EPANCHEMENT PLEURAL DE LIQUIDE
Clinique:
Dyspnée plus ou moins importante suivant le volume de l'épanchement.
un épanchement aigu peut entraîner une insuffisance respiratoire aigue.
Parfois:
toux sèche accentuée par les changements de position du thorax.
douleur thoracique latérale, accentuée par la respiration ou la toux.
A l'examen:
diminution des vibrations vocales à la palpation quand le patient dit 33.
matité d'une base thoracique à la percussion.
abolition du murmure vésiculaire.
asymétrie de l'expansion thoracique.
Formes cliniques:
épanchements cloisonnés d'une pleurésie purulente ou carcinomateuse.
enkystement pleural.
Examens complémentaires:
Ponction pleurale:
Signes | Orientation |
Liquide clair Protéines < 25 g/L LDH < 200 U/L | Pleurésie à transsudat = pleurésie mécanique |
Liquide jaune Plus il est foncé, plus le taux de protéines est élevé Protéines > 30 g/L Protéines pleurales / protéines sériques > 0,5 LDH > 200 UI/ L LDH pleurale / LDH sérique > 0,6 Recherche de cellules cancéreuses Conserver un tube pour analyse moléculaire. | Pleurésie à exsudat = pleurésie inflammatoire ou pleurésie sérofibrineuse |
Liquide purulent bactériologie, mise en culture pH < 7,2 | Pleurésie purulente = infection et fièvre |
Liquide laiteux Triglycérides élevés pH > 7,4 En cytologie : lymphe avec plus de 80% de lympho | Pleurésie chyleuse = rare |
Liquide rouge Hématocrite > 50% du taux sanguin | Pleurésie hémorragique = rare |
Biologie du sang:
CRP.
Hémogramme.
Rx du thorax:
elle permet de détecter un épanchement à