# MG

TEXTE1:
voir Biermer (maladie de)


TEXTE1:
PERSONNALITE PATHOLOGIQUE
Etat situé entre la fonction psychique normale et les troubles mentaux
Plusieurs troubles de la personnalité peuvent être associés
Les tests de personnalité sont à effectuer par un psychiatre: Rorschach, ..
Personnalité antisociale:
-elle est plus fréquente chez l'homme et commence au début de l'adolescence.
-incapacité à se conformer aux normes sociales, comportements antisociaux.
-tromperie, manipulations.
-impulsivité, agressivité.
-indifférence à la sécurité pour soi ou pout les autres.
-irresponsabilité, incapacité à tenir les engagements.
-absence de culpabilité.
Personnalité schizoïde:
-tendance à l'isolement, désintérêt pour les relations amicales.
-difficulté à établir des contacts, indifférence aux conventions sociales.
-incapacité à éprouver du plaisir.
-froideur affective, incapacité à exprimer des sentiments chaleureux.
-indifférence aux éloges et indifférence aux critiques.
-pensées abstraites, préocupation par l'imaginaire.
Personnalité phobique:
-attitude d'évitement:
¦tendance à éviter des objets ou des situations angoissantes.
¦tendance à éviter les contacts humains, phobie sociale, peur des autres.
-hypervigilance.
Personnalité obsessionnelle:
-attitude réservée.
-dévotion excessive pour le travail au dépend des relations et des loisirs.
-rigidité mentale, excès de scrupules.
-préocupation par l'ordre, la perfection, la méticulosité.
-doute perpétuel, indécision.
-avarice, incapacité à jeter les objets usés et sans valeur.
-manifestations affectives restreintes.
Personnalité histrionique:
-autrefois appelée personnalité hystérique.
-besoin de séduire, recherche l'attention d'autrui.
-tendance manipulatrice, fabulation.
-suggestibilité.
-réponses par des attitudes émotionnelles spectaculaires et excessives
Personnalité paranoïaque:
-surestimation de soi.
-rigidité du raisonnement.
-rigidité du jugement, avec absence d'autocritique.
-méfiance d'autrui, impression que les autres sont malveillants.
-suspicions répétées sans justification.
-sujets procéduriers, revendicateurs, parfois agressifs.
Personnalité cyclothymique:
-périodes d'hypomanie:
¦pas suffisamment intenses pour porter un diagnostic d'état maniaque.
-et périodes dépressives:
¦pas suffisamment intenses pour porter un diagnostic de dépression.
-l'alternance de ces périodes dure depuis plusieurs années.
Personnalité dépendante:
-besoin de soutien psychologique et besoin d'être rassuré.
-soumission aux autres.
-difficulté à prendre seul les décisions.
-peur d'être abandonné, peur de la solitude.
Personnalité anxieuse et évitante:
-inhibition sociale, difficulté pour aller à la rencontre des autres.
-sentiment d'être incapable.
-hypersensible à l'opinion d'autrui, peur d'être critiqué, peur d'être rejeté.
Orientation thérapeutique:
Ne traiter une personnalité pathologique que:
-en cas d'une demande du patient.
-ou en cas de plainte de l'entourage mais avec l'accord du patient.
Les moyens:
-psychothérapie.
-thérapie comportementale.
-psychanalyse.
En cas d'agressivité:
-halopéridol, diazépam.
-le médicament pourra faire accepter une approche psychologique plus facile.
______________________________________________________________
halopéridol: Haldol
diazépam: Valium

TEXTE2:
PERSONNALITE PATHOLOGIQUE
  Etat situe entre la fonction psychique normale et les troubles mentaux
  Plusieurs troubles de la personnalite peuvent etre associes
  Les tests de personnalite sont a effectuer par un psychiatre: Rorschach, ..

Personnalite antisociale:
  -elle est plus frequente chez l'homme et commence au debut de l'adolescence.
  -incapacite a se conformer aux normes sociales, comportements antisociaux.
  -tromperie, manipulations.
  -impulsivite, agressivite.
  -indifference a la securite pour soi ou pout les autres.
  -irresponsabilite, incapacite a tenir les engagements.
  -absence de culpabilite.
Personnalite schizoide:
  -tendance a l'isolement, desinteret pour les relations amicales.
  -difficulte a etablir des contacts, indifference aux conventions sociales.
  -incapacite a eprouver du plaisir.
  -froideur affective, incapacite a exprimer des sentiments chaleureux.
  -indifference aux eloges et indifference aux critiques.
  -pensees abstraites, preocupation par l'imaginaire.
Personnalite phobique:
  -attitude d'evitement:
      ¦tendance a eviter des objets ou des situations angoissantes.
      ¦tendance a eviter les contacts humains, phobie sociale, peur des autres.
  -hypervigilance.
Personnalite obsessionnelle:
  -attitude reservee.
  -devotion excessive pour le travail au depend des relations et des loisirs.
  -rigidite mentale, exces de scrupules.
  -preocupation par l'ordre, la perfection, la meticulosite.
  -doute perpetuel, indecision.
  -avarice, incapacite a jeter les objets uses et sans valeur.
  -manifestations affectives restreintes.
Personnalite histrionique:
  -autrefois appelee personnalite hysterique.
  -besoin de seduire, recherche l'attention d'autrui.
  -tendance manipulatrice, fabulation.
  -suggestibilite.
  -reponses par des attitudes emotionnelles spectaculaires et excessives
Personnalite paranoiaque:
  -surestimation de soi.
  -rigidite du raisonnement.
  -rigidite du jugement, avec absence d'autocritique.
  -mefiance d'autrui, impression que les autres sont malveillants.
  -suspicions repetees sans justification.
  -sujets proceduriers, revendicateurs, parfois agressifs.
Personnalite cyclothymique:
  -periodes d'hypomanie:
      ¦pas suffisamment intenses pour porter un diagnostic d'etat maniaque.
  -et periodes depressives:
      ¦pas suffisamment intenses pour porter un diagnostic de depression.
  -l'alternance de ces periodes dure depuis plusieurs annees.
Personnalite dependante:
  -besoin de soutien psychologique et besoin d'etre rassure.
  -soumission aux autres.
  -difficulte a prendre seul les decisions.
  -peur d'etre abandonne, peur de la solitude.  
Personnalite anxieuse et evitante:
  -inhibition sociale, difficulte pour aller a la rencontre des autres.
  -sentiment d'etre incapable.
  -hypersensible a l'opinion d'autrui, peur d'etre critique, peur d'etre rejete.

Orientation therapeutique:
Ne traiter une personnalite pathologique que:
  -en cas d'une demande du patient.
  -ou en cas de plainte de l'entourage mais avec l'accord du patient.
Les moyens:
  -psychotherapie.
  -therapie comportementale.
  -psychanalyse.
En cas d'agressivite:
  -haloperidol, diazepam.
  -le medicament pourra faire accepter une approche psychologique plus facile.
______________________________________________________________
haloperidol: Haldol
diazepam: Valium


TITRE:
PERTE DE CONNAISSANCE BREVE XXXXXXXXXXX.


TEXTE1:
PHARYNGITE AIGUE
Clinique:
-douleur de la gorge aggravée par la déglutition (odynophagie).
-pharynx rouge, avec ou sans la présence d'un enduit purulent sur le pharynx.
-fièvre.
-adénopathies cervicales.
-complications:
¦cellulite cervicale.
Examens complémentaires:
-hyperleucocytose.
-faire un prélèvement pharyngé:
¦lorsqu'un streptocoque ou un gonocoque est suspecté.
Causes:
-pharyngite virale le plus souvent:
¦plus de 200 types de virus répertoriés.
-pharyngites bactériennes:
¦pharyngite à streptocoque bêta-hémolytique A.
-penser aux infections sexuellement transmissibles, en fonction de l'anamnèse:
¦pharyngite à gonocoques.
Orientation thérapeutique:
Repos.
Atténuer la douleur:
-paracétamol 500mg, 1géX3/j.
-éviter les AINS.
Soins locaux:
-chlorhexidine, chlorobutanol, 0,5ml/0,5g pour 100ml, en gargarismes:
¦mettre 2 cuillères à café de la solution dans un demi verre d'eau tiède.
Traitement spécifique:
-en cas de streptococcie ou de gonococcie.
Hospitalisation:
-en cas de cellulite cervicale, c'est une urgence.
______________________________________________________________
paracétamol 500mg: Paracétamol 500 Mylan
chlorhexidine, chlorobutanol, 0,5ml/0,5g pour 100ml: Eludril bains de bouche

TEXTE2:
PHARYNGITE AIGUE

Clinique:
  -douleur de la gorge aggravee par la deglutition (odynophagie).
  -pharynx rouge, avec ou sans la presence d'un enduit purulent sur le pharynx.
  -fievre.
  -adenopathies cervicales.
  -complications:
      ¦cellulite cervicale.
Examens complementaires:
  -hyperleucocytose.
  -faire un prelevement pharynge:
      ¦lorsqu'un streptocoque ou un gonocoque est suspecte.
Causes:
  -pharyngite virale le plus souvent:
      ¦plus de 200 types de virus repertories.
  -pharyngites bacteriennes:
      ¦pharyngite a streptocoque beta-hemolytique A. 
  -penser aux infections sexuellement transmissibles, en fonction de l'anamnese:
      ¦pharyngite a gonocoques.

Orientation therapeutique:
Repos.
Attenuer la douleur:
  -paracetamol 500mg, 1geX3/j.
  -eviter les AINS.
Soins locaux:
  -chlorhexidine, chlorobutanol, 0,5ml/0,5g pour 100ml, en gargarismes:
      ¦mettre 2 cuilleres a cafe de la solution dans un demi verre d'eau tiede.
Traitement specifique:
  -en cas de streptococcie ou de gonococcie.
Hospitalisation:
 -en cas de cellulite cervicale, c'est une urgence.
______________________________________________________________
paracetamol 500mg: Paracetamol 500 Mylan
chlorhexidine, chlorobutanol, 0,5ml/0,5g pour 100ml: Eludril bains de bouche


TEXTE1:
PHARYNGITE CHRONIQUE de l'adulte
Clinique:
-douleur du pharynx à la déglutition.
-sécheresse de la gorge.
-pharynx rouge.
X ne pas confondre avec une paresthésie pharyngée
Causes:
-cause infectieuse:
¦rhinosinusite chronique avec écoulement pharyngé.
¦amygdalite chronique.
¦foyers infectieux dentaires.
-cause respiratoire:
¦tabagisme.
¦air sec ou pollué.
¦bouche sèche: respiration par la bouche, Gougerot, médicaments.
¦toxiques inhalés: poussières, produits chimiques inhalés, ..
-cause digestive:
¦alcool.
¦alimentation trop épicée.
¦reflux gastro-oesophagien.
¦nettoyages de gorge chez l'obsessionnel, gargarismes abusifs.
¦régurgitations.
¦syndrome de Plummer-Vinson.
¦colopathie.
-cause métabolique:
¦sujet pléthorique.
¦diabète sucré.
¦dyslipidémie.
¦hyperuricémie.
-autres causes:
¦allergie.
¦cause neuro-vasculaire.

TEXTE2:
PHARYNGITE CHRONIQUE de l'adulte

Clinique:
  -douleur du pharynx a la deglutition.
  -secheresse de la gorge.
  -pharynx rouge.
  X ne pas confondre avec une paresthesie pharyngee
Causes:
  -cause infectieuse:
      ¦rhinosinusite chronique avec ecoulement pharynge.
      ¦amygdalite chronique.
      ¦foyers infectieux dentaires.
  -cause respiratoire: 
      ¦tabagisme.
      ¦air sec ou pollue.
      ¦bouche seche: respiration par la bouche, Gougerot, medicaments.
      ¦toxiques inhales: poussieres, produits chimiques inhales, ..
  -cause digestive: 
      ¦alcool.
      ¦alimentation trop epicee.
      ¦reflux gastro-oesophagien.
      ¦nettoyages de gorge chez l'obsessionnel, gargarismes abusifs.
      ¦regurgitations.
      ¦syndrome de Plummer-Vinson.
      ¦colopathie.
  -cause metabolique:
      ¦sujet plethorique.
      ¦diabete sucre.
      ¦dyslipidemie.
      ¦hyperuricemie.
  -autres causes:
      ¦allergie.
      ¦cause neuro-vasculaire.


TEXTE1:
PHENYLCETONURIE
Clinique:
-ne pas attendre les premières manifestations d'une arriération mentale:
¦l'arriération mentale apparaîtrait vers l'âge de 4 à 8 mois.
¦désormais le dépistage néonatal a résolu ce problème.
Examens complémentaires:
-chez le nouveau-né:
¦dépistage de la phénylalaninémie, il est systélmatique.
-après le premier mois:
¦recherche de l'acide phénylpyruvique dans les urines.
¦la recherche se fait avec une bandelette ou une solution au chlorure ferrique.
Cause:
-c'est un trouble du métabolisme de la phénylalanine.
-par absence de la phénylalanine-hydroxylase.
Orientation thérapeutique:
Régime:
-limiter l'apport de phénylalanine dans l'alimentation dès les premiers jours:
¦le taux normal de phénylalanine dans le sang doit rester autour de 3mg/l.
-jusqu'à 4 mois:
¦utiliser les produits nutitionnels spéciaux sans phénylalanine.
-après 4 mois:
¦ajouter des hydrolysats de protéines appauvris en alanine.
-à l'âge de la diversification alimentaire:
¦aliments sans phénylalanine: graisses, sucres.
¦produits diététiques sans phénylalanine.
¦et aliments contenant de l'alanine pour couvrir les besoins en alanine.
¦ce qu'il faut éviter: les aliments d'origine animale et certaines céréales.
Abandon du régime:
-il se fait en général vers 10 ans en surveillant la phénylalaninémie.
Médicaments:
-la saproptérine comprimés à 100mg:
¦c'est un analogue du cofacteur de la phénylalanine-hydroxylase:
¦elle permettrait un assouplissement du régime.
¦mais moins de la moitié des patients sont répondeurs.
¦il peut être pratiqué un test de réponse à ce médicament.
Femme ayant eu une phénylcétonurie dans son enfance:
-elle devra être informée des précautions à prendre avant toute grossesse:
¦il faudra reprendre un régime pauvre en phénylalanine pendant la grossesse.
¦la phénylalaninémie maternelle entraînerait des lésions cérébrales in utero.
______________________________________________________________
aliments spéciaux sans phénylalanine: Lofenalac Mead Johnson, Pkudiat 40, ...
saproptérine comprimés à 100mg: Kuvan

TEXTE2:
PHENYLCETONURIE

Clinique:
  -ne pas attendre les premieres manifestations d'une arrieration mentale:
      ¦l'arrieration mentale apparaitrait vers l'age de 4 a 8 mois.
      ¦desormais le depistage neonatal a resolu ce probleme.
Examens complementaires:
  -chez le nouveau-ne:
      ¦depistage de la phenylalaninemie, il est systelmatique.
  -apres le premier mois: 
      ¦recherche de l'acide phenylpyruvique dans les urines.
      ¦la recherche se fait avec une bandelette ou une solution au chlorure ferrique.
Cause:
  -c'est un trouble du metabolisme de la phenylalanine.
  -par absence de la phenylalanine-hydroxylase.

Orientation therapeutique:
Regime:
  -limiter l'apport de phenylalanine dans l'alimentation des les premiers jours:
      ¦le taux normal de phenylalanine dans le sang doit rester autour de 3mg/l.
  -jusqu'a 4 mois:
      ¦utiliser les produits nutitionnels speciaux sans phenylalanine.
  -apres 4 mois:
      ¦ajouter des hydrolysats de proteines appauvris en alanine.
  -a l'age de la diversification alimentaire:
      ¦aliments sans phenylalanine: graisses, sucres.
      ¦produits dietetiques sans phenylalanine.
      ¦et aliments contenant de l'alanine pour couvrir les besoins en alanine.
      ¦ce qu'il faut eviter: les aliments d'origine animale et certaines cereales.
Abandon du regime:
  -il se fait en general vers 10 ans en surveillant la phenylalaninemie.
Medicaments:
  -la sapropterine comprimes a 100mg:
      ¦c'est un analogue du cofacteur de la phenylalanine-hydroxylase:
      ¦elle permettrait un assouplissement du regime.
      ¦mais moins de la moitie des patients sont repondeurs.
      ¦il peut etre pratique un test de reponse a ce medicament.
Femme ayant eu une phenylcetonurie dans son enfance:
  -elle devra etre informee des precautions a prendre avant toute grossesse:
      ¦il faudra reprendre un regime pauvre en phenylalanine pendant la grossesse.
      ¦la phenylalaninemie maternelle entrainerait des lesions cerebrales in utero.
______________________________________________________________
aliments speciaux sans phenylalanine: Lofenalac Mead Johnson, Pkudiat 40, ...
sapropterine comprimes a 100mg: Kuvan


TEXTE1:
PHEOCROMOCYTOME
Clinique:
-âge:
¦le plus souvent chez un sujet jeune.
-poussées d'hypertension artérielle:
¦au cours de ces poussées apparaissent les 3 signes classiques.
¦céphalées pulsatiles + palpitations + sueurs profuses.
¦avec parfois un flush qui peut survenir au cours de la poussée.
¦ces crises durent de quelques minutes à quelques heures.
¦il faut savoir y penser devant une tension artérielle normale.
-formes cliniques (le phéochromocytome est un "grand imitateur"):
¦hypertension permanente résistant au traitement.
¦cardiomyopathie hypertrophique obstructive, secondairement dilatée.
¦cardiomyopathie dilatée hypokinétique (rare).
¦syncopes ou malaises avec hypotension orthostatique.
¦insuffisance coronaire fonctionnelle par relargage des catécholamines.
¦troubles du rythme.
¦choc adrénergique par nécrose du phéochromocytome.
¦association à une maladie de von Hippel-Lindau.
¦néoplasie endocrinienne multiple de type 2.
¦neurofibromatose de type 1.
X ne pas confondre avec un syndrome carcinoïde ou des hypoglycémies.
Examens complémentaires:
-Holter tensionnel sur 24 heures pour rechercher les accès hypertensifs.
-dosage des métanéphrines urinaires:
¦les métanéphrines sont des produits de dégradation des catécholamines.
¦ce sont la normétadrénaline, la métadrénaline et la 3-méthoxy-tyramine.
¦faire la recherche si possible après une poussée hypertensive.
¦éviter l'ingestion de banane la veille et le jour du prélèvement.
¦recueillir les urines sur milieu acide, pendant 24 heures.
-ou dosage des métanéphrines plasmatiques:
¦nécessité d'un protocole spécial pour la conservation du prélèvement.
-scanner des surrénales.
-IRM des surrénales:
¦elle est réservée à la femme enceinte.
¦et aux sujets allergiques à un produit de contraste iodé.
-scintigraphie des surrénales:
¦elle s'effectue avec la méta-iodo-benzyl-guanidine marquée à l'iode 131.
¦elle permet de trouver les essaimages à distance qui sont de nature maligne.
-échocardiographie:
¦akinésie apicale: sensibilité des récepteurs ß-adrénergiques dans l'apex.
Causes:
-tumeur chromaffine de la médullosurrénale:
¦ou parfois tumeur chromaffine de la chaîne sympathique.
¦c'est une tumeur sécrétante.
-cette tumeur de la surrénale est le plus souvent bénigne, rarement maligne.
-un phéochromocytome bilatéral évoque une néoplasie endocrinienne multiple.
Orientation thérapeutique:
Traitement chirurgical:
-surrénalectomie unilatérale, pouvant être effectuée sous coelioscopie.
-elle sera effectuée après une régularisation de la TA par une équipe entraînée.
-le ß-bloquant est l'antihypertenseur de 1er choix.
En cas d'échec:
-il faudra rechercher un autre phéochromocytome ectopique.
Surveillance:
-dosage annuel du taux de métanéphrines.
-à la recherche d'une récidive ou recherche d'une dissémination métastatique.

TEXTE2:
PHEOCROMOCYTOME

Clinique:
  -age:
      ¦le plus souvent chez un sujet jeune.
  -poussees d'hypertension arterielle:
      ¦au cours de ces poussees apparaissent les 3 signes classiques.
      ¦cephalees pulsatiles + palpitations + sueurs profuses.
      ¦avec parfois un flush qui peut survenir au cours de la poussee.
      ¦ces crises durent de quelques minutes a quelques heures.
      ¦il faut savoir y penser devant une tension arterielle normale.
  -formes cliniques (le pheochromocytome est un "grand imitateur"):
      ¦hypertension permanente resistant au traitement.
      ¦cardiomyopathie hypertrophique obstructive, secondairement dilatee.
      ¦cardiomyopathie dilatee hypokinetique (rare).
      ¦syncopes ou malaises avec hypotension orthostatique.
      ¦insuffisance coronaire fonctionnelle par relargage des catecholamines.
      ¦troubles du rythme.
      ¦choc adrenergique par necrose du pheochromocytome.
      ¦association a une maladie de von Hippel-Lindau.
      ¦neoplasie endocrinienne multiple de type 2.
      ¦neurofibromatose de type 1.
  X ne pas confondre avec un syndrome carcinoide ou des hypoglycemies.
Examens complementaires:
  -Holter tensionnel sur 24 heures pour rechercher les acces hypertensifs.
  -dosage des metanephrines urinaires:
      ¦les metanephrines sont des produits de degradation des catecholamines.
      ¦ce sont la normetadrenaline, la metadrenaline et la 3-methoxy-tyramine.
      ¦faire la recherche si possible apres une poussee hypertensive.
      ¦eviter l'ingestion de banane la veille et le jour du prelevement.
      ¦recueillir les urines sur milieu acide, pendant 24 heures.
  -ou dosage des metanephrines plasmatiques:
     ¦necessite d'un protocole special pour la conservation du prelevement.
  -scanner des surrenales.
  -IRM des surrenales:
      ¦elle est reservee a la femme enceinte.
      ¦et aux sujets allergiques a un produit de contraste iode.
  -scintigraphie des surrenales:
      ¦elle s'effectue avec la meta-iodo-benzyl-guanidine marquee a l'iode 131.
      ¦elle permet de trouver les essaimages a distance qui sont de nature maligne.
  -echocardiographie:
      ¦akinesie apicale: sensibilite des recepteurs ß-adrenergiques dans l'apex.
Causes:
  -tumeur chromaffine de la medullosurrenale:
      ¦ou parfois tumeur chromaffine de la chaine sympathique.
      ¦c'est une tumeur secretante.
  -cette tumeur de la surrenale est le plus souvent benigne, rarement maligne.
  -un pheochromocytome bilateral evoque une neoplasie endocrinienne multiple.

Orientation therapeutique:
Traitement chirurgical:
  -surrenalectomie unilaterale, pouvant etre effectuee sous coelioscopie.
  -elle sera effectuee apres une regularisation de la TA par une equipe entrainee.
  -le ß-bloquant est l'antihypertenseur de 1er choix.
En cas d'echec:
  -il faudra rechercher un autre pheochromocytome ectopique.
Surveillance:
  -dosage annuel du taux de metanephrines.
  -a la recherche d'une recidive ou recherche d'une dissemination metastatique.


TEXTE1:
PHIMOSIS et PARAPHIMOSIS
L'adhérence du prépuce au gland est physiologique chez le nourrisson, elle
peut persister dans l'enfance et disparaît à la puberté
Clinique:
-le phimosis est un retrécissement du prépuce qui ne peut être rétracté:
¦l'anneau préputial est physiologiquement étroit chez le nouveau-né.
¦le phimosis disparaît le plus souvent vers l'âge de 3 ou 4 ans.
¦à la fin de la puberté le décalottage du gland doit être aisé.
¦mais il reste 1% des adolescents qui ne peuvent pas décaloter.
X à distinguer d'une brièveté du frein du prépuce avec déviation du gland.
-complication, le paraphymosis:
¦le gland est décalotté mais avec recalottage impossible.
¦gland volumineux et violacé.
¦anneau préputial oedématié.
Causes:
-phimosis congénital primitif:
¦c'est le cas habituel.
-phimosis secondaire ou acquis:
¦cicatriciel après tentatives de décalotage forcé.
¦ou dû à un lichen scléro-atrophique.
Orientation thérapeutique:
Phimosis:
-chez le nourrisson:
¦ne rien faire.
¦se souvenir que le prépuce s'agrandira plus que le gland.
-à l'âge de 6 ans:
¦faire glisser doucement le prépuce tous les jours au cours de la toilette.
¦mais ne pas provoquer un décalottage forcé.
¦un décalotage forcé pourrait être la cause d'une sclérose du prépuce.
-à la puberté:
¦les premières masturbations provoqueront un décalottage spontané.
¦si non, décollement du prépuce au stylet, sous crème anesthésique.
¦ou plastie du prépuce.
¦éviter la posthectomie (ou circoncision), source de complications.
Paraphimosis:
-recalotage manuel:
¦anesthésie de contact avec lidocaïne solution à 5 %.
¦et tentative de réduction à la main.
¦après réduction, ne pas décalotter pendant quelques jours.
-en cas de recalottage impossible du gland:
¦faire une circoncision.
¦et ne pas décalotter pendant quelques jours.
______________________________________________________________
crème anesthésique: Crème Emla
lidocaïne solution à 5%: Xylocaïne 5¨% pour application locale

TEXTE2:
PHIMOSIS et PARAPHIMOSIS
  L'adherence du prepuce au gland est physiologique chez le nourrisson, elle
  peut persister dans l'enfance et disparait a la puberte

Clinique:
  -le phimosis est un retrecissement du prepuce qui ne peut etre retracte:
      ¦l'anneau preputial est physiologiquement etroit chez le nouveau-ne.
      ¦le phimosis disparait le plus souvent vers l'age de 3 ou 4 ans.
      ¦a la fin de la puberte le decalottage du gland doit etre aise.
      ¦mais il reste 1% des adolescents qui ne peuvent pas decaloter. 
  X a distinguer d'une brievete du frein du prepuce avec deviation du gland.
  -complication, le paraphymosis:
      ¦le gland est decalotte mais avec recalottage impossible.
      ¦gland volumineux et violace.
      ¦anneau preputial oedematie.
Causes:
  -phimosis congenital primitif:
      ¦c'est le cas habituel.
  -phimosis secondaire ou acquis:
      ¦cicatriciel apres tentatives de decalotage force.
      ¦ou du a un lichen sclero-atrophique.
 
Orientation therapeutique:
Phimosis:
  -chez le nourrisson:
      ¦ne rien faire.
      ¦se souvenir que le prepuce s'agrandira plus que le gland.
  -a l'age de 6 ans:
      ¦faire glisser doucement le prepuce tous les jours au cours de la toilette.
      ¦mais ne pas provoquer un decalottage force.
      ¦un decalotage force pourrait etre la cause d'une sclerose du prepuce.
  -a la puberte:
      ¦les premieres masturbations provoqueront un decalottage spontane.
      ¦si non, decollement du prepuce au stylet, sous creme anesthesique.
      ¦ou plastie du prepuce.
      ¦eviter la posthectomie (ou circoncision), source de complications.
Paraphimosis:
  -recalotage manuel:
      ¦anesthesie de contact avec lidocaine solution a 5 %.
      ¦et tentative de reduction a la main.
      ¦apres reduction, ne pas decalotter pendant quelques jours.
  -en cas de recalottage impossible du gland:
      ¦faire une circoncision.
      ¦et ne pas decalotter pendant quelques jours.
______________________________________________________________
creme anesthesique: Creme Emla
lidocaine solution a 5%: Xylocaine 5¨% pour application locale


TEXTE1:
THROMBOSE VEINEUSE PROFONDE des MEMBRES INFERIEURS
La thrombose veineuse est la conséquence de la triade de Virchow:
-stase veineuse
-anomalie de la paroi veineuse
-hypercoagulabilité
Clinique:
-âge:
¦sujet de plus de 40 ans, mais parfois avant dans les cas de thrombophilie.
-douleur d'un membre inférieur:
¦cette douleur suit généralement le trajet d'une veine profonde.
¦c'est une douleur spontanée et/ou provoquée.
¦le signe de Homans (douleur provoquée par la flexion du pied) est peu fiable.
-stase veineuse:
¦oedème du pied, parfois oedème de la jambe.
¦parfois hydarthrose du genou, sans pathologie articulaire connue.
¦dilatation du réseau veineux superficiel non variqueux, avec léger érythème.
¦dans la thrombose de la veine cave inférieure, l'oedème sera bilatéral.
-diminution du ballottement du mollet.
-réaction thermique:
¦parfois chaleur locale, mesurable avec un thermomètre cutané.
¦une fébricule à 38° peut être observée mais elle n'est pas fréquente.
¦si la température s'élève elle s'accompagne d'une accélération du pouls.
-D-dimères, test qualitatif au lit du patient, en l'absence de labo à proximité.
-l'examen clinique n'est ni sensible ni spécifique (50 % d'erreurs).
-le score de Wells est l'élément clinique le plus fiable:
¦cancer en évolution ou au cours des 6 mois précédents 1
¦alitement récent (> 3 jours) ou chirurgie majeure (depuis < 4 sem.) 1
¦paralysie ou parésie, immobilisation plâtrée 1
¦douleur sur un trajet veineux profond 1
¦gonflement d'un membre 1
¦périmètre d'un mollet augmenté de plus de 3 cm 1
¦oedème unilatéral d'une jambe avec signe du godet 1
¦dilatation des veines superficielles non variqueuses 1
¦antécédent de thrombose veineuse des veines profondes 1
¦alternative diagnostique de même probabilité -2
score = 0 ou 1: faible probabilité de TVP
score égal ou supérieur à 3: forte probabilité de TVP
-complications:
¦embolie pulmonaire par migration d'un caillot (maladie thrombo-embolique).
¦le risque embolique concerne surtout les thromboses veineuses proximales.
¦syndrome post-phlébitique.
X à différencier d'une rupture de kyste poplité, d'une arthrite, d'un lymphoedème.
Examens complémentaires:
-les D-dimères ;
¦D-dimères < 500 µg/l et score de Wells 0 ou 1 = thrombose veineuse exclue.
¦ne tenir compte que de la normalité des D-dimères, et pas de l'augmentation.
¦les D-dimères sont des produits de dégradation de la fibrine.
¦et il y a plusieurs causes de dégradation de la fibrine que la thrombose.
¦D-dimères inutiles: grossesse, cancer, inflammation, chirurgie récente.
-échodoppler couleur du membre inférieur:
¦cet examen montre l'aspect du thrombus et la topographie du thrombus.
¦sa sensibilité est de 95%.
-angioscanner abdomino-pelvien:
¦en cas de forte suspicion de phlébite haute, malgré un échodoppler négatif.
¦il peut mettre en évidence un thrombus des veines ilio-fémorales.
-anomalies biologiques d'une thrombophilie (hypercoagulabilité primitive):
¦dosage pondéral de l'antithrombine ¦ ces recherches
¦mesure de l'activité de la protéine C ¦ ne sont pas
¦mesure de l'activité de la protéine S ¦ systématiques
¦recherche de la résistance à la protéine C activée ¦ et doivent être
¦élévation de l'homocystéine dans le sang ¦ faites en dehors
¦présence d'anticorps antiphospholipides ¦ d'un traitement
Causes favorisantes des thromboses veineuses:
-âge au delà de 40 ans:
¦excepté pour la thrombophilie qui se manifeste avant.
-antécédent personnels ou familiaux de thrombose veineuse profonde:
¦c'est le facteur le plus important.
-chirurgie récente abdomino-pelvienne ou orthopédique:
¦risque vasculaire veineux pendant le mois qui suit l'opération.
-certains cancers surtout s'ils sont localement avancés ou métastatiques:
¦cancer pancréatique, cancer gastrique, cancer ovarien.
¦cancer du côlon, cancer pelvien, cancer des voies urinaires.
¦tumeur cérébrale, cancer pulmonaire,
¦certaines cellules cancéreuses libèrent une glycoprotéine procoagulante.
-immobilisation:
¦immobilisation au lit de plus de 3 jours.
¦immobilisation plâtrée.
¦transport prolongé en position assise, pendant plus de 6 heures.
-syndromes myéloprolifératifs:
¦maladie de Vaquez.
¦thrombocytémie.
¦leucémie myéloïde chronique.
¦myélofibrose primitive.
-hémopathies non malignes comme la drépanocytose.
-obésité.
-insuffisance cardiaque, insuffisance rénale ou insuffisance hépatique.
-grossesse:
¦surtout en fin de grossesse et pendant le mois qui suit l'accouchement:
¦une grossesse multiplie par 20 le risque de thrombose veineuse.
-contraception avec pilule estrogénique:
¦le risque de thrombose cède 2 mois après l'arrêt de l'estroprogestatif.
¦le danger est aggravé en cas d'association du tabagisme à la pilule.
-médicaments:
¦estroprogestatifs, tamoxifène, cytolytiques, immunosuppresseurs, époïétines,
¦AINS, l'érythropoïétine, ..
-insuffisance veineuse des membres inférieurs.
-déshydratation entraînant une hyperviscosité sanguine.
-prothèse endovasculaire.
-compression de la veine iliaque: syndrome de Cockett.
-thrombophilie:
¦déficit en antithrombine ................................. ¦
¦déficit en protéine C ...................................... ¦
¦déficit en protéine S ...................................... ¦ à rechercher
¦mutation Leiden du facteur II ........................ ¦ dans les cas sans
¦mutation Leiden du facteur V ....................... ¦ étiologie évidente
¦mutation du facteur VIII .................................. ¦ chez les sujets de
¦élévation de l'homocystéine dans le sang .. ¦ moins de 40 ans
¦présence d'anticorps antiphospholipides ... ¦
-dysfibrinogénie.
-pas de cause évidente dans 30% des cas:
¦dans ces thromboses veineuses idiopathiques il faut rechercher un cancer.
Orientation thérapeutique:
Prévention des thromboses veineuses:
-risque faible:
¦bas de contention, au minimum classe II, type jarret.
¦boire régulièrement de l'eau.
¦éviter la station assise prolongée et les pantalons trop serrés.
¦bouger, même en position immobile faire des mouvements isocinétiques.
-risque élevé:
¦en plus des mesures précédentes.
¦et après avoir éliminé les contre-indications à l'héparine.
¦énoxaparine 4.000U, une sc par jour. tous les jours pendant 8 à 15 jours.
¦même à cette dose, les HBPM nécessitent les numérations plaquettaires.
¦ou héparine calcique, 5.000 U/j. en 2 inj. en cas d'insuffisance rénale.
Traitement d'urgence de la thrombose veineuse:
-en cas de suspicion de phlébite, commencer le traitement avant le doppler.
-HBPM:
¦nadroparine 0,6, 0,8 ou 1ml, une sc. par jour de 0,1ml par 10kg.
¦mais si la clearance est en dessous de 30ml/mn, utiliser héparine calcique.
¦faire une numération des plaquettes à J0 (avant la 1ère injection), J3 et J7.
¦faire un dosage de l'antifacteur X activé, 3 à 4 h. après la 1ère injection:
¦dosage à faire uniquement dans les cas où l'épuration rénale est déficiente.
¦l'activité anti-Xa ne doit pas dépasser 1,8 unité/ml.
-bande élastique:
¦elle permet la mobilisation dès le 1er jour.
¦la bande élastique sera placée le matin avant le lever.
¦elle sera gardée le jour.
¦la nuit, enlever la bande et incliner le lit pour avoir les jambes surélevées.
-puis AVK :
¦elle sera commencée dès le 1er jour: acénocoumarol 4mg, 1co/j.
¦adapter la dose d'acénocoumarol pour un INR entre 2 et 3.
¦le chevauchement héparine-AVK est de 5 jours au minimum.
¦arrêter l'héparine quand l'INR est > 2, lors de 2 contrôles à 24h. d'intervalle.
¦prescrire des doses d'AVK plus faible chez le sujet âgé.
¦contre-indication des AVK pendant la grossesse.
-en cas de contre-indication à l'héparine et aux AVK, placer un filtre cave:
¦en sachant qu'un caillot peut obstruer le filtre et donc la veine cave inférieure.
Traitement à moyen terme:
-à J5/J6 lorsque taux efficace d'INR est atteint, l'héparine est arrêtée.
-contrôles échodoppler veineux à J7, et en fin de traitement:
¦le doppler à J7 vérifie l'absence d'extension de la thrombose.
¦le doppler en fin de traitement sert d'image de référence en cas de récidive.
-poursuivre l'acénocoumarol pt 3 à 6 mois, et plus en cas de thrombophilie.
¦le patient mettra à jour le carnet de surveillance des taux d'INR.
-un patient peut effectuer l'automesure de l'INR avec un lecteur d'automesure:
¦il faut une goutte de sang capillaire, une bandelette et le lecteur.
-maintenir la compression élastique tous les jours:
¦pendant 2 ans pour prévenir un syndrome post-phlébitique.
-en cas de thrombophilie:
¦faire une enquète familiale.
-si l'héparine était poursuivie:
¦il faudrait continuer la surveillance des plaquettes.
Contre-indication de la contraception oestroprogestative:
-elle est définitive.
-mais les microprogestatifs pris à distance d'une phlébite sont utilisables.
-un stérilet placé à distance de la phlébite constitue un bon choix contraceptif.
Cas à hospitaliser:
-suivant la localisation de la thrombose:
¦thrombose veineuse haute au dessus de la jonction de la grande saphène.
¦embolie pulmonaire clinique.
-suivant les comorbidités:
¦affection hémorragique récente.
¦cancer de découverte récente ou suspicion de cancer.
¦insuffisance hépatique sévère.
¦insuffisance rénale sévère: clearance de la créatinine < 30ml/min.
¦polypathologie associée à la thrombose veineuse profonde.
¦thrombose veineuse profonde dont l'étiologie n'est pas éradiquée.
¦grossesse (les HBPM sont utilisables mais pas les antivitamines K).
-suivant l'environnement:
¦patient vivant seul et sans aide.
¦refus du traitement par le patient.
¦éloignement et mauvaises conditions de prise en charge du patient.
-contre-indication à l'héparine et contre-indication aux AVK.
Traitement d'un syndrome post-phlébitique:
-toute thrombose veineuse profonde des MI sera suivie d'une contention:
¦port de bas de contention pendant 2 ans.
-en cas de syndrome post-phlébitique:
¦la compression élastique est maintenue à vie.
-l'hypodermite scléreuse peut être améliorée par la colchicine 1mg, 1co/j.
-un pontage veineux peut être discuté après une évaluation par phlébographie.
Durée du traitement:
-les anticoagulants ne dissolvent pas le caillot, ils empêchent son extension
-en cas de récidives avec thrombophilie:
¦le traitement peut être continué à vie.
-dans les autres cas:
¦le traitement durera au minimum 6 mois.
¦la normalisation des D-Dimères est un bon signe de stabilité.
¦la persistance des D-Dimères est souvent le signe d'un cancer sous-jacent.
¦vérifier que la cause de la thrombose ait disparu.
______________________________________________________________
énoxaparine 4.000U: Lovenox 0,4ml
héparine calcique: Calciparine
nadroparine 0,6, 0,8 ou 1ml: Fraxodi 0,6, 0,8 ou 1ml
acénocoumarol 4mg: Sintrom 4mg
bande élastique: Bande Biflex forte (préciser longueur et largeur)
colchicine 1mg: Colchicine Opocalcium 1mg

TEXTE2:
THROMBOSE VEINEUSE PROFONDE des MEMBRES INFERIEURS
  La thrombose veineuse est la consequence de la triade de Virchow:
      -stase veineuse
      -anomalie de la paroi veineuse
      -hypercoagulabilite

Clinique:
  -age:
      ¦sujet de plus de 40 ans, mais parfois avant dans les cas de thrombophilie.
  -douleur d'un membre inferieur:
      ¦cette douleur suit generalement le trajet d'une veine profonde.
      ¦c'est une douleur spontanee et/ou provoquee.
      ¦le signe de Homans (douleur provoquee par la flexion du pied) est peu fiable.
  -stase veineuse:
      ¦oedeme du pied, parfois oedeme de la jambe.
      ¦parfois hydarthrose du genou, sans pathologie articulaire connue.
      ¦dilatation du reseau veineux superficiel non variqueux, avec leger erytheme.
      ¦dans la thrombose de la veine cave inferieure, l'oedeme sera bilateral.
  -diminution du ballottement du mollet.
  -reaction thermique:
      ¦parfois chaleur locale, mesurable avec un thermometre cutane.
      ¦une febricule a 38° peut etre observee mais elle n'est pas frequente.
      ¦si la temperature s'eleve elle s'accompagne d'une acceleration du pouls.
  -D-dimeres, test qualitatif au lit du patient, en l'absence de labo a proximite.
  -l'examen clinique n'est ni sensible ni specifique (50 % d'erreurs).
  -le score de Wells est l'element clinique le plus fiable:
      ¦cancer en evolution ou au cours des 6 mois precedents                              	1
      ¦alitement recent (> 3 jours) ou chirurgie majeure (depuis < 4 sem.)           	1
      ¦paralysie ou paresie, immobilisation platree                                                 	1
      ¦douleur sur un trajet veineux profond                                                               	1
      ¦gonflement d'un membre                                                                                  	1
      ¦perimetre d'un mollet augmente de plus de 3 cm                                          	1
      ¦oedeme unilateral d'une jambe avec signe du godet                                    	1
      ¦dilatation des veines superficielles non variqueuses                                    	1
      ¦antecedent de thrombose veineuse des veines profondes                          	1
      ¦alternative diagnostique de meme probabilite                                              	-2
      score = 0 ou 1: faible probabilite de TVP
      score egal ou superieur a 3: forte probabilite de TVP
  -complications:
      ¦embolie pulmonaire par migration d'un caillot (maladie thrombo-embolique).
      ¦le risque embolique concerne surtout les thromboses veineuses proximales.
      ¦syndrome post-phlebitique.
  X a differencier d'une rupture de kyste poplite, d'une arthrite, d'un lymphoedeme.
Examens complementaires:
  -les D-dimeres ;
      ¦D-dimeres < 500 µg/l et score de Wells 0 ou 1 = thrombose veineuse exclue.
      ¦ne tenir compte que de la normalite des D-dimeres, et pas de l'augmentation.
      ¦les D-dimeres sont des produits de degradation de la fibrine.
      ¦et il y a plusieurs causes de degradation de la fibrine que la thrombose.
      ¦D-dimeres inutiles: grossesse, cancer, inflammation, chirurgie recente.
  -echodoppler couleur du membre inferieur:
      ¦cet examen montre l'aspect du thrombus et la topographie du thrombus.
      ¦sa sensibilite est de 95%.
  -angioscanner abdomino-pelvien:
      ¦en cas de forte suspicion de phlebite haute, malgre un echodoppler negatif.
      ¦il peut mettre en evidence un thrombus des veines ilio-femorales.
  -anomalies biologiques d'une thrombophilie (hypercoagulabilite primitive):
      ¦dosage ponderal de l'antithrombine                            	¦        ces recherches
      ¦mesure de l'activite de la proteine C                           	¦        ne sont pas
      ¦mesure de l'activite de la proteine S                           	¦        systematiques       
      ¦recherche de la resistance a la proteine C activee   	¦        et doivent etre
      ¦elevation de l'homocysteine dans le sang                  	¦        faites en dehors 
      ¦presence d'anticorps antiphospholipides                   	¦        d'un traitement
Causes favorisantes des thromboses veineuses:
  -age au dela de 40 ans:
      ¦excepte pour la thrombophilie qui se manifeste avant.
  -antecedent personnels ou familiaux de thrombose veineuse profonde:
      ¦c'est le facteur le plus important.
  -chirurgie recente abdomino-pelvienne ou orthopedique:
      ¦risque vasculaire veineux pendant le mois qui suit l'operation.
  -certains cancers surtout s'ils sont localement avances ou metastatiques:
      ¦cancer pancreatique, cancer gastrique, cancer ovarien.
      ¦cancer du colon, cancer pelvien, cancer des voies urinaires.
      ¦tumeur cerebrale, cancer pulmonaire, 
      ¦certaines cellules cancereuses liberent une glycoproteine procoagulante.
  -immobilisation:
      ¦immobilisation au lit de plus de 3 jours.
      ¦immobilisation platree.
      ¦transport prolonge en position assise, pendant plus de 6 heures.
  -syndromes myeloproliferatifs:
      ¦maladie de Vaquez.
      ¦thrombocytemie.
      ¦leucemie myeloide chronique.
      ¦myelofibrose primitive.
  -hemopathies non malignes comme la drepanocytose.
  -obesite.
  -insuffisance cardiaque, insuffisance renale ou insuffisance hepatique.
  -grossesse:
      ¦surtout en fin de grossesse et pendant le mois qui suit l'accouchement:
      ¦une grossesse multiplie par 20 le risque de thrombose veineuse.
  -contraception avec pilule estrogenique:
      ¦le risque de thrombose cede 2 mois apres l'arret de l'estroprogestatif.
      ¦le danger est aggrave en cas d'association du tabagisme a la pilule.
  -medicaments:
      ¦estroprogestatifs, tamoxifene, cytolytiques, immunosuppresseurs, epoietines, 
      ¦AINS, l'erythropoietine, ..
  -insuffisance veineuse des membres inferieurs.
  -deshydratation entrainant une hyperviscosite sanguine.
  -prothese endovasculaire.
  -compression de la veine iliaque: syndrome de Cockett.
  -thrombophilie:
      ¦deficit en antithrombine .................................  	¦
      ¦deficit en proteine C ......................................   	¦    
      ¦deficit en proteine S ......................................   	¦             a rechercher
      ¦mutation Leiden du facteur II ........................   	¦          dans les cas sans       
      ¦mutation Leiden du facteur V .......................   	¦          etiologie evidente
      ¦mutation du facteur VIII ..................................   	¦          chez les sujets de
      ¦elevation de l'homocysteine dans le sang ..   	¦           moins de 40 ans
      ¦presence d'anticorps antiphospholipides ...   	¦          
  -dysfibrinogenie.
  -pas de cause evidente dans 30% des cas:
      ¦dans ces thromboses veineuses idiopathiques il faut rechercher un cancer.

