecies de l'homme et 80% des alopecies de la femme.
  -alopecie diffuse sur tout le cuir chevelu:
      ¦cette forme s'observe plus volontiers chez la femme.
  -test de traction:
      ¦tirer doucement une meche de 60 cheveux entre pouce et index.
      ¦le test est positif si la traction ramene plus de 6 cheveux a chaque traction.
      ¦ce test doit etre fait sur cheveux non laves depuis 3 jours.
  X different d'une perte physiologique exageree et transitoire, sutout en automne.
Examens complementaires:
  -dermoscopie:
      ¦examen du cuir chevelu et des cheveux au grossissement 10.
  -trichogramme:
      ¦examen au microscope des cheveux arraches avec leur racine.
  -le phototrichogramme:
      ¦permet d'apprecier une baisse de la densite des cheveux a < 200 par cm2.
      ¦et de faire une numeration des cheveux anagenes, catagenes et telogenes.
      ¦normalement 85% des cheveux doivent se trouver en phase de croissance.
      ¦se fait sur une photo du cuir chevelu, 2 jours apres rasage.
Causes favorisantes:
  -endocriniennes:
      ¦exces de receptivite aux androgenes, plutot qu'hyperandrogenie.
      ¦hypothyroidie, hyperthyroidie, hypopituitarisme, hyperprolactinemie.
      ¦a la menopause, hyperandrogenie par l'absence d'hormone antiandrogenes.
      ¦pendant la grossesse.
  -maladies systemiques:
      ¦lupus erythemateux, sclerodermie, periarterite noueuse, ..
  -iatrogenes:
      ¦les antimitotiques avant tout,
      ¦androgenes, progestatifs androgeniques, lithium, antithyroidiens de synthese,
      ¦antidepresseurs tricycliques ou serotoninergiques, neuroleptiques, 
      ¦antiepileptiques, anticoagulants, antialdosterone, corticoides.
  -carencielles:
      ¦deficit en fer, deficit en vitamine B12, hypoprotidemie, denutrition.

Orientation therapeutique:
Traitement d'une cause:
  -lorsqu'elle est decouverte: hypothyroidie, carence martiale, lupus erythemateux. 
Alopecie androgenique de l'homme:
  -traitement de la cause eventuellement.
  -les alopecies recentes, peu etendues du sujet jeune peuvent etre ameliorees.
  -eviter les mauvais traitements des cheveux: permanentes, tresses, brushing.
  -lutter contre la seborrhee: shampooing antiseborrheique.
  -lutter contre les pellicules: shampooing antipelliculaire, lotion antifongique. 
  -minoxidil 5% en application locale:
      ¦l'effet benefique du minoxidil ne persiste que tant qu'il est applique.
      ¦l'effet cesse des que le traitement est arrete.
  -finasteride: antialopecique s'utilisant uniquement chez l'homme:
      ¦en effet c'est la dihydrosterone et non la testosterone qui stimule le bulbe.
      ¦1co/j. pendant au minimum 6 mois.
  -en dernier recours: 
      ¦microgreffes de cheveux preleves dans une zone dense.
      ¦ou resection de la tonsure apres pose d'un extenseur sous-cutane.
Alopecie androgenique de la femme et alopecie diffuse chronique feminine:
  -traitement de la cause eventuellement.
  -les alopecies recentes, peu etendues du sujet jeune peuvent etre ameliorees.
  -hygiene du cuir chevelu:
      ¦eviter les mauvais traitements des cheveux: permanentes, tresses, brushing.
      ¦lutter contre la seborrhee: shampooing au bois de Panama Item.
      ¦lutter contre les pellicules: antifongiques, shampooing a l'huile de cade.
  -minoxidil avec prudence:
      ¦minoxidil 2%, 1apX2/j pendant plusieurs mois (sauf grossesse, allaitement).
      ¦chez la femme utiliser le 2% avec des reserves et ne pas utiliser le 5%.
      ¦meme la forme a 2% peut etre cause d'hypertrichose faciale chez la femme.
      ¦il faut 3 mois pour stopper la chute et 6 mois pour observer la repousse.
      ¦l'effet du minoxidil est modeste et il cesse des que le traitement est arrete.
  -eviter les medicaments a effet androgenique:
      ¦la cyproterone (antiandrogene) est justifiee en cas d'hyperandrogenie.
      ¦en cas de contraception choisir une pilule non androgenique.
  -en dernier recours: 
        ¦microgreffes de cheveux preleves dans une zone dense.
        ¦ou resection de la tonsure apres pose d'un extenseur sous-cutane.
______________________________________________________________
shampooing antiseborrheique: shampooing au bois de Panama
shampooing antipelliculaire: shampooing a l'huile de cade
lotion antifongique: Pevaryl 1%, emulsion fluide
minoxidil 5%: Alostil 5%, 1apX2/j. chez l'homme
minoxidil 2%: Alostil 2%, 1apX2/j. chez la femme
finasteride: Propecia
pilule non androgenique: Varnoline
cyproterone 100: Androcur 
finasteride: Propecia 1mg, 1co/j.


TEXTE1:
MALADIE d'ALZHEIMER
L'apparition se fait progressivement en 15 à 20 ans:
> troubles du sommeil
> diminution de la vitesse de marche à moins de 4m en 4 secondes
> puis déficit cognitif léger, plainte mnésique isolée
> puis baisse de la fluence verbale d'Isaac avec score inférieur à 20
> puis baisse de la mémoire épisodique
> puis test des 5 mots de Dubois avec score inférieur à 10
> puis Mini Mental Test en dessous de 22 chez le non diplomé
Ces signes sont provoqués par deux types de lésions:
> les dépôts extracellulaires de plaques amyloïdes renfermant le peptide Ab
> l'accumulation intraneuronale de neurofibrilles renfermant la protéine Tau
Clinique:
déficit de la mémoire:
-amnésie épisodique à court terme et à long terme:
¦oubli des noms de lieux, oubli des noms de personnes.
¦acquisitions nouvelles impossibles par déficit de l'encodage.
-amnésie sémantique:
¦difficulté pour classer des mots ou des images.
¦déficit de la fluence verbale.
¦le patient ne corrige pas son amnésie en cherchant un mot équivalent.
-c'est une amnésie non améliorée par le rappel indicé.
¦le patient ne se souvient plus d'un événement, même s'il en voit les photos.
-amnésie prospective: par exemple oubli des rendez-vous.
-puis amnésie "maligne", le patient ne s'en plaint pas, il oublie qu'il oublie.
-puis paraphasie: remplacement d'un mot par un autre inapproprié.
-apathie et aphasie dues au vide cérébral.
-un critère fiable est la pente régulière du déclin de la mémoire.
-ce stade mnésique correspond aux lésions de l'hippocampe.
AVEC atteinte d'un autre déficit cognitif:
-aphasie non liée à un accident vasculaire cérébral:
¦difficulté pour s'exprimer, pour lire ou pour écrire.
-agnosie:
¦agnosie visuo-spatiale empêchant de s'orienter dans l'espace (= précoce).
¦prosopagnosie, c'est la difficulté pour reconnaître un visage.
¦difficulté pour reconnaître un objet ou le dessin d'un objet.
-apraxie:
¦difficulté pour s'habiller, pour préparer le café, pour dessiner, ..
¦c'est un déficit de la mémoire procédurale.
-trouble de l'attention:
¦incapacité de penser à 2 choses en même temps.
-abstraction difficile:
¦difficulté pour compter à rebours, pour définir un mot, ..
-erreurs de raisonnement et jugement altéré:
¦incapacité de trouver des points communs dans une liste d'objets.
¦incapacité d'expliquer un proverbe.
¦incapacité de critiquer une histoire absurde.
-inadaptation aux situations nouvelles:
¦le patient se perd facilement s'il change d'environnement.
¦par exemple lieu de vacance, entrée en maison de retraite, ..
-à un stade plus avancé, désorientation temporo-spatiale complète:
¦ne sait pas dans quelle ville il habite, ne retrouve pas sa maison, ..
-le déclin est progressif:
¦en cas de déclin cognitif rapide, il faut rechercher une autre étiologie.
-ce stade correspond à l'extension des lésions au cortex primaire et associatif.
AVEC un test de dépistage de démence positif:
¦test de fluidité verbale d'Isaac.
¦test des 5 mots.
¦MMST (Mini Mental Status Examination): perte moyenne de 1,5 points/an.
¦test de reconnaissance visuelle de Benton.
¦test de similitude de Wechsler.
ET AVEC exclusion des autres causes de démence ou de pseudo-démence:
-démences autres que l'Alzheimer:
¦démence vasculaire.
¦syndrome fronto-temporal.
¦démence à corps de Lewy.
¦démence du Parkinsonien.
-déficit cognitif léger ou Mild Cognitive Impairment (MCI):
¦il peut être annonciateur d'une démence, mais ce n'est pas systématique.
-troubles dépressifs:
¦ils peuvent se présenter comme une pseudo-démence.
-pseudo-démence iatrogène ou toxique:
¦psychotropes, anticholinergiques, alcoolisme, ..
-lésions cérébrales organiques:
¦hématome sous-dural, hydrocéphalie chronique à pression normale, ..
-causes métaboliques ou endocriniennes:
¦déshydratation, carence en vitamine B12 ou en folates, hypothyroïdie.
-causes infectieuses:
¦encéphalite à VIH, neurosyphilis, Creutzfeldt-Jakob.
Examens complémentaires:
pour éliminer les autre causes de démence:
-en première intention:
¦hémogramme.
¦bilan ionique, calcémie.
¦clearance de la créatinine.
¦glycémie.
¦TSH.
¦scanner du cerveau pour exclure tumeur, hématome ou hydrocéphalie.
-en fonction du contexte clinique:
¦B12 et folates.
¦gamma GT
¦sérologie du VIH, sérologie de la syphilis.
¦ponction lombaire.
en faveur du diagnostic de démence:
-IRM du cerveau:
¦les signe apportés par l'imagerie dans l'Alzheimer sont tardifs.
¦l'IRM morphologique permet de mesurer certaines zones du cerveau.
¦atrophie débutant par le cortex enthorhinal, puis l'hippocampe et l'amygdale.
¦l'involution suivie de l'hippocampe a plus de signification que son volume.
¦chez un sujet jeune sain, l'hippocampe mesure 2,7 cm3.
¦un hippocampe de 1,5 cm3 est en faveur d'un Alzheimer.
¦mais le diagnostic d'Alzheimer ne peut pas se faire sur cette seule imagerie.
-liquide céphalo-rachidien:
¦baisse du taux de peptide amyloïde ß42, c'est un signe précoce.
¦augmentation des protéines tau totales (T-tau).
¦augmentation des protéines tau phosphorylées (P-tau).
¦ces biomarqueurs révèlent les lésions avant les premiers symptômes.
¦mais ces analyses ne sont pas passées dans la pratique courante.
-Pet-scan avec radiogants:
¦il permet de visualiser un hypométabolisme temporal ou pariétal.
¦la consommation de glucose par le cerveau est abaissée.
¦il s'agit pas d'un examen courant, c'est un sujet en cours de recherche.
Causes favorisantes:
-l'âge:
¦toutefois l'incidence de la maladie d'Alzheimer diminue après 90 ans.
¦fréquence plus élevée chez la femme.
-les antécédents familiaux de démence:
¦facteurs génétiques: moins de 1% des cas sont des formes génétiques.
¦présence de l'allèle epsilon 4 codant l'apolipoprotéine E.
¦les formes génétiques intéressent en général des sujets de moins de 50 ans.
-autres facteurs de risque évoqués:
¦mode de vie solitaire, sans loisirs ou avec une vie intellectuelle pauvre.
¦sédentarité.
¦surdité, probablement par le mécanisme de l'isolation sociale.
¦états dépressifs récurrents.
¦antécédent de traumatisme crânien.
¦tabagisme (indépendamment des démences vasculaires).
¦anesthésies générales du sujet âgé.
¦benzodiazépines utilisées pendant une longue période.
¦diabète de type II.
¦hypertension artérielle.
¦obésité d'apparition tardive.
¦eau de boisson renfermant plus de 100 µg/litre d'aluminium (non prouvé).
¦pesticides (présomption).
Orientation thérapeutique:
Prévention:
-activités psycho-sociales:
¦contacts sociaux, rencontres, participation à des associations.
¦donner des occupations aux personnes âgées, aux grands parents.
-activités cognitives:
¦la scolarisation augmente la capacité de réserve cognitive.
¦et une bonne réserve cognitive retarde l'apparition de la démence.
¦il faut conserver la réserve cognitive.
¦entretenir les connaissances acquises.
¦apprentissages nouveaux, Université du 3e âge, ..
¦lecture avec résumé des pages lues.
-activités de planification:
¦jardinage, bricolage, jeux, projets ou voyages nécessitent l'anticipation.
¦afficher un emploi du temps dans un lieu de passage.
-activités de mémorisation:
¦surtout pour la mémoire à court terme.
¦un des premiers signes de l'Alzheimer est un déficit de l'encodage.
¦développer la faculté d'attention et la renforcer par la parole ou par l'écrit.
¦rappeler les idées qui ont traversé l'esprit au cours des 5 min. précédentes.
¦rappeler les titres des informations que l'on vient d'écouter à la radio, etc ..
-activité physique:
¦au minimum une demi-heure 3 fois par semaine.
¦mesurer l'activité avec un podomètre.
-régime alimentaire:
¦régime méditerranéen, à base de fruits, légumes, poisson, huile d'olive.
¦surveiller la ration calorique pour éviter une dénutrition.
-cette prévention est importante à tout âge.
Dépistage:
-il n'existe pas un "gold standard" confirmant le diagnostic au début.
-et le dépistage précoce de la maladie d'Alzheimer a une utilité relative:
¦puisque le traitement est pratiquement inactif.
¦le dépistage précoce ne sert qu'à renforcer les moyens préventifs.
¦attendre d'avoir la certitude du diagnostic pour l'annoncer.
Annonce du diagnostic:
-attendre d'avoir la certitude du diagnostic:
¦si le patient n'est pas inquiet, l'inquiéter à l'avance ne sert à rien.
¦il serait grave d'annoncer un Alzheimer sans avoir la certitude du diagnostic.
-l'annonce du diagnostic se fera avec beaucoup de précautions:
¦"vous avez des troubles de la mémoire qui vont peut-être se stabiliser".
¦elle devra être suivie d'une prise en charge de la maladie.
-avec ou sans annonce du diagnostic:
¦le patient doit pouvoir régler à temps ses problèmes familiaux et financiers.
¦il doit décider à temps d'arrêter la conduite d'un véhicule.
Médicaments:
-faire un test thérapeutique pour exclure une dépression:
¦prescrire un antidépresseur non atropinique pendant 1 à 2 mois.
¦et vérifier si le patient s'améliore.
-éviter les médicaments à effet anticholinergique.
-corriger les facteurs vasculaires associés: diabète, cardiopathie, HTA, ..
¦éviter l'hypertension au dessus de 14/8.
¦mais aussi l'hypotension avec une systolique < 13 ou une diastolique < 7.
-les médicaments de la maladie d'Alzheimer:
¦leur effet est modeste et leur toxicité n'est pas négligeable.
¦la balance bénéfice/risque de ces médicaments est défavorable.
¦les anticholinestérasiques: donépézil.
¦les antiglutaminergiques: mémantine.
¦la première prescription ne peut être effectuée que par un spécialiste.
En cas d'agitation:
¦éviter le bruit, faire le calme autour du patient.
¦éviter les produits excitants: café, alcool, corticoïdes.
¦essayer de comprendre les causes de l'agitation et les corriger.
¦parfois le malade n'arrive pas à exprimer ce qu'il voudrait dire.
¦rechercher les signes de douleur ou d'inconfort, rechercher un délire.
¦se mettre en face du patient, lui tenir la main, lui parler lentement.
¦prévoir des occupations pour le patient: ergothérapie.
¦les neuroleptiques ne sont pas souhaitables, ils aggravent le déficit cognitif.
¦utiliser à la rigueur une benzodiazépine à demi-vie courte: lorazépam.
Mesures d'accompagnement du patient:
-les petits soins quotidiens sont plus efficaces que les médicaments.
-maintenir le patient dans son milieu chaque fois que c'est possible:
¦il faut utiliser les capacités restantes: capacités artistiques, ..
¦la mémoire des émotions est touchée plus tard que la mémoire cognitive.
¦adopter un animal de compagnie, montrer des photos de famille, ..
¦l'espérance de vie d'une personne atteinte d'Alzheimer étant de 10 à 12 ans.
-adapter l'environnement:
¦supprimer les appareils dangereux: chauffage au gaz, cuisinière à gaz, ..
¦se servir d'une minuterie pour chaque cuisson.
¦mettre le nom des pièces sur les portes.
¦vêtements faciles à mettre: fermetures Velcro, ..
-hygiène des exonérations:
¦inciter régulièrement le patient à uriner pour éviter l'incontinence.
¦ou programmer les mictions à l'aide d'une sonnerie.
¦inciter la patient à se rendre à la selle.
-confier au patient l'exécution de tâches quotidiennes tant que c'est possible:
¦cuisine, vaisselle, ménage, bricolage, jardinage, ..
¦afficher sur un tableau l'emploi du temps de la journée.
¦ne rien faire que le patient ne puisse faire lui-même.
-stimuler le patient:
¦par des loisirs: jeux, gymnastique, chant, massages, peinture, ..
¦par des sorties pour favoriser les contacts sociaux, ..
¦par des programmes de stimulation cognitive: atelier mémoire.
¦une rééducation orthophonique peut être utile.
¦faire l'inventaire des compétences restantes et les développer.
-accueil de jour pour Alzheimer:
¦stimulation par psychologues et psychomotriciens.
¦leur but est aussi de soulager les familles pendant la journée.
-rédiger un certificat déconseillant la conduite automobile.
¦la famille pourra l'adresser à la commission médicale du permis de conduire.
-procédure pour retrouver le patient en cas de fugue:
¦coudre une étiquette sur la veste, avec l'adresse du patient.
¦bracelet de géolocalisation, il situe le patient qui dépasse un secteur établi.
Moyens sociaux favorisant le maintien à domicile:
-aide à domicile, portage des repas.
-allocation aux adultes handicapés.
-Prestation de Compensation du Handicap, avant 60 ans.
-allocation personnalisée d'autonomie.
Mesures d'accompagnement de la famille:
-orienter la famille:
¦vers les associations de familles de malades.
¦vers les CLIC: Centres Locaux d'Information et de Coordination.
¦vers les organismes de ville qui assurent un accueil de jour pour le patient.
-expliquert à la famille comment agir avec le malade:
¦éviter les bruits de fond.
¦parler lentement au malade, et ne pas hésiter à répéter.
¦ne demander qu'une seule chose à la fois.
¦faire des gestes pour améliorer la compréhension.
¦expliquer que les troubles du comportement sont dus à la maladie.
-évaluer la tolérance de l'entourage à la présence du malade:
¦dépister à temps une décompensation du parent soignant.
¦dépression, alcoolisme et, parfois même, suicide.
¦épuisement physique, le soignant étant de plus en plus âgé.
¦aider l'aidant, réunions de famille plusieurs fois par an.
-institutionnaliser le malade avant d'attendre l'épuisement de l'entourage.
Protection juridique du patient:
-par une curatelle ou par une tutelle.
Responsabilité juridique de la famille:
-l'obligation alimentaire pour une personne âgée concerne:
¦les enfants et les petits enfants,
¦ou le bénéficiaire d'une donation effectuée récemment.
______________________________________________________________
donépézil 5 et 10 mg: Aricept, commencer par 5mg/j.
mémantine 10 mg: Ebixa, commencer par 5mg/j.
lorazépam 1 ou 2,5: Témesta.

