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TITRE:
prévention primaire - conseils .........

TEXTE1:
PREVENTION PRIMAIRE - conseils
C'est est un soin que l'on propose à quelqu'un qui ne le demande pas
La prévention primaire n'exclue pas les dépistages systématiques
Prévention du rachitisme:
-vitamine D: Stérogyl, 3 gouttes par jour jusqu'à l'âge de 2 ans.
Prévention des caries:
-fluor: Zymafluor 0,25mg, 1co/j. chez le nourrisson.
-Zymafluor 0,25mg, 2co/j. de 2 à 3 ans .......... ¦ en tenant compte des
-Zymafluor 1mg, 1co/j. de 3 à 14 ans ............. ¦ autres sources de fluor
-et brossage des dents après les repas à partir de l'âge de 1 an.
Prévention de l'ostéoporose et prévention des risques de fracture:
-exercice physique régulier.
-exposition suffisante au soleil.
-prise de calcium et de vitamine D à partir de l'âge de 70 ans.
-les coussinets protecteurs de hanche ne sont pas validés..
Prévention des maladies infectieuses par les vaccins:
-rappel des vaccins conseillés:.
¦chez la jeune fille, vaccination contre la rubéole avant la première grossesse.
¦rappel de vaccin antitétanique tous les 10 ans.
¦etc.
Prévention du spina bifida:
-régime riche en acide folique chez la femme en âge de procréer.
-vit. B9 (Acide folique CCD 0,4mg) 1 comprimé/jour.
-à commencer avant la conception, et à poursuivre pendant la grossesse.
Prévention des accidents:
-port de la ceinture de sécurité en voiture.
-port du casque pour l'utilisation des deux roues, y compris le vélo.
-ne pas écouter de la musique en marchant dans la rue ou en vélo:
¦même si les écouteurs ne sont pas étanches au bruit, le cerveau est distrait.
-prévention des accident domestiques, voir fiche détaillée.
Prévention de la dépression et de la démence:
-conserver une activité physique.
-conserver une activité intellectuelle.
-conserver une vie sociale:
¦participer activement à des associations.
¦faire partie d'un groupe d'amis.
-conserver les liens familiaux.
Protection contre les produits toxiques:
-suppression du tabac:
¦la consommation souhaitable est de zéro paquet par an.
-limitation de la consommation d'alcool.
¦2 verres de vin par jour chez la femme, et 3 verres chez l'homme.
¦pas d'alcool chez la femme enceinte.
-faible teneur de l'eau de boisson en plomb et en nitrates (affichage à la mairie).
-éviter tout récipient en terre cuite qui ne soit pas garanti sans plomb.
-ne pas faire la cuisine dans des récipients en aluminium.
-éviter les isolations en amiante, surtout lorsque les matériaux s'effritent.
Protection de l'ouïe:
-éviter les bruits intenses de plus de 85 décibels.
-réduire la puissance lorsqu'on écoute de la musique avec un baladeur.
Protection des yeux:
-en cas de forte luminosité, porter des verres teintés A, B, C ou D.
-en cas de port de lentilles, suivre les indications pour leur entretien.
Protection contre les infections sexuellement transmissibles:
-limiter le nombre de partenaires.
-mettre un préservatif pour toute relation avec un partenaire non habituel.
Protection contre l'abus d'exposition aux rayons ultra-violets:
-éviter l'exposition prolongée au soleil surtout pendant l'enfance.
-ou protéger la peau avec un vêtement ou une crème à indice élevé.
-éviter le bronzage dans les cabines à ultra-violets:
¦les UV peuvent entraîner cataracte, lucite, photosensibilisation, cancer, ..
Surveillance de la tension artérielle:
-chez l'adulte elle ne doit pas dépasser 14/9 au repos.
Surveillance du poids:
-le poids idéal approximatif de l'adulte et égal à la taille en centimètres - 105.
Régime alimentaire de l'adulte:
-manger de tout, suffisamment mais pas trop, en trois repas au minimum.
-avec 5 rations par jour de légumes frais ou de fruits.
-avec de la viande maigre ou des oeufs pas plus de 3 ou 4 fois par semaine.
-avec du poisson 2 ou 3 fois par semaine.
-avec une limitation des graisses animales et des sucreries.
-avec une ingestion de un litre et demi d'eau par jour, au minimum.
-consommer souvent des céréales riches en fibres.
-voir régime normal.
Exercice physique:
-30 minutes par jour, au minimum 3 jours par semaine:
¦avec un exercice qui provoque une légère transpiration.
¦marche rapide, natation, footing, jardinage, ..
-faire en plus 5 minutes de gymnastique lombaire tous les matins:
¦pour prévenir la lombalgie commune.
-équipement onéreux ou inscription en salle de sport ne sont pas nécessaires.
Suivi de la prévention:
-refaire un bilan tous les ans de ce qui a été fait et de ce qui reste à faire.

TEXTE2:
PREVENTION PRIMAIRE - conseils
  C'est est un soin que l'on propose a quelqu'un qui ne le demande pas
  La prevention primaire n'exclue pas les depistages systematiques

Prevention du rachitisme:
  -vitamine D: Sterogyl, 3 gouttes par jour jusqu'a l'age de 2 ans.
Prevention des caries:
  -fluor: Zymafluor 0,25mg, 1co/j. chez le nourrisson.
  -Zymafluor 0,25mg, 2co/j. de 2 a 3 ans ..........    	¦   en tenant compte des
  -Zymafluor 1mg, 1co/j. de 3 a 14 ans .............     	¦   autres sources de fluor
  -et brossage des dents apres les repas a partir de l'age de 1 an.
Prevention de l'osteoporose et prevention des risques de fracture:
  -exercice physique regulier.
  -exposition suffisante au soleil.
  -prise de calcium et de vitamine D a partir de l'age de 70 ans.
  -les coussinets protecteurs de hanche ne sont pas valides..
Prevention des maladies infectieuses par les vaccins:
  -rappel des vaccins conseilles:.
      ¦chez la jeune fille, vaccination contre la rubeole avant la premiere grossesse.
      ¦rappel de vaccin antitetanique tous les 10 ans.
      ¦etc.
Prevention du spina bifida:
  -regime riche en acide folique chez la femme en age de procreer.
  -vit. B9 (Acide folique CCD 0,4mg) 1 comprime/jour. 
  -a commencer avant la conception, et a poursuivre pendant la grossesse.
Prevention des accidents:
  -port de la ceinture de securite en voiture.
  -port du casque pour l'utilisation des deux roues, y compris le velo.
  -ne pas ecouter de la musique en marchant dans la rue ou en velo:
      ¦meme si les ecouteurs ne sont pas etanches au bruit, le cerveau est distrait.
  -prevention des accident domestiques, voir fiche detaillee.
Prevention de la depression et de la demence:
  -conserver une activite physique.
  -conserver une activite intellectuelle.
  -conserver une vie sociale:
      ¦participer activement a des associations.
      ¦faire partie d'un groupe d'amis.
  -conserver les liens familiaux.
Protection contre les produits toxiques:
  -suppression du tabac:
      ¦la consommation souhaitable est de zero paquet par an.
  -limitation de la consommation d'alcool.
      ¦2 verres de vin par jour chez la femme, et 3 verres chez l'homme.
      ¦pas d'alcool chez la femme enceinte.
  -faible teneur de l'eau de boisson en plomb et en nitrates (affichage a la mairie).
  -eviter tout recipient en terre cuite qui ne soit pas garanti sans plomb.
  -ne pas faire la cuisine dans des recipients en aluminium.
  -eviter les isolations en amiante, surtout lorsque les materiaux s'effritent.
Protection de l'ouie:
  -eviter les bruits intenses de plus de 85 decibels.
  -reduire la puissance lorsqu'on ecoute de la musique avec un baladeur.
Protection des yeux:
  -en cas de forte luminosite, porter des verres teintes A, B, C ou D.
  -en cas de port de lentilles, suivre les indications pour leur entretien.
Protection contre les infections sexuellement transmissibles:
  -limiter le nombre de partenaires.
  -mettre un preservatif pour toute relation avec un partenaire non habituel.
Protection contre l'abus d'exposition aux rayons ultra-violets:
  -eviter l'exposition prolongee au soleil surtout pendant l'enfance.
  -ou proteger la peau avec un vetement ou une creme a indice eleve.
  -eviter le bronzage dans les cabines a ultra-violets:
      ¦les UV peuvent entrainer cataracte, lucite, photosensibilisation, cancer, ..
Surveillance de la tension arterielle:
  -chez l'adulte elle ne doit pas depasser 14/9 au repos.
Surveillance du poids:
  -le poids ideal approximatif de l'adulte et egal a la taille en centimetres - 105.
Regime alimentaire de l'adulte:
  -manger de tout, suffisamment mais pas trop, en trois repas au minimum.
  -avec 5 rations par jour de legumes frais ou de fruits.
  -avec de la viande maigre ou des oeufs pas plus de 3 ou 4 fois par semaine.
  -avec du poisson 2 ou 3 fois par semaine.
  -avec une limitation des graisses animales et des sucreries.
  -avec une ingestion de un litre et demi d'eau par jour, au minimum.
  -consommer souvent des cereales riches en fibres.
  -voir regime normal.
Exercice physique:
  -30 minutes par jour, au minimum 3 jours par semaine:
      ¦avec un exercice qui provoque une legere transpiration.
      ¦marche rapide, natation, footing, jardinage, ..
  -faire en plus 5 minutes de gymnastique lombaire tous les matins:
      ¦pour prevenir la lombalgie commune.
  -equipement onereux ou inscription en salle de sport ne sont pas necessaires.
Suivi de la prevention:
  -refaire un bilan tous les ans de ce qui a ete fait et de ce qui reste a faire.


TEXTE1:
PRIAPISME
Clinique:
-érection douloureuse et sans objet durant depuis plus de 4 heures:
¦les corps caverneux sont tendus, mais le gland peut être flasque.
-l'éjaculation ou l'orgasme ne font pas céder le priapisme.
-complication:
¦après la 4e heure il y a un risque de nécrose des corps caverneux.
Causes:
-obstructives:
¦drépanocytose, polyglobulie, thrombocytémie, leucémie, ..
-iatrogènes:
¦injection intracaverneuse de prostaglandine pour traiter d'une dysérection.
¦neuroleptiques, héparine de bas poids moléculaire.
¦prazosine, méthylphénidrate.
-cancéreuses:
¦cancer de la région pelvienne.
-inflammatoires:
¦prostatite, urétrite ou cystite.
-toxiques:
¦cannabis, cocaïne.
-traumatiques:
¦lésion de la moelle épinière, fistule artério-caverveuse.
Orientation thérapeutique:
Erection qui dure depuis 2 à 4 heures:
-refroidissement de la verge:
¦se mettre sous la douche froide.
¦ou application de glace sur le pénis.
-exercice physique pour favoriser la détumescence:
¦courir dans les escaliers pour dévier le flux circulatoire vers les jambes.
Priapisme durant depuis plus de 4 heures:
-c'est une urgence.
-étiléfrine chlorhydrate 10mg/ml, 1 apoule en injection intracaverneuse.
-ponction des corps caverneux:
¦placer une aiguille de 8/10e dans le corps caverneux.
¦soustraire au moins 150 ml de sang.
En cas d'échec:
-hospitalisation pour drainage caverneux d'urgence sous anesthésie locale.
-le chirurgien placera deux trocards dans les corps caverneux à travers le gland.
______________________________________________________________
étiléfrine chlorhydrate 10mg/ml: Etiléfrine Serb 10mg/ml

TEXTE2:
PRIAPISME

Clinique:
  -erection douloureuse et sans objet durant depuis plus de 4 heures:
      ¦les corps caverneux sont tendus, mais le gland peut etre flasque.
  -l'ejaculation ou l'orgasme ne font pas ceder le priapisme.
  -complication:
      ¦apres la 4e heure il y a un risque de necrose des corps caverneux.
Causes:
  -obstructives: 
      ¦drepanocytose, polyglobulie, thrombocytemie, leucemie, ..
  -iatrogenes: 
      ¦injection intracaverneuse de prostaglandine pour traiter d'une dyserection.
      ¦neuroleptiques, heparine de bas poids moleculaire.
      ¦prazosine, methylphenidrate.
  -cancereuses: 
      ¦cancer de la region pelvienne.
  -inflammatoires: 
      ¦prostatite, uretrite ou cystite.
  -toxiques: 
      ¦cannabis, cocaine.
  -traumatiques: 
      ¦lesion de la moelle epiniere, fistule arterio-caverveuse.

Orientation therapeutique:
Erection qui dure depuis 2 a 4 heures:
  -refroidissement de la verge:
      ¦se mettre sous la douche froide.
      ¦ou application de glace sur le penis.
  -exercice physique pour favoriser la detumescence:
      ¦courir dans les escaliers pour devier le flux circulatoire vers les jambes. 
Priapisme durant depuis plus de 4 heures:
  -c'est une urgence.
  -etilefrine chlorhydrate 10mg/ml, 1 apoule en injection intracaverneuse.
  -ponction des corps caverneux:
      ¦placer une aiguille de 8/10e dans le corps caverneux.
      ¦soustraire au moins 150 ml de sang.
En cas d'echec:
  -hospitalisation pour drainage caverneux d'urgence sous anesthesie locale.
  -le chirurgien placera deux trocards dans les corps caverneux a travers le gland.
______________________________________________________________
etilefrine chlorhydrate 10mg/ml: Etilefrine Serb 10mg/ml


TEXTE1:
PRIMO-INFECTION TUBERCULEUSE
Clinique:
-fébricule avec atteinte de l'état général.
-ou toux liée à la compression trachéale par une adénopathie.
-la primo-infection peut aussi se manifester par des signes non pulmonaires:
¦érythème noueux.
¦ou kérato-conjonctivite.
-ou forme asymptomatique 9 fois sur 10.
Examens complémentaires:
-Tubertest positif:
¦supérieur à 10 mm chez un sujet n'ayant pas reçu le BCG.
¦ou supérieur à 15 mm chez un sujet ayant reçu le BCG.
¦ce test est maintenu pour le dépistage, surtout chez l'enfant avant 5 ans.
-ou Quantiféron-TB Gold positif:
¦c'est une détection des lymphocytes T synthétisant l'interféron gamma.
¦ce test se fait sur prélèvement veineux.
¦ce n'est pas un test de routine de la primo-infection.
¦il n'est justifié que si le Tubertest n'apporte pas la réponse.
¦un test négatif ne peut exclure une tuberculose.
¦un test positif ne dit pas si c'est une infection récente ou ancienne.
¦ce test n'est pas influencé par un BCG antérieur.
-Rx pulmonaire:
¦chancre d'inoculation pulmonaire et adénopathie satellite.
Causes:
-transmission interhumaine du BK:
¦contamination aérienne par un tuberculeux pulmonaire émettant des bacilles.
¦la lésion de primo-infection contient des BK pendant une dizaine d'années.
¦la contagion peut se faire jusqu'à 2 ou 3 mètres du sujet infecté.
-causes favorisantes:
¦les dépressions immunitaires.
¦précarité, promiscuité, urbanisation.
Orientation thérapeutique:
Prévention:
-vaccin BCG SSI.
-le BCG n'empêche pas toutes les formes d'infection tuberculeuse.
-il protège l'enfant de la miliaire pulmonaire et de la méningite tuberculeuse.
-il est indiqué chez l'enfant à risque.
Dépistage de la primo-infection chez les sujets contacts:
-faire une enquête épidémiologique dans l'entourage d'un sujet contaminé.
-les sujets à dépister:
¦sujet ayant eu un contact étroit ou régulier avec un patient tuberculeux.
¦sujet de moins de 15 ans issu d'une zone à forte incidence.
¦immunodéprimé avant la mise en route d'un traitement par anti-TNFalpha.
-examens systématiques pour le personnel de santé:
¦à l'embauche: IDR et Rx des poumons pour la fonction publique.
¦en cours d'activité: surveillance variable suivant les risques encourus.
Traitement de la primo-infection récente:
-sans signes cliniques: isoniazide.
-avec signes cliniques: traiter comme une tuberculose pulmonaire.
Déclaration obligatoire:
-pour toute primo-infection tuberculeuse avant l'âge de 15 ans.
______________________________________________________________
Isoniazide 50mg ou 150mg: Rimifon 50mg ou 150mg

TEXTE2:
PRIMO-INFECTION TUBERCULEUSE

Clinique:
  -febricule avec atteinte de l'etat general.
  -ou toux liee a la compression tracheale par une adenopathie.
  -la primo-infection peut aussi se manifester par des signes non pulmonaires:
      ¦erytheme noueux.
      ¦ou kerato-conjonctivite.
  -ou forme asymptomatique 9 fois sur 10.
Examens complementaires:
  -Tubertest positif:
      ¦superieur a 10 mm chez un sujet n'ayant pas recu le BCG.
      ¦ou superieur a 15 mm chez un sujet ayant recu le BCG.
      ¦ce test est maintenu pour le depistage, surtout chez l'enfant avant 5 ans.
  -ou Quantiferon-TB Gold positif:
      ¦c'est une detection des lymphocytes T synthetisant  l'interferon gamma.
      ¦ce test se fait sur prelevement veineux.
      ¦ce n'est pas un test de routine de la primo-infection.
      ¦il n'est justifie que si le Tubertest n'apporte pas la reponse.
      ¦un test negatif ne peut exclure une tuberculose.
      ¦un test positif ne dit pas si c'est une infection recente ou ancienne.
      ¦ce test n'est pas influence par un BCG anterieur.
  -Rx pulmonaire:
      ¦chancre d'inoculation pulmonaire et adenopathie satellite.
Causes:
  -transmission interhumaine du BK:
      ¦contamination aerienne par un tuberculeux pulmonaire emettant des bacilles.
      ¦la lesion de primo-infection contient des BK pendant une dizaine d'annees.
      ¦la contagion peut se faire jusqu'a 2 ou 3 metres du sujet infecte.
  -causes favorisantes:
      ¦les depressions immunitaires.
      ¦precarite, promiscuite, urbanisation.

Orientation therapeutique:
Prevention:
  -vaccin BCG SSI.
  -le BCG n'empeche pas toutes les formes d'infection tuberculeuse.
  -il protege l'enfant de la miliaire pulmonaire et de la meningite tuberculeuse.
  -il est indique chez l'enfant a risque.
Depistage de la primo-infection chez les sujets contacts:
  -faire une enquete epidemiologique dans l'entourage d'un sujet contamine.
  -les sujets a depister:
      ¦sujet ayant eu un contact etroit ou regulier avec un patient tuberculeux.
      ¦sujet de moins de 15 ans issu d'une zone a forte incidence.
      ¦immunodeprime avant la mise en route d'un traitement par anti-TNFalpha.
  -examens systematiques pour le personnel de sante:
      ¦a l'embauche: IDR et Rx des poumons pour la fonction publique.
      ¦en cours d'activite: surveillance variable suivant les risques encourus.
Traitement de la primo-infection recente:
  -sans signes cliniques: isoniazide.
  -avec signes cliniques: traiter comme une tuberculose pulmonaire.
Declaration obligatoire:
  -pour toute primo-infection tuberculeuse avant l'age de 15 ans.
______________________________________________________________
Isoniazide 50mg ou 150mg: Rimifon 50mg ou 150mg


TEXTE1:
ANGOR DE PRINZMETAL M
Clinique:
-âge et sexe:
¦atteint préférentiellement la femme jeune.
-douleurs thoraciques constrictives survenant au repos:
¦sédation des crises par la trinitrine.
¦les crises ont tendance à survenir à la même heure, vers la fin de la nuit.
¦les crises peuvent s'accompagner de lipothymie ou de syncope.
-évolution:
¦risque d'infarctus.
¦risque de troubles du rythme ventriculaire.
¦risque de mort subite. si le patient reste sans traitement.
Examens complémentaires:
-électrocardiogramme:
¦normal entre les crises.
¦sus-décalage de ST pendant les crises (et non sous-décalage).
¦avec image en miroir, possible dans les dérivations opposées.
¦pas d'onde Q.
-le Holter ECG peut être nécessaire si l'ECG n'est pas révélateur.
-coronarographie:
¦elle peut montrer une sténose coronarienne.
¦ou des coronaires saines.
Cause:
-spasme d'une coronaire de gros calibre.
Orientation thérapeutique:
Prévenir les crises:
-supprimer tout produit pouvant provoquer un spasme coronarien.
-en particulier: ergot de seigle, cocaïne, bêtabloquant, 5FU.
Calmer la crise:
-utiliser la trinitrine.
Hospitaliser:
-le risque est trop élevé pour commencer le traitement à domicile.
-le traitement repose sur:
¦les inhibiteurs calciques, diltiazem 60mg, 1coX3/j.
-et la trinitrine 5mg ou 10mg/24h, à appliquer 12h sur 24.
______________________________________________________________
diltiazem 60mg: Tildiem 60
trinitrine 5mg ou 10mg/24h: Trinipatch 5 ou 10

TEXTE2:
ANGOR DE PRINZMETAL  M

Clinique:
  -age et sexe:
      ¦atteint preferentiellement la femme jeune.
  -douleurs thoraciques constrictives survenant au repos:
      ¦sedation des crises par la trinitrine.
      ¦les crises ont tendance a survenir a la meme heure, vers la fin de la nuit.
      ¦les crises peuvent s'accompagner de lipothymie ou de syncope.
  -evolution:
      ¦risque d'infarctus.
      ¦risque de troubles du rythme ventriculaire.
      ¦risque de mort subite. si le patient reste sans traitement.
Examens complementaires:
  -electrocardiogramme: 
      ¦normal entre les crises.
      ¦sus-decalage de ST pendant les crises (et non sous-decalage).
      ¦avec image en miroir, possible dans les derivations opposees.
      ¦pas d'onde Q.
  -le Holter ECG peut etre necessaire si l'ECG n'est pas revelateur.
  -coronarographie:
      ¦elle peut montrer une stenose coronarienne.
      ¦ou des coronaires saines.
Cause:
  -spasme d'une coronaire de gros calibre.

Orientation therapeutique:
Prevenir les crises:
  -supprimer tout produit pouvant provoquer un spasme coronarien.
  -en particulier: ergot de seigle, cocaine, betabloquant, 5FU.
Calmer la crise:
  -utiliser la trinitrine.
Hospitaliser:
  -le risque est trop eleve pour commencer le traitement a domicile.
  -le traitement repose sur:
      ¦les inhibiteurs calciques, diltiazem 60mg, 1coX3/j.
  -et la trinitrine 5mg ou 10mg/24h, a appliquer 12h sur 24.
______________________________________________________________
diltiazem 60mg: Tildiem 60
trinitrine 5mg ou 10mg/24h: Trinipatch 5 ou 10


TEXTE1:
PROLAPSUS GENITAL ou prolapsus utérin
C'est un relâchement des éléments suspensifs de l'utérus, des fascias et du
plancher pelvien
Clinique:
-gêne dans le vagin:
¦sensation de corps étranger intravaginal, surtout en fin de journée ou à l'effort.
-signes urinaires:
¦dysurie.
¦ou incontinence urinaire à l'effort.
-signes digestifs:
¦constipation.
¦ou incontinence anale aux gaz ou aux matières.
-rechercher une cystocèle avec une seule valve:
¦appuyer une valve du spéculum vers le bas et faire tousser.
¦la cystocèle est une saillie anormale de la base vésicale dans le vagin.
¦la cystocèle isolée est le cas rencontré le plus souvent.
-rechercher une rectocèle avec une seule valve:
¦appuyer une valve du spéculum vers le haut et faire tousser.
¦la rectocèle est une saillie anormale du rectum dans le vagin.
-rechercher l'hystéroptose:
¦en position gynécologique,
¦placer un spéculum vaginal et tirer sur le col avec la pince de Pozzi.
¦évaluer le raccourcissement de la distance vulve-col au cours d'une poussée.
¦3 stades de l'hystéroptose.
stade 1: le prolapsus bombe dans la cavité du vagin.
stade 2: le prolapsus atteint la vulve sans la dépasser.
stade 3: le prolapsus est extériorisé en dehors de la vulve.
-testing des releveurs de l'anus:
¦doigts dans le vagin, en crochets vers le bas, faire serrer les doigts:
0 = aucune contraction.
1 = frémissement.
2 = faible contraction.
3 = contraction moyenne avec début d'ascension.
4 = contraction satisfaisante avec absence de maintien.
5 = contraction avec maintien d'au moins six secondes.
Examens complémentaires:
-aucun n'est nécessaire, les signes cliniques suffisent pour faire le diagnostic.
-mais le chirurgien peut demander avant l'intervention:
¦un colpocystogramme.
¦une cystomanométrie pour prévoir les conséquences urinaires de l'opération.
¦une défécographie pour mettre en évidence une rectocèle.
Causes:
-facteurs congénitaux:
¦statique pelvienne.
¦hyperlaxité ligamentaire, maladie d'Ehlers-Danlos.
¦hypoplasie des muscles pelviens.
-traumatisme obstétrical:
¦gros bébé de plus de 4 kg, présentation atypique du foetus.
¦utilisation de forceps.
¦déchirure du périnée.
(un accouchement normal peut aussi être à l'origine d'un prolapsus)
-séquelle chirurgicale:
¦après une intervention pelvienne.
-facteurs favorisants:
¦âge.
¦obésité.
¦sport intensif avec sauts ou efforts violents.
¦port de charges lourdes.
¦insuffisance respiratoire chronique entraînant une hyperpression abdominale.
¦constipation chronique.
Orientation thérapeutique:
Prévention:
-éviter l'obésité.
-éviter les professions et les sports provoquant l'excès de pression abdominale.
-éviter la constipation.
-rééducation du périnée systématique 6 à 8 sem. après les accouchements.
La rééducation de la musculature périnéale:
-dans un prolapsus constitué, elle atténue la gêne.
-elle peut suffire pour un prolapsus de stade 1.
-elle est utile même en phase préopératoire pour faciliter la récupération.
Le traitement hormonal:
-traitement hormonal substitutif de la ménopause:
¦il est indiqué en cas de troubles climatériques.
¦et s'il est prescrit, il peut atténuer la gêne fonctionnelle du prolapsus.
-si non, estrogénothérapie locale: promestriène crème 300mg/30g.
La chirurgie pelvienne:
-indication:
¦c'est la solution la plus efficace pour les stades 2 et 3, avec gêne périnéale.
-chirurgie conservatrice ou non:
¦suivant le désir de conserver une sexualité.
¦suivant le désir de grossesse.
-chirurgie de la personne âgé:
¦la correction du prolapsus par voie vaginale peut se faire au delà de 80 ans.
-chirurgie avec plastie de l'urètre:
¦en présence d'une incontinence urinaire.
-après la chirurgie:
¦rééducation post-opératoire pour restaurer le plancher pelvien.
Les moyens mécaniques en cas de contre-indication chirurgicale:
-le pessaire anneau ou cube:
¦chez la femme âgée inopérable.
¦il peut aussi être proposé en attente de la chirurgie.
¦solution pas très satisfaisante.
¦essayer d'abord le pessaire de 75 mm, puis un plus gros ou un plus petit.
¦pour un pessaire cube essayer d'abord le n° 2 ou 3.
¦donner quelques conseils d'utilisation (mise en place, savonnage ..).
-la balle de ping-pong:
¦elle est parfois préférée au pessaire.
¦elle doit être transpercée par un fil pour pouvoir être retirée facilement.
______________________________________________________________
promestriène crème 300mg/30g: Colpotrophine

TEXTE2:
PROLAPSUS GENITAL ou prolapsus uterin
  C'est un relachement des elements suspensifs de l'uterus, des fascias et du
 plancher pelvien

Clinique:
  -gene dans le vagin:
      ¦sensation de corps etranger intravaginal, surtout en fin de journee ou a l'effort.
  -signes urinaires:
      ¦dysurie.
      ¦ou incontinence urinaire a l'effort.
  -signes digestifs:
      ¦constipation.
      ¦ou incontinence anale aux gaz ou aux matieres.
  -rechercher une cystocele avec une seule valve:
      ¦appuyer une valve du speculum vers le bas et faire tousser.
      ¦la cystocele est une saillie anormale de la base vesicale dans le vagin.
      ¦la cystocele isolee est le cas rencontre le plus souvent.
  -rechercher une rectocele avec une seule valve:
      ¦appuyer une valve du speculum vers le haut et faire tousser.
      ¦la rectocele est une saillie anormale du rectum dans le vagin.
  -rechercher l'hysteroptose:
      ¦en position gynecologique,
      ¦placer un speculum vaginal et tirer sur le col avec la pince de Pozzi.
      ¦evaluer le raccourcissement de la distance vulve-col au cours d'une poussee.
      ¦3 stades de l'hysteroptose.
          stade 1: le prolapsus bombe dans la cavite du vagin.
          stade 2: le prolapsus atteint la vulve sans la depasser.
          stade 3: le prolapsus est exteriorise en dehors de la vulve.
  -testing des releveurs de l'anus:
      ¦doigts dans le vagin, en crochets vers le bas, faire serrer les doigts:
          0 = aucune contraction.
          1 = fremissement.
          2 = faible contraction.
          3 = contraction moyenne avec debut d'ascension.
          4 = contraction satisfaisante avec absence de maintien.
          5 = contraction avec maintien d'au moins six secondes.
Examens complementaires:
  -aucun n'est necessaire, les signes cliniques suffisent pour faire le diagnostic.
  -mais le chirurgien peut demander avant l'intervention:
      ¦un colpocystogramme.
      ¦une cystomanometrie pour prevoir les consequences urinaires de l'operation.
      ¦une defecographie pour mettre en evidence une rectocele.
Causes:
  -facteurs congenitaux:
      ¦statique pelvienne.
      ¦hyperlaxite ligamentaire, maladie d'Ehlers-Danlos.
      ¦hypoplasie des muscles pelviens.
  -traumatisme obstetrical:
      ¦gros bebe de plus de 4 kg, presentation atypique du foetus.
      ¦utilisation de forceps.
      ¦dechirure du perinee.
      (un accouchement normal peut aussi etre a l'origine d'un prolapsus)
  -sequelle chirurgicale:
      ¦apres une intervention pelvienne.
  -facteurs favorisants:
      ¦age.
      ¦obesite.
      ¦sport intensif avec sauts ou efforts violents.
      ¦port de charges lourdes.
      ¦insuffisance respiratoire chronique entrainant une hyperpression abdominale.
      ¦constipation chronique.

Orientation therapeutique:
Prevention:
  -eviter l'obesite.
  -eviter les professions et les sports provoquant l'exces de pression abdominale.
  -eviter la constipation.
  -reeducation du perinee systematique 6 a 8 sem. apres les accouchements.
La reeducation de la musculature perineale:
  -dans un prolapsus constitue, elle attenue la gene.
  -elle peut suffire pour un prolapsus de stade 1.
  -elle est utile meme en phase preoperatoire pour faciliter la recuperation.
Le traitement hormonal:
  -traitement hormonal substitutif de la menopause:
      ¦il est indique en cas de troubles climateriques.
      ¦et s'il est prescrit, il peut attenuer la gene fonctionnelle du prolapsus.
  -si non, estrogenotherapie locale: promestriene creme 300mg/30g. 
La chirurgie pelvienne:
  -indication:
      ¦c'est la solution la plus efficace pour les stades 2 et 3, avec gene perineale.
  -chirurgie conservatrice ou non:
      ¦suivant le desir de conserver une sexualite.
      ¦suivant le desir de grossesse.
  -chirurgie de la personne age:
      ¦la correction du prolapsus par voie vaginale peut se faire au dela de 80 ans.
  -chirurgie avec plastie de l'uretre: 
      ¦en presence d'une incontinence urinaire.
  -apres la chirurgie:
      ¦reeducation post-operatoire pour restaurer le plancher pelvien.
Les moyens mecaniques en cas de contre-indication chirurgicale:
  -le pessaire anneau ou cube: 
      ¦chez la femme agee inoperable.
      ¦il peut aussi etre propose en attente de la chirurgie. 
      ¦solution pas tres satisfaisante. 
      ¦essayer d'abord le pessaire de 75 mm, puis un plus gros ou un plus petit.
      ¦pour un pessaire cube essayer d'abord le n° 2 ou 3.
      ¦donner quelques conseils d'utilisation (mise en place, savonnage ..).
  -la balle de ping-pong:
      ¦elle est parfois preferee au pessaire.
      ¦elle doit etre transpercee par un fil pour pouvoir etre retiree facilement.
______________________________________________________________
promestriene creme 300mg/30g: Colpotrophine


TEXTE1:
PROLAPSUS RECTAL
Clinique:
-âge et sexe:
¦femme de plus de 60 ans.
-au cours de la défécation:.
¦éversion de la muqueuse rectale au moment où le patient pousse.
¦le patient peut être examiné en décubitus dorsal ou latéral gauche.
¦mais la position accroupie avec poussée peut être la seule révélatrice.
-signes associés:
¦constipation.
¦suintement de l'anus.
¦prurit anal, gêne anale.
¦faux-besoins.
-toucher rectal:
¦anus hypotonique.
¦brièveté du canal anal réduit à moins de 2 cm.
-forme du nourrisson:
¦le prolapsus rectal du nourrisson est bénin, il est réversible.
X ne pas confondre avec un prolapsus hémorroïdaire:
¦dans le prolapsus rectal les sillons de la muqueuse sont circulaires.
¦dans le prolapsus hémorroïdaire les plis sont radiés.
Examens complémentaires:
-coloscopie:
¦pour recherche d'une cause en amont.
-échographie endorectale:
¦pour recherche des lésions du sphincter anal interne.
Causes:
-neurologique:
¦neuropathie d'étirement du nerf pudendal, par dyschésie rectale ancienne.
¦ou autres troubles neurologiques intéressant le rectum ou le sphincter anal.
-traumatisme obstétrical:
¦gros bébé, présentation atypique du foetus.
¦déchirure du périné, forceps.
Orientation thérapeutique:
Traitement de la constipation:
-régime riche en fibres et en eau.
-mucilages: ispaghul sachets de 7g.
Gymnastique périnéale, avec musculation du périnée:
-si le prolapsus n'est pas extériorisé.
-ou en complément de l'intervention.
Chirurgie:
-excision de la muqueuse prolabée.
-réparation du sphincter anal.
-fixation du rectum au sacrum.
______________________________________________________________
ispaghul sachets de 7g: Spagulax mucilage pur

TEXTE2:
PROLAPSUS RECTAL

Clinique:
  -age et sexe:
      ¦femme de plus de 60 ans.
  -au cours de la defecation:.
      ¦eversion de la muqueuse rectale au moment où le patient pousse.
      ¦le patient peut etre examine en decubitus dorsal ou lateral gauche.
      ¦mais la position accroupie avec poussee peut etre la seule revelatrice.
  -signes associes:
      ¦constipation.
      ¦suintement de l'anus.
      ¦prurit anal, gene anale.
      ¦faux-besoins.
  -toucher rectal:
      ¦anus hypotonique.
      ¦brievete du canal anal reduit a moins de 2 cm.
  -forme du nourrisson:
      ¦le prolapsus rectal du nourrisson est benin, il est reversible.
  X ne pas confondre avec un prolapsus hemorroidaire:
      ¦dans le prolapsus rectal les sillons de la muqueuse sont circulaires.
      ¦dans le prolapsus hemorroidaire les plis sont radies.
Examens complementaires:
  -coloscopie:
      ¦pour recherche d'une cause en amont.
  -echographie endorectale:
      ¦pour recherche des lesions du sphincter anal interne.
Causes:
  -neurologique:
      ¦neuropathie d'etirement du nerf pudendal, par dyschesie rectale ancienne.
      ¦ou autres troubles neurologiques interessant le rectum ou le sphincter anal.
  -traumatisme obstetrical:
      ¦gros bebe, presentation atypique du foetus.
      ¦dechirure du perine, forceps.

Orientation therapeutique:
Traitement de la constipation:
  -regime riche en fibres et en eau.
  -mucilages: ispaghul sachets de 7g.
Gymnastique perineale, avec musculation du perinee: 
  -si le prolapsus n'est pas exteriorise.
  -ou en complement de l'intervention.
Chirurgie:
  -excision de la muqueuse prolabee.
  -reparation du sphincter anal.
  -fixation du rectum au sacrum.
______________________________________________________________
ispaghul sachets de 7g: Spagulax mucilage pur


TEXTE1:
PRONATION DOULOUREUSE du COUDE chez le jeune enfant
Malgré son nom, c'est la supination qui est douloureuse et non la pronation
Clinique:
-âge:
¦enfant entre 1 et 5 ans.
-après avoir soulevé l'enfant par une main pour le faire monter sur une marche.
-l'enfant pleure immédiatement.
-il présente une impotence du membre supérieur:
¦bras immobile, coude en extension ou légèrement fléchi, main en pronation.
¦douleur du coude au cours de la flexion et de la supination de l'avant bras.
-absence de déformation, d'oedème ou d'hématome.
Examens complémentaires:
-radiographies du coude:
¦inutiles.
¦sauf en cas de traumatisme important avec suspicion de fracture.
Cause:
-subluxation de la tête radiale autour du ligament annulaire:
¦après une extension forcée du coude.
-l'olécrâne cubital reste en place dans la trochlée humérale.
Orientation thérapeutique:
Manoeuvre de réduction:
-la réduction ne nécessite pas d'anesthésie si elle est faite précocément:
¦mais il faut savoir qu'elle est douloureuse.
-maintenir le coude avec une main.
-exercer une traction sur l'avant bras dans sa position de pronation.
-et plaçer l'avant-bras en supination pendant que l'on fait une flexion du coude.
-la douleur doit disparaître complètement après la réduction.
-l'enfant doit pouvoir utiliser son membre supérieur au bout de 10 minutes.
-après un certain temps, l'enfant n'aura plus peur de mobiliser son bras.
Autre méthode:
-tenir la palette humérale d'une main.
-avec l'autre main, faire une pronation forcé de l'avant bras.
En cas de récidive:
-après la réduction, immobiliser le coude en flexion pendant 1 semaine.

TEXTE2:
PRONATION DOULOUREUSE du COUDE chez le jeune enfant
  Malgre son nom, c'est la supination qui est douloureuse et non la pronation

Clinique:
  -age:
      ¦enfant entre 1 et 5 ans.
  -apres avoir souleve l'enfant par une main pour le faire monter sur une marche.
  -l'enfant pleure immediatement.
  -il presente une impotence du membre superieur:
      ¦bras immobile, coude en extension ou legerement flechi, main en pronation.
      ¦douleur du coude au cours de la flexion et de la supination de l'avant bras.
  -absence de deformation, d'oedeme ou d'hematome.
Examens complementaires:
  -radiographies du coude:
      ¦inutiles.
      ¦sauf en cas de traumatisme important avec suspicion de fracture.
Cause:
  -subluxation de la tete radiale autour du ligament annulaire:
      ¦apres une extension forcee du coude.
  -l'olecrane cubital reste en place dans la trochlee humerale.

Orientation therapeutique:
Manoeuvre de reduction:
  -la reduction ne necessite pas d'anesthesie si elle est faite precocement:
      ¦mais il faut savoir qu'elle est douloureuse.
  -maintenir le coude avec une main.
  -exercer une traction sur l'avant bras dans sa position de pronation.
  -et placer l'avant-bras en supination pendant que l'on fait une flexion du coude.
  -la douleur doit disparaitre completement apres la reduction.
  -l'enfant doit pouvoir utiliser son membre superieur au bout de 10 minutes.
  -apres un certain temps, l'enfant n'aura plus peur de mobiliser son bras.
Autre methode:
  -tenir la palette humerale d'une main.
  -avec l'autre main, faire une pronation force de l'avant bras.
En cas de recidive:
  -apres la reduction, immobiliser le coude en flexion pendant 1 semaine.


TITRE:
PROSTATE (ADENOME DE LA) XXXXXXXXXXXXXX.

TEXTE1:
voir hypertrophie bénigne de la prostate

TEXTE2:
voir hypertrophie benigne de la prostate


TITRE:
PROSTATE (CANCER DE LA) XXXXXXXXXXXXXXX.


TEXTE1:
PROSTATITE AIGUE
Clinique:
-âge et sexe:
¦chez un homme plutôt jeune.
-début brutal.
-fièvre élevée à 38-40° avec frissons.
-troubles mictionnels:
¦dysurie.
¦ou/et pollakiurie.
¦ou/et brûlures mictionnelles.
-douleurs:
¦douleurs pelviennes.
¦ou douleurs périnéales en dehors des mictions.
¦plus rarement douleurs urétrales ou douleurs rectales.
-prostate douloureuse au toucher rectal:
¦elle est augmentée de volume.
-bandelette urinaire:
¦examiner les urines avec une bandelette urinaire: leucocyturie +, nitriturie +.
¦une infection urinaire peut être la cause ou la conséquence de la prostatite.
¦mais la bandelette peut être prise en défaut pour certains germes Gram -.
-complications:
¦abcès de la prostate.
¦rétention d'urines.
¦septicémie.
¦rechutes.
Examens complémentaires:
-cytobactériologie du premier jet d'urines avec antibiogramme:
¦le massage de prostate avant ECBU est proscrit.
¦le massage de prostate pourrait provoquer une dissémination bactérienne.
-hémogramme: hyperleucocytose à plus de 15.000 leucocytes/µl.
-hémocultures en cas de syndrome septicémique.
-spermocultures si une infection sexuellement transmissible est évoquée.
-l'IRM pelvienne peut être discutée lorsqu'il n'y a pas d'amélioration.
Causes:
-infection rétrograde à partir de l'urètre:
¦infection urinaire.
¦IST: gonococcie, ..
¦manoeuvres endo-urétrales, sondage vésical.
-infection par obstacle urétro-prostatique:
¦résidu mictionnel chez un sujet âgé.
-ou exceptionnellement, infection par voie hématogène:
¦à partir d'un foyer dentaire, ORL, cutané ou digestif.
-facteurs favorisants:
¦diabète sucré.
¦immunodépression.
Orientation thérapeutique:
Eviter toute irritation de la prostate:
-repos au lit et abstinence sexuelle.
-ne pas faire de sondage traumatisant.
-en cas de rétention d'urines, placer un cathéter sus-pubien.
-en cas de mictions difficiles, prescrire un alpha-bloquant.
Antibiothérapie:
-elle est urgente:
¦envoyer un prélèvement d'urines au laboratoire avant l'antibiothérapie.
¦prescrire ciprofloxacine 200mg/100ml., 2 à 3 fois/j. en perfusion.
¦ou la nétilmicine 25mg/ml ou 100mg/ml.
¦le sulfaméthoxazole, triméthoprime, 400mg/80mg peut aussi être utilisé.
¦l'évolution doit être favorable dans les 72 heures.
-suivant le résultat de l'antibiogramme, modifier éventuellement l'antibiotique:
¦en choisissant un antibiotique à forte pénétration prostatique.
-durée du traitement:
¦elle sera au minimum de 3 semaines.
-contrôler l'ECBU 4 semaines après l'arrêt du traitement:
¦si l'infection persiste rechercher une épididymite ou un abcès prostatique.
Antalgiques:
-paracétamol 500, 2géX3/j.
Les cas à hospitaliser:
-âge physiologique avancé.
-terrain débilité ou sujet immunodéprimé.
-intervention récente sur l'appareil urinaire.
-rétention vésicale.
-épisode récent de prostatite aiguë.
-sepsis sévère d'emblée.
-ou aggravation du sepsis après 48 heures de traitement.
Après la guérison:
-faire une uroveineuse avec clichés permictionnels:
¦pour rechercher une cause de l'infection urinaire ou une sténose urétrale.
-et corriger la cause pour éviter une récidive.
______________________________________________________________
bandelette urinaire: bandelette BM test-LN
ciprofloxacine 200mg/100ml: Ciflox 500 injectable
nétilmicine25mg/ml ou 100mg/ml: Nétromycine 25mg/ml ou 100mg/ml
sulfaméthoxazole, triméthoprime, 400mg/80mg: Bactrim forte
paracétamol 500: Dafalgan 500

TEXTE2:
PROSTATITE AIGUE

Clinique:
  -age et sexe:
      ¦chez un homme plutot jeune.
  -debut brutal.
  -fievre elevee a 38-40° avec frissons.
  -troubles mictionnels:
      ¦dysurie.
      ¦ou/et pollakiurie.
      ¦ou/et brulures mictionnelles.
  -douleurs:
      ¦douleurs pelviennes.
      ¦ou douleurs perineales en dehors des mictions.
      ¦plus rarement douleurs uretrales ou douleurs rectales.
  -prostate douloureuse au toucher rectal:
      ¦elle est augmentee de volume.
  -bandelette urinaire:
      ¦examiner les urines avec une bandelette urinaire: leucocyturie +, nitriturie +.
      ¦une infection urinaire peut etre la cause ou la consequence de la prostatite.
      ¦mais la bandelette peut etre prise en defaut pour certains germes Gram -.
  -complications:
      ¦abces de la prostate.
      ¦retention d'urines.
      ¦septicemie.
      ¦rechutes.
Examens complementaires:
  -cytobacteriologie du premier jet d'urines avec antibiogramme:
      ¦le massage de prostate avant ECBU est proscrit.
      ¦le massage de prostate pourrait provoquer une dissemination  bacterienne.
  -hemogramme: hyperleucocytose a plus de 15.000 leucocytes/µl.
  -hemocultures en cas de syndrome septicemique.
  -spermocultures si une infection sexuellement transmissible est evoquee.
  -l'IRM pelvienne peut etre discutee lorsqu'il n'y a pas d'amelioration.
Causes:
  -infection retrograde a partir de l'uretre:
      ¦infection urinaire.
      ¦IST: gonococcie, ..
      ¦manoeuvres endo-uretrales, sondage vesical.
  -infection par obstacle uretro-prostatique:
      ¦residu mictionnel chez un sujet age.
  -ou exceptionnellement, infection par voie hematogene:
      ¦a partir d'un foyer dentaire, ORL, cutane ou digestif.
  -facteurs favorisants:
      ¦diabete sucre.
      ¦immunodepression.

