# MG

TITRE:
REIN EN FER A CHEVAL XXXXXXXXXXXXXXXXXX.


TEXTE1:
REIN POLYKYSTIQUE
Tous les patients ayant des kystes rénaux n'ont pas une polykystose rénale
Clinique:
rein polykystique de l'enfant:
¦notion d'antécédent familial de kystes du rein.
¦hypertension artérielle.
¦insuffisance rénale.
¦anémie.
¦la polykystose rénale est d'autant plus grave qu'elle apparaît précocément.
rein polykystique de l'adulte jeune:
¦c'est la forme la plus fréquente.
¦notion d'antécédent familial de polykystose rénale.
¦premiers signes au début de l'âge adulte.
¦hypertension artérielle précoce.
¦hématuries macroscopiques.
¦gros reins, proportionnels au développement des kystes.
¦les douleurs abdominales sont lées au volume des reins.
¦complications fréquentes: les pyélonéphrites et la lithiase urinaire.
¦évolution vers une insuffisance rénale dans la moitié des cas.
¦association fréquente avec un anévrisme cérébral ou des kystes du foie.
Examens complémentaires:
-échographie des rein:
¦in utéro.
¦chez l'enfant.
¦ou chez l'adulte.
-uroscanner:
¦ou IRM en cas de grossesse ou d'allergie aux produits de contraste iodés.
-clearance de la créatinine abaissé:
¦lorsque les lésions du parenchyme rénal sont irréversibles.
¦c'est un signe tardif.
Causes:
-maladie héréditaire (90% des cas):
¦dans le type 1: anomalie du bras court du chromosome 16 (la plus fréquente).
¦dans le type 2: anomalie du bras long du chromosome 4.
-ou mutation de novo (10% des cas):
¦sans antécédent héréditaire.
Orientation thérapeutique:
Dépistage:
-conseil génétique pour la forme héréditaire.
-dépistage prénatal sur l'échographie au cours de la grossesse.
Traitement médical:
-boissons abondantes:
¦2 litres par jour, pour prévenir les lithiases urinaires et les infections urinaires.
-éviter les produits néphrotoxiques:
¦AINS, produits de contraste iodés, certains antibiotiques.
-traitement de l'hypertension artérielle:
¦IEC, diurétique ou ß-bloquant.
-traitement de l'insuffisance rénale chronique:
¦dès qu'elle apparaît.
Au stade d'insuffisance rénale terminale:
-hémodialyse.
-éviter la dialyse péritonéale si les reins sont volumineux.
-transplantation rénale.

TEXTE2:
REIN POLYKYSTIQUE
  Tous les patients ayant des kystes renaux n'ont pas une polykystose renale

Clinique:
  rein polykystique de l'enfant:
      ¦notion d'antecedent familial de kystes du rein.
      ¦hypertension arterielle.
      ¦insuffisance renale.
      ¦anemie. 
      ¦la polykystose renale est d'autant plus grave qu'elle apparait precocement.
  rein polykystique de l'adulte jeune:
      ¦c'est la forme la plus frequente.
      ¦notion d'antecedent familial de polykystose renale.
      ¦premiers signes au debut de l'age adulte.
      ¦hypertension arterielle precoce.
      ¦hematuries macroscopiques.
      ¦gros reins, proportionnels au developpement des kystes.
      ¦les douleurs abdominales sont lees au volume des reins.
      ¦complications frequentes: les pyelonephrites et la lithiase urinaire.
      ¦evolution vers une insuffisance renale dans la moitie des cas.
      ¦association frequente avec un anevrisme cerebral ou des kystes du foie. 
Examens complementaires:
  -echographie des rein: 
      ¦in utero.
      ¦chez l'enfant.
      ¦ou chez l'adulte.
  -uroscanner:
      ¦ou IRM en cas de grossesse ou d'allergie aux produits de contraste iodes.
  -clearance de la creatinine abaisse:
      ¦lorsque les lesions du parenchyme renal sont irreversibles.
      ¦c'est un signe tardif.
Causes:
  -maladie hereditaire (90% des cas):
      ¦dans le type 1: anomalie du bras court du chromosome 16 (la plus frequente).
      ¦dans le type 2: anomalie du bras long du chromosome 4.
  -ou mutation de novo (10% des cas):
      ¦sans antecedent hereditaire.

Orientation therapeutique:
Depistage:
  -conseil genetique pour la forme hereditaire.
  -depistage prenatal sur l'echographie au cours de la grossesse.
Traitement medical:
  -boissons abondantes:
      ¦2 litres par jour, pour prevenir les lithiases urinaires et les infections urinaires.
  -eviter les produits nephrotoxiques:
      ¦AINS, produits de contraste iodes, certains antibiotiques.
  -traitement de l'hypertension arterielle:
      ¦IEC, diuretique ou ß-bloquant.
  -traitement de l'insuffisance renale chronique:
      ¦des qu'elle apparait.
Au stade d'insuffisance renale terminale:
  -hemodialyse.
  -eviter la dialyse peritoneale si les reins sont volumineux.
  -transplantation renale.


TEXTE1:
EXAMEN du REIN
Symptômes pouvant être dus à une altération des reins:
-un oedème rénal.
-une hypertension artérielle.
-une pâleur.
-un prurit cutané.
Inspection des fosses lombaires:
-patient assis jambes pendantes, rechercher:
¦un érythème des fosses lombaires.
¦une voussure des fosses lombaires.
Palpation des fosses lombaires:
-patient en décubitus dorsal:
¦pincer la fosse lombaire entre les deux mains à la recherche d'un gros rein.
Analyse d'urines:
-microalbuminurie.
-protéinurie.
-examen cytobactériologique des urines.
-numération des leucocytes et numération des hématies par ml.
-recherche de pus dans l'urine.
-recherche de microcristaux dans l'urine.
Fonction rénale:
-créatininémie.
-préférer la clearance de la créatinine:
¦calcul par la formule de Cockroft
¦([140 - âge]) x poids) / (créatinine en mg x 7,2)
¦pour la femme on multiplie le résultat obtenu par le coefficient 0,85
¦ou calcul par la formule MDRD:
¦débit en ml/min = [186 X (créat. en mg/dl) puissance -1,154] X [(âge) puissance -0,203]
¦le résultat est à multiplier par 0,742 s'il s'agit d'une femme.
¦il est à multiplier par 1,210 s'il s'agit d'un sujet de race noire.
Imagerie:
-Rx de l'abdomen sans préparation.
-urographie intraveineuse.
-uretéro-pyélographie rétrograde.
-artériographie rénale.
-scanner des reins.
-échographie des reins.
-scintigraphie rénale.
Ponction-biopsie du rein:
-se fait par voie transcutanée avec l'aiguille de Vim-Silverman.
-uniquement en milieu hospitalier.

TEXTE2:
EXAMEN du REIN

Symptomes pouvant etre dus a une alteration des reins:
  -un oedeme renal.
  -une hypertension arterielle.
  -une paleur.
  -un prurit cutane.
Inspection des fosses lombaires:
  -patient assis jambes pendantes, rechercher:
      ¦un erytheme des fosses lombaires.
      ¦une voussure des fosses lombaires. 
Palpation des fosses lombaires:
  -patient en decubitus dorsal:
      ¦pincer la fosse lombaire entre les deux mains a la recherche d'un gros rein.
Analyse d'urines:
  -microalbuminurie.
  -proteinurie.
  -examen cytobacteriologique des urines.
  -numeration des leucocytes et numeration des hematies par ml.
  -recherche de pus dans l'urine.
  -recherche de microcristaux dans l'urine.
Fonction renale:
  -creatininemie.
  -preferer la clearance de la creatinine:
      ¦calcul par la formule de Cockroft
      ¦([140 - age]) x poids) / (creatinine en mg x 7,2)
      ¦pour la femme on multiplie le resultat obtenu par le coefficient 0,85
      ¦ou calcul par la formule MDRD:
      ¦debit en ml/min = [186 X (creat. en mg/dl) puissance -1,154] X [(age) puissance -0,203]
      ¦le resultat est a multiplier par 0,742 s'il s'agit d'une femme.
      ¦il est a multiplier par 1,210 s'il s'agit d'un sujet de race noire.
Imagerie:
  -Rx de l'abdomen sans preparation.
  -urographie intraveineuse.
  -uretero-pyelographie retrograde.
  -arteriographie renale.
  -scanner des reins.
  -echographie des reins.
  -scintigraphie renale.
Ponction-biopsie du rein:
  -se fait par voie transcutanee avec l'aiguille de Vim-Silverman.
  -uniquement en milieu hospitalier.


TEXTE1:
SYNDROME de REITER ou de Fiessinger-Leroy-Reiter
ou conjonctivo-urétro-synovial
Clinique:
-atteint essentiellement l'homme entre 20 et 40 ans.
-fièvre.
-diarrhée parfois sanglante.
-urétrite, même en cas de porte d'entrée intestinale.
-conjonctivite bilatérale, modérée.
-arthrite monoarticulaire aiguë avec gonflement articulaire:
¦c'est en général une douleur d'une grosse articulation du membre inférieur.
-manifestations cutanéomuqueuses diverses associées.
-évolution:
¦seule l'arthrite persiste 4 ou 5 mois.
¦les rechutes sont possibles.
Examens complémentaires:
-vitesse de sédimentation élevée.
-ponction articulaire: pas de cristaux, pas de pus.
-groupe HLA B-27 une fois sur deux:
¦mais ce groupe HLA nest pas discriminatif.
¦on le retrouve dans la polyarthrite rhumatoïde, le rhumatisme psoriasique.
¦et aussi dans les arthrites chroniques juvéniles, les spondylarthropathies, ..
Causes:
-inflammation réactionnelle à un germe intestinal ou un germe génito-urinaire.
Orientation thérapeutique:
Traitement de l'urétrite:
-faire un prélèvement pour la recherche de Chlamydiase.
-et prescrire une cycline: doxycycline 100, 2co/j. pt 20 jours.
Traitement de l'arthrite:
-repos dès le début des signes d'arthrite.
-AINS: naproxène 500: 1à2co/j.
-corticoïdes intra-articulaires: bétaméthasone 5+2mg.
¦mais il faut s'assurer auparavant qu'il n'y a pas une infection articulaire.
Pas de traitement de la conjonctivite:
-s'il n'y a pas d'autre lésion oculaire.
______________________________________________________________
doxycycline 100 Vibramycine N
naproxène 500: Naprosyne 500
bétaméthasone 5+2mg: Diprostène 1ml

TEXTE2:
SYNDROME de REITER ou de Fiessinger-Leroy-Reiter 
        ou conjonctivo-uretro-synovial

Clinique:
  -atteint essentiellement l'homme entre 20 et 40 ans.
  -fievre.
  -diarrhee parfois sanglante.
  -uretrite, meme en cas de porte d'entree intestinale.
  -conjonctivite bilaterale, moderee.
  -arthrite monoarticulaire aigue avec gonflement articulaire:
      ¦c'est en general une douleur d'une grosse articulation du membre inferieur.
  -manifestations cutaneomuqueuses diverses associees.
  -evolution:
      ¦seule l'arthrite persiste 4 ou 5 mois.
      ¦les rechutes sont possibles.
Examens complementaires:
  -vitesse de sedimentation elevee.
  -ponction articulaire: pas de cristaux, pas de pus.
  -groupe HLA B-27 une fois sur deux:
      ¦mais ce groupe HLA nest pas discriminatif.
      ¦on le retrouve dans la polyarthrite rhumatoide, le rhumatisme psoriasique.
      ¦et aussi dans les arthrites chroniques juveniles, les spondylarthropathies, ..
Causes:
  -inflammation reactionnelle a un germe intestinal ou un germe genito-urinaire.

Orientation therapeutique:
Traitement de l'uretrite:
  -faire un prelevement pour la recherche de Chlamydiase.
  -et prescrire une cycline: doxycycline 100, 2co/j. pt 20 jours.
Traitement de l'arthrite:
  -repos des le debut des signes d'arthrite.
  -AINS: naproxene 500: 1a2co/j.
  -corticoides intra-articulaires: betamethasone 5+2mg.
      ¦mais il faut s'assurer auparavant qu'il n'y a pas une infection articulaire.
Pas de traitement de la conjonctivite:
  -s'il n'y a pas d'autre lesion oculaire.
______________________________________________________________
doxycycline 100 Vibramycine N
naproxene 500: Naprosyne 500
betamethasone 5+2mg: Diprostene 1ml


TEXTE1:
RELATION MEDECIN MALADE
Les 4 catégories de médecins:
-le technicien:
¦peu d'empathie, peu d'information au patient, il soigne la maladie
¦ce n'est pas la meilleure attitude
-le psy:
¦beaucoup d'empathie, peu d'information au patient, il soigne le mental
-le "professeur":
¦peu d'empathie et beaucoup d'information au patient
-l'allié:
¦beaucoup d'empathie et beaucoup d'information au patient
Le temps de l'écoute:
-montrez au patient que vous l'écoutez, maintenez le contact visuel.
-laisser un temps de parole suffisant au patient.
-ne pas considérer que son temps de parole est une perte de temps.
-ne pas paraître pressé, ne pas terminer les phrases du patient.
-le médecin ne doit pas compter son temps.
-laisser s'installer des silences de 3 à 4 secondes.
-pensez à ce que dit le patient plutôt qu'à ce que vous allez dire.
-faites attention à ses inflexions vocales.
-faire lui préciser le retentissement de la maladie sur la qualité de la vie.
La reformulation:
-reprendre l'idée émise par le patient pour qu'il la complète.
-associer empathie et reformulation:
"je comprends..." "vous me disiez ..."
Savoir à quelle étape se trouve le patient face à sa maladie:
-choc initial, transitoire.
-puis phase de déni.
-puis révolte contre la maladie, étape difficile à gérer.
-puis marchandage avec manipulations vis à vis des soignants.
-puis tristesse avec espoir, c'est un début d'acceptation.
-puis acceptation de la maladie permettant de gérer la situation.
L'amorce du dialogue:
-reçevoir et légitimer la plainte du patient:
"Racontez-moi un peu ce qui se passe".
"De votre côté envisagez-vous des solutions possibles ?"
"...
L'empathie du médecin:
-éviter l'apathie:
"bof" avec indifférence à l'émotion exprimée par le patient.
-éviter l'antipathie, ne pas se confronter au patient:
"il ne faut pas vous mettre dans cet état !".
-éviter la sympathie:
patient serré dans les bras pour partager ses émotions.
-pratiquer l'empathie:
"je comprends votre trouble, nous allons chercher la solution".
-les circonstances d'utilisation de l'empathie:
¦moments où le patient exprime sa douleur physique ou morale.
¦moments de désaccord, de divergence.
¦moments où un patient s'oppose, ou même devient agressif.
¦moments où un patient envisage un changement de comportement.
La synchronisation posturale:
-la communication est meilleure si les attitudes sont synchronisées:
¦bras croisés, attitude repliée, ou au contraire très détendu, ..
L'énonciation d'un cancer:
-c'est au médecin qui suivra le patient à long terme à énoncer le diagnostic.
-tenir compte de ce que le patient projette à partir des mots.
-l'énonciation se fera en plusieurs fois:
¦dire qu'il y a une ébauche de diagnostic, mais la confirmer ojus tard.
-laisser du temps au patient pour exprimer ses émotions.
-laisser une porte ouverte sur les possibilités d'espérer.
-informer tout le personnel soignant pour que leur parole soit cohérente.
La discussion des origines de la maladie:
-il ne faut plus s'arrêter au diagnostic, comme dans la médecine du XXe siècle.
-il faut faire le lien entre psyché et soma.
-il faut donner du sens au symptôme ou à la maladie.
le patient est hystérique, mais pourquoi ?
le patient a des migraines mais pourquoi ?
L'éducation thérapeutique:
-adaptée à la maladie en cause.
-faire du patient un expert de sa maladie.
-le responsabiliser.
Les explications:
-répondre à toutes les questions du patient.
-expliquer de façon simple le mécanisme de la maladie, ses risques, ..
-adapter le discours à ce que le patient est apte à recevoir.
-montrer des schémas, donner des conseils par écrit, savoir répéter.
-fixer des objectifs clairs.
-vérifier que le patient a bien compris les informations.
-ne pas mentir, mais laisser toujours une part d'espoir, "un coin de ciel bleu".
Le soutien du patient:
-accompagner le patient dans les moments difficiles.
"Revoyons-nous dans une semaine."
"Nous reparlerons de l'évolution de la situation."
-la compassion:
¦il en faut ni trop, ni trop peu.
-minimiser les idées négatives, renforcer les idées positives.
"Cela doit aller mieux maintenant que ce problème est plus clair."
-faire prendre conscience des progrès.
-se montrer optimiste, faire des compliments.
La position du patient:
-il doit percevoir qu'il est écouté.
-il doit avoir reçu des explications claires sur tout ce qu'il a demandé.
-il doit être conscient des conséquences de ses décisions.
-il doit avoir l'impression qu'il est compris.
-il doit être convaincu de la sincérité du médecin.
-il doit percevoir que le médecin n'est pas opposé, même s'il ne l'approuve pas.
-la volonté du patient doit toujours être respectée, s'il est sain d'esprit.
Les décisions avec le patient:
-commencer par un exercice mineur:
¦demander au patient d'effectuer un petit changement dans sa vie pratique:
¦ce changement sera peu "coûteux" en effort, mais sera symbolique.
¦changer l'heure du lever, se rendre à tel endroit, ..
¦cet exercice lui prouvera qu'il peut changer son comportement.
-le pouvoir des motivations:
¦ce ne sont pas les convictions mais les motivations qui décident le patient.
¦il faut aider le patient à trouver lui-même les bénéfices du changement.
-le traitement:
¦savoir le négocier pour qu'il soit suivi.
-l'envoi chez le spécialiste:
¦peut être proposé pour un surplus de compétence.
¦ou pour solenniser le contrat thérapeutique.
-le changement de comportement:
¦il sera d'autant mieux suivi que le projet aura été élaboré par le patient.
¦la partie est gagnée quand le patient a fait sienne la décision.

TEXTE2:
RELATION MEDECIN MALADE
Les 4 categories de medecins:
  -le technicien:
      ¦peu d'empathie, peu d'information au patient, il soigne la maladie
      ¦ce n'est pas la meilleure attitude
  -le psy:
      ¦beaucoup d'empathie, peu d'information au patient, il soigne le mental
  -le "professeur":
      ¦peu d'empathie et beaucoup d'information au patient
  -l'allie:
      ¦beaucoup d'empathie et beaucoup d'information au patient

Le temps de l'ecoute:
  -montrez au patient que vous l'ecoutez, maintenez le contact visuel.
  -laisser un temps de parole suffisant au patient.
  -ne pas considerer que son temps de parole est une perte de temps.
  -ne pas paraitre presse, ne pas terminer les phrases du patient.
  -le medecin ne doit pas compter son temps.
  -laisser s'installer des silences de 3 a 4 secondes.
  -pensez a ce que dit le patient plutot qu'a ce que vous allez dire.
  -faites attention a ses inflexions vocales.
  -faire lui preciser le retentissement de la maladie sur la qualite de la vie.
La reformulation:
  -reprendre l'idee emise par le patient pour qu'il la complete.
  -associer empathie et reformulation: 
                 "je comprends..."       "vous me disiez ..."
Savoir a quelle etape se trouve le patient face a sa maladie:
  -choc initial, transitoire.
  -puis phase de deni.
  -puis revolte contre la maladie, etape difficile a gerer.
  -puis marchandage avec manipulations vis a vis des soignants.
  -puis tristesse avec espoir, c'est un debut d'acceptation.
  -puis acceptation de la maladie permettant de gerer la situation.
L'amorce du dialogue:
  -recevoir et legitimer la plainte du patient:
                  "Racontez-moi un peu ce qui se passe".
                  "De votre cote envisagez-vous des solutions possibles ?"
                  "...
L'empathie du medecin:
  -eviter l'apathie:
                 "bof" avec indifference a l'emotion exprimee par le patient.
  -eviter l'antipathie, ne pas se confronter au patient:
                 "il ne faut pas vous mettre dans cet etat !".
  -eviter la sympathie:
                 patient serre dans les bras pour partager ses emotions.
  -pratiquer l'empathie:
                 "je comprends votre trouble, nous allons chercher la solution".
  -les circonstances d'utilisation de l'empathie:
      ¦moments où le patient exprime sa douleur physique ou morale.
      ¦moments de desaccord, de divergence.
      ¦moments où un patient s'oppose, ou meme devient agressif.
      ¦moments où un patient envisage un changement de comportement.
La synchronisation posturale:
  -la communication est meilleure si les attitudes sont synchronisees:
      ¦bras croises, attitude repliee, ou au contraire tres detendu, ..
L'enonciation d'un cancer:
  -c'est au medecin qui suivra le patient a long terme a enoncer le diagnostic.
  -tenir compte de ce que le patient projette a partir des mots.
  -l'enonciation se fera en plusieurs fois:
      ¦dire qu'il y a une ebauche de diagnostic, mais la confirmer ojus tard.
  -laisser du temps au patient pour exprimer ses emotions.
  -laisser une porte ouverte sur les possibilites d'esperer.
  -informer tout le personnel soignant pour que leur parole soit coherente.
La discussion des origines de la maladie:
  -il ne faut plus s'arreter au diagnostic, comme dans la medecine du XXe siecle.
  -il faut faire le lien entre psyche et soma.
  -il faut donner du sens au symptome ou a la maladie.
                  le patient est hysterique, mais pourquoi ?
                  le patient a des migraines mais pourquoi ?
L'education therapeutique:
  -adaptee a la maladie en cause.
  -faire du patient un expert de sa maladie.
  -le responsabiliser.
Les explications:
  -repondre a toutes les questions du patient.
  -expliquer de facon simple le mecanisme de la maladie, ses risques, ..
  -adapter le discours a ce que le patient est apte a recevoir.
  -montrer des schemas, donner des conseils par ecrit, savoir repeter.
  -fixer des objectifs clairs.
  -verifier que le patient a bien compris les informations.
  -ne pas mentir, mais laisser toujours une part d'espoir, "un coin de ciel bleu".
Le soutien du patient:
  -accompagner le patient dans les moments difficiles.
                 "Revoyons-nous dans une semaine."
                 "Nous reparlerons de l'evolution de la situation."
  -la compassion: 
      ¦il en faut ni trop, ni trop peu.
  -minimiser les idees negatives, renforcer les idees positives.
                 "Cela doit aller mieux maintenant que ce probleme est plus clair."
  -faire prendre conscience des progres.
  -se montrer optimiste, faire des compliments.
La position du patient:
  -il doit percevoir qu'il est ecoute.
  -il doit avoir recu des explications claires sur tout ce qu'il a demande.
  -il doit etre conscient des consequences de ses decisions.
  -il doit avoir l'impression qu'il est compris.
  -il doit etre convaincu de la sincerite du medecin.
  -il doit percevoir que le medecin n'est pas oppose, meme s'il ne l'approuve pas.
  -la volonte du patient doit toujours etre respectee, s'il est sain d'esprit.
Les decisions avec le patient:
  -commencer par un exercice mineur:
      ¦demander au patient d'effectuer un petit changement dans sa vie pratique:
      ¦ce changement sera peu "couteux" en effort, mais sera symbolique.
      ¦changer l'heure du lever, se rendre a tel  endroit, ..
      ¦cet exercice lui prouvera qu'il peut changer son comportement.
  -le pouvoir des motivations:
      ¦ce ne sont pas les convictions mais les motivations qui decident le patient.
      ¦il faut aider le patient a trouver lui-meme les benefices du changement.
  -le traitement:
      ¦savoir le negocier pour qu'il soit suivi.
  -l'envoi chez le specialiste:
      ¦peut etre propose pour un surplus de competence.
      ¦ou pour solenniser le contrat therapeutique.
  -le changement de comportement:
      ¦il sera d'autant mieux suivi que le projet aura ete elabore par le patient.
      ¦la partie est gagnee quand le patient a fait sienne la decision.


TEXTE1:
RELAXATION de SCHULTZ
De même que la détente mentale entraîne une détente physique,
la détente physique entraîne peu à peu une détente mentale.
Technique:
-les 10 séances d'apprentissage se font avec un médecin ou un psychologue:
¦les séances ultérieures seront faites par le patient seul.
¦elles doivent se faire dans un silence total pendant tout l'exercice.
¦le patient doit se représenter mentalement des sensations pour les induire.
-1ère séance:
position en décubitus dorsal, yeux fermés, vêtements desserrés.
représentation mentale de la phrase "je suis calme".
puis relaxation du membre supérieur dominant (membre droit chez le droitier).
"mon bras est lourd", "il s'enfonce dans le sol".
après une dizaine de minutes, s'étirer, et se mobiliser lentement.
-2ème séance:
image mentale du bras dominant lourd, puis des deux bras.
-3ème séance:
image mentale d'un bras lourd, puis des deux, puis des membres inférieurs.
puis relâchement de la mâchoire inférieure, puis de tout le corps.
-4ème séance:
mêmes exercices que précédemment.
puis perception de chaleur dans le membre supérieur dominant.
imaginer que l'on est près d'une cheminée.
-5ème séance:
mêmes exercices que précédemment.
puis perception de chaleur dans les deux membres supérieurs.
(les introvertis perçoivent mieux la pesanteur, les extravertis la chaleur)
en cas de sensation désagréable revenir à un exercice plus agréable.
-6ème séance:
mêmes exercices que précédemment.
puis perception de chaleur dans les deux membres inférieurs.
puis relaxation et perception de chaleur dans tout le corps.
-7ème séance:
mêmes exercices que précédemment.
puis prise de conscience de la respiration normale.
la respiration est la seule fonction neurovégétative facilement contrôlable.
-8ème séance:
mêmes exercices que précédemment.
puis perception des battements du coeur.
-9ème séance:
mêmes exercices que précédemment.
puis perception de chaleur dans l'abdomen.
-10ème séance:
mêmes exercices que précédemment.
puis perception de fraicheur du front.
Poursuite des exercices:
-le patient pourra les faire chez lui lorsqu'il maîtrisera bien la technique.
-le patient renouvelle l'ensemble des exercices tous les jours pt 10 minutes.
-il est nécessaire de les faire dans un endroit isolé et silencieux.
Effets:
-la relaxation entraîne une désactivation du système nerveux autonome.
-ses effets principaux sont:
¦un ralentissement du rythme cardiaque.
¦un ralentissement de la fréquence respiratoire.
¦une diminution de la pression artérielle.
¦une diminution du débit sanguin vers les muscles du squelette.
¦une détente des muscles du squelette.
¦une dilatation des vaisseaux sanguins périphériques.
¦une augmentation des ondes cérébrales alpha et thêta.
Indications:
-phobies: claustrophobie, phobie de prendre l'avion, phobie scolaire, ..
-anxiété généralisée.
-composante anxieuse des dépressions ou de l'hypocondrie.
-manifestations somatiques de l'anxiété.
Contre-indications:
-adolescent fragile prêt à virer vers une schizophrénie.
-psychoses.

TEXTE2:
RELAXATION de SCHULTZ
  De meme que la detente mentale entraine une detente physique,
  la detente physique entraine peu a peu une detente mentale.

Technique:
  -les 10 seances d'apprentissage se font avec un medecin ou un psychologue:
      ¦les seances ulterieures seront faites par le patient seul.
      ¦elles doivent se faire dans un silence total pendant tout l'exercice.
      ¦le patient doit se representer mentalement des sensations pour les induire.
  -1ere seance:
    position en decubitus dorsal, yeux fermes, vetements desserres.
    representation mentale de la phrase "je suis calme".
    puis relaxation du membre superieur dominant (membre droit chez le droitier).
    "mon bras est lourd", "il s'enfonce dans le sol".
    apres une dizaine de minutes, s'etirer, et se mobiliser lentement. 
  -2eme seance:
    image mentale du bras dominant lourd, puis des deux bras.
  -3eme seance:
    image mentale d'un bras lourd, puis des deux, puis des membres inferieurs.
    puis relachement de la machoire inferieure, puis de tout le corps.
  -4eme seance:
    memes exercices que precedemment.
    puis perception de chaleur dans le membre superieur dominant.
    imaginer que l'on est pres d'une cheminee.
  -5eme seance:
    memes exercices que precedemment.
    puis perception de chaleur dans les deux membres superieurs.
    (les introvertis percoivent mieux la pesanteur, les extravertis la chaleur)
    en cas de sensation desagreable revenir a un exercice plus agreable.
  -6eme seance:
    memes exercices que precedemment.
    puis perception de chaleur dans les deux membres inferieurs.
    puis relaxation et perception de chaleur dans tout le corps.
  -7eme seance:
    memes exercices que precedemment.
    puis prise de conscience de la respiration normale.
    la respiration est la seule fonction neurovegetative facilement controlable.
  -8eme seance:
    memes exercices que precedemment.
    puis perception des battements du coeur.
  -9eme seance:
    memes exercices que precedemment.
    puis perception de chaleur dans l'abdomen.
  -10eme seance:
    memes exercices que precedemment.
    puis perception de fraicheur du front.
Poursuite des exercices:
  -le patient pourra les faire chez lui lorsqu'il maitrisera bien la technique.
  -le patient renouvelle l'ensemble des exercices tous les jours pt 10 minutes.
  -il est necessaire de les faire dans un endroit isole et silencieux.
Effets:
  -la relaxation entraine une desactivation du systeme nerveux autonome.
  -ses effets principaux sont:
      ¦un ralentissement du rythme cardiaque.
      ¦un ralentissement de la frequence respiratoire.
      ¦une diminution de la pression arterielle.
      ¦une diminution du debit sanguin vers les muscles du squelette.
      ¦une detente des muscles du squelette.
      ¦une dilatation des vaisseaux sanguins peripheriques.
      ¦une augmentation des ondes cerebrales alpha et theta.
Indications:
  -phobies: claustrophobie, phobie de prendre l'avion, phobie scolaire, ..
  -anxiete generalisee.
  -composante anxieuse des depressions ou de l'hypocondrie.
  -manifestations somatiques de l'anxiete.
Contre-indications:
  -adolescent fragile pret a virer vers une schizophrenie.
  -psychoses.


TEXTE1:
MALADIE DE RENDU-OSLER ou télangiectasie héréditaire hémorragique
C'est une malformation vasculaire située sur la peau, sur une muqueuse ou
dans un organe
Clinique:
-âge:
¦les épistaxis peuvent débuter dès l'âge de 10 ans.
¦plus souvent les premières manifestations apparaissent à 30 ou 40 ans.
-épistaxis spontanées:
¦elles sont récurrentes, souvent très abondantes:
¦elles peuvent entraîner une anémie hypochrome.
-télangiectasies:
¦télangiectasies du visage.
¦télangiectasies des lèvres.
¦télangiectasies de la muqueuses nasale.
¦télangiectasies de la bouche et de la pointe de la langue.
¦télangiectasies des mains.
¦ces lésions sont des taches rouges ou violettes.
-malformations artério-veineuses viscérales:
¦fistule artério-veineuse hépatique.
¦fistule artério-veineuse pulmonaire.
¦fistule artério-veineuse de l'estomac.
¦fistule artério-veineuse du grêle.
¦fistule artério-veineuse cérébrale ou anévrisme cérébral.
-caractère héréditaire:
¦l'histoire familiale est évocatrice.
-complications:
¦les fistules vasculaires pulmonaires donnent des complications graves.
¦embolies systémiques à partir des lésions pulmonaires.
¦hémoptysies massives.
¦hypoxémie par shunt pulmonaire droit-gauche.
X ne pas confondre avec un purpura.
Examens complémentaires:
-hémogramme:
¦pour rechercher une anémie ferriprive.
-examen ORL:
¦pour rechercher des télangiectasies endonasales.
-échographie de contraste des poumons:
¦il peut être pratiqué comme test de dépistage.
-scanner spiralé des poumons:
¦pour rechercher une fistule artério-veineuse pulmonaire.
¦l'exploration pulmonaire est systématique dans tout Rendu-Osler.
¦parce que ce sont les lésions pulmonaires qui offrent le plus de risque.
-les autres viscères ne sont explorés qu'en présence de signes cliniques.
Cause:
-héréditaire.
Orientation thérapeutique:
Dépistage:
-enquête familiale.
Traitement symptomatique des hémorragies ou de l'anémie:
-traitement local.
-parfois une transfusion est nécessaire.
Traitement des fistules artério-veineuses pulmonaires:
-dès que le diamètre artériel dépasse 3mm.
-embolisation avec un coïl par voie percutanée.
Déclaration:
-il est conseillé de déclarer la maladie au centre de référence de cette maladie:
¦www.rendu-osler.fr

TEXTE2:
MALADIE DE RENDU-OSLER ou telangiectasie hereditaire hemorragique
  C'est une malformation vasculaire situee sur la peau, sur une muqueuse ou
 dans un organe

Clinique:
  -age:
      ¦les epistaxis  peuvent debuter des l'age de 10 ans.
      ¦plus souvent les premieres manifestations apparaissent a 30 ou 40 ans.
  -epistaxis spontanees:
     ¦elles sont recurrentes, souvent tres abondantes:
     ¦elles peuvent entrainer une anemie hypochrome.
  -telangiectasies:
      ¦telangiectasies du visage.
      ¦telangiectasies des levres.
      ¦telangiectasies de la muqueuses nasale.
      ¦telangiectasies de la bouche et de la pointe de la langue.
      ¦telangiectasies des mains.
      ¦ces lesions sont des taches rouges ou violettes.
  -malformations arterio-veineuses viscerales:
      ¦fistule arterio-veineuse hepatique.
      ¦fistule arterio-veineuse pulmonaire.
      ¦fistule arterio-veineuse de l'estomac.
      ¦fistule arterio-veineuse du grele.
      ¦fistule arterio-veineuse cerebrale ou anevrisme cerebral.
  -caractere hereditaire:
      ¦l'histoire familiale est evocatrice.
  -complications:
      ¦les fistules vasculaires pulmonaires donnent des complications graves.
      ¦embolies systemiques a partir des lesions pulmonaires.
      ¦hemoptysies massives.
      ¦hypoxemie par shunt pulmonaire droit-gauche.
  X ne pas confondre avec un purpura.
Examens complementaires:
  -hemogramme:
      ¦pour rechercher une anemie ferriprive.
  -examen ORL:
      ¦pour rechercher des telangiectasies endonasales.
  -echographie de contraste des poumons:
      ¦il peut etre pratique comme test de depistage.
  -scanner spirale des poumons:
      ¦pour rechercher une fistule arterio-veineuse pulmonaire.
      ¦l'exploration pulmonaire est systematique dans tout Rendu-Osler.
      ¦parce que ce sont les lesions pulmonaires qui offrent le plus de risque.
  -les autres visceres ne sont explores qu'en presence de signes cliniques.
Cause:
  -hereditaire.

Orientation therapeutique:
Depistage:
  -enquete familiale.
Traitement symptomatique des hemorragies ou de l'anemie:
  -traitement local.
  -parfois une transfusion est necessaire.
Traitement des fistules arterio-veineuses pulmonaires:
  -des que le diametre arteriel depasse 3mm.
  -embolisation avec un coil par voie percutanee.
Declaration:
  -il est conseille de declarer la maladie au centre de reference de cette maladie:
      ¦www.rendu-osler.fr


TITRE:
CONSEILS POUR LES PATIENTS XXXXXXXXXXXX.

TEXTE1:
Conseils pour les patients
voir recommandations

TEXTE2:
Conseils pour les patients

voir recommandations


TITRE:
résidus (régime sans) - conseils .......

TEXTE1:
REGIME sans RESIDUS - conseils
Il a pour but essentiel de réduire les fermentations, et a deux indications:
-la préparation à l'imagerie de l'abdomen, ou à une intervention abdominale
-et les troubles intestinaux pour une meilleure tolérance digestive
Un régime sans fibres est moins strict, il consiste à supprimer seulement la
lignine des légumes fibreux et les céréales complètes
Amidons digestibles:
-riz, semoule, maïzéna, pâtes, couscous, biscottes.
(à condition qu'il ne s'agisse pas de céréales complètes)
-éviter pain blanc ou complet, riz complet, pâtes complètes,
farines complètes, viennoiserie, flocons de céréales, pommes de terre.
Légumes:
-aucun n'est autorisé.
-éviter tous les légumes crus ou cuits, et surtout les légumes secs.
Viandes maigres (rôties, grillées ou bouillies):
-cheval, veau, boeuf, lapin, foie, maigre de jambon cuit.
-volaille sans la peau (poulet, pintade).
-éviter charcuteries, viandes grasses et viandes et volailles en sauce.
-éviter viandes fumées, faisandées, en conserve.
-éviter les viandes fibreuses ou tendineuses.
-éviter les abats.
Produits de la mer:
-huîtres, moules, gambas, crevettes, oursins, homard, langouste.
-mais pas en sauce ou en friture.
-poissons maigres cuits au four ou au court bouillon.
-éviter poissons gras, en sauce, en friture, fumés, salés, séchés, ou conservés
dans l'huile.
Oeufs:
-oeufs à la coque, oeufs durs, oeufs pochés.
-éviter les oeufs frits, ou en omelette, ou avec corps gras,
éviter la mayonnaise.
Fromages:
-les fromages à pâte cuite: gruyère, emmenthal, comté, cantal, saint Paulin,
hollande, bonbel, Port salut, tomme, mozzarella, parmesan, gouda.
-éviter les fromages fermentés ou frais ou à plus de 45% de matières grasses,
Roquefort, Bleu d'Auvergne, Brie, Carré de l'Est, Pont l'évêque, Munster.
Matières grasses:
-beurre cru ou huile crue en quantité modérée.
-éviter graisses cuites, lard, saindoux, graisse d'oie, crème fraiche.
Pâtisseries:
-certaines pâtisseries maison sans crème: génoise, biscuit de Savoie.
-éviter les pâtisseries commerciales, les pâtes feuilletées.
Fruits et sucreries:
-gelée de fruits, jus de fruits non acides et de préférence filtrés, pâtes de fruits.
sucre, miel, chocolat noir nature.
-éviter tous les fruits, fruits secs, fruits confits, pâtes de fruit, noix de coco,
-éviter confitures, chocolat aux fruits, glaces et sorbets.
Aromates:
-sel, bouillons en cube, bouquet garni.
-éviter vinaigre, épices, poivre, cornichons, câpres, piments.
Boissons:
-bouillons de légumes tamisé, avec ou sans vermicelle.
-eau à volonté, café léger, thé léger, tisane, sucre.
-éviter les boissons alcoolisées, les boissons gazeuses.
Lait:
-il peut être consommé avant une coloscopie.
-dans une maladie inflammatoire chronique intestinale, il sera supprimé ou
remplacé par un lait sans lactose.
______________________________________________________________
NB En pathologie digestive, le retour à un régime normal doit se faire par étapes
et par catégories d'aliments.

TEXTE2:
REGIME sans RESIDUS - conseils
  Il a pour but essentiel de reduire les fermentations, et a deux indications:
  -la preparation a l'imagerie de l'abdomen, ou a une intervention abdominale
  -et les troubles intestinaux pour une meilleure tolerance digestive
  Un regime sans fibres est moins strict, il consiste a supprimer seulement la
  lignine des legumes fibreux et les cereales completes

Amidons digestibles:
  -riz, semoule, maizena, pates, couscous, biscottes.
    (a condition qu'il ne s'agisse pas de cereales completes)
  -eviter pain blanc ou complet, riz complet, pates completes,
   farines completes, viennoiserie, flocons de cereales, pommes de terre.

Legumes:
  -aucun n'est autorise.
  -eviter tous les legumes crus ou cuits, et surtout les legumes secs.

Viandes maigres (roties, grillees ou bouillies):
  -cheval, veau, boeuf, lapin, foie, maigre de jambon cuit.
  -volaille sans la peau (poulet, pintade).
  -eviter charcuteries, viandes grasses et viandes et volailles en sauce.
  -eviter viandes fumees, faisandees, en conserve.
  -eviter les viandes fibreuses ou tendineuses.
  -eviter les abats.

Produits de la mer:
  -huitres, moules, gambas, crevettes, oursins, homard, langouste.
  -mais pas en sauce ou en friture.
  -poissons maigres cuits au four ou au court bouillon.
  -eviter poissons gras, en sauce, en friture, fumes, sales, seches, ou conserves
   dans l'huile.

Oeufs:
  -oeufs a la coque, oeufs durs, oeufs poches.
  -eviter les oeufs frits, ou en omelette, ou avec corps gras, 
   eviter la mayonnaise.

Fromages:
  -les fromages a pate cuite: gruyere, emmenthal, comte, cantal, saint Paulin,
   hollande, bonbel, Port salut, tomme, mozzarella, parmesan, gouda.
  -eviter les fromages fermentes ou frais ou a plus de 45% de matieres grasses,
   Roquefort, Bleu d'Auvergne, Brie, Carre de l'Est, Pont l'eveque, Munster.

Matieres grasses:
  -beurre cru ou huile crue en quantite moderee.
  -eviter graisses cuites, lard, saindoux, graisse d'oie, creme fraiche.

Patisseries:
  -certaines patisseries maison sans creme: genoise, biscuit de Savoie.
  -eviter les patisseries commerciales, les pates feuilletees.

Fruits et sucreries:
  -gelee de fruits, jus de fruits non acides et de preference filtres, pates de fruits.
   sucre, miel, chocolat noir nature.
  -eviter tous les fruits, fruits secs, fruits confits, pates de fruit, noix de coco,
  -eviter confitures, chocolat aux fruits, glaces et sorbets.

Aromates:
  -sel, bouillons en cube, bouquet garni.
  -eviter vinaigre, epices, poivre, cornichons, capres, piments.

Boissons:
  -bouillons de legumes tamise, avec ou sans vermicelle.
  -eau a volonte, cafe leger, the leger, tisane, sucre.
  -eviter les boissons alcoolisees, les boissons gazeuses.

Lait:
  -il peut etre consomme avant une coloscopie.
  -dans une maladie inflammatoire chronique intestinale, il sera supprime ou
   remplace par un lait sans lactose.
______________________________________________________________
NB En pathologie digestive, le retour a un regime normal doit se faire par etapes
 et par categories d'aliments.


TEXTE1:
RESPIRATION de CHEYNE-STOKES
C'est une forme d'apnée du sommeil d'origine centrale
Clinique:
-cycles respiratoires en 3 phases qui se succèdent régulièrement:
1- mouvements respiratoires de plus en plus amples et de plus en plus rapides.
2- puis mouvements de moins en moins amples et de moins en moins rapides.
3- puis phase d'apnée de plusieurs secondes.
Causes:
-c'est le témoin d'une souffrance du centre respiratoire:
¦ralentissement circulatoire cérébral chez les cardiaques âgés.
¦acidose et hypoxie des centres respiratoires.

TEXTE2:
RESPIRATION de CHEYNE-STOKES
  C'est une forme d'apnee du sommeil d'origine centrale

Clinique:
  -cycles respiratoires en 3 phases qui se succedent regulierement:
     1- mouvements respiratoires de plus en plus amples et de plus en plus rapides.
     2- puis mouvements de moins en moins amples et de moins en moins rapides.
     3- puis phase d'apnee de plusieurs secondes.
Causes:
  -c'est le temoin d'une souffrance du centre respiratoire:
      ¦ralentissement circulatoire cerebral chez les cardiaques ages.
      ¦acidose et hypoxie des centres respiratoires.


TEXTE1:
RESPIRATION de KUSSMAUL
Clinique:
-lenteur anormale des mouvements respiratoires:
¦inspiration et expiration sont lentes, profondes, égales, et régulières.
-avec une phase d'apnée entre chaque mouvement respiratoire.
Examens complémentaires:
-pH sanguin abaissé en dessous de 7,2.
Cause:
-acidocétose diabétique.