TEXTE2:
MALADIE d'ALZHEIMER
  L'apparition se fait progressivement en 15 a 20 ans:
> troubles du sommeil
  > diminution de la vitesse de marche a moins de 4m en 4 secondes
       > puis deficit cognitif leger, plainte mnesique isolee
           > puis baisse de la fluence verbale d'Isaac avec score inferieur a 20
               > puis baisse de la memoire episodique
                  > puis  test des 5 mots de Dubois avec score inferieur a 10
                      > puis Mini Mental Test en dessous de 22 chez le non diplome
  Ces signes sont provoques par deux types de lesions:
  > les depots extracellulaires de plaques amyloides renfermant le peptide Ab
  > l'accumulation intraneuronale de neurofibrilles renfermant la proteine Tau 

Clinique:
  deficit de la memoire:
  -amnesie episodique a court terme et a long terme:
      ¦oubli des noms de lieux, oubli des noms de personnes.
      ¦acquisitions nouvelles impossibles par deficit de l'encodage.
  -amnesie semantique:
      ¦difficulte pour classer des mots ou des images.
      ¦deficit de la fluence verbale.
      ¦le patient ne corrige pas son amnesie en cherchant un mot equivalent.
  -c'est une amnesie non amelioree par le rappel indice.
      ¦le patient ne se souvient plus d'un evenement, meme s'il en voit les photos.
  -amnesie prospective: par exemple oubli des rendez-vous.
  -puis amnesie "maligne", le patient ne s'en plaint pas, il oublie qu'il oublie.
  -puis paraphasie: remplacement d'un mot par un autre inapproprie.
  -apathie et aphasie dues au vide cerebral.
  -un critere fiable est la pente reguliere du declin de la memoire.
  -ce stade mnesique correspond aux lesions de l'hippocampe.
  AVEC atteinte d'un autre deficit cognitif:
  -aphasie non liee a un accident vasculaire cerebral:
      ¦difficulte pour s'exprimer, pour lire ou pour ecrire.
  -agnosie:
      ¦agnosie visuo-spatiale empechant de s'orienter dans l'espace (= precoce).
      ¦prosopagnosie, c'est la difficulte pour reconnaitre un visage.
      ¦difficulte pour reconnaitre un objet ou le dessin d'un objet.
  -apraxie:
      ¦difficulte pour s'habiller, pour preparer le cafe, pour dessiner, ..
      ¦c'est un deficit de la memoire procedurale.
  -trouble de l'attention:
      ¦incapacite de penser a 2 choses en meme temps.
  -abstraction difficile:
      ¦difficulte pour compter a rebours, pour definir un mot, ..
   -erreurs de raisonnement et jugement altere:
      ¦incapacite de trouver des points communs dans une liste d'objets.
      ¦incapacite d'expliquer un proverbe.
      ¦incapacite de critiquer une histoire absurde.
  -inadaptation aux situations nouvelles:
      ¦le patient se perd facilement s'il change d'environnement.
      ¦par exemple lieu de vacance, entree en maison de retraite, ..
  -a un stade plus avance, desorientation temporo-spatiale complete:
      ¦ne sait pas dans quelle ville il habite, ne retrouve pas sa maison, ..
  -le declin est progressif:
      ¦en cas de declin cognitif rapide, il faut rechercher une autre etiologie.
  -ce stade correspond a l'extension des lesions au cortex primaire et associatif.
  AVEC un test de depistage de demence positif:
      ¦test de fluidite verbale d'Isaac.
      ¦test des 5 mots.
      ¦MMST (Mini Mental Status Examination): perte moyenne de 1,5 points/an.
      ¦test de reconnaissance visuelle de Benton.
      ¦test de similitude de Wechsler.
  ET AVEC exclusion des autres causes de demence ou de pseudo-demence:
  -demences autres que l'Alzheimer:
      ¦demence vasculaire.
      ¦syndrome fronto-temporal.
      ¦demence a corps de Lewy.
      ¦demence du Parkinsonien.
  -deficit cognitif leger ou Mild Cognitive Impairment (MCI):
      ¦il peut etre annonciateur d'une demence, mais ce n'est pas systematique.
  -troubles depressifs:
      ¦ils peuvent se presenter comme une pseudo-demence.
  -pseudo-demence iatrogene ou toxique:
      ¦psychotropes, anticholinergiques, alcoolisme, ..
  -lesions cerebrales organiques:       
      ¦hematome sous-dural, hydrocephalie chronique a pression normale, ..
  -causes metaboliques ou endocriniennes:
      ¦deshydratation, carence en vitamine B12 ou en folates, hypothyroidie.
  -causes infectieuses:
      ¦encephalite a VIH, neurosyphilis, Creutzfeldt-Jakob.
Examens complementaires: 
pour eliminer les autre causes de demence:
  -en premiere intention:
      ¦hemogramme.                 
      ¦bilan ionique, calcemie.
      ¦clearance de la creatinine.
      ¦glycemie.      
      ¦TSH.
      ¦scanner du cerveau pour exclure tumeur, hematome ou hydrocephalie.
  -en fonction du contexte clinique:                        
      ¦B12 et folates.             
      ¦gamma GT
      ¦serologie du VIH, serologie de la syphilis.
      ¦ponction lombaire.
en faveur du diagnostic de demence:
  -IRM du cerveau:
      ¦les signe apportes par l'imagerie dans l'Alzheimer sont tardifs.
      ¦l'IRM morphologique permet de mesurer certaines zones du cerveau.
      ¦atrophie debutant par le cortex enthorhinal, puis l'hippocampe et l'amygdale.
      ¦l'involution suivie de l'hippocampe a plus de signification que son volume.
      ¦chez un sujet jeune sain, l'hippocampe mesure 2,7 cm3.
      ¦un hippocampe de 1,5 cm3 est en faveur d'un Alzheimer.
      ¦mais le diagnostic d'Alzheimer ne peut pas se faire sur cette seule imagerie.
  -liquide cephalo-rachidien:
      ¦baisse du taux de peptide amyloide ß42, c'est un signe precoce.
      ¦augmentation des proteines tau totales (T-tau).
      ¦augmentation des proteines tau phosphorylees (P-tau).
      ¦ces biomarqueurs revelent les lesions avant les premiers symptomes.
      ¦mais ces analyses ne sont pas passees dans la pratique courante.
  -Pet-scan avec radiogants:
      ¦il permet de visualiser un hypometabolisme temporal ou parietal.
      ¦la consommation de glucose par le cerveau est abaissee.
      ¦il s'agit pas d'un examen courant, c'est un sujet en cours de recherche.
Causes favorisantes:  
  -l'age:
      ¦toutefois l'incidence de la maladie d'Alzheimer diminue apres 90 ans.
      ¦frequence plus elevee chez la femme.
  -les antecedents familiaux de demence:
      ¦facteurs genetiques: moins de 1% des cas sont des formes genetiques.
      ¦presence de l'allele epsilon 4 codant l'apolipoproteine E.
      ¦les formes genetiques interessent en general des sujets de moins de 50 ans.
  -autres facteurs de risque evoques:
      ¦mode de vie solitaire, sans loisirs ou avec une vie intellectuelle pauvre.
      ¦sedentarite.
      ¦surdite, probablement par le mecanisme de l'isolation sociale.
      ¦etats depressifs recurrents.
      ¦antecedent de traumatisme cranien.
      ¦tabagisme (independamment des demences vasculaires).
      ¦anesthesies generales du sujet age.
      ¦benzodiazepines utilisees pendant une longue periode.
      ¦diabete de type II.
      ¦hypertension arterielle.
      ¦obesite d'apparition tardive.
      ¦eau de boisson renfermant plus de 100 µg/litre d'aluminium (non prouve).
      ¦pesticides (presomption).

