# MG

TEXTE1:
DEPENDANCE PHYSIQUE
Test ultrarapide:
-voir "up and go test"
Test complet de dépendance physique et psychique:
-voir "AGGIR (grille de dépendance)"
Echelle d'autonomie physique de Katz:
-soins corporels:
¦ne reçoit pas d'aide, ou ne reçoit de l'aide que pour se
¦laver une partie du corps............................................................. O / N
-habillement:
¦peut s'habiller sans aide, à l'exception de laçer les souliers... O / N
-toilette:
¦se rend aux toilettes, utilise les toilettes, arrange ses
¦vêtements, se retourne sans aide, même s'il utilise un
¦déambulateur le jour, ou un urinal la nuit..................................... O / N
-déplacements:
¦se met au lit et se lève du lit et de la chaise sans aide,
¦même s'il utilise une canne ou un déambulateur......................... O / N
-alimentation:
¦se nourrit sans aide sauf pour couper la viande ou pour
¦beurrer du pain................................................................................. O / N
-continence:
¦contrôle fécal et urinaire complet, sans accidents occasionnels. O / N
Causes des dépendances:
-démence.
-confusion mentale.
-maladies neurogénératives cérébrales.
-séquelles d'accident vasculaire cérébral.
-polyneuropathies périphériques.
-troubles de l'équilibre avec chutes à répétition.
-cécité.
-rhumatismes.
-insuffisance cardiaque.
-insuffisance respiratoires.
-obésité morbide.

TEXTE2:
DEPENDANCE PHYSIQUE

Test ultrarapide:
  -voir "up and go test"
Test complet de dependance physique et psychique:
  -voir "AGGIR (grille de dependance)"
Echelle d'autonomie physique de Katz:
  -soins corporels:
      ¦ne recoit pas d'aide, ou ne recoit de l'aide que pour se
      ¦laver une partie du corps.............................................................         	O / N
  -habillement:
      ¦peut s'habiller sans aide, a l'exception de lacer les souliers...         	O / N
  -toilette:
      ¦se rend aux toilettes, utilise les toilettes, arrange ses
      ¦vetements, se retourne sans aide, meme s'il utilise un
      ¦deambulateur le jour, ou un urinal la nuit.....................................        	O / N
  -deplacements:
      ¦se met au lit et se leve du lit et de la chaise sans aide,
      ¦meme s'il utilise une canne ou un deambulateur.........................      	O / N
  -alimentation:
      ¦se nourrit sans aide sauf pour couper la viande ou pour
      ¦beurrer du pain.................................................................................     	O / N
  -continence:
      ¦controle fecal et urinaire complet, sans accidents occasionnels.   	O / N
Causes des dependances:
  -demence.
  -confusion mentale.
  -maladies neurogeneratives cerebrales.
  -sequelles d'accident vasculaire cerebral.
  -polyneuropathies peripheriques.
  -troubles de l'equilibre avec chutes a repetition.
  -cecite.
  -rhumatismes.
  -insuffisance cardiaque.
  -insuffisance respiratoires.
  -obesite morbide.


TITRE:
DEPIGMENTATION DE LA PEAU XXXXXXXXXXXXX.


TEXTE1:
EXAMENS de DEPISTAGE chez la FEMME
Le dépistage ne dispense pas de la prévention:
- vaccin antitétanique.
- absence de tabagisme actif ou passif.
- exercices physiques d'endurance.
- consommation d'alcool limitée à l'équivalent de 1/4 de litre de vin par jour.
- équilibre diététique.
Examen clinique:
-examen complet tous les 3 ans entre 20 et 40 ans, puis tous les ans:
¦interrogatoire.
¦et examen physique, y compris le contrôle de l'état bucco-dentaire.
Dépistage d'un excès pondéral:
-le poids souhaitable est approximativement égal à la taille en cm - 105.
-mais le calcul de l'Indice de Masse Corporelle est plus précis.
Dépistage d'un excès de graisse abdominale:
-mesurer le tour de taille au niveau de l'ombilic:
¦danger pour un tour de taille > 80cm chez la femme.
-cette mesure est plus fiable que le rapport tour de taille / tour de hanches.
-voir l'ensemble des facteurs de risques cardiovasculaires.
Dépistage du diabète:
-en cas de diabète chez un parent ou dans la fratrie:
¦faire une glycémie tous les 2 ans à partir de 40 ans.
Dépistage d'une dyslipidémie:
-faire un dosage du cholestérol total et des triglycérides:
¦tous les 5 ans entre 20 et 65 ans.
Dépistage des troubles sexuels:
-une sexualité épanouie est un signe de bonne santé générale.
Dépistage du glaucome:
-faire contrôler le tonus oculaire chez un ophtalmologiste:
¦une fois par an à partir de l'âge de 45 ans.
Dépistage du cancer du côlon:
-faire une recherche de sang dans les selles tous les 2 ans de 50 à 75 ans:
¦utiliser l'OC-Sensor.
¦ce test immunologique ne nécessite un seul prélèvement.
¦il est plus cher, plus sensible et plus spécifique que l'Hémocult II.
¦c'est un test qui reconnaît la molécule globine de l'hémoglobine humaine.
¦effleurer les selles avec la tige en plastique et replacer celle-ci dans le tube.
¦si le test est négatif, il est à renouveler tous les 2 ans entre 50 ans et 75 ans.
¦s'il est positif faire une coloscopie et traiter la lésion.
¦s'il est positif avec coloscopie normale, refaire le dépistage 5 ans plus tard.
¦ce test n'est validé que pour un dépistage de masse.
-surveillance coloscopique dès l'âge de 40 ans en cas de facteurs de risque.
-après 70 ans une coloscopie préventive aux frais du patient peut être discutée.
Dépistage du cancer du sein:
-faire faire un examen des seins par le médecin une fois par an.
-et de 50 à 75 ans mammographie systématique tous les 2 ans.
-mais s'il y a eu 2 cas de cancer du sein chez les parents ou dans la fratrie:
¦mammographie tous les ans à partir de 30 ans.
Dépistage du cancer du col:
-premier frottis après les premiers rapports sexuels, le renouveler 1 an après.
-en l'absence de facteurs de risque le renouveler tous les 3 ans jusqu'à 65 ans.
-en cas de facteurs de risque, frottis annuel jusqu'à 35 ans puis tous les 3 ans.
-chez les HIV positifs et les transplantés, examen semestriel et frottis annuel.
Dépistage du cancer de l'ovaire:
-l'association CA 125 + échographie transvaginale a fait l'objet d'essais.
-mais ce dépistage ne fait pas partie des recommandations.
Dépistage de l'activité estrogénique après la ménopause:
-prendre Orgamétril 2co/jour pt 7 jours, et vérifier l'absence d'hémorragie:
¦ce test n'est valable qu'en l'absence de tout autre traitement hormonal.
Dépistage d'une réduction de la taille après la ménopause:
-mesure de la taille tous les ans.
-en cas de diminution importante de la taille faire une ostéodensitométrie.
Dépistage des cancers de la peau:
-examen sytématique de la peau par votre médecin à 50, 60 et 70 ans:
¦surveiller plus particulièrement "les grains de beauté".
Dépistage d'une insuffisance rénale avant l'administration de médicaments:
-faire une clearance de la créatinine en prévision d'une iatrogénie.
Consulter son médecin pour tout symptôme nouveau.
Pendant la grossesse dépistages supplémentaires:
-rubéole, toxoplasmose, ...

TEXTE2:
EXAMENS de DEPISTAGE chez la FEMME
  Le depistage ne dispense pas de la prevention:
  - vaccin antitetanique.
  - absence de tabagisme actif ou passif.
  - exercices physiques d'endurance.
  - consommation d'alcool limitee a l'equivalent de 1/4 de litre de vin par jour.
  - equilibre dietetique.

Examen clinique:
  -examen complet tous les 3 ans entre 20 et 40 ans, puis tous les ans:
      ¦interrogatoire.
      ¦et examen physique, y compris le controle de l'etat bucco-dentaire.
Depistage d'un exces ponderal:
  -le poids souhaitable est approximativement egal a la taille en cm - 105.
  -mais le calcul de l'Indice de Masse Corporelle est plus precis.
Depistage d'un exces de graisse abdominale:
  -mesurer le tour de taille au niveau de l'ombilic:
      ¦danger pour un tour de taille > 80cm chez la femme.
  -cette mesure est plus fiable que le rapport tour de taille / tour de hanches.
  -voir l'ensemble des facteurs de risques cardiovasculaires.
Depistage du diabete:
  -en cas de diabete chez un parent ou dans la fratrie:
      ¦faire une glycemie tous les 2 ans a partir de 40 ans. 
Depistage d'une dyslipidemie: 
  -faire un dosage du cholesterol total et des triglycerides:
       ¦tous les 5 ans entre 20 et 65 ans.
Depistage des troubles sexuels:
  -une sexualite epanouie est un signe de bonne sante generale.
Depistage du glaucome: 
  -faire controler le tonus oculaire chez un ophtalmologiste:
      ¦une fois par an a partir de l'age de 45 ans. 
Depistage du cancer du colon: 
  -faire une recherche de sang dans les selles tous les 2 ans de 50 a 75 ans:
      ¦utiliser l'OC-Sensor.
      ¦ce test immunologique ne necessite un seul prelevement.
      ¦il est plus cher, plus sensible et plus specifique que l'Hemocult II.
      ¦c'est un test qui reconnait la molecule globine de l'hemoglobine humaine.
      ¦effleurer les selles avec la tige en plastique et replacer celle-ci dans le tube.
      ¦si le test est negatif, il est a renouveler tous les 2 ans entre 50 ans et 75 ans.
      ¦s'il est positif faire une coloscopie et traiter la lesion.
      ¦s'il est positif avec coloscopie normale, refaire le depistage 5 ans plus tard.
      ¦ce test n'est valide que pour un depistage de masse.
  -surveillance coloscopique des l'age de 40 ans en cas de facteurs de risque.
  -apres 70 ans une coloscopie preventive aux frais du patient peut etre discutee.
Depistage du cancer du sein: 
  -faire faire un examen des seins par le medecin une fois par an.
  -et de 50 a 75 ans mammographie systematique tous les 2 ans.
  -mais s'il y a eu 2 cas de cancer du sein chez les parents ou dans la fratrie: 
      ¦mammographie tous les ans a partir de 30 ans.
Depistage du cancer du col:
  -premier frottis apres les premiers rapports sexuels, le renouveler 1 an apres.
  -en l'absence de facteurs de risque le renouveler tous les 3 ans jusqu'a 65 ans.
  -en cas de facteurs de risque, frottis annuel jusqu'a 35 ans puis tous les 3 ans.
  -chez les HIV positifs et les transplantes, examen semestriel et frottis annuel.
Depistage du cancer de l'ovaire:
  -l'association CA 125 + echographie transvaginale a fait l'objet d'essais.
  -mais ce depistage ne fait pas partie des recommandations.
Depistage de l'activite estrogenique apres la menopause: 
  -prendre Orgametril 2co/jour pt 7 jours, et verifier l'absence d'hemorragie:
      ¦ce test n'est valable qu'en l'absence de tout autre traitement hormonal.
Depistage d'une reduction de la taille apres la menopause:
  -mesure de la taille tous les ans.
  -en cas de diminution importante de la taille faire une osteodensitometrie.
Depistage des cancers de la peau: 
  -examen sytematique de la peau par votre medecin a 50, 60 et 70 ans:
      ¦surveiller plus particulierement "les grains de beaute".
Depistage d'une insuffisance renale avant l'administration de medicaments:
  -faire une clearance de la creatinine en prevision d'une iatrogenie.
Consulter son medecin pour tout symptome nouveau.
Pendant la grossesse depistages supplementaires:
  -rubeole, toxoplasmose, ...


TEXTE1:
EXAMENS de DEPISTAGE CHEZ L'HOMME
Le dépistage ne dispense pas de la prévention:
- vaccination antitétanique.
- absence de tabagisme actif ou passif.
- exercices physiques d'endurance.
- consommation d'alcool limitée à l'équivalent de 1/4 de litre de vin par jour.
- équilibre diététique
Examen clinique:
-examen complet tous les 3 ans entre 20 et 40 ans, puis tous les ans:
¦interrogatoire.
¦examen physique y compris un contrôle de l'état bucco-dentaire.
Dépistage d'un excès pondéral:
-le poids souhaitable est approximativement égal à la taille en cm - 105.
-mais le calcul de l'Indice de Masse Corporelle est plus précis.
Dépistage d'un excès de graisse abdominale:
-mesurer le tour de taille au niveau de l'ombilic:
¦danger pour un tour de taille > 94cm chez l'homme.
-cette mesure est plus fiable que le rapport: tour de taille/ tour de hanches.
-et bilan des autres facteurs de risque cardiovasculaire.
Dépistage du diabète:
-en cas de diabète chez un parent ou dans la fratrie:
¦faire une glycémie tous les 2 ans à partir de 40 ans.
Dépistage d'une dyslipidémie:
-faire un dosage du cholestérol total et des triglycérides:
¦tous les 5 ans entre 20 et 65 ans.
Dépistage des troubles sexuels:
-une sexualité épanouie est un signe de bonne santé générale.
Dépistage du glaucome:
-faire contrôler le tonus oculaire chez un ophtalmologiste:
¦une fois par an à partir de l'âge de 45 ans.
Dépistage du cancer du côlon:
-faire une recherche de sang dans les selles tous les 2 ans de 50 à 75 ans:
¦utiliser l'OC-Sensor.
¦ce test immunologique ne nécessite un seul prélèvement.
¦il est plus cher, plus sensible et plus spécifique que l'Hémocult II.
¦c'est un test qui reconnaît la molécule globine de l'hémoglobine humaine.
¦effleurer les selles avec la tige en plastique et replacer celle-ci dans le tube.
¦si le test est négatif, il est à renouveler tous les 2 ans entre 50 ans et 75 ans.
¦s'il est positif faire une coloscopie et traiter la lésion.
¦s'il est positif avec coloscopie normale, refaire le dépistage 5 ans plus tard.
¦ce test n'est validé que pour un dépistage de masse.
-surveillance coloscopique dès l'âge de 40 ans en cas de facteurs de risque.
-après 70 ans une coloscopie préventive aux frais du patient peut être discutée.
Dépistage du cancer de la prostate:
-faire faire un toucher rectal tous les ans de 50 à 75 ans.
-le dosage du PSA tous les ans de 50 à 75 ans est contesté.
-en cas d'antécédent familial le dépistage devrait commencer à 45 ans.
Dépistage des cancers de la peau:
-examen sytématique de la peau par votre médecin à 50, 60 et 70 ans:
¦surveiller plus particulièrement "les grains de beauté".
Dépistage d'une insuffisance rénale avant l'administration de médicaments:
-faire une clearance de la créatinine en prévision d'une iatrogénie.
Consulter son médecin pour tout symptôme nouveau.

TEXTE2:
EXAMENS de DEPISTAGE CHEZ L'HOMME     
  Le depistage ne dispense pas de la prevention: 
  - vaccination antitetanique.
  - absence de tabagisme actif ou passif.
  - exercices physiques d'endurance.
  - consommation d'alcool limitee a l'equivalent de 1/4 de litre de vin par jour.
  - equilibre dietetique

Examen clinique:
  -examen complet tous les 3 ans entre 20 et 40 ans, puis tous les ans:
      ¦interrogatoire.
      ¦examen physique y compris un controle de l'etat bucco-dentaire.
Depistage d'un exces ponderal:
  -le poids souhaitable est approximativement egal a la taille en cm - 105.
  -mais le calcul de l'Indice de Masse Corporelle est plus precis.
Depistage d'un exces de graisse abdominale:
  -mesurer le tour de taille au niveau de l'ombilic:
      ¦danger pour un tour de taille > 94cm chez l'homme.
  -cette mesure est plus fiable que le rapport: tour de taille/ tour de hanches.
  -et bilan des autres facteurs de risque cardiovasculaire.
Depistage du diabete:
  -en cas de diabete chez un parent ou dans la fratrie:
      ¦faire une glycemie tous les 2 ans a partir de 40 ans. 
Depistage d'une dyslipidemie: 
  -faire un dosage du cholesterol total et des triglycerides:
      ¦tous les 5 ans entre 20 et 65 ans.
Depistage des troubles sexuels:
  -une sexualite epanouie est un signe de bonne sante generale.
Depistage du glaucome: 
  -faire controler le tonus oculaire chez un ophtalmologiste:
      ¦une fois par an a partir de l'age de 45 ans. 
Depistage du cancer du colon: 
  -faire une recherche de sang dans les selles tous les 2 ans de 50 a 75 ans:
      ¦utiliser l'OC-Sensor.
      ¦ce test immunologique ne necessite un seul prelevement.
      ¦il est plus cher, plus sensible et plus specifique que l'Hemocult II.
      ¦c'est un test qui reconnait la molecule globine de l'hemoglobine humaine.
      ¦effleurer les selles avec la tige en plastique et replacer celle-ci dans le tube.
      ¦si le test est negatif, il est a renouveler tous les 2 ans entre 50 ans et 75 ans.
      ¦s'il est positif faire une coloscopie et traiter la lesion.
      ¦s'il est positif avec coloscopie normale, refaire le depistage 5 ans plus tard.
      ¦ce test n'est valide que pour un depistage de masse.
  -surveillance coloscopique des l'age de 40 ans en cas de facteurs de risque.
  -apres 70 ans une coloscopie preventive aux frais du patient peut etre discutee.
Depistage du cancer de la prostate:
  -faire faire un toucher rectal tous les ans de 50 a 75 ans.
  -le dosage du PSA tous les ans de 50 a 75 ans est conteste.
  -en cas d'antecedent familial le depistage devrait commencer a 45 ans.
Depistage des cancers de la peau:
   -examen sytematique de la peau par votre medecin a 50, 60 et 70 ans:
       ¦surveiller plus particulierement "les grains de beaute".
Depistage d'une insuffisance renale avant l'administration de medicaments:
  -faire une clearance de la creatinine en prevision d'une iatrogenie.
Consulter son medecin pour tout symptome nouveau.


TEXTE1:
DEPRESSION NERVEUSE
Le terme de "dépression majeure" est ambigu, il ne signifie pas dépression
grave mais dépression caractérisée, expression qui serait plus adaptée
Clinique:
-symptômes les plus fréquents:
¦humeur dépressive: ............................ tristesse permanente, pessimisme.
¦douleur morale: ................................... conscience douloureuse du trouble.
¦inhibition de l'élan vital: ...................... perte de toute motivation, désintérêt.
¦diminution de l'aptitude au plaisir: .... anhédonie, diminution de la libido.
¦troubles du sommeil: .......................... insomnie du matin, ou hypersomnie.
¦perturbation de l'appétit: .................... perte/gain de poids de 5% en 1 mois.
¦inhibition physique surtout le matin: ... tout effort devient difficile, asthénie.
¦inhibition intellectuelle: ....................... concentration mentale difficile.
¦altération de la mémoire: ................... déficit de l'encodage et du stockage.
¦dévalorisation de soi: ......................... sentiment d'inutilité, de culpabilité.
¦pensées de mort: ................................ idées suicidaires.
¦pauvreté des mouvements ................ faciès inexpressif.
-autres critères de la dépression:
¦les symptômes prédominent le matin.
¦ils durent depuis plus de 15 jours, ou depuis plus de 3 mois après un deuil.
¦et ils perturbent la vie socio-professionnelle et la vie familiale.
X ne pas confondre avec un épisode passager de tristesse.
X ne pas confondre avec un trouble de l'adaptation avec humeur dépressive.
X ne pas confondre avec une hypothyroïdie.
-forme clinique somatique, la dépression masquée par des douleurs:
¦céphalées.
¦ou douleurs cervicales non lésionnelles.
¦ou douleurs épigastriques.
¦ou douleurs abdominales.
¦ou dorsalgies.
¦ou lombalgie chronique.
¦ces douleurs vont de pair avec un déni de la dépression.
¦elles sont caractérisées par une inefficacité des traitements antalgiques.
X ne pas confondre avec les douleurs de hypocondriaque.
-formes suivant l'âge:
¦dépression de l'enfant et de l'adolescent: voir dépression de l'enfant.
¦dépression du sujet âgé: voir dépression du sujet âgé.
-dépression saisonnière:
¦elle survient entre la Toussaint et Pâques.
¦c'est une dépression par insuffisance de lumière.
¦associée à une appétence compulsive pour le sucré, avec prise de poids.
¦hypersomnie fréquente.
-autres formes cliniques:
¦dépression avec anxiété: l'anxiété est présente chez 50% des déprimés.
¦dépression avec agitation.
¦dépression des alcooliques.
¦dépression des toxicomanes ...................................... ¦
¦dépression du schizophrène ....................................... ¦ avant 50 ans
¦dépression après un accident vasculaire cérébral ............ ¦
¦dépression du parkinsonien .................................................. ¦ après 50 ans
-évolution:
¦risques de récidive 50% après un 1er épisode, 70% après un 2e épisode.
¦un traitement précoce et actif du 1er épisode réduit le risque de récidive.
¦15% des dépressions deviennent chroniques malgré le traitement.
X en cas de culpabilité importante suspecter un trouble bipolaire de l'humeur.
Dépister un risque suicidaire:
-sujet sans activité, surtout entre 30 et 50 ans.
-adolescent désirant fuir le milieu familial.
-solitude, sentiment d'être coupé du monde, de ne plus être aimé, retrait social.
-sentiment de forte culpabilité, autoaccusation.
-possession d'une arme.
-négligence physique récente.
-poser la question: Est-ce que vous souffrez au point de vous tuer ?
-patient décrivant le scénario de son suicide.
Examens complémentaires:
-aucun examen biologique ne peut valider le diagnostic:
¦des examens ne sont justifiés qu'en cas d'hésitation avec une autre maladie.
Causes:
-facteurs génétiques:
¦dépression plus fréquente chez les apparentés au 1er degré des déprimés.
-facteurs liés à l'enfance:
¦enfance vécue dans un environnement peu gratifiant ou culpabilisant.
-facteurs liés à la personnalité:
¦sujets introvertis, sujets anxieux.
-facteurs psycho-sociaux:
¦séparation, pertes.
¦souffrance au travail.
¦accumulation de situations stressantes.
-facteurs liés aux neurotransmetteurs:
¦déficit en catécholamines en sérotonine.
-facteurs organiques:
¦hypothyroïdie, maladie de Parkinson.
-facteurs iatrogènes:
¦Aldomet, Catapressan, neuroleptiques, interféron, ..
-manque d'exposition à la lumière:
¦pour la dépression saisonnière de Toussaint à Pâques.
Orientation thérapeutique:
Rythme de vie:
-hygiène du sommeil:
¦adopter des heures régulières pour se lever et pour se coucher.
¦éviter la sieste, ou éviter les siestes dépassant 15 minutes.
¦éviter l'excès de sommeil qui favorise la dépression.
-avoir une activité:
¦activité physique à reprendre de façon progressive: marche, sport, ..
¦occupations absorbantes dans la journée.
-conserver les relations sociales:
¦certains on besoin de peu de contacts.
¦d'autres ont besoin de voir plus de 20 personnes par jour.
-techniques de contrôle du stress:
¦méditation, yoga.
Psychothérapie :
-psychothérapie interpersonnelle:
¦entretiens 1 ou 2 fois par semaine avec le patient pendant la période difficile.
¦dire au patient qu'il s'agit d'une maladie et non d'un problème de volonté.
¦montrer l'intérêt que l'on a pour le patient et pour son trouble.
¦lui expliquer que les idées noires disparaîtront avec le traitement.
¦obtenir l'accord du patient pour son traitement.
¦renforcer le soutien par quelques appels téléphoniques.
-ou thérapie cognitivo-comportementale:
¦analyse des pensées négatives à remplacer par des pensées positives.
¦renforcement de l'estime de soi.
-la psychothérapie peut suffire à traiter une dépression:
¦elle peut même agir sur une dépression insensible aux antidépresseurs.
Antidépresseur:
-le médicament:
¦il est n'est vraiment actif que dans les dépressions sévères.
¦dans la dépression modérée le placebo est aussi actif que l'antidépresseur.
¦commencer par un sérotoninergique: fluoxétine 20, 1gé. le matin.
¦en cas d'échec, changer d'antisérotoninergique.
¦si l'échec persiste: IMAO: moclobémide 150, 3co/j. à doses progressives.
¦ou un tricyclique: clomipramine 75, 1coX2/j.
¦en dehors du risque suicidaire on peut attendre 8 jours avant la prescription.
-appréciation de l'efficacité:
¦attendre un mois avant de juger l'efficacité d'un antidépresseur.
¦prévenir le patient de ce délai et des effets indésirables possibles.
¦car les abandons du traitement par le patient sont fréquents.
-résistance au traitement antidépresseur:
¦s'assurer de la bonne observance.
¦revoir le diagnostic: hypothyroïdie, trouble bipolaire, Parkinson, démence ?
¦rechercher un alcoolisme chronique, facteur de résistance au traitement.
¦augmenter la dose de l'antidépresseur ou changer d'antidépresseur.
¦les échecs initiaux sont en corrélation avec les résistances à long terme.
-arrêt du traitement antidépresseur:
¦la durée moyenne d'un épisode dépressif est de 3 ans.
¦traitement sera poursuivi 6 mois après la guérison.
¦au moment du sevrage réduire les doses progressivement sur 2 mois.
¦au delà de 3 épisodes, un traitement antidépresseur préventif est justifié.
-la consommation d'alcool ou de cannabis potentialise les effets indésirables.
Association d'un anxiolytique:
-en cas d'anxiété, ajouter un anxiolytique pendant le temps nécessaire:
¦l'anxiolyse pourra être levée facilement en arrêtant l'anxiolytique.
¦tandis qu'avec un antidépresseur sédatif la sédation ne peut être levée seule.
-contrairement à une idée reçue, l'anxiolytique ne réduit pas le risque suicidaire.
-une cure courte d'anxiolytique n'entraîne pas de dépendance.
Autres thérapies:
-photothérapie:
¦elle s'adresse aux cas de dépression saisonnière.
¦elle consiste à s'exposer à la lumière.
¦2.500 lux, 2 heures/j. à 10.000 lux, 30 minutes/j. par périodes de 15 jours.
¦pour les patients qui réagissent au traitement l'amélioration se fait en 8 jours.
-sismothérapie:
¦elle est indiquée dans la dépression sévère avec troubles psychiatriques.
¦ou après échec ou intolérance des antidépresseurs.
¦elle nécessite une anesthésie générale courte et une curarisation.
¦le patient est placé sous oxygénothérapie.
¦les électrodes sont mises de part et d'autre du crâne.
¦le courant est délivré pendant 2 à 8 secondes.
¦l'intensité doit être suffisante pour déclencher une crise comitiale.
¦il faut généralement 1 séance/mois pt 6 à 8 mois pour noter une amélioration.
¦puis poursuite à vie en espaçant les séances.
¦la stimulation magnétique transcrânienne est une méthode à l'étude.
Arrêt de travail:
-il est à discuter pour chaque cas particulier.
-arguments en faveur de l'arrêt de travail:
¦un travail stressant peut aggraver une dépression.
¦le patient déprimé pourrait se sentir incompétent à son poste de travail.
¦un arrêt évite les situations d'échec ou la prise de risque du patient dépressif.
-arguments en défaveur de l'arrêt de travail:
¦l'inactivité, l'isolement ou l'ennui ne sont pas bons pour une dépression.
¦si le travail est le seul investissement du patient, il a un effet antidépresseur.
¦le patient peut se sentir dévalorisé par un arrêt de travail.
¦en arrêt de travail, il peut se sentir en péril pour son avenir professionnel.
¦pour des travaux nécessitant une continuité la reprise peut s'avérer difficile.
¦pour un artisan ou une profession libérale il peut y avoir perte de clientelle.
Recours au psychiatre:
-en cas d'échec du traitement.
-en cas de comorbidité psychiatrique: trouble de la personnalité, alcoolisme, ..
-en cas de suspicion de syndrome bipolaire.
Hospitalisation:
-des patients ayant des idées suicidaires.
-des patients ayant une altération importante de l'état physique.
_____________________________________________________________
Bibliographie du patient
-La dépression fin du tunnel, de Pierre Deniker, chez Plon.
-Je suis déprimé mais je me soigne, de Henri Lôo et Henri Cuche, chez Fixot.
-Les logiques de la dépression, de Daniel Wildocher, chez Fayard.
-la dépression, comment en sortir ? du Dr Christine Mirabel-Sarron, Ed. Jacob.
______________________________________________________________
fluoxétine 20: Prozac
moclobémide 150: Moclamine 150
clomipramine 75mg: Anafranil 75

TEXTE2:
DEPRESSION NERVEUSE
  Le terme de "depression majeure" est ambigu, il ne signifie pas depression
 grave mais depression caracterisee, expression qui serait plus adaptee

Clinique:
  -symptomes les plus frequents:
      ¦humeur depressive: ............................  	tristesse permanente, pessimisme.
      ¦douleur morale: ...................................  	conscience douloureuse du trouble.
      ¦inhibition de l'elan vital: ......................  	perte de toute motivation, desinteret.
      ¦diminution de l'aptitude au plaisir: ....  	anhedonie, diminution de la libido.
      ¦troubles du sommeil: ..........................  	insomnie du matin, ou hypersomnie.
      ¦perturbation de l'appetit: ....................  	perte/gain de poids de 5% en 1 mois.
      ¦inhibition physique surtout le matin: ... 	tout effort devient difficile, asthenie.
      ¦inhibition intellectuelle: .......................  	concentration mentale difficile.
      ¦alteration de la memoire: ...................  	deficit de l'encodage et du stockage.
      ¦devalorisation de soi: .........................  	sentiment d'inutilite, de culpabilite.
      ¦pensees de mort: ................................ 	idees suicidaires.
      ¦pauvrete des mouvements ................  	facies inexpressif.
  -autres criteres de la depression:
      ¦les symptomes predominent le matin. 
      ¦ils durent depuis plus de 15 jours, ou depuis plus de 3 mois apres un deuil.
      ¦et ils perturbent la vie socio-professionnelle et la vie familiale.
      X ne pas confondre avec un episode passager de tristesse.
      X ne pas confondre avec un trouble de l'adaptation avec humeur depressive.
      X ne pas confondre avec une hypothyroidie.
  -forme clinique somatique, la depression masquee par des douleurs:
      ¦cephalees.
      ¦ou douleurs cervicales non lesionnelles.
      ¦ou douleurs epigastriques.
      ¦ou douleurs abdominales.
      ¦ou dorsalgies.
      ¦ou lombalgie chronique.
      ¦ces douleurs vont de pair avec un deni de la depression.
      ¦elles sont caracterisees par une inefficacite des traitements antalgiques.
      X ne pas confondre avec les douleurs de hypocondriaque.
  -formes suivant l'age:
      ¦depression de l'enfant et de l'adolescent: voir depression de l'enfant.
      ¦depression du sujet age: voir depression du sujet age.
  -depression saisonniere:
      ¦elle survient entre la Toussaint et Paques.
      ¦c'est une depression par insuffisance de lumiere.
      ¦associee a une appetence compulsive pour le sucre, avec prise de poids.
      ¦hypersomnie frequente.
  -autres formes cliniques:
      ¦depression avec anxiete: l'anxiete est presente chez 50% des deprimes.
      ¦depression avec agitation.
      ¦depression des alcooliques.
      ¦depression des toxicomanes ......................................	¦
      ¦depression du schizophrene .......................................	¦  avant 50 ans
      ¦depression apres un accident vasculaire cerebral ............   	¦
      ¦depression du parkinsonien ..................................................  	¦  apres 50 ans
  -evolution:
      ¦risques de recidive 50% apres un 1er episode, 70% apres un 2e episode.
      ¦un traitement precoce et actif du 1er episode reduit le risque de recidive.
      ¦15% des depressions deviennent chroniques malgre le traitement.
  X en cas de culpabilite importante suspecter un trouble bipolaire de l'humeur.
Depister un risque suicidaire:
  -sujet sans activite, surtout entre 30 et 50 ans.
  -adolescent desirant fuir le milieu familial.
  -solitude, sentiment d'etre coupe du monde, de ne plus etre aime, retrait social.
  -sentiment de forte culpabilite, autoaccusation.
  -possession d'une arme.
  -negligence physique recente.
  -poser la question: Est-ce que vous souffrez au point de vous tuer ?
  -patient decrivant le scenario de son suicide.
Examens complementaires:
  -aucun examen biologique ne peut valider le diagnostic:
      ¦des examens ne sont justifies qu'en cas d'hesitation avec une autre maladie.
Causes:
  -facteurs genetiques:
      ¦depression plus frequente chez les apparentes au 1er degre des deprimes.
  -facteurs lies a l'enfance:
      ¦enfance vecue dans un environnement peu gratifiant ou culpabilisant.
  -facteurs lies a la personnalite:
      ¦sujets introvertis, sujets anxieux.
  -facteurs psycho-sociaux:
      ¦separation, pertes.
      ¦souffrance au travail.
      ¦accumulation de situations stressantes.
  -facteurs lies aux neurotransmetteurs:
      ¦deficit en catecholamines en serotonine.
  -facteurs organiques:
      ¦hypothyroidie, maladie de Parkinson.
  -facteurs iatrogenes:
      ¦Aldomet, Catapressan, neuroleptiques, interferon, ..
  -manque d'exposition a la lumiere:
      ¦pour la depression saisonniere de Toussaint a Paques.

Orientation therapeutique:
Rythme de vie:
  -hygiene du sommeil:
      ¦adopter des heures regulieres pour se lever et pour se coucher.
      ¦eviter la sieste, ou eviter les siestes depassant 15 minutes.
      ¦eviter l'exces de sommeil qui favorise la depression.
  -avoir une activite:
      ¦activite physique a reprendre de facon progressive: marche, sport, .. 
      ¦occupations absorbantes dans la journee.
  -conserver les relations sociales:
      ¦certains on besoin de peu de contacts.
      ¦d'autres ont besoin de voir plus de 20 personnes par jour.
  -techniques de controle du stress:
      ¦meditation, yoga.
Psychotherapie :
  -psychotherapie interpersonnelle:
      ¦entretiens 1 ou 2 fois par semaine avec le patient pendant la periode difficile.
      ¦dire au patient qu'il s'agit d'une maladie et non d'un probleme de volonte.
      ¦montrer l'interet que l'on a pour le patient et pour son trouble.
      ¦lui expliquer que les idees noires disparaitront avec le traitement.
      ¦obtenir l'accord du patient pour son traitement.
      ¦renforcer le soutien par quelques appels telephoniques.
  -ou therapie cognitivo-comportementale:
      ¦analyse des pensees negatives a remplacer par des pensees positives.
      ¦renforcement de l'estime de soi.
  -la psychotherapie peut suffire a traiter une depression:
      ¦elle peut meme agir sur une depression insensible aux antidepresseurs. 
Antidepresseur:
  -le medicament:
      ¦il est n'est vraiment actif que dans les depressions severes.
      ¦dans la depression moderee le placebo est aussi actif que l'antidepresseur.
      ¦commencer par un serotoninergique: fluoxetine 20, 1ge. le matin.
      ¦en cas d'echec, changer d'antiserotoninergique.
      ¦si l'echec persiste: IMAO: moclobemide 150, 3co/j. a doses progressives.
      ¦ou un tricyclique: clomipramine 75, 1coX2/j.
      ¦en dehors du risque suicidaire on peut attendre 8 jours avant la prescription.
  -appreciation de l'efficacite:
      ¦attendre un mois avant de juger l'efficacite d'un antidepresseur.
      ¦prevenir le patient de ce delai et des effets indesirables possibles.
      ¦car les abandons du traitement par le patient sont frequents.
  -resistance au traitement antidepresseur:
      ¦s'assurer de la bonne observance.
      ¦revoir le diagnostic: hypothyroidie, trouble bipolaire, Parkinson, demence ?
      ¦rechercher un alcoolisme chronique, facteur de resistance au traitement.
      ¦augmenter la dose de l'antidepresseur ou changer d'antidepresseur.
      ¦les echecs initiaux sont en correlation avec les resistances a long terme.
  -arret du traitement antidepresseur:
      ¦la duree moyenne d'un episode depressif est de 3 ans.
      ¦traitement sera poursuivi 6 mois apres la guerison.
      ¦au moment du sevrage reduire les doses progressivement sur 2 mois.
      ¦au dela de 3 episodes, un traitement antidepresseur preventif est justifie.
  -la consommation d'alcool ou de cannabis potentialise les effets indesirables.
Association d'un anxiolytique:
  -en cas d'anxiete, ajouter un anxiolytique pendant le temps necessaire:
      ¦l'anxiolyse pourra etre levee facilement en arretant l'anxiolytique.
      ¦tandis qu'avec un antidepresseur sedatif la sedation ne peut etre levee seule.
  -contrairement a une idee recue, l'anxiolytique ne reduit pas le risque suicidaire.
  -une cure courte d'anxiolytique n'entraine pas de dependance.
Autres therapies: 
  -phototherapie:
      ¦elle s'adresse aux cas de depression saisonniere.
      ¦elle consiste a s'exposer a la lumiere.
      ¦2.500 lux, 2 heures/j. a 10.000 lux, 30 minutes/j. par periodes de 15 jours.
      ¦pour les patients qui reagissent au traitement l'amelioration se fait en 8 jours.
  -sismotherapie:
      ¦elle est indiquee dans la depression severe avec troubles psychiatriques.
      ¦ou apres echec ou intolerance des antidepresseurs.
      ¦elle necessite une anesthesie generale courte et une curarisation.
      ¦le patient est place sous oxygenotherapie.
      ¦les electrodes sont mises de part et d'autre du crane.
      ¦le courant est delivre pendant 2 a 8 secondes.
      ¦l'intensite doit etre suffisante pour declencher une crise comitiale.
      ¦il faut generalement 1 seance/mois pt 6 a 8 mois pour noter une amelioration.
      ¦puis poursuite a vie en espacant les seances.
      ¦la stimulation magnetique transcranienne est une methode a l'etude.
Arret de travail:
  -il est a discuter pour chaque cas particulier.
  -arguments en faveur de l'arret de travail:
      ¦un travail stressant peut aggraver une depression.
      ¦le patient deprime pourrait se sentir incompetent a son poste de travail.
      ¦un arret evite les situations d'echec ou la prise de risque du patient depressif.
  -arguments en defaveur de l'arret de travail:
      ¦l'inactivite, l'isolement ou l'ennui ne sont pas bons pour une depression.
      ¦si le travail est le seul investissement du patient, il a un effet antidepresseur.
      ¦le patient peut se sentir devalorise par un arret de travail.
      ¦en arret de travail, il peut se sentir en peril pour son avenir professionnel.
      ¦pour des travaux necessitant une continuite la reprise peut s'averer difficile.
      ¦pour un artisan ou une profession liberale il peut y avoir perte de clientelle.
Recours au psychiatre:
  -en cas d'echec du traitement.
  -en cas de comorbidite psychiatrique: trouble de la personnalite, alcoolisme, ..
  -en cas de suspicion de syndrome bipolaire.
Hospitalisation:
  -des patients ayant des idees suicidaires.
  -des patients ayant une alteration importante de l'etat physique.
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Bibliographie du patient
  -La depression fin du tunnel, de Pierre Deniker, chez Plon.
  -Je suis deprime mais je me soigne, de Henri Loo et Henri Cuche, chez Fixot.
  -Les logiques de la depression, de Daniel Wildocher, chez Fayard.
  -la depression, comment en sortir ? du Dr Christine Mirabel-Sarron, Ed. Jacob.
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fluoxetine 20: Prozac
moclobemide 150: Moclamine 150
clomipramine 75mg: Anafranil 75


TEXTE1:
DEPRESSION DE L'ENFANT
Clinique:
dépression chez le nourrisson:
¦généralement après le 6e mois.
¦retrait, apathie, indifférence à l'environnement.
¦ne babille pas, n'a pas envie de jouer, mimique pauvre.
¦peu de réponse aux sollicitations.
¦anorexie, troubles du sommeil.
X ne pas confondre avec un autisme.
dépression chez l'enfant:
¦rupture par rapport au comportement antérieur.
¦retrait social, désintérêt pour les rapports avec les autres, mutisme.
¦visage triste, pleurs, sensation de fatigue.
¦absence de joie de vivre, peu d'attrait pour les jeux.
¦faible estime de soi, impression d'être nul, pensées négatives.
¦troubles du sommeil, cauchemars.
¦difficulté pour se concentrer ou difficulté pour mémoriser.
¦baisse du rendement scolaire.
¦modification de l'appétit, perte de poids ou au contraire gain de poids.
¦avec, parfois, comportement hostile, irritabilité, agitation psychomotrice, cris.
¦les tentatives de suicide chez un enfant sont rares mais possibles.
¦plus l'enfant est jeune plus la symptomatologie de la dépression est atypique.
¦cette symptomatologie dure depuis au moins 3 semaines.
dépression chez l'adolescent:
¦comme chez l'adulte, mais avec quelques symptômes plus spécifiques.
¦irritabilité, agressivité.
¦rupture avec la famille.
¦faible estime de soi.
¦baisse du rendement scolaire.
¦consommation de substances: alcool, drogue, anxiolytiques.
¦évaluation des sentiments de perte, de rejet, d'injustice, d'humiliation.
¦recherche des signes d'alerte suicidaire.
Facteurs en cause:
-chez le nourrisson:
¦nourrisson brutalement séparé de sa mère.
¦pauvreté affective de l'environnement.
-chez l'enfant:
¦antécédents de dépression chez les parents.
¦deuil ou séparation des parents.
¦carence affective, sans que l'enfant trouve un appui sur une autre personne.
¦événements stressants chez l'enfant, échec scolaire.
¦éducation coercitive, maltraitance de l'enfant, violences scolaires.
¦douleur chez un enfant atteint de maladie grave.
-chez l'adolescent:
¦modifications de la puberté.
¦difficulté à se voir transformer en adulte.
Orientation thérapeutique:
Prévention:
-privilégier la relation entre la mère et l'enfant.
-trouver un tuteur de résilience à l'enfant victime de maltraitance.
Restauration d'une bonne cohésion familiale:
-une psychothérapie familiale peu être indiquée:
¦lorsque les parents sont inaptes à réagir.
¦ou lorsqu'il s'agit d'un nourrisson.
-en cas de milieu familial très perturbé, avoir recours:
¦au placement familial pour un enfant jeune.
¦à l'internat pour un enfant plus grand.
Psychothérapie individuelle, si l'âge le permet:
-c'est le traitement de base.
-l'enfant déprimé est reconnu dans sa souffrance.
-cette psychothérapie se fait au rythme de 1 à 2 séances par semaine.
-elle ne peut se faire qu'avec l'accord de l'enfant.
-aider l'enfant à retrouver une estime de soi.
-proposer à l'enfant la médiation d'un autre professionnel:
¦choisir un pédopsychiatre habitué a traiter les enfants ou les adolescents.
¦en précisant à l'enfant que ce n'est pas un rejet et que le lien sera maintenu.
-gérer le risque suicidaire.
Utiliser tous les moyens non pharmacologiques:
-hygiène du sommeil.
-exercice physique.
-résolution des problèmes scolaires.
-noter chez l'adolescent l'importance de l'effet placebo.
Eviter le recours aux antidépresseurs:
-chez les sujets jeunes, l'efficacité des antidépresseurs n'est pas démontrée.
-ils sont parfois utilisés qu'en cas d'échec de la psychothérapie:
¦mais la balance bénéfice/risque semble défavorable.
______________________________________________________________
fluoxétine: Prozac

TEXTE2:
DEPRESSION DE L'ENFANT

Clinique:
  depression chez le nourrisson: 
      ¦generalement apres le 6e mois.
      ¦retrait, apathie, indifference a l'environnement.
      ¦ne babille pas, n'a pas envie de jouer, mimique pauvre.
      ¦peu de reponse aux sollicitations.
      ¦anorexie, troubles du sommeil.
      X ne pas confondre avec un autisme.
  depression chez l'enfant:
      ¦rupture par rapport au comportement anterieur.
      ¦retrait social, desinteret pour les rapports avec les autres, mutisme.
      ¦visage triste, pleurs, sensation de fatigue.
      ¦absence de joie de vivre, peu d'attrait pour les jeux.
      ¦faible estime de soi, impression d'etre nul, pensees negatives.
      ¦troubles du sommeil, cauchemars.
      ¦difficulte pour se concentrer ou difficulte pour memoriser.
      ¦baisse du rendement scolaire.
      ¦modification de l'appetit, perte de poids ou au contraire gain de poids.
      ¦avec, parfois, comportement hostile, irritabilite, agitation psychomotrice, cris.
      ¦les tentatives de suicide chez un enfant sont rares mais possibles.
      ¦plus l'enfant est jeune plus la symptomatologie de la depression est atypique.
      ¦cette symptomatologie dure depuis au moins 3 semaines.
  depression chez l'adolescent:
      ¦comme chez l'adulte, mais avec quelques symptomes plus specifiques.
      ¦irritabilite, agressivite.
      ¦rupture avec la famille.
      ¦faible estime de soi.
      ¦baisse du rendement scolaire.
      ¦consommation de substances: alcool, drogue, anxiolytiques.
      ¦evaluation des sentiments de perte, de rejet, d'injustice, d'humiliation.
      ¦recherche des signes d'alerte suicidaire.
Facteurs en cause:
  -chez le nourrisson:
      ¦nourrisson brutalement separe de sa mere.
      ¦pauvrete affective de l'environnement.
  -chez l'enfant:
      ¦antecedents de depression chez les parents.
      ¦deuil ou separation des parents.
      ¦carence affective, sans que l'enfant trouve un appui sur une autre personne.
      ¦evenements stressants chez l'enfant, echec scolaire.
      ¦education coercitive, maltraitance de l'enfant, violences scolaires.
      ¦douleur chez un enfant atteint de maladie grave.
  -chez l'adolescent:
      ¦modifications de la puberte.
      ¦difficulte a se voir transformer en adulte.

