Sexe et âge:

  Masculin .......................................................................

  Féminin .........................................................................

  14 à 49 ans ...................................................................

  50 à 64 ........................................................................

  65 à 74 ........................................................................

  75 à 80 ........................................................................

  81 et + ..........................................................................

Continence:

  Continence totale ou présence d'une sonde ..................

  Incontinence occasionnelle ...........................................

  Incontinence fécale .....................................................

  Incontinence double fécale et urinaire ...............................

Mobilité:

  Complète .......................................................................

  Agité .............................................................................

  Apathie .........................................................................

  Mobilité restreinte .........................................................

  Immobilité (ou sous traction) ........................................

  Patient mis au fauteuil ..................................................

Malnutrition:

  Cachexie terminale ........................................................

  Déficience cardiaque .....................................................

  Insuffisance vasculaire périphérique .............................

  Anémie ..........................................................................

  Tabagisme .....................................................................

Masse corporelle:

  Moyenne .......................................................................

  Au dessus de la moyenne .............................................

  Obésité .........................................................................

  Au dessous de la moyenne ...........................................

Aspect de la peau:

  Saine .............................................................................

  Fine ................................................................................

  Sèche, déshydratée ......................................................

  Oedémateuse ...............................................................

  Etat inflammatoire .........................................................

  Décolorée ......................................................................

  Irritation cutanée ...........................................................

Appétit:

  Moyen ...........................................................................

  Faible .............................................................................

  Alimentation exclusive par sonde gastrique ..................

  A jeun, anorexique ........................................................

Déficience neurologique:

  AVC, sclérose en plaques, diabète, etc.........................

Chirurgie traumatique:

  Orthopédie des membres inférieurs,

  Ou de la colonne vertébrale,

  Ou intervention de plus de 2 heures ..............................

Médicaments:

  Cytotoxiques,

  Ou corticoïdes à forte dose,

  Ou anti-inflammatoires ...................................................

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