Orientation therapeutique:
Prevention:
  -activites psycho-sociales:
      ¦contacts sociaux, rencontres, participation a des associations.
      ¦donner des occupations aux personnes agees, aux grands parents.
  -activites cognitives:
      ¦la scolarisation augmente la capacite de reserve cognitive.
      ¦et une bonne reserve cognitive retarde l'apparition de la demence.
      ¦il faut conserver la reserve cognitive.
      ¦entretenir les connaissances acquises.
      ¦apprentissages nouveaux, Universite du 3e age,  ..
      ¦lecture avec resume des pages lues.
  -activites de planification:
      ¦jardinage, bricolage, jeux, projets ou voyages necessitent l'anticipation.
      ¦afficher un emploi du temps dans un lieu de passage.
  -activites de memorisation:
      ¦surtout pour la memoire a court terme.
      ¦un des premiers signes de l'Alzheimer est un deficit de l'encodage.
      ¦developper la faculte d'attention et la renforcer par la parole ou par l'ecrit.
      ¦rappeler les idees qui ont traverse l'esprit au cours des 5 min. precedentes.
      ¦rappeler les titres des informations que l'on vient d'ecouter a la radio, etc ..
  -activite physique:
      ¦au minimum une demi-heure 3 fois par semaine.
      ¦mesurer l'activite avec un podometre.
  -regime alimentaire:
      ¦regime mediterraneen, a base de fruits, legumes, poisson, huile d'olive.
      ¦surveiller la ration calorique pour eviter une denutrition.
  -cette prevention est importante a tout age.
Depistage:
  -il n'existe pas un "gold standard" confirmant le diagnostic au debut.
  -et le depistage precoce de la maladie d'Alzheimer a une utilite relative:
      ¦puisque le traitement est pratiquement inactif.
      ¦le depistage precoce ne sert qu'a renforcer les moyens preventifs.
      ¦attendre d'avoir la certitude du diagnostic pour l'annoncer.
Annonce du diagnostic:
  -attendre d'avoir la certitude du diagnostic:
      ¦si le patient n'est pas inquiet, l'inquieter a l'avance ne sert a rien.
      ¦il serait grave d'annoncer un Alzheimer sans avoir la certitude du diagnostic.
  -l'annonce du diagnostic se fera avec beaucoup de precautions:
      ¦"vous avez des troubles de la memoire qui vont peut-etre se stabiliser".
      ¦elle devra etre suivie d'une prise en charge de la maladie.
  -avec ou sans annonce du diagnostic:
       ¦le patient doit pouvoir regler a temps ses problemes familiaux et financiers.
       ¦il doit decider a temps d'arreter la conduite d'un vehicule.
Medicaments:
  -faire un test therapeutique pour exclure une depression:
      ¦prescrire un antidepresseur non atropinique pendant 1 a 2 mois.
      ¦et verifier si le patient s'ameliore.
  -eviter les medicaments a effet anticholinergique.
  -corriger les facteurs vasculaires associes: diabete, cardiopathie, HTA, ..
      ¦eviter l'hypertension au dessus de 14/8.
      ¦mais aussi l'hypotension avec une systolique < 13 ou une diastolique < 7.
  -les medicaments de la maladie d'Alzheimer:
      ¦leur effet est modeste et leur toxicite n'est pas negligeable.
      ¦la balance benefice/risque de ces medicaments est defavorable.
      ¦les anticholinesterasiques: donepezil.
      ¦les antiglutaminergiques: memantine.
      ¦la premiere prescription ne peut etre effectuee que par un specialiste.
En cas d'agitation:
      ¦eviter le bruit, faire le calme autour du patient.
      ¦eviter les produits excitants: cafe, alcool, corticoides.
      ¦essayer de comprendre les causes de l'agitation et les corriger.
      ¦parfois le malade n'arrive pas a exprimer ce qu'il voudrait dire.
      ¦rechercher les signes de douleur ou d'inconfort, rechercher un delire.
      ¦se mettre en face du patient, lui tenir la main, lui parler lentement.
      ¦prevoir des occupations pour le patient: ergotherapie.
      ¦les neuroleptiques ne sont pas souhaitables, ils aggravent le deficit cognitif.
      ¦utiliser a la rigueur une benzodiazepine a demi-vie courte: lorazepam. 
Mesures d'accompagnement du patient:
  -les petits soins quotidiens sont plus efficaces que les medicaments.
  -maintenir le patient dans son milieu chaque fois que c'est possible:
      ¦il faut utiliser les capacites restantes: capacites artistiques, ..
      ¦la memoire des emotions est touchee plus tard que la memoire cognitive.
      ¦adopter un animal de compagnie, montrer des photos de famille, .. 
      ¦l'esperance de vie d'une personne atteinte d'Alzheimer etant de 10 a 12 ans.
  -adapter l'environnement:
      ¦supprimer les appareils dangereux: chauffage au gaz, cuisiniere a gaz, ..
      ¦se servir d'une minuterie pour chaque cuisson.
      ¦mettre le nom des pieces sur les portes.
      ¦vetements faciles a mettre: fermetures Velcro, ..
  -hygiene des exonerations:
      ¦inciter regulierement le patient a uriner pour eviter l'incontinence.
      ¦ou programmer les mictions a l'aide d'une sonnerie.
      ¦inciter la patient a se rendre a la selle.
  -confier au patient l'execution de taches quotidiennes tant que c'est possible:
      ¦cuisine, vaisselle, menage, bricolage, jardinage, ..
      ¦afficher sur un tableau l'emploi du temps de la journee.
      ¦ne rien faire que le patient ne puisse faire lui-meme.
  -stimuler le patient:
      ¦par des loisirs: jeux, gymnastique, chant, massages, peinture, ..
      ¦par des sorties pour favoriser les contacts sociaux, ..
      ¦par des programmes de stimulation cognitive: atelier memoire.
      ¦une reeducation orthophonique peut etre utile.
      ¦faire l'inventaire des competences restantes et les developper.
  -accueil de jour pour Alzheimer:
      ¦stimulation par psychologues et psychomotriciens.
      ¦leur but est aussi de soulager les familles pendant la journee.
  -rediger un certificat deconseillant la conduite automobile.
      ¦la famille pourra l'adresser a la commission medicale du permis de conduire.
  -procedure pour retrouver le patient en cas de fugue:
      ¦coudre une etiquette sur la veste, avec l'adresse du patient.
      ¦bracelet de geolocalisation, il situe le patient qui depasse un secteur etabli.
Moyens sociaux favorisant le maintien a domicile:
   -aide a domicile, portage des repas.
   -allocation aux adultes handicapes.
   -Prestation de Compensation du Handicap, avant 60 ans.
   -allocation personnalisee d'autonomie.
Mesures d'accompagnement de la famille:
  -orienter la famille:
      ¦vers les associations de familles de malades.
      ¦vers les CLIC: Centres Locaux d'Information et de Coordination.
      ¦vers les organismes de ville qui assurent un accueil de jour pour le patient.
  -expliquert a la famille comment agir avec le malade:
      ¦eviter les bruits de fond.
      ¦parler lentement au malade, et ne pas hesiter a repeter.
      ¦ne demander qu'une seule chose a la fois.
      ¦faire des gestes pour ameliorer la comprehension.
      ¦expliquer que les troubles du comportement sont dus a la maladie.
  -evaluer la tolerance de l'entourage a la presence du malade:
      ¦depister a temps une decompensation du parent soignant.
      ¦depression, alcoolisme et, parfois meme, suicide.
      ¦epuisement physique, le soignant etant de plus en plus age.
      ¦aider l'aidant, reunions de famille plusieurs fois par an.
  -institutionnaliser le malade avant d'attendre l'epuisement de l'entourage.
Protection juridique du patient:
  -par une curatelle ou par une tutelle.
Responsabilite juridique de la famille:
  -l'obligation alimentaire pour une personne agee concerne:
      ¦les enfants et les petits enfants,
      ¦ou le beneficiaire d'une donation effectuee recemment.
______________________________________________________________
donepezil 5 et 10 mg: Aricept, commencer par 5mg/j.
memantine 10 mg: Ebixa, commencer par 5mg/j.
lorazepam 1 ou 2,5: Temesta.


TEXTE1:
AMAIGRISSEMENT
Ne pas confondre avec une maigreur, ni avec une déshydratation
## orientation du diagnostic ##
amaigrissement + alimentation normale:
-hyperthyroïdie.
-diabète.
-troubles de l'absorption.
amaigrissement + malnutrition:
-contexte socio-économique: SDF, marginaux.
-vieillards édentés et désargentés.
-alcoolisme chronique.
amaigrissement + prise de médicaments amaigrissants !:
-diurétiques, amphétamines, laxatifs, extraits thyroïdiens.
amaigrissement avec signes hépatiques:
-cirrhose.
amaigrissement + contexte psychologique:
-anorexie mentale.
-dépression.
-démence.
-syndrome de glissement.
amaigrissement après exclusion des cause citées ci-dessus:
-rechercher:
¦une maladie infectieuse: tuberculose, Sida, ..
¦un cancer, une leucose.
Conduite à tenir:
En l'absence d'orientation, faire un bilan de débrouillage:
-hémogramme, vitesse de sédimentation, protéine C réactive.
-glycémie, créatininémie.
-ferritinémie.
-électrophorèse des protéines.
-transaminases, phosphatases alcalines, gamma GT.
-ionogramme, réserve alcaline.
-TSH.
-bandelette urinaire.
-Rx du thorax.
-échographie abdominale.

TEXTE2:
AMAIGRISSEMENT 
  Ne pas confondre avec une maigreur, ni avec une deshydratation
                ## orientation du diagnostic ##

amaigrissement + alimentation normale:
  -hyperthyroidie.
  -diabete.
  -troubles de l'absorption.
amaigrissement + malnutrition:
  -contexte socio-economique: SDF, marginaux.
  -vieillards edentes et desargentes.
  -alcoolisme chronique.
amaigrissement + prise de medicaments amaigrissants !:
  -diuretiques, amphetamines, laxatifs, extraits thyroidiens.
amaigrissement avec signes hepatiques:
  -cirrhose.
amaigrissement + contexte psychologique:
  -anorexie mentale.
  -depression.
  -demence.
  -syndrome de glissement.
amaigrissement apres exclusion des cause citees ci-dessus:
  -rechercher:
      ¦une maladie infectieuse: tuberculose, Sida, ..
      ¦un cancer, une leucose.

Conduite a tenir:
En l'absence d'orientation, faire un bilan de debrouillage:
  -hemogramme, vitesse de sedimentation, proteine C reactive.
  -glycemie, creatininemie.
  -ferritinemie.
  -electrophorese des proteines.
  -transaminases, phosphatases alcalines, gamma GT.
  -ionogramme, reserve alcaline.
  -TSH.
  -bandelette urinaire.
  -Rx du thorax.
  -echographie abdominale.


TEXTE1:
AMAUROSE
Clinique:
-c'est une cécité sans lésion visible de l'oeil.
Causes:
de l'amaurose fugace:
-baisse de débit sanguin de façon transitoire:
¦baisse du débit de l'artère ophtalmique avec déficit circulatoire rétinien.
¦baisse du débit carotidien, détachement d'un microembole.
¦baisse du débit cardiaque.
¦hypotension orthostatique.
-migraine.
-crise d'épilepsie.
de l'amaurose définitive:
-non utilisation de l'oeil: pendant une longue période.
¦l'amaurose est due a une absence prolongée de la fonction visuelle.
-maladie de Horton:
¦cécité parfois transitoire au début, puis définitive.
-amaurose congénitale de Leber:
¦c'est une rétinopathie congénitale dégénérative.
¦le fond d'oeil peut être normal dans les premiers mois de la vie.
¦mais il apparaît rapidement une atrophie rétinienne irréversible.
¦association d'un nystagmus.
¦évolution vers une cécité complète dans la 3e ou 4e décennie de la vie.
¦diminution du réflexe pupillaire à la lumière.
¦pas de réponse à l'électrorétinographie.
¦c'est une maladie analogue à la rétinite pigmentaire.
¦elle est liée à des mutations dans 15 gènes.
¦des tentatives de thérapie génique ont été entreprises.
-maladie de Stargardt:
¦c'est une dystrophie maculaire juvénile.

TEXTE2:
AMAUROSE
  
Clinique:
  -c'est une cecite sans lesion visible de l'oeil.
Causes:
de l'amaurose fugace:
  -baisse de debit sanguin de facon transitoire:
      ¦baisse du debit de l'artere ophtalmique avec deficit circulatoire retinien.
      ¦baisse du debit carotidien, detachement d'un microembole.
      ¦baisse du debit cardiaque.
      ¦hypotension orthostatique.
  -migraine.
  -crise d'epilepsie.
de l'amaurose definitive:
  -non utilisation de l'oeil: pendant une longue periode.
      ¦l'amaurose est due a une absence prolongee de la fonction visuelle.
  -maladie de Horton:
      ¦cecite parfois transitoire au debut, puis definitive.
  -amaurose congenitale de Leber:
      ¦c'est une retinopathie congenitale degenerative.
      ¦le fond d'oeil peut etre normal dans les premiers mois de la vie.
      ¦mais il apparait rapidement une atrophie retinienne irreversible.
      ¦association d'un nystagmus.
      ¦evolution vers une cecite complete dans la 3e ou 4e decennie de la vie.
      ¦diminution du reflexe pupillaire a la lumiere.
      ¦pas de reponse a l'electroretinographie.
      ¦c'est une maladie analogue a la retinite pigmentaire.
      ¦elle est liee a des mutations dans 15 genes.
      ¦des tentatives de therapie genique ont ete entreprises.
  -maladie de Stargardt:
      ¦c'est une dystrophie maculaire juvenile.


TEXTE1:
AMBLYOPIE
C'est l'absence de maturation du cortex visuel par défaut d'usage d'un oeil
Clinique:
-signes évocateurs:
¦hyperrotation de la tête pour voir les objets du côté de l'oeil amblyope.
¦clignements palpébraux spontanés.
¦absence de clignement de l'oeil à l'approche la main, l'autre oeil étant obturé.
-reflet cornéen asymétrique:
¦il se recherche à l'aide d'une lampe de poche.
¦le reflet cornéen à la lumière doit être symétrique à l'âge de 6 mois.
¦une asymétrie du reflet cornéen à 6 mois ou au delà est anormale.
-test de l'occlusion d'un oeil:
¦mettre un pansement sur l'oeil sain pendant 10 minutes.
¦l'occlusion de l'oeil sain est mal tolérée.
¦par contre l'occlusion de l'oeil amblyope est bien tolérée.
-test des lunettes couvrant les champs nasaux:
¦placer des lunettes avec bandes opaques couvrant les champs nasaux.
¦présenter un jouet en le déplaçant latéralement.
¦et observer les mouvements du regard.
¦en cas d'amblyopie l'enfant n'y voit que d'un seul côté.
Examens complémentaires:
-bilan ophtalmologique avant l'âge de 9 mois à la moindre suspicion:
¦Bébé-vision: présentation de cercles de taille étalonnée, sur un écran.
¦examen de la diffraction par skiascopie.
¦évaluation de l'oculomotricité.
¦fond d'oeil.
Causes:
-dû à une absence ou à une perte des connexions entre l'oeil et le cerveau:
¦par strabisme.
¦ou par anisométropie: trouble important de la réfraction d'un oeil.
-il suffit d'une différence d'acuité visuelle de 2/10e pour provoquer l'amblyopie.
-l'absence de maturation du cortex visuel est irrécupérable.
Orientation thérapeutique:
Dépistage:
-examen du 9e mois:
¦les anomalies organiques de l'oeil ou le strabisme peuvent être dépistés.
¦mais l'acuité visuelle est difficile à explorer à l'âge préverbal.
-c'est à l'âge de 3 ans que l'examen de l'acuité visuelle devient performant.
¦les faux positifs sont nombreux jusqu'à l'âge de 3 ans.
Rééduquer l'oeil amblyope:
-méthode:
¦correction de la vision de l'oeil déficient.
¦occlusion de l'oeil sain 2 à 6 heures par jour.
-l'efficacité du traitement décroît avec l'âge de l'enfant:
¦il faut agir à l'âge de 3 ans.
¦même si la pénalisation de l'oeil sain peut être efficace jusqu'à 7 ans.
Orthoptie:
-technique non évaluée.
Choix professionnels pour le patient:
-il peuvent être limités chez l'amblyope.

TEXTE2:
AMBLYOPIE 
  C'est l'absence de maturation du cortex visuel par defaut d'usage d'un oeil

Clinique:
  -signes evocateurs:
      ¦hyperrotation de la tete pour voir les objets du cote de l'oeil amblyope.
      ¦clignements palpebraux spontanes.
      ¦absence de clignement de l'oeil a l'approche la main, l'autre oeil etant obture. 
  -reflet corneen asymetrique:
      ¦il se recherche a l'aide d'une lampe de poche.
      ¦le reflet corneen a la lumiere doit etre symetrique a l'age de 6 mois.
      ¦une asymetrie du reflet corneen a 6 mois ou au dela est anormale.
  -test de l'occlusion d'un oeil:
      ¦mettre un pansement sur l'oeil sain pendant 10 minutes.
      ¦l'occlusion de l'oeil sain est mal toleree.
      ¦par contre l'occlusion de l'oeil amblyope est bien toleree.
  -test des lunettes couvrant les champs nasaux:
      ¦placer des lunettes avec bandes opaques couvrant les champs nasaux.
      ¦presenter un jouet en le deplacant lateralement.
      ¦et observer les mouvements du regard.
      ¦en cas d'amblyopie l'enfant n'y voit que d'un seul cote.
Examens complementaires:
  -bilan ophtalmologique avant l'age de 9 mois a la moindre suspicion:
      ¦Bebe-vision: presentation de cercles de taille etalonnee, sur un ecran.
      ¦examen de la diffraction par skiascopie.
      ¦evaluation de l'oculomotricite.
      ¦fond d'oeil.
Causes:
  -du a une absence ou a une perte des connexions entre l'oeil et le cerveau:
      ¦par strabisme.
      ¦ou par anisometropie: trouble important de la refraction d'un oeil.
  -il suffit d'une difference d'acuite visuelle de 2/10e pour provoquer l'amblyopie.
  -l'absence de maturation du cortex visuel est irrecuperable.