Orientation therapeutique:
Eviter toute irritation de la prostate:
  -repos au lit et abstinence sexuelle.
  -ne pas faire de sondage traumatisant.
  -en cas de retention d'urines, placer un catheter sus-pubien.
  -en cas de mictions difficiles, prescrire un alpha-bloquant.
Antibiotherapie:
  -elle est urgente:
      ¦envoyer un prelevement d'urines au laboratoire avant l'antibiotherapie.
      ¦prescrire ciprofloxacine 200mg/100ml., 2 a 3 fois/j. en perfusion.
      ¦ou la netilmicine 25mg/ml ou 100mg/ml.
      ¦le sulfamethoxazole, trimethoprime, 400mg/80mg peut aussi etre utilise. 
      ¦l'evolution doit etre favorable dans les 72 heures.
  -suivant le resultat de l'antibiogramme, modifier eventuellement l'antibiotique:
      ¦en choisissant un antibiotique a forte penetration prostatique.
  -duree du traitement:
      ¦elle sera au minimum de 3 semaines.
  -controler l'ECBU 4 semaines apres l'arret du traitement:
      ¦si l'infection persiste rechercher une epididymite ou un abces prostatique.
Antalgiques:
  -paracetamol 500, 2geX3/j.
Les cas a hospitaliser:
  -age physiologique avance.
  -terrain debilite ou sujet immunodeprime.
  -intervention recente sur l'appareil urinaire.
  -retention vesicale.
  -episode recent de prostatite aigue.
  -sepsis severe d'emblee.
  -ou aggravation du sepsis apres 48 heures de traitement.
Apres la guerison:
  -faire une uroveineuse avec cliches permictionnels:
      ¦pour rechercher une cause de l'infection urinaire ou une stenose uretrale.
  -et corriger la cause pour eviter une recidive.
______________________________________________________________
bandelette urinaire: bandelette BM test-LN
ciprofloxacine 200mg/100ml: Ciflox 500 injectable
netilmicine25mg/ml ou 100mg/ml: Netromycine 25mg/ml ou 100mg/ml
sulfamethoxazole, trimethoprime, 400mg/80mg: Bactrim forte
paracetamol 500: Dafalgan 500


TEXTE1:
PROSTATITE CHRONIQUE
Clinique:
-circonstances d'apparition:
¦après une infection urinaire, une urétrite, une épididymite.
¦ou après une manoeuvre urologique, après un sondage de vessie.
¦plus rarement infection par voie hématogène.
-douleurs pelvipérinéales chez un homme:
¦douleurs évoluant par poussées de quelques jours.
¦ou douleurs pelviennes exacerbées par les rapports sexuels.
-au toucher rectal prostate douloureuse:
¦parfois perception d'un nodule prostatique.
-bandelette urinaire:
¦leucocyturie ou nitriturie.
¦mais dans la plupart des cas, c'est une prostatite chronique abactérienne.
X ne pas confondre avec une névralgie pudendale.
Examens complémentaires:
-massage prostatique avec:
¦examen cytobactériologique des sécrétions urétrales.
¦ou cytobactériologie du premier jet après le massage.
-cytobactériologie du premier jet d'urine le matin.
-spermocultures.
-sérologie du Chlamydia.
-Rx de la prostate sans préparation:
¦à la recherche de calcifications prostatiques.
-urographie intraveineuse avec urétrographie permictionnelle:
¦pour rechercher une sténose urétrale.
Causes:
-prostatite chronique bactérienne:
¦le germe le plus fréquent est le Colibacille.
¦le Chlamydia est parfois difficile à mettre en évidence.
¦penser à la recherhe du BK.
¦la prostatite peut être due à une maladie du col ou à un obstacle urétral.
-syndrome douloureux pelvien de l'homme:
¦autrefois appelé prostatite chronique non bactérienne.
¦il se manifeste par un syndrome douloureux pelvien chronique chez l'homme.
¦il peut s'agir d'infection ancienne avec disparition des germes.
¦ou de prostatodynie par pression élevée dans l'urètre postérieur.
¦une éjaculation douloureuse peut être associée.
¦il n'y a ni germes ni leucocytes dans les sécrétions urétrales.
¦le diagnostic est purement clinique.
Orientation thérapeutique:
Conseils hygiéno-diététiques:
-supprimer les boissons alcoolisées et les boissons gazeuses.
-éviter les aliments épicés.
-éviter l'excès de thé ou de café.
-éviter la pratique du vélo.
Dans les formes bactériennes:
-antibiothérapie prolongée adaptée à l'antibiogramme.
-avec un antibiotique ayant une bonne pénétration dans la prostate.
-et en fonction des données de l'antibiogramme.
-le plus souvent une fluoroquinolone pendant 3 mois au minimum.
Dans la prostatodynie:
-proposer un alpha-bloquant, en continu pour éviter un échappement.
-séances de relaxation.
-mais aucun traitement n'a fait la preuve de son efficacité.
______________________________________________________________
bandelette urinaire: bandelette BM test-LN

TEXTE2:
PROSTATITE CHRONIQUE

Clinique:
  -circonstances d'apparition:
      ¦apres une infection urinaire, une uretrite, une epididymite.
      ¦ou apres une manoeuvre urologique, apres un sondage de vessie. 
      ¦plus rarement infection par voie hematogene. 
  -douleurs pelviperineales chez un homme:
      ¦douleurs evoluant par poussees de quelques jours.
      ¦ou douleurs pelviennes exacerbees par les rapports sexuels.
  -au toucher rectal prostate douloureuse:
      ¦parfois perception d'un nodule prostatique.
  -bandelette urinaire:
      ¦leucocyturie ou nitriturie.
      ¦mais dans la plupart des cas, c'est une prostatite chronique abacterienne.
  X ne pas confondre avec une nevralgie pudendale.
Examens complementaires:
  -massage prostatique avec:
      ¦examen cytobacteriologique des secretions uretrales.
      ¦ou cytobacteriologie du premier jet apres le massage.
  -cytobacteriologie du premier jet d'urine le matin.
  -spermocultures.
  -serologie du Chlamydia.
  -Rx de la prostate sans preparation:
      ¦a la recherche de calcifications prostatiques.
  -urographie intraveineuse avec uretrographie permictionnelle:
      ¦pour rechercher une stenose uretrale.
Causes:
  -prostatite chronique bacterienne:
      ¦le germe le plus frequent est le Colibacille.
      ¦le Chlamydia est parfois difficile a mettre en evidence.
      ¦penser a la recherhe du BK.
      ¦la prostatite peut etre due a une maladie du col ou a un obstacle uretral. 
  -syndrome douloureux pelvien de l'homme:
      ¦autrefois appele prostatite chronique non bacterienne.
      ¦il se manifeste par un syndrome douloureux pelvien chronique chez l'homme.
      ¦il peut s'agir d'infection ancienne avec disparition des germes.
      ¦ou de prostatodynie par pression elevee dans l'uretre posterieur.
      ¦une ejaculation douloureuse peut etre associee.
      ¦il n'y a ni germes ni leucocytes dans les secretions uretrales.
      ¦le diagnostic est purement clinique.

Orientation therapeutique:
Conseils hygieno-dietetiques:
  -supprimer les boissons alcoolisees et les boissons gazeuses.
  -eviter les aliments epices.
  -eviter l'exces de the ou de cafe.
  -eviter la pratique du velo.
Dans les formes bacteriennes:
  -antibiotherapie prolongee adaptee a l'antibiogramme.
  -avec un antibiotique ayant une bonne penetration dans la prostate.
  -et en fonction des donnees de l'antibiogramme.
  -le plus souvent une fluoroquinolone pendant 3 mois au minimum.
Dans la prostatodynie:
  -proposer un alpha-bloquant, en continu pour eviter un echappement.
  -seances de relaxation.
  -mais aucun traitement n'a fait la preuve de son efficacite.

______________________________________________________________
bandelette urinaire: bandelette BM test-LN


TEXTE1:
voir protection des majeurs


TEXTE1:
PROTEINURIE
Clinique:
-signes de la maladie en cause.
-ou découverte fortuite de la protéinurie au cours d'un bilan.
-les bandelettes réactives de protéinurie:
¦elles décèlent une protéinurie à partir de 0,1 g/l.
¦elles décèlent surtout l'albumine et peu les autres protéines.
¦elles ne détectent pas la protéinurie de Bence-Jones.
¦elles ne sont pas assez sensibles pour détecter la microalbuminurie.
¦la recherche de microalbuminurie est inutile en cas de protéinurie.
-noter les circonstances de la protéinurie:
¦protéinurie permanente.
¦protéinurie transitoire.
¦ou protéinurie en orthostatisme.
X une hématurie macroscopique gêne l'interprétation d'une protéinurie.
Examens complémentaires:
-dosage quantitatif de la protéinurie des 24 heures au laboratoire:
¦dans l'insuffisance rénale chronique la protéinurie est un marqueur de gravité.
¦dans un syndrome néphrotique la protéinurie est élevée > 3 gr/24h.
-rapport protéinurie / créatininurie sur un échantillon d'urines:
¦rapport normal en mg / mmol: < 2 chez l'homme et < de 2,8 chez la femme.
-électrophorèse de la protéinurie:
¦permet de déterminer si la protéine urinaire est sélective ou non.
¦protéines sélectives avec albumine > 60%: origine plutôt glomérulaire.
¦protéines non sélectives avec albumine < 50%: origine plutôt tubulaire.
¦les protéines légères d'une dysglobulinémie traversent le glomérule.
X à différencier de la microalbuminurie.
Causes:
-protéinuries de diagnostic facile:
¦protéinurie orthostatique de l'adolescent longiligne, elle disparaît vers 20 ans.
¦protéinurie intermittente, elle n'est pas due à une affection rénale.
¦infection urinaire, diagnostic par l'ECBU.
-protéinurie et HTA:
¦néphroangiosclérose.
¦hypertension gravidique chez une femme enceinte.
-glomérulonéphrites:
¦glomérulonéphrite aiguë et chronique.
¦néphropathie diabétique.
¦maladie de Berger, maladie d'Alport, ..
-syndrome néphrotique:
¦la protéinurie est élevée à plus de 3 grammes /24 heures.
-néphropathies tubulo-interstitielles:
¦aiguës.
¦ou chroniques.
-protéinurie épiphénomène d'une maladie grave généralement connue:
¦cancer.
¦myélome.
¦maladie systémique.
¦tuberculose rénale.
-causes non liées à une pathologie du rein:
¦fièvre ......................................... ¦
¦insuffisance cardiaque ............ ¦ protéinurie transitoire
¦protéinurie d'effort .................... ¦
¦hémorragie méningée.
¦gammapathies monoclonales.
Conduite à tenir:
Compléter l'exploration pour trouver la cause de la protéinurie:
-hypertension artérielle.
-créatininémie élevée.
-examen du sédiment urinaire.
-morphologie des reins.
En l'absence d'orientation:
-une biopsie des reins pourra être justifiée.

TEXTE2:
PROTEINURIE

Clinique:
  -signes de la maladie en cause.
  -ou decouverte fortuite de la proteinurie au cours d'un bilan.
  -les bandelettes reactives de proteinurie:
      ¦elles decelent une proteinurie a partir de 0,1 g/l.
      ¦elles decelent surtout l'albumine et peu les autres proteines.
      ¦elles ne detectent pas la proteinurie de Bence-Jones.
      ¦elles ne sont pas assez sensibles pour detecter la microalbuminurie.
      ¦la recherche de microalbuminurie est inutile en cas de proteinurie.
  -noter les circonstances de la proteinurie:
      ¦proteinurie permanente.
      ¦proteinurie transitoire.
      ¦ou proteinurie en orthostatisme.
  X une hematurie macroscopique gene l'interpretation d'une proteinurie.
Examens complementaires:
  -dosage quantitatif de la proteinurie des 24 heures au laboratoire:
      ¦dans l'insuffisance renale chronique la proteinurie est un marqueur de gravite.
      ¦dans un syndrome nephrotique la proteinurie est elevee > 3 gr/24h.
  -rapport proteinurie / creatininurie sur un echantillon d'urines:
      ¦rapport normal en mg / mmol: < 2 chez l'homme et < de 2,8 chez la femme.
  -electrophorese de la proteinurie:
      ¦permet de determiner si la proteine urinaire est selective ou non.
      ¦proteines selectives avec albumine > 60%: origine plutot glomerulaire.
      ¦proteines non selectives avec albumine < 50%: origine plutot tubulaire.
      ¦les proteines legeres d'une dysglobulinemie traversent le glomerule.
  X a differencier de la microalbuminurie.
Causes:
  -proteinuries de diagnostic facile:
      ¦proteinurie orthostatique de l'adolescent longiligne, elle disparait vers 20 ans.
      ¦proteinurie intermittente, elle n'est pas due a une affection renale.
      ¦infection urinaire, diagnostic par l'ECBU.
  -proteinurie et HTA:
      ¦nephroangiosclerose.
      ¦hypertension gravidique chez une femme enceinte.
  -glomerulonephrites:
      ¦glomerulonephrite aigue et chronique.
      ¦nephropathie diabetique.
      ¦maladie de Berger, maladie d'Alport, ..
  -syndrome nephrotique:
      ¦la proteinurie est elevee a plus de 3 grammes /24 heures.
  -nephropathies tubulo-interstitielles:
      ¦aigues.
      ¦ou chroniques.
  -proteinurie epiphenomene d'une maladie grave generalement connue:
      ¦cancer.
      ¦myelome.
      ¦maladie systemique.
      ¦tuberculose renale. 
  -causes non liees a une pathologie du rein:
      ¦fievre ......................................... 	¦
      ¦insuffisance cardiaque ............ 	¦  proteinurie transitoire
      ¦proteinurie d'effort ....................	¦
      ¦hemorragie meningee.
      ¦gammapathies monoclonales.

Conduite a tenir:
Completer l'exploration pour trouver la cause de la proteinurie:
  -hypertension arterielle.
  -creatininemie elevee.
  -examen du sediment urinaire.
  -morphologie des reins.
En l'absence d'orientation:
  -une biopsie des reins pourra etre justifiee.


TEXTE1:
PROTHESE AUDITIVE
Indications:
-surdité de perception de l'adulte:
¦après avoir fait un bilan ORL.
¦la gêne auditive apparaît à partir de 30% de perte d'audition.
¦c'est au début de cette gêne qu'il faut s'accoutumer à une prothèse.
¦le sujet doit être motivé.
-surdité de perception de l'enfant:
¦l'enfant sera appareillé le plus tôt possible pour éviter un retard de langage.
Appareils:
-les appareils actuels sont les appareils à programme numérique:
¦et le montage sera fait en stéréophonie si les 2 oreilles sont déficientes.
-tour d'oreille:
¦c'est la solution la moins onéreuse et la plus fiable.
-prothèse intraconduit:
¦la totalité de la prothèse est dans le conduit auditif externe.
¦la télécommande est conseillée pour ceux qui n'ont pas les doigts agiles.
-les lunettes avec vibreurs:
¦elles sont destinées aux surdités de transmission.
¦la transmission du son se fait par voie osseuse.
-prothèses ostéo-intégrées.
¦en cas de mauvaise tolérance ou de contre-indication d'une intra-auriculaire.
¦une vis en titane est fixée dans l'os.
¦et un amplificateur assure la transmission osseuse par la vis.
-prothèses implantées dans l'oreille moyenne:
¦la partie interne est un vibreur placé sur l'enclume.
¦la partie externe est un audioprocesseur qui commande le vibreur.
¦ces prothèses peuvent améliorer des surdités de perception.
Adaptation:
-il faut informer le patient qu'il devra compter sur un temps de rééducation.
-il devra se réhabituer aux bruits de l'environnement qu'il n'entendait plus.
-il devra s'habituer à la perception de sa propre voix (audiophonie).
-il devra réentraîner son cerveau à faire le tri des sons utiles et des sons inutiles.
Incidents:
-abandon de l'audioprothèse:
¦quelques patients abandonnent leur aide auditive dès le début.
¦avant l'achat définitif, il faut demander au prothésiste un essai de 8 jours.
¦le port de la prothèse doit être continu toute la journée et non pas intermittent.
¦pour un enfant, l'acceptation de l'appareillage est capitale.
-sifflements de l'audioprothèse:
¦respecter l'emplacement de l'embout dans l'oreille (étanche ou ouvert).
¦réduire l'intensité du potentiomètre.
¦ne pas plaquer la main sur l'oreille.
-inefficacité de l'audioprothèse:
¦penser au changement de piles tous les 8 à 15 jours.
¦vérifier l'absence de bouchon de cérumen.
¦après ces vérifications appeler le prothésiste.
¦la durée d'utilisation d'un appareil est de 5 a 7 ans.
-difficultés de manipulation de l'audioprothèse:
¦les piles des intraconduits ont quelques millimètres de diamètre.
¦les réglages par télécommande sont plus pratiques.

TEXTE2:
PROTHESE AUDITIVE

Indications:
  -surdite de perception de l'adulte:
      ¦apres avoir fait un bilan ORL.
      ¦la gene auditive apparait a partir de 30% de perte d'audition.
      ¦c'est au debut de cette gene qu'il faut s'accoutumer a une prothese.
      ¦le sujet doit etre motive.
  -surdite de perception de l'enfant:
      ¦l'enfant sera appareille le plus tot possible pour eviter un retard de langage.
Appareils:
  -les appareils actuels sont les appareils a programme numerique:
      ¦et le montage sera fait en stereophonie si les 2 oreilles sont deficientes.
  -tour d'oreille:
      ¦c'est la solution la moins onereuse et la plus fiable.
  -prothese intraconduit:
      ¦la totalite de la prothese est dans le conduit auditif externe.
      ¦la telecommande est conseillee pour ceux qui n'ont pas les doigts agiles.
  -les lunettes avec vibreurs:
      ¦elles sont destinees aux surdites de transmission.
      ¦la transmission du son se fait par voie osseuse.
 -protheses osteo-integrees.
      ¦en cas de mauvaise tolerance ou de contre-indication d'une intra-auriculaire.
      ¦une vis en titane est fixee dans l'os.
      ¦et un amplificateur assure la transmission osseuse par la vis.
  -protheses implantees dans l'oreille moyenne:
      ¦la partie interne est un vibreur place sur l'enclume.
      ¦la partie externe est un audioprocesseur qui commande le vibreur.
      ¦ces protheses peuvent ameliorer des surdites de perception.
Adaptation:
  -il faut informer le patient qu'il devra compter sur un temps de reeducation.
  -il devra se rehabituer aux bruits de l'environnement qu'il n'entendait plus.
  -il devra s'habituer a la perception de sa propre voix (audiophonie).
  -il devra reentrainer son cerveau a faire le tri des sons utiles et des sons inutiles.
Incidents:
  -abandon de l'audioprothese:
      ¦quelques patients abandonnent leur aide auditive des le debut.
      ¦avant l'achat definitif, il faut demander au prothesiste un essai de 8 jours.
      ¦le port de la prothese doit etre continu toute la journee et non pas intermittent.
      ¦pour un enfant, l'acceptation de l'appareillage est capitale.
  -sifflements de l'audioprothese: 
      ¦respecter l'emplacement de l'embout dans l'oreille (etanche ou ouvert).
      ¦reduire l'intensite du potentiometre.
      ¦ne pas plaquer la main sur l'oreille.
  -inefficacite de l'audioprothese:
      ¦penser au changement de piles tous les 8 a 15 jours.
      ¦verifier l'absence de bouchon de cerumen.
      ¦apres ces verifications appeler le prothesiste.
      ¦la duree d'utilisation d'un appareil est de 5 a 7 ans.
  -difficultes de manipulation de l'audioprothese:
      ¦les piles des intraconduits ont quelques millimetres de diametre.
      ¦les reglages par telecommande sont plus pratiques.


TITRE:
prothèse de hanche - conseils ..........

TEXTE1:
PORTEUR D'UNE PROTHESE DE HANCHE - conseils
Une prothèse de hanche est faite pour une utilisation normale de 15 ans
Eviter certains mouvements, au cours des premiers mois, tels que:
-s'accroupir, se baisser pour ramasser un objet,
-s'asseoir en tailleur, s'asseoir dans un fauteuil bas,
-s'asseoir sur un bidet ou sur un WC trop bas (utiliser un releveur de WC),
-croiser les jambes en position assise,
-atteindre ses pieds avec la main pour les soins ou pour mettre des bas,
-de façon générale éviter tout mouvement forcé de la hanche opérée.
Précautions pour reprendre un sport:
-l'exercice physique est conseillé.
-peuvent être pratiqués:
¦le golf, le vélo, la natation, la gymnastique douce, la danse, le jardinage.
-mais les sports avec de forts impacts ne sont pas recommandés:
¦le tennis, le ski, la course à pied, les sports d'équipe comme le football.
Eviter de se coucher sur le côté.
Eviter toute injection intramusculaire dans les fesses, du côté de la prothèse.
Traiter toute infection, en commençant une antibiothérapie précoce en cas:
-d'infection urinaire,
-d'infection bronchopulmonaire,
-d'infection intestinale,
-d'infection rhinopharyngée,
-d'infection dentaire: abcès, carie, ..
-d'infection cutanée: furoncle, panaris, ..

TEXTE2:
PORTEUR D'UNE PROTHESE DE HANCHE - conseils
  Une prothese de hanche est faite pour une utilisation normale de 15 ans

Eviter certains mouvements, au cours des premiers mois, tels que:
  -s'accroupir, se baisser pour ramasser un objet,
  -s'asseoir en tailleur, s'asseoir dans un fauteuil bas,
  -s'asseoir sur un bidet ou sur un WC trop bas (utiliser un releveur de WC),
  -croiser les jambes en position assise,
  -atteindre ses pieds avec la main pour les soins ou pour mettre des bas,
  -de facon generale eviter tout mouvement force de la hanche operee.

Precautions pour reprendre un sport:
  -l'exercice physique est conseille.
  -peuvent etre pratiques:
      ¦le golf, le velo, la natation, la gymnastique douce, la danse, le jardinage.
  -mais les sports avec de forts impacts ne sont pas recommandes:
      ¦le tennis, le ski, la course a pied, les sports d'equipe comme le football.

Eviter de se coucher sur le cote.

Eviter toute injection intramusculaire dans les fesses, du cote de la prothese.

Traiter toute infection, en commencant une antibiotherapie precoce en cas:
  -d'infection urinaire,
  -d'infection bronchopulmonaire,
  -d'infection intestinale,
  -d'infection rhinopharyngee,
  -d'infection dentaire: abces, carie, ..
  -d'infection cutanee: furoncle, panaris, ..


TEXTE1:
PROTHESE VALVULAIRE
Deux types de prothèse:
-prothèses valvulaires mécaniques:
¦exemple: Saint Jude, Carbomédics, Bjork, ..
¦ces prothèses nécessitent un traitement anticoagulant à vie.
¦mais ce sont les plus résistantes.
-prothèses valvulaires biologiques
¦exemple: Carpentier-Edwards, ..
¦les bioprothèses se détériorent plus rapidement que les précédentes.
¦elles sont construites à partir de tissu animal, ou de tissu du patient.
¦réservées aux sujets de plus de 65 ans ou ne tolérant pas les anticoagulants.
Orientation thérapeutique:
Prothèse valvulaire mécanique:
-il faut prévenir le risque de thrombose:
¦traitement anticoagulant et surveillance du taux de prothrombine.
¦on fixera la dose d'anticoagulant pour obtenir un INR élevé, entre 3 et 4.
¦l'anticoagulant sera maintenu à vie.
¦risque plus élevé pour une prothèse mitrale que pour une prothèse aortique.
¦autres facteurs de risque: une arythmie, une fonction ventriculaire altérée.
-en cas de soins dentaires hémorragiques:
¦faire une fenêtre brève de l'antivitamine K avec un relais par l'héparine sc.
-en cas de foyer infectieux:
¦faire une prophylaxie de l'endocardite avec une cure d'amoxicilline.
-examens à faire tous les ans:
¦bilan dentaire pour éliminer les risques infectieux.
¦radio du thorax.
¦ECG.
¦échocardiographie.
¦VS.
¦hémogramme et haptoglobine, pour rechercher une hémolyse.
Prothèse valvulaire biologique:
-en cas de foyer infectieux::
¦faire une prophylaxie de l'endocardite avec une cure d'amoxicilline.
-examens à faire tous les ans:
¦bilan dentaire pour éliminer les risques infectieux.
¦radio du thorax, rechercher l'apparition d'une calcification valvulaire.
¦ECG.
¦échocardiographie.
Carte:
-le patient sera muni d'une carte décrivant:
¦les caractéristiques de sa prothèse valvulaire.
¦les conseils thérapeutiques.
_____________________________________________________________
amoxicilline: Clamoxyl

TEXTE2:
PROTHESE VALVULAIRE

Deux types de prothese:
  -protheses valvulaires mecaniques:
      ¦exemple: Saint Jude, Carbomedics, Bjork, ..
      ¦ces protheses necessitent un traitement anticoagulant a vie.
      ¦mais ce sont les plus resistantes.
  -protheses valvulaires biologiques 
      ¦exemple: Carpentier-Edwards, ..
      ¦les bioprotheses se deteriorent plus rapidement que les precedentes.
      ¦elles sont construites a partir de tissu animal, ou de tissu du patient.
      ¦reservees aux sujets de plus de 65 ans ou ne tolerant pas les anticoagulants.

Orientation therapeutique:
Prothese valvulaire mecanique:
  -il faut prevenir le risque de thrombose:
      ¦traitement anticoagulant et surveillance du taux de prothrombine.
      ¦on fixera la dose d'anticoagulant pour obtenir un INR eleve, entre 3 et 4.
      ¦l'anticoagulant sera maintenu a vie.
      ¦risque plus eleve pour une prothese mitrale que pour une prothese aortique.
      ¦autres facteurs de risque: une arythmie, une fonction ventriculaire alteree.
  -en cas de soins dentaires hemorragiques:
      ¦faire une fenetre breve de l'antivitamine K avec un relais par l'heparine sc.
  -en cas de foyer infectieux:
      ¦faire une prophylaxie de l'endocardite avec une cure d'amoxicilline.
  -examens a faire tous les ans:
      ¦bilan dentaire pour eliminer les risques infectieux.
      ¦radio du thorax.
      ¦ECG.
      ¦echocardiographie.
      ¦VS.
      ¦hemogramme et haptoglobine, pour rechercher une hemolyse.
Prothese valvulaire biologique:
  -en cas de foyer infectieux::
      ¦faire une prophylaxie de l'endocardite avec une cure d'amoxicilline.
  -examens a faire tous les ans:
      ¦bilan dentaire pour eliminer les risques infectieux.
      ¦radio du thorax, rechercher l'apparition d'une calcification valvulaire.
      ¦ECG.
      ¦echocardiographie.
Carte:
  -le patient sera muni d'une carte decrivant:
      ¦les caracteristiques de sa prothese valvulaire.
      ¦les conseils therapeutiques.
_____________________________________________________________
amoxicilline: Clamoxyl


TEXTE1:
voir parasites -classification


TEXTE1:
PRURIGO STROPHULUS de l'ENFANT
Clinique:
-âge:
¦enfant.
-au printemps ou en été.
-aspect:
¦papules, puis vésicules, puis excoriations cutanées dues au prurit.
¦parfois on peut suivre le trajet de l'insecte à la trace des piqûres.
-localisations:
¦surtout sur les membres, beaucoup moins sur le tronc et le visage.
-évolution:
¦évolution par poussées de quelques jours.
Causes:
-piqûres par des parasites:
¦acariens, aoûtats, puces, punaises, ..
¦le terrain atopique majore les réactions cutanées.
-certains prurigos sont déclenchés par l'exposition au soleil.
Orientation thérapeutique:
Eviter les lieux parasités:
-basses-cours, prairies, jardins publics, ..
Insecticides:
-à répandre sur la literie, sur les vêtements, sur les planchers, sur les animaux.
Corticoïdes locaux:
-diflucortolone, chlorquinaldol, 30mg/300mg pour 30g crème, 1 ap/j.
Antihistaminiques:
-cétirizine solution buvable 0,5 mg/goutte: 5 à 10go/24h. suivant l'âge:
¦sauf chez le nourrisson.
_____________________________________________________________
diflucortolone, chlorquinaldol, 30mg/300mg pour 30g: Nérisone C crème
cétirizine solution buvable 0,5 mg/goutte: Zyrtec solution buvable

TEXTE2:
PRURIGO STROPHULUS de l'ENFANT

Clinique:
  -age:
      ¦enfant.
  -au printemps ou en ete.
  -aspect:
      ¦papules, puis vesicules, puis excoriations cutanees dues au prurit.
      ¦parfois on peut suivre le trajet de l'insecte a la trace des piqures.
  -localisations:
      ¦surtout sur les membres, beaucoup moins sur le tronc et le visage.
  -evolution:
      ¦evolution par poussees de quelques jours.
Causes:
  -piqures par des parasites:
      ¦acariens, aoutats, puces, punaises, ..
      ¦le terrain atopique majore les reactions cutanees.
  -certains prurigos sont declenches par l'exposition au soleil. 

Orientation therapeutique:
Eviter les lieux parasites:
  -basses-cours, prairies, jardins publics, ..
Insecticides:
  -a repandre sur la literie, sur les vetements, sur les planchers, sur les animaux.
Corticoides locaux:
  -diflucortolone, chlorquinaldol, 30mg/300mg pour 30g creme, 1 ap/j. 
Antihistaminiques:
  -cetirizine solution buvable 0,5 mg/goutte: 5 a 10go/24h. suivant l'age:
      ¦sauf chez le nourrisson.
_____________________________________________________________
diflucortolone, chlorquinaldol, 30mg/300mg pour 30g: Nerisone C creme
cetirizine solution buvable 0,5 mg/goutte: Zyrtec solution buvable


TEXTE1:
PRURIT ANAL
Clinique:
-sensation de démangeaison aiguë ou chronique de l'anus.
-la peau péri-anale est plus souvent en cause que le canal anal.
-le prurit appelle le grattage qui entretient le prurit.
Examens complémentaires:
-le diagnostic de la cause du prurit anal est essentiellement clinique.
-toutefois dans les cas difficile peuvent être demandés:
¦glycémie.
¦hémogramme.
¦scotch-test pour recherche d'oxyurose.
¦prélèvement local pour recherche mycologique.
¦anuscopie.
¦biopsie cutanée sous anesthésie locale.
Causes:
-causes dermatologiques:
¦eczéma de contact: intolérance à un savon, une pommade, un topique anal.
¦allergie à un sous-vêtement.
¦transpiration excessive.
¦psoriasis des plis: chercher les autres localisations du psoriasis.
¦dermite séborrhéique, surtout chez les sujets blonds, gros mangeurs.
¦lichen plan.
¦mais le grattage, sans lésion primitive, suffit à provoquer une dermite !
-causes proctologiques:
¦incontinence anale, c'est une cause fréquente de prurit anal.
¦fistule anale.
¦fissure anale.
¦ulcérations de l'anus.
¦rectite au cours d'une maladie de Crohn, d'une diarrhée chronique.
¦cancer de l'anus, maladie de Bowen.
¦condylomes.
¦hypertonie du sphincter anal.
¦prolapsus rectal.
-causes infectieuses:
¦infection à germes banals entretenue par une incontinence urinaire.
¦candidose anale, avec un foyer digestif, souvent après antibiothérapie..
¦herpès de l'anus.
¦oxyurose, à suspecter si le prurit est nocturne.
¦IST ano-rectale: gonococcie ano-rectale, chlamydiase rectale, syphilis, ..
-causes générales surtout en cas de prurit généralisé:
¦diabète sucré.
¦cholestase.
¦hyperuricémie.
¦hypothyroïdie.
¦insuffisance rénale.
¦hémopathies malignes, maladie de Hodgkin.
-causes psychologiques:
¦sujet méticuleux, obsessionnel, avec excès d'essuyage de l'anus.
¦si ce n'est pas la cause c'est un facteur favorisant.
-prurit anal idiopathique:
¦dans 50% des cas.
Orientation thérapeutique:
Recommandations: voir fiche prurit anal....
Traitement étiologique:
-chaque fois que c'est possible.
-un traitement systématique contre les oxyures est justifié, même sans preuve.
-le test thérapeutique contre l'oxyurose se fera avec le Flubendazole.
Supprimer les traitements locaux irritants:
-pommades anesthésiques, antibiotiques ou antihistaminiques.
Toilette après chaque défécation:
-nettoyer l'anus avec de l'eau et du coton.
-puis sécher soigneusement en tamponnant l'anus avec un tissu en coton.
-ou utiliser des toilettines.
Sédatifs locaux:
-huile d'amande douce.
-ou nitrate d'argent aqueux à 1% sur les lésions suintantes.
-ou pâte à l'eau à appliquer après les selles.
-ou corticoïdes: hydrocortisone 17-butyrate crème à 0,1%:
¦à dose décroissante et pendant une période courte.
Sédatifs nerveux:
-bromo-galactogluconate de calcium comprimés à 2gr.
-ou halopéridol 2mg/ml en gouttes.
-ou clomipramine.
Psychothérapie:
-chez l'anxieux, chez l'obsessionnel ou chez l'hystérique.
_____________________________________________________________
flubendazole 100mg par càc: Fluvermal suspension buvable
pâte à l'eau: Eryplast
hydrocortisone 17-butyrate crème à 0,1%: Locoïd crème
bromo-galactogluconate de calcium comprimés à 2gr: Calcibronat
halopéridol 2mg/ml: Haldol en gouttes
clomipramine: Anafranil

TEXTE2:
PRURIT ANAL

Clinique:
  -sensation de demangeaison aigue ou chronique de l'anus.
  -la peau peri-anale est plus souvent en cause que le canal anal.
  -le prurit appelle le grattage qui entretient le prurit.
Examens complementaires:
  -le diagnostic de la cause du prurit anal est essentiellement clinique.
  -toutefois dans les cas difficile peuvent etre demandes:
      ¦glycemie.
      ¦hemogramme.
      ¦scotch-test pour recherche d'oxyurose.
      ¦prelevement local pour recherche mycologique.
      ¦anuscopie.
      ¦biopsie cutanee sous anesthesie locale.
Causes:
  -causes dermatologiques:
      ¦eczema de contact: intolerance a un savon, une pommade, un topique anal.
      ¦allergie a un sous-vetement.
      ¦transpiration excessive.
      ¦psoriasis des plis: chercher les autres localisations du psoriasis.
      ¦dermite seborrheique, surtout chez les sujets blonds, gros mangeurs.
      ¦lichen plan.
      ¦mais le grattage, sans lesion primitive, suffit a provoquer une dermite !
  -causes proctologiques:
      ¦incontinence anale, c'est une cause frequente de prurit anal.
      ¦fistule anale.
      ¦fissure anale.
      ¦ulcerations de l'anus.
      ¦rectite au cours d'une maladie de Crohn, d'une diarrhee chronique.
      ¦cancer de l'anus, maladie de Bowen.
      ¦condylomes.
      ¦hypertonie du sphincter anal.
      ¦prolapsus rectal.
  -causes infectieuses:
      ¦infection a germes banals entretenue par une incontinence urinaire.
      ¦candidose anale, avec un foyer digestif, souvent apres antibiotherapie..
      ¦herpes de l'anus.
      ¦oxyurose, a suspecter si le prurit est nocturne.
      ¦IST ano-rectale: gonococcie ano-rectale, chlamydiase rectale, syphilis, ..
  -causes generales surtout en cas de prurit generalise:         
      ¦diabete sucre.
      ¦cholestase.
      ¦hyperuricemie.             
      ¦hypothyroidie.                                   
      ¦insuffisance renale.
      ¦hemopathies malignes, maladie de Hodgkin.
  -causes psychologiques:
      ¦sujet meticuleux, obsessionnel, avec exces d'essuyage de l'anus.
      ¦si ce n'est pas la cause c'est un facteur favorisant.
  -prurit anal idiopathique:
      ¦dans 50% des cas.

Orientation therapeutique:
Recommandations: voir fiche prurit anal....
Traitement etiologique:
  -chaque fois que c'est possible.
  -un traitement systematique contre les oxyures est justifie, meme sans preuve.
  -le test therapeutique contre l'oxyurose se fera avec le Flubendazole.
Supprimer les traitements locaux irritants:
  -pommades anesthesiques, antibiotiques ou antihistaminiques.
Toilette apres chaque defecation:
  -nettoyer l'anus avec de l'eau et du coton.
  -puis secher soigneusement en tamponnant l'anus avec un tissu en coton.
  -ou utiliser des toilettines.
Sedatifs locaux: 
  -huile d'amande douce.
  -ou nitrate d'argent aqueux a 1% sur les lesions suintantes.
  -ou pate a l'eau a appliquer apres les selles.
  -ou corticoides: hydrocortisone 17-butyrate creme a 0,1%:
      ¦a dose decroissante et pendant une periode courte.
Sedatifs nerveux:
  -bromo-galactogluconate de calcium comprimes a 2gr.
  -ou haloperidol 2mg/ml en gouttes.
  -ou clomipramine.
Psychotherapie:
  -chez l'anxieux, chez l'obsessionnel ou chez l'hysterique.
_____________________________________________________________
flubendazole 100mg par cac: Fluvermal suspension buvable
pate a l'eau: Eryplast
hydrocortisone 17-butyrate creme a 0,1%: Locoid creme
bromo-galactogluconate de calcium comprimes a 2gr: Calcibronat
haloperidol 2mg/ml: Haldol en gouttes
clomipramine: Anafranil


TITRE:
prurit anal - conseils .................

TEXTE1:
PRURIT ANAL - conseils
Supprimer la bière, les épices, le thé, le café, le chocolat, le tabac.
Assurer des selles régulières et souples avec une alimentation riche en fibres.
Eviter la sédentarité.
Protéger l'anus des grattages:
-éviter surtout les grattages avec les ongles.
-la nuit mettre un pyjama et des gants.
Vêtements:
-préférer les sous-vêtements en coton en vérifiant l'étiquette "100% coton".
-éviter les fibres artificielles au contact de la peau.
-ne jamais garder un maillot de bain humide.
-éviter les pantalons serrés qui pressent les fesses l'une contre l'autre.
Toilette:
-à l'eau pure dans un bidet ou au jet après la selle.
-en dehors du domicile utiliser du papier humecté ou des Toilettines.
-sécher l'anus, en le tamponnant avec un linge doux, ou avec un sèche-cheveux.
-maintenir l'anus sec en pratiquant des pulvérisations de poudre d'amidon.
-ou appliquer une pâte à l'eau: Eryplast.
Eviter les pommades et les suppositoires qui maintiennent l'humidité de l'anus.

TEXTE2:
PRURIT ANAL - conseils


Supprimer la biere, les epices, le the, le cafe, le chocolat, le tabac.

Assurer des selles regulieres et souples avec une alimentation riche en fibres.

Eviter la sedentarite.

Proteger l'anus des grattages:
  -eviter surtout les grattages avec les ongles.
  -la nuit mettre un pyjama et des gants.

Vetements:
  -preferer les sous-vetements en coton en verifiant l'etiquette "100% coton".
  -eviter les fibres artificielles au contact de la peau.
  -ne jamais garder un maillot de bain humide.
  -eviter les pantalons serres qui pressent les fesses l'une contre l'autre.

Toilette:
  -a l'eau pure dans un bidet ou au jet apres la selle.
  -en dehors du domicile utiliser du papier humecte ou des Toilettines.
  -secher l'anus, en le tamponnant avec un linge doux, ou avec un seche-cheveux. 
  -maintenir l'anus sec en pratiquant des pulverisations de poudre d'amidon.
  -ou appliquer une pate a l'eau: Eryplast.

Eviter les pommades et les suppositoires qui maintiennent l'humidite de l'anus.


