# MG

TEXTE1:
ALZHEIMER ou DEFICIT COGNITIF LEGER ?
Déficit cognitif Alzheimer
Patient conscient de son trouble oui non
Capacité d'encoder oui non
Récupération du souvenir avec un indice oui non
Plainte émanant de l'entourage non oui
Déficit de la mémoire épisodique non oui
Atteinte d'une autre fonction cognitive non oui
Retentissement sur la vie quotidienne non oui
Altération des aptitudes visuo-spatiales non oui
Mini Mental Test normal perturbé
Test de l'horloge normal perturbé

TEXTE2:
ALZHEIMER ou DEFICIT COGNITIF LEGER ?

                                                                       	Deficit cognitif          	Alzheimer

Patient conscient de son trouble                	oui                              	non
Capacite d'encoder                                     	oui                              	non
Recuperation du souvenir avec un indice  	oui                              	non
Plainte emanant de l'entourage                  	non                             	oui
Deficit de la memoire episodique              	non                             	oui
Atteinte d'une autre fonction cognitive       	non                             	oui
Retentissement sur la vie quotidienne       	non                             	oui
Alteration des aptitudes visuo-spatiales   	non                             	oui
Mini Mental Test                                           	normal                        	perturbe
Test de l'horloge                                           	normal                        	perturbe


TITRE:
DEFICIT COGNITIF LEGER OU ALZHEIMER ? X.

TEXTE1:
voir Alzheimer ou déficit cognitif léger ?

TEXTE2:
voir Alzheimer ou deficit cognitif leger ?


TITRE:
certificat d'aptitude vie en collectivi.

TEXTE1:
CERTIFICAT d'APTITUDE à la VIE en COLLECTIVITE
Certificat demandé pour l'inscription d'un enfant dans une crèche:
-un tel certificat n'a pas de fondement.
-pas plus qu'un certificat pour entrée à l'école maternelle.
-pas plus qu'un certificat pour entrée à l'école élémentaire.
-pas plus qu'un certificat pour inscription dans un centre aéré.

TEXTE2:
CERTIFICAT d'APTITUDE a la VIE en COLLECTIVITE

Certificat demande pour l'inscription d'un enfant dans une creche:
  -un tel certificat n'a pas de fondement.
  -pas plus qu'un certificat pour entree a l'ecole maternelle.
  -pas plus qu'un certificat pour entree a l'ecole elementaire.
  -pas plus qu'un certificat pour inscription dans un centre aere.


TEXTE1:
PERSONNE de CONFIANCE (loi du 4 mars 2002)
Qui la désigne ?
-tout patient sain d'esprit, apte à exprimer sa volonté.
-sujet majeur sous sauvegarde de justice ou sous curatelle:
¦il peut désigner une personne de confiance.
-pour un sujet dément:
¦si le patient est sous tutelle, la désignation n'est pas valable.
¦il faudrait que le patient l'ait désignée avant la mise sous tutelle.
-le juge des tutelles a le pouvoir de révoquer une personne de confiance:
¦celle qui avait été désignée par le patient, lorsqu'il était sain d'esprit.
Qui peut être personne de confiance ?
-toute personne majeure, un parent, un proche, ou le médecin traitant.
-un lien doit exister entre le patient et la personne de confiance.
-la personne de confiance doit être unique.
-elle devra préciser son adresse, son numéro de téléphone, son mail.
Quand et comment est-elle désignée ?
-au moment d'une hospitalisation pour la durée de l'hospitalisation.
-ou en dehors d'une hospitalisation pour une durée illimitée.
-la désignation de la personne de confiance est faite par écrit, avec son accord.
-cette désignation peut être révoquée à tout moment.
-le médecin qui en est informé doit consigner la désignation dans son dossier.
Quelles informations peut recevoir la personne de confiance ?
-elle n'assiste pas aux examens médicaux.
-elle peut assister aux entretiens médicaux sur accord du patient.
-elle ne dispose pas de tous les éléments du dossier:
¦le secret médical reste opposable à la personne de confiance..
¦mais elle reçoit les informations nécessaires à ses décisions.
Quel est le rôle de la personne de confiance ?
-elle intervient quand le patient ne peut plus exprimer sa volonté:
¦donne son avis mais sans pouvoir de décision, celle-ci incombe au médecin.
¦elle aide le patient à comprendre la maladie et les choix thérapeutiques.
¦par exemple elle peut intervenir au cours d'une discussion de fin de vie.
¦la personne de confiance est consultée en premier avant la famille.
-elle peut permettre d'écarter les pressions de l'entourage:
¦pour un sujet qui subit une influence.
-elle peut être une aide pour conseiller la personne âgée:
¦à condition que la personne âgée soit saine d'esprit quand elle la désigne.
-ceci ne restreint pas l'information donnée à la famille.
¦sauf si le patient s'est opposé par écrit à ce que la famille soit informée.
-la personne de confiance est soumise au secret professionnel.
Dans quel ordre recueillir les volontés d'un patient qui ne peut s'exprimer ?
- 1 les directives anticipées écrites par le patient.
- 2 l'avis de la personne de confiance.
- 3 l'avis de la famille, puis des proches.

TEXTE2:
PERSONNE de CONFIANCE (loi du 4 mars 2002)

Qui la designe ?
  -tout patient sain d'esprit, apte a exprimer sa volonte.
  -sujet majeur sous sauvegarde de justice ou sous curatelle:
      ¦il peut designer une personne de confiance.
  -pour un sujet dement:
      ¦si le patient est sous tutelle, la designation n'est pas valable.
      ¦il faudrait que le patient l'ait designee avant la mise sous tutelle.
  -le juge des tutelles a le pouvoir de revoquer une personne de confiance:
      ¦celle qui avait ete designee par le patient, lorsqu'il etait sain d'esprit.
Qui peut etre personne de confiance ?
  -toute personne majeure, un parent, un proche, ou le medecin traitant.
  -un lien doit exister entre le patient et la personne de confiance.
  -la personne de confiance doit etre unique.
  -elle devra preciser son adresse, son numero de telephone, son mail.
Quand et comment est-elle designee ?
  -au moment d'une hospitalisation pour la duree de l'hospitalisation.
  -ou en dehors d'une hospitalisation pour une duree illimitee.
  -la designation de la personne de confiance est faite par ecrit, avec son accord.
  -cette designation peut etre revoquee a tout moment.
  -le medecin qui en est informe doit consigner la designation dans son dossier.
Quelles informations peut recevoir la personne de confiance ?
  -elle n'assiste pas aux examens medicaux.
  -elle peut assister aux entretiens medicaux sur accord du patient.
  -elle ne dispose pas de tous les elements du dossier:
      ¦le secret medical reste opposable a la personne de confiance..
      ¦mais elle recoit les informations necessaires a ses decisions.
Quel est le role de la personne de confiance ?
  -elle intervient quand le patient ne peut plus exprimer sa volonte:
      ¦donne son avis mais sans pouvoir de decision, celle-ci incombe au medecin.
      ¦elle aide le patient a comprendre la maladie et les choix therapeutiques.
      ¦par exemple elle peut intervenir au cours d'une discussion de fin de vie.
      ¦la personne de confiance est consultee en premier avant la famille.
  -elle peut permettre d'ecarter les pressions de l'entourage:
      ¦pour un sujet qui subit une influence.
  -elle peut etre une aide pour conseiller la personne agee:
      ¦a condition que la personne agee soit saine d'esprit quand elle la designe.
  -ceci ne restreint pas l'information donnee a la famille.
      ¦sauf si le patient s'est oppose par ecrit a ce que la famille soit informee.
  -la personne de confiance est soumise au secret professionnel.
Dans quel ordre recueillir les volontes d'un patient qui ne peut s'exprimer ?
  - 1 les directives anticipees ecrites par le patient.
  - 2 l'avis de la personne de confiance.
  - 3 l'avis de la famille, puis des proches.


TEXTE1:
MYELOGRAMME
La biopsie de moelle est plus performante que la ponction de moelle
Technique de la ponction de moelle:
-repérer le siège de la ponction:
¦chez l'enfant: épine iliaque antérieure ou postérieure.
¦chez l'adulte: manubrium sternal ou épine iliaque antérieure ou postérieure.
-désinfection cutanée.
-anesthésie locale de la peau, sauf en cas d'allergie à l'anesthésique.
-perforation de l'os avec le trocard de Mallarmé jusqu'à la garde.
-retirer le mandrin.
-adapter une seringue de 20 cc très étanche.
-aspirer une goutte de moelle osseuse.
-déposer la goutte sur une lame inclinée à 45°.
-prélever un peu de moelle osseuse avec la tranche d'une deuxième lame.
-faire des étalements sur des lames propres puis faire sécher à l'air.
-ou mettre sur milieu de culture.
-d'autres lames peuvent être conservées pour colorations particulières.
-porter au laboratoire.
-un hémogramme sera pratiqué en même temps que la ponction de moelle.
Moelle osseuse normale:
-cellules souches indifférentiées < 2%
¦elles présentent un fort potentiel de différenciation et de multiplication
-lignée érythroblastique 10 à 30%
¦proérythroblastes 0 à 2%
¦érythroblastes basophiles 2 à 4%
¦érythroblastes polychromatophiles 4 à 8%
¦érythroblastes acidophiles 3 à 6%
-lignée granuleuse 50 à 70%
¦myéloblastes < 3%
¦promyélocytes < 5%
¦myélocytes 5 à 20%
¦métamyélocytes 5 à 20%
¦polynucléaires 10 à 25%
-lignée mégacaryocytaire présente
-éléments non myéloïdes < 2%
¦lymphocytes < 20%
¦plasmocytes < 5%
¦monocytes 0 à 2%
Indications:
-cytopénies lorsque leur étiologie n'est pas évidente:
¦anémie.
¦agranulocytoses.
¦purpuras thrombocytopéniques.
¦pancytopénies.
-proliférations cellulaires:
¦polyglobulies.
¦leucémies.
¦myélomes.
-morphologie anormale des cellules médullaires:
¦myélodysplasies.
-myélofibrose:
¦ponction médullaire blanche.
¦le diagnostic ne peut être affirmé que par une biopsie de la moelle osseuse.
-recherche de métastases médullaires:
¦métastase d'un cancer de la prostate.
¦métastase d'un cancer du poumon.
¦métastase d'un cancer du sein.
-recherche de germes pathogènes:
¦leishmania, plasmodium, BK, brucella.
Contre-indications:
-aucune.
-elle peut être effectuée même en cas de trouble de l'hémostase.

TEXTE2:
MYELOGRAMME
  La biopsie de moelle est plus performante que la ponction de moelle

Technique de la ponction de moelle:
  -reperer le siege de la ponction:
      ¦chez  l'enfant: epine iliaque anterieure ou posterieure.
      ¦chez l'adulte: manubrium sternal ou epine iliaque anterieure ou posterieure.
  -desinfection cutanee.
  -anesthesie locale de la peau, sauf en cas d'allergie a l'anesthesique.
  -perforation de l'os avec le trocard de Mallarme jusqu'a la garde.
  -retirer le mandrin.
  -adapter une seringue de 20 cc tres etanche.
  -aspirer une goutte de moelle osseuse.
  -deposer la goutte sur une lame inclinee a 45°.
  -prelever un peu de moelle osseuse avec la tranche d'une deuxieme lame. 
  -faire des etalements sur des lames propres puis faire secher a l'air.
  -ou mettre sur milieu de culture.
  -d'autres lames peuvent etre conservees pour colorations particulieres.
  -porter au laboratoire.
  -un hemogramme sera pratique en meme temps que la ponction de moelle.
Moelle osseuse normale:
  -cellules souches indifferentiees              	< 2%
      ¦elles presentent un fort potentiel de differenciation et de multiplication
  -lignee erythroblastique                             	10 a 30%
      ¦proerythroblastes                                   	0 a 2%
      ¦erythroblastes basophiles                    	2 a 4%
      ¦erythroblastes polychromatophiles      	4 a 8%
      ¦erythroblastes acidophiles                   	3 a 6%
  -lignee granuleuse                                      	50 a 70%
      ¦myeloblastes                                          	< 3%
      ¦promyelocytes                                        	< 5%
      ¦myelocytes                                             	5 a 20%
      ¦metamyelocytes                                     	5 a 20%
      ¦polynucleaires                                        	10 a 25%
  -lignee megacaryocytaire                          	presente
  -elements non myeloides                           	< 2%
      ¦lymphocytes                                           	< 20%
      ¦plasmocytes                                           	< 5%
      ¦monocytes                                              	0 a 2%
Indications:
  -cytopenies lorsque leur etiologie n'est pas evidente:
      ¦anemie.
      ¦agranulocytoses.
      ¦purpuras thrombocytopeniques.
      ¦pancytopenies.
  -proliferations cellulaires:
      ¦polyglobulies.
      ¦leucemies.
      ¦myelomes.
  -morphologie anormale des cellules medullaires:
      ¦myelodysplasies.
  -myelofibrose:
      ¦ponction medullaire blanche.
      ¦le diagnostic ne peut etre affirme que par une biopsie de la moelle osseuse.
  -recherche de metastases medullaires:
      ¦metastase d'un cancer de la prostate.
      ¦metastase d'un cancer du poumon.
      ¦metastase d'un cancer du sein.
  -recherche de germes pathogenes:
      ¦leishmania, plasmodium, BK, brucella.
Contre-indications:
  -aucune.
  -elle peut etre effectuee meme en cas de trouble de l'hemostase.


TEXTE1:
MYELOGRAPHIE
Actuellement remplacée par l'IRM médullaire avec injection de gadolinium
Technique:
-injection de produit opaque hydrosoluble dans l'espace sous-arachnoïdien.
-puis radiographie classique ou scanner.
Indications:
-hernie discale.
-tumeur de la moelle épinière.
-syringomyélie.
Contre-indications:
-celles des produits de contraste iodés.
-celles de la ponction lombaire: évaluer le risque d'un engagement cérébral.

TEXTE2:
MYELOGRAPHIE
  Actuellement remplacee par l'IRM medullaire avec injection de gadolinium

Technique:
  -injection de produit opaque hydrosoluble dans l'espace sous-arachnoidien.
  -puis radiographie classique ou scanner.
Indications:
  -hernie discale.
  -tumeur de la moelle epiniere.
  -syringomyelie.
Contre-indications:
  -celles des produits de contraste iodes.
  -celles de la ponction lombaire: evaluer le risque d'un engagement cerebral.


TEXTE1:
MYELOME MULTIPLE
ou maladie de Kahler ou plasmocytome multiple des os
Clinique:
-âge:
¦surtout chez les sujets de plus de 50 ans:
¦à partir de 40 ans l'incidence du myélome augmente avec l'âge.
-altération de l'état général:
¦asthénie, amaigrissement.
-signes osseux:
¦douleurs osseuses permanentes, insomniantes.
¦ce sont des douleurs non calmées par le repos ni par les antalgiques.
¦toutefois il existe des formes indolentes.
¦tassement vertébral, ou fracture pathologique périphérique.
-signes d'anémie:
¦pâleur des muqueuses, tachycardie, dyspnée.
-signes d'insuffisance rénale:
¦due à la tubulopathie myélomateuse.
¦c'est une précipitation intratubulaire des chaines légères d'immunoglobuline.
-complications:
¦insuffisance médullaire.
¦anémie due à l'insuffisance médullaire et à l'insuffisance rénale.
¦complications infectieuses: infections récidivantes, surtout bactériennes.
¦compression d'un nerf ou compression d'une racine nerveuse.
¦thrombose véineuse.
¦médiane de survie: 7 à 8 ans.
Examens complémentaires:
-vitesse de sédimentation élevée:
¦elle est due surtout à la présence de l'immunoglobuline monoclonale.
¦elle est normale dans les myélomes à chaîne légère.
-hémogramme:
¦anémie normochrome normocytaire modérée, non régénérative.
-myélogramme:
¦prolifération plasmocytaire supérieure à 15%, (5% dans la moelle normale).
¦si elle est supérieure à 30% c'est un critère majeur.
¦faire une étude cytogénétique du clone tumoral.
-électrophorèse des protéines sériques:
¦pic d'hypergammaglobulinémie.
¦en sachant que tout pic monoclonal n'est pas un myélome.
-immunofixation des protéines:
¦elle précise le pic monoclonal (IgG, IgA, IgM, ..).
¦faire un dosage pondéral des immunoglobulines sériques.
¦la gammapathie apparaît avant les premiers signes cliniques.
-analyse d'urines:
¦électrophorèse des urines.
¦immunofixation des urines (à la place de la protéine de Bence-Jones).
-créatinine élevée:
¦dès qu'apparaît l'insuffisance rénale.
-radiographies des os: géodes osseuse à l'emporte-pièce:
¦géodes du crâne.
¦géodes des côtes.
¦géodes des vertèbres.
¦géodes du bassin.
¦géodes des os des membres.
-une IRM peut être demandée:
¦dans le cas de suspicion de myélome avec radiographies normales.
-hypercalcémie:
¦elle est présente dans un tiers des cas, c'est un signe de gravité.
¦elle est due aux lésions osseuses.
Classification:
-stade 1, myélome de faible masse:
¦hémoglobine > 10g/dl.
¦et calcémie = ou < 120mg/l.
¦et absence de lésion osseuse ou un seul plasmocytome osseux isolé.
¦et faible taux d'immunoglobine monoclonale sérique, IgG < 50g/l, IgA < 30 g/l.
¦protéinurie monoclonale < 4g/24h.
-stade 2, myélome de masse tumorale intermédiaire:
¦myélome ne répondant ni au stade 1 ni au stade 3.
-stade 3, myélome de forte masse tumorale:
¦hémoglobine < 8,5g/dl.
¦ou calcémie > 120mg/l.
¦ou atteinte ostéolytique multiple.
¦ou taux élevé d'immunoglobuline monoclonale, IgG > 70g/l, IgA > 50g/l.
¦ou protéinurie monoclonale > 12g/24h.
Causes:
-prolifération clonale de plasmocytes anormaux dans la moelle osseuse:
¦c'est une différenciation de lymphocytes B en plasmocytes médullaires.
¦ces plasmocytes anormaux produisent une immunoglobuline monoclonale.
-facteurs de risque:
¦radiations ionisantes.
¦pesticides.
Orientation thérapeutique:
Le traitement du myélome ne peut se faire qu'en milieu spécialisé après:
-une évaluation de la masse tumorale.
-une évaluation de la fonction rénale.
-la connaissance du taux de bêta-microglobuline.
-et la recherche des anomalies cytogénétiques des plasmocytes anormaux.
Chimiothérapie:
-chimiothérapie de référence: thalidomide + melphalan + prednisone.
-autres chimiothérapies utilisées: lénalidomide, borttézomib.
Immunomodulateurs:
-interféron alpha-2b, 3MU/m2, 3 fois par semaine, entre les poussées.
Greffe:
-autogreffe de cellules souches après destruction de la moelle:
¦réservé aux sujets de moins de 65 ans.
-ou allogreffe de moelle osseuse.
-ou greffe de sang de cordon.
Traitements complémentaires:
-radiothérapie:
¦sur les localisations osseuses.
-vertébroplastie:
¦pour corriger les tassements vertébraux importants.
-traitement de l'hypercalcémie:
¦hyperhydratation avec diurèse forcée par le furosémide.
¦et biphosphonates.
¦l'hypercalcémie élevée est une urgence.
-correction de l'anémie:
¦par les transfusions ou par l'érythropoïétine.
-antalgiques:
¦à la demande en évitant les AINS à cause de leur toxicité rénale.
-prise en charge de l'insuffisance rénale:
¦en se souvenant qu'il faut éviter les produits de contraste et les AINS.
Traitement des rechutes et des complications:
-le suivi de la maladie est nécessaire à vie.
-le suivi consiste surtout à surveiller la rémission du pic monoclonal.
______________________________________________________________
thalidomide: Thalidomide Pharmion 50mg
melphalan: Alkéran
lénalidomide: Revlimid
borttézomib: Velcade
interféron alpha-2b: Introna 10, 18, 30 et 60 MU

TEXTE2:
MYELOME MULTIPLE 
        ou maladie de Kahler ou plasmocytome multiple des os

Clinique:
  -age:
      ¦surtout chez les sujets de plus de 50 ans:
      ¦a partir de 40 ans l'incidence du myelome augmente avec l'age.
  -alteration de l'etat general:
      ¦asthenie, amaigrissement.
  -signes osseux:
      ¦douleurs osseuses permanentes, insomniantes.
      ¦ce sont des douleurs non calmees par le repos ni par les antalgiques.
      ¦toutefois il existe des formes indolentes.
      ¦tassement vertebral, ou fracture pathologique peripherique.
  -signes d'anemie:
      ¦paleur des muqueuses, tachycardie, dyspnee.
  -signes d'insuffisance renale:
      ¦due a la tubulopathie myelomateuse.
      ¦c'est une precipitation intratubulaire des chaines legeres d'immunoglobuline.
  -complications:
      ¦insuffisance medullaire.
      ¦anemie due a l'insuffisance medullaire et a l'insuffisance renale.
      ¦complications infectieuses: infections recidivantes, surtout bacteriennes.
      ¦compression d'un nerf ou compression d'une racine nerveuse.
      ¦thrombose veineuse.
      ¦mediane de survie: 7 a 8 ans.
Examens complementaires:
  -vitesse de sedimentation elevee:
      ¦elle est due surtout a la presence de l'immunoglobuline monoclonale.
      ¦elle est normale dans les myelomes a chaine legere.
  -hemogramme:
      ¦anemie normochrome normocytaire moderee, non regenerative.
  -myelogramme:
      ¦proliferation plasmocytaire superieure a 15%, (5% dans la moelle normale).
      ¦si elle est superieure a 30% c'est un critere majeur.
      ¦faire une etude cytogenetique du clone tumoral.
  -electrophorese des proteines seriques:
      ¦pic d'hypergammaglobulinemie.
      ¦en sachant que tout pic monoclonal n'est pas un myelome.
  -immunofixation des proteines:
      ¦elle precise le pic monoclonal (IgG, IgA, IgM, ..).
      ¦faire un dosage ponderal des immunoglobulines seriques.
      ¦la gammapathie apparait avant les premiers signes cliniques.
  -analyse d'urines:
      ¦electrophorese des urines.
      ¦immunofixation des urines (a la place de la proteine de Bence-Jones).
  -creatinine elevee:
      ¦des qu'apparait l'insuffisance renale.
  -radiographies des os: geodes osseuse a l'emporte-piece:
      ¦geodes du crane.
      ¦geodes des cotes.
      ¦geodes des vertebres.
      ¦geodes du bassin.
      ¦geodes des os des membres.
  -une IRM peut etre demandee:
      ¦dans le cas de suspicion de myelome avec radiographies normales.
  -hypercalcemie:
      ¦elle est presente dans un tiers des cas, c'est un signe de gravite.
      ¦elle est due aux lesions osseuses.
Classification:
  -stade 1, myelome de faible masse:
      ¦hemoglobine > 10g/dl.
      ¦et calcemie = ou < 120mg/l.
      ¦et absence de lesion osseuse ou un seul plasmocytome osseux isole.
      ¦et faible taux d'immunoglobine monoclonale serique, IgG < 50g/l, IgA < 30 g/l.
      ¦proteinurie monoclonale < 4g/24h.
  -stade 2, myelome de masse tumorale intermediaire:
      ¦myelome ne repondant ni au stade 1 ni au stade 3.
  -stade 3, myelome de forte masse tumorale:
      ¦hemoglobine < 8,5g/dl.
      ¦ou calcemie > 120mg/l.
      ¦ou atteinte osteolytique multiple.
      ¦ou taux eleve d'immunoglobuline monoclonale, IgG > 70g/l, IgA > 50g/l.
      ¦ou proteinurie monoclonale > 12g/24h.
Causes:
  -proliferation clonale de plasmocytes anormaux dans la moelle osseuse:
      ¦c'est une differenciation de lymphocytes B en plasmocytes medullaires.
      ¦ces plasmocytes anormaux produisent une immunoglobuline monoclonale.
  -facteurs de risque:
      ¦radiations ionisantes.
      ¦pesticides.

Orientation therapeutique:
Le traitement du myelome ne peut se faire qu'en milieu specialise apres:
  -une evaluation de la masse tumorale.
  -une evaluation de la fonction renale.
  -la connaissance du taux de beta-microglobuline.
  -et la recherche des anomalies cytogenetiques des plasmocytes anormaux.
Chimiotherapie:
  -chimiotherapie de reference: thalidomide + melphalan + prednisone.
  -autres chimiotherapies utilisees: lenalidomide, borttezomib.
Immunomodulateurs:
  -interferon alpha-2b, 3MU/m2, 3 fois par semaine, entre les poussees.
Greffe:
  -autogreffe de cellules souches apres destruction de la moelle:
      ¦reserve aux sujets de moins de 65 ans.
  -ou allogreffe de moelle osseuse.
  -ou greffe de sang de cordon.
Traitements complementaires:
  -radiotherapie:
      ¦sur les localisations osseuses.
  -vertebroplastie:
      ¦pour corriger les tassements vertebraux importants.
  -traitement de l'hypercalcemie:
      ¦hyperhydratation avec diurese forcee par le furosemide.
      ¦et biphosphonates.
      ¦l'hypercalcemie elevee est une urgence.
  -correction de l'anemie:
      ¦par les transfusions ou par l'erythropoietine.
  -antalgiques:
      ¦a la demande en evitant les AINS a cause de leur toxicite renale.
  -prise en charge de l'insuffisance renale:
      ¦en se souvenant qu'il faut eviter les produits de contraste et les AINS.
Traitement des rechutes et des complications:
  -le suivi de la maladie est necessaire a vie.
  -le suivi consiste surtout a surveiller la remission du pic monoclonal.
______________________________________________________________
thalidomide: Thalidomide Pharmion 50mg
melphalan: Alkeran
lenalidomide: Revlimid
borttezomib: Velcade
interferon alpha-2b: Introna 10, 18, 30 et 60 MU


TEXTE1:
SYNDROMES MYELOPROLIFERATIFS CHRONIQUES
4 formes:
-la thrombocytémie essentielle (la plus fréquente).
-la polyglobulie de Vaquez.
-la leucémie myéloïde chronique.
-la myélofibrose primitive (anciennement splénomégalie myéloïde).
Causes:
-surproduction de cellules de la série myéloïde.
¦par prolifération clonale d'une cellule souche.

TEXTE2:
SYNDROMES MYELOPROLIFERATIFS CHRONIQUES

4 formes:
  -la thrombocytemie essentielle (la plus frequente).
  -la polyglobulie de Vaquez.
  -la leucemie myeloide chronique.
  -la myelofibrose primitive (anciennement splenomegalie myeloide).
Causes:
  -surproduction de cellules de la serie myeloide.
      ¦par proliferation clonale d'une cellule souche.


TEXTE1:
voir myélofibrose primitive


TEXTE1:
MYOCARDITE
Clinique:
-fièvre plus ou moins importante suivant l'infection en cause.
-palpitations ou syncopes dues à un trouble du rythme:
¦tachycardie sinusale avec égalisation du 1er et du 2e bruit.
¦ou arythmie auriculaire.
¦ou arythmie ventriculaire.
-signes d'insuffisance cardiaque:
¦dyspnée, oedèmes, hypotension artérielle.
-parfois douleur thoracique.
-ou aucun symptôme.
-évolution:
¦guérison spontanée.
¦ou cardiomyopathie dilatée.
¦ou forme gravissime: la myocardite fulgurante avec choc cardiogénique.
¦cas de mort subite.
Examens complémentaires:
-biologie:
¦signes inflammatoires: VS élevée et C-réactive protéine élevée.
¦troponine élevée.
-ECG:
¦troubles de la conduction auriculo-ventriculaire.
¦ou troubles de la conduction ventriculaire.
¦ou troubles de la repolarisation.
-échocardiographie:
¦augmentation de volume du coeur, avec ou sans péricardite associée.
¦diminution de la fraction d'éjection.
-IRM après injection de gadolinium.
¦c'est le meilleur examen.
-la biopsie myocardique:
¦elle est réservée aux cas graves parce qu'elle n'est pas sans danger.
¦elle se fait par voie endovasculaire.
¦elle peut permettre l'identification d'un virus.
Causes:
-infections:
¦virus.
¦rickettsioses.
¦diphtérie.
¦maladie de Lyme.
¦toxoplasmose.
¦trypanosomiase sud-américaine.
-maladies inflammatoires:
¦rhumatisme articulaire aigu.
-maladie auto-immune:
¦sarcoïdose, lupus systémique, ..
-iatrogènes:
¦chimiothérapie.
Orientation thérapeutique:
Repos absolu.
Traitement étiologique.
Traitement des troubles du rythme.
Traitement de l'insuffisance cardiaque:
-inhibiteurs de l'enzyme de conversion.
-béta-bloquants.
-diurétiques.
Transplantation cardiaque en dernier recours.

TEXTE2:
MYOCARDITE

Clinique:
  -fievre plus ou moins importante suivant l'infection en cause.
  -palpitations ou syncopes dues a un trouble du rythme:
      ¦tachycardie sinusale avec egalisation du 1er et du 2e bruit.
      ¦ou arythmie auriculaire.
      ¦ou arythmie ventriculaire.
  -signes d'insuffisance cardiaque:
     ¦dyspnee, oedemes, hypotension arterielle.
  -parfois douleur thoracique.
  -ou aucun symptome.
  -evolution:
      ¦guerison spontanee.
      ¦ou cardiomyopathie dilatee.
      ¦ou forme gravissime: la myocardite fulgurante avec choc cardiogenique.
      ¦cas de mort subite.
Examens complementaires:
  -biologie:
      ¦signes inflammatoires: VS elevee et C-reactive proteine elevee.
      ¦troponine elevee.
  -ECG:
      ¦troubles de la conduction auriculo-ventriculaire.
      ¦ou troubles de la conduction ventriculaire.
      ¦ou troubles de la repolarisation.
  -echocardiographie:
      ¦augmentation de volume du coeur, avec ou sans pericardite associee.
      ¦diminution de la fraction d'ejection.
  -IRM apres injection de gadolinium.
      ¦c'est le meilleur examen.
  -la biopsie myocardique:
      ¦elle est reservee aux cas graves parce qu'elle n'est pas sans danger.
      ¦elle se fait par voie endovasculaire.
      ¦elle peut permettre l'identification d'un virus.
Causes:
  -infections:
      ¦virus.
      ¦rickettsioses.
      ¦diphterie.
      ¦maladie de Lyme.
      ¦toxoplasmose.
      ¦trypanosomiase sud-americaine.
  -maladies inflammatoires:
      ¦rhumatisme articulaire aigu.
  -maladie auto-immune:
      ¦sarcoidose, lupus systemique, ..
  -iatrogenes:
      ¦chimiotherapie.

Orientation therapeutique:
Repos absolu.
Traitement etiologique.
Traitement des troubles du rythme.
Traitement de l'insuffisance cardiaque:
  -inhibiteurs de l'enzyme de conversion.
  -beta-bloquants.
  -diuretiques.
Transplantation cardiaque en dernier recours.


TEXTE1:
MYOCLONIES
Clinique:
-secousses musculaires brèves et involontaires.
-sites:
¦myoclonies focales (myoclonies des paupières).
¦myoclonies segmentaires (myoclonies d'un membre).
¦myoclonies généralisées.
-mode d'apparition:
¦myoclonies spontanées.
¦ou myoclonies déclenchées par la percussion du muscle.
¦ou myoclonies déclenchées par l'activité du muscle.
X différent de l'astérixis = "myoclonies" négatives par décontraction musculaire.
Causes:
-épilepsie myoclonique.
-encéphalite.
-coma hypoglycémique.
-intoxications: saturnisme, intoxication par des insecticides.
-insuffisance rénale chronique.
-maladie de Creutzfeldt-Jakob.
-myoclonies physiologiques du nouveau-né au cours du sommeil.
-myoclonies rythmiques du voile du palais.
-chorée fibrillaire de Morvan.
-myoclonies essentielles familiales, sensibles à l'alcool.

TEXTE2:
MYOCLONIES

Clinique:
  -secousses musculaires breves et involontaires.
  -sites:
      ¦myoclonies focales (myoclonies des paupieres).
      ¦myoclonies segmentaires (myoclonies d'un membre).
      ¦myoclonies generalisees.
  -mode d'apparition:
      ¦myoclonies spontanees.
      ¦ou myoclonies declenchees par la percussion du muscle.
      ¦ou myoclonies declenchees par l'activite du muscle.
  X different de l'asterixis = "myoclonies" negatives par decontraction musculaire.
Causes:
  -epilepsie myoclonique.
  -encephalite.
  -coma hypoglycemique.
  -intoxications: saturnisme, intoxication par des insecticides.
  -insuffisance renale chronique.
  -maladie de Creutzfeldt-Jakob.
  -myoclonies physiologiques du nouveau-ne au cours du sommeil.
  -myoclonies rythmiques du voile du palais.
  -choree fibrillaire de Morvan.
  -myoclonies essentielles familiales, sensibles a l'alcool.


TEXTE1:
MYOPATHIES
On inclut souvent à tort les lésions des neurones moteurs dans les
"myopathies" à cause des similitudes cliniques
Clinique:
-signes évocateurs:
¦diminution de la force musculaire débutant par les ceintures et le tronc.
¦fatigabilité à l'effort.
¦marche dandinante, lorsque la marche est possible.
¦difficulté pour monter les marches d'escalier.
¦cyphose dorsale, hyperlordose lombaire, saillie du sacrum et des fesses.
¦visage figé, occlusion des yeux difficile.
¦hypotrophie musculaire, ou plus rarement pseudo-hypertrophie musculaire.
-évolution:
¦généralement évolution vers une aggravation progressive.
X ne pas confondre avec l'atrophie musculaire d'une corticothérapie prolongée.
X ne pas confondre avec une polymyosite.
X ne pas confondre avec une myasthénie.
Formes les plus fréquentes parmi plus de 150 variétés:
maladie de Duchenne:
¦sexe masculin.
¦débute par une atteinte des muscles des ceintures pelvienne et scapulaire.
¦paralysie des muscles respiratoires.
¦évolution rapide.
¦elle est due à un déficit en dystrophine.
myotonie de Steinert:
¦la maladie de Steinert associe une myotonie et une dystrophie musculaire.
¦elle survient à l'adolescence ou chez l'adulte jeune.
¦patient qui serre la main, puis impossibilité de relâcher la poignée de main.
¦atteinte des muscles distaux, ptosis important.
¦allongement du temps de conduction auriculo-ventriculaire.
¦prévoir un pacemaker dès que le temps de conduction dépasse 70 ms.
dystrophie musculaire facio-scapulo-humérale de Landouzy-Déjerine:
¦atteint les 2 sexes, et débute vers l'âge de 20 ans.
¦déficit des muscles du visage, déficit des muscles des épaules et des bras.
¦ce déficit progressif aboutit à une dégénérescence des muscles.
¦évolution lente vers une paralysie des membres inférieurs.
¦la paralysie des muscles respiratoires est exceptionnelle.
amyotrophie spinale progressive:
¦atteinte des muscles des ceintures pelviennes et scapulaires.
¦hypotonie musculaire, aréflexie ostéo-tendineuse.
¦paralysie des muscles respiratoires entraînant une insuffisance respiratoire.
¦le type I, le type II, le type III et le type IV apparaissent à des âges différents.
¦l'électromyogramme est caractéristique.
¦c'est une dégénérescence des motoneurones génétiquement déterminée.
myopathie congénitale de Thomsen:
¦hypertrophie musculaire.
¦et myotonie généralisée.
syndrome de Lambert-Eaton:
¦faiblesse musculaire des membres inférieurs et du tronc.
¦ptose palpébrale.
¦hyporéflexie ou aréflexie ostéo-tendineuse.
¦signes dysautonomiques: sécheresse buccale, hypotension orthostatique, ..
¦l'électromyogramme peut conforter le diagnostic.
¦association d'un cancer du poumon à petites cellules, une fois sur deux.
¦l'amifampridine 10mg pourrait entraîner une légère amélioration.
Examens complémentaires:
-dosage des enzymes musculaires:
¦CPK élevée, LDH, aldolase.
-biopsie musculaire:
¦elle permet d'identifier la protéine musculaire déficiente.
-diagnostic génétique.
Causes:
-altération d'un gène codant pour une protéine musculaire:
¦Duchenne: anomalie chromosomique Xp21.2.
¦Landouzy-Déjerine I: anomalie chromosomique 4q35-ter.
¦Landouzy-Déjerine II: anomalie chromosomique 12q24.1 - 12q24.31.
¦Steinert: anomalie chromosomique 19q13.2.
¦amyotrophie spinale: anomalie chromosomique Xq11 - Xq12.
¦Thomsen: anomalie chromosomique 7q35.
Orientation thérapeutique:
Centres spécialisés de la myopathie:
-ils sont particulièrement apte à traiter ces patients.
Kinésithérapie:
-elle doit être poursuivie après le retour à domicile.
Ventilation artificielle:
-en cas d'atteinte des muscles respiratoires.
Conseil génétique:
-surtout en cas de désir d'une nouvelle grossesse chez la mère.
______________________________________________________________
amifampridine 10mg: Firdapse

TEXTE2:
MYOPATHIES
  On inclut souvent a tort les lesions des neurones moteurs dans les
 "myopathies" a cause des similitudes cliniques

Clinique:
  -signes evocateurs:  
      ¦diminution de la force musculaire debutant par les ceintures et le tronc.
      ¦fatigabilite a l'effort.
      ¦marche dandinante, lorsque la marche est possible.
      ¦difficulte pour monter les marches d'escalier.
      ¦cyphose dorsale, hyperlordose lombaire, saillie du sacrum et des fesses.
      ¦visage fige, occlusion des yeux difficile.
      ¦hypotrophie musculaire, ou plus rarement pseudo-hypertrophie musculaire.
  -evolution:
      ¦generalement evolution vers une aggravation progressive.
  X ne pas confondre avec l'atrophie musculaire d'une corticotherapie prolongee.
  X ne pas confondre avec une polymyosite.
  X ne pas confondre avec une myasthenie.
Formes les plus frequentes parmi plus de 150 varietes:
  maladie de Duchenne:
      ¦sexe masculin.
      ¦debute par une atteinte des muscles des ceintures pelvienne et scapulaire.
      ¦paralysie des muscles respiratoires.
      ¦evolution rapide.
      ¦elle est due a un deficit en dystrophine.
  myotonie de Steinert:
      ¦la maladie de Steinert associe une myotonie et une dystrophie musculaire.
      ¦elle survient a l'adolescence ou chez l'adulte jeune.
      ¦patient qui serre la main, puis impossibilite de relacher la poignee de main.
      ¦atteinte des muscles distaux, ptosis important.
      ¦allongement du temps de conduction auriculo-ventriculaire.
      ¦prevoir un pacemaker des que le temps de conduction depasse 70 ms.
  dystrophie musculaire facio-scapulo-humerale de Landouzy-Dejerine:
      ¦atteint les 2 sexes, et debute vers l'age de 20 ans.
      ¦deficit des muscles du visage, deficit des muscles des epaules et des bras.
      ¦ce deficit progressif aboutit a une degenerescence des muscles.
      ¦evolution lente vers une paralysie des membres inferieurs.
      ¦la paralysie des muscles respiratoires est exceptionnelle.
  amyotrophie spinale progressive:
      ¦atteinte des muscles des ceintures pelviennes et scapulaires.
      ¦hypotonie musculaire, areflexie osteo-tendineuse.
      ¦paralysie des muscles respiratoires entrainant une insuffisance respiratoire.
      ¦le type I, le type II, le type III et le type IV apparaissent a des ages differents.
      ¦l'electromyogramme est caracteristique.
      ¦c'est une degenerescence des motoneurones genetiquement determinee.
  myopathie congenitale de Thomsen:
      ¦hypertrophie musculaire.
      ¦et myotonie generalisee.
  syndrome de Lambert-Eaton:
      ¦faiblesse musculaire des membres inferieurs et du tronc.
      ¦ptose palpebrale.
      ¦hyporeflexie ou areflexie osteo-tendineuse.
      ¦signes dysautonomiques: secheresse buccale, hypotension orthostatique, ..
      ¦l'electromyogramme peut conforter le diagnostic.
      ¦association d'un cancer du poumon a petites cellules, une fois sur deux.
      ¦l'amifampridine 10mg pourrait entrainer une legere amelioration.
Examens complementaires:
  -dosage des enzymes musculaires:
      ¦CPK elevee, LDH, aldolase.
  -biopsie musculaire:
      ¦elle permet d'identifier la proteine musculaire deficiente.
  -diagnostic genetique.
Causes:
  -alteration d'un gene codant pour une proteine musculaire:
      ¦Duchenne: anomalie chromosomique Xp21.2.
      ¦Landouzy-Dejerine I: anomalie chromosomique 4q35-ter.
      ¦Landouzy-Dejerine II: anomalie chromosomique 12q24.1 - 12q24.31.
      ¦Steinert: anomalie chromosomique 19q13.2.
      ¦amyotrophie spinale: anomalie chromosomique Xq11 - Xq12.
      ¦Thomsen: anomalie chromosomique 7q35.