Orientation therapeutique:
Depistage:
  -examen du 9e mois:
      ¦les anomalies organiques de l'oeil ou le strabisme peuvent etre depistes.
      ¦mais l'acuite visuelle est difficile a explorer a l'age preverbal.
  -c'est a l'age de 3 ans que l'examen de l'acuite visuelle devient performant.
      ¦les faux positifs sont nombreux jusqu'a l'age de 3 ans.
Reeduquer l'oeil amblyope:
  -methode:
      ¦correction de la vision de l'oeil deficient.
      ¦occlusion de l'oeil sain 2 a 6 heures par jour.
  -l'efficacite du traitement decroit avec l'age de l'enfant:
      ¦il faut agir a l'age de 3 ans.
      ¦meme si la penalisation de l'oeil sain peut etre efficace jusqu'a 7 ans.
Orthoptie:
  -technique non evaluee.
Choix professionnels pour le patient:
  -il peuvent etre limites chez l'amblyope.


TEXTE1:
AMENORRHEE
## orientation du diagnostic ##
Rechercher la cause en explorant successivement:
utérus, ovaires, hypophyse, hypothalamus et psychisme
Fausse aménorrhée primaire avec hymen bleuté et bombé:
-hymen non perforé avec hématocolpos, c'est une anomalie congénitale.
-l'hématocolpos peut provoquer une rétention d'urines par compression.
Aménorrhée primaire (les règles n'ont toujours pas apparu à l'âge de 15 ans):
-retard pubertaire simple, faire un âge osseux.
-ou agénésie utérine (rare).
-ou hypogonadisme féminin.
-attention à la grossesse chez la fille de 15 ou 16 ans.
Femme antérieurement réglée, et n'étant pas sous contraception:
-grossesse.
Femme ayant arrêté la pilule (les règles n'ont pas apparu 3 mois après l'arrêt):
-grossesse.
-ou aménorrhée post-pilule.
Anorexie mentale ou boulimie, ou femme en activité sportive de haut niveau:
-aménorrhée d'origine supra-hypothalamique.
Femme ayant subi un curetage de l'utérus:
-synéchies utérines:
¦dans ce cas courbe thermique normale et bilan hormonal normal.
Femme qui présente une galactorrhée:
-c'est un syndrome aménorrhée-galactorrhée:
¦chercher une hyperprolactinémie:
Femme avec signes d'hyperandrogénie:
-testostéronémie élevée à moins de 2 N (le taux normal est entre 0,2 et 0,4ng/l.):
¦syndrome des ovaires polykystiques.
-testostéronémie élevée à plus de 2 N:
¦hyperplasie congénitale des surrénales.
¦tumeur des surrénales.
¦tumeur des ovaires.
Femme avec bouffées de chaleur:
-à la cinquantaine c'est une ménopause.
-mais avant la cinquantaine il peut s'agir d'une ménopause précoce.
Test au progestatif entraînant un retour des règles (Duphaston 10, 2co/jX10j):
-insuffisance en progestérone avec bonne imprégnation estrogénique.
Test au progestatif négatif, et cycle artificiel entraînant un retour des règles:
-insuffisance en estrogènes.
Si le test au progestatif et le cycle artificiel sont négatifs:
-faire une hystérographie et une exploration hypophysaire.
Taux de FSH élevé à plus de 10 µg/ml:
-c'est une insuffisance ovarienne:
¦il s'agit d'un ovaire stimulé par l'hypophyse mais qui reste silencieux.
¦si ce n'est pas une ménopause, faire un caryotype (syndrome de Turner).
Taux de FSH abaissé à moins de 5 µg/ml:
-c'est un signe d'insuffisance hypophysaire:
¦syndrome de Sheehan après un accouchement.
¦ou tumeur de l'hypothalamus: faire une IRM.
Test de stimulation hypophysaire avec 100 µg de LH-RH par voie iv (Stimu LH):
-après 30 min. la FSH doit être multipliée par 2, la LH multipliée par 3 à 5.
-si l'hypophyse ne réagit pas, c'est une insuffisance hypophysaire.
Epiphénomène:
-une maladie grave non gynécologique peut s'accompagner d'aménorrhée.
Aucune anomalie clinique, biologique ni radiologique:
-aménorrhée psychogène, rechercher un choc affectif.
Orientation thérapeutique:
En fonction de la cause.
En cas d'aménorrhée psychogène:
-relancer le cycle hormonal avec un traitement estroprogestatif.

TEXTE2:
AMENORRHEE 
                ## orientation du diagnostic ##
  Rechercher la cause en explorant successivement:
 uterus, ovaires, hypophyse, hypothalamus et psychisme

Fausse amenorrhee primaire avec hymen bleute et bombe:
  -hymen non perfore avec hematocolpos, c'est une anomalie congenitale.
  -l'hematocolpos peut provoquer une retention d'urines par compression.
Amenorrhee primaire (les regles n'ont toujours pas apparu a l'age de 15 ans):
  -retard pubertaire simple, faire un age osseux.
  -ou agenesie uterine (rare).
  -ou hypogonadisme feminin.
  -attention a la grossesse chez la fille de 15 ou 16 ans.
Femme anterieurement reglee, et n'etant pas sous contraception:
  -grossesse.
Femme ayant arrete la pilule (les regles n'ont pas apparu 3 mois apres l'arret):
  -grossesse.
  -ou amenorrhee post-pilule.
Anorexie mentale ou boulimie, ou femme en activite sportive de haut niveau:
  -amenorrhee d'origine supra-hypothalamique.
Femme ayant subi un curetage de l'uterus: 
  -synechies uterines:
      ¦dans ce cas courbe thermique normale et bilan hormonal normal.
Femme qui presente une galactorrhee: 
  -c'est un syndrome amenorrhee-galactorrhee:  
      ¦chercher une hyperprolactinemie:
Femme avec signes d'hyperandrogenie:
  -testosteronemie elevee a moins de 2 N (le taux normal est entre 0,2 et 0,4ng/l.):
      ¦syndrome des ovaires polykystiques.
  -testosteronemie elevee a plus de 2 N:
      ¦hyperplasie congenitale des surrenales.
      ¦tumeur des surrenales.
      ¦tumeur des ovaires.
Femme avec bouffees de chaleur:
  -a la cinquantaine c'est une menopause.
  -mais avant la cinquantaine il peut s'agir d'une menopause precoce.
Test au progestatif entrainant un retour des regles (Duphaston 10, 2co/jX10j):
  -insuffisance en progesterone avec bonne impregnation estrogenique.
Test au progestatif negatif, et cycle artificiel entrainant un retour des regles:
  -insuffisance en estrogenes.
Si le test au progestatif et le cycle artificiel sont negatifs: 
  -faire une hysterographie et une exploration hypophysaire.
Taux de FSH eleve a plus de 10 µg/ml:
  -c'est une insuffisance ovarienne:
      ¦il s'agit d'un ovaire stimule par l'hypophyse mais qui reste silencieux. 
      ¦si ce n'est pas une menopause, faire un caryotype (syndrome de Turner).
Taux de FSH abaisse a moins de 5 µg/ml: 
  -c'est un signe d'insuffisance hypophysaire:
      ¦syndrome de Sheehan apres un accouchement.
      ¦ou tumeur de l'hypothalamus: faire une IRM.
Test de stimulation hypophysaire avec 100 µg de LH-RH par voie iv (Stimu LH):
  -apres 30 min. la FSH doit etre multipliee par 2, la LH multipliee par 3 a 5.
  -si l'hypophyse ne reagit pas, c'est une insuffisance hypophysaire.
Epiphenomene:
  -une maladie grave non gynecologique peut s'accompagner d'amenorrhee.
Aucune anomalie clinique, biologique ni radiologique:
  -amenorrhee psychogene, rechercher un choc affectif.

Orientation therapeutique:
En fonction de la cause.
En cas d'amenorrhee psychogene:
  -relancer le cycle hormonal avec un traitement estroprogestatif.


TEXTE1:
AMETROPIE
C'est un trouble de la réfraction dû à une mauvaise mise au point sur la rétine
Clinique:
-la vision est floue.
-elle est améliorée à travers un trou sténopéique.
Examen complémentaire:
-dès l'âge de 4 mois, l'ophtalmologiste peut évaluer l'acuité visuelle d'un enfant.
Causes:
-myopie = mauvaise vision de loin.
-hypermétropie = mauvaise vision de près.
-astigmatisme = mauvaise vision dans un axe horizontal, vertical ou oblique.
Orientation thérapeutique:
Chez l'enfant:
-faire une correction de l'amétropie le plus tôt possible pour éviter une amblyopie.
-le port de lunettes est possible dès l'âge de 4 mois.
Chez l'adulte:
-correction en fonction de l'importance de l'amétropie.

TEXTE2:
AMETROPIE
  C'est un trouble de la refraction du a une mauvaise mise au point sur la retine

Clinique:
  -la vision est floue.
  -elle est amelioree a travers un trou stenopeique.
Examen complementaire:
  -des l'age de 4 mois, l'ophtalmologiste peut evaluer l'acuite visuelle d'un enfant.
Causes:
  -myopie = mauvaise vision de loin.
  -hypermetropie = mauvaise vision de pres.
  -astigmatisme = mauvaise vision dans un axe horizontal, vertical ou oblique.

Orientation therapeutique:
Chez l'enfant:
  -faire une correction de l'ametropie le plus tot possible pour eviter une amblyopie.
  -le port de lunettes est possible des l'age de 4 mois.
Chez l'adulte:
  -correction en fonction de l'importance de l'ametropie.


TEXTE1:
PATHOLOGIE LIEE à L'AMIANTE
Lésions:
-plaques fibreuses pleurales de nature bénigne:
¦ce sont les atteintes les plus fréquentes chez les sujets exposés à l'amiante.
¦elles sont asymptomatiques et ne sont pas évolutive.
¦aucune preuve de passage des plaques fibreuses au mésothéliome.
¦mais elles sont à surveiller, parce que c'est un signe d'exposition au risque.
¦des calcifications de la plèvre peuvent venir s'ajouter aux plaques.
-mésothéliome:
¦c'est un cancer primitif de la plèvre.
¦la plupart des mésothéliomes sont liés à une exposition à l'amiante.
¦la période de latence est très longue, une quarantaine d'années.
¦le mésothéliome est fatal en 1 à 4 ans.
-pleurésies bénignes:
¦elles surviennent dans les 10 ans qui suivent l'exposition à l'amiante.
-atélectasies par enroulement:
¦elles sont de nature bénigne.
-cancer bronchopulmonaire primitif:
¦l'exposition à l'amiante est un facteur de sur-risque du cancer.
-asbestose:
¦elle rentre dans le cadre des pneumoconioses.
¦anatomiquement c'est une fibrose pulmonaire interstitielle.
¦elle se manifeste par une dyspnée d'effort et des râles crépitants.
¦elle tend à disparaître depuis les restrictions de l'utilisation de l'amiante.
Examens complémentaires:
-Exploration Fonctionnelle Respiratoire.
-Rx des poumons.
-scanner des poumons, après évacuation de tout épanchement.
-thoracoscopie avec biopsies multiples pour le diagnostic de mésothéliome.
Causes:
-durée de l'exposition aux poussières d'amiante:
¦les lésions interviennent après plusieurs années d'exposition.
¦la fréquence de l'abestose et des cancers est proportionnelle à cette durée.
-nature des fibres d'amiante et réactions individuelles:
¦interviennent dans l'importance du risque
-les secteurs professionnels les plus touchées sont:
¦construction navale.
¦sidérurgie, chaudronniers et tôliers industriels.
¦industrie du verre.
¦gros oeuvre du batiment et des travaux publics.
¦démolisseurs d'isolation en amiante floquée.
¦soudeurs.
¦plombiers, chauffagistes.
-l'association à un tabagisme potentialise le risque de cancer.
Orientation thérapeutique:
Prévention:
-suppression de l'amiante dans les bâtiments, les appareils ménagers, ..:
¦l'usage de l'amiante est interdit depuis 1997.
-dosage du taux de particules dans les bâtiments suspects:
¦entre 5 à 25 fibres par litre d'air: mesures correctives conseillées.
¦plus de 25 fibres par litre d'air: mesures correctives obligatoires.
¦à partir de 2015, correction oblogatoire au dessus de 10 fibres par litre.
-suppression des autres facteurs intervenant dans le cancer du poumon:
¦en particulier le tabac.
-interdiction d'importer de l'amiante:
¦mais il existe des dérogations de la Commission Européenne.
Dépistage chez les travailleurs exposés et suivant le niveau d'exposition:
-ce dépistage intéresse les sujets exposés à l'amiante:
¦depuis plus de 10 ans, pour une exposition forte.
¦depuis plus de 30 ans pour une exposition intermédiaire.
¦mais aucune surveillance systématique pour une exposition faible.
-ce dépistage est imposé par l'arrêté du 13 décembre 1996:
¦examen clinique tous les ans.
¦radiographie standard des poumons tous les 2 ans.
¦exploration fonctionnelle respiratoire tous les 2 ans.
-éventuellement un scanner des poumons tous les 6 ans.
-une exposition continue à l'amiante nécessite une surveillance à vie.
Traitement:
-plaques fibreuses pleurales:
¦elles restent bénignes.
-mésothéliome:
¦il ne répond à aucun traitement efficace.
-cancer broncho-pulmonaire:
¦plus il est traité tôt, plus il a des chances de guérir.
Soutien psychologique:
-suivant le niveau d'anxiété du patient.
Déclaration de maladie professionnelle:
-les pathologies liées à l'amiante rentrent dans les maladies professionnelles.
-condition pour la prise en charge de cancer du poumon ou de mésothéliome:
¦il faut un délai de 40 ans entre l'exposition et la déclaration.
Indemnisation par le FIVA (Fond d'Indemnisation des Victimes de l'Amiante):
-elle est destinée aux professionnels autant qu'aux non professionnels.

TEXTE2:
PATHOLOGIE LIEE a L'AMIANTE

Lesions:
  -plaques fibreuses pleurales de nature benigne:
      ¦ce sont les atteintes les plus frequentes chez les sujets exposes a l'amiante.
      ¦elles sont asymptomatiques et ne sont pas evolutive.
      ¦aucune preuve de passage des plaques fibreuses au mesotheliome.
      ¦mais elles sont a surveiller, parce que c'est un signe d'exposition au risque.
      ¦des calcifications de la plevre peuvent venir s'ajouter aux plaques.
  -mesotheliome:
      ¦c'est un cancer primitif de la plevre.
      ¦la plupart des mesotheliomes sont lies a une exposition a l'amiante.
      ¦la periode de latence est tres longue, une quarantaine d'annees.
      ¦le mesotheliome est fatal en 1 a 4 ans.
  -pleuresies benignes:
      ¦elles surviennent dans les 10 ans qui suivent l'exposition a l'amiante.
  -atelectasies par enroulement:
      ¦elles sont de nature benigne.
  -cancer bronchopulmonaire primitif:
      ¦l'exposition a l'amiante est un facteur de sur-risque du cancer.
  -asbestose:
      ¦elle rentre dans le cadre des pneumoconioses.
      ¦anatomiquement c'est une fibrose pulmonaire interstitielle.
      ¦elle se manifeste par une dyspnee d'effort et des rales crepitants.
      ¦elle tend a disparaitre depuis les restrictions de l'utilisation de l'amiante.
Examens complementaires:
  -Exploration Fonctionnelle Respiratoire.
  -Rx des poumons.
  -scanner des poumons, apres evacuation de tout epanchement.
  -thoracoscopie avec biopsies multiples pour le diagnostic de mesotheliome.
Causes:
  -duree de l'exposition aux poussieres d'amiante:
      ¦les lesions interviennent apres plusieurs annees d'exposition.
      ¦la frequence de l'abestose et des cancers est proportionnelle a cette duree.
  -nature des fibres d'amiante et reactions individuelles:
      ¦interviennent dans l'importance du risque
  -les secteurs professionnels les plus touchees sont:
      ¦construction navale.
      ¦siderurgie, chaudronniers et  toliers industriels.
      ¦industrie du verre.
      ¦gros oeuvre du batiment et des travaux publics.
      ¦demolisseurs d'isolation en amiante floquee.
      ¦soudeurs.
      ¦plombiers, chauffagistes.
  -l'association a un tabagisme potentialise le risque de cancer.