TEXTE1:
PRURIT CUTANE
Le prurit peut être le signe annonciateur d'une maladie non encore déclarée:
- phase prébulleuse d'une dermatose bulleuse
- maladie de Hodgkin
Clinique:
-sensation cutanée provoquant l'envie de se gratter:
¦il peut être un prurit isolé, ou accompagné de signes dermatologiques.
¦il peut être localisé ou généralisé.
¦il peut être individuel ou collectif.
-localisations fréquentes du prurit:
¦prurit du cuir chevelu: pédiculose, dermite séborrhéique.
¦prurit rétro-auriculaire: eczéma.
¦prurit du conduit auditif: otite externe.
¦prurit des creux poplités: eczéma.
¦prurit de la vulve: candidose vulvaire, lichen scléro-atrophique.
¦prurit de l'anus: candidose ano-rectale, oxyurose, eczéma, ..
¦prurit des chevilles: dermite ocre.
¦ou prurit généralisé: prurit sénile.
-lésions dues au grattage:
¦érosion cutanée, lichénification.
X un prurit très intermittent peut être physiologique.
X ne pas confondre les lésions de grattage avec une maladie dermatologique.
Examens complémentaires suivant les cas:
-vitesse de sédimentation, CRP.
-hémogramme (> hémopathie).
-glycémie (> diabète sucré).
-clearance de la créatininémie (> insuffisance rénale).
-bilirubinémie (> cholestase).
-phosphatases alcalines (> cholestase).
-calcémie (> hyperparathyroïdie).
-ferritine (> carence martiale).
-TSH (> hypothyroïdie).
-électrophorèse des protéines plasmatiques (> gammapathie).
-sérologie VIH (> prurit révélateur).
-Rx du thorax (> adénopathies médiastinales).
-échographie abdominale (> tumeur abdominale).
-biopsie cutanée en cas de lésions dermatologiques non diagnostiquées.
Causes:
-dermatose évidente à l'examen:
¦urticaire, dermographisme.
¦prurigo de l'enfant.
¦eczéma.
¦psoriasis (il peut être prurigineux dans les formes inflammatoires)
¦lichen plan.
¦pemphygoïde bulleuses (le prurit précède l'apparition des bulles).
¦mastocytose cutanée.
¦toxidermie.
¦parasitoses externes: gale, pédiculose, piqûres d'insectes.
-irritants provoquant une réaction de la peau:
¦laine de verre, méduses, cosmétiques, ..
(une dermite allergique provoque plutôt un prurit)
(une dermite d'irritation provoque plutôt une sensation de brûlure)
¦prurit aquagénique: douche chaude ou bain chaud.
(différent de l'urticaire à l'eau)
-intolérance médicamenteuse:
¦sels d'or, sulfamides, pénicilline, clofibrates, lithium, opiacés, AINS, salicylés,
¦barbituriques, antidépresseurs, lithium, triméthoprime, anti H2,
¦médicaments hépatotoxiques, estroprogestatifs, codéine, thiamine,
¦inhibiteurs de l'enzyme de conversion et sartans, quinine, cordarone,
¦D-pénicillamine, antipaludéens, ..
-maladie générale:
¦rétention biliaire: cholestase avec ou sans ictère.
¦diabète sucré.
¦hypothyroïdie.
¦hyperparathyroïdie.
¦insuffisance rénale chronique à un stade tardif.
¦Hodgkin, autres lymphomes, Waldenström, leucémies, maladie de Vaquez.
¦cancers, myélome.
¦carence martiale.
¦gammapathie monoclonale.
¦hépatite.
¦Sida.
-parasitoses métropolitaines:
¦en plus des parasitoses externes.
¦la toxocarose, l'oxyurose.
-parasitoses tropicales:
¦ankylostomiase, anguillulose, filariose, larva migrans cutanée, bilharziose.
¦trypanosomiase africaine.
-grossesse:
¦dermatose polymorphe gravidique en fin de grossesse.
¦cholestase gravidique, c'est une cholestase intrahépatique du 3e trimestre.
¦attention aussi à l'herpès de la grossesse.
-peau sèche:
¦le prurit des peaux sèches devient vite généralisé et permanent.
¦atteint surtout le sujet âgé (prurit sénile), mais pas exclusivement.
¦la xérose cutanée doit rester un diagnostic d'exclusion.
-prurit psychosomatique:
¦prurit de plus de 6 semaines, sans lésion cutanée, sans cause somatique.
¦il s'aggrave avec le stress et l'inactivité.
¦c'est généralement un sujet "mal dans sa peau".
¦rechercher un terrain dépressif ou anxieux.
¦à différencier du délire d'infestation parasitaire.
-prurit idiopathique:
¦c'est un diagnostic d'exclusion.
Orientation thérapeutique:
Traitement étiologique:
-chaque fois que l'on a découvert une cause.
Traitement symptomatique:
-éviter la vasodilatation cutanée:
¦éviter les boissons chaude, l'alcool, les épices, qui sont des vasodilatateurs.
¦éviter un chauffage excessif.
-hydratation:
¦surtout chez la personne âgée: 1,5 litre d'eau par jour.
-toilette:
¦faire la toilette avec un savon surgras ou un savon acide.
¦éviter les bains qui désèchent la peau, de même que les sels de bains.
¦n'utiliser que la douche brève, pas trop chaude, et pas trop fréquemment.
¦couper les ongles courts.
-graisser la peau après la douche:
¦glycérine, vaseline.
¦ou acide lactique, propylène glycol, glycérol.
¦ou calamine, oxyde de zinc, 4g/4g pour 50ml.
¦les corps gras permettent à la couche cornée de conserver l'eau.
¦éviter l'application de pommades diverses pouvant être allergisantes.
-linge:
¦n'utiliser que du linge de corps composé de coton à 100%.
¦porter des vêtements amples et éviter les lainages chauds.
-médicaments per os:
¦faire un essai thérapeutique avec un antihistaminique: loratadine 10, 1co/j.
¦mais les antihistaminiques sont généralement inefficaces dans le prurit.
¦on peut utiliser un corticoïde sur une zone limitée pendant un temps limité.
-en cas d'échec traitement antidépresseur et anxiolytique.
Psychothérapie:
-pour soutenir le patient en cas de prurit récalcitrant.
-même quand il ne s'agit pas d'un prurit psychogène.
______________________________________________________________
glycérine, vaseline: Ictyane crème légère
acide lactique, propylène glycol, glycérol: Propy-lacticare solution
calamine, oxyde de zinc, 4g/4g pour 50ml: Gel de Calamine
loratadine 10mg: Clarityne 10mg

TEXTE2:
PRURIT CUTANE 
  Le prurit peut etre le signe annonciateur d'une maladie non encore declaree:
  - phase prebulleuse d'une dermatose bulleuse
  - maladie de Hodgkin

Clinique:
  -sensation cutanee provoquant l'envie de se gratter:
      ¦il peut etre un prurit isole, ou accompagne de signes dermatologiques.
      ¦il peut etre localise ou generalise.
      ¦il peut etre individuel ou collectif.
  -localisations frequentes du prurit:
      ¦prurit du cuir chevelu: pediculose, dermite seborrheique.
      ¦prurit retro-auriculaire: eczema.
      ¦prurit du conduit auditif: otite externe.
      ¦prurit des creux poplites: eczema.
      ¦prurit de la vulve: candidose vulvaire, lichen sclero-atrophique.
      ¦prurit de l'anus: candidose ano-rectale, oxyurose, eczema, ..
      ¦prurit des chevilles: dermite ocre.
      ¦ou prurit generalise: prurit senile.
  -lesions dues au grattage:
      ¦erosion cutanee, lichenification.
  X  un prurit tres intermittent peut etre physiologique.
  X ne pas confondre les lesions de grattage avec une maladie dermatologique.
Examens complementaires suivant les cas:
  -vitesse de sedimentation, CRP.
  -hemogramme (> hemopathie).
  -glycemie (> diabete sucre).
  -clearance de la creatininemie (> insuffisance renale).
  -bilirubinemie (> cholestase).
  -phosphatases alcalines (> cholestase).
  -calcemie (> hyperparathyroidie).
  -ferritine (> carence martiale).
  -TSH (> hypothyroidie).
  -electrophorese des proteines plasmatiques (> gammapathie).
  -serologie VIH (> prurit revelateur).
  -Rx du thorax (> adenopathies mediastinales).
  -echographie abdominale (> tumeur abdominale).
  -biopsie cutanee en cas de lesions dermatologiques non diagnostiquees.
Causes:
  -dermatose evidente a l'examen:
      ¦urticaire, dermographisme.
      ¦prurigo de l'enfant.
      ¦eczema.
      ¦psoriasis (il peut etre prurigineux dans les formes inflammatoires)
      ¦lichen plan.
      ¦pemphygoide bulleuses (le prurit precede l'apparition des bulles).
      ¦mastocytose cutanee.
      ¦toxidermie.
      ¦parasitoses externes: gale, pediculose, piqures d'insectes.
  -irritants provoquant une reaction de la peau:
      ¦laine de verre, meduses, cosmetiques, .. 
          (une dermite allergique provoque plutot un prurit)
          (une dermite d'irritation provoque plutot une sensation de brulure)
      ¦prurit aquagenique: douche chaude ou bain chaud.
          (different de l'urticaire a l'eau) 
  -intolerance medicamenteuse:
      ¦sels d'or, sulfamides, penicilline, clofibrates, lithium, opiaces, AINS, salicyles,
      ¦barbituriques, antidepresseurs, lithium, trimethoprime, anti H2,
      ¦medicaments hepatotoxiques, estroprogestatifs, codeine, thiamine,
      ¦inhibiteurs de l'enzyme de conversion et sartans, quinine, cordarone, 
      ¦D-penicillamine, antipaludeens, ..
  -maladie generale:
      ¦retention biliaire: cholestase avec ou sans ictere.
      ¦diabete sucre.
      ¦hypothyroidie.
      ¦hyperparathyroidie.
      ¦insuffisance renale chronique a un stade tardif.
      ¦Hodgkin, autres lymphomes, Waldenstrom, leucemies, maladie de Vaquez.
      ¦cancers, myelome.
      ¦carence martiale.
      ¦gammapathie monoclonale.
      ¦hepatite.
      ¦Sida.
  -parasitoses metropolitaines:
      ¦en plus des parasitoses externes.
      ¦la toxocarose, l'oxyurose.
  -parasitoses tropicales:
      ¦ankylostomiase, anguillulose, filariose, larva migrans cutanee, bilharziose.
      ¦trypanosomiase africaine.
  -grossesse:
      ¦dermatose polymorphe gravidique en fin de grossesse.
      ¦cholestase gravidique, c'est une cholestase intrahepatique du 3e trimestre.
      ¦attention aussi a l'herpes de la grossesse.
  -peau seche:
      ¦le prurit des peaux seches devient vite generalise et permanent.
      ¦atteint surtout le sujet age (prurit senile), mais pas exclusivement.
      ¦la xerose cutanee doit rester un diagnostic d'exclusion.
  -prurit psychosomatique:
      ¦prurit de plus de 6 semaines, sans lesion cutanee, sans cause somatique.
      ¦il s'aggrave avec le stress et l'inactivite.
      ¦c'est generalement un sujet "mal dans sa peau".
      ¦rechercher un terrain depressif ou anxieux.
      ¦a differencier du delire d'infestation parasitaire.
  -prurit idiopathique:
      ¦c'est un diagnostic d'exclusion.

Orientation therapeutique:
Traitement etiologique:
  -chaque fois que l'on a decouvert une cause.                  
Traitement symptomatique:
  -eviter la vasodilatation cutanee:
      ¦eviter les boissons chaude, l'alcool, les epices, qui sont des vasodilatateurs.
      ¦eviter un chauffage excessif.
  -hydratation:
      ¦surtout chez la personne agee: 1,5 litre d'eau par jour.
  -toilette:
      ¦faire la toilette avec un savon surgras ou un savon acide.
      ¦eviter les bains qui desechent la peau, de meme que les sels de bains.
      ¦n'utiliser que la douche breve, pas trop chaude, et pas trop frequemment.
      ¦couper les ongles courts.
  -graisser la peau apres la douche:
      ¦glycerine, vaseline.
      ¦ou acide lactique, propylene glycol, glycerol.
      ¦ou calamine, oxyde de zinc, 4g/4g pour 50ml.
      ¦les corps gras permettent a la couche cornee de conserver l'eau.
      ¦eviter l'application de pommades diverses pouvant etre allergisantes.
  -linge:
      ¦n'utiliser que du linge de corps compose de coton a 100%.
      ¦porter des vetements amples et eviter les lainages chauds.
  -medicaments per os:
      ¦faire un essai therapeutique avec un antihistaminique: loratadine 10, 1co/j.
      ¦mais les antihistaminiques sont generalement inefficaces dans le prurit.
      ¦on peut utiliser un corticoide sur une zone limitee pendant un temps limite.
  -en cas d'echec traitement antidepresseur et anxiolytique.
Psychotherapie:
  -pour soutenir le patient en cas de prurit recalcitrant.
  -meme quand il ne s'agit pas d'un prurit psychogene.
______________________________________________________________
glycerine, vaseline: Ictyane creme legere
acide lactique, propylene glycol, glycerol:  Propy-lacticare solution
calamine, oxyde de zinc, 4g/4g pour 50ml: Gel de Calamine
loratadine 10mg: Clarityne 10mg


TEXTE1:
PRURIT VULVAIRE
Clinique:
-le prurit vulvaire peut être aigu ou récurrent ou chronique.
-à l'examen clinique:
¦aucun signe.
¦ou lésion vulvaire nécessitant un diagnostic dermatologique.
¦ou leucorrhée.
X ne pas confondre avec une vulvodynie qui est plutôt une brûlure vulvaire.
Examens complémentaires:
-analyse des sécrétions vaginales:
¦analyse mycologique des sécrétions vaginales.
¦analyse bactériologique des sécrétions vaginales.
¦et examen parasitologique des sécrétions vaginales.
-glycémie.
-hémogramme.
-biopsie de la lésion:
¦en cas de lésion vulvaire durable et mal identifiée.
Causes:
-infection vulvaire locale:
¦candidose vulvaire: sensation de brûlure et leucorrhées blanches.
¦Herpès: érosions locales, épisodes brefs et récurrents.
¦Trichomonase.
¦gale des organes génitaux.
¦phtiriase du pubis.
¦oxyurose de la petite fille avec prurit vulvaire et anal.
¦les infections vulvaires sont la principale cause chez une patiente jeune.
-dermatose:
¦lichen scléreux de la vulve.
¦psoriasis de la vulve.
¦lichen plan.
¦lichénification liée au grattage, avec épaississement de la peau.
¦dermite de contact: produit d'hygiène, topique, préservatifs.
¦atrophie vulvaire (elle est peu ou pas prurigineuse).
-affection générale:
¦diabète sucré.
¦anémie ferriprive.
¦hypothyroïdie.
-maladie cancéreuse ou précancéreuse:
¦dystrophie vulvaire, elle fait le lit du cancer.
¦carcinome de la vulve.
¦maladie de Bowen.
¦maladie de Paget cutanée.
-prurit psychogène.
Orientation thérapeutique:
Traitement symptomatique:
-ce qu'il faut éviter:
¦savons caustiques, eau de Javel, slips en nylon, pantalons serrés.
¦les pommades antihistaminiques, anesthésiques ou sulfamidées.
¦les préservatifs, en cas de prurit post-coïtal, ou changer de modèle.
-bains de sièges sédatifs à l'amidon.
-anxiolytiques: bromazépam 6mg, 1/2coX3/j. pendant une période limitée.
-antihistaminiques: loratadine 10mg: 1co/j.
Et traitement étiologique:
-en fonction de la cause du prurit.
______________________________________________________________
bromazépam 6mg: Lexomil
loratadine 10mg: Clarityne

TEXTE2:
PRURIT VULVAIRE

Clinique:
  -le prurit vulvaire peut etre aigu ou recurrent ou chronique.
  -a l'examen clinique:
      ¦aucun signe.
      ¦ou lesion vulvaire necessitant un diagnostic dermatologique.
      ¦ou leucorrhee.
  X ne pas confondre avec une vulvodynie qui est plutot une brulure vulvaire.
Examens complementaires:
  -analyse des secretions vaginales:
      ¦analyse mycologique des secretions vaginales.
      ¦analyse bacteriologique des secretions vaginales.
      ¦et examen parasitologique des secretions vaginales.
  -glycemie.
  -hemogramme.
  -biopsie de la lesion:
      ¦en cas de lesion vulvaire durable et mal identifiee.
Causes:
  -infection vulvaire locale:
      ¦candidose vulvaire: sensation de brulure et leucorrhees blanches.
      ¦Herpes: erosions locales, episodes brefs et recurrents.
      ¦Trichomonase.
      ¦gale des organes genitaux.
      ¦phtiriase du pubis.
      ¦oxyurose de la petite fille avec prurit vulvaire et anal.
      ¦les infections vulvaires sont la principale cause chez une patiente jeune.
  -dermatose:
      ¦lichen sclereux de la vulve.
      ¦psoriasis de la vulve.
      ¦lichen plan.
      ¦lichenification liee au grattage, avec epaississement de la peau.
      ¦dermite de contact: produit d'hygiene, topique, preservatifs.
      ¦atrophie vulvaire (elle est peu ou pas prurigineuse).
  -affection generale:
      ¦diabete sucre.
      ¦anemie ferriprive.
      ¦hypothyroidie.
  -maladie cancereuse ou precancereuse:
      ¦dystrophie vulvaire, elle fait le lit du cancer.
      ¦carcinome de la vulve.
      ¦maladie de Bowen.
      ¦maladie de Paget cutanee.
  -prurit psychogene.  

Orientation therapeutique:
Traitement symptomatique:
  -ce qu'il faut eviter:
      ¦savons caustiques, eau de Javel, slips en nylon, pantalons serres.
      ¦les pommades antihistaminiques, anesthesiques ou sulfamidees.
      ¦les preservatifs, en cas de prurit post-coital, ou changer de modele.
  -bains de sieges sedatifs a l'amidon.
  -anxiolytiques: bromazepam 6mg, 1/2coX3/j. pendant une periode limitee.
  -antihistaminiques: loratadine 10mg: 1co/j.
Et traitement etiologique:
  -en fonction de la cause du prurit.
______________________________________________________________
bromazepam 6mg: Lexomil
loratadine 10mg: Clarityne


TEXTE1:
PSEUDO-HYPERKALIEMIE
Examens complémentaires:
-le laboratoire donne un résultat de kaliémie élevée:
¦alors que la kaliémie réelle est normale.
-l'ECG donne la solution:
¦une onde T normale est le témoin d'une kaliémie normale.
Causes:
-garrot laissé trop longtemps en place avant la ponction.
-hémolyse pendant le transport du prélèvement de sang.
-hyperplaquettose.

TEXTE2:
PSEUDO-HYPERKALIEMIE

Examens complementaires:
  -le laboratoire donne un resultat de kaliemie elevee: 
      ¦alors que la kaliemie reelle est normale.
  -l'ECG donne la solution:
      ¦une onde T normale est le temoin d'une kaliemie normale.
Causes:
  -garrot laisse trop longtemps en place avant la ponction.
  -hemolyse pendant le transport du prelevement de sang.
  -hyperplaquettose.


TEXTE1:
PSEUDO-HYPOPARATHYROIDIE
Clinique:
-âge:
¦chez un enfant.
-microdactylie liée à une brachymétacarpie:
¦brièveté du 3e métacarpien ou brièveté du 4e métacarpien.
-faciès lunaire avec hypertélorisme.
-cou court.
-obésité.
-retard statural.
-parfois retard mental.
-formes cliniques:
¦syndrome d'Albright: association de taches cutanées jaunes ou brunes.
¦et diverses autre formes cliniques.
Examens complémentaires:
-hypocalcémie inconstante.
-hyperphosphorémie inconstante.
-taux de parathormone augmenté de façon inconstante:
¦ce taux augmente quand les organes cibles ne répondent pas.
-Rx des os: dysplasie fibreuse des os, avec zones ayant l'aspect de kystes.
Causes:
-insensibilité des os et du rein à l'hormone parathyroïdienne.
-origine héréditaire, anomalie des chromosomes 20q13-2 et 20q13-3.
Orientation thérapeutique:
Régime:
-riche en calcium et pauvre en phosphore.
-avec supplémentation en vitamine D3.

TEXTE2:
PSEUDO-HYPOPARATHYROIDIE

Clinique:
  -age:
      ¦chez un enfant.
  -microdactylie liee a une brachymetacarpie:
      ¦brievete du 3e metacarpien ou brievete du 4e metacarpien.
  -facies lunaire avec hypertelorisme.
  -cou court.
  -obesite.
  -retard statural.
  -parfois retard mental.
  -formes cliniques:
       ¦syndrome d'Albright: association de taches cutanees jaunes ou brunes.
       ¦et diverses autre formes cliniques.
Examens complementaires:
  -hypocalcemie inconstante.
  -hyperphosphoremie inconstante.
  -taux de parathormone augmente de facon inconstante:
      ¦ce taux augmente quand les organes cibles ne repondent pas.
  -Rx des os: dysplasie fibreuse des os, avec zones ayant l'aspect de kystes.
Causes:
  -insensibilite des os et du rein a l'hormone parathyroidienne.
  -origine hereditaire, anomalie des chromosomes 20q13-2 et 20q13-3.

Orientation therapeutique:
Regime:
  -riche en calcium et pauvre en phosphore.
  -avec supplementation en vitamine D3.


TEXTE1:
PSEUDO-POLYARTHRITE RHIZOMELIQUE ou rhumatisme des ceintures
Clinique:
-âge:
¦chez un sujet de 60 à 70 ans.
-douleurs des ceintures:
¦douleurs de la ceinture scapulaire et douleurs de la ceinture pelvienne.
¦elles ressemblent à des douleurs musculaire, mais pas de déficit musculaire.
¦ce sont des douleurs symétriques.
¦ce sont des douleurs inflammatoires prédominant dans la 2e partie de la nuit.
¦raideur matinale.
¦surtout raideur des épaules, difficulté à lever les bras au dessus de la tête.
-altération de l'état général:
¦asthénie, anorexie, amaigrissement, fébricule.
-maladie associée:
¦la maladie de Horton est associée une fois sur deux:
¦pour certains auteurs ce sont les deux facettes d'une même maladie.
¦une pseudo-polyarthrite n'entraîne pas de cécité.
¦mais une pseudo-polyarthrite rhizomélique avec une céphalée est un Horton.
X ne pas confondre avec une polymyosite ou une chondrocalcinose.
X ne pas confondre avec une polyarthrite rhumatoïde à début rhizomélique.
Examens complémentaires:
-C réactive protéine élevée, > 6mg/l., c'est un bon marqueur de l'évolutivité.
-vitesse de sédimentation élevée.
-hémogramme: anémie inflammatoire.
-aucun signe radiologique spécifique.
Orientation thérapeutique:
Corticothérapie:
-prednisolone 5mg, 6co/j.:
¦puis doses dégressives suivant les résultats de la CRP.
¦les prises seront quotidiennes, et non à jour alterné.
¦l'amélioration peut s'observer en une semaine.
¦l'efficacité spectaculaire du traitement confirme le diagnostic.
¦le traitement durera environ 2 ans en adaptant les doses.
Contrôles réguliers:
-CRP.
Rester en alerte devant le moindre signe visuel annonçant un Horton:
-flou visuel, amaurose transitoire, diplopie.
-les doses de corticoïdes seront immédiatement adaptées.
______________________________________________________________
prednisolone 5mg: Solupred 5

TEXTE2:
PSEUDO-POLYARTHRITE RHIZOMELIQUE ou rhumatisme des ceintures

Clinique:
  -age:
      ¦chez un sujet de 60 a 70 ans.
  -douleurs des ceintures:
      ¦douleurs de la ceinture scapulaire et douleurs de la ceinture pelvienne.
      ¦elles ressemblent a des douleurs musculaire, mais pas de deficit musculaire.
      ¦ce sont des douleurs symetriques.
      ¦ce sont des douleurs inflammatoires predominant dans la 2e partie de la nuit.
      ¦raideur matinale.
      ¦surtout raideur des epaules, difficulte a lever les bras au dessus de la tete.
  -alteration de l'etat general:
      ¦asthenie, anorexie, amaigrissement, febricule.
  -maladie associee:
      ¦la maladie de Horton est associee une fois sur deux:
      ¦pour certains auteurs ce sont les deux facettes d'une meme maladie.
      ¦une pseudo-polyarthrite n'entraine pas de cecite.
      ¦mais une pseudo-polyarthrite rhizomelique avec une cephalee est un Horton.
  X ne pas confondre avec une polymyosite ou une chondrocalcinose.
  X ne pas confondre avec une polyarthrite rhumatoide a debut rhizomelique.
Examens complementaires:
  -C reactive proteine elevee, > 6mg/l., c'est un bon marqueur de l'evolutivite.
  -vitesse de sedimentation elevee.
  -hemogramme: anemie inflammatoire.
  -aucun signe radiologique specifique.

Orientation therapeutique:
Corticotherapie:
  -prednisolone 5mg, 6co/j.:
      ¦puis doses degressives suivant les resultats de la CRP.
      ¦les prises seront quotidiennes, et non a jour alterne.
      ¦l'amelioration peut s'observer en une semaine.
      ¦l'efficacite spectaculaire du traitement confirme le diagnostic.
      ¦le traitement durera environ 2 ans en adaptant les doses.
Controles reguliers:
  -CRP.
Rester en alerte devant le moindre signe visuel annoncant un Horton:
  -flou visuel, amaurose transitoire, diplopie.
  -les doses de corticoides seront immediatement adaptees.
______________________________________________________________
prednisolone 5mg: Solupred 5


TEXTE1:
PSORIASIS
Accélération du renouvellement épidermique passant de 4 sem. à 1 sem.
Clinique:
-âge:
¦débute en général chez l'adolescent ou chez l'adulte jeune.
¦même s'il peut survenir chez l'enfant.
-aspect du psoriasis en plaques (80% des psoriasis):
¦plaques érythémato-squameuses bien délimitées, sur fond érythémateux.
¦une "tache de bougie" apparaît en grattant les lésions.
¦en grattant un peu plus on observe une fine pellicule translucide.
¦en grattant encore, suintement du derme: signe de la "rosée sanglante".
¦ce sont des lésions symétriques.
¦ces lésions sont prurigineuses dans la moitié des cas.
-topographie:
¦en regard des zones d'extention ou exposées aux frottements.
¦surtout: cuir chevelu, coudes, genoux, crêtes tibiales, région lombo-sacrée.
¦parfois: ongles, région palmo-plantaire, gland, rérion périanale.
¦sur le visage les lésions sont rarement isolées, il y a d'autres localisations.
¦phénomène de Koebner: lésion sur une zone de traumatique ou de grattage.
-étendue des lésions:
¦forme bénigne: moins de 2% de la surface de la peau.
¦forme modérée: entre 2 et 10% de la surface de la peau.
¦forme sévère: plus de 10% de la surface de la peau est atteinte.
(1% de la surface du corps, c'est la surface de la main à plat, doigts serrés)
-évolution:
¦évolution par poussées de 3 à 4 mois.
¦les rémissions peuvent durer plusieurs années.
-formes cliniques, autres que le psoriasis en plaques décrit ci-dessus:
¦psoriasis des ongles, il peut être associé à une arthropathie psoriasique.
¦psoriasis en gouttes: petites lésions de psoriasis réparties sur le corps.
¦psoriasis numullaire en plaques de petites dimensions.
¦psoriasis inversé localisé aux plis, il peut être confondu avec un intertrigo.
¦psoriasis pustuleux palmo-plantaire, avec pustules à contenu stérile.
¦psoriasis érythrodermique à forme sèche ou humide, couvre 90% de la peau.
¦psoriasis arthropathique: surveiller l'apparition de douleurs articulaires.
¦ces 3 dernières formes sont des formes graves.
X ne pas confondre avec:
¦la toxidermie, la dermatophytose, le pityriasis rosé, la dermite séborrhéique.
Examens complémentaires:
-aucun:
¦le psoriasis est un diagnostic clinique.
-en cas de doute, il est possible de faire le diagnostic par la biopsie:
¦elle révèle une hyperprolifération des kératinocytes.
¦et un infiltrat dermique lymphocytaire.
Causes:
-prédisposition génétique:
¦atteinte familiale une fois sur trois.
-maladie auto-immune:
¦réponse lymphocytaire T dirigée contre les kératinocytes.
-facteurs environnementaux:
¦stress.
¦rythme saisonnier, coup de soleil.
¦infections streptococciques, dans le psoriasis en gouttes des sujets jeunes.
¦le grattage de la peau ou les frottements réactivent le psoriasis.
-facteurs iatrogènes:
¦bêtabloquants même en collyre, lithium, AINS, iodure de potassium,
¦antipaludéens de synthèse, clonidine, interféron, digoxine,
¦inhibiteurs de l'enzyme de conversion, sartans.
¦arrêt brutal d'une corticothérapie.
Orientation thérapeutique:
Informer le patient:
-qu'aucun traitement n'assure la guérison définitive du psoriasis:
¦le traitement ne parvient qu'à freiner le renouvellement de la peau.
¦il est inutile de traiter un psoriasis très limité et bien accepté.
-que sa maladie n'est pas contagieuse.
¦c'est sa peau "qui se renouvelle trop vite".
¦le patient est maître du "blanchiment" de son psoriasis.
¦ce "blanchiment" est transitoire, il nécessite la persévérance.
-que le traitement varie en fonction de la surface à traiter:
¦en dessous de 10% de la surface du corps on privilégie les topiques.
¦au dessus de 10% un traitement systémique peut être envisagé.
Décapage de la couche squameuse avant tout autre traitement local:
-vaseline salicylée à 5%, jusqu'à 10% sur les lésions des pieds.
¦attention: pas de pommade salicylée chez le nourrisson.
-l'huile de cade est également un kératolytique mais son efficacité est moindre.
Emollients pour limiter le desséchement de la peau:
-le bain de mer est préférable au bain en eau douce.
-huiles de bains.
-glycérol, vaseline, paraffine, à appliquer après la douche.
Corticothérapie locale:
-c'est le traitement de référence, l'effet est rapide.
-hydrocortisone 17-butyrate pommade, 2ap/j., au début:
¦la corticothérapie locale agit surtout sur l'inflammation.
¦on peut renforcer l'effet des corticoïdes par des pansements occlusifs.
-sur le visage, pas de corticoïdes, ou à la rigueur corticoïdes de faible efficacité:
¦l'application prolongée sur les paupières favorise glaucome et cataracte.
-dès que les lésions sont estompées:
¦espacer les applications en évitant un arrêt brutal.
¦ou prendre le relais avec un autre produit.
¦il n'est pas utile de blanchir complètement le psoriasis.
-avec les corticoïdes on observe un échappement thérapeutique:
¦ne pas faire du corticoïde local un traitement quotidien permanent.
¦lorsqu'on le maintient on doit se limiter à un traitement par week-end.
-vérifier le nombre de tubes utilisés pour contrôler si la dose est appropriée.
Vitamine D3:
-la vitamine D3 en traitement local agit surtout contre la kératose.
-calcipotriol crème à 50µg/g, en crème le soir.
-ou alterner corticoïde local le matin, et calcipotriol crème le soir.
-ne pas dépasser 100 grammes de calcipotriol par semaine.
-le délai d'action du calcipotriol est plus long, 2 à 3 semaines.
-mais le calcipotriol n'entraîne pas de rebond à l'arrêt du traitement:
¦contrairement au corticoïde local.
-cet antipsoriasique est contre-indiqué dans la grossesse.
Rétinoïdes en topique:
-tazarotène 0,05% ou 0,1% gel, en application locale quotidienne pt 3 mois:
¦débuter très progressivement au début.
-restrictions:
¦éviter le tazarotène sur le visage et sur le cuir chevelu.
¦contre-indication chez les moins de 18 ans.
¦contre-indiqué chez la femme fertile à cause de l'effet tératogène.
-les corticoïdes atténuent l'effet irritatif du tazarotène:
¦alterner corticoïde local le matin, et tazarotène gel le soir.
Photochimiothérapie UVA:
-administration d'un photosensibilisant avant les séances, le méthoxsalène.
-puis séance d'UVA.
-rythme de 2 à 3 séances par semaine, 3 ou 4 mois par an.
-pas de puvathérapie chez la femme enceinte.
Photothérapie aux UVB TL01 à spectre étroit:
-elle se pratique sans produit sensibilisant.
-elle a une efficacité à peu près comparable à la puvathérapie.
-elle peut être pratiquée chez la femme enceinte.
-les traitements par photothérapie doivent être limités, risque iatrogène:
¦la dose cumulée pour la vie ne doit pas dépasser 1.500 joules.
¦porter des lunettes anti-UV dans les 12 h. qui suivent la prise de psoralènes.
¦protéger les organes génitaux de l'homme.
¦informer le patient sur le risque accru de cancer cutané pour les UVA et UVB.
Médicaments d'exception:
-pour les formes étedues, après épuisement de la photothérapie:
¦méthotrexate.
¦ou cyclosporine.
¦ou rétinoïdes par voie systémique.
¦puis en cas d'échec passer aux biothérapies.
Evaluer le retentissement sur la qualité de vie:
-dépister une altération de l'image de soi:
¦le psoriasis pourrit la vie: refus d'accès dans les piscines, vie sexuelle,..
¦un psoriasis peut provoquer un état dépressif.
¦permettre au patient de laisser exprimer sa honte ou sa révolte.
¦permettre au patient d'avoir accès à une qualité de vie acceptable.
-envisager une psychothérapie dans les formes graves et mal tolérées.
Crénothérapie:
-La Roche Posay, cures de la Mer Morte.
* * *
Adapter le traitement au type de psoriasis:
Dans les psoriasis peu étendus, couvrant < de 10% de la surface du corps:
-opter pour un traitement local.
-commencer par le calcipotriol crème à 50µg/g.
Dans le psoriasis du cuir chevelu:
-bétaméthasone, acide salicylique, 15mg/600mg pour 30g en lotion au début.
-puis bétaméthasone 15mg pour 30g en lotion.
-prescrire un shampooing à l'huile de cade.
-Il faut obtenir la rémission complète avant de prendre un traitement d'entretien.
Dans le psoriasis du visage:
-utiliser le minimum de corticothérapie locale.
-préférer: calcitriol 3µg/g, ou un hydratant: glycérol, vaseline, paraffine.
Dans le psoriasis des plis:
-clobétasol 0,05% en gel, ou clobétasol 0,05% en crème.
Dans le psoriasis en gouttes de l'enfant:
-antibiotique à large spectre + calcipotriol crème à 50µg/g crème:
¦la crème est moins irritante que la pommade.
Dans les psoriasis disséminés, couvrant > de 10% de la surface du corps:
-s'adresser surtout à la puvathérapie ou à la photothérapie.
-8 à 10 séances par mois, sans dépasser 30 séances au total.
-la dose totale est limitée à cause du risque carcinogène.
Dans les psoriasis érythrodermiques, pustuleux ou arthropathiques:
-rétinoïde par voie orale: acitrétine 25 mg, commencer par 1gé/j.
-la dose efficace est variable suivant les individus.
-à éviter chez la femme fertile, même sous contraception.
-première prescription par un dermatologue.
Dans le psoriasis unguéal:
-traitement local:
¦dermocorticoïde fort, mais il accède difficilement à la matrice unguéale.
¦ou vernis à 15% d'urée.
-traitement général pour le psoriasis unguéal grave:
¦méthotrexate, ciclosporine.
-le psoriasis unguéal est une forme de psoriasis très tenace.
Dans le psoriasis de la femme enceinte:
-le psoriasis est souvent amélioré par la grossesse.
-la photothérapie par UVB est utilisable.
-les corticoïdes aggravent le risque de vergetures.
Dans les psoriasis rebelles et étendus ou associés au rhumatisme psoriasique:
-le méthotrexate:
¦traitement de référence des psoriasis sévères.
-un rétinoïde par voie générale:
¦avec contraception obligatoire chez la femme.
¦prescription initiale par un dermatologue.
-la ciclosporine,:
¦plus rarement utilisée à cause des effets secondaires.
¦prescription initiale en milieu hospitalier.
-ou un anti-TNF alpha, l'infliximab.:
¦prescription initiale en milieu hospitalier.
¦effets indésirables et perte d'efficacité après quelques années.
______________________________________________________________
glycérol, vaseline, paraffine: Dexéryl (tube de 250g)
hydrocortisone 17-butyrate pommade: Locoïd pommade
calcipotriol crème à 50µg/g: Daivonex crème
méthoxsalène: Méladinine
tazarotène 0,05% ou 0,1%: Zorac gel 0,05 ou 0,1%
bétaméthasone, acide salicylique, 15mg, 600mg pour 30g: Diprosalic lotion
bétaméthasone 15mg pour 30g en lotion: Diprosone lotion
calcitriol 3µg/g: Silkis pommade
clobétasol 0,05% en gel: Dermoval gel
clobétasol 0,05% en crème: Dermoval crème
acitrétine 25 mg: Soriatane 25
vernis à 15% d'urée: Onypso vernis
méthotrexate: Méthotrexate Bellon
infliximab: Rémicade
ciclosporine: Sandimmun

TEXTE2:
PSORIASIS
  Acceleration du renouvellement epidermique passant de 4 sem. a 1 sem.

Clinique:
  -age:
      ¦debute en general chez l'adolescent ou chez l'adulte jeune.
      ¦meme s'il peut survenir chez l'enfant.
  -aspect du psoriasis en plaques (80% des psoriasis):
      ¦plaques erythemato-squameuses bien delimitees, sur fond erythemateux.
      ¦une "tache de bougie" apparait en grattant les lesions.
      ¦en grattant un peu plus on observe une fine pellicule translucide.
      ¦en grattant encore, suintement du derme: signe de la "rosee sanglante".
      ¦ce sont des lesions symetriques.
      ¦ces lesions sont prurigineuses dans la moitie des cas.
  -topographie:
      ¦en regard des zones d'extention ou exposees aux frottements.
      ¦surtout: cuir chevelu, coudes, genoux, cretes tibiales, region lombo-sacree.
      ¦parfois: ongles, region palmo-plantaire, gland, rerion perianale.
      ¦sur le visage les lesions sont rarement isolees, il y a d'autres localisations.
      ¦phenomene de Koebner: lesion sur une zone de traumatique ou de grattage.
  -etendue des lesions:
      ¦forme benigne: moins de 2% de la surface de la peau.
      ¦forme moderee: entre 2 et 10% de la surface de la peau.
      ¦forme severe: plus de 10% de la surface de la peau est atteinte.
       (1% de la surface du corps, c'est la surface de la main a plat, doigts serres)
  -evolution:
      ¦evolution par poussees de 3 a 4 mois.
      ¦les remissions peuvent durer plusieurs annees.
  -formes cliniques, autres que le psoriasis en plaques decrit ci-dessus:
      ¦psoriasis des ongles, il peut etre associe a une arthropathie psoriasique.
      ¦psoriasis en gouttes: petites lesions de psoriasis reparties sur le corps.
      ¦psoriasis numullaire en plaques de petites dimensions.
      ¦psoriasis inverse localise aux plis, il peut etre confondu avec un intertrigo.
      ¦psoriasis pustuleux palmo-plantaire, avec pustules a contenu sterile.
      ¦psoriasis erythrodermique a forme seche ou humide, couvre 90% de la peau.
      ¦psoriasis arthropathique: surveiller l'apparition de douleurs articulaires.
      ¦ces 3 dernieres formes sont des formes graves.
  X ne pas confondre avec:
     ¦la toxidermie, la dermatophytose, le pityriasis rose, la dermite seborrheique.
Examens complementaires:
  -aucun:
     ¦le psoriasis est un diagnostic clinique.
  -en cas de doute, il est possible de faire le diagnostic par la biopsie:
      ¦elle revele une hyperproliferation des keratinocytes.
      ¦et un infiltrat dermique lymphocytaire.
Causes:
  -predisposition genetique:
      ¦atteinte familiale une fois sur trois.
  -maladie auto-immune:
      ¦reponse lymphocytaire T dirigee contre les keratinocytes.
  -facteurs environnementaux:
      ¦stress.
      ¦rythme saisonnier, coup de soleil.
      ¦infections streptococciques, dans le psoriasis en gouttes des sujets jeunes.
      ¦le grattage de la peau ou les frottements reactivent le psoriasis.
  -facteurs iatrogenes: 
      ¦betabloquants meme en collyre, lithium, AINS, iodure de potassium,
      ¦antipaludeens de synthese, clonidine, interferon, digoxine,
      ¦inhibiteurs de l'enzyme de conversion, sartans.
      ¦arret brutal d'une corticotherapie.