Orientation therapeutique:
Centres specialises de la myopathie:
  -ils sont particulierement apte a traiter ces patients.
Kinesitherapie: 
  -elle doit etre poursuivie apres le retour a domicile.
Ventilation artificielle:
  -en cas d'atteinte des muscles respiratoires.
Conseil genetique:
  -surtout en cas de desir d'une nouvelle grossesse chez la mere.
______________________________________________________________
amifampridine 10mg: Firdapse


TEXTE1:
MYOPIE
Clinique:
-âge:
¦la myopie simple se révèle entre 7 et 14 ans, la myopie familiale plus tôt:
¦elle se stabilise en fin d'adolescence.
-signes évocateurs:
¦bonne vision de près et mauvaise vision de loin.
¦le plissement les paupières chez un enfant doit faire penser à la myopie.
-examen clinique:
¦amélioration de la vision de loin à travers un trou sténopéique.
¦l'acuité visuelle subjective peut se mesurer chez l'enfant à partir de 3 ans.
¦à partir de 3 ans, utiliser une échelle visuelle composée de dessins.
-myopies graves:
¦ce sont les myopies supérieures à 6 dioptries.
¦elles s'accompagnent d'un risque accru de dégénérescence rétinienne.
¦et d'un risque de décollement de rétine.
-complication d'une myopie unilatérale non corrigée:
¦risque d'amblyopie.
X éviter la confusion avec fausse myopie du spasme accomodatif chez l'enfant.
Examen complémentaire:
-avant l'âge de 3 ans, on peut déterminer la correction par skiascopie.
Causes:
-augmentation de l'axe antéropostérieur de l'oeil dépassant plus de 23 mm.
-ou augmentation de la courbure de la cornée.
-l'hérédité intervient dans les myopies fortes.
-myopie aiguë après prise de topiramate.
Orientation thérapeutique:
Dépistage:
-en médecine scolaire à l'entrée du cour préparatoire.
-plus particulièrement lorsque les parents sont myopes.
Correction optique:
-lunettes avec verres divergents.
-ou lentilles précornéennes.
Traitement chirurgical:
-il ne faut opérer que les myopies stabilisées depuis au moins deux ans:
¦par conséquent pas de correction chirurgicale avant l'âge de 20 ans.
-correction de la cornée avec un laser excimer, le Lasik:
¦il permet de traiter les myopies de 2 à 8 dioptries.
¦l'opération consiste à réduire l'épaisseur de la cornée.
¦les retouches sont possibles.
¦la kératotomie radiaire n'est plus utilisée.
-remplacement du cristallin:
¦pour les fortes myopies au delà de 10 dioptries.
-intérêt de l'opération:
¦lorsque les lunettes constituent une gêne professionnelle.
Après 45 ans il faut corriger, à la fois, la myopie et la presbytie:
-utilisation de deux paires de lunettes.
-ou verres à double foyer.
-ou verres progressifs.
-ou un verre adapté à la vue de loin, et l'autre verre adapté à la vue de près.
-ou lentilles précornéennes à deux foyers, c'est le cerveau qui trie les images.

TEXTE2:
MYOPIE

Clinique:
  -age:
      ¦la myopie simple se revele entre 7 et 14 ans, la myopie familiale plus tot:
      ¦elle se stabilise en fin d'adolescence.
  -signes evocateurs:
      ¦bonne vision de pres et mauvaise vision de loin.
      ¦le plissement les paupieres chez un enfant doit faire penser a la myopie.
  -examen clinique:
      ¦amelioration de la vision de loin a travers un trou stenopeique.
      ¦l'acuite visuelle subjective peut se mesurer chez l'enfant a partir de 3 ans.
      ¦a partir de 3 ans, utiliser une echelle visuelle composee de dessins.
  -myopies graves:
      ¦ce sont les myopies superieures a 6 dioptries.
      ¦elles s'accompagnent d'un risque accru de degenerescence retinienne.
      ¦et d'un risque de decollement de retine.
  -complication d'une myopie unilaterale non corrigee:
      ¦risque d'amblyopie.
  X eviter la confusion avec fausse myopie du spasme accomodatif chez l'enfant.
Examen complementaire:
  -avant l'age de 3 ans, on peut determiner la correction par skiascopie.
Causes:
  -augmentation de l'axe anteroposterieur de l'oeil depassant plus de 23 mm.
  -ou augmentation de la courbure de la cornee.
  -l'heredite intervient dans les myopies fortes.
  -myopie aigue apres prise de topiramate.

Orientation therapeutique:
Depistage:
  -en medecine scolaire a l'entree du cour preparatoire.
  -plus particulierement lorsque les parents sont myopes.
Correction optique:
  -lunettes avec verres divergents.
  -ou lentilles precorneennes.
Traitement chirurgical:
  -il ne faut operer que les myopies stabilisees depuis au moins deux ans:
      ¦par consequent pas de correction chirurgicale avant l'age de 20 ans.
  -correction de la cornee avec un laser excimer, le Lasik:
      ¦il permet de traiter les myopies de 2 a 8 dioptries.
      ¦l'operation consiste a reduire l'epaisseur de la cornee.
      ¦les retouches sont possibles.
      ¦la keratotomie radiaire n'est plus utilisee.
  -remplacement du cristallin:
      ¦pour les fortes myopies au dela de 10 dioptries.
  -interet de l'operation:
      ¦lorsque les lunettes constituent une gene professionnelle.
Apres 45 ans il faut corriger, a la fois, la myopie et la presbytie:
  -utilisation de deux paires de lunettes.
  -ou verres a double foyer.
  -ou verres progressifs.
  -ou un verre adapte a la vue de loin, et l'autre verre adapte a la vue de pres.
  -ou lentilles precorneennes a deux foyers, c'est le cerveau qui trie les images.


TEXTE1:
MYOSIS
Clinique:
-contraction anormale de la pupille, même en lumière atténuée.
X ne pas confondre avec une pupille normale et une mydriase du côté opposé.
Causes:
-lésion de la chambre antérieure de l'oeil: iritis, irido-cyclite.
-intoxications: intoxication par les opiacés, par la pilocarpine.
-collyres iridoconstricteurs.
-lésion de la protubérance annulaire.
-syndrome de Claude Bernard-Horner.

TEXTE2:
MYOSIS

Clinique:
  -contraction anormale de la pupille, meme en lumiere attenuee.
  X ne pas confondre avec une pupille normale et une mydriase du cote oppose.
Causes:
  -lesion de la chambre anterieure de l'oeil: iritis, irido-cyclite.
  -intoxications: intoxication par les opiaces, par la pilocarpine.
  -collyres iridoconstricteurs.
  -lesion de la protuberance annulaire.
  -syndrome de Claude Bernard-Horner.


TEXTE1:
MYOSITE
Clinique:
-faiblesse musculaire.
-douleurs musculaires.
Examens complémentaires:
-vitesse de sédimentation, C-réactive protéine.
-CPK.
-biopsie musculaire ciblée.
Causes:
-infections virales:
¦grippe, maladie de Bornholm, SIDA.
-infections bactériennes:
¦myosite à staphylocoque, myosite à streptocoque.
-parasitoses:
¦trichinose, cysticercose, trypanosomiases, cénurose (rare).
-maladies auto-immunes:
¦dermatomyosite.
-myosite à inclusions:
¦chez l'homme de la 50aine avec un déficit des mucles distaux des membres.
-myosite ossifiante post-traumatique ou à la suite de microtraumatismes:
¦elle survient chez un sujet jeune et sportif.
¦elle atteint les pectoraux, les biceps ou les quadriceps.
-polymyosite ossifiante progressive ou syndrome de l'homme raide:
¦maladie rare, débutant dans l'enfance.

TEXTE2:
MYOSITE

Clinique:
  -faiblesse musculaire.
  -douleurs musculaires.
Examens complementaires:
  -vitesse de sedimentation, C-reactive proteine.
  -CPK.
  -biopsie musculaire ciblee.
Causes:
  -infections virales:
      ¦grippe, maladie de Bornholm, SIDA.
  -infections bacteriennes:
      ¦myosite a staphylocoque, myosite a streptocoque.
  -parasitoses:
      ¦trichinose, cysticercose, trypanosomiases, cenurose (rare).
  -maladies auto-immunes:
      ¦dermatomyosite.
  -myosite a inclusions:
      ¦chez l'homme de la 50aine avec un deficit des mucles distaux des membres.
  -myosite ossifiante post-traumatique ou a la suite de microtraumatismes:
      ¦elle survient chez un sujet jeune et sportif.
      ¦elle atteint les pectoraux, les biceps ou les quadriceps.
  -polymyosite ossifiante progressive ou syndrome de l'homme raide:
      ¦maladie rare, debutant dans l'enfance.


TEXTE1:
MYXOEDEME CONGENITAL
Clinique:
-chez le nouveau-né:
¦apathie.
¦cri rauque.
¦hypotonie musculaire.
¦macroglossie.
¦visage bouffi.
-chez l'enfant:
¦nanisme.
¦retard mental.
¦peau sèche.
¦bradycardie.
¦avec ou sans goitre.
Examens complémentaires:
-TSH élevée:
¦elle est à plus de 40 µui/ml vers le 5e jour après la naissance:
¦le prélèvement peut se faire sur papier buvard.
-scintigraphie thyroïdienne:
¦elle permet d'évaluer le volume de la glande thyroïde.
-Rx des os chez l'enfant:
¦pour déterminer l'âge osseux.
Causes:
-absence de thyroïde, thyroïde ectopique.
-insuffisance de sécrétion thyroïdienne, même si celle-ci est de qualité normale.
-trouble de la synthèse de l'hormone thyroïdienne.
-administration d'antithyroïdiens de synthèse chez la mère durant la grossesse.
-carence iodée.
Orientation thérapeutique:
Dépistage:
-programmé dans le dépistage néonatal systématique.
Thyroxine:
-elle sera donnée à doses progressives:
¦avec surveillance de la TSH et de la T4 libre.
-il est souhaitable que le traitement débute au cours du premier mois de la vie.

TEXTE2:
MYXOEDEME CONGENITAL

Clinique:
  -chez le nouveau-ne:
      ¦apathie.
      ¦cri rauque.
      ¦hypotonie musculaire.
      ¦macroglossie.
      ¦visage bouffi.
  -chez l'enfant:
      ¦nanisme.
      ¦retard mental.
      ¦peau seche.
      ¦bradycardie.
      ¦avec ou sans goitre.
Examens complementaires:
  -TSH elevee:
      ¦elle est a plus de 40 µui/ml vers le 5e jour apres la naissance:      
      ¦le prelevement peut se faire sur papier buvard.
  -scintigraphie thyroidienne:
      ¦elle permet d'evaluer le volume de la glande thyroide.
  -Rx des os chez l'enfant:
      ¦pour determiner l'age osseux.
Causes:
  -absence de thyroide, thyroide ectopique.
  -insuffisance de secretion thyroidienne, meme si celle-ci est de qualite normale.
  -trouble de la synthese de l'hormone thyroidienne.
  -administration d'antithyroidiens de synthese chez la mere durant la grossesse.
  -carence iodee.
  
Orientation therapeutique:
Depistage:
  -programme dans le depistage neonatal systematique.
Thyroxine:
  -elle sera donnee a doses progressives:
      ¦avec surveillance de la TSH et de la T4 libre.
  -il est souhaitable que le traitement debute au cours du premier mois de la vie.


TEXTE1:
MYXOEDEME de l'ADULTE
Le myxoedème ne se voit plus de nos jours:
¦l'hypothyroïdie est traitée avant le stade de myxoedème.
voir hypothyroïdie

TEXTE2:
MYXOEDEME de l'ADULTE

  Le myxoedeme ne se voit plus de nos jours: 
      ¦l'hypothyroidie est traitee avant le stade de myxoedeme.
  voir hypothyroidie


TEXTE1:
MYXOEDEME PRETIBIAL
Clinique:
-au début:
¦teinte rosée de la région prétibiale, avec prurit.
-plus tard:
¦peau épaisse, indurée, difficile à plisser dans la région prétibiale.
¦c'est un oedème qui ne prend pas le godet.
Causes:
-effet des thyréostimulines de la maladie de Basedow.
-c'est un myxoedème d'hyperthyroïdie et non d'hypothyroïdie.
Orientation thérapeutique:
Traitement de la maladie de Basedow, avec ou sans corticoïdes.

TEXTE2:
MYXOEDEME PRETIBIAL

Clinique:
  -au debut:
      ¦teinte rosee de la region pretibiale, avec prurit.
  -plus tard:
      ¦peau epaisse, induree, difficile a plisser dans la region pretibiale.
      ¦c'est un oedeme qui ne prend pas le godet.
Causes:
  -effet des thyreostimulines de la maladie de Basedow.
  -c'est un myxoedeme d'hyperthyroidie et non d'hypothyroidie.

Orientation therapeutique:
Traitement de la maladie de Basedow, avec ou sans corticoides.


TEXTE1:
MYXOME de l'OREILLETTE GAUCHE
Clinique:
-symptomatologie très variable d'un cas à l'autre:
¦dyspnée.
¦pâleur.
¦syncopes.
¦fièvre.
¦syndrome d'obstruction mitrale.
¦hippocratisme digital.
-complications:
¦embolies artérielles périphériques.
X ne pas confondre avec une endocardite bactérienne.
Examens complémentaires:
-vitesse de sédimentation élevée.
-hémogramme:
¦hyperleucocytose.
¦thrombocytopénie.
-et surtout échocardiographie.
Cause:
-tumeur développée à partir de l'endocarde:
¦c'est une tumeur dure ou gélatineuse.
¦elle mesure 1 à 8 cm.
-la localisation du myxome est le plus souvent dans l'oreillette gauche.
Orientation thérapeutique:
Traitement chirurgical.

TEXTE2:
MYXOME de l'OREILLETTE GAUCHE

Clinique:
  -symptomatologie tres variable d'un cas a l'autre:
      ¦dyspnee.
      ¦paleur.
      ¦syncopes.
      ¦fievre.
      ¦syndrome d'obstruction mitrale.
      ¦hippocratisme digital.
  -complications:
      ¦embolies arterielles peripheriques.
  X ne pas confondre avec une endocardite bacterienne.
Examens complementaires:
  -vitesse de sedimentation elevee.
  -hemogramme:
      ¦hyperleucocytose.
      ¦thrombocytopenie.
  -et surtout echocardiographie.
Cause:
  -tumeur developpee a partir de l'endocarde:
      ¦c'est une tumeur dure ou gelatineuse.
      ¦elle mesure 1 a 8 cm.
  -la localisation du myxome est le plus souvent dans l'oreillette gauche.

Orientation therapeutique:
Traitement chirurgical.


TEXTE1:
NECROSE PAPILLAIRE AIGUE du REIN
Nécrose des papilles rénales et des pyramides
Clinique:
-frissons, fièvre. ¦ comme dans une
-douleur d'une fosse lombaire. ¦ pyélonéphrite aiguë
-parfois état de choc, anurie. ¦ mais avec une évolution très rapide
Examens complémentaires:
-urines:
¦protéinurie et hématurie.
-élévation de la créatininémie.
-échographie des reins.
Causes favorisantes:
-diabète sucré.
-alcoolisme.
-hyperuricémie.
-artériosclérose.
-drépanocytose.
-iatrogène: abus de phénacétine, diclofénac, ..
Orientation thérapeutique:
Antibiothérapie:
-elle sera fonction de l'antibiogramme.
Dialyse rénale:
-dès que l'insuffisance rénale est majeure.
Chirurgie:
-néphrectomie si le rein est très altéré, à condition que l'autre soit sain.

TEXTE2:
NECROSE PAPILLAIRE AIGUE du REIN
  Necrose des papilles renales et des pyramides

Clinique:
  -frissons, fievre.                              	¦  comme dans une  
  -douleur d'une fosse lombaire.     	¦  pyelonephrite aigue
  -parfois etat de choc, anurie.        	¦  mais avec une evolution tres rapide 
Examens complementaires:
  -urines:
      ¦proteinurie et hematurie.
  -elevation de la creatininemie.
  -echographie des reins.
Causes favorisantes:
  -diabete sucre.
  -alcoolisme.
  -hyperuricemie.
  -arteriosclerose.
  -drepanocytose.
  -iatrogene: abus de phenacetine, diclofenac, ..

Orientation therapeutique:
Antibiotherapie:
  -elle sera fonction de l'antibiogramme.
Dialyse renale:
  -des que l'insuffisance renale est majeure.
Chirurgie:
  -nephrectomie si le rein est tres altere, a condition que l'autre soit sain.


TEXTE1:
PTERYGION
Clinique:
-épaississement de la conjonctive à l'angle interne de l'oeil, en forme de triangle:
¦au début irritation localisée de l'oeil et rougeur oculaire.
¦puis extension du ptérygion.
¦en empiétant sur le champ visuel, il peut provoquer une gêne de la vision.
Causes:
-développement d'une membrane conjonctivale envahissant la cornée.
-facteurs favorisants: le vent, la poussière, le soleil.
Orientation thérapeutique:
Si une gêne visuelle apparaît, ablation chirurgicale de la membrane:
-mais les récidives sont fréquentes.

TEXTE2:
PTERYGION

Clinique:
  -epaississement de la conjonctive a l'angle interne de l'oeil, en forme de triangle:
      ¦au debut irritation localisee de l'oeil et rougeur oculaire.
      ¦puis extension du pterygion.
      ¦en empietant sur le champ visuel, il peut provoquer une gene de la vision.
Causes:
  -developpement d'une membrane conjonctivale envahissant la cornee.
  -facteurs favorisants: le vent, la poussiere, le soleil.

Orientation therapeutique:
Si une gene visuelle apparait, ablation chirurgicale de la membrane:
  -mais les recidives sont frequentes.


TEXTE1:
NEPHRITE INTERSTITIELLE CHRONIQUE
Clinique:
-elle est découverte au cours de l'exploration de la maladie causale.
-ou elle est révélée par les signes de l'insuffisance rénale:
¦au cours d'un bilan sanguin avec créatininémie.
¦ou plus tardivement par une hypertension artérielle.
Examens complémentaires:
-urines:
¦protéinurie et leucocyturie peu importantes.
-sang:
¦créatininémie élevée.
¦désordres électrolytiques avec acidose métabolique.
-échographie des reins:
¦reins de petite taille et bosselés.
-biopsie du rein:
¦elle seule affirme le diagnostic.
¦mais au début les lésions sont réparties irrégulièrement.
Causes:
-pyélonéphrite chronique:
¦par obstacle urologique.
¦ou par reflux vésico-uretéral.
-médicaments:
¦intoxication par le paracétamol.
¦intoxication par la phénazone.
¦intoxication par le lithium.
¦chimiothérapie, ..
-causes métaboliques:
¦hypokaliémie.
¦hypercalcémie.
¦oxalurie.
¦néphropathie goutteuse en cas d'hyperuricémie ancienne non traitée.
-causes plus rares:
¦myélome, sarcoïdose, rejet de greffe,
¦séquelle d'une irradiation ionisante de l'abdomen, ..
Orientation thérapeutique:
Fonction de la cause.

TEXTE2:
NEPHRITE INTERSTITIELLE CHRONIQUE

Clinique:
  -elle est decouverte au cours de l'exploration de la maladie causale.
  -ou elle est revelee par les signes de l'insuffisance renale:
      ¦au cours d'un bilan sanguin avec creatininemie.
      ¦ou plus tardivement par une hypertension arterielle.
Examens complementaires:
  -urines:
      ¦proteinurie et leucocyturie peu importantes.
  -sang:
      ¦creatininemie elevee.
      ¦desordres electrolytiques avec acidose metabolique.
  -echographie des reins:
      ¦reins de petite taille et bosseles.
  -biopsie du rein: 
      ¦elle seule affirme le diagnostic.
      ¦mais au debut les lesions sont reparties irregulierement.
Causes:
  -pyelonephrite chronique:
      ¦par obstacle urologique.
      ¦ou par reflux vesico-ureteral.
  -medicaments:
      ¦intoxication par le paracetamol.
      ¦intoxication par la phenazone.
      ¦intoxication par le lithium.
      ¦chimiotherapie, ..
  -causes metaboliques:
      ¦hypokaliemie.
      ¦hypercalcemie.
      ¦oxalurie.
      ¦nephropathie goutteuse en cas d'hyperuricemie ancienne non traitee.
  -causes plus rares:
      ¦myelome, sarcoidose, rejet de greffe,
      ¦sequelle d'une irradiation ionisante de l'abdomen, ..

Orientation therapeutique:
Fonction de la cause.


TEXTE1:
voir Wilms (tumeur de)


TEXTE1:
NEPHROCALCINOSE
C'est un dépôt de calcium dans le parenchyme rénal
Clinique:
-les signes d'une insuffisance rénale progressive:
¦signes d'une anémie: pâleur des muqueuses, tachycardie, dyspnée.
¦altération de l'état général: asthénie, anorexie, nausées, vomissements.
¦hypertension artérielle.
-avec ou sans lithiase urinaire.
Examens complémentaires:
-élévation de la créatininémie.
-normocalcémie ou hypercalcémie, suivant l'étiologie.
-le scanner est la meilleure imagerie pour déceler la néphrocalcinose.
Causes:
-maladies métaboliques:
¦hyperparathyroïdie primaire.
¦hypercalciurie idiopathique.
¦hyperoxalurie primitive.
¦syndrome de Burnett.
¦abus de vitamine D.
¦hypokaliémie.
-tubulopathies:
¦acidose tubulaire distale.
¦syndrome de Fanconi.
¦syndrome de Bartter.
-anomalies urologiques:
¦maladie de Cacchi-Ricci.
¦nécrose papillaire du rein.
Orientation thérapeutique:
Fonction de la cause.

TEXTE2:
NEPHROCALCINOSE
  C'est un depot de calcium dans le parenchyme renal

Clinique:
  -les signes d'une insuffisance renale progressive:
      ¦signes d'une anemie: paleur des muqueuses, tachycardie, dyspnee.
      ¦alteration de l'etat general: asthenie, anorexie, nausees, vomissements.
      ¦hypertension arterielle.
  -avec ou sans lithiase urinaire.
Examens complementaires:
  -elevation de la creatininemie.
  -normocalcemie ou hypercalcemie, suivant l'etiologie.
  -le scanner est la meilleure imagerie pour deceler la nephrocalcinose.
Causes:
  -maladies metaboliques:
      ¦hyperparathyroidie primaire.
      ¦hypercalciurie idiopathique.
      ¦hyperoxalurie primitive.
      ¦syndrome de Burnett.
      ¦abus de vitamine D.
      ¦hypokaliemie.
  -tubulopathies:
      ¦acidose tubulaire distale.
      ¦syndrome de Fanconi.
      ¦syndrome de Bartter.
  -anomalies urologiques:
      ¦maladie de Cacchi-Ricci.
      ¦necrose papillaire du rein.

Orientation therapeutique:
Fonction de la cause.


TEXTE1:
NEPHRONOPHTISIE
C'est une maladie tubulo-interstitielle chronique
Clinique:
-âge:
¦enfant ou adulte jeune.
-polyurie................ ¦ se manifestent vers
-polydipsie............ ¦ 7 à 8 ans
-insuffisance rénale progressive due à des lésions tubulaires:
¦signes d'anémie: pâleur des muqueuses, tachycardie, dyspnée.
¦anorexie, nausées, vomissements.
¦hypertension artérielle.
Examens complémentaires:
-créatininémie élevée.
-bilan ionique:
¦hyperchlorémie.
¦hyponatrémie.
¦acidose métabolique.
-échographie des reins:
¦petits reins.
Causes:
-apparition de kystes dans la zone médullaire des reins:
¦ces kystes entraînent des lésions tubulaires.
-c'est une maladie héréditaire par altération du bras court du chromosome 2.
Orientation thérapeutique:
Traitement de l'insuffisance rénale.
Transplantation rénale.

TEXTE2:
NEPHRONOPHTISIE
  C'est une maladie tubulo-interstitielle chronique

Clinique:
  -age:
      ¦enfant ou adulte jeune.
  -polyurie................   	¦      se manifestent vers
  -polydipsie............  	¦                 7 a 8 ans
  -insuffisance renale progressive due a des lesions tubulaires:
      ¦signes d'anemie: paleur des muqueuses, tachycardie, dyspnee.
      ¦anorexie, nausees, vomissements.
      ¦hypertension arterielle.
Examens complementaires:
  -creatininemie elevee.
  -bilan ionique:
      ¦hyperchloremie.
      ¦hyponatremie.
      ¦acidose metabolique.
  -echographie des reins:
      ¦petits reins.
Causes:
  -apparition de kystes dans la zone medullaire des reins:
      ¦ces kystes entrainent des lesions tubulaires.
  -c'est une maladie hereditaire par alteration du bras court du chromosome 2.

Orientation therapeutique:
Traitement de l'insuffisance renale.
Transplantation renale.


TITRE:
NEPHROPATHIE A IMMUNOGLOBULINES A XXXXX.

TEXTE1:
voir Berger (maladie de)


TEXTE1:
NEPHROPATHIE DIABETIQUE
Clinique:
-chez un diabétique type 2, mais aussi chez le diabétique de type 1:
¦après 10 à 15 ans d'évolution du diabète.
-au stade de néphropathie débutante:
¦microalbuminurie, recherchée avec bandelette sur les urines du matin.
-au stade de néphropathie patente:
¦HTA.
¦protéinurie.
-évolution:
¦insuffisance rénale chronique progressive.
Examens complémentaires:
-urines:
¦apparition de microalbuminurie au dessus de 30mg/24h.
(recherche inutile lorsqu'on est au stade de protéinurie > 300mg/24h.)
¦hématurie microscopique.
-créatininémie élevée:
¦baisse du débit de filtration glomérulaire, évaluée par la formule MDRD.
¦calcul par la formule MDRD:
¦débit en ml/min = [186 X (créat. en mg/dl) puissance -1,154] X [(âge) puissance -0,203]
¦le résultat est à multiplier par 0,742 s'il s'agit d'une femme.
¦il est à multiplier par 1,210 s'il s'agit d'un sujet de race noire.
¦stade 1: 90 à 120ml/min = stade asymptomatique.
¦stade 2: 60 à 90 ml/min. = insuffisance rénale débutante
¦stade 3: 30 à 60 ml/min. = insuffisance rénale modérée
¦stade 4: 15 à 30 ml/min. = insuffisance rénale grave
¦stade 5: < de 15 ml/min. = insuffisance rénale terminale.
-biopsie du rein:
¦néphropathie vasculaire avec expansion mésangiale.
¦puis nodules de Kimmelstiel-Wilson.
Causes:
-lésion des reins:
¦lésion du glomérule par microangiopathie diabétique, cas le + fréquent.
¦mais une nécrose papillaire du rein .. ¦ peuvent être
¦ou une pyélonéphrite ........................... ¦ dues au diabète
-facteurs aggravants:
¦hypertension artérielle.
¦déséquilibre du diabète.
¦tabagisme.
¦cholestérol LDL élevé.
¦médicament néphrotoxique.
¦prédisposition génétique, certains groupes ethniques: antillais, polynésiens, ..
Orientation thérapeutique:
A tous les stades:
-éviter les produits néphrotoxiques:
¦les AINS.
¦les produits de contraste.
¦les antidiabétiques oraux lorsque le débit de filtration glomérulaire est bas.
-diététique:
¦restriction en protéines alimentaires: 0,8g/kg/jour.
¦restriction en chlorure de sodium: 6g/jour.
¦restriction en acides gras saturés.
-insister sur la suppression du tabac.
Au stade de néphropathie débutante avec microalbuminurie:
-contrôle de l'équilibre du diabète en surveillant l'HbA1c.
-contrôle de la clearance de la créatinine.
-inhibiteurs de l'enzyme de conversion ou sartan:
¦même chez le normotendu, pour son effet néphroprotecteur.
Au stade de néphropathie patente avec protéinurie:
-contrôle optimal de la glycémie.
-correction de la dyslipidémie.
-traitement de l'hypertension:
¦inhibition de l'enzyme de conversion.
¦ou sartans (ARA2).
¦ou diurétique de l'anse.
A un stade tardif:
-la dialyse ou la greffe rénale sont souvent décevantes.
-mais il ne faut pas les envisager trop tard.
______________________________________________________________
bandelette pour recherche de microalbumine: Micral-test
bandelette pour recherche de protéinurie: Labstix

TEXTE2:
NEPHROPATHIE DIABETIQUE

Clinique:
  -chez un diabetique type 2, mais aussi chez le diabetique de type 1:
      ¦apres 10 a 15 ans d'evolution du diabete.
  -au stade de nephropathie debutante:
      ¦microalbuminurie, recherchee avec bandelette sur les urines du matin.
  -au stade de nephropathie patente:
      ¦HTA.
      ¦proteinurie.
  -evolution:
      ¦insuffisance renale chronique progressive.
Examens complementaires:
  -urines:
      ¦apparition de microalbuminurie au dessus de 30mg/24h.
        (recherche inutile lorsqu'on est au stade de proteinurie > 300mg/24h.)
      ¦hematurie microscopique.
  -creatininemie elevee:
      ¦baisse du debit de filtration glomerulaire, evaluee par la formule MDRD.
      ¦calcul par la formule MDRD:
      ¦debit en ml/min = [186 X (creat. en mg/dl) puissance -1,154] X [(age) puissance -0,203]
      ¦le resultat est a multiplier par 0,742 s'il s'agit d'une femme.
      ¦il est a multiplier par 1,210 s'il s'agit d'un sujet de race noire.
      ¦stade 1: 90 a 120ml/min = stade asymptomatique. 
      ¦stade 2: 60 a 90 ml/min. = insuffisance renale debutante
      ¦stade 3: 30 a 60 ml/min. = insuffisance renale moderee
      ¦stade 4: 15 a 30 ml/min. = insuffisance renale grave
      ¦stade 5: < de 15 ml/min. = insuffisance renale terminale.
  -biopsie du rein:
      ¦nephropathie vasculaire avec expansion mesangiale.
      ¦puis nodules de Kimmelstiel-Wilson.
Causes:
  -lesion des reins:
      ¦lesion du glomerule par microangiopathie diabetique, cas le + frequent.
      ¦mais une necrose papillaire du rein .. 	¦           peuvent etre
      ¦ou une pyelonephrite ........................... 	¦           dues au diabete
  -facteurs aggravants:
      ¦hypertension arterielle.
      ¦desequilibre du diabete.
      ¦tabagisme.
      ¦cholesterol LDL eleve.
      ¦medicament nephrotoxique.
      ¦predisposition genetique, certains groupes ethniques: antillais, polynesiens, ..

Orientation therapeutique:
A tous les stades:
  -eviter les produits nephrotoxiques:
      ¦les AINS.
      ¦les produits de contraste.
      ¦les antidiabetiques oraux lorsque le debit de filtration glomerulaire est bas.
  -dietetique:
      ¦restriction en proteines alimentaires: 0,8g/kg/jour.
      ¦restriction en chlorure de sodium: 6g/jour.
      ¦restriction en acides gras satures.
  -insister sur la suppression du tabac.
Au stade de nephropathie debutante avec microalbuminurie:
  -controle de l'equilibre du diabete en surveillant l'HbA1c.
  -controle de la clearance de la creatinine.
  -inhibiteurs de l'enzyme de conversion ou sartan:
      ¦meme chez le normotendu, pour son effet nephroprotecteur.
Au stade de nephropathie patente avec proteinurie:
  -controle optimal de la glycemie.
  -correction de la dyslipidemie.
  -traitement de l'hypertension:
      ¦inhibition de l'enzyme de conversion.
      ¦ou sartans (ARA2).
      ¦ou diuretique de l'anse.
A un stade tardif:
  -la dialyse ou la greffe renale sont souvent decevantes.
  -mais il ne faut pas les envisager trop tard.
______________________________________________________________
bandelette pour recherche de microalbumine: Micral-test
bandelette pour recherche de proteinurie: Labstix


TEXTE1:
NERFS CRANIENS
1) Nerf olfactif:
-nerf de l'odorat.
2) Nerf optique:
-nerf de la rétine:
EXAMEN:
¦mesurer l'acuité visuelle.
¦contrôler le champ visuel.
Nerfs oculomoteurs:
3) Nerf oculomoteur commun:
¦muscles droit supérieur, droit inférieur, droit interne, petit oblique.
¦muscle releveur de la paupière supérieure.
¦constricteur de l'iris.
¦partie annulaire du muscle ciliaire.
4) Nerf pathétique:
¦muscle grand oblique de l'oeil.
6) Nerf oculomoteur externe:
¦muscle droit externe de l'oeil.
EXAMEN:
¦vérifier le regard à gauche, à droite, en haut et en bas.
¦vérifier la poursuite d'un objet avec le regard.
¦mobiliser la tête du patient pendant qu'il fixe le nez de l'examinateur.
¦vérifier la convergence oculaire en approchant un objet.
¦vérifier la constriction des pupilles à la lumière.
5) Nerf trijumeau:
-muscles masticateurs: temporaux, masséters, ptérigoïdiens.
-sensibilité: face, cornée, fosses nasales, orbite, cavité buccale.
EXAMEN:
¦tester la sensibilité cutanée de la face.
¦tester la sensibilité de la cornée avec le coin d'une compresse.
¦tester la force de contraction des machoires.
7) Nerf facial:
-sécrétion lacrymale.
-innervation du muscle de l'étrier.
-sensibilité gustative du tiers antérieur et homolatéral de la langue.
-sécrétion des glandes salivaires sous-maxillaires.
-muscles de la face.
EXAMEN:
¦rechercher une asymétrie faciale.
¦examen des mimiques: sourire, gonfler les joues, siffler, fermer les yeux.
8) Nerf vestibulo-cochléaire:
-nerf de la cochlée assurant l'audition.
-nerf du vestibule assurant l'équilibre.
EXAMEN:
¦audition: voie chuchotée, recherche de transmission aérienne et osseuse.
¦marche aveugle.
¦test de déviation des index.
¦recherche de nystagmus.
Nerfs mixtes:
-9) Nerf glosso-pharyngien:
¦muscles du pharynx et certains muscles de la langue.
¦sensibilité du pharynx et sensibilité de la langue dans son tiers postérieur.
-10) Nerf pneumogastrique:
¦voile du palais, viscères du cou, viscères du thorax, et viscères de l'abdomen.
-11) Nerf spinal:
¦contribution à l'innervation du palais.
¦contribution à l'innervation du pharynx.
¦contribution à l'innervation du larynx.
¦muscle sterno-cléido-mastoïdien et muscle trapèze.
EXAMEN:
¦coordination de la déglutition.
¦vérifier la symétrie du voile du palais et les réflexes du voile.
¦hausser les épaules contre résistance.
¦tourner la tête à droite et à gauche contre résistance.
12) Nerf grand hypoglosse:
-muscles de la langue.
EXAMEN:
¦tirer la langue.

TEXTE2:
NERFS CRANIENS

1) Nerf olfactif:
  -nerf de l'odorat.
2) Nerf optique:
  -nerf de la retine:
  EXAMEN:
      ¦mesurer l'acuite visuelle.
      ¦controler le champ visuel.
Nerfs oculomoteurs: 
  3) Nerf oculomoteur commun:
      ¦muscles droit superieur, droit inferieur, droit interne, petit oblique.
      ¦muscle releveur de la paupiere superieure.
      ¦constricteur de l'iris.
      ¦partie annulaire du muscle ciliaire.
  4) Nerf pathetique:
      ¦muscle grand oblique de l'oeil.
  6) Nerf oculomoteur externe:
      ¦muscle droit externe de l'oeil.
  EXAMEN:
      ¦verifier le regard a gauche, a droite, en haut et en bas.
      ¦verifier la poursuite d'un objet avec le regard.
      ¦mobiliser la tete du patient pendant qu'il fixe le nez de l'examinateur.
      ¦verifier la convergence oculaire en approchant un objet.
      ¦verifier la constriction des pupilles a la lumiere.
5) Nerf trijumeau:
  -muscles masticateurs: temporaux, masseters, pterigoidiens.
  -sensibilite: face, cornee, fosses nasales, orbite, cavite buccale.
  EXAMEN:
      ¦tester la sensibilite cutanee de la face.
      ¦tester la sensibilite de la cornee avec le coin d'une compresse.
      ¦tester la force de contraction des machoires.
7) Nerf facial:
  -secretion lacrymale.
  -innervation du muscle de l'etrier.
  -sensibilite gustative du tiers anterieur et homolateral de la langue.
  -secretion des glandes salivaires sous-maxillaires.
  -muscles de la face.
  EXAMEN:
      ¦rechercher une asymetrie faciale.
      ¦examen des mimiques: sourire, gonfler les joues, siffler, fermer les yeux.
8) Nerf vestibulo-cochleaire:
  -nerf de la cochlee assurant l'audition.
  -nerf du vestibule assurant l'equilibre.
  EXAMEN:
      ¦audition: voie chuchotee, recherche de transmission aerienne et osseuse.
      ¦marche aveugle.
      ¦test de deviation des index.
      ¦recherche de nystagmus.
Nerfs mixtes:
  -9) Nerf glosso-pharyngien:
      ¦muscles du pharynx et certains muscles de la langue.
      ¦sensibilite du pharynx et sensibilite de la langue dans son tiers posterieur.
  -10) Nerf pneumogastrique:
      ¦voile du palais, visceres du cou, visceres du thorax, et visceres de l'abdomen. 
  -11) Nerf spinal:
      ¦contribution a l'innervation du palais.
      ¦contribution a l'innervation du pharynx.
      ¦contribution a l'innervation du larynx.
      ¦muscle sterno-cleido-mastoidien et muscle trapeze.
  EXAMEN:
      ¦coordination de la deglutition.
      ¦verifier la symetrie du voile du palais et les reflexes du voile.
      ¦hausser les epaules contre resistance.
      ¦tourner la tete a droite et a gauche contre resistance.
12) Nerf grand hypoglosse:
  -muscles de la langue.
  EXAMEN:
      ¦tirer la langue.


TEXTE1:
NERFS MOTEURS
ACTION TESTEE MUSCLES ACTIFS NERF MOTEUR RACINE
Flexion du cou sterno-cléido-mastoïdien Br.ext. du N.spinal C2-C3
muscles profonds du cou Br.post. N.cervicaux C1 à C5
Extension du cou muscles profonds du cou Br.post. N.cervicaux C1 à C5
Trapèze (fibres supér.) Br.ext. N.spinal C3-C4
Inspiration Diaphragme N.phrénique C3-C4
Flexion du tronc Grands droits N.intercostaux inf.
Extension du tronc Masse sacro-lombaire Br.post. N.rachidiens
dorsaux inférieurs
Rotation du thorax Grand et petit oblique N.intercostaux inf.
_______________________________________________________________________________
Elévation de l'épaule Trapèze (fibres sup.) Br.ext. N.spinal C3-C4
Br.post. plexus brach. C3-C4-C5
Projection antérieure Grand dentelé Br.post. plexus brach. C6-C7
de l'épaule
Projection post. Petit et grand rhomboïde Br.post. plexus brach. C4 ou C5
de l'épaule Trapèze (fibres moyennes)Br.ext. N.spinal C3-C4
Antépulsion du bras Deltoïde (fibres antér.) Circonflexe C5-C6
jusqu'à 90° Coraco-brachial Musculo-cutané C7
Rétropulsion du bras Grand dorsal Br.post. plexus brach. C6-C7-C8
(bras en rotation Deltoïde (fibres post.) Circonflexe C5-C6
interne) Grand rond Br.post. plexus brach. C5-C6
Abduction du bras Sus-épineux N.sus-scapulaire C4-C5-C6
jusqu'à 90° puis Deltoïde Circonflexe C5-C6
Abduction du bras Grand pectoral Br.ant. plexus brach. C5-D1
sur le plan horizontal
Rotation externe Sous-épineux N.sus-scapulaire C4-C5-C6
de l'épaule Petit rond Circonflexe C5
(coude au corps)
Rotation interne Sous-scapulaire Br.post. plexus brach. C5-C6
de l'épaule Gd pectoral, gd dorsal
(dos de main Grand rond
derrière l'omoplate)
Flexion du coude Biceps N.musculo-cutané C5-C6
(avant-bras en Brachial antérieur N.musculo-cutané C5-C6
supination) rameau incons.N.radial C5-C6
Extension du coude Triceps N.radial C7-C8
Supination avant-bras Biceps N.musculo-cutané C5-C6
(à partir de la Court supinateur N.radial C5-C6
demi-course)
Pronation avant-bras Rond pronateur N.médian C6
(à partir de la Carré pronateur N.interosseux ant. C8-D1
demi-course)
Flexion du poignet Grand palmaire N.médian C6
Cubital antérieur N.cubital C8-D1
Extension du poignet 1er et 2e radial N.radial C6-C7
Cubital postérieur N.radial C7
Inclinaison cubitale Cubital antérieur N.cubital C8-D1
de la main
Flexion des métacarpo Lombricaux 2 internes N.cubital C8
phalangiennes des Lombricaux 2 externes N.médian C4-C7
doigts, et flexion Interosseux dorsaux N.cubital C8
de 1ère phalange Interosseux palmaires N.cubital C8
Flexion des inter- Fléchisseur superficiel N.médian C7-C8-D1
phalangiennes des Fléchisseur profond N.médian, N.cubital C8-D1
doigts
Extension des méta- Extenseur commun N.radial C7
carpo-phalangiennes Extenseur propre index N.radial C7
des doigts Extenseur propre du 5è N.radial C7
Abduction des doigts Interosseux dorsaux N.cubital C8
Court abducteur du 5è N.cubital C8
Adduction des doigts Interosseux palmaires N.cubital C8
Flexion de la méta- Court fléchis. du pouce N.médian C6-C7
carpo-phalangienne et N.cubital C8
du pouce
Flexion de l'inter- Long fléchis. du pouce N.médian C8-D1
phalangienne du pouce
Extension de la méta- Court ext. du pouce N.radial C7
carpo-phalangienne
du pouce
Abduction du pouce Long abduct. du pouce N.radial C7
Court abduct. du pouce N.médian C6-C7
Adduction du pouce Adducteur du pouce N.cubital C8
Opposition du pouce Opposant du pouce N.médian C6-C7
et du 5e doigt Opposant du 5e N.cubital C8
_______________________________________________________________________________
Elévation latérale Carré des lombes branches plexus lomb. D12-L1-L2
du bassin
Flexion de la cuisse Psoas branches plexus lomb. L2-L3
et nerf crural L2-L3
muscle Iliaque N.crural L2-L3
Extension de Grand fessier N.fessier inf. L5-S1-S2
la cuisse Demi-tendineux N.sciatique L4-L5-S1
(en décubitus Demi-membraneux N.sciatique L4-L5-S1
ventral) Biceps fémoral N.sciatique L4-L5-S1
Abduction de Moyen fessier N.fessier sup. L4-L5-S1
la cuisse
(en décubitus
latéral)
Adduction de Grand adducteur N.obturat. et N.sciat. L3-L4
la cuisse Petit adducteur N.obturateur L3-L4
(en décubitus Moyen adducteur N.obturateur
latéral sur le et musculo-cut.int. L3-L4
côté examiné) Pectiné N.musculo-cut.int. L2-L3-L4
Droit interne N.obturateur L2-L3-L4
Rotation externe Muscle Pyramidal Br.du plexus sacré S1-S2
de la cuisse Obturateur externe N.obturateur L3-L4
(décubitus dorsal Obturateur interne Br.du plexus sacré S1-S2-S3
jambe pendante) Carré crural Br.du plexus sacré L5-S1
Jumeau supérieur Br.du plexus sacré S1-S2-S3
Jumeau inférieur Br.du plexus sacré L5-S1
Grand fessier N.fessier inférieur L5-S1-S2
Rotation interne Petit fessier N.fessier supérieur L4-L5-S1
de la cuisse Tenseur du fascia lata N.fessier supérieur L4-L5-S1
Flexion, abduction, Couturier N.crural L2-L3-L4
rotation ext. de la
cuisse et flexion
du genou
Abduction de la Tenseur du fascia lata N.fessier supérieur L4-L5-S1
cuisse en flexion
Flexion du genou Biceps crural N.sciatique L4-L5-S1-S2
Demi-tendineux N.sciatique L4-L5-S1
Demi-membraneux N.sciatique L4-L5-S1
Extension du genou Quadriceps crural N.crural L2-L3-L4
Flexion plantaire Triceps sural N.sciatique popl.int. L5-S1-S2
du pied Jambier postérieur N.tibial postérieur L5-S1-S2
Flexion dorsale et Jambier antérieur N.sciatique popl.ext. L4-L5-S1
varus du pied
Varus du pied en Jambier postérieur N.tibial postérieur L5-S1
flexion plantaire
Valgus du pied en Long péronier latéral N.musculo-cutané L4-L5-S1
flexion plantaire Court péronier latéral N.musculo-cutané L4-L5-S1
Flexion des métatar- 1ers lombricaux Br.nerf plantaire int. S1-S2
so-phalangiennes des 2e, 3e, 4e lombricaux Br.nerf plantaire ext. S1-S2
4 orteils externes
Flexion de la méta- Court fléchisseur
tarso-phalangienne du gros orteil Br.nerf plantaire int. S1-S2
du gros orteil
Flexion des inter- Long fléchisseur commun
phalangiennes proxi- des orteils Br.nerf tibial post. L5-S1-S2
males des 4 orteils
externes
Flexion des inter- Court fléch. plantaire Br.nerf plantaire int. S1-S2
phalangiennes dis-
tales des 4 orteils
externes
Flexion de l'inter- Long fléchisseur propre
phalangienne du gros du gros orteil Br.nerf tibial post. L5-S1-S2
orteil
Extension des méta- Extenseur commun des
tarso-phalangiennes orteils Br.nerf tibial ant. L4-L5-S1
des orteils Pédieux Br.nerf tibial ant. L5-S1
Extension de l'inter- Extenseur propre du
phalangienne du gros gros orteil Br.nerf tibial ant. L4-L5-S1
orteil
Abduction des orteils Interosseux dorsaux Br.nerf plantaire ext. S1-S2
Abducteur du gros orteil Br.nerf plantaire int. S1-S2
Court abducteur du
petit orteil Br.nerf plantaire ext. S1-S2
Adduction des orteils Interosseux plantaires Br.nerf plantaire ext. S1-S2
Adducteur du gros orteil Br.nerf plantaire ext. S1-S2
Contrôle volontaire Muscles et sphincters
du plancher pelvien du périné Br.du plexus honteux S2-S3-S4

TEXTE2:
NERFS MOTEURS

 ACTION TESTEE        MUSCLES ACTIFS           NERF MOTEUR            RACINE


Flexion du cou        sterno-cleido-mastoidien Br.ext. du N.spinal    C2-C3
                      muscles profonds du cou  Br.post. N.cervicaux   C1 a C5

Extension du cou      muscles profonds du cou  Br.post. N.cervicaux   C1 a C5
                      Trapeze (fibres super.)  Br.ext. N.spinal       C3-C4

Inspiration           Diaphragme               N.phrenique            C3-C4

Flexion du tronc      Grands droits            N.intercostaux inf.   

