# MG

TEXTE1:
FIEVRE et GROSSESSE
Toute fièvre au dessus de 38°3 est toxique pour le foetus en plus du risque
de contamination du foetus par le germe: embryopathie, foetopathie,
fausse couche, prématurité
Si le diagnostic n'est pas évident, chercher en priorité:
-une pyélonéphrite:
¦c'est la maladie fébrile la plus fréquente pendant la grossesse.
¦c'est généralement une pyélonéphrite droite.
> faire un examen cytobactériologique des urines, c'est le 1er examen à faire.
-une listériose:
¦la séméiologie est souvent pauvre, limitée à la fièvre.
¦bien que rare, c'est la maladie fébrile la plus redoutée pendant la grossesse.
> faire 3 hémocultures avec recherche de Listeria monocytogenes.
-une infection amniotique:
¦elle est généralement secondaire à une rupture de la poche des eaux.
¦la fièvre est associée à des contractions utérines douloureuses.
-une toxoplasmose:
¦elle est rarement fébrile.
> voir si les sérologies antérieures de la toxoplasmose sont négatives.
> et faire les IgM de la toxoplasmose.
-une hépatite:
¦l'hépatite E est particulièrement grave chez la femme enceinte.
> doser les transaminases.
-une primo-infection de cytomégalovirose:
¦elle est asymptomatique dans 70% des cas.
¦mais elle peut provoquer une fièvre prolongée avec asthénie et leucopénie.
¦risque de mortalité du foetus ou de malformations congénitales.
> dosage des IgM et IgG spécifiques de la cytomégalovirose, dans le sang.
-une fièvre éruptive:
¦rubéole, varicelle, mégalérythème épidémique.
¦on sera orienté par les données épidémiques.
> faire les sérologies spécifiques.
-une primo-infection herpétique génitale:
> mise en culture du virus.
-une tuberculose:
¦dans les milieux défavorisés ou chez les immunodéprimés.
¦la tuberculose n'expose pas aux malformations.
¦mais elle peut être transmise au foetus.
-une syphilis:
¦avec le risque de syphilis congénitale.
Puis rechercher comme dans toute fièvre débutante:
-une grippe, en période d'épidémie.
-une pneumopathie.
-une sinusite aiguë.
-une appendicite aiguë, avec ses formes trompeuses au cours de la grossesse.
-une cholécystite aiguë.
-une thrombophlébite des membres inférieurs.
-un paludisme après un voyage en pays tropical.
-la nécrobiose aseptique d'un fibrome.
Examens complémentaires (en plus de ceux qui sont déjà cités):
-les radiographies pendant la grossesse seront limitées au strict nécessaire.
-les normes biologiques sont différentes pendant la grossesse:
¦une hyperleucocytose peut être physiologique jusqu'à 12.000/µl.
¦la VS étant toujours élevée pendant la grossesse, elle est peu informative.
¦mais une CRP élevée n'est pas normale.
Orientation thérapeutique:
Prévention:
-soins d'hygiène, lavage fréquent des mains.
-éviter le contact avec un sujet ayant une maladie infectieuse.
Lutter contre l'élévation de la fièvre:
-à cause de son action délétère sur le foetus.
-prescrire du paracétamol pendant une durée minimum:
¦paracétamol lyocs 500, 1coX4/j.
-éviter l'aspirine et les AINS.
Surveiller la mère et le foetus:
-apparition de contractions utérines.
-signes de souffrance foetale:
¦rythme du coeur foetal.
¦échographie du foetus.
Traiter la cause de la fièvre:
-ne donner un antibiotique qu'après avoir fait un ECBU et 3 hémocultures.
-en cas de traitement antibiotique:
¦n'utiliser que des antibiotiques non toxiques pour le foetus: amoxicilline 1g.
¦les prescrire après les hémocultures mais avant d'avoir les résultats.
¦le plus urgent est d'empêcher une listériose d'évoluer.
Hospitaliser:
-une pyélonéphrite.
-une listériose.
-une pneumopathie aiguë.
-une fièvre qui reste inexpliquée.
-une fièvre associée à un écoulement vaginal ou à des contractions utérines.
-une fièvre avec des signes de souffrance foetale.
-une fièvre chirurgicale: appendicite, cholécystite, ..
______________________________________________________________
paracétamol lyocs 500: Paralyoc 500
amoxicilline 1g: Clamoxyl 1g

TEXTE2:
FIEVRE et GROSSESSE
  Toute fievre au dessus de 38°3 est toxique pour le foetus en plus du risque
 de contamination du foetus par le germe: embryopathie, foetopathie, 
 fausse couche, prematurite

Si le diagnostic n'est pas evident, chercher en priorite:
  -une pyelonephrite:
      ¦c'est la maladie febrile la plus frequente pendant la grossesse.
      ¦c'est generalement une pyelonephrite droite.
      > faire un examen cytobacteriologique des urines, c'est le 1er examen a faire.
  -une listeriose:
      ¦la semeiologie est souvent pauvre, limitee a la fievre.
      ¦bien que rare, c'est la maladie febrile la plus redoutee pendant la grossesse.
      > faire 3 hemocultures avec recherche de Listeria monocytogenes.
  -une infection amniotique:
      ¦elle est generalement secondaire a une rupture de la poche des eaux.
      ¦la fievre est associee a des contractions uterines douloureuses.
  -une toxoplasmose:
      ¦elle est rarement febrile.
      > voir si les serologies anterieures de la toxoplasmose sont negatives.
      > et faire les IgM de la toxoplasmose.
  -une hepatite:
      ¦l'hepatite E est particulierement grave chez la femme enceinte.
      > doser les transaminases.
  -une primo-infection de cytomegalovirose:
      ¦elle est asymptomatique dans 70% des cas.
      ¦mais elle peut provoquer une fievre prolongee avec asthenie et leucopenie.
      ¦risque de mortalite du foetus ou de malformations congenitales.
      > dosage des IgM et IgG specifiques de la cytomegalovirose, dans le sang.
  -une fievre eruptive:
      ¦rubeole, varicelle, megalerytheme epidemique.
      ¦on sera oriente par les donnees epidemiques.
      > faire les serologies specifiques.
  -une primo-infection herpetique genitale:
      > mise en culture du virus.
  -une tuberculose:
      ¦dans les milieux defavorises ou chez les immunodeprimes.
      ¦la tuberculose n'expose pas aux malformations.
      ¦mais elle peut etre transmise au foetus.
  -une syphilis:
      ¦avec le risque de syphilis congenitale.
Puis rechercher comme dans toute fievre debutante:
  -une grippe, en periode d'epidemie.
  -une pneumopathie.
  -une sinusite aigue.
  -une appendicite aigue, avec ses formes trompeuses au cours de la grossesse.
  -une cholecystite aigue.
  -une thrombophlebite des membres inferieurs.
  -un paludisme apres un voyage en pays tropical.
  -la necrobiose aseptique d'un fibrome.
Examens complementaires (en plus de ceux qui sont deja cites):
  -les radiographies pendant la grossesse seront limitees au strict necessaire.
  -les normes biologiques sont differentes pendant la grossesse:
      ¦une hyperleucocytose peut etre physiologique jusqu'a 12.000/µl.
      ¦la VS etant toujours elevee pendant la grossesse, elle est peu informative.
      ¦mais une CRP elevee n'est pas normale.

Orientation therapeutique:
Prevention:
  -soins d'hygiene, lavage frequent des mains.
  -eviter le contact avec un sujet ayant une maladie infectieuse.
Lutter contre l'elevation de la fievre:
  -a cause de son action deletere sur le foetus.
  -prescrire du paracetamol pendant une duree minimum:
      ¦paracetamol lyocs 500, 1coX4/j.
  -eviter l'aspirine et les AINS.
Surveiller la mere et le foetus:
  -apparition de contractions uterines.
  -signes de souffrance foetale:
      ¦rythme du coeur foetal.
      ¦echographie du foetus.
Traiter la cause de la fievre:
  -ne donner un antibiotique qu'apres avoir fait un ECBU et 3 hemocultures.
  -en cas de traitement antibiotique:
      ¦n'utiliser que des antibiotiques non toxiques pour le foetus: amoxicilline 1g.
      ¦les prescrire apres les hemocultures mais avant d'avoir les resultats.
      ¦le plus urgent est d'empecher une listeriose d'evoluer.
Hospitaliser:
  -une pyelonephrite.
  -une listeriose.
  -une pneumopathie aigue.
  -une fievre qui reste inexpliquee.
  -une fievre associee a un ecoulement vaginal ou a des contractions uterines.
  -une fievre avec des signes de souffrance foetale.
  -une fievre chirurgicale: appendicite, cholecystite, ..
______________________________________________________________
paracetamol lyocs 500: Paralyoc 500
amoxicilline 1g: Clamoxyl 1g


TITRE:
FIEVRE FLUVIALE DU JAPON XXXXXXXXXXXXXX.


TEXTE1:
FIEVRE HEMORRAGIQUE VIRALE
Clinique:
-surtout chez un sujet provenant d'une zone endémique:
¦mais une fièvre à Hantavirus peut survenir en France:
-fièvre brutale.
-hémorragies externes et hémorragies internes.
Examens complémentaires:
-culture du virus suspecté en fonction de la zone géographique.
-et sérologies spécifiques.
Causes:
-virus transmis par les moustiques (Flavivirus):
¦fièvre jaune.
¦dengue.
¦fièvre de la vallée du Rift.
-virus transmis par les déjections de rongeurs:
¦fièvre à Hantavirus.
¦fièvre hémorragique de Lassa à virus de Lassa.
¦fièvre hémorragique à virus Junin.
¦fièvre hémorragique à virus Machupo.
¦fièvre hémorragique à virus Guanarito.
¦fièvre hémorragique à virus Sabia.
-virus transmis par une morsure de tique (Flavivirus et Nairovirus):
¦fièvre de Crimée-Congo.
¦fièvre de la forêt de Kya-Sanur.
¦fièvre d'Omsk.
-virus à mode de transmission inconnu:
¦fièvre Ebola (Filovirus).
¦fièvre de Marburg (Filovirus).
¦fièvre de Juno (Arénavirus).
Zones endémiques:
-dengue ¦Iles du Pacifique, Asie du Sud et du
¦Sud-Est, Nouvelle Guinée, Iles
¦Caraïbes, Nigéria, Amérique Centrale,
¦Amérique du Sud, Chine, Autriche
-fièvre jaune ¦Amérique Centrale, Amérique du Sud,
¦Afrique, Trinita
-fièvre de Kyasanur Forest ¦Inde
-fièvre hémorragique d'Omsk ¦Sibérie
-fièvre à virus Junin ¦Argentine
-fièvre à virus Sabia ¦Brésil
-fièvre à Machupo ¦Bolivie
-fièvre à virus Guantano ¦Vénézuela
-fièvre de Lassa ¦Afrique occidentale
-fièvre de Marburg ¦Allemagne, Afrique du Sud
-fièvre à Ebola ¦Zaïre, Soudan
-fièvre de Rift Valley ¦Afrique
-fièvre de Juno ¦Afrique du Sud
-fièvre hémorragique de Crimée-Congo ¦Afrique, Europe, Asie
-fièvre à Hantavirus ¦Asie orientale, Europe de l'Est
-fièvre hémorragique de Séoul ¦Asie orientale, divers ports maritimes
Orientation thérapeutique:
Prévention de l'infection:
-vaccins contre la fièvre jaune et contre le virus de Junin.
-prévenir la diffusion du virus: masque, gants, javellisation, ..
Hospitalisation.
-pour la fièvre de Lassa, qui sera traitée par la ribavirine.
-pour la fièvre à Hantavirus, qui sera aussi traitée par la ribavirine.
En cas de décès:
-cercueil hermétique avec épurateur, pour certaines fièvres hémorragiques.
Déclaration obligatoire.
______________________________________________________________
ribavirine: Rébétol

TEXTE2:
FIEVRE HEMORRAGIQUE VIRALE

Clinique:
  -surtout chez un sujet provenant d'une zone endemique:
      ¦mais une fievre a Hantavirus peut survenir en France:
  -fievre brutale.
  -hemorragies externes et hemorragies internes.
Examens complementaires:
  -culture du virus suspecte en fonction de la zone geographique.
  -et serologies specifiques.
Causes:
  -virus transmis par les moustiques (Flavivirus):
      ¦fievre jaune.
      ¦dengue.
      ¦fievre de la vallee du Rift.
  -virus transmis par les dejections de rongeurs:
      ¦fievre a  Hantavirus.
      ¦fievre hemorragique de Lassa a virus de Lassa.
      ¦fievre hemorragique a virus Junin.
      ¦fievre hemorragique a virus Machupo.
      ¦fievre hemorragique a virus Guanarito. 
      ¦fievre hemorragique a virus Sabia.
  -virus transmis par une morsure de tique (Flavivirus et Nairovirus):
      ¦fievre de Crimee-Congo.
      ¦fievre de la foret de Kya-Sanur.
      ¦fievre d'Omsk.
  -virus a mode de transmission inconnu:
      ¦fievre Ebola (Filovirus).
      ¦fievre de Marburg (Filovirus).
      ¦fievre de Juno (Arenavirus).
Zones endemiques:
  -dengue                                                       	¦Iles du Pacifique, Asie du Sud et du
                                                                        ¦Sud-Est, Nouvelle Guinee, Iles
                                                                        ¦Caraibes, Nigeria, Amerique Centrale,
                                                                        ¦Amerique du Sud, Chine, Autriche
  -fievre jaune                                                	¦Amerique Centrale, Amerique du Sud,
                                                                       	¦Afrique, Trinita
  -fievre de Kyasanur Forest                        	¦Inde
  -fievre hemorragique d'Omsk                   	¦Siberie
  -fievre a virus Junin                                    	¦Argentine
  -fievre a virus Sabia                                   	¦Bresil
  -fievre a Machupo                                      	¦Bolivie
  -fievre a virus Guantano                             	¦Venezuela
  -fievre de Lassa                                         	¦Afrique occidentale
  -fievre de Marburg                                      	¦Allemagne, Afrique du Sud
  -fievre a Ebola                                            	¦Zaire, Soudan
  -fievre de Rift Valley                                   	¦Afrique
  -fievre de Juno                                            	¦Afrique du Sud
  -fievre hemorragique de Crimee-Congo 	¦Afrique, Europe, Asie
  -fievre a Hantavirus                               	¦Asie orientale, Europe de l'Est
  -fievre hemorragique de Seoul                 	¦Asie orientale, divers ports maritimes
  
Orientation therapeutique:
Prevention de l'infection:
  -vaccins contre la fievre jaune et contre le virus de Junin.
  -prevenir la diffusion du virus: masque, gants, javellisation, ..
Hospitalisation.
  -pour la fievre de Lassa, qui sera traitee par la ribavirine.
  -pour la fievre a Hantavirus, qui sera aussi traitee par la ribavirine.
En cas de deces:
  -cercueil hermetique avec epurateur, pour certaines fievres hemorragiques.
Declaration obligatoire.
______________________________________________________________
ribavirine: Rebetol


TEXTE1:
FIEVRE Q
Clinique:
-début par:
¦un syndrome grippal: céphalées, myalgies, asthénie.
¦avec fièvre élevée pendant 7 à 14 jours.
¦et douleur thoracique, toux sèche, quelques crachats.
-puis éruption sur la poitrine, les aisselles ou les cuisses:
¦mais ce rash est inconstant.
-complications:
¦hépatite fébrile.
¦pneumopathie atypique.
¦méningite, encéphalite.
¦neuropathie périphérique.
¦arthrites.
-formes chroniques:
¦endocardite pouvant apparaître plusieurs mois après l'épisode de fièvre Q.
-chez la femme enceinte:
¦avortement, retard de croissance intra-utérin, prématurité.
Examens complémentaires:
-sérologie de Coxiella burnetii:
¦faire 2 prélèvements à 3 semaines d'intervalle.
¦la recherche des IgG se fait en immunofluorescence indirecte.
¦pour les patients ayant une forme aiguë contrôler la sérologie à 3, 6 et 12 m.
-PCR de Coxiella:
¦pour détecter l'ADN bactérien.
-pour la recherche des complications:
¦Rx des poumons en cas de pneumopathie à foyers multiples.
¦transaminases en cas d'hépatite.
Causes:
-une bactérie:
¦Coxiella burnetii (autrefois appelée à tort Rickettsia burnetii).
¦une seule bactérie pourrait être infectante.
-contamination par inhalation:
¦inhalation de poussières renfermant la Coxiella.
-contamination par ingestion:
¦ingestion de lait cru, c'est un mode de contamination très rare.
-la contamination est favorisée par la proximité d'un un animal infecté:
¦ovins, caprins, bovins, chiens, chats, lapins.
¦tous les mammifères peuvent être atteints et même d'autres animaux..
Orientation thérapeutique:
Prévention:
-pasteurisation ou stérilisation du lait.
-surveillance sanitaire des produits laitiers.
-stérilisation des excrétats du malade et de son linge.
-port d'un masque FFP3 dans les zones à risque.
-vaccination du bétail.
-le vaccin humain n'est pas utilisé en France.
-surveiller les professionnels exposés (rôle du médecin du travail):
¦personnel vétérinaire.
¦personnel des abattoirs, équarrisseurs.
¦éleveurs.
¦fermiers.
¦transporteurs d'animaux.
¦tondeurs.
¦ouvriers de l'industrie des cuirs et peaux.
Traitement:
-en première intention pour la forme aiguë:
¦tétracycline: doxycycline 100, 2co/j. continuer pendant 15 à 21 jours.
-en deuxième intention:
¦fluoroquinolone: ciprofloxacine.
¦ou rifamycine: rifampicine.
-chez l'enfant:
¦sulfaméthoxazole, triméthoprime.
-pour les formes chroniques:
¦le traitement doit durer pendant plusieurs mois après avis d'un infectiologue.
-repos prolongé.
Déclaration:
-à titre de maladie professionnelle indemnisable.
______________________________________________________________
doxycycline 100: Vibramycine N
ciprofloxacine: Ciflox
rifampicine: Rifadine
sulfaméthoxazole, triméthoprime: Bactrim

TEXTE2:
FIEVRE Q

Clinique:
  -debut par:
      ¦un syndrome grippal: cephalees, myalgies, asthenie.
      ¦avec fievre elevee pendant 7 a 14 jours.
      ¦et douleur thoracique, toux seche, quelques crachats.
  -puis eruption sur la poitrine, les aisselles ou les cuisses:
      ¦mais ce rash est inconstant.
  -complications:
      ¦hepatite febrile.
      ¦pneumopathie atypique.
      ¦meningite, encephalite.
      ¦neuropathie peripherique.
      ¦arthrites.
  -formes chroniques:
      ¦endocardite pouvant apparaitre plusieurs mois apres l'episode de fievre Q.
  -chez la femme enceinte:
      ¦avortement, retard de croissance intra-uterin, prematurite.
Examens complementaires:
  -serologie de Coxiella burnetii:
      ¦faire 2 prelevements a 3 semaines d'intervalle.
      ¦la recherche des IgG se fait en immunofluorescence indirecte.
      ¦pour les patients ayant une forme aigue controler la serologie a 3, 6 et 12 m.
  -PCR de Coxiella:
      ¦pour detecter l'ADN bacterien.
  -pour la recherche des complications:
      ¦Rx des poumons en cas de pneumopathie a foyers multiples.
      ¦transaminases en cas d'hepatite.
Causes:
  -une bacterie:
      ¦Coxiella burnetii (autrefois appelee a tort Rickettsia burnetii).
      ¦une seule bacterie pourrait etre infectante.
  -contamination par inhalation:
      ¦inhalation de poussieres renfermant la Coxiella.
  -contamination par ingestion:
      ¦ingestion de lait cru, c'est un mode de contamination tres rare.
  -la contamination est favorisee par la proximite d'un un animal infecte: 
      ¦ovins, caprins, bovins, chiens, chats, lapins.
      ¦tous les mammiferes peuvent etre atteints et meme d'autres animaux..

Orientation therapeutique:
Prevention:
  -pasteurisation ou sterilisation du lait.
  -surveillance sanitaire des produits laitiers.
  -sterilisation des excretats du malade et de son linge.
  -port d'un masque FFP3 dans les zones a risque.
  -vaccination du betail.
  -le vaccin humain n'est pas utilise en France.
  -surveiller les professionnels exposes (role du medecin du travail):
      ¦personnel veterinaire.
      ¦personnel des abattoirs, equarrisseurs.
      ¦eleveurs.
      ¦fermiers.
      ¦transporteurs d'animaux.
      ¦tondeurs.
      ¦ouvriers de l'industrie des cuirs et peaux.
Traitement:
  -en premiere intention pour la forme aigue:
      ¦tetracycline: doxycycline 100, 2co/j. continuer pendant 15 a 21 jours.
  -en deuxieme intention:
      ¦fluoroquinolone: ciprofloxacine.
      ¦ou rifamycine: rifampicine.
 -chez l'enfant:
      ¦sulfamethoxazole, trimethoprime.
  -pour les formes chroniques:
      ¦le traitement doit durer pendant plusieurs mois apres avis d'un infectiologue.
  -repos prolonge.
Declaration:
  -a titre de maladie professionnelle indemnisable.
______________________________________________________________
doxycycline 100: Vibramycine N
ciprofloxacine: Ciflox
rifampicine: Rifadine
sulfamethoxazole, trimethoprime: Bactrim


TEXTE1:
LA FIEVRE RECURRENTE
Clinique:
-en Afrique, en Amérique, en Asie et en Europe.
-début par un syndrome fébrile pendant 7 jours environ:
¦signes grippaux: fièvre à 40°, céphalées, vomissements, myalgies.
¦photophobie, visage congestif, conjonctives rouges.
¦splénomégalie et parfois hépatomégalie.
-puis rémission pendant 7 jours environ:
¦phase apyrétique de 4 à 8 jours avec asthénie intense.
-puis reprise thermique vers le 14e jour:
¦avec 1 à 4 accès fébriles au cours des semaines suivantes.
-complications:
¦elles sont rares depuis l'utilisation de l'antibiothérapie.
Examen complémentaire:
-détection des spirochètes dans le sang pendant un accès fébrile.
Causes:
-le germe est un spirochète du genre Borrelia.
-inoculation du spirochète:
¦par une morsure de tique.
¦ou parfois par écrasement d'un poux sur une peau excoriée.
Orientation thérapeutique:
Prévention:
-destruction des poux.
-protection contre les piqûres de tiques.
Traitement:
-à commencer au début d'un accès pour éviter une réaction d'Herxheimer.
-érythromycine 500mg, 1saX4/j. pendant 10 jours.
-ou doxycycline 100, 2co/j. pendant 10 jours.
______________________________________________________________
érythromycine 500mg: Erythrocine 500
doxycycline 100: Vibramycine N

TEXTE2:
LA FIEVRE RECURRENTE

Clinique:
  -en Afrique, en Amerique, en Asie et en Europe.
  -debut par un syndrome febrile pendant 7 jours environ:
      ¦signes grippaux: fievre a 40°, cephalees, vomissements, myalgies.
      ¦photophobie, visage congestif, conjonctives rouges.
      ¦splenomegalie et parfois hepatomegalie.
  -puis remission pendant 7 jours environ:
      ¦phase apyretique de 4 a 8 jours avec asthenie intense.
  -puis reprise thermique vers le 14e jour:
      ¦avec 1 a 4 acces febriles au cours des semaines suivantes.
  -complications:
      ¦elles sont rares depuis l'utilisation de l'antibiotherapie.
Examen complementaire:
  -detection des spirochetes dans le sang pendant un acces febrile.
Causes:
  -le germe est un spirochete du genre Borrelia.
  -inoculation du spirochete:
      ¦par une morsure de tique.
      ¦ou parfois par ecrasement d'un poux sur une peau excoriee.

Orientation therapeutique:
Prevention:
  -destruction des poux.
  -protection contre les piqures de tiques.
Traitement:
  -a commencer au debut d'un acces pour eviter une reaction d'Herxheimer.
  -erythromycine  500mg, 1saX4/j. pendant 10 jours.
  -ou doxycycline 100, 2co/j. pendant 10 jours.
______________________________________________________________
erythromycine 500mg: Erythrocine 500
doxycycline 100: Vibramycine N


TEXTE1:
FILARIOSES
Après un séjour en zone d'endémie
Clinique:
filariose lymphatique (ou filaire de Bancroft)
¦lymphangite aiguë d'un membre.
¦ou lymphangite aiguë profonde, dans l'abdomen ou dans le thorax.
¦puis lymphangite chronique, le membre atteint peut devenir énorme.
loase
¦la loase se voit en Afrique centrale: pays bordant le golfe de Guinée.
¦les Loa-loa de 2 à 5 cm circulent sous la peau.
¦leur passage provoque un oedème et un prurit qui se déplace.
¦c'est l'oedème migrateur.
¦le ver peut vivre chez le patient pendant plusieurs années.
¦il se déplace à la vitesse de 1cm par minute.
¦il peut passer sous la conjonctive.
onchocercose
¦le parasite est situé dans la peau et dans l'oeil.
¦dans la peau il forme des nodules d'enkystement sous-cutanés.
¦dans l'oeil il est la cause de kératites et de choriorétinites.
¦c'est la cécité des rivières.
¦la maladie apparaît au bord des rivières car c'est le lieu de vie des simulies.
filaire de Médine (ou ver de Guinée ou dracunculose)
¦ulcération cutanée.
¦le ver apparaît dans l'ulcère.
pour toutes les filaires
¦il peut s'agir d'un simple prurit cutané.
Examens complémentaires:
-filariose lymphatique:
¦recherche des filaires lymphatiques dans le sang vers minuit.
¦recherche de l'antigène Og4C3.
-loase:
¦recherche des microfilaires Loa-loa dans le sang vers midi.
¦sérologie.
-onchocercose:
¦recherche des onchocerques par biopsie des nodules cutanés.
-filaire de Médine:
¦sérologie sans intérêt.
-pour toutes les filaires:
¦hyperéosinophilie (100 à 5.000 par µl).
Causes:
-filariose lymphatique:
¦transmission de Wuchereria bancrofti par les moustiques.
¦et obstruction des voies lymphatiques par la filaire.
¦on l'observe en Afrique, en Asie du Sud.
-loase:
¦transmission de la Loa-loa par un taon: le Chrysops.
¦on l'observe dans les forêts de Centrafrique.
-onchocercose:
¦transmission des onchocerques par les simulies.
¦on l'observe en Afrique et en Amérique centrale.
-filaire de Médine:
¦contamination de la filaire de Médine par la bouche.
¦elle est rare.
Orientation thérapeutique:
Prévention:
-filaires lymphatiques:
¦protection contre les moustiques: répulsifs, moustiquaire.
-loase:
¦protection contre les taons par des vêtements couvrants.
¦les taons piquent surtout aux heures chaudes de la journée.
-onchocercose:
¦insecticides chimiques (Abate) contre les simulies.
¦ou insecticides biologiques (Bacillus thuringiensis).
-sur les sur filaires au stade de microfilaires:
¦ivermectine comprimés 3mg, 1 co., prise unique 1 à 2 fois/an.
Traitement des filarioses lymphatiques:
-repos et anti-inflammatoires.
-ivermectine comprimés 3mg, 1 prise unique de 200 µg/kg.
-la diéthylcarbamazine (Notézine) n'est plus utilisée, elle est trop toxique.
Traitement de la loase:
-ivermectine comprimés 3mg, en dose unique à 200µg/kg.
-en cas de microfilairémie élevée: hospitalisation.
Traitement de l'onchocercose:
-ablation des nodules hypodermiques, ils renferment des parasites.
-ivermectine 3mg, 2co. en cure unique.
Traitement de la filaire de Médine:
-pas de médicament actif contre la filaire de Médine.
-extraction très douce du vers et enroulement jour après jour sur un baton.
-en cas de rupture de la filaire, extraction chirurgicale.
______________________________________________________________
ivermectine comprimés 3mg: Mectizan 3mg

TEXTE2:
FILARIOSES
  Apres un sejour en zone d'endemie

Clinique:
  filariose lymphatique (ou filaire de Bancroft)
      ¦lymphangite aigue d'un membre.
      ¦ou lymphangite aigue profonde, dans l'abdomen ou dans le thorax.
      ¦puis lymphangite chronique, le membre atteint peut devenir enorme.
  loase
      ¦la loase se voit en Afrique centrale: pays bordant le golfe de Guinee.
      ¦les Loa-loa de 2 a 5 cm circulent sous la peau.
      ¦leur passage provoque un oedeme et un prurit qui se deplace.
      ¦c'est l'oedeme migrateur.
      ¦le ver peut vivre chez le patient pendant plusieurs annees.
      ¦il se deplace a la vitesse de 1cm par minute.
      ¦il peut passer sous la conjonctive.
  onchocercose
      ¦le parasite est situe dans la peau et dans l'oeil.
      ¦dans la peau il forme des nodules d'enkystement sous-cutanes. 
      ¦dans l'oeil il est la cause de keratites et de chorioretinites.
      ¦c'est la cecite des rivieres.
      ¦la maladie apparait au bord des rivieres car c'est le lieu de vie des simulies.
  filaire de Medine (ou ver de Guinee ou dracunculose)
      ¦ulceration cutanee.
      ¦le ver apparait dans l'ulcere.
  pour toutes les filaires
      ¦il peut s'agir d'un simple prurit cutane.
Examens complementaires:
  -filariose lymphatique:
      ¦recherche des filaires lymphatiques dans le sang vers minuit.
      ¦recherche de l'antigene Og4C3.
  -loase:
      ¦recherche des microfilaires Loa-loa dans le sang vers midi.
      ¦serologie.
  -onchocercose:
      ¦recherche des onchocerques par biopsie des nodules cutanes.
  -filaire de Medine:
      ¦serologie sans interet.
  -pour toutes les filaires:
      ¦hypereosinophilie (100 a 5.000 par µl).
Causes:
  -filariose lymphatique:
      ¦transmission de Wuchereria bancrofti par les moustiques.
      ¦et obstruction des voies lymphatiques par la filaire.
      ¦on l'observe en Afrique, en Asie du Sud.
  -loase:
      ¦transmission de la Loa-loa par un taon: le Chrysops.
      ¦on l'observe dans les forets de Centrafrique.
  -onchocercose:
      ¦transmission des onchocerques par les simulies.
      ¦on l'observe en Afrique et en Amerique centrale.
  -filaire de Medine:
      ¦contamination de la filaire de Medine par la bouche.
      ¦elle est rare.

Orientation therapeutique:
Prevention:
  -filaires lymphatiques:
      ¦protection contre les moustiques: repulsifs, moustiquaire.
  -loase:
      ¦protection contre les taons par des vetements couvrants.
      ¦les taons piquent surtout aux heures chaudes de la journee.
  -onchocercose: 
      ¦insecticides chimiques (Abate) contre les simulies.
      ¦ou insecticides biologiques (Bacillus thuringiensis).
  -sur les sur filaires au stade de microfilaires:
      ¦ivermectine comprimes 3mg, 1 co., prise unique 1 a 2 fois/an.
Traitement des filarioses lymphatiques:
  -repos et anti-inflammatoires.
  -ivermectine comprimes 3mg, 1 prise unique de 200 µg/kg.
  -la diethylcarbamazine (Notezine) n'est plus utilisee, elle est trop toxique.
Traitement de la loase:
  -ivermectine comprimes 3mg, en dose unique a 200µg/kg.
  -en cas de microfilairemie elevee: hospitalisation.
Traitement de l'onchocercose:
  -ablation des nodules hypodermiques, ils renferment des parasites.
  -ivermectine 3mg, 2co. en cure unique.
Traitement de la filaire de Medine:
  -pas de medicament actif contre la filaire de Medine.
  -extraction tres douce du vers et enroulement jour apres jour sur un baton.
  -en cas de rupture de la filaire, extraction chirurgicale.
______________________________________________________________
ivermectine comprimes 3mg: Mectizan 3mg


TEXTE1:
FISSURE ANALE
Clinique:
-douleur de l'anus en 3 temps:
¦c'est une douleur anale au cours de la défécation.
¦cette douleur disparaît souvent quelques minutes après la selle.
¦puis réapparaît pendant plusieurs heures.
-à l'examen:
¦ulcération anale en forme de raquette, visible en déplissant l'anus.
¦la fissure se trouve le plus souvent au pôle postérieur de l'anus.
¦plus rarement au pôle antérieur de l'anus.
-toucher rectal:
¦il est impossible à cause de la contracture du sphincter interne de l'anus.
-évolution:
¦guérison spontanée, pour une fissure aiguë.
¦ou chronicisation, avec les berges pouvant se fibroser.
¦ou infection, avec présence de pus sous-fissuraire.
X attention, une fissure latérale de l'anus est atypique, elle est suspecte:
¦de cancer du canal anal.
¦de traumatisme: viol, sodomie.
¦d'une IST: herpès, Nicolas-Favre, chlamydiase ou syphilis.
¦de maladie de Crohn.
Causes:
-hypertonie du sphincter interne de l'anus.
-constipation.
Orientation thérapeutique:
Traitement médical:
-dans tous les cas:
¦soins d'hygiène avec coton, savon de Marseille et huile d'amandes douces.
¦bains de siège chauds.
¦fluidification des selles: huile de paraffine, 2càs/j.
-calmer la douleur:
¦antalgiques: aspirine 500mg, 1saX3/j., ou paracétamol 500mg, 2géX3/j.
¦trimébutine, ruscogénines 1,16g/100mg crème pour application anale.
-les infiltrations du sphincter anal avec un anesthésique sont abandonnées.
-la toxine botulinique en injection locale peut se faire mais hors AMM.
Traitement chirurgical:
-surtout pour les fissures anales vieillies ou récidivantes.
-technique de la sphincterotomie latérale interne fermée:
¦mais elle favorise l'incontinence anale.
-technique de l'exérèse de la fissure avec mise à plat.
¦elle permet de traiter la fibrose péri-fissuraire.
¦elle permet l'analyse histologique de la fissure.
¦mais elle laisse une plaie nécessitant des soins quotidiens.
______________________________________________________________
aspirine sachets 500mg: Aspégic 500
paracétamol 500mg: Dafalgan 500
trimébutine, ruscogénines 1,16g/100mg crème: Proctolog crème

TEXTE2:
FISSURE ANALE

Clinique:
  -douleur de l'anus en 3 temps:
      ¦c'est une douleur anale au cours de la defecation.
      ¦cette douleur disparait souvent quelques minutes apres la selle.
      ¦puis reapparait pendant plusieurs heures.
  -a l'examen:
      ¦ulceration anale en forme de raquette, visible en deplissant l'anus.
      ¦la fissure se trouve le plus souvent au pole posterieur de l'anus.
      ¦plus rarement au pole anterieur de l'anus. 
  -toucher rectal:
      ¦il est impossible a cause de la contracture du sphincter interne de l'anus.
  -evolution:
      ¦guerison spontanee, pour une fissure aigue.
      ¦ou chronicisation, avec les berges pouvant se fibroser.
      ¦ou infection, avec presence de pus sous-fissuraire.
  X attention, une fissure laterale de l'anus est atypique, elle est suspecte: 
      ¦de cancer du canal anal.
      ¦de traumatisme: viol, sodomie.
      ¦d'une IST: herpes, Nicolas-Favre, chlamydiase ou syphilis.
      ¦de maladie de Crohn.
Causes:
  -hypertonie du sphincter interne de l'anus.
  -constipation.

Orientation therapeutique:
Traitement medical:
  -dans tous les cas:
      ¦soins d'hygiene avec coton, savon de Marseille et huile d'amandes douces.
      ¦bains de siege chauds.
      ¦fluidification des selles: huile de paraffine, 2cas/j.
  -calmer la douleur:
      ¦antalgiques: aspirine 500mg, 1saX3/j., ou paracetamol 500mg, 2geX3/j.
      ¦trimebutine, ruscogenines 1,16g/100mg creme pour application anale.
  -les infiltrations du sphincter anal avec un anesthesique sont abandonnees.
  -la toxine botulinique en injection locale peut se faire mais hors AMM.
Traitement chirurgical:
  -surtout pour les fissures anales vieillies ou recidivantes.
  -technique de la sphincterotomie laterale interne fermee:
      ¦mais elle favorise l'incontinence anale.
  -technique de l'exerese de la fissure avec mise a plat.
      ¦elle permet de traiter la fibrose peri-fissuraire.
      ¦elle permet l'analyse histologique de la fissure.
      ¦mais elle laisse une plaie necessitant des soins quotidiens.
______________________________________________________________
aspirine sachets 500mg: Aspegic 500
paracetamol 500mg: Dafalgan 500
trimebutine, ruscogenines 1,16g/100mg creme: Proctolog creme


TEXTE1:
FISTULE ANALE
Clinique:
-âge:
¦surtout entre 20 et 50 ans.
-au début:
¦douleur de l'anus, c'est le stade de constitution de l'abcès.
-puis:
¦petite tuméfaction anale prurigineuse sans orifice visible.
-puis:
¦suintement d'un liquide purulent dû à l'ouverture de la fistule à l'extérieur.
¦rechercher l'orifice externe de la fistule.
¦cet écoulement peut être permanent ou intermittent.
-au toucher rectal:
¦le cordon induré du trajet fistuleux peut parfois être perçu dans l'anus.
-la fistule anale peut se compliquer d'un abcès péri-anal.
Examens complémentaires:
-faire une anuscopie pour rechercher l'orifice interne de la fistule:
¦une fistule externe n'est jamais borgne, elle a toujours une ouverture interne.
Causes:
-le point de départ de la fistule anale est dans le canal anal:
¦elle est due à une infection des glandes d'Hermann et Desfosses.
¦puis propagation de l'infection entre sphincter interne et sphincter externe.
-la maladie de Crohn peut présenter des fistules complexes.
Orientation thérapeutique:
Un seul traitement: la chirurgie.

TEXTE2:
FISTULE ANALE

Clinique:
  -age:
      ¦surtout entre 20 et 50 ans.
  -au debut:
      ¦douleur de l'anus, c'est le stade de constitution de l'abces.
  -puis:
      ¦petite tumefaction anale prurigineuse sans orifice visible.
  -puis:
      ¦suintement d'un liquide purulent du a l'ouverture de la fistule a l'exterieur.
      ¦rechercher l'orifice externe de la fistule.
      ¦cet ecoulement peut etre permanent ou intermittent.
  -au toucher rectal:
      ¦le cordon indure du trajet fistuleux peut parfois etre percu dans l'anus.
  -la fistule anale peut se compliquer d'un abces peri-anal.
Examens complementaires:
  -faire une anuscopie pour rechercher l'orifice interne de la fistule:
      ¦une fistule externe n'est jamais borgne, elle a toujours une ouverture interne.
Causes:
  -le point de depart de la fistule anale est dans le canal anal:
      ¦elle est due a une infection des glandes d'Hermann et Desfosses.
      ¦puis propagation de l'infection entre sphincter interne et sphincter externe.
  -la maladie de Crohn peut presenter des fistules complexes.

Orientation therapeutique:
Un seul traitement: la chirurgie.


TITRE:
FISTULE ARTERIO-VEINEUSE CONG. DU POUMON

TEXTE1:
FISTULE ARTERIO-VEINEUSE CONGENITALE du POUMON
Clinique:
-âge:
¦la fistule se manifeste généralement à l'âge adulte.
-signes pulmonaires:
¦dyspnée.
¦cyanose.
¦hémoptysies.
¦souffle thoracique systolique ou souffle thoracique continu.
-autres signes:
¦polyglobulie.
¦hippocratisme digital.
-complication fréquente:
¦abcès du cerveau.
-forme associée:
¦elle peut survenir dans le cadre d'une maladie de Rendu-Osler.
-formes asymptomatiques.
Examens complémentaires:
-Rx du thorax. ¦ la fistule se trouve généralement
-angiographie pulmonaire. ¦ dans une base pulmonaire
Orientation thérapeutique:
Dépistage systématique en cas de maladie de Rendu-Osler.
Occlusion de la fistule par angiographie.

TEXTE2:
FISTULE ARTERIO-VEINEUSE CONGENITALE du POUMON

Clinique:
  -age:
      ¦la fistule se manifeste generalement a l'age adulte.
  -signes pulmonaires:
      ¦dyspnee.
      ¦cyanose.
      ¦hemoptysies.
      ¦souffle thoracique systolique ou souffle thoracique continu.
  -autres signes:
      ¦polyglobulie.
      ¦hippocratisme digital.
  -complication frequente:
      ¦abces du cerveau.
  -forme associee:
      ¦elle peut survenir dans le cadre d'une maladie de Rendu-Osler.
  -formes asymptomatiques.
Examens complementaires:
  -Rx du thorax.                                  	¦  la fistule se trouve generalement
  -angiographie pulmonaire.            	¦      dans une base pulmonaire

Orientation therapeutique:
Depistage systematique en cas de maladie de Rendu-Osler.
Occlusion de la fistule par angiographie.


TEXTE1:
FLUSH
Clinique:
-début brutal:
¦déclenchement possible par le stress ou par le repas.
-érythème congestif du visage:
¦avec parfois une congestion du cou.
¦et avec une sensation de chaleur.
-durée:
¦une à plusieurs minutes, et jusqu'à plusieurs jours dans les carcinoïdes.
Causes:
-érythème pudique ou émotif, surtout chez la femme jeune.
-troubles vasomoteurs de la périménopause et de la ménopause.
-les 5 diagnostics rares à ne pas laisser passer:
¦mastocytose cutanée de l'enfant jeune.
¦tumeur carcinoïde.
¦phéochromocytome.
¦cancer médullaire de la thyroïde.
¦maladie de Verner-Morrison.
-rosacée:
¦flush accentué par l'alcool, la chaleur, les épices, le stress.
-médicaments:
¦inhibiteur calcique, dérivés nitrés, acide nicotinique, amphotéricine B,
¦AINS, anticholinergiques, tamoxifène, acétate de cyprotérone, calcitonine,
¦opiacés, produits de contraste iodés, quinine, sidénafil, ..
-aliments histamino-libérateurs:
¦poisson en conserve, thon, crustacés, charcuterie, bière, fruits exotiques.
-ingestion d'alcool:
¦avec ou sans un produit antabuse.
-glutamate L-monosodique:
¦provoquant le syndrome du restaurant chinois.
-castration chez l'homme:
¦même mécanisme que chez la femme au moment de la ménopause.
-syndrome de Lucy Frey:
¦chez un enfant entre 6 mois et 5 ans.
¦flush unilatéral sur le territoire du nerf facial au moment du repas.
¦dû à la régénération du nerf auriculo-temporal antérieurement lésé.
-flush idiopathique.
Orientation thérapeutique:
Bouffées vasomotrices de la périménopause:
-clonidine comprimés 0,15mg, 1co. le soir.
Bouffées vasomotrices de la ménopause confirmée:
-en l'absence de traitement hormonal substitutif:
¦clonidine comprimés 0,15mg, 1co. le soir.
¦ou décision de prescrire un traitement estroprogestatif substitutif.
-si le traitement estroprogestatif a été institué et que les bouffées continuent:
¦insuffisance de la dose d'estrogène.
¦ou mauvaise absorption cutanée de l'estrogène en patch.
Dans les autres cas:
-traitement en fonction de la cause.
______________________________________________________________
clonidine comprimés 0,15mg: Catapressan 0,15mg

TEXTE2:
FLUSH

Clinique:
  -debut brutal:
      ¦declenchement possible par le stress ou par le repas.
  -erytheme congestif du visage:
      ¦avec parfois une congestion du cou.
      ¦et avec une sensation de chaleur.
  -duree:
      ¦une a plusieurs minutes, et jusqu'a plusieurs jours dans les carcinoides.
Causes:
  -erytheme pudique ou emotif, surtout chez la femme jeune.
  -troubles vasomoteurs de la perimenopause et de la menopause.
  -les 5 diagnostics rares a ne pas laisser passer:
      ¦mastocytose cutanee de l'enfant jeune.   
      ¦tumeur carcinoide.
      ¦pheochromocytome.
      ¦cancer medullaire de la thyroide.
      ¦maladie de Verner-Morrison.
  -rosacee:
      ¦flush accentue par l'alcool, la chaleur, les epices, le stress.
  -medicaments: 
      ¦inhibiteur calcique, derives nitres, acide nicotinique, amphotericine B,
      ¦AINS, anticholinergiques, tamoxifene, acetate de cyproterone, calcitonine,
      ¦opiaces, produits de contraste iodes, quinine, sidenafil, ..
  -aliments histamino-liberateurs:
      ¦poisson en conserve, thon, crustaces, charcuterie, biere, fruits exotiques.
  -ingestion d'alcool:
      ¦avec ou sans un produit antabuse.
  -glutamate L-monosodique:
      ¦provoquant le syndrome du restaurant chinois.
  -castration chez l'homme:
      ¦meme mecanisme que chez la femme au moment de la menopause.
  -syndrome de Lucy Frey:
      ¦chez un enfant entre 6 mois et 5 ans.
      ¦flush unilateral sur le territoire du nerf facial au moment du repas.
      ¦du a la regeneration du nerf auriculo-temporal anterieurement lese. 
  -flush idiopathique.