Orientation therapeutique:
Prevention:
  -privilegier la relation entre la mere et l'enfant.
  -trouver un tuteur de resilience a l'enfant victime de maltraitance.
Restauration d'une bonne cohesion familiale:
  -une psychotherapie familiale peu etre indiquee:
      ¦lorsque les parents sont inaptes a reagir.
      ¦ou lorsqu'il s'agit d'un nourrisson.
  -en cas de milieu familial tres perturbe, avoir recours:
      ¦au placement familial pour un enfant jeune.
      ¦a l'internat pour un enfant plus grand.
Psychotherapie individuelle, si l'age le permet:
  -c'est le traitement de base.
  -l'enfant deprime est reconnu dans sa souffrance.
  -cette psychotherapie se fait au rythme de 1 a 2 seances par semaine.
  -elle ne peut se faire qu'avec l'accord de l'enfant.
  -aider l'enfant a retrouver une estime de soi.
  -proposer a l'enfant la mediation d'un autre professionnel:
      ¦choisir un pedopsychiatre habitue a traiter les enfants ou les adolescents.
      ¦en precisant a l'enfant que ce n'est pas un rejet et que le lien sera maintenu. 
  -gerer le risque suicidaire.
Utiliser tous les moyens non pharmacologiques:
  -hygiene du sommeil.
  -exercice physique.
  -resolution des problemes scolaires.
  -noter chez l'adolescent l'importance de l'effet placebo.
Eviter le recours aux antidepresseurs:
  -chez les sujets jeunes, l'efficacite des antidepresseurs n'est pas demontree.
  -ils sont parfois utilises qu'en cas d'echec de la psychotherapie:
      ¦mais la balance benefice/risque semble defavorable.
______________________________________________________________
fluoxetine: Prozac


TEXTE1:
DIAGNOSTIC PRENATAL
Avant tout examen complémentaire, le médecin devra informer la patiente
sur les risques inhérents aux prélèvements, les caractéristiques des maladies
recherchées, les résultats pouvant être obtenus et les possibilités
thérapeutiques. Le praticien délivrera une attestation à la patiente certifiant
qu'elle a été informée.
Avant la grossesse: consultation de génétique.
-en cas d'antécédent de maladie congénitale dans la famille:
¦étudier les risques de transmission de la maladie.
-les porteurs sains de maladies hétérozygotes pourraient être décelés:
¦possibilité d'analyser l'ADN foetal dans le plasma de la femme enceinte.
¦le test repose sur une analyse automatique de plusieurs centaines de gènes.
¦les couples portant le même gène récessif seront prévenus du risque.
¦possibilité de détecter: trisomie 21, trisomie 13, trisomie 18, Turner, ..
¦pour l'instant ce test est trop onéreux pour être systématique.
Diagnostic pré-implantatoire in vitro:
-indications:
¦familles atteinte par une maladie génétique incurable et très grave:
¦maladie de Duchenne, mucoviscidose, X fragile, maladie de Steinert,
¦chorée de Huntington, hémophilie, ..
¦une trisomie 21 peut être recherchée par diagnostic pré-implantatoire.
¦attention aux dérives eugéniques que peut entraîner cette technique.
¦le diagnostic pour le choix du sexe de l'enfant n'est pas une indication.
-technique:
¦fécondation in vitro.
¦puis croissance de l'embryon jusqu'à un stade de 8 cellules.
¦puis prélèvement d'une cellule embryonnaire sans léser l'embryon.
¦analyse de l'ADN.
-résultat:
¦un embryon, non porteur de l'anomalie génétique, est implanté dans l'utérus.
¦mais il n'est pas possible d'affirmer qu'il n'aura aucune anomalie.
¦l'avantage est de pouvoir faire un diagnostic sur l'embryon ex-utero.
A partir de la 8e semaine d'aménorrhée:
-échographie du foetus:
¦évaluation du développement du foetus.
¦recherche d'anomalies morphologiques du foetus.
-recherche de l'ADN foetal dans le sang maternel par PCR:
¦l'intégralité du génome foetal est présent dans le plasma maternel.
¦la proportion de l'ADN foetal est de 20 à 30 copies par ml de sang maternel.
¦l'amplification du chromosome Y permet de déterminer le sexe du foetus.
¦pour les maladies qui sont propres au sexe masculin:
¦si l'ADN est XX, il est inutile de poursuivre la recherche.
¦si l'ADN est XY, la poursuite des examens pourra être justifiée.
¦examen sans risque qui permet d'éviter des prélèvements plus invasifs.
A la 11e semaine d'aménorrhée, prélèvement de villosités choriales:
-c'est un examen à risques.
-il permet la recherche:
¦d'anomalies chromosomiques sur le caryotype (trisomie 21, ..).
¦d'une hémoglobinopathie.
¦d'une hémophilie.
¦d'une mucoviscidose.
¦d'une maladie de Duchenne.
¦du groupe sanguin.
¦du diagnostic du sexe sur le caryotype.
Entre la 11e et la 13e semaine d'aménorrhée, marqueurs de la trisomie 21:
¦dosage de la chaîne bêta de l'hormone chorionique gonadotrope: ß-hCG,
¦dosage de la protéine plasmatique placentaire de type A: PAPP-A.
¦mesure échographique de la clarté nucale.
¦mesure échographique de la longueur crânio-caudale (45 à 84 mm).
¦échographie et dosages seront faits le même jour
¦le gynécologue a recours à un logiciel pour évaluer le risque.
¦la patiente rentre dans un groupe à risque lorsque le rapport dépasse 1/250.
¦ce résultat biologique est moins fiable que celui du caryotype foetal.
A partir de la 14e semaine d'aménorrhée, prélèvement de liquide amniotique:
-c'est un examen à risques, il doit rester exceptionnel.
-il permet la recherche:
¦de la mucoviscidose.
¦d'une hyperplasie congénitale des surrénales.
¦d'une anomalie de fermeture du tube neuronal.
¦de certaines maladies métaboliques héréditaires.
¦d'une bêta-thalassémie.
¦d'une maladie de Duchenne.
¦d'une incompatibilité sanguine foeto-maternelle.
¦d'une infection du foetus: rubéole, toxoplasmose, cytomégalovirose.
¦d'une listériose par culture de liquide amniotique.
¦du sexe sur le caryotype.
A partir de la 18e semaine d'aménorrhée, prélèvement de sang foetal:
-c'est un examen à risques importants.
-il permet la recherche:
¦d'anomalies chromosomiques du foetus.
¦d'une hémoglobinopathie.
¦d'une thrombopénie et d'une thrombopathie.
¦du groupe sanguin.
¦d'une hémophilie.
¦d'un déficit immunitaire congénital.
¦d'une maladie infectieuse: rubéole, toxoplasmose, cytomégalovirose.

TEXTE2:
DIAGNOSTIC PRENATAL
  Avant tout examen complementaire, le medecin devra informer la patiente
 sur les risques inherents aux prelevements, les caracteristiques des maladies
 recherchees, les resultats pouvant etre obtenus et les possibilites
 therapeutiques. Le praticien delivrera une attestation a la patiente certifiant
 qu'elle a ete informee.  

Avant la grossesse: consultation de genetique. 
  -en cas d'antecedent de maladie congenitale dans la famille:
      ¦etudier les risques de transmission de la maladie.
  -les porteurs sains de maladies heterozygotes pourraient etre deceles:
      ¦possibilite d'analyser l'ADN foetal dans le plasma de la femme enceinte.
      ¦le test repose sur une analyse automatique de plusieurs centaines de genes.
      ¦les couples portant le meme gene recessif seront prevenus du risque.
      ¦possibilite de detecter: trisomie 21, trisomie 13, trisomie 18, Turner, ..
      ¦pour l'instant ce test est trop onereux pour etre systematique.
Diagnostic pre-implantatoire in vitro:
  -indications:
      ¦familles atteinte par une maladie genetique incurable et tres grave:
          ¦maladie de Duchenne, mucoviscidose, X fragile, maladie de Steinert,
          ¦choree de Huntington, hemophilie, ..
          ¦une trisomie 21 peut etre recherchee par diagnostic pre-implantatoire.
      ¦attention aux derives eugeniques que peut entrainer cette technique.
      ¦le diagnostic pour le choix du sexe de l'enfant n'est pas une indication.
  -technique:
      ¦fecondation in vitro.
      ¦puis croissance de l'embryon jusqu'a un stade de 8 cellules.
      ¦puis prelevement d'une cellule embryonnaire sans leser l'embryon.
      ¦analyse de l'ADN.
  -resultat:
      ¦un embryon, non porteur de l'anomalie genetique, est implante dans l'uterus.
      ¦mais il n'est pas possible d'affirmer qu'il n'aura aucune anomalie.
      ¦l'avantage est de pouvoir faire un diagnostic sur l'embryon ex-utero.
A partir de la 8e semaine d'amenorrhee: 
  -echographie du foetus:
      ¦evaluation du developpement du foetus.
      ¦recherche d'anomalies morphologiques du foetus.
  -recherche de l'ADN foetal dans le sang maternel par PCR:
     ¦l'integralite du genome foetal est present dans le plasma maternel.
     ¦la proportion de l'ADN foetal est de 20 a 30 copies par ml de sang maternel.
     ¦l'amplification du chromosome Y  permet de determiner le sexe du foetus.
     ¦pour les maladies qui sont propres au sexe masculin:
         ¦si l'ADN est XX, il est inutile de poursuivre la recherche.
         ¦si l'ADN est XY, la poursuite des examens pourra etre justifiee.
    ¦examen sans risque qui permet d'eviter des prelevements plus invasifs.
A la 11e semaine d'amenorrhee, prelevement de villosites choriales:
  -c'est un examen a risques.
  -il permet la recherche:
      ¦d'anomalies chromosomiques sur le caryotype (trisomie 21, ..).      
      ¦d'une hemoglobinopathie.
      ¦d'une hemophilie.
      ¦d'une mucoviscidose.
      ¦d'une maladie de Duchenne.
      ¦du groupe sanguin.
      ¦du diagnostic du sexe sur le caryotype.
Entre la 11e et la 13e semaine d'amenorrhee, marqueurs de la trisomie 21:
      ¦dosage de la chaine beta de l'hormone chorionique gonadotrope: ß-hCG, 
      ¦dosage de la proteine plasmatique placentaire de type A: PAPP-A.
      ¦mesure echographique de la clarte nucale.
      ¦mesure echographique de la longueur cranio-caudale (45 a 84 mm).
      ¦echographie et dosages seront faits le meme jour
      ¦le gynecologue a recours a un logiciel pour evaluer le risque.
      ¦la patiente rentre dans un groupe a risque lorsque le rapport depasse 1/250.
      ¦ce resultat biologique est moins fiable que celui du caryotype foetal.
A partir de la 14e semaine d'amenorrhee, prelevement de liquide amniotique:
  -c'est un examen a risques, il doit rester exceptionnel.
  -il permet la recherche:
      ¦de la mucoviscidose.
      ¦d'une hyperplasie congenitale des surrenales.
      ¦d'une anomalie de fermeture du tube neuronal. 
      ¦de certaines maladies metaboliques hereditaires.
      ¦d'une beta-thalassemie.
      ¦d'une maladie de Duchenne.
      ¦d'une incompatibilite sanguine foeto-maternelle.
      ¦d'une infection du foetus: rubeole, toxoplasmose, cytomegalovirose.
      ¦d'une listeriose par culture de liquide amniotique.
      ¦du sexe sur le caryotype.
A partir de la 18e semaine d'amenorrhee, prelevement de sang foetal:
  -c'est un examen a risques importants.
  -il permet la recherche:
      ¦d'anomalies chromosomiques du foetus.                                             
      ¦d'une hemoglobinopathie.
      ¦d'une thrombopenie et d'une thrombopathie. 
      ¦du groupe sanguin.
      ¦d'une hemophilie.
      ¦d'un deficit immunitaire congenital.
      ¦d'une maladie infectieuse: rubeole, toxoplasmose, cytomegalovirose.


TEXTE1:
DIALYSE PERITONEALE
Principe:
-consiste à introduire 2 à 3 litres de solution dans la cavité péritonéale
-les poches de dialysat, à usage unique, ont une contenance de 0,5 à 5 litres
-ce dialysat contient: calcium, sodium, magnésium, lactates et glucose
-il soustrait: le phosphore, la créatinine, l'urée et l'eau
Techniques:
-introduire un cathéter permanent, souple, dans la région sous-ombilicale:
¦attendre une quinzaine de jours avant de commencer la première dialyse.
-dialyse péritonéale continue ambulatoire:
¦le dialysat est conditionné sous forme de poches de 2 à 5 litres.
¦le dialysat est introduit dans le péritoine en 10 à 15 minutes.
¦il est maintenu dans le péritoine pendant 4 à 5 heures le jour (8 h. la nuit).
¦puis le liquide resté dans l'abdomen est drainé par gravité en 15 minutes.
¦et une nouvelle poche de dialysat est perfusée dans l'abdomen.
¦l'opération vidange-remplissage est renouvelée 3 à 4 fois par 24 heures.
¦c'est une option pour les patients qui ne sont pas autonomes.
-dialyse automatisée:
¦elle se fait avec un appareil qui régule les flux du dialysat: le cycleur.
¦elle se fait automatiquement en plusieurs cycles pendant la nuit.
¦durant la journée le patient est libre.
¦elle est compatible avec une activité professionnelle.
¦elle est plus onéreuse mais moins astreignante que la dialyse simple.
-le dialysat:
¦solution cristalloïde stérile conditionné en poches de 2 à 5 litres.
¦il contient des électrolytes et un agent osmotique.
Surveillance:
-de la tension artérielle.
-de la surcharge hydrique: oedèmes, surcharge pulmonaire, hypertension.
-de l'équilibre électrolytique: ionogramme, urée, créatinine, calcium, phosphore.
-vérification de l'état nutritionnel, dosage de l'albumine plasmatique.
-vérification de la limpidité du liquide effluent.
-vérification de l'hygiène de l'orifice cutané.
-possibilité de télésurveillance:
¦les données sont envoyées à l'hôpital par Internet, c'est le système Diatélic.
¦cette télésurveillance permet de dépister les complications à temps.
Avantages par rapport à l'hémodialyse:
-la dialyse péritonéale maintient la fonction résiduelle du rein.
-elle préserve le capital veineux.
-les contraintes diététiques sont moins sévères.
-la qualité de vie est meilleure.
-le coût est moins élevé que celui de l'hémodialyse.
Indications:
-lorsque la clearance de la créatinine a atteint le chiffre de 15ml/mn.
-en attente d'une transplantation rénale.
-ou lorsqu'il y a une contre-indication de l'hémodialyse:
¦âge avancé.
¦accès vasculaire difficile.
Inconvénients:
-les performances d'épuration sont moindres que pour l'hémodialyse.
-c'est une technique transitoire, au bout de 5 ans le péritoine filtre moins.
Complications:
-infections péritonéales relativement fréquentes:
¦douleur abdominale.
(mais une douleur en début de dialyse, peut être due à l'acidité du dialysat)
¦fièvre
¦liquide trouble avec plus de 100 éléments par mm3.
¦faire un prélèvement du liquide péritonéal avec analyse bactériologique.
¦puis antibiothérapie intrapéritonéale.
-impossibilité de drainer le liquide injecté dans l'abdomen 4 heures auparavant:
¦déplacement du cathéter.
¦ou bouchon de fibrine.
-ouverture accidentelle du circuit:
¦mettre un clamp et retour à l'hôpital.
-hyperhydratation ou déshydratation:
¦modifier le dialysat.
-dénutrition:
¦surveiller une hypoalbuminémie.
-douleurs rachidiennes:
¦elles peuvent être dues au poids de l'ascite.
-éventration:
¦pression trop élevée de l'ascite.
-altération de la perméabilité péritonéale:
¦elle survient après pluieurs année de dialyse.

TEXTE2:
DIALYSE PERITONEALE
Principe:
  -consiste a introduire 2 a 3 litres de solution dans la cavite peritoneale
  -les poches de dialysat, a usage unique, ont une contenance de 0,5 a 5 litres
  -ce dialysat contient: calcium, sodium, magnesium, lactates et glucose
  -il soustrait: le phosphore, la creatinine, l'uree et l'eau

Techniques:
  -introduire un catheter permanent, souple, dans la region sous-ombilicale:
      ¦attendre une quinzaine de jours avant de commencer la premiere dialyse.
  -dialyse peritoneale continue ambulatoire:
      ¦le dialysat est conditionne sous forme de poches de 2 a 5 litres.
      ¦le dialysat est introduit dans le peritoine en 10 a 15 minutes.
      ¦il est maintenu dans le peritoine pendant 4 a 5 heures le jour (8 h. la nuit).
      ¦puis le liquide reste dans l'abdomen est draine par gravite en 15 minutes.
      ¦et une nouvelle poche de dialysat est perfusee dans l'abdomen.
      ¦l'operation vidange-remplissage est renouvelee 3 a 4 fois par 24 heures.
      ¦c'est une option pour les patients qui ne sont pas autonomes.
  -dialyse automatisee:
      ¦elle se fait avec un appareil qui regule les flux du dialysat: le cycleur.
      ¦elle se fait automatiquement en plusieurs cycles pendant la nuit.
      ¦durant la journee le patient est libre.
      ¦elle est compatible avec une activite professionnelle.
      ¦elle est plus onereuse mais moins astreignante que la dialyse simple.
  -le dialysat:
      ¦solution cristalloide sterile conditionne en poches de 2 a 5 litres.
      ¦il contient des electrolytes et un agent osmotique.
Surveillance:
  -de la tension arterielle.
  -de la surcharge hydrique: oedemes, surcharge pulmonaire, hypertension.
  -de l'equilibre electrolytique: ionogramme, uree, creatinine, calcium, phosphore.
  -verification de l'etat nutritionnel, dosage de l'albumine plasmatique.
  -verification de la limpidite du liquide effluent.
  -verification de l'hygiene de l'orifice cutane.
  -possibilite de telesurveillance:
      ¦les donnees sont envoyees a l'hopital par Internet, c'est le systeme Diatelic.
      ¦cette telesurveillance permet de depister les complications a temps.
Avantages par rapport a l'hemodialyse:
  -la dialyse peritoneale maintient la fonction residuelle du rein.
  -elle preserve le capital veineux.
  -les contraintes dietetiques sont moins severes. 
  -la qualite de vie est meilleure.
  -le cout est moins eleve que celui de l'hemodialyse.
Indications:
  -lorsque la clearance de la creatinine a atteint le chiffre de 15ml/mn.
  -en attente d'une transplantation renale.
  -ou lorsqu'il y a une contre-indication de l'hemodialyse: 
      ¦age avance.
      ¦acces vasculaire difficile.
Inconvenients:
  -les performances d'epuration sont moindres que pour l'hemodialyse.
  -c'est une technique transitoire, au bout de 5 ans le peritoine filtre moins.
Complications:
  -infections peritoneales relativement frequentes:
      ¦douleur abdominale.
      (mais une douleur en debut de dialyse, peut etre due a l'acidite du dialysat)
      ¦fievre
      ¦liquide trouble avec plus de 100 elements par mm3.
      ¦faire un prelevement du liquide peritoneal avec analyse bacteriologique.
      ¦puis antibiotherapie intraperitoneale.
  -impossibilite de drainer le liquide injecte dans l'abdomen 4 heures auparavant:
      ¦deplacement du catheter.
      ¦ou bouchon de fibrine.
  -ouverture accidentelle du circuit:
      ¦mettre un clamp et retour a l'hopital.
  -hyperhydratation ou deshydratation:
      ¦modifier le dialysat.
  -denutrition:
      ¦surveiller une hypoalbuminemie.
  -douleurs rachidiennes:
      ¦elles peuvent etre dues au poids de l'ascite.
  -eventration:
      ¦pression trop elevee de l'ascite.
  -alteration de la permeabilite peritoneale:
      ¦elle survient apres pluieurs annee de dialyse.


TEXTE1:
DIARRHEE AIGUE du NOURRISSON de plus de 6 MOIS
En faveur de la diarrhée virale (80% des cas):
-signes respiratoires et vomissements
En faveur d'une diarrhée bactérienne:
-glaires ou sang dans les selles, fièvre à 40°
En faveur d'une diarrhée de cause extra-digestive:
-présence d'une autre infection caractérisée
Clinique:
-surveiller le nombre de selles:
¦selles molles ou liquides, 3 fois ou plus par jour.
¦la gravité est proportionnelle au nombre de selles.
-surveiller l'aspect des selles:
¦les selles glaireuses.
¦les selles sanglantes
¦ou les selles purulentes
¦qui sont des signes péjoratifs.
-surveiller l'apparition de fièvre:
¦faire la courbe de température.
-surveiller l'apparition de vomissements:
¦et noter leur nombre par 24 heures.
-surveiller une perte de poids:
¦faire un bon de location de pèse-bébé.
¦et faire noter le poids tous les jours.
-surveiller l'apparition d'une déshydratation du nourrisson:
¦perte de poids de plus de 5%.
¦pli cutané persistant.
¦temps de recoloration allongé.
¦hypotonie des globes oculaires.
¦oligurie.
-surveiller une diminution de l'appétit:
¦anorexie, vomissements.
-surveiller l'apparition de signes septiques:
¦frissons, pâleur, marbrures cutanées, troubles hémodynamiques.
-surveiller l'apparition d'une dénutrition:
¦dans les diarrhées évoluant plus de 7 jours.
-autres signes de gravité:
¦une tachycardie.
¦une tachypnée.
¦des signes neurologiques: irritabilité ou léthargie.
Examens complémentaires:
-coproculture:
¦en cas de diarrhée sévère, de selles sanglantes ou de selles purulentes.
Causes:
-diarrhées virales:
¦Rotavirus, Calicivirus, Astrovirus, Adénovirus, ..
-diarrhées bactériennes:
¦Campylobacter, Salmonella, Shigella, Escherichia coli, Cryptosporidium,
¦Yersinia enterocolitica, Vibrio cholerae, Clostridium perfringens, ..
-diarrhées parasitaires:
¦Giardia intestinalis, ..
-diarrhées non liées à une infection digestive:
¦otite, infection urinaire, antibiothérapie, appendicite aiguë.
¦ou simple déséquilibre diététique.
-syndrome hémolytique et urémique: voir ce titre.
Orientation thérapeutique:
Prévention:
-surveillance de l'alimentation surtout dans les collectivités.
-désinfection du matériel.
-lavage des mains, pour le patient et pour le personnel soignant.
-isolement des malades pour les germes très pathogènes.
-la vaccination contre le rotavirus n'est pas recommandée.
Réhydratation orale de la diarrhée infectieuse:
-c'est le traitement essentiel tant que la voie orale reste possible.
-proposer fréquemment des boissons entre les repas et dans la nuit.
-en cas de vomissements commencer par 1 cuillère à café toutes les 2 minutes.
-puis augmenter et espacer les quantités:
¦soluté de réhydratation orale.
¦bouillon de légumes, eau légèrement sucrée, jus de pomme.
-il faut passer du temps à expliquer la réhydratation aux parents.
Médicaments:
-ils sont inutiles dans une diarrhée banale:
¦adsorbants: lactoprotéines méthyléniques 500mg: 2 à 3sa/j.
¦antisécrétoire intestinal: racécadotril 10mg pour le nourrisson, 3 à 6 sa/j.
¦pour l'enfant, le racécadotril 30mg, 3 à 6 sa/j.
-en cas de vomissements:
¦fractionner les prises de boissons plutôt que d'administrer un antivomitif.
-en cas de diarrhée bactérienne invasive avec un germe bien documenté:
¦antibiothérapie adaptée.
Régime de la diarrhée avec aliments solides, dès la reprise de l'appétit:
-le matin:
¦crème de riz à l'eau ou maïzena.
-à 10 heures:
¦bouillon de légumes salé, ou eau.
-à midi:
¦jambon maigre, ou viande maigre grillée, ou poisson maigre cuit à l'eau,
¦riz à l'eau,
¦la moitié d'une banane écrasée, ou gelée de coing ou de pomme.
-à 16 heures:
¦compote de pommes.
-le soir:
¦purée de légumes avec une noix de beurre,
¦gelée de coing.
-réintroduire le lait en 3 ou 4 jours avec des dilutions dégressives.
Ou hospitalisation:
-pour les cas ne pouvant être traités à domicile:
¦déshydratation importante: perte de 8% du poids.
¦troubles neurologiques: état stuporeux, convulsions.
¦vomissements réfractaires ou vomissements bilieux.
¦réhydratation par voie orale impossible.
-faire une perfusion par voie veineuse avec les quantités de soluté suivantes:
¦0 à 10 kg: 100ml/kg/24h.
¦10 à 20 kg: 100ml/kg/24h pour 10 kg + 50ml/kg/24h pour les kilos suivants.
¦> de 20 kg: 100ml/kg/24h pour 10 kg + 25ml/kg/24h pour les kilos suivants.
-la réhydratation par sonde gastrique est une autre option.
-apports sodiques et potassiques en fonction du bilan ionique.
______________________________________________________________
vaccination contre le rotavirus: Rotarix
soluté de réhydratation orale: Soluté de réhydratation orale de l'OMS ou Adiaril
lactoprotéines méthyléniques 500mg: Sacolène pédiatrique
racécadotril 10mg: Tiorfan 10
racécadotril 30mg: Tiorfan 30

TEXTE2:
DIARRHEE AIGUE du NOURRISSON de plus de 6 MOIS
  En faveur de la diarrhee virale (80%  des cas):
    -signes respiratoires et vomissements
  En faveur d'une diarrhee bacterienne:
    -glaires ou sang dans les selles, fievre a 40°
  En faveur d'une diarrhee de cause extra-digestive:
    -presence d'une autre infection caracterisee

Clinique:
  -surveiller le nombre de selles:
      ¦selles molles ou liquides, 3 fois ou plus par jour.
      ¦la gravite est proportionnelle au nombre de selles.
  -surveiller l'aspect des selles:
      ¦les selles glaireuses.
      ¦les selles sanglantes
      ¦ou les selles purulentes
      ¦qui sont des signes pejoratifs.
  -surveiller l'apparition de fievre:
      ¦faire la courbe de temperature.
  -surveiller l'apparition de vomissements:
      ¦et noter leur nombre par 24 heures.
  -surveiller une perte de poids:
      ¦faire un bon de location de pese-bebe.
      ¦et faire noter le poids tous les jours.
  -surveiller l'apparition d'une deshydratation du nourrisson:
      ¦perte de poids de plus de 5%.
      ¦pli cutane persistant.
      ¦temps de recoloration allonge.
      ¦hypotonie des globes oculaires.
      ¦oligurie.
  -surveiller une diminution de l'appetit:
      ¦anorexie, vomissements.
  -surveiller l'apparition de signes septiques:
      ¦frissons, paleur, marbrures cutanees, troubles hemodynamiques.
  -surveiller l'apparition d'une denutrition:
      ¦dans les diarrhees evoluant plus de 7 jours.
  -autres signes de gravite:
      ¦une tachycardie.
      ¦une tachypnee.
      ¦des signes neurologiques: irritabilite ou lethargie.
Examens complementaires:
  -coproculture:
      ¦en cas de diarrhee severe, de selles sanglantes ou de selles purulentes. 
Causes:
  -diarrhees virales:
      ¦Rotavirus, Calicivirus, Astrovirus, Adenovirus, ..
  -diarrhees bacteriennes:
      ¦Campylobacter, Salmonella, Shigella, Escherichia coli, Cryptosporidium,
      ¦Yersinia enterocolitica, Vibrio cholerae, Clostridium perfringens, ..
  -diarrhees parasitaires:
      ¦Giardia intestinalis, ..
  -diarrhees non liees a une infection digestive: 
      ¦otite, infection urinaire, antibiotherapie, appendicite aigue.
      ¦ou simple desequilibre dietetique.
  -syndrome hemolytique et uremique: voir ce titre.
  
Orientation therapeutique:
Prevention:
  -surveillance de l'alimentation surtout dans les collectivites.
  -desinfection du materiel.
  -lavage des mains, pour le patient et pour le personnel soignant.
  -isolement des malades pour les germes tres pathogenes.
  -la vaccination contre le rotavirus n'est pas recommandee.
Rehydratation orale de la diarrhee infectieuse:
  -c'est le traitement essentiel tant que la voie orale reste possible.
  -proposer frequemment des boissons entre les repas et dans la nuit.
  -en cas de vomissements commencer par 1 cuillere a cafe toutes les 2 minutes.
  -puis augmenter et espacer les quantites:
      ¦solute de rehydratation orale.
      ¦bouillon de legumes, eau legerement sucree, jus de pomme.
  -il faut passer du temps a expliquer la rehydratation aux parents.
Medicaments:
  -ils sont inutiles dans une diarrhee banale:
      ¦adsorbants: lactoproteines methyleniques 500mg: 2 a 3sa/j.
      ¦antisecretoire intestinal: racecadotril 10mg pour le nourrisson, 3 a 6 sa/j.
      ¦pour l'enfant, le racecadotril 30mg, 3 a 6 sa/j.
  -en cas de vomissements:
      ¦fractionner les prises de boissons plutot que d'administrer un antivomitif.
  -en cas de diarrhee bacterienne invasive avec un germe bien documente:
      ¦antibiotherapie adaptee.
Regime de la diarrhee avec aliments solides, des la reprise de l'appetit:
  -le matin:
      ¦creme de riz a l'eau ou maizena.
  -a 10 heures:
      ¦bouillon de legumes sale, ou eau.
  -a midi:
      ¦jambon maigre, ou viande maigre grillee, ou poisson maigre cuit a l'eau,
      ¦riz a l'eau,
      ¦la moitie d'une banane ecrasee, ou gelee de coing ou de pomme.
  -a 16 heures: 
      ¦compote de pommes.
  -le soir: 
      ¦puree de legumes avec une noix de beurre, 
      ¦gelee de coing.
  -reintroduire le lait en 3 ou 4 jours avec des dilutions degressives.
Ou hospitalisation: 
  -pour les cas ne pouvant etre traites a domicile:
      ¦deshydratation importante: perte de 8% du poids.
      ¦troubles neurologiques: etat stuporeux, convulsions.
      ¦vomissements refractaires ou vomissements bilieux.
      ¦rehydratation par voie orale impossible.
  -faire une perfusion par voie veineuse avec les quantites de solute suivantes:
      ¦0 a 10 kg: 100ml/kg/24h.
      ¦10 a 20 kg: 100ml/kg/24h pour 10 kg + 50ml/kg/24h pour les kilos suivants.
      ¦> de 20 kg: 100ml/kg/24h pour 10 kg + 25ml/kg/24h pour les kilos suivants.
  -la rehydratation par sonde gastrique est une autre option.
  -apports sodiques et potassiques en fonction du bilan ionique.
______________________________________________________________
vaccination contre le rotavirus: Rotarix
solute de rehydratation orale: Solute de rehydratation orale de l'OMS ou Adiaril
lactoproteines methyleniques 500mg: Sacolene pediatrique
racecadotril 10mg: Tiorfan 10
racecadotril 30mg: Tiorfan 30


TEXTE1:
DIARRHEE AIGUE de l'ADULTE
Elle est dite "gastro-entérite" quand elle est accompagnée de signes
gastriques et elle est "aiguë" lorsque sa durée reste inférieure à un mois
Clinique:
-définition:
¦selles trop liquides ou selles trop fréquentes:
¦au moins 3 selles molles ou liquides par 24 heures.
-forme sécrétoire due aux entérotoxines bactériennes:
¦selles aqueuses abondantes.
¦fréquence des vomissements.
¦parfois fièvre.
¦baisse de la pression artérielle.
¦déshydratation.
¦la forme sécrétoire est le plus souvent virale.
-forme invasive ou inflammatoire:
¦selles sanglantes ou glaires dans les selles.
¦douleurs abdominales.
¦fièvre.
¦altération de l'état général.
¦la diarrhée invasive est plus grave.
¦la forme invasive est le plus souvent bactérienne.
-parfois contexte épidémique de gastro-entérite:
¦rechercher une diarrhée dans l'entourage.
¦penser à une toxi-infection alimentaire collective.
-évolution:
¦le plus souvent favorable.
¦une diarrhée virale épidémique de l'hiver ne dure pas plus de 5 jours.
¦une diarrhée bactérienne peut durer 2 semaines.
-complication:
¦déshydratation chez un sujet âgé ou fragile.
X ne pas confondre la diarrhée aiguë avec une fausse diarrhée de constipation.
X ni avec avec un syndrome hémolytique et urémique.
X ni avec la fause diarrhée de vidange d'un fécalome, chez la personne âgée.
Examens complémentaires:
-habituellement aucun examen n'est nécessaire.
-ou coproculture et examen parasitologique des selles en cas de:
¦en cas de diarrhée sévère sur terrain fragilisé.
¦en cas de diarrhée persistante après 3 jours de traitement symptomatique.
¦en cas de toxi-infection alimentaire collective.
-en seconde intention suivant l'évolution:
¦hémogramme.
¦ionogramme.
¦sérologie de la salmonellose.
¦sérologie HIV.
¦hémocultures.
¦recto-sigmoïdoscopie ou coloscopie totale.
¦toxine de Clostridium difficile dans une diarrhée post-antibiotique.
-la recherche du germe:
¦elle n'a pas d'intérêt si l'évolution est favorable.
Causes:
-simple écart alimentaire:
¦excès de fruits tels que prunes, melon, cerises.
-divers virus:
¦Norovirus, Rotavirus, Norovirus, Astrovirus, Adénovirus entérique.
¦ces diarrhées ont un caractère épidémique et saisonnier.
¦les virus sont la cause la plus fréquente des gastro-entérites.
-bactéries:
¦salmonelloses mineures autres que la typhoïde (oeufs, volaille, laitages).
¦Shigella (transmission par les eaux polluées).
¦Escherichia coli (diarrhée des crêches et tourista).
¦Clostridium difficile d'une diarrhée post-antibiotique ou d'une tourista.
¦Clostridium perfringens (dans la viande froide ou la charcuterie).
¦Staphylocoques (dans la patisserie, les glaces, les produits laitiers).
¦Vibrio parahaemolyticue (dans les fruits de mer surtout en Asie).
¦Yersina enterolitica (à partir d'animaux domestiques contaminés).
¦Campilobacter fetus (épidémiologie mal connue).
¦Bacillus cereus (contamine le riz cuit consommé froid).
-diarrhée parasitaire:
¦giardiase, trichocéphalose, cryptosporidium.
¦amibiase, paludisme chez un sujet revenant d'une zone tropicale.
-intoxications alimentaires:
¦ingestion d'un poisson à chair toxique, en général un poisson tropical.
¦champignons vénéneux.
¦fruits de mer renfermant des Dinophysis.
¦arsenic, mercure, plomb, insecticides organophosphorés.
-allergie alimentaire:
¦diarrhée survenant immédiatement après l'ingestion de l'allergène.
-intolérance aux disaccharides.
-médicaments:
¦antibiotiques à large spectre, isotrétinoïne, biguanides, digitaline,
¦sels de magnésium, AINS, prostaglandines, sels d'or,
¦veinotoniques, antimitotiques, colchicine, théophylline, antimitotiques, ..
¦la diarrhée survient quelques heures à 8 sem. après la prise du médicament.
-facteurs de risque:
¦sujet âgé avec douleurs intenses, penser à une poussée de diverticulite.
¦déficit immunitaire.
¦vie en collectivité.
¦baignade.
Orientation thérapeutique:
Prévention:
-lavage des mains
¦pour le patient, surtout après les selles.
¦pour tout sujet proche du patient.
¦pour les sujets manipulant les vêtements du patient.
-nettoyage:
¦nettoyage des vêtements et de la literie à haute température.
¦nettoyage des objets manipulés par le patient diarrhéique.
-préparation des repas:
¦patient diarrhéique doit éviter de préparer les repas.
-dans les collectivités:
¦désinfection des toilettes, isolement des enfants malades.
Traitement symptomatique:
-il suffit à résoudre 99% des cas de diarrhée aiguë.
-recommandations diététiques: voir fiche diarrhée aiguë de l'adulte ...
-absorbant intestinal: diosmectite 3g, 1saX3/j.
-antisécrétoire intestinal: racécadotril 100mg, 1géX3/j.
-antiémétiques: métopimazine suppo 5mg, 1suX3/j.
-éviter les antidiarrhéiques:
¦ils peuvent provoquer une aggravation en présence de certaines bactéries.
Régime de la diarrhée:
-la réhydratation précoce est le traitement essentiel.
-sujet sans fragilité particulière:
¦bouillons de légumes.
¦riz cuit à l'eau, pâtes, pommes de terre, blé ou avoine cuits.
¦biscuits salés.
¦eau.
-chez le sujet fragile, réhydratation orale avec la préparation de l'OMS:
¦glucose 20 g
¦bicarbonate de soude 2,5 g
¦chlorure de potassium 1,5 g
¦eau qsp 1 litre
-si la voie orale n'est pas possible:
¦réhydratation parentérale.
-en cas de diarrhée par intolérance au lactose:
¦régime sans lactose.
Poursuite des explorations ou hospitalisation:
-en cas de diarrhée sévère qui persiste.
-en cas de fièvre persistant au dessus de 39°.
-en cas de selles sanglantes ou de selles muco-purulentes.
-en cas de défense abdominale pouvant être le témoin d'une dilatation du colon.
-en cas de baisse de l'état général.
-en cas de contexte d'intoxication collective.
-en cas de terrain fragile: sujet âgé, pathologie associée, immunodépression.
-en cas de retour d'une zone tropicale dans laquelle sévit le paludisme.
-et avant une antibiothérapie.
Traitement antibiotique:
-dans une colite infectieuse sévère bien documentée (coproculture):
¦ciprofloxacine 500, 1coX2/j. pendant 5 jours, (sauf femme enceinte).
-dans une diarrhée post-antibiotique:
¦arrêt immédiat de l'antibiotique.
¦métronidazole 500mg, 1coX4/j. pendant 10 jours.
-antiseptiques intestinaux:
¦leur effet préventif ou curatif n'est pas démontrée.
Surveillance:
-de l'équilibre hydroélectrolytique.
Chez un patient ayant une profession dans l'alimentation:
-faire une coproculture et un arrêt de travail.
Traitement étiologique éventuel.
______________________________________________________________
racécadotril 100mg: Tiorfan gélules
métopimazine suppo 5mg: Vogalène suppo
diosmectite 3g: Smecta
ciprofloxacine 500mg: Ciflox 500
métronidazole 500mg: Flagyl 500

TEXTE2:
DIARRHEE AIGUE de l'ADULTE
  Elle est dite "gastro-enterite" quand elle est accompagnee de signes
 gastriques et elle est "aigue" lorsque sa duree reste inferieure a un mois

Clinique:
  -definition:
      ¦selles trop liquides ou selles trop frequentes:
      ¦au moins 3 selles molles ou liquides par 24 heures.
  -forme secretoire due aux enterotoxines bacteriennes:
      ¦selles aqueuses abondantes.
      ¦frequence des vomissements.
      ¦parfois fievre.
      ¦baisse de la pression arterielle.
      ¦deshydratation.
      ¦la forme secretoire est le plus souvent virale.
  -forme invasive ou inflammatoire:
      ¦selles sanglantes ou glaires dans les selles.
      ¦douleurs abdominales.
      ¦fievre.
      ¦alteration de l'etat general.
      ¦la diarrhee invasive est plus grave.
      ¦la forme invasive est le plus souvent bacterienne.
  -parfois contexte epidemique de gastro-enterite:
      ¦rechercher une diarrhee dans l'entourage.
      ¦penser a une toxi-infection alimentaire collective.
  -evolution:
      ¦le plus souvent favorable.
      ¦une diarrhee virale epidemique de l'hiver ne dure pas plus de 5 jours.
      ¦une diarrhee bacterienne peut durer 2 semaines.
  -complication:
      ¦deshydratation chez un sujet age ou fragile.
  X ne pas confondre la diarrhee aigue avec une fausse diarrhee de constipation.
  X ni avec avec un syndrome hemolytique et uremique.
  X ni avec la  fause diarrhee de vidange d'un fecalome, chez la personne agee.
Examens complementaires:
  -habituellement aucun examen n'est necessaire.
  -ou coproculture et examen parasitologique des selles en cas de:
      ¦en cas de diarrhee severe sur terrain fragilise.
      ¦en cas de diarrhee persistante apres 3 jours de traitement symptomatique.
      ¦en cas de toxi-infection alimentaire collective.
  -en seconde intention suivant l'evolution:
      ¦hemogramme.
      ¦ionogramme.
      ¦serologie de la salmonellose.
      ¦serologie HIV.
      ¦hemocultures.
      ¦recto-sigmoidoscopie ou coloscopie totale.
      ¦toxine de Clostridium difficile dans une diarrhee post-antibiotique.
  -la recherche du germe:
      ¦elle n'a pas d'interet si l'evolution est favorable.
Causes:
  -simple ecart alimentaire:
      ¦exces de fruits tels que prunes, melon, cerises.
  -divers virus:
      ¦Norovirus, Rotavirus, Norovirus, Astrovirus, Adenovirus enterique.
      ¦ces diarrhees ont un caractere epidemique et saisonnier.
      ¦les virus sont la cause la plus frequente des gastro-enterites.
  -bacteries:
      ¦salmonelloses mineures autres que la typhoide (oeufs, volaille, laitages).
      ¦Shigella (transmission par les eaux polluees).
      ¦Escherichia coli (diarrhee des creches et tourista).
      ¦Clostridium difficile d'une diarrhee post-antibiotique ou d'une tourista.
      ¦Clostridium perfringens (dans la viande froide ou la charcuterie).
      ¦Staphylocoques (dans la patisserie, les glaces, les produits laitiers).
      ¦Vibrio parahaemolyticue (dans les fruits de mer surtout en Asie).
      ¦Yersina enterolitica (a partir d'animaux domestiques contamines).
      ¦Campilobacter fetus (epidemiologie mal connue).
      ¦Bacillus cereus (contamine le riz cuit consomme froid).
  -diarrhee parasitaire:
      ¦giardiase, trichocephalose, cryptosporidium.
      ¦amibiase, paludisme chez un sujet revenant d'une zone tropicale.
  -intoxications alimentaires:
     ¦ingestion d'un poisson a chair toxique, en general un poisson tropical.
      ¦champignons veneneux.
      ¦fruits de mer renfermant des Dinophysis.
      ¦arsenic, mercure, plomb, insecticides organophosphores.
  -allergie alimentaire:
      ¦diarrhee survenant immediatement apres l'ingestion de l'allergene.
  -intolerance aux disaccharides.
  -medicaments:
      ¦antibiotiques a large spectre, isotretinoine, biguanides, digitaline,
      ¦sels de magnesium, AINS, prostaglandines, sels d'or, 
      ¦veinotoniques, antimitotiques, colchicine, theophylline, antimitotiques, ..
      ¦la diarrhee survient quelques heures a 8 sem. apres la prise du medicament.
  -facteurs de risque:
      ¦sujet age avec douleurs intenses, penser a une poussee de diverticulite.
      ¦deficit immunitaire.
      ¦vie en collectivite.
      ¦baignade.

