DIAGNOSTIC D'UNE HEPATITE AIGUE

Clinique:

Signes pouvant évoquer une hépatite.

      asthénie.

      anorexie et nausées.

      ictère: examiner le blanc des yeux à la lumière du jour.

      urines foncées.

      fièvre.

      douleur de l'hypocondre droit.

Ces signes sont le plus souvent absents:

      le diagnostic est rarement effectué au stade d'hépatite aiguë.

      de nombreux patients font une hépatite aiguë sans le savoir.

Evolution:

      pour les hépatites virales, la plupart évoluent vers la résolution spontanée.

      et les formes chroniques peuvent être cliniquement silencieuses.

Complication:

      chronicité, si les transaminases sont toujours élevées au bout de 6 mois.

      insuffisance hépatique, avec un taux de prothrombine abaissé < 50%.

      hépatite fulminante (insuffisance hépatique + encéphalopathie).

Examen complémentaires:

Transaminases élevées:

      elles sont le témoin de la cytolyse hépatique.

      hépatite bénigne: trasaminases < 400.

      hépatite modérée: transaminases entre 400 et 1.000.

      hépatite sévère: transaminases entre 1.000 et 5.000

      hépatite fulminante: transaminases entre 5.000 et 10.000.

      ce dosage est souvent une découverte fortuite.

      le rapport ALAT/ASAT peut orienter le diagnostic:

            ALAT > ASAT = hépatites virales, alcooliques, auto-immunes, néoplasiques.

            ASAT > ALAT = hypoxie, foie cardiaque, Budd-Chiari, hépatite herpétique.

      si les transaminases sont normales: il n'y a pas d'hépatite active.

Sérologies:

       anticorps anti-VHA de type IgM ...........................pour rechercher le virus VHA.

       antigène HBs, et anticorps anti-HBc de type IgM .........pour rechercher le VHB.

       anticorps anti-VHC et ARN du VHC par PCR ..... pour rechercher le virus VHC.

       sérologies de seconde intention:

             VHD (si agHBs +): anticorps anti-VHD de type IgM et ARN du VHD.

             VHE: anticorps anti-VHE de type IgM et ARN du VHE.

             et autres sérologies virales suivant l'orientation: Epstein-Barr, CMV, etc.

Taux de prothrombine:

      pour repérer l'évolution vers une hépatite.grave.

      hépatite sévère:  taux de prothrombine  en dessous de 50% ou INR > 1,7

      en dehors de toute prise d'antivitamine K

Transaminases élevées + sérologies négatives:

      chercher en premier lieu une hépatite toxique.

Dosage du paracétamol:

      prélèvement dans un tube d'héparinate de lithium.

Dosage de l'amanitine dans les urines:

      pour une intoxication à l'Amanite.

Signes de cholestase:

      bilirubine conjuguée élevée.

      phosphatases alcalines élevées.

Echodoppler du foie:

      pour déceler un Budd-Chiari.

En dernier recours, biopsie du foie, mais avec un risque hémorragique.

Causes:

Hépatites virales:

      hépatite A: contamination oro-fécale (retour de zone tropicale).

      hépatite B: contamination sexuelle, parentérale (toxicomane), grossesse.

      hépatite C: contamination parentérale, rarement sexuelle.

      hépatite D: contamination parentérale.

      hépatite E: contamination oro-fécale (au retour d'un pays à risque).

Hépatites virales métropolitaines rares (orientation par les autre signes): 

       hépatite due au virus d'Epstein-Barr.

       hépatite due au cytomégalovirus.

       hépatite due à Herpes-virus.

       hépatite due au VIH.

       hépatite due au Covid-19.

       hépatite de la rougeole.

       hépatite due au virus Echo.

       hépatite due au virus coxsackie.

       hépatite due au parvovirus B19

Hépatites virales exotiques:      

       hépatite de la dengue.

       hépatite de la fièvre jaune.

       hépatite de la fièvre de Lassa.

       hépatite de la maladie de Marburg.

       hépatite de la fièvre d'Ebola.

       hépatite due à Hantavirus. etc .. 