Extension du tronc    Masse sacro-lombaire     Br.post. N.rachidiens 
                                               dorsaux inferieurs

Rotation du thorax    Grand et petit oblique   N.intercostaux inf.
_______________________________________________________________________________

Elevation de l'epaule Trapeze (fibres sup.)    Br.ext. N.spinal       C3-C4
                                               Br.post. plexus brach. C3-C4-C5

Projection anterieure Grand dentele            Br.post. plexus brach. C6-C7
de l'epaule

Projection post.      Petit et grand rhomboide Br.post. plexus brach. C4 ou C5 
de l'epaule           Trapeze (fibres moyennes)Br.ext. N.spinal       C3-C4

Antepulsion du bras   Deltoide (fibres anter.) Circonflexe            C5-C6
jusqu'a 90°           Coraco-brachial          Musculo-cutane         C7

Retropulsion du bras  Grand dorsal             Br.post. plexus brach. C6-C7-C8
(bras en rotation     Deltoide (fibres post.)  Circonflexe            C5-C6
     interne)         Grand rond               Br.post. plexus brach. C5-C6

Abduction du bras     Sus-epineux              N.sus-scapulaire       C4-C5-C6
jusqu'a 90°           puis Deltoide            Circonflexe            C5-C6  
Abduction du bras     Grand pectoral           Br.ant. plexus brach.  C5-D1
sur le plan horizontal

Rotation externe      Sous-epineux             N.sus-scapulaire       C4-C5-C6
de l'epaule           Petit rond               Circonflexe            C5
(coude au corps)

Rotation interne      Sous-scapulaire          Br.post. plexus brach. C5-C6
de l'epaule           Gd pectoral, gd dorsal
(dos de main          Grand rond
derriere l'omoplate)  

Flexion du coude      Biceps                   N.musculo-cutane       C5-C6
(avant-bras en        Brachial anterieur       N.musculo-cutane       C5-C6
 supination)                                   rameau incons.N.radial C5-C6

Extension du coude    Triceps                  N.radial               C7-C8

Supination avant-bras Biceps                   N.musculo-cutane       C5-C6
(a partir de la       Court supinateur         N.radial               C5-C6
  demi-course)

Pronation avant-bras  Rond pronateur           N.median               C6
(a partir de la       Carre pronateur          N.interosseux ant.     C8-D1
  demi-course)

Flexion du poignet    Grand palmaire           N.median               C6
                      Cubital anterieur        N.cubital              C8-D1

Extension du poignet  1er et 2e radial         N.radial               C6-C7
                      Cubital posterieur       N.radial               C7

Inclinaison cubitale  Cubital anterieur        N.cubital              C8-D1
de la main

Flexion des metacarpo Lombricaux 2 internes    N.cubital              C8
phalangiennes des     Lombricaux 2 externes    N.median               C4-C7
doigts, et flexion    Interosseux dorsaux      N.cubital              C8
de 1ere phalange      Interosseux palmaires    N.cubital              C8

Flexion des inter-    Flechisseur superficiel  N.median               C7-C8-D1
phalangiennes des     Flechisseur profond      N.median, N.cubital    C8-D1
doigts

Extension des meta-   Extenseur commun         N.radial               C7
carpo-phalangiennes   Extenseur propre index   N.radial               C7
des doigts            Extenseur propre du 5e   N.radial               C7

Abduction des doigts  Interosseux dorsaux      N.cubital              C8
                      Court abducteur du 5e    N.cubital              C8

Adduction des doigts  Interosseux palmaires    N.cubital              C8

Flexion de la meta-   Court flechis. du pouce  N.median               C6-C7
carpo-phalangienne                             et N.cubital           C8
du pouce

Flexion de l'inter-   Long flechis. du pouce   N.median               C8-D1
phalangienne du pouce

Extension de la meta- Court ext. du pouce      N.radial               C7
carpo-phalangienne
du pouce

Abduction du pouce    Long abduct. du pouce    N.radial               C7
                      Court abduct. du pouce   N.median               C6-C7

Adduction du pouce    Adducteur du pouce       N.cubital              C8

Opposition du pouce   Opposant du pouce        N.median               C6-C7
et du 5e doigt        Opposant du 5e           N.cubital              C8
_______________________________________________________________________________

Elevation laterale    Carre des lombes         branches plexus lomb.  D12-L1-L2
du bassin

Flexion de la cuisse  Psoas                    branches plexus lomb.  L2-L3
                                               et nerf crural         L2-L3
                      muscle Iliaque           N.crural               L2-L3

Extension de          Grand fessier            N.fessier inf.         L5-S1-S2
la cuisse             Demi-tendineux           N.sciatique            L4-L5-S1
(en decubitus         Demi-membraneux          N.sciatique            L4-L5-S1
    ventral)          Biceps femoral           N.sciatique            L4-L5-S1

Abduction de          Moyen fessier            N.fessier sup.         L4-L5-S1
la cuisse
(en decubitus 
    lateral)

Adduction de          Grand adducteur          N.obturat. et N.sciat. L3-L4
la cuisse             Petit adducteur          N.obturateur           L3-L4
(en decubitus         Moyen adducteur          N.obturateur
lateral sur le                                 et musculo-cut.int.    L3-L4
cote examine)         Pectine                  N.musculo-cut.int.     L2-L3-L4
                      Droit interne            N.obturateur           L2-L3-L4

Rotation externe      Muscle Pyramidal         Br.du plexus sacre     S1-S2
de la cuisse          Obturateur externe       N.obturateur           L3-L4
(decubitus dorsal     Obturateur interne       Br.du plexus sacre     S1-S2-S3
 jambe pendante)      Carre crural             Br.du plexus sacre     L5-S1
                      Jumeau superieur         Br.du plexus sacre     S1-S2-S3
                      Jumeau inferieur         Br.du plexus sacre     L5-S1
                      Grand fessier            N.fessier inferieur    L5-S1-S2

Rotation interne      Petit fessier            N.fessier superieur    L4-L5-S1
de la cuisse          Tenseur du fascia lata   N.fessier superieur    L4-L5-S1

Flexion, abduction,   Couturier                N.crural               L2-L3-L4
rotation ext. de la
cuisse et flexion 
du genou
Abduction de la       Tenseur du fascia lata   N.fessier superieur    L4-L5-S1
cuisse en flexion

Flexion du genou      Biceps crural            N.sciatique          L4-L5-S1-S2
                      Demi-tendineux           N.sciatique            L4-L5-S1
                      Demi-membraneux          N.sciatique            L4-L5-S1

Extension du genou    Quadriceps crural        N.crural               L2-L3-L4

Flexion plantaire     Triceps sural            N.sciatique popl.int.  L5-S1-S2
du pied               Jambier posterieur       N.tibial posterieur    L5-S1-S2

Flexion dorsale et    Jambier anterieur        N.sciatique popl.ext.  L4-L5-S1
varus du pied

Varus du pied en      Jambier posterieur       N.tibial posterieur    L5-S1
flexion plantaire

Valgus du pied en     Long peronier lateral    N.musculo-cutane       L4-L5-S1
flexion plantaire     Court peronier lateral   N.musculo-cutane       L4-L5-S1

Flexion des metatar-  1ers lombricaux          Br.nerf plantaire int. S1-S2
so-phalangiennes des  2e, 3e, 4e lombricaux    Br.nerf plantaire ext. S1-S2
4 orteils externes

Flexion de la meta-   Court flechisseur        
tarso-phalangienne          du gros orteil     Br.nerf plantaire int. S1-S2
du gros orteil

Flexion des inter-    Long flechisseur commun
phalangiennes proxi-            des orteils    Br.nerf tibial post.   L5-S1-S2
males des 4 orteils
externes

Flexion des inter-    Court flech. plantaire   Br.nerf plantaire int. S1-S2
phalangiennes dis-
tales des 4 orteils 
externes

Flexion de l'inter-   Long flechisseur propre
phalangienne du gros          du gros orteil   Br.nerf tibial post.   L5-S1-S2
orteil

Extension des meta-   Extenseur commun des 
tarso-phalangiennes                 orteils    Br.nerf tibial ant.    L4-L5-S1 
des orteils           Pedieux                  Br.nerf tibial ant.    L5-S1

Extension de l'inter- Extenseur propre du
phalangienne du gros            gros orteil    Br.nerf tibial ant.    L4-L5-S1
orteil

Abduction des orteils Interosseux dorsaux      Br.nerf plantaire ext. S1-S2
                      Abducteur du gros orteil Br.nerf plantaire int. S1-S2
                      Court abducteur du 
                                  petit orteil Br.nerf plantaire ext. S1-S2

Adduction des orteils Interosseux plantaires   Br.nerf plantaire ext. S1-S2
                      Adducteur du gros orteil Br.nerf plantaire ext. S1-S2

Controle volontaire   Muscles et sphincters 
du plancher pelvien                du perine   Br.du plexus honteux   S2-S3-S4


TEXTE1:
NEURINOME de l'ACOUSTIQUE
Clinique:
-âge et sexe:
¦surtout vers la cinquantaine, avec prédominance chez la femme.
-surdité de perception:
¦c'est une surdité progressive.
¦c'est une surdité à prédominance unilatérale.
-acouphènes:
¦acouphène unilatéral.
¦c'est un acouphène intermittent puis permanent.
¦l'acouphène est souvent le premier signe.
-et vertiges:
¦avec nystagmus.
¦avec signe de Romberg, ou sensation d'instabilité.
-céphalées.
-abolition du réflexe cornéen.
-formes à début atypique:
¦début par une névralgie faciale.
¦ou par un hémispasme facial.
X ne pas confondre avec une neurofibromatose chez un sujet jeune.
Examens complémentaires:
-potentiels évoqués auditifs du tronc cérébral:
¦ils permettent de faire le diagnostic de surdité rétrocochléaire.
-scanner du cerveau.
-et surtout l'IRM du cerveau avec injection de gadolinium.
Cause:
-c'est un schwannome de la branche inférieure du nerf vestibulaire.
-les téléphones portables ont été accusés d'être une cause favorisante.
Orientation thérapeutique:
Ablation chirurgicale à discuter suivant:
-l'âge du patient.
-l'évolution du volume du neurinome.
-la présence ou non de signes vestibulaires.
-l'importance de la perte auditive.
-l'état auditif de l'oreille controlatérale.
Radiothérapie:
-elle est destinée à stopper la croissance de la tumeur.
-elle est moins invasive en entraîne moins de complications que la chirurgie.
-mais elle demande une surveillance attentive à cause du risque de rechute.
-cette technique s'adresse plutôt aux tumeurs du sujet ägé inférieures à 2 cm.

TEXTE2:
NEURINOME de l'ACOUSTIQUE

Clinique:
  -age et sexe:
      ¦surtout vers la cinquantaine, avec predominance chez la femme.
  -surdite de perception:
      ¦c'est une surdite progressive.
      ¦c'est une surdite a predominance unilaterale.
  -acouphenes:
      ¦acouphene unilateral.
      ¦c'est un acouphene intermittent puis permanent.
      ¦l'acouphene est souvent le premier signe.
  -et vertiges:
      ¦avec nystagmus.
      ¦avec signe de Romberg, ou sensation d'instabilite.
  -cephalees.
  -abolition du reflexe corneen.
  -formes a debut atypique:
      ¦debut par une nevralgie faciale.
      ¦ou par un hemispasme facial.
  X ne pas confondre avec une neurofibromatose chez un sujet jeune.
Examens complementaires:
  -potentiels evoques auditifs du tronc cerebral:
      ¦ils permettent de faire le diagnostic de surdite retrocochleaire.
  -scanner du cerveau.
  -et surtout l'IRM du cerveau avec injection de gadolinium.
Cause:
  -c'est un schwannome de la branche inferieure du nerf vestibulaire.
  -les telephones portables ont ete accuses d'etre une cause favorisante.

Orientation therapeutique:
Ablation chirurgicale a discuter suivant:
  -l'age du patient.
  -l'evolution du volume du neurinome.
  -la presence ou non de signes vestibulaires.
  -l'importance de la perte auditive.
  -l'etat auditif de l'oreille controlaterale.
Radiotherapie:
  -elle est destinee a stopper la croissance de la tumeur.
  -elle est moins invasive en entraine moins de complications que la chirurgie.
  -mais elle demande une surveillance attentive a cause du risque de rechute.
  -cette technique s'adresse plutot aux tumeurs du sujet age inferieures a 2 cm.


TEXTE1:
NEUROBLASTOME
Clinique:
-âge:
¦chez un enfant de moins de 5 ans.
-signes généraux:
¦asthénie, fièvre, anémie.
-ou palpation de la tumeur primitive:
¦tumeur abdominale: la tumeur primitive est abdominale plus 1 fois sur 2.
¦ou tumeur d'un ganglion sympathique.
-ou signes liés aux métastases:
¦dyspnée due aux métastases médiastinales ou aux métastases pulmonaires.
¦ou compression de la moelle épinière par une tumeur en sablier.
¦ou foie métastatique.
¦ou douleurs dues à des tumeurs osseuses métastatiques.
-forme clinique:
¦le syndrome de Pepper, chez un nourrisson de moins de 6 mois.
Examens complémentaires:
-augmentation des catécholamines urinaires:
¦doser l'acide vanylmandélique, l'acide homovanylinique et la dopamine.
¦les résultats peuvent être dissociés.
¦un test catécholamines peut se faire sur papier buvard à partir du 4e mois.
-scanner abdomino-pelvien pour les lésions intra-abdominales.
-IRM pour les lésions périrachidiennes.
-scintigraphie à la guanidine marquée.
Cause:
-tumeur maligne embryonnaire:
¦soit une tumeur de la médullosurrénale.
¦soit une tumeur d'un ganglion sympathique latérorachidien.
-polymorphisme génétique apparaissant au cours de la vie foetale:
¦altération des chromosomes 1p, 11q, 6p22.
Orientation thérapeutique:
Dépistage chez le nouveau-né:
-pourrait se faire par le dosage des catécholamines à l'âge de 6 mois.
-mais ce test ne permet pas de réduire la mortalité car:
¦la forme détectable est celle qui est la plus bénigne.
¦la forme de mauvais pronostic est rarement détectée par le dépistage.
Traitement:
-ablation de la tumeur, lorsque l'exérèse est accessible.
-ou chimiothérapie.
Pronostic:
-la forme localisé a un bon pronostic.
-la forme qui est d'emblée métastatique a un pronostic plus mauvais.

TEXTE2:
NEUROBLASTOME

Clinique:
  -age:
      ¦chez un enfant de moins de 5 ans.
  -signes generaux:
       ¦asthenie, fievre, anemie.
  -ou palpation de la tumeur primitive:
      ¦tumeur abdominale: la tumeur primitive est abdominale plus 1 fois sur 2.
      ¦ou tumeur d'un ganglion sympathique.
  -ou signes lies aux metastases:
      ¦dyspnee due aux metastases mediastinales ou aux metastases pulmonaires.
      ¦ou compression de la moelle epiniere par une tumeur en sablier.
      ¦ou foie metastatique.
      ¦ou douleurs dues a des tumeurs osseuses metastatiques.
  -forme clinique:
      ¦le syndrome de Pepper, chez un nourrisson de moins de 6 mois.
Examens complementaires:
  -augmentation des catecholamines urinaires:
      ¦doser l'acide vanylmandelique, l'acide homovanylinique et la dopamine.
      ¦les resultats peuvent etre dissocies.
      ¦un test catecholamines peut se faire sur papier buvard a partir du 4e mois.
  -scanner abdomino-pelvien pour les lesions intra-abdominales.
  -IRM pour les lesions perirachidiennes.
  -scintigraphie a la guanidine marquee.
Cause:
  -tumeur maligne embryonnaire:
      ¦soit une tumeur de la medullosurrenale.
      ¦soit une tumeur d'un ganglion sympathique laterorachidien.
  -polymorphisme genetique apparaissant au cours de la vie foetale:
      ¦alteration des chromosomes 1p, 11q, 6p22.

Orientation therapeutique:
Depistage chez le nouveau-ne:
  -pourrait se faire par le dosage des catecholamines a l'age de 6 mois.
  -mais ce test ne permet pas de reduire la mortalite car:
      ¦la forme detectable est celle qui est la plus benigne.
      ¦la forme de mauvais pronostic est rarement detectee par le depistage.
Traitement:
  -ablation de la tumeur, lorsque l'exerese est accessible.
  -ou chimiotherapie.
Pronostic:
  -la forme localise a un bon pronostic.
  -la forme qui est d'emblee metastatique a un pronostic plus mauvais.


TEXTE1:
EXAMEN NEUROLOGIQUE
voir:
-adiadocicinésie
-anarthrie
-apraxie
-anesthésie cutanée
-agnosie, astéréognosie
-ataxie, asynergie
-athétose
-aréflexie
-chorée
-coma
-convlsions
-confusion mentale
-électroencéphalographie
-épilepsie
-hémiballisme
-Huntington
-hyperréflexie ostéo-tendineuse
-langage (troubles du)
-liquide céphalo-rachidien
-marche (troubles de la)
-motricité (troubles de la)
-mouvements involontaires:
¦tremblement, chorée, athétose, épilepsie, convulsions de l'enfant, tics,
¦hémiballisme.
-muscles (innervation des)
-nerfs crâniens
-nerfs moteurs
-nystagmus
-sensibilité (examen de la)
-syncope et lipothymie
-tics
-tremblement
-tonus musculaire (examen du)

TEXTE2:
EXAMEN NEUROLOGIQUE

voir:
  -adiadocicinesie
  -anarthrie
  -apraxie
  -anesthesie cutanee
  -agnosie, astereognosie
  -ataxie,  asynergie
  -athetose
  -areflexie
  -choree
  -coma
  -convlsions
  -confusion mentale
  -electroencephalographie
  -epilepsie
  -hemiballisme
  -Huntington
  -hyperreflexie osteo-tendineuse
  -langage (troubles du)
  -liquide cephalo-rachidien
  -marche (troubles de la)
  -motricite (troubles de la)
  -mouvements involontaires: 
      ¦tremblement, choree, athetose, epilepsie, convulsions de l'enfant, tics,
      ¦hemiballisme.    
  -muscles (innervation des)
  -nerfs craniens
  -nerfs moteurs
  -nystagmus
  -sensibilite (examen de la)
  -syncope et lipothymie
  -tics
  -tremblement
  -tonus musculaire (examen du)


TEXTE1:
voir diabète (complications du)


TEXTE1:
NEUTROPENIE
Une neutropénie contrôlée inférieure à 1.500 par µl doit être explorée
Clinique:
-elle peut être révélée par une infection:
¦aphtes, parodontite, gingivostomatite, cellulite, zones de nécrose, ..
¦parce que la neutropénie favorise les infections.
Examens complémentaires:
-hémogramme:
¦diminution des neutrophiles à moins de 1.500 par µl.
¦chez un sujet de race noire, la neutropénie commence à < 1.000 par µl.
¦entre 800 et 1.500 par µl c'est une neutropénie modérée.
¦la neutropénie sévère en dessous de 500 par µl est une urgence.
¦rechercher les polynucléaires neutrophiles anormaux.
¦rechercher un déficit des autres lignées sanguines.
-myélogramme:
¦len cas de neutropénie sévère ou de neutropénie durable (plus de 2 mois).
¦ou en cas de neutropénie associée à une anémie ou à une thrombopénie.
-CRP et calcitonine:
¦permettront d'évaluer un début d'invasion bactérienne.
Causes:
-neutropénies transitoires:
¦médicaments:
¦chimiothérapie, amidopyrine, sulfamide, pénicilline A, cotrimoxazole,
¦immunosuppresseurs, antidiabétiques, antithyroïdiens, ticlopidine, plavix,
¦anti-H2, antirétroviraux, antiprotéases, furosémide, spironolactone,
¦fluconazole, ..
¦toxiques: alcool, benzènes, pesticides.
¦infection virale: grippe, hépatite virale, mononucléose infectieuse, SIDA.
¦certaines infections bactériennes: brucellose, typhoïde, tuberculose.
¦parasitoses: paludisme, toxoplasmose, leishmaniose viscérale.
-neutropénies persistantes:
¦neutropénie idiopathique chronique: modérée, stable, ancienne.
¦neutropénie cyclique héréditaire, avec baisse périodique des neutrophiles.
¦maladie auto-immune: lupus, Gougerot, Hashimoto, polyarthrite rhumatoïde.
¦hémopathie: aplasie médullaire, myélodysplasie, leucémies, lymphomes.
¦hypersplénisme: la neutropénie est souvent associée à la thrombocytopénie.
¦neutropénie ethnique chez les Africains, les Afro-américains, les Antillais.
Orientation thérapeutique:
Traitement de la cause:
-lorsque c'est possible.
Traitement d'exception:
-le G-CSF pégylé: pegfilgrastim.
______________________________________________________________
pegfilgrastim: Neulasta 6mg par seringue

TEXTE2:
NEUTROPENIE 
  Une neutropenie controlee inferieure a 1.500 par µl doit etre exploree

Clinique:
  -elle peut etre revelee par une infection:
      ¦aphtes, parodontite, gingivostomatite, cellulite, zones de necrose, ..
      ¦parce que la neutropenie favorise les infections.
Examens complementaires:
  -hemogramme: 
      ¦diminution des neutrophiles a moins de 1.500 par µl.
      ¦chez un sujet de race noire, la neutropenie commence a < 1.000 par µl.
      ¦entre 800 et 1.500 par µl c'est une neutropenie moderee.
      ¦la neutropenie severe en dessous de 500 par µl est une urgence.
      ¦rechercher les polynucleaires neutrophiles anormaux.
      ¦rechercher un deficit des autres lignees sanguines.
  -myelogramme:
      ¦len cas de neutropenie severe ou de neutropenie durable (plus de 2 mois).
      ¦ou en cas de neutropenie associee a une anemie ou a une thrombopenie.
  -CRP et calcitonine:
      ¦permettront d'evaluer un debut d'invasion bacterienne.
Causes:
  -neutropenies transitoires:
      ¦medicaments: 
          ¦chimiotherapie, amidopyrine, sulfamide, penicilline A, cotrimoxazole,
          ¦immunosuppresseurs, antidiabetiques, antithyroidiens, ticlopidine, plavix, 
          ¦anti-H2, antiretroviraux, antiproteases, furosemide, spironolactone,
          ¦fluconazole, ..
      ¦toxiques: alcool, benzenes, pesticides.
      ¦infection virale: grippe, hepatite virale, mononucleose infectieuse, SIDA.
      ¦certaines infections bacteriennes: brucellose, typhoide, tuberculose.
      ¦parasitoses: paludisme, toxoplasmose, leishmaniose viscerale.
  -neutropenies persistantes:
      ¦neutropenie idiopathique chronique: moderee, stable, ancienne.
      ¦neutropenie cyclique hereditaire, avec baisse periodique des neutrophiles.
      ¦maladie auto-immune: lupus, Gougerot, Hashimoto, polyarthrite rhumatoide.
      ¦hemopathie: aplasie medullaire, myelodysplasie, leucemies, lymphomes.
      ¦hypersplenisme: la neutropenie est souvent associee a la thrombocytopenie.
      ¦neutropenie ethnique chez les Africains, les Afro-americains, les Antillais.

Orientation therapeutique:
Traitement de la cause:
  -lorsque c'est possible.
Traitement d'exception:
  -le G-CSF pegyle: pegfilgrastim.
______________________________________________________________
pegfilgrastim: Neulasta 6mg par seringue


TEXTE1:
NEVRALGIE CERVICO-BRACHIALE
C'est une "sciatique" du membre supérieur
Clinique:
-douleur permanente d'un membre supérieur:
¦parfois recrudescence nocturne de la douleur.
¦à type de fourmillement, d'engourdissement, de gonflement.
-la douleur peut être aggravée par certains mouvements:
¦douleur du bras exacerbée par la mobilisation du cou.
¦ou douleur du bras accentuée par la toux.
¦parfois douleur du bras à l'abduction-rétropulsion.
¦mais, dans l'ensemble, elle est peu influencée par les mouvements du bras.
-topographie radiculaire:
¦la douleur part en général au dessus de la clavicule et diffuse dans le bras.
¦C5: face antéro-externe de l'épaule et partie supérieure du bras.
¦C6: face externe du bras et de l'avant-bras, vers le pouce et l'index.
¦C7: face postérieure du bras, de l'avant bras, de la main, du majeur.
¦C8: face interne du bras, de l'avant bras, vers le 5e doigt.
-déficit sensitif ou déficit moteur parfois associé dans ces mêmes territoires.
X ne pas confondre avec une épaule douloureuse.
ou un syndrome du défilé cervico-thoracique.
Examens complémentaires:
-vitesse de sédimentation, CRP:
¦à faire par sécurité.
-Rx du rachis cervical:
¦elle est peu contributive vu la fréquence des arthroses asymptomatiques.
-scanner du rachis cervical ou IRM du rachis cervical:
¦inutiles sauf en cas de suspicion de cause infectieuse ou de cause tumorale.
¦ou en cas de prévision d'un geste chirurgical.
Causes:
-arthrose cervicale.
-hernie discale du rachis cervical.
-canal cervical étroit.
-anomalie anatomique:
¦côte cervicale surnuméraire située au niveau de la 7e vertèbre:
¦ou apophysomégalie transverse de la 7e cervicale.
-infection:
¦spondylodiscite à pyogènes ou spondylodiscite à BK.
¦zona dans le territoire cervico-brachial.
-tumeur:
¦tumeur d'une vertèbre cervicale: myélome, métastase vertébrale.
Orientation thérapeutique:
Traitement des névralgies d'origine mécanique:
-immobilisation:
¦fauteuil avec appui cervical.
¦port d'un collier cervical: catégorie C2 ou C3, pendant une huitaine de jours.
-médicaments:
¦antalgiques: paracétamol 500mg, 2coX4/j.
¦anti-inflammatoires: naproxène suppo 500mg, 1suX2/j.
¦l'effet des décontracturants est limitée par leurs effets secondaires.
¦éventuellement: prednisolone 20mg, 1mg/kg/j. puis doses dégressives.
-infiltration périarticulaire de corticoïdes.
-tractions cervicales douces pratiquées par un médecin expérimenté.
-exceptionnellement libération chirurgicale de la racine comprimée.
Dans les autres cas:
-traitement étiologique.
______________________________________________________________
paracétamol 500mg: Paralyoc 500
naproxène suppo 500mg: Naprosyne 500
prednisolone 20mg: Solupred 20

TEXTE2:
NEVRALGIE CERVICO-BRACHIALE
  C'est une "sciatique" du membre superieur

Clinique:
  -douleur permanente d'un membre superieur:
      ¦parfois recrudescence nocturne de la douleur.
      ¦a type de fourmillement, d'engourdissement, de gonflement.
  -la douleur peut etre aggravee par certains mouvements:
      ¦douleur du bras exacerbee par la mobilisation du cou.
      ¦ou douleur du bras accentuee par la toux.
      ¦parfois douleur du bras a l'abduction-retropulsion.
      ¦mais, dans l'ensemble, elle est peu influencee par les mouvements du bras.
  -topographie radiculaire:
      ¦la douleur part en general au dessus de la clavicule et diffuse dans le bras.
      ¦C5: face antero-externe de l'epaule et partie superieure du bras.
      ¦C6: face externe du bras et de l'avant-bras, vers le pouce et l'index.
      ¦C7: face posterieure du bras, de l'avant bras, de la main, du majeur.
      ¦C8: face interne du bras, de l'avant bras, vers le 5e doigt.
  -deficit sensitif ou deficit moteur parfois associe dans ces memes territoires.
  X ne pas confondre avec une epaule douloureuse.
     ou un syndrome du defile cervico-thoracique.
Examens complementaires:
  -vitesse de sedimentation, CRP:
      ¦a faire par securite.
  -Rx du rachis cervical:
      ¦elle est peu contributive vu la frequence des arthroses asymptomatiques.
  -scanner du rachis cervical ou IRM du rachis cervical:
      ¦inutiles sauf en cas de suspicion de cause infectieuse ou de cause tumorale.
      ¦ou en cas de prevision d'un geste chirurgical.
Causes:
  -arthrose cervicale.
  -hernie discale du rachis cervical.
  -canal cervical etroit.
  -anomalie anatomique:
      ¦cote cervicale surnumeraire situee au niveau de la 7e vertebre:
      ¦ou apophysomegalie transverse de la 7e cervicale.
  -infection:
      ¦spondylodiscite a pyogenes ou spondylodiscite a BK.
      ¦zona dans le territoire cervico-brachial.
  -tumeur:
      ¦tumeur d'une vertebre cervicale: myelome, metastase vertebrale.

Orientation therapeutique:
Traitement des nevralgies d'origine mecanique:
  -immobilisation:
      ¦fauteuil avec appui cervical.
      ¦port d'un collier cervical: categorie C2 ou C3, pendant une huitaine de jours.
  -medicaments:
      ¦antalgiques: paracetamol 500mg, 2coX4/j.
      ¦anti-inflammatoires: naproxene suppo 500mg, 1suX2/j.
      ¦l'effet des decontracturants est limitee par leurs effets secondaires.
      ¦eventuellement: prednisolone 20mg, 1mg/kg/j. puis doses degressives.
  -infiltration periarticulaire de corticoides.
  -tractions cervicales douces pratiquees par un medecin experimente.
  -exceptionnellement liberation chirurgicale de la racine comprimee.
Dans les autres cas:
  -traitement etiologique.
______________________________________________________________
paracetamol 500mg: Paralyoc 500
naproxene suppo 500mg: Naprosyne 500
prednisolone 20mg: Solupred 20


TEXTE1:
NEVRALGIE GLOSSO-PHARYNGIENNE ou névralgie du IX
Clinique:
-âge:
¦après 40 ans.
-douleurs du pharynx et douleurs de la partie postérieure de la langue.
¦elles sont atroces, en coup de couteau ou à type de décharge électrique.
¦parfois douleurs irradiant vers le cou ou douleurs irradiant vers les oreilles.
¦parfois déclenchement de la douleur par la déglutition.
¦parfois douleur provoquée par le toucher amygdalien.
Causes:
-primitive:
¦presque toujours.
-secondaire exceptionnellement:
¦tumeur de l'angle ponto-cérébelleux.
¦tumeur du cou.
Orientation thérapeutique:
Traitement de la forme primitive:
-carbamazépine LP 200:, 1 à 6co/j. à instituer à doses progressives.
-en cas d'échec: propranolol 40mg, 1/2coX3/j.
-en dernier ressort, section du nerf glosso-pharyngien.
______________________________________________________________
carbamazépine LP 200: Tégretol LP 200
propranolol 40mg: Avlocardyl 40

TEXTE2:
NEVRALGIE GLOSSO-PHARYNGIENNE ou nevralgie du IX

Clinique:
  -age:
      ¦apres 40 ans.
  -douleurs du pharynx et douleurs de la partie posterieure de la langue.
      ¦elles sont atroces, en coup de couteau ou a type de decharge electrique.
      ¦parfois douleurs irradiant vers le cou ou douleurs irradiant vers les oreilles.
      ¦parfois declenchement de la douleur par la deglutition.
      ¦parfois douleur provoquee par le toucher amygdalien.
Causes:
  -primitive:
      ¦presque toujours.
  -secondaire exceptionnellement:
      ¦tumeur de l'angle ponto-cerebelleux.
      ¦tumeur du cou.

Orientation therapeutique:
Traitement de la forme primitive:
  -carbamazepine LP 200:, 1 a 6co/j. a instituer a doses progressives.
  -en cas d'echec: propranolol 40mg, 1/2coX3/j.
  -en dernier ressort, section du nerf glosso-pharyngien.
______________________________________________________________
carbamazepine LP 200: Tegretol LP 200
propranolol 40mg: Avlocardyl 40


TEXTE1:
NEVRALGIE d'ARNOLD
Le nerf d'Arnold est la branche postérieure du 2e nerf cervical
Clinique:
-affection rare.
-douleur de la nuque et de la région occipitale:
¦c'est une douleur en éclair.
¦elle est unilatérale.
¦parfois c'est une douleur irradiant vers l'hémicrâne homolatéral.
¦c'est une douleur déclenchée par certaines postures du cou.
-pression au point d'émergence du nerf grand occipital d'Arnold:
¦elle réveille la douleur.
Causes:
-c'est une compression du nerf d'Arnold par une bande aponévrotique:
¦bande aponévrotique reliant le trapèze au sterno-cléido-matoïdien.
Orientation thérapeutique:
Immobilisation:
-prescrire un collier cervical.
Médicament de première intention:
-carbamazépine LP 200, comprimés sécables, à doses très progressives.
En cas d'échec:
-phénytoïne.
-ou acide valproïque.
-ou bloc anesthésique du nerf.
______________________________________________________________
carbamazépine LP 200: Tégretol LP 200
phénytoïne 100mg: Di-Hydan comprimés à 100mg
acide valproïque: Dépakine co. 200 ou 500mg (1ère prescription par spécialiste)

TEXTE2:
NEVRALGIE d'ARNOLD
  Le nerf d'Arnold est la branche posterieure du 2e nerf cervical

Clinique:
  -affection rare.
  -douleur de la nuque et de la region occipitale:
      ¦c'est une douleur en eclair.
      ¦elle est unilaterale.
      ¦parfois c'est une douleur irradiant vers l'hemicrane homolateral.
      ¦c'est une douleur declenchee par certaines postures du cou.
  -pression au point d'emergence du nerf grand occipital d'Arnold:
      ¦elle reveille la douleur.
Causes:
  -c'est une compression du nerf d'Arnold par une bande aponevrotique:
      ¦bande aponevrotique reliant le trapeze au sterno-cleido-matoidien. 

Orientation therapeutique:
Immobilisation:
  -prescrire un collier cervical.
Medicament de premiere intention:
  -carbamazepine LP 200, comprimes secables, a doses tres progressives.
En cas d'echec: 
  -phenytoine.
  -ou acide valproique.
  -ou bloc anesthesique du nerf.
______________________________________________________________
carbamazepine LP 200: Tegretol LP 200
phenytoine 100mg: Di-Hydan comprimes a 100mg
acide valproique: Depakine co. 200 ou 500mg (1ere prescription par specialiste)


TEXTE1:
NEVRALGIE FACIALE
ou maladie de Trousseau ou névralgie du trijumeau
Clinique:
-âge:
¦après 40 ans.
-douleurs faciales unilatérales, d'une seule branche du trijumeau.
¦en général il s'agit de la branche maxillaire supérieure du trijumeau.
-ce sont des douleurs paroxystiques:
¦cette douleur dure quelques secondes à 2 minutes.
¦à type de décharge électrique ou avec sensation de broiement.
¦très intense, empêchant toute activité.
-elle est souvent déclenchée par le contact d'un point "gachette":
¦rasage, brossage des dents, mastication, courant d'air sur le visage, rire, ..
-période entre deux accès:
¦elle varie de quelques secondes à plusieurs années.
-examen neurologique normal en dehors des crises:
¦pas d'anomalie sensitive, ni motrice.
-les névralgies symptomatiques sont moins typiques:
¦début à tout âge, fond douloureux permanent.
¦l'examen peut révéler des signes neurologiques.
Examens complémentaires:
-pour la forme typique aucun examen n'est nécessaire.
-IRM ou angio-IRM justifiées pour:
¦la forme essentielle résistant au traitement: examen de la zone cisternale.
¦ou pour la forme symptomatique: à la recherche d'une cause.
Causes:
-névralgie faciale essentielle:
¦c'est le cas habituel.
¦elle serait due à l'irritation par un vaisseau dans la région cisternale.
-névralgie faciale symptomatique:
¦tronc cérébral: sclérose en plaques, tumeur axiale, infarctus latéro-bulbaire.
¦angle ponto-cérébelleux: neurinome du VIII, zona.
¦base du crâne: tumeur, fracture du crâne, méningite.
X ne pas confondre avec une névralgie dentaire.
Orientation thérapeutique:
Cas habituels:
-la carbamazépine LP 200, 1 à 6co/j.
¦à prescrire à doses progressives en commençant par 1/2 comprimé.
¦une fois la dose établie poursuivre le traitement indéfiniment.
¦c'est le seul médicament évalué dans cette indication.
¦la carbamazépine peut être prise 45 min. avant l'événement déclenchant.
-la clomipramine, antidépresseur tricyclique, peut atténuer les crises.
-le clonazépam donne parfois de bons résultats.
-les antalgiques habituels sont inefficaces, même la morphine.
Cas rebelles:
-décompression chirurgicale du trijumeau au niveau de la fosse postérieure.
-ou neurolyse:
¦thermocoagulation de la branche du trijumeau.
¦détruire la branche maxillaire supérieure à la sortie du ganglion de Gasser.
______________________________________________________________
carbamazépine LP 200: Tégretol LP 200
clomipramine: Anafranil 10, 25 ou 75
clonazépam: Rivotril comprimés à 2mg

TEXTE2:
NEVRALGIE FACIALE
        ou maladie de Trousseau ou nevralgie du trijumeau

Clinique:
  -age:
      ¦apres 40 ans.
  -douleurs faciales unilaterales, d'une seule branche du trijumeau.
      ¦en general il s'agit de la branche maxillaire superieure du trijumeau.
  -ce sont des douleurs paroxystiques:
      ¦cette douleur dure quelques secondes a 2 minutes.
      ¦a type de decharge electrique ou avec sensation de broiement.
      ¦tres intense, empechant toute activite.
  -elle est souvent declenchee par le contact d'un point "gachette":
      ¦rasage, brossage des dents, mastication, courant d'air sur le visage, rire, ..
  -periode entre deux acces:
      ¦elle varie de quelques secondes a plusieurs annees.
  -examen neurologique normal en dehors des crises:
      ¦pas d'anomalie sensitive, ni motrice.
  -les nevralgies symptomatiques sont moins typiques:
      ¦debut a tout age, fond douloureux permanent.
      ¦l'examen peut reveler des signes neurologiques.
Examens complementaires:
  -pour la forme typique aucun examen n'est necessaire.
  -IRM ou angio-IRM justifiees pour:
      ¦la forme essentielle resistant au traitement: examen de la zone cisternale.
      ¦ou pour la forme symptomatique: a la recherche d'une cause. 
Causes:
  -nevralgie faciale essentielle:
      ¦c'est le cas habituel.
      ¦elle serait due a l'irritation par un vaisseau dans la region cisternale.
  -nevralgie faciale symptomatique:
      ¦tronc cerebral: sclerose en plaques, tumeur axiale, infarctus latero-bulbaire.
      ¦angle ponto-cerebelleux: neurinome du VIII, zona.
      ¦base du crane: tumeur, fracture du crane, meningite.
  X ne pas confondre avec une nevralgie dentaire.