Orientation therapeutique:
Prevention:
  -lavage des mains
      ¦pour le patient, surtout apres les selles.
      ¦pour tout sujet proche du patient.
      ¦pour les sujets manipulant les vetements du patient.
  -nettoyage:
      ¦nettoyage des vetements et de la literie a haute temperature.
      ¦nettoyage des objets manipules par le patient diarrheique.
  -preparation des repas:
      ¦patient diarrheique doit eviter de preparer les repas.
  -dans les collectivites:
      ¦desinfection des toilettes, isolement des enfants malades.
Traitement symptomatique:
  -il suffit a resoudre 99% des cas de diarrhee aigue.
  -recommandations dietetiques: voir fiche diarrhee aigue de l'adulte ...
  -absorbant intestinal: diosmectite 3g, 1saX3/j.
  -antisecretoire intestinal: racecadotril 100mg, 1geX3/j.
  -antiemetiques: metopimazine suppo 5mg, 1suX3/j.
  -eviter les antidiarrheiques:
      ¦ils peuvent provoquer une aggravation en presence de certaines bacteries.
Regime de la diarrhee:
  -la rehydratation precoce est le traitement essentiel.
  -sujet sans fragilite particuliere:
      ¦bouillons de legumes.
      ¦riz cuit a l'eau, pates, pommes de terre, ble ou avoine cuits.
      ¦biscuits sales.
      ¦eau.
  -chez le sujet fragile, rehydratation orale avec la preparation de l'OMS:
      ¦glucose                           	20 g
      ¦bicarbonate de soude   	2,5 g
      ¦chlorure de potassium  	1,5 g
      ¦eau qsp                           	1 litre
  -si la voie orale n'est pas possible:
      ¦rehydratation parenterale.
  -en cas de diarrhee par intolerance au lactose:
      ¦regime sans lactose.
Poursuite des explorations ou hospitalisation:
  -en cas de diarrhee severe qui persiste.
  -en cas de fievre persistant au dessus de 39°.
  -en cas de selles sanglantes ou de selles muco-purulentes.
  -en cas de defense abdominale pouvant etre le temoin d'une dilatation du colon. 
  -en cas de baisse de l'etat general.
  -en cas de contexte d'intoxication collective.
  -en cas de terrain fragile: sujet age, pathologie associee, immunodepression.
  -en cas de retour d'une zone tropicale dans laquelle sevit le paludisme.
  -et avant une antibiotherapie.
Traitement antibiotique:
  -dans une colite infectieuse severe bien documentee (coproculture):
      ¦ciprofloxacine 500, 1coX2/j. pendant 5 jours, (sauf femme enceinte).
  -dans une diarrhee post-antibiotique:
      ¦arret immediat de l'antibiotique.
      ¦metronidazole 500mg, 1coX4/j. pendant 10 jours.
  -antiseptiques intestinaux:
      ¦leur effet preventif ou curatif n'est pas demontree.
Surveillance:
  -de l'equilibre hydroelectrolytique.
Chez un patient ayant une profession dans l'alimentation:
  -faire une coproculture et un arret de travail.
Traitement etiologique eventuel.
______________________________________________________________
racecadotril 100mg: Tiorfan gelules
metopimazine suppo 5mg: Vogalene suppo
diosmectite 3g: Smecta
ciprofloxacine 500mg: Ciflox 500
metronidazole 500mg: Flagyl 500


TITRE:
diarrhée aiguë de l'adulte - conseils ..

TEXTE1:
DIARRHEE AIGUE de l'ADULTE - conseils
Le 1er jour:
-bouillon de légumes salé, eau de riz, tisane sucrée, thé léger toute les heures.
-ces boissons seront en quantités fractionnées et non glacées.
-au total prendre environ 2 litres de liquide par jour.
Les jours suivants:,
-commencer une alimentation légère avec boissons abondantes.
-répartir l'alimentation en 4 repas.
-manger normalement salé.
Préférer:
-bouillon ou soupe de légumes, les légumes étant bien cuits à l'eau salée.
-boissons: thé sucré, infusions sucrées, eau de riz.
-carottes cuites à l'eau et sans matières grasses.
-riz, tapioca, pâtes, pain grillé, biscottes.
-maigre de jambon cuit.
-poissons maigres au court bouillon: sole, colin, daurade, cabillaud, ..
-viandes maigres grillées: veau, lapin, poulet, cheval.
-pas de graisses:
¦excepté un peu de beurre cru ou de crème fraiche sur les légumes.
-oeuf à la coque, dur, poché, brouillé.
-compotes de pommes, abricots, pêches, gelée de pommes ou de coing.
-pommes au four, rapée.
-bananes crues ou pochées.
Eviter:
-le lait, les yaourts, les petits suisses.
-le pain frais.
-les viandes grasses: mouton, oie, canard, cerf, roussette.
-les poissons gras: hareng, sardine, poissons fumés, crustacés.
-les pommes de terre.
-les fritures, les plats en sauce.
-les prunes, les ananas, les cerises.
-les fromages blancs, les fromages fermentés.
-les eaux gazeuses et les jus de fruits.
-la mayonnaise, le poivre, les épices.
-le vin, l'alcool, le café.
Reprendre progressivement:
-pain frais, pommes de terre, patate douce, igname, manioc.
-viandes grasses, oeufs frits, fromages, sauces et condiments.
-jus de pomme, de raisin, d'orange, de pamplemousse.
-café.
Et ne pas oublier le lavage des mains:
-après le passage aux toilettes,
-avant de préparer les repas,
-et avant de passer à table.

TEXTE2:
DIARRHEE AIGUE de l'ADULTE - conseils

Le 1er jour:
  -bouillon de legumes sale, eau de riz, tisane sucree, the leger toute les heures.
  -ces boissons seront en quantites fractionnees et non glacees.
  -au total prendre environ 2 litres de liquide par jour.
Les jours suivants:,
  -commencer une alimentation legere avec boissons abondantes.
  -repartir l'alimentation en 4 repas.
  -manger normalement sale.
Preferer:
  -bouillon ou soupe de legumes, les legumes etant bien cuits a l'eau salee.
  -boissons: the sucre, infusions sucrees, eau de riz.
  -carottes cuites a l'eau et sans matieres grasses.
  -riz, tapioca, pates, pain grille, biscottes.
  -maigre de jambon cuit.
  -poissons maigres au court bouillon: sole, colin, daurade, cabillaud, ..
  -viandes maigres grillees: veau, lapin, poulet, cheval.
  -pas de graisses:
      ¦excepte un peu de beurre cru ou de creme fraiche sur les legumes.
  -oeuf a la coque, dur, poche, brouille.
  -compotes de pommes, abricots, peches, gelee de pommes ou de coing.
  -pommes au four, rapee.
  -bananes crues ou pochees.
Eviter:
  -le lait, les yaourts, les petits suisses.
  -le pain frais.
  -les viandes grasses: mouton, oie, canard, cerf, roussette.
  -les poissons gras: hareng, sardine, poissons fumes, crustaces.
  -les pommes de terre.
  -les fritures, les plats en sauce.
  -les prunes, les ananas, les cerises.
  -les fromages blancs, les fromages fermentes.
  -les eaux gazeuses et les jus de fruits.
  -la mayonnaise, le poivre, les epices.
  -le vin, l'alcool, le cafe.
Reprendre progressivement:
  -pain frais, pommes de terre, patate douce, igname, manioc.
  -viandes grasses, oeufs frits, fromages, sauces et condiments.
  -jus de pomme, de raisin, d'orange, de pamplemousse.
  -cafe. 
Et ne pas oublier le lavage des mains:
  -apres le passage aux toilettes,
  -avant de preparer les repas,
  -et avant de passer a table.


TEXTE1:
DIARRHEE AIGUE du NOURRISSON
Clinique:
-selles trop nombreuses ou selles trop liquides:
¦plus de 5 selles molles par jour avant l'âge de 3 mois.
¦plus de 3 selles molles par jour entre 3 et 6 mois.
¦plus de 2 selles molles par jour après 6 mois.
¦plus d'1 selle par tétée chez l'enfant nourri au sein.
-aspect anormal des selles:
¦diarrhée toxinique: selles hydriques.
¦diarrhée à germe invasif: selles sanglantes, selles muco-purulentes.
¦diarrhée motrice: selles molles, souvent rythmées par le repas.
¦des selles de couleur verte ne traduisent qu'une accélération du transit.
-anorexie et/ou vomissements:
¦les vomissements révèlent la partie gastrique de la "gastro-entérite".
¦la diarrhée révèle la partie entérique de la "gastro-entérite".
¦mais diarrhée aiguë ou gastro-entérite, c'est la même conduite à tenir.
-fièvre:
¦inconstante.
-signes d'alerte:
¦nourrisson de moins de 3 mois.
¦plus d'une selle liquide par heure pendant plus de 6 heures.
¦diarrhée sanglante.
¦refus de boire malgré la déshydratation.
¦fièvre très élevée.
¦troubles du comportement, somnolence.
-complications:
¦déshydratation extracellulaire:
¦c'est la toxicose, complication principale responsable des décès.
¦elle est une complication des diarrhées virales.
¦elle peut s'installer en quelques heures.
¦apathie, somnolence, tachycardie, temps de recoloration cutanée > 3 sec.
¦apparition de signes septiques:
¦frissons, fièvre, pâleur, teint gris, troubles hémodynamiques, apathie.
¦se produit surtout avec un germe entéro-invasif détruisant les entérocytes.
X ne pas confondre avec l'appendicite du nourrisson.
ni avec un syndrome hémolytique et urémique.
Examens complémentaires:
-aucun examen:
¦dans les cas habituels d'une gastro-entérite non compliquée:
-coproculture en cas de:
¦diarrhée glairo-sanglante, diarrhée fébrile, ou diarrhée persistante.
¦terrain fragile: nouveau-né, immunodépression, ..
¦épidémie de diarrhée en collectivité.
¦enfant revenant d'une région tropicale.
Causes:
-infections virales:
¦80% des diarrhée aiguë du nourrisson sont dues aux virus: Rotavirus, ..
¦la fièvre est modérée ou absente.
¦la diarrhée survient souvent après un épisode viral ORL ou pulmonaire.
¦la diarrhée est liquide et aqueuse.
¦les vomissements sont constants.
¦le virus le plus fréquemment en cause est le Rotavirus.
¦ce sont des diarrhées d'allure toxiniques.
¦les diarrhées virales surviennent volontiers pendant l'hiver.
-infections bactériennes:
¦près de 10% des diarrhée aiguë du nourrisson sont dues à des bactéries.
¦surtout en cas de coliques + fièvre à plus de 39° + selles glairo-sanglantes.
¦douleurs abdominales, mais peu ou pas de vomissements.
¦germes fréquents: Campylobacter, Salmonelle, Shiguelle, Yersinia.
¦l'Escherichia coli peut être à souche peu pathogène ou entéro-invasif.
¦les germes invasifs pénètrent dans les cellules et détruisent les entérocytes.
¦les diarrhées bactériennes surviennent volontiers pendant l'été.
-autres causes:
¦erreur de régime: suralimentation, lait trop concentré.
¦infections parasitaires: giardia intestinalis, paludisme, ..
¦réaction à une infection non digestive: otite, appendicite, méningite, ..
¦diarrhée iatrogène par intolérance à un médicament: antibiotique, ..
¦ou début d'une diarrhée chronique.
Orientation thérapeutique:
Prévention:
-la vaccination contre le rotavirus n'est pas recommandée.
Mesures générales:
-l'entourage doit se laver les mains fréquemment:
¦pour préparer les repas, avant les repas, après la toilette, après les changes.
¦les mains sont le vecteur principal de la transmission des virus.
¦les principes d'hygiène sont plus utiles que la vaccination contre le rotavirus.
¦en effet la transmission est féco-orale.
-nettoyages:
¦nettoyer table à langer, plan de travail, objets manipulés par l'enfant, ..
¦nettoyer les vêtements souillés par les selles et les javelliser.
-faire noter par les parents:
¦le poids de l'enfant toutes les 6 heures: conseiller la location d'un pèse-bébé.
¦la quantité de boisson absorbée.
¦le nombre de vomissements.
¦le nombre de selles.
¦la température.
-isolement:
¦éviter le contact avec les autres enfants jusqu'à la 48e heure après guérison.
-expliquer aux parents qu'une déshydratation peut survenir en quelques heures.
Régime de la diarrhée:
-en cas d'allaitement maternel:
¦pas d'interruption de l'allaitement, sauf en cas d'intolérance au lactose.
¦soluté de réhydratation orale (SRO) entre les tétées:
¦1 sachet dans 200 ml d'eau.
¦la solution une fois préparée peut être conservée au réfrigérateur.
¦commencer par une cuillère à café toutes les minutes.
¦puis augmenter et espacer les doses dès que les vomissements cessent.
¦la ration journalière viendra compléter l'allaitement naturel.
-en cas d'allaitement artificiel:
¦arrêter le lait habituel.
¦soluté de réhydratation orale (SRO) à la place du lait:
¦1 sachet dans 200 ml d'eau.
¦la solution une fois préparée peut être conservée au réfrigérateur.
¦commencer dès la première selle liquide.
¦donner au début une cuillère à café toutes les minutes.
¦puis augmenter et espacer les doses dès que les vomissements cessent.
¦la ration journalière sera de 150 à 200ml/kg.
¦la réhydratation ne doit pas être interrompue la nuit.
¦elle sera poursuivie jusqu'à l'apparition de 2 selles normales.
¦reprise du lait d'origine après environ 4 heures.
¦ou lait antidiarrhéique, pendant 3 à 4 semaines.
¦ou reprise de l'alimentation diversifiée chez le nourrisson plus grand.
¦l'eau de riz, les sodas ou autres préparations ne sont pas adaptés.
-voir la fiche: diarrhée aiguë du nourrisson (fiche pour les parents).
Médicaments:
-ils sont inutiles:
¦antisécrétoire intestinal: racécadotril 10mg, 1saX2à3/j. pt 3 jours.
¦adsorbant: diosmectite 3g, 1 sa/j.,
¦autre adsorbant: lactoprotéines méthyléniques 500mg, 1à2sa/j.
-ou contre-indiqués:
¦un ralentisseur du transit avant 2 ans peut être la cause d'une septicémie.
En cas de diarrhée persistant plus de 3 ou 4 jours:
-suspecter une intolérance aux disaccharides:
¦passer à un lait sans lactose pendant une à deux semaines.
-ou suspecter une gastro-entérite bactérienne:
¦une salmonellose se résoudra spontanément en général.
¦le choix d'un antibiothérapie dépendra du résultat de la coproculture.
¦une infection à Campylobacter sera traitée par un macrolide.
¦dans la shigellose, sulfaméthoxazole, triméthoprime ou céphalosporine 3G.
Hospitalisation en cas de signes de gravité:
¦nourrisson déshydraté avec une perte de poids de plus de 6 à 8%.
¦nourrisson vivant dans un milieu social défavorisé.
¦nourrisson de moins de 3 mois.
¦persistance de plus d'une selle par heure.
¦diarrhée invasive avec une fièvre persistant au dessus de 38.5.
¦vomissements incoercibles rendant la réhydratation impossible.
¦troubles de la vigilance.
-la déshydratation nécessitera une réhydratation parentérale:
¦perfusion de 150ml/kg/24h.
-une diarrhée invasive pourra nécessiter une antibiothérapie:
¦elle sera adaptée au germe découvert en coproculture.
¦contre les salmonelles: sulfaméthoxazole, triméthoprime ou amoxicilline.
¦contre les shiguelles: sulfaméthoxazole, triméthoprime ou amoxicilline.
¦contre le Campylobacter un macrolide: josamycine.
______________________________________________________________
vaccination contre le rotavirus: Rotarix
soluté de réhydratation orale: soluté de réhydratation orale de l'OMS ou Adiaril
lait antidiarrhéique: lait antidiarrhéique: HN25
racécadotril 10mg: Tiorfan 10
diosmectite 5g: Smecta
lactoprotéines méthyléniques 500mg: Sacolène pédiatrique
saccharomyces boulardii 100mg: Ultra-levure
lait sans lactose: AL110
sulfaméthoxazole, triméthoprime: Bactrim
céphalosporine 3G: Oroken supension buvable 40mg/5ml
amoxicilline: Clamoxyl
josamycine: Josacine

TEXTE2:
DIARRHEE AIGUE du NOURRISSON

Clinique:
  -selles trop nombreuses ou selles trop liquides:
      ¦plus de 5 selles molles par jour avant l'age de 3 mois.
      ¦plus de 3 selles molles par jour entre 3 et 6 mois.
      ¦plus de 2 selles molles par jour apres 6 mois.
      ¦plus d'1 selle par tetee chez l'enfant nourri au sein. 
  -aspect anormal des selles:
      ¦diarrhee toxinique: selles hydriques.
      ¦diarrhee a germe invasif: selles sanglantes, selles muco-purulentes.
      ¦diarrhee motrice: selles molles, souvent rythmees par le repas.
      ¦des selles de couleur verte ne traduisent qu'une acceleration du transit.
  -anorexie et/ou vomissements:
      ¦les vomissements revelent la partie gastrique de la "gastro-enterite".
      ¦la diarrhee revele la partie enterique de la "gastro-enterite".
      ¦mais diarrhee aigue ou gastro-enterite, c'est la meme conduite a tenir.
  -fievre:
      ¦inconstante.
  -signes d'alerte:
      ¦nourrisson de moins de 3 mois.
      ¦plus d'une selle liquide par heure pendant plus de 6 heures.
      ¦diarrhee sanglante.
      ¦refus de boire malgre la deshydratation.
      ¦fievre tres elevee.
      ¦troubles du comportement, somnolence.
  -complications:
      ¦deshydratation extracellulaire:
          ¦c'est  la toxicose, complication principale responsable des deces.
          ¦elle est une complication des diarrhees virales.
          ¦elle peut s'installer en quelques heures.
          ¦apathie, somnolence, tachycardie, temps de recoloration cutanee > 3 sec.
      ¦apparition de signes septiques:
          ¦frissons, fievre, paleur, teint gris, troubles hemodynamiques, apathie.
          ¦se produit surtout avec un germe entero-invasif detruisant les enterocytes.
  X ne pas confondre avec l'appendicite du nourrisson.
      ni avec un syndrome hemolytique et uremique.
Examens complementaires:
  -aucun examen:
      ¦dans les cas habituels d'une gastro-enterite non compliquee:
  -coproculture en cas de:
      ¦diarrhee glairo-sanglante, diarrhee febrile, ou diarrhee persistante.
      ¦terrain fragile: nouveau-ne, immunodepression, ..
      ¦epidemie de diarrhee en collectivite.
      ¦enfant revenant d'une region tropicale.
Causes:
  -infections virales:
      ¦80% des diarrhee aigue du nourrisson sont dues aux virus: Rotavirus, ..
      ¦la fievre est moderee ou absente.
      ¦la diarrhee survient souvent apres un episode viral ORL ou pulmonaire.
      ¦la diarrhee est liquide et aqueuse.
      ¦les vomissements sont constants.
      ¦le virus le plus frequemment en cause est le Rotavirus.
      ¦ce sont des diarrhees d'allure toxiniques.
      ¦les diarrhees virales surviennent volontiers pendant l'hiver.
  -infections bacteriennes:
      ¦pres de 10% des diarrhee aigue du nourrisson sont dues a des bacteries.
      ¦surtout en cas de coliques + fievre a plus de 39° + selles glairo-sanglantes.
      ¦douleurs abdominales, mais peu ou pas de vomissements.
      ¦germes frequents: Campylobacter, Salmonelle, Shiguelle, Yersinia.
      ¦l'Escherichia coli peut etre a souche peu pathogene ou entero-invasif.
      ¦les germes invasifs penetrent dans les cellules et detruisent les enterocytes.
      ¦les diarrhees bacteriennes surviennent volontiers pendant l'ete.
  -autres causes:
      ¦erreur de regime: suralimentation, lait trop concentre.
      ¦infections parasitaires: giardia intestinalis, paludisme, ..
      ¦reaction a une infection non digestive: otite, appendicite, meningite, ..
      ¦diarrhee iatrogene par intolerance a un medicament: antibiotique, ..
      ¦ou debut d'une diarrhee chronique.

Orientation therapeutique:
Prevention:
  -la vaccination contre le rotavirus n'est pas recommandee.
Mesures generales:
  -l'entourage doit se laver les mains frequemment:
      ¦pour preparer les repas, avant les repas, apres la toilette, apres les changes.
      ¦les mains sont le vecteur principal de la transmission des virus.
      ¦les principes d'hygiene sont plus utiles que la vaccination contre le rotavirus.
      ¦en effet la transmission est feco-orale.
  -nettoyages:
      ¦nettoyer table a langer, plan de travail, objets manipules par l'enfant, ..
      ¦nettoyer les vetements souilles par les selles et les javelliser.
  -faire noter par les parents:
      ¦le poids de l'enfant toutes les 6 heures: conseiller la location d'un pese-bebe.
      ¦la quantite de boisson absorbee.
      ¦le nombre de vomissements.
      ¦le nombre de selles.
      ¦la temperature.
  -isolement:
      ¦eviter le contact avec les autres enfants jusqu'a la 48e heure apres guerison.
  -expliquer aux parents qu'une deshydratation peut survenir en quelques heures.
Regime de la diarrhee:
  -en cas d'allaitement maternel:
      ¦pas d'interruption de l'allaitement, sauf en cas d'intolerance au lactose.
      ¦solute de rehydratation orale (SRO) entre les tetees:
          ¦1 sachet dans 200 ml d'eau.
          ¦la solution une fois preparee peut etre conservee au refrigerateur.
          ¦commencer par une cuillere a cafe toutes les minutes.
          ¦puis augmenter et espacer les doses des que les vomissements cessent.
          ¦la ration journaliere viendra completer l'allaitement naturel.
  -en cas d'allaitement artificiel:
      ¦arreter le lait habituel.
      ¦solute de rehydratation orale (SRO) a la place du lait:
          ¦1 sachet dans 200 ml d'eau.
          ¦la solution une fois preparee peut etre conservee au refrigerateur.
          ¦commencer des la premiere selle liquide.
          ¦donner au debut une cuillere a cafe toutes les minutes.
          ¦puis augmenter et espacer les doses des que les vomissements cessent.
          ¦la ration journaliere sera de 150 a 200ml/kg.
          ¦la rehydratation ne doit pas etre interrompue la nuit.
          ¦elle sera poursuivie jusqu'a l'apparition de 2 selles normales.
      ¦reprise du lait d'origine apres environ 4 heures.
      ¦ou lait antidiarrheique, pendant 3 a 4 semaines.
      ¦ou reprise de l'alimentation diversifiee chez le nourrisson plus grand.
      ¦l'eau de riz, les sodas ou autres preparations ne sont pas adaptes.
  -voir la fiche: diarrhee aigue du nourrisson (fiche pour les parents).
Medicaments:
  -ils sont inutiles:
      ¦antisecretoire intestinal: racecadotril 10mg, 1saX2a3/j. pt 3 jours.
      ¦adsorbant: diosmectite 3g, 1 sa/j.,
      ¦autre adsorbant: lactoproteines methyleniques 500mg, 1a2sa/j.
  -ou contre-indiques:
      ¦un ralentisseur du transit avant 2 ans peut etre la cause d'une septicemie.
En cas de diarrhee persistant plus de 3 ou 4 jours:
  -suspecter une intolerance aux disaccharides:
      ¦passer a un lait sans lactose pendant une a deux semaines.
  -ou suspecter une gastro-enterite bacterienne:
      ¦une salmonellose se resoudra spontanement en general.
      ¦le choix d'un antibiotherapie dependra du resultat de la coproculture.
      ¦une infection a Campylobacter sera traitee par un macrolide.
      ¦dans la shigellose, sulfamethoxazole, trimethoprime ou cephalosporine 3G.  
Hospitalisation en cas de signes de gravite:
      ¦nourrisson deshydrate avec une perte de poids de plus de 6 a 8%.
      ¦nourrisson vivant dans un milieu social defavorise.
      ¦nourrisson de moins de 3 mois.
      ¦persistance de plus d'une selle par heure.
      ¦diarrhee invasive avec une fievre persistant au dessus de 38.5.
      ¦vomissements incoercibles rendant la rehydratation impossible.
      ¦troubles de la vigilance.
  -la deshydratation necessitera une rehydratation parenterale:
     ¦perfusion de 150ml/kg/24h.
  -une diarrhee invasive pourra necessiter une antibiotherapie:
      ¦elle sera adaptee au germe decouvert en coproculture.
      ¦contre les salmonelles: sulfamethoxazole, trimethoprime ou amoxicilline.
      ¦contre les shiguelles: sulfamethoxazole, trimethoprime ou amoxicilline.
      ¦contre le Campylobacter un macrolide: josamycine.
______________________________________________________________
vaccination contre le rotavirus: Rotarix
solute de rehydratation orale: solute de rehydratation orale de l'OMS ou Adiaril
lait antidiarrheique: lait antidiarrheique: HN25
racecadotril 10mg: Tiorfan 10
diosmectite 5g: Smecta
lactoproteines methyleniques 500mg: Sacolene pediatrique
saccharomyces boulardii 100mg: Ultra-levure
lait sans lactose: AL110
sulfamethoxazole, trimethoprime: Bactrim
cephalosporine 3G: Oroken supension buvable 40mg/5ml
amoxicilline: Clamoxyl
josamycine: Josacine


TEXTE1:
ENGELURES
Clinique:
-âge et sexe:
¦enfant, adolescent ou femme jeune
-au début de l'hiver, .
-localisation:
¦les orteils, les doigts, les oreilles, le nez.
-aspect:
¦peau violacée, froide, oedématiée, aspect luisant de la peau.
¦puis prurit intense aggravé par la chaleur locale.
¦aux pieds, les orteils sont violacés et oedémateux.
¦aux mains, les engelures sont situées sur les faces dorsales des doigts.
-évolution:
¦la formation de bulles peut s'oberver.
¦la guérison a lieu en 2 à 3 semaines.
¦après la poussée il reste une rougeur et une pigmentation brune de la peau.
¦les engelures doivent guérir en été, sinon reconsidérer le diagnostic.
X ne pas confondre avec un Raynaud, un lupus ou une maladie de Buerger.
Examens complémentaires:
-capillaroscopie:
¦elle n'est pas nécessaire.
¦mais elle peut différencier l'engelure d'un syndrome de Raynaud.
Causes:
-exposition au froid et à l'humidité.
-facteur aggravant:
¦les frottements, expliquant la fréquence des engelures aux orteils.
¦vasoconstricteurs: bêta-bloquants, triptans, ergot de seigle.
-certains sujets sont prédisposés.
Orientation thérapeutique:
Prévention:
-protection contre le froid et l'humidité:
¦mettre plusieurs gants les uns sur les autres, ou plusieurs chaussettes.
¦éviter les chaussures trop étroites ou favorisant la transpiration.
-supprimer les médicaments vasoconstricteurs:
¦ß-bloquant, même en collyre.
¦vasoconsticteur en spray nasal.
Traitement dans l'immédiat:
-réchauffer lentement la peau dans un vêtement sec et pas dans l'eau chaude.
-ne pas frictionner la peau.
Traitement de fond:
-protection des doigts par un corps gras, pour éviter les crevasses:
¦glycérol, vaseline, paraffine liquide.
-dermocorticoïdes de classe II:
¦hydrocortisone 17-butyrate crème.
¦en application locale 5 jours sur 7, pendant la durée des engelures.
¦les arrêter 2 jours sur 7 pour éviter les complications locales des corticoïdes.
¦ils ont au moins l'avantage d'atténuer le prurit.
-inhibiteur calcique, lorsque les mesures précédentes ne suffisent pas:
¦nifédipine 20mg LP.
¦chez la femme, avec ce médicament il faut ajouter un anticonceptionnel.
¦l'inhibiteur anticalcique peut être discuté en automne-hiver à titre préventif.
______________________________________________________________
glycérol, vaseline, paraffine liquide: Déxéryl
nifédipine 20mg LP Adalate 20 LP
hydrocortisone 17-butyrate crème: Locoïd crème

TEXTE2:
ENGELURES

Clinique:
  -age et sexe:
      ¦enfant, adolescent ou femme jeune
  -au debut de l'hiver, .
  -localisation:
      ¦les orteils, les doigts, les oreilles, le nez.
  -aspect:
      ¦peau violacee, froide, oedematiee, aspect luisant de la peau.
      ¦puis prurit intense aggrave par la chaleur locale.
      ¦aux pieds, les orteils sont violaces et oedemateux.
      ¦aux mains, les engelures sont situees sur les faces dorsales des doigts.
  -evolution:
      ¦la formation de bulles peut s'oberver.
      ¦la guerison a lieu en 2 a 3 semaines.
      ¦apres la poussee il reste une rougeur et une pigmentation brune de la peau.
      ¦les engelures doivent guerir en ete, sinon reconsiderer le diagnostic.
  X ne pas confondre avec un Raynaud, un lupus ou une maladie de Buerger.
Examens complementaires:
  -capillaroscopie:
      ¦elle n'est pas necessaire.
      ¦mais elle peut differencier l'engelure d'un syndrome de Raynaud.
Causes:
  -exposition au froid et a l'humidite.
  -facteur aggravant:
      ¦les frottements, expliquant la frequence des engelures aux orteils.
      ¦vasoconstricteurs: beta-bloquants, triptans, ergot de seigle.
  -certains sujets sont predisposes.

Orientation therapeutique:
Prevention:
  -protection contre le froid et l'humidite:
      ¦mettre plusieurs gants les uns sur les autres, ou plusieurs chaussettes.
      ¦eviter les chaussures trop etroites ou favorisant la transpiration.
  -supprimer les medicaments vasoconstricteurs:
      ¦ß-bloquant, meme en collyre.
      ¦vasoconsticteur en spray nasal.
Traitement dans l'immediat:
  -rechauffer lentement la peau dans un vetement sec et pas dans l'eau chaude.
  -ne pas frictionner la peau.
Traitement de fond:
  -protection des doigts par un corps gras, pour eviter les crevasses:
      ¦glycerol, vaseline, paraffine liquide.
  -dermocorticoides de classe II:
      ¦hydrocortisone 17-butyrate creme.
      ¦en application locale 5 jours sur 7, pendant la duree des engelures.
      ¦les arreter 2 jours sur 7 pour eviter les complications locales des corticoides.
      ¦ils ont au moins l'avantage d'attenuer le prurit.
  -inhibiteur calcique, lorsque les mesures precedentes ne suffisent pas:
      ¦nifedipine 20mg LP.
      ¦chez la femme, avec ce medicament il faut ajouter un anticonceptionnel.
      ¦l'inhibiteur anticalcique peut etre discute en automne-hiver a titre preventif.
______________________________________________________________
glycerol, vaseline, paraffine liquide: Dexeryl
nifedipine 20mg LP Adalate 20 LP
hydrocortisone 17-butyrate creme: Locoid creme


TEXTE1:
ENOPHTALMIE
Clinique:
-enfoncement du globe oculaire dans l'orbite.
Causes:
-énophtalmie unilatérale:
¦atteinte locale de l'oeil.
¦syndrome de Claude Bernard-Horner.
-énophtalmie bilatérale:
¦dénutrition.

TEXTE2:
ENOPHTALMIE

Clinique:
  -enfoncement du globe oculaire dans l'orbite.
Causes:
  -enophtalmie unilaterale:
      ¦atteinte locale de l'oeil.
      ¦syndrome de Claude Bernard-Horner.
  -enophtalmie bilaterale:
      ¦denutrition.


TEXTE1:
ENTEROCOLITE de l'ADULTE
Clinique:
-douleurs abdominales.
-diarrhée ou dysenterie.
-flatulences.
Examens complémentaires:
-rectoscopie. ¦
-transit baryté. ¦ uniquement après échec d'un traitement symptomatique
-analyse de selles. ¦
Causes:
-infectieuses: salmonellose, shigellose, amibiase, bilharziose intestinale, ..
-colites primitives: maladie de Crohn, rectocolite hémorragique.
-ischémie intestinale.
-intestin irritable.
-inflammation de diverticules coliques.
Orientation thérapeutique:
Traitement fonction de la cause.

TEXTE2:
ENTEROCOLITE de l'ADULTE

Clinique:
  -douleurs abdominales.
  -diarrhee ou dysenterie.
  -flatulences.
Examens complementaires:
  -rectoscopie.           	¦
  -transit baryte.         	¦   uniquement apres echec d'un traitement symptomatique
  -analyse de selles. 	¦
Causes:
  -infectieuses: salmonellose, shigellose, amibiase, bilharziose intestinale, ..
  -colites primitives: maladie de Crohn, rectocolite hemorragique.
  -ischemie intestinale.
  -intestin irritable.
  -inflammation de diverticules coliques.

Orientation therapeutique:
Traitement fonction de la cause.


TEXTE1:
ENTEROPATHIE EXSUDATIVE
Elle est due à tout ce qui entraîne des pertes de protéines par l'intestin
Clinique:
-en plus des signes de la maladie sous-jacente:
¦oedèmes périphériques.
¦épanchement des séreuses.
Examens complémentaires:
-protéines sériques abaissées en dessous de 60 g/l.
-clearance de l'alpha-1 antitrypsine élevé > 15ml/24 heure:
¦nécessite un dosage dans le sang et dans les selles.
Causes:
-coeliaquie.
-sprue tropicale.
-rectocolite hémorragique.
-maladie de Crohn.
-colite pseudo-membraneuse.
-tumeur de l'intestin.
-gastro-entérite.
-abus de laxatifs.
-insuffisance cardiaque droite.
-péricardite chronique constrictive.
-stase lymphatique d'une lymphangiectasie héréditaire.
Orientation thérapeutique:
En fonction de la cause.

TEXTE2:
ENTEROPATHIE EXSUDATIVE
  Elle est due a tout ce qui entraine des pertes de proteines par l'intestin

Clinique:
  -en plus des signes de la maladie sous-jacente:
      ¦oedemes peripheriques.
      ¦epanchement des sereuses.
Examens complementaires:
  -proteines seriques abaissees en dessous de 60 g/l.
  -clearance de l'alpha-1 antitrypsine eleve > 15ml/24 heure:
      ¦necessite un dosage dans le sang et dans les selles.
Causes:
  -coeliaquie.
  -sprue tropicale.
  -rectocolite hemorragique.
  -maladie de Crohn.
  -colite pseudo-membraneuse.
  -tumeur de l'intestin.
  -gastro-enterite.
  -abus de laxatifs.
  -insuffisance cardiaque droite.
  -pericardite chronique constrictive.
  -stase lymphatique d'une lymphangiectasie hereditaire.

Orientation therapeutique:
En fonction de la cause.


TEXTE1:
EPILEPSIE
C'est une activité neuronale synchrone entraînant une décharge électrique
Clinique:
épilepsie partielle (= le foyer est situé sur un hémisphère cérébral):
¦mouvements convulsifs d'un membre: crise de Bravais-Jackson.
¦ou activité motrice coordonnée.
¦ou phénomènes sensoriels visuels, auditifs, hallucinations diverses, ..
¦ou phénomènes affectifs, bouffées émotionnelles, violences, rires, ..
(ces réactions affectives sont les formes les plus trompeuses)
¦la conscience est généralement conservée.
¦durée de la crise: de quelques secondes à quelques heures.
épilepsie généralisée (la décharge diffuse dans les 2 hémisphères):
¦un cri peut inaugurer la crise.
¦chute avec perte de connaissance.
¦puis phase tonique, avec contracture musculaire et apnée, pt 10 à 30 sec.
¦puis phase tonico-clonique. pendant une 30 aine de secondes.
¦puis phase résolutive avec hypotonie musculaire et confusion.
¦cette phase résolutive s'accompagne de respiration bruyante.
¦une cyanose peut accompagner la phase tonique.
¦la salivation ou la perte des urines sont des signes moins spécifiques.
¦une morsure de langue peut survenir pendant la phase tonique.
¦la fréquence cardiaque augmente de plus de 30% pendant et après la crise.
¦durée de la crise: 2 à 5 minutes (> 5 min., c'est un état de mal épileptique).
¦la fin de la crise est marquée par la phase de confusion post-critique.
¦celle-ci peut se prolonger plusieurs minutes.
¦aucun souvenir de ce qui s'est passé avant la crise.
¦autres formes d'épilepsie généralisée:
¦crises atoniques.
¦crises myocloniques.
¦spasmes infantiles.
absence épileptique:
¦c'est une variété de l'épilepsie généralisée, intéressant les 2 hémisphères.
¦elle est surtout observée pendant l'enfance entre 5 et 10 ans.
¦perte de conscience pendant une dizaine de secondes.
¦avec ou sans secousses myocloniques des paupières ou de la tête.
¦avec ou sans secousses du membre supérieur.
¦avec ou sans gestes automatiques.
X à différencier de la crise pseudo-épileptique d'origine psychogène:
¦patient yeux fermés, parfois en opisthotonos et en présence du médecin.
Examens complémentaires:
-biologie:
¦glycémie sur bandelette au moment de la crise.
¦d'autres examens peuvent être faits si on suspecte une origine métabolique.
-électro-encéphalogramme.
¦il faudrait pouvoir le réaliser dans les 24 heures qui suivent la crise.
¦éventuellement EEG de sommeil ou EEG ambulatoire pendant 24 heures.
¦mais un EEG normal n'élimine pas une épilepsie.
¦et un EEG anormal ne signifie pas que la crise est épileptique.
¦c'est la répétition des crises spontanées qui signe l'épilepsie.
-l'IRM est préférable au scanner:
¦elle permet la recherche d'étiologie dès la confirmation d'une épilepsie.
¦elle sera faite dans une épilepsie qui résiste au traitement.
¦elle est particulièrement indiquée dans les épilepsies focales.
-le vidéo-EEG peut enlever un doute dans des cas exceptionnels.
Causes:
-lésion cérébrale néonatale.
-tumeur du cerveau:
¦surtout les tumeurs bénignes: méningiome du cerveau, angiome caverneux.
¦mais aussi un glioblastome ou une métastase cérébrale.
¦7 fois sur 10, une tumeur cérébrale est révélée par une crise d'épilepsie.
-traumatisme crânien:
¦l'épilepsie débute généralement dans les 2 ans qui suivent le traumatisme.
¦un hématome sous-dural peut être à l'origine de l'épilepsie.
-accident vasculaire cérébral ou hémorragie méningée:
¦les crises apparaissent habituellement dans les 2 ans qui suivent l'AVC.
-infections du système nerveux central:
¦méningo-encéphalite herpétique, tétanos, paludisme, abcès du cerveau, ..
-intoxications:
¦l'intoxication alcoolique aiguë entraîne des crises généralisées.
¦le camphre, la strychnine, le plomb, les organo-phosphorés.
¦tisane de badiale de Chine.
¦l'héroïne, la cocaïne, au cours d'un surdosage ou au moment du sevrage.
¦syndrome de sevrage d'un nouveau-né de mère toxicomane.
¦il s'agit d'une crise unique, ou pendant le temps que dure l'intoxication.
-épilepsie iatrogène:
¦antiarythmiques, tricycliques, lithium, neuroleptiques, théophylline,
¦bêta-lactamines, quinolones, isoniazide, Ganciclovir, amphétamines,
¦tramadol, immunosuppresseurs, produits de contraste, chloroquine,
¦thocolchicoside, ..
-troubles métaboliques:
¦l'hypoglycémie, l'hypocalcémie.
¦une variation sévère de la natrémie ou de la kaliémie.
¦l'encéphalopathie hépatique, la phénylcétonurie, ..
¦la crise a lieu pendant le trouble métabolique.
-dette de sommeil:
¦elle peut être un facteur déclenchant les crises.
-stimulation lumineuse intermittente des écrans cathodiques:
¦la sensibilisation aux stimulations lumineuses intermittente est objectivable.
¦elle peut être testée au cours d'un EEG.
-formes idiopathiques dans 25% des cas:
¦sujet de moins de 20 ans.
¦avec un cerveau intègre.
¦des antécédents familiaux sont fréquemment retrouvés.
¦ces formes sont de bon pronostic.
Orientation thérapeutique:
Mesures de prévention:
-supprimer les médicaments épileptogènes.
-prévention des crises d'épilepsie dont on connaît les facteurs déclenchants:
¦l'alcool.
¦le manque de sommeil.
¦la stimulation lumineuse intermittente chez un sujet photosensible.
-éviter les sports à risque: escalade, natation, plongée, parachutisme.
-conseiller les douches plutôt que les bains.
-éviter de régler le chauffe-eau sur une température élévée.
-éviter d'utiliser un fer à repasser.
-dans les lits superposés éviter le lit du haut.
-informer le patient sur les risques de conduite des véhicules.
-éviter de monter sur une échelle.
(noter dans le dossier médical que ces informations ont été données par écrit)
Traitement d'une crise:
-protéger le patient des traumatismes, l'éloigner des objets pouvant le blesser.
-assurer la liberté des voies aériennes.
-mettre en position latérale de sécurité et placer un coussin sous la tête.
-si la crise se prolonge faire un diazépam 10mg/2ml injectable.
¦la voie iv lente à 2mg/min. en perfusion est souvent difficile.
¦et elle nécessite d'avoir un matériel de réanimation respiratoire.
¦la voie im présente moins de danger.
¦l'injection rectale est utilisée chez le nourrisson à la dose de 0,5mg/kg..
-éventuellement oxygéner le patient.
Traitement de fond:
-avoir une certitude clinique ou encéphalographique avant le traitement:
¦une crise d'épilepsie unique ne signifie pas que le patient est épileptique.
¦dans la moitié des cas elle ne se renouvellera pas.
¦si le diagnostic n'est pas formel ne pas traiter avant la crise suivante.
¦2 grand facteurs de récidive: une lésion cérébrale ou une anomalie de l'EEG.
¦en épileptologie on ne fait pas de traitement d'épreuve.
-dès que l'on a la certitude de crises récidivantes, commencer le traitement:
¦préférer la monothérapie et avec une molécule qui n'altère pas la vigilance.
¦le traitement freine la dégradation de la fonction cognitive chez l'enfant.
-les antiépileptiques:
¦certains antiépileptiques peuvent aggraver les crises: Dihydan, Tégretol, ..
¦produits récents étant mieux tolérés: Lamictal, Neurontin, Trileptal, Keppra.
¦commencer par un antiépileptique à large spectre: Dépakine ou Lamictal.
-épilepsie partielle:
¦lamotrigine compr. 25 mg, 25mg/j au début, puis augmenter les doses.
¦carbamazépine LP 200 et 400, 1co/j. et progresser jusqu'à 10 ou 15mg/kg.
¦gabapentine 300mg, débuter par 1géX3/j.
¦acide valproïque chrono 500mg: 1 à 3 co. le soir.
-épilepsie généralisée:
¦acide valproïque chrono 500mg: 1 à 3 co. le soir.
¦lamotrigine compr. 25 mg, 25mg/j au début, puis augmenter les doses.
-absence:
¦acide valproïque chrono 500mg: 1 à 3 co. le soir.
-en épileptologie il est conseillé de ne pas prescrire les génériques.
Epilepsie réfractaire:
-rechercher la prise:
¦d'un toxique: alcool, cocaïne.
¦ou d'un médicament épileptogène.
¦ou d'un médicament qui réduit l'efficacité du traitement.
-s'assurer que les crises persistent:
¦faire remplir au patient un agenda des crises.
¦vérifier qu'il s'agit bien d'une épilepsie.
-s'assurer que le patient prend bien son traitement.
¦faire un dosage sérique des médicaments:
¦il est utile de doser: l'acide valproïque, la carbamazépine, la phénytoïne.
¦il seront faits 3 heures après la prise du médicament.
¦les dosages permettent de vérifier le taux efficace et l'observance.
-corriger le traitement:
¦après avoir augmenté les doses en monothérapie passer à la bithérapie.
¦il reste 20% d'épilepsies pharmacorésistantes.
-traitement chirurgical:
¦il s'adresse aux épilepsies partielles pharmacorésistantes.
¦il est à discuter après 2 ans d'échec de traitements médicaux différents.
¦il consiste à réséquer le réseau épileptogène.
Traitement de l'état de mal épileptique:
-assurer la liberté des voies respiratoires.
-placer le patient en position latérale de sécurité.
-faire une injection d'une ampoule de diazépam 10mg/2ml.
-et appeler le SAMU.
-une crise qui dure plus d'une heure nécessitera une anesthésie générale.
Arrêt du traitement:
-s'il n'y a pas eu de crise depuis 2 ou 3 ans, et si l'EEG est normalisé.
-et en réduisant progressivement les doses pendant 6 à 18 mois.
-avertir le patient du risque de rebond.
-chez l'enfant l'épilepsie disparaît 6 fois sur 10 au moment de l'adolescence.
Education thérapeutique du patient:
-expliquer avec des mots simples ce qu'est une crise d'épilepsie.
-demander au patient de rechercher les facteurs qui déclenchent une crise.
-s'intéresser aux répercussions sur l'insertion sociale et professionnelle:
¦voir recommandations, fiche épilepsie ..
_____________________________________________________________
Bibliographie du patient
-pour l'adulte: Epilepsie (collection Que sais-je).
-pour l'enfant: Super-Maxi-Star, bande dessinée des éditions Simep.
______________________________________________________________
diazépam 10mg/2ml: Valium 10 injectable
lamitrogène compr. 25mg: Lamictal 25
carbamazépine LP 200 et 400mg: Tégretol LP 200 et 400
gabapentine 300mg: Neurontin 300
acide valproïque chrono: Dépakine chrono (1ère prescription par spécialiste)