Orientation therapeutique:
Prevention:
  -suppression de l'amiante dans les batiments, les appareils menagers, ..:
      ¦l'usage de l'amiante est interdit depuis 1997.
  -dosage du taux de particules dans les batiments suspects:
      ¦entre 5 a 25 fibres par litre d'air: mesures correctives conseillees.
      ¦plus de 25 fibres par litre d'air: mesures correctives obligatoires.
      ¦a partir de 2015, correction oblogatoire au dessus de 10 fibres par litre.
  -suppression des autres facteurs intervenant dans le cancer du poumon:
      ¦en particulier le tabac.
  -interdiction d'importer de l'amiante:
      ¦mais il existe des derogations de la Commission Europeenne.
Depistage chez les travailleurs exposes et suivant le niveau d'exposition:
  -ce depistage interesse les sujets exposes a l'amiante:
      ¦depuis plus de 10 ans, pour une exposition forte.
      ¦depuis plus de 30 ans pour une exposition intermediaire.
      ¦mais aucune surveillance systematique pour une exposition faible.
  -ce depistage est impose par l'arrete du 13 decembre 1996:
      ¦examen clinique tous les ans.
      ¦radiographie standard des poumons tous les 2 ans. 
      ¦exploration fonctionnelle respiratoire tous les 2 ans.
  -eventuellement un scanner des poumons tous les 6 ans.
  -une exposition continue a l'amiante necessite une surveillance a vie.
Traitement:
  -plaques fibreuses pleurales:
      ¦elles restent benignes.
  -mesotheliome:
      ¦il ne repond a aucun traitement efficace.
  -cancer broncho-pulmonaire:
      ¦plus il est traite tot, plus il a des chances de guerir.
Soutien psychologique:
  -suivant le niveau d'anxiete du patient.
Declaration de maladie professionnelle:
  -les pathologies liees a l'amiante rentrent dans les maladies professionnelles.
  -condition pour la prise en charge de cancer du poumon ou de mesotheliome:
      ¦il faut un delai de 40 ans entre l'exposition et la declaration.
Indemnisation par le FIVA (Fond d'Indemnisation des Victimes de l'Amiante):
  -elle est destinee aux professionnels autant qu'aux non professionnels.


TEXTE1:
AMIBIASE il faudrait dire amoebose
Clinique:
de l'amibiase intestinale:
¦après un séjour en zone tropicale.
¦douleurs abdominales.
¦diarrhée avec selles glaireuses et/ou selles sanglantes.
¦douleur du côlon ascendant à la palpation.
¦ou poussées de dysenterie avec glaires et sang.
¦parfois épreintes se terminant par une envie impérieuse d'exonération.
¦tenesme.
¦l'amibiase est généralement apyrexique.
¦complications: hémorragies intestinales, abcès ou ulcération du colon.
¦évolution: colopathie post-amibienne.
¦la plupart des porteurs d'amibes sont asymptomatiques.
de l'amibiase hépatique:
¦moins de 18 mois après un séjour en zone tropicale.
¦c'est une hépatite fébrile à partir de l'invasion intestinale parfois silencieuse.
¦douleur du foie, accentuée par les mouvements ou par l'inspiration.
¦signes généraux: fièvre, vomissements, asthénie, amaigrissement.
¦une hépatomégalie peut être observée.
¦parfois subictère.
-d'autres localisations d'amibiase extra-intestinales sont exceptionnelles:
¦pleuro-pulmonaire, péricardique, cutanée ou cérebrale.
Examens complémentaires:
-amibiase intestinale:
¦rectosigmoïdoscopie: colite inflammatoire, lésions en coup d'ongle, glaires.
¦recherche des formes végétatives l'Entamoeba histolytica sur selles fraiches.
¦cette recherche des amibes doit se faire à plusieurs reprises.
¦rectoscopie: ulcérations en coups d'ongle.
¦la sérologie de l'amibiase est négative dans la forme intestinale.
-amibiase extra-intestinale:
¦sérologie de l'amibiase.
¦vitesse de sédimentation.
¦échographie du foie ou imagerie de l'organe suspecté.
X se souvenir que les protozoaires ne provoquent pas d'hyperéosinophilie.
Cause:
-transmission par ingestion:
¦ingestion d'Entamoeba sous forme kystique, végétative ou hémolytique.
¦les kystes deviennent Entamoeba minuta puis Entamoeba histolytica.
¦transmission par les aliments souillés.
¦transmission possible par rapport bucco-anal.
-récidives possibles, la maladie n'étant pas immunisante.
-l'homme est l'unique réservoir.
Orientation thérapeutique:
Prévention:
-éducation sanitaire, lavage des mains après les selles et avant les repas.
-surveillance des réseaux d'eau potable.
-filtrer l'eau de boisson douteuse, car le chlore ne détruit pas les kystes.
-mettre les aliments à l'abri des mouches, lutter contre les mouches.
-éviter les crudités et peler les fruits.
-traiter les porteurs sains d'amibes.
-éviter l'utilisation de l'engrais humain dans l'environnement de porteurs sains.
Porteurs de kystes, asymptomatiques:
-antiamibien de contact:
¦tiliquinol: en gélule, 2géX2/j., cure de 10 jours, pour éviter une contagion.
-surtout dans les professions à risque (professionnels de l'alimentation).
Amibiase intestinale symptomatique:
-antiamibien diffusible:
¦tinidazole 500, 3co/j. en une seule prise pendant 4 à 5 jours.
-puis antiamibien de contact pour le déparasitage fécal:
¦tiliquinol: 2géX2/j., cure de10 jours.
-analyse de selles, pour recherche des parasites, tous les mois.
Amibiase extra-intestinale:
-antiamibien diffusible:
¦métronidazole perfusion (en milieu hospitalier).
-et antiamibien de contact:
¦tiliquinoll en gélules, 2géX2/j., cure de 10 jours.
¦pour le déparasitage intestinal, il n'est efficace que sur les kystes d'amibe.
-ponction évacuatrice d'un kyste, échoguidée par échographie.
-ou aspiration chirurgicale de l'abcès amibien.
-analyse de selles, pour recherche des parasites, tous les mois.
Colopathie post-amibienne:
-le colon ne renferme plus d'amibes.
-se traite comme l'intestin irritable.
______________________________________________________________
tinidazole 500: Fasigyne 500
tiliquinol: Intétrix 2géX2/j pendant 10 jours
métronidazole 500: Flagyl, 1coX3/j. pt 1 à 3 jours
métronidazole perfusion: Flagyl perfusion

TEXTE2:
AMIBIASE il faudrait dire amoebose

Clinique:
  de l'amibiase intestinale:
      ¦apres un sejour en zone tropicale.
      ¦douleurs abdominales.
      ¦diarrhee avec selles glaireuses et/ou selles sanglantes.
      ¦douleur du colon ascendant a la palpation.
      ¦ou poussees de dysenterie avec glaires et sang.
      ¦parfois epreintes se terminant par une envie imperieuse d'exoneration.
      ¦tenesme.
      ¦l'amibiase est generalement apyrexique.
      ¦complications: hemorragies intestinales, abces ou ulceration du colon.
      ¦evolution: colopathie post-amibienne.
      ¦la plupart des porteurs d'amibes sont asymptomatiques.
  de l'amibiase hepatique:
      ¦moins de 18 mois apres un sejour en zone tropicale.
      ¦c'est une hepatite febrile a partir de l'invasion intestinale parfois silencieuse.
      ¦douleur du foie, accentuee par les mouvements ou par l'inspiration.
      ¦signes generaux: fievre, vomissements, asthenie, amaigrissement.
      ¦une hepatomegalie peut etre observee.
      ¦parfois subictere.
  -d'autres localisations d'amibiase extra-intestinales sont exceptionnelles:
      ¦pleuro-pulmonaire, pericardique, cutanee ou cerebrale.
Examens complementaires:
  -amibiase intestinale:
      ¦rectosigmoidoscopie: colite inflammatoire, lesions en coup d'ongle, glaires.
      ¦recherche des formes vegetatives l'Entamoeba histolytica sur selles fraiches.
      ¦cette recherche des amibes doit se faire a plusieurs reprises.
      ¦rectoscopie: ulcerations en coups d'ongle.
      ¦la serologie de l'amibiase est negative dans la forme intestinale.
  -amibiase extra-intestinale:
      ¦serologie de l'amibiase.
      ¦vitesse de sedimentation.
      ¦echographie du foie ou imagerie de l'organe suspecte.
  X se souvenir que les protozoaires ne provoquent pas d'hypereosinophilie.
Cause:
  -transmission par ingestion:
      ¦ingestion d'Entamoeba sous forme kystique, vegetative ou hemolytique.
      ¦les kystes deviennent Entamoeba minuta puis Entamoeba histolytica.
      ¦transmission par les aliments souilles.
      ¦transmission possible par rapport bucco-anal.
  -recidives possibles, la maladie n'etant pas immunisante.
  -l'homme est l'unique reservoir.

Orientation therapeutique:
Prevention:
  -education sanitaire, lavage des mains apres les selles et avant les repas. 
  -surveillance des reseaux d'eau potable.
  -filtrer l'eau de boisson douteuse, car le chlore ne detruit pas les kystes.
  -mettre les aliments a l'abri des mouches, lutter contre les mouches.
  -eviter les crudites et peler les fruits.
  -traiter les porteurs sains d'amibes.
  -eviter l'utilisation de l'engrais humain dans l'environnement de porteurs sains.
Porteurs de kystes, asymptomatiques:
  -antiamibien de contact:
      ¦tiliquinol: en gelule, 2geX2/j., cure de 10 jours, pour eviter une contagion.
  -surtout dans les professions a risque (professionnels de l'alimentation).
Amibiase intestinale symptomatique:
  -antiamibien diffusible:
      ¦tinidazole 500, 3co/j. en une seule prise pendant 4 a 5 jours.
  -puis antiamibien de contact pour le deparasitage fecal:
      ¦tiliquinol: 2geX2/j., cure de10 jours.
  -analyse de selles, pour recherche des parasites, tous les mois.  
Amibiase extra-intestinale:
  -antiamibien diffusible:
      ¦metronidazole perfusion (en milieu hospitalier).
  -et antiamibien de contact:
      ¦tiliquinoll en gelules, 2geX2/j., cure de 10 jours.
      ¦pour le deparasitage intestinal, il n'est efficace que sur les kystes d'amibe.
  -ponction evacuatrice d'un kyste, echoguidee par echographie.
  -ou aspiration chirurgicale de l'abces amibien.
  -analyse de selles, pour recherche des parasites, tous les mois.
Colopathie post-amibienne:
  -le colon ne renferme plus d'amibes.
  -se traite comme l'intestin irritable.
______________________________________________________________
tinidazole 500: Fasigyne 500
tiliquinol: Intetrix 2geX2/j pendant 10 jours
metronidazole 500: Flagyl, 1coX3/j. pt 1 a 3 jours
metronidazole perfusion: Flagyl perfusion


TEXTE1:
AMNESIE
## orientation du diagnostic ##
Installation rapide de l'amnésie:
-ictus amnésique:
¦amnésie brutale qui dure de 1 à 8 heures.
¦incapacité de fixer les informations nouvelles.
¦perplexité anxieuse.
¦préservation de la vigilance et des facultés intellectuelles.
-phase post-critique de l'épilepsie:
¦après une convulsion:
¦l'amnésie est transitoire.
¦elle peut durer plusieurs heures après la crise.
-amnésie épileptique transitoire:
¦épisodes d'amnésie durant 30 à 60 minutes.
¦survenant surtout au réveil.
¦sans signe moteur le plus souvent.
¦avec anomalies fréquentes sur l'EEG intercritique: signes temporaux.
-syndrome de Korsakoff:
¦incapacité de fixer les informations nouvelles chez un alcoolique.
¦cette amnésie est d'installation assez rapide et elle est durable.
-chaos mnésique de la schizophrénie:
¦sujet jeune ayant un comportement bizarre.
-amnésie post-traumatique:
¦après un traumatisme crânien, avec ou sans coma.
¦elle est facilement rapportée à sa cause.
-syndrome confusionnel:
¦le tableau clinique est dominé par la baisse de la vigilance.
-intoxication à l'oxyde de carbone:
¦atmosphère confinée avec appareil de chauffage mal réglé.
-accident vasculaire cérébral:
¦amnésie accompagnée de signes neurologiques déficitaires.
¦noter également les troubles cognitifs ou les troubles comportementaux.
¦mais une amnésie peut être due à une ischémie cérébrale silencieuse.
¦l'imagerie pourra faire le diagnostic.
-encéphalite herpétique:
¦le contexte infectieux peut orienter le diagnostic.
-troubles mnésiques iatrogènes:
¦neuroleptiques, antihistaminiques, benzodiazépines, diurétiques, clonidine,
¦antidépresseurs tricycliques, antiépileptiques, méthyldopa, toxicomanies,
¦atropiniques même en collyres, L-dopa, corticoïdes, vitamine D, cimétidine,
¦digitaliques, hypoglycémiants, ß-bloquants à pénétration céphalique,
¦Artane, tramadol, molécules de soumission chimique.
-se méfier aussi de l'hystérie et de la simulation.
Installation progressive de l'amnésie:
-Mild Cognitive Impairment (MCI) ou déficit cognitif léger:
¦apparaît à la post-cinquantaine.
¦troubles de la mémoire, plainte émanant du sujet ou de l'entourage.
¦le patient est très conscient de son trouble.
¦les troubles cognitifs peuvent être objectivés par des tests de mémoire.
¦mais performance normale des autres fonctions cognitives.
¦le Mini Mental Test est normal.
¦pas de retentissement notable sur la vie quotidienne.
¦le MCI peut être annonciateur d'une maladie d'Alzheimer.
-démence:
¦le déficit porte sur l'encodage et le stockage et non sur la récupération.
¦l'amnésie est associée à une altération des autres fonctions intellectuelles.
-syndrome dépressif:
¦patient ayant perdu son entrain habituel, et n'ayant plus de projet.
-sida neurologique:
¦le VIH est positif.
-tumeur cérébrale:
¦amnésie avec signes neurologiques en foyer.
-revoir aussi les causes iatrogènes avec les médicaments cités ci-dessus.
Orientation thérapeutique:
Tester la mémoire:
-proposer des tests au patient:
¦tests de mémoire.
¦MMT.
-ou envoyer dans un Centre Mémoire de Ressource et de Recherche (CMRR).
-toujours accorder une signification à un patient qui se plaint de sa mémoire.
Traitement symptomatique:
-réentraînement de la mémoire chez un psychologue.
-groupes d'apprentissage.
-médicaments = aucun n'est efficace, mais on peut prescire un placebo.
-recommandations: voir mémoire (exercices de).
Protection sociale des amnésiques isolés:
-aide à domicile, tierce personne, ..