Orientation therapeutique:
Cas habituels:
  -la carbamazepine LP 200, 1 a 6co/j.
      ¦a prescrire a doses progressives en commencant par 1/2 comprime.
      ¦une fois la dose etablie poursuivre le traitement indefiniment.
      ¦c'est le seul medicament evalue dans cette indication.
      ¦la carbamazepine peut etre prise 45 min. avant l'evenement declenchant.
  -la clomipramine, antidepresseur tricyclique, peut attenuer les crises.
  -le clonazepam donne parfois de bons resultats.
  -les antalgiques habituels sont inefficaces, meme la morphine.
Cas rebelles:
  -decompression chirurgicale du trijumeau au niveau de la fosse posterieure.
  -ou neurolyse:
      ¦thermocoagulation de la branche du trijumeau.
      ¦detruire la branche maxillaire superieure a la sortie du ganglion de Gasser.
______________________________________________________________
carbamazepine LP 200: Tegretol LP 200
clomipramine: Anafranil 10, 25 ou 75
clonazepam: Rivotril comprimes a 2mg


TEXTE1:
NEVRALGIE INTERCOSTALE
Clinique:
-survient après un effort, après un faux mouvement ou une malposition nocturne.
-localisation:
¦douleur intercostale.
¦c'est une douleur qui suit le trajet de l'espace intercostal.
-caractères de la douleur:
¦douleur exacerbée par la respiration profonde.
¦douleur exacerbée par la toux.
¦douleur exacerbée par le rire.
¦douleur exacerbée par la pression locale.
Examens complémentaires:
-si la régression est spontanée, aucun examen.
-si la douleur persiste plus de 3 semaines, imagerie du rachis et des côtes.
Causes:
-zona: l'éruption apportera la preuve de l'étiologie.
-irritation de la racine par une arthrose du rachis dorsal.
-tumeur vertébrale: myélome, sarcome osseux, ostéome.
-infection d'une vertèbre dorsale.
-spondylarthrite ankylosante.
-tumeur d'une côte ou cal vicieux de la côte.
-origine psychosomatique.
Orientation thérapeutique:
Sans traitement:
-la douleur disparaît en 3 semaines environ.
Antalgiques:
-paracétamol 500mg, 1à2coX4/j.
______________________________________________________________
paracétamol 500mg: Efferalgan 500

TEXTE2:
NEVRALGIE INTERCOSTALE

Clinique:
  -survient apres un effort, apres un faux mouvement ou une malposition nocturne.
  -localisation:
      ¦douleur intercostale.
      ¦c'est une douleur qui suit le trajet de l'espace intercostal.
  -caracteres de la douleur:
      ¦douleur exacerbee par la respiration profonde.
      ¦douleur exacerbee par la toux.
      ¦douleur exacerbee par le rire.
      ¦douleur exacerbee par la pression locale.
Examens complementaires:
  -si la regression est spontanee, aucun examen.
  -si la douleur persiste plus de 3 semaines, imagerie du rachis et des cotes.
Causes:
  -zona: l'eruption apportera la preuve de l'etiologie.
  -irritation de la racine par une arthrose du rachis dorsal.
  -tumeur vertebrale: myelome, sarcome osseux, osteome.
  -infection d'une vertebre dorsale.
  -spondylarthrite ankylosante.
  -tumeur d'une cote ou cal vicieux de la cote.
  -origine psychosomatique.

Orientation therapeutique:
Sans traitement:
  -la douleur disparait en 3 semaines environ.
Antalgiques:
  -paracetamol 500mg, 1a2coX4/j.
______________________________________________________________
paracetamol 500mg: Efferalgan 500


TEXTE1:
NEVRALGIE PHRENIQUE
Clinique:
-douleur de la partie inférieure du thorax.
¦c'est une douleur accentuée par la respiration profonde.
¦c'est une douleur accentuée par la toux.
-parfois irradiations vers l'épaule et le cou.
Causes:
-primitive.
-ou secondaire à une pleurésie ou à une péricardite.
Orientation thérapeutique:
Antalgiques:
-paracétamol 500mg, 1à2coX4/j.
Traitement de la cause, pour les formes secondaires.
_______________________________________________________________
paracétamol 500mg: Efferalgan 500

TEXTE2:
NEVRALGIE PHRENIQUE

Clinique:
  -douleur de la partie inferieure du thorax.
      ¦c'est une douleur accentuee par la respiration profonde.
      ¦c'est une douleur accentuee par la toux.
  -parfois irradiations vers l'epaule et le cou.
Causes:
  -primitive.
  -ou secondaire a une pleuresie ou a une pericardite.

Orientation therapeutique:
Antalgiques:
  -paracetamol 500mg, 1a2coX4/j.
Traitement de la cause, pour les formes secondaires.
_______________________________________________________________
paracetamol 500mg: Efferalgan 500


TEXTE1:
voir diabète (complications du)


TEXTE1:
NEVRITE PERIPHERIQUE (mononévrite)
Si plusieurs nerfs sont atteints, voir polyneuropathie périphérique
Clinique:
-trouble moteur ou trouble sensitif en aval de la lésion d'un nerf:
¦paralysie.
¦ou paresthésies.
¦ou anesthésie cutanée.
-aréflexie lorsqu'un arc réflexe est concerné par la névrite.
Examens complémentaires:
-électromyographie avec mesure de la conduction nerveuse.
Causes:
-traumatisme d'un nerf:
¦ou traumatismes répétés: utilisation d'un marteau-piqueur.
¦ou compression d'un nerf par une tumeur, par une orthèse, par une béquille.
¦ou séquelle d'une irradiation ionisante dans un territoire nerveux.
-syndrome canalaire:
¦c'est une forme de traumatisme du nerf dans un défilé étroit.
-trouble métabolique:
¦diabète, insuffisance rénale, hypothyroïdie, porphyrie.
-carences:
¦béribéri, Biermer, syndrome de malabsorption, carence en B12,
¦carence en cuivre.
-infection:
¦zona, maladie de Lyme, HIV, herpès, lèpre.
-trouble vasculaire:
¦ischémie d'un nerf, généralement après une contention plâtrée trop serrée.
¦cryoglobulinémie.
-maladie immunitaire:
¦maladie systémique: Gougerot, périartérite noueuse, Wegener, ..
¦neuropathie démyélinisante associée à une gammapathie monoclonale IgM,
¦Guillain-Barré.
-affections malignes:
¦syndrome paranéoplasique d'un myélome, d'une maladie de Hodgkin.
-intoxication:
¦alcool, arsenic, plomb, thallium, pesticides, herbicides, éther de glycol,
¦oxyde de carbone.
-médicaments:
¦surtout les anticancéreux: thalidomide, bortezomib, sels de platine, taxanes.
fludarabine, vinblastine, vincristine, ..
¦anti-infectieux: isoniazide, éthambutol, émétine, ..
¦antifongiques: terbinafine.
¦antiviraux: ténofovir, interféron alpha.
¦antiparasitaires: métronidazole.
¦immunodépresseurs: tacrolimus.
¦anti-arythmiques: flécaïne, amiodarone.
¦produits de rhumatologie: pénicillamine, sels d'or, hydrocholoquine,
colchicine, allopurinol.
¦anti-épileptiques: phénytoïne.
¦vaccin antigrippal
Orientation thérapeutique:
En cas de lésion traumatique:
-reconstruction chirurgicale de la section nerveuse, si la section est récente.
En cas de compression canalaire:
-libération chirurgicale du nerf.
En cas d'origine médicamenteuse:
-les lésions peuvent être réversibles à l'arrêt du médicament, mais pas toujours.
Dans les autres cas:
-traitement de la maladie en cause.

TEXTE2:
NEVRITE PERIPHERIQUE (mononevrite)
  Si plusieurs nerfs sont atteints, voir polyneuropathie peripherique

Clinique:
  -trouble moteur ou trouble sensitif en aval de la lesion d'un nerf:  
      ¦paralysie.
      ¦ou paresthesies.
      ¦ou anesthesie cutanee.
  -areflexie lorsqu'un arc reflexe est concerne par la nevrite.
Examens complementaires:
  -electromyographie avec mesure de la conduction nerveuse.
Causes:
  -traumatisme d'un nerf:
      ¦ou traumatismes repetes: utilisation d'un marteau-piqueur.
      ¦ou compression d'un nerf par une tumeur, par une orthese, par une bequille.
      ¦ou sequelle d'une irradiation ionisante dans un territoire nerveux.
  -syndrome canalaire:
      ¦c'est une forme de traumatisme du nerf dans un defile etroit.
  -trouble metabolique:
      ¦diabete, insuffisance renale, hypothyroidie, porphyrie.
  -carences:
      ¦beriberi, Biermer, syndrome de malabsorption,  carence en B12,
      ¦carence en cuivre.
  -infection:
      ¦zona, maladie de Lyme, HIV, herpes, lepre.
  -trouble vasculaire:
      ¦ischemie d'un nerf, generalement apres une contention platree trop serree.
      ¦cryoglobulinemie.
  -maladie immunitaire: 
      ¦maladie systemique: Gougerot, periarterite noueuse, Wegener, ..
      ¦neuropathie demyelinisante associee a une gammapathie monoclonale IgM,
      ¦Guillain-Barre.
  -affections malignes:
      ¦syndrome paraneoplasique d'un myelome, d'une maladie de Hodgkin.
  -intoxication:
      ¦alcool, arsenic, plomb, thallium, pesticides, herbicides, ether de glycol,
      ¦oxyde de carbone.    
  -medicaments:
      ¦surtout les anticancereux: thalidomide, bortezomib, sels de platine, taxanes.
          fludarabine, vinblastine, vincristine, ..
      ¦anti-infectieux: isoniazide, ethambutol, emetine, ..
      ¦antifongiques: terbinafine.
      ¦antiviraux: tenofovir, interferon alpha.
      ¦antiparasitaires: metronidazole.
      ¦immunodepresseurs: tacrolimus.
      ¦anti-arythmiques: flecaine, amiodarone.
      ¦produits de rhumatologie: penicillamine, sels d'or, hydrocholoquine,
          colchicine, allopurinol.
      ¦anti-epileptiques: phenytoine.
      ¦vaccin antigrippal

Orientation therapeutique:
En cas de lesion traumatique:
  -reconstruction chirurgicale de la section nerveuse, si la section est recente.
En cas de compression canalaire:
  -liberation chirurgicale du nerf.
En cas d'origine medicamenteuse:
  -les lesions peuvent etre reversibles a l'arret du medicament, mais pas toujours.
Dans les autres cas:
  -traitement de la maladie en cause.


TEXTE1:
NEVRITE OPTIQUE
Le malade ne voit rien et l'oculiste non plus !
Clinique:
-déficit visuel unilatéral et d'apparition rapide:
¦un brouillard visuel s'installe en quelques heures ou en quelques jours.
¦aboutissant à une baisse brutale de l'acuité visuelle.
-avec douleur rétrobulbaire à la mobilisation du globe oculaire.
-et parfois dyschromatopsie, difficulté de distinguer le vert et le rouge.
Examens complémentaires:
-fond d'oeil normal, le plus souvent.
-le champ visuel révèle un scotome central ou juxtacentral.
-avec l'IRM on obtient une image du nerf optique.
Causes:
-sclérose en plaques:
¦c'est le premier diagnostic auquel il faut penser.
¦surtout chez un sujet jeune, et lorsqu'on observe une régression des signes.
-infection régionale:
¦sinusite.
¦granulome dentaire.
-infection générale:
¦syphilis, tuberculose, maladie de Lyme, rougeole, rubéole, ..
¦complication du SIDA.
-intoxication:
¦alcool, tabac, arsenic, quinine, intoxication oxycarbonée, alcool méthylique.
-maladie systémique:
¦périartérite noueuse, lupus érythémateux systémique.
-forme cryptogénétique:
¦dans de nombreux cas la cause ne sera pas découverte.
Orientation thérapeutique:
Traitement en fonction de la cause.

TEXTE2:
NEVRITE OPTIQUE
  Le malade ne voit rien et l'oculiste non plus !

Clinique:
  -deficit visuel unilateral et d'apparition rapide:
      ¦un brouillard visuel s'installe en quelques heures ou en quelques jours.
      ¦aboutissant a une baisse brutale de l'acuite visuelle.
  -avec douleur retrobulbaire a la mobilisation du globe oculaire.
  -et parfois dyschromatopsie, difficulte de distinguer le vert et le rouge.
Examens complementaires:
  -fond d'oeil normal, le plus souvent.
  -le champ visuel revele un scotome central ou juxtacentral.
  -avec l'IRM on obtient une image du nerf optique.
Causes:
  -sclerose en plaques:
      ¦c'est le premier diagnostic auquel il faut penser.
      ¦surtout chez un sujet jeune, et lorsqu'on observe une regression des signes.
  -infection regionale:
      ¦sinusite.
      ¦granulome dentaire.
  -infection generale:
      ¦syphilis, tuberculose, maladie de Lyme, rougeole, rubeole, ..
      ¦complication du SIDA.
  -intoxication:
      ¦alcool, tabac, arsenic, quinine, intoxication oxycarbonee, alcool methylique.
  -maladie systemique:
      ¦periarterite noueuse, lupus erythemateux systemique.
  -forme cryptogenetique:
      ¦dans de nombreux cas la cause ne sera pas decouverte.

Orientation therapeutique:
Traitement en fonction de la cause.


TEXTE1:
NEVRITE VESTIBULAIRE
Clinique:
-grand vertige rotatoire brutal pouvant être accompagné de vomissements.
¦ce vertige cloue le patient au lit pendant plusieurs jours.
¦c'est, en général, une atteinte vestibulaire pure.
¦elle n'est pas accompagnée d'acouphène ni d'hypoacousie.
-examen clinique:
¦nystagmus avec phase rapide du nystagmus vers le côté sain.
¦déviation des index du côté de la lésion.
-évolution:
¦le vertige laisse place à un déséquilibre continu qui tend à disparaître.
Examen complémentaire:
-électronystagmographie avec épreuve calorique:
¦aréflexie vestibulaire unilatérale non compensée.
Causes:
-infection virale, en particulier le zona de l'oreille.
-trouble vasculaire du vestibule.
Orientation thérapeutique:
Traitement de la cause:
-chaque fois que c'est possible.
Médicaments:
-métopimazine 10mg injectable, 1à2am/j. en im.
¦puis relais par voie orale, tant que persistent les vomissements.
-éviter si possible les antivertigineux qui gênent la compensation vestibulaire:
¦utiliser l'acétylleucine 500mg/5ml en iv les premiers jours si nécessaire.
¦l'efficacité de ce médicament n'est pas validée.
Rééducation:
-le patient devra se lever et se mobiliser le plus tôt possible.
-la rééducation vestibulaire précoce et intense chez un kiné est efficace.
______________________________________________________________
métopimazine 10mg injectable: Vogalène 10mg/1ml
acétylleucine 500mg/5ml: Tanganilpro 500mg/5ml

TEXTE2:
NEVRITE VESTIBULAIRE

Clinique:
  -grand vertige rotatoire brutal pouvant etre accompagne de vomissements.
      ¦ce vertige cloue le patient au lit pendant plusieurs jours.
      ¦c'est, en general, une atteinte vestibulaire pure.
      ¦elle n'est pas accompagnee d'acouphene ni d'hypoacousie.
  -examen clinique:
      ¦nystagmus avec phase rapide du nystagmus vers le cote sain.
      ¦deviation des index du cote de la lesion.
  -evolution:
      ¦le vertige laisse place a un desequilibre continu qui tend a disparaitre.
Examen complementaire:
  -electronystagmographie avec epreuve calorique:
      ¦areflexie vestibulaire unilaterale non compensee.
Causes:
  -infection virale, en particulier le zona de l'oreille.
  -trouble vasculaire du vestibule.

Orientation therapeutique:
Traitement de la cause:
  -chaque fois que c'est possible.
Medicaments:
  -metopimazine 10mg injectable, 1a2am/j. en im. 
      ¦puis relais par voie orale, tant que persistent les vomissements.
  -eviter si possible les antivertigineux qui genent la compensation vestibulaire:
      ¦utiliser l'acetylleucine 500mg/5ml en iv les premiers jours si necessaire.
      ¦l'efficacite de ce medicament n'est pas validee.
Reeducation:
  -le patient devra se lever et se mobiliser le plus tot possible.
  -la reeducation vestibulaire precoce et intense chez un kine est efficace.
______________________________________________________________
metopimazine 10mg injectable: Vogalene 10mg/1ml
acetylleucine 500mg/5ml: Tanganilpro 500mg/5ml


TEXTE1:
NEVRODERMITE
Clinique:
-âge:
¦entre 20 et 50 ans.
-prurit localisé toujours au même endroit:
¦il est récurrent.
¦c'est un prurit aggravé par le stress.
-localisations:
¦le cou, la région occipitale, les bras, les jambes, les chevilles, le pubis.
-évolution:
¦une plaque lichénifiée peut apparaître.
¦c'est une plaque brûnatre, elle est la conséquence du grattage.
Cause:
-terrain névrotique.
Orientation thérapeutique:
Corticoïdes locaux:
-hydrocortisone 17-butyrate crème.
Pansement:
-son seul but est de limiter les effets du grattage.
______________________________________________________________
hydrocortisone 17-butyrate crème: Locoïd crème

TEXTE2:
NEVRODERMITE

Clinique:
  -age:
      ¦entre 20 et 50 ans.
   -prurit localise toujours au meme endroit:
      ¦il est recurrent.
      ¦c'est un prurit aggrave par le stress.
  -localisations:
      ¦le cou, la region occipitale, les bras, les jambes, les chevilles, le pubis.
  -evolution:
      ¦une plaque lichenifiee peut apparaitre.
      ¦c'est une plaque brunatre, elle est la consequence du grattage.
Cause:
  -terrain nevrotique.

Orientation therapeutique:
Corticoides locaux:
  -hydrocortisone 17-butyrate creme.
Pansement:
  -son seul but est de limiter les effets du grattage.
______________________________________________________________
hydrocortisone 17-butyrate creme: Locoid creme


TEXTE1:
NEVROSE d'ANGOISSE
La "névrose" est une expression qui évoque un mécanisme psychanalytique.
La psychanalyse est ignorée par la classification du DSM:
-le DSM ne retient que des descriptions cliniques.
La névrose d'angoisse correspond à ce qui est désigné sous les termes de:
-anxiété généralisée ... ¦ voir ces
-et panique ................... ¦ deux titres

TEXTE2:
NEVROSE d'ANGOISSE

La "nevrose" est une expression qui evoque un mecanisme psychanalytique.
La psychanalyse est ignoree par la classification du DSM:
  -le DSM ne retient que des descriptions cliniques.

La nevrose d'angoisse correspond a ce qui est designe sous les termes de:
  -anxiete generalisee ...      	¦     voir ces
  -et panique ...................      	¦     deux titres


TEXTE1:
SOMATISATION
Vient remplacer la névrose hystérique qui est un terme de psychanalyse
L'hystérique triomphe quand le médecin pense à tout sauf à l'hystérie
Clinique:
-surtout chez une femme qui change souvent de médicaments et de médecin.
-manifestations algiques:
¦céphalées, douleurs abdominales.
-ou troubles sexuels.
-ou histrionisme, patient qui se donne en spectacle:
¦"crise de nerfs" avec pleurs, cris, agitation.
¦ou chutes pseudo-syncopales.
¦l'histrionisme, répandu au XIXe siècle, est devenu exceptionnel.
-ou suggestibilité.
-ou état crépusculaire, mutisme, amnésie.
-ou coma:
¦avec résistance à l'ouverture des yeux.
¦ou coma yeux ouverts avec fermeture des paupières à la menace.
-ou troubles sensitifs à topographie aberrante:
¦anesthésie en chaussette, ..
-ou troubles moteurs:
¦paralysie d'un groupe musculaire (paralysie hystérique).
¦mouvements anormaux.
-ATTENTION: l'hystérie prend actuellement le masque de pathologies connues:
¦trouble fonctionnel avec anxiété ou dépression.
¦dysthymie.
¦fatigue chronique.
¦état limite.
¦syndrome post-traumatique.
Causes:
-le langage du corps vient remplacer ici la verbalisation.
-aucune altération anatomique ni biologique.
-chercher une souffrance dans le milieu scolaire, social, familial, professionnel.
X à différencier d'une maladie psychosomatique caractérisée par une lésion.
Orientation thérapeutique:
Dans l'immédiat:
-évacuer l'entourage en cas de crise "spectaculaire":
¦quand les spectateurs partent, la comédie s'arrête.
-faire parler le patient:
¦s'il n'est pas en état de parler, lui donner un comprimé de tranquillisant.
¦un temps d'écoute prolongé est nécessaire.
-l'hospitalisation peut être justifiée:
¦si une cause organique n'a pu être formellement éliminée.
¦si l'entourage peu compréhensif favorise l'entretien de la crise.
Dans un second temps:
-pas de multiplication des examens complémentaires:
¦ils favorisent la perennisation des troubles.
-psychothérapie prolongée:
¦basée sur une double attitude, l'écoute et l'autorité.
¦mettre à jour les humiliations, les séparations, les deuils, le stress, ..
-anxiolytiques en fonction du degré de l'anxiété:
¦bromazépam 6mg, 1/2coX3/j. pendant une période limitée.
-antidépresseur:
¦en cas de dépression associée.
-psychanalyse:
¦chez un patient jeune et fortement motivé.
______________________________________________________________
bromazépam 6mg: Lexomil

TEXTE2:
SOMATISATION 
  Vient remplacer la nevrose hysterique qui est un terme de psychanalyse
  L'hysterique triomphe quand le medecin pense a tout sauf a l'hysterie
       
Clinique:
  -surtout chez une femme qui change souvent de medicaments et de medecin.
  -manifestations algiques:
      ¦cephalees, douleurs abdominales.
  -ou troubles sexuels.
  -ou histrionisme, patient qui se donne en spectacle:
      ¦"crise de nerfs" avec pleurs, cris, agitation.
      ¦ou chutes pseudo-syncopales.
      ¦l'histrionisme, repandu au XIXe siecle, est devenu exceptionnel.
  -ou suggestibilite.
  -ou etat crepusculaire, mutisme, amnesie.
  -ou coma:
      ¦avec resistance a l'ouverture des yeux. 
      ¦ou coma yeux ouverts avec fermeture des paupieres a la menace.
  -ou troubles sensitifs a topographie aberrante:
      ¦anesthesie en chaussette, ..
  -ou troubles moteurs:
      ¦paralysie d'un groupe musculaire (paralysie hysterique).
      ¦mouvements anormaux.
  -ATTENTION: l'hysterie prend actuellement le masque de pathologies connues:
      ¦trouble fonctionnel avec anxiete ou depression.
      ¦dysthymie.
      ¦fatigue chronique.
      ¦etat limite.
      ¦syndrome post-traumatique.
Causes:
  -le langage du corps vient remplacer ici la verbalisation.
  -aucune alteration anatomique ni biologique.
  -chercher une souffrance dans le milieu scolaire, social, familial, professionnel.
  X a differencier d'une maladie psychosomatique caracterisee par une lesion.

Orientation therapeutique:
Dans l'immediat:
  -evacuer l'entourage en cas de crise "spectaculaire":
      ¦quand les spectateurs partent, la comedie s'arrete.
  -faire parler le patient:
      ¦s'il n'est pas en etat de parler, lui donner un comprime de tranquillisant.
      ¦un temps d'ecoute prolonge est necessaire.
  -l'hospitalisation peut etre justifiee:
      ¦si une cause organique n'a pu etre formellement eliminee.
      ¦si l'entourage peu comprehensif favorise l'entretien de la crise.
Dans un second temps:
  -pas de multiplication des examens complementaires:
      ¦ils favorisent la perennisation des troubles.
  -psychotherapie prolongee: 
      ¦basee sur une double attitude, l'ecoute et l'autorite.
      ¦mettre a jour les humiliations, les separations, les deuils, le stress, ..
  -anxiolytiques en fonction du degre de l'anxiete:
      ¦bromazepam 6mg, 1/2coX3/j. pendant une periode limitee.
  -antidepresseur:
      ¦en cas de depression associee.
  -psychanalyse:
      ¦chez un patient jeune et fortement motive.
______________________________________________________________
bromazepam 6mg: Lexomil


TEXTE1:
TROUBLE OBSESSIONNEL COMPULSIF ou TOC
L'obsession est l'apparition de pensées intrusives qui génèrent de l'angoisse
La compulsion est un acte qui s'impose, un rituel qui apaise l'angoisse
Clinique:
-début:
¦vers l'âge de la puberté, parfois dans l'enfance.
¦diagnostic difficile chez l'enfant, parce qu'il n'ose pas parler de son trouble.
-les thèmes d'obsession:
¦obsession de propreté: peur des microbes, d'une contamination.
¦obsession religieuse: crainte de commettre un sacrilège.
¦obsession morale: crainte de dire des obscénités ou un acte répréhensible.
¦obsession identitaire: peur de devenir quelqu'un d'autre, doute sur son sexe.
¦obsession des liens avec les autres: peur d'être abandonné.
¦obsession de l'ordre: manie du rangement, de la symétrie, des comptes.
-les pratiques compulsives:
(elles sont prises en compte lorqu'elles occupent 1 heure par jour)
¦lavage incessant des mains, des vêtements, contre la contamination.
¦vérifications sans cesse renouvelées, contre le doute.
¦accumulation d'objets divers, contre la perte.
¦activité de rangement, contre le désordre.
¦compulsion mentale, besoin de dire une phrase, de compter, de prier.
¦conjurations par un rituel pour éviter un malheur.
¦lenteur anormale pour les actes habituels.
¦tripotage des doigts ou d'un objet.
¦trichotillomanie.
¦compulsion de grattage.
¦trituration des boutons du visage.
¦onychophagie.
¦achats incontrôlés et excessifs.
¦besoin de toucher certains objets un nombre de fois pair ou impair.
¦façon de marcher en évitant les lignes du sol.
¦etc.
-le patient est conscient de son trouble:
¦il est conscient du caractère intrusif des idées qui s'imposent à lui.
¦il est conscient du caractère excessif et irrationnel de ses gestes.
-évolution:
¦vers la chronicité.
X different de la personnalité obsessionnelle, dont le patient ne se plaint pas.
X différent des compulsions liées au traitement par les dopaminergiques:
¦pouvant provoquer: addiction au jeu, achats compulsifs, hypersexualité.
Causes:
-caractère familial, dans une faible proportion des cas.
-quelques cas d'origine iatrogène dus aux neuroleptiques atypiques.
Orientation thérapeutique:
Mode de vie:
-conseiller le sport et la concentration sur des occupations:
¦car l'inactivité favorise l'intrusion des pensées obsessionnelles.
Psychothérapie:
-c'est la psychothérapie cognitivo-comportementale qui est la plus efficace:
¦elle permet de se débarrasser de ces symptômes qui sont un gros handicap.
¦après exposition, les rituels sont retardés ou prévenus.
¦le patient apprend que le rituel n'est pas nécessaire pour libérer l'angoisse.
¦il faut prévoir 20 à 40 séances.
¦l'efficacité est durable.
-psychothérapie interindividuelle et psychanalyse semblent moins efficaces.
Antidépresseurs:
-il faut utiliser ici des doses plus élevées que dans la dépression:
-médicaments:
¦fluoxétine 20mg, 1à3gé/j., pendant un an minimum.
¦en cas d'échec, clomipramine 75mg, 2à3co/j. pendant un an minimum
¦chez l'enfant > 6 ans on peut utiliser la sertraline dans les cas sévères.
-l'effet thérapeutique doit apparaître en 1 à 4 mois.
Pronostic:
-un début précoce dans l'adolescence est de mauvais pronostic.
-les rechutes sont fréquentes.
-la comorbidité avec d'autres troubles psychiatriques est importante.
_____________________________________________________________
Bibliographie du patient
-Je ne peux pas m'arrêter de laver, vérifier, compter - Sylvain Santeraud
(Odile Jacob)
_____________________________________________________________
fluoxétine 20mg: Prozac 20
clomipramine 75mg Anafranil 75
sertraline: Zoloft
_____________________________________________________________
CIM-10 F42
DiseaseDB 33766
MeSH D009771

TEXTE2:
TROUBLE OBSESSIONNEL COMPULSIF ou TOC
  L'obsession est l'apparition de pensees intrusives qui generent de l'angoisse
  La compulsion est un acte qui s'impose, un rituel qui apaise l'angoisse

Clinique:
  -debut:
      ¦vers l'age de la puberte, parfois dans l'enfance.
      ¦diagnostic difficile chez l'enfant, parce qu'il n'ose pas parler de son trouble.
  -les themes d'obsession: 
      ¦obsession de proprete: peur des microbes, d'une contamination.
      ¦obsession religieuse: crainte de commettre un sacrilege.
      ¦obsession morale: crainte de dire des obscenites ou un acte reprehensible.
      ¦obsession identitaire: peur de devenir quelqu'un d'autre, doute sur son sexe.
      ¦obsession des liens avec les autres: peur d'etre abandonne.
      ¦obsession de l'ordre: manie du rangement, de la symetrie, des comptes. 
  -les pratiques compulsives:
       (elles sont prises en compte lorqu'elles occupent 1 heure par jour)
      ¦lavage incessant des mains, des vetements, contre la contamination.
      ¦verifications sans cesse renouvelees, contre le doute.
      ¦accumulation d'objets divers, contre la perte.
      ¦activite de rangement, contre le desordre.
      ¦compulsion mentale, besoin de dire une phrase, de compter, de prier.
      ¦conjurations par un rituel pour eviter un malheur. 
      ¦lenteur anormale pour les actes habituels.
      ¦tripotage des doigts ou d'un objet.
      ¦trichotillomanie.
      ¦compulsion de grattage.
      ¦trituration des boutons du visage.
      ¦onychophagie.
      ¦achats incontroles et excessifs.
      ¦besoin de toucher certains objets un nombre de fois pair ou impair.
      ¦facon de marcher en evitant les lignes du sol.
      ¦etc.
  -le patient est conscient de son trouble:
      ¦il est conscient du caractere intrusif des idees qui s'imposent a lui.
      ¦il est conscient du caractere excessif et irrationnel de ses gestes.
  -evolution:
      ¦vers la chronicite.
  X different de la personnalite obsessionnelle, dont le patient ne se plaint pas.
  X different des compulsions liees au traitement par les dopaminergiques:
      ¦pouvant provoquer: addiction au jeu, achats compulsifs, hypersexualite.
Causes:
  -caractere familial, dans une faible proportion des cas.
  -quelques cas d'origine iatrogene dus aux neuroleptiques atypiques.

Orientation therapeutique:
Mode de vie:
  -conseiller le sport et la concentration sur des occupations:
      ¦car l'inactivite favorise l'intrusion des pensees obsessionnelles.
Psychotherapie:
  -c'est la psychotherapie cognitivo-comportementale qui est la plus efficace:
      ¦elle permet de se debarrasser de ces symptomes qui sont un gros handicap.
      ¦apres exposition, les rituels sont retardes ou prevenus.
      ¦le patient apprend que le rituel n'est pas necessaire pour liberer l'angoisse.
      ¦il faut prevoir 20 a 40 seances.
      ¦l'efficacite est durable.
  -psychotherapie interindividuelle et psychanalyse semblent moins efficaces.
Antidepresseurs:
  -il faut utiliser ici des doses plus elevees que dans la depression:  
  -medicaments:
      ¦fluoxetine 20mg, 1a3ge/j., pendant un an minimum.
      ¦en cas d'echec, clomipramine 75mg, 2a3co/j. pendant un an minimum
      ¦chez l'enfant > 6 ans on peut utiliser la sertraline dans les cas severes.
  -l'effet therapeutique doit apparaitre en 1 a 4 mois.
Pronostic:
  -un debut precoce dans l'adolescence est de mauvais pronostic.
  -les rechutes sont frequentes.
  -la comorbidite avec d'autres troubles psychiatriques est importante.
_____________________________________________________________
Bibliographie du patient
  -Je ne peux pas m'arreter de laver, verifier, compter - Sylvain Santeraud 
                                                                                                               (Odile Jacob)
_____________________________________________________________
fluoxetine 20mg: Prozac 20
clomipramine 75mg Anafranil 75
sertraline: Zoloft
_____________________________________________________________
CIM-10           	F42
DiseaseDB   	33766
MeSH            	D009771


TEXTE1:
PHOBIES
Clinique:
-âge:
¦elles apparaissent à l'adolescence et persistent souvent à l'âge adulte.
-crainte angoissante en présence d'un objet ou d'une situation non dangereux.
-signes physiques souvent associés:
¦palpitations, tremblements, sueurs, rougeur du visage,
¦sensation de "boule dans l'estomac", ..
-la phobie sociale:
¦c'est le principal thème de la névrose phobique.
¦crainte du regard des autres, peur de rougir.
¦crainte d'être jugé négativement face à un inconnu.
¦difficulté pour parler à un inconnu, pour exprimer ses sentiments.
-les phobies spécifiques:
¦agoraphobie: crainte des espaces découverts, des lieux publics, de la foule.
¦acrophobie ou crainte des hauteurs.
¦clautrophobie: malaise dans une pièce close, dans un ascenseur.
¦éreutophobie: peur irraisonnée de rougir.
¦crainte de prendre un moyen de transport: un train ou un avion.
¦crainte des gestes médicaux, des prises de sang, des vaccinations.
¦phobie des animaux: serpents, souris, araignées, chiens, ..
¦les phobies spécifiques sont généralement peu invalidantes.
-conduites d'évitement pour échapper à une situation:
¦mais l'évitement n'est pas souhaitable, il renforce le sentiment de crainte.
-besoin de réassurance ou besoin d'être accompagné:
¦pour faire face à une situation.
-le patient est conscient que sa crainte est excessive et irrationnelle:
¦mais il peut difficilement maîtriser cette crainte.
X la nosophobie, malgré son nom n'est pas une phobie, c'est une obsession.
X la timidité est différente de la phobie sociale, elle s'améliore avec l'âge.
Orientation thérapeutique:
Ne pas traiter systématiquement:
-les phobies ne seront traitées que si elles perturbent la vie du patient:
¦une éreutophobie perturbant la vie scolaire ou professionnelle.
¦une phobie des transports gênant les déplacements.
Les psychothérapies:
-psychothérapie de soutien:
¦nommer la phobie.
¦dire que les phobies concernent un grand nombre de patients.
-thérapie cognitivo-comportementale:
¦au début représentations psychiques de l'objet ou de la situation.
¦puis confrontation à l'image de l'objet ou de la situation sur un écran.
¦puis exposition progressive à la situation phobogène dans la réalité.
¦et apprentissage de nouveaux comportements mieux adaptés.
¦c'est une thérapeutique rapide et efficace.
-psychanalyse:
¦c'est aussi une bonne indication, mais le délai d'action est long.
¦pour faire le choix de la psychanalyse, le sujet doit être très motivé.
Les technothérapies:
-ou thérapies virtuelles, les écrans reproduisant les situations phobogènes:
¦la situation in vivo est remplacé par la réalité virtuelle.
¦par exemple voyage en avion.
¦ou contact avec des insectes, des araignées, des serpents, ..
¦l'immersion est progressive et contrôlée par le thérapeute.
-ce traitement peut être complété par la self-thérapie à partir d'ouvrages.
Les médicaments:
-bêtabloquants:
¦en traitement ponctuel avant un discours, un examen, ..
¦ils agissent surtout sur les effets collatéraux: sueurs, tachycardie, ..
¦propranolol 40mg, 1co. à prendre 1 heure avant l'épreuve.
¦faire un essai "à blanc" auparavant pour évaluer la tolérance.
-anxiolytiques:
¦ils ne constituent pas le traitement de fond de la phobie.
¦ils peuvent être prescrits de façon intermittente: bromazépam 6mg, 1/2cX3/j.
¦ils risquent de créer une dépendance.
-antidépresseurs sérotoninergiques:
¦pour les formes sévères.
¦paroxétine 20mg, 1à2co/j. pendant 6 à 12 mois ou plus.
______________________________________________________________
Bibliographie du patient
-Faire face à l'agoraphobie - Franck Peyre (Retz)
-Méthodes anti-phobies sociales : timidité, peur des autres, trac
- Vincent Trybou et Elie Hantouche (Josette Lyon)
-Ne plus rougir et accepter le regard des autres - de A.Pelissolo.
______________________________________________________________
propranolol 40mg: Avlocardyl 40
bromazépam 6mg: Lexomil
paroxétine 20mg: Deroxat comprimés à 20mg

TEXTE2:
PHOBIES
         
Clinique:
  -age:
      ¦elles apparaissent a l'adolescence et persistent souvent a l'age adulte.
  -crainte angoissante en presence d'un objet ou d'une situation non dangereux.
  -signes physiques souvent associes:
      ¦palpitations, tremblements, sueurs, rougeur du visage, 
      ¦sensation de "boule dans l'estomac", ..
  -la phobie sociale: 
      ¦c'est le principal theme de la nevrose phobique.
      ¦crainte du regard des autres, peur de rougir.
      ¦crainte d'etre juge negativement face a un inconnu.
      ¦difficulte pour parler a un inconnu, pour exprimer ses sentiments.
  -les phobies specifiques:
      ¦agoraphobie: crainte des espaces decouverts, des lieux publics, de la foule.
      ¦acrophobie ou crainte des hauteurs.
      ¦clautrophobie: malaise dans une piece close, dans un ascenseur.
      ¦ereutophobie: peur irraisonnee de rougir.
      ¦crainte de prendre un moyen de transport: un train ou un avion.
      ¦crainte des gestes medicaux, des prises de sang, des vaccinations.
      ¦phobie des animaux: serpents, souris, araignees, chiens, ..
      ¦les phobies specifiques sont generalement peu invalidantes.
  -conduites d'evitement pour echapper a une situation:
      ¦mais l'evitement n'est pas souhaitable, il renforce le sentiment de crainte.
  -besoin de reassurance ou besoin d'etre accompagne:
      ¦pour faire face a une situation.
  -le patient est conscient que sa crainte est excessive et irrationnelle:
      ¦mais il peut difficilement maitriser cette crainte.
  X la nosophobie, malgre son nom n'est pas une phobie, c'est une obsession.
  X la timidite est differente de la phobie sociale, elle s'ameliore avec l'age.

Orientation therapeutique:
Ne pas traiter systematiquement:
  -les phobies ne seront traitees que si elles perturbent la vie du patient:
      ¦une ereutophobie perturbant la vie scolaire ou professionnelle.
      ¦une phobie des transports genant les deplacements.
Les psychotherapies:
  -psychotherapie de soutien:
      ¦nommer la phobie.
      ¦dire que les phobies concernent un grand nombre de patients.
  -therapie cognitivo-comportementale:
      ¦au debut representations psychiques de l'objet ou de la situation.
      ¦puis confrontation a l'image de l'objet ou de la situation sur un ecran.
      ¦puis exposition progressive a la situation phobogene dans la realite.
      ¦et apprentissage de nouveaux comportements mieux adaptes.
      ¦c'est une therapeutique rapide et efficace.
  -psychanalyse:
      ¦c'est aussi une bonne indication, mais le delai d'action est long.
      ¦pour faire le choix de la psychanalyse, le sujet doit etre tres motive.
Les technotherapies:
  -ou therapies virtuelles, les ecrans reproduisant les situations phobogenes:
      ¦la situation in vivo est remplace par la realite virtuelle.
      ¦par exemple voyage en avion.
      ¦ou contact avec des insectes, des araignees, des serpents, ..
      ¦l'immersion est progressive et controlee par le therapeute.
  -ce traitement peut etre complete par la self-therapie a partir d'ouvrages.
Les medicaments:
  -betabloquants:
      ¦en traitement ponctuel avant un discours, un examen, ..
      ¦ils agissent surtout sur les effets collateraux: sueurs, tachycardie, ..
      ¦propranolol 40mg, 1co. a prendre 1 heure avant l'epreuve.
      ¦faire un essai "a blanc" auparavant pour evaluer la tolerance.
  -anxiolytiques:
      ¦ils ne constituent pas le traitement de fond de la phobie.
      ¦ils peuvent etre prescrits de facon intermittente: bromazepam 6mg, 1/2cX3/j.
      ¦ils risquent de creer une dependance.
  -antidepresseurs serotoninergiques:
      ¦pour les formes severes.
      ¦paroxetine 20mg, 1a2co/j. pendant 6 a 12 mois ou plus.
______________________________________________________________
Bibliographie du patient
  -Faire face a l'agoraphobie - Franck Peyre (Retz)
  -Methodes anti-phobies sociales : timidite, peur des autres, trac 
                                                - Vincent Trybou et Elie Hantouche (Josette Lyon)
  -Ne plus rougir et accepter le regard des autres - de A.Pelissolo.
______________________________________________________________
propranolol 40mg: Avlocardyl 40
bromazepam 6mg: Lexomil
paroxetine 20mg: Deroxat comprimes a 20mg


TITRE:
NEZ (CORPS ETRANGER DU) XXXXXXXXXXXXXXX.