TEXTE2:
EPILEPSIE
  C'est une activite neuronale synchrone entrainant une decharge electrique

Clinique:
  epilepsie partielle (= le foyer est situe sur un hemisphere cerebral):
      ¦mouvements convulsifs d'un membre: crise de Bravais-Jackson.
      ¦ou activite motrice coordonnee.
      ¦ou phenomenes sensoriels visuels, auditifs, hallucinations diverses, ..
      ¦ou phenomenes affectifs, bouffees emotionnelles, violences, rires, ..
        (ces reactions affectives sont les formes les plus trompeuses)
      ¦la conscience est generalement conservee.
      ¦duree de la crise: de quelques secondes a quelques heures.
  epilepsie generalisee (la decharge diffuse dans les 2 hemispheres):
      ¦un cri peut inaugurer la crise.
      ¦chute avec perte de connaissance.
      ¦puis phase tonique, avec contracture musculaire et apnee, pt 10 a 30 sec.
      ¦puis phase tonico-clonique. pendant une 30 aine de secondes. 
      ¦puis phase resolutive avec hypotonie musculaire et confusion.
      ¦cette phase resolutive s'accompagne de respiration bruyante.
      ¦une cyanose peut accompagner la phase tonique.
      ¦la salivation ou la perte des urines sont des signes moins specifiques.
      ¦une morsure de langue peut survenir pendant la phase tonique.
      ¦la frequence cardiaque augmente de plus de 30% pendant et apres la crise.
      ¦duree de la crise: 2 a 5 minutes (> 5 min., c'est un etat de mal epileptique).
      ¦la fin de la crise est marquee par la phase de confusion post-critique.
      ¦celle-ci peut se prolonger plusieurs minutes.
      ¦aucun souvenir de ce qui s'est passe avant la crise.
      ¦autres formes d'epilepsie generalisee:
          ¦crises atoniques.
          ¦crises myocloniques.
          ¦spasmes infantiles.
  absence epileptique:
      ¦c'est une variete de l'epilepsie generalisee, interessant les 2 hemispheres.
      ¦elle est surtout observee pendant l'enfance entre 5 et 10 ans.
      ¦perte de conscience pendant une dizaine de secondes.
      ¦avec ou sans secousses myocloniques des paupieres ou de la tete.
      ¦avec ou sans secousses du membre superieur.
      ¦avec ou sans gestes automatiques.
  X a differencier de la crise pseudo-epileptique d'origine psychogene:
      ¦patient yeux fermes, parfois en opisthotonos et en presence du medecin.
Examens complementaires:
  -biologie:
      ¦glycemie sur bandelette au moment de la crise.
      ¦d'autres examens peuvent etre faits si on suspecte une origine metabolique.
  -electro-encephalogramme.
      ¦il faudrait pouvoir le realiser dans les 24 heures qui suivent la crise.
      ¦eventuellement EEG de sommeil ou EEG ambulatoire pendant 24 heures.
      ¦mais un EEG normal n'elimine pas une epilepsie.
      ¦et un EEG anormal ne signifie pas que la crise est epileptique.
      ¦c'est la repetition des crises spontanees qui signe l'epilepsie.
  -l'IRM est preferable au scanner:
      ¦elle permet la recherche d'etiologie des la confirmation d'une epilepsie.
      ¦elle sera faite dans une epilepsie qui resiste au traitement.
      ¦elle est particulierement indiquee dans les epilepsies focales.
  -le video-EEG peut enlever un doute dans des cas exceptionnels.
Causes:
  -lesion cerebrale neonatale.
  -tumeur du cerveau:
      ¦surtout les tumeurs benignes: meningiome du cerveau, angiome caverneux.
      ¦mais aussi un glioblastome ou une metastase cerebrale.
      ¦7 fois sur 10, une tumeur cerebrale est revelee par une crise d'epilepsie.
  -traumatisme cranien:
      ¦l'epilepsie debute generalement dans les 2 ans qui suivent le traumatisme.
      ¦un hematome sous-dural peut etre a l'origine de l'epilepsie.
  -accident vasculaire cerebral ou hemorragie meningee:
      ¦les crises apparaissent habituellement dans les 2 ans qui suivent l'AVC.
  -infections du systeme nerveux central:
      ¦meningo-encephalite herpetique, tetanos, paludisme, abces du cerveau, ..
  -intoxications:
      ¦l'intoxication alcoolique aigue entraine des crises generalisees.
      ¦le camphre, la strychnine, le plomb, les organo-phosphores.
      ¦tisane de badiale de Chine.
      ¦l'heroine, la cocaine, au cours d'un surdosage ou au moment du sevrage.
      ¦syndrome de sevrage d'un nouveau-ne de mere toxicomane.
      ¦il s'agit d'une crise unique, ou pendant le temps que dure l'intoxication.
  -epilepsie iatrogene: 
      ¦antiarythmiques, tricycliques, lithium, neuroleptiques, theophylline,
      ¦beta-lactamines, quinolones, isoniazide, Ganciclovir, amphetamines,
      ¦tramadol, immunosuppresseurs, produits de contraste, chloroquine,
      ¦thocolchicoside, ..
  -troubles metaboliques:
      ¦l'hypoglycemie, l'hypocalcemie.
      ¦une variation severe de la natremie ou de la kaliemie.
      ¦l'encephalopathie hepatique, la phenylcetonurie, ..
      ¦la crise a lieu pendant le trouble metabolique.
  -dette de sommeil:
      ¦elle peut etre un facteur declenchant les crises.
  -stimulation lumineuse intermittente des ecrans cathodiques:
      ¦la sensibilisation aux stimulations lumineuses intermittente est objectivable.
      ¦elle peut etre testee au cours d'un EEG.
  -formes idiopathiques dans 25% des cas:
      ¦sujet de moins de 20 ans.
      ¦avec un cerveau integre.
      ¦des antecedents familiaux sont frequemment retrouves.
      ¦ces formes sont de bon pronostic.

Orientation therapeutique:
Mesures de prevention:
  -supprimer les medicaments epileptogenes.
  -prevention des crises d'epilepsie dont on connait les facteurs declenchants:
      ¦l'alcool.
      ¦le manque de sommeil.
      ¦la stimulation lumineuse intermittente chez un sujet photosensible.
  -eviter les sports a risque: escalade, natation, plongee, parachutisme.
  -conseiller les douches plutot que les bains.
  -eviter de regler le chauffe-eau sur une temperature elevee.
  -eviter d'utiliser un fer a repasser.
  -dans les lits superposes eviter le lit du haut.
  -informer le patient sur les risques de conduite des vehicules.
  -eviter de monter sur une echelle.
   (noter dans le dossier medical que ces informations ont ete donnees par ecrit)
Traitement d'une crise:
  -proteger le patient des traumatismes, l'eloigner des objets pouvant le blesser.
  -assurer la liberte des voies aeriennes.
  -mettre en position laterale de securite et placer un coussin sous la tete.
  -si la crise se prolonge faire un diazepam 10mg/2ml injectable.
      ¦la voie iv lente a 2mg/min. en perfusion est souvent difficile.
      ¦et elle necessite d'avoir un materiel de reanimation respiratoire.
      ¦la voie im presente moins de danger.
      ¦l'injection rectale est utilisee chez le nourrisson a la dose de 0,5mg/kg..
  -eventuellement oxygener le patient.
Traitement de fond:
  -avoir une certitude clinique ou encephalographique avant le traitement:
      ¦une crise d'epilepsie unique ne signifie pas que le patient est epileptique.
      ¦dans la moitie des cas elle ne se renouvellera pas.
      ¦si le diagnostic n'est pas formel ne pas traiter avant la crise suivante.
      ¦2 grand facteurs de recidive: une lesion cerebrale ou une anomalie de l'EEG.
      ¦en epileptologie on ne fait pas de traitement d'epreuve.
  -des que l'on a la certitude de crises recidivantes, commencer le traitement:
      ¦preferer la monotherapie et avec une molecule qui n'altere pas la vigilance.
      ¦le traitement freine la degradation de la fonction cognitive chez l'enfant.
  -les antiepileptiques:
      ¦certains antiepileptiques peuvent aggraver les crises: Dihydan, Tegretol, ..
      ¦produits recents etant mieux toleres: Lamictal, Neurontin, Trileptal, Keppra.
      ¦commencer par un antiepileptique a large spectre: Depakine ou Lamictal.
  -epilepsie partielle:
      ¦lamotrigine compr. 25 mg, 25mg/j au debut, puis augmenter les doses.
      ¦carbamazepine LP 200 et 400, 1co/j. et progresser jusqu'a 10 ou 15mg/kg.
      ¦gabapentine 300mg, debuter par 1geX3/j.
      ¦acide valproique chrono 500mg: 1 a 3 co. le soir.
  -epilepsie generalisee: 
      ¦acide valproique chrono 500mg: 1 a 3 co. le soir.
      ¦lamotrigine compr. 25 mg, 25mg/j au debut, puis augmenter les doses.
  -absence: 
      ¦acide valproique chrono 500mg: 1 a 3 co. le soir.
  -en epileptologie il est conseille de ne pas prescrire les generiques.
Epilepsie refractaire:
   -rechercher la prise:
      ¦d'un toxique: alcool, cocaine.
      ¦ou d'un medicament epileptogene.
      ¦ou d'un medicament qui reduit l'efficacite du traitement. 
  -s'assurer que les crises persistent:
      ¦faire remplir au patient un agenda des crises.
      ¦verifier qu'il s'agit bien d'une epilepsie.
  -s'assurer que le patient prend bien son traitement.
      ¦faire un dosage serique des medicaments:
      ¦il est utile de doser: l'acide valproique, la carbamazepine, la phenytoine.
      ¦il seront faits 3 heures apres la prise du medicament.
      ¦les dosages permettent de verifier le taux efficace et l'observance.
  -corriger le traitement:
      ¦apres avoir augmente les doses en monotherapie passer a la bitherapie.
      ¦il reste 20% d'epilepsies pharmacoresistantes.
  -traitement chirurgical:
      ¦il s'adresse aux epilepsies partielles pharmacoresistantes.
      ¦il est a discuter apres 2 ans d'echec de traitements medicaux differents.
      ¦il consiste a resequer le reseau epileptogene.
Traitement de l'etat de mal epileptique: 
  -assurer la liberte des voies respiratoires.
  -placer le patient en position laterale de securite.
  -faire une injection d'une ampoule de diazepam 10mg/2ml.
  -et appeler le SAMU.
  -une crise qui dure plus d'une heure necessitera une anesthesie generale.
Arret du traitement: 
  -s'il n'y a pas eu de crise depuis 2 ou 3 ans, et si l'EEG est normalise.
  -et en reduisant progressivement les doses pendant 6 a 18 mois.
  -avertir le patient du risque de rebond.
  -chez l'enfant l'epilepsie disparait 6 fois sur 10 au moment de l'adolescence.
Education therapeutique du patient:
  -expliquer avec des mots simples ce qu'est une crise d'epilepsie.
  -demander au patient de rechercher les facteurs qui declenchent une crise.
  -s'interesser aux repercussions sur l'insertion sociale et professionnelle:
      ¦voir recommandations, fiche epilepsie ..
 _____________________________________________________________
Bibliographie du patient
  -pour l'adulte: Epilepsie (collection Que sais-je).
  -pour l'enfant: Super-Maxi-Star, bande dessinee des editions Simep.
______________________________________________________________
diazepam 10mg/2ml: Valium 10 injectable
lamitrogene compr. 25mg: Lamictal 25
carbamazepine LP 200 et 400mg: Tegretol LP 200 et 400
gabapentine 300mg: Neurontin 300
acide valproique chrono: Depakine chrono (1ere prescription par specialiste)


TEXTE1:
CONSEILS en CAS d'EPILEPSIE
Vous devez acquérir de nouvelles compétences:
-pour vous adapter à votre maladie.
-essayer de repérer les facteurs qui favorisent une crise.
-connaître l'efficacité des médicaments et leurs effets secondaires.
Conduite de l'entourage en cas de crise:
-garder son calme la crise cessera spontanément le plus souvent.
-allonger le patient et le mettre sur le côté.
-déplacer les objets qui pourraient le blesser pendant les convulsions.
-s'assurer que le patient respire bien, même si la respiration est bruyante.
-rester près du patient jusqu'à ce qu'il ait récupéré complètement.
-la période de confusion après la crise peut durer plusieurs minutes.
-ne rien mettre dans la bouche du patient.
-ne pas appeler systématiquement le médecin ou l'ambulance:
¦sauf si c'est une première crise.
¦et sauf en cas de difficulté respiratoire.
-s'il s'agit d'un bébé qui fait une convulsion prolongée avec fièvre:
¦faire un lavement de 1/4 ou 1/2 ampoule de Valium 10 suivant le poids.
¦ce médicament ne peut vous être délivré que sur ordonnance.
Scolarité:
-certains établissements spécialisés sont réservés aux épilepsies graves.
Vie privée:
-éviter le manque de sommeil et le surmenage.
-éviter la consommation d'alcool.
-en cas d'épilepsie photosensible éviter les jeux vidéo.
-évitez de vous isoler par peur d'avoir une crise.
-la vie de couple, le mariage, la maternité sont possibles.
Maison:
-éviter les meubles anguleux.
-éviter certains appareils de chauffage: cheminée, ..
-préférer la douche au bain.
-ne pas manipuler bouilloire, fer à repasser, cocotte-minute, ..
-choisir un lit bas, éviter les lits superposés.
-éviter de monter sur une échelle.
-privilégier un sol en moquette à cause des risques de chute.
Sports:
-donner une lettre d'information au patient à transmettre au médecin scolaire.
-la plupart des sports pourront être pratiqués.
-sports à éviter:
¦deltaplane, plongée, planche à voile, équitation, escalade, grimper de corde,
¦trempoline, moto.
Profession:
-la plupart des professions pourront être pratiquées.
-professions interdites aux épileptiques:
¦conduite des camions et des véhicules de transport en commun.
¦pour le permis A et B, il faut obtenir l'accord de la Commission du Permis.
¦professions avec travail sur échafaudages.
¦personnel navigant des compagnies aériennes.
¦plongeurs professionnels et maitres nageurs.
¦fonctionnaires, à l'exception de certains postes réservés.
¦chirurgien.
¦militaire.
¦professions dans lesquelles le travail avec le public est permanent.
¦utilisation de machines dangereuses.
¦le médecin du travail sera juge pour les autres cas particuliers.
-travail sur écran:
¦les écrans cathodiques étaient (rarement) un facteur de crise.
¦les écrans plats sont hors de cause.
Conduite automobile:
-elle est possible si l'arrivée des crises est perçue à l'avance.
-il faudra effectuer des pauses au cours des longs trajets.
-il faudra éviter l'alcool, surtout en période de conduite d'un véhicule.
-il faudra éviter l'exposition à des stimulations lumineuses intermittentes.
-mais certaines épilepsies contre-indiquent toute conduite automobile:
¦c'est au patient à demander un avis médical autorisé.
¦il sollicitera l'avis de la Commission médicale du permis de Conduire.
Traitement:
-il doit être suivi régulièrement sans sauter un seul jour.
-dans certains cas les crises disparaissent complètement.
-dans d'autres cas elles sont simplement moins fréquentes ou moins intenses.
Prise en charge sociale:
-elle peut être demandée:
¦à la commission départementale d'éducation spéciale.
¦ou à la Maison Départementale des Personnes Handicapées (MDPH).
Notez ici vos questions:
-vous les poserez au médecin au cours de la prochaine consultation.

TEXTE2:
CONSEILS en CAS d'EPILEPSIE

Vous devez acquerir de nouvelles competences:
  -pour vous adapter a votre maladie.
  -essayer de reperer les facteurs qui favorisent une crise.
  -connaitre l'efficacite des medicaments et leurs effets secondaires.

Conduite de l'entourage en cas de crise:
  -garder son calme la crise cessera spontanement le plus souvent.
  -allonger le patient et le mettre sur le cote.
  -deplacer les objets qui pourraient le blesser pendant les convulsions.
  -s'assurer que le patient respire bien, meme si la respiration est bruyante.
  -rester pres du patient jusqu'a ce qu'il ait recupere completement.
  -la periode de confusion apres la crise peut durer plusieurs minutes.
  -ne rien mettre dans la bouche du patient.
  -ne pas appeler systematiquement le medecin ou l'ambulance:
      ¦sauf si c'est une premiere crise.
      ¦et sauf en cas de difficulte respiratoire.
  -s'il s'agit d'un bebe qui fait une convulsion prolongee avec fievre:
      ¦faire un lavement de 1/4 ou 1/2 ampoule de Valium 10 suivant le poids.
      ¦ce medicament ne peut vous etre delivre que sur ordonnance.

Scolarite:
  -certains etablissements specialises sont reserves aux epilepsies graves.

Vie privee:
  -eviter le manque de sommeil et le surmenage.
  -eviter la consommation d'alcool.
  -en cas d'epilepsie photosensible eviter les jeux video.
  -evitez de vous isoler par peur d'avoir une crise.
  -la vie de couple, le mariage, la maternite sont possibles.

Maison:
  -eviter les meubles anguleux.
  -eviter certains appareils de chauffage: cheminee, ..
  -preferer la douche au bain.
  -ne pas manipuler bouilloire, fer a repasser, cocotte-minute, ..
  -choisir un lit bas, eviter les lits superposes.
  -eviter de monter sur une echelle.
  -privilegier un sol en moquette a cause des risques de chute.

Sports:
  -donner une lettre d'information au patient a transmettre au medecin scolaire.
  -la plupart des sports pourront etre pratiques.
  -sports a eviter:
      ¦deltaplane, plongee, planche a voile, equitation, escalade, grimper de corde,
      ¦trempoline, moto.

Profession:
  -la plupart des professions pourront etre pratiquees.
  -professions interdites aux epileptiques:
      ¦conduite des camions et des vehicules de transport en commun.
      ¦pour le permis A et B, il faut obtenir l'accord de la Commission du Permis.
      ¦professions avec travail sur echafaudages.
      ¦personnel navigant des compagnies aeriennes.
      ¦plongeurs professionnels et maitres nageurs.
      ¦fonctionnaires, a l'exception de certains postes reserves.
      ¦chirurgien.
      ¦militaire.
      ¦professions dans lesquelles le travail avec le public est permanent.
      ¦utilisation de machines dangereuses.
      ¦le medecin du travail sera juge pour les autres cas particuliers.
  -travail sur ecran:
      ¦les ecrans cathodiques etaient (rarement) un facteur de crise.
      ¦les ecrans plats sont hors de cause.

Conduite automobile:
  -elle est possible si l'arrivee des crises est percue a l'avance.
  -il faudra effectuer des pauses au cours des longs trajets.
  -il faudra eviter l'alcool, surtout en periode de conduite d'un vehicule.
  -il faudra eviter l'exposition a des stimulations lumineuses intermittentes.
  -mais certaines epilepsies contre-indiquent toute conduite automobile:
      ¦c'est au patient a demander un avis medical autorise.
      ¦il sollicitera l'avis de la Commission medicale du permis de Conduire.

Traitement:
  -il doit etre suivi regulierement sans sauter un seul jour.
  -dans certains cas les crises disparaissent completement.
  -dans d'autres cas elles sont simplement moins frequentes ou moins intenses. 

Prise en charge sociale:
  -elle peut etre demandee: 
      ¦a la commission departementale d'education speciale.
      ¦ou a la Maison Departementale des Personnes Handicapees (MDPH).

Notez ici vos questions:
  -vous les poserez au medecin au cours de la prochaine consultation.


TEXTE1:
voir cancer du foie (primitif)


TEXTE1:
HEPATOMEGALIE
Clinique:
-à la palpation de l'abdomen:
¦le bord inférieur du foie déborde sous le rebord costal.
X ne pas confondre avec une ptose du foie:
¦dans la ptose du foie la percussion révèle un abaissement du bord supérieur.
Examens complémentaires d'orientation:
-transaminases.
-bilirubine.
-phosphatases alcalines.
-gamma GT.
-électrophorèse des protéines.
-taux de prothrombine.
-hémogramme.
-vitesse de sédimentation.
-échographie abdominale.
Causes:
-habituelles:
¦hépatite virale: foie peu agrandi, légèrement douloureux.
¦foie cardiaque: bord à consistance ferme, douloureux, reflux jugulaire.
¦obstruction biliaire: bord dur, régulier, indolore.
¦cirrhose du foie: bord dur, lisse, régulier.
¦cancer primitif du foie: bord dur, irrégulier.
¦cancer secondaire du foie: foie "marronné".
-plus rares:
¦abcès amibien du foie.
¦abcès non amibien du foie.
¦kyste hydatique du foie.
¦bilharziose hépatique.
¦hémochromatose.
¦foie polykystique.

TEXTE2:
HEPATOMEGALIE

Clinique:
  -a la palpation de l'abdomen:
      ¦le bord inferieur du foie deborde sous le rebord costal.
  X ne pas confondre avec une ptose du foie:
      ¦dans la ptose du foie la percussion revele un abaissement du bord superieur.
Examens complementaires d'orientation:
  -transaminases.
  -bilirubine.
  -phosphatases alcalines.
  -gamma GT.
  -electrophorese des proteines.
  -taux de prothrombine.
  -hemogramme.
  -vitesse de sedimentation.
  -echographie abdominale.
Causes:
  -habituelles:
      ¦hepatite virale: foie peu agrandi, legerement douloureux.
      ¦foie cardiaque: bord a consistance ferme, douloureux, reflux jugulaire.
      ¦obstruction biliaire: bord dur, regulier, indolore.
      ¦cirrhose du foie: bord dur, lisse, regulier.
      ¦cancer primitif du foie: bord dur, irregulier.
      ¦cancer secondaire du foie: foie "marronne".
  -plus rares:
      ¦abces amibien du foie.
      ¦abces non amibien du foie.
      ¦kyste hydatique du foie.
      ¦bilharziose hepatique.
      ¦hemochromatose.
      ¦foie polykystique.


TEXTE1:
MALADIES HEREDITAIRES
Centre d'information sur les maladies génétiques:
-Allo-gènes: 0.801.63.19.20
12000 maladies héréditaires ont été recencées
L'anomalie génétique:
-dans la transmission récessive elle est portée par les 2 parents
-dans la transmission dominante il suffit qu'elle soit portée par un seul parent
voir:
achondroplasie
agammaglobulinémie congénitale.
Andersen (maladie d').
angio-oedème
Bartter (syndrome de)
chorée chronique de Huntington.
coeliaquie
Crigler-Najjar (maladie de).
cystinose.
cystinurie.
daltonisme.
déficit en G6PD.
diabète type I.
diabète insipide.
diabète rénal.
drépanocytose.
Dubin-Johnson (syndrome de).
Ehlers-Danlos (maladie d')
elliptocytose.
Faber (maladie de)
Fabry (maladie de).
Fanconi (maladie de).
Fanconi (syndrome de).
fibrose hépatique congénitale.
fièvre méditérranéenne familiale.
Forbes (maladie de).
Friedreich (maladie de).
fructosurie essentielle.
Gaucher (maladie de).
galactosémie.
Gilbert (maladie de).
glycogénoses.
granulomatose familiale chronique.
Greenfield (maladie de)
Hartnup (maladie de).
hémochromatose primitive.
hémophilie.
Hers (maladie de).
homocystinurie.
Hunter (maladie de)
Hurler (maladie de)
hypercholestérolémie congénitale.
hyperoxalurie.
hyperuricémie congénitale.
intolérance aux disaccharides.
intolérance au lactose.
Kartagener (syndrome de).
Krabbe (maladie de).
Lesch-Nyhan (syndrome de).
leucinose.
Mac Ardle (maladie de).
Marfan (maladie de).
méthémoglobinémie.
Morquio (maladie de)
mucopolysaccharidoses.
mucoviscidose ou fibrose kystique du pancréas.
myopathies.
myotonie.
néphrite héréditaire d'Alport.
néphronophtisie.
Niemann-Pick (maladie de).
ochronose
oeil de chat (syndrome de l').
orotique (acidurie).
ostéogénique (maladie).
ostéopétrose.
ostéopsathyrose.
otospongiose.
ostéo-onycho-dysplasie héréditaire.
paralysie périodique familiale.
phénylcétonurie.
polypose rectocolique familiale.
Pompe (maladie de).
porphyries.
pseudo-hypoparathyroïdie
purpuras par altération des plaquettes.
Recklinghausen (neurofibromatose de).
Rendu-Osler (maladie de).
rétinite pigmentaire.
rétinoblastome.
Riley-Day (syndrome de).
Rotor (syndrome de).
sphérocytose héréditaire.
Steinert (maladie de).
syndrome génito-surrénal congénital.
Tangier (maladie de).
Tarui (maladie de).
Tay-Sachs (maladie de).
testicules féminisants.
tyrosinémie héréditaire de type 1.
thalassémies.
trophoedème familial
Usher (syndrome d')
von Gierke (maladie de).
von Hippel-Lindau (maladie de)
Wilms (tumeur de)
Wilson (maladie de).
X fragile (syndrome de l')
---- etc
En cas de projet de conception diriger vers un service de conseil génétique.

TEXTE2:
MALADIES HEREDITAIRES
  Centre d'information sur les maladies genetiques:
  -Allo-genes:  0.801.63.19.20
  12000 maladies hereditaires ont ete recencees
 L'anomalie genetique:
  -dans la transmission recessive elle est portee par les 2 parents
  -dans la transmission dominante il suffit qu'elle soit portee par un seul parent

voir: 
      achondroplasie
      agammaglobulinemie congenitale.
      Andersen (maladie d').
      angio-oedeme
      Bartter (syndrome de)
      choree chronique de Huntington.
      coeliaquie
      Crigler-Najjar (maladie de).
      cystinose.
      cystinurie.
      daltonisme.
      deficit en G6PD.
      diabete type I.
      diabete insipide.
      diabete renal.
      drepanocytose.
      Dubin-Johnson (syndrome de).
      Ehlers-Danlos (maladie d')
      elliptocytose.
      Faber (maladie de)
      Fabry (maladie de).
      Fanconi (maladie de).
      Fanconi (syndrome de).
      fibrose hepatique congenitale.
      fievre mediterraneenne familiale.
      Forbes (maladie de).
      Friedreich (maladie de).
      fructosurie essentielle.
      Gaucher (maladie de).
      galactosemie.
      Gilbert (maladie de).
      glycogenoses.
      granulomatose familiale chronique.
      Greenfield (maladie de)
      Hartnup (maladie de).
      hemochromatose primitive.
      hemophilie.
      Hers (maladie de).
      homocystinurie.
      Hunter (maladie de)
      Hurler (maladie de)
      hypercholesterolemie congenitale.
      hyperoxalurie.
      hyperuricemie congenitale.
      intolerance aux disaccharides.
      intolerance au lactose.
      Kartagener (syndrome de). 
      Krabbe (maladie de).
      Lesch-Nyhan (syndrome de).
      leucinose.
      Mac Ardle (maladie de).
      Marfan (maladie de).
      methemoglobinemie.
      Morquio (maladie de)
      mucopolysaccharidoses.
      mucoviscidose ou fibrose kystique du pancreas.
      myopathies.
      myotonie.
      nephrite hereditaire d'Alport.
      nephronophtisie.
      Niemann-Pick (maladie de).
      ochronose
      oeil de chat (syndrome de l').
      orotique (acidurie).
      osteogenique (maladie).
      osteopetrose.
      osteopsathyrose.
      otospongiose.
      osteo-onycho-dysplasie hereditaire. 
      paralysie periodique familiale.
      phenylcetonurie.
      polypose rectocolique familiale.
      Pompe (maladie de).
      porphyries.
      pseudo-hypoparathyroidie
      purpuras par alteration des plaquettes.
      Recklinghausen (neurofibromatose de).
      Rendu-Osler (maladie de).
      retinite pigmentaire.
      retinoblastome.
      Riley-Day (syndrome de).
      Rotor (syndrome de).
      spherocytose hereditaire.
      Steinert (maladie de).
      syndrome genito-surrenal congenital.
      Tangier (maladie de).
      Tarui (maladie de).
      Tay-Sachs (maladie de).
      testicules feminisants.
      tyrosinemie hereditaire de type 1.
      thalassemies.
      trophoedeme familial
      Usher (syndrome d')
      von Gierke (maladie de).
      von Hippel-Lindau (maladie de)
      Wilms (tumeur de)
      Wilson (maladie de).
      X fragile (syndrome de l')
      ---- etc

En cas de projet de conception diriger vers un service de conseil genetique.


TEXTE1:
HERNIE CRURALE
Clinique:
-âge et sexe:
¦généralement chez une femme adulte, présentant un surpoids.
-douleurs de l'aine atténuées par la flexion de la cuisse.
-palpation d'une petite tumeur de l'aine:
¦en dedans des battements de l'artère fémorale.
¦et au dessous de la ligne de Malgaigne.
(cette ligne relie l'épine iliaque antéro-supérieure à l'épine pubienne)
-impulsion de la tumeur à la toux.:
¦tant que persiste la communication avec la cavité abdominale.
-complication, l'étranglement de la hernie crurale:
¦induration et douleur aiguë de la hernie.
¦avec irréductibilité de la hernie et disparition de l'impulsivité à la toux.
¦et signes d'occlusion intestinale.
¦niveaux hydro-aériques sur l'abdomen sans préparation.
X différent de la hernie inguinale qui est au dessus de la ligne de Malgaigne.
Examens complémentaires:
-aucun.
Orientation thérapeutique:
Le bandage herniaire est déconseillé.
Correction chirurgicale:
-programmée pour la hernie non étranglée.
-en urgence pour la hernie étranglée.

TEXTE2:
HERNIE CRURALE

Clinique:
  -age et sexe:
      ¦generalement chez une femme adulte, presentant un surpoids.
  -douleurs de l'aine attenuees par la flexion de la cuisse.
  -palpation d'une petite tumeur de l'aine:
      ¦en dedans des battements de l'artere femorale.
      ¦et au dessous de la ligne de Malgaigne.
      (cette ligne relie l'epine iliaque antero-superieure a l'epine pubienne)
  -impulsion de la tumeur a la toux.:
      ¦tant que persiste la communication avec la cavite abdominale.
  -complication, l'etranglement de la hernie crurale: 
      ¦induration et douleur aigue de la hernie.
      ¦avec irreductibilite de la hernie et disparition de l'impulsivite a la toux.
      ¦et signes d'occlusion intestinale.
      ¦niveaux hydro-aeriques sur l'abdomen sans preparation.
  X different de la hernie inguinale qui est au dessus de la ligne de Malgaigne.
Examens complementaires:
  -aucun. 

Orientation therapeutique:
Le bandage herniaire est deconseille.
Correction chirurgicale:
  -programmee pour la hernie non etranglee.
  -en urgence pour la hernie etranglee.


TEXTE1:
HERNIE DISCALE
Clinique:
-suivant le niveau de la hernie discale:
¦cervico-radiculalgie: douleur cervicale irradiant vers une racine cervicale.
¦ou lombo-radiculalgie: douleur lombaire irradiant vers une racine lombaire.
-caractères de la douleur:
¦douleur exacerbée par la toux et par la défécation.
¦ou douleur exacerbée par l'étirement de la racine (signe de Lasègue).
¦douleur à horaire mécanique.
¦atteinte unilatérale.
-paresthésies.
-diminution ou abolition des réflexes ostéo-tendineux.
-évolution:
¦la régression spontanée de la douleur se fait en général en 6 à 9 mois.
-complications:
¦troubles sensitifs.
¦troubles moteurs.
¦atrophie musculaire.
¦troubles sphinctériens, par compression de la queue de cheval.
Examens complémentaires:
-Rx du rachis cervical ou lombaire:
¦pour le rachis lombaire c'est un bon examen de débrouillage.
¦mais le pincement du disque du coté de la hernie n'est pas un signe fidèle.
-scanner:
¦en cas de résistance au traitement médical ou en cas de complication.
-IRM ou radiculographie:
¦en cas de forte suspicion de hernie discale avec un scanner négatif.
¦ou lorsque l'image de la hernie ne correspond pas à la topographie clinique.
¦ou d'emblée si une intervention chirurgicale est envisagée.
Causes:
-dégénérescence discale avec protusion d'un nucléus vers le canal rachidien:
¦mais ceux qui ne souffrent pas ont autant de hernies que ceux qui souffrent !!
-les mécanismes de la douleur sont multiples:
¦compression, inflammation, oedème, phénomènes vasculaires.
Orientation thérapeutique:
Cervicoradiculalgie:
-antalgiques de palier II: paracétamol, codéine 500mg 30mg, 2coX3/j.
-anti-inflammatoire: naproxène 500 mg, 1coX2/j. pendant 10 j.
-tractions cervicales de 4 à 5 kg pendant 15 min. 3 fois par jour.
-entre les tractions, port d'une minerve, ou d'un collier C3 ou C4.
-la décompression chirurgicale est parfois nécessaire.
Lomboradiculalgie simple:
-recommandations: voir fiche lombalgie chronique ...
-immobilisation sur un lit dur:
¦uniquement lorsque la douleur est intolérable.
-antalgiques:
¦palier II: paracétamol, codéine 500mg 30mg, 2coX3/j.
¦après quelques jours d'échec du palier II, passer au palier III: morphine.
-anti-inflammatoire: naproxène 500 mg, 1coX2/j. pendant 10 j.
¦inutile de le prolonger s'il se montre inefficace.
-les décontracturants sont sans intérêt.
-tractions vertébrales de 25 à 30 kg, pendant 1 à 2 h., 2 fois/j.
¦1 à 8 séances.
¦c'est une technique surtout pratiquée dans les hôpitaux.
-lombostat:
¦à porter pendant 3 à 4 semaines, uniquement le jour.
¦toute orthèse sera enlevée au bout d'un mois, même si la douleur persiste.
¦le lombostat est inutile chez le sujet alité.
-infiltration épidurale, par le hiatus sacro-coccygien, pour les formes graves:
¦anesthésie des plans cutanés et sous cutanés avec lidocaïne.
¦patient en position genu-pectorale ou couché en chien de fusil.
¦savonnage des mains de l'opérateur, puis enfilage des gants.
¦désinfection cutanée avec povidone iodée.
¦repérer la dernière épineuse sacrée sur la ligne médiane.
¦repérer les deux cornes latérales du sacrum.
¦se munir d'une aiguille à ponction lombaire.
¦piquer au centre du triangle formé par ces trois points.
¦enfoncer l'aiguille en faisant un angle de 20° avec le plan cutané.
¦on perfore la membrane sacro-coccygienne.
¦lorsqu'on perçoit le contact osseux, incliner l'aiguille.
¦la faire pénétrer de 3 à 4 cm dans le canal sacré.
¦retirer le mandrin et vérifier l'absence d'écoulement par l'aiguille.
¦injecter 5cc de prednisolone acétate 2,5%, suspension injectable.
¦nombre maximum d'infiltrations 3, avec 1 semaine d'intervalle entre chacune.
¦contre-indications: trouble de l'hémostase, infection cutanée et rachis opéré.
¦les infiltrations épidurales n'ont qu'un effet antalgique et à court terme.
¦en pratique elles ne sont pas à recommander.
-donner la chance à la hernie discale de régresser avec le temps.
Lombo-radiculalgie persistante après plusieurs mois de traitement:
-décompression du nucleus pulposus par traitements percutanés:
¦ces traitements n'empêchent pas un abord chirurgical ultérieur.
¦mais ils sont moins efficaces que le traitement à ciel ouvert.
-ou chirurgie à ciel ouvert d'emblée:
¦c'est la discectomie sous microscope.
-le traitement chirurgical peut raccourcir la phase douloureuse:
¦mais traitement médical et chirurgical ont le même résultat à long terme.
¦à long terme il y a autant d'opérés que de non opérés qui souffrent !
¦en cas d'échec, revoir le diagnostic des radiculalgies non liées à une hernie.
¦la mise en place d'une prothèse discale doit rester exceptionnelle.
Lombo-radiculalgie avec troubles sensitifs ou moteurs ou sphinctériens:
-dans ce cas il ne faut pas attendre.
-chirurgie avec laminectomie et résection de la hernie discale.
Si le patient est un salarié:
-écrire au médecin du travail pour envisager un reclassement professionnel.
______________________________________________________________
paracétamol, codéine 500mg 30mg: Efferalgan codéine
naproxène 500 mg: Naprosyne comprimés à 500mg
morphine: Skénan LP 10, 30, 60, 100 ou 200
lidocaïne: Xylocaïne
povidone iodée: Bétadine solution
prednisolone acétate 2,5: Hydrocortancyl 2,5%

TEXTE2:
HERNIE DISCALE

Clinique:
  -suivant le niveau de la hernie discale:
      ¦cervico-radiculalgie: douleur cervicale irradiant vers une racine cervicale.
      ¦ou lombo-radiculalgie: douleur lombaire irradiant vers une racine lombaire.
  -caracteres de la douleur:
      ¦douleur exacerbee par la toux et par la defecation.
      ¦ou douleur exacerbee par l'etirement de la racine (signe de Lasegue).
      ¦douleur a horaire mecanique.
      ¦atteinte unilaterale.
  -paresthesies.
  -diminution ou abolition des reflexes osteo-tendineux.
  -evolution:
      ¦la regression spontanee de la douleur se fait en general en 6 a 9 mois.
  -complications:
      ¦troubles sensitifs.
      ¦troubles moteurs.
      ¦atrophie musculaire.
      ¦troubles sphincteriens, par compression de la queue de cheval.
Examens complementaires:
  -Rx du rachis cervical ou lombaire:
      ¦pour le rachis lombaire c'est un bon examen de debrouillage.
      ¦mais le pincement du disque du cote de la hernie n'est pas un signe fidele.
  -scanner:
      ¦en cas de resistance au traitement medical ou en cas de complication.
  -IRM ou radiculographie:
      ¦en cas de forte suspicion de hernie discale avec un scanner negatif.
      ¦ou lorsque l'image de la hernie ne correspond pas a la topographie clinique.
      ¦ou d'emblee si une intervention chirurgicale est envisagee.
Causes:
  -degenerescence discale avec protusion d'un nucleus vers le canal rachidien:
      ¦mais ceux qui ne souffrent pas ont autant de hernies que ceux qui souffrent !!
  -les mecanismes de la douleur sont multiples:
      ¦compression, inflammation, oedeme, phenomenes vasculaires.
 