TEXTE2:
RESPIRATION de KUSSMAUL

Clinique:
  -lenteur anormale des mouvements respiratoires:
      ¦inspiration et expiration sont lentes, profondes, egales, et regulieres.
  -avec une phase d'apnee entre chaque mouvement respiratoire.
Examens complementaires:
  -pH sanguin abaisse en dessous de 7,2.
Cause:
  -acidocetose diabetique.


TEXTE1:
voir arrêt cardiorespiratoire


TEXTE1:
SYNDROME DU RESTAURANT CHINOIS
Clinique:
-une à quelques heures après absorption d'une spécialité culinaire orientale.
-paresthésies du visage avec sensation d'écrasement de la face.
-sensation de brûlure du thorax avec oppression thoracique.
-bouffées de chaleur, sueurs.
-malaise général, anxiété, tachycardie.
-évolution:
¦regression des symptômes en 1 à 2 heures, puis, parfois, diarrhée.
Causes:
-effet du glutamate L-monosodique + l'alcool + un aliment riche en histamine.
Orientation thérapeutique:
Anticholinergique:
-sulfate d'atropine 0,5 mg, 1 injection sc, sauf en cas de contre-indication.
______________________________________________________________
sulfate d'atropine 0,5 mg: Atropine sulfate Aguettant 0,5mg/1ml

TEXTE2:
SYNDROME DU RESTAURANT CHINOIS

Clinique:
  -une a quelques heures apres absorption d'une specialite culinaire orientale.
  -paresthesies du visage avec sensation d'ecrasement de la face.
  -sensation de brulure du thorax avec oppression thoracique.
  -bouffees de chaleur, sueurs.
  -malaise general, anxiete, tachycardie.
  -evolution:
      ¦regression des symptomes en 1 a 2 heures, puis, parfois, diarrhee.
Causes:
  -effet du glutamate L-monosodique + l'alcool + un aliment riche en histamine.

Orientation therapeutique:
Anticholinergique:
  -sulfate d'atropine 0,5 mg, 1 injection sc, sauf en cas de contre-indication.
______________________________________________________________
sulfate d'atropine 0,5 mg: Atropine sulfate Aguettant 0,5mg/1ml


TEXTE1:
RETARD DE CROISSANCE
Vitesse de croissance normale:
-1e phase de croissance, les 3 premières années = 40 à 45 cm
-2e phase, phase prépubère: 5 à 6 cm par an
-3e phase pendant la puberté: 7,5 cm chez la fille et 8,5 cm chez le garçon
-4e phase post-pubère: gain de 1cm dans les 6 mois qui suivent la puberté
-la croissance s'arrête 4 à 5 ans après le début de la puberté
-la fille parvient à la fin de sa croissance à 17 ans, le garçon à 18 ans
Clinique:
-signe du retard de croissance:
¦courbe de la taille en dessous de 2 écarts-type sur la courbe de Sempé:
¦mais cette règle n'est pas absolue et la courbe de Sempé date de 1979.
-taille cible génétique:
¦du garçon = (taille du père + taille de la mère) /2 + 6,5 cm, à 8 cm près.
¦de la fille = (taille du père + taille de la mère) /2 - 6,5 cm, à 8 cm près.
¦la taille adulte de 95% des enfants se situe à 1,5 DS de leur taille cible.
-la vitesse de croissance est plus significative que la taille seule:
¦une vitesse de croissance ralentie à moins de 3,2 cm/an est pathologique.
Examens complémentaires:
-courbe de poids:
¦insuffisance de poids, préexistant au retard de croissance (dénutrition).
¦ou au contraire, excès pondéral (hypercorticisme, hypothyroïdie).
-âge osseux:
¦il évalue la capacité de croissance résiduelle.
-scanner de la selle turcique.
-dosage de la TSH.
-taux de l'hormone de croissance (GH):
¦la GH agit par l'intermédiaire de l'Insulin-Like-Growth Factor (IGF1).
¦mais on observe une grande dispersion des valeurs de l'IGF1.
¦un déficit en GH est un pic de GH sous stimulation inférieur à 10ng/ml.
-caryotype chez la fille.
-les autres examens seront faits en fonction de l'orientation.
Causes:
-retard de croissance constitutionnel (70% des cas):
¦petite taille des parents, même si elle est dans les limites de la normale.
¦vitesse de croissance normale, sauf au cours des 3 premières années.
¦l'âge osseux retardé est < à l'âge statural qui est < à l'âge chronologique.
¦le retard de l'âge osseux est un avantage, c'est une réserve de croissance.
-retard de croissance intra-utérin (échographies de la femme enceinte):
¦diagnostic au cours de la surveillance de la grossesse.
¦facteurs maternels: tabagisme, malnutrition, alcoolisme, HTA, ..
¦le retard peut être rattrapé avant l'âge de 1 ans, mais pas toujours.
-retard de croissance endocrinien (dosages hormonaux):
¦retard pubertaire simple, la poussée pubertaire se fera plus tard.
¦ou nanisme hypophysaire: déficit en GH.
¦ou nanisme hypothyroïdien: hypothyroïdie congénitale ou acquise.
¦ou hypercorticisme iatrogène ou Cushing: prise de poids, faciès lunaire.
-retard de croissance d'origine squelettique (diagnostic par la radiographie):
¦achondroplasie: grosse tête, membres courts, hauteur du tronc normale.
¦ou rachitisme sévère: dans les pays en voie de développement.
¦ou ostéopsathyrose congénitale: les os se cassent comme du verre.
¦ou maladie ostéogénique: excroissances des extrémités diaphysaires.
-carence nutritionnelle (diagnostic d'après les conditions de vie):
¦dénutrition de l'enfant, surtout dans les pays en voie de développement.
¦nanisme psychosocial: mauvaises conditions sociales et familliales.
¦la pratique intensive du sport (plus de 2h. par jour) agit dans le même sens.
-maladie chronique (elle est généralement connue):
¦bronchopneumopathies chroniques obstructives.
¦cardiopathies congénitales: lorsqu'il y a un shunt gauche-droit.
¦encéphalopathies chroniques.
¦hépatopathies chroniques.
¦diarrhée chronique: coeliaquie, mucoviscidose, Crohn, colite ulcéreuse.
¦anémies hémolytiques congénitales: thalassémie, drépanocytose.
¦néphropathies tubulaires primitives (Fanconi) ou secondaires.
¦certaines maladies métaboliques héréditaires: mucopolysaccharidoses.
-maladies génétiques (malformations visibles):
¦syndrome de Turner: il est confirmé par le caryotype.
¦trisomie 21.
¦syndrome de Prader-Willi.
¦progéria: c'est un enfant qui a un aspect sénile.
Orientation thérapeutique:
Abstention thérapeutique:
-pour le retard de croissance constitutionnel.
-et pour le retard pubertaire simple.
Traitement du retard de croissance dû à une maladie curable:
-il faut traiter rapidement la maladie en cause:
¦hypothyroïdie.
¦maladie de Cushing.
¦coeliaquie.
¦dénutrition.
¦insuffisance hypophysaire.
Traitement des maladies qui relèvent de l'hormone de croissance:
-indications:
¦nanisme hypophysaire avec déficit en GH.
¦syndrome de Turner.
¦retard de croissance intra-utérin n'étant pas rattrapé à l'âge de 4 ans.
¦insuffisance rénale chronique de l'enfant.
¦syndrome de Prader-Willi.
-conditions nécessaires pour l'utilisation de l'hormone de croissance:
¦un retard statural inférieur à 2,5 déviations standard.
¦un début de traitement précoce.
¦une réponse minimale au bout de 6 mois.
¦le traitement sera réévalué après 1 an et après 2 ans.
-hormone de croissance: somatropine 1,3mg par flacon, 0,2 à 0,6mg/kg/sem.:
¦en 7 injections au total à répartir sur la semaine.
¦c'est un médicament d'exception, la prescription initiale est hospitalière.
¦les doses sont corrigées en fonction des taux sanguins d'IGF1.
¦le gain définitif sera de 5 centimètres environ.
Traitement du nanisme psychosocial:
-il est amélioré en séparant l'enfant de son milieu familial.
Traitement psychologique:
-un accompagnement psychologique peut être décidé:
¦suivant la tolérance du retard de croissance.
Traitement chirurgical chez l'adolescent et chez l'adulte:
-la méthode Ilizarov est un traitement d'exception:
¦ostéotomie diaphysaire partielle suivie d'étirement diaphysaire.
¦on peut gagner 10 cm sur un fémur, 15 cm sur un tibia.
¦à la vitesse de 1 centimètre par mois.
¦l'opération peut être pratiquée à partir de l'âge de 10 ans.
______________________________________________________________
somatropine 1,3mg par flacon: Maxomat 1,3mg par flacon

TEXTE2:
RETARD DE CROISSANCE
  Vitesse de croissance normale:
      -1e phase de croissance, les 3 premieres annees = 40 a 45 cm
      -2e phase, phase prepubere: 5 a 6 cm par an
      -3e phase pendant la puberte: 7,5 cm chez la fille et 8,5 cm chez le garcon
      -4e phase post-pubere: gain de 1cm dans les 6 mois qui suivent la puberte
      -la croissance s'arrete 4 a 5 ans apres le debut de la puberte
      -la fille parvient a la fin de sa croissance a 17 ans, le garcon a 18 ans

Clinique:
  -signe du retard de croissance:
      ¦courbe de la taille en dessous de 2 ecarts-type sur la courbe de Sempe:
      ¦mais cette regle n'est pas absolue et la courbe de Sempe date de 1979.
  -taille cible genetique:
      ¦du garcon = (taille du pere + taille de la mere) /2 + 6,5 cm, a 8 cm pres.
      ¦de la fille = (taille du pere + taille de la mere) /2 - 6,5 cm, a 8 cm pres.
      ¦la taille adulte de 95% des enfants se situe a 1,5 DS de leur taille cible.
  -la vitesse de croissance est plus significative que la taille seule:
      ¦une vitesse de croissance ralentie a moins de 3,2 cm/an est pathologique.
Examens complementaires:
  -courbe de poids: 
      ¦insuffisance de poids, preexistant au retard de croissance (denutrition).
      ¦ou au contraire, exces ponderal (hypercorticisme, hypothyroidie). 
  -age osseux:
      ¦il evalue la capacite de croissance residuelle.
  -scanner de la selle turcique.
  -dosage de la TSH.
  -taux de l'hormone de croissance (GH):
      ¦la GH agit par l'intermediaire de l'Insulin-Like-Growth Factor (IGF1).
      ¦mais on observe une grande dispersion des valeurs de l'IGF1.
      ¦un deficit en GH est un pic de GH sous stimulation inferieur a 10ng/ml.
  -caryotype chez la fille.
  -les autres examens seront faits en fonction de l'orientation.
Causes:
  -retard de croissance constitutionnel (70% des cas):
      ¦petite taille des parents, meme si elle est dans les limites de la normale.
      ¦vitesse de croissance normale, sauf au cours des 3 premieres annees.
      ¦l'age osseux retarde est < a l'age statural qui est < a l'age chronologique.
      ¦le retard de l'age osseux est un avantage, c'est une reserve de croissance.
  -retard de croissance intra-uterin (echographies de la femme enceinte):
      ¦diagnostic au cours de la surveillance de la grossesse.
      ¦facteurs maternels: tabagisme, malnutrition, alcoolisme, HTA, ..
      ¦le retard peut etre rattrape avant l'age de 1 ans, mais pas toujours.
  -retard de croissance endocrinien (dosages hormonaux):
      ¦retard pubertaire simple, la poussee pubertaire se fera plus tard.
      ¦ou nanisme hypophysaire: deficit en GH.
      ¦ou nanisme hypothyroidien: hypothyroidie congenitale ou acquise.
      ¦ou hypercorticisme iatrogene ou Cushing: prise de poids, facies lunaire.
  -retard de croissance d'origine squelettique (diagnostic par la radiographie):
      ¦achondroplasie: grosse tete, membres courts, hauteur du tronc normale.
      ¦ou rachitisme severe: dans les pays en voie de developpement.
      ¦ou osteopsathyrose congenitale: les os se cassent comme du verre.
      ¦ou maladie osteogenique: excroissances des extremites diaphysaires.
  -carence nutritionnelle (diagnostic d'apres les conditions de vie):
      ¦denutrition de l'enfant, surtout dans les pays en voie de developpement.
      ¦nanisme psychosocial: mauvaises conditions sociales et familliales.
      ¦la pratique intensive du sport (plus de 2h. par jour) agit dans le meme sens.
  -maladie chronique (elle est generalement connue):
      ¦bronchopneumopathies chroniques obstructives.
      ¦cardiopathies congenitales: lorsqu'il y a un shunt gauche-droit.
      ¦encephalopathies chroniques.
      ¦hepatopathies chroniques.
      ¦diarrhee chronique: coeliaquie, mucoviscidose, Crohn, colite ulcereuse.
      ¦anemies hemolytiques congenitales: thalassemie, drepanocytose.
      ¦nephropathies tubulaires primitives (Fanconi) ou secondaires.
      ¦certaines maladies metaboliques hereditaires: mucopolysaccharidoses.
  -maladies genetiques (malformations visibles):
      ¦syndrome de Turner: il est confirme par le caryotype.
      ¦trisomie 21.
      ¦syndrome de Prader-Willi.
      ¦progeria: c'est un enfant qui a un aspect senile.

Orientation therapeutique:
Abstention therapeutique:
  -pour le retard de croissance constitutionnel.
  -et pour le retard pubertaire simple.
Traitement du retard de croissance du a une maladie curable:
  -il faut traiter rapidement la maladie en cause:
      ¦hypothyroidie.
      ¦maladie de Cushing.
      ¦coeliaquie.
      ¦denutrition.
      ¦insuffisance hypophysaire.
Traitement des maladies qui relevent de l'hormone de croissance:
  -indications:
      ¦nanisme hypophysaire avec deficit en GH.
      ¦syndrome de Turner.
      ¦retard de croissance intra-uterin n'etant pas rattrape a l'age de 4 ans.
      ¦insuffisance renale chronique de l'enfant.
      ¦syndrome de Prader-Willi.
  -conditions necessaires pour l'utilisation de l'hormone de croissance:
      ¦un retard statural inferieur a 2,5 deviations standard.
      ¦un debut de traitement precoce.
      ¦une reponse minimale au bout de 6 mois.
      ¦le traitement sera reevalue apres 1 an et apres 2 ans.
  -hormone de croissance: somatropine 1,3mg par flacon, 0,2 a 0,6mg/kg/sem.:
      ¦en 7 injections au total a repartir sur la semaine.
      ¦c'est un medicament d'exception, la prescription initiale est hospitaliere.
      ¦les doses sont corrigees en fonction des taux sanguins d'IGF1.
      ¦le gain definitif sera de 5 centimetres environ.
Traitement du nanisme psychosocial:
  -il est ameliore en separant l'enfant de son milieu familial.
Traitement psychologique:
  -un accompagnement psychologique peut etre decide:
       ¦suivant la tolerance du retard de croissance.
Traitement chirurgical chez l'adolescent et chez l'adulte:
  -la methode Ilizarov est un traitement d'exception: 
      ¦osteotomie diaphysaire partielle suivie d'etirement diaphysaire.
      ¦on peut gagner 10 cm sur un femur, 15 cm sur un tibia.
      ¦a la vitesse de 1 centimetre par mois.
      ¦l'operation peut etre pratiquee a partir de l'age de 10 ans.
______________________________________________________________
somatropine 1,3mg par flacon: Maxomat 1,3mg par flacon


TEXTE1:
RETARD PUBERTAIRE
Clinique:
-absence d'apparition des signes pubertaires à l'âge de l'adolescence:
¦chez la fille absence de développement mammaire au delà de 13 ans.
¦chez le garçon absence de croissance des testicules au delà de 14 ans.
-voir puberté normale.
Examens complémentaires:
-âge osseux:
¦normalement la puberté démarre quand l'âge osseux atteint 13 ans.
-dosage de la FSH et dosage de la LH.
-scanner de la selle turcique.
-stéroïdes plasmatiques:
¦chez le garçon, recherche d'une hypotestostéronémie.
¦chez la fille, recherche d'un taux d'estradiol bas.
-caryotype.
Causes:
-retard pubertaire simple et transitoire:
¦c'est le cas le plus fréquent: 50% des cas.
¦il y a cohérence entre le stade pubertaire, la taille et l'âge osseux.
¦antécédents familiaux de puberté tardive souvent rencontrés.
¦le retard peut être lié à un excès d'exercice physique.
¦le retard peut être la conséquence d'un trouble du comportement alimentaire.
¦dès que la puberté a démarré elle se fait normalement.
-insuffisance en gonadotrophines:
¦taux de FSH bas et taux de LH bas.
¦pas de retard de croissance.
¦retard pubertaire + âge osseux > 13 ans = en faveur de déficit gonadotrope.
-insuffisance gonadique:
¦taux de FSH élevé et taux de LH élevé.
¦avec déficit des stéroïdes gonadiques.
¦il s'agit d'une réponse insuffisante des gonades, malgré leur stimulation.
-hypogonadisme hypergonadotrope:
(c'est le cas précédent en plus grave, les gonades ne répondent plus)
¦anomalie chromosomique: Turner chez la fille, Klinefelter chez le garçon.
¦ou il y a eu une destruction des gonades.
¦penser aussi à une insensibilité des récepteurs aux androgènes.
-retard pubertaire secondaire à une maladie chronique de l'enfance:
¦coeliaquie, cardiopathie congénitale, anorexie mentale, insuffisance rénale, ..
¦cette éventualité est de plus en plus rare.

TEXTE2:
RETARD PUBERTAIRE

Clinique:
  -absence d'apparition des signes pubertaires a l'age de l'adolescence:
      ¦chez la fille absence de developpement mammaire au dela de 13 ans.
      ¦chez le garcon absence de croissance des testicules au dela de 14 ans.
  -voir puberte normale.
Examens complementaires:
  -age osseux:
      ¦normalement la puberte demarre quand l'age osseux atteint 13 ans.
  -dosage de la FSH et dosage de la LH.
  -scanner de la selle turcique.
  -steroides plasmatiques:
      ¦chez le garcon, recherche d'une hypotestosteronemie.
      ¦chez la fille, recherche d'un taux d'estradiol bas.
  -caryotype.
Causes:
  -retard pubertaire simple et transitoire:
      ¦c'est le cas le plus frequent: 50% des cas.
      ¦il y a coherence entre le stade pubertaire, la taille et l'age osseux.
      ¦antecedents familiaux de puberte tardive souvent rencontres.
      ¦le retard peut etre lie a un exces d'exercice physique.
      ¦le retard peut etre la consequence d'un trouble du comportement alimentaire. 
      ¦des que la puberte a demarre elle se fait normalement.
  -insuffisance en gonadotrophines:
      ¦taux de FSH bas et taux de LH bas.
      ¦pas de retard de croissance.
      ¦retard pubertaire + age osseux > 13 ans = en faveur de deficit gonadotrope.
  -insuffisance gonadique:
      ¦taux de FSH eleve et taux de LH eleve.
      ¦avec deficit des steroides gonadiques.
      ¦il s'agit d'une reponse insuffisante des gonades, malgre leur stimulation.
  -hypogonadisme hypergonadotrope:
      (c'est le cas precedent en plus grave, les gonades ne repondent plus)
      ¦anomalie chromosomique: Turner chez la fille, Klinefelter chez le garcon.
      ¦ou il y a eu une destruction des gonades.
      ¦penser aussi a une insensibilite des recepteurs aux androgenes.	
 -retard pubertaire secondaire a une maladie chronique de l'enfance:
      ¦coeliaquie, cardiopathie congenitale, anorexie mentale, insuffisance renale, ..
      ¦cette eventualite est de plus en plus rare.


TEXTE1:
RETENTION COMPLETE d'URINES
Clinique:
-envie impérieuse d'uriner.
-douleur sus-pubienne généralement intolérable.
-palpation de l'abdomen:
¦globe vésical sus-pubien.
¦il est ovoïde, de consistance rénitente, mat, douloureux à la pression.
-percussion de l'abdomen:
¦matité abdominale convexe vers le haut.
-forme clinique:
¦pseudo-incontinence par regorgement.
-complications:
¦compression des veines iliaques avec oedème des membres inférieurs.
¦insuffisance rénale aiguë.
¦pyélonéphrite aiguë.
¦rupture du détrusor.
X ne pas confondre avec un gros kyste de l'ovaire, ni avec une grossesse.
X ne pas confondre rétention d'urines et anurie.
Examens complémentaires:
-échographie de l'abdomen:
¦si le diagnostic n'est pas évident, chez un patient obèse en particulier.
Causes:
-chez l'homme:
¦hypertrophie bénigne de la prostate: c'est la première cause chez l'homme.
¦prostatite aiguë chez un homme jeune.
¦cancer de la prostate à un stade évolué.
¦sténose de l'urètre: la rétention est rarement complète.
¦rupture de l'urètre: après une fracture du bassin.
¦ou tout simplement sujet alité ne sachant pas uriner en position de décubitus.
-chez la femme:
¦fibrome de l'utérus.
¦tumeur de l'ovaire.
¦abcès pelvien.
¦rétroversion d'un utérus gravide.
¦suites de couches.
-dans les 2 sexes:
¦obstruction du col de la vessie par un calcul ou par un caillot.
¦lésion de la moelle épinière: dans ce cas c'est un globe vésical indolore.
¦cause iatrogène: alpha-stimulants, anticholinergiques, neuroleptiques, ..
¦insuffisance du détrusor chez un sujet âgé.
-chez l'enfant:
¦en général, stase stercorale entraînant une compression de l'urètre.
¦test: faire un lavement d'eau, ou au delà de 2 ans un normacol enfant.
Orientation thérapeutique:
Prévention:
-facteurs prédictifs d'une rétention:
¦un résidu vésical franc, supérieur à 50ml.
¦un débit urinaire bas, inférieur à 12ml/sec.
¦une prostate de volume important et non traitée.
Méthodes de vidange vésicale:
-mettre le patient en position assise au bord du lit, ou en position debout:
¦si c'est un sujet alité qui ne sait pas uriner en position de décubitus.
-cathétérisme urétral avec sonde de Foley (voir sondage de vessie):
¦pour l'adénome de la prostate.
¦pour les rétentions urinaires de la femme.
¦pour les vessies neurologiques ou une rétention d'urines iatrogène.
-sonde béquillée:
¦en cas de passage difficile dû à un adénome de la prostate.
-ponction de la vessie par voie sus-pubienne (voir ponction sus-pubienne):
¦en cas d'échec du sondage vésical.
¦en cas de prostatite aiguë (sondage contre-indiqué).
¦en cas de retrécissement inflammatoire de l'urètre (sondage contre-indiqué).
¦en cas de rupture de l'urètre (sondage contre-indiqué).
-miction par percussion sus-pubienne:
¦chez le paraplégique.
Débit de la vidange:
-en cas de vessie très dilatée, la vidange devra être très lente.
-par exemple 100 cc toute les 1/2 heure.
Traitement étiologique:
-sans le traitement étiologique la rétention d'urines risque de récidiver.

TEXTE2:
RETENTION COMPLETE d'URINES

Clinique:
  -envie imperieuse d'uriner.
  -douleur sus-pubienne generalement intolerable.
   -palpation de l'abdomen:
      ¦globe vesical sus-pubien.
      ¦il est ovoide, de consistance renitente, mat, douloureux a la pression.
  -percussion de l'abdomen:
      ¦matite abdominale convexe vers le haut.
  -forme clinique:
      ¦pseudo-incontinence par regorgement.
  -complications:
      ¦compression des veines iliaques avec oedeme des membres inferieurs.
      ¦insuffisance renale aigue.
      ¦pyelonephrite aigue.
      ¦rupture du detrusor.
  X ne pas confondre avec un gros kyste de l'ovaire, ni avec une grossesse.
  X ne pas confondre retention d'urines et anurie.
Examens complementaires:
  -echographie de l'abdomen:
      ¦si le diagnostic n'est pas evident, chez un patient obese en particulier.
Causes:
  -chez l'homme:
      ¦hypertrophie benigne de la prostate: c'est la premiere cause chez l'homme.
      ¦prostatite aigue chez un homme jeune.
      ¦cancer de la prostate a un stade evolue.
      ¦stenose de l'uretre: la retention est rarement complete.
      ¦rupture de l'uretre: apres une fracture du bassin.
      ¦ou tout simplement sujet alite ne sachant pas uriner en position de decubitus.
  -chez la femme:
      ¦fibrome de l'uterus.
      ¦tumeur de l'ovaire.
      ¦abces pelvien.
      ¦retroversion d'un uterus gravide.
      ¦suites de couches.
  -dans les 2 sexes:
      ¦obstruction du col de la vessie par un calcul ou par un caillot.
      ¦lesion de la moelle epiniere: dans ce cas c'est un globe vesical indolore.
      ¦cause iatrogene: alpha-stimulants, anticholinergiques, neuroleptiques, ..
      ¦insuffisance du detrusor chez un sujet age.
  -chez l'enfant:
      ¦en general, stase stercorale entrainant une compression de l'uretre.
      ¦test: faire un lavement d'eau, ou au dela de 2 ans un normacol enfant. 

Orientation therapeutique:
Prevention:
  -facteurs predictifs d'une retention:
      ¦un residu vesical franc, superieur a 50ml.
      ¦un debit urinaire bas, inferieur a 12ml/sec.
      ¦une prostate de volume important et non traitee.
Methodes de vidange vesicale:
  -mettre le patient en position assise au bord du lit, ou en position debout:
      ¦si c'est un sujet alite qui ne sait pas uriner en position de decubitus.
  -catheterisme uretral avec sonde de Foley (voir sondage de vessie):
      ¦pour l'adenome de la prostate. 
      ¦pour les retentions urinaires de la femme. 
      ¦pour les vessies neurologiques ou une retention d'urines iatrogene.
  -sonde bequillee:
      ¦en cas de passage difficile du a un adenome de la prostate.
  -ponction de la vessie par voie sus-pubienne (voir ponction sus-pubienne):
      ¦en cas d'echec du sondage vesical.
      ¦en cas de prostatite aigue (sondage contre-indique).
      ¦en cas de retrecissement inflammatoire de l'uretre (sondage contre-indique).
      ¦en cas de rupture de l'uretre (sondage contre-indique).
  -miction par percussion sus-pubienne:
      ¦chez le paraplegique.
Debit de la vidange:
  -en cas de vessie tres dilatee, la vidange devra etre tres lente.
  -par exemple 100 cc toute les 1/2 heure.
Traitement etiologique:
  -sans le traitement etiologique la retention d'urines risque de recidiver.


TEXTE1:
ANOMALIE du TAUX des RETICULOCYTES
Taux normal, avec les compteurs modernes: 80.000 à 100.000 par µl de sang
Clinique:
-augmentation du taux de réticulocytes.
-ou diminution du taux des réticulocytes.
Causes:
-d'une augmentation du taux des réticulocytes:
¦anémie hémolytique.
¦réaction hématopoïétique en période post-hémorragique.
¦traitement d'une anémie ferriprive par du fer.
¦traitement des anémies macrocytaires carentielles.
-d'une diminution du taux des réticulocytes par insuffisance médullaire:
¦anémie ferriprive.
¦anémie macrocytaire.
¦myélodysplasie.
¦aplasie médullaire due à un produit toxique ou des radiations ionisantes.
¦insuffisance rénale chronique.
¦myélome.
¦maladie de Fanconi.

TEXTE2:
ANOMALIE du TAUX des RETICULOCYTES
  Taux normal, avec les compteurs modernes: 80.000 a 100.000 par µl de sang

Clinique:
  -augmentation du taux de reticulocytes.
  -ou diminution du taux des reticulocytes.
Causes:
  -d'une augmentation du taux des reticulocytes:
      ¦anemie hemolytique.
      ¦reaction hematopoietique en periode post-hemorragique.
      ¦traitement d'une anemie ferriprive par du fer.
      ¦traitement des anemies macrocytaires carentielles.
  -d'une diminution du taux des reticulocytes par insuffisance medullaire:
      ¦anemie ferriprive.      
      ¦anemie macrocytaire.
      ¦myelodysplasie.
      ¦aplasie medullaire due a un produit toxique ou des radiations ionisantes.
      ¦insuffisance renale chronique.
      ¦myelome.
      ¦maladie de Fanconi.


TEXTE1:
RETINITE PIGMENTAIRE ou rétinopathie pigmentaire
Clinique:
-âge:
¦apparition dans l'enfance, ou chez un adulte jeune.
-début par une baisse de la vision nocturne, avant la baisse de la vision diurne.
¦scotome annulaire qui s'élargit, laissant un ilôt de vision centrale.
¦le patient voit comme s'il regardait à travers un tube.
¦c'est une atteinte oculaire bilatérale.
-myopie et surdité sont souvent associées.
X ne pas confondre avec la rétinite de la maladie de Refsum qui est curable.
Examens complémentaires:
-fond d'oeil:
¦pigmentation noire de la rétine équatoriale.
¦plus rarement la pigmentation atteint la zone maculaire.
-électrorétinogramme:
¦anomalies survenant 10 ans avant les signes cliniques.
Cause:
-héréditaire: diverses formes liées au chromosome 1, ou 3, ou à l'X.
Orientation thérapeutique:
Détection chez les autres membres de la famille:
-au stade infraclinique.
Conseil génétique:
-en cas de désir de grossesse.
Prothèse rétinienne:
-caméra externe et transmission sans fil à un faisceau d'électrodes rétiniennes.

TEXTE2:
RETINITE PIGMENTAIRE ou retinopathie pigmentaire

Clinique:
  -age:
      ¦apparition dans l'enfance, ou chez un adulte jeune.
  -debut par une baisse de la vision nocturne, avant la baisse de la vision diurne.
      ¦scotome annulaire qui s'elargit, laissant un ilot de vision centrale.
      ¦le patient voit comme s'il regardait a travers un tube.
      ¦c'est une atteinte oculaire bilaterale.
  -myopie et surdite sont souvent associees.
  X ne pas confondre avec la retinite de la maladie de Refsum qui est curable.
Examens complementaires:
  -fond d'oeil:
      ¦pigmentation noire de la retine equatoriale.
      ¦plus rarement la pigmentation atteint la zone maculaire.
  -electroretinogramme:
      ¦anomalies survenant 10 ans avant les signes cliniques.
Cause:
  -hereditaire: diverses formes liees au chromosome 1, ou 3, ou a l'X.

Orientation therapeutique:
Detection chez les autres membres de la famille:
  -au stade infraclinique. 
Conseil genetique:
  -en cas de desir de grossesse.
Prothese retinienne:
  -camera externe et transmission sans fil a un faisceau d'electrodes retiniennes.


TEXTE1:
RETINOBLASTOME
Clinique:
-âge:
¦chez un nourrisson ou un enfant avant l'âge de 2 ans.
-reflet blanc dans la pupille (leucocorie).
¦ce reflet n'est visible que sous un certain éclairage.
¦il est parfois observé sur des photos prises avec un flash.
¦le rétinoblastome est généralement unilatéral, rarement bilatéral.
-et strabisme permanent:
¦du à l'amblyopie.
¦à différencier du strabisme intermittent du nourrisson.
-évolution:
¦c'est une tumeur très agressive.
¦envahissement du globe oculaire puis diffusion rapide vers le nerf optique.
Examen complémentaire:
-fond d'oeil:
¦tumeur de la rétine, de teinte gris clair, isolée ou parfois multiple.
Causes:
-c'est une tumeur maligne de l'oeil se développant à partir de la rétine immature.
-origine héréditaire ou apparition d'une nouvelle mutation (13q14.2).
Orientation thérapeutique:
Prévention:
-test génétique des sujets apparentés:
¦dès qu'un gène du rétinoblastome est identifié dans la famille.
Traitement:
-hospitalisation.
-le pronostic est d'autant meilleur que le diagnostic est précoce.

TEXTE2:
RETINOBLASTOME

Clinique:
  -age:
      ¦chez un nourrisson ou un enfant avant l'age de 2 ans.
  -reflet blanc dans la pupille (leucocorie).
      ¦ce reflet n'est visible que sous un certain eclairage.
      ¦il est parfois observe sur des photos prises avec un flash.
      ¦le retinoblastome est generalement unilateral, rarement bilateral.
  -et strabisme permanent:
      ¦du a l'amblyopie.
      ¦a differencier du strabisme intermittent du nourrisson.
  -evolution:
      ¦c'est une tumeur tres agressive.
      ¦envahissement du globe oculaire puis diffusion rapide vers le nerf optique.
Examen complementaire:
  -fond d'oeil:
      ¦tumeur de la retine, de teinte gris clair, isolee ou parfois multiple.
Causes:
  -c'est une tumeur maligne de l'oeil se developpant a partir de la retine immature.
  -origine hereditaire ou apparition d'une nouvelle mutation (13q14.2).

Orientation therapeutique:
Prevention:
  -test genetique des sujets apparentes:
      ¦des qu'un gene du retinoblastome est identifie dans la famille.
Traitement:
  -hospitalisation.
  -le pronostic est d'autant meilleur que le diagnostic est precoce.


TEXTE1:
RETINOPATHIE DIABETIQUE
Au début c'est une raréfaction capillaire entraînant une ischémie de la rétine
A un stade plus évolué, l'angiogénèse crée une néovascularisation
Clinique:
-le dépistage doit intervenir avant l'apparition des premiers signes:
¦pour cela, il faut suivre systématiquement le fond d'oeil du diabétique.
-baisse progressive de l'acuité visuelle chez un diabétique.
-la rétinopathie survient environ après 5 à 7 ans d'évolution du diabète:
¦le diagnostic de diabète de type 1 est généralement précoce.
¦mais le diagnostic du diabète de type 2 est souvent fait après la 7e annnée.
¦au bout de 20 à 30 ans de diabète tous les patients en sont atteints.
-complications:
¦décollement de rétine par traction.
Examens complémentaires:
-fond d'oeil.
-angiographie de la rétine dès l'apparition d'anomalies au fond d'oeil:
¦avec photographies pour suivre l'évolution d'un examen à l'autre.
-tomographie rétinienne en cohérence optique (OCT).
Stades angiographiques:
-rétinopathie non proliférante:
¦rares microanévrismes au fond d'oeil.
-forme préproliférante:
¦anomalies microvasculaires du fond d'oeil.
¦nodules cotoneux sur la rétine.
-forme proliférante modérée:
¦néovascularisation de la rétine.
¦hémorragies du fond d'oeil.
-forme proliférante sévère:
¦avec en plus oedème maculaire.
¦et exsudats maculaires.
Causes:
-diabète:
¦autant le diabète insulinodépendant que le diabète non insulinodépendant.
¦surtout s'il est ancien ou mal équilibré ou associé à une HTA.
¦avec une HbA1c en dessous ou égale à 6,5% la rétine ne s'altère pas.
-facteur aggravant:
¦la grossesse chez une femme diabétique.
Orientation thérapeutique:
Dépistage de la rétinopathie diabétique:
-surveillance du fond d'oeil:
¦au moins une fois par an chez les diabétiques.
¦et tous les 3 mois chez la femme enceinte diabétique.
Prévention de la rétinopathie diabétique:
-normalisation de la glycémie.
-normalisation de la tension artérielle.
-suppression du tabac.
-surveiller une hyperlipidémie:
¦corriger une hypertriglycéridémie ou une hypercholestérolémie.
-éviter les efforts en cas de rétinopathie proliférante:
¦à cause du risque d'hémorragie de la rétine.
Traitement:
-photocoagulation de la rétine au laser pour les formes prolifératives:
¦elle permet de détruire les microanévrismes.
-injections intravitréennes de ranibizumab:
¦en cas d'oedème maculaire.
-vitrectomie:
¦en cas d'hémorragie vitréenne ou de décollement de rétine tractionnel.
_____________________________________________________________
ranibizumab: Lucentis

TEXTE2:
RETINOPATHIE DIABETIQUE
  Au debut c'est une rarefaction capillaire entrainant une ischemie de la retine
  A un stade plus evolue, l'angiogenese cree une neovascularisation

Clinique:
  -le depistage doit intervenir avant l'apparition des premiers signes:
      ¦pour cela, il faut suivre systematiquement le fond d'oeil du diabetique.
  -baisse progressive de l'acuite visuelle chez un diabetique.
  -la retinopathie survient environ apres 5 a 7 ans d'evolution du diabete:
      ¦le diagnostic de diabete de type 1 est generalement precoce.
      ¦mais le diagnostic du diabete de type 2 est souvent fait apres la 7e annnee.
      ¦au bout de 20 a 30 ans de diabete tous les patients en sont atteints.
  -complications:
      ¦decollement de retine par traction.
Examens complementaires:
  -fond d'oeil.
  -angiographie de la retine des l'apparition d'anomalies au fond d'oeil:
      ¦avec photographies pour suivre l'evolution d'un examen a l'autre.
  -tomographie retinienne en coherence optique (OCT).
Stades angiographiques:
  -retinopathie non proliferante: 	
      ¦rares microanevrismes au fond d'oeil.
  -forme preproliferante:   	
      ¦anomalies microvasculaires du fond d'oeil.
      ¦nodules cotoneux sur la retine.
  -forme proliferante moderee: 
      ¦neovascularisation de la retine.
      ¦hemorragies du fond d'oeil.
  -forme proliferante severe: 
      ¦avec en plus oedeme maculaire.
      ¦et exsudats maculaires.
Causes:
  -diabete:
      ¦autant le diabete insulinodependant que le diabete non insulinodependant.
      ¦surtout s'il est ancien ou mal equilibre ou associe a une HTA.
      ¦avec une HbA1c en dessous ou egale a 6,5% la retine ne s'altere pas.
  -facteur aggravant:
      ¦la grossesse chez une femme diabetique.

Orientation therapeutique:
Depistage de la retinopathie diabetique:
  -surveillance du fond d'oeil:
      ¦au moins une fois par an chez les diabetiques.
      ¦et tous les 3 mois chez la femme enceinte diabetique.
Prevention de la retinopathie diabetique:
  -normalisation de la glycemie.
  -normalisation de la tension arterielle.
  -suppression du tabac.
  -surveiller une hyperlipidemie:
      ¦corriger une hypertriglyceridemie ou une hypercholesterolemie.
  -eviter les efforts en cas de retinopathie proliferante:
      ¦a cause du risque d'hemorragie de la retine.
Traitement:
  -photocoagulation de la retine au laser pour les formes proliferatives:
      ¦elle permet de detruire les microanevrismes.
  -injections intravitreennes de ranibizumab:
      ¦en cas d'oedeme maculaire.
  -vitrectomie:
      ¦en cas d'hemorragie vitreenne ou de decollement de retine tractionnel.
_____________________________________________________________
ranibizumab: Lucentis


TEXTE1:
RETINOPATHIE HYPERTENSIVE
Clinique:
-le dépistage doit intervenir avant l'apparition des premiers signes:
¦par conséquent il faut suivre systématiquement le fond d'oeil de l'hypertendu.
-les signes cliniques sont tardifs:
¦baisse progressive de l'acuité visuelle.
Examens complémentaires:
-le fond d'oeil et surtout l'angiographie de la rétine:
¦rigidité des artères du FO, avec signe du croisement (veines écrasées).
¦puis artères du FO sinueuses ou retrécissement des artères du FO.
¦puis hémorragies rétiniennes, nodules cotonneux du fond d'oeil.
¦enfin oedème de la rétine et exsudats rétiniens.
(l'ancienne classification des stades I à IV est abandonnée)
-photographie des fonds d'yeux pour surveiller l'évolution d'une année à l'autre.
X ne pas confondre rétinopathie hypertensive et artériolosclérose du fond d'oeil.
Cause:
-hypertension artérielle sévère.
Orientation thérapeutique:
Dépistage:
-surveillance régulière du fond d'oeil chez l'hypertendu.
Traitement:
-normaliser la tension artérielle.

TEXTE2:
RETINOPATHIE HYPERTENSIVE

Clinique:
  -le depistage doit intervenir avant l'apparition des premiers signes:
      ¦par consequent il faut suivre systematiquement le fond d'oeil de l'hypertendu.
  -les signes cliniques sont tardifs:
      ¦baisse progressive de l'acuite visuelle.
Examens complementaires:
  -le fond d'oeil et surtout l'angiographie de la retine:
      ¦rigidite des arteres du FO, avec signe du croisement (veines ecrasees).
      ¦puis arteres du FO sinueuses ou retrecissement des arteres du FO.
      ¦puis hemorragies retiniennes, nodules cotonneux du fond d'oeil.
      ¦enfin oedeme de la retine et exsudats retiniens.
      (l'ancienne classification des stades I a IV est abandonnee)
  -photographie des fonds d'yeux pour surveiller l'evolution d'une annee a l'autre.
  X ne pas confondre retinopathie hypertensive et arteriolosclerose du fond d'oeil.
Cause:
  -hypertension arterielle severe.

Orientation therapeutique:
Depistage:
  -surveillance reguliere du fond d'oeil chez l'hypertendu.
Traitement:
  -normaliser la tension arterielle.


TEXTE1:
RETRACTION du MAMELON
Clinique:
-aspect:
¦mamelon qui ne se déploie pas, comme s'il était attiré vers l'intérieur du sein.
-palpation du sein si la rétraction est unilatérale:
¦rechercher une tumeur du sein en dessous du mamelon.
¦la recherche se fera sous le versant le plus rétracté.
Examen complémentaire:
-mammographie impérative en cas de rétraction récente unilatérale.
Causes:
-rétraction récente unilatérale:
¦tumeur sous le mamelon.
-rétraction ancienne uni ou bilatérale:
¦généralement non pathologique.
¦pas de bilan en dehors des mammographies systématiques.
-rétraction bilatérale symétrique chez la femme ménopausée:
¦traduit généralement une involution du sein.
Orientation thérapeutique:
Rien, une fois que l'option cancer est exclue.

TEXTE2:
RETRACTION du MAMELON

Clinique:
  -aspect:
      ¦mamelon qui ne se deploie pas, comme s'il etait attire vers l'interieur du sein.
  -palpation du sein si la retraction est unilaterale:
      ¦rechercher une tumeur du sein en dessous du mamelon.
      ¦la recherche se fera sous le versant le plus retracte.
Examen complementaire:
  -mammographie imperative en cas de retraction recente unilaterale.
Causes:
  -retraction recente unilaterale:
      ¦tumeur sous le mamelon.
  -retraction ancienne uni ou bilaterale:
      ¦generalement non pathologique.
      ¦pas de bilan en dehors des mammographies systematiques.
  -retraction bilaterale symetrique chez la femme menopausee:
      ¦traduit generalement une involution du sein.

Orientation therapeutique:
Rien, une fois que l'option cancer est exclue.


TITRE:
RETRECISSEMENT DE L'ARTERE PULMONAIRE X.


TEXTE1:
RETRECISSEMENT de l'URETRE
Clinique:
-dysurie avec baisse du débit urinaire.
-ou rétention d'urines.
X ne pas confondre avec une sclérose du col de la vessie chez un sujet jeune.
ne pas confondre avec une hypertrophie de la prostate.
Examens complémentaires:
-échographie de la vessie après miction, pour recherche d'un résidu vésical.
-urétrographie.
Causes:
-traumatique (sténose cicatricielle de l'urètre):
¦séquelle d'un traumatisme de l'urètre.
¦séquelle d'un sondage d'urines maladroit.
¦séquelle d'une opération de la prostate.
-infection de l'urètre:
¦Chlamydia, gonocoque, germes banals, BK.
¦bilharziose.
-tumeur de l'urètre:
¦papillome de l'urètre.
¦condylome de l'urètre.
¦épithélioma de l'urètre.
-retrécissement congénital:
¦sténose congénitale du méat de l'urètre.
¦valves congénitale dans l'urètre postérieur chez le nouveau-né masculin.
-corps étranger urétral ou calcul dans l'urètre.
Orientation thérapeutique:
Dilatations de l'urètre:
-lorsqu'il s'agit d'un retrécissement dilatable par la sonde.
-utiliser des sondes urinaires rigides de calibre croissant.
-renouveler les dilatations une fois par mois jusqu'à l'amélioration du débit.
Chirurgie:
-solution de choix pour supprimer un obstacle.
Pose d'un ressort en acier:
-il est introduit par le chirurgien avec un tube-guide.
-ce ressort maintien l'urètre dilaté.
-c'est la solution réservée aux patients inopérables.