Orientation therapeutique:
Informer le patient:
  -qu'aucun traitement n'assure la guerison definitive du psoriasis:
      ¦le traitement ne parvient qu'a freiner le renouvellement de la peau.
      ¦il est inutile de traiter un psoriasis tres limite et bien accepte.
  -que sa maladie n'est pas contagieuse.
      ¦c'est sa peau "qui se renouvelle trop vite".
      ¦le patient est maitre du "blanchiment" de son psoriasis.
      ¦ce "blanchiment" est transitoire, il necessite la perseverance.
  -que le traitement varie en fonction de la surface a traiter:
      ¦en dessous de 10% de la surface du corps on privilegie les topiques.
      ¦au dessus de 10% un traitement systemique peut etre envisage.
Decapage de la couche squameuse avant tout autre traitement local:
  -vaseline salicylee a 5%, jusqu'a 10% sur les lesions des pieds.
      ¦attention: pas de pommade salicylee chez le nourrisson.
  -l'huile de cade est egalement un keratolytique mais son efficacite est moindre.
Emollients pour limiter le dessechement de la peau:
  -le bain de mer est preferable au bain en eau douce.
  -huiles de bains.
  -glycerol, vaseline, paraffine, a appliquer apres la douche.
Corticotherapie locale:
  -c'est le traitement de reference, l'effet est rapide.
  -hydrocortisone 17-butyrate pommade, 2ap/j., au debut:
      ¦la corticotherapie locale agit surtout sur l'inflammation. 
      ¦on peut renforcer l'effet des corticoides par des pansements occlusifs.
  -sur le visage, pas de corticoides, ou a la rigueur corticoides de faible efficacite:
      ¦l'application prolongee sur les paupieres favorise glaucome et cataracte.
  -des que les lesions sont estompees:
      ¦espacer les applications en evitant un arret brutal.
      ¦ou prendre le relais avec un autre produit.
      ¦il n'est pas utile de blanchir completement le psoriasis.
  -avec les corticoides on observe un echappement therapeutique:
      ¦ne pas faire du corticoide local un traitement quotidien permanent.
      ¦lorsqu'on le maintient on doit se limiter a un traitement par week-end.
  -verifier le nombre de tubes utilises pour controler si la dose est appropriee.
Vitamine D3:
  -la vitamine D3 en traitement local agit surtout contre la keratose.
  -calcipotriol creme a 50µg/g, en creme le soir. 
  -ou alterner corticoide local le matin, et calcipotriol creme le soir.
  -ne pas depasser 100 grammes de calcipotriol par semaine.
  -le delai d'action du calcipotriol est plus long, 2 a 3 semaines.
  -mais le calcipotriol n'entraine pas de rebond a l'arret du traitement:
      ¦contrairement au corticoide local.
  -cet antipsoriasique est contre-indique dans la grossesse.
Retinoides en topique:
  -tazarotene 0,05% ou 0,1% gel, en application locale quotidienne pt 3 mois:
      ¦debuter tres progressivement au debut.
  -restrictions:
      ¦eviter le tazarotene sur le visage et sur le cuir chevelu.
      ¦contre-indication chez les moins de 18 ans.
      ¦contre-indique chez la femme fertile a cause de l'effet teratogene.
  -les corticoides attenuent l'effet irritatif du tazarotene:
      ¦alterner corticoide local le matin, et tazarotene gel le soir.
Photochimiotherapie UVA:
  -administration d'un photosensibilisant avant les seances, le methoxsalene.
  -puis seance d'UVA.
  -rythme de 2 a 3 seances par semaine, 3 ou 4 mois par an.
  -pas de puvatherapie chez la femme enceinte.
Phototherapie aux UVB TL01 a spectre etroit:
  -elle se pratique sans produit sensibilisant.
  -elle a une efficacite a peu pres comparable a la puvatherapie.
  -elle peut etre pratiquee chez la femme enceinte.
  -les traitements par phototherapie doivent etre limites, risque iatrogene:
      ¦la dose cumulee pour la vie ne doit pas depasser 1.500 joules.
      ¦porter des lunettes anti-UV dans les 12 h. qui suivent la prise de psoralenes.
      ¦proteger les organes genitaux de l'homme.
      ¦informer le patient sur le risque accru de cancer cutane pour les UVA et UVB.
Medicaments d'exception:
  -pour les formes etedues, apres epuisement de la phototherapie:
      ¦methotrexate.
      ¦ou cyclosporine.
      ¦ou retinoides par voie systemique.
      ¦puis en cas d'echec passer aux biotherapies.
Evaluer le retentissement sur la qualite de vie:
  -depister une alteration de l'image de soi:
      ¦le psoriasis pourrit la vie: refus d'acces dans les piscines, vie sexuelle,..
      ¦un psoriasis peut provoquer un etat depressif.
      ¦permettre au patient de laisser exprimer sa honte ou sa revolte.
      ¦permettre au patient d'avoir acces a une qualite de vie acceptable.
  -envisager une psychotherapie dans les formes graves et mal tolerees.
Crenotherapie:
  -La Roche Posay, cures de la Mer Morte.
                                                 *   *   *
Adapter le traitement au type de psoriasis:
Dans les psoriasis peu etendus, couvrant < de 10% de la surface du corps:
  -opter pour un traitement local.
  -commencer par le calcipotriol creme a 50µg/g.
Dans le psoriasis du cuir chevelu:
  -betamethasone, acide salicylique, 15mg/600mg pour 30g en lotion au debut.
  -puis betamethasone 15mg pour 30g en lotion.
  -prescrire un shampooing a l'huile de cade.
  -Il faut obtenir la remission complete avant de prendre un traitement d'entretien.
Dans le psoriasis du visage:
  -utiliser le minimum de corticotherapie locale.
  -preferer: calcitriol 3µg/g, ou un hydratant: glycerol, vaseline, paraffine.
Dans le psoriasis des plis:
  -clobetasol 0,05% en gel, ou clobetasol 0,05% en creme.
Dans le psoriasis en gouttes de l'enfant:
  -antibiotique a large spectre + calcipotriol creme a 50µg/g creme:
      ¦la creme est moins irritante que la pommade.
Dans les psoriasis dissemines, couvrant > de 10% de la surface du corps:
  -s'adresser surtout a la puvatherapie ou a la phototherapie.
  -8 a 10 seances par mois, sans depasser 30 seances au total.
  -la dose totale est limitee a cause du risque carcinogene.
Dans les psoriasis erythrodermiques, pustuleux ou arthropathiques:
  -retinoide par voie orale: acitretine 25 mg, commencer par 1ge/j.
  -la dose efficace est variable suivant les individus.
  -a eviter chez la femme fertile, meme sous contraception.
  -premiere prescription par un dermatologue.
Dans le psoriasis ungueal:
  -traitement local:
      ¦dermocorticoide fort, mais il accede difficilement a la matrice ungueale.
      ¦ou vernis a 15% d'uree.
  -traitement general pour le psoriasis ungueal grave:
      ¦methotrexate, ciclosporine.
  -le psoriasis ungueal est une forme de psoriasis tres tenace.
Dans le psoriasis de la femme enceinte:
  -le psoriasis est souvent ameliore par la grossesse.
  -la phototherapie par UVB est utilisable.
  -les corticoides aggravent le risque de vergetures.
Dans les psoriasis rebelles et etendus ou associes au rhumatisme psoriasique:
  -le methotrexate:
      ¦traitement de reference des psoriasis severes.
  -un retinoide par voie generale:
      ¦avec contraception obligatoire chez la femme.
      ¦prescription initiale par un dermatologue.
   -la ciclosporine,:
      ¦plus rarement utilisee a cause des effets secondaires.
      ¦prescription initiale en milieu hospitalier.
  -ou un anti-TNF alpha, l'infliximab.:
      ¦prescription initiale en milieu hospitalier.
      ¦effets indesirables et perte d'efficacite apres quelques annees.
______________________________________________________________
glycerol, vaseline, paraffine: Dexeryl (tube de 250g)
hydrocortisone 17-butyrate pommade: Locoid pommade
calcipotriol creme a 50µg/g: Daivonex creme
methoxsalene: Meladinine
tazarotene 0,05% ou 0,1%: Zorac gel 0,05 ou 0,1%
betamethasone, acide salicylique, 15mg, 600mg pour 30g: Diprosalic lotion
betamethasone 15mg pour 30g en lotion: Diprosone lotion
calcitriol 3µg/g: Silkis pommade
clobetasol 0,05% en gel: Dermoval gel
clobetasol 0,05% en creme: Dermoval creme
acitretine 25 mg: Soriatane 25
vernis a 15% d'uree: Onypso vernis
methotrexate: Methotrexate Bellon
infliximab: Remicade
ciclosporine: Sandimmun


TEXTE1:
PSYCHANALYSE
Indications:
-névrose d'angoisse, névrose hystérique, névrose phobique.
-à un moindre degré névrose obsessionnelle:
¦en effet la psychanalyse semble inefficace sur les TOC.
-un individu peut aussi faire une psychanalyse dans un but didactique.
-l'objectif:
¦avoir une meilleure image de soi, un meilleur équilibre psychique.
¦vivre sa vie au lieu de la subir, retrouver son moi, se libérer du surmoi.
¦restaurer l'aptitude à aimer les autres.
¦mais la psychanalyse ne fait pas disparaître les symptômes.
Principe:
-l'analysant est allongé sur un divan.
-il est invité à dire tout ce qui lui vient à l'esprit, sans restriction.
-l'analyste est derrière le patient.
-il doit avoir une attention flottante, avec une attitude de neutralité bienveillante.
-les contenus psychiques inconscients sont mobilisés.
-le psychanalyste doit les décoder:
¦il repèrera le vécu de situations infantiles.
¦il repèrera les refoulements dans l'inconscient indiqués par des résistances.
¦il analysera les symptômes et les actes manqués.
-le patient retrouve sa maitrise qui est immobilisée par des conflits inconscients.
-après un temps de travail apparaît le transfert:
¦c'est un sentiment de haine ou d'amour de l'analysé envers le psychanalyste.
-après la phase du transfert l'analysé doit se libérer:
¦il doit s'extirper de la situation où les effets du passé agissent sur le présent.
¦il liquide le transfert.
-la cure doit être payée par le patient en fonction de ses revenus.
-durée de la cure:
-au minimum 4 à 5 ans:
¦au rythme de 2 à 4 séances de 30 à 45 minutes par semaine.
Conditions pour entreprendre une cure de psychanalyse:
-âge préférentiel entre 20 et 40 ans.
-il faut que le sujet soit suffisammant apte à l'introspection et à la verbalisation.
-qu'il ne soit pas excessivement rigide.
-qu'il accepte la frustration qui apparaîtra inévitablement au cours de la cure:
¦en cours de cure la suppression des défenses entraîne un passage à vide.
-il faut que la demande vienne du patient et non d'un tiers.
Compétence du psychanalyste:
-médecin ou non, le psychanalyste doit avoir subi une analyse didactique.
-mais la profession de psychanalyste n'est pas réglementée.
Efficacité:
-les preuves d'efficacité sont difficiles à établir.
-certains médecins doutent de l'efficacité de cette technique.

TEXTE2:
PSYCHANALYSE

Indications:
  -nevrose d'angoisse, nevrose hysterique, nevrose phobique.
  -a un moindre degre nevrose obsessionnelle:
      ¦en effet la psychanalyse semble inefficace sur les TOC.
  -un individu peut aussi faire une psychanalyse dans un but didactique.
  -l'objectif:
      ¦avoir une meilleure image de soi, un meilleur equilibre psychique.
      ¦vivre sa vie au lieu de la subir, retrouver son moi, se liberer du surmoi.
      ¦restaurer l'aptitude a aimer les autres.
      ¦mais la psychanalyse ne fait pas disparaitre les symptomes.
Principe:
  -l'analysant est allonge sur un divan.
  -il est invite a dire tout ce qui lui vient a l'esprit, sans restriction.
  -l'analyste est derriere le patient.
  -il doit avoir une attention flottante, avec une attitude de neutralite bienveillante.
  -les contenus psychiques inconscients sont mobilises.
  -le psychanalyste doit les decoder:
      ¦il reperera le vecu de situations infantiles.
      ¦il reperera les refoulements dans l'inconscient indiques par des resistances.
      ¦il analysera les symptomes et les actes manques.
  -le patient retrouve sa maitrise qui est immobilisee par des conflits inconscients.
  -apres un temps de travail apparait le transfert:
      ¦c'est un sentiment de haine ou d'amour de l'analyse envers le psychanalyste.
  -apres la phase du transfert l'analyse doit se liberer:
      ¦il doit s'extirper de la situation où les effets du passe agissent sur le present.
      ¦il liquide le transfert.
  -la cure doit etre payee par le patient en fonction de ses revenus.
  -duree de la cure:
  -au minimum 4 a 5 ans:
      ¦au rythme de 2 a 4 seances de 30 a 45 minutes par semaine. 
Conditions pour entreprendre une cure de psychanalyse:
  -age preferentiel entre 20 et 40 ans.
  -il faut que le sujet soit suffisammant apte a l'introspection et a la verbalisation.
  -qu'il ne soit pas excessivement rigide.
  -qu'il accepte la frustration qui apparaitra inevitablement au cours de la cure:
      ¦en cours de cure la suppression des defenses entraine un passage a vide.
  -il faut que la demande vienne du patient et non d'un tiers.
Competence du psychanalyste: 
  -medecin ou non, le psychanalyste doit avoir subi une analyse didactique.
  -mais la profession de psychanalyste n'est pas reglementee.
Efficacite:
  -les preuves d'efficacite sont difficiles a etablir.
  -certains medecins doutent de l'efficacite de cette technique.


TEXTE1:
PSYCHODRAME
Objectif:
-déclencher les mécanismes qui permettent de mieux se connaître.
-comprendre que chacun des autres participants a subi des blessures analogues.
Déroulement des séances:
-le psychodrame se fait avec 5 à 10 participants.
-pendant les 20 premières minutes: échauffement, jeux.
-le premier participant qui se sent prêt expose son problème en une phrase.
-on arrange le décor de la scène avec certains personnages du groupe.
-le protagoniste peut à tout moment corriger l'attitude des acteurs.
-le protagoniste dit ce qu'évoque, pour lui, cette scène dans le passé.
-puis des personnages refont une scène sur le nouveau scénario évoqué.
-au bout d'une heure chacun reprend sa place.
-chacun dit ce qu'il a ressenti et quel est le rapport avec sa vie privée.
-le protagoniste a revécu la scène anxiogène et a perçu les échos des autres.
Résultats:
-en deux mois le patient peut apprendre à maîtriser une situation anxiogène.

TEXTE2:
PSYCHODRAME

Objectif:
  -declencher les mecanismes qui permettent de mieux se connaitre.
  -comprendre que chacun des autres participants a subi des blessures analogues.
Deroulement des seances:
  -le psychodrame se fait avec 5 a 10 participants.
  -pendant les 20 premieres minutes: echauffement, jeux.
  -le premier participant qui se sent pret expose son probleme en une phrase.
  -on arrange le decor de la scene avec certains personnages du groupe.
  -le protagoniste peut a tout moment corriger l'attitude des acteurs.
  -le protagoniste dit ce qu'evoque, pour lui, cette scene dans le passe.
  -puis des personnages refont une scene sur le nouveau scenario evoque.
  -au bout d'une heure chacun reprend sa place.
  -chacun dit ce qu'il a ressenti et quel est le rapport avec sa vie privee.
  -le protagoniste a revecu la scene anxiogene et a percu les echos des autres.
Resultats:
  -en deux mois le patient peut apprendre a maitriser une situation anxiogene.


TEXTE1:
TROUBLES BIPOLAIRES DE L'HUMEUR
Clinique:
-âge:
¦début entre 20 et 40 ans, rarement avant la puberté.
-phases maniaques:
¦désinhibition avec hypersociabilité et surestimation de soi.
¦sensation d'une accélération de la pensée, hypermnésie.
¦sensation de fuite du temps, le patient passe raidement d'un thème à l'autre.
¦exaltation intellectuelle: logorrhée, calembours, insolence, impulsivité.
¦excitation physique: turbulence diurne et nocturne, tenue extravagante.
¦exaltation thymique: excès d'optimisme, vantardise, euphorie, jovialité.
¦excitation sexuelle exacerbée avec desinhibition sexuelle.
¦excitation socio-professionnelle avec conséquences sur les lieux du travail.
¦extravagances financières avec dépenses inconsidérées.
¦démarches démesurées auprès de l'administration.
¦idées mégalomaniaques: projets irréalisables.
¦insomnie, mais sans besoin de sommeil, infatigabilité.
¦le patient se sent au mieux de sa forme, capable de tout réussir.
¦il ne perçoit pas l'excès de son exaltation, il faut interroger l'entourage.
¦on peut observer des formes moins sévères appelées hypomanie.
¦durée de l'épisode > 7 j. pour une manie, ou > 4 j. pour une hypomanie.
-phases dépressives:
¦tableau de dépression sévère.
¦idées délirantes de ruine irremédiable.
¦désinvestissement des activités quotidiennes.
¦sensation d'épuisement.
¦ou plaintes somatiques: céphalées, rachialgies, ..
¦sentiment de culpabilité anormalement important.
¦risque de suicide pendant la phase mélancolique M.
-histoire faisant évoquer le diagnostic:
¦virage rapide d'une dépression vers l'hypomanie.
¦épisodes dépressifs avec caractères psychotiques.
¦dépression avant 25 ans.
¦dépression du post-partum.
¦épuisement de l'effet antidépresseur.
¦absence de réponse à 3 traitements antidépresseurs bien conduits.
¦épisodes dépressifs récurrents à plus de 3 reprises.
¦dépressif qui, au lieu d'être ralenti, a sa pensée agitée en permanence.
¦instabilité émotionnelle et impulsivité.
-les phases maniaques et dépressives s'opposent:
phases maniaques phases dépressives
sentiment d'euphorie et de bonheur sentiment de tristesse, de vide
augmentation de l'estime de soi sentiment de dévalorisation
accélération de la pensée trouble de la concentration mentale
excès d'énergie manque d'énergie
hyperactivité sociale, professionnelle perte de l'intérêt pour toute activité
agressivité, irritabilité autoagressivité, idées de suicide
hyperexcitation sexuelle désintérêt sexuel
-évolution habituelle:
¦sans traitement chaque phase dure plusieurs mois.
¦intervalles libres entre les phases maniaques et les phases dépressives.
¦les cycles réapparaissent à intervalles plus ou moins rapprochés.
-formes cliniques:
type I : épisodes maniaques + épisodes dépressifs majeurs (mélancolie).
les périodes asymptomatiques sont plus longues que dans le type II.
c'est la forme la plus classique, la plus facile à diagnostiquer.
type II : plusieurs épisodes dépressifs et au moins 1 épisode hypomaniaque.
épisodes plus longs et plus nombreux, chronicité plus grande.
les périodes asymptomatiques sont plus courtes que dans le type I.
type III ou trouble bipolaire non spécifié:
dépression survenant chez un cyclothymique.
fréquences des comorbidités psychiatriques.
virage hypomanique au cours d'un traitement par antidépresseur.
-cas à pronostic péjoratif:
¦lorsque le début est précoce.
¦lorsque les cycles sont rapides.
¦lorsque les épisodes sont longs.
¦en cas de signes psychotiques associés.
¦en cas de conflit familial.
¦en cas de faible niveau socio-économique.
-complications:
¦désinsertion professionnelle.
¦désinsertion familiale.
¦délits, actes violents.
¦suicide.
X ne pas confondre avec des formes trompeuses:
¦une dépression, lorsqu'une phase hypomaniaque est passée inaperçue.
¦une épilepsie temporale.
¦une tumeur frontale.
¦un traumatisme crânien.
¦une hyperthyroïdie.
¦une cyclothymie.
¦ne pas confondre, au début, une schizophrénie avec une phase maniaque.
Causes:
-un facteur familial est retrouvé très souvent:
¦il faut fouiller l'interrogatoire.
-facteurs environnementaux dans l'histoire personnelle:
¦maltraitance au cours de l'enfance, séparation affective, ..
¦consommation de cannabis ou d'alcool.
-facteurs iatrogènes: corticoïdes, isoniazide, ..
Orientation thérapeutique:
Hygiène de vie:
-assurer un temps de sommeil suffisant et à heures régulières.
-éviter le surmenage, les ruptures de la vie sociale.
-éviter les excitants: alcool, cannabis, ..:
¦même pendant les phases de rémission.
-apprendre au patient à anticiper la survenue de ses troubles.
-apprendre au patient à bien connaître sa maladie:
¦l'éducation du patient améliore l'observance.
Au cours d'un accès de manie:
-hospitalisation.
-traitement neuroleptique:
¦rispéridone 1mg/ml.
-chez un patient difficile à convaincre, commencer par l'halopéridol injectable:
¦halopéridol 5mg/ml, 3 inj im/j.
Au cours d'un accès dépressif:
-hospitalisation d'urgence:
¦à cause du risque de suicide.
-les psychothérapies:
¦elles sont efficaces au cours de l'accès de dépression.
-les antidépresseurs:
¦prudence avec les antidépresseurs.
¦pas d'antidépresseur en monothérapie.
¦ne pas prolonger l'antidépresseur trop longtemps après la phase dépressive.
¦un antidépresseur en continu accélèrerait les cycles maniaco-dépressifs.
¦en effet l'antidépresseur peut précipiter le patient vers un accès maniaque.
¦paroxétine 20mg, 1co/j. en sachant l'arrêter à temps.
Traitement de fond de la forme bipolaire:
-prescrire un thymorégulateur:
¦il est plus actif dans les formes bipolaires que dans les formes unipolaires.
-thymorégulateur le plus utilisé: le lithium:
¦lithium 400mg LP, 1 à 2co. en une seule prise au cours du repas du soir:
¦la lithémie efficace du matin doit être entre 0,8 à 1,2 mmol/l.
¦une fois l'équilibre obtenu la lithémie sera controlée tous les 2 mois.
¦la lithothérapie, si elle est tolérée, sera poursuivie le plus longtemps possible.
¦signes de surdosage: tremblements, céphalée, vomissements, confusion.
¦attention aux interactions médicamenteuses.
¦faire régulièrement un bilan rénal et thyroïdien.
¦chez la femme faire un test de grossesse et mettre sous contraception.
-autres thymorégulateurs:
¦valproate sodique 750 à 1.500mg/j., en cas d'échec du lithium.
¦carbamazépine, elle peut être indiquée dans le type II.
¦risque tératogène + élevé avec valproate ou carbamazépine qu'avec lithium.
-observance:
¦le bipolaire doit être convaincu qu'il peut être stabilisé s'il est traité à vie.
¦mais chez le bipolaire la mauvaise observance du traitement est fréquente.
-rôle de l'entourage:
¦il intervient dans la cothérapie.
Dans les formes délirantes de maladie bipolaire:
-prévoir une sauvegarde de justice, pour éviter des dépenses exagérées.
Chez la femme en âge de procréer:
-prescrire une contraception efficace pendant le traitement.
Centre Expert Bipolaire:
-il en existe un dans la plupart des régions.
______________________________________________________________
Bibliographie du patient
-Des hauts et des bas. Bien vivre avec sa cyclothymie - Nicolas Duchesne
(Odile Jacob)
-Vivre heureux avec des hauts et des bas - E Hantouche et V. Trybou
(Odile Jacob)
-Réussir à surmonter les troubles de l'humeur - Jan Scott (Interéditions)
______________________________________________________________
rispéridone 1mg/ml: Risperdal 1mg/ml
halopéridol 5mg/ml: Haldol 5mg/ml
paroxétine 20mg: Déroxat 20mg comprimés
lithium 400mg LP: Téralithe LP 400
valproate sodique: Dépakine (1ère prescription par spécialiste)
carbamazépine: Tégrétol

TEXTE2:
TROUBLES BIPOLAIRES DE L'HUMEUR

Clinique:
  -age:
      ¦debut entre 20 et 40 ans, rarement avant la puberte.
  -phases maniaques:
      ¦desinhibition avec hypersociabilite et surestimation de soi.
      ¦sensation d'une acceleration de la pensee, hypermnesie.
      ¦sensation de fuite du temps, le patient passe raidement d'un theme a l'autre.
      ¦exaltation intellectuelle: logorrhee, calembours, insolence, impulsivite.
      ¦excitation physique: turbulence diurne et nocturne, tenue extravagante.
      ¦exaltation thymique: exces d'optimisme, vantardise, euphorie, jovialite.
      ¦excitation sexuelle exacerbee avec desinhibition sexuelle.
      ¦excitation socio-professionnelle avec consequences sur les lieux du travail.
      ¦extravagances financieres avec depenses inconsiderees.
      ¦demarches demesurees aupres de l'administration.
      ¦idees megalomaniaques: projets irrealisables.
      ¦insomnie, mais sans besoin de sommeil, infatigabilite.
      ¦le patient se sent au mieux de sa forme, capable de tout reussir.
      ¦il ne percoit pas l'exces de son exaltation, il faut interroger l'entourage.
      ¦on peut observer des formes moins severes appelees hypomanie.
      ¦duree de l'episode > 7 j. pour une manie, ou > 4 j. pour une hypomanie.
  -phases depressives:
      ¦tableau de depression severe.
      ¦idees delirantes de ruine irremediable.
      ¦desinvestissement des activites quotidiennes.
      ¦sensation d'epuisement.
      ¦ou plaintes somatiques: cephalees, rachialgies, ..
      ¦sentiment de culpabilite anormalement important.
      ¦risque de suicide pendant la phase melancolique M.
  -histoire faisant evoquer le diagnostic:
      ¦virage rapide d'une depression vers l'hypomanie.
      ¦episodes depressifs avec caracteres psychotiques.
      ¦depression avant 25 ans.
      ¦depression du post-partum.
      ¦epuisement de l'effet antidepresseur.
      ¦absence de reponse a 3 traitements antidepresseurs bien conduits.
      ¦episodes depressifs recurrents a plus de 3 reprises.
      ¦depressif qui, au lieu d'etre ralenti, a sa pensee agitee en permanence.
      ¦instabilite emotionnelle et impulsivite.
  -les phases maniaques et depressives s'opposent:
      phases maniaques                                   	phases depressives
      sentiment d'euphorie et de bonheur    	sentiment de tristesse, de vide
      augmentation de l'estime de soi          	sentiment de devalorisation
      acceleration de la pensee                     	trouble de la concentration mentale
      exces d'energie                                      	manque d'energie
      hyperactivite sociale, professionnelle  	perte de l'interet pour toute activite
      agressivite, irritabilite                            	autoagressivite, idees de suicide
      hyperexcitation sexuelle                        	desinteret sexuel
  -evolution habituelle:
      ¦sans traitement chaque phase dure plusieurs mois.
      ¦intervalles libres entre les phases maniaques et les phases depressives.
      ¦les cycles reapparaissent a intervalles plus ou moins rapproches.
  -formes cliniques:
      type I : episodes maniaques + episodes depressifs majeurs (melancolie).
                  les periodes asymptomatiques sont plus longues que dans le type II.
                  c'est la forme la plus classique, la plus facile a diagnostiquer.
      type II : plusieurs episodes depressifs et au moins 1 episode hypomaniaque.
                  episodes plus longs et plus nombreux, chronicite plus grande.
                  les periodes asymptomatiques sont plus courtes que dans le type I.
      type III ou trouble bipolaire non specifie: 
                   depression survenant chez un cyclothymique.
                   frequences des comorbidites psychiatriques.
                   virage hypomanique au cours d'un traitement par antidepresseur.
  -cas a pronostic pejoratif:
      ¦lorsque le debut est precoce.
      ¦lorsque les cycles sont rapides.
      ¦lorsque les episodes sont longs.
      ¦en cas de signes psychotiques associes.
      ¦en cas de conflit familial.
      ¦en cas de faible niveau socio-economique.
  -complications:
      ¦desinsertion professionnelle.
      ¦desinsertion familiale.
      ¦delits, actes violents.
      ¦suicide.
  X ne pas confondre avec des formes trompeuses:
      ¦une depression, lorsqu'une phase hypomaniaque est passee inapercue.
      ¦une epilepsie temporale.
      ¦une tumeur frontale.
      ¦un traumatisme cranien.
      ¦une hyperthyroidie.
      ¦une cyclothymie.
      ¦ne pas confondre, au debut, une schizophrenie avec une phase maniaque.
Causes:
  -un facteur familial est retrouve tres souvent:
      ¦il faut fouiller l'interrogatoire.
  -facteurs environnementaux dans l'histoire personnelle:
      ¦maltraitance au cours de l'enfance, separation affective, ..
      ¦consommation de cannabis ou d'alcool.
  -facteurs iatrogenes: corticoides, isoniazide, ..

Orientation therapeutique:
Hygiene de vie:
  -assurer un temps de sommeil suffisant et a heures regulieres.
  -eviter le surmenage, les ruptures de la vie sociale.
  -eviter les excitants: alcool, cannabis, ..:
      ¦meme pendant les phases de remission.
  -apprendre au patient a anticiper la survenue de ses troubles.
  -apprendre au patient a bien connaitre sa maladie:
      ¦l'education du patient ameliore l'observance.
Au cours d'un acces de manie:
  -hospitalisation.
  -traitement neuroleptique:
      ¦risperidone 1mg/ml.
  -chez un patient difficile a convaincre, commencer par l'haloperidol injectable:
      ¦haloperidol 5mg/ml, 3 inj im/j.
Au cours d'un acces depressif:
  -hospitalisation d'urgence:
      ¦a cause du risque de suicide.
  -les psychotherapies:
      ¦elles sont efficaces au cours de l'acces de depression.
  -les antidepresseurs:
      ¦prudence avec les antidepresseurs.
      ¦pas d'antidepresseur en monotherapie.
      ¦ne pas prolonger l'antidepresseur trop longtemps apres la phase depressive.
      ¦un antidepresseur en continu accelererait les cycles maniaco-depressifs.
      ¦en effet l'antidepresseur peut precipiter le patient vers un acces maniaque.
      ¦paroxetine 20mg, 1co/j. en sachant l'arreter a temps.
Traitement de fond de la forme bipolaire:
  -prescrire un thymoregulateur:
      ¦il est plus actif dans les formes bipolaires que dans les formes unipolaires.
  -thymoregulateur le plus utilise: le lithium:
      ¦lithium 400mg LP, 1 a 2co. en une seule prise au cours du repas du soir: 
      ¦la lithemie efficace du matin doit etre entre 0,8 a 1,2 mmol/l.
      ¦une fois l'equilibre obtenu la lithemie sera controlee tous les 2 mois.
      ¦la lithotherapie, si elle est toleree, sera poursuivie le plus longtemps possible.
      ¦signes de surdosage: tremblements, cephalee, vomissements, confusion.
      ¦attention aux interactions medicamenteuses.
      ¦faire regulierement un bilan renal et thyroidien.
      ¦chez la femme faire un test de grossesse et mettre sous contraception.
  -autres thymoregulateurs:
      ¦valproate sodique 750 a 1.500mg/j., en cas d'echec du lithium. 
      ¦carbamazepine, elle peut etre indiquee dans le type II.
      ¦risque teratogene + eleve avec valproate ou carbamazepine qu'avec lithium.
  -observance:
      ¦le bipolaire doit etre convaincu qu'il peut etre stabilise s'il est traite a vie.
      ¦mais chez le bipolaire la mauvaise observance du traitement est frequente.
  -role de l'entourage:
      ¦il intervient dans la cotherapie.
Dans les formes delirantes de maladie bipolaire:
  -prevoir une sauvegarde de justice, pour eviter des depenses exagerees.
Chez la femme en age de procreer:
  -prescrire une contraception efficace pendant le traitement.
Centre Expert Bipolaire:
  -il en existe un dans la plupart des regions.
______________________________________________________________
Bibliographie du patient
  -Des hauts et des bas. Bien vivre avec sa cyclothymie - Nicolas Duchesne
                                                                                                                 (Odile Jacob)
  -Vivre heureux avec des hauts et des bas - E Hantouche et V. Trybou
                                                                                                                 (Odile Jacob)
  -Reussir a surmonter les troubles de l'humeur - Jan Scott (Intereditions)
______________________________________________________________
risperidone 1mg/ml: Risperdal 1mg/ml
haloperidol 5mg/ml: Haldol 5mg/ml
paroxetine 20mg: Deroxat 20mg comprimes
lithium 400mg LP: Teralithe LP 400
valproate sodique: Depakine (1ere prescription par specialiste)
carbamazepine: Tegretol


TEXTE1:
PSYCHOTHERAPIE INTERPERSONNELLE
Il s'agit d'une psychothérapie effectuée par le généraliste
Principes de base:
-assurer les conditions matérielles:
¦réserver un bon accueil au patient.
¦choisir le mode d'entretien côte à côte ou face à face.
¦accorder une demi heure d'entretien par séance, et une séance par semaine.
-donner la règle du jeu au patient:
¦le médecin doit proposer au patient une hypothèse de travail.
¦le patient doit parler de tout ce qui le tracasse.
¦il peut aborder tous les sujets, avec ou sans rapport avec sa maladie.
¦le patient doit savoir qu'il ne sera pas jugé.
¦le médecin doit offrir au patient la possibilité de contacts téléphoniques.
-éviter la directivité:
¦l'interrogatoire doit être axé sur le vécu du patient.
¦répéter les mots les plus importants dits par le patient: vous dites que ..,
¦le médecin ne doit pas imposer ses jugements ou sa philosophie.
¦il ne doit pas vaincre les résistance, mais écouter et savoir attendre.
¦devant une objection du patient, ne pas se justifier, renvoyer une question.
¦éviter d'avoir un rapport de dominance vis à vis du patient.
-sélectionner les problèmes:
¦ne pas s'attaquer à tous les problèmes à la fois.
¦choisir un des problèmes et discuter des moyens de s'y attaquer.
-prêter attention aux temps de parole:
¦temps de parole du médecin.
¦temps de parole du patient.
Travail sur le dialogue:
-évaluer le capital culturel du patient:
¦pour s'adapter à son langage.
-poser des questions ouvertes:
¦"ça s'est bien terminé ?" est une question fermée, la réponse est oui ou non.
¦"racontez moi comment ça s'est terminé ?" est une question ouverte.
-envoyer des messages positifs:
¦"vous n'allez pas mieux ?" = message négatif.
¦"j'aimerais que vous me disiez si vous allez mieux" = message positif.
-assurer le feedback:
¦montrer de temps en temps au patient qu'on est à son écoute.
¦"Si j'ai bien compris vous dites que ..."
-relancer la discussion:
¦reprendre la dernière phrase du patient lorsqu'il perd le fil de ses idées.
¦réserver des silences de quelques secondes pour le laisser réfléchir.
¦interpeller le patient jusqu'aux questions qui arrivent à une ouverture.
¦le but est de parvenir au problème qui a fait ou qui fait souffrir.
-poser des questions qui libèrent l'émotion:
¦"Quels sont vos rapports avec votre mère ?"
¦"Avez-vous eu une enfance heureuse ?"
¦"Vous arrive-t-il de vous ennuyer ?"
¦"Par rapport à ceux qui vous entourent, vous sentez-vous heureux ?"
¦"Avez-vous trouvé un sens à votre vie ?"
¦"Quels sont les plaisirs qui vous attachent le plus à la vie ?"
¦"Réfléchissez et dites moi quel est votre vrai problème ?"
¦"Si une question vous dérange ne me répondez pas."
Dès qu'un problème est cerné tenter de résoudre ce problème:
-1) questionner sur une situation mal tolérée.
-2) relancer la plainte: "vous dites que ..."
-3) être empathique "je vous comprend", reconnaître la souffrance du patient.
-4) encourager le patient en lui montrant ce qui est positif dans cette situation.
-1,2,3,4 bis) nouveau questionnement sur ce qui ne va pas, ..
-1,2,3,4 ter) etc, ..
S'adapter au patient:
-apprécier jusqu'où doit aller l'inquisition:
¦interrogation d'emblée sur la sexualité.
¦ou investigation progressive au cours des séances, sans investigation choc.
-reconnaître le registre du patient en analyse transactionnelle:
¦registre "enfant": sujet impulsif, recherche du plaisir immédiat.
¦registre "adulte": sujet rationnel, logique.
¦registre "parent": autorité, ordre, contrainte.
-s'adapter à la personnalité du patient:
¦patient victime qui vient se faire plaindre.
¦patient qui cherche un bénéfice secondaire.
¦patient agressif qui accuse la médecine d'être impuissante à le guérir.
-s'adapter à sa pathologie:
¦le déprimé.
¦l'adolescent en crise.
¦le cancéreux.
¦le mourant.
-reconnaître les stades de la réaction du patient face à une maladie grave:
¦choc initial.
¦déni de la maladie: "pourquoi ça tombe sur moi et pas sur les autres ?".
¦révolte du patient: "je ne peux pas supporter cette situation".
¦marchandage: "j'accepte ce traitement, mais pas celui-là".
¦réaction dépressive: "je ne pourrai plus réaliser mes projets".
¦acceptation active: "maintenant je vois la réalité en face".
Rôle du médecin:
-demander au patient de collaborer pour arriver à un résultat.
-expliquer les mécanismes de la maladie avec des mots simples.
-rassurer le patient pour atténuer son anxiété, le déculpabiliser.
-évaluer ensemble les risques encourus avec ou sans traitement.
-répondre aux questions par la vérité, mais en laissant toujours un espoir.
-soutenir le patient en attendant que celui-ci résolve ses propres problèmes.
-montrer sans arrêt tout ce qui peut être positif.
-si le médecin ne se sent pas à l'aise, un groupe Balint peut l'aider à se former.
Autres formes de psychothérapies plus spécialisées:
-analyse transactionnelle: révélation des moi-enfant, moi-adulte, moi-parent.
-gestalt-thérapie: expression physique et émotionnelle des désirs réprimés.
-hypnothérapie: hypnoanalyse et suggestion sous hypnose.
-psychodrame: expression dramatique à partir d'un thème choisi par le groupe.
-psychothérapie familiale: révélation des interactions vécues par la famille.

TEXTE2:
PSYCHOTHERAPIE INTERPERSONNELLE
  Il s'agit d'une psychotherapie effectuee par le generaliste

Principes de base:
  -assurer les conditions materielles:
      ¦reserver un bon accueil au patient.
      ¦choisir le mode d'entretien cote a cote ou face a face.
      ¦accorder une demi heure d'entretien par seance, et une seance par semaine.
  -donner la regle du jeu au patient:
      ¦le medecin doit proposer au patient une hypothese de travail.
      ¦le patient doit parler de tout ce qui le tracasse.
      ¦il peut aborder tous les sujets, avec ou sans rapport avec sa maladie.
      ¦le patient doit savoir qu'il ne sera pas juge.
      ¦le medecin doit offrir au patient la possibilite de contacts telephoniques.
  -eviter la directivite:
      ¦l'interrogatoire doit etre axe sur le vecu du patient.
      ¦repeter les mots les plus importants dits par le patient: vous dites que ..,
      ¦le medecin ne doit pas imposer ses jugements ou sa philosophie.
      ¦il ne doit pas vaincre les resistance, mais ecouter et savoir attendre.
      ¦devant une objection du patient, ne pas se justifier, renvoyer une question.
      ¦eviter d'avoir un rapport de dominance vis a vis du patient.
  -selectionner les problemes:
      ¦ne pas s'attaquer a tous les problemes a la fois.
      ¦choisir un des problemes et discuter des moyens de s'y attaquer.
  -preter attention aux temps de parole:
      ¦temps de parole du medecin.
      ¦temps de parole du patient. 
Travail sur le dialogue:
  -evaluer le capital culturel du patient:
      ¦pour s'adapter a son langage.
  -poser des questions ouvertes:
      ¦"ca s'est bien termine ?" est une question fermee, la reponse est oui ou non.
      ¦"racontez moi comment ca s'est termine ?"  est une question ouverte.
  -envoyer des messages positifs:
      ¦"vous n'allez pas mieux ?" = message negatif.
      ¦"j'aimerais que vous me disiez si vous allez mieux" = message positif.
  -assurer le feedback:
      ¦montrer de temps en temps au patient qu'on est a son ecoute.
      ¦"Si j'ai bien compris vous dites que ..."
  -relancer la discussion:
      ¦reprendre la derniere phrase du patient lorsqu'il perd le fil de ses idees.
      ¦reserver des silences de quelques secondes pour le laisser reflechir.
      ¦interpeller le patient jusqu'aux questions qui arrivent a une ouverture.
      ¦le but est de parvenir au probleme qui a fait ou qui fait souffrir.
  -poser des questions qui liberent l'emotion:
      ¦"Quels sont vos rapports avec votre mere ?"
      ¦"Avez-vous eu une enfance heureuse ?"
      ¦"Vous arrive-t-il de vous ennuyer ?"
      ¦"Par rapport a ceux qui vous entourent, vous sentez-vous heureux ?"
      ¦"Avez-vous trouve un sens a votre vie ?"
      ¦"Quels sont les plaisirs qui vous attachent le plus a la vie ?"
      ¦"Reflechissez et dites moi quel est votre vrai probleme ?"
      ¦"Si une question vous derange ne me repondez pas."
Des qu'un probleme est cerne tenter de resoudre ce probleme:
  -1) questionner sur une situation mal toleree.
  -2) relancer la plainte: "vous dites que ..."
  -3) etre empathique "je vous comprend", reconnaitre la souffrance du patient.
  -4) encourager le patient en lui montrant ce qui est positif dans cette situation.
  -1,2,3,4 bis) nouveau questionnement sur ce qui ne va pas, ..
  -1,2,3,4 ter) etc, ..
S'adapter au patient:
  -apprecier jusqu'où doit aller l'inquisition:
      ¦interrogation d'emblee sur la sexualite.
      ¦ou investigation progressive au cours des seances, sans investigation choc.
  -reconnaitre le registre du patient en analyse transactionnelle:
      ¦registre "enfant": sujet impulsif, recherche du plaisir immediat.
      ¦registre "adulte": sujet rationnel, logique.
      ¦registre "parent": autorite, ordre, contrainte.
  -s'adapter a la personnalite du patient:
      ¦patient victime qui vient se faire plaindre.
      ¦patient qui cherche un benefice secondaire.
      ¦patient agressif qui accuse la medecine d'etre impuissante a le guerir.
  -s'adapter a sa pathologie:
      ¦le deprime.
      ¦l'adolescent en crise.
      ¦le cancereux.
      ¦le mourant.
  -reconnaitre les stades de la reaction du patient face a une maladie grave:
      ¦choc initial.
      ¦deni de la maladie: "pourquoi ca tombe sur moi et pas sur les autres ?".
      ¦revolte du patient: "je ne peux pas supporter cette situation".
      ¦marchandage: "j'accepte ce traitement, mais pas celui-la".
      ¦reaction depressive: "je ne pourrai plus realiser mes projets".
      ¦acceptation active: "maintenant je vois la realite en face".
Role du medecin:
  -demander au patient de collaborer pour arriver a un resultat.
  -expliquer les mecanismes de la maladie avec des mots simples.
  -rassurer le patient pour attenuer son anxiete, le deculpabiliser.
  -evaluer ensemble les risques encourus avec ou sans traitement.
  -repondre aux questions par la verite, mais en laissant toujours un espoir.
  -soutenir le patient en attendant que celui-ci resolve ses propres problemes.
  -montrer sans arret tout ce qui peut etre positif.
  -si le medecin ne se sent pas a l'aise, un groupe Balint peut l'aider a se former.
Autres formes de psychotherapies plus specialisees:
  -analyse transactionnelle: revelation des moi-enfant, moi-adulte, moi-parent.
  -gestalt-therapie: expression physique et emotionnelle des desirs reprimes.
  -hypnotherapie: hypnoanalyse et suggestion sous hypnose.
  -psychodrame: expression dramatique a partir d'un theme choisi par le groupe.
  -psychotherapie familiale: revelation des interactions vecues par la famille.