Orientation therapeutique:
Cervicoradiculalgie:
  -antalgiques de palier II: paracetamol, codeine 500mg 30mg, 2coX3/j.
  -anti-inflammatoire: naproxene 500 mg, 1coX2/j. pendant 10 j.
  -tractions cervicales de 4 a 5 kg pendant 15 min. 3 fois par jour.
  -entre les tractions, port d'une minerve, ou d'un collier C3 ou C4.
  -la decompression chirurgicale est parfois necessaire.
Lomboradiculalgie simple:
  -recommandations: voir fiche lombalgie chronique ...
  -immobilisation sur un lit dur:
      ¦uniquement lorsque la douleur est intolerable.
  -antalgiques:
      ¦palier II: paracetamol, codeine 500mg 30mg, 2coX3/j.
      ¦apres quelques jours d'echec du palier II, passer au palier III: morphine.
  -anti-inflammatoire: naproxene 500 mg, 1coX2/j. pendant 10 j.
      ¦inutile de le prolonger s'il se montre inefficace.
  -les decontracturants sont sans interet.
  -tractions vertebrales de 25 a 30 kg, pendant 1 a 2 h., 2 fois/j.
      ¦1 a 8 seances.
      ¦c'est une technique surtout pratiquee dans les hopitaux.
  -lombostat:
      ¦a porter pendant 3 a 4 semaines, uniquement le jour.
      ¦toute orthese sera enlevee au bout d'un mois, meme si la douleur persiste.
      ¦le lombostat est inutile chez le sujet alite.
  -infiltration epidurale, par le hiatus sacro-coccygien, pour les formes graves:
      ¦anesthesie des plans cutanes et sous cutanes avec lidocaine.
      ¦patient en position genu-pectorale ou couche en chien de fusil.
      ¦savonnage des mains de l'operateur, puis enfilage des gants.
      ¦desinfection cutanee avec povidone iodee.
      ¦reperer la derniere epineuse sacree sur la ligne mediane.
      ¦reperer les deux cornes laterales du sacrum.
      ¦se munir d'une aiguille a ponction lombaire.
      ¦piquer au centre du triangle forme par ces trois points.
      ¦enfoncer l'aiguille en faisant un angle de 20° avec le plan cutane.
      ¦on perfore la membrane sacro-coccygienne.
      ¦lorsqu'on percoit le contact osseux, incliner l'aiguille.
      ¦la faire penetrer de 3 a 4 cm dans le canal sacre.
      ¦retirer le mandrin et verifier l'absence d'ecoulement par l'aiguille.
      ¦injecter 5cc de prednisolone acetate 2,5%, suspension injectable.
      ¦nombre maximum d'infiltrations 3, avec 1 semaine d'intervalle entre chacune.
      ¦contre-indications: trouble de l'hemostase, infection cutanee et rachis opere.
      ¦les infiltrations epidurales n'ont qu'un effet antalgique et a court terme.
      ¦en pratique elles ne sont pas a recommander.
  -donner la chance a la hernie discale de regresser avec le temps.
Lombo-radiculalgie persistante apres plusieurs mois de traitement:
  -decompression du nucleus pulposus par traitements percutanes:
      ¦ces traitements n'empechent pas un abord chirurgical ulterieur.
      ¦mais ils sont moins efficaces que le traitement a ciel ouvert.
  -ou chirurgie a ciel ouvert d'emblee:
      ¦c'est la discectomie sous microscope.
  -le traitement chirurgical peut raccourcir la phase douloureuse:
      ¦mais traitement medical et chirurgical ont le meme resultat a long terme.
      ¦a long terme il y a autant d'operes que de non operes qui souffrent !
      ¦en cas d'echec, revoir le diagnostic des radiculalgies non liees a une hernie.
      ¦la mise en place d'une prothese discale doit rester exceptionnelle.
Lombo-radiculalgie avec troubles sensitifs ou moteurs ou sphincteriens:
  -dans ce cas il ne faut pas attendre.
  -chirurgie avec laminectomie et resection de la hernie discale.
Si le patient est un salarie:
  -ecrire au medecin du travail pour envisager un reclassement professionnel.
______________________________________________________________
paracetamol, codeine 500mg 30mg: Efferalgan codeine
naproxene 500 mg: Naprosyne comprimes a 500mg 
morphine: Skenan LP 10, 30, 60, 100 ou 200
lidocaine: Xylocaine
povidone iodee: Betadine solution
prednisolone acetate 2,5: Hydrocortancyl 2,5%


TEXTE1:
HERNIE HIATALE
C'est le passage d'une partie de l'estomac à travers l'orifice diaphragmatique
Clinique:
-aucun symptôme.
-ou reflux gastro-oesophagien:
¦on observe un reflux dans la moitié des cas de hernie hiatale
-ou douleurs thoraciques:
¦même en l'absence de reflux.
-complications:
¦hémorragies digestives, qu'elles soient occultes ou macroscopiques.
¦anémie hypochrome par hémorragie chronique provenant de la hernie.
¦oesophagite peptique.
Examens complémentaires:
-fibroscopie oeso-gastrique.
-manométrie oesophagienne.
Causes:
-facteurs congénitaux:
¦racourcissement congénital de l'oesophage.
¦rarement, hernie congénitale par développement anormal du diaphragme.
-facteurs favorisants:
¦obésité, compression de l'abdomen par un corset.
Orientation thérapeutique:
Conseils hygiéno-diététiques:
-voir fiche recommandations: Reflux.
Pansements gastriques:
-alginate de sodium, bicarbonate de sodium sachets, 500mg 267mg:
¦1sa. après les repas.
Antisécrétoires:
-oméprazole 10mg: 1gé/j.
Correction chirurgicale de la hernie hiatale:
-à discuter pour les cas résistant à un traitement bien conduit pendant 2 ans.
______________________________________________________________
alginate de sodium, bicarbonate de sodium 500mg 267mg: Gaviscon sachets
oméprazole 10mg: Mopral 10 gélules

TEXTE2:
HERNIE HIATALE
  C'est le passage d'une partie de l'estomac a travers l'orifice diaphragmatique

Clinique:
  -aucun symptome.
  -ou reflux gastro-oesophagien:
      ¦on observe un reflux dans la moitie des cas de hernie hiatale
  -ou douleurs thoraciques:
      ¦meme en l'absence de reflux.
  -complications:
      ¦hemorragies digestives, qu'elles soient occultes ou macroscopiques.
      ¦anemie hypochrome par hemorragie chronique provenant de la hernie.
      ¦oesophagite peptique.
Examens complementaires:
  -fibroscopie oeso-gastrique.
  -manometrie oesophagienne.
Causes:
  -facteurs congenitaux:
      ¦racourcissement congenital de l'oesophage.
      ¦rarement, hernie congenitale par developpement anormal du diaphragme.
  -facteurs favorisants:
      ¦obesite, compression de l'abdomen par un corset.

Orientation therapeutique:
Conseils hygieno-dietetiques:
  -voir fiche recommandations: Reflux.
Pansements gastriques:
  -alginate de sodium, bicarbonate de sodium sachets, 500mg 267mg: 
      ¦1sa. apres les repas.
Antisecretoires:
  -omeprazole 10mg: 1ge/j.
Correction chirurgicale de la hernie hiatale:
  -a discuter pour les cas resistant a un traitement bien conduit pendant 2 ans.
______________________________________________________________
alginate de sodium, bicarbonate de sodium 500mg 267mg: Gaviscon sachets
omeprazole 10mg: Mopral 10 gelules


TEXTE1:
OSTEOMALACIE
L'ostéomalacie est le rachitisme de l'adulte
Clinique:
-âge:
¦sujet adulte.
-douleurs osseuses, et plus particulièrement douleurs du bassin:
¦mais aussi douleurs du rachis, douleurs du thorax osseux.
-évolution:
¦démarche en canard due à l'aplatissement de l'os iliaque.
¦diminution de la taille par tassement progressif des vertèbres.
Examens complémentaires:
-Rx du squelette:
¦déformation du squelette et déminéralisation.
¦fissures de Milkman.
-taux de vitamine D bas: 25 (OH) D2 + 25 (OH) D3 en dessous de 25 µg/l.
-calcémie normale ou hypocalcémie en dessous de 95mg/l.
-phosphorémie diminuée en dessous de 30mg/l.
-phosphatases alcalines augmentées au dessus de 130 ui/l.
-biopsie osseuse sur la crête iliaque.
Causes:
-déficit d'apport en vitamine D.
-déficit d'absorption de la vitamine D:
¦coeliaquie.
¦maladie de Whipple.
¦maladie de Crohn, ..
-trouble du métabolisme de la vitamine D:
¦induction enzymatique médicamenteuse.
¦cirrhose du foie.
-perte de phosphore par le rein:
¦tubulopathie.
¦syndrome néphrotique.
-cause iatrogène:
¦fluorose, gel d'alumine, biphosphonates.
Orientation thérapeutique:
Dans tous les cas:
-repos en cas de fissures de Milkman.
-exposition régulière au soleil.
-alimentation riche en laitages, oeufs et poissons.
-rééducation douce.
En cas de carence ou de malabsorption de vitamine D:
-ergocalciférol 0,01mg/goutte, 10 à 20go/j. avec surveillance de la calcémie.
-faire le traitement jusqu'à la normalisation des phosphatases alcalines.
Autres causes:
-traitement étiologique.
______________________________________________________________
ergocalciférol 0,01mg/goutte: Stérogyl gouttes

TEXTE2:
OSTEOMALACIE
  L'osteomalacie est le rachitisme de l'adulte

Clinique:
  -age:
      ¦sujet adulte.
  -douleurs osseuses, et plus particulierement douleurs du bassin:
      ¦mais aussi douleurs du rachis, douleurs du thorax osseux.
  -evolution:
      ¦demarche en canard due a l'aplatissement de l'os iliaque.
      ¦diminution de la taille par tassement progressif des vertebres.
Examens complementaires:
  -Rx du squelette: 
      ¦deformation du squelette et demineralisation.
      ¦fissures de Milkman.
  -taux de vitamine D bas: 25 (OH) D2 + 25 (OH) D3 en dessous de 25 µg/l.
  -calcemie normale ou hypocalcemie en dessous de 95mg/l.
  -phosphoremie diminuee en dessous de 30mg/l.
  -phosphatases alcalines augmentees au dessus de 130 ui/l.
  -biopsie osseuse sur la crete iliaque.
Causes:
  -deficit d'apport en vitamine D.
  -deficit d'absorption de la vitamine D: 
      ¦coeliaquie.
      ¦maladie de Whipple.
      ¦maladie de Crohn, .. 
  -trouble du metabolisme de la vitamine D: 
      ¦induction enzymatique medicamenteuse.
      ¦cirrhose du foie. 
  -perte de phosphore par le rein:
      ¦tubulopathie.
      ¦syndrome nephrotique.
  -cause iatrogene: 
      ¦fluorose, gel d'alumine, biphosphonates.
 
Orientation therapeutique:
Dans tous les cas:        
  -repos en cas de fissures de Milkman.
  -exposition reguliere au soleil.
  -alimentation riche en laitages, oeufs et poissons.
  -reeducation douce. 
En cas de carence ou de malabsorption de vitamine D:
  -ergocalciferol 0,01mg/goutte, 10 a 20go/j. avec surveillance de la calcemie.
  -faire le traitement jusqu'a la normalisation des phosphatases alcalines.
Autres causes:
  -traitement etiologique.
______________________________________________________________
ergocalciferol 0,01mg/goutte: Sterogyl gouttes


TEXTE1:
OSTEOME OSTEOIDE
Clinique:
-âge:
¦chez l'adolescent ou l'adulte jeune.
-douleur osseuse intense à recrudescence nocturne, calmée par l'aspirine.
-localisations les plus fréquentes:
¦tibia, fémur, humérus, rachis, phalanges.
-c'est une tumeur osseuse de petite taille, moins de 1 cm de diamètre.
-elle est bénigne.
Examens complémentaires:
-Rx osseuse:
¦image radiotransparente entourée d'un halo dense de condensation:
¦décalage possible de plusieurs mois entre le début de la douleur et l'image.
-la scintigraphie de l'os au technétium 99 montre une hyperfixation.
Orientation thérapeutique:
Traitement chirurgical.
Surveiller une récidive:
-elle survient si l'ablation n'a pas été complète.

TEXTE2:
OSTEOME OSTEOIDE

Clinique:
  -age:
      ¦chez l'adolescent ou l'adulte jeune.
  -douleur osseuse intense a recrudescence nocturne, calmee par l'aspirine.
  -localisations les plus frequentes:
      ¦tibia, femur, humerus, rachis, phalanges.
  -c'est une tumeur osseuse de petite taille, moins de 1 cm de diametre.
  -elle est benigne.
Examens complementaires:
  -Rx osseuse: 
      ¦image radiotransparente entouree d'un halo dense de condensation:
      ¦decalage possible de plusieurs mois entre le debut de la douleur et l'image.
  -la scintigraphie de l'os au technetium 99 montre une hyperfixation.

Orientation therapeutique:
Traitement chirurgical.
Surveiller une recidive:
  -elle survient si l'ablation n'a pas ete complete.


TEXTE1:
OSTEOMYELITE AIGUE
Clinique:
-douleur osseuse spontanée localisée au foyer osseux infecté.
-douleur provoquée par pression locale sur le foyer.
-localisation: près du genou (7 fois sur 10) ou loin du coude.
-fièvre.
Examens complémentaires:
-vitesse de sédimentation élevée, CRP élevée.
-hyperleucocytose.
-Rx de l'os:
¦l'image du foyer osseux apparaît vers le 10e ou 12e jour de l'infection.
-scintigraphie osseuse au technétium:
¦elle est positive avant les premiers signes radiologiques.
-hémocultures.
Causes:
-infection osseuse directe:
¦à partir d'une fracture ouverte ou d'une plaie pénétrante.
-infection d'une prothèse orthopédique.
-infection à partir d'une suppuration de voisinage.
-infection par voie hématogène à partir d'un foyer infectieux éloigné.
Orientation thérapeutique:
Commencer le traitement d'urgence:
-immédiatement après les prélèvements pour hémoculture.
Antibiotique antistaphylococcique:
-cloxacilline 1g/5ml pour usage iv, 1g, en iv.
-ou association de deux antibiotiques.
-l'antibiothérapie sera poursuivie pt 4 à 6 semaines après guérison clinique.
-correction éventuelle de l'antibiothérapie suivant le résultat des hémocultures.
Immobilisation du membre infecté:
-dans une attelle.
Chirurgie:
-ablation d'une prothèse infectée.
-drainage d'un abcès sous-périosté ou d'un abcès de voisinage.
______________________________________________________________
cloxacilline 1g/5ml pour usage iv: Orbénine 1g pour iv

TEXTE2:
OSTEOMYELITE AIGUE

Clinique:
  -douleur osseuse spontanee localisee au foyer osseux infecte.
  -douleur provoquee par pression locale sur le foyer.
  -localisation: pres du genou (7 fois sur 10) ou loin du coude.
  -fievre.
Examens complementaires:
  -vitesse de sedimentation elevee, CRP elevee.
  -hyperleucocytose.
  -Rx de l'os:
      ¦l'image du foyer osseux apparait vers le 10e ou 12e jour de l'infection.
  -scintigraphie osseuse au technetium:
      ¦elle est positive avant les premiers signes radiologiques.
  -hemocultures.
Causes:
  -infection osseuse directe:
      ¦a partir d'une fracture ouverte ou d'une plaie penetrante.
  -infection d'une prothese orthopedique.
  -infection a partir d'une suppuration de voisinage.
  -infection par voie hematogene a partir d'un foyer infectieux eloigne.

Orientation therapeutique:
Commencer le traitement d'urgence:
  -immediatement apres les prelevements pour hemoculture.
Antibiotique antistaphylococcique:
  -cloxacilline 1g/5ml pour usage iv, 1g, en iv.
  -ou association de deux antibiotiques.
  -l'antibiotherapie sera poursuivie pt 4 a 6 semaines apres guerison clinique.
  -correction eventuelle de l'antibiotherapie suivant le resultat des hemocultures.
Immobilisation du membre infecte:
  -dans une attelle.
Chirurgie:
  -ablation d'une prothese infectee.
  -drainage d'un abces sous-perioste ou d'un abces de voisinage.
______________________________________________________________
cloxacilline 1g/5ml pour usage iv: Orbenine 1g pour iv


TEXTE1:
OSTEOMYELITE CHRONIQUE
Clinique:
-douleurs osseuses épisodiques.
-formation d'abcès sous-cutanés de voisinage.
-évolution:
¦fistulisation cutanée, avec écoulement de pus intermittent ou permanent.
Examens complémentaires:
-Rx de l'os, ou mieux, un scanner, qui est plus performant:
¦zone d'ostéolyse localisée, parfois séquestre osseux.
-analyse bactériologique du pus en cas de fistulisation.
Causes:
-staphylocoque:
¦complication d'une ostéomyélite aiguë.
¦infection osseuse par voie hématogène.
¦ou infection après une prothèse osseuse.
-salmonella:
¦après une typhoïde.
-brucella:
¦association à une arthrite brucellienne.
-BK:
¦association à une arthrite tuberculeuse.
Orientation thérapeutique:
Traitement antibiotique:
-antibiotique adapté au germe.
-le traitement devra être prolongé pendant 3 ou 4 mois.
Et traitement chirurgical complémentaire.

TEXTE2:
OSTEOMYELITE CHRONIQUE

Clinique:
  -douleurs osseuses episodiques.
  -formation d'abces sous-cutanes de voisinage.
  -evolution:
      ¦fistulisation cutanee, avec ecoulement de pus intermittent ou permanent.
Examens complementaires:
  -Rx de l'os, ou mieux, un scanner, qui est plus performant:
      ¦zone d'osteolyse localisee, parfois sequestre osseux.
  -analyse bacteriologique du pus en cas de fistulisation.
Causes:
  -staphylocoque:
      ¦complication d'une osteomyelite aigue.
      ¦infection osseuse par voie hematogene.
      ¦ou infection apres une prothese osseuse.
  -salmonella:
      ¦apres une typhoide.
  -brucella:
      ¦association a une arthrite brucellienne.
  -BK:
      ¦association a une arthrite tuberculeuse.

Orientation therapeutique:
Traitement antibiotique:
  -antibiotique adapte au germe.
  -le traitement devra etre prolonge pendant 3 ou 4 mois.
Et traitement chirurgical complementaire.


TEXTE1:
OSTEONECROSES ASEPTIQUES de l'ADULTE
Ostéonécrose de la tête fémorale:
-elle survient vers la quarantaine.
-elle est bilatérale dans la plupart des cas.
-douleur brutale de la hanche qui survient en marchant:
¦douleur au pli de l'aine irradiant vers le genou, elle apparaît surtout en charge.
¦douleur à la rotation interne brusque sur une hanche en flexion.
¦douleur à la flexion de la hanche en passant à 40° ou 50° de flexion.
¦limitation douloureuse de l'abduction de la hanche.
-évolution spontanée:
¦vers une déformation de la tête fémorale en 2 ans.
X ne pas confondre avec une fracture de fatigue ou une algodystrophie.
-examens complémentaires:
¦Rx de la hanche: densification osseuse et enfoncement partiel de la tête.
¦l'IRM donne l'image de la nécrose bien avant l'effondrement osseux.
-causes:
¦l'alcoolisme, à partir de 150 ml d'alcool/jour. ¦
¦la corticothérapie même en cure courte. ¦ les 3 principales causes
¦la drépanocytose. ¦
¦les traumatismes.
¦l'hyperuricémie.
¦une dyslipidémie.
¦la maladie des caissons.
¦l'infection à VIH.
¦la maladie de Gaucher.
-traitement:
¦antalgiques.
¦les anti-inflammatoires n'apportent rien de plus que les antalgiques.
¦dans l'immédiat, mise en décharge de la tête fémorale (cannes anglaises).
¦kinésithérapie de la hanche pendant la période d'immobilisation.
¦forage de la tête fémorale, il ne peut être efficace qu'au stade précoce.
¦ou greffe osseuse.
¦ou ostéotomie inter-trochantérienne pour décomprimer la tête fémorale.
¦à un stade tardif, prothèse de hanche, qui donne parfois un mauvais résultat.
Ostéonécrose du genou de l'adulte:
-c'est comme une ostéochondrite disséquante mais chez un adulte.
-douleur du genou, boiterie.
-à l'examen épanchement articulaire du genou avec choc rotulien.
-examen complémentaire:
¦Rx du genou: encoche dans un condyle, et formation d'un séquestre osseux.
-causes:
¦les mêmes que pour la hanche.
-traitement:
¦mise en décharge de l'articulation du genou.
¦dans les cas sévères traitement chirurgical.
Ostéonécrose du semi-lunaire (maladie de Kienböck):
-chez un homme jeune.
-douleur du poignet:
¦c'est une douleur dans la fossette dorsale du carpe.
-limitation des mouvements du poignet:
¦flexion du poignet limitée et extension du poignet limitée.
-examen complémentaire:
¦Rx du poignet: remaniement osseux du semi-lunaire.
-causes:
¦microtraumatismes locaux: utilisateurs d'engins vibrants.
-traitement:
¦au stade initial, une immobilisation de 2 mois peut être suffisante.
¦à un stade ultérieur, une intervention chirurgicale sera nécessaire.
L'ostéonécrose du rachis et l'ostéonécrose de l'épaule:
-ont aussi été décrites.

TEXTE2:
OSTEONECROSES ASEPTIQUES de l'ADULTE

Osteonecrose de la tete femorale:
  -elle survient vers la quarantaine.
  -elle est bilaterale dans la plupart des cas.
  -douleur brutale de la hanche qui survient en marchant:
      ¦douleur au pli de l'aine irradiant vers le genou, elle apparait surtout en charge.
      ¦douleur a la rotation interne brusque sur une hanche en flexion.
      ¦douleur a la flexion de la hanche en passant a 40° ou 50° de flexion.
      ¦limitation douloureuse de l'abduction de la hanche.
  -evolution spontanee:
      ¦vers une deformation de la tete femorale en 2 ans.
      X ne pas confondre avec une fracture de fatigue ou une algodystrophie.
  -examens complementaires:
      ¦Rx de la hanche: densification osseuse et enfoncement partiel de la tete.
      ¦l'IRM donne l'image de la necrose bien avant l'effondrement osseux.
  -causes:
      ¦l'alcoolisme, a partir de 150 ml d'alcool/jour.             	¦
      ¦la corticotherapie meme en cure courte.                    	¦ les 3 principales causes
      ¦la drepanocytose.                                                          	¦
      ¦les traumatismes.
      ¦l'hyperuricemie.
      ¦une dyslipidemie.
      ¦la maladie des caissons.
      ¦l'infection a VIH.
      ¦la maladie de Gaucher.
  -traitement:
      ¦antalgiques.
      ¦les anti-inflammatoires n'apportent rien de plus que les antalgiques.
      ¦dans l'immediat, mise en decharge de la tete femorale (cannes anglaises).
      ¦kinesitherapie de la hanche pendant la periode d'immobilisation.
      ¦forage de la tete femorale, il ne peut etre efficace qu'au stade precoce.
      ¦ou greffe osseuse.
      ¦ou osteotomie inter-trochanterienne pour decomprimer la tete femorale.
      ¦a un stade tardif, prothese de hanche, qui donne parfois un mauvais resultat.
Osteonecrose du genou de l'adulte: 
  -c'est comme une osteochondrite dissequante mais chez un adulte.
  -douleur du genou, boiterie.
  -a l'examen epanchement articulaire du genou avec choc rotulien.
  -examen complementaire:
      ¦Rx du genou: encoche dans un condyle, et formation d'un sequestre osseux.
  -causes:
      ¦les memes que pour la hanche.
  -traitement:
      ¦mise en decharge de l'articulation du genou.
      ¦dans les cas severes traitement chirurgical.
Osteonecrose du semi-lunaire (maladie de Kienbock):
  -chez un homme jeune.
  -douleur du poignet:
      ¦c'est une douleur dans la fossette dorsale du carpe.
  -limitation des mouvements du poignet:
      ¦flexion du poignet limitee et extension du poignet limitee.
  -examen complementaire:
      ¦Rx du poignet: remaniement osseux du semi-lunaire.
  -causes:
      ¦microtraumatismes locaux: utilisateurs d'engins vibrants.
  -traitement:
      ¦au stade initial, une immobilisation de 2 mois peut etre suffisante.
      ¦a un stade ulterieur, une intervention chirurgicale sera necessaire.
L'osteonecrose du rachis et l'osteonecrose de l'epaule:
  -ont aussi ete decrites.


TEXTE1:
MANOEUVRE de SCHWARTZ
Technique:
-premier temps:
¦le patient est debout depuis plusieurs minutes.
¦placer deux doigts sur la crosse de la saphène interne.
¦placer deux doigts de l'autre main un peu en dessous.
¦faire des percussions avec les doigts placés en dessous.
¦perçevoir l'onde qui permet de localiser la crosse de la saphène interne.
-deuxième temps:
¦percuter la crosse de la saphène interne.
¦vérifier si un reflux veineux est perçu par les doigts inférieurs.
¦continuer à explorer la saphène interne le long de son trajet.
-faire la même chose pour la saphène externe.
Résultat:
-si, au 2e temps, les doigts du bas perçoivent le reflux provoqué au dessus:
¦c'est un signe de veine incontinente.

TEXTE2:
MANOEUVRE de SCHWARTZ

Technique:
  -premier temps:
      ¦le patient est debout depuis plusieurs minutes.
      ¦placer deux doigts sur la crosse de la saphene interne.
      ¦placer deux doigts de l'autre main un peu en dessous.
      ¦faire des percussions avec les doigts places en dessous.
      ¦percevoir l'onde qui permet de localiser la crosse de la saphene interne.
  -deuxieme temps:
      ¦percuter la crosse de la saphene interne.
      ¦verifier si un reflux veineux est percu par les doigts inferieurs.
      ¦continuer a explorer la saphene interne le long de son trajet.
  -faire la meme chose pour la saphene externe.
Resultat:
  -si, au 2e temps, les doigts du bas percoivent le reflux provoque au dessus:
      ¦c'est un signe de veine incontinente.


TEXTE1:
SCIATIQUE
Clinique:
-douleur d'un membre inférieur:
¦douleur de la fesse et douleur de la face postérieure du membre inférieur:
¦irradiation de la douleur vers le gros orteil (racine L5).
¦ou irradiation vers le bord externe du pied (racine S1).
¦c'est parfois une douleur exacerbée par la toux.
-examen:
¦aréflexie rotulienne (racine L4) ou aréflexie achilléenne (racine S1).
¦manoeuvre de Lasègue douloureuse.
¦point douloureux sur le trajet du nerf sciatique, à la pression locale.
-association à un déficit moteur:
¦c'est la sciatique paralysante.
-association à des troubles génito-sphinctériens et à une anesthésie en selle:
¦c'est un syndrome de la queue de cheval.
Examens complémentaires:
-faire une vitesse de sédimentation, par sécurité.
-Rx du rachis lombaire:
¦indiquée uniquement si la douleur s'aggrave ou si elle persiste plus de 15 j.
-scanner du rachis lombaire:
¦en cas de déficit moteur monoradiculaire ou biradiculaire.
¦en cas de syndrome de la queue de cheval.
¦en cas d'échec du traitement médical.
¦et en cas de programmation d'une intervention chirurgicale.
Causes:
-hernie discale lombaire.
-arthrose lombaire avec diminution de calibre des trous de conjugaison.
-canal lombaire étroit.
-tumeur de la moelle épinière.
-spondylolisthésis.
-spondylathrite ankylosante.
-ostéoporose.
-tumeur d'une vertèbre lombaire.
-kyste d'une articulaire postérieure.
-spondylodiscite.
-fracture d'une vertèbre lombaire.
-compression du nerf sciatique dans le bassin: tumeur.
-compression du nerf sciatique dans la fesse: muscle piriforme.
-traumatisme du nerf sciatique par une injection intramusculaire.
Arguments:
-en faveur d'une origine discale:
¦apyrexie, pas d'altération de l'état général.
¦apparition brutale de la sciatalgie.
¦sciatalgie précédée par une lombalgie.
¦trajet de la douleur typique L3-L4 ou L4-L5 ou L5-S1.
¦sciatalgie aggravée par la toux, la station assise, atténuée par le décubitus.
¦douleur radiculaire augmentée par la mobilisation lombaire passive.
¦manoeuvre de Lasègue positive.
-en faveur d'une origine non discale:
¦fièvre ou altération récente de l'état général.
¦installation progressive de la sciatalgie.
¦la névralgie sciatique n'est pas précédée ou accompagnée de lombalgie.
¦c'est une sciatalgie bilatérale ou une sciatalgie atteignant plusieurs racines.
¦c'est une sciatalgie nocturne, ou à prédominance nocturne.
¦la raideur lombaire empêche la mobilisation passive par l'examinateur.
Orientation thérapeutique:
Cas non urgent:
-rechercher l'étiologie et traiter.
-la radiculalgie d'une hernie discale régresse spontanément:
¦sous traitement médical elle régresse 8 fois sur 10 en 3 mois.
¦le traitement chirurgical ne fait que raccourcir ce délai.
Cas urgent:
-sciatique avec déficit moteur ou avec syndrome de la queue de cheval:
¦dans l'immédiat faire méthylprednisolone 120mg, 2am en im.
¦une neuropathie motrice nécessite un avis chirurgical d'urgence.
¦le chirurgien corrigera la sciatalgie par la libération de la racine comprimée.
¦mais il ne corrigera pas la lombalgie.
______________________________________________________________
méthylprednisolone 120mg: Solumédrol 120

TEXTE2:
SCIATIQUE

Clinique:
  -douleur d'un membre inferieur:
      ¦douleur de la fesse et douleur de la face posterieure du membre inferieur:
      ¦irradiation de la douleur vers le gros orteil (racine L5).
      ¦ou irradiation vers le bord externe du pied (racine S1).
      ¦c'est parfois une douleur exacerbee par la toux.
  -examen:
      ¦areflexie rotulienne (racine L4) ou areflexie achilleenne (racine S1).
      ¦manoeuvre de Lasegue douloureuse.
      ¦point douloureux sur le trajet du nerf sciatique, a la pression locale.
  -association a un deficit moteur:
      ¦c'est la sciatique paralysante.
  -association a des troubles genito-sphincteriens et a une anesthesie en selle:
      ¦c'est un syndrome de la queue de cheval.
Examens complementaires:
  -faire une vitesse de sedimentation, par securite.
  -Rx du rachis lombaire:
      ¦indiquee uniquement si la douleur s'aggrave ou si elle persiste plus de 15 j.
  -scanner du rachis lombaire: 
      ¦en cas de deficit moteur monoradiculaire ou biradiculaire.
      ¦en cas de syndrome de la queue de cheval.
      ¦en cas d'echec du traitement medical.
      ¦et en cas de programmation d'une intervention chirurgicale.
Causes:
  -hernie discale lombaire.
  -arthrose lombaire avec diminution de calibre des trous de conjugaison.
  -canal lombaire etroit. 
  -tumeur de la moelle epiniere.
  -spondylolisthesis.
  -spondylathrite ankylosante.
  -osteoporose.
  -tumeur d'une vertebre lombaire.
  -kyste d'une articulaire posterieure.
  -spondylodiscite.
  -fracture d'une vertebre lombaire.
  -compression du nerf sciatique dans le bassin: tumeur.
  -compression du nerf sciatique dans la fesse: muscle piriforme.
  -traumatisme du nerf sciatique par une injection intramusculaire.
Arguments:
  -en faveur d'une origine discale:
      ¦apyrexie, pas d'alteration de l'etat general.
      ¦apparition brutale de la sciatalgie.
      ¦sciatalgie precedee par une lombalgie.
      ¦trajet de la douleur typique L3-L4 ou L4-L5 ou L5-S1.
      ¦sciatalgie aggravee par la toux, la station assise, attenuee par le decubitus.
      ¦douleur radiculaire augmentee par la mobilisation lombaire passive.
      ¦manoeuvre de Lasegue positive.
  -en faveur d'une origine non discale:
      ¦fievre ou alteration recente de l'etat general.
      ¦installation progressive de la sciatalgie.
      ¦la nevralgie sciatique n'est pas precedee ou accompagnee de lombalgie.
      ¦c'est une sciatalgie bilaterale ou une sciatalgie atteignant plusieurs racines.
      ¦c'est une sciatalgie nocturne, ou a predominance nocturne.
      ¦la raideur lombaire empeche la mobilisation passive par l'examinateur.

Orientation therapeutique:
Cas non urgent:
  -rechercher l'etiologie et traiter.
  -la radiculalgie d'une hernie discale regresse spontanement:
      ¦sous traitement medical elle regresse 8 fois sur 10 en 3 mois.
      ¦le traitement chirurgical ne fait que raccourcir ce delai.
Cas urgent:
  -sciatique avec deficit moteur ou avec syndrome de la queue de cheval:
      ¦dans l'immediat faire methylprednisolone 120mg, 2am en im.
      ¦une neuropathie motrice necessite un avis chirurgical d'urgence.
      ¦le chirurgien corrigera la sciatalgie par la liberation de la racine comprimee.
      ¦mais il ne corrigera pas la lombalgie.
______________________________________________________________
methylprednisolone 120mg: Solumedrol 120


TEXTE1:
SCLERODERMIE
C'est une fibrose tissulaire du derme et des vaisseaux, qui peut s'étendre
au tube digestif, aux poumons, au coeur, aux reins, et évoluant par poussées
Clinique:
-âge et sexe:
¦entre 30 et 50 ans, surtout chez la femme.
-un syndrome de Raynaud sévère est le mode de début le plus habituel:
¦il est parfois associé à un oedème des extrémités.
¦les autres signes peuvent survenir des mois ou des années plus tard.
-forme cutanée ou sclérose progressive du derme:
¦doigts boudinés évoluant vers une sclérodactylie.
¦c'est une sclérose de la peau des doigts.
¦peau indurée, puis peau tendue, peau difficile à plisser, luisante.
¦extension aux mains, à la face, au cou, au tronc, aux racines des membres.
¦une ulcération des pulpes des doigts peut s'observer.
¦visage: limitation de l'ouverture de la bouche, lèvres fines.
-forme limitée ou sclérodermie systémique limitée (syndrome CREST):
¦C = Calcifications sous-cutanées. ¦
¦R = syndrome de Raynaud. ¦ le CREST n'est qu'une variété
¦E = reflux oEsophagien. ¦ de sclérodermie systémique limitée
¦S = Sclérodactylie. ¦ c'est un terme en voie d'abandon
¦T = Télangiectasies. ¦
-formes étendues ou sclérodermie systémique étendue:
¦dysphagie et brûlures oesophagiennes dues à un reflux gastro-oesophagien.
¦douleurs articulaires dues à une synovite.
¦dyspnée due à la fibrose pulmonaire interstitielle des bases avec râles secs.
¦hypertension artérielle pulmonaire devenant irréversible.
¦hypertension artérielle rapidement évolutive due à une nécrose glomérulaire.
¦arythmie ou insuffisance cardiaque dues à une fibrose du myocarde.
¦syndrome sec.
¦sclérose de la vessie.
-formes localisées de sclérodermie ou morphées:
¦c'est la sclérodermie en plaques ou en bandes, asymétriques.
¦ce sont des lésions hypopigmentées ou hyperpigmentées.
¦elles ne sont pas associées à un Raynaud.
¦elles évoluent rarement vers une forme systémique.
Examens complémentaires:
-vitesse de sédimentation élevée, le plus souvent.
-capillaroscopie périunguéale:
¦raréfaction des capillaire et mégacapillaires dystrophiques.
¦dans les cas évidents l'examen à la loupe peut remplacer la capillaroscopie.
¦mégacapillaires cutanés parfois visibles au dessus de l'ongle sans appareil.
¦une sclérodermie avec un Raynaud a déjà une capillaroscopie anormale.
-anticorps antinucléaires présents dans 90% des cas
¦anticorps anticentromère.
¦et anticorps anti-topoisomérase I (anti-Scl 70).
-facteurs rhumatoïdes souvent présents:
¦Waaler Rose et test au latex.
-biopsie de peau en zone indurée:
¦elle peut être justifiée si le diagnostic est hésitant.
-Rx des poumons ou scanner des poumons:
¦fibrose interstitielle pulmonaire.
Causes:
-origine auto-immune.
-dépot de collagène dans la peau, le tube digestif, les poumons, les reins.
-l'environnement pollué est un facteur de risque: silice, solvants, résine époxy, ..
-la sclérodermie peut être un syndrome paranéoplasique, rechercher un cancer.
Orientation thérapeutique:
Contre le syndrome de Raynaud:
-éviter tout médicament vasoconstricteur (ß-bloquant, triptan, ..).
-ne pas fumer, éviter le froid et l'humidité.
-doubler les gants avec des gants de soie.
-faire des exercices d'assouplissement des doigts pour limiter les rétractions.
-inhibiteur calcique: nifédipine 10mg, 1coX3/j. (sauf en cas de grossesse).
-dans les cas sévères, iloprost ampoules à 0,1mg/ml, pour perfusion.
Contre la sclérose cutanée:
-colchicine 1mg, 1comp. 1/2 par j., dès que possible et pendant des années:
¦traitement non validé.
Contre l'oesophagite de reflux:
-surélever la tête du lit.
-oméprazole 10 ou 20mg, 1gé. avant chaque repas et le soir au coucher.
Contre les raideurs articulaires:
-kinésithérapie.
-corticothérapie:
¦mais les fortes doses de cortisone peuvent aggraver la sclérodermie rénale.
Contre l'hypertension artérielle:
-inhibiteur de l'enzyme de conversion: périndopril 4mg, 1co/j.
Pas de traitement étiologique:
-seul la D-pénicillamine 300mg, pourrait ralentir l'évolution (non validé).
______________________________________________________________
nifédipine 10mg: Adalate 10
iloprost ampoules à 0,1mg/ml: Ilomédine 0,1mg/ml
colchicine 1mg: colchicine Opocalcium 1mg
oméprazole 10 ou 20mg: Mopral 10 ou 20
périndopril 4mg: Coversyl 4
D-pénicillamine 300mg: Trolovol 300mg

TEXTE2:
SCLERODERMIE
  C'est une fibrose tissulaire du derme et des vaisseaux, qui peut s'etendre
 au tube digestif, aux poumons, au coeur, aux reins, et evoluant par poussees 

Clinique:
  -age et sexe:
      ¦entre 30 et 50 ans, surtout chez la femme.
  -un syndrome de Raynaud severe est le mode de debut le plus habituel:
      ¦il est parfois associe a un oedeme des extremites.
      ¦les autres signes peuvent survenir des mois ou des annees plus tard.
  -forme cutanee ou sclerose progressive du derme:
      ¦doigts boudines evoluant vers une sclerodactylie.
      ¦c'est une sclerose de la peau des doigts.
      ¦peau induree, puis peau tendue, peau difficile a plisser, luisante.
      ¦extension aux mains, a la face, au cou, au tronc, aux racines des membres.
      ¦une ulceration des pulpes des doigts peut s'observer.
      ¦visage: limitation de l'ouverture de la bouche, levres fines.
  -forme limitee ou sclerodermie systemique limitee (syndrome CREST):
      ¦C = Calcifications sous-cutanees.       	¦
      ¦R = syndrome de Raynaud.                  	¦  le CREST n'est qu'une variete
      ¦E = reflux oEsophagien.               	¦  de sclerodermie systemique limitee
      ¦S = Sclerodactylie.                                	¦  c'est un terme en voie d'abandon
      ¦T = Telangiectasies.                              	¦  
  -formes etendues ou sclerodermie systemique etendue:
      ¦dysphagie et brulures oesophagiennes dues a un reflux gastro-oesophagien.
      ¦douleurs articulaires dues a une synovite.
      ¦dyspnee due a la fibrose pulmonaire interstitielle des bases avec rales secs.
      ¦hypertension arterielle pulmonaire devenant irreversible.
      ¦hypertension arterielle rapidement evolutive due a une necrose glomerulaire.
      ¦arythmie ou insuffisance cardiaque dues a une fibrose du myocarde.
      ¦syndrome sec.
      ¦sclerose de la vessie.
  -formes localisees de sclerodermie ou morphees:
      ¦c'est la sclerodermie en plaques ou en bandes, asymetriques.
      ¦ce sont des lesions hypopigmentees ou hyperpigmentees.
      ¦elles ne sont pas associees a un Raynaud.
      ¦elles evoluent rarement vers une forme systemique.
Examens complementaires:
  -vitesse de sedimentation elevee, le plus souvent.
  -capillaroscopie periungueale:
      ¦rarefaction des capillaire et megacapillaires dystrophiques.
      ¦dans les cas evidents l'examen a la loupe peut remplacer la capillaroscopie.
      ¦megacapillaires cutanes parfois visibles au dessus de l'ongle sans appareil.
      ¦une sclerodermie avec un Raynaud a deja une capillaroscopie anormale.
  -anticorps antinucleaires presents dans 90% des cas
      ¦anticorps anticentromere.
      ¦et anticorps anti-topoisomerase I (anti-Scl 70).
  -facteurs rhumatoides souvent presents:
      ¦Waaler Rose et test au latex.
  -biopsie de peau en zone induree:
      ¦elle peut etre justifiee si le diagnostic est hesitant.
  -Rx des poumons ou scanner des poumons:
      ¦fibrose interstitielle pulmonaire.
Causes:
  -origine auto-immune.
  -depot de collagene dans la peau, le tube digestif, les poumons, les reins.
  -l'environnement pollue est un facteur de risque: silice, solvants, resine epoxy, ..
  -la sclerodermie peut etre un syndrome paraneoplasique, rechercher un cancer.

Orientation therapeutique:
Contre le syndrome de Raynaud:
  -eviter tout medicament vasoconstricteur (ß-bloquant, triptan, ..).
  -ne pas fumer, eviter le froid et l'humidite.
  -doubler les gants avec des gants de soie.
  -faire des exercices d'assouplissement des doigts pour limiter les retractions.
  -inhibiteur calcique: nifedipine 10mg, 1coX3/j. (sauf en cas de grossesse).
  -dans les cas severes, iloprost ampoules a 0,1mg/ml, pour perfusion.
Contre la sclerose cutanee:
  -colchicine 1mg, 1comp. 1/2 par j., des que possible et pendant des annees:
      ¦traitement non valide.
Contre l'oesophagite de reflux:
  -surelever la tete du lit.
  -omeprazole 10 ou 20mg, 1ge. avant chaque repas et le soir au coucher.
Contre les raideurs articulaires:
  -kinesitherapie.
  -corticotherapie:
      ¦mais les fortes doses de cortisone peuvent aggraver la sclerodermie renale.
Contre l'hypertension arterielle:
  -inhibiteur de l'enzyme de conversion: perindopril 4mg, 1co/j.
Pas de traitement etiologique:
  -seul la D-penicillamine 300mg, pourrait ralentir l'evolution (non valide).
______________________________________________________________
nifedipine 10mg: Adalate 10
iloprost ampoules a 0,1mg/ml: Ilomedine 0,1mg/ml
colchicine 1mg: colchicine Opocalcium 1mg
omeprazole 10 ou 20mg: Mopral 10 ou 20
perindopril 4mg: Coversyl 4
D-penicillamine 300mg: Trolovol 300mg


TEXTE1:
SCLEROSE COMBINEE de la MOELLE
Clinique:
-troubles sensitifs:
¦paresthésies périphériques.
¦trouble de la sensibilité profonde (perte du sens vibratoire).
¦cette altération de la sensibilité profonde peut provoquer une ataxie.
-troubles moteurs:
¦diminution de la force musculaire des MI, évoluant vers une spasticité.
-asthénie.
-parfois signes cliniques d'une anémie:
¦pâleur des muqueuses, tachycardie, dyspnée.
Examens complémentaires:
-hémogramme:
¦anémie macrocytaire.
-myélogramme ou biopsie de la moelle osseuse:
¦mégaloblastose médullaire.
-IRM de la moelle épinière:
¦hypersignal T2 sur les cordons postérieurs à l'étage cervical ou dorsal.
Cause:
-carence en vitamine B12: taux de cobalamine < 200 ng/l.
Orientation thérapeutique:
Vitamine B12:
-dose de charge suffisante de B12, par voie orale:
¦jusqu'à la normalisation de l'hémogramme.
-puis dose d'entretien tous les mois, pendant toute la vie.
Ne pas donner d'acide folique sans vitamine B12:
-l'anémie s'améliorerait mais la sclérose combinée s'aggraverait.

TEXTE2:
SCLEROSE COMBINEE de la MOELLE

Clinique:
  -troubles sensitifs:
      ¦paresthesies peripheriques.
      ¦trouble de la sensibilite profonde (perte du sens vibratoire).
      ¦cette alteration de la sensibilite profonde peut provoquer une ataxie.
  -troubles moteurs:
      ¦diminution de la force musculaire des MI, evoluant vers une spasticite.
  -asthenie.
  -parfois signes cliniques d'une anemie:
      ¦paleur des muqueuses, tachycardie, dyspnee.
Examens complementaires:
  -hemogramme:
      ¦anemie macrocytaire.
  -myelogramme ou biopsie de la moelle osseuse:
      ¦megaloblastose medullaire.
  -IRM de la moelle epiniere:
      ¦hypersignal T2 sur les cordons posterieurs a l'etage cervical ou dorsal.
Cause:
  -carence en vitamine B12: taux de cobalamine < 200 ng/l.

Orientation therapeutique:
Vitamine B12:
  -dose de charge suffisante de B12, par voie orale:
      ¦jusqu'a la normalisation de l'hemogramme.
  -puis dose d'entretien tous les mois, pendant toute la vie.
Ne pas donner d'acide folique sans vitamine B12:
  -l'anemie s'ameliorerait mais la sclerose combinee s'aggraverait.


