# MG

TEXTE1:
MISE EN PLACE DE SONDE GASTRIQUE
Technique:
-matériel à préparer:
¦sonde à simple courant ou sonde à double courant.
¦gants.
¦lidocaïne à 5% en nébuliseur.
¦silicone en flacon pressurisé pour lubrifier la sonde.
¦seringue de 50 ml à gros embout.
-anesthésie de la muqueuse des narines avec la lidocaïne 5%.
-introduire la sonde lubrifiée par une narine.
-surveiller le passage de la sonde dans le pharynx.
-faire fléchir la tête en avant et demander au patient d'avaler la salive.
-pousser la sonde doucement, le patient ne doit pas tousser.
-à 40 cm des arcades dentaires la sonde doit être dans l'estomac.
-contrôle de la position de la sonde:
¦par contrôle radiographique si un appareil de radio est à proximité.
¦ou vérification avec le stéthoscope du bruit de l'air injecté dans la sonde.
¦ou mesure du pH du liquide d'aspiration avec un réactif: pH entre 5 et 6.
-ensuite fixer la sonde avec du sparadrap.
Indications:
-localisation d'une hémorragie digestive.
-aspiration gastrique pour traiter une occlusion intestinale.
-nutrition entérale:
¦500ml pendant 1 à 2 heures, ou plus lentement, 3 ou 4 fois par jour.
¦ou instillation continue pendant toute la nuit en position demi assise.
Contre-indications:
-trouble de l'hémostase.
-traumatisme facial.
-obstacle ORL ou sténose de l'oesophage.
Accidents:
-fausse route de la sonde.
-hémorragie par manoeuvre forcée.
-inhalation bronchique de vomissements.
______________________________________________________________
lidocaïne à 5% en nébuliseur: Xylocaïne à 5% en nébuliseur buccal

TEXTE2:
MISE EN PLACE DE SONDE GASTRIQUE

Technique:
  -materiel a preparer:
      ¦sonde a simple courant ou sonde a double courant.
      ¦gants.
      ¦lidocaine a 5% en nebuliseur.
      ¦silicone en flacon pressurise pour lubrifier la sonde.
      ¦seringue de 50 ml a gros embout.
  -anesthesie de la muqueuse des narines avec la lidocaine 5%.
  -introduire la sonde lubrifiee par une narine.
  -surveiller le passage de la sonde dans le pharynx.
  -faire flechir la tete en avant et demander au patient d'avaler la salive.
  -pousser la sonde doucement, le patient ne doit pas tousser.
  -a 40 cm des arcades dentaires la sonde doit etre dans l'estomac.
  -controle de la position de la sonde:
      ¦par controle radiographique si un appareil de radio est a proximite.
      ¦ou verification avec le stethoscope du bruit de l'air injecte dans la sonde.
      ¦ou mesure du pH du liquide d'aspiration avec un reactif: pH entre 5 et 6.
  -ensuite fixer la sonde avec du sparadrap.
Indications:
  -localisation d'une hemorragie digestive.
  -aspiration gastrique pour traiter une occlusion intestinale.
  -nutrition enterale: 
      ¦500ml pendant 1 a 2 heures, ou plus lentement, 3 ou 4 fois par jour.
      ¦ou instillation continue pendant toute la nuit en position demi assise.
Contre-indications:
  -trouble de l'hemostase.
  -traumatisme facial.
  -obstacle ORL ou stenose de l'oesophage.
Accidents:
  -fausse route de la sonde.
  -hemorragie par manoeuvre forcee.
  -inhalation bronchique de vomissements.
______________________________________________________________
lidocaine a 5% en nebuliseur: Xylocaine a 5% en nebuliseur buccal


TEXTE1:
SOUFFLE ARTERIEL
Clinique:
-perception d'un souffle sur un trajet artériel.
¦souffle carotidien.
¦souffle vertébral.
¦souffle de l'aorte abdominale.
¦souffle des artères rénales.
¦souffle des artères fémorales, ..
X ne pas écraser l'artère sous le stéthoscope, ce qui créerait un faux souffle.
Examens complémentaires:
-doppler artériel.
-échographie artérielle.
Causes:
-retrécissement artériel congénital.
-obstruction artérielle athéromateuse.
-anévrisme artériel.
-fistule artério-veineuse.
-anémie sévère.

TEXTE2:
SOUFFLE ARTERIEL

Clinique:
  -perception d'un souffle sur un trajet arteriel.
      ¦souffle carotidien.
      ¦souffle vertebral.
      ¦souffle de l'aorte abdominale.
      ¦souffle des arteres renales.
      ¦souffle des arteres femorales, ..
  X ne pas ecraser l'artere sous le stethoscope, ce qui creerait un faux souffle.
Examens complementaires:
  -doppler arteriel.
  -echographie arterielle.
Causes:
  -retrecissement arteriel congenital.
  -obstruction arterielle atheromateuse.
  -anevrisme arteriel.
  -fistule arterio-veineuse.
  -anemie severe.


TEXTE1:
SOUFFLES CARDIAQUES
________________ souffles SYSTOLIQUES ________________________________________
* siège * * irradiation * * caractères * * cause *
2e espace vaisseaux rude, rapeux sténose aortique
intercostal d. du cou séparé du 1er bruit orificielle
2e espace dans le dos rude, rapeux sténose pulmonaire
intercostal g. séparé du 1er bruit orificielle
2e/3e espaces dans le dos peu intense communication
intercostaux g. interauriculaire
3e/4e espaces gouttières 2e bruit claqué coarctation
intercostaux g. latérovertébrales de l'aorte
4e espace toutes les frémissant communication
intercostal g. directions interventriculaire
xyphoïde augmente en insuffisance
inspiration forcée tricuspidienne
pointe aisselle gauche holosystolique insuffisance mitrale
________________ souffles DIASTOLIQUES _______________________________________
* siège * * irradiation * * caractères * * cause *
2e espace bord gauche doux, aspiratif insuffisance
intercostal d. du sternum décroît ds la diastole aortique
2e espace bord gauche doux, aspiratif insuffisance valvul.
intercostal g. du sternum après un B2 éclatant pulmonaire
pointe aisselle timbre roulant après retrécissement
claquement mitral mitral
suivi d'un éclat de B1
________________ souffles ANORGANIQUES _______________________________________
-c'est le cas le plus fréquent.
-surtout en cas de thorax étroit.
-ils se produisent en début de systole.
-ils ne sont ni diastoliques, ni frémissants, ni au foyer aortique.
-ils sont de tonalité grave et d'intensité modérée (inférieure ou égale à 3/6).
-leur intensité est atténuée par une manoeuvre de Valsalva.
-ils sont variables en fonction de la position, de la respiration, et du temps.
-ils sont souvent accompagnés d'un dédoublement physiologique de B2.
-ils sont plus audibles en cas de débit élevé (fièvre ou anémie).
-ils sont isolés: pas de dyspnée, pas de cyanose, pas de retard de croissance.
-ils ne justifient aucune surveillance ni aucune restriction.
-en cas de doute l'échographie règle définitivement le problème.

TEXTE2:
SOUFFLES CARDIAQUES

________________ souffles SYSTOLIQUES ________________________________________

* siege *       * irradiation *   * caracteres *          * cause *

2e espace        vaisseaux         rude, rapeux            stenose aortique
intercostal d.   du cou            separe du 1er bruit     orificielle
 
2e espace        dans le dos       rude, rapeux            stenose pulmonaire 
intercostal g.                     separe du 1er bruit     orificielle

2e/3e espaces    dans le dos       peu intense             communication
intercostaux g.                                            interauriculaire

3e/4e espaces    gouttieres        2e bruit claque         coarctation 
intercostaux g.  laterovertebrales                         de l'aorte

4e espace        toutes les        fremissant              communication 
intercostal g.   directions                                interventriculaire

xyphoide                           augmente en             insuffisance 
                                   inspiration forcee      tricuspidienne

pointe           aisselle gauche   holosystolique          insuffisance mitrale

________________ souffles DIASTOLIQUES _______________________________________

* siege *       * irradiation *   * caracteres *          * cause *


2e espace        bord gauche       doux, aspiratif         insuffisance 
intercostal d.   du sternum        decroit ds la diastole  aortique

2e espace        bord gauche       doux, aspiratif         insuffisance valvul.
intercostal g.   du sternum        apres un B2 eclatant    pulmonaire

pointe           aisselle          timbre roulant apres    retrecissement 
                                   claquement mitral       mitral
                                   suivi d'un eclat de B1

________________ souffles ANORGANIQUES _______________________________________

  -c'est le cas le plus frequent.
  -surtout en cas de thorax etroit.
  -ils se produisent en debut de systole.
  -ils ne sont ni diastoliques, ni fremissants, ni au foyer aortique.
  -ils sont de tonalite grave et d'intensite moderee (inferieure ou egale a 3/6).
  -leur intensite est attenuee par une manoeuvre de Valsalva.
  -ils sont variables en fonction de la position, de la respiration, et du temps.
  -ils sont souvent accompagnes d'un dedoublement physiologique de B2.
  -ils sont plus audibles en cas de debit eleve (fievre ou anemie).
  -ils sont isoles: pas de dyspnee, pas de cyanose, pas de retard de croissance.
  -ils ne justifient aucune surveillance ni aucune restriction.
  -en cas de doute l'echographie regle definitivement le probleme.


TEXTE1:
SPANIOMENORRHEE
Clinique:
-âge:
¦surtout chez l'adolescente.
-cycles longs, durant plus de 40 jours.
-ce sont souvent des cycles très hémorragiques.
-évaluer le stade pubertaire chez la jeune fille.
-faire une courbe de température sur plusieurs mois, elle permet de distinguer:
¦les spanioménorrhées ovulatoires (présence d'un plateau thermique).
¦et les spanioménorrhées anovulatoires par privation estrogénique.
Examens complémentaires:
-si les hémorragies sont importantes:
¦hémogramme, taux d'hémoglobine.
¦ferritinémie.
¦bilan de la coagulation: temps de saignement, TP, TCA.
-échographie des ovaires.
Causes:
-physiologique chez la jeune fille au début de la ménarche.
-troubles de la coagulation en cas de cycles très hémorragiques.
-hyperandrogénie avec hirsutisme et acné.
-syndrome des ovaires polykystiques.
Orientation thérapeutique:
S'il n'y a pas d'autre anomalie chez une jeune fille:
-normalisation, en général, dans les 2 ans qui suivent la ménarche.
-surveiller l'apparition d'une normalisation spontanée des cycles.
Pour régulariser les cycles:
-si le plateau thermique est absent dans la 2e partie du cycle:
¦prescrire un progestatif dydrogestérone 10mg, du 16e au 25e jour du cycle.
-éviter la minipilule qui peut aggraver les hémorragies.
En cas de cycles très hémorragiques:
-traitement hormonal progestatif:
¦comme progestatif choisir un pregnane ou un norpregnane.
-traitement d'appoint antihémorragique:
¦acide tranexamique compr. à 0,5g, 4à8co./j.
______________________________________________________________
dydrogestérone 10mg: Duphaston 10
acide tranexamique compr. à 0,5g: Exacyl compr. à 0,5g

TEXTE2:
SPANIOMENORRHEE

Clinique:
  -age:
      ¦surtout chez l'adolescente.
  -cycles longs, durant plus de 40 jours.
  -ce sont souvent des cycles tres hemorragiques.
  -evaluer le stade pubertaire chez la jeune fille.
  -faire une courbe de temperature sur plusieurs mois, elle permet de distinguer:
      ¦les spaniomenorrhees ovulatoires (presence d'un plateau thermique).
      ¦et les spaniomenorrhees anovulatoires par privation estrogenique.
Examens complementaires:
  -si les hemorragies sont importantes:
      ¦hemogramme, taux d'hemoglobine.
      ¦ferritinemie.
      ¦bilan de la coagulation: temps de saignement, TP, TCA.
  -echographie des ovaires.
Causes:
  -physiologique chez la jeune fille au debut de la menarche.
  -troubles de la coagulation en cas de cycles tres hemorragiques.
  -hyperandrogenie avec hirsutisme et acne.
  -syndrome des ovaires polykystiques.

Orientation therapeutique:
S'il n'y a pas d'autre anomalie chez une jeune fille:
  -normalisation, en general, dans les 2 ans qui suivent la menarche.
  -surveiller l'apparition d'une normalisation spontanee des cycles.
Pour regulariser les cycles:
  -si le plateau thermique est absent dans la 2e partie du cycle:
      ¦prescrire un progestatif dydrogesterone 10mg, du 16e au 25e jour du cycle.
  -eviter la minipilule qui peut aggraver les hemorragies.
En cas de cycles tres hemorragiques:
  -traitement hormonal progestatif:
      ¦comme progestatif choisir un pregnane ou un norpregnane.
  -traitement d'appoint antihemorragique:
      ¦acide tranexamique compr. a 0,5g, 4a8co./j.
______________________________________________________________
dydrogesterone 10mg: Duphaston 10
acide tranexamique compr. a 0,5g: Exacyl compr. a 0,5g


TEXTE1:
SPASME du SANGLOT chez l'enfant ou breath-holding spells
Clinique:
-âge:
¦chez un enfant âgé de 6 mois à 3 ans.
-arrêt transitoire de la respiration:
¦déclenché par une colère, une douleur, une peur.
-on peut observer une perte de connaissance, ou parfois des convulsions.
-2 formes cliniques:
¦forme bleue due à une apnée en fin d'expiration, suivie ou non de syncope.
¦forme blanche avec perte de connaissance d'emblée.
X ne pas nconfondre avec une épilepsie.
Examen complémentaire:
-ECG dans la forme blanche:
¦il peut révéler une pause cardiaque pendant plusieurs secondes.
Causes:
-forme bleue: c'est le témoin d'un conflit parents-enfant.
-forme blanche: elle s'explique par une hypertonie vagale associée.
Orientation thérapeutique:
Forme bleue, la plus courante:
-expliquer aux parents qu'il s'agit d'une modalité de fuite devant le stress.
-éviter l'éducation hyperprotectrice qui favorise le renouvelement des colères.
-autrement dit éviter que la mère ne cède à tous les caprices de l'enfant.
-conseiller une attitude éducative non laxiste mais rassurante.
-dire au parents que ces spasmes ne se reproduisent plus après l'âge de 5 ans.
-une psychothérapie de soutien peut être utile pour les parents.
Formes graves qui justifient une exploration à l'hopital:
-spasme du sanglot survenant dans les premiers mois de la vie.
-fréquence anormale des crises.
-forme blanche avec hyperréflectivité vagale majeure.
-anomalie à l'ECG.

TEXTE2:
SPASME du SANGLOT chez l'enfant ou breath-holding spells

Clinique:
  -age:
      ¦chez un enfant age de 6 mois a 3 ans.
  -arret transitoire de la respiration:
      ¦declenche par une colere, une douleur, une peur.
  -on peut observer une perte de connaissance, ou parfois des convulsions.
  -2 formes cliniques:
      ¦forme bleue due a une apnee en fin d'expiration, suivie ou non de syncope. 
      ¦forme blanche avec perte de connaissance d'emblee.
  X ne pas nconfondre avec une epilepsie.
Examen complementaire:
  -ECG dans la forme blanche:
      ¦il peut reveler une pause cardiaque pendant plusieurs secondes.
Causes:
  -forme bleue: c'est le temoin d'un conflit parents-enfant.
  -forme blanche: elle s'explique par une hypertonie vagale associee.

Orientation therapeutique:
Forme bleue, la plus courante:
  -expliquer aux parents qu'il s'agit d'une modalite de fuite devant le stress.
  -eviter l'education hyperprotectrice qui favorise le renouvelement des coleres.
  -autrement dit eviter que la mere ne cede a tous les caprices de l'enfant.
  -conseiller une attitude educative non laxiste mais rassurante.
  -dire au parents que ces spasmes ne se reproduisent plus apres l'age de 5 ans.
  -une psychotherapie de soutien peut etre utile pour les parents.
Formes graves qui justifient une exploration a l'hopital:
  -spasme du sanglot survenant dans les premiers mois de la vie.
  -frequence anormale des crises.
  -forme blanche avec hyperreflectivite vagale majeure.
  -anomalie a l'ECG.


TEXTE1:
SPASME FACIAL
Clinique:
spasme facial périphérique:
¦il survient au delà de l'âge de 50 ans.
¦c'est un hémispasme facial, les contractions sont toujours du même côté.
¦ce sont des contractions myocloniques, involontaires.
¦il débute par des clonies périorbitaires avec fermetures des paupières.
¦puis contractions d'une commissure labiale vers l'extérieur.
¦les accès durent de quelques secondes à plus d'une minute.
¦ils peuvent être déclenchés par un mouvement de la face, une fatigue.
¦handicap fonctionnel pour la conduite d'un véhicule ou pour la lecture.
X différent du blépharospasme (spasme des paupières bilatéral).
spasme facial central:
¦il peut être un spasme facial unilatéral ou un spasme facial bilatéral.
¦mouvements de plissement du front, peu rapides.
¦ou mouvements de froncement des sourcils.
¦ou mouvement d'écartement des commissures labiales.
Examen complémentaire:
-IRM de l'angle ponto-cérébelleux pour explorer un spasme facial périphérique.
Causes:
-spasme facial périphérique:
¦stimulation du nerf facial dans l'angle ponto-cérébelleux.
¦c'est généralement une boucle artérielle qui est en cause.
¦la compression du nerf facial par l'artère provoque la stimulation.
-spasme facial central:
¦il est dû à une lésion des noyaux gris centraux.
Orientation thérapeutique:
Hémispasme facial périphérique:
-les antiépileptiques sont peu efficaces:
¦carbamazépine.
¦ou clonazépam.
-ou toxine botulinique, en injections locales:
¦il faut renouveler les injections tous les 3 mois.
-ou décompression du nerf facial dans l'angle ponto-cérébelleux:
¦un fragment de téflon est placé entre le nerf facial et la boucle artérielle.
Spasme facial central:
-traitement en fonction de la cause.
______________________________________________________________
carbamazépine: Tégretol
clonazépam: Rivotril
toxine botulinique: Botox

TEXTE2:
SPASME FACIAL

Clinique:
  spasme facial peripherique:
      ¦il survient au dela de l'age de 50 ans.
      ¦c'est un hemispasme facial, les contractions sont toujours du meme cote.
      ¦ce sont des contractions myocloniques, involontaires.
      ¦il debute par des clonies periorbitaires avec fermetures des paupieres.
      ¦puis contractions d'une commissure labiale vers l'exterieur.
      ¦les acces durent de quelques secondes a plus d'une minute.
      ¦ils peuvent etre declenches par un mouvement de la face, une fatigue.
      ¦handicap fonctionnel pour la conduite d'un vehicule ou pour la lecture.
      X different du blepharospasme (spasme des paupieres bilateral).
  spasme facial central:
      ¦il peut etre un spasme facial unilateral ou un spasme facial bilateral.
      ¦mouvements de plissement du front, peu rapides.
      ¦ou mouvements de froncement des sourcils.
      ¦ou mouvement d'ecartement des commissures labiales.
Examen complementaire:
  -IRM de l'angle ponto-cerebelleux pour explorer un spasme facial peripherique.
Causes:
  -spasme facial peripherique:
      ¦stimulation du nerf facial dans l'angle ponto-cerebelleux.
      ¦c'est generalement une boucle arterielle qui est en cause.
      ¦la compression du nerf facial par l'artere provoque la stimulation.
  -spasme facial central:
      ¦il est du a une lesion des noyaux gris centraux.

Orientation therapeutique:
Hemispasme facial peripherique:
  -les antiepileptiques sont peu efficaces: 
      ¦carbamazepine.
      ¦ou clonazepam.
  -ou toxine botulinique, en injections locales:
      ¦il faut renouveler les injections tous les 3 mois.
  -ou decompression du nerf facial dans l'angle ponto-cerebelleux:
     ¦un fragment de teflon est place entre le nerf facial et la boucle arterielle.
Spasme facial central:
  -traitement en fonction de la cause.
______________________________________________________________
carbamazepine: Tegretol
clonazepam: Rivotril
toxine botulinique: Botox


TEXTE1:
SPASMES de l'OESOPHAGE
Clinique:
-douleurs rétrosternales constrictives ou non:
¦pouvant provoquer le réveil du patient.
¦avec ou sans dysphagie aux liquides et aux solides.
-circonstances d'apparition:
¦l'ingestion de boisson froide peut déclencher les spasmes.
¦mais ils ne sont pas toujours liés à la déglutition.
¦leur apparition est souvent capricieuse.
-évolution possible:
¦achalasie.
X ne pas laisser passer un cancer de l'oesophage.
Examens complémentaires:
-manométrie oesophagienne.
-endoscopie oeso-gastro-duodénale pour éliminer cancer, sténose, achalasie.
Cause:
-dyskinésie de l'oesophage:
¦des contractions simultanées remplacent les ondes péristaltiques.
-c'est un trouble neurogène.
Orientation thérapeutique:
Médicaments:
-dérivés nitrés:
¦trinitrine à 0,15mg, 1 à 2co. à croquer au moment des douleurs.
-inhibiteurs calciques en traitement de fond:
¦nifédipine 20mg, 1coX4/j.
-en cas d'échec prescrire un tricyclique:
¦amitriptyline gouttes 4mg par goutte, 12mg le soir puis augmenter la dose.
Moyens mécaniques:
-pratiquer des dilatations de l'oesophage à l'aide de sondes.
Chirurgie:
-à utiliser en dernier recours.
-myotomie de l'oesophage sur toute la longueur.
______________________________________________________________
trinitrine à 0,15mg: Trinitrine simple Laleuf à 0,15mg
nifédipine 20mg: Adalate 20
amitriptyline gouttes 4mg par goutte: Laroxyl gouttes

TEXTE2:
SPASMES de l'OESOPHAGE

Clinique:
  -douleurs retrosternales constrictives ou non:
      ¦pouvant provoquer le reveil du patient.
      ¦avec ou sans dysphagie aux liquides et aux solides.
  -circonstances d'apparition:
      ¦l'ingestion de boisson froide peut declencher les spasmes.
      ¦mais ils ne sont pas toujours lies a la deglutition.
      ¦leur apparition est souvent capricieuse.
  -evolution possible:
      ¦achalasie.
  X ne pas laisser passer un cancer de l'oesophage.
Examens complementaires:
  -manometrie oesophagienne.
  -endoscopie oeso-gastro-duodenale pour eliminer cancer, stenose, achalasie.
Cause:
  -dyskinesie de l'oesophage:
      ¦des contractions simultanees remplacent les ondes peristaltiques.
  -c'est un trouble neurogene.

Orientation therapeutique:
Medicaments:
  -derives nitres:
      ¦trinitrine a 0,15mg, 1 a 2co. a croquer au moment des douleurs.
  -inhibiteurs calciques en traitement de fond:
      ¦nifedipine 20mg, 1coX4/j.
  -en cas d'echec prescrire un tricyclique:
      ¦amitriptyline gouttes 4mg par goutte, 12mg le soir puis augmenter la dose.
Moyens mecaniques:
  -pratiquer des dilatations de l'oesophage a l'aide de sondes.
Chirurgie:
  -a utiliser en dernier recours.
  -myotomie de l'oesophage sur toute la longueur.
______________________________________________________________
trinitrine a 0,15mg: Trinitrine simple Laleuf a 0,15mg
nifedipine 20mg: Adalate 20
amitriptyline gouttes 4mg par goutte: Laroxyl gouttes


TEXTE1:
SPASMES en FLEXION du NOURRISSON ou syndrome de West
C'est une forme clinique d'épilepsie généralisée chez le nourrisson
Clinique:
-âge:
¦nourrisson de 4 à 12 mois.
-crises:
¦flexions brusques des bras et du tronc, et extensions brusques des jambes.
¦plus rarement les crises se font avec extension de tout le corps.
¦les crises comportent plusieurs spasmes en salves.
¦les crises peuvent se renouveler plusieurs fois par jour.
¦les crises peuvent s'accompagner d'une révulsion des yeux.
¦il n'y a pas de trouble de la conscience pendant les crises.
¦les crises peuvent durer une dizaine de minutes.
-entre les crises l'examen est normal.
-demander aux parents de faire une vidéo du nourrisson pendant les crises.
-évolution:
¦arrêt du développement psychomoteur.
Examens complémentaires:
-EEG: tracé d'hypsarythmie avec pointes ondes.
-scanner du cerveau pour rechercher les formes liées à une lésion cérébrale.
Causes:
-forme essentielle:
¦traitée, elle peut guérir sans séquelle.
-formes liées à des lésions cérébrales (80% des cas):
¦elles ont un pronostic plus sombre.
¦rechercher une sclérose tubéreuse de Bourneville.
Orientation thérapeutique:
Médicaments:
-corticoïdes à forte dose:
¦prednisolone 5mg, 2mg/kg/j. pendant plusieurs mois.
-les antiépileptiques sont peu efficaces:
¦vigabatrine 500mg par sachets à dissoudre, 60 à 100 mg/kg/j.
-le traitement doit être précoce et intensif.
-le pronostic est bon dans les formes essentielles et traitées précocément.
Contrôles réguliers:
-du développement psychomoteur de l'enfant et de l'EEG.
______________________________________________________________
prednisolone 5mg: Solupred 5
vigabatrine 500mg par sachets à dissoudre: Sabril sachets pour solution

TEXTE2:
SPASMES en FLEXION du NOURRISSON ou syndrome de West
  C'est une forme clinique d'epilepsie generalisee chez le nourrisson

Clinique:
  -age:
      ¦nourrisson de 4 a 12 mois.
  -crises:  
      ¦flexions brusques des bras et du tronc, et extensions brusques des jambes.
      ¦plus rarement les crises se font avec extension de tout le corps.
      ¦les crises comportent plusieurs spasmes en salves. 
      ¦les crises peuvent se renouveler plusieurs fois par jour.
      ¦les crises peuvent s'accompagner d'une revulsion des yeux.
      ¦il n'y a pas de trouble de la conscience pendant les crises.
      ¦les crises peuvent durer une dizaine de minutes.
  -entre les crises l'examen est normal.
  -demander aux parents de faire une video du nourrisson pendant les crises.
  -evolution:
      ¦arret du developpement psychomoteur.
Examens complementaires:
  -EEG: trace d'hypsarythmie avec pointes ondes.
  -scanner du cerveau pour rechercher les formes liees a une lesion cerebrale.
Causes:
  -forme essentielle:
      ¦traitee, elle peut guerir sans sequelle.
  -formes liees a des lesions cerebrales (80% des cas):
      ¦elles ont un pronostic plus sombre.
      ¦rechercher une sclerose tubereuse de Bourneville.

Orientation therapeutique:
Medicaments:
  -corticoides a forte dose:
      ¦prednisolone 5mg, 2mg/kg/j. pendant plusieurs mois.
  -les antiepileptiques sont peu efficaces: 
      ¦vigabatrine 500mg par sachets a dissoudre, 60 a 100 mg/kg/j.
  -le traitement doit etre precoce et intensif.
  -le pronostic est bon dans les formes essentielles et traitees precocement.
Controles reguliers:
  -du developpement psychomoteur de l'enfant et de l'EEG.
______________________________________________________________
prednisolone 5mg: Solupred 5
vigabatrine 500mg par sachets a dissoudre: Sabril sachets pour solution


TEXTE1:
SPLENOMEGALIE
Les 3 principales causes: hypertension portale, infections, hémopathies,
Clinique:
-découverte à la palpation de l'abdomen, sous le rebord costal gauche
¦une palpation du bord arrondi de la rate est pathologique.
¦examen facilité en mettant le patient en décubitus latéral droit.
¦c'est en fin d'inspiration qu'une splénomégalie est le mieux perçue.
¦toute rate palpable est pathologique, sauf chez le nourrisson jusqu'à 6 mois.
-ou découverte fortuite au cours d'un examen complémentaire.
-la fièvre n'est pas toujours le témoin de l'origine infectieuse:
¦elle peut accompagner une hémopathie ou une maladie de système.
X ne pas confondre avec un gros rein gauche.
Examens complémentaires:
-hémogramme.
-échographie de la rate:
¦dimension normale moins de 14 cm dans la plus grande dimension.
¦peut être indiquée si la palpation de la rate est difficile chez un sujet obèse.
-suivant l'orientation:
¦CRP.
¦bilirubine totale et libre.
¦haptoglobine, LDH.
¦sérologies.
¦test de Coombs direct.
¦goutte épaisse chez un sujet qui revient d'une zone tropicale.
-la ponction de rate est dangereuse, il faut l'éviter.
Causes:
-hypertension portale:
¦due à une cirrhose du foie ou à une fibrose hépatique.
-infections:
¦virales: mononucléose infectieuse, primo-infection par le VIH.
¦bactériennes: brucellose, typhoïde, tuberculose, maladie d'Osler.
¦parasitaires: paludisme, leishmaniose viscérale, toxoplasmose.
-hémopathies:
¦hémolyse chronique:
¦ictère hémolytique par incompatibilité foeto-maternelle.
¦anémie hémolytique, Minkowski-Chauffard.
¦hémoglobinurie.
¦syndrome myéloprolifératif:
¦Vaquez, leucémie myéloïde chronique, thrombocytémie.
¦syndrome lymphoprolifératif:
¦Hodgkin, lymphomes non hodgkinniens, leucémie lymphoïde chronique.
-causes plus rares:
¦kystes de la rate ...................... ¦
¦tumeur bénigne de la rate ...... ¦ lacunes à l'imagerie
¦métastase splénique .............. ¦
¦abcès de la rate ....................... ¦
¦maladies de système: sarcoïdose, lupus érythémateux, syndrome de Felty.
¦maladie de surcharge: Gaucher, Niemann-Pick, amylose de la rate.
Orientation thérapeutique:
Fonction de l'étiologie.
En l'absence de diagnostic étiologique:
-période de surveillance.
-puis splénectomie à visée diagnostique:
¦si on suspecte une hémopathie sous-jascente..

TEXTE2:
SPLENOMEGALIE
  Les 3 principales causes: hypertension portale, infections, hemopathies,

Clinique:
  -decouverte a la palpation de l'abdomen, sous le rebord costal gauche
      ¦une palpation du bord arrondi de la rate est pathologique.
      ¦examen facilite en mettant le patient en decubitus lateral droit.
      ¦c'est en fin d'inspiration qu'une splenomegalie est le mieux percue.
      ¦toute rate palpable est pathologique, sauf chez le nourrisson jusqu'a 6 mois.
  -ou decouverte fortuite au cours d'un examen complementaire.
  -la fievre n'est pas toujours le temoin de l'origine infectieuse:
      ¦elle peut accompagner une hemopathie ou une maladie de systeme.
  X ne pas confondre avec un gros rein gauche.
Examens complementaires:
  -hemogramme.
  -echographie de la rate:
      ¦dimension normale moins de 14 cm dans la plus grande dimension.
      ¦peut etre indiquee si la palpation de la rate est difficile chez un sujet obese.
  -suivant l'orientation:
      ¦CRP.
      ¦bilirubine totale et libre.
      ¦haptoglobine, LDH.
      ¦serologies.
      ¦test de Coombs direct.
      ¦goutte epaisse chez un sujet qui revient d'une zone tropicale.
  -la ponction de rate est dangereuse, il faut l'eviter.
Causes:
  -hypertension portale:
      ¦due a une cirrhose du foie ou a une fibrose hepatique.
  -infections:
      ¦virales: mononucleose infectieuse, primo-infection par le VIH.
      ¦bacteriennes: brucellose, typhoide, tuberculose, maladie d'Osler.
      ¦parasitaires: paludisme, leishmaniose viscerale, toxoplasmose.
  -hemopathies:
      ¦hemolyse chronique:
          ¦ictere hemolytique par incompatibilite foeto-maternelle.
          ¦anemie hemolytique, Minkowski-Chauffard.
          ¦hemoglobinurie.
      ¦syndrome myeloproliferatif:
          ¦Vaquez, leucemie myeloide chronique, thrombocytemie.
      ¦syndrome lymphoproliferatif:
          ¦Hodgkin, lymphomes non hodgkinniens, leucemie lymphoide chronique.
  -causes plus rares:
      ¦kystes de la rate ...................... 	¦ 
      ¦tumeur benigne de la rate ......  	¦ lacunes a l'imagerie
      ¦metastase splenique ..............  	¦
      ¦abces de la rate ....................... 	¦
      ¦maladies de systeme: sarcoidose, lupus erythemateux, syndrome de Felty.
      ¦maladie de surcharge: Gaucher, Niemann-Pick, amylose de la rate.

Orientation therapeutique:
Fonction de l'etiologie.
En l'absence de diagnostic etiologique:
  -periode de surveillance.
  -puis splenectomie a visee diagnostique:
      ¦si on suspecte une hemopathie sous-jascente..


TEXTE1:
SPONDYLARTHRITE ANKYLOSANTE ou pelvispondylite rhumatismale
Au début, avant les dégâts ostéo-articulaires, c'est une maladie des
insertions tendineuses et des capsules
Clinique:
-âge et sexe:
¦début avant 45 ans et surtout chez l'homme.
-antécédents familiaux de spondylarthrite souvent retrouvés.
-douleurs lombaires de type inflammatoire:
¦ce sont des douleurs du rachis lombaire et des articulations sacro-iliaques.
¦ce sont des douleurs prédominant dans la 2e partie de la nuit et le matin.
¦ce sont des douleurs améliorées par l'exercice.
¦ce sont des douleurs non améliorées par le repos.
¦le dérouillage matinal du rachis dure plus de 30 minutes.
¦les douleurs fessières sont des douleurs bilatérales ou à bascule.
¦douleurs réveillées en sautant sur un pied ou en écartant les ailes iliaques.
¦une talalgie, si elle est présente, est maximale le matin dès les premiers pas.
¦les douleurs sont la cause d'une limitation des mouvements.
¦elles ont apparu progressivement et durent plusieurs semaines sans répit.
¦les formes avec douleur dorsale ou douleur cervicale sont plus rares.
¦dans la forme enthésopathique les insertions tendineuses sont douloureuses.
-perte de la souplesse du rachis:
¦test de Schöber: normalement la flexion donne un allongement de 5 cm.
¦mesure de la distance doigt-sol: normalement à 30 ans elle est de 0 cm.
-formes cliniques:
¦forme axiale: manifestations du rachis, des sacro-iliaques et enthésopathies.
¦forme périphérique: arthites réactionnelles des doigts et des orteils: dactylite.
¦la forme périphérique inclut le rhumatisme psoriasique.
-manifestations extra-articulaires pouvant être associées:
¦signes généraux: asthénie, anorexie, amaigrissement, anémie.
¦atteintes digestives: maladie de Crohn ou rectocolite hémorragique.
¦atteintes cutanées: psoriasis.
¦atteintes oculaires: uvéite antérieure.
-évolution:
¦elle est ascendante vers le rachis dorsal, le thorax, le rachis cervical.
¦perte de la lordose lombaire (dos au mur, mesurer la distance L3 - mur).
¦augmentation de la distance nuque - mur, lorsque le patient est dos au mur.
¦différence du périmètre thoracique entre expiration et inspiration: < 5 cm.
¦avec un traitement correct les déformations du rachis ne sont plus observées.
X ne pas confondre avec une autre spondylarthropathie ni avec la fibromyalgie.
Critères d'Amor:
-1) douleur lombaire dorsale nocturne ou avec dérouillage matinal ............. 1
-2) oligoarthrite asymétrique ............................................................................. 2
-3) douleur fessière ............................................................................................. 1
-4) dactylite .......................................................................................................... 2
-5) talalgie ou autre enthésite certaine .............................................................. 2
-6) uvéite antérieure aiguë ................................................................................ 2
-7) urétrite non gonococcique ou cervicite moins de 1 mois avant l'arthrite . 1
-8) diarrhée aigue moins de 1 mois avant l'arthrite ......................................... 1
¦psoriasis, balanite ou MICI ......................................................................... 2
-9) ¦sacroiliite à l'examen radiologique ............................................................ 3
¦HLA B27 ou histoire familiale de spondylarthrite .................................... 2
¦amélioration nette sous AINS et reprise après arrêt .............................. 2
Diagnostic pour un score égal ou supérieur à 6 points
voir également le score de BASDAI, s'il dépasse 4, c'est une forme sévère.
Examens complémentaires:
-signes inflammatoires pendant les poussées:
¦vitesse de sédimentation élevée.
¦CRP élevée une fois sur deux.
-Rx des sacro-iliaques:
¦pendant plusieurs années les radios sont normales: phase préradiologique.
¦puis sacro-iliite bilatérale.
¦plus tard syndesmophytes reliant les vertèbres en "colonne de bambou".
-l'IRM des sacro-iliaques est plus performante que la radiographie:
¦oedème inflammatoire sacro-iliaque.
-groupe HLA B-27 positif 3 fois sur 4:
¦mais sa recherche est rarement indispensable.
Causes:
-facteur génétique.
-et facteur environnemental:
¦infection de la muqueuse intestinale ou de la muqueuse génitale.
¦germes: Chlamydia, Yersinia, Salmonella, Shigella, Campylobacter, ..
Orientation thérapeutique:
Traitement médicamenteux:
-antalgiques:
¦le paracétamol peut servir de traitement d'appoint.
-anti-inflammatoire:
¦l'anti-inflammatoire est le traitement de première intention.
¦naproxène 250mg, 1co. le matin, naproxène 500mg, 1co. le soir:
¦l'amélioration franche par les AINS est en faveur du diagnostic.
¦changer d'AINS après un échec de 3 à 4 semaines.
¦les AINS seront arrêtés en dehors des poussées douloureuses.
¦leur efficacité diminue au fil du temps.
-ou acide 5-aminosalicylique:
¦sulfasalazine 500mg, en traitement continu (hors AMM).
¦elle peut être utile dans les atteintes périphériques de spondylarthrite.
¦elle est inefficace sur les formes axiales de spondylarthrite.
¦elle est moins efficace que les AINS.
-infiltration de corticoïde intra-articulaire:
¦en cas de douleur articulaire localisée résistant aux AINS.
¦par contre la corticothérapie par voie générale est déconseillée.
-les anti-TNF alpha:
¦infliximab 10mg/ml en perfusion, 5mg/kg aux semaines 0, 2 et 6.
¦puis toutes les 6 semaines.
¦il est réservé aux formes rebelles et sévères.
¦nécessite une contraception chez la femme en période d'activité génitale.
Exercices ayant pour but la conservation de la mobilité:
-dormir sur le dos sans oreiller.
-exercices posturaux pour éviter les déformations en cyphose.
-gymnastique quotidienne du rachis et du thorax, kinésithérapie.
-surveiller la diminution de l'amplitude thoracique et éventuellement la corriger.
-poursuivre la pratique d'un sport.
-en cas de déformation du rachis en cyphose, faire confectionner un corset.
______________________________________________________________
naproxène 250mg: Naprosyne 250
naproxène 500mg: Naprosyne 500
sulfasalazine 500mg: Salazopyrine
infliximab 10mg/ml en perfusion: Remicade flacon de 100mg pour perfusion

TEXTE2:
SPONDYLARTHRITE ANKYLOSANTE ou pelvispondylite rhumatismale
  Au debut, avant les degats osteo-articulaires,  c'est une maladie des
 insertions tendineuses et des capsules

Clinique:
  -age et sexe:
      ¦debut avant 45 ans et surtout chez l'homme.
  -antecedents familiaux de spondylarthrite souvent retrouves.
  -douleurs lombaires de type inflammatoire:
      ¦ce sont des douleurs du rachis lombaire et des articulations sacro-iliaques.
      ¦ce sont des douleurs predominant dans la 2e partie de la nuit et le matin.
      ¦ce sont des douleurs ameliorees par l'exercice.
      ¦ce sont des douleurs non ameliorees par le repos.
      ¦le derouillage matinal du rachis dure plus de 30 minutes.
      ¦les douleurs fessieres sont des douleurs bilaterales ou a bascule.
      ¦douleurs reveillees en sautant sur un pied ou en ecartant les ailes iliaques.
      ¦une talalgie, si elle est presente, est maximale le matin des les premiers pas.
      ¦les douleurs sont la cause d'une limitation des mouvements.
      ¦elles ont apparu progressivement et durent plusieurs semaines sans repit.
      ¦les formes avec douleur dorsale ou douleur cervicale sont plus rares.
      ¦dans la forme enthesopathique les insertions tendineuses sont douloureuses.
  -perte de la souplesse du rachis:
      ¦test de Schober: normalement la flexion donne un allongement de 5 cm.
      ¦mesure de la distance doigt-sol: normalement a 30 ans elle est de 0 cm.
  -formes cliniques:
      ¦forme axiale: manifestations du rachis, des sacro-iliaques et enthesopathies.
      ¦forme peripherique: arthites reactionnelles des doigts et des orteils: dactylite.
      ¦la forme peripherique inclut le rhumatisme psoriasique.
  -manifestations extra-articulaires pouvant etre associees:
      ¦signes generaux: asthenie, anorexie, amaigrissement, anemie.
      ¦atteintes digestives: maladie de Crohn ou rectocolite hemorragique.
      ¦atteintes cutanees: psoriasis.
      ¦atteintes oculaires: uveite anterieure.
  -evolution:
      ¦elle est ascendante vers le rachis dorsal, le thorax, le rachis cervical.
      ¦perte de la lordose lombaire (dos au mur, mesurer la distance L3 - mur).
      ¦augmentation de la distance nuque - mur, lorsque le patient est dos au mur.
      ¦difference du perimetre thoracique entre expiration et inspiration: < 5 cm.
      ¦avec un traitement correct les deformations du rachis ne sont plus observees.
  X ne pas confondre avec une autre spondylarthropathie ni avec la fibromyalgie.
Criteres d'Amor:
  -1) douleur lombaire dorsale nocturne ou avec derouillage matinal .............   	1
  -2) oligoarthrite asymetrique .............................................................................   	2
  -3) douleur fessiere .............................................................................................  	1
  -4) dactylite ..........................................................................................................  	2
  -5) talalgie ou autre enthesite certaine .............................................................. 	2
  -6) uveite anterieure aigue ................................................................................   	2
  -7) uretrite non gonococcique ou cervicite moins de 1 mois avant l'arthrite .  	1
  -8) diarrhee aigue moins de 1 mois avant l'arthrite .........................................  	1
        ¦psoriasis, balanite ou MICI .........................................................................  	2
  -9) ¦sacroiliite a l'examen radiologique ............................................................   	3
        ¦HLA B27 ou histoire familiale de spondylarthrite ....................................   	2
        ¦amelioration nette sous AINS et reprise apres arret ..............................    	2
  Diagnostic pour un score egal ou superieur a 6 points
  voir egalement le score de BASDAI, s'il depasse 4, c'est une forme severe.
Examens complementaires:
  -signes inflammatoires pendant les poussees:
      ¦vitesse de sedimentation elevee.
      ¦CRP elevee une fois sur deux.
  -Rx des sacro-iliaques:
      ¦pendant plusieurs annees les radios sont normales: phase preradiologique.
      ¦puis sacro-iliite bilaterale.
      ¦plus tard syndesmophytes reliant les vertebres en "colonne de bambou".
  -l'IRM des sacro-iliaques est plus performante que la radiographie:
      ¦oedeme inflammatoire sacro-iliaque.
  -groupe HLA B-27 positif 3 fois sur 4:
      ¦mais sa recherche est rarement indispensable.
Causes:
  -facteur genetique.
  -et facteur environnemental:
      ¦infection de la muqueuse intestinale ou de la muqueuse genitale.
      ¦germes: Chlamydia, Yersinia, Salmonella, Shigella, Campylobacter, ..