Orientation therapeutique:
Bouffees vasomotrices de la perimenopause:
  -clonidine comprimes 0,15mg, 1co. le soir.
Bouffees vasomotrices de la menopause confirmee:
  -en l'absence de traitement hormonal substitutif:
      ¦clonidine comprimes 0,15mg, 1co. le soir.
      ¦ou decision de prescrire un traitement estroprogestatif substitutif.
  -si le traitement estroprogestatif a ete institue et que les bouffees continuent:
      ¦insuffisance de la dose d'estrogene.
      ¦ou mauvaise absorption cutanee de l'estrogene en patch.
Dans les autres cas:
  -traitement en fonction de la cause.
______________________________________________________________
clonidine comprimes 0,15mg: Catapressan 0,15mg


TEXTE1:
FLUTTER AURICULAIRE
Contraction rapide et régulière des oreillettes à 250/300 par minute
Le noeud sino-auriculaire ne laisse passer qu'un signal sur 2 ou sur 3
Clinique:
-âge:
¦surtout les sujets âgés.
-tachycardie régulière:
¦le mode 2/1 est le plus fréquent, le rythme est alors à 125/150
¦le mode 3/1, est plus lent, donc mieux toléré.
¦s'il passe en mode 1/1, il passe à la cadence de la stimulation 250/300.
-test du massage du sinus carotidien:
¦le massage d'un sinus carotidien pendant 20 secondes ralentit le rythme.
-formes cliniques:
¦accès de flutter intermittent.
¦ou flutter permanent.
-complication:
¦risque embolique comme dans la fibrillation auriculaire.
Examens complémentaires:
-ECG:
¦ondes de flutter en "toit d'usine" à 125/minute ou 300/minute.
¦elles sont particulièrement visibles dans les déflexions D 1, D 2 et VF.
¦avec complexes ventriculaires tous les 2 ou 3 battements auriculaires.
Causes:
-cardiopathie ischémique.
-cardiopathies mitrales.
-myocardite infectieuse.
-certaines cardiopathies congénitales.
-hyperthyroïdie.
-intoxication digitalique.
-flutter idiopathique.
Orientation thérapeutique:
Réduction du flutter par un antiarythmique:
-amiodarone:
¦dose de charge par voie orale: 30mg/kg, sous surveillance ECG.
¦puis dose d'entretien de 1comprimé à 150mg par jour, 5 jours par semaine.
¦à condition que le bilan thyroïdien soit normal.
Ou défibrillation électrique:
-à l'aide d'un défibrillateur externe.
Ou stimulation transoesophagienne de l'oreillette droite:
-à une fréquence de plus de 300 par minute.
Ou destruction par radiofréquence du circuit de réentrée:
-le circuit à détruire se trouve derrière la valve tricuspide.
-c'est un traitement plus efficace que la cardioversion médicamenteuse.
-il faut s'assurer auparavant qu'il n'y a pas de thrombus intra-auriculaire.
Prévention du risque emboligène:
-prescrire un anticoagulant ou de l'aspirine.
______________________________________________________________
amiodarone: Cordarone

TEXTE2:
FLUTTER AURICULAIRE
  Contraction rapide et reguliere des oreillettes a 250/300 par minute
  Le noeud sino-auriculaire ne laisse passer qu'un signal sur 2 ou sur 3

Clinique:
  -age:
     ¦surtout les sujets ages.
  -tachycardie reguliere:
      ¦le mode 2/1 est le plus frequent, le rythme est alors a 125/150
      ¦le mode 3/1, est plus lent, donc mieux tolere.
      ¦s'il passe en mode 1/1, il passe a la cadence de la stimulation 250/300.
  -test du massage du sinus carotidien:
      ¦le massage d'un sinus carotidien pendant 20 secondes ralentit le rythme.
  -formes cliniques:
      ¦acces de flutter intermittent.
      ¦ou flutter permanent.
  -complication:
      ¦risque embolique comme dans la fibrillation auriculaire.
Examens complementaires:
  -ECG: 
      ¦ondes de flutter en "toit d'usine" a 125/minute ou 300/minute.
      ¦elles sont particulierement visibles dans les deflexions D 1, D 2 et VF.
      ¦avec complexes ventriculaires tous les 2 ou 3 battements auriculaires.
Causes:
  -cardiopathie ischemique.
  -cardiopathies mitrales.
  -myocardite infectieuse.
  -certaines cardiopathies congenitales.
  -hyperthyroidie.
  -intoxication digitalique.
  -flutter idiopathique.

Orientation therapeutique:
Reduction du flutter par un antiarythmique:
  -amiodarone:
      ¦dose de charge par voie orale: 30mg/kg, sous surveillance ECG.
      ¦puis dose d'entretien de 1comprime a 150mg par jour, 5 jours par semaine.
      ¦a condition que le bilan thyroidien soit normal.
Ou defibrillation electrique:
  -a l'aide d'un defibrillateur externe.
Ou stimulation transoesophagienne de l'oreillette droite:
  -a une frequence de plus de 300 par minute.
Ou destruction par radiofrequence du circuit de reentree:
  -le circuit a detruire se trouve derriere la valve tricuspide.
  -c'est un traitement plus efficace que la cardioversion medicamenteuse.
  -il faut s'assurer auparavant qu'il n'y a pas de thrombus intra-auriculaire.
Prevention du risque emboligene:
  -prescrire un anticoagulant ou de l'aspirine.
______________________________________________________________
amiodarone: Cordarone


TEXTE1:
KYSTES du FOIE
## orientation du diagnostic ##
La meilleure imagerie pour déceler un kyste, c'est l'échographie
Polykystose hépatique:
-forme héréditaire:
¦c'est une polykystose du foie associée à une polykystose rénale.
¦il s'agit d'une mutation sur le chromosome 4 ou le chromosome 16.
-forme sans caractère familial:
¦elle n'est pas associée à une atteinte rénale.
¦cette forme est beaucoup plus rare.
Fibrose hépatique congénitale:
-elle se manifeste par une hypertension portale, comme pour une cirrhose,.
-les microkystes sont vus sur la biopsie, mais pas à l'imagerie.
Kyste biliaire:
-c'est un kyste isolé des voies biliaires intrahépatiques.
-aucun suivi n'est nécessaire.
-rarement ces kystes communiquent avec les voies biliaires (Maladie de Caroli).
-le kyste biliaire est facilement identifié en échographie.
Kyste hydatique du foie:
-les douleurs de l'hypocondre droit apparaissent quand le kyste atteint 10 cm.
-sur l'image échographique, il se distingue nettement des autres formes.
Kyste hépatique bénin:
-c'est une découverte fortuite par l'imagerie, il est de petite taille.
-il ne se manifeste par aucun symptôme et il est sans conséquence.

TEXTE2:
KYSTES du FOIE
                ##  orientation du diagnostic ##
  La meilleure imagerie pour deceler un kyste, c'est l'echographie

Polykystose hepatique:
  -forme hereditaire:
      ¦c'est une polykystose du foie associee a une polykystose renale.
      ¦il s'agit d'une mutation sur le chromosome 4 ou le chromosome 16.
  -forme sans caractere familial:
      ¦elle n'est pas associee a une atteinte renale.
      ¦cette forme est beaucoup plus rare.
Fibrose hepatique congenitale:
  -elle se manifeste par une hypertension portale, comme pour une cirrhose,.
  -les microkystes sont vus sur la biopsie, mais pas a l'imagerie.
Kyste biliaire:
  -c'est un kyste isole des voies biliaires intrahepatiques.
  -aucun suivi n'est necessaire.
  -rarement ces kystes communiquent avec les voies biliaires (Maladie de Caroli).
  -le kyste biliaire est facilement identifie en echographie.
Kyste hydatique du foie:
  -les douleurs de l'hypocondre droit apparaissent quand le kyste atteint 10 cm.
  -sur l'image echographique, il se distingue nettement des autres formes.
Kyste hepatique benin:
  -c'est une decouverte fortuite par l'imagerie, il est de petite taille.
  -il ne se manifeste par aucun symptome et il est sans consequence.


TEXTE1:
EXPLORATION du FOIE
Les fonctions du foie:
-Fonction de synthèse et de dégradation:
¦néoglucogénèse à partir de lipides et de protides
¦glycogénogénèse à partir du glucose
¦glycogénolyse
¦synthèse du cholestérol
¦dégradation du cholestérol en acides biliaires
¦production de triglycérides
¦synthèse de lipoprotéines, d'albumine
-Fonction de stockage:
¦stockage des vitamines liposolubles
¦stockage du fer lié à la ferritine
-Fonction sanguine:
¦production des facteurs de coagulation
¦destruction d'hématies et de leucocytes vieillis
¦transformation de bilirubine libre en bilirubine conjuguée
-Fonction antitoxique:
¦transformation de l'ammoniac en urée
¦épuration de l'alcool, des drogues, des médicaments, des poisons
-Fonction immunitaire:
¦rôle des macrophages hépatiques (cellules de Kupffer)
-Fonction digestive:
¦excrétion biliaire
Palpation du foie:
-technique:
¦main à plat parallèle au rebord costal, on repousse la main sous le rebord.
-foie normal:
¦foie non perçu du coté externe, mais perçu du coté épigastrique.
-foie pathologique:
¦foie dur et régulier: ................... cirrhose.
¦foie gros, souple, douloureux:.. congestion du foie par insuffisance cardiaque.
¦foie "marronné": ....................... cancer secondaire du foie.
¦foie douloureux: ........................ hépatite aiguë ou foie cardiaque.
Signes d'insuffisance hépatocellulaire:
-taux de prothrombine diminué.
-albumine sérique diminuée.
-ammoniémie augmentée mais à un stade tardif.
Signes de cytolyse hépatique:
-élévation des transaminases ALAT à plus de 5N:
¦les ASAT sont augmentées mais elles peuvent être d'origine musculaire.
-fer sérique augmenté.
Signes d'obstruction biliaire:
-bilirubine conjuguée augmentée.
-association de gamma GT élevée et de phosphatases alcalines élevées.
Sérologies des hépatites:
-sérologie de l'hépatite A.
-sérologie de l'hépatite B.
-sérologie de l'hépatite C.
-sérologie de l'hépatite E.
-sérologie de l'Epstein-Barr.
-sérologie de l'herpès.
-sérologie du cytomégalovirus.
Tests composites:
-fibrotest: il évalue la fibrose du foie dans l'hépatite C.
-test de Child: il évalue le pronostic de la cirrhose.
Echographie du foie:
-c'est la meilleure façon d'apprécier le volume du foie:
¦palpation et percussion du foie peuvent rarement confirmer l'hépatomégalie.
-images pathologiques:
¦stéatose du foie.
¦angiome du foie (hyperéchogène).
¦adénome du foie (isoéchogène).
¦polykystose du foie (anéchogène).
¦kyste hydatique du foie (anéchogène).
Fibroscan:
-il évalue l'élasticité du foie.
Scanner du foie:
-tumeurs primitives du foie.
-cancer secondaire du foie.
-kyste hydatique du foie.
-abcès amibien du foie.
-abcès hépatique non amibien.
Coelioscopie:
-cirrhose du foie.
-tumeur du foie.
Ponction-biopsie du foie:
-cirrhose du foie.
-ponction d'un nodule métastatique sous contrôle visuel.
-score Métavir.

TEXTE2:
EXPLORATION du FOIE
Les fonctions du foie:
  -Fonction de synthese et de degradation:
      ¦neoglucogenese a partir de lipides et de protides
      ¦glycogenogenese a partir du glucose
      ¦glycogenolyse
      ¦synthese du cholesterol
      ¦degradation du cholesterol en acides biliaires
      ¦production de triglycerides
      ¦synthese de lipoproteines, d'albumine
  -Fonction de stockage:
      ¦stockage des vitamines liposolubles
      ¦stockage du fer lie a la ferritine
  -Fonction sanguine:
      ¦production des facteurs de coagulation
      ¦destruction d'hematies et de leucocytes vieillis
      ¦transformation de bilirubine libre en bilirubine conjuguee
  -Fonction antitoxique:
      ¦transformation de l'ammoniac en uree
      ¦epuration de l'alcool, des drogues, des medicaments, des poisons
  -Fonction immunitaire:
      ¦role des macrophages hepatiques (cellules de Kupffer)
  -Fonction digestive:
      ¦excretion biliaire

Palpation du foie:
  -technique:
      ¦main a plat parallele au rebord costal, on repousse la main sous le rebord.
  -foie normal:
      ¦foie non percu du cote externe, mais percu du cote epigastrique.
  -foie pathologique:
      ¦foie dur et regulier: ...................	cirrhose.
      ¦foie gros, souple, douloureux:..	congestion du foie par insuffisance cardiaque. 
      ¦foie "marronne": .......................	cancer secondaire du foie.
      ¦foie douloureux: ........................	hepatite aigue ou foie cardiaque.
Signes d'insuffisance hepatocellulaire:
  -taux de prothrombine diminue.
  -albumine serique diminuee.
  -ammoniemie augmentee mais a un stade tardif.
Signes de cytolyse hepatique:
  -elevation des transaminases ALAT a plus de 5N:
      ¦les ASAT sont augmentees mais elles peuvent etre d'origine musculaire.
  -fer serique augmente.
Signes d'obstruction biliaire:
  -bilirubine conjuguee augmentee.
  -association de gamma GT elevee et de phosphatases alcalines elevees.
Serologies des hepatites:
  -serologie de l'hepatite A.
  -serologie de l'hepatite B.
  -serologie de l'hepatite C.
  -serologie de l'hepatite E.
  -serologie de l'Epstein-Barr.
  -serologie de l'herpes.
  -serologie du cytomegalovirus.
Tests composites:
  -fibrotest: il evalue la fibrose du foie dans l'hepatite C.
  -test de Child: il evalue le pronostic de la cirrhose.
Echographie du foie:
  -c'est la meilleure facon d'apprecier le volume du foie:
      ¦palpation et percussion du foie peuvent rarement confirmer l'hepatomegalie.
  -images pathologiques:
      ¦steatose du foie.
      ¦angiome du foie (hyperechogene).
      ¦adenome du foie (isoechogene).
      ¦polykystose du foie (anechogene).
      ¦kyste hydatique du foie (anechogene).
Fibroscan:
  -il evalue l'elasticite du foie.
Scanner du foie:
  -tumeurs primitives du foie.
  -cancer secondaire du foie.
  -kyste hydatique du foie. 
  -abces amibien du foie.
  -abces hepatique non amibien.
Coelioscopie:
  -cirrhose du foie.
  -tumeur du foie.
Ponction-biopsie du foie:
  -cirrhose du foie.
  -ponction d'un nodule metastatique sous controle visuel.
  -score Metavir.


TEXTE1:
FOLLICULITE
Clinique:
-les lésions:
¦petits nodules cutanés inflammatoires.
¦ces lésions infectieuses cutanées évoluent vers des pustules.
¦ce sont des pustules centrées par un poil.
¦érythème à la périphérie de la pustule.
-localisation:
¦cuir chevelu, tronc, aisselles, bras, jambes.
-complications:
¦évolution possible vers un furoncle.
¦staphylococcie maligne de la face.
¦thrombose du sinus caverneux.
Cause:
-infection d'un follicule pilo-sébacé:
¦le plus souvent bactérienne: le staphylocoque doré dans la majorité des cas.
¦infection fongique rarement.
-causes favorisantes:
¦diabète, obésité, immunodépression, corticothérapie.
¦macération locale, chaleur, traumatismes locaux (rasage).
Orientation thérapeutique:
Traitement habituel:
-soins d'hygiène:
¦se laver les mains fréquemment.
¦couper les ongles courts et brosser les espaces sous-unguéaux.
¦ne pas manipuler les lésions.
¦éviter les vêtements serrés.
-compresses d'hexamidine, présentation pour action transcutanée.
-ou compresses d'alcool à 70°.
-l'antibiothérapie est réservée aux lésions purulentes étendues.
En cas de persistance:
-suspecter un candida ou un trichophyton.
______________________________________________________________
hexamidine transcutanée: Hexomédine transcutanée

TEXTE2:
FOLLICULITE

Clinique:
  -les lesions:
      ¦petits nodules cutanes inflammatoires.
      ¦ces lesions infectieuses cutanees evoluent vers des pustules.
      ¦ce sont des pustules centrees par un poil.
      ¦erytheme a la peripherie de la pustule.
  -localisation:
      ¦cuir chevelu, tronc, aisselles, bras, jambes.
  -complications:
      ¦evolution possible vers un furoncle.
      ¦staphylococcie maligne de la face.
      ¦thrombose du sinus caverneux.
Cause:
  -infection d'un follicule pilo-sebace:
      ¦le plus souvent bacterienne: le staphylocoque dore dans la majorite des cas.
      ¦infection fongique rarement.
  -causes favorisantes:
      ¦diabete, obesite, immunodepression, corticotherapie.
      ¦maceration locale, chaleur, traumatismes locaux (rasage).

Orientation therapeutique:
Traitement habituel:
  -soins d'hygiene:
      ¦se laver les mains frequemment.
      ¦couper les ongles courts et brosser les espaces sous-ungueaux.
      ¦ne pas manipuler les lesions.
      ¦eviter les vetements serres.
  -compresses d'hexamidine, presentation pour action transcutanee.
  -ou compresses d'alcool a 70°.
  -l'antibiotherapie est reservee aux lesions purulentes etendues.
En cas de persistance:
  -suspecter un candida ou un trichophyton.
______________________________________________________________
hexamidine transcutanee: Hexomedine transcutanee


TEXTE1:
ANOMALIES du FOND d'OEIL
Technique:
-dilater la pupille:
¦mettre 1 à 2 gouttes de tropicamide collyre.
¦et attendre 20 minutes, éventuellement refaire une instillation.
-se placer dans une pièce sombre:
¦pour supprimer les reflets parasites de la cornée.
-se munir d'un ophtalmoscope de poche.
¦si le patient et l'examinateur n'ont pas de correction optique: molette sur 0.
¦en cas de myopie, hypermétropie, presbytie: régler la molette de correction.
¦afficher le nombre de dioptries représentant le total des amétropies.
¦total de amétropies = amétropie du patient + amétropie de l'examinateur.
-viser l'oeil de loin, et s'approcher à quelques centimètres de l'oeil:
¦examiner la rétine.
Contre-indication de la dilatation pupillaire:
-glaucome.
-pas de dilatation pupillaire avant de conduire un véhicule:
¦ou bien attendre un retour à la normale des pupilles.
Résultat normal:
-examen de la rétine:
¦coloration rouge fonction de la circulation sanguine.
-papille optique:
¦disque arrondi ou ovalaire de couleur rosée.
-macula:
¦elle se situe au pôle postérieur de l'oeil à un diamètre et demi de la papille.
¦c'est une dépression entourée d'un bourrelet plus coloré.
-artère centrale:
¦elle émerge de la papille et se divise en branche supérieure et inférieure.
¦les artères croisent les veines en passant en avant.
-veines:
¦disposition analogue aux artères, mais + larges, + foncées, et + sinueuses.
Résultats pathologiques:
-rétinopathie diabétique.
-rétinopathie hypertensive.
-occlusion d'une artère rétinienne.
-occlusion d'une veine rétinienne.
-dégénérescence maculaire liée à l'âge.
-inflammation ou infection choroïdienne.
-inflammation ou infection rétinienne.
-inflammation ou infection vitréenne.
-neuropathie optique.
-déhiscences rétiniennes.
-décollement de la rétine.
_____________________________________________________________
tropicamide collyre: Mydriaticum collyre

TEXTE2:
ANOMALIES du FOND d'OEIL

Technique:
  -dilater la pupille:
      ¦mettre 1 a 2 gouttes de tropicamide collyre.
      ¦et attendre 20 minutes, eventuellement refaire une instillation.
  -se placer dans une piece sombre:
      ¦pour supprimer les reflets parasites de la cornee.
  -se munir d'un ophtalmoscope de poche.
     ¦si le patient et l'examinateur n'ont pas de correction optique: molette sur 0.
     ¦en cas de myopie, hypermetropie, presbytie: regler la molette de correction.
     ¦afficher le nombre de dioptries representant le total des ametropies.
     ¦total de ametropies = ametropie du patient + ametropie de l'examinateur.
  -viser l'oeil de loin, et s'approcher a quelques centimetres de l'oeil:
     ¦examiner la retine.
Contre-indication de la dilatation pupillaire:
  -glaucome.
  -pas de dilatation pupillaire avant de conduire un vehicule:
      ¦ou bien attendre un retour a la normale des pupilles.
Resultat normal:
  -examen de la retine: 
      ¦coloration rouge fonction de la circulation sanguine.
  -papille optique: 
      ¦disque arrondi ou ovalaire de couleur rosee.
  -macula: 
      ¦elle se situe au pole posterieur de l'oeil a un diametre et demi de la papille.
      ¦c'est une depression entouree d'un bourrelet plus colore. 
  -artere centrale: 
      ¦elle emerge de la papille et se divise en branche superieure et inferieure.
      ¦les arteres croisent les veines en passant en avant.
  -veines: 
      ¦disposition analogue aux arteres, mais + larges, + foncees, et + sinueuses.
Resultats pathologiques:
  -retinopathie diabetique.
  -retinopathie hypertensive.
  -occlusion d'une artere retinienne.
  -occlusion d'une veine retinienne.
  -degenerescence maculaire liee a l'age.
  -inflammation ou infection choroidienne.
  -inflammation ou infection retinienne.
  -inflammation ou infection vitreenne.
  -neuropathie optique.
  -dehiscences retiniennes.
  -decollement de la retine.
_____________________________________________________________
tropicamide collyre: Mydriaticum collyre


TEXTE1:
SYNDROME FRONTO-TEMPORAL
La région préfrontale est le lieu des abstractions, des inhibitions,
de l'anticipation et des décisions
La région temporale est la région du langage
Clinique:
-âge:
¦entre 50 et 60 ans.
¦début possible vers 40 ans pour les formes familiales.
-les signes sont varaibles d'un patient à l'autre:
¦ce qui rend le diagnostic difficile.
-troubles du comportement social:
¦levée des inhibitions, gloutonnerie.
¦comportement asocial, pitreries, moria.
¦négligence vestimentaire, négligence de l'hygiène.
¦instabilité motrice, irritabilité.
-ou au contraire indifférence:
¦apathie, inertie.
¦perte de l'empathie et de la sympathie.
-ou/et comportements stéréotypés:
¦rituels, persévérance dans les mêmes tâches, compulsions.
-ou/et troubles du langage:
¦écholalie.
¦appauvrissement du langage.
¦trouble sémantique: perte de la connaissance du sens des mots.
-le patient ne se plaint pas de son comportement.
-autres signes observables:
¦grasping (phénomène de la préhension forcée)..
¦anosmie.
¦perte du jugement et perte de l'autocritique.
¦troubles neurovégétatifs: sueurs, modifications du pouls, ..
-évolution:
¦vers une démence.
¦les troubles de la mémoire sont tardifs par rapport à l'Alzheimer.
X différent de l'Alzheimer dans lequel les troubles cognitifs surviennent au début.
Examens complémentaires:
-divers tests:
¦test d'évaluation de l'attention.
¦test de Stroop.
¦tours de Londres.
-IRM:
¦atrophie des lobes frontaux et de la partie antérieure des temporaux.
-Pet-scan:
¦hypométabolisme cortical antérieur.
Causes:
-dégénérative:
¦la forme familiale est due à la mutation du gène qui produit la progranuline.
¦ou forme sporadique.
-symptomatique:
¦vasculaire: hémorragie cérébrale ou thrombose cérébrale.
¦tumoral: tumeur du lobe frontal.
¦infectieux: méningite, abcès du lobe frontal.
Orientation thérapeutique:
Fonction de la cause.
Pour la forme dégénérative il n'y a aucun traitement.
Assurer une protection juridique.

TEXTE2:
SYNDROME FRONTO-TEMPORAL
  La region prefrontale est le lieu des abstractions, des inhibitions,
 de l'anticipation et des decisions
  La region temporale est la region du langage

Clinique:  
  -age:
      ¦entre 50 et 60 ans.
      ¦debut possible vers 40 ans pour les formes familiales.
  -les signes sont varaibles d'un patient a l'autre:
      ¦ce qui rend le diagnostic difficile.
  -troubles du comportement social:
      ¦levee des inhibitions, gloutonnerie.
      ¦comportement asocial, pitreries, moria.
      ¦negligence vestimentaire, negligence de l'hygiene.
      ¦instabilite motrice, irritabilite.
  -ou au contraire indifference:
      ¦apathie, inertie.
      ¦perte de l'empathie et de la sympathie.
  -ou/et comportements stereotypes:
      ¦rituels, perseverance dans les memes taches, compulsions.
  -ou/et troubles du langage:
      ¦echolalie.
      ¦appauvrissement du langage.
      ¦trouble semantique: perte de la connaissance du sens des mots.
  -le patient ne se plaint pas de son comportement.
  -autres signes observables:
      ¦grasping (phenomene de la prehension forcee)..
      ¦anosmie.
      ¦perte du jugement et perte de l'autocritique.
      ¦troubles neurovegetatifs: sueurs, modifications du pouls, ..
  -evolution:
      ¦vers une demence.
      ¦les troubles de la memoire sont tardifs par rapport a l'Alzheimer.
  X different de l'Alzheimer dans lequel les troubles cognitifs surviennent au debut.
Examens complementaires:
  -divers tests:
      ¦test d'evaluation de l'attention.
      ¦test de Stroop.
      ¦tours de Londres.
  -IRM:
      ¦atrophie des lobes frontaux et de la partie anterieure des temporaux.
  -Pet-scan:
      ¦hypometabolisme cortical anterieur.
Causes:
  -degenerative:
      ¦la forme familiale est due a la mutation du gene qui produit la progranuline.
      ¦ou forme sporadique.
  -symptomatique:
      ¦vasculaire: hemorragie cerebrale ou thrombose cerebrale.
      ¦tumoral: tumeur du lobe frontal.
      ¦infectieux: meningite, abces du lobe frontal.

Orientation therapeutique:
Fonction de la cause.
Pour la forme degenerative il n'y a aucun traitement.
Assurer une protection juridique.


TEXTE1:
FROTTIS CERVICAL pour HISTOLOGIE
Examen simple, mais pratiqué par une minorité de généralistes
La cytologie alerte, la colposcopie localise, la biopsie prouve
Technique:
-conditions préalables:
¦informer la patiente sur la procédure et le but du frottis.
¦lui dire qu'un petit saignement après le frottis n'a pas d'importance.
¦s'assurer qu'il n'y a pas eu de toilette vaginale depuis 48 heures.
¦s'assurer qu'il n'y a pas eu de rapport sexuel depuis 48 heures.
¦s'assurer que la patiente n'est pas en période menstruelle.
¦s'assurer qu'elle n'a pas d'infection cervico-vaginale aiguë.
¦s'assurer qu'elle n'a aucun traitement local (excepté estrogènes après 50 a.)
¦ne pas faire de toucher vaginal avec un lubrifiant avant le frottis.
¦le frottis est inutile si la patiente n'a jamais eu de rapport sexuel.
(puisque le cancer du col est provoqué par une contamination par le HPV)
-technique classique:
¦patiente en position gynécologique, en utilisant ou non les étriers.
¦placer le spéculum sans utiliser de lubrifiant, mais l'eau peut être utilisée.
¦nettoyer le col en cas de sécrétions importantes.
¦sur l'exocol, le prélèvement se fait avec la spatule d'Ayres.
¦sur l'endocol il se fait avec le Cervex brush: faire tourner la brosse sur 360°.
¦étaler les prélèvements sur deux lames, une pour l'exocol, une pour l'endocol.
¦ne pas écraser le frottis.
¦pulvériser immédiatement un fixateur à 20 centimètres de la lame.
¦étiqueter les lames en notant le nom de la patiente.
¦noter sur la prescription l'état civil, le motif de l'examen, les antécédents, ..
¦expédier les lames au laboratoire d'anatomopathologie.
¦après le frottis rechercher une zone iodonégative avec un badigeon de Lugol.
¦le frottis peut entraîner un petit saignement pendant quelques heures.
-technique du recueil en milieu liquide:
¦les cellules peuvent être conservées en milieu liquide dans un fixateur.
¦la cytobrush est agitée dans le liquide ou cassée et laissée dans le liquide.
¦dans ce cas, l'étalement des cellules se fait au laboratoire en couche mince.
¦cette technique de conservation en milieu liquide est un peu plus onéreuse.
-recherche de papillomavirus:
¦le Test HPV semble plus efficace.
¦il est plus onéreux que le frottis.
¦ce test HPV peut être effectué par autoprélèvement.
¦il détecte de jeunes porteuses du virus, chez lesquelles le virus disparaîtra.
Résultat de la lecture du frottis, système Bethesda 2001:
-qualité du prélèvement:
¦satisfaisant pour l'interprétation.
¦non satisfaisant.
-absence de signe de malignité (NIL/M):
¦s'il y a lieu présence de modifications non néoplasiques.
-anomalies des cellules malpighiennes:
¦atypies des cellules malpighiennes (ASC).
¦atypies des cellules malpighiennes de signification indéterminée (ASC-US)
¦atypies des cellules malpighiennes sans exclusion d'une lésion (ASC-H).
¦lésion malpighienne intra-épithéliale de bas grade, dysplasie légère (CIN1).
¦lésion malpighienne intra-épithéliale de haut grade in situ, (CIN2) et (CIN3).
¦carcinome malpighien du col.
-anomalies des cellules glandulaires:
¦atypies des cellules glandulaires (AGC).
¦atypies des cellules glandulaires en faveur d'une néoplasie (NOS).
¦adénocarcinome endocervical in situ (AIS).
¦adénocarcinome.
Signification des sigles:
-cellules malpighiennes:
¦NIL/M: negative for intraepithelial lesion or malignancy.
¦ASC: atypical squamous cells.
¦ASC-US: atypical squamous cells of undetermined significance.
¦ASC-H: atypical squamous cells cannot exclude HSIL.
¦LSIL: low grade squamous intraepithelial lesion.
¦HSIL: hight grade squamous intraepithelial lesion.
¦CIN1: cervical intraepithelial neoplasia.
¦CIN2: cervical intraepithelial neoplasia de grade 2.
¦CIN3: cervical intraepithelial neoplasia de grade 3.
¦CIS: carcinoma in situ.
-cellules glandulaires:
¦AGC: atypical glandular cells.
¦NOS: not otherwise specified.
¦AIS: adénome endocervical in situ.
Indications:
-toute femme de 25 à 65 ans, ayant ou ayant eu une activité sexuelle:
¦les deux premiers frottis seront faits à un an d'intervalle.
¦puis tous les 3 ans.
¦cet âge peut être abaissé en cas de partenaires multiples.
-en cas de grossesse:
¦faire le frottis avant la 14e semaine d'aménorrhée.
¦ou après les 8 semaines qui suivent l'accouchement.
-le vaccin anti HPV ne dispense pas du frottis.
Risque de surdiagnostic:
-un certain nombre de lésions CIN1 et CIN2 régressent.
-elles peuvent entraîner des interventions inutiles.
Conduite à tenir:
-atypie malpighienne ASC ou ASC-US ou ASC-H:
¦refaire un frottis 6 mois plus tard, puis 2 autres à 1 an d'intervalle.
¦ou demander un test HPV.
¦pour une colposcopie on peut attendre une anomalie au contrôle suivant.
-lésion malpighienne de bas grade (CIN 1):
¦frottis de contrôle tous les 6 mois pendant 2 ans.
¦ou colposcopie d'emblée, et si celle-ci est anormale faire une biopsie.
¦les lésions CIN I régressent souvent en un ou deux ans.
-lésion malpighienne de haut grade (CIN 2, CIN 3, HSIL):
¦colposcopie d'emblée, suivie de conisation.
-lésion malpighienne LSIL:
¦refaire un frottis 6 mois plus tard, puis 2 autres à 1 an d'intervalle.
¦la recherche d'HPV oncogènes n'est pas pertinente.
¦pour une colposcopie on peut attendre une anomalie au contrôle suivant.
-devant une atypie glandulaire AGC:
¦refaire un frottis 6 mois plus tard, puis 2 autres à 1 an d'intervalle.
-devant une lésion glandulaire:
¦coploscopie d'emblée.
-frottis anormal chez la femme enceinte:
¦toute anomalie du frottis doit conduire à la colposcopie.
-frottis anormal après la ménopause:
¦refaire un frottis après un traitement estrogénique de 10 jours.
¦ou faire une colposcopie après préparation estrogénique de 10 jours.
-en cas de cancer in situ:
¦examen histologique du col.
¦conisation, curage de l'endocol et de l'endomètre.
¦dans certains cas une hystérectomie peut être proposée.
¦une conisation est à éviter au cours du 3e trimestre de la grossesse.
En résumé:
-qualité de prélèvement insuffisante:
¦refaire le frottis.
-absence de cellule suspecte de malignité:
¦suivre le calendrier habituel de surveillance.
-dans les autres cas:
¦surveillance rapprochée ou examen spécialisé.
¦la cytologie est une méthode d'alerte et non de diagnostic.

TEXTE2:
FROTTIS CERVICAL pour HISTOLOGIE
  Examen simple, mais pratique par une minorite de generalistes
  La cytologie alerte, la colposcopie localise, la biopsie prouve

Technique:
  -conditions prealables:
      ¦informer la patiente sur la procedure et le but du frottis.
      ¦lui dire qu'un petit saignement apres le frottis n'a pas d'importance.
      ¦s'assurer qu'il n'y a pas eu de toilette vaginale depuis 48 heures.
      ¦s'assurer qu'il n'y a pas eu de rapport sexuel depuis 48 heures.
      ¦s'assurer que la patiente n'est pas en periode menstruelle.
      ¦s'assurer qu'elle n'a pas d'infection cervico-vaginale aigue.
      ¦s'assurer qu'elle n'a aucun traitement local (excepte estrogenes apres 50 a.)
      ¦ne pas faire de toucher vaginal avec un lubrifiant avant le frottis.
      ¦le frottis est inutile si la patiente n'a jamais eu de rapport sexuel.
        (puisque le cancer du col est provoque par une contamination par le HPV)
  -technique classique:
      ¦patiente en position gynecologique, en utilisant ou non les etriers.
      ¦placer le speculum sans utiliser de lubrifiant, mais l'eau peut etre utilisee.
      ¦nettoyer le col en cas de secretions importantes.
      ¦sur l'exocol, le prelevement se fait avec la spatule d'Ayres.
      ¦sur l'endocol il se fait avec le Cervex brush: faire tourner la brosse sur 360°.
      ¦etaler les prelevements sur deux lames, une pour l'exocol, une pour l'endocol.
      ¦ne pas ecraser le frottis.
      ¦pulveriser immediatement un fixateur a 20 centimetres de la lame.
      ¦etiqueter les lames en notant le nom de la patiente.
      ¦noter sur la prescription l'etat civil, le motif de l'examen, les antecedents, ..
      ¦expedier les lames au laboratoire d'anatomopathologie.
      ¦apres le frottis rechercher une zone iodonegative avec un badigeon de Lugol.
      ¦le frottis peut entrainer un petit saignement pendant quelques heures.
  -technique du recueil en milieu liquide:
      ¦les cellules peuvent etre conservees en milieu liquide dans un fixateur.
      ¦la cytobrush est agitee dans le liquide ou cassee et laissee dans le liquide.
      ¦dans ce cas, l'etalement des cellules se fait au laboratoire en couche mince.
      ¦cette technique de conservation en milieu liquide est un peu plus onereuse.
  -recherche de papillomavirus: 
      ¦le Test HPV semble plus efficace.
      ¦il est plus onereux que le frottis.
      ¦ce test HPV peut etre effectue par autoprelevement.
      ¦il detecte de jeunes porteuses du virus, chez lesquelles le virus disparaitra.
Resultat de la lecture du frottis, systeme Bethesda 2001:
  -qualite du prelevement:
      ¦satisfaisant pour l'interpretation.
      ¦non satisfaisant.
  -absence de signe de malignite (NIL/M):
      ¦s'il y a lieu presence de modifications non neoplasiques.
  -anomalies des cellules malpighiennes:
      ¦atypies des cellules malpighiennes (ASC).
      ¦atypies des cellules malpighiennes de signification indeterminee (ASC-US)
      ¦atypies des cellules malpighiennes sans exclusion d'une lesion (ASC-H).
      ¦lesion malpighienne intra-epitheliale de bas grade, dysplasie legere (CIN1).
      ¦lesion malpighienne intra-epitheliale de haut grade in situ, (CIN2) et (CIN3).
      ¦carcinome malpighien du col.
  -anomalies des cellules glandulaires:
      ¦atypies des cellules glandulaires (AGC).
      ¦atypies des cellules glandulaires en faveur d'une neoplasie (NOS).
      ¦adenocarcinome endocervical in situ (AIS).
      ¦adenocarcinome.
Signification des sigles:
  -cellules malpighiennes:
      ¦NIL/M: negative for intraepithelial lesion or malignancy.
      ¦ASC: atypical squamous cells.
      ¦ASC-US: atypical squamous cells of undetermined significance.
      ¦ASC-H: atypical squamous cells cannot exclude HSIL.
      ¦LSIL: low grade squamous intraepithelial lesion.
      ¦HSIL: hight grade squamous intraepithelial lesion.
      ¦CIN1: cervical intraepithelial neoplasia.
      ¦CIN2: cervical intraepithelial neoplasia de grade 2.
      ¦CIN3: cervical intraepithelial neoplasia de grade 3.
      ¦CIS: carcinoma in situ.
  -cellules glandulaires:
      ¦AGC: atypical glandular cells.
      ¦NOS: not otherwise specified.
      ¦AIS: adenome endocervical in situ.
Indications:
  -toute femme de 25 a 65 ans, ayant ou ayant eu une activite sexuelle:
      ¦les deux premiers frottis seront faits a un an d'intervalle.
      ¦puis tous les 3 ans.
      ¦cet age peut etre abaisse en cas de partenaires multiples.
  -en cas de grossesse:
      ¦faire le frottis avant la 14e semaine d'amenorrhee.
      ¦ou apres les 8 semaines qui suivent l'accouchement.
  -le vaccin anti HPV ne dispense pas du frottis.
Risque de surdiagnostic:
  -un certain nombre de lesions CIN1 et CIN2 regressent.
  -elles peuvent entrainer des interventions inutiles.

Conduite a tenir:
  -atypie malpighienne ASC ou ASC-US ou ASC-H:
      ¦refaire un frottis 6 mois plus tard, puis 2 autres a 1 an d'intervalle.
      ¦ou demander un test HPV.
      ¦pour une colposcopie on peut attendre une anomalie au controle suivant.
  -lesion malpighienne de bas grade (CIN 1):
      ¦frottis de controle tous les 6 mois pendant 2 ans.
      ¦ou colposcopie d'emblee, et si celle-ci est anormale faire une biopsie.
      ¦les lesions CIN I regressent souvent en un ou deux ans.
  -lesion malpighienne de haut grade (CIN 2, CIN 3, HSIL):
      ¦colposcopie d'emblee, suivie de conisation.
  -lesion malpighienne LSIL:
      ¦refaire un frottis 6 mois plus tard, puis 2 autres a 1 an d'intervalle.
      ¦la recherche d'HPV oncogenes n'est pas pertinente.
      ¦pour une colposcopie on peut attendre une anomalie au controle suivant.
  -devant une atypie glandulaire AGC:
      ¦refaire un frottis 6 mois plus tard, puis 2 autres a 1 an d'intervalle.
  -devant une lesion glandulaire:
      ¦coploscopie d'emblee.
  -frottis anormal chez la femme enceinte:
      ¦toute anomalie du frottis doit conduire a la colposcopie.
  -frottis anormal apres la menopause:
      ¦refaire un frottis apres un traitement estrogenique de 10 jours.
      ¦ou faire une colposcopie apres preparation estrogenique de 10 jours.
  -en cas de cancer in situ:
      ¦examen histologique du col.
      ¦conisation, curage de l'endocol et de l'endometre.
      ¦dans certains cas une hysterectomie peut etre proposee.
      ¦une conisation est a eviter au cours du 3e trimestre de la grossesse.
En resume:
  -qualite de prelevement insuffisante:
      ¦refaire le frottis.
  -absence de cellule suspecte de malignite:
      ¦suivre le calendrier habituel de surveillance.
  -dans les autres cas:
      ¦surveillance rapprochee ou examen specialise.
      ¦la cytologie est une methode d'alerte et non de diagnostic.


TITRE:
FRUCTOSE (INTOLERANCE HEREDITAIRE AU) X.


TEXTE1:
FRUCTOSURIE ESSENTIELLE ou pentosurie essentielle
X Ne pas confondre avec déficit en fructose 1 phosphate aldolase hépatique
Clinique:
-survient dans la population israélite.
-aucun signe clinique.
Examens complémentaires:
-L-xylulose dans les urines.
X attention au faux diagnostic de diabète sucré.
Causes:
-absence de L-xylulose déshydrogénase.
-origine héréditaire: anomalie du chromosome 17.
Orientation thérapeutique:
Aucun traitement n'est nécessaire.

TEXTE2:
FRUCTOSURIE ESSENTIELLE ou pentosurie essentielle
  X Ne pas confondre avec deficit en fructose 1 phosphate aldolase hepatique

Clinique:
  -survient dans la population israelite.
  -aucun signe clinique.
Examens complementaires:
  -L-xylulose dans les urines.
  X attention au faux diagnostic de diabete sucre.
Causes:
  -absence de L-xylulose deshydrogenase.
  -origine hereditaire: anomalie du chromosome 17.

Orientation therapeutique:
Aucun traitement n'est necessaire.