Orientation therapeutique:
Prevention des thromboses veineuses:
  -risque faible:
      ¦bas de contention, au minimum classe II, type jarret.
      ¦boire regulierement de l'eau.
      ¦eviter la station assise prolongee et les pantalons trop serres.
      ¦bouger, meme en position immobile faire des mouvements isocinetiques.
  -risque eleve:
      ¦en plus des mesures precedentes.
      ¦et apres avoir elimine les contre-indications a l'heparine.
      ¦enoxaparine 4.000U, une sc par jour. tous les jours pendant 8 a 15 jours.
      ¦meme a cette dose, les HBPM necessitent les numerations plaquettaires.
      ¦ou heparine calcique, 5.000 U/j. en 2 inj. en cas d'insuffisance renale.
Traitement d'urgence de la thrombose veineuse:
  -en cas de suspicion de phlebite, commencer le traitement avant le doppler.
  -HBPM:
      ¦nadroparine 0,6, 0,8 ou 1ml, une sc. par jour de 0,1ml par 10kg.
      ¦mais si la clearance est en dessous de 30ml/mn, utiliser heparine calcique.
      ¦faire une numeration des plaquettes a J0 (avant la 1ere injection), J3 et J7.
      ¦faire un dosage de l'antifacteur X active, 3 a 4 h. apres la 1ere injection:
      ¦dosage a faire uniquement dans les cas où l'epuration renale est deficiente.
      ¦l'activite anti-Xa ne doit pas depasser 1,8 unite/ml.
  -bande elastique:
      ¦elle permet la mobilisation des le 1er jour.
      ¦la bande elastique sera placee le matin avant le lever. 
      ¦elle sera gardee le jour.
      ¦la nuit, enlever la bande et incliner le lit pour avoir les jambes surelevees.
  -puis AVK :
      ¦elle sera commencee des le 1er jour: acenocoumarol 4mg, 1co/j.
      ¦adapter la dose d'acenocoumarol pour un INR entre 2 et 3.
      ¦le chevauchement heparine-AVK est de 5 jours au minimum.
      ¦arreter l'heparine quand l'INR est > 2, lors de 2 controles a 24h. d'intervalle.
      ¦prescrire des doses d'AVK plus faible chez le sujet age.
      ¦contre-indication des AVK pendant la grossesse.
  -en cas de contre-indication a l'heparine et aux AVK, placer un filtre cave:
      ¦en sachant qu'un caillot peut obstruer le filtre et donc la veine cave inferieure.
Traitement a moyen terme:
  -a J5/J6 lorsque taux efficace d'INR est atteint, l'heparine est arretee.
  -controles echodoppler veineux a J7, et en fin de traitement:
      ¦le doppler a J7 verifie l'absence d'extension de la thrombose.
      ¦le doppler en fin de traitement sert d'image de reference en cas de recidive.
  -poursuivre l'acenocoumarol pt 3 a 6 mois, et plus en cas de thrombophilie.
      ¦le patient mettra a jour le carnet de surveillance des taux d'INR.
  -un patient peut effectuer l'automesure de l'INR avec un lecteur d'automesure:
      ¦il faut une goutte de sang capillaire, une bandelette et le lecteur.
  -maintenir la compression elastique tous les jours:
      ¦pendant 2 ans pour prevenir un syndrome post-phlebitique.
  -en cas de thrombophilie:
      ¦faire une enquete familiale.
  -si l'heparine etait poursuivie:
      ¦il faudrait continuer la surveillance des plaquettes.
Contre-indication de la contraception oestroprogestative:
  -elle est definitive.
  -mais les microprogestatifs pris a distance d'une phlebite sont utilisables.
  -un sterilet place a distance de la phlebite constitue un bon choix contraceptif.
Cas a hospitaliser:
  -suivant la localisation de la thrombose:
      ¦thrombose veineuse haute au dessus de la jonction de la grande saphene.
      ¦embolie pulmonaire clinique.
  -suivant les comorbidites:
      ¦affection hemorragique recente.
      ¦cancer de decouverte recente ou suspicion de cancer.
      ¦insuffisance hepatique severe.
      ¦insuffisance renale severe: clearance de la creatinine < 30ml/min.
      ¦polypathologie associee a la thrombose veineuse profonde.
      ¦thrombose veineuse profonde dont l'etiologie n'est pas eradiquee.
      ¦grossesse (les HBPM sont utilisables mais pas les antivitamines K).
  -suivant l'environnement:
      ¦patient vivant seul et sans aide.
      ¦refus du traitement par le patient.
      ¦eloignement et mauvaises conditions de prise en charge du patient.
  -contre-indication a l'heparine et contre-indication aux AVK.
Traitement d'un syndrome post-phlebitique:
  -toute thrombose veineuse profonde des MI sera suivie d'une contention:
      ¦port de bas de contention pendant 2 ans.
  -en cas de syndrome post-phlebitique:
      ¦la compression elastique est maintenue a vie.
  -l'hypodermite sclereuse peut etre amelioree par la colchicine 1mg, 1co/j.
  -un pontage veineux peut etre discute apres une evaluation par phlebographie.
Duree du traitement:
  -les anticoagulants ne dissolvent pas le caillot, ils empechent son extension
  -en cas de recidives avec thrombophilie:
      ¦le traitement peut etre continue a vie.
  -dans les autres cas:
      ¦le traitement durera au minimum 6 mois.
      ¦la normalisation des D-Dimeres est un bon signe de stabilite.
      ¦la persistance des D-Dimeres est souvent le signe d'un cancer sous-jacent.
      ¦verifier que la cause de la thrombose ait disparu.
______________________________________________________________
enoxaparine 4.000U: Lovenox 0,4ml
heparine calcique: Calciparine
nadroparine 0,6, 0,8 ou 1ml: Fraxodi 0,6, 0,8 ou 1ml
acenocoumarol 4mg: Sintrom 4mg
bande elastique: Bande Biflex forte (preciser longueur et largeur)
colchicine 1mg: Colchicine Opocalcium 1mg


TEXTE1:
THROMBOSE VEINEUSE SUPERFICIELLE ou phlébite superficielle
Clinique:
-début brutal.
-douleur sur le trajet d'une veine superficielle.
-cordon veineux dur et douloureux, avec placard rouge, chaud, oedémateux.
¦ce sont les signes de l'inflammation de la veine superficielle.
-parfois fièvre à 38°.
-complications surtout chez l'homme âgé:
¦risque d'extension de l'inflammation veineuse.
¦le risque d'embolie est exceptionnel à partir d'une veine superficielle.
¦association à une thrombose veineuse profonde dans 1/4 des cas.
¦les complications sont plus fréquentes sur une veine saine que sur une varice.
Examens complémentaires:
-échodoppler veineux:
¦rechercher une extension du thrombus dans le réseau veineux profond.
Causes:
-elle peut survenir:
¦sur une veine superficielle saine.
¦ou sur une ancienne varice.
-elle peut aussi être une extension d'une thrombose veineuse profonde.
Orientation thérapeutique:
Supprimer les causes favorisantes:
-arrêter un estroprogestatif.
Traitement local:
-le jour, placer une bande élastique.
-la nuit, surélever le membre.
-anti-inflammatoires locaux: diclofénac gel à 1%.
-éventuellement incision et évacuation du caillot:
¦après la phase inflammatoire vers le 8e jour.
Traitement par voie générale:
-anti-inflammatoires: naproxène 500: 1co/j.
-si la thrombose est limitée à une veine superficielle:
¦l'héparinothérapie ne paraît pas justifiée.
Activité:
-conserver une activité normale, éviter l'immobilité.
Cas particuliers:
-en cas d'extension de la thrombose dans le réseau profond:
¦héparine de bas poids moléculaire à dose thérapeutique.
-en cas de thrombose de la crosse de la saphène interne:
¦crossectomie dans les 24 h.
-en cas de phlébites superficielles récidivantes sur veine saine, rechercher:
¦une maladie de Buerger.
¦une maladie de Behçet.
¦un foyer infectieux.
¦un trouble de la coagulation (thrombophilie).
______________________________________________________________
bande élastique: Bande Biflex forte 10cm x 3m,50
diclofénac gel à 1%: Voltarène Emulgel
naproxène 500: Naprosyne 500

TEXTE2:
THROMBOSE VEINEUSE SUPERFICIELLE  ou phlebite superficielle

Clinique:
  -debut brutal.
  -douleur sur le trajet d'une veine superficielle.
  -cordon veineux dur et douloureux, avec placard rouge, chaud, oedemateux.
      ¦ce sont les signes de l'inflammation de la veine superficielle.
  -parfois fievre a 38°.
  -complications surtout chez l'homme age:
      ¦risque d'extension de l'inflammation veineuse.
      ¦le risque d'embolie est exceptionnel a partir d'une veine superficielle.
      ¦association a une thrombose veineuse profonde dans 1/4 des cas.
      ¦les complications sont plus frequentes sur une veine saine que sur une varice.
Examens complementaires:
  -echodoppler veineux: 
      ¦rechercher une extension du thrombus dans le reseau veineux profond.
Causes:
   -elle peut survenir:
      ¦sur une veine superficielle saine.
      ¦ou sur une ancienne varice.
  -elle peut aussi etre une extension d'une thrombose veineuse profonde.

Orientation therapeutique:
Supprimer les causes favorisantes:
  -arreter un estroprogestatif.
Traitement local:
  -le jour, placer une bande elastique.
  -la nuit, surelever le membre.
  -anti-inflammatoires locaux: diclofenac gel a 1%.
  -eventuellement incision et evacuation du caillot:
      ¦apres la phase inflammatoire vers le 8e jour.
Traitement par voie generale:
  -anti-inflammatoires: naproxene 500: 1co/j.
  -si la thrombose est limitee a une veine superficielle:
      ¦l'heparinotherapie ne parait pas justifiee.
Activite:
  -conserver une activite normale, eviter l'immobilite.
Cas particuliers:
  -en cas d'extension de la thrombose dans le reseau profond:
      ¦heparine de bas poids moleculaire a dose therapeutique.
  -en cas de thrombose de la crosse de la saphene interne:
      ¦crossectomie dans les 24 h.
  -en cas de phlebites superficielles recidivantes sur veine saine, rechercher:
      ¦une maladie de Buerger.
      ¦une maladie de Behcet.
      ¦un foyer infectieux. 
      ¦un trouble de la coagulation (thrombophilie).
______________________________________________________________
bande elastique: Bande Biflex forte 10cm x 3m,50
diclofenac gel a 1%: Voltarene Emulgel
naproxene 500: Naprosyne 500


TEXTE1:
voir thrombose veineuse profonde des MI

TEXTE2:
voir thrombose veineuse profonde des  MI


TEXTE1:
PHLEGMATIA CAERULEA DOLENS
Clinique:
-maladie rare.
-début brutal.
-douleur intense de la jambe avec cyanose de la jambe.
-puis oedème de la jambe et refroidissement cutané de la jambe.
-évolution:
¦souvent dramatique.
Examens complémentaires:
-les mêmes que dans la thrombose veineuse profonde des membres inférieurs:
¦dosage des D-dimères.
¦échodoppler des veines des membres inférieurs.
¦scanner spiralé ilio-fémoral dans les cas difficiles.
Causes:
-thrombose massive du réseau veineux profond.
-associée à un spasme artériel.
Orientation thérapeutique:
-Hospitalisation pour traitement thrombolytique.

TEXTE2:
PHLEGMATIA CAERULEA DOLENS

Clinique:
  -maladie rare.
  -debut brutal.
  -douleur intense de la jambe avec cyanose de la jambe.
  -puis oedeme de la jambe et refroidissement cutane de la jambe.
  -evolution:
      ¦souvent dramatique.
Examens complementaires:
  -les memes que dans la thrombose veineuse profonde des membres inferieurs:
      ¦dosage des D-dimeres.
      ¦echodoppler des veines des membres inferieurs.
      ¦scanner spirale ilio-femoral dans les cas difficiles.
Causes:
  -thrombose massive du reseau veineux profond.
  -associee a un spasme arteriel.

Orientation therapeutique:
 -Hospitalisation pour traitement thrombolytique.


TEXTE1:
PHLEGMON de la MAIN
Clinique:
-point d'inoculation sur un doigt.
-puis douleur pulsatile du doigt.
-fièvre élevée à 39° ou 40°, avec altération de l'état général.
-puis douleur de la main, avec signes inflammatoires locaux:
¦oedème de la main.
¦rougeur de la main.
¦et chaleur de la main.
-et flexion d'un doigt en crochet, ou crochet de plusieurs doigts.
-évolution:
¦phlegmon des gaines.
¦puis propagation de l'infection vers l'avant-bras, avec adénopathies axillaires.
Examens complémentaires:
-vitesse de sédimentation élevée.
-hyperleucocytose.
Causes:
-porte d'entrée bactérienne:
¦plaie d'un doigt, même punctiforme, ou égratignure sur un doigt.
Orientation thérapeutique:
Traitement chirurgical:
-il faut ouvrir au moindre doute.

TEXTE2:
PHLEGMON de la MAIN

Clinique:
  -point d'inoculation sur un doigt.
  -puis douleur pulsatile du doigt.
  -fievre elevee a 39° ou 40°, avec alteration de l'etat general.
  -puis douleur de la main, avec signes inflammatoires locaux:
      ¦oedeme de la main.
      ¦rougeur de la main.
      ¦et chaleur de la main.
  -et flexion d'un doigt en crochet, ou crochet de plusieurs doigts.
  -evolution:
      ¦phlegmon des gaines.
      ¦puis propagation de l'infection vers l'avant-bras, avec adenopathies axillaires.
Examens complementaires:
  -vitesse de sedimentation elevee.
  -hyperleucocytose.
Causes:
  -porte d'entree bacterienne:
      ¦plaie d'un doigt, meme punctiforme, ou egratignure sur un doigt.

Orientation therapeutique:
Traitement chirurgical:
  -il faut ouvrir au moindre doute.


TEXTE1:
PHLEGMON de l'AMYGDALE ou abcès périamygdalien
Clinique:
-âge:
¦surtout chez l'adulte jeune, rare avant l'âge de 10 ans.
-quelques jours après une pharyngite ou après une amygdalite.
-le patient se présente la tête penchée du côté de l'abcès.
-douleur de la gorge unilatérale, intense:
¦c'est une douleur de la gorge aggravée par la déglutition.
¦avec otalgie réflexe.
-trismus:
¦en faveur d'une collection suppurée.
-bombement du pilier antérieur du pharynx:
¦tuméfaction entre l'amygdale et le muscle constricteur supérieur.
¦l'amygdale est refoulée vers le bas ou vers l'avant.
-oedème de la luette et refoulement de la luette du côté opposé.
-fièvre élevée à 39°.
-hypersalivation.
-voix nasonnée due à l'inflammation du voile du palais.
-haleine fétide.
-parfois adénopathie sous-angulo-mandibulaire, douloureuse.
-complication:
¦cellulite cervicale profonde.
X ne pas confondre avec un cancer infecté de l'amygdale.
Examens complémentaires:
-aucun dans les cas habituels.
-pour un diagnostic de certitude au stade de collection:
¦ponction du phlegmon pour prélèvement bactérien.
¦après une anestésie de contact au spray de lidocaïne à 5%.
-scanner cervical en cas de cellulite cervicale.
Causes:
-flore polymicrobienne le plus souvent.
-l'infection à streptocoque bêta-hémolytique A est une éventualité.
-infection à Fusobacterium necrophorum:
¦elle expose à un risque de thrombophlébite jugulaire.
Orientation thérapeutique:
Traitement médical:
-avant le stade de collection.
-repos au lit.
-alimentation semi-liquide.
-amoxicilline, acide clavulanique, 500mg/62,5mg, 1coX3/j.
-paracétamol contre la douleur.
Incision du phlegmon:
-lorsque le phlegmon évolue vers la collection de pus:
¦incision à la lame de bistouri.
¦agrandissement de la zone d'évacuation avec la pince de Lubet-Barbon.
¦sans léser la carotide !
-l'incision-drainage doit faire disparaître le trismus en 48 heures.
Amygdalectomie:
-elle n'est plus conseillée dans les angines récidivantes au delà de 5 par an.
______________________________________________________________
amoxicilline, acide clavulanique, 500mg/62,5mg: Augmentin comprimés à 500
spray de lidocaïne à 5%: spray de Xylocaïne à 5%

TEXTE2:
PHLEGMON de l'AMYGDALE ou abces periamygdalien

Clinique:
  -age:
      ¦surtout chez l'adulte jeune, rare avant l'age de 10 ans.
  -quelques jours apres une pharyngite ou apres une amygdalite.
  -le patient se presente la tete penchee du cote de l'abces.
  -douleur de la gorge unilaterale, intense:
      ¦c'est une douleur de la gorge aggravee par la deglutition.
      ¦avec otalgie reflexe.
  -trismus:
      ¦en faveur d'une collection suppuree.
  -bombement du pilier anterieur du pharynx:
      ¦tumefaction entre l'amygdale et le muscle constricteur superieur.
      ¦l'amygdale est refoulee vers le bas ou vers l'avant.
  -oedeme de la luette et refoulement de la luette du cote oppose.
  -fievre elevee a 39°.
  -hypersalivation.
  -voix nasonnee due a l'inflammation du voile du palais.
  -haleine fetide.
  -parfois adenopathie sous-angulo-mandibulaire, douloureuse.
  -complication:
      ¦cellulite cervicale profonde.
  X ne pas confondre avec un cancer infecte de l'amygdale.
Examens complementaires:
  -aucun dans les cas habituels.
  -pour un diagnostic de certitude au stade de collection:
      ¦ponction du phlegmon pour prelevement bacterien.
      ¦apres une anestesie de contact au spray de lidocaine a 5%.
  -scanner cervical en cas de cellulite cervicale.
Causes:
  -flore polymicrobienne le plus souvent.
  -l'infection a streptocoque beta-hemolytique A est une eventualite.
  -infection a Fusobacterium necrophorum:
      ¦elle expose a un risque de thrombophlebite jugulaire.

Orientation therapeutique:
Traitement medical:
  -avant le stade de collection.
  -repos au lit.
  -alimentation semi-liquide.
  -amoxicilline, acide clavulanique, 500mg/62,5mg, 1coX3/j.
  -paracetamol contre la douleur.
Incision du phlegmon:
  -lorsque le phlegmon evolue vers la collection de pus:
      ¦incision a la lame de bistouri.
      ¦agrandissement de la zone d'evacuation avec la pince de Lubet-Barbon.
      ¦sans leser la carotide !
  -l'incision-drainage doit faire disparaitre le trismus en 48 heures.
Amygdalectomie:
  -elle n'est plus conseillee dans les angines recidivantes au dela de 5 par an.
______________________________________________________________
amoxicilline, acide clavulanique, 500mg/62,5mg: Augmentin comprimes a 500
spray de lidocaine a 5%: spray de Xylocaine a 5%


TEXTE1:
PHLEGMON PERINEPHRETIQUE
Clinique:
-fièvre élevée avec frissons.
-douleur d'une loge rénale:
¦c'est parfois une douleur unilatérale du flanc
¦ou une douleur abdominale latéralisée.
¦c'est une douleur aggravée par l'inspiration profonde.
-parfois, tuméfaction palpable dans la loge rénale.
-parfois dysurie.
Examens complémentaires:
-hémogramme:
¦hyperleucocytose avec polynucléose.
-analyse d'urines:
¦la pyurie est inconstante.
-échographie de la loge rénale.
-Rx du thorax:
¦réaction pleurale homolatérale.
¦ou image parenchymateuse d'une base pulmonaire du même côté.
Causes:
-abcès du parenchyme rénal qui se rompt dans l'espace périnéphrétique.
-facteurs favorisants:
¦le diabète.
¦l'éthylisme.
¦un déficit immunitaire.
Orientation thérapeutique:
Traitement chirurgical:
-incision du phlegmon périnéphrétique et drainage de l'espace périrénal.
-ou néphrectomie si le rein est en mauvais état.
Traitement médical complémentaire:
-antibiothérapie adaptée, suivant l'antibiogramme.

TEXTE2:
PHLEGMON PERINEPHRETIQUE

Clinique:
  -fievre elevee avec frissons.
  -douleur d'une loge renale:
      ¦c'est parfois une douleur unilaterale du flanc
      ¦ou une douleur abdominale lateralisee.
      ¦c'est une douleur aggravee par l'inspiration profonde.
  -parfois, tumefaction palpable dans la loge renale.
  -parfois dysurie.
Examens complementaires:
  -hemogramme:
      ¦hyperleucocytose avec polynucleose.
  -analyse d'urines:
      ¦la pyurie est inconstante.
  -echographie de la loge renale.
  -Rx du thorax:
      ¦reaction pleurale homolaterale.
      ¦ou image parenchymateuse d'une base pulmonaire du meme cote.
Causes:
  -abces du parenchyme renal qui se rompt dans l'espace perinephretique.
  -facteurs favorisants:
      ¦le diabete.
      ¦l'ethylisme.
      ¦un deficit immunitaire.

Orientation therapeutique:
Traitement chirurgical:
  -incision du phlegmon perinephretique et drainage de l'espace perirenal.
  -ou nephrectomie si le rein est en mauvais etat.
Traitement medical complementaire:
  -antibiotherapie adaptee, suivant l'antibiogramme.


TEXTE1:
La maladie de Pick est l'ancien nom de la dégérérescence fronto-temporale
voir fronto-temporal (syndrome)

TEXTE2:
La maladie de Pick est l'ancien nom de la degererescence fronto-temporale
voir fronto-temporal (syndrome)


TEXTE1:
SYNDROME de PICKWICK
il est actuellement nommé syndrome obésité-hypoventilation
ou hypoventilation alvéolaire des obèses
Clinique:
-obésité:
¦ IMC > 30 Kg/m², ce sont généralement des patients dépassant les 120 kg.
-dyspnée d'effort.
¦la dyspnée est due à une hypoventilation alvéolaire.
¦le patient néglige sa dyspnée jusqu'à un stade avancé.
-maladies associées:
¦une apnée du sommeil par obstruction pharyngée.
-évolution:
¦coeur pulmonaire chronique.
¦insuffisance respiratoire chronique.
Examens complémentaires:
-dosage des gaz du sang artériel:
¦hypoxémie: baisse de la PaO2 en dessous de 70 mm de Hg.
¦hypercapnie: élévation de la PaCO2 au dessus de 45 mm de Hg.
¦sans autre cause que l'obésité.
-exploration fonctionnelle respiratoire:
¦diminution de la capacité pulmonaire totale.
¦diminution de la capacité vitale.
-polygraphie respiratoire ambulatoire:
¦en cas d'apnée du sommeil associée.
Cause:
-hypoventilation alvéolaire, elle-même due à l'obésité.
Orientation thérapeutique:
Traitement de l'obésité.
Ventilation nocturne:
-soit une ventilation assistée à pression normale.
-soit une ventilation en pression positive continue.
-mais elle est généralement mal acceptée.

TEXTE2:
SYNDROME de PICKWICK 
        il est actuellement nomme syndrome obesite-hypoventilation
        ou hypoventilation alveolaire des obeses

Clinique:
  -obesite:
      ¦ IMC > 30 Kg/m², ce sont generalement des patients depassant les 120 kg.
  -dyspnee d'effort.
      ¦la dyspnee est due a une hypoventilation alveolaire.
      ¦le patient neglige sa dyspnee jusqu'a un stade avance.
  -maladies associees:
      ¦une apnee du sommeil par obstruction pharyngee.
  -evolution:
      ¦coeur pulmonaire chronique.
      ¦insuffisance respiratoire chronique.
Examens complementaires:
  -dosage des gaz du sang arteriel:
      ¦hypoxemie: baisse de la PaO2 en dessous de 70 mm de Hg.
      ¦hypercapnie: elevation de la PaCO2 au dessus de 45 mm de Hg.
      ¦sans autre cause que l'obesite.
  -exploration fonctionnelle respiratoire:
      ¦diminution de la capacite pulmonaire totale.
      ¦diminution de la capacite vitale.
  -polygraphie respiratoire ambulatoire:
      ¦en cas d'apnee du sommeil associee.
Cause:
  -hypoventilation alveolaire, elle-meme due a l'obesite.

Orientation therapeutique:
Traitement de l'obesite.
Ventilation nocturne:
  -soit une ventilation assistee a pression normale.
  -soit une ventilation en pression positive continue.
  -mais elle est generalement mal acceptee.


TEXTE1:
PIED BOT
Clinique:
-à la naissance.
-forte déviation du pied en varus équin:
¦sans traitement, l'enfant marcherait sur le bord externe du pied.
-rechercher une anomalie associée:
¦autre malformation articulaire.
¦malformation neurologique.
Examens complémentaires:
-radiographie du pied en position de correction maximale.
Causes:
-c'est un pied bot essentiel 9 fois sur 10.
Orientation thérapeutique:
En cas de varus du pied réductible à la main:
-orthèse de correction à garder jour et nuit jusqu'à l'âge de la marche:
¦commencer le traitement correcteur dès le jour de la naissance.
¦associer une kinésithérapie.
¦à l'âge de la marche, maintenir une orthèse de nuit si nécessaire.
-ou méthode Ponseti, plus agressive:
¦correction de la déformation par une série de 4 à 6 plâtres par semaine.
¦puis allongement du talon d'Achille par ténotomie.
¦puis attelle permanente pendant 3 mois.
¦puis attelle nocturne jusqu'à l'âge de 3 ans.
-la toxine botulinique type A en injections peut aussi atténuer les contractures.
En cas de varus du pied irréductible, ou non amélioré par l'orthèse au 4e mois:
-traitement chirurgical.
______________________________________________________________
toxine botulinique type A: Botox

TEXTE2:
PIED BOT

Clinique:
  -a la naissance.
  -forte deviation du pied en varus equin:
      ¦sans traitement, l'enfant marcherait sur le bord externe du pied.
  -rechercher une anomalie associee:
      ¦autre malformation articulaire.
      ¦malformation neurologique.
Examens complementaires:
  -radiographie du pied en position de correction maximale.
Causes:
  -c'est un pied bot essentiel 9 fois sur 10.

Orientation therapeutique:
En cas de varus du pied reductible a la main:
  -orthese de correction a garder jour et nuit jusqu'a l'age de la marche:
      ¦commencer le traitement correcteur des le jour de la naissance.
      ¦associer une kinesitherapie.
      ¦a l'age de la marche, maintenir une orthese de nuit si necessaire.
  -ou methode Ponseti, plus agressive:
      ¦correction de la deformation par une serie de 4 a 6 platres par semaine.
      ¦puis allongement du talon d'Achille par tenotomie.
      ¦puis attelle permanente pendant 3 mois.
      ¦puis attelle nocturne jusqu'a l'age de 3 ans.
  -la toxine botulinique type A en injections peut aussi attenuer les contractures.
En cas de varus du pied irreductible, ou non ameliore par l'orthese au 4e mois:
  -traitement chirurgical.
______________________________________________________________
toxine botulinique type A: Botox


TEXTE1:
PIED CREUX
Il est dû à un déséquilibre du tonus des muscles commandant le pied
Clinique:
-âge:
¦il apparaît entre 10 et 12 ans pour la forme essentielle.
-déformation du pied avec une accentuation de la voûte plantaire:
¦rapprochement des piliers antérieur et postérieur de la voûte plantaire.
¦rétraction des orteils en griffe.
¦un valgus du pied ou un varus du pied peut être associé au pied creux.
¦vérifier si la déformation est partiellement réductible.
-évolution:
¦la douleur à l'appui du pied survient tôt ou tard, contrairement au pied plat.
¦apparition de durillons sur les points d'appui.
X chez l'enfant, un simple pied cambré n'est pas pathologique.
Examens complémentaires:
-empreinte du pied, en charge, après badigeonnage avec un colorant.
¦pied creux: l'isthme mesure moins du 1/3 de la partie la plus large du pied.
¦normalement: l'isthme doit mesurer un 1/3 de la partie la plus large du pied.
-Rx des pieds en charge.
Causes:
-pied creux idiopathique:
¦pas de déformation en prosupination ou léger valgus.
¦observé chez l'adolescent.
¦il est peu évolutif.
-pied creux neurologique ou dû à une pathologie musculaire:
¦myopathie ......................................................... ¦
¦maladie de Friedreich .................................... ¦
¦maladie de Charcot-Marie-Tooth .................. ¦ c'est un pied creux varus
¦infirmité motrice cérébrale ............................. ¦
¦lésion d'un nerf du membre inférieur ............. ¦
¦poliomyélite ...................................................... ¦
Orientation thérapeutique:
Semelles orthopédiques:
-semelle avec barre rétrocapitale (barre derrière les têtes des métatarsiens).
-et correction de l'axe du talon.
-avec chaussures appropriées.
Rééducation des pieds:
-étirements de l'aponévrose plantaire.
-marche sur plan incliné ascendant.
Correction chirurgicale:
-elle est réservée aux cas graves.

TEXTE2:
PIED CREUX
  Il est du a un desequilibre du tonus des muscles commandant le pied

Clinique:
  -age:
      ¦il apparait entre 10 et 12 ans pour la forme essentielle.
  -deformation du pied avec une accentuation de la voute plantaire:
      ¦rapprochement des piliers anterieur et posterieur de la voute plantaire.
      ¦retraction des orteils en griffe.
      ¦un valgus du pied ou un varus du pied peut etre associe au pied creux.
      ¦verifier si la deformation est partiellement reductible.
  -evolution:
      ¦la douleur a l'appui du pied survient tot ou tard, contrairement au pied plat. 
      ¦apparition de durillons sur les points d'appui.
  X chez l'enfant, un simple pied cambre n'est pas pathologique.
Examens complementaires:
  -empreinte du pied, en charge, apres badigeonnage avec un colorant.
      ¦pied creux: l'isthme mesure moins du 1/3 de la partie la plus large du pied.
      ¦normalement: l'isthme doit mesurer un 1/3 de la partie la plus large du pied.
  -Rx des pieds en charge.
Causes:
  -pied creux idiopathique:
      ¦pas de deformation en prosupination ou leger valgus.
      ¦observe chez l'adolescent.
      ¦il est peu evolutif.
  -pied creux neurologique ou du a une pathologie musculaire:
      ¦myopathie ......................................................... 	¦
      ¦maladie de Friedreich .................................... 	¦
      ¦maladie de Charcot-Marie-Tooth .................. 	¦   c'est un pied creux varus
      ¦infirmite motrice cerebrale ............................. 	¦
      ¦lesion d'un nerf du membre inferieur ............. 	¦
      ¦poliomyelite ...................................................... 	¦


Orientation therapeutique:
Semelles orthopediques:
  -semelle avec barre retrocapitale (barre derriere les tetes des metatarsiens).
  -et correction de l'axe du talon.
  -avec chaussures appropriees.
Reeducation des pieds: 
  -etirements de l'aponevrose plantaire. 
  -marche sur plan incline ascendant.
Correction chirurgicale:
  -elle est reservee aux cas graves.


TEXTE1:
PIED DIABETIQUE
Pied diabétique vasculaire:
-douleur du pied à la marche, ou même au repos:
¦surtout sur les points d'appui des pieds.
-abolition du pouls pédieux et/ou abolition du pouls tibial postérieur.
-pieds froids, peau sèche, épaississement des ongles.
-évolution vers la nécrose ischémique d'un orteil, souvent douloureuse.
-ces lésions sont dues aux macroangiopathies et aux microangiopathies.
-faire un doppler des artères des membres inférieurs.
-l'insuffisance veineuse est un obstacle supplémentaire à la cicatrisation.
Pied diabétique neurologique:
-diminution de la sensibilité superficielle:
¦test au monofilament: pas de perception du monofilament de 10 grammes.
¦impression de marcher sur du coton.
-diminution de la sensibilité profonde:
¦vibrations du diapason non perçues.
¦sensibilité proprioceptive des articulations diminuée.
-diminution de la sensibilité thermo-algésique.
¦la diminution de la sensibilité favorise les risques par négligence.
-paresthésies du pied, mais pas de douleur franche.
-altération neurovégétative:
¦pied chaud et humide, turgescence des veines du pied.
Pied diabétique arthropathique ou pied de Charcot:
-dégénérescence des articulations du pied.
-c'est une arthropathie nerveuse par lésion du système neurovégétatif.
-évolution de la forme du pied qui devient un pied de forme cubique.
-dans le pied de Charcot on n'observe pas de porte d'entrée infectieuse.
Pied diabétique infectieux:
-c'est la complication d'une ou de plusieurs des affection précédentes.
-ce sont des infections microbiennes et/ou des infections mycosiques:
¦cellulite extensive.
¦abcès profond.
¦phlegmon des gaines.
¦gangrène du pied, de type gangrène humide.
-évolution en profondeur vers une ostéite du pied:
¦rechercher le contact osseux au fond de la plaie avec un stylet stérile.
¦VS parfois élevée à 80 ou 100.
Pied diabétique cutané:
-conséquence de l'ischémie et de la neuropathie.
-début par une zone d'hyperkératose sur un point d'appui.
-puis ulcération du pied qui devient chronique:
¦mal perforant plantaire indolore., parfois caché par la zone de kératose.
Ostéite:
-sous la plaie du pied, l'os peut être infecté.
-mettre un stylet métallique dans la plaie pour rechercher le contact osseux.
-l'ostéite est visible sur les radiographies.
Orientation thérapeutique:
Prévention du pied diabétique:
-principes généraux:
¦vérifier l'équilibre de la glycémie.
¦corriger éventuellement la dénutrition.
¦supprimer le tabagisme.
¦s'assurer que la vaccination antitétanique soit à jour.
¦marcher tous les jours, sauf si un ulcère empêche la marche.
¦mais ne pas marcher pieds nus dans la maison ou sur la plage.
¦pas de contact avec une bouillote ou un radiateur, si la peau est insensible.
-hygiène de la peau:
¦se laver les pieds tous les jours avec une eau à moins de 35°.
¦pour se laver les pieds utiliser de préférence un savon surgras.
¦après le lavage bien essuyer les pieds surtout entre les orteils.
¦lutter contre la peau sèche en appliquant un produit gras après la toilette.
¦un tiers averti taillera les ongles en les coupant "au carré" et il les limera.
¦les zones d'hyperkératose seront meulées délicatement.
-vêtements:
¦porter toujours des chaussettes ou des bas, non serrés, en coton.
¦et les changer tous les jours.
¦porter des chaussures larges et confortables avec dessus en cuir:
¦pas de chaussures à talon haut, ou à brides, ou en mauvais état.
-traiter les durillons, point de départ des nécroses cutanées:
¦le durillon peut être le point de départ d'un mal perforant plantaire.
¦prescrire des semelles sur mesure limitant l'appui sur les zones de pression.
-chez le patient alité:
¦mettre les talons en décharge, pour limiter la pression sous les talons.
Dépistage du pied diabétique:
-autosurveillance:
¦de toute modification cutanée ou unguéale.
¦de la plante des pieds avec un miroir.
¦de l'apparition de tout érythème cutané, sur les zones de frottement.
¦de l'apparition d'une plaie cutanée, pour la traiter d'urgence.
¦de l'apparition d'un intertrigo des orteils, en écartant les orteils.
-surveillance de la sensibilité de la voûte plantaire avec un monofilament.
-surveillance du pouls tibial postérieur et surveillance du pouls pédieux.
-mesure du temps de recoloration après une pression avec la pulpe digitale:
¦il doit être inférieur ou égal à 3 secondes.
-mesure du temps de décoloration de la plante du pied après élévation du MI:
¦il doit être supérieur à 60 secondes.
-faire marcher le patient pieds nus et observer la statique du pied.
Pied vasculaire:
-débridement et nettoyage des plaies:
¦antiseptiques: hexamidine, povidone iodée, gaze iodoformée, ..
¦et couverture de la plaie avec compresses stériles.
-orthèse de décharge: chaussure orthopédique, chaussure de Barouk.
-appui sur des cannes ou sur un déambulateur.
-traitement de l'artériopathie par la marche.
-amputation d'une zone nécrosée dans les formes évoluées.
Pied neurologique:
-suppression des zones d'appui avec une orthèse de décharge adaptée.
Pied arthropathique:
-mise en décharge absolue pendant 1 à 2 mois, en évitant l'appui du pied.
¦dans une attelle amovible.
¦ou dans un plâtre.
Pied infectieux:
-débridement des parties nécrosées et nettoyage de la plaie.
-faire un prélèvement bactériologique, il doit être fait au fond de la plaie.
-demander un antibiogramme et pratiquer l'antibiotique adapté:
¦amoxicilline, acide clavulanique, 500mg/62,5, 1coX3/j.
¦pristinamycine 500mg, 2coX2/j.
¦ciprofloxacine 500mg, 1coX2/j.
-mise en décharge du pied.
-une infection grave du pied ne peut se soigner qu'à l'höpital.
Pied cutané:
-traitement du mal perforant plantaire:
¦mise en décharge, l'arrêt de l'appui doit être immédiat et total.
¦chaussure sans talon pour les plaies postérieures.
¦chaussure sans avant-pied pour les plaies antérieures.
¦ou chaise roulante.
-traitements d'exception:
¦facteurs de croissance, oxygénothérapie hyperbare.
Pied diabétique évolué avec gangrène:
-la seule solution est l'amputation.
-parfois avec une chirurgie de revascularisation.
-il faut rétablir la fonction du membre inférieur: faire marcher.
______________________________________________________________
hexamidine: Hexomédine
povidone iodée: Bétadine
attelle amovible: Aircast pour pied droit ou pied gauche
amoxicilline, acide clavulanique, 500mg/62,5: Augmentin comprimés à 500mg
pristinamycine: Pyostacine 500
ciprofloxacine 500mg: Ciflox 500

TEXTE2:
PIED DIABETIQUE

Pied diabetique vasculaire:
  -douleur du pied a la marche, ou meme au repos:
      ¦surtout sur les points d'appui des pieds.
  -abolition du pouls pedieux et/ou abolition du pouls tibial posterieur.
  -pieds froids, peau seche, epaississement des ongles.
  -evolution vers la necrose ischemique d'un orteil, souvent douloureuse.
  -ces lesions sont dues aux macroangiopathies et aux microangiopathies.
  -faire un doppler des arteres des membres inferieurs.
  -l'insuffisance veineuse est un obstacle supplementaire a la cicatrisation.
Pied diabetique neurologique:
  -diminution de la sensibilite superficielle:
      ¦test au monofilament: pas de perception du monofilament de 10 grammes.
      ¦impression de marcher sur du coton.
  -diminution de la sensibilite profonde:
      ¦vibrations du diapason non percues.
      ¦sensibilite proprioceptive des articulations diminuee.
  -diminution de la sensibilite thermo-algesique.
      ¦la diminution de la sensibilite favorise les risques par negligence.
  -paresthesies du pied, mais pas de douleur franche.
  -alteration neurovegetative:
      ¦pied chaud et humide, turgescence des veines du pied.
Pied diabetique arthropathique ou pied de Charcot:
  -degenerescence des articulations du pied.
  -c'est une arthropathie nerveuse par lesion du systeme neurovegetatif.
  -evolution de la forme du pied qui devient un pied de forme cubique.
  -dans le pied de Charcot on n'observe pas de porte d'entree infectieuse.
Pied diabetique infectieux:
  -c'est la complication d'une ou de plusieurs des affection precedentes.
  -ce sont des infections microbiennes et/ou des infections mycosiques:
      ¦cellulite extensive.
      ¦abces profond.
      ¦phlegmon des gaines.
      ¦gangrene du pied, de type gangrene humide.
  -evolution en profondeur vers une osteite du pied:
      ¦rechercher le contact osseux au fond de la plaie avec un stylet sterile.
      ¦VS parfois elevee a 80 ou 100.
Pied diabetique cutane:
  -consequence de l'ischemie et de la neuropathie.
  -debut par une zone d'hyperkeratose sur un point d'appui.
  -puis ulceration du pied qui devient chronique:
      ¦mal perforant plantaire indolore., parfois cache par la zone de keratose.
Osteite:
  -sous la plaie du pied, l'os peut etre infecte.
  -mettre un stylet metallique dans la plaie pour rechercher le contact osseux.
  -l'osteite est visible sur les radiographies.