Orientation therapeutique:
Traitement medicamenteux:
  -antalgiques:
      ¦le paracetamol peut servir de traitement d'appoint.
  -anti-inflammatoire:
      ¦l'anti-inflammatoire est le traitement de premiere intention.
      ¦naproxene 250mg, 1co. le matin, naproxene 500mg, 1co. le soir:
      ¦l'amelioration franche par les AINS est en faveur du diagnostic.
      ¦changer d'AINS apres un echec de 3 a 4 semaines.
      ¦les AINS seront arretes en dehors des poussees douloureuses.
      ¦leur efficacite diminue au fil du temps.
  -ou acide 5-aminosalicylique:
      ¦sulfasalazine 500mg, en traitement continu (hors AMM).
      ¦elle peut etre utile dans les atteintes peripheriques de spondylarthrite.
      ¦elle est inefficace sur les formes axiales de spondylarthrite.
      ¦elle est moins efficace que les AINS.
  -infiltration de corticoide intra-articulaire:
      ¦en cas de douleur articulaire localisee resistant aux AINS.
      ¦par contre la corticotherapie par voie generale est deconseillee.
  -les anti-TNF alpha:
      ¦infliximab 10mg/ml en perfusion, 5mg/kg aux semaines 0, 2 et 6.
      ¦puis toutes les 6 semaines.
      ¦il est reserve aux formes rebelles et severes.
      ¦necessite une contraception chez la femme en periode d'activite genitale.
Exercices ayant pour but la conservation de la mobilite:
  -dormir sur le dos sans oreiller.
  -exercices posturaux pour eviter les deformations en cyphose.
  -gymnastique quotidienne du rachis et du thorax, kinesitherapie.
  -surveiller la diminution de l'amplitude thoracique et eventuellement la corriger.
  -poursuivre la pratique d'un sport.
  -en cas de deformation du rachis en cyphose, faire confectionner un corset.
______________________________________________________________
naproxene 250mg: Naprosyne 250
naproxene 500mg: Naprosyne 500
sulfasalazine 500mg: Salazopyrine
infliximab 10mg/ml en perfusion: Remicade flacon de 100mg pour perfusion


TEXTE1:
SPONDYLARTHROPATHIES INFLAMMATOIRES
Elles constituent un groupe de maladies ayant des signes communs
Clinique:
-âge:
¦homme jeune, le plus souvent autour de 25 ans.
-formes axiales:
¦rachialgies dorsales ou rachialgies lombaires (lombalgie chronique).
¦ce sont des douleurs à caractère inflammatoire.
¦douleurs accentuées dans la deuxième partie de la nuit.
¦douleurs pouvant durer plusieurs heures après le lever.
¦et douleurs améliorées par l'exercice.
-formes périphériques:
¦arthrites périphériques asymétriques.
¦ce sont surtout des arthrites des membres inférieurs.
¦les arthralgies ne touchent qu'un nombre réduit d'articulations (oligoarthrite).
¦douleur des sacro-iliaques: douleurs fessières, à bascule ou non.
¦douleur des interphalangiennes distales.
¦talalgie.
-peuvent être associés:
¦un terrain familial de spondylarthropathie.
¦un psoriasis.
¦une maladie de Crohn ou une rectocolite hémorragique.
¦un iritis.
¦une enthésopathie.
¦ou dans le mois précédent: une urétrite, ou une cervicite, ou une diarrhée.
-évolution:
¦plus la maladie est durable plus elle risque d'évoluer vers une forme sévère.
Critères des spondylarthropathies d'Amor:
-douleurs nocturnes ou matinales, lombaires ou dorsales 1
-oligoarthrite asymétrique 2
-douleurs fessières sans précision 1
-douleurs fessières à bascule 2
-doigt en saucisse ou orteil en saucisse 2
-talalgie ou autre enthésopathie 2
-iritis 2
-urétrite non gono. ou cervicite moins de 1 mois avant une arthrite 1
-diarrrhée moins de 1 mois avant une arthrite 1
-présence ou antécédent de psoriasis, balanite ou colopathie 1
-sacro-iliite à la radio (stade 2 si bilatérale, stade 3 si unilatérale) 3
-antécédents familiaux de spondylopathie ou présence d'HLA B27 2
-amélioration en 48 heures sous AINS 2
Spondylarthropathie si la somme des points est = ou > 6
Examens complémentaires:
-vitesse de sédimentation élevée, CRP élevée.
-Radiographies:
¦Rx du rachis et Rx des sacro-iliaques.
¦la sacro-iliite apparait après plusieurs années d'évolution.
¦les syndesmophites entre les vertèbres sont d'apparition tardive.
-l'IRM permet un diagnostic plus précoce que la radiographie.
-groupe HLA:
¦la fréquence de l'antigène HLA B27 est commun aux spondylarthropathies.
Causes:
-résultat d'un terrain génétique commun et de facteurs environnementaux:
¦entraînant une lésion de l'enthèse (zones d'insertion sur les os).
-les spondylarthropathies regroupent les affections suivantes:
¦spondylarthrite ankylosante.
¦rhumatisme psoriasique.
¦arthropathies entéropathiques du Crohn et de la rectocolite hémorragique.
¦arthrites chroniques juvéniles.
¦arthrites réactionnelles: syndrome de Reiter.
Orientation thérapeutique:
Hygiène de vie:
-voir fiche recommandations: spondylarthropathies.
Kinésithérapie:
-travail du rachis en extension.
-entretien de la mobilité.
-poursuivre les exercices à domicile.
Traitement étiologique.
Anti-inflammatoires non stéroïdiens:
-l'AINS est le médicament de première intention.
-l'AINS a une action favorable en 48 heures.
-choisir un AINS à demi-vie longue à prendre le soir.
Les anti-TNF alpha peuvent constituer un dernier recours:
-en cas d'échec des AINS.
Signes de pronostic favorable:
-sexe masculin.
-arthrite périphérique.
-indice fonctionnel élevé.
-syndrome inflammatoire.
-HLA B27

TEXTE2:
SPONDYLARTHROPATHIES INFLAMMATOIRES
  Elles constituent un groupe de maladies ayant des signes communs

Clinique:
  -age:
      ¦homme jeune, le plus souvent autour de 25 ans.
  -formes axiales:
      ¦rachialgies dorsales ou rachialgies lombaires (lombalgie chronique).
      ¦ce sont des douleurs a caractere inflammatoire.
      ¦douleurs accentuees dans la deuxieme partie de la nuit.
      ¦douleurs pouvant durer plusieurs heures apres le lever.
      ¦et douleurs ameliorees par l'exercice.
  -formes peripheriques:
      ¦arthrites peripheriques asymetriques.
      ¦ce sont surtout des arthrites des membres inferieurs.
      ¦les arthralgies ne touchent qu'un nombre reduit d'articulations (oligoarthrite).
      ¦douleur des sacro-iliaques: douleurs fessieres, a bascule ou non.
      ¦douleur des interphalangiennes distales.
      ¦talalgie.
  -peuvent etre associes: 
      ¦un terrain familial de spondylarthropathie.
      ¦un psoriasis.
      ¦une maladie de Crohn ou une rectocolite hemorragique.
      ¦un iritis.
      ¦une enthesopathie.
      ¦ou dans le mois precedent: une uretrite, ou une cervicite, ou une diarrhee.
  -evolution:
      ¦plus la maladie est durable plus elle risque d'evoluer vers une forme severe.
Criteres des spondylarthropathies d'Amor:
  -douleurs nocturnes ou matinales, lombaires ou dorsales                    	1         
  -oligoarthrite asymetrique                                                                         	2
  -douleurs fessieres sans precision                                                          	1
  -douleurs fessieres a bascule                                                                   	2
  -doigt en saucisse ou orteil en saucisse                                                 	2
  -talalgie ou autre enthesopathie                                                               	2
  -iritis                                                                                                             	2
  -uretrite non gono. ou cervicite moins de 1 mois avant une arthrite	1
  -diarrrhee moins de 1 mois avant une arthrite                                        	1
  -presence ou antecedent de psoriasis, balanite ou colopathie            	1
  -sacro-iliite  a la radio (stade 2 si bilaterale, stade 3 si unilaterale)     	3
  -antecedents familiaux de spondylopathie ou presence d'HLA B27   	2
  -amelioration en 48 heures sous AINS                                                    	2
                Spondylarthropathie si la somme des points est = ou > 6
Examens complementaires:
  -vitesse de sedimentation elevee, CRP elevee.
  -Radiographies:
      ¦Rx du rachis et Rx des sacro-iliaques.
      ¦la sacro-iliite apparait apres plusieurs annees d'evolution.
      ¦les syndesmophites entre les vertebres sont d'apparition tardive.
  -l'IRM permet un diagnostic plus precoce que la radiographie.
  -groupe HLA:
      ¦la frequence de l'antigene HLA B27 est commun aux spondylarthropathies.
Causes:
  -resultat d'un terrain genetique commun et de facteurs environnementaux:
      ¦entrainant une lesion de l'enthese (zones d'insertion sur les os). 
  -les spondylarthropathies regroupent les affections suivantes:
      ¦spondylarthrite ankylosante.
      ¦rhumatisme psoriasique.
      ¦arthropathies enteropathiques du Crohn et de la rectocolite hemorragique.
      ¦arthrites chroniques juveniles.
      ¦arthrites reactionnelles: syndrome de Reiter.

Orientation therapeutique:
Hygiene de vie:
  -voir fiche recommandations: spondylarthropathies.
Kinesitherapie:
  -travail du rachis en extension.
  -entretien de la mobilite.
  -poursuivre les exercices a domicile.
Traitement etiologique.
Anti-inflammatoires non steroidiens:
  -l'AINS est le medicament de premiere intention.
  -l'AINS a une action favorable en 48 heures.
  -choisir un AINS a demi-vie longue a prendre le soir.
Les anti-TNF alpha peuvent constituer un dernier recours:
  -en cas d'echec des AINS.
Signes de pronostic favorable:
  -sexe masculin.
  -arthrite peripherique.
  -indice fonctionnel eleve.
  -syndrome inflammatoire.
  -HLA B27


TEXTE1:
SPONDYLODISCITE
Généralement c'est une infection du corps vertébral qui s'étend au disque.
-spondylite = la vertèbre est la seule atteinte
-spondylodiscite = la vertèbre et le disque sont atteints
Clinique:
-âge:
¦surtout après 60 ans.
-notion d'un foyer infectieux primaire:
¦il constitue la porte d'entrée.
-et douleur vertébrale persistant pendant la nuit:
¦c'est une douleur vertébrale localisée.
-avec raideur du rachis.
-avec ou sans fièvre.
Examens complémentaires:
-hémocultures.
-Rx du rachis:
¦début par un pincement discal.
¦puis destruction osseuse aux contours mal délimités.
¦plus tard il peut apparaître une ostéosclérose.
-IRM du rachis:
¦elle révèle les lésions avant le stade radiologique.
¦c'est l'examen de choix.
-scintigraphie osseuse:
¦elle permet un diagnostic précoce.
-ponction disco-vertébrale:
¦elle sera radioguidée sous scanner.
¦elle est destinée à l'examen histologique et à la bactériologie.
¦elle peut être différée si le germe a été identifié dans l'hémoculture.
Causes:
-germes:
¦staphylocoque dans la moitié des cas.
¦streptocoque.
¦escherichia coli.
¦salmonella.
¦brucella.
¦candida albicans.
¦bacille de la tuberculose, c'est le mal de Pott.
-mode d'infection:
¦principalement la voie hématogène.
Orientation thérapeutique:
Traitement de l'infection:
-adapté au germe en cause.
Immobilisation du rachis sur une coquille ou dans une minerve:
-pendant 2 mois pour les infections à germes banals.
-pendant 4 mois pour les infections tuberculeuses.
Rééducation en travail isométrique:
-à entreprendre dès le début de l'immobilisation.

TEXTE2:
SPONDYLODISCITE
  Generalement c'est une infection du corps vertebral qui s'etend au disque.
 -spondylite = la vertebre est la seule atteinte
 -spondylodiscite = la vertebre et le disque sont atteints

Clinique:
  -age:
      ¦surtout apres 60 ans.
  -notion d'un foyer infectieux primaire:
      ¦il constitue la porte d'entree.
  -et douleur vertebrale persistant pendant la nuit:
      ¦c'est une douleur vertebrale localisee.
  -avec raideur du rachis. 
  -avec ou sans fievre.
Examens complementaires:
  -hemocultures.
  -Rx du rachis:
      ¦debut par un pincement discal.
      ¦puis destruction osseuse aux contours mal delimites.
      ¦plus tard il peut apparaitre une osteosclerose.
  -IRM du rachis:
      ¦elle revele les lesions avant le stade radiologique.
      ¦c'est l'examen de choix.
  -scintigraphie osseuse:
      ¦elle permet un diagnostic precoce.
  -ponction disco-vertebrale:
      ¦elle sera radioguidee sous scanner.
      ¦elle est destinee a l'examen histologique et a la bacteriologie.
      ¦elle peut etre differee si le germe a ete identifie dans l'hemoculture.
Causes:
  -germes:
      ¦staphylocoque dans la moitie des cas.
      ¦streptocoque.
      ¦escherichia coli.
      ¦salmonella.
      ¦brucella.
      ¦candida albicans.
      ¦bacille de la tuberculose, c'est le mal de Pott.
  -mode d'infection:
      ¦principalement la voie hematogene.

Orientation therapeutique:
Traitement de l'infection:
  -adapte au germe en cause.
Immobilisation du rachis sur une coquille ou dans une minerve:
  -pendant 2 mois pour les infections a germes banals.
  -pendant 4 mois pour les infections tuberculeuses.
Reeducation en travail isometrique:
  -a entreprendre des le debut de l'immobilisation.


TEXTE1:
SPONDYLOLISTHESIS
C'est le glissement d'une vertèbre vers l'avant
Clinique:
-aucun symptôme.
-ou lombalgie de type mécanique.
-ou radiculalgie sciatique.
-ou radiculalgie crurale.
Examens complémentaires:
-Rx du rachis lombaire:
¦glissement de L3 sur L4.
¦ou glissement de L4 sur L5.
¦ou glissement de L5 sur le sacrum.
Causes:
-spondylolisthésis congénital, horizontalisation constitutionnelle du sacrum.
-fracture de fatigue de l'isthme vertébral chez un sujet jeune.
-surcharge pondérale.
-ostéoporose avec fragilité des arcs vertébraux postérieurs chez le sujet âgé.
Orientation thérapeutique:
Ménager le rachis:
-éviter une surcharge pondérale.
-éviter les efforts intenses et éviter le port de charges lourdes.
-envisager un reclassement professionnel chez le travailleur manuel.
Kinésithérapie:
-exercices de rééducation du rachis lombaire.
Antalgiques:
-paracétamol 500mg, 2géX4/j.
Contention du rachis lombaire:
-avec un corset d'immobilisation vertébrale.
-à réserver aux formes sévères, et à condition que le corset soit bien toléré.
Chirurgie:
-arthrodèse vertébrale dans les formes très invalidantes.
______________________________________________________________
paracétamol 500mg: Dafalgan 500

TEXTE2:
SPONDYLOLISTHESIS
  C'est le glissement d'une vertebre vers l'avant

Clinique:
  -aucun symptome.
  -ou lombalgie de type mecanique.
  -ou radiculalgie sciatique.
  -ou radiculalgie crurale.
Examens complementaires:
  -Rx du rachis lombaire:
      ¦glissement de  L3 sur L4.
      ¦ou glissement de L4 sur L5.
      ¦ou glissement de L5 sur le sacrum.
Causes:
  -spondylolisthesis congenital, horizontalisation constitutionnelle du sacrum.
  -fracture de fatigue de l'isthme vertebral chez un sujet jeune.
  -surcharge ponderale.
  -osteoporose avec fragilite des arcs vertebraux posterieurs chez le sujet age.

Orientation therapeutique:
Menager le rachis:
  -eviter une surcharge ponderale.
  -eviter les efforts intenses et eviter le port de charges lourdes.
  -envisager un reclassement professionnel chez le travailleur manuel.
Kinesitherapie:
  -exercices de reeducation du rachis lombaire.
Antalgiques:
  -paracetamol 500mg, 2geX4/j.
Contention du rachis lombaire:
  -avec un corset d'immobilisation vertebrale.
  -a reserver aux formes severes, et a condition que le corset soit bien tolere.
Chirurgie:
  -arthrodese vertebrale dans les formes tres invalidantes.
______________________________________________________________
paracetamol 500mg: Dafalgan 500


TEXTE1:
SPOROTRICHOSE
Clinique:
-petit nodule sous-cutané, indolore:
¦localisation habituelle sur un doigt, pour le premier nodule.
¦c'est un nodule adhérant à la peau, qui évolue vers une ulcération cutanée.
¦absence de chaleur locale, et apyrexie.
-puis dissémination:
ils apparaissent sur le trajet lymphatique de la première lésion.
-formes extracutanées:
¦poumons, os, articulations, oeil, muscles, septicémie.
Examens complémentaires:
-culture et identification du champignon: Sporothrix shenckii.
Causes:
-manipulation de buissons épineux ou de mousses renfermant le champignon.
Orientation thérapeutique:
Forme cutanée:
-désinfection des lésions avec une solution iodée.
-et par voie orale, solution d'iodure de sodium:
¦commencer par 1mlX3/j., puis 3mlX3/j.
Forme disséminée:
-amphotéricine B solution injectable en iv, à faire en milieu hospitalier.
______________________________________________________________
solution d'iodure de sodium: à faire préparer
amphotéricine B solution injectable: Fungizone 50mg solution injectable

TEXTE2:
SPOROTRICHOSE

Clinique:
  -petit nodule sous-cutane, indolore:
      ¦localisation habituelle sur un doigt, pour le premier nodule.
      ¦c'est un nodule adherant a la peau, qui evolue vers une ulceration cutanee.
      ¦absence de chaleur locale, et apyrexie.
  -puis dissemination:
      ils apparaissent sur le trajet lymphatique de la premiere lesion.
  -formes extracutanees:
      ¦poumons, os, articulations, oeil, muscles, septicemie.
Examens complementaires:
  -culture et identification du champignon: Sporothrix shenckii.
Causes:
  -manipulation de buissons epineux ou de mousses renfermant le champignon.

Orientation therapeutique:
Forme cutanee:
  -desinfection des lesions avec une solution iodee. 
  -et par voie orale, solution d'iodure de sodium:
      ¦commencer par 1mlX3/j., puis 3mlX3/j.
Forme disseminee:
  -amphotericine B solution injectable en iv, a faire en milieu hospitalier.
______________________________________________________________
solution d'iodure de sodium: a faire preparer
amphotericine B solution injectable: Fungizone 50mg solution injectable


TEXTE1:
SPORT ET REGIME
Pendant une épreuve sportive la perte d'eau peut être de 3 à 5 litres, et la
perte de ClNa peut être de 6 à 15 grammes
Régime habituel en dehors des compétitions:
-assurer un bon équilibre alimentaire:
¦glucides (55%), lipides (30%) et protides (15%).
En périodes de compétition:
-apporter un supplément calorique proportionné aux efforts:
-jusqu'à 4.500 ou 5.000 calories par jour pour un cycliste professionnel.
-boire abondamment: 2 litres par jour.
Dans les 3 jours qui précèdent une compétition:
-passer à 70% de glucides et 15% de lipides, rester à 15% de protides.
-régime riche en glucides à index bas pour enrichir le muscle en glycogène:
-maintenir une bonne hydratation.
3 heures avant l'effort:
-plus on est éloigné de la compétition, plus il faut des glucides à index bas:
¦prendre un repas pauvre en graisses et en fibres, et riche en glucides lents.
¦les pâtes, le riz et la semoule ont l'avantage de ne pas provoquer de gaz.
-éviter les aliments difficiles à digérer: le pain frais, le jus d'orange, le lait.
Entre le dernier repas et l'effort:
-plus on approche de la compétition, plus il faut des glucides à index élevé:
¦apport de glucides à index glycémique élevé, rapidement disponibles.
¦boissons sucrées à base de fructose ou de miel toutes les 30 minutes.
-éviter les "boissons énergisantes":
¦caféine + taurine + effort + canalopathie non diagnostiquée = danger
Pendant l'effort:
-dans tous les cas, apport minimum de 150 ml d'eau tous les 1/4 d'heure:
¦et même plus en cas de température extérieure élevée.
¦l'eau ne doit pas être à moins de 13° pour ne pas accélérer le transit.
¦un sportif peut perdre jusqu'à 2 litres de sueur par heure.
¦la sensation de soif n'apparaît que pour une une perte de poids de 1%.
¦et la perte d'eau cellulaire entraîne une diminution des performances.
¦une perte de poids de 1% en eau entraîne une baisse de10% du rendement.
-en cas de transpiration importante, l'été en particulier:
¦apport d'eau salée à la dose de 1 gramme de ClNa par litre.
¦en sachant que la capacité d'absorption intestinale est limitée à 0,8 litre/h.
-si l'effort dure plus d'une heure:
¦apport de glucides à index glycémique élevé.
¦par exemple eau avec 20 g de sucre par litre, fruits secs, ..
-si l'effort dure plus de 3 heures:
¦apport de sucres lents: riz au lait, semoule, barre énergétique, ..
¦et boire une solution de sucres et d'électrolytes:
¦glucose + fructose 80 g/l
¦chlorures 0,7 à 0,8 g/l
¦sodium 0,5 à 0,6 g/l
¦potassium 0,1 à 0,2 g/l
(on trouve dans le commerce des boissons diététiques de ce type)
Après l'effort:
-apport de gluconate de potassium:
¦1,5g immédiatement après l'effort.
-apport d'eau bicarbonatée:
¦pour réduire l'acidose due à l'effort: eau Badoit.
-apport de chlorure de sodium:
¦1,5g au cours des heures qui suivent l'effort.
-apport de magnésium:
¦l'effort prolongé entraînant une perte de Mg: chocolat, ..
-réhydratation intense:
¦en fonction de l'effort et de la température extérieure.
-il existe dans le commerce des solutions de récupération:
¦mais des céréales associées à un laitage font aussi bien.
Dans les 24 heures qui suivent l'effort:
-régime normocalorique, légèrement salé.
-avec apport hyperglucidique, normoprotidique, normo ou hypolipidique.
-vérifier si le poids est revenu au chiffre antérieur.

TEXTE2:
SPORT ET REGIME
  Pendant une epreuve sportive la perte d'eau peut etre de 3 a 5 litres, et la
 perte de ClNa peut etre de 6 a 15 grammes

Regime habituel en dehors des competitions:
  -assurer un bon equilibre alimentaire:
      ¦glucides (55%), lipides (30%) et protides (15%).
En periodes de competition:
  -apporter un supplement calorique proportionne aux efforts:
  -jusqu'a 4.500 ou 5.000 calories par jour pour un cycliste professionnel.
  -boire abondamment: 2 litres par jour.
Dans les 3 jours qui precedent une competition:
  -passer a 70% de glucides et 15% de lipides, rester a 15% de protides.
  -regime riche en glucides a index bas pour enrichir le muscle en glycogene:
  -maintenir une bonne hydratation.
3 heures avant l'effort:
  -plus on est eloigne de la competition, plus il faut des glucides a index bas:
      ¦prendre un repas pauvre en graisses et en fibres, et riche en glucides lents.
      ¦les pates, le riz et la semoule ont l'avantage de ne pas provoquer de gaz.
  -eviter les aliments difficiles a digerer: le pain frais, le jus d'orange, le lait.
Entre le dernier repas et l'effort:
  -plus on approche de la competition, plus il faut des glucides a index eleve:
      ¦apport de glucides a index glycemique eleve, rapidement disponibles.
      ¦boissons sucrees a base de fructose ou de miel toutes les 30 minutes.
  -eviter les "boissons energisantes":
      ¦cafeine + taurine + effort + canalopathie non diagnostiquee = danger
Pendant l'effort:
  -dans tous les cas, apport minimum de 150 ml d'eau tous les 1/4 d'heure:
      ¦et meme plus en cas de temperature exterieure elevee.
      ¦l'eau ne doit pas etre a moins de 13° pour ne pas accelerer le transit.
      ¦un sportif peut perdre jusqu'a 2 litres de sueur par heure.
      ¦la sensation de soif n'apparait que pour une une perte de poids de 1%.
      ¦et la perte d'eau cellulaire entraine une diminution des performances.
      ¦une perte de poids de 1% en eau entraine une baisse de10% du rendement.
  -en cas de transpiration importante, l'ete en particulier:
      ¦apport d'eau salee a la dose de 1 gramme de ClNa par litre.
      ¦en sachant que la capacite d'absorption intestinale est limitee a 0,8 litre/h.
  -si l'effort dure plus d'une heure:
      ¦apport de glucides a index glycemique eleve.
      ¦par exemple eau avec 20 g de sucre par litre, fruits secs, ..
  -si l'effort dure plus de 3 heures:
      ¦apport de sucres lents: riz au lait, semoule, barre energetique, ..
      ¦et boire une solution de sucres et d'electrolytes:
          ¦glucose + fructose         	80 g/l
          ¦chlorures                         	0,7 a 0,8 g/l
          ¦sodium                            	0,5 a 0,6 g/l
          ¦potassium                       	0,1 a 0,2 g/l
          (on trouve dans le commerce des boissons dietetiques de ce type)
Apres l'effort:
  -apport de gluconate de potassium:
      ¦1,5g immediatement apres l'effort.
  -apport d'eau bicarbonatee:
      ¦pour reduire l'acidose due a l'effort: eau Badoit.
  -apport de chlorure de sodium:
      ¦1,5g au cours des heures qui suivent l'effort.
  -apport de magnesium:
      ¦l'effort prolonge entrainant une perte de Mg: chocolat, ..
  -rehydratation intense:
      ¦en fonction de l'effort et de la temperature exterieure.
  -il existe dans le commerce des solutions de recuperation:
      ¦mais des cereales associees a un laitage font aussi bien.
Dans les 24 heures qui suivent l'effort:
  -regime normocalorique, legerement sale.
  -avec apport hyperglucidique, normoprotidique, normo ou hypolipidique.
  -verifier si le poids est revenu au chiffre anterieur.


TEXTE1:
CERTIFICAT DE NON CONTRE-INDICATION DU SPORT
Le statut d'athlète est défini dès 8 heures de pratique intensive par semaine
Chez l'athlète, après un certificat de contre-indication, le sport ne peut être
repris qu'après un certificat de non contre-indication
Principes de base pour tout examen d'aptitude:
-ne jamais faire un certificat d'aptitude au sport sans un examen préalable.
-examiner le carnet de santé.
-recherche des antécédents:
¦antécédents cardiaques, malaises.
¦antécédents traumatiques.
¦évaluation de la consommation de tabac, d'alcool, de dopants.
-examen clinique:
¦noter le poids et la taille.
¦prise de la tension artérielle aux deux bras.
¦examen des pouls périphériques.
¦auscultation cardiaque.
¦auscultation pulmonaire.
¦examen neurologique: sensibilité, motricité, réflexes.
¦examen des articulations porteuses: chevilles, genoux, hanches.
¦examen du rachis: statique et mobilité.
¦examen de l'équilibre.
¦palpation de l'abdomen.
¦examen des articulations entrant en jeu dans le sport pratiqué.
¦mesure de l'acuité visuelle et mesure de l'audition.
¦remarques sur l'état psycho-comportemental.
-statut vaccinal.
Détecter les signes précurseurs d'une mort subite à l'effort:
-recherche des antécédents familiaux:
¦mort subite chez un parent proche.
¦parent proche ayant eu un décès d'origine cardiovasculaire avant 50 ans.
¦parent proche ayant eu un infarctus.
¦cardiomyopathie, maladie coronaire, Marfan, QT long, arythmie sévère.
-recherche des signes qui sont déclenchés par l'effort:
¦malaise ou syncope dans les minutes qui suivent l'exercice.
¦douleurs thoracique à l'effort.
¦palpitations à l'effort.
¦tachycardie d'effort.
¦essoufflement anormal.
¦mauvaise récupération physique.
¦vomissements après un effort, dans les minutes qui suivent.
-recherche des maladies à risque:
¦cardiomyopathie hypertrophique (1ère cause de mort subite du sportif).
¦souffle cardiaque organique avec signes fonctionnels.
¦anomalie des coronaires, congénitale ou acquise.
¦dysplasie arythmogène du ventricule droit .... ¦
¦QT long .............................................................. ¦ sur l'ECG de repos
¦syndrome de Brugada ..................................... ¦
¦hypercholestérolémie familiale.
¦hypertension artérielle.
¦trouble de la coagulation ou prise d'anticoagulants (sports avec collision).
-adresser le patient au cardiologue en cas d'anomalie.
Examens complémentaires:
-suivant les antécédents personnels et familiaux et les découvertes de l'examen.
-pour la première licence d'un sport de compétition dès l'âge de 12 ans:
¦un ECG de repos, cet ECG sera valable 3 ans, puis renouvelé tous les 5 ans.
-pour un sportif de haut niveau il faudra faire:
¦un ECG.
¦une épreuve d'effort.
¦une échocardiographie.
-savoir qu'une hypertrophie cardiaque peut être le signe d'un coeur d'athlète.
-savoir qu'une bradycardie à 40 chez un grand sportif peut être normale.
Les épreuves d'adaptabilité à l'effort sont inutiles:
-épreuve de Ruffier:
¦faire 20 à 30 flexions sur les jambes pendant 45 secondes.
¦prendre le pouls et la TA au repos, après l'effort, et une minute après l'effort.
¦calculer l'indice de Ruffier:
(pouls au repos + pouls après effort + pouls 1 à 2 min. après) - 200
Indice = --------------------------------------------------------------------------------------------
10
Résultat:
¦0 à 5: le sujet est bien adapté.
¦5 à 10: sujet moyennement adapté.
¦10 à 15: adaptation à l'effort insuffisante.
¦15 à 20: mauvaise adaptation à l'effort.
-ou épreuve de Martinet:
¦faire 20 flexions sur les jambes en 40 secondes (utiliser un métronome).
¦prendre le pouls avant (P1), après effort (P2) et après 1 min. de repos (P3).
¦l'accélération du pouls ne doit pas dépasser 20 ou 30 pulsations/minute.
¦le retour au pouls initial doit se faire en moins de 2 minutes.
¦P1 < 50 : présomption de bonnes qualités d'endurance.
¦P1 > 80 : qualité de base médiocre, ou émotivité.
¦P2 > 2P1 : entraînement insuffisant.
¦P3 < ou = P1 : bonne faculté d'adaptation à l'effort.
¦P3 > P1 + 10 : récupération insuffisante.
-ces tests sont périmés:
¦ils ne sont pas fiables parce qu'ils ne requièrent pas un effort maximum.
-la détermination de la VO2max est plus fiable.
* * *
Chez l'enfant:
-évaluer la maturité physique de l'enfant par rapport à son âge réel.
-adapter le sport à l'âge:
¦avant 7 ans privilégier l'équilibre, la maîtrise de l'espace: gym, natation.
¦de 7 à 11 ans privilégier la lutte contre la sédentarité, les activités ludiques.
¦après 11 ans c'est la maîtrise des gestes, le début des entraînements.
-éviter le surmenage sportif tant que la croissance n'est pas terminée.
-en cas de surclassement l'autorisation des parents est nécessaire.
-le sport à l'école est une obligation et ne nécessite pas de certificat:
¦seul un certificat d'inaptitude peut être délivré.
Chez la femme enceinte:
-le sport est bénéfique au cours d'une grossesse normale:
¦même si au cours des derniers mois ils peuvent être difficiles à pratiquer.
-la femme enceinte doit se limiter aux sports d'endurance:
¦marche, vélo d'appartement, natation, aquagym.
¦gymnastique avec renforcement des muscles du périnée.
-éviter les sports avec risque de chute pouvant déclencher une fausse couche.
-contre-indications:
¦hypertension artérielle, antécédent de prématurité.
¦retard de croissance intra-utérin.
¦perte de liquide amniotique.
¦placenta praevia après la 28e semaine.
¦grossesse gémellaire après la 28e semaine.
-après l'accouchement le sport peut être repris à partir du 15e jour.
Chez les sujets de plus de 40 ans non entraînés:
-faire le bilan des facteurs de risque cardiovasculaire.
-électrocardiogramme d'effort avant une reprise du sport après 40 ans:
¦surtout en présence de facteur de risque cardiovasculaire.
¦ou en cas de signe clinique cardiaque.
-après une interruption de sport de 3 semaines il faut 3 mois pour récupérer !
¦l'activité sera reprise progressivement, en assurant une bonne hydratation.
-conseiller les sports d'endurance:
¦vélo, jogging, natation, randonnée, ski de fond, .
-éviter les efforts statiques importants comme l'haltérophilie.
-éviter les efforts en cas de température très basse ou de chaleur excessive.
-déterminer la Fréquence Maximale Théorique = 220 - l'âge:
¦le rythme cardiaque pendant l'effort ne devra pas dépasser 80% de la FMT.
-le sportif amateur doit être capable de parler pendant l'exercice sportif.
Chez les sujets désirant faire un sport qui présente un danger:
-en particulier pour les sports de haut niveau ou les sports à risque:
¦sports de combat pour lesquels la mise hors de combat est autorisée.
¦alpinisme de pointe.
¦sports utilisant des armes à feu.
¦sports mécaniques.
¦sports aériens (à l'exception de l'aéromodélisme).
¦sports sous-marins.
-l'examen sera pratiqué par:
¦un médecin titulaire du CES en médecine du sport.
¦ou un médecin agréé par la Fédération sportive.
En cas de décision difficile:
-consultation dans la spécialité intéressée, ou en centre médicosportif:
¦pour certaines affections: voir sport (inaptitude au).
¦pour les sports à risque (voir paragraphe ci dessus).
-se souvenir que tout certificat engage la responsabilité du médecin.
En cas de suspicion de dopage:
-le médecin ne délivrera pas de certificat s'il détecte des signes de dopage:
¦mais le dopage est souvent non avoué.
-il doit convaincre le patient d'arrêter tout produit dopant.
-il doit indiquer au patient les structures lui permettant de se soigner.
-il doit transmettre ses constatations:
¦au médecin référent de l'antenne médicale de prévention du dopage.
¦cette transmission étant couverte par le secret professionnel.
-il doit avertir le patient qu'il est obligé de faire cette déclaration:
-il doit mentionner dans le dossier médical toutes les informations délivrées.
-articles L.232-3 et L.232-1 du Code du sport.
Evaluation d'un effort:
-0 à 30 Watts: travail de bureau, conduite d'une voiture.
-30 à 60 Watts: marche, balayage, repassage, shopping, lavage d'une voiture.
-60 à 90 Watts: marche avec sac à dos, golf, jardinage, danse, vélo à 15 km/h.
-90 à 120 Watts: randonnée en montagne, vélo entre 15 et 23 km/h.
-120 à 150 Watts: ski alpin.
-plus de 150 Watts: natation de compétition, alpinisme, athlétisme.
Rédaction du certificat:
-le certificat doit comporter le nom et l'adresse du médecin.
-le médecin ne doit pas écrire:
¦ ... est apte à la pratique de ...
-il doit écrire:
¦ J'ai examiné M... né le ... et je n'ai pas constaté, à la date de ce jour,
¦ selon les données de l'interrogatoire et après l'examen clinique,
¦ une contre-indication à la pratique des sports suivants ......
¦ certificat établi à la demande de l'intéressé et remis en main propre.
-dans le cas d'un enfant mineur il faut spécifier:
¦ à la demande du père (ou de la mère) et remis en main propre à celui-ci
¦ (ou à celle-ci).
Date et signature du médecin
-pour la traçabilité, le médecin conservera un double du certificat.
-la demande d'une licence implique l'acceptation de l'intégralité du règlement:
¦ Je m'engage à ne pas utiliser de substances prohibées et à me soumettre
¦ à tout contrôle anti-dopage en compétition ou en préparation de celle-ci.
¦ Lors d'une consultation médicale, je m'engage à indiquer au médecin
¦ que je pratique un sport de compétition.
¦ Je déclare n'avoir pas eu de malaise à la suite d'un effort.
Date et signature du sportif
-un tel certificat est valable au maximum pendant 1 an.
Conseils au sportif après la délivrance du certificat:
-échauffement de 10 min. avant l'effort et récupération de 10 min. après l'effort.
-apport de boissons pendant l'exercice.
-éviter les exercices intenses par température basse (< 5°) ou élevée (>30°).
-ne pas fumer dans l'heure qui précède l'exercice, ni dans les 2 h. qui suivent.
-pas de douche dans les 15 minutes qui suivent l'effort.
-pas de sport dans les 8 jours qui suivent un épisode grippal:
¦en cas de myocardite passée inaperçue..
-signaler au médecin tout signe apparaissant pendant ou après l'effort.
-savoir que les risques sont liés avant tout:
¦à l'état cardiovasculaire.
¦au faible niveau d'entraînement.
¦à l'intensité de l'effort.
¦et à l'environnement: altitude, chaleur, plongée, ..

TEXTE2:
CERTIFICAT DE NON CONTRE-INDICATION DU SPORT
  Le statut d'athlete est defini des 8 heures de pratique intensive par semaine
  Chez l'athlete, apres un certificat de contre-indication, le sport ne peut etre
 repris qu'apres un certificat de non contre-indication

Principes de base pour tout examen d'aptitude:
  -ne jamais faire un certificat d'aptitude au sport sans un examen prealable.
  -examiner le carnet de sante.
  -recherche des antecedents:
      ¦antecedents cardiaques, malaises.
      ¦antecedents traumatiques.
      ¦evaluation de la consommation de tabac, d'alcool, de dopants.
  -examen clinique:
      ¦noter le poids et la taille.
      ¦prise de la tension arterielle aux deux bras.
      ¦examen des pouls peripheriques.
      ¦auscultation cardiaque.
      ¦auscultation pulmonaire.
      ¦examen neurologique: sensibilite, motricite, reflexes.
      ¦examen des articulations porteuses: chevilles, genoux, hanches.
      ¦examen du rachis: statique et mobilite.
      ¦examen de l'equilibre.
      ¦palpation de l'abdomen.
      ¦examen des articulations entrant en jeu dans le sport pratique.
      ¦mesure de l'acuite visuelle et mesure de l'audition.
      ¦remarques sur l'etat psycho-comportemental.
  -statut vaccinal.
Detecter les signes precurseurs d'une mort subite a l'effort:
  -recherche des antecedents familiaux:
      ¦mort subite chez un parent proche.
      ¦parent proche ayant eu un deces d'origine cardiovasculaire avant 50 ans.
      ¦parent proche ayant eu un infarctus.
      ¦cardiomyopathie, maladie coronaire, Marfan, QT long, arythmie severe.
  -recherche des signes qui sont declenches par l'effort:
      ¦malaise ou syncope dans les minutes qui suivent l'exercice.
      ¦douleurs thoracique a l'effort.
      ¦palpitations a l'effort.
      ¦tachycardie d'effort.
      ¦essoufflement anormal.
      ¦mauvaise recuperation physique.
      ¦vomissements apres un effort, dans les minutes qui suivent.
  -recherche des maladies a risque:
      ¦cardiomyopathie hypertrophique (1ere cause de mort subite du sportif).
      ¦souffle cardiaque organique avec signes fonctionnels.
      ¦anomalie des coronaires, congenitale ou acquise.
      ¦dysplasie arythmogene du ventricule droit ....	¦	
      ¦QT long ..............................................................	¦   sur l'ECG de repos
      ¦syndrome de Brugada .....................................	¦
      ¦hypercholesterolemie familiale.
      ¦hypertension arterielle.
      ¦trouble de la coagulation ou prise d'anticoagulants (sports avec collision).
   -adresser le patient au cardiologue en cas d'anomalie.
Examens complementaires:
  -suivant les antecedents personnels et familiaux et les decouvertes de l'examen.
  -pour la premiere licence d'un sport de competition des l'age de 12 ans:
      ¦un ECG de repos, cet ECG sera valable 3 ans, puis renouvele tous les 5 ans.
  -pour un sportif de haut niveau il faudra faire:
      ¦un ECG.
      ¦une epreuve d'effort.
      ¦une echocardiographie.
  -savoir qu'une hypertrophie cardiaque peut etre le signe d'un coeur d'athlete.
  -savoir qu'une bradycardie a 40 chez un grand sportif peut etre normale.
Les epreuves d'adaptabilite a l'effort sont inutiles:
  -epreuve de Ruffier:
      ¦faire 20 a 30 flexions sur les jambes pendant 45 secondes.
      ¦prendre le pouls et la TA au repos, apres l'effort, et une minute apres l'effort.
      ¦calculer l'indice de Ruffier: 
                                             
                     (pouls au repos + pouls apres effort + pouls 1 a 2 min. apres) - 200
      Indice =  --------------------------------------------------------------------------------------------
                                                                      10
      Resultat:
      ¦0 a 5: le sujet est bien adapte.
      ¦5 a 10: sujet moyennement adapte.
      ¦10 a 15: adaptation a l'effort insuffisante.
      ¦15 a 20: mauvaise adaptation a l'effort.
  -ou epreuve de Martinet:
      ¦faire 20 flexions sur les jambes en 40 secondes (utiliser un metronome).
      ¦prendre le pouls avant (P1), apres effort (P2) et apres 1 min. de repos (P3).
      ¦l'acceleration du pouls ne doit pas depasser 20 ou 30 pulsations/minute.
      ¦le retour au pouls initial doit se faire en moins de 2 minutes.
      ¦P1 < 50 : presomption de bonnes qualites d'endurance.
      ¦P1 > 80 : qualite de base mediocre, ou emotivite.
      ¦P2 > 2P1 : entrainement insuffisant.
      ¦P3 <  ou = P1 : bonne faculte d'adaptation a l'effort.
      ¦P3 > P1 + 10 : recuperation insuffisante.
  -ces tests sont perimes:
      ¦ils ne sont pas fiables parce qu'ils ne requierent pas un effort maximum.
  -la determination de la VO2max est plus fiable.
 