TEXTE1:
THERAPIES COGNITIVO-COMPORTEMENTALES
Un schéma cognitif est une structure imprimée par l'expérience sur
l'organisme qui entraîne un traitement spécifique de l'information en présence
d'évènements extérieurs, ces schémas cognitifs peuvent être acquis lors
d'expériences infantiles
Principe:
-les thérapies cognitivo-comportementales prennent en compte 4 dimensions:
¦les cognitions.
¦les émotions.
¦les comportements.
¦la physiologie.
-origine des troubles:
¦une exposition à une situation influence un comportement inadapté.
¦"j'ai eu peur dans telle situation, cette situation provoque à nouveau la peur".
¦le comportement inadapté est auto-entretenu par un réflexe pavlovien.
¦plus on évite la situation anxiogène, plus elle devient préocupante.
¦le patient a une perception négative de lui-même et de l'environnement.
¦il faut dénouer le lien entre l'exposition initiale et le comportement inadapté.
-modifier la cognition:
¦le premier stade est une modification de la cognition.
¦le patient a des croyances erronées, des pensées automatiques.
¦déconditionner le sujet en l'exposant peu à peu à la situation anxiogène.
¦la modification cognitive modifie les émotions.
¦faire apparaître des perceptions positives, c'est le renforcement positif.
-modifier le comportement:
¦ce nouveau conditionnement entraîne des comportements mieux adaptés.
¦il doit désapprendre un fonctionnement au profit d'un fonctionnement meilleur.
¦les thérapies cognitivo-comportementales sont ciblées sur les symptômes.
¦ces thérapies demandent une participation active du patient.
¦cette participation est aidée par la lecture de textes: la bibliothérapie.
-exemple de thérapie cognitive:
¦j'ai la phobie des araignées.
¦je m'informe sur les araignées dangereuses et celles qui ne le sont pas.
¦j'étudie l'anatomie des araignées autochtones.
¦je consulte les statistiques sur les risques des araignées autochtones.
¦je remplace ma peur par des données objectives.
-exemple de thérapie comportementale:
¦j'ai la phobie des araignées.
¦j'imagine une araignée loin de moi.
¦puis je vais consulter des images d'araignée.
¦puis je vais toucher le bocal dans lequel se trouve l'araignée.
¦enfin je vais toucher l'araignée.
¦et je maintiens le résultat acquis.
Indications:
-lorsque les symptômes sont suffisamment gênants et ont des conséquences:
¦sur la vie quotidienne.
¦sur la vie sociale.
¦sur la vie familiale.
¦sur la vie affective.
¦sur la vie professionnelle.
-pathologies traitées:
¦les phobies spécifiques ou les phobies sociales.
¦les troubles obsessionnels et compulsifs (TOC).
¦l'anxiété généralisée invalidante.
¦les attaques de panique.
¦le stress post-traumatique.
¦les difficultés sexuelles et les difficultés conjugales.
¦les troubles de la personnalité.
¦les comportements alimentaires compulsifs: boulimie.
¦le sevrage des addictions: alcool, tabac, anxiolytiques, toxicomanies, jeu, ..
¦les états dépressifs, en association avec les médicaments.
¦les problèmes psychologiques de l'enfant et de l'adolescent.
Contre-indications:
-les mêmes que pour les autres thérapies psychologiques.
¦décompensations aiguës.
¦délire schizophrénique.
¦états maniaque ou mélancolique.
¦état délirant.
¦risque suicidaire important.
¦paranoïa.
¦perversion.
¦psychopathie.
¦démence.
¦impossibilité de définir clairement les objectifs du traitement avec le patient.
En pratique:
-le patient décrit la situation qui le gêne:
¦immersion dans la foule, conduite d'une voiture, parole en public, ..
-puis il décrit ce qu'il pense:
¦les pensées automatiques engendrées par cette situation.
¦peur d'être agressé, peur d'avoir un accident, peur de rougir, ..
-puis il décrit ce qu'il ressent:
¦les émotions engendrées par cette situation.
¦honte, degré d'angoisse.
¦et il donne une note aux troubles qu'il ressent de 0/10 à 10/10.
-puis il décrit ce qu'il fait:
¦situation d'évitement ou fuite.
¦rituel, isolement, boisson alcoolisée, port de lunettes noires, ..
-puis il décrit ce qu'il veut:
¦c'est l'analyse motivationnelle.
¦un niveau de motivation est nécessaire surtout dans les cas d'addiction.
-puis il met par écrit à chaque séance:
¦toutes les situations et les pensées négatives qu'il a vécu.
¦et tout ce qui lui fait plaisir: sport, massage, rencontres, etc.
¦ces écrits restent privés, il n'est pas obligé de les montrer au médecin.
-le médecin corrige les pensées négatives à partir de ce que lui dit le patient:
¦corriger les erreurs de jugement, fournir des données objectives.
¦le médecin doit coller au discours du patient tout en le corrigeant.
¦le style est volontairement pédagogique.
¦le patient doit être bien informé pour pouvoir contrôler les situations.
-faire des exercices d'arrêt des pensées obsédantes:
¦le patient se plonge dans ses pensées automatiques négatives.
¦puis le thérapeute dit "stop".
¦et le patient doit penser à autre chose.
¦ensuite au cours de la journée le patient dit "stop" pour contrôler sa pensée.
-faire des séances de relaxation:
¦en imaginant les situations anxiogènes et en les maîtrisant par la pensée.
¦apprendre à contrôler la respiration pour faire face à une situation anxiogène.
-puis immersion progressive, c'est la phase d'exposition et d'habituation:
¦prendre l'ascenseur avec le patient, d'abord 1 étage, puis 2, ..
¦aller toucher les poubelles avec le patient, ..
¦se salir les mains et garder les mains sales, ..
¦en cas de phobie sociale, demander l'heure à des inconnus dans la rue, ..
-exercices d'affirmation de soi:
¦corriger la représentation négative de soi.
¦mettre les événements négatifs à leur juste place, batir d'autres hypothèses.
¦amplifier les événements positifs: c'est la restructuration cognitive.
¦encourager le patient à mesure qu'il progresse.
¦jeux de rôle.
¦renouer les contacts sociaux.
¦exercices proposés par le thérapeute à pratiquer entre les séances.
-évaluation des résultats:
¦la capacité d'autoguérison.
-association à un anxiolytique:
¦au début quand la souffrance est trop forte.
¦puis le patient abandonnera progressivement l'anxiolytique.
-durée du traitement:
¦10 à 20 séances de 1 heure pour les manifestations anxieuses.
¦2 à 3 ans pour traiter un trouble de la personalité ou une toxicomanie.
______________________________________________________________
Bibliographie du patient
-La peur des autres, par Christophe André - Editions Odile Jacob
-Les thérapies cognitives, par Christophe André: Bernet-Danilo 2005

TEXTE2:
THERAPIES COGNITIVO-COMPORTEMENTALES
  Un schema cognitif est une structure imprimee par l'experience sur
 l'organisme qui entraine un traitement specifique de l'information en presence
 d'evenements exterieurs, ces schemas cognitifs peuvent etre acquis lors
 d'experiences infantiles

Principe:
  -les therapies cognitivo-comportementales prennent en compte 4 dimensions:
      ¦les cognitions.
      ¦les emotions.
      ¦les comportements.
      ¦la physiologie.
  -origine des troubles:
      ¦une exposition a une situation influence un comportement inadapte.
      ¦"j'ai eu peur dans telle situation, cette situation provoque a nouveau la peur".
      ¦le comportement inadapte est auto-entretenu par un reflexe pavlovien.
      ¦plus on evite la situation anxiogene, plus elle devient preocupante.
      ¦le patient a une perception negative de lui-meme et de l'environnement.
      ¦il faut denouer le lien entre l'exposition initiale et le comportement inadapte.
  -modifier la cognition:
      ¦le premier stade est une modification de la cognition.
      ¦le patient a des croyances erronees, des pensees automatiques.
      ¦deconditionner le sujet en l'exposant peu a peu a la situation anxiogene.
      ¦la modification cognitive modifie les emotions.
      ¦faire apparaitre des perceptions positives, c'est le renforcement positif.
  -modifier le comportement:
      ¦ce nouveau conditionnement entraine des comportements mieux adaptes.
      ¦il doit desapprendre un fonctionnement au profit d'un fonctionnement meilleur.
      ¦les therapies cognitivo-comportementales sont ciblees sur les symptomes.
      ¦ces therapies demandent une participation active du patient.
      ¦cette participation est aidee par la lecture de textes: la bibliotherapie.
  -exemple de therapie cognitive:
      ¦j'ai la phobie des araignees.
      ¦je m'informe sur les araignees dangereuses et celles qui ne le sont pas.
      ¦j'etudie l'anatomie des araignees autochtones.
      ¦je consulte les statistiques sur les risques des araignees autochtones.
      ¦je remplace ma peur par des donnees objectives.
  -exemple de therapie comportementale:
      ¦j'ai la phobie des araignees.
      ¦j'imagine une araignee loin de moi.
      ¦puis je vais consulter des images d'araignee.
      ¦puis je vais toucher le bocal dans lequel se trouve l'araignee.
      ¦enfin je vais toucher l'araignee.
      ¦et je maintiens le resultat acquis.
Indications:
  -lorsque les symptomes sont suffisamment genants et ont des consequences:
      ¦sur la vie quotidienne.
      ¦sur la vie sociale.
      ¦sur la vie familiale.
      ¦sur la vie affective.
      ¦sur la vie professionnelle.
  -pathologies traitees:
      ¦les phobies specifiques ou les phobies sociales.
      ¦les troubles obsessionnels et compulsifs (TOC).
      ¦l'anxiete generalisee invalidante.
      ¦les attaques de panique.
      ¦le stress post-traumatique.
      ¦les difficultes sexuelles et les difficultes conjugales.
      ¦les troubles de la personnalite.
      ¦les comportements alimentaires compulsifs: boulimie.
      ¦le sevrage des addictions: alcool, tabac, anxiolytiques, toxicomanies, jeu, ..
      ¦les etats depressifs, en association avec les medicaments.
      ¦les problemes psychologiques de l'enfant et de l'adolescent.
Contre-indications:
  -les memes que pour les autres therapies psychologiques.
      ¦decompensations aigues.
      ¦delire schizophrenique.
      ¦etats maniaque ou melancolique.
      ¦etat delirant.
      ¦risque suicidaire important.
      ¦paranoia.
      ¦perversion.
      ¦psychopathie.
      ¦demence.
      ¦impossibilite de definir clairement les objectifs du traitement avec le patient.
En pratique:
  -le patient decrit la situation qui le gene:
      ¦immersion dans la foule, conduite d'une voiture, parole en public, ..
  -puis il decrit ce qu'il pense:
      ¦les pensees automatiques engendrees par cette situation.
      ¦peur d'etre agresse, peur d'avoir un accident, peur de rougir, ..
  -puis il decrit ce qu'il ressent:
      ¦les emotions engendrees par cette situation.
      ¦honte, degre d'angoisse.
      ¦et il donne une note aux troubles qu'il ressent de 0/10  a  10/10.
  -puis il decrit ce qu'il fait:
      ¦situation d'evitement ou fuite.
      ¦rituel, isolement, boisson alcoolisee, port de lunettes noires, ..
  -puis il decrit ce qu'il veut:
      ¦c'est l'analyse motivationnelle.
      ¦un niveau de motivation est necessaire surtout dans les cas d'addiction.
  -puis il met par ecrit a chaque seance:
      ¦toutes les situations et les pensees negatives qu'il a vecu.
      ¦et tout ce qui lui fait plaisir: sport, massage, rencontres, etc.
      ¦ces ecrits restent prives, il n'est pas oblige de les montrer au medecin. 
  -le medecin corrige les pensees negatives a partir de ce que lui dit le patient:
      ¦corriger les erreurs de jugement, fournir des donnees objectives.
      ¦le medecin doit coller au discours du patient tout en le corrigeant.
      ¦le style est volontairement pedagogique.
      ¦le patient doit etre bien informe pour pouvoir controler les situations.
  -faire des exercices d'arret des pensees obsedantes:
      ¦le patient se plonge dans ses pensees automatiques negatives.
      ¦puis le therapeute dit "stop".
      ¦et le patient doit penser a autre chose.
      ¦ensuite au cours de la journee le patient dit "stop" pour controler sa pensee.
  -faire des seances de relaxation:
      ¦en imaginant les situations anxiogenes et en les maitrisant par la pensee.
      ¦apprendre a controler la respiration pour faire face a une situation anxiogene.
  -puis immersion progressive, c'est la phase d'exposition et d'habituation:
      ¦prendre l'ascenseur avec le patient, d'abord 1 etage, puis 2, ..
      ¦aller toucher les poubelles avec le patient, ..
      ¦se salir les mains et garder les mains sales, ..
      ¦en cas de phobie sociale, demander l'heure a des inconnus dans la rue, .. 
  -exercices d'affirmation de soi:
      ¦corriger la representation negative de soi.
      ¦mettre les evenements negatifs a leur juste place, batir d'autres hypotheses.
      ¦amplifier les evenements positifs: c'est la restructuration cognitive.
      ¦encourager le patient a mesure qu'il progresse.
      ¦jeux de role.
      ¦renouer les contacts sociaux.
      ¦exercices proposes par le therapeute a pratiquer entre les seances.
  -evaluation des resultats:
      ¦la capacite d'autoguerison.
  -association a un anxiolytique:
      ¦au debut quand la souffrance est trop forte.
      ¦puis le patient abandonnera progressivement l'anxiolytique.
  -duree du traitement:
      ¦10 a 20 seances de 1 heure pour les manifestations anxieuses.
      ¦2 a 3 ans pour traiter un trouble de la personalite ou une toxicomanie.
______________________________________________________________
Bibliographie du patient
  -La peur des autres, par Christophe Andre - Editions Odile Jacob
  -Les therapies cognitives, par Christophe Andre: Bernet-Danilo 2005


TEXTE1:
EXAMEN des PUPILLES
Clinique:
-anisocorie:
¦c'est l'inégalité du diamètre des pupilles.
¦mais quel est le côté anormal ?
¦il faut faire la différence entre un myosis et une mydriase controlatérale.
>la pupille normale réagira à la lumière et à l'obscurité.
>avec un collyre il sera possible de dilater ou de contracter la pupille normale.
-mydriase:
¦dilatation de la pupille.
-myosis:
¦contraction de la pupille.
-hippus:
¦contractions rythmiques de la pupille.
Causes:
-mydriase (paralysie du constricteur ou spasme du dilatateur de la pupille):
¦alcool.
¦cocaïne.
¦atropiniques.
¦cécité.
¦lésion du IIIe nerf crânien (nerf moteur oculaire commun).
¦coma secondaire à une lésion d'un hémisphère cérébral.
-myosis (paralysie du dilatateur ou spasme du constricteur de la pupille):
¦opiacés.
¦pilocarpine.
¦iritis et irido-cyclite.
¦lésion du tronc cérébral.
¦syndrome de Claude Bernard-Horner.
¦coma avec souffrance de l'hypothalamus postérieur.
-pupille irrégulière:
¦iritis.
¦adhérences de l'iris au cristallin, ce sont les synéchies oculaires.
-absence de réaction à la lumière:
¦syphilis nerveuse (signe d'Argyll-Robertson).
¦atrophie du nerf optique.
-hippus:
¦instabilité du système neurovégétatif.
¦insuffisance aortique.

TEXTE2:
EXAMEN des PUPILLES

Clinique:
  -anisocorie: 
      ¦c'est l'inegalite du diametre des pupilles.
      ¦mais quel est le cote anormal ?
      ¦il faut faire la difference entre un myosis et une mydriase controlaterale.
      >la pupille normale reagira a la lumiere et a l'obscurite.
      >avec un collyre il sera possible de dilater ou de contracter la pupille normale.
  -mydriase:
      ¦dilatation de la pupille.
  -myosis:
      ¦contraction de la pupille.
  -hippus:
      ¦contractions rythmiques de la pupille.
Causes:
  -mydriase (paralysie du constricteur ou spasme du dilatateur de la pupille):
      ¦alcool.
      ¦cocaine.
      ¦atropiniques.
      ¦cecite.
      ¦lesion du IIIe nerf cranien (nerf moteur oculaire commun).
      ¦coma secondaire a une lesion d'un hemisphere cerebral.
  -myosis (paralysie du dilatateur ou spasme du constricteur de la pupille):
      ¦opiaces.
      ¦pilocarpine.
      ¦iritis et irido-cyclite.
      ¦lesion du tronc cerebral.
      ¦syndrome de Claude Bernard-Horner.
      ¦coma avec souffrance de l'hypothalamus posterieur.
  -pupille irreguliere:
      ¦iritis.
      ¦adherences de l'iris au cristallin, ce sont les synechies oculaires.
  -absence de reaction a la lumiere:
      ¦syphilis nerveuse (signe d'Argyll-Robertson).
      ¦atrophie du nerf optique.
  -hippus:
      ¦instabilite du systeme neurovegetatif.
      ¦insuffisance aortique.


TITRE:
PURPURA INFECTIEUX AIGU OU FULMINANS XX.


TEXTE1:
PURPURAS par ALTERATION des PLAQUETTES
Test du verre: la vitropression n'efface pas la tache
Les plaquettes sont altérées mais la numération plaquettaire est normale
Thrombopathies acquises:
-cirrhose du foie.
-insuffisance rénale chronique.
-myélome multiple.
-macroglobulinémie de Waldenström.
-intoxication médicamenteuse: aspirine, phénacétine.
Maladie de Willebrand ou pseudo-hémophilie:
-c'est l'affection hémorragique héréditaire la plus fréquente.
-temps de saignement allongé.
-TCA allongé, variable d'un jour à l'autre.
-diminution du facteur VIII coagulant, de 5 à 40%
-diminution de l'adhésivité plaquettaire.
-les biologistes distinguent plusieurs types de maladie de Willebrand.
-le traitement varie suivant le type de maladie Willebrand:
¦desmopressine.
¦ou facteur Willebrand LBF.
Thrombasthénie de Glanzmann:
-affection héréditaire.
-diminution de l'agrégation plaquettaire.
-temps de saignement allongé.
-irrétractibilité du caillot.
-elle se traite avec l'eptacog alfa activé.
Syndrome de Bernard et Soulier:
-affection héréditaire.
-temps de saignement allongé.
-c'est une dystrophie thrombocytaire: plaquettes géantes.
Syndrome de Naegeli:
-affection héréditaire.
-temps de saignement allongé.
-irrétractibilité du caillot.
-anomalies morphologiques des plaquettes.
______________________________________________________________
desmopressine: Minirin
eptacog alfa activé: Novoseven

TEXTE2:
PURPURAS par ALTERATION des PLAQUETTES 
  Test du verre: la vitropression n'efface pas la tache
  Les plaquettes sont alterees mais la numeration plaquettaire est normale

Thrombopathies acquises:
  -cirrhose du foie.
  -insuffisance renale chronique.
  -myelome multiple.
  -macroglobulinemie de Waldenstrom.
  -intoxication medicamenteuse: aspirine, phenacetine.
Maladie de Willebrand ou pseudo-hemophilie:
  -c'est l'affection hemorragique hereditaire la plus frequente.
  -temps de saignement allonge.
  -TCA allonge, variable d'un jour a l'autre.
  -diminution du facteur VIII coagulant, de 5 a 40%
  -diminution de l'adhesivite plaquettaire.
  -les biologistes distinguent plusieurs types de maladie de Willebrand.
  -le traitement varie suivant le type de maladie Willebrand:
      ¦desmopressine.
      ¦ou facteur Willebrand LBF.
Thrombasthenie de Glanzmann:
  -affection hereditaire.
  -diminution de l'agregation plaquettaire.
  -temps de saignement allonge.
  -irretractibilite du caillot.
  -elle se traite avec l'eptacog alfa active.
Syndrome de Bernard et Soulier:
  -affection hereditaire.
  -temps de saignement allonge.
  -c'est une dystrophie thrombocytaire: plaquettes geantes.
Syndrome de Naegeli:
  -affection hereditaire.
  -temps de saignement allonge.
  -irretractibilite du caillot.
  -anomalies morphologiques des plaquettes.
______________________________________________________________
desmopressine: Minirin
eptacog alfa active: Novoseven


TITRE:
PURPURAS PAR INSUFFISANCE DE PLAQUET XX.

TEXTE1:
voir thrombocytopénie


TEXTE1:
PURPURAS VASCULAIRES
Test du verre: la vitropression n'efface pas la tache
Le purpura pétéchial est formé de petites taches rouges
Le purpura ecchymotique est formé de taches plus grosses et violacées
Le taux des plaquettes est normal
Purpura infectieux aigu ou purpura fulminans: M
-chez un enfant ou chez un adulte jeune.
-fièvre élevée à 39-40°.
-et purpura:
¦c'est un purpura rapidement extensif.
¦avec au moins une ecchymose de plus de 3mm de diamètre.
¦les lésions purpuriques pouvant évoluer vers la nécrose.
¦tout purpura fébrile doit être considéré à priori comme une méningite.
-aggravation en quelques heures avec état de choc septique:
¦pâleur ou teint gris.
¦refus alimentaire, léthargie ou au contraire agitation.
¦tachycardie et tachypnée.
¦baisse de la TA, extrémités froides.
¦le temps de recoloration de la peau est allongé, dépassant 3 minutes.
¦mortalité à 20%, la mort peut survenir en quelques heures.
-c'est une septicémie:
¦à méningocoque, ou rarement à hemophilus b, à streptocoque ou post-virale.
¦le plus souvent méningite avec céphalée, raideur de la nuque, convulsions, ..
¦chez un nourrisson, tension de la fontanelle et hypotonie musculaire.
-le purpura infectieux est une grande urgence.
-appeler le SAMU immédiatement:
¦en cas d'infection avec pétéchie de plus de 3mm chez un enfant.
¦ou en cas d'infection avec lésion cutanée nécrotique de plus de 3mm.
-en attendant l'arrivée du SAMU:
¦ceftriaxone 70 à 100 mg/kg/j. en perfusion, sans dépasser 6g/j.
¦ou ceftriaxone 500mg/2ml, 50mg/kg en im chez l'enfant sans dépasser 1g.
¦placer une perfusion et mettre sous oxygène.
¦le germe pourra être identifié par PCR malgré l'antibiothérapie.
-prévention pour l'entourage: voir méningite à méningocoque.
-tout purpura fébrile n'est pas un purpura fulminans, mais il reste une urgence.
Autres infections avec purpura vasculaire:
-endocardite infectieuse: lésions pétéchiales des extrémités.
-infection streptococcique.
-infection gonococcique.
-hépatite virale B.
-hépatite virale C.
-VIH.
-parvovirus B19.
Purpura rhumatoïde de Schönlein-Henoch:
-il s'agit d'une vascularite à dépôts d'immunoglobulines IgA..
-le plus souvent chez un enfant entre 3 et 15 ans, rare chez l'adulte.
-survient après un syndrome infectieux ou après la prise d'un médicament.
-début brutal.
-purpura pétéchial, déclive, symétrique, prédominant aux membres inférieurs.
¦il n'atteint pas le visage, ni les paumes des mains, ni les plantes des pieds.
¦les pétéchies peuvent confluer, formant des ecchymoses.
-arthralgies des genoux et arthralgies des chevilles plus ou moins symétriques.
-douleurs abdominales paroxystiques, parfois accompagnées de méléna.
-si une fièvre apparaît, elle reste modérée.
-parfois néphropathie dans le mois qui suit:
¦hématuries et protéinurie pouvant durer pendant quelques semaines.
¦c'est une néphropathie glomérulaire avec dépôts mésangiaux d'IgA.
-les poussées de purpura rhumatoïde peuvent se succéder pendant 2 à 6 mois.
-examens:
¦taux des plaquettes ...................................................... normal
¦temps de saignement et temps de coagulation ....... normaux
¦parfois IgA sériques élevées.
¦la biopsie cutanée n'est utile que dans les cas atypiques..
-traitement:
¦repos au lit pendant la phase de purpura et d'arthralgies.
¦pas de médicament, ou corticothérapie en cas d'atteinte viscérale sévère.
¦les AINS sont contre-indiqués.
¦surveiller la TA, la protéinurie et l'hématurie pendant 1 an.
Maladies systémiques:
-syndrome de Gougerot-Sjögren.
-lupus érythémateux systémique.
-périartérite noueuse.
-syndrome de Churg et Strauss.
-polyarthrite rhumatoïde.
Fragilité vasculaire:
-ecchymoses en position orthostatique en cas de simple fragilité vasculaire.
-purpura de Bateman, sur la face dorsale des mains, chez la personne âgée.
-dermite ocre chez les insuffisants veineux.
-scorbut (carence en vitamine C).
Purpura médicamenteux:
-sulfamides, gentamycine, isoniazide, barbituriques, AINS, aspirine,
antimitotiques, thiazidiques, furosémide, allopurinol, cimétidine, interféron,
sérums, vaccins.
______________________________________________________________
ceftriaxone iv: Ceftriaxone Aguettant
ceftriaxone im, 500mg/2ml: Rocéphine 500mg/2ml

TEXTE2:
PURPURAS VASCULAIRES

  Test du verre: la vitropression n'efface pas la tache
  Le purpura petechial est forme de petites taches rouges
  Le purpura ecchymotique est forme de taches plus grosses et violacees
  Le taux des plaquettes est normal

Purpura infectieux aigu ou purpura fulminans: M 
  -chez  un enfant ou chez un adulte jeune.                                                            
  -fievre elevee a 39-40°.
  -et purpura:
      ¦c'est un purpura rapidement extensif.
      ¦avec au moins une ecchymose de plus de 3mm de diametre.
      ¦les lesions purpuriques pouvant evoluer vers la necrose.
      ¦tout purpura febrile doit etre considere a priori comme une meningite.  
  -aggravation en quelques heures avec etat de choc septique:
      ¦paleur ou teint gris.
      ¦refus alimentaire, lethargie ou au contraire agitation.
      ¦tachycardie et tachypnee.
      ¦baisse de la TA, extremites froides.
      ¦le temps de recoloration de la peau est allonge, depassant 3 minutes.
      ¦mortalite a 20%, la mort peut survenir en quelques heures.                  
  -c'est une septicemie:
      ¦a meningocoque, ou rarement a hemophilus b, a streptocoque ou post-virale.                                                                                          
      ¦le plus souvent meningite avec cephalee, raideur de la nuque, convulsions, ..
      ¦chez un nourrisson, tension de la fontanelle et hypotonie musculaire. 
  -le purpura infectieux est une grande urgence.
  -appeler le SAMU immediatement:
      ¦en cas d'infection avec petechie de plus de 3mm chez un enfant.
      ¦ou en cas d'infection avec lesion cutanee necrotique de plus de 3mm.                                                                  
  -en attendant l'arrivee du SAMU:
      ¦ceftriaxone 70 a 100 mg/kg/j. en perfusion, sans depasser 6g/j.                                                                     
      ¦ou ceftriaxone 500mg/2ml, 50mg/kg en im chez l'enfant sans depasser 1g.                          
      ¦placer une perfusion et mettre sous oxygene.
      ¦le germe pourra etre identifie par PCR malgre l'antibiotherapie.
  -prevention pour l'entourage: voir meningite a meningocoque.
  -tout purpura febrile n'est pas un purpura fulminans, mais il reste une urgence.
Autres infections avec purpura vasculaire:
  -endocardite infectieuse: lesions petechiales des extremites.
  -infection streptococcique.
  -infection gonococcique.
  -hepatite virale B.
  -hepatite virale C.
  -VIH.
  -parvovirus B19.
Purpura rhumatoide de Schonlein-Henoch:
  -il s'agit d'une vascularite a depots d'immunoglobulines IgA..
  -le plus souvent chez un enfant entre 3 et 15 ans, rare chez l'adulte.
  -survient apres un syndrome infectieux ou apres la prise d'un medicament.
  -debut brutal.
  -purpura petechial, declive, symetrique, predominant aux membres inferieurs.
      ¦il n'atteint pas le visage, ni les paumes des mains, ni les plantes des pieds.
      ¦les petechies peuvent confluer, formant des ecchymoses.
  -arthralgies des genoux et arthralgies des chevilles plus ou moins symetriques.
  -douleurs abdominales paroxystiques, parfois accompagnees de melena.
  -si une fievre apparait, elle reste moderee.
  -parfois nephropathie dans le mois qui suit:
      ¦hematuries et proteinurie pouvant durer pendant quelques semaines.
      ¦c'est une nephropathie glomerulaire avec depots mesangiaux d'IgA.
  -les poussees de purpura rhumatoide peuvent se succeder pendant 2 a 6 mois.
  -examens:
      ¦taux des plaquettes ......................................................	normal 
      ¦temps de saignement et temps de coagulation .......	normaux
      ¦parfois IgA seriques elevees.
      ¦la biopsie cutanee n'est utile que dans les cas atypiques..
  -traitement:
        ¦repos au lit pendant la phase de purpura et d'arthralgies.
        ¦pas de medicament, ou corticotherapie en cas d'atteinte viscerale severe.
        ¦les AINS sont contre-indiques.
        ¦surveiller la TA, la proteinurie et l'hematurie pendant 1 an.
Maladies systemiques:
  -syndrome de Gougerot-Sjogren.
  -lupus erythemateux systemique.
  -periarterite noueuse.
  -syndrome de Churg et Strauss.
  -polyarthrite rhumatoide.
Fragilite vasculaire:
  -ecchymoses en position orthostatique en cas de simple fragilite vasculaire.
  -purpura de Bateman, sur la face dorsale des mains, chez la personne agee.
  -dermite ocre chez les insuffisants veineux.
  -scorbut (carence en vitamine C).
Purpura medicamenteux:
  -sulfamides, gentamycine, isoniazide, barbituriques, AINS, aspirine,
   antimitotiques, thiazidiques, furosemide, allopurinol, cimetidine, interferon,
   serums, vaccins.
______________________________________________________________
ceftriaxone iv: Ceftriaxone Aguettant
ceftriaxone im, 500mg/2ml: Rocephine 500mg/2ml


TEXTE1:
PUSTULES
Clinique:
-lésion cutanée, en relief, superficielle, à contenu purulent.
Examens complémentaires:
-inutile de faire un prélèvement bactériologique, sauf si la lésion est tenace.
Causes:
-acné vulgaire.
-furoncle.
-anthrax.
-impétigo herpétiforme.
-hidrosadénite suppurée.
-psoriasis pustuleux.
-sycosis.
-varicelle.
-syndrome de Reiter.
-acrodermatite de Hallopeau.

TEXTE2:
PUSTULES

Clinique:
  -lesion cutanee, en relief, superficielle, a contenu purulent.
Examens complementaires:
  -inutile de faire un prelevement bacteriologique, sauf si la lesion est tenace.
Causes:
  -acne vulgaire.
  -furoncle.
  -anthrax.
  -impetigo herpetiforme.
  -hidrosadenite suppuree.
  -psoriasis pustuleux.
  -sycosis.
  -varicelle.
  -syndrome de Reiter.
  -acrodermatite de Hallopeau.


TEXTE1:
PYELONEPHRITE AIGUE
Clinique:
-douleur d'une fosse lombaire:
¦spontanée.
¦ou provoquée par la palpation de la fosse lombaire.
¦ou provoquée par la percussion de la fosse lombaire (signe de Giordano).
-fièvre élevée, supérieure à 38.5°, avec frissons.
-peuvent s'observer:
¦une défense abdominale .
¦des nausées, des vomissements.
-parfois signes urinaires:
¦dysurie, brûlures à la miction, pollakiurie, pyurie.
-bandelette urinaire:
¦leucocyturie, nitriturie, parfois hématurie microscopique.
-évolution possible:
¦septicémie et état de choc.
¦abcès rénal.
¦pyonéphrose avec fonte purulente du rein.
¦nécrose papillaire, surtout chez le diabétique.
¦à plus long terme, pyélonéphrite chronique et néphrite interstitielle chronique.
Examens complémentaires:
-examen cytobactériologique des urines,
¦numération des leucocytes > 10.000/ml.
¦numération des hématies > 10.000/ml.
¦numération des germes et antibiogramme.
-imagerie:
¦échographie des voies urinaires en urgence ................... ¦ pour rechercher
¦uro-scanner dans les formes atypiques ou récidivantes . ¦ un obstacle
-examens sanguins en cas d'altération de l'état général:
¦hémogramme: hyperleucocytose.
¦C réactive protéine augmentée à plus de 20mg/l.
¦protéinurie entre 0 et 1g/l.
¦hémocultures.
-chez l'enfant:
¦cystographie, pour rechercher un reflux uretéral, dès la 1ère pyélonéphrite.
¦ou, mieux, cysto-urétrographie mictionnelle.
Causes:
-infection urinaire basse:
¦favorisée par un reflux vésico-uretéral.
¦ou consécutive à la stase d'une vessie neurologique.
-obstacle sur les voies urinaires:
¦adénome prostatique.
¦sténose pyélo-uretérale, sténose des uretères.
¦lithiase urinaire.
¦tumeur des voies urinaires.
-suites de manoeuvres urologiques.
-facteurs favorisants:
¦immunodépression et diabète sucré.
Orientation thérapeutique:
Repos complet:
-avec cure de diurèse, sauf en cas d'obstacle urinaire.
Antibiothérapie:
-elle pourra être commencée avant d'attendre les résultats de l'antibiogramme:
¦fluoroquinolone: ciprofloxacine 500mg, 1coX2/j., sauf en cas de grossesse.
-en 2e intention:
¦céphalosporine de 3e génération: la ceftriaxone 500mg à 1g/j en im. ou iv.
-réévaluer le traitement le 3e ou le 4e jour, après le résultat de l'antibiogramme.
-la durée habituelle de l'antibiothérapie est de 10 à 14 jours.
Surveillance de la guérison:
-contrôle de la température:
¦la baisse de la température doit être franche le 3e jour:
¦en cas de persistance de la fièvre chercher un obstacle des voies urinaires.
-contrôle de l'ECBU plus de 4 jours après l'arrêt du traitement.
-test de guérison:
¦absence de récidive dans le mois qui suit l'arrêt du traitement.
Hospitalisation:
-de l'enfant jeune:
¦il faudra explorer les voies urinaires pour rechercher la cause.
-de la femme enceinte:
¦il faudra utiliser une céphalosporine de 3e génération, du type céphotaxime.
-du sujet qui a une lithiase ou un obstacle urinaire révélé par l'imagerie:
¦car la levée de l'obstacle est prioritaire.
-du sujet présentant un sepsis sévère:
¦hypotension artérielle, détresse respiratoire, ..
-de l'immunodéprimé, ou du transplanté rénal.
-ou du patient qui ne présente aucune amélioration après 72 heures.
Correction chirurgicale ultérieure:
-en cas de reflux vésico-uretéral.
¦la correction chirurgicale préviendra une récidive de l'infection.
______________________________________________________________
ciprofloxacine 500mg: Ciflox comprimés à 500mg
ceftriaxone 500mg/2ml: Rocéphine 500mg/2ml

TEXTE2:
PYELONEPHRITE AIGUE

Clinique:
  -douleur d'une fosse lombaire:
      ¦spontanee.
      ¦ou provoquee par la palpation de la fosse lombaire. 
      ¦ou provoquee par la percussion de la fosse lombaire (signe de Giordano).
  -fievre elevee, superieure a 38.5°, avec frissons.
  -peuvent s'observer:
      ¦une defense abdominale .
      ¦des nausees, des vomissements.
  -parfois signes urinaires:
      ¦dysurie, brulures a la miction, pollakiurie, pyurie.
  -bandelette urinaire:
      ¦leucocyturie, nitriturie, parfois hematurie microscopique.
  -evolution possible:
      ¦septicemie et etat de choc.
      ¦abces renal.
      ¦pyonephrose avec fonte purulente du rein.
      ¦necrose papillaire, surtout chez le diabetique.
      ¦a plus long terme, pyelonephrite chronique et nephrite interstitielle chronique.
Examens complementaires:
  -examen cytobacteriologique des urines,
      ¦numeration des leucocytes > 10.000/ml.
      ¦numeration des hematies > 10.000/ml.
      ¦numeration des germes et antibiogramme.
  -imagerie:
      ¦echographie des voies urinaires en urgence ...................     	¦ pour rechercher
      ¦uro-scanner dans les formes atypiques ou recidivantes .     	¦     un obstacle
  -examens sanguins en cas d'alteration de l'etat general:
      ¦hemogramme: hyperleucocytose.
      ¦C reactive proteine augmentee a plus de 20mg/l.
      ¦proteinurie entre 0 et 1g/l.
      ¦hemocultures.
  -chez l'enfant:
      ¦cystographie, pour rechercher un reflux ureteral, des la 1ere pyelonephrite.
      ¦ou, mieux, cysto-uretrographie mictionnelle.
Causes:
  -infection urinaire basse:
      ¦favorisee par un reflux vesico-ureteral.
      ¦ou consecutive a la stase d'une vessie neurologique.
  -obstacle sur les voies urinaires:
      ¦adenome prostatique.
      ¦stenose pyelo-ureterale, stenose des ureteres.
      ¦lithiase urinaire.
      ¦tumeur des voies urinaires.
  -suites de manoeuvres urologiques.
  -facteurs favorisants:
      ¦immunodepression et diabete sucre. 

Orientation therapeutique:
Repos complet:
  -avec cure de diurese, sauf en cas d'obstacle urinaire.
Antibiotherapie:
  -elle pourra etre commencee avant d'attendre les resultats de l'antibiogramme:
      ¦fluoroquinolone: ciprofloxacine 500mg, 1coX2/j., sauf en cas de grossesse.
  -en 2e intention:
      ¦cephalosporine de 3e generation: la ceftriaxone 500mg a 1g/j en im. ou iv.
  -reevaluer le traitement le 3e ou le 4e jour, apres le resultat de l'antibiogramme.
  -la duree habituelle de l'antibiotherapie est de 10 a 14 jours.
Surveillance de la guerison:
  -controle de la temperature:
      ¦la baisse de la temperature doit etre franche le 3e jour:
      ¦en cas de persistance de la fievre chercher un obstacle des voies urinaires.
  -controle de l'ECBU plus de 4 jours apres l'arret du traitement.
  -test de guerison:
      ¦absence de recidive dans le mois qui suit l'arret du traitement.
Hospitalisation:
  -de l'enfant jeune:
      ¦il faudra explorer les voies urinaires pour rechercher la cause.
  -de la femme enceinte:
      ¦il faudra utiliser une cephalosporine de 3e generation, du type cephotaxime.
  -du sujet qui a une lithiase ou un obstacle urinaire revele par l'imagerie:
      ¦car la levee de l'obstacle est prioritaire.
  -du sujet presentant un sepsis severe:
      ¦hypotension arterielle, detresse respiratoire, ..
  -de l'immunodeprime, ou du transplante renal.
  -ou du patient qui ne presente aucune amelioration apres 72 heures.
Correction chirurgicale ulterieure:
  -en cas de reflux vesico-ureteral.
      ¦la correction chirurgicale previendra une recidive de l'infection.
______________________________________________________________
ciprofloxacine 500mg: Ciflox comprimes a 500mg
ceftriaxone 500mg/2ml: Rocephine 500mg/2ml


TEXTE1:
SYNDROME PYRAMIDAL
Clinique:
-paralysie des mouvements volontaires:
¦paralysie d'un membre inférieur ou des deux membres inférieurs.
-à l'examen:
¦hypertonie musculaire.
¦hyperréflexie ostéo-tendineuse.
¦abolition des réflexes cutanés et abolition des crémastériens.
¦signe de Babinski positif.
¦ou signe de Hoffman, équivalent du Babinski, mais au niveau de la main).
Examens complémentaires:
-scanner ou IRM du cerveau.
-EEG.
Causes:
-lésion du cortex cérébral:
¦accident vasculaire cérébral.
¦tumeur du cerveau.
¦infection cérébro-méningée.
-lésion capsulaire:
¦accident vasculaire cérébral.
¦ou tumeur du cerveau.
-lésion du tronc cérébral:
¦syndrome pédonculaire.
¦syndrome protubérantiel.
¦ou syndrome bulbaire.
-lésion de la moelle épinière:
¦compression de la moelle épinière.
¦sclérose en plaques.
¦sclérose combinée.
¦sclérose latérale amyotrophique.
¦syringomyélie.

TEXTE2:
SYNDROME PYRAMIDAL

Clinique:
  -paralysie des mouvements volontaires:
      ¦paralysie d'un membre inferieur ou des deux membres inferieurs.
  -a l'examen:
      ¦hypertonie musculaire.
      ¦hyperreflexie osteo-tendineuse.
      ¦abolition des reflexes cutanes et abolition des cremasteriens.
      ¦signe de Babinski positif.
      ¦ou signe de Hoffman, equivalent du Babinski, mais au niveau de la main).
Examens complementaires:
  -scanner ou IRM du cerveau.
  -EEG.
Causes:
  -lesion du cortex cerebral:
      ¦accident vasculaire cerebral.
      ¦tumeur du cerveau.
      ¦infection cerebro-meningee.
  -lesion capsulaire:
      ¦accident vasculaire cerebral.
      ¦ou tumeur du cerveau.
  -lesion du tronc cerebral:
      ¦syndrome pedonculaire.
      ¦syndrome protuberantiel.
      ¦ou syndrome bulbaire.
  -lesion de la moelle epiniere: 
      ¦compression de la moelle epiniere.
      ¦sclerose en plaques.
      ¦sclerose combinee.
      ¦sclerose laterale amyotrophique.
      ¦syringomyelie.


TEXTE1:
PYROSIS
Clinique:
-brûlure rétrosternale ascendante à point de départ épigastrique.
-régurgitations acides ou amères.
-ce sont des brûlures rétrosternales réveillées par la flexion du tronc.
-ou des brûlures apparaissant au décubitus.
X différent des regurgitations alimentaires, non acides.
X différent du méga-oesophage.
Examen complémentaire:
-endoscopie:
¦à prévoir en cas d'échec après un traitement de 4 semaines.
Causes:
-reflux gastro-oesophagien (mais tous les reflux n'entraînent pas de pyrosis).
-la grossesse est un facteur favorisant.
Orientation thérapeutique:
Voir fiche recommandations: Reflux gastro-oesophagien ...
Médicaments:
-inhibiteur de la pompe à protons:
¦lansoprazole 15mg ou 30mg, 1gé/j., adapter la dose et la durée.
¦les IPP sont les médicaments les plus efficaces.
¦les IPP peuvent ensuite être pris à la demande.
-Antiacides ou alginates:
¦monmectite, hydroxydes d'Al et de Mg, 2,50g/425mg/450mg: 1 à 3 sa/j.
¦leur action est brève.
¦ils sont utilisés en automédication.
-les Anti H2 sont moins efficaces que les IPP:
¦ranitidine 150mg, 1coX2/j.
______________________________________________________________
lansoprazole 15mg ou 30mg: Lanzor 15 ou 30
monmectite, hydroxydes d'Al et de Mg, 2,50g/425mg/450mg: Gélox sachets
ranitidine 150mg: Azantac 150

TEXTE2:
PYROSIS

Clinique:
  -brulure retrosternale ascendante a point de depart epigastrique.
  -regurgitations acides ou ameres.
  -ce sont des brulures retrosternales reveillees par la flexion du tronc.
  -ou des brulures apparaissant au decubitus.
  X different des regurgitations alimentaires, non acides.
  X different du mega-oesophage.
Examen complementaire:
  -endoscopie:
      ¦a prevoir en cas d'echec apres un traitement de 4 semaines.
Causes:
  -reflux gastro-oesophagien (mais tous les reflux n'entrainent pas de pyrosis).
  -la grossesse est un facteur favorisant.
 
Orientation therapeutique:
Voir fiche recommandations: Reflux gastro-oesophagien ...
Medicaments:
  -inhibiteur de la pompe a protons: 
      ¦lansoprazole 15mg ou 30mg, 1ge/j., adapter la dose et la duree.
      ¦les IPP sont les medicaments les plus efficaces.
      ¦les IPP peuvent ensuite etre pris a la demande.
  -Antiacides ou alginates:
      ¦monmectite, hydroxydes d'Al et de Mg, 2,50g/425mg/450mg: 1 a 3 sa/j.
      ¦leur action est breve.
      ¦ils sont utilises en automedication.
  -les Anti H2 sont moins efficaces que les IPP:
      ¦ranitidine 150mg, 1coX2/j.
______________________________________________________________
lansoprazole 15mg ou 30mg: Lanzor 15 ou 30
monmectite, hydroxydes d'Al et de Mg, 2,50g/425mg/450mg: Gelox sachets
ranitidine 150mg: Azantac 150


TEXTE1:
PYURIE
Clinique:
-brûlures à la miction et pollakiurie.
-urines troubles:
¦il faut les examiner immédiatement après la miction.
-bandelette urinaire:
¦leucocyturie + nitriturie, parfois hématurie microscopique.
X les phosphates urinaires peuvent troubler des urines.
mais ils se dissolvent avec un acide, par exemple avec du vinaigre blanc.
Examens complémentaires:
-examen cytobactériologique des urines:
¦avec numération des leucocytes et numération des hématies par ml.
¦avec numération des germes.
¦avec antibiogramme.
-chez le nourrisson recueillir les urines avec un collecteur stérile d'urines.
Causes:
-tout obstacle siègeant sur les voies urinaires:
¦reflux vésico-uretéral, lithiase urinaire, ..
-cause favorisante:
¦hydratation insuffisante, surtout l'été.
Orientation thérapeutique:
Traiter l'infection urinaire.
Puis rechercher une cause favorisante.

TEXTE2:
PYURIE

Clinique:
  -brulures a la miction et pollakiurie.
  -urines troubles:
      ¦il faut les examiner immediatement apres la miction.
  -bandelette urinaire:
      ¦leucocyturie + nitriturie, parfois hematurie microscopique.
  X les phosphates urinaires peuvent troubler des urines.
      mais ils se dissolvent avec un acide, par exemple avec du vinaigre blanc. 
Examens complementaires:
  -examen cytobacteriologique des urines:
      ¦avec numeration des leucocytes et numeration des hematies par ml.
      ¦avec numeration des germes.
      ¦avec antibiogramme.
   -chez le nourrisson recueillir les urines avec un collecteur sterile d'urines.
Causes:
  -tout obstacle siegeant sur les voies urinaires:
      ¦reflux vesico-ureteral, lithiase urinaire, ..
  -cause favorisante:
      ¦hydratation insuffisante, surtout l'ete.

Orientation therapeutique:
Traiter l'infection urinaire.
Puis rechercher une cause favorisante.


TITRE:
QUERVAIN (TENOSYNOVITE DE DE) XXXXXXXXX.


TITRE:
QUERVAIN (THYROIDITE DE DE) XXXXXXXXXXX.


TEXTE1:
SYNDROME de la QUEUE de CHEVAL
Les signes peuvent s'installent en moins de 24 heures
Clinique:
-lésion des racines lombaires basses, en dessous de S3:
¦anesthésie en selle, anesthésie des muqueuses de l'urètre et de l'anus.
¦paralysie des fessiers.
¦dysérection avec conservation du désir.
-lésion des racines lombaires moyennes, en dessous de L5:
¦en plus des signes précédents.
¦douleurs de la face postérieure des membres inférieurs.
¦ou anesthésie de la face postérieure des membres inférieurs.
¦paralysie des muscles postérieurs des jambes et des cuisses.
¦paralysie des pieds.
¦atrophie des mollets.
-lésion des racines lombaires hautes, en dessous de L2:
¦en plus des signes précédents.
¦douleurs de la face antérieure des membres inférieurs.
¦ou anesthésie de la face antérieure des membres inférieurs.
¦aréflexie rotulienne.
¦troubles sphinctériens: incontinence urinaire et incontinence anale.
¦l'atrophie du quadriceps n'est pas fréquente.
-évolution:
¦après 24 heures de compression les nerfs peuvent être détruits.
Examens complémentaires:
-IRM de la région lombo-sacrée.
-saccoradiculographie:
¦elle met en évidence l'arrêt du produit de contraste.
Causes:
-extradurales:
¦hernie discale lombo-sacrée: le début est brutal.
¦canal lombaire étroit: le début est progressif.
¦hématome épidural.
-causes intradurales, plus rares:
¦neurinome de la moelle épinière.
¦épendymome de la moelle épinière.
¦lipome du cône terminal.
¦arachnoïdite.
Orientation thérapeutique:
Il s'agit d'une urgence chirurgicale:
-traitement de la hernie discale ou du canal lombaire étroit.

TEXTE2:
SYNDROME de la QUEUE de CHEVAL
  Les signes peuvent s'installent en moins de 24 heures

Clinique:
  -lesion des racines lombaires basses, en dessous de S3:
      ¦anesthesie en selle, anesthesie des muqueuses de l'uretre et de l'anus.
      ¦paralysie des fessiers.
      ¦dyserection avec conservation du desir.
  -lesion des racines lombaires moyennes, en dessous de L5:
      ¦en plus des signes precedents. 
      ¦douleurs de la face posterieure des membres inferieurs.
      ¦ou anesthesie de la face posterieure des membres inferieurs.
      ¦paralysie des muscles posterieurs des jambes et des cuisses.
      ¦paralysie des pieds.
      ¦atrophie des mollets.
  -lesion des racines lombaires hautes, en dessous de L2:
      ¦en plus des signes precedents.
      ¦douleurs de la face anterieure des membres inferieurs.
      ¦ou anesthesie de la face anterieure des membres inferieurs.
      ¦areflexie rotulienne.
      ¦troubles sphincteriens: incontinence urinaire et incontinence anale.
      ¦l'atrophie du quadriceps n'est pas frequente.
  -evolution:
      ¦apres 24 heures de compression les nerfs peuvent etre detruits.
Examens complementaires:
  -IRM de la region lombo-sacree.
  -saccoradiculographie:
      ¦elle met en evidence l'arret du produit de contraste.
Causes:
  -extradurales:
      ¦hernie discale lombo-sacree: le debut est brutal. 
      ¦canal lombaire etroit: le debut est progressif.
      ¦hematome epidural.
  -causes intradurales, plus rares:
      ¦neurinome de la moelle epiniere.
      ¦ependymome de la moelle epiniere.
      ¦lipome du cone terminal.
      ¦arachnoidite.

Orientation therapeutique:
Il s'agit d'une urgence chirurgicale:
  -traitement de la hernie discale ou du canal lombaire etroit.


TEXTE1:
RACHITISME
La 25-OHD3 est la forme biologique de la vitamine D synthétisée par la peau
et hydrolysée par le foie
Clinique:
-chez le nourrisson:
¦mauvaise minéralisation du crâne du nourrisson.
-de 0 à 1 an:
¦marche à 4 pattes retardée.
¦position assise retardée.
¦perception d'un chapelet costal à la palpation.
-de 1 à 4 ans:
¦bourrelets épiphysaires dus à l'élargissement des cartilages de conjugaison.
-chez l'enfant plus grand:
¦douleurs des jambes à la marche.
¦jambes arquées.
¦cypho-scoliose.
-parfois convulsions hypocalcémiques.
Examens complémentaires:
-Rx des os:
¦signes radiologiques évidents dès les premiers mois.
-taux de vitamine D bas:
¦diminution de la vitamine D sérique en dessous de 25 µg/l.
Causes:
-défaut d'apport de vitamine D2:
¦carences alimentaires.
-défaut de la synthèse de la vitamine D3:
¦par manque d'ensoleillement.
¦ou par tenue vestimentaire trop couvrante.
-résistance à la vitamine D:
¦insuffisance rénale.
¦pseudo-hypoparathyroïdie.
-carence en calcium:
¦alimentation pauvre en laitages.
-consommation de phytates ou de phosphates, de façon abusive.
Orientation thérapeutique:
Prévention du rachitisme;:
-administration de vitamine D:
¦chez le nourrisson jusqu'à 2 ans: ergocalciférol 0,01mg/goutte, 3go/j.
¦et chez l'enfant cure de 100.000 u. avant l'hiver jusqu'à 18 ans.
-exposition au soleil suffisante.
Traitement de la forme carentielle:
-apport de calcium et apport de phosphore doivent être suffisants.
-25 (OH) D3: calcifédiol 5µg/goutte, 4 à 8go/j. pt 1 mois, puis doses normales.
-surveillance de la calcémie.
-surveillance de la calciurie.
-et surveillance de la phosphorémie.
Traitement du rachitisme vitaminorésistant:
-25 (OH) D3: calcifédiol 5µg/goutte, 30 à 60go/j.
-avec une surveillance encore plus intense.
______________________________________________________________
ergocalciférol 0,01mg/go: Stérogyl.
calcifédiol 5µg/goutte: Dédrogyl

TEXTE2:
RACHITISME
  La 25-OHD3 est la forme biologique de la vitamine D synthetisee par la peau
 et hydrolysee par le foie

Clinique:
  -chez le nourrisson:
      ¦mauvaise mineralisation du crane du nourrisson.
  -de 0 a 1 an:
      ¦marche a 4 pattes retardee.
      ¦position assise retardee.
      ¦perception d'un chapelet costal a la palpation.
  -de 1 a 4 ans:
      ¦bourrelets epiphysaires dus a l'elargissement des cartilages de conjugaison.
  -chez l'enfant plus grand:
      ¦douleurs des jambes a la marche.
      ¦jambes arquees.
      ¦cypho-scoliose.
  -parfois convulsions hypocalcemiques.
Examens complementaires:
  -Rx des os:
      ¦signes radiologiques evidents des les premiers mois.
  -taux de vitamine D bas:
      ¦diminution de la vitamine D serique en dessous de 25 µg/l.
Causes:
  -defaut d'apport de vitamine D2:
      ¦carences alimentaires.
  -defaut de la synthese de la vitamine D3:
      ¦par manque d'ensoleillement.
      ¦ou par tenue vestimentaire trop couvrante.
  -resistance a la vitamine D:
      ¦insuffisance renale.
      ¦pseudo-hypoparathyroidie.
  -carence en calcium:
      ¦alimentation pauvre en laitages.
  -consommation de phytates ou de phosphates, de facon abusive.

Orientation therapeutique:
Prevention du rachitisme;:
  -administration de vitamine D: 
      ¦chez le nourrisson jusqu'a 2 ans: ergocalciferol 0,01mg/goutte, 3go/j.
      ¦et chez l'enfant cure de 100.000 u. avant l'hiver jusqu'a 18 ans.
  -exposition au soleil suffisante.
Traitement de la forme carentielle:
  -apport de calcium et apport de phosphore doivent etre suffisants.
  -25 (OH) D3: calcifediol 5µg/goutte, 4 a 8go/j. pt 1 mois, puis doses normales.
  -surveillance de la calcemie.
  -surveillance de la calciurie.
  -et surveillance de la phosphoremie.
Traitement du rachitisme vitaminoresistant:
  -25 (OH) D3: calcifediol 5µg/goutte, 30 a 60go/j.
  -avec une surveillance encore plus intense.
______________________________________________________________
ergocalciferol 0,01mg/go: Sterogyl.
calcifediol 5µg/goutte: Dedrogyl


TEXTE1:
RADIODERMITE
Clinique:
de la radiodermite précoce:
¦notion d'une irradiation ionisante récente subie par le patient.
¦érythème cutané, chaleur locale, prurit intense.
¦parfois phlyctènes et ulcérations.
¦guérison en quelques semaines, avec persistance de pigmentations.
de la radiodermite tardive:
¦plusieurs mois ou plusieurs années après des irradiations répétées.
¦aspect scléro-atrophique de la peau.
¦ou ulcérations torpides, noirâtres, douloureuses (risque de cancérisation).
Causes:
-accident de centrale nucléaire.
-surdosage en radiothérapie.
Orientation thérapeutique:
Radiodermite précoce:
-traiter comme une brûlure:
¦trolamine 0,67g/100g en émulsion.
¦éosine aqueuse à 2%.
Radiodermite tardive:
-électrocoagulation ou excision chirurgicale des lésions suspectes.
______________________________________________________________
trolamine 0,67g/100g: Biafine émulsion
éosine aqueuse à 2%: éosine aqueuse Gilbert à 2%

TEXTE2:
RADIODERMITE

Clinique:
  de la radiodermite precoce:
      ¦notion d'une irradiation ionisante recente subie par le patient.
      ¦erytheme cutane, chaleur locale, prurit intense.
      ¦parfois phlyctenes et ulcerations.
      ¦guerison en quelques semaines, avec persistance de pigmentations.
  de la radiodermite tardive:
      ¦plusieurs mois ou plusieurs annees apres des irradiations repetees.
      ¦aspect sclero-atrophique de la peau.
      ¦ou ulcerations torpides, noiratres, douloureuses (risque de cancerisation).
Causes:
  -accident de centrale nucleaire.
  -surdosage en radiotherapie.

Orientation therapeutique:
Radiodermite precoce:
  -traiter comme une brulure:
      ¦trolamine 0,67g/100g en emulsion.
      ¦eosine aqueuse a 2%.
Radiodermite tardive:
  -electrocoagulation ou excision chirurgicale des lesions suspectes.
______________________________________________________________
trolamine 0,67g/100g: Biafine emulsion
eosine aqueuse a 2%: eosine aqueuse Gilbert a 2%


TEXTE1:
RAGE
La rage a disparu en France, y compris chez l'animal
Les cas observés sont des cas importés, une vingtaine par an
Clinique:
-surtout en Afrique, en Inde, en Asie du Sud-est, rarement en Europe de l'Est.
-1 à 3 mois en moyenne après la morsure de l'animal infecté:
¦mais la durée de l'incubation peut atteindre plus d'une année.
-douleurs de la plaie due à la morsure de l'animal.
-agitation, hypersalivation.
-spasmes tétaniformes.
-hallucinations.
-hydrophobie, angoisse.
-fièvre élevée jusqu'à 41° ou 42°.
-évolution:
¦la mort est inéluctable, malgré la réanimation.
¦même pour une rage traitée dès les premiers symptômes:
Examens complémentaires:
-faire examiner l'animal mordeur par un vétérinaire.
-ou envoyer la tête de l'animal, réfrigérée entre 4 et 10°, à l'Institut Pasteur.
Causes:
-transmission du virus rabique par la morsure d'un mammifère enragé:
¦une griffure ou même un léchage sur peau lésée peuvent être infectants.
-animaux responsables:
¦c'est presque toujours le chien.
¦mait tout mammifère infecté peut être contaminant.
¦renard, chat, chauve-souris, blaireau, martre, fouine, belette, putois, chevreuil.
-l'importation clandestine d'animaux est dangereuse.
-se méfier des morsures par un animal importé d'Afrique.
Orientation thérapeutique:
Prévention de la rage:
-vaccin antirabique 2,5U/0,5ml: 1 inj. aux jours J0, J7 et J21.
-le vaccin est fait en im. dans le muscle deltoïde.
-indication en fonction des risques d'exposition et des contrôles sérologiques:
¦services vétérinaires, équarrisseurs.
¦personnel de laboratoire manipulant du matériel contaminé.
¦personnels des fourrières, naturalistes, taxidermistes, gardes-chasse.
¦gardes forestiers, personnels des abattoirs.
¦départ dans une zone endémique éloignée d'un centre de traitement.
-il est recommandé chez les enfants faisant un séjour en zone endémique:
¦il est d'autant plus indiqué que le séjour est prolongé.
¦l'enfant est attiré par les animaux et ne dit pas s'il a eu un contact dangereux.
¦un mordillement de l'enfant par l'animal peut passer inaperçu.
-la prévention mondiale la plus efficace consisterait à vacciner tous les chiens.
En cas de contact avec un animal suspect et surtout s'il y a une plaie:
-laver la plaie à l'eau et au savon pendant 15 minutes et bien rincer.
-sécher la plaie avec des compresses.
-passer un antiseptique, mais pas d'alcool.
-vérifier la validité du vaccin antitétanique du sujet contaminé.
-prescrire un antibiotique.
-capturer si possible l'animal, pour sa surveillance par un vétérinaire.
¦si le propriétaire est connu il se chargera de la surveillance par le vétérinaire.
¦un animal contaminé présentera des signes avant le 10e jour.
¦en cas d'animal non identifié, se rendre dans un centre antirabique local.
-vaccination antirabique suivant l'évaluation du risque:
¦un vaccin antirabique à dose curative sera fait dans un centre antirabique.
¦le vaccin préventif ne dispense pas d'un complément de vaccin curatif.
¦arrêter la vaccination le 5e jour si l'animal se révèle sain.
¦les vaccins antirabiques sont de qualité inégale suivant leur pays d'origine.
Blessure grave par un animal suspect:
-vaccin antirabique à dose curative:
¦arrêter la vaccination le 5e jour si l'animal se révèle sain.
¦le vaccin préventif ne dispense pas d'un complément de vaccin curatif.
-immunoglobuline antirabique:
¦elle peut être injectée près de la plaie.
Déclaration obligatoire à l'ARS.
______________________________________________________________
vaccin antirabique 2,5U/0,5ml: vaccin antirabique Pasteur
immunoglobuline antirabique: Imogan Rage 150u/ml, flacon de 2ml

TEXTE2:
RAGE
  La rage a disparu en France, y compris chez l'animal
  Les cas observes sont des cas importes, une vingtaine par an

Clinique:
  -surtout en Afrique, en Inde, en Asie du Sud-est, rarement en Europe de l'Est.
  -1 a 3 mois en moyenne apres la morsure de l'animal infecte:
      ¦mais la duree de l'incubation peut atteindre plus d'une annee.
  -douleurs de la plaie due a la morsure de l'animal.
  -agitation, hypersalivation.
  -spasmes tetaniformes.
  -hallucinations.
  -hydrophobie, angoisse.
  -fievre elevee jusqu'a 41° ou 42°.
  -evolution:
      ¦la mort est ineluctable, malgre la reanimation.
      ¦meme pour une rage traitee des les premiers symptomes:
Examens complementaires:
  -faire examiner l'animal mordeur par un veterinaire.
  -ou envoyer la tete de l'animal, refrigeree entre 4 et 10°, a l'Institut Pasteur.
Causes:
  -transmission du virus rabique par la morsure d'un mammifere enrage:
      ¦une griffure ou meme un lechage sur peau lesee peuvent etre infectants. 
  -animaux responsables:
      ¦c'est presque toujours le chien.
      ¦mait tout mammifere infecte peut etre contaminant.
      ¦renard, chat, chauve-souris, blaireau, martre, fouine, belette, putois, chevreuil.
  -l'importation clandestine d'animaux est dangereuse.
  -se mefier des morsures par un animal importe d'Afrique.

Orientation therapeutique:
Prevention de la rage:
  -vaccin antirabique 2,5U/0,5ml: 1 inj. aux jours J0, J7 et J21.
  -le vaccin est fait en im. dans le muscle deltoide.
  -indication en fonction des risques d'exposition et des controles serologiques:
      ¦services veterinaires, equarrisseurs.
      ¦personnel de laboratoire manipulant du materiel contamine.
      ¦personnels des fourrieres, naturalistes, taxidermistes, gardes-chasse.
      ¦gardes forestiers, personnels des abattoirs.
      ¦depart dans une zone endemique eloignee d'un centre de traitement.
  -il est recommande chez les enfants faisant un sejour en zone endemique:
      ¦il est d'autant plus indique que le sejour est prolonge.
      ¦l'enfant est attire par les animaux et ne dit pas s'il a eu un contact dangereux.
      ¦un mordillement de l'enfant par l'animal peut passer inapercu.
  -la prevention mondiale la plus efficace consisterait a vacciner tous les chiens.
En cas de contact avec un animal suspect et surtout s'il y a une plaie:
  -laver la plaie a l'eau et au savon pendant 15 minutes et bien rincer.
  -secher la plaie avec des compresses.
  -passer un antiseptique, mais pas d'alcool.
  -verifier la validite du vaccin antitetanique du sujet contamine.
  -prescrire un antibiotique.
  -capturer si possible l'animal, pour sa surveillance par un veterinaire.
      ¦si le proprietaire est connu il se chargera de la surveillance par le veterinaire.
      ¦un animal contamine presentera des signes avant le 10e jour.
      ¦en cas d'animal non identifie, se rendre dans un centre antirabique local.
  -vaccination antirabique suivant l'evaluation du risque:
      ¦un vaccin antirabique a dose curative sera fait dans un centre antirabique.
      ¦le vaccin preventif ne dispense pas d'un complement de vaccin curatif.
      ¦arreter la vaccination le 5e jour si l'animal se revele sain.
      ¦les vaccins antirabiques sont de qualite inegale suivant leur pays d'origine.
Blessure grave par un animal suspect: 
  -vaccin antirabique a dose curative:
      ¦arreter la vaccination le 5e jour si l'animal se revele sain.
      ¦le vaccin preventif ne dispense pas d'un complement de vaccin curatif.
  -immunoglobuline antirabique:
      ¦elle peut etre injectee pres de la plaie.
Declaration obligatoire a l'ARS.
______________________________________________________________
vaccin antirabique 2,5U/0,5ml: vaccin antirabique Pasteur
immunoglobuline antirabique: Imogan Rage 150u/ml, flacon de 2ml


TEXTE1:
EXAMEN de la RATE
Percussion de la rate:
-patient couché sur le dos, percussion de la base thoracique gauche:
¦la percussion peut déterminer la zone de matité sur 7 cm de diamètre environ.
-en réalité, la percussion ne détecte que les grosses rates.
Palpation de la rate:
-patient couché sur le dos.
-pendant l'inspiration, palper sous le rebord costal avec les doigts en crochet.
-en réalité, la palpation ne perçoit que les grosses rates.
Radiographie de l'abdomen:
-c'est un examen fiable pour déterminer les dimensions de la rate.
Scintigraphie splénique:
-elle était utilisée pour rechercher une zone d'hypofixation.
-examen pratiquement abandonné.
Coelioscopie:
-rarement utilisée pour l'examen de la rate.
Ponction de rate pour splénogramme:
-cet examen est dangereux.

TEXTE2:
EXAMEN de la RATE

Percussion de la rate:
  -patient couche sur le dos, percussion de la base thoracique gauche:
      ¦la percussion peut determiner la zone de matite sur 7 cm de diametre environ.
  -en realite, la percussion ne detecte que les grosses rates.
Palpation de la rate:
  -patient couche sur le dos.
  -pendant l'inspiration, palper sous le rebord costal avec les doigts en crochet.
  -en realite, la palpation ne percoit que les grosses rates.
Radiographie de l'abdomen:
  -c'est un examen fiable pour determiner les dimensions de la rate. 
Scintigraphie splenique: 
  -elle etait utilisee pour rechercher une zone d'hypofixation.
  -examen pratiquement abandonne.
Coelioscopie:
  -rarement utilisee pour l'examen de la rate.
Ponction de rate pour splenogramme:
  -cet examen est dangereux.


TEXTE1:
TEST de RATSCHOW
Technique:
-patient en décubitus dorsal, jambes surélevées à 60° ou 70°.
-flexion des doigts de pieds toutes les 2 secondes pendant 2 minutes.
-ensuite le patient s'assied jambes pendantes.
Résultat en cas d'ischémie:
-la flexion des doigts de pied entraîne une décoloration des orteils.
-jambes pendantes, la recoloration ne survient qu'après plus de 5 secondes.

TEXTE2:
TEST de RATSCHOW

Technique:
  -patient en decubitus dorsal, jambes surelevees a 60° ou 70°.
  -flexion des doigts de pieds toutes les 2 secondes pendant 2 minutes.
  -ensuite le patient s'assied jambes pendantes.
Resultat en cas d'ischemie:
  -la flexion des doigts de pied entraine une decoloration des orteils.
  -jambes pendantes, la recoloration ne survient qu'apres plus de 5 secondes.


TEXTE1:
PHENOMENE de RAYNAUD syndrome et maladie
La maladie de Raynaud est plus fréquente que le syndrome de Raynaud
La maladie de Raynaud n'est qu'une hypersensibilité des artères digitales
Clinique:
-atteinte de un à plusieurs doigts de la main:
¦parfois après une exposition au froid.
-phase blanche:
¦accès d'ischémie des doigts durant quelques minutes avec doigts blancs.
¦avec perte totale de la sensibilité, sensation de "doigt mort".
¦la limite entre la zone normale et la zone blanche est nette.
¦cette phase dure de quelques secondes à quelques dizaines de minutes.
¦cette phase peut être la seule, elle suffit à suspecter le diagnostic.
-puis phase bleue ou asphyxique:
¦cyanose des doigts, due à la stagnation sanguine durant 15 à 30 minutes.
¦cette phase peut être accompagnée de dysesthésies des doigts.
-puis phase rouge ou de reperfusion:
¦rougeur des doigts, due à l'hyperhémie réactionnelle parfois douloureuse.
-autres localisations:
¦sur d'autres extrémités: orteils, nez, oreilles, lèvres, langue.
-formes cliniques:
¦la phase bleue et la phase rouge ne sont pas constantes.
-complications du syndrome de Raynaud:
¦nécrose du doigt qui débute par une fissure, digitale à surveiller.
X ne pas confondre avec une acrocyanose.
2 formes:
la maladie de Raynaud (9 cas/10): ¦ le syndrome de Raynaud (1 cas/10):
-elle est primitive ¦ -il est secondaire
-débute avant 30 ans ¦ -débute après 30 ans
-atteint les 2 mains épargne le pouce ¦ -unilatéral, atteint le pouce
-terrain familial ¦ -il est plus rare
-surtout chez la femme ¦ -il est plus invalidant
-rôle important du froid et du stress ¦ -aussi fréquent en été qu'en hiver
-pas d'anomalie cutanée ou de nécrose ¦ -risque de nécrose des doigts
-manoeuvre d'Allen normale ¦ -manoeuvre d'Allen parfois perturbée
-capillaires sous-unguéaux normaux ¦ -capillaires sous-unguéaux anormaux
-absence d'anticorps antinucléaires ¦ -possibilité d'anticorps antinucléaires
-recul de 2 ans sans autre signe clinique ¦ -recherche de maladie associée
Examens complémentaires dans le syndrome de Raynaud:
-capillaroscopie:
¦microangiopathie si le Raynaud est secondaire à une maladie systémique.
¦les mégacapillaires d'une microangiopathie sont parfois visibles à l'oeil nu.
-recherche d'anticorps antinucléaires (AAN):
¦si le taux d'AAN est > 1/100e, s'orienter vers une maladie systémique:
¦recherche d'anticorps spécifiques.
-vitesse de sédimentation élevée:
¦également en faveur d'un Raynaud secondaire.
Causes du syndrome de Raynaud:
-maladies systémiques:
¦sclérodermie systémique, le Raynaud y est quasi-constant.
¦dermatomyosite.
¦lupus érythémateux systémique.
¦syndrome de Gougerot.
¦Hashimoto.
¦syndrome de Sharp.
¦polyarthrite rhumatoïde.
¦syndrome Crest.
-lésion artérielle focale en amont:
¦compression artérielle par un syndrome du défilé cervico-thoracique.
¦fistule artério-veineuse congénitale du bras.
¦fistule provoquée chez l'hémodialysé.
¦syndrome du marteau hypothénar liée à des microtraumatismes de la main.
-lésions artérielles inflammatoires et artériopathies athéromateuses:
¦maladie de Buerger.
¦maladie de Horton.
¦maladie de Takayasu.
¦périartérite noueuse.
-maladies endocriniennes:
¦hypothyroïdie.
¦phéochromocytome.
¦acromégalie.
¦syndrome carcinoïde.
-origine iatrogène ou toxique (Raynaud bilatéral):
¦bêtabloquants même en collyre, méthylsergide, triptans, bromocriptine,
¦imipramine, estroprogestatifs, ciclosporine, Bléomycine, clonidine,
¦amphétamines, sympathomimétiques par voie nasale,
¦interférons alpha et bêta.
¦chlorure de vinyle, silice, arsenic.
¦tabac.
-hémopathies et cancer:
¦cryoglobulinémie.
¦syndromes myéloprolifératifs: polyglobulie, thrombocytémies..
¦cancer.
Orientation thérapeutique:
Traitement de la cause:
-lorsqu'elle est découverte.
Traitement de la crise:
-la trinitrine percutanée, à appliquer sur les doigts, n'est plus commercialisée.
-ou certaines manoeuvres comme le balancement vif des bras.
Traitement de fond lorsqu'on ne trouve aucune cause évidente:
-supprimer les facteurs aggravants:
¦café, tabac, les traumatismes.
¦les ß-bloquants, les médicaments vaso-constricteurs (ergotamine).
-protection contre le froid et l'humidité:
¦mettre 2 paires de gants: gants de soie sous les gants en laine polaire.
¦vêtements chauds, superposer plusieurs vêtements fins plutôt qu'un gros.
¦pour éviter le refroidissement des mains il faut aussi protéger tout le corps.
¦chaufferettes ambulantes pour les mains.
-lutter contre la sécheresse cutanée:
¦application de vaseline sur les extrémités.
-relaxation.
-médicaments:
¦inhibiteurs calciques: nifédipine 10mg, 1à2coX3/j. (sauf grossesse).
¦antiagrégants: aspirine 250mg, 1sa/j.
Traitement des formes sévères:
-perfusions d'analogue de la prostacycline:
¦iloprost 0,1mg/ml, dans une perfusion de 12 h. à la dose de 10 à 40 ml/h.
¦par cures de 3 jours toutes les 3 semaines, en milieu hospitalier.
-ou sympathectomie par thoracovidéoendoscopie:
¦mais elle s'est révélée décevante.
Reclassement professionnel:
-chez les patients présentant un syndrome de Raynaud:
¦et qui utilisent des outils vibrants.
¦ou qui font des travaux dans le froid.
______________________________________________________________
nifédipine 10mg: Adalate 10
aspirine 250mg: Aspégic 250
iloprost 0,1mg/ml: Ilomédine 0,1mg/ml

TEXTE2:
PHENOMENE de RAYNAUD syndrome et maladie
  La maladie de Raynaud est plus frequente que le syndrome de Raynaud
  La maladie de Raynaud n'est qu'une hypersensibilite des arteres digitales

Clinique:
  -atteinte de un a plusieurs doigts de la main:
      ¦parfois apres une exposition au froid.
  -phase blanche:
      ¦acces d'ischemie des doigts durant quelques minutes avec doigts blancs.
      ¦avec perte totale de la sensibilite, sensation de "doigt mort".
      ¦la limite entre la zone normale et la zone blanche est nette.
      ¦cette phase dure de quelques secondes a quelques dizaines de minutes.
      ¦cette phase peut etre la seule, elle suffit a suspecter le diagnostic.
  -puis phase bleue ou asphyxique:
      ¦cyanose des doigts, due a la stagnation sanguine durant 15 a 30 minutes.
      ¦cette phase peut etre accompagnee de dysesthesies des doigts.
  -puis phase rouge ou de reperfusion:
      ¦rougeur des doigts, due a l'hyperhemie reactionnelle parfois douloureuse.
  -autres localisations:
      ¦sur d'autres extremites: orteils, nez, oreilles, levres, langue.
  -formes cliniques:
      ¦la phase bleue et la phase rouge ne sont pas constantes.
  -complications du syndrome de Raynaud:
      ¦necrose du doigt qui debute par une fissure, digitale a surveiller.
  X ne pas confondre avec une acrocyanose.
2 formes:
  la maladie de Raynaud (9 cas/10):        	¦ le syndrome de Raynaud (1 cas/10):
  -elle est primitive                                        	¦  -il est secondaire
  -debute avant 30 ans                                 	¦  -debute apres 30 ans
  -atteint les 2 mains epargne le pouce      	¦  -unilateral, atteint le pouce
  -terrain familial                                            	¦  -il est plus rare
  -surtout chez la femme                               	¦  -il est plus invalidant
  -role important du froid et du stress         	¦  -aussi frequent en ete qu'en hiver
  -pas d'anomalie cutanee ou de necrose 	¦   -risque de necrose des doigts
  -manoeuvre d'Allen normale                     	¦  -manoeuvre d'Allen parfois perturbee
  -capillaires sous-ungueaux normaux        	¦  -capillaires sous-ungueaux anormaux
  -absence d'anticorps antinucleaires        	¦  -possibilite d'anticorps antinucleaires
  -recul de 2 ans sans autre signe clinique	¦  -recherche de maladie associee
Examens complementaires dans le syndrome de Raynaud:
  -capillaroscopie:
      ¦microangiopathie si le Raynaud est secondaire a une maladie systemique.
      ¦les megacapillaires d'une microangiopathie sont parfois visibles a l'oeil nu.
  -recherche d'anticorps antinucleaires (AAN):
      ¦si le taux d'AAN est > 1/100e, s'orienter vers une maladie systemique:
      ¦recherche d'anticorps specifiques.
  -vitesse de sedimentation elevee:
      ¦egalement en faveur d'un Raynaud secondaire.
Causes du syndrome de Raynaud:
  -maladies systemiques: 
      ¦sclerodermie systemique, le Raynaud y est quasi-constant.
      ¦dermatomyosite.
      ¦lupus erythemateux systemique.
      ¦syndrome de Gougerot.
      ¦Hashimoto.
      ¦syndrome de Sharp.
      ¦polyarthrite rhumatoide.
      ¦syndrome Crest.
  -lesion arterielle focale en amont:
      ¦compression arterielle par un syndrome du defile cervico-thoracique.
      ¦fistule arterio-veineuse congenitale du bras. 
      ¦fistule provoquee chez l'hemodialyse.
      ¦syndrome du marteau hypothenar liee a des microtraumatismes de la main.
  -lesions arterielles inflammatoires et arteriopathies atheromateuses: 
      ¦maladie de Buerger.
      ¦maladie de Horton.
      ¦maladie de Takayasu.
      ¦periarterite noueuse.
  -maladies endocriniennes:
      ¦hypothyroidie.
      ¦pheochromocytome.
      ¦acromegalie.
      ¦syndrome carcinoide.
  -origine iatrogene ou toxique (Raynaud bilateral): 
      ¦betabloquants meme en collyre, methylsergide, triptans, bromocriptine,
      ¦imipramine, estroprogestatifs, ciclosporine, Bleomycine, clonidine,
      ¦amphetamines, sympathomimetiques par voie nasale,
      ¦interferons alpha et beta.
      ¦chlorure de vinyle, silice, arsenic.
      ¦tabac.
  -hemopathies et cancer:
      ¦cryoglobulinemie.
      ¦syndromes myeloproliferatifs: polyglobulie, thrombocytemies..
      ¦cancer.

Orientation therapeutique:
Traitement de la cause:
  -lorsqu'elle est decouverte. 
Traitement de la crise:
  -la trinitrine percutanee, a appliquer sur les doigts, n'est plus commercialisee.
  -ou certaines manoeuvres comme le balancement vif des bras.
Traitement de fond lorsqu'on ne trouve aucune cause evidente:
  -supprimer les facteurs aggravants:
      ¦cafe, tabac, les traumatismes.
      ¦les ß-bloquants, les medicaments vaso-constricteurs (ergotamine).
  -protection contre le froid et l'humidite:
      ¦mettre 2 paires de gants: gants de soie sous les gants en laine polaire.                            
      ¦vetements chauds, superposer plusieurs vetements fins plutot qu'un gros.
      ¦pour eviter le refroidissement des mains il faut aussi proteger tout le corps.
      ¦chaufferettes ambulantes pour les mains.
  -lutter contre la secheresse cutanee:
      ¦application de vaseline sur les extremites.
  -relaxation. 
  -medicaments:                                           
      ¦inhibiteurs calciques: nifedipine 10mg, 1a2coX3/j. (sauf grossesse).
      ¦antiagregants: aspirine 250mg, 1sa/j.
Traitement des formes severes:
  -perfusions d'analogue de la prostacycline:
      ¦iloprost 0,1mg/ml, dans une perfusion de 12 h. a la dose de 10 a 40 ml/h.
      ¦par cures de 3 jours toutes les 3 semaines, en milieu hospitalier.
  -ou sympathectomie par thoracovideoendoscopie:
      ¦mais elle s'est revelee decevante.
Reclassement professionnel:
  -chez les patients presentant un syndrome de Raynaud:
      ¦et qui utilisent des outils vibrants.
      ¦ou qui font des travaux dans le froid.
______________________________________________________________
nifedipine 10mg: Adalate 10
aspirine 250mg: Aspegic 250
iloprost 0,1mg/ml: Ilomedine 0,1mg/ml


TEXTE1:
voir arrêt cardiorespiratoire


TEXTE1:
RECTOCOLITE HEMORRAGIQUE ou colite ulcéreuse
Devant une diarrhée chronique chez un sujet jeune penser à une MICI
Les 2 Maladies Inflammatoires Chroniques de l'Intestin: rectocolite et Crohn
Clinique:
-âge:
¦surtout entre 20 et 30 ans, avec un deuxième pic de fréquence après 65 ans.
¦les rares formes de l'enfant sont plus sévères.
-diarrhée récidivante:
¦avec ou sans rectorragies.
¦avec ou sans émission de glaires.
¦avec ou sans pus dans les selles.
-signes associés fréquents:
¦douleurs abdominales.
¦faux besoins d'aller à la selle.
¦signes généraux: asthénie, anorexie, amaigrissement, fièvre.
¦cassure staturo-pondérale chez l'enfant.
-toucher rectal:
¦il ramène un doigtier souillé de sang et de glaires.
-localisation:
¦la maladie débute toujours au niveau du rectum, puis peut s'étendre au côlon.
¦jamais de localisation iléale.
X contrairement au Crohn qui est localisé n'importe où sur le tube digestif.
-autres manifestations extradigestives:
¦signes rhumatologiques: spondylarthropathies ou arthrites périphériques.
¦signes dermatologiques: aphtes, érythème noueux, pyoderma gangrenosum.
¦signes ophtalmologiques: conjonctivite, uvéite antérieure aiguë.
¦signes hépato-biliaires: stéatose, cholangite sténosante.
¦signes hématologiques: anémie inflammatoire ou carentielle.
¦et répercussions psychologiques.
-évolution:
¦par poussées de quelques semaines en général.
-complications:
¦colite aiguë grave avec plus de 6 selles glairo-sanglantes par jour et fièvre.
¦perforation du côlon.
¦cancer du côlon après 10 ans d'évolution.
Signes de gravité (colite aiguë grave):
-plus de 6 selles par jour avec sang visible.
-fréquence cardiaque > 90/min.
-t° > 37.5 les 4 derniers jours, ou > 37.8 deux jours sur quatre.
-Hb < 10,5 g/dl.
-albuminémie < 35g/l.
Examens complémentaires:
-vitesse de sédimentation élevée ......... ¦au cours
-et CRP élevée ........................................ ¦des poussées importantes.
-coloscopie avec biopsie des lésions:
¦abcès cryptiques, nécrose épithéliale, ulcérations du côlon.
¦et après 10 ans d'évolution recherche d'une dysplasie du côlon.
-les pANCA sont présents dans 60 à 90% des cas:
¦ils sont absents dans le Crohn.
-dosage de la calprotectine fécale:
¦caractéristique des MICI (Maladies Inflammatoires Chronique de l'Intestin).
¦elle permet la distinction entre les MICI et l'intestin irritable.
¦le seuil est de 50µg par gramme de selles.
¦50 à 250µg par gramme de selles: signe de MICI quiescente.
¦en cas de poussée inflammatoire elle dépasse 250µg par gramme de selles.
Causes:
-c'est une maladie inflammatoire chronique de l'intestin:
¦origine probablement liée à des facteurs génétiques et environnementaux.
-appendicectomie et tabagisme sont ici des facteurs protecteurs !
Orientation thérapeutique:
Dans tous les cas:
-repos relatif.
-éviction des AINS.
Régime:
-pendant les poussées:
¦régime pauvre en résidus: voir résidus (régime sans).
-après la poussée:
¦reprendre des fibres tendres: légumes et fruits cuits.
-en dehors des poussées:
¦régime varié pour éviter les carences.
-dans les cas graves:
¦alimentation entérale ou même alimentation parentérale.
Traitement des poussées:
-corticoïdes par voie locale:
¦pour les formes basses.
¦bétaméthasone 5mg/100ml, 1 lavement le soir, pendant 15 j.
-corticoïdes par voie générale:
¦pour les formes hautes dépassant l'angle colique gauche.
¦prednisolone 20mg, 1mg/kg/j. puis doses dégressives.
¦la corticothérapie intraveineuse est aussi une solution.
¦cette voie générale est à réserver aux formes sévères et en cures courtes.
Traitement de fond:
-salicylés:
¦en comprimés (formes hautes) et en lavements (formes basses).
¦mésalazine 500mg, 2coX3/j. en continu ou entre les cures de corticoïdes.
¦mésalazine 1g/100ml, suspension rectale, 1fl. en lavement pt 15 à 20j.
¦l'association orale et rectale est plus efficace que chaque forme isolée.
¦on recherchera la dose minimale efficace.
-immunosuppresseurs:
¦ils s'utilisent dans les cas graves résistant aux médicaments précédents:
¦azathioprine 25 ou 50mg, 1à3mg/kg/j.
-biothérapies dans les formes résistantes:
¦anticorps monoclonaux anti TNF, l'infleximab en perfusion à l'hôpital.
Traitement de la colite aiguë grave:
-en milieu hospitalier.
Surveillance:
-des perturbations du bilan ionique.
-d'une carence en fer.
-coloscopies:
¦pour surveiller l'évolution de la rectocolite.
¦et pour le dépistage du cancer colorectal.
Colectomie totale:
-elle est réservée aux formes qui résistent à tout traitement médical.
-c'est le seul moyen d'obtenir une guérison définitive.
-elle se fait avec conservation de l'anus naturel.
Prise en charge psychologique:
-pour les formes graves.
Rectocolite et grossesse:
-la grossesse a peu d'influence sur la maladie.
-le risque d'accouchement prématuré est un peu aggravé.
______________________________________________________________
bétaméthasone 5mg/100ml: Betnésol solution rectale
prednisolone 20mg: Solupred 20
mésalazine 1g/100ml: Pentasa suspension rectale
mésalazine 500mg: Pentasa 500
azathioprine 25 ou 50mg: Imurel 25 ou 50
infleximab: Remicade

TEXTE2:
RECTOCOLITE HEMORRAGIQUE ou colite ulcereuse
  Devant une diarrhee chronique chez un sujet jeune penser a une MICI
  Les 2 Maladies Inflammatoires Chroniques de l'Intestin: rectocolite et Crohn 

Clinique:
  -age:
      ¦surtout entre 20 et 30 ans, avec un deuxieme pic de frequence apres 65 ans.
      ¦les rares formes de l'enfant sont plus severes.
  -diarrhee recidivante: 
      ¦avec ou sans rectorragies.
      ¦avec ou sans emission de glaires.
      ¦avec ou sans pus dans les selles.
  -signes associes frequents:
      ¦douleurs abdominales.
      ¦faux besoins d'aller a la selle.
      ¦signes generaux: asthenie, anorexie, amaigrissement, fievre.
      ¦cassure staturo-ponderale chez l'enfant.
  -toucher rectal:
      ¦il ramene un doigtier souille de sang et de glaires.
  -localisation:
      ¦la maladie debute toujours au niveau du rectum, puis peut s'etendre au colon.
      ¦jamais de localisation ileale.
      X contrairement au Crohn qui est localise n'importe où sur le tube digestif.
  -autres manifestations extradigestives:
      ¦signes rhumatologiques: spondylarthropathies ou arthrites peripheriques.
      ¦signes dermatologiques: aphtes, erytheme noueux, pyoderma gangrenosum.
      ¦signes ophtalmologiques: conjonctivite, uveite anterieure aigue.
      ¦signes hepato-biliaires: steatose, cholangite stenosante.
      ¦signes hematologiques: anemie inflammatoire ou carentielle.
      ¦et repercussions psychologiques.
  -evolution:
      ¦par poussees de quelques semaines en general.
  -complications:
      ¦colite aigue grave avec plus de 6 selles glairo-sanglantes par jour et fievre.
      ¦perforation du colon.
      ¦cancer du colon apres 10 ans d'evolution.
Signes de gravite (colite aigue grave):
  -plus de 6 selles par jour avec sang visible.
  -frequence cardiaque > 90/min.
  -t° > 37.5 les 4 derniers jours, ou > 37.8 deux jours sur quatre.
  -Hb < 10,5 g/dl.
  -albuminemie < 35g/l.
Examens complementaires:
  -vitesse de sedimentation elevee .........  	¦au cours
  -et CRP elevee ........................................  	¦des poussees importantes.
  -coloscopie avec biopsie des lesions:
      ¦abces cryptiques, necrose epitheliale, ulcerations du colon.
      ¦et apres 10 ans d'evolution recherche d'une dysplasie du colon.
  -les pANCA sont presents dans 60 a 90% des cas:
      ¦ils sont absents dans le Crohn.
  -dosage de la calprotectine fecale:
      ¦caracteristique des MICI (Maladies Inflammatoires Chronique de l'Intestin).
      ¦elle permet la distinction entre les MICI et l'intestin irritable.
      ¦le seuil est de 50µg par gramme de selles.
      ¦50 a 250µg par gramme de selles: signe de MICI quiescente.
      ¦en cas de poussee inflammatoire elle depasse 250µg par gramme de selles.
Causes:
  -c'est une maladie inflammatoire chronique de l'intestin:
      ¦origine probablement liee a des facteurs genetiques et environnementaux.
  -appendicectomie et tabagisme sont ici des facteurs protecteurs !