TEXTE1:
FURONCLE et FURONCULOSE
Clinique:
-stade inflammatoire:
¦c'est une inflammation des follicules pileux.
-puis stade de ramollissement:
¦collection du pus.
-puis stade de fistulisation:
¦évacuation du pus.
-complications du furoncle de la face, elles sont graves:
¦thrombophlébite des sinus caverneux.
¦staphylococcie maligne de la face.
Causes:
-le staphylocoque.
-facteurs favorisants:
¦la transpiration, l'irritation cutanée, l'obésité.
¦le diabète.
¦la baisse de l'immunité.
Orientation thérapeutique:
Stade inflammatoire:
-antistaphylococcique: pristinamycine 500mg, 2coX2/j.
-alcool à 60° en compresses, plusieurs fois par jour.
Stade de ramollissement:
-antalgiques: paracétamol 500mg, 1saX3/j.
-compresses chaudes pour activer le passage au stade de fistulisation.
Stade de fistulisation:
-ouvrir le furoncle avec une sonde canelée.
-élargir la cavité avec des pinces et évacuer le bourbillon.
-nettoyer la cavité avec povidone iodée solution.
-refaire un nettoyage, une désinfection et un pansement tous les jours.
Formes récidivantes:
-prélèvement de pus, antibiogramme, et antibiothérapie pendant 1 à 2 mois.
-rechercher un diabète, un déficit immunitaire, une irritation cutanée locale.
-faire bouillir le linge de corps, et indépendamment du linge de la famille.
-pour la toilette, ne pas utiliser une éponge ou un gant de toilette.
-utiliser une serviette de toilette personnelle et un savon personnel.
-éviter les produits irritants pour la peau tels que déodorants, sparadrap, ..
-ne porter que des sous-vêtements en coton, et des vêtements amples.
-désinfecter les gîtes habituels du staphylocoque (narines et périnée) avec:
¦hexamidine gel 1/1000, 2ap/j., pt 3 semaines.
-lavage fréquent des mains, et utilisation de solution hydro-alcoolique.
-coupe des ongles au plus court.
-savonnages biquotidiens des cicatrices de furoncle récent, pendant 1 semaine.
-décontamination familiale:
¦prélèvements sur les gîtes habituels du staphylocoque.
¦désinfection des narines 2 fois par jour.
¦douche à la cholhexidine une fois par jour.
______________________________________________________________
pristinamycine 500mg: Pyostacine 500
paracétamol 500mg: Doliprane 500
povidone iodée solution: Bétadine solution
hexamidine gel 1/1000: Hexomédine gel

TEXTE2:
FURONCLE et FURONCULOSE

Clinique:
  -stade inflammatoire:
      ¦c'est une inflammation des follicules pileux.
  -puis stade de ramollissement:
      ¦collection du pus.
  -puis stade de fistulisation:
      ¦evacuation du pus.
  -complications du furoncle de la face, elles sont graves:
      ¦thrombophlebite des sinus caverneux.
      ¦staphylococcie maligne de la face.
Causes:
  -le staphylocoque.
  -facteurs favorisants:
      ¦la transpiration, l'irritation cutanee, l'obesite.
      ¦le diabete.
      ¦la baisse de l'immunite.
 
Orientation therapeutique:
Stade inflammatoire:
  -antistaphylococcique: pristinamycine 500mg, 2coX2/j.
  -alcool a 60° en compresses, plusieurs fois par jour.
Stade de ramollissement:
  -antalgiques: paracetamol 500mg, 1saX3/j.
  -compresses chaudes pour activer le passage au stade de fistulisation.
Stade de fistulisation:
  -ouvrir le furoncle avec une sonde canelee.
  -elargir la cavite avec des pinces et evacuer le bourbillon.
  -nettoyer la cavite avec povidone iodee solution.
  -refaire un nettoyage, une desinfection et un pansement tous les jours.
Formes recidivantes:
  -prelevement de pus, antibiogramme, et antibiotherapie pendant 1 a 2 mois.
  -rechercher un diabete, un deficit immunitaire, une irritation cutanee locale.
  -faire bouillir le linge de corps, et independamment du linge de la famille.
  -pour la toilette, ne pas utiliser une eponge ou un gant de toilette.
  -utiliser une serviette de toilette personnelle et un savon personnel.
  -eviter les produits irritants pour la peau tels que deodorants, sparadrap, ..
  -ne porter que des sous-vetements en coton, et des vetements amples.
  -desinfecter les gites habituels du staphylocoque (narines et perinee) avec:
      ¦hexamidine gel 1/1000, 2ap/j., pt 3 semaines.
  -lavage frequent des mains, et utilisation de solution hydro-alcoolique.
  -coupe des ongles au plus court.
  -savonnages biquotidiens des cicatrices de furoncle recent, pendant 1 semaine.
  -decontamination familiale:
      ¦prelevements sur les gites habituels du staphylocoque.
      ¦desinfection des narines 2 fois par jour.
      ¦douche a la cholhexidine une fois par jour.
______________________________________________________________
pristinamycine 500mg: Pyostacine 500
paracetamol 500mg: Doliprane 500
povidone iodee solution: Betadine solution
hexamidine gel 1/1000: Hexomedine gel


TEXTE1:
GALACTOSEMIE CONGENITALE
Clinique:
-âge:
¦début au cours des 15 premiers jours de la vie.
-troubles de l'alimentation:
¦refus du biberon.
¦vomissements.
¦perte de poids.
-signes de l'hépatopathie:
¦ictère.
¦hépatomégalie.
-évolution en quelques mois, en l'absence de traitement:
¦cataracte.
¦encéphalopathie irréversible.
¦cirrhose du foie.
Examens complémentaires:
-galactose dans les urines.
-protéinurie.
-absence de galactose-1 phosphate uridyl transférase dans les érythrocytes:
¦il existe une forme moins grave avec déficit en galactokinase.
Cause:
-anomalie héréditaire de la conversion du galactose en glucose.
Orientation thérapeutique:
Régime de l'enfant:
-suppression de tous les laitages jusqu'à l'âge de 8 ou 10 ans.
-mais le régime ne peut rien contre la production endogène de galactose.
Régime de la femme enceinte:
-même régime sans laitage, si le foetus est atteint de la maladie.
Conseil génétique.

TEXTE2:
GALACTOSEMIE CONGENITALE

Clinique:
  -age:
      ¦debut au cours des 15 premiers jours de la vie.
  -troubles de l'alimentation:
      ¦refus du biberon.
      ¦vomissements.
      ¦perte de poids.
  -signes de l'hepatopathie:
      ¦ictere.
      ¦hepatomegalie.
  -evolution en quelques mois, en l'absence de traitement:
      ¦cataracte.
      ¦encephalopathie irreversible.
      ¦cirrhose du foie.
Examens complementaires:
  -galactose dans les urines.
  -proteinurie.
  -absence de galactose-1 phosphate uridyl transferase dans les erythrocytes:
      ¦il existe une forme moins grave avec deficit en galactokinase.
Cause:
  -anomalie hereditaire de la conversion du galactose en glucose.

Orientation therapeutique:
Regime de l'enfant:
  -suppression de tous les laitages jusqu'a l'age de 8 ou 10 ans.
  -mais le regime ne peut rien contre la production endogene de galactose.
Regime de la femme enceinte:
  -meme regime sans laitage, si le foetus est atteint de la maladie.
Conseil genetique.


TEXTE1:
GALE
Clinique:
-prurit cutané très intense:
¦c'est surtout un prurit nocturne.
¦le prurit s'aggrave avec les bains chauds, la tiédeur du lit, le déshabillage.
¦à évoquer quand les membres de la famille ou d'une collectivité sont atteints.
-sillons scabieux:
¦il faut examiner les lésions à l'aide d'une loupe.
¦sillons grisâtres, sinueux, de 3 à 10 mm de long.
¦ce sont les galeries creusées par la gale femelle.
¦elles sont lègèrement en relief se terminant par une vésicule perlée.
¦coloration de la galerie en mettant une goutte d'encre à l'entrée du sillon.
¦ne pas s'arrêter aux lésions de grattage qui cachent les lésions du parasite.
-localisations:
¦à la face antérieure du corps: poignets, abdomen, aines, verge, mamelons.
¦puis extension vers: avant-bras, aisselles, tronc, ceinture, fesses, cuisses.
¦les espaces interdigitaux peuvent être atteints, malgré le lavage des mains.
¦sur les organes génitaux elle prend souvent un aspect papuleux.
¦le visage n'est jamais atteint, sauf chez le nourrisson.
-évolution:
¦pas de tendance spontanée à la guérison.
-formes cliniques:
¦gale bulleuse pouvant être confondue avec une pemphigoïde bulleuse.
¦gale eczématisée avec lésions eczématiformes plus ou moins étendues.
¦gale croûteuse (norvégienne) de tout le corps, chez le sujet immuno-deprimé.
Examens complémentaires:
-l'examen clinique, avec l'utilisation d'une loupe, est suffisant.
-une ouverture du sillon avec examen du parasite au microscope n'est pas utile:
¦elle montrerait le parasite, en forme de triangle noir, les larves ou les oeufs.
¦la femelle mesure 1/3 de mm et le male 1/4 de mm.
Causes:
-le parasite:
¦le Sarcoptes scabiei est à la limite de la visibilité: 1/3 à 1/4 de mm.
¦réservoir du parasite: l'homme, c'est un acarien strictement humain.
¦cycle parasitaire 20 jours.
¦délai d'incubation: 3 semaines.
-transmission du Sarcoptes scabiei:
¦elle se fait par contact direct, peau contre peau, dans 95% des cas.
¦plus rarement par le linge, par la literie ou par un objet contaminé.
¦cet acarien ne vit que 1 à 7 jours dans l'environnement.
-facteurs de risque de la gale:
¦la promiscuité: écoles, maisons de retraite, foyers.
¦le manque d'hygiène: SDF.
Orientation thérapeutique:
Traitement local:
-traiter le patient, et toute la famille, en une seule fois.
-esdépalléthrine, butoxyde de pipéronyle 1,008g/8,064g:
¦à pulvériser le soir sur tout le corps sauf sur le visage et le cuir chevelu.
¦savonnage 12 heures après l'application.
-refaire le même traitement huit jours plus tard.
-porter des gants pour tout contact avec un sujet infecté.
-un sujet partageant le même lit sera traité, même s'il est asymptomatique.
Traitement général:
-ivermectine 3mg comprimés: 200µg/kg en une prise unique:
¦il sera associé si le traitement local ne suffit pas.
¦il est contre-indiqué avant l'âge de 5 ans et chez la femme enceinte.
¦les patients avec une gale très étendue feront une 2e cure 10 jours plus tard.
-un antihistaminique peut être proposé contre le prurit.
Eviter la réinfestation:
-couper les ongles courts et les brosser avec un savon liquide.
-nettoyage des objets qui ont été en contact avec le patient (jouets, ..).
-désinfection de la literie et les vêtements:
¦les vêtements et les draps seront lavés en machine à plus de 60°.
¦vêtements et couvertures seront envoyés au nettoyage à sec.
¦les autres objets seront mis en sac étanche avec un insecticide pendant 4 j.
¦tout le linge des personnes vivant sous le même toit sera désinfecté.
¦pulvérisation d'un acaricide sur les sommiers et les fauteuils.
-désinfection des pièces avec un acaricide: esbiol, butoxyde de pipéronyle.
-désinfection du brassard à tension, le saupoudrer avec un insecticide.
-conduite à tenir vis à vis de l'entourage:
¦traiter les sujets ayant eu un contact proche avec le malade.
¦dans une collectivité d'enfant, l'enfant contaminé sera traité puis isolé pt 3 j.
En cas de gale hyperkératosique (ou gale croûteuse):
-hospitalisation en isolement strict pour le traitement.
¦parce que c'est une gale très contagieuse.
-l'entourage familial et les membres de la collectivité seront traités.
Le prurit résiduel:
-il peut persister quelques jours, mais il doit avoir disparu le 30e jour.
-il peut être traité avec un antihistaminique.
-ne pas confondre prurit résiduel et prurit dû à une récidive.
______________________________________________________________
insecticide anti-acarien pour vêtements et objets: A-PAR pulvérisateur
esdépalléthrine, butoxyde de pipéronyle 1,008g/8,064g: Sprégal
ivermectine 3mg comprimés: Stromectol comprimés
esbiol, butoxyde de pipéronyle: Acardust

TEXTE2:
GALE

Clinique:
  -prurit cutane tres intense:
      ¦c'est surtout un prurit nocturne.
      ¦le prurit s'aggrave avec les bains chauds, la tiedeur du lit, le deshabillage.
      ¦a evoquer quand les membres de la famille ou d'une collectivite sont atteints.
  -sillons scabieux:
      ¦il faut examiner les lesions a l'aide d'une loupe.
      ¦sillons grisatres, sinueux, de 3 a 10 mm de long.
      ¦ce sont les galeries creusees par la gale femelle.
      ¦elles sont legerement en relief se terminant par une vesicule perlee.
      ¦coloration de la galerie en mettant une goutte d'encre a l'entree du sillon.
      ¦ne pas s'arreter aux lesions de grattage qui cachent les lesions du parasite.
  -localisations:
      ¦a la face anterieure du corps: poignets, abdomen, aines, verge, mamelons. 
      ¦puis extension vers: avant-bras, aisselles, tronc, ceinture, fesses, cuisses.
      ¦les espaces interdigitaux peuvent etre atteints, malgre le lavage des mains.
      ¦sur les organes genitaux elle prend souvent un aspect papuleux.
      ¦le visage n'est jamais atteint, sauf chez le nourrisson.
  -evolution:
      ¦pas de tendance spontanee a la guerison.
  -formes cliniques:
      ¦gale bulleuse pouvant etre confondue avec une pemphigoide bulleuse.
      ¦gale eczematisee avec lesions eczematiformes plus ou moins etendues.
      ¦gale crouteuse (norvegienne) de tout le corps, chez le sujet immuno-deprime.
Examens complementaires:
  -l'examen clinique, avec l'utilisation d'une loupe, est suffisant.
  -une ouverture du sillon avec examen du parasite au microscope n'est pas utile:
      ¦elle montrerait le parasite, en forme de triangle noir, les larves ou les oeufs.
      ¦la femelle mesure 1/3 de mm et le male 1/4 de mm.
Causes:
  -le parasite:
      ¦le Sarcoptes scabiei est a la limite de la visibilite: 1/3 a 1/4 de mm.
      ¦reservoir du parasite: l'homme, c'est un acarien strictement humain.
      ¦cycle parasitaire 20 jours.
      ¦delai d'incubation: 3 semaines.
  -transmission du Sarcoptes scabiei:
      ¦elle se fait par contact direct, peau contre peau, dans 95% des cas.
      ¦plus rarement par le linge, par la literie ou par un objet contamine.
      ¦cet acarien ne vit que 1 a 7 jours dans l'environnement.
  -facteurs de risque de la gale:
      ¦la promiscuite: ecoles, maisons de retraite, foyers.
      ¦le manque d'hygiene: SDF.

Orientation therapeutique:
Traitement local:
  -traiter le patient, et toute la famille, en une seule fois.
  -esdepallethrine, butoxyde de piperonyle 1,008g/8,064g:
      ¦a pulveriser le soir sur tout le corps sauf sur le visage et le cuir chevelu.
      ¦savonnage 12 heures apres l'application.
  -refaire le meme traitement huit jours plus tard.
  -porter des gants pour tout contact avec un sujet infecte.
  -un sujet partageant le meme lit sera traite, meme s'il est asymptomatique.
Traitement general:
  -ivermectine 3mg comprimes: 200µg/kg en une prise unique:
      ¦il sera associe si le traitement local ne suffit pas.
      ¦il est contre-indique avant l'age de 5 ans et chez la femme enceinte.
      ¦les patients avec une gale tres etendue feront une 2e cure 10 jours plus tard.
  -un antihistaminique peut etre propose contre le prurit.
Eviter la reinfestation:
  -couper les ongles courts et les brosser avec un savon liquide.
  -nettoyage des objets qui ont ete en contact avec le patient (jouets, ..).
  -desinfection de la literie et les vetements:
      ¦les vetements et les draps seront laves en machine a plus de 60°.
      ¦vetements et couvertures seront envoyes au nettoyage a sec.
      ¦les autres objets seront mis en sac etanche avec un insecticide pendant 4 j.
      ¦tout le linge des personnes vivant sous le meme toit sera desinfecte.
      ¦pulverisation d'un acaricide sur les sommiers et les fauteuils.
  -desinfection des pieces avec un acaricide: esbiol, butoxyde de piperonyle.
  -desinfection du brassard a tension, le saupoudrer avec un insecticide.
  -conduite a tenir vis a vis de l'entourage:
      ¦traiter les sujets ayant eu un contact proche avec le malade.
      ¦dans une collectivite d'enfant, l'enfant contamine sera traite puis isole pt 3 j.
En cas de gale hyperkeratosique (ou gale crouteuse):
  -hospitalisation en isolement strict pour le traitement.
      ¦parce que c'est une gale tres contagieuse.
  -l'entourage familial et les membres de la collectivite seront traites.
Le prurit residuel:
  -il peut persister quelques jours, mais il doit avoir disparu le 30e jour.
  -il peut etre traite avec un antihistaminique.
  -ne pas confondre prurit residuel et prurit du a une recidive.
______________________________________________________________
insecticide anti-acarien pour vetements et objets: A-PAR pulverisateur
esdepallethrine, butoxyde de piperonyle 1,008g/8,064g: Spregal
ivermectine 3mg comprimes: Stromectol comprimes
esbiol, butoxyde de piperonyle: Acardust


TEXTE1:
BRUIT de GALOP
Galop présystolique:
-le bruit surajouté précède immédiatement le 1er bruit.
-il est dû à la contraction auriculaire.
-témoin d'une élévation de la pression télédiastolique intraventriculaire.
Galop protodiastolique ou 3e bruit du coeur:
-le bruit surajouté suit immédiatement le 2e bruit.
-il est dû à un remplissage rapide des ventricules.
-témoin d'une insuffisance cardiaque.
Galop mésodiastolique:
-le bruit surajouté est situé au milieu de la diastole.
-le galop se trouve en milieu de diastole à cause de la tachycardie.
-même signification que le présystolique ou le protodiastolique.
Troisième bruit physiologique:
-même bruit que le galop protodiastolique.
-mais chez un sujet jeune en bonne santé.

TEXTE2:
BRUIT de GALOP

Galop presystolique:
  -le bruit surajoute precede immediatement le 1er bruit.
  -il est du a la contraction auriculaire.
  -temoin d'une elevation de la pression telediastolique intraventriculaire.
Galop protodiastolique ou 3e bruit du coeur:
  -le bruit surajoute suit immediatement le 2e bruit.
  -il est du a un remplissage rapide des ventricules.
  -temoin d'une insuffisance cardiaque.
Galop mesodiastolique:
  -le bruit surajoute est situe au milieu de la diastole.
  -le galop se trouve en milieu de diastole a cause de la tachycardie.
  -meme signification que le presystolique ou le protodiastolique.
Troisieme bruit physiologique:
  -meme bruit que le galop protodiastolique.
  -mais chez un sujet jeune en bonne sante.


TEXTE1:
GAMMA GLUTAMYLTRANSFERASE ELEVEE
La gamma GT se trouve dans la plupart des tissus mais surtout dans le foie
Les chiffres variant suivant les laboratoires, il vaut mieux l'exprimer en
nombre de fois la limite supérieure de la normale N.
Presque toutes les maladies hépato-biliaires:
-essentiellement la cholestase des hépatopathies ou des pancréatites.
¦dans ces pathologies, les phosphatases alcalines sont aussi augmentées.
-exception:
¦dans les hépatites chroniques la gamma GT reste normale.
Phénomène d'induction enzymatique:
-alcoolisme:
¦consommation excessive d'alcool.
¦rechercher une augmentation du VGM.
(la gamma GT se normalise en 2 mois après l'arrêt de l'alcool)
-médicaments inducteurs enzymatiques:
¦anticonvulsivants, antidépresseurs, benzodiazépines, antivitamines K,
¦barbituriques, estroprogestatifs, hypolipémiants, rifampicine.
(la gamma GT se normalise en 2 mois après l'arrêt du médicament)
-produits toxiques:
¦les solvants industriels: trichloréthylène, tétrachloréthylène, trichloréthane, ..
¦le chlorure de vinyle.
¦le paraquat.
Maladies métaboliques:
-stéatose hépatique due à:
¦un excès pondéral .................. ¦ transaminases
¦une hypertriglycéridémie ........ ¦ et phosphatases alcalines
¦ou à un diabète sucré ............. ¦ sont normales
Causes rares:
-hyperthyroïdie.
-polyarthrite rhumatoïde.
-certaines parasitoses:
¦échinococcose, douve du foie, bilharziose, larva migrans viscérale.
-forme familiale, liée à des facteurs génétiques.

TEXTE2:
GAMMA GLUTAMYLTRANSFERASE ELEVEE
  La gamma GT se trouve dans la plupart des tissus mais surtout dans le foie
  Les chiffres variant suivant les laboratoires, il vaut mieux l'exprimer en
 nombre de fois la limite superieure de la normale N.

Presque toutes les maladies hepato-biliaires:
  -essentiellement la cholestase des hepatopathies ou des pancreatites.
      ¦dans ces pathologies, les phosphatases alcalines sont aussi augmentees.
  -exception:
      ¦dans les hepatites chroniques la gamma GT reste normale.
Phenomene d'induction enzymatique:
  -alcoolisme:
      ¦consommation excessive d'alcool.
      ¦rechercher une augmentation du VGM.
      (la gamma GT se normalise en 2 mois apres l'arret de l'alcool)
  -medicaments inducteurs enzymatiques: 
      ¦anticonvulsivants, antidepresseurs, benzodiazepines, antivitamines K, 
      ¦barbituriques, estroprogestatifs, hypolipemiants, rifampicine.
      (la gamma GT se normalise en 2 mois apres l'arret du medicament)
  -produits toxiques:
      ¦les solvants industriels: trichlorethylene, tetrachlorethylene, trichlorethane, ..
      ¦le chlorure de vinyle.
      ¦le paraquat.
Maladies metaboliques:
  -steatose hepatique due a:
      ¦un exces ponderal ..................  	¦ transaminases
      ¦une hypertriglyceridemie ........  ¦ et phosphatases alcalines
      ¦ou a un diabete sucre ............. 	¦                      sont normales
Causes rares:
  -hyperthyroidie.
  -polyarthrite rhumatoide.
  -certaines parasitoses:
      ¦echinococcose, douve du foie, bilharziose, larva migrans viscerale.
  -forme familiale, liee a des facteurs genetiques.


TEXTE1:
GAMMAPATHIES
examen révélateur, l'électrophorèse des protéines plasmatiques:
-hypogammaglobulinémie:
¦applatissement ou absence de la dernière fraction de l'électrophorèse.
-gammapathie monoclonale:
¦pic fin sortant de la fraction des gammaglobulines.
-gammapathie polyclonale:
¦fraction gamma large et haute.
autre examen complémentaire:
-l'immunofixation des protéines plasmatiques:
¦elle a remplacé l'immunoélectrophorèse.
¦elle permet d'identifier la nature de la globuline.
¦elle permet de la quantifier sans dosage pondéral.
¦ces globulines sont les:
¦IgA,
¦IgG (pic clonal le plus fréquent),
¦IgD,
¦IgM,
¦IgE.
¦elles sont parfois classées en:
¦chaînes légères kappa, chaînes légères lambda.
¦chaînes lourdes alpha, gamma, miu, delta.
causes:
-hypogammaglobulinémies:
¦congénitales: maladie de Bruton, ..
¦acquises: myélome, leucémie lymphoïde chronique, chimiothérapie, ..
-gammapathies monoclonales:
¦gammapathies monoclonales de signification indéterminée, les + fréquentes.
¦myélome.
¦leucémie lymphoïde chronique.
¦lymphome malin.
¦Waldenström: gammapathie à IgM.
¦mais parfois pathologie non lymphoïde: infection, maladie auto-immune.
¦augmente avec l'âge, 10% de gammapathies monoclonales après 80 ans.
(éviter de faire l'électrophorèse des protéines systématique chez un vieillard)
-gammapathies polyclonales:
¦maladie systémique:
Gougerot, polyarthrite rhumatoïde, dermatomyosite, sclérodermie,
lupus érythémateux systémique, sarcoïdose.
¦hépatopathies chroniques:
hépatite chronique active (IgG), hépatite auto-immune (IgG),
cirrhose biliaire primitive (IgM), alcoolisme (IgA),
¦infections chroniques:
endocardite, tuberculose, Sida, cytomégalovirose,
mycose systémique profonde, leishmaniose, paludisme, ..
¦néphropathie:
la néphropathie à IgA.
¦hémopathie maligne:
lymphome non hodgkinien, ..
Conduite à tenir:
Hypogammaglobulinémie:
-voir hypogammaglobulinémie.
Gammapathies monoclonales modérées IgA < 10g/l. ou IgG < 20g/l.:
-c'est une gammapathie de signification indéterminée.
-faire une mesure pondérale de la globuline ou une immunofixation.
-surveiller tous les ans le pic gamma.
-la gammapathie est considérée comme de signification indéterminée:
¦si le taux des gammablobulines n'est pas élevé.
¦et si les protéines monoclonales sont absentes dans les urines.
¦et s'il n'y a aucune lésion osseuse lytique.
¦et s'il n'y a pas d'anéme ni d'hypercalcémie.
¦et s'il n'y a pas d'insuffisance rénale liée à la protéine monoclonale.
¦et si le taux de plasmocytes ne dépasse pas 10% dans la moelle osseuse.
¦ou en cas de stabilité clinique et biologique après plusieurs années de recul.
-il faut considérer ces gammapathies comme un état prénéoplasique.
-l'évolution vers une prolifération maligne se fait dans 1% des cas tous les ans:
Gammapathies monoclonales importantes IgA > 10g/l. ou IgG > 20g/l.:
-rechercher une hémopathie:
¦myélome.
¦leucémie lymphoïde chronique.
¦lymphome malin.
¦macroglobulinémie de Waldenström.
Gammapathies polyclonales:
-suspicion de maladie systémique:
¦rechercher les anticorps antinucléaires, les facteurs rhumatoïdes.
-suspicion de pathologie hépatique:
¦faire un bilan hépatique.
-suspicion d'infection chronique:
¦faire une C réactive protéine, une ferritinémie, les sérologies.
-suspicion d'hémopathie:
¦faire un hémogramme, une radiographie du thorax.

TEXTE2:
GAMMAPATHIES

examen revelateur, l'electrophorese des proteines plasmatiques:
  -hypogammaglobulinemie:   
      ¦applatissement ou absence de la derniere fraction de l'electrophorese.
  -gammapathie monoclonale:
      ¦pic fin sortant de la fraction des gammaglobulines.
  -gammapathie polyclonale:
      ¦fraction gamma large et haute.
autre examen complementaire:
  -l'immunofixation des proteines plasmatiques:
      ¦elle a remplace l'immunoelectrophorese.
      ¦elle permet d'identifier la nature de la globuline.
      ¦elle permet de la quantifier sans dosage ponderal.
      ¦ces globulines sont les:
          ¦IgA,
          ¦IgG (pic clonal le plus frequent),
          ¦IgD,
          ¦IgM,
          ¦IgE.
      ¦elles sont parfois classees en:
          ¦chaines legeres kappa, chaines legeres lambda.
          ¦chaines lourdes alpha, gamma, miu, delta.
causes:
  -hypogammaglobulinemies:
      ¦congenitales: maladie de Bruton, ..
      ¦acquises: myelome, leucemie lymphoide chronique, chimiotherapie, ..
  -gammapathies monoclonales:
      ¦gammapathies monoclonales de signification indeterminee, les + frequentes.
      ¦myelome.
      ¦leucemie lymphoide chronique.
      ¦lymphome malin.
      ¦Waldenstrom: gammapathie a IgM.
      ¦mais parfois pathologie non lymphoide: infection, maladie auto-immune.
      ¦augmente avec l'age, 10% de gammapathies monoclonales apres 80 ans.
       (eviter de faire l'electrophorese des proteines systematique chez un vieillard)
  -gammapathies polyclonales:
      ¦maladie systemique: 
                Gougerot, polyarthrite rhumatoide, dermatomyosite, sclerodermie,
                lupus erythemateux systemique, sarcoidose.
      ¦hepatopathies chroniques: 
                hepatite chronique active (IgG), hepatite auto-immune (IgG),
                cirrhose biliaire primitive (IgM), alcoolisme (IgA),
      ¦infections chroniques: 
                endocardite, tuberculose, Sida, cytomegalovirose, 
                mycose systemique profonde, leishmaniose, paludisme, ..
      ¦nephropathie:
                la nephropathie a IgA.
      ¦hemopathie maligne: 
                lymphome non hodgkinien, ..

Conduite a tenir:
Hypogammaglobulinemie:
  -voir hypogammaglobulinemie.
Gammapathies monoclonales moderees IgA < 10g/l. ou IgG < 20g/l.:
  -c'est une gammapathie de signification indeterminee.
  -faire une mesure ponderale de la globuline ou une immunofixation.
  -surveiller tous les ans le pic gamma.
  -la gammapathie est consideree comme de signification indeterminee:
      ¦si le taux des gammablobulines n'est pas eleve.
      ¦et si les proteines monoclonales sont absentes dans les urines.
      ¦et s'il n'y a aucune lesion osseuse lytique.
      ¦et s'il n'y a pas d'aneme ni d'hypercalcemie.
      ¦et s'il n'y a pas d'insuffisance renale liee a la proteine monoclonale.
      ¦et si le taux de plasmocytes ne depasse pas 10% dans la moelle osseuse.
      ¦ou en cas de stabilite clinique et biologique apres plusieurs annees de recul.
  -il faut considerer ces gammapathies comme un etat preneoplasique.
  -l'evolution vers une proliferation maligne se fait dans 1% des cas tous les ans:
Gammapathies monoclonales importantes IgA > 10g/l. ou IgG > 20g/l.:
  -rechercher une hemopathie:
      ¦myelome.
      ¦leucemie lymphoide chronique.
      ¦lymphome malin.
      ¦macroglobulinemie de Waldenstrom.
Gammapathies polyclonales:
  -suspicion de maladie systemique:
      ¦rechercher les anticorps antinucleaires, les facteurs rhumatoides.
  -suspicion de pathologie hepatique:
      ¦faire un bilan hepatique.
  -suspicion d'infection chronique:
      ¦faire une C reactive proteine, une ferritinemie, les serologies.
  -suspicion d'hemopathie:
      ¦faire un hemogramme, une radiographie du thorax.


TEXTE1:
GANGRENE des EXTREMITES
Clinique:
-aspect:
¦ulcération sèche.
¦ou ulcération rouge.
¦ou ulcération oedémateuse et suintante.
-localisations:
¦les extémités des membres: les doigts ou les orteils.
¦les points de pression: les talons.
¦les zones d'excoriation.
Examens complémentaires:
-ceux des artériopathies, pour la gangrène des orteils:
¦index de pression systolique.
¦échodoppler artériel des membres inférieurs.
Causes:
-gangrène des orteils:
¦insuffisance artérielle des membres inférieurs.
-gangrène des doigts:
¦syndrome de Raynaud ou maladie de Raynaud.
Orientation thérapeutique:
Gangrène des membres inférieurs:
-traiter l'insuffisance artérielle des MI, et ses causes.
-surélever la tête du lit.
-mettre le patient sur matelas antiescarre.
-exciser les tissus nécrosés et désinfecter la plaie.
-discuter la possibilité d'une greffe de peau sur un bougeon charnu non infecté.
Gangrène des doigts:
-traitement du syndrome ou de la maladie de Raynaud.
-et traitement local.
Couverture antitétanique.

TEXTE2:
GANGRENE des EXTREMITES

Clinique:
  -aspect:
      ¦ulceration seche.
      ¦ou ulceration rouge.
      ¦ou ulceration oedemateuse et suintante.
  -localisations:
      ¦les extemites des membres: les doigts ou les orteils.
      ¦les points de pression: les talons.
      ¦les zones d'excoriation.
Examens complementaires:
  -ceux des arteriopathies, pour la gangrene des orteils:
      ¦index de pression systolique.
      ¦echodoppler arteriel des membres inferieurs.
Causes:
  -gangrene des orteils:
      ¦insuffisance arterielle des membres inferieurs.
  -gangrene des doigts:
      ¦syndrome de Raynaud ou maladie de Raynaud.

Orientation therapeutique:
Gangrene des membres inferieurs:
  -traiter l'insuffisance arterielle des MI, et ses causes.
  -surelever la tete du lit.
  -mettre le patient sur matelas antiescarre.
  -exciser les tissus necroses et desinfecter la plaie.
  -discuter la possibilite d'une greffe de peau sur un bougeon charnu non infecte.
Gangrene des doigts:
  -traitement du syndrome ou de la maladie de Raynaud.
  -et traitement local.
Couverture antitetanique.


TEXTE1:
GANGRENE GAZEUSE
C'est une infection cutanée profonde
Clinique:
-douleur disproportionnée par rapport à la lésion apparente.
-placard inflammatoire avec:
¦tension de la peau.
¦avec crépitation gazeuse dans la moitié des cas.
¦puis écoulement de pus d'odeur fétide.
-fièvre.
-évolution:
¦état de choc septique.
Examens complémentaires:
-recherche du germe dans l'écoulement séro-sanglant de la plaie.
Causes:
-infection cutanée profonde à germes anaérobies:
¦Clostridium perfringens, Clostridium septicum, ..
Orientation thérapeutique:
Exérèse chirurgicale.
Antibiothérapie adaptée au germe.
Oxygénothérapie hyperbare.
Couverture antitétanique.

TEXTE2:
GANGRENE GAZEUSE
  C'est une infection cutanee profonde

Clinique:
  -douleur disproportionnee par rapport a la lesion apparente.
  -placard inflammatoire avec:
      ¦tension de la peau.
      ¦avec crepitation gazeuse dans la moitie des cas.
      ¦puis ecoulement de pus d'odeur fetide.
  -fievre.
  -evolution:
      ¦etat de choc septique.
Examens complementaires:
  -recherche du germe dans l'ecoulement sero-sanglant de la plaie.
Causes:
  -infection cutanee profonde a germes anaerobies:
      ¦Clostridium perfringens, Clostridium septicum, ..

Orientation therapeutique:
Exerese chirurgicale.
Antibiotherapie adaptee au germe.
Oxygenotherapie hyperbare.
Couverture antitetanique.


TEXTE1:
EXAMEN chez un SUJET en GARDE à VUE
Médecin requis:
-médecin requis:
¦tout médecin peut être requis pour cet examen, depuis la loi du 24/8/93.
¦y compris pour l'examen d'un enfant.
-choix du médecin:
¦le médecin est choisi par le procureur ou par l'officier de police.
¦mais le gardé à vue peut exiger un médecin agrée par l'autorité judiciaire.
-refus du médecin:
¦un médecin ne peut pas se dérober devant un acte de réquisition.
¦sauf si le médecin est dans l'incapacité d'exercer.
-délai d'intervention:
¦pour un adulte le médecin doit répondre en moins de 3 heures.
¦pour un mineur de moins de 16 ans le médecin doit obtempérer sans délai.
Droits du sujet en garde à vue:
-tout sujet en garde à vue a droit à un examen le 1er jour de sa garde à vue:
¦dans les 3 heures pour un adulte.
¦immédiatement pour un mineur.
-en cas de prolongation:
¦il a droit à un nouvel examen chacun des jours suivants.
-en cas de refus d'examen, le médecin:
¦doit avoir vu le sujet et avoir recueilli son refus.
¦doit notifier par écrit le refus d'examen.
¦et doit remettre cette attestation au commissariat.
Conditions de l'examen:
-les conditions matérielles doivent être assurées pour faire l'examen:
¦table d'examen, chaises, éclairage suffisant, ..
¦possibilité de faire un examen gynécologique.
-la confidentialité doit être assurée:
¦en dehors de toute vue ou entente extérieure.
-pour l'examen d'un étranger:
¦le médecin peut demander la présence d'un interprète.
¦ou, en l'absence d'interprète, refuser l'examen de la personne gardée à vue.
-l'examen est le plus souvent pratiqué dans les locaux du commissariat:
¦c'est à dire sans les conditions requises de confort et de confidentialité.
-le médecin ne doit être neutre, ni en faveur de la police ni en sa défaveur.
Examen:
-recueillir les "allégations" invoquées par le sujet en garde à vue.
-noter avec précision l'existence de toute lésion traumatique.
-repérer les troubles psychiatriques.
-repérer toute maladie organique pouvant se décompenser:
¦asthme, diabète, angine de poitrine, ..
-s'assurer que les soins peuvent être poursuivis correctement.
-le médecin ne relatera pas un fait recueilli dans son exercice professionnel.
-des examens complémentaires peuvent être prescrits.
-une suspicion de maltraitance par la police doit être signalée au procureur.
Certificat:
-il indiquera la date de l'examen et l'identité déclarée de la personne.
-il ne donnera pas de données confidentielles sur les pathologies du patient.
-il attestera si la garde à vue est compatible ou non avec l'état de santé.
-il tiendra compte des conditions de rétention: local non chauffé, couchage, ..
-il précisera le traitement qui doit être suivi.
-il peut même prescrire un médicament en cas de nécessité:
¦et ce médicament sera donné par les forces de l'ordre.
¦mais l'objectif de la garde à vue n'est pas le soin.
-il pourra imposer une hospitalisation dans un centre médical spécialisé.
X se méfier d'un simulateur qui fait tout pour obtenir une hospitalisation.
Compatibilité de la garde à vue:
-garde à vue compatible avec l'état de santé:
¦épilepsie, à condition de poursuivre le traitement.
¦patient sous anticoagulants, à condition de poursuivre le traitement.
¦grossesse non pathologique au cours des 2 premiers trimestres.
¦sérologie HIV positive, chez un sujet asymptomatique.
¦menace de suicide, à condition de demander une surveillance accrue.
¦toxicomane en état de manque.
-garde à vue non compatible:
¦gale, pédiculose.
¦grossesse au cours du 3e trimestre.
¦SIDA maladie, avec infection opportuniste.
¦trouble psychiatrique grave: il faut demander une hospitalisation d'office.
¦toxicomane avec risque d'overdose.

TEXTE2:
EXAMEN chez un SUJET en GARDE a VUE

Medecin requis:
  -medecin requis:
      ¦tout medecin peut etre requis pour cet examen, depuis la loi du 24/8/93.
      ¦y compris pour l'examen d'un enfant.
  -choix du medecin:
      ¦le medecin est choisi par le procureur ou par l'officier de police.
      ¦mais le garde a vue peut exiger un medecin agree par l'autorite judiciaire.
  -refus du medecin:
      ¦un medecin ne peut pas se derober devant un acte de requisition.
      ¦sauf si le medecin est dans l'incapacite d'exercer.
  -delai d'intervention:
      ¦pour un adulte le medecin doit repondre en moins de 3 heures.
      ¦pour un mineur de moins de 16 ans le medecin doit obtemperer sans delai.
Droits du sujet en garde a vue:
  -tout sujet en garde a vue a droit a un examen le 1er jour de sa garde a vue:
      ¦dans les 3 heures pour un adulte.
      ¦immediatement pour un mineur.
  -en cas de prolongation:
      ¦il a droit a un nouvel examen chacun des jours suivants.
  -en cas de refus d'examen, le medecin:
      ¦doit avoir vu le sujet et avoir recueilli son refus.
      ¦doit notifier par ecrit le refus d'examen. 
      ¦et doit remettre cette attestation au commissariat.
Conditions de l'examen:
  -les conditions materielles doivent etre assurees pour faire l'examen:
      ¦table d'examen, chaises, eclairage suffisant, ..
      ¦possibilite de faire un examen gynecologique.
  -la confidentialite doit etre assuree:
      ¦en dehors de toute vue ou entente exterieure.
  -pour l'examen d'un etranger:
      ¦le medecin peut demander la presence d'un interprete.
      ¦ou, en l'absence d'interprete, refuser l'examen de la personne gardee a vue.
  -l'examen est le plus souvent pratique dans les locaux du commissariat:
      ¦c'est a dire sans les conditions requises de confort et de confidentialite.
  -le medecin ne doit etre neutre, ni en faveur de la police ni en sa defaveur.
Examen:
  -recueillir les "allegations" invoquees par le sujet en garde a vue.
  -noter avec precision l'existence de toute lesion traumatique.
  -reperer les troubles psychiatriques.
  -reperer toute maladie organique pouvant se decompenser:
      ¦asthme, diabete, angine de poitrine, ..
  -s'assurer que les soins peuvent etre poursuivis correctement.
  -le medecin ne relatera pas un fait recueilli dans son exercice professionnel.
  -des examens complementaires peuvent etre prescrits.
  -une suspicion de maltraitance par la police doit etre signalee au procureur.
Certificat:
  -il indiquera la date de l'examen et l'identite declaree de la personne.
  -il ne donnera pas de donnees confidentielles sur les pathologies du patient.
  -il attestera si la garde a vue est compatible ou non avec l'etat de sante.
  -il tiendra compte des conditions de retention: local non chauffe, couchage, ..
  -il precisera le traitement qui doit etre suivi.
  -il peut meme prescrire un medicament en cas de necessite:
      ¦et ce medicament sera donne par les forces de l'ordre.
      ¦mais l'objectif de la garde a vue n'est pas le soin.
  -il pourra imposer une hospitalisation dans un centre medical specialise.
  X  se mefier d'un simulateur qui fait tout pour obtenir une hospitalisation.
Compatibilite de la garde a vue:
  -garde a vue compatible avec l'etat de sante:
      ¦epilepsie, a condition de poursuivre le traitement.
      ¦patient sous anticoagulants, a condition de poursuivre le traitement.
      ¦grossesse non pathologique au cours des 2 premiers trimestres.
      ¦serologie HIV positive, chez un sujet asymptomatique.
      ¦menace de suicide, a condition de demander une surveillance accrue. 
      ¦toxicomane en etat de manque.
  -garde a vue non compatible:
      ¦gale, pediculose.
      ¦grossesse au cours du 3e trimestre.
      ¦SIDA maladie, avec infection opportuniste. 
      ¦trouble psychiatrique grave: il faut demander une hospitalisation d'office.
      ¦toxicomane avec risque d'overdose.


TEXTE1:
SYNDROME POST-GASTRECTOMIE
La gastrectomie peut être totale ou partielle, avec plusieurs schémas de
montage, avec ou sans vagotomie
Clinique:
-dumping syndrome précoce:
¦dans la demi-heure qui suit le repas, chez un sujet gastrectomisé.
¦bouffées vaso-motrices.
¦sueurs.
¦vomissements.
¦palpitations.
¦sensation de faiblesse.
¦douleurs abdominales suivies de diarrhée.
-dumping syndrome tardif:
¦environ 2 h. après les repas, chez un sujet gastrectomisé.
¦signes d'hypoglycémie.
¦c'est une réaction liée à l'hyperinsulinémie.
-ou syndrome de stase:
¦épigastralgie avec sensation de plénitude de l'estomac.
¦nausées, vomissements.
-ou diarrhée liquide:
¦parfois impérieuse, dans les 2 heures qui suivent le repas.
-ou reflux duodéno-gastrique:
¦douleurs épigastriques
¦nausées, vomissements.
-ou amaigrissement:
¦la limitation des apports alimentaires est liée aux symptômes.
¦la malabsorption est liée au déficit enzymatique.
-ou ostéopénie:
¦au delà de la 10e année après l'opération.
-ou anémie modérée:
¦par défaut d'absorption de la B12.
¦et par perturbation de l'absorption du fer.
Orientation thérapeutique:
Dumping syndrome précoce:
-fractionnement des repas.
-l'octréotide ralentit la vidange gastrique dans le dumpig précoce.
Dumping syndrome tardif:
-fractionnement des repas.
-supprimer les sucres rapides.
Stase gastrique:
-fractionnement des repas.
-régime pauvre en fibres.
-prokinétiques.
Reflux duodéno-gastrique:
-prokinétiques.
-évaluer avec le chirurgien le bénéfice d'une correction chirurgicale.
Amaigrissement:
-apports caloriques sous un faible volume.
-enzymes digestifs.
Troubles carentiels:
-apport de fer, de calcium, de vitamines D.
______________________________________________________________
octréotide: Sandostatine

TEXTE2:
SYNDROME POST-GASTRECTOMIE
  La gastrectomie peut etre totale ou partielle, avec plusieurs schemas de
 montage, avec ou sans vagotomie

Clinique:
  -dumping syndrome precoce:
      ¦dans la demi-heure qui suit le repas, chez un sujet gastrectomise.
      ¦bouffees vaso-motrices.
      ¦sueurs.
      ¦vomissements.
      ¦palpitations.
      ¦sensation de faiblesse.
      ¦douleurs abdominales suivies de diarrhee.
  -dumping syndrome tardif:
      ¦environ 2 h. apres les repas, chez un sujet gastrectomise.
      ¦signes d'hypoglycemie.
      ¦c'est une reaction liee a l'hyperinsulinemie.
  -ou syndrome de stase:
      ¦epigastralgie avec sensation de plenitude de l'estomac.
      ¦nausees, vomissements.
  -ou diarrhee liquide:
      ¦parfois imperieuse, dans les 2 heures qui suivent le repas.
  -ou reflux duodeno-gastrique:
      ¦douleurs epigastriques
      ¦nausees, vomissements.
  -ou amaigrissement:
      ¦la limitation des apports alimentaires est liee aux symptomes.
      ¦la malabsorption est liee au deficit enzymatique.
  -ou osteopenie:
      ¦au dela de la 10e annee apres l'operation.
  -ou anemie moderee:
      ¦par defaut d'absorption de la B12.
      ¦et par perturbation de l'absorption du fer.