TEXTE2:
AMNESIE 
                ## orientation du diagnostic ##

Installation rapide de l'amnesie:
  -ictus amnesique:
      ¦amnesie brutale qui dure de 1 a 8 heures.
      ¦incapacite de fixer les informations nouvelles.
      ¦perplexite anxieuse.
      ¦preservation de la vigilance et des facultes intellectuelles.
  -phase post-critique de l'epilepsie:
      ¦apres une convulsion:
      ¦l'amnesie est transitoire.
      ¦elle peut durer plusieurs heures apres la crise.
  -amnesie epileptique transitoire:
      ¦episodes d'amnesie durant 30 a 60 minutes.
      ¦survenant surtout au reveil.
      ¦sans signe moteur le plus souvent.
      ¦avec anomalies frequentes sur l'EEG intercritique: signes temporaux.
  -syndrome de Korsakoff:
      ¦incapacite de fixer les informations nouvelles chez un alcoolique.
      ¦cette amnesie est d'installation assez rapide et elle est durable.
  -chaos mnesique de la schizophrenie:
      ¦sujet jeune ayant un comportement bizarre.
  -amnesie post-traumatique:
      ¦apres un traumatisme cranien, avec ou sans coma.
      ¦elle est facilement rapportee a sa cause.
  -syndrome confusionnel:
      ¦le tableau clinique est domine par la baisse de la vigilance.
  -intoxication a l'oxyde de carbone:
      ¦atmosphere confinee avec appareil de chauffage mal regle.
  -accident vasculaire cerebral:
      ¦amnesie accompagnee de signes neurologiques deficitaires.
      ¦noter egalement les troubles cognitifs ou les troubles comportementaux.
      ¦mais une amnesie peut etre due a une ischemie cerebrale silencieuse.
      ¦l'imagerie pourra faire le diagnostic.
  -encephalite herpetique:
      ¦le contexte infectieux peut orienter le diagnostic.
  -troubles mnesiques iatrogenes:
      ¦neuroleptiques, antihistaminiques, benzodiazepines, diuretiques, clonidine,
      ¦antidepresseurs tricycliques, antiepileptiques, methyldopa, toxicomanies, 
      ¦atropiniques meme en collyres, L-dopa, corticoides, vitamine D, cimetidine,
      ¦digitaliques, hypoglycemiants, ß-bloquants a penetration cephalique,
      ¦Artane, tramadol, molecules de soumission chimique.
  -se mefier aussi de l'hysterie et de la simulation.
Installation progressive de l'amnesie:
  -Mild Cognitive Impairment (MCI) ou deficit cognitif leger:
      ¦apparait a la post-cinquantaine.
      ¦troubles de la memoire, plainte emanant du sujet ou de l'entourage.
      ¦le patient est tres conscient de son trouble.
      ¦les troubles cognitifs peuvent etre objectives par des tests de memoire.
      ¦mais performance normale des autres fonctions cognitives.
      ¦le Mini Mental Test est normal.
      ¦pas de retentissement notable sur la vie quotidienne.
      ¦le MCI peut etre annonciateur d'une maladie d'Alzheimer.
  -demence:
      ¦le deficit porte sur l'encodage et le stockage et non sur la recuperation.
      ¦l'amnesie est associee a une alteration des autres fonctions intellectuelles.
  -syndrome depressif:
      ¦patient ayant perdu son entrain habituel, et n'ayant plus de projet.
  -sida neurologique:
      ¦le VIH est positif.
  -tumeur cerebrale:
      ¦amnesie avec signes neurologiques en foyer.
  -revoir aussi les causes iatrogenes avec les medicaments cites ci-dessus.

Orientation therapeutique:
Tester la memoire:
  -proposer des tests au patient:
      ¦tests de memoire.
      ¦MMT.
  -ou envoyer dans un Centre Memoire de Ressource et de Recherche (CMRR).
  -toujours accorder une signification a un patient qui se plaint de sa memoire.
Traitement symptomatique:
  -reentrainement de la memoire chez un psychologue.
  -groupes d'apprentissage.
  -medicaments = aucun n'est efficace, mais on peut prescire un placebo.
  -recommandations: voir memoire (exercices de).
Protection sociale des amnesiques isoles: 
  -aide a domicile, tierce personne, ..


TEXTE1:
PHLYCTENE de FRICTION ou ampoule
Une heure de marche = 3.000 appuis du pied
Clinique:
-bulle sur la paume des mains ou sur la plante des pieds.
Cause:
-c'est une brûlure du 2e degré entraînée par friction prolongée.
Orientation thérapeutique:
Prévention:
-bien chaussé, on ne doit pas percevoir de pression ni de déplacements du pied.
-porter des chaussettes anti-ampoules.
-en cas de point de friction, protéger la peau avec un morceau de sparadrap:
¦pour que la friction se fasse sur le sparadrap et non sur la peau.
-talquer les mains ou les pieds avant un exercice prolongé.
Traitement:
-si l'ampoule est intacte:
¦ne rien faire, à condition qu'elle ne soit pas à nouveau traumatisée.
¦ou ponctionner l'ampoule, la vider et y injecter un peu de mercurochrome.
¦ou vider l'ampoule et appliquer un pansement hydrocolloïde.
-en cas d'infection:
¦exciser complètement la phlyctène.
¦et recouvrir avec povidone iodée compresse.
-arrêt des longues marches en cas d'ampoules importantes des pieds.
-s'assurer de la prophylaxie antitétanique.
______________________________________________________________
pansement hydrocolloïde: Duoderm extramince
povidone iodée compresse: Bétadine tulle.

TEXTE2:
PHLYCTENE de FRICTION ou ampoule
  Une heure de marche = 3.000 appuis du pied

Clinique:
  -bulle sur la paume des mains ou sur la plante des pieds.
Cause:
  -c'est une brulure du 2e degre entrainee par friction prolongee.

Orientation therapeutique:
Prevention:
  -bien chausse, on ne doit pas percevoir de pression ni de deplacements du pied.
  -porter des chaussettes anti-ampoules.
  -en cas de point de friction, proteger la peau avec un morceau de sparadrap:
      ¦pour que la friction se fasse sur le sparadrap et non sur la peau.
  -talquer les mains ou les pieds avant un exercice prolonge.
Traitement:
  -si l'ampoule est intacte:
      ¦ne rien faire, a condition qu'elle ne soit pas a nouveau traumatisee.
      ¦ou ponctionner l'ampoule, la vider et y injecter un peu de mercurochrome.
      ¦ou vider l'ampoule et appliquer un pansement hydrocolloide.
  -en cas d'infection:
      ¦exciser completement la phlyctene.
      ¦et recouvrir avec povidone iodee compresse.
  -arret des longues marches en cas d'ampoules importantes des pieds.
  -s'assurer de la prophylaxie antitetanique.
______________________________________________________________
pansement hydrocolloide: Duoderm extramince
povidone iodee compresse: Betadine tulle.


TITRE:
AMPUTATION D'UN SEGMENT DE MEMBRE XXXXX.


TEXTE1:
AMYLOSE ou amyloïdose
C'est la formation d'un dépôt de substances protidiques autour des cellules
Ces substances sont toxiques pour les tissus
Clinique (en fonction de l'organe affecté):
-amylose rénale:
¦néphropathie glomérulaire, syndrome néphrotique.
-amylose hépatique:
¦hépatomégalie, hypertension portale.
-amylose splénique:
¦splénomégalie, hyposplénisme, rupture de rate.
-amylose cutanée:
¦papules, placards cireux ou purpuriques.
¦purpura en lunettes.
-amylose cardiaque:
¦cardiomégalie, insuffisance cardiaque réfractaire, trouble du rythme.
-amylose digestive:
¦trouble de la motilité digestive.
¦malabsorption intestinale.
¦hémorragies digestives.
¦occlusion intestinale.
-amylose de la langue:
¦macroglossie.
-amylose thyroïdienne:
¦goitre de consistance ferme, symétrique, indolore.
-amylose ostéo-articulaire:
¦arthropathies destructrices.
¦pseudo-tumeurs osseuses.
¦fractures.
¦signes évoquant une polyarthrite rhumatoïde.
-amylose du larynx:
¦dysphonie.
-amylose des poumons:
¦nodules pulmonaires, lésions bronchiques, dépôts alvéolaires.
-amylose du système nerveux:
¦neuropathie périphérique: polyneuropathie amyloïde familiale.
¦maladie d'Alzheimer.
Examen complémentaire:
-biopsie, si elle est praticable:
¦mise en évidence de la substance amyloïde.
Causes:
-amylose primitive, d'origine génétique.
-amylose immunoglobulinique, la plus fréquente.
-amylose secondaire à un syndrome inflammatoire.
Orientation thérapeutique:
Traitement de la maladie primitive.
Transplantation d'organe, pour les organes transplantables.

TEXTE2:
AMYLOSE ou amyloidose
  C'est la formation d'un depot de substances protidiques autour des cellules
  Ces substances sont toxiques pour les tissus

Clinique (en fonction de l'organe affecte):
  -amylose renale:
      ¦nephropathie glomerulaire, syndrome nephrotique.
  -amylose hepatique:
      ¦hepatomegalie, hypertension portale.
  -amylose splenique:
      ¦splenomegalie, hyposplenisme, rupture de rate.
  -amylose cutanee:
      ¦papules, placards cireux ou purpuriques.
      ¦purpura en lunettes.
  -amylose cardiaque:
      ¦cardiomegalie, insuffisance cardiaque refractaire, trouble du rythme.
  -amylose digestive:
      ¦trouble de la motilite digestive.
      ¦malabsorption intestinale.
      ¦hemorragies digestives.
      ¦occlusion intestinale.
  -amylose de la langue:
      ¦macroglossie.
  -amylose thyroidienne:
      ¦goitre de consistance ferme, symetrique, indolore.
  -amylose osteo-articulaire:
      ¦arthropathies destructrices.
      ¦pseudo-tumeurs osseuses.
      ¦fractures.
      ¦signes evoquant une polyarthrite rhumatoide.
  -amylose du larynx:
      ¦dysphonie.
  -amylose des poumons:
      ¦nodules pulmonaires, lesions bronchiques, depots alveolaires.
  -amylose du systeme nerveux:
      ¦neuropathie peripherique: polyneuropathie amyloide familiale.
      ¦maladie d'Alzheimer.
Examen complementaire:
  -biopsie, si elle est praticable:
      ¦mise en evidence de la substance amyloide.
Causes:
  -amylose primitive, d'origine genetique.
  -amylose immunoglobulinique, la plus frequente.
  -amylose secondaire a un syndrome inflammatoire.

Orientation therapeutique:
Traitement de la maladie primitive.
Transplantation d'organe, pour les organes transplantables.


TEXTE1:
AMYOTROPHIE
## orientation du diagnostric ##
Altération de la corne antérieure de la moelle épinière:
-sclérose latérale amyotrophique.
-amyotrophie spinale.
-poliomyélite antérieure aiguë.
Altération de la racine antérieure ou lésion du nerf périphérique:
-amyotrophie péronière ou maladie de Charcot-Marie.
-syndrome de Guillain-Barré.
-neuropathies métaboliques.
Altération de la jonction neuro-musculaire:
-myasthénie.
-intoxications (prostigmine, insecticides).
Dystrophies musculaires (voir myopathies):
-maladie de Duchenne.
-dystrophie musculaire des ceintures.
-dystrophie musculaire facio-scapulo-humérale de Landouzy-Déjerine.
Myopathies myotoniques:
-dystrophie myotonique.
-myotonie congénitale de Thomsen.
Myopathies inflammatoires:
-dermatomyosite.
-polymyosite.
-trichinose.
Maladies de surcharge du muscle en glycogène et en lipides:
-maladie de Mac Ardle.
-maladie de Pompe.
-maladie de Tarui.
Paralysie périodique familiale.
-crises de paralysie flasque pendant 12 à 48 heures.
Myopathies métaboliques:
-hypercalcémie.
-hypophosphorémie.
Myopathies endocriniennes:
-thyroïdienne.
-parathyroïdienne.
-surrénalienne.

TEXTE2:
AMYOTROPHIE
                ## orientation du diagnostric ##

Alteration de la corne anterieure de la moelle epiniere:
  -sclerose laterale amyotrophique.
  -amyotrophie spinale.
  -poliomyelite anterieure aigue.
Alteration de la racine anterieure ou lesion du nerf peripherique:
  -amyotrophie peroniere ou maladie de Charcot-Marie.
  -syndrome de Guillain-Barre.
  -neuropathies metaboliques.
Alteration de la jonction neuro-musculaire:
  -myasthenie.
  -intoxications (prostigmine, insecticides).
Dystrophies musculaires (voir myopathies):
  -maladie de Duchenne.
  -dystrophie musculaire des ceintures.
  -dystrophie musculaire facio-scapulo-humerale de Landouzy-Dejerine.
Myopathies myotoniques:  
  -dystrophie myotonique.
  -myotonie congenitale de Thomsen.
Myopathies inflammatoires:
  -dermatomyosite.
  -polymyosite.
  -trichinose.
Maladies de surcharge du muscle en glycogene et en lipides:
  -maladie de Mac Ardle.
  -maladie de Pompe.
  -maladie de Tarui.
Paralysie periodique familiale.
  -crises de paralysie flasque pendant 12 a 48 heures.
Myopathies metaboliques:
  -hypercalcemie.
  -hypophosphoremie.
Myopathies endocriniennes:
  -thyroidienne.
  -parathyroidienne.
  -surrenalienne.


TEXTE1:
ANARTHRIE
Clinique:
-le sujet ne peut pas articuler les mots.
-alors qu'il comprend ce qu'on lui dit.
-alors qu'il comprend ce qu'il lit.
-alors qu'il sait ce qu'il veut dire.
-alors qu'il peut écrire correctement.
-et qu'il peut répéter un phonème lorsqu'on le lui demande.
Causes:
-lésion cérébrale en foyer, c'est une atteinte du noyau lenticulaire:
¦lésion ischémique,
¦traumatisme,
¦ou tumeur cérébrale.

TEXTE2:
ANARTHRIE

Clinique:
  -le sujet ne peut pas articuler les mots.
  -alors qu'il comprend ce qu'on lui dit.
  -alors qu'il comprend ce qu'il lit.
  -alors qu'il sait ce qu'il veut dire.
  -alors qu'il peut ecrire correctement.
  -et qu'il peut repeter un phoneme lorsqu'on le lui demande.
Causes:
  -lesion cerebrale en foyer, c'est une atteinte du noyau lenticulaire:
      ¦lesion ischemique, 
      ¦traumatisme,
      ¦ou tumeur cerebrale.