TEXTE2:
RETRECISSEMENT de l'URETRE

Clinique:
  -dysurie avec baisse du debit urinaire.
  -ou retention d'urines.
  X ne pas confondre avec une sclerose du col de la vessie chez un sujet jeune.
      ne pas confondre avec une hypertrophie de la prostate.
Examens complementaires:
  -echographie de la vessie apres miction, pour recherche d'un residu vesical.
  -uretrographie.
Causes:
  -traumatique (stenose cicatricielle de l'uretre):
      ¦sequelle d'un traumatisme de l'uretre.
      ¦sequelle d'un sondage d'urines maladroit.
      ¦sequelle d'une operation de la prostate.
  -infection de l'uretre:
      ¦Chlamydia, gonocoque, germes banals, BK.
      ¦bilharziose.
  -tumeur de l'uretre:
      ¦papillome de l'uretre.
      ¦condylome de l'uretre.
      ¦epithelioma de l'uretre.
  -retrecissement congenital:
      ¦stenose congenitale du meat de l'uretre.
      ¦valves congenitale dans l'uretre posterieur chez le nouveau-ne masculin.
  -corps etranger uretral ou calcul dans l'uretre.

Orientation therapeutique:
Dilatations de l'uretre:
  -lorsqu'il s'agit d'un retrecissement dilatable par la sonde.
  -utiliser des sondes urinaires rigides de calibre croissant.
  -renouveler les dilatations une fois par mois jusqu'a l'amelioration du debit.
Chirurgie:
  -solution de choix pour supprimer un obstacle.
Pose d'un ressort en acier:
  -il est introduit par le chirurgien avec un tube-guide.
  -ce ressort maintien l'uretre dilate.
  -c'est la solution reservee aux patients inoperables.


TEXTE1:
RETRECISSEMENT du CHAMP VISUEL
Clinique:
-le champ visuel détermine:
¦les limites périphériques de la vision.
¦et la sensibilité de la rétine à l'intérieur de cette périphérie.
-confrontation au doigt:
¦elle ne permet de dépister qu'une amputation importante du champ visuel.
Examen complémentaire:
-campimétrie à l'appareil de Goldman.
Causes:
-retrécissement du champ visuel périphérique:
¦névrite optique intraoculaire.
¦atrophie du nerf optique.
¦altérations inflammatoires du fond d'oeil.
¦séquelles d'un glaucome.
¦lésion du cortex cérébral dans la partie antérieure des aires visuelles.
-scotome central:
¦névrite rétrobulbaire.
¦lésion de la macula.
¦lésion du cortex cérébral dans la partie postérieure des aires visuelles.
-hémianopsie hétéronyme bitemporale:
¦lésion du chiasma optique.
-hémianopsie homonyme (atteinte des 2 champs visuels droits ou gauches):
¦lésion rétrochiasmatique.

TEXTE2:
RETRECISSEMENT du CHAMP VISUEL

Clinique:
  -le champ visuel determine:
      ¦les limites peripheriques de la vision.
      ¦et la sensibilite de la retine a l'interieur de cette peripherie.
  -confrontation au doigt:
      ¦elle ne permet de depister qu'une amputation importante du champ visuel.
Examen complementaire:
  -campimetrie a l'appareil de Goldman.
Causes:
  -retrecissement du champ visuel peripherique:
      ¦nevrite optique intraoculaire.
      ¦atrophie du nerf optique.
      ¦alterations inflammatoires du fond d'oeil.
      ¦sequelles d'un glaucome.
      ¦lesion du cortex cerebral dans la partie anterieure des aires visuelles.
  -scotome central:
      ¦nevrite retrobulbaire.
      ¦lesion de la macula.
      ¦lesion du cortex cerebral dans la partie posterieure des aires visuelles.
  -hemianopsie heteronyme bitemporale:
      ¦lesion du chiasma optique.
  -hemianopsie homonyme (atteinte des 2 champs visuels droits ou gauches):
      ¦lesion retrochiasmatique.


TITRE:
RETRECISSEMENT DU DEFILE SCALENIQUE XXX.


TEXTE1:
voir névrite optique


TEXTE1:
SYNDROME de RETT
Clinique:
-âge et sexe:
¦débute vers l'âge de 6 mois, uniquement chez la fille.
-entre 6 et 18 mois:
¦décélération du développement psychomoteur.
¦enfant qui refuse de jouer.
¦désintérêt de l'enfant pour l'entourage.
¦stagnation de la croissance du périmètre crânien.
¦hypotonie musculaire.
-puis entre 1 et 4 ans:
¦perte de l'utilisation volontaire des mains.
¦stéréotypies manuelles: frottements des mains, torsion des doigts.
¦arrêt de la progression du langage.
¦régression des compétences antérieures.
¦comportement autiste.
¦épisodes d'agitation.
-puis entre 2 et 10 ans:
¦récupération partielle des capacités de communication, surtout par le regard.
¦mais détérioration des capacités motrices, ataxie, spasticité motrice, ..
-puis à 10 ans:
¦syndrome pyramidal.
¦disparition de l'aptitude à la marche de façon définitive.
¦atrophies musculaires avec scoliose.
¦détérioration mentale irréversible.
¦crises d'épilepsie.
-c'est un trouble envahissant du développement qui ressemble à l'autisme.
-formes cliniques:
¦il existe des formes frustes.
Examen complémentaire:
-recherche de la mutation MECP2 (Methyl CPG Binding Protein 2).
Cause:
-anomalie génétique Xq28, sans caractère familial.
-cette mutation entraîne un déficit de la protéine MECP2.
Orientation thérapeutique:
Traitement symptomatique:
-kinésithérapie.
-orthèses pour limiter les déformations.
-traitement des troubles du comportement.
Pas de traitement étiologique connu.

TEXTE2:
SYNDROME de RETT

Clinique:
  -age et sexe:
      ¦debute vers l'age de 6 mois, uniquement chez la fille.
  -entre 6 et 18 mois:
      ¦deceleration du developpement psychomoteur.
      ¦enfant qui refuse de jouer.
      ¦desinteret de l'enfant pour l'entourage.
      ¦stagnation de la croissance du perimetre cranien.
      ¦hypotonie musculaire.
  -puis entre 1 et 4 ans:
      ¦perte de l'utilisation volontaire des mains.
      ¦stereotypies manuelles: frottements des mains, torsion des doigts.
      ¦arret de la progression du langage.
      ¦regression des competences anterieures.
      ¦comportement autiste.
      ¦episodes d'agitation.
  -puis entre 2 et 10 ans:
      ¦recuperation partielle des capacites de communication, surtout par le regard.
      ¦mais deterioration des capacites motrices, ataxie, spasticite motrice, ..
  -puis a 10 ans:
      ¦syndrome pyramidal.
      ¦disparition de l'aptitude a la marche de facon definitive.
      ¦atrophies musculaires avec scoliose.
      ¦deterioration mentale irreversible.
      ¦crises d'epilepsie.
  -c'est un trouble envahissant du developpement qui ressemble a l'autisme.
  -formes cliniques:
      ¦il existe des formes frustes.
Examen complementaire:
  -recherche de la mutation MECP2 (Methyl CPG Binding Protein 2).
Cause:
  -anomalie genetique Xq28, sans caractere familial.
  -cette mutation entraine un deficit de la proteine MECP2. 

Orientation therapeutique:
Traitement symptomatique:
  -kinesitherapie.
  -ortheses pour limiter les deformations.
  -traitement des troubles du comportement.
Pas de traitement etiologique connu.


TEXTE1:
SYNDROME de REYE
Syndrome devenu rare depuis qu'on évite l'aspirine dans les infections virales
Clinique:
-âge:
¦chez un nourrisson, ou chez un enfant de moins de 14 ans.
-après une une infection virale, vers le 6e jour qui suit l'infection.
¦vomissements incoercibles.
¦encéphalopathie infantile aiguë: léthargie, agitation, désorientation et coma.
¦hépatomégalie due à une stéatose hépatique.
¦l'enfant est généralement anictérique.
-évolution possible vers un décès.
Examens complémentaires:
-transaminases élevées à N X 3.
-hyperammoniémie pouvant atteindre 1.000 µg/ml.
-ponction-biopsie de foie: stéatose microvésiculaire caractéristique.
Causes:
-une infection virale: varicelle, grippe B, gastro-entérite virale.
-avec un facteur exogène, en particulier la prise d'aspirine.
-il est démontré qu'un déficit enzymatique est associé.
Orientation thérapeutique:
Prévention:
-ne pas prescrire l'aspirine chez l'enfant et surtout chez le nourrisson.
Traitement:
-réanimation métabolique en milieu hospitalier.

TEXTE2:
SYNDROME de REYE
  Syndrome devenu rare depuis qu'on evite l'aspirine dans les infections virales

Clinique:
  -age:
      ¦chez un nourrisson, ou chez un enfant de moins de 14 ans.
  -apres une une infection virale, vers le 6e jour qui suit l'infection.
      ¦vomissements incoercibles.
      ¦encephalopathie infantile aigue: lethargie, agitation, desorientation et coma.
      ¦hepatomegalie due a une steatose hepatique.
      ¦l'enfant est generalement anicterique.
  -evolution possible vers un deces.
Examens complementaires:
  -transaminases elevees a N X 3.
  -hyperammoniemie pouvant atteindre 1.000 µg/ml.
  -ponction-biopsie de foie: steatose microvesiculaire caracteristique.
Causes:
  -une infection virale: varicelle, grippe B, gastro-enterite virale.
  -avec un facteur exogene, en particulier la prise d'aspirine.
  -il est demontre qu'un deficit enzymatique est associe.

Orientation therapeutique:
Prevention:
  -ne pas prescrire l'aspirine chez l'enfant et surtout chez le nourrisson.
Traitement:
  -reanimation metabolique en milieu hospitalier.


TEXTE1:
RHABDOMYOLYSE M
C'est une nécrose des muscles
Clinique:
-diminution de la force musculaire.
-oedèmes des muscles.
-urines rouge bordeaux, cette couleur est due à l'élimination de la myoglobine.
-peau cyanosée.
-complications:
¦état de choc et anurie.
¦coma.
Examen complémentaire:
-élévation de la créatinine-phosphokinase (CPK) à plusieurs milliers d'unités.
Causes:
-toxiques:
¦toxicomanie, alcool.
-médicamenteuses:
¦benzodiazépine, rispéridone, inhibiteurs de la tyrosine kinase (Sorafénib).
¦mirtazapine.
-physiques:
¦exercices violents et prolongés, surtout en atmosphère chaude.
-infectieuses:
¦infection virale, infection bactérienne ou parasitose, avec fièvre très élevée.
-métaboliques:
¦hypokaliémie, hypophosphorémie, hyponatrémie, hypernatrémie.
-traumatiques:
¦c'est le syndrome d'écrasement.
Orientation thérapeutique:
Evacuation vers un centre de réanimation.

TEXTE2:
RHABDOMYOLYSE  M
  C'est une necrose des muscles

Clinique:
  -diminution de la force musculaire.
  -oedemes des muscles.
  -urines rouge bordeaux, cette couleur est due a l'elimination de la myoglobine.
  -peau cyanosee.
  -complications:
      ¦etat de choc et anurie.
      ¦coma.
Examen complementaire:
  -elevation de la creatinine-phosphokinase (CPK) a plusieurs milliers d'unites.
Causes:
  -toxiques:
      ¦toxicomanie, alcool.
  -medicamenteuses:
      ¦benzodiazepine, risperidone, inhibiteurs de la tyrosine kinase (Sorafenib).
      ¦mirtazapine.                       
  -physiques:
      ¦exercices violents et prolonges, surtout en atmosphere chaude.
  -infectieuses:
      ¦infection virale, infection bacterienne ou parasitose, avec fievre tres elevee.
  -metaboliques:
      ¦hypokaliemie, hypophosphoremie, hyponatremie, hypernatremie.
  -traumatiques:
      ¦c'est le syndrome d'ecrasement.

Orientation therapeutique:
Evacuation vers un centre de reanimation.


TITRE:
RHESUS (INCOMPATIBILITES DU FACTEUR) XX.


TEXTE1:
RHINITE ALLERGIQUE
C'est une affection fréquente, gênante, mais sans gravité
Clinique:
-âge:
¦début avant la trentaine, elle peut même débuter à l'âge de 1 an.
¦tandis que la rhinite vasomotrice est plus tardive.
-les 3 signes classique:
¦écoulement nasal clair, pouvant être remplacé par une rhinorrhée postérieure.
¦obstruction nasale bilatérale.
¦éternuements en salves.
-signes souvent associés pendant les crises:
¦un prurit nasal et palatin ................................. ¦ en faveur de
¦une conjonctivite avec larmoiement .............. ¦ l'origine allergique
¦une douleur faciale à type de gêne.
¦une disparition de l'odorat.
-en rhinoscopie:
¦hypertrophie des cornets inférieurs.
¦muqueuse nasale pâle ou lilas.
-deux formes évolutives:
¦la rhinite allergique intermittente moins de 4 semaines par an.
¦plutôt liée à un allergène intermittent: pollen, ..
¦et la rhinite allergique persistante plus de 4 semaines consécutives par an.
¦plutôt liée à un allergène de l'habitat: acariens, animaux domestiques, ..
-formes cliniques:
¦une rhinorrhée postérieure peut se manifester par une toux nocturne.
¦une rhinite allergique peut être associée à une sinusite qui ne cède pas.
¦une rhinite allergique peut être associée à une rhinite ayant une autre cause.
¦une rhinite allergique évolue souvent vers un asthme allergique.
X ne pas confondre avec une sinusite, une déviation septale, une tumeur ORL.
Examens complémentaires:
-test multiallergique de dépistage:
¦il teste la plupart des allergènes, la réponse est "oui" ou "non".
-tests cutanés:
¦ils peuvent désigner le pneumallergène en cause.
¦l'arrêt des antihistaminiques est obligatoire 1 semaine avant les tests.
-IgE spécifiques:
¦elles ont peu d'intérêt vu leur coût.
¦l'élévation des IgE spécifiques a la même valeur que les tests cutanés.
¦ne sont justifiées qu'en cas de discordance entre clinique et tests cutanés.
-le dosage des IgE totales n'a aucun intérêt.
-le test de provocation avec un allergène est utilisé de façon exceptionnelle.
-il est également possible de mettre en évidence la molécule allergisante.
Causes:
-facteur familial:
¦antécédents allergiques familiaux.
-facteur environnemental:
¦acariens, pollens (suivant la saison), moisissures, poils d'animaux, duvet, ..
¦allergènes professionnels: farine, latex, coton, ..
-facteurs aggravants:
¦la fumée de tabac et toute substance irritante inhalée.
Les pollens:
-de janvier à mai, arbres: cyprès, thuya, chêne, platane, olivier, ..
-de mai à juillet, graminées: céréales, chiendent, dactyle, ..
-de juillet à octobre, herbacées: ambroisie, armoise, plantain, pariétaire, ..
Orientation thérapeutique:
Prévention des crises:
-éviter le tabagisme, même le tabagisme passif.
-pour la literie utiliser des couvertures imprégnées avec un antiacarien:
¦à condition que l'antiacarien soit toléré.
-éviter les poussières, les lieux humides, la présence d'animaux domestiques.
-au printemps, dormir fenêtres fermées et aérer la chambre le matin.
-privilégier les sorties le matin au moment ou l'air est moins chargé en pollens:
¦la pollinisation est à son maximum entre 11 heures et 14 heures.
-rincer les cheveux le soir après une promenade à la campagne.
-tailler les haies de cyprès avant la pollinisation.
-ne pas tondre la pelouse soi-même, ou porter un masque.
-sur les voitures, placer un filtre à pollens sur le circuit de la ventilation.
-pour les vacances préférer la mer à la montagne.
-laver le nez tous les jours avec du sérum physiologique ou de l'eau tiède.
-ralentir l'évolution vers un asthme en traitant la rhinite allergique.
Avant d'explorer et de traiter:
-nettoyer toute infection des voies respiratoires.
Traitement:
-lavage des fosses nasale:
¦eau de mer isotonique, plusieurs fois par jour.
-dégranulants mastocytaires:
¦cromoglicate de sodium 4g/100ml, 2 doX3/j.:
¦ce médicament peut suffire à réduire la rhinorrhée et les éternuements.
¦il n'a pas d'effet indésirable mais son efficacité est modeste.
¦chez l'enfant commencer par ce produit, mieux toléré qu'un corticoïde local.
-corticoïdes locaux:
¦triamcinolone acétonide 55µg par pulvérisation, 2do. par narine x 2 fois/j.
¦les corticoïdes locaux réduisent l'obstruction nasale.
¦les utiliser pendant la période la plus courte possible.
-antihistaminiques:
¦par voie locale: azélastine 0,127mg par dose, 1pulvérisation 2 fois/j.
¦ou par voie générale: loratadine 10mg, 1co/j.
¦chez la femme enceinte préférer la doxylamine 15mg.
¦ils réduisent la rhinorrhée, les éternuements, le prurit, mais pas l'obstruction.
-désensibilisation:
¦uniquement dans l'allergie aux pollens, aux acariens ou aux poils de chat.
¦à condition que le nombre d'allergènes en cause soit limité à un ou deux.
¦l'efficacité de la désensibilisation ne peut être jugée que vers le 6e mois.
¦elle est en principe réservée aux rhinites sévères.
¦la désensibilisation a l'avantage de prévenir l'apparition d'un asthme.
¦contre-indications: grossesse, déficit immunitaire, maladie aoto-immune..
-cures thermales:
¦La Bourboule, Le Mont Dore.
-les vasoconstricteurs en pulvérisation nasale ne doivent pas être utilisés:
¦ils sont efficaces, mais leur rapport bénéfice risque n'est pas favorable.
-traitement chirurgical:
¦la résection des cornets inférieurs peut améliorer la gêne respiratoire.
¦mais cette technique n'est pas validée.
Déclaration de maladie professionnelle:
-pour certaines allergies:
¦farines boulangers).
¦latex (personnel soignant).
¦persulfates alcalins (coiffeurs).
¦bois aldéhydes (agglomérés, parquets stratifiés, vernis).
¦souris, cochons d'inde (personnel de laboratoire).
¦crabes, crevettes (métiers de la mer).
¦faire un test d'exclusion + lavages du nez + port de masque pt quelques jours.
Conseils:
-conseils d'orientation professionnelle:
¦ils doivent tenir compte de l'orientation en présence de certaine allergies.
-conseil pour les sports:
¦éviter la plongée sous-marine avec bouteilles.
______________________________________________________________
test multiallergénique: Phadiatop
eau de mer isotonique: Physiomer nasal adulte enfant
cromoglicate de sodium 4g/100ml: Lomusol
ipratropium bromure 21 µg par pulvérisation: Atrovent nasal
triamcinolone acétonide 55µg par pulv.: Nasacort
azélastine 0,127mg par dose: Allergodil pour pulvérisation nasale
loratadine 10mg: Clarityne 10mg
doxylamine 15mg: Dornomyl 15mg

TEXTE2:
RHINITE ALLERGIQUE
  C'est une affection frequente, genante, mais sans gravite 

Clinique:
  -age:
      ¦debut avant la trentaine, elle peut meme debuter a l'age de 1 an.
      ¦tandis que la rhinite vasomotrice est plus tardive.
  -les 3 signes classique:
     ¦ecoulement nasal clair, pouvant etre remplace par une rhinorrhee posterieure.    
     ¦obstruction nasale bilaterale.
     ¦eternuements en salves.
  -signes souvent associes pendant les crises:
      ¦un prurit nasal et palatin .................................  	¦     en faveur de
      ¦une conjonctivite avec larmoiement .............. 	¦     l'origine allergique
      ¦une douleur faciale a type de gene.
      ¦une disparition de l'odorat.
  -en rhinoscopie:
      ¦hypertrophie des cornets inferieurs.
      ¦muqueuse nasale pale ou lilas.
  -deux formes evolutives:
      ¦la rhinite allergique intermittente moins de 4 semaines par an.
      ¦plutot liee a un allergene intermittent: pollen, ..
      ¦et la rhinite allergique persistante plus de 4 semaines consecutives par an.
      ¦plutot liee a un allergene de l'habitat: acariens, animaux domestiques, ..
  -formes cliniques:
      ¦une rhinorrhee posterieure peut se manifester par une toux nocturne.
      ¦une rhinite allergique peut etre associee a une sinusite qui ne cede pas.
      ¦une rhinite allergique peut etre associee a une rhinite ayant une autre cause.
      ¦une rhinite allergique evolue souvent vers un asthme allergique.
  X ne pas confondre avec une sinusite, une deviation septale, une tumeur ORL.
Examens complementaires:
  -test multiallergique de depistage:
      ¦il teste la plupart des allergenes, la reponse est "oui" ou "non".
  -tests cutanes:
      ¦ils peuvent designer le pneumallergene en cause.
      ¦l'arret des antihistaminiques est obligatoire 1 semaine avant les tests.
  -IgE specifiques:
      ¦elles ont peu d'interet vu leur cout.
      ¦l'elevation des IgE specifiques a la meme valeur que les tests cutanes.
      ¦ne sont justifiees qu'en cas de discordance entre clinique et tests cutanes.
  -le dosage des IgE totales n'a aucun interet.
  -le test de provocation avec un allergene est utilise de facon exceptionnelle.
  -il est egalement possible de mettre en evidence la molecule allergisante.
Causes:
  -facteur familial:
      ¦antecedents allergiques familiaux.
  -facteur environnemental:
      ¦acariens, pollens (suivant la saison), moisissures, poils d'animaux, duvet, ..
      ¦allergenes professionnels: farine, latex, coton, ..
  -facteurs aggravants:
      ¦la fumee de tabac et toute substance irritante inhalee.
Les pollens:
  -de janvier a mai, arbres:              	cypres, thuya, chene, platane, olivier, ..
  -de mai a juillet, graminees:          	cereales, chiendent, dactyle, ..
  -de juillet a octobre, herbacees:   	ambroisie, armoise, plantain, parietaire, ..

Orientation therapeutique:
Prevention des crises:
  -eviter le tabagisme, meme le tabagisme passif.
  -pour la literie utiliser des couvertures impregnees avec un antiacarien:
      ¦a condition que l'antiacarien soit tolere.
  -eviter les poussieres, les lieux humides, la presence d'animaux domestiques.
  -au printemps, dormir fenetres fermees et aerer la chambre le matin.
  -privilegier les sorties le matin au moment ou l'air est moins charge en pollens:
      ¦la pollinisation est a son maximum entre 11 heures et 14 heures.
  -rincer les cheveux le soir apres une promenade a la campagne.
  -tailler les haies de cypres avant la pollinisation.
  -ne pas tondre la pelouse soi-meme, ou porter un masque.
  -sur les voitures, placer un filtre a pollens sur le circuit de la ventilation.
  -pour les vacances preferer la mer a la montagne.
  -laver le nez tous les jours avec du serum physiologique ou de l'eau tiede.
  -ralentir l'evolution vers un asthme en traitant la rhinite allergique.
Avant d'explorer et de traiter:
  -nettoyer toute infection des voies respiratoires.
Traitement:
  -lavage des fosses nasale:
      ¦eau de mer isotonique, plusieurs fois par jour.
  -degranulants mastocytaires:
      ¦cromoglicate de sodium 4g/100ml, 2 doX3/j.:
      ¦ce medicament peut suffire a reduire la rhinorrhee et les eternuements.
      ¦il n'a pas d'effet indesirable mais son efficacite est modeste.
      ¦chez l'enfant commencer par ce produit, mieux tolere qu'un corticoide local.
  -corticoides locaux:
      ¦triamcinolone acetonide 55µg par pulverisation, 2do. par narine x 2 fois/j.
      ¦les corticoides locaux reduisent l'obstruction nasale.
      ¦les utiliser pendant la periode la plus courte possible.
  -antihistaminiques:
      ¦par voie locale: azelastine 0,127mg par dose, 1pulverisation 2 fois/j.
      ¦ou par voie generale: loratadine 10mg, 1co/j.
      ¦chez la femme enceinte preferer la doxylamine 15mg.
      ¦ils reduisent la rhinorrhee, les eternuements, le prurit, mais pas l'obstruction.
  -desensibilisation:
      ¦uniquement dans l'allergie aux pollens, aux acariens ou aux poils de chat.
      ¦a condition que le nombre d'allergenes en cause soit limite a un ou deux.
      ¦l'efficacite de la desensibilisation ne peut etre jugee que vers le 6e mois.
      ¦elle est en principe reservee aux rhinites severes.
      ¦la desensibilisation a l'avantage de prevenir l'apparition d'un asthme.
      ¦contre-indications: grossesse, deficit immunitaire, maladie aoto-immune..
  -cures thermales:
      ¦La Bourboule, Le Mont Dore.
  -les vasoconstricteurs en pulverisation nasale ne doivent pas etre utilises:
      ¦ils sont efficaces, mais leur rapport benefice risque n'est pas favorable.
  -traitement chirurgical:
      ¦la resection des cornets inferieurs peut ameliorer la gene respiratoire.
      ¦mais cette technique n'est pas validee.
Declaration de maladie professionnelle:
  -pour certaines allergies:
      ¦farines boulangers).                                                             
      ¦latex (personnel soignant).
      ¦persulfates alcalins (coiffeurs).
      ¦bois aldehydes (agglomeres, parquets stratifies, vernis).
      ¦souris, cochons d'inde (personnel de laboratoire).
      ¦crabes, crevettes (metiers de la mer).
      ¦faire un test d'exclusion + lavages du nez + port de masque pt quelques jours.
Conseils:
  -conseils d'orientation professionnelle:
      ¦ils doivent tenir compte de l'orientation en presence de certaine allergies.
  -conseil pour les sports:
      ¦eviter la plongee sous-marine avec bouteilles.
______________________________________________________________
test multiallergenique: Phadiatop
eau de mer isotonique: Physiomer nasal adulte enfant
cromoglicate de sodium 4g/100ml: Lomusol
ipratropium bromure 21 µg par pulverisation: Atrovent nasal
triamcinolone acetonide 55µg par pulv.: Nasacort
azelastine 0,127mg par dose: Allergodil pour pulverisation nasale
loratadine 10mg: Clarityne 10mg
doxylamine 15mg: Dornomyl 15mg


TEXTE1:
RHINITE PURULENTE ou écoulement purulent du nez
## orientation du diagnostic ##
Causes:
-rhinite unilatérale de l'enfant:
¦rechercher un corps étranger nasal.
-rhinite unilatérale de l'adulte:
¦rechercher une sinusite dentaire.
-rhinite unilatérale du sujet âgé:
¦suspecter un cancer orl, surtout en présence de pus sanguinolent.
-rhinite bilatérale après une rhinite virale:
¦c'est une surinfection nasale à germes banals.
-rhinite bilatérale avec gêne périorbitaire aggravée par la flexion de la tête:
¦suspecter une sinusite maxillaire.
Orientation thérapeutique:
Fonction de la cause.

TEXTE2:
RHINITE PURULENTE ou ecoulement purulent du nez
                ## orientation du diagnostic ##

Causes:
  -rhinite unilaterale de l'enfant:
      ¦rechercher un corps etranger nasal.
  -rhinite unilaterale de l'adulte:
      ¦rechercher une sinusite dentaire.
  -rhinite unilaterale du sujet age:
      ¦suspecter un cancer orl, surtout en presence de pus sanguinolent.
  -rhinite bilaterale apres une rhinite virale:
      ¦c'est une surinfection nasale a germes banals.
  -rhinite bilaterale avec gene periorbitaire aggravee par la flexion de la tete: 
      ¦suspecter une sinusite maxillaire.

Orientation therapeutique:
Fonction de la cause.


TEXTE1:
RHINITE VASOMOTRICE ou hypersensibilité nasale
Clinique:
-âge:
¦débute après 30 ans, alors que la rhinite allergique est plus précoce.
-forme rhinorrhéique:
¦rhinorrhée très abondante, très aqueuse.
¦évolue souvent par crises.
¦déclenchée par les variations de température ou une atmosphère polluée.
-forme obstructive:
¦congestion de la muqueuse nasale, quasi constante.
¦une narine se libérant de temps à autre en alternance.
¦rhinorrhée antérieure peu abondante, la rhinorrhée est surtout postérieure.
¦amélioration au cours de l'exercice physique.
¦aggravation immédiate en position de décubitus.
-forme spastique:
¦éternuements en salves, souvent plus de 10 éternuements à la suite.
X ne pas confondre avec:
¦la rhinite allergique apériodique avec son prurit caractéristique.
¦la rhinite non allergique à éosinophiles.
¦la rhinite de la grossesse.
¦la rhinite chronique par abus de vaso-constricteurs sur la muqueuse nasale.
Examens complémentaires:
-examen ORL:
¦mesure de l'obstruction nasale par rhinomanométrie antérieure active.
¦hypertrophie des cornets inférieurs.
¦muqueuse nasale enflammée, elle est rosée, suintante.
Causes:
-dystonie neurovégétative.
-facteurs déclenchants:
¦les variations de température atmosphérique ou les variations d'hygrométrie.
¦les vaporisations d'aérosol, les vapeurs d'essence, ..
¦les postures du corps: aggravation par le décubitus.
Orientation thérapeutique:
Avant de traiter:
-nettoyer toute surinfection des voies respiratoires.
-éviter, le plus possible, les vasoconstricteurs:
¦leur utilisation prolongée entraîne une dépendance.
¦mais ils peuvent être utilisés ponctuellement (voyage en avion).
-déconseiller la plongée sous-marine.
-rechercher une polypose nasale.
Cas habituels:
-ipratropium bromure 21µg par dose, 2doX4/j.:
¦surtout pour traiter les formes sécrétoires.
-béclométasone 50µg par dose, 2doX4/j., en cures:
¦surtout pour les formes obstructives.
Cas rebelles:
-prednisolone 5mg, 8co/j. au début, puis doses dégressives.
-vasoconstricteur avec précautions d'usage:
¦acétylcystéine, tuaminoheptane, 100mg/50mg Rhinofluimucil, 4puX3/j.
¦par cures de 10 j./mois.
-turbinectomie:
¦cautérisation ou résection des cornets inférieurs.
______________________________________________________________
ipratropium bromure 21µg par dose: Atrovent nasal
béclométasone 50µg par dose: Béconase
prednisolone 5mg: Solupred 5
acétylcystéine, tuaminoheptane, 100mg/50mg: Rhinofluimucil

TEXTE2:
RHINITE VASOMOTRICE ou hypersensibilite nasale

Clinique:
  -age:
      ¦debute apres 30 ans, alors que la rhinite allergique est plus precoce.
  -forme rhinorrheique:
      ¦rhinorrhee tres abondante, tres aqueuse.
      ¦evolue souvent par crises.
      ¦declenchee par les variations de temperature ou une atmosphere polluee.
  -forme obstructive:
      ¦congestion de la muqueuse nasale, quasi constante.
      ¦une narine se liberant de temps a autre en alternance.
      ¦rhinorrhee anterieure peu abondante, la rhinorrhee est surtout posterieure.
      ¦amelioration au cours de l'exercice physique.
      ¦aggravation immediate en position de decubitus.
  -forme spastique:
      ¦eternuements en salves, souvent plus de 10 eternuements a la suite.
  X ne pas confondre avec:
      ¦la rhinite allergique aperiodique avec son prurit caracteristique.
      ¦la rhinite non allergique a eosinophiles.
      ¦la rhinite de la grossesse.
      ¦la rhinite chronique par abus de vaso-constricteurs sur la muqueuse nasale.
Examens complementaires:
  -examen ORL:
      ¦mesure de l'obstruction nasale par rhinomanometrie anterieure active.
      ¦hypertrophie des cornets inferieurs.
      ¦muqueuse nasale enflammee, elle est rosee, suintante.
Causes:
  -dystonie neurovegetative.
  -facteurs declenchants:
      ¦les variations de temperature atmospherique ou les variations d'hygrometrie.
      ¦les vaporisations d'aerosol, les vapeurs d'essence, ..
      ¦les postures du corps: aggravation par le decubitus.

Orientation therapeutique:
Avant de traiter: 
  -nettoyer toute surinfection des voies respiratoires.
  -eviter, le plus possible, les vasoconstricteurs:
      ¦leur utilisation prolongee entraine une dependance.
      ¦mais ils peuvent etre utilises ponctuellement (voyage en avion).
  -deconseiller la plongee sous-marine.
  -rechercher une polypose nasale.
Cas habituels:
  -ipratropium bromure 21µg par dose, 2doX4/j.:
      ¦surtout pour traiter les formes secretoires.
  -beclometasone 50µg par dose, 2doX4/j., en cures:
      ¦surtout pour les formes obstructives.
Cas rebelles:
  -prednisolone 5mg, 8co/j. au debut, puis doses degressives.
  -vasoconstricteur avec precautions d'usage: 
      ¦acetylcysteine, tuaminoheptane, 100mg/50mg Rhinofluimucil, 4puX3/j.
      ¦par cures de 10 j./mois.
  -turbinectomie:
      ¦cauterisation ou resection des cornets inferieurs.
______________________________________________________________
ipratropium bromure 21µg par dose: Atrovent nasal
beclometasone 50µg par dose: Beconase
prednisolone 5mg: Solupred 5
acetylcysteine, tuaminoheptane, 100mg/50mg: Rhinofluimucil


TEXTE1:
RHINITE VIRALE de l'ADULTE ou "rhume de cerveau"
Clinique:
-la rhinite aiguë est très fréquente.
-contexte épidémique.
-écoulement nasal clair.
-obstruction nasale bilatérale.
-éternuements.
-parfois:
¦céphalée.
¦douleur de la gorge.
¦fièvre.
-durée 3 à 7 jours.
Causes:
-les rhinovirus au printemps et en automne.
-les coronavirus en hiver.
Orientation thérapeutique:
Prévention:
-le sujet contaminé devra se moucher dans des mouchoirs jetables.
-il devra se laver les mains après s'être mouché.
-il devra porter un masque en papier pour protéger l'entourage.
Traitement:
-nettoyage des fosses nasales:
¦avec eau de mer, solution adulte/enfant, 2 pulv. 3 fois par jour.
¦ou 1/2càc de sel dans 250ml d'eau du robinet, à instiller dans les narines.
-paracétamol et boissons abondantes:
¦en cas de fièvre.
-les autres médicaments n'ont pas prouvé leur efficacité:
¦inhalations de vapeurs chaudes à 40° avec un inhalateur spécial.
¦anticholinergique local: ipratropium bromure 21µg par dose, 2puX2/j..
¦vitamine C, 1co. le matin.
-certains médicaments sont dangereux comme les vasoconstricteurs locaux:
¦hors quelques cas particulier les vasoconstricteurs locaux sont à éviter.
¦prednisolone, naphazoline, 0,02mg/0,025mg par pulv., jusqu'à 2puX3/j.,
¦ne jamais utiliser un vasoconstricteur local plus de 8 jours.
¦il peut être utilisé en avion, au décollage et à l'aterrissage, en cas de rhume.
¦jamais de vasoconstricteur nasal chez un enfant.
Conseils:
-éviter la plongée sous-marine.
______________________________________________________________
eau de mer: Physiomer Nourrissons
eau de mer: Physiomer adultes enfants
ipratropium bromure 21µg par dose: Atrovent nasal
vitamine C 1g: Laroscorbine 1g effervescente
prednisolone, naphazoline, 0,02mg/0,025mg par pulv.: Dérinox

TEXTE2:
RHINITE VIRALE de l'ADULTE ou "rhume de cerveau"

Clinique:
  -la rhinite aigue est tres frequente.
  -contexte epidemique.
  -ecoulement nasal clair.
  -obstruction nasale bilaterale.
  -eternuements.
  -parfois:
      ¦cephalee.
      ¦douleur de la gorge.
      ¦fievre.
  -duree 3 a 7 jours.
Causes:
  -les rhinovirus au printemps et en automne.
  -les coronavirus en hiver.

Orientation therapeutique:
Prevention:
  -le sujet contamine devra se moucher dans des mouchoirs jetables.
  -il devra se laver les mains apres s'etre mouche.
  -il devra porter un masque en papier pour proteger l'entourage.
Traitement:
  -nettoyage des fosses nasales:
      ¦avec eau de mer, solution adulte/enfant, 2 pulv. 3 fois par jour.
      ¦ou 1/2cac de sel dans 250ml d'eau du robinet, a instiller dans les narines.
  -paracetamol et boissons abondantes:
      ¦en cas de fievre.
  -les autres medicaments n'ont pas prouve leur efficacite:
      ¦inhalations de vapeurs chaudes a 40° avec un inhalateur special.
      ¦anticholinergique local: ipratropium bromure 21µg par dose, 2puX2/j..
      ¦vitamine C, 1co. le matin.
  -certains medicaments sont dangereux comme les vasoconstricteurs locaux:
      ¦hors quelques cas particulier les vasoconstricteurs locaux sont a eviter.
      ¦prednisolone, naphazoline, 0,02mg/0,025mg par pulv., jusqu'a 2puX3/j.,
      ¦ne jamais utiliser un vasoconstricteur local plus de 8 jours.
      ¦il peut etre utilise en avion, au decollage et a l'aterrissage, en cas de rhume.
      ¦jamais de vasoconstricteur nasal chez un enfant.
Conseils:
  -eviter la plongee sous-marine.
______________________________________________________________
eau de mer: Physiomer Nourrissons
eau de mer: Physiomer adultes enfants
ipratropium bromure 21µg par dose: Atrovent nasal
vitamine C 1g: Laroscorbine 1g effervescente
prednisolone, naphazoline, 0,02mg/0,025mg par pulv.: Derinox


TEXTE1:
RHINOPHYMA
Clinique:
-forme blanche ou rhinophyma sébacé:
¦hypertrophie de la partie distale du nez.
¦peau épaisse, d'aspect piqueté, avec forte sécrétion sébacée.
-forme rouge ou rhinophyma vasculaire:
¦hypertrophie de tout le nez.
¦érythrose et télangiectasies.
¦aspect du nez de "poivrot".
Cause:
-c'est une acné rosacée localisée au nez.
Orientation thérapeutique:
Forme blanche:
-décortication au bistouri sous anesthésie générale.
Forme rouge:
-isotrétinoïne 10 ou 20mg, 0,5 à 1mgmg/kg/j. pendant 6 mois:
¦chez une patiente en âge de procréer, il faut délivrer un carnet patient.
¦risque tératogène.
-photocoagulation des télangiectasies au laser.
-plastie nasale.
______________________________________________________________
isotrétinoïne 10 ou 20mg: Roaccutane 10 ou 20mg

TEXTE2:
RHINOPHYMA

Clinique:
  -forme blanche ou rhinophyma sebace:
      ¦hypertrophie de la partie distale du nez.
      ¦peau epaisse, d'aspect piquete, avec forte secretion sebacee.
  -forme rouge ou rhinophyma vasculaire:
      ¦hypertrophie de tout le nez.
      ¦erythrose et telangiectasies.  
      ¦aspect du nez de "poivrot".
Cause:
  -c'est une acne rosacee localisee au nez.

Orientation therapeutique:
Forme blanche:
  -decortication au bistouri sous anesthesie generale.
Forme rouge:
  -isotretinoine 10 ou 20mg, 0,5 a 1mgmg/kg/j. pendant 6 mois:
      ¦chez une patiente en age de procreer, il faut delivrer un carnet patient.
      ¦risque teratogene.
  -photocoagulation des telangiectasies au laser.
  -plastie nasale.
______________________________________________________________
isotretinoine 10 ou 20mg: Roaccutane 10 ou 20mg


TEXTE1:
RHINORRHEE SEREUSE
Clinique:
-écoulement de liquide séreux par le nez.
-les sécrétions n'empèsent pas le mouchoir.
X dans la rhinite vasomotrice, l'écoulement séro-muqueux empèse le mouchoir.
Examens complémentaires:
-test multiallergique:
¦en faveur d'une cause allergique s'il est positif.
-Rx du crâne, en cas de notion de traumatisme crânien:
¦une fracture du frontal peut entraîner une fuite du liquide céphalo-rachidien.
¦si le liquide est du LCR, il renferme du glucose, ou de la bêta2-transférine.
Causes:
-rhinite allergique.
-fracture du frontal avec écoulement de liquide céphalo-rachidien.
Orientation thérapeutique:
En cas de rhinite allergique:
-voir rhinite allergique.
Chez un traumatisé qui est suspect d'une brèche méningée:
-prescrire une antibiothérapie sans attendre les résultats des examens.
-par exemple amoxicilline1g injectable, 2 flacons en im, avant l'hospitalisation.
______________________________________________________________
test multiallergénique: Phadiatop
amoxicilline 1g injectable: Clamoxyl 1g

TEXTE2:
RHINORRHEE SEREUSE

Clinique:
  -ecoulement de liquide sereux par le nez.
  -les secretions n'empesent pas le mouchoir. 
  X dans la rhinite vasomotrice, l'ecoulement sero-muqueux empese le mouchoir.
Examens complementaires:
  -test multiallergique:
      ¦en faveur d'une cause allergique s'il est positif.
  -Rx du crane, en cas de notion de traumatisme cranien:
      ¦une fracture du frontal peut entrainer une fuite du liquide cephalo-rachidien.
      ¦si le liquide est du LCR, il renferme du glucose, ou de la beta2-transferine.
Causes:
  -rhinite allergique.
  -fracture du frontal avec ecoulement de liquide cephalo-rachidien. 