Orientation therapeutique:
Dumping syndrome precoce:
  -fractionnement des repas.
  -l'octreotide ralentit la vidange gastrique dans le dumpig precoce.
Dumping syndrome tardif:
  -fractionnement des repas.
  -supprimer les sucres rapides.
Stase gastrique:
  -fractionnement des repas.
  -regime pauvre en fibres.
  -prokinetiques.
Reflux duodeno-gastrique:
  -prokinetiques.
  -evaluer avec le chirurgien le benefice d'une correction chirurgicale.
Amaigrissement:
  -apports caloriques sous un faible volume.
  -enzymes digestifs.
Troubles carentiels:
  -apport de fer, de calcium, de vitamines D.
______________________________________________________________
octreotide: Sandostatine


TEXTE1:
GASTRITE CHRONIQUE
Une atrophie de la muqueuse gastrique fait le lien avec le Biermer
Clinique:
-la gastrite chronique est asymptomatique dans la plupart des cas.
-plus rarement douleurs épigastriques pouvant être réveillées par un aliment:
¦aliment acide ou aliment sucré.
Examens complémentaires:
-gastroscopie.
¦localisations: la gastrite fundique et la gastrite antrale.
¦aspect: gastrite non érosive ou gastrite érosive.
-biopsie de la muqueuse gastrique:
¦la gastrite chronique est avant tout un diagnostic histologique.
Causes:
-gastrite non érosive:
¦elle peut être superficielle ou profonde, et dans ce cas avec une dyspepsie.
¦elle peut être favorisée par la présence d'Helicobacter pilori.
-gastrite érosive:
¦ulcérations punctiformes à l'endoscopie.
¦elle est idiopathique ou due aux AINS ou à un reflux biliaire.
Orientation thérapeutique:
Dépistage de l'Helicobacter:
-l'Helicobacter favorise l'ulcère gastro-duodénal et le cancer de l'estomac.
-recherche d'Helicobacter pilori:
¦sur la pièce de biopsie prélevée au cours de la gastroscopie.
¦ou par le test respiratoire à l'urée, si une gastroscopie n'est pas effectuée.
¦la sérologie de l'Hélicobacter est un autre moyen de rechercher ce germe.
¦mais la sérologie peut rester positive pendant des années après éradication.
Gastrite non érosive:
-supprimer l'Helicobacter.
-et traitement symptomatique éventuel des gastralgies:
¦antiacides, anti-H2.
Gastrite érosive:
-éviter les agents agressifs pour l'estomac:
¦tabac, alcool, aspirine, AINS.
-neutraliser le reflux biliaire:
¦diosmectite, 1saX3/j.
-et traitement symptomatique éventuel.
______________________________________________________________
diosmectite 3g: Smecta sachet

TEXTE2:
GASTRITE CHRONIQUE
  Une atrophie de la muqueuse gastrique fait le lien avec le Biermer

Clinique:
  -la gastrite chronique est asymptomatique dans la plupart des cas.
  -plus rarement douleurs epigastriques pouvant etre reveillees par un aliment:
      ¦aliment acide ou aliment sucre.
Examens complementaires:
  -gastroscopie.
      ¦localisations: la gastrite fundique et la gastrite antrale.
      ¦aspect: gastrite non erosive ou gastrite erosive.
  -biopsie de la muqueuse gastrique:
      ¦la gastrite chronique est avant tout un diagnostic histologique.
Causes:
  -gastrite non erosive:
      ¦elle peut etre superficielle ou profonde, et dans ce cas avec une dyspepsie.
      ¦elle peut etre favorisee par la presence d'Helicobacter pilori.
  -gastrite erosive:
      ¦ulcerations punctiformes a l'endoscopie.
      ¦elle est idiopathique ou due aux AINS ou a un reflux biliaire. 

Orientation therapeutique:
Depistage de l'Helicobacter:
  -l'Helicobacter favorise l'ulcere gastro-duodenal et le cancer de l'estomac.
  -recherche d'Helicobacter pilori:
      ¦sur la piece de biopsie prelevee au cours de la gastroscopie.
      ¦ou par le test respiratoire a l'uree, si une gastroscopie n'est pas effectuee.
      ¦la serologie de l'Helicobacter est un autre moyen de rechercher ce germe.
      ¦mais la serologie peut rester positive pendant des annees apres eradication. 
Gastrite non erosive:
  -supprimer l'Helicobacter.
  -et traitement symptomatique eventuel des gastralgies:
      ¦antiacides, anti-H2.
Gastrite erosive:
  -eviter les agents agressifs pour l'estomac:
      ¦tabac, alcool, aspirine, AINS.
  -neutraliser le reflux biliaire:
      ¦diosmectite, 1saX3/j.
  -et traitement symptomatique eventuel.
______________________________________________________________
diosmectite 3g: Smecta sachet


TEXTE1:
GASTROSCOPIE
Technique:
-patient à jeun, n'ayant pas fumé, n'ayant pas pris de topiques gastriques.
-injection d'un tranquillisant avant l'examen: diazépam 10, 1 amp. en im.
-anesthésie du pharynx avec un anesthésique de contact: lidocaïne.
-enlever une éventuelle prothèse dentaire.
-patient allongé sur le côté gauche.
-demander au patient d'avaler l'embout du fibroscope.
-ensuite il devra éviter d'avaler sa salive.
-faire progresser l'appareil jusqu'au duodénum.
-faire une insuflation d'air.
-l'exploration se fait pendant le retrait de l'appareil.
-dans la cavité gastrique renverser l'optique vers le haut.
-après l'examen le malade ne boira pas tant que le pharynx est insensibilisé.
-ne pas conduire pendant les 12 h. qui suivent l'injection du tranquillisant.
Matériel:
-fibroscopes classiques à vision axiale.
-fibroscopes classiques à vision latérale.
-fibroscopes couplés à une sonde d'échographie à diamètre plus gros: 13 mm.
-fibroscopes fins de 5,8 mm de diamètre permettant l'accès par voie nasale.
-gastroentéroscopes avec ballonnets gonflables permettant d'explorer l'iléon.
Indications:
-dysphagie après exclusion d'une cause ORL.
-dyspepsie chez un sujet de plus de 45 ans.
-anémie ou carence martiale, avec signes orientant vers l'appareil digestif haut.
-hémorragie digestive haute, sclérose de varices oesophagiennes.
-reflux gastro-oesophagien, avec signes atypiques ou résistance au traitement.
-signes cliniques d'ulcère d'estomac.
-signes d'hypertension portale.
-sphinctérotomie de l'Oddi.
-biopsie d'une lésion.
-extraction d'un corps étranger.
-le gastroentéroscope peut explorer presque la totalité de l'iléon par voie haute.
Contre-indications:
-diverticule de l'oesophage cervical.
-patient ayant une perforation oesophagienne ou une perforation gastrique.
-patient en état de choc.
-anévrisme de l'aorte.
-patient en mauvais état général.
_____________________________________________________________
diazépam: 10 Valium 10
lidocaïne: Xylocaïne

TEXTE2:
GASTROSCOPIE

Technique:
  -patient a jeun, n'ayant pas fume, n'ayant pas pris de topiques gastriques.
  -injection d'un tranquillisant avant l'examen: diazepam 10, 1 amp. en im.
  -anesthesie du pharynx avec un anesthesique de contact: lidocaine.
  -enlever une eventuelle prothese dentaire.
  -patient allonge sur le cote gauche.
  -demander au patient d'avaler l'embout du fibroscope.
  -ensuite il devra eviter d'avaler sa salive.
  -faire progresser l'appareil jusqu'au duodenum.
  -faire une insuflation d'air.
  -l'exploration se fait pendant le retrait de l'appareil.
  -dans la cavite gastrique renverser l'optique vers le haut.
  -apres l'examen le malade ne boira pas tant que le pharynx est insensibilise.
  -ne pas conduire pendant les 12 h. qui suivent l'injection du tranquillisant.
Materiel:
  -fibroscopes classiques a vision axiale.
  -fibroscopes classiques a vision laterale.
  -fibroscopes couples a une sonde d'echographie a diametre plus gros: 13 mm.
  -fibroscopes fins de 5,8 mm de diametre permettant l'acces par voie nasale.
  -gastroenteroscopes avec ballonnets gonflables permettant d'explorer l'ileon.
Indications:
  -dysphagie apres exclusion d'une cause ORL.
  -dyspepsie chez un sujet de plus de 45 ans.
  -anemie ou carence martiale, avec signes orientant vers l'appareil digestif haut.
  -hemorragie digestive haute, sclerose de varices oesophagiennes.
  -reflux gastro-oesophagien, avec signes atypiques ou resistance au traitement.
  -signes cliniques d'ulcere d'estomac.
  -signes d'hypertension portale.
  -sphincterotomie de l'Oddi.
  -biopsie d'une lesion.
  -extraction d'un corps etranger.
  -le gastroenteroscope peut explorer presque la totalite de l'ileon par voie haute.
Contre-indications:
  -diverticule de l'oesophage cervical.
  -patient ayant une perforation oesophagienne ou une perforation gastrique.
  -patient en etat de choc.
  -anevrisme de l'aorte.
  -patient en mauvais etat general.
_____________________________________________________________
diazepam: 10 Valium 10
lidocaine: Xylocaine


TITRE:
GASTRO-ENTERITE AIGUE DE L'ADULTE XXXXX.

TEXTE1:
voir diarrhée aiguë de l'adulte


TEXTE1:
MALADIE de GAUCHER
Clinique:
type 1, forme chronique non neuropathique:
¦c'est la forme la plus fréquente, 95% des cas.
¦chez un enfant, mais elle peut aussi se manifester à tout âge.
¦hépatomégalie.
¦splénomégalie.
¦hypersplénisme avec thrombocytopénie, anémie et leucopénie.
¦la thrombocytopénie est responsable d'ecchymoses et d"hémorragies.
¦développement osseux anormal: élargissement de l'extrémité des fémurs.
¦zones d'ostéonécroses aseptiques, avec douleurs.
¦ostéoporose précoce, fractures pathologiques.
¦absence de signe neurologique dans le type 1.
¦ce type est dû à un déficit en bêta-glucocérébrosidase (enzyme lysosomiale).
type 2, forme aiguë neuropathique:
¦c'est la forme la plus sévère.
¦elle débute vers l'âge de 6 mois.
¦hépatomégalie, splénomégalie.
¦trismus.
¦strabisme.
¦hyperextension de la tête avec laryngospasme.
¦puis tétraparésie spastique.
¦évolution rapidement fatale.
ou type 3, forme subaiguë neuropathique (ou forme juvénile):
¦elle est plus tardive que le type 2, apparaissant dans l'enfance.
¦hépatomégalie, splénomégalie.
¦ostéoporose précoce, fractures pathologiques.
¦convulsions, myoclonies.
¦ataxie.
¦syndrome pyramidal et signes parkinsoniens.
¦anomalie des mouvements oculaires horizontaux.
¦son évolution est plus lente que le type 2.
Examens complémentaires:
-hémogramme:
¦thrombocytopénie, anémie et leucopénie.
-mesure de l'activité enzymatique:
¦mesure du déficit de l'activité de la ß-glucocérébrosidase leucocytaire.
-biopsie de la moelle osseuse:
¦présence de cellules de Gaucher.
¦elle n'est plus indispensable depuis les possibilités de dosage enzymatique.
-génotypage:
¦pour rechercher le type de mutation génétique.
Causes:
-maladie héréditaire:
¦altération chromosomique (1q21 et 1q31).
-thésaurismose lysosomiale:
¦accumulation de glucosyl-céramide dans les tissus.
Orientation thérapeutique:
Prévention:
-conseil génétique dans les familles à risque.
Dépistage:
-diagnostic prénatal:
¦diagnostic sur les villosités choriales.
¦ou analyse des cellules du liquide amniotique.
Traitement:
-vélalglucérase alpha 400 U, 60 unités/kg en perfusion 1 semaine sur 2.
¦médicament très onéreux.
¦indiqué dans la forme 1.
-l'imiglucérase 400 U, poudre pour perfusion, est une forme recombinante:
¦elle est indiquée dans les formes 1 et 3.
-discuter une splénectomie.
-compenser l'anémie, la leucopénie ou la thrombocytopénie.
-traiter l'ostéoporose avec un biphosphonate.
-éventuellement transplantation de moelle osseuse.
______________________________________________________________
vélalglucérase 400 U: Vpriv 400
imiglucérase 400 U: Cérézyme 400 U

TEXTE2:
MALADIE de GAUCHER

Clinique:
  type 1, forme chronique non neuropathique:
      ¦c'est la forme la plus frequente, 95% des cas.
      ¦chez un enfant, mais elle peut aussi se manifester a tout age.
      ¦hepatomegalie.
      ¦splenomegalie.
      ¦hypersplenisme avec thrombocytopenie, anemie et leucopenie.
      ¦la thrombocytopenie est responsable d'ecchymoses et d"hemorragies.
      ¦developpement osseux anormal: elargissement de l'extremite des femurs.
      ¦zones d'osteonecroses aseptiques, avec douleurs.
      ¦osteoporose precoce, fractures pathologiques.
      ¦absence de signe neurologique dans le type 1.
      ¦ce type est du a un deficit en beta-glucocerebrosidase (enzyme lysosomiale).
  type 2, forme aigue neuropathique:
      ¦c'est la forme la plus severe.
      ¦elle debute vers l'age de 6 mois.
      ¦hepatomegalie, splenomegalie.
      ¦trismus.
      ¦strabisme.
      ¦hyperextension de la tete avec laryngospasme.
      ¦puis tetraparesie spastique.
      ¦evolution rapidement fatale.
  ou type 3, forme subaigue neuropathique (ou forme juvenile):
      ¦elle est plus tardive que le type 2, apparaissant dans l'enfance.
      ¦hepatomegalie, splenomegalie.
      ¦osteoporose precoce, fractures pathologiques.
      ¦convulsions, myoclonies.
      ¦ataxie.
      ¦syndrome pyramidal et signes parkinsoniens.
      ¦anomalie des mouvements oculaires horizontaux.
      ¦son evolution est plus lente que le type 2.
Examens complementaires:
  -hemogramme:
      ¦thrombocytopenie, anemie et leucopenie.
  -mesure de l'activite enzymatique:
      ¦mesure du deficit de l'activite de la ß-glucocerebrosidase leucocytaire.
  -biopsie de la moelle osseuse:
      ¦presence de cellules de Gaucher.
      ¦elle n'est plus indispensable depuis les possibilites de dosage enzymatique.
  -genotypage:
      ¦pour rechercher le type de mutation genetique.
Causes:
  -maladie hereditaire:
      ¦alteration chromosomique (1q21 et 1q31).
  -thesaurismose lysosomiale:
      ¦accumulation de glucosyl-ceramide dans les tissus.

Orientation therapeutique:
Prevention:
  -conseil genetique dans les familles a risque.
Depistage:
  -diagnostic prenatal:
      ¦diagnostic sur les villosites choriales.
      ¦ou analyse des cellules du liquide amniotique.
Traitement:
  -velalglucerase alpha 400 U, 60 unites/kg en perfusion 1 semaine sur 2.
      ¦medicament tres onereux.
      ¦indique dans la forme 1.
  -l'imiglucerase 400 U, poudre pour perfusion, est une forme recombinante:
      ¦elle est indiquee dans les formes 1 et 3.
  -discuter une splenectomie.
  -compenser l'anemie, la leucopenie ou la thrombocytopenie.
  -traiter l'osteoporose avec un biphosphonate.
  -eventuellement transplantation de moelle osseuse.
______________________________________________________________
velalglucerase 400 U: Vpriv 400
imiglucerase 400 U: Cerezyme 400 U


TEXTE1:
GELURE
Clinique:
-gelure du 1er degré:
¦pâleur initiale, suivie d'un érythème ou d'une cyanose.
¦peau froide.
¦hypoesthésie cutanée.
-gelure du 2e degré:
¦oedème modéré, sensibilité émoussée.
¦apparition de phlyctènes entre la 6e et la 24e heure.
-gelure du 3e degré:
¦cyanose, anesthésie locale, grosses phlyctènes séro-hématiques.
¦évolution vers la nécrose cutanée dans les 48 heures.
-zones atteintes:
¦gelures des orteils.
¦gelures des doigts.
¦gelures du nez.
¦gelures des oreilles.
Examens complémentaires:
-doppler artériel.
-la scintigraphie au technétium 99 permet d'évaluer la profondeur des lésions.
Causes:
-exposition prolongée à une température inférieure à 0°.
-facteurs favorisants: le vent, l'épuisement.
Orientation thérapeutique:
Prévention:
-avant toute sortie en haute montagne s'enquérir des conditions de la météo.
-bien évaluer ses conditions physiques.
-bien s'alimenter et s'hydrater.
-prévoir des vêtements chauds et secs.
-éviter les chaussures qui serrent.
Traitement des formes graves:
-bain immédiat, dans une eau à 38° pendant 1 heure:
¦l'eau du bain sera additionnée de povidone iodée.
-éviter le regel qui aggraverait les lésions.
-excision des tissus nécrosés.
-pansements stériles.
-perfusion iv en quantité suffisante pour obtenir une hémodilution.
-anti-aggrégant: aspirine sachet 250mg, 1sa/j.
-en cas de risque de surinfection:
¦antibiothérapie: céfadroxil compr. 1g, 1coX2/j.:
-couverture antitétanique.
Traitement chirurgical:
-l'amputation ne sera pas décidée avant un mois d'évolution:
¦elle est réservée aux cas de nécrose étendue.
¦il faudra attendre l'apparition d'un sillon d'élimination.
______________________________________________________________
povidone iodée: Bétadine
céfadroxil compr. 1g: Oracéfal 1g
aspirine sachet 250mg: Aspégic 250

TEXTE2:
GELURE

Clinique:
  -gelure du 1er degre:
      ¦paleur initiale, suivie d'un erytheme ou d'une cyanose.
      ¦peau froide.
      ¦hypoesthesie cutanee.
  -gelure du 2e degre:
      ¦oedeme modere, sensibilite emoussee.
      ¦apparition de phlyctenes entre la 6e et la 24e heure.
  -gelure du 3e degre:
      ¦cyanose, anesthesie locale, grosses phlyctenes sero-hematiques.
      ¦evolution vers la necrose cutanee dans les 48 heures.
  -zones atteintes:
      ¦gelures des orteils.
      ¦gelures des doigts.
      ¦gelures du nez.
      ¦gelures des oreilles.
Examens complementaires:
  -doppler arteriel.
  -la scintigraphie au technetium 99 permet d'evaluer la profondeur des lesions.
Causes:
  -exposition prolongee a une temperature inferieure a 0°.
  -facteurs favorisants: le vent, l'epuisement.

Orientation therapeutique:
Prevention:
  -avant toute sortie en haute montagne s'enquerir des conditions de la meteo.
  -bien evaluer ses conditions physiques.
  -bien s'alimenter et s'hydrater.
  -prevoir des vetements chauds et secs.
  -eviter les chaussures qui serrent.
Traitement des formes graves:
  -bain immediat, dans une eau a 38° pendant 1 heure:
      ¦l'eau du bain sera additionnee de povidone iodee.
  -eviter le regel qui aggraverait les lesions.
  -excision des tissus necroses.
  -pansements steriles.
  -perfusion iv en quantite suffisante pour obtenir une hemodilution.
  -anti-aggregant: aspirine sachet 250mg, 1sa/j.
  -en cas de risque de surinfection:
      ¦antibiotherapie: cefadroxil compr. 1g, 1coX2/j.:
  -couverture antitetanique.
Traitement chirurgical:
  -l'amputation ne sera pas decidee avant un mois d'evolution:
      ¦elle est reservee aux cas de necrose etendue.
      ¦il faudra attendre l'apparition d'un sillon d'elimination.
______________________________________________________________
povidone iodee: Betadine
cefadroxil compr. 1g: Oracefal 1g
aspirine sachet 250mg: Aspegic 250


TEXTE1:
GINGIVITE
Clinique:
-inflammation des gencives.
-avec parfois:
¦tuméfaction des gencives.
¦exsudats des gencives.
¦suppuration des gencives.
¦hémorragies gingivales.
-évolution:
¦parodontite avec résorption de l'os alvéolaire.
X ne pas confondre avec un épulis qui est une tumeur bénigne de la gencive.
Causes:
-mauvause hygiène dentaire.
-malocclusion dentaire, respiration par la bouche.
-diabète mal équilibré.
-grossesse.
-gingivite desquamative de la ménopause.
-leucémie.
-scorbut et pellagre.
-médicaments: Di-hydan, Adalate, Ciclosporine.
-cannabis.
-péricoronarite recouvrant une dent incluse.
-irritation par un dentier mal ajusté.
Orientation thérapeutique:
Diététique:
-alimentation variée avec apport vitaminique suffisant.
Soins dentaires:
-brossage des dents 3 fois par jour après les repas avec une brosse souple.
-faire 1 ou 2 détartrages dentaires tous les ans chez le dentiste.
-traiter les caries dentaires.
Corriger la cause:
-lorsque c'est possible.

TEXTE2:
GINGIVITE

Clinique:
  -inflammation des gencives.
  -avec parfois:
      ¦tumefaction des gencives.
      ¦exsudats des gencives.
      ¦suppuration des gencives.
      ¦hemorragies gingivales.
  -evolution:
      ¦parodontite avec resorption de l'os alveolaire.
  X ne pas confondre avec un epulis qui est une tumeur benigne de la gencive.
Causes:
  -mauvause hygiene dentaire.
  -malocclusion dentaire, respiration par la bouche.
  -diabete mal equilibre.
  -grossesse.
  -gingivite desquamative de la menopause.
  -leucemie.
  -scorbut et pellagre.
  -medicaments: Di-hydan, Adalate, Ciclosporine.
  -cannabis.
  -pericoronarite recouvrant une dent incluse.
  -irritation par un dentier mal ajuste.

Orientation therapeutique:
Dietetique:
  -alimentation variee avec apport vitaminique suffisant.
Soins dentaires:
  -brossage des dents 3 fois par jour apres les repas avec une brosse souple.
  -faire 1 ou 2 detartrages dentaires tous les ans chez le dentiste.
  -traiter les caries dentaires.
Corriger la cause:
  -lorsque c'est possible.


TEXTE1:
GLAUCOME AIGU par fermeture de l'angle iridocornéen
Clinique:
-le plus souvent à partir de 45 ans:
¦hormis le glaucome congénital du nouveau-né qui est une grande urgence.
-douleur oculaire violente:
¦c'est une douleur oculaire unilatérale dans tous les cas.
¦avec une céphalée homolatérale.
-oeil rouge et larmoiement:
¦hyperhémie prédominant dans la région périkératique.
-baisse de l'acuité visuelle:
¦ou épisodes de brouillard visuel.
-mydriase:
¦elle est classique mais inconstante.
¦elle est associée à une aréflexie de la pupille.
-nausées et vomissements.
-aspect dépoli de la cornée (oeil "glauque").
-oeil dur à la palpation bidigitale, en comparaison avec l'oeil sain.
-risque de cécité en quelques heures.
-forme clinique:
¦glaucome chronique à angle fermé.
Examens complémentaires:
-tonus oculaire élevé > 20 mm de Hg, en général entre 40 et 60 mm de Hg:
¦le tonomètre à flux d'air permet la mesure sans contact avec l'oeil.
-gonioscopie:
¦angle iridocornéen fermé.
Causes:
-conformation anatomique de l'oeil favorisant le glaucome:
¦oeil petit.
¦cristallin épais.
¦hypermétropie: dans une hypermétropie la chambre antérieure est étroite.
-médicaments favorisant la fermeture de l'angle:
¦collyre mydriatique, collyres vasoconstricteurs, vasoconstricteurs du nez,
¦anticholinergiques, phénothiazines, dopaminergiques, antihistaminiques,
¦antidépresseurs tricycliques, antidépresseurs sérotoninergiques,
¦topiramate.
-autres facteurs ayant une action mydriatique:
¦stress, obscurité.
-contusion oculaire.
-cataracte.
-irido-cyclite.
Orientation thérapeutique:
Réduire la pression intraoculaire:
-acétazolamide 500mg, 1fl en iv.
¦prendre en même temps chlorure de potassium 600 mg par voie orale.
¦chez le sujet âgé ne faire qu'une demi dose d'acétazolamide.
-collyre de pilocarpine à 2% toutes les 5 minutes pendant 1 heure, puis 3fois/j.:
¦mais en sachant que la pilocarpine pourrait gêner l'intervention.
Calmer la douleur:
-antalgiques à la demande.
Et hospitaliser immédiatement:
-dans un service d'ophtalmologie.
-pour faire un court-circuit entre les chambres antérieure et postérieure de l'oeil:
¦ce court-circuit est effectué en perforant l'iris avec un laser.
Après l'opération:
-la contre-indication des atropiniques est levée.
______________________________________________________________
acétazolamide 500mg préparation injectable: Diamox 500 injectable
chlorure de potassium 600 mg: Diffu K 600mg gélule
pilocarpine à 2% collyre: Isopto-pilocarpine 2% Alcon

TEXTE2:
GLAUCOME AIGU par fermeture de l'angle iridocorneen

Clinique:
  -le plus souvent a partir de 45 ans:
       ¦hormis le glaucome congenital du nouveau-ne qui est une grande urgence.
  -douleur oculaire violente: 
      ¦c'est une douleur oculaire unilaterale dans tous les cas.
      ¦avec une cephalee homolaterale.
  -oeil rouge et larmoiement:
      ¦hyperhemie predominant dans la region perikeratique.
  -baisse de l'acuite visuelle:
      ¦ou episodes de brouillard visuel.
  -mydriase:
      ¦elle est classique mais inconstante.
      ¦elle est associee a une areflexie de la pupille.
  -nausees et vomissements.
  -aspect depoli de la cornee (oeil "glauque").
  -oeil dur a la palpation bidigitale, en comparaison avec l'oeil sain.
  -risque de cecite en quelques heures.
  -forme clinique:
      ¦glaucome chronique a angle ferme.
Examens complementaires:
  -tonus oculaire eleve > 20 mm de Hg, en general entre 40 et 60 mm de Hg:
      ¦le tonometre a flux d'air permet la mesure sans contact avec l'oeil.
  -gonioscopie:
      ¦angle iridocorneen ferme.
Causes:
  -conformation anatomique de l'oeil favorisant le glaucome:
      ¦oeil petit.
      ¦cristallin epais.
      ¦hypermetropie: dans une hypermetropie la chambre anterieure est etroite.
  -medicaments favorisant la fermeture de l'angle: 
      ¦collyre mydriatique, collyres vasoconstricteurs, vasoconstricteurs du nez,
      ¦anticholinergiques, phenothiazines, dopaminergiques, antihistaminiques,
      ¦antidepresseurs tricycliques, antidepresseurs serotoninergiques,
      ¦topiramate.
  -autres facteurs ayant une action mydriatique:
      ¦stress, obscurite.
  -contusion oculaire.
  -cataracte.
  -irido-cyclite.

Orientation therapeutique:
Reduire la pression intraoculaire:
  -acetazolamide 500mg, 1fl en iv.
      ¦prendre en meme temps chlorure de potassium 600 mg par voie orale.
      ¦chez le sujet age ne faire qu'une demi dose d'acetazolamide. 
  -collyre de pilocarpine a 2% toutes les 5 minutes pendant 1 heure, puis 3fois/j.:
      ¦mais en sachant que la pilocarpine pourrait gener l'intervention.
Calmer la douleur:
  -antalgiques a la demande.
Et hospitaliser immediatement:
  -dans un service d'ophtalmologie.
  -pour faire un court-circuit entre les chambres anterieure et posterieure de l'oeil:
      ¦ce court-circuit est effectue en perforant l'iris avec un laser.
Apres l'operation:
  -la contre-indication des atropiniques est levee.
______________________________________________________________
acetazolamide 500mg preparation injectable: Diamox 500 injectable
chlorure de potassium 600 mg: Diffu K 600mg gelule
pilocarpine a 2% collyre: Isopto-pilocarpine 2% Alcon


TEXTE1:
GLAUCOME CHRONIQUE à angle ouvert
Clinique:
-âge:
¦surtout après 45 ans, mais parfois avant.
-le patient reste longtemps asymptomatique.
-les signes cliniques sont tardifs:
¦premiers troubles visuels quand 50% des fibres nerveuses sont perdues.
¦baisse de l'acuité visuelle, perception de halos colorés, céphalées.
-il est généralement découvert au cours d'un examen ophtalmo systématique.
-évolution:
¦sans traitement, le glaucome à angle ouvert peut mener à la cécité.
¦mais il n'est pas possible de prédire la rapidité de l'évolution.
Examens complémentaires:
-tonus oculaire élevé:
¦le tonus dépasse 20 mm de Hg. (ou 18 mm de Hg chez le myope):
¦mais il existe des pressions supérieures à 20 n'entraînant pas de glaucome.
¦et des glaucomes à pression normale.
¦par ailleurs le tonus oculaire subit des variations nycthémérales importantes.
¦la fiabilité des automesures avec les tonomètres portatifs reste à évaluer.
-champ visuel:
¦scotome dans les zones périphériques.
¦à l'apparition des premiers scotomes, la rétine est déjà fortement lésée.
-gonioscopie:
¦angle iridocornéen ouvert.
-fond d'oeil:
¦excavation de la tête du nerf optique par diminution des fibres nerveuses.
-HRT (Heidelberger Rétina Tomography).
Causes:
-augmentation progressive de la pression intraoculaire:
¦par déficience du filtre trabéculaire.
-la pression entraîne une ischémie rétinienne par écrasement des vaisseaux.
-facteurs favorisants:
¦âge.
¦antécédents familiaux de glaucome.
¦tabagisme actif, alcoolisme.
¦myopie.
¦hypotension artérielle chronique avec diastolique nocturne < 6.
¦diabète sucré, dyslipidémie.
¦syndrome d'apnées du sommeil.
¦femme mince ayant les extémité froides ou un syndrome de Raynaud.
¦toxiques: pesticides.
¦iatrogénie: corticoïde en collyre ou per os, antidépresseur sérotoninergique.
yohimbine, heptaminol, midrodine, étiléfrine.
X pas de contre-indication des atropiniques pour le glaucome à angle ouvert.
Orientation thérapeutique:
Dépistage du glaucome:
-examen du tonus oculaire chez tout sujet à partir de 45 ans.
-et, avant 45 ans, chez les sujets ayant des antécédents familiaux de glaucome.
Objectif du traitement:
-provoquer une baisse de la pression intraoculaire.
¦cette baisse permet la stabilisation du champ visuel.
-dans le cas du glaucome à tension oculaire normale:
¦le traitement est également indispensable.
Traitement médical du glaucome:
-médicaments:
¦prostaglandine en collyre: latanoprost 1,5µg par goutte, 1goutte/j.
¦ou collyre ß-bloquant: timolol LP 0,25 ou 0,50.
¦ou inhibiteur de l'anhydrase carbonique: brinzolamide 10mg/ml, 1goX2/j.
¦ou alpha-2 agoniste: brimonidine 70µg par goutte.
-noter que les collyres ont un effet systémique:
¦pour le diminuer, presser sur le canal lacrymal pendant l'instillation.
-surveillance tous les 6 mois par un ophtalmologiste pendant toute la vie:
¦acuité visuelle.
¦pression intra-oculaire.
¦champ visuel.
¦aspect de la papille.
Laser:
-utilisé en cas d'échec du traitement médical:
¦tirs de laser en couronne sur la zone trabéculaire.
¦mais son efficacité s'épuise avec le temps.
Chirurgie:
-en cas d'échec du traitement médical et du laser:
¦le chirurgien fait une trabéculotomie perforante ou non perforante.
En attente du laser ou de la chirurgie:
-si le glaucome s'aggrave brutalement, acétazolamide 250mg 1/2coX2/j.
______________________________________________________________
timolol LP 0,25 ou 0,50: Timoptol LP 0,25 ou 0,50
latanoprost 1,5µg par goutte: Xalatan collyre
brinzolamide 10mg/ml: Azopt collyre
brimonidine 70µg par goutte: Alphagan collyre
acétazolamide 250mg: Diamox 250

TEXTE2:
GLAUCOME CHRONIQUE a angle ouvert

Clinique:
  -age:
      ¦surtout apres 45 ans, mais parfois avant.
  -le patient reste longtemps asymptomatique.
  -les signes cliniques sont tardifs:
      ¦premiers troubles visuels quand 50% des fibres nerveuses sont perdues.
      ¦baisse de l'acuite visuelle, perception de halos colores, cephalees.
  -il est generalement decouvert au cours d'un examen ophtalmo systematique.
  -evolution:
      ¦sans traitement, le glaucome a angle ouvert peut mener a la cecite.
      ¦mais il n'est pas possible de predire la rapidite de l'evolution.
Examens complementaires:
  -tonus oculaire eleve:
      ¦le tonus depasse 20 mm de Hg. (ou 18 mm de Hg chez le myope):
      ¦mais il existe des pressions superieures a 20 n'entrainant pas de glaucome.
      ¦et des glaucomes a pression normale.
      ¦par ailleurs le tonus oculaire subit des variations nycthemerales importantes.
      ¦la fiabilite des automesures avec les tonometres portatifs reste a evaluer.
  -champ visuel:
      ¦scotome dans les zones peripheriques.
      ¦a l'apparition des premiers scotomes, la retine est deja fortement lesee.
  -gonioscopie:
      ¦angle iridocorneen ouvert.
  -fond d'oeil:
      ¦excavation de la tete du nerf optique par diminution des fibres nerveuses.
  -HRT (Heidelberger Retina Tomography).
Causes:
  -augmentation progressive de la pression intraoculaire:
      ¦par deficience du filtre trabeculaire. 
  -la pression entraine une ischemie retinienne par ecrasement des vaisseaux.
  -facteurs favorisants:
      ¦age.
      ¦antecedents familiaux de glaucome.
      ¦tabagisme actif, alcoolisme.
      ¦myopie.
      ¦hypotension arterielle chronique avec diastolique nocturne < 6.
      ¦diabete sucre, dyslipidemie.
      ¦syndrome d'apnees du sommeil.
      ¦femme mince ayant les extemite froides ou un syndrome de Raynaud.
      ¦toxiques: pesticides.
      ¦iatrogenie: corticoide en collyre ou per os, antidepresseur serotoninergique.
                          yohimbine, heptaminol, midrodine, etilefrine.
  X pas de contre-indication des atropiniques pour le glaucome a angle ouvert.

Orientation therapeutique:
Depistage du glaucome:
  -examen du tonus oculaire chez tout sujet a partir de 45 ans.
  -et, avant 45 ans, chez les sujets ayant des antecedents familiaux de glaucome.
Objectif du traitement:
  -provoquer une baisse de la pression intraoculaire.
      ¦cette baisse permet la stabilisation du champ visuel.
  -dans le cas du glaucome a tension oculaire normale:
      ¦le traitement est egalement indispensable.
Traitement medical du glaucome:
  -medicaments:
      ¦prostaglandine en collyre: latanoprost 1,5µg par goutte, 1goutte/j.
      ¦ou collyre ß-bloquant: timolol LP 0,25 ou 0,50.
      ¦ou inhibiteur de l'anhydrase carbonique: brinzolamide 10mg/ml, 1goX2/j.
      ¦ou alpha-2 agoniste: brimonidine 70µg par goutte.
  -noter que les collyres ont un effet systemique:
      ¦pour le diminuer, presser sur le canal lacrymal pendant l'instillation.
  -surveillance tous les 6 mois par un ophtalmologiste pendant toute la vie:
      ¦acuite visuelle.
      ¦pression intra-oculaire.
      ¦champ visuel.
      ¦aspect de la papille.
Laser:
  -utilise en cas d'echec du traitement medical:
      ¦tirs de laser en couronne sur la zone trabeculaire.
      ¦mais son efficacite s'epuise avec le temps.
Chirurgie:
  -en cas d'echec du traitement medical et du laser:
      ¦le chirurgien fait une trabeculotomie perforante ou non perforante.
En attente du laser ou de la chirurgie:
  -si le glaucome s'aggrave brutalement, acetazolamide 250mg 1/2coX2/j.
______________________________________________________________
timolol LP 0,25 ou 0,50: Timoptol LP 0,25 ou 0,50
latanoprost 1,5µg par goutte: Xalatan collyre
brinzolamide 10mg/ml: Azopt collyre
brimonidine 70µg par goutte: Alphagan collyre
acetazolamide 250mg: Diamox 250


TEXTE1:
SYNDROME de GLISSEMENT
Clinique:
-âge:
¦chez une personne de plus de 75 ans.
-après une maladie ou un traumatisme psychologique.
-l'installation est très rapide, elle peut se faire en moins d'une semaine.
-le patient se laisse mourir:
¦refus de se lever, le patient reste allongé, prostré.
¦refus de manger chez un sujet âgé, anorexie complète.
¦refus de boire, adipsie.
¦refus de communiquer, le patient est mutique.
¦absence de motivation, apathie, repli sur soi.
¦refus d'être aidé.
¦s'il dit quelques mots c'est pour demander qu'on le laisse mourir.
¦c'est une absence d'envie de vivre, un abandon de soi.
¦mais ce désir de mort n'entraîne pas de passage à un acte violent.
-évolution:
¦chute rapide de l'état général, asthénie, amaigrissement.
¦dénutrition et déshydratation apparaissent rapidement.
¦troubles sphinctériens.
¦confusion mentale.
¦dégradation des fonctions vitales, décrépitude.
Causes:
-la dénutrition entraîne des carences qui sont la cause des troubles psychiques.
Orientation thérapeutique:
Hospitaliser le plus tôt possible pour:
-réhydratation.
-réalimentation, par voie naturelle autant que possible:
¦avec un régime riche en protéines et en corps gras.
-psychothérapie, temps d'écoute.
-prévention d'une phlébite, bas de contention tant que le sujet est alité.
-nursing, prévention des escarres.
-mobilisation précoce par un kinésithérapeute.
-soins du corps: coiffure, gymnastique douce, ..
-les antidépresseurs sont peu efficaces.
-prise en charge sociale.

TEXTE2:
SYNDROME de GLISSEMENT

Clinique:
  -age:
      ¦chez une personne de plus de 75 ans.
  -apres une maladie ou un traumatisme psychologique.
  -l'installation est tres rapide, elle peut se faire en moins d'une semaine.
  -le patient se laisse mourir:
      ¦refus de se lever, le patient reste allonge, prostre.
      ¦refus de manger chez un sujet age, anorexie complete.
      ¦refus de boire, adipsie.
      ¦refus de communiquer, le patient est mutique.
      ¦absence de motivation, apathie, repli sur soi.
      ¦refus d'etre aide.
      ¦s'il dit quelques mots c'est pour demander qu'on le laisse mourir.
      ¦c'est une absence d'envie de vivre, un abandon de soi.
      ¦mais ce desir de mort n'entraine pas de passage a un acte violent.
  -evolution:
      ¦chute rapide de l'etat general, asthenie, amaigrissement.
      ¦denutrition et deshydratation apparaissent rapidement.
      ¦troubles sphincteriens.
      ¦confusion mentale.
      ¦degradation des fonctions vitales, decrepitude.
Causes:
  -la denutrition entraine des carences qui sont la cause des troubles psychiques.

Orientation therapeutique:
Hospitaliser le plus tot possible pour:
  -rehydratation.
  -realimentation, par voie naturelle autant que possible:
      ¦avec un regime riche en proteines et en corps gras.
  -psychotherapie, temps d'ecoute.
  -prevention d'une phlebite, bas de contention tant que le sujet est alite.
  -nursing, prevention des escarres.
  -mobilisation precoce par un kinesitherapeute.
  -soins du corps: coiffure, gymnastique douce, ..
  -les antidepresseurs sont peu efficaces.
  -prise en charge sociale.


TEXTE1:
GLOMERULONEPHRITE AIGUE
Clinique:
-peut survenir 8 à 15 jours après une infection bactérienne.
-oedèmes:
¦c'est d'abord un oedème des paupières.
¦puis oedème des membres inférieurs, des parties déclives, des mains.
¦et évolution vers un oedème diffus.
-élévation de la tension artérielle.
-asthénie, céphalée, nausées, pâleur.
-oligurie.
Examens complémentaires:
-urines:
¦protéinurie à analyser sur les urines de 24 heures.
¦hématurie microscopique ou hématurie macroscopique.
¦cylindres granuleux dans le culot urinaire.
-vitesse de sédimentation élevée.
-une élévation des antistreptolysines signe l'infection à streptocoques.
-rechercher une diminution du complément:
¦fractions C3, fraction C4 et fraction CH50.
-ponction-biopsie du rein dans les formes qui ne régressent pas rapidement.
Causes:
-glomérulonéphrite post-infectieuse:
¦à streptocoque, à cytomégalovirus, à virus de l'hépatite B, ..
¦c'est un dépôt de complexes immuns dans le glomérule.
-glomérulonéphrite rapidement progressive à croissants épithéliaux.
¦c'est un dépôt d'anticorps antimembrane basale dans le glomérule.
¦c'est une forme grave.
-maladie de Berger ou néphropathie mésangiale à dépôt d'IgA.
¦voir maladie de Berger.
-maladie systémique:
¦lupus érythémateux systémique, purpura rhumatoïde, cryoglobulinémie, ..
¦c'est une glomérulonéphrite à mécanisme auto-immun.
Orientation thérapeutique:
Glomérulonéphrite post-infectieuse:
-repos.
-antibiothérapie prolongée pendant plusieurs mois adaptée au germe suspecté.
-suppression des foyers infectieux dentaires ou sinusiens.
-correction de l'hypertension artérielle.
-surveiller l'apparition d'une hyperkaliémie.
Glomérulonéphrite rapidement progressive:
-hospitalisation pour corticothérapie et épuration extrarénale.
Maladie de Berger:
-voir maladie de Berger.
Forme liée à une maladie systémique:
-traitement de la maladie systémique.