TEXTE1:
STENOSE MITRALE
Clinique:
-cette valvulopathie s'observe surtout chez la femme.
-dyspnée d'effort.
-parfois toux et petites hémoptysies.
-auscultation du coeur:
¦éclat du 1er bruit, dédoublement du 2e bruit, et roulement diastolique.
¦la deuxième partie du dédoublement est due au claquement de la mitrale.
-palpation du coeur à l'apex, en décubitus latéral gauche:
¦un frémissement diastolique peut être perçu.
-complications:
¦hypertension artérielle pulmonaire.
¦dilatation de l'oreillette gauche.
¦embolie à point de départ auriculaire.
Examens complémentaires:
-Rx du thorax:
¦grosse oreillette et petit ventricule gauche.
¦signes de stase pulmonaire.
-ECG:
¦onde P élargie, avec risque de passage en fibrillation auriculaire.
-échographie de la mitrale, pour mesurer la surface de l'orifice mitral:
¦sténose mitrale modérée, si la surface de l'orifice mitral est < 1,5 cm².
¦sténose mitrale sévère, si la surface de l'orifice mitral est < 1 cm².
¦rechercher un thrombus auriculaire gauche.
-cathétérisme cardiaque:
¦il montrerait une élévation de la pression pulmonaire.
Cause:
-cardite rhumatismale:
¦devenue rare depuis que le rhumatisme articulaire aigu est peu fréquent.
Orientation thérapeutique:
Déconseiller une grossesse:
-en cas de retrécissement mitral serré, tant qu'il n'est pas corrigé.
Traitement anticoagulant par antivitamine K:
-lorsqu'il existe un autre facteur de risque de thrombose.
Surveiller l'apparition des complications d'une sténose mitrale:
-flutter auriculaire et fibrillation auriculaire.
-accident thrombo-embolique.
-endocardite infectieuse.
-insuffisance cardiaque droite.
Envisager une intervention sur le coeur:
-dilatation au ballonnet de l'orifice mitral par voie percutanée:
¦technique utilisée chez un sujet jeune.
-ou commissuroplastie chirurgicale.
-ou prothèse valvulaire pour remplacer une valve très calcifiée.

TEXTE2:
STENOSE MITRALE

Clinique:
  -cette valvulopathie s'observe surtout chez la femme.
  -dyspnee d'effort.
  -parfois toux et petites hemoptysies.
  -auscultation du coeur:
      ¦eclat du 1er bruit, dedoublement du 2e bruit, et roulement diastolique.
      ¦la deuxieme partie du dedoublement est due au claquement de la mitrale.
  -palpation du coeur a l'apex, en decubitus lateral gauche:
      ¦un fremissement diastolique peut etre percu.
  -complications:
      ¦hypertension arterielle pulmonaire.
      ¦dilatation de l'oreillette gauche.
      ¦embolie a point de depart auriculaire.
Examens complementaires:
  -Rx du thorax:
      ¦grosse oreillette et petit ventricule gauche.
      ¦signes de stase pulmonaire.
  -ECG:
      ¦onde P elargie, avec risque de passage en fibrillation auriculaire.
  -echographie de la mitrale, pour mesurer la surface de l'orifice mitral:
      ¦stenose mitrale moderee, si la surface de l'orifice mitral  est < 1,5 cm².
      ¦stenose mitrale severe, si la surface de l'orifice mitral est < 1 cm².
      ¦rechercher un thrombus auriculaire gauche.
  -catheterisme cardiaque:
      ¦il montrerait une elevation de la pression pulmonaire.
Cause:
  -cardite rhumatismale:
      ¦devenue rare depuis que le rhumatisme articulaire aigu est peu frequent.

Orientation therapeutique:
Deconseiller une grossesse:
  -en cas de retrecissement mitral serre, tant qu'il n'est pas corrige.
Traitement anticoagulant par antivitamine K:
  -lorsqu'il existe un autre facteur de risque de thrombose.
Surveiller l'apparition des complications d'une stenose mitrale:
  -flutter auriculaire et fibrillation auriculaire.
  -accident thrombo-embolique.
  -endocardite infectieuse.
  -insuffisance cardiaque droite.
Envisager une intervention sur le coeur:
  -dilatation au ballonnet de l'orifice mitral par voie percutanee:
      ¦technique utilisee chez un sujet jeune.
  -ou commissuroplastie chirurgicale.
  -ou prothese valvulaire pour remplacer une valve tres calcifiee.


TEXTE1:
STENOSE TRICUSPIDIENNE
Clinique:
-asthénie liée à la baisse du débit sanguin.
-souffle présystolique parasternal gauche, :
¦sauf en présence d'une fibrillation auriculaire.
-jugulaires dilatées, avec pulsations amples des veines jugulaires:
¦examiner le patient en position demi-assise et respirant bouche ouverte.
¦rechercher un reflux des jugulaires en faisant une compression abdominale.
-hépatomégalie douloureuse.
Examens complémentaires:
-ECG:
¦ondes P amples, par surcharge auriculaire droite.
-Rx du thorax:
¦dilatation de l'oreillette droite et dilatation de la veine cave supérieure.
-échocardiographie:
¦image de la sténose de la valvule tricuspide.
-cathétérisme du coeur:
¦il permettrait une mesure des pressions en amont et en aval de la sténose.
Causes:
-cardiopathie congénitale:
¦la sténose tricuspidienne est ici associée à un ventricule unique.
-lupus érythémateux disséminé.
-myxome de l'oreillette droite.
-endocardite infectieuse.
-dysfonctionnement des piliers du ventricule.
-séquelles d'infarctus du ventricule droit.
Orientation thérapeutique:
Formes bien tolérées:
-surveiller l'apparition d'une insuffisance cardiaque droite.
Formes mal tolérées:
-envisager la mise en place d'une prothèse de la valvule tricuspide.

TEXTE2:
STENOSE TRICUSPIDIENNE

Clinique:
  -asthenie liee a la baisse du debit sanguin.
  -souffle presystolique parasternal gauche, :
      ¦sauf en presence d'une fibrillation auriculaire.
  -jugulaires dilatees, avec pulsations amples des veines jugulaires:
      ¦examiner le patient en position demi-assise et respirant bouche ouverte.
      ¦rechercher un reflux des jugulaires en faisant une compression abdominale.
  -hepatomegalie douloureuse.
Examens complementaires:
  -ECG:
      ¦ondes P amples, par surcharge auriculaire droite.
  -Rx du thorax:
      ¦dilatation de l'oreillette droite et dilatation de la veine cave superieure.
  -echocardiographie:
      ¦image de la stenose de la valvule tricuspide.
  -catheterisme du coeur:
      ¦il permettrait une mesure des pressions en amont et en aval de la stenose.
Causes:
  -cardiopathie congenitale:
      ¦la stenose tricuspidienne est ici associee a un ventricule unique.
  -lupus erythemateux dissemine.
  -myxome de l'oreillette droite.
  -endocardite infectieuse.
  -dysfonctionnement des piliers du ventricule.
  -sequelles d'infarctus du ventricule droit.

Orientation therapeutique:
Formes bien tolerees:
  -surveiller l'apparition d'une insuffisance cardiaque droite.
Formes mal tolerees:
  -envisager la mise en place d'une prothese de la valvule tricuspide.


TEXTE1:
STEPPAGE
Clinique:
-la flexion du pied est impossible, c'est un pied tombant.
-le patient ne peut marcher qu'en levant plus haut son pied paralysé.
Causes:
-paralysie des muscles de la loge antéro-externe de la jambe:
¦lésion du sciatique poplité externe.
¦lésion de la racine L4 ou lésion de L5.
¦sclérose latérale amyotrophique.
¦neurofibromatose de Recklinghausen.
¦névrite toxique.
¦lèpre.
Orientation thérapeutique:
Orthèse en équerre:
-à placer à l'intérieur d'une chaussure normale.
Ou chaussure orthopédique rigide:
-maintenant le pied à angle droit.
Ou libération chirurgicale du nerf sciatique:
-en cas de compression du nerf.

TEXTE2:
STEPPAGE

Clinique:
  -la flexion du pied est impossible, c'est un pied tombant.
  -le patient ne peut marcher qu'en levant plus haut son pied paralyse.
Causes:
  -paralysie des muscles de la loge antero-externe de la jambe:
      ¦lesion du sciatique poplite externe.
      ¦lesion de la racine L4 ou lesion de L5.
      ¦sclerose laterale amyotrophique.
      ¦neurofibromatose de Recklinghausen.
      ¦nevrite toxique.
      ¦lepre.

Orientation therapeutique:
Orthese en equerre:
  -a placer a l'interieur d'une chaussure normale.
Ou chaussure orthopedique rigide:
  -maintenant le pied a angle droit.
Ou liberation chirurgicale du nerf sciatique:
  -en cas de compression du nerf.


TEXTE1:
LE STERILET
Pour poser un stérilet, le médecin doit avoir le matériel de réanimation dans
son cabinet avec une bouteille d'oxygène
Indications:
-femme nullipare, femme monopare ou femme multipare:
¦de préférence ayant plus de 35 ans et, en principe, ne voulant plus d'enfant:
¦ayant une vie sexuelle stable.
¦ayant un appareil génital sain, sans infection génitale.
¦ayant ou ou non une contre-indication à l'utilisation de la pilule.
-contraception post-coïtale dans les 5 jours après un rapport non protégé:
¦son efficacité est de 100% dans cette indication.
¦le DIU peut être retiré après les règles pour passer à une autre contraception.
Contre-indications:
-grossesse avérée ou suspectée:
¦sauf si c'est pour l'effet contraceptif dans les 5 jours qui suivent un rapport.
-post-partum:
¦attendre un mois pour avoir une bonne récupération de l'utérus.
¦une mise en place trop précoce peu être suivie d'expulsion.
-adolescente:
¦même si elle est demandeuse ce n'est pas une bonne indication.
¦le changement de partenaires à cet âge favorise les chlamydiases.
-infection génitale en cours ou récente:
¦infection sexuellement transmissible.
¦tuberculose génitale.
¦dans le doute rechercher un Chlamydia par prélèvement cervico-vaginal.
-risque élevé d'infection génitale:
¦multiplicité des partenaires.
¦VIH avec taux de CD4 bas.
¦traitement immunosuppresseur.
-anomalie utérine:
¦béance cervico-isthmique.
¦sténose du col de l'utérus.
¦synéchies utérines.
-méno-métrorragies:
¦fibrome sous-muqueux.
¦polype endo-utérin.
¦hyperplasie de l'endomètre.
¦trouble de la coagulation.
-trouble de la coagulation:
¦coagulopathie.
¦ou prise d'anticoagulants.
-cardiopathie valvulaire:
¦à cause du risque infectieux.
-cancer génital de la femme:
¦cancer de l'ovaire.
¦cancer de l'utérus.
¦ou frottis cervical anormal.
-maladie de Wilson:
¦c'est une contre-indication pour un stérilet au cuivre.
Choix du stérilet et du moment de la mise en place:
-plusieurs options:
¦DIU au cuivre, stérilet de 1ère intention.
¦DIU au cuivre format short pour la nullipare.
¦DIU hormonal, stérilet indiqué dans les ménorragies fonctionnelles.
Technique de pose du stérilet:
-placer le stérilet à la fin des règles:
¦pour profiter du relâchement du col.
¦pour regrouper le saignement des règles et celui qui est dû à la pose.
¦pour ne pas le poser en début de grossesse.
¦après un accouchement attendre un mois.
-administrer un antispasmodique 10 minutes avant la pose:
¦atropine 0,5mg/1ml, 1/2 mg en sc.
-faire un TV pour évaluer les dimensions et la position de l'utérus.
-appliquer une solution antiseptique sur la vulve.
-placer un spéculum stérile.
-désinfecter le col avec povidone iodée solution.
-le port de gants stériles est conseillé.
-pincer la lèvre supérieure du col avec la pince de Pozzi.
-tirer fermement sur le col, pour aligner le col et le corps.
-insérer un hystéromètre souple, stérilisé:
¦il permet de mesurer la profondeur de l'utérus et de voir sa direction.
¦la pose est déconseillée dans un utérus de moins de 5,5cm ou plus de 9cm.
¦pour mémoire, la hauteur de l'utérus est de 5 à 9 cm.
-choisir un stérilet qui mesure 15 mm de moins que la cavité utérine.
-régler la bague de l'inserteur du stérilet sur la graduation correspondante.
-introduire le stérilet avec son inserteur, en évitant tout contact avec le vagin.
-tirer sur le col pendant que l'on pousse le stérilet avec son inserteur.
-ne pas insister en cas de résistance devant un utérus rétroversé.
-une résistance à 3 cm est due à un spasme du col, attendre qu'il cède.
-retirer l'inserteur.
-couper le fil à 15 mm de l'orifice du col pour pouvoir le surveiller.
-surveiller le pouls et la TA, en décubitus, pendant quelques minutes.
-apprendre à la patiente à perçevoir le fil du stérilet, après ses règles.
-remplir la fiche qui se trouve dans la boite et la remettre à la patiente.
-faire un examen gynécologique un mois plus tard, puis 1 à 2 fois par an.
-durée d'action: 5 ans pour la plupart des stérilets.
-le retrait du stérilet ou le changement du stérilet se fait à la fin des règles.
-si le fil est inaccessible faire un retrait sous échographie avec pince spéciale.
Incidents et accidents:
-syncope vagale:
¦au cours de la pose du stérilet.
-perforation utérine:
¦elle peut être immédiate, ou retardée par érosion du myomètre.
-méno-métrorragies:
¦le stérilet augmente la durée et l'abondance des règles.
¦tandis que le stérilet aux progestatif réduit le volume des menstruations.
-augmentation des risques d'infection génitale, endométrite et salpingite:
¦en cas d'infection, le stérilet sera retiré immédiatement.
¦envoyer le stérilet au laboratoire dans un emballage stérile.
¦et demander un prèlèvement bactériologique sur le stérilet.
-stérilet mal toléré:
¦en cas de douleurs vérifier l'emplacement du stérilet avec une échographie.
¦prescrire un AINS.
¦les anti-inflammatoires ne sont plus accusés dans les échecs du stérilet.
-perte du stérilet:
¦l'expulsion du stérilet survient dans 5 à 10% des cas dans les 5 ans.
¦les fils ne sont plus perçus, faire une échographie pelvienne.
-grossesse sous stérilet, elle se manifeste par une ascension des fils du stérilet:
¦la position du stérilet peut être déterminée par l'échographie.
¦la présence du stérilet augmente le risque de complication de la grossesse.
¦si le stérilet est au pôle inférieur de l'utérus, il est préférable de le retirer.
Conseils à la patiente:
-éviter les corticoïdes:
¦s'ils sont indispensables, renforcer la contraception avec un spermicide.
-contrôler la présence du fil après les règles:
¦signaler au médecin une modification de longueur du fil du stérilet.
-noter les dates des règles:
¦au début, des modifications des règles peuvent être observées.
¦soit des règles plus abondantes, soit des règles douloureuses.
¦une grossesse sous stérilet est toujours possible (1% des cas).
-surveiller les signes d'infection génitale:
¦leucorrhée avec douleurs pelviennes.
______________________________________________________________
DIU au cuivre: TT 380
DIU au cuivre format short: UT 380 forme "short"
DIU hormonal: Mirena au Lévonorgestrel
atropine 0,5mg/1ml: Atropine sulfate Aguettant 1/2mg/1ml
povidone iodée solution: Bétadine solution

TEXTE2:
LE STERILET
  Pour poser un sterilet, le medecin doit avoir le materiel de reanimation dans
 son cabinet avec une bouteille d'oxygene

Indications:
  -femme nullipare, femme monopare ou femme multipare:
      ¦de preference ayant plus de 35 ans et, en principe, ne voulant plus d'enfant:
      ¦ayant une vie sexuelle stable.
      ¦ayant un appareil genital sain, sans infection genitale.
      ¦ayant ou ou non une contre-indication a l'utilisation de la pilule.
  -contraception post-coitale dans les 5 jours apres un rapport non protege:
      ¦son efficacite est de 100% dans cette indication.
      ¦le DIU peut etre retire apres les regles pour passer a une autre contraception.
Contre-indications:
  -grossesse averee ou suspectee:
      ¦sauf si c'est pour l'effet contraceptif dans les 5 jours qui suivent un rapport.
  -post-partum:
      ¦attendre un mois pour avoir une bonne recuperation de l'uterus.
      ¦une mise en place trop precoce peu etre suivie d'expulsion.
  -adolescente:
      ¦meme si elle est demandeuse ce n'est pas une bonne indication.
      ¦le changement de partenaires a cet age favorise les chlamydiases.
  -infection genitale en cours ou recente:
      ¦infection sexuellement transmissible.
      ¦tuberculose genitale.
      ¦dans le doute rechercher un Chlamydia par prelevement cervico-vaginal.
  -risque eleve d'infection genitale:
      ¦multiplicite des partenaires.
      ¦VIH avec taux de CD4 bas.
      ¦traitement immunosuppresseur.
  -anomalie uterine:
      ¦beance cervico-isthmique.
      ¦stenose du col de l'uterus.
      ¦synechies uterines.
  -meno-metrorragies: 
      ¦fibrome sous-muqueux.
      ¦polype endo-uterin.
      ¦hyperplasie de l'endometre.
      ¦trouble de la coagulation.
  -trouble de la coagulation:
      ¦coagulopathie.
      ¦ou prise d'anticoagulants.
  -cardiopathie valvulaire:
      ¦a cause du risque infectieux.
  -cancer genital de la femme:
      ¦cancer de l'ovaire.
      ¦cancer de l'uterus.
      ¦ou frottis cervical anormal. 
  -maladie de Wilson:
      ¦c'est une contre-indication pour un sterilet au cuivre.
Choix du sterilet et du moment de la mise en place:
  -plusieurs options:
      ¦DIU au cuivre, sterilet de 1ere intention.
      ¦DIU au cuivre format short pour la nullipare.
      ¦DIU hormonal, sterilet indique dans les menorragies fonctionnelles.
Technique de pose du sterilet:
  -placer le sterilet a la fin des regles:
      ¦pour profiter du relachement du col.
      ¦pour regrouper le saignement des regles et celui qui est du a la pose.
      ¦pour ne pas le poser en debut de grossesse.
      ¦apres un accouchement attendre un mois.
  -administrer un antispasmodique 10 minutes avant la pose: 
      ¦atropine 0,5mg/1ml, 1/2 mg en sc.
  -faire un TV pour evaluer les dimensions et la position de l'uterus.
  -appliquer une solution antiseptique sur la vulve.
  -placer un speculum sterile.
  -desinfecter le col avec povidone iodee solution.
  -le port de gants steriles est conseille.
  -pincer la levre superieure du col avec la pince de Pozzi.
  -tirer fermement sur le col, pour aligner le col et le corps.
  -inserer un hysterometre souple, sterilise:
      ¦il permet de mesurer la profondeur de l'uterus et de voir sa direction. 
      ¦la pose est deconseillee dans un uterus de moins de 5,5cm ou plus de 9cm.
      ¦pour memoire, la hauteur de l'uterus est de 5 a 9 cm.
  -choisir un sterilet qui mesure 15 mm de moins que la cavite uterine.
  -regler la bague de l'inserteur du sterilet sur la graduation correspondante.
  -introduire le sterilet avec son inserteur, en evitant tout contact avec le vagin.
  -tirer sur le col pendant que l'on pousse le sterilet avec son inserteur.
  -ne pas insister en cas de resistance devant un uterus retroverse.
  -une resistance a 3 cm est due a un spasme du col, attendre qu'il cede.
  -retirer l'inserteur.
  -couper le fil a 15 mm de l'orifice du col pour pouvoir le surveiller.
  -surveiller le pouls et la TA, en decubitus, pendant quelques minutes.
  -apprendre a la patiente a percevoir le fil du sterilet, apres ses regles.
  -remplir la fiche qui se trouve dans la boite et la remettre a la patiente.
  -faire un examen gynecologique un mois plus tard, puis 1 a 2 fois par an.
  -duree d'action: 5 ans pour la plupart des sterilets.
  -le retrait du sterilet ou le changement du sterilet se fait a la fin des regles.
  -si le fil est inaccessible faire un retrait sous echographie avec pince speciale.
Incidents et accidents:
  -syncope vagale:
      ¦au cours de la pose du sterilet.
  -perforation uterine:
      ¦elle peut etre immediate, ou retardee par erosion du myometre.
  -meno-metrorragies:
      ¦le sterilet augmente la duree et l'abondance des regles.
      ¦tandis que le sterilet aux progestatif reduit le volume des menstruations.
  -augmentation des risques d'infection genitale, endometrite et salpingite:
      ¦en cas d'infection, le sterilet sera retire immediatement.
      ¦envoyer le sterilet au laboratoire dans un emballage sterile.
      ¦et demander un prelevement bacteriologique sur le sterilet.
  -sterilet mal tolere:
      ¦en cas de douleurs verifier l'emplacement du sterilet avec une echographie.
      ¦prescrire un AINS.
      ¦les anti-inflammatoires ne sont plus accuses dans les echecs du sterilet.
  -perte du sterilet:
      ¦l'expulsion du sterilet survient dans 5 a 10% des cas dans les 5 ans.
      ¦les fils ne sont plus percus, faire une echographie pelvienne.
  -grossesse sous sterilet, elle se manifeste par une ascension des fils du sterilet:
      ¦la position du sterilet peut etre determinee par l'echographie.
      ¦la presence du sterilet augmente le risque de complication de la grossesse.
      ¦si le sterilet est au pole inferieur de l'uterus, il est preferable de le retirer.
Conseils a la patiente:
  -eviter les corticoides:
      ¦s'ils sont indispensables, renforcer la contraception avec un spermicide. 
  -controler la presence du fil apres les regles:
      ¦signaler au medecin une modification de longueur du fil du sterilet.
  -noter les dates des regles:
      ¦au debut, des modifications des regles peuvent etre observees.
      ¦soit des regles plus abondantes, soit des regles douloureuses.
      ¦une grossesse sous sterilet est toujours possible (1% des cas).
  -surveiller les signes d'infection genitale:
      ¦leucorrhee avec douleurs pelviennes.
______________________________________________________________
DIU au cuivre: TT 380
DIU au cuivre format short: UT 380 forme "short"
DIU hormonal: Mirena au Levonorgestrel
atropine 0,5mg/1ml: Atropine sulfate Aguettant 1/2mg/1ml
povidone iodee solution: Betadine solution


TEXTE1:
STERILISATION TUBAIRE
Conditions:
-femme, saine d'esprit, à partir de la majorité (en principe).
¦en pratique elle s'adresse aux femmes de plus de 35 ans.
¦la stérilisation tubaire est autorisée depuis la loi du 4 juillet 2001.
¦une stérilisation tubaire ne peut être pratiquée qu'après consentement écrit.
¦respecter un délai de 4 mois après la confirmation écrite de la patiente.
¦l'avis du conjoint n'est pas indispensable.
¦la patiente sera informée d'un échec possible.
¦la patiente sera prévenue du caractère définitif de la stérilisation.
¦un essai de reperméation pourra être tenté, mais avec un taux d'échec élevé.
Technique:
-précautions:
¦s'assurer que le diagnostic de grossesse est négatif.
¦l'intervention se fera en début du cycle et sera pratiquée par un gynécologue.
-méthode de choix:
¦implants intratubaires posés au cours d'une hystéroscopie.
¦la méthode est praticable en ambulatoire.
¦si la pose se fait sans anesthésie en ambulatoire elle dure 10 à 15 minutes.
¦elle se fait au moyen du canal opérateur de l'hystéroscope.
¦l'occlusion complète a lieu dans les 3 mois.
¦le dispositif sera contrôlé par une radio ou une échographie 3 mois plus tard.
¦dans les 4 mois qui suivent la pose, la patiente utilisera un autre contraceptif.
-les anciennes méthodes sont plus ou moins abandonnées:
¦salpingectomie.
¦ou ligature des trompes de Fallope par laparoscopie.
¦ou pose de clips pour trompes de Fallope par laparoscopie.
Efficacité:
-utiliser un autre moyen contraceptif dans les 4 mois qui suivent l'intervention.
-les échecs sont rares.
Indications:
-obstétricales:
¦risque de rupture utérine au cours d'une grossesse.
¦risque de césarienne itérative.
¦risque de grossesse à haut risque.
-chirurgicales:
¦traitement d'un prolapsus génital.
¦grossesses extra-utérines répétées.
¦traitement d'un cancer, ..
-médicales:
¦contre-indication des autres moyens de contraception.
¦maladie grave: cardiaque, pulmonaire, métabolique, génétique, ..
¦affection psychiatrique.
-femme ayant un grand nombre d'enfants:
¦ne désirant plus de grossesse.
¦et présentant des contre-indications aux autres moyens contraceptifs.
¦ou souhaitant être libérée des contraintes de la contraception.
-indications à discuter:
¦chez les femmes de moins de 35 ans.
¦ou en cas d'instabilité conjugale.
Contre-indication:
-chez la mineure.
-chez une femme instable ou impulsive pouvant regretter la stérilisation:
¦envisager un examen psychologique.
-l'handicapée mentale majeure sous tutelle:
¦la stérilisation se peut se faire que si tout autre moyen est jugé impraticable.
¦et après avis d'un comité d'expert et du juge des tutelles.
¦et il ne peut être passé outre au refus de l'intéressée.
-dans les 6 semaines suivant une grossesse ou une interruption de grossesse.
-allergie au nickel, les implants étant un alliage de titane et de nickel.
______________________________________________________________
implants intratubaires: Essure
clips pour trompes de Fallope: pinces de Filshie

TEXTE2:
STERILISATION TUBAIRE

Conditions:
  -femme, saine d'esprit, a partir de la majorite (en principe).
      ¦en pratique elle s'adresse aux femmes de plus de 35 ans.
      ¦la sterilisation tubaire est autorisee depuis la loi du 4 juillet 2001. 
      ¦une sterilisation tubaire ne peut etre pratiquee qu'apres consentement ecrit.
      ¦respecter un delai de 4 mois apres la confirmation ecrite de la patiente.
      ¦l'avis du conjoint n'est pas indispensable.
      ¦la patiente sera informee d'un echec possible.
      ¦la patiente sera prevenue du caractere definitif de la sterilisation.
      ¦un essai de repermeation pourra etre tente, mais avec un taux d'echec eleve.
Technique:
  -precautions:
      ¦s'assurer que le diagnostic de grossesse est negatif.
      ¦l'intervention se fera en debut du cycle et sera pratiquee par un gynecologue.
  -methode de choix:
      ¦implants intratubaires poses au cours d'une hysteroscopie.
      ¦la methode est praticable en ambulatoire.
      ¦si la pose se fait sans anesthesie en ambulatoire elle dure 10 a 15 minutes.
      ¦elle se fait au moyen du canal operateur de l'hysteroscope.
      ¦l'occlusion complete a lieu dans les 3 mois.
      ¦le dispositif sera controle par une radio ou une echographie 3 mois plus tard.
      ¦dans les 4 mois qui suivent la pose, la patiente utilisera un autre contraceptif.
  -les anciennes methodes sont plus ou moins abandonnees:
      ¦salpingectomie.
      ¦ou ligature des trompes de Fallope par laparoscopie.
      ¦ou pose de clips pour trompes de Fallope par laparoscopie.
Efficacite:
  -utiliser un autre moyen contraceptif dans les 4 mois qui suivent l'intervention.
  -les echecs sont rares.
Indications:
  -obstetricales:
      ¦risque de rupture uterine au cours d'une grossesse.
      ¦risque de cesarienne iterative. 
      ¦risque de grossesse a haut risque.
  -chirurgicales:
      ¦traitement d'un prolapsus genital.
      ¦grossesses extra-uterines repetees.
      ¦traitement d'un cancer, ..
  -medicales:
      ¦contre-indication des autres moyens de contraception.
      ¦maladie grave: cardiaque, pulmonaire, metabolique, genetique, ..
      ¦affection psychiatrique.
  -femme ayant un grand nombre d'enfants:
      ¦ne desirant plus de grossesse.
      ¦et presentant des contre-indications aux autres moyens contraceptifs.
      ¦ou souhaitant etre liberee des contraintes de la contraception.
  -indications a discuter:
      ¦chez les femmes de moins de 35 ans.
      ¦ou en cas d'instabilite conjugale.
Contre-indication:
  -chez la mineure.
  -chez une femme instable ou impulsive pouvant regretter la sterilisation:
      ¦envisager un examen psychologique.
  -l'handicapee mentale majeure sous tutelle:
      ¦la sterilisation se peut se faire que si tout autre moyen est juge impraticable.
      ¦et apres avis d'un comite d'expert et du juge des tutelles.
      ¦et il ne peut etre passe outre au refus de l'interessee.
  -dans les 6 semaines suivant une grossesse ou une interruption de grossesse.
  -allergie au nickel, les implants etant un alliage de titane et de nickel.
______________________________________________________________
implants intratubaires: Essure
clips pour trompes de Fallope: pinces de Filshie


TEXTE1:
STERILITE du COUPLE il vaut mieux dire hypofertilité
La fertilité féminine est maximale entre 25 et 29 ans (25% de chance / cycle)
elle diminue à partir de 30 ans et s'effondre à 42 ans
Clinique et données de l'interrogatoire:
-confirmer l'infertilité:
¦préciser la normalité des rapports et leur nombre depuis un temps suffisant.
¦infertilité: 2 ans de rapports normaux en périodes fécondables sans succès.
¦les explorations seront commencées avant en cas de stérilité bien identifiée.
-relever les antécédents familiaux:
¦fertilité dans les familles des deux partenaires.
¦pour chacun des partenaires, fertilité avec une liaison antérieure.
¦maladie familiale qui explique une stérilité ou déconseillant une grossesse.
-relever les anomalies ou les antécédents chez l'homme:
¦cryptorchidie, atrophie des testicules.
¦orchite.
¦hypospadias.
¦varicocèle d'une bourse.
¦antécédent d'IST.
¦mucoviscidose.
¦cure de cryptorchidie.
¦torsion du testicule, ..
-relever les anomalies ou les antécédents chez la femme:
¦endométriose.
¦séquelles d'IST avec salpingite chronique, ..
¦avortement.
¦grossesse extra-utérine, ..
¦interruption volontaire de grossesse ayant entraîné des synéchies utérines.
-agents toxiques:
¦alcoolisme, tabagisme, cannabis, plomb, cadmium, mercure.
¦pesticides, phtalates, solvants.
¦psychotropes altérant la fonction de la reproduction.
¦chimiothérapie, irradiations ionisantes, ..
-poids anormal chez la femme:
¦l'excès de poids ou la maigreur favorisent l'anovulation.
-anomalie de la glaire cervicale:
¦la glaire au 13 ou 14e jour du cycle doit être abondante et filante.
¦l'étirement de la glaire entre les mors de la pince doit être de 8cm.
-aspect de la courbe de température chez la femme pendant 3 cycles:
¦l'ovulation est présente s'il se produit un décalage thermique.
¦la qualité du corps jaune est correcte si le plateau thermique dure 14 jours.
Examens complémentaires:
de 1ère intention:
-spermogramme:
¦à faire après 3 jours d'abstinence.
¦volume de l'éjaculat: minimum: 1,5 ml. (N = 2 à 5 ml.)
¦numération des spermatozoïdes par ml: minimum: 15 millions.
¦mobilité des spermatozozoïdes une heure après l'éjaculation: > 40%.
¦pourcentage spermatozoïdes de forme normale: pas plus de 4%
¦cytologie: au delà de 1.600 leucocytes/ml, soupçonner une infection.
¦en cas d'anomalie, attendre 1 mois avant de refaire un spermogramme.
-test post-coïtal de Huhnner:
¦il n'est prescrit que si le spermogramme est normal.
¦il mesure l'hospitalité de la glaire pour les spermatozoïdes.
¦il se fait en période ovulatoire 1 à 2 j. avant la montée du plateau thermique.
¦le prélèvement se fait 8 à 12 heures après un rapport sexuel.
¦avant ce rapport sexuel il aura été respecté une abstinence sexuelle de 3 j.
¦observation du col utérin et de la qualité de la glaire cervicale.
¦examen de la mobilité des spermatozoïdes à une température de 37°
¦examen de l'ascension des spermatozoïdes dans la glaire.
¦test positif: 10 spermatozoïdes mobiles par champ au grossissement X 400.
¦ce test évalue aussi la qualité de la glaire.
-test de pénétration croisé pour tester la glaire:
¦sperme + glaire de conjointe = négatif ¦ c'est la glaire de la conjointe
¦puis sperme + glaire témoin = positif ¦ qui est en cause
-test de pénétration croisé pour tester le sperme:
¦glaire + sperme du conjoint = négatif ¦ c'est le sperme du conjoint
¦puis glaire + sperme témoin = positif ¦ qui est en cause
de 2e intention, chez la femme:
-bilan hormonal:
¦estradiol, FSH, LH, testostérone et prolactine: 3 j. après le début des règles.
¦progestérone: 5 à 7 j. après le début du plateau thermique ou à j-20 du cycle.
¦hormone antimullerienne marqueur biologique de la réserve ovarienne.
-échographie pelvienne:
¦par voie abdominale et endovaginale.
¦de préférence avant la date présumée de l'ovulation.
¦pour un examen de l'utérus et un examen des ovaires.
¦une réserve satisfaisante est constituée par au moins 7 follicules par ovaire.
-hystérosalpingographie:
¦recherche d'une anomalie utérine.
¦et examen de la perméabilité des trompes utérines.
¦cet examen est capital chez une femme ayant eu une infection à Chlamydia.
-coelioscopie:
¦examen anatomique de l'appareil génital féminin.
¦épreuve au bleu: injection de bleu de méthylène dans l'utérus.
de 2e intention chez l'homme:
-bilan hormonal:
¦FSH, LH, testostérone, prolactine, estradiol.
-échographie des bourses:
¦pour rechercher une agénésie des canaux déférents ou des épididymes.
¦pour mesurer le volume des testicules, normalement il est d'environ 16 ml.
-spermoculture:
¦positive lors qu'on trouve > 1.000 unités formant des colonies microbiennes.
¦les germes à rechercher sont surtout les Chlamydia et les Mycoplasmes.
-test immunologique du sperme:
¦recherche des anticorps antispermatozoïdes dans le sperme par le MAR.
¦les agglutinats de spermatozoïdes évoquent l'infertilité immunologique.
-examen génétique:
¦faire un caryotype.
¦les mutations chromosomiques sont une cause fréquente de stérilité.
¦microdélétion du chromosome Y, translocation chromosomique, X absent.
-les explorations seront arrêtées à l'âge de 40 ans.
Causes:
-de l'infertilité masculine:
¦azoospermie ou oligoasthénospermie:
¦obstruction acquise des voies excrétrices en cas d'antécédent d'IST.
¦obstruction congénitale des voies excrétrices des spermatozoïdes.
¦cryptorchidie, séquelle d'orchite ourlienne, atrophie des testicules.
¦séquelle de torsion des testicules ou de traumatisme des testicules.
¦anomalie du caryotype: Klinefelter, ..
¦infection du sperme.
¦mucoviscidose.
¦varicocèle d'une bourse.
¦exposition à de fortes chaleurs (boulangers, ..).
¦hypotestostéronémie avec taux de FSH élevé.
¦ou au contraire taux de FSH bas par hyperplasie des surrénales.
¦alcool, tabac, marijuana, pesticides.
¦plomb, éthers de glycol, perturbateurs endocriniens (phtalate, bisphénol).
¦chimiothérapie, irradiation ionisante.
¦présence d'autoanticorps antispermatozoïdes.
-de l'infertilité féminine:
¦anovulation ou dysovulation:
¦FSH basse, origine hypothalamique ou insuffisance hypophysaire.
¦FSH élevée, en faveur d'une insuffisance ovarienne.
¦élévation de la LH en faveur des ovaires sclérokystiques.
¦hyperprolactinémie.
¦hyperandrogénie de la femme, ovaires polykystiques.
¦facteurs psychologiques.
¦maigreur, obésité et déséquilibre nutritionnel.
¦réserve ovarienne insuffisante par vieillissement ovarien.
¦obstruction des trompes utérines après une salpingite.
¦endométriose.
¦anomalies de la glaire cervicale: glaire insuffisante ou infectée ou acide.
¦synéchies après une interruption volontaire de grossesse.
¦anomalies cervico-utérines: elles sont rares.
¦maladies auto-immunes.
¦prise d'un AINS de façon prolongée.
¦tabagisme, à partir de 10 cigarettes/jour.
¦âge: la fertilité diminue avec l'âge.
¦ménopause précoce familiale.
-ne pas oublier:
¦qu'il peut y avoir plusieurs causes relevant d'un ou des deux partenaires.
¦dans 40% des cas l'infertilité est liée aux deux partenaires.
¦dans 30% des cas à la femme seule.
¦dans 20% des cas à l'homme seul.
¦dans 10% des cas l'infertilité est inexpliquée.
Orientation thérapeutique:
Préservation des ovules pour une grossesse ultérieure:
-en cas de destruction des gonades:
¦irradiation pelvienne, ablation des gonades, chimiothérapie.
-ou simple projet de grossesse à une période où la fécondation sera réduite.
-faire une cryoconservation du sperme ou une cryoconservation ovarienne.
Expliquer au couple qu'il s'agit plus souvent d'hypofertilité que de stérilité:
-ne parler d'hypofertilité qu'après 2 ans de rapports fréquents sans succès.
-même dans ce cas plus de 50% des couples concevront dans l'année suivante.
En cas de déséquilibre hormonal chez la femme:
-faire une courbe de température sur plusieurs cycles.
-faire un bilan hormonal.
-en cas d'hyperprolactinémie:
¦faire une freination de l'hyperprolactinémie par la bromocriptine.
En cas d'anomalie de la glaire cervicale:
-glaire infectée:
¦antibiothérapie après prélèvement bactériologique.
-glaire peu abondante:
¦estrogène du 6e au 14e jour, pendant 3 mois.
¦ou estrogénothérapie locale dans le vagin pendant l'ovulation.
-glaire acide:
¦irrigations vaginales avec une solution alcaline.
¦deux cuillères à soupe de bicarbonate de soude dans un litre d'eau tiède.
En cas d'insuffisance ovulaire:
-FSH.
-ou pompe à GnRH sur plusieurs cycles.
-ou inducteurs de l'ovulation:
¦clomifène 50mg, 2co/j. pendant 5 jours à partir du 3e j. du cycle.
¦savoir que les inducteurs de l'ovulation peuvent être la source d'accidents.
En cas d'obstruction des trompes de Fallope:
-cathétérisme tubaire avec ou sans ballonnet.
-dans certains cas chirurgie réparatrice des trompes de Fallope.
En cas d'hypogonadisme hypogonadotrophique chez l'homme:
-gonadotrophine, 75U FSH-stimulante et 75U LH-stimulante:
¦75 à 150U 3 fois 3 fois par semaine.
¦associé à l'injection de gonadotrophine chorionique.
En cas de stérilité définitive par les moyens naturels et d'un désir de grossesse:
-insémination intra-utérine ¦ avec le sperme du conjoint
-fécondation in vitro ...................... ¦ ou avec le sperme d'un donneur
-injection intracytoplasmique de spermatozoïde:
¦à partir d'un sperme éjaculé.
¦ou après prélevement de sperme par biopsie.
-greffe d'utérus, en cas d'absence d'utérus ou en cas d'utérus inapte:
¦c'est pour' l'instant un processus expérimental.
-adoption.
Soutien psychologique:
-aider le couple à faire le deuil de sa fécondité.
______________________________________________________________
clomifène 50mg: Clomid 50
gonadotrophine, 75U FSH-stimulante et 75U LH-stimulante: Ménopur
gonadotrophine chorionique: gonadotrophine chorionique Endo

TEXTE2:
STERILITE du COUPLE il vaut mieux dire hypofertilite
  La fertilite feminine est maximale entre 25 et 29 ans (25% de chance / cycle)
 elle diminue a partir de 30 ans et s'effondre a 42 ans

Clinique et donnees de l'interrogatoire:
  -confirmer l'infertilite:
      ¦preciser la normalite des rapports et leur nombre depuis un temps suffisant.
      ¦infertilite: 2 ans de rapports normaux en periodes fecondables sans succes.
      ¦les explorations seront commencees avant en cas de sterilite bien identifiee.
  -relever les antecedents familiaux:
      ¦fertilite dans les familles des deux partenaires.
      ¦pour chacun des partenaires, fertilite avec une liaison anterieure.
      ¦maladie familiale qui explique une sterilite ou deconseillant une grossesse.
  -relever les anomalies ou les antecedents chez l'homme:
      ¦cryptorchidie, atrophie des testicules.
      ¦orchite.
      ¦hypospadias.
      ¦varicocele d'une bourse.
      ¦antecedent d'IST.
      ¦mucoviscidose.
      ¦cure de cryptorchidie.
      ¦torsion du testicule, ..
  -relever les anomalies ou les antecedents chez la femme:
      ¦endometriose.
      ¦sequelles d'IST avec salpingite chronique, .. 
      ¦avortement.
      ¦grossesse extra-uterine, ..
      ¦interruption volontaire de grossesse ayant entraine des synechies uterines.
  -agents toxiques:
      ¦alcoolisme, tabagisme, cannabis, plomb, cadmium, mercure. 
      ¦pesticides, phtalates, solvants.
      ¦psychotropes alterant la fonction de la reproduction.
      ¦chimiotherapie, irradiations ionisantes, ..
  -poids anormal chez la femme:
      ¦l'exces de poids ou la maigreur favorisent l'anovulation.
  -anomalie de la glaire cervicale:
      ¦la glaire au 13 ou 14e jour du cycle doit etre abondante et filante.
      ¦l'etirement de la glaire entre les mors de la pince doit etre de 8cm.
  -aspect de la courbe de temperature chez la femme pendant 3 cycles:
      ¦l'ovulation est presente s'il se produit un decalage thermique.
      ¦la qualite du corps jaune est correcte si le plateau thermique dure 14 jours.
Examens complementaires:
de 1ere intention:
  -spermogramme:
      ¦a faire apres 3 jours d'abstinence.
      ¦volume de l'ejaculat: minimum: 1,5 ml. (N = 2 a 5 ml.)
      ¦numeration des spermatozoides par ml: minimum: 15 millions.
      ¦mobilite des spermatozozoides une heure apres l'ejaculation: > 40%.
      ¦pourcentage spermatozoides de forme normale: pas plus de 4%
      ¦cytologie: au dela de 1.600 leucocytes/ml, soupconner une infection.
      ¦en cas d'anomalie, attendre 1 mois avant de refaire un spermogramme.
  -test post-coital de Huhnner:
      ¦il n'est prescrit que si le spermogramme est normal.
      ¦il mesure l'hospitalite de la glaire pour les spermatozoides.
      ¦il se fait en periode ovulatoire 1 a 2 j. avant la montee du plateau thermique.
      ¦le prelevement se fait  8 a 12 heures apres un rapport sexuel.
      ¦avant ce rapport sexuel il aura ete respecte une abstinence sexuelle de 3 j.
      ¦observation du col uterin et de la qualite de la glaire cervicale.
      ¦examen de la mobilite des spermatozoides a une temperature de 37°
      ¦examen de l'ascension des spermatozoides dans la glaire.
      ¦test positif: 10 spermatozoides mobiles par champ au grossissement X 400.
      ¦ce test evalue aussi la qualite de la glaire.
    -test de penetration croise pour tester la glaire:
      ¦sperme + glaire de conjointe = negatif           	¦ c'est la glaire de la conjointe
      ¦puis sperme + glaire temoin = positif              	¦ qui est en cause
  -test de penetration croise pour tester le sperme:
      ¦glaire + sperme du conjoint = negatif              	¦ c'est le sperme du conjoint
      ¦puis glaire + sperme temoin = positif              	¦ qui est en cause
de 2e intention, chez la femme:
  -bilan hormonal: 
      ¦estradiol, FSH, LH, testosterone et prolactine: 3 j. apres le debut des regles.
      ¦progesterone: 5 a 7 j. apres le debut du plateau thermique ou a j-20 du cycle.
      ¦hormone antimullerienne marqueur biologique de la reserve ovarienne.
  -echographie pelvienne:
      ¦par voie abdominale et endovaginale.
      ¦de preference avant la date presumee de l'ovulation.
      ¦pour un examen de l'uterus et un examen des ovaires.
      ¦une reserve satisfaisante est constituee par au moins 7 follicules par ovaire.
  -hysterosalpingographie:
      ¦recherche d'une anomalie uterine.
      ¦et examen de la permeabilite des trompes uterines.
      ¦cet examen est capital chez une femme ayant eu une infection a Chlamydia.
  -coelioscopie:
      ¦examen anatomique de l'appareil genital feminin.
      ¦epreuve au bleu: injection de bleu de methylene dans l'uterus.
de 2e intention chez l'homme:
  -bilan hormonal:
      ¦FSH, LH, testosterone, prolactine, estradiol.
  -echographie des bourses:
      ¦pour rechercher une agenesie des canaux deferents ou des epididymes.
      ¦pour mesurer le volume des testicules, normalement il est d'environ 16 ml.
  -spermoculture:
      ¦positive lors qu'on trouve > 1.000 unites formant des colonies microbiennes.
      ¦les germes a rechercher sont surtout les Chlamydia et les Mycoplasmes.
  -test immunologique du sperme:
      ¦recherche des anticorps antispermatozoides dans le sperme par le MAR.
      ¦les agglutinats de spermatozoides evoquent l'infertilite immunologique.
  -examen genetique:
      ¦faire un caryotype.
      ¦les mutations chromosomiques sont une cause frequente de sterilite.
      ¦microdeletion du chromosome Y, translocation chromosomique, X absent.
  -les explorations seront arretees a l'age de 40 ans.
Causes:
  -de l'infertilite masculine:
      ¦azoospermie ou oligoasthenospermie:
            ¦obstruction acquise des voies excretrices en cas d'antecedent d'IST.
            ¦obstruction congenitale des voies excretrices des spermatozoides.
            ¦cryptorchidie, sequelle d'orchite ourlienne, atrophie des testicules.
            ¦sequelle de torsion des testicules ou de traumatisme des testicules.
            ¦anomalie du caryotype: Klinefelter, ..
            ¦infection du sperme.
            ¦mucoviscidose.
            ¦varicocele d'une bourse.
            ¦exposition a de fortes chaleurs (boulangers, ..).
            ¦hypotestosteronemie avec taux de FSH eleve.
            ¦ou au contraire taux de FSH bas par hyperplasie des surrenales.
            ¦alcool, tabac, marijuana, pesticides.
            ¦plomb, ethers de glycol, perturbateurs endocriniens (phtalate, bisphenol).
            ¦chimiotherapie, irradiation ionisante.
            ¦presence d'autoanticorps antispermatozoides.
  -de l'infertilite  feminine:
      ¦anovulation ou dysovulation:
            ¦FSH basse, origine hypothalamique ou insuffisance hypophysaire.
            ¦FSH elevee, en faveur d'une insuffisance ovarienne.
            ¦elevation de la LH en faveur des ovaires sclerokystiques.
            ¦hyperprolactinemie.
            ¦hyperandrogenie de la femme, ovaires polykystiques.
            ¦facteurs psychologiques.
            ¦maigreur, obesite et desequilibre nutritionnel.
            ¦reserve ovarienne insuffisante par vieillissement ovarien.
      ¦obstruction des trompes uterines apres une salpingite.
      ¦endometriose.
      ¦anomalies de la glaire cervicale: glaire insuffisante ou infectee ou acide. 
      ¦synechies apres une interruption volontaire de grossesse.
      ¦anomalies cervico-uterines: elles sont rares.
      ¦maladies auto-immunes.
      ¦prise d'un AINS de facon prolongee.
      ¦tabagisme, a partir de 10 cigarettes/jour.
      ¦age: la fertilite diminue avec l'age.
      ¦menopause precoce familiale.
  -ne pas oublier:
      ¦qu'il peut y avoir plusieurs causes relevant d'un ou des deux partenaires.
      ¦dans 40% des cas l'infertilite est liee aux deux partenaires.
      ¦dans 30% des cas a la femme seule.
      ¦dans 20% des cas a l'homme seul.
      ¦dans 10% des cas l'infertilite est inexpliquee.