Orientation therapeutique:
Prevention du pied diabetique:
  -principes generaux:
      ¦verifier l'equilibre de la glycemie.
      ¦corriger eventuellement la denutrition.
      ¦supprimer le tabagisme.
      ¦s'assurer que la vaccination antitetanique soit a jour.
      ¦marcher tous les jours, sauf si un ulcere empeche la marche.
      ¦mais ne pas marcher pieds nus dans la maison ou sur la plage.
      ¦pas de contact avec une bouillote ou un radiateur, si la peau est insensible.
  -hygiene de la peau:
      ¦se laver les pieds tous les jours avec une eau a moins de 35°.
      ¦pour se laver les pieds utiliser de preference un savon surgras.
      ¦apres le lavage bien essuyer les pieds surtout entre les orteils.
      ¦lutter contre la peau seche en appliquant un produit gras apres la toilette.
      ¦un tiers averti taillera les ongles en les coupant "au carre" et il les limera.
      ¦les zones d'hyperkeratose seront meulees delicatement.
  -vetements:
      ¦porter toujours des chaussettes ou des bas, non serres, en coton.
      ¦et les changer tous les jours.
      ¦porter des chaussures larges et confortables avec dessus en cuir:
      ¦pas de chaussures a talon haut, ou a brides, ou en mauvais etat.
  -traiter les durillons, point de depart des necroses cutanees:
      ¦le durillon peut etre le point de depart d'un mal perforant plantaire.
      ¦prescrire des semelles sur mesure limitant l'appui sur les zones de pression.
  -chez le patient alite:
      ¦mettre les talons en decharge, pour limiter la pression sous les talons.
Depistage du pied diabetique:
  -autosurveillance:
      ¦de toute modification cutanee ou ungueale.
      ¦de la plante des pieds avec un miroir.
      ¦de l'apparition de tout erytheme cutane, sur les zones de frottement.
      ¦de l'apparition d'une plaie cutanee, pour la traiter d'urgence.
      ¦de l'apparition d'un intertrigo des orteils, en ecartant les orteils.
  -surveillance de la sensibilite de la voute plantaire avec un monofilament.
  -surveillance du pouls tibial posterieur et surveillance du pouls pedieux.
  -mesure du temps de recoloration apres une pression avec la pulpe digitale:
      ¦il doit etre inferieur ou egal a 3 secondes.
  -mesure du temps de decoloration de la plante du pied apres elevation du MI:
      ¦il doit etre superieur a 60 secondes.
  -faire marcher le patient pieds nus et observer la statique du pied.
Pied vasculaire:
  -debridement et nettoyage des plaies:
      ¦antiseptiques: hexamidine, povidone iodee, gaze iodoformee, ..
      ¦et couverture de la plaie avec compresses steriles.
  -orthese de decharge: chaussure orthopedique, chaussure de Barouk.
  -appui sur des cannes ou sur un deambulateur.
  -traitement de l'arteriopathie par la marche.
  -amputation d'une zone necrosee dans les formes evoluees.
Pied neurologique:
  -suppression des zones d'appui avec une orthese de decharge adaptee.
Pied arthropathique:
  -mise en decharge absolue pendant 1 a 2 mois, en evitant l'appui du pied.
      ¦dans une attelle amovible.
      ¦ou dans un platre.
Pied infectieux:
  -debridement des parties necrosees et nettoyage de la plaie.
  -faire un prelevement bacteriologique, il doit etre fait au fond de la plaie.
  -demander un antibiogramme et pratiquer l'antibiotique adapte:
      ¦amoxicilline, acide clavulanique, 500mg/62,5, 1coX3/j.
      ¦pristinamycine 500mg, 2coX2/j.
      ¦ciprofloxacine 500mg, 1coX2/j.
  -mise en decharge du pied.
  -une infection grave du pied ne peut se soigner qu'a l'hopital.
Pied cutane:
  -traitement du mal perforant plantaire:
      ¦mise en decharge, l'arret de l'appui doit etre immediat et total.
      ¦chaussure sans talon pour les plaies posterieures.
      ¦chaussure sans avant-pied pour les plaies anterieures.
      ¦ou chaise roulante.
  -traitements d'exception:
      ¦facteurs de croissance, oxygenotherapie hyperbare.
Pied diabetique evolue avec gangrene:
  -la seule solution est l'amputation.
  -parfois avec une chirurgie de revascularisation.
  -il faut retablir la fonction du membre inferieur: faire marcher.
______________________________________________________________
hexamidine: Hexomedine
povidone iodee: Betadine
attelle amovible: Aircast pour pied droit ou pied gauche
amoxicilline, acide clavulanique, 500mg/62,5: Augmentin comprimes a 500mg
pristinamycine: Pyostacine 500
ciprofloxacine 500mg: Ciflox 500


TEXTE1:
PIED d'ATHLETE
Clinique:
-au début, rougeur et desquamation du 3e ou 4e espace interdigital du pied:
¦ce sont les espaces les plus fermés.
-puis il s'installe une fissuration entre les orteils:
¦sur un seul pied généralement.
¦mais les deux pieds peuvent être atteints.
-évolution:
¦ces lésions peuvent devenir chronique.
¦ou une guérison spontanée peut survenir en 6 à 8 semaine.
Examens complémentaires:
-prélèvement pour analyse mycologique, et bactériologique:
¦en cas de doute sur le diagnostic.
¦car parfois il s'agit d'une bactérie et non d'un dermatophyte.
-en cas de lésions étendues rechercher un diabète ou un déficit immunitaire.
Causes:
-divers dermatophytes, parfois une bactérie.
-facteurs aggravants:
¦chaleur, humidité des pieds.
¦diabète, déficit immunitaire.
Orientation thérapeutique:
Principes d'hygiène:
-prendre une douche tous les jours.
-bien sécher les espaces interdigitaux après les douches.
-se méfier des piscines, des saunas, des bottes en caoutchouc.
-supprimer les tapis dans les salles de bain.
-n'utiliser que des chaussettes en coton et les laver à la température de 90°.
-changer de chaussettes tous les jours, ou laisser les pieds à l'air.
-ne pas mettre de chaussures fermées, préférer les chaussures aérées.
Traitement local:
-sulconasole nitrate en poudre à 1%, 2 pulv/j. pendant 1 mois.
-ou éconazole.
Eviter une réinfection:
-sulconasole nitrate en poudre dans les chaussettes et les chaussures.
Traitement par voie générale:
-il est réservé aux formes qui ont diffusé en dehors des pieds.
Vérifier les pieds des autres membres de la famille:
-la contamination pouvant se faire en particulier dans la salle de bains.
______________________________________________________________
sulconasole nitrate en poudre à 1%: Myk poudre
éconazole: Pévaryl.

TEXTE2:
PIED d'ATHLETE

Clinique:
  -au debut, rougeur et desquamation du 3e ou 4e espace interdigital du pied:
      ¦ce sont les espaces les plus fermes.
  -puis il s'installe une fissuration entre les orteils:
      ¦sur un seul pied generalement.
      ¦mais les deux pieds peuvent etre atteints.
  -evolution:
      ¦ces lesions peuvent devenir chronique.
      ¦ou une guerison spontanee peut survenir en 6 a 8 semaine.
Examens complementaires:
  -prelevement pour analyse mycologique, et bacteriologique:
       ¦en cas de doute sur le diagnostic.
       ¦car parfois il s'agit d'une bacterie et non d'un dermatophyte.
  -en cas de lesions etendues rechercher un diabete ou un deficit immunitaire.
Causes:
  -divers dermatophytes, parfois une bacterie.
  -facteurs aggravants:
      ¦chaleur, humidite des pieds.
      ¦diabete, deficit immunitaire.

Orientation therapeutique:
Principes d'hygiene:
  -prendre une douche tous les jours.
  -bien secher les espaces interdigitaux apres les douches.
  -se mefier des piscines, des saunas, des bottes en caoutchouc.
  -supprimer les tapis dans les salles de bain.
  -n'utiliser que des chaussettes en coton et les laver a la temperature de 90°.
  -changer de chaussettes tous les jours, ou laisser les pieds a l'air.
  -ne pas mettre de chaussures fermees, preferer les chaussures aerees.
Traitement local:
  -sulconasole nitrate en poudre a 1%, 2 pulv/j. pendant 1 mois.
  -ou econazole.
Eviter une reinfection:
  -sulconasole nitrate en poudre dans les chaussettes et les  chaussures.
Traitement par voie generale:
  -il est reserve aux formes qui ont diffuse en dehors des pieds.
Verifier les pieds des autres membres de la famille:
  -la contamination pouvant se faire en particulier dans la salle de bains.
______________________________________________________________
sulconasole nitrate en poudre a 1%: Myk poudre
econazole: Pevaryl.


TEXTE1:
SYNDROME PIED MAIN BOUCHE
Clinique:
-âge:
¦chez un enfant entre 3 et 9 ans.
-maladie contagieuse évoluant sous forme de petites épidémies:
¦surtout en été et en automne.
-type d'éruption:
¦début par une éruption maculo-papuleuse.
¦parfois formation de vésicules ovalaires grisâtres.:
¦ce signe est important pour le diagnostic lorsqu'il est présent.
-localisations:
¦sur les doigts, sur les orteils, et dans la bouche.
¦en principe le tronc est respecté.
-fièvre à 38° ou 38°5 inconstante.
-guérison spontanée en 5 à 10 jours, les complications sont rares.
Cause:
-affection virale, due au virus Coxsackie A 16, ou A6, ou à d'autres entérovirus.
Orientation thérapeutique:
Prévention:
-règles d'hygiène: lavage des mains.
Traitement:
-désinfection de la bouche:
¦biclotymol spray 0,75g/30ml.
-anesthésiques de contact en cas de douleur buccale:
¦lidocaïne 5% solution pour pulvérisation buccale:
¦ne pas surdoser, la lidocaïne est en partie résorbée par la peau.
______________________________________________________________
biclotymol spray: Hexaspray flacon pressurisé
lidocaïne 5% solution pour pulvérisation buccale: Xylocaïne 5% pulvérisateur

TEXTE2:
SYNDROME PIED MAIN BOUCHE

Clinique:
  -age:
      ¦chez un enfant entre 3 et 9 ans.
  -maladie contagieuse evoluant sous forme de petites epidemies:
      ¦surtout en ete et en automne.
  -type d'eruption:
      ¦debut par une eruption maculo-papuleuse.
      ¦parfois formation de vesicules ovalaires grisatres.:
      ¦ce signe est important pour le diagnostic lorsqu'il est present.
  -localisations:
      ¦sur les doigts, sur les orteils, et dans la bouche.
      ¦en principe le tronc est respecte.
  -fievre a 38° ou 38°5 inconstante.
  -guerison spontanee en 5 a 10 jours, les complications sont rares.
Cause:
  -affection virale, due au virus Coxsackie A 16, ou A6, ou a d'autres enterovirus.

Orientation therapeutique:
Prevention:
  -regles d'hygiene: lavage des mains.
Traitement:
  -desinfection de la bouche:
      ¦biclotymol spray 0,75g/30ml.
  -anesthesiques de contact en cas de douleur buccale:
      ¦lidocaine 5% solution pour pulverisation buccale:
      ¦ne pas surdoser, la lidocaine est en partie resorbee par la peau.
______________________________________________________________
biclotymol spray: Hexaspray flacon pressurise
lidocaine 5% solution pour pulverisation buccale: Xylocaine 5% pulverisateur


TEXTE1:
PIED PLAT VALGUS
Un enfant sur la pointe des pieds doit avoir la voûte plantaire qui se creuse
Clinique:
-âge:
¦ne faire le diagnostic qu'après 3 ans, âge de formation de la voûte plantaire.
-déformation du pied:
¦effondrement de la voûte plantaire.
¦pronation du talon avec abduction de l'avant-pied.
¦cette déformation entraîne une usure des semelles du côté interne.
¦la déformation d'un pied plat valgus bénin est réductible.
¦mais en cas de synostose du pied, la déformation du pied est irréductible.
X ne pas confondre un pied plat valgus avec un valgus isolé.
X 30% des pieds sont des pieds plats physiologiques sans valgus sans gêne.
-douleur:
¦c'est plus une fatigabilité à la marche qu'une douleur à la marche.
-signes associés:
¦hyperlaxité ligamentaire chez l'enfant.
¦rechercher un genu valgum, une cyphose asthénique.
Examens complémentaires:
-faire une empreinte du pied en charge, après application d'un colorant:
¦pied plat: l'isthme du pied = plus du 1/3 de la partie la plus large du pied.
¦normalement l'isthme doit mesurer un 1/3 de la partie la plus large du pied.
-Rx des pieds:
¦en cas de suspicion de synostose sous-astragalienne.
¦ou de synostose médio-tarsienne.
Causes:
-pied plat congénital avec hypotonie musculaire et parfois surcharge pondérale.
-chez la femme âgée et obèse: arthropathie tarsienne.
-exceptionnellement maladie neurologique ou anomalie articulaire:
¦à suspecter devant un pied plat unilatéral.
Orientation thérapeutique:
Cas habituel de l'enfant:
-vérifier que le pied plat et le valgus du pied soient réductibles.
-en général les pieds plats se corrigent spontanément entre 5 et 7 ans.
-conseiller simplement des chaussures avec un contrefort qui maintient le talon.
Cas plus graves:
-semelles orthopédiques avec correction de l'axe du talon:
¦indiquées si le valgus du calcanéum ne se réduit pas en flexion plantaire.
¦ou lorsque le pied plat est douloureux.
¦elles seront portées de l'âge de 5 ans à l'âge de 10 ans.
-rééducation:
¦marche sur la pointe ou sur le bord externe du pied.
¦marche en position accroupie en déroulant le pied.
¦marche pieds nus dans le sable, vélo.
¦sports comportant des sauts: course, basket, volley, ..
-une intervention chirurgicale tendineuse ou osseuse reste l'exception.
Chez la femme âgée:
-traiter l'arthropathie: polyarthrite rhumatoïde.
-traiter une tendinite du jambier antérieur.
-semelles orthopédiques.
-éviter les pantoufles.
Dans tous les cas:
-corriger un excès pondéral.

TEXTE2:
PIED PLAT VALGUS
  Un enfant sur la pointe des pieds doit avoir la voute plantaire qui se creuse

Clinique:
  -age:
      ¦ne faire le diagnostic qu'apres 3 ans, age de formation de la voute plantaire.
  -deformation du pied:
      ¦effondrement de la voute plantaire.
      ¦pronation du talon avec abduction de l'avant-pied.
      ¦cette deformation entraine une usure des semelles du cote interne.
      ¦la deformation d'un pied plat valgus benin est reductible.
      ¦mais en cas de synostose du pied, la deformation du pied est irreductible.
      X ne pas confondre un pied plat valgus avec un valgus isole.
      X 30% des pieds sont des pieds plats physiologiques sans valgus sans gene.
  -douleur:
      ¦c'est plus une fatigabilite a la marche qu'une douleur a la marche.
  -signes associes:
      ¦hyperlaxite ligamentaire chez l'enfant.
      ¦rechercher un genu valgum, une cyphose asthenique.
Examens complementaires:
  -faire une empreinte du pied en charge, apres application d'un colorant:
      ¦pied plat: l'isthme du pied = plus du 1/3 de la partie la plus large du pied.
      ¦normalement l'isthme doit mesurer un 1/3 de la partie la plus large du pied.
  -Rx des pieds:
      ¦en cas de suspicion de synostose sous-astragalienne.
      ¦ou de synostose medio-tarsienne.
Causes:
  -pied plat congenital avec hypotonie musculaire et parfois surcharge ponderale.
  -chez la femme agee et obese: arthropathie tarsienne.
  -exceptionnellement maladie neurologique ou anomalie articulaire:
      ¦a suspecter devant un pied plat unilateral.

Orientation therapeutique:
Cas habituel de l'enfant:
  -verifier que le pied plat et le valgus du pied soient reductibles.
  -en general les pieds plats se corrigent spontanement entre 5 et 7 ans.
  -conseiller simplement des chaussures avec un contrefort qui maintient le talon.
Cas plus graves:
  -semelles orthopediques avec correction de l'axe du talon:
      ¦indiquees si le valgus du calcaneum ne se reduit pas en flexion plantaire.
      ¦ou lorsque le pied plat est douloureux.
      ¦elles seront portees de l'age de 5 ans a l'age de 10 ans.
  -reeducation:
      ¦marche sur la pointe ou sur le bord externe du pied.
      ¦marche en position accroupie en deroulant le pied.
      ¦marche pieds nus dans le sable, velo.
      ¦sports comportant des sauts: course, basket, volley, ..
  -une intervention chirurgicale tendineuse ou osseuse reste l'exception.
Chez la femme agee:
  -traiter l'arthropathie: polyarthrite rhumatoide.
  -traiter une tendinite du jambier anterieur.
  -semelles orthopediques.
  -eviter les pantoufles.
Dans tous les cas:
  -corriger un exces ponderal.


TEXTE1:
TROUBLES de la PILOSITE
chez le nourrisson:
-le lanugo observé chez le nourrisson disparaît spontanément.
chez l'adulte:
voir: -alopécie
-hirsutisme
-virilisme
-albinisme

TEXTE2:
TROUBLES de la PILOSITE

chez le nourrisson:
  -le lanugo observe chez le nourrisson disparait spontanement.
chez l'adulte:
   voir:   -alopecie
             -hirsutisme
             -virilisme
             -albinisme


TEXTE1:
voir contraception hormonale


TEXTE1:
PIQURE de SCORPION
Un scorpion peut piquer sans injecter son venin, c'est une piqûre sèche
Clinique:
-réaction locale.
-et douleur:
¦toute piqûre de scorpion est douloureuse.
¦qu'il s'agisse d'un scorpion inoffensif ou dangereux.
-danger suivant le pays:
¦en France piqûre sans danger, troubles neurologiques exceptionnels.
¦dans les autres pays, la toxicité des scorpions est variable suivant l'espèce.
Causes:
-dans le monde: 1.000 variétés de scorpions, 80 variétés sont dangereuses.
-en France 2 variétés de scorpions, elles sont présentes surtout dans le sud:
¦Euscorpius flavicaudis au corps noirâtre, 2 cm environ, pinces épaisses.
¦Buthus occitanus au corps de couleur jaune, 5 cm environ, pinces fines.
¦les scorpions français ne provoquent que des signes locaux.
Orientation thérapeutique:
Premiers soins:
-repos complet.
-désinfection de la plaie.
-placer un garrot au dessus du point de piqûre.
-mettre un glaçon sur la zone de la piqûre.
-puis préparer un récipient renfermant eau et glace pilée, y baigner le membre.
-puis enlever le garrot et maintenir le bain pendant une à deux heures.
-le reste du corps doit être réchauffé.
-en cas de scorpion provenant de l'étranger appeler le centre antipoison.
Médicaments:
-antibiothérapie générale en cas de risque infectieux.
-traitement symptomatique de la douleur.
-sérum antivenimeux spécifique pour les scorpions étrangers:
¦dans les pays où les espèces sont dangereuses.
¦le sérum sera injecté le plus tôt possible sans dépasser un délai de 3 heures.
Vérifier la validité du vaccin antitétanique:
-soit rappel du vaccin.
-soit vaccination complète.
Prévention dans les zones infestées:
-ne pas marcher pieds nus la nuit.
-inspecter le lit, les chaussures et les vêtements.

TEXTE2:
PIQURE de SCORPION
  Un scorpion peut piquer sans injecter son venin, c'est une piqure seche

Clinique:
  -reaction locale.
  -et douleur:
      ¦toute piqure de scorpion est douloureuse.
      ¦qu'il s'agisse d'un scorpion inoffensif ou dangereux.
  -danger suivant le pays:
      ¦en France piqure sans danger, troubles neurologiques exceptionnels.
      ¦dans les autres pays, la toxicite des scorpions est variable suivant l'espece.
Causes:
  -dans le monde: 1.000 varietes de scorpions, 80 varietes sont dangereuses.
  -en France 2 varietes de scorpions, elles sont presentes surtout dans le sud:
      ¦Euscorpius flavicaudis au corps noiratre, 2 cm environ, pinces epaisses.
      ¦Buthus occitanus au corps de couleur jaune, 5 cm environ, pinces fines.
      ¦les scorpions francais ne provoquent que des signes locaux.

Orientation therapeutique:
Premiers soins:
  -repos complet.
  -desinfection de la plaie.
  -placer un garrot au dessus du point de piqure.
  -mettre un glacon sur la zone de la piqure.
  -puis preparer un recipient renfermant eau et glace pilee, y baigner le membre.
  -puis enlever le garrot et maintenir le bain pendant une a deux heures.
  -le reste du corps doit etre rechauffe.
  -en cas de scorpion provenant de l'etranger appeler le centre antipoison.
Medicaments:
  -antibiotherapie generale en cas de risque infectieux.
  -traitement symptomatique de la douleur.
  -serum antivenimeux specifique pour les scorpions etrangers:
      ¦dans les pays où les especes sont dangereuses.
      ¦le serum sera injecte le plus tot possible sans depasser un delai de 3 heures.
Verifier la validite du vaccin antitetanique:
  -soit rappel du vaccin. 
  -soit vaccination complete.
Prevention dans les zones infestees:
  -ne pas marcher pieds nus la nuit.
  -inspecter le lit, les chaussures et les vetements.


TEXTE1:
MORSURE de TIQUE
Clinique:
-caractéristiques:
¦les tiques se rencontrent surtout de mai à octobre.
¦elles mordent le jour.
¦la morsure de tique passe souvent inaperçue, elle n'est pas douloureuse.
¦la tique est fortement accrochée à la peau.
¦au point de piqûre de la tique, il se forme une petite escarre noire.
-maladies pouvant être transmises par les tiques:
¦transmission de la fièvre boutonneuse méditerranéenne ... ¦ les 2 principales
¦transmission de la maladie de Lyme .................................... ¦ en France
¦transmission de la tularémie.
¦transmission de la babésiose.
¦transmission de la fièvre pourprée des Montagnes Rocheuses.
¦transmission de la fièvre récurrente.
¦transmission de l'encéphalite à tique d'Europe centrale, due à un Flavivirus.
¦transmission de certaines fièvres hémorragiques épidémiques.
¦l'encéphalite japonaise peut être transmise par une tique.
¦la fièvre Q peut être transmise par une tique.
Causes:
-les tiques, il en existe plus de 850 espèces.
Orientation thérapeutique:
Prévention des morsures de tique:
-vêtements couvrants et clairs, au cours des promenades en forêts:
¦tête couverte, manches longues, chaussettes recouvrant le pantalon, ..
-chez l'adulte utiliser un répulsif:
¦pour la peau: répulsif au DEET, la durée d'action est de 4 heures.
¦pour les vêtements: répulsif à la perméthrine 4 %.
¦éviter ces répulsifs renfermant du DEET chez l'enfant et la femme enceinte.
-éviter de s'asseoir ou de se coucher dans l'herbe.
-surveiller les animaux domestiques porteurs de tiques (chats et chiens):
¦leur enlever les tiques de façon précoce.
¦ou leur placer un collier anti-tique.
-vaccins contre les infections dues aux tiques:
¦vaccin contre l'encéphalite japonaise.
¦vaccin contre la méningo-encéphalite européenne à tiques.
Faire la chasse aux tiques:
-après une promenade en forêt prendre une douche et repérer les tiques fixées.
-détacher la tique de la peau:
¦ne pas l'endormir à l'éther, ce qui pourrait la faire régurgiter.
¦mais la décrocher tangentiellement avec une pince sans briser le rostre.
¦ou, mieux, utiliser un tire-tique.
-puis pratiquer une désinfection soigneuse de la peau.
-la tique doit être ôtée dans les 12 heures, avant qu'elle ne régurgite son repas.
-conserver la tique pour une éventuelle recherche microbiologique.
-la femme enceinte est justiciable d'une antibioprophylaxie:
¦amoxicilline pendant 10 jours.
Surveiller le patient dans le mois qui suit une morsure de tique:
-rechercher l'apparition d'une éruption cutanée.
-rechercher l'apparition d'une fièvre.
______________________________________________________________
répulsif au DEET: Insect-Ecran peau adulte
répulsif à la perméthrine 4 %: Insect écran tiques et aoûtats
vaccin contre l'encéphalite japonaise: Ixiaro
vaccin contre l'encéphalite européenne: Ticovac enfant (0,25ml) et adulte (0,5ml)
amoxicilline: Clamoxyl

TEXTE2:
MORSURE de TIQUE

Clinique:
  -caracteristiques:
      ¦les tiques se rencontrent surtout de mai a octobre.
      ¦elles mordent le jour.
      ¦la morsure de tique passe souvent inapercue, elle n'est pas douloureuse.
      ¦la tique est fortement accrochee a la peau.
      ¦au point de piqure de la tique, il se forme une petite escarre noire.
  -maladies pouvant etre transmises par les tiques: 
      ¦transmission de la fievre boutonneuse mediterraneenne ... 	¦ les 2 principales 
      ¦transmission de la maladie de Lyme .................................... 	¦ en France
      ¦transmission de la tularemie.
      ¦transmission de la babesiose.
      ¦transmission de la fievre pourpree des Montagnes Rocheuses.
      ¦transmission de la fievre recurrente.  
      ¦transmission de l'encephalite a tique d'Europe centrale, due a un Flavivirus.
      ¦transmission de certaines fievres hemorragiques epidemiques.
      ¦l'encephalite japonaise peut etre transmise par une tique.
      ¦la fievre Q peut etre transmise par une tique.
Causes:
  -les tiques, il en existe plus de 850 especes.

Orientation therapeutique:
Prevention des morsures de tique: 
  -vetements couvrants et clairs, au cours des promenades en forets:
      ¦tete couverte, manches longues, chaussettes recouvrant le pantalon, ..
  -chez l'adulte utiliser un repulsif: 
      ¦pour la peau: repulsif au DEET, la duree d'action est de 4 heures.
      ¦pour les vetements: repulsif a la permethrine 4 %.
      ¦eviter ces repulsifs renfermant du DEET chez l'enfant et la femme enceinte.
  -eviter de s'asseoir ou de se coucher dans l'herbe.
  -surveiller les animaux domestiques porteurs de tiques (chats et chiens):
      ¦leur enlever les tiques de facon precoce.
      ¦ou leur placer un collier anti-tique.
  -vaccins contre les infections dues aux tiques:
      ¦vaccin contre l'encephalite japonaise.
      ¦vaccin contre la meningo-encephalite europeenne a tiques.
Faire la chasse aux tiques:
  -apres une promenade en foret prendre une douche et reperer les tiques fixees.
  -detacher la tique de la peau:
      ¦ne pas l'endormir a l'ether, ce qui pourrait la faire regurgiter.
      ¦mais la decrocher tangentiellement avec une pince sans briser le rostre.
      ¦ou, mieux, utiliser un tire-tique.
  -puis pratiquer une desinfection soigneuse de la peau.
  -la tique doit etre otee dans les 12 heures, avant qu'elle ne regurgite son repas.
  -conserver la tique pour une eventuelle recherche microbiologique.
  -la femme enceinte est justiciable d'une antibioprophylaxie:
      ¦amoxicilline pendant 10 jours.
Surveiller le patient dans le mois qui suit une morsure de tique:
  -rechercher l'apparition d'une eruption cutanee.
  -rechercher l'apparition d'une fievre.
______________________________________________________________
repulsif au DEET: Insect-Ecran peau adulte
repulsif a la permethrine 4 %: Insect ecran tiques et aoutats
vaccin contre l'encephalite japonaise: Ixiaro
vaccin contre l'encephalite europeenne: Ticovac enfant (0,25ml) et adulte (0,5ml)
amoxicilline: Clamoxyl


TEXTE1:
PIQURE de VIVE
Clinique:
-dans les régions côtières sablonneuses.
-en marchant dans la mer:
¦le baigneur marche sur la nageoire dorsale du poisson et reçoit le venin.
-douleur violente du pied à type de brulûre, pendant une à plusieurs heures.
-signes locaux:
¦pâleur locale et oedème cutané localisé.
-les signes généraux sont exceptionnels:
¦tachycardie, hypotension, sueurs, nausées, vertiges, crampes musculaires.
-évolution:
¦la zone de la piqûre peut ensuite évoluer vers une nécrose cutanée.
¦une hyperesthésie locale peut persister pendant plusieurs mois.
Cause:
-la vive:
¦mesure 10 à 15 cm de long.
¦elle a des yeux dirigés vers le haut.
¦elle a une bouche presque verticale.
¦elle a un corps allongé, comprimé latéralement.
¦elle se cache dans le sable, la tête dépassant en partie au dessus du sable.
¦elle a sa nageoire dorsale venimeuse dirigée vers le haut.
¦la nageoire peut inoculer le venin même quand le poisson est mort.
Orientation thérapeutique:
Prévention:
-mettre des sandales en matière plastique dans les zones maritimes infestées.
Traitement:
-repos complet.
-faire immédiatement un bain d'eau très chaude: eau à 40° pendant 20 min.
¦bien que le venin soit détruit au delà de 50 degrés !
¦ce bain doit être fait le plus tôt possible, au delà d'une heure il est inutile.
¦en l'absence de bain chaud, chauffer la plaie avec la braise d'une cigarette.
-puis explorer la plaie pour rechercher des débris de nageoire.
-désinfecter la plaie pour éviter une surinfection.
-et appliquer des glaçons sur la plaie, protégée par un linge stérile.
-calmer la douleur:
¦paracétamol, codéine, 500mg/30mg, 1co à renouveler.
¦anesthésique local, lidocaïne, prilocaïne 125mg/125mg pour un tube de 5g.
-vérifier la validité du vaccin antitétanique.
Même traitement pour les piqûres par:
-la raie armée.
-la rascasse.
______________________________________________________________
paracétamol, codéine, 500mg/30mg: Efferalgan codéine
lidocaïne, prilocaïne, 125mg/125mg pour un tube de 5g: crème Emla

TEXTE2:
PIQURE de VIVE

Clinique:
  -dans les regions cotieres sablonneuses.
  -en marchant dans la mer:
      ¦le baigneur marche sur la nageoire dorsale du poisson et recoit le venin.
  -douleur violente du pied a type de brulure, pendant une a plusieurs heures.
  -signes locaux:
      ¦paleur locale et oedeme cutane localise.
  -les signes generaux sont exceptionnels:
      ¦tachycardie, hypotension, sueurs, nausees, vertiges, crampes musculaires.
  -evolution:
      ¦la zone de la piqure peut ensuite evoluer vers une necrose cutanee.
      ¦une hyperesthesie locale peut persister pendant plusieurs mois.
Cause:
  -la vive:
      ¦mesure 10 a 15 cm de long.
      ¦elle a des yeux diriges vers le haut.
      ¦elle a une bouche presque verticale.
      ¦elle a un corps allonge, comprime lateralement.
      ¦elle se cache dans le sable, la tete depassant en partie au dessus du sable. 
      ¦elle a sa nageoire dorsale venimeuse dirigee vers le haut.
      ¦la nageoire peut inoculer le venin meme quand le poisson est mort.

Orientation therapeutique:
Prevention:
  -mettre des sandales en matiere plastique dans les zones maritimes infestees.
Traitement:
  -repos complet.
  -faire immediatement un bain d'eau tres chaude: eau a 40° pendant 20 min.
      ¦bien que le venin soit detruit au dela de 50 degres !
      ¦ce bain doit etre fait le plus tot possible, au dela d'une heure il est inutile.
      ¦en l'absence de bain chaud, chauffer la plaie avec la braise d'une cigarette.
  -puis explorer la plaie pour rechercher des debris de nageoire.
  -desinfecter la plaie pour eviter une surinfection.
  -et appliquer des glacons sur la plaie, protegee par un linge sterile.
  -calmer la douleur:
      ¦paracetamol, codeine, 500mg/30mg, 1co a renouveler.
      ¦anesthesique local, lidocaine, prilocaine 125mg/125mg pour un tube de 5g.
  -verifier la validite du vaccin antitetanique.
Meme traitement pour les piqures par:
  -la raie armee.
  -la rascasse.
______________________________________________________________
paracetamol, codeine, 500mg/30mg: Efferalgan codeine
lidocaine, prilocaine, 125mg/125mg pour un tube de 5g: creme Emla


TEXTE1:
MORSURE d'ARAIGNEE
En France pour l'araignée: morsure douloureuse = morsure non dangereuse
Clinique:
-pour l'ensemble des araignées:
¦2 points de morsure rapprochés (pour les insectes, c'est un seul point).
¦douleur immédiate au point de la morsure.
¦excepté pour la morsure de la Veuve noire qui n'est pas douloureuse.
Causes:
-30.000 espèces d'araignées dans le monde, mais 20 sont dangereuses.
-la Veuve noire ou Malmigate est la seule espèce dangereuse en France:
¦elle se rencontre dans les régions méditerranéennes (Provence, Corse).
¦nom scientifique: Lactrodectus mactans tredecimguttatus.
¦elle se reconnaît à ses 13 points rouges sur l'abdomen.
¦sa morsure est pratiquement indolore dans l'immédiat.
¦elle ne mord que si elle est dérangée.
¦myalgies diffuses, douleurs de l'abdomen avec contracture abdominale.
¦agitation, baisse de TA, hypersudation.
¦elle est dangereuse mais moins que la Veuve noire d'Amérique.
-la Lycose de Narbonne:
¦c'est une grosse araignée qui ressemble à la mygale.
¦elle ne mord que si on la manipule.
¦sa morsure provoque un oedème.
-les Tarentules sont fréquentes en Europe, mais peu dangereuses.
-les Mygales sont dangereuses en Asie et en Australie.
-Araignée violon:
¦elle a un venin très nécrosant mais elle est absente en France.
¦ecchymose, bulle cutanée, ulcération profonde et signes généraux.
Orientation thérapeutique:
Premiers soins:
-repos complet en position allongée.
-application de glace sur la zone de la piqûre.
-désinfection de la plaie pour éviter une nécrose locale.
Capture de l'araignée:
-si c'est possible pour faire le diagnostic de l'espèce.
Médicaments:
-après une piqûre par la Veuve noire:
¦faire un gluconate de calcium à 10%, en iv.
¦il existe également le sérum antivenimeux Lactrodectus mactans.
-après une piqûre d'Araignée violon:
¦antibiothérapie.
Vérifier la prophylaxie antitétanique:
-rappel du vaccin antitétanique.
-ou vaccination complète.
Traitement symptomatique.
______________________________________________________________
gluconate de calcium à 10%: Gluconate de calcium Lavoisier à 10%

TEXTE2:
MORSURE d'ARAIGNEE
  En France pour l'araignee: morsure douloureuse = morsure non dangereuse 

Clinique:
  -pour l'ensemble des araignees:
      ¦2 points de morsure rapproches (pour les insectes, c'est un seul point).
      ¦douleur immediate au point de la morsure.
      ¦excepte pour la morsure de la Veuve noire qui n'est pas douloureuse.
Causes:
  -30.000 especes d'araignees dans le monde, mais 20 sont dangereuses.
  -la Veuve noire ou Malmigate est la seule espece dangereuse en France:
      ¦elle se rencontre dans les regions mediterraneennes (Provence, Corse).
      ¦nom scientifique: Lactrodectus mactans tredecimguttatus.
      ¦elle se reconnait a ses 13 points rouges sur l'abdomen.
      ¦sa morsure est pratiquement indolore dans l'immediat.
      ¦elle ne mord que si elle est derangee.
      ¦myalgies diffuses, douleurs de l'abdomen avec contracture abdominale.
      ¦agitation, baisse de TA, hypersudation.
      ¦elle est dangereuse mais moins que la Veuve noire d'Amerique.
  -la Lycose de Narbonne:
      ¦c'est une grosse araignee qui ressemble a la mygale.
      ¦elle ne mord que si on la manipule.
      ¦sa morsure provoque un oedeme.
  -les Tarentules sont frequentes en Europe, mais peu dangereuses.
  -les Mygales sont dangereuses en Asie et en Australie.
  -Araignee violon:
      ¦elle a un venin tres necrosant mais elle est absente en France.
      ¦ecchymose, bulle cutanee, ulceration profonde et signes generaux.

Orientation therapeutique:
Premiers soins:
  -repos complet en position allongee.
  -application de glace sur la zone de la piqure.
  -desinfection de la plaie pour eviter une necrose locale.
Capture de l'araignee:
  -si c'est possible pour faire le diagnostic de l'espece.
Medicaments:
  -apres une piqure par la Veuve noire:
      ¦faire un gluconate de calcium a 10%, en iv.
      ¦il existe egalement le serum antivenimeux Lactrodectus mactans.
  -apres une piqure d'Araignee violon:
      ¦antibiotherapie.
Verifier la prophylaxie antitetanique:
  -rappel du vaccin antitetanique.
  -ou vaccination complete.
Traitement symptomatique.
______________________________________________________________
gluconate de calcium a 10%: Gluconate de calcium Lavoisier a 10%


TEXTE1:
PIQURE D'HYMENOPTERE
Il n'y a pas d'allergie croisée entre guêpes et abeilles
Attention au masquage des symptômes chez les patients sous ß-bloquant
Clinique:
-réaction locale:
¦plaque érythémato-papuleuse, de plus de 10 cm, autour du point de piqûre.
¦cette plaque survient dans l'heure qui suit la piqûre et persiste 24 heures.
-réaction régionale:
¦urticaire aiguë pendant 2 à 3 heures avec oedème cutané.
¦cet oedème dépasse deux articulations voisines.
-réaction générale (ou réaction systémique):
¦c'est une réaction allergique sévère chez un sujet sensibilisé.
¦10 à 30 minutes après une piqûre d'abeille, de guêpe, ou de frelon.
¦urticaire généralisée.
¦oedème du visage.
¦gêne respiratoire ou dyspnée.
¦céphalée, malaise.
¦pouls rapide, baisse de la TA, lipothymie.
-choc anaphylactique M:
¦tachycardie.
¦hypotension.
¦collapsus.
¦perte de connaissance.
¦incontinence urinaire.
-accident toxique par le venin, chez un sujet non allergique:
¦c'est une intoxication due à une grande quantité de venin.
¦risque toxique à partir de 50 piqûres chez l'adulte.
¦risque mortel à partir de 500 piqûres chez l'adulte.
¦c'est le cas des abeilles tueuses en Afrique et en Amérique.
-réaction retardée:
¦elle peut s'observer 1 à 15 jours après la piqûre, elle est rare.
¦il s'agit de manifestations évoquant une maladie sérique.
¦urticaire.
¦fièvre.
¦arthralgies.
¦neuropathie périphérique.
¦encéphalopathie.
Examens complémentaires:
-les tests cutanés peuvent déterminer le type de venin en cause:
¦avant de les faire, attendre au moins un mois après une réaction allergique.
-dosage des IgE spécifiques:
¦en cas de tests négatifs malgré des signes cliniques évocateurs.
¦ou avant d'entreprendre une désensibilisation.
Causes:
-allergènes inoculés par les guêpes, les abeilles et les frelons.
¦les accidents au venin d'abeille sont plus graves que ceux au venin de guêpe.
¦le bourdon est également venimeux mais il est peu agressif.
Orientation thérapeutique:
Prévention des piqûres d'hyménoptère:
-éviter les vêtements de couleur foncée.
-éviter les parfums, la sudation ou les odeurs, qui attirent l'insecte.
-éviter de rester au soleil, d'avoir le corps mouillé ou couvert d'huile solaire.
-éviter de gesticuler lorsqu'un hyménoptère s'approche.
-éviter d'écraser un hyménoptère, l'odeur attirerait les autres.
-éviter de marcher pieds nus, torse nu et tête nue, à la campagne.
-les sujets allergiques au venin éviteront les pique-niques à la campagne l'été.
-rien ne sert de plonger dans l'eau en cas de poursuite par des hyménoptères:
¦ils attendent le baigneur à la sortie de l'eau !
-détruire les nids de guêpe près des habitations.
-en cas de poursuite par un essaim, courir jusqu'à un abri:
¦les insectes abandonneront la poursuite au bout de 50 à 100 mètres.
¦excepté les abeilles tueuses, en Afrique, qui poursuivent sur 1 km.
-éviter de laisser de la nourriture à l'air libre, surtout les sucreries et la viande.
-stocker les ordures dans un sac fermé.
Réaction locale ou régionale:
-retirer le dard en le raclant avec une lame: seule l'abeille laisse son dard.
-neutraliser le venin avec un tampon d'eau de javel.
-ou coaguler le venin en approchant une braise de cigarette pendant 1 à 2 min.
-ensuite l'application de glace peut réduire l'oedème.
-localement appliquer un anti-iflammatoire:
¦diflucortolone, chlorquinaldol, 30mg/300mg pour 30g en crème, 2ap/j.
-et éventuellement par voie générale un antihistaminique.
¦loratadine 10mg, 1co/j.
Réaction généralisée:
-position en décubitus dorsal, jambes surélevées.
-adrénaline
¦adrénaline à 1mg pour 1ml.
¦0,5 mg en im. à la face antéro-latérale de la cuisse, renouveler suivant la TA.
¦ou mieux, 1mg dans 10ml de sérum physiologique, en iv, 1ml par minute.
¦l'adrénaline doit être conservée à l'abri de la lumière et de la chaleur.
¦elle se périme rapidement.
-attention: chez un patient sous bêtabloquant l'adrénaline est inefficace:
¦il faut connaitre le danger des bêtabloquants en cas de choc allergique.
¦utiliser le glucagon 1mg/ml, 1mg en iv.
-méthylprednisolone 40mg, 1fl. en iv., à renouveler si besoin.
-salbutamol spray 100µg par dose, 2 bouffées en cas de dyspnée.
-perfuser un soluté de remplissage.
-puis hospitalisation pendant 24 heures pour surveillance.
-prévoir une désensibilisation accélérée en milieu hospitalier:
¦les tests cutanés seront faits au moins un mois après la réaction allergique.
¦ils sont accompagnés d'un dosage des IgE spécifiques.
¦la désensibilisation se fera avec progression rapide des doses.
¦une dose d'entretien de 100µg est ensuite renouvelée tous les mois.
¦ces injections nécessitent d'avoir à proximité le matériel de réanimation.
¦au delà de 5 ans environ, on assiste à la disparition des IgE spécifiques.
¦la désensibilisation peut être arrêtée, la protection dure plusieurs années.
-prévoir une récidive:
¦prescrire une seringue d'épinéphrine 0,3mg/0,3ml, chez l'adulte.
¦ou épinéphrine 0,15/0,3ml, chez l'enfant.
¦pour que le patient puisse faire une auto-injection en cas de récidive.
¦l'épinéphrine peut se conserver en dessous de 25°.
¦une nouvelle piqûre d'hyménoptère peut être plus grave que la précédente.
¦le médecin doit apprendre au patient le maniement de la seringue.
Accident neurotoxique par venin:
-il est provoqué par la quantité des produits toxiques injectés.
______________________________________________________________
diflucortolone, chlorquinaldol, 30mg/300mg pour 30g, crème: Nérisone C crème
loratadine 10mg: Clarityne comprimé
adrénaline à 1mg pour 1ml: Adrénaline Aguettant 1mg/1ml
glucagon 1mg/ml: Glucagen 1mg/ml
méthylprednisolone 40mg: Solumédrol 40
salbutamol spray 100µg par dose Ventoline spray
épinéphrine 0,3mg/0,3ml: Anapen 0,3mg/0,3ml
épinéphrine 0,15/0,3ml: Anapen 0,15/0,3ml

TEXTE2:
PIQURE D'HYMENOPTERE
  Il n'y a pas d'allergie croisee entre guepes et abeilles
  Attention au masquage des symptomes chez les patients sous ß-bloquant

Clinique:
  -reaction locale:
      ¦plaque erythemato-papuleuse, de plus de 10 cm, autour du point de piqure.
      ¦cette plaque survient dans l'heure qui suit la piqure et persiste 24 heures.
  -reaction regionale:
      ¦urticaire aigue pendant 2 a 3 heures avec oedeme cutane.
      ¦cet oedeme depasse deux articulations voisines.
  -reaction generale (ou reaction systemique):
      ¦c'est une reaction allergique severe chez un sujet sensibilise.
      ¦10 a 30 minutes apres une piqure d'abeille, de guepe, ou de frelon.
      ¦urticaire generalisee.
      ¦oedeme du visage.
      ¦gene respiratoire ou dyspnee.
      ¦cephalee, malaise.
      ¦pouls rapide, baisse de la TA, lipothymie.
  -choc anaphylactique M:
      ¦tachycardie.
      ¦hypotension.
      ¦collapsus.
      ¦perte de connaissance.
      ¦incontinence urinaire.
  -accident toxique par le venin, chez un sujet non allergique:
      ¦c'est une intoxication due a une grande quantite de venin.
      ¦risque toxique a partir de 50 piqures chez l'adulte.
      ¦risque mortel a partir de 500 piqures chez l'adulte.
      ¦c'est le cas des abeilles tueuses en Afrique et en Amerique.
  -reaction retardee:
      ¦elle peut s'observer 1 a 15 jours apres la piqure, elle est rare.
      ¦il s'agit de manifestations evoquant une maladie serique.
      ¦urticaire.
      ¦fievre.
      ¦arthralgies.
      ¦neuropathie peripherique.
      ¦encephalopathie.
Examens complementaires:
  -les tests cutanes peuvent determiner le type de venin en cause:
      ¦avant de les faire, attendre au moins un mois apres une reaction allergique.
  -dosage des IgE specifiques:
      ¦en cas de tests negatifs malgre des signes cliniques evocateurs.
      ¦ou avant d'entreprendre une desensibilisation.
Causes:
  -allergenes inocules par les guepes, les abeilles et les frelons.
      ¦les accidents au venin d'abeille sont plus graves que ceux au venin de guepe.
      ¦le bourdon est egalement venimeux mais il est peu agressif.