                                                       * * *
Chez l'enfant:
  -evaluer la maturite physique de l'enfant par rapport a son age reel.
  -adapter le sport a l'age:
      ¦avant 7 ans privilegier l'equilibre, la maitrise de l'espace: gym, natation.
      ¦de 7 a 11 ans privilegier la lutte contre la sedentarite, les activites ludiques.
      ¦apres 11 ans c'est la maitrise des gestes, le debut des entrainements.
  -eviter le surmenage sportif tant que la croissance n'est pas terminee.
  -en cas de surclassement l'autorisation des parents est necessaire.
  -le sport a l'ecole est une obligation et ne necessite pas de certificat:
      ¦seul un certificat d'inaptitude peut etre delivre.
Chez la femme enceinte:
  -le sport est benefique au cours d'une grossesse normale:
      ¦meme si au cours des derniers mois ils peuvent etre difficiles a pratiquer.
  -la femme enceinte doit se limiter aux sports d'endurance:
      ¦marche, velo d'appartement, natation, aquagym.
      ¦gymnastique avec renforcement des muscles du perinee.
  -eviter les sports avec risque de chute pouvant declencher une  fausse couche.
  -contre-indications:
      ¦hypertension arterielle, antecedent de prematurite.
      ¦retard de croissance intra-uterin.
      ¦perte de liquide amniotique.
      ¦placenta praevia apres la 28e semaine.
      ¦grossesse gemellaire apres la 28e semaine.
  -apres l'accouchement le sport peut etre repris a partir du 15e jour.
Chez les sujets de plus de 40 ans non entraines:
  -faire le bilan des facteurs de risque cardiovasculaire.
  -electrocardiogramme d'effort avant une reprise du sport apres 40 ans:
      ¦surtout en presence de facteur de risque cardiovasculaire.
      ¦ou en cas de signe clinique cardiaque.
  -apres une interruption de sport de 3 semaines il faut 3 mois pour recuperer !
      ¦l'activite sera reprise progressivement, en assurant une bonne hydratation.
  -conseiller les sports d'endurance:
      ¦velo, jogging, natation, randonnee, ski de fond, .
  -eviter les efforts statiques importants comme l'halterophilie.
  -eviter les efforts en cas de temperature tres basse ou de chaleur excessive.
  -determiner la Frequence Maximale Theorique = 220 - l'age:
      ¦le rythme cardiaque pendant l'effort ne devra pas depasser 80% de la FMT.
  -le sportif amateur doit etre capable de parler pendant l'exercice sportif.
Chez les sujets desirant faire un sport qui presente un danger:
  -en particulier pour les sports de haut niveau ou les sports a risque:
      ¦sports de combat pour lesquels la mise hors de combat est autorisee.
      ¦alpinisme de pointe.
      ¦sports utilisant des armes a feu.
      ¦sports mecaniques.
      ¦sports aeriens (a l'exception de l'aeromodelisme).
      ¦sports sous-marins.
  -l'examen sera pratique par:
      ¦un medecin titulaire du CES en medecine du sport.
      ¦ou un medecin agree par la Federation sportive.
En cas de decision difficile:
  -consultation dans la specialite interessee, ou en centre medicosportif:
      ¦pour certaines affections: voir sport (inaptitude au).
      ¦pour les sports a risque (voir paragraphe ci dessus).
  -se souvenir que tout certificat engage la responsabilite du medecin.
En cas de suspicion de dopage:
  -le medecin ne delivrera pas de certificat s'il detecte des signes de dopage:
      ¦mais le dopage est souvent non avoue.
  -il doit convaincre le patient d'arreter tout produit dopant.
  -il doit indiquer au patient les structures lui permettant de se soigner.
  -il doit transmettre ses constatations:
      ¦au medecin referent de l'antenne medicale de prevention du dopage.
      ¦cette transmission etant couverte par le secret professionnel.
  -il doit avertir le patient qu'il est oblige de faire cette declaration:
  -il doit mentionner dans le dossier medical toutes les informations delivrees.
  -articles L.232-3 et L.232-1 du Code du sport.
Evaluation d'un effort:
  -0 a 30 Watts: travail de bureau, conduite d'une voiture.
  -30 a 60 Watts: marche, balayage, repassage, shopping, lavage d'une voiture.
  -60 a 90 Watts: marche avec sac a dos, golf, jardinage, danse, velo a 15 km/h.
  -90 a 120 Watts: randonnee en montagne, velo entre 15 et 23 km/h.
  -120 a 150 Watts: ski alpin.
  -plus de 150 Watts: natation de competition, alpinisme, athletisme.
Redaction du certificat:
  -le certificat doit comporter le nom et l'adresse du medecin.
  -le medecin ne doit pas ecrire:
      ¦ ... est apte a la pratique de ...
  -il doit ecrire: 
      ¦ J'ai examine M... ne le ... et je n'ai pas constate, a la date de ce jour,
      ¦ selon les donnees de l'interrogatoire et apres l'examen clinique,
      ¦ une contre-indication a la pratique des sports suivants ......
      ¦ certificat etabli a la demande de l'interesse et remis en main propre.
  -dans le cas d'un enfant mineur il faut specifier:
      ¦ a la demande du pere (ou de la mere) et remis en main propre a celui-ci
      ¦ (ou a celle-ci).
                                                                    Date et signature du medecin
  -pour la tracabilite, le medecin conservera un double du certificat.

  -la demande d'une licence implique l'acceptation de l'integralite du reglement:
      ¦ Je m'engage a ne pas utiliser de substances prohibees et a me soumettre
      ¦ a tout controle anti-dopage en competition ou en preparation de celle-ci.
      ¦ Lors d'une consultation medicale, je m'engage a indiquer au medecin
      ¦ que je pratique un sport de competition.
      ¦ Je declare n'avoir pas eu de malaise a la suite d'un effort.
                                                                  Date et signature du sportif
  -un tel certificat est valable au maximum pendant 1 an.
Conseils au sportif apres la delivrance du certificat:
  -echauffement de 10 min. avant l'effort et recuperation de 10 min. apres l'effort.
  -apport de boissons pendant l'exercice.
  -eviter les exercices intenses par temperature basse (< 5°) ou elevee (>30°).
  -ne pas fumer dans l'heure qui precede l'exercice, ni dans les 2 h. qui suivent.
  -pas de douche dans les 15 minutes qui suivent l'effort.
  -pas de sport dans les 8 jours qui suivent un episode grippal:
      ¦en cas de myocardite passee inapercue..
  -signaler au medecin tout signe apparaissant pendant ou apres l'effort.
  -savoir que les risques sont lies avant tout:
      ¦a l'etat cardiovasculaire.
      ¦au faible niveau d'entrainement.
      ¦a l'intensite de l'effort.
      ¦et a l'environnement: altitude, chaleur, plongee, ..


TEXTE1:
CERTFICAT d'INAPTITUDE au SPORT
Le sport protège à long terme mais présente un danger dans l'immédiat
Type d'inaptitude:
-l'inaptitude totale:
¦elle doit rester exceptionnelle.
-en cas d'inaptitude partielle préciser:
¦pour quels types de mouvement: amplitude, vitesse, charge, posture.
¦pour quels types d'effort: musculaire, cardiaque, respiratoire.
¦pour quelle capacité d'effort: intensité, durée.
¦pour quelle situation: travail dans l'eau, au froid.
Durée:
-le certificat doit préciser la durée de l'exemption.
-la durée ne peut excéder l'année scolaire en cours.
-toute inaptitude de plus de 3 mois sera réévaluée par le médecin scolaire.
Conséquences pour l'élève:
-l'exemption d'exercice physique peut être pénalisante pour ses examens.
Liaison avec le médecin scolaire:
-en cas d'inaptitude totale:
¦un certificat descriptif sous pli cacheté sera envoyé au médecin scolaire.
¦il précisera le diagnostic, le motif de l'inaptitude, le traitement.
Choix du sport:
-chez l'asthmatique privilégier:
¦le base-ball, le vélo, la course d'endurance,
¦l'escrime, le foot, la natation, le judo, la lutte,
¦l'escalade, la marche, le ski de descente ou de fond, le water-polo, le yoga.
-chez le scoliotique privilégier:
¦le vélo, l'équitation, la gymnastique préventive, la marche, la natation,
¦le ski de fond, le volley-ball.
-chez l'épileptique privilégier:
¦l'athlétisme, le base-ball, le basket-ball,
¦la course d'endurance, le vélo, le foot-ball, le hockey,
¦le judo, la lutte, le ski, le tennis.
-chez l'obèse privilégier:
¦l'aviron, le vélo, la natation, le ski de fond,
¦le golf, les randonnées pédestres, le trekking.
-chez le diabétique privilégier:
¦la course d'endurance, le cyclotourisme, le golf,
¦la natation, la randonnée pédestre, le ski de fond.
-chez l'insuffisant valvulaire privilégier:
¦le cyclisme à vitesse réduite,
¦la danse classique, la promenade à cheval, la gymnastique,
¦les jeux collectifs, la natation, le ski de descente, le ping-pong.
-chez l'enfant présentant une inhibition ou des contacts sociaux difficiles:
¦privilégier les sports individuels, l'équitation, les sports de combat.
-chez l'enfant timide privilégier:
¦un sport collectif.
Points vulnérables en fonction du sport:
-boxe: doigts, cerveau.
-escalade: poulies des fléchisseurs des doigts.
-football: cheville, tendon d'Achille, genoux, articulation fibulo-tibiale supérieure.
-golf: le coude, les épaules, le dos.
-haltérophilie: rachis, articulation acromio-claviculaire, grand pectoral.
-jogging: bandelette du fascia lata, périostite tibiale, veines des MI.
-rollers: chutes sur les poignets.
-ski: genoux.
-tennis: les épaules, les coudes, les poignets, les genoux, les mollets.
-vélo: périnée, syndrome d'Alcock, troisième testicule.
(le 3e testicule est un nodule fibreux latéralisé en arrière des testicules)
-volley-ball: phalanges des 4 derniers doigts.
Les contre-indications à tout sport (elles sont exceptionnelles):
-cardiomyopathie:
¦c'est la cause la plus fréquente de la mort subite du sportif.
-cardiopathies héréditaires: Brugada, QT long, dysplasie arythmogène.
-retrécissement aortique.
-hypertension pulmonaire primitive.
-anomalies congénitales des coronaires.
-troubles du rythme à l'effort.
-prise de médicaments cardiotoxiques dans la chimiothérapie des cancers.
-il faut aussi refuser l'aptitude en cas de signes évoquant la pratique du dopage.

TEXTE2:
CERTFICAT d'INAPTITUDE au SPORT
  Le sport protege a long terme mais presente un danger dans l'immediat

Type d'inaptitude:
  -l'inaptitude totale:
      ¦elle doit rester exceptionnelle.
  -en cas d'inaptitude partielle preciser:
      ¦pour quels types de mouvement: amplitude, vitesse, charge, posture.
      ¦pour quels types d'effort: musculaire, cardiaque, respiratoire. 
      ¦pour quelle capacite d'effort: intensite, duree.
      ¦pour quelle situation: travail dans l'eau, au froid.
Duree:
  -le certificat doit preciser la duree de l'exemption.
  -la duree ne peut exceder l'annee scolaire en cours.
  -toute inaptitude de plus de 3 mois sera reevaluee par le medecin scolaire.
Consequences pour l'eleve:
  -l'exemption d'exercice physique peut etre penalisante pour ses examens.  
Liaison avec le medecin scolaire:
  -en cas d'inaptitude totale:
      ¦un certificat descriptif sous pli cachete sera envoye au medecin scolaire.
      ¦il precisera le diagnostic, le motif de l'inaptitude, le traitement.
Choix du sport:
  -chez l'asthmatique privilegier: 
      ¦le base-ball, le velo, la course d'endurance, 
      ¦l'escrime, le foot, la natation, le judo, la lutte,
      ¦l'escalade, la marche, le ski de descente ou de fond, le water-polo, le yoga.
  -chez le scoliotique privilegier: 
      ¦le velo, l'equitation, la gymnastique preventive, la marche, la natation,
      ¦le ski de fond, le volley-ball.
  -chez l'epileptique privilegier: 
      ¦l'athletisme, le base-ball, le basket-ball,
      ¦la course d'endurance, le velo, le foot-ball, le hockey,
      ¦le judo, la lutte, le ski, le tennis.
  -chez l'obese privilegier: 
      ¦l'aviron, le velo, la natation, le ski de fond,
      ¦le golf, les randonnees pedestres, le trekking.
  -chez le diabetique privilegier: 
      ¦la course d'endurance, le cyclotourisme, le golf,
      ¦la natation, la randonnee pedestre, le ski de fond.
  -chez l'insuffisant valvulaire privilegier: 
      ¦le cyclisme a vitesse reduite, 
      ¦la danse classique, la promenade a cheval, la gymnastique,
      ¦les jeux collectifs, la natation, le ski de descente, le ping-pong.
  -chez l'enfant presentant une inhibition ou des contacts sociaux difficiles:
      ¦privilegier les sports individuels, l'equitation, les sports de combat.
  -chez l'enfant timide privilegier: 
      ¦un sport collectif.
Points vulnerables en fonction du sport:
  -boxe: doigts, cerveau.
  -escalade: poulies des flechisseurs des doigts.
  -football: cheville, tendon d'Achille, genoux, articulation fibulo-tibiale superieure.
  -golf: le coude, les epaules, le dos.
  -halterophilie: rachis, articulation acromio-claviculaire, grand pectoral.
  -jogging: bandelette du fascia lata, periostite tibiale, veines des MI.
  -rollers: chutes sur les poignets.
  -ski: genoux.
  -tennis: les epaules, les coudes, les poignets, les genoux, les mollets.
  -velo: perinee, syndrome d'Alcock, troisieme testicule.
      (le 3e testicule est un nodule fibreux lateralise en arriere des testicules)
  -volley-ball: phalanges des 4 derniers doigts.
Les contre-indications a tout sport (elles sont exceptionnelles):
  -cardiomyopathie:
      ¦c'est la cause la plus frequente de la mort subite du sportif.
  -cardiopathies hereditaires: Brugada, QT long, dysplasie arythmogene.
  -retrecissement aortique.
  -hypertension pulmonaire primitive.
  -anomalies congenitales des coronaires.
  -troubles du rythme a l'effort.
  -prise de medicaments cardiotoxiques dans la chimiotherapie des cancers.
  -il faut aussi refuser l'aptitude en cas de signes evoquant la pratique du dopage.


TEXTE1:
SPRUE TROPICALE
Clinique:
-dans l'Extrème-Orient, l'Amérique Centrale, l'Amérique du Sud, l'Afrique noire.
-glossodynie + diarrhée + amaigrissement.
-puis stéatorrhée.
-parfois anémie macrocytaire par déficit d'absorption en B12 et en folates.
Examens complémentaires:
-transit du grêle:
¦altérations non spécifiques.
-test au D-xylose:
¦réduction de l'absorption du D-xylose.
-biopsie jéjunale:
¦atrophie des villosités intestinales.
¦il faut comparer avec les tissus normaux des sujets de la même population.
Causes:
-trouble de l'absorption intestinale d'origine inconnue.
(s'oppose aux troubles de l'absorption dus à une cause identifiée)
Orientation thérapeutique:
Antibiothérapie:
-prescrire une tétracycline: doxycycline 100 mg pendant 3 mois.
Acide folique:
-faire d'abord une recharge en vitamine B12.
-puis folinate de calcium 25mg, 2gé/j.
Correction des carences associées.
______________________________________________________________
Vitamine B12: Vitamine B12 Aguettant 1000mg buvable et injectable
folinate de calcium 25mg: Folinoral 35mg
doxycycline 100 mg: Vibramycine 100

TEXTE2:
SPRUE TROPICALE

Clinique:
  -dans l'Extreme-Orient, l'Amerique Centrale, l'Amerique du Sud, l'Afrique noire.
  -glossodynie + diarrhee + amaigrissement.
  -puis steatorrhee.
  -parfois anemie macrocytaire par deficit d'absorption en B12 et en folates.
Examens complementaires:
  -transit du grele:
      ¦alterations non specifiques.
  -test au D-xylose:
      ¦reduction de l'absorption du D-xylose.
  -biopsie jejunale:
      ¦atrophie des villosites intestinales.
      ¦il faut comparer avec les tissus normaux des sujets de la meme population.
Causes:
  -trouble de l'absorption intestinale d'origine inconnue.
   (s'oppose aux troubles de l'absorption dus a une cause identifiee)

Orientation therapeutique:
Antibiotherapie:
  -prescrire une tetracycline: doxycycline 100 mg pendant 3 mois.  
Acide folique:
  -faire d'abord une recharge en vitamine B12.
  -puis folinate de calcium 25mg, 2ge/j.
Correction des carences associees.
______________________________________________________________
Vitamine B12: Vitamine B12 Aguettant 1000mg buvable et injectable
folinate de calcium 25mg: Folinoral 35mg
doxycycline 100 mg: Vibramycine 100


TEXTE1:
STAPHYLOCOCCIE MALIGNE de la FACE
Clinique:
-début par une infection cutanée de la face.
-puis oedème de la face avec une peau rouge, tendue et douloureuse.
-fièvre à 40°.
-complication:
¦thrombophlébite cérébrale.
Cause:
-le point de départ est généralement un furoncle de la face.
Orientation thérapeutique:
Antibiothérapie:
-antistaphylococcique:
¦cloxacilline 1mg/5ml pour injection iv.
¦puis cloxacilline gélules à 500mg.
Et traitement anticoagulant:
-nadroparine calcique 0,6, 0,8 ou 1ml, 0,1ml par 10kg, une fois par jour.
-dosage de l'antifacteur X activé, uniquement en cas d'épuration rénale déficiente:
¦prélèvement 3 à 4 heures après la 1e injection.
¦l'activité anti Xa ne doit pas dépasser 1,8 u/ml.
-faire une numération des plaquettes à j0, puis 1 à 2 fois par semaine.
______________________________________________________________
cloxacilline 1mg/5ml pour injection iv: Orbénine 1mg/5ml pour injection iv
cloxacilline gélules à 500mg: Orbénine gélules
nadroparine calcique 0,6, 0,8 ou 1ml: Fraxodi 0,6, 0,8 ou 1ml

TEXTE2:
STAPHYLOCOCCIE MALIGNE de la FACE

Clinique:
  -debut par une infection cutanee de la face.
  -puis oedeme de la face avec une peau rouge, tendue et douloureuse.
  -fievre a 40°.
  -complication:
      ¦thrombophlebite cerebrale.
Cause:
  -le point de depart est generalement un furoncle de la face.

Orientation therapeutique:
Antibiotherapie:
  -antistaphylococcique:
      ¦cloxacilline 1mg/5ml pour injection iv.
      ¦puis cloxacilline gelules a 500mg.
Et traitement anticoagulant:
  -nadroparine calcique 0,6, 0,8 ou 1ml, 0,1ml par 10kg, une fois par jour.
  -dosage de l'antifacteur X active, uniquement en cas d'epuration renale deficiente:
      ¦prelevement 3 a 4 heures apres la 1e injection.
      ¦l'activite anti Xa ne doit pas depasser 1,8 u/ml.
  -faire une numeration des plaquettes a j0, puis 1 a 2 fois par semaine.
______________________________________________________________
cloxacilline 1mg/5ml pour injection iv: Orbenine 1mg/5ml pour injection iv
cloxacilline gelules a 500mg: Orbenine gelules
nadroparine calcique 0,6, 0,8 ou 1ml: Fraxodi 0,6, 0,8 ou 1ml


TEXTE1:
STAPHYLOCOCCIES
Staphylococcies cutanées:
-voir
¦folliculite.
¦impétigo.
¦sycosis.
¦orgelet.
¦furoncle.
¦anthrax.
¦staphylococcie maligne de la face.
¦panaris du doigt.
Staphylococcies digestives:
-voir
¦gastro-entérite.
¦toxi-infection alimentaire.
Staphylococcies internes:
-voir
¦ostéomyélite.
¦endocardite infectieuse.
¦pyélonéphrite.
¦phlegmon périnéphrétique.
¦prostatite.
¦épididymite.
¦bronchite.
¦pneumopathie aiguë.
¦abcès du poumon.
¦pleurésie.
¦sinusite.
¦otite.
¦méningite.
¦arthrite.
¦abcès du sein.
-et aussi
¦choc toxique par un tampon vaginal infecté par le staphylocoque doré.
Septicémie à staphylocoque:
-voir septicémie.
Orientation thérapeutique:
Prévention:
-traiter les porteurs sains.
-la transmission du staphylocoque est manuportée:
¦désinfecter les gîtes naturels: narines, périnée, oreilles, paupières.
¦douches, brossage des ongles, changement fréquent de linge.
¦lavage fréquent des mains.
Chercher un facteur favorisant:
-diabète, corticothérapie, immunodépression.
Identification du germe:
-examen direct, culture et antibiogramme.
Antibiothérapie antistaphylococcique:
-pristinamycine 500mg, 2coX2/j.
-à corriger suivant la gravité et les résultats de l'antibiogramme.
______________________________________________________________
pristinamycine 500mg: Pyostacine 500

TEXTE2:
STAPHYLOCOCCIES

Staphylococcies cutanees: 
  -voir 
      ¦folliculite.
      ¦impetigo.
      ¦sycosis.
      ¦orgelet.
      ¦furoncle.
      ¦anthrax.
      ¦staphylococcie maligne de la face.
      ¦panaris du doigt.
Staphylococcies digestives: 
  -voir
      ¦gastro-enterite.
      ¦toxi-infection alimentaire. 
Staphylococcies internes: 
  -voir 
      ¦osteomyelite.
      ¦endocardite infectieuse.
      ¦pyelonephrite.
      ¦phlegmon perinephretique.
      ¦prostatite.
      ¦epididymite.
      ¦bronchite.
      ¦pneumopathie aigue.
      ¦abces du poumon.
      ¦pleuresie.
      ¦sinusite.
      ¦otite.
      ¦meningite.
      ¦arthrite.
      ¦abces du sein.
  -et aussi
      ¦choc toxique par un tampon vaginal infecte par le staphylocoque dore.
Septicemie a staphylocoque: 
  -voir septicemie.

Orientation therapeutique:
Prevention:
  -traiter les porteurs sains.
  -la transmission du staphylocoque est manuportee:
      ¦desinfecter les gites naturels: narines, perinee, oreilles, paupieres.
      ¦douches, brossage des ongles, changement frequent de linge.
      ¦lavage frequent des mains.
Chercher un facteur favorisant:
  -diabete, corticotherapie, immunodepression.
Identification du germe:
  -examen direct, culture et antibiogramme.
Antibiotherapie antistaphylococcique:
  -pristinamycine 500mg, 2coX2/j.
  -a corriger suivant la gravite et les resultats de l'antibiogramme.
______________________________________________________________
pristinamycine 500mg: Pyostacine 500


TEXTE1:
STENOSE de l'ARTERE PULMONAIRE
Clinique:
-dyspnée.
-palpitations.
-cyanose et syncopes, dans les cas plus graves.
-souffle systolique dans le 2e espace intercostal gauche, séparé du 2e bruit.
Examens complémentaires:
-Rx du thorax:
¦plages pulmonaires claires, par diminution de la vascularisation pulmonaire.
-ECG:
¦hypertrophie ventriculaire droite.
-échographie transoesphagienne:
¦image de la sténose.
-cathétérisme du coeur:
¦pas d'indication systématique.
¦il peut être décidé avant une intervention.
¦il précise la localisation et l'importance de la sténose.
Causes:
-elle est congénitale.
-l'obstruction est valvulaire, sous-valvulaire, ou sus-valvulaire.
Orientation thérapeutique:
Dans les formes graves du nouveau-né:
-prostaglandine PG E1, 0,05 µg/kg/mn.:
¦la prostaglandine permet de maintenir l'ouverture du canal artériel.
Formes mal tolérées de l'enfant et de l'adulte:
-dilatation de la valvule aortique par ballonnet.
-ou valvuloplastie chirurgicale.

TEXTE2:
STENOSE de l'ARTERE PULMONAIRE 

Clinique:
  -dyspnee.
  -palpitations.
  -cyanose et syncopes, dans les cas plus graves.
  -souffle systolique dans le 2e espace intercostal gauche, separe du 2e bruit.
Examens complementaires:
  -Rx du thorax: 
      ¦plages pulmonaires claires, par diminution de la vascularisation pulmonaire.
  -ECG:
      ¦hypertrophie ventriculaire droite.
  -echographie transoesphagienne:
      ¦image de la stenose.
  -catheterisme du coeur:
      ¦pas d'indication systematique.
      ¦il peut etre decide avant une intervention.
      ¦il precise la localisation et l'importance de la stenose.
Causes:
  -elle est congenitale.
  -l'obstruction est valvulaire, sous-valvulaire, ou sus-valvulaire.

Orientation therapeutique:
Dans les formes graves du nouveau-ne:
  -prostaglandine PG E1, 0,05 µg/kg/mn.:
      ¦la prostaglandine permet de maintenir l'ouverture du canal arteriel.
Formes mal tolerees de l'enfant et de l'adulte: 
  -dilatation de la valvule aortique par ballonnet.
  -ou valvuloplastie chirurgicale.


TEXTE1:
STENOSE de l'ARTERE RENALE
Clinique:
-hypertension artérielle:
¦c'est une HTA d'installation récente.
¦c'est une HTA qui résiste au traitement.
¦toutefois l'HTA n'est pas toujours présente.
-ou découverte d'un souffle abdominal.
-ou élévation de la créatinine après prescription d'un IEC.
¦en cas de sténose, l'IEC déclenche une augmentation de la créatininémie.
-signes associés:
¦athéromatose diffuse dans les autres sites artériels.
Examens complémentaires:
-échodoppler des artères rénales:
¦l'échodoppler couleur est un bon examen de dépistage d'une sténose serrée.
¦mais l'examen est difficile chez l'obèse.
-angiographie numérisée des reins:
¦c'est un bon examen.
¦mais l'injection d'iode n'est pas souhaitable pour des reins fragiles.
-scanner spiralé des reins:
¦c'est un bon examen.
¦surtout pour la sténose ostiale de l'artère rénale, au contact de l'aorte.
-artériographie des artères rénales:
¦c'est l'examen le plus fiable, mais il est invasif et nécessite l'injection d'iode.
Causes:
-athéromatose ostiale de l'artère rénale:
¦chez un homme de plus de 45 ans ayant des facteurs de risque vasculaires.
¦la lésion de l'artère rénale est proximale, près de l'ostium.
¦elle peut être bilatérale.
¦cette sténose athéromateuse représente 90% des cas de sténose rénale.
-dysplasie fibromusculaire de l'artère rénale:
¦surtout chez la femme entre 25 et 40 ans.
¦l'imagerie montre une artère "en pile d'assiettes" ou en "collier de perles".
¦cette forme représente 10% des cas de sténose rénale.
-maladie de Takayasu plus rarement.
Orientation thérapeutique:
Corriger les sténoses qui dépassent 80%:
-dans la dysplasie fibromusculaire:
¦angioplastie de l'artère rénale par voie percutanée.
-dans l'athéromatose:
¦l'angioplastie, la pose d'un stent ou la chirurgie sont à discuter.
¦la dilatation d'une sténose unilatérale n'apporte aucune amélioration.
-dans la maladie de Takayasu:
¦c'est plutôt la chirurgie.
-la correction doit s'effectuer avant d'arriver au stade de petit rein.
Chez le patient non traité:
-faire un échodoppler pulsé tous les 6 mois pour surveiller l'évolution.

TEXTE2:
STENOSE de l'ARTERE RENALE

Clinique:
  -hypertension arterielle:
      ¦c'est une HTA d'installation recente.
      ¦c'est une HTA qui resiste au traitement.
      ¦toutefois l'HTA n'est pas toujours presente.
  -ou decouverte d'un souffle abdominal.
  -ou elevation de la creatinine apres prescription d'un IEC.
      ¦en cas de stenose, l'IEC declenche une augmentation de la creatininemie.
  -signes associes:
      ¦atheromatose diffuse dans les autres sites arteriels.
Examens complementaires:
  -echodoppler des arteres renales:
      ¦l'echodoppler couleur est un bon examen de depistage d'une stenose serree.
      ¦mais l'examen est difficile chez l'obese.
  -angiographie numerisee des reins:
      ¦c'est un bon examen.
      ¦mais l'injection d'iode n'est pas souhaitable pour des reins fragiles.
  -scanner spirale des reins:
      ¦c'est un bon examen.
      ¦surtout pour la stenose ostiale de l'artere renale, au contact de l'aorte.
  -arteriographie des arteres renales:
      ¦c'est l'examen le plus fiable, mais il est invasif et necessite l'injection d'iode.
Causes:
  -atheromatose ostiale de l'artere renale:
      ¦chez un homme de plus de 45 ans ayant des facteurs de risque vasculaires.
      ¦la lesion de l'artere renale est proximale, pres de l'ostium.
      ¦elle peut etre bilaterale.
      ¦cette stenose atheromateuse represente 90% des cas de stenose renale.
  -dysplasie fibromusculaire de l'artere renale:
      ¦surtout chez la femme entre 25 et 40 ans.
      ¦l'imagerie montre une artere "en pile d'assiettes" ou en "collier de perles".
      ¦cette forme represente 10% des cas de stenose renale.
  -maladie de Takayasu plus rarement.

Orientation therapeutique:
Corriger les stenoses qui depassent 80%:
  -dans la dysplasie fibromusculaire:
      ¦angioplastie de l'artere renale par voie percutanee.
  -dans l'atheromatose:
      ¦l'angioplastie, la pose d'un stent ou la chirurgie sont a discuter.
      ¦la dilatation d'une stenose unilaterale n'apporte aucune amelioration.
  -dans la maladie de Takayasu:
      ¦c'est plutot la chirurgie.
  -la correction doit s'effectuer avant d'arriver au stade de petit rein.
Chez le patient non traite:
  -faire un echodoppler pulse tous les 6 mois pour surveiller l'evolution.


TEXTE1:
STENOSE de l'OESOPHAGE
Clinique:
-dysphagie aux aliments solides.
Examens complémentaires:
-oesophagoscopie.
Causes:
-complication, à long terme, d'un reflux gastro-oesophagien.
-séquelles d'ingestion d'un produit corrosif.
-séquelle d'intervention sur l'oesophage.
Orientation thérapeutique:
Dilatations de l'oesophage avec une sonde spéciale.

TEXTE2:
STENOSE de l'OESOPHAGE

Clinique:
  -dysphagie aux aliments solides.
Examens complementaires:
  -oesophagoscopie.
Causes:
  -complication, a long terme, d'un reflux gastro-oesophagien.
  -sequelles d'ingestion d'un produit corrosif.
  -sequelle d'intervention sur l'oesophage.

Orientation therapeutique:
Dilatations de l'oesophage avec une sonde speciale.


TITRE:
STENOSE DU CANAL LOMBAIRE XXXXXXXXXXXXX.


TEXTE1:
STENOSE HYPERTROPHIQUE du PYLORE chez le nourrisson
Clinique:
-âge et sexe:
¦nourrisson entre 2 semaines et 2 mois.
¦le plus souvent un garçon.
-vomissements alimentaires en jets, 15 à 30 minutes après les biberons.
-l'appétit est conservé.
-parfois on palpe une olive pylorique de 2 à 3 cm de diamètre.
-le diagnostic peut être retardé en cas de prise d'un traitement antireflux.
-évolution:
¦sans traitement, la cassure de la courbe de poids survient rapidement.
Examens complémentaires:
-échographie du pylore.
-le transit oeso-gastro-duodénal n'est plus indiqué:
¦il montrerait: une stase gastrique + une image en "ficelle".
Cause:
-hypertrophie du sphincter pylorique.
Orientation thérapeutique:
Pylorotomie longitudinale extramuqueuse.

TEXTE2:
STENOSE HYPERTROPHIQUE du PYLORE chez le nourrisson

Clinique:
  -age et sexe:
      ¦nourrisson entre 2 semaines et 2 mois.
      ¦le plus souvent un garcon.
  -vomissements alimentaires en jets, 15 a 30 minutes apres les biberons.
  -l'appetit est conserve.
  -parfois on palpe une olive pylorique de 2 a 3 cm de diametre.
  -le diagnostic peut etre retarde en cas de prise d'un traitement antireflux.
  -evolution:
      ¦sans traitement, la cassure de la courbe de poids survient rapidement.
Examens complementaires:
  -echographie du pylore.
  -le transit oeso-gastro-duodenal n'est plus indique:
      ¦il montrerait: une stase gastrique + une image en "ficelle".
Cause:
  -hypertrophie du sphincter pylorique.

Orientation therapeutique:
Pylorotomie longitudinale extramuqueuse.


TEXTE1:
SYNCOPE de STOKES-ADAMS
Clinique:
-âge:
¦principalement les sujets âgés.
-syncope "à l'emporte-pièce":
¦elle peut survenir chez un sujet en position assise.
¦si le sujet est debout, il tombe très brutalement.
Examens complémentaires:
-faire un ECG:
¦si l'ECG est normal faire un Holter-ECG.
Causes:
-c'est toujours une baisse brutale du débit sanguin cérébral:
¦bloc auriculo-ventriculaire.
¦crises de tachycardie.
¦torsade de pointe.
¦ou maladie du sinus.
Orientation thérapeutique:
Traiter le trouble du rythme.

TEXTE2:
SYNCOPE de STOKES-ADAMS

Clinique:
  -age:
      ¦principalement les sujets ages.
  -syncope "a l'emporte-piece":
      ¦elle peut survenir chez un sujet en position assise.
      ¦si le sujet est debout, il tombe tres brutalement.
Examens complementaires:
  -faire un ECG:
      ¦si l'ECG est normal faire un Holter-ECG.
Causes:
  -c'est toujours une baisse brutale du debit sanguin cerebral:
      ¦bloc auriculo-ventriculaire.
      ¦crises de tachycardie.
      ¦torsade de pointe.
      ¦ou maladie du sinus.

Orientation therapeutique:
Traiter le trouble du rythme.


TEXTE1:
STOMATITE
Clinique:
-douleur de la muqueuse buccale, à type de cuisson:
¦aggravée par le contact des aliments, le chaud, le froid.
-parfois:
¦haleine fétide.
¦sècheresse buccale.
¦gingivorragies.
-aspect:
¦érythème.
¦plaques blanches.
¦vésicules.
¦érosions.
¦bulles.
¦ou ulcérations.
Examens complémentaires:
-selon l'orientation:
¦hémogramme.
¦prélèvement bactériologique.
¦radio dentaire.
¦biopsie.
Causes:
-stomatite érythémateuse:
¦fièvres éruptives: rougeole, rubéole, scarlatine, mononucléose infectieuse.
¦mauvaise hygiène dentaire.
¦réaction médicamenteuse à un antibiotique.
¦maladie de Kawasaki.
¦allergie à un dentifrice, à une prothèse, à un médicament, à un aliment..
¦avitaminose: pellagre, scorbut.
-stomatite blanche:
¦muguet.
¦lichen plan buccal.
¦leucoplasie buccale des grands fumeurs.
-stomatite vésiculeuse = toujours virale:
¦gingivostomatite herpétique:
¦1ère poussée d'herpès chez un nourrisson de plus de 6 mois.
¦tout herpès, en cas de primo-infection herpétique bruyante.
¦varicelle.
¦zona sur le territoire du Ve nerf crânien.
¦syndrome pied main bouche: les vésicules sont sur les gencives.
-stomatite érosive:
¦aphtose buccale et aphtose bipolaire de Behçet.
¦vésicules laissant une érosion lorsqu'elles ont éclaté.
-stomatite bulleuse:
¦érythème polymorphe et Stevens-Johnson.
¦syndrome de Lyell.
¦pemphigus.
¦toxidermie bulleuse d'origine médicamenteuse.
-stomatite ulcéreuse:
¦pyorrhée gingivale.
¦angine de Vincent étendue avec gingivite ulcéro-nécrotique.
¦hémopathies: agranulocytose, leucémie aiguë.
¦chancre syphilitique de la bouche, du pharynx ou des lèvres.
¦noma (en Afrique).

TEXTE2:
STOMATITE

Clinique:
  -douleur de la muqueuse buccale, a type de cuisson:
      ¦aggravee par le contact des aliments, le chaud, le froid.
  -parfois:
      ¦haleine fetide.
      ¦secheresse buccale.
      ¦gingivorragies.
  -aspect:
      ¦erytheme.
      ¦plaques blanches.
      ¦vesicules.
      ¦erosions.
      ¦bulles.
      ¦ou ulcerations.
Examens complementaires:
  -selon l'orientation:
      ¦hemogramme.
      ¦prelevement bacteriologique.
      ¦radio dentaire.
      ¦biopsie.
Causes:
  -stomatite erythemateuse: 
      ¦fievres eruptives: rougeole, rubeole, scarlatine, mononucleose infectieuse.
      ¦mauvaise hygiene dentaire.
      ¦reaction medicamenteuse a un antibiotique.
      ¦maladie de Kawasaki.
      ¦allergie a un dentifrice, a une prothese, a un medicament, a un aliment..
      ¦avitaminose: pellagre, scorbut.
  -stomatite blanche:
      ¦muguet.
      ¦lichen plan buccal.
      ¦leucoplasie buccale des grands fumeurs.
  -stomatite vesiculeuse = toujours virale:
      ¦gingivostomatite herpetique:
      ¦1ere poussee d'herpes chez un nourrisson de plus de 6 mois.
      ¦tout herpes, en cas de primo-infection herpetique bruyante.
      ¦varicelle.
      ¦zona sur le territoire du Ve nerf cranien.
      ¦syndrome pied main bouche: les vesicules sont sur les gencives.
  -stomatite erosive:
      ¦aphtose buccale et aphtose bipolaire de Behcet.
      ¦vesicules laissant une erosion lorsqu'elles ont eclate.
  -stomatite bulleuse:
      ¦erytheme polymorphe et Stevens-Johnson.
      ¦syndrome de Lyell.
      ¦pemphigus.
      ¦toxidermie bulleuse d'origine medicamenteuse.
  -stomatite ulcereuse:
      ¦pyorrhee gingivale.
      ¦angine de Vincent etendue avec gingivite ulcero-necrotique.
      ¦hemopathies: agranulocytose, leucemie aigue.
      ¦chancre syphilitique de la bouche, du pharynx ou des levres.
      ¦noma (en Afrique).


TEXTE1:
STOMIE URINAIRE
Deux types de stomie:
-les 2 uretères sont implantés à la peau.
-les 2 uretères sont abouchés dans un réservoir iléal, avec stomie cutanée.
Choix du collecteur urinaire:
-il existe des poches en 1 ou 2 pièces, elles doivent être antireflux:
¦le système 2 pièces permet un changement du support tous les 4 jours.
¦le système 2 pièces est moins agressif pour la peau.
-le patient essayera plusieurs modèles pour trouver celui qui lui convient.
-pour la nuit il faudra prévoir une poche de capacité suffisante (2 litres).
Hygiène de la stomie:
-même hygiène que celle des stomies digestives.
-lavage avec de l'eau du robinet et du savon.
-la peau sera ensuite soigneusement séchée avec des mouchoirs en papier.
-ne pas utiliser d'alcool, de Dakin, d'éther, d'éosine, ..
-la découpe de la poche s'adaptera exactement aux dimensions de la stomie.
-il faut éviter le contact prolongé des urines avec la peau.
-l'emploi de protecteurs cutanés est possible.
-les douches seront préférables aux bains.
Complications:
-infection urinaire:
¦ne pas traiter l'infection urinaire chronique bien tolérée.
¦traiter les infections urinaires fébriles et douloureuses ou à Protéus mirabilis.
-allergie de contact à l'appareillage:
¦confirmer l'allergie en fixant l'appareillage sur le bras pendant 24 heures.
¦en cas de confirmation changer de marque d'appareillage.
-incrustation phosphocalcique:
¦c'est une complication propre aux stomies urinaires.
¦elle est favorisée par des urines alcalines.
¦rechercher un germe uréasique.
¦faire des compresses d'eau vinaigrée: 1/3 de vinaigre blanc + 2/3 d'eau.
¦couvrir la zone d'incrustation avec un protecteur cutané.

TEXTE2:
STOMIE URINAIRE

Deux types de stomie:
  -les 2 ureteres sont implantes a la peau.
  -les 2 ureteres sont abouches dans un reservoir ileal, avec stomie cutanee.
Choix du collecteur urinaire:
  -il existe des poches en 1 ou 2 pieces, elles doivent etre antireflux:
      ¦le systeme 2 pieces permet un changement du support tous les 4 jours.
      ¦le systeme 2 pieces est moins agressif pour la peau.
  -le patient essayera plusieurs modeles pour trouver celui qui lui convient.
  -pour la nuit il faudra prevoir une poche de capacite suffisante (2 litres).
Hygiene de la stomie:
  -meme hygiene que celle des stomies digestives.
  -lavage avec de l'eau du robinet et du savon.
  -la peau sera ensuite soigneusement sechee avec des mouchoirs en papier.
  -ne pas utiliser d'alcool, de Dakin, d'ether, d'eosine, ..
  -la decoupe de la poche s'adaptera exactement aux dimensions de la stomie.
  -il faut eviter le contact prolonge des urines avec la peau.
  -l'emploi de protecteurs cutanes est possible.
  -les douches seront preferables aux bains.
Complications:
  -infection urinaire:
      ¦ne pas traiter l'infection urinaire chronique bien toleree.
      ¦traiter les infections urinaires febriles et douloureuses ou a Proteus mirabilis.
  -allergie de contact a l'appareillage:
      ¦confirmer l'allergie en fixant l'appareillage sur le bras pendant 24 heures.
      ¦en cas de confirmation changer de marque d'appareillage.
  -incrustation phosphocalcique:
      ¦c'est une complication propre aux stomies urinaires.
      ¦elle est favorisee par des urines alcalines.
      ¦rechercher un germe ureasique.
      ¦faire des compresses d'eau vinaigree: 1/3 de vinaigre blanc + 2/3 d'eau.
      ¦couvrir la zone d'incrustation avec un protecteur cutane.


TEXTE1:
STRABISME de l'ENFANT
Clinique:
-âge d'apparition:
¦avant 4 mois un strabisme intermittent peut être physiologique.
¦avant 4 mois un strabisme permanent est pathologique.
¦après 4 mois un strabisme intermittent ou permanent est pathologique.
¦contrairement au strabisme congénital le stabisme acquis apparaît plus tard.
¦attention, un strabisme peut être très discret.
-reflet cornéen:
¦à l'aide d'une lampe vérifier si le reflet cornéen est symétrique.
¦rechercher un reflet cornéen asymétrique sur des photos prises au flash.
-test de l'écran dans la vue de près:
¦placer une lampe située à 30 cm devant les yeux de l'enfant.
¦observer le reflet de la lumière sur les deux cornées.
¦un reflet cornéen asymétrique est un signe de strabisme.
¦puis cacher un oeil et observer si l'autre oeil bouge.
¦en l'absence de strabisme les yeux restent immobiles.
¦en cas de strabisme l'enfant bouge l'oeil non obturé.
¦refaire l'expérience en cachant l'autre oeil.
-formes de strabisme:
¦le strabisme divergent (exotropie) et le stabisme convergent (ésotropie).
¦le strabisme convergent est le plus fréquent chez le jeune enfant.
¦un strabisme divergent apparaît souvent entre 4 et 10 ans.
¦dans le strabisme monoculaire, l'oeil non dévié s'appelle l'oeil fixateur.
¦plus rarement strabisme alternant, l'oeil fixateur étant tantôt le G. tantôt le Dr.
¦le strabisme alternant préserve de l'amblyopie.
-mesure du strabisme:
¦la mesure s'évalue en dioptries prismatiques.
¦il faut rechercher à l'aide de prismes la correspondance des axes visuels.
¦1mm de déviation = un angle de 7° = 14 dioptries.
¦un strabisme est facile à dépister s'il est à grand angle.
-complication:
¦un strabisme non corrigé peut provoquer une amblyopie de l'oeil non utilisé.
X ne pas confondre avec l'épicanthus, dans celui-ci reflet cornéen symétrique.
ne pas confondre avec une hétérophorie.
Causes:
-strabisme congénital:
¦il apparaît entre la naissance et l'âge de 6 mois.
-strabismes secondaires:
¦strabisme accomodatif de l'hypermétrope qui fait l'effort d'accomoder.
¦ou obstacle visuel: taie, cataracte, choriorétinite, rétinoblastome.
¦ou anomalie musculo-ligamentaire: paralysies oculomotrices.
Orientation thérapeutique:
Traitement médical:
-corriger l'acuité visuelle en cas d'amétropie:
¦si l'oeil amétrope n'est pas utilisé, l'enfant ne fait pas converger les yeux.
¦la correction d'une amétropie peut suffire à corriger le strabisme.
-corriger une maladie générale:
¦myopathie, maladie neurologique, ..
-rééduquer la vision binoculaire:
¦surtout en cas de strabisme intermittent.
Appareiller le nourrisson à partir de l'âge de 6 mois:
-lunettes à secteurs binasaux:
¦pour regarder à droite avec l'oeil droit et à gauche avec l'oeil gauche.
-ou occlusion de l'oeil sain pour faire travailler l'oeil déficient:
¦en se souvenant que toute occlusion prolongée peut être cause d'amblyopie.
Traitement chirurgical d'une maladie oculaire:
-rétinoblastome.
-décollement de rétine, ..
Réalignement des axes visuels:
-traitement par la toxine botulinique:
¦pour modifier la tension des muscles oculaires.
-traitement chirurgical du strabisme:
¦l'opération se fait après la récupération sensorielle de l'oeil.
¦elle est possible à partir de l'âge de 1 an.
¦elle est le plus souvent effectuée vers 3 ans, s'il persiste une déviation.
-plus l'alignement des axes visuels est effectué tôt, meilleure est la coordination.

TEXTE2:
STRABISME de l'ENFANT

Clinique:
  -age d'apparition:
      ¦avant 4 mois un strabisme intermittent peut etre physiologique.
      ¦avant 4 mois un strabisme permanent est pathologique.
      ¦apres 4 mois un strabisme intermittent ou permanent est pathologique.
      ¦contrairement au strabisme congenital le stabisme acquis apparait plus tard.
      ¦attention, un strabisme peut etre tres discret.
  -reflet corneen:
      ¦a l'aide d'une lampe verifier si le reflet corneen est symetrique.
      ¦rechercher un reflet corneen asymetrique sur des photos prises au flash.
  -test de l'ecran dans la vue de pres:
      ¦placer une lampe situee a 30 cm devant les yeux de l'enfant. 
      ¦observer le reflet de la lumiere sur les deux cornees.
      ¦un reflet corneen asymetrique est un signe de strabisme.
      ¦puis cacher un oeil et observer si l'autre oeil bouge.
      ¦en l'absence de strabisme les yeux restent immobiles.
      ¦en cas de strabisme l'enfant bouge l'oeil non obture.
      ¦refaire l'experience en cachant l'autre oeil.
  -formes de strabisme:
      ¦le strabisme divergent (exotropie) et le stabisme convergent (esotropie).
      ¦le strabisme convergent est le plus frequent chez le jeune enfant.
      ¦un strabisme divergent apparait souvent entre 4 et 10 ans.
      ¦dans le strabisme monoculaire, l'oeil non devie s'appelle l'oeil fixateur.
      ¦plus rarement strabisme alternant, l'oeil fixateur etant tantot le G. tantot le Dr.
      ¦le strabisme alternant preserve de l'amblyopie.
  -mesure du strabisme:
      ¦la mesure s'evalue en dioptries prismatiques.
      ¦il faut rechercher a l'aide de prismes la correspondance des axes visuels.
      ¦1mm de deviation = un angle de 7° = 14 dioptries.
      ¦un strabisme est facile a depister s'il est a grand angle. 
  -complication:
      ¦un strabisme non corrige peut provoquer une amblyopie de l'oeil non utilise.
  X ne pas confondre avec l'epicanthus, dans celui-ci reflet corneen symetrique.
      ne pas confondre avec une heterophorie.
Causes:
  -strabisme congenital:
      ¦il apparait entre la naissance et l'age de 6 mois.
  -strabismes secondaires:
      ¦strabisme accomodatif de l'hypermetrope qui fait l'effort d'accomoder.
      ¦ou obstacle visuel: taie, cataracte, chorioretinite, retinoblastome.
      ¦ou anomalie musculo-ligamentaire: paralysies oculomotrices.

Orientation therapeutique:
Traitement medical:
  -corriger l'acuite visuelle en cas d'ametropie:
      ¦si l'oeil ametrope n'est pas utilise, l'enfant ne fait pas converger les yeux.
      ¦la correction d'une ametropie peut suffire a corriger le strabisme.
  -corriger une maladie generale:
      ¦myopathie, maladie neurologique, ..
  -reeduquer la vision binoculaire:
      ¦surtout en cas de strabisme intermittent.
Appareiller le nourrisson a partir de l'age de 6 mois:
  -lunettes a secteurs binasaux:
      ¦pour regarder a droite avec l'oeil droit et a gauche avec l'oeil gauche.
  -ou occlusion de l'oeil sain pour faire travailler l'oeil deficient:
      ¦en se souvenant que toute occlusion prolongee peut etre cause d'amblyopie.
Traitement chirurgical d'une maladie oculaire:
  -retinoblastome.
  -decollement de retine, ..
Realignement des axes visuels:
  -traitement par la toxine botulinique:
      ¦pour modifier la tension des muscles oculaires.
  -traitement chirurgical du strabisme:
      ¦l'operation se fait apres la recuperation sensorielle de l'oeil.
      ¦elle est possible a partir de l'age de 1 an.
      ¦elle est le plus souvent effectuee vers 3 ans, s'il persiste une deviation.
  -plus l'alignement des axes visuels est effectue tot, meilleure est la coordination.


TEXTE1:
STREPTOCOCCIES
Le plus pathogène est le streptocoque bêta-hémolytique A
Localisations:
-streptococcies cutanées:
¦impétigo.
¦scarlatine.
¦érysipèle.
¦dermohypodermite bactérienne nécrosante
-streptococcie amygdalienne:
¦angine à streptocoque.
-streptococcie cardiaque:
¦endocardite infectieuse.
-streptococcies gynécologiques:
¦fièvre puerpérale.
¦salpingite post-abortive.
-streptococcie pulmonaire:
¦pneumonie bactérienne.
-streptococcie méningée:
¦ménigite.
-streptococcie péritonéale:
¦péritonite.
-streptococcie articulaire:
¦arthrite purulente.
-septicémie à streptocoque.
-syndrome de choc toxique streptococcique.
Complications à distance d'une infection streptococcique:
-rhumatisme articulaire aigu.
-glomérulonéphrite aiguë.
-chorée aiguë.
Orientation thérapeutique:
Antibiotiques actifs:
-pénicilline.
-aminopénicillines.
-céphalosporines de 2e génération.
-macrolides.
-rifampicine.
Affiner le choix en fonction de:
-l'antibiogramme si on a pu isoler le germe.
¦péni V ou G, pour un streptocoque A ou C.
¦péni A pour un streptocoque D.
-et de la pénétration tissulaire de l'antibiotique suivant le tissu infecté.

TEXTE2:
STREPTOCOCCIES
  Le plus pathogene est le streptocoque beta-hemolytique A

Localisations:
  -streptococcies cutanees:
      ¦impetigo.
      ¦scarlatine.
      ¦erysipele.
      ¦dermohypodermite bacterienne necrosante
  -streptococcie amygdalienne:
      ¦angine a streptocoque.
  -streptococcie cardiaque:
      ¦endocardite infectieuse.
  -streptococcies gynecologiques:
      ¦fievre puerperale.
      ¦salpingite post-abortive.
  -streptococcie pulmonaire:
      ¦pneumonie bacterienne.
  -streptococcie meningee:
      ¦menigite.
  -streptococcie peritoneale:
      ¦peritonite.
  -streptococcie articulaire:
      ¦arthrite purulente.
  -septicemie a streptocoque.
  -syndrome de choc toxique streptococcique.
Complications a distance d'une infection streptococcique:
  -rhumatisme articulaire aigu. 
  -glomerulonephrite aigue. 
  -choree aigue.

Orientation therapeutique:
Antibiotiques actifs:
  -penicilline.
  -aminopenicillines.
  -cephalosporines de 2e generation.
  -macrolides.
  -rifampicine.
Affiner le choix en fonction de:
  -l'antibiogramme si on a pu isoler le germe.
      ¦peni V ou G, pour un streptocoque A ou C.
      ¦peni A pour un streptocoque D.
  -et de la penetration tissulaire de l'antibiotique suivant le tissu infecte.


TEXTE1:
STRESS
Le syndrome de Selye comporte 3 stades:
-réaction d'alarme
-stade de résistance
-et stade d'épuisement
Définition:
-ensemble de réactions produites chez un sujet face à certaines situations:
¦situation dans laquelle l'individu n'est plus apte à gérer le changement,
¦ces réactions sont motrices, comportementales, émotionnelles, cognitives.
Physiopathologie:
-libération de catécholamines, d'enképhalines et de cortisol:
¦ces neuromédiateurs sont adaptés à la réponse physique: fuite ou attaque.
¦on connaît mal les voies nerveuses entraînant les désordres psychologiques.
-les sujets jeunes et les sujets très âgés sont plus sensibles au stress.
-le stress est pathologique quand l'effort d'adaptation dépasse les capacités.
-plus que la situation c'est l'interprétation cognitive de la situation qui importe.
-la compétence, la capacité à résoudre les problèmes sont protecteurs.
Clinique:
-les signes sont plus ou moins graves suivant:
¦l'intensité des agressions.
¦leur répétition.
¦les capacités individuelles à métaboliser les agressions.
-signes immédiats d'un traumatisme majeur:
¦attaque de panique, ou forte anxiété, peur intense.
¦impression d'être déconnecté avec la réalité, sentiment de déréalisation.
¦parfois la victime est sidérée, elle n'arrive pas à s'exprimer.
¦sentiment de désespoir.
¦palpitations, sueurs, polypnée, irritabilité, mictions impérieuses, insomnie, ..
¦cet état peut durer plusieurs heures.
-signes à court terme d'un traumatisme majeur:
¦souvenir envahissant de l'événement traumatisant.
¦incapacité de suivre la description d'événements analogues par les media.
¦évitement des lieux ou des stimulations rappelant l'événement.
¦troubles du sommeil, cauchemars, reviviscence de l'évènement, flash-back.
¦troubles de la concentration mentale.
¦tension permanente qui devient épuisante, avec réactions de sursaut.
¦ces troubles durent plusieurs mois.
-signes à long terme (apparaissant jusqu'à 2 ans après le traumatisme):
¦crises de panique.
¦trouble de l'adaptation avec anxiété.
¦état dépressif.
¦maladie psychosomatique.
¦phobies sociales, agoraphobie.
¦phénomènes addictifs: drogue ou alcool.
¦au delà de 3 mois les troubles liés au stress sont dits chroniques.
X différent du "coping" = stratégie d'ajustement: s'adapter, "faire avec".
Causes:
-traumatisme majeur:
¦il s'agit d'un traumatisme ayant menacé l'intégrité de l'individu.
¦accident de la route, incendie, catastrophe naturelle, attentat.
¦ou encore viol, victime de violences conjugales, ..
¦par définition, il s'agit de la perception d'un risque de mort imminente.
¦le risque est plus grand si le patient présente un antécédent psychiatrique.
¦un stress de cause naturelle est mieux toléré s'il est de cause humaine.
-difficulté pour s'adapter à un environnement qui change en permanence:
¦voyages intercontinentaux.
¦immigration.
¦obligation de réagir face à des situations urgentes.
¦incivilités, sentiment d'insécurité.
-conditions de travail difficiles:
¦performances exigées difficiles à atteindre.
¦temps de repos insuffisant, interruptions permanentes.
¦pression hiérarchique ou pression de la clientelle.
¦cohabitation difficile avec les collègues de travail.
¦harcèlement professionnel.
¦indétermination des tâches avec recouvrement des responsabilités.
¦sentiment d'avancement bloqué.
¦adaptation difficile aux progrès technologiques.
¦conditions de travail précaires, sans secrétariat, sans bureau, ..
¦instabilité de l'emploi, milieu sujet à la violence.
-solitude:
¦absence de soutien familial, rupture des liens familiaux.
¦pauvreté des activités en dehors du champ du travail.
¦absence d'interlocuteur pouvant aider à résoudre les problèmes.
-réduction des ressources financières.
¦licenciement, ..
Orientation thérapeutique:
Traitement immédiat du stress post-traumatique:
-c'est le débriefing précoce des cellules d'urgence médico-psychologiques:
¦le débriefing est fait dans les heures qui suivent le traumatisme.
¦il consiste a verbaliser le vécu devant des professionnels compétents.
¦il faut que la victime verbalise le vécu émotionnel.
¦mais il faut aussi respecter le refus de parler.
¦elle doit sentir qu'elle est accompagnée et comprise.
¦puis il faut aider la victime à prendre des distances.
¦le debriefing entraîne un soulagement de la victime.
¦les proches peuvent avoir une action favorable par leur empathie.
¦ce débriefing doit être suivi par un traitement de fond.
Traitement de fond du stress post-traumatique:
-il faut agir pendant que le patient est en phase de résistance:
¦ne pas attendre la phase d'épuisement.
-relaxation:
¦techniques de Schultz ou de Jacobson, yoga, sophrologie, ..
¦pour un meilleur contrôle de la tension musculaire, de la tachycardie, ..
-psychothérapie et thérapie cognitivo-comportementale.
¦renoncement à certaines responsabilités.
¦meilleure connaissance des mécanismes stresseurs.
¦développement de l'aptitude à prévoir les événements.
¦dédramatiser les événements, accepter les échecs sans les ruminer.
¦apprentissage des comportements adaptés sans inhibition ni agression.
¦affirmation de soi, habituation aux pensées positives.
¦il faut prévoir une dizaine de séances de 1 à 2 heures.
-résilience:
¦prendre conscience de ne plus être prisonnier de son passé.
¦et se sentir apte à vaincre l'adversité.
¦prendre des distances vis à vis de ce qui ne dépend pas de soi.
-bonne organisation de son temps:
¦sommeil récupérateur.
¦exercices physiques réguliers.
¦planification des activités sur un agenda.
¦délégation des problèmes matériels.
¦investissements affectifs.
¦distractions, sport de combat pour canaliser l'agressivité.
¦la parole et l'action sont de bons correcteurs du stress.
-éviter les excitants:
¦tabac, alcool, café.
-médicaments:
¦propranolol 40mg, 1/2coX3/j. corrige les réactions adrénergiques.
¦traiter un état dépressif.
¦éviter les benzodiazépines, facteurs de trouble dissociatif ou d'amnésie.
-contact avec les associations:
¦rencontre avec d'autres victimes ayant subi le même stress.
¦Association française des victimes du terrorisme.
¦Fédération nationale des victimes d'attentats et d'accidents collectifs.
______________________________________________________________
Bibliographie du patient
-Mediter jour après jour - Christophe André (L'Iconoclaste)
-Soigner le stress et l'anxiété par soi-même - Dominique Servant (Odile Jacob)
-Savoir se relaxer en choisissant sa méthode - C. Cungi et S. Limousin (Retz)
-Bon stress, mauvais stress : mode d'emploi - F. Chapelle et B. Monié
(Odile Jacob)
______________________________________________________________
propranolol 40mg: Avlocardyl

TEXTE2:
STRESS
  Le syndrome de Selye comporte 3 stades:
    -reaction d'alarme
    -stade de resistance
    -et stade d'epuisement
  Definition:
    -ensemble de reactions produites chez un sujet face a certaines situations:
      ¦situation dans laquelle l'individu n'est plus apte a gerer le changement,
      ¦ces reactions sont motrices, comportementales, emotionnelles, cognitives. 
  Physiopathologie:
  -liberation de catecholamines, d'enkephalines et de cortisol:
      ¦ces neuromediateurs sont adaptes a la reponse physique: fuite ou attaque.
      ¦on connait mal les voies nerveuses entrainant les desordres psychologiques.
  -les sujets jeunes et les sujets tres ages sont plus sensibles au stress.
  -le stress est pathologique quand l'effort d'adaptation depasse les capacites.
  -plus que la situation c'est l'interpretation cognitive de la situation qui importe.
  -la competence, la capacite a resoudre les problemes sont protecteurs.

Clinique:
  -les signes sont plus ou moins graves suivant: 
      ¦l'intensite des agressions.
      ¦leur repetition.
      ¦les capacites individuelles a metaboliser les agressions.
  -signes immediats d'un traumatisme majeur:
      ¦attaque de panique, ou forte anxiete, peur intense.
      ¦impression d'etre deconnecte avec la realite, sentiment de derealisation.
      ¦parfois la victime est sideree, elle n'arrive pas a s'exprimer.
      ¦sentiment de desespoir.
      ¦palpitations, sueurs, polypnee, irritabilite, mictions imperieuses, insomnie, ..
      ¦cet etat peut durer plusieurs heures.
  -signes a court terme d'un traumatisme majeur:
      ¦souvenir envahissant de l'evenement traumatisant.
      ¦incapacite de suivre la description d'evenements analogues par les media. 
      ¦evitement des lieux ou des stimulations rappelant l'evenement.
      ¦troubles du sommeil, cauchemars, reviviscence de l'evenement, flash-back.
      ¦troubles de la concentration mentale.
      ¦tension permanente qui devient epuisante, avec reactions de sursaut.
      ¦ces troubles durent plusieurs mois.
  -signes a long terme (apparaissant jusqu'a 2 ans apres le traumatisme):
      ¦crises de panique.
      ¦trouble de l'adaptation avec anxiete.
      ¦etat depressif.
      ¦maladie psychosomatique.
      ¦phobies sociales, agoraphobie.
      ¦phenomenes addictifs: drogue ou alcool.
      ¦au dela de 3 mois les troubles lies au stress sont dits chroniques.
  X different du "coping" = strategie d'ajustement: s'adapter, "faire avec".
Causes:
  -traumatisme majeur:
      ¦il s'agit d'un traumatisme ayant menace l'integrite de l'individu.
      ¦accident de la route, incendie, catastrophe naturelle, attentat.
      ¦ou encore viol, victime de violences conjugales, ..
      ¦par definition, il s'agit de la perception d'un risque de mort imminente.
      ¦le risque est plus grand si le patient presente un antecedent psychiatrique.
      ¦un stress de cause naturelle est mieux tolere s'il est de cause humaine.
  -difficulte pour s'adapter a un environnement qui change en permanence:
      ¦voyages intercontinentaux.
      ¦immigration.
      ¦obligation de reagir face a des situations urgentes.
      ¦incivilites, sentiment d'insecurite.
  -conditions de travail difficiles:
      ¦performances exigees difficiles a atteindre.
      ¦temps de repos insuffisant, interruptions permanentes.
      ¦pression hierarchique ou pression de la clientelle.
      ¦cohabitation difficile avec les collegues de travail.
      ¦harcelement professionnel.
      ¦indetermination des taches avec recouvrement des responsabilites.
      ¦sentiment d'avancement bloque.
      ¦adaptation difficile aux progres technologiques.
      ¦conditions de travail precaires, sans secretariat, sans bureau, ..
      ¦instabilite de l'emploi, milieu sujet a la violence.
  -solitude:
      ¦absence de soutien familial, rupture des liens familiaux.
      ¦pauvrete des activites en dehors du champ du travail.
      ¦absence d'interlocuteur pouvant aider a resoudre les problemes.
  -reduction des ressources financieres.
      ¦licenciement, ..

Orientation therapeutique:
Traitement immediat du stress post-traumatique:
  -c'est le debriefing precoce des cellules d'urgence medico-psychologiques:
      ¦le debriefing est fait dans les heures qui suivent le traumatisme.
      ¦il consiste a verbaliser le vecu devant des professionnels competents.
      ¦il faut que la victime verbalise le vecu emotionnel.
      ¦mais il faut aussi respecter le refus de parler.
      ¦elle doit sentir qu'elle est accompagnee et comprise.
      ¦puis il faut  aider la victime a prendre des distances.
      ¦le debriefing entraine un soulagement de la victime.
      ¦les proches peuvent avoir une action favorable par leur empathie.
      ¦ce debriefing doit etre suivi par un traitement de fond.
Traitement de fond du stress post-traumatique:
  -il faut agir pendant que le patient est en phase de resistance:
      ¦ne pas attendre la phase d'epuisement.
  -relaxation:
      ¦techniques de Schultz ou de Jacobson, yoga, sophrologie, ..
      ¦pour un meilleur controle de la tension musculaire, de la tachycardie, .. 
  -psychotherapie et therapie cognitivo-comportementale.
      ¦renoncement a certaines responsabilites.
      ¦meilleure connaissance des mecanismes stresseurs.
      ¦developpement de l'aptitude a prevoir les evenements.
      ¦dedramatiser les evenements, accepter les echecs sans les ruminer.
      ¦apprentissage des comportements adaptes sans inhibition ni agression.
      ¦affirmation de soi, habituation aux pensees positives.
      ¦il faut prevoir une dizaine de seances de 1 a 2 heures.
  -resilience:
      ¦prendre conscience de ne plus etre prisonnier de son passe.
      ¦et se sentir apte a vaincre l'adversite.
      ¦prendre des distances vis a vis de ce qui ne depend pas de soi.
  -bonne organisation de son temps:
      ¦sommeil recuperateur.
      ¦exercices physiques reguliers.
      ¦planification des activites sur un agenda.
      ¦delegation des problemes materiels.
      ¦investissements affectifs.
      ¦distractions, sport de combat pour canaliser l'agressivite.
      ¦la parole et l'action sont de bons correcteurs du stress.
  -eviter les excitants:
      ¦tabac, alcool, cafe.
  -medicaments:
      ¦propranolol 40mg, 1/2coX3/j. corrige les reactions adrenergiques.
      ¦traiter un etat depressif.
      ¦eviter les benzodiazepines, facteurs de trouble dissociatif ou d'amnesie.
  -contact avec les associations:
      ¦rencontre avec d'autres victimes ayant subi le meme stress.
      ¦Association francaise des victimes du terrorisme.
      ¦Federation nationale des victimes d'attentats et d'accidents collectifs.
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Bibliographie du patient
  -Mediter jour apres jour - Christophe Andre (L'Iconoclaste)
  -Soigner le stress et l'anxiete par soi-meme - Dominique Servant (Odile Jacob)
  -Savoir se relaxer en choisissant sa methode - C. Cungi et S. Limousin (Retz)
  -Bon stress, mauvais stress : mode d'emploi - F. Chapelle et B. Monie
                                                                                                                (Odile Jacob)
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propranolol 40mg: Avlocardyl


TEXTE1:
STRETCHING des MEMBRES INFERIEURS - conseils
Stretching des adducteurs:
-s'asseoir en tailleur et s'opposer à la fermeture des genoux avec les coudes,
-puis repos,
-puis écarter le plus possible les genoux avec les bras, ou avec les mains.
Stretching des triceps:
-debout, faire des pointes,
-puis repos,
-puis, debout, plante des pieds sur le bord d'une marche, abaisser les talons.
Stretching des ischio-jambiers:
-allongé sur le dos, jambes raides, "rentrer" les talons dans le sol,
-puis repos,
-puis en position assise, jambes raides, atteindre les orteils avec les doigts.
Stretching des quadriceps:
-faire des flexions: debout - accroupi, debout -accroupi, ..
-puis repos,
-puis toucher la fesse avec le talon homolatéral en s'aidant des mains.
Il est normal que l'étirement du muscle fasse apparaître une douleur.
Chaque étirement durera 30 secondes et sera répété 4 à 5 fois.

TEXTE2:
STRETCHING des MEMBRES INFERIEURS - conseils

Stretching des adducteurs:
  -s'asseoir en tailleur et s'opposer a la fermeture des genoux avec les coudes,
  -puis repos,
  -puis ecarter le plus possible les genoux avec les bras, ou avec les mains.
Stretching des triceps:
  -debout, faire des pointes,
  -puis repos,
  -puis, debout, plante des pieds sur le bord d'une marche, abaisser les talons.
Stretching des ischio-jambiers:
  -allonge sur le dos, jambes raides, "rentrer" les talons dans le sol,
  -puis repos, 
  -puis en position assise, jambes raides, atteindre les orteils avec les doigts.
Stretching des quadriceps:
  -faire des flexions: debout - accroupi, debout -accroupi, ..
  -puis repos,
  -puis toucher la fesse avec le talon homolateral en s'aidant des mains.
                           
  Il est normal que l'etirement du muscle fasse apparaitre une douleur.
  Chaque etirement durera 30 secondes et sera repete 4 a 5 fois.


TEXTE1:
STRIDOR CONGENITAL
Clinique:
-dès les premiers jours de la vie.
-bruit inspiratoire du larynx ou de la trachée:
¦ce bruit est plus intense quand l'enfant est agité ou lorsqu'il crie.
Examens complémentaires:
-Rx du larynx et Rx de la trachée.
-Rx de l'oesophage après opacification.
-si nécessaire fibroscopie, ou laryngoscopie directe avec un fibroscope nasal.
Causes:
-laryngomalacie ou trachéomalacie:
¦c'est un manque de rigidité des cartilages laryngés ou bronchiques.
-hémangiome sous-glottique.
-retrécissement de la trachée.
-paralysie laryngée par élongation du nerf vague au cours de l'accouchement.
-kyste juxtalaryngé.
Orientation thérapeutique:
Stridor congénital par manque de rigidité des cartilages laryngés:
-la plupart des formes guérissent spontanément vers le 15e ou le 30e mois.
Dans les autres cas:
-traitement en fonction de la cause.

TEXTE2:
STRIDOR CONGENITAL

Clinique:
  -des les premiers jours de la vie.
  -bruit inspiratoire du larynx ou de la trachee: 
      ¦ce bruit est plus intense quand l'enfant est agite ou lorsqu'il crie.
Examens complementaires:
  -Rx du larynx et Rx de la trachee.
  -Rx de l'oesophage apres opacification.
  -si necessaire fibroscopie, ou laryngoscopie directe avec un fibroscope nasal.
Causes:
  -laryngomalacie ou tracheomalacie:
      ¦c'est un manque de rigidite des cartilages larynges ou bronchiques.
  -hemangiome sous-glottique.
  -retrecissement de la trachee.
  -paralysie laryngee par elongation du nerf vague au cours de l'accouchement.
  -kyste juxtalarynge.

Orientation therapeutique:
Stridor congenital par manque de rigidite des cartilages larynges:
  -la plupart des formes guerissent spontanement vers le 15e ou le 30e mois.
Dans les autres cas:
  -traitement en fonction de la cause.


TITRE:
SUBJECTIF DES TRAUMATISES CRANIENS XXXX.


TEXTE1:
SUBSTANCES VENENEUSES
Prescription sur une ordonnance sécurisée: décret du 31 mars 1999
et articles R 5194, R5212 et R5213 du Code de la Santé Publique
* LISTE * * ORDONNANCE * * QUANTITE DELIVREE *
stupéfiants ¦ ordonnance morphine injectable: 7 jours
¦ sécurisée morphine orale: 14 jours
¦ fentanyl par fractions de 14j.: 28 jours
¦ buprénorphine comp 0,2: 28 jours
¦ buprénorphine 0,4, 2, 8, 28 jours
(par fractions de 7j et pharmacie désignée)
¦ méthadone:1ère prescription par spécialiste.
¦ pour les ordonnances suivantes: 28 jours
_______________________________________________________________________________
liste I ¦ ordonnance pour 28 jours au maximum sur présentation
¦ non de l'ordonnance.
¦ renouvelable
¦ sauf
¦ mention expresse _______________________________________________________________________________
liste I ¦ ordonnance par fraction de 28 jours maximum,
hypnotiques ¦ sécurisée pour la durée restant à courir au moment
et ¦ de la présentation de l'ordonnance.
amphétamines ¦
______________________________________________________________________________
liste II ¦ ordonnance par fractions de 28 jours au maximum,
¦ renouvelable sur présentation d'une ordonnance datant
¦ sauf de moins de 3 mois.
¦ mention expresse
¦ du contraire
______________________________________________________________________________
Le médecin doit inscrire le nom de la pharmacie chargée de la délivrance, pour:
-buprénorphine.
-méthadone.
-méthylphénidate et autres amphétamines.
La durée maximale de prescription est:
-pour la buprénorphine: 28 jours.
-pour le clorazépate: 28 jours.
-pour le clonazépam oral: 12 semaines.
-pour le modafinil: 28 jours.
-pour la tianeptine: 28 jours.
* * *
Principes de prescription:
-Indiquer en toutes lettres sur l'ordonnance:
¦nom, prénon, sexe et âge du patient.
¦présentation du produit et nombre de prises.
¦dose ou concentration des substances.
¦posologie et horaire des prises.
¦en cas de dépassement des posologies, inscrire "dose Codex dépassée".
¦le prescripteur peut permettre un chevauchement de la prescription:
(mais il doit écrire "ordonnance établie en complément de ..")
-ne pas laisser d'espace blanc pour éviter une falsification.
-indiquer la mention ALD pour les malades pris en charge à 100%.
-le pharmacien ne fait pas chevaucher 2 ordonnances si ce n'est pas spécifié.
-le duplicata de l'ordonnance doit être conservé pendant 3 ans en lieu sûr.
______________________________________________________________
morphine injectable 1%: Morphine Aguettant 1% 10mg, 50mg et 100mg
morphine orale: Sévredol 10mg et 20mg
fentanyl: Durogésic dispositif transdermique 2,5, 5, 7,5 et10mg
buprénorphine 0,2mg: Temgésic 0,2mg
buprénorphine 0,4mg, 2mg, 8mg: Subutex 0,4mg, 2mg, 8mg
méthadone: Méthadone AP-HP gélules à 1, 5, 10, 20 ou 40mg
clorazépate 20mg: Tranxène 20
clonazépam comp et gouttes: Rivotril comp et gouttes
méthylphénidate 10mg: Ritaline 10
modafinil: Modiodal

TEXTE2:
SUBSTANCES VENENEUSES
  Prescription sur une ordonnance securisee: decret du 31 mars 1999
 et articles R 5194, R5212 et R5213 du Code de la Sante Publique

*  LISTE *      * ORDONNANCE *          * QUANTITE DELIVREE *

stupefiants    ¦   ordonnance   morphine injectable:                   7 jours
               ¦   securisee    morphine orale:                       14 jours
               ¦                fentanyl par fractions de 14j.:       28 jours                                              
               ¦                buprenorphine comp 0,2:               28 jours   
               ¦                buprenorphine 0,4, 2, 8,              28 jours
                                 (par fractions de 7j et pharmacie designee)  
               ¦                methadone:1ere prescription par specialiste.
               ¦                  pour les ordonnances suivantes:     28 jours
_______________________________________________________________________________

liste I        ¦   ordonnance       pour 28 jours au maximum sur presentation
               ¦      non           de l'ordonnance.
               ¦  renouvelable
               ¦     sauf
               ¦ mention expresse   _______________________________________________________________________________

liste I        ¦   ordonnance       par fraction de 28 jours maximum,
hypnotiques    ¦   securisee        pour la duree restant a courir au moment
   et          ¦                    de la presentation de l'ordonnance.
amphetamines   ¦
______________________________________________________________________________

liste II       ¦  ordonnance        par fractions de 28 jours au maximum, 
               ¦  renouvelable      sur presentation d'une ordonnance datant
               ¦     sauf           de moins de 3 mois.
               ¦ mention expresse
               ¦  du contraire
______________________________________________________________________________
Le medecin doit inscrire le nom de la pharmacie chargee de la delivrance, pour: 
  -buprenorphine.
  -methadone.
  -methylphenidate et autres amphetamines.
La duree maximale de prescription est:
  -pour la buprenorphine: 28 jours.
  -pour le clorazepate: 28 jours.
  -pour le clonazepam oral: 12 semaines.
  -pour le modafinil: 28 jours.
  -pour la tianeptine: 28 jours.

                                                       *  *  *
Principes de prescription:
  -Indiquer en toutes lettres sur l'ordonnance:
      ¦nom, prenon, sexe et age du patient.
      ¦presentation du produit et nombre de prises.
      ¦dose ou concentration des substances.
      ¦posologie et horaire des prises.
      ¦en cas de depassement des posologies, inscrire "dose Codex depassee".
      ¦le prescripteur peut permettre un chevauchement de la prescription:
          (mais il doit ecrire "ordonnance etablie en complement de ..")
  -ne pas laisser d'espace blanc pour eviter une falsification.
  -indiquer la mention ALD pour les malades pris en charge a 100%.
  -le pharmacien ne fait pas chevaucher 2 ordonnances si ce n'est pas specifie.
  -le duplicata de l'ordonnance doit etre conserve pendant 3 ans en lieu sur.
______________________________________________________________
morphine injectable 1%: Morphine Aguettant 1% 10mg, 50mg et 100mg
morphine orale: Sevredol 10mg et 20mg
fentanyl: Durogesic dispositif transdermique 2,5, 5, 7,5 et10mg
buprenorphine 0,2mg: Temgesic 0,2mg
buprenorphine 0,4mg, 2mg, 8mg: Subutex 0,4mg, 2mg, 8mg
methadone: Methadone AP-HP gelules a 1, 5, 10, 20 ou 40mg
clorazepate 20mg: Tranxene 20
clonazepam comp et gouttes: Rivotril comp et gouttes
methylphenidate 10mg: Ritaline 10
modafinil: Modiodal


TEXTE1:
SUICIDE MEDICALEMENT ASSISTE
Euthanasie passive:
-principe:
¦arrêt de la réanimation ou arrêt des soins dans certaines circonstances.
¦loi Leonetti.
-circonstances:
¦soins qui apparaissent inutiles ou disproportionnés.
¦soins n'ayant d'autre effet que le seul maintien artificiel de la vie.
¦autrement dit, arrêt de l'acharnement thérapeutique lorsqu'il n'est plus justifié.
-accord du patient ou de son représentant:
¦pour un patient conscient sans troubles mentaux pouvant exprimer sa volonté.
¦le refus de poursuivre des soins peut être exprimé par le patient.
¦il doit être informé de tous les moyens d'atténuer les douleurs.
¦conscient des risques, il réitérera sa demande après un délai raisonnable.
¦en dehors des urgences le médecin doit respecter ce refus.
¦la décision motivée doit être inscrite dans le dossier.
¦pour le patient inconscient: savoir si le patient a mis ses volontés par écrit.
¦un tel écrit, renouvelable, est valable 3 ans à partir de l'état d'inconscience.
¦faute de la volonté écrite du patient, il faut l'avis de la personne de confiance.
¦à défaut d'une personne de confiance, la famille participera à la décision.
¦la décision motivée et le nom des décideurs seront inscrits dans le dossier.
¦pour un patient mineur ce sont les parents qui sont consultés.
-accord des soignants pour le patient ne pouvant exprimer sa volonté:
¦la décision d'arrêt des soins doit être collégiale.
¦il faut obtenir l'avis d'un médecin consultant qui ne connaît pas le patient.
¦il faut tenir compte de l'avis du patient ou de la personne de confiance.
¦la loi du 22 avril 2005 libère le médecin de l'acharnement thérapeutique.
¦la douleur doit être traitée, même si ce traitement risque de hâter le décès.
¦l'équipe médicale garde jusqu'au bout la responsabilité de la décision.
-cette loi permet de "laisser mourir sans faire mourir".
Euthanasie active ou arrêt de vie provoqué par un tiers:
-elle est illégale en France:
¦article 221-1 du code pénal.
¦article 38 du code de déontologie.
-elle est légalisée dans certains pays sous certaines conditions:
¦Hollande, Belgique, Suisse.
-méthode:
¦perfusion de thiopental pour provoquer une somnolence.
¦puis pancuronium (Pavulon) pour provoquer une paralysie.
¦et du chlorure de potassium iv pour provoquer l'arrêt cardiaque.
-les pharmacies belges délivrent un Kit euthanasie avec dispositif de perfusion:
¦il comprend: midazolam 50ml + thiopental 1g + vécuronium 10mg.
¦le dispositif est accompagné d'un mode d'emploi.
-il faut vérifier, pour un malade dans le coma ou ayant une pathologie mentale:
¦si le patient a fait un écrit attestant son "droit de mourir dans la dignité".
¦si le patient a désigné une "personne de confiance".
¦si l'accord est collégial dans le personnel soignant.
¦s'il n'y a aucun enjeu financier souhaité par un héritier.
Suicide assisté ou aide au suicide (admis dans certains pays):
-principe:
¦consiste à fournir au patient les moyens de se suicider.
¦le produit sera mis à la disposition du patient.
¦on lui précisera bien quelle est la dose létale.
¦c'est le patient qui absorbera lui-même le produit.
¦le médecin et/ou la famille resteront auprès du patient jusqu'à son décès.
¦les volontés du patient et les avis des médecins devront être notés par écrit.
¦en France l'aide au suicide relève de l'article 221-5 du Code Pénal français.
¦en Suisse ou dans l'Orégon le suicide assisté est légal.
-méthode:
¦surdosage de morphine per os.
¦la potion peut être auto-administrée par le patient.
-la décision doit être justifiée:
¦affection incurable et soins inefficaces.
¦aucune qualité de vie à envisager dans l'avenir.
¦souffrances physiques ou psychologiques insupportables.
¦demande par la famille de mettre fin à la vie.
¦et absence de conflit d'intérêt.
-en sont exclus:
¦le patient ayant perdu son autonomie physique ou intellectuelle.
¦l'enfant, en particulier l'enfant polyhandicapé.
-précautions:
¦le malade doit être reconnu en pleine possession de ses facultés mentales.
¦une dépression sera recherchée pour la traiter en premier lieu.
¦on aura tenté tous les moyens pour traiter la souffrance physique ou morale.
¦le malade aura clairement exprimé, et de son plein gré, le souhait de mourir.
¦le patient aura clairement exprimé qu'il refuse la solution des soins palliatifs.
¦on tentera d'exposer au patient quelles satisfactions il peut encore éprouver.
¦on se donnera du temps pour vérifier que le patient ne change pas d'avis.
¦l'avis d'un autre médecin sera demandé pour vérifier le souhait du patient.
¦le malade et les deux médecins devront signer un contrat de consentement.
¦devant la moindre hésitation du malade le projet sera abandonné.
¦en cas de désaccord de la famille on fera appel à un comité d'éthique.
¦un soutien religieux sera proposé au malade en fonction de ses croyances.
-attention:
¦aux erreurs de diagnostic laissant penser que le patient est incurable.
¦au risque d'agonie prolongé ou de réveil imprévu du patient.
Code de déontologie:
Art. 35:
"Le médecin doit à la personne qu'il examine, qu'il soigne ou qu'il
conseille, une information loyale, claire et appropriée sur son état, les
investigations et les soins qu'il lui propose [ ... ]. Toutefois, dans son intérêt, un
patient peut être tenu dans l'ignorance d'un diagnostic ou d'un pronostic graves
[ ... ]. Un pronostic fatal ne doit être révélé qu'avec circonspection [ ... ]."
Art. 36:
"Le consentement de la personne examinée ou soignée doit être
recherché dans tous les cas. Lorsque le malade, en état d'exprimer sa volonté,
refuse les investigations ou le traitement proposé, le médecin doit respecter ce
refus après avoir informé le malade de ses conséquences."
Art. 38:
"Le médecin doit accompagner le mourant jusqu'à ses derniers moments,
assurer, par des soins et mesures appropriés, la qualité d'une vie qui prend fin,
sauvegarder la dignité du malade et réconforter son entourage."
Code de la Santé Publique:
Article L.1111-6:
"Toute personne majeure peut désigner une personne de confiance qui peut être
un parent, un proche ou le médecin traitant, et qui sera consulté au cas où
elle-même serait hors d'état d'exprimer sa volonté et de reçevoir l'information
nécessaire à cette fin. Cette désignation est faite par écrit."

TEXTE2:
SUICIDE MEDICALEMENT ASSISTE

Euthanasie passive:
  -principe:
      ¦arret de la reanimation ou arret des soins dans certaines circonstances.
      ¦loi Leonetti.
  -circonstances:
      ¦soins qui apparaissent inutiles ou disproportionnes.
      ¦soins n'ayant d'autre effet que le seul maintien artificiel de la vie.
      ¦autrement dit, arret de l'acharnement therapeutique lorsqu'il n'est plus justifie.
  -accord du patient ou de son representant:
      ¦pour un patient conscient sans troubles mentaux pouvant exprimer sa volonte.
      ¦le refus de poursuivre des soins peut etre exprime par le patient.
      ¦il doit etre informe de tous les moyens d'attenuer les douleurs.
      ¦conscient des risques, il reiterera sa demande apres un delai raisonnable.
      ¦en dehors des urgences le medecin doit respecter ce refus.
      ¦la decision motivee doit etre inscrite dans le dossier.
      ¦pour le patient inconscient: savoir si le patient a mis ses volontes par ecrit.
      ¦un tel ecrit, renouvelable, est valable 3 ans a partir de l'etat d'inconscience.
      ¦faute de la volonte ecrite du patient, il faut l'avis de la personne de confiance.
      ¦a defaut d'une personne de confiance, la famille participera a la decision.
      ¦la decision motivee et le nom des decideurs seront inscrits dans le dossier.
      ¦pour un patient mineur ce sont les parents qui sont consultes.
  -accord des soignants pour le patient ne pouvant exprimer sa volonte:
      ¦la decision d'arret des soins doit etre collegiale.
      ¦il faut obtenir l'avis d'un medecin consultant qui ne connait pas le patient.
      ¦il faut tenir compte de l'avis du patient ou de la personne de confiance.
      ¦la loi du 22 avril 2005 libere le medecin de l'acharnement therapeutique.
      ¦la douleur doit etre traitee, meme si ce traitement risque de hater le deces.
      ¦l'equipe medicale garde jusqu'au bout la responsabilite de la decision.
  -cette loi permet de "laisser mourir sans faire mourir".
Euthanasie active ou arret de vie provoque par un tiers: 
  -elle est illegale en France:
      ¦article 221-1 du code penal.
      ¦article 38 du code de deontologie.
  -elle est legalisee dans certains pays sous certaines conditions:
      ¦Hollande, Belgique, Suisse.
  -methode:
      ¦perfusion de thiopental pour provoquer une somnolence.
      ¦puis pancuronium (Pavulon) pour provoquer une paralysie.
      ¦et du chlorure de potassium iv pour provoquer l'arret cardiaque.
  -les pharmacies belges delivrent un Kit euthanasie avec dispositif de perfusion:
      ¦il comprend: midazolam 50ml + thiopental 1g + vecuronium 10mg.
      ¦le dispositif est accompagne d'un mode d'emploi.
  -il faut verifier, pour un malade dans le coma ou ayant une pathologie mentale:
      ¦si le patient a fait un ecrit attestant son "droit de mourir dans la dignite".
      ¦si le patient a designe une "personne de confiance".
      ¦si l'accord est collegial dans le personnel soignant.
      ¦s'il n'y a aucun enjeu financier souhaite par un heritier.
Suicide assiste ou aide au suicide (admis dans certains pays):
  -principe:
      ¦consiste a fournir au patient les moyens de se suicider.
      ¦le produit sera mis a la disposition du patient.
      ¦on lui precisera bien quelle est la dose letale.
      ¦c'est le patient qui absorbera lui-meme le produit.
      ¦le medecin et/ou la famille resteront aupres du patient jusqu'a son deces.
      ¦les volontes du patient et les avis des medecins devront etre notes par ecrit.
      ¦en France l'aide au suicide releve de l'article 221-5 du Code Penal francais.
      ¦en Suisse ou dans l'Oregon le suicide assiste est legal.
  -methode:
      ¦surdosage de morphine per os.
      ¦la potion peut etre auto-administree par le patient.
  -la decision doit etre justifiee:
      ¦affection incurable et soins inefficaces.
      ¦aucune qualite de vie a envisager dans l'avenir.
      ¦souffrances physiques ou psychologiques insupportables.
      ¦demande par la famille de mettre fin a la vie.
      ¦et absence de conflit d'interet.
  -en sont exclus:
      ¦le patient ayant perdu son autonomie physique ou intellectuelle.
      ¦l'enfant, en particulier l'enfant polyhandicape.
  -precautions:
      ¦le malade doit etre reconnu en pleine possession de ses facultes mentales.
      ¦une depression sera recherchee pour la traiter en premier lieu.
      ¦on aura tente tous les moyens pour traiter la souffrance physique ou morale.
      ¦le malade aura clairement exprime, et de son plein gre, le souhait de mourir.
      ¦le patient aura clairement exprime qu'il refuse la solution des soins palliatifs.
      ¦on tentera d'exposer au patient quelles satisfactions il peut encore eprouver.
      ¦on se donnera du temps pour verifier que le patient ne change pas d'avis.
      ¦l'avis d'un autre medecin sera demande pour verifier le souhait du patient.
      ¦le malade et les deux medecins devront signer un contrat de consentement.
      ¦devant la moindre hesitation du malade le projet sera abandonne.
      ¦en cas de desaccord de la famille on fera appel a un comite d'ethique.
      ¦un soutien religieux sera propose au malade en fonction de ses croyances.
  -attention:
      ¦aux erreurs de diagnostic laissant penser que le patient est incurable.
      ¦au risque d'agonie prolonge ou de reveil imprevu du patient.

Code de deontologie: 
Art. 35:
"Le medecin doit a la personne qu'il examine, qu'il soigne ou qu'il
conseille, une information loyale, claire et appropriee sur son etat, les
investigations et les soins qu'il lui propose [ ... ]. Toutefois, dans son interet, un
patient peut etre tenu dans l'ignorance d'un diagnostic ou d'un pronostic graves 
[ ... ]. Un pronostic fatal ne doit etre revele qu'avec circonspection [ ... ]."
Art. 36: 
"Le consentement de la personne examinee ou soignee doit etre
recherche dans tous les cas. Lorsque le malade, en etat d'exprimer sa volonte,
refuse les investigations ou le traitement propose, le medecin doit respecter ce
refus apres avoir informe le malade de ses consequences."
Art. 38:
"Le medecin doit accompagner le mourant jusqu'a ses derniers moments,
assurer, par des soins et mesures appropries, la qualite d'une vie qui prend fin,
sauvegarder la dignite du malade et reconforter son entourage."

Code de la Sante Publique:
Article L.1111-6:
"Toute personne majeure peut designer une personne de confiance qui peut etre
un parent, un proche ou le medecin traitant, et qui sera consulte au cas où 
elle-meme serait hors d'etat d'exprimer sa volonte et de recevoir l'information
necessaire a cette fin. Cette designation est faite par ecrit."


TEXTE1:
TENTATIVE de SUICIDE M
Méthodes de suicide dans l'ordre de fréquence décroissant:
-absorption de médicaments
-autres produits chimiques: pesticides, ..
-oxyde de carbone, gaz d'échappement dans un garage fermé.
-phlébotomie
-pendaison
-saut dans le vide
-arme à feu
-noyade
-collision intentionnelle
Clinique:
-relever la méthode utilisée par le patient:
¦pendaison, arme à feu, intoxication, noyade, gaz, arme blanche, ..
¦l'homme utilise généralement une méthode violente: pendaison, arme à feu.
¦la femme utilise plutôt l'intoxication par un médicament.
¦la tentative aboutit d'autant plus qu'il s'agit d'un sujet âgé et d'un homme.
¦160 tentatives pour 1 suicide chez la fille de 20 ans.
¦1 tentative pour 1 suicide chez l'homme âgé.
-examen de base:
¦état de la conscience.
¦fonctions végétatives: rythme respiratoire, rythme cardiaque, TA, pupilles, ..
-relever des signes avant-coureurs d'après l'entourage:
¦violence ou attitudes de provocation au cours de l'adolescence.
¦fugues au cours de l'adolescence, ceci concerne surtout les filles.
¦multiplicité des phénomènes addictifs: tabac, alcool, cannabis.
¦antécédents de suicide dans la famille.
X ne pas confondre avec une tentative de meurtre déguisée en suicide.
¦c'est aussi une éventualité dans le "suicide à deux": meurtre suivi de suicide.
Causes (essentiellement psychiatriques):
-le syndrome dépressif avant tout.
-schizophrénie.
-dépendance à l'alcool, dépendance à une drogue.
-comportement impulsif, comportement violent.
-troubles de la personnalité:
¦personnalité border line.
¦personnalité histrionique.
¦personnalité nacissique.
¦personnalité obsessionnelle.
-perte des illusions, la vie réelle ne correspond pas à celle qui était imaginée.
-facteurs déclenchants:
¦rupture sentimentale.
¦difficulté professionnelle, perte d'emploi.
¦condamnation pour un délit.
¦humiliation ou forte réprimande avec sensation d'injustice.
¦deuil.
-vulnérabilité génétique dans certaines familles à suicide.
Orientation thérapeutique:
Si le patient est conscient:
-ne pas moraliser.
-faire sortir l'entourage.
-faire parler le patient au sujet de ses problèmes.
-le réconforter.
-l'aider à vomir, en position assise, s'il a pris des comprimés:
¦doigts dans la bouche.
¦sirop d'ipéca, 30ml chez l'adulte.
¦ou apomorphine 10mg en sc.
-puis hospitaliser le patient:
¦une hospitalisation acceptée dans l'immédiat serait refusée plus tard.
¦en cas de refus, on peut recourir à une hospitalisation sous contrainte.
¦si l'hospitalisation n'est pas possible, prendre contact avec un psychiatre.
¦savoir que le risque de récidive est élevé.
Si le patient est inconscient:
-faire une réanimation cardiorespiratoire en cas d'arrêt cardiaque.
-relever les antécédents psychiatriques connus.
-noter l'heure d'une intoxication, les produits utilisés, l'état clinique.
-mettre le patient en position latérale de sécurité.
-placer une canule de Mayo si le réflexe nauséeux est aboli.
-mettre en place une perfusion de sérum physiologique, pour la voie d'accès.
-surveiller: TA, rythme cardiaque, rythme respiratoire, réflexes, conscience.
-et hospitaliser, avec transport en véhicule médicalisé.
-relever le nom des médicaments ou des toxiques se trouvant près du patient.
Prévention des rechutes:
-voir la fiche suicide (prévention du).
En cas de suspicion de meurtre déguisé en suicide:
-ne pas faire le certificat de décès.
-appeler la police ou la gendarmerie.

TEXTE2:
TENTATIVE de SUICIDE  M
  Methodes de suicide dans l'ordre de frequence decroissant:
  -absorption de medicaments
  -autres produits chimiques: pesticides, ..
  -oxyde de carbone, gaz d'echappement dans un garage ferme.
  -phlebotomie
  -pendaison
  -saut dans le vide
  -arme a feu
  -noyade
  -collision intentionnelle

Clinique:
  -relever la methode utilisee par le patient:
      ¦pendaison, arme a feu, intoxication, noyade, gaz, arme blanche, ..
      ¦l'homme utilise generalement une methode violente: pendaison, arme a feu.
      ¦la femme utilise plutot l'intoxication par un medicament.
      ¦la tentative aboutit d'autant plus qu'il s'agit d'un sujet age et d'un homme.
      ¦160 tentatives pour 1 suicide chez la fille de 20 ans.
      ¦1 tentative pour 1 suicide chez l'homme age.
  -examen de base:
      ¦etat de la conscience.
      ¦fonctions vegetatives: rythme respiratoire, rythme cardiaque, TA, pupilles, ..
  -relever des signes avant-coureurs d'apres l'entourage:
      ¦violence ou attitudes de provocation au cours de l'adolescence.
      ¦fugues au cours de l'adolescence, ceci concerne surtout les filles.
      ¦multiplicite des phenomenes addictifs: tabac, alcool, cannabis.
      ¦antecedents de suicide dans la famille.
  X ne pas confondre avec une tentative de meurtre deguisee en suicide.
      ¦c'est aussi une eventualite dans le "suicide a deux": meurtre suivi de suicide.
Causes (essentiellement psychiatriques):
  -le syndrome depressif avant tout.
  -schizophrenie.
  -dependance a l'alcool, dependance a une drogue.
  -comportement impulsif, comportement violent.
  -troubles de la personnalite:
      ¦personnalite border line.
      ¦personnalite histrionique.
      ¦personnalite nacissique.
      ¦personnalite obsessionnelle.
  -perte des illusions, la vie reelle ne correspond pas a celle qui etait imaginee.
  -facteurs declenchants:
      ¦rupture sentimentale.
      ¦difficulte professionnelle, perte d'emploi.
      ¦condamnation pour un delit.
      ¦humiliation ou forte reprimande avec sensation d'injustice.
      ¦deuil.
  -vulnerabilite genetique dans certaines familles a suicide.

Orientation therapeutique:
Si le patient est conscient:
  -ne pas moraliser.
  -faire sortir l'entourage.
  -faire parler le patient au sujet de ses problemes.
  -le reconforter.
  -l'aider a vomir, en position assise, s'il a pris des comprimes:
      ¦doigts dans la bouche.
      ¦sirop d'ipeca, 30ml chez l'adulte.
      ¦ou apomorphine 10mg en sc.
  -puis hospitaliser le patient:
      ¦une hospitalisation acceptee dans l'immediat serait refusee plus tard.
      ¦en cas de refus, on peut recourir a une hospitalisation sous contrainte.
      ¦si l'hospitalisation n'est pas possible, prendre contact avec un psychiatre.
      ¦savoir que le risque de recidive est eleve.
Si le patient est inconscient:
  -faire une reanimation cardiorespiratoire en cas d'arret cardiaque.
  -relever les antecedents psychiatriques connus.
  -noter l'heure d'une intoxication, les produits utilises, l'etat clinique.
  -mettre le patient en position laterale de securite.
  -placer une canule de Mayo si le reflexe nauseeux est aboli.
  -mettre en place une perfusion de serum physiologique, pour la voie d'acces.
  -surveiller: TA, rythme cardiaque, rythme respiratoire, reflexes, conscience.
  -et hospitaliser, avec transport en vehicule medicalise.
  -relever le nom des medicaments ou des toxiques se trouvant pres du patient.
Prevention des rechutes:
  -voir la fiche suicide (prevention du).
En cas de suspicion de meurtre deguise en suicide:
  -ne pas faire le certificat de deces.
  -appeler la police ou la gendarmerie.


TEXTE1:
SUITES de COUCHES
Le post-partum est la période qui va de la délivrance au retour des règles
Cette période dure 6 à 8 semaines
Suites normales:
-douleurs pelviennes:
¦les tranchées sont la persistance de quelques contractions utérines.
¦les douleurs du périnée sont également fréquentes.
-température:
¦normalisation de la température à la 24e heure.
-montée de lait:
¦vers le 3e jour.
-hémorragies utérines:
¦elles doivent avoir cessé le 8e ou 10e jour après l'accouchement.
¦un peu plus tard en cas de césarienne.
-normalisation utérine:
¦vers le 15e jour après l'accouchement.
¦un peu plus tard en cas de césarienne.
-ovulation:
¦vers le 25e jour.
-retour de couches (retour des règles) 6 à 8 semaines après la délivrance.
¦parfois "petit retour de couches" entre le 15e et le 20e jour.
¦pas de retour de couches en cas d'allaitement.
-fertilité:
¦une grossesse peut survenir avant le retour de couches.
¦l'allaitement a un effet contraceptif mais pas absolu.
-état du col de l'utérus:
¦ectropion physiologique pendant 2 ou 3 mois.
-tonicité du périnée:
¦les exercices pour retrouver la tonicité du périnée sont recommandés.
Petits troubles pouvant persister dans les 2 mois qui suivent l'accouchement:
¦asthénie, surtout après une césarienne.
¦céphalées.
¦troubles du sommeil.
¦lombalgies.
¦dyspareunie.
¦douleurs du périnée dues à la distension.
¦incontinence urinaire.
¦hémorroïdes.
¦constipation.
Complications du post-partum:
-hémorragie du post-partum:
¦perte de 500ml dans les 24h. qui suivent l'accouchement.
¦ou perte de 1.000ml dans les 24h. qui suivent une césarienne.
¦c'est la cause de 20% des décès maternels après accouchement.
¦hospitalisation d'urgence pour embolisation de l'utérus ou hystérectomie.
-endométrite:
¦lochies malodorantes et fièvre modérée.
-thrombose veineuse du post-partum:
¦thrombophlébite des membres inférieurs.
¦thrombophlébite du pelvis.
-pathologie anale:
¦thrombose hémorroïdaire externe
¦fissure anale sont fréquentes également.
-troubles psychiques du post-partum:
¦baby blues de la première semaine (50% des accouchées).
¦dépression du post-partum.
¦psychose puerpérale.
-hypothyroïdie de la grossesse:
¦elle s'observe entre le 3e et le 6e mois après la grossesse.
-troubles urinaires:
¦pyélonéphrite aiguë.
¦rétention d'urines, avec mictions par regorgement.
¦incontinence urinaire persistante.
-mastite aiguë et abcès du sein.
-complication d'une épisiotomie évoluant vers un abcès.
Conduite à tenir dans les suites de couches normales:
Verticalisation:
-elle sera précoce.
-la patiente mettra des bas de contention, pour prévenir une phlébite.
Montée de lait:
-pour provoquer l'arrêt de la montée de lait: voir arrêt de la lactation.
-l'agalactie est très rare.
-en cas d'hypogalactie:
¦vérifier d'abord la position du nourrisson.
¦compléter l'allaitement naturel avec un lait artificiel.
Toilette:
-pas de bain avant le 10e jour, mais douches dès le premier jour.
Sexualité:
-reprise des rapports sexuels à partir du 21e jour, même en cas d'épisiotomie.
-prévoir la contraception dès la reprise des rapports sexuels.
-une indifférence sexuelle transitoire est normale après l'accouchement.
Contraception:
-allaitement:
¦l'allaitement complet a un effet contraceptif mais pas absolu.
¦une contraception par l'allaitement doit être renforcée par une autre méthode.
¦mais en cas d'allaitement pas de spermicide à base de monoxynol.
¦et pas d'estroprogestatifs parce qu'ils passent dans le lait.
-ou contraception hormonale:
¦pas d'estrogènes jusqu'au 21e jour, pendant la phase d'hypercoagulabilité.
¦donc, éviter un estroprogestatif à cause du risque thrombo-embolique.
¦progestatif minidosé en prise continue à partir du 10e jour: désogestrel.
-ou pose d'un stérilet, en respectant les délais:
¦4 semaines après un accouchement normal.
¦3 mois après une césarienne.
¦et contraception locale en attendant la pose du stérilet.
Anémie:
-c'est généralement une anémie hypochrome, si elle est franche, prescrire:
¦sulfate ferreux, acide ascorbique, 105mg/500mg, 1co/. pt plusieurs mois.
¦et contrôler la ferritinémie.
Surveillance du poids:
-conseiller un retour progressif au poids antérieur.
Gymnastique périnéale:
-c'est un moyen de prévention de l'incontinence urinaire.
-c'est aussi un moyen de prévention de l'incontinence anale.
-la gymnastique sera entreprise 2 mois après l'accouchement.
______________________________________________________________
désogestrel: Cérazette
sulfate ferreux, acide ascorbique, 105mg/500mg: Ferograd 500

TEXTE2:
SUITES de COUCHES
  Le post-partum est la periode qui va de la delivrance au retour des regles
  Cette periode dure 6 a 8 semaines

Suites normales:
  -douleurs pelviennes:
      ¦les tranchees sont la persistance de quelques contractions uterines.
      ¦les douleurs du perinee sont egalement frequentes.
  -temperature:
      ¦normalisation de la temperature a la 24e heure.
  -montee de lait:
      ¦vers le 3e jour.
  -hemorragies uterines:
      ¦elles doivent avoir cesse le 8e ou 10e jour apres l'accouchement.
      ¦un peu plus tard en cas de cesarienne.
  -normalisation uterine:
      ¦vers le 15e jour apres l'accouchement.
      ¦un peu plus tard en cas de cesarienne.
  -ovulation:
      ¦vers le 25e jour.
  -retour de couches (retour des regles) 6 a 8 semaines apres la delivrance.
      ¦parfois "petit retour de couches" entre le 15e et le 20e jour.
      ¦pas de retour de couches en cas d'allaitement.
  -fertilite:
      ¦une grossesse peut survenir avant le retour de couches.
      ¦l'allaitement a un effet contraceptif mais pas absolu.
  -etat du col de l'uterus:
      ¦ectropion physiologique pendant 2 ou 3 mois.
  -tonicite du perinee:
      ¦les exercices pour retrouver la tonicite du perinee sont recommandes.
Petits troubles pouvant persister dans les 2 mois qui suivent l'accouchement:
      ¦asthenie, surtout apres une cesarienne.
      ¦cephalees.
      ¦troubles du sommeil.
      ¦lombalgies.
      ¦dyspareunie.
      ¦douleurs du perinee dues a la distension.
      ¦incontinence urinaire.
      ¦hemorroides.
      ¦constipation.
Complications du post-partum:
  -hemorragie du post-partum:
      ¦perte de 500ml dans les 24h. qui suivent l'accouchement.
      ¦ou perte de 1.000ml dans les 24h. qui suivent une cesarienne.
      ¦c'est la cause de 20% des deces maternels apres accouchement.
      ¦hospitalisation d'urgence pour embolisation de l'uterus ou hysterectomie.
  -endometrite:
      ¦lochies malodorantes et fievre moderee.
  -thrombose veineuse du post-partum:
      ¦thrombophlebite des membres inferieurs.
      ¦thrombophlebite du pelvis.
  -pathologie anale:
      ¦thrombose hemorroidaire externe
      ¦fissure anale sont frequentes egalement.
  -troubles psychiques du post-partum:
      ¦baby blues de la premiere semaine (50% des accouchees).
      ¦depression du post-partum.
      ¦psychose puerperale.
  -hypothyroidie de la grossesse:
      ¦elle s'observe entre le 3e et le 6e mois apres la grossesse.
  -troubles urinaires:
      ¦pyelonephrite aigue.
      ¦retention d'urines, avec mictions par regorgement.
      ¦incontinence urinaire persistante.
  -mastite aigue et abces du sein.
  -complication d'une episiotomie evoluant vers un abces.

Conduite a tenir dans les suites de couches normales:
Verticalisation:
  -elle sera precoce.
  -la patiente mettra des bas de contention, pour prevenir une phlebite.
Montee de lait:
  -pour provoquer l'arret de la montee de lait: voir arret de la lactation.
  -l'agalactie est tres rare.
  -en cas d'hypogalactie:
      ¦verifier d'abord la position du nourrisson.
      ¦completer l'allaitement naturel avec un lait artificiel.
Toilette:
  -pas de bain avant le 10e jour, mais douches des le premier jour.
Sexualite:
  -reprise des rapports sexuels a partir du 21e jour, meme en cas d'episiotomie.
  -prevoir la contraception des la reprise des rapports sexuels.
  -une indifference sexuelle transitoire est normale apres l'accouchement.
Contraception:
  -allaitement:
      ¦l'allaitement complet a un effet contraceptif mais pas absolu.
      ¦une contraception par l'allaitement doit etre renforcee par une autre methode.
      ¦mais en cas d'allaitement pas de spermicide a base de monoxynol.
      ¦et pas d'estroprogestatifs parce qu'ils passent dans le lait.
  -ou contraception hormonale:
      ¦pas d'estrogenes jusqu'au 21e jour, pendant la phase d'hypercoagulabilite.
      ¦donc, eviter un estroprogestatif a cause du risque thrombo-embolique.
      ¦progestatif minidose en prise continue a partir du 10e jour: desogestrel.
  -ou pose d'un sterilet, en respectant les delais:
      ¦4 semaines apres un accouchement normal.
      ¦3 mois apres une cesarienne.
      ¦et contraception locale en attendant la pose du sterilet.
Anemie:
  -c'est generalement une anemie hypochrome, si elle est franche, prescrire:
      ¦sulfate ferreux, acide ascorbique, 105mg/500mg, 1co/. pt plusieurs mois.
      ¦et controler la ferritinemie.
Surveillance du poids:
  -conseiller un retour progressif au poids anterieur.
Gymnastique perineale:
  -c'est un moyen de prevention de l'incontinence urinaire.
  -c'est aussi un moyen de prevention de l'incontinence anale.
  -la gymnastique sera entreprise 2 mois apres l'accouchement.
______________________________________________________________
desogestrel: Cerazette
sulfate ferreux, acide ascorbique, 105mg/500mg: Ferograd 500


TEXTE1:
HYPOACOUSIE et SURDITE
Sons graves, 250 à 1.000 hetz: m, o, p, b
Sons intermédiaires, 1.000 à 2.000 hertz: a,u
Sons aigus, 2.000 à 8.000 hertz: e, i, t, d, ch, s, z
## orientation du diagnostic ##
Clinique:
surdité de transmission:
¦entend relativement bien en présence de bruit.
¦amélioration de l'audition en criant.
¦le déficit atteint surtout les sons graves.
¦téléphone plus efficace lorsque l'écouteur est appuyé: transmission osseuse.
¦épreuve de Rinne: le sujet entend mieux par conduction osseuse.
¦épreuve de Weber: le sujet entend mieux du côté sourd.
surdité de perception:
¦entend mal en présence de bruit.
¦pas d'amélioration de l'audition en criant.
¦le déficit atteint surtout les sons aigus.
¦le téléphone fortement appuyé sur l'oreille n'améliore pas l'audition.
¦épreuve de Rinne: le sujet n'entend pas mieux par conduction osseuse.
¦épreuve de Weber: le sujet entend mieux du côté sain.
tests auditifs:
¦télécharger l'audiomètre sur Internet: www.cotral.com/fr/
¦voir Médiathèque \ Auditools\ Outils de sensibilisation \ Audiotest.
¦comparer les sons entendus par le médecin et par le patient.
¦ou test téléphonique d'audition dans le bruit par téléphone au 0892 790 791:
¦chaque triplet de chiffres émis par le serveur est tapé sur le cadran.
¦à l'issue des 27 triplets le résultat est fourni.
¦perception de la parole:
¦m = 250 hertz.
¦o, b, p = 1.000 hertz.
¦a = 1.250 hertz.
¦u, e, i = 1.500 hertz.
¦d, t = 3.000 hertz.
¦ch = 4.000 hertz.
¦s, z = 6.000 hertz.
Examens complémentaires:
-audiométrie tonale:
¦elle évalue le déficit de la perception et le déficit de la transmission.
¦perte quantitative:
¦perte jusqu'à 40 décibels: surdité légère.
¦perte entre 40 et 70 décibels: surdité moyenne.
¦perte de plus de 70 décibels: surdité sévère.
¦perte qualitative:
¦perte de décibels répartie sur l'ensemble des fréquences.
¦perte des décibels portant surtout sur les graves.
¦perte des décibels portant surtout sur les aigus.
-audiométrie vocale:
¦elle évalue l'intelligibilité du langage.
¦elle peut être sensibilisée si elle est effectuée en milieu bruyant.
¦l'audiométrie vocale permet d'attribuer la part de surdité revenant au cerveau.
-tympanométrie:
¦elle évalue l'élasticité du tympan.
-réflexe stapédien:
¦il permet de distinguer surdité endocochléaire et surdité rétrochochléaire.
-potentiels évoqués auditifs (PEA):
¦pour la recherche du seuil auditif chez l'enfant.
¦et pour la recherche du neurinome de l'acoustique.
¦les PEA explorent les voies neurologiques de l'audition.
-auto-émissions acoustiques provoquées (OEP):
¦le dépistage doit être systématique chez le nouveau-né.
¦surtout s'il est suspect de surdité ou s'il présente une malformation.
¦dans un déficit de l'intelligibilité, les OEP sont conservées, et non les PEA.
-IRM du conduit auditif interne:
¦lorsqu'un neurinome de l'acoustique est suspecté.
-un scanner du rocher peut être indiqué:
¦en particulier avant une intervention sur l'oreille.
Causes:
-surdité de transmission avec tympan normal:
¦bouchon de cérumen.
¦dysfonctionnement tubaire: obstruction nasale, voyage en avion.
¦otospongiose.
-surdité de transmission avec tympan altéré:
¦otite séreuse de l'enfant toujours enrhumé.
¦otite moyenne aiguë.
¦perforation du tympan récente: giffle, plongée, brûlure du tympan du soudeur.
¦perforation du tympan ancienne: séquelle d'otite chronique, choléstéatome.
-surdité de perception bilatérale:
¦surdité du nouveau-né d'origine génétique.
¦presbyacousie du sujet âgé.
¦médicaments ototoxiques:
¦antipaludéens: quinine, chloroquine, méfloquine, artéméther, ..
¦antibiotiques: aminosides, minocycline, vancomycine, ..
¦AINS, aspirine, hydroxychloroquine, ..
¦antifongiques par voie générale, ..
¦furosémide, énalapril, diphosphonates, fébuxostat, ..
¦inhibiteurs de la phosphodiesthérase 5 (Viagra, Cialis), diphosphonates, ..
¦bromocriptine, acide valproïque, tacrolimus, ..
¦chimiothérapie: cisplatine, thalidomide, vincablastine, interférons, ..
¦autres toxiques:
¦métaux lourds: arsenic, cadmium, plomb.
¦cocaïne par voie nasale ou iv., toluène, ethers de glycol, bromate de K.
-surdité de perception par traumatisme sonore:
¦balladeurs, métiers de la métallurgie, utilisation du marteau-piqueur.
¦musiciens, concerts de techno, airbag, motards, chasseurs.
¦les lésions sont fonction de l'intensité et de la durée d'exposition.
¦8 heures de bruit à 85 dB ....................... ¦
¦2 heures de bruit à 91 dB ....................... ¦ sont des doses
¦15 minutes de bruit à 100 dB ................. ¦ toxiques
¦ou 27 secondes de bruit à 112 dB ......... ¦
-surdités de perception unilatérale:
(déterminer si c'est une surdité cochléaire ou une surdité rétrocochléaire)
¦névrite du VIII au cours d'une infection: rougeole, oreillons, méningite, ..
¦fracture du rocher.
¦maladie de Ménière.
¦neurinome de l'acoustique.
¦gouttes auriculaires sur tympan ouvert.
Orientation thérapeutique:
Prévention de la surdité:
-éviter les variations de pression en cas de trompe d'Eustache obstruée:
¦plongeon, parachutisme, montée en altitude.
-éviter les médicaments toxiques pour l'oreille:
¦salicylés, quinine, aminosides, ..
-éviter les bruits intenses:
¦éviter de régler les balladeurs sur une forte puissance.
¦porter des bouchons d'oreilles dans les salles de concert bruyant.
¦ou porter un casque antibruit lorsqu'on utilise un engin bruyant: fusil, moteur, ..
Dépistage de la surdité:
-dépistage de la surdité du nouveau-né:
¦à faire tant que le nourrisson est à la maternité.
¦auto-émissions acoustiques provoquées ou potentiels évoqués auditifs.
-chez le nourrisson plus grand:
¦bruits de vache, de chat, .. avec les jouets de Moatti.
¦faire le bruit dans le dos de l'enfant, et observer vers quel côté il se retourne.
-chez l'adulte:
¦audiométrie.
Traitement de la surdité de transmission:
-ablation d'un bouchon de cérumen.
-traitement d'une otite séreuse, aération de la caisse du tympan.
-traitement d'une otite moyenne aiguë.
-réfection chirurgicale de la caisse du tympan.
-apprentissage de la lecture labiale.
Traitement d'un traumatisme sonore violent:
-repos cochléaire complet pendant 24 heures.
-corticothérapie par voie générale.
-hémodilution normovolémique.
-oxygénothérapie hyperbare.
-la majeure partie de la récupération se fait dans les 4 premiers jours:
¦avec la disparition de la sensation d'oreille ouatée.
¦mais les cellules ciliées qui sont détruites ne récupèreront pas.
Traitement symptomatique des autres surdités de perception:
-langage manuel chez le sourd de naissance.
-apprentissage de la lecture labiale:
¦il est indiqué chez le sujet âgé avec surdité par vieillissement cérébral.
¦il peut être complémentaire d'une prothèse auditive.
-prothèses auditives externes:
¦lorsque la perte dépasse 25 décibels sur les fréquences 1.000 à 2.000 hertz.
¦toujours demander un essai gratuit de l'appareil pendant 8 jours.
¦les prothèses numériques ont remplacé les prothèses analogiques.
¦la prothèse numérique permet d'adapter les diverses fréquences à amplifier.
¦le prothésiste doit faire plusieurs réglages pour bien adapter la prothèse.
¦au début l'utiliser en ambiance peu bruyante, puis l'utiliser en permanence.
¦il faut un temps de rééducation de 3 à 6 m. au nouvel environnement sonore.
¦meilleur compromis pour les surdités légères ou moyennes: "le tour d'oreille".
¦la prothèse intra-auriculaire est moins performante que le "tour d'oreille".
¦les sons qui ne sont plus analysés par la cochlée peuvent être transposés.
-prothèses externes à ancrage osseux:
¦une vis en titane est fixée dans l'os.
¦et un amplificateur assure la transmission osseuse par la vis.
¦indications: surdités de transmission et cophoses unilatérales.
-implants dans l'oreille moyenne:
¦la partie interne est un vibreur placé sur l'enclume.
¦la partie externe un audioprocesseur qui commande le vibreur.
¦ces prothèses peuvent améliorer des surdités de perception.
-implants cochléaires:
¦indication : lorsque, avec la prothèse externe, 1 mot sur 2 est perçu à 65 dB.
¦l'éméteur est situé à l'exterieur.
¦le récepteur est prolongé par 16 à 22 électrodes reliées à la cochlée.
¦le maintien entre l'éméteur externe et le récepteur interne se fait par aimant.
¦la communication se fait par radiofréquence.
¦ces implants sont surtout destinés aux surdités profondes de l'enfant.
¦ils doivent être placés très tôt pour permettre l'éducation du langage.
¦l'âge le plus opportun se situe vers 8 mois.
¦proscrire les sports à haut risque chez les sujets appareillés.
-privilégier la restitution bilatérale de l'audition.
______________________________________________________________

TEXTE2:
HYPOACOUSIE et SURDITE
  Sons graves, 250 a 1.000 hetz:                            	m, o, p, b
  Sons intermediaires, 1.000 a 2.000 hertz:          	a,u
  Sons aigus, 2.000 a 8.000 hertz:                         	e, i, t, d, ch, s, z

                ## orientation du diagnostic ##

Clinique:
  surdite de transmission:                       
      ¦entend relativement bien en presence de bruit.            
      ¦amelioration de l'audition en criant.               
      ¦le deficit atteint surtout les sons graves.      
      ¦telephone plus efficace lorsque l'ecouteur est appuye: transmission osseuse.
      ¦epreuve de Rinne: le sujet entend mieux par conduction osseuse.
      ¦epreuve de Weber: le sujet entend mieux du cote sourd.       
  surdite de perception:
      ¦entend mal en presence de bruit.
      ¦pas d'amelioration de l'audition en criant.
      ¦le deficit atteint surtout les sons aigus.
      ¦le telephone fortement appuye sur l'oreille n'ameliore pas l'audition.
      ¦epreuve de Rinne: le sujet n'entend pas mieux par conduction osseuse.
      ¦epreuve de Weber: le sujet entend mieux du cote sain.
  tests auditifs:
      ¦telecharger l'audiometre sur Internet: www.cotral.com/fr/
          ¦voir Mediatheque \ Auditools\ Outils de sensibilisation \ Audiotest.
          ¦comparer les sons entendus par le medecin et par le patient.
      ¦ou test telephonique d'audition dans le bruit par telephone au 0892 790 791:
          ¦chaque triplet de chiffres emis par le serveur est tape sur le cadran.
          ¦a l'issue des 27 triplets le resultat est fourni.
      ¦perception de la parole:
          ¦m = 250 hertz.
          ¦o, b, p = 1.000 hertz.
          ¦a = 1.250 hertz.
          ¦u, e, i = 1.500 hertz.
          ¦d, t = 3.000 hertz.
          ¦ch = 4.000 hertz.
          ¦s, z = 6.000 hertz. 
Examens complementaires:
  -audiometrie tonale:
      ¦elle evalue le deficit de la perception et le deficit de la transmission.
      ¦perte quantitative:      
          ¦perte jusqu'a 40 decibels: surdite legere.
          ¦perte entre 40 et 70 decibels: surdite moyenne.
          ¦perte de plus de 70 decibels: surdite severe.
      ¦perte qualitative:
          ¦perte de decibels repartie sur l'ensemble des frequences.
          ¦perte des decibels portant surtout sur les graves.
          ¦perte des decibels portant surtout sur les aigus.
  -audiometrie vocale:
      ¦elle evalue l'intelligibilite du langage.
      ¦elle peut etre sensibilisee si elle est effectuee en milieu bruyant.
      ¦l'audiometrie vocale permet d'attribuer la part de surdite revenant au cerveau.
  -tympanometrie:
      ¦elle evalue l'elasticite du tympan.
  -reflexe stapedien:
      ¦il permet de distinguer surdite endocochleaire et surdite retrochochleaire.
  -potentiels evoques auditifs (PEA):
      ¦pour la recherche du seuil auditif chez l'enfant.
      ¦et pour la recherche du neurinome de l'acoustique.
      ¦les PEA explorent les voies neurologiques de l'audition.
  -auto-emissions acoustiques provoquees (OEP):
      ¦le depistage doit etre systematique chez le nouveau-ne.
      ¦surtout s'il est suspect de surdite ou s'il presente une malformation.
      ¦dans un deficit de l'intelligibilite, les OEP sont conservees, et non les PEA.
  -IRM du conduit auditif interne:
      ¦lorsqu'un neurinome de l'acoustique est suspecte.
  -un scanner du rocher peut etre indique:
      ¦en particulier avant une intervention sur l'oreille.
Causes:
  -surdite de transmission avec tympan normal:
      ¦bouchon de cerumen.
      ¦dysfonctionnement tubaire: obstruction nasale, voyage en avion.
      ¦otospongiose.
  -surdite de transmission avec tympan altere:
      ¦otite sereuse de l'enfant toujours enrhume.
      ¦otite moyenne aigue.
      ¦perforation du tympan recente: giffle, plongee, brulure du tympan du soudeur.
      ¦perforation du tympan ancienne: sequelle d'otite chronique, cholesteatome.
  -surdite de perception bilaterale:
      ¦surdite du nouveau-ne d'origine genetique.
      ¦presbyacousie du sujet age.
      ¦medicaments ototoxiques:
          ¦antipaludeens: quinine, chloroquine, mefloquine, artemether, ..
          ¦antibiotiques: aminosides, minocycline, vancomycine, ..
          ¦AINS, aspirine, hydroxychloroquine, ..
          ¦antifongiques par voie generale, ..
          ¦furosemide, enalapril, diphosphonates, febuxostat, ..
          ¦inhibiteurs de la phosphodiestherase 5 (Viagra, Cialis), diphosphonates, ..
          ¦bromocriptine, acide valproique, tacrolimus, ..
          ¦chimiotherapie: cisplatine, thalidomide, vincablastine, interferons, ..
      ¦autres toxiques:
          ¦metaux lourds: arsenic, cadmium, plomb.
          ¦cocaine par voie nasale ou iv., toluene, ethers de glycol, bromate de K.
  -surdite de perception par traumatisme sonore:
      ¦balladeurs, metiers de la metallurgie, utilisation du marteau-piqueur.
      ¦musiciens, concerts de techno, airbag, motards, chasseurs.
      ¦les lesions sont fonction de l'intensite et de la duree d'exposition.
          ¦8 heures de bruit a 85 dB .......................     	¦
          ¦2 heures de bruit a 91 dB .......................     	¦   sont des doses
          ¦15 minutes de bruit a 100 dB .................     	¦   toxiques
          ¦ou 27 secondes de bruit a 112 dB .........    	¦
  -surdites de perception unilaterale:
      (determiner si c'est une surdite cochleaire ou une surdite retrocochleaire)
      ¦nevrite du VIII au cours d'une infection: rougeole, oreillons, meningite, ..
      ¦fracture du rocher.
      ¦maladie de Meniere.
      ¦neurinome de l'acoustique.
      ¦gouttes auriculaires sur tympan ouvert.

Orientation therapeutique:
Prevention de la surdite:
  -eviter les variations de pression en cas de trompe d'Eustache obstruee:
      ¦plongeon, parachutisme, montee en altitude. 
  -eviter les medicaments toxiques pour l'oreille:
      ¦salicyles, quinine, aminosides, ..
  -eviter les bruits intenses:
      ¦eviter de regler les balladeurs sur une forte puissance.
      ¦porter des bouchons d'oreilles dans les salles de concert bruyant.
      ¦ou porter un casque antibruit lorsqu'on utilise un engin bruyant: fusil, moteur, ..
Depistage de la surdite:
  -depistage de la surdite du nouveau-ne:
      ¦a faire tant que le nourrisson est a la maternite.
      ¦auto-emissions acoustiques provoquees ou potentiels evoques auditifs.
  -chez le nourrisson plus grand:
      ¦bruits de vache, de chat, ..  avec les jouets de Moatti.
      ¦faire le bruit dans le dos de l'enfant, et observer vers quel cote il se retourne.
  -chez l'adulte:
      ¦audiometrie.
Traitement de la surdite de transmission:
  -ablation d'un bouchon de cerumen.             
  -traitement d'une otite sereuse, aeration de la caisse du tympan.
  -traitement d'une otite moyenne aigue.
  -refection chirurgicale de la caisse du tympan.
  -apprentissage de la lecture labiale.
Traitement d'un traumatisme sonore violent:
  -repos cochleaire complet pendant 24 heures.
  -corticotherapie par voie generale.
  -hemodilution normovolemique.
  -oxygenotherapie hyperbare.
  -la majeure partie de la recuperation se fait dans les 4 premiers jours:
      ¦avec la disparition de la sensation d'oreille ouatee.
      ¦mais les cellules ciliees qui sont detruites ne recupereront pas.
Traitement symptomatique des autres surdites de perception:
  -langage manuel chez le sourd de naissance.
  -apprentissage de la lecture labiale:
      ¦il est indique chez le sujet age avec surdite par vieillissement cerebral.
      ¦il peut etre complementaire d'une prothese auditive.
  -protheses auditives externes: 
      ¦lorsque la perte depasse 25 decibels sur les frequences 1.000 a 2.000 hertz.
      ¦toujours demander un essai gratuit de l'appareil pendant 8 jours.
      ¦les protheses numeriques ont remplace les protheses analogiques.
      ¦la prothese numerique permet d'adapter les diverses frequences a amplifier.
      ¦le prothesiste doit faire plusieurs reglages pour bien adapter la prothese.
      ¦au debut l'utiliser en ambiance peu bruyante, puis l'utiliser en permanence.
      ¦il faut un temps de reeducation de 3 a 6 m. au nouvel environnement sonore.
      ¦meilleur compromis pour les surdites legeres ou moyennes: "le tour d'oreille".
      ¦la prothese intra-auriculaire est moins performante que le "tour d'oreille".
      ¦les sons qui ne sont plus analyses par la cochlee peuvent etre transposes.
  -protheses externes a ancrage osseux:
      ¦une vis en titane est fixee dans l'os.
      ¦et un amplificateur assure la transmission osseuse par la vis.
      ¦indications: surdites de transmission et cophoses unilaterales.
  -implants dans l'oreille moyenne:
      ¦la partie interne est un vibreur place sur l'enclume.
      ¦la partie externe un audioprocesseur qui commande le vibreur.
      ¦ces protheses peuvent ameliorer des surdites de perception.
  -implants cochleaires:
      ¦indication : lorsque, avec la prothese externe, 1 mot sur 2 est percu a 65 dB.
      ¦l'emeteur est situe a l'exterieur.
      ¦le recepteur est prolonge par 16 a 22 electrodes reliees a la cochlee.
      ¦le maintien entre l'emeteur externe et le recepteur interne se fait par aimant.
      ¦la communication se fait par radiofrequence.
      ¦ces implants sont surtout destines aux surdites profondes de l'enfant.
      ¦ils doivent etre places tres tot pour permettre l'education du langage.
      ¦l'age le plus opportun se situe vers 8 mois.
      ¦proscrire les sports a haut risque chez les sujets appareilles.
  -privilegier la restitution bilaterale de l'audition.
______________________________________________________________


TEXTE1:
SURDITE BRUSQUE
Clinique:
-âge:
¦adulte de 20 à 60 ans.
-surdité de perception, unilatérale, brutale:
¦en quelques minutes, toujours en moins de 3 jours.
¦apparition spontanée, sans traumatisme crânien, ni sonore, ni pressionnel.
-signes associés:
¦parfois acouphènes à type de sifflements.
¦parfois vertiges: c'est un signe de lésion étendue, le pronostic est moins bon.
-otoscopie:
¦le conduit auditif externe est libre et le tympan est normal.
-l'audiométrie vocale confirme la surdité.
-à l'épreuve de Weber, perception du son du coté de l'oreille saine.
-évolution:
¦amélioration spontanée dans plus de 50% des cas en 2 semaines.
X s'assurer qu'il s'agit bien d'une surdité de perception:
¦et non d'un bouchon de cérumen ou d'un dysfonctionnement tubaire.
¦ils provoquent une surdité brutale, mais c'est une surdité de transmission.
X en cas de vertiges associés ne pas confondre avec un Ménière.
X éliminer un traumatisme sonore majeur: tir, exposition de 15 min. à 100 db.
Examens complémentaires:
-audiogramme tonal pour confirmer le diagnostic:
¦surdité de perception et baisse de 30 décibels sur 3 fréquences contiguës.
Causes:
-surdité d'origine virale:
¦infection virale avec fièvre, anticorps spécifique.
-surdité d'origine vasculaire:
¦facteurs de risques vasculaires, sujet âgé.
-surdité d'origine labyrinthique:
¦rupture labyrinthique.
-surdité d'origine tumorale:
¦neurinome de l'acoustique, dans la forme à manifestation aiguë.
-surdité d'origine auto-immune:
¦cause rare mais possible.
¦polyarthrite rhumatoïde, Horton, Wegener.
-surdité iatrogène:
¦sidénafil, tadalafil, vardénafil.
Conduite à tenir:
En présence d'un signe neurologique même mineur:
-suspecter un accident vasculaire cérébral.
-hospitalisation d'urgence, avant la 6e heure.
S'il n'y a aucun signe neurologique, même mineur:
-faire faire un examen ORL.
-faire un bilan inflammatoire:
¦VS, CRP, hémogramme.
-et faire une IRM:
¦pour rechercher un neurinome de l'acoustique.
-puis en l'absence d'orientation faire le traitement empirique habituel:
¦repos complet au lit.
¦corticothérapie: prednisolone 20mg, 1mg/kg/j. pendant 7 jours.
¦les antiviraux comme l'aciclovir 500mg en iv sont discutés.
¦les vasodilatateurs ne sont pas validés.
-l'oxygénothérapie hyperbare peut être discutée.
Contrôles de l'audiogramme:
-au 10e jour et au 30e jour.
Par la suite:
-conseiller d'éviter le tabac.
-et d'éviter l'exposition aux bruits: perceuse, baladeur, concert de rock.
______________________________________________________________
prednisolone 20mg: Solupred 20
aciclovir 500mg injectable: Zovirax 500 injectable

TEXTE2:
SURDITE BRUSQUE

Clinique:
  -age:
      ¦adulte de 20 a 60 ans.
  -surdite de perception, unilaterale, brutale:
      ¦en quelques minutes, toujours en moins de 3 jours.
      ¦apparition spontanee, sans traumatisme cranien, ni sonore, ni pressionnel.
  -signes associes:
     ¦parfois acouphenes a type de sifflements.
     ¦parfois vertiges: c'est un signe de lesion etendue, le pronostic est moins bon.
  -otoscopie:
     ¦le conduit auditif externe est libre et le tympan est normal.
  -l'audiometrie vocale confirme la surdite.
  -a l'epreuve de Weber, perception du son du cote de l'oreille saine. 
  -evolution:
      ¦amelioration spontanee dans plus de 50% des cas en 2 semaines.
  X s'assurer qu'il s'agit bien d'une surdite de perception:
      ¦et non d'un bouchon de cerumen ou d'un dysfonctionnement tubaire.
      ¦ils provoquent une surdite brutale, mais c'est une surdite de transmission. 
  X en cas de vertiges associes ne pas confondre avec un Meniere.
  X eliminer un traumatisme sonore majeur: tir, exposition de 15 min. a 100 db.
Examens complementaires:
  -audiogramme tonal pour confirmer le diagnostic:
      ¦surdite de perception et baisse de 30 decibels sur 3 frequences contigues.
Causes:
  -surdite d'origine virale:
      ¦infection virale avec fievre, anticorps specifique.
  -surdite d'origine vasculaire:
      ¦facteurs de risques vasculaires, sujet age.
  -surdite d'origine labyrinthique:
      ¦rupture labyrinthique.
  -surdite d'origine tumorale:
      ¦neurinome de l'acoustique, dans la forme a manifestation aigue.
  -surdite d'origine auto-immune:
      ¦cause rare mais possible.
      ¦polyarthrite rhumatoide, Horton, Wegener.
  -surdite iatrogene:
      ¦sidenafil, tadalafil, vardenafil.

Conduite a tenir:
En presence d'un signe neurologique meme mineur:
  -suspecter un accident vasculaire cerebral.
  -hospitalisation d'urgence, avant la 6e heure.
S'il n'y a aucun signe neurologique, meme mineur:
  -faire faire un examen ORL.
  -faire un bilan inflammatoire:
      ¦VS, CRP, hemogramme.
  -et faire une IRM:
      ¦pour rechercher un neurinome de l'acoustique.
  -puis en l'absence d'orientation faire le traitement empirique habituel:
      ¦repos complet au lit.
      ¦corticotherapie: prednisolone 20mg, 1mg/kg/j. pendant 7 jours.
      ¦les antiviraux comme l'aciclovir 500mg en iv sont discutes.
      ¦les vasodilatateurs ne sont pas valides.
  -l'oxygenotherapie hyperbare peut etre discutee.
Controles de l'audiogramme:
  -au 10e jour et au 30e jour.
Par la suite:
  -conseiller d'eviter le tabac.
  -et d'eviter l'exposition aux bruits: perceuse, baladeur, concert de rock.
______________________________________________________________
prednisolone 20mg: Solupred 20
aciclovir 500mg injectable: Zovirax 500 injectable


TEXTE1:
EXPLORATION des SURRENALES
Cortisol libre urinaire:
-il est élevé dans la maladie de Cushing, c'est un bon examen de dépistage.
-un cortisol libre urinaire à 300 µg par 24 heures est trop élevé.
Cortisol plasmatique (prélèvement entre 6 et 8 heures du matin):
-insuffisance corticosurrénale aiguë:
¦cortisol abaissé à moins de 50µg/l.
-hypercorticisme:
¦cortisol élevé, le matin, à plus de 250µg/l.
¦test le plus fiable: test de freination de la cortico-surrénale (voir Cushing).
17-hydroxycorticostéroïdes plasmatiques:
-les 17-OH ne représentent que 50% des dérivés du cortisol.
-dans le Cushing: ils sont élevés.
-dans l'insuffisance corticosurrénale chronique: abaissés à < 5gammas/100ml.
Aldostérone plasmatique:
-faire le prélèvement en décubitus, et sans traitement diurétique préalable.
-dans l'hyperaldostéronisme:
¦aldostéronémie élevée à plus de 250 ng/l.
Rénine plasmatique:
-faire le prélèvement en décubitus et sous régime désodé.
-dans l'hyperaldostéronisme primaire:
¦rénine abaissée à < de 0,9 ng/ml/heure.
Catécholamines:
-ce sont l'adrénaline, la noradrénaline, l'acide vanylmandélique
-elles sont sécrétées par la médullosurrénale.
-dosage dans les urines:
¦dans le phéochromocytome: catécholamines élevées à plus de 300 µg/24 h.
-dosage dans le sang:
¦normétanéphine, taux normal < 0,94 nmol/litre.
¦métanéphrine, taux normal < 0,37 nmol/litre.
-le dosage est altéré par la vanille, les bananes, le café, certains médicaments.
Testostérone plasmatique d'origine surrénale:
-dans le syndrome génito-surrénal de la femme:
¦testostérone élevée > de 1 µg/l.
-dosage de peu d'intérêt chez l'homme compte tenu de la sécrétion testiculaire.
Imagerie:
-échographie des surrénales.
-IRM des surrénales.
-mais surtout: scanner des surrénales.

TEXTE2:
EXPLORATION des SURRENALES

Cortisol libre urinaire:
  -il est eleve dans la maladie de Cushing, c'est un bon examen de depistage.
  -un cortisol libre urinaire a 300 µg par 24 heures est trop eleve. 
Cortisol plasmatique (prelevement entre 6 et 8 heures du matin):
  -insuffisance corticosurrenale aigue:
      ¦cortisol abaisse a moins de 50µg/l.
  -hypercorticisme:
      ¦cortisol eleve, le matin, a plus de 250µg/l.
      ¦test le plus fiable: test de freination de la cortico-surrenale (voir Cushing).
17-hydroxycorticosteroides plasmatiques:
  -les 17-OH ne representent que 50% des derives du cortisol.
  -dans le Cushing: ils sont eleves.
  -dans l'insuffisance corticosurrenale chronique: abaisses a < 5gammas/100ml.
Aldosterone plasmatique: 
  -faire le prelevement en decubitus, et sans traitement diuretique prealable.
  -dans l'hyperaldosteronisme:
      ¦aldosteronemie elevee a plus de 250 ng/l.
Renine plasmatique: 
  -faire le prelevement en decubitus et sous regime desode.
  -dans l'hyperaldosteronisme primaire:
      ¦renine abaissee a < de 0,9 ng/ml/heure.
Catecholamines:
  -ce sont l'adrenaline, la noradrenaline, l'acide vanylmandelique
  -elles sont secretees par la medullosurrenale.
  -dosage dans les urines:
      ¦dans le pheochromocytome: catecholamines elevees a plus de 300 µg/24 h.
  -dosage dans le sang:
      ¦normetanephine, taux normal < 0,94 nmol/litre.
      ¦metanephrine, taux normal < 0,37 nmol/litre.
  -le dosage est altere par la vanille, les bananes, le cafe, certains medicaments. 
Testosterone plasmatique d'origine surrenale:
  -dans le syndrome genito-surrenal de la femme:
      ¦testosterone elevee > de 1 µg/l.
  -dosage de peu d'interet chez l'homme compte tenu de la secretion testiculaire.
Imagerie:
  -echographie des surrenales.
  -IRM des surrenales.
  -mais surtout: scanner des surrenales.


TEXTE1:
MALADIES des SURRENALES
Concernant les minéralocorticoïdes:
-hyperaldostéronisme primaire.
-hyperaldostéronisme secondaire.
Concernant les glucocorticoïdes:
-syndrome de Cushing.
-insuffisance corticosurrénale aiguë.
-insuffisance corticosurrénale lente (maladie d'Addison).
Concernant les androgènes:
-hyperplasie congénitale des surrénales.
-tumeur virilisante surrénalienne.
Concernant la médullosurrénale:
-phéochromocytome.
Concernant plusieurs sécrétions hormonales:
-syndrome pluriendocrinien.
Tumeurs non sécrétantes de la surrénale:
-voir tumeur des surrénales.

TEXTE2:
MALADIES des SURRENALES

Concernant les mineralocorticoides:
  -hyperaldosteronisme primaire.
  -hyperaldosteronisme secondaire. 
Concernant les glucocorticoides:
  -syndrome de Cushing.
  -insuffisance corticosurrenale aigue.
  -insuffisance corticosurrenale lente (maladie d'Addison).
Concernant les androgenes:
  -hyperplasie congenitale des surrenales. 
  -tumeur virilisante surrenalienne.
Concernant la medullosurrenale:
  -pheochromocytome.
Concernant plusieurs secretions hormonales:
  -syndrome pluriendocrinien.
Tumeurs non secretantes de la surrenale:
  -voir tumeur des surrenales.


TEXTE1:
SYCOSIS
Clinique:
-chez un homme.
-aspect de l'infection cutanée:
¦lésion érythémato-croûteuse.
¦avec sécrétion de pus par les orifices pilaires.
¦c'est une folliculite localisée sur le visage.
-localisations:
¦menton et lèvre supérieure.
Examens complémentaires:
-prélèvement et culture en cas d'hésitation sur la nature du germe.
Causes:
-le staphylocoque.
-ou le trichophyton.
Orientation thérapeutique:
Sycosis staphylococcique:
-enlever les croûtes après les avoir ramollies:
¦utiliser la solution de Dakin en compresses chaudes.
-épilation des poils infectés.
-application de povidone iodée gel, à garder pendant la nuit.
-antistaphylococcique: cloxacilline comprimés à 500mg, 50à100mg/kg/j.
-désinfection des gîtes staphylococciques: orifices des narines et anus.
Sycosis trichophytique:
-enlever les croûtes après les avoir ramollies:
¦utiliser la solution de Dakin en compresses chaudes.
-épilation des poils infectés.
-éconazole crème à 1%, en application locale, à garder la nuit.
-griséofulvine 500mg, 1 à 2co/j. pendant 4 à 8 semaines.
______________________________________________________________
povidone iodée gel: Bétadine gel
cloxacilline comprimés à 500mg: Orbénine 500
éconazole crème à 1%: Pévaryl crème
griséofulvine 500mg: Griséfuline 500

TEXTE2:
SYCOSIS

Clinique:
  -chez un homme.
  -aspect de l'infection cutanee:
      ¦lesion erythemato-crouteuse.
      ¦avec secretion de pus par les orifices pilaires.
      ¦c'est une folliculite localisee sur le visage.
  -localisations:
      ¦menton et levre superieure.
Examens complementaires:
  -prelevement et culture en cas d'hesitation sur la nature du germe.
Causes:
  -le staphylocoque.
  -ou le trichophyton.

Orientation therapeutique:
Sycosis staphylococcique:
  -enlever les croutes apres les avoir ramollies:
      ¦utiliser la solution de Dakin en compresses chaudes.
  -epilation des poils infectes.
  -application de povidone iodee gel, a garder pendant la nuit.
  -antistaphylococcique: cloxacilline comprimes a 500mg, 50a100mg/kg/j.
  -desinfection des gites staphylococciques: orifices des narines et anus.
Sycosis trichophytique:
  -enlever les croutes apres les avoir ramollies:
      ¦utiliser la solution de Dakin en compresses chaudes.
  -epilation des poils infectes.
  -econazole creme a 1%, en application locale, a garder la nuit.
  -griseofulvine 500mg, 1 a 2co/j. pendant 4 a 8 semaines.
______________________________________________________________
povidone iodee gel: Betadine gel
cloxacilline comprimes a 500mg: Orbenine 500
econazole creme a 1%: Pevaryl creme
griseofulvine 500mg: Grisefuline 500


TEXTE1:
voir chorée aiguë


TEXTE1:
voir dystonie neurovégétative


TEXTE1:
SYNCOPE
La syncope s'accompagne d'une perte de connaissance complète,
alors que dans une lipothymie on n'observe pas de perte de connaissance,
l'hypoperfusion cérébrale étant moins importante dans une lipothymie
Clinique:
-pâleur, sueurs, puis perte de connaissance complète et brève, moins de 5 min:
¦si le sujet est debout, la perte de connaissance entraîne une chute.
¦si le sujet récupère avant de perdre connaissance, c'est une lipothymie.
-TA basse, mais uniquement pendant le malaise.
-parfois perte d'urines ........................................ ¦ comme
-parfois morsure de la langue ........................... ¦ dans .
-parfois mouvements cloniques ........................ ¦ une épilepsie
X ne pas confondre avec une épilepsie.
¦dans l'épilepsie la morsure de la langue est plutôt latérale.
¦épilepsie: pas de pâleur, respiration stertoreuse, confusion post-critique.
X ne pas confondre avec une hypoglycémie:
¦glycémie capillaire avec une bandelette, au cours ou après le malaise.
X ne pas confondre avec une narcolepsie:
¦diagnostic par l'enregistrement du sommeil.
X ne pas confondre avec un coma:
¦il est plus durable.
X ne pas confondre avec une pseudosyncope d'origine psychiatrique.
Examens complémentaires suivant l'orientation clinique:
-examen cardiovasculaire:
¦ECG en première intention.
¦holter ECG sur 24 heures.
¦échocardiographie.
-test d'inclinaison (ou Tilt-test):
¦consiste à laisser le patient allongé sur un lit inclinable pendant 20 minutes.
¦un enregistrement de l'ECG et un tensiomètre sont branchés en continu.
¦puis le lit est rapidement relevé à 70°, tête en haut.
¦malaise, hypotension et bradycardie orientent vers une origine vasovagale.
¦mais cet examen est peu sensible et peu spécifique.
¦de plus, il ne peut se faire qu'en milieu hospitalier.
-si le diagnostic n'est pas évident, compléter le bilan:
¦EEG pour détecter une forme atypique de crises comitiales.
¦hémogramme.
¦ionogramme sanguin.
¦calcémie.
¦épreuve d'hyperglycémie provoquée.
¦EEG et scanner cérébral, en cas de signes neurologiques associés.
Causes:
-syncope réflexe:
¦syndrome du sinus carotidien: le massage du sinus entraîne une chute de TA.
¦syncope au cours d'une miction ou au cours d'une défécation.
¦syncope réflexe au cours d'un accès de toux: ictus laryngé.
¦syncope déclenchée par une douleur vive.
¦syncope déclenchée par une exploration instrumentale: ponction, anuscopie.
-syncope vasovagale:
¦ce n'est qu'une variété de syncope réflexe.
¦elle est précédée de nausées et de sueurs.
¦elle survient chez un sujet jeune.
¦chez un sujet en station debout prolongée.
¦chaleur ambiante, atmosphère confinée.
¦position debout prolongée au milieu d'une foule.
¦arrêt brusque d'un exercice après un effort intense.
¦la syncope peut être déclenchée par un choc émotif.
-hypotension orthostatique:
¦la syncope survient au moment du passage en position debout.
¦avec baisse brutale de la tension artérielle au moment de se lever.
¦souvent annoncée par une sensation de faiblesse durant quelques secondes.
¦la baisse de la systolique est de 20 mm et/ou de la diastolique de 10 mm.
-cause iatrogène ou toxique:
¦antiarythmiques: quinidiniques, disopyramide, amiodarone, Flécaïne, Sotalol.
¦hypotenseurs: inhibiteurs calciques, diurétiques, IEC, dérivés nitrés, L-dopa.
¦psychotropes: neuroleptiques, antidépresseurs tricycliques, IMAO.
¦drogues: alcool, cannabis, cocaïne.
-trouble du rythme cardiaque:
¦bloc AV paroxystique, crise de tachycardie ou torsade de pointe.
¦c'est une syncope à l'emporte-pièce, spontanée, brutale (Stokes-Adams).
¦elle peut survenir après un effort.
¦elle peut être précédée de palpitations.
¦elle peut survenir en position assise ou en position couchée.
¦ne pas laisser évoluer un trouble du rythme sans diagnostic.
¦faire un ECG.
¦en seconde intention le Holter ECG recherchera un bloc AV paroxystique.
¦penser aux maladies rares: dysplasie arythmogène, Brugada, QT long.
-sténose aortique ou cardiomyopathie obstructive du sujet jeune:
¦syncope à l'effort, avec présence d'un souffle systolique.
-causes rares:
¦thrombose de l'oreillette gauche ou myxome de l'oreillette gauche.
¦infarctus du myocarde ..... ¦
¦dissection aortique .......... ¦ douleur thoracique violente associée
¦embolie pulmonaire ........ ¦
¦syndrome du vol sous-clavier: survient au cours d'un effort du bras gauche.
¦syndrome du sinus carotidien: irritation du sinus carotidien chez un sujet âgé.
¦cardiopathie congénitale: souffle cardiaque, cyanose.
¦embolie gazeuse: syncope au cours d'une plongée sous-marine.
-cause inconnue:
¦dans un tiers des cas, même après les explorations complémentaires.
Conduite à tenir:
Prévention des syncopes réflexes et vasovagales qui récidivent:
-temps de sommeil suffisant.
-repas à heures fixes et hydratation suffisante.
-éviter de se lever brusquement.
-éviter les endroits surpeuplés et surchauffés.
-éviter les stimuli déclenchants.
-en position debout prolongée croiser les jambes pour réduire le lit vasculaire.
-port de bas de conpression.
-régime suffisamment riche en sel et boissons abondantes.
Traitement symptomatique des syncopes réflexes et vasovagales:
-dès l'apparition des prodromes:
¦s'asseoir ou, si possible, s'allonger les jambes relevées sur un appui.
¦et faire une contre-pression pour augmenter le débit cardiaque:
¦croiser les jambes tendues et les serrer fortement l'une contre l'autre.
¦en même temps contracter les fesses et les muscles abdominaux.
¦joindre les mains et tirer sur les bras pour tenter de les écarter.
¦le retour de la conscience en position de décubitus doit être rapide.
-traitement de fond:
¦les médicaments parfois utilisés ont un niveau de preuve insuffisant.
¦heptaminol 0,15mg, 1à2coX3/j.
¦étiléfrine, 1à2coX3/j.
¦ou ß-bloquant, chez un sujet tachycardique.
Et traitement de la cause:
-pose d'un stimulateur cardiaque, ..
______________________________________________________________
heptaminol 0,15mg: Heptaminol Richard 0,15mg
étiléfrine: Effortil 5mg 2coX3/j.

TEXTE2:
SYNCOPE  
  La syncope s'accompagne d'une perte de connaissance complete,
  alors que dans une lipothymie on n'observe pas de perte de connaissance, 
  l'hypoperfusion cerebrale etant moins importante dans une lipothymie

Clinique:
  -paleur, sueurs, puis perte de connaissance complete et breve, moins de 5 min:
      ¦si le sujet est debout, la perte de connaissance entraine une chute.
      ¦si le sujet recupere avant de perdre connaissance, c'est une lipothymie.
  -TA basse, mais uniquement pendant le malaise.
  -parfois perte d'urines ........................................   	¦   comme 
  -parfois morsure de la langue ...........................   	¦            dans        .
  -parfois mouvements cloniques ........................   	¦                  une epilepsie        
  X ne pas confondre avec une epilepsie.
      ¦dans l'epilepsie la morsure de la langue est plutot laterale.
      ¦epilepsie: pas de paleur, respiration stertoreuse, confusion post-critique.
  X ne pas confondre avec une hypoglycemie:
      ¦glycemie capillaire avec une bandelette, au cours ou apres le malaise.
  X ne pas confondre avec une narcolepsie:
      ¦diagnostic par l'enregistrement du sommeil.
  X ne pas confondre avec un coma:
      ¦il est plus durable.
  X ne pas confondre avec une pseudosyncope d'origine psychiatrique.
Examens complementaires suivant l'orientation clinique:
  -examen cardiovasculaire:
      ¦ECG en premiere intention.
      ¦holter ECG sur 24 heures.
      ¦echocardiographie.
  -test d'inclinaison (ou Tilt-test):
      ¦consiste a laisser le patient allonge sur un lit inclinable pendant 20 minutes.
      ¦un enregistrement de l'ECG et un tensiometre sont branches en continu.
      ¦puis le lit est rapidement releve a 70°, tete en haut.
      ¦malaise, hypotension et bradycardie orientent vers une origine vasovagale.
      ¦mais cet examen est peu sensible et peu specifique. 
      ¦de plus, il ne peut se faire qu'en milieu hospitalier.
  -si le diagnostic n'est pas evident, completer le bilan:
      ¦EEG pour detecter une forme atypique de crises comitiales.
      ¦hemogramme.
      ¦ionogramme sanguin.
      ¦calcemie.
      ¦epreuve d'hyperglycemie provoquee.
      ¦EEG et scanner cerebral, en cas de signes neurologiques associes.
Causes:
  -syncope reflexe:
      ¦syndrome du sinus carotidien: le massage du sinus entraine une chute de TA.
      ¦syncope au cours d'une miction ou au cours d'une defecation.
      ¦syncope reflexe au cours d'un acces de toux: ictus larynge.
      ¦syncope declenchee par une douleur vive.
      ¦syncope declenchee par une exploration instrumentale: ponction, anuscopie.
  -syncope vasovagale:
      ¦ce n'est qu'une variete de syncope reflexe.
      ¦elle est precedee de nausees et de sueurs.
      ¦elle survient chez un sujet jeune.
      ¦chez un sujet en station debout prolongee.
      ¦chaleur ambiante, atmosphere confinee.
      ¦position debout prolongee au milieu d'une foule.
      ¦arret brusque d'un exercice apres un effort intense.
      ¦la syncope peut etre declenchee par un choc emotif.
  -hypotension orthostatique:
      ¦la syncope survient au moment du passage en position debout.
      ¦avec baisse brutale de la tension arterielle au moment de se lever.
      ¦souvent annoncee par une sensation de faiblesse durant quelques secondes.
      ¦la baisse de la systolique est de 20 mm et/ou de la diastolique de 10 mm.
  -cause iatrogene ou toxique:
      ¦antiarythmiques: quinidiniques, disopyramide, amiodarone, Flecaine, Sotalol.
      ¦hypotenseurs: inhibiteurs calciques, diuretiques, IEC, derives nitres, L-dopa.
      ¦psychotropes: neuroleptiques, antidepresseurs tricycliques, IMAO.
      ¦drogues: alcool, cannabis, cocaine.
  -trouble du rythme cardiaque: 
      ¦bloc AV paroxystique, crise de tachycardie ou torsade de pointe.
      ¦c'est une syncope a l'emporte-piece, spontanee, brutale (Stokes-Adams).
      ¦elle peut survenir apres un effort.
      ¦elle peut etre precedee de palpitations.
      ¦elle peut survenir en position assise ou en position couchee.
      ¦ne pas laisser evoluer un trouble du rythme sans diagnostic.
      ¦faire un ECG.
      ¦en seconde intention le Holter ECG recherchera un bloc AV paroxystique.
      ¦penser aux maladies rares: dysplasie arythmogene, Brugada, QT long.
  -stenose aortique ou cardiomyopathie obstructive du sujet jeune:
      ¦syncope a l'effort, avec presence d'un souffle systolique.
  -causes rares:
      ¦thrombose de l'oreillette gauche ou myxome de l'oreillette gauche.
      ¦infarctus du myocarde .....         	¦
      ¦dissection aortique ..........         	¦   douleur thoracique violente associee
      ¦embolie pulmonaire ........         	¦
      ¦syndrome du vol sous-clavier: survient au cours d'un effort du bras gauche.
      ¦syndrome du sinus carotidien: irritation du sinus carotidien chez un sujet age.
      ¦cardiopathie congenitale: souffle cardiaque, cyanose.
      ¦embolie gazeuse: syncope au cours d'une plongee sous-marine.
  -cause inconnue:
      ¦dans un tiers des cas, meme apres les explorations complementaires.

Conduite a tenir:
Prevention des syncopes reflexes et vasovagales qui recidivent:
  -temps de sommeil suffisant.
  -repas a heures fixes et hydratation suffisante.
  -eviter de se lever brusquement.
  -eviter les endroits surpeuples et surchauffes.
  -eviter les stimuli declenchants.
  -en position debout prolongee croiser les jambes pour reduire le lit vasculaire.
  -port de bas de conpression.
  -regime suffisamment riche en sel et boissons abondantes.
Traitement symptomatique des syncopes reflexes et vasovagales:
  -des l'apparition des prodromes:
      ¦s'asseoir ou, si possible, s'allonger les jambes relevees sur un appui.
      ¦et faire une contre-pression pour augmenter le debit cardiaque:
          ¦croiser les jambes tendues et les serrer fortement l'une contre l'autre.
          ¦en meme temps contracter les fesses et les muscles abdominaux.
          ¦joindre les mains et tirer sur les bras pour tenter de les ecarter.
      ¦le retour de la conscience en position de decubitus doit etre rapide.
  -traitement de fond:
      ¦les medicaments parfois utilises ont un niveau de preuve insuffisant.
      ¦heptaminol 0,15mg, 1a2coX3/j.
      ¦etilefrine, 1a2coX3/j.
      ¦ou ß-bloquant, chez un sujet tachycardique.
Et traitement de la cause:
  -pose d'un stimulateur cardiaque, ..
______________________________________________________________
heptaminol 0,15mg: Heptaminol Richard 0,15mg
etilefrine: Effortil 5mg 2coX3/j.


TEXTE1:
SYNECHIES OCULAIRES
Clinique:
-irrégularité de la forme de la pupille.
Causes:
-iritis ou irido-cyclite ayant laissé des adhérences.
Orientation thérapeutique:
Prévention:
-traiter les iritis avec un collyre à l'atropine, pour éviter les adhérences.
______________________________________________________________
collyre à l'atropine: Atropine Alcon collyre à 0,3, 0,6 ou 1%

TEXTE2:
SYNECHIES OCULAIRES

Clinique:
  -irregularite de la forme de la pupille.
Causes:
  -iritis ou irido-cyclite ayant laisse des adherences.

Orientation therapeutique:
Prevention:
  -traiter les iritis avec un collyre a l'atropine, pour eviter les adherences.
______________________________________________________________
collyre a l'atropine: Atropine Alcon collyre a 0,3, 0,6 ou 1%


TEXTE1:
SYNECHIES UTERINES
Clinique:
-aménorrhée ou hypoménorrhée.
-infertilité.
-en cas de grossesse, risque:
¦de grossesse extra-utérine.
¦d'avortements à répétition.
¦d'accouchement prématuré.
¦ou de placenta praevia.
-ou aucun symptôme même en l'absence de grossesse.
-hystérométrie:
¦elle peut révéler l'obstacle par la butée de l'hystéromètre.
Examens complémentaires:
-hystéroscopie diagnostique:
¦c'est l'examen de première intention.
-hystérographie:
¦lacunes à bords nets, avec parois convergentes.
¦dans la synéchie totale, l'hystérographie est impossible.
-prélèvement et recherche de BK:
¦à faire s'il y a une autre localisation tuberculeuse.
Causes:
-curetage du post-partum.
-suites d'un avortement provoqué.
-infection sur stérilet.
-synéchies tuberculeuses de l'utérus, elles sont devenues rares.
-séquelles d'une hystéroscopie opératoire.
Orientation thérapeutique:
Synéchies utérines post-traumatiques:
-chirurgie à envisager lorsque les règles ou une fécondité sont souhaitées.
-les brides peuvent être détruites par hystéroscopie opératoire.
Synéchies tuberculeuses:
-traitement antituberculeux, mais la stérilité est définitive.

TEXTE2:
SYNECHIES UTERINES

Clinique:
  -amenorrhee ou hypomenorrhee.
  -infertilite.
  -en cas de grossesse, risque:
      ¦de grossesse extra-uterine.
      ¦d'avortements a repetition.
      ¦d'accouchement premature.
      ¦ou de placenta praevia.
  -ou aucun symptome meme en l'absence de grossesse.
  -hysterometrie:
      ¦elle peut reveler l'obstacle par la butee de l'hysterometre.
Examens complementaires:
  -hysteroscopie diagnostique:
      ¦c'est l'examen de premiere intention.
  -hysterographie: 
      ¦lacunes a bords nets, avec parois convergentes.
      ¦dans la synechie totale, l'hysterographie est impossible.
  -prelevement et recherche de BK:
      ¦a faire s'il y a une autre localisation tuberculeuse.
Causes:
  -curetage du post-partum.
  -suites d'un avortement provoque.
  -infection sur sterilet.
  -synechies tuberculeuses de l'uterus, elles sont devenues rares.
  -sequelles d'une hysteroscopie operatoire.

Orientation therapeutique:
Synechies uterines post-traumatiques:
  -chirurgie a envisager lorsque les regles ou une fecondite sont souhaitees.
  -les brides peuvent etre detruites par hysteroscopie operatoire.
Synechies tuberculeuses:
  -traitement antituberculeux, mais la sterilite est definitive.


TITRE:
SYNOVITE DE HANCHE DE L'ENFANT XXXXXXXX.


TEXTE1:
TYPHOIDE
Clinique:
-début par
¦céphalées, arthralgies, vomissements.
-puis fièvre qui atteint progressivement un plateau à 40° pendant plus de 7 j.
¦tous les cas de typhoïde sont fébriles.
¦les cas avec fièvre nue sont les plus fréquents.
¦pouls dissocié de la température, il reste inférieur à 100 pulsations / minute.
-troubles du transit:
¦diarrhée "jus de melon".
¦ou parfois constipation.
-splénomégalie.
-taches rosées sur le thorax et l'abdomen:
¦c'est classique mais elles sont rarement présentes.
-état stuporeux (tuphos) ou délire:
¦s'observe.dans les formes graves
-complications au bout de 3 semaines, chez les sujets non traités:
¦péritonite avec perforation intestinale, pneumonie, cholécystite aiguë, ..
Examens complémentaires:
-leucopénie:
¦une fièvre avec moins de 5.000 leucocytes/µ3 doit faire penser à la typhoïde.
-hémocultures renouvelées pendant les 15 premiers jours la maladie:
¦positives dans 90% des cas la 1ère sem. et dans 75% des cas la 2e sem.
-la myéloculture peut être positive pendant une période plus longue.
-coprocultures de la 3e à la 5e semaine de la maladie.
-sérodiagnostic de Widal positif à partir du 10e jour, il n'est pas spécifique:
¦exiger un taux supérieur à 1/200e pour les anticorps O (somatiques),
¦et un taux supérieur à 1/400e pour les anticorps H (flagellaires).
Causes:
-salmonellose à Salmonella typhi ou à Salmonella paratyphi A, B, ou C.
-contamination:
¦par l'eau ou par des aliments, renfermant le bacille.
¦contamination interhumaine.
¦les animaux domestiques ou sauvages constituent des réservoirs de virus.
¦l'incubation est de 10 à 14 jours.
-en France il n'existe que des cas importés:
¦surtout au retour d'un pays chaud.
-il existe des porteurs chroniques de Salmonella dans la vésicule biliaire.
Orientation thérapeutique:
Prévention:
-vaccin antityphoïdique:
¦une seule injection protège pendant 3 ans.
¦il est efficace à partir de l'âge de 2 ans.
-assainissement de l'eau potable et des eaux usées.
-dans les régions endémiques éviter la consommation:
¦d'eau non désinfectée ou qui n'est pas dans des bouteilles capsulées.
¦de crudités.
¦de lait et de coquillages.
¦d'oeufs et de patisseries.
¦de viandes mal cuites.
-isolement des malades et élimination de leurs selles et de leurs urines.
Traitement:
-repos au lit.
-alimentation sans fibres tant que les troubles intestinaux persistent.
-fluoroquinolone:
¦ofloxacine compr. à 200mg, 20mg/kg/j.
¦poursuivre le traitement plusieurs jours après l'apyrexie.
-ou pour les formes résistantes aux quinolones:
¦azithromycine 250mg, 1gr/j. le 1er jour, puis 500mg/j. les 6 jours suivants.
-rééquilibration hydroélectrolytique.
Déclaration obligatoire à l'ARS.
______________________________________________________________
vaccin antityphoïdique: Typhim Vi
ofloxacine compr. à 200mg: Oflocet compr. à 200mg
azithromycine 250mg: Zithromax 250mg

TEXTE2:
TYPHOIDE

Clinique:
  -debut par
      ¦cephalees, arthralgies, vomissements.
  -puis fievre qui atteint progressivement un plateau a 40° pendant plus de 7 j.    
      ¦tous les cas de typhoide sont febriles.
      ¦les cas avec fievre nue sont les plus frequents.
      ¦pouls dissocie de la temperature, il reste inferieur a 100 pulsations / minute.
  -troubles du transit:
      ¦diarrhee "jus de melon".
      ¦ou parfois constipation.
  -splenomegalie.
  -taches rosees sur le thorax et l'abdomen:
      ¦c'est classique mais elles sont rarement presentes.
  -etat stuporeux (tuphos) ou delire:
      ¦s'observe.dans les formes graves
  -complications au bout de 3 semaines, chez les sujets non traites: 
      ¦peritonite avec perforation intestinale, pneumonie, cholecystite aigue, ..
Examens complementaires:
  -leucopenie:
      ¦une fievre avec moins de 5.000 leucocytes/µ3 doit faire penser a la typhoide.
  -hemocultures renouvelees pendant les 15 premiers jours la maladie:
      ¦positives dans 90% des cas la 1ere sem. et dans 75% des cas la 2e sem.
  -la myeloculture peut etre positive pendant une periode plus longue.
  -coprocultures de la 3e a la 5e semaine de la maladie.
  -serodiagnostic de Widal positif a partir du 10e jour, il n'est pas specifique:
      ¦exiger un taux superieur a 1/200e pour les anticorps O (somatiques),
      ¦et un taux superieur a 1/400e pour les anticorps H (flagellaires).
Causes:
  -salmonellose a Salmonella typhi ou a Salmonella paratyphi A, B, ou C.
  -contamination:
      ¦par l'eau ou par des aliments, renfermant le bacille.
      ¦contamination interhumaine.
      ¦les animaux domestiques ou sauvages constituent des reservoirs de virus.
      ¦l'incubation est de 10 a 14 jours.
  -en France il n'existe que des cas importes:
      ¦surtout au retour d'un pays chaud.
  -il existe des porteurs chroniques de Salmonella dans la vesicule biliaire.

Orientation therapeutique:
Prevention:
  -vaccin antityphoidique: 
      ¦une seule injection protege pendant 3 ans.
      ¦il est efficace a partir de l'age de 2 ans.
  -assainissement de l'eau potable et des eaux usees.
  -dans les regions endemiques eviter la consommation: 
      ¦d'eau non desinfectee ou qui n'est pas dans des bouteilles capsulees.
      ¦de crudites.
      ¦de lait et de coquillages. 
      ¦d'oeufs et de patisseries.
      ¦de viandes mal cuites.
  -isolement des malades et elimination de leurs selles et de leurs urines.
Traitement:
  -repos au lit.
  -alimentation sans fibres tant que les troubles intestinaux persistent.
  -fluoroquinolone:
      ¦ofloxacine compr. a 200mg, 20mg/kg/j.
      ¦poursuivre le traitement plusieurs jours apres l'apyrexie.
  -ou pour les formes resistantes aux quinolones:
      ¦azithromycine 250mg, 1gr/j. le 1er jour, puis 500mg/j. les 6 jours suivants.
  -reequilibration hydroelectrolytique.
Declaration obligatoire a l'ARS.
______________________________________________________________
vaccin antityphoidique: Typhim Vi
ofloxacine compr. a 200mg: Oflocet compr. a 200mg
azithromycine 250mg: Zithromax 250mg


TEXTE1:
TYPHUS des BROUSSAILLES ou fièvre fluviale du Japon
Clinique:
-en Extrême Orient.
-chancre d'inoculation:
¦c'est une papule rose, située au point de piqûre, évoluant vers une ulcération.
¦avec adénopathie satellite.
-épisode fébrile durant 3 semaines:
¦fièvre à 40°, frissons, céphalées.
-éruption exanthématique maculaire:
¦l'éruption apparaît au cours de la première semaine de la maladie.
¦c'est une éruption qui s'étend sur l'ensemble du corps.
-une toux et une conjonctivite peuvent être observées.
Examens complémentaires:
-sérologie de Rickettsia tsutsugamushi.
-inoculation à la souris.
Causes:
-Rickettsia tsutsugamushi est transmis à l'homme par un acarien champêtre.
-l'acarien est le Trombicula akamushi.
Orientation thérapeutique:
Prévention:
-débroussaillage.
-mettre les vêtements du patient dans un sac étanche avec un insecticide.
Traitement:
-doxycycline 100mg, 2 à 3co/j.
______________________________________________________________
doxycycline 100mg: Vibramycine N

TEXTE2:
TYPHUS des BROUSSAILLES ou fievre fluviale du Japon

Clinique:
  -en Extreme Orient.
  -chancre d'inoculation:
      ¦c'est une papule rose, situee au point de piqure, evoluant vers une ulceration.
      ¦avec adenopathie satellite.
  -episode febrile durant 3 semaines:
      ¦fievre a 40°, frissons, cephalees.
  -eruption exanthematique maculaire:
      ¦l'eruption apparait au cours de la premiere semaine de la maladie.
      ¦c'est une eruption qui s'etend sur l'ensemble du corps.
  -une toux et une conjonctivite peuvent etre observees.
Examens complementaires:
  -serologie de Rickettsia tsutsugamushi.
  -inoculation a la souris.
Causes:
  -Rickettsia tsutsugamushi est transmis a l'homme par un acarien champetre.
  -l'acarien est le Trombicula akamushi.

Orientation therapeutique:
Prevention:
  -debroussaillage.
  -mettre les vetements du patient dans un sac etanche avec un insecticide.
Traitement:
  -doxycycline 100mg, 2 a 3co/j.
______________________________________________________________
doxycycline 100mg: Vibramycine N


TEXTE1:
TYPHUS EXANTHEMATIQUE
Clinique:
-maladie observée dans le monde entier.
-épisode fébrile:
¦fièvre à 40°, céphalée.
-exanthème à partir du 4e jour:
¦macules roses débutant sur le tronc.
¦l'éruption épargne le visage, les paumes des mains, les plantes des pieds.
¦l'éruption peut prendre un aspect purpurique.
-tuphos:
¦c'est un état d'abattement extrême.
-complications:
¦collapsus cardiovasculaire, insuffisance rénale, encéphalite, pneumopathie.
Examens complémentaires:
-sérologie de Rickettsia prowazeki.
-biopsie: mise en évidence des rickettsies dans les cellules des vaisseaux.
Cause:
-infection par Rickettsia prowazeki.
-inoculation par le poux de corps.
-contagion favorisé par les mauvaises conditions d'hygiène.
Orientation thérapeutique:
Prévention:
-vaccin de l'Institut Pasteur: 3 injections, puis rappel 1 an plus tard.
-destruction des poux avec un insecticide.
Traitement:
-doxycycline 100mg, 2co/j. pendant 7 jours.
Déclaration obligatoire de la maladie.
______________________________________________________________
doxycycline 100mg: Vibramycine N

TEXTE2:
TYPHUS EXANTHEMATIQUE

Clinique:
  -maladie observee dans le monde entier.
  -episode febrile:
      ¦fievre a 40°, cephalee.
  -exantheme a partir du 4e jour:
      ¦macules roses debutant sur le tronc.
      ¦l'eruption epargne le visage, les paumes des mains, les plantes des pieds.
      ¦l'eruption peut prendre un aspect purpurique.
  -tuphos:
      ¦c'est un etat d'abattement extreme.
  -complications:
      ¦collapsus cardiovasculaire, insuffisance renale, encephalite, pneumopathie.
Examens complementaires:
  -serologie de Rickettsia prowazeki.
  -biopsie: mise en evidence des rickettsies dans les cellules des vaisseaux.
Cause:
  -infection par Rickettsia prowazeki.
  -inoculation par le poux de corps.
  -contagion favorise par les mauvaises conditions d'hygiene.

Orientation therapeutique:
Prevention:
  -vaccin de l'Institut Pasteur: 3 injections, puis rappel 1 an plus tard.
  -destruction des poux avec un insecticide.
Traitement:
  -doxycycline 100mg, 2co/j. pendant 7 jours.
Declaration obligatoire de la maladie.
______________________________________________________________
doxycycline 100mg: Vibramycine N


TEXTE1:
TYPHUS MURIN
Clinique:
-dans les villes, dans les ports, dans les entrepôts, pricipalement en Afrique.
-épisode fébrile:
¦fièvre à 38-40° avec frissons, céphalée.
-puis exanthème généralisé avec pétéchies.
¦il atteint les paumes des mains et les plantes des pieds.
¦il se résorbe en moins de 10 jours.
-absence de tuphos.
Examens complémentaires:
-sérologie de Rickettsia typhi positive.
-amplification génique par PCR sur les lésions cutanées ou dans le sang.
Cause:
-Rickettsia typhi.
-inoculation à l'homme par les puces du rat:
¦les puces infectées se transmettent de rat à rat.
Orientation thérapeutique:
Prévention:
-protection des entrepôts alimentaires contre les rats.
-dératisation.
-insecticides dans les abris où vivent des rats.
Traitement:
-doxycycline 100mg, 2co/j. pendant 7 jours.
______________________________________________________________
doxycycline 100mg: Vibramycine N

TEXTE2:
TYPHUS MURIN

Clinique:
  -dans les villes, dans les ports, dans les entrepots, pricipalement en Afrique.
  -episode febrile:
      ¦fievre a 38-40° avec frissons, cephalee.
  -puis exantheme generalise avec petechies.
      ¦il atteint les paumes des mains et les plantes des pieds.
      ¦il se resorbe en moins de 10 jours.
  -absence de tuphos.
Examens complementaires:
  -serologie de Rickettsia typhi positive.
  -amplification genique par PCR sur les lesions cutanees ou dans le sang.
Cause:
  -Rickettsia typhi.
  -inoculation a l'homme par les puces du rat:
      ¦les puces infectees se transmettent de rat a rat.

Orientation therapeutique:
Prevention:
  -protection des entrepots alimentaires contre les rats.
  -deratisation.
  -insecticides dans les abris où vivent des rats.
Traitement:
  -doxycycline 100mg, 2co/j. pendant 7 jours.
______________________________________________________________
doxycycline 100mg: Vibramycine N


TEXTE1:
ALBINISME
Clinique:
-albinisme oculo-cutané:
¦dépigmentation de la peau et des cheveux.
¦associé ou non à un albinisme oculaire.
-ou albinisme oculaire:
¦dépigmentation de l'iris et de la rétine.
¦pupille à reflets rouges.
¦photophobie.
¦nystagmus.
Cause:
-anomalie du métabolisme de la mélanine par déficit en tyrosinase.
-origine héréditaire, multigénétique.
Orientation thérapeutique:
Protection de la peau et protection des yeux contre les rayons ultraviolets.

TEXTE2:
ALBINISME

Clinique:
  -albinisme oculo-cutane:
      ¦depigmentation de la peau et des cheveux.
      ¦associe ou non a un albinisme oculaire.
  -ou albinisme oculaire:
      ¦depigmentation de l'iris et de la retine.
      ¦pupille a reflets rouges.
      ¦photophobie.
      ¦nystagmus.
Cause:
  -anomalie du metabolisme de la melanine par deficit en tyrosinase.
  -origine hereditaire, multigenetique.

Orientation therapeutique:
Protection de la peau et protection des yeux contre les rayons ultraviolets.


TEXTE1:
ULCERATION GENITALE
## orientation du diagnostic ##
Herpès génital:
-c'est la cause la plus fréquente d'ulcération génitale.
¦classiquement il débute par un bouquet de vésicules, sur une base rouge.
¦mais c'est plus souvent une ulcération superficielle.
¦surtout sur les muqueuses, à cause de la fragilité des vésicules.
-pas d'induration.
-adénopathie satellite légèrement douloureuse.
-évolution:
¦caractère récidivant de l'herpès.
-forme clinique:
¦forme bruyante avec fièvre et ulcérations génitales bilatérales douloureuses.
-laboratoire:
¦cytodiagnostic et isolement du virus sur culture cellulaire.
Chancre syphilitique:
-incubation de 3 semaines environ.
-ulcération génitale indolore, unique, indurée, à limites nettes:
¦le chancre du sillon balano-préputial est la forme habituelle chez l'homme.
-adénopathie satellite indolore, unilatérale.
-cicatrisation en 3 à 6 semaines.
-laboratoire:
¦examen direct: recherche du tréponème.
¦la sérologie peut être négative au stade du chancre.
Chancre mou:
-chez un patient revenant d'un pays tropical, en particulier de l'Afrique noire.
-incubation d'une semaine au maximum.
-ulcérations génitales sensibles, excavées, souple, à fond gris ou jaunâtre:
¦chez l'homme on les observe sur la peau de la verge.
-adénopathie satellite unilatérale, pouvant suppurer.
-laboratoire:
¦examen direct et culture pour la recherche du bacille de Ducrey.
Lymphogranulome vénérien (ou maladie de Nicolas-Favre):
-petite ulcération génitale, fugace, indolore, sans induration.
-suivie d'une adénopathie satellite pouvant suppurer.
-laboratoire:
¦sérologie du chlamydia trachomatis.
Granulome inguinal (ou Donovanose):
-s'observe surtout en Nouvelle Guinée, en Inde, en Australie, aux Antilles.
-papule ulcérée à son sommet, unique ou multiple.
-c'est un ulcère génital dont la base est rouge et granuleuse.
-faire une biopsie de la lésion et rechercher le Donovania.
Aphte génital:
-ulcération génitale douloureuse le plus souvent située sur les bourses.
-évolution récidivante.
-chercher une maladie de Behçet.
Dermatose bulleuse:
-elle se présente comme une ulcération après éclatement de la bulle.
-syndrome de Stevens-Johnson.
-ou pemphigus.
Cancer de la verge:
-il est rare.
-ulcération chronique de la verge.
¦c'est une ulcération indolore:
¦palper le dessous de l'ulcération à la recherche d'une induration.
-la biopsie fera le diagnostic.

TEXTE2:
ULCERATION GENITALE
                ## orientation du diagnostic ##

Herpes genital:
  -c'est la cause la plus frequente d'ulceration genitale.
      ¦classiquement il debute par un bouquet de vesicules, sur une base rouge.
      ¦mais c'est plus souvent une ulceration superficielle.
      ¦surtout sur les muqueuses, a cause de la fragilite des vesicules.
  -pas d'induration.
  -adenopathie satellite legerement douloureuse.
  -evolution:
      ¦caractere recidivant de l'herpes.
  -forme clinique:
      ¦forme bruyante avec fievre et ulcerations genitales bilaterales douloureuses.
  -laboratoire: 
      ¦cytodiagnostic et isolement du virus sur culture cellulaire.
Chancre syphilitique:
  -incubation de 3 semaines environ.
  -ulceration genitale indolore, unique, induree, a limites nettes:
      ¦le chancre du sillon balano-preputial est la forme habituelle chez l'homme.
  -adenopathie satellite indolore, unilaterale.
  -cicatrisation en 3 a 6 semaines.
  -laboratoire:
      ¦examen direct: recherche du treponeme.
      ¦la serologie peut etre negative au stade du chancre.
Chancre mou:
  -chez un patient revenant d'un pays tropical, en particulier de l'Afrique noire.
  -incubation d'une semaine au maximum.
  -ulcerations genitales sensibles, excavees, souple, a fond gris ou jaunatre:
      ¦chez l'homme on les observe sur la peau de la verge.
  -adenopathie satellite unilaterale, pouvant suppurer.
  -laboratoire:
      ¦examen direct et culture pour la recherche du bacille de Ducrey.
Lymphogranulome venerien (ou maladie de Nicolas-Favre):
  -petite ulceration genitale, fugace, indolore, sans induration.
  -suivie d'une adenopathie satellite pouvant suppurer.
  -laboratoire:
      ¦serologie du chlamydia trachomatis.
Granulome inguinal (ou Donovanose):
  -s'observe surtout en Nouvelle Guinee, en Inde, en Australie, aux Antilles.
  -papule ulceree a son sommet, unique ou multiple.
  -c'est un ulcere genital dont la base est rouge et granuleuse.
  -faire une biopsie de la lesion et rechercher le Donovania.
Aphte genital:
  -ulceration genitale douloureuse le plus souvent situee sur les bourses.
  -evolution recidivante.
  -chercher une maladie de Behcet.
Dermatose bulleuse:
  -elle se presente comme une ulceration apres eclatement de la bulle.
  -syndrome de Stevens-Johnson.
  -ou pemphigus.
Cancer de la verge:
  -il est rare.
  -ulceration chronique de la verge.
      ¦c'est une ulceration indolore:
      ¦palper le dessous de l'ulceration a la recherche d'une induration.
  -la biopsie fera le diagnostic.


TEXTE1:
ULCERE ARTERIEL de JAMBE
Clinique:
-aspect:
¦c'est un ulcère profond à berges verticales, il peut être multiple.
¦c'est un ulcère douloureux, sauf en cas de neuropathie diabétique.
¦il est peu bourgeonnant.
¦peau péri-ulcéreuse pâle, froide, devenant cyanosée en position déclive.
-localisation:
¦c'est un ulcère sur la face antéro-externe de la jambe.
¦ou un ulcère en dessous de la malléole externe.
¦ou un ulcère du dos du pied.
-signes associés:
¦ceux de l'artériopathie des membres inférieurs.
Examens complémentaires:
-doppler des artères des membres inférieurs.
-indice de pression systolique < 0,9.
-rechercher un diabète.
Cause:
-artériopathie des membres inférieurs.
Orientation thérapeutique:
Traitement local:
-à la phase nécrotique:
¦antiseptique: liqueur de Dakin en pansements humides.
¦et détersion manuelle avec des ciseaux fins.
-à la phase de cicatrisation:
¦pansement hydrocolloïde.
Traitement de l'artériopathie:
-voir artériopathie chronique oblitérante des MI.
Traitement complémentaire:
-s'assurer que la nutrition protéique est correcte.
-si non, apporter un supplément de protides.
Prévention antitétanique.
______________________________________________________________
pansement hydrocolloïde: Comfeel Plus 10X10, 15X15 ou 20X20

TEXTE2:
ULCERE ARTERIEL de JAMBE

Clinique:
  -aspect:
      ¦c'est un ulcere profond a berges verticales, il peut etre multiple.
      ¦c'est un ulcere douloureux, sauf en cas de neuropathie diabetique.
      ¦il est peu bourgeonnant.
      ¦peau peri-ulcereuse pale, froide, devenant cyanosee en position declive.
  -localisation:
      ¦c'est un ulcere sur la face antero-externe de la jambe.
      ¦ou un ulcere en dessous de la malleole externe.
      ¦ou un ulcere du dos du pied.
  -signes associes:
      ¦ceux de l'arteriopathie des membres inferieurs.
Examens complementaires:
  -doppler des arteres des membres inferieurs.
  -indice de pression systolique < 0,9.
  -rechercher un diabete.
Cause:
  -arteriopathie des membres inferieurs.

Orientation therapeutique:
Traitement local:
  -a  la phase necrotique:
      ¦antiseptique: liqueur de Dakin en pansements humides.
      ¦et detersion manuelle avec des ciseaux fins.
  -a la phase de cicatrisation:
      ¦pansement hydrocolloide. 
Traitement de l'arteriopathie:
  -voir arteriopathie chronique obliterante des MI.
Traitement complementaire:
  -s'assurer que la nutrition proteique est correcte.
  -si non, apporter un supplement de protides.
Prevention antitetanique.
______________________________________________________________
pansement hydrocolloide: Comfeel Plus 10X10, 15X15 ou 20X20


TITRE:
ULCERE DE LA CORNEE XXXXXXXXXXXXXXXXXXX.


TEXTE1:
VIRILISME chez la femme
Clinique:
-hirsutisme.:
¦ou développement de la pilosité dans les zones androgéno-dépendantes.
¦pilosité du menton, de la lèvre supérieure, du thorax, des fesses.
-atténuation des caractères féminins:
¦troubles menstruels: aménorrhée ou spanioménorrhée.
¦atrophie de l'utérus.
¦atrophie mammaire.
-évolution vers une silhouette masculine:
¦augmentation de la musculature.
¦hypertrophie du larynx avec une voix grave.
¦alopécie du vertex et golfes temporaux.
¦clitoris hypertrophié.
X ne pas confondre avec un Cushing ou une corticothérapie prolongée.
Examens complémentaires:
-hypertestostéronémie:
¦faire le dosage un matin au cours des 6 premiers jours du cycle.
¦après avoir arrêté les estroprogestatifs ou les corticoïdes depuis un mois.
¦elle est à plus de 1 µg/l. dans le virilisme surrénal.
¦elle est moins élevée dans le syndrome des ovaires polykystiques.
Causes:
-virilisme surrénal:
¦hyperplasie congénitale des surrénales.
¦tumeur des surrénales.
-virilisme ovarien:
¦syndrome des ovaires polykystiques.
¦certaines tumeurs sécrétantes de l'ovaire.
¦lutéome au cours d'une grossesse.
-virilisme iatrogène:
¦androgénothérapie.
Orientation thérapeutique:
Fonction de la cause.

TEXTE2:
VIRILISME chez la femme

Clinique:
  -hirsutisme.:
      ¦ou developpement de la pilosite dans les zones androgeno-dependantes.
      ¦pilosite du menton, de la levre superieure, du thorax, des fesses.
  -attenuation des caracteres feminins:
      ¦troubles menstruels: amenorrhee ou spaniomenorrhee.
      ¦atrophie de l'uterus.
      ¦atrophie mammaire.
  -evolution vers une silhouette masculine:
      ¦augmentation de la musculature.
      ¦hypertrophie du larynx avec une voix grave.
      ¦alopecie du vertex et golfes temporaux.
      ¦clitoris hypertrophie.
  X ne pas confondre avec un Cushing ou une corticotherapie prolongee.
Examens complementaires:
  -hypertestosteronemie:
      ¦faire le dosage un matin au cours des 6 premiers jours du cycle.
      ¦apres avoir arrete les estroprogestatifs ou les corticoides depuis un mois.
      ¦elle est a plus de 1 µg/l. dans le virilisme surrenal.
      ¦elle est moins elevee dans le syndrome des ovaires polykystiques.
Causes:
  -virilisme surrenal:
      ¦hyperplasie congenitale des surrenales.
      ¦tumeur des surrenales.
  -virilisme ovarien:
      ¦syndrome des ovaires polykystiques.
      ¦certaines tumeurs secretantes de l'ovaire.
      ¦luteome au cours d'une grossesse.
  -virilisme iatrogene:
      ¦androgenotherapie.

Orientation therapeutique:
Fonction de la cause.


TEXTE1:
voir infection - identification du germe

TEXTE2:
voir infection - identification du germe


TITRE:
VISION (EXAMEN DE LA) XXXXXXXXXXXXXXXXX.


TEXTE1:
VITAMINES dans l'alimentation
Vitamine A ou rétinol:
-foie de poisson, en particulier foie de flétan et foie de morue.
-foie de veau, de porc ou de boeuf.
-lait entier ou demi-écrémé, beurre, oeufs.
-carottes, cresson, laitue, chou, épinards.
-mûres, myrtilles.
Vitamine B1 ou thiamine:
-levure sèche, germe de blé.
-viande de porc, foie.
-poissons.
-pain complet.
-pommes de terre.
-pâtes alimentaires, riz.
-chou, carottes, lentilles.
-pomme, poire, prune, abricot, pêche, banane, orange, châtaignes, noix.
-jaune d'oeuf.
-fromage, lait.
Vitamine B2 ou riboflavine:
-levure sèche, foie, fromages, oeufs.
-avocat, datte fraîche, figue, abricot, amande, noisette.
-persil, lentilles, haricot blanc sec, endive, asperge, betterave rouge.
-choux de Bruxelles, chicorée frisée, bolet.
-maquereau, anguille, hareng, sardine.
-canard, jambon cru.
Vitamine B3 ou vitamine PP ou nicotinamide:
-foie, viande, poissons, champignons, pain complet.
-levure sèche.
Vitamine B5 ou acide pantothénique:
-levure sèche.
-foie, champignons.
Vitamine B6 ou pyridoxine:
-levure sèche, germe de blé.
-foie de mouton ou de veau, viande de boeuf, de mouton, de porc ou de veau,
lapin, poulet, abats.
-poissons, crustacés.
-lait, jaune d'oeuf.
-céréales.
-soja, lentilles, patate douce, haricot blanc, pomme de terre, chou, épinard,
petits pois, maïs.
-orange, poire, banane.
Vitamine B8 ou biotine:
-levure sèche, foie, oeufs.
Vitamine B9 ou acide folique:
-feuilles des végétaux: épinards, salade, brocolis, petits pois, ..
-certains fruits: agrumes, bananes, kiwis, fruits rouge, ..
-foie, oeufs, fromages, levure sèche.
Vitamine B12 ou cobalamine:
-foie, poissons, viande, oeufs.
Vitamine C ou acide ascorbique:
-mangue, ananas, avocat, kaki, litchi, cassis, groseille, orange, citron, fraise,
pamplemousse, kiwi.
-persil, navet, poivron vert, chou vert cru, fenouil, pomme de terre nouvelle,
cresson cru, chou rouge cru, chou fleur, cerfeuil, épinard, mâche, estragon.
Vitamine D2 ou ergocalciférol:
-anguille, sardines en conserve, thon, maquereau, hareng, saumon.
-beurre, lait frais.
-oeufs.
-foie de poulet, foie de porc.
-les apports peuvent être complétés par une exposition solaire régulière.
Vitamine E ou tocophérol:
-huiles de germe de blé, de tournesol, de maïs, de colza, de soja, d'olive.
-margarine riche en corps gras polyinsaturés.
-arachide fraiche, noisette, amande sèche.
-germe de blé, de maïs, d'orge.
-avocat, asperge, persil.
-thon à l'huile, saumon.
-beurre, crème fraiche, fromage gras.
-lard, oeuf, cervelle.
Vitamine F ou acides gras essentiels:
-acide eicosapentaénoïque et acide docosahexaénoïque.
-on les trouve dans les poissons (foie de morue).
Vitamine K ou phylloquinone:
-choucroute, persil, choux verts, choux rouge, choux de Bruxelles.
-épinards, choux-fleurs, brocolis.
-salades.
Vitamine PP ou niacine:
-voir vitamine B3.

TEXTE2:
VITAMINES dans l'alimentation

Vitamine A ou retinol:
  -foie de poisson, en particulier foie de fletan et foie de morue.
  -foie de veau, de porc ou de boeuf.
  -lait entier ou demi-ecreme, beurre, oeufs.
  -carottes, cresson, laitue, chou, epinards.
  -mures, myrtilles.
Vitamine B1 ou thiamine:
  -levure seche, germe de ble.
  -viande de porc, foie.
  -poissons.
  -pain complet.
  -pommes de terre.
  -pates alimentaires, riz.
  -chou, carottes, lentilles.
  -pomme, poire, prune, abricot, peche, banane, orange, chataignes, noix.
  -jaune d'oeuf.
  -fromage, lait.
Vitamine B2 ou riboflavine:
  -levure seche, foie, fromages, oeufs.
  -avocat, datte fraiche, figue, abricot, amande, noisette.
  -persil, lentilles, haricot blanc sec, endive, asperge, betterave rouge.
  -choux de Bruxelles, chicoree frisee, bolet.
  -maquereau, anguille, hareng, sardine.
  -canard, jambon cru.
Vitamine B3 ou vitamine PP ou nicotinamide:
  -foie, viande, poissons, champignons, pain complet.
  -levure seche.
Vitamine B5 ou acide pantothenique:
  -levure seche.
  -foie, champignons.
Vitamine B6 ou pyridoxine:
  -levure seche, germe de ble.
  -foie de mouton ou de veau, viande de boeuf, de mouton, de porc ou de veau,
     lapin, poulet, abats.
  -poissons, crustaces.
  -lait, jaune d'oeuf.
  -cereales.
  -soja, lentilles, patate douce, haricot blanc, pomme de terre, chou, epinard,
     petits pois, mais.
  -orange, poire, banane.
Vitamine B8 ou biotine:
  -levure seche, foie, oeufs.
Vitamine B9 ou acide folique:
  -feuilles des vegetaux: epinards, salade, brocolis, petits pois, ..
  -certains fruits: agrumes, bananes, kiwis, fruits rouge, ..
  -foie, oeufs, fromages, levure seche.
Vitamine B12 ou cobalamine:
  -foie, poissons, viande, oeufs.
Vitamine C ou acide ascorbique:
  -mangue, ananas, avocat, kaki, litchi, cassis, groseille, orange, citron, fraise,
     pamplemousse, kiwi.
  -persil, navet, poivron vert, chou vert cru, fenouil, pomme de terre nouvelle,
     cresson cru, chou rouge cru, chou fleur, cerfeuil, epinard, mache, estragon.
Vitamine D2 ou ergocalciferol:
  -anguille, sardines en conserve, thon, maquereau, hareng, saumon.
  -beurre, lait frais.
  -oeufs.
  -foie de poulet, foie de porc.
  -les apports peuvent etre completes par une exposition solaire reguliere.
Vitamine E ou tocopherol:
  -huiles de germe de ble, de tournesol, de mais, de colza, de soja, d'olive.
  -margarine riche en corps gras polyinsatures.
  -arachide fraiche, noisette, amande seche.
  -germe de ble, de mais, d'orge.
  -avocat, asperge, persil.
  -thon a l'huile, saumon.
  -beurre, creme fraiche, fromage gras.
  -lard, oeuf, cervelle.
Vitamine F ou acides gras essentiels:
  -acide eicosapentaenoique et acide docosahexaenoique.
  -on les trouve dans les poissons (foie de morue).
Vitamine K ou phylloquinone:
  -choucroute, persil, choux verts, choux rouge, choux de Bruxelles.
  -epinards, choux-fleurs, brocolis.
  -salades.
Vitamine PP ou niacine:
  -voir vitamine B3.


TEXTE1:
VITESSE de SEDIMENTATION ELEVEE
La VS est normale jusqu'à
-âge / 2 chez l'homme
-[âge + 10] / 2 chez la femme (par exemple jusqu'à 30 à l'âge de 50 ans)
Elle s'élève dans un grand nombre de maladies
Son spectre est plus large que celui de la CRP
Causes:
inflammatoires infectieuses:
-infection patente:
¦pneumopathie aiguë, septicémie, abcès, salpingite, ..
-infection insidieuse:
¦tuberculose, brucellose, ..
-infection latente:
¦granulome apical dentaire, sinusite chronique, endocardite infectieuse, ..
inflammatoires non infectieuses:
-rhumatisme:
¦polyarthrite rhumatoïde, spondylarthrite, goutte articulaire, RAA, Still, ..
-maladies systémiques:
¦Gougerot, lupus érythémateux systémique, périartérite noueuse, Horton.
¦maladie de Wegener, ..
-cancers:
¦cancer bronchopulmonaire, cancer Orl, cancer du côlon, cancer du rein.
¦métastases, myélome, lymphomes, leucémies, ..
-maladie thrombo-embolique.
-maladies plus rares:
¦thyroïdite.
¦fièvre familiale méditerranéenne, ..
non inflammatoires:
-anémie:
¦la VS est élevée à cause de la diminution de l'hématocrite.
-grossesse au cours du 3e trimestre:
¦et aussi dans le mois qui suit l'accouchement.
-traitement estroprogestatif.
-obésité.
-hyperlipidémie:
¦qu'il s'agisse d'hypercholestérolémie ou d'hypertriglycéridémie.
-maladies du rein:
¦insuffisance rénale chronique.
¦syndrome néphrotique.
-perfusion de soluté macromoléculaire.
Conduite à tenir:
VS normale:
-elle n'élimine pas une maladie grave (cancer, tuberculose, ..).
VS anormale:
-chercher les signes d'une inflammation:
¦CRP.
¦électrophorèse des protéines.
¦dosage du fibrinogène.
VS très élevée, qui dépasse 100 à la première heure:
-elle doit faire rechercher une maladie grave:
¦gammapathie monoclonale.
¦maladie de Horton.
¦cancer évolué.
¦tuberculose.

TEXTE2:
VITESSE de SEDIMENTATION ELEVEE
 La VS est normale jusqu'a
  -age / 2 chez l'homme
  -[age + 10] / 2 chez la femme (par exemple jusqu'a 30 a l'age de 50 ans)
 Elle s'eleve dans un grand nombre de maladies
 Son spectre est plus large que celui de la CRP

Causes:
inflammatoires infectieuses:
  -infection patente:
      ¦pneumopathie aigue, septicemie, abces, salpingite, ..
  -infection insidieuse:
      ¦tuberculose, brucellose, ..
  -infection latente:
      ¦granulome apical dentaire, sinusite chronique, endocardite infectieuse, ..
inflammatoires non infectieuses:
  -rhumatisme:
      ¦polyarthrite rhumatoide, spondylarthrite, goutte articulaire, RAA, Still, ..
  -maladies systemiques:
      ¦Gougerot, lupus erythemateux systemique, periarterite noueuse, Horton.
      ¦maladie de Wegener,  ..
  -cancers:
      ¦cancer bronchopulmonaire, cancer Orl, cancer du colon, cancer du rein.
      ¦metastases, myelome, lymphomes, leucemies, ..
  -maladie thrombo-embolique.
  -maladies plus rares:
      ¦thyroidite.
      ¦fievre familiale mediterraneenne, ..
non inflammatoires:
  -anemie:
      ¦la VS est elevee a cause de la diminution de l'hematocrite.
  -grossesse au cours du 3e trimestre:
      ¦et aussi dans le mois qui suit l'accouchement.
  -traitement estroprogestatif.
  -obesite.
  -hyperlipidemie:
      ¦qu'il s'agisse d'hypercholesterolemie ou d'hypertriglyceridemie.
  -maladies du rein:
      ¦insuffisance renale chronique.
      ¦syndrome nephrotique.
  -perfusion de solute macromoleculaire.

Conduite a tenir:
VS normale:
  -elle n'elimine pas une maladie grave (cancer, tuberculose, ..).
VS anormale:
  -chercher les signes d'une inflammation:
      ¦CRP.
      ¦electrophorese des proteines.
      ¦dosage du fibrinogene.
VS tres elevee, qui depasse 100 a la premiere heure:
  -elle doit faire rechercher une maladie grave:
      ¦gammapathie monoclonale.
      ¦maladie de Horton.
      ¦cancer evolue.
      ¦tuberculose.


TEXTE1:
VITILIGO
Clinique:
-plages dépigmentées à bords convexes, à extension centrifuge.
¦ces taches sont entourées d'un fin halo hyperpigmenté à la périphérie.
¦au niveau du cuir chevelu, le vitiligo se traduit par une mèche blanche.
¦les lésions sont généralement bilatérales.
-signes négatifs:
¦pas de squames, ni de prurit, ni de perte de la sensibilité.
-examen à la lampe de Wood (ultra-violets):
¦il permet de préciser s'il persiste des mélanocytes.
-associations possibles:
¦avec une autre maladie auto-immune: Hashimoto, Basedow, ..
¦avec une dysthyroïdie.
¦avec une anémie mégaloblastique.
Examens complémentaires:
-TSH pour rechercher une thyroïdite.
-hémogramme.
Causes:
-hypomélanose à mécanisme auto-immun d'origine génétique:
¦plusieurs gènes de susceptibilité, 6q27, ..
-plus rarement contact avec le paraterbutylphénol.
Orientation thérapeutique:
Prévention:
-éviter l'exposition au soleil si le tour de la lésion n'est pas protégé:
¦elle provoquerait une accentuation du contraste avec la peau saine.
-éviter les microtraumatismes locaux:
¦frictions, gant de crin, rasoir électrique.
Pas de traitement pour les patients non demandeurs:
-le vitiligo n'est qu'un problème esthétique.
Traitement général:
-stimulation des mélanocytes résiduels:
¦exposition progressive au soleil uniquement de la zone dépigmentée.
¦ou localement par photothérapie (lampe Excimer) pendant plusieurs mois.
-psoralène:
¦méthoxsalène 10mg, 2 à 5co/j.
¦la prise du médicament sera suivie 2 heures plus tard d'exposition aux UVA.
¦ce traitement est réservé aux formes étendues.
¦respecter les contre-indications: cataracte, hépatopathie, enfants.
¦la repigmentation n'est pas toujours très esthétique.
Traitements locaux:
-dermocorticoïde: clobétasol crème à 0,05%.
¦utilisé au tout début, il peut réduire le phénomène immunologique.
-masquage des lésions par un cosmétique coloré.
-tatouage de la zone dépigmentée avec la même teinte que la peau normale.
-ou au contraire dépigmentation de la peau saine restante avec le laser.
-greffes de peau à partir d'une zone d'épiderme pigmenté.
______________________________________________________________
clobétasol crème à 0,05%: Dermoval crème
méthoxsalène 10mg: Méladinine 10
cosmétique coloré: Covermark

TEXTE2:
VITILIGO

Clinique:
  -plages depigmentees a bords convexes, a extension centrifuge.
      ¦ces taches sont entourees d'un fin halo hyperpigmente a la peripherie.
      ¦au niveau du cuir chevelu, le vitiligo se traduit par une meche blanche.
      ¦les lesions sont generalement bilaterales.
  -signes negatifs:
      ¦pas de squames, ni de prurit, ni de perte de la sensibilite.
  -examen a la lampe de Wood (ultra-violets):
      ¦il permet de preciser s'il persiste des melanocytes.
  -associations possibles:
      ¦avec une autre maladie auto-immune: Hashimoto, Basedow, ..
      ¦avec une dysthyroidie.
      ¦avec une anemie megaloblastique.
Examens complementaires:
  -TSH pour rechercher une thyroidite.
  -hemogramme.
Causes:
  -hypomelanose a mecanisme auto-immun d'origine genetique:
      ¦plusieurs genes de susceptibilite, 6q27, ..
  -plus rarement contact avec le paraterbutylphenol.

Orientation therapeutique:
Prevention:
  -eviter l'exposition au soleil si le tour de la lesion n'est pas protege:
      ¦elle provoquerait une accentuation du contraste avec la peau saine.
  -eviter les microtraumatismes locaux:
      ¦frictions, gant de crin, rasoir electrique.
Pas de traitement pour les patients non demandeurs: 
  -le vitiligo n'est qu'un probleme esthetique.
Traitement general:
  -stimulation des melanocytes residuels:
      ¦exposition progressive au soleil uniquement de la zone depigmentee.
      ¦ou localement par phototherapie (lampe Excimer) pendant plusieurs mois.
  -psoralene:
      ¦methoxsalene 10mg, 2 a 5co/j.
      ¦la prise du medicament sera suivie 2 heures plus tard d'exposition aux UVA.
      ¦ce traitement est reserve aux formes etendues.
      ¦respecter les contre-indications: cataracte, hepatopathie, enfants.
      ¦la repigmentation n'est pas toujours tres esthetique.
Traitements locaux:
  -dermocorticoide: clobetasol creme a 0,05%.
      ¦utilise au tout debut, il peut reduire le phenomene immunologique.
  -masquage des lesions par un cosmetique colore.
  -tatouage de la zone depigmentee avec la meme teinte que la peau normale.
  -ou au contraire depigmentation de la peau saine restante avec le laser.
  -greffes de peau a partir d'une zone d'epiderme pigmente.
______________________________________________________________
clobetasol creme a 0,05%: Dermoval creme
methoxsalene 10mg: Meladinine 10
cosmetique colore: Covermark


TEXTE1:
EXAMEN des VOIES BILIAIRES
Douleur provoquée de la vésicule biliaire:
-main à plat, les doigts s'insèrent sous le rebord costal.
-si une douleur apparaît en inspiration forcée:
¦suspecter une cholécystite.
Palpation de la vésicule biliaire:
-normalement la vésicule biliaire n'est pas palpable.
-une vésicule palpable est un signe de grosse vésicule:
¦hydrocholécyste.
¦cancer de la tête du pancréas.
Echographie des voies biliaires:
-appréciation du volume de la vésicule biliaire.
-recherche de calculs des voies biliaires.
Cholécystographie orale:
-calculs de la vésicule biliaire.
-vésicule exclue, non fonctionnelle, lorsqu'elle est remplie de calculs.
-appréciation de la vidange vésiculaire.
-contre-indications:
¦cholestase avec bilirubinémie élevée à plus de 23mg/l.
¦insuffisance rénale.
¦allergie à un produit de contraste iodé.
Cholangiographie intraveineuse:
-fournit une image de la voie biliaire principale.
-mêmes contre-indications que la cholécystographie par voie orale.
Cholangiographie rétrograde:
-pratiquée en cas d'échec de l'imagerie courante.
-permet en même temps de faire une intervention sur le sphincter d'Oddi.

TEXTE2:
EXAMEN des VOIES BILIAIRES

Douleur provoquee de la vesicule biliaire:
  -main a plat, les doigts s'inserent sous le rebord costal.
  -si une douleur apparait en inspiration forcee:
      ¦suspecter une cholecystite.
Palpation de la vesicule biliaire:
  -normalement la vesicule biliaire n'est pas palpable.
  -une vesicule palpable est un signe de grosse vesicule:
     ¦hydrocholecyste.
     ¦cancer de la tete du pancreas.
Echographie des voies biliaires:
  -appreciation du volume de la vesicule biliaire.
  -recherche de calculs des voies biliaires.
Cholecystographie orale:
  -calculs de la vesicule biliaire.  
  -vesicule exclue, non fonctionnelle, lorsqu'elle est remplie de calculs.
  -appreciation de la vidange vesiculaire.
  -contre-indications: 
      ¦cholestase avec bilirubinemie elevee a plus de 23mg/l. 
      ¦insuffisance renale.
      ¦allergie a un produit de contraste iode.
Cholangiographie intraveineuse:
  -fournit une image de la voie biliaire principale.
  -memes contre-indications que la cholecystographie par voie orale.
Cholangiographie retrograde:
  -pratiquee en cas d'echec de l'imagerie courante.
  -permet en meme temps de faire une intervention sur le sphincter d'Oddi.


TEXTE1:
voir otalgie


TEXTE1:
SIGNES BIOLOGIQUES de l'INFLAMMATION
La finalité de l'inflammation c'est la défense de l'organisme contre le non-soi
Causes:
-devant un syndrome inflammatoire.
-en l'absence de signe clinique rechercher:
¦un syndrome infectieux.
¦une maladie de système.
¦une tumeur.
¦une thrombose.
Examens complémentaires:
Eliminer une fausse inflammation:
-vitesse de sédimentation élevée.
-mais CRP, fibrinogène et électrophorèse des protéines sont normaux.
Evaluer la gravité du syndrome inflammatoire:
-les tests d'inflammation peuvent aider à découvrir la cause d'une maladie:
¦mais la clinique doit rester prioritaire
-une VS au delà de 100 est toujours un signe d'alerte.
-CRP augmentée à plus de 200mg/l:
¦la CRP a une demi-vie de 6 heures.
-l'élévation du fibrinogène:
¦elle apparaît à la 24e heure d'une inflammation:
¦un taux > 6,4 traduit une pathologie datant d'au moins 2 semaines.
¦le fibrinogène est présent dans le plasma mais pas dans le sérum.
-hyperfibrinémie à plus de 10g/l.
-ferritinémie élevée à plus de 1000µg/l. (en dehors des affections hépatiques).
-hypertriglycéridémie (en dehors d'une surcharge métabolique connue).
Localiser l'inflammation par la biologie:
-électrophorèse des protéines:
¦elle peut orienter vers un myélome, une gammapathie, une cirrhose.
-transaminases, phosphatases alcalines, gamma GT.
¦elles peuvent orienter vers une hépatopathie.
-procalcitonine:
¦son élévation oriente vers une infection bactérienne ou parasitaire.
-créatinine, protéinurie des 24 heures, examen cytobactériologique des urines.
¦ils peuvent orienter vers une infection des voies urinaires.
-facteurs rhumatoïdes:
¦ils peuvent orienter vers une polyarthrite rhumatoïde.
-ACAN et ANCA:
¦orientent vers une maladie systémique.
(anticorps antinucléaires circulants = AAN = ACAN)
(anticorps cytoplasmiques antineutrophiles = ANCA)
Si les résultats sont ambigus:
-doser l'haptoglobine: l'élévation de l'haptoglobine oriente vers une hémolyse.
-taux de prothrombine.
-myélogramme.
-doser les produits de dégradation de la fibrine (PDF).
-faire une recherche de schizocytes en cas de retour d'une zone tropicale.
Si la solution n'est toujours pas évidente:
-baisse du complément C3 ou du complément C4.
-cryoglobulinémie.
-immunofixation.
L'imagerie:
-scanner thoraco-abdomino-pelvien.
-PET-Scan, il est sensible pour détecter les lésions profondes infra-cliniques.

TEXTE2:
SIGNES BIOLOGIQUES de l'INFLAMMATION
  La finalite de l'inflammation c'est la defense de l'organisme contre le non-soi

Causes:
  -devant un syndrome inflammatoire.
  -en l'absence de signe clinique rechercher:
      ¦un syndrome infectieux.
      ¦une maladie de systeme.
      ¦une tumeur.
      ¦une thrombose.
Examens complementaires:
Eliminer une fausse inflammation:
  -vitesse de sedimentation elevee.
  -mais CRP, fibrinogene et electrophorese des proteines sont normaux.
Evaluer la gravite du syndrome inflammatoire:
  -les tests d'inflammation peuvent aider a decouvrir la cause d'une maladie:
      ¦mais la clinique doit rester prioritaire
  -une VS au dela de 100 est toujours un signe d'alerte.
  -CRP augmentee a plus de 200mg/l:
      ¦la CRP a une demi-vie de 6 heures.
  -l'elevation du fibrinogene:
      ¦elle apparait a la 24e heure d'une inflammation:
      ¦un taux > 6,4 traduit une pathologie datant d'au moins 2 semaines.
      ¦le fibrinogene est present dans le plasma mais pas dans le serum.
  -hyperfibrinemie a plus de 10g/l.
  -ferritinemie elevee a plus de 1000µg/l. (en dehors des affections hepatiques).
  -hypertriglyceridemie (en dehors d'une surcharge metabolique connue).
Localiser l'inflammation par la biologie:
  -electrophorese des proteines:
      ¦elle peut orienter vers un myelome, une gammapathie, une cirrhose.
  -transaminases, phosphatases alcalines, gamma GT.
      ¦elles peuvent orienter vers une hepatopathie.
  -procalcitonine:
      ¦son elevation oriente vers une infection bacterienne ou parasitaire.
  -creatinine, proteinurie des 24 heures, examen cytobacteriologique des urines.
      ¦ils peuvent orienter vers une infection des voies urinaires.
  -facteurs rhumatoides:
      ¦ils peuvent orienter vers une polyarthrite rhumatoide.
  -ACAN et ANCA:
      ¦orientent vers une maladie systemique.
      (anticorps antinucleaires circulants = AAN = ACAN)
      (anticorps cytoplasmiques antineutrophiles = ANCA)
Si les resultats sont ambigus:
  -doser l'haptoglobine: l'elevation de l'haptoglobine oriente vers une hemolyse.
  -taux de prothrombine.
  -myelogramme.
  -doser les produits de degradation de la fibrine (PDF).
  -faire une recherche de schizocytes en cas de retour d'une zone tropicale.
Si la solution n'est toujours pas evidente:
  -baisse du complement C3 ou du complement C4.
  -cryoglobulinemie.
  -immunofixation.
L'imagerie:
  -scanner thoraco-abdomino-pelvien.
  -PET-Scan, il est sensible pour detecter les lesions profondes infra-cliniques.


TEXTE1:
DEMANDE D'ASILE
Pour un logement et une restauration dans l'immédiat:
-téléphoner au 115.
Pour une demande d'asile:
-contacter le CADA (Centre d'Aide aux Demandeurs d'Asile) de la région.
-remplir un dossier administratif de demande d'asile en France.
Pour une victime de violence politique et de torture:
-contacter le CADA.

TEXTE2:
DEMANDE D'ASILE

Pour un logement et une restauration dans l'immediat:
  -telephoner au 115.
Pour une demande d'asile:
  -contacter le CADA (Centre d'Aide aux Demandeurs d'Asile) de la region.
  -remplir un dossier administratif de demande d'asile en France.
Pour une victime de violence politique et de torture:
  -contacter le CADA.


TEXTE1:
EFFETS IATROGENIQUES chez la personne âgée
20% des personnes hospitalisées de > 65 ans le sont pour une iatrogénie
effets médicaments
Cardiovasculaire
-hypotension orthostatique ¦Diurétiques
¦Bêtabloquants
¦Antihypertenseurs centraux
¦L-dopa
¦Bromocriptine
¦Neuroleptiques
¦Dérivés nitrés
¦Antidépresseurs tricycliques
¦Laxatifs au long cours
-bradycardie ¦Digitalique + amiodarone
-torsade de pointe ¦Quinidine
Digestif
-altération du goût des aliments ¦Macrolides
¦Acide valproïque
¦Fibrates
¦Inhibiteur de l'enzyme de conversion
¦AINS
¦Glibizide
¦Macrolides
¦AINS
-anorexie, nausées, ¦Digitaliques en surdosage
vomissements ¦Morphiniques
-gastralgies ¦Aspirine, AINS
-constipation ¦Inhibiteurs calciques
¦Morphiniques
-diarrhée ¦Antibiotiques
-entérites, inflammation du colon ¦AINS
-hépatites cytolytiques ¦AINS
¦Antidépresseurs
¦Anesthésiques (halothane)
¦Amiodarone
¦Acide valproïque
¦Allopurinol
¦Fibrates
¦Sulfamides
-cholestase ¦Antidépresseurs tricycliques
¦Estrogènes
Hématologie
-hémorragies ¦antivitamines K: 1e cause d'accident médical
Métabolique
-malaises hypoglycémiques ¦Antidiabétiques
Neurologie
-altération de la vigilance ¦Benzodiazépines
-confusion mentale ¦Antidépresseurs
¦Neuroleptiques
¦Dopaminergiques
¦Anticholinergiques
¦Sevrage des benzodiazépines
-syndrome parkinsonien ¦Neuroleptiques
¦Métoclopramide
-neuropathie des MI ¦Amiodarone
¦Antipaludéens de synthèse
-vertiges ¦Aminosides
-pathologie musculaire ¦Corticoïdes
¦Hypolipémiants
Ophtalmologie
-maculopathie irréversible ¦Antipaludéens de synthèse
-névrite optique ¦Ethambutol
-amputations du champ visuel ¦Antiépileptiques (Sabril)
Psychiatrie
-démence ¦benzodiazépines au long cours
Urinaire
-polyurie ¦Diurétiques
-insuffisance rénale aiguë fonct. ¦Diurétiques
¦IEC et ARA II
¦Ciclosporine A
-insuffisance rénale aiguë org. ¦Produits de contraste iodés
¦AINS
-insuffisance rénale chronique ¦Lithium
¦Ciclosporine A, tacrolimus
¦analgésiques
Prévention des effets iatrogéniques:
-s'informer sur l'ensemble des médicaments pris par le patient:
¦tenir compte de l'interaction avec les autres médicaments.
¦tenir compte d'une association avec une autoprescription.
¦tenir compte d'une association avec un médicament prescrit par un tiers.
¦tenir compte du nombre, ceux qui prennent > 6 médicaments sont exposés.
¦collaborer avec les autres prescripteurs pour alléger l'ordonnance.
-ne prescrire un médicament que s'il est nécessaire:
¦limiter le nombre de médicaments.
¦ne pas prescrire un médicament à efficacité très limitée.
¦évaluer le rapport bénéfice risque.
¦savoir "déprescrire" pour ne garder que les médicaments indispensables.
-se méfier:
¦des médicaments à marge thérapeutique étroite: digitaliques, ..
¦des médicaments à demi-vie longue.
¦des médicaments mis récemment sur le marché.
-évaluer la tolérance biologique et adapter la posologie en fonction:
¦de l'état des reins.
¦de l'état hépatique.
¦du taux des protéines, pour la liaison des médicaments aux protéines.
¦de la masse grasse pour les médicaments lipophiles.
-évaluer les capacités du patient à suivre régulièrement le traitement:
¦ses facultés cognitives permettent-elles une observance correcte ?
¦a-t-il besoin d'un pilulier ou d'un tiers qui lui serve les médicaments ?
¦a-t-il des troubles visuels ?
¦a-t-il un tremblement ?
¦quelles sont ses capacités de préhension pour des petits comprimés ?
¦la forme galénique devra être adaptée à ses capacités.
-éducation thérapeutique:
¦expliquer le mode d'administration des médicaments et l'écrire lisiblement.
¦faire reformuler par le patient les posologies de chaque médicament.
¦expliquer au patient le rôle de chaque médicament.
-le suivi de la prescription:
¦50% des personnes agées ne suivent pas ou suivent mal les prescriptions.
¦vérifier l'efficacité du médicament après un certain temps d'administration.
¦évaluer la tolérance des médicaments de façon régulière.
¦penser à un effet iatrogénique devant tout symptôme nouveau.
Déclaration au Centre de Pharmacovigilance:
-d'un effet secondaire non signalé dans le Vidal.

TEXTE2:
EFFETS IATROGENIQUES chez la personne agee
  20% des personnes hospitalisees de >  65 ans le sont pour une iatrogenie

         effets                                                 medicaments                 

Cardiovasculaire
  -hypotension orthostatique            	¦Diuretiques
                                                           	¦Betabloquants
                     	                                   	¦Antihypertenseurs centraux
                                                           	¦L-dopa
                                                           	¦Bromocriptine
                                                            ¦Neuroleptiques
                                                           	¦Derives nitres
                                                           	¦Antidepresseurs tricycliques
                                                           	¦Laxatifs au long cours

  -bradycardie                                   	¦Digitalique + amiodarone

  -torsade de pointe                          	¦Quinidine

Digestif
  -alteration du gout des aliments   	¦Macrolides
                                                           	¦Acide valproique
       	                                               	¦Fibrates
                                                           	¦Inhibiteur de l'enzyme de conversion
                                                           	¦AINS
                                                           	¦Glibizide

                                                           	¦Macrolides
                                                           	¦AINS

  -anorexie, nausees,         	           	¦Digitaliques en surdosage
    vomissements                              	¦Morphiniques

  -gastralgies                                     	¦Aspirine, AINS

  -constipation                                   	¦Inhibiteurs calciques
                                                           	¦Morphiniques

  -diarrhee                                         	¦Antibiotiques

  -enterites, inflammation du colon 	¦AINS

  -hepatites cytolytiques                   	¦AINS
                                                           	¦Antidepresseurs
                                                           	¦Anesthesiques (halothane)
                                                           	¦Amiodarone
                      	                                   	¦Acide valproique
                                                           	¦Allopurinol
                                                           	¦Fibrates
                                                           	¦Sulfamides

  -cholestase                                     	¦Antidepresseurs tricycliques
                                                           	¦Estrogenes

Hematologie
  -hemorragies                                  	¦antivitamines K: 1e cause d'accident medical 

Metabolique
  -malaises hypoglycemiques         	¦Antidiabetiques

Neurologie
  -alteration de la vigilance              	¦Benzodiazepines
  -confusion mentale                         	¦Antidepresseurs
                  	                                   	¦Neuroleptiques
                            	                       	¦Dopaminergiques
                                                           	¦Anticholinergiques
       	                                               	¦Sevrage des benzodiazepines

  -syndrome parkinsonien                	¦Neuroleptiques
                                                           	¦Metoclopramide

  -neuropathie des MI                       	¦Amiodarone
                                                           	¦Antipaludeens de synthese

  -vertiges                                          	¦Aminosides

  -pathologie musculaire                  	¦Corticoides
                                                           	¦Hypolipemiants

Ophtalmologie
  -maculopathie irreversible            	¦Antipaludeens de synthese

  -nevrite optique                               	¦Ethambutol

  -amputations du champ visuel      	¦Antiepileptiques (Sabril)

Psychiatrie
  -demence                                        	¦benzodiazepines au long cours

Urinaire
  -polyurie                                          	¦Diuretiques

  -insuffisance renale aigue fonct.  	¦Diuretiques
                                                           	¦IEC et ARA II
                                                           	¦Ciclosporine A

  -insuffisance renale aigue org.     	¦Produits de contraste iodes
                                                           	¦AINS

  -insuffisance renale chronique      	¦Lithium
         	                                               	¦Ciclosporine A, tacrolimus
                                                           	¦analgesiques

Prevention des effets iatrogeniques:
  -s'informer sur l'ensemble des medicaments pris par le patient:
      ¦tenir compte de l'interaction avec les autres medicaments.
      ¦tenir compte d'une association avec une autoprescription.
      ¦tenir compte d'une association avec un medicament prescrit par un tiers.
      ¦tenir compte du nombre, ceux qui prennent > 6 medicaments sont exposes.
      ¦collaborer avec les autres prescripteurs pour alleger l'ordonnance.
  -ne prescrire un medicament que s'il est necessaire:
      ¦limiter le nombre de medicaments.
      ¦ne pas prescrire un medicament a efficacite tres limitee.
      ¦evaluer le rapport benefice risque.
      ¦savoir "deprescrire" pour ne garder que les medicaments indispensables.
  -se mefier:
      ¦des medicaments a marge therapeutique etroite: digitaliques, ..
      ¦des medicaments a demi-vie longue.
      ¦des medicaments mis recemment sur le marche.
  -evaluer la tolerance biologique et adapter la posologie en fonction:
      ¦de l'etat des reins.
      ¦de l'etat hepatique.
      ¦du taux des proteines, pour la liaison des medicaments aux proteines.
      ¦de la masse grasse pour les medicaments lipophiles.
  -evaluer les capacites du patient a suivre regulierement le traitement:
      ¦ses facultes cognitives permettent-elles une observance correcte ?
      ¦a-t-il besoin d'un pilulier ou d'un tiers qui lui serve les medicaments ?
      ¦a-t-il des troubles visuels ?
      ¦a-t-il un tremblement ?
      ¦quelles sont ses capacites de prehension pour des petits comprimes ?
      ¦la forme galenique devra etre adaptee a ses capacites.
  -education therapeutique:
      ¦expliquer le mode d'administration des medicaments et l'ecrire lisiblement.
      ¦faire reformuler par le patient les posologies de chaque medicament.
      ¦expliquer au patient le role de chaque medicament.
  -le suivi de la prescription:
      ¦50% des personnes agees ne suivent pas ou suivent mal les prescriptions.
      ¦verifier l'efficacite du medicament apres un certain temps d'administration.
      ¦evaluer la tolerance des medicaments de facon reguliere.
      ¦penser a un effet iatrogenique devant tout symptome nouveau.
Declaration au Centre de Pharmacovigilance:
  -d'un effet secondaire non signale dans le Vidal.


TEXTE1:
PARAPHILIES
Clinique (principales déviations sexuelle):
Les paraphilies:
-fétichisme:
¦collection et utilisation d'objets investis d'une valeur sexuelle.
-exhibitionnisme:
¦exposition de ses organes génitaux pour obtenir un effet de surprise.
-voyeurisme:
¦consiste à observer les ébats ou l'intimité d'un tiers sans être vu.
-pédophilie:
¦attirance sexuelle pour les enfants.
-gérontophilie:
¦attirance sexuelle pour les personnes âgées.
-sadisme:
¦jouissance devant la souffrance ressentie par la victime.
-masochisme:
¦stimulation sexuelle provoquée par des sévices ou des humiliations reçus.
-frotteurisme:
¦besoin de se frotter contre une personne non consentante.
¦en général dans les transports en commun.
-zoophilie:
¦utilisation d'animaux dans les jeux sexuels.
Leur caractère pathologique:
-en cas de phénomène durable.
-en cas de souffrance exprimée par le sujet.
-ou en cas d'altération du fonctionnement social ou de l'aliénation d'un tiers.
Orientation thérapeutique:
Prise en charge du patient:
-reconnaître la souffrance des individus atteints de paraphilie.
Protection des tiers contre les violences sexuelles:
-en cas d'agression sexuelle d'un mineur:
¦informer le juge pour enfant (Art. L-226-14).
¦prononcer une injonction de soins (Art. 131-36-4).

TEXTE2:
PARAPHILIES

Clinique (principales deviations sexuelle):
Les paraphilies:
  -fetichisme:
      ¦collection et utilisation d'objets investis d'une valeur sexuelle.
  -exhibitionnisme:
      ¦exposition de ses organes genitaux pour obtenir un effet de surprise.
  -voyeurisme:
      ¦consiste a observer les ebats ou l'intimite d'un tiers sans etre vu.
  -pedophilie:
      ¦attirance sexuelle pour les enfants.
  -gerontophilie:
      ¦attirance sexuelle pour les personnes agees.
  -sadisme:
      ¦jouissance devant la souffrance ressentie par la victime.
  -masochisme:
      ¦stimulation sexuelle provoquee par des sevices ou des humiliations recus.
  -frotteurisme:
      ¦besoin de se frotter contre une personne non consentante. 
      ¦en general dans les transports en commun.
  -zoophilie:
      ¦utilisation d'animaux dans les jeux sexuels.
Leur caractere pathologique:
  -en cas de phenomene durable.
  -en cas de souffrance exprimee par le sujet.
  -ou en cas d'alteration du fonctionnement social ou de l'alienation d'un tiers.

Orientation therapeutique:
Prise en charge du patient:
  -reconnaitre la souffrance des individus atteints de paraphilie.
Protection des tiers contre les violences sexuelles:
  -en cas d'agression sexuelle d'un mineur:
      ¦informer le juge pour enfant (Art. L-226-14).
      ¦prononcer une injonction de soins (Art. 131-36-4).


TEXTE1:
voir paraphilies


TEXTE1:
voir dépendance physique


TEXTE1:
voir démence -échelle
voir démence (dépistage précoce)

TEXTE2:
voir demence -echelle
voir demence (depistage precoce)


TEXTE1:
MALADIE de CROHN ou RECTOCOLITE HEMORRAGIQUE ?
Crohn Rectocolite
diarrhée fréquente fréquente
douleur abdominale fréquente possible
amaigrissement fréquent rare
rectorragies rares fréquentes
lésion rectale possible constante
ténesme rare fréquent
syndrome de König possible non
lésion du grêle possible non
lésion anale ou périanale possible non
empâtement abdominal fréquent rare
répartition des lésions en zones discontinues d'un seul tenant
inflammation de l'intestin sur toute l'épaisseur ne dépasse pas la sous-muqueuse
ana-path granulomes pas de granulomes
anticorps ASCA ANCA
Chez l'enfant:
-la distinction entre maladie de Crohn et rectocolite est difficile.
-les maladies inflammatoires chroniques de l'intestin s'accompagnent:
¦d'un retard staturo-pondéral.
¦et d'un retard pubertaire.
L'endoscopie complète avec biopsies étagées peut conforter le diagnostic:
-coloscopie et iléoscopie.
-si l'iléon ou l'anus sont atteints, c'est un Crohn.
La confusion des deux maladies:
-elle n'est pas grave au stade médical:
¦le traitement médical est approximativement le même.
-elle peut être grave au stade chirurgical:
¦l'anastomose iléo-anale entraînerait des complications dans un Crohn.

TEXTE2:
MALADIE de CROHN ou RECTOCOLITE HEMORRAGIQUE ?

                                               	Crohn                            Rectocolite

diarrhee                   frequente             frequente
douleur abdominale         frequente             possible
amaigrissement             frequent              rare
rectorragies               rares                 frequentes
lesion rectale             possible              constante
tenesme                    rare                  frequent
syndrome de Konig          possible              non
lesion du grele            possible              non
lesion anale ou perianale  possible              non
empatement abdominal       frequent              rare
repartition des lesions    en zones discontinues d'un seul tenant
inflammation de l'intestin sur toute l'epaisseur ne depasse pas la sous-muqueuse
ana-path                   granulomes            pas de granulomes
anticorps                  ASCA                  ANCA

Chez l'enfant:
   -la distinction entre maladie de Crohn et rectocolite est difficile.
   -les maladies inflammatoires chroniques de l'intestin s'accompagnent:
      ¦d'un retard staturo-ponderal.
      ¦et d'un retard pubertaire.
L'endoscopie complete avec biopsies etagees peut conforter le diagnostic:
  -coloscopie et ileoscopie.
  -si l'ileon ou l'anus sont atteints, c'est un Crohn.
La confusion des deux maladies:
  -elle n'est pas grave au stade medical:
      ¦le traitement medical est approximativement le meme.
  -elle peut etre grave au stade chirurgical:
      ¦l'anastomose ileo-anale entrainerait des complications dans un Crohn.


TITRE:
RECTOCOLITE HÉMORRAGIQUE OU CROHN ? XXX.

TEXTE1:
voir Crohn ou rectocolite ?


TEXTE1:
ACROPARESTHESIE des MEMBRES INFERIEURS
Clinique:
-perception de fourmillements des pieds, en particulier sous la plante des pieds.
Causes:
-névrite due à un traumatisme du nerf tibial postérieur.
¦contention plâtrée trop serrée.
¦syndrome du canal tarsien.
-neuropathie diabétique.
-carence en vitamine B5 (acide pantothénique):
¦c'est plutôt une sensation de brûlure de la plante des pieds.
-syndrome de Guillain-Barré.
-maladie iatrogène: Isoniazide, Cordarone.
Orientation thérapeutique:
En fonction de la cause.

TEXTE2:
ACROPARESTHESIE des MEMBRES INFERIEURS

Clinique:
  -perception de fourmillements des pieds, en particulier sous la plante des pieds.
Causes:
  -nevrite due a un traumatisme du nerf tibial posterieur.
      ¦contention platree trop serree.
      ¦syndrome du canal tarsien.
  -neuropathie diabetique.
  -carence en vitamine B5 (acide pantothenique):
      ¦c'est plutot une sensation de brulure de la plante des pieds.
  -syndrome de Guillain-Barre.
  -maladie iatrogene: Isoniazide, Cordarone.

Orientation therapeutique:
En fonction de la cause.


TEXTE1:
voir voyage en pays tropical (trousse)


TEXTE1:
DOULEUR DU COUDE
Clinique:
-localisation de la douleur:
-circonstances de la douleur:
¦douleur spontanée du coude.
¦douleur provoquée du coude.
-recherche de signes inflammatoires du coude.
-recherche d'une déformation du coude.
-recherche d'une augmentation de volume du coude.
-mesure des amplitudes de l'articulation du coude:
¦l'extension physiologique n'est pas toujours à 0°, elle peut être de 10°.
¦la flexion maximale est de 150°.
¦mesurer la pronation de l'avant-bras et la supination de l'avant-bras.
Examens complémentaires:
-radiographie du coude.
-vitesse de sédimentation ou C réactive protéine.
-les autres examens seront faits en fonction de l'orientation.
Causes:
-douleur abarticulaire du coude:
¦épicondylite.
¦épitrochléite.
¦bursite de l'olécrâne.
-douleur monoarticulaire du coude:
¦arthrose du coude, en particulier arthrose par microtraumatismes.
¦chondromatose.
¦ostéochondrose du coude chez un adolescent de 14 à 18 ans.
¦arthrite infectieuse.
¦goutte.
¦chondrocalcinose.
¦épanchements multiples de l'articulation dus à une hémophilie.
¦fracture du coude ou luxation du coude après un traumatisme.
-douleur polyarticulaire:
¦polyarthrite rhumatoïde.
¦spondylarthropathies.
-causes plus rares:
¦tumeur articulaire telle que la synovite villonodulaire.
¦myélome.
¦métastase osseuse.
¦algodystrophie.
¦maladie de Paget des os.
¦tabès, syringomyélie.

TEXTE2:
DOULEUR DU COUDE

Clinique:
  -localisation de la douleur:
  -circonstances de la douleur:
      ¦douleur spontanee du coude.
      ¦douleur provoquee du coude.
  -recherche de signes inflammatoires du coude.
  -recherche d'une deformation du coude.
  -recherche d'une augmentation de volume du coude.
  -mesure des amplitudes de l'articulation du coude:
      ¦l'extension physiologique n'est pas toujours a 0°, elle peut etre de 10°.
      ¦la flexion maximale est de 150°.
      ¦mesurer la pronation de l'avant-bras et la supination de l'avant-bras.
Examens complementaires:
  -radiographie du coude.
  -vitesse de sedimentation ou C reactive proteine.
  -les autres examens seront faits en fonction de l'orientation.
Causes:
  -douleur abarticulaire du coude:
      ¦epicondylite.
      ¦epitrochleite.
      ¦bursite de l'olecrane.
  -douleur monoarticulaire du coude:
      ¦arthrose du coude, en particulier arthrose par microtraumatismes.
      ¦chondromatose.
      ¦osteochondrose du coude chez un adolescent de 14 a 18 ans.
      ¦arthrite infectieuse.
      ¦goutte.
      ¦chondrocalcinose.
      ¦epanchements multiples de l'articulation dus a une hemophilie.
      ¦fracture du coude ou luxation du coude apres un traumatisme.
  -douleur polyarticulaire: 
      ¦polyarthrite rhumatoide.
      ¦spondylarthropathies.
  -causes plus rares:
      ¦tumeur articulaire telle que la synovite villonodulaire.
      ¦myelome.
      ¦metastase osseuse.
      ¦algodystrophie.
      ¦maladie de Paget des os.
      ¦tabes, syringomyelie.


TEXTE1:
PH-METRIE OESOPHAGIENNE
Cet examen se fait à l'hôpital, ou en ambulatoire avec un enregistreur portatif
Technique:
-arrêter les antisécrétoires pendant les 8 jours précédant l'examen.
-mettre la sonde oesophagienne en place:
¦la sonde est introduite par le nez jusqu'à l'estomac.
¦puis elle est retirée jusqu'à la zone de pH neutre.
¦elle est encore retirée de 5 cm.
¦puis elle est fixée sur le nez avec du sparadrap.
-porter l'enregistreur pendant 24 heures.
-appuyer sur le marqueur à chaque événement:
¦"position couchée", "repas", "douleur épigastrique", "toux", "malaise", ..
-noter sur un cahier l'heure des événements: repas, activités, etc.
Indications:
-toux chronique de décubitus. ¦
-asthme. ¦ lorsqu'il
-bronchiolites à répétition. ¦
-apnées. ¦ n'y a pas
-malaises du nourrisson. ¦
-mort subite dans la fratrie d'un nourrisson. ¦ d'explication
-laryngites récidivantes. ¦
-pharyngites récidivantes. ¦ évidente
-otites moyennes aiguës récidivantes. ¦
-reflux gastro-oesophagien résistant au traitement. ¦
-ou suspicion de reflux oesophagien résistant au traitement. ¦
Résultat:
-enregistrement du pH oesophagien au moins une fois toutes les 8 secondes:
¦et fourniture d'une courbe et d'une interprétation des données par ordinateur.
-définition d'un reflux oesophagien acide:
¦une baisse du pH oesophagien inférieur à 4 pendant 10 secondes.
-définition d'un reflux oesophagien pathologique:
¦un pH inférieur à 4, pendant 4,2% du temps.
-comparer la courbe du pH aux événements survenus.

TEXTE2:
PH-METRIE OESOPHAGIENNE
  Cet examen se fait a l'hopital, ou en ambulatoire avec un enregistreur portatif

Technique:
  -arreter les antisecretoires pendant les 8 jours precedant l'examen.
  -mettre la sonde oesophagienne en place:
      ¦la sonde est introduite par le nez jusqu'a l'estomac.
      ¦puis elle est retiree jusqu'a la zone de pH neutre.
      ¦elle est encore retiree de 5 cm.
      ¦puis elle est fixee sur le nez avec du sparadrap.
  -porter l'enregistreur pendant 24 heures.
  -appuyer sur le marqueur a chaque evenement:
      ¦"position couchee", "repas", "douleur epigastrique", "toux", "malaise", ..
  -noter sur un cahier l'heure des evenements: repas, activites, etc.
Indications:
  -toux chronique de decubitus.                                                       	¦
  -asthme.                                                                                           ¦ lorsqu'il
  -bronchiolites a repetition.                                                             	¦
  -apnees.                                                                                          	¦ n'y a pas
  -malaises du nourrisson.                                                               	¦
  -mort subite dans la fratrie d'un nourrisson.                                	¦ d'explication
  -laryngites recidivantes.                                                                 	¦
  -pharyngites recidivantes.                                                             	¦ evidente
  -otites moyennes aigues recidivantes.                                        	¦
  -reflux gastro-oesophagien resistant au traitement.                   	¦
  -ou suspicion de reflux oesophagien resistant au traitement.   	¦
Resultat:
  -enregistrement du pH oesophagien au moins une fois toutes les 8 secondes:
      ¦et fourniture d'une courbe et d'une interpretation des donnees par ordinateur.
  -definition d'un reflux oesophagien acide:
      ¦une baisse du pH oesophagien inferieur a 4 pendant 10 secondes.
  -definition d'un reflux oesophagien pathologique:
      ¦un pH inferieur a 4, pendant 4,2% du temps.
  -comparer la courbe du pH aux evenements survenus.


TEXTE1:
DIVERSES ALLOCATIONS
Revenu de solidarité active (RSA):
-remplace le RMI.
-sujets sans emploi et sans revenu.
Allocation d'éducation de l'enfant handicapé:
-handicapé jusqu'à l'âge de 20 ans.
Allocation aux adultes handicapés:
-handicapés de 16 à 60 ans.
Prestation de compensation du handicap:
-handicapé de 20 à 60 ans.
Allocation personnalisée d'autonomie (APA):
-au delà de 60 ans.
-pour les sujets qui rentrent dans les groupes 1 à 4 de la grille AGGIR.
Allocations familiales:
-prestation d'accueil du jeune enfant.
-allocation à partir du 2e enfant.
-diverses allocations spéciales.
Allocation d'insertion pour les:
-victimes d'accident de travail, de maladie professionnelle, si contrat supendu.
-anciens expatriés salariés non couverts par l'assurance chômage.
-personnes au chômage avec un droit d'indemnisation inférieur à 3 mois.
-réfugiés dont la demande d'asile est en cours d'examen.
-rapatriés.
-détenus libérés n'ayant pas d'allocation d'insertion.
Allocation spécifique de solidarité pour les:
-chômeurs en fin de droit dans certaines conditions.
Allocation de solidarité pour personnes âgées:
-pour les personnes ayant l'âge de la retraite et ne touchant pas de retraite.
(Allocation de parent isolé):
-elle est remplacée par le RSA.
-parents isolés élevant seul un ou plusieurs enfants.
Allocation veuvage pour les:
-personnes dont le conjoint, assuré social, est décédé.
Allocation équivalent retraite pour les:
-demandeurs d'emploi de moins de 60 ans ayant cotisé 160 trimestre.
Aide au retour à domicile.
Aide sociale à l'hébergement.
Allocation supplémentaire d'invalidité.
Majoration pour tierce personne.
Etc.

TEXTE2:
DIVERSES ALLOCATIONS

Revenu de solidarite active (RSA):
  -remplace le RMI.
  -sujets sans emploi et sans revenu.
Allocation d'education de l'enfant handicape:
  -handicape jusqu'a l'age de 20 ans.
Allocation aux adultes handicapes:
  -handicapes de 16 a 60 ans.
Prestation de compensation du handicap:
  -handicape de 20 a 60 ans.
Allocation personnalisee d'autonomie (APA):
  -au dela de 60 ans.
  -pour les sujets qui rentrent dans les groupes 1 a 4 de la grille AGGIR.
Allocations familiales:
  -prestation d'accueil du jeune enfant.
  -allocation a partir du 2e enfant.
  -diverses allocations speciales.
Allocation d'insertion pour les:
  -victimes d'accident de travail, de maladie professionnelle, si contrat supendu.
  -anciens expatries salaries non couverts par l'assurance chomage.
  -personnes au chomage avec un droit d'indemnisation inferieur a 3 mois.
  -refugies dont la demande d'asile est en cours d'examen.
  -rapatries.
  -detenus liberes n'ayant pas d'allocation d'insertion.
Allocation specifique de solidarite pour les:
  -chomeurs en fin de droit dans certaines conditions.
Allocation de solidarite pour personnes agees:
  -pour les personnes ayant l'age de la retraite et ne touchant pas de retraite.
(Allocation de parent isole):
  -elle est remplacee par le RSA.
  -parents isoles elevant seul un ou plusieurs enfants.
Allocation veuvage pour les:
  -personnes dont le conjoint, assure social, est decede.
Allocation equivalent retraite pour les:
  -demandeurs d'emploi de moins de 60 ans ayant cotise 160 trimestre.
Aide au retour a domicile.
Aide sociale a l'hebergement.
Allocation supplementaire d'invalidite.
Majoration pour tierce personne.
Etc.


TEXTE1:
GRIPPE AVIAIRE
Un réassortiment génétique pourrait créer un virus à transmission
interhumaine, cette mutation se faisant chez un porc ayant à la fois une
grippe aviaire + une grippe humaine. Ce nouveau sous-type pourrait
provoquer une pandémie.
Clinique:
-chez un sujet:
¦ayant été au contact de volatiles atteints de grippe aviaire.
¦ou revenant depuis moins de 7 jours d'un pays où sévit l'épizootie.
¦ou ayant été à proximité d'un cas humain confirmé de grippe aviaire.
-symptômes d'une grippe.
¦fièvre d'apparition brutale à plus de 38°.
¦myalgies.
¦irritation de la gorge.
¦toux.
¦tachypnée.
-évolution:
¦pneumopathie aiguë avec détresse respiratoire.
Examens complémentaires:
-sérologie de la grippe aviaire.
-ou mise en culture du virus.
-ou détection du virus par PCR.
Causes:
-sous-types de virus de la grippe A chez les volatiles:
¦en particulier les sous-types A/H9N2, A/H7N7 et A/H5N1.
-transmission par les oiseaux domestiques et sauvages ou par le porc:
¦contamination par voie respiratoire.
Orientation thérapeutique:
Prévention de la contagion:
-mesures collectives:
¦destruction des élevages de volailles contaminées.
¦vaccin adapté au sous-type viral de l'épidémie.
¦vaccin antipneumococcique pour prévenir les complications pulmonaires.
-mesures individuelles pour tous en cas d'épidémie:
¦éducation sanitaire.
¦ne pas s'approcher des élevages de volailles, des marchés d'animaux.
¦éviter le contact avec des cadavres d'oiseaux ou avec leurs déjections.
¦éviter le contact de la volaille avec d'autres aliments.
¦éviter de consommer des volailles mal cuites ou des oeufs mal cuits.
¦se savonner les mains après les manipulations de volailles crues.
¦éviter les poignées de main, les embrassades.
-mesures individuelles pour les patients contaminés:
¦protection contre la transmission interhumaine avec un masque.
¦les filtres des masques sont FFP1, FFP2 et FFP3, par ordre d'efficacité.
¦mise d'un masque avant d'entrer à la salle d'attente pour les sujets suspects.
¦isolement des malades à leur domicile.
¦mettre le coude devant la bouche en cas de toux ou d'éternuements.
¦n'utiliser que des mouchoirs en papier à usage unique.
¦se laver les mains après avoir toussé ou s'être mouché.
-mesures individuelles pour les soignants:
¦lunettes de protection ou à la rigueur lunettes de vue.
¦ne pas serrer les mains des sujets contagieux.
¦mettre un masque avant de rentrer dans la chambre du malade.
¦jeter masques, gants en plastique, mouchoirs, .. dans un sac hermétique.
¦désinfecter le matériel utilisé (stéthoscope, otoscope, ..) avec de l'alcool.
¦se laver les mains avec solution hydro-alcoolique après chaque contact.
¦traitement antiviral à proposer aux sujets coexposés.
En cas de suspicion de grippe à virus H5N1:
-chez un sujet avec syndrome grippal:
¦ayant une détresse respiratoire.
¦et revenant d'une région où sévit l'épizootie avec ou sans cas humain.
-appeler le 15.
-si le médecin du 15 retient le cas comme un cas possible:
¦utiliser le matériel de protection: masque, gants, lunettes, solution alcoolique.
¦faire un prélèvement naso-pharyngé.
¦maintien du patient à domicile avec précautions du patient et de l'entourage.
¦ou hospitalisation à discuter avec le médecin du centre 15.
-à la fin de l'examen:
¦désinfecter le matériel utilisé (stéthoscope, ..) avec une lingette alcoolisée.
¦mettre le matériel jetable dans un sac poubelle étanche.
¦se désinfecter les mains avec une solution alcoolique, hors de la chambre.
Traitement:
-symptomatique.
-antiviral: oseltamivir gélules 75mg:
¦mais son efficacité est partielle compte tenu de la latence d'action.
¦il peut entraîner des troubles neurologiques et des résistances.
______________________________________________________________
oseltamivir 75mg gélules: Tamiflu 75
vaccin antigrippal contre le H5N1: Prépandrix et Pandemrix.
vaccin antipneumococcique: vaccin Pneumo 23

TEXTE2:
GRIPPE AVIAIRE
  Un reassortiment genetique pourrait creer un virus a transmission
 interhumaine, cette mutation se faisant chez un porc ayant a la fois une
 grippe aviaire + une grippe humaine. Ce nouveau sous-type pourrait
 provoquer une pandemie.

Clinique:
  -chez un sujet:
      ¦ayant ete au contact de volatiles atteints de grippe aviaire.
      ¦ou revenant depuis moins de 7 jours d'un pays où sevit l'epizootie.
      ¦ou ayant ete a proximite d'un cas humain confirme de grippe aviaire.
  -symptomes d'une grippe.
      ¦fievre d'apparition brutale a plus de 38°.
      ¦myalgies.
      ¦irritation de la gorge.
      ¦toux.
      ¦tachypnee.
  -evolution:
      ¦pneumopathie aigue avec detresse respiratoire.
Examens complementaires:
  -serologie de la grippe aviaire.
  -ou mise en culture du virus.
  -ou detection du virus par PCR.
Causes:
  -sous-types de virus de la grippe A chez les volatiles:
      ¦en particulier les sous-types A/H9N2, A/H7N7 et A/H5N1.
  -transmission par les oiseaux domestiques et sauvages ou par le porc:
      ¦contamination par voie respiratoire.

Orientation therapeutique:
Prevention de la contagion:
  -mesures collectives:
      ¦destruction des elevages de volailles contaminees.
      ¦vaccin adapte au sous-type viral de l'epidemie.
      ¦vaccin antipneumococcique pour prevenir les complications pulmonaires.
  -mesures individuelles pour tous en cas d'epidemie:
      ¦education sanitaire.
      ¦ne pas s'approcher des elevages de volailles, des marches d'animaux.
      ¦eviter le contact avec des cadavres d'oiseaux ou avec leurs dejections.
      ¦eviter le contact de la volaille avec d'autres aliments.
      ¦eviter de consommer des volailles mal cuites ou des oeufs mal cuits.
      ¦se savonner les mains apres les manipulations de volailles crues.
      ¦eviter les poignees de main, les embrassades.
  -mesures individuelles pour les patients contamines:
      ¦protection contre la transmission interhumaine avec un masque.
      ¦les filtres des masques sont FFP1, FFP2 et FFP3, par ordre d'efficacite.
      ¦mise d'un masque avant d'entrer a la salle d'attente pour les sujets suspects.
      ¦isolement des malades a leur domicile.
      ¦mettre le coude devant la bouche en cas de toux ou d'eternuements.
      ¦n'utiliser que des mouchoirs en papier a usage unique.
      ¦se laver les mains apres avoir tousse ou s'etre mouche.
  -mesures individuelles pour les soignants:
      ¦lunettes de protection ou a la rigueur lunettes de vue.
      ¦ne pas serrer les mains des sujets contagieux.
      ¦mettre un masque avant de rentrer dans la chambre du malade.
      ¦jeter masques, gants en plastique, mouchoirs, .. dans un sac hermetique.
      ¦desinfecter le materiel utilise (stethoscope, otoscope, ..) avec de l'alcool.
      ¦se laver les mains avec solution hydro-alcoolique apres chaque contact.
      ¦traitement antiviral a proposer aux sujets coexposes.
En cas de suspicion de grippe a virus H5N1:
  -chez un sujet avec syndrome grippal:
      ¦ayant une detresse respiratoire.
      ¦et revenant d'une region où sevit l'epizootie avec ou sans cas humain.
  -appeler le 15.
  -si le medecin du 15 retient le cas comme un cas possible:
      ¦utiliser le materiel de protection: masque, gants, lunettes, solution alcoolique.
      ¦faire un prelevement naso-pharynge.
      ¦maintien du patient a domicile avec precautions du patient et de l'entourage.
      ¦ou hospitalisation a discuter avec le medecin du centre 15.
  -a la fin de l'examen:
      ¦desinfecter le materiel utilise (stethoscope, ..) avec une lingette alcoolisee.
      ¦mettre le materiel jetable dans un sac poubelle etanche.
      ¦se desinfecter les mains avec une solution alcoolique, hors de la chambre.
Traitement:
  -symptomatique.
  -antiviral: oseltamivir gelules 75mg:
      ¦mais son efficacite est partielle compte tenu de la latence d'action.
      ¦il peut entrainer des troubles neurologiques et des resistances.
______________________________________________________________
oseltamivir 75mg gelules: Tamiflu 75
vaccin antigrippal contre le H5N1: Prepandrix et Pandemrix.
vaccin antipneumococcique: vaccin Pneumo 23