TEXTE2:
GLOMERULONEPHRITE AIGUE

Clinique:
  -peut survenir 8 a 15 jours apres une infection bacterienne.
  -oedemes:
      ¦c'est d'abord un oedeme des paupieres.
      ¦puis oedeme des membres inferieurs, des parties declives, des mains.
      ¦et evolution vers un oedeme diffus.
  -elevation de la tension arterielle.
  -asthenie, cephalee, nausees, paleur.
  -oligurie.
Examens complementaires:
  -urines:
      ¦proteinurie a analyser sur les urines de 24 heures.
      ¦hematurie microscopique ou hematurie macroscopique.
      ¦cylindres granuleux dans le culot urinaire.
  -vitesse de sedimentation elevee.
  -une elevation des antistreptolysines signe l'infection a streptocoques.
  -rechercher une diminution du complement:
      ¦fractions C3, fraction C4 et fraction CH50.
  -ponction-biopsie du rein dans les formes qui ne regressent pas rapidement.
Causes:
  -glomerulonephrite post-infectieuse:
      ¦a streptocoque, a cytomegalovirus, a virus de l'hepatite B, ..
      ¦c'est un depot de complexes immuns dans le glomerule.
  -glomerulonephrite rapidement progressive a croissants epitheliaux.
      ¦c'est un depot d'anticorps antimembrane basale dans le glomerule.
      ¦c'est une forme grave.
  -maladie de Berger ou nephropathie mesangiale a depot d'IgA.
      ¦voir maladie de Berger.
  -maladie systemique:
      ¦lupus erythemateux systemique, purpura rhumatoide, cryoglobulinemie, ..
      ¦c'est une glomerulonephrite a mecanisme auto-immun.

Orientation therapeutique:
Glomerulonephrite post-infectieuse:
  -repos.
  -antibiotherapie prolongee pendant plusieurs mois adaptee au germe suspecte.
  -suppression des foyers infectieux dentaires ou sinusiens.
  -correction de l'hypertension arterielle.
  -surveiller l'apparition d'une hyperkaliemie.
Glomerulonephrite rapidement progressive:
  -hospitalisation pour corticotherapie et epuration extrarenale.
Maladie de Berger:
  -voir maladie de Berger.
Forme liee a une maladie systemique:
  -traitement de la maladie systemique.


TEXTE1:
GLOMERULONEPHRITE CHRONIQUE
Clinique:
-elle reste longtemps asymptomatique.
-oedèmes déclive.................................... ¦
-hypertension artérielle............................ ¦ apparaissent à un stade évolué
-hématurie................................................ ¦
-bandelette urinaire:
¦protéinurie (la protéinurie est souvent une découverte fortuite).
¦leucocyturie.
¦hématurie microscopique.
Examen complémentaire:
-hémogramme: anémie normochrome normocytaire.
-ponction-biopsie rénale.
Causes:
-évolution d'une glomérulonéphrite aiguë connue ou ignorée.
-lupus érythémateux systémique.
-périartérite noueuse.
-purpura rhumatoïde.
-maladie de Wegener.
-maladie de Berger.
Orientation thérapeutique:
Traitement symptomatique:
-voir insuffisance rénale chronique.
Et traitement de la cause.

TEXTE2:
GLOMERULONEPHRITE CHRONIQUE

Clinique:
  -elle reste longtemps asymptomatique.
  -oedemes declive....................................  	¦
  -hypertension arterielle............................  	¦  apparaissent a un stade evolue
  -hematurie................................................   	¦
  -bandelette urinaire:
       ¦proteinurie (la proteinurie est souvent une decouverte fortuite).
       ¦leucocyturie.
       ¦hematurie microscopique.
Examen complementaire:
  -hemogramme: anemie normochrome normocytaire.
  -ponction-biopsie renale.
Causes:
  -evolution d'une glomerulonephrite aigue connue ou ignoree.
  -lupus erythemateux systemique.
  -periarterite noueuse.
  -purpura rhumatoide.
  -maladie de Wegener.
  -maladie de Berger.

Orientation therapeutique:
Traitement symptomatique: 
  -voir insuffisance renale chronique.
Et traitement de la cause.


TEXTE1:
voir langue (maladies de la)


TITRE:
coeliaquie - régime sans gluten ........

TEXTE1:
REGIME sans GLUTEN - conseils
Aliments interdits:
-les 3 céréales: Blé, Orge, Seigle.
¦l'épeautre est également interdit, c'est une variété de blé.
¦l'avoine autrefois considéré comme toxique pourrait être autorisé.
¦certains l'évitent au début et le réintroduisent dès qu'apparaît la rémission.
¦le blé dur est une variété de blé, c'est une céréale riche en gluten.
¦le blé noir ou sarrasin n'est pas une céréale.
-et les produits qui renferment ces céréales:
¦pain, biscottes, chapelure, farine, semoule, viennoiserie, patisseries,
¦chapelure, pâtes, raviolis, purée en flocons, beignets, biscuits,
¦pain d'épice, hosties.
-légumes:
¦les légumes cuisinés ou préparés en sachets.
-viandes:
¦toute la charcuterie travaillée: paté en croûte, paté industriel, ..
¦viandes cuisinées, en conserve ou achetées préparées, quenelles.
¦viandes hachées industrielles, viande pannée.
-poissons:
¦poissons cuisinés avec de la farine ou de la chapelure, poissons fumés.
¦surimi.
-laitages:
¦fromages fondu, fromages à moisissure, laits gélifiés.
¦flans, crèmes, yahourt aux céréales, lait aromatisé.
-corps gras:
¦matières grasses allégées.
-fruits:
¦figues sèches, pâtes de fruits.
-sucreries:
¦confitures industrielles, entremets, crèmes et glaces du commerce,
¦cacao, Banania, entremets en sachets, chocolats, confiserie.
-condiments:
¦sauces du commerce, moutarde.
-boissons:
¦bières, panachés.
-médicaments renfermant du gluten:
¦tels que les gélules glutinisées.
-et sur les étiquettes des produits industriels:
¦amidon (l'amidon des céréales interdites).
¦matières amylacées.
¦amidon modifié.
¦protéines végétales.
¦liant protéinique végétal.
¦malt et extrait de malt.
¦agents anti-agglomérants, dans les paquets de figues ou de pâtes de fruits.
¦produits épaississants utilisés dans les produits allégés.
Aliments autorisés:
-les céréales et farines suivantes:
¦maïs, riz, soja, sarrazin, sésame, quinoa, manioc (tapioca).
¦et produit dérivés: maïzéna, corn-flakes, rice krispie.
¦le "gluten de maïs" peut être ingéré sans inconvénient.
-légumes:
¦tous les légumes verts ou secs, les pommes de terre.
-viandes:
¦viandes et poissons bouillis, grillés ou rotis.
-poissons:
¦poissons frais, salés, ou surgelés au naturel.
¦crustacée et mollusques au naturel, oeufs de poisson.
-oeufs:
¦tous autorisés.
-laitages:
¦lait naturel, yaourts naturels, fromages naturels et sans moisissure.
-corps gras:
¦huiles, beurre, crème fraiche.
-fruits:
¦tous les fruits frais.
-sucreries:
¦confitures maison, sucre, chocolat naturel, miel, Nesquick.
¦desserts préparés à la maison avec les farines autorisées.
¦sorbets de fruits.
-condiments:
¦ail, oignon, vinaigre, cornichons, levure.
-boissons:
¦eaux en bouteilles, vin, cidre, sodas, thé, café, infusions.
-et sur les étiquettes des produits industriels:
¦produit "sans gluten" ou "gluten free".
¦amidon issu des céréales autorisées.
¦arôme de malt.
¦fécule de pomme de terre.
¦dextrine.
¦glucose.
¦glutamate.
¦gélatine.
¦lécithine.
¦caroube ou gomme de xanthane, comme épaississants.
¦alginates ou carraghénane, comme agents de texture.
¦les additifs notés E suivi de 3 chiffres.

TEXTE2:
REGIME sans GLUTEN - conseils

Aliments interdits:
  -les 3 cereales: Ble, Orge, Seigle.
      ¦l'epeautre est egalement interdit, c'est une variete de ble.
      ¦l'avoine autrefois considere comme toxique pourrait etre autorise.
      ¦certains l'evitent au debut et le reintroduisent des qu'apparait la remission.
      ¦le ble dur est une variete de ble, c'est une cereale riche en gluten.
      ¦le ble noir ou sarrasin n'est pas une cereale.
  -et les produits qui renferment ces cereales:
      ¦pain, biscottes, chapelure, farine,  semoule, viennoiserie, patisseries, 
      ¦chapelure, pates, raviolis, puree en flocons, beignets, biscuits, 
      ¦pain d'epice, hosties.
  -legumes:
      ¦les legumes cuisines ou prepares en sachets.
  -viandes:
      ¦toute la charcuterie travaillee: pate en croute, pate industriel, ..
      ¦viandes cuisinees, en conserve ou achetees preparees, quenelles.
      ¦viandes hachees industrielles, viande pannee.
  -poissons:
      ¦poissons cuisines avec de la farine ou de la chapelure, poissons fumes.
      ¦surimi.
  -laitages:
      ¦fromages fondu, fromages a moisissure, laits gelifies.
      ¦flans, cremes, yahourt aux cereales, lait aromatise.
  -corps gras:
      ¦matieres grasses allegees.
  -fruits:
      ¦figues seches, pates de fruits.
  -sucreries:
      ¦confitures industrielles, entremets, cremes et glaces du commerce,
      ¦cacao, Banania, entremets en sachets, chocolats, confiserie.
  -condiments:
      ¦sauces du commerce, moutarde.
  -boissons:
      ¦bieres, panaches.
  -medicaments renfermant du gluten:
      ¦tels que les gelules glutinisees.
  -et sur les etiquettes des produits industriels:
      ¦amidon (l'amidon des cereales interdites).
      ¦matieres amylacees.
      ¦amidon modifie.
      ¦proteines vegetales.
      ¦liant proteinique vegetal.
      ¦malt et extrait de malt.
      ¦agents anti-agglomerants, dans les paquets de figues ou de pates de fruits.
      ¦produits epaississants utilises dans les produits alleges.

Aliments autorises: 
  -les cereales et farines suivantes:
      ¦mais, riz, soja, sarrazin, sesame, quinoa, manioc (tapioca).
      ¦et produit derives: maizena, corn-flakes, rice krispie.
      ¦le "gluten de mais" peut etre ingere sans inconvenient.
  -legumes:
      ¦tous les legumes verts ou secs, les pommes de terre.
  -viandes:
      ¦viandes et poissons bouillis, grilles ou rotis.
  -poissons:
      ¦poissons frais, sales, ou surgeles au naturel.
      ¦crustacee et mollusques au naturel, oeufs de poisson.
  -oeufs:
      ¦tous autorises.
  -laitages:
      ¦lait naturel, yaourts naturels, fromages naturels et sans moisissure.
  -corps gras:
      ¦huiles, beurre, creme fraiche.
  -fruits:
      ¦tous les fruits frais.
  -sucreries:
      ¦confitures maison, sucre, chocolat naturel, miel, Nesquick.
      ¦desserts prepares a la maison avec les farines autorisees.
      ¦sorbets de fruits.
  -condiments:
      ¦ail, oignon, vinaigre, cornichons, levure.
  -boissons:
      ¦eaux en bouteilles, vin, cidre, sodas, the, cafe, infusions.
  -et sur les etiquettes des produits industriels:
      ¦produit "sans gluten" ou "gluten free".
      ¦amidon issu des cereales autorisees.
      ¦arome de malt.
      ¦fecule de pomme de terre.
      ¦dextrine.
      ¦glucose.
      ¦glutamate.
      ¦gelatine.
      ¦lecithine.
      ¦caroube ou gomme de xanthane, comme epaississants.
      ¦alginates ou carraghenane, comme agents de texture.
      ¦les additifs notes E suivi de 3 chiffres.


TEXTE1:
GLYCOGENOSES
Les signes évocateurs d'une glycogénose peuvent être des crampes ou une
élévation de la créatine kinase à N X1,5 à 3
Clinique:
-de la glycogénose de type 1 (maladie de von Gierke):
¦hépatomégalie, gros reins, hypoglycémies, retard de croissance.
¦acidose, hyperlipidémie, hyperuricémie.
¦déficit en glucose-6-phosphatase.
-glycogénose du type 2 (maladie de Pompe):
¦la forme la plus grave apparaît chez le nourrisson.
¦le diagnostic anténatal sur les villosités choriales est possible.
¦hypotonie musculaire, cardiomégalie, hépatomégalie.
¦altération chromosomique (17q23).
-glycogénose du type 3 (maladie de Forbes):
¦hépatomégalie, hypoglycémie à jeun.
¦déficit en amylo-1,6-glucosidase.
-glycogénose du type 4 (maladie d'Andersen):
¦cirrhose progressive dans la forme juvénile.
¦myopathie et insuffisance cardiaque dans la forme à début tardif.
¦déficit en enzymes branchantes.
-glycogénose du type 5 (maladie de Mac Ardle):
¦début entre 10 et 20 ans.
¦fatigabilité, faiblesse musculaire, myoglobinurie.
¦déficit en myophosphorylase.
¦altération chromosomique (11q13-qter).
-glycogénose du type 6 (maladie d'Hers):
¦hépatomégalie, hypoglycémie à jeun.
¦déficit en phosphorylase hépatique.
¦parfois aucun symptôme.
-glycogénose du type 7 (maladie de Tarui):
¦crampes au cours des efforts musculaires, hémolyse.
¦déficit en phosphofructokinase
Examens complémentaires:
-biopsie musculaire:
¦avec recherche du déficit enzymatique.
Causes:
-absence d'un enzyme impliqué dans la dégradation du glycogène.
-avec accumulation de glycogène dans certains tissus.
-origine héréditaire.
Orientation thérapeutique:
Types I et III:
-apport régulier de petites quantités de glucides au cours des 24 heures.
Type II:
-traitement par l'alpha-glucosidase.
Types V et VII:
-limitation des efforts musculaires anaérobies.

TEXTE2:
GLYCOGENOSES
  Les signes evocateurs d'une glycogenose peuvent etre des crampes ou une
 elevation de la creatine kinase a N X1,5 a 3

Clinique:
  -de la glycogenose de type 1 (maladie de von Gierke):
      ¦hepatomegalie, gros reins, hypoglycemies, retard de croissance.
      ¦acidose, hyperlipidemie, hyperuricemie.
      ¦deficit en glucose-6-phosphatase.
  -glycogenose du type 2 (maladie de Pompe):
      ¦la forme la plus grave apparait chez le nourrisson.
      ¦le diagnostic antenatal sur les villosites choriales est possible.
      ¦hypotonie musculaire, cardiomegalie, hepatomegalie.
      ¦alteration chromosomique (17q23).
  -glycogenose du type 3 (maladie de Forbes):
      ¦hepatomegalie, hypoglycemie a jeun.
      ¦deficit en amylo-1,6-glucosidase.
  -glycogenose du type 4 (maladie d'Andersen):
      ¦cirrhose progressive dans la forme juvenile.
      ¦myopathie et insuffisance cardiaque dans la forme a debut tardif.
      ¦deficit en enzymes branchantes.
  -glycogenose du type 5 (maladie de Mac Ardle):
      ¦debut entre 10 et 20 ans.
      ¦fatigabilite, faiblesse musculaire, myoglobinurie.
      ¦deficit en myophosphorylase.
      ¦alteration chromosomique (11q13-qter).
  -glycogenose du type 6 (maladie d'Hers):
      ¦hepatomegalie, hypoglycemie a jeun.
      ¦deficit en phosphorylase hepatique.
      ¦parfois aucun symptome.
  -glycogenose du type 7 (maladie de Tarui):
      ¦crampes au cours des efforts musculaires, hemolyse.
      ¦deficit en phosphofructokinase
Examens complementaires:
  -biopsie musculaire:
      ¦avec recherche du deficit enzymatique.
Causes:
  -absence d'un enzyme implique dans la degradation du glycogene.
  -avec accumulation de glycogene dans certains tissus.
  -origine hereditaire.

Orientation therapeutique:
Types I et III:
  -apport regulier de petites quantites de glucides au cours des 24 heures. 
Type II:
  -traitement par l'alpha-glucosidase.
Types V et VII:
  -limitation des efforts musculaires anaerobies.


TEXTE1:
GLYCOSURIE
Pour qu'une hyperglycémie provoque une glycosurie:
¦il faut que la glycémie atteigne 1,80 g/l.
¦et que la fonction rénale soit normale.
Clinique:
-la découverte est le plus souvent fortuite.
-bandelette urinaire pour recherche de glucose:
¦Clinistix, ..
Causes:
-diabète type I :
¦apparaît chez un sujet jeune de moins de 40 ans.
-diabète de type II :
¦apparaît chez un sujet de plus de 40 ans.
-diabète rénal primitif:
¦c'est une glycosurie normoglycémique.
¦défaut de réabsorption du glucose par le tube proximal.
-hyperglycémie post-prandiale:
¦chez le gastrectomisé, en cas de dumping syndrome tardif.
¦dans un shunt porto-cave.
¦dans une hyperthyroïdie.
-glycosurie transitoire:
¦au cours d'une infection.
¦après un infarctus.
¦au cours du 1er trimestre de la grossesse.
-syndrome de Fanconi:
¦c'est une glycosurie normoglycémique.
X ne pas confondre avec les melituries qui sont de fausses glycosuries:
¦fructosurie essentielle, ou après ingestion massive de fruits.
¦fructosurie par déficit en fructose-1-phosphate-aldolase hépatique (grave).
¦galactosurie congénitale.
¦lactosurie congénitale, ou au cours d'une grossesse ou d'un allaitement.

TEXTE2:
GLYCOSURIE
  Pour qu'une hyperglycemie provoque une glycosurie:
      ¦il faut que la glycemie atteigne 1,80 g/l.
      ¦et que la fonction renale soit normale.

Clinique:
  -la decouverte est le plus souvent fortuite.
  -bandelette urinaire pour recherche de glucose:
      ¦Clinistix, ..
Causes:
  -diabete type I :
      ¦apparait chez un sujet jeune de moins de 40 ans.
  -diabete de type II :                               
      ¦apparait chez un sujet de plus de 40 ans.
  -diabete renal primitif:
      ¦c'est une glycosurie normoglycemique.
      ¦defaut de reabsorption du glucose par le tube proximal.
  -hyperglycemie post-prandiale:
      ¦chez le gastrectomise, en cas de dumping syndrome tardif.
      ¦dans un shunt porto-cave.
      ¦dans une hyperthyroidie.
  -glycosurie transitoire:
      ¦au cours d'une infection.
      ¦apres un infarctus.
      ¦au cours du 1er trimestre de la grossesse.
  -syndrome de Fanconi:
      ¦c'est une glycosurie normoglycemique.
  X ne pas confondre avec les melituries qui sont de fausses glycosuries:
      ¦fructosurie essentielle, ou apres ingestion massive de fruits.
      ¦fructosurie par deficit en fructose-1-phosphate-aldolase hepatique (grave).
      ¦galactosurie congenitale.
      ¦lactosurie congenitale, ou au cours d'une grossesse ou d'un allaitement.


TEXTE1:
GOITRE
Clinique:
-augmentation de volume de la thyroïde, homogène ou non.
-mesurer le périmètre du cou et le noter pour avoir une mesure de référence.
Examens complémentaires:
-vitesse de sédimentation.
-dosage de la TSH.
-échographie de la thyroïde:
¦elle est utile en présence de nodules palpables.
¦elle peut préciser les dimensions du goitre.
¦goitre > 16cc chez l'adolescent, > 18 chez femme adulte, > 20 chez l'homme.
-scanner de la thyroïde:
¦il n'est utile que si on suspecte une compression de la trachée.
-la scintigraphie thyroïdienne est rarement nécessaire en cas de nodule:
¦elle distingue les nodules froids des nodules chauds.
Causes:
-goitre homogène avec euthyroïdie:
¦goitre simple par carence iodée ou par prédisposition familiale.
(les besoins quotidiens en iode sont de 100 à 400 µg par jour chez l'adulte)
¦la TSH est normale.
¦l'échographie permet de mesurer le goitre pour une surveillance ultérieure.
¦savoir que le goitre simple de l'adolescent fait le lit du goitre nodulaire.
-goitre homogène avec hyperthyroïdie:
¦Basedow.
¦ou effet iatrogène de l'amiodarone.
-goitre nodulaire avec hyperthyroïdie:
¦goitre multihétéronodulaire toxique.
¦à la scintigraphie, fixation nodulaire et extinction périphérique.
-goitre nodulaire qui augmente régulièrement de volume, avec euthyroïdie:
¦cancer de la thyroïde.
-goitre très douloureux:
¦thyroïdite de de Quervain.
-goitre avec anticorps antiperoxydase:
¦maladie de Hashimoto.
-goitre du nouveau-né avec ou sans hyperthyroïdie:
¦goitre congénital.
Orientation thérapeutique:
Dans tous les cas:
-éviter les produits goitrigènes: navets, chou, lithium, théophylline.
-éviter les médicaments à haute teneur en iode: amiodarone, colchicine, ..
-tenir compte des "situations" goitrigènes: puberté, grossesse, allaitement.
Les goitres à opérer:
-le Basedow chez le sujet jeune.
-le goitre multi-hétéronodulaire toxique.
-les goitres compressifs ou esthétiquement mal acceptés.
Dans un goitre homogène avec euthyroïdie:
-si le goitre est peu volumineux:
¦il faut le surveiller.
-si le goitre est volumineux:
¦freiner la sécrétion de TSH avec la lévothyroxine sodique 50µg, 1à2co/j.
¦en réduisant le taux de TSH on diminue son effet goitrigène.
Dans un goitre nodulaire avec euthyroïdie:
-si le nodule est froid et s'il mesure > de 2cm:
¦si c'est un nodule non kystique à l'écho ou si on a une cytoponction suspecte.
¦envisager l'opération.
Dans un goitre congénital:
-l'hospitalisation est nécessaire pour faire un bilan.
Surveiller les goitres qui ne sont pas opérés:
-palpation de la thyroïde.
-mesure du tour de cou à surveiller régulièrement.
-échographie de la thyroïde, ..
______________________________________________________________
lévothyroxine sodique 50µg: Lévothyrox 50

TEXTE2:
GOITRE

Clinique:
  -augmentation de volume de la thyroide, homogene ou non.
  -mesurer le perimetre du cou et le noter pour avoir une mesure de reference.
Examens complementaires:
  -vitesse de sedimentation.
  -dosage de la TSH.
  -echographie de la thyroide:
      ¦elle est utile en presence de nodules palpables.
      ¦elle peut preciser les dimensions du goitre.
      ¦goitre > 16cc chez l'adolescent, > 18 chez femme adulte, > 20 chez l'homme.
  -scanner de la thyroide:
      ¦il n'est utile que si on suspecte une compression de la trachee.
  -la scintigraphie thyroidienne est rarement necessaire en cas de nodule:
      ¦elle distingue les nodules froids des nodules chauds.
Causes:
  -goitre homogene avec euthyroidie:
      ¦goitre simple par carence iodee ou par predisposition familiale.
       (les besoins quotidiens en iode sont de 100 a 400 µg par jour chez l'adulte)
      ¦la TSH est normale.
      ¦l'echographie permet de mesurer le goitre pour une surveillance ulterieure.
      ¦savoir que le goitre simple de l'adolescent fait le lit du goitre nodulaire.
  -goitre homogene avec hyperthyroidie:
      ¦Basedow.
      ¦ou effet iatrogene de l'amiodarone.
  -goitre nodulaire avec hyperthyroidie:
      ¦goitre multiheteronodulaire toxique.
      ¦a la scintigraphie, fixation nodulaire et extinction peripherique. 
  -goitre nodulaire qui augmente regulierement de volume, avec euthyroidie:
      ¦cancer de la thyroide.
  -goitre tres douloureux:
      ¦thyroidite de de Quervain.
  -goitre avec anticorps antiperoxydase:
      ¦maladie de Hashimoto.
  -goitre du nouveau-ne avec ou sans hyperthyroidie:
      ¦goitre congenital.

Orientation therapeutique:
Dans tous les cas:
  -eviter les produits goitrigenes: navets, chou, lithium, theophylline.
  -eviter les medicaments a haute teneur en iode: amiodarone, colchicine, ..
  -tenir compte des "situations" goitrigenes: puberte, grossesse, allaitement.
Les goitres a operer:
  -le Basedow chez le sujet jeune.
  -le goitre multi-heteronodulaire toxique.
  -les goitres compressifs ou esthetiquement mal acceptes.
Dans un goitre homogene avec euthyroidie:
  -si le goitre est peu volumineux:
      ¦il faut le surveiller.
  -si le goitre est volumineux:
      ¦freiner la secretion de TSH avec la levothyroxine sodique 50µg, 1a2co/j.
      ¦en reduisant le taux de TSH on diminue son effet goitrigene.
Dans un goitre nodulaire avec euthyroidie:
  -si le nodule est froid et s'il mesure > de 2cm:
      ¦si c'est un nodule non kystique a l'echo ou si on a une cytoponction suspecte.
      ¦envisager l'operation.
Dans un goitre congenital:
  -l'hospitalisation est necessaire pour faire un bilan.
Surveiller les goitres qui ne sont pas operes: 
  -palpation de la thyroide. 
  -mesure du tour de cou a surveiller regulierement.
  -echographie de la thyroide, ..
______________________________________________________________
levothyroxine sodique 50µg: Levothyrox 50


TEXTE1:
ARTHROSE du GENOU
Clinique:
-âge:
¦à partir de la cinquantaine.
-douleur du genou dans l'interligne fémoro-tibial:
¦c'est une douleur articulaire de type mécanique.
¦les premières douleurs apparaissent dans les escaliers.
¦dérouillage à la mobilisation le matin au lever, il est de courte durée.
¦douleur aggravée par la mise en charge.
¦douleur aggravée par la marche prolongée.
¦douleur calmée par le repos.
¦à l'examen, douleur à la pression d'un interligne fémoro-tibial ou des deux.
-augmentation de volume du genou:
¦parfois accrue par une hydarthrose du genou, rechercher un choc rotulien.
¦à un stade évolué, genou déformé par l'hypertrophie osseuse.
-mobilité du genou:
¦mouvements de flexion limités, surtout lors des poussées.
¦extension limitée dans les formes évoluées: flessum irréductible des genoux.
¦les mouvements s'accompagnent de craquements articulaires.
¦une laxité des mouvements latéraux peut s'observer.
-retentissement musculaire:
¦atrophie du quadriceps.
-forme particulière, l'arthrose fémoro-patellaire dans laquelle on observe:
¦une douleur à la mobilisation de la rotule.
¦une douleur à la montée ou à la descente des escaliers.
¦une douleur à la palpation du rebord interne de la rotule.
¦un accrochage à la mobilisation de la rotule: signe du rabot.
X les affections de la hanche peuvent entraîner une douleur irradiée au genou.
Examens complémentaires:
-Rx des genoux:
¦genou face et profil en charge, pour chercher une arthrose fémoro-tibiale.
¦Rx du défilé rotulien à 30° pour chercher une arthrose fémoro-patellaire.
¦la radio permet d'évaluer le degré d'usure des cartilages articulaires.
¦possibilité d'arthrose avec Rx normale ou d'une Rx anormale sans douleur.
-ponction du genou:
¦elle est inutile pour le diagnostic d'arthrose.
¦en cas d'épanchement, elle ramènerait un liquide citrin.
¦c'est un liquide articulaire de type mécanique, < 1.000 éléments par mm3.
-L'IRM du genou:
¦elle est inutile,
¦excepté lorsqu'on fait un examen du cartilage et des structures abarticulaires.
4 stades d'usure du cartilage:
-grade 1: anomalies de la structure interne du cartilage.
-grade 2: perte de cartilage inférieure à 50%.
-grade 3: perte de cartilage supérieure à 50%.
-grade 4: os sous-chondral mis à nu.
Causes favorisantes:
-âge supérieur à 50 ans.
-sexe féminin.
-facteur familial.
-antécédent traumatique du genou:
¦instabilité du genou par rupture du ligament croisé antérieur.
¦lésions méniscales, méniscectomie.
¦microtraumatismes des genoux chez certains sportifs: footballeurs, ..
¦métiers s'accompagnant de contraintes articulaires du genou: carreleurs, ..
-surcharge pondérale.
-excès de pression compartimentale d'un genou désaxé:
¦genu varum: pression sur le compartiment interne.
¦genu valgum: pression sur le compartiment externe.
-arthrites septiques.
-les chaussures à talons hauts pourraient aussi être en cause.
Orientation thérapeutique:
Prévention de la gonarthrose:
-éviter l'obésité.
-activité physique modérée en évitant les chocs articulaires:
¦la sédentarité est nocive, mais les sports intenses également.
-ostéotomie du tibia en cas de varus ou de valgus:
¦à pratiquer avant l'apparition de l'arthrose.
-recentrage d'une rotule excentrée pour prévenir l'arthrose fémoro-patellaire.
-corriger une inégalité de longueur des membres inférieurs de plus de 2 cm.
Ménager le genou arthrosique:
-réduire la pression sur les surfaces articulaires:
¦corriger l'excès de poids.
¦éviter le port de charges lourdes.
¦s'aider de la rampe pour monter les escaliers.
¦utiliser une canne tenue du côté opposé à l'articulation douloureuse.
-bien choisir les chaussures:
¦pas de talons hauts.
¦préférer des chaussures à semelles amortissantes, sur coussin d'air.
¦ou chaussures équipées de semelles absorbantes en sorbotane.
-éviter l'immobilisation prolongée:
¦la station assise prolongée et la station debout prolongée sont néfastes.
-éviter les chocs articulaires:
¦les sports avec percussions des talons sur le sol: tennis ou jogging.
-pendant les poussées douloureuses mettre les genoux en décharge:
¦adopter les cannes anglaises.
¦et éviter l'appui sur le membre inférieur atteint.
Rééducation:
-activité physique quotidienne modérée:
¦marche sur terrain plat, vélo, natation.
-renforcement musculaire du quadriceps et de la musculature du vaste interne.
¦les exercices seront appris chez le kiné, puis se feront en auto-entretien.
-conseiller des maintiens de posture en extension, pour éviter le genu flessum:
¦placer la jambe allongée et mettre un sac de sable sur le genou.
-les exercices seront réduits ou arrêtés en période douloureuse.
Médicaments:
-antalgiques:
¦paracétamol 500mg, 2géX3/j., jusqu'à 8 gélules par jour en continu.
¦ou paracétamol + tramadol 325mg/37,5mg:, 2co/j. puis adapter, max. 8/j.
¦utiliser les antalgiques avant de passer à un anti-inflammatoire.
-anti-inflammatoires:
¦au cours des poussées: naproxène 500, 1à2co/j. pendant 10j.
¦mais l'efficacité des AINS est faible pour une prise de risque importante !
¦chez les personnes de plus de 65 ans au naproxène associer l'oméprazole.
Traitement locaux:
-maintien articulaire:
¦genouillère avec évidement devant la rotule.
-chaleur locale:
¦rayons infrarouges.
¦bouillotte.
-anti-inflammatoire local:
¦ibuprofène gel, pour le moral.
-ponction évacuatrice du genou:
¦elle n'est justifiée qu'en cas d'épanchement articulaire abondant.
¦ou en cas de suspicion d'infection pour examen du liquide articulaire.
¦pour un prélèvement choisir la voie supéro-externe.
¦voir ponction du genou.
-infiltration du genou:
¦les infiltrations articulaires sont un traitement d'exception: effet transitoire.
¦pour une infiltration choisir la voie antérieure, sous la pointe de la rotule.
¦injecter 1ml de bétaméthasone 5mg/2mg avec une aiguille de 8/10e.
¦voir ponction du genou.
-lavage intra-articulaire:
¦pour une gonarthrose radiologiquement peu évoluée.
¦se pratique sous anesthésie locale.
¦irrigation de l'articulation avec 2 à 3 litres de sérum physiologique.
¦le lavage peut être suivi d'une injection de corticoïde.
¦efficacité du lavage articulaire non démontrée.
-injection de produit viscoélastique dans l'articulation:
¦hylanes.
¦efficacité non démontrée.
Crénothérapie:
-Aix les bains, Balaruc.
Chirurgie:
-chirurgie de réaxation fémoro-tibiale:
¦chez un patient de moins de 60 ans.
¦pour corriger un varus ou un valgus qui aggravent l'arthrose fémoro-tibiale.
-chirurgie prothétique:
¦destinée aux arthroses fémoro-tibiales invalidantes.
¦à un stade clinique évolué avec un indice de Lequesne à 11.
¦ou avec une usure complète du cartilage: os contre os.
¦prothèse unicompartimentale du genou ou prothèse totale du genou.
______________________________________________________________
paracétamol 500mg: Dafalgan 500
paracétamol + tramadol 325mg/37,5mgl: Ixprim
naproxène 500: Naprosyne 500
oméprazole: Mopral
genouillère avec évidement devant la rotule: Génuflex
ibuprofène gel: Advil gel
bétaméthasone 5+2mg: Diprostène
hylanes: Synvisc Hylane GF 20

TEXTE2:
ARTHROSE du GENOU

Clinique:
  -age:
      ¦a partir de la cinquantaine.
  -douleur du genou dans l'interligne femoro-tibial:
      ¦c'est une douleur articulaire de type mecanique.
      ¦les premieres douleurs apparaissent dans les escaliers.
      ¦derouillage a la mobilisation le matin au lever, il est de courte duree.
      ¦douleur aggravee par la mise en charge.
      ¦douleur aggravee par la marche prolongee.
      ¦douleur calmee par le repos.
      ¦a l'examen, douleur a la pression d'un interligne femoro-tibial ou des deux.
  -augmentation de volume du genou:
      ¦parfois accrue par une hydarthrose du genou, rechercher un choc rotulien.
      ¦a un stade evolue, genou deforme par l'hypertrophie osseuse.
  -mobilite du genou:
      ¦mouvements de flexion limites, surtout lors des poussees.
      ¦extension limitee dans les formes evoluees: flessum irreductible des genoux.
      ¦les mouvements s'accompagnent de craquements articulaires.
      ¦une laxite des mouvements lateraux peut s'observer.
  -retentissement musculaire:
      ¦atrophie du quadriceps.
  -forme particuliere, l'arthrose femoro-patellaire dans laquelle on observe:
      ¦une douleur a la mobilisation de la rotule.
      ¦une douleur a la montee ou a la descente des escaliers.
      ¦une douleur a la palpation du rebord interne de la rotule.
      ¦un accrochage a la mobilisation de la rotule: signe du rabot.
  X les affections de la hanche peuvent entrainer une douleur irradiee au genou.
Examens complementaires:
  -Rx des genoux: 
      ¦genou face et profil en charge, pour chercher une arthrose femoro-tibiale.
      ¦Rx du defile rotulien a 30° pour chercher une arthrose femoro-patellaire.
      ¦la radio permet d'evaluer le degre d'usure des cartilages articulaires.
      ¦possibilite d'arthrose avec Rx normale ou d'une Rx anormale sans douleur.
  -ponction du genou:
      ¦elle est inutile pour le diagnostic d'arthrose.
      ¦en cas d'epanchement, elle ramenerait un liquide citrin.
      ¦c'est un liquide articulaire de type mecanique, < 1.000 elements par mm3.
  -L'IRM du genou:
      ¦elle est inutile,
      ¦excepte lorsqu'on fait un examen du cartilage et des structures abarticulaires.
4 stades d'usure du cartilage:
  -grade 1: anomalies de la structure interne du cartilage.
  -grade 2: perte de cartilage inferieure a 50%.
  -grade 3: perte de cartilage superieure a 50%.
  -grade 4: os sous-chondral mis a nu.
Causes favorisantes:
  -age superieur a 50 ans.
  -sexe feminin.
  -facteur familial.
  -antecedent traumatique du genou:
      ¦instabilite du genou par rupture du ligament croise anterieur.
      ¦lesions meniscales, meniscectomie.
      ¦microtraumatismes des genoux chez certains sportifs: footballeurs, ..
      ¦metiers s'accompagnant de contraintes articulaires du genou: carreleurs, ..
  -surcharge ponderale.
  -exces de pression compartimentale d'un genou desaxe:
      ¦genu varum: pression sur le compartiment interne.
      ¦genu valgum: pression sur le compartiment externe.
  -arthrites septiques.
  -les chaussures a talons hauts pourraient aussi etre en cause.

Orientation therapeutique:
Prevention de la gonarthrose:
  -eviter l'obesite.
  -activite physique moderee en evitant les chocs articulaires:
      ¦la sedentarite est nocive, mais les sports intenses egalement.
  -osteotomie du tibia en cas de varus ou de valgus:
      ¦a pratiquer avant l'apparition de l'arthrose.
  -recentrage d'une rotule excentree pour prevenir l'arthrose femoro-patellaire.
  -corriger une inegalite de longueur des membres inferieurs de plus de 2 cm.
Menager le genou arthrosique:
  -reduire la pression sur les surfaces articulaires:
      ¦corriger l'exces de poids.
      ¦eviter le port de charges lourdes.
      ¦s'aider de la rampe pour monter les escaliers.
      ¦utiliser une canne tenue du cote oppose a l'articulation douloureuse.
  -bien choisir les chaussures:
      ¦pas de talons hauts. 
      ¦preferer des chaussures a semelles amortissantes, sur coussin d'air.
      ¦ou chaussures equipees de semelles absorbantes en sorbotane.
  -eviter l'immobilisation prolongee:
      ¦la station assise prolongee et la station debout prolongee sont nefastes.
  -eviter les chocs articulaires:
      ¦les sports avec percussions des talons sur le sol: tennis ou jogging. 
  -pendant les poussees douloureuses mettre les genoux en decharge: 
      ¦adopter les cannes anglaises.
      ¦et eviter l'appui sur le membre inferieur atteint.
Reeducation:
  -activite physique quotidienne moderee:
      ¦marche sur terrain plat, velo, natation.
  -renforcement musculaire du quadriceps et de la musculature du vaste interne.
      ¦les exercices seront appris chez le kine, puis se feront en auto-entretien.
  -conseiller des maintiens de posture en extension, pour eviter le genu flessum:
      ¦placer la jambe allongee et mettre un sac de sable sur le genou.
  -les exercices seront reduits ou arretes en periode douloureuse.
Medicaments:
  -antalgiques:
      ¦paracetamol 500mg, 2geX3/j., jusqu'a 8 gelules par jour en continu.
      ¦ou paracetamol + tramadol 325mg/37,5mg:, 2co/j. puis adapter, max. 8/j.
      ¦utiliser les antalgiques avant de passer a un anti-inflammatoire.
  -anti-inflammatoires:
      ¦au cours des poussees: naproxene 500, 1a2co/j. pendant 10j.
      ¦mais l'efficacite des AINS est faible pour une prise de risque importante !
      ¦chez les personnes de plus de 65 ans au naproxene associer l'omeprazole.
Traitement locaux:
  -maintien articulaire:
      ¦genouillere avec evidement devant la rotule.
  -chaleur locale:
      ¦rayons infrarouges.
      ¦bouillotte.
  -anti-inflammatoire local:
      ¦ibuprofene gel, pour le moral.
  -ponction evacuatrice du genou:
      ¦elle n'est justifiee qu'en cas d'epanchement articulaire abondant.
      ¦ou en cas de suspicion d'infection pour examen du liquide articulaire.
      ¦pour un prelevement choisir la voie supero-externe.
      ¦voir ponction du genou.
  -infiltration du genou:
      ¦les infiltrations articulaires sont un traitement d'exception: effet transitoire.
      ¦pour une infiltration choisir la voie anterieure, sous la pointe de la rotule.
      ¦injecter 1ml de betamethasone 5mg/2mg avec une aiguille de 8/10e.
      ¦voir ponction du genou.
  -lavage intra-articulaire:
      ¦pour une gonarthrose radiologiquement peu evoluee. 
      ¦se pratique sous anesthesie locale.
      ¦irrigation de l'articulation avec 2 a 3 litres de serum physiologique.
      ¦le lavage peut etre suivi d'une injection de corticoide.
      ¦efficacite du lavage articulaire non demontree.
  -injection de produit viscoelastique dans l'articulation:
      ¦hylanes.
      ¦efficacite non demontree.
Crenotherapie:
  -Aix les bains, Balaruc.
Chirurgie:
  -chirurgie de reaxation femoro-tibiale:
      ¦chez un patient de moins de 60 ans.
      ¦pour corriger un varus ou un valgus qui aggravent l'arthrose femoro-tibiale.
  -chirurgie prothetique:
      ¦destinee aux arthroses femoro-tibiales invalidantes.
      ¦a un stade clinique evolue avec un indice de Lequesne a 11.
      ¦ou avec une usure complete du cartilage: os contre os.
      ¦prothese unicompartimentale du genou ou prothese totale du genou.
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paracetamol 500mg: Dafalgan 500
paracetamol + tramadol 325mg/37,5mgl: Ixprim
naproxene 500: Naprosyne 500
omeprazole: Mopral
genouillere avec evidement devant la rotule: Genuflex
ibuprofene gel: Advil gel
betamethasone 5+2mg: Diprostene
hylanes: Synvisc Hylane GF 20


TITRE:
arthrose du genou - échelle de Lequesne.


TEXTE1:
GONOCOCCIE
Clinique:
-gonococcie génitale chez l'homme:
¦2 à 14 jours après le contage, signes d'urétrite.
¦douleur de l'urètre.
¦dysurie liée à la douleur.
¦et écoulement urétral purulent, vert-jaunâtre.
¦apyrexie.
¦complications: prostatite gonococcique, épididymite gonococcique.
¦10% de formes asymptomatiques chez l'homme.
-gonococcie génitale chez la femme:
¦7 à 21 jours après le contage.
¦dysurie.
¦pollakiurie.
¦écoulement vaginal.
¦cervicite.
¦complications possibles: bartholinite, cervicite, endométrite, salpingite.
¦75% de formes asymptomatiques chez la femme.
-autres localisations:
¦gonococcie rectale ou gonococcie ano-rectale:
¦pas de symptôme.
¦ou gêne périanale et écoulement rectal.
¦le plus souvent chez un homosexuel.
¦gonococcie pharyngée:
¦après une fellation non protégée.
¦pas de symptôme.
¦ou douleur de la gorge.
¦pharynx et amygdales rouges avec ou sans exsudat muco-purulent.
¦gonococcie de la fillette:
¦vulvite avec écoulement vaginal purulent.
¦avec ou sans rectite.
¦avec ou sans dysurie.
¦penser à un sévice sexuel.
¦gonococcie conjonctivale:
¦chez l'adulte, autocontamination par les mains souillées.
¦chez le nouveau-né elle est rarissime, la prophylaxie étant systématique.
¦gonococcie articulaire:
¦douleur articulaire liée à une arthrite infectieuse.
¦la gonococcie articulaire intéresse surtout le genou.
¦elle est la conséquence d'une bactériémie à point d'entrée génital.
¦la ponction fait le diagnostic.
-réinfection:
¦elle est toujours possible, la gonococcie n'étant pas immunisante.
Examens complémentaires:
-prélèvement pour les gonococcies génitales:
¦il sera fait au laboratoire avant tout traitement.
¦chez l'homme: prélèvement de la gouute matinale ou du premier jet d'urines.
¦chez la femme: prélèvement sur le col de l'utérus, l'urètre et les Batholins.
¦rechercher le gonocoque, le chlamydia, les mycoplasmes, le trichomonas.
¦examen direct, mise en culture et antibiogramme.
¦si nécessaire, recherche des acides nucléiques du gonocoque par PCR.
¦ + prélèvement anal ou pharyngé suivant les comportements sexuels.
-faire une sérologie de la syphilis au 8e jour et au 60e jour après le contage.
Cause:
-la transmission du gonocoque se fait de muqueuse à muqueuse:
¦au cours d'un rapport sexuel: coït vaginal, coït anal ou rapport oro-génital.
¦plus rarement contamination par les mains souillées (conjonctivite).
-le gonocoque est un germe exclusivement humain.
Orientation thérapeutique:
Traitement antigonococcique:
-ceftriaxone 500mg ou 1g en une seule injection im.
-en seconde intention, céfixime 200mg, 2co. en prise unique.
Et traitement complémentaire contre le Chlamydia:
-azithromycine 250mg, 4co. en prise unique.
-ou doxycycline 100mg: 2co/j. pt 10j.
Contrôle:
-faire un prélèvement urétral et un ECBU plusieurs jours après le traitement.
-en cas d'échec relire l'antibiogramme.
Traitement plus long:
-à faire en cas de complication.
Retirer le stérilet:
-chez une femme porteuse d'un stérilet.
Pour arrêter la chaîne de contamination par le patient:
-éviter les rapports sans préservatif jusqu'à la guérison bactériologique:
¦du patient.
¦et de son partenaire.
Information des partenaires:
-tous ceux avec lesquels il y a eu un rapport au cours des 3 derniers mois.
-s'assurer que les partenaires ont été informés et traités.
-c'est au patient à faire cette information et non au médecin.
______________________________________________________________
ceftriaxone: Rocéphine 500mg ou 1g injectables
céfixime 200: Oroken 200
ofloxacine 200mg: Monoflocet boite de 2 comprimés
azithromycine 250: Zithromax 250
doxycycline 100mg: Vibramycine N

TEXTE2:
GONOCOCCIE

Clinique:
  -gonococcie genitale chez l'homme:
      ¦2 a 14 jours apres le contage, signes d'uretrite.
      ¦douleur de l'uretre.
      ¦dysurie liee a la douleur.
      ¦et ecoulement uretral purulent, vert-jaunatre.
      ¦apyrexie.
      ¦complications: prostatite gonococcique, epididymite gonococcique.
      ¦10% de formes asymptomatiques chez l'homme.
  -gonococcie genitale chez la femme:
      ¦7 a 21 jours apres le contage.
      ¦dysurie.
      ¦pollakiurie.
      ¦ecoulement vaginal.
      ¦cervicite.
      ¦complications possibles: bartholinite, cervicite, endometrite, salpingite.
      ¦75% de formes asymptomatiques chez la femme.
  -autres localisations:
      ¦gonococcie rectale ou gonococcie ano-rectale:
          ¦pas de symptome.
          ¦ou gene perianale et ecoulement rectal.
          ¦le plus souvent chez un homosexuel.
      ¦gonococcie pharyngee:
          ¦apres une fellation non protegee.
          ¦pas de symptome.
          ¦ou douleur de la gorge.
          ¦pharynx et amygdales rouges avec ou sans exsudat muco-purulent.
      ¦gonococcie de la fillette:
          ¦vulvite avec ecoulement vaginal purulent.
          ¦avec ou sans rectite.
          ¦avec ou sans dysurie.
          ¦penser a un sevice sexuel.
      ¦gonococcie conjonctivale:
          ¦chez l'adulte, autocontamination par les mains souillees.
          ¦chez le nouveau-ne elle est rarissime, la prophylaxie etant systematique.
      ¦gonococcie articulaire:
          ¦douleur articulaire liee a une arthrite infectieuse.
          ¦la gonococcie articulaire interesse surtout le genou.
          ¦elle est la consequence d'une bacteriemie a point d'entree genital.
          ¦la ponction fait le diagnostic.
  -reinfection:
      ¦elle est toujours possible, la gonococcie n'etant pas immunisante.
Examens complementaires:
  -prelevement pour les gonococcies genitales:
      ¦il sera fait au laboratoire avant tout traitement.
      ¦chez l'homme: prelevement de la gouute matinale ou du premier jet d'urines.
      ¦chez la femme: prelevement sur le col de l'uterus, l'uretre et les Batholins.
      ¦rechercher le gonocoque, le chlamydia, les mycoplasmes, le trichomonas.
      ¦examen direct, mise en culture et antibiogramme.
      ¦si necessaire, recherche des acides nucleiques du gonocoque par PCR.
      ¦ + prelevement anal ou pharynge suivant les comportements sexuels.
  -faire une serologie de la syphilis au 8e jour et au 60e jour apres le contage.
Cause:
  -la transmission du gonocoque se fait de muqueuse a muqueuse:
      ¦au cours d'un rapport sexuel: coit vaginal, coit anal ou rapport oro-genital.
      ¦plus rarement contamination par les mains souillees (conjonctivite).
  -le gonocoque est un germe exclusivement humain.

Orientation therapeutique:
Traitement antigonococcique:
  -ceftriaxone 500mg ou 1g en une seule injection im.
  -en seconde intention, cefixime 200mg, 2co. en prise unique.
Et traitement complementaire contre le Chlamydia:
  -azithromycine 250mg, 4co. en prise unique.
  -ou doxycycline 100mg: 2co/j. pt 10j.
Controle:
  -faire un prelevement uretral et un ECBU plusieurs jours apres le traitement.
  -en cas d'echec relire l'antibiogramme.
Traitement plus long:
  -a faire en cas de complication.
Retirer le sterilet:
  -chez une femme porteuse d'un sterilet.
Pour arreter la chaine de contamination par le patient:
  -eviter les rapports sans preservatif jusqu'a la guerison bacteriologique:
      ¦du patient.
      ¦et de son partenaire.
Information des partenaires:
  -tous ceux avec lesquels il y a eu un rapport au cours des 3 derniers mois.
  -s'assurer que les partenaires ont ete informes et traites.
  -c'est au patient a faire cette information et non au medecin.
______________________________________________________________
ceftriaxone: Rocephine 500mg ou 1g injectables
cefixime 200: Oroken 200
ofloxacine 200mg: Monoflocet boite de 2 comprimes
azithromycine 250: Zithromax 250 
doxycycline 100mg: Vibramycine N


TEXTE1:
SYNDROME de GOODPASTURE
Maladie rare
Clinique:
-âge et sexe:
¦surtout chez un homme jeune.
-glomérulonéphrite:
¦bandelette urinaire: protéinurie et hématurie.
¦évolution rapide vers une insuffisance rénale.
-et signes pulmonaires pouvant survenir avant ou après les signes rénaux:
¦dyspnée.
¦hémoptysies.
¦puis anémie liée aux hémoptysies.
Examens complémentaires:
-analyse d'urines:
¦protéinurie et hématurie.
¦cylindres cellulaires et granuleux.
-dans le sang:
¦présence d'anticorps antimembrane basale glomérulaire.
-biopsie du rein:
¦dépôt d'immunoglobuline G le long de la membrane basale.
-Rx des poumons:
¦infiltrats pulmonaires bilatéraux.
Causes:
-c'est une maladie auto-immune du rein.
-les sujets du groupe HLA DRw2 sont plus souvent atteints.
Orientation thérapeutique:
Corticoïdes à forte dose.
Séances de plasmaphérèse avec extraction des anticorps pathogènes.
Immunosuppresseurs.
En dernier recours, épuration rénale.

TEXTE2:
SYNDROME de GOODPASTURE
  Maladie rare

Clinique:
  -age et sexe:
      ¦surtout chez un homme jeune.
  -glomerulonephrite:
      ¦bandelette urinaire: proteinurie et hematurie.
      ¦evolution rapide vers une insuffisance renale.
  -et signes pulmonaires pouvant survenir avant ou apres les signes renaux:
      ¦dyspnee.
      ¦hemoptysies.
      ¦puis anemie liee aux hemoptysies.
Examens complementaires:
  -analyse d'urines:
      ¦proteinurie et hematurie.
      ¦cylindres cellulaires et granuleux.
  -dans le sang:
      ¦presence d'anticorps antimembrane basale glomerulaire.
  -biopsie du rein:
      ¦depot d'immunoglobuline G le long de la membrane basale.
  -Rx des poumons:
     ¦infiltrats pulmonaires bilateraux.
Causes:
  -c'est une maladie auto-immune du rein.
  -les sujets du groupe HLA DRw2 sont plus souvent atteints.

Orientation therapeutique:
Corticoides a forte dose.
Seances de plasmapherese avec extraction des anticorps pathogenes.
Immunosuppresseurs.
En dernier recours, epuration renale.


TEXTE1:
SYNDROME DE GOUGEROT-SJÖGREN
Clinique:
-âge et sexe:
¦le plus souvent chez une femme autour de la cinquantaine.
-sécheresse des yeux:
¦le patient a l'impression d'avoir du sable sous les paupières.
¦risque d'ulcération de la cornée.
¦test de Schirmer avec un papier filtre: humidification < de 5 mm en 5 minutes.
-sécheresse de la bouche:
¦la sécheresse buccale peut entraîner une difficulté pour parler ou pour avaler.
¦l'hyposialie peut aussi être la cause d'un mauvais état de la denture.
¦le flux salivaire sans stimulation ne dépasse pas 1,5 ml en 15 minutes.
¦test au sucre: un morceau de sucre n° 4 met plus de 4 minutes pour fondre.
-d'autres muqueuses peuvent être atteinte de sécheresse:
¦sécheresse du vagin provoquant une dyspareunie.
¦sécheresse des bronches provoquant une toux.
¦nez sec.
-asthénie.
-augmentation de volume des parotides, permanente ou par intermittence:
¦surtout dans les formes primitives de Gougerot.
-complications:
¦acidose tubulaire rénale.
¦neuropathies périphériques.
¦vascularites se manifestant par un purpura.
¦lymphome non hodgkinien, à un stade tardif, ..
Examens complémentaires:
-vitesse de sédimentation élevée avec CRP normale.
-anticorps antinucléaires Ro / SS-A et/ou La / SS-B.
-facteurs rhumatoïdes (Waaler Rose et test au Latex) présents 6 fois sur 10.
-biopsie des glandes salivaires accessoires de la lèvre inférieure:
¦infiltration lymphocytaire des glandes salivaires et, plus tard, fibrose.
-la sialographie de la parotide donne une image peu spécifique.
Causes:
-la forme primitive, :
¦c'est une maladie systémique isolée.
-les formes secondaires associées à:
¦une autre maladie systémique: polyarthrite, lupus systémique, sclérodermie, ..
¦à une maladie auto-immune: thyroïdite de Hashimoto, Biermer, ..
X le syndrome sec de l'hépatite C chronique n'a pas les critères du Gougerot.
Orientation thérapeutique:
Eviter:
-les atropiniques, en particulier psychotropes à effet atropinique.
Traitement symptomatique:
-contre la sécheresse oculaire:
¦rééducation du clignement des paupières.
¦humidification de l'air.
¦ne pas s'exposer au vent, aux sources de chaleur, à l'air conditionné.
¦larmes artificielles, 3 à 4 instillations par jour.
¦pose d'un clou méatique dans le canal lacrymal.
¦éviter le port de lentilles cornéennes qui favoriseraient une kératite.
-contre la sécheresse buccale:
¦boire souvent de petites quantités d'eau.
¦mastication de chewing-gum sans sucre pour stimuler la sécrétion salivaire.
¦éviter l'exérèse d'une grosse parotide, ce qui aggraverait la sécheresse.
¦salive artificielle pulvérisateur, en pulvérisations dans la bouche.
¦pilocarpine 5mg, 1géX4/j.
¦succion d'un dispositif spécial contenant une pile électrique.
¦succion de réservoir endobuccal laissant suinter un liquide.
¦soins dentaires réguliers pour éviter les complications gingivo-dentaires.
-contre la sécheresse du vagin:
¦lubrifiant vaginal.
Traitement de fond des formes articulaires:
-l'hydroxychloroquine 200mg, 1 à 2co/j. est utilisée:
¦mais son efficacité n'est pas prouvée.
Traitement des formes sévères:
-corticothérapie: prednisolone 5 ou 20mg, 0,5mg/kg/j. en cures courtes.
-immunosuppresseurs:
¦mais ils entraînent un risque accru de lymphome.
¦et le rapport efficacité / risque est décevant.
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larmes artificielles: Larmabak
salive artificielle puvérisateur: Artisial
pilocarpine 5mg: Salagen 5mg
lubrifiant vaginal: Oxens pompe doseuse
hydroxychloroquine: Plaquénil
prednisolone 5 ou 20mg: Solupred 5 ou 20

TEXTE2:
SYNDROME DE GOUGEROT-SJÖGREN

Clinique:
  -age et sexe:
      ¦le plus souvent chez une femme autour de la cinquantaine.
  -secheresse des yeux:
      ¦le patient a l'impression d'avoir du sable sous les paupieres.
      ¦risque d'ulceration de la cornee.
      ¦test de Schirmer avec un papier filtre: humidification < de 5 mm en 5 minutes.
  -secheresse de la bouche:
      ¦la secheresse buccale peut entrainer une difficulte pour parler ou pour avaler.
      ¦l'hyposialie peut aussi etre la cause d'un mauvais etat de la denture.
      ¦le flux salivaire sans stimulation ne depasse pas 1,5 ml en 15 minutes.
      ¦test au sucre: un morceau de sucre n° 4  met plus de 4 minutes pour fondre.
  -d'autres muqueuses peuvent etre atteinte de secheresse:
      ¦secheresse du vagin provoquant une dyspareunie.
      ¦secheresse des bronches provoquant une toux.
      ¦nez sec.
  -asthenie.
  -augmentation de volume des parotides, permanente ou par intermittence:
      ¦surtout dans les formes primitives de Gougerot.
  -complications:
      ¦acidose tubulaire renale.
      ¦neuropathies peripheriques.
      ¦vascularites se manifestant par un purpura.
      ¦lymphome non hodgkinien, a un stade tardif, ..
Examens complementaires:
  -vitesse de sedimentation elevee avec CRP normale.
  -anticorps antinucleaires Ro / SS-A et/ou La / SS-B.
  -facteurs rhumatoides (Waaler Rose et test au Latex) presents 6 fois sur 10.
  -biopsie des glandes salivaires accessoires de la levre inferieure:
      ¦infiltration lymphocytaire des glandes salivaires et, plus tard, fibrose.
  -la sialographie de la parotide donne une image peu specifique.
Causes:
  -la forme primitive, :
      ¦c'est une maladie systemique isolee.
  -les formes secondaires associees a:
      ¦une autre maladie systemique: polyarthrite, lupus systemique, sclerodermie, ..
      ¦a une maladie auto-immune: thyroidite de Hashimoto, Biermer, ..
  X le syndrome sec de l'hepatite C chronique n'a pas les criteres du Gougerot.

Orientation therapeutique:
Eviter:
  -les atropiniques, en particulier psychotropes a effet atropinique.
Traitement symptomatique:
  -contre la secheresse oculaire:
      ¦reeducation du clignement des paupieres.
      ¦humidification de l'air.
      ¦ne pas s'exposer au vent, aux sources de chaleur, a l'air conditionne.
      ¦larmes artificielles, 3 a 4 instillations par jour.
      ¦pose d'un clou meatique dans le canal lacrymal.
      ¦eviter le port de lentilles corneennes qui favoriseraient une keratite.
  -contre la secheresse buccale:
      ¦boire souvent de petites quantites d'eau.
      ¦mastication de chewing-gum sans sucre pour stimuler la secretion salivaire.
      ¦eviter l'exerese d'une grosse parotide, ce qui aggraverait la secheresse.
      ¦salive artificielle pulverisateur, en pulverisations dans la bouche.
      ¦pilocarpine 5mg, 1geX4/j.
      ¦succion d'un dispositif special contenant une pile electrique.
      ¦succion de reservoir endobuccal laissant suinter un liquide.
      ¦soins dentaires reguliers pour eviter les complications gingivo-dentaires.
  -contre la secheresse du vagin:
      ¦lubrifiant vaginal.
Traitement de fond des formes articulaires: 
  -l'hydroxychloroquine 200mg, 1 a 2co/j. est utilisee:
      ¦mais son efficacite n'est pas prouvee.
Traitement des formes severes:
  -corticotherapie: prednisolone 5 ou 20mg, 0,5mg/kg/j. en cures courtes.
  -immunosuppresseurs:
      ¦mais ils entrainent un risque accru de lymphome.
      ¦et le rapport efficacite / risque est decevant.
______________________________________________________________
larmes artificielles: Larmabak
salive artificielle puverisateur: Artisial
pilocarpine 5mg: Salagen 5mg
lubrifiant vaginal: Oxens pompe doseuse
hydroxychloroquine: Plaquenil
prednisolone 5 ou 20mg: Solupred 5 ou 20


TEXTE1:
GOUTTE ARTICULAIRE
Clinique:
-âge et sexe:
¦à l'âge adulte chez l'homme.
¦après la ménopause chez la femme.
-c'est une arthrite de la métatarsophalangienne du gros orteil, le plus souvent.
¦le gros orteil douloureux, enflé, rouge et chaud.
(les 4 signes d'inflammation aiguë du gros orteil: dolor, tumor, rubor, calor)
¦dolor: douleur à maximum nocturne, cédant le matin au "chant du coq".
¦tumor: c'est parfois un oedème considérable de l'articulation.
¦rubor: peau rouge ou rouge violacé.
¦calor: chaleur locale élevée, à mesurer avec une bande thermographique.
¦la crise survient en 6 à 12 heures et se résorbe en une huitaine de jours.
¦elle peut être accompagnée d'une petite fièvre à 38°.
¦elle se termine par une desquamation cutanée.
-formes topographiques des autres arthralgies monoarticulaires goutteuses:
¦goutte du médiotarse, avec douleur du pied gênant la marche.
¦ou de la cheville.
¦ou du genou.
¦ou du poignet.
¦ou des doigts.
¦ou du coude.
-évolution après plusieurs années de crises de goutte non traitées:
¦arthropathies goutteuses chroniques.
¦tophus sur le pavillon de l'oreille ou sur les tendons.
¦néphropathie de la goutte.
¦lithiase urique.
X ne pas confondre avec une chondrocalcinose ou une arthrite septique.
Examens complémentaires:
-signes inflammatoires:
¦VS élevée, CRP élevée.
-uricémie:
¦une uricémie élevée à > de 70mg/l est en faveur du diagnostic.
¦mais elle est souvent normale pendant la crise.
¦il faut renouveler le dosage 3 semaines plus tard.
-la ponction articulaire peut faire le diagnostic en cas d'hésitation:
¦si cet examen est pratiqué, il doit se faire avant la dissolution des cristaux.
¦présence de cristaux d'urate de sodium dans l'articulation.
-échographie de l'articulation:
¦signe du double contour ou présence de tophus.
-radiographie de l'articulation:
¦elle n'est positive qu'à un stade évolué de la goutte.
¦images osseuses de géodes à l'emporte-pièce.
-clearance de la créatinine et protéinurie:
¦pour surveiller l'apparition d'une néphropathie goutteuse.
Causes des hyperuricémies prolongées:
-facteur héréditaire:
¦rechercher les antécédents familiaux.
-facteurs alimentaires:
¦sujet gros mangeur, avec un surpoids ou un syndrome d'hyperinsulinisme.
¦consommation d'aliments riches en protéines animales.
¦consommation d'alcool, ou même de bière sans alcool.
-médicaments:
¦diurétiques, salicylés, ciclosporine, cytolytiques, éthambutol, ..
-insuffisance rénale chronique.
-hémopathies malignes:
¦par augmentation de la dégradation de l'acide nucléique.
-psoriasis étendu.
-trisomie 21.
-maladie de Lesch-Nyhan.
Orientation thérapeutique:
Diététique de la goutte:
-voir fiche: hyperuricémie.
Traitement de la crise de goutte:
-repos avec immobilisation de l'articulation.
-application de glace sur l'articulation pour réduire l'inflammation:
¦pendant 1/2 heure 4 fois par jour, avec protection cutanée.
-médicament de première intention:
¦paracétamol, mais utilisé seul il peut être insuffisant.
¦AINS: naproxène 500mg, 1suX2/j., sauf femme enceinte ou greffé d'organe.
-en deuxième intention:
¦colchicine 1mg, dès le début des symptômes.
¦JO: 1mg, puis 0,5mg une heure plus tard, et 0,5 deux heures plus tard.
¦J1 et les jours suivants: 1mg/jour.
¦en cas de diarrhée réduire les doses.
¦la durée du traitement est d'une dizaine de jours.
Traitement de fond de la goutte:
-indications:
¦crises récidivantes, plus de 2 crises de goutte par an.
¦ou présence de tophus.
¦ou arthropathie goutteuse.
-arrêter les médicaments hyperuricémiants lorsque c'est possible:
¦diurétiques, salicylés, ciclosporine, cytolytiques, corticoïdes, éthambutol, ..
-hypouricémiant:
¦commencer le traitement de fond en dehors d'une crise.
¦allopurinol 100mg, commencer par 1co/j.
¦adapter la dose d'allopurinol pour abaisser l'uricémie en dessous de 60mg/l.
¦au début, associer 1mg/j. de colchicine pendant 2 ou 3 mois.
¦le traitement hypouricémiant est prescrit à vie s'il est bien toléré.
¦contre-indications: hyperuraturie, insuffisance rénale ou lithiase urinaire.
¦en cas d'éruption due à l'allopurinol, ne jamais reprendre ce médicament.
-un uricosurique, comme le probénécide 500mg, peut être utilisé en alternance:
¦à condition que la fonction rénale soit normale.
¦et en l'absence de lithiase urinaire.
Surveiller:
-l'uricémie, pour la maintenir en dessous de 60mg/l.
-l'hémogramme pour dépister un effet secondaire de la colchicine.
-le bilan rénal pour dépister l'apparition d'une néphropathie interstitielle:
¦recherche de protéinurie et d'hématurie.
¦clearance de la créatinine.
______________________________________________________________
naproxène 500mg: Naprosyne 500 suppo
colchicine 1mg: Colchicine Opocalcium 1mg sécable
paracétamol 500mg: Dafalgan 500 gélules
allopurinol 100 200 ou 300: Zyloric 100, 200 ou 300
probénécide 500mg: Bénémide 500

TEXTE2:
GOUTTE ARTICULAIRE

Clinique:
  -age et sexe:
      ¦a l'age adulte chez l'homme.
      ¦apres la menopause chez la femme.
  -c'est une arthrite de la metatarsophalangienne du gros orteil, le plus souvent.
      ¦le gros orteil douloureux, enfle, rouge et chaud.
      (les 4 signes d'inflammation aigue du gros orteil: dolor, tumor, rubor, calor)
      ¦dolor: douleur a maximum nocturne, cedant le matin au "chant du coq".
      ¦tumor: c'est parfois un oedeme considerable de l'articulation.
      ¦rubor: peau rouge ou rouge violace.
      ¦calor: chaleur locale elevee, a mesurer avec une bande thermographique.
      ¦la crise survient en 6 a 12 heures et se resorbe en une huitaine de jours.
      ¦elle peut etre accompagnee d'une petite fievre a 38°.
      ¦elle se termine par une desquamation cutanee.
  -formes topographiques des autres arthralgies monoarticulaires goutteuses:
      ¦goutte du mediotarse, avec douleur du pied genant la marche.
      ¦ou de la cheville.
      ¦ou du genou.
      ¦ou du poignet.
      ¦ou des doigts.
      ¦ou du coude.
  -evolution apres plusieurs annees de crises de goutte non traitees:
      ¦arthropathies goutteuses chroniques.
      ¦tophus sur le pavillon de l'oreille ou sur les tendons.
      ¦nephropathie de la goutte.
      ¦lithiase urique.
  X ne pas confondre avec une chondrocalcinose ou une arthrite septique.
Examens complementaires:
  -signes inflammatoires:
      ¦VS elevee, CRP elevee.
  -uricemie:  
      ¦une uricemie elevee a > de 70mg/l est en faveur du diagnostic.
      ¦mais elle est souvent normale pendant la crise.
      ¦il faut renouveler le dosage 3 semaines plus tard.
  -la ponction articulaire peut faire le diagnostic en cas d'hesitation:
      ¦si cet examen est pratique, il doit se faire avant la dissolution des cristaux.
      ¦presence de cristaux d'urate de sodium dans l'articulation.
  -echographie de l'articulation:
      ¦signe du double contour ou presence de tophus.
  -radiographie de l'articulation:
      ¦elle n'est positive qu'a un stade evolue de la goutte.
      ¦images osseuses de geodes a l'emporte-piece.
  -clearance de la creatinine et proteinurie:
      ¦pour surveiller l'apparition d'une nephropathie goutteuse.
Causes des hyperuricemies prolongees:
  -facteur hereditaire:
      ¦rechercher les antecedents familiaux. 
  -facteurs alimentaires:
      ¦sujet gros mangeur, avec un surpoids ou un syndrome d'hyperinsulinisme.
      ¦consommation d'aliments riches en proteines animales.
      ¦consommation d'alcool, ou meme de biere sans alcool.
  -medicaments:
      ¦diuretiques, salicyles, ciclosporine, cytolytiques, ethambutol, ..
  -insuffisance renale chronique.
  -hemopathies malignes:
      ¦par augmentation de la degradation de l'acide nucleique.
  -psoriasis etendu.
  -trisomie 21.
  -maladie de Lesch-Nyhan.

Orientation therapeutique:
Dietetique de la goutte:
  -voir fiche: hyperuricemie.
Traitement de la crise de goutte:
  -repos avec immobilisation de l'articulation.
  -application de glace sur l'articulation pour reduire l'inflammation:
      ¦pendant 1/2 heure 4 fois par jour, avec protection cutanee.
  -medicament de premiere intention:
      ¦paracetamol, mais utilise seul il peut etre insuffisant.
      ¦AINS: naproxene 500mg, 1suX2/j., sauf femme enceinte ou greffe d'organe.
  -en deuxieme intention:
      ¦colchicine 1mg, des le debut des symptomes.
      ¦JO: 1mg, puis 0,5mg une heure plus tard, et 0,5 deux heures plus tard.
      ¦J1 et les jours suivants: 1mg/jour.
      ¦en cas de diarrhee reduire les doses.
      ¦la duree du traitement est d'une dizaine de jours.
Traitement de fond de la goutte:
  -indications:
      ¦crises recidivantes, plus de 2 crises de goutte par an.
      ¦ou presence de tophus.
      ¦ou arthropathie goutteuse.
  -arreter les medicaments hyperuricemiants lorsque c'est possible:
      ¦diuretiques, salicyles, ciclosporine, cytolytiques, corticoides, ethambutol, ..
  -hypouricemiant:
      ¦commencer le traitement de fond en dehors d'une crise.
      ¦allopurinol 100mg, commencer par 1co/j.
      ¦adapter la dose d'allopurinol pour abaisser l'uricemie en dessous de 60mg/l.
      ¦au debut, associer 1mg/j. de colchicine pendant 2 ou 3 mois.
      ¦le traitement hypouricemiant est prescrit a vie s'il est bien tolere.
      ¦contre-indications: hyperuraturie, insuffisance renale ou lithiase urinaire.
      ¦en cas d'eruption due a l'allopurinol, ne jamais reprendre ce medicament.
  -un uricosurique, comme le probenecide 500mg, peut etre utilise en alternance:
      ¦a condition que la fonction renale soit normale.
      ¦et en l'absence de lithiase urinaire.
Surveiller:
  -l'uricemie, pour la maintenir en dessous de 60mg/l.
  -l'hemogramme pour depister un effet secondaire de la colchicine.
  -le bilan renal pour depister l'apparition d'une nephropathie interstitielle:
      ¦recherche de proteinurie et d'hematurie.
      ¦clearance de la creatinine.
______________________________________________________________
naproxene 500mg: Naprosyne 500 suppo
colchicine 1mg: Colchicine Opocalcium 1mg secable
paracetamol 500mg: Dafalgan 500 gelules
allopurinol 100 200 ou 300: Zyloric 100, 200 ou 300
probenecide 500mg: Benemide 500


TEXTE1:
GRANULOMATOSE FAMILIALE CHRONIQUE
ou granulomatose septique familiale
Clinique:
-âge:
¦premières manifestations dans l'enfance.
-infections bactériennes et fongiques sévères à répétition:
¦infections chroniques de la peau.
¦adénopathies suppurées.
¦abcès des os ou abcès des viscères.
-évolution fatale.
Examens complémentaires:
-test au nitrobleu-tétrazole:
¦incapacité des neutrophiles à réduire le nitrobleu-tétrazole.
Causes:
-défaut de la fonction bactéricide des leucocytes.
-origine héréditaire.
Orientation thérapeutique:
Hygiène méticuleuse de la peau.
Antibiothérapie à la demande.
Allogreffe de moelle osseuse à discuter.
Contre-indication du BCG.

TEXTE2:
GRANULOMATOSE FAMILIALE CHRONIQUE 
        ou granulomatose septique familiale

Clinique:
  -age:
      ¦premieres manifestations dans l'enfance.
  -infections bacteriennes et fongiques severes a repetition:
      ¦infections chroniques de la peau.
      ¦adenopathies suppurees.
      ¦abces des os ou abces des visceres.
  -evolution fatale.
Examens complementaires:
  -test au nitrobleu-tetrazole:
      ¦incapacite des neutrophiles a reduire le nitrobleu-tetrazole.
Causes:
  -defaut de la fonction bactericide des leucocytes.
  -origine hereditaire.

Orientation therapeutique:
Hygiene meticuleuse de la peau.
Antibiotherapie a la demande.
Allogreffe de moelle osseuse a discuter.
Contre-indication du BCG.


TEXTE1:
voir histiocytose


TEXTE1:
GRANULOME INGUINAL ou donovanose
Clinique:
-en zone tropicale ou subtropicale.
-1 à 2 semaines après un rapport sexuel.
-aspect:
¦c'est un ulcère génital granulomateux rouge vif, douloureux.
¦il est sur une muqueuse génitale ou sur la peau près des organes génitaux.
¦la localisation sur le visage est possible mais rare.
-pas d'adénopathie.
-possibilité d'extension des lésions par auto-inoculation.
X ne pas confondre avec un chancre syphilitique.
Examens complémentaires:
-prélèvement d'un bord de la lésion:
¦bacille de Donovan dans les macrophages.
-penser à faire une sérologie de la syphilis deux mois plus tard.
Cause:
-transmission du Donovania Granulomatis par voie sexuelle.
Orientation thérapeutique:
Antibiotique:
-streptomycine 1g., 1imX2/j. pt 21 j., la strepto ne masquera pas une syphilis.
-ou doxycycline 100mg, 2co/j. pendant 21 j. au minimum.
Surveiller les partenaires sexuels:
-les examiner et les traiter.
-prévenir de nouvelles contaminations.
Surveillance des rechute possibles:
-pendant 6 mois.
______________________________________________________________
streptomycine 1g: Streptomycine Panpharma1g
doxycycline 100mg: Vibramycine N

TEXTE2:
GRANULOME INGUINAL ou donovanose

Clinique:
  -en zone tropicale ou subtropicale.
  -1 a 2 semaines apres un rapport sexuel.
  -aspect:
      ¦c'est un ulcere genital granulomateux rouge vif, douloureux.
      ¦il est sur une muqueuse genitale ou sur la peau pres des organes genitaux.
      ¦la localisation sur le visage est possible mais rare.
  -pas d'adenopathie.
  -possibilite d'extension des lesions par auto-inoculation.
  X ne pas confondre avec un chancre syphilitique.
Examens complementaires:
  -prelevement d'un bord de la lesion:
      ¦bacille de Donovan dans les macrophages.
  -penser a faire une serologie de la syphilis deux mois plus tard.
Cause:
  -transmission du Donovania Granulomatis par voie sexuelle.

Orientation therapeutique:
Antibiotique:
  -streptomycine 1g., 1imX2/j. pt 21 j., la strepto ne masquera pas une syphilis.
  -ou doxycycline 100mg, 2co/j. pendant 21 j. au minimum.
Surveiller les partenaires sexuels:
  -les examiner et les traiter.
  -prevenir de nouvelles contaminations.
Surveillance des rechute possibles:
  -pendant 6 mois.
______________________________________________________________
streptomycine 1g: Streptomycine Panpharma1g
doxycycline 100mg: Vibramycine N


TITRE:
douleur chez l'enfant - échelle < 7 ans.

TEXTE1:
DOULEUR chez l'ENFANT évaluation de la naissance à 7 ans
La douleur peut être nociceptive, neuropathique, psychogène
Elle peut être aiguë, chronique ou récurrente
Elle peut retentir sur le sommeil ou non
Autoévaluation (dès que l'âge le permet):
-schéma du bonhomme:
¦à partir de 4 ans:
¦l'enfant colorie un bonhomme avec 4 niveaux de couleur.
¦l'intensité des couleurs est fonction de l'intensité des couleurs.
-dessin de 6 visages manifestant la souffrance:
¦à partir de 4 ans.
¦l'enfant désigne le visage qui correspond à sa souffrance.
-échelle visuelle analogique (EVA):
¦à partir de 6 ans.
Hétéro-évaluation: échelle EValuation ENfant DOuLeur (EVENDOL)
-expression vocale ou verbale:
pleure et/ou crie et/ou gémit et/ou dit qu'il a mal
¦signe absent 0
¦signe faible ou passager 1
¦signe moyen ou environ la moitié du temps 2
¦signe fort ou quasi permanent 3
-mimique:
a le front plissé et/ou les sourcils froncés et/ou la bouche crispée
¦signe absent 0
¦signe faible ou passager 1
¦signe moyen ou environ la moitié du temps 2
¦signe fort ou quasi permanent 3
-mouvements:
s'agite et/ou se raidit et/ou se crispe
¦signe absent 0
¦signe faible ou passager 1
¦signe moyen ou environ la moitié du temps 2
¦signe fort ou quasi permanent 3
-positions:
a une attitude inhabituelle et/ou antalgique et/ou se protège et/ou reste immobile
¦signe absent 0
¦signe faible ou passager 1
¦signe moyen ou environ la moitié du temps 2
¦signe fort ou quasi permanent 3
-relation avec l'environnement:
peut être consolé et/ou s'intéresse aux jeux et/ou communique avec l'entourage
¦signe absent, relation normale 0
¦signe faible ou passager, relation diminuée 1
¦signe moyen ou environ la moitié du temps, relation très diminuée 2
¦signe fort ou quasi permanent, relation absente 3
-Résultat:
¦faire un score au repos si possible dans son environnement
¦l'autre en mobilisant l'enfant et en palpant les zones douloureuses.
-score de 0 à 15
-seuil de traitement 4/15

TEXTE2:
DOULEUR chez l'ENFANT evaluation de la naissance a 7 ans
  La douleur peut etre nociceptive, neuropathique, psychogene
  Elle peut etre aigue, chronique ou recurrente
  Elle peut retentir sur le sommeil ou non

Autoevaluation (des que l'age le permet):
  -schema du bonhomme:
      ¦a partir de 4 ans:
      ¦l'enfant colorie un bonhomme avec 4 niveaux de couleur.
      ¦l'intensite des couleurs est fonction de l'intensite des couleurs.
  -dessin de 6 visages manifestant la souffrance:
      ¦a partir de 4 ans.
      ¦l'enfant designe le visage qui correspond a sa souffrance.
  -echelle visuelle analogique (EVA):
      ¦a partir de 6 ans.
Hetero-evaluation: echelle EValuation ENfant DOuLeur (EVENDOL)
  -expression vocale ou verbale:
   pleure et/ou crie et/ou gemit et/ou dit qu'il a mal
      ¦signe absent                                                                                                          	0
      ¦signe faible ou passager                                                                                          	1
      ¦signe moyen ou environ la moitie du temps                                                               	2
      ¦signe fort ou quasi permanent                                                                                  	3
  -mimique:
    a le front plisse et/ou les sourcils fronces et/ou la bouche crispee
      ¦signe absent                                                                                                          	0
      ¦signe faible ou passager                                                                                          	1
      ¦signe moyen ou environ la moitie du temps                                                               	2
      ¦signe fort ou quasi permanent                                                                                  	3
  -mouvements:
    s'agite et/ou se raidit et/ou se crispe
      ¦signe absent                                                                                                          	0
      ¦signe faible ou passager                                                                                          	1
      ¦signe moyen ou environ la moitie du temps                                                               	2
      ¦signe fort ou quasi permanent                                                                                  	3
  -positions:
   a une attitude inhabituelle et/ou antalgique et/ou se protege et/ou reste immobile
      ¦signe absent                                                                                                          	0
      ¦signe faible ou passager                                                                                          	1
      ¦signe moyen ou environ la moitie du temps                                                               	2
      ¦signe fort ou quasi permanent                                                                                  	3
  -relation avec l'environnement:
    peut etre console et/ou s'interesse aux jeux et/ou communique avec l'entourage
      ¦signe absent, relation normale                                                                                 	0
      ¦signe faible ou passager, relation diminuee                                                               	1
      ¦signe moyen ou environ la moitie du temps, relation tres diminuee                              	2
      ¦signe fort ou quasi permanent, relation absente                                                         	3
  -Resultat:
      ¦faire un score au repos si possible dans son environnement 
      ¦l'autre en mobilisant l'enfant et en palpant les zones douloureuses.
  -score de 0 a 15
  -seuil de traitement 4/15


TEXTE1:
ANXIETE de l'ENFANT
Clinique:
-phobie spécifique:
¦peur du noir, des monstres, des insectes, chez un enfant de 3 ou 4 ans.
¦anxiété de séparation, l'enfant s'aggripe à sa mère avec accès de colère.
¦l'anxiété de séparation est normale de 8 à 24 mois, mais anormale au delà.
-phobie sociale:
¦refus de se rendre à l'école par crainte de rencontrer les autres enfants.
¦enfant qui a peur de répondre en classe.
¦enfant qui refuse de se retrouver avec les amis de son âge.
¦enfant qui refuse de sortir de la maison.
¦le refus scolaire peut se traduire par le "mal au ventre", le "mal à la tête".
¦accès de colère pour éviter de rencontrer des gens non familiers.
-trouble obsessionnel compulsif:
¦peur de se blesser ou de blesser les autres.
¦peur de faire des fautes et d'aller en enfer.
¦enfant trop méticuleux, lavages excessifs.
¦caractère irraisonné de certains rites pour neutraliser l'anxiété.
¦l'anxiété apparaît si la compulsion ne peut être satisfaite.
-stress post-traumatique:
¦sentiment d'horreur constamment revécu.
¦cauchemars.
-anxiété généralisée:
¦inquiétude permanente non justifiée par les circonstances.
¦soucis excessifs concernant la maladie.
¦inquiétude concernant les performances scolaires, ..
-trouble panique:
¦ce sont des crises courtes, d'une vingtaine de minutes.
¦elles se reproduisent au moins une fois par semaine.
¦elles peuvent être associées à certaines situations.
¦à l'anxiété s'ajoutent des troubles somatiques.
Causes:
-prédisposition génétique.
-et environnement psychosocial.
orientation thérapeutique:
Psychothérapie du praticien:
-reconnaître le trouble anxieux.
-s'informer sur l'influence du milieu familial.
-informer l'enfant et les parents sur la nature des troubles.
-ne pas abandonner la scolarité.
Thérapie cognitivo-comportementale:
-dès que les symptômes sont importants.
-elle tente de modifier le comportement des parents:
¦éviter la surprotection par la famille.
¦éviter les critiques excessives de l'enfant.
¦éviter de manifester des craintes irraisonnées.
Contacts avec d'autres intervenants:
-avec le médecin scolaire ou la psychologue scolaire.
Médicaments:
-les antisérotoninergiques, mais uniquement en deuxième intention.

TEXTE2:
ANXIETE de l'ENFANT

Clinique:
  -phobie specifique:
      ¦peur du noir, des monstres, des insectes, chez un enfant de 3 ou 4 ans.
      ¦anxiete de separation, l'enfant s'aggripe a sa mere avec acces de colere.
      ¦l'anxiete de separation est normale de 8 a 24 mois, mais anormale au dela.
  -phobie sociale:
      ¦refus de se rendre a l'ecole par crainte de rencontrer les autres enfants.
      ¦enfant qui a peur de repondre en classe.
      ¦enfant qui refuse de se retrouver avec les amis de son age.
      ¦enfant qui refuse de sortir de la maison.
      ¦le refus scolaire peut se traduire par le "mal au ventre", le "mal a la tete".
      ¦acces de colere pour eviter de rencontrer des gens non familiers.
  -trouble obsessionnel compulsif:
      ¦peur de se blesser ou de blesser les autres.
      ¦peur de faire des fautes et d'aller en enfer.
      ¦enfant trop meticuleux, lavages excessifs.
      ¦caractere irraisonne de certains rites pour neutraliser l'anxiete.
      ¦l'anxiete apparait si la compulsion ne peut etre satisfaite.
  -stress post-traumatique:
      ¦sentiment d'horreur constamment revecu.
      ¦cauchemars.
  -anxiete generalisee:
      ¦inquietude permanente non justifiee par les circonstances.
      ¦soucis excessifs concernant la maladie.
      ¦inquietude concernant les performances scolaires, ..
  -trouble panique:
      ¦ce sont des crises courtes, d'une vingtaine de minutes.
      ¦elles se reproduisent au moins une fois par semaine.
      ¦elles peuvent etre associees a certaines situations.
      ¦a l'anxiete s'ajoutent des troubles somatiques.
Causes:
  -predisposition genetique.
  -et environnement psychosocial.

orientation therapeutique:
Psychotherapie du praticien:
  -reconnaitre le trouble anxieux.
  -s'informer sur l'influence du milieu familial.
  -informer l'enfant et les parents sur la nature des troubles.
  -ne pas abandonner la scolarite.
Therapie cognitivo-comportementale:
  -des que les symptomes sont importants.
  -elle tente de modifier le comportement des parents:
      ¦eviter la surprotection par la famille.
      ¦eviter les critiques excessives de l'enfant.
      ¦eviter de manifester des craintes irraisonnees.
Contacts avec d'autres intervenants:
  -avec le medecin scolaire ou la psychologue scolaire.
Medicaments:
  -les antiserotoninergiques, mais uniquement en deuxieme intention.


TEXTE1:
voir
transplantation cardiaque
transplantation hépatique
transplantation pulmonaire
transplantation rénale
don de moelle osseuse
greffe de moelle osseuse
prélèvements d'organes

TEXTE2:
voir 
      transplantation cardiaque
      transplantation hepatique                     
      transplantation pulmonaire
      transplantation renale
      don de moelle osseuse
      greffe de moelle osseuse
      prelevements d'organes


TEXTE1:
GRENOUILLETTE
Clinique:
-tumeur du plancher buccal, à paroi très fine, à contour régulier.
-la grenouillette est souvent centrée par une veine bleutée.
Cause:
-c'est un kyste mucoïde.
Orientation thérapeutique:
Chirurgie:
-marsupialisation du kyste, la paroi étant trop fine pour pratiquer une exérèse.

TEXTE2:
GRENOUILLETTE

Clinique:
  -tumeur du plancher buccal, a paroi tres fine, a contour regulier.
  -la grenouillette est souvent centree par une veine bleutee.
Cause:
  -c'est un kyste mucoide.
 
Orientation therapeutique:
Chirurgie:
  -marsupialisation du kyste, la paroi etant trop fine pour pratiquer une exerese.


TEXTE1:
GREVE de la FAIM
L'organisme peut tenir:
- 30 jours sans manger
- 3 jours sans boire
- 3 minutes sans respirer
Arguments en faveur de l'alimentation forcée:
-article D.390 du code de procédure pénale.
-article 223.6, alinéa 2 du code pénal (1994).
Arguments contre l'alimentation forcée:
-code de déontologie médicale: articles 7 et 8 (JO du 30-06-83).
-déclaration de Tokyo à la 2e assemblée médicale mondiale en 1975.
Attitude pratique:
-apport d'eau:
¦avec 2 litres d'eau par jour et des vitamines.
¦il est conseillé de sucrer l'eau.
-surveillance clinique pendant la phase de bonne tolérance:
¦douleurs abdominales, dépression.
¦les dangers apparaissent à mesure que se poursuit la greffe.
-surveillance biologique:
¦protides, Na, K, hémogramme, azotémie.
-rapport avec le gréviste:
¦ne pas prendre position dans le conflit.
¦informer tous les jours le gréviste qu'il met sa vie en danger.
-responsabilité du médecin:
¦informer l'Ordre des Médecins que le traitement ne peut être assuré.
-hospitalisation:
¦elle est impérative dès qu'apparaît un trouble de la conscience.