Orientation therapeutique:
Prevention des piqures d'hymenoptere:
  -eviter les vetements de couleur foncee.
  -eviter les parfums, la sudation ou les odeurs, qui attirent l'insecte.
  -eviter de rester au soleil, d'avoir le corps mouille ou couvert d'huile solaire.
  -eviter de gesticuler lorsqu'un hymenoptere s'approche.
  -eviter d'ecraser un hymenoptere, l'odeur attirerait les autres.
  -eviter de marcher pieds nus, torse nu et tete nue, a la campagne.
  -les sujets allergiques au venin eviteront les pique-niques a la campagne l'ete.
  -rien ne sert de plonger dans l'eau en cas de poursuite par des hymenopteres:
      ¦ils attendent le baigneur a la sortie de l'eau !
  -detruire les nids de guepe pres des habitations.
  -en cas de poursuite par un essaim, courir jusqu'a un abri:
      ¦les insectes abandonneront la poursuite au bout de 50 a 100 metres.
      ¦excepte les abeilles tueuses, en Afrique, qui poursuivent sur 1 km.
  -eviter de laisser de la nourriture a l'air libre, surtout les sucreries et la viande.
  -stocker les ordures dans un sac ferme.
Reaction locale ou regionale:
  -retirer le dard en le raclant avec une lame: seule l'abeille laisse son dard.
  -neutraliser le venin avec un tampon d'eau de javel.
  -ou coaguler le venin en approchant une braise de cigarette pendant 1 a 2 min.
  -ensuite l'application de glace peut reduire l'oedeme.
  -localement appliquer un anti-iflammatoire:
      ¦diflucortolone, chlorquinaldol, 30mg/300mg pour 30g en creme, 2ap/j.
  -et eventuellement par voie generale un antihistaminique.
      ¦loratadine 10mg, 1co/j.
Reaction generalisee:
  -position en decubitus dorsal, jambes surelevees.
  -adrenaline 
      ¦adrenaline a 1mg pour 1ml.
      ¦0,5 mg en im. a la face antero-laterale de la cuisse, renouveler suivant la TA.
      ¦ou mieux, 1mg dans 10ml de serum physiologique, en iv, 1ml par minute.
      ¦l'adrenaline doit etre conservee a l'abri de la lumiere et de la chaleur.
      ¦elle se perime rapidement.
  -attention: chez un patient sous betabloquant l'adrenaline est inefficace:
      ¦il faut connaitre le danger des betabloquants en cas de choc allergique.
      ¦utiliser le glucagon 1mg/ml, 1mg en iv.
  -methylprednisolone 40mg, 1fl. en iv., a renouveler si besoin.
  -salbutamol spray 100µg par dose, 2 bouffees en cas de dyspnee.
  -perfuser un solute de remplissage.
  -puis hospitalisation pendant 24 heures pour surveillance.
  -prevoir une desensibilisation acceleree en milieu hospitalier:
      ¦les tests cutanes seront faits au moins un mois apres la reaction allergique.
      ¦ils sont accompagnes d'un dosage des IgE specifiques.
      ¦la desensibilisation se fera avec progression rapide des doses.
      ¦une dose d'entretien de 100µg est ensuite renouvelee tous les mois.
      ¦ces injections necessitent d'avoir a proximite le materiel de reanimation.
      ¦au dela de 5 ans environ, on assiste a la disparition des IgE specifiques.
      ¦la desensibilisation peut etre arretee, la protection dure plusieurs annees.
  -prevoir une recidive:
      ¦prescrire une seringue d'epinephrine 0,3mg/0,3ml, chez l'adulte.
      ¦ou epinephrine 0,15/0,3ml, chez l'enfant.
      ¦pour que le patient puisse faire une auto-injection en cas de recidive.
      ¦l'epinephrine peut se conserver en dessous de 25°.
      ¦une nouvelle piqure d'hymenoptere peut etre plus grave que la precedente.
      ¦le medecin doit apprendre au patient le maniement de la seringue.
Accident neurotoxique par venin:
  -il est provoque par la quantite des produits toxiques injectes.
______________________________________________________________
diflucortolone, chlorquinaldol, 30mg/300mg pour 30g, creme: Nerisone C creme
loratadine 10mg: Clarityne comprime
adrenaline a 1mg pour 1ml: Adrenaline Aguettant 1mg/1ml
glucagon 1mg/ml: Glucagen 1mg/ml
methylprednisolone 40mg: Solumedrol 40
salbutamol spray 100µg par dose Ventoline spray
epinephrine 0,3mg/0,3ml: Anapen 0,3mg/0,3ml
epinephrine 0,15/0,3ml: Anapen 0,15/0,3ml


TEXTE1:
PIQURE D'OURSIN
Clinique:
-en marchant dans la mer, surtout dans les zones rocheuses:
¦perception d'une douleur vive du pied.
¦ou douleur de la main lorsque c'est une main qui a touché un oursin.
-à l'examen:
¦inclusion d'épines noirâtres dans la peau.
-complications:
¦surinfection à germes banals.
¦érysipéloïde, l'Erysipelothrix infectant fréquemment les oursins.
¦formation de granulomes cutanés à partir des épines d'oursin incluses.
¦les piquants de certains oursins tropicaux ont un venin neurotoxique.
Orientation thérapeutique:
Prévention:
-dans les zones suspecte mettre des sandales en matière plastique.
Traitement:
-désinfecter soigneusement la peau, la surinfection étant constante.
-appliquer de la vaseline pendant un à deux jours pour ramollir la peau:
¦ou faire couler de la cire de bougie sur les zones atteintes.
¦et éviter de marcher avant l'extraction des épines.
-vers le 3e jour extraire les épines avec une pince pointue ou un ruban adhésif:
¦et laisser les épines qui se cassent ou qui sont trop profondes.
¦les épines profondes finiront par se résorber.
-badigeonner avec un antiseptique 2 fois par jour pendant plusieurs jours:
¦et surveiller une surinfection des points de pénétration des épines.
-en cas d'infection à Erysipélothrix:
¦prescrire ampicilline 500mg, 2géX2/j., pendant 10 jours.
¦ou un macrolide: josamycine 500mg, 2coX2/j., pendant 10 jours.
-s'assurer de la prophylaxie antitétanique.
______________________________________________________________
ampicilline 500mg: Totapen 500
josamycine 500mg: Josacine 500

TEXTE2:
PIQURE D'OURSIN

Clinique:
  -en marchant dans la mer, surtout dans les zones rocheuses:
      ¦perception d'une douleur vive du pied.
      ¦ou douleur de la main lorsque c'est une main qui a touche un oursin.
  -a l'examen:
      ¦inclusion d'epines noiratres dans la peau.
  -complications:
      ¦surinfection a germes banals.
      ¦erysipeloide, l'Erysipelothrix infectant frequemment les oursins.
      ¦formation de granulomes cutanes a partir des epines d'oursin incluses.
      ¦les piquants de certains oursins tropicaux ont un venin neurotoxique.

Orientation therapeutique:
Prevention:
  -dans les zones suspecte mettre des sandales en matiere plastique.
Traitement:
  -desinfecter soigneusement la peau, la surinfection etant constante.
  -appliquer de la vaseline pendant un a deux jours pour ramollir la peau:
      ¦ou faire couler de la cire de bougie sur les zones atteintes.
      ¦et eviter de marcher avant l'extraction des epines.
  -vers le 3e jour extraire les epines avec une pince pointue ou un ruban adhesif:
      ¦et laisser les epines qui se cassent ou qui sont trop profondes.
      ¦les epines profondes finiront par se resorber.
  -badigeonner avec un antiseptique 2 fois par jour pendant plusieurs jours:
      ¦et surveiller une surinfection des points de penetration des epines.
  -en cas d'infection a Erysipelothrix:
      ¦prescrire ampicilline 500mg, 2geX2/j., pendant 10 jours.
      ¦ou un macrolide: josamycine 500mg, 2coX2/j., pendant 10 jours.
  -s'assurer de la prophylaxie antitetanique.
______________________________________________________________
ampicilline 500mg: Totapen 500
josamycine 500mg: Josacine 500


TEXTE1:
MALADIES TRANSMISES dans les PISCINES
Conjonctivites:
-conjonctivite à Chlamydia trachomatis.
-conjonctivite à adénovirus.
-irritation conjonctivale par les chloramines (chlore + matières organiques).
Infections ORL:
-otite externe à pyocyanique.
-sinusite à pyocyanique.
Infections cutanées:
-pityriasis versicolor.
-pied d'athlète.
-infections cutanées à staphylocoque.
-infections cutanées à pyocyanique.
Tumeurs cutanées:
-verrues plantaires.
-molluscum contagiosum.
Ulcère cutané: le granulome des piscines ou maladie des aquariums:
-contamination par l'eau des aquariums, des piscines ou des rivières.
-ulcération granulomateuse cutanée torpide, qui dure plusieurs mois.
-le granulome est une mycobactériose provoquée par Mycobacterium marinum.
-le Mycobacterium marinum est l'agent de la tuberculose du poisson.
-le diagnostic peut être fait par écouvillonnage et culture.
-le diagnostic par recherche de l'ADN sur biopsie donne un résultat rapide.
-traitement par l'association rifampicine, clarithromycine, éthambutol:
¦sauf si la lésion a été complètement extirpée au cours de la biopsie.
Prévention:
-lunettes étanches:
¦pour éviter la conjonctivite des piscines.
-obturateurs étanches dans les oreilles:
¦pour éviter l'otite externe.
-entretien des piscines:
¦chloration avec l'eau de Javel, pour un pH entre 7,2 et 7,5
¦maintenir la concentration de chlore entre 0,5 et 1,5 partie par million.
¦ajouter un stabilisant pour limiter la destruction du chlore par les U.V.
¦ajouter un algicide.
-entretien des aquariums:
¦protection des mains avec des gants pendant le nettoyage des aquariums.

TEXTE2:
MALADIES TRANSMISES dans les PISCINES

Conjonctivites: 
  -conjonctivite a Chlamydia trachomatis.
  -conjonctivite a adenovirus.
  -irritation conjonctivale par les chloramines (chlore + matieres organiques).
Infections ORL:
  -otite externe a pyocyanique.
  -sinusite a pyocyanique.
Infections cutanees:
  -pityriasis versicolor.
  -pied d'athlete.
  -infections cutanees a staphylocoque.
  -infections cutanees a pyocyanique.
Tumeurs cutanees:
  -verrues plantaires.
  -molluscum contagiosum.
Ulcere cutane: le granulome des piscines ou maladie des aquariums:
  -contamination par l'eau des aquariums, des piscines ou des rivieres.
  -ulceration granulomateuse cutanee torpide, qui dure plusieurs mois.
  -le granulome est une mycobacteriose provoquee par Mycobacterium marinum.
  -le Mycobacterium marinum est l'agent de la tuberculose du poisson.
  -le diagnostic peut etre fait par ecouvillonnage et culture.
  -le diagnostic par recherche de l'ADN sur biopsie donne un resultat rapide.
  -traitement par l'association rifampicine, clarithromycine, ethambutol:
      ¦sauf si la lesion a ete completement extirpee au cours de la biopsie.

Prevention:
  -lunettes etanches:
      ¦pour eviter la conjonctivite des piscines.
  -obturateurs etanches dans les oreilles:
      ¦pour eviter l'otite externe.
  -entretien des piscines:
      ¦chloration avec l'eau de Javel, pour un pH entre 7,2 et 7,5
      ¦maintenir la concentration de chlore entre 0,5 et 1,5 partie par million.
      ¦ajouter un stabilisant pour limiter la destruction du chlore par les U.V.
      ¦ajouter un algicide.
  -entretien des aquariums:
      ¦protection des mains avec des gants pendant le nettoyage des aquariums.


TEXTE1:
PITYRIASIS du CUIR CHEVELU
Clinique:
-âge:
¦surtout entre 20 et 40 ans.
-caractéristique:
¦petites squames sur le cuir chevelu, de teinte blanche, jaunâtre, ou grisâtre.
-pityriasis simple du cuir chevelu ou état pelliculaire, sans inflammation locale.
¦ce sont les pellicules blanches, sèches, qui tombent sur les épaules.
-ou dermite séborrhéique du cuir chevelu:
¦ce sont des pellicules grasses adhérentes au cuir chevelu, avec prurit.
¦la dermite séborrhéique peut déborder sur le visage et sur le tronc.
Examens complémentaires:
-la biopsie cutanée n'est pas nécessaire.
Causes:
-facteurs favorisants:
¦le stress, certains médicaments, shampooings détergents.
-dans la dermite séborrhéique:
¦développement du Pityrosporum ovale.
Orientation thérapeutique:
Le traitement n'est que suspensif:
-le pityriasis récidive à l'arrêt du traitement.
Dans le pityriasis simple:
-shampooing antipelliculaire: sulfure de sélénium 2,5%.
Dans la dermite séborrhéique sévère, avec signes inflammatoires:
-kétoconazole gel à 2%, 1 à 2 fois par semaine.
______________________________________________________________
sulfure de sélénium 2,5%: Selsun
kétoconazole gel à 2%: Kétoderm gel en sachet dose

TEXTE2:
PITYRIASIS du CUIR CHEVELU

Clinique:
  -age:
      ¦surtout entre 20 et 40 ans.
  -caracteristique:
      ¦petites squames sur le cuir chevelu, de teinte blanche, jaunatre, ou grisatre.
  -pityriasis simple du cuir chevelu ou etat pelliculaire, sans inflammation locale.
      ¦ce sont les pellicules blanches, seches, qui tombent sur les epaules.
  -ou dermite seborrheique du cuir chevelu:
      ¦ce sont des pellicules grasses adherentes au cuir chevelu, avec prurit.
      ¦la dermite seborrheique peut deborder sur le visage et sur le tronc.
Examens complementaires:
  -la biopsie cutanee n'est pas necessaire.
Causes:
  -facteurs favorisants:
      ¦le stress, certains medicaments, shampooings detergents.
  -dans la dermite seborrheique:
      ¦developpement du Pityrosporum ovale.

Orientation therapeutique:
Le traitement n'est que suspensif:
  -le pityriasis recidive a l'arret du traitement.
Dans le pityriasis simple:
  -shampooing antipelliculaire: sulfure de selenium 2,5%.
Dans la dermite seborrheique severe, avec signes inflammatoires:
  -ketoconazole gel a 2%, 1 a 2 fois par semaine.
______________________________________________________________
sulfure de selenium 2,5%: Selsun
ketoconazole gel a 2%: Ketoderm gel en sachet dose


TEXTE1:
PITYRIASIS ROSE de GIBERT
Clinique:
-âge:
¦sujet de 10 à 35 ans le plus souvent.
-surtout au printemps et en automne.
-au début
¦plaque arrondie rosée, de 2 à 6 cm, sur le tronc ou sur la racine d'un membre.
¦le centre est frippé, rose pâle.
¦la bordure est d'un rose plus foncé, légèrement en relief, squameuse.
¦ce médaillon est absent une fois sur deux.
-puis, 10 jours plus tard environ:
¦taches cutanées ovalaires, de 1 à 2 cm de diamètre.
¦ce sont des taches roses ou des taches chamois
¦elles présentent une fine desquamation.
¦elles sont localisées sur le tronc et sur la partie proximale des membres.
¦dans le dos elles suivent l'axe des côtes, en "sapin de Noël".
¦l'éruption épargne la face et les extrémités.
¦elle peut s'accompagner d'un énanthème buccal.
-régression en 1 à 2 mois.
X à différencier de: dermatophytie, pityriasis versicolor, roséole syphilitique.
Cause:
-inconnue.
Orientation thérapeutique:
Pas de traitement.
Attendre la guérison spontanée en 1 à 2 mois.

TEXTE2:
PITYRIASIS ROSE de GIBERT
  
Clinique:
  -age:
      ¦sujet de 10 a 35 ans le plus souvent.
  -surtout au printemps et en automne.
  -au debut
      ¦plaque arrondie rosee, de 2 a 6 cm, sur le tronc ou sur la racine d'un membre.
      ¦le centre est frippe, rose pale.
      ¦la bordure est d'un rose plus fonce, legerement en relief, squameuse.
      ¦ce medaillon est absent une fois sur deux.
  -puis, 10 jours plus tard environ:
      ¦taches cutanees ovalaires, de 1 a 2 cm de diametre. 
      ¦ce sont des taches roses ou des taches chamois
      ¦elles presentent une fine desquamation.
      ¦elles sont localisees sur le tronc et sur la partie proximale des membres.
      ¦dans le dos elles suivent l'axe des cotes, en "sapin de Noel".
      ¦l'eruption epargne la face et les extremites.
      ¦elle peut s'accompagner d'un enantheme buccal.
  -regression en 1 a 2 mois.
  X a differencier de: dermatophytie, pityriasis versicolor, roseole syphilitique.
Cause:
  -inconnue.

Orientation therapeutique:
Pas de traitement.
Attendre la guerison spontanee en 1 a 2 mois.


TEXTE1:
PITYRIASIS VERSICOLOR
Versicolor parce que les taches s'éclaicissent avec le bronzage
Clinique:
-âge:
¦entre 10 et 60 ans.
-survient surtout pendant l'été:
¦l'exposition au soleil ne provoque pas les lésions mais il les révèle.
-aspect:
¦macules brunes sur peau blanche ou de teinte claire sur peau bronzée.
¦elles mesurent quelques millimètres de diamètre.
¦de fines squames apparaissent en grattant une lésion: signe du copeau.
¦en lumière de Wood les zones squameuses prennent une couleur jaune-vert.
-test d'étirement de la peau:
¦l'étirement de la peau fait blanchir les lésions en décollant les squames.
-localisation:
¦sur le haut du thorax, le cou et les épaules.
¦pouvant diffuser sur tout le tronc, les cuisses et parfois les jambes.
-récidives fréquentes:
¦car ce champignon est un saprophyte de la peau humaine.
X ne pas confondre avec un vitiligo dans lequel les mélanocytes sont absents.
Examens complémentaires:
-examen direct au microscope:
¦scotcher une zone grattée, coller le scotch sur la lame et examen direct.
-culture, sur milieu de Sabouraud.
-mais ces examens sont généralement inutiles, la clinique est suffisante.
Causes:
-un champignon, le Malassezia furfur:
¦ses spores ont la forme de grappes de raisin.
¦la contagiosité est interhumaine.
¦Malassezia est la forme filamentaire active.
¦Pityrosporum est la forme saprohyte et non active.
-facteurs favorisants:
¦la chaleur, l'humidité, la sueur, la peau grasse, les produits huileux.
¦la grossesse.
¦l'immunodépression.
¦les facteurs génétiques.
Orientation thérapeutique:
Soins d'hygiène:
-changer les sous-vêtements et la serviette de toilette tous les jours.
-ne pas partager le linge de toilette avec l'entourage.
-porter des sous-vêtements en coton.
-lessiver le linge de corps à une température de 90°.
-pulvériser éconazole poudre sur le linge de corps.
Traitement antimycosique:
-mouiller toute la surface du corps,
-puis appliquer kétoconazole gel moussant à 2%.
¦le répandre sur tout le corps, y compris sur le cuir chevelu.
-faire mousser et laisser agir 5 minutes.
-rincer abondamment.
-la peau peut mettre 6 à 12 mois pour retrouver une pigmentation uniforme.
-le contrôle de la guérison peut être fait en lumière de Wood ou au scotch-test.
Aucun traitement ne fait disparaître définitivement le champignon:
-il persiste sous la forme saprophyte de Pityrosporum orbiculare.
Traitement préventif en cas de récidives:
-lavage du corps avec kétoconazole gel moussant à 2% tous les ans:
¦de préférence vers le mois de juin.
______________________________________________________________
kétoconazole gel à 2%: Kétoderm gel en sachet dose
éconazole poudre: Pévaryl poudre

TEXTE2:
PITYRIASIS VERSICOLOR
  Versicolor parce que les taches s'eclaicissent avec le bronzage

Clinique:
  -age:
      ¦entre 10 et 60 ans.
  -survient surtout pendant l'ete:
      ¦l'exposition au soleil ne provoque pas les lesions mais il les revele.
  -aspect:
      ¦macules brunes sur peau blanche ou de teinte claire sur peau bronzee.
      ¦elles mesurent quelques millimetres de diametre. 
      ¦de fines squames apparaissent en grattant une lesion: signe du copeau.
      ¦en lumiere de Wood les zones squameuses prennent une couleur jaune-vert.
  -test d'etirement de la peau:
      ¦l'etirement de la peau fait blanchir les lesions en decollant les squames.
  -localisation:
      ¦sur le haut du thorax, le cou et les epaules.
      ¦pouvant diffuser sur tout le tronc, les cuisses et parfois les jambes.
  -recidives frequentes:
      ¦car ce champignon est un saprophyte de la peau humaine.
  X ne pas confondre avec un vitiligo dans lequel les melanocytes sont absents.
Examens complementaires:
  -examen direct au microscope:
      ¦scotcher une zone grattee, coller le scotch sur la lame et examen direct.
  -culture, sur milieu de Sabouraud.
  -mais ces examens sont generalement inutiles, la clinique est suffisante.
Causes:
  -un champignon, le Malassezia furfur:
      ¦ses spores ont la forme de grappes de raisin.
      ¦la contagiosite est interhumaine.
      ¦Malassezia est la forme filamentaire active.
      ¦Pityrosporum est la forme saprohyte et non active.
  -facteurs favorisants:
      ¦la chaleur, l'humidite, la sueur, la peau grasse, les produits huileux.
      ¦la grossesse.
      ¦l'immunodepression.
      ¦les facteurs genetiques.

Orientation therapeutique:
Soins d'hygiene:
  -changer les sous-vetements et la serviette de toilette tous les jours.
  -ne pas partager le linge de toilette avec l'entourage.
  -porter des sous-vetements en coton.
  -lessiver le linge de corps a une temperature de 90°.
  -pulveriser econazole poudre sur le linge de corps.
Traitement antimycosique:
  -mouiller toute la surface du corps,
  -puis appliquer ketoconazole gel moussant a 2%.
      ¦le repandre sur tout le corps, y compris sur le cuir chevelu.
  -faire mousser et laisser agir 5 minutes.
  -rincer abondamment.
  -la peau peut mettre 6 a 12 mois pour retrouver une pigmentation uniforme.
  -le controle de la guerison peut etre fait en lumiere de Wood ou au scotch-test.
Aucun traitement ne fait disparaitre definitivement le champignon:
  -il persiste sous la forme saprophyte de Pityrosporum orbiculare.
Traitement preventif en cas de recidives:
  -lavage du corps avec ketoconazole gel moussant a 2% tous les ans:
      ¦de preference vers le mois de juin.
______________________________________________________________
ketoconazole gel a 2%: Ketoderm gel en sachet dose
econazole poudre: Pevaryl poudre


TEXTE1:
PLACENTA PRAEVIA ou insertion basse du placenta
Clinique:
-hémorragie en fin de grossesse:
¦c'est une hémorragie de sang rouge, elle peut être massive.
-pas de douleur ni de contraction de l'utérus.
-ne pas faire de toucher vaginal, il pourrait aggraver l'hémorragie.
X alors que l'hématome rétroplacentaire est douloureux avec un utérus contracté.
Examens complémentaires:
-échographie de l'utérus:
¦elle fait la distinction entre un décollement placentaire et un placenta praevia.
Cause:
-implantation du placenta sur l'orifice interne du col ou à proximité.
Orientation thérapeutique:
Loin du terme:
-repos absolu tant que persiste l'hémorragie.
Près du terme:
-envisager une césarienne.
-prévoir la nécessité d'une transfusion de sang.
A la sortie de la maternité:
-traitement martial jusqu'à ce que le stock de ferritine soit reconstitué.

TEXTE2:
PLACENTA PRAEVIA ou insertion basse du placenta

Clinique:
  -hemorragie en fin de grossesse:
      ¦c'est une hemorragie de sang rouge, elle peut etre massive.
  -pas de douleur ni de contraction de l'uterus.
  -ne pas faire de toucher vaginal, il pourrait aggraver l'hemorragie.
  X alors que l'hematome retroplacentaire est douloureux avec un uterus contracte.
Examens complementaires:
  -echographie de l'uterus:
      ¦elle fait la distinction entre un decollement placentaire et un placenta praevia.
Cause:
  -implantation du placenta sur l'orifice interne du col ou a proximite.

Orientation therapeutique:
Loin du terme:
  -repos absolu tant que persiste l'hemorragie.
Pres du terme:
  -envisager une cesarienne.
  -prevoir la necessite d'une transfusion de sang.
A la sortie de la maternite:
  -traitement martial jusqu'a ce que le stock de ferritine soit reconstitue.


TEXTE1:
PLAIE CUTANEE due à un traumatisme
Apprécier les dégâts de la peau:
-plaie contuse.
-perte de substance cutanée.
-décollement sous-cutané.
-plaie souillée par de la terre ou par un corps étranger.
Apprécier les dégâts ostéo-articulaires:
-la plaie est ou n'est pas à proximité d'une articulation.
-déformation osseuse ou déformation articulaire.
-craquements osseux à la mobilisation.
Apprécier les dégâts vasculaires:
-abolition du pouls en aval des lésions.
-présence d'un oedème.
-allongement du temps de recoloration après compression de la peau.
Apprécier les dégâts nerveux:
-trouble de la sensibilité en aval de la plaie.
-trouble de la motricité en aval de la plaie.
Apprécier les dégâts tendineux:
-testing des muscles situés en dessous de la plaie.
Apprécier la surinfection de la plaie:
-en cas d'examen tardif.
-inflammation autour de la plaie.
-exsudats.
Orientation thérapeutique:
Plaie cutanée simple non contuse, dont on voit le fond:
-nettoyage du champ opératoire:
¦raser la peau autour de la plaie.
¦enlever les corps étrangers.
¦nettoyer une plaie souillée avec savon, Bétadine scrub ou solution de Dakin.
-fermeture de la plaie:
¦anesthésie, facultative, avec lidocaïne à 1% dans les berges de la plaie.
¦et suture de la plaie avec un fil non résorbable monobrin numéro 1,5.
¦les sutures adhésives sont valables sur une peau sèche qui ne bouge pas.
¦l'agrafeuse est la solution idéale chez l'enfant remuant.
¦le collage à la colle acrylique permet une cicatrice sans trace de points.
-pansement:
¦placer une compresse stérile maintenue par un morceau de sparadrap.
¦puis faire un pansement légèrement compressif.
-en cas de plaie souillée:
¦antistaphylococcique: pristinamycine 500mg, 2coX3/j.
-la qualité de la cicatrice ne pourra être jugée que 6 mois plus tard.
Ablation des fils chez l'enfant:
-visage: 5 jours, puis placer des bandes adhésives.
-mains: 5 à 7 jours.
-plaies périarticulaires: 7 à 10 jours.
-autres plaies: environ 7 jours, puis bandes adhésives.
-surjets intradermiques: 10 à 14 jours, sous bandes adhésives.
Ablation des fils chez l'adulte:
-visage: 5 jours (sauf paupières: 3 jours).
-cou: 10 à 14 jours.
-oreille: 10 à 14 jours.
-scalp: 6 à 8 jours.
-tronc: 15 à 21 jours.
-main face dorsale: 10 à 14 jours.
-main face palmaire: 14 jours.
-membre inférieur: 15 à 21 jours.
-pied: 12 à 14 jours.
-membre supérieur: 12 à 14 jours.
-pénis: 8 à 19 jours.
Plaie avec atteinte osseuse, vasculaire, nerveuse, tendineuse ou viscérale:
-si la plaie est souillée:
¦faire un lavage à l'eau du robinet (dans les pays où l'eau est contrôlée).
-puis faire un pansement stérile.
-immobiliser sur une attelle ou avec un bandage légèrement compressif.
-et envoyer chez le chirurgien.
Plaie avec décollement sous-cutané:
-elle nécessite la pose d'un drain, dans la plupart des cas un crin de Florence.
Plaie de la face, il faut envoyer au chirurgien:
-les plaies des paupières et les plaies des lèvres.
-les plaies profondes des joues au niveau du nerf facial ou du canal de Sténon.
Plaie du frein de la langue ou du frein de la lèvre supérieure:
-elles peuvent être laissées sans suture.
Plaie de la main et plaie du doigt:
-explorer la plaie complètement avant d'entreprendre une suture.
-si elle est profonde ou souillée, envoyer au chirurgien.
Section d'une extrémité distale d'un membre:
-plaçer le bout distal dans une compresse stérile et un sac en matière plastique.
-mettre sur un lit de glaçons.
-et envoyer dans le service SOS mains le plus proche.
Plaie par morsure:
-ne pas suturer, sauf en cas de préjudice esthétique important.
-ce sont des plaies très infectées justifiant une antibiothérapie.
Plaie par arme à feu:
-à envoyer au chirurgien.
Plaie très hémorragique:
-faire un pansement compressif.
-suréléver le membre.
-et envoyer chez le chirurgien.
Plaie vue tardivement:
-au delà de 24 heures, on évitera de suturer une plaie.
-parage chirurgical, nettoyage, pansement, et surveillance de la cicatrisation.
DANS TOUS LES CAS, PROPHYLAXIE ANTITETANIQUE:
-pour une plaie mineure chez un sujet non immunisé:
¦compléter ou débuter la vaccination.
-pour une plaie mineure chez un sujet immunisé:
¦si la date du dernier rappel date de moins de 10 ans: ne rien faire.
¦si la date du dernier rappel > 10 ans: faire une injection d'anatoxine tétanique.
-pour une plaie majeure chez un sujet immunisé:
¦si le dernier rappel date de moins de 5 ans: ne rien faire.
¦si le dernier rappel date de 5 à 10 ans: faire une anatoxine antitétanique.
¦si le dernier rappel date de > 10 ans: faire en plus une immunoglobuline.
-pour une plaie majeure chez un sujet non immunisé:
¦immunoglobuline antitétanique 250 UI, et anatoxine antitétanique 0,5ml.
¦il ne faut pas faire les deux injections dans le même bras.
______________________________________________________________
lidocaïne à 1%: Xylocaïne à 1%
fil non résorbable monobrin: Flexocrin numéro 1,5
sutures adhésives: Stéristrips 6 x 100
agrafeuse: agrafeuse Merlin
colle acrylique: Epiglu colle à usage cutané
pristinamycine 500mg: Pyostacine 500

TEXTE2:
PLAIE CUTANEE due a un traumatisme

Apprecier les degats de la peau:
  -plaie contuse.
  -perte de substance cutanee.
  -decollement sous-cutane.
  -plaie souillee par de la terre ou par un corps etranger.
Apprecier les degats osteo-articulaires:
  -la plaie est ou n'est pas a proximite d'une articulation.
  -deformation osseuse ou deformation articulaire.
  -craquements osseux a la mobilisation.
Apprecier les degats vasculaires:
  -abolition du pouls en aval des lesions.
  -presence d'un oedeme.
  -allongement du temps de recoloration apres compression de la peau.
Apprecier les degats nerveux:
  -trouble de la sensibilite en aval de la plaie.
  -trouble de la motricite en aval de la plaie.
Apprecier les degats tendineux:
  -testing des muscles situes en dessous de la plaie.
Apprecier la surinfection de la plaie:
  -en cas d'examen tardif.
  -inflammation autour de la plaie.
  -exsudats.

Orientation therapeutique:
Plaie cutanee simple non contuse, dont on voit le fond:
  -nettoyage du champ operatoire:
      ¦raser la peau autour de la plaie.
      ¦enlever les corps etrangers.
      ¦nettoyer une plaie souillee avec savon, Betadine scrub ou solution de Dakin.
  -fermeture de la plaie:
      ¦anesthesie, facultative, avec lidocaine a 1% dans les berges de la plaie.
      ¦et suture de la plaie avec un fil non resorbable monobrin numero 1,5. 
      ¦les sutures adhesives sont valables sur une peau seche qui ne bouge pas.
      ¦l'agrafeuse est la solution ideale chez l'enfant remuant.
      ¦le collage a la colle acrylique permet une cicatrice sans trace de points.
  -pansement:
      ¦placer une compresse sterile maintenue par un morceau de sparadrap.
      ¦puis faire un pansement legerement compressif.
  -en cas de plaie souillee:                                      
      ¦antistaphylococcique: pristinamycine 500mg, 2coX3/j.
  -la qualite de la cicatrice ne pourra etre jugee que 6 mois plus tard.
Ablation des fils chez l'enfant:
  -visage:                                	5 jours, puis placer des bandes adhesives.
  -mains:                                 	5 a 7 jours.
  -plaies periarticulaires:      	7 a 10 jours.
  -autres plaies:                     	environ 7 jours, puis bandes adhesives.
  -surjets intradermiques:     	10 a 14 jours, sous bandes adhesives.
Ablation des fils chez l'adulte:
  -visage:                                	5 jours (sauf paupieres: 3 jours).
  -cou:                                     	10 a 14 jours.
  -oreille:                                 	10 a 14 jours.
  -scalp:                                  	6 a 8 jours.
  -tronc:                                   	15 a 21 jours.
  -main face dorsale:            	10 a 14 jours.
  -main face palmaire:          	14 jours.
  -membre inferieur:              	15 a 21 jours.
  -pied:                                   	12 a 14 jours.
  -membre superieur:           	12 a 14 jours.
  -penis:                                  	8 a 19 jours.
Plaie avec atteinte osseuse, vasculaire, nerveuse, tendineuse ou viscerale:
  -si la plaie est souillee:
      ¦faire un lavage a l'eau du robinet (dans les pays où l'eau est controlee). 
  -puis faire un pansement sterile.
  -immobiliser sur une attelle ou avec un bandage legerement compressif.
  -et envoyer chez le chirurgien.
Plaie avec decollement sous-cutane:
  -elle necessite la pose d'un drain, dans la plupart des cas un crin de Florence.
Plaie de la face, il faut envoyer au chirurgien:
  -les plaies des paupieres et les plaies des levres.
  -les plaies profondes des joues au niveau du nerf facial ou du canal de Stenon.
Plaie du frein de la langue ou du frein de la levre superieure:
  -elles peuvent etre laissees sans suture.
Plaie de la main et plaie du doigt:
  -explorer la plaie completement avant d'entreprendre une suture.
  -si elle est profonde ou souillee, envoyer au chirurgien.
Section d'une extremite distale d'un membre:
  -placer le bout distal dans une compresse sterile et un sac en matiere plastique.
  -mettre sur un lit de glacons.
  -et envoyer dans le service SOS mains le plus proche.
Plaie par morsure:
  -ne pas suturer, sauf en cas de prejudice esthetique important.
  -ce sont des plaies tres infectees justifiant une antibiotherapie.
Plaie par arme a feu:
  -a envoyer au chirurgien.
Plaie tres hemorragique: 
  -faire un pansement compressif.
  -surelever le membre.
  -et envoyer chez le chirurgien.
Plaie vue tardivement:
  -au dela de 24 heures, on evitera de suturer une plaie.
  -parage chirurgical, nettoyage, pansement, et surveillance de la cicatrisation.
DANS TOUS LES CAS, PROPHYLAXIE ANTITETANIQUE:
  -pour une plaie mineure chez un sujet non immunise:
      ¦completer ou debuter la vaccination.
  -pour une plaie mineure chez un sujet immunise:
      ¦si la date du dernier rappel date de moins de 10 ans: ne rien faire.
      ¦si la date du dernier rappel > 10 ans: faire une injection d'anatoxine tetanique.
  -pour une plaie majeure chez un sujet immunise:
      ¦si le dernier rappel date de moins de 5 ans: ne rien faire.
      ¦si le dernier rappel date de 5 a 10 ans: faire une anatoxine antitetanique.
      ¦si le dernier rappel date de > 10 ans: faire en plus une immunoglobuline.
  -pour une plaie majeure chez un sujet non immunise:
      ¦immunoglobuline antitetanique 250 UI, et anatoxine antitetanique 0,5ml.
      ¦il ne faut pas faire les deux injections dans le meme bras.
______________________________________________________________
lidocaine a 1%: Xylocaine a 1%
fil non resorbable monobrin: Flexocrin numero 1,5
sutures adhesives: Steristrips 6 x 100
agrafeuse: agrafeuse Merlin
colle acrylique: Epiglu colle a usage cutane
pristinamycine 500mg: Pyostacine 500


TITRE:
PLAIE DE LA FACE XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX.


TEXTE1:
PLAIE FERMEE
Clinique:
-trace de piqûre au point de pénétration.
-la profondeur de la plaie peut être difficile à apprécier.
Causes:
-aiguille, clou, hameçon, ..
-plaie due à un instrument contaminé par un produit biologique.
Orientation thérapeutique:
Plaie fermée superficielle:
-soins locaux:
¦s'assurer qu'il ne persiste aucun corps étranger dans la plaie.
¦agrandir légèrement l'orifice pour laisser une voie de sortie à l'infection.
¦bains dans hexamidine transcutanée (séances de 15 minutes).
¦pansements stériles.
¦et immobilisation de la région blessée.
-médicaments:
¦en cas d'objet très souillé, antibiothérapie:
¦sulfaméthoxazole, triméthoprime, 800mg/160mg, 1coX2/j.
-surveillance:
¦les jours suivants, surveiller une extension possible de l'infection.
-prévention antitétanique:
¦soit rappel du vaccin,
¦soit vaccination complète.
Plaie fermée profonde:
-c'est une plaie à faire explorer par un chirurgien.
-surtout s'il existe un risque de lésion nerveuse ou vasculaire.
Piqûre par une aiguille contaminée ou potentiellement contaminée:
-voir contamination par produit biologique.
______________________________________________________________
hexamidine transcutanée: Hexomédine transcutanée
sulfaméthoxazole, triméthoprime, 800mg/160mg: Bactrim forte

TEXTE2:
PLAIE FERMEE

Clinique:
  -trace de piqure au point de penetration.
  -la profondeur de la plaie peut etre difficile a apprecier.
Causes:
  -aiguille, clou, hamecon, ..
  -plaie due a un instrument contamine par un produit biologique.

Orientation therapeutique:
Plaie fermee superficielle:
  -soins locaux:
      ¦s'assurer qu'il ne persiste aucun corps etranger dans la plaie.
      ¦agrandir legerement l'orifice pour laisser une voie de sortie a l'infection.
      ¦bains dans hexamidine transcutanee (seances de 15 minutes).
      ¦pansements steriles.
      ¦et immobilisation de la region blessee.
  -medicaments:
      ¦en cas d'objet tres souille, antibiotherapie:
      ¦sulfamethoxazole, trimethoprime, 800mg/160mg, 1coX2/j.
  -surveillance:
      ¦les jours suivants, surveiller une extension possible de l'infection.
  -prevention antitetanique: 
      ¦soit rappel du vaccin, 
      ¦soit vaccination complete.
Plaie fermee profonde:
  -c'est une plaie a faire explorer par un chirurgien.
  -surtout s'il existe un risque de lesion nerveuse ou vasculaire.
Piqure par une aiguille contaminee ou potentiellement contaminee:
  -voir contamination par produit biologique.
______________________________________________________________
hexamidine transcutanee: Hexomedine transcutanee
sulfamethoxazole, trimethoprime, 800mg/160mg: Bactrim forte


TITRE:
PLASMOCYTOME MULTIPLE DES OS XXXXXXXXXX.


TEXTE1:
PLEURESIE CHRONIQUE
Clinique:
-les signes peuvent être discrets:
¦dyspnée inconstante, suivant l'importance de la rétraction pleurale.
¦déformation du thorax pouvant entraîner une scoliose dorsale.
¦une légère matité thoracique à la percussion du thorax peut être observée.
¦diminution du murmure vésiculaire.
Examen complémentaire:
-Rx du thorax:
¦sinus costo-diaphragmatique comblé,
¦attraction médiastinale ou/et attraction diaphragmatique.
Causes:
-pleurésie chronique avec épanchement:
¦cancer du poumon.
¦mésothéliome pleural.
-pleurésie chronique fibreuse (épaississement des deux feuillets de la plèvre):
¦séquelle de pleurésie séro-fibrineuse ou de pleurésie purulente.
¦séquelle d'hémothorax.
¦séquelle de pneumothorax.
Orientation thérapeutique:
Traitement conservateur:
-rééducation respiratoire pour assurer le maintien d'une bonne ventilation.
Traitement chirurgical:
-décortication chirurgicale.
-ou talcage de la plèvre, en cas d'épanchement pleural chronique.
Traitement du cancer ou du mésothéliome.