TEXTE1:
ANASARQUE
Clinique:
-oedème généralisé:
¦oedème sous-cutané.
¦ascite.
¦hydrothorax.
¦et même hydropéricarde.
-forme clinique:
¦l'anasarque du nouveau-né avec anémie hémolytique.
Causes:
-cardiaque: insuffisance cardiaque.
-rénale: insuffisance rénale, glomérulonéphrite, syndrome néphrotique.
-hépatique: cirrhose du foie.
-et toute hypoprotéinémie sévère.
Orientation thérapeutique:
En fonction de la cause.

TEXTE2:
ANASARQUE

Clinique:
  -oedeme generalise:
      ¦oedeme sous-cutane.
      ¦ascite.
      ¦hydrothorax.
      ¦et meme hydropericarde.
  -forme clinique:
      ¦l'anasarque du nouveau-ne avec anemie hemolytique.
Causes:
  -cardiaque: insuffisance cardiaque.
  -renale: insuffisance renale, glomerulonephrite, syndrome nephrotique.
  -hepatique: cirrhose du foie.
  -et toute hypoproteinemie severe.

Orientation therapeutique:
En fonction de la cause.


TEXTE1:
ANDROPAUSE ou déficit androgénique lié à l'âge
Concerne 1 homme sur 4 après 60 ans
Clinique:
-âge:
¦à partir de la cinquantaine.
-modifications somatiques:
¦diminution de la masse musculaire.
¦fatigue chronique.
¦augmentation de la graisse viscérale.
¦bouffées vasomotrices, sueurs.
¦atrophie cutanée, peau fine et sèche.
¦ostéopénie.
-réduction de l'activité psychique:
¦asthénie psychique.
¦manque de motivation, diminution de la combativité.
¦baisse de l'estime de soi.
¦irritabilité.
¦difficulté pour se concentrer, pour prendre des décisions.
¦diminution du rendement professionnel.
¦pauvreté des fantasmes.
¦baisse de la libido.
-involution des caractères sexuels:
¦raréfaction de la pilosité du pubis et des aisselles.
¦rétraction de la verge.
¦faiblesse des érections, y compris les érections nocturnes.
¦diminution de volume de l'éjaculat.
¦réduction de volume des testicules, qui sont plus mous.
¦diminution des performances sexuelles.
Examens complémentaires:
-baisse de la testostérone:
¦après 50 ans, le taux de testostérone baisse normalement de 1% par an.
¦le taux normal de testostéronémie totale devrait atteindre 3 µg/l.
¦mais la testostérone liée à la protéine de transport (SHBG) est inefficace.
¦la testostérone libre est calculée en fonction de l'albuminémie et du SHBG.
¦le taux de la testostérone libre est plus précis que celui la testostérone totale.
¦testostérone libre et biodisponible ne sont pas analysées par tous les labos.
¦le taux normal de testostéronémie biodisponible doit atteindre 0,9 µg/l.
¦la sécrétion de testostérone étant pulsatile, il faut souvent un 2e dosage.
-dosage de la LH:
¦taux normal de l'adulte = 4,7 (+ - 3) milli-unité/ml.
¦en cas d'élévation de la LH, l'hypogonadisme est périphérique.
¦en cas de diminution de la LH, l'hypogonadisme est central.
Causes:
-chute de la testostéronémie:
¦le taux de testostérone diminue régulièrement à partir de l'âge adulte.
¦contrairement à la chute brutale des hormones chez la femme.
-facteurs favorisants:
¦l'alcool, l'obésité, l'hyperinsulinisme diminuent la sécrétion de testostérone.
¦maladies graves: cancer, insuffisance rénale, insuffisance hépatique, ..
¦certains médicaments: neuroleptiques, corticoïdes.
Orientation thérapeutique:
Exercice physique:
-il contribue à lutter contre la sarcopénie.
-faire 1 heure d'exercice physique 3 fois par semaine tant que c'est possible.
Stimulation de l'activité psychique:
-lecture de romans, jeux, contacts sociaux, ..
Poursuite de l'activité sexuelle:
-"a coitus a day keep the doctor away"
Apport d'androgènes:
-le choix du traitement revient au patient une fois qu'il est bien informé.
¦il sera adapté en fonction des résultats des analyses de contrôle.
-testostérone undécanoate en gélules, 1 à 3ca/j.:
¦à condition que le taux de testostérone biodisponible soit < à 0,7 nanogr/ml.
¦à condition que la prostate soit normale et les PSA à moins de 2,5ng/ml.
¦en l'absence de polyglobulie.
¦en l'absence d'apnée du sommeil.
¦en l'absence d'antécédent de cancer du sein.
¦en l'absence d'un taux de prolactine élevé.
¦en l'absence d'hyperlipidémie.
¦en l'absence d'insuffisance cardiaque décompensée.
-les androgènes:
¦ne stimulent pas les testicules, ils ne les font pas grossir.
¦ils n'améliorent pas la réponse érectile aux stimuli visuels.
¦ils ne modifient pas la réponse aux IPDE-5.
¦ils n'améliorent pas l'orgasme.
-mais les effets des androgènes sont:
¦une augmentation du désir sexuel et des pensées sexuelles spontanées.
¦une augmention de la sensibilité aux stimuli érotiques auditifs.
¦une augmentation de la fréquence des érections quotidiennes.
¦une augmentation de la durée et de la fréquence des érections nocturnes.
¦une augmention du volume éjaculatoire.
Ou gonadotrophines:
-elles ne sont utilisées qu'en cas d'hypogonadisme central.
-administration de LH-RH: la LH-RH stimule les testicules.
Et surveillance des effets du traitement:
-après 3 mois de traitement évaluer le bénéfice acquis avant de le poursuivre.
¦stimulation de la libido.
¦amélioration des érections nocturnes, mais pas les érections diurnes.
¦amélioration du tonus général et de la qualité de vie.
-surveiller les signes cliniques d'un surdosage:
¦irritabilité, prise de poids.
-faire régulièrement un dosage des androgènes:
¦taux des androgènes doit se situer entre 2,8 et 10 µg/l.
¦la testostérone undécanoate en gélules peut être mal absorbée.
¦il faut alors passer à la testostérone injectable 250 mg en im.
-faire un dosage du PSA et un toucher rectal:
¦tous les 3 mois la première année, puis tous les ans.
______________________________________________________________
testostérone undécanoate en gélules: Panstérone 1 à 3 ca/j.
testostérone injectable 250mg: Androtardyl.

TEXTE2:
ANDROPAUSE ou deficit androgenique lie a l'age
  Concerne 1 homme sur 4 apres 60 ans

Clinique:
  -age:
      ¦a partir de la cinquantaine.
  -modifications somatiques:
      ¦diminution de la masse musculaire.
      ¦fatigue chronique.
      ¦augmentation de la graisse viscerale.
      ¦bouffees vasomotrices, sueurs.
      ¦atrophie cutanee, peau fine et seche.
      ¦osteopenie.
  -reduction de l'activite psychique:
      ¦asthenie psychique.
      ¦manque de motivation, diminution de la combativite.
      ¦baisse de l'estime de soi.
      ¦irritabilite.
      ¦difficulte pour se concentrer, pour prendre des decisions.
      ¦diminution du rendement professionnel.
      ¦pauvrete des fantasmes.
      ¦baisse de la libido.
  -involution des caracteres sexuels:
      ¦rarefaction de la pilosite du pubis et des aisselles.
      ¦retraction de la verge.
      ¦faiblesse des erections, y compris les erections nocturnes.
      ¦diminution de volume de l'ejaculat.
      ¦reduction de volume des testicules, qui sont plus mous.
      ¦diminution des performances sexuelles.
Examens complementaires:
  -baisse de la testosterone:
      ¦apres 50 ans, le taux de testosterone baisse normalement de 1% par an.
      ¦le taux normal de testosteronemie totale devrait atteindre 3 µg/l.
      ¦mais la testosterone liee a la proteine de transport (SHBG) est inefficace.
      ¦la testosterone libre est calculee en fonction de l'albuminemie et du SHBG.
      ¦le taux de la testosterone libre est plus precis que celui la testosterone totale.
      ¦testosterone libre et biodisponible ne sont pas analysees par tous les labos. 
      ¦le taux normal de testosteronemie biodisponible doit atteindre 0,9 µg/l.
      ¦la secretion de testosterone etant pulsatile, il faut souvent un 2e dosage.
  -dosage de la LH:
      ¦taux normal de l'adulte = 4,7 (+ - 3) milli-unite/ml.
      ¦en cas d'elevation de la LH, l'hypogonadisme est peripherique.
      ¦en cas de diminution de la LH, l'hypogonadisme est central.
Causes:
  -chute de la testosteronemie:
      ¦le taux de testosterone diminue regulierement a partir de l'age adulte.
      ¦contrairement a la chute brutale des hormones chez la femme.
  -facteurs favorisants:
     ¦l'alcool, l'obesite, l'hyperinsulinisme diminuent la secretion de testosterone.
     ¦maladies graves: cancer, insuffisance renale, insuffisance hepatique, ..
     ¦certains medicaments: neuroleptiques, corticoides.

Orientation therapeutique:
Exercice physique:
  -il contribue a lutter contre la sarcopenie.
  -faire 1 heure d'exercice physique 3 fois par semaine tant que c'est possible.
Stimulation de l'activite psychique:
  -lecture de romans, jeux, contacts sociaux, ..
Poursuite de l'activite sexuelle:
  -"a coitus a day keep the doctor away"
Apport d'androgenes:
  -le choix du traitement revient au patient une fois qu'il est bien informe.
      ¦il sera adapte en fonction des resultats des analyses de controle.
  -testosterone undecanoate en gelules, 1 a 3ca/j.:
      ¦a condition que le taux de testosterone biodisponible soit < a 0,7 nanogr/ml.
      ¦a condition que la prostate soit normale et les PSA a moins de 2,5ng/ml.
      ¦en l'absence de polyglobulie.
      ¦en l'absence d'apnee du sommeil.
      ¦en l'absence d'antecedent de cancer du sein.
      ¦en l'absence d'un taux de prolactine eleve.
      ¦en l'absence d'hyperlipidemie.
      ¦en l'absence d'insuffisance cardiaque decompensee.
  -les androgenes:
      ¦ne stimulent pas les testicules, ils ne les font pas grossir.
      ¦ils n'ameliorent pas la reponse erectile aux stimuli visuels.
      ¦ils ne modifient pas la reponse aux IPDE-5.
      ¦ils n'ameliorent pas l'orgasme.
  -mais les effets des androgenes sont:
      ¦une augmentation du desir sexuel et des pensees sexuelles spontanees.
      ¦une augmention de la sensibilite aux stimuli erotiques auditifs.
      ¦une augmentation de la frequence des erections quotidiennes.
      ¦une augmentation de la duree et de la frequence des erections nocturnes.
      ¦une augmention du volume ejaculatoire.
Ou gonadotrophines:
  -elles ne sont utilisees qu'en cas d'hypogonadisme central.
  -administration de LH-RH: la LH-RH stimule les testicules.
Et surveillance des effets du traitement:
  -apres 3 mois de traitement evaluer le benefice acquis avant de le poursuivre.
      ¦stimulation de la libido.
      ¦amelioration des erections nocturnes, mais pas les erections diurnes.
      ¦amelioration du tonus general et de la qualite de vie.
  -surveiller les signes cliniques d'un surdosage:
      ¦irritabilite, prise de poids.
  -faire regulierement un dosage des androgenes:
      ¦taux des androgenes doit se situer entre 2,8 et 10 µg/l.
      ¦la testosterone undecanoate en gelules peut etre mal absorbee.
      ¦il faut alors passer a la testosterone injectable 250 mg en im.
  -faire un dosage du PSA et un toucher rectal:
      ¦tous les 3 mois la premiere annee, puis tous les ans.
______________________________________________________________
testosterone undecanoate en gelules: Pansterone 1 a 3 ca/j.
testosterone injectable 250mg: Androtardyl.


TEXTE1:
voir anémie macrocytaire


TEXTE1:
ANEMIE FERRIPRIVE
Clinique:
-signes d'une anémie: pâleur des muqueuses, tachycardie, dyspnée, asthénie.
-elle est longtemps bien tolérée parce qu'elle est progressive.
Examens complémentaires:
-hémogramme:
¦Hb basse, inférieure à 12g/100ml.
¦c'est une anémie hypochrome (CCMH < 32) et hyposidérémique (fe < 0,5).
¦c'est une anémie microcytaire: hématies < 80 µ3 et pâles, par déficit en fer.
¦c'est une anémie hyporégénérative: réticulocytose basse < 50.000.
(une anémie microcytaire est toujours hyporégénérative)
-baisse de la ferritine sérique à moins de 20 µg/l.:
¦le dosage du fer sérique (fe < 0,5) n'est pas un examen fiable.
¦le dosage de la ferritine est plus fiable parce que c'est la réserve en fer.
-en cas d'inflammation associée:
¦l'inflammation en élevant la ferritine, masque la baisse de celle-ci.
¦le dosage du récepteur soluble de la transférine est préférable.
¦il n'est pas modifié par l'inflammation.
-capacité totale de fixation du fer augmentée à plus de 4 mg/l:
X ne pas confondre avec les autres anémies microcytaires:
¦l'anémie inflammatoire: elle s'accompagne d'une ferritine plutôt élevée.
¦la thalassémie majeure: l'électrophorèse de l'hémoglobine donne la solution.
Causes:
-hémorragies gynécologiques, elles sont généralement évidentes:
¦ménorragies fonctionnelles.
¦endométriose.
¦port d'un stérilet.
¦fibrome de l'utérus.
¦cancer de l'utérus.
-hémorragies digestives, elles sont occultes ou évidentes:
(elles peuvent être mises en évidence par injection d'hématies marquées)
¦hernie hiatale.
¦varices oesophagiennes.
¦oesophagite ulcérée.
¦ulcère gastro-duodénal.
¦cancer de l'estomac, lymphome gastrique.
¦cancer des voies biliaires.
¦tumeur du grêle.
¦cancer du côlon et cancer du rectum.
¦polypes du côlon.
¦maladie de Rendu-Osler.
¦anguillulose ou ankylostomiase chez un africain.
¦microhémorragies des marathoniens.
¦hémorragie du grêle.
¦rectocolite hémorragique.
¦hémorroïdes internes.
-hémorragie iatrogène:
¦aspirine, AINS, anticoagulant.
¦mais l'hémorragie iatrogène peut révéler une cause organique.
-défaut d'apport de fer ou d'absorption du fer:
¦maladie coeliaque et autres syndromes de malabsorption.
¦apport de fer insuffisant au cours d'une grossesse ou d'un allaitement.
¦dénutrition.
¦végétarisme.
¦grands buveurs de thé, l'apport est suffisant mais il y a une chélation du fer.
Orientation thérapeutique:
Arrêter tout facteur aggravant:
-aspirine, AINS, anticoagulant.
Traitement martial:
-sulfate ferreux: 105 mg/j. pt 6 mois, pour reconstituer les réserves:
¦il faut que la ferritine soit revenue à un taux normal.
Traitement de la cause.
______________________________________________________________
sulfate ferreux: Fero-grad LP, 1co/j.