TEXTE2:
GREVE de la FAIM
  L'organisme peut tenir:
  - 30 jours sans manger
  - 3 jours sans boire
  - 3 minutes sans respirer

Arguments en faveur de l'alimentation forcee:
  -article D.390 du code de procedure penale.
  -article 223.6, alinea 2 du code penal (1994).
Arguments contre l'alimentation forcee:
  -code de deontologie medicale: articles 7 et 8 (JO du 30-06-83).
  -declaration de Tokyo a la 2e assemblee medicale mondiale en 1975.
Attitude pratique:
  -apport d'eau:
      ¦avec 2 litres d'eau par jour et des vitamines.
      ¦il est conseille de sucrer l'eau.
  -surveillance clinique pendant la phase de bonne tolerance:
      ¦douleurs abdominales, depression.
      ¦les dangers apparaissent a mesure que se poursuit la greffe.
  -surveillance biologique:
      ¦protides, Na, K, hemogramme, azotemie.
  -rapport avec le greviste:
      ¦ne pas prendre position dans le conflit.
      ¦informer tous les jours le greviste qu'il met sa vie en danger.
  -responsabilite du medecin:
      ¦informer l'Ordre des Medecins que le traitement ne peut etre assure.
  -hospitalisation:
      ¦elle est imperative des qu'apparait un trouble de la conscience.


TEXTE1:
MALADIE des GRIFFES du CHAT
ou lymphogranulomatose bénigne d'inoculation
Clinique:
-2 à 3 semaines après l'inoculation:
¦par une égratignure ou par une morsure par un chat.
¦ou par pénétration conjonctivale.
¦plus rarement par une morsure de chien.
-papule érythémateuse ou pustule:
¦elle passe souvent inaperçue et de toutes façons régresse en quelques jours.
-puis adénopathie satellite, sensible, ferme, de 1 à 10cm:
¦l'adénopathie persiste plusieurs mois, puis habituellement régresse.
¦évolution possible vers une adénopathie fluctuante.
¦cette adénopathie peut se fistuliser dans 15% des cas.
-les signes généraux sont inconstants:
¦anorexie, asthénie, fièvre, céphalée.
-évolution:
¦guérison le plus souvent spontanée chez le sujet immunocompétent.
-complications, surtout chez les patients immunodéprimés:
¦formation de granulomes dans le foie et de granulomes dans la rate.
¦formes neurologiques.
¦formes osseuses.
Examens complémentaires:
-2 sérodiagnostics à Bartonella henselae à 15 jours d'intervalle.
-le diagnostic par PCR est réservé aux formes atypiques.
-en cas d'hésitation faire une biopsie du ganglion: formation de granulomes.
Causes:
-agent pathogène:
¦Bartonella henselae encore appelé Rochalimaea henselae.
¦Bartonella clarridgeiae est parfois en cause.
Orientation thérapeutique:
Chez le sujet immunocompétent:
-surveiller la régression de l'adénopathie pendant quelques mois.
-les ganglions ramollis devront être ponctionnés et vidés.
Dans les formes atypiques ou chez les sujets immunodéprimés:
-fluoroquinolone: ciprofloxacine 500, 1coX2/j.:
¦sauf enfant, grossesse ou allaitement.
-ou rifamycine: rifampicine 300mg, 1géX2/j.
-mais il faut savoir que le traitement antibiotique est peu efficace.
En cas de fistulisation du ganglion:
-excision chirurgicale du ganglion.
-attention au lymphoedème post-adénectomie.
______________________________________________________________
ciprofloxacine 500: Ciflox 500 comprimés
rifampicine 300mg: Rifadine 300

TEXTE2:
MALADIE des GRIFFES du CHAT 
       ou lymphogranulomatose benigne d'inoculation

Clinique:
  -2 a 3 semaines apres l'inoculation:
      ¦par une egratignure ou par une morsure par un chat.
      ¦ou par penetration conjonctivale.
      ¦plus rarement par une morsure de chien.
  -papule erythemateuse ou pustule:
      ¦elle passe souvent inapercue et de toutes facons regresse en quelques jours.
  -puis adenopathie satellite, sensible, ferme, de 1 a 10cm:
      ¦l'adenopathie persiste plusieurs mois, puis habituellement regresse.
      ¦evolution possible vers une adenopathie fluctuante.
      ¦cette adenopathie peut se fistuliser dans 15% des cas.
  -les signes generaux sont inconstants:
      ¦anorexie, asthenie, fievre, cephalee.
  -evolution:
      ¦guerison le plus souvent spontanee chez le sujet immunocompetent.
  -complications, surtout chez les patients immunodeprimes:
      ¦formation de granulomes dans le foie et de granulomes dans la rate.
      ¦formes neurologiques.
      ¦formes osseuses.
Examens complementaires:
  -2 serodiagnostics a Bartonella henselae a 15 jours d'intervalle.
  -le diagnostic par PCR est reserve aux formes atypiques.
  -en cas d'hesitation faire une biopsie du ganglion: formation de granulomes.
Causes:
  -agent pathogene:
      ¦Bartonella henselae encore appele Rochalimaea henselae.
      ¦Bartonella clarridgeiae est parfois en cause.

Orientation therapeutique:
Chez le sujet immunocompetent:
  -surveiller la regression de l'adenopathie pendant quelques mois.
  -les ganglions ramollis devront etre ponctionnes et vides.
Dans les formes atypiques ou chez les sujets immunodeprimes:
  -fluoroquinolone: ciprofloxacine 500, 1coX2/j.:
      ¦sauf enfant, grossesse ou allaitement.
  -ou rifamycine: rifampicine 300mg, 1geX2/j.
  -mais il faut savoir que le traitement antibiotique est peu efficace.
En cas de fistulisation du ganglion: 
  -excision chirurgicale du ganglion.
  -attention au lymphoedeme post-adenectomie.
______________________________________________________________
ciprofloxacine 500: Ciflox 500 comprimes
rifampicine 300mg: Rifadine 300


TEXTE1:
GRIPPE (ou influenza) et syndromes grippaux
Cliniquement il n'est pas possible de distinguer grippe et syndrome grippal
Clinique:
-notion d'épidémie, entre fin octobre et début mars.
-brutalité du syndrome infectieux:
¦entre 37,8° et 40°, avec frissons.
¦la fièvre peut remonter vers le 3e ou 4e jour, c'est le V grippal.
¦la brutalité de l'ascension thermique reste le signe le plus fidèle de la grippe.
¦le début de la maladie peut être déterminé à une heure près.
-signes généraux:
¦asthénie, courbatures, myalgies, nausées, céphalée, parfois photophobie.
-signes respiratoires:
¦écoulement nasal clair, douleur de la gorge.
¦toux sèche et douloureuse, puis expectorations.
-évolution de la forme classique:
¦la guérison spontanée se fait en 4 à 7 jours.
¦mais la toux et l'asthénie peuvent persister une quinzaine de jours.
-grippe de l'enfant jeune:
¦la grippe est fréquente chez les enfants en période d'épidémie.
¦la grippe se manifeste souvent par une fièvre isolée avant l'âge de 1 an.
¦le diagnostic de la grippe est difficile jusqu'à l'âge de 5 ans.
¦elle peut se révéler par une fièvre, des troubles digestifs ou une somnolence.
¦elle se complique souvent d'otite aiguë, de bronchite aiguë, de pneumonie.
¦elle peut être mortelle chez le nourrisson fragile.
-grippe de la femme enceinte:
¦la grippe peut provoquer un avortement au cours du 1er trimestre.
¦ou un accouchement prématuré au cours du 3e trimestre.
-grippe du sujet âgé:
¦elle peut se manifester par une dyspnée ou une confusion mentale.
-grippe maligne:
¦elle survient chez un sujet jeune.
¦oedème pulmonaire gravissime.
¦défaillance polyviscérale.
¦et troubles de la conscience pouvant évoluer vers un coma.
-autres complications de la grippe:
¦ce sont des surinfections bactériennes.
¦pneumopathie aiguë chez le sujet âgé, chez l'immunodéprimé, le sujet fragile.
¦l'apparition d'une gêne respiratoire avec dyspnée est un signe de gravité.
¦otite moyenne aiguë chez l'enfant.
¦mais aussi rhino-sinusites, bronchites, méningites, péricardites, ..
X en cas de syndrome grippal atypique ou durant plus de 8 jours suspecter:
¦une mononucléose infectieuse, une cytomégalovirose, une listériose, ..
Examens complémentaires:
-test de diagnostic rapide de la grippe:
¦enfoncer l'écouvillon dans le nez, horizontalement, jusqu'au pharynx.
¦placer l'écouvillon dans le tube en brisant la partie qui dépasse.
¦immuno-chromatographie sur membrane pour détecter les antigènes viraux.
¦test préconisé chez l'enfant de moins de 3 ans.
¦résultat en 30 minutes.
¦certains sous-types de virus A émergents peuvent échapper à ce procédé.
-hémogramme:
¦leucopénie dans la forme non compliquée.
-l'analyse virologique est inutile en pratique quotidienne:
¦test de diagnostic rapide de la grippe.
¦ou sérologie de la grippe.
¦ou recherche du virus de la grippe par prélèvement nasal.
¦ou test de diagnostic rapide, résultat en moins de 30 minutes.
-radio des poumons:
¦dans la grippe maligne elle révèle un oedème massif des poumons.
Causes:
-transmission du virus:
¦transmission interhumaine aérienne par inhalation.
¦mais la transmission peut être indirecte par les mains.
-myxovirus influenzae A, B ou C:
¦la grippe la plus sévère est la grippe A.
¦le virus A comporte plusieurs sous-types: A(H1N1), A(H2N2), A(H3N2).
¦un virus peut muter et créer un sous-type très virulent à l'origine de pandémie.
¦les réservoirs de virus pour le virus A sont les volatiles, le porc, le cheval, ..
¦les réservoirs de virus B et C sont presque exclusivement l'homme.
¦il n'y a pas d'immunité croisée entre les virus A, B et C.
-virus des syndromes grippaux:
¦rhinovirus, virus syncytial, adénovirus, coronavirus, virus para-influenzae, ..
¦en hiver c'est plutôt le VRS et la grippe.
¦en autome et au printemps, c'est plutôt le rhinovirus et le para-influenzae.
¦les adénovirus sont présents toute l'année.
-la plupart des symptômes grippaux sont dus à l'hypersécrétion d'interféron.
Orientation thérapeutique:
Prévention de la contagion:
-indications du vaccin de la grippe:
¦les enfants < de 6 mois seront protégés en vaccinant l'entourage.
¦pour les enfants > de 6 mois vacciner ceux ayant un facteur de risque.
(maladies pulmonaires ou cardiaques: mucoviscidose, ..).
¦les patients atteints de drépanocytose.
¦les femmes enceintes à partir du 2e trimestre (vaccin sans adjuvant).
¦les personnes de plus de 65 ans.
¦les sujets en institution, quel que soit leur âge.
¦les diabétiques de type I et de type II, non équilibrés par le régime seul.
¦les personnes obèses.
¦les sujets fragilisés: insuffisance cardiaque, respiratoire ou rénale.
¦les sujets immunodéprimés, si leur immunité restante permet le vaccin.
¦les professionnels de santé, pour limiter la diffusion du virus.
¦les professionnels de l'industrie du voyage.
¦la vaccination réduit les décès de 80% au cours d'une épidémie.
-doses chez l'enfant:
¦chez l'enfant de 6 à 35 mois, administrer 2 demi-doses à 1 mois d'intervalle.
¦chez l'enfant de 3 à 8 ans, 1 dose à renouveler en cas de primovaccination.
-vaccin antipneumococcique:
¦il protége le sujet âgé contre la pneumopathie à pneumocoque.
¦or au cours d'une grippe, c'est souvent le pneumocoque qui tue.
-limitation de la diffusion du virus:
¦éducation sanitaire surtout en cas de pandémie.
¦isolement des patients grippés, surtout vis à vis des sujets fragiles.
¦ne pas embrasser, ni serrer la main ou partager les couverts avec le grippé.
¦utilisation de mouchoirs jetables, à jeter dans une poubelle avec couvercle.
¦éternuer dans le pli du coude et non dans la main.
¦lavage des mains après mouchage, après éternuement ou avant les repas.
¦port d'un masque pour le malade contagieux lorsqu'il sort de sa chambre.
¦port d'un masque pour les sujets qui rentrent dans la chambre du malade.
-antiviral:
¦oseltamivir 75mg, à dose préventive, 1gé/j, pendant 10 jours:
¦à commencer dans les 48h après avoir rencontré un sujet contagieux.
¦mais son efficacité est très modeste.
¦ses effets secondaires sont notables surtout chez l'enfant.
¦l'abus de prescription des antiviraux peut favoriser les résistances.
¦en pratique, les antiviraux doivent être réservés aux sujets fragiles.
Traitement habituel:
-repos alité.
-boissons abondantes.
-vitamine C:
¦acide ascorbique 1g.: 1comprimé le matin.
-antalgique antipyrétique:
¦paracétamol 500mg, 1coX3/j.
¦ou aspirine 500mg, 1saX3/j.:
¦mais pas d'aspirine chez l'enfant à cause du risque de syndrome de Reye.
¦et se souvenir qu'une fièvre modérée est un moyen de lutte contre le virus.
-antiviral:
¦oseltamivir 75mg,1géX2/j. pendant 5 jours.
¦son efficité est partielle.
¦il doit être commencé dans les premières 48h. sinon il est inutile.
¦sa prescription est contestée.
-traitement d'une toux sèche:
¦une toux sèche est plus mal tolérée qu'une toux grasse:
¦humidifier la trachée avec des fumigations à inhaler par la bouche.
Chez le sujet fragile ou en cas de surinfection:
-un traitement antibiotique peut être justifié.
-amoxicilline, acide clavulanique.
-ou pristinamycine.
Chez le nourrisson de moins de 3 mois:
-hospitaliser toute fièvre élevée qu'elle soit ou non due à la grippe.
En cas de grippe maligne:
-hospitalisation.
______________________________________________________________
oseltamivir 75mg: Tamiflu 75mg
acide ascorbique 1g.: Laroscorbine effervescente
paracétamol 500mg: Efféralgan 500
aspirine 500mg: Aspégic 500
fumigations: Balsofumine mentholée à 1%
amoxicilline, acide clavulanique: Augmentin
pristinamycine: Pyostacine

TEXTE2:
GRIPPE (ou influenza) et syndromes grippaux
  Cliniquement il n'est pas possible de distinguer grippe et syndrome grippal

Clinique:
  -notion d'epidemie, entre fin octobre et debut mars.
  -brutalite du syndrome infectieux:
      ¦entre 37,8° et 40°, avec frissons.
      ¦la fievre peut remonter vers le 3e ou 4e jour, c'est le V grippal.
      ¦la brutalite de l'ascension thermique reste le signe le plus fidele de la grippe.
      ¦le debut de la maladie peut etre determine a une heure pres.
  -signes generaux:
      ¦asthenie, courbatures, myalgies, nausees, cephalee, parfois photophobie.
  -signes respiratoires:
      ¦ecoulement nasal clair, douleur de la gorge.
      ¦toux seche et douloureuse, puis expectorations.
  -evolution de la forme classique:
      ¦la guerison spontanee se fait en 4 a 7 jours.
      ¦mais la toux et l'asthenie peuvent persister une quinzaine de jours.
  -grippe de l'enfant jeune:
      ¦la grippe est frequente chez les enfants en periode d'epidemie.
      ¦la grippe se manifeste souvent par une fievre isolee avant l'age de 1 an.
      ¦le diagnostic de la grippe est difficile jusqu'a l'age de 5 ans.
      ¦elle peut se reveler par une fievre, des troubles digestifs ou une somnolence.
      ¦elle se complique souvent d'otite aigue, de bronchite aigue, de pneumonie.
      ¦elle peut etre mortelle chez le nourrisson fragile.
  -grippe de la femme enceinte:
      ¦la grippe peut provoquer un avortement au cours du 1er trimestre.
      ¦ou un accouchement premature au cours du 3e trimestre.
  -grippe du sujet age:
      ¦elle peut se manifester par une dyspnee ou une confusion mentale.
  -grippe maligne:
      ¦elle survient chez un sujet jeune.
      ¦oedeme pulmonaire gravissime.
      ¦defaillance polyviscerale.
      ¦et troubles de la conscience pouvant evoluer vers un coma.
  -autres complications de la grippe:
      ¦ce sont des surinfections bacteriennes.
      ¦pneumopathie aigue chez le sujet age, chez l'immunodeprime, le sujet fragile.
      ¦l'apparition d'une gene respiratoire avec dyspnee est un signe de gravite.
      ¦otite moyenne aigue chez l'enfant.
      ¦mais aussi rhino-sinusites,  bronchites, meningites, pericardites, ..
  X en cas de syndrome grippal atypique ou durant plus de 8 jours suspecter:
      ¦une mononucleose infectieuse, une cytomegalovirose, une listeriose, .. 
Examens complementaires:
  -test de diagnostic rapide de la grippe:
      ¦enfoncer l'ecouvillon dans le nez, horizontalement, jusqu'au pharynx.
      ¦placer l'ecouvillon dans le tube en brisant la partie qui depasse.
      ¦immuno-chromatographie sur membrane pour detecter les antigenes viraux.
      ¦test preconise chez l'enfant de moins de 3 ans.
      ¦resultat en 30 minutes.
      ¦certains sous-types de virus A emergents peuvent echapper a ce procede.
  -hemogramme:
      ¦leucopenie dans la forme non compliquee.
  -l'analyse virologique est inutile en pratique quotidienne:
      ¦test de diagnostic rapide de la grippe.
      ¦ou serologie de la grippe.
      ¦ou recherche du virus de la grippe par prelevement nasal.
      ¦ou test de diagnostic rapide, resultat en moins de 30 minutes.
  -radio des poumons:
      ¦dans la grippe maligne elle revele un oedeme massif des poumons.
Causes:
  -transmission du virus:
      ¦transmission interhumaine aerienne par inhalation.
      ¦mais la transmission peut etre indirecte par les mains.
  -myxovirus influenzae A, B ou C:
      ¦la grippe la plus severe est la grippe A.
      ¦le virus A comporte plusieurs sous-types: A(H1N1), A(H2N2), A(H3N2).
      ¦un virus peut muter et creer un sous-type tres virulent a l'origine de pandemie.
      ¦les reservoirs de virus pour le virus A sont les volatiles, le porc, le cheval, ..
      ¦les reservoirs de virus B et C sont presque exclusivement l'homme.
      ¦il n'y a pas d'immunite croisee entre les virus A, B et C.
  -virus des syndromes grippaux:
      ¦rhinovirus, virus syncytial, adenovirus, coronavirus, virus para-influenzae, ..
      ¦en hiver c'est plutot le VRS et la grippe.
      ¦en autome et au printemps, c'est plutot le rhinovirus et le para-influenzae.
      ¦les adenovirus sont presents toute l'annee.
  -la plupart des symptomes grippaux sont dus a l'hypersecretion d'interferon.
  
Orientation therapeutique:
Prevention de la contagion:
  -indications du vaccin de la grippe:
      ¦les enfants < de 6 mois seront proteges en vaccinant l'entourage.
      ¦pour les enfants > de 6 mois vacciner ceux ayant un facteur de risque.
       (maladies pulmonaires ou cardiaques: mucoviscidose, ..).
      ¦les patients atteints de drepanocytose.
      ¦les femmes enceintes a partir du 2e trimestre (vaccin sans adjuvant).
      ¦les personnes de plus de 65 ans.
      ¦les sujets en institution, quel que soit leur age.
      ¦les diabetiques de type I et de type II, non equilibres par le regime seul.
      ¦les personnes obeses.
      ¦les sujets fragilises: insuffisance cardiaque, respiratoire ou renale.
      ¦les sujets immunodeprimes, si leur immunite restante permet le vaccin.
      ¦les professionnels de sante, pour limiter la diffusion du virus.
      ¦les professionnels de l'industrie du voyage.
      ¦la vaccination reduit les deces de 80% au cours d'une epidemie.
  -doses chez l'enfant:
      ¦chez l'enfant de 6 a 35 mois, administrer 2 demi-doses a 1 mois d'intervalle.
      ¦chez l'enfant de 3 a 8 ans, 1 dose a renouveler en cas de primovaccination.
  -vaccin antipneumococcique:
      ¦il protege le sujet age contre la pneumopathie a pneumocoque.
      ¦or au cours d'une grippe, c'est souvent le pneumocoque qui tue.
  -limitation de la diffusion du virus:
      ¦education sanitaire surtout en cas de pandemie.
      ¦isolement des patients grippes, surtout vis a vis des sujets fragiles.
      ¦ne pas embrasser, ni serrer la main ou partager les couverts avec le grippe.
      ¦utilisation de mouchoirs jetables, a jeter dans une poubelle avec couvercle.
      ¦eternuer dans le pli du coude et non dans la main.
      ¦lavage des mains apres mouchage, apres eternuement ou avant les repas.
      ¦port d'un masque pour le malade contagieux lorsqu'il sort de sa chambre.
      ¦port d'un masque pour les sujets qui rentrent dans la chambre du malade.
  -antiviral:
      ¦oseltamivir 75mg, a dose preventive, 1ge/j, pendant 10 jours:
      ¦a commencer dans les 48h apres avoir rencontre un sujet contagieux.
      ¦mais son efficacite est tres modeste.
      ¦ses effets secondaires sont notables surtout chez l'enfant.
      ¦l'abus de prescription des antiviraux peut favoriser les resistances.
      ¦en pratique, les antiviraux doivent etre reserves aux sujets fragiles.
Traitement habituel:
  -repos alite.
  -boissons abondantes.
  -vitamine C:
      ¦acide ascorbique 1g.: 1comprime le matin.
  -antalgique antipyretique:
      ¦paracetamol 500mg, 1coX3/j.
      ¦ou aspirine 500mg, 1saX3/j.:
      ¦mais pas d'aspirine chez l'enfant a cause du risque de syndrome de Reye.
      ¦et se souvenir qu'une fievre moderee est un moyen de lutte contre le virus.
  -antiviral:
      ¦oseltamivir 75mg,1geX2/j. pendant 5 jours.
      ¦son efficite est partielle.
      ¦il doit etre commence dans les premieres 48h. sinon il est inutile.
      ¦sa prescription est contestee.
  -traitement d'une toux seche:
      ¦une toux seche est plus mal toleree qu'une toux grasse:
      ¦humidifier la trachee avec des fumigations a inhaler par la bouche.
Chez le sujet fragile ou en cas de surinfection:
  -un traitement antibiotique peut etre justifie.
  -amoxicilline, acide clavulanique.
  -ou pristinamycine.
Chez le nourrisson de moins de 3 mois:
  -hospitaliser toute fievre elevee qu'elle soit ou non due a la grippe.
En cas de grippe maligne:
  -hospitalisation.
______________________________________________________________
oseltamivir 75mg: Tamiflu 75mg
acide ascorbique 1g.: Laroscorbine effervescente
paracetamol 500mg: Efferalgan 500
aspirine 500mg: Aspegic 500
fumigations: Balsofumine mentholee a 1%
amoxicilline, acide clavulanique: Augmentin
pristinamycine: Pyostacine


TEXTE1:
GROSSE BOURSE chez l'ADULTE
Clinique:
-déterminer si c'est le testicule qui est gros ou si c'est la bourse.
-chercher la transillumination avec une lampe de poche dans une pièce obscure.
-examen des aires ganglionnaires: recherche du ganglion de Troisier.
Examen complémentaire:
-échographie en première intention.
Causes:
-hydrocèle des bourses:
¦grosse bourse unilatérale, élastique, indolore.
¦translucide en diaphanoscopie.
-hématocèle des bourses, après un traumatisme:
¦grosse bourse unilatérale, élastique.
¦opaque en diaphanoscopie.
-cancer du testicule:
¦tumeur du testicule, dure, indolore.
¦opaque en diaphanoscopie.
-orchi-épididymite:
¦testicule gros et douloureux, avec épididyme gros et douloureux.
¦fièvre.
-torsion du testicule:
¦testicule très douloureux apyrectique, c'est une urgence.
-hernie inguinale:
¦tuméfaction inguinale molle, anneau inguinal relâché, impulsion à la toux.
-varicocèle d'une bourse:
¦grosse bourse unilatérale, ayant l'aspect d'un "paquet de vers":.
¦il est plus évident en position debout qu'en position couchée.
¦la varicocèle est plus fréquente du côté gauche.
-éléphantiasis du scrotum:
¦en Afrique, c'est la filariose de Bancroft.
¦le lymphoedème est bilatéral.
Orientation thérapeutique:
En fonction de la cause.

TEXTE2:
GROSSE BOURSE chez l'ADULTE

Clinique:
  -determiner si c'est le testicule qui est gros ou si c'est la bourse.
  -chercher la transillumination avec une lampe de poche dans une piece obscure.
  -examen des aires ganglionnaires: recherche du ganglion de Troisier.
Examen complementaire:
  -echographie en premiere intention.
Causes:
  -hydrocele des bourses:
      ¦grosse bourse unilaterale, elastique, indolore.
      ¦translucide en diaphanoscopie.
  -hematocele des bourses, apres un traumatisme:
      ¦grosse bourse unilaterale, elastique.
      ¦opaque en diaphanoscopie.
  -cancer du testicule:
      ¦tumeur du testicule, dure, indolore.
      ¦opaque en diaphanoscopie.
  -orchi-epididymite:
      ¦testicule gros et douloureux, avec epididyme gros et douloureux.
      ¦fievre.
  -torsion du testicule:
      ¦testicule tres douloureux apyrectique, c'est une urgence.
  -hernie inguinale:
      ¦tumefaction inguinale molle, anneau inguinal relache, impulsion a la toux.
  -varicocele d'une bourse:
      ¦grosse bourse unilaterale, ayant l'aspect d'un "paquet de vers":.
      ¦il est plus evident en position debout qu'en position couchee.
      ¦la varicocele est plus frequente du cote gauche.
  -elephantiasis du scrotum:
      ¦en Afrique, c'est la filariose de Bancroft.
      ¦le lymphoedeme est bilateral.

Orientation therapeutique:
En fonction de la cause.


TEXTE1:
MEDICAMENTS et GROSSESSE
De la contraception au 14e jour de grossesse, ou période pré-implantatoire:
-c'est la loi du tout ou rien
-avortement spontané ou maintien d'un oeuf normal
-mais la demi-vie du médicament peut dépasser cette période
Du 15e au 60e jour de grossesse, ou période embryonnaire:
-c'est la phase de l'organogénèse:
-pendant cette période peut se produire l'effet tératogène
-c'est la période du risque malformatif le plus important
Du 60e jour de grossesse à la fin de la grossesse:
-la morphogénèse est pratiquement achevée
-c'est la période foetale, avec les risques de foetotoxicité
-période des retards de croissance
-trouble de la maturation des organes génitaux
-trouble de la maturation du système nerveux central
Après la naissance:
-risque d'imprégnation ou de sevrage
Médicaments utilisables selon l'usage
Algologie:
-palier I, douleur modérée:
¦paracétamol utilisable pendant le 3e trimestre de la grossesse.
-palier II:
¦codéine.
-palier III:
¦morphine.
¦en surveillant le nouveau-né, si le traitement est prolongé ou proche du terme.
Cardiovasculaire:
-alpha-méthyldopa (Aldomet).
-digitaliques.
-dérivés nitrés.
-dihydralazine (Népressol).
-furosémide (Lasilix).
-HBPM, elles ne sont pas validées pendant la grossesse:
¦mais en cas de nécessité la Calciparine est utilisée.
Endocrinologie:
-progestatifs.
-hormones thyroïdiennes.
-les antithyroïdiens ne sont pas souhaitables:
¦en cas de nécessité utiliser de préférence le propylthiouracile (Proracyl).
Gastro-entérologie:
-doxylamine (Dornomyl), c'est l'antivomitif de 1er choix dans la grossesse.
-phloroglucinol (Spasfon).
-hydroxyde d'aluminium et de magnésium (Maalox).
-oméprazole (Zoltum).
-mucilages (Spagulax mucilage pur).
-lactulose (Duphalac).
Gynécologie:
-Salbutamol (Salbumol injectable).
Hématologie:
-sels de fer (Ascofer).
-acide folique (Folinoral).
-vitamine B12 (Hydroxocobalamine).
-vitamine K (K1 Roche).
Homéopathie:
-tous les médicaments homéopathiques.
Infectiologie:
-antiseptiques urinaires en attente d'un antibiogramme:
¦pivmecillinam (Sélexid).
-antibiotiques:
¦pénicillines: pénicilline V, amoxicilline.
¦pénicilline associée à l'acide clavulanique (Augmentin).
¦céphalosporines de 1ère génération (céfadroxil).
¦céphalosporines de 2e génération (céfuroxime).
¦céphalosporines de 3e génération (ceftriaxone)
¦macrolides (érythromycine, spiramycine).
¦pristinamycine (Pyostacine).
-antituberculeux:
¦isoniazide (Rimifon).
¦éthambutol (Myambutol).
-antimycosiques:
¦Nystatine par voie orale.
¦amphotéricine B par voie orale (Fungizone voie orale).
¦miconazole par voie orale (Dactarin comprimés).
-antiparasitaires:
¦Métronidazole (Flagyl).
¦flubendazole (Fluvermal).
¦niclosamide (Trédémine).
Maladies métaboliques:
-insulines.
-vitamine D.
-calcium.
-potassium.
Neurologie:
-diazépam (Valium) associer de l'acide folique
-lamotrigine (Lamictal) ............. ¦ ce sont ceux qui entraînent
-clonazépam (Rivotril) ................ ¦ le moins
-clobazam (Urbanyl) .................. ¦ de malformations congénitales
-doxylamine (Donormyl) contre le mal des transports.
Ophtalmologie:
-pilocarpine collyre.
-acétazolamide (Diamox).
Parasitologie:
-antipaludéens:
¦quinine (Quinimax), chloroquine (Nivaquine), proguanil (Savarine).
-pipérazine (Vermifuge Sorin).
-tiliquinol (Intétrix)
Pneumologie:
-bêtastimulants: salbutamol (Ventoline).
-cromoglycate (Lomudal).
-fénotérol (Bérotec).
Psychiatrie:
-chlorpromazine (Largactil).
-halopéridol (Haldol), considéré jusqu'à présent comme non tératogène.
-dans le traitement de la dépression, la sismotérapie est bien tolérée.
Vaccins:
-antitétanique.
-antipoliomyélitique injectable.
-antigrippal.
-antirabique.
-antihépatite B.
______________________________________________________________
Médicaments à éviter chez la femme enceinte
Savoir changer de traitement si une grossesse est programmée
Avant une grossesse tenir compte de la demi-vie d'un médicament toxique
Il faut 5 demi-vies pour éliminer 95% de la concentration d'un produit
Toutes les molécules traversent la barrière placentaire sauf les molécules
ayant un poids moléculaire élevé comme l'insuline.
Antalgiques:
-paracétamol: il est préférable de l'éviter pendant les 2 premiers trimestres.
-aspirine: à éviter comme médicament antalgique:
¦l'aspirine est réservée à certaine indications pendant la grossesse.
Antibiotiques suivants:
-aminoglycosides: gentamycine, tobramycine, kanamycine, streptomycine, ..
-quinolones de 1ère génération: acide oxolinique, fluméquine, ..
-phénicolés: thiamphénicol
-polymyxines: colistine.
-certains antituberculeux: rifampicine.
Antidépresseurs:
-les imipraminiques:
¦effet atropinique et hyperexcitabilité chez le nouveau-né.
-inhibiteurs de recapture de la sérotonine:
¦en cas de prise en début de grossesse: malformations cardiaques du foetus.
¦en cas de prise en fin de grossesse: hypertension artérielle pulmonaire.
¦retard psychomoteur.
Antiépileptiques:
-la plupart, valproate de sodium, carbamazépine, primidone, ..
-le topiramate (Epitomax) est la cause de fentes palatines.
-l'acide valproïque est le plus tératogène (10 à 15 % de malformations)
-l'épilepsie est moins tératogène que les antiépileptiques
Antihistaminiques:
-à éviter pendant la grossesse et surtout au cours du premier trimestre:
¦méquitazine (Primalan), ..
-le seul utilisable pendant la grossesse est la doxylamine (Dornomyl).
Antihypertenseurs:
-inhibiteurs de l'enzyme de conversion.
-antagonistes récepteurs angiotensine II.
-inhibiteurs calciques.
-aliskirène.
Anti-inflammatoires non stéroïdiens même en pommade:
-pendant toute la grossesse même si, classiquement, c'est à partir du 6e mois.
-les AINS sont toxiques pour le foetus, même à faible dose:
¦cette règle concerne aussi tous les antalgique à base d'AINS.
Antiparkinsonniens:
-triéxyphénidyle.
-tropatépine.
Antivitamines K
Anxiolytiques :
-benzodiazépines (si elles sont indispensables choisir le clobazam).
-buspirone (Buspar).
Bêta-bloquants
Brome
Décontracturants:
-baclofène.
Immunosuppresseurs:
-mycophénolate.
Lithium:
-surtout pendant l'organogénèse.
Neuroleptiques:
-phénothiazines.
-butyrophénones.
-carbamazépine: malformations cardiaques, neurologiques, génitales, ..
Surveiller les nouveau-nés qui ont été exposés aux neuroleptiques in utero.
Rétinoïdes:
-Isotrétinoïne, Roaccutane gel, Soriatane, ..
-ce sont les médicaments provoquant le plus de malformations congénitales.
-ils sont tératogènes, même en usage externe.
-utilisés en début de grossesse, ils justifient une interruption de grossesse.
Statines
Vitamine A au dessus de 25.000 UI par jour:
¦or 100 g de foie de veau = 32.000 UI de vitamine A.
¦déconseiller le foie de tout animal à la femme enceinte ou désirant procréer.
Sujet porteur de grains d'iode radioactif:
-il ne doit pas s'approcher d'une femme enceinte pour ne pas l'irradier.
______________________________________________________________
Solvants organiques
Chez la femme enceinte éviter la manipulation de:
-Hydrocarbures aromatiques: benzène, toluène.
-Solvants pétroliers non aromatiques: alcanes, alcènes.
-Alcools: méthanol, éthanol.
-Cétones: acétone, méthyléthylcétone.
-Esthers.
-Ethers: éther éthylique, dioxane.
-Ethers de glycol.
-Hydrocarbures halogénés: chlorés, bromés ou fluorés.
-Solvants particuliers: amines, amides, terpènes.
______________________________________________________________
En cas de doute
Consulter LECRAT (Centre de Référence sur les Agents Tératogènes):
¦http://www.lecrat.org (accès direct pour les professionnels de santé)
¦tél.: 01 43 41 26 22
Ou vérifier le Vidal.
Si la prescription est nécessaire chez une femme en âge de procréer:
¦associer un contraceptif.
______________________________________________________________
Principes sur les médicaments pendant la grossesse
Prudence chez toute femme enceinte.
Prudence chez toute femme pouvant devenir enceinte:
-la période de risque maximal est celle ou la femme ignore la grossesse.
Informer les patientes des dangers des médicaments pendant la grossesse
Eviter les médicaments inutiles ou dont l'efficacité est trop incertaine
Eliminer les médicaments notoirement tératogènes ou foetotoxiques.
Précautions maximales au 1er trim.: médicament de référence, doses minimales
Tenir compte de la mère et de l'enfant dans l'évaluation bénéfice / risque
En fin de grossesse tenir compte des effets d'accumulation par le nouveau-né
Incertitude et méconnaissance actuelle pour la plupart des médicaments
Ignorance des effets à long terme sur le développement de l'enfant
Organiser la surveillance des effets indésirables prévisibles chez l'enfant

TEXTE2:
MEDICAMENTS et GROSSESSE 
 De la contraception au 14e jour de grossesse, ou periode pre-implantatoire: 
  -c'est la loi du tout ou rien
  -avortement spontane ou maintien d'un oeuf normal
  -mais la demi-vie du medicament peut depasser cette periode
 Du 15e au 60e jour de grossesse, ou periode embryonnaire:
  -c'est la phase de l'organogenese:
  -pendant cette periode peut se produire l'effet teratogene
  -c'est la periode du risque malformatif le plus important
 Du 60e jour de grossesse a la fin de la grossesse:
  -la morphogenese est pratiquement achevee
  -c'est la periode foetale, avec les risques de foetotoxicite
  -periode des retards de croissance
  -trouble de la maturation des organes genitaux
  -trouble de la maturation du systeme nerveux central
 Apres la naissance:
  -risque d'impregnation ou de sevrage

        Medicaments utilisables selon l'usage

Algologie:
  -palier I, douleur moderee:
      ¦paracetamol utilisable pendant le 3e trimestre de la grossesse.
  -palier II:
      ¦codeine.
  -palier III:
      ¦morphine.
      ¦en surveillant le nouveau-ne, si le traitement est prolonge ou proche du terme.
Cardiovasculaire:
  -alpha-methyldopa (Aldomet).
  -digitaliques.
  -derives nitres.
  -dihydralazine (Nepressol).
  -furosemide (Lasilix).
  -HBPM, elles ne sont pas validees pendant la grossesse:
      ¦mais en cas de necessite la Calciparine est utilisee.
Endocrinologie:
  -progestatifs.
  -hormones thyroidiennes.
  -les antithyroidiens ne sont pas souhaitables:
      ¦en cas de necessite utiliser de preference le propylthiouracile (Proracyl).
Gastro-enterologie:
  -doxylamine (Dornomyl), c'est l'antivomitif de 1er choix dans la grossesse.
  -phloroglucinol (Spasfon).
  -hydroxyde d'aluminium et de magnesium (Maalox).
  -omeprazole (Zoltum).
  -mucilages (Spagulax mucilage pur).
  -lactulose (Duphalac).  
Gynecologie:
  -Salbutamol (Salbumol injectable).
Hematologie:
  -sels de fer (Ascofer).
  -acide folique (Folinoral).
  -vitamine B12 (Hydroxocobalamine).
  -vitamine K (K1 Roche).
Homeopathie:
  -tous les medicaments homeopathiques.
Infectiologie:
  -antiseptiques urinaires en attente d'un antibiogramme:
      ¦pivmecillinam (Selexid).
  -antibiotiques:
      ¦penicillines: penicilline V, amoxicilline.
      ¦penicilline associee a l'acide clavulanique (Augmentin).
      ¦cephalosporines de 1ere generation (cefadroxil).
      ¦cephalosporines de 2e generation (cefuroxime).
      ¦cephalosporines de 3e generation (ceftriaxone)
      ¦macrolides (erythromycine, spiramycine).
      ¦pristinamycine (Pyostacine).
  -antituberculeux:
      ¦isoniazide (Rimifon).
      ¦ethambutol (Myambutol).
  -antimycosiques:
      ¦Nystatine par voie orale.
      ¦amphotericine B par voie orale (Fungizone voie orale).
      ¦miconazole par voie orale (Dactarin comprimes).
  -antiparasitaires:
      ¦Metronidazole (Flagyl).
      ¦flubendazole (Fluvermal).
      ¦niclosamide (Tredemine).
Maladies metaboliques:
  -insulines.
  -vitamine D.
  -calcium.
  -potassium.
Neurologie:
  -diazepam (Valium) associer de l'acide folique
  -lamotrigine (Lamictal)  .............    	¦  ce sont ceux qui entrainent
  -clonazepam (Rivotril) ................   	¦  le moins
  -clobazam (Urbanyl) ..................    	¦  de malformations congenitales
  -doxylamine (Donormyl) contre le mal des transports.
Ophtalmologie:
  -pilocarpine collyre.
  -acetazolamide (Diamox).
Parasitologie:                                 
  -antipaludeens:
      ¦quinine (Quinimax), chloroquine (Nivaquine), proguanil (Savarine).
  -piperazine (Vermifuge Sorin).
  -tiliquinol (Intetrix)
Pneumologie:
  -betastimulants: salbutamol (Ventoline).
  -cromoglycate (Lomudal).
  -fenoterol (Berotec).
Psychiatrie:
  -chlorpromazine (Largactil).
  -haloperidol (Haldol), considere jusqu'a present comme non teratogene.
  -dans le traitement de la depression, la sismoterapie est bien toleree.
Vaccins:
  -antitetanique.
  -antipoliomyelitique injectable.
  -antigrippal.
  -antirabique.
  -antihepatite B.
______________________________________________________________

        Medicaments a eviter chez la femme enceinte
  Savoir changer de traitement si une grossesse est programmee
  Avant une grossesse tenir compte de la demi-vie d'un medicament toxique
  Il faut 5 demi-vies pour eliminer 95% de la concentration d'un produit
 Toutes les molecules traversent la barriere placentaire sauf les molecules
  ayant un poids moleculaire eleve comme l'insuline.

Antalgiques:
  -paracetamol: il est preferable de l'eviter pendant les 2 premiers trimestres.
  -aspirine: a eviter comme medicament antalgique:
      ¦l'aspirine est reservee a certaine indications pendant la grossesse.
Antibiotiques suivants: 
  -aminoglycosides: gentamycine, tobramycine, kanamycine, streptomycine, ..
  -quinolones de 1ere generation: acide oxolinique, flumequine, ..
  -phenicoles: thiamphenicol
  -polymyxines: colistine.
  -certains antituberculeux: rifampicine.
Antidepresseurs:
  -les imipraminiques:
      ¦effet atropinique et hyperexcitabilite chez le nouveau-ne.
  -inhibiteurs de recapture de la serotonine:
      ¦en cas de prise en debut de grossesse: malformations cardiaques du foetus.
      ¦en cas de prise en fin de grossesse: hypertension arterielle pulmonaire.
      ¦retard psychomoteur.
Antiepileptiques:
  -la plupart, valproate de sodium, carbamazepine, primidone, ..
  -le topiramate (Epitomax) est la cause de fentes palatines.
  -l'acide valproique est le plus teratogene (10 a 15 % de malformations)
  -l'epilepsie est moins teratogene que les antiepileptiques
Antihistaminiques:
  -a eviter pendant la grossesse et surtout au cours du premier trimestre:
      ¦mequitazine (Primalan), ..
  -le seul utilisable pendant la grossesse est la doxylamine (Dornomyl).
Antihypertenseurs:
  -inhibiteurs de l'enzyme de conversion.
  -antagonistes recepteurs angiotensine II.
  -inhibiteurs calciques.
  -aliskirene.
Anti-inflammatoires non steroidiens meme en pommade:
  -pendant toute la grossesse meme si, classiquement, c'est a partir du 6e mois.
  -les AINS sont toxiques pour le foetus, meme a faible dose:
      ¦cette regle concerne aussi tous les antalgique a base d'AINS.
Antiparkinsonniens:
  -triexyphenidyle.
  -tropatepine.
Antivitamines K
Anxiolytiques :
  -benzodiazepines (si elles sont indispensables choisir le clobazam).
  -buspirone (Buspar).
Beta-bloquants
Brome
Decontracturants:
  -baclofene.
Immunosuppresseurs:
  -mycophenolate.
Lithium:
  -surtout pendant l'organogenese.
Neuroleptiques:
  -phenothiazines.
  -butyrophenones.
  -carbamazepine: malformations cardiaques, neurologiques, genitales, ..
   Surveiller les nouveau-nes qui ont ete exposes aux neuroleptiques in utero.
Retinoides:
  -Isotretinoine, Roaccutane gel, Soriatane,  .. 
  -ce sont les medicaments provoquant le plus de malformations congenitales.
  -ils sont teratogenes, meme en usage externe.
  -utilises en debut de grossesse, ils justifient une interruption de grossesse.
Statines
Vitamine A au dessus de 25.000 UI par jour:
      ¦or 100 g de foie de veau = 32.000 UI de vitamine A.
      ¦deconseiller le foie de tout animal a la femme enceinte ou desirant procreer.
Sujet porteur de grains d'iode radioactif:
  -il ne doit pas s'approcher d'une femme enceinte pour ne pas l'irradier.
______________________________________________________________

        Solvants organiques
Chez la femme enceinte eviter la manipulation de:
  -Hydrocarbures aromatiques: benzene, toluene.
  -Solvants petroliers non aromatiques: alcanes, alcenes.
  -Alcools: methanol, ethanol.
  -Cetones: acetone, methylethylcetone.
  -Esthers.
  -Ethers: ether ethylique, dioxane.
  -Ethers de glycol.
  -Hydrocarbures halogenes: chlores, bromes ou fluores.
  -Solvants particuliers: amines, amides, terpenes.
______________________________________________________________

        En cas de doute 

Consulter LECRAT (Centre de Reference sur les Agents Teratogenes):
      ¦http://www.lecrat.org (acces direct pour les professionnels de sante)
      ¦tel.: 01 43 41 26 22
Ou verifier le Vidal.
Si la prescription est necessaire chez une femme en age de procreer:
      ¦associer un contraceptif.
______________________________________________________________
        Principes sur les medicaments pendant la grossesse

Prudence chez toute femme enceinte.
Prudence chez toute femme pouvant devenir enceinte:
  -la periode de risque maximal est celle ou la femme ignore la grossesse.
Informer les patientes des dangers des medicaments pendant la grossesse
Eviter les medicaments inutiles ou dont l'efficacite est trop incertaine
Eliminer les medicaments notoirement teratogenes ou foetotoxiques.
Precautions maximales au 1er trim.: medicament de reference, doses minimales
Tenir compte de la mere et de l'enfant dans l'evaluation benefice / risque
En fin de grossesse tenir compte des effets d'accumulation par le nouveau-ne
Incertitude et meconnaissance actuelle pour la plupart des medicaments
Ignorance des effets a long terme sur le developpement de l'enfant
Organiser la surveillance des effets indesirables previsibles chez l'enfant


TITRE:
GROSSESSE ET CONSTANTES BIOLOGIQUES XXX.

TEXTE1:
voir constantes biologiques et grossesse

TEXTE2:
voir constantes biologiques et grossesse


TEXTE1:
CONSTANTES BIOLOGIQUES ET GROSSESSE
hématies:....................... anémie par hémodilution, baisse jusqu'à 3.700.000.
plaquettes:.................... thrombocytopénie par hémodilution.
hémoglobine:................ baisse de l'Hb à 11 g. vers la 10e semaine.
hématocrite:.................. baisse de l'hématocrite à 31%
leucocytes:.................... augmentation de la leucocytose jusqu'à 15.000 GB.
VS:................................. augmentation jusqu'à 90, mais avec CRP normale.
fer sérique:................... baisse du fer sérique entre 50 et 100 µg/l.
ferritinémie:................... augmentation > 100 µg/l. puis baisse < 20 µg/l.
uricémie........................... baisse de l'uricémie entre 18 et 25 mg/l.
glycémie à jeun............... baisse de la glycémie entre 0,7 et 0,8 g/l.
urée sanguine:................ baisse de l'azotémie entre 0,15 et 0,30 g/l.
protéines totales:.......... baisse de la protidémie de 10g/l.
calcium:......................... diminution de la calcémie de 10%
magnésium:.................. diminution de la magnésémie de 10%
bicarbonates:................ diminution de la bicarbonatémie.
créatinine sérique:........ diminution de la créatininémie.
triglycérides:.................. augmentation des triglycérides jusqu'à 3g/l.
cholestérol:.................... augmentation du cholestérol jusqu'à 3g/l.
phosphatases alcalines: augmentation des phosphatases alcalines.
fibrinogène:.................... augmentation jusqu'à 6g/l en fin de grossesse.
D-dimères...................... augmentation des D-dimères.
facteur VIII........................ augmentation du facteur VIII.
facteur de Willebrand..... augmentation du facteur de Willebrand.
protéine S........................ diminution de la protéine S.
glycosurie:...................... peut apparaître au cours du 1er trimestre.
prolactinémie:................. peut atteindre 300 ng/ml en fin de grossesse.
TSH.................................. diminution de la TSH.
alphafoetoprotéine:........ fortement augmentée (production du foie foetal).

TEXTE2:
CONSTANTES BIOLOGIQUES ET GROSSESSE

hematies:.......................       	anemie par hemodilution, baisse jusqu'a 3.700.000.
plaquettes:....................        	thrombocytopenie par hemodilution.
hemoglobine:................        	baisse de l'Hb a 11 g. vers la 10e semaine.
hematocrite:..................        	baisse de l'hematocrite a 31%
leucocytes:....................        	augmentation de la leucocytose jusqu'a 15.000 GB.
VS:.................................        	augmentation jusqu'a 90, mais avec CRP normale.
fer serique:...................         	baisse du fer serique entre 50 et 100 µg/l.
ferritinemie:...................        	augmentation > 100 µg/l. puis baisse < 20 µg/l.
uricemie...........................     	baisse de l'uricemie entre 18 et 25 mg/l.
glycemie a jeun...............      	baisse de la glycemie entre 0,7 et 0,8 g/l.
uree sanguine:................      	baisse de l'azotemie entre 0,15 et 0,30 g/l.
proteines totales:..........        	baisse de la protidemie de 10g/l.
calcium:.........................        	diminution de la calcemie de 10%
magnesium:..................        	diminution de la magnesemie de 10%
bicarbonates:................       	diminution de la bicarbonatemie.
creatinine serique:........       	diminution de la creatininemie.
triglycerides:..................       	augmentation des triglycerides jusqu'a 3g/l.
cholesterol:....................        	augmentation du cholesterol jusqu'a 3g/l.
phosphatases alcalines:      	augmentation des phosphatases alcalines.
fibrinogene:....................       	augmentation jusqu'a 6g/l en fin de grossesse.
D-dimeres......................       	augmentation des D-dimeres.
facteur VIII........................      	augmentation du facteur VIII.
facteur de Willebrand.....      	augmentation du facteur de Willebrand.
proteine S........................     	diminution de la proteine S.
glycosurie:......................       	peut apparaitre au cours du 1er trimestre. 
prolactinemie:.................      	peut atteindre 300 ng/ml en fin de grossesse.
TSH..................................      	diminution de la TSH.
alphafoetoproteine:........      	fortement augmentee (production du foie foetal).


TEXTE1:
GROSSESSE EXTRA-UTERINE
C'est une erreur de la migration de l'embryon qui se fixe dans une trompe
(grossesse tubaire dans 90%), dans l'abdomen ou sur un ovaire
Il peut coexister une grossesse normale et une grossesse ectopique
Clinique:
-les signes classiques:
¦retard de règles, signe d'une grossesse.
¦douleur pelvienne unilatérale.
¦et métrorragies brunâtres, souvent peu abondantes.
¦mais formes trompeuses fréquentes avec symptomatologie incomplète.
¦d'autre part les métrorragies sont banales au 1er trimestre de la grossesse.
-l'examen clinique peut être évocateur:
¦douleur latéro-utérine à la mobilisation de l'utérus au toucher vaginal.
¦ou douleur à la décompression de la fosse iliaque.
¦ou défense péritonéale localisée.
-complication:
¦risque de rupture de la grossesse extra-utérine à tout instant M.
¦la rupture peut entraîner un choc hémorragique.
-X ne pas confondre avec une fausse couche.
Examens complémentaires:
-faible ascension du taux des ß-HCG.
¦une grossesse est détectable 8 j. après l'ovulation par le taux des ß-HCG.
¦le test urinaire de grossesse est utilisable pour le diagnostic de grossesse.
¦mais pour suivre l'évolution du taux des ß-HCG, il faut un dosage quantitatif.
¦un sac gestationnel entraîne un taux de ß-HCG supérieur à 1.500 UI/ml.
¦dans une grossesse normale le taux de ß-HCH double tous les 2 jours.
¦en cas d'oeuf mort, la baisse des ß-HCG se fait en 3 à 5 semaines.
-échographie transvaginale:
¦absence de grossesse intra-utérine à l'échographie.
¦normalement le sac gestationnel est visible à 4 semaines d'aménorrhée.
¦pas de sac gestationnel + ß-HCG > à 1.500 UI/ml = grossesse extra-utérine.
-coelioscopie:
¦elle révèle la grossesse extra-utérine.
-dosage de la progestérone, elle atteint dans une grossesse normale:
¦ 4ng/ml à 4 semaines d'aménorrhée.
¦ 10ng/ml à 5 semaines d'aménorrhée.
¦ 20ng/ml à 6 semaines d'aménorrhée.
Causes:
-salpingites à germes banals ou consécutives à une IST.
-tabagisme au moment de la conception.
-induction de l'ovulation par le clomifène (Clomid).
-interruptions volontaires de grossesse à répétition.
-séquelle de la chirurgie des trompes de Fallope.
-antécédents de grossesse extra-utérine.
(le stérilet ne provoque pas ce risque, mais ne le diminue pas non plus)
Orientation thérapeutique:
Surveiller le risque de rupture:
-ce danger est permanent.
-déconseiller les rapports sexuels.
-l'abstention thérapeutique peut être justifiée:
¦dans les formes faiblement évolutives.
¦en cas de baisse des ß-HCG, et si leur taux ne dépasse pas 1.000 unités/ml.
-coelioscopie d'urgence au moindre doute, en cas de signe de rupture.
Traitement médical:
-destruction de l'embryon par le méthotrexate: 1mg/kg en im en une seule fois:
¦il faut que la taille de l'embryon soit inférieure à 4cm.
¦et qu'il soit sans activité cardiaque.
¦et que le taux de HCG soit inférieur à 5.000 UI.
¦et avec un taux hémodynamique stable.
¦et en l'absence d'hémopéritoine (pas plus de 100ml).
¦et en l'absence de saignement actif.
-le succès de cette méthode atteint 90%:
¦mais il faut être sûr du diagnostic, le méthotrexate étant tératogène.
-ne pas oublier de faire:
¦les gammaglobulines anti-D chez une femme enceinte rhésus négatif.
Traitement chirurgical par coelioscopie:
-incision tubaire avec conservation de la trompe:
¦en cas d'hématosalpinx de plus de 3cm.
¦ou d'hémopéritoine de plus de 100ml.
¦ou en cas d'hémodynamique instable.
-mais une salpingectomie ne peut être évitée en cas:
¦d'atteinte sévère de la trompe.
¦ou de récidive de grossesse extra-utérine du même côté.
¦ou de taille de l'embryon supérieure à 5cm.
¦ou de saignement non contrôlé.
-pour les grossesses extra-tubaires (ovariennes ou abdominales):
¦injection de méthotrexate dans l'embryon par coelioscopie.
-ne pas oublier de faire:
¦les gammaglobulines anti-D chez une femme enceinte rhésus négatif.
Après le traitement:
-il faut surveiller la baisse des ß-HCG, sauf si l'embryon est extirpé.
-et informer la patiente du risque de récidive.
______________________________________________________________
test urinaire de grossesse: Révélatest
méthotrexate: Métoject à 10mg/ml, seringues de 7,5, 10, 15 ou 20mg
immunoglobulines anti-D: Rhophylac 200µg ou 300µg

TEXTE2:
GROSSESSE EXTRA-UTERINE
  C'est une erreur de la migration de l'embryon qui se fixe dans une trompe
  (grossesse tubaire dans 90%), dans l'abdomen ou sur un ovaire
  Il peut coexister une grossesse normale et une grossesse ectopique

Clinique:
  -les signes classiques:
      ¦retard de regles, signe d'une grossesse.
      ¦douleur pelvienne unilaterale.
      ¦et metrorragies brunatres, souvent peu abondantes.
      ¦mais formes trompeuses frequentes avec symptomatologie incomplete.
      ¦d'autre part les metrorragies sont banales au 1er trimestre de la grossesse.
  -l'examen clinique peut etre evocateur:
      ¦douleur latero-uterine a la mobilisation de l'uterus au toucher vaginal.
      ¦ou douleur a la decompression de la fosse iliaque.
      ¦ou defense peritoneale localisee.
  -complication:
      ¦risque de rupture de la grossesse extra-uterine a tout instant M.
      ¦la rupture peut entrainer un choc hemorragique.
  -X ne pas confondre avec une fausse couche.
Examens complementaires:
  -faible ascension du taux des ß-HCG.
      ¦une grossesse est detectable 8 j. apres l'ovulation par le taux des ß-HCG.
      ¦le test urinaire de grossesse est utilisable pour le diagnostic de grossesse.
      ¦mais pour suivre l'evolution du taux des ß-HCG, il faut un dosage quantitatif.
      ¦un sac gestationnel entraine un taux de ß-HCG superieur a 1.500 UI/ml.
      ¦dans une grossesse normale le taux de ß-HCH double tous les 2 jours.
      ¦en cas d'oeuf mort, la baisse des ß-HCG se fait en 3 a 5 semaines.
  -echographie transvaginale:
      ¦absence de grossesse intra-uterine a l'echographie.
      ¦normalement le sac gestationnel est visible a 4 semaines d'amenorrhee.
      ¦pas de sac gestationnel + ß-HCG > a 1.500 UI/ml = grossesse extra-uterine.
  -coelioscopie:
      ¦elle revele la grossesse extra-uterine.
  -dosage de la progesterone, elle atteint dans une grossesse normale: 
      ¦ 4ng/ml a 4 semaines d'amenorrhee.
      ¦ 10ng/ml a 5 semaines d'amenorrhee.
      ¦ 20ng/ml a 6 semaines d'amenorrhee.
Causes:
  -salpingites a germes banals ou consecutives a une IST.
  -tabagisme au moment de la conception.
  -induction de l'ovulation par le clomifene (Clomid).
  -interruptions volontaires de grossesse a repetition.
  -sequelle de la chirurgie des trompes de Fallope.
  -antecedents de grossesse extra-uterine.
   (le sterilet ne provoque pas ce risque, mais ne le diminue pas non plus)

Orientation therapeutique:
Surveiller le risque de rupture:
  -ce danger est permanent.
  -deconseiller les rapports sexuels.
  -l'abstention therapeutique peut etre justifiee:
      ¦dans les formes faiblement evolutives.
      ¦en cas de baisse des ß-HCG, et si leur taux ne depasse pas 1.000 unites/ml.
  -coelioscopie d'urgence au moindre doute, en cas de signe de rupture.
Traitement medical:
  -destruction de l'embryon par le methotrexate: 1mg/kg en im en une seule fois:
      ¦il faut que la taille de l'embryon soit inferieure a 4cm.
      ¦et qu'il soit sans activite cardiaque.
      ¦et que le taux de HCG soit inferieur a 5.000 UI.
      ¦et avec un taux hemodynamique stable.
      ¦et en l'absence d'hemoperitoine (pas plus de 100ml).
      ¦et en l'absence de saignement actif.
  -le succes de cette methode atteint 90%:
      ¦mais il faut etre sur du diagnostic, le methotrexate etant teratogene.
  -ne pas oublier de faire:
      ¦les gammaglobulines anti-D chez une femme enceinte rhesus negatif.
Traitement chirurgical par coelioscopie:
  -incision tubaire avec conservation de la trompe:
      ¦en cas d'hematosalpinx de plus de 3cm.
      ¦ou d'hemoperitoine de plus de 100ml.
      ¦ou en cas d'hemodynamique instable.
  -mais une salpingectomie ne peut etre evitee en cas:
      ¦d'atteinte severe de la trompe.
      ¦ou de recidive de grossesse extra-uterine du meme cote.
      ¦ou de taille de l'embryon superieure a 5cm.
      ¦ou de saignement non controle.
  -pour les grossesses extra-tubaires (ovariennes ou abdominales):
      ¦injection de methotrexate dans l'embryon par coelioscopie.
  -ne pas oublier de faire:
      ¦les gammaglobulines anti-D chez une femme enceinte rhesus negatif.
Apres le traitement:
  -il faut surveiller la baisse des ß-HCG, sauf si l'embryon est extirpe.
  -et informer la patiente du risque de recidive.
______________________________________________________________
test urinaire de grossesse: Revelatest
methotrexate: Metoject a 10mg/ml, seringues de 7,5, 10, 15 ou 20mg
immunoglobulines anti-D: Rhophylac 200µg ou 300µg


TITRE:
GROSSESSE (ENNUIS SUIVANT UNE) XXXXXXXX.


TEXTE1:
SURVEILLANCE de la GROSSESSE
Diagnostic anténatal:
-un diagnostic prénatal est possible:
¦en cas d'antécédents génétiques.
¦et chez les parturientes de plus de 38 ans.
-la prévalence des malformations:
¦elle est de 2,4% des naissances pour les enfants vivants.
Déclaration de la grossesse:
-à envoyer à la caisse d'assurances avant la 15e semaine d'aménorrhée.
Fréquence des examens:
-premier examen au cours du Ier trimestre.
-puis un examen tous les mois.
-voir: suivi de la grossesse.
Age de la grossesse:
-le risque est plus important pour la femme de < 18 ans ou de > 35 ans.
Interrogatoire:
-antécédents familiaux de maladie héréditaire.
-antécédents personnels:
¦déroulement des grossesses antérieures.
¦antécédent de phlébite.
¦diabète.
¦épilepsie.
¦néphropathie.
-symptômes éventuels:
¦douleurs.
¦métrorragies.
¦leucorrhées.
¦pâleur, anémie.
¦signes urinaires: dysurie, cystite.
¦fièvre.
-prise de médicaments.
-consommation d'alcool et de tabac:
¦les substituts nicotiniques ne sont pas contre-indiqués en cas de grossesse.
-suivant l'origine ethnique:
¦dépistage de drépanocytose ou de thalassémie.
Bruits du coeur foetal:
-à partir de la 12e semaine d'aménorrhée.
-rythme normal: 120 à 160 par minute.
Mouvements foetaux:
-à partir de la 20e semaine d'aménorrhée chez la primipare.
-à partir de la 18e semaine d'aménorrhée chez la multipare.
Poids de la femme enceinte:
-prise de poids normale pendant la grossesse:
¦elle sera de 8 à 12 kg environ, en 9 mois pour une femme de 1m.65.
¦mais une femme maigre peut gagner jusqu'à 15 ou 18 kg.
¦et une femme obèse peut se contenter d'un gain de poids de 7 kg.
¦la prise de poids ne doit pas dépasser 10 kg au 6e mois.
¦l'excès de poids pendant la grossesse aggrave le risque gestationnel.
-la répartition du poids est la suivante:
¦enfant: 3.300 gr.
¦placenta: 600 gr.
¦utérus 1.000 gr
¦volume circulant: 3.000 gr
¦réserves: 3.500 gr.
-l'excès pondéral est défavorable:
¦risque de toxémie.
¦risque de souffrance foetale.
¦risque de souffrance néonatale.
¦risque de macrosomie.
¦risque de diabète gestationnel.
¦risque d'accouchement prématuré.
-l'insuffisance pondérale est également défavorable:
¦un IMC inférieur à 17,5 est défavorable.
¦il est associé au risque d'accouchement prématuré.
¦surtout si l'insuffisance de prise de poids survient au 3e trimestre.
Tension artérielle:
-maxima à 14 ¦ sont des chiffres
-minima à 9 ¦ trop élevés pendant la grossesse.
Examen de l'utérus:
-hauteur utérine:
¦la vessie doit être vidée avant d'effectuer la mesure.
¦la hauteur utérine se mesure de la symphyse pubienne au fond de l'utérus.
¦elle est approximativement égale au nombre de semaines d'aménorrhée - 4.
-examen du col utérin:
¦en début de grossesse, faire un examen visuel du col au spéculum.
¦le TV systématique à chaque examen est actuellement contesté.
¦il favorise une rupture prématurée des membranes.
¦de toutes façons, pas de TV au cours du dernier mois de grossesse.
¦pour mesurer la longueur du col l'échographie est plus précise que le TV.
¦un col normal mesure 40 à 50 mm de long.
¦un col inférieur à 27 mm annonce un accouchement proche.
-diagnostic de la présentation:
¦l'échographie remplace la palpation et le toucher vaginal.
Sécrétions vaginales:
-elles sont accentuées dès le début de la grossesse:
¦ne pas confondre les sécrétions physiologiques avec une leucorrhée.
¦ni avec une rupture des membranes.
-prélèvement vaginal au 9e mois:
¦pour recherche et culture du streptocoque B.
¦en cas de résultat positif, faire une antibioprophylaxie en début de travail.
¦ceci pour éviter une infection du nouveau-né par le streptocoque B.
Examen des urines:
-recherche de protéinurie, de nitriturie et de glucosurie:
¦à faire sur bandelette à chaque consultation.
une glycosurie peut être physiologique chez la femme enceinte.
-ECBU:
¦en cas d'infection, de protéinurie, ou d'antécédents d'infection urinaire.
¦ou systématiquement vers le 5e mois.
¦une bactériurie à 10.000 par ml, même asymptomatique, doit être traitée.
Examen du sang:
-sérologie de la syphilis:
¦au cours de l'examen du 1er trimestre: TPHA et VDRL.
-groupage sanguin avec rhésus:
¦sauf s'il y a eu deux déterminations antérieures.
-recherche des agglutinines irrégulières, au 3e et au 6e mois:
¦suivie d'injection d'immunoglobulines anti-D, à 6 mois, pour les femmes Rh -:
¦si le père est Rh positif.
¦et si la femme n'est pas déja immunisée.
¦après information de la patiente et obtention de son consentement.
-sérologie de la rubéole (détection des IgG spécifiques):
¦au 1er examen puis, si elle est négative, à la 20e semaine d'aménorrhée.
¦sauf en cas de preuve écrite de l'immunité ou de 2 vaccinations antérieures.
-sérologie de la toxoplasmose:
¦au 1er examen, et tous les mois si le résultat précédent est négatif.
¦sauf en cas de preuve écrite de l'immunité.
-recherche de l'antigène HBs:
¦au 1er trimestre ou au cours du 6e mois de grossesse.
¦en cas de mère HBV + il faudra prévoir une séro-vaccination du nouveau-né.
-hémogramme:
¦au cours du 6e mois, pour rechercher une anémie ferriprive.
-dépistage ciblé du diabète gestationnel en cas de:
¦IMC > 25.
¦ou âge > 35 ans.
¦ou antécédents de diabète de type 2 chez les apparentés du 1er degré.
¦ou antécédents de diabète gestationnel ou de macrosomie.
¦le diabète gestationnel peut être dépisté par une hyperglycémie provoquée.
-marqueurs sériques de trisomie 21:
¦ils peuvent être fait désormais entre la 11e et la 13e semaine d'aménorrhée.
¦ils sont proposés chez toute femme enceinte quel que soit son âge.
¦en sachant que le risque de trisomie 21 est accru au delà de l'âge de 38 ans.
¦la recherche des marqueurs de trisomie 21 se fait après consentement écrit.
¦l'amniocentèse avec caryotype est plus fiable que les marqueurs.
¦mais l'amniocentèse présente un risque d'interruption de grossesse.
-autres examens facultatifs:
¦sérologie du VIH, au cours de l'examen du 1er trimestre.
¦sérologie de l'hépatite C.
¦la sérologie de la cytomégalovirose est souhaitable en début de grossesse.
(pour renforcer les mesures préventives chez les femmes séronégatives)
¦hyperglycémie provoquée à 75 gr de glucose au 6e mois.
¦bilan de coagulation: fibrinogène, TP et TCA, au 8e mois.
¦électrophorèse de l'hémoglobine selon l'ethnie: drépanocytose, thalassémie.
Echographie:
-1ère échographie à la 12e sem. révolue c'est à dire au cours de la 13e sem.:
¦dépistage des grossesses multiples.
¦détermination de l'âge gestationnel.
¦observation de l'activité cardiaque.
¦mesure de la longueur crânio-caudale de l'embryon et du diamètre bipariétal.
¦mesure de la clarté nucale, ce qui n'est plus possible après la 14e semaine.
¦mesure de la longueur du col de l'utérus.
¦les malformations de l'embryon seront recherchées plus tard.
-2e échographie entre 22 et 24 semaines d'aménorrhée:
¦anomalie de la croissance foetale, taille du foetus.
¦évaluation de la quantité de liquide amniotique.
¦position du placenta.
¦dépistage des malformations foetales.
¦l'examen doit être renouvelé en cas d'organe mal visualisé.
-3e échographie entre 32 et 35 semaines:
¦croissance du foetus.
¦évaluation de la quantité de liquide amniotique.
¦position du placenta.
¦présentation du foetus.
¦analyse morphologique du foetus, recherche de malformation.
¦vitalité du foetus.
-échographies supplémentaires en cas de dépistage d'affection congénitale:
¦12e semaine: anencéphalie.
¦16e semaine: malformations cardiaques.
¦18e semaine: malformations urinaires.
¦20e semaine: malformations digestives.
¦24e semaine: malformation des membres, fentes labiales, spina bifida.
¦retard de croissance, placenta praevia,..
-taille normale du foetus:
¦1 mois = 5mm,
¦2 mois = 30mm,
¦3 mois = 10cm,
¦4 mois = 15cm.
Grossesses à faire suivre par le spécialiste:
-fin du 1er trimestre:
¦anomalie du volume utérin, fièvre, métrorragie.
-2e trimestre:
¦en plus d'une des anomalies précédentes.
¦hypertension artérielle.
¦menace d'avortement.
¦taille du foetus insuffisante à l'échographie.
-3e trimestre:
¦en plus d'une des anomalies précédentes.
¦perte de liquide amniotique.
¦dystocie prévisible à l'accouchement: présentation atypique, bassin étroit.
¦dépassement du terme au delà de 42 semaines d'aménorrhée.
¦menace d'accouchement prématuré, utérus cicatriciel.
¦anomalie au cours d'une grossesse antérieure.
Traitements adjuvants en cours de grossesse:
-folates (B9) pour prévenir un spina bifida:
¦régime riche en folates: feuilles de végétaux, céréales complètes.
¦ou acide folique 0,4 mg, 1co/j.
¦surtout en cas d'antécédent de spina bifida.
¦l'idéal serait de débuter l'apport de folates 2 mois avant la conception.
-fer:
¦uniquement en cas d'anémie.
¦ascorbate ferreux 33mg de fer: 1gé/j. pendant le 3e trimestre:
-vitamine D:
¦ergocalciférol 0,01mg par goutte, 3go/j. pendant le 3e trimestre en hiver.
¦cette supplémentation réduit le risque d'hypocalcémie néonatale.
-iode:
¦supplémentation de 100 à 150 µg/j. d'iode en zone de goitre endémique.
¦lugol 1%.
Conseils pour la femme enceinte sans complication:
-maintien de l'exercice:
¦marche, natation, gymnastique douce.
-surveiller la denture:
¦la grossesse favorise les caries et la parodontite.
¦et les infections buccales favorisent la menace d'accouchement prématuré.
-surveiller l'alimentation:
¦alimentation équilibrée.
¦apport suffisant de calcium.
¦régime riche en poissons gras, huile de colza, huile de noix ou huile de soja.
¦éviter les fruits de mer crus (risque d'hépatite A).
¦éviter les fromages crus non pasteurisés, la charcuterie (risque de listériose).
-éviter l'alcool pendant la grossesse:
¦même à faible dose.
¦à cause du risque de foetopathie alcoolique.
-éviter le tabac et éviter les atmosphères tabagiques:
¦il est la cause d'une diminution du poids de naissance.
¦il est la cause d'une diminution du périmètre crânien.
¦il est la cause du doublement du taux d'infections graves chez le nourrisson.
-éviter le cannabis:
¦il provoque des troubles du comportement de l'enfant à venir.
-éviter certains médicaments:
¦voir la fiche grossesse et médicaments.
-éviter la manipulation de solvants organiques:
¦hydrocarbures aromatiques: benzène, toluène, ..
¦solvants pétroliers non aromatiques: alcanes, alcènes, ..
¦alcools: méthanol, éthanol, ..
¦cétones: acétone, méthyléthylcétone, ..
¦esters.
¦éthers: éther éthylique, dioxane, ..
¦hydrocarbures alogénés: chlorés, bromés ou fluorés.
¦solvants particuliers: amines, amides, terpènes, ..
-éviter l'excès d'exposition au soleil:
¦il peut favoriser un chloasma.
-éviter une toxoplasmose:
¦mesures de prévention si la sérologie de la toxoplasmose est négative.
-éviter le contact avec un enfant atteint de varicelle:
¦risque de varicelle grave du nouveau-né.
-éviter le contact avec les urines et la salive des jeunes enfants:
¦si ces contacts sont inévitables, se laver les mains chaque fois.
¦à cause du risque de transmission du cytomégalovirus par l'enfant.
¦une sérologie du CMV est discutable pour celles qui travaillent en crèche.
-éviter les rapports sexuels:
¦en cas de risque hémorragique, comme en cas de placenta praevia.
¦en cas de menace d'accouchement prématuré, comme la béance du col.
¦en cas d'infection gynécologique.
¦dans les autres cas, la poursuite des rapports sexuels est possible.
-voyages pendant la grossesse:
¦fractionner les voyages en voiture au delà de 200 kms, au cours du 3e trim.
¦possibilité de voyager en avion jusqu'au 7e mois.
¦possibilité de voyager en train jusqu'à la fin de la grossesse.
¦la voiture et la moto présentent plus de risques que le train ou l'avion.
Détermination de la date estimée de l'accouchement selon la règle de Nagele:
-partir du premier jour des règles.
-soustraire 3 mois et ajouter 7 jours.
______________________________________________________________
acide folique: Acide folique CCD 0,4 mg
ascorbate ferreux, 33mg de fer: Ascofer
ergocalciférol 0,01mg par goutte: Stérogyl gouttes
lugol à 1%: à faire préparer

TEXTE2:
SURVEILLANCE de la GROSSESSE

Diagnostic antenatal:
  -un diagnostic prenatal est possible:
      ¦en cas d'antecedents genetiques.
      ¦et chez les parturientes de plus de 38 ans.
  -la prevalence des malformations:
      ¦elle est de 2,4% des naissances pour les enfants vivants.
Declaration de la grossesse:
  -a envoyer a la caisse d'assurances avant la 15e semaine d'amenorrhee.
Frequence des examens:
  -premier examen au cours du Ier trimestre.
  -puis un examen tous les mois.
  -voir: suivi de la grossesse.
Age de la grossesse:
  -le risque est plus important pour la femme de < 18 ans ou de > 35 ans.
Interrogatoire:
  -antecedents familiaux de maladie hereditaire.
  -antecedents personnels:
      ¦deroulement des grossesses anterieures.
      ¦antecedent de phlebite.
      ¦diabete.
      ¦epilepsie.
      ¦nephropathie.
  -symptomes eventuels:
      ¦douleurs.
      ¦metrorragies.
      ¦leucorrhees.
      ¦paleur, anemie.
      ¦signes urinaires: dysurie, cystite.
      ¦fievre.
  -prise de medicaments.
  -consommation d'alcool et de tabac:
      ¦les substituts nicotiniques ne sont pas contre-indiques en cas de grossesse.
  -suivant l'origine ethnique:
      ¦depistage de drepanocytose ou de thalassemie.
Bruits du coeur foetal:
  -a partir de la 12e semaine d'amenorrhee.
  -rythme normal: 120 a 160 par minute.
Mouvements foetaux:
  -a partir de la 20e semaine d'amenorrhee chez la primipare. 
  -a partir de la 18e semaine d'amenorrhee chez la multipare.
Poids de la femme enceinte:
  -prise de poids normale pendant la grossesse:
      ¦elle sera de 8 a 12 kg environ, en 9 mois pour une femme de 1m.65.
      ¦mais une femme maigre peut gagner jusqu'a 15 ou 18 kg.
      ¦et une femme obese peut se contenter d'un gain de poids de 7 kg.
      ¦la prise de poids ne doit pas depasser 10 kg au 6e mois.
      ¦l'exces de poids pendant la grossesse aggrave le risque gestationnel.
  -la repartition du poids est la suivante:
      ¦enfant:                            	3.300 gr.
      ¦placenta:                         	   600 gr.
      ¦uterus                              	1.000 gr
      ¦volume circulant:            	3.000 gr
      ¦reserves:                         	3.500 gr.
  -l'exces ponderal est defavorable:
      ¦risque de toxemie.
      ¦risque de souffrance foetale.
      ¦risque de souffrance neonatale.
      ¦risque de macrosomie.
      ¦risque de diabete gestationnel.
      ¦risque d'accouchement premature.
  -l'insuffisance ponderale est egalement defavorable:
      ¦un IMC inferieur a 17,5 est defavorable.
      ¦il est associe au risque d'accouchement premature.
      ¦surtout si l'insuffisance de prise de poids survient au 3e trimestre.
Tension arterielle:
  -maxima a 14                      	¦ sont des chiffres 
  -minima a 9                         	¦ trop eleves pendant la grossesse.
Examen de l'uterus:
  -hauteur uterine:
      ¦la vessie doit etre videe avant d'effectuer la mesure.
      ¦la hauteur uterine se mesure de la symphyse pubienne au fond de l'uterus.
      ¦elle est approximativement egale au nombre de semaines d'amenorrhee - 4.
  -examen du col uterin:
      ¦en debut de grossesse, faire un examen visuel du col au speculum.
      ¦le TV systematique a chaque examen est actuellement conteste.
      ¦il favorise une rupture prematuree des membranes.
      ¦de toutes facons, pas de TV au cours du dernier mois de grossesse.
      ¦pour mesurer la longueur du col l'echographie est plus precise que le TV.
      ¦un col normal mesure 40 a 50 mm de long.
      ¦un col inferieur a 27 mm annonce un accouchement proche.
  -diagnostic de la presentation:
      ¦l'echographie remplace la palpation et le toucher vaginal.
Secretions vaginales:
  -elles sont accentuees des le debut de la grossesse:
      ¦ne pas confondre les secretions physiologiques avec une leucorrhee.
      ¦ni avec une rupture des membranes.
  -prelevement vaginal au 9e mois:
      ¦pour recherche et culture du streptocoque B.
      ¦en cas de resultat positif, faire une antibioprophylaxie en debut de travail.
      ¦ceci pour eviter une infection du nouveau-ne par le streptocoque B.
Examen des urines:
  -recherche de proteinurie, de nitriturie et de glucosurie:
      ¦a faire sur bandelette a chaque consultation. 
      une glycosurie peut etre physiologique chez la femme enceinte.
  -ECBU:
      ¦en cas d'infection, de proteinurie, ou d'antecedents d'infection urinaire.
      ¦ou systematiquement vers le 5e mois.
      ¦une bacteriurie a 10.000 par ml, meme asymptomatique, doit etre traitee.
Examen du sang:
  -serologie de la syphilis:
      ¦au cours de l'examen du 1er trimestre: TPHA et VDRL.
  -groupage sanguin avec rhesus:
      ¦sauf s'il y a eu deux determinations anterieures.
  -recherche des agglutinines irregulieres, au 3e et au 6e mois:
      ¦suivie d'injection d'immunoglobulines anti-D, a 6 mois, pour les femmes Rh -:
          ¦si le pere est Rh positif.
          ¦et si la femme n'est pas deja immunisee.
          ¦apres information de la patiente et obtention de son consentement.
  -serologie de la rubeole (detection des IgG specifiques):
      ¦au 1er examen puis, si elle est negative, a la 20e semaine d'amenorrhee.
      ¦sauf en cas de preuve ecrite de l'immunite ou de 2 vaccinations anterieures.
  -serologie de la toxoplasmose:
      ¦au 1er examen, et tous les mois si le resultat precedent est negatif.
      ¦sauf en cas de preuve ecrite de l'immunite.
  -recherche de l'antigene HBs:
      ¦au 1er trimestre ou au cours du 6e mois de grossesse.
      ¦en cas de mere HBV + il faudra prevoir une sero-vaccination du nouveau-ne.
  -hemogramme:
      ¦au cours du 6e mois, pour rechercher une anemie ferriprive.
  -depistage cible du diabete gestationnel en cas de:
      ¦IMC > 25.
      ¦ou age > 35 ans.
      ¦ou antecedents de diabete de type 2 chez les apparentes du 1er degre.
      ¦ou antecedents de diabete gestationnel ou de macrosomie.
      ¦le diabete gestationnel peut etre depiste par une hyperglycemie provoquee.
  -marqueurs seriques de trisomie 21:
      ¦ils peuvent etre fait desormais entre la 11e et la 13e semaine d'amenorrhee.
      ¦ils sont proposes chez toute femme enceinte quel que soit son age.
      ¦en sachant que le risque de trisomie 21 est accru au dela de l'age de 38 ans.
      ¦la recherche des marqueurs de trisomie 21 se fait apres consentement ecrit.
      ¦l'amniocentese avec caryotype est plus fiable que les marqueurs.
      ¦mais l'amniocentese presente un risque d'interruption de grossesse.
  -autres examens facultatifs:
      ¦serologie du VIH, au cours de l'examen du 1er trimestre.
      ¦serologie de l'hepatite C.
      ¦la serologie de la cytomegalovirose est souhaitable en debut de grossesse.
       (pour renforcer les mesures preventives chez les femmes seronegatives)
      ¦hyperglycemie provoquee a 75 gr de glucose au 6e mois.
      ¦bilan de coagulation: fibrinogene, TP et TCA, au 8e mois.
      ¦electrophorese de l'hemoglobine selon l'ethnie: drepanocytose, thalassemie.
Echographie:
  -1ere echographie a la 12e sem. revolue c'est a dire au cours de la 13e sem.: 
      ¦depistage des grossesses multiples.
      ¦determination de l'age gestationnel.
      ¦observation de l'activite cardiaque.
      ¦mesure de la longueur cranio-caudale de l'embryon et du diametre biparietal.
      ¦mesure de la clarte nucale, ce qui n'est plus possible apres la 14e semaine.
      ¦mesure de la longueur du col de l'uterus.
      ¦les malformations de l'embryon seront recherchees plus tard.
  -2e echographie entre 22 et 24 semaines d'amenorrhee:
      ¦anomalie de la croissance foetale, taille du foetus.
      ¦evaluation de la quantite de liquide amniotique.
      ¦position du placenta.
      ¦depistage des malformations foetales.
      ¦l'examen doit etre renouvele en cas d'organe mal visualise.
  -3e echographie entre 32 et 35 semaines:
      ¦croissance du foetus.
      ¦evaluation de la quantite de liquide amniotique.
      ¦position du placenta.
      ¦presentation du foetus.
      ¦analyse morphologique du foetus, recherche de malformation.
      ¦vitalite du foetus.
  -echographies supplementaires en cas de depistage d'affection congenitale:
      ¦12e semaine: anencephalie.
      ¦16e semaine: malformations cardiaques.
      ¦18e semaine: malformations urinaires.
      ¦20e semaine: malformations digestives.
      ¦24e semaine: malformation des membres, fentes labiales, spina bifida.
      ¦retard de croissance, placenta praevia,..
  -taille normale du foetus: 
      ¦1 mois = 5mm, 
      ¦2 mois = 30mm, 
      ¦3 mois = 10cm,
      ¦4 mois = 15cm.
Grossesses a faire suivre par le specialiste:
  -fin du 1er trimestre: 
      ¦anomalie du volume uterin, fievre, metrorragie.
  -2e trimestre: 
      ¦en plus d'une des anomalies precedentes.
      ¦hypertension arterielle.
      ¦menace d'avortement.
      ¦taille du foetus insuffisante a l'echographie.
  -3e trimestre: 
      ¦en plus d'une des anomalies precedentes.
      ¦perte de liquide amniotique.
      ¦dystocie previsible a l'accouchement: presentation atypique, bassin etroit.
      ¦depassement du terme au dela de 42 semaines d'amenorrhee.
      ¦menace d'accouchement premature, uterus cicatriciel.
      ¦anomalie au cours d'une grossesse anterieure.
Traitements adjuvants en cours de grossesse:
  -folates (B9) pour prevenir un spina bifida:
      ¦regime riche en folates: feuilles de vegetaux, cereales completes.
      ¦ou acide folique 0,4 mg, 1co/j.
      ¦surtout en cas d'antecedent de spina bifida.
      ¦l'ideal serait de debuter l'apport de folates 2 mois avant la conception.
  -fer:
      ¦uniquement en cas d'anemie.
      ¦ascorbate ferreux 33mg de fer: 1ge/j. pendant le 3e trimestre:
  -vitamine D:
      ¦ergocalciferol 0,01mg par goutte, 3go/j. pendant le 3e trimestre en hiver.
      ¦cette supplementation reduit le risque d'hypocalcemie neonatale.
  -iode:
      ¦supplementation de 100 a 150 µg/j. d'iode en zone de goitre endemique.
      ¦lugol 1%.
Conseils pour la femme enceinte sans complication:
  -maintien de l'exercice:
      ¦marche, natation, gymnastique douce.
  -surveiller la denture:
      ¦la grossesse favorise les caries et la parodontite.
      ¦et les infections buccales favorisent la menace d'accouchement premature.
  -surveiller l'alimentation:
      ¦alimentation equilibree.
      ¦apport suffisant de calcium.
      ¦regime riche en poissons gras, huile de colza, huile de noix ou huile de soja.
      ¦eviter les fruits de mer crus (risque d'hepatite A).
      ¦eviter les fromages crus non pasteurises, la charcuterie (risque de listeriose).
  -eviter l'alcool pendant la grossesse:
      ¦meme a faible dose.
      ¦a cause du risque de foetopathie alcoolique.
  -eviter le tabac et eviter les atmospheres tabagiques:
      ¦il est la cause d'une diminution du poids de naissance.
      ¦il est la cause d'une diminution du perimetre cranien.
      ¦il est la cause du doublement du taux d'infections graves chez le nourrisson.
  -eviter le cannabis:
      ¦il provoque des troubles du comportement de l'enfant a venir.
  -eviter certains medicaments:
      ¦voir la fiche grossesse et medicaments.
  -eviter la manipulation de solvants organiques:
      ¦hydrocarbures aromatiques: benzene, toluene, ..
      ¦solvants petroliers non aromatiques: alcanes, alcenes, ..
      ¦alcools: methanol, ethanol, ..
      ¦cetones: acetone, methylethylcetone, ..
      ¦esters.
      ¦ethers: ether ethylique, dioxane, ..
      ¦hydrocarbures alogenes: chlores, bromes ou fluores.
      ¦solvants particuliers: amines, amides, terpenes, ..
  -eviter l'exces d'exposition au soleil:
      ¦il peut favoriser un chloasma.
  -eviter une toxoplasmose:
      ¦mesures de prevention si la serologie de la toxoplasmose est negative.
  -eviter le contact avec un enfant atteint de varicelle:
      ¦risque de varicelle grave du nouveau-ne.
  -eviter le contact avec les urines et la salive des jeunes enfants:
      ¦si ces contacts sont inevitables, se laver les mains chaque fois.
      ¦a cause du risque de transmission du cytomegalovirus par l'enfant.
      ¦une serologie du CMV est discutable pour celles qui travaillent en creche.
  -eviter les rapports sexuels:
      ¦en cas de risque hemorragique, comme en cas de placenta praevia.
      ¦en cas de menace d'accouchement premature, comme la beance du col.
      ¦en cas d'infection gynecologique.
      ¦dans les autres cas, la poursuite des rapports sexuels est possible.
  -voyages pendant la grossesse:
      ¦fractionner les voyages en voiture au dela de 200 kms, au cours du 3e trim.
      ¦possibilite de voyager en avion jusqu'au 7e mois.
      ¦possibilite de voyager en train jusqu'a la fin de la grossesse.
      ¦la voiture et la moto presentent plus de risques que le train ou l'avion.
Determination de la date estimee de l'accouchement selon la regle de Nagele:
  -partir du premier jour des regles.
  -soustraire 3 mois et ajouter 7 jours.
______________________________________________________________
acide folique: Acide folique CCD 0,4 mg
ascorbate ferreux, 33mg de fer: Ascofer
ergocalciferol 0,01mg par goutte: Sterogyl gouttes
lugol a 1%: a faire preparer