TEXTE2:
PLEURESIE CHRONIQUE

Clinique:
  -les signes peuvent etre discrets:
      ¦dyspnee inconstante, suivant l'importance de la retraction pleurale.
      ¦deformation du thorax pouvant entrainer une scoliose dorsale.
      ¦une legere matite thoracique a la percussion du thorax peut etre observee.
      ¦diminution du murmure vesiculaire.
Examen complementaire:
  -Rx du thorax:
      ¦sinus costo-diaphragmatique comble,
      ¦attraction mediastinale ou/et attraction diaphragmatique.
Causes:
  -pleuresie chronique avec epanchement:
      ¦cancer du poumon.
      ¦mesotheliome pleural.
  -pleuresie chronique fibreuse (epaississement des deux feuillets de la plevre):
      ¦sequelle de pleuresie sero-fibrineuse ou de pleuresie purulente.
      ¦sequelle d'hemothorax.
      ¦sequelle de pneumothorax.

Orientation therapeutique:
Traitement conservateur:
  -reeducation respiratoire pour assurer le maintien d'une bonne ventilation.
Traitement chirurgical:
  -decortication chirurgicale.
  -ou talcage de la plevre, en cas d'epanchement pleural chronique.
Traitement du cancer ou du mesotheliome.


TEXTE1:
PLEURESIE PURULENTE
Clinique:
-syndrome infectieux:
¦avec fièvre et frissons.
¦sueurs nocturnes.
¦tachycardie.
-douleur pleurale:
¦c'est une douleur thoracique latérale.
¦irradiant vers l'épaule homolatérale.
¦aggravée par les mouvements respiratoires.
-dyspnée:
¦elle est plus ou moins importante suivant l'importance de l'épanchement.
-toux:
¦c'est en principe une toux sèche.
-à l'examen du thorax:
¦matité de la base thoracique du côté de la pleurésie, c'est une matité déclive.
¦diminution du murmure vésiculaire du côté de la pleurésie.
-complications:
¦fistulisation à la peau ou dans une bronche.
Examens complémentaires:
-vitesse de sédimentation élevée.
-hyperleucocytose.
-Rx du thorax ou scanner des poumons.
-ponction pleurale:
¦elle peut être guidée sous échographie.
¦elle ramène un liquide pleural louche avec un taux élevé de protides > 30g/l.
-examen bactériologique du liquide pleural:
¦en milieu aérobie et en milieu anaérobie.
Causes:
-contamination bactérienne des plèvres à partir d'une pneumopathie aiguë.
-infection de voisinage, thoracique ou sous-diaphragmatique.
-séquelle de traumatisme thoracique.
-facteurs favorisants: éthylisme, cancer, diabète.
Orientation thérapeutique:
Traitement local:
-ponctions pleurales évacuatrices.
-ou drain pleural continu.
-lavages de la plèvre au sérum physiologique.
Antibiothérapie:
-antibiothérapie par voie générale, en fonction de l'antibiogramme.
-parfois antibiothérapie intrapleurale.
Traitement chirurgical:
-discuter une thoracoscopie précoce en cas d'épanchement pleural cloisonné.
-injection intrapleurale de fibrinolytique dans certains cloisonnements pleuraux.
Kinésithérapie respiratoire:
-pour la récupération d'une mobilité thoracique normale.

TEXTE2:
PLEURESIE PURULENTE

Clinique:
  -syndrome infectieux:
      ¦avec fievre et frissons.
      ¦sueurs nocturnes.
      ¦tachycardie.
  -douleur pleurale:
      ¦c'est une douleur thoracique laterale.
      ¦irradiant vers l'epaule homolaterale.
      ¦aggravee par les mouvements respiratoires.
  -dyspnee:
      ¦elle est plus ou moins importante suivant l'importance de l'epanchement.
  -toux:
      ¦c'est en principe une toux seche.
  -a l'examen du thorax:
      ¦matite de la base thoracique du cote de la pleuresie, c'est une matite declive.
      ¦diminution du murmure vesiculaire du cote de la pleuresie.
  -complications:
      ¦fistulisation a la peau ou dans une bronche.
Examens complementaires:
  -vitesse de sedimentation elevee.
  -hyperleucocytose.
  -Rx du thorax ou scanner des poumons.
  -ponction pleurale:
      ¦elle peut etre guidee sous echographie.
      ¦elle ramene un liquide pleural louche avec un taux eleve de protides > 30g/l.
  -examen bacteriologique du liquide pleural:
      ¦en milieu aerobie et en milieu anaerobie.
Causes:
  -contamination bacterienne des plevres a partir d'une pneumopathie aigue.
  -infection de voisinage, thoracique ou sous-diaphragmatique.
  -sequelle de traumatisme thoracique.
  -facteurs favorisants: ethylisme, cancer, diabete.
 
Orientation therapeutique:
Traitement local:
  -ponctions pleurales evacuatrices.
  -ou drain pleural continu.
  -lavages de la plevre au serum physiologique.
Antibiotherapie:
  -antibiotherapie par voie generale, en fonction de l'antibiogramme.
  -parfois antibiotherapie intrapleurale.
Traitement chirurgical:
  -discuter une thoracoscopie precoce en cas d'epanchement pleural cloisonne.
  -injection intrapleurale de fibrinolytique dans certains cloisonnements pleuraux.
Kinesitherapie respiratoire:
  -pour la recuperation d'une mobilite thoracique normale.


TEXTE1:
PLEURESIE SECHE
Clinique:
-douleur pleurale:
¦c'est une douleur thoracique aggravée par la respiration profonde.
¦c'est une douleur thoracique aggravée par la toux.
¦parfois irradiation de la douleur vers l'abdomen.
¦parfois irradiation de la douleur vers l'épaule homolatérale.
¦la douleur est atténuée par le décubitus latéral du côté de la lésion.
-toux sèche.
-frottement pleural à l'auscultation des poumons:
¦c'est un frottement aux deux temps respiratoires.
¦c'est un frottement en bruit de "cuir neuf".
-évolution:
¦régression.
¦ou épanchement séro-fibrineux.
¦ou formation d'adhérences pleurales.
Causes:
-les mêmes que celles de la pleurésie séro-fibrineuse.
Orientation thérapeutique:
Repos.
Antalgiques:
-paracétamol 500mg, 2géX3/j.
Traitement de la cause.
______________________________________________________________
paracétamol 500mg: Dafalgan 500

TEXTE2:
PLEURESIE SECHE

Clinique:
  -douleur pleurale:
      ¦c'est une douleur thoracique aggravee par la respiration profonde.
      ¦c'est une douleur thoracique aggravee par la toux.
      ¦parfois irradiation de la douleur vers l'abdomen.
      ¦parfois irradiation de la douleur vers l'epaule homolaterale.
      ¦la douleur est attenuee par le decubitus lateral du cote de la lesion.
  -toux seche.
  -frottement pleural a l'auscultation des poumons:
      ¦c'est un frottement aux deux temps respiratoires.
      ¦c'est un frottement en bruit de "cuir neuf".
  -evolution:
      ¦regression.
      ¦ou epanchement sero-fibrineux.
      ¦ou formation d'adherences pleurales.
Causes:
  -les memes que celles de la pleuresie sero-fibrineuse.

Orientation therapeutique:
Repos.
Antalgiques:
  -paracetamol 500mg, 2geX3/j.
Traitement de la cause.
______________________________________________________________
paracetamol 500mg: Dafalgan 500


TEXTE1:
PNEUMATURIE
Clinique:
-émission d'air par les voies urinaires.
Examen complémentaire:
-cystographie.
Causes:
-fistule entre l'intestin et la vessie.
-ou fistule entre le vagin et la vessie.
Orientation thérapeutique:
Traitement de la lésion à l'origine de la fistule:
-cancer, abcès ou diverticule.

TEXTE2:
PNEUMATURIE

Clinique:
  -emission d'air par les voies urinaires.
Examen complementaire:
  -cystographie.
Causes:
  -fistule entre l'intestin et la vessie.
  -ou fistule entre le vagin et la vessie.

Orientation therapeutique:
Traitement de la lesion a l'origine de la fistule:
  -cancer, abces ou diverticule.


TEXTE1:
PNEUMOCONIOSES
Les pneumoconioses sont en voie de disparition en France
Mais elles peuvent se voir chez un ancien mineur ou dans des pays
étrangers comme la Chine et l'Inde
Clinique:
-toux.
-dyspnée.
-ou découverte fortuite au cours d'une radiographie des poumons.
-complications:
¦pneumopathie interstitielle diffuse.
¦insuffisance respiratoire.
¦tuberculose pulmonaire.
¦insuffisance cardiaque droite.
¦cancer des bronches.
Examens complémentaires:
-Rx des poumons.
-exploration fonctionnelle respiratoire.
-biopsie pulmonaire dans certains cas.
Causes:
-silicose:
¦la silicose reste la plus fréquente des pneumoconioses.
¦elle provoque une fibrose pulmonaire.
¦extraction minière: charbon, ardoise, or.
¦forage de tunnels, sablage, ponceurs de béton, tailleurs de pierre.
¦métallurgie: fondeurs, produits réfractaires, maçons, fumistes.
¦prothésistes dentaires, travaux sur porcelaineou sur céramique.
-anthracose:
¦chez les mineurs de charbon.
-asbestose:
¦exposition à des poussières d'amiante pendant plus de 15 ans.
¦fabrication ou manipulation de matériaux contenant de l'amiante.
¦évolution vers une fibrose pulmonaire interstitielle.
-bérylliose:
¦inhalation de poussières de béryl.
¦menuiserie industrielle, soudeurs, prothésistes dentaires, ..
¦granulomatose pulmonaire pouvant être confondue avec une sarcoïdose.
¦diagnostic: test de prolifération lymphocytaire en présence de béryllium.
-sidérose:
¦chez les travailleurs des mines de fer.
-pneumoconioses dues aux carbures métallique frittés et au cobalt:
¦métaux durs: tungstène, titane, fer, nickel, cobalt.
¦mélange de poudres liées par frittage.
-pneumoconioses de surcharge:
¦métaux de haute densité: étain, baryum, antimoine, terres rares.
¦silicatoses: talc, kaolin, mica.
X ne pas confondre avec une pneumopathie aux poussières végétales:
¦byssinose: poussières de coton, de lin ou de chanvre.
Orientation thérapeutique:
Arrêt de l'exposition aux poussières toxiques.
Traitement symptomatique.
Consultation du tableau des maladies professionnelles.
Déclaration de Maladie Professionnelle par le patient sur un imprimé CERFA.
-avec le certificat médical descriptif joint à la déclaration.
Décision du médecin conseil de la CPAM.
En cas de difficultés, contestation possible par:
-le Comité régional de reconnaissance des maladies professionnelles.

TEXTE2:
PNEUMOCONIOSES
   Les pneumoconioses sont en voie de disparition en France
   Mais elles peuvent se voir chez un ancien mineur ou dans des pays
  etrangers comme la Chine et l'Inde

Clinique:
  -toux.
  -dyspnee.
  -ou decouverte fortuite au cours d'une radiographie des poumons.
  -complications:
      ¦pneumopathie interstitielle diffuse.
      ¦insuffisance respiratoire.
      ¦tuberculose pulmonaire.
      ¦insuffisance cardiaque droite.
      ¦cancer des bronches.
Examens complementaires:
  -Rx des poumons.
  -exploration fonctionnelle respiratoire.
  -biopsie pulmonaire dans certains cas.
Causes:
  -silicose:
      ¦la silicose reste la plus frequente des pneumoconioses.
      ¦elle provoque une fibrose pulmonaire.
      ¦extraction miniere: charbon, ardoise, or.
      ¦forage de tunnels, sablage, ponceurs de beton, tailleurs de pierre.
      ¦metallurgie: fondeurs, produits refractaires, macons, fumistes.
      ¦prothesistes dentaires, travaux sur porcelaineou sur ceramique.
  -anthracose:
      ¦chez les mineurs de charbon.
  -asbestose:                                  
      ¦exposition a des poussieres d'amiante pendant plus de 15 ans.
      ¦fabrication ou manipulation de materiaux contenant de l'amiante.
      ¦evolution vers une fibrose pulmonaire interstitielle.
  -berylliose:
      ¦inhalation de poussieres de beryl.
      ¦menuiserie industrielle, soudeurs, prothesistes dentaires, ..
      ¦granulomatose pulmonaire pouvant etre confondue avec une sarcoidose.
      ¦diagnostic: test de proliferation lymphocytaire en presence de beryllium.
  -siderose:
      ¦chez les travailleurs des mines de fer.
  -pneumoconioses dues aux carbures metallique frittes et au cobalt:
      ¦metaux durs: tungstene, titane, fer, nickel, cobalt.
      ¦melange de poudres liees par frittage.
  -pneumoconioses de surcharge:
      ¦metaux de haute densite: etain, baryum, antimoine, terres rares.
      ¦silicatoses: talc, kaolin, mica.
   X ne pas confondre avec une pneumopathie aux poussieres vegetales:
      ¦byssinose: poussieres de coton, de lin ou de chanvre. 

Orientation therapeutique:
Arret de l'exposition aux poussieres toxiques.
Traitement symptomatique.
Consultation du tableau des maladies professionnelles.
Declaration de Maladie Professionnelle par le patient sur un imprime CERFA.
  -avec le certificat medical descriptif joint a la declaration.
Decision du medecin conseil de la CPAM.
En cas de difficultes, contestation possible par:
 -le Comite regional de reconnaissance des maladies professionnelles.


TEXTE1:
PNEUMOCYSTOSE
Clinique:
-toujours chez un sujet ayant une dépression immunitaire.
-toux sèche quinteuse, isolée.
-puis dyspnée croissante.
-fièvre à 39°.
-les râles crépitants peuvent apparaître plus tard.
Examens complémentaires:
-Rx des poumons:
¦infiltrat pulmonaire interstitiel, diffus et bilatéral.
-bactériologie:
¦recherche du Pneumocystis dans le liquide de lavage bronchique
¦recherche de Pneumocystis carinii dans les crachats: examen peu fiable.
Causes:
-un champignon, le Pneumocystis carinii.
-cette infection n'atteint que les sujets immunodéprimés:
¦dans le SIDA elle apparaît quand la diminution des CD4 atteint 200/µl.
Orientation thérapeutique:
Prévention de la pneumocystose chez le sujet atteint de SIDA:
-dès que le taux de CD4 est à 250/µl
-triméthoprime-sulfaméthoxazole 800mg/160mg comprimés, 1co/j.
-ou pentamidine 300mg par flacon, 1 flacon en aérosol tous les mois.
Traitement d'attaque en milieu hospitalier pendant 3 semaines:
-triméthoprime-sulfaméthoxazole 800mg/160mg, 6co/j.
-ou triméthoprime-sulfaméthoxazole 400mg/80mg 12 am/j. en perfusion.
-ou pentamidine en perfusion.
-ou pentamidine 300mg par flacon, en aérosols.
-corticothérapie par voie générale lorsque la PaO2 est inférieure à 70 mmHg.
-oxygénothérapie par sonde nasale suivant les données gazométriques.
______________________________________________________________
triméthoprime-sulfaméthoxazole 800mg/160mg comprimés: Bactrim forte
triméthoprime-sulfaméthoxazole 400mg/80mg ampoules: Bactrim ampoules
pentamidine: Pentacarinat

TEXTE2:
PNEUMOCYSTOSE

Clinique:
  -toujours chez un sujet ayant une depression immunitaire.
  -toux seche quinteuse, isolee.
  -puis dyspnee croissante.
  -fievre a 39°.
  -les rales crepitants peuvent apparaitre plus tard.
Examens complementaires:
  -Rx des poumons:
      ¦infiltrat pulmonaire interstitiel, diffus et bilateral.
  -bacteriologie:
      ¦recherche du Pneumocystis dans le liquide de lavage bronchique
      ¦recherche de Pneumocystis carinii dans les crachats: examen peu fiable.
Causes:
  -un champignon, le Pneumocystis carinii.
  -cette infection n'atteint que les sujets immunodeprimes:
      ¦dans le SIDA elle apparait quand la diminution des CD4 atteint 200/µl.

Orientation therapeutique:
Prevention de la pneumocystose chez le sujet atteint de SIDA:
  -des que le taux de CD4 est a 250/µl
  -trimethoprime-sulfamethoxazole 800mg/160mg comprimes, 1co/j.
  -ou pentamidine 300mg par flacon, 1 flacon en aerosol tous les mois.
Traitement d'attaque en milieu hospitalier pendant 3 semaines:
  -trimethoprime-sulfamethoxazole 800mg/160mg, 6co/j.
  -ou trimethoprime-sulfamethoxazole 400mg/80mg 12 am/j. en perfusion. 
  -ou pentamidine en perfusion.
  -ou pentamidine 300mg par flacon, en aerosols.
  -corticotherapie par voie generale lorsque la PaO2 est inferieure a 70 mmHg.
  -oxygenotherapie par sonde nasale suivant les donnees gazometriques.
______________________________________________________________
trimethoprime-sulfamethoxazole 800mg/160mg comprimes: Bactrim forte
trimethoprime-sulfamethoxazole 400mg/80mg ampoules: Bactrim ampoules
pentamidine: Pentacarinat


TEXTE1:
PNEUMOPATHIE AIGUE
La pneumonie communautaire est la pneumonie acquise en ville
La pneumonie nosocomiale est la pneumonie acquise en milieu hospitalier
Il s'agit ici de la pneumonie communautaire, la pneumonie nosocomiale
étant due à des germes hospitaliers
Clinique:
pneumonie typique à pneumocoque:
¦enfant de < de 3 ans ou adulte de > de 65 ans.
¦début brutal par un grand frisson unique de plusieurs minutes.
¦douleur thoracique latérale, "en coup de poignard".
¦toux sèche, puis toux grasse avec expectorations purulentes.
¦foyer de crépitants unilatéral perçus 3 fois sur 4, à l'auscultation pulmonaire.
¦tachycardie supérieure à 100 pulsations/min.
¦la dyspnée est plutôt une polypnée avec rythme respiratoire élevé > 25/min.
¦fièvre élevée > 39°, en principe, mais parfois absente chez le patient âgé.
¦c'est le tableau de la pneumonie lobaire aiguë.
¦peuvent être associés: herpès labial, conjonctivite ou otite moyenne aiguë.
pneumonie atypique:
¦adulte de < de 65 ans.
¦début progressif le plus souvent, sur plusieurs jours.
¦douleur thoracique latérale et syndrome grippal: rhinite, céphalée, myalgies.
¦toux sèche.
¦les signes d'auscultation sont rares.
¦tachycardie supérieure à 100 pulsations/min.
¦polypnée.
¦fièvre généralement en dessous de 39°, ou absente chez le patient âgé.
¦survient au cours d'une épidémie de maladie respiratoire.
¦alerte en cas de SRAS (Syndrome Respiratoire Aigu Sévère).
signes de gravité d'une pneumopathie aiguë:
¦âge supérieur à 65 ans.
¦fréquence respiratoire élevée supérieure à 25.
¦tachycardie à plus de 125 pulsations/min.
¦baisse de la pression artérielle systolique en dessous de 10mm de Hg.
¦fièvre élevée à plus de 40° ou température très basse à moins de 35°.
¦altération de la conscience, confusion mentale.
¦la pneumonie à pneumocoque peut être une urgence à une heure près. M
¦chez le vieillard, c'est une symptomatologie fruste ou une confusion.
X retenir le score de Gennis:
¦rythme respiratoire < 20 et coeur < 100 et t° < 37°9 = pas de pneumonie.
Examens complémentaires:
-radiographie des poumons:
¦les signes radiologiques de l'infection pulmonaire apparaissent vers le 5e j.
¦pneumonie bactérienne = opacité pulmonaire systématisée.
¦pneumonie atypique = infiltrat pulmonaire hétérogène souvent bilatéral.
-hémogramme:
¦pneumopathie bactérienne: polynucléose à neutrophiles > 20.000.
¦pneumopathie atypique: absence d'hyperleucocytose, neutropénie relative.
¦une lymphopénie est en faveur du SRAS.
-CRP:
¦une CRP élevée > 80 mg/l est en faveur d'une pneumopathie bactérienne.
¦une CRP basse < 20 est en faveur d'une pneumopathie non bactérienne.
-procalcitonine:
¦élevée dans la pneumonie lobaire à partir du 2e jour.
-un ionogramme et un dosage de la créatinine:
¦ils peuvent être nécessaires dans les formes sévères.
-en cas de suspicion de légionellose faire une antigénurie de Legionella:
¦à partir du 3e jour après le début des signes cliniques.
¦et 3 semaines plus tard.
Causes:
-germes de la pneumonie typique:
¦le pneumocoque (Streptococcus pneumoniae) et l'hemophilus.
-germes de la pneumonie atypique:
¦Mycoplasma, Legionella, divers virus, Chlamydia psittaci, fièvre Q.
-mycoses:
¦Histoplasma capsulatum, Candida, Cryptococcus, Blastomycès.
¦ces germes essentiellement chez les sujets immunodéprimés.
-protozoaires:
¦Pneumocystis carinii, uniquement chez les sujets immunodéprimés.
-facteurs aggravants:
¦l'âge.
¦les conditions socio-économiques défavorables.
¦l'inhalation d'aliments par fausse route: pneumopathie d'inhalation.
¦l'alcoolisme, la dénutrition, le tabagisme même passif.
¦une pathologie préexistante: BPCO, diabète sucré, insuffisance rénale, ..
¦lune immunodépression (Sida) ou une asplénie.
¦une drépanocytose.
Orientation thérapeutique:
Prévention des pneumopathies:
-vaccin Pneumo 23, contre le pneumocoque, il est peu immunogène:
¦chez les personnes âgées, les sujets immunodéprimés.
¦les insuffisants cardiaques, insuffisants respiratoires, insuffisants rénaux.
¦il peut être conseillé chez les personnes de plus de 65 ans.
-vaccin Prévenar 13:
¦vaccin conseillé chez le nourrisson à risque de pneumonie à partir de 2 mois.
¦contrairement au Pneumo 23, c'est un vaccin efficace.
¦mais il fait courir le risque de maladie de Kawasaki.
-vaccin antigrippal.
-éviter le tabagisme et l'éthylisme.
-nettoyer les foyers infectieux bucco-dentaires et les foyers infectieux ORL.
-éviter le décubitus prolongé.
Traitement de la pneumopathie typique:
-sujet jeune: amoxicilline 1g, 1flX3/j. en im, pendant au minimum 7 jours.
-sujet âgé: amoxicilline, acide clavulanique, 1g/200mgX3/j., en perfusion.
-ou en cas de comorbidité: ceftriaxone 1g en im, 1fl/j.
-commencer le traitement dès le stade du grand frisson.
-revoir le diagnostic à la 72e heure:
¦en cas d'échec, passer à la pristinamycine.
¦en cas d'échec après le 2e antibiotique, hospitaliser.
Traitement de la pneumopathie atypique:
-pristinamycine 500, 2coX3/j.
-revoir le diagnostic à la 72e heure:
¦en cas d'échec, passer à l'amoxicilline.
¦en cas d'échec après le 2e antibiotique, hospitaliser.
-normalement une pneumonie atypique doit guérir en 15 jours.
-une toux sèche est plus difficile à tolérer qu'une toux grasse:
¦humidifier la trachée avec des fumigations à inhaler par la bouche.
Traitement d'une pneumonie difficile à classer en typique ou atypique:
-traiter comme la pneumopathie à pneumocoque, parce que c'est la plus grave.
-revoir le diagnostic à la 48e heure ou à la 72e heure.
-en cas d'échec traiter comme une pneumonie atypique, passer à un macrolide:
¦mais penser aussi à une résistance à l'antibiotique.
Cas particulier du SRAS ou Syndrome Respiratoire Aigu Sévère:
¦les soignants devront prendre des précautions: masque, lavage des mains, ..
¦isolement et hospitalisation.
¦désinfection du matériel et du véhicule utilisé.
¦surveillance des sujets s'étant trouvé dans l'entourage du patient.
¦médicaments: ribavirine, hydrocortisone iv, antibiothérapie de couverture.
Traitement des formes graves d'emblée:
-associer:
¦amoxicilline, acide clavulanique.
¦et lévofloxacine 500mg.
-mais dans ce cas on rentre dans les critères d'hospitalisation.
Critères d'hospitalisation (un seul des critères justifie l'hospitalisation):
-altération des constantes vitales:
¦fréquence respiratoire élevée à plus de 30 mouvements/minute.
¦pression artérielle systolique basse, inférieure à 90mmHg.
¦pouls à plus de 140/minute.
-troubles récents des fonctions supérieures:
¦confusion mentale.
¦désorientation temporelle ou spatiale.
-hypoxémie artérielle:
¦PaO2 basse, inférieure à 60 mmHg en air ambiant.
-infection suppurative secondaire:
¦empyème ou arthrite septique ou méningite ou endocardite.
-anomalie biologique sévère non connue antérieurement:
¦hyponatrémie à moins de 130 mmol/l.
¦hématocrite abaissé à moins de 30%.
¦polynucléaires diminués à moins de 1.000/µl.
¦créatininémie élevée à plus de 25mg/l.
-autre pathologie aiguë:
¦nécessitant à elle seule l'admission à l'hôpital.
Traitement symptomatique dans tous les cas:
-repos au lit.
-hydratation suffisante.
-antalgiques et antipyrétiques.
-surveiller la fonction respiratoire.
-éventuellement rééducation respiratoire après l'épisode infectieux.
Contrôle de la guérison:
-attendre environ 2 mois pour vérifier le nettoyage radiologique.
______________________________________________________________
amoxicilline 1g: Clamoxyl 1g
amoxicilline, acide clavulanique, 1g/200mg: Augmentin 1g/200mg
amoxicilline, acide clavulanique, 500mg/62,5mg: Augmentin 500
ceftriaxone 1g: Rocéphine 1g
pristinamycine 500: Pyostacine 500
fumigations: Balsofumine mentholée à 1%
lévofloxacine 500mg compr.: Lévofloxacine Mylan compr. à 500mg
lévofloxacine 500mg iv: Lévofloxacine Mylan, poches de perfusion de 500mg

TEXTE2:
PNEUMOPATHIE AIGUE
  La pneumonie communautaire est la pneumonie acquise en ville
  La pneumonie nosocomiale est la pneumonie acquise en milieu hospitalier
  Il s'agit ici de la pneumonie communautaire, la pneumonie nosocomiale
  etant due a des germes hospitaliers

Clinique:
  pneumonie typique a pneumocoque:
      ¦enfant de < de 3 ans ou adulte de > de 65 ans.
      ¦debut brutal par un grand frisson unique de plusieurs minutes.
      ¦douleur thoracique laterale, "en coup de poignard".
      ¦toux seche, puis toux grasse avec expectorations purulentes.
      ¦foyer de crepitants unilateral percus 3 fois sur 4, a l'auscultation pulmonaire.
      ¦tachycardie superieure a 100 pulsations/min.
      ¦la dyspnee est plutot une polypnee avec rythme respiratoire eleve > 25/min.
      ¦fievre elevee > 39°, en principe, mais parfois absente chez le patient age.
      ¦c'est le tableau de la pneumonie lobaire aigue.
      ¦peuvent etre associes: herpes labial, conjonctivite ou otite moyenne aigue.
  pneumonie atypique:
      ¦adulte de < de 65 ans.
      ¦debut progressif le plus souvent, sur plusieurs jours.
      ¦douleur thoracique laterale et syndrome grippal: rhinite, cephalee, myalgies.
      ¦toux seche.
      ¦les signes d'auscultation sont rares.
      ¦tachycardie superieure a 100 pulsations/min.
      ¦polypnee.
      ¦fievre generalement en dessous de 39°, ou absente chez le patient age.
      ¦survient au cours d'une epidemie de maladie respiratoire.
      ¦alerte en cas de SRAS (Syndrome Respiratoire Aigu Severe).
  signes de gravite d'une pneumopathie aigue:
      ¦age superieur a 65 ans.
      ¦frequence respiratoire elevee superieure a 25.
      ¦tachycardie a plus de 125 pulsations/min.
      ¦baisse de la pression arterielle systolique en dessous de 10mm de Hg.
      ¦fievre elevee a plus de 40° ou temperature tres basse a moins de 35°.
      ¦alteration de la conscience, confusion mentale.
      ¦la pneumonie a pneumocoque peut etre une urgence a une heure pres. M
      ¦chez le vieillard, c'est une symptomatologie fruste ou une confusion.
  X retenir le score de Gennis: 
      ¦rythme respiratoire < 20 et coeur < 100 et t° < 37°9 = pas de pneumonie.
Examens complementaires:
  -radiographie des poumons:
      ¦les signes radiologiques de l'infection pulmonaire apparaissent vers le 5e j.
      ¦pneumonie bacterienne = opacite pulmonaire systematisee.
      ¦pneumonie atypique = infiltrat pulmonaire heterogene souvent bilateral.
  -hemogramme:
      ¦pneumopathie bacterienne: polynucleose a neutrophiles > 20.000.
      ¦pneumopathie atypique: absence d'hyperleucocytose, neutropenie relative.
      ¦une lymphopenie est en faveur du SRAS.
  -CRP:
      ¦une CRP elevee > 80 mg/l est en faveur d'une pneumopathie bacterienne.
      ¦une CRP basse < 20 est en faveur d'une pneumopathie non bacterienne.
  -procalcitonine:
      ¦elevee dans la pneumonie lobaire a partir du 2e jour.
  -un ionogramme et un dosage de la creatinine:
      ¦ils peuvent etre necessaires dans les formes severes.
  -en cas de suspicion de legionellose faire une antigenurie de Legionella:
      ¦a partir du 3e jour apres le debut des signes cliniques.
      ¦et 3 semaines plus tard.
Causes:
  -germes de la pneumonie typique:
      ¦le pneumocoque (Streptococcus pneumoniae) et l'hemophilus.
  -germes de la pneumonie atypique:
      ¦Mycoplasma, Legionella, divers virus, Chlamydia psittaci, fievre Q.
  -mycoses:
      ¦Histoplasma capsulatum, Candida, Cryptococcus, Blastomyces.
      ¦ces germes essentiellement chez les sujets immunodeprimes.
  -protozoaires:
      ¦Pneumocystis carinii, uniquement chez les sujets immunodeprimes.
  -facteurs aggravants: 
      ¦l'age.
      ¦les conditions socio-economiques defavorables.
      ¦l'inhalation d'aliments par fausse route: pneumopathie d'inhalation.
      ¦l'alcoolisme, la denutrition, le tabagisme meme passif.
      ¦une pathologie preexistante: BPCO, diabete sucre, insuffisance renale, ..
      ¦lune immunodepression (Sida) ou une asplenie.
      ¦une drepanocytose.
  
Orientation therapeutique:
Prevention des pneumopathies:
  -vaccin Pneumo 23, contre le pneumocoque, il est peu immunogene:
      ¦chez les personnes agees, les sujets immunodeprimes.
      ¦les insuffisants cardiaques, insuffisants respiratoires, insuffisants renaux.
      ¦il peut etre conseille chez les personnes de plus de 65 ans.
  -vaccin Prevenar 13:
      ¦vaccin conseille chez le nourrisson a risque de pneumonie a partir de 2 mois.
      ¦contrairement au Pneumo 23, c'est un vaccin efficace.
      ¦mais il fait courir le risque de maladie de Kawasaki.
  -vaccin antigrippal.
  -eviter le tabagisme et l'ethylisme.
  -nettoyer les foyers infectieux bucco-dentaires et les foyers infectieux ORL.
  -eviter le decubitus prolonge.
Traitement de la pneumopathie typique:
  -sujet jeune: amoxicilline 1g, 1flX3/j. en im, pendant au minimum 7 jours.
  -sujet age: amoxicilline, acide clavulanique, 1g/200mgX3/j., en perfusion.
  -ou en cas de comorbidite: ceftriaxone 1g en im, 1fl/j.
  -commencer le traitement des le stade du grand frisson.
  -revoir le diagnostic a la 72e heure:
      ¦en cas d'echec, passer a la pristinamycine.
      ¦en cas d'echec apres le 2e antibiotique, hospitaliser.
Traitement de la pneumopathie atypique:
  -pristinamycine 500, 2coX3/j.
  -revoir le diagnostic a la 72e heure:
      ¦en cas d'echec, passer a l'amoxicilline.
      ¦en cas d'echec apres le 2e antibiotique, hospitaliser.
  -normalement une pneumonie atypique doit guerir en 15 jours.
  -une toux seche est plus difficile a tolerer qu'une toux grasse:
      ¦humidifier la trachee avec des fumigations a inhaler par la bouche.
Traitement d'une pneumonie difficile a classer en typique ou atypique:
  -traiter comme la pneumopathie a pneumocoque, parce que c'est la plus grave.
  -revoir le diagnostic a la 48e heure ou a la 72e heure. 
  -en cas d'echec traiter comme une pneumonie atypique, passer a un macrolide:
      ¦mais penser aussi a une resistance a l'antibiotique.
Cas particulier du SRAS ou Syndrome Respiratoire Aigu Severe:
      ¦les soignants devront prendre des precautions: masque, lavage des mains, ..
      ¦isolement et hospitalisation.
      ¦desinfection du materiel et du vehicule utilise.
      ¦surveillance des sujets s'etant trouve dans l'entourage du patient.
      ¦medicaments: ribavirine, hydrocortisone iv, antibiotherapie de couverture.
Traitement des formes graves d'emblee:
  -associer:
      ¦amoxicilline, acide clavulanique.
      ¦et levofloxacine 500mg.
  -mais dans ce cas on rentre dans les criteres d'hospitalisation.
Criteres d'hospitalisation (un seul des criteres justifie l'hospitalisation):
  -alteration des constantes vitales:
      ¦frequence respiratoire elevee a plus de 30 mouvements/minute.
      ¦pression arterielle systolique basse, inferieure a 90mmHg.
      ¦pouls a plus de 140/minute.
  -troubles recents des fonctions superieures:
      ¦confusion mentale.
      ¦desorientation temporelle ou spatiale.
  -hypoxemie arterielle:
      ¦PaO2 basse, inferieure a 60 mmHg en air ambiant.
  -infection suppurative secondaire:
      ¦empyeme ou arthrite septique ou meningite ou endocardite.
  -anomalie biologique severe non connue anterieurement:
      ¦hyponatremie a moins de 130 mmol/l.
      ¦hematocrite abaisse a moins de 30%.
      ¦polynucleaires diminues a moins de 1.000/µl.
      ¦creatininemie elevee a plus de 25mg/l.
  -autre pathologie aigue:
      ¦necessitant a elle seule l'admission a l'hopital.
Traitement symptomatique dans tous les cas:
  -repos au lit.
  -hydratation suffisante.
  -antalgiques et antipyretiques.
  -surveiller la fonction respiratoire.
  -eventuellement reeducation respiratoire apres l'episode infectieux.
Controle de la guerison:
  -attendre environ 2 mois pour verifier le nettoyage radiologique.
______________________________________________________________
amoxicilline 1g: Clamoxyl 1g
amoxicilline, acide clavulanique, 1g/200mg: Augmentin 1g/200mg
amoxicilline, acide clavulanique, 500mg/62,5mg: Augmentin 500
ceftriaxone 1g: Rocephine 1g
pristinamycine 500: Pyostacine 500
fumigations: Balsofumine mentholee a 1%
levofloxacine 500mg compr.: Levofloxacine Mylan compr. a 500mg
levofloxacine 500mg iv: Levofloxacine Mylan, poches de perfusion de 500mg


TEXTE1:
PNEUMOPATHIE D'HYPERSENSIBILITE
C'est une granulomatose pulmonaire à mécanisme immuno-allergique
On désigne souvent l'ensemble des pneumopathies d'hypersensibilité sous
le terme de "poumon de fermier"
Clinique:
-forme aiguë, pseudo-grippale:
¦quelques heures après l'exposition à l'allergène.
¦fièvre, toux, dyspnée, myalgies, arthralgies.
¦parfois râles crépitants des bases.
¦guérison en quelques jours sauf en cas de nouvelle exposition.
-forme chronique:
¦dyspnée progressive.
¦toux productive.
¦cette forme est plus souvent due à une exposition continue.
-évolution:
¦vers une insuffisance respiratoire chronique par fibrose pulmonaire.
¦lorsqu'il n'y a pas une éviction de l'antigène.
Examens complémentaires:
-exploration fonctionnelle respiratoire:
¦syndrome restrictif, avec parfois un syndrome obstructif.
-dans le sérum:
¦anticorps spécifiques de l'antigène en cause.
¦vu la variété des antigènes, il faut adresser le sérum dans un labo spécialisé.
-lavage broncho-alvéolaire:
¦hypercellularité: 500.000 cellules/ml.
¦hyperlymphocytose: 40 à 80% de lymphocytes dans le liquide de lavage.
¦le taux normal est 10%.
-scanner des poumons en coupe fine:
¦nodules centrolobulaires. .
-mesure de la diffusion de l'oxyde de carbone
¦elle est diminuée.
-une biopsie du poumon est rarement nécéssaire.
Causes:
-pneumopathies domestiques:
¦atmosphères humides: buanderies, jacuzzi, sauna, lieux confinés, ..
¦dans ces pneumopathies il faut rechercher la présence de moisissures.
-pneumopathies professionnelles par poussières organiques:
¦poumon de fermier................................. actinomycètes et moisissures
¦alvéolite aux engrais............................... engrais
¦poumon de compost............................... compost
¦alvéolite du soja...................................... soja pour alimenter les animaux
¦maladie des éleveurs d'oiseaux............ perroquets, pigeons, poules
¦mal.des éleveurs des animaux de labo. sérum et urines de rat
¦pneumopathie de l'air conditionné........ climatiseurs, humidificateurs
¦bagassose............................................... résidus de la canne à sucre
¦maladie des champignonnistes............. compost de champignon
¦maladie des écorceurs d'érable............ écorce d'érable infectée
¦maladie des fromagers........................... moisissures de fromage
¦maladie des grainetiers.......................... farine de blé charançonnée
¦maladie des travailleurs du liège........... liège moisi
¦maladie des travailleurs du bois............ poussières de bois
¦maladie des travailleurs du café............ poussières de café
¦maladie des malteurs............................. orge moisi, houblon germé
¦maladie des maraichers........................ tomate
¦maladie des ouvriers du paprika........... poudre de paprika
¦byssinose................................................. poussière de coton
¦alvéolite au saussisson............................ fabrique de saussissons
¦alvéolite des coquillages......................... travail sur coquillages, nacre.
¦alvéolite des pêcheurs de perle.............. huitres perlières
¦poumon du saxophoniste......................... moisissure dans l'embouchure
¦alvéolite des ouvriers de la tourbe.......... empaquetage de la tourbe
¦alvéolite de la plume d'oie....................... plumes d'oie
¦poumon de la nourriture de poisson....... élevage de poisson d'aquarium
¦poumon des ouvriers de papeterie........ pâte à papier
¦maladie des détergents........................... enzymes des lessives
¦maladie des travailleurs de l'industrie... isocyanates, chlorure de vinyle
¦poumon des mécaniciens....................... huiles d'usinage des métaux
¦alvéolite des métaux................................ cobalt, zinc, zirconium
¦prothésistes dentaires............................. résines, métaux
-pneumopathies médicamenteuses:
¦médicaments des maladies cardiologiques:
¦amiodarone, bêtabloquants, nifépidine, hydrochlorothiazide.
¦anti-infectieux:
¦nitrofurantoïne, pyriméthamine, sulfadoxine, sulfamides, érythromycine,
¦bêtalactamines, cyclines.
¦cytostatiques:
¦méthotrexate, vinblastine, azathiopirine, procarbazine, bléomycine.
¦antirhumatismaux:
¦sels d'or, D-pénicillamine, naproxen, ibuprofène.
¦médicaments des maladies neurologiques:
¦carbamazépine, diphényl-hydantoïne, chlorpromazine, imipramine.
¦médicaments des maladies métaboliques:
¦chlorpropamide, clofibrate, post-hypophyse nasale.
¦médicaments antiallergiques:
¦béclométasone, chromoglycolate disodique.
Orientation thérapeutique:
Prévention:
-supprimer les contacts avec l'antigène responsable de l'allergie respiratoire.
¦le foin et la paille doivent être séchés avant d'être stockés.
-aération des lieux de travail.
-port de masque FFP2 ou FFP3 dans les zones de poussières végétales.
Traitement:
-en cas de poussée:
¦corticothérapie.
-en cas de spasme bronchique:
¦bronchodilatateurs.
-en cas d'hypoxie:
¦oxygénothérapie.
Mesures professionnelles:
-dans certains cas déclaration de maladie professionnelle.
-reclassement professionnel si l'éviction est impossible sur les lieux du travail.

TEXTE2:
PNEUMOPATHIE D'HYPERSENSIBILITE
  C'est une granulomatose pulmonaire a mecanisme immuno-allergique
  On designe souvent l'ensemble des pneumopathies d'hypersensibilite sous
 le terme de "poumon de fermier"

Clinique:
  -forme aigue, pseudo-grippale:
      ¦quelques heures apres l'exposition a l'allergene.
      ¦fievre, toux, dyspnee, myalgies, arthralgies.
      ¦parfois rales crepitants des bases.
      ¦guerison en quelques jours sauf en cas de nouvelle exposition.
  -forme chronique:
      ¦dyspnee progressive.
      ¦toux productive.
      ¦cette forme est plus souvent due a une exposition continue.
  -evolution:
      ¦vers une insuffisance respiratoire chronique par fibrose pulmonaire.
      ¦lorsqu'il n'y a pas une eviction de l'antigene.
Examens complementaires:
  -exploration fonctionnelle respiratoire:
      ¦syndrome restrictif, avec parfois un syndrome obstructif.
  -dans le serum:
      ¦anticorps specifiques de l'antigene en cause.
      ¦vu la variete des antigenes, il faut adresser le serum dans un labo specialise.
  -lavage broncho-alveolaire:
      ¦hypercellularite: 500.000 cellules/ml.
      ¦hyperlymphocytose: 40 a 80% de lymphocytes dans le liquide de lavage.
      ¦le taux normal est 10%.
  -scanner des poumons en coupe fine:
      ¦nodules centrolobulaires.  .
  -mesure de la diffusion de l'oxyde de carbone
      ¦elle est diminuee.
  -une biopsie du poumon est rarement necessaire.
Causes:
  -pneumopathies domestiques:
      ¦atmospheres humides: buanderies, jacuzzi, sauna, lieux confines, ..
      ¦dans ces pneumopathies il faut rechercher la presence de moisissures.
  -pneumopathies professionnelles par poussieres organiques:
      ¦poumon de fermier.................................  	actinomycetes et moisissures
      ¦alveolite aux engrais...............................          	engrais
      ¦poumon de compost...............................         	compost
      ¦alveolite du soja......................................          	soja pour alimenter les animaux
      ¦maladie des eleveurs d'oiseaux............  	perroquets, pigeons, poules
      ¦mal.des eleveurs des animaux de labo. 	serum et urines de rat  
      ¦pneumopathie de l'air conditionne........  	climatiseurs, humidificateurs
      ¦bagassose...............................................  	residus de la canne a sucre
      ¦maladie des champignonnistes............. 	compost de champignon
      ¦maladie des ecorceurs d'erable............ 	ecorce d'erable infectee
      ¦maladie des fromagers........................... 	moisissures de fromage
      ¦maladie des grainetiers.......................... 	farine de ble charanconnee
      ¦maladie des travailleurs du liege........... 	liege moisi
      ¦maladie des travailleurs du bois............ 	poussieres de bois
      ¦maladie des travailleurs du cafe............ 	poussieres de cafe
      ¦maladie des malteurs.............................  	orge moisi, houblon germe
      ¦maladie des maraichers........................  	tomate
      ¦maladie des ouvriers du paprika........... 	poudre de paprika
      ¦byssinose.................................................  	poussiere de coton
      ¦alveolite au saussisson............................         	fabrique de saussissons
      ¦alveolite des coquillages.........................         	travail sur coquillages, nacre.
      ¦alveolite des pecheurs de perle..............         	huitres perlieres
      ¦poumon du saxophoniste.........................        	moisissure dans l'embouchure
      ¦alveolite des ouvriers de la tourbe..........         	empaquetage de la tourbe
      ¦alveolite de la plume d'oie.......................         	plumes d'oie
      ¦poumon de la nourriture de poisson.......         	elevage de poisson d'aquarium
      ¦poumon des ouvriers de papeterie........         	pate a papier
      ¦maladie des detergents...........................         	enzymes des lessives
      ¦maladie des travailleurs de l'industrie... 	isocyanates, chlorure de vinyle
      ¦poumon des mecaniciens.......................          huiles d'usinage des metaux
      ¦alveolite des metaux................................         	cobalt, zinc, zirconium
      ¦prothesistes dentaires.............................         	resines, metaux
  -pneumopathies medicamenteuses:
      ¦medicaments des maladies cardiologiques: 
          ¦amiodarone, betabloquants, nifepidine, hydrochlorothiazide.
      ¦anti-infectieux: 
          ¦nitrofurantoine, pyrimethamine, sulfadoxine, sulfamides, erythromycine,
          ¦betalactamines, cyclines.
      ¦cytostatiques: 
          ¦methotrexate, vinblastine, azathiopirine, procarbazine, bleomycine.
      ¦antirhumatismaux: 
          ¦sels d'or, D-penicillamine, naproxen, ibuprofene. 
      ¦medicaments des maladies neurologiques:
          ¦carbamazepine, diphenyl-hydantoine, chlorpromazine, imipramine.
      ¦medicaments des maladies metaboliques: 
          ¦chlorpropamide, clofibrate, post-hypophyse nasale.
      ¦medicaments antiallergiques: 
          ¦beclometasone, chromoglycolate disodique.

Orientation therapeutique:
Prevention:
  -supprimer les contacts avec l'antigene responsable de l'allergie respiratoire.
      ¦le foin et la paille doivent etre seches avant d'etre stockes.
  -aeration des lieux de travail.
  -port de masque FFP2 ou FFP3 dans les zones de poussieres vegetales.
Traitement:
  -en cas de poussee:
      ¦corticotherapie.
  -en cas de spasme bronchique:
      ¦bronchodilatateurs.
  -en cas d'hypoxie:
      ¦oxygenotherapie.
Mesures professionnelles:
  -dans certains cas declaration de maladie professionnelle.
  -reclassement professionnel si l'eviction est impossible sur les lieux du travail.


TITRE:
PNEUMOPATHIES A POUSSIERES INERTES XXXX.


TEXTE1:
PNEUMOPERICARDE
Clinique:
-gêne thoracique.
-dyspnée.
-cyanose.
-hypotension artérielle.
-auscultation du coeur:
¦bruits sourds ou perception de battements métalliques.
-et signes de l'affection qui ont entraîné le pneumopéricarde.
Examens complémentaires:
-Rx du thorax.
Causes:
-traumatisme cardiaque.
-ponction du péricarde.
-perforation de l'oesophage dans le péricarde.
-perforation d'un pneumothorax dans le péricarde.

TEXTE2:
PNEUMOPERICARDE

Clinique:
  -gene thoracique.
  -dyspnee.
  -cyanose.
  -hypotension arterielle.
  -auscultation du coeur:
      ¦bruits sourds ou perception de battements metalliques.
  -et signes de l'affection qui ont entraine le pneumopericarde.
Examens complementaires:
  -Rx du thorax.
Causes:
  -traumatisme cardiaque.
  -ponction du pericarde.
  -perforation de l'oesophage dans le pericarde.
  -perforation d'un pneumothorax dans le pericarde.


TEXTE1:
PNEUMOPERITOINE SPONTANE
Résultat de la rupture d'un organe creux intra-abdominal
Clinique:
-dyspnée.
-ou douleur d'un hypocondre.
-ou tympanisme de l'hypocondre droit à la place de la matité habituelle.
-ou signes de l'affection en cause.
-c'est souvent une découverte fortuite au cours d'une radiographie de l'abdomen.
X différent du pneumopéritoine provoqué effectué avant une laparoscopie
Examens complémentaires:
-Rx de l'abdomen sans préparation:
¦croissant aérique sous-diaphragmatique en position debout.
-le scanner fournit une image plus précise:
¦il peut détecter un pneumopéritoine à partir de 5ml.
Causes:
-perforation d'un organe creux:
¦perforation d'appendicite.
¦perforation d'ulcère gastro-duodénal.
¦perforation intestinale en amont d'un cancer colique.
-plaie pénétrante de l'abdomen.
-rupture de sutures après une intervention abdominale.

TEXTE2:
PNEUMOPERITOINE SPONTANE
  Resultat de la rupture d'un organe creux intra-abdominal

Clinique:
  -dyspnee.
  -ou douleur d'un hypocondre.
  -ou tympanisme de l'hypocondre droit a la place de la matite habituelle.
  -ou signes de l'affection en cause.
  -c'est souvent une decouverte fortuite au cours d'une radiographie de l'abdomen.
  X different du pneumoperitoine provoque effectue avant une laparoscopie
Examens complementaires:
  -Rx de l'abdomen sans preparation:
      ¦croissant aerique sous-diaphragmatique en position debout.
  -le scanner fournit une image plus precise:
      ¦il peut detecter un pneumoperitoine a partir de 5ml.
Causes:
  -perforation d'un organe creux:
      ¦perforation d'appendicite.
      ¦perforation d'ulcere gastro-duodenal.
      ¦perforation intestinale en amont d'un cancer colique.
  -plaie penetrante de l'abdomen.
  -rupture de sutures apres une intervention abdominale.


TEXTE1:
PNEUMOTHORAX
Clinique:
-douleur thoracique brutale:
¦c'est la douleur d'un hémithorax.
¦c'est une douleur thoracique aggravée par les mouvements respiratoires.
¦c'est une douleur thoracique aggravée par la toux.
¦dans un pneumothorax partiel la douleur est moins violente.
-tachypnée:
¦la dyspnée est variable suivant l'importance du décollement.
-signes plus inconstants:
¦toux quinteuse.
¦cyanose.
¦sueurs.
¦hypotension artérielle.
-à l'examen:
¦tympanisme d'un hémithorax à la percussion.
¦voix amphorique.
¦ampliation thoracique diminuée.
¦absence du murmure vésiculaire à l'auscultation pulmonaire.
¦ou diminution du murmure vésiculaire en cas de pneumothorax partiel.
-formes cliniques:
¦pneumothorax à clapet: l'air est piégé, la pression s'élève dans la cavité.
¦pneumothorax ouvert, avec plaie pénétrante du thorax.
¦détresse respiratoire avec tachycardie, hypotension artérielle.
¦dans tous ces cas il y a extrême urgence.
X ne pas confondre un pneumothorax avec une grosse bulle d'emphysème.
Examens complémentaires:
-Rx des poumons:
¦elle détecte un pneumothorax partiel ou un pneumothorax complet.
¦la clarté pulmonaire étant plus ou moins étendue.
-scanner des poumons:
¦il est utile en cas de doute entre un pneumothorax et une bulle d'emphysème.
Causes:
-pneumothorax primitif ou spontané:
¦volontiers chez un sujet jeune, entre 20 et 30 ans, longiligne, fumeur.
¦c'est la rupture d'une bulle d'emphysème.
¦cette bulle étant due à une dystrophie pleuro-parenchymateuse.
¦récidives fréquentes.
-maladie pulmonaire connue:
¦emphysème pulmonaire.
¦bronchopneumopathie chronique obstructive.
¦asthme.
¦tuberculose pulmonaire.
¦dilatation des bronches.
¦cancer des bronches.
¦sarcoïdose.
¦maladie de Wegener.
¦fibrose pulmonaire.
-traumatisme thoracique:
¦fracture de côte.
¦plaie de la plèvre par arme blanche.
-pneumothorax iatrogène:
¦au cours d'une ponction veineuse sous-clavière ou d'une ponction de plèvre.
¦ou au cours de la mise en place d'une aiguille d'acupuncture.
Orientation thérapeutique:
Formes primitives bien tolérées:
-chez le sujet jeune avec un décollement de moins de 2 cm de vide à la radio.
-le seul traitement est le repos au lit.
-éviter les efforts.
-antalgique non dépresseur respiratoire: paracétamol 500, 2géX3/j.
-surveiller la régression spontanée du pneumothorax.
-le retour de la plèvre à la paroi se fait en 15 jours environ.
Formes majeures de pneumothorax, mal tolérées:
-en cas de détresse respiratoire ou de pneumothorax à clapet:
¦ponction pleurale pour évacuer l'air piégé sous pression et oxygénothérapie.
¦ponctionner le 2e espace intercostal sur la ligne médio-claviculaire.
-en cas de pneumothorax ayant plus de 2 cm de vide sur la radio:
¦hospitaliser.
-en cas de pneumothorax important il faut prévoir un drainage pleural:
¦patient en position demi-assise.
¦anesthésie locale.
¦ponction dans le 2e espace intercostal au bord inférieur du manubrium.
¦mise en place d'un drain pleural.
¦aspiration avec une seringue et un robinet à 3 voies.
¦ou aspiration avec une tubulure et un bocal.
¦ou aspiration continue avec une pression négative de - 20 cm d'eau.
¦quand le pneumothorax est vidé, suspendre l'aspiration.
¦puis retirer le drain après s'être assuré qu'il n'y a pas un redécollement.
¦pour cela il est nécessaire de faire un contrôle radiologique.
-l'expansion spontanée d'un pneumothorax unilatéral complet durerait 1 mois.
Forme récidivante de pneumothorax ou de fistule bronchopleurale:
-envisager une symphyse pleurale chirurgicale ou sous vidéoendoscopie.
-inclusion de talc dans l'espace pleural.
Forme symptomatique du pneumothorax:
-traitement de la maladie en cause.
Après la guérison:
-éviter le tabac qui favorise les récidives.
-éviter les instruments de musique à vent.
-éviter les efforts violents à glotte fermée: l'altérophilie, ..
-éviter les vols en avion ou la plongée sous-marine avec scaphandre pt 1 an:
¦si un pneumothorax a provoqué une détresse respiratoire.
¦et qu'il n'ait pas été suivi d'une symphyse pleurale.
______________________________________________________________
paracétamol 500: Dafalgan 500.

TEXTE2:
PNEUMOTHORAX

Clinique:
  -douleur thoracique brutale:
      ¦c'est la douleur d'un hemithorax. 
      ¦c'est une douleur thoracique aggravee par les mouvements respiratoires.
      ¦c'est une douleur thoracique aggravee par la toux.
      ¦dans un pneumothorax partiel la douleur est moins violente.
  -tachypnee:
      ¦la dyspnee est variable suivant l'importance du decollement.
  -signes plus inconstants:
      ¦toux quinteuse.
      ¦cyanose.
      ¦sueurs.
      ¦hypotension arterielle.
  -a l'examen:
      ¦tympanisme d'un hemithorax a la percussion.
      ¦voix amphorique.
      ¦ampliation thoracique diminuee.
      ¦absence du murmure vesiculaire a l'auscultation pulmonaire.
      ¦ou diminution du murmure vesiculaire en cas de pneumothorax partiel.
  -formes cliniques:
      ¦pneumothorax a clapet: l'air est piege, la pression s'eleve dans la cavite.
      ¦pneumothorax ouvert, avec plaie penetrante du thorax.
      ¦detresse respiratoire avec tachycardie, hypotension arterielle.
      ¦dans tous ces cas il y a extreme urgence.
  X ne pas confondre un pneumothorax avec une grosse bulle d'emphyseme.
Examens complementaires:
  -Rx des poumons:
      ¦elle detecte un pneumothorax partiel ou un pneumothorax complet.
      ¦la clarte pulmonaire etant plus ou moins etendue.
  -scanner des poumons:
      ¦il est utile en cas de doute entre un pneumothorax et une bulle d'emphyseme.
Causes:
  -pneumothorax primitif ou spontane:
      ¦volontiers chez un sujet jeune, entre 20 et 30 ans, longiligne, fumeur.
      ¦c'est la rupture d'une bulle d'emphyseme.
      ¦cette bulle etant due a une dystrophie pleuro-parenchymateuse.
      ¦recidives frequentes.
  -maladie pulmonaire connue: 
      ¦emphyseme pulmonaire.
      ¦bronchopneumopathie chronique obstructive.
      ¦asthme.
      ¦tuberculose pulmonaire.
      ¦dilatation des bronches.
      ¦cancer des bronches.
      ¦sarcoidose.
      ¦maladie de Wegener.
      ¦fibrose pulmonaire.
  -traumatisme thoracique:
      ¦fracture de cote.
      ¦plaie de la plevre par arme blanche.
  -pneumothorax iatrogene: 
      ¦au cours d'une ponction veineuse sous-claviere ou d'une ponction de plevre.
      ¦ou au cours de la mise en place d'une aiguille d'acupuncture.

Orientation therapeutique:
Formes primitives bien tolerees:
  -chez le sujet jeune avec un decollement de moins de 2 cm de vide a la radio.
  -le seul traitement est le repos au lit.
  -eviter les efforts.
  -antalgique non depresseur respiratoire: paracetamol 500, 2geX3/j.
  -surveiller la regression spontanee du pneumothorax.
  -le retour de la plevre a la paroi se fait en 15 jours environ.
Formes majeures de pneumothorax, mal tolerees:
  -en cas de detresse respiratoire ou de pneumothorax a clapet:
      ¦ponction pleurale pour evacuer l'air piege sous pression et oxygenotherapie.
      ¦ponctionner le 2e espace intercostal sur la ligne medio-claviculaire.
  -en cas de pneumothorax ayant plus de 2 cm de vide sur la radio:
      ¦hospitaliser.
  -en cas de pneumothorax important il faut prevoir un drainage pleural:
      ¦patient en position demi-assise.
      ¦anesthesie locale.
      ¦ponction dans le 2e espace intercostal au bord inferieur du manubrium.
      ¦mise en place d'un drain pleural.
      ¦aspiration avec une seringue et un robinet a 3 voies.
      ¦ou aspiration avec une tubulure et un bocal.
      ¦ou aspiration continue avec une pression negative de - 20 cm d'eau.
      ¦quand le pneumothorax est vide, suspendre l'aspiration.
      ¦puis retirer le drain apres s'etre assure qu'il n'y a pas un redecollement.
      ¦pour cela il est necessaire de faire un controle radiologique.
  -l'expansion spontanee d'un pneumothorax unilateral complet durerait 1 mois. 
Forme recidivante de pneumothorax ou de fistule bronchopleurale:
  -envisager une symphyse pleurale chirurgicale ou sous videoendoscopie.
  -inclusion de talc dans l'espace pleural.
Forme symptomatique du pneumothorax:
  -traitement de la maladie en cause.
Apres la guerison:
  -eviter le tabac qui favorise les recidives.
  -eviter les instruments de musique a vent.
  -eviter les efforts violents a glotte fermee: l'alterophilie, ..
  -eviter les vols en avion ou la plongee sous-marine avec scaphandre pt 1 an:
     ¦si un pneumothorax a provoque une detresse respiratoire.
     ¦et qu'il n'ait pas ete suivi d'une symphyse pleurale.
______________________________________________________________
paracetamol 500: Dafalgan 500.


TEXTE1:
POIDS-TAILLE
La fille entre 5 et 11 ans et le garçon entre 5 et 13 ans gagnent 5 cm par an
la puberté étant plus tardive chez le garçon
Garçon Fille
âge taille poids taille poids
1 mois 53,2 cm 3,96 kg 52,4 cm 3,75 kg
2 mois 56,7 4,90 55,6 4,60
3 mois 59,9 5,75 58,6 5,35
4 mois 62,5 6,48 60,0 6,00
5 mois 64,7 7,10 63,0 6,60
6 mois 66,4 7,58 64,8 7,11
7 mois 68,0 8,08 66,4 7,60
8 mois 69,5 8,50 67,8 8,05
9 mois 70,8 8,88 69,1 8,39
10 mois 72,0 9,20 70,3 8,72
11 mois 73,2 9,52 71,5 9,00
12 mois 74,3 9,81 72,6 9,24 ->1 an =10 kg
2 ans 85,6 12,8 84,3 11,59
3 ans 94,2 14,14 92,7 13,60
4 ans 101,3 16,03 99,8 15,36
5 ans 107,7 17,87 106,3 17,22 ->la taille a doublé
6 ans 113,8 19,87 112,2 19,03
7 ans 119,7 22,23 118,2 21,26
8 ans 125,3 24,73 123,9 23,83
9 ans 130,6 27,47 129,4 26,66
10 ans 135,6 30,34 134,7 29,62 ->10 ans = 30 kg
11 ans 140,5 33,30 140,7 33,39
12 ans 145,8 36,73 147,7 37,80
13 ans 152,5 41,60 154,3 43,23
14 ans 159,9 47,70 158,7 47,78
15 ans 166,7 54,00 161,1 50,80
16 ans 171,1 58,40 162,4 52,10
17 ans 173,5 61,30 162,9 52,60
18 ans 174,5 63,30 163,2 52,80
Note:
-les courbes de Sempé datent de 1950.
-les tailles et les poids ont augmenté d'environ 0,5 déviation standard.
-les courbes de l'OMS sont plus récentes que celles de Sempé.
-la mise à jour des courbes sélectionnerait de nouveaux retards de croissance.
Règle approximative de la taille de l'enfant:
-à 4 ans un enfant mesure 1 mètre,
-à x ans un enfant mesure: (âge - 4) X 5 cm au dessus du mètre.
Taille cible:
-pour le garçon: ... (taille maternelle + taille paternelle + 13) / 2
-pour la fille: .......... (taille maternelle + taille paternelle - 13) / 2
Calcul rapide du poids idéal de l'adulte:
-adulte moyen: .... taille en centimètres - 105
-adulte petit: ......... taille en centimètres - 100
-adulte grand: ...... taille en centimètres - 110
-mais cette évaluation est très approximative.
Index de Masse Corporelle (IMC) ou Body Mass Index (BMI):
-IMC = P / T²
¦ P étant le poids en kilos
¦ et T étant la taille en mètres
-IMC normal chez l'adulte: 18 à 25.
-maigreur: ........................ en dessous de 18.
-surpoids: ........................ entre 25 et 30.
-obésité modérée: ......... entre 30 et 35.
-obésité sévère: ............. entre 34 et 40.
-obésité morbide: .......... au dessus de 40.
Surveillance:
-interpréter le poids de l'enfant en fonction de la taille plutôt que de l'âge.
-une taille est normale si elle est entre le 97e et le 103e percentile.
-la vitesse de croissance a autant d'importance que les chiffres statiques:
¦cette vitesse de croissance s'apprécie sur la courbe de croissance.

TEXTE2:
POIDS-TAILLE 
 La fille entre 5 et 11 ans et le garcon entre 5 et 13 ans gagnent 5 cm par an
  la puberte etant plus tardive chez le garcon

                       	           	Garcon                                   	     Fille            

age                 	taille                poids               	taille                 poids

1 mois            	53,2 cm         3,96 kg          	52,4 cm         3,75 kg
2 mois            	56,7               4,90                	55,6               4,60
3 mois            	59,9               5,75                	58,6               5,35
4 mois            	62,5               6,48                	60,0               6,00
5 mois            	64,7               7,10                	63,0               6,60
6 mois            	66,4               7,58                	64,8               7,11
7 mois            	68,0               8,08                	66,4               7,60
8 mois            	69,5               8,50                	67,8               8,05
9 mois            	70,8               8,88                	69,1               8,39 
10 mois         	72,0               9,20                	70,3               8,72
11 mois         	73,2               9,52                	71,5               9,00
12 mois         	74,3               9,81                	72,6               9,24      ->1 an =10 kg
2 ans              	85,6               12,8                	84,3               11,59
3 ans              	94,2               14,14             	92,7               13,60
4 ans              	101,3             16,03             	99,8               15,36
5 ans              	107,7             17,87             	106,3             17,22  ->la taille a double
6 ans              	113,8             19,87             	112,2             19,03
7 ans              	119,7             22,23             	118,2             21,26
8 ans              	125,3             24,73             	123,9             23,83
9 ans              	130,6             27,47             	129,4             26,66
10 ans            	135,6             30,34             	134,7             29,62  ->10 ans = 30 kg
11 ans            	140,5             33,30             	140,7             33,39 
12 ans            	145,8             36,73             	147,7             37,80 
13 ans            	152,5             41,60             	154,3             43,23 
14 ans            	159,9             47,70             	158,7             47,78
15 ans            	166,7             54,00             	161,1             50,80 
16 ans            	171,1             58,40             	162,4             52,10
17 ans            	173,5             61,30             	162,9             52,60
18 ans            	174,5             63,30             	163,2             52,80

Note:
  -les courbes de Sempe datent de 1950.
  -les tailles et les poids ont augmente d'environ 0,5 deviation standard.
  -les courbes de l'OMS sont plus recentes que celles de Sempe.
  -la mise a jour des courbes selectionnerait de nouveaux retards de croissance.
Regle approximative de la taille de l'enfant:
  -a 4 ans un enfant mesure 1 metre, 
  -a x ans un enfant mesure: (age - 4) X 5 cm au dessus du metre.
Taille cible:
  -pour le garcon: ...  	(taille maternelle + taille paternelle + 13) / 2
  -pour la fille: ..........  	(taille maternelle + taille paternelle - 13) / 2
Calcul rapide du poids ideal de l'adulte:
  -adulte moyen: ....   	taille en centimetres - 105
  -adulte petit: .........  	taille en centimetres - 100
  -adulte grand: ......   	taille en centimetres - 110
  -mais cette evaluation est tres approximative.
Index de Masse Corporelle (IMC) ou Body Mass Index (BMI):
  -IMC =  P / T² 
      ¦ P etant le poids en kilos
      ¦ et T etant la taille en metres
  -IMC normal chez l'adulte: 	18 a 25.
  -maigreur: ........................   	en dessous de 18.
  -surpoids: ........................   	entre 25 et 30.
  -obesite moderee: .........   	entre 30 et 35.
  -obesite severe: .............   	entre 34 et 40.
  -obesite morbide: ..........    	au dessus de 40.
Surveillance:
  -interpreter le poids de l'enfant en fonction de la taille plutot que de l'age.
  -une taille est normale si elle est entre le 97e et le 103e percentile.
  -la vitesse de croissance a autant d'importance que les chiffres statiques:
      ¦cette vitesse de croissance s'apprecie sur la courbe de croissance.


TEXTE1:
voir douleur thoracique aiguë


TEXTE1:
POLIOMYELITE ANTERIEURE AIGUE ou maladie de Heine-Medin
La poliomyélite antérieure aiguë a pour l'instant disparu dans le monde
Clinique:
-âge:
¦chez un enfant ou un adulte jeune.
-fièvre, céphalée, raideur de la nuque, raideur du dos, douleurs musculaires.
-parfois paresthésies cutanées ou hyperesthésies cutanées.
-puis parésie ou paralysie musculaire:
¦elle atteint un groupe musculaire.
¦elle s'accompagne d'aréflexie ostéo-tendineuse.
¦elle est asymétrique.
-et troubles de la déglutition ou troubles de la voix:
¦en cas d'atteinte bulbaire.
-formes asymptomatiques:
¦la plupart des formes de polio sont bénignes, sans signe neurologique.
¦elles étaient découvertes par le virage sérologique chez les non vaccinés.
Examens complémentaires:
-liquide céphalo-rachidien:
¦pléiocytose: 20 à 300 cellules par mm3 avec prédominance de lymphocytes.
¦protéinorachie: 40 à 100 mg de protéines par 100ml.
-sérologie de la poliomyélite.
Causes:
-pénétration du poliovirus par voie digestive.
-et lésion des cornes antérieures de la moelle épinière.
Orientation thérapeutique:
Prévention:
-vaccination contre la polio chez le nourrisson et rappels.
Traitement:
-repos sur un lit dur:
¦éviter les positions articulaires vicieuses.
-contre les spasmes musculaires:
¦compresses chaudes et humides.
¦décontracturants s'ils sont bien tolérés.
-en cas de rétention d'urines:
¦faire des sondages intermittents de la vessie.
-en cas de troubles respiratoires:
¦placer sous ventilation artificielle.
¦aspiration trachéale des sécrétions.
-kinésithérapie:
¦elle sera intense dès la stabilisation des lésions.
Maladie à déclaration obligatoire.

TEXTE2:
POLIOMYELITE ANTERIEURE AIGUE ou maladie de Heine-Medin
  La poliomyelite anterieure aigue a pour l'instant disparu dans le monde

Clinique:
  -age:
      ¦chez un enfant ou un adulte jeune.
  -fievre, cephalee, raideur de la nuque, raideur du dos, douleurs musculaires.
  -parfois paresthesies cutanees ou hyperesthesies cutanees. 
  -puis paresie ou paralysie musculaire:
      ¦elle atteint un groupe musculaire.
      ¦elle s'accompagne d'areflexie osteo-tendineuse.
      ¦elle est asymetrique.
  -et troubles de la deglutition ou troubles de la voix:
      ¦en cas d'atteinte bulbaire.
  -formes asymptomatiques:
      ¦la plupart des formes de polio sont benignes, sans signe neurologique.
      ¦elles etaient decouvertes par le virage serologique chez les non vaccines.
Examens complementaires:
  -liquide cephalo-rachidien: 
      ¦pleiocytose: 20 a 300 cellules par mm3 avec predominance de lymphocytes. 
      ¦proteinorachie: 40 a 100 mg de proteines par 100ml.
  -serologie de la poliomyelite.
Causes:
  -penetration du poliovirus par voie digestive.
  -et lesion des cornes anterieures de la moelle epiniere.

Orientation therapeutique:
Prevention:
  -vaccination contre la polio chez le nourrisson et rappels.
Traitement:
  -repos sur un lit dur:
      ¦eviter les positions articulaires vicieuses.
  -contre les spasmes musculaires:
      ¦compresses chaudes et humides.
      ¦decontracturants s'ils sont bien toleres.
  -en cas de retention d'urines:
      ¦faire des sondages intermittents de la vessie.
  -en cas de troubles respiratoires:
      ¦placer sous ventilation artificielle.
      ¦aspiration tracheale des secretions.
  -kinesitherapie:
      ¦elle sera intense des la stabilisation des lesions.
Maladie a declaration obligatoire.


TEXTE1:
POLLAKIURIE
Clinique:
-augmentation du nombre de mictions:
¦une miction nocturne ou/et plus de 6 mictions diurnes.
-diminution du volume de chaque miction:
¦c'est logique si la diurèse est normale.
X différent d'une fausse pollakiurie due à une polyurie.
Examens complémentaires:
-chez la femme:
¦s'orienter d'abord vers une infection urinaire.
-chez l'homme jeune:
¦faire le bilan d'une infection sexuellement transmissible.
-chez l'homme plus âgé:
¦faire le bilan d'une affection de la prostate.
-suivant les cas:
¦examen cytobactériologique des urines.
¦numération des hématies et des leucocytes dans les urines.
Causes:
-infection urinaire ...... ¦
-urétrite ....................... ¦ pollakiurie aiguë
-prostatite ................... ¦
-instabilité vésicale.
-adénome de la prostate.
-retrécissement de l'urètre.
-lithiase de la vessie.
-lésion neurologique:
¦accident vasculaire cérébral, Parkinson, diabète sucré, sclérose en plaques,
¦encéphalite.
-pollakiurie d'origine psychique, elle est aggravée par les émotions.
Orientation thérapeutique:
Traitement en fonction de la cause.

TEXTE2:
POLLAKIURIE

Clinique:
  -augmentation du nombre de mictions:
      ¦une miction nocturne ou/et plus de 6 mictions diurnes.
  -diminution du volume de chaque miction:
      ¦c'est logique si la diurese est normale.
  X different d'une fausse pollakiurie due a une polyurie.
Examens complementaires:
  -chez la femme:
      ¦s'orienter d'abord vers une infection urinaire.
  -chez l'homme jeune:
      ¦faire le bilan d'une infection sexuellement transmissible.
  -chez l'homme plus age:
      ¦faire le bilan d'une affection de la prostate.
  -suivant les cas:
      ¦examen cytobacteriologique des urines.
      ¦numeration des hematies et des leucocytes dans les urines.
Causes:
  -infection urinaire ......         	¦
  -uretrite .......................        	¦  pollakiurie aigue
  -prostatite ...................        	¦
  -instabilite vesicale.
  -adenome de la prostate.
  -retrecissement de l'uretre.
  -lithiase de la vessie.
  -lesion neurologique: 
      ¦accident vasculaire cerebral, Parkinson, diabete sucre, sclerose en plaques,
      ¦encephalite.
  -pollakiurie d'origine psychique, elle est aggravee par les emotions.

Orientation therapeutique:
Traitement en fonction de la cause.


TEXTE1:
POLLINOSES
Il suffit de 10 à 20 grains de pollens par m3 d'air pour déclencher une allergie
Clinique:
-antécédents familiaux d'allergie:
¦ils sont fréquents chez les sujets allergiques.
-les symptômes peuvent être:
¦une conjonctivite.
¦ou une rhinite allergique.
¦ou une toux spasmodique.
¦ou un asthme.
-la période:
¦de janvier à mai pour les pollens d'arbres.
¦de mai à octobre pour les pollens de graminées et autres herbacées.
-les rechutes:
¦la symptomatologie apparaît tous les ans à la même période.
-le climat:
¦le climat chaud et le vent favorisent la dissémination des pollens.
Examens complémentaires:
-tests cutanés, ils ne sont utiles que si on envisage une désensibilisation.
-recherche des IgE spécifiques dans le sang.
-tests de provocation d'une crise, ces tests se font en milieu spécialisé.
-taux de pollens sur le Réseau National de Surveillance Aérobiologie (RNSA):
¦bulletin hebdomadaire avec indice de risque allergique allant de 0 à 5.
Causes:
-cupressacées: cyprès, tuyas.
-bétulacées: bouleau, aulne et noisetier (allergies croisées entre ces 3 pollens).
-oléacées: olivier, frêne, troène.
-fagacées: chêne.
-graminées: fléole, dactyle, fétuque, houque laineuse, paturin.
-urticacées: pariétaire, ortie.
-composées: ambrosia, armoise.
Orientation thérapeutique:
Conjonctivite saisonnière:
-cromoglicate de sodium à 2% collyre, 1inX6/j. dans les yeux.
-loratadine 10mg, 1co/j.
Rhinite pollinique:
-cromoglicate de sodium à 4%, 2doX4/j.
-béclométasone en spray 50µg par dose, 2doX4/j.
-loratadine 10mg, 1co/j.
-éviter l'abus de vaso-constricteurs dans le nez.
Trachéite pollinique et asthme aux pollens:
-béclométasone 250µg par dose en spray, 1à2doX4/j.
-puis éventuellement bétamimétiques:
¦salmétérol 50µg, poudre pour inhalation.
-l'efficacité des antihistaminique est trop modeste pour qu'ils soient utilisés.
Traitement curatif, la désensibilisation:
-indications de la désensibilisation:
¦rhinites sévères non équilibrées par le traitement habituel.
¦allergies respiratoires avec un nombre d'allergènes peu élevé (un ou deux).
-période à fixer pour la désensibilisation:
¦elle doit commencer plusieurs mois avant la saison pollinique.
-durée de la désensibilisation:
¦elle doit durer plusieurs années, jusqu'à la négativation des tests.
______________________________________________________________
cromoglicate de sodium à 2% collyre: Opticron collyre
loratadine 10mg: Clarityne comprimés
cromoglicate de sodium à 4%: Lomusol
béclométasone en spray 50µg par dose: Béconase
béclométasone 250µg par dose en spray: Bécotide 250
salmétérol 50µg, poudre pour inhalation: Sérévent diskus

TEXTE2:
POLLINOSES
  Il suffit de 10 a 20 grains de pollens par m3 d'air pour declencher une allergie

Clinique:
  -antecedents familiaux d'allergie:
      ¦ils sont frequents chez les sujets allergiques.
  -les symptomes peuvent etre:
      ¦une conjonctivite.
      ¦ou une rhinite allergique. 
      ¦ou une toux spasmodique.
      ¦ou un asthme.
  -la periode:
      ¦de janvier a mai pour les pollens d'arbres.
      ¦de mai a octobre pour les pollens de graminees et autres herbacees. 
  -les rechutes:
      ¦la symptomatologie apparait tous les ans a la meme periode.
  -le climat:
      ¦le climat chaud et le vent favorisent la dissemination des pollens.
Examens complementaires:
  -tests cutanes, ils ne sont utiles que si on envisage une desensibilisation.
  -recherche des IgE specifiques dans le sang.
  -tests de provocation d'une crise, ces tests se font en milieu specialise.
  -taux de pollens sur le Reseau National de Surveillance Aerobiologie (RNSA):
      ¦bulletin hebdomadaire avec indice de risque allergique allant de 0 a 5.
Causes:
  -cupressacees: cypres, tuyas.
  -betulacees: bouleau, aulne et noisetier (allergies croisees entre ces 3 pollens).
  -oleacees: olivier, frene, troene.
  -fagacees: chene.
  -graminees: fleole, dactyle, fetuque, houque laineuse, paturin.
  -urticacees: parietaire, ortie.
  -composees: ambrosia, armoise.

Orientation therapeutique:
Conjonctivite saisonniere:
  -cromoglicate de sodium a 2% collyre, 1inX6/j. dans les yeux.
  -loratadine 10mg, 1co/j.
Rhinite pollinique:
  -cromoglicate de sodium a 4%, 2doX4/j.
  -beclometasone en spray 50µg par dose, 2doX4/j.
  -loratadine 10mg, 1co/j.
  -eviter l'abus de vaso-constricteurs dans le nez.
Tracheite pollinique et asthme aux pollens:
  -beclometasone 250µg par dose en spray, 1a2doX4/j.
  -puis eventuellement betamimetiques:
      ¦salmeterol 50µg, poudre pour inhalation.
  -l'efficacite des antihistaminique est trop modeste pour qu'ils soient utilises.
Traitement curatif, la desensibilisation:
  -indications de la desensibilisation:
      ¦rhinites severes non equilibrees par le traitement habituel.
      ¦allergies respiratoires avec un nombre d'allergenes peu eleve (un ou deux).
  -periode a fixer pour la desensibilisation:
      ¦elle doit commencer plusieurs mois avant la saison pollinique.
  -duree de la desensibilisation:
      ¦elle doit durer plusieurs annees, jusqu'a la negativation des tests.
______________________________________________________________
cromoglicate de sodium a 2% collyre: Opticron collyre
loratadine 10mg: Clarityne comprimes
cromoglicate de sodium a 4%: Lomusol
beclometasone en spray 50µg par dose: Beconase
beclometasone 250µg par dose en spray: Becotide 250
salmeterol 50µg, poudre pour inhalation: Serevent diskus


TEXTE1:
voir polypose rectocolique familiale


TITRE:
POLYALGIQUE IDIOPATH. DIFFUS (SYND.) XX.


TEXTE1:
POLYGLOBULIES SECONDAIRES
Clinique:
-visage rouge.
-signes d'hyperviscosité sanguine:
¦céphalée, troubles visuels, vertiges, acouphènes.
-les signes sont moins importants que dans la polyglobulie essentielle.
¦la splénomégalie s'y observe de façon moins fréquente.
-complications:
¦surtout thromboses artérielles et thromboses veineuses.
Examens complémentaires:
-hémoglobine élevée:
¦hémoglobine > 18g/dl chez l'homme, ou > 16g/dl chez la femme.
-hématocrite élevé: > 52% chez l'homme et > 47% chez la femme.
-le taux des leucocytes et le taux des plaquettes sont normaux.
-érythropoïétine augmentée (contrairement à la polyglobulie essentielle).
-l'examen le plus fiable c'est la mesure de la masse globulaire isotopique:
¦une augmentation de la masse globulaire qui dépasse 25% est anormale.
X attention aux fausses polyglobulies par hémoconcentration (déshydratation).
Causes:
-polyglobulies par hypoxémie centrale:
¦tabagisme sévère.
¦insuffisance respiratoire.
¦séjour prolongé en haute altitude.
¦hypoventilation d'origine centrale.
¦syndrome d'apnée du sommeil.
¦shunts cardiaques droit-gauche.
¦hémoglobinopathies à forte affinité pour l'oxygène.
¦intoxication par l'oxyde de carbone.
-hypoxie rénale:
¦sténose de l'artère rénale.
¦polykystose du rein.
¦hydronéphrose.
-tumeurs avec production anormale d'érythropoïétine:
¦cancer du foie.
¦cancer du rein.
¦hémangioblastome cérébelleux.
-apport exogène clandestin d'érythropoïétine:
¦chez les sportifs.
-polyglobulies idiopathiques.
Orientation thérapeutique:
Traitement de l'affection en cause.
Un hématocrite à plus de 60% est une urgence.

TEXTE2:
POLYGLOBULIES SECONDAIRES

Clinique:
  -visage rouge.
  -signes d'hyperviscosite sanguine:
      ¦cephalee, troubles visuels, vertiges, acouphenes.
  -les signes sont moins importants que dans la polyglobulie essentielle.
      ¦la splenomegalie s'y observe de facon moins frequente.
  -complications:
      ¦surtout thromboses arterielles et thromboses veineuses.
Examens complementaires:
  -hemoglobine elevee:
      ¦hemoglobine > 18g/dl chez l'homme, ou > 16g/dl chez la femme.
  -hematocrite eleve:  > 52% chez l'homme et > 47% chez la femme.
  -le taux des leucocytes et le taux des plaquettes sont normaux.
  -erythropoietine augmentee (contrairement a la polyglobulie essentielle).
  -l'examen le plus fiable c'est la mesure de la masse globulaire isotopique:
      ¦une augmentation de la masse globulaire qui depasse 25% est anormale. 
  X attention aux fausses polyglobulies par hemoconcentration (deshydratation).
Causes:
  -polyglobulies par hypoxemie centrale:
      ¦tabagisme severe.
      ¦insuffisance respiratoire.                                                           
      ¦sejour prolonge en haute altitude.
      ¦hypoventilation d'origine centrale.
      ¦syndrome d'apnee du sommeil.
      ¦shunts cardiaques droit-gauche.
      ¦hemoglobinopathies a forte affinite pour l'oxygene.
      ¦intoxication par l'oxyde de carbone.
  -hypoxie renale:
      ¦stenose de l'artere renale.
      ¦polykystose du rein.
      ¦hydronephrose.
  -tumeurs avec production anormale d'erythropoietine:
      ¦cancer du foie.
      ¦cancer du rein.
      ¦hemangioblastome cerebelleux.
  -apport exogene clandestin d'erythropoietine:
      ¦chez les sportifs.
  -polyglobulies idiopathiques.                   

Orientation therapeutique:
Traitement de l'affection en cause.
Un hematocrite a plus de 60% est une urgence.


TEXTE1:
voir kyste du foie


TEXTE1:
DERMATOMYOSITE
c'est une maladie rare parmi les maladies systémiques
Clinique:
-début plus brutal chez l'enfant que chez l'adulte.
-érythème violacée sur les paupières ou visage violacé:
¦l'éruption peut atteindre le cou et la face d'extension des membres.
-macules ou papules des faces dorsales des doigts.
-faiblesse des muscles surtout au niveau des racines des membres.
-myalgies, liées à l'inflammation des muscles.
-asthénie.
-dysphagie pharyngée.
-modification de la voix.
-arthralgies avec ou sans signes inflammatoires locaux.
-maladies associées:
¦autre maladie systémique.
¦un cancer, la dermatomyosite pouvant être un syndrome paranéoplasique.
Examens complémentaires:
-vitesse de sédimentation élevée, mais modérément.
-créatinine élevée dans le sang et dans les urines.
-CPK élevée dans le sang, elle est due à la nécrose des muscles.
-électromyographie: signes de myosite.
-biopsie musculaire d'un muscle atteint, en général le quadriceps ou le deltoïde.
Causes:
-altération de la peau, des muscles et des viscères:
¦mais pas d'altération des vaisseaux.
-origine auto-immune probable.
Orientation thérapeutique:
Rechercher une maladie associée:
-une autre maladie systémique.
-ou un cancer, surtout après 50 ans:
¦cancer du sein, cancer de l'ovaire ou cancer de l'utérus chez la femme.
¦cancer des bronches, cancer de la prostate ou cancer digestif chez l'homme.
Corticothérapie:
-prednisolone 20mg, 1mg/kg/j.
-puis réduction de la dose après normalisation de la CPK
-et poursuite à faible dose pendant 2 ans.
Ou immunodépresseurs:
-à réserver aux cas graves: azathioprine 25 ou 50mg, 2mg/kg/j.
Assistance respiratoire:
-elle est parfois nécessaire.
______________________________________________________________
prednisolone 20mg: Solupred 20
azathioprine 25 ou 50mg: Imurel 25 ou 50

TEXTE2:
DERMATOMYOSITE
  c'est une maladie rare parmi les maladies systemiques

Clinique:
  -debut plus brutal chez l'enfant que chez l'adulte.
  -erytheme violacee sur les paupieres ou visage violace:
      ¦l'eruption peut atteindre le cou et la face d'extension des membres.
  -macules ou papules des faces dorsales des doigts.
  -faiblesse des muscles surtout au niveau des racines des membres.
  -myalgies, liees a l'inflammation des muscles.
  -asthenie.
  -dysphagie pharyngee.
  -modification de la voix.
  -arthralgies avec ou sans signes inflammatoires locaux.
  -maladies associees:
      ¦autre maladie systemique.
      ¦un cancer, la dermatomyosite pouvant etre un syndrome paraneoplasique.
Examens complementaires:
  -vitesse de sedimentation elevee, mais moderement.
  -creatinine elevee dans le sang et dans les urines.
  -CPK elevee dans le sang, elle est due a la necrose des muscles.
  -electromyographie: signes de myosite.
  -biopsie musculaire d'un muscle atteint, en general le quadriceps ou le deltoide.
Causes:
  -alteration de la peau, des muscles et des visceres:
      ¦mais pas d'alteration des vaisseaux.
  -origine auto-immune probable.

Orientation therapeutique:
Rechercher une maladie associee:
  -une autre maladie systemique.
  -ou un cancer, surtout apres 50 ans:
      ¦cancer du sein, cancer de l'ovaire ou cancer de l'uterus chez la femme.
      ¦cancer des bronches, cancer de la prostate ou cancer digestif chez l'homme.
Corticotherapie:
  -prednisolone 20mg, 1mg/kg/j. 
  -puis reduction de la dose apres normalisation de la CPK 
  -et poursuite a faible dose pendant 2 ans.
Ou immunodepresseurs:
  -a reserver aux cas graves: azathioprine 25 ou 50mg, 2mg/kg/j.
Assistance respiratoire:
  -elle est parfois necessaire.
______________________________________________________________
prednisolone 20mg: Solupred 20
azathioprine 25 ou 50mg: Imurel 25 ou 50


TEXTE1:
POLYNEUROPATHIES HYPERTROPHIQUES
Maladie de Refsum:
-ataxie.
-rétinite pigmentaire.
-surdité.
(voir dyslipoïdoses)
Maladie de Déjerine-Sottas:
-ataxie.
-atrophie musculaire des extrémités.
-troubles de la sensibilité.
Maladie de Roussy-Cornil:
-troubles sensitifs.
-troubles neurovégétatifs des pieds et des mains par intermittence.
-puis paralysie spastique des membres.
-atrophie musculaire distale.
-troubles sphinctériens.

TEXTE2:
POLYNEUROPATHIES HYPERTROPHIQUES

Maladie de Refsum:
  -ataxie.
  -retinite pigmentaire. 
  -surdite.
   (voir dyslipoidoses)
Maladie de Dejerine-Sottas:
  -ataxie.
  -atrophie musculaire des extremites.
  -troubles de la sensibilite.
Maladie de Roussy-Cornil:
  -troubles sensitifs.
  -troubles neurovegetatifs des pieds et des mains par intermittence.
  -puis paralysie spastique des membres.
  -atrophie musculaire distale. 
  -troubles sphincteriens.


TEXTE1:
POLYNEUROPATHIE PERIPHERIQUE
Ou atteinte symétrique des fibres sensitives, motrices et neurovégétatives
cette atteinte intéresse les nerfs et non les racines nerveuses (radiculite)
Une polynévrite est symétrique, elle atteint sourtout les extrémités
Une multinévrite est asymétrique, elle atteint surtout les troncs nerveux
Clinique:
-troubles sensitifs:
¦paresthésies, perte de la sensibilité profonde, extrémités engourdies.
¦ou hypoesthésie franche, localisée.
(la sensation de marcher sur du coton explique l'ataxie proprioceptive)
¦ou dysesthésie, sensations de brûlure cutanée, sensation localisée de froid.
(le simple contact des vêtements peut déclencher la douleur)
¦ou douleur des membres, ce sont souvent des douleurs nocturnes et distales.
(elles peuvent être des douleurs à type de décharge électrique)
¦dans la polyneuropathie, ce sont les troubles sensitifs qui dominent.
-troubles moteurs:
¦diminution de la force musculaire distale.
¦atrophie des muscles distaux.
¦le déficit moteur est parfois associé à des crampes ou à des fasciculations.
¦troubles de la marche par atteinte des nerfs moteurs.
-troubles des réflexes:
¦hyporéflexie ou aréflexie ostéo-tendineuse.
-troubles neurovégétatifs:
¦diarrhée motrice, incontinence anale.
¦hyperhémie cutanée ou, au contraire, pâleur et peau sèche.
¦hypersudation ou, au contraire, hyposudation.
¦hypotension orthostatique.
¦troubles mictionnels, incontinence urinaire.
¦troubles de l'érection et de l'éjaculation.
¦troubles trophiques cutanés distaux, et troubles trophiques musculaires.
X à distinguer d'une myopathie et d'une lésion de la moelle épinière.
Examens complémentaires:
-électromyographie:
¦elle permet d'étudier la conduction nerveuse des nerfs lésés.
¦elle ne renseigne que sur les grosses fibres myélinisées.
¦elle distingue une neuropathie axononale d'une neuropathie démyélinisante.
-autres examens suivant l'orientation:
¦vitesse de sédimentation, CRP.
¦hémogramme avec le VGM.
¦gamma GT.
¦transaminases.
¦glycémie à jeun.
¦créatininémie.
¦électrophorèse des protéines.
¦examen du liquide céphalo-rachidien.
¦dosage des vitamines B1, B6, B12.
-exceptionnellement:
¦biopsie nerveuse.
Causes:
-carence en B1, carence en B6, carence en B12, ou carence en vitamine PP:
¦alcoolisme, maladie de Biermer, béribéri, pellagre.
¦régime végétarien, syndrome de malabsorption.
-troubles métaboliques:
¦diabète sucré, surtout s'il est ancien ou mal équilibré.
¦insuffisance rénale chronique.
¦porphyrie aiguë.
-maladie iatrogène:
¦chimiothérapie: thalidomide, cisplatine, placlitaxel,
¦anti-infectieux: nitrofurantoïne, métronidazole, isoniazide, éthambutol,
¦immunosuppresseurs: ciclosporine, tacrolimus,
¦flécaïne, amiodarone, statines,
¦colchicine, allopurinol,
¦antirétroviraux.
-intoxications:
¦plomb, mercure, arsenic, émétine, oxyde de carbone.
¦solvants industriels, organo-phosphorés, ..
-infection:
¦VIH, maladie de Lyme, brucellose, typhoïde,
¦botulisme, diphtérie, lèpre.
-polyradiculoneuropathie:
¦syndrome de Guillain-Barré.
-séquelle de zona:
¦douleur systématisée sur un ou plusieurs dermatomes.
-neuropathie génétique:
¦dyslipoïdose héréditaire: maladie de Krabbe, maladie de Refsum.
¦maladie de Charcot-Marie-Tooth.
¦maladie de Déjerine-Sottas.
-maladies systémiques:
¦vascularites, périartérite noueuse, lupus érythémateux systémique, ..
-gammapathie monoclonale:
¦gammapathie de signification indéterminée.
¦myélome multiple.
¦lymphome malin.
¦Waldenström.
-pathologie dysimmunitaire:
¦réaction immunologique à une vaccination.
-neuropathies idiopathiques.
Orientation thérapeutique:
Polynévrite alcoolique:
-supprimer l'alcool, si non le neurone ne pourra pas être réparé.
-vitaminothérapie:
¦vitamine B1: thiamine 100mg/2ml, 2am/j.en im, pendant 3 semaines.
¦puis, B1 B6: thiamine, pyridoxine, 250mg/35mg, 3co/j.
¦et PP: nicotinamide 500mg, 1co/j.
¦le traitement par voie orale sera poursuivi pendant au moins 6 mois.
-régime hypercalorique et riche en protéines.
Autres étiologies:
-traitement de la cause.
Traitement symptomatique:
-contre la douleur aiguë:
¦un antiépileptique: gabapentine à dose progressive.
-contre la douleur continue:
¦un antidépresseur tricyclique: amitriptyline.
______________________________________________________________
thiamine 100mg/2ml: Bévitine 100 injectable
thiamine, pyridoxine, 250mg/35mg: Vitamines B1 B6 Bayer
nicotinamide 500mg: Nicobion 500
gabapentine: Neurontin
amitriptyline: Laroxyl

TEXTE2:
POLYNEUROPATHIE PERIPHERIQUE
  Ou atteinte symetrique des fibres sensitives, motrices et neurovegetatives
 cette atteinte interesse les nerfs et non les racines nerveuses (radiculite)
  Une polynevrite est symetrique, elle atteint sourtout les extremites
  Une multinevrite est asymetrique, elle atteint surtout les troncs nerveux

Clinique:
  -troubles sensitifs:
      ¦paresthesies, perte de la sensibilite profonde, extremites engourdies.
      ¦ou hypoesthesie franche, localisee.
       (la sensation de marcher sur du coton explique l'ataxie proprioceptive)
      ¦ou dysesthesie, sensations de brulure cutanee, sensation localisee de froid.
       (le simple contact des vetements peut declencher la douleur)
      ¦ou douleur des membres, ce sont souvent des douleurs nocturnes et distales.
       (elles peuvent etre des douleurs a type de decharge electrique)
      ¦dans la polyneuropathie, ce sont les troubles sensitifs qui dominent.
  -troubles moteurs:
      ¦diminution de la force musculaire distale.
      ¦atrophie des muscles distaux.
      ¦le deficit moteur est parfois associe a des crampes ou a des fasciculations.
      ¦troubles de la marche par atteinte des nerfs moteurs.
  -troubles des reflexes:
      ¦hyporeflexie ou areflexie osteo-tendineuse.
  -troubles neurovegetatifs:
      ¦diarrhee motrice, incontinence anale.
      ¦hyperhemie cutanee ou, au contraire, paleur et peau seche.
      ¦hypersudation ou, au contraire, hyposudation.
      ¦hypotension orthostatique.
      ¦troubles mictionnels, incontinence urinaire.
      ¦troubles de l'erection et de l'ejaculation.
      ¦troubles trophiques cutanes distaux, et troubles trophiques musculaires.
  X a distinguer d'une myopathie et d'une lesion de la moelle epiniere.
Examens complementaires:
  -electromyographie:
      ¦elle permet d'etudier la conduction nerveuse des nerfs leses.
      ¦elle ne renseigne que sur les grosses fibres myelinisees.
      ¦elle distingue une neuropathie axononale d'une neuropathie demyelinisante.
  -autres examens suivant l'orientation:
      ¦vitesse de sedimentation, CRP.
      ¦hemogramme avec le VGM.
      ¦gamma GT.
      ¦transaminases.
      ¦glycemie a jeun.
      ¦creatininemie.
      ¦electrophorese des proteines.
      ¦examen du liquide cephalo-rachidien.
      ¦dosage des vitamines B1, B6, B12.
  -exceptionnellement:
      ¦biopsie nerveuse.
Causes:
  -carence en B1, carence en B6, carence en B12, ou carence en vitamine PP: 
      ¦alcoolisme, maladie de Biermer, beriberi, pellagre. 
      ¦regime vegetarien, syndrome de malabsorption.
  -troubles metaboliques:
      ¦diabete sucre, surtout s'il est ancien ou mal equilibre.
      ¦insuffisance renale chronique.
      ¦porphyrie aigue.
  -maladie iatrogene:
      ¦chimiotherapie: thalidomide, cisplatine, placlitaxel,
      ¦anti-infectieux: nitrofurantoine, metronidazole, isoniazide, ethambutol,
      ¦immunosuppresseurs: ciclosporine, tacrolimus,
      ¦flecaine, amiodarone, statines,
      ¦colchicine, allopurinol,
      ¦antiretroviraux.
  -intoxications:
      ¦plomb, mercure, arsenic, emetine, oxyde de carbone.
      ¦solvants industriels, organo-phosphores, ..
  -infection:
      ¦VIH, maladie de Lyme, brucellose, typhoide,
      ¦botulisme, diphterie, lepre.
  -polyradiculoneuropathie:
      ¦syndrome de Guillain-Barre.
  -sequelle de zona:
      ¦douleur systematisee sur un ou plusieurs dermatomes.
  -neuropathie genetique:
      ¦dyslipoidose hereditaire: maladie de Krabbe, maladie de Refsum.
      ¦maladie de Charcot-Marie-Tooth.
      ¦maladie de Dejerine-Sottas.
  -maladies systemiques:
      ¦vascularites, periarterite noueuse, lupus erythemateux systemique, .. 
  -gammapathie monoclonale:
      ¦gammapathie de signification indeterminee.
      ¦myelome multiple.
      ¦lymphome malin.
      ¦Waldenstrom.
  -pathologie dysimmunitaire:
      ¦reaction immunologique a une vaccination.
  -neuropathies idiopathiques.

Orientation therapeutique:
Polynevrite alcoolique:
  -supprimer l'alcool, si non le neurone ne pourra pas etre repare.
  -vitaminotherapie:
      ¦vitamine B1: thiamine 100mg/2ml, 2am/j.en im, pendant 3 semaines.
      ¦puis, B1 B6: thiamine, pyridoxine, 250mg/35mg, 3co/j.  
      ¦et PP: nicotinamide 500mg, 1co/j.
      ¦le traitement par voie orale sera poursuivi pendant au moins 6 mois.
  -regime hypercalorique et riche en proteines.
Autres etiologies:
  -traitement de la cause.
Traitement symptomatique:
  -contre la douleur aigue:
      ¦un antiepileptique: gabapentine a dose progressive.
  -contre la douleur continue:
      ¦un antidepresseur tricyclique: amitriptyline.
______________________________________________________________
thiamine 100mg/2ml: Bevitine 100 injectable
thiamine, pyridoxine, 250mg/35mg: Vitamines B1 B6 Bayer
nicotinamide 500mg: Nicobion 500
gabapentine: Neurontin
amitriptyline: Laroxyl


TEXTE1:
POLYPES du COLON et polypes du rectum
Clinique:
-aucun signe clinique.
-ou rectorragies.
-ou diarrhée en cas de gros adénome villeux.
-toucher rectal:
¦il permet de percevoir un polype si celui-ci est situé très bas.
-test de recherche de sang dans les selles:
¦c'est un moyen de dépistage collectif.
¦sa fiabilité est très relative comme moyen de diagnostic.
-complications:
¦risque de transformation maligne d'un polype adénomateux de plus de 1cm.
¦risque de transformation maligne d'un adénome villeux.
X ne pas confondre avec la polypose rectocolique familiale.
Examen complémentaire:
-coloscopie avec biopsie du polype.
-la coloscopie virtuelle:
¦se fait après remplissage du côlon avec du CO2.
¦elle est une option en cas de contre-indication de la coloscopie.
Orientation thérapeutique:
Dépistage des polypes du côlon:
-en prévention du cancer du côlon.
-les polypes non dysplasiques ne sont à enlever qu'au delà de 6 mm.
Polypes pédiculés:
-électrocoagulation du polype sous endoscopie.
-en évitant la présence de gaz inflammables dans le côlon.
Adénomes villeux:
-les tumeurs villeuses du colon doivent être enlevées entièrement.
-elles présentent un risque de dégénérescence.
Polypes sessiles ou dont l'exérèse est impossible sous endoscopie:
-laparotomie pour exérèse.
Ensuite faire une coloscopie de surveillance:
-tous les ans, puis tous les 2 ans.

TEXTE2:
POLYPES du COLON et polypes du rectum

Clinique:
  -aucun signe clinique.
  -ou rectorragies.
  -ou diarrhee en cas de gros adenome villeux.
  -toucher rectal:
      ¦il permet de percevoir un polype si celui-ci est situe tres bas.
  -test de recherche de sang dans les selles:
      ¦c'est un moyen de depistage collectif.
      ¦sa fiabilite est tres relative comme moyen de diagnostic.
  -complications:
      ¦risque de transformation maligne d'un polype adenomateux de plus de 1cm.
      ¦risque de transformation maligne d'un adenome villeux.
  X ne pas confondre avec la polypose rectocolique familiale.
Examen complementaire:
  -coloscopie avec biopsie du polype.
  -la coloscopie virtuelle:
      ¦se fait apres remplissage du colon avec du CO2.
      ¦elle est une option en cas de contre-indication de la coloscopie.

Orientation therapeutique:
Depistage des polypes du colon:
  -en prevention du cancer du colon.
  -les polypes non dysplasiques ne sont a enlever qu'au dela de  6 mm.
Polypes pedicules: 
  -electrocoagulation du polype sous endoscopie. 
  -en evitant la presence de gaz inflammables dans le colon.
Adenomes villeux: 
  -les tumeurs villeuses du colon doivent etre enlevees entierement.
  -elles presentent un risque de degenerescence.
Polypes sessiles ou dont l'exerese est impossible sous endoscopie: 
  -laparotomie pour exerese.
Ensuite faire une coloscopie de surveillance:
  -tous les ans, puis tous les 2 ans.


TEXTE1:
POLYPOSE NASO-SINUSIENNE
Clinique:
-âge:
¦entre 30 et 50 ans.
-obstruction nasale bilatérale, tenace:
¦la polypose naso-sinusienne n'est jamais unilatérale.
-anosmie et perte du goût.
-rhinorrhée postérieure, plus rarement antérieure.
¦c'est une rhinorrhée séreuse.
-pesanteur faciale.
-formes associées:
¦polypose nasale + asthme = un tiers des polyposes nasales.
¦polypose nasale + asthme + intolérance à l'aspirine ou à un AINS = Widal.
¦polypose nasale + azoospermie = syndrome de Young.
¦polypose nasale + dyskinésie ciliaire + situs inversus = Kartagener.
¦polypose nasale + dilatation de la trachée et des bronches = Mounier-Kuhn.
¦polypose nasale + mucoviscidose.
¦polypose nasale + syndrome de Churg et Strauss.
X différent de la polypose de l'enfant (maladie du mucus ou dyskinésie ciliaire).
Examens complémentaires:
-rhinoscopie ou, mieux, nasofibroscopie:
¦polypes bilatéraux dans le nez, ils ont l'aspect de grains de raisins pelés.
¦ils sont issus des méats moyens et supérieurs et de la gouttière olfactive.
-scanner des sinus:
¦rhino-sinusite diffuse des sinus antérieurs et postérieurs.
¦image de la polypose nasale bilatérale.
-exploration fonctionnelle respiratoire:
¦pour rechercher un asthme associé.
Causes:
-c'est une dégénérescence de la muqueuse des sinus:
¦les polypes se forment à partir des sinus et non du nez.
-origine inconnue, probablement par un mécanisme immunologique.
Orientation thérapeutique:
Principes généraux:
-éviter le tabagisme.
-éviter les zones de pollution aérienne.
-le traitement demande beaucoup de persévérance.
Médicaments:
-lavage des fosses nasales si elles ne sont pas totalement obstruées:
¦utiliser une solution hypertonique.
¦1 litre d'eau + 2 càc de gros sel + 1 càc de bicarbonate de soude.
¦utiliser un rhinolaveur, plus efficace qu'une seringue.
¦cette méthode est préférable aux sérums physiologiques (Physiomer, ..).
-corticoïdes locaux:
¦triamcinolone acétonide 55µg par pulv. 2do. dans chaque narine le matin.
¦à condition que les fosses nasales soient perméables.
¦pendant la pulvérisation la respiration doit être buccale.
¦c'est un traitement au long cours.
-corticoïdes par voie générale, si nécessaire:
¦prednisolone 20mg, 1mg/kg/j. pendant 8 à 10 j., pas plus de 3 cures par an.
¦l'effet est rapide et doit être relayé par la corticothérapie locale.
-antibiothérapie:
¦en cas de surinfection nasale évidente.
Chirurgie:
-ablation d'un polype du nez au serre-noeud:
¦cette technique n'est réservée qu'aux cas présentant un gros polype.
¦elle n'est indiquée que pour faciliter la diffusion des traitements locaux.
-exceptionnellement ethmoïdectomie:
¦elle se fait par voie endonasale avec exérèse de la muqueuse:
¦avec ouverture des parois sinusiennes pour former une grande cavité.
¦elle permet une meilleure efficacité du traitement local, qui doit être poursuivi.
¦cette technique n'entraîne pas une guérison définitive.
¦dans 20% des cas elle est suivie de récidive.
______________________________________________________________
triamcinolone acétonide 55µg par pulv.: Nasacort
prednisolone 20mg: Solupred 20

TEXTE2:
POLYPOSE NASO-SINUSIENNE

Clinique:
  -age:
      ¦entre 30 et 50 ans.
  -obstruction nasale bilaterale, tenace:
      ¦la polypose naso-sinusienne n'est jamais unilaterale.
  -anosmie et perte du gout.
  -rhinorrhee posterieure, plus rarement anterieure.
      ¦c'est une rhinorrhee sereuse.
  -pesanteur faciale.
  -formes associees:
      ¦polypose nasale + asthme = un tiers des polyposes nasales.
      ¦polypose nasale + asthme + intolerance a l'aspirine ou a un AINS = Widal.
      ¦polypose nasale + azoospermie = syndrome de Young.
      ¦polypose nasale + dyskinesie ciliaire + situs inversus = Kartagener.
      ¦polypose nasale + dilatation de la trachee et des bronches = Mounier-Kuhn.
      ¦polypose nasale + mucoviscidose.
      ¦polypose nasale + syndrome de Churg et Strauss.
  X different de la polypose de l'enfant (maladie du mucus ou dyskinesie ciliaire).
Examens complementaires:
  -rhinoscopie ou, mieux, nasofibroscopie:
      ¦polypes bilateraux dans le nez, ils ont l'aspect de grains de raisins peles.
      ¦ils sont issus des meats moyens et superieurs et de la gouttiere olfactive.
  -scanner des sinus:
      ¦rhino-sinusite diffuse des sinus anterieurs et posterieurs.
      ¦image de la polypose nasale bilaterale.
  -exploration fonctionnelle respiratoire:
      ¦pour rechercher un asthme associe.
Causes:
  -c'est une degenerescence de la muqueuse des sinus:
      ¦les polypes se forment a partir des sinus et non du nez. 
  -origine inconnue, probablement par un mecanisme immunologique.

Orientation therapeutique:
Principes generaux:
  -eviter le tabagisme.
  -eviter les zones de pollution aerienne.
  -le traitement demande beaucoup de perseverance.
Medicaments:
  -lavage des fosses nasales si elles ne sont pas totalement obstruees:
      ¦utiliser une solution hypertonique.
      ¦1 litre d'eau + 2 cac de gros sel + 1 cac de bicarbonate de soude.
      ¦utiliser un rhinolaveur, plus efficace qu'une seringue.
      ¦cette methode est preferable aux serums physiologiques (Physiomer, ..).
  -corticoides locaux:
      ¦triamcinolone acetonide 55µg par pulv. 2do. dans chaque narine le matin.
      ¦a condition que les fosses nasales soient permeables.
      ¦pendant la pulverisation la respiration doit etre buccale.
      ¦c'est un traitement au long cours.
  -corticoides par voie generale, si necessaire:
      ¦prednisolone 20mg, 1mg/kg/j. pendant 8 a 10 j., pas plus de 3 cures par an.
      ¦l'effet est rapide et doit etre relaye par la corticotherapie locale.
  -antibiotherapie:
      ¦en cas de surinfection nasale evidente.
Chirurgie:
  -ablation d'un polype du nez au serre-noeud:
      ¦cette technique n'est reservee qu'aux cas presentant un gros polype.
      ¦elle n'est indiquee que pour faciliter la diffusion des traitements locaux.
  -exceptionnellement ethmoidectomie:
      ¦elle se fait par voie endonasale avec exerese de la muqueuse:
      ¦avec ouverture des parois sinusiennes pour former une grande cavite.
      ¦elle permet une meilleure efficacite du traitement local, qui doit etre poursuivi.
      ¦cette technique n'entraine pas une guerison definitive.
      ¦dans 20% des cas elle est suivie de recidive.
______________________________________________________________
triamcinolone acetonide 55µg par pulv.: Nasacort
prednisolone 20mg: Solupred 20


TEXTE1:
POLYPOSE RECTOCOLIQUE FAMILIALE
ou polypose adénomateuse familiale
Clinique:
-antécédents familiaux de polypose colique.
-à la puberté:
¦apparition de nombreux adénomes du côlon.
¦ils ont moins de 1 cm de diamètre.
¦ce sont soit des polypes sessiles soit des polypes pédiculés.
¦au cours des premières années il n'apparaît aucune manifestation clinique.
-à l'âge de 20 ou 30 ans:
¦selles glaireuses et sanglantes.
-entre 25 et 40 ans:
¦transformation maligne des polypes dans 100% des cas.
-formes associées:
¦une polypose gastrique ou une polypose duodénale associée n'est pas rare.
¦et ces polypes présentent aussi le risque de cancérisation.
-si une polypose recocolique familiale n'a pas apparu à 40 ans:
¦elle n'apparaîtra pas ultérieurement.
Examens complémentaires:
-la coloscopie:
¦elle met en évidence des centaines de polypes adénomateux.
-fond d'oeil:
¦hypertrophie de l'épithélium pigmentaire rétinien.
¦cette hypertrophie pigmentaire rétinienne est congénitale.
¦elle s'observe dès les premiers mois de la vie.
¦mais elle peut être absente suivant la localisation de la mutation génétique.
-diagnostic génétique.
Cause:
-héréditaire: anomalie génétique (5q21-22).
Orientation thérapeutique:
Dépistage de la polypose rectocolique:
-surveillance coloscopique dès l'adolescence:
¦pour les parents du 1er degré de tout sujet atteint de polypose.
Traitement:
-son but essentiel est de prévenir la cancérisation.
-colectomie avec anastomose iléo-rectale ou anastomose iléo-anale:
¦dès que l'on dénombre plus de 100 adénomes.
¦elle est pratiquée vers l'âge de 20 ans.
¦chez un enfant il faut essayer de la retarder pour respecter la croissance.
-puis surveillance coloscopique régulière toute la vie.

TEXTE2:
POLYPOSE RECTOCOLIQUE FAMILIALE 
        ou polypose adenomateuse familiale

Clinique:
  -antecedents familiaux de polypose colique.
  -a la puberte:
      ¦apparition de nombreux adenomes du colon.
      ¦ils ont moins de 1 cm de diametre.
      ¦ce sont soit des polypes sessiles soit des polypes pedicules.
      ¦au cours des premieres annees il n'apparait aucune manifestation clinique.
  -a l'age de 20 ou 30 ans:
      ¦selles glaireuses et sanglantes.
  -entre 25 et 40 ans:
      ¦transformation maligne des polypes dans 100% des cas.
  -formes associees:
      ¦une polypose gastrique ou une polypose duodenale associee n'est pas rare.
      ¦et ces polypes presentent aussi le risque de cancerisation.
  -si une polypose recocolique familiale n'a pas apparu a 40 ans:
      ¦elle n'apparaitra pas ulterieurement.
Examens complementaires:
  -la coloscopie:
      ¦elle met en evidence des centaines de polypes adenomateux.
  -fond d'oeil:
      ¦hypertrophie de l'epithelium pigmentaire retinien.
      ¦cette hypertrophie pigmentaire retinienne est congenitale.
      ¦elle s'observe des les premiers mois de la vie.
      ¦mais elle peut etre absente suivant la localisation de la mutation genetique.
  -diagnostic genetique.
Cause:
  -hereditaire: anomalie genetique (5q21-22).

Orientation therapeutique:
Depistage de la polypose rectocolique:
  -surveillance coloscopique des l'adolescence:
      ¦pour les parents du 1er degre de tout sujet atteint de polypose.
Traitement:
  -son but essentiel est de prevenir la cancerisation.
  -colectomie avec anastomose ileo-rectale ou anastomose ileo-anale:
      ¦des que l'on denombre plus de 100 adenomes.
      ¦elle est pratiquee vers l'age de 20 ans.
      ¦chez un enfant il faut essayer de la retarder pour respecter la croissance.
  -puis surveillance coloscopique reguliere toute la vie.


TEXTE1:
voir fièvre familiale méditerranéenne


TEXTE1:
POLYTRAUMATISE M
Examen rapide avant de passer à la réanimation:
-surveillance de l'état de la conscience:
¦faire un score de Glasgow.
-surveillance de la ventilation:
¦régularité respiratoire.
¦amplitude respiratoire et fréquence respiratoire.
¦symétrie des mouvements respitatoires.
¦cyanose.
¦tirage.
¦bruits pulmonaires anormaux.
-surveillance d'une défaillance cardiaque:
¦pouls radial ou sinon pouls carotidien.
¦tachycardie.
-surveillance d'une hémorragie:
¦signes d'une hémorragie externe ou signes d'une hémorragie interne.
¦pâleur.
¦pouls filant.
-bilan des lésions traumatiques:
¦examen systématique de tout organe pouvant avoir été traumatisé.
-puis dans un second temps:
¦mesure de la TA.
¦auscultation du thorax.
Orientation thérapeutique:
Traumatisé en zone de danger (blessé sur la chaussée, risque d'explosion...).
-éteindre le moteur des véhicules accidentés.
-sur la route mettre un panneau de signalisation 150 mètres en amont.
-en cas de traumatisme cervical placer un collier cervical.
-déplacer le blessé en respectant l'alignement tête-rachis.
-si le sauveteur est seul, et le blessé allongé, il tirera le blessé par les pieds.
Coma:
-mettre la tête dans l'axe du tronc.
-en cas de traumatisme du rachis cervical, placer un collier cervical.
-mettre le blessé en position latérale de sécurité en respectant l'axe du rachis.
-enlever éventuellement les appareils dentaires amovibles.
-nettoyer la bouche avec une compresse de gaze.
-aspiration pharyngée, avec une sonde urinaire montée sur seringue vésicale.
Arrêt respiratoire isolé:
-libération des voies respiratoires.
-mise en position latérale de sécurité.
-ventilation assistée au masque.
Arrêt circulatoire:
-massage cardiaque externe.
-avec si possible maintien de la ventilation artificielle par une autre personne.
Collapsus cardio-vasculaire:
-arrêter toute hémorragie.
-placer en décubitus dorsal.
-surélever les jambes.
-couvrir le blessé avec une couverture pour le réchauffer.
-perfuser pour remplir les vaisseaux collabés.
Avertir les secours spécialisés:
-appel du n°15 ou du n°112, ce dernier numéro est valable pour toute l'Europe.
-préciser le lieu, les circonstances de l'accident et l'état du ou des blessés.

TEXTE2:
POLYTRAUMATISE  M

Examen rapide avant de passer a la reanimation:
  -surveillance de l'etat de la conscience:
      ¦faire un score de Glasgow.
  -surveillance de la ventilation: 
      ¦regularite respiratoire.
      ¦amplitude respiratoire et frequence respiratoire.
      ¦symetrie des mouvements respitatoires.
      ¦cyanose.
      ¦tirage.
      ¦bruits pulmonaires anormaux.
  -surveillance d'une defaillance cardiaque:
      ¦pouls radial ou sinon pouls carotidien.
      ¦tachycardie.
  -surveillance d'une hemorragie:
      ¦signes d'une hemorragie externe ou signes d'une hemorragie interne.
      ¦paleur.
      ¦pouls filant.
  -bilan des lesions traumatiques:
      ¦examen systematique de tout organe pouvant avoir ete traumatise.
  -puis dans un second temps:
      ¦mesure de la TA.
      ¦auscultation du thorax.

Orientation therapeutique:
Traumatise en zone de danger (blesse sur la chaussee, risque d'explosion...).
  -eteindre le moteur des vehicules accidentes.
  -sur la route mettre un panneau de signalisation 150 metres en amont.
  -en cas de traumatisme cervical placer un collier cervical.
  -deplacer le blesse en respectant l'alignement tete-rachis.
  -si le sauveteur est seul, et le blesse allonge, il tirera le blesse par les pieds.
Coma: 
  -mettre la tete dans l'axe du tronc.
  -en cas de traumatisme du rachis cervical, placer un collier cervical.
  -mettre le blesse en position laterale de securite en respectant l'axe du rachis.
  -enlever eventuellement les appareils dentaires amovibles.
  -nettoyer la bouche avec une compresse de gaze.
  -aspiration pharyngee, avec une sonde urinaire montee sur seringue vesicale.
Arret respiratoire isole:
  -liberation des voies respiratoires.
  -mise en position laterale de securite.
  -ventilation assistee au masque.
Arret circulatoire:
  -massage cardiaque externe.
  -avec si possible maintien de la ventilation artificielle par une autre personne.
Collapsus cardio-vasculaire:
  -arreter toute hemorragie.
  -placer en decubitus dorsal.
  -surelever les jambes.
  -couvrir le blesse avec une couverture pour le rechauffer.
  -perfuser pour remplir les vaisseaux collabes.
Avertir les secours specialises:
  -appel du n°15 ou du n°112, ce dernier numero est valable pour toute l'Europe.
  -preciser le lieu, les circonstances de l'accident et l'etat du ou des blesses.


TEXTE1:
POLYURIE
La polyurie peut être uniquement nocturne, dans ce cas c'est une nycturie
Clinique:
-diurèse augmentée, dépassant 2.500 ml par 24 heures.
-demander un calendrier mictionnel pendant 3 jours avec:
¦heures du lever et du coucher.
¦horaires des mictions.
¦volumes des mictions.
Causes:
-polyuries d'origine prérénale:
¦potomanie, cure thermale.
¦diabète sucré.
¦diabète insipide.
¦hypercalcémie chronique.
¦myélome multiple.
-polyuries d'origine rénale:
¦polyurie post-infectieuse, après une infection aiguë.
¦polyurie post-chirurgicale après intervention.
¦polyurie réactionnelle, après une phase d'oligurie.
¦néphrite chronique.
¦tuberculose rénale.
¦lésion des reins par obstruction urinaire basse (prostate, col de la vessie).
¦polyurie iatrogène par prise d'un diurétique.
-polyuries d'origine post-rénale:
¦vidange d'une hydronéphrose intermittente.

TEXTE2:
POLYURIE
  La polyurie peut etre uniquement nocturne, dans ce cas c'est une nycturie

Clinique:
  -diurese augmentee, depassant 2.500 ml par 24 heures.
  -demander un calendrier mictionnel pendant 3 jours avec:
      ¦heures du lever et du coucher.
      ¦horaires des mictions.
      ¦volumes des mictions.
Causes:
  -polyuries d'origine prerenale:
      ¦potomanie, cure thermale.
      ¦diabete sucre.
      ¦diabete insipide.
      ¦hypercalcemie chronique.
      ¦myelome multiple.
  -polyuries d'origine renale:
      ¦polyurie post-infectieuse, apres une infection aigue.
      ¦polyurie post-chirurgicale apres intervention.
      ¦polyurie reactionnelle, apres une phase d'oligurie.
      ¦nephrite chronique.
      ¦tuberculose renale.
      ¦lesion des reins par obstruction urinaire basse (prostate, col de la vessie).
      ¦polyurie iatrogene par prise d'un diuretique.
  -polyuries d'origine post-renale:
      ¦vidange d'une hydronephrose intermittente.


TEXTE1:
MALADIE DE POMPE
Clinique:
-forme infantile:
¦début au cours des 3 premiers mois de la vie.
¦faiblesse musculaire avec hypotonie musculaire (ce sont les signes majeurs).
¦difficultés respiratoires d'origine musculaire.
¦retard postural.
¦trouble de la succion et trouble de la déglutition.
¦hépatomégalie.
-forme juvénile:
¦entre 6 mois et 15 ans.
¦dystrophie musculaire progressive.
¦hypotonie du diaphragme avec insuffisance respiratoire et hypoventilation.
-forme de l'adulte:
¦les premiers signes peuvent apparaître à 30 ou 40 ans.
¦c'est une dystrophie musculaire des muscles proximaux des membres.
X ne pas confondre avec une myopathie.
Examens complémentaires:
-chez l'enfant:
¦Rx du thorax: cardiomégalie.
¦ECG: raccourcissement de PR, QRS ample, inversion de T.
¦hémogramme: lymphocytes vacuolés.
-chez l'adolescent et l'adulte:
¦biopsie musculaire ou biopsie hépatique: surcharge glycogénique.
-à tout âge:
¦dosage de la maltase dans les leucocytes et les fibroblastes en culture.
-diagnostic anténatal:
¦chez la femme enceinte, le diagnostic sur les villosités choriales est possible.
Cause:
-altération génétique 17q23.
-c'est un déficit en maltase acide:
¦avec accumulation de glycogène dans les muscles et les organes.
¦le rôle de la maltase étant d'hydolyser le maltose.
Orientation thérapeutique:
Traitement étiologique:
-l'alpha-glucosidase:
¦ce médicament est destiné aux formes tardives.
¦il est très onéreux et son efficacité n'est pas prouvée.
¦de plus il provoque des réactions d'hypersensibilité graves.
-traitement probable dans le futur:
¦la thérapie génique.
Traitement symptomatique:
-contre l'insuffisance cardiaque:
¦restriction sodée et diurétiques.
-contre l'encombrement pulmonaire:
¦kinésithérapie respiratoire.
-contre les troubles de la déglutition:
¦fractionnement et épaissisement des repas.
¦éventuellement alimentation par sonde.
-contre le handicap moteur:
¦rééducation motrice et exercices physiques.
______________________________________________________________
alpha-glucosidase: Myosyme développé par Genzyme

TEXTE2:
MALADIE DE POMPE

Clinique:
  -forme infantile:
      ¦debut au cours des 3 premiers mois de la vie.
      ¦faiblesse musculaire avec hypotonie musculaire (ce sont les signes majeurs).
      ¦difficultes respiratoires d'origine musculaire.
      ¦retard postural.
      ¦trouble de la succion et trouble de la deglutition.
      ¦hepatomegalie.
  -forme juvenile:
      ¦entre 6 mois et 15 ans.
      ¦dystrophie musculaire progressive.
      ¦hypotonie du diaphragme avec insuffisance respiratoire et hypoventilation.
  -forme de l'adulte:
      ¦les premiers signes peuvent apparaitre a 30 ou 40 ans.
      ¦c'est une dystrophie musculaire des muscles proximaux des membres.
  X ne pas confondre avec une myopathie.
Examens complementaires:
  -chez l'enfant:
      ¦Rx du thorax: cardiomegalie.
      ¦ECG: raccourcissement de PR, QRS ample, inversion de T.
      ¦hemogramme: lymphocytes vacuoles.
  -chez l'adolescent et l'adulte:
      ¦biopsie musculaire ou biopsie hepatique: surcharge glycogenique.
  -a tout age:
      ¦dosage de la maltase dans les leucocytes et les fibroblastes en culture.
  -diagnostic antenatal:
      ¦chez la femme enceinte, le diagnostic sur les villosites choriales est possible.
Cause:
  -alteration genetique 17q23.
  -c'est un deficit en maltase acide:
      ¦avec accumulation de glycogene dans les muscles et les organes.
      ¦le role de la maltase etant d'hydolyser le maltose.

Orientation therapeutique:
Traitement etiologique:
  -l'alpha-glucosidase:
      ¦ce medicament est destine aux formes tardives.
      ¦il est tres onereux et son efficacite n'est pas prouvee.
      ¦de plus il provoque des reactions d'hypersensibilite graves.
  -traitement probable dans le futur:
      ¦la therapie genique.
Traitement symptomatique:
  -contre l'insuffisance cardiaque:
      ¦restriction sodee et diuretiques.
  -contre l'encombrement pulmonaire:
      ¦kinesitherapie respiratoire.
  -contre les troubles de la deglutition:
      ¦fractionnement et epaissisement des repas.
      ¦eventuellement alimentation par sonde.
  -contre le handicap moteur:
      ¦reeducation motrice et exercices physiques.
______________________________________________________________
alpha-glucosidase: Myosyme developpe par Genzyme


TEXTE1:
PONCTION DU GENOU
Matériel:
-rasoir.
-1 flacon de povidone iodée solution.
-compresses stériles.
-champ troué.
-seringue de 5 ml, et seringue de 20 ml.
-aiguille 8/10e.
-aiguille de 12/10e (si on prévoit une évacuation).
-haricot.
-lidocaïne à 2%.
-flacon stérile.
Technique de la voie supéro-externe pour un prélèvement:
-pour un prélèvement ou une évacuation choisir la voie supéro-externe.
(la ponction sous la pointe de la rotule n'est pas adaptée au prélèvement)
-s'assurer que l'hémostase est normale.
-s'assurer qu'il n'y a pas d'infection ni de prothèse à proximité.
-raser le genou.
-anesthésie locale:
¦avec un patch anesthésique placé à l'avance.
¦ou infiltration de lidocaïne à 2%.
-patient allongé sur le dos, jambes étendues, ou légèrement fléchies.
-désinfecter la peau avec povidone iodée solution, et attendre 5 minutes.
-se savonner les mains et mettre des gants stériles.
-placer le champ stérine.
-prendre une seringue de 20 cc.
-monter une aiguille de 8/10e pour un prélèvement:
¦ou une aiguille de 12/10e si on prévoit une évacuation.
-luxer la rotule vers le haut et vers le dehors.
-piquer à l'aplomb de l'angle supéro-externe de la rotule, un peu vers le bas.
-enfoncer sans forcer sur 3 centimètres environ, et aspirer.
-prélèvements sur tube hépariné, tube pour culture bactériologique, et formol.
-en cas d'évacuation, couvrir le point de ponction avec un pansement sec.
-compression du genou avec un bandage et immobilisation pendant 24 heures.
Technique de la voie antérieure pour une infiltration:
-pour une infiltration choisir la voie antérieure.
-dans ce cas l'injection se fait dans le bourrelet graisseux présynovial.
-s'assurer que l'hémostase est normale.
-s'assurer qu'il n'y a pas d'infection ni de prothèse à proximité.
-raser le genou.
-anesthésie locale:
¦avec un patch anesthésique placé à l'avance.
¦ou infiltration de lidocaïne à 2%..
-patient en décubitus, genou fléchi à 80°.
-désinfecter avec povidone iodée solution et attendre 5 minutes.
-se savonner les mains et mettre des gants stériles.
-placer le champ stérine.
-mettre une aiguille de 5/10e ou 8/10e sur seringue de bétaméthasone 5+2mg:
¦dans le cas d'un prélèvement il faut prévoir un diamètre de 8/10e ou plus.
-piquer 1,5 cm en dessous et 1,5 cm en dedans de la pointe de la rotule.
¦pénétrer, sans résistance, en subluxant la rotule.
¦passer au ras du tendon rotulien.
¦viser l'échancrure intercondylienne et s'arrêter à une profondeur de 2 cm.
-injecter 1ml de bétaméthasone 5+2mg.
Indications:
-diagnostic d'une arthrite du genou:
¦l'analyse du liquide renseignera sur la cause mécanique ou inflammatoire.
-ponction évacuatrice:
¦évacuation d'une hydarthrose du genou.
¦ou évacuation d'une hémarthrose du genou.
-injection intra-articulaire (évacuer un épanchement avant toute injection):
¦arthrose du genou en poussée congestive.
¦polyarthrite rhumatoïde.
¦goutte.
¦chondrocalcinose.
Contre-indications:
-infection cutanée, proche de l'articulation à ponctionner.
-prothèse du genou.
-maladie hémorragique ou traitement anticoagulant:
¦mais en cas de nécessité, la ponction du genou peut se faire sous AVK.
______________________________________________________________
povidone iodée solution: Bétadine solution
bétaméthasone 5+2mg: Diprostène 1ml.

TEXTE2:
PONCTION DU GENOU

Materiel:
  -rasoir.
  -1 flacon de povidone iodee solution.
  -compresses steriles.
  -champ troue.
  -seringue de 5 ml, et seringue de 20 ml.
  -aiguille 8/10e.
  -aiguille de 12/10e (si on prevoit une evacuation).
  -haricot.
  -lidocaine a 2%.
  -flacon sterile.
Technique de la voie supero-externe pour un prelevement:
  -pour un prelevement ou une evacuation choisir la voie supero-externe.
    (la ponction sous la pointe de la rotule n'est pas adaptee au prelevement)
  -s'assurer que l'hemostase est normale.
  -s'assurer qu'il n'y a pas d'infection ni de prothese a proximite.
  -raser le genou.
  -anesthesie locale:
      ¦avec un patch anesthesique place a l'avance.
      ¦ou infiltration de lidocaine a 2%.
  -patient allonge sur le dos, jambes etendues, ou legerement flechies.
  -desinfecter la peau avec povidone iodee solution, et attendre 5 minutes.
  -se savonner les mains et mettre des gants steriles.
  -placer le champ sterine.
  -prendre une seringue de 20 cc.
  -monter une aiguille de 8/10e pour un prelevement:
      ¦ou une aiguille de 12/10e si on prevoit une evacuation.
  -luxer la rotule vers le haut et vers le dehors.
  -piquer a l'aplomb de l'angle supero-externe de la rotule, un peu vers le bas.
  -enfoncer sans forcer sur 3 centimetres environ, et aspirer.
  -prelevements sur tube heparine, tube pour culture bacteriologique, et formol.
  -en cas d'evacuation, couvrir le point de ponction avec un pansement sec.
  -compression du genou avec un bandage et immobilisation pendant 24 heures.
Technique de la voie anterieure pour une infiltration:
  -pour une infiltration choisir la voie anterieure.
  -dans ce cas l'injection se fait dans le bourrelet graisseux presynovial.
  -s'assurer que l'hemostase est normale.
  -s'assurer qu'il n'y a pas d'infection ni de prothese a proximite.
  -raser le genou.
  -anesthesie locale:
      ¦avec un patch anesthesique place a l'avance.
      ¦ou infiltration de lidocaine a 2%..
  -patient en decubitus, genou flechi a 80°.
  -desinfecter avec povidone iodee solution et attendre 5 minutes.
  -se savonner les mains et mettre des gants steriles.
  -placer le champ sterine.
  -mettre une aiguille de 5/10e ou 8/10e sur seringue de betamethasone 5+2mg:
      ¦dans le cas d'un prelevement il faut prevoir un diametre de 8/10e ou plus.
  -piquer 1,5 cm en dessous et 1,5 cm en dedans de la pointe de la rotule.
      ¦penetrer, sans resistance, en subluxant la rotule.
      ¦passer au ras du tendon rotulien.
      ¦viser l'echancrure intercondylienne et s'arreter a une profondeur de 2 cm.
  -injecter 1ml de betamethasone 5+2mg.
Indications:
  -diagnostic d'une arthrite du genou:
      ¦l'analyse du liquide renseignera sur la cause mecanique ou inflammatoire.
  -ponction evacuatrice:
      ¦evacuation d'une hydarthrose du genou.
      ¦ou evacuation d'une hemarthrose du genou.
  -injection intra-articulaire (evacuer un epanchement avant toute injection):
      ¦arthrose du genou en poussee congestive.
      ¦polyarthrite rhumatoide.
      ¦goutte.
      ¦chondrocalcinose.
Contre-indications:
  -infection cutanee, proche de l'articulation a ponctionner.
  -prothese du genou.
  -maladie hemorragique ou traitement anticoagulant:
      ¦mais en cas de necessite, la ponction du genou peut se faire sous AVK.
______________________________________________________________
povidone iodee solution: Betadine solution
betamethasone 5+2mg: Diprostene 1ml.


TEXTE1:
PONCTION du PERICARDE
Technique:
-patient allongé, thorax surélevé à 30°.
-désinfection cutanée.
-savonnage des mains et gantage des mains de l'opérateur.
-anesthésie locale à la lidocaïne.
-prendre une aiguille de 8 à 10 cm de long montée sur une seringue.
-ponctionner entre l'appendice xyphoïde et la 10e côte gauche.
-en maintenant une aspiration douce, diriger l'aiguille vers l'épaule gauche.
-immobiliser l'aiguille dès que l'on obtient un reflux de liquide.
-retirer immédiatement l'aiguille en cas d'extrasystoles.
-la ponction peut être échoguidée sous échographie.
Indications:
-évacuation d'un épanchement péricardique:
¦c'est impératif en cas de tamponnade cardiaque.
-prélèvement du liquide d'épanchement:
¦pour analyse du liquide péricardique.
______________________________________________________________
lidocaïne: Xylocaïne

TEXTE2:
PONCTION du PERICARDE

Technique:
  -patient allonge, thorax sureleve a 30°.
  -desinfection cutanee.
  -savonnage des mains et gantage des mains de l'operateur.
  -anesthesie locale a la lidocaine.
  -prendre une aiguille de 8 a 10 cm de long montee sur une seringue.
  -ponctionner entre l'appendice xyphoide et la 10e cote gauche.
  -en maintenant une aspiration douce, diriger l'aiguille vers l'epaule gauche.
  -immobiliser l'aiguille des que l'on obtient un reflux de liquide.
  -retirer immediatement l'aiguille en cas d'extrasystoles.
  -la ponction peut etre echoguidee sous echographie.
Indications:
  -evacuation d'un epanchement pericardique:
      ¦c'est imperatif en cas de tamponnade cardiaque.
  -prelevement du liquide d'epanchement:
      ¦pour analyse du liquide pericardique.
______________________________________________________________
lidocaine: Xylocaine


TEXTE1:
PONCTION d'ASCITE
Technique:
-placer le patient en décubitus latéral droit.
-repérer le point de ponction.
(jonction 1/3 ext. et 2/3 int. de la ligne ombilic/épine iliaque antéro-sup. gauche)
-vérifier que ce point soit dans la zone de matité.
-lavage des mains.
-badigeonner la peau avec povidone iodée solution.
-faire une anesthésie locale à la lidocaïne.
-enfoncer le trocart de 3 centimètres, et retirer le mandrin.
-recueillir le liquide d'ascite:
¦un tube sec de 10cc pour la cytologie.
¦un tube sec de 10cc pour l'anatomie pathologique.
¦un tube sec de 10cc pour la chimie.
¦un tube sec de 10cc pour la recherche de BK.
¦un flacon d'hémoculture de 10cc pour ensemensement.
¦une tubulure et un bocal pour recueillir l'excès de liquide.
-à la fin de la ponction, faire incliner progressivement le patient du coté opposé.
-retirer le trocart.
-après le retrait du trocart obturer l'orifice avec un peu de collodion.
-et faire un bandage compressif abdominal.
-les ponctions évacuatrices d'ascite peuvent se faire périodiquement:
¦1 à 8 ponctions par mois.
Résultat:
Si c'est un exsudat, protides élevés à plus de 30 g/l:
-suspecter:
¦une tuberculose péritonéale.
¦une ascite néoplasique.
¦ou une infection péritonéale à pyogènes, elle est généralement spontanée.
-en cas de polynucléose élevée dans le liquide d'ascite, supérieure à 250/mm3:
¦c'est une infection du péritoine.
-toute ascite à exsudat sera hospitalisée.
Si c'est un transsudat, protides à moins de 30 g/l:
-cirrhose du foie, c'est le cas le plus fréquent.
-insuffisance cardiaque.
-péricardite constrictive.
-syndrome néphrotique.
-pancréatite aiguë.
-hypoalbuminémie sévère.
Orientation thérapeutique:
Ascite à exsudat:
-hospitalisation.
Ascite à transsudat:
-régime hyposodé à 2 grammes par jour, c'est la mesure essentielle.
-repos allongé pour augmenter la filtration glomérulaire.
-ponction évacuatrice de 1 à 2 litres par jour.
-diurétique:
¦il peut être nécessaire.
¦commencer par un diurétique distal: spironolactone 50, 1 à 3 co/j.
¦compléter éventuellement avec un diurétique de l'anse: furosémide.
-maintien de la volémie:
¦perfusions de gélatine fluide à 4%.
-bilans réguliers:
¦ionogrammes sanguins.
¦dosages de la créatininémie.
¦surveillance du poids en visant une perte de poids de 500 grammes par jour.
¦surveillance du périmètre abdominal.
-shunt péritonéo-jugulaire:
¦chez les cirrhotiques résistant aux diurétiques et ne pouvant être greffés.
-transplantation hépatique du cirrhotique à discuter.
______________________________________________________________
povidone iodée solution: Bétadine solution
lidocaïne: Xylocaïne
spironolactone 50mg: Aldactone 50
furosémide: Lasilix
gélatine fluide à 4%: Gélofusine 4%

TEXTE2:
PONCTION d'ASCITE

Technique:
  -placer le patient en decubitus lateral droit.
  -reperer le point de ponction.
   (jonction 1/3 ext. et 2/3 int. de la ligne ombilic/epine iliaque antero-sup. gauche)
  -verifier que ce point soit dans la zone de matite.
  -lavage des mains.
  -badigeonner la peau avec povidone iodee solution.
  -faire une anesthesie locale a la lidocaine.
  -enfoncer le trocart de 3 centimetres, et retirer le mandrin.
  -recueillir le liquide d'ascite:
      ¦un tube sec de 10cc pour la cytologie.
      ¦un tube sec de 10cc pour l'anatomie pathologique.
      ¦un tube sec de 10cc pour la chimie.
      ¦un tube sec de 10cc pour la recherche de BK.
      ¦un flacon d'hemoculture de 10cc pour ensemensement.
      ¦une tubulure et un bocal pour recueillir l'exces de liquide.
  -a la fin de la ponction, faire incliner progressivement le patient du cote oppose.
  -retirer le trocart.
  -apres le retrait du trocart obturer l'orifice avec un peu de collodion.
  -et faire un bandage compressif abdominal.
  -les ponctions evacuatrices d'ascite peuvent se faire periodiquement:
      ¦1 a 8 ponctions par mois.
Resultat:
Si c'est un exsudat, protides eleves a plus de 30 g/l:
  -suspecter:
      ¦une tuberculose peritoneale.
      ¦une ascite neoplasique.
      ¦ou une infection peritoneale a pyogenes, elle est generalement spontanee.
  -en cas de polynucleose elevee dans le liquide d'ascite, superieure a 250/mm3:
      ¦c'est une infection du peritoine.
  -toute ascite a exsudat sera hospitalisee. 
Si c'est un transsudat, protides a moins de 30 g/l:
  -cirrhose du foie, c'est le cas le plus frequent.
  -insuffisance cardiaque.
  -pericardite constrictive.
  -syndrome nephrotique.
  -pancreatite aigue.
  -hypoalbuminemie severe.

Orientation therapeutique:
Ascite a exsudat:
  -hospitalisation.
Ascite a transsudat:
  -regime hyposode a 2 grammes par jour, c'est la mesure essentielle.
  -repos allonge pour augmenter la filtration glomerulaire.
  -ponction evacuatrice de 1 a 2 litres par jour.
  -diuretique:
      ¦il peut etre necessaire.
      ¦commencer par un diuretique distal: spironolactone 50, 1 a 3 co/j.
      ¦completer eventuellement avec un diuretique de l'anse: furosemide.
  -maintien de la volemie:
      ¦perfusions de gelatine fluide a 4%.
  -bilans reguliers:
      ¦ionogrammes sanguins.
      ¦dosages de la creatininemie.
      ¦surveillance du poids en visant une perte de poids de 500 grammes par jour.
      ¦surveillance du perimetre abdominal.
  -shunt peritoneo-jugulaire:
      ¦chez les cirrhotiques resistant aux diuretiques et ne pouvant etre greffes.
  -transplantation hepatique du cirrhotique a discuter.
______________________________________________________________
povidone iodee solution: Betadine solution
lidocaine: Xylocaine
spironolactone 50mg: Aldactone 50
furosemide: Lasilix
gelatine fluide a 4%: Gelofusine 4%


TEXTE1:
SYNDROME POST-TRAUMATIQUE des traumatisés crâniens
La moitié des traumatisés crâniens ont un syndrome post-traumatique
Clinique:
-quelques heures à quelques jours après un traumatisme crânien:
¦même s'il s'agit d'un traumatisme crânien mineur.
-céphalée permanente, diffuse ou localisée.
-difficulté pour se concentrer, difficulté pour fixer l'attention.
-troubles de la mémoire.
-asthénie:
¦asthénie physique et asthénie psychique.
-état vertigineux du syndrome post-traumatique ou sensations d'ébriété.
-parfois:
¦hyperémotivité, irritabilité, agressivité.
¦insomnies du matin.
¦dépression nerveuse, inhibition sexuelle.
-examen clinique normal.
-évolution:
¦cède en quelques mois dans 2/3 des cas, et en moins de 3 ans en général.
¦ou décompensation d'un état névrotique antérieur: le stress post-traumatique.
¦ou apparition d'un état hypocondriaque chez les sujets les plus fragiles.
¦ou hydrocéphalie à pression normale.
¦ou plus rarement, épilepsie séquellaire.
Examens complémentaires:
-EEG ¦
-Rx du crâne et Rx du rachis cervical ¦ sont normaux.
-scanner cérébral ¦
-bilan ORL ¦
Orientation thérapeutique:
Eviter une escalade d'examens complémentaires:
-une fois qu'un bilan correct a été fait au début.
Psychothérapie:
-écouter toutes les plaintes du patient.
-rassurer le patient sur la bénignité des troubles qu'il ressent.
-permettre au patient de retrouver la confiance en lui-même.
-affirmer que les symptômes disparaîtront avec le temps.
-une psychothérapie familiale pourra atténuer les conséquences sur l'entourage.
Médicaments:
-antidépresseurs, anxiolytiques ou neuroleptiques peuvent être nécessaires.
-mais dans ce syndrome ils doivent être prescrit avec une grande prudence.
Contacter le médecin du travail:
-il faut parfois envisager un changement du poste de travail.
Indemnisation du traumatisé crânien:
-en cas d'accident de la vie elle ne peut relever que de l'assurance personnelle.
-en cas d'accident dû à un tiers elle relève de l'assurance du tiers.
-en cas d'accident du travail elle relève de l'assurance accident du travail.
-si le patient présente des troubles psychologiques:
¦il pourra être dans l'incapacité de se défendre, il devra être aidé.

TEXTE2:
SYNDROME POST-TRAUMATIQUE des traumatises craniens
  La moitie des traumatises craniens ont un syndrome post-traumatique

Clinique:
  -quelques heures a quelques jours apres un traumatisme cranien:
      ¦meme s'il s'agit d'un traumatisme cranien mineur.
  -cephalee permanente, diffuse ou localisee.
  -difficulte pour se concentrer, difficulte pour fixer l'attention.
  -troubles de la memoire.
  -asthenie:
      ¦asthenie physique et asthenie psychique.
  -etat vertigineux du syndrome post-traumatique ou sensations d'ebriete.
  -parfois: 
       ¦hyperemotivite, irritabilite, agressivite.
       ¦insomnies du matin.
       ¦depression nerveuse, inhibition sexuelle.
  -examen clinique normal.
  -evolution:
      ¦cede en quelques mois dans 2/3 des cas, et en moins de 3 ans en general.
      ¦ou decompensation d'un etat nevrotique anterieur: le stress post-traumatique.
      ¦ou apparition d'un etat hypocondriaque chez les sujets les plus fragiles.
      ¦ou hydrocephalie a pression normale.
      ¦ou plus rarement, epilepsie sequellaire.
Examens complementaires:
  -EEG                                                           	¦
  -Rx du crane et Rx du rachis cervical       	¦    sont normaux.
  -scanner cerebral                                       	¦  
  -bilan ORL                                                   	¦

Orientation therapeutique:
Eviter une escalade d'examens complementaires:
  -une fois qu'un bilan correct a ete fait au debut.
Psychotherapie: 
  -ecouter toutes les plaintes du patient.
  -rassurer le patient sur la benignite des troubles qu'il ressent.
  -permettre au patient de retrouver la confiance en lui-meme.
  -affirmer que les symptomes disparaitront avec le temps.
  -une psychotherapie familiale pourra attenuer les consequences sur l'entourage.
Medicaments:
  -antidepresseurs, anxiolytiques ou neuroleptiques peuvent etre necessaires.
  -mais dans ce syndrome ils doivent etre prescrit avec une grande prudence.
Contacter le medecin du travail:
  -il faut parfois envisager un changement du poste de travail.
Indemnisation du traumatise cranien:
  -en cas d'accident de la vie elle ne peut relever que de l'assurance personnelle.
  -en cas d'accident du a un tiers elle releve de l'assurance du tiers.
  -en cas d'accident du travail elle releve de l'assurance accident du travail.
  -si le patient presente des troubles psychologiques:
      ¦il pourra etre dans l'incapacite de se defendre, il devra etre aide.


TEXTE1:
POTOMANIE
Clinique:
-absorption de grandes quantités d'eau, jusqu'à 60 litres par jour:
¦sans polydipsie nocturne (= sans soif excessive nocturne).
¦avec polyurie, mais sans nycturie contrairement au diabète insipide.
Examens complémentaires:
-risque d'hyponatrémie:
¦en cas de polyurie massive.
-épreuve de surcharge en sel:
¦l'urine redevient hypertonique, or ce n'est pas le cas dans le diabète insipide.
¦mais cette épreuve est dangereuse.
Causes:
-éducation aberrante imposant des boissons abondantes.
-mythomanie.
Orientation thérapeutique:
Restriction d'eau.
Psychothérapie.

TEXTE2:
POTOMANIE

Clinique:
  -absorption de grandes quantites d'eau, jusqu'a 60 litres par jour:
      ¦sans polydipsie nocturne (= sans soif excessive nocturne).
      ¦avec polyurie, mais sans nycturie contrairement au diabete insipide.
Examens complementaires:
  -risque d'hyponatremie:
      ¦en cas de polyurie massive.
  -epreuve de surcharge en sel:
      ¦l'urine redevient hypertonique, or ce n'est pas le cas dans le diabete insipide.
      ¦mais cette epreuve est dangereuse.
Causes:
  -education aberrante imposant des boissons abondantes.
  -mythomanie.

Orientation therapeutique:
Restriction d'eau.
Psychotherapie.


TEXTE1:
ANOMALIES du POULS
La fréquence normale du pouls est comprise entre 50 et 100 battements/min.
Une fréquence lente est corrélée à la longévité
Pouls bigéminé:
-chaque contraction normale est suivie d'une extrasystole.
-toujours comparer la fréquence du pouls à la fréquence cardiaque.
-on peut aussi observer un pouls trigéminé.
-signe de:
¦extrasystoles
Asymétrie des pouls droit et gauche:
-signe de:
¦sténose aortique.
¦anévrisme de l'aorte.
¦obstruction du tronc brachio-céphalique.
¦compression de l'artère humérale dans le défilé scalénique.
Pouls dicrote:
-perception de deux chocs systoliques d'amplitude égale.
-signe de:
¦hyperthyroïdie.
¦anxiété.
¦et surtout insuffisance aortique.
Pouls alternant:
-alternance de contraction forte et faible, avec un coeur régulier.
-test: gonfler un brassard de TA jusqu'à disparition des pulsations faibles.
-signe de:
¦insuffisance cardiaque gauche.
Pouls paradoxal:
-c'est une disparition du pouls pendant l'inspiration.
-dégonfler le brassard jusqu'à la perception de la systole pendant l'expiration.
-dégonfler encore jusqu'à la perception de toutes les systoles.
-une différence de 15 mm de Hg entre les deux pressions = pouls paradoxal.
-le pouls est également ralenti pendant l'inspiration.
-signe de:
¦tamponnade cardiaque.
Pouls bondissant:
-pulsation brutale à régression très rapide.
-signe de:
¦insuffisance aortique.
¦HTA.
¦hyperthyroïdie.
¦fistule artério-veineuse.
Pouls filant:
-les pulsations sont à peine perçues.
-signe de:
¦tachycardie.
¦collapsus cardiovasculaire.
Pouls imperceptible avec artère dure:
-c'est l'artère en "tuyau de pipe".
-signe de:
¦artériosclérose.
Pouls fémoral absent chez l'enfant:
-signe de:
¦sténose de l'isthme de l'aorte.
Femme sans pouls:
-signe de:
¦maladie de Takayasu.

TEXTE2:
ANOMALIES du POULS
  La frequence normale du pouls est comprise entre 50 et 100 battements/min.
  Une frequence lente est correlee a la longevite

Pouls bigemine:
  -chaque contraction normale est suivie d'une extrasystole.
  -toujours comparer la frequence du pouls a la frequence cardiaque.
  -on peut aussi observer un pouls trigemine.
  -signe de:
      ¦extrasystoles
Asymetrie des pouls droit et gauche:
  -signe de:
      ¦stenose aortique.
      ¦anevrisme de l'aorte.
      ¦obstruction du tronc brachio-cephalique.
      ¦compression de l'artere humerale dans le defile scalenique.
Pouls dicrote:
  -perception de deux chocs systoliques d'amplitude egale.
  -signe de:
      ¦hyperthyroidie.
      ¦anxiete.
      ¦et surtout insuffisance aortique.
Pouls alternant:
  -alternance de contraction forte et faible, avec un coeur regulier.
  -test: gonfler un brassard de TA jusqu'a disparition des pulsations faibles.
  -signe de:
      ¦insuffisance cardiaque gauche.
Pouls paradoxal:
  -c'est une disparition du pouls pendant l'inspiration.
  -degonfler le brassard jusqu'a la perception de la systole pendant l'expiration.
  -degonfler encore jusqu'a la perception de toutes les systoles.
  -une difference de 15 mm de Hg entre les deux pressions = pouls paradoxal.
  -le pouls est egalement ralenti pendant l'inspiration.
  -signe de:
      ¦tamponnade cardiaque.
Pouls bondissant:
  -pulsation brutale a regression tres rapide.
  -signe de:
      ¦insuffisance aortique.
      ¦HTA.
      ¦hyperthyroidie.
      ¦fistule arterio-veineuse.
Pouls filant:
  -les pulsations sont a peine percues.
  -signe de:
      ¦tachycardie.
      ¦collapsus cardiovasculaire.
Pouls imperceptible avec artere dure:
  -c'est l'artere en "tuyau de pipe".
  -signe de:
      ¦arteriosclerose. 
Pouls femoral absent chez l'enfant:
  -signe de:
      ¦stenose de l'isthme de l'aorte.
Femme sans pouls:
  -signe de:
      ¦maladie de Takayasu.


TEXTE1:
SYNDROMES PULMONAIRES
Les signes d'auscultation:
-murmure vésiculaire, doux, pendant toute l'inspiration.
-souffle tubaire, intense, de tonalité élevée, aux deux temps de la respiration.
-souffle pleurétique, doux, expiratoire, à la limite supérieure d'un épanchement.
-souffle amphorique, de timbre métallique, expiratoire.
-sifflements, inspiratoires ou aux 2 temps de la respiration.
-ronchi, râles humides, généralement modifiés par la toux.
-gros crépitants ou sous-crépitants, à timbre grave, dus au mucus.
-crépitants fins ou crépitations, râles fins, inspiratoires, d'origine alvéolaire.
-frottement pleural, bruits secs, superficiels, aux 2 temps respiratoires.
Atélectasie:
-ampliation thoracique diminuée.
(variation normale du périmètre du thorax entre inspiration et expiration = 7cm)
-vibrations vocales diminuées à l'auscultation des poumons.
-matité thoracique à la percussion.
-murmure vésiculaire diminué ou absent.
Syndrome bronchique (obstruction bronchique, asthme, bronchite):
-ampliation thoracique normale.
-transmission normale des vibrations vocales.
-percussion thoracique normale.
-sibilants sur les deux plages pulmonaires.
-râles humides, intenses, inégaux, gros crépitants, aux 2 temps respiratoires.
Syndrome cavitaire:
-ampliation thoracique diminuée ou non.
-vibrations vocales diminuées.
-tympanisme thoracique, si la cavité est énorme (historique).
-souffle amphorique ou caverneux.
Syndrome de condensation pulmonaire:
-ampliation thoracique diminuée ou non.
-vibrations vocales augmentées.
-matité thoracique à la percussion.
-crépitants secs peu intenses, en fin d'inspiration, signes de lésion alvéolaire.
-souffle tubaire, pectoriloquie aphone.
Emphysème pulmonaire:
-thorax en tonneau, ampliation thoracique diminuée.
-vibrations vocales diminuées.
-sonorité augmentée à la percussion du thorax.
-murmure vésiculaire diminué, et expiration prolongée.
Epanchement pleural:
-frottement pleural au début, avant l'épanchement.
-ampliation thoracique diminuée ou non.
-vibrations vocales absentes.
-matité thoracique.
-souffle pleurétique à la limite supérieure de l'épanchement.
-murmure vésiculaire diminué ou absent sur la zone de l'épanchement.
Fibrose pulmonaire:
-ampliation thoracique diminuée.
-vibrations vocales diminuées.
-sonorité normale à la percussion.
-murmure vésiculaire diminué, assez souvent.
Pneumothorax:
-ampliation thoracique diminuée.
-vibrations vocales absentes.
-tympanisme thoracique à la percussion.
-murmure vésiculaire diminué ou absent.
Hydropneumothorax:
-mêmes signes que dans le pneumothorax.
-et bruit hydro-aérique lorsqu'on ausculte le patient en secouant le thorax.

TEXTE2:
SYNDROMES PULMONAIRES

Les signes d'auscultation:
  -murmure vesiculaire, doux, pendant toute l'inspiration.
  -souffle tubaire, intense, de tonalite elevee, aux deux temps de la respiration.
  -souffle pleuretique, doux, expiratoire, a la limite superieure d'un epanchement.
  -souffle amphorique, de timbre metallique, expiratoire.
  -sifflements, inspiratoires ou aux 2 temps de la respiration.
  -ronchi, rales humides, generalement modifies par la toux.
  -gros crepitants ou sous-crepitants, a timbre grave, dus au mucus.
  -crepitants fins ou crepitations, rales fins, inspiratoires, d'origine alveolaire.
  -frottement pleural, bruits secs, superficiels, aux 2 temps respiratoires.

Atelectasie:
  -ampliation thoracique diminuee.
   (variation normale du perimetre du thorax entre inspiration et expiration = 7cm)
  -vibrations vocales diminuees a l'auscultation des poumons.
  -matite thoracique a la percussion.
  -murmure vesiculaire diminue ou absent.
Syndrome bronchique (obstruction bronchique, asthme, bronchite):
  -ampliation thoracique normale.
  -transmission normale des vibrations vocales.
  -percussion thoracique normale.
  -sibilants sur les deux plages pulmonaires.
  -rales humides, intenses, inegaux, gros crepitants, aux 2 temps respiratoires.
Syndrome cavitaire:
  -ampliation thoracique diminuee ou non.
  -vibrations vocales diminuees.
  -tympanisme thoracique, si la cavite est enorme (historique).
  -souffle amphorique ou caverneux.
Syndrome de condensation pulmonaire:
  -ampliation thoracique diminuee ou non.
  -vibrations vocales augmentees.
  -matite thoracique a la percussion.
  -crepitants secs peu intenses, en fin d'inspiration, signes de lesion alveolaire. 
  -souffle tubaire, pectoriloquie aphone.
Emphyseme pulmonaire:
  -thorax en tonneau, ampliation thoracique diminuee.
  -vibrations vocales diminuees.
  -sonorite augmentee a la percussion du thorax.
  -murmure vesiculaire diminue, et expiration prolongee.
Epanchement pleural:
  -frottement pleural au debut, avant l'epanchement.
  -ampliation thoracique diminuee ou non.
  -vibrations vocales absentes.
  -matite thoracique.
  -souffle pleuretique a la limite superieure de l'epanchement.
  -murmure vesiculaire diminue ou absent sur la zone de l'epanchement.
Fibrose pulmonaire:
  -ampliation thoracique diminuee.
  -vibrations vocales diminuees.
  -sonorite normale a la percussion.
  -murmure vesiculaire diminue, assez souvent.
Pneumothorax:
  -ampliation thoracique diminuee.
  -vibrations vocales absentes.
  -tympanisme thoracique a la percussion.
  -murmure vesiculaire diminue ou absent.
Hydropneumothorax:
  -memes signes que dans le pneumothorax.
  -et bruit hydro-aerique lorsqu'on ausculte le patient en secouant le thorax.


TEXTE1:
PRESBYTIE
Clinique:
-âge:
¦début à partir de l'âge de 45 ans.
¦progression jusqu'à 70 ans.
¦puis stabilisation après 70 ans.
-la vision est floue pour les objets situés à une distance proche de 30 ou 40 cm.:
¦le patient est obligé d'éloigner le journal pour pouvoir le lire.
Cause:
-perte de la capacité de convergence du cristallin.
Orientation thérapeutique:
Verres convergents utilisés pour la vision de près seulement:
-il faut mettre les lunettes pour lire et les enlever pour voir de loin.
Verres à double foyer pour la vision de près et de loin:
-le champ visuel est réduit:
¦à la moitié inférieure pour voir de près.
¦et à la moitié supérieure pour voir de loin.
Verres progressifs pour la vision de près et de loin:
-vision de loin en haut et vision de près en bas.
-l'image n'est pas très nette dans tout le champ visuel.
Verre pour la vision de près à un oeil, et verre pour la vision de loin à l'autre oeil:
-la perception du relief n'est pas parfaite.
Lentilles cornéennes bifocales:
-le cerveau sélectionne l'image, proche ou éloignée, qui l'intéresse.
-mais l'adaptation est difficile, les échecs s'élèvent à 40 %.

TEXTE2:
PRESBYTIE

Clinique:
  -age:
      ¦debut a partir de l'age de 45 ans.
      ¦progression jusqu'a 70 ans.
      ¦puis stabilisation apres 70 ans.
  -la vision est floue pour les objets situes a une distance proche de 30 ou 40 cm.:
      ¦le patient est oblige d'eloigner le journal pour pouvoir le lire.
Cause:
  -perte de la capacite de convergence du cristallin.

Orientation therapeutique:
Verres convergents utilises pour la vision de pres seulement:
  -il faut mettre les lunettes pour lire et les enlever pour voir de loin.
Verres a double foyer pour la vision de pres et de loin:
  -le champ visuel est reduit:
      ¦a la moitie inferieure pour voir de pres.
      ¦et a la moitie superieure pour voir de loin.
Verres progressifs pour la vision de pres et de loin:
  -vision de loin en haut et vision de pres en bas.
  -l'image n'est pas tres nette dans tout le champ visuel.
Verre pour la vision de pres a un oeil, et verre pour la vision de loin a l'autre oeil: 
  -la perception du relief n'est pas parfaite.
Lentilles corneennes bifocales:
  -le cerveau selectionne l'image, proche ou eloignee, qui l'interesse.
  -mais l'adaptation est difficile, les echecs s'elevent a 40 %.


TEXTE1:
PRESSION VEINEUSE CENTRALE
Technique:
-cathétérisme de la veine cave supérieure.
-et branchement du cathéter sur une colonne d'eau avec une règle graduée.
-en utilisant un robinet à 3 voies, la colonne peut être branchée sur une perfusion.
Indication:
-mesure de la pression télédiastolique (= précharge) dans le ventricule droit.
Résultats:
-presion veineuse normale:
¦8 cm d'eau.
-pression veineuse basse:
¦moins de 5 cm d'eau.
¦signe d'hypovolémie ou de vasodilatation périphérique.
-pression veineuse élevée:
¦plus de 15 cm d'eau.
¦signe de volémie augmentée ou de myocarde défaillant.
Accidents:
-ce sont ceux du cathétérisme:
¦risques infectieux.
¦pneumothorax.

TEXTE2:
PRESSION VEINEUSE CENTRALE

Technique:
  -catheterisme de la veine cave superieure.
  -et branchement du catheter sur une colonne d'eau avec une regle graduee.
  -en utilisant un robinet a 3 voies, la colonne peut etre branchee sur une perfusion.
Indication:
  -mesure de la pression telediastolique (= precharge) dans le ventricule droit.
Resultats:
  -presion veineuse normale:
      ¦8 cm d'eau.
  -pression veineuse basse:
      ¦moins de 5 cm d'eau.
      ¦signe d'hypovolemie ou de vasodilatation peripherique.
  -pression veineuse elevee:
      ¦plus de 15 cm d'eau.
      ¦signe de volemie augmentee ou de myocarde defaillant.
Accidents:
  -ce sont ceux du catheterisme:
      ¦risques infectieux.
      ¦pneumothorax.


TEXTE1:
Supprimée
Elle est remplacée par l'Allocation Personnalisée à l'Autonomie

TEXTE2:
Supprimee
Elle est remplacee par l'Allocation Personnalisee a l'Autonomie


TITRE:
accidents domestiques - conseils .......

TEXTE1:
PREVENTION des ACCIDENTS DOMESTIQUES - conseils
Demander aux parents de surveiller en permanence les enfants et de faire le
bilan des appareils dangereux dans l'appartement: robots de cuisine, outils,
tapis d'exercice motorisé, instruments tranchants, produits chimiques,
déchiqueteuse de papier, ..
Mesures concernant toutes les familles:
-faire placer un disjoncteur différentiel près du compteur électrique:
¦et installer des prises de courant sécurisées.
-assurer un éclairage correct partout, y compris dans les caves et les couloirs.
-limiter le réglage de la température de l'eau des cumulus à 55°:
¦si elle est plus chaude, le risque c'est la brûlure.
¦si elle est plus tiède, le risque c'est la légionellose.
-étiqueter les produits dangereux.
-éviter les sols glissants, les parquets cirés, les descentes de lit.
-ne pas laisser traîner les fils électriques ou les fils téléphoniques sur le sol.
-contrôler le tirage des chauffe-eau à gaz et des appareils de chauffage.
-ne pas débourrer à la main une tondeuse thermique, même moteur éteint.
Mesures concernant les nourrissons:
-c'est avant l'âge de 1 an que le danger d'accident est maximum.
-façon de coucher le bébé:
¦coucher les bébés sur un matelas ferme, bien adapté à la largeur du lit.
¦coucher les bébés sur le dos ou sur le côté mais pas à plat ventre.
¦en cas de reflux, la position proclive ventrale sera surveillée.
¦ne pas mettre d'oreiller dans le lit du bébé.
¦utiliser un surpyjama pour bébé, plutôt qu'une couette ou des couvertures.
-ne pas laisser le bébé seul sur une table à langer.
-ne pas laisser un enfant de moins de 18 mois seul dans une baignoire:
¦un enfant jeune peut se noyer sans bruit dans 20 centimètres d'eau.
Mesures concernant les enfants jeunes:
-ne pas laisser un enfant de moins de 10 ans seul à la maison.
-prévenir les chutes:
¦mettre une barrière en haut et en bas des escaliers.
¦sur une chaise haute, attacher l'enfant.
¦s'assurer que l'enfant ne puisse pas ouvrir les fenêtres: système de sécurité.
¦placer les entrebailleurs de fenêtre suffisamment haut.
¦ne pas installer de meuble pouvant servir de marchepied près d'une fenêtre.
¦protéger les bords d'une piscine avec une barrière suffisamment haute.
-éviter l'accès aux produits dangereux:
¦vérifier que les couteaux et ciseaux ne puissent pas être atteints par l'enfant.
¦empêcher l'accès à un feu de cheminée ou à un four avec paroi brûlante.
¦mettre produits ménagers et médicaments hors de portée des enfants.
¦les poudres à laver et surtout les détartrants pour WC sont très toxiques.
¦mettre en lieu sûr les perceuses, les scies, les outils agricoles, ..
¦fermer à clef un local renfermant des produits agricoles ou industriels.
¦ne pas garder des végétaux toxiques dans la maison ou le jardin (croton, ..).
¦les piles-bouton ne doivent pas être laissées dans des lieux accessibles.
¦pas d'allumettes, de briquet ou d'arme à feu dans des endroits accessibles.
-prévenir les brûlures:
¦sur les plans de cuisson, tourner les queues de casseroles vers le mur.
¦ne pas laisser un enfant dans une pièce ou se trouve un liquide chaud.
¦un liquide à 60° provoque une brûlure du 3e degré en 3 sec. chez un enfant.
¦ne pas faire la cuisine avec un enfant sur les bras.
¦ne pas passer avec un récipient chaud au dessus de la tête d'un enfant.
¦éviter d'utiliser le fer à repasser en présence de l'enfant.
¦attention au four à micro-ondes, le biberon est froid, le contenu est bouillant.
-autres mesures de sécurité:
¦placer des systèmes antipincements dans l'encadrement des portes.
¦les barreaux de l'escalier ou du balcon auront moins de 10cm d'intervalle.
¦débrancher appareils électriques et rallonges dès qu'ils ne sont plus utilisés.
¦ne jamais servir de cacahuètes en présence d'enfants de moins de 4 ans.
¦ne pas mettre de chaîne autour du cou chez les jeunes enfants.
¦éviter les lits superposés, ou les munir d'une barrière.
¦les portes automatiques de garage devront être pourvues d'une sécurité.
¦dans la voiture, mettre le bébé à l'arrière sur un siège adapté.
¦éviter la cohabitation de l'enfant avec un animal pouvant devenir dangereux.
¦éviter les pièces peintes avec une vieille peinture au plomb.
Mesures concernant les enfants plus grands:
-donner des cours de natation à l'enfant.
-lui apprendre le code de la route avant de le lâcher dans la rue en vélo.
-expliquer le danger des baies sauvages, des outils, du feu, ..:
¦mais en évitant de manifester de l'angoisse.
-surveiller les activités des adolescents:
¦les accidents de sport sont plus fréquents que les accidents domestiques.

TEXTE2:
PREVENTION des ACCIDENTS DOMESTIQUES - conseils
  Demander aux parents de surveiller en permanence les enfants et de faire le
 bilan des appareils dangereux dans l'appartement: robots de cuisine, outils,
 tapis d'exercice motorise, instruments tranchants, produits chimiques, 
 dechiqueteuse de papier, ..

Mesures concernant toutes les familles:
  -faire placer un disjoncteur differentiel pres du compteur electrique:
      ¦et installer des prises de courant securisees.
  -assurer un eclairage correct partout, y compris dans les caves et les couloirs.
  -limiter le reglage de la temperature de l'eau des cumulus a 55°:
      ¦si elle est plus chaude, le risque c'est la brulure.
      ¦si elle est plus tiede, le risque c'est la legionellose.
  -etiqueter les produits dangereux. 
  -eviter les sols glissants, les parquets cires, les descentes de lit.
  -ne pas laisser trainer les fils electriques ou les fils telephoniques sur le sol.
  -controler le tirage des chauffe-eau a gaz et des appareils de chauffage.
  -ne pas debourrer a la main une tondeuse thermique, meme moteur eteint.
Mesures concernant les nourrissons:
  -c'est avant l'age de 1 an que le danger d'accident est maximum.
  -facon de coucher le bebe:
      ¦coucher les bebes sur un matelas ferme, bien adapte a la largeur du lit.
      ¦coucher les bebes sur le dos ou sur le cote mais pas a plat ventre.
      ¦en cas de reflux, la position proclive ventrale sera surveillee.
      ¦ne pas mettre d'oreiller dans le lit du bebe.
      ¦utiliser un surpyjama pour bebe, plutot qu'une couette ou des couvertures.
  -ne pas laisser le bebe seul sur une table a langer.
  -ne pas laisser un enfant de moins de 18 mois seul dans une baignoire:
      ¦un enfant jeune peut se noyer sans bruit dans 20 centimetres d'eau.
Mesures concernant les enfants jeunes:
  -ne pas laisser un enfant de moins de 10 ans seul a la maison.
  -prevenir les chutes:
      ¦mettre une barriere en haut et en bas des escaliers.
      ¦sur une chaise haute, attacher l'enfant.
      ¦s'assurer que l'enfant ne puisse pas ouvrir les fenetres: systeme de securite.
      ¦placer les entrebailleurs de fenetre suffisamment haut.
      ¦ne pas installer de meuble pouvant servir de marchepied pres d'une fenetre. 
      ¦proteger les bords d'une piscine avec une barriere suffisamment haute.
  -eviter l'acces aux produits dangereux:
      ¦verifier que les couteaux et ciseaux ne puissent pas etre atteints par l'enfant.
      ¦empecher l'acces a un feu de cheminee ou a un four avec paroi brulante.
      ¦mettre produits menagers et medicaments hors de portee des enfants.
      ¦les poudres a laver et surtout les detartrants pour WC sont tres toxiques.
      ¦mettre en lieu sur les perceuses, les scies, les outils agricoles, ..
      ¦fermer a clef un local renfermant des produits agricoles ou industriels.
      ¦ne pas garder des vegetaux toxiques dans la maison ou le jardin (croton, ..).
      ¦les piles-bouton ne doivent pas etre laissees dans des lieux accessibles.
      ¦pas d'allumettes, de briquet ou d'arme a feu dans des endroits accessibles.
  -prevenir les brulures:
      ¦sur les plans de cuisson, tourner les queues de casseroles vers le mur.
      ¦ne pas laisser un enfant dans une piece ou se trouve un liquide chaud.
      ¦un liquide a 60° provoque une brulure du 3e degre en 3 sec. chez un enfant.
      ¦ne pas faire la cuisine avec un enfant sur les bras.
      ¦ne pas passer avec un recipient chaud au dessus de la tete d'un enfant.
      ¦eviter d'utiliser le fer a repasser en presence de l'enfant.
      ¦attention au four a micro-ondes, le biberon est froid, le contenu est bouillant.
  -autres mesures de securite:
      ¦placer des systemes antipincements dans l'encadrement des portes.
      ¦les barreaux de l'escalier ou du balcon auront moins de 10cm d'intervalle.
      ¦debrancher appareils electriques et rallonges des qu'ils ne sont plus utilises.
      ¦ne jamais servir de cacahuetes en presence d'enfants de moins de 4 ans.
      ¦ne pas mettre de chaine autour du cou chez les jeunes enfants.
      ¦eviter les lits superposes, ou les munir d'une barriere.
      ¦les portes automatiques de garage devront etre pourvues d'une securite.
      ¦dans la voiture, mettre le bebe a l'arriere sur un siege adapte.
      ¦eviter la cohabitation de l'enfant avec un animal pouvant devenir dangereux.
      ¦eviter les pieces peintes avec une vieille peinture au plomb.
Mesures concernant les enfants plus grands:
  -donner des cours de natation a l'enfant.
  -lui apprendre le code de la route avant de le lacher dans la rue en velo.
  -expliquer le danger des baies sauvages, des outils, du feu, ..:
      ¦mais en evitant de manifester de l'angoisse.
  -surveiller les activites des adolescents:
      ¦les accidents de sport sont plus frequents que les accidents domestiques.