TEXTE2:
ANEMIE FERRIPRIVE

Clinique:
  -signes d'une anemie: paleur des muqueuses, tachycardie, dyspnee, asthenie.
  -elle est longtemps bien toleree parce qu'elle est progressive.
Examens complementaires:
  -hemogramme:
      ¦Hb basse, inferieure a 12g/100ml.
      ¦c'est une anemie hypochrome (CCMH < 32) et hyposideremique (fe < 0,5).
      ¦c'est une anemie microcytaire: hematies < 80 µ3 et pales, par deficit en fer.
      ¦c'est une anemie hyporegenerative: reticulocytose basse < 50.000.
       (une anemie microcytaire est toujours hyporegenerative)
  -baisse de la ferritine serique a moins de 20 µg/l.:
      ¦le dosage du fer serique (fe < 0,5) n'est pas un examen fiable.
      ¦le dosage de la ferritine est plus fiable parce que c'est la reserve en fer.
  -en cas d'inflammation associee:
      ¦l'inflammation en elevant la ferritine, masque la baisse de celle-ci.
      ¦le dosage du recepteur soluble de la transferine est preferable.
      ¦il n'est pas modifie par l'inflammation.
  -capacite totale de fixation du fer augmentee a plus de 4 mg/l:
  X ne pas confondre avec les autres anemies microcytaires:
      ¦l'anemie inflammatoire: elle s'accompagne d'une ferritine plutot elevee.
      ¦la thalassemie majeure: l'electrophorese de l'hemoglobine donne la solution.
Causes:
  -hemorragies gynecologiques, elles sont generalement evidentes:
      ¦menorragies fonctionnelles.
      ¦endometriose.
      ¦port d'un sterilet.
      ¦fibrome de l'uterus.
      ¦cancer de l'uterus.
  -hemorragies digestives, elles sont occultes ou evidentes: 
      (elles peuvent etre mises en evidence par injection d'hematies marquees)
      ¦hernie hiatale.
      ¦varices oesophagiennes.
      ¦oesophagite ulceree.
      ¦ulcere gastro-duodenal.
      ¦cancer de l'estomac, lymphome gastrique.
      ¦cancer des voies biliaires.
      ¦tumeur du grele.
      ¦cancer du colon et cancer du rectum.
      ¦polypes du colon.
      ¦maladie de Rendu-Osler.
      ¦anguillulose ou ankylostomiase chez un africain.
      ¦microhemorragies des marathoniens.
      ¦hemorragie du grele.
      ¦rectocolite hemorragique.
      ¦hemorroides internes.
  -hemorragie iatrogene:
      ¦aspirine, AINS, anticoagulant.
      ¦mais l'hemorragie iatrogene peut reveler une cause organique.
  -defaut d'apport de fer ou d'absorption du fer: 
      ¦maladie coeliaque et autres syndromes de malabsorption.
      ¦apport de fer insuffisant au cours d'une grossesse ou d'un allaitement.
      ¦denutrition.
      ¦vegetarisme.
      ¦grands buveurs de the, l'apport est suffisant mais il y a une chelation du fer.

Orientation therapeutique:
Arreter tout facteur aggravant:
  -aspirine, AINS, anticoagulant.
Traitement martial:
  -sulfate ferreux: 105 mg/j. pt 6 mois, pour reconstituer les reserves:
      ¦il faut que la ferritine soit revenue a un taux normal.
Traitement de la cause.
______________________________________________________________
sulfate ferreux: Fero-grad LP, 1co/j.


TEXTE1:
ANEMIE HEMOLYTIQUE CHRONIQUE
Clinique:
-signes évocateurs d'une anémie:
¦pâleur des muqueuses, tachycardie, dyspnée, asthénie.
-signes évocateurs d'une hémolyse:
¦splénomégalie.
¦subictère.
¦urines foncées.
Examens complémentaires:
-hémoglobine basse, inférieure à 12/100ml.
-anémie normochrome: CCMH à 34 +- 1 %.
-hyperéticulocytose > 100.000, c'est une anémie hyperrégénérative.
-élévation de la bilirubine libre à plus de 10 mg/l.
-recherche d'anticorps anti-érythrocytaires: test de Coombs.
-baisse du taux d'haptoglobine si l'hémolyse est importante.
Causes:
-fragilité constitutionnelle des hématies:
¦par hémoglobinopathie: thalassémies, drépanocytose.
¦par enzymopathie: déficit en G6PD.
¦par anomalie de la membrane érythrocytaire: sphérocytose, elliptocytose.
¦on sera orienté par le caractère familial ou le caractère ethnique.
-hémolyse auto-immune:
¦formation d'anticorps anti-érythrocytaires: le test de Coombs est positif.
¦diverses maladies auto-immunes peuvent être en cause.
-altération mécanique des globules:
¦fragmentation des globules par une prothèse valvulaire ou une hémodialyse.
¦les fragments d'hématies peuvent être observés sur le frottis.
-hémolyse infectieuse:
¦paludisme, Clostridium perfringens, Mycoplasma pneumoniae, ..
-hémolyse toxique:
¦médicaments: quinine, sulfamides, paracétamol, chimiothérapie, ..
¦ou produits chimiques: nitrites, naphtalène, aniline, chlorates.
Orientation thérapeutique:
Traiter la cause de l'hémolyse.

TEXTE2:
ANEMIE HEMOLYTIQUE CHRONIQUE

Clinique:
  -signes evocateurs d'une anemie: 
      ¦paleur des muqueuses, tachycardie, dyspnee, asthenie.
  -signes evocateurs d'une hemolyse:
      ¦splenomegalie.
      ¦subictere.
      ¦urines foncees.
Examens complementaires:
  -hemoglobine basse, inferieure a 12/100ml.
  -anemie normochrome: CCMH a 34 +- 1 %.
  -hypereticulocytose > 100.000, c'est une anemie hyperregenerative.
  -elevation de la bilirubine libre a plus de 10 mg/l.
  -recherche d'anticorps anti-erythrocytaires: test de Coombs.
  -baisse du taux d'haptoglobine si l'hemolyse est importante.
Causes:
  -fragilite constitutionnelle des hematies:
      ¦par hemoglobinopathie: thalassemies, drepanocytose.
      ¦par enzymopathie: deficit en G6PD.
      ¦par anomalie de la membrane erythrocytaire: spherocytose, elliptocytose.
      ¦on sera oriente par le caractere familial ou le caractere ethnique.
  -hemolyse auto-immune:
      ¦formation d'anticorps anti-erythrocytaires: le test de Coombs est positif.
      ¦diverses maladies auto-immunes peuvent etre en cause.
  -alteration mecanique des globules:
      ¦fragmentation des globules par une prothese valvulaire ou une hemodialyse.
      ¦les fragments d'hematies peuvent etre observes sur le frottis.
  -hemolyse infectieuse:
      ¦paludisme, Clostridium perfringens, Mycoplasma pneumoniae, ..
  -hemolyse toxique:
      ¦medicaments: quinine, sulfamides, paracetamol, chimiotherapie, .. 
      ¦ou produits chimiques: nitrites, naphtalene, aniline, chlorates.

Orientation therapeutique:
Traiter la cause de l'hemolyse.


TEXTE1:
ANEMIE INFLAMMATOIRE
Clinique:
-signes évocateurs d'une anémie:
¦pâleur des muqueuses, tachycardie, dyspnée, asthénie.
¦mais ici les signes d'anémie sont discrets et bien tolérés.
-notion d'inflammation ou d'infection chronique.
Examens complémentaires:
-Hb basse, inférieure à 12g/100ml.
-anémie normochrome au début, avec défaut de réutilisation du fer.
¦puis anémie hypochrome, hyposidérémique, microcytaire.
-ferritine élevée à plus de 150 µg/l.
-capacité totale de fixation du fer basse.
-coefficient de saturation de la transferrine normal.
(sidérophiline ou transferrine = c'est la même chose = transporteur du fer)
-signes inflammatoires:
¦CRP élevée (ne pas se fier à la VS qui peut être accélérée par l'anémie).
¦alpha-2 globulines élevées.
¦hyperfibrinémie.
X attention: ne pas se fier à la VS, elle peut être élevée à cause de l'anémie.
Causes:
-inflammation chronique:
¦polyarthrite rhumatoïde, Horton, pseudo-polyarthrite rhizomélique, ..
-infections chroniques:
¦tuberculose, ulcère cutané, escarre, dilatation des bronches, ..
-cancer:
¦cancer du rein, cancer digestif, lymphome, métastases.
Orientation thérapeutique:
Traitement de la cause.
Ne pas prescrire de fer: il se trouve dans les réserves sans être efficace.
Pas de transfusion:
-non justifiée, cette anémie étant généralement peu importante.

TEXTE2:
ANEMIE INFLAMMATOIRE

Clinique:
  -signes evocateurs d'une anemie:
      ¦paleur des muqueuses, tachycardie, dyspnee, asthenie.
      ¦mais ici les signes d'anemie sont discrets et bien toleres.
  -notion d'inflammation ou d'infection chronique.
Examens complementaires:
  -Hb basse, inferieure a 12g/100ml.
  -anemie normochrome au debut, avec defaut de reutilisation du fer.
      ¦puis anemie hypochrome, hyposideremique, microcytaire.
  -ferritine elevee a plus de 150 µg/l.
  -capacite totale de fixation du fer basse.
  -coefficient de saturation de la transferrine normal.
    (siderophiline ou transferrine = c'est la meme chose = transporteur du fer)
  -signes inflammatoires:
      ¦CRP elevee (ne pas se fier a la VS qui peut etre acceleree par l'anemie).
      ¦alpha-2 globulines elevees.
      ¦hyperfibrinemie.
  X attention: ne pas se fier a la VS, elle peut etre elevee a cause de l'anemie.
Causes:
  -inflammation chronique:
      ¦polyarthrite rhumatoide, Horton, pseudo-polyarthrite rhizomelique, ..
  -infections chroniques: 
      ¦tuberculose, ulcere cutane, escarre, dilatation des bronches, ..
  -cancer:  
      ¦cancer du rein, cancer digestif, lymphome, metastases.

Orientation therapeutique:
Traitement de la cause.
Ne pas prescrire de fer: il se trouve dans les reserves sans etre efficace.
Pas de transfusion:
  -non justifiee, cette anemie etant generalement peu importante.


TEXTE1:
ANEMIE MACROCYTAIRE
Clinique:
-signes évocateurs d'une anémie:
¦pâleur des muqueuses, tachycardie, dyspnée, asthénie:
-c'est une anémie d'installation progressive, longtemps bien tolérée.
Examens complémentaires:
-Hb basse, inférieure à 12g/100ml.
-c'est une anémie macrocytaire: VGM élevé, supérieur à 100µ3.
-elle est souvent associée à une leucopénie et à une plaquettopénie minimes.
-c'est le plus souvent une anémie arégénérative:
¦baisse des réticulocytes en dessous de 50.000 par µl.
-myélogramme:
¦une mégaloblastose dans la moelle signe la carence en B12 ou en folates.
-déficit d'apport en vitamine B12:
¦le taux sérique normal est entre 200 et 1200 ng/l.
¦mais ce dosage n'a aucune valeur après le moindre apport de vitamine B12.
¦il peut aussi se manifester par un déficit sensitivo-moteur périphérique.
¦pouvant aller jusqu'à la sclérose combinée de la moelle par carence en B12.
-ou déficit en folates:
¦le taux sérique normal est de 5 à 20 µg/l.
¦ce déficit en folates peut aussi se manifester par une démence.
-le test de Schilling mesurant l'absorption de la B12 n'est plus disponible.
Causes:
-déficit en vitamine B12:
¦maladie de Biermer avec atrophie de la muqueuse fundique et achlorhydrie.
¦patients faisant un régime végétalien.
-déficit en acide folique:
¦éthylisme, malnutrition, grossesse, cytostatiques.
-myélodysplasie.
-érythropoïèse accélérée:
¦après une hémolyse ou après une hémorragie.
-maladies chroniques.
Orientation thérapeutique:
Déficit en B12:
-cyanocobalamine injectable:
¦dose de charge jusqu'à la normalisation de l'hémogramme.
¦puis 100 microgrammes tous les mois pendant toute la vie.
¦ou traitement d'entretien par voie buccale.
Déficit en acide folique:
-folinate de calcium à 25mg:
-toujours corriger une carence en B12 avant une carence en acide folique:
¦pour éviter l'apparition d'une sclérose combinée de la moelle.
Myélodysplasie:
-voir myélodysplasie.
______________________________________________________________
cyanocobalamine :Vitamine B12 Aguettant 1000mg buvable et injectable
folinate de calcium: Folinoral 25, 1gé/j.

TEXTE2:
ANEMIE MACROCYTAIRE

Clinique:
  -signes evocateurs d'une anemie:
      ¦paleur des muqueuses, tachycardie, dyspnee, asthenie:
  -c'est une anemie d'installation progressive, longtemps bien toleree.
Examens complementaires:
  -Hb basse, inferieure a 12g/100ml.
  -c'est une anemie macrocytaire: VGM eleve, superieur a 100µ3.
  -elle est souvent associee a une leucopenie et a une plaquettopenie minimes.
  -c'est le plus souvent une anemie aregenerative:
      ¦baisse des reticulocytes en dessous de 50.000 par µl.
  -myelogramme:
      ¦une megaloblastose dans la moelle signe la carence en B12 ou en folates.
  -deficit d'apport en vitamine B12: 
      ¦le taux serique normal est entre 200 et 1200 ng/l.
      ¦mais ce dosage n'a aucune valeur apres le moindre apport de vitamine B12.
      ¦il peut aussi se manifester par un deficit sensitivo-moteur peripherique.
      ¦pouvant aller jusqu'a la sclerose combinee de la moelle par carence en B12.
  -ou deficit en folates:
      ¦le taux serique normal est de 5 a 20 µg/l.
      ¦ce deficit en folates peut aussi se manifester par une demence.
  -le test de Schilling mesurant  l'absorption de la B12 n'est plus disponible.
Causes:
  -deficit en vitamine B12:
      ¦maladie de Biermer avec atrophie de la muqueuse fundique et achlorhydrie.
      ¦patients faisant un regime vegetalien.
  -deficit en acide folique:
      ¦ethylisme, malnutrition, grossesse, cytostatiques.
  -myelodysplasie.
  -erythropoiese acceleree:
      ¦apres une hemolyse ou apres une hemorragie.
  -maladies chroniques.

Orientation therapeutique:
Deficit en B12:
  -cyanocobalamine injectable:
      ¦dose de charge jusqu'a la normalisation de l'hemogramme.
      ¦puis 100 microgrammes tous les mois pendant toute la vie.
      ¦ou traitement d'entretien par voie buccale.
Deficit en acide folique:
  -folinate de calcium a 25mg:
  -toujours corriger une carence en B12 avant une carence en acide folique:
      ¦pour eviter l'apparition d'une sclerose combinee de la moelle.
Myelodysplasie:
  -voir myelodysplasie.
______________________________________________________________
cyanocobalamine :Vitamine B12 Aguettant 1000mg buvable et injectable
folinate de calcium: Folinoral 25, 1ge/j.