Orientation therapeutique:
Dans tous les cas:
  -repos relatif.
  -eviction des AINS.
Regime:
  -pendant les poussees:
      ¦regime pauvre en residus: voir residus (regime sans).
  -apres la poussee:
      ¦reprendre des fibres tendres: legumes et fruits cuits.
  -en dehors des poussees:
      ¦regime varie pour eviter les carences.
  -dans les cas graves:
      ¦alimentation enterale ou meme alimentation parenterale.
Traitement des poussees:
  -corticoides par voie locale:
      ¦pour les formes basses.
      ¦betamethasone 5mg/100ml, 1 lavement le soir, pendant 15 j.
  -corticoides par voie generale:
      ¦pour les formes hautes depassant l'angle colique gauche.
      ¦prednisolone 20mg, 1mg/kg/j. puis doses degressives.
      ¦la corticotherapie intraveineuse est aussi une solution.
      ¦cette voie generale est a reserver aux formes severes et en cures courtes.
Traitement de fond:
  -salicyles:
      ¦en comprimes (formes hautes) et en lavements (formes basses).
      ¦mesalazine 500mg, 2coX3/j. en continu ou entre les cures de corticoides.
      ¦mesalazine 1g/100ml, suspension rectale, 1fl. en lavement pt 15 a 20j.
      ¦l'association orale et rectale est plus efficace que chaque forme isolee.
      ¦on recherchera la dose minimale efficace.
  -immunosuppresseurs:
      ¦ils s'utilisent dans les cas graves resistant aux medicaments precedents:
      ¦azathioprine 25 ou 50mg, 1a3mg/kg/j.
  -biotherapies dans les formes resistantes:
      ¦anticorps monoclonaux anti TNF, l'infleximab en perfusion a l'hopital.
Traitement de la colite aigue grave:
  -en milieu hospitalier.
Surveillance:
  -des perturbations du bilan ionique.
  -d'une carence en fer.
  -coloscopies:
      ¦pour surveiller l'evolution de la rectocolite.
      ¦et pour le depistage du cancer colorectal.
Colectomie totale:
  -elle est reservee aux formes qui resistent a tout traitement medical.
  -c'est le seul moyen d'obtenir une guerison definitive.
  -elle se fait avec conservation de l'anus naturel.
Prise en charge psychologique:
  -pour les formes graves.
Rectocolite et grossesse:
  -la grossesse a peu d'influence sur la maladie.
  -le risque d'accouchement premature est un peu aggrave.
______________________________________________________________
betamethasone 5mg/100ml: Betnesol solution rectale
prednisolone 20mg: Solupred 20
mesalazine 1g/100ml: Pentasa suspension rectale
mesalazine 500mg: Pentasa 500
azathioprine 25 ou 50mg: Imurel 25 ou 50
infleximab: Remicade


TEXTE1:
RECTORRAGIE
Clinique:
-élimination de sang rouge par l'anus.
-ou présence de sang à l'essuyage sur le papier hygiénique.
-un toucher rectal ou le déplissement de la marge anale peut donner la solution.
-complication:
¦anémie aiguë ou chronique suivant le type d'hémorragie.
X ne pas confondre avec des selles colorées par des betteraves rouges.
X ne pas confondre avec une dermite périanale qui saigne.
Examen complémentaire:
-endoscopie dans les 8 h. qui suivent l'hémorragie:
¦rectoscopie chez un sujet de moins de 45 ans en bon état général.
¦coloscopie chez un sujet de plus de 45 ans, ou avec d'autre signes digestifs.
Causes:
-affections ano-rectales:
¦hémorroïdes internes: ................................................. ¦
¦hémorroïdes externes ................................................. ¦ sont les causes
¦rupture de thrombose hémorroïdaire externe .......... ¦ les plus fréquentes
¦fissure anale ................................................................ ¦
¦rectite inflammatoire chez l'homosexuel: gonocoque, herpès ou chlamydia
¦rectite post-radique: antécédent d'irradiation connu.
¦prolapsus rectal ulcéré, il peut n'être extériorisé que dans les poussées.
¦cancer de l'anus.
¦polype ou cancer du rectum.
¦ulcération thermométrique, rare: juste après la prise de température.
¦corps étranger intrarectal à but auto-érotique.
-affections coliques:
¦la diverticulose colique avant tout.
¦MICI: rectocolite hémorragique ou maladie de Crohn.
¦angiodysplasie du côlon, angiome du côlon.
¦ischémie intestinale, chez un sujet âgé artéritique.
¦colite médicamenteuse après prise d'AINS, nicorandil, antibiotiques.
¦adénome villeux du côlon.
¦cancer du côlon.
-lésions du grêle:
¦angiodysplasie du grêle ....... ¦ si la lésion est basse et le transit rapide
¦cancer du grêle ....................... ¦ le sang peut être rouge
-hémorragie gastro-duodénale sévère avec transit intestinal rapide:
¦elle peut se manifester par une rectorragie au lieu d'un méléna.
-affections hématologiques:
¦trouble de la coagulation.
¦patient sous anticoagulants.
Conduite à tenir:
Si c'est ce sont des saignements itératifs, rouge vif, peu abondants:
-vérifier l'absence d'anémie.
-traiter la cause.
-rassurer un patient inquiet.
Si c'est une rectorragie abondante, hospitaliser:
-parce qu'il est difficile de déterminer quand s'arrête l'hémorragie.
-pour lancer les explorations avant l'arrêt de l'hémorragie.
-et pour contrôler une décompensation hémodynamique.

TEXTE2:
RECTORRAGIE

Clinique:
  -elimination de sang rouge par l'anus.
  -ou presence de sang a l'essuyage sur le papier hygienique.
  -un toucher rectal ou le deplissement de la marge anale peut donner la solution.
  -complication:
      ¦anemie aigue ou chronique suivant le type d'hemorragie.
  X ne pas confondre avec des selles colorees par des betteraves rouges.
  X ne pas confondre avec une dermite perianale qui saigne.
Examen complementaire:
  -endoscopie dans les 8 h. qui suivent l'hemorragie:
      ¦rectoscopie chez un sujet de moins de 45 ans en bon etat general.
      ¦coloscopie chez un sujet de plus de 45 ans, ou avec d'autre signes digestifs.
Causes:
  -affections ano-rectales:
      ¦hemorroides internes: ................................................. 	¦          
      ¦hemorroides externes ................................................. 	¦      sont les causes
      ¦rupture de thrombose hemorroidaire externe ..........  	¦      les plus frequentes
      ¦fissure anale ................................................................  	¦          
      ¦rectite inflammatoire chez l'homosexuel: gonocoque, herpes ou chlamydia
      ¦rectite post-radique: antecedent d'irradiation connu.
      ¦prolapsus rectal ulcere, il peut n'etre exteriorise que dans les poussees.
      ¦cancer de l'anus.
      ¦polype ou cancer du rectum.
      ¦ulceration thermometrique, rare: juste apres la prise de temperature.
      ¦corps etranger intrarectal a but auto-erotique.
  -affections coliques:
      ¦la diverticulose colique avant tout.
      ¦MICI: rectocolite hemorragique ou maladie de Crohn.
      ¦angiodysplasie du colon, angiome du colon.
      ¦ischemie intestinale, chez un sujet age arteritique.
      ¦colite medicamenteuse apres prise d'AINS, nicorandil, antibiotiques.
      ¦adenome villeux du colon.
      ¦cancer du colon.
  -lesions du grele:
      ¦angiodysplasie du grele .......   	¦ si la lesion est basse et le transit rapide
      ¦cancer du grele .......................  	¦ le sang peut etre rouge
  -hemorragie gastro-duodenale severe avec transit intestinal rapide:
      ¦elle peut se manifester par une rectorragie au lieu d'un melena.
  -affections hematologiques:
      ¦trouble de la coagulation.
      ¦patient sous anticoagulants.

Conduite a tenir:
Si c'est ce sont des saignements iteratifs, rouge vif, peu abondants:
  -verifier l'absence d'anemie.
  -traiter la cause.
  -rassurer un patient inquiet.
Si c'est une rectorragie abondante, hospitaliser:
  -parce qu'il est difficile de determiner quand s'arrete l'hemorragie.
  -pour lancer les explorations avant l'arret de l'hemorragie.
  -et pour controler une decompensation hemodynamique.


TEXTE1:
RECTOSCOPIE
Le rectoscope est de plus en plus remplacé par le coloscope pour faire la
coloscopie totale
Technique:
-matériel à préparer:
¦un rectoscope de Bensaude, 25 à 30 cm de long et 19 mm de diamètre.
¦muni d'une source de lumière froide et d'une poire à insuflation.
¦il est destiné à explorer le rectum et les premiers centimètres du sigmoÏde.
-préparation du malade.
¦chez l'adulte, faire un lavement de dihydrogénophosphate de Na, 2 h. avant.
¦pas de prémédication, pas d'anesthésie.
-patient en position genu-pectorale, dos en lordose.
-tube lubrifié introduit avec son mandrin en demandant au patient de pousser.
-après passage de l'anus, diriger le tube vers le haut sur 5 cm.
-retirer le mandrin et progresser sous le contrôle de la vue.
-à 12 ou 15 cm franchir la charnière en dirigeant le tube vers le bas.
-l'insuflation d'air sera modérée pour être bien tolérée.
-retirer le tube très progressivement en exerçant un mouvement hélicoïdal.
-l'examen de la muqueuse se fait au cours du retrait.
-faire éventuellement un prélèvement biopsique à la pince.
Indications:
-dépistage des tumeurs:
¦dépistage des polypes du recto-sigmoïde, des tumeurs villeuses.
¦dépistage des cancer du recto-sigmoïde.
-surveillance d'une rectocolite hémorragique.
-diagnostic d'une rectite.
Contre-indication:
-syndrome occlusif sigmoïdien.
-maladie hémorragique interdisant l'ablation de polypes.
-sigmoïdite diverticulaire avec plastron abdominal.
-péritonite.
-anastomose colique datant de moins de 10 jours.
-patiente ayant subi une hystéropexie.
-grossesse au cours du 3e trimestre.
Inconvénients:
-difficulté pour placer le rectoscope en cas de pathologie anale douloureuse.
-douleur au cours du franchissement de la charnière recto-sigmoïdienne.
-exploration limitée aux 25 derniers centimètres du côlon.
_____________________________________________________________
dihydrogénophosphate de Na: Normacol lavement 130ml

TEXTE2:
RECTOSCOPIE  
Le rectoscope est de plus en plus remplace par le coloscope pour faire la
 coloscopie totale

Technique:
  -materiel a preparer:
      ¦un rectoscope de Bensaude, 25 a 30 cm de long et 19 mm de diametre.
      ¦muni d'une source de lumiere froide et d'une poire a insuflation.
      ¦il est destine a explorer le rectum et les premiers centimetres du sigmoÏde.
  -preparation du malade.
      ¦chez l'adulte, faire un lavement de dihydrogenophosphate de Na, 2 h. avant. 
      ¦pas de premedication, pas d'anesthesie.
  -patient en position genu-pectorale, dos en lordose.
  -tube lubrifie introduit avec son mandrin en demandant au patient de pousser.
  -apres passage de l'anus, diriger le tube vers le haut sur 5 cm.
  -retirer le mandrin et progresser sous le controle de la vue.
  -a 12 ou 15 cm franchir la charniere en dirigeant le tube vers le bas.
  -l'insuflation d'air sera moderee pour etre bien toleree.
  -retirer le tube tres progressivement en exercant un mouvement helicoidal.
  -l'examen de la muqueuse se fait au cours du retrait.
  -faire eventuellement un prelevement biopsique a la pince.
Indications:
  -depistage des tumeurs:
      ¦depistage des polypes du recto-sigmoide, des tumeurs villeuses. 
      ¦depistage des cancer du recto-sigmoide.
  -surveillance d'une rectocolite hemorragique.
  -diagnostic d'une rectite.
Contre-indication:
  -syndrome occlusif sigmoidien.
  -maladie hemorragique interdisant l'ablation de polypes.
  -sigmoidite diverticulaire avec plastron abdominal.
  -peritonite.
  -anastomose colique datant de moins de 10 jours.
  -patiente ayant subi une hysteropexie.
  -grossesse au cours du 3e trimestre.
Inconvenients:
  -difficulte pour placer le rectoscope en cas de pathologie anale douloureuse.
  -douleur au cours du franchissement de la charniere recto-sigmoidienne.
  -exploration limitee aux 25 derniers centimetres du colon.
_____________________________________________________________
dihydrogenophosphate de Na:  Normacol lavement 130ml


TEXTE1:
REFLUX DUODENO-GASTRIQUE ou reflux biliaire
Clinique:
-les signes d'une dyspepsie banale.
Examen complémentaire:
-le reflux est découvert en gastroscopie par la présence d'un lac biliaire.
Orientation thérapeutique:
Régime:
-éviter les aliments gras.
Médicaments:
-hymécromone 400mg, 1coX3/j. à prendre au début des repas.
______________________________________________________________
hymécromone 400mg: Cantabiline

TEXTE2:
REFLUX DUODENO-GASTRIQUE ou reflux biliaire

Clinique:
  -les signes d'une dyspepsie banale.
Examen complementaire:
  -le reflux est decouvert en gastroscopie par la presence d'un lac biliaire.

Orientation therapeutique:
Regime:
  -eviter les aliments gras.
Medicaments:
  -hymecromone 400mg, 1coX3/j. a prendre au debut des repas.
______________________________________________________________
hymecromone 400mg: Cantabiline


TEXTE1:
REFLUX GASTRO-OESOPHAGIEN
Clinique:
-les douleurs:
¦brûlures rétrosternales ascendantes à point de départ xyphoïdien (pyrosis).
¦ou brûlures épigastriques post-prandiales.
¦ou régurgitations acides dans la bouche.
-circonstances pouvant réveiller ces douleurs:
¦brûlures d'estomac aggravées par le décubitus, avec réveil nocturne.
¦brûlures d'estomac aggravées par un repas gras ou alcoolisé.
¦brûlures d'estomac aggravées par la flexion du tronc.
¦brûlures d'estomac aggravées par les vêtements qui compriment l'abdomen.
¦ces douleurs ne sont pas liées à l'effort.
-formes asymptomatiques:
¦dans ce cas la preuve serait apportée par la pH métrie.
-complications pouvant survenir de façon isolée:
¦toux chronique, sèche ou productive.
¦oesophagite provoquée par le reflux de suc gastrique, surtout après 50 ans.
¦ulcère oesophagien ou sténose oesophagienne.
¦syndrome de Barrett.
¦pneumopathie aiguë.
¦gêne pharyngée chronique.
¦hoquet chronique.
¦dysphonie à prédominance matinale.
¦otalgie.
¦asthme provoqué par le reflux (sujet controversé).
X ne pas confondre avec la douleur d'une insuffisance coronarienne.
Examens complémentaires:
-endoscopie oeso-gastrique:
¦à faire en cas de suspicion d'oesophagite ou de cancer de l'oesophage.
¦ou en cas d'échec du traitement chez un sujet de plus de 50 ans.
¦elle sera faite en dehors d'un traitement par IPP.
¦8 fois sur 10, dans un reflux gastro-oesophagiens l'oesophage est normal.
-pH métrie oesophagienne sur 24 heures:
¦elle peut être réalisée en examen ambulatoire.
¦il faut éviter la prise d'antisécrétoire au cours des 8 jours précédant l'examen.
¦l'extrémité de la sonde doit être placée au dessus du cardia.
¦le marqueur placé sur l'enregistreur permet au patient de signaler un pyrosis.
¦la pH métrie est utile pour obtenir une confirmation dans une forme atypique.
Causes:
-anatomique:
¦béance du cardia.
¦malposition cardiotubérositaire.
¦hernie hiatale.
-circonstances favorisantes:
¦âge, tabac, pression abdominale élevé, grossesse.
-action aggravante de certains aliments:
¦aliments gras, boissons gazeuses, chocolat, café, alcool, ..
-facteurs iatrogènes:
¦anticholinergiques, dérivés nitrés, ß2-stimulants, alpha-bloquants,
¦inhibiteurs calciques, progestatifs, anti-inflammatoires non stéroïdiens,
¦théophylline, tétracyclines, quinidine, chlorure de potassium, barbituriques,
¦benzodiazépines, nicotine, inhibiteurs de la rénine, disopyramide,
¦mémantine.
Orientation thérapeutique:
Recommandations: voir fiche reflux gastro-oesophagien ...
Suppression des facteurs iatrogènes:
-voir liste ci-dessus.
Pour les reflux mineurs:
-pas de traitement si le reflux est intermittent et peu gênant.
Pour les reflux typiques:
-association d'un antiacide et d'alginate:
¦alginate de Na, bicarbonate de Na, 500mg/267mg, 1sa. après les repas.
-ou anti-H2:
¦ranitidine 150mg, 1coX3/j., ou 1co. effervescent au moment des douleurs.
-ou inhibiteur de la pompe à protons:
¦lansoprazole 15 ou 30mg, 1gé/j., adapter dose et durée suivant l'évolution.
¦les IPP peuvent ensuite être pris à la dose minimum active.
¦il est préférable de les prendre au début d'un repas.
¦le fractionnement de la dose journalière en 2 prises est plus efficace.
¦les IPP sont beaucoup plus efficaces que les anti-H2
Pour les manifestations atypiques du reflux:
-le traitement antireflux sera à dose double.
-ne pas attendre une amélioration immédiate:
¦compter un délai de 15 jours pour la disparition d'une toux due au reflux.
¦3 mois pour des manifestations ORL: dysphonie, otalgie, gêne pharyngée.
¦3 mois également pour un asthme.
Pour les cas résistant au traitement médical:
-confirmer le diagnostic:
¦revenir à l'exploration endoscopique et à la Ph métrie.
¦s'assurer qu'il ne s'agit pas d'une insuffisance coronarienne.
-après confirmation, envisager le recours à une correction chirurgicale:
¦par exemple la fundoplicature par coelioscopie.
¦en sachant que le succès de cette intervention n'est pas toujours assuré.
-suites fréquentes de la chirurgie antireflux:
¦dysphagie.
¦douleurs épigastriques.
¦ballonnements.
¦diarrhée.
______________________________________________________________
alginate de Na, bicarbonate de Na, 500mg/267mg: Gaviscon sachets
ranitidine 150mg: Azantac 150 effervescent
lansoprazole 15 ou 30mg: Lanzor 15 ou 30mg

TEXTE2:
REFLUX GASTRO-OESOPHAGIEN

Clinique:
  -les douleurs:
      ¦brulures retrosternales ascendantes a point de depart xyphoidien (pyrosis).
      ¦ou brulures epigastriques post-prandiales.
      ¦ou regurgitations acides dans la bouche.
  -circonstances pouvant reveiller ces douleurs:
      ¦brulures d'estomac aggravees par le decubitus, avec reveil nocturne.
      ¦brulures d'estomac aggravees par un repas gras ou alcoolise.
      ¦brulures d'estomac aggravees par la flexion du tronc.
      ¦brulures d'estomac aggravees par les vetements qui compriment l'abdomen.
      ¦ces douleurs ne sont pas liees a l'effort.
  -formes asymptomatiques:
      ¦dans ce cas la preuve serait apportee par la pH metrie.
  -complications pouvant survenir de facon isolee:
      ¦toux chronique, seche ou productive.
      ¦oesophagite provoquee par le reflux de suc gastrique, surtout apres 50 ans.
      ¦ulcere oesophagien ou stenose oesophagienne.
      ¦syndrome de Barrett.
      ¦pneumopathie aigue.
      ¦gene pharyngee chronique.
      ¦hoquet chronique.
      ¦dysphonie a predominance matinale.
      ¦otalgie.
      ¦asthme provoque par le reflux (sujet controverse).
  X ne pas confondre avec la douleur d'une insuffisance coronarienne.
Examens complementaires:
  -endoscopie oeso-gastrique: 
      ¦a faire en cas de suspicion d'oesophagite ou de cancer de l'oesophage.
      ¦ou en cas d'echec du traitement chez un sujet de plus de 50 ans.
      ¦elle sera faite en dehors d'un traitement par IPP.
      ¦8 fois sur 10, dans un reflux gastro-oesophagiens l'oesophage est normal.
  -pH metrie oesophagienne sur 24 heures:
      ¦elle peut etre realisee en examen ambulatoire.
      ¦il faut eviter la prise d'antisecretoire au cours des 8 jours precedant l'examen.
      ¦l'extremite de la sonde doit etre placee au dessus du cardia.
      ¦le marqueur place sur l'enregistreur permet au patient de signaler un pyrosis.
      ¦la pH metrie est utile pour obtenir une confirmation dans une forme atypique.
Causes:
  -anatomique:
      ¦beance du cardia.
      ¦malposition cardiotuberositaire.
      ¦hernie hiatale.
  -circonstances favorisantes:
      ¦age, tabac, pression abdominale eleve, grossesse.
  -action aggravante de certains aliments:
      ¦aliments gras, boissons gazeuses, chocolat, cafe, alcool, ..
  -facteurs iatrogenes: 
      ¦anticholinergiques, derives nitres, ß2-stimulants, alpha-bloquants,
      ¦inhibiteurs calciques, progestatifs, anti-inflammatoires non steroidiens,
      ¦theophylline, tetracyclines, quinidine, chlorure de potassium, barbituriques,
      ¦benzodiazepines, nicotine, inhibiteurs de la renine, disopyramide,
      ¦memantine.
  
Orientation therapeutique:
Recommandations: voir fiche reflux gastro-oesophagien ... 
Suppression des facteurs iatrogenes:
  -voir liste ci-dessus.
Pour les reflux mineurs:
  -pas de traitement si le reflux est intermittent et peu genant.
Pour les reflux typiques:
  -association d'un antiacide et d'alginate: 
      ¦alginate de Na, bicarbonate de Na, 500mg/267mg, 1sa. apres les repas.
  -ou anti-H2:
      ¦ranitidine 150mg, 1coX3/j., ou 1co. effervescent au moment des douleurs.
  -ou inhibiteur de la pompe a protons: 
      ¦lansoprazole 15 ou 30mg, 1ge/j., adapter dose et duree suivant l'evolution.
      ¦les IPP peuvent ensuite etre pris a la dose minimum active.
      ¦il est preferable de les prendre au debut d'un repas.
      ¦le fractionnement de la dose journaliere en 2 prises est plus efficace.
      ¦les IPP sont beaucoup plus efficaces que les anti-H2
Pour les manifestations atypiques du reflux:
  -le traitement antireflux sera a dose double.
  -ne pas attendre une amelioration immediate:
      ¦compter un delai de 15 jours pour la disparition d'une toux due au reflux.
      ¦3 mois pour des manifestations ORL: dysphonie, otalgie, gene pharyngee.
      ¦3 mois egalement pour un asthme.
Pour les cas resistant au traitement medical:
  -confirmer le diagnostic:
      ¦revenir a l'exploration endoscopique et a la Ph metrie.
      ¦s'assurer qu'il ne s'agit pas d'une insuffisance coronarienne.
  -apres confirmation, envisager le recours a une correction chirurgicale:
      ¦par exemple la fundoplicature par coelioscopie.
      ¦en sachant que le succes de cette intervention n'est pas toujours assure.
  -suites frequentes de la chirurgie antireflux:
      ¦dysphagie.
      ¦douleurs epigastriques.
      ¦ballonnements.
      ¦diarrhee.
______________________________________________________________
alginate de Na, bicarbonate de Na, 500mg/267mg: Gaviscon sachets
ranitidine 150mg: Azantac 150 effervescent
lansoprazole 15 ou 30mg: Lanzor 15 ou 30mg


TEXTE1:
REFLUX GASTRO-OESOPHAGIEN du NOURRISSON
Chez le prématuré le reflux est habituel seules comptent les complications
Clinique:
-âge:
¦début, généralement, avant l'âge de 3 mois.
-régurgitations ou vomissements, pendant ou après les biberons:
¦souvent déclenchés par les changements de position.
¦les reflux de lait peuvent être "redéglutis" et difficiles à observer.
¦pleurs prolongés difficiles à calmer, dans le reflux douloureux, surtout la nuit.
¦les reflux douloureux peuvent provoquer un refus de la nourriture.
-évolution habituelle:
¦disparition spontanée entre 1 et 2 ans, quand l'enfant se met debout.
-complications possibles, même sans les manifestations cliniques du reflux:
¦stagnation de la courbe de poids.
¦oesophagite douloureuse avec refus du biberon, puis hypotrophie.
¦ou toux chronique, bronchites à répétition, pneumopathies récurrentes.
¦ou aggravation d'une affection pulmonaire antérieure (mucoviscidose, ..).
¦ou laryngite et sténose sous-glottique.
¦ou apnées, malaises graves du nourrisson, surtout entre 1 et 6 mois.
¦des rhinosinusites et des otites ont aussi été attribuées au RGO.
X ne pas confondre avec la régurgitation physiologique qui est de faible volume.
X ne pas confondre avec une sténose du pylore.
X ne pas confondre avec l'allergie au lait de vache.
Examens complémentaires:
-aucun examen complémentaire dans les formes simples:
¦un traitement d'épreuve pendant 15 jours peut conforter le diagnostic.
-pH-métrie oesophagienne des 24 heures:
¦elle est inutile chez un nourrisson qui présente de simples régurgitations.
¦elle est réservée aux formes discutables ou aux formes compliquées.
¦positive si le pH est < à 4 pendant plus de 5% du temps d'enregistrement.
¦mais tous les reflux des nourrissons ne sont pas acides.
-fibroscopie de l'oesophage:
¦elle est indiquée en cas de symptômes évocateurs d'oesophagite.
¦mais elle nécessite une anesthésie générale du nourrisson.
Causes:
-relaxations inappropriées ou hypotonie du sphincter inférieur de l'oesophage.
-la maturation physiologique gastro-oesophagienne se fait vers l'âge de 2 ans.
Orientation thérapeutique:
Principes d'hygiène:
-donner le biberon dans une ambiance calme.
-vérifier que la quantité de la quantité de lait soit adaptée à l'âge.
-s'assurer que la tétine soit bien adaptée.
-éviter les jus de fruit.
-éviter les couches trop serrées.
-position après les repas:
¦il est préférable de garder le nourrisson à demi-assis pendant 1 heure.
¦ou de le porter sur l'épaule, ventre de l'enfant contre l'épaule.
¦si on le couche, le placer sur le dos, avec le haut du lit surélevé.
¦le maintien en position demi-assise est facilitée par l'utilisation d'un harnais.
¦le décubitus ventral n'est plus conseillé à cause du risque de mort subite.
-ces mesures sont suffisantes dans un reflux non compliqué.
-le fractionnement des repas est inutile.
-l'action nocive du tabagisme passif n'est pas prouvée.
Diététique:
-épaississement des repas:
¦pectine, cellulose, silice colloïdale, 240mg/180mg/110mg par càc.
¦mettre 2 cuillères à café rases pour 100g de liquide.
¦on peut aussi choisir un lait renfermant un épaississant.
-ou lait acidifié à vidange gastrique rapide.
Traitement médicamenteux du reflux gastro-oesophagien:
-protecteur de la muqueuse:
¦alginate de Na, bicarbonate de Na, 50mg/26,7mg par ml, 1ml/kg/j.
¦à répartir dans la journée, après les repas.
¦l'aginate est efficace sur le pyrosis mais non sur le reflux.
-Anti H2:
¦la ranitidine est à réserver aux formes sévères, ou avec oesophagite.
-inhibiteurs de la pompe à protons:
¦l'oméprazole 10mg, peut se prescrire à partir de l'âge de 1 ans.
¦à réserver également aux formes sévères.
Surveillance:
-surveiller la courbe de poids.
-l'évolution du reflux tend habituellement vers la guérison spontanée:
¦le reflux gastro-oesophagien cesse vers l'âge de 1 à 2 ans.
¦le traitement peut être poursuivi jusqu'à la disparition des signes.
-un reflux qui ne cède pas doit faite évoquer une allergie au lait de vache.
-le recours à la fundoplicature chirurgicale est une mesure exceptionnelle.
______________________________________________________________
pectine, cellulose, silice colloïdale, 240mg/180mg/110mg par càc: Gélopectose
lait renfermant un épaississant: Gallia AR1 et AR2
lait acidifié: Pélargon
alginate de Na, bicarbonate de Na, 50mg/26,7mg par ml: Gaviscon nourrisson
ranitidine: Azantac
oméprazole 10mg: Mopral 10mg

TEXTE2:
REFLUX GASTRO-OESOPHAGIEN du NOURRISSON
  Chez le premature le reflux est habituel seules comptent les complications

Clinique:
  -age:
      ¦debut, generalement, avant l'age de 3 mois.
  -regurgitations ou vomissements, pendant ou apres les biberons:
      ¦souvent declenches par les changements de position.
      ¦les reflux de lait peuvent etre "redeglutis" et difficiles a observer.
      ¦pleurs prolonges difficiles a calmer, dans le reflux douloureux, surtout la nuit.
      ¦les reflux douloureux peuvent provoquer un refus de la nourriture.
  -evolution habituelle:
      ¦disparition spontanee entre 1 et 2 ans, quand l'enfant se met debout.
  -complications possibles, meme sans les manifestations cliniques du reflux:
      ¦stagnation de la courbe de poids.
      ¦oesophagite douloureuse avec refus du biberon, puis hypotrophie.
      ¦ou toux chronique, bronchites a repetition, pneumopathies recurrentes.
      ¦ou aggravation d'une affection pulmonaire anterieure (mucoviscidose, ..).
      ¦ou laryngite et stenose sous-glottique.
      ¦ou apnees, malaises graves du nourrisson, surtout entre 1 et 6 mois.
      ¦des rhinosinusites et des otites ont aussi ete attribuees au RGO.
  X ne pas confondre avec la regurgitation physiologique qui est de faible volume.
  X  ne pas confondre avec une stenose du pylore.
  X  ne pas confondre avec l'allergie au lait de vache.
Examens complementaires:
  -aucun examen complementaire dans les formes simples:
      ¦un traitement d'epreuve pendant 15 jours peut conforter le diagnostic.
  -pH-metrie oesophagienne des 24 heures:
      ¦elle est inutile chez un nourrisson qui presente de simples regurgitations.
      ¦elle est reservee aux formes discutables ou aux formes compliquees.
      ¦positive si le pH est < a 4 pendant plus de 5% du temps d'enregistrement.
      ¦mais tous les reflux des nourrissons ne sont pas acides.
  -fibroscopie de l'oesophage:
      ¦elle est indiquee en cas de symptomes evocateurs d'oesophagite.
      ¦mais elle necessite une anesthesie generale du nourrisson.
Causes:
  -relaxations inappropriees ou hypotonie du sphincter inferieur de l'oesophage.
  -la maturation physiologique gastro-oesophagienne se fait vers l'age de 2 ans.
  
Orientation therapeutique:
Principes d'hygiene:
  -donner le biberon dans une ambiance calme.
  -verifier que la quantite de la quantite de lait soit adaptee a l'age.
  -s'assurer que la tetine soit bien adaptee.
  -eviter les jus de fruit.
  -eviter les couches trop serrees.
  -position apres les repas:
      ¦il est preferable de garder le nourrisson a demi-assis pendant 1 heure.
      ¦ou de le porter sur l'epaule, ventre de l'enfant contre l'epaule.
      ¦si on le couche, le placer sur le dos, avec le haut du lit sureleve.
      ¦le maintien en position demi-assise est facilitee par l'utilisation d'un harnais.
      ¦le decubitus ventral n'est plus conseille a cause du risque de mort subite.
  -ces mesures sont suffisantes dans un reflux non complique.
  -le fractionnement des repas est inutile.
  -l'action nocive du tabagisme passif n'est pas prouvee.
Dietetique:
  -epaississement des repas:
      ¦pectine, cellulose, silice colloidale, 240mg/180mg/110mg par cac.
      ¦mettre 2 cuilleres a cafe rases pour 100g de liquide.
      ¦on peut aussi choisir un lait renfermant un epaississant.
  -ou lait acidifie a vidange gastrique rapide.
Traitement medicamenteux du reflux gastro-oesophagien:
  -protecteur de la muqueuse: 
      ¦alginate de Na, bicarbonate de Na, 50mg/26,7mg par ml, 1ml/kg/j. 
      ¦a repartir dans la journee, apres les repas.
      ¦l'aginate est efficace sur le pyrosis mais non sur le reflux.
  -Anti H2: 
      ¦la ranitidine est a reserver aux formes severes, ou avec oesophagite.
  -inhibiteurs de la pompe a protons:
      ¦l'omeprazole 10mg, peut se prescrire a partir de l'age de 1 ans.
      ¦a reserver egalement aux formes severes.
Surveillance:
  -surveiller la courbe de poids.
  -l'evolution du reflux tend habituellement vers la guerison spontanee:
      ¦le reflux gastro-oesophagien cesse vers l'age de 1 a 2 ans.
      ¦le traitement peut etre poursuivi jusqu'a la disparition des signes.
  -un reflux qui ne cede pas doit faite evoquer une allergie au lait de vache.
  -le recours a la fundoplicature chirurgicale est une mesure exceptionnelle.
______________________________________________________________
pectine, cellulose, silice colloidale, 240mg/180mg/110mg par cac: Gelopectose
lait renfermant un epaississant: Gallia AR1 et AR2
lait acidifie: Pelargon
alginate de Na, bicarbonate de Na, 50mg/26,7mg par ml: Gaviscon nourrisson
ranitidine: Azantac
omeprazole 10mg: Mopral 10mg


TITRE:
reflux gastro-oesophagien - conseils ...

TEXTE1:
REFLUX GASTRO-OESOPHAGIEN - conseils
C'est un mauvais fonctionnement du clapet entre l'oesophage et l'estomac.
Le liquide acide de l'estomac remonte vers l'oesophage.
Or la muqueuse de l'oesophage n'est pas conçue pour recevoir cette acidité.
Mettre des cales de 20 centimètres sous la tête du lit et utiliser 2 oreillers:
-cette mesure est une des plus efficaces.
Contrôler l'ingestion des liquides:
-boire plutôt entre les repas que pendant.
-éviter les boissons gazeuses.
-éviter l'ingestion de potages ou de tout autre liquide abondant le soir.
Eviter les aliments acides:
-légumes acides:
¦tomate, rubarbe, oseille, aubergine, cresson.
-fruits acides:
¦agrumes: citron, pomelo, orange, pamplemousse.
¦pomme, cerise, abricot, raisin.
-condiments acides:
¦vinaigre, moutarde, mayonnaise.
-certains aliments tranformés:
¦choucroute.
¦certains yaourts.
¦cidre, vin.
Autres aliments pouvant aggraver le reflux:
-graisses cuites, fritures.
-sauces.
-aliments très sucrés ou très salés.
-se fier aussi par expérience aux intolérances personnelles.
Eviter le tabac et l'abus d'alcool, particulièrement le vin blanc.
Faire 4 ou 5 petits repas par jour au lieu de 3.
Marcher après les repas.
En cas d'éructations éviter le chewing gum.
Si vous ressentez une remontée d'acide:
-déglutissez la salive plusieurs fois de suite pour laver l'oesophage.
Eviter les ceintures et les vêtements qui serrent la taille ou l'abdomen.
Eviter de se pencher en avant de façon prolongée.
Traiter une éventuelle constipation.
Eviter le port de charges lourdes.
Ne pas s'allonger dans les 2 heures qui suivent un repas.

TEXTE2:
REFLUX GASTRO-OESOPHAGIEN - conseils
C'est un mauvais fonctionnement du clapet entre l'oesophage et l'estomac.
Le liquide acide de l'estomac remonte vers l'oesophage.
Or la muqueuse de l'oesophage n'est pas concue pour recevoir cette acidite.

Mettre des cales de 20 centimetres sous la tete du lit et utiliser 2 oreillers:
  -cette mesure est une des plus efficaces.

Controler l'ingestion des liquides:
  -boire plutot entre les repas que pendant.
  -eviter les boissons gazeuses.
  -eviter l'ingestion de potages ou de tout autre liquide abondant le soir.

Eviter les aliments acides:
  -legumes acides:
      ¦tomate, rubarbe, oseille, aubergine, cresson.
  -fruits acides:
      ¦agrumes: citron, pomelo, orange, pamplemousse.
      ¦pomme, cerise, abricot, raisin.
  -condiments acides:
      ¦vinaigre, moutarde, mayonnaise.
  -certains aliments tranformes:
      ¦choucroute.
      ¦certains yaourts.
      ¦cidre, vin.
Autres aliments pouvant aggraver le reflux:
  -graisses cuites, fritures.
  -sauces.
  -aliments tres sucres ou tres sales.
  -se fier aussi par experience aux intolerances personnelles.

Eviter le tabac et l'abus d'alcool, particulierement le vin blanc.

Faire 4 ou 5 petits repas par jour au lieu de 3.

Marcher apres les repas.

En cas d'eructations eviter le chewing gum.

Si vous ressentez une remontee d'acide:
  -deglutissez la salive plusieurs fois de suite pour laver l'oesophage.

Eviter les ceintures et les vetements qui serrent la taille ou l'abdomen.

Eviter de se pencher en avant de facon prolongee.

Traiter une eventuelle constipation.

Eviter le port de charges lourdes.

Ne pas s'allonger dans les 2 heures qui suivent un repas.


TEXTE1:
REFLUX HEPATO-JUGULAIRE
Technique:
-repérer la veine jugulaire externe ou, mieux, la veine jugulaire interne.
-le thorax du patient doit être relevé à 45° environ.
-le patient doit respirer par la bouche, en évitant de bloquer la respiration.
-comprimer l'hémiabdomen droit, avec les doigts légèrement écartés:
¦la compression se fera à travers un linge pour éviter une réaction musculaire.
Résultat:
-épreuve positive = distension prolongée des veines jugulaires.
Examens complémentaires:
-la pression veineuse jugulaire peut être mesurée, mais c'est inutile en pratique.
Causes de reflux:
-insuffisance cardiaque droite.
-tamponnade du coeur ou péricardite constrictive.
-compression de la veine cave supérieure.

TEXTE2:
REFLUX HEPATO-JUGULAIRE

Technique:
  -reperer la veine jugulaire externe ou, mieux, la veine jugulaire interne.
  -le thorax du patient doit etre releve a 45° environ.
  -le patient doit respirer par la bouche, en evitant de bloquer la respiration.
  -comprimer l'hemiabdomen droit, avec les doigts legerement ecartes:
      ¦la compression se fera a travers un linge pour eviter une reaction musculaire.
Resultat:
  -epreuve positive = distension prolongee des veines jugulaires.
Examens complementaires:
  -la pression veineuse jugulaire peut etre mesuree, mais c'est inutile en pratique.
Causes de reflux:
  -insuffisance cardiaque droite.
  -tamponnade du coeur ou pericardite constrictive.
  -compression de la veine cave superieure.


TEXTE1:
REFLUX VESICO-URETERAL
Clinique:
-infections urinaires hautes:
¦ce sont des pyélonéphrites récidivantes avec fièvre et douleurs abdominales.
-ou douleurs abdominales isolées.
-ou douleurs des fosses lombaires sans autre signe.
-ou dysurie.
-ou pollakiurie.
-ou mictions impérieuses.
-évolution:
¦vers une insuffisance rénale et une hypertension artérielle.
Examens complémentaires:
-échographie des voies urinaires:
¦elle détecte les anomalies majeures.
¦elle permet de mesurer la taille des reins.
-cystographie rétrograde permictionnelle, suivie sur écran:
¦c'est l'examen de référence dans le cas où apparaît une pyélonéphrite.
¦elle indique le grade.
¦elle peut déceler un obstacle sur les voies urinaires.
¦elle peut dépister une vessie de lutte.
-la cystographie isotopique:
¦elle est réservée aux cas où on suspecte un reflux vésico-uretéral intermittent.
-urographie veineuse:
¦elle peut mettre en évidence une dilatation uretérale.
¦elle peut être demandée par le chirurgien avant l'intervention.
¦mais il faut tenir compte de l'irradiation qu'elle provoque.
-Grades:
¦grade 1: reflux dans l'uretère.
¦grade 2: reflux dans l'uretère, le bassinet et même les calices.
¦grade 3: dilatation modérée de l'uretère et du bassinet.
¦grade 4: dilatation remontant jusqu'aux calices.
Causes:
-reflux urinaire primitif:
¦chez le nouveau-né, il a pu être suspecté lors d'une échographie anténatale.
¦reflux apparaissant à partir de l'âge de 2 ou 3 ans, en général chez la fillette.
¦un reflux primitif peut régresser spontanément avant l'âge de 5 ans.
-reflux associé à une uropathie congénitale:
¦duplication pyélo-uretérale.
¦méga-uretère obstructif.
¦rein unique.
¦anomalie anatomique de la jonction pyélo-uretérale.
-reflux secondaire à un obstacle du bas appareil urinaire:
¦anomalie des valves de l'urètre postérieur.
¦vessie neurologique.
Orientation thérapeutique:
Education mictionnelle:
-uriner à heures fixes, toutes les 2 heures et demi à 3 heures.
-ne pas se retenir, uriner sans pousser, laisser faire la vessie.
-éviter la constipation.
-chez la fille:
¦lui apprendre à écarter les cuisses pour uriner, et pour celà retirer la culotte.
¦faire la toilette de la vulve d'avant en arrière après les mictions.
-chez le garçon:
¦décalottage préputial et nettoyage du gland à l'eau tous les jours.
Traitement médical:
-surveiller une éventuelle régression spontanée du reflux:
¦lorsqu'il est primitif il tend à régresser.
-surveiller l'apparition d'une infection urinaire:
¦bandelette urinaire au moindre symptôme.
¦prescrire une boite de bandelettes et montrer le mode d'emploi aux parents.
-tant qu'il n'y a pas d'infection:
¦on peut éviter la correction chirurgicale chez le garçon.
¦mais prévoir une intervention anti-reflux chez la fille.
-dès qu'apparaît une pyélonéphrite:
¦antibiothérapie adaptée à l'antibiogramme.
-après une pyélonéphrite:
¦l'intervention est inévitable.
¦mais faire une antibioprophylaxie en attendant l'acte chirurgical.
¦sulfaméthoxazole, triméthoprime 200mg/40mg par cuiller-mesure.
Correction chirurgicale:
-d'urgence:
¦en cas de vessie de lutte, pour supprimer un obstacle.
-à l'âge de 2 ans:
¦en cas de reflux de très haut grade ou d'anomalie anatomique.
-entre 3 et 4 ans:
¦en cas de reflux complet et persistant, sans amélioration spontanée.
¦l'objectif est d'éviter les risques de pyélonéphrites.
______________________________________________________________
sulfaméthoxazole, triméthoprime 200mg/40mg par cuiller-mesure: Bactrim susp.

TEXTE2:
REFLUX VESICO-URETERAL

Clinique:
  -infections urinaires hautes:
      ¦ce sont des pyelonephrites recidivantes avec fievre et douleurs abdominales.
  -ou douleurs abdominales isolees.
  -ou douleurs des fosses lombaires sans autre signe.
  -ou dysurie.
  -ou pollakiurie.
  -ou mictions imperieuses.
  -evolution:
      ¦vers une insuffisance renale et une hypertension arterielle.
Examens complementaires:
  -echographie des voies urinaires:
      ¦elle detecte les anomalies majeures.
      ¦elle permet de mesurer la taille des reins.
  -cystographie retrograde permictionnelle, suivie sur ecran:
      ¦c'est l'examen de reference dans le cas où apparait une pyelonephrite.
      ¦elle indique le grade.
      ¦elle peut deceler un obstacle sur les voies urinaires.
      ¦elle peut depister une vessie de lutte.
  -la cystographie isotopique:
      ¦elle est reservee aux cas où on suspecte un reflux vesico-ureteral intermittent.
  -urographie veineuse:
      ¦elle peut mettre en evidence une dilatation ureterale.
      ¦elle peut etre demandee par le chirurgien avant l'intervention.
      ¦mais il faut tenir compte de l'irradiation qu'elle provoque.
  -Grades:
      ¦grade 1: reflux dans l'uretere.
      ¦grade 2: reflux dans l'uretere, le bassinet et meme les calices.
      ¦grade 3: dilatation moderee de l'uretere et du bassinet.
      ¦grade 4: dilatation remontant jusqu'aux calices.
Causes:
  -reflux urinaire primitif:
      ¦chez le nouveau-ne, il a pu etre suspecte lors d'une echographie antenatale.
      ¦reflux apparaissant a partir de l'age de 2 ou 3 ans, en general chez la fillette.
      ¦un reflux primitif peut regresser spontanement avant l'age de 5 ans.
  -reflux associe a une uropathie congenitale:
      ¦duplication pyelo-ureterale.
      ¦mega-uretere obstructif.
      ¦rein unique.
      ¦anomalie anatomique de la jonction pyelo-ureterale.
  -reflux secondaire a un obstacle du bas appareil urinaire:
      ¦anomalie des valves de l'uretre posterieur.
      ¦vessie neurologique.