Orientation therapeutique:
En cas de rhinite allergique:
  -voir rhinite allergique.
Chez un traumatise qui est suspect d'une breche meningee:
  -prescrire une antibiotherapie sans attendre les resultats des examens.
  -par exemple amoxicilline1g injectable, 2 flacons en im, avant l'hospitalisation.
______________________________________________________________
test multiallergenique: Phadiatop
amoxicilline 1g injectable: Clamoxyl 1g


TEXTE1:
RHINOPHARYNGITE de l'ENFANT
C'est une inflammation des voies respiratoires supérieures:
-rhinite, pharyngite
-et parfois sinusite, otite congestive
Clinique:
-âge:
¦enfant de 6 mois à 6 ans.
-rhinorrhée séreuse puis rhinorrhée muco-purulente, antérieure et postérieure:
¦ces sécrétions d'abord claires deviennent jaunâtres puis verdâtres.
¦les sécrétions dégluties pendant la nuit peuvent être vomies le matin.
-obstruction nasale, éternuements.
-toux surtout nocturne due à la rhinorrhée postérieure.
-fièvre modérée, généralement inférieure à 38.5.
-yeux brillants et larmoyants.
-pharynx rouge.
-adénopathies cervicales.
-évolution:
¦durée moyenne: 5 à 6 jours, la toux pouvant persister quelques jours de plus.
¦durée > 10 j.: suspecter un environnement défavorable ou une complication.
-complications de la rhinopharyngite:
¦otite moyenne aiguë à distinguer de la banale congestion du tympan.
¦sinusite aiguë.
¦bronchite aiguë ou pneumopathie aiguë.
¦conjonctivite purulente.
Examens complémentaires:
-aucun.
Causes:
-origine virale le plus souvent:
¦et surinfection bactérienne possible.
-action favorisante de l'environnement:
¦tabagisme passif.
¦contagion par une collectivité: crèche, école, transports en commun.
¦confinement des logements.
¦pollution de l'air ou air sec et chaud.
¦environnement poussiéreux, c'est parfois le cas d'un rez de chaussée.
Orientation thérapeutique:
Expliquer aux parents que:
-la rhinopharyngite non compliquée est une étape obligatoire de l'adaptation.
-un jeune enfant peut faire normalement 3 à 6 rhinopharyngites par an.
-le pus est dû aux cellules détruites, en général ce n'est pas du pus bactérien.
-les antibiotiques n'ont aucune action sur les virus.
-le tabagisme passif est très néfaste pour les voies aériennes de l'enfant.
-il faut éviter les atmosphères sèches dues au chauffage électrique.
-il faut éviter que la température de la chambre dépasse 18°ou 19°.
Traiter la réaction thermique dès que la fièvre dépasse 38°5:
-enlever les couvertures.
-paracétamol à la dose de 60mg/kg/j. en 4 prises:
¦paracétamol sol. buvable 15mg par dose/kg, 1dose/poidsX4/j
-bains prolongés dans une eau à 2° en dessous de la température de l'enfant:
¦cette technique est abandonnée, son effet étant temporaire.
-hydratation régulière, faire boire souvent.
Nettoyer le nez:
-chez le nourrisson évacuer les sécrétions nasales par aspiration à la poire.
-chez l'enfant dès l'âge de 3 ans, apprendre comment se moucher:
¦se moucher une narine après l'autre, après le lavage du nez.
¦le mouchage des 2 narines en même temps favoriserait les otites.
-antiseptique nasal:
¦polysorbate, benzododécinium, 200mg/4mg pour 100ml.
¦peut s'utiliser en pulvérisations ou en lavages des fosses nasales 4fois/j.
Au 4e jour de fièvre:
-refaire un examen clinique.
-ne pas prescrire d'antibiotique sauf en cas de signes de:
¦surinfection bronchopulmonaire: josamycine 125, 250 ou 500, suspension.
¦de rhinosinusite: amoxicilline, acide clavulanique, 100mg/12,5mg.
¦d'otite moyenne aiguë:amoxicilline, acide clavulanique, 100mg/12,5mg.
¦de conjonctivite purulente: amoxicilline sachet 125 ou 250, 25 à 50mg/kg.
¦ou en cas d'immunodépression.
-en l'absence de complication, si la fièvre persiste faire un ECBU:
¦pour dépister une infection urinaire sans symptômes urinaires.
______________________________________________________________
paracétamol solution 15mg par dose/kg: Efferalgan pédiatrique dose/poids
polysorbate, benzododécinium, 200mg/4mg pour 100ml: Prorhinel rhume
josamycine125mg/5ml: Josacine 125/5ml, suspension buvable, jusqu'à 5kg
josamycine 250mg/5ml: Josacine 250/5ml, suspension buvable, jusqu'à 10kg
josamycine 500mg/5ml: Josacine 500/5ml, suspension buvable, jusqu'à 20kg
amoxicilline, acide clavulanique, 100mg/12,5mg: Augmentin 100
amoxicilline sachet 125 ou 250 Clamoxyl sachet 125 ou 250.

TEXTE2:
RHINOPHARYNGITE de l'ENFANT 
  C'est une inflammation des voies respiratoires superieures:
  -rhinite, pharyngite
  -et parfois sinusite, otite congestive

Clinique:
  -age:
      ¦enfant de 6 mois a 6 ans.
  -rhinorrhee sereuse puis rhinorrhee muco-purulente, anterieure et posterieure:
      ¦ces secretions d'abord claires deviennent jaunatres puis verdatres.
      ¦les secretions degluties pendant la nuit peuvent etre vomies le matin.
  -obstruction nasale, eternuements.
  -toux surtout nocturne due a la rhinorrhee posterieure.
  -fievre moderee, generalement inferieure a 38.5.
  -yeux brillants et larmoyants.
  -pharynx rouge.
  -adenopathies cervicales.
  -evolution:
      ¦duree moyenne: 5 a 6 jours, la toux pouvant persister quelques jours de plus.
      ¦duree > 10 j.: suspecter un environnement defavorable ou une complication.
  -complications de la rhinopharyngite:
      ¦otite moyenne aigue a distinguer de la banale congestion du tympan.
      ¦sinusite aigue.
      ¦bronchite aigue ou pneumopathie aigue.
      ¦conjonctivite purulente.
Examens complementaires:
  -aucun.
Causes:
  -origine virale le plus souvent:
      ¦et surinfection bacterienne possible.
  -action favorisante de l'environnement:
      ¦tabagisme passif.
      ¦contagion par une collectivite: creche, ecole, transports en commun.
      ¦confinement des logements.
      ¦pollution de l'air ou air sec et chaud.
      ¦environnement poussiereux, c'est parfois le cas d'un rez de chaussee.
 
Orientation therapeutique:
Expliquer aux parents que:
  -la rhinopharyngite non compliquee est une etape obligatoire de l'adaptation.
  -un jeune enfant peut faire normalement 3 a 6 rhinopharyngites par an.
  -le pus est du aux cellules detruites, en general ce n'est pas du pus bacterien.
  -les antibiotiques n'ont aucune action sur les virus.
  -le tabagisme passif est tres nefaste pour les voies aeriennes de l'enfant.
  -il faut eviter les atmospheres seches dues au chauffage electrique.
  -il faut eviter que la temperature de la chambre depasse 18°ou 19°.
Traiter la reaction thermique des que la fievre depasse 38°5:
  -enlever les couvertures.
  -paracetamol a la dose de 60mg/kg/j. en 4 prises:
      ¦paracetamol sol. buvable 15mg par dose/kg, 1dose/poidsX4/j
  -bains prolonges dans une eau a 2° en dessous de la temperature de l'enfant:
      ¦cette technique est abandonnee, son effet etant temporaire.
  -hydratation reguliere, faire boire souvent.
Nettoyer le nez:
  -chez le nourrisson evacuer les secretions nasales par aspiration a la poire.
  -chez l'enfant des l'age de 3 ans, apprendre comment se moucher:
      ¦se moucher une narine apres l'autre, apres le lavage du nez.
      ¦le mouchage des 2 narines en meme temps favoriserait les otites.
  -antiseptique nasal:
      ¦polysorbate, benzododecinium, 200mg/4mg pour 100ml.
      ¦peut s'utiliser en pulverisations ou en lavages des fosses nasales 4fois/j.
Au 4e jour de fievre:
  -refaire un examen clinique.
  -ne pas prescrire d'antibiotique sauf en cas de signes de:
      ¦surinfection bronchopulmonaire: josamycine 125, 250 ou 500, suspension.
      ¦de rhinosinusite: amoxicilline, acide clavulanique, 100mg/12,5mg.
      ¦d'otite moyenne aigue:amoxicilline, acide clavulanique, 100mg/12,5mg.
      ¦de conjonctivite purulente: amoxicilline sachet 125 ou 250, 25 a 50mg/kg.
      ¦ou en cas d'immunodepression.
  -en l'absence de complication, si la fievre persiste faire un ECBU:
      ¦pour depister une infection urinaire sans symptomes urinaires.
______________________________________________________________
paracetamol solution 15mg par dose/kg: Efferalgan pediatrique dose/poids
polysorbate, benzododecinium, 200mg/4mg pour 100ml:  Prorhinel rhume
josamycine125mg/5ml: Josacine 125/5ml, suspension buvable, jusqu'a 5kg
josamycine 250mg/5ml: Josacine 250/5ml, suspension buvable, jusqu'a 10kg
josamycine 500mg/5ml: Josacine 500/5ml, suspension buvable, jusqu'a 20kg
amoxicilline, acide clavulanique, 100mg/12,5mg: Augmentin 100
amoxicilline sachet 125 ou 250 Clamoxyl sachet 125 ou 250.


TITRE:
rhinopharyngite de l'enfant - conseils .

TEXTE1:
RHINOPHARYNGITE de l'ENFANT - conseils
Ce qu'est la rhinopharyngite:
-ce n'est pas une maladie, c'est l'adaptation de l'enfant à l'environnement.
-une rhinopharyngite est la manifestation d'un contact avec divers virus.
-c'est la raison pour laquelle les antibiotiques sont inactifs sur la rhinopharyngite.
Les signes habituels sont:
-un écoulement clair ou jaunâtre du nez.
-un nez bouché.
-une toux.
-un sommeil agité, une irritabilité, une agitation pendant la prise du biberon.
-une fièvre qui peut durer 4 jours.
-la durée de la rhinopharyngite non compliquée ne dépasse pas une semaine.
Faire des lavages du nez:
-avant le lavage aspirer les mucosités avec un mouche bébé.
-ou faire moucher l'enfant, s'il a plus de 3 ans.
-coucher l'enfant sur le côté droit.
-instiller le produit de lavage du nez dans la narine gauche.
-puis coucher l'enfant sur le côté gauche.
-faire la même opération dans la narine droite.
-ces lavages du nez seront faits 4 à 6 fois par jour.
Si l'enfant a moins de 38°5 de fièvre:
-un nourrisson ne sait pas encore se défendre contre la chaleur ambiante.
-ne pas surchauffer la chambre du bébé et éviter les couvertures.
Si l'enfant a plus de 38°5 de fièvre:
-éviter de surchauffer la chambre.
-donner éventuellement un médicament pour faire baisser la température.
-noter que les médicaments contre la fièvre n'agissent que pendant 4 heures.
-faire boire souvent de petites quantités d'eau.
Il faut signaler à votre médecin:
-une fièvre qui dure plus de 4 jours.
-une toux rauque.
-une gêne respiratoire.
-un refus alimentaire total.
-des vomissements ou une diarrhée.
-une douleur des oreilles.
-un ganglion volumineux dans le cou.
-une enflure des paupières et de la racine du nez.
-la persistance d'un écoulement purulent du nez après le 10e jour.
-une répétition trop fréquente des épisodes de rhinopharyngite.
Comment limiter les risques de rhinopharyngite ?
-ceux qui s'occupent de l'enfant doivent se laver fréquemment les mains.
-éviter la pollution par la fumée de tabac, ou par la poussière.
-éviter les fortes variations de température, par exemple à la sortie du bain.
-protéger l'enfant contre le vent.
-ne pas surchauffer la chambre de l'enfant, elle doit être entre 19 et 20 degrés.
-surveillez l'aération et l'hygrométrie de la chambre.
-en cas de sécrétions nasales, moucher le nourrisson avec un mouche bébé.
-dès l'âge de 3 ans apprendre à l'enfant à se moucher.

TEXTE2:
RHINOPHARYNGITE de l'ENFANT - conseils

Ce qu'est la rhinopharyngite:
  -ce n'est pas une maladie, c'est l'adaptation de l'enfant a l'environnement.
  -une rhinopharyngite est la manifestation d'un contact avec divers virus.
  -c'est la raison pour laquelle les antibiotiques sont inactifs sur la rhinopharyngite.

Les signes habituels sont:
  -un ecoulement clair ou jaunatre du nez.
  -un nez bouche.
  -une toux.
  -un sommeil agite, une irritabilite, une agitation pendant la prise du biberon.
  -une fievre qui peut durer 4 jours.
  -la duree de la rhinopharyngite non compliquee ne depasse pas une semaine.

Faire des lavages du nez:
  -avant le lavage aspirer les mucosites avec un mouche bebe.
  -ou faire moucher l'enfant, s'il a plus de 3 ans.
  -coucher l'enfant sur le cote droit.
  -instiller le produit de lavage du nez dans la narine gauche.
  -puis coucher l'enfant sur le cote gauche.
  -faire la meme operation dans la narine droite.
  -ces lavages du nez seront faits 4 a 6 fois par jour.

Si l'enfant a moins de 38°5 de fievre:
  -un nourrisson ne sait pas encore se defendre contre la chaleur ambiante.
  -ne pas surchauffer la chambre du bebe et eviter les couvertures.

Si l'enfant a plus de 38°5 de fievre:
  -eviter de surchauffer la chambre.
  -donner eventuellement un medicament pour faire baisser la temperature.
  -noter que les medicaments contre la fievre n'agissent que pendant 4 heures.
  -faire boire souvent de petites quantites d'eau.

Il faut signaler a votre medecin:
  -une fievre qui dure plus de 4 jours.
  -une toux rauque.
  -une gene respiratoire.
  -un refus alimentaire total.
  -des vomissements ou une diarrhee.
  -une douleur des oreilles.
  -un ganglion volumineux dans le cou.
  -une enflure des paupieres et de la racine du nez.
  -la persistance d'un ecoulement purulent du nez apres le 10e jour.
  -une repetition trop frequente des episodes de rhinopharyngite.

Comment limiter les risques de rhinopharyngite ?
  -ceux qui s'occupent de l'enfant doivent se laver frequemment les mains.
  -eviter la pollution par la fumee de tabac, ou par la poussiere.
  -eviter les fortes variations de temperature, par exemple a la sortie du bain.
  -proteger l'enfant contre le vent.
  -ne pas surchauffer la chambre de l'enfant, elle doit etre entre 19 et 20 degres.
  -surveillez l'aeration et l'hygrometrie de la chambre.
  -en cas de secretions nasales, moucher le nourrisson avec un mouche bebe.
  -des l'age de 3 ans apprendre a l'enfant a se moucher.


TEXTE1:
RHIZARTHROSE du POUCE
Clinique:
-âge et sexe:
¦surtout chez la femme après la cinquantaine.
-douleur de l'articulation trapézo-métacarpienne.
¦la douleur évolue par poussées de 4 ou 5 mois.
-limitation de l'abduction du 1er métacarpien.
-subluxation dorsale de la tête du 1er métacarpien, faisant une saillie.
-"grind-test" positif: visser et dévisser le pouce avec une pression axiale.
-évolution:
¦disparition de la douleur au bout de 5 à 10 ans.
¦persistance de la déformation de l'articulation trapézo-métacarpienne.
X ne pas confondre avec une ténosynovite de de Quervain.
Examens complémentaires:
-Rx de l'articulation trapézo-métacarpienne:
¦pincement de l'interligne.
¦au dernier stade, luxation trapézo-métacarpienne, aspect de pouce en Z.
Cause:
-le plus souvent essentielle.
-facteurs aggravants:
¦une dysplasie trapézo-métacarpienne.
¦une hyperlaxité articulaire.
¦des microtraumatismes du pouce.
Orientation thérapeutique:
Hygiène de vie:
-économiser les gestes qui intéressent l'articulation trapézo-métacarpienne.
Médicaments:
-antalgiques:
¦paracétamol 500mg, 2coX3/j.
-antiinflammatoires:
¦naproxène 500: 1à2co/j. par cures de 8 ou 10 jours.
Infiltration de la trapézo-métacarpienne:
-avant l'infiltration articulaire:
¦s'assurer qu'il n'y a pas de prothèse ni d'infection à proximité.
¦repérer le trajet de l'artère radiale et rester à distance.
-repérer l'articulation trapézo-métacarpienne en mobilisant le pouce.
-faire une marque sur la face dorsale de l'articulation.
-désinfecter la peau avec un badigeonnage de povidone iodée solution.
-l'opérateur se savonne et se brosse les mains, et met des gants stériles.
-prendre une seringue de bétaméthasone 5+2mg, et l'agiter.
-monter une aiguille fine de 0,5 mm de diamètre.
-introduire l'aiguille perpendiculairement sur 5 à 10 mm de profondeur.
-injecter 1/2 ml de bétaméthasone 5+2mg.
-retirer l'aiguille, et passer une compresse imbibée d'alcool.
-couvrir le point de ponction avec une compresse stérile et une bande.
-renouveler éventuellement l'infiltration, sans dépasser 3 infiltrations par an.
Orthèse du pouce:
-orthèse en matériel thermoformable pour conserver la position en abduction.
-cette orthèse sera portée la nuit.
Chirurgie:
-réservée aux formes graves:
¦avec douleur quotidienne durant plus de 6 mois.
¦avec impotence fonctionnelle.
¦et échec des autres traitements.
-3 types d'opération:
-arthrodèse trapézo-métacarpienne.
-trapézectomie avec transplant tendineux.
-ou arthroplastie de l'articulation métacarpo-phalangienne.
______________________________________________________________
paracétamol 500mg: Efferalgan 500
naproxène 500: Naprosyne 500
povidone iodée solution: Bétadine solution
bétaméthasone 5+2mg: Diprostène 1ml

TEXTE2:
RHIZARTHROSE du POUCE

Clinique:
  -age et sexe:
      ¦surtout chez la femme apres la cinquantaine.
  -douleur de l'articulation trapezo-metacarpienne.
      ¦la douleur evolue par poussees de 4 ou 5 mois.
  -limitation de l'abduction du 1er metacarpien.
  -subluxation dorsale de la tete du 1er metacarpien, faisant une saillie.
  -"grind-test" positif: visser et devisser le pouce avec une pression axiale.
  -evolution:
      ¦disparition de la douleur au bout de 5 a 10 ans.
      ¦persistance de la deformation de l'articulation trapezo-metacarpienne.
  X ne pas confondre avec une tenosynovite de de Quervain.
Examens complementaires:
  -Rx de l'articulation trapezo-metacarpienne:
      ¦pincement de l'interligne.
      ¦au dernier stade, luxation trapezo-metacarpienne, aspect de pouce en Z.
Cause:
  -le plus souvent essentielle.
  -facteurs aggravants:
      ¦une dysplasie trapezo-metacarpienne.
      ¦une hyperlaxite articulaire.
      ¦des microtraumatismes du pouce.

Orientation therapeutique:
Hygiene de vie:
  -economiser les gestes qui interessent l'articulation trapezo-metacarpienne.
Medicaments:
  -antalgiques:
      ¦paracetamol 500mg, 2coX3/j.
  -antiinflammatoires:
      ¦naproxene 500: 1a2co/j. par cures de 8 ou 10 jours.
Infiltration de la trapezo-metacarpienne:
  -avant l'infiltration articulaire:
      ¦s'assurer qu'il n'y a pas de prothese ni d'infection a proximite.
      ¦reperer le trajet de l'artere radiale et rester a distance.
  -reperer l'articulation trapezo-metacarpienne en mobilisant le pouce.
  -faire une marque sur la face dorsale de l'articulation.
  -desinfecter la peau avec un badigeonnage de povidone iodee solution.
  -l'operateur se savonne et se brosse les mains, et met des gants steriles. 
  -prendre une seringue de betamethasone 5+2mg, et l'agiter.
  -monter une aiguille fine de 0,5 mm de diametre.
  -introduire l'aiguille perpendiculairement sur 5 a 10 mm de profondeur.
  -injecter 1/2 ml de betamethasone 5+2mg.
  -retirer l'aiguille, et passer une compresse imbibee d'alcool.
  -couvrir le point de ponction avec une compresse sterile et une bande.
  -renouveler eventuellement l'infiltration, sans depasser 3 infiltrations par an.
Orthese du pouce:
  -orthese en materiel thermoformable pour conserver la position en abduction.
  -cette orthese sera portee la nuit.
Chirurgie:
  -reservee aux formes graves:
      ¦avec douleur quotidienne durant plus de 6 mois.
      ¦avec impotence fonctionnelle.
      ¦et echec des autres traitements.
  -3 types d'operation:
      -arthrodese trapezo-metacarpienne.
      -trapezectomie avec transplant tendineux.
      -ou arthroplastie de l'articulation metacarpo-phalangienne.
______________________________________________________________
paracetamol 500mg: Efferalgan 500
naproxene 500: Naprosyne 500
povidone iodee solution: Betadine solution
betamethasone 5+2mg: Diprostene 1ml


TEXTE1:
RHUMATISME ARTICULAIRE AIGU ou RAA
Maladie devenue exceptionnelle, la majorité des cas sont des cas importés
Clinique:
-âge:
¦chez un sujet jeune: 4 à 25 ans.
-critères majeurs:
¦antécédent récent d'infection à streptocoque: angine, scarlatine, impétigo, ..
¦polyarthrite migratoire: surtout chevilles, genoux, coudes et poignets.
¦cardite rhumatismale: endocardite, péricardite ou myocardite.
¦nodosités périarticulaires de Meynet.
¦parfois chorée de Sydenham.
-critères mineurs:
¦simples arthralgies.
¦fièvre modérée.
¦douleurs abdominales.
Examens complémentaires:
-vitesse de sédimentation élevée à plus de 60.
-C réactive protéine élevée.
-témoins d'infection à streptocoque:
¦antistreptolysines élevées à plus de 200 u. à partir du 10e jour d'infection.
(faire 2 dosages à 2 ou 3 semaines d'intervalle)
¦ASdornases.
-ECG:
¦allongement de l'espace PR, en cas de myocardite.
Causes:
-infection récente à streptocoque A bêta-hémolytique.
¦une infection cutanée à streptocoque peut aussi être en cause.
-réactivité croisée entre protéine M du streptocoque et antigènes de l'hôte.
Orientation thérapeutique:
Prévention primaire:
-traiter par antibiothérapie les infections à streptocoque.
-éviter la promiscuité, éloigner les lits des enfants.
Prévention secondaire:
-durée de la prévention:
¦en l'absence d'atteinte cardiaque, pendant 5 ans après la dernière poussée.
¦s'il y a eu une atteinte cardiaque, jusqu'à 40 ans, voire toute la vie.
-médicaments:
¦phénoxyméthylpénicilline 1MU, 1/2co matin et soir.
¦ou macrolide en cas d'allergie à la pénicilline: josamycine.
¦ou benzathine benzylpénicilline:
¦< 25kg: 600.000 unités avec 1/2cc de lidocaïne.
¦25 à 65 kg: 1,2 millions d'unités avec 1cc de lidocaïne.
¦> 65kg: 2,4 millions d'unités avec 2cc de lidocaïne.
¦un patch lidocaïne, prilocaïne préalable rend la piqûre moins douloureuse.
-traiter toute infection de la gorge par une antibiothérapie systématique.
-surveillance des foyers dentaires au minimum une fois par an.
Traitement:
-repos au lit en milieu hospitalier:
¦indispensable à la phase aiguë.
-antibiothérapie:
¦phénoxyméthylpénicilline, 1 à 2 millions d'U. par jour:
¦ou macrolide en cas d'allergie à la pénicilline.
-et corticothérapie:
¦prednisolone 10 ou 20mg, 2mg/kg/j., maximum 80mg,:
¦3 à 4 semaines à pleine dose jusqu'à normalisation de la VS.
¦8 à 12 semaines en cas d'atteinte cardiaque.
¦puis réduire les doses de semaine en semaine.
-ou aspirine:
¦60 à 100mg/kg/j. pendant 3 à 4 sem. et diminution des doses sur 6 à 8 sem.
______________________________________________________________
phénoxyméthylpénicilline 1MU: Oracilline 1MU
josamycine: Josacine
benzathine benzylpénicilline: Sigmacilline en pharmacie des Hôpitaux
patch lidocaïne, prilocaïne: Patch Emla
prednisolone 10 ou 20mg: Solupred 10 ou 20

TEXTE2:
RHUMATISME ARTICULAIRE AIGU ou RAA  
  Maladie devenue exceptionnelle, la majorite des cas sont des cas importes

Clinique:
  -age:
      ¦chez un sujet jeune: 4 a 25 ans.
  -criteres majeurs:
      ¦antecedent recent d'infection a streptocoque: angine, scarlatine, impetigo, ..
      ¦polyarthrite migratoire: surtout chevilles, genoux, coudes et poignets.
      ¦cardite rhumatismale: endocardite, pericardite ou myocardite.
      ¦nodosites periarticulaires de Meynet.
      ¦parfois choree de Sydenham.
  -criteres mineurs:
      ¦simples arthralgies.
      ¦fievre moderee.
      ¦douleurs abdominales.
Examens complementaires:
  -vitesse de sedimentation elevee a plus de 60.
  -C reactive proteine elevee.
  -temoins d'infection a streptocoque:
      ¦antistreptolysines elevees a plus de 200 u. a partir du 10e jour d'infection.
                              (faire 2 dosages a 2 ou 3 semaines d'intervalle)
      ¦ASdornases.
  -ECG:
      ¦allongement de l'espace PR, en cas de myocardite.
Causes:
  -infection recente a streptocoque A beta-hemolytique.
      ¦une infection cutanee a streptocoque peut aussi etre en cause.
  -reactivite croisee entre proteine M du streptocoque et antigenes de l'hote.

Orientation therapeutique:
Prevention primaire:
  -traiter par antibiotherapie les infections a streptocoque.
  -eviter la promiscuite, eloigner les lits des enfants.
Prevention secondaire:
  -duree de la prevention:
      ¦en l'absence d'atteinte cardiaque, pendant 5 ans apres la derniere poussee.
      ¦s'il y a eu une atteinte cardiaque, jusqu'a 40 ans, voire toute la vie.
  -medicaments:
      ¦phenoxymethylpenicilline 1MU, 1/2co matin et soir.
      ¦ou macrolide en cas d'allergie a la penicilline: josamycine.
      ¦ou benzathine benzylpenicilline:
          ¦< 25kg:            	600.000 unites avec 1/2cc de lidocaine.
          ¦25 a 65 kg:     	1,2 millions d'unites avec 1cc de lidocaine.
          ¦> 65kg:            	2,4 millions d'unites avec 2cc de lidocaine.
      ¦un patch lidocaine, prilocaine prealable rend la piqure moins douloureuse.
  -traiter toute infection de la gorge par une antibiotherapie systematique.
  -surveillance des foyers dentaires au minimum une fois par an.
Traitement:
  -repos au lit en milieu hospitalier:
      ¦indispensable a la phase aigue.
  -antibiotherapie:
      ¦phenoxymethylpenicilline, 1 a 2 millions d'U. par jour:
      ¦ou macrolide en cas d'allergie a la penicilline.
  -et corticotherapie:
      ¦prednisolone 10 ou 20mg, 2mg/kg/j., maximum 80mg,:
      ¦3 a 4 semaines a pleine dose jusqu'a normalisation de la VS.
      ¦8 a 12 semaines en cas d'atteinte cardiaque.
      ¦puis reduire les doses de semaine en semaine.
  -ou aspirine:
      ¦60 a 100mg/kg/j. pendant 3 a 4 sem. et diminution des doses sur 6 a 8 sem. 
______________________________________________________________
phenoxymethylpenicilline 1MU: Oracilline 1MU
josamycine: Josacine
benzathine benzylpenicilline: Sigmacilline en pharmacie des Hopitaux
patch lidocaine, prilocaine: Patch Emla
prednisolone 10 ou 20mg: Solupred 10 ou 20


TEXTE1:
RHUMATISME PALINDROMIQUE
Un palindrome peut être lu de g. à dr. ou de dr. à g. en gardant le même sens
Ici le mot reprend le sens éthymologique palin (de nouveau) dromo (course)
Clinique:
-inflammation articulaire récidivante:
¦douleur monoarticulaire ou polyarthralgies.
¦les accès surviennent l'après-midi ou le soir, la douleur peut être intense.
¦ce sont des épisodes brefs de 2 ou 3 jours, maximum 10 jours.
¦mais ils récidivent pendant plusieurs années.
-localisations:
¦doigts, poignets, genoux.
-évolution possible:
¦vers une polyarthrite rhumatoïde.
Examens complémentaires:
-vitesse de sédimentation élevée et CRP élevée pendant les poussées.
-facteurs rhumatoïdes présents et anticorps antinucléaires:
¦ce sont les signes d'une évolution vers une polyarthrite rhumatoïde.
Cause:
-inconnue.
Orientation thérapeutique:
Même traitement que la polyarthrite rhumatoïde.

TEXTE2:
RHUMATISME PALINDROMIQUE
  Un palindrome peut etre lu de g. a dr. ou de dr. a g. en gardant le meme sens
  Ici le mot reprend le sens ethymologique palin (de nouveau) dromo (course)

Clinique:
  -inflammation articulaire recidivante:
      ¦douleur monoarticulaire ou polyarthralgies.
      ¦les acces surviennent l'apres-midi ou le soir, la douleur peut etre intense.
      ¦ce sont des episodes brefs de 2 ou 3 jours, maximum 10 jours.
      ¦mais ils recidivent pendant plusieurs annees.
  -localisations:
      ¦doigts, poignets, genoux.
  -evolution possible:
      ¦vers une polyarthrite rhumatoide.
Examens complementaires:
  -vitesse de sedimentation elevee et CRP elevee pendant les poussees.
  -facteurs rhumatoides presents et anticorps antinucleaires:
      ¦ce sont les signes d'une evolution vers une polyarthrite rhumatoide.
Cause:
  -inconnue.

Orientation therapeutique:
Meme traitement que la polyarthrite rhumatoide.


TEXTE1:
RHUMATISME PSORIASIQUE
Le rhumatisme psoriasique représente 8 % des psoriasis cutanés
Il est caractérisé par un grand polymorphisme clinique
Clinique:
-âge:
¦débute généralement entre 35 et 45 ans.
-le psoriasis:
¦éruption érythémato-squameuse.
¦psoriasis unguéal.
¦les lésions cutanées apparaissent avant le rhumatisme 8 fois sur 10.
-forme rhumatismale périphérique:
¦monoarthrite.
¦ou polyarthrite, mais c'est une polyarthrite asymétrique.
¦ou arthrite des interphalangiennes distales, de façon élective.
¦ou dactylite: doigts en saucisse ou orteils en saucisse, froid ou chaud.
¦avec prédominance des douleurs en fin de nuit et le matin.
¦le dérouillage matinal dure au moins 20 minutes.
-ou forme rhumatismale axiale:
¦arthralgies cervicales.
¦arthralgies dorsales.
¦ou arthralgies de la sacro-iliaque.
¦une douleur du calcanéum peut aussi s'observer.
¦avec prédominance de ces douleurs la nuit et le matin.
X ne pas confondre avec une spondylarthrite ankylosante.
-évolution par poussées:
¦autant pour les lésions cutanées que pour les arthralgies.
¦mais pas de parallélisme entre la gravité des lésions cutanées et articulaires.
Critères de Caspar (sensibilité 91%, spécificité 98%):
-une atteinte articulaire inflammatoire (polyarthrite, atteinte axiale, enthésite).
-avec au moins 3 points parmi les critères suivants:
¦psoriasis cutané actuel ....................................................................... 2 points
¦histoire personnelle de psoriasis ....................................................... 1
¦histoire familiale de psoriasis chez un parent du 1er ou 2e degré . 1
¦onychopathie psoriasique caractéristique ........................................ 1
¦recherche du facteur rhumatoïde négative ........................................ 1
¦dactylite ancienne ou présente ........................................................... 1
¦radiographie des mains ou des pieds: périostose juxta-articulaire 1
-les critères de Caspar permettent de distinguer:
¦le rhumatisme psoriasique,
¦du rhumatisme avec psoriasis.
Examens complémentaires:
-Rx des articulations:
¦destruction articulaire et ankylose des articulations.
-l'IRM permet un diagnostic plus précoce que la radiographie.
-vitesse de sédimentation élevée et CRP élevée.
-facteur rhumatoïde toujours absent.
-anticorps anti-CCP en général absents.
-le groupage tissulaire n'est pas un examen de première intention:
¦HLA DR4 ou B38, dans les formes périphériques.
¦HLA B27 présent, dans la forme rachidienne.
Causes:
-prédisposition multigénétique.
-avec anomalies du système immunitaire.
Orientation thérapeutique (grosso modo comme pour la polyarthrite rhumatoïde):
Puvathérapie:
-elle est active sur le psoriasis et sur les arthrites périphériques.
Antalgiques et anti-inflammatoires:
-traitement de 1re intention à prescrire au cours des poussées:
¦antalgiques: paracétamol 500mg, 2coX6/j.
¦AINS: naproxène 500: 1à2co/j.
-la corticothérapie intra-articulaire ou péri-artculaire peut soulager le patient.
-la corticothérapie par voie générale est efficace mais n'est pas conseillée:
¦le sevrage de la corticothérapie peut être la cause d'une érythrodermie.
-les salicylés ne sont pas conseillés non plus:
¦ils pourraient favoriser l'apparition d'un psoriasis pustuleux.
Immunosuppresseurs:
-réservés aux formes graves.
-actifs sur le psoriasis et les formes périphériques mais pas sur l'atteinte axiale.
-méthotrexate, 5 à 15 mg par semaine en une prise (avec précautions d'usage).
Anti-TNF alpha:
-réservés aux formes graves.
-les anti-TNF alpha améliorent les signes cutanés et les signes articulaires.
-infliximab, il se fait en perfusions en milieu hospitalier.
Traitements locaux:
-le kinésithérapeute surveillera et corrigera:
¦les déformations articulaires.
¦les raideurs du rachis.
¦l'ampliation thoracique.
-l'ergothérapeute apportera une aide dans les gestes quotidiens.
-les orthèses préviendront les déformations articulaires.
______________________________________________________________
paracétamol 500mg: Efferalgan 500
naproxène 500: Naprosyne 500
méthotrexate: Méthotrexate Bellon
infliximab: Rémicade

TEXTE2:
RHUMATISME PSORIASIQUE
  Le rhumatisme psoriasique represente 8 % des psoriasis cutanes
  Il est caracterise par un grand polymorphisme clinique

Clinique:
  -age:
      ¦debute generalement entre 35 et 45 ans.
  -le psoriasis:
      ¦eruption erythemato-squameuse.
      ¦psoriasis ungueal.
      ¦les lesions cutanees apparaissent avant le rhumatisme 8 fois sur 10.
  -forme rhumatismale peripherique:
      ¦monoarthrite.
      ¦ou polyarthrite, mais c'est une polyarthrite asymetrique.
      ¦ou arthrite des interphalangiennes distales, de facon elective.
      ¦ou dactylite: doigts en saucisse ou orteils en saucisse, froid ou chaud.
      ¦avec predominance des douleurs en fin de nuit et le matin.
      ¦le derouillage matinal dure au moins 20 minutes.
  -ou forme rhumatismale axiale:
      ¦arthralgies cervicales.
      ¦arthralgies dorsales.
      ¦ou arthralgies de la sacro-iliaque.
      ¦une douleur du calcaneum peut aussi s'observer.
      ¦avec predominance de ces douleurs la nuit et le matin.
      X ne pas confondre avec une spondylarthrite ankylosante.
  -evolution par poussees:
      ¦autant pour les lesions cutanees que pour les arthralgies.
      ¦mais pas de parallelisme entre la gravite des lesions cutanees et articulaires.
Criteres de Caspar (sensibilite 91%, specificite 98%):
  -une atteinte articulaire inflammatoire (polyarthrite, atteinte axiale, enthesite).
  -avec au moins 3 points parmi les criteres suivants:
      ¦psoriasis cutane actuel ....................................................................... 	2 points
      ¦histoire personnelle de psoriasis .......................................................	1
      ¦histoire familiale de psoriasis chez un parent du 1er ou 2e degre .	1
      ¦onychopathie psoriasique caracteristique ........................................	1
      ¦recherche du facteur rhumatoide negative ........................................	1
      ¦dactylite ancienne ou presente ...........................................................	1
      ¦radiographie des mains ou des pieds: periostose juxta-articulaire	1
  -les criteres de Caspar permettent de distinguer:
      ¦le rhumatisme psoriasique,
      ¦du rhumatisme avec psoriasis.
Examens complementaires:
  -Rx des articulations:
      ¦destruction articulaire et ankylose des articulations.
  -l'IRM permet un diagnostic plus precoce que la radiographie.
  -vitesse de sedimentation elevee et CRP elevee.
  -facteur rhumatoide toujours absent.
  -anticorps anti-CCP en general absents.
  -le groupage tissulaire n'est pas un examen de premiere intention: 
      ¦HLA  DR4 ou B38, dans les formes peripheriques.
      ¦HLA B27 present, dans la forme rachidienne.
Causes:
  -predisposition multigenetique.
  -avec anomalies du systeme immunitaire.

Orientation therapeutique (grosso modo comme pour la polyarthrite rhumatoide):
Puvatherapie: 
  -elle est active sur le psoriasis et sur les arthrites peripheriques.
Antalgiques et anti-inflammatoires:
  -traitement de 1re intention a prescrire au cours des poussees:
      ¦antalgiques: paracetamol 500mg, 2coX6/j.
      ¦AINS: naproxene 500: 1a2co/j.
  -la corticotherapie intra-articulaire ou peri-artculaire peut soulager le patient.
  -la corticotherapie par voie generale est efficace mais n'est pas conseillee:
      ¦le sevrage de la corticotherapie peut etre la cause d'une erythrodermie.
  -les salicyles ne sont pas conseilles non plus:
      ¦ils pourraient favoriser l'apparition d'un psoriasis pustuleux.
Immunosuppresseurs:
  -reserves aux formes graves.
  -actifs sur le psoriasis et les formes peripheriques mais pas sur l'atteinte axiale.
  -methotrexate, 5 a 15 mg par semaine en une prise (avec precautions d'usage).
Anti-TNF alpha:
  -reserves aux formes graves.
  -les anti-TNF alpha ameliorent les signes cutanes et les signes articulaires.
  -infliximab, il se fait en perfusions en milieu hospitalier.
Traitements locaux:
  -le kinesitherapeute surveillera et corrigera:
      ¦les deformations articulaires.
      ¦les raideurs du rachis.
      ¦l'ampliation thoracique.
  -l'ergotherapeute apportera une aide dans les gestes quotidiens.
  -les ortheses previendront les deformations articulaires.
______________________________________________________________
paracetamol 500mg: Efferalgan 500
naproxene 500: Naprosyne 500
methotrexate: Methotrexate Bellon
infliximab: Remicade


TEXTE1:
RHUME de HANCHE ou synovite de hanche de l'enfant
C'est la cause la plus fréquente des douleurs de la hanche entre 3 et 8 ans
Clinique:
-âge:
¦chez un enfant de 3 à 8 ans.
-boiterie de l'enfant.
-douleur de la hanche:
¦pouvant irradier vers la cuisse et vers le genou.
¦exacerbée par la mobilisation.
-limitation des mouvements:
¦limitation de la rotation interne de la hanche.
¦et limitation de l'abduction de la hanche.
-parfois fébricule ne dépassant pas 38°.
-évolution:
¦le rhume de hanche doit guérir dans un délai de 3 à 15 jours.
X ne pas confondre avec une arthrite septique, mais celle-ci est bien plus rare.
ne pas confondre aved une ostéochondrite primitive.
Examens complémentaires:
-vitesse de sédimentation normale le plus souvent.
-échographie:
¦distension de l'articulation de la hanche due à un épanchement articulaire.
¦l'échographie ne dit pas si le liquide est inflammatoire ou septique.
-la radio de la hanche n'a d'intérêt qu'en cas de suspicion:
¦d'ostéochondrose de la hanche.
¦ou de tumeur osseuse.
-la ponction articulaire n'est pas pratiquée habituellement:
¦elle s'imposerait d'urgence en cas d'hésitation avec une arthrite septique.
Causes:
-surmenage de l'articulation.
-ou réaction à une infection virale, 8 jours après une rhinopharyngite.
Orientation thérapeutique:
Repos au lit.
Antiinflammatoire:
-acide tiaprofénique 100mg, 1co/10kg/j.:
¦l'anti-inflammatoire permet de diminuer la durée d'évolution des douleurs.
En cas de persistance des symptômes:
-mise de la hanche sous traction.
-ou ponction de hanche au bloc opératoire:
¦pour décompresser la cavité articulaire.
______________________________________________________________
acide tiaprofénique 100mg: Surgam 100mg

TEXTE2:
RHUME de HANCHE ou synovite de hanche de l'enfant
  C'est la cause la plus frequente des douleurs de la hanche entre 3 et 8 ans

Clinique:
  -age:
      ¦chez un enfant de 3 a 8 ans.
  -boiterie de l'enfant.
  -douleur de la hanche:
      ¦pouvant irradier vers la cuisse et vers le genou.
      ¦exacerbee par la mobilisation.
  -limitation des mouvements:
      ¦limitation de la rotation interne de la hanche.
      ¦et limitation de l'abduction de la hanche.
  -parfois febricule ne depassant pas 38°.
  -evolution:
      ¦le rhume de hanche doit guerir dans un delai de 3 a 15 jours.
  X ne pas confondre avec une arthrite septique, mais celle-ci est bien plus rare.
      ne pas confondre aved une osteochondrite primitive.
Examens complementaires:
  -vitesse de sedimentation normale le plus souvent.
  -echographie:
      ¦distension de l'articulation de la hanche due a un epanchement articulaire.
      ¦l'echographie ne dit pas si le liquide est inflammatoire ou septique.
  -la radio de la hanche n'a d'interet qu'en cas de suspicion:
      ¦d'osteochondrose de la hanche.
      ¦ou de tumeur osseuse.
  -la ponction articulaire n'est pas pratiquee habituellement:
      ¦elle s'imposerait d'urgence en cas d'hesitation avec une arthrite septique.
Causes:
  -surmenage de l'articulation.
  -ou reaction a une infection virale, 8 jours apres une rhinopharyngite.

Orientation therapeutique:
Repos au lit.
Antiinflammatoire: 
  -acide tiaprofenique 100mg, 1co/10kg/j.:
      ¦l'anti-inflammatoire permet de diminuer la duree d'evolution des douleurs.
En cas de persistance des symptomes:
  -mise de la hanche sous traction.
  -ou ponction de hanche au bloc operatoire:
     ¦pour decompresser la cavite articulaire.
______________________________________________________________
acide tiaprofenique 100mg: Surgam 100mg


TEXTE1:
RICKETTSIOSES
Clinique:
-début brutal avec fièvre, céphalée, prostration, vascularite périphérique.
-exanthème caractéristique dans la plupart des cas:
¦c'est le point commun entre les rickettsioses sur le plan clinique.
-petite escarre cutanée en cas de transmission par une piqûre d'arthropode.
Examens complémentaires:
-biopsie d'une lésion cutanée:
¦avec congélation du prélèvement pour culture et PCR.
-isolement de la rickettsie dans les cas de:
¦fièvre pourprée des Montagnes Rocheuses.
¦ou de typhus exanthématique.
-envoi de la tique au laboratoire, si on a recueilli la tique suspecte:
¦pour culture et PCR des Rickettsies.
-sérologie de la rickettsiose qui est suspectée.
Causes des principales rickettsioses:
-Rickettsia prowazekii: typhus exanthématique.
-Rickettsia typhi: typhus murin.
-Rickettsia rickettsii: fièvre pourprée des Montagnes Rocheuses.
-Rickettsia quintana: fièvre des tranchées.
-Rickettsia conorii: fièvre boutonneuse méditerranéenne.
-Rickettsia tsutsugamushi: typhus des broussailles.
-mais il existe de nombreuses autres variétés pathogènes:
¦R. japonica, R. astrakhan, R. africa, R. mongolotimonae, R. slovaca, ..
-Coxiella burnetii a été classée à tort dans les Rickettsioses: fièvre Q.
Orientation thérapeutique:
Traitement étiologique:
-cycline: doxycycline 100mg, 2co/j.
Traitement symptomatique:
-pour les formes traitées tardivement.
______________________________________________________________
doxycycline 100mg: Vibramycine N

TEXTE2:
RICKETTSIOSES

Clinique:
  -debut brutal avec fievre, cephalee, prostration, vascularite peripherique.
  -exantheme caracteristique dans la plupart des cas:
      ¦c'est le point commun entre les rickettsioses sur le plan clinique.
  -petite escarre cutanee en cas de transmission par une piqure d'arthropode. 
Examens complementaires:
  -biopsie d'une lesion cutanee:
      ¦avec congelation du prelevement pour culture et PCR.
  -isolement de la rickettsie dans les cas de:
      ¦fievre pourpree des Montagnes Rocheuses.
      ¦ou de typhus exanthematique.
  -envoi de la tique au laboratoire, si on a recueilli la tique suspecte: 
      ¦pour culture et PCR des Rickettsies.
  -serologie de la rickettsiose qui est suspectee.
Causes des principales rickettsioses:
  -Rickettsia prowazekii: typhus exanthematique.
  -Rickettsia typhi: typhus murin.
  -Rickettsia rickettsii: fievre pourpree des Montagnes Rocheuses. 
  -Rickettsia quintana: fievre des tranchees.
  -Rickettsia conorii: fievre boutonneuse mediterraneenne.
  -Rickettsia tsutsugamushi: typhus des broussailles. 
  -mais il existe de nombreuses autres varietes pathogenes:
      ¦R. japonica, R. astrakhan, R. africa, R. mongolotimonae, R. slovaca, ..
  -Coxiella burnetii a ete classee a tort dans les Rickettsioses: fievre Q.