TEXTE1:
MALADIE de NIEMANN-PICK
Clinique:
-forme neurologique ou Niemann-Pick de type A:
¦retard du développement psychomoteur.
¦arriération mentale.
¦hépatosplénomégalie.
¦pneumopathie.
¦évolution vers la mort avant l'âge de 3 ans.
-Niemann-Pick de type B:
¦les symptômes apparaissent avant l'adolescence.
¦hépatosplénomégalie.
¦syndrome respiratoire restrictif.
¦pancytopénie.
¦c'est une forme atténuée de la maladie.
¦avec peu ou pas de manifestations neurologiques.
¦la majorité des patients atteint l'âge adulte.
-Niemann-Pick de type C:
¦dégénérescence neurologique variable d'un patient à l'autre.
¦ataxie, dysarthrie, mouvements anormaux, ..
¦hépatosplénomégalie.
¦la mort survient avant l'âge de 20 ans.
Examens complémentaires:
-biopsie du foie.
-ou biopsie de la rate.
-ou biopsie d'un ganglion affecté.
Causes:
-types A et B:
¦carence en sphingomyélinase par déficit de la fonction des lysosomes.
¦et accumulation de sphingomyéline dans les tissus.
-type C:
¦anomalie du transport intracellulaire du cholestérol non estérifié.
¦et accumulation de sphingolipides.
-origine héréditaire: altération chromosomique 11p15 ou 11p18.
Orientation thérapeutique:
Traitement symptomatique.
Dans le Niemann-Pick de type C:
-miglustat gélules à 100 mg.
-mais l'efficacité de ce médicament reste à prouver.
______________________________________________________________
miglustat gélules à 100mg: Zavesca

TEXTE2:
MALADIE de NIEMANN-PICK

Clinique:
  -forme neurologique ou Niemann-Pick de type A:
      ¦retard du developpement psychomoteur.
      ¦arrieration mentale.
      ¦hepatosplenomegalie.
      ¦pneumopathie.
      ¦evolution vers la mort avant l'age de 3 ans.
  -Niemann-Pick de type B:
      ¦les symptomes apparaissent avant l'adolescence.
      ¦hepatosplenomegalie.
      ¦syndrome respiratoire restrictif.
      ¦pancytopenie.
      ¦c'est une forme attenuee de la maladie.
      ¦avec peu ou pas de manifestations neurologiques.
      ¦la majorite des patients atteint l'age adulte.
  -Niemann-Pick de type C:
      ¦degenerescence neurologique variable d'un patient a l'autre.
      ¦ataxie, dysarthrie, mouvements anormaux, ..
      ¦hepatosplenomegalie.
      ¦la mort survient avant l'age de 20 ans.
Examens complementaires:
  -biopsie du foie.
  -ou biopsie de la rate.
  -ou biopsie d'un ganglion affecte.
Causes:
  -types A et B:
      ¦carence en sphingomyelinase par deficit de la fonction des lysosomes.
      ¦et accumulation de sphingomyeline dans les tissus.
  -type C:
      ¦anomalie du transport intracellulaire du cholesterol non esterifie.
      ¦et accumulation de sphingolipides.
  -origine hereditaire: alteration chromosomique 11p15 ou 11p18.

Orientation therapeutique:
Traitement symptomatique.
Dans le Niemann-Pick de type C:
  -miglustat gelules a 100 mg.
  -mais l'efficacite de ce medicament reste a prouver.
______________________________________________________________
miglustat gelules a 100mg: Zavesca


TEXTE1:
NOCARDIOSE
Clinique:
-surtout chez le sujet âgé ou immunodéprimé.
-début évoquant une tuberculose pulmonaire:
¦toux.
¦fièvre,
¦signes généraux: asthénie, anorexie, amaigrissement.
-puis dissémination de la bactérie dans divers organes:
¦abcès cérébraux.
¦abcès rénaux.
¦ou abcès sous-cutanés.
Examens complémentaires:
-Rx des poumons.
-recherche de la bactérie dans les tissus infectés, et culture.
Causes:
-un actinomycète, le Nocardia asteroïdes:
¦pénétration des germes par inhalation.
¦ou pénétration des germes par la peau excoriée.
-sur un terrain immunodéprimé:
¦SIDA, corticothérapie, greffe d'organe.
Orientation thérapeutique:
Antibiothérapie:
-sulfadiazine 500mg, 8 à 12co/j. pendant plusieurs mois.
-ou sulfaméthoxazole, triméthoprime, 400mg/80mg, 1coX2/j.
Drainage des abcès.
______________________________________________________________
sulfadiazine 500mg: Adiazine
sulfaméthoxazole, triméthoprime, 400mg/80mg: Bactrim forte

TEXTE2:
NOCARDIOSE

Clinique:
  -surtout chez le sujet age ou immunodeprime.
  -debut evoquant une tuberculose pulmonaire: 
      ¦toux.
      ¦fievre,
      ¦signes generaux: asthenie, anorexie, amaigrissement.
  -puis dissemination de la bacterie dans divers organes:
      ¦abces cerebraux.
      ¦abces renaux.
      ¦ou abces sous-cutanes.
Examens complementaires:
  -Rx des poumons.
  -recherche de la bacterie dans les tissus infectes, et culture.
Causes:
  -un actinomycete, le Nocardia asteroides:
      ¦penetration des germes par inhalation.
      ¦ou penetration des germes par la peau excoriee.
  -sur un terrain immunodeprime:
      ¦SIDA, corticotherapie, greffe d'organe.
Orientation therapeutique:
Antibiotherapie:
  -sulfadiazine 500mg, 8 a 12co/j. pendant plusieurs mois.
  -ou sulfamethoxazole, trimethoprime, 400mg/80mg, 1coX2/j.
Drainage des abces.
______________________________________________________________
sulfadiazine 500mg: Adiazine
sulfamethoxazole, trimethoprime, 400mg/80mg: Bactrim forte


TEXTE1:
NODOSITES de BOUCHARD
Les nodosités de Bouchard apparaissent après les nodosités d'Héberden
Clinique:
-gonflement des articulations interphalangiennes proximales:
¦ces nouures sont bilatérales et symétriques.
Cause:
-l'ostéophytose qui soulève la face dorsale de l'articulation.
-origine arthrosique.
Orientation thérapeutique:
Traiter l'arthrose si elle est douloureuse.

TEXTE2:
NODOSITES de BOUCHARD
  Les nodosites de Bouchard apparaissent apres les nodosites d'Heberden

Clinique:
  -gonflement des articulations interphalangiennes proximales:
      ¦ces nouures sont bilaterales et symetriques.
Cause:
  -l'osteophytose qui souleve la face dorsale de l'articulation.
  -origine arthrosique.

Orientation therapeutique:
Traiter l'arthrose si elle est douloureuse.


TEXTE1:
NODOSITES de MEYNET
Clinique:
-ce sont des tuméfactions des faces d'extension des articulations:
¦elles atteignent surtout les grosses articulations.
¦tuméfactions sous-cutanées fixées aux structures articulaires.
Cause:
-le rhumatisme articulaire aigu.

TEXTE2:
NODOSITES de MEYNET

Clinique:
  -ce sont des tumefactions des faces d'extension des articulations:
      ¦elles atteignent surtout les grosses articulations.
      ¦tumefactions sous-cutanees fixees aux structures articulaires.
Cause:
  -le rhumatisme articulaire aigu.


TEXTE1:
NODOSITES d'HEBERDEN
Clinique:
-gonflement des articulations interphalangiennes distales.
¦formation de 2 tuméfactions jumelles à la face dorsale de l'articulation.
¦débute généralement par l'index puis l'extension se fait aux autres doigts.
Cause:
-ostéophytose des faces dorsales des articulations, d'origine arthrosique.
Orientation thérapeutique:
Traitement symptomatique de l'arthrose en cas de douleur.

TEXTE2:
NODOSITES d'HEBERDEN

Clinique:
  -gonflement des articulations interphalangiennes distales.
      ¦formation de 2 tumefactions jumelles a la face dorsale de l'articulation.
      ¦debute generalement par l'index puis l'extension se fait aux autres doigts.
Cause:
  -osteophytose des faces dorsales des articulations, d'origine arthrosique.

Orientation therapeutique:
Traitement symptomatique de l'arthrose en cas de douleur.


TEXTE1:
NODULE PULMONAIRE UNIQUE
Clinique:
-les signes de la maladie en cause.
-ou découverte fortuite au cours d'un examen radiologique.
Examens complémentaires:
-vitesse de sédimentation, CRP.
-Rx du thorax:
¦nodule sur une plage pulmonaire.
¦par définition un nodule ne dépasse pas 30 mm de diamètre.
¦comparer avec une ancienne radiographie.
¦noter la stabilité ou l'évolution du nodule sur 2 ans.
X ne pas confondre avec l'image du mamelon ou d'une verrue cutanée.
-scanner hélicoïdal des poumons:
¦pour caractériser le nodule.
-tomographie à émission de positons:
¦elle est rarement nécessaire.
¦mais elle peut différencier une tumeur bénigne et une tumeur maligne.
-ponction transthoracique à l'aiguille, guidée par le scanner:
¦examen dangereux.
¦et risque de faux négatifs.
-bronchoscopie:
¦avec cytologie bronchique et recherche de BK avec culture.
¦elle ne permet pas d'atteindre les nodules parenchymateux pour une biopsie.
Causes:
-tumeur du poumon:
¦cancer bronchopulmonaire primitif.
¦métastase pulmonaire unique.
¦ou tumeur bronchopulmonaire bénigne: chondrome, hamartome, adénome.
-infection pulmonaire:
¦tuberculose pulmonaire: tuberculome.
¦mycose pulmonaire: histoplasmose, aspergillome, coccidioïdomycose.
¦parasitose pulmonaire: kyste hydatique du poumon.
¦abcès pulmonaire.
¦atélectasie pulmonaire arrondie.
-lésion post-embolique:
¦séquelle d'un infarctus pulmonaire.
-vascularite:
¦maladie de Wegener.
-malformation pulmonaire:
¦fistule artério-veineuse du poumon.
¦kyste bronchique.
X à différencier d'une adénopathie lymphomateuse (région juxtamédiastinale).
Orientation thérapeutique:
Conduite à tenir suivant la taille:
-les petits nodules de moins de 4 mm sont fréquents et le plus souvent bénins.
-les nodules de 4 à 9 mm sont à surveiller par scanners réguliers.
-les nodules de 1 cm sont à explorer par Pet-Scan.
Rechercher les signes de malignité:
-âge > 50 ans.
-sujet fumeur ayant fumé au minimum 20 paquets-année.
-grosseur du nodule > 500 mm3.
-contour spiculé au scanner.
-calcifications excentrées sur l'image du scanner.
-doublement du volume de la tumeur (non calcifiée) < à 400 jours, au scanner.
-ces signes déterminent un complément d'exploration ou la décision opératoire.
En l'absence de signe de malignité:
-surveiller à intervalles réguliers: 1 an, 2 ans et 4 ans:
¦un doublement du volume de la tumeur en moins de 400 jours est péjoratif.
¦un doublement du volume de la tumeur en plus de 600 jours est rassurant.
Dans les autres cas:
-traiter suivant la cause.

TEXTE2:
NODULE PULMONAIRE UNIQUE

Clinique:
  -les signes de la maladie en cause.
  -ou decouverte fortuite au cours d'un examen radiologique.
Examens complementaires:
  -vitesse de sedimentation, CRP.
  -Rx du thorax:
      ¦nodule sur une plage pulmonaire.
      ¦par definition un nodule ne depasse pas 30 mm de diametre.
      ¦comparer avec une ancienne radiographie.
      ¦noter la stabilite ou l'evolution du nodule sur 2 ans.
      X ne pas confondre avec l'image du mamelon ou d'une verrue cutanee.
  -scanner helicoidal des poumons:
      ¦pour caracteriser le nodule.
  -tomographie a emission de positons:
      ¦elle est rarement necessaire.
      ¦mais elle peut differencier une tumeur benigne et une tumeur maligne.
  -ponction transthoracique a l'aiguille, guidee par le scanner:
      ¦examen dangereux.
      ¦et risque de faux negatifs.
  -bronchoscopie:
      ¦avec cytologie bronchique et recherche de BK avec culture.
      ¦elle ne permet pas d'atteindre les nodules parenchymateux pour une biopsie.
Causes:
  -tumeur du poumon:
      ¦cancer bronchopulmonaire primitif.
      ¦metastase pulmonaire unique.
      ¦ou tumeur bronchopulmonaire benigne: chondrome, hamartome, adenome.
  -infection pulmonaire:
      ¦tuberculose pulmonaire: tuberculome.
      ¦mycose pulmonaire: histoplasmose, aspergillome, coccidioidomycose.
      ¦parasitose pulmonaire: kyste hydatique du poumon.
      ¦abces pulmonaire.
      ¦atelectasie pulmonaire arrondie.
  -lesion post-embolique:
      ¦sequelle d'un infarctus pulmonaire.
  -vascularite:
      ¦maladie de Wegener.
  -malformation pulmonaire:
      ¦fistule arterio-veineuse du poumon.
      ¦kyste bronchique.
  X a differencier d'une adenopathie lymphomateuse (region juxtamediastinale).

Orientation therapeutique:
Conduite a tenir suivant la taille:
  -les petits nodules de moins de 4 mm sont frequents et le plus souvent benins.
  -les nodules de 4 a 9 mm sont a surveiller par scanners reguliers.
  -les nodules de 1 cm sont a explorer par Pet-Scan.
Rechercher les signes de malignite:
  -age > 50 ans.
  -sujet fumeur ayant fume au minimum 20 paquets-annee.
  -grosseur du nodule > 500 mm3.
  -contour spicule au scanner.
  -calcifications excentrees sur l'image du scanner.
  -doublement du volume de la tumeur (non calcifiee) < a 400 jours, au scanner.
  -ces signes determinent un complement d'exploration ou la decision operatoire.      
En l'absence de signe de malignite:
  -surveiller a intervalles reguliers: 1 an, 2 ans et 4 ans:
      ¦un doublement du volume de la tumeur en moins de 400 jours est pejoratif.
      ¦un doublement du volume de la tumeur en plus de 600 jours est rassurant.
Dans les autres cas:
  -traiter suivant la cause.


TEXTE1:
NODULE THYROIDIEN
A partir de 3 nodules il s'agit d'un goitre (voir: goitre)
Clinique:
-l'incidence croît avec l'âge.
-la palpation de la thyroïde détecte les nodules à partir de 1 cm de diamètre:
¦un petit nodule thyroïdien < 1cm ne nécessite pas d'exploration.
¦seul le nodule palpable, gros nodule thyroïdien > 1cm, sera exploré.
¦le nodule thyroïdien peut être la 1ère manifestation du goitre multinodulaire.
-un nodule douloureux d'apparition brutale:
¦évoque un kyste hématique thyroïdien.
-en cas de découverte de nodule:
¦rechercher une adénopathie satellite.
Examens complémentaires:
-dosage de la TSH:
¦TSH basse < à 0,1 mU/litre: évoque un adénome hyperfonctionnel.
¦TSH élevée > à 4 mU/litre: évoque une thyroïdite auto-immune.
¦TSH normale entre 0,6 et 4 mU/litre: le risque de cancer est de 1 à 5%.
-échographie de la thyroïde:
¦l'échographie détecte plus de 2 fois plus de nodules que la palpation.
¦et la moitié des adultes ont un nodule décelable à l'échographie !
¦un nodule thyroïdien anéchogène ou hyperéchogène est généralement bénin.
¦un nodule thyroïdien hypoéchogène ou à limites irrégulières est suspect.
¦l'échographie recherchera une adénopathie.
¦l'échographie permet de guider la cytoponction.
-cytoponction d'un nodule thyroïdien à TSH normale:
¦pour un nodule mesurant entre 1 et 3 cm.
¦ou pour un nodule thyroïdien qui a augmenté de volume: plus de 20% en 1 an.
¦elle se fait à l'aiguille fine, sans anesthésie locale.
¦en cas de résultat douteux une nouvelle ponction peut être effectuée.
¦pour un nodule > 3cm, l'exploration chirurgicale remplacera la cytoponction.
-dosage de la thyrocalcitonine:
¦à rechercher en cas de flush ou de diarrhée.
¦ou en cas d'antécédent familial de cancer médullaire de la thyroïde.
¦en cas de thyrocalcitonine élevée on est orienté vers un cancer médullaire.
-la scintigraphie à l'iode 123 a peu d'intérêt:
¦un nodule thyroïdien hyperfixant n'est pas cancéreux.
¦et un nodule froid est bénin 9 fois sur 10.
signes en faveur de malignité (5% des nodules isolés palpables sont malins):
-antécédents:
¦hérédité de cancer thyroïdien médullaire ou papillaire.
¦ou antécédent personnel d'irradiation cervicale pendant l'enfance.
-âge et sexe:
¦sujet de moins de 15 ans ou de plus de 60 ans.
¦sexe masculin.
-caractères du nodule plutôt péjoratifs:
¦nodule thyroïdien dur, irrégulier ou adhérent aux structures voisines.
¦de forme ovalaire plutôt que ronde.
¦nodule thyroïdien de plus de 3 cm de diamètre.
¦augmentation de la taille du nodule thyroïdien de plus de 20% en 1an.
-échodoppler de la thyroïde:
¦nodule unique volumineux, solide.
¦hypoéchogène.
¦hypervascularisé, avec une vascularisation anarchique.
¦à bords irréguliers ou festonnés.
¦avec présence de microcalcifications.
¦absence de halo périphérique.
¦l'hypervascularisation est révélée par le doppler.
-adénopathie satellite de plus de 1cm de diamètre:
¦palpable.
¦ou à l'échographie avec une structure analogue au nodule.
-signes de compression par la thyroïde:
¦dysphonie, dysphagie, dyspnée, toux (mais ce sont des signes tardifs).
-cytoponction positive:
¦elle se fait sous guidage échographique.
¦c'est le seul examen pouvant affirmer la malignité.
¦mais il existe des faux négatifs, il faut savoir renouveler la cytoponction.
¦c'est le meilleur examen pour sélectionner les nodules à opérer.
-élévation de la thyrocalcitonine:
¦en faveur du cancer médullaire de la thyroïde.
¦elle sera toujours dosée en cas de décision opératoire.
Causes:
-un kyste hématique de la thyroïde:
¦il survient brutalement et il est douloureux.
-un nodule thyroïdien hyperfonctionnel:
¦il se manifeste par une hyperthyroïdie, avec TSH basse.
-un adénome thyroïdien:
¦adénome thyroïdien avec euthyroïdie, régulier, indolore, avec euthyroïdie.
¦ou adénome thyroïdien toxique avec hyperthyroïdie.
-un cancer de la thyroïde:
¦le cancer ne représente que 5% des nodules thyroïdiens isolés.
Orientation thérapeutique:
Nodule inférieur ou égal à 1 cm:
-à considérer comme un nodule bénin, ne pas opérer.
-surveillance clinique annuelle.
-en cas d'hypothyroïdie:
¦prescrire de la lévothyroxine en adaptant la dose.
-en cas de normothyroïdie:
¦la freination thyroïdienne peut réduire le volume du nodule.
¦lévothyroxine à faible dose: 25µg.
¦en surveillant la TSH pour qu'elle reste à la limite inférieure de la normale.
Nodule liquidien de la thyroïde:
-un kyste thyroïdien peut être ponctionné, mais il peut récidiver.
-l'ablation du kyste peut être justifiée pour éviter les récidives.
Nodule thyroïdien suspect de malignité:
-pour un nodule cliniquement, échographiquement ou cytologiquement suspect:
¦exploration chirurgicale.
¦même si un nodule doit être opéré, il n'y a pas d'urgence.
-en cas de cancer découvert au cours de l'examen ana-path extemporané:
¦thyroïdectomie totale.
¦ou lobectomie-isthmectomie pour un petit cancer unique.
Après une thyroïdectomie totale:
-traitement par la thyroxine toute la vie.
-et surveillance annuelle de la thyroïde à vie.
Dépistage familial:
-pour chaque patient ayant un cancer médullaire thyroïdien.
______________________________________________________________
lévothyroxine: Lévothyrox 25, 50, 75, 100, 125, 150, 175 ou 200µg

TEXTE2:
NODULE THYROIDIEN  
  A partir de 3 nodules il s'agit d'un goitre (voir: goitre)

Clinique:
  -l'incidence croit avec l'age.
  -la palpation de la thyroide detecte les nodules a partir de 1 cm de diametre:
      ¦un petit nodule thyroidien < 1cm ne necessite pas d'exploration.
      ¦seul le nodule palpable, gros nodule thyroidien > 1cm, sera explore.
      ¦le nodule thyroidien peut etre la 1ere manifestation du goitre multinodulaire.
  -un nodule douloureux d'apparition brutale:
      ¦evoque un kyste hematique thyroidien.
  -en cas de decouverte de nodule:
      ¦rechercher une adenopathie satellite.
Examens complementaires:
  -dosage de la TSH:
      ¦TSH basse < a 0,1 mU/litre: evoque un adenome hyperfonctionnel.
      ¦TSH elevee > a 4 mU/litre: evoque une thyroidite auto-immune.
      ¦TSH normale entre 0,6 et 4 mU/litre: le risque de cancer est de 1 a 5%.
  -echographie de la thyroide:
      ¦l'echographie detecte plus de 2 fois plus de nodules que la palpation.
      ¦et la moitie des adultes ont un nodule decelable a l'echographie !
      ¦un nodule thyroidien anechogene ou hyperechogene est generalement benin.
      ¦un nodule thyroidien hypoechogene ou a limites irregulieres est suspect.
      ¦l'echographie recherchera une adenopathie.
      ¦l'echographie permet de guider la cytoponction.
  -cytoponction d'un nodule thyroidien a TSH normale:
      ¦pour un nodule mesurant entre 1 et 3 cm.
      ¦ou pour un nodule thyroidien qui a augmente de volume: plus de 20% en 1 an.
      ¦elle se fait a l'aiguille fine, sans anesthesie locale.
      ¦en cas de resultat douteux une nouvelle ponction peut etre effectuee.
      ¦pour un nodule > 3cm, l'exploration chirurgicale remplacera la cytoponction. 
  -dosage de la thyrocalcitonine:
      ¦a rechercher en cas de flush ou de diarrhee.
      ¦ou en cas d'antecedent familial de cancer medullaire de la thyroide.
      ¦en cas de thyrocalcitonine elevee on est oriente vers un cancer medullaire.
  -la scintigraphie a l'iode 123 a peu d'interet:
      ¦un nodule thyroidien hyperfixant n'est pas cancereux.
      ¦et un nodule froid est benin 9 fois sur 10.
signes en faveur de malignite (5% des nodules isoles palpables sont malins):
  -antecedents:
      ¦heredite de cancer thyroidien medullaire ou papillaire.
      ¦ou antecedent personnel d'irradiation cervicale pendant l'enfance.
  -age et sexe:
      ¦sujet de moins de 15 ans ou de plus de 60 ans.
      ¦sexe masculin.
  -caracteres du nodule plutot pejoratifs:
      ¦nodule thyroidien dur, irregulier ou adherent aux structures voisines.
      ¦de forme ovalaire plutot que ronde.
      ¦nodule thyroidien de plus de 3 cm de diametre.
      ¦augmentation de la taille du nodule thyroidien de plus de 20% en 1an.
  -echodoppler de la thyroide:
      ¦nodule unique volumineux, solide.
      ¦hypoechogene.
      ¦hypervascularise, avec une vascularisation anarchique.
      ¦a bords irreguliers ou festonnes.
      ¦avec presence de microcalcifications.
      ¦absence de halo peripherique.
      ¦l'hypervascularisation est revelee par le doppler.
  -adenopathie satellite de plus de 1cm de diametre:
      ¦palpable.
      ¦ou a l'echographie avec une structure analogue au nodule.
  -signes de compression par la thyroide:
      ¦dysphonie, dysphagie, dyspnee, toux (mais ce sont des signes tardifs).
  -cytoponction positive:
      ¦elle se fait sous guidage echographique.
      ¦c'est le seul examen pouvant affirmer la malignite.
      ¦mais il existe des faux negatifs, il faut savoir renouveler la cytoponction.
      ¦c'est le meilleur examen pour selectionner les nodules a operer.
  -elevation de la thyrocalcitonine:
      ¦en faveur du cancer medullaire de la thyroide.
      ¦elle sera toujours dosee en cas de decision operatoire.
Causes:
  -un kyste hematique de la thyroide:
      ¦il survient brutalement et il est douloureux.
  -un nodule thyroidien hyperfonctionnel:
      ¦il se manifeste par une hyperthyroidie, avec TSH basse.
  -un adenome thyroidien:
      ¦adenome thyroidien avec euthyroidie, regulier, indolore, avec euthyroidie.
      ¦ou adenome thyroidien toxique avec hyperthyroidie.
  -un cancer de la thyroide:
      ¦le cancer ne represente que 5% des nodules thyroidiens isoles.

Orientation therapeutique:
Nodule inferieur ou egal a 1 cm:
  -a considerer comme un nodule benin, ne pas operer.
  -surveillance clinique annuelle.
  -en cas d'hypothyroidie:
      ¦prescrire de la levothyroxine en adaptant la dose.
  -en cas de normothyroidie:
      ¦la freination thyroidienne peut reduire le volume du nodule.
      ¦levothyroxine a faible dose: 25µg.
      ¦en surveillant la TSH pour qu'elle reste a la limite inferieure de la normale.
Nodule liquidien de la thyroide:
  -un kyste thyroidien peut etre ponctionne, mais il peut recidiver.
  -l'ablation du kyste peut etre justifiee pour eviter les recidives.
Nodule thyroidien suspect de malignite:
  -pour un nodule cliniquement, echographiquement ou cytologiquement suspect:
      ¦exploration chirurgicale.
      ¦meme si un nodule doit etre opere, il n'y a pas d'urgence.
  -en cas de cancer decouvert au cours de l'examen ana-path extemporane:
      ¦thyroidectomie totale.
      ¦ou lobectomie-isthmectomie pour un petit cancer unique.
Apres une thyroidectomie totale:
  -traitement par la thyroxine toute la vie.
  -et surveillance annuelle de la thyroide a vie.
Depistage familial:
  -pour chaque patient ayant un cancer medullaire thyroidien.
______________________________________________________________
levothyroxine: Levothyrox 25, 50, 75, 100, 125, 150, 175 ou 200µg


TEXTE1:
NODULES d'OSLER
Clinique:
-le nodule:
¦c'est un nodule cutané douloureux.
¦c'est un nodule cutané rouge-violacé.
¦c'est un petit nodule de quelques millimètres de diamètre.
-situation:
¦sur la pulpe des doigts.
¦sur la pulpe des orteils.
¦sur l'éminence thénar.
¦ou sur l'éminence hypothénar.
-évolution:
¦résorption en quelques jours.
Cause:
-endocardite infectieuse.

TEXTE2:
NODULES d'OSLER

Clinique:
  -le nodule:
      ¦c'est un nodule cutane douloureux.
      ¦c'est un nodule cutane rouge-violace.
      ¦c'est un petit nodule de quelques millimetres de diametre.
  -situation:
      ¦sur la pulpe des doigts.
      ¦sur la pulpe des orteils.
      ¦sur l'eminence thenar.
      ¦ou sur l'eminence hypothenar.
  -evolution:
      ¦resorption en quelques jours.
Cause:
  -endocardite infectieuse.


TEXTE1:
NOMENCLATURE
HTTP://www.ameli.fr/68/RUB/68/omb.html
La classification commune des actes médicaux comprend 7.000 codes
C: Consultation:
¦C + F: consultation non régulée du samedi après-midi ou du dimanche.
¦V, la visite non justifiée est au même prix que la consultation.
¦C + MDD: majoration de Dim. à partir du samedi midi pour les consultations.
Visite médicalement justifiée en dehors des gardes régulées.
¦V + MD: majoration pour déplacement.
¦VL: visite longue, possibilité de cumuler avec MD + IK.
¦V + MDD: majoration de Dimanche à partir du samedi midi pour les visites.
¦V + N1: majoration de Nuit entre 20 et 24h et entre 6 et 8h.
¦V + N2: majoration de Nuit entre minuit et 6 heures.
¦V + MU: majoration pour visite urgente pendant les heures de consultation.
¦cumulable avec K25 ou Ik mais pas avec une majoration nuit ou dimanche.
CALD: Consultation approfondie maladie longue durée, une fois par an.
MNO: majoration pour examen d'un nourrisson (jusqu'à 2 ans).
¦la MNO ne se cumule pas avec le FPE.
MGE: majoration pour les enfants de 2 à 6 ans.
MDN: majoration de déplacement pour visite justifiée, 20h. à minuit et 6h. à 8h.
MDD: majoration de déplacement pour visite justifiée, dimanche et jours fériés.
MCG: majoration de coordination généraliste, non cumulable avec le DA.
MPA: majoration pour personne âgée > 80 ans.
MSH: majoration sortie d'hospitalisation.
MIC: majoration pour décompensation d'insuffisance cardiaque.
MSU = K14: majoration pour soins d'urgence au cabinet:
¦cumulable avec les actes de nuit ou de dimanche.
¦cumulable avec la tarification d'un électrocardiogramme.
MU: majoration pour acte d'urgence effectué hors du cabinet:
¦cumulable avec V, K25 ou Ik mais pas avec une majoration nuit ou dimanche.
F: majoration pour dimanche et jour férié.
Les IK:
¦IK plaine.
¦IK montagne.
¦IK à pied ou à ski.
Les astreintes:
¦de 20h à minuit.
¦de minuit à 8h.
¦de 20h à 8h, dimanche et jours fériés.
FPE: Forfait pédiatrique pour consultations à 8 jours, 9 mois, 24 mois.
Forfait pour la coordination au cours des soins palliatifs:
¦forfait mensuel de soins.
¦forfait mensuel du médecin participant à la coordination.
¦forfait mensuel du médecin coordinateur.
Forfait thermal:
¦sans adhésion à un contrat de pratique professionnelle.
¦avec adhésion à un contrat de pratique professionnelle.
K: + éventuellement l'indemnité forfaitaire de déplacement.
Kc: + éventuellement l'indemnité forfaitaire de déplacement.
K6: majoration pour soins par un médecin de montagne avec plateau technique.
K25: premier recours avec acte technique en dehors d'établissement de soin:
¦non cumulable avec un C ou un V.
¦cumulable avec majoration de dimanche ou MU ou MSU.
DA: dépassement autorisé pour soins coordonnés, non cumulable avec le DE.
DM: dépassement maîtrisé, lorsque l'option de coordination a été signée.
DE: dépassement exceptionnel (non remboursé).
ID: indemnité forfaitaire de déplacement pour les actes autres que la visite.
Sigles à marquer sur la feuille suivant le parcours de soins:
MTO (médecin correspondant)
MTU (urgence médicalement justifiée
MTH (hors résidence habituelle)
MTD (accès direct spécifique)
MTN (nouveau médecin traitant)
MTR (médecin traitant remplacé)
HCS (accès libre hors coordination des soins)
avec MCG, MCS, MNO, MNP, MPC, .... pour les diverses majorations.
Gardes régulées
CRN: ¦consultation régulée de nuit de 20h à minuit et de 6h à 8h.
¦majoration de la consultation au cabinet applicable par le médecin de ..
¦permanence lorsqu'il intervient à la demande du médecin régulateur.
CRM: ¦majoration de la consultation régulée du milieu de nuit de minuit à 6h.
CRD: majoration pour consultation régulée de dimanche et jour férié.
VRN: visite régulée de nuit de 20h. à minuit et de 6h. à 8h.
VRM: visite régulée du milieu de nuit de minuit à 6h.
VRD: visite régulée de dimanche et jour férié.
MDD: majoration de déplacement pour visite justifiée, dimanche et jours fériés.
Forfait horaire de la régulation des appels téléphoniques.
Quelques actes techniques
-ECG sur 12 dérivations ou plus:............................................................ DEQP003
-supplément pou ECG réalisé à domicile:............................................. YYYY490
-ablation ou changement d'un implant sous-cutané:............................ QZGA002
-contention orthopédique de fracture de la clavicule:........................... MADP001
-contention souple d'une articulation du membre supérieur:............... MZMP001
-destruction de 10 lésions cutanées par agent chimique ou cryothé:. QZNP004
-destruction de 1 à 5 lésions superficielles par électrocoagulation:... QZNPO13
-destruction de + de 5 lésions superficielles par électrocoagulation:. QZNPO25
-prélèvement cervicovaginal:................................................................... JKHD001
-pose d'un DIU:.......................................................................................... JKLD001
-changement d'un DIU:.............................................................................. JKKD001
-séance de sclérose de varice:................................................................ EJNF002
-incision ou excision d'un panaris superficiel:........................................ MJPA010
-injection d'extrait allergénique à concentration croissante:................. FGLB002
-injection d'extrait allergénique à dose constante:................................ FGLB001
-ablation unilatérale ou bilatérale de bouchon de cérumen:................. CAGD001
-nettoyage ou pansement d'une brûlure de moins de 10 cm2:............ 9K
-pansement chirurgical initial de brûlure d'une main:............................ QCJA003
-suture d'une plaie du sourcil:.................................................................. BACA008
-sutures de plaies multiples des paupières:.......................................... BACA007
-suture de plaie de l'auricule:................................................................... CAJA002
-suture de plaie du nez:............................................................................ GAJA002
-suture de plaie non tranfixiante de lèvre:.............................................. HAJA003
-suture d'une plaie de moins de 3 cm:................................................... QAJA002
-suture de plaie de la face de moins de 3 cm:...................................... QAJA013
-suture de plaie de la face de 3 à 10 cm:.............................................. QAJA005
-suture d'une plaie de la face > 10 cm:................................................... QAJA002
-suture d'une plaie < 3 cm en dehors de la face:................................... QZIA002
-suture d'une plaie de 3 à 10 cm en dehors de la face:........................ QZIA017
-suture d'une plaie > 10 cm en dehors de la face:................................. QZIA015
-contention souple d'une articulation du membre supérieur:.............. MZMP001
-contention souple du genou:.................................................................. NFMP001
-contention souple de la cheville et/ou du pied:..................................... NGMP001
-confection d'une attelle de posture et de mobilisation de la cheville:. NGMP002
-tamponnement nasal antérieur:.............................................................. GABD002
-tamponnement nasal antérieur et postérieur:....................................... GABD001
-test d'évaluation d'une dépression par échelle de Hamilton:.............. ALQP003
-traitement de premier recours nécessitant des actes techniques:..... YYYY010
¦détresse respiratoire, détresse cardiaque, détresse par allergie
¦agitation aiguë, état de mal comitial ou détresse traumatique.
Actes spéciaux
-protocole d'examen conjoint pour l'assurance maladie:................... 2,5 C
-visite judiciaire sur réquisition avec remise d'un rapport:................. 2,5 C
-délivrance à domicile d'un certificat d'internement:........................... K10
-examen et prise de sang pour alcoolémie sur réquisition:............... 1,5 C
-examen et prise de sang pour alcoolémie, entre 22h et 7h:... idem + indemnité
-certificat hors convention (coups et blessures, assurances):.......... 3 C

TEXTE2:
NOMENCLATURE              
         HTTP://www.ameli.fr/68/RUB/68/omb.html
         La classification commune des actes medicaux comprend 7.000 codes

C: Consultation:
      ¦C + F: consultation non regulee du samedi apres-midi ou du dimanche.
      ¦V, la visite non justifiee est au meme prix que la consultation.
      ¦C + MDD: majoration de Dim. a partir du samedi midi pour les consultations.
Visite medicalement justifiee en dehors des gardes regulees.
      ¦V + MD: majoration pour deplacement.
      ¦VL: visite longue, possibilite de cumuler avec MD + IK.
      ¦V + MDD: majoration de Dimanche a partir du samedi midi pour les visites.
      ¦V + N1: majoration de Nuit entre 20 et 24h  et entre 6 et 8h.
      ¦V + N2: majoration de Nuit entre minuit et 6 heures.
      ¦V + MU: majoration pour visite urgente pendant les heures de consultation.
      ¦cumulable avec K25 ou Ik mais pas avec une majoration nuit ou dimanche.
CALD: Consultation approfondie maladie longue duree, une fois par an.
MNO: majoration pour examen d'un nourrisson (jusqu'a 2 ans).
      ¦la MNO ne se cumule pas avec le FPE.
MGE: majoration pour les enfants de 2 a 6 ans.
MDN: majoration de deplacement pour visite justifiee, 20h. a minuit et 6h. a 8h.
MDD: majoration de deplacement pour visite justifiee, dimanche et jours feries.
MCG: majoration de coordination generaliste, non cumulable avec le DA.
MPA: majoration pour personne agee > 80 ans.
MSH: majoration sortie d'hospitalisation.
MIC: majoration pour decompensation d'insuffisance cardiaque.
MSU = K14: majoration pour soins d'urgence au cabinet:
      ¦cumulable avec les actes de nuit ou de dimanche.
      ¦cumulable avec la tarification d'un electrocardiogramme.
MU: majoration pour acte d'urgence effectue hors du cabinet:
      ¦cumulable avec V, K25 ou Ik mais pas avec une majoration nuit ou dimanche.
F: majoration pour dimanche et jour ferie.
Les IK:
      ¦IK plaine.
      ¦IK montagne.
      ¦IK a pied ou a ski.
Les astreintes:
      ¦de 20h a minuit.
      ¦de minuit a 8h.
      ¦de 20h a 8h, dimanche et jours feries.
FPE: Forfait pediatrique pour consultations a 8 jours, 9 mois, 24 mois.
Forfait pour la coordination au cours des soins palliatifs:
      ¦forfait mensuel de soins.
      ¦forfait mensuel du medecin participant a la coordination.
      ¦forfait mensuel du medecin coordinateur.
Forfait thermal:
      ¦sans adhesion a un contrat de pratique professionnelle.
      ¦avec adhesion a un contrat de pratique professionnelle.
K: + eventuellement l'indemnite forfaitaire de deplacement.
Kc: + eventuellement l'indemnite forfaitaire de deplacement.
K6: majoration pour soins par un medecin de montagne avec plateau technique.
K25: premier recours avec acte technique en dehors d'etablissement de soin:
      ¦non cumulable avec un C ou un V.
      ¦cumulable avec majoration de dimanche ou MU ou MSU.
DA: depassement autorise pour soins coordonnes, non cumulable avec le DE.
DM: depassement maitrise, lorsque l'option de coordination a ete signee.
DE: depassement exceptionnel (non rembourse).
ID: indemnite forfaitaire de deplacement pour les actes autres que la visite.

Sigles a marquer sur la feuille suivant le parcours de soins:
MTO (medecin correspondant)
MTU (urgence medicalement justifiee
MTH (hors residence habituelle)
MTD (acces direct specifique)
MTN (nouveau medecin traitant)
MTR (medecin traitant remplace)
HCS (acces libre hors coordination des soins)
avec MCG, MCS, MNO, MNP, MPC, .... pour les diverses majorations.

Gardes regulees
CRN:  	¦consultation regulee de nuit de 20h a minuit et de 6h a 8h.
           	¦majoration de la consultation au cabinet applicable par le medecin de ..
           	¦permanence lorsqu'il intervient a la demande du medecin regulateur.
CRM:  ¦majoration de la consultation regulee du milieu de nuit de minuit a 6h.
CRD:  	majoration pour consultation regulee de dimanche et jour ferie.
VRN: visite regulee de nuit de 20h. a minuit et de 6h. a 8h.
VRM: visite regulee du milieu de nuit de minuit a 6h.
VRD: visite regulee de dimanche et jour ferie.
MDD: majoration de deplacement pour visite justifiee, dimanche et jours feries.
Forfait horaire de la regulation des appels telephoniques.

Quelques actes techniques
  -ECG sur 12 derivations ou plus:............................................................ 	DEQP003
  -supplement pou ECG realise a domicile:............................................. 	YYYY490
  -ablation ou changement d'un implant sous-cutane:............................  	QZGA002
  -contention orthopedique de fracture de la clavicule:...........................  	MADP001
  -contention souple d'une articulation du membre superieur:...............  	MZMP001
  -destruction de 10 lesions cutanees par agent chimique ou cryothe:. 	QZNP004
  -destruction de 1 a 5 lesions superficielles par electrocoagulation:... 	QZNPO13
  -destruction de + de 5 lesions superficielles par electrocoagulation:. 	QZNPO25
  -prelevement cervicovaginal:................................................................... 	JKHD001
  -pose d'un DIU:.......................................................................................... 	JKLD001
  -changement d'un DIU:..............................................................................	JKKD001
  -seance de sclerose de varice:................................................................	EJNF002
  -incision ou excision d'un panaris superficiel:........................................ 	MJPA010
  -injection d'extrait allergenique a concentration croissante:................. 	FGLB002
  -injection d'extrait allergenique a dose constante:................................ 	FGLB001
  -ablation unilaterale ou bilaterale de bouchon de cerumen:................. 	CAGD001
  -nettoyage ou pansement d'une brulure de moins de 10 cm2:............ 9K
  -pansement chirurgical initial de brulure d'une main:............................ 	QCJA003
  -suture d'une plaie du sourcil:.................................................................. 	BACA008
  -sutures de plaies multiples des paupieres:.......................................... 	BACA007
  -suture de plaie de l'auricule:................................................................... 	CAJA002
  -suture de plaie du nez:............................................................................	GAJA002
  -suture de plaie non tranfixiante de levre:..............................................  	HAJA003
  -suture d'une plaie de moins de 3 cm:................................................... 	QAJA002
  -suture de plaie de la face de moins de 3 cm:......................................  	QAJA013
  -suture de plaie de la face de 3 a 10 cm:..............................................  	QAJA005
  -suture d'une plaie de la face > 10 cm:................................................... 	QAJA002
  -suture d'une plaie < 3 cm en dehors de la face:................................... 	QZIA002
  -suture d'une plaie de 3 a 10 cm en dehors de la face:........................ 	QZIA017
  -suture d'une plaie > 10 cm en dehors de la face:................................. 	QZIA015
  -contention souple d'une articulation du membre superieur:..............  	MZMP001
  -contention souple du genou:..................................................................  	NFMP001
  -contention souple de la cheville et/ou du pied:..................................... 	NGMP001
  -confection d'une attelle de posture et de mobilisation de la cheville:.	NGMP002
  -tamponnement nasal anterieur:.............................................................. 	GABD002
  -tamponnement nasal anterieur et posterieur:....................................... 	GABD001
  -test d'evaluation d'une depression par echelle de Hamilton:..............	ALQP003
  -traitement de premier recours necessitant des actes techniques:.....	YYYY010
      ¦detresse respiratoire, detresse cardiaque, detresse par allergie
      ¦agitation aigue, etat de mal comitial ou detresse traumatique.

Actes speciaux
  -protocole d'examen conjoint pour l'assurance maladie:...................    	2,5 C
  -visite judiciaire sur requisition avec remise d'un rapport:.................   	2,5 C
  -delivrance a domicile d'un certificat d'internement:...........................   	K10
  -examen et prise de sang pour alcoolemie sur requisition:...............   	1,5 C
  -examen et prise de sang pour alcoolemie, entre 22h et 7h:...   idem + indemnite
  -certificat hors convention (coups et blessures, assurances):..........    	3 C


TITRE:
nourrisson (soins du) - conseils .......

TEXTE1:
SOINS DU NOURRISSON - conseils
Rythme de vie:
-respecter les horaires de sommeil et de repas du nourrisson.
-n'adapter le bébé, à la garde d'une autre personne, que peu à peu.
-n'entreprendre un voyage prolongé que s'il n'y a pas d'autre solution.
Environnement:
-réserver au nourrisson une chambre calme et non enfumée.
-maintenez la température de la chambre à 19° au maximum.
-en atmosphère chaude découvrez le bébé et donnez-lui un supplément d'eau.
-ne mettez pas le lit près d'une fenêtre ou d'une source de chaleur.
-choisissez un matelas ferme, bien calé par les montants du lit.
-évitez les couffins, les oreillers, les couettes, les duvets, les édredons.
-préférez les surpyjamas, les turbulettes, les gigoteuses, une couverture légère.
-ne couvrez pas trop le bébé, surtout s'il a de la fièvre.
-couchez le bébé sur le dos ou sur le côté, mais jamais sur le ventre.
-retirez-lui du cou les chaines ou les cordons qui pourraient le blesser.
Alimentation:
-en cas d'allaitement, la mère doit éviter les médicaments, l'alcool et le tabac.
-si vous donnez des biberons, suivez les quantités qui vous sont indiquées.
Sécurité:
-ne laissez jamais le bébé tout seul:
¦à la maison,
¦dans la voiture,
¦dans son bain,
¦sur la table à langer,
¦sous la surveillance d'un enfant jeune.
-ne pas laisser le bébé boire son biberon seul.
-vérifiez la température du bain avant d'y mettre le bébé.
-protégez le bébé des animaux même s'ils ont toujours été très doux.
Santé:
-est-il gêné pour respirer ?
-ronfle-t-il depuis sa naissance ?
-présente-t-il des régurgitations habituelles, après ou loin des repas ?
-pleure-t-il pendant ou juste après les biberons ?
-présente-t-il une température supérieure à 38° ou inférieure à 36° ?
-transpire-t-il de façon importante sans raison apparente ?
-devient-t-il pâle ou bleu par moments ?
-vous paraît-il avoir un comportement ou des pleurs inhabituels ?
-informez le médecin de tout ce qui vous paraît anormal.
-ne donnez aucun médicament qui ne soit pas prescrit par le médecin.

TEXTE2:
SOINS DU NOURRISSON - conseils

Rythme de vie:
  -respecter les horaires de sommeil et de repas du nourrisson.
  -n'adapter le bebe, a la garde d'une autre personne, que peu a peu.
  -n'entreprendre un voyage prolonge que s'il n'y a pas d'autre solution.

Environnement:
  -reserver au nourrisson une chambre calme et non enfumee.
  -maintenez la temperature de la chambre a 19° au maximum.
  -en atmosphere chaude decouvrez le bebe et donnez-lui un supplement d'eau.
  -ne mettez pas le lit pres d'une fenetre ou d'une source de chaleur.
  -choisissez un matelas ferme, bien cale par les montants du lit.
  -evitez les couffins, les oreillers, les couettes, les duvets, les edredons.
  -preferez les surpyjamas, les turbulettes, les gigoteuses, une couverture legere.
  -ne couvrez pas trop le bebe, surtout s'il a de la fievre.
  -couchez le bebe sur le dos ou sur le cote, mais jamais sur le ventre.
  -retirez-lui du cou les chaines ou les cordons qui pourraient le blesser.

Alimentation:
  -en cas d'allaitement, la mere doit eviter les medicaments, l'alcool et le tabac.
  -si vous donnez des biberons, suivez les quantites qui vous sont indiquees.

Securite:
  -ne laissez jamais le bebe tout seul: 
      ¦a la maison,
      ¦dans la voiture,
      ¦dans son bain,
      ¦sur la table a langer,
      ¦sous la surveillance d'un enfant jeune.
  -ne pas laisser le bebe boire son biberon seul.
  -verifiez la temperature du bain avant d'y mettre le bebe.
  -protegez le bebe des animaux meme s'ils ont toujours ete tres doux.

Sante:
  -est-il gene pour respirer ?
  -ronfle-t-il depuis sa naissance ?
  -presente-t-il des regurgitations habituelles, apres ou loin des repas ?
  -pleure-t-il pendant ou juste apres les biberons ?
  -presente-t-il une temperature superieure a 38° ou inferieure a 36° ?
  -transpire-t-il de facon importante sans raison apparente ?
  -devient-t-il pale ou bleu par moments ?
  -vous parait-il avoir un comportement ou des pleurs inhabituels ?
  -informez le medecin de tout ce qui vous parait anormal.
  -ne donnez aucun medicament qui ne soit pas prescrit par le medecin.


TEXTE1:
ECHELLE de MOTIVATION à L'ARRET du TABAGISME
Pensez-vous que dans 6 mois:
-vous fumerez toujours autant ? 0
-vous aurez diminué un peu votre consommation de cigarettes ? 2
-vous aurez beaucoup diminué votre consommation de cigarettes ? 4
-vous aurez arrêté de fumer ? 8
Avez-vous, actuellement, envie d'arrêter de fumer ?
-pas du tout 0
-un peu 1
-beaucoup 2
-énormément 3
Pensez-vous que dans 4 semaines:
-vous fumerez toujours autant ? 0
-vous aurez diminué un peu votre consommation de cigarettes ? 2
-vous aurez beaucoup diminué votre consommation de cigarettes ? 4
-vous aurez arrêté de fumer ? 6
Vous arrive-t-il de ne pas être content de fumer ?
-jamais 0
-quelquefois 1
-souvent 2
-très souvent 3
______________________________________________________________
Score total sur 20 points:
-inférieur ou égal à 6 points = motivation insuffisante
-de 7 à 12 points = motivation moyenne
-supérieure à 12 points = bonne ou très bonne motivation

TEXTE2:
ECHELLE de MOTIVATION a L'ARRET du TABAGISME

Pensez-vous que dans 6 mois:
  -vous fumerez toujours autant ?                                                                            	0
  -vous aurez diminue un peu votre consommation de cigarettes ?                   	2
  -vous aurez beaucoup diminue votre consommation de cigarettes ?              	4
  -vous aurez arrete de fumer ?                                                                               	8

Avez-vous, actuellement, envie d'arreter de fumer ?     
  -pas du tout                                                                                                             	0
  -un peu                                                                                                                     	1
  -beaucoup                                                                                                               	2
  -enormement                                                                                                          	3

Pensez-vous que dans 4 semaines:
  -vous fumerez toujours autant ?                                                                            	0
  -vous aurez diminue un peu votre consommation de cigarettes ?                   	2
  -vous aurez beaucoup diminue votre consommation de cigarettes ?              	4
  -vous aurez arrete de fumer ?                                                                               	6

Vous arrive-t-il de ne pas etre content de fumer ?
  -jamais                                                                                                                     	0
  -quelquefois                                                                                                            	1
  -souvent                                                                                                                   	2
  -tres souvent                                                                                                           	3
______________________________________________________________
Score total sur 20 points:
  -inferieur ou egal a 6 points = motivation insuffisante
  -de 7 a 12 points = motivation moyenne
  -superieure a 12 points = bonne ou tres bonne motivation


TEXTE1:
SYNDROME de FATIGUE CHRONIQUE ou d'épuisement chronique
C'est un diagnostic d'exclusion qui ne doit pas masquer une autre maladie
Clinique:
-âge:
¦2 pics d'incidence: l'un entre 10 et 19 ans, l'autre entre 30 et 39 ans.
¦il s'agit d'un état acquis et non d'un état contitutionnel.
-c'est une fatigue réduisant l'activité de plus de 50%:
¦fatigue intense empêchant d'avoir la même activité qu'auparavant.
¦et qui dure plus de 6 mois.
¦et qui s'aggrave après un effort physique, pendant plusieurs heures.
¦et qui n'est pas améliorée par le sommeil ni par le repos.
¦et qui n'est pas expliquée par une cause somatique ou psychiatrique.
¦elle peut apparaître à tout âge, chez un individu auparavant en bonne santé.
-signes associés inconstants:
¦douleurs musculaires.
¦céphalées.
¦fébricule.
-l'élan vital est conservé:
¦le patient n'a pas de signe dépressif, il a envie d'agir.
-cet état entraîne des conséquences professionnelles et psychologiques:
¦l'arrêt de travail est parfois inévitable.
-évolution:
¦quelques cas guérissent spontanément au cours des 5 premières années.
¦l'évolution est plus favorable chez l'adolescent.
¦l'évolution est plus favorable si la plainte est mineure et peu fréquente.
X ne pas confondre avec une insuffisance surrénale chronique.
ce syndrome est très proche de la fibromyalgie.
Examens complémentaires:
-polysomnographie:
¦les phases de sommeil lent profond sont souvent absentes.
¦nombreux microréveils nocturnes.
¦mais cet examen n'est pas assez fiable pour étayer le diagnostic.
-les examens complémentaires sont faits pour exclure les autres diagnostics:
¦hémogramme.
¦ionogramme.
¦glycémie.
¦calcémie.
¦CRP.
¦créatine-phosphokinase.
¦transaminases (TGO et TGP).
¦ferritinémie.
¦électrophorèse des protéines.
¦TSH.
Causes:
-inconnue.
-l'hypothèse d'une origine virale (XMRV) est abandonnée.
-facteurs favorisants:
¦sexe féminin.
¦absence d'activité physique.
Orientation thérapeutique:
Hygiène de vie:
-s'assurer de la qualité du sommeil: noter le nombre d'heures de sommeil.
Rassurer:
-se montrer empathique, légitimer la plainte du patient.
-faire une batterie d'examens.
-donner des explications sur cette maladie.
Pratique graduelle d'exercices physiques:
-lutter contre l'appréhention de l'exercice.
-c'est le repos, et non l'exercice, qui entraîne un déconditionnement musculaire.
-exercices en aérobie: exercices de marche jusqu'à 30 minutes par jour.
Thérapie cognitivo-comportementale.:
-apprendre au patient à lutter contre l'appréhension de l'exercice.
Traitement symptomatique.
______________________________________________________________
Bibliographie du patient
-Réussir à surmonter la fatigue chronique - Mary Burgess et Trudle Chalder
(Interéditions)
-Vivre mieux avec sa fatigue chronique - Jean-Pierre Danjean (Odile Jacob)

TEXTE2:
SYNDROME de FATIGUE CHRONIQUE ou d'epuisement chronique
  C'est un diagnostic d'exclusion qui ne doit pas masquer une autre maladie

Clinique:
  -age:
      ¦2 pics d'incidence: l'un entre 10 et 19 ans, l'autre entre 30 et 39 ans.
      ¦il s'agit d'un etat acquis et non d'un etat contitutionnel.
  -c'est une fatigue reduisant l'activite de plus de 50%:
      ¦fatigue intense empechant d'avoir la meme activite qu'auparavant.
      ¦et qui dure plus de 6 mois.
      ¦et qui s'aggrave apres un effort physique, pendant plusieurs heures.
      ¦et qui n'est pas amelioree par le sommeil ni par le repos.
      ¦et qui n'est pas expliquee par une cause somatique ou psychiatrique.
      ¦elle peut apparaitre a tout age, chez un individu auparavant en bonne sante.
  -signes associes inconstants:
      ¦douleurs musculaires.
      ¦cephalees.
      ¦febricule.
  -l'elan vital est conserve:
      ¦le patient n'a pas de signe depressif, il a envie d'agir.
  -cet etat entraine des consequences professionnelles et psychologiques:
      ¦l'arret de travail est parfois inevitable.
  -evolution:
      ¦quelques cas guerissent spontanement au cours des 5 premieres annees.
      ¦l'evolution est plus favorable chez l'adolescent.
      ¦l'evolution est plus favorable si la plainte est mineure et peu frequente.
  X ne pas confondre avec une insuffisance surrenale chronique.
      ce syndrome est tres proche de la fibromyalgie.
Examens complementaires:
  -polysomnographie:
      ¦les phases de sommeil lent profond sont souvent absentes.
      ¦nombreux microreveils nocturnes.
      ¦mais cet examen n'est pas assez fiable pour etayer le diagnostic.
  -les examens complementaires sont faits pour exclure les autres diagnostics:
      ¦hemogramme.
      ¦ionogramme.
      ¦glycemie.
      ¦calcemie.
      ¦CRP.
      ¦creatine-phosphokinase.
      ¦transaminases (TGO et TGP).
      ¦ferritinemie.
      ¦electrophorese des proteines.
      ¦TSH.
Causes:
  -inconnue.
  -l'hypothese d'une origine virale (XMRV) est abandonnee.
  -facteurs favorisants:
      ¦sexe feminin.
      ¦absence d'activite physique.

Orientation therapeutique:
Hygiene de vie:
  -s'assurer de la qualite du sommeil: noter le nombre d'heures de sommeil.
Rassurer:
  -se montrer empathique, legitimer la plainte du patient.
  -faire une batterie d'examens.
  -donner des explications sur cette maladie.
Pratique graduelle d'exercices physiques:
  -lutter contre l'apprehention de l'exercice.
  -c'est le repos, et non l'exercice, qui entraine un deconditionnement musculaire.
  -exercices en aerobie: exercices de marche jusqu'a 30 minutes par jour.
Therapie cognitivo-comportementale.:
  -apprendre au patient a lutter contre l'apprehension de l'exercice.
Traitement symptomatique.
______________________________________________________________
Bibliographie du patient
  -Reussir a surmonter la fatigue chronique - Mary Burgess et Trudle Chalder
                                                                                                              (Intereditions)
  -Vivre mieux avec sa fatigue chronique - Jean-Pierre Danjean (Odile Jacob)


TEXTE1:
voir alimentation de l'enfant


TITRE:
HANCHE DOULOUREUSE CHEZ L'ENFANT XXXXXX.

TEXTE1:
voir douleur de la hanche chez l'enfant


TEXTE1:
MORSURE de SCOLOPENDRE
Clinique:
-la morsure de la scolopendre provoque une douleur locale importante.
-il n'y a pas de signes généraux.
Cause:
-le Scolopendra cingulata:
¦c'est un mille-pattes de 6 à 10 cm de long.
¦il vit dans la région méditerranéenne.
¦il est agressif.
Orientation thérapeutique:
Désinfection locale.
Antalgiques: paracétamol.
Vérification de la couverture antitétanique.

TEXTE2:
MORSURE de SCOLOPENDRE

Clinique:
  -la morsure de la scolopendre provoque une douleur locale importante.
  -il n'y a pas de signes generaux.
Cause:
  -le Scolopendra cingulata:
      ¦c'est un mille-pattes de 6 a 10 cm de long.
      ¦il vit dans la region mediterraneenne.
      ¦il est agressif.

Orientation therapeutique:
Desinfection locale.
Antalgiques: paracetamol.
Verification de la couverture antitetanique.


TEXTE1:
voir terrorisme par agents chimiques


TEXTE1:
voir métabolique (syndrome)


TEXTE1:
voir ictère néonatal


TEXTE1:
NOYADE M
Clinique:
-parfois signes précurseurs:
¦céphalée, asthénie, crampes, prurit.
¦ces signes nécessitent de sortir immédiatement de l'eau.
-noyade par submersion:
¦pénétration d'eau dans les alvéoles pulmonaires.
¦le patient se voit mourir.
¦puis apnée définitive.
¦perte de connaissance par hypoxie.
¦puis rigidité du corps, convulsions et coma.
¦bradycardie ou arythmie ventriculaire et arrêt cardiorespiratoire.
-noyade par hydrocution:
¦c'est un arrêt cardiaque avec ischémie cérébrale et syncope.
¦elle peut concerner un bon nageur.
-hypothermie:
¦la survie en eau froide varie de quelques secondes à plusieurs heures.
¦la noyade en eau chaude est plus dangereuse que la noyade en eau froide.
¦en effet l'hibernation conserve plus longtemps les fonctions vitales.
Causes:
-noyade par submersion:
¦apnée par laryngospasme pendant 1 à 2 minutes.
¦puis déglutition de 2 à 3 litres d'eau dans l'estomac.
¦puis levée du laryngospasme et innondation de l'arbre respiratoire.
-noyade par hydrocution:
¦choc par refroidissement brutal de la peau.
¦puis sidération neurovégétative.
¦et arrêt cardiaque précoce sans inhalation d'eau.
¦aucun signe à l'autopsie.
-causes favorisantes des noyades:
¦alcoolémie élevée.
¦épuisement en mer.
¦traumatisme.
¦allergie.
¦panique.
¦affection médicale: épilepsie, insuffisance coronarienne, arythmie, AVC, ..
¦un vieillard peut se noyer par immersion de la face dans sa soupe.
¦un enfant peut se noyer en silence en moins de 3 minutes, dans 20 cm d'eau.
¦fréquence des noyades avant 6 ans dans les piscines non protégées.
4 stades possibles de la noyade par submersion, eau douce ou salée:
-stade 1, l'aquastress:
¦déglutition d'eau dans l'estomac.
¦pas d'eau dans les poumons.
¦toutes les fonctions vitales sont normales.
¦panique.
-stade 2, la petite hypoxie:
¦inhalation d'eau.
¦conscience normale.
¦circulation normale.
¦toux: un noyé qui tousse est au stade 2.
-stade 3, la grande hypoxie:
¦conscience altérée.
¦agitation ou coma.
¦fonction cardiovasculaire conservée.
¦2 à 3 litres d'eau dans l'estomac.
-stade 4, l'anoxie:
¦innondation des poumons.
¦arrêt cardio-respiratoire imminent.
¦ou mort apparente.
Orientation thérapeutique:
Prévention:
-surveiller les enfants près des plans d'eau, et même dans les baignoires.
¦la noyade touche surtout les enfants de moins de 6 ans et les plus de 65 ans.
¦dès l'âge de 4 ans, donner des cours de natation aux enfants.
¦dans l'eau, équiper l'enfant d'un maillot flotteur et de brassards flotteurs.
-après une longue exposition à la chaleur ou après un gros repas:
¦ne pas plonger dans l'eau froide à cause du risque d'hydrocution.
-dans une zone non surveillée:
¦ne pas se baigner seul.
-sur les embarcations:
¦porter un gilet de sauvetage.
-protection des piscines enterrées ou semi-enterrées:
¦installer un système de sécurité agréé.
¦la meilleure protection est un volet roulant sur lequel on peut marcher.
Traitement:
-que la noyade soit en eau douce ou en eau de mer le traitement est le même.
-sortir la victime de l'eau, si possible en position horizontale.
-enlever les vêtements mouillés.
-réchauffer le noyé avec des couvertures.
-vérifier avec le doigt l'absence de corps étranger des voies aériennes.
-mettre le noyé thorax surélevé pour éviter l'inhalation d'eau par reflux gastrique.
-en cas d'arrêt cardiaque:
¦massage cardiaque externe et défibrillation.
-si le coeur ne repart pas, faire 1mg d'adrénaline en iv.
-placer une sonde gastrique pour évacuer le contenu de l'estomac.
-placer une canule de Mayo pour dégager la filière pharyngée:
¦penser au risque d'inhalation du liquide gastrique avec un estomac plein.
-ventiler au masque, tête en hyperextension.
-en l'absence de matériel faire un bouche à bouche:
¦mais pas au détriment du massage cardiaque externe.
-oxygénothérapie par voie nasale à 8 l/min. en attendant une intubation.
-surveillance de l'hypothermie avec un thermomètre adapté.
-le noyé inconscient avec un bon pouls sera mis en position latérale de sécurité.
-placer une perfusion de sérum bicarbonaté à 42 pour 1.000.
-poursuivre la réanimation en attendant les secours:
¦appeler le 15, le 18, ou le 112.
-rechercher la cause de la noyade:
¦épuisement, alcoolisation.
¦accident traumatique, accident de décompression.
¦syncope liée à la différence de température.
¦affection médicale: crise d'épilepsie, trouble du rythme, AVC, hypoglycémie, .
-devant tout noyé, quel que soit le stade, il faut faire appel au SAMU:
¦il peut y avoir un intervalle libre entre la noyade et une détresse respiratoire.
¦en cas d'inhalation d'eau, risque d'oedème aigu du poumon cataclismique.
¦l'inhalation d'eau provoque une hypovolémie que l'eau soit douce ou salée.
______________________________________________________________
adrénaline 1mg: Adrénaline Aguettant 1mg/ml

TEXTE2:
NOYADE  M

Clinique:
  -parfois signes precurseurs:
      ¦cephalee, asthenie, crampes, prurit.
      ¦ces signes necessitent de sortir immediatement de l'eau.
  -noyade par submersion:
      ¦penetration d'eau dans les alveoles pulmonaires.
      ¦le patient se voit mourir.
      ¦puis apnee definitive.
      ¦perte de connaissance par hypoxie.
      ¦puis rigidite du corps, convulsions et coma.
      ¦bradycardie ou arythmie ventriculaire et arret cardiorespiratoire.
  -noyade par hydrocution:
      ¦c'est un arret cardiaque avec ischemie cerebrale et syncope.
      ¦elle peut concerner un bon nageur.
  -hypothermie:
      ¦la survie en eau froide varie de quelques secondes a plusieurs heures.
      ¦la noyade en eau chaude est plus dangereuse que la noyade en eau froide.
      ¦en effet l'hibernation conserve plus longtemps les fonctions vitales.
Causes:
  -noyade par submersion:
      ¦apnee par laryngospasme pendant 1 a 2 minutes.
      ¦puis deglutition de 2 a 3 litres d'eau dans l'estomac.
      ¦puis levee du laryngospasme et innondation de l'arbre respiratoire.
  -noyade par hydrocution:
      ¦choc par refroidissement brutal de la peau.
      ¦puis sideration neurovegetative.
      ¦et arret cardiaque precoce sans inhalation d'eau.
      ¦aucun signe a l'autopsie. 
  -causes favorisantes des noyades:
      ¦alcoolemie elevee.
      ¦epuisement en mer.
      ¦traumatisme.
      ¦allergie.
      ¦panique.
      ¦affection medicale: epilepsie, insuffisance coronarienne, arythmie, AVC, ..
      ¦un vieillard peut se noyer par immersion de la face dans sa soupe.
      ¦un enfant peut se noyer en silence en moins de 3 minutes, dans 20 cm d'eau.
      ¦frequence des noyades avant 6 ans dans les piscines non protegees.
4 stades possibles de la noyade par submersion, eau douce ou salee:
  -stade 1, l'aquastress:
      ¦deglutition d'eau dans l'estomac.
      ¦pas d'eau dans les poumons.
      ¦toutes les fonctions vitales sont normales.
      ¦panique.
  -stade 2, la petite hypoxie:
      ¦inhalation d'eau.
      ¦conscience normale.
      ¦circulation normale.
      ¦toux: un noye qui tousse est au stade 2.
  -stade 3, la grande hypoxie:
      ¦conscience alteree.
      ¦agitation ou coma.
      ¦fonction cardiovasculaire conservee.
      ¦2 a 3 litres d'eau dans l'estomac.
  -stade 4, l'anoxie:
      ¦innondation des poumons.
      ¦arret cardio-respiratoire imminent.
      ¦ou mort apparente.

Orientation therapeutique:
Prevention:
  -surveiller les enfants pres des plans d'eau, et meme dans les baignoires.
      ¦la noyade touche surtout les enfants de moins de 6 ans et les plus de 65 ans.
      ¦des l'age de 4 ans, donner des cours de natation aux enfants.
      ¦dans l'eau, equiper l'enfant d'un maillot flotteur et de brassards flotteurs.
  -apres une longue exposition a la chaleur ou apres un gros repas:
      ¦ne pas plonger dans l'eau froide a cause du risque d'hydrocution.
  -dans une zone non surveillee:
      ¦ne pas se baigner seul.
  -sur les embarcations:
      ¦porter un gilet de sauvetage.
  -protection des piscines enterrees ou semi-enterrees: 
      ¦installer un systeme de securite agree.
      ¦la meilleure protection est un volet roulant sur lequel on peut marcher.
Traitement:
  -que la noyade soit en eau douce ou en eau de mer le traitement est le meme.
  -sortir la victime de l'eau, si possible en position horizontale.
  -enlever les vetements mouilles.
  -rechauffer le noye avec des couvertures.
  -verifier avec le doigt l'absence de corps etranger des voies aeriennes.
  -mettre le noye thorax sureleve pour eviter l'inhalation d'eau par reflux gastrique.
  -en cas d'arret cardiaque:
      ¦massage cardiaque externe et defibrillation.
  -si le coeur ne repart pas, faire 1mg d'adrenaline en iv.
  -placer une sonde gastrique pour evacuer le contenu de l'estomac.
  -placer une canule de Mayo pour degager la filiere pharyngee:
      ¦penser au risque d'inhalation du liquide gastrique avec un estomac plein.
  -ventiler au masque, tete en hyperextension.
  -en l'absence de materiel faire un bouche a bouche:
      ¦mais pas au detriment du massage cardiaque externe.
  -oxygenotherapie par voie nasale a 8 l/min. en attendant une intubation.
  -surveillance de l'hypothermie avec un thermometre adapte.
  -le noye inconscient avec un bon pouls sera mis en position laterale de securite.
  -placer une perfusion de serum bicarbonate a 42 pour 1.000.
  -poursuivre la reanimation en attendant les secours:
      ¦appeler le 15, le 18, ou le 112.
  -rechercher la cause de la noyade:
      ¦epuisement, alcoolisation.
      ¦accident traumatique, accident de decompression.
      ¦syncope liee a la difference de temperature.
      ¦affection medicale: crise d'epilepsie, trouble du rythme, AVC, hypoglycemie, .
  -devant tout noye, quel que soit le stade, il faut faire appel au SAMU:
      ¦il peut y avoir un intervalle libre entre la noyade et une detresse respiratoire.
      ¦en cas d'inhalation d'eau, risque d'oedeme aigu du poumon cataclismique.
      ¦l'inhalation d'eau provoque une hypovolemie que l'eau soit douce ou salee.
______________________________________________________________
adrenaline 1mg: Adrenaline Aguettant 1mg/ml


TEXTE1:
NUTRITION PARENTERALE
Technique:
-mise en place d'un cathéter:
¦il pénètre dans une veine jugulaire interne ou une veine sous-clavière.
¦et il est poussé jusqu'à la veine cave supérieure.
-le traitement est commencé en milieu hospitalier les premiers jours.
-les poches de perfusion sont fournies par la Pharmacie des hôpitaux.
-les poches sont perfusées pendant la nuit.
-pendant la journée hépariner le cathéter et le fermer.
-l'apport peut être de 2.000 à 3.000 calories par jour.
Indications:
-dénutritions pour lesquelles la nutrition entérale est impossible.
-cancers ORL ou cancer oesophagien.
-pancréatite chronique.
-syndrome de l'intestin grêle court, post-chirurgical.
-irradiation ionisante de l'intestin grêle.
-troubles de l'absorption tels que: maladie coeliaque résistante, Crohn.
Contre-indication:
-patient en phase terminale.
Surveillance:
-surveiller régulièrement l'infection du cathéter.
-surveiller l'équilibre hydroélectrolytique.
-surveiller l'albuminémie.
-surveiller la fonction rénale.

TEXTE2:
NUTRITION PARENTERALE

Technique:
  -mise en place d'un catheter:
      ¦il penetre dans une veine jugulaire interne ou une veine sous-claviere.
      ¦et il est pousse jusqu'a la veine cave superieure.
  -le traitement est commence en milieu hospitalier les premiers jours.
  -les poches de perfusion sont fournies par la Pharmacie des hopitaux.
  -les poches sont perfusees pendant la nuit.
  -pendant la journee hepariner le catheter et le fermer.
  -l'apport peut etre de 2.000 a 3.000 calories par jour.
Indications:
  -denutritions pour lesquelles la nutrition enterale est impossible.
  -cancers ORL ou cancer oesophagien.
  -pancreatite chronique.
  -syndrome de l'intestin grele court, post-chirurgical.
  -irradiation ionisante de l'intestin grele.
  -troubles de l'absorption tels que: maladie coeliaque resistante, Crohn.
Contre-indication:
  -patient en phase terminale.
Surveillance:
  -surveiller regulierement l'infection du catheter.
  -surveiller l'equilibre hydroelectrolytique.
  -surveiller l'albuminemie.
  -surveiller la fonction renale.


TITRE:
obésité (régime sur mesure) ............

TEXTE1:
REGIME SUR MESURE pour surcharge pondérale
Evaluer la dépense calorique totale du patient:
-chez l'adolescent de ....... 12 à 13 ans 2.600 cal.
14 à 15 ans 2.900 cal.
16 à 20 ans 3.000 cal.
-chez l'homme.................. jusqu'à 60 ans 2.500 cal.
après 60 ans 2.000 cal.
-chez l'adolescente de.... 12 à 14 ans 2.350 cal.
14 à 16 ans 2.500 cal.
16 à 18 ans 2.300 cal.
-chez la femme................. jusqu'à 60 ans 2.300 cal.
après 60 ans 1.800 cal.
-adulte à activité physique forte......................... ajouter 20%
-adulte à activité physique faible ...................... retrancher 20%
A partir de la dépense calorique totale, établir le métabolisme basal:
-métabolisme basal = dépense calorique totale - 30%
-la ration calorique du régime sera égale au métabolisme basal.
Composer d'abord l'apport des protéines sur la base de 70 g de protéines/jour.
ALIMENTS Quantité Protéines Calories totales
lait 500 g 4 g 325 calories
viande ou poisson 200 g 40 g 400
fromage blanc 200 g 20 g 180
oeuf 1 7 g 80
ce qui représente en protéines: 71 g
Puis compléter le régime avec des aliments non ou peu protidiques:
pain 100 g +- 0 250 calories
légumes verts 400 g 0 20
fruits 300 g 0 45
corps gras 15 g 0 135
.......... ....... .......
Total des calories .......
Etabli d'abord la ration protéique:
-ne pas réduire la ration protéique, car le patient ne doit pas perdre du muscle.
Puis compléter le régime:
-jusqu'à ce que le total des calories soit égal au métabolisme basal.
Ajouter un supplément en vitamines en dessous de 1.400 calories par jour.
Calcul du stockage calorique:
-un verre de vin supplémentaire apporte 12 g X 7 calories = 84 calories par jour.
-l'excès calorique annuel est de 84 x 365 = plus de 30.000 calories.
-soit 3 kilos par an.

TEXTE2:
REGIME SUR MESURE pour surcharge ponderale

Evaluer la depense calorique totale du patient:
  -chez l'adolescent de ....... 	12 a 13 ans               	2.600 cal.
                                               	14 a 15 ans               	2.900 cal.
                                               	16 a 20 ans               	3.000 cal. 
  -chez l'homme..................   	jusqu'a 60 ans           	2.500 cal.
                                               	apres 60 ans             	2.000 cal.
  -chez l'adolescente de....   	12 a 14 ans               	2.350 cal.
                                               	14 a 16 ans               	2.500 cal.
                                               	16 a 18 ans               	2.300 cal.
  -chez la femme.................  	jusqu'a 60 ans           	2.300 cal.
                                               	apres 60 ans             	1.800 cal.
  -adulte a activite physique forte.........................   	ajouter 20%
  -adulte a activite physique faible ......................   	retrancher 20%

A partir de la depense calorique totale, etablir le metabolisme basal:
  -metabolisme basal = depense calorique totale - 30%
  -la ration calorique du regime sera egale au metabolisme basal.
                               
Composer d'abord l'apport des proteines sur la base de 70 g de proteines/jour.
  ALIMENTS              	Quantite                	Proteines             	Calories totales
 
  lait                            	500 g                         	4 g                              	325 calories   
  viande ou poisson  	200 g                         	40 g                            	400
  fromage blanc         	200 g                         	20 g                            	180
  oeuf                          	1                                 	7 g                              	80
                                                                                 
  ce qui represente en proteines:    	           	71 g              
Puis completer le regime avec des aliments non ou peu protidiques:
  pain                          	100 g                         	+- 0                             	250 calories
  legumes verts         	400 g                         	0                                 	20
  fruits                         	300 g                         	0                                 	45
  corps gras               	15 g                           	0                                 	135
                                   	..........                         	.......                            	.......
  Total des calories                                                                           	.......

Etabli d'abord la ration proteique:
  -ne pas reduire la ration proteique, car le patient ne doit pas perdre du muscle.                                                                                                           
Puis completer le regime:
  -jusqu'a ce que le total des calories soit egal au metabolisme basal. 
Ajouter un supplement en vitamines en dessous de 1.400 calories par jour.
                    
Calcul du stockage calorique:
  -un verre de vin supplementaire apporte 12 g X 7 calories = 84 calories par jour.
  -l'exces calorique annuel est de 84 x 365 = plus de 30.000 calories.
  -soit 3 kilos par an.


TEXTE1:
voir obstruction ou occlusion ou thrombose

TEXTE2:
voir obstruction ou occlusion ou thrombose


TEXTE1:
voir trouble obsessionnel compulsif


TEXTE1:
SYNDROME OBSTRUCTIF des VOIES AERIENNES
Clinique:
-dyspnée.
-sibilants expiratoires à l'auscultation pulmonaire.
-expiration prolongée à plus de 9 secondes:
¦mesurer le temps expiratoire avec un stéthoscope sur la trachée.
-baisse du débit expiratoire au Peak Flow en dessous de 300 litres/minute:
-test de l'alumette négatif:
¦une expiration bouche ouverte qui n'éteint pas l'allumette à 10 centimètres.
Examens complémentaires:
-exploration fonctionnelle respiratoire:
¦diminution du VEMS.
¦et diminution du rapport VEMS/CV à moins de 70%.
¦autrement dit le VEMS ne peut être expliqué par une diminution de la CV.
-test de réversibilité de l'obstruction bronchique:
¦même examen après 2 bo. de salbutamol ou après 8 j. de cortisone per os.
¦ce test peut être fait avec le Peak Flow, mais le résultat est moins fiable.
¦si le VEMS s'améliore après le bronchodilatateur, l'obstruction est réversible.
Causes:
-asthme:
¦obstruction bronchique réversible.
-BPCO:
¦obstruction bronchique non réversible ou peu réversible.
Orientation thérapeutique:
Fonction de la cause.
______________________________________________________________
salbutamol spray: Ventoline spray

TEXTE2:
SYNDROME OBSTRUCTIF des VOIES AERIENNES

Clinique:
  -dyspnee.
  -sibilants expiratoires a l'auscultation pulmonaire.
  -expiration prolongee a plus de 9 secondes:
      ¦mesurer le temps expiratoire avec un stethoscope sur la trachee.
  -baisse du debit expiratoire au Peak Flow en dessous de 300 litres/minute:
  -test de l'alumette negatif:
      ¦une expiration bouche ouverte qui n'eteint pas l'allumette a 10 centimetres.
Examens complementaires:
  -exploration fonctionnelle respiratoire:
      ¦diminution du VEMS.
      ¦et diminution du rapport VEMS/CV a moins de 70%.
      ¦autrement dit le VEMS ne peut etre explique par une diminution de la CV.
  -test de reversibilite de l'obstruction bronchique:
      ¦meme examen apres 2 bo. de salbutamol ou apres 8 j. de cortisone per os.
      ¦ce test peut etre fait avec le Peak Flow, mais le resultat est moins fiable.
      ¦si le VEMS s'ameliore apres le bronchodilatateur, l'obstruction est reversible.
Causes:
  -asthme:
      ¦obstruction bronchique reversible.
  -BPCO:
      ¦obstruction bronchique non reversible ou peu reversible.

Orientation therapeutique:
Fonction de la cause.
______________________________________________________________
salbutamol spray: Ventoline spray


TEXTE1:
OBSTRUCTION CHRONIQUE de la TRACHEE
Clinique:
-stridor à l'inspiration.
-dyspnée inspiratoire puis dyspnée aux deux temps respiratoires.
-dyspnée aggravée par le décubitus.
Examens complémentaires:
-exploration fonctionnelle respiratoire: courbe débit-volume.
-Rx de la trachée.
Causes:
-compression:
¦compression de la trachée par une tumeur.
¦compression de la trachée par un goitre.
¦compression de la trachée par une adénopathie.
-séquelle d'intubation ou séquelle de trachéostomie.
-séquelle de radiothérapie thoracique.
-paralysie des cordes vocales.
-malformation congénitale de la trachée:
¦stridor du nouveau-né.
Orientation thérapeutique:
Dans l'immédiat suivant le degré d'urgence:
-oxygénothérapie.
-éventuellement corticothérapie.
Puis traitement en fonction de la cause.

TEXTE2:
OBSTRUCTION CHRONIQUE de la TRACHEE

Clinique:
  -stridor a l'inspiration.
  -dyspnee inspiratoire puis dyspnee aux deux temps respiratoires.
  -dyspnee aggravee par le decubitus.
Examens complementaires:
  -exploration fonctionnelle respiratoire: courbe debit-volume.
  -Rx de la trachee.
Causes:
  -compression:
      ¦compression de la trachee par une tumeur.
      ¦compression de la trachee par un goitre. 
      ¦compression de la trachee par une adenopathie.
  -sequelle d'intubation ou sequelle de tracheostomie.
  -sequelle de radiotherapie thoracique.
  -paralysie des cordes vocales.
  -malformation congenitale de la trachee:
      ¦stridor du nouveau-ne.

Orientation therapeutique:
Dans l'immediat suivant le degre d'urgence:
  -oxygenotherapie.
  -eventuellement corticotherapie.
Puis traitement en fonction de la cause.


TITRE:
OBSTRUCT. DE L'ART. CENT. DE LA RET. XX.

TEXTE1:
voir thrombose de l'art. centr. de la rétine

TEXTE2:
voir thrombose de l'art. centr. de la retine


TITRE:
OBSTRUCTION DES VEINES SUS-HEPATIQUES X.


TITRE:
OBSTRUCTION DES VOIES BILIAIRES XXXXXXX.


TITRE:
OBSTRUCTION DES VOIES URINAIRES XXXXXXX.


TEXTE1:
PHOSPHATASES ALCALINES ELEVEES
Taux normal chez l'adulte:
¦50 à 130 u/l., il vaut mieux se fier aux normes données par le laboratoire.
Variations physiologiques:
¦enfant de moins de 3 ans: 4 à 10 N.
¦enfant de 4 à 13 ans: 4 à 6 N.
¦homme de plus de 60 ans: 1,1 N.
¦femme de plus de 60 ans: 1,4 N.
¦femme enceinte: élévation surtout au cours du dernier trimestre.
Phosphatases alcalines élevées avec élévation des gamma GT:
-cette association est en faveur d'une origine hépato-biliaire.
-rechercher une cholestase.
-l'échographie révèlera l'origine de l'obstacle:
¦obstacle biliaire extrahépatique.
¦ou obstacle biliaire intrahépatique.
Phosphatases alcalines élevées sans élévation des gamma GT:
-affection osseuse:
¦fracture osseuse récente, datant de moins de 3 mois.
¦maladie osseuse de Paget.
¦ostéomalacie.
¦myélome.
¦métastases osseuses.
-hyperparathyroïdie primaire ou hyperparathyroïdie secondaire.
-cholestase gravidique.
-tumeur du rein.
-effet iatrogène: nitrendipine, ...
_____________________________________________________________
nitrendipine: Nidrel

TEXTE2:
PHOSPHATASES ALCALINES ELEVEES
 Taux normal chez l'adulte:
      ¦50 a 130 u/l., il vaut mieux se fier aux normes donnees par le laboratoire.
 Variations physiologiques:
      ¦enfant de moins de 3 ans: 4 a 10 N.
      ¦enfant de 4 a 13 ans: 4 a 6 N.
      ¦homme de plus de 60 ans: 1,1 N.
      ¦femme de plus de 60 ans: 1,4 N.
      ¦femme enceinte: elevation surtout au cours du dernier trimestre.

Phosphatases alcalines elevees avec elevation des gamma GT:
  -cette association est en faveur d'une origine hepato-biliaire.
  -rechercher une cholestase.
  -l'echographie revelera l'origine de l'obstacle:
      ¦obstacle biliaire extrahepatique.
      ¦ou obstacle biliaire intrahepatique.
Phosphatases alcalines elevees sans elevation des gamma GT:
  -affection osseuse:
      ¦fracture osseuse recente, datant de moins de 3 mois.
      ¦maladie osseuse de Paget.
      ¦osteomalacie.
      ¦myelome.
      ¦metastases osseuses.
  -hyperparathyroidie primaire ou hyperparathyroidie secondaire.
  -cholestase gravidique.
  -tumeur du rein.
  -effet iatrogene: nitrendipine, ... 
_____________________________________________________________
nitrendipine: Nidrel


TEXTE1:
MENOPAUSE PRECOCE
Il faudrait dire désormais insuffisance ovarienne prématurée
Clinique:
-âge:
¦femme de moins de 40 ans.
-aménorrhée, pouvant être masquée par la prise de la pilule.
-atrophie mammaire.
-sécheresse du vagin.
-stérilité.
Examens complémentaires:
-FSH élevée à plus de 20mUI par ml.
¦2 taux de FSH élevés et une aménorrhée suffisent pour faire le diagnostic.
-estradiol abaissé en dessous de 20pg par ml:
¦il reste l'estradiol sécrété par la surrénale.
-taux d'hormone antimullerienne bas:
¦l'hormone antimullerienne mesure la réserve ovarienne en follicules.
¦ce dosage est inutile.
-échographie pelvienne: régression utérine.
Causes:
-aucune cause identifiée dans plus de la moitié des cas.
-les cas évidents:
¦ovariectomie.
¦chimiothérapie ou radiothérapie pelvienne.
-les maladies génétiques:
¦syndrome de Turner.
¦autres anomalies génétiques plus rares.
-maladie auto-immune:
¦hyperthyroïdie auto-immune.
¦hypothyroïdie auto-immune.
¦polyarthrite rhumatoïde.
¦lupus.
¦myasthénie.
-bêta-thalassémie.
-hémochromatose.
Orientation thérapeutique:
En l'absence de désir de grossesse:
-traitement hormonal substitutif:
¦il consiste à compenser un déficit et non à prolonger le traitement hormonal.
¦il sera conduit, au minimum, jusqu'à l'âge normal de la ménopause.
¦les estrogènes ont un effet cardiovasculaire protecteur jusqu'à 50 ans.
¦c'est au delà qu'ils ont un effet délétère.
¦les restrictions ne sont pas les mêmes qu'en cas de ménopause à 50 ans.
-exemple de traitement hormonal substitutif:
¦du 1er au 24e jour: estradiol gel à 0,06%, 2do/j.
¦du 11e au 24e jour: progestérone 200mg, 1ca/j. de préférence le soir.
¦et fenêtre thérapeutique jusqu'au 1er jour du mois suivant.
¦préférer la progestérone naturelle aux progestatifs.
¦mais si l'utérus est absent, le progestatif n'est pas utile.
En cas de désir de grossesse:
-stimulation ovarienne par les gonadotrophines:
¦elle peut être tentée.
-si non, recourir aux techniques de fécondation assistée:
¦don d'ovocytes mis en fécondation avec les spermatozoïdes du conjoint.
-technique des ovaires congelés avant une chimiothérapie:
¦le résultat est souvent décevant.
Proposition d'une adoption.
______________________________________________________________
estradiol gel à 0,06%: Oestrodose
progestérone 200mg: Utrogestan 200

TEXTE2:
MENOPAUSE PRECOCE
  Il faudrait dire desormais insuffisance ovarienne prematuree

Clinique:
  -age:
      ¦femme de moins de 40 ans.
  -amenorrhee, pouvant etre masquee par la prise de la pilule.
  -atrophie mammaire.
  -secheresse du vagin.
  -sterilite.
Examens complementaires:
  -FSH elevee a plus de 20mUI par ml.
      ¦2 taux de FSH eleves et une amenorrhee suffisent pour faire le diagnostic.
  -estradiol abaisse en dessous de 20pg par ml:
      ¦il reste l'estradiol secrete par la surrenale.
  -taux d'hormone antimullerienne bas:
      ¦l'hormone antimullerienne mesure la reserve ovarienne en follicules.
      ¦ce dosage est inutile.      
  -echographie pelvienne: regression uterine.
Causes:
  -aucune cause identifiee dans plus de la moitie des cas.
  -les cas evidents:
      ¦ovariectomie.
      ¦chimiotherapie ou radiotherapie pelvienne.
  -les maladies genetiques:
      ¦syndrome de Turner.
      ¦autres anomalies genetiques plus rares.
  -maladie auto-immune:
      ¦hyperthyroidie auto-immune.
      ¦hypothyroidie auto-immune.
      ¦polyarthrite rhumatoide.
      ¦lupus.
      ¦myasthenie.
  -beta-thalassemie.
  -hemochromatose.

Orientation therapeutique:
En l'absence de desir de grossesse:
  -traitement hormonal substitutif:
      ¦il consiste a compenser un deficit et non a prolonger le traitement hormonal.
      ¦il sera conduit, au minimum, jusqu'a l'age normal de la menopause.
      ¦les estrogenes ont un effet cardiovasculaire protecteur jusqu'a 50 ans.
      ¦c'est au dela qu'ils ont un effet deletere.
      ¦les restrictions ne sont pas les memes qu'en cas de menopause a 50 ans.
  -exemple de traitement hormonal substitutif:
      ¦du 1er au 24e jour: estradiol gel a 0,06%, 2do/j.
      ¦du 11e au 24e jour: progesterone 200mg, 1ca/j. de preference le soir.
      ¦et fenetre therapeutique jusqu'au 1er jour du mois suivant.
      ¦preferer la progesterone naturelle aux progestatifs.
      ¦mais si l'uterus est absent, le progestatif n'est pas utile.
En cas de desir de grossesse:
  -stimulation ovarienne par les gonadotrophines:
      ¦elle peut etre tentee.
  -si non, recourir aux techniques de fecondation assistee:
      ¦don d'ovocytes mis en fecondation avec les spermatozoides du conjoint.
  -technique des ovaires congeles avant une chimiotherapie:
      ¦le resultat est souvent decevant.
Proposition d'une adoption.
______________________________________________________________
estradiol gel a 0,06%: Oestrodose
progesterone 200mg: Utrogestan 200


TEXTE1:
METABOLISME du PHOSPHORE
Taux normal de la phosphorémie:
-30 à 40 mg/l. chez l'adulte
-50 à 70 mg/l. chez l'enfant
-le dosage doit être fait à jeun
Hormones modifiant le taux de la phosphorémie:
-hormone parathyroïdienne:
¦elle provoque une baisse de la phosphorémie.
-calcitonine:
¦elle provoque une baisse de la phosphoremie.
-vitamine D:
¦elle provoque une élévation de la phosphorémie.
Sites d'action:
-la paroi intestinale.
-l'os.
-le rein.
Organigramme des modifications phosphocalciques:
Calcémie Phosphorémie Calciurie Phosphatases alcalines
________ ____________ _________ ______________________
ostéoporose N N N N
ostéomalacie basse basse basse élevée
hyperparathyroïdie élevée basse élevée élevée
myélome N ou élevée N ou élevée élevée basse
métastases osseuses N ou élevée N ou élevée N ou élevée élevée
diabète phosphoré N basse
insuffisance rénale basse élevée
hémolyse baisse
apport de glucose baisse

TEXTE2:
METABOLISME du PHOSPHORE
Taux normal de la phosphoremie:
  -30 a 40 mg/l. chez l'adulte
  -50 a 70 mg/l. chez l'enfant
  -le dosage doit etre fait a jeun

Hormones modifiant le taux de la phosphoremie:
  -hormone parathyroidienne:
      ¦elle provoque une baisse de la phosphoremie.
  -calcitonine:
      ¦elle provoque une baisse de la phosphoremie.   
  -vitamine D:
      ¦elle provoque une elevation de la phosphoremie.
Sites d'action:
  -la paroi intestinale.
  -l'os.
  -le rein.
Organigramme des modifications phosphocalciques:

                    Calcemie   Phosphoremie  Calciurie  Phosphatases alcalines
                    ________   ____________  _________  ______________________

  osteoporose          N            N            N              N
  osteomalacie         basse        basse        basse          elevee
  hyperparathyroidie   elevee       basse        elevee         elevee
  myelome              N ou elevee  N ou elevee  elevee         basse
  metastases osseuses  N ou elevee  N ou elevee  N ou elevee    elevee
  diabete phosphore    N            basse
  insuffisance renale  basse        elevee
  hemolyse                          baisse
  apport de glucose                 baisse


TEXTE1:
PHOTOPHOBIE
Clinique:
-intolérance anormale à la lumière provoquant une douleur des yeux.
Causes:
-affection oculaire:
¦kératite.
¦glaucome aigu.
¦irido-cyclite.
-affection neurologique:
¦migraine.
¦syndrome méningé.

TEXTE2:
PHOTOPHOBIE

Clinique:
  -intolerance anormale a la lumiere provoquant une douleur des yeux.
Causes:
  -affection oculaire: 
      ¦keratite.
      ¦glaucome aigu.
      ¦irido-cyclite.
  -affection neurologique: 
      ¦migraine.
      ¦syndrome meninge.


TEXTE1:
PRODUITS ENTRAINANT UNE PHOTOSENSIBILISATION
L'éruption apparaît sur les zones découvertes de la peau, elle respecte les
zones de peau non exposées (voir photodermatose)
Les photosensibilisants de contact:
fluorescéine: antiseptique ou collyre à la fluorescéine
acridine: rouge à lèvres, vernis à ongles
éosine: rouge à lèvres, vernis à ongles
goudrons: traitement du psoriasis
blankophores: industrie textile, lessives
furocoumarines: ¦végétaux: céleri, fenouil, persil, ..
id ¦cosmétiques: musc, ambrette, huile de santal,.
id ¦psoralènes utilisés en puvathérapie
salicylamides: savons antiseptiques, déodorants
phénothiazines: antihistaminiques locaux
quinine: lotions pour les cheveux
cyclines: antibiotiques en usage local
acide paramino-benzoïque: écrans solaires
benzophénone: écrans solaires, AINS en pommade
vitamine A acide: traitement de l'acné
péroxyde de benzoyl: traitement de l'acné
Les photosensibilisants par voie générale:
quinolones: antibiotiques
cyclines: tétracycline, métacycline
amiodarone: traitement des troubles du rythme
AINS: surtout de la classe du piroxicam
phénothiazines: neuroleptiques, antihistaminiques
sulfamides: antibactériens, antidiabétiques, diurétiques
acide nalixidique: antiseptique urinaire
furosémide: diurétique
psoralènes: puvathérapie
estroprogestatifs: utilisés seuls ou en association (pilule)
cyclamates: édulcorants
griséofulvine: traitement des mycoses
carbamazépine: anticonvulsivant
quinine: paludisme

TEXTE2:
PRODUITS ENTRAINANT UNE PHOTOSENSIBILISATION
  L'eruption apparait sur les zones decouvertes de la peau, elle respecte les
 zones de peau non exposees (voir photodermatose)

Les photosensibilisants de contact:
  fluoresceine:                       	antiseptique ou collyre a la fluoresceine
  acridine:                              	rouge a levres, vernis a ongles
  eosine:                                 	rouge a levres, vernis a ongles
  goudrons:                            	traitement du psoriasis
  blankophores:                     	industrie textile, lessives    
  furocoumarines:    	           	¦vegetaux: celeri, fenouil, persil, ..
  id                                          	¦cosmetiques: musc, ambrette, huile de santal,.
  id                                          	¦psoralenes utilises en puvatherapie          
  salicylamides:                     	savons antiseptiques, deodorants 
  phenothiazines:                  	antihistaminiques locaux
  quinine:                                	lotions pour les cheveux
  cyclines:                               	antibiotiques en usage local
  acide paramino-benzoique: ecrans solaires
  benzophenone:                   	ecrans solaires, AINS en pommade
  vitamine A acide:               	traitement de l'acne
  peroxyde de benzoyl:         	traitement de l'acne
Les photosensibilisants par voie generale:
  quinolones:                          	antibiotiques
  cyclines:                               	tetracycline, metacycline
  amiodarone:                      	traitement des troubles du rythme
  AINS:                                   	surtout de la classe du piroxicam
  phenothiazines:                  	neuroleptiques, antihistaminiques
  sulfamides:                          	antibacteriens, antidiabetiques, diuretiques
  acide nalixidique:               	antiseptique urinaire
  furosemide:                        	diuretique
  psoralenes:                         	puvatherapie
  estroprogestatifs:               	utilises seuls ou en association (pilule)
  cyclamates:                         	edulcorants
  griseofulvine:                       	traitement des mycoses
  carbamazepine:                 	anticonvulsivant
  quinine:                                	paludisme


TEXTE1:
PHYCOMYCOSE et MUCORMYCOSE
Clinique:
phycomycose sous-cutanée:
¦dans le Sud-Est asiatique et en Afrique.
¦tuméfactions sous-cutanées spontanément résolutives.
mucormycose:
¦chez un diabétique ou chez un immunodéprimé.
¦douleur faciale, infection des cavités faciales avec fièvre.
Examens complémentaires:
-biopsie des tissus infectés.
-et analyse mycologique sur les tissus infectés.
Causes:
-diverses espèces de champignons à filaments mycéliens non cloisonnés.
Orientation thérapeutique:
Traitement médical:
-amphotéricine B 50mg pour injection, en milieu hospitalier uniquement.
Traitement chirurgical:
-drainage des abcès, s'ils ne guérissent pas.
______________________________________________________________
amphotéricine B 50mg pour injection: Fungizone injectable

TEXTE2:
PHYCOMYCOSE et MUCORMYCOSE

Clinique:
  phycomycose sous-cutanee:
      ¦dans le Sud-Est asiatique et en Afrique.
      ¦tumefactions sous-cutanees spontanement resolutives.
  mucormycose:
      ¦chez un diabetique ou chez un immunodeprime.
      ¦douleur faciale, infection des cavites faciales avec fievre.
Examens complementaires:
  -biopsie des tissus infectes.
  -et analyse mycologique sur les tissus infectes.
Causes:
  -diverses especes de champignons a filaments myceliens non cloisonnes.

Orientation therapeutique:
Traitement medical:
  -amphotericine B 50mg pour injection, en milieu hospitalier uniquement.
Traitement chirurgical:
  -drainage des abces, s'ils ne guerissent pas.
______________________________________________________________
amphotericine B 50mg pour injection: Fungizone injectable


TEXTE1:
PHYSIOTHERAPIE
La chaleur:
-effet antalgique et effet vasodilatateur.
Le froid:
-effet antalgique, effet vasoconstricteur et effet anti-inflammatoire.
L'électrostimulation transcutanée:
-courants de basse fréquence ou courants de moyenne fréquence.
¦ce sont des courants bidirectionnels, utilisés pour leur effet antalgique.
¦placer une électrode sur la zone douloureuse l'autre près du rachis.
¦ou placer les électrodes de part et d'autre d'une articulation douloureuse.
¦séances de 20 à 30 minutes.
-courants excitomoteurs:
¦utilisés pour la stimulation d'un muscle amyotrophique.
¦placer les électrodes de part et d'autre du muscle à la jonction du tendon.
¦séances de 20 à 30 minutes.
Autres techniques:
-divers rayonnements, magnétothérapie, ..:
¦ces autres techniques n'ont pas fait la preuve de leur efficacité.

TEXTE2:
PHYSIOTHERAPIE

La chaleur:
  -effet antalgique et effet vasodilatateur.
Le froid:
  -effet antalgique, effet vasoconstricteur et effet anti-inflammatoire.
L'electrostimulation transcutanee:
  -courants de basse frequence ou courants de moyenne frequence.
      ¦ce sont des courants bidirectionnels, utilises pour leur effet antalgique.
      ¦placer une electrode sur la zone douloureuse l'autre pres du rachis.
      ¦ou placer les electrodes de part et d'autre d'une articulation douloureuse.
      ¦seances de 20 a 30 minutes.
  -courants excitomoteurs:
      ¦utilises pour la stimulation d'un muscle amyotrophique.
      ¦placer les electrodes de part et d'autre du muscle a la jonction du tendon.
      ¦seances de 20 a 30 minutes.
Autres techniques:
  -divers rayonnements, magnetotherapie, ..:
      ¦ces autres techniques n'ont pas fait la preuve de leur efficacite.


TEXTE1:
PIAN
Clinique:
-en région équatoriale humide (Amazonie, Afrique noire, Bornéo, ..).
-atteint surtout les enfants.
-phase primaire:
¦pénétration du germe par une excoriation de la peau.
¦lésion cutanée en forme de framboise au point d'inoculation.
¦puis cette tuméfaction de la peau fait place à une ulcération cutanée.
-phase secondaire, 2 mois plus tard:
¦éruption papuleuse généralisée.
-phase terciaire, après plusieurs années sans traitement:
¦gomme cutanée.
¦perforation du palais, destruction de la face.
¦lésions osseuses.
Examens complémentaires:
-prélèvements sur les lésions et recherche des spirochètes.
-sérologie de la syphilis habituellement positive.
Cause:
-le Treponema pertenue.
Orientation thérapeutique:
Pénicilline:
-benzathine benzylpénicilline 1,2MU, 1 im. en dose unique.
______________________________________________________________
benzathine benzylpénicilline 1,2MU: Sigmacilline en pharmacie des Hôpitaux

TEXTE2:
PIAN

Clinique:
  -en region equatoriale humide (Amazonie, Afrique noire, Borneo, ..).
  -atteint surtout les enfants.
  -phase primaire:
      ¦penetration du germe par une excoriation de la peau.
      ¦lesion cutanee en forme de framboise au point d'inoculation.
      ¦puis cette tumefaction de la peau fait place a une ulceration cutanee.
  -phase secondaire, 2 mois plus tard:
      ¦eruption papuleuse generalisee.
  -phase terciaire, apres plusieurs annees sans traitement:
      ¦gomme cutanee.
      ¦perforation du palais, destruction de la face.
      ¦lesions osseuses.
Examens complementaires:
  -prelevements sur les lesions et recherche des spirochetes.
  -serologie de la syphilis habituellement positive.
Cause:
  -le Treponema pertenue.

Orientation therapeutique:
Penicilline:
  -benzathine benzylpenicilline 1,2MU, 1 im. en dose unique.
______________________________________________________________
benzathine benzylpenicilline 1,2MU: Sigmacilline en pharmacie des Hopitaux


TEXTE1:
VICTIME de GUERRE ou d'ATTENTAT ou d'AGRESSION
Clinique:
-le traumatisme:
¦sujet exposé à un stress violent.
¦à un événement brutal pouvant menacer la vie.
-effet dans les 6 mois qui suivent le traumatisme:
¦détérioration psychique
¦souvenirs obsédants, flashback.
¦réactions de sursaut, tremblements, sueurs.
¦isolement, irritabilité.
¦trouble de la concentration mentale.
¦troubles phobiques: crainte de la foule, crainte des lieux publics.
¦troubles du sommeil, cauchemars.
-évolution:
¦évolution favorable, adaptation, la victime surmonte la crise.
¦état de stress post-traumatique, état dépressif.
¦syndrome subjectif des traumatisés.
¦déni: refus de reconnaître la réalité.
¦ou sinistrose: décompensation paranoïaque avec revendications abusives.
X attention aux fausses victimes: rechercher les éléments discordants.
Orientation thérapeutique:
Dans l'immédiat:
-faire parler le patient immédiatement après le traumatisme, sur ce qu'il a vécu.
-dès les premières heures, il doit pouvoir exprimer ses émotions.
Psychothérapie:
-équipes médicopsychologiques de débriefing regroupant plusieurs victimes.
-thérapie cognitivo-comportementale.
-psychothérapie de soutien, pendant au moins un an.
Gratuité des soins:
-envoyer le justificatif des soins au ministère des Anciens Combattants.
-prélèvement fait sur un Fonds de garantie des victimes d'acte de terrorisme.
-les Français victimes d'un attentat à l'étranger sont couverts par ce Fond.
-une provision sera versée à la victime dans le mois suivant la saisine.
Indemnisation:
-elle peut être demandée à la Commission d'Indemnisation des Victimes.
-s'adresser au Tribunal de grande instance.
-ne pas prescrire une Incapacité Totale de Travail avant l'examen psychiatique.
-voir la fiche Victimes (indemnisation des).

TEXTE2:
VICTIME de GUERRE ou d'ATTENTAT ou d'AGRESSION

Clinique:
  -le traumatisme:
      ¦sujet expose a un stress violent.
      ¦a un evenement brutal pouvant menacer la vie.
  -effet dans les 6 mois qui suivent le traumatisme:
      ¦deterioration psychique 
      ¦souvenirs obsedants, flashback.
      ¦reactions de sursaut, tremblements, sueurs.
      ¦isolement, irritabilite.
      ¦trouble de la concentration mentale.
      ¦troubles phobiques: crainte de la foule, crainte des lieux publics.
      ¦troubles du sommeil, cauchemars.
  -evolution:
      ¦evolution favorable, adaptation, la victime surmonte la crise.
      ¦etat de stress post-traumatique, etat depressif.
      ¦syndrome subjectif des traumatises.
      ¦deni: refus de reconnaitre la realite.
      ¦ou sinistrose: decompensation paranoiaque avec revendications abusives.
  X attention aux fausses victimes: rechercher les elements discordants.

Orientation therapeutique:
Dans l'immediat:
  -faire parler le patient immediatement apres le traumatisme, sur ce qu'il a vecu.
  -des les premieres heures, il doit pouvoir exprimer ses emotions.
Psychotherapie:
  -equipes medicopsychologiques de debriefing regroupant plusieurs victimes.
  -therapie cognitivo-comportementale.
  -psychotherapie de soutien, pendant au moins un an.
Gratuite des soins:
  -envoyer le justificatif des soins au ministere des Anciens Combattants.
  -prelevement fait sur un Fonds de garantie des victimes d'acte de terrorisme.
  -les Francais victimes d'un attentat a l'etranger sont couverts par ce Fond.
  -une provision sera versee a la victime dans le mois suivant la saisine.
Indemnisation: 
  -elle peut etre demandee a la Commission d'Indemnisation des Victimes.
  -s'adresser au Tribunal de grande instance.
  -ne pas prescrire une Incapacite Totale de Travail avant l'examen psychiatique.
  -voir la fiche Victimes (indemnisation des).


TEXTE1:
INDEMNISATION des VICTIMES
Les divers préjudices subis:
-violences physiques.
-violences sexuelles.
-violences psychologiques morales et verbales.
-violences économiques.
Conditions:
-pour les dommages corporels graves:
¦avoir subi un préjudice corporel grave.
¦avec 1 mois d'arrêt de travail ou une incapacité permanente partielle.
¦ou être victime d'une agression sexuelle.
¦ou avoir un proche parent victime d'homicide.
¦être ressortissant de la CEE ou vivre en France en situation régulière.
-pour les autres dommages:
¦avoir été victime d'un vol, d'une escroquerie ou d'un abus de confiance.
¦avoir subi un préjudice corporel avec arrêt de travail de moins d'un mois.
¦l'auteur des faits doit être inconnu ou insolvable.
¦aucun autre organisme ne devra avoir versé une indemnisation.
¦être ressortissant de la CEE ou vivre en France en situation régulière.
Indemnisation:
-pour un dommage corporel grave:
¦indemnité indépendante des ressources ou du versement d'une assurance.
-pour les autres dommages:
¦indemnité plafonnée.
Organisme chargé d'examiner la demande:
-la Commission d'Indemnisation des VIctimes (CIVI).
-elle se trouve dans chaque tribunal de grande instance.
-envoyer une lettre recommandée avec demande d'avis de réception au CIVI.
-la demande doit être effectuée dans les 3 ans qui suivent l'infraction.
Organisme verseur:
-fond de garantie des victimes d'actes de terrorisme et d'autres infractions.
64, rue Defrance 94682 VINCENNES Cédex.
Service d'aide aux victimes:
-demander la liste de ces associations au tribunal de grande instance.

TEXTE2:
INDEMNISATION des VICTIMES

Les divers prejudices subis:
  -violences physiques.
  -violences sexuelles.
  -violences psychologiques morales et verbales.
  -violences economiques.
Conditions:
  -pour les dommages corporels graves:
      ¦avoir subi un prejudice corporel grave.
      ¦avec 1 mois d'arret de travail ou une incapacite permanente partielle.
      ¦ou etre victime d'une agression sexuelle.
      ¦ou avoir un proche parent victime d'homicide.
      ¦etre ressortissant de la CEE ou vivre en France en situation reguliere.
  -pour les autres dommages:
      ¦avoir ete victime d'un vol, d'une escroquerie ou d'un abus de confiance.
      ¦avoir subi un prejudice corporel avec arret de travail de moins d'un mois.
      ¦l'auteur des faits doit etre inconnu ou insolvable.
      ¦aucun autre organisme ne devra avoir verse une indemnisation.
      ¦etre ressortissant de la CEE ou vivre en France en situation reguliere.
Indemnisation:
  -pour un dommage corporel grave:
      ¦indemnite independante des ressources ou du versement d'une assurance.
  -pour les autres dommages:
      ¦indemnite plafonnee.
Organisme charge d'examiner la demande:
  -la Commission d'Indemnisation des VIctimes (CIVI).
  -elle se trouve dans chaque tribunal de grande instance.
  -envoyer une lettre recommandee avec demande d'avis de reception au CIVI.
  -la demande doit etre effectuee dans les 3 ans qui suivent l'infraction.
Organisme verseur:
  -fond de garantie des victimes d'actes de terrorisme et d'autres infractions.
                                      64, rue Defrance 94682 VINCENNES Cedex.
Service d'aide aux victimes:
  -demander la liste de ces associations au tribunal de grande instance.


TEXTE1:
VIEILLISSEMENT au delà de 70-80 ans
Toutes les fonctions physiologiques diminuent avec l'âge
Définition de la personne âgée suivant l'OMS:
-plus de 65 ans avec affection invalidante
-ou plus de 75 ans sans affection invalidante
Clinique:
-peau:
¦altération du visage: traits s'orientant vers le bas, rides.
¦creusement des cavités orbitaires, creusement des joues.
¦la peau se relâche, son épaisseur diminue de 6% tous les 10 ans.
¦l'épiderme aminci se frippe.
¦le derme et l'hypoderme fondent.
¦la peau devient sèche par tarissement des glandes sébacées.
¦apparition de taches rubis, de verrues séborrhéiques, de kératose actinique.
¦le prurit sénile atteint surtout les bras et la face antérieure des cuisses.
-muscles:
¦diminution de la masse musculaire.
¦diminution de la force de préhension.
¦entre 20 et 80 ans, les muscles squelettiques perdent 50% de leur poids.
¦la sarcopénie peut être associée à une obésité: gros ventre et petits mollet.
¦la sarcopénie est aggravée par la sédentarité et le faible apport de protéines.
¦elle s'accompagne d'une diminution de la force musculaire.
¦elle est immunodépressive, le muscle étant une réserve d'acides aminés.
¦elle accroît le risque des chutes des personnes âgées.
-appareil respiratoire:
¦dès l'âge de 20 ans, perte de 30ml/an de capacité pulmonaire totale.
¦diminution de la VO2 max.
¦l'absence d'activité physique accentue l'altération de la fonction respiratoire.
-appareil cardiovasculaire:
¦diminution de la fraction d'éjection.
¦perte de souplesse des troncs artériels.
¦TA différentielle augmentée, par baisse relative de la pression diastolique.
-appareil neurosensoriels:
¦diminution de la vue, en particulier de l'accomodation à partir de 45 ans.
¦la discrimination des couleurs commence à décroître à partir de 20 ans.
¦surdité due au vieillissement de la cochlée et des voies auditives.
¦à partir de 50 ans, l'audition des mots est moins bonne en milieu bruyant.
¦vieillissement de l'odorat
¦vieillissement du goût.
¦les troubles sensoriels favorisent l'isolement du monde extérieur.
¦diminution de la vitesse de la conduction nerveuse.
¦la mémoire procédurale persiste mais la réaction à un changement est lente.
(la conduite du vélo persiste, mais en cas d'obstacle la réaction est lente)
¦instabilité posturale, cause de la chute des personnes âgées.
(ne pas confondre une instabilité avec un vertige)
¦diminution de la sensation de soif à partir de 60 ans.
-appareil urinaire:
¦réduction de la filtration glomérulaire: baisse de la clearance de la créatinine.
¦au delà de 80 ans la formule de Cockroft n'est pas fiable.
¦épuration rénale diminuée pour les médicaments à élimination rénale.
¦réduction de la capacité vésicale à 300 ou 400 ml.
-fonction hépatique:
¦diminution de l'épuration hépatique.
¦mauvaise tolérance des médicaments à élimination hépatique.
-os et articulations:
¦ostéopénie ou ostéoporose.
¦diminution des amplitudes articulaires.
¦amincicement des cartilages.
-dénutrition:
¦s'alarmer en cas de perte de 2kg en 1 mois ou de 4kg en 6 mois.
¦périmètre du mollet diminué < 30 cm, quels que soient l'âge et le sexe.
¦albuminémie basse inférieure à 30gr/l.
¦Indice de Masse Corporelle diminué, inférieur à 21.
¦diminution de la synthèse des protéines.
¦en cas d'infection, l'hypercatabolisme aggrave la dénutrition.
-activité sexuelle:
¦préjugés psychologiques et sociaux.
¦déficit sensoriel et moteur.
¦altération de l'image du corps et de l'estime de soi.
-fonctions intellectuelles:
¦le déclin cognitif chez le sujet non pathologique commence à 75 ans.
¦le déclin cognitif est +- atténué suivant le stock des connaissances acquises.
¦risque de dégénérescence du système nerveux: dépister une démence.
¦mais certains centenaires peuvent résoudre tous les problèmes quotidiens.
-fragilité psychologique:
¦apauvrissement des liens sociaux.
¦démotivation, abandon des activités habituelles.
¦la démotivation peut annoncer une dépression nerveuse du sujet âgé.
¦la personne âgée dépressive se réfugie dans le déni ou la résignation.
¦négligence corporelle.
-vieillissement des chromosomes:
¦a taille des extrémités des chromosomes est une horloge du vieillissement.
¦le vieillissement est lié au raccourcissement des télomères.
¦ce raccourcissement a lieu au cours des divisions cellulaires.
¦les télomères perdent environ 21 nucléotides par an.
¦l'exercice physique maintien la longueur des télomères.
-effets de la iatrogénie:
¦répertorier les effets délétères des médicaments.
¦médicaments en surdosage, médicaments inutiles.
Score d'aptitude:
¦test de l'appui unipodal: moins de 5 secondes = pathologique.
¦test de l'atteinte: distance n'atteignant pas 15 cm = pathologique.
¦détente verticale (hauteur du saut à pieds joints): 12 cm à 70 ans = normal.
-4 tests sont corrélés à la longévité:
¦vitesse de marche à plus de 1m/sec.
¦force de préhension.
¦facilité à se lever d'une chaise.
¦équilibre en station debout.
-le up and go test est équivalent à ces 4 tests, il est pathologique > 20 sec.
-la grille AGGIR est un test plus complet, elle évalue la dépendance.
Causes et facteurs aggravants:
-soleil:
¦vieillissement de la peau, formation de rides, cancer cutané.
-toxiques:
¦action du tabac sur la peau, sur les artères, ..
-polymédication:
¦prise d'un trop grand nombre de médicaments avec risques iatrogènes.
¦il y a polymédication au delà de 5 médicaments.
-sédentarité:
¦elle réduit la trophicité des principaux organes et des principales fonctions.
-perte d'autonomie pour les taches essentielles de la vie quotidienne:
¦besoin d'aide pour assurer son hygiène corporelle.
¦besoin d'aide pour la prise des médicaments.
¦besoin d'aide pour se déplacer.
¦2 types de dépendance: la dépendance physique et la dépendance mentale.
-isolement:
¦mauvais environnement familial et affectif.
¦absence de visites des enfants.
¦réseau d'aide sociale non utilisé.
¦pauvreté des relations sociales.
-mauvaises conditions sociales:
¦mauvaises conditions de logement.
¦éloignement des commerces.
¦niveau de revenus trop bas.
-absence de motivations:
¦avoir un but dans la vie améliore la qualité de vie et la longévité.
-retraite:
¦c'est souvent une période de régression de l'activité intellectuelle.
¦l'arrêt de la fonction intellectuelle altère la fonction cognitive.
Conduite à tenir:
Principes généraux:
-éducation thérapeutique du patient dès 50 ans:
¦il faut agir avant l'apparition des déficits.
¦c'est le meilleur moyen de lutter contre la dépendance.
¦le patient bien informé deviendra un gestionnaire de sa prévention.
¦chaque individu doit se sentir, en partie, responsable de son état de santé:
¦l'hygiène de vie conditionne davantage que le patrimoine génétique.
-préparation à la retraite:
¦éviter que la retraite soit une raison de devenir inactif.
¦préparer un programme d'activités physiques, intellectuelles et relationnelles.
Contre l'altération des fonctions intellectuelles:
-maintien de l'activité intellectuelle:
¦lire, résumer ce qui a été écouté aux journaux télévisés.
¦jeux de société: jeu Dobble pour fixer l'attention, Scrabble, ..
¦navigation sur Internet, etc.
Contre la démotivation:
-maintien des contacts familiaux.
-trouver une activité motivante:
¦jardinage, activité associative, activité religieuse, ..
-ne pas renoncer aux plaisirs:
¦vie affective, activité sexuelle.
¦massages favorisant une érotisation du corps.
¦retrouver l'envie de séduire.
Contre les troubles neuro-sensoriels:
-correction visuelle.
-opération de la cataracte.
-correction auditive.
Contre la dégradation des fonctions respiratoire et cardiaque:
-sport adapté aux capacités, marche quotidienne.
Contre l'ostéoporose:
-alimentation riche en calcium et en vitamine D.
-privilégier les exercices en charge avec impact osseux.
Contre le vieillissement des articulations:
-gymnastique quotidienne.
Contre la dégradation de la fonction rénale:
-traiter correctement le diabète et l'hypertension.
Contre la sarcopénie:
-régime suffisamment riche en protéines:
¦1,2 g à 1,5 g de protéines par kg et par jour, si l'état du rein le permet.
¦privilégier les protéines d'origine animale.
-exercice physique quotidien.
-éviter la supplémentation en testostérone ou en hormone de croissance.
Contre la dénutrition:
-correction des facteurs de dénutrition.
-besoins alimentaires plus élevés que chez l'adulte: 36 Kcal / Kg par jour.
-alimentation équilibrée.
-compenser la perte de la sensation de soif:
¦apporter des fruits et légumes riches en eau: pastèques, melons, tomates, ..
¦mettre du lait et une soupe au menu, tous les jours.
¦consommer de l'eau pétillante, de l'eau gélifiée entre les repas.
Contre l'instabilité posturale:
-correction de la vision.
-exercices de rééducation de l'équilibre:
¦faire sa toilette debout en équilibre sur un seul pied, ..
En cas de polymédication:
-faire une réévaluation de l'ordonnance au minimum une fois par an.
-conserver seulement les médicaments:
¦nécessaires pour calmer la douleur.
¦et ceux qui ont montré un bénéfice sur la mortalité.
-se poser les questions:
¦le médicament est-il indiqué ?
¦n'y a-t-il pas de contre-indication ?
¦le médicament est-il à la bonne posologie ?
¦la galénique et la présentation sont-elles adaptées ?
En cas d'intervention chirurgicale à prévoir:
-évaluer le vieillissement.
-et discuter du risque péri-opératoire.
-la complication post-opératoire la plus fréquente étant la confusion mentale.

TEXTE2:
VIEILLISSEMENT au dela de 70-80 ans
  Toutes les fonctions physiologiques diminuent avec l'age
  Definition de la personne agee suivant l'OMS:
      -plus de 65 ans avec affection invalidante
      -ou plus de 75 ans sans affection invalidante
  
Clinique:
  -peau:
      ¦alteration du visage: traits s'orientant vers le bas, rides.
      ¦creusement des cavites orbitaires, creusement des joues.
      ¦la peau se relache, son epaisseur diminue de 6% tous les 10 ans.
      ¦l'epiderme aminci se frippe.
      ¦le derme et l'hypoderme fondent.
      ¦la peau devient seche par tarissement des glandes sebacees.
      ¦apparition de taches rubis, de verrues seborrheiques, de keratose actinique.
      ¦le prurit senile atteint surtout les bras et la face anterieure des cuisses.
  -muscles:
      ¦diminution de la masse musculaire.
      ¦diminution de la force de prehension.
      ¦entre 20 et 80 ans, les muscles squelettiques perdent 50% de leur poids.
      ¦la sarcopenie peut etre associee a une obesite: gros ventre et petits mollet.
      ¦la sarcopenie est aggravee par la sedentarite et le faible apport de proteines.
      ¦elle s'accompagne d'une diminution de la force musculaire.
      ¦elle est immunodepressive, le muscle etant une reserve d'acides amines.
      ¦elle accroit le risque des chutes des personnes agees.
  -appareil respiratoire:
      ¦des l'age de 20 ans, perte de 30ml/an de capacite pulmonaire totale.
      ¦diminution de la VO2 max.
      ¦l'absence d'activite physique accentue l'alteration de la fonction respiratoire.
  -appareil cardiovasculaire:
      ¦diminution de la fraction d'ejection.
      ¦perte de souplesse des troncs arteriels.
      ¦TA differentielle augmentee, par baisse relative de la pression diastolique. 
  -appareil neurosensoriels:
      ¦diminution de la vue, en particulier de l'accomodation a partir de 45 ans.
      ¦la discrimination des couleurs commence a decroitre a partir de 20 ans.
      ¦surdite due au vieillissement de la cochlee et des voies auditives.
      ¦a partir de 50 ans, l'audition des mots est moins bonne en milieu bruyant.
      ¦vieillissement de l'odorat
      ¦vieillissement du gout.
      ¦les troubles sensoriels favorisent l'isolement du monde exterieur.
      ¦diminution de la vitesse de la conduction nerveuse.
      ¦la memoire procedurale persiste mais la reaction a un changement est lente.
       (la conduite du velo persiste, mais en cas d'obstacle la reaction est lente)
      ¦instabilite posturale, cause de la chute des personnes agees.
       (ne pas confondre une instabilite avec un vertige)
      ¦diminution de la sensation de soif a partir de 60 ans.
  -appareil urinaire:
      ¦reduction de la filtration glomerulaire: baisse de la clearance de la creatinine.
      ¦au dela de 80 ans la formule de Cockroft n'est pas fiable.
      ¦epuration renale diminuee pour les medicaments a elimination renale.
      ¦reduction de la capacite vesicale a 300 ou 400 ml.
  -fonction hepatique:
      ¦diminution de l'epuration hepatique.
      ¦mauvaise tolerance des medicaments a elimination hepatique.
  -os et articulations:
      ¦osteopenie ou osteoporose.
      ¦diminution des amplitudes articulaires.
      ¦amincicement des cartilages.
  -denutrition:
      ¦s'alarmer en cas de perte de 2kg en 1 mois ou de 4kg en 6 mois.
      ¦perimetre du mollet diminue < 30 cm, quels que soient l'age et le sexe.
      ¦albuminemie basse inferieure a 30gr/l.
      ¦Indice de Masse Corporelle diminue, inferieur a 21.
      ¦diminution de la synthese des proteines.
      ¦en cas d'infection, l'hypercatabolisme aggrave la denutrition.
  -activite sexuelle:
      ¦prejuges psychologiques et sociaux.
      ¦deficit sensoriel et moteur.
      ¦alteration de l'image du corps et de l'estime de soi.
  -fonctions intellectuelles:
      ¦le declin cognitif chez le sujet non pathologique commence a 75 ans.
      ¦le declin cognitif est +- attenue suivant le stock des connaissances acquises.
      ¦risque de degenerescence du systeme nerveux: depister une demence.
      ¦mais certains centenaires peuvent resoudre tous les problemes quotidiens.
  -fragilite psychologique:
      ¦apauvrissement des liens sociaux.
      ¦demotivation, abandon des activites habituelles.
      ¦la demotivation peut annoncer une depression nerveuse du sujet age.
      ¦la personne agee depressive se refugie dans le deni ou la resignation.
      ¦negligence corporelle.
  -vieillissement des chromosomes:
      ¦a taille des extremites des chromosomes est une horloge du vieillissement.
      ¦le vieillissement est lie au raccourcissement des telomeres.
      ¦ce raccourcissement a lieu au cours des divisions cellulaires.
      ¦les telomeres perdent environ 21 nucleotides par an.
      ¦l'exercice physique maintien la longueur des telomeres.
  -effets de la iatrogenie:
      ¦repertorier les effets deleteres des medicaments.
      ¦medicaments en surdosage, medicaments inutiles.
Score d'aptitude:
      ¦test de l'appui unipodal: moins de 5 secondes = pathologique.
      ¦test de l'atteinte: distance n'atteignant pas 15 cm = pathologique.
      ¦detente verticale (hauteur du saut a pieds joints): 12 cm a 70 ans = normal.
  -4 tests sont correles a la longevite:
      ¦vitesse de marche a plus de 1m/sec.
      ¦force de prehension.
      ¦facilite a se lever d'une chaise.
      ¦equilibre en station debout.
  -le up and go test est equivalent a ces 4 tests, il est pathologique > 20 sec.
  -la grille AGGIR est un test plus complet, elle evalue la dependance.
Causes et facteurs aggravants:
  -soleil:
      ¦vieillissement de la peau, formation de rides, cancer cutane.
  -toxiques:
      ¦action du tabac sur la peau, sur les arteres, ..
  -polymedication:
      ¦prise d'un trop grand nombre de medicaments avec risques iatrogenes.
      ¦il y a polymedication au dela de 5 medicaments.
  -sedentarite:
      ¦elle reduit la trophicite des principaux organes et des principales fonctions.
  -perte d'autonomie pour les taches essentielles de la vie quotidienne:
      ¦besoin d'aide pour assurer son hygiene corporelle.
      ¦besoin d'aide pour la prise des medicaments.
      ¦besoin d'aide pour se deplacer.
      ¦2 types de dependance: la dependance physique et la dependance mentale.
  -isolement:
      ¦mauvais environnement familial et affectif.
      ¦absence de visites des enfants.
      ¦reseau d'aide sociale non utilise.
      ¦pauvrete des relations sociales.
  -mauvaises conditions sociales:
      ¦mauvaises conditions de logement.
      ¦eloignement des commerces.
      ¦niveau de revenus trop bas.
  -absence de motivations:
      ¦avoir un but dans la vie ameliore la qualite de vie et la longevite.
  -retraite:
      ¦c'est souvent une periode de regression de l'activite intellectuelle.
      ¦l'arret de la fonction intellectuelle altere la fonction cognitive.

Conduite a tenir:
Principes generaux:
  -education therapeutique du patient des 50 ans:
      ¦il faut agir avant l'apparition des deficits.
      ¦c'est le meilleur moyen de lutter contre la dependance.
      ¦le patient bien informe deviendra un gestionnaire de sa prevention.
      ¦chaque individu doit se sentir, en partie, responsable de son etat de sante:
      ¦l'hygiene de vie conditionne davantage que le patrimoine genetique.
  -preparation a la retraite:
      ¦eviter que la retraite soit une raison de devenir inactif.
      ¦preparer un programme d'activites physiques, intellectuelles et relationnelles.
Contre l'alteration des fonctions intellectuelles:
  -maintien de l'activite intellectuelle:
      ¦lire, resumer ce qui a ete ecoute aux journaux televises.
      ¦jeux de societe: jeu Dobble pour fixer l'attention, Scrabble, ..
      ¦navigation sur Internet, etc.
Contre la demotivation:
  -maintien des contacts familiaux.
  -trouver une activite motivante:
      ¦jardinage, activite associative, activite religieuse, ..
  -ne pas renoncer aux plaisirs:
      ¦vie affective, activite sexuelle.
      ¦massages favorisant une erotisation du corps.
      ¦retrouver l'envie de seduire.
Contre les troubles neuro-sensoriels:
  -correction visuelle.
  -operation de la cataracte.
  -correction auditive.
Contre la degradation des fonctions respiratoire et cardiaque:
  -sport adapte aux capacites, marche quotidienne.
Contre l'osteoporose:
  -alimentation riche en calcium et en vitamine D.
  -privilegier les exercices en charge avec impact osseux.
Contre le vieillissement des articulations:
  -gymnastique quotidienne.
Contre la degradation de la fonction renale:
  -traiter correctement le diabete et l'hypertension.
Contre la sarcopenie:
  -regime suffisamment riche en proteines:
      ¦1,2 g a 1,5 g de proteines par kg et par jour, si l'etat du rein le permet.
      ¦privilegier les proteines d'origine animale.
  -exercice physique quotidien.
  -eviter la supplementation en testosterone ou en hormone de croissance.
Contre la denutrition:
  -correction des facteurs de denutrition.
  -besoins alimentaires plus eleves que chez l'adulte: 36 Kcal / Kg par jour.
  -alimentation equilibree.
  -compenser la perte de la sensation de soif:
      ¦apporter des fruits et legumes riches en eau: pasteques, melons, tomates, ..
      ¦mettre du lait et une soupe au menu, tous les jours.
      ¦consommer de l'eau petillante, de l'eau gelifiee entre les repas.
Contre l'instabilite posturale:
  -correction de la vision.
  -exercices de reeducation de l'equilibre:
      ¦faire sa toilette debout en equilibre sur un seul pied, ..
En cas de polymedication:
  -faire une reevaluation de l'ordonnance au minimum une fois par an.
  -conserver seulement les medicaments:
      ¦necessaires pour calmer la douleur.
      ¦et ceux qui ont montre un benefice sur la mortalite.
  -se poser les questions:
      ¦le medicament est-il indique ?
      ¦n'y a-t-il pas de contre-indication ?
      ¦le medicament est-il a la bonne posologie ?
      ¦la galenique et la presentation sont-elles adaptees ?
En cas d'intervention chirurgicale a prevoir:
  -evaluer le vieillissement.
  -et discuter du risque peri-operatoire.
  -la complication post-operatoire la plus frequente etant la confusion mentale.


TEXTE1:
voir sida séropositivité HIV


TEXTE1:
VIOL ou TENTATIVE de VIOL chez la femme
La notion de viol implique l'idée de pénétration dans le vagin, dans l'anus ou
dans la bouche d'un organe sexuel ou d'un objet, par violence, par contrainte
ou par surprise, si non c'est une agression sexuelle
Une femme sur 10 a été violée ou le sera au cours de sa vie
Le viol conjugal est reconnu alors que la notion de devoir conjugal a disparu
Premiere rencontre avec la victime:
-recevoir la victime avec empathie, la rassurer:
¦le médecin ne doit pas refuser de recevoir la victime.
¦s'il n'assure pas l'examen il doit l'orienter sur le service de médecine légale.
¦il devra téléphoner au service pour avoir la certitude que le lien sera établi.
¦la victime ne devra pas faire de toilette ni changer ses vêtements.
-historique:
¦demander à la victime de décrire les circonstances de l'agression.
-situation gynécologique:
¦relever la date des dernières règles, et la date du dernier rapport consenti.
¦faire préciser à la victime si elle est sous contraception.
-rechercher l'éventualité d'une soumission chimique:
¦réveil sans souvenir de ce qui s'est passé dans les heures précédentes.
¦produits: benzodiazépine, somnifère, hydroxyzine, gamma-hydroxy-butyrate, ..
-évaluer le retentissement psychologique.
-expliquer à la victime la procédure conseillée:
¦un examen médical, fait en présence, ou non, d'une personne de son choix.
¦des examens complémentaires.
¦un certificat médical de constatation.
¦un traitement éventuel contre les conséquences de l'agression.
¦le dépôt d'une plainte.
X se méfier des fausses allégations d'abus sexuel pour justifier une grossesse.
X se mefier des sectes provoquant des souvenirs induits par suggestion.
Clinique:
-la victime peut être accompagnée d'une personne de son choix:
¦si la victime est un mineur, il faut l'examiner en présence d'un tiers.
-relever les signes de violence sur le corps, sur les zones génitale et anale.
¦faire préciser s'il y a eu une toilette ou un changement de vêtements.
¦noter toutes les plaintes de la victime.
¦photographier les traces de coups (pour la justice), si la victime est d'accord.
-examen de l'hymen, en écartant les grande lèvres et en faisant pousser.
¦chez la jeune fille, on peut déplisser l'hymen avec une sonde à ballonnet.
¦un hymen élastique peut rester intact après une pénétration.
-savoir que la plupart des victimes ne présentent aucune lésion traumatique:
¦l'absence de preuve peut aggraver le sentiment de culpabilité de la victime.
-interrogation:
¦sur la protection par une contraception ou sur la prise de toxiques.
-évolution immédiate:
¦état stuporeux, stress post-traumatique.
-évolution à long terme possibilité de répercussions psychologiques:
¦flashback du traumatisme antérieur au cours des rapports sexuels.
¦troubles anxieux.
¦frigidité.
¦sentiment de dévalorisation.
¦dépression nerveuse.
¦agressivité.
¦dépendance à l'alcool ou à une drogue.
¦intestin irritable.
¦douleurs pelviennes chroniques.
¦troubles des conduites alimentaires.
Examens complémentaires:
-recherche de spermatozoïdes dans le vagin, sur l'anus, dans la bouche:
¦le délai pour effectuer un prélèvement est de 24 heures après l'agression.
¦après le prélèvement, congeler les lames à -20°.
¦faire appel aux autorités pour placer tous ces prélèvements sous scellés.
¦le linge portant des traces de sperme ou de sang sera congélé à -20°.
¦tous les prélèvements seront étiquetés et datés.
¦la police ou la gendarmerie assureront la conservation des prélèvements.
-faire aussi un prélèvement bactériologique sur les parties génitales:
¦pour la recherche de gonocoque et la recherche de Chlamydia.
-faire un prélèvement de sang qui servira de témoin pour:
¦la sérologie de la syphilis.
¦la sérologie du VIH.
¦la sérologie de l'hépatite B.
¦le dosage des bêta-HCG (tube EDTA), chez une femme sans contraception.
¦un dosage de psychotropes ou de produits toxiques.
¦une alcoolémie.
-Il faudra refaire un test de grossesse à J 10:
-et refaire les prélèvements sanguin de contrôle à J 90.
Orientation thérapeutique:
Prévention:
-il faudrait apprendre aux jeunes filles:
¦à évaluer les risques d'agression.
¦à surmonter les barrières émotionnelles en cas de danger.
¦à pouvoir se défendre par la parole et physiquement.
Dépistage:
¦en cas de troubles fonctionnels, poser une question sur la violence:
¦"avez-vous vécu des violences physiques, morales ou sexuelles ?"
Traiter les conséquences médicales possibles:
-chez une femme sans contraception:
¦proposer la pilule du lendemain, Ulipristal acétate.
¦excepté chez une femme qui était enceinte avant l'agression.
-traitement préventif d'une IST:
¦doxycycline 100mg, 1coX3/j. pendant 8 jours.
-un traitement contre le SIDA peut être envisagé suivant le statut de l'agresseur:
¦si l'agresseur n'est pas connu proposer une tritérapie contre le VIH.
¦ou consultation chez l'infectiologue référent VIH.
-prévention d'une hépatite B chez un sujet non vacciné:
¦injection d'immunoglobulines anti HBs.
¦et vaccin contre l'hépatite B, sur un autre site du corps.
Conseiller un suivi psychologique:
¦la victime a besoin d'empathie.
¦elle doit être déculpabilisée.
¦elle doit comprendre que ce scénario ne devait pas la concerner.
¦thérapie cognitive et comportementale.
-conseiller à la victime d'adhérer à une association d'aide aux victimes.
Certificat médical:
-dans lequel le médecin devra décrire tout ce qui a été constaté.
-ce certificat précisera la durée de l'incapacité totale de travail pénale.
-ne jamais écrire qu'il y a eu viol, c'est le travail des magistrats.
Je soussigné, Dr ... , certifie avoir examiné à sa demande une personne qui
dit se nommer M ..., et qui m'a déclaré avoir été victime de violences
sexuelles avec pénétration (vaginale, rectale, buccale) survenue le ...
à .... heure. La victime déclare ..... (rapporter les détails décrits par la
victime)
J'ai constaté les lésions suivantes: ...
Des prélèvements ont été effectués et placés sous scellés.
L'incapacité totale de travail est de ....
Certificat établi à la demande de l'intéressé(e) le ... et remis en main propre
pour servir et valoir ce que de droit.
date ...... heure ........ signature .......
-le certifcat est remis:
¦à la patiente s'il est demandé par la patiente.
¦à l'officier de police judiciaire s'il est demandé par ordre de réquisition.
¦mais le médecin doit conserver une copie.
Dépôt d'une plainte:
-pour une victime adulte en pleine possession de ses moyens:
¦conseiller à la victime de se porter partie civile.
¦généralement l'agresseur est connu de la victime.
¦la plainte sera remise au commissaire, au gendarme ou au procureur.
¦le médecin peut déposer lui-même la plainte mais avec accord de la victime.
¦frais judiciaires, d'expertises, d'avocat sont à la charge du plaignant.
¦les patients qui ont des revenus modestes demanderont une Aide Judiciaire.
-pour une victime qui est une "personne vulnérable":
¦c'est le cas des mineurs de moins de 16 ans,
¦c'est aussi le cas d'une victime handicapée ou ayant une déficience mentale.
¦le médecin doit informer le Procureur de la République (article 222-14).
¦dans ce cas l'accord de la victime n'est pas nécessaire.
¦le médecin doit signaler les viols, les tentatives de viols et les incestes.
¦il ne peut être poursuivi pour violation du secret professionnel.
-une plainte, même pour des faits anciens, permet:
¦de respecter la loi.
¦d'éviter de nouveaux agissements de l'agresseur.
¦de soulager la souffrance de la victime.
Conséquences juridiques:
-le jugement se fait en Cours d'Assise:
¦la sanction peut être une peine de réclusion de 15 à 20 ans.
-la victime pourra demander des dommages et intérêts:
¦à l'agresseur, s'il est connu.
¦si non, à la Commission d'Indemnisation des Victimes d'Infraction, (CIVI).
-le juge peut demander un injonction de soins à l'agresseur:
¦il peut peut demander à l'agresseur de faire un test du VIH.
¦il peut demander un traitement hormonal pour réduire l'excitation sexuelle.
En cas de difficulté:
-appeler le service de Médecine Légale du Centre Hospitalier Universitaire:
¦il assure une permanence 24 heures sur 24.
La loi:
Tout acte de pénétration sexuelle, qu'elle soit vaginale, anale, orale, manuelle ou avec des
objets est un viol lorsqu'il est commis par violence, contrainte, menace ou surprise.
L'acte peut concerner une femme, un homme, un enfant ; il peut s'agir d'un viol
extrafamilial, d'un viol incestueux ou d'un viol conjugal.
Le viol est un crime jugé aux assises. La prescription est de 10 ans.
Dans les cas de viol sur mineur commis par un ascendant (inceste), la prescription de
10 ans se compte à partir de la majorité.
Les autres agressions sexuelles commises dans les mêmes conditions (caresses,
attouchements, masturbation, tentative de viol sans pénétration, prise de photo ou
visionnage de photo ou de film pornographique sous la contrainte, ..) sont des délits,
passibles du tribunal correctionnel. Ils sont prescrits au bout de trois ans.
La majorité sexuelle est fixée à 15 ans, un adulte peut avoir des relations sexuelles avec un
sujet de plus de 15 ans à condition qu'il ne soit pas en position d'influence sur lui, auquel
cas il s'agirait d'un détournement de mineur. En cas de lien hiérarchirque (professeur -
élève), la majorité est fixée à 18 ans. Pour les prostituées l'âge minimum est 18 ans.
Toute agression sexuelle commise sur un mineur de moins de 15 ans par un ascendant
légitime, naturel ou adoptif, est une circonstance aggravante. Depuis 2006, l'âge légal
pour le mariage des filles est passé de 15 ans à 18 ans.
La loi du 2 décembre 2005 permet de traiter les agresseurs sexuels avec une association
de médicaments qui inhibe leur libido: Androcur et Enantone. Le tribunal peut proposer à
l'agresseur le maintien en rétention ou la castration chimique.
_____________________________________________________________________
doxycycline mg: Vibramycine N
Ulipristal acétate: Ellaone

TEXTE2:
VIOL ou TENTATIVE de VIOL chez la femme
  La notion de viol implique l'idee de penetration dans le vagin, dans l'anus ou
 dans la bouche d'un organe sexuel ou d'un objet, par violence, par contrainte
 ou par surprise, si non c'est une agression sexuelle
  Une femme sur 10 a ete violee ou le sera au cours de sa vie
  Le viol conjugal est reconnu alors que la notion de devoir conjugal a disparu

Premiere rencontre avec la victime:
  -recevoir la victime avec empathie, la rassurer:
      ¦le medecin ne doit pas refuser de recevoir la victime.
      ¦s'il n'assure pas l'examen il doit l'orienter sur le service de medecine legale.
      ¦il devra telephoner au service pour avoir la certitude que le lien sera etabli.
      ¦la victime ne devra pas faire de toilette ni changer ses vetements.
  -historique:
      ¦demander a la victime de decrire les circonstances de l'agression.
  -situation gynecologique:
      ¦relever la date des dernieres regles, et la date du dernier rapport consenti.
      ¦faire preciser a la victime si elle est sous contraception.
  -rechercher l'eventualite d'une soumission chimique:
     ¦reveil sans souvenir de ce qui s'est passe dans les heures precedentes.
     ¦produits: benzodiazepine, somnifere, hydroxyzine, gamma-hydroxy-butyrate, ..
  -evaluer le retentissement psychologique.
  -expliquer a la victime la procedure conseillee:
      ¦un examen medical, fait en presence, ou non, d'une personne de son choix.
      ¦des examens complementaires.
      ¦un certificat medical de constatation.
      ¦un traitement eventuel contre les consequences de l'agression.
      ¦le depot d'une plainte.
  X se mefier des fausses allegations d'abus sexuel pour justifier une grossesse.
  X se mefier des sectes provoquant des souvenirs induits par suggestion.
Clinique:
  -la victime peut etre accompagnee d'une personne de son choix:
      ¦si la victime est un mineur, il faut l'examiner en presence d'un tiers.
  -relever les signes de violence sur le corps, sur les zones genitale et anale.
      ¦faire preciser s'il y a eu une toilette ou un changement de vetements.
      ¦noter toutes les plaintes de la victime.
      ¦photographier les traces de coups (pour la justice), si la victime est d'accord.
  -examen de l'hymen, en ecartant les grande levres et en faisant pousser.
      ¦chez la jeune fille, on peut deplisser l'hymen avec une sonde a ballonnet.
      ¦un hymen elastique peut rester intact apres une penetration.
  -savoir que la plupart des victimes ne presentent aucune lesion traumatique:
      ¦l'absence de preuve peut aggraver le sentiment de culpabilite de la victime.
  -interrogation:
      ¦sur la protection par une contraception ou sur la prise de toxiques.
  -evolution immediate:
      ¦etat stuporeux, stress post-traumatique.
  -evolution a long terme possibilite de repercussions psychologiques:
      ¦flashback du traumatisme anterieur au cours des rapports sexuels.
      ¦troubles anxieux.
      ¦frigidite.
      ¦sentiment de devalorisation.
      ¦depression nerveuse.
      ¦agressivite.
      ¦dependance a l'alcool ou a une drogue.
      ¦intestin irritable.
      ¦douleurs pelviennes chroniques.
      ¦troubles des conduites alimentaires.
Examens complementaires:
  -recherche de spermatozoides dans le vagin, sur l'anus, dans la bouche:
      ¦le delai pour effectuer un prelevement est de 24 heures apres l'agression.
      ¦apres le prelevement, congeler les lames a -20°.
      ¦faire appel aux autorites pour placer tous ces prelevements sous scelles.
      ¦le linge portant des traces de sperme ou de sang sera congele a -20°.
      ¦tous les prelevements seront etiquetes et dates.
      ¦la police ou la gendarmerie assureront la conservation des prelevements.
  -faire aussi un prelevement bacteriologique sur les parties genitales:
      ¦pour la recherche de gonocoque et la recherche de Chlamydia.
  -faire un prelevement de sang qui servira de temoin pour: 
      ¦la serologie de la syphilis.
      ¦la serologie du VIH.
      ¦la serologie de l'hepatite B.
      ¦le dosage des beta-HCG (tube EDTA), chez une femme sans contraception.
      ¦un dosage de psychotropes ou de produits toxiques.
      ¦une alcoolemie.
  -Il faudra refaire un test de grossesse a J 10:
  -et refaire les prelevements sanguin de controle a J 90.

Orientation therapeutique:
Prevention:
  -il faudrait apprendre aux jeunes filles:
      ¦a evaluer les risques d'agression.
      ¦a surmonter les barrieres emotionnelles en cas de danger.
      ¦a pouvoir se defendre par la parole et physiquement.
Depistage:
      ¦en cas de troubles fonctionnels, poser une question sur la violence:
      ¦"avez-vous vecu des violences physiques, morales ou sexuelles ?"
Traiter les consequences medicales possibles:
  -chez une femme sans contraception:
      ¦proposer la pilule du lendemain, Ulipristal acetate.
      ¦excepte chez une femme qui etait enceinte avant l'agression.
  -traitement preventif d'une IST:
      ¦doxycycline 100mg, 1coX3/j. pendant 8 jours.
  -un traitement contre le SIDA peut etre envisage suivant le statut de l'agresseur:
      ¦si l'agresseur n'est pas connu proposer une triterapie contre le VIH.
      ¦ou consultation chez l'infectiologue referent VIH.
  -prevention d'une hepatite B chez un sujet non vaccine:
      ¦injection d'immunoglobulines anti HBs.
      ¦et vaccin contre l'hepatite B, sur un autre site du corps.
Conseiller un suivi psychologique:
      ¦la victime a besoin d'empathie.
      ¦elle doit etre deculpabilisee.
      ¦elle doit comprendre que ce scenario ne devait pas la concerner.
      ¦therapie cognitive et comportementale.
  -conseiller a la victime d'adherer a une association d'aide aux victimes.
Certificat medical:
  -dans lequel le medecin devra decrire tout ce qui a ete constate.
  -ce certificat precisera la duree de l'incapacite totale de travail penale.
  -ne jamais ecrire qu'il y a eu viol, c'est le travail des magistrats.
    Je soussigne, Dr ... , certifie avoir examine a sa demande une personne qui
    dit se nommer M ..., et qui m'a declare avoir ete victime de violences
    sexuelles avec penetration (vaginale, rectale, buccale) survenue le ...
    a .... heure. La victime declare .....  (rapporter les details decrits par la
    victime)
   J'ai constate les lesions suivantes: ...
   Des prelevements ont ete effectues et places sous scelles.
   L'incapacite totale de travail est de ....
   Certificat etabli a la demande de l'interesse(e) le ... et remis en main propre
   pour servir et valoir ce que de droit.
                                    date ......                 heure ........                       signature .......
  -le certifcat est remis:
      ¦a la patiente s'il est demande par la patiente.
      ¦a l'officier de police judiciaire s'il est demande par ordre de requisition.
      ¦mais le medecin doit conserver une copie.
Depot d'une plainte:
  -pour une victime adulte en pleine possession de ses moyens:
      ¦conseiller a la victime de se porter partie civile.
      ¦generalement l'agresseur est connu de la victime.
      ¦la plainte sera remise au commissaire, au gendarme ou au procureur.
      ¦le medecin peut deposer lui-meme la plainte mais avec accord de la victime.
      ¦frais judiciaires, d'expertises, d'avocat sont a la charge du plaignant.
      ¦les patients qui ont des revenus modestes demanderont une Aide Judiciaire.
  -pour une victime qui est une "personne vulnerable":
      ¦c'est le cas des mineurs de moins de 16 ans,
      ¦c'est aussi le cas d'une victime handicapee ou ayant une deficience mentale.
      ¦le medecin doit informer le Procureur de la Republique (article 222-14).
      ¦dans ce cas l'accord de la victime n'est pas necessaire.
      ¦le medecin doit signaler les viols, les tentatives de viols et les incestes.
      ¦il ne peut etre poursuivi pour violation du secret professionnel.
  -une plainte, meme pour des faits anciens, permet:
      ¦de respecter la loi.
      ¦d'eviter de nouveaux agissements de l'agresseur.
      ¦de soulager la souffrance de la victime.
Consequences juridiques:
  -le jugement se fait en Cours d'Assise:
      ¦la sanction peut etre une peine de reclusion de 15 a 20 ans.
  -la victime pourra demander des dommages et interets:
      ¦a l'agresseur, s'il est connu.
      ¦si non, a la Commission d'Indemnisation des Victimes d'Infraction, (CIVI).
  -le juge peut demander un injonction de soins a l'agresseur:
      ¦il peut peut demander a l'agresseur de faire un test du VIH.
      ¦il peut demander un traitement hormonal pour reduire l'excitation sexuelle.
En cas de difficulte:
  -appeler le service de Medecine Legale du Centre Hospitalier Universitaire:
      ¦il assure une permanence 24 heures sur 24.
La loi:
   Tout acte de penetration sexuelle, qu'elle soit vaginale, anale, orale, manuelle ou avec des
   objets est un viol lorsqu'il est commis par violence, contrainte, menace ou surprise.
   L'acte peut concerner une femme, un homme, un enfant ; il peut s'agir d'un viol
   extrafamilial, d'un viol incestueux ou d'un viol conjugal.
   Le viol est un crime juge aux assises. La prescription est de 10 ans. 
   Dans les cas de viol sur mineur commis par un ascendant (inceste), la prescription de
   10 ans se compte a partir de la majorite.
   Les autres agressions sexuelles commises dans les memes conditions (caresses,
   attouchements, masturbation, tentative de viol sans penetration, prise de photo ou
   visionnage de photo ou de film pornographique sous la contrainte, ..) sont des delits,
   passibles du tribunal correctionnel. Ils sont prescrits au bout de trois ans.
   La majorite sexuelle est fixee a 15 ans, un adulte peut avoir des relations sexuelles avec un
   sujet de plus de 15 ans a condition qu'il ne soit pas en position d'influence sur lui, auquel
   cas il s'agirait d'un detournement de mineur. En cas de lien hierarchirque (professeur -
   eleve), la majorite est fixee a 18 ans. Pour les prostituees l'age minimum est 18 ans.
   Toute agression sexuelle commise sur un mineur de moins de 15 ans par un ascendant
   legitime, naturel ou adoptif, est une circonstance aggravante. Depuis 2006, l'age legal
   pour le mariage des filles est passe de 15 ans a 18 ans.
   La loi du 2 decembre 2005 permet de traiter les agresseurs sexuels avec une association
   de medicaments qui inhibe leur libido: Androcur et Enantone. Le tribunal peut proposer a
   l'agresseur le maintien en retention ou la castration chimique.
_____________________________________________________________________
doxycycline mg: Vibramycine N
Ulipristal acetate: Ellaone


TEXTE1:
VIOLENCES CONJUGALES
La moitié des interventions nocturnes de la police concerne des violences
conjugales
Clinique:
-les violences conjugales s'observent dans 10% des couples:
¦toutes les catégories professionnelles sont impliquées.
¦dans la plupart des cas la victime est la femme.
¦les violences s'observent aussi dans les couples homosexuels.
¦il n'existe pas de symptomatologie typique.
¦dans la plupart des cas la victime ne se plaint pas, il faut poser la question :
"Etes-vous victime de violences physiques, psychologiques, sexuelles ?"
-types de violence:
¦violences physiques avec ou sans signes de coups.
¦ces violences peuvent aller jusqu'au meurtre.
¦violences psychologiques, harcèlement, humiliation, chantage affectif.
¦violences verbales: insultes, grossièretés.
¦violence économique, privation de moyens de subsistance et de biens.
¦violences sexuelles imposées: il n'y a viol que s'il y a pénétration.
¦c'est souvent dans un but de domination, et non pour le plaisir sexuel.
¦l'agresseur exprime sa haine, son besoin d'humilier de détruire.
¦c'est plus rarement par réaction à une violence adverse.
¦la plupart des femmes battues ont tendance à nier leur situation.
-l'évolution est souvent périodique:
¦après son agression l'agresseur peut tenter de se faire pardonner.
¦la victime peut être dépendante de l'agresseur, attachée à son bourreau.
¦et après chaque épisode la victime a l'illusion que les agressions cesseront.
¦la victime reprend chaque fois espoir, c'est le "sursis amoureux".
¦puis après le sursis amoureux une autre crise recommence.
-conséquences sur la victime:
¦les violences subies aggravent la perte de l'estime de soi et l'isolement.
¦un sentiment de honte ou de culpabilité empêche les femmes d'en parler.
¦troubles fonctionnels digestifs, respiratoires, cardiaques, urinaires, ..
¦douleurs chroniques, addictions, attitudes auto-agressives.
¦troubles du sommeil.
¦troubles sexuels.
¦dépression nerveuse.
¦stress post-traumatique.
¦mortalité liée aux violences physiques.
¦la violence est découverte par le médecin après des années de souffrance.
-conséquences sur les enfants:
¦perturbation des enfants qui vivent dans un climat de tension.
¦mise en danger du développement physique, psychique, affectif, et social.
¦sentiment d'insécurité.
¦difficultés scolaires.
¦reproduction de la violence à la génération suivante.
Causes favorisantes:
-isolement social.
-conflit familial avec interactions psychologiques dans la famille:
¦la violence conjugale est une réponse à la difficulté de communiquer.
-facteurs favorisants:
¦le maltraitant a souvent été maltraité dans son enfance.
-autres causes:
¦pour l'agresseur: troubles caractériels, abus d'alcool, immaturité, paranoïa.
¦pour la victime: dévalorisation de soi, dépendance financière.
Conduite à tenir:
Prévention:
-éducation dès le plus jeune âge:
¦apprendre aux garçons à respecter les filles.
¦apprendre que battre un sujet plus faible que soi est un signe de lâcheté.
-lutte contre l'alcoolisme.
Dépistage:
-évoquer une violence conjugale:
¦devant une femme jeune victime de coups et de blessures.
¦devant le comportement du conjoint: gestes d'intimidation, mimiques, ..
¦devant un conjoint qui répond aux questions à la place de son épouse.
¦devant la multiplicité des consultations de la victime pour des motifs bénins.
¦devant l'attitude de l'enfant: mutisme, troubles psychosomatiques, carences.
-ne pas hésiter à poser la question:
¦"au cours de votre vie avez-vous été victime de violences verbales,
¦ de violences physiques, de violences sexuelles ?"
Premiere rencontre avec le patient:
-écouter attentivement le patient, avec une compréhension bienveillante:
¦les complications des violences doivent être reconnues.
-avoir une attitude de compassion sans porter de jugement et déculpabiliser:
¦"il n'avait pas le droit, vous n'y êtes pour rien".
¦"rien ne peut justifier des violences physiques".
¦"je peux vous aider, les associations aussi peuvent vous aider"
-fournir l'adresse des associations de soutien:
¦Centre d'Information et de Documentation des Femmes et des Familles.
¦il existe un centre CIDF dans tous les départements.
¦certaines communautés Emmaüs acceptent un hébergement d'urgence.
¦Tél: 39 19.
-conseiller à la victime de porter plainte:
¦mais 9 fois sur 10 elle ne le fait pas.
¦elle est sous l'emprise de son agresseur et cache ses bleus.
¦le médecin ne peut porter plainte que si elle n'est pas en mesure de le faire.
-respecter les décisions de la victime:
¦rester au domicile ou quitter le domicile.
Conduite à tenir de la victime:
-abandon du domicile conjugal:
¦la victime n'utilisera cette solution qu'après avoir été conseillée par un juriste.
¦elle devra prévoir sa destination: hébergement d'urgence, parent, ..
¦elle devra emporter ses documents importants: pièce d'identité, certificats, ..
¦elle devra prévoir de prendre ses clefs, des vêtements, de l'argent, ..
¦elle aura pu préparer à l'avance une valise chez un ami ou un parent.
¦si elle amène les enfants, elle le signalera à la gendarmerie ou à la police.
¦la police ne devra pas dévoiler au conjoint la nouvelle adresse de la victime.
¦certaines femmes fuient avec un changement de vie, d'identité, de résidence.
-ou protection de la victime par le juge des affaires familiales:
¦le juge peut décider d'organiser un relogement de la victime.
-ou isolement de la victime en mileu hospitalier:
¦hospitalisation sous X si la victime est particulièrement menacée.
¦elle permet à la victime d'être dans un lieu ignoré par l'agresseur.
¦cet isolement sera de courte durée, 2 ou 3 jours.
¦il permettra au conjoint battu de faire le point: avocat, affaires financières, ..
Préserver les enfants jeunes:
-contacter l'assistante sociale.
-envisager la possibilité d'un placement des enfants en famille d'accueil.
Attitude vis à vis de l'agresseur:
-il faut l'inciter à se soigner.
-participation à un groupe de parole entre sujets violents, avec un psychiatre.
-thérapie familiale avec l'accord des deux conjoints:
¦battre le conjoint c'est détruire la cellule familiale, donc se détruire soi-même.
-la violence conjugale est une infraction (art. 222-7 à 222-13 du Code Pénal):
¦l'agresseur est passible du tribunal correctionnel.
-le juge a un pouvoir d'éloigner l'agresseur, par ordonnance:
¦le juge peut prononcer l'éviction de l'agresseur du domicile familial.
¦cette ordonnance prononcée par le juge peut se faire en urgence.
¦éloignement du conjoint violent.
¦port d'un bracelet électronique imposé au conjoint violent.
¦la victime peut ainsi lancer une alerte en cas d'approche de l'agresseur.
¦dissimulation de la résidence de la victime.
Evaluer les facteurs de risque de violence grave:
-présence d'une arme au domicile.
-alcoolisme du partenaire.
-menaces de mort.
-antécédents judiciaires de l'agresseur.
-femme vulnérable, sans ressources, sans profession.
Rédiger un certificat médical pour coups et blessures:
-noter:
¦l'identité du patient.
¦la nature des violences: "il ou elle me dit que .."
¦les symptômes dont se plaint la victime.
¦la façon dont se présente la victime: tristesse, agitation, anxiété, ..
¦la description des lésions observées et leurs conséquences éventuelles.
¦noter le degré du traumatisme psychologique.
¦les examens complémentaires demandés.
¦les traitements prescrits.
¦la durée de l'Incapacité Totale de Travail, "sous réserve de l'évolution".
¦on peut indiquer qu'un nouvel examen sera nécessaire pour fixer l'ITT pénale.
¦joindre éventuellement des schémas ou des photos.
¦date et signature du médecin.
-dans le cas où la victime ne veut pas porter plainte:
¦conserver le certificat de déclaration dans le dossier médical.
¦dire à la victime qu'elle peut venir retirer une copie en cas dépôt de plainte.
______________________________________________________________
Bibliographie
-Médecine de la violence - E Baccino - Editions Masson Paris

TEXTE2:
VIOLENCES CONJUGALES
  La moitie des interventions nocturnes de la police concerne des violences
 conjugales

Clinique:
  -les violences conjugales s'observent dans 10% des couples:
      ¦toutes les categories professionnelles sont impliquees.
      ¦dans la plupart des cas la victime est la femme.
      ¦les violences s'observent aussi dans les couples homosexuels.
      ¦il n'existe pas de symptomatologie typique.
      ¦dans la plupart des cas la victime ne se plaint pas, il faut poser la question :
      "Etes-vous victime de violences  physiques, psychologiques, sexuelles ?"
  -types de violence:
      ¦violences physiques avec ou sans signes de coups.
      ¦ces violences peuvent aller jusqu'au meurtre.
      ¦violences psychologiques, harcelement, humiliation, chantage affectif.
      ¦violences verbales: insultes, grossieretes.
      ¦violence economique, privation de moyens de subsistance et de biens.
      ¦violences sexuelles imposees: il n'y a viol que s'il y a penetration.
      ¦c'est souvent dans un but de domination, et non pour le plaisir sexuel.
      ¦l'agresseur exprime sa haine, son besoin d'humilier de detruire.
      ¦c'est plus rarement par reaction a une violence adverse.
      ¦la plupart des femmes battues ont tendance a nier leur situation.
  -l'evolution est souvent periodique:
      ¦apres son agression l'agresseur peut tenter de se faire pardonner.
      ¦la victime peut etre dependante de l'agresseur, attachee a son bourreau.
      ¦et apres chaque episode la victime a l'illusion que les agressions cesseront.
      ¦la victime reprend chaque fois espoir, c'est le "sursis amoureux".
      ¦puis apres le sursis amoureux une autre crise recommence.
  -consequences sur la victime:
      ¦les violences subies aggravent la perte de l'estime de soi et l'isolement.
      ¦un sentiment de honte ou de culpabilite empeche les femmes d'en parler.
      ¦troubles fonctionnels digestifs, respiratoires, cardiaques, urinaires, ..
      ¦douleurs chroniques, addictions, attitudes auto-agressives.
      ¦troubles du sommeil.
      ¦troubles sexuels.
      ¦depression nerveuse.
      ¦stress post-traumatique.
      ¦mortalite liee aux violences physiques.
      ¦la violence est decouverte par le medecin apres des annees de souffrance.
  -consequences sur les enfants:
      ¦perturbation des enfants qui vivent dans un climat de tension.
      ¦mise en danger du developpement physique, psychique, affectif, et social.
      ¦sentiment d'insecurite.
      ¦difficultes scolaires.
      ¦reproduction de la violence a la generation suivante.
Causes favorisantes:
  -isolement social.
  -conflit familial avec interactions psychologiques dans la famille:
      ¦la violence conjugale est une reponse a la difficulte de communiquer.
  -facteurs favorisants:
      ¦le maltraitant a souvent ete maltraite dans son enfance.
  -autres causes:
      ¦pour l'agresseur: troubles caracteriels, abus d'alcool,  immaturite, paranoia.
      ¦pour la victime: devalorisation de soi, dependance financiere. 

Conduite a tenir:
Prevention:
  -education des le plus jeune age:
      ¦apprendre aux garcons a respecter les filles.
      ¦apprendre que battre un sujet plus faible que soi est un signe de lachete.
  -lutte contre l'alcoolisme.
Depistage:
  -evoquer une violence conjugale:
      ¦devant une femme jeune victime de coups et de blessures.
      ¦devant le comportement du conjoint: gestes d'intimidation, mimiques, ..
      ¦devant un conjoint qui repond aux questions a la place de son epouse.
      ¦devant la multiplicite des consultations de la victime pour des motifs benins.
      ¦devant l'attitude de l'enfant: mutisme, troubles psychosomatiques, carences.
  -ne pas hesiter a poser la question:
      ¦"au cours de votre vie avez-vous ete victime de violences verbales,
      ¦ de violences physiques, de violences sexuelles ?"
Premiere rencontre avec le patient:
  -ecouter attentivement le patient, avec une comprehension bienveillante:
      ¦les complications des violences doivent etre reconnues.
  -avoir une attitude de compassion sans porter de jugement et deculpabiliser:
      ¦"il n'avait pas le droit, vous n'y etes pour rien".
      ¦"rien ne peut justifier des violences physiques".
      ¦"je peux vous aider, les associations aussi peuvent vous aider"
  -fournir l'adresse des associations de soutien:
      ¦Centre d'Information et de Documentation des Femmes et des Familles.
      ¦il existe un centre CIDF dans tous les departements.
      ¦certaines communautes Emmaus acceptent un hebergement d'urgence.
      ¦Tel: 39 19.
  -conseiller a la victime de porter plainte:
     ¦mais 9 fois sur 10 elle ne le fait pas.
     ¦elle est sous l'emprise de son agresseur et cache ses bleus.
     ¦le medecin ne peut porter plainte que si elle n'est pas en mesure de le faire.
  -respecter les decisions de la victime:
     ¦rester au domicile ou quitter le domicile.
Conduite a tenir de la victime:
  -abandon du domicile conjugal:
      ¦la victime n'utilisera cette solution qu'apres avoir ete conseillee par un juriste.
      ¦elle devra prevoir sa destination: hebergement d'urgence, parent, ..
      ¦elle devra emporter ses documents importants: piece d'identite, certificats, ..
      ¦elle devra prevoir de prendre ses clefs, des vetements, de l'argent, ..
      ¦elle aura pu preparer a l'avance une valise chez un ami ou un parent.
      ¦si elle amene les enfants, elle le signalera a la gendarmerie ou a la police.
      ¦la police ne devra pas devoiler au conjoint la nouvelle adresse de la victime.
      ¦certaines femmes fuient avec un changement de vie, d'identite, de residence.
  -ou protection de la victime par le juge des affaires familiales:
      ¦le juge peut decider d'organiser un relogement de la victime.
  -ou isolement de la victime en mileu hospitalier:
      ¦hospitalisation sous X si la victime est particulierement menacee.
      ¦elle permet a la victime d'etre dans un lieu ignore par l'agresseur. 
      ¦cet isolement sera de courte duree, 2 ou 3 jours.
      ¦il permettra au conjoint battu de faire le point: avocat,  affaires financieres, ..
Preserver les enfants jeunes:
  -contacter l'assistante sociale.
  -envisager la possibilite d'un placement des enfants en famille d'accueil.
Attitude vis a vis de l'agresseur:
  -il faut l'inciter a se soigner.
  -participation a un groupe de parole entre sujets violents, avec un psychiatre.
  -therapie familiale avec l'accord des deux conjoints:
      ¦battre le conjoint c'est detruire la cellule familiale, donc se detruire soi-meme.
  -la violence conjugale est une infraction (art. 222-7 a 222-13 du Code Penal):
      ¦l'agresseur est passible du tribunal correctionnel.
  -le juge a un pouvoir d'eloigner l'agresseur, par ordonnance:
      ¦le juge peut prononcer l'eviction de l'agresseur du domicile familial.
      ¦cette ordonnance prononcee par le juge peut se faire en urgence.
      ¦eloignement du conjoint violent.
      ¦port d'un bracelet electronique impose au conjoint violent.
      ¦la victime peut ainsi lancer une alerte en cas d'approche de l'agresseur.
      ¦dissimulation de la residence de la victime.
Evaluer les facteurs de risque de violence grave:
  -presence d'une arme au domicile.
  -alcoolisme du partenaire.
  -menaces de mort.
  -antecedents judiciaires de l'agresseur.
  -femme vulnerable, sans ressources, sans profession.
Rediger un certificat medical pour coups et blessures:
  -noter:
      ¦l'identite du patient.
      ¦la nature des violences: "il ou elle me dit que .."
      ¦les symptomes dont se plaint la victime.
      ¦la facon dont se presente la victime: tristesse, agitation, anxiete, ..
      ¦la description des lesions observees et leurs consequences eventuelles.
      ¦noter le degre du traumatisme psychologique. 
      ¦les examens complementaires demandes.
      ¦les traitements prescrits.
      ¦la duree de l'Incapacite Totale de Travail, "sous reserve de l'evolution".
      ¦on peut indiquer qu'un nouvel examen sera necessaire pour fixer l'ITT penale.
      ¦joindre eventuellement des schemas ou des photos.
      ¦date et signature du medecin.
  -dans le cas où la victime ne veut pas porter plainte:
      ¦conserver le certificat de declaration dans le dossier medical.
      ¦dire a la victime qu'elle peut venir retirer une copie en cas depot de plainte.
______________________________________________________________
Bibliographie
  -Medecine de la violence - E Baccino - Editions Masson Paris