Hépatites médicamenteuses souvent méconnues (> 1.000 médicaments suspects):

      antalgiques: paracétamol, (antidote: N-acétylcystéine).

      anesthésiques: Halothane, Desflurane, ..

      antibiotiques: Rifamycine, Isoniazide, ..

      anticancéreux: Tomudex, Gemzar, ..

      antidiabétiques: Daonil, Amarel, Glucor, ..

      antiamibiens de contact: Intétrix, ..

      antiépileptiques: Lamictal, phénytoïne, ..

      antifongiques: Kétonazole.

      antihistaminiques: Polaramine, Tinset, ..

      antihypertenseurs: Aldomet, ..

      anti-inflammatoires non stéroïdiens: Voltarène, indométacine, anti-Cox2, ..

      antirétroviraux: Videx, Rétrovir, ..

      antiseptiques urinaires: Furadantine, ..

      excipients: saccharinate de sodium, ..

      hypocholestérolémiants: Lipanthyl, ..

      psychotropes: Largactil (chlorpromazine), Déroxat, Dogmatil, ..

      phytothérapie: chélidoine, germandrée petit-chêne (Teucrium chamaedrys),

                              valériane, curcuma, ginseng indien, ..

                              diverses plantes utilisées en ''médecine douce''.

Hépatites toxiques:

      hépatite alcoolique aiguë, chez un buveur excessif présentant une cirrhose.

      cocaïne, kétamine et ecstasy.

      solvants industriels: tétrachlorure de carbone, ..

      champignons toxiques: l'Amanite phalloïde.

Hépatite ischémique:

      décompensation cardiaque avec baisse du débit sanguin hépatique.

      thrombose des veines hépatiques (Budd-Chiari).

Hépatite auto-immune:

      caractérisée par une infiltration lymphocytaire périportale.

Chez le cancéreux:

      infiltration néoplasique massive du foie.

Maladie héréditaire:

      accumulation de cuivre dans la maladie de Wilson.

Chez la femme enceinte:

      stéatose aiguë gravidique.

Chez l'enfant:

      Syndrome de Reye.

Ou cause inconnue.

Prévention:

Vaccination contre les hépatites A et B.

Information de la population sur la toxicité du surdosage en paracétamol.

Eviter l'abus d'alcool.

Conduite à tenir:

1) Eviter tout acte chirurgical:

      pendant la phase aiguë d'une hépatite.

2) Rechercher d'abord la prise d'un produit hépatotoxique:

      médicament, produit chimique.

      il existe plus de 1.000 molécules hépatotoxiques.

      les transaminases doivent baisser dans les 3 mois après l'arrêt du toxique.

3) Diagnostiquer une hépatite alcoolique aiguë:

      à hospitaliser.

4) Ensuite rechercher une hépatite A ou B:

      anticorps anti-VHA IgM.

      ag HBs, et anticorps HBc IgM.

5) Puis si ces sérologies sont négatives:

      rechercher une hépatite C: anticorps anti-VHC.

      renouveler la recherche 1 à 2 mois plus tard avant d'exclure une hépatite C:

            en effet l'apparition des anticorps contre le VHC est tardive.

      en cas de doute rechercher l'ARN du VHC par PCR.

6) Si cette dernière sérologie est négative:

      chercher une hépatite E chez un sujet venant d'une zone endémique à virus E.

            recherche des anticorps anti-VHE.

            ou mise en évidence de l'ARN viral par PCR.

      ou revoir l'hypothèse d'une étiologie médicamenteuse.

7) Hépatites virales rares:

      à rechercher en dernier lieu suivant le contexte et les signes cliniques.

8) En cas d'hépatite fulminante:

      transplantation du foie d'urgence.