Orientation therapeutique:
Traitement etiologique:
  -cycline: doxycycline 100mg, 2co/j.
Traitement symptomatique: 
  -pour les formes traitees tardivement.
______________________________________________________________
doxycycline 100mg: Vibramycine N


TEXTE1:
RIDES
Clinique:
-cassures cutanées dues à un affaissement des strucures dermiques.
Causes:
-l'âge.
-l'hérédité.
-l'exposition habituelle aux intempéries et surtout l'exposition au soleil.
-le tabac, l'excès d'alcool, la pollution atmosphérique.
-l'alimentation mal équilibrée pauvre en antioxydants.
-les peaux sèches sont plus concernées par les rides que les peaux grasses.
Orientation thérapeutique:
Prévention:
-éviter:
¦les expositions prolongées au soleil.
¦l'alcool, le tabac.
¦le froid.
¦les savons agressifs.
-alimentation riche en antioxydants:
¦ce sont les aliments riches en vitamine C, en carotène et en flavonoïdes.
Dérivés de la vitamine A:
-la vitamine A acide en traitement local a été utilisée pour traiter les ridules.
-le traitement n'est efficace qu'au bout de plusieurs mois.
Comblement des rides avec divers produits:
-l'acide hyaluronique en injection a été utilisée pour combler les rides:
¦toujours choisir des produits résorbables.
Ne jamais utiliser de produits non dégradables:
-silicone, polymères acryliques, ..
-risque de réaction inflammatoire, formation de granulomes, ..
-c'est un procédé définitif, mais pouvant entraîner des complications majeures.
Toxine botulinique:
-la toxine botulinique type A:
¦elle est injecté dans les muscles qui accentuent les rides.
-elle est utilisée pour traiter les rides de la face.
-il est nécessaire de renouveler les injections tous les 6 mois.
Peeling:
-à base d'acide trichloracétique.
-consiste à abraser les parties superficielles de la peau.
Chirurgie esthétique:
-blépharoplastie des paupières supérieures.
-lifting du front, lifting des tempes, et lifting cervico-facial.
-lipostructure du visage ou greffe autologue de la graisse du patient:
¦surtout pour les rides profondes ou le comblement des sillons naso-géniens.
¦la tolérance est bonne, même si l'effet n'est pas durable à long terme.
-les produits de comblement par injection doivent toujours être résorbables:
¦pour éviter des risque de déformation définitive.
______________________________________________________________
vitamine A acide: Rétinova
toxine botulinique type A: Vistabel

TEXTE2:
RIDES

Clinique:
  -cassures cutanees dues a un affaissement des strucures dermiques.
Causes:
  -l'age.
  -l'heredite.
  -l'exposition habituelle aux intemperies et surtout l'exposition au soleil.
  -le tabac, l'exces d'alcool, la pollution atmospherique.
  -l'alimentation mal equilibree pauvre en antioxydants.
  -les peaux seches sont plus concernees par les rides que les peaux grasses.

Orientation therapeutique:
Prevention:
  -eviter:
      ¦les expositions prolongees au soleil.
      ¦l'alcool, le tabac.
      ¦le froid.
      ¦les savons agressifs.
  -alimentation riche en antioxydants:
      ¦ce sont les aliments riches en vitamine C, en carotene et en flavonoides.
Derives de la vitamine A:
  -la vitamine A acide en traitement local a ete utilisee pour traiter les ridules.
  -le traitement n'est efficace qu'au bout de plusieurs mois. 
Comblement des rides avec divers  produits:
  -l'acide hyaluronique en injection a ete utilisee pour combler les rides:
      ¦toujours choisir des produits resorbables.
Ne jamais utiliser de produits non degradables:
  -silicone, polymeres acryliques, ..
  -risque de reaction inflammatoire, formation de granulomes, ..
  -c'est un procede definitif, mais pouvant entrainer des complications majeures.
Toxine botulinique:
  -la toxine botulinique type A:
      ¦elle est injecte dans les muscles qui accentuent les rides.
  -elle est utilisee pour traiter les rides de la face.
  -il est necessaire de renouveler les injections tous les 6 mois.
Peeling:
  -a base d'acide trichloracetique.
  -consiste a abraser les parties superficielles de la peau.
Chirurgie esthetique:
  -blepharoplastie des paupieres superieures.
  -lifting du front, lifting des tempes, et lifting cervico-facial.
  -lipostructure du visage ou greffe autologue de la graisse du patient:
      ¦surtout pour les rides profondes ou le comblement des sillons naso-geniens.
      ¦la tolerance est bonne, meme si l'effet n'est pas durable a long terme.
  -les produits de comblement par injection doivent toujours etre resorbables:
      ¦pour eviter des risque de deformation definitive.
______________________________________________________________
vitamine A acide: Retinova
toxine botulinique type A: Vistabel


TEXTE1:
SYNDROME de RILEY-DAY ou dysautonomie familiale
Ce syndrome survient surtout chez les Ashkénases (juifs d'Europe orientale)
Clinique:
-âge:
¦les symptômes sont présents à la naissance et s'aggravent avec le temps.
-absence de sécrétion lacrymale.
-anesthésie cornéenne.
-pupilles hypersensibles aux cholinergiques.
-retard de croissance.
-flushs fréquents, placards érythémateux, extrémités froides.
-sueurs profuses.
-troubles de la déglutition avec infections pulmonaires fréquentes.
-TA labile: hypotension orthostatique et poussées d'hypertension artérielle.
-hyporéflexie ostéo-tendineuse ou aréflexie ostéo-tendineuse.
-indifférence congénitale à la douleur.
-troubles de la coordination motrice cérébelleuse.
Cause:
-maladie héréditaire par anomalie du bras long du chromosome 9 (9q31).
-altération du système nerveux végétatif:
¦due à l'absence de formation de dopamine bêta-hydrolase
Orientation thérapeutique:
Traitement symptomatique.

TEXTE2:
SYNDROME de RILEY-DAY ou dysautonomie familiale
  Ce syndrome survient surtout chez les Ashkenases (juifs d'Europe orientale)

Clinique:
  -age:
      ¦les symptomes sont presents a la naissance et s'aggravent avec le temps.
  -absence de secretion lacrymale.
  -anesthesie corneenne.
  -pupilles hypersensibles aux cholinergiques.
  -retard de croissance.
  -flushs frequents, placards erythemateux, extremites froides.
  -sueurs profuses.
  -troubles de la deglutition avec infections pulmonaires frequentes.
  -TA labile: hypotension orthostatique et poussees d'hypertension arterielle.
  -hyporeflexie osteo-tendineuse ou areflexie osteo-tendineuse.
  -indifference congenitale a la douleur.
  -troubles de la coordination motrice cerebelleuse.
Cause:
  -maladie hereditaire par anomalie du bras long du chromosome 9 (9q31).
  -alteration du systeme nerveux vegetatif:
      ¦due a l'absence de formation de dopamine beta-hydrolase

Orientation therapeutique:
Traitement symptomatique.


TEXTE1:
EPREUVE de RINNE
Technique:
-utiliser un diapason que l'on fait vibrer.
-mesurer la conduction osseuse (CO):
¦durée de perception du diapason appliqué sur la mastoïde.
-mesurer la conduction aérienne (CA):
¦durée de la perception du diapason, proche de l'oreille.
-normalement le son est perçu plus longtemps par voie aérienne: CA > CO.
Résultat:
-dans la surdité de perception:
¦CA > CO, même si les deux conductions sont réduites.
-mais dans la surdité de transmission:
¦il y a inversion des conductions, CO > CA.

TEXTE2:
EPREUVE de RINNE

Technique:
  -utiliser un diapason que l'on fait vibrer.
  -mesurer la conduction osseuse (CO):
      ¦duree de perception du diapason applique sur la mastoide.
  -mesurer la conduction aerienne (CA):
      ¦duree de la perception du diapason, proche de l'oreille.
  -normalement le son est percu plus longtemps par voie aerienne: CA > CO.
Resultat:
  -dans la surdite de perception:
      ¦CA > CO, meme si les deux conductions sont reduites.
  -mais dans la surdite de transmission:
      ¦il y a inversion des conductions, CO > CA.


TEXTE1:
RIRE SARDONIQUE
Clinique:
-contracture des muscles de la face.
X ne pas confondre avec le rire spasmodique observé dans la maladie de Wilson.
Cause:
-le tétanos à la période d'état.
Orientation thérapeutique:
Traitement du tétanos.

TEXTE2:
RIRE SARDONIQUE

Clinique:
  -contracture des muscles de la face.
  X ne pas confondre avec le rire spasmodique observe dans la maladie de Wilson.
Cause:
  -le tetanos a la periode d'etat.

Orientation therapeutique:
Traitement du tetanos.


TEXTE1:
REFERENCES MEDICALES OPPOSABLES pour le généraliste
(liste des titres) 3616 SECUPRAT
Acné RMO 29
Adénome prostatique RMO 42
Anti-inflammatoires RMO 1
Anti-ulcéreux RMO 21
Antidépresseurs RMO 47
Antibiotiques RMO 4
Artériopathie des membres inférieurs RMO 22
Asthme RMO 53
Bilans biologiques RMO 6
Cancer de la prostate RMO 43
Contraception orale RMO 7
Diabète non insulinodépendant RMO 8
Dosage du magnésium RMO 16
Electroencéphalographie RMO 30
Endoscopies digestives hautes RMO 11
Endoscopies digestives basses RMO 60
Examens biologiques au cours de la grossesse RMO 59
Examens préopératoires RMO 18
Exploration du genou RMO 26
Frottis cervicaux (abrogée) RMO 12
Grossesse (échographie) RMO 22
Hématologie RMO 52
hCG RMO 18
Hépatite virale RMO 56
Hormones throïdiennes RMO 13
Hypercholestérolémie RMO 15
Hypertension artérielle RMO 14
Hypnotiques et anxiolytiques RMO 4
Hypolypémiants RMO 48
Hystérectomie RMO 25
Imagerie du rachis RMO 3
Insuffisance circulatoire cérébrale RMO 45
Insuffisance veineuse des M.I. RMO 50
Kinésithérapie RMO 58
Lombosciatique RMO 19
Mammographie RMO 20
Marqueurs tumoraux RMO 17
Neuroleptiques RMO 31
Oxygénothérapie RMO 57
Psychoses maniacodépressives RMO 32
Reflux gastro-oesophagien du nourrisson RMO 38
Stérilité du couple RMO 51
Tumeurs cutanées RMO 28
Varices des membres inférieurs (trait. chirurgical RMO 63
Veinotropes RMO 46
Vertiges RMO 61

TEXTE2:
REFERENCES MEDICALES OPPOSABLES pour le generaliste
        (liste des titres)                                                                3616 SECUPRAT
                                      
 
Acne                                                                                      	RMO 29
Adenome prostatique                                                          	RMO 42
Anti-inflammatoires                                                              	RMO 1  
Anti-ulcereux                                                                         	RMO 21
Antidepresseurs                                                                   	RMO 47
Antibiotiques                                                                         	RMO 4
Arteriopathie des membres inferieurs                               	RMO 22
Asthme                                                                                  	RMO 53
Bilans biologiques                                                               	RMO 6 
Cancer de la prostate                                                          	RMO 43
Contraception orale                                                             	RMO 7
Diabete non insulinodependant                                          	RMO 8
Dosage du magnesium                                                       	RMO 16
Electroencephalographie                                                    	RMO 30
Endoscopies digestives hautes                                         	RMO 11
Endoscopies digestives basses                                        	RMO 60
Examens biologiques au cours de la grossesse             	RMO 59
Examens preoperatoires                                                    	RMO 18
Exploration du genou                                                           	RMO 26
Frottis cervicaux (abrogee)                                                 	RMO 12
Grossesse (echographie)                                                   	RMO 22
Hematologie                                                                         	RMO 52
hCG                                                                                       	RMO 18
Hepatite virale                                                                      	RMO 56
Hormones throidiennes                                                       	RMO 13      
Hypercholesterolemie                                                          	RMO 15
Hypertension arterielle                                                         	RMO 14 
Hypnotiques et anxiolytiques                                              	RMO 4
Hypolypemiants                                                                    	RMO 48
Hysterectomie                                                                      	RMO 25
Imagerie du rachis                                                               	RMO 3
Insuffisance circulatoire cerebrale                                      	RMO 45
Insuffisance veineuse des M.I.                                            	RMO 50
Kinesitherapie                                                                      	RMO 58
Lombosciatique                                                                   	RMO 19
Mammographie                                                                    	RMO 20
Marqueurs tumoraux                                                            	RMO 17
Neuroleptiques                                                                     	RMO 31
Oxygenotherapie                                                                  	RMO 57
Psychoses maniacodepressives                                       	RMO 32
Reflux gastro-oesophagien du nourrisson                         	RMO 38
Sterilite du couple                                                                	RMO 51
Tumeurs cutanees                                                                	RMO 28
Varices des membres inferieurs (trait. chirurgical           	RMO 63
Veinotropes                                                                          	RMO 46
Vertiges                                                                                 	RMO 61


TEXTE1:
REFERENCES MEDICALES OPPOSABLES pour le généraliste
1- Prescription des anti-inflammatoires non stéroïdiens:
- 1) Il n'y a pas lieu de poursuivre un traitement par un AINS lors des
rémissions complètes des rhumatismes inflammatoires chroniques en dehors des périodes douloureuses dans les rhumatismes dégénératifs.
- 2) Il n'y a pas lieu de poursuivre un traitement par un AINS au delà d'une
période d'une à deux semaines et sans une réévaluation clinique dans les
lombalgies aiguës et/ou lombosciatalgies aiguës et dans les rhumatismes
abarticulaires en poussée.
- 3) Supprimée.
- 4) Il n'y a pas lieu d'associer un antiulcéreux au traitement par un AINS sauf
chez les sujets à risque digestif pour lesquels cette association constitue
l'une des précautions possibles.
- 5) Il n'y a pas lieu, car dangereux, de prescrire un AINS à partir du 6e mois
de la grossesse, sauf indications obstétricales précises.
- 6) Il n'y a pas lieu de prescrire un AINS à des doses supérieures aux doses
recommandées.
- 7) Il n'y a pas lieu de prescrire un AINS par voie intramusculaire au delà des
tous premiers jours de traitement, la voie orale prenant le relais.
- 8) Il n'y a pas lieu d'associer un AINS par voie générale à l'aspirine prise à
doses supérieures à 500 mg/j ou de l'associer à un autre AINS, même à doses
antalgiques.
- 9) Il n'y a pas lieu, car généralement déconseillé en raison du risque
hémorragique, de prescrire un AINS chez un patient sous vitamine K, ou sous
héparine ou ticloprine.
- 10) Il n'y a pas lieu, particulièrement chez le sujet âgé, en raison du risque
d'insuffisance rénale aiguë, de prescrire un AINS chez un patient recevant un
traitement conjoint IEC-diurétiques, sans prendre les précautions nécessaires.
- 11) Il n'y a pas lieu d'associer un traitement AINS à la corticothérapie, sauf
dans certaines maladies inflammatoires systémiques évolutives (cas résistants de polyarthrite rhumatoïde, lupus érythémateux disséminé, angéites nécrosantes...)
2- Prescription des antibiotiques en pratique courante:
- 1) Il n'y a pas lieu d'utiliser une association aminopénicilline-inhibiteur
des bêtalactamases.
- 2) Il n'y a pas lieu d'utiliser les fluoroquinolones systémiques.
- 3) Il n'y a pas lieu d'utiliser les céphalosporines de deuxième et de
troisième génération.
- 4) Il n'y a pas lieu d'instaurer un traitement par corticoïdes en association
à l'antibiothérapie générale, sauf urgences, dans les situations ou un oedème
inflammatoire peut mettre une fonction vitale en danger.
- 5) Il n'y a pas lieu d'instaurer un traitement par AINS à dose anti-inflammatoire en association à l'antibiothérapie générale, sauf composante
inflammatoire importante. L'aspirine et les AINS antalgiques et antipyrétiques
(à faible posologie) ne sont pas concernés.
3- Imagerie dans l'arthrose rachidienne:
- 1) Il n'y a pas lieu de demander ou de pratiquer un scanner et/ou une IRM,
pour le diagnostic ou la surveillance d'une arthrose rachidienne, et en dehors
des cas ou les données cliniques et/ou para cliniques et les radios standards
font craindre une complication ou une pathologie rachidienne d'une autre nature.
- 2) Il n'y a pas lieu de demander ou de pratiquer un scanner et/ou une IRM,
devant une lombalgie aiguë ou un lumbago d'effort, en dehors des cas où les
données cliniques et/ou paracliniques font craindre une lombalgie symptomatique.
4- Prescription des hypnotiques et anxiolytiques:
- 1) Il n'y a pas lieu dans le traitement de l'anxiété d'associer deux anxiolytiques (benzodiazépine ou autre).
- 2) Il n'y a pas lieu d'associer deux hypnotiques.
- 3) Il n'y a pas lieu de prescrire des anxiolytiques et/ou des hypnotiques sans
tenir compte des données de prescription maximales réglementaires (incluant la
période de sevrage) et sans réévaluation régulière. Les durées de prescription
doivent être courtes et ne pas excéder:
4 à 12 semaines pour les anxiolytiques ;
2 à 4 semaines pour les hypnotiques (2 semaines pour le Triazolam).
- 4) Il n'y a pas lieu de prescrire un anxiolytique ou un hypnotique sans
débuter par la posologie la plus faible, sans rechercher la posologie minimale
efficace pour chaque patient, ni de dépasser les posologies maximales
recommandées.
- 5) supprimée.
5- Recherche d'hCG:
- 1) Supprimée.
- 2) Supprimée.
- 3) Il n'y a pas lieu de demander une recherche systématique d'hCG, si la
grossesse est suffisamment évoluée pour être diagnostiquée cliniquement, ou si
elle a été affirmée par échographie.
- 4) Supprimée.
6- Bilans biologiques systématiques:
Chez un patient asymptomatique, sans antécédents pathologiques ou facteurs de risques particuliers, sans signes d'appel évocateurs et dont l'examen clinique
est normal, il n'y a pas lieu, notamment en première intention, de demander:
- 1) Supprimée.
- 2) Ionogramme, ou natrémie et/ou kaliémie et/ou réserve alcaline.
- 3) Supprimée.
- 4) Hémoglobine glyquée.
- 5) Apolipoprotéines.
- 6) Marqueurs tumoraux.
- 7) Ferritine.
- 8) Phosphatases alcalines.
- 9) Protéinogramme (électrophorèse).
- 10) Profils protéiques.
- 11) Examen cytobactériologique des urines.
7- Surveillance de la contraception orale:
- 1) Il n'y a pas lieu, au cours de la surveillance biologique d'une
contraception orale, chez une femme de moins de 35 ans, lorsque ni le 1er bilan
comprenant nécessairement la mesure à jeun de la glycémie, du cholestérol total
et des triglycérides plasmatiques, ni les bilans de contrôle effectués 3 mois
puis 12 mois après, n'ont pas montré d'anomalies, de pratiquer d'autres
explorations biologiques.
- 2) Il n'y a pas lieu, au cours de la surveillance biologique d'une
contraception orale, chez une femme de moins de 35 ans, lorsque le 1er bilan et
les bilans de contrôle effectués 3 mois puis 12 mois après, n'ont pas montré
d'anomalies, de répéter les examens de contrôle plus d'une fois tous les 2 ans,
en l'absence de faits nouveaux.
8- Diabète non insulinodépendant:
- 1) Il n'y a pas lieu de commencer un traitement médicamenteux en l'absence de
critères de diagnostic suffisants (glycémie supérieure ou égale à 1,40 g/l à
deux reprises ou glycémie à jeun comprise entre 1 g/l et 1,4 g/l et glycémie
deux heures après charge orale de 75 g de glucose supérieure ou égale à 2 g/l).
- 2) Il n'y a pas lieu de prescrire un dosage de l'hémoglobine glyquée dans un
but de dépistage.
- 3) Il n'y a pas lieu de prescrire une hyperglycémie provoquée par voie orale
quand la glycémie à jeun est supérieure ou égale à 1,40 g/l à deux reprises.
- 4) Il n'y a pas lieu de prescrire une hyperglycémie provoquée par voie orale
comme examen de surveillance d'un diabétique.
- 5) Il n'y a pas lieu de doser l'hémoglobine glyquée plus d'une fois tous les 3
mois, dans la surveillance d'un patient atteint de DNID : sauf cas particulier.
- 6) Il n'y a pas lieu d'associer deux sulfamides hypoglycémiants.
- 7) Il n'y a pas lieu de prescrire un biguanide ou un sulfamide hypoglycémiant:
-sans avoir vérifié la fonction rénale au préalable ;
-sans surveillance de la créatininémie.
- 8) Il n'y a pas lieu de prescrire un biguanide en cas:
-d'insuffisance rénale ;
-d'insuffisance cardiaque, respiratoire ou hépatique ;
-d'infarctus du myocarde récent ;
-de risque d'ischémie tissulaire aiguë.
- 9) Il n'y a pas lieu, chez les sujets de plus de 70 ans, d'utiliser des
sulfamides hypoglycémiants à durée de vie longue (carbutamide, chlorpropamide).
- 10) IL n'y a pas lieu, chez les sujets de plus de 70 ans, de commencer un
traitement par sulfamides hypoglycémiants sans utiliser des doses initiales
réduites.
9- Surveillance échographique au cours de la grossesse normale:
- 1) Il n'y a pas lieu de demander ou de pratiquer plus de 3 échographies - une
par trimestre -, dans la surveillance d'une grossesse normale, c'est à dire hors
grossesse à risque et hors grossesse pathologique.
11- Endoscopies digestives hautes:
- 1) Suspendue.
- 2) Suspendue.
- 3) Suspendue.
- 4) Il n'y a pas lieu de contrôler par endoscopie la cicatrisation et/ou
l'éradication d'Helicobacter pilori après la prise en charge thérapeutique de
l'affection, dans la maladie ulcéreuse duodénale, sauf chez les sujets à risque:
antécédents de complications, nécessité de reprendre un traitement par AINS,
corticoïdes, anticoagulants.
12- Les frottis cervicaux en pratique courante:
RMO supprimée.
13- Prescription du dosage des hormones thyroïdiennes chez l'adulte :
- 1) Il n'y a pas lieu de prescrire un dosage des hormones thyroïdiennes dans le
cadre de bilans biologiques effectués chez des patients asymptomatiques.
- 2) Il n'y a pas lieu, devant un patient pour lequel on recherche une
hypothyroïdie suspectée cliniquement de doser la T3L.
- 3) Il n'y a pas lieu chez un patient qui reçoit un traitement hormonal
substitutif pour une hypothyroïdie, de doser parmi les examens de surveillance
la T3L, s'il est traité par L-Thyroxine, ou la T4L s'il est traité par
triiodothyronine.
- 4) Il n'y a pas lieu, au cours de la surveillance d'un patient atteint d'une
hypothyroïdie, recevant un traitement substitutif, une fois l'équilibre du
traitement atteint et en l'absence de pathologie cardiovasculaire, de répéter
les dosages hormonaux plus de 2 fois par an.
14- Prise en charge de l'HTA essentielle légère, non compliquée de l'adulte, en dehors de la grossesse:
- 1) IL n'y a pas lieu devant une HTA légère (140 à 180 mmHg pour la systolique
et/ou 90 à 105 mmHg pour la diastolique) non compliquée de l'adulte, en
l'absence de signes d'orientation clinique ou biologique vers une HTA
secondaire, de faire en première intention des explorations radiologiques,
ultrasoniques, endocriniennes ou isotopiques à visée étiologique.
- 2) Il n'y a pas lieu d'instituer un traitement médicamenteux antihypertenseur
avant de s'être assuré de la permanence d'une HTA légère non compliquée, à au
moins 3 consultations espacées sur une période d'au moins 2 mois.
- 3) Il n'y a pas lieu dans une HTA légère non compliquée, de commencer un
traitement antihypertenseur par plus d'un seul principe actif antihypertenseur,
sauf association de diurétiques et toute autre association fixe prévue par
l'autorisation de mise sur le marché pour être utilisée en première intention.
- 4) Il n'y a pas lieu, dans une HTA légère non compliquée, quand le contrôle de
l'hypertension est satisfaisant, de répéter à titre systématique l'ECG plus
d'une fois par an, sauf en cas de symptomatologie nouvelle.
- 5) Il n'y a pas lieu quand le contrôle d'une HTA est satisfaisant et quand il
n'y a pas d'hypertrophie ventriculaire gauche avérée ou de pathologie cardiaque
associée, d'effectuer des échocardiogrammes.
- 6) Il n'y a pas lieu, au cours du traitement d'une HTA essentielle non
compliquée et permanente de l'adulte, de surveiller la pression artérielle plus
d'une fois tous les trois mois, sauf si l'objectif tensionnel (TA inférieure à
14/9) n'est pas atteint, ou en cas de survenue de symptômes faisant craindre une
complication ou une intolérance au traitement, en particulier l'hypotension
orthostatique chez le sujet âgé.
- 7) Il n'y a pas lieu au cours du traitement d'une hypertension essentielle non
compliquée et permanente de l'adulte, de surveiller, en l'absence de traitement
pouvant les modifier, la créatinine et la kaliémie plus d'une fois par an, la
glycémie, le cholestérol total, le cholestérol HDL, et les triglycérides plus
d'une fois tous les trois ans, s'ils étaient initialement anormaux.
15- Prise en charge des hypercholestérolémies chez l'adulte:
En l'absence de pathologie ou de traitement (contraceptifs oraux notamment)
pouvant interférer avec les lipides:
- 1) Il n'y a pas lieu, chez un patient jeune (homme < 50 ans, femme avant la
ménopause), sans dyslipidémie et sans facteur de risque, dont les résultats
d'une première mesure, après 12 heures de jeune, du cholestérol total et des
triglycérides sont normaux, de répéter ce dosage avant 5 ans.
- 2) Il n'y a pas lieu, chez un homme après 50 ans, sans facteur de risque et
dont les résultats d'une première mesure, après 12 heures de jeune, du
cholestérol total et des triglycérides sont normaux, de répéter ce dosage avant
3 ans.
- 3) Il n'y a pas lieu, chez une femme après la ménopause, sans facteur de
risque et dont les résultats d'une première mesure, après 12 heures de jeune, du
cholestérol total et des triglycérides sont normaux, de répéter ce dosage avant
3 ans.
- 4) Il n'y a pas lieu, chez les patients, porteurs de facteurs de risque,
suivant une thérapeutique hypolipémiante hygiéno-diététique et/ou médicamenteuse,
de répéter les dosages plus d'une fois tous les 6 mois, une fois les valeurs
cibles atteintes et stabilisées.
- 5) Il n'y a pas lieu, si une dyslipidémie est dépistée, de prescrire, dans le
cadre d'une exploration d'une anomalie lipidique, d'autres examens de dosage du cholestérol total, du cholestérol HDL (permettant le calcul du LDL cholestérol)
et des triglycérides.
16- Prescription du dosage du magnésium sérique ou globulaire:
- 1) Il n'y a pas lieu de doser le magnésium sérique ou globulaire en dehors des
cas de nettes perturbations cliniques et/ou biologiques. Les circonstances dans
lesquelles ce dosage est utile sont exceptionnelles. Il peut être parfois utile
au cours de la cirrhose décompensée, de l'insuffisance rénale, d'un syndrome de
malabsorption intestinale, d'un traitement diurétique prolongé à fortes doses,
d'une pancréatite aiguë, de brûlures étendues...
- 2) Supprimée.
17- Dosage de certains marqueurs tumoraux en dépistage:
- 1) Il n'y a pas lieu de doser l'antigène carcino-embryonnaire (ACE) ou
l'antigène Ca 15.3 dans le dépistage du cancer du sein.
- 2) Il n'y a pas lieu de doser l'antigène Ca 15.3 après traitement initial d'un
cancer du sein en l'absence de signe d'appel.
- 3) Il n'y a pas lieu de doser l'antigène carcino-embryonnaire dans le
dépistage, le bila initial, la surveillance et l'évolution thérapeutique d'un
cancer du sein, sauf si les métastases n'expriment pas le Ca 15.3.
- 4) Il n'y a pas lieu de doser l'ACE pour le dépistage ou le diagnostic précoce
du cancer colorectal dans le bilan initial d'un cancer colorectal, dans le suivi
thérapeutique d'une reprise évolutive.
- 5) Il n'y a pas lieu de faire des dosages répétés de l'ACE en post-opératoire
d'un cancer colorectal.
- 6) Il n'y a pas lieu de doser l'antigène Ca 19.9 dans le cancer colorectal,
dépistage y compris.
18- Les examens préopératoires:
Dans le cadre de la chirurgie courante, hors urgence, chez des patients de plus
de 3 ans et de moins de 55 ans, en l'absence d'antécédents pathologiques précis, de facteurs de risques, de prise de médicaments pouvant interférer avec
l'anesthésie et/ou l'acte chirurgical, d'anomalies de l'examen clinique:
- 1)
- 2) Suspendues.
- 3)
- 4) Il n'y a pas lieu de demander un dosage du cholestérol et des
triglycérides.
- 5) Il n'y a pas lieu de demander un dosage des phosphatases alcalines, des
gamma-glutamyl-transpeptidases, du protéinogramme (électrophorèse).
- 6) Il n'y a pas lieu de demander un ionogramme, ou une natrémie, et/ou une
kaliémie, et/ou une réserve alcaline.
- 7) Il n'y a pas lieu de demander une fibrinémie.
- 8) Il n'y a pas lieu de demander un dosage de l'antithrombine III.
- 9) Il n'y a pas lieu de répéter des examens jugés nécessaires s'ils ont déjà
été effectués dans les 3 mois précédents.
19- Lombosciatique commune:
Suspendues.
20- Mammographie et échographie mammaire en pratique courante:
Suspendues.
21- Prescription des antiulcéreux:
- 1) Il n'y a pas lieu d'associer simultanément deux antiulcéreux.
- 2) Il n'y a pas lieu dans l'ulcère duodénal, de prolonger le traitement
antiulcéreux à doses d'attaque, sauf en as de persistance des symptômes.
- 3) Il n'y a pas lieu, dans l'ulcère duodénal, en cas d'éradication
d'Helicobacter pilori, de prescrire un traitement antiulcéreux d'entretien.
- 4) Il n'y a pas lieu de prescrire des formes injectables d'antiulcéreux quand
la voie orale est possible.
- 5) Suspendue.
- 6) Suspendue.
22- Prescription des vasoactifs dans l'artériopathie oblitérante des
membres inférieurs:
- 1) Supprimée.
- 2) Il n'y a pas lieu d'associer deux vasodilatateurs et anti-ischémiques ou
plus, dans le traitement de l'artériopathie oblitérante des membres inférieurs
symptomatique.
25- Hystérectomie:
- 1) Il n'y a pas lieu, en cas de fibrome asymptomatique, de procéder à une
prise en charge thérapeutique médicale.
26- Explorations et chirurgie du genou:
- 1) Il n'y a pas lieu, dans les syndromes fémoropatellaires sans instabilité,
ni dysplasie, de réaliser d'autres explorations que l'examen clinique et les
radios standards, sauf dans un cadre préopératoire.
28- Tumeurs cutanées:
- 1) Il n'y a pas lieu, chez les patients ayant eu un carcinome cutané, baso- ou
spinocellulaire au stade I (tumeur locale), de faire un suivi autre que clinique.
- 2) Il n'y a pas lieu de pratiquer l'exérèse systématique des naevi.
29- Acné:
- 1) supprimée
- 2) Il n'y a pas lieu de prescrire de l'isotrétinoïne en dehors des acnés
sévères nodulokystiques et conglobata et des acnés résistantes à un traitement
classique.
- 3) Il n'y a pas lieu, du fait du risque tératogène, de débuter un traitement
de l'acné par isotrétinoïne, sans avoir vérifié qu'il n'y a pas de grossesse en
cours par un test qualitatif de grossesse et sans qu'un moyen efficace de
contraception ait été instauré un mois avant le début du traitement.
- 4) Il n'y a pas lieu, du fait du risque tératogène, de poursuivre un
traitement de l'acné par isotrétinoïne, sans avoir vérifié qu'il n'y a pas de
grossesse en cours par un test qualitatif de grossesse, répété tous les deux
mois, et sans qu'un moyen efficace de contraception soit poursuivi.
- 5) Il n'y a pas lieu, du fait du risque tératogène, d'arrêter le moyen
efficace de contraception avant la fin du premier mois suivant l'arrêt du
traitement par isotrétinoïne.
- 6) Il n'y a pas lieu, dans le traitement de l'acné par isotrétinoïne, de
pratiquer d'autres examens que le dosage des transaminases, du cholestérol total et des triglycérides, qui doivent être pratiqués:
-avant traitement ;
-après un mois à posologie maximale ;
-régulièrement si le traitement est poursuivi chez les sujets à risque.
- 7) Il n'y a pas lieu, dans le traitement de l'acné, d'associer les cyclines à
l'isotrétinoïne du fait du risque d'hypertension intracranienne.
- 8) Il n'y a pas lieu, dans le traitement de l'acné, de prescrire
l'isotrétinoïne à une dose inférieure à 0,5 mg/kg/j. (dose initiale optimale) ou
supérieure à 1mg/kg/j.
- 9) Il n'y a pas lieu dans le traitement de l'acné d'administrer une dose
cumulée de plus de 150mg/kg d'isotrétinoïne par cure.
30- Bilan électroencéphalographique:
- 1) Il n'y a pas lieu de répéter l'EEG en l'absence de modification du contexte
clinique, dans les céphalées chroniques, les vertiges isolés, le suivi d'une
détérioration mentale, d'un traumatisme crânien simple, d'une affection
dégénérative, ou des troubles psychiatriques non lésionnels, en particulier les
troubles chroniques de l'humeur.
- 2) Il n'y a pas lieu de pratiquer un EEG chez le nourrisson, en présence d'un
premier épisode de convulsion fébrile simple.
- 3) Il n'y a pas lieu, lors de la surveillance et en l'absence de modifications
du syndrome clinique ou électrique, de répéter l'EEG à un rythme supérieur à un
par an:
-en cas d'épilepsie bénigne de l'enfant ;
-en cas d'épilepsie à crises rares ou non invalidantes ;
-en cas d'épilepsie contrôlée de façon satisfaisante par le traitement médical.
31- Prescription des neuroleptiques:
- 1) Il n'y a pas lieu d'administrer d'emblée, à titre préventif, des correcteurs anticholinergiques lors de la mise en route d'un traitement neuroleptique, sauf chez les malades à risque (personnes âgées, antécédents de syndrome parkinsonien...).
- 2) Il n'y a pas lieu, du fait des dangers potentiels (augmentation du risque des effets secondaires atropiniques), d'associer deux correcteurs anticholinergiques.
- 3) Il n'y a pas lieu, dans le traitement d'entretien de la psychose, d'associer deux neuroleptiques, même s'ils sont à polarité distincte, sauf si leur prescription est argumentée et périodiquement réévaluée.
32- Suivi du traitement des psychoses maniacodépressives:
- 1) Supprimée.
- 2) Suspendue.
- 3) Il n'y a pas lieu, pour la surveillance d'un traitement par la
Carbamazépine, de pratiquer à titre systématique d'autres examens biologiques
que la surveillance des taux plasmatiques, un hémogramme et un bilan hépatique.
38- Indications des explorations dans le diagnostic et le suivi du
reflux gastro-oesophagien du nourrisson et de l'enfant:
- 1) Il n'y a pas lieu de pratiquer d'investigation préalable à la mise en route
du traitement en cas de RGO non compliqué (histoire typique, développement
staturopondéral normal).
- 2) Il n'y a pas lieu de pratiquer, en dehors de l'exploration du malaise du
nourrisson, d'enregistrement du pH oesophagien en cas de RGO cliniquement
évident, même compliqué, lorsque les complications peuvent lui être attribuées.
- 3) Il n'y a pas lieu de contrôler par une pH-métrie oesophagienne un RGO qui
répond au traitement médical ou qui a guéri spontanément après l'âge de la
marche.
42- Traitement de l'adénome prostatique:
- 1) Il n'y a pas lieu, chez un homme sans antécédents urologiques et n'ayant
d'autres symptômes que ceux d'une hypertrophie prostatique bénigne non
compliquée, d'effectuer en première intention une urographie intraveineuse.
- 2) Il n'y a pas lieu d'utiliser l'association de deux médicaments ou plus pour
traiter les troubles mictionnels de l'hypertrophie prostatique bénigne.
43- Traitement du cancer de la prostate:
- 1) Il n'y a pas lieu de commencer le traitement d'un cancer localisé de la
prostate, sans un diagnostic certain, affirmé par un examen anatomopathologique.
- 4) Il n'y a pas lieu d'instituer un traitement par analogue de la LH-RH chez
un patient ayant un cancer non localisé de la prostate et traité au préalable
par castration chirurgicale.
- 5) Il n'y a pas lieu de prescrire en première intention, du diéthylstilbestrol
pour traiter un cancer non localisé de la prostate.
45- Vasodilatateurs, anti-ischémiques et vasculoprotecteurs,
veinotoniques, dans la symptomatologie d'une insuffisance
circulatoire cérébrale:
- 1) Il n'y a pas lieu de prescrire des médicaments appartenant à la famille des
vasodilatateurs et anti-ischémiques dans la prévention des accidents vasculaires
cérébraux ou dans leur traitement à la phase aiguë ou de récupération des
séquelles.
- 2) Il n'y a pas lieu de prescrire plus d'un médicament appartenant à la
famille des vasodilatateurs et anti-ischémiques.
- 3) Supprimée.
- 4) Supprimée.
46- Veinotropes dans l'insuffisance veineuse des membres inférieurs:
- 1) Supprimée.
- 2) Il n'y a pas lieu de prescrire de veinotrope en présence de maladie
variqueuse asymptomatique.
- 3) Il n'y a pas lieu de prescrire de veinotrope pendant plus de trois mois,
sauf en cas de réapparition de la symptomatologie fonctionnelle, après l'arrêt
du traitement.
- 4) Il n'y a pas lieu d'associer plusieurs spécialités veinotropes dans
l'insuffisance veineuse des membres inférieurs.
47- Médicaments antidépresseurs:
- 1) Il n'y a pas lieu d'associer systématiquement en début de traitement, à un
antidépresseur:
- un anxiolytique ;
- ou un hypnotique ;
- ou un thymorégulateur ;
- ou un neuroleptique.
Si l'importance de l'anxiété, de l'insomnie, de l'agitation, du risque de levée
de l'inhibition, justifie une coprescription, celle-ci doit être brève et
rapidement réévaluée.
- 2) Il n'y a pas lieu de prescrire en première intention plus d'un
antidépresseur à doses antidépressives, lors de la mise en route du traitement
d'un état dépressif.
- 3) Il n'y a pas lieu de poursuivre un traitement antidépresseur plus de 6
mois, après l'obtention de la rémission complète de l'épisode dépressif, sauf en
cas d'antécédents d'épisodes dépressifs majeurs caractérisés récurrents et
rapprochés.
48- Hypolipémiants:
- 1) Il n'y a pas lieu d'instaurer une prise en charge thérapeutique en cas
d'hyperlipidémie sans confirmation de l'anomalie lipidique.
- 2) Il n'y a pas lieu de prescrire des médicaments hypolipémiants dans les
hypercholestérolémies secondaires ou iatrogènes, sans traiter la maladie causale ou arrêter le traitement responsable.
- 3) Il n'y pas lieu de prescrire des médicaments hypolipémiants au cours de la
grossesse, sauf en cas d'ypertriglycéridémie majeure.
- 4) Il n'y a pas lieu de prescrire des médicaments hypolipémiants en prévention
primaire, sauf si la diététique hypocholestérolémiante, effectivement menée
pendant trois à six mois, se révèle inefficace ; les hypocholestérolémies
majeures familiales ne sont pas concernées.
- 5) Supprimée.
- 6) Il n'y a pas lieu d'associer plusieurs hypocholestérolémiants de la même
classe pharmacologique.
- 7) Il n'y a pas lieu d'associer statine et fibrate, en raison du risque
d'addition des effets indésirables, notamment musculaires, sauf en cas
d'hyperlipidémies sévères non contrôlées et associées à un risque vasculaire
élevé.
- 8) Supprimée.
- 9) Supprimée.
50- Insuffisance veineuse chronique des membres inférieurs:
- 1) Il n'y a pas lieu, pour poser le diagnostic d'une IVC mineure ou pour la
soumettre à un traitement médical ou de sclérothérapie, de faire appel à
d'autres données que celles de l'interrogatoire, de l'examen clinique et du
doppler continu, sauf dans certains cas avant sclérothérapie, ou l'échographie
est utile.
- 2) Il n'y a pas lieu, si la chirurgie est envisagée pour des varices
essentielles non compliquées, ou pour une IVC mineure, de pratiquer d'autres
explorations que le doppler continu et l'échodoppler.
- 3) Il n'y a pas lieu, si la chirurgie est envisagée en présence d'une IVC
modérée ou sévère, ou de récidive de varice, de pratiquer en première intention
d'autres explorations qu'un échodoppler.
- 4) Il n'y a pas lieu, pour surveiller une IVC stabilisée, quelle que soit la
thérapeutique instaurée, de pratiquer d'autre surveillance que clinique.
51- Stérilité du couple:
- 1) Il n'y a pas lieu de prescrire ou de pratiquer des explorations, pour un
bilan de stérilité, chez un couple ayant des rapports sexuels réguliers sans
méthode contraceptive depuis moins d'un an, sauf si la femme a plus de 35 ans ou a des troubles du cycle patents, ou s'il existe une pathologie de l'appareil
génital connue ou suspectée chez l'homme ou chez la femme.
- 2) Il n'y a pas lieu, en l'absence de signes cliniques évocateurs d'une cause
précise de stérilité, de prescrire ou de pratiquer d'autres investigations,
avant de disposer des résultats des examens suivants : établissement d'une
courbe de température, étude de la glaire et pratique d'un test post-coïtal de
Huhner, spermogramme et spermocytogramme, contrôle des sérodiagnostics de
toxoplasmose, rubéole, Chlamydia trachomatis.
- 5) Supprimée.
- 6) Il n'y a pas lieu de prescrire un traitement inducteur en cas de taux de
FSH franchement et constamment augmenté.
52- Hématologie en pratique courante:
- 1) Il n'y a pas lieu, pour dépister une carence martiale, de prescrire
simultanément un dosage de fer sérique et la ferritinémie.
- 2) Il n'y a pas lieu de prescrire un dosage de fer sérique, en présence d'une
ferritinémie basse.
- 3) Il n'y a pas lieu, en cas d'anémie hypochrome microcytaire par carence
martiale, de demander :
- une numération des réticulocytes ;
- un médullogramme ;
- 4) Il n'y a pas lieu de demander en première intention, devant une anémie
microcytaire, une électrophorèse de l'hémoglobine à la recherche d'une
bêtathalassémie hétérozygote, sans s'être assuré de l'absence de carence
martiale.
- 5) Il n'y a pas lieu de prescrire la voie parentérale pour traiter une carence
martiale, en raison du risque d'effets indésirables, sauf dans les cas ou la
voie orale est impossible ou inadaptée (malabsorption sévère).
- 6) Il n'y a pas lieu de prescrire par voie orale une forme galénique de fer
destinée à la voie parentérale.
53- Asthme:
Suspendues.
56- Sérologie de l'hépatite virale:
- 1) Il n'y a pas lieu, devant une hépatite aiguë (cytolyse aiguë), d'origine
probablement virale, de prescrire ou de pratiquer d'autres examens sérologiques
que l'IgM VHA, l'Ag HBS et les IgM anti-HBc, les Ac anti-HBc.
- 2) Il n'y a pas lieu, pour suivre une hépatite aiguë A dont la surveillance
s'appuie sur les seules transaminases, de prescrire ou de pratiquer des examens sérologiques, sauf fait clinique particulier (hépatite prolongée ou à
rechute..).
- 3) Il n'y a pas lieu, pour suivre une hépatite aiguë B, mise à part la
surveillance des transaminases et du taux de prothrombine en fonction du tableau clinique, de prescrire ou de pratiquer d'autres examens sérologiques qu'une recherche de l'Ag HBs et de l'Ac anti-HBs, entre 3 et 6 mois après l'épisode aigu.
- 4) Il n'y a pas lieu, lors d'une suspicion d'hépatite chronique virale
(élévation chronique des transaminases ALAT définie par des valeurs supérieures à la normale pendant plus de 6 mois, généralement dans un contexte clinique évocateur), de prescrire ou de pratiquer en première intention d'autres recherches que celles de l'Ag HBs et des Ac anti-HVC.
- 5) Il n'y a pas lieu, chez les patients atteints d'hépatite chronique B ou
d'infection chronique par le VHB et non traités, de rechercher des marqueurs
(Ag HBe, Ac anti-HBe) et l'ADN viral plus d'une fois par an, sauf incident
particulier (réascension des transaminases, apparition de signes faisant
craindre une réactivation...).
- 6) Il n'y a pas lieu de répéter la recherche des Ac anti-VHC pour surveiller
l'évolution d'une hépatite chronique C diagnostiquée.
- 7) Il n'y a pas lieu de rechercher à la naissance et pendant la première année
de la vie les Ac anti-VHC chez un enfant né de mère positive pour le VHC.
- 8) Il n'y a pas lieu de rechercher des marqueurs de l'infection par le virus
de l'hépatite Delta, sauf chez les sujets Ag HBs positifs.
57- Oxygénothérapie à long terme chez les insuffisants respiratoires chroniques:
- 1) Il n'y a pas lieu de prescrire une oxygénothérapie à long terme si la
permanence de l'hypoxémie n'a pas été affirmée par 2 mesures concordantes des gaz du sang artériel, séparées par une période d'au moins 3 semaines.
- 2) Il n'y a pas lieu de prescrire une oxygénothérapie à long terme chez un
patient ayant une bronchopneumopathie chronique obstructive si, à distance d'un
épisode aigu, la PaO2 est supérieure à 55 mmHg. Cette limite peut être élargie à 60 mmHg dans les situations suivantes :
- polyglobulie (hématocrite > à 55 %) ;
- hypertension artérielle pulmonaire (avec pression artérielle
pulmonaire moyenne = ou > à 20 mmHg) ;
- désaturation artérielle nocturne non apnéique ;
- signes cliniques de coeur pulmonaire chronique.
- 3) Il n'y a pas lieu de prescrire une oxygénothérapie à long terme sans
indiquer le mode d'administration, la durée quotidienne et le débit de
l'oxygénothérapie.
- 4) Il n'y a pas lieu de prescrire une oxygénothérapie de déambulation à un
patient qui se trouve dans l'incapacité de déambuler et/ou dont la mobilité
n'est pas améliorée à l'effort sous oxygène et/ou qui est dans l'incapacité de
comprendre ou d'accepter l'utilisation du matériel.
- 5) Il n'y a pas lieu de surveiller les gaz du sang artériel en air ambiant ou
sous oxygène, chez un malade cliniquement stable sous oxygénothérapie à long
terme, plus de 2 à 4 fois par an.
58- Masso-kinésithérapie:
- 1) Il n'y a aps lieu dans la lombalgie aiguë, de prescrire des séances de
rééducation fonctionnelle.
- 2) Il n'y a pas lieu de prescrire en première intention, plus de 15 séances de
masso-kinésithérapie dans la lombalgie chronique.
- 3) Il n'y a pas lieu, en l'absence de complication, de prescrire plus de 15
séances de masso-kinésithérapie, à réaliser précocément dans les 3 mois qui
suivent une méniscectomie arthroscopique.
- 4) Il n'y a pas lieu de prescrire en première intention, pour la conservation
de l'activité ambulatoire de la personne âgée, plus de 15 séances de
masso-kinésithérapie. l'évaluation de la progression ou de la stagnation par
rapport aux objectifs fixés et une réévaluation des objectifs, le cas échéant,
conduiront alors à estimer utile ou non une nouvelle prescription.
- 5) Il n'y a pas lieu de prescrire des séances de masso-kinésithérapie dans les
syndromes fémoropatellaires :
- post-traumatiques contusifs, au cours de la phase aiguë ;
- avec épanchement, tant que celui-ci persiste ;
- dus à des ostéochondrites.
- 6) Il n'y a pas lieu de prescrire, en première intention, dans le syndrome
fémoropatellaire, plus de 15 séances de rééducation, à raison de 2 ou 3 séances par semaine.
- 7) Il n'y a pas lieu de prescrire plus de 30 séances de masso-kinésithérapie
dans l'année pour syndrome fémoropatellaire.
59- Examens biologiques au cours de la grossesse:
Suspendues.
60- Endoscopies digestives basses:
- 1) Il n'y a pas lieu de demander ou de pratiquer en première intention, une
coloscopie totale, sauf devant :
- des symptômes évoquant des troubles fonctionnels intestinaux apparus
après l'âge de 50 ans ;
- des signes cliniques suggérant une pathologie organique intestinale ;
- ou en présence de sang occulte dans les selles ;
- ou chez un patient à haut risque de cancer colorectal.
- 2) Il n'y a pas lieu de répéter des explorations morphologiques coliques en
l'absence de modification de la symptomatologie clinique et/ou de signe clinique
suggérant une pathologie organique.
- 3) Il n'y a pas lieu de demander ou de pratiquer en première intention, une
opacification radiologique du côlon sauf dans les situations suivantes :
- contre-indication à la coloscopie ;
- suspicion de perforation ou de fistule ;
- suspicion de sigmoïdite diverticulaire ;
- suspicion d'obstruction ;
- période postopératoire précoce.
- 4) Il n'y a pas lieu, après exérèse de polypes hyperplasiques, de demander ou
de pratiquer une coloscopie totale, ni dans le cadre d'une surveillance ni pour
compléter systématiquement un examen initial, s'il a consisté en une rectoscopie
ou une rectosigmoïdoscopie.
- 5) Il n'y a pas lieu de pratiquer une coloscopie totale de contrôle plus d'une
fois tous les 3 ans, puis, si l'examen est négatif, plus d'une fois tous les 5
ans, après exérèse de polype adénomateux, en dehors des syndromes de Lynch, de la polypose adénomateuse familiale et des polypes dégénérés.
61- Vertiges chez l'adulte:
- 1) Il n'y a pas lieu, en présence d'un vertige positionnel paroxystique bénin
avec une manoeuvre de Dix et Hallpike positive, de pratiquer ou de demander des investigations complémentaires.
- 2) Il n'y a pas lieu de pratiquer ou de demander en cas de vertige isolé, un
EEG, ou un échodoppler.
- 3) Il n'y a pas lieu en dehors des cas de syndrome vestibulaire déficitaire
aigu unilatéral (post-traumatique, post-chirurgical, neuronite vestibulaire), de
prescrire une rééducation vestibulaire avant un délai de deux mois, en fonction
de l'évolution.
63- Indications du traitement chirurgical des varices des M.I.:
- 1) Il n'y a pas lieu de réaliser une cure chirurgicale de varices en l'absence de reflux démontré cliniquement, ou avec l'aide d'examens ultrasonores.
- 2) Il n'y a pas lieu de réaliser un traitement chirurgical de varices essentielles, sans posséder une cartographie anatomique et fonctionnelle des lésions par échodoppler pulsé.
- 3) Il n'y a pas lieu d'opérer des varices essentielles d'un même territoire (grande veine saphène ou petite veine saphène) en plusieurs temps.
- 4) Il n'y a pas lieu de demander ou de réaliser une phlébographie en bilan préopératoire de varices essentielles des membres inférieurs.

TEXTE2:
REFERENCES MEDICALES OPPOSABLES pour le generaliste

        1- Prescription des anti-inflammatoires non steroidiens:
- 1) Il n'y a pas lieu de poursuivre un traitement par un AINS lors des 
remissions completes des rhumatismes inflammatoires chroniques en dehors des periodes douloureuses dans les rhumatismes degeneratifs. 
- 2) Il n'y a pas lieu de poursuivre un traitement par un AINS au dela d'une
periode d'une a deux semaines et sans une reevaluation clinique dans les 
lombalgies aigues et/ou lombosciatalgies aigues et dans les rhumatismes 
abarticulaires en poussee.
- 3) Supprimee.
- 4) Il n'y a pas lieu d'associer un antiulcereux au traitement par un AINS sauf 
chez les sujets a risque digestif pour lesquels cette association constitue 
l'une des precautions possibles.
- 5) Il n'y a pas lieu, car dangereux, de prescrire un AINS a partir du 6e mois 
de la grossesse, sauf indications obstetricales precises.
- 6) Il n'y a pas lieu de prescrire un AINS a des doses superieures aux doses 
recommandees.
- 7) Il n'y a pas lieu de prescrire un AINS par voie intramusculaire au dela des 
tous premiers jours de traitement, la voie orale prenant le relais.
- 8) Il n'y a pas lieu d'associer un AINS par voie generale a l'aspirine prise a 
doses superieures a 500 mg/j ou de l'associer a un autre AINS, meme a doses 
antalgiques.
- 9) Il n'y a pas lieu, car generalement deconseille en raison du risque 
hemorragique, de prescrire un AINS chez un patient sous vitamine K, ou sous 
heparine ou ticloprine.
- 10) Il n'y a pas lieu, particulierement chez le sujet age, en raison du risque
d'insuffisance renale aigue, de prescrire un AINS chez un patient recevant un 
traitement conjoint IEC-diuretiques, sans prendre les precautions necessaires.
- 11) Il n'y a pas lieu d'associer un traitement AINS a la corticotherapie, sauf
dans certaines maladies inflammatoires systemiques evolutives (cas resistants de polyarthrite rhumatoide, lupus erythemateux dissemine, angeites necrosantes...)

        2- Prescription des antibiotiques en pratique courante:
- 1) Il n'y a pas lieu d'utiliser une association aminopenicilline-inhibiteur 
des betalactamases.
- 2) Il n'y a pas lieu d'utiliser les fluoroquinolones systemiques.
- 3) Il n'y a pas lieu d'utiliser les cephalosporines de deuxieme et de 
troisieme generation.
- 4) Il n'y a pas lieu d'instaurer un traitement par corticoides en association
a l'antibiotherapie generale, sauf urgences, dans les situations ou un oedeme 
inflammatoire peut mettre une fonction vitale en danger.
- 5) Il n'y a pas lieu d'instaurer un traitement par AINS a dose anti-inflammatoire en association a l'antibiotherapie generale, sauf composante
inflammatoire importante. L'aspirine et les AINS antalgiques et antipyretiques 
(a faible posologie) ne sont pas concernes.

        3- Imagerie dans l'arthrose rachidienne:
- 1) Il n'y a pas lieu de demander ou de pratiquer un scanner et/ou une IRM, 
pour le diagnostic ou la surveillance d'une arthrose rachidienne, et en dehors 
des cas ou les donnees cliniques et/ou para cliniques et les radios standards 
font craindre une complication ou une pathologie rachidienne d'une autre nature.
- 2) Il n'y a pas lieu de demander ou de pratiquer un scanner et/ou une IRM, 
devant une lombalgie aigue ou un lumbago d'effort, en dehors des cas où les 
donnees cliniques et/ou paracliniques font craindre une lombalgie symptomatique.

        4- Prescription des hypnotiques et anxiolytiques:
- 1) Il n'y a pas lieu dans le traitement de l'anxiete d'associer deux anxiolytiques (benzodiazepine ou autre).
- 2) Il n'y a pas lieu d'associer deux hypnotiques.
- 3) Il n'y a pas lieu de prescrire des anxiolytiques et/ou des hypnotiques sans
tenir compte des donnees de prescription maximales reglementaires (incluant la 
periode de sevrage) et sans reevaluation reguliere. Les durees de prescription
doivent etre courtes et ne pas exceder:
          4 a 12 semaines pour les anxiolytiques ;
          2 a 4 semaines pour les hypnotiques (2 semaines pour le Triazolam).
- 4) Il n'y a pas lieu de prescrire un anxiolytique ou un hypnotique sans 
debuter par la posologie la plus faible, sans rechercher la posologie minimale 
efficace pour chaque patient, ni de depasser les posologies maximales 
recommandees.
- 5) supprimee.

        5- Recherche d'hCG:
- 1) Supprimee.
- 2) Supprimee.
- 3) Il n'y a pas lieu de demander une recherche systematique d'hCG, si la 
grossesse est suffisamment evoluee pour etre diagnostiquee cliniquement, ou si 
elle a ete affirmee par echographie.
- 4) Supprimee.

        6- Bilans biologiques systematiques:
Chez un patient asymptomatique, sans antecedents pathologiques ou facteurs de risques particuliers, sans signes d'appel evocateurs et dont l'examen clinique
est normal, il n'y a pas lieu, notamment en premiere intention, de demander:
- 1) Supprimee.
- 2) Ionogramme, ou natremie et/ou kaliemie et/ou reserve alcaline.
- 3) Supprimee.
- 4) Hemoglobine glyquee.
- 5) Apolipoproteines.
- 6) Marqueurs tumoraux.
- 7) Ferritine.
- 8) Phosphatases alcalines.
- 9) Proteinogramme (electrophorese).
- 10) Profils proteiques.
- 11) Examen cytobacteriologique des urines.

        7- Surveillance de la contraception orale:
- 1) Il n'y a pas lieu, au cours de la surveillance biologique d'une 
contraception orale, chez une femme de moins de 35 ans, lorsque ni le 1er bilan 
comprenant necessairement la mesure a jeun de la glycemie, du cholesterol total 
et des triglycerides plasmatiques, ni les bilans de controle effectues 3 mois 
puis 12 mois apres, n'ont pas montre d'anomalies, de pratiquer d'autres 
explorations biologiques.
- 2) Il n'y a pas lieu, au cours de la surveillance biologique d'une 
contraception orale, chez une femme de moins de 35 ans, lorsque le 1er bilan et 
les bilans de controle effectues 3 mois puis 12 mois apres, n'ont pas montre 
d'anomalies, de repeter les examens de controle plus d'une fois tous les 2 ans, 
en l'absence de faits nouveaux.

        8- Diabete non insulinodependant:
- 1) Il n'y a pas lieu de commencer un traitement medicamenteux en l'absence de 
criteres de diagnostic suffisants (glycemie superieure ou egale a 1,40 g/l a 
deux reprises ou glycemie a jeun comprise entre 1 g/l et 1,4 g/l et glycemie 
deux heures apres charge orale de 75 g de glucose superieure ou egale a 2 g/l).
- 2) Il n'y a pas lieu de prescrire un dosage de l'hemoglobine glyquee dans un 
but de depistage.
- 3) Il n'y a pas lieu de prescrire une hyperglycemie provoquee par voie orale 
quand la glycemie a jeun est superieure ou egale a 1,40 g/l a deux reprises.
- 4) Il n'y a pas lieu de prescrire une hyperglycemie provoquee par voie orale 
comme examen de surveillance d'un diabetique.
- 5) Il n'y a pas lieu de doser l'hemoglobine glyquee plus d'une fois tous les 3 
mois, dans la surveillance d'un patient atteint de DNID : sauf cas particulier.
- 6) Il n'y a pas lieu d'associer deux sulfamides hypoglycemiants.
- 7) Il n'y a pas lieu de prescrire un biguanide ou un sulfamide hypoglycemiant:
       -sans avoir verifie la fonction renale au prealable ;
       -sans surveillance de la creatininemie.
- 8) Il n'y a pas lieu de prescrire un biguanide en cas:
       -d'insuffisance renale ;
       -d'insuffisance cardiaque, respiratoire ou hepatique ;
       -d'infarctus du myocarde recent ;
       -de risque d'ischemie tissulaire aigue.
- 9) Il n'y a pas lieu, chez les sujets de plus de 70 ans, d'utiliser des 
sulfamides hypoglycemiants a duree de vie longue (carbutamide, chlorpropamide).
- 10) IL n'y a pas lieu, chez les sujets de plus de 70 ans, de commencer un 
traitement par sulfamides hypoglycemiants sans utiliser des doses initiales 
reduites.

        9- Surveillance echographique au cours de la grossesse normale:
- 1) Il n'y a pas lieu de demander ou de pratiquer plus de 3 echographies - une 
par trimestre -, dans la surveillance d'une grossesse normale, c'est a dire hors 
grossesse a risque et hors grossesse pathologique.

        11- Endoscopies digestives hautes:
- 1) Suspendue.
- 2) Suspendue.
- 3) Suspendue.
- 4) Il n'y a pas lieu de controler par endoscopie la cicatrisation et/ou 
l'eradication d'Helicobacter pilori apres la prise en charge therapeutique de 
l'affection, dans la maladie ulcereuse duodenale, sauf chez les sujets a risque: 
antecedents de complications, necessite de reprendre un traitement par AINS, 
corticoides, anticoagulants.

        12- Les frottis cervicaux en pratique courante:
                       RMO supprimee.

        13- Prescription du dosage des hormones thyroidiennes chez l'adulte :
- 1) Il n'y a pas lieu de prescrire un dosage des hormones thyroidiennes dans le 
cadre de bilans biologiques effectues chez des patients asymptomatiques.
- 2) Il n'y a pas lieu, devant un patient pour lequel on recherche une 
hypothyroidie suspectee cliniquement de doser la T3L.
- 3) Il n'y a pas lieu chez un patient qui recoit un traitement hormonal 
substitutif pour une hypothyroidie, de doser parmi les examens de surveillance 
la T3L, s'il est traite par L-Thyroxine, ou la T4L s'il est traite par 
triiodothyronine.
- 4) Il n'y a pas lieu, au cours de la surveillance d'un patient atteint d'une 
hypothyroidie, recevant un traitement substitutif, une fois l'equilibre du 
traitement atteint et en l'absence de pathologie cardiovasculaire, de repeter 
les dosages hormonaux plus de 2 fois par an.
 
        14- Prise en charge de l'HTA essentielle legere, non compliquee de             l'adulte, en dehors de la grossesse:
- 1) IL n'y a pas lieu devant une HTA legere (140 a 180 mmHg pour la systolique 
et/ou 90 a 105 mmHg pour la diastolique) non compliquee de l'adulte, en 
l'absence de signes d'orientation clinique ou biologique vers une HTA 
secondaire, de faire en premiere intention des explorations radiologiques, 
ultrasoniques, endocriniennes ou isotopiques a visee etiologique.
- 2) Il n'y a pas lieu d'instituer un traitement medicamenteux antihypertenseur 
avant de s'etre assure de la permanence d'une HTA legere non compliquee, a au 
moins 3 consultations espacees sur une periode d'au moins 2 mois.
- 3) Il n'y a pas lieu dans une HTA legere non compliquee, de commencer un 
traitement antihypertenseur par plus d'un seul principe actif antihypertenseur, 
sauf association de diuretiques et toute autre association fixe prevue par 
l'autorisation de mise sur le marche pour etre utilisee en premiere intention.
- 4) Il n'y a pas lieu, dans une HTA legere non compliquee, quand le controle de 
l'hypertension est satisfaisant, de repeter a titre systematique l'ECG plus 
d'une fois par an, sauf en cas de symptomatologie nouvelle.
- 5) Il n'y a pas lieu quand le controle d'une HTA est satisfaisant et quand il 
n'y a pas d'hypertrophie ventriculaire gauche averee ou de pathologie cardiaque 
associee, d'effectuer des echocardiogrammes.
- 6) Il n'y a pas lieu, au cours du traitement d'une HTA essentielle non
compliquee et permanente de l'adulte, de surveiller la pression arterielle plus
d'une fois tous les trois mois, sauf si l'objectif tensionnel (TA inferieure a
14/9) n'est pas atteint, ou en cas de survenue de symptomes faisant craindre une 
complication ou une intolerance au traitement, en particulier l'hypotension
orthostatique chez le sujet age.
- 7) Il n'y a pas lieu au cours du traitement d'une hypertension essentielle non
compliquee et permanente de l'adulte, de surveiller, en l'absence de traitement
pouvant les modifier, la creatinine et la kaliemie plus d'une fois par an, la
glycemie, le cholesterol total, le cholesterol HDL, et les triglycerides plus
d'une fois tous les trois ans, s'ils etaient initialement anormaux.

        15- Prise en charge des hypercholesterolemies chez l'adulte:
En l'absence de pathologie ou de traitement (contraceptifs oraux notamment)
 pouvant interferer avec les lipides:
- 1) Il n'y a pas lieu, chez un patient jeune (homme < 50 ans, femme avant la 
menopause), sans dyslipidemie et sans facteur de risque, dont les resultats 
d'une premiere mesure, apres 12 heures de jeune, du cholesterol total et des 
triglycerides sont normaux, de repeter ce dosage avant 5 ans.
- 2) Il n'y a pas lieu, chez un homme apres 50 ans, sans facteur de risque et 
dont les resultats d'une premiere mesure, apres 12 heures de jeune, du 
cholesterol total et des triglycerides sont normaux, de repeter ce dosage avant 
3 ans.
- 3) Il n'y a pas lieu, chez une femme apres la menopause, sans facteur de 
risque et dont les resultats d'une premiere mesure, apres 12 heures de jeune, du 
cholesterol total et des triglycerides sont normaux, de repeter ce dosage avant 
3 ans.
- 4) Il n'y a pas lieu, chez les patients, porteurs de facteurs de risque, 
suivant une therapeutique hypolipemiante hygieno-dietetique et/ou medicamenteuse, 
de repeter les dosages plus d'une fois tous les 6 mois, une fois les valeurs 
cibles atteintes et stabilisees.
- 5) Il n'y a pas lieu, si une dyslipidemie est depistee, de prescrire, dans le 
cadre d'une exploration d'une anomalie lipidique, d'autres examens de dosage du cholesterol total, du cholesterol HDL (permettant le calcul du LDL cholesterol) 
et des triglycerides.

        16- Prescription du dosage du magnesium serique ou globulaire:
- 1) Il n'y a pas lieu de doser le magnesium serique ou globulaire en dehors des
cas de nettes perturbations cliniques et/ou biologiques. Les circonstances dans 
lesquelles ce dosage est utile sont exceptionnelles. Il peut etre parfois utile 
au cours de la cirrhose decompensee, de l'insuffisance renale, d'un syndrome de 
malabsorption intestinale, d'un traitement diuretique prolonge a fortes doses, 
d'une pancreatite aigue, de brulures etendues...
- 2) Supprimee.

        17- Dosage de certains marqueurs tumoraux en depistage:
- 1) Il n'y a pas lieu de doser l'antigene carcino-embryonnaire (ACE) ou 
l'antigene Ca 15.3 dans le depistage du cancer du sein.
- 2) Il n'y a pas lieu de doser l'antigene Ca 15.3 apres traitement initial d'un
cancer du sein en l'absence de signe d'appel.
- 3) Il n'y a pas lieu de doser l'antigene carcino-embryonnaire dans le 
depistage, le bila initial, la surveillance et l'evolution therapeutique d'un 
cancer du sein, sauf si les metastases n'expriment pas le Ca 15.3.
- 4) Il n'y a pas lieu de doser l'ACE pour le depistage ou le diagnostic precoce 
du cancer colorectal dans le bilan initial d'un cancer colorectal, dans le suivi 
therapeutique d'une reprise evolutive.
- 5) Il n'y a pas lieu de faire des dosages repetes de l'ACE en post-operatoire
d'un cancer colorectal.
- 6) Il n'y a pas lieu de doser l'antigene Ca 19.9 dans le cancer colorectal,
depistage y compris.

        18- Les examens preoperatoires:
Dans le cadre de la chirurgie courante, hors urgence, chez des patients de plus
de 3 ans et de moins de 55 ans, en l'absence d'antecedents pathologiques precis, de facteurs de risques, de prise de medicaments pouvant interferer avec 
l'anesthesie et/ou l'acte chirurgical, d'anomalies de l'examen clinique:
- 1) 
- 2)                  Suspendues.
- 3) 
- 4) Il n'y a pas lieu de demander un dosage du cholesterol et des 
triglycerides.
- 5) Il n'y a pas lieu de demander un dosage des phosphatases alcalines, des 
gamma-glutamyl-transpeptidases, du proteinogramme (electrophorese).
- 6) Il n'y a pas lieu de demander un ionogramme, ou une natremie, et/ou une 
kaliemie, et/ou une reserve alcaline.
- 7) Il n'y a pas lieu de demander une fibrinemie.
- 8) Il n'y a pas lieu de demander un dosage de l'antithrombine III.
- 9) Il n'y a pas lieu de repeter des examens juges necessaires s'ils ont deja 
ete effectues dans les 3 mois precedents.

        19- Lombosciatique commune:
     Suspendues.

        20- Mammographie et echographie mammaire en pratique courante:
     Suspendues.

        21- Prescription des antiulcereux:
- 1) Il n'y a pas lieu d'associer simultanement deux antiulcereux.
- 2) Il n'y a pas lieu dans l'ulcere duodenal, de prolonger le traitement
antiulcereux a doses d'attaque, sauf en as de persistance des symptomes.
- 3) Il n'y a pas lieu, dans l'ulcere duodenal, en cas d'eradication 
d'Helicobacter pilori, de prescrire un traitement antiulcereux d'entretien.
- 4) Il n'y a pas lieu de prescrire des formes injectables d'antiulcereux quand 
la voie orale est possible.
- 5) Suspendue.
- 6) Suspendue.

        22- Prescription des vasoactifs dans l'arteriopathie obliterante des 
            membres inferieurs:
- 1) Supprimee.
- 2) Il n'y a pas lieu d'associer deux vasodilatateurs et anti-ischemiques ou 
plus, dans le traitement de l'arteriopathie obliterante des membres inferieurs 
symptomatique.

        25- Hysterectomie:
- 1) Il n'y a pas lieu, en cas de fibrome asymptomatique, de proceder a une 
prise en charge therapeutique medicale.

        26- Explorations et chirurgie du genou:
- 1) Il n'y a pas lieu, dans les syndromes femoropatellaires sans instabilite, 
ni dysplasie, de realiser d'autres explorations que l'examen clinique et les 
radios standards, sauf dans un cadre preoperatoire.

        28- Tumeurs cutanees:
- 1) Il n'y a pas lieu, chez les patients ayant eu un carcinome cutane, baso- ou 
spinocellulaire au stade I (tumeur locale), de faire un suivi autre que clinique.
- 2) Il n'y a pas lieu de pratiquer l'exerese systematique des naevi.

        29- Acne:
- 1) supprimee
- 2) Il n'y a pas lieu de prescrire de l'isotretinoine en dehors des acnes 
severes nodulokystiques et conglobata et des acnes resistantes a un traitement 
classique.
- 3) Il n'y a pas lieu, du fait du risque teratogene, de debuter un traitement 
de l'acne par isotretinoine, sans avoir verifie qu'il n'y a pas de grossesse en 
cours par un test qualitatif de grossesse et sans qu'un moyen efficace de 
contraception ait ete instaure un mois avant le debut du traitement.
- 4) Il n'y a pas lieu, du fait du risque teratogene, de poursuivre un 
traitement de l'acne par isotretinoine, sans avoir verifie qu'il n'y a pas de 
grossesse en cours par un test qualitatif de grossesse, repete tous les deux 
mois, et sans qu'un moyen efficace de contraception soit poursuivi.
- 5) Il n'y a pas lieu, du fait du risque teratogene, d'arreter le moyen 
efficace de contraception avant la fin du premier mois suivant l'arret du 
traitement par isotretinoine.
- 6) Il n'y a pas lieu, dans le traitement de l'acne par isotretinoine, de 
pratiquer d'autres examens que le dosage des transaminases, du cholesterol total et des triglycerides, qui doivent etre pratiques:
         -avant traitement ;
         -apres un mois a posologie maximale ;
         -regulierement si le traitement est poursuivi chez les sujets a risque.
- 7) Il n'y a pas lieu, dans le traitement de l'acne, d'associer les cyclines a 
l'isotretinoine du fait du risque d'hypertension intracranienne.
- 8) Il n'y a pas lieu, dans le traitement de l'acne, de prescrire 
l'isotretinoine a une dose inferieure a 0,5 mg/kg/j. (dose initiale optimale) ou 
superieure a 1mg/kg/j.
- 9) Il n'y a pas lieu dans le traitement de l'acne d'administrer une dose 
cumulee de plus de 150mg/kg d'isotretinoine par cure.

        30- Bilan electroencephalographique:
- 1) Il n'y a pas lieu de repeter l'EEG en l'absence de modification du contexte 
clinique, dans les cephalees chroniques, les vertiges isoles, le suivi d'une 
deterioration mentale, d'un traumatisme cranien simple, d'une affection 
degenerative, ou des troubles psychiatriques non lesionnels, en particulier les 
troubles chroniques de l'humeur.
- 2) Il n'y a pas lieu de pratiquer un EEG chez le nourrisson, en presence d'un 
premier episode de convulsion febrile simple.
- 3) Il n'y a pas lieu, lors de la surveillance et en l'absence de modifications 
du syndrome clinique ou electrique, de repeter l'EEG a un rythme superieur a un 
par an:
         -en cas d'epilepsie benigne de l'enfant ;
         -en cas d'epilepsie a crises rares ou non invalidantes ;
         -en cas d'epilepsie controlee de facon satisfaisante par le traitement medical.

        31- Prescription des neuroleptiques:
- 1) Il n'y a pas lieu d'administrer d'emblee, a titre preventif, des correcteurs anticholinergiques lors de la mise en route d'un traitement neuroleptique, sauf chez les malades a risque (personnes agees, antecedents de syndrome parkinsonien...).
- 2) Il n'y a pas lieu, du fait des dangers potentiels (augmentation du risque des effets secondaires atropiniques), d'associer deux correcteurs anticholinergiques.
- 3) Il n'y a pas lieu, dans le traitement d'entretien de la psychose, d'associer deux neuroleptiques, meme s'ils sont a polarite distincte, sauf si leur prescription est argumentee et periodiquement reevaluee.

        32- Suivi du traitement des psychoses maniacodepressives:
- 1) Supprimee.
- 2) Suspendue.
- 3) Il n'y a pas lieu, pour la surveillance d'un traitement par la 
Carbamazepine, de pratiquer a titre systematique d'autres examens biologiques 
que la surveillance des taux plasmatiques, un hemogramme et un bilan hepatique.

        38- Indications des explorations dans le diagnostic et le suivi du 
            reflux gastro-oesophagien du nourrisson et de l'enfant:
- 1) Il n'y a pas lieu de pratiquer d'investigation prealable a la mise en route 
du traitement en cas de RGO non complique (histoire typique, developpement 
staturoponderal normal).
- 2) Il n'y a pas lieu de pratiquer, en dehors de l'exploration du malaise du 
nourrisson, d'enregistrement du pH oesophagien en cas de RGO cliniquement 
evident, meme complique, lorsque les complications peuvent lui etre attribuees.
- 3) Il n'y a pas lieu de controler par une pH-metrie oesophagienne un RGO qui 
repond au traitement medical ou qui a gueri spontanement apres l'age de la 
marche.

        42- Traitement de l'adenome prostatique:
- 1) Il n'y a pas lieu, chez un homme sans antecedents urologiques et n'ayant 
d'autres symptomes que ceux d'une hypertrophie prostatique benigne non 
compliquee, d'effectuer en premiere intention une urographie intraveineuse.
- 2) Il n'y a pas lieu d'utiliser l'association de deux medicaments ou plus pour 
traiter les troubles mictionnels de l'hypertrophie prostatique benigne.
 
        43- Traitement du cancer de la prostate:
- 1) Il n'y a pas lieu de commencer le traitement d'un cancer localise de la 
prostate, sans un diagnostic certain, affirme par un examen anatomopathologique.
- 4) Il n'y a pas lieu d'instituer un traitement par analogue de la LH-RH chez
un patient ayant un cancer non localise de la prostate et traite au prealable
par castration chirurgicale.
- 5) Il n'y a pas lieu de prescrire en premiere intention, du diethylstilbestrol
pour traiter un cancer non localise de la prostate.

       45- Vasodilatateurs, anti-ischemiques et vasculoprotecteurs,            
            veinotoniques, dans la symptomatologie d'une insuffisance           
            circulatoire cerebrale:
- 1) Il n'y a pas lieu de prescrire des medicaments appartenant a la famille des 
vasodilatateurs et anti-ischemiques dans la prevention des accidents vasculaires 
cerebraux ou dans leur traitement a la phase aigue ou de recuperation des 
sequelles.
- 2) Il n'y a pas lieu de prescrire plus d'un medicament appartenant a la 
famille des vasodilatateurs et anti-ischemiques.
- 3) Supprimee.
- 4) Supprimee.

        46- Veinotropes dans l'insuffisance veineuse des membres inferieurs:
- 1) Supprimee.
- 2) Il n'y a pas lieu de prescrire de veinotrope en presence de maladie 
variqueuse asymptomatique.
- 3) Il n'y a pas lieu de prescrire de veinotrope pendant plus de trois mois, 
sauf en cas de reapparition de la symptomatologie fonctionnelle, apres l'arret 
du traitement.
- 4) Il n'y a pas lieu d'associer plusieurs specialites veinotropes dans 
l'insuffisance veineuse des membres inferieurs.

        47- Medicaments antidepresseurs:
- 1) Il n'y a pas lieu d'associer systematiquement en debut de traitement, a un 
antidepresseur:
           - un anxiolytique ;
           - ou un hypnotique ;
           - ou un thymoregulateur ;
           - ou un neuroleptique.
Si l'importance de l'anxiete, de l'insomnie, de l'agitation, du risque de levee 
de l'inhibition, justifie une coprescription, celle-ci doit etre breve et 
rapidement reevaluee.
- 2) Il n'y a pas lieu de prescrire en premiere intention plus d'un 
antidepresseur a doses antidepressives, lors de la mise en route du traitement 
d'un etat depressif.
- 3) Il n'y a pas lieu de poursuivre un traitement antidepresseur plus de 6 
mois, apres l'obtention de la remission complete de l'episode depressif, sauf en 
cas d'antecedents d'episodes depressifs majeurs caracterises recurrents et 
rapproches.

        48- Hypolipemiants:
- 1) Il n'y a pas lieu d'instaurer une prise en charge therapeutique en cas 
d'hyperlipidemie sans confirmation de l'anomalie lipidique.
- 2) Il n'y a pas lieu de prescrire des medicaments hypolipemiants dans les 
hypercholesterolemies secondaires ou iatrogenes, sans traiter la maladie causale ou arreter le traitement responsable.
- 3) Il n'y pas lieu de prescrire des medicaments hypolipemiants au cours de la
 grossesse, sauf en cas d'ypertriglyceridemie majeure.
- 4) Il n'y a pas lieu de prescrire des medicaments hypolipemiants en prevention 
primaire, sauf si la dietetique hypocholesterolemiante, effectivement menee 
pendant trois a six mois, se revele inefficace ; les hypocholesterolemies 
majeures familiales ne sont pas concernees.
- 5) Supprimee.
- 6) Il n'y a pas lieu d'associer plusieurs hypocholesterolemiants de la meme 
classe pharmacologique.
- 7) Il n'y a pas lieu d'associer statine et fibrate, en raison du risque 
d'addition des effets indesirables, notamment musculaires, sauf en cas 
d'hyperlipidemies severes non controlees et associees a un risque vasculaire 
eleve.
- 8) Supprimee.
- 9) Supprimee.

        50- Insuffisance veineuse chronique des membres inferieurs:
- 1) Il n'y a pas lieu, pour poser le diagnostic d'une IVC mineure ou pour la 
soumettre a un traitement medical ou de sclerotherapie, de faire appel a 
d'autres donnees que celles de l'interrogatoire, de l'examen clinique et du 
doppler continu, sauf dans certains cas avant sclerotherapie, ou l'echographie
est utile.
- 2) Il n'y a pas lieu, si la chirurgie est envisagee pour des varices 
essentielles non compliquees, ou pour une IVC mineure, de pratiquer d'autres 
explorations que le doppler continu et l'echodoppler.
- 3) Il n'y a pas lieu, si la chirurgie est envisagee en presence d'une IVC 
moderee ou severe, ou de recidive de varice, de pratiquer en premiere intention 
d'autres explorations qu'un echodoppler.
- 4) Il n'y a pas lieu, pour surveiller une IVC stabilisee, quelle que soit la 
therapeutique instauree, de pratiquer d'autre surveillance que clinique.
 
        51- Sterilite du couple:
- 1) Il n'y a pas lieu de prescrire ou de pratiquer des explorations, pour un 
bilan de sterilite, chez un couple ayant des rapports sexuels reguliers sans 
methode contraceptive depuis moins d'un an, sauf si la femme a plus de 35 ans ou a des troubles du cycle patents, ou s'il existe une pathologie de l'appareil 
genital connue ou suspectee chez l'homme ou chez la femme.
- 2) Il n'y a pas lieu, en l'absence de signes cliniques evocateurs d'une cause 
precise de sterilite, de prescrire ou de pratiquer d'autres investigations, 
avant de disposer des resultats des examens suivants : etablissement d'une 
courbe de temperature, etude de la glaire et pratique d'un test post-coital de 
Huhner, spermogramme et spermocytogramme, controle des serodiagnostics de 
toxoplasmose, rubeole, Chlamydia trachomatis.
- 5) Supprimee.
- 6) Il n'y a pas lieu de prescrire un traitement inducteur en cas de taux de 
FSH franchement et constamment augmente.

        52- Hematologie en pratique courante:
- 1) Il n'y a pas lieu, pour depister une carence martiale, de prescrire 
simultanement un dosage de fer serique et la ferritinemie.
- 2) Il n'y a pas lieu de prescrire un dosage de fer serique, en presence d'une 
ferritinemie basse.
- 3) Il n'y a pas lieu, en cas d'anemie hypochrome microcytaire par carence 
martiale, de demander :
          - une numeration des reticulocytes ;
          - un medullogramme ;
- 4) Il n'y a pas lieu de demander en premiere intention, devant une anemie 
microcytaire, une electrophorese de l'hemoglobine a la recherche d'une 
betathalassemie heterozygote, sans s'etre assure de l'absence de carence 
martiale.
- 5) Il n'y a pas lieu de prescrire la voie parenterale pour traiter une carence 
martiale, en raison du risque d'effets indesirables, sauf dans les cas ou la 
voie orale est impossible ou inadaptee (malabsorption severe).
- 6) Il n'y a pas lieu de prescrire par voie orale une forme galenique de fer 
destinee a la voie parenterale.

        53- Asthme:
     Suspendues.

        56- Serologie de l'hepatite virale:
- 1) Il n'y a pas lieu, devant une hepatite aigue (cytolyse aigue), d'origine 
probablement virale, de prescrire ou de pratiquer d'autres examens serologiques 
que l'IgM VHA, l'Ag HBS et les IgM anti-HBc, les Ac anti-HBc.
- 2) Il n'y a pas lieu, pour suivre une hepatite aigue A dont la surveillance 
s'appuie sur les seules transaminases, de prescrire ou de pratiquer des examens serologiques, sauf fait clinique particulier (hepatite prolongee ou a 
rechute..).
- 3) Il n'y a pas lieu, pour suivre une hepatite aigue B, mise a part la 
surveillance des transaminases et du taux de prothrombine en fonction du tableau clinique, de prescrire ou de pratiquer d'autres examens serologiques qu'une recherche de l'Ag HBs et de l'Ac anti-HBs, entre 3 et 6 mois apres l'episode aigu.
- 4) Il n'y a pas lieu, lors d'une suspicion d'hepatite chronique virale 
(elevation chronique des transaminases ALAT definie par des valeurs superieures a la normale pendant plus de 6 mois, generalement dans un contexte clinique evocateur), de prescrire ou de pratiquer en premiere intention d'autres recherches que celles de l'Ag HBs et des Ac anti-HVC.
- 5) Il n'y a pas lieu, chez les patients atteints d'hepatite chronique B ou 
d'infection chronique par le VHB et non traites, de rechercher des marqueurs 
(Ag HBe, Ac anti-HBe) et l'ADN viral plus d'une fois par an, sauf incident 
particulier (reascension des transaminases, apparition de signes faisant 
craindre une reactivation...).
- 6) Il n'y a pas lieu de repeter la recherche des Ac anti-VHC pour surveiller 
l'evolution d'une hepatite chronique C diagnostiquee.
- 7) Il n'y a pas lieu de rechercher a la naissance et pendant la premiere annee 
de la vie les Ac anti-VHC chez un enfant ne de mere positive pour le VHC.
- 8) Il n'y a pas lieu de rechercher des marqueurs de l'infection par le virus 
de l'hepatite Delta, sauf chez les sujets Ag HBs positifs.

        57- Oxygenotherapie a long terme chez les insuffisants respiratoires             chroniques:
- 1) Il n'y a pas lieu de prescrire une oxygenotherapie a long terme si la 
permanence de l'hypoxemie n'a pas ete affirmee par 2 mesures concordantes des gaz du sang arteriel, separees par une periode d'au moins 3 semaines.
- 2) Il n'y a pas lieu de prescrire une oxygenotherapie a long terme chez un 
patient ayant une bronchopneumopathie chronique obstructive si, a distance d'un 
episode aigu, la PaO2 est superieure a 55 mmHg. Cette limite peut etre elargie a 60 mmHg dans les situations suivantes :
          - polyglobulie (hematocrite > a 55 %) ;
          - hypertension arterielle pulmonaire (avec pression arterielle        
            pulmonaire moyenne = ou > a 20 mmHg) ;
          - desaturation arterielle nocturne non apneique ;
          - signes cliniques de coeur pulmonaire chronique.
- 3) Il n'y a pas lieu de prescrire une oxygenotherapie a long terme sans 
indiquer le mode d'administration, la duree quotidienne et le debit de 
l'oxygenotherapie.
- 4) Il n'y a pas lieu de prescrire une oxygenotherapie de deambulation a un 
patient qui se trouve dans l'incapacite de deambuler et/ou dont la mobilite 
n'est pas amelioree a l'effort sous oxygene et/ou qui est dans l'incapacite de 
comprendre ou d'accepter l'utilisation du materiel.
- 5) Il n'y a pas lieu de surveiller les gaz du sang arteriel en air ambiant ou 
sous oxygene, chez un malade cliniquement stable sous oxygenotherapie a long 
terme, plus de 2 a 4 fois par an.

        58- Masso-kinesitherapie:
- 1) Il n'y a aps lieu dans la lombalgie aigue, de prescrire des seances de 
reeducation fonctionnelle.
- 2) Il n'y a pas lieu de prescrire en premiere intention, plus de 15 seances de 
masso-kinesitherapie dans la lombalgie chronique.
- 3) Il n'y a pas lieu, en l'absence de complication, de prescrire plus de 15 
seances de masso-kinesitherapie, a realiser precocement dans les 3 mois qui 
suivent une meniscectomie arthroscopique.
- 4) Il n'y a pas lieu de prescrire en premiere intention, pour la conservation 
de l'activite ambulatoire de la personne agee, plus de 15 seances de 
masso-kinesitherapie. l'evaluation de la progression ou de la stagnation par 
rapport aux objectifs fixes et une reevaluation des objectifs, le cas echeant, 
conduiront alors a estimer utile ou non une nouvelle prescription.
- 5) Il n'y a pas lieu de prescrire des seances de masso-kinesitherapie dans les 
syndromes femoropatellaires :
          - post-traumatiques contusifs, au cours de la phase aigue ;
          - avec epanchement, tant que celui-ci persiste ;
          - dus a des osteochondrites.
- 6) Il n'y a pas lieu de prescrire, en premiere intention, dans le syndrome 
femoropatellaire, plus de 15 seances de reeducation, a raison de 2 ou 3 seances par semaine.
- 7) Il n'y a pas lieu de prescrire plus de 30 seances de masso-kinesitherapie 
dans l'annee pour syndrome femoropatellaire.

        59- Examens biologiques au cours de la grossesse:
     Suspendues.

       60- Endoscopies digestives basses:
- 1) Il n'y a pas lieu de demander ou de pratiquer en premiere intention, une 
coloscopie totale, sauf devant :
         - des symptomes evoquant des troubles fonctionnels intestinaux apparus 
           apres l'age de 50 ans ;
         - des signes cliniques suggerant une pathologie organique intestinale ;
         - ou en presence de sang occulte dans les selles ;
         - ou chez un patient a haut risque de cancer colorectal.
- 2) Il n'y a pas lieu de repeter des explorations morphologiques coliques en
l'absence de modification de la symptomatologie clinique et/ou de signe clinique 
suggerant une pathologie organique.
- 3) Il n'y a pas lieu de demander ou de pratiquer en premiere intention, une 
opacification radiologique du colon sauf dans les situations suivantes :
         - contre-indication a la coloscopie ;
         - suspicion de perforation ou de fistule ;
         - suspicion de sigmoidite diverticulaire ;
         - suspicion d'obstruction ;
         - periode postoperatoire precoce.
- 4) Il n'y a pas lieu, apres exerese de polypes hyperplasiques, de demander ou 
de pratiquer une coloscopie totale, ni dans le cadre d'une surveillance ni pour 
completer systematiquement un examen initial, s'il a consiste en une rectoscopie 
ou une rectosigmoidoscopie.
- 5) Il n'y a pas lieu de pratiquer une coloscopie totale de controle plus d'une 
fois tous les 3 ans, puis, si l'examen est negatif, plus d'une fois tous les 5 
ans, apres exerese de polype adenomateux, en dehors des syndromes de Lynch, de la polypose adenomateuse familiale et des polypes degeneres.

        61- Vertiges chez l'adulte:
- 1) Il n'y a pas lieu, en presence d'un vertige positionnel paroxystique benin
avec une manoeuvre de Dix et Hallpike positive, de pratiquer ou de demander des investigations complementaires.
- 2) Il n'y a pas lieu de pratiquer ou de demander en cas de vertige isole, un
EEG, ou un echodoppler.
- 3) Il n'y a pas lieu en dehors des cas de syndrome vestibulaire deficitaire
aigu unilateral (post-traumatique, post-chirurgical, neuronite vestibulaire), de 
prescrire une reeducation vestibulaire avant un delai de deux mois, en fonction
de l'evolution.

        63- Indications du traitement chirurgical des varices des M.I.:
- 1) Il n'y a pas lieu de realiser une cure chirurgicale de varices en l'absence de reflux demontre cliniquement, ou avec l'aide d'examens ultrasonores.
- 2) Il n'y a pas lieu de realiser un traitement chirurgical de varices essentielles, sans posseder une cartographie anatomique et fonctionnelle des lesions par echodoppler pulse.
- 3) Il n'y a pas lieu d'operer des varices essentielles d'un meme territoire (grande veine saphene ou petite veine saphene) en plusieurs temps.
- 4) Il n'y a pas lieu de demander ou de realiser une phlebographie en bilan preoperatoire de varices essentielles des membres inferieurs.


TEXTE1:
SYNDROME DE PIERRE ROBIN
Clinique:
-forme mineure:
¦sueurs du nourrisson pendant le sommeil ou pendant la tétée.
¦reflux gastro-oesophagien discret.
-forme modérée:
¦difficultés pour alimenter le nourrisson.
¦succion difficile avec appui sur la tétine, tétée qui peut durer une heure.
¦déglutition difficile, toux pendant la prise des biberons.
¦sueurs du nourrisson.
¦reflux gastro-oesophagien du nourrisson, c'est un reflux important.
-forme majeure:
¦rétrognathie mandibulaire et glossoptose cause de détresse respiratoire.
¦succion impossible et déglutition impossible.
¦sueurs du nourrisson.
¦reflux gastro-oesophagien du nourrisson, c'est un reflux important.
Cause:
-retard de maturation du tronc cérébral.
-anomalie génétique sur le chromosome 17q24.
Orientation thérapeutique:
Forme mineure:
-surveillance clinique.
Forme modérée:
-si l'alimentation au biberon est impossible, il faut recourir au gavage gastrique.
Forme majeure:
-gavage gastrique.
-trachéotomie pour supprimer l'obstruction due à la glossoptose.

TEXTE2:
SYNDROME DE PIERRE ROBIN

Clinique:
  -forme mineure:
      ¦sueurs du nourrisson pendant le sommeil ou pendant la tetee.
      ¦reflux gastro-oesophagien discret.
  -forme moderee:
      ¦difficultes pour alimenter le nourrisson.
      ¦succion difficile avec appui sur la tetine, tetee qui peut durer une heure.
      ¦deglutition difficile, toux pendant la prise des biberons.
      ¦sueurs du nourrisson.
      ¦reflux gastro-oesophagien du nourrisson, c'est un reflux important.
  -forme majeure:
      ¦retrognathie mandibulaire et glossoptose cause de detresse respiratoire.
      ¦succion impossible et deglutition impossible.
      ¦sueurs du nourrisson.
      ¦reflux gastro-oesophagien du nourrisson, c'est un reflux important.
Cause:
  -retard de maturation du tronc cerebral.
  -anomalie genetique sur le chromosome 17q24.

Orientation therapeutique:
Forme mineure:
  -surveillance clinique.
Forme moderee:
  -si l'alimentation au biberon est impossible, il faut recourir au gavage gastrique.
Forme majeure:
  -gavage gastrique.
  -tracheotomie pour supprimer l'obstruction due a la glossoptose.


TEXTE1:
SIGNE de ROMBERG
Technique:
-le patient se tient debout, pieds joints, les yeux ouverts.
-on observe son équilibre.
-puis on lui demande de fermer les yeux.
Résultat:
-le sujet perd l'équilibre au moment de la fermeture des yeux:
¦c'est le signe d'une perte de la sensibilité profonde.
¦dans un syndrome vestibulaire périphérique: chute du côté du labyrinthe lésé.
¦dans un syndrome vestibulaire central: instabilité multidirectionnelle.
-dans un syndrome cérébelleux, pas de signe de Romberg.
-un Romberg positif s'observait régulièrement dans le tabès (historique).

TEXTE2:
SIGNE de ROMBERG

Technique:
  -le patient se tient debout, pieds joints, les yeux ouverts.
  -on observe son equilibre.
  -puis on lui demande de fermer les yeux.
Resultat:
  -le sujet perd l'equilibre au moment de la fermeture des yeux: 
       ¦c'est le signe d'une perte de la sensibilite profonde.
       ¦dans un syndrome vestibulaire peripherique: chute du cote du labyrinthe lese.
       ¦dans un syndrome vestibulaire central: instabilite multidirectionnelle.
  -dans un syndrome cerebelleux, pas de signe de Romberg.
  -un Romberg positif s'observait regulierement dans le tabes (historique).


TEXTE1:
RONFLEMENT
Clinique:
-distinguer:
¦le ronflement bénin, sans phase d'apnée.
¦et le ronflement avec phases d'apnée: voir apnée du sommeil.
Causes:
-vibrations du voile du palais .................. ¦
-ou collapsus de l'oropharynx ................. ¦ pendant le sommeil.
-facteurs favorisants:
¦l'obésité.
¦la rétrognathie.
Orientation thérapeutique: (pour le ronflement sans apnée)
Réduire un excés de poids:
-c'est la première des mesures à prendre.
-chez le sujet jeune il sera préventif un passage ultérieur en apnée du sommeil.
-chez le sujet plus âgé, il devra précéder tout autre traitement.
Supprimer les toxiques:
-le tabac, l'alcool, les somnifères.
Corriger une obstruction nasale:
-opérer une déviation de la cloison nasale.
-ou réséquer des cornets volumineux.
-ou favoriser l'ouverture des narines collabées, avec un clip.
Petits moyens:
-éviter de dormir sur le dos:
¦dormir à plat ventre pour diminuer les risques de ronflement.
¦coudre une demi-balle de tennis dans le dos du pyjama (même but).
-fermer la bouche en dormant:
¦mentonière pour maintenir la bouche fermée.
¦peut supprimer le ronflement bénin, mais pas l'apnée du sommeil.
-appareils de réveil automatique, à chaque apparition du ronflement:
¦mais ils aggravent l'insomnie et ne résolvent pas l'apnée du sommeil.
-orthèse d'avancement mandibulaire:
¦gouttières inférieures et supérieures thermoadaptables.
¦des élastiques propulsent en avant la mandibule.
Chirurgie du ronflement:
-elle s'adresse aux ronflements importants et qui perturbent l'entourage.
-plastie du voile du palais ou pharyngoplastie selon la cause du ronflement.
______________________________________________________________
orthèse d'avancement mandibulaire: Snorflex

TEXTE2:
RONFLEMENT 

Clinique:
  -distinguer:
      ¦le ronflement benin, sans phase d'apnee.
      ¦et le ronflement avec phases d'apnee: voir apnee du sommeil.
Causes:
  -vibrations du voile du palais .................. 	¦
  -ou collapsus de l'oropharynx .................	¦   pendant le sommeil.
  -facteurs favorisants:
      ¦l'obesite.
      ¦la retrognathie.

Orientation therapeutique: (pour le ronflement sans apnee)
Reduire un exces de poids:
  -c'est la premiere des mesures a prendre.
  -chez le sujet jeune il sera preventif un passage ulterieur en apnee du sommeil.
  -chez le sujet plus age, il devra preceder tout autre traitement. 
Supprimer les toxiques:
  -le tabac, l'alcool, les somniferes.
Corriger une obstruction nasale:
  -operer une deviation de la cloison nasale.
  -ou resequer des cornets volumineux.
  -ou favoriser l'ouverture des narines collabees, avec un clip.
Petits moyens: 
  -eviter de dormir sur le dos:
      ¦dormir a plat ventre pour diminuer les risques de ronflement.
      ¦coudre une demi-balle de tennis dans le dos du pyjama (meme but).
  -fermer la bouche en dormant:
      ¦mentoniere pour maintenir la bouche fermee.
      ¦peut supprimer le ronflement benin, mais pas l'apnee du sommeil.
  -appareils de reveil automatique, a chaque apparition du ronflement:
      ¦mais ils aggravent l'insomnie et ne resolvent pas l'apnee du sommeil.
  -orthese d'avancement mandibulaire:
      ¦gouttieres inferieures et superieures thermoadaptables.
      ¦des elastiques propulsent en avant la mandibule.
Chirurgie du ronflement:
  -elle s'adresse aux ronflements importants et qui perturbent l'entourage.
  -plastie du voile du palais ou pharyngoplastie selon la cause du ronflement.
______________________________________________________________
orthese d'avancement mandibulaire: Snorflex


TITRE:
morsure de chien (prévention) ..........

TEXTE1:
PREVENTION des MORSURES de CHIEN (Center for Disease Control)
Pour choisir un chien le plus adapté à la famille, évaluer l'environnement et le
mode de vie et consulter un professionnel (vétérinaire ou éleveur).
Ne jamais accepter un chien ayant des antécédents de comportement agressif
dans une famille avec des enfants.
Passer du temps avec le chien avant de l'acheter ou de l'adopter.
Castrer les chiens pour diminuer leur comportement agressif.
Ne jamais jouer de façon agressive avec un chien.
Préparer le chien à la famille en lui apprenant des comportements de
soumission.
Ne jamais laisser les nouveau-nés ou les jeunes enfants seuls avec un chien.
Consulter immédiatement un professionnel lorsque le chien présente un
comportement agressif ou lorsque le chien grogne devant un enfant.
Apprendre aux enfants quelques mesures de sécurité à vérifier régulièrement:
¦ne jamais approcher un chien inconnu.
¦ne jamais courir ou crier après un chien.
¦ne pas bouger à l'approche d'un chien non familier.
¦ne jamais laisser un enfant jouer avec un chien sans surveillance d'un adulte.
¦ne jamais toucher les yeux d'un chien.
¦ne pas déranger un chien qui dort, ne pas le toucher dans son lieu de repos.
¦ne pas retirer la nourriture du chien pendant son repas.
¦ne pas s'approcher d'une femelle qui garde ses petits.
¦ne pas bloquer la sortie d'un animal.
¦ne pas laisser un enfant s'interposer quand deux chiens se battent.
¦en cas de morsure, l'enfant doit appeler immédiatement un adulte.

TEXTE2:
PREVENTION des MORSURES de CHIEN (Center for Disease Control)


Pour choisir un chien le plus adapte a la famille, evaluer l'environnement et le
    mode de vie et consulter un professionnel  (veterinaire ou eleveur).

Ne jamais accepter un chien ayant des antecedents de comportement agressif
    dans une famille avec des enfants.

Passer du temps avec le chien avant de l'acheter ou de l'adopter.

Castrer les chiens pour diminuer leur comportement agressif.

Ne jamais jouer de facon agressive avec un chien.

Preparer le chien a la famille en lui apprenant des comportements de
   soumission.
    
Ne jamais laisser les nouveau-nes ou les jeunes enfants seuls avec un chien.

Consulter immediatement un professionnel lorsque le chien presente un
   comportement agressif ou lorsque le chien grogne devant un enfant.

Apprendre aux enfants quelques mesures de securite a verifier regulierement:
      ¦ne jamais approcher un chien inconnu.
      ¦ne jamais courir ou crier apres un chien.
      ¦ne pas bouger a l'approche d'un chien non familier.
      ¦ne jamais laisser un enfant jouer avec un chien sans surveillance d'un adulte.
      ¦ne jamais toucher les yeux d'un chien.
      ¦ne pas deranger un chien qui dort, ne pas le toucher dans son lieu de repos.
      ¦ne pas retirer la nourriture du chien pendant son repas.
      ¦ne pas s'approcher d'une femelle qui garde ses petits.
      ¦ne pas bloquer la sortie d'un animal.
      ¦ne pas laisser un enfant s'interposer quand deux chiens se battent.
      ¦en cas de morsure, l'enfant doit appeler immediatement un adulte.


TEXTE1:
ROSACEE
Il ne s'agit pas d'acné, mais de troubles circulatoires et inflammatoires
Clinique:
-âge et sexe:
¦entre 30 et 50 ans, surtout les femmes de phototype clair.
-rougeurs du visage, dans les parties convexes:
¦d'abord sur les joues et le nez.
¦plus tard sur le menton et le milieu du front.
¦jamais dans les régions sous-orbitaires.
-extension oculaire:
¦la rosacée peut s'étendre aux yeux: blépharite, conjonctivite, kératite.
-retentissement psychologique:
¦elle entraîne souvent une diminution de l'estime de soi.
¦elle peut être une entrave dans les rapports professionnels, sociaux, affectifs.
X ne pas confondre avec: eczéma, érysipèle, lupus ou dermite séborrhéique.
Stades évolutifs:
-stade I: bouffées vasomotrices du visage
¦l'érythème du visage est transitoire et disparaît à la vitropression.
¦il est accompagné d'une sensation de chaleur du visage.
¦il est déclenchée par le soleil, les boissons chaudes, l'alcool, les épices, ..
-stade II: couperose .
¦c'est un érythème permanent du visage + télangiectasies du visage.
¦érythrose faciale et télangiectasies disparaissent à la vitropression.
-stade III: lésions papulo-pustuleuses rougeâtres de 2 à 5 mm de diamètre.
¦parfois, peau infiltrée, lupoïde.
¦le point blanchâtre, au sommet de la papule, définit la pustule.
¦ce stade peut apparaître d'emblée.
-stade IV: forme hypertrophique.
¦elle est rare, la prise en charge étant antérieure à ce stade.
¦il s'observe surtout chez l'homme jeune.
¦hypertrophie tissulaire avec rhinophyma.
¦l'hyperplasie sébacée peut aboutir à un aspect d'éléphantiasis.
Examens complémentaires:
-aucun.
Causes:
-facteur familial:
¦mais aucune association à un groupe HLA n'a été retrouvée.
¦la rosacée serait due à un système de refroidissement facial déficient.
-facteurs favorisants:
¦l'exposition solaire, les passages brusques du froid à la chaleur.
¦la tachyphagie, l'absorption d'alcool, les aliments chauds et les épices.
¦les dermocorticoïdes et même les corticoïdes par voie générale.
¦l'application de cosmétique gras ou alcoolisé sur le visage.
¦les émotions, le stress, le tabac.
¦la ménopause.
¦le Demodex folliculorum peut être une cause de persistance de la rosacée.
Orientation thérapeutique:
Hygiène de vie:
-éviter: thé, café, alcool, conserves, charcuterie, graisses, sauces, épices.
-éviter les aliments trop chauds et manger lentement.
-éviter les fortes chaleurs, l'exposition au soleil, les bains chauds, les saunas.
-éviter les cosmétiques irritants, une peau avec couperose est très irritable.
-éviter la corticothérapie locale.
-corriger les troubles digestifs souvent associés: dyspepsie, constipation.
Soins de la peau:
-nettoyer la peau avec un nettoyant doux ou un pain sans savon:
¦et essuyer la peau sans frotter avec un tissu en coton.
-hydrater la peau avec des crèmes fluides mais non grasses.
-éviter les cosmétiques irritants, contenant de l'alcool ou des acides.
-se protéger du soleil avec une crème d'indice élevé, à texture fluide.
-ne pas réaliser de gommage.
-un fond de teint contenant des pigments verts peut cacher les rougeurs.
Traitement du flush:
-faibles doses de clonidine 0,15mg, 1/4 de coX2/j.
-efficacité non démontrée pour ce médicament et risques d'effets secondaires.
Traitement de la couperose:
-photocoagulation des télangiectasies au laser:
¦avec le laser coloré ND Yag KTP, ciblé sur l'hémoglobine.
¦c'est un laser classe 4 qui ne peut être appliqué que par des médecins.
¦il faut 2 à 6 séances.
¦l'effet dure 3 à 4 ans.
-les anciennes méthodes sont abandonnées depuis l'apparition du laser:
¦électrocoagulation, après application de crème anesthésique.
¦dermabrasion à la meule.
¦applications de neige carbonique.
Traitement de l'éruption papulo-pustuleuse:
-traitement local:
¦métronidazole 0,75% en émulsion, 1 à 3 applications par jour.
¦ou préparation pharmaceutique avec un taux plus élevé de métronidazole.
¦ne pas utiliser l'été, ni pendant le premier trimestre de la grossesse.
¦en cas d'échec: acide azélaïque gel à 15%.
¦ces produits agissent sur les papulo-pustules, pas sur les télangiectasies.
¦le traitement local est suspensif, il est à poursuivre toute la vie.
-doxycycline 100mg, 1/2co par jour par cures:
¦la durée du traitement est fonction de la gravité: 6 à 12 semaines.
¦la tétracycline ne doit être prescrite qu'en cas d'échec du traitement local.
¦elle est contre-indiquée pendant la grossesse.
¦et contre-indiquée l'été à cause des risques de photosensibilisation.
-métronidazole comprimés à 500mg: 1co. 2 à 3 fois par jour.
¦il peut être prescrit dans les formes sévères.
-isotrétinoïne 10 ou 20mg:
¦ce médicament ne doit être utilisé qu'exceptionnellement.
¦risque tératogène.
¦chez une patiente en âge de procréer, obligation de fournir le carnet patiente.
-quand les lésions papulo-pustuleuses sont guéries:
¦traiter la couperose avec le laser à colorant pulsé ou le laser KTP.
¦ou corriger les rougeurs avec un maquillage à haute tolérance.
-en cas de résistance au traitement:
¦rechercher un Demodex sur une biopsie de peau.
¦et appliquer un acaricide.
Au stade de rhinophyma:
-voir rhinophyma.
______________________________________________________________
clonidine 0,15mg: Catapressan
métronidazole 0,75% en émulsion: Rosex 0,75% en émulsion
acide azélaïque gel à 15%: Finacéa gel à 15%
doxycycline 100mg: Vibramycine N
métronidazole comprimés à 500mg: Flagyl comprimés à 500mg
isotrétinoïne 10 ou 20mg: Roaccutane 10 ou 20mg

TEXTE2:
ROSACEE
  Il ne s'agit pas d'acne, mais de troubles circulatoires et inflammatoires

Clinique:
  -age et sexe:
      ¦entre 30 et 50 ans, surtout les femmes de phototype clair.
  -rougeurs du visage, dans les parties convexes:
      ¦d'abord sur les joues et le nez.
      ¦plus tard sur le menton et le milieu du front.
      ¦jamais dans les regions sous-orbitaires.
  -extension oculaire:
      ¦la rosacee peut s'etendre aux yeux: blepharite, conjonctivite, keratite.
  -retentissement psychologique:
      ¦elle entraine souvent une diminution de l'estime de soi.
      ¦elle peut etre une entrave dans les rapports professionnels, sociaux, affectifs.
  X ne pas confondre avec: eczema, erysipele, lupus ou dermite seborrheique.
Stades evolutifs:
  -stade I: bouffees vasomotrices du visage 
      ¦l'erytheme du visage est transitoire et disparait a la vitropression.
      ¦il est accompagne d'une sensation de chaleur du visage.
      ¦il est declenchee par le soleil, les boissons chaudes, l'alcool, les epices, ..
  -stade II: couperose .
      ¦c'est un erytheme permanent du visage + telangiectasies du visage.
      ¦erythrose faciale et telangiectasies disparaissent a la vitropression.
  -stade III: lesions papulo-pustuleuses rougeatres de 2 a 5 mm de diametre.
      ¦parfois, peau infiltree, lupoide.
      ¦le point blanchatre, au sommet de la papule, definit la pustule.
      ¦ce stade peut apparaitre d'emblee.
  -stade IV: forme hypertrophique.
      ¦elle est rare, la prise en charge etant anterieure a ce stade.
      ¦il s'observe surtout chez l'homme jeune.
      ¦hypertrophie tissulaire avec rhinophyma.
      ¦l'hyperplasie sebacee peut aboutir a un aspect d'elephantiasis.
Examens complementaires:
  -aucun.
Causes:
  -facteur familial:
      ¦mais aucune association a un groupe HLA n'a ete retrouvee.
      ¦la rosacee serait due a un systeme de refroidissement facial deficient.
  -facteurs favorisants:
      ¦l'exposition solaire, les passages brusques du froid a la chaleur.
      ¦la tachyphagie, l'absorption d'alcool, les aliments chauds et les epices.
      ¦les dermocorticoides et meme les corticoides par voie generale.
      ¦l'application de cosmetique gras ou alcoolise sur le visage.
      ¦les emotions, le stress, le tabac.
      ¦la menopause.
      ¦le Demodex folliculorum peut etre une cause de persistance de la rosacee.

Orientation therapeutique:
Hygiene de vie:
  -eviter: the, cafe, alcool, conserves, charcuterie, graisses, sauces, epices.
  -eviter les aliments trop chauds et manger lentement.
  -eviter les fortes chaleurs, l'exposition au soleil, les bains chauds, les saunas.
  -eviter les cosmetiques irritants, une peau avec couperose est tres irritable.
  -eviter la corticotherapie locale.
  -corriger les troubles digestifs souvent associes: dyspepsie, constipation.
Soins de la peau:
  -nettoyer la peau avec un nettoyant doux ou un pain sans savon:
      ¦et essuyer la peau sans frotter avec un tissu en coton.
  -hydrater la peau avec des cremes fluides mais non grasses.
  -eviter les cosmetiques irritants, contenant de l'alcool ou des acides.
  -se proteger du soleil avec une creme d'indice eleve, a texture fluide.
  -ne pas realiser de gommage.
  -un fond de teint contenant des pigments verts peut cacher les rougeurs.
Traitement du flush:
  -faibles doses de clonidine 0,15mg, 1/4 de coX2/j.
  -efficacite non demontree pour ce medicament et risques d'effets secondaires.
Traitement de la couperose:
  -photocoagulation des telangiectasies au laser:
      ¦avec le laser colore ND Yag KTP, cible sur l'hemoglobine.
      ¦c'est un laser classe 4 qui ne peut etre applique que par des medecins.
      ¦il faut 2 a 6 seances.
      ¦l'effet dure 3 a 4 ans.
  -les anciennes methodes sont abandonnees depuis l'apparition du laser:
      ¦electrocoagulation, apres application de creme anesthesique.
      ¦dermabrasion a la meule.
      ¦applications de neige carbonique.
Traitement de l'eruption papulo-pustuleuse:
  -traitement local:
      ¦metronidazole 0,75% en emulsion, 1 a 3 applications par jour.
      ¦ou preparation pharmaceutique avec un taux plus eleve de metronidazole. 
      ¦ne pas utiliser l'ete, ni pendant le premier trimestre de la grossesse.
      ¦en cas d'echec: acide azelaique gel a 15%.
      ¦ces produits agissent sur les papulo-pustules, pas sur les telangiectasies.
      ¦le traitement local est suspensif, il est a poursuivre toute la vie.
  -doxycycline 100mg, 1/2co par jour par cures:
      ¦la duree du traitement est fonction de la gravite: 6 a 12 semaines.
      ¦la tetracycline ne doit etre prescrite qu'en cas d'echec du traitement local. 
      ¦elle est contre-indiquee pendant la grossesse.
      ¦et contre-indiquee l'ete a cause des risques de photosensibilisation.
  -metronidazole comprimes a 500mg: 1co. 2 a 3 fois par jour.
      ¦il peut etre prescrit dans les formes severes.
  -isotretinoine 10 ou 20mg:
      ¦ce medicament ne doit etre utilise qu'exceptionnellement.
      ¦risque teratogene. 
      ¦chez une patiente en age de procreer, obligation de fournir le carnet patiente.
  -quand les lesions papulo-pustuleuses sont gueries:
      ¦traiter la couperose avec le laser a colorant pulse ou le laser KTP.
      ¦ou corriger les rougeurs avec un maquillage a haute tolerance.
  -en cas de resistance au traitement:
      ¦rechercher un Demodex sur une biopsie de peau.
      ¦et appliquer un acaricide.
Au stade de rhinophyma:
  -voir rhinophyma.
______________________________________________________________
clonidine 0,15mg: Catapressan
metronidazole 0,75% en emulsion: Rosex 0,75% en emulsion
acide azelaique gel a 15%: Finacea gel a 15%
doxycycline 100mg: Vibramycine N
metronidazole comprimes a 500mg: Flagyl comprimes a 500mg
isotretinoine 10 ou 20mg: Roaccutane 10 ou 20mg


TEXTE1:
SYNDROME de ROTOR
Clinique:
-maladie rare.
-ictère bien toléré.
Examens complémentaires:
-augmentation de la bilirubine conjuguée.
-et augmentation de la bilirubine non conjuguée.
-transaminases et phosphatases alcalines sont normales.
Cause:
-anomalie constitutionnelle des hépatocytes.
Orientation thérapeutique:
Maladie bénigne.
Pas de traitement.

TEXTE2:
SYNDROME de ROTOR

Clinique:
  -maladie rare.
  -ictere bien tolere.
Examens complementaires:
  -augmentation de la bilirubine conjuguee.
  -et augmentation de la bilirubine non conjuguee.
  -transaminases et phosphatases alcalines sont normales.
Cause:
  -anomalie constitutionnelle des hepatocytes.

Orientation therapeutique:
Maladie benigne.
Pas de traitement.


TEXTE1:
ROUGEOLE
Clinique:
-âge:
¦surtout chez l'enfant.
¦mais actuellement 1/3 des cas touche les sujets de plus de 20 ans.
¦les cas de l'adulte sont les cas les plus graves.
-entre novembre et juin.
-fièvre élevée à plus de 39°.
-puis catarrhe oculo-nasal: conjonctivite, obstruction nasale.
-puis taches de Köplick et énanthème:
¦petites taches blanches à l'intérieur des joues, en regard des molaires.
¦le Köplick apparaît à la 36e heure de la phase d'invasion mais disparaît vite.
-puis bronchite aiguë.
¦la toux peut persister pendant 2 à 3 semaines.
-puis apparition d'un exanthème, 14 jours après le contage:
¦l'exanthème apparaît au moment de la baisse de la température.
¦l'exanthème maculaire s'étend progressivement de la tête vers les pieds.
¦l'éruption a des contours irréguliers avec des intervalles de peau saine.
¦ces macules légèrement papuleuses s'effacent à la vitropression.
¦l'éruption disparaît en une semaine.
-puis chute de la température:
¦toute réascension thermique évoque une complication.
-complications, surtout avant 1 an et après 20 ans:
¦otite moyenne aiguë.
¦pneumopathie infectieuse, virale ou bactérienne.
¦convulsions hyperthermiques.
¦laryngite bactérienne tardive.
¦hépatite cytolytique.
¦encéphalite aiguë post-rougeoleuse, 3 à 6 jours après l'éruption.
¦panencéphalite sclérosante subaiguë 9 à 15 ans après l'éruption.
¦rougeole maligne fatale en quelques heures.
¦cécité par kératite ou kératomalacie dans les pays sous-développés.
¦fausse couche ou mortalité foetale chez la femme enceinte.
Examens complémentaires:
-sérologie de la rougeole:
¦ne faire qu'en l'absence de vaccin antimorbilieux dans les 2 mois précédents.
¦élévation des IgM sériques et salivaires, du 3e au 28e jour après l'éruption.
¦ou élévation des IgG sur deux prélèvements à 3 semaines d'intervalle.
-le test salivaire de la rougeole:
¦ne faire qu'en l'absence de vaccin antimorbilieux dans les 2 mois précédents.
¦il sera fait dans les 4 premiers jours de l'éruption.
¦il détecte l'ARN viral, les anticorps IgM et IgG.
¦le prélèvement une fois effectué est envoyé par courrier à l'adresse indiquée.
¦ce kit est disponible gratuitement à l'ARS.
-diagnostic possible par PCR:
¦sur la salive, sur le sang ou sur les sécrétions naso-pharyngées.
Cause:
-le virus morbilieux.
-transmission par voie aérienne à partir d'un porteur de virus.
-contagiosité:
¦elle commence 5 j. avant l'éruption et dure 5 j. après le début de l'éruption.
¦chercher ceux qui ont été en contact avec le patient dans cette période.
Orientation thérapeutique:
Prévention:
-identification des sujets contacts:
¦sujets ayant cotoyé le malade de 5 j. avant à 5 j. après le début de l'éruption.
-pour les nourrissons:
¦le nourrisson a une immunité transférée par la mère jusqu'au 5e mois.
¦vaccin contre la rougeole 1e inj. sc. à 12 mois et 2e entre 13 mois et 2 ans.
¦pour un nourrisson qui doit voyager, la vaccination peut débuter à 6 mois.
¦pour les enfants gardés en collectivités commencer la vaccination à 9 mois.
-pour les personnes nées après 1980, faire un rattrapage:
¦elles devraient recevoir 2 doses de vaccin contre la rougeole.
¦ou seulement la 2e si une dose a déjà été pratiquée.
¦il n'est pas utile de faire un contrôle sérologique avant le vaccin.
¦le vaccin est remboursé jusqu'à l'âge de 17 ans inclus.
¦en général, ceux qui sont nés avant l'institution du vaccin ont eu la maladie.
¦la vaccination des nourrissons a déplacé les épidémies à l'âge adulte.
-pour les professionnels de santé ayant une sérologie négative:
¦faire le vaccin contre la rougeole.
-pour un sujet non vacciné, vu dans les 48 heures qui suivent un contage:
¦protection par une dose de vaccin contre la rougeole.
-contre-indications du vaccin:
¦le nourrisson de moins de 6 mois.
¦la femme enceinte.
¦vaccin à virus vivant effectué dans les 6 mois précédents.
-pour un sujet à risque élevé:
¦immunodéprimé, femme enceinte, nourrisson < 11 mois non immunisé.
¦prophylaxie de post-exposition par les gammaglobulines polyvalentes.
¦immunoglobuline humaine normale à 5%.
¦elles se font dans les 6 jours suivant un contact avec un rougeoleux.
¦à l'hôpital uniquement.
Traitement:
-repos au lit.
-désinfection du rhinopharynx:
¦hexamidine à 0,1% pulvérisation nasale: 2 puX4/j.
-antithermique.
¦paracétamol solution 15mg par dose-kg: 1dose/poidsX4/j
-hydratation suffisante.
-pour les patients fragiles:
¦le vaccin contre la rougeole protège dans les 2 jours qui suivent le contact.
¦les gammaglobulines protègent jusqu'au 6e jour après le contage.
-en cas de complication bactérienne:
¦antibiothérapie.
-dans les formes graves:
¦hospitalisation.
¦après avoir prévenu l'équipe hospitalière de l'arrivée d'un cas de rougeole.
Eviction:
-éviction scolaire.
-avec isolement du malade jusqu'au 5e jour après le début de l'éruption.
Déclaration obligatoire:
-cette maladie est redevenue à déclaration obligatoire à l'ARS.
-la déclaration entraîne une surveillance exhaustive pour limiter l'épidémie.
______________________________________________________________
vaccin contre la rougeole: Rouvax ou vaccin groupé dans le M-M-RvaxPro
immunoglobuline humaine normale à 5%: Tégéline
hexamidine à 0,1% pulv. nasale: Désomédine, pulvérisation nasale
paracétamol solution 15mg par dose-kg: Efferalgan pédiatrique, dose/poids

TEXTE2:
ROUGEOLE

Clinique:
  -age:
      ¦surtout chez l'enfant.
      ¦mais actuellement 1/3 des cas touche les sujets de plus de 20 ans.
      ¦les cas de l'adulte sont les cas les plus graves.
  -entre novembre et juin.
  -fievre elevee a plus de 39°.
  -puis catarrhe oculo-nasal: conjonctivite, obstruction nasale.
  -puis taches de Koplick et enantheme:
      ¦petites taches blanches a l'interieur des joues, en regard des molaires.
      ¦le Koplick apparait a la 36e heure de la phase d'invasion mais disparait vite.
  -puis bronchite aigue.
      ¦la toux peut persister pendant 2 a 3 semaines.
  -puis apparition d'un exantheme, 14 jours apres le contage:
      ¦l'exantheme apparait au moment de la baisse de la temperature.
      ¦l'exantheme maculaire s'etend progressivement de la tete vers les pieds.
      ¦l'eruption a des contours irreguliers avec des intervalles de peau saine.
      ¦ces macules legerement papuleuses s'effacent a la vitropression.
      ¦l'eruption disparait en une semaine.
  -puis chute de la temperature:
      ¦toute reascension thermique evoque une complication.
  -complications, surtout avant 1 an et apres 20 ans:
      ¦otite moyenne aigue.
      ¦pneumopathie infectieuse, virale ou bacterienne.
      ¦convulsions hyperthermiques.
      ¦laryngite bacterienne tardive.
      ¦hepatite cytolytique.
      ¦encephalite aigue post-rougeoleuse, 3 a 6 jours apres l'eruption.
      ¦panencephalite sclerosante subaigue 9 a 15 ans apres l'eruption.
      ¦rougeole maligne fatale en quelques heures.
      ¦cecite par keratite ou keratomalacie dans les pays sous-developpes.
      ¦fausse couche ou mortalite foetale chez la femme enceinte.
Examens complementaires:
  -serologie de la rougeole:
      ¦ne faire qu'en l'absence de vaccin antimorbilieux dans les 2 mois precedents.
      ¦elevation des IgM seriques et salivaires, du 3e au 28e jour apres l'eruption.
      ¦ou elevation des IgG sur deux prelevements a 3 semaines d'intervalle.
  -le test salivaire de la rougeole:
      ¦ne faire qu'en l'absence de vaccin antimorbilieux dans les 2 mois precedents.
      ¦il sera fait dans les 4 premiers jours de l'eruption.
      ¦il detecte l'ARN viral, les anticorps IgM et IgG.
      ¦le prelevement une fois effectue est envoye par courrier a l'adresse indiquee.
      ¦ce kit est disponible gratuitement a l'ARS.
  -diagnostic possible par PCR:
     ¦sur la salive, sur le sang ou sur les secretions naso-pharyngees.
Cause:
  -le virus morbilieux.
  -transmission par voie aerienne a partir d'un porteur de virus.
  -contagiosite:
      ¦elle commence 5 j. avant l'eruption et dure 5 j. apres le debut de l'eruption.
      ¦chercher ceux qui ont ete en contact avec le patient dans cette periode.

Orientation therapeutique:
Prevention:
  -identification des sujets contacts:
      ¦sujets ayant cotoye le malade de 5 j. avant a 5 j. apres le debut de l'eruption.
  -pour les nourrissons:
      ¦le nourrisson a une immunite transferee par la mere jusqu'au 5e mois.
      ¦vaccin contre la rougeole 1e inj. sc. a 12 mois et 2e entre 13 mois et 2 ans.
      ¦pour un nourrisson qui doit voyager, la vaccination peut debuter a 6 mois.
      ¦pour les enfants gardes en collectivites commencer la vaccination a 9 mois.
  -pour les personnes nees apres 1980, faire un rattrapage:
      ¦elles devraient recevoir 2 doses de vaccin contre la rougeole.
      ¦ou seulement la 2e si une dose a deja ete pratiquee.
      ¦il n'est pas utile de faire un controle serologique avant le vaccin.
      ¦le vaccin est rembourse jusqu'a l'age de 17 ans inclus.
      ¦en general, ceux qui sont nes avant l'institution du vaccin ont eu la maladie.
      ¦la vaccination des nourrissons a deplace les epidemies a l'age adulte.
  -pour les professionnels de sante ayant une serologie negative:
      ¦faire le vaccin contre la rougeole.
  -pour un sujet non vaccine, vu dans les 48 heures qui suivent un contage:
      ¦protection par une dose de vaccin contre la rougeole.
  -contre-indications du vaccin:
      ¦le nourrisson de moins de 6 mois.
      ¦la femme enceinte.
      ¦vaccin a virus vivant effectue dans les 6 mois precedents.
  -pour un sujet a risque eleve:
      ¦immunodeprime, femme enceinte, nourrisson < 11 mois non immunise.
      ¦prophylaxie de post-exposition par les gammaglobulines polyvalentes.
      ¦immunoglobuline humaine normale a 5%.
      ¦elles se font dans les 6 jours suivant un contact avec un rougeoleux.
      ¦a l'hopital uniquement.
Traitement:
  -repos au lit.
  -desinfection du rhinopharynx:
      ¦hexamidine a 0,1% pulverisation nasale: 2 puX4/j.
  -antithermique.
      ¦paracetamol solution 15mg par dose-kg: 1dose/poidsX4/j
  -hydratation suffisante.
  -pour les patients fragiles:
      ¦le vaccin contre la rougeole protege dans les 2 jours qui suivent le contact.
      ¦les gammaglobulines protegent jusqu'au 6e jour apres le contage.
  -en cas de complication bacterienne:
      ¦antibiotherapie.
  -dans les formes graves:
      ¦hospitalisation.
      ¦apres avoir prevenu l'equipe hospitaliere de l'arrivee d'un cas de rougeole.
Eviction:
  -eviction scolaire.
  -avec isolement du malade jusqu'au 5e jour apres le debut de l'eruption.
Declaration obligatoire:
  -cette maladie est redevenue a declaration obligatoire a l'ARS.
  -la declaration entraine une surveillance exhaustive pour limiter l'epidemie.
______________________________________________________________
vaccin contre la rougeole: Rouvax ou vaccin groupe dans le M-M-RvaxPro
immunoglobuline humaine normale a 5%: Tegeline
hexamidine a 0,1% pulv. nasale: Desomedine, pulverisation nasale
paracetamol solution 15mg par dose-kg: Efferalgan pediatrique, dose/poids


TEXTE1:
RUBEOLE
Clinique:
-âge:
¦essentiellement chez l'enfant.
-débute par un petit malaise général avec fièvre, toux, pharyngite.
-éruption maculeuse des joues.
-adénopathie rétro-auriculaire, c'est un signe caractéristique.
-puis extension de l'éruption: macules sur le tronc et sur les membres.
-chez la femme enceinte:
¦voir rubéole et grossesse.
Cause:
-virus de la rubéole.
-2 formes de contagion:
¦transmission par voie aérienne
¦ou transmission par voie placentaire chez la femme enceinte.
Orientation thérapeutique:
Prévention de la forme acquise:
-vaccin contre la rubéole:
¦enfant à 12 mois et à 2 ans, 1 dose sc.
Prévention de la rubéole congénitale:
-chez la jeune fille:
¦vaccin contre la rubéole: avant l'âge de la première grossesse.
¦il est inutile de faire une sérologie préalable.
-chez la femme en âge de procréer et non vaccinée:
¦s'assurer de l'absence de grossesse.
¦et faire le vaccin contre la rubéole sans sérologie préalable.
¦assurer une contraception pendant les 2 mois qui suivent ce vaccin.
-chez la femme enceinte:
¦surveillance sérologique, tous les mois si elle n'est pas immunisée.
Traitement de la forme habituelle acquise:
-repos.
-aspirine.
-isolement jusqu'en fin de maladie:
¦surtout pour éviter de contaminer une femme enceinte.
______________________________________________________________
vaccin contre la rubéole: vaccins groupés M-M-RvaxPro, 1 dose sc

TEXTE2:
RUBEOLE

Clinique:
  -age:
      ¦essentiellement chez l'enfant.
  -debute par un petit malaise general avec fievre, toux, pharyngite.
  -eruption maculeuse des joues.
  -adenopathie retro-auriculaire, c'est un signe caracteristique.
  -puis extension de l'eruption: macules sur le tronc et sur les membres.
  -chez la femme enceinte:
      ¦voir rubeole et grossesse.
Cause:
  -virus de la rubeole.
  -2 formes de contagion:
      ¦transmission par voie aerienne 
      ¦ou transmission par voie placentaire chez la femme enceinte.
 
Orientation therapeutique:
Prevention de la forme acquise:
  -vaccin contre la rubeole:
      ¦enfant a 12 mois et a 2 ans, 1 dose sc.
Prevention de la rubeole congenitale:
  -chez la jeune fille:
      ¦vaccin contre la rubeole: avant l'age de la premiere grossesse.
      ¦il est inutile de faire une serologie prealable.
  -chez la femme en age de procreer et non vaccinee:
      ¦s'assurer de l'absence de grossesse.
      ¦et faire le vaccin contre la rubeole sans serologie prealable.
      ¦assurer une contraception pendant les 2 mois qui suivent ce vaccin.
  -chez la femme enceinte:
      ¦surveillance serologique, tous les mois si elle n'est pas immunisee.
Traitement de la forme habituelle acquise:
  -repos.
  -aspirine.
  -isolement jusqu'en fin de maladie:
      ¦surtout pour eviter de contaminer une femme enceinte.
______________________________________________________________
vaccin contre la rubeole: vaccins groupes M-M-RvaxPro, 1 dose sc


TEXTE1:
RUBEOLE et GROSSESSE
Clinique:
-chez la mère:
¦comme toute rubéole.
¦mais il existe des formes inapparentes, l'éruption n'apparaît que 1 fois sur 2.
-chez le foetus au cours des 4 premiers mois:
¦infection du foetus avec risque de malformation foetale.
¦cataracte nucléaire, microphtalmie, glaucome congénital.
¦surdité congénitale, uni ou bilatérale.
¦cardiopathie congénitale.
¦retard d'apparition des dents, pour la première et la deuxième dentition.
¦retard psychomoteur.
¦ou avortement spontané.
-chez le foetus après le 4e mois:
¦retard de croissance intra-utérin.
¦hépatite.
¦myocardite.
¦atteintes osseuses, atteintes pulmonaires, atteintes cérébrales, ..
¦plus l'infection est tardive, moins les risques sont élevés.
¦la gravité de l'infection foetale décroît en fonction du terme de la grossesse.
Examens complémentaires:
-chez la femme enceinte ayant eu la rubéole avant la grossesse:
¦faire une sérologie au début de toute grossesse.
¦en cas d'immunisation ancienne: ne rien faire.
-chez la femme enceinte non immunisée en début de grossesse:
¦tant que la sérologie est négative, la refaire tous les mois.
¦si les anticorps augmentent à 15 j. d'intervalle, l'immunisation est récente.
¦les IgG peuvent être le témoin d'une séroconversion ancienne.
¦les IgM sont un témoin de séroconversion récente.
-chez le foetus dont la mère a une immunisation récente:
¦un diagnostic prénatal sur cordon foetal peut être fait après la 22e semaine.
-chez le nouveau-né ayant une malformation:
¦faire un dosage des IgM spécifiques ou rechercher le virus de la rubéole.
Cause:
-transmission par voie placentaire du virus de la rubéole.
Orientation thérapeutique:
Prévention de la rubéole congénitale:
-chez la jeune fille:
¦vaccin contre la rubéole: avant l'âge de la première grossesse.
¦il est inutile de faire une sérologie préalable.
-chez la femme en âge de procréer et non vaccinée:
¦s'assurer de l'absence de grossesse.
¦et faire le vaccin contre la rubéole sans sérologie préalable.
¦assurer une contraception pendant les 2 mois qui suivent le vaccin.
¦toute femme devrait être immunisée avant sa première grossesse.
-surveillance sérologique des femmes enceintes, tous les mois:
¦si elles ne sont pas immunisées.
-après un accouchement chez une femme qui est toujours séronégative:
¦vaccin contre la rubéole en évitant toute grossesse dans les 2 mois suivants.
Traitement:
-interruption thérapeutique de grossesse.
-ou en cas de refus d'interruption de grossesse:
¦20cc d'immunoglobulines spécifiques en im.
¦puis 10cc par semaine pendant 3 semaines.
¦mais l'efficacité de ce traitement n'est pas démontrée.
______________________________________________________________
vaccin contre la rubéole: vaccins groupés M-M-RvaxPro, 1 dose sc

TEXTE2:
RUBEOLE et GROSSESSE

Clinique:
  -chez la mere:
      ¦comme toute rubeole.
      ¦mais il existe des formes inapparentes, l'eruption n'apparait que 1 fois sur 2.
  -chez le foetus au cours des 4 premiers mois:
      ¦infection du foetus avec risque de malformation foetale.
      ¦cataracte nucleaire, microphtalmie, glaucome congenital.
      ¦surdite congenitale, uni ou bilaterale.
      ¦cardiopathie congenitale.
      ¦retard d'apparition des dents, pour la premiere et la deuxieme dentition.
      ¦retard psychomoteur.
      ¦ou avortement spontane.
  -chez le foetus apres le 4e mois:
      ¦retard de croissance intra-uterin.
      ¦hepatite.
      ¦myocardite.
      ¦atteintes osseuses, atteintes pulmonaires, atteintes cerebrales, ..
      ¦plus l'infection est tardive, moins les risques sont eleves.
      ¦la gravite de l'infection foetale decroit en fonction du terme de la grossesse.
Examens complementaires:
  -chez la femme enceinte ayant eu la rubeole avant la grossesse:
      ¦faire une serologie au debut de toute grossesse.
      ¦en cas d'immunisation ancienne: ne rien faire.
  -chez la femme enceinte non immunisee en debut de grossesse:
      ¦tant que la serologie est negative, la refaire tous les mois.
      ¦si les anticorps augmentent a 15 j. d'intervalle, l'immunisation est recente.
      ¦les IgG peuvent etre le temoin d'une seroconversion ancienne.
      ¦les IgM sont un temoin de seroconversion recente.
  -chez le foetus dont la mere a une immunisation recente:
      ¦un diagnostic prenatal sur cordon foetal peut etre fait apres la 22e semaine.
  -chez le nouveau-ne ayant une malformation:
      ¦faire un dosage des IgM specifiques ou rechercher le virus de la rubeole.
Cause:
  -transmission par voie placentaire du virus de la rubeole.

Orientation therapeutique:
Prevention de la rubeole congenitale: 
  -chez la jeune fille:
      ¦vaccin contre la rubeole: avant l'age de la premiere grossesse.
      ¦il est inutile de faire une serologie prealable.
  -chez la femme en age de procreer et non vaccinee:
      ¦s'assurer de l'absence de grossesse.
      ¦et faire le vaccin contre la rubeole sans serologie prealable.
      ¦assurer une contraception pendant les 2 mois qui suivent le vaccin.
      ¦toute femme devrait etre immunisee avant sa premiere grossesse.
  -surveillance serologique des femmes enceintes, tous les mois:
      ¦si elles ne sont pas immunisees.
  -apres un accouchement chez une femme qui est toujours seronegative:
      ¦vaccin contre la rubeole en evitant toute grossesse dans les 2 mois suivants.
Traitement: 
  -interruption therapeutique de grossesse.
  -ou en cas de refus d'interruption de grossesse: 
      ¦20cc d'immunoglobulines specifiques en im.
      ¦puis 10cc par semaine pendant 3 semaines.
      ¦mais l'efficacite de ce traitement n'est pas demontree.
______________________________________________________________
vaccin contre la rubeole: vaccins groupes M-M-RvaxPro, 1 dose sc


TEXTE1:
SALPINGITE CHRONIQUE
Clinique:
-douleurs pelviennes exacerbées par les rapports sexuels:
¦c'est une dyspareunie profonde..
-troubles des règles:
¦irrégularités menstruelles.
¦dysménorrhées.
¦métrorragies.
-au toucher vaginal:
¦utérus douloureux à la mobilisation.
¦parfois empâtement péri-utérin.
-complication:
¦risque de stérilité.
Examens complémentaires:
-prélèvement endocervical pour examen bactériologique:
¦il peut donner une orientation sur l'origine du germe.
-coelioscopie.
X ne pas faire d'hystérographie pour éviter une dissémination de l'infection.
Causes:
-infection chronique d'emblée.
-ou complication d'une salpingite aiguë non guérie.
Orientation thérapeutique:
Repos allongé.
Antibiothérapie:
-elle sera massive et prolongée adaptée au germe suspecté.
Traitement chirurgical:
-exérèse des tissus infectés:
¦d'autant plus facile à décider s'il n'y a plus de désir de grossesse.
¦ou si une grossesse n'est plus possible.

TEXTE2:
SALPINGITE CHRONIQUE

Clinique:
  -douleurs pelviennes exacerbees par les rapports sexuels:
      ¦c'est une dyspareunie profonde..
  -troubles des regles:
      ¦irregularites menstruelles.
      ¦dysmenorrhees.
      ¦metrorragies.
  -au toucher vaginal:
      ¦uterus douloureux a la mobilisation.
      ¦parfois empatement peri-uterin.
  -complication:
      ¦risque de sterilite.
Examens complementaires:
  -prelevement endocervical pour examen bacteriologique:
      ¦il peut donner une orientation sur l'origine du germe.
  -coelioscopie.
  X ne pas faire d'hysterographie pour eviter une dissemination de l'infection.
Causes:
  -infection chronique d'emblee.
  -ou complication d'une salpingite aigue non guerie.

Orientation therapeutique:
Repos allonge.
Antibiotherapie:
  -elle sera massive et prolongee adaptee au germe suspecte.
Traitement chirurgical:
  -exerese des tissus infectes:
      ¦d'autant plus facile a decider s'il n'y a plus de desir de grossesse.
      ¦ou si une grossesse n'est plus possible.


TEXTE1:
SARCOIDOSE ou maladie de Besnier-Boeck-Schaumann
Dans la sarcoïdose le médiastin ou le poumon sont atteints 9 fois sur 10
Clinique:
-âge:
¦peut débuter à tout âge, mais surtout chez l'adulte entre 20 et 40 ans.
-toux sèche et dyspnée persistante:
¦ce sont les signes les plus révélateurs.
-ou polyadénopathies:
¦le plus souvent des adénopathies médiastinales.
-ou uvéite antérieure:
¦vision trouble, photophobie, larmoiement.
-ou baisse de l'état général:
¦asthénie, fièvre, amaigrissement.
-ou nodules:
¦nodules sous-cutanés violacés ou brun-jaunâtre, en haut du corps.
-ou érythème noueux.
-ou forme asymptomatique.
-sont pathognomoniques les associations suivantes:
¦adénopathie hilaire + érythème noueux + arthralgies (syndrome de Löfgren).
¦ou adénopathies isolées + uvéite.
-formes plus rares:
¦granulomes du foie.
¦ou polyarthrite.
¦ou sarcoïdose rénale.
¦ou neurosarcoïdose (lésion du SN central ou neuropathie périphérique).
¦ou hypopituitarisme.
¦ou sarcoïdose myocardique, ..
-évolution:
¦la plupart des formes guérissent spontanément dans les 3 ans.
X ne pas confondre avec une tuberculose.
Examens complémentaires:
-imagerie pulmonaire:
¦Rx des poumons: adénopathies intrathoraciques, opacités pulmonaires.
¦le scanner est plus performant que la radiographie.
¦la découverte de la sarcoïdose peut être fortuite par l'imagerie pulmonaire.
-vitesse de sédimentation élevée.
-hypergammaglobulinémie polyclonale dans 50% des cas:
¦témoin de la stimulation pathologique du système immunitaire.
-hypercalcémie intermittente:
¦elle est retrouvée dans 10% des cas.
-hémogramme:
¦lymphopénie fréquente.
-négativation de l'intradermoréaction à la tuberculine:
¦l'anergie tuberculinique est un témoin de l'immunodépression tissulaire.
-exploration fonctionnelle respiratoire:
¦elle peut révéler un syndrome restrictif.
-histologie du lavage broncho-alvéolaire.
-la biopsie du tissu suspect:
¦le site du prélèvement choisi devra être celui qui est le moins invasif.
¦la biopsie constitue la meilleure preuve pour le diagnostic.
¦granulomes épithélioïdes et granulomes gigantocellulaires.
¦à différencier des autres granulomes: tuberculose, effet de l'interféron, ..
¦les granulomes de la sarcoïdose n'évoluent pas vers la caséification.
-examen ophtalmologique:
¦recherche de rétinite ou d'uvéite, avec aspect typique de sarcoïdose.
Classification d'après la radio du thorax:
-type I:
¦adénopathie médiastinale isolée.
¦plus de 50% de guérison dans les 2 ans.
-type II:
¦atteinte ganglionnaire et parenchymateuse pulmonaire.
¦guérison spontanée dans 40 à 70% des cas.
-type III:
¦atteinte parenchymateuse isolée.
¦guérison spontanée dans moins de 30% des cas.
-type IV:
¦fibrose pulmonaire.
Causes:
-maladie de l'immunité cellulaire avec formation de granulomes épithélioïdes:
¦cette dysimmunité fait intervenir prédisposition génétique et environnement.
Orientation thérapeutique:
En cas d'atteinte peu sévère:
-c'est le cas habituel.
-surveiller le patient tous les 3 à 6 mois:
¦jusqu'à la normalisation clinique, biologique et radiologique.
-limiter l'apport de calcium, éviter la prise de vitamine D et l'exposition au soleil:
¦à cause du risque d'hypercalcémie.
-dans la forme cutanée: hydroxychloroquine 200mg, 2co/j. puis 1co/j.
En cas d'atteinte viscérale sévère:
-prednisolone 20 mg, 1mg/kg/j. pendant 6 semaines au minimum.
¦puis réduction progressive de la dose.
¦et dose d'entretien pendant au moins 18 mois.
-infliximab, méthotrexate ou thalidomide ont été proposés.
-le traitement n'est que suspensif pendant la durée d'évolution de la maladie.
En cas de forme ayant évolué vers une fibrose pulmonaire grave:
-la transplantation pulmonaire peut être discutée.
______________________________________________________________
intradermoréaction à la tuberculine: Tubertest
hydroxychloroquine 200mg: Plaquénil 200
prednisolone 20mg: Solupred 20
infliximab: Remicade
méthotrexate: Méthotrexate Bellon
thalidomide: Thalidomide Pharmion

TEXTE2:
SARCOIDOSE ou maladie de Besnier-Boeck-Schaumann
  Dans la sarcoidose le mediastin ou le poumon sont atteints 9 fois sur 10

Clinique:
  -age:
      ¦peut debuter a tout age, mais surtout chez l'adulte entre 20 et 40 ans.
  -toux seche et dyspnee persistante:
      ¦ce sont les signes les plus revelateurs.
  -ou polyadenopathies:
      ¦le plus souvent des adenopathies mediastinales.
  -ou uveite anterieure:
      ¦vision trouble, photophobie, larmoiement.
  -ou baisse de l'etat general:
      ¦asthenie, fievre, amaigrissement.
  -ou nodules:
      ¦nodules sous-cutanes violaces ou brun-jaunatre, en haut du corps.
  -ou erytheme noueux.
  -ou forme asymptomatique.
  -sont pathognomoniques les associations suivantes:
      ¦adenopathie hilaire + erytheme noueux + arthralgies (syndrome de Lofgren).
      ¦ou adenopathies isolees + uveite.
  -formes plus rares:
      ¦granulomes du foie.
      ¦ou polyarthrite.
      ¦ou sarcoidose renale.
      ¦ou neurosarcoidose (lesion du SN central ou neuropathie peripherique).
      ¦ou hypopituitarisme.
      ¦ou sarcoidose myocardique, ..
  -evolution:
      ¦la plupart des formes guerissent spontanement dans les 3 ans.
  X ne pas confondre avec une tuberculose.
Examens complementaires:
  -imagerie pulmonaire:
      ¦Rx des poumons: adenopathies intrathoraciques, opacites pulmonaires.
      ¦le scanner est plus performant que la radiographie.
      ¦la decouverte de la sarcoidose peut etre fortuite par l'imagerie pulmonaire.
  -vitesse de sedimentation elevee.
  -hypergammaglobulinemie polyclonale dans 50% des cas:
      ¦temoin de la stimulation pathologique du systeme immunitaire.
  -hypercalcemie intermittente:
      ¦elle est retrouvee dans 10% des cas.
  -hemogramme:
      ¦lymphopenie frequente.
  -negativation de l'intradermoreaction a la tuberculine:
      ¦l'anergie tuberculinique est un temoin de l'immunodepression tissulaire.
  -exploration fonctionnelle respiratoire:
      ¦elle peut reveler un syndrome restrictif.
  -histologie du lavage broncho-alveolaire.
  -la biopsie du tissu suspect:
      ¦le site du prelevement choisi devra etre celui qui est le moins invasif.
      ¦la biopsie constitue la meilleure preuve pour le diagnostic.
      ¦granulomes epithelioides et granulomes gigantocellulaires.
      ¦a differencier des autres granulomes: tuberculose, effet de l'interferon, ..
      ¦les granulomes de la sarcoidose n'evoluent pas vers la caseification.
  -examen ophtalmologique:
      ¦recherche de retinite ou d'uveite, avec aspect typique de sarcoidose.
Classification d'apres la radio du thorax:
  -type I:
      ¦adenopathie mediastinale isolee.
      ¦plus de 50% de guerison dans les 2 ans.
  -type II:
      ¦atteinte ganglionnaire et parenchymateuse pulmonaire.
      ¦guerison spontanee dans 40 a 70% des cas.
  -type III:
      ¦atteinte parenchymateuse isolee.
      ¦guerison spontanee dans moins de 30% des cas.
  -type IV:
      ¦fibrose pulmonaire.
Causes:
  -maladie de l'immunite cellulaire avec formation de granulomes epithelioides:
      ¦cette dysimmunite fait intervenir predisposition genetique et environnement.

Orientation therapeutique:
En cas d'atteinte peu severe:
  -c'est le cas habituel.
  -surveiller le patient tous les 3 a 6 mois:
      ¦jusqu'a la normalisation clinique, biologique et radiologique.
  -limiter l'apport de calcium, eviter la prise de vitamine D et l'exposition au soleil:
      ¦a cause du risque d'hypercalcemie.
  -dans la forme cutanee: hydroxychloroquine 200mg, 2co/j. puis 1co/j.
En cas d'atteinte viscerale severe:
  -prednisolone 20 mg, 1mg/kg/j. pendant 6 semaines au minimum.
      ¦puis reduction progressive de la dose. 
      ¦et dose d'entretien pendant au moins 18 mois.
  -infliximab, methotrexate ou thalidomide ont ete proposes.
  -le traitement n'est que suspensif pendant la duree d'evolution de la maladie.
En cas de forme ayant evolue vers une fibrose pulmonaire grave:
  -la transplantation pulmonaire peut etre discutee.
______________________________________________________________
intradermoreaction a la tuberculine: Tubertest
hydroxychloroquine 200mg: Plaquenil 200
prednisolone 20mg: Solupred 20
infliximab: Remicade
methotrexate: Methotrexate Bellon
thalidomide: Thalidomide Pharmion


TITRE:
SARCOME OSTEOGENIQUE OU OSTEOSARCOME XX.


TEXTE1:
SATURNISME CHRONIQUE
Par contre le saturnisme aigu se manifeste par des vomissements et des
douleurs abdominales, les "coliques de plomb"
Clinique:
chez l'enfant:
¦déficit des fonctions cognitives avec retard scolaire.
¦anémie microcytaire.
¦retard staturopondéral.
¦convulsions, léthargie.
¦démarche ataxique.
¦la neurotoxicité du plomb peut provoquer une encéphalopathie infantile.
¦plus l'exposition est élevée, plus la perte de volume cérébral est importante.
chez l'adulte:
¦signes d'anémie: pâleur des muqueuses, tachycardie, dyspnée, asthénie.
¦perception d'un goût métallique dans la bouche.
¦hypertension artérielle, céphalées.
¦douleurs abdominales.
¦troubles du comportement.
¦un signe d'intoxication chronique: le liseré gingival de Burton.
chez la femme enceinte:
¦le plomb stocké dans les os est relargué dans le sang.
¦le plomb traverse le placenta et provoque un saturnisme du foetus.
¦retard de croissance du foetus.
¦altération du développement cérébral de l'enfant.
¦de plus, le plomb passe dans le lait de la femme qui allaite.
Examens complémentaires:
-taux d'hémoglobine bas:
¦c'est une anémie microcytaire hypochrome.
¦elle est souvent le signe révélateur de l'intoxication.
-plombémie élevée à plus de 50 µg/litre.
¦des dégâts cérébraux moins apparents on lieu pour des taux plus bas.
¦il n'y a pas de seuil minimal sans danger, pour ce toxique.
¦la dose critique pourrait être 15 µg/litre.
¦ne pas prélever dans un tube en verre, le verre pouvant contenir du plomb.
¦joindre au prélèvement la fiche éditée par l'Institut de Veille Sanitaire.
(http://www.invs.sante.fr/surveillance/saturnisme)
-Rx des os longs:
¦bandes métaphysaires près des genoux, attestant la fixation du plomb.
Causes:
-ingestion de vieille peinture écaillée à base de plomb, par un jeune enfant:
¦c'est une forme de pica.
¦le danger est important dans les habitats délabrés datant d'avant 1948.
¦les peintures à base de plomb ne sont plus utilisées depuis 1978.
-alimentation:
¦aliments mis dans des pots en céramique ou en étain contenant du plomb.
¦jardinage cultivé dans une zone polluée par le plomb.
¦consommation d'eau agressive traversant une canalisation en plomb.
(par contre avec une eau calcaire, la couche de tartre est protectrice)
-jouets:
¦vieux jouet en plomb sucé par un enfant.
¦vieux jouet recouvert d'une peinture au plomb.
¦rétention d'un jouet en plomb dans l'estomac.
-industrie:
¦industrie des batterie, des munitions, du verre, des émaux, soudures, etc.
¦poussières de plomb lorsque leur diamètre est inférieur à 5 µm.
¦anciens terrains industriels non dépollués.
-produits cosmétiques utilisés dans certains pays:
¦khôl, surma, rira, kajal.
-aires de jeux dans les villes.
Orientation thérapeutique:
Dépistage:
-plombémie:
¦chez les enfants de 6 mois à 6 ans vivant dans un habitat à risque.
¦tenir compte, en plus de l'habitat, de tous les lieux fréquentés par l'enfant.
¦plombémie dans le sang du cordon, si la femme enceinte était exposée.
Traitement:
-soustraire l'individu de l'environnement toxique.
-traitement chélateur pour les plombémies supérieures à 400 µg/litre:
¦édétate de calcium disodique amp. à 500mg, 1à2am/j. dans une perfusion.
¦succimer gélules à 200mg: 10mg/kg toutes les 8 heures.
¦chez la femme enceinte les plombémies sont traitées pour des taux plus bas.
Déclaration obligatoire:
-déclaration à l'ARS:
¦elle est obligatoire pour toute plombémie supérieure à 50 µg/l.
-pour l'enfant intoxiqué par le plomb:
¦noter la plombémie sur le carnet de santé tous les 3 à 6 mois.
______________________________________________________________
édétate de calcium disodique amp. à 500mg: Calcium édétate de sodium Serb
succimer gélules à 200mg: Succicaptal 200mg

TEXTE2:
SATURNISME CHRONIQUE
  Par contre le saturnisme aigu se manifeste par des vomissements et des
 douleurs abdominales, les "coliques de plomb"

Clinique:
  chez l'enfant:
      ¦deficit des fonctions cognitives avec retard scolaire.
      ¦anemie microcytaire.
      ¦retard staturoponderal.
      ¦convulsions, lethargie.
      ¦demarche ataxique.
      ¦la neurotoxicite du plomb peut provoquer une encephalopathie infantile.
      ¦plus l'exposition est elevee, plus la perte de volume cerebral est importante.
  chez l'adulte:
      ¦signes d'anemie: paleur des muqueuses, tachycardie, dyspnee, asthenie.
      ¦perception d'un gout metallique dans la bouche.
      ¦hypertension arterielle, cephalees.
      ¦douleurs abdominales.
      ¦troubles du comportement.
      ¦un signe d'intoxication chronique: le lisere gingival de Burton.
  chez la femme enceinte:
      ¦le plomb stocke dans les os est relargue dans le sang.
      ¦le plomb traverse le placenta et provoque un saturnisme du foetus.
      ¦retard de croissance du foetus.
      ¦alteration du developpement cerebral de l'enfant.
      ¦de plus, le plomb passe dans le lait de la femme qui allaite.
Examens complementaires:
  -taux d'hemoglobine bas:
      ¦c'est une anemie microcytaire hypochrome.
      ¦elle est souvent le signe revelateur de l'intoxication.
  -plombemie elevee a plus de 50 µg/litre.
      ¦des degats cerebraux moins apparents on lieu pour des taux plus bas.
      ¦il n'y a pas de seuil minimal sans danger, pour ce toxique.
      ¦la dose critique pourrait etre 15 µg/litre.
      ¦ne pas prelever dans un tube en verre, le verre pouvant contenir du plomb.
      ¦joindre au prelevement la fiche editee par l'Institut de Veille Sanitaire.
                     (http://www.invs.sante.fr/surveillance/saturnisme)
  -Rx des os longs:
      ¦bandes metaphysaires pres des genoux, attestant la fixation du plomb.
Causes:
  -ingestion de vieille peinture ecaillee a base de plomb, par un jeune enfant:
      ¦c'est une forme de pica.
      ¦le danger est important dans les habitats delabres datant d'avant 1948.
      ¦les peintures a base de plomb ne sont plus utilisees depuis 1978.
  -alimentation:
      ¦aliments mis dans des pots en ceramique ou en etain contenant du plomb.
      ¦jardinage cultive dans une zone polluee par le plomb.
      ¦consommation d'eau agressive traversant une canalisation en plomb.
       (par contre avec une eau calcaire, la couche de tartre est protectrice)
  -jouets:
      ¦vieux jouet en plomb suce par un enfant.
      ¦vieux jouet recouvert d'une peinture au plomb.
      ¦retention d'un jouet en plomb dans l'estomac.
  -industrie:
      ¦industrie des batterie, des munitions, du verre, des emaux, soudures, etc.
      ¦poussieres de plomb lorsque leur diametre est inferieur a 5 µm.
      ¦anciens terrains industriels non depollues.
  -produits cosmetiques utilises dans certains pays:
      ¦khol, surma, rira, kajal.
  -aires de jeux dans les villes.

Orientation therapeutique:
Depistage:
  -plombemie:
      ¦chez les enfants de 6 mois a 6 ans vivant dans un habitat a risque.
      ¦tenir compte, en plus de l'habitat, de tous les lieux frequentes par l'enfant.
      ¦plombemie dans le sang du cordon, si la femme enceinte etait exposee.
Traitement:
  -soustraire l'individu de l'environnement toxique.
  -traitement chelateur pour les plombemies superieures a 400 µg/litre:
      ¦edetate de calcium disodique amp. a 500mg, 1a2am/j. dans une perfusion.
      ¦succimer gelules a 200mg: 10mg/kg toutes les 8 heures.
      ¦chez la femme enceinte les plombemies sont traitees pour des taux plus bas.
Declaration obligatoire:
  -declaration a l'ARS:
      ¦elle est obligatoire pour toute plombemie superieure a 50 µg/l.
  -pour l'enfant intoxique par le plomb:
      ¦noter la plombemie sur le carnet de sante tous les 3 a 6 mois.
______________________________________________________________
edetate de calcium disodique amp. a 500mg: Calcium edetate de sodium  Serb
succimer gelules a 200mg: Succicaptal 200mg


TITRE:
SCALENIQUE (RETRECISSEMENT DU DEFILE) X.


TEXTE1:
CHIRURGIE Liste des fiches développées
Abcès ano-rectal
Abcès du cerveau
Abcès du foie
Abcès du poumon
Abcès du sein
Abcès épidural de la moelle
Abcès sous-cutané
Abcès sous-phrénique
Accident de la dent de sagesse
Accident de la route
Anesthésie générale (préparation à une)
Appendicite aiguë
Blessé médullaire (surveillance du)
Brûlure cutanée bénigne
Brûlure cutanée chez l'enfant
Brûlure cutanée grave
Cancer de la langue
Cancer de la peau
Cancer de la prostate
Cancer de la surrénale
Cancer de la thyroïde
Cancer de la vessie
Cancer de la vulve
Cancer de l'ampoule de Vater
Cancer de l'amygdale
Cancer de l'anus
Cancer de l'estomac
Cancer de l'intestin grêle
Cancer de l'oesophage
Cancer de l'ovaire
Cancer de l'urètre
Cancer des cavités naso-sinusiennes
Cancer des organes génitaux
Cancer des uretères
Cancer des voies biliaires
Cancer du col de l'utérus
Cancer du côlon
Cancer du corps de l'utérus
Cancer du foie (primitif)
Cancer du foie (secondaire)
Cancer du larynx
Cancer du pancréas
Cancer du pharynx
Cancer du plancher buccal
Cancer du rectum
Cancer du rein
Cancer du sein
Cancer su sein (dépistage) .....
Cancer du testicule
Cancer Langerhansien
Cancer ORL
Cancer vertébral
Chirurgie esthétique et réparatrice
Colique hétatique
Colique néphrétique
Contention plâtrée - conseils
Contention plâtrée - technique
Cryptorchidie
Décollement épiphysaire
Doigt à ressort
Doigt en maillet
Douleur abdominale aiguë chez l'adulte
Douleur abdominale aiguë chez l'enfant
Ecrasement (syndrome d')
Entorse de la cheville
Eventration
Fentes labiales et palatines
Fracture de fatigue
Fracture du pénis
Fracture pathologique
Fracture vertébrale spontanée
Gangrène des extrémités
Gastrectomie (syndrome post-)
Hématome extradural
Hématome sous-dural ou intracérébral
Hématome sous-unguéal
Hernie crurale
Hernie ingunale
Hernie obturatrice
Hernie ombilicale de l'adulte
Hernie ombilicale de l'enfant
Kyste sacro-coccygien
Kyste sébacé
Loges (syndrome des loges)
Luxation de la machoire
Luxation récidivante de l'épaule
Lymphoedème du membre supérieur
Mac Burney (point de)
Mastoïdite
Neuroblastome
Occlusion intestinale
Ongle décollé ou arraché
Ongle incarné
Orteil en marteau
Orthèses
Orthopédie de l'enfant
Panaris
Perforation de l'oesophage
Perforation d'ulcère gastro-duodénal
Péritonite aiguë
Phlegmon de la main
Pied bot
Plaie cutanée
Plaie de la main
Plaie fermée (piqûre)
Polytraumatisé
Ponction du genou
Pronation douloureuse du jeune enfant
Prothèse de genou
Prothèse de hanche compliquée
Prothèse pour amputé
Rejet de greffe
Rupture de grossesse extra-utérine
Section d'un segment de membre
Splénectomisé
Stérilisation chez l'homme
Stérilisation tubaire
Stomie urinaire
Transplantation cardiaque
Transplantation hépatique
Transplantation intestinale
Transplantation pancréatique
Transplantation pulmonaire
Transplantation rénale
Traumatisme cervical
Traumatisme crânien
Traumatisme de la cheville
Traumatisme de la clavicule
Traumatisme de la cuisse
Traumatisme de la face
Traumatisme de la hanche
Traumatisme de la jambe
Traumatisme de la main
Traumatisme de l'abdomen
Traumatisme de l'avant-bras
Traumatisme de l'épaule
Traumatisme des bourses
Traumatisme du bassin
Traumatisme du bras
Traumatisme du coude
Traumatisme du genou
Traumatisme du membre inférieur
Traumatisme du membre supérieur
Traumatisme du pied
Traumatisme du poignet
Traumatisme du thorax
Traumatisme vertébral

TEXTE2:
CHIRURGIE Liste des fiches developpees

Abces ano-rectal
Abces du cerveau
Abces du foie
Abces du poumon
Abces du sein
Abces epidural de la moelle
Abces sous-cutane
Abces sous-phrenique
Accident de la dent de sagesse
Accident de la route
Anesthesie generale (preparation a une)
Appendicite aigue
Blesse medullaire (surveillance du)
Brulure cutanee benigne
Brulure cutanee chez l'enfant
Brulure cutanee grave
Cancer de la langue
Cancer de la peau
Cancer de la prostate
Cancer de la surrenale
Cancer de la thyroide
Cancer de la vessie
Cancer de la vulve
Cancer de l'ampoule de Vater
Cancer de l'amygdale
Cancer de l'anus
Cancer de l'estomac
Cancer de l'intestin grele
Cancer de l'oesophage
Cancer de l'ovaire
Cancer de l'uretre
Cancer des cavites naso-sinusiennes
Cancer des organes genitaux
Cancer des ureteres
Cancer des voies biliaires
Cancer du col de l'uterus
Cancer du colon
Cancer du corps de l'uterus
Cancer du foie (primitif)
Cancer du foie (secondaire)
Cancer du larynx
Cancer du pancreas
Cancer du pharynx
Cancer du plancher buccal
Cancer du rectum
Cancer du rein
Cancer du sein
Cancer su sein (depistage) .....
Cancer du testicule
Cancer Langerhansien
Cancer ORL
Cancer vertebral
Chirurgie esthetique et reparatrice
Colique hetatique
Colique nephretique
Contention platree - conseils
Contention platree - technique
Cryptorchidie
Decollement epiphysaire
Doigt a ressort
Doigt en maillet
Douleur abdominale aigue chez l'adulte
Douleur abdominale aigue chez l'enfant
Ecrasement (syndrome d')
Entorse de la cheville
Eventration
Fentes labiales et palatines
Fracture de fatigue
Fracture du penis
Fracture pathologique
Fracture vertebrale spontanee
Gangrene des extremites
Gastrectomie (syndrome post-)
Hematome extradural
Hematome sous-dural ou intracerebral
Hematome sous-ungueal
Hernie crurale
Hernie ingunale
Hernie obturatrice
Hernie ombilicale de l'adulte
Hernie ombilicale de l'enfant
Kyste sacro-coccygien
Kyste sebace
Loges (syndrome des loges)
Luxation de la machoire
Luxation recidivante de l'epaule
Lymphoedeme du membre superieur
Mac Burney (point de)
Mastoidite
Neuroblastome
Occlusion intestinale
Ongle decolle ou arrache
Ongle incarne
Orteil en marteau
Ortheses
Orthopedie de l'enfant
Panaris
Perforation de l'oesophage
Perforation d'ulcere gastro-duodenal
Peritonite aigue
Phlegmon de la main
Pied bot
Plaie cutanee
Plaie de la main
Plaie fermee (piqure)
Polytraumatise
Ponction du genou
Pronation douloureuse du jeune enfant
Prothese de genou
Prothese de hanche compliquee
Prothese pour ampute
Rejet de greffe
Rupture de grossesse extra-uterine
Section d'un segment de membre
Splenectomise
Sterilisation chez l'homme
Sterilisation tubaire
Stomie urinaire
Transplantation cardiaque
Transplantation hepatique
Transplantation intestinale
Transplantation pancreatique
Transplantation pulmonaire
Transplantation renale
Traumatisme cervical
Traumatisme cranien
Traumatisme de la cheville
Traumatisme de la clavicule
Traumatisme de la cuisse
Traumatisme de la face
Traumatisme de la hanche
Traumatisme de la jambe
Traumatisme de la main
Traumatisme de l'abdomen
Traumatisme de l'avant-bras
Traumatisme de l'epaule
Traumatisme des bourses
Traumatisme du bassin
Traumatisme du bras
Traumatisme du coude
Traumatisme du genou
Traumatisme du membre inferieur
Traumatisme du membre superieur
Traumatisme du pied
Traumatisme du poignet
Traumatisme du thorax
Traumatisme vertebral


TEXTE1:
DERMATOLOGIE Liste des fiches développées
Abcès sous-cutané
Achromies cutanées
Acné
Acrocyanose
Albinisme
Allergie cutanée
Alopécies chez l'enfant
Alopécies circonscrites
Alopécies diffuses aiguës
Alopécies diffuses progressives
Anesthésie cutanée
Anévrisme artério-veineux
Angio-oedème
Angiome cutané
Angiosarcome de Karposi
Anthrax
Balanite
Behçet (maladie de)
Biopsie cutanée
Botryomycome
Bowen (maladie de)
Brûlure cutanée bénigne
Bulles
Cancer de la peau
Cancer de la vulve
Carcinome cutané
Chéilite
Chéloïde
Chloasma
Condylome
Coup de soleil
Dartres
Dermatite atopique de l'adulte
Dermatite atopique de l'enfant
Dermatite herpétiforme
Dermatomyosite
Dermite de stase
Dermite des près
Dermite périorale
Dermite séborrhéique
Dermographisme
Durillon
Dyschromie cutanée
Dyshidrose des doigts
Ecchymose
Ecthyma
Eczéma de contact de l'adulte
Eczéma numullaire
Engelures
Ephélides
Erysipèle
Erysipéloïde
Erythémato-squameuse (lésion)
Erythème
Erythème fessier du nourrisson
Erythème pigmenté fixe
Erythème polymorphe
Erythrasma
Erythrocyanose
Erythrodermie
Erythromélalgie
Escarre
Fasciite nécrosante
Fausse teigne amiantacée
Fièvre éruptive de l'enfant
Flush
Folliculite
Furoncle
Gale
Gelure
Granulome annulaire
Grossesse et troubles dermatologiques
Hématodermie
Hématome sous-unguéal
Herpès ......
Herpès circiné
Herpès génital
Herpès oro-facial
Hidrosadénite
Hydrolipodystrophie
Hyperhidrose
Hyperkératoses
Hypodermite scléreuse
Ichtyose
Impétigo
Incontinentia pigmenti
Kaposi-Juliusberg (syndrome de)
Kératoacanthome
Kyste sébacé
Larva migrans cutanée
Leiner-moussus (syndrome de)
Leishmaniose cutanée
Lentiginose péri-orificielle
Lentigo
Lèpre
Lésion cutanée au retour des tropiques
Leucoplasie
Lichen plan
Lipome sous-cutané
Lucite
Lupus érythémateux chronique
Lyell (syndrome de)
Macules
Médicaments en dermatologie
Mélanodermie
Mélanome
Miliaire
Molluscum contagiosum
Molluscum pendulum
Morsure d'araignée
Morsure de tique
Mycose cutanée à dermatophytes
Mycose cutanée à levures
Mycose des ongles à candida
Mycose des ongles à dermatophytes
Naevus
Névrodermite
Nodosités de Bouchard
Nodosités de Meynet
Nodosités d'Heberden
Nodules d'Osler
Oedème palpébral
Ongle coloré
Ongle déformé
Onychophagie
Papules
Parapsoriasis
Pédiculose corporelle
Pédiculose du cuir chevelu
Pédiculose pubienne
Pelade
Pemphigoïde bulleuse
Pemphigus vulgaire
Périonyxis candidosique
Perlèche
Phlyctène de friction
Photodermatose
Photosensibilisants
Pied d'athlète
Pied main bouche (syndrome)
Pilosité (troubles de la)
Piqûre de scorpion
Piqûre de vive
Piqûre d'hyménoptère
Piqûre d'oursin
Pityriasis du cuir chevelu
Pityriasis rosé de Gibert
Pityriasis versicolor
Plaie cutanée
Plaie chronique
Porphyrie cutanée tardive
Prélèvement pour examen mycologique
Prurigo
Prurit anal
Prurit cutané
Prurit vulvaire
Pseudo-sclérodermie
Psoriasis
Pustules
Radiodermite
Rhinophyma
Rides
SAPHO syndrome
Sclérodermie
Slérothérapie des varices
Séborrhée du cuir chevelu
Staphylococcie maligne de la face
Sycosis
Tatouage et piercing
Teignes
Télangiectasies
Tophus goutteux
Toxidermies
Tumeur de la peau
Ulcération génitale
Urgence dermatologique
Urticaire chronique
Urticaire commune
Urticaire physique
Varicelle
Varicosités de membres inférieurs
Vergetures
Verrue plantaire
Verrue séborrhéique
Verrue vulgaire
Vésicules
Vitiligo
Xanthomes
Xeroderma pigmentosum
Xérose cutanée
Zona

TEXTE2:
DERMATOLOGIE Liste des fiches developpees

Abces sous-cutane
Achromies cutanees
Acne
Acrocyanose
Albinisme
Allergie cutanee
Alopecies chez l'enfant
Alopecies circonscrites
Alopecies diffuses aigues
Alopecies diffuses progressives
Anesthesie cutanee
Anevrisme arterio-veineux
Angio-oedeme
Angiome cutane
Angiosarcome de Karposi
Anthrax
Balanite
Behcet (maladie de)
Biopsie cutanee
Botryomycome
Bowen (maladie de)
Brulure cutanee benigne
Bulles
Cancer de la peau
Cancer de la vulve
Carcinome cutane
Cheilite
Cheloide
Chloasma
Condylome
Coup de soleil
Dartres
Dermatite atopique de l'adulte
Dermatite atopique de l'enfant
Dermatite herpetiforme
Dermatomyosite
Dermite de stase
Dermite des pres
Dermite periorale
Dermite seborrheique
Dermographisme
Durillon
Dyschromie cutanee
Dyshidrose des doigts
Ecchymose
Ecthyma
Eczema de contact de l'adulte
Eczema numullaire
Engelures
Ephelides
Erysipele
Erysipeloide
Erythemato-squameuse (lesion)
Erytheme
Erytheme fessier du nourrisson
Erytheme pigmente fixe
Erytheme polymorphe
Erythrasma
Erythrocyanose
Erythrodermie
Erythromelalgie
Escarre
Fasciite necrosante
Fausse teigne amiantacee
Fievre eruptive de l'enfant
Flush
Folliculite
Furoncle
Gale
Gelure
Granulome annulaire
Grossesse et troubles dermatologiques
Hematodermie
Hematome sous-ungueal
Herpes ......
Herpes circine
Herpes genital
Herpes oro-facial
Hidrosadenite
Hydrolipodystrophie
Hyperhidrose
Hyperkeratoses
Hypodermite sclereuse
Ichtyose
Impetigo
Incontinentia pigmenti
Kaposi-Juliusberg (syndrome de)
Keratoacanthome
Kyste sebace
Larva migrans cutanee
Leiner-moussus (syndrome de)
Leishmaniose cutanee
Lentiginose peri-orificielle
Lentigo
Lepre
Lesion cutanee au retour des tropiques
Leucoplasie
Lichen plan
Lipome sous-cutane
Lucite
Lupus erythemateux chronique
Lyell (syndrome de)
Macules
Medicaments en dermatologie
Melanodermie
Melanome
Miliaire
Molluscum contagiosum
Molluscum pendulum
Morsure d'araignee
Morsure de tique
Mycose cutanee a dermatophytes
Mycose cutanee a levures
Mycose des ongles a candida
Mycose des ongles a dermatophytes
Naevus
Nevrodermite
Nodosites de Bouchard
Nodosites de Meynet
Nodosites d'Heberden
Nodules d'Osler
Oedeme palpebral
Ongle colore
Ongle deforme
Onychophagie
Papules
Parapsoriasis
Pediculose corporelle
Pediculose du cuir chevelu
Pediculose pubienne
Pelade
Pemphigoide bulleuse
Pemphigus vulgaire
Perionyxis candidosique
Perleche
Phlyctene de friction
Photodermatose
Photosensibilisants
Pied d'athlete
Pied main bouche (syndrome)
Pilosite (troubles de la)
Piqure de scorpion
Piqure de vive
Piqure d'hymenoptere
Piqure d'oursin
Pityriasis du cuir chevelu
Pityriasis rose de Gibert
Pityriasis versicolor
Plaie cutanee
Plaie chronique
Porphyrie cutanee tardive
Prelevement pour examen mycologique
Prurigo
Prurit anal
Prurit cutane
Prurit vulvaire
Pseudo-sclerodermie
Psoriasis
Pustules
Radiodermite
Rhinophyma
Rides
SAPHO syndrome
Sclerodermie
Slerotherapie des varices
Seborrhee du cuir chevelu
Staphylococcie maligne de la face
Sycosis
Tatouage et piercing
Teignes
Telangiectasies
Tophus goutteux
Toxidermies
Tumeur de la peau
Ulceration genitale
Urgence dermatologique
Urticaire chronique
Urticaire commune
Urticaire physique
Varicelle
Varicosites de membres inferieurs
Vergetures
Verrue plantaire
Verrue seborrheique
Verrue vulgaire
Vesicules
Vitiligo
Xanthomes
Xeroderma pigmentosum
Xerose cutanee
Zona