Orientation therapeutique:
Education mictionnelle:
  -uriner a heures fixes, toutes les 2 heures et demi a 3 heures.
  -ne pas se retenir, uriner sans pousser, laisser faire la vessie.
  -eviter la constipation.
  -chez la fille:
      ¦lui apprendre a ecarter les cuisses pour uriner, et pour cela retirer la culotte.
      ¦faire la toilette de la vulve d'avant en arriere apres les mictions.
  -chez le garcon:
      ¦decalottage preputial et nettoyage du gland a l'eau tous les jours.
Traitement medical:
  -surveiller une eventuelle regression spontanee du reflux:
      ¦lorsqu'il est primitif il tend a regresser.
  -surveiller l'apparition d'une infection urinaire:
      ¦bandelette urinaire au moindre symptome.
      ¦prescrire une boite de bandelettes et montrer le mode d'emploi aux parents.
  -tant qu'il n'y a pas d'infection:
      ¦on peut eviter la correction chirurgicale chez le garcon.
      ¦mais prevoir une intervention anti-reflux chez la fille.
  -des qu'apparait une pyelonephrite:
      ¦antibiotherapie adaptee a l'antibiogramme.
  -apres une pyelonephrite:
      ¦l'intervention est inevitable.
      ¦mais faire une antibioprophylaxie en attendant l'acte chirurgical.
      ¦sulfamethoxazole, trimethoprime 200mg/40mg par cuiller-mesure.
Correction chirurgicale:
  -d'urgence:
      ¦en cas de vessie de lutte, pour supprimer un obstacle.
  -a l'age de 2 ans:
      ¦en cas de reflux de tres haut grade ou d'anomalie anatomique.
  -entre 3 et 4 ans:
      ¦en cas de reflux complet et persistant, sans amelioration spontanee.
      ¦l'objectif est d'eviter les risques de pyelonephrites.
______________________________________________________________
sulfamethoxazole, trimethoprime 200mg/40mg par cuiller-mesure: Bactrim susp.


TEXTE1:
REFUS de SOINS par le PATIENT
Pour le Comité Consultatif National d'Ethique, ce qui prime c'est la volonté
du patient à condition qu'il soit majeur et sain d'esprit et en dehors des
situations d'urgence
Grève de la faim:
-ne pas prendre partie dans la cause défendue par le gréviste.
-tenter de convaincre le gréviste des risques qu'il encourt.
-informer l'Ordre des Médecins, pour signaler le refus des soins.
-assurer une surveillance clinique et une surveillance biologique.
-hospitaliser le gréviste dès qu'apparaissent des troubles de la conscience.
-à partir du moment où la grève de la faim présente un risque vital:
¦l'article 390 de procédure pénale permet d'autoriser l'alimentation forcée.
Refus de prise de médicaments indispensables ou refus d'une intervention:
-les soins proposés doivent être proportionnés à l'état du patient:
¦âge avancé du patient.
¦état général très dégradé.
¦faible rapport efficacité/toxicité du traitement.
¦opération trop lourde pour un gain de vie peu appréciable.
-si le patient refuse des soins indispensables:
¦prendre le temps de bien expliquer en quoi consiste le traitement.
¦lui exposer les conséquences du refus.
¦laisser le patient s'exprimer et reformuler son refus.
¦discerner les causes du refus.
¦essayer de convaincre, de régler un malentendu, sans porter de jugement.
¦lui proposer de consulter sa famille ou la personne de confiance.
¦lui proposer la poursuite des soins par un autre médecin.
¦ou faire signer au patient une décharge sur laquelle seront notés les risques.
¦si le patient refuse de signer, lui envoyer un procès verbal du refus.
-s'il s'agit de soins psychiatriques urgents:
¦faire une hospitalisation sous contrainte.
¦quand le patient n'a plus son libre arbitre il faut intervenir.
¦"il faut porter secours à toute personne en danger".
-s'il s'agit d'un mineur et de soins nécessaires pour sauvegarder la santé:
¦les parents doivent être informés.
¦si, malgré les essais de persuasion, les parents refusent,
¦les soins sont prescrits en présence d'un adulte.
¦et le médecin informe le Procureur de la République (art. L111164).
-s'il s'agit d'un patient sous tutelle (majeur incapable):
¦le rôle du tuteur est de gérer les biens, et non de s'opposer au traitement.
¦tenter de convaincre les représentants légaux.
¦en cas de refus du tuteur, saisir le juge des tutelles pour pouvoir intervenir.
¦s'il y a urgence, les soins indispensables peuvent être donnés.
-le médecin peut se désengager devant les oppositions du patient:
¦il ne peut le faire qu'en dehors de toute situation d'urgence.
¦il doit en informer le patient et le Conseil de l'Ordre par lettre.
¦il doit favoriser la continuité des soins.
¦il laissera au patient la possibilité de changer d'avis et de modifier son choix.
¦le patient signera un contrat qui dégage le médecin de sa responsabilité.
Refus de vaccin obligatoire chez un enfant, par sa famille:
-le médecin doit être un défenseur des intérêts de l'enfant.
-tout doit être mis en oeuvre pour convaincre la famille.
-la vaccination n'a pas pour but uniquement la protection individuelle:
¦son objectif est aussi d'éviter une extension de la maladie.
-en cas de refus provisoire:
¦consigner ce refus sur le carnet de santé.
¦et faire signer une décharge aux parents en spécifiant les risques encourus.
-en cas de refus définitif:
¦le médecin doit être le défenseur de l'enfant quand son intérêt est en danger.
¦il faut protéger l'enfant des sévices et des privations.
¦il est possible d'informer le Procureur de la République,
¦afin qu'il prenne des mesures d'assistance éducative.
¦un refus définitif sera considéré comme une maltraitance de l'enfant.
-autre solution:
¦1er temps: retirer l'autorité parentale par voie judiciaire.
¦2e temps: faire le vaccin.
¦3e temps: restaurer l'autorité parentale.
Refus de traitement pour raison religieuse:
-c'est le cas des Témoins de Jéhovah auxquels on propose une transfusion.
¦ou refus des soins parce qu'ils sont délivré par un homme ou par une femme.
-le médecin doit tout mettre en oeuvre pour faire accepter les soins:
¦il doit informer et tenter de persuader.
-"aucun traitement ne peut être pratiqué sans le consentement du patient":
¦c'est la loi du 4 mars 2002, article 1111-4. al 2. (loi Kouchner).
¦en cas de refus de transfusion il faut faire signer une décharge au patient.
-"dans une situation dont le pronostic est vital le traitement devra être pratiqué ":
¦décision du Conseil d'Etat du 16 août 2002.
¦c'est cette décision, et non le refus, qui prime en cas de danger de mort.
¦c'est la seule façon de contourner la volonté du patient.
¦la solution hypocrite, c'est d'attendre que le patient soit inconscient !!
-pour un enfant:
¦saisir le juge des enfants ou le Procureur de la République.
¦mais en cas d'urgence le péril permet de contourner la volonté des parents.
Refus de soins d'un patient en danger de mort:
-se conformer à l'ordonnance de la CE du 16 août 2002, n° 249552:
... les médecins ne portent pas à cette liberté fondamentale une atteinte
grave et manifestement illégale lorsque, après avoir tout mis en oeuvre
pour convaincre un patient d'accepter les soins indispensables, ils
accomplissent, dans le but de tenter de le sauver, un acte indispensable
à sa survie et proportionné à son état.
Refus de soins lorsque ce refus peut porter préjudice à autrui:
-c'est le cas d'un refus de soins qui risque de propager une épidémie.
-dans ce cas c'est l'intérêt du groupe qui prime.
Refus de soins d'un patient en fin de vie:
-s'assurer qu'il ne s'agit pas d'une dépression nerveuse.
-offrir au patient la gamme des antalgiques dont il peut avoir besoin.
-présenter des idées positives: montrer les raisons de satisfaction qui restent.
-le patient en fin de vie a le droit de faire arrêter tout traitement (loi du 14-4-06).
-si le patient ne peut s'exprimer, savoir s'il a écrit des directives anticipées.
-dans certains cas le médecin doit savoir accepter une "mort sans tuyau".
-le refus de soins du patient n'est pas un refus d'être accompagné.
-s'informer sur l'avis des proches du malade et de sa personne de confiance.
-une décision d'arrêt des soins nécessite une discussion collégiale.
Refus de la famille pour l'hospitalisation d'un malade mental:
-le médecin peut appeler la police pour une hospitalisation d'urgence.
Refus de soins dans un cas litigieux difficile à résoudre:
-le médecin ne doit pas décider seul.
-il fera appel à l'Ordre des Médecins.
Exemple de décharge à faire signer par le patient:
"Le diagnostic fait par le médecin a été le suivant ......
Le traitement proposé a été le suivant ......
L'information concernant les risques et le pronostic m'a été exposée à
plusieurs reprises.
Je reconnais avoir été informé de manière claire et avoir compris les
risques encourus du fait de mon refus de soins, lors de la consultation du
..... .
Je dégage le dr ..... de toute responsabilité, y compris vitale, pouvant
résulter de cette décision"
signature du patient
Une telle décharge formalise la gravité de la décision et permet de témoigner
que le patient a été informé.

TEXTE2:
REFUS de SOINS par le PATIENT
  Pour le Comite Consultatif National d'Ethique, ce qui prime c'est la volonte
 du patient a condition qu'il soit majeur et sain d'esprit et en dehors des
 situations d'urgence

Greve de la faim:
  -ne pas prendre partie dans la cause defendue par le greviste.
  -tenter de convaincre le greviste des risques qu'il encourt.
  -informer l'Ordre des Medecins, pour signaler le refus des soins.
  -assurer une surveillance clinique et une surveillance biologique.
  -hospitaliser le greviste des qu'apparaissent des troubles de la conscience.
  -a partir du moment où la greve de la faim presente un risque vital:
      ¦l'article 390 de procedure penale permet d'autoriser l'alimentation forcee.
Refus de prise de medicaments indispensables ou refus d'une intervention:
  -les soins proposes doivent etre proportionnes a l'etat du patient:
      ¦age avance du patient.
      ¦etat general tres degrade.
      ¦faible rapport efficacite/toxicite du traitement.
      ¦operation trop lourde pour un gain de vie peu appreciable.
  -si le patient refuse des soins indispensables:
      ¦prendre le temps de bien expliquer en quoi consiste le traitement.
      ¦lui exposer les consequences du refus.
      ¦laisser le patient s'exprimer et reformuler son refus.
      ¦discerner les causes du refus.
      ¦essayer de convaincre, de regler un malentendu, sans porter de jugement.
      ¦lui proposer de consulter sa famille ou la personne de confiance.
      ¦lui proposer la poursuite des soins par un autre medecin.
      ¦ou faire signer au patient une decharge sur laquelle seront notes les risques.
      ¦si le patient refuse de signer, lui envoyer un proces verbal du refus.
  -s'il s'agit de soins psychiatriques urgents:
      ¦faire une hospitalisation sous contrainte.
      ¦quand le patient n'a plus son libre arbitre il faut intervenir.
      ¦"il faut porter secours a toute personne en danger".
  -s'il s'agit d'un mineur et de soins necessaires pour sauvegarder la sante:
     ¦les parents doivent etre informes.
     ¦si, malgre les essais de persuasion, les parents refusent,
     ¦les soins sont prescrits en presence d'un adulte.
     ¦et le medecin informe le Procureur de la Republique (art. L111164).
   -s'il s'agit d'un patient sous tutelle (majeur incapable):
     ¦le role du tuteur est de gerer les biens, et non de s'opposer au traitement.
     ¦tenter de convaincre les representants legaux.
     ¦en cas de refus du tuteur, saisir le juge des tutelles pour pouvoir intervenir.
     ¦s'il y a urgence, les soins indispensables peuvent etre donnes.
  -le medecin peut se desengager devant les oppositions du patient:
      ¦il ne peut le faire qu'en dehors de toute situation d'urgence.
      ¦il doit en informer le patient et le Conseil de l'Ordre par lettre.
      ¦il doit favoriser la continuite des soins.
      ¦il laissera au patient la possibilite de changer d'avis et de modifier son choix.
      ¦le patient signera un contrat qui degage le medecin de sa responsabilite.
Refus de vaccin obligatoire chez un enfant, par sa famille:
  -le medecin doit etre un defenseur des interets de l'enfant.
  -tout doit etre mis en oeuvre pour convaincre la famille.
  -la vaccination n'a pas pour but uniquement la protection individuelle:
      ¦son objectif est aussi d'eviter une extension de la maladie.
  -en cas de refus provisoire:
      ¦consigner ce refus sur le carnet de sante.
      ¦et faire signer une decharge aux parents en specifiant les risques encourus.
  -en cas de refus definitif:
      ¦le medecin doit etre le defenseur de l'enfant quand son interet est en danger.
      ¦il faut proteger l'enfant des sevices et des privations.
      ¦il est possible d'informer le Procureur de la Republique,
      ¦afin qu'il prenne des mesures d'assistance educative.
      ¦un refus definitif sera considere comme une maltraitance de l'enfant.
  -autre solution:
      ¦1er temps: retirer l'autorite parentale par voie judiciaire.
      ¦2e temps: faire le vaccin.
      ¦3e temps: restaurer l'autorite parentale.
Refus de traitement pour raison religieuse:
  -c'est le cas des Temoins de Jehovah auxquels on propose une transfusion.
      ¦ou refus des soins parce qu'ils sont delivre par un homme ou par une femme.
  -le medecin doit tout mettre en oeuvre pour faire accepter les soins:
      ¦il doit informer et tenter de persuader.
  -"aucun traitement ne peut etre pratique sans le consentement du patient":
      ¦c'est la loi du 4 mars 2002,  article 1111-4. al 2. (loi Kouchner).
      ¦en cas de refus de transfusion il faut faire signer une decharge au patient.
  -"dans une situation dont le pronostic est vital le traitement devra etre pratique ":
      ¦decision du Conseil d'Etat du 16 aout 2002.
      ¦c'est cette decision, et non le refus, qui prime en cas de danger de mort.
      ¦c'est la seule facon de contourner la volonte du patient.
      ¦la solution hypocrite, c'est d'attendre que le patient soit inconscient !!
  -pour un enfant:
      ¦saisir le juge des enfants ou le Procureur de la Republique.
      ¦mais en cas d'urgence le peril permet de contourner la volonte des parents.
Refus de soins d'un patient en danger de mort:
  -se conformer a l'ordonnance de la CE du 16 aout 2002, n° 249552:
       ... les medecins ne portent pas a cette liberte fondamentale une atteinte
       grave et manifestement illegale lorsque, apres avoir tout mis en oeuvre
       pour convaincre un patient d'accepter les soins indispensables, ils
       accomplissent, dans le but de tenter de le sauver, un acte indispensable
       a sa survie et proportionne a son etat.
Refus de soins lorsque ce refus peut porter prejudice a autrui:
  -c'est le cas d'un refus de soins qui risque de propager une epidemie.
  -dans ce cas c'est l'interet du groupe qui prime.
Refus de soins d'un patient en fin de vie:
  -s'assurer qu'il ne s'agit pas d'une depression nerveuse.
  -offrir au patient la gamme des antalgiques dont il peut avoir besoin.
  -presenter des idees positives: montrer les raisons de satisfaction qui restent.
  -le patient en fin de vie a le droit de faire arreter tout traitement (loi du 14-4-06).
  -si le patient ne peut s'exprimer, savoir s'il a ecrit des directives anticipees.
  -dans certains cas le medecin doit savoir accepter une "mort sans tuyau".
  -le refus de soins du patient n'est pas un refus d'etre accompagne.
  -s'informer sur l'avis des proches du malade et de sa personne de confiance.
  -une decision d'arret des soins necessite une discussion collegiale.
Refus de la famille pour l'hospitalisation d'un malade mental:
  -le medecin peut appeler la police pour une hospitalisation d'urgence.
Refus de soins dans un cas litigieux difficile a resoudre:
  -le medecin ne doit pas decider seul.
  -il fera appel a l'Ordre des Medecins.
Exemple de decharge a faire signer par le patient:
      "Le diagnostic fait par le medecin a ete le suivant ...... 
       Le traitement propose a ete le suivant ......
       L'information concernant les risques et le pronostic m'a ete exposee a
       plusieurs reprises.
      Je reconnais avoir ete informe de maniere claire et avoir compris les
       risques encourus du fait de mon refus de soins, lors de la consultation du
       ..... . 
      Je degage le dr ..... de toute responsabilite, y compris vitale, pouvant
       resulter de cette decision"
                                                        signature du patient
  Une telle decharge formalise la gravite de la decision et permet de temoigner
  que le patient a ete informe.


TEXTE1:
REGIME NORMAL inspiré du régime crétois
Les 2 objectifs fondamentaux d'un régime normal sont:
- la prévention de l'obésité, et des mauvaises habitudes alimentaires
- et la lutte contre les facteurs de risque vasculaire
Pain et féculents:
-à consommer en quantité normale, si le poids est normal:
¦préférence pour le pain complet, riche en fibres, s'il est bien toléré.
¦un apport journalier de 25g de fibres diminue le taux de mortalité.
Viande, poissons, oeufs:
-ne pas dépasser 1,6 g de protéines par kg de poids et par jour.
-donner la préférence au poisson, deux fois par semaine:
¦éviter l'excès de poisson à cause du mercure dans le poisson de mer.
¦et du polychlorophényle (PCB) dans le poisson d'eau douce.
-les viandes seront choisies parmi les plus maigres: veau, poulet, lapin, cheval.
-pas plus de 2 oeufs par semaine.
-éviter les viandes grasses: porc, boeuf, veau, agneau, mouton, abats.
Huiles et graisses:
-utiliser de préférence les huiles crues suivantes:
¦huile d'olive.
¦huile de colza.
¦huile de noix.
-pas de fritures ni de beignets.
-très peu de graisses animales: charcuterie, beurre, crème, fromages gras.
Fruits et légumes:
-à consommer largement: 5 portions par jour (environ 600 g).
-mais en évitant l'abus de fruits oléagineux comme les avocats.
Laitages:
-consommer un bol de lait entièrement écrémé le matin.
-consommer des fromages peu gras aux repas de midi et du soir.
Sel:
-ne pas saler les aliments.
-au total, 5 grammes par jour, contenus dans les aliments, sont suffisants.
Boissons:
-boire un verre de vin rouge aux principaux repas:
¦ne pas dépasser 20 centilitres par jour.
¦sauf chez la femme enceinte qui doit éviter complètement l'alcool.
-1,5 litre d'eau du robinet tous les jours:
¦une eau calcaire est préférable à une eau agressive.
¦0,7 litre d'eau est apporté par les aliments, 0,3 produit par les métabolismes.
¦il faut en plus 1,5 litre de boisson.
-l'apport de liquides compense les pertes qui sont en moyenne:
¦1,6 litre pour les urines.
¦0,45 litre par la perspiration en dehors des efforts ou d'atmosphère chaude.
¦0,3 litre pour la respiration.
¦0,2 litre dans les selles.
-boissons à éviter:
¦boissons alcoolisées autres que le vin.
¦boissons sucrées: sodas, coca, schweppes et autres.
Ration calorique quotidienne approximative:
-nombre de calories nécessaires = poids normal x 22.
-répartition des calories:
¦les glucides doivent apporter: 50% de la ration calorique.
¦les lipides doivent apporter: 30% "
¦les protides doivent apporter: 20% "
-par exemple pour 2.500 calories:
¦1.250 calories de glucides, soit 1.200 / 4 = 312 grammes de glucides.
¦750 calories de lipides, soit 750 / 9 = 83 grammes de lipides.
¦500 calories de protides, soit 500 / 4 = 125 grammes de protides.
* * *
Remarques:
-les glucides seront apportés par des aliments à index glycémique bas:
¦céréales, légumes secs.
-la ration de laitages doit être suffisante pour prévenir l'ostéoporose.
¦le lait écrémé est préférable au lait entier, riche en graisses saturées.
-réduire les aliments riches en acides gras saturés:
¦porc, mouton, agneau, boeuf, huile d'arachide et de tournesol, beurre,
¦crème, lait entier, éviter l'abus de fromage riche en matières grasses.
-les acides gras saturés sont:
¦l'acide butyrique, ¦
¦l'acide myristique, ¦ souvent désignés par le terme de graisse végétales
¦l'acide palmitique, ¦ ils sont athérogènes
¦l'acide stéarique. ¦
-l'acides gras mono-insaturé (il n'a qu'une double liaison):
¦c'est l'acide oléique, il se trouve dans l'huile d'olive.
-les acides gras poly-insaturés oméga 3 (double liaison sur le 3e carbone) sont:
¦l'acide alpha-linoléique,
¦l'acide eicosapentaénoïque,
¦l'acide docosahéxaénoïque.
¦on les trouve dans les noix, le colza, le soja, les poissons gras.
¦l'organisme est incapable de les synthétiser.
¦ils ont des propriétés vasodilatatrices et antiagrégantes plaquettaires.
-les acides gras poly-insaturés oméga 6 (double liaison sur le 6e carbone) sont:
¦l'acide linoléique (acide gras essentiel non synthétisé par l'organisme),
¦et l'acide arachidonique.
¦on les trouve dans le maïs, le soja, le pépin de raisin, le tournesol.
-rapport oméga 3 / oméga 6:
¦le rapport oméga 3 / oméga 6 doit être de 1/5 (au lieu 1/20 le plus souvent).
¦meilleur rapport oméga 3 / oméga 6: truite, saumon, huile de colza, noix.
-les lipides sont nécessaires:
¦pour le transport des vitamines liposolubles: A, D, E, K.
¦pour la synthèse du cholestérol, des prostaglandines, des hormones.
¦les acides gras polyinsaturés servent à construire les membranes cellulaires.
-les lipides font prendre du poids:
¦ils ont un pouvoir calorique élevé: 9 kcal/g.
¦ils ont peu d'effet sur la satiété.
¦ils empruntent d'emblée les voies métaboliques du stockage.
¦les acides gras trans favorisent la résistance à l'insuline.
-les compléments alimentaires peuvent être utiles vu la fréquence des carences:
¦calcium et vitamine D.
¦vitamines B1, B6, B9, E.
¦fer, cuivre, magnésium.
-les antioxydants:
¦vitamine C, dans les agrumes, les petits fruits rouges.
¦caroténoïdes, dans la carote, les abricots, les fruits jaunes et rouges.
¦lycopène dans la tomate et la pastèque.
¦vitamine E dans les huiles végétales.
¦sélénium et zinc, dans le poisson, les céréales complètes, la viande.
¦polyphénols, dans les végétaux, le cacao, le café, le thé vert, le raisin.
¦coenzyme Q10, dans le poisson et la viande.
¦la cuisson en détruit certains (vitamine C) et en suractive d'autres (lycopène).

TEXTE2:
REGIME NORMAL inspire du regime cretois
  Les 2 objectifs fondamentaux d'un regime normal sont:
   - la prevention de l'obesite, et des mauvaises habitudes alimentaires
   - et la lutte contre les facteurs de risque vasculaire

Pain et feculents:
  -a consommer en quantite normale, si le poids est normal:
      ¦preference pour le pain complet, riche en fibres, s'il est bien tolere.
      ¦un apport journalier de 25g de fibres diminue le taux de mortalite.
Viande, poissons, oeufs: 
  -ne pas depasser 1,6 g de proteines par kg de poids et par jour.
  -donner la preference au poisson, deux fois par semaine:
      ¦eviter l'exces de poisson a cause du mercure dans le poisson de mer.
      ¦et du polychlorophenyle (PCB) dans le poisson d'eau douce.
  -les viandes seront choisies parmi les plus maigres: veau, poulet, lapin, cheval.
  -pas plus de 2 oeufs par semaine.        
  -eviter les viandes grasses: porc, boeuf, veau, agneau, mouton, abats.
Huiles et graisses: 
  -utiliser de preference les huiles crues suivantes:
      ¦huile d'olive.
      ¦huile de colza.
      ¦huile de noix.
  -pas de fritures ni de beignets.
  -tres peu de graisses animales: charcuterie, beurre, creme, fromages gras.
Fruits et legumes:
  -a consommer largement: 5 portions par jour (environ 600 g).
  -mais en evitant l'abus de fruits oleagineux comme les avocats.
Laitages:
  -consommer un bol de lait entierement ecreme le matin.
  -consommer des fromages peu gras aux repas de midi et du soir.
Sel:
  -ne pas saler les aliments.
  -au total, 5 grammes par jour, contenus dans les aliments, sont suffisants.
Boissons:
  -boire un verre de vin rouge aux principaux repas:
      ¦ne pas depasser 20 centilitres par jour.
      ¦sauf chez la femme enceinte qui doit eviter completement l'alcool.
  -1,5 litre d'eau du robinet tous les jours:
      ¦une eau calcaire est preferable a une eau agressive.
      ¦0,7 litre d'eau est apporte par les aliments, 0,3 produit par les metabolismes.
      ¦il faut en plus 1,5 litre de boisson.
  -l'apport de liquides compense les pertes qui sont en moyenne:
      ¦1,6 litre pour les urines.
      ¦0,45 litre par la perspiration en dehors des efforts ou d'atmosphere chaude.
      ¦0,3 litre pour la respiration.
      ¦0,2 litre dans les selles.
  -boissons a eviter:
      ¦boissons alcoolisees autres que le vin.
      ¦boissons sucrees: sodas, coca, schweppes et autres.
Ration calorique quotidienne approximative:
  -nombre de calories necessaires = poids normal x 22.
  -repartition des calories:
      ¦les glucides doivent apporter:  	50% de la ration calorique.
      ¦les lipides doivent apporter:     	30%            "
      ¦les protides doivent apporter:  	20%            "
  -par exemple pour 2.500 calories:
      ¦1.250 calories de glucides, soit 1.200 / 4 =   	312 grammes de glucides.
      ¦750 calories de lipides, soit 750 / 9 =             	83 grammes de lipides.
      ¦500 calories de protides, soit 500 / 4 =          	125 grammes de protides.

                                                           *  *  *
Remarques:
  -les glucides seront apportes par des aliments a index glycemique bas:
       ¦cereales, legumes secs.
  -la ration de laitages doit etre suffisante pour prevenir l'osteoporose.
       ¦le lait ecreme est preferable au lait entier, riche en graisses saturees.
  -reduire les aliments riches en acides gras satures:
       ¦porc, mouton, agneau, boeuf, huile d'arachide et de tournesol, beurre,
       ¦creme, lait entier, eviter l'abus de fromage riche en matieres grasses.
  -les acides gras satures sont:
      ¦l'acide butyrique,	           	¦
      ¦l'acide myristique,          	¦ souvent designes par le terme de graisse vegetales
      ¦l'acide palmitique,         	¦ ils sont atherogenes
      ¦l'acide stearique.           	¦
  -l'acides gras mono-insature (il n'a qu'une double liaison):
      ¦c'est l'acide oleique, il se trouve dans l'huile d'olive.
  -les acides gras poly-insatures omega 3 (double liaison sur le 3e carbone) sont:
      ¦l'acide alpha-linoleique,
      ¦l'acide eicosapentaenoique,
      ¦l'acide docosahexaenoique.
      ¦on les trouve dans les noix, le colza, le soja, les poissons gras.
      ¦l'organisme est incapable de les synthetiser.
      ¦ils ont des proprietes vasodilatatrices et antiagregantes plaquettaires.
  -les acides gras poly-insatures omega 6 (double liaison sur le 6e carbone) sont:
      ¦l'acide linoleique (acide gras essentiel non synthetise par l'organisme),
      ¦et l'acide arachidonique.
      ¦on les trouve dans le mais, le soja, le pepin de raisin, le tournesol.
  -rapport omega 3 / omega 6:
      ¦le rapport omega 3 / omega 6 doit etre de 1/5 (au lieu 1/20 le plus souvent).
      ¦meilleur rapport omega 3 / omega 6: truite, saumon, huile de colza, noix.
  -les lipides sont necessaires:
      ¦pour le transport des vitamines liposolubles: A, D, E, K.
      ¦pour la synthese du cholesterol, des prostaglandines, des hormones.
      ¦les acides gras polyinsatures servent a construire les membranes cellulaires.
  -les lipides font prendre du poids:
      ¦ils ont un pouvoir calorique eleve: 9 kcal/g.
      ¦ils ont peu d'effet sur la satiete.
      ¦ils empruntent d'emblee les voies metaboliques du stockage.
      ¦les acides gras trans favorisent la resistance a l'insuline.
  -les complements alimentaires peuvent etre utiles vu la frequence des carences:
      ¦calcium et vitamine D.
      ¦vitamines B1, B6, B9, E.
      ¦fer, cuivre, magnesium.
  -les antioxydants:
      ¦vitamine C, dans les agrumes, les petits fruits rouges.
      ¦carotenoides, dans la carote, les abricots, les fruits jaunes et rouges.
      ¦lycopene dans la tomate et la pasteque.
      ¦vitamine E dans les huiles vegetales.
      ¦selenium et zinc, dans le poisson, les cereales completes, la viande.
      ¦polyphenols, dans les vegetaux, le cacao, le cafe, le the vert, le raisin.
      ¦coenzyme Q10, dans le poisson et la viande.
      ¦la cuisson en detruit certains (vitamine C) et en suractive d'autres (lycopene).


TEXTE1:
TROUBLE des REGLES
Absence des règles:
-voir aménorrhée.
Diminution de l'abondance des règles:
-voir oligoménorrhée.
Diminution de la fréquence des règles:
-voir spanioménorrhée
Irrégularité des règles:
-voir règles irrégulières.
Règles douloureuses:
-voir dysménorrhée.
Hémorragies génitales:
-voir méno-métrorragie.
Douleurs avant les règles:
-voir syndrome prémenstruel.
Chez l'adolescente:
-l'irrégularité des premiers cycles est normale.
-les troubles des règles doivent avoir disparu 2 ans après la ménarche.

TEXTE2:
TROUBLE des REGLES

Absence des regles:
  -voir amenorrhee.
Diminution de l'abondance des regles:
  -voir oligomenorrhee.
Diminution de la frequence des regles:
  -voir spaniomenorrhee
Irregularite des regles:
  -voir regles irregulieres.
Regles douloureuses:
  -voir dysmenorrhee.
Hemorragies genitales:
  -voir meno-metrorragie.
Douleurs avant les regles:
  -voir syndrome premenstruel.
Chez l'adolescente:
  -l'irregularite des premiers cycles est normale.
  -les troubles des regles doivent avoir disparu 2 ans apres la menarche.


TEXTE1:
REGURGITATIONS
Clinique:
-remontée d'une partie du contenu gastrique:
¦sans nausée.
¦sans contraction des muscles abdominaux.
X différent du vomissement (contraction abdominale et volume plus important).
Causes:
-nourrisson:
¦dans la 1/2 h. qui suit le repas c'est une régurgitation physiologique.
¦1 heure, ou plus, après le repas c'est un reflux gastro-duodénal.
-adulte:
¦rechercher un retrécissement oesophagien ou un diverticule oesophagien.
Orientation thérapeutique:
Régurgitations du nourrisson:
-utiliser une tétine de consistance ferme et avec un petit orifice.
-faire roter le nourrisson au milieu de la prise du biberon.
-éviter la suralimentation.
-épaissir les repas:
¦pectine, cellulose, silice colloïdale, 240mg/180mg/110mg, 2càc/100gr
¦à mélanger dans un liquide.
-ou prescrire un lait contenant un épaississant.
Régurgitations de l'adulte:
-régurgitations épisodiques bien tolérées: pas de traitement.
-régurgitations fréquentes: faire un transit oesophagien:
¦rechercher un mégaoesophage ou un diverticule de Zenker.
______________________________________________________________
pectine, cellulose, silice colloïdale, 240mg/180mg/110mg par càc: Gélopectose
lait contenant un épaississant: Gallia AR1 et AR2

TEXTE2:
REGURGITATIONS 

Clinique:
  -remontee d'une partie du contenu gastrique:
      ¦sans nausee.
      ¦sans contraction des muscles abdominaux.
  X different du vomissement (contraction abdominale et volume plus important).
Causes:
  -nourrisson: 
      ¦dans la 1/2 h. qui suit le repas c'est une regurgitation physiologique.
      ¦1 heure, ou plus, apres le repas c'est un reflux gastro-duodenal.
  -adulte: 
      ¦rechercher un retrecissement oesophagien ou un diverticule oesophagien.

Orientation therapeutique:
Regurgitations du nourrisson:
  -utiliser une tetine de consistance ferme et avec un petit orifice.
  -faire roter le nourrisson au milieu de la prise du biberon.
  -eviter la suralimentation.
  -epaissir les repas:
      ¦pectine, cellulose, silice colloidale, 240mg/180mg/110mg, 2cac/100gr
      ¦a melanger dans un liquide.
  -ou prescrire un lait contenant un epaississant.
Regurgitations de l'adulte:
  -regurgitations episodiques bien tolerees: pas de traitement.
  -regurgitations frequentes: faire un transit oesophagien:
      ¦rechercher un megaoesophage ou un diverticule de Zenker.
______________________________________________________________
pectine, cellulose, silice colloidale, 240mg/180mg/110mg par cac: Gelopectose
lait contenant un epaississant: Gallia AR1 et AR2


TEXTE1:
REIN ARTIFICIEL
Technique:
-fistule artério-veineuse:
¦créer une fistule artério-veineuse du bras entre l'artère radiale et une veine.
¦le développement de la fistule requiert au minimum 6 semaines.
¦le prélèvement et la réinjection se font dans la fistule artério-veineuse.
¦l'aiguille artérielle est plantée en aval dans la fistule.
¦l'aiguille du retour veineux est plantée en amont dans la fistule.
-ou catéther tunellisé:
¦inséré dans la jugulaire interne.
¦cette solution est une méthode provisoire.
-avant la séance:
¦rinçer le circuit avec un soluté physiologique hépariné.
-pendant la séance:
¦16 litres de plasma au minimum sont échangés à travers le filtre de dialyse.
¦surveiller le débit sanguin.
¦surveiller le débit du dialysat, à 500 ml/mn environ, et sa résistivité.
¦surveiller la tension artérielle.
¦surveiller l'état clinique du malade.
-en fin de séance:
¦rinçer le dialyseur pour récupérer la totalité du sang.
-peser le patient avant et après la séance, et évaluer la variation de poids
¦on observe une diminution du poids après la dialyse.
¦le poids après la dialyse est appelé le poids sec.
-rythme des dialyses:
¦séances de 4 heures 3 fois par semaine.
¦ou séances de 2 heures tous les jours.
-faire régulièrement les bilans:
¦potassium.
¦calcium.
¦phosphore.
¦réserve alcaline.
Matériel:
-hémodialyseur à plaques, à bobine, ou à fibres creuses.
-liquide de dialysat stérile composé de: Na, K, Mg, Ca, Cl, et acétate.
-eau du robinet: elle doit être épurée.
-l'hémofiltration se fait sur 16 litres de plasma par séance.
-elle est suivie d'une reperfusion d'un liquide de substitution.
Indication:
-lorsque la baisse de la clearance de la créatinine atteint 15ml/mn:
¦en deçà, le déséquilibre ionique peut entraîner un accident cardiaque mortel.
-la décision d'une dialyse doit être préparée pendant plusieurs semaines:
¦la dialyse d'urgence n'est pas une solution souhaitable.
¦création d'une fistule artério-veineuse, ..
Site de la dialyse:
-dans un Centre de Dialyse:
¦avec assistance d'un médecin pendant la dialyse.
-ou dans une Unité de Dialyse Médicale:
¦sans nécessité d'une présence médicale continue.
¦le patient est formé à la technique.
-ou à domicile:
¦cette solution est beaucoup moins onéreuse.
¦elle nécessite un accompagnant ou une infirmière entraînés à la technique.
¦un contact téléphonique est possible avec le centre de dialyse 24 heures / 24.
Régime du dialysé:
-eau:
¦restriction d'eau, boire 500 cc de plus que la diurèse qui est souvent nulle.
¦l'apport d'eau pourra être augmenté en cas d'exercice physique avec sueur.
-sodium:
¦restriction du sodium: 2 à 4 g de chlorure de sodium par jour.
-potassium:
¦restriction du potassium, l'hyperkaliémie est un gros danger chez le dialysé.
¦restreindre ou supprimer les aliments suivants:
¦chocolat, noix, noisettes, amandes, figues, dattes, cacahuètes,
¦pois, céleri, choux-fleur, endives, carottes, champignons, épinards,
¦pommes de terre.
¦raisin, cerise, banane, abricot.
¦viande, volaille, poisson.
-phosphore:
¦restriction du phosphore alimentaire et apport de carbonate calcium.
¦le calcium diminue l'absorption du phosphore dans le tube digestif.
¦le dialysé est carencé en calcium par la non activation de la vitamine D.
-apport de fer et de vitamine D.
-protéines:
¦l'apport de protéines sera de 1,2 g/kg/j.
-ration calorique:
¦l'apport calorique sera de 35 kcal/kg/j.
¦le risque de dénutrition est fréquent chez le dialysé.
Complications pendant les séances:
-oedème aigu du poumon.
-poussée d'hypertension artérielle.
-hyperkaliémie.
Complications à moyen et long terme:
-les complications cardiovasculaires sont la principale cause de mortalité:
¦hypertension artérielle.
¦hypertrophie ventriculaire gauche.
¦valvulopathies.
¦ischémie coronarienne.
-dyspnée:
¦c'est souvent un signe de surcharge hydrosodée, refaire une dialyse.
-anémie:
¦elle est améliorée par l'érythropoïétine.
¦mais auparavant il faut corriger une éventuelle carence martiale.
-ostéodystrophie rénale.
-syndrome carpien et arthropathies.
-infection de la fistule artério-veineuse, avec un risque de nécrose très rapide.
Déclaration à l'ARS:
-l'ARS contactera le fournisseur de courant pour éviter les coupures.
Vie sociale:
-arrêt de travail pendant la préparation de la dialyse.
-puis poursuite, dans la mesure du possible, de l'activité professionnelle.
-en cas de départ en vacances:
¦réserver une place dans un centre de dialyse proche du lieu de vacances.
______________________________________________________________
érythropoïétine: Eprex

TEXTE2:
REIN ARTIFICIEL

Technique:
  -fistule arterio-veineuse:
      ¦creer une fistule arterio-veineuse du bras entre l'artere radiale et une veine.
      ¦le developpement de la fistule requiert au minimum 6 semaines.
      ¦le prelevement et la reinjection se font dans la fistule arterio-veineuse.
      ¦l'aiguille arterielle est plantee en aval dans la fistule.
      ¦l'aiguille du retour veineux est plantee en amont dans la fistule.
  -ou catether tunellise:
      ¦insere dans la jugulaire interne.
      ¦cette solution est une methode provisoire.
  -avant la seance:
      ¦rincer le circuit avec un solute physiologique heparine.
  -pendant la seance:
      ¦16 litres de plasma au minimum sont echanges a travers le filtre de dialyse.
      ¦surveiller le debit sanguin.
      ¦surveiller le debit du dialysat, a 500 ml/mn environ, et sa resistivite.
      ¦surveiller la tension arterielle.
      ¦surveiller l'etat clinique du malade.
  -en fin de seance:
      ¦rincer le dialyseur pour recuperer la totalite du sang.
  -peser le patient avant et apres la seance, et evaluer la variation de poids
      ¦on observe une diminution du poids apres la dialyse.
      ¦le poids apres la dialyse est appele le poids sec.
  -rythme des dialyses:
      ¦seances de 4 heures 3 fois par semaine.
      ¦ou seances de 2 heures tous les jours.
  -faire regulierement les bilans:
      ¦potassium.
      ¦calcium.
      ¦phosphore.
      ¦reserve alcaline.
Materiel:
  -hemodialyseur a plaques, a bobine, ou a fibres creuses.
  -liquide de dialysat sterile compose de: Na, K, Mg, Ca, Cl, et acetate.
  -eau du robinet: elle doit etre epuree.
  -l'hemofiltration se fait sur 16 litres de plasma par seance.
  -elle est suivie d'une reperfusion d'un liquide de substitution.
Indication:
  -lorsque la baisse de la clearance de la creatinine atteint 15ml/mn:
      ¦en deca, le desequilibre ionique peut entrainer un accident cardiaque mortel.
  -la decision d'une dialyse doit etre preparee pendant plusieurs semaines:
      ¦la dialyse d'urgence n'est pas une solution souhaitable.
      ¦creation d'une fistule arterio-veineuse, ..
Site de la dialyse:
  -dans un Centre de Dialyse:
      ¦avec assistance d'un medecin pendant la dialyse.
  -ou dans une Unite de Dialyse Medicale:
      ¦sans necessite d'une presence medicale continue.
      ¦le patient est forme a la technique.
  -ou a domicile:
      ¦cette solution est beaucoup moins onereuse.
      ¦elle necessite un accompagnant ou une infirmiere entraines a la technique.
      ¦un contact telephonique est possible avec le centre de dialyse 24 heures / 24.
Regime du dialyse:
  -eau:
      ¦restriction d'eau, boire 500 cc de plus que la diurese qui est souvent nulle.
      ¦l'apport d'eau pourra etre augmente en cas d'exercice physique avec sueur.
  -sodium:
      ¦restriction du sodium: 2 a 4 g de chlorure de sodium par jour.
  -potassium:
      ¦restriction du potassium, l'hyperkaliemie est un gros danger chez le dialyse.
      ¦restreindre ou supprimer les aliments suivants:
      ¦chocolat, noix, noisettes, amandes, figues, dattes, cacahuetes,
      ¦pois, celeri, choux-fleur, endives, carottes, champignons, epinards,
      ¦pommes de terre.
      ¦raisin, cerise, banane, abricot.
      ¦viande, volaille, poisson.
  -phosphore:
      ¦restriction du phosphore alimentaire et apport de carbonate calcium.
      ¦le calcium diminue l'absorption du phosphore dans le tube digestif.
      ¦le dialyse est carence en calcium par la non activation de la vitamine D.
  -apport de fer et de vitamine D.
  -proteines:
      ¦l'apport de proteines sera de 1,2 g/kg/j.
  -ration calorique:
      ¦l'apport calorique sera de 35 kcal/kg/j.
      ¦le risque de denutrition est frequent chez le dialyse.
Complications pendant les seances:
  -oedeme aigu du poumon.
  -poussee d'hypertension arterielle.
  -hyperkaliemie.
Complications a moyen et long terme:
  -les complications cardiovasculaires sont la principale cause de mortalite:
      ¦hypertension arterielle.
      ¦hypertrophie ventriculaire gauche.
      ¦valvulopathies.
      ¦ischemie coronarienne.
  -dyspnee:
      ¦c'est souvent un signe de surcharge hydrosodee, refaire une dialyse.
  -anemie:
      ¦elle est amelioree par l'erythropoietine.
      ¦mais auparavant il faut corriger une eventuelle carence martiale.
  -osteodystrophie renale.
  -syndrome carpien et arthropathies.
  -infection de la fistule arterio-veineuse, avec un risque de necrose tres rapide.
Declaration a l'ARS:
  -l'ARS contactera le fournisseur de courant pour eviter les coupures.
Vie sociale:
  -arret de travail pendant la preparation de la dialyse.
  -puis poursuite, dans la mesure du possible, de l'activite professionnelle.
  -en cas de depart en vacances:
      ¦reserver une place dans un centre de dialyse proche du lieu de vacances.
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erythropoietine: Eprex