Orientation therapeutique:
Preservation des ovules pour une grossesse ulterieure:
  -en cas de destruction des gonades:
      ¦irradiation pelvienne, ablation des gonades, chimiotherapie.
  -ou simple projet de grossesse a une periode où la fecondation sera reduite.
  -faire une cryoconservation du sperme ou une cryoconservation ovarienne.
Expliquer au couple qu'il s'agit plus souvent d'hypofertilite que de sterilite:
  -ne parler d'hypofertilite qu'apres 2 ans de rapports frequents sans succes.
  -meme dans ce cas plus de 50% des couples concevront dans l'annee suivante.
En cas de desequilibre hormonal chez la femme:
  -faire une courbe de temperature sur plusieurs cycles.
  -faire un bilan hormonal.
  -en cas d'hyperprolactinemie:
      ¦faire une freination de l'hyperprolactinemie par la bromocriptine.
En cas d'anomalie de la glaire cervicale:
  -glaire infectee:
      ¦antibiotherapie apres prelevement bacteriologique.
  -glaire peu abondante:
      ¦estrogene du 6e au 14e jour, pendant 3 mois.
      ¦ou estrogenotherapie locale dans le vagin pendant l'ovulation.
  -glaire acide:
      ¦irrigations vaginales avec une solution alcaline.
      ¦deux cuilleres a soupe de bicarbonate de soude dans un litre d'eau tiede.
En cas d'insuffisance ovulaire:
  -FSH.
  -ou pompe a GnRH sur plusieurs cycles.
  -ou inducteurs de l'ovulation:
      ¦clomifene 50mg, 2co/j. pendant 5 jours a partir du 3e j. du cycle.
      ¦savoir que les inducteurs de l'ovulation peuvent etre la source d'accidents.
En cas d'obstruction des trompes de Fallope:
  -catheterisme tubaire avec ou sans ballonnet.
  -dans certains cas chirurgie reparatrice des trompes de Fallope.
En cas d'hypogonadisme hypogonadotrophique chez l'homme:
  -gonadotrophine, 75U FSH-stimulante et 75U LH-stimulante:
      ¦75 a 150U 3 fois 3 fois par semaine.
      ¦associe a l'injection de gonadotrophine chorionique. 
En cas de sterilite definitive par les moyens naturels et d'un desir de grossesse:
  -insemination intra-uterine             	¦   avec le sperme du conjoint
  -fecondation in vitro ...................... 	¦   ou avec le sperme d'un donneur
  -injection intracytoplasmique de spermatozoide:
      ¦a partir d'un sperme ejacule.
      ¦ou apres prelevement de sperme par biopsie.
  -greffe d'uterus, en cas d'absence d'uterus ou en cas d'uterus inapte:
      ¦c'est pour' l'instant un processus experimental.
  -adoption.
Soutien psychologique:
  -aider le couple a faire le deuil de sa fecondite.
______________________________________________________________
clomifene 50mg: Clomid 50
gonadotrophine, 75U FSH-stimulante et 75U LH-stimulante: Menopur
gonadotrophine chorionique: gonadotrophine chorionique Endo


TEXTE1:
SYNDROME DE STEVENS-JOHNSON
C'est un syndrome de Lyell mais limité aux muqueuses, ou touchant moins
de 10% de la surface corporelle
Clinique:
-les lésions cutanées:
¦érythème, maculo-papules ou bulles, puis ulcérations.
-zones atteintes:
¦surtout les régions orificielles.
¦les lèvres et les yeux, de façon constante.
¦les organes génitaux externes, de façon fréquente.
-fièvre à 39° ou 40° avec altération de l'état général.
-évolution:
¦guérison spontanée en 3 semaines.
Causes:
-pneumopathie atypique à mycoplasma pneumoniae.
-récurrence herpétique.
-éruption iatrogène:
¦sulfamides, antibiotiques, anticomitiaux, AINS, allopurinol, ..
Orientation thérapeutique:
Avant le traitement:
-arrêter un médicament supect.
-corriger une éventuelle infection en cause.
Médicaments:
-solution anesthésique à appliquer dans la bouche: lidocaïne 5% nébulisateur.
-application d'antiseptiques ou d'antibiotiques sur les érosions des muqueuses.
Nutrition par sonde gastrique:
-dans les cas de déglutition impossible.
______________________________________________________________
lidocaïne 5% nébulisateur: Xylocaïne 5% nébulisateur buccal

TEXTE2:
SYNDROME DE STEVENS-JOHNSON
  C'est un syndrome de Lyell mais limite aux muqueuses, ou touchant moins
 de 10% de la surface corporelle

Clinique:
  -les lesions cutanees:
      ¦erytheme, maculo-papules ou bulles, puis ulcerations.
  -zones atteintes:
      ¦surtout les regions orificielles.
      ¦les levres et les yeux, de facon constante.
      ¦les organes genitaux externes, de facon frequente.
  -fievre a 39° ou 40° avec alteration de l'etat general.
  -evolution:
      ¦guerison spontanee en 3 semaines.
Causes:
  -pneumopathie atypique a mycoplasma pneumoniae.
  -recurrence herpetique.
  -eruption iatrogene:
      ¦sulfamides, antibiotiques, anticomitiaux, AINS, allopurinol, ..

Orientation therapeutique:
Avant le traitement:
  -arreter un medicament supect.
  -corriger une eventuelle infection en cause.
Medicaments:
  -solution anesthesique a appliquer dans la bouche: lidocaine 5% nebulisateur.
  -application d'antiseptiques ou d'antibiotiques sur les erosions des muqueuses.
Nutrition par sonde gastrique:
  -dans les cas de deglutition impossible.
______________________________________________________________
lidocaine 5% nebulisateur: Xylocaine 5% nebulisateur buccal


TITRE:
STILL DE L'ENFANT (MALADIE DE) XXXXXXXX.

TEXTE1:
voir arthrite rhumatoïde juvénile


TEXTE1:
ASSURANCE MALADIE
Conditions de prise en charge:
-un nombre d'heures déterminé:
¦dans le mois, le trimestre, ou l'année qui précède.
Remboursements:
-remboursements suivant le parcours de soins.
-suivant le taux des remboursements pour les médicaments.
-suivant que le patient est ou non en ALD.
Affection de longue durée:
-le patient doit avoir une des 30 maladies de la liste.
-ou une polypathologie invalidante nécessitant des soins de plus de 6 mois.
-écrire au médecin conseil pour la demande d'exonération avec le motif.
-le médecin conseil enverra un protocole d'accord à remplir.
-ce protocole d'accord sera rémunéré C x 2,5.
Intervention côtée à plus de K50:
-le traitement consécutif à l'intervention est exonéré du ticket modérateur.
-cette exemption n'est pas limitée dans le temps.
Arrêt de travail:
-remplir l'imprimé "avis d'arrêt de travail":
¦l'arrêt commence le matin de la date inscrite sur l'arrêt de travail.
¦fixer le nombre de jours sans tenir compte des jours ouvrables ou non.
-les autorisations de sorties:
¦le patient doit obligatoirement rester chez lui de 9h à 11h et de 14h à 16h.
¦y compris les samedis, dimanches et jours fériés.
¦les sorties seront ou non permises en dehors de ces heures de présence.
¦sauf pour les soins ou les examens médicaux nécessitant la sortie.
¦ou sauf autorisation du médecin avec inscription d'une justification médicale.
¦un séjour en dehors du département est interdit sans l'accord de la caisse.
-envoi du certificat d'arrêt de travail:
¦sur le volet destiné au médecin-conseil, inscrire le motif de l'arrêt maladie.
¦les 2 premiers volets sont destinés à la caisse.
¦le 3e volet est destiné à l'employeur.
¦l'enveloppe envoyée à la caisse maladie portera la mention "secret médical".
-en cas de prolongation:
¦celle-ci prend effet à partir de la date du certificat de prolongation.
-reprise à mi-temps:
¦reprise de travail à mi-temps thérapeutique: c'est une tolérance des caisses.
¦la nécessité d'une réadaptation à l'effort peut justifier une reprise à mi-temps.
¦durée du mi-temps: moins de 3 mois, en attendant la reprise plein temps.
-un arrêt pour garde d'un enfant malade doit être prescrit sur papier libre.
-un employeur peut mandater un médecin pour contrôler un arrêt de travail:
¦celui-ci donne son avis à l'entreprise et au médecin-conseil de l'assurance.
-en assurance maladie, un certificat n'est pas nécessaire à la reprise de travail:
¦mais > 3 mois d'arrêt le médecin conseil peut faire un examen de préreprise.
Article 324-1:
-toute affection caractérisée nécessitant des soins de plus de 6 mois.
-faire la demande au médecin conseil.
-s'il y a arrêt de travail, le patient est réglé automatiquement en continu.
-si le traitement est mal suivi, la caisse peut supprimer les l'indemnités.
-avantage: le remboursement des transports concernant l'affection.
Maladie longue durée:
-au delà du 6e mois et jusqu'à la fin de la 3e année.
Invalidité:
-au delà de la 3e année et sur avis de la commission d'invalidité.
-cat. I: un travail reste possible:
¦la pension d'invalidité est égale à 30% du salaire des 10 meilleures années.
-cat. II: aucun travail n'est possible:
¦la pension d'invalidité est égale à 50% du salaire des 10 meilleures années.
-cat. III: les gestes de la vie courante sont impossibles:
¦la pension d'invalidité est égale à 50% du salaire des 10 meilleures années.
¦il s'y ajoute une majoration forfaitaire pour tierce personne.
En cas de litige:
-le patient peut avoir intérêt:
¦à passer en préretraite avec 80% du salaire.
¦ou en retraite pour inaptitude après 60 ans.
-mais un inapte peut être maintenu au travail avec aménagement de poste.
-avant une décision définitive, se concerter avec:
¦les spécialistes qui ont suivi le malade.
¦le représentant des médecins au conseil d'administration de la caisse.
¦le médecin du travail.
Carte européenne d'assurance maladie:
-elle est individuelle et nominative.
-elle est gratuite et valable un an dans l'espace économique européen.
-elle sera délivrée par la Caisse d'Assurance Maladie dont dépend le patient.
-elle doit être demandée au moins 2 semaines avant le départ.
______________________________________________________________
Pour les artisans (CANAM):
-utiliser les imprimés arrêt de travail de la Sécurité Sociale.
-l'artisan sera indemnisé à partir du 16e jour d'arrêt de travail et pendant 75j.
-délai de carence supprimé en cas de rechute ou de grossesse pathologique.
-en cas de cure thermale, les indemnités ne sont pas versées pendant la cure.
-le motif médical de l'arrêt doit être indiqué.
-préciser si l'arrêt est consécutif à un accident ou à une rechute.

TEXTE2:
ASSURANCE MALADIE

Conditions de prise en charge:
  -un nombre d'heures determine:
      ¦dans le mois, le trimestre, ou l'annee qui precede.
Remboursements:
  -remboursements suivant le parcours de soins.
  -suivant le taux des remboursements pour les medicaments.
  -suivant que le patient est ou non en ALD.
Affection de longue duree:
  -le patient doit avoir une des 30 maladies de la liste.
  -ou une polypathologie invalidante necessitant des soins de plus de 6 mois.
  -ecrire au medecin conseil pour la demande d'exoneration avec le motif.
  -le medecin conseil enverra un protocole d'accord a remplir.
  -ce protocole d'accord sera remunere C x 2,5.
Intervention cotee a plus de K50:
  -le traitement consecutif a l'intervention est exonere du ticket moderateur.
  -cette exemption n'est pas limitee dans le temps.
Arret de travail:
  -remplir l'imprime "avis d'arret de travail":
      ¦l'arret commence le matin de la date inscrite sur l'arret de travail.
      ¦fixer le nombre de jours sans tenir compte des jours ouvrables ou non.
  -les autorisations de sorties:
      ¦le patient doit obligatoirement rester chez lui de 9h a 11h et de 14h a 16h.
      ¦y compris les samedis, dimanches et jours feries.
      ¦les sorties seront ou non permises en dehors de ces heures de presence.
      ¦sauf pour les soins ou les examens medicaux necessitant la sortie.
      ¦ou sauf autorisation du medecin avec inscription d'une justification medicale.
      ¦un sejour en dehors du departement est interdit sans l'accord de la caisse.
  -envoi du certificat d'arret de travail:
      ¦sur le volet destine au medecin-conseil, inscrire le motif de l'arret maladie.
      ¦les 2 premiers volets sont destines a la caisse.
      ¦le 3e volet est destine a l'employeur.
      ¦l'enveloppe envoyee a la caisse maladie portera la mention "secret medical".
  -en cas de prolongation:
      ¦celle-ci prend effet a partir de la date du certificat de prolongation.
  -reprise a mi-temps:
      ¦reprise de travail a mi-temps therapeutique: c'est une tolerance des caisses.
      ¦la necessite d'une readaptation a l'effort peut justifier une reprise a mi-temps.
      ¦duree du mi-temps: moins de 3 mois, en attendant la reprise plein temps.
  -un arret pour garde d'un enfant malade doit etre prescrit sur papier libre.
  -un employeur peut mandater un medecin pour controler un arret de travail:
      ¦celui-ci donne son avis a l'entreprise et au medecin-conseil de l'assurance.
  -en assurance maladie, un certificat n'est pas necessaire a la reprise de travail:
      ¦mais > 3 mois d'arret le medecin conseil peut faire un examen de prereprise.
Article 324-1:
  -toute affection caracterisee necessitant des soins de plus de 6 mois.
  -faire la demande au medecin conseil.
  -s'il y a arret de travail, le patient est regle automatiquement en continu.
  -si le traitement est mal suivi, la caisse peut supprimer les l'indemnites.
  -avantage: le remboursement des transports concernant l'affection.
Maladie longue duree:
  -au dela du 6e mois et jusqu'a la fin de la 3e annee.
Invalidite:
  -au dela de la 3e annee et sur avis de la commission d'invalidite.
  -cat. I: un travail reste possible:
      ¦la pension d'invalidite est egale a 30% du salaire des 10 meilleures annees.
  -cat. II: aucun travail n'est possible:
      ¦la pension d'invalidite est egale a 50% du salaire des 10 meilleures annees.
  -cat. III: les gestes de la vie courante sont impossibles:
      ¦la pension d'invalidite est egale a 50% du salaire des 10 meilleures annees.
      ¦il s'y ajoute une majoration forfaitaire pour tierce personne.
En cas de litige:
  -le patient peut avoir interet: 
      ¦a passer en preretraite avec 80% du salaire.
      ¦ou en retraite pour inaptitude apres 60 ans.
  -mais un inapte peut etre maintenu au travail avec amenagement de poste.
  -avant une decision definitive, se concerter avec:
      ¦les specialistes qui ont suivi le malade.
      ¦le representant des medecins au conseil d'administration de la caisse.
      ¦le medecin du travail.
Carte europeenne d'assurance maladie:
  -elle est individuelle et nominative.
  -elle est gratuite et valable un an dans l'espace economique europeen.
  -elle sera delivree par la Caisse d'Assurance Maladie dont depend le patient.
  -elle doit etre demandee au moins 2 semaines avant le depart.
______________________________________________________________

Pour les artisans (CANAM):
  -utiliser les imprimes arret de travail de la Securite Sociale.
  -l'artisan sera indemnise a partir du 16e jour d'arret de travail et pendant 75j.
  -delai de carence supprime en cas de rechute ou de grossesse pathologique.
  -en cas de cure thermale, les indemnites ne sont pas versees pendant la cure.
  -le motif medical de l'arret doit etre indique.
  -preciser si l'arret est consecutif a un accident ou a une rechute.


TEXTE1:
ASTASIE-ABASIE
Clinique:
-astasie:
¦sensation d'attraction vers l'arrière, le patient s'aggripe à tout ce qui l'entoure.
-abasie:
¦impossibilité de se tenir debout ou de marcher sans aide.
-absence de trouble moteur ou sensitif.
-peur de tomber en permanence.
Causes:
-lésion frontale.
-hydrocéphalie.
-état lacunaire du cerveau.
Orientation thérapeutique:
Traitement de l'angoisse.

TEXTE2:
ASTASIE-ABASIE

Clinique:
  -astasie:
      ¦sensation d'attraction vers l'arriere, le patient s'aggripe a tout ce qui l'entoure.
  -abasie:
      ¦impossibilite de se tenir debout ou de marcher sans aide.
  -absence de trouble moteur ou sensitif.
  -peur de tomber en permanence.
Causes:
  -lesion frontale.
  -hydrocephalie.
  -etat lacunaire du cerveau.

Orientation therapeutique:
Traitement de l'angoisse.


TEXTE1:
ASTERIXIS ou flapping tremor
Clinique:
-mouvements brusques de flexion de la main, en battements d'aile:
¦les mouvements sont liés à des inhibitions musculaires.
¦les mouvements sont aggravés par la mise en hyperextension de la main.
-association possible d'un état confusionnel.
Causes:
-encéphalopathie hépatique.
-insuffisance respiratoire avec PaCO2 élevée à plus de 70 mm de Hg.
Orientation thérapeutique:
En fonction de la cause.

TEXTE2:
ASTERIXIS ou flapping tremor

Clinique:
  -mouvements brusques de flexion de la main, en battements d'aile:
      ¦les mouvements sont lies a des inhibitions musculaires.
      ¦les mouvements sont aggraves par la mise en hyperextension de la main.
  -association possible d'un etat confusionnel.
Causes:
  -encephalopathie hepatique.
  -insuffisance respiratoire avec PaCO2 elevee a plus de 70 mm de Hg.

Orientation therapeutique:
En fonction de la cause.


TEXTE1:
ASTHENIE Centre d'exploration de la fatigue
Hôpital la Timone (Marseille)
Mode de vie pathogène (orientation du diagnostic par l'interrogatoire):
-surmenage par le travail (burn out), stress, difficultés à se concentrer.
-surentraînement du sportif.
-régime hypocalorique ou régime déséquilibré.
-tabagisme, alcoolisme, dopage, toxicomanies.
-désadaptation à l'effort:
¦sujet ne pratiquant aucun exercice physique et fatigué au moindre effort.
Causes iatrogènes (orientation du diagnostic en vérifiant le traitement):
-bêtabloquants, inhibiteurs calciques, diurétiques, laxatifs, catapressan.
-neuroleptiques, benzodiazépines, hypnotiques, antihistaminiques.
-prise régulière de réglisse entraînant une hypokaliémie.
-opiacés, chimiothérapie, interférons.
Insuffisance de la masse musculaire (orientation par l'aspect somatique):
-obésité gynoïde.
-amaigrissement et maigreur.
-syndrome métabolique (rapport masse musculaire / masse grasse déficient)
Infections (orientation du diagnostic par la CRP):
-les infections sont évoquées en présence d'une fièvre.
-elles provoquent surtout une asthénie physique qui s'accroît en fin de journée.
-infections virales:
¦mononucléose infectieuse, hépatite, ..
¦les infections virales sont très asthéniantes.
¦après une virose, l'asthénie peut durer plusieurs semaines.
¦les infections virales peuvent être apyrexiques: Sida, hépatite virale.
-infections bactériennes à bactéries se développant dans le macrophage.
¦Tuberculose , Brucellose, Chlamydiase, Mycoplasma, Légionellose.
-penser au piège de l'endocardite infectieuse.
Maladies systémiques (orientation par la présence d'anticorps antinucléaires):
-maladie de Horton.
-syndrome de Gougerot.
-polymyosite.
Maladies endocriniennes et métaboliques (orientation par le bilan sanguin):
-hypothyroïdie , l'asthénie est ici constante.
-hyperthyroïdie avec son signe évocateur chez la femme jeune: la tachycardie.
-insuffisance surrénale chronique.
-hyperparathyroïdie.
-hémochromatose.
-syndrome de Sheehan, révélé par une asthénie majeure après l'accouchement.
-diabète sucré.
-insuffisance rénale aiguë ou chronique
-hypokaliémie par diurétique, abus de réglisse ou diarrhée chronique.
-hyponatrémie par diurétique, sécrétion inappropriée d'ADH, régime sans sel.
-hypercalcémie de l'hyperparathyroïdie, du myélome, des métastases osseuses.
Maladies du sang (orientation par l'hémogramme et l'électrophorèse)
-anémie, carence martiale.
-leucémie myéloïde chronique avec son asthénie constante et inaugurale.
-leucémie aiguë.
-myélome: l'asthénie peut rester longtemps isolée.
Hypoxie (orientation par la dyspnée ou la cyanose):
-insuffisance respiratoire chronique.
-insuffisance cardiaque.
Sommeil non réparateur:
-somnolence diurne excessive.
-syndrome d'apnée du sommeil.
-syndrome des jambes sans repos.
-durée insuffisante de sommeil, moins de 8 heures par nuit.
-dérèglement du rythme circadien veille-sommeil.
Fibromyalgie primitive:
-la fibromyalgie est inclassable:
¦c'est un cadre nosologique fabriqué de toutes pièces.
¦c'est le patient qui a mal partout, tout le temps et depuis toujours.
¦et en plus il est fatigué.
Cancers:
-faire une radiographie du thorax:
¦cancer bronchopulmonaire.
-faire une échographie abdominale ou un scanner abdominal si on suspecte:
¦un cancer du foie.
¦un cancer du rein.
¦un cancer de l'ovaire.
¦un lymphome.
-les traitements anticancéreux sont, eux aussi, très asthéniants.
Grossesse:
-l'asthénie au cours de la grossesse est classique.
-mais l'asthénie du 3e trimestre peut évoquer une complication de la grossesse.
Syndrome de fatigue chronique:
-c'est une fatigue "exténuante" réduisant l'activité de + de 50% depuis 6 mois.
-non expliquée par une cause médicale ou psychiatrique.
-troubles de la concentration et de la mémoire.
-troubles du sommeil, faiblesse musculaire, dysphagie, céphalée.
-c'est peut-être un dysfonctionnement de la substance réticulée ?
Fausses asthénies:
-myasthénie:
¦elle se manifeste par une fatigabilité proportionnelle à l'effort.
-myopathies:
¦les muscles ne sont pas en état de faire un effort.
¦les myopathies intéressent surtout les muscles des ceintures.
-maladies neurologiques avec atteinte périphérique:
¦sclérose en plaques.
¦sclérose latérale amyotrophique.
¦compression de la moelle épinière.
¦polynévrites.
Physiopathologie de l'asthénie:
-apport d'énergie insuffisant:
¦anorexie, sous-alimentation.
-dépense d'énergie excessive:
¦surmenage.
¦grossesse.
¦maladies inflammatoires.
¦cancers.
-pannes d'énergie:
¦musculature insuffisante.
¦maladies endocriniennes.
-défaut de récupération:
¦sommeil non réparateur.
-anomalie du transport sanguin:
¦anémie, hypoxie, fer, calcium, phosphore, sodium, potassium.
-anomalie des connexions nerveuses:
¦asthénie fonctionnelle.
¦fibromyalgie.
Conduite à tenir:
S'assurer que l'hygiène de vie est correcte:
-éviter le stress, le surmenage physique, le surmenage intellectuel.
-rechercher une situation conflictuelle.
-régime alimentaire équilibré.
-éviter l'abus de café, d'alcool, de tabac, ou de tout autre toxique.
-se coucher à heure régulière, nécessité d'un sommeil suffisant.
-se lever tôt et à heure fixe, la grasse matinée est asthéniante.
-s'exposer à la lumière le matin dès le lever.
-faire une demi-heure d'exercice physique tous les matins.
-le matin prendre une douche pas trop chaude, pour son effet stimulant.
Dans l'asthénie d'allure fonctionnelle, matinale, variable d'un jour à l'autre:
-les explorations sont généralement inutiles.
-ne pas prononcer "fatigue psychique", le patient n'est pas prêt à cette réponse.
¦commencer une psychothérapie.
¦et prescrire un placebo: malate de citrulline 1gr. 1saX3/j.
-dans un deuxième temps:
¦passer à un antidépresseur stimulant: fluoxétine 20, 1gé/j.
¦ou thérapie cognitivo-comportementale, pour déconditionner le patient.
-traitements complémentaires:
¦exercices physiques: expliquer que le repos est générateur de fatigue.
¦cure de thalassothérapie lorsqu'elle est possible, pour oublier les tracas.
¦aider le patient à résoudre un conflit familial, professionnel, sentimental, ..
-en cas d'échec rechercher une névrose, une hypocondrie.
Dans l'asthénie d'allure organique, inhabituelle, persistant du matin au soir:
-faire des examens complémentaires suivant l'orientation:
¦CRP, fibrinogène.
¦hémogramme, électrophorèse des protéines.
¦ionogramme: Na, Cl, K.
¦calcémie, phosphorémie.
¦albuminémie pour le calcul de la calcémie corrigée.
¦ferritine, saturation de la transferrine.
¦glycémie, créatinine.
¦recherche d'albuminurie.
¦transaminases, phosphatases alcalines, gamma GT.
¦CPK.
¦TSH, cortisolémie à 8 heures du matin au repos.
¦radiographie pulmonaire.
¦radiographie de la selle turcique.
¦échographie de l'abdomen.
¦sérologies:
¦VIH, EBV, CMV, mononucléose infectieuse, hépatite virale, brucellose.
¦recherche d'anticorps antinucléaires.
¦la vitesse de sédimentation est un examen classique mais ici il est infidèle.
-dans un deuxième temps:
¦en l'absence de diagnostic, avec un syndrome biologique inflammatoire.
¦faire: scanner thoraco-abdominal, gastroscopie, coloscopie.
______________________________________________________________
malate de citrulline 1gr.: Stimol
fluoxétine 20: Prozac

TEXTE2:
ASTHENIE                                                     Centre d'exploration de la fatigue
                                                                                 Hopital la Timone (Marseille)

Mode de vie pathogene (orientation du diagnostic par l'interrogatoire):
  -surmenage par le travail (burn out), stress, difficultes a se concentrer.
  -surentrainement du sportif.
  -regime hypocalorique ou regime desequilibre.
  -tabagisme, alcoolisme, dopage, toxicomanies.
  -desadaptation a l'effort:
      ¦sujet ne pratiquant aucun exercice physique et fatigue au moindre effort.
Causes iatrogenes (orientation du diagnostic en verifiant le traitement): 
  -betabloquants, inhibiteurs calciques, diuretiques, laxatifs, catapressan.
  -neuroleptiques, benzodiazepines, hypnotiques, antihistaminiques.
  -prise reguliere de reglisse entrainant une hypokaliemie.
  -opiaces, chimiotherapie, interferons.
Insuffisance de la masse musculaire (orientation par l'aspect somatique):
  -obesite gynoide.
  -amaigrissement et maigreur.
  -syndrome metabolique (rapport masse musculaire / masse grasse deficient)
Infections (orientation du diagnostic par la CRP):
  -les infections sont evoquees en presence d'une fievre.
  -elles provoquent surtout une asthenie physique qui s'accroit en fin de journee.
  -infections virales:
      ¦mononucleose infectieuse, hepatite, ..
      ¦les infections virales sont tres astheniantes.
      ¦apres une virose, l'asthenie peut durer plusieurs semaines.
      ¦les infections virales peuvent etre apyrexiques: Sida, hepatite virale.
  -infections bacteriennes a bacteries se developpant dans le macrophage.
      ¦Tuberculose , Brucellose, Chlamydiase, Mycoplasma, Legionellose.
  -penser au piege de l'endocardite infectieuse.
Maladies systemiques (orientation par la presence d'anticorps antinucleaires):
  -maladie de Horton.
  -syndrome de Gougerot.
  -polymyosite.
Maladies endocriniennes et metaboliques (orientation par le bilan sanguin):
  -hypothyroidie , l'asthenie est ici constante. 
  -hyperthyroidie avec son signe evocateur chez la femme jeune: la tachycardie.
  -insuffisance surrenale chronique.
  -hyperparathyroidie.
  -hemochromatose.
  -syndrome de Sheehan, revele par une asthenie majeure apres l'accouchement.
  -diabete sucre.
  -insuffisance renale aigue ou chronique
  -hypokaliemie par diuretique, abus de reglisse ou diarrhee chronique. 
  -hyponatremie par diuretique, secretion inappropriee d'ADH, regime sans sel. 
  -hypercalcemie de l'hyperparathyroidie, du myelome, des metastases osseuses.
Maladies du sang (orientation par l'hemogramme et l'electrophorese)
  -anemie, carence martiale.
  -leucemie myeloide chronique avec son asthenie constante et inaugurale.
  -leucemie aigue.
  -myelome: l'asthenie peut rester longtemps isolee.
Hypoxie (orientation par la dyspnee ou la cyanose):
  -insuffisance respiratoire chronique.
  -insuffisance cardiaque.
Sommeil non reparateur:
  -somnolence diurne excessive.
  -syndrome d'apnee du sommeil.
  -syndrome des jambes sans repos.
  -duree insuffisante de sommeil, moins de 8 heures par nuit.
  -dereglement du rythme circadien veille-sommeil.
Fibromyalgie primitive:
  -la fibromyalgie est inclassable:
      ¦c'est un cadre nosologique fabrique de toutes pieces.
      ¦c'est le patient qui a mal partout, tout le temps et depuis toujours.
      ¦et en plus il est fatigue.
Cancers:
  -faire une radiographie du thorax:
      ¦cancer bronchopulmonaire.
  -faire une echographie abdominale ou un scanner abdominal si on suspecte:
      ¦un cancer du foie.
      ¦un cancer du rein.
      ¦un cancer de l'ovaire.
      ¦un lymphome.
  -les traitements anticancereux sont, eux aussi, tres astheniants.
Grossesse:
  -l'asthenie au cours de la grossesse est classique.
  -mais l'asthenie du 3e trimestre peut evoquer une complication de la grossesse.
Syndrome de fatigue chronique:
  -c'est une fatigue "extenuante" reduisant l'activite de + de 50% depuis 6 mois.
  -non expliquee par une cause medicale ou psychiatrique.
  -troubles de la concentration et de la memoire.
  -troubles du sommeil, faiblesse musculaire, dysphagie, cephalee.
  -c'est peut-etre un dysfonctionnement de la substance reticulee ?
Fausses asthenies:
  -myasthenie:
      ¦elle se manifeste par une fatigabilite proportionnelle a l'effort.
  -myopathies:
      ¦les muscles ne sont pas en etat de faire un effort.
      ¦les myopathies interessent surtout les muscles des ceintures.
  -maladies neurologiques avec atteinte peripherique:
      ¦sclerose en plaques.
      ¦sclerose laterale amyotrophique.
      ¦compression de la moelle epiniere.
      ¦polynevrites.
Physiopathologie de l'asthenie:
  -apport d'energie insuffisant:
      ¦anorexie, sous-alimentation.
  -depense d'energie excessive:
      ¦surmenage.
      ¦grossesse.
      ¦maladies inflammatoires.
      ¦cancers.
  -pannes d'energie:
      ¦musculature insuffisante.
      ¦maladies endocriniennes.
  -defaut de recuperation:
      ¦sommeil non reparateur.
  -anomalie du transport sanguin:
      ¦anemie, hypoxie, fer, calcium, phosphore, sodium, potassium.
  -anomalie des connexions nerveuses:
      ¦asthenie fonctionnelle.
      ¦fibromyalgie.

Conduite a tenir:
S'assurer que l'hygiene de vie est correcte:
  -eviter le stress, le surmenage physique, le surmenage intellectuel.
  -rechercher une situation conflictuelle.
  -regime alimentaire equilibre.
  -eviter l'abus de cafe, d'alcool, de tabac, ou de tout autre toxique.
  -se coucher a heure reguliere, necessite d'un sommeil suffisant.
  -se lever tot et a heure fixe, la grasse matinee est astheniante.
  -s'exposer a la lumiere le matin des le lever.        
  -faire une demi-heure d'exercice physique tous les matins.    
  -le matin prendre une douche pas trop chaude, pour son effet stimulant.
Dans l'asthenie d'allure fonctionnelle, matinale, variable d'un jour a l'autre:
  -les explorations sont generalement inutiles.
  -ne pas prononcer "fatigue psychique", le patient n'est pas pret a cette reponse.
      ¦commencer une psychotherapie.
      ¦et prescrire un placebo: malate de citrulline 1gr. 1saX3/j.
  -dans un deuxieme temps:
      ¦passer a un antidepresseur stimulant: fluoxetine 20, 1ge/j.
      ¦ou therapie cognitivo-comportementale, pour deconditionner le patient.
  -traitements complementaires:
      ¦exercices physiques: expliquer que le repos est generateur de fatigue.
      ¦cure de thalassotherapie lorsqu'elle est possible, pour oublier les tracas.
      ¦aider le patient a resoudre un conflit familial, professionnel, sentimental, ..
  -en cas d'echec rechercher une nevrose, une hypocondrie.
Dans l'asthenie d'allure organique, inhabituelle, persistant du matin au soir:
  -faire des examens complementaires suivant l'orientation:
      ¦CRP, fibrinogene.
      ¦hemogramme, electrophorese des proteines.
      ¦ionogramme: Na, Cl, K.
      ¦calcemie, phosphoremie.
      ¦albuminemie pour le calcul de la calcemie corrigee.
      ¦ferritine, saturation de la transferrine.
      ¦glycemie, creatinine.
      ¦recherche d'albuminurie.
      ¦transaminases, phosphatases alcalines, gamma GT.
      ¦CPK.
      ¦TSH, cortisolemie a 8 heures du matin au repos.
      ¦radiographie pulmonaire.
      ¦radiographie de la selle turcique.
      ¦echographie de l'abdomen.
      ¦serologies:
          ¦VIH, EBV, CMV, mononucleose infectieuse, hepatite virale, brucellose.
      ¦recherche d'anticorps antinucleaires.
      ¦la vitesse de sedimentation est un examen classique mais ici il est infidele.
  -dans un deuxieme temps:
      ¦en l'absence de diagnostic, avec un syndrome biologique inflammatoire.
      ¦faire: scanner thoraco-abdominal, gastroscopie, coloscopie.
______________________________________________________________
malate de citrulline 1gr.: Stimol
fluoxetine 20: Prozac


TEXTE1:
PERIHEPATITE ou syndrome de Fitz-Hugh et Curtis
C'est une péritonite localisée autour du foie
Clinique:
-sexe:
¦surtout chez la femme.
-douleur intense de l'hypocondre droit, irradiant vers l'épaule droite.
-fièvre souvent modérée.
-complications:
¦risque de diffusion de l'infection avec péritonite généralisée.
¦ou évolution vers la chronicité avec douleur permanente.
Examens complémentaires:
-coelioscopie:
¦adhérences périhépatiques en cordes de violon.
-sérologies:
¦sérologie du gonocoque.
¦sérologie du chlamydia.
¦sérologie du VIH.
Causes:
-gonocoque, chlamydia ou VIH.
-c'est souvent la complication d'une salpingite.
Orientation thérapeutique:
Antibiothérapie par voie parentérale et adaptée au germe:
-doxycycline.
-ou ofloxacine.
-ou amoxicilline, acide clavulanique.
Traitement du partenaire en cas de contamination sexuelle.
______________________________________________________________
doxycycline: Vibramycine
ofloxacine: Oflocet
amoxicilline, acide clavulanique: Augmentin

TEXTE2:
PERIHEPATITE ou syndrome de Fitz-Hugh et Curtis
  C'est une peritonite localisee autour du foie

Clinique:
  -sexe:
      ¦surtout chez la femme.
  -douleur intense de l'hypocondre droit, irradiant vers l'epaule droite.
  -fievre souvent moderee.
  -complications:
      ¦risque de diffusion de l'infection avec peritonite generalisee.
      ¦ou evolution vers la chronicite avec douleur permanente.
Examens complementaires:
  -coelioscopie:
      ¦adherences perihepatiques en cordes de violon.
  -serologies:
      ¦serologie du gonocoque.
      ¦serologie du chlamydia.
      ¦serologie du VIH.
Causes:
  -gonocoque, chlamydia ou VIH.
  -c'est souvent la complication d'une salpingite.

Orientation therapeutique:
Antibiotherapie par voie parenterale et adaptee au germe:
  -doxycycline.
  -ou ofloxacine.
  -ou amoxicilline, acide clavulanique.
Traitement du partenaire en cas de contamination sexuelle.
______________________________________________________________
doxycycline: Vibramycine
ofloxacine: Oflocet
amoxicilline, acide clavulanique: Augmentin


TEXTE1:
CHUTE de l'ETAT GENERAL
Patients ayant les 4 A:
-Anorexie.
-Asthénie.
-Amaigrissement.
-et une perte de l'Autonomie.
La chute de l'état général est un terme imprécis, à ne pas utiliser.
Risque de perte d'autonomie (un seul item est un signe de fragilité après 65 ans):
-vit seul.
-perte de poids au cours des 3 derniers mois.
-se sent fatigué depuis ces 3 derniers mois.
-a plus de difficulté à se déplacer depuis ces 3 derniers mois.
-se plaint de la mémoire.
-joue le rôle d'aidant naturel.
-vitesse de marche ralentie à moins d'une seconde par mètre.

TEXTE2:
CHUTE de l'ETAT GENERAL

Patients ayant les 4 A:
  -Anorexie.
  -Asthenie.
  -Amaigrissement.
  -et une perte de l'Autonomie.
La chute de l'etat general est un terme imprecis, a ne pas utiliser.

Risque de perte d'autonomie (un seul item est un signe de fragilite apres 65 ans):
  -vit seul.
  -perte de poids au cours des 3 derniers mois.
  -se sent fatigue depuis ces 3 derniers mois.
  -a plus de difficulte a se deplacer depuis ces 3 derniers mois.
  -se plaint de la memoire.
  -joue le role d'aidant naturel.
  -vitesse de marche ralentie a moins d'une seconde par metre.


TEXTE1:
URGENCE en PEDIATRIE
Cardiologie:
-arythmie chez un nouveau-né:
¦fréquence cardiaque < à 80/min. ou > à 200/min.
-état de choc anaphylactique ou cardio-volémique:
¦tachycardie, hypotension artérielle, teint gris, marbrures.
¦temps de recoloration cutanée supérieur à 3 secondes.
-cardiopathies congénitales.
-maladie de Kawasaki.
Chirurgie:
-abdomen aigu chez l'enfant.
-appendicite aiguë.
-hernie inguinale du nourrisson.
-invagination intestinale aiguë.
-torsion du testicule chez le garçon.
-torsion de l'ovaire chez la fillette.
-brûlure grave.
-traumatisme, traumatisme crânien, enfant secoué.
Gastro-entérologie:
-ictère néonatal.
-pancréatite aiguë.
Hématologie:
-incompatibilité sanguine foeto-maternelle.
Infectieux:
-purpura fulminans.
Intoxication:
-sevrage aux opiacés d'un nouveau-né de mère toxicomane.
-prise d'un toxique: appeler le Centre Antipoison.
ORL:
-angio-oedème à bradykinines.
-dyspnée laryngée de l'enfant.
-ethmoïdite aiguë de l'enfant.
-syndrome de Robin.
Pneumologie:
-détresse respiratoire du nouveau-né.
-bronchiolite aiguë du nourrisson.
-maladie des membranes hyalines.
-asthme de l'enfant.
-pneumopathie aiguë.
Métabolique:
-déshydratation du nourrisson.
Neurologie:
-méningite.
-encéphalite.
-malaise du nourrisson.
-hypertension intracrânienne.
-convulsions de l'enfant, épilepsie de l'enfant.
-hypotonie:
¦centrale: encéphalopathie, hémorragie cérébrale, génétique.
¦ou périphérique: amyotrophie spinale infantile, myopathie de Steinert.
-mort inattendue du nourrisson.
Uro-néphrologie:
-coliques néphrétiques.
-pyélonéphrite aiguë.
-syndrome hémolytique et urémique.

TEXTE2:
URGENCE en PEDIATRIE

Cardiologie:
  -arythmie chez un nouveau-ne:
      ¦frequence cardiaque < a 80/min. ou > a 200/min.
  -etat de choc anaphylactique ou cardio-volemique:
      ¦tachycardie, hypotension arterielle, teint gris, marbrures.
      ¦temps de recoloration cutanee superieur a 3 secondes.
  -cardiopathies congenitales.
  -maladie de Kawasaki.
Chirurgie:
  -abdomen aigu chez l'enfant.
  -appendicite aigue.
  -hernie inguinale du nourrisson.
  -invagination intestinale aigue.
  -torsion du testicule chez le garcon.
  -torsion de l'ovaire chez la fillette.
  -brulure grave.
  -traumatisme, traumatisme cranien, enfant secoue.
Gastro-enterologie:
  -ictere neonatal.
  -pancreatite aigue.
Hematologie:
  -incompatibilite sanguine foeto-maternelle.
Infectieux:
  -purpura fulminans.
Intoxication:
  -sevrage aux opiaces d'un nouveau-ne de mere toxicomane.
  -prise d'un toxique: appeler le Centre Antipoison.
ORL:
  -angio-oedeme a bradykinines.
  -dyspnee laryngee de l'enfant.
  -ethmoidite aigue de l'enfant.
  -syndrome de Robin.
Pneumologie:
  -detresse respiratoire du nouveau-ne.
  -bronchiolite aigue du nourrisson.
  -maladie des membranes hyalines.
  -asthme de l'enfant.
  -pneumopathie aigue.
Metabolique:
  -deshydratation du nourrisson.
Neurologie:
  -meningite.
  -encephalite.
  -malaise du nourrisson.
  -hypertension intracranienne.
  -convulsions de l'enfant, epilepsie de l'enfant.
  -hypotonie:
      ¦centrale: encephalopathie, hemorragie cerebrale, genetique.
      ¦ou peripherique: amyotrophie spinale infantile, myopathie de Steinert. 
  -mort inattendue du nourrisson.
Uro-nephrologie:
  -coliques nephretiques.
  -pyelonephrite aigue.
  -syndrome hemolytique et uremique.


TEXTE1:
MYOTONIE
Une myopathie peut être:
- une dystrophie musculaire isolée
- ou une myotonie isolée
- ou l'association des deux
Clinique:
-âge:
¦un syndrome myotonique non dystrophique peut apparaître dans l'enfance.
¦un syndrome myotonique dystrophique se développe entre 20 et 40 ans.
-c'est une anomalie de la décontraction musculaire:
¦ralentissement du relâchement musculaire après une contaction volontaire.
-les formes non dystrophiques:
¦sont souvent compatibles avec une vie normale.
¦elles n'affectent pas l'espérance de vie.
-complication:
¦risque respiratoire au cours des anesthésies générales.
Examens complémentaires:
-électromyogramme.
-tests génétiques.
Causes:
-héréditaire.
-parmi les syndromes myotoniques dystrophiques:
¦la maladie de Steinert.
¦la maladie de Thomsen.
Orientation thérapeutique:
Pas de traitement.

TEXTE2:
MYOTONIE
  Une myopathie peut etre:
  - une dystrophie musculaire isolee
  - ou une myotonie isolee
  - ou l'association des deux  

Clinique:
  -age:
      ¦un syndrome myotonique non dystrophique peut apparaitre dans l'enfance.
      ¦un syndrome myotonique dystrophique se developpe entre 20 et 40 ans.
  -c'est une anomalie de la decontraction musculaire:  
      ¦ralentissement du relachement musculaire apres une contaction volontaire.
  -les formes non dystrophiques:
      ¦sont souvent compatibles avec une vie normale.
      ¦elles n'affectent pas l'esperance de vie.
  -complication:
      ¦risque respiratoire au cours des anesthesies generales.
Examens complementaires:
  -electromyogramme.
  -tests genetiques.
Causes:
  -hereditaire.
  -parmi les syndromes myotoniques dystrophiques:
      ¦la maladie de Steinert.
      ¦la maladie de Thomsen.

Orientation therapeutique:
Pas de traitement.


TEXTE1:
TEST d'ASTHENIE
I) Ressentez-vous une difficulté pour effectuer un effort physique comme la
marche, la montée des escaliers ?
extrêmement importante 3
très importante 2
peu importante 1
nulle 0
II) Vos différentes activités sont-elles modifiées lorsque vous êtes fatigué ?
Vos activités professionnelles sont-elles:
impossibles 3
très réduites 2
partiellement réduites 1
normales 0
III) Vos activités domestiques sont-elles:
impossibles 3
très réduites 2
partiellement réduites 1
normales 0
IV) Vos activités de loisirs sont-elles:
impossibles 3
très réduites 2
partiellement réduites 1
normales 0
V) Lorsque vous êtes fatigué, le maintien de la qualité de vos réalisations
vous demande un effort:
très important 3
important 2
modéré 1
identique 0
Total = score de 0 à 15

TEXTE2:
TEST d'ASTHENIE

I) Ressentez-vous une difficulte pour effectuer un effort physique comme la
marche, la montee des escaliers ?
extremement importante                 	3    
tres importante                                 	2
peu importante                                 	1        
nulle                                                   	0
 
II) Vos differentes activites sont-elles modifiees lorsque vous etes fatigue ?
Vos activites professionnelles sont-elles:
impossibles                                      	3
tres reduites                                      	2
partiellement reduites                      	1
normales                                           	0
  
III) Vos activites domestiques sont-elles:
impossibles                                      	3             
tres reduites                                      	2
partiellement reduites                      	1
normales                                           	0

IV) Vos activites de loisirs sont-elles:
impossibles                                      	3
tres reduites                                      	2
partiellement reduites                      	1 
normales                                           	0

V) Lorsque vous etes fatigue, le maintien de la qualite de vos realisations 
vous demande un effort:
tres important                                    	3
important                                           	2
modere                                              	1
identique                                           	0


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TEXTE1:
ASTHME de l'ENFANT
Pour les enfants ayant grandi dans une ferme des facteurs protecteurs
réduisent le risque d'asthme
Clinique
chez le nourrisson:
-sibilances chez le nourrisson:
¦un nourrisson siffleur a une bronchiolite ou un asthme:
¦3 épisodes de dyspnée avec sibilants chez un nourrisson = un asthme.
¦surtout en cas d'atopie familiale ou de tabagisme passif.
¦parmi ces nourrissons les siffleurs transitoires seront guéris à 3 ans.
X ne pas confondre avec:
¦corps étranger, mucoviscidose, dysplasie broncho-pulmonaire.
chez l'enfant:
-souvent avant 5 ans:
¦avec des antécédents familiaux d'atopie une fois sur deux.
¦ou avec antécédents d'atopie personnelle, comme une rhinite allergique.
¦le siffleur à 3 ans qui ne siffle plus à 6 ans n'est pas un asthmatique.
-parfois prodromes qui annoncent la crise:
¦prurit nasal, éternuements, écoulement nasal, nausées, ..
-dyspnée:
¦crise de dyspnée expiratoire.
¦ou dyspnée continue.
¦l'obstruction bronchique peut survenir sans perception de gêne respiratoire.
-ou toux:
¦toux sèche nocturne.
¦ou toux survenant au cours d'un effort, ou toux après l'arrêt de l'effort.
¦ou toux se manifestant au moment des rires.
¦l'asthme peut se limiter à une toux saisonnière.
-ou sibilants expiratoires:
¦ils apparaissent la nuit ou au réveil ou à l'effort.
¦ils sont bilatéraux.
¦ils disparaissent après une inhalation de bêta 2-mimétique.
¦les sibilants sont rarement observés au moment de la consultation.
¦mais tout ce qui siffle n'est pas de l'asthme.
¦même si 3 épisodes de dyspnée sibilantes peuvent confirmer un asthme.
-une identité de lieu ou de temps sont en faveur du diagnostic:
¦crise au printemps = en faveur le l'asthme pollinique.
¦disparition des crises à la montagne = en faveur de l'allergie aux acariens.
-diminution du débit de pointe:
¦baisse de plus de 20% par rapport à la normale.
¦ou variations de 20% à divers moments de la journée.
¦ou gain de 20% après inhalation d'un bêta2-mimétique.
-complications:
¦possibilité de détresse respiratoire.
¦un enfant peut décéder au cours d'une crise d'asthme sévère.
Stades:
-crise d'asthme légère:
¦enfant rose, non fatigué, parlant facilement.
¦fréquence respiratoire normale.
¦réponse rapide et stable aux bêta2-mimétiques.
¦ce stade correspond à la majorité des cas.
-crise d'asthme modérée:
¦pâleur, dyspnée au repos, difficultés pour parler.
¦fréquence respiratoire accélérée à 30 ou 40 par minute.
¦baisse du débit de pointe à 50% mais récupérant sous bêta2-mimétiques.
-crise d'asthme sévère:
¦cyanose, tirage important, enfant qui n'arrive pas à parler, thorax distendu.
¦fréquence respiratoire augmentée à plus de 40 par minute et tachycardie.
¦baisse du débit de pointe en dessous de 50 % de la normale.
Examens complémentaires:
-exploration fonctionnelle respiratoire:
¦débits respiratoires et VEMS:
¦ils peuvent être effectués à partir de l'âge de 4 ans, parfois avant.
¦ils doivent se normaliser entre les crises.
¦l'obstruction doit être réversible sous bronchodilatateur.
¦un test de provocation peut être envisagé en cas de diagnostic hésitant.
-les tests cutanés peuvent être réalisés chez le nourrison dès l'âge de 3 mois:
¦sont testés: acariens, chat, chien, pollens de graminées, moisissures.
¦et des trophallergènes: lait de vache, oeuf, arachide, soja, morue, noisette.
-test multiallergénique dans le sérum, il teste 95% des pneumallergènes.
¦test multiallergénique pour pneumallergènes.
¦test multiallergénique pour trophallergènes (< 15 ans).
¦test multiallergénique pour nourrisson (pneumallergènes + trophallergènes).
¦la réponse est "positif" ou "négatif".
¦il peut donner une indication lorsque les prick-tests ne sont pas réalisables.
¦ou lorsque les prick-tests ne sont pas interprétables.
-les IgE spécifiques:
¦c'est un examen onéreux, il ne doit être fait qu'en 2e intention.
-hémogramme:
¦la recherche d'hyperéosinophilie sanguine ou d'IgE totales sont sans intérêt.
-Rx du thorax de face en inspiration:
¦une distension thoracique n'apparaît que dans un asthme ancien sévère.
¦cet examen permet de rechercher les autres causes de sibilance.
¦en particulier l'inhalation d'un corps étranger chez le nourrisson.
-recherche d'un reflux par pH-métrie des 24 heures en cas d'asthme grave.
Causes:
-asthme allergique:
¦acariens de la poussière de maison, cafards. ¦ les allergènes
¦pollens. ¦ respiratoires
¦phanères: chat, chien, cheval, lapin, hamster. ¦ sont la cause
¦moisissures. ¦ principale
¦allergènes alimentaires: lait de vache, poissons, oeufs, arachide, soja, blé.
¦les allergènes alimentaires provoquent les asthmes les plus sévères.
-caractères qui orientant vers un allergène:
¦pas d'acariens au dessus de 1200 m. et ils ne donnent pas de conjonctivite.
¦pollens et phanères d'animaux peuvent provoquer des conjonctivites.
¦pour l'allergie aux pollens, il s'agit d'une allergie saisonnière.
-durée d'exposition pour que se crée la sensibilisation:
¦plusieurs semaines ou plusieurs mois, mais elle peut commencer in utero.
-asthme d'effort chez l'enfant et l'adolescent:
¦apparaît dans les 10 minutes qui suivent un effort physique.
¦la gêne dure 10 minutes et régresse en moins d'une heure.
¦alors qu'un asthme pendant l'effort est plutôt un asthme mal équilibré.
¦il est favorisé par l'effort en endurance par temps sec et froid.
¦baisse du débit de pointe de 15% après l'effort.
¦l'asthme au rire et l'asthme aux pleurs sont équivalents.
-causes favorisantes:
¦rôle de la pollution extérieure.
¦rôle de la pollution intérieure, et en particulier du tabagisme passif.
¦prise d'antibiotiques avant l'âge de 1 an, modifiant le profil immunitaire.
¦il peut y avoir cumul de l'allergie et de l'effort, à l'arrêt de l'effort.
-antécédents familiaux et personnels d'allergie.
Orientation thérapeutique:
Prévention de l'asthme:
-recommandations: voir fiche asthme - conseils ...
-la première mesure est d'éviter le tabagisme passif.
-mesures précoces quand le taux d'IgE est élevé dans le sang du cordon.
-alimentation avec un lait anallergique (Guigoz), si le risque est important.
Traitement de la crise:
-salbutamol 100 spray:
¦avec chambre d'inhalation, 2 bouffées toutes les 10 minutes pt la 1e heure.
¦ou directement sans chambre d'inhalation chez l'enfant de plus de 10 ans.
¦le débit de pointe doit remonter à 75% de la normale.
-si la crise n'est pas maitrisée:
¦ajouter méthylprednisolone, 2mg/kg en iv lente ou en im.
-si la crise continue, et dans des conditions particulières d'exercice médical:
¦salbutamol solution 1,25mg/2,5ml en nébulisations, 0.03ml/kg.
¦avec oxygène, 6 à 8 litres/min., jusqu'à ce que la SaO2 soit > à 92%.
-pour toute crise grave transport médicalisé à l'hôpital:
¦surtout s'il s'agit d'un nourrisson,
¦ou si l'enfant est déjà passé en séjour de soins intensifs,
¦ou s'il existe un antécédent de crises d'asthme sévère,
¦ou en cas de murmure vésiculaire aboli,
¦ou en cas de débit de pointe abaissé en dessous de 60% de la normale.
¦ou s'il n'y a pas une amélioration rapide.
Traitements de fond:
-contrôle de l'environnement:
¦supprimer les allergènes.
¦supprimer le tabagisme passif.
-béclométasone 250, 1à2bo/j.
¦entre 1 et 5 ans utiliser une chambre d'inhalation (Babyhaler).
¦atteindre progressivement la dose efficace.
¦après une période de 6 mois sans symptôme, tenter de diminuer les doses.
-ipratropium, 2boX4/j. (traitement d'appoint)
-les phylline ne sont plus utilisées.
-désensibilisation:
¦sauf en cas d'asthme très sévère ou instable.
¦l'effet est purement suspensif.
¦la muqueuse respiratoire sera régénérée après 3 mois de désensibilisation.
-le traitement par anti-IgE est réservé aux hôpitaux.
-prescrire un débitmètre et faire noter régulièrement le débit de pointe.
-le traitement de fond s'adresse aussi à un asthme asymptomatique:
¦si l'exploration fonctionnelle est perturbée.
-les échecs du traitement de fond sont souvent liés à un défaut d'observance.
Traitement de l'asthme d'effort:
-assurer un échauffement suffisant avant les exercices.
-prendre 2 bouffées d'un ß-mimétique avant l'effort.
Traitement des troubles associés:
-traiter une rhinite allergique souvent associée.
-rechercher un reflux gastro-oesophagien.
-traiter tout foyer infectieux.
-corriger une déformation thoracique de l'enfant asthmatique.
Traitements d'appoint:
-kinésithérapie respiratoire:
¦en cas de sécrétions bronchiques ou de mauvaise dynamique respiratoire.
-cure climatique:
¦la cure est indiquée lorsqu'il y a conflit familial ou négligence du traitement.
¦station thermale de La Bourboule ou de Luchon.
¦lycées climatiques en altitude Font-Romeu ou Briançon.
Evaluation de l'efficacité du traitement:
-pas de traitement au long cours sans avoir la certitude du diagnostic.
-moins de 6% des enfants asthmatique ont un asthme contrôlé.
-il vaut mieux sur-traiter une crise que la sous-traiter.
-le bilan se fait sur le nombre de crises en un an et sur les signes chroniques.
-il faut toujours vérifier la technique d'utilisation des aérosols par l'enfant.
Vaccination contre la grippe saisonnière:
-pour l'enfant de moins de 6 mois, vacciner l'entourage.
-pour l'enfant asthmatique de plus de 6 mois vaccin contre la grippe.
Education des parents au suivi thérapeutique de l'enfant.
Métiers à déconseiller:
-élevage industriel.
-manipulation d'animaux.
-boulangerie, meunerie, travail en silos.
-monoculture intensive.
-industrie alimentaire.
-menuiserie, ébénisterie, scierie.
-industrie textile, industrie des détergents.
-chloroplatinage, catalyse.
-jardinerie.
-industrie des matières plastiques.
-peinture automobile, vernissage.
-métallurgie, fonderie.
-laboratoire de chimie et d'anatomopathologie.
-industrie pharmaceutique.
-soudure et électronique.
-coiffure.
-métiers avec exposition aux intempéries.
-travaux du batiment.
Sports:
-ne pas faire de certificat de contre-indication au sport:
¦mais adapter les sports à l'état de santé de l'enfant.
-interdire la plongée sous-marine surtout avec bouteille.
-déconseiller l'équitation à cause des risques d'allergie.
-déconseiller les sports entraînant un débit ventilatoire élevé:
¦course, cyclisme, football, rugby, ski de fond, patinage, ..
-conseiller: marche, sports de balle, de combat, de loisir, voile, natation, ..
______________________________________________________________
test multiallergénique pour pneumallergènes: Phadiatop
test multiallergénique pour trophallergènes: Trophatop
test multiallergénique pour nourrisson: Phadiatop nourrisson.
salbutamol 100 spray: Ventoline spray
salbutamol solution 1,25mg/2,5ml: Ventoline pour nébulisations
méthylprednisolone: Solu-médrol 20, 40 ou 120
béclométasone 250: Bécotide 250
ipratropium bromure Atrovent

TEXTE2:
ASTHME de l'ENFANT
  Pour les enfants ayant grandi dans une ferme des facteurs protecteurs
 reduisent le risque d'asthme

Clinique 
chez le nourrisson:
  -sibilances chez le nourrisson:
      ¦un nourrisson siffleur a une bronchiolite ou un asthme:
      ¦3 episodes de dyspnee avec sibilants chez un nourrisson = un asthme.
      ¦surtout en cas d'atopie familiale ou de tabagisme passif.
      ¦parmi ces nourrissons les siffleurs transitoires seront gueris a 3 ans.
  X ne pas confondre avec:
      ¦corps etranger, mucoviscidose, dysplasie broncho-pulmonaire.
chez l'enfant:
  -souvent avant 5 ans:
      ¦avec des antecedents familiaux d'atopie une fois sur deux.
      ¦ou avec antecedents d'atopie personnelle, comme une rhinite allergique.
      ¦le siffleur a 3 ans qui ne siffle plus a 6 ans n'est pas un asthmatique.
  -parfois prodromes qui annoncent la crise:
      ¦prurit nasal, eternuements, ecoulement nasal, nausees, ..
  -dyspnee:
      ¦crise de dyspnee expiratoire.
      ¦ou dyspnee continue.
      ¦l'obstruction bronchique peut survenir sans perception de gene respiratoire.
  -ou toux:
      ¦toux seche nocturne.
      ¦ou toux survenant au cours d'un effort, ou toux apres l'arret de l'effort.
      ¦ou toux se manifestant au moment des rires.
      ¦l'asthme peut se limiter a une toux saisonniere.
  -ou sibilants expiratoires:
      ¦ils apparaissent la nuit ou au reveil ou a l'effort.
      ¦ils sont bilateraux.
      ¦ils disparaissent apres une inhalation de beta 2-mimetique.
      ¦les sibilants sont rarement observes au moment de la consultation.
      ¦mais tout ce qui siffle n'est pas de l'asthme.
      ¦meme si 3 episodes de dyspnee sibilantes peuvent confirmer un asthme.
  -une identite de lieu ou de temps sont en faveur du diagnostic:
      ¦crise au printemps = en faveur le l'asthme pollinique.
      ¦disparition des crises a la montagne = en faveur de l'allergie aux acariens.
  -diminution du debit de pointe: 
      ¦baisse de plus de 20% par rapport a la normale.
      ¦ou variations de 20% a divers moments de la journee.
      ¦ou gain de 20% apres inhalation d'un beta2-mimetique.
  -complications:
      ¦possibilite de detresse respiratoire.
      ¦un enfant peut deceder au cours d'une crise d'asthme severe.
Stades:
  -crise d'asthme legere: 
      ¦enfant rose, non fatigue, parlant facilement.
      ¦frequence respiratoire normale.
      ¦reponse rapide et stable aux beta2-mimetiques.
      ¦ce stade correspond a la majorite des cas.
  -crise d'asthme moderee: 
      ¦paleur, dyspnee au repos, difficultes pour parler.
      ¦frequence respiratoire acceleree a 30 ou 40 par minute.
      ¦baisse du debit de pointe a 50% mais recuperant sous beta2-mimetiques.
  -crise d'asthme severe: 
      ¦cyanose, tirage important, enfant qui n'arrive pas a parler, thorax distendu.
      ¦frequence respiratoire augmentee a plus de 40 par minute et tachycardie.
      ¦baisse du debit de pointe en dessous de 50 % de la normale.
Examens complementaires:
  -exploration fonctionnelle respiratoire:
      ¦debits respiratoires et VEMS:
      ¦ils peuvent etre effectues a partir de l'age de 4 ans, parfois avant.
      ¦ils doivent se normaliser entre les crises.
      ¦l'obstruction doit etre reversible sous bronchodilatateur.
      ¦un test de provocation peut etre envisage en cas de diagnostic hesitant.
  -les tests cutanes peuvent etre realises chez le nourrison des l'age de 3 mois:
      ¦sont testes: acariens, chat, chien, pollens de graminees, moisissures.
      ¦et des trophallergenes: lait de vache, oeuf, arachide, soja, morue, noisette.
  -test multiallergenique dans le serum, il teste 95% des pneumallergenes.
      ¦test multiallergenique pour pneumallergenes.
      ¦test multiallergenique pour trophallergenes (< 15 ans).
      ¦test multiallergenique pour nourrisson (pneumallergenes + trophallergenes).
      ¦la reponse est "positif" ou "negatif".
      ¦il peut donner une indication lorsque les prick-tests ne sont pas realisables.
      ¦ou lorsque les prick-tests ne sont pas interpretables.
   -les IgE specifiques:
      ¦c'est un examen onereux, il ne doit etre fait qu'en 2e intention.
   -hemogramme:
      ¦la recherche d'hypereosinophilie sanguine ou d'IgE totales sont sans interet.
  -Rx du thorax de face en inspiration:
      ¦une distension thoracique n'apparait que dans un asthme ancien severe.
      ¦cet examen permet de rechercher les autres causes de sibilance.
      ¦en particulier l'inhalation d'un corps etranger chez le nourrisson.
  -recherche d'un reflux par pH-metrie des 24 heures en cas d'asthme grave.
Causes:
  -asthme allergique:
      ¦acariens de la poussiere de maison, cafards.	¦ les allergenes
      ¦pollens.                                                                           	¦ respiratoires
      ¦phaneres: chat, chien, cheval, lapin, hamster.           	¦ sont la cause
      ¦moisissures.                                                                   	¦ principale
      ¦allergenes alimentaires: lait de vache, poissons, oeufs, arachide, soja, ble.
      ¦les allergenes alimentaires provoquent les asthmes les plus severes.
  -caracteres qui orientant vers un allergene:
      ¦pas d'acariens au dessus de 1200 m. et ils ne donnent pas de conjonctivite.
      ¦pollens et phaneres d'animaux peuvent provoquer des conjonctivites.
      ¦pour l'allergie aux pollens, il s'agit d'une allergie saisonniere.
  -duree d'exposition pour que se cree la sensibilisation:
      ¦plusieurs semaines ou plusieurs mois, mais elle peut commencer in utero.
  -asthme d'effort chez l'enfant et l'adolescent:
      ¦apparait dans les 10 minutes qui suivent un effort physique.
      ¦la gene dure 10 minutes et regresse en moins d'une heure.
      ¦alors qu'un asthme pendant l'effort est plutot un asthme mal equilibre.
      ¦il est favorise par l'effort en endurance par temps sec et froid.
      ¦baisse du debit de pointe de 15% apres l'effort.
      ¦l'asthme au rire et l'asthme aux pleurs sont equivalents. 
  -causes favorisantes:
      ¦role de la pollution exterieure.
      ¦role de la pollution interieure, et en particulier du tabagisme passif.
      ¦prise d'antibiotiques avant l'age de 1 an, modifiant le profil immunitaire.
      ¦il peut y avoir cumul de l'allergie et de l'effort, a l'arret de l'effort.
  -antecedents familiaux et personnels d'allergie.

Orientation therapeutique:
Prevention de l'asthme:
  -recommandations: voir fiche asthme - conseils ... 
  -la premiere mesure est d'eviter le tabagisme passif.
  -mesures precoces quand le taux d'IgE est eleve dans le sang du cordon.
  -alimentation avec un lait anallergique (Guigoz), si le risque est important.
Traitement de la crise:
  -salbutamol 100 spray:
      ¦avec chambre d'inhalation, 2 bouffees toutes les 10 minutes pt la 1e heure.
      ¦ou directement sans chambre d'inhalation chez l'enfant de plus de 10 ans.
      ¦le debit de pointe doit remonter a 75% de la normale.
  -si la crise n'est pas maitrisee:
      ¦ajouter methylprednisolone, 2mg/kg en iv lente ou en im.
  -si la crise continue, et dans des conditions particulieres d'exercice medical:
      ¦salbutamol solution 1,25mg/2,5ml en nebulisations, 0.03ml/kg.
      ¦avec oxygene, 6 a 8 litres/min., jusqu'a ce que la SaO2 soit > a 92%.
  -pour toute crise grave transport medicalise a l'hopital:
      ¦surtout s'il s'agit d'un nourrisson,
      ¦ou si l'enfant est deja passe en sejour de soins intensifs,
      ¦ou s'il existe un antecedent de crises d'asthme severe,
      ¦ou en cas de murmure vesiculaire aboli,
      ¦ou en cas de debit de pointe abaisse en dessous de 60% de la normale.
      ¦ou s'il n'y a pas une amelioration rapide. 
Traitements de fond:
  -controle de l'environnement:
      ¦supprimer les allergenes.
      ¦supprimer le tabagisme passif.
  -beclometasone 250, 1a2bo/j.
      ¦entre 1 et 5 ans utiliser une chambre d'inhalation (Babyhaler).
      ¦atteindre progressivement la dose efficace.
      ¦apres une periode de 6 mois sans symptome, tenter de diminuer les doses.
  -ipratropium, 2boX4/j. (traitement d'appoint)
  -les phylline ne sont plus utilisees.
  -desensibilisation:
      ¦sauf en cas d'asthme tres severe ou instable.
      ¦l'effet est purement suspensif.
      ¦la muqueuse respiratoire sera regeneree apres 3 mois de desensibilisation.
  -le traitement par anti-IgE est reserve aux hopitaux.
  -prescrire un debitmetre et faire noter regulierement le debit de pointe.
  -le traitement de fond s'adresse aussi a un asthme asymptomatique:
      ¦si l'exploration fonctionnelle est perturbee.
  -les echecs du traitement de fond sont souvent lies a un defaut d'observance.
Traitement de l'asthme d'effort:
  -assurer un echauffement suffisant avant les exercices.
  -prendre 2 bouffees d'un ß-mimetique avant l'effort.
Traitement des troubles associes:
  -traiter une rhinite allergique souvent associee.
  -rechercher un reflux gastro-oesophagien.
  -traiter tout foyer infectieux.
  -corriger une deformation thoracique de l'enfant asthmatique.
Traitements d'appoint:
  -kinesitherapie respiratoire:
      ¦en cas de secretions bronchiques ou de mauvaise dynamique respiratoire.
  -cure climatique:
      ¦la cure est indiquee lorsqu'il y a conflit familial ou negligence du traitement.
      ¦station thermale de La Bourboule ou de Luchon.
      ¦lycees climatiques en altitude Font-Romeu ou Briancon.
Evaluation de l'efficacite du traitement:
  -pas de traitement au long cours sans avoir la certitude du diagnostic.
  -moins de 6% des enfants asthmatique ont un asthme controle.
  -il vaut mieux sur-traiter une crise que la sous-traiter.
  -le bilan se fait sur le nombre de crises en un an et sur les signes chroniques.
  -il faut toujours verifier la technique d'utilisation des aerosols par l'enfant.
Vaccination contre la grippe saisonniere:
  -pour l'enfant de moins de 6 mois, vacciner l'entourage.
  -pour l'enfant asthmatique de plus de 6 mois vaccin contre la grippe.
Education des parents au suivi therapeutique de l'enfant.
Metiers a deconseiller:
  -elevage industriel.
  -manipulation d'animaux.
  -boulangerie, meunerie, travail en silos.
  -monoculture intensive.
  -industrie alimentaire.
  -menuiserie, ebenisterie, scierie.
  -industrie textile, industrie des detergents.
  -chloroplatinage, catalyse.
  -jardinerie. 
  -industrie des matieres plastiques.
  -peinture automobile, vernissage.
  -metallurgie, fonderie.
  -laboratoire de chimie et d'anatomopathologie.
  -industrie pharmaceutique.
  -soudure et electronique.
  -coiffure.
  -metiers avec exposition aux intemperies.
  -travaux du batiment.
Sports:
  -ne pas faire de certificat de contre-indication au sport:
      ¦mais adapter les sports a l'etat de sante de l'enfant.
  -interdire la plongee sous-marine surtout avec bouteille.
  -deconseiller l'equitation a cause des risques d'allergie.
  -deconseiller les sports entrainant un debit ventilatoire eleve:
      ¦course, cyclisme, football, rugby, ski de fond, patinage, ..
  -conseiller: marche, sports de balle, de combat, de loisir, voile, natation, ..
______________________________________________________________
test multiallergenique pour pneumallergenes: Phadiatop
test multiallergenique pour trophallergenes: Trophatop
test multiallergenique pour nourrisson: Phadiatop nourrisson.
salbutamol 100 spray: Ventoline spray
salbutamol solution 1,25mg/2,5ml: Ventoline pour nebulisations
methylprednisolone: Solu-medrol 20, 40 ou 120
beclometasone 250: Becotide 250
ipratropium bromure Atrovent


TITRE:
allergie de l'enfant - conseils ........

TEXTE1:
CONSEILS pour ENFANTS ALLERGIQUES non STABILISES
L'habituation aux allergènes est souhaitable chez l'enfant asymptomatique
ou chez l'enfant ne présentant pas une allergie grave
Prévention anté-natale
-éviter le tabagisme de la mère pendant la grossesse.
Alimentation:
-chez la mère:
¦le rôle protecteur de l'allaitement maternel n'a pas été prouvé.
¦chez la femme qui allaite, pas d'éviction alimentaire.
-chez l'enfant:
¦il peut être justifié de donner un lait hypoallergénique (Guigoz HA).
¦les régimes diversifiés seront introduits à 5 mois.
¦aliments les plus suspects: arachide, oeufs, poisson, soja, farine, oranges.
Atmosphère:
-éviter le tabagisme passif pendant l'enfance.
-éviter une atmosphère polluée, un local insalubre, des vapeurs de cuisine.
-mettre un filtre à pollens dans le système de ventilation de la voiture.
-ventiler les pièces sauf en cas d'allergie à un pollen en période pollinique.
-éviter les meubles en aggloméré dégageant du formaldéhyde.
Animaux:
-éviter la présence d'animaux (chat, chien, hamster, rat, oiseaux, chevaux).
¦si la présence du chat est acceptée, le laver deux fois par semaine.
¦le lavage du chat diminue les allergènes mais pour une courte durée.
¦pour réduire partiellement les allergènes du chien on peut également le laver.
¦éviter l'accès des animaux dans les chambres.
¦mais les allergènes se retouveront sur les canapés, dans la voiture, etc.
-il faut savoir que les allergènes circulent dans tout l'appartement.
-il faut 6 mois pour "décontaminer" une maison où a vécu un chat.
Jouets, bijoux:
-éviter les bijoux fantaisie, surtout s'ils nécessitent de percer les oreilles.
-laver fréquemment les jouets en peluche, ou mieux, les éviter.
-le lavage doit être fait à plus de 60° pour détruire les acariens.
Linge:
-ne mettre que des sous-vêtements en coton (100% coton).
-laver le linge de corps avec du savon de Marseille.
-ne pas utiliser de phosphates ni d'assouplissant pour le linge.
-éviter les vêtements trop serrés.
-la nuit ranger vêtements et chaussures en dehors de la chambre à coucher.
Pour toutes les pièces de l'habitation:
-éviter fauteuils et coussins ou les mettre dans des housses en plastique.
-éviter les moquettes, tapis, rideaux, sièges rembourrés:
¦préférer les carrelages, le parquet vitrifié ou le ballatum.
¦les rideaux doivent être lavés souvent.
-éloigner l'enfant pendant les 2 heures qui suivent le passage de l'aspirateur.
-supprimer les nids à poussière: tableaux, bibelots.
-éviter les pièces surchauffées:
¦l'atmosphère chaude > 20°.favorise la multiplication des acariens.
-essuyer la poussière avec un chiffon légèrement humide.
-ne pas utiliser les nettoyeurs à vapeur qui apportent chaleur et humidité.
-éviter les appareils de chauffage à combustion sans tuyau d'évacuation.
-ne pas utiliser de diffuseur d'huiles essentielles.
-surveiller l'apparition de moisissures dans les pièces humides:
¦détruire les moisissures avec de l'eau de javel.
¦améliorer la ventilation de la pièce pour éviter le retour des moisissures.
¦déshumidificateur dans les pièces humides, humidité souhaitable: < 50%.
¦utiliser des peintures antimoisissures.
¦éviter le stockage du bois, éviter les plantes d'appartement.
¦supprimer les vieux livres.
-chasser les cafards:
¦le jour ils se cachent près des sources chaudes et sortent la nuit.
¦dans un immeuble, les appartements seront désinsectisés en même temps.
¦il peut y avoir allergie croisée entre cafard et acarien.
Literie:
-sommier:
¦choisir un sommier à lattes ou un sommier métallique non recouvert de tissu.
¦éviter un sommier capitoné surtout s'il est ancien.
-matelas:
¦préférer un matelas en latex ou en bultex, sans laine ajoutée.
-draps:
¦nettoyer souvent les draps.
¦ils seront lavés à une température de plus de 60°.
-couvertures:
¦éviter la laine, les plumes, les couvertures pelucheuses.
¦préférer des couvertures en tissu synthétique.
¦nettoyage à sec des couvertures ne supportant pas une température élevée.
-passer régulièrement l'aspirateur sur le matelas et le sol.
-stocker la literie non utilisée en dehors de la chambre.
Chambre à coucher:
-préférer les penderies ouvertes plutôt que les armoires.
-aérer la chambre au moins un quart d'heure par jour.
-éviter une chambre en sous-sol, surtout si elle est humide.
-laisser les chaussures et le linge sale à l'extérieur de la chambre.
-ne pas laisser entrer un animal dans la chambre d'un enfant allergique.
-il est possible de doser les acariens dans la poussière avec Acarex test:
¦recueil de la poussière du matelas dans le sac neuf d'un aspirateur.
¦et mise en contact de la poussière avec le réactif.
¦le produit dosé est la guanine excrétée par certains acariens.
¦10µg d'acariens par grammes de poussière suffisent à déclencher une crise.
-ne sont pas validés parce que leur efficacité est partielle:
¦les acaricides, utilisables normalement de septembre à décembre.
¦filtre HEPA (haute efficacité pour particules aériennes) pour les aspirateurs.
¦les housses antiacariens.
-supprimer tous les acariens dans une chambre est pratiquement impossible.
Toilette:
-laver les cheveux le soir, ce sont des pièges à pollen.
-pour les soins de la peau:
¦éviter les produits contenant des protéines végétales ou animales.
Infections:
-traiter toute infection des voies respiratoires.
-mais certaines espèces microbiennes seraient protectrice:
¦elles permettent une maturation de l'immunité.
Choix des vacances:
-en cas d'allergie au pollen, choisir la mer.
-en cas d'allergie aux acariens, choisir la montagne.
-pour un départ à l'étranger amener une trousse: corticoïde et ß2-stimulant.
* * *
En cas de crises d'asthme, tenir un carnet de bord:
noter: crises d'asthme essoufflement continu débit de pointe
Lundi ¦ ¦ ¦
Mardi ¦ ¦ ¦
Mercredi ¦ ¦ ¦
Jeudi ¦ ¦ ¦
Vendredi ¦ ¦ ¦
Samedi ¦ ¦ ¦
Dimanche ¦ ¦ ¦
...

TEXTE2:
CONSEILS pour ENFANTS ALLERGIQUES non STABILISES

  L'habituation aux allergenes est souhaitable chez l'enfant asymptomatique
 ou chez l'enfant ne presentant pas une allergie grave

Prevention ante-natale
  -eviter le tabagisme de la mere pendant la grossesse.
Alimentation:
  -chez la mere:
      ¦le role protecteur de l'allaitement maternel n'a pas ete prouve.
      ¦chez la femme qui allaite, pas d'eviction alimentaire.
  -chez l'enfant:
      ¦il peut etre justifie de donner un lait hypoallergenique (Guigoz HA).
      ¦les regimes diversifies seront introduits a 5 mois.
      ¦aliments les plus suspects: arachide, oeufs, poisson, soja, farine, oranges.
Atmosphere:
  -eviter le tabagisme passif pendant l'enfance.
  -eviter une atmosphere polluee, un local insalubre, des vapeurs de cuisine.
  -mettre un filtre a pollens dans le systeme de ventilation de la voiture.
  -ventiler les pieces sauf en cas d'allergie a un pollen en periode pollinique.
  -eviter les meubles en agglomere degageant du formaldehyde.
Animaux:
  -eviter la presence d'animaux (chat, chien, hamster, rat, oiseaux, chevaux).
      ¦si la presence du chat est acceptee, le laver deux fois par semaine.
      ¦le lavage du chat diminue les allergenes mais pour une courte duree.
      ¦pour reduire partiellement les allergenes du chien on peut egalement le laver.
      ¦eviter l'acces des animaux dans les chambres.
      ¦mais les allergenes se retouveront sur les canapes, dans la voiture, etc.
  -il faut savoir que les allergenes circulent dans tout l'appartement.
  -il faut 6 mois pour "decontaminer" une maison où a vecu un chat.
Jouets, bijoux:
  -eviter les bijoux fantaisie, surtout s'ils necessitent de percer les oreilles.
  -laver frequemment les jouets en peluche, ou mieux, les eviter.
  -le lavage doit etre fait a plus de 60° pour detruire les acariens.
Linge:
  -ne mettre que des sous-vetements en coton (100% coton).
  -laver le linge de corps avec du savon de Marseille.
  -ne pas utiliser de phosphates ni d'assouplissant pour le linge.
  -eviter les vetements trop serres.
  -la nuit ranger vetements et chaussures en dehors de la chambre a coucher.
Pour toutes les pieces de l'habitation:
  -eviter fauteuils et coussins ou les mettre dans des housses en plastique.
  -eviter les moquettes, tapis, rideaux, sieges rembourres:
      ¦preferer les carrelages, le parquet vitrifie ou le ballatum.
      ¦les rideaux doivent etre laves souvent.
  -eloigner l'enfant pendant les 2 heures qui suivent le passage de l'aspirateur.
  -supprimer les nids a poussiere: tableaux, bibelots.
  -eviter les pieces surchauffees:
      ¦l'atmosphere chaude  > 20°.favorise la multiplication des acariens.
  -essuyer la poussiere avec un chiffon legerement humide.
  -ne pas utiliser les nettoyeurs a vapeur qui apportent chaleur et humidite.
  -eviter les appareils de chauffage a combustion sans tuyau d'evacuation.
  -ne pas utiliser de diffuseur d'huiles essentielles.
  -surveiller l'apparition de moisissures dans les pieces humides:
      ¦detruire les moisissures avec de l'eau de javel.
      ¦ameliorer la ventilation de la piece pour eviter le retour des moisissures.
      ¦deshumidificateur dans les pieces humides, humidite souhaitable: < 50%.
      ¦utiliser des peintures antimoisissures.
      ¦eviter le stockage du bois, eviter les plantes d'appartement.
      ¦supprimer les vieux livres.
  -chasser les cafards:
      ¦le jour ils se cachent pres des sources chaudes et sortent la nuit.
      ¦dans un immeuble, les appartements seront desinsectises en meme temps.
      ¦il peut y avoir allergie croisee entre cafard et acarien.
Literie:
  -sommier:
      ¦choisir un sommier a lattes ou un sommier metallique non recouvert de tissu.
      ¦eviter un sommier capitone surtout s'il est ancien.
  -matelas:
      ¦preferer un matelas en latex ou en bultex, sans laine ajoutee.
  -draps:
      ¦nettoyer souvent les draps.
      ¦ils seront laves a une temperature de plus de 60°.
  -couvertures:
      ¦eviter la laine, les plumes, les couvertures pelucheuses.
      ¦preferer des couvertures en tissu synthetique.
      ¦nettoyage a sec des couvertures ne supportant pas une temperature elevee.
  -passer regulierement l'aspirateur sur le matelas et le sol.
  -stocker la literie non utilisee en dehors de la chambre.
Chambre a coucher:
  -preferer les penderies ouvertes plutot que les armoires.
  -aerer la chambre au moins un quart d'heure par jour.
  -eviter une chambre en sous-sol, surtout si elle est humide.
  -laisser les chaussures et le linge sale a l'exterieur de la chambre.
  -ne pas laisser entrer un animal dans la chambre d'un enfant allergique.
  -il est possible de doser les acariens dans la poussiere avec Acarex test:
      ¦recueil de la poussiere du matelas dans le sac neuf d'un aspirateur.
      ¦et mise en contact de la poussiere avec le reactif.
      ¦le produit dose est la guanine excretee par certains acariens.
      ¦10µg d'acariens par grammes de poussiere suffisent a declencher une crise.
  -ne sont pas valides parce que leur efficacite est partielle:
      ¦les acaricides, utilisables normalement de septembre a decembre. 
      ¦filtre HEPA (haute efficacite pour particules aeriennes) pour les aspirateurs.
      ¦les housses antiacariens.
  -supprimer tous les acariens dans une chambre est pratiquement impossible.
Toilette:
  -laver les cheveux le soir, ce sont des pieges a pollen.
  -pour les soins de la peau:
      ¦eviter les produits contenant des proteines vegetales ou animales.
Infections:
  -traiter toute infection des voies respiratoires.
  -mais certaines especes microbiennes seraient protectrice:
      ¦elles permettent une maturation de l'immunite.
Choix des vacances:
  -en cas d'allergie au pollen, choisir la mer.
  -en cas d'allergie aux acariens, choisir la montagne.
  -pour un depart a l'etranger amener une trousse: corticoide et ß2-stimulant.

                                                           * * *
En cas de crises d'asthme, tenir un carnet de bord:
      noter:        	crises d'asthme        	essoufflement continu          	debit de pointe
Lundi              	¦                                   	¦                                               	¦
Mardi             	¦                                   	¦                                               	¦
Mercredi        	¦                                   	¦                                               	¦
Jeudi              	¦                                   	¦                                               	¦
Vendredi       	¦                                   	¦                                               	¦	
Samedi          	¦                                   	¦                                               	¦
Dimanche      	¦                                   	¦                                               	¦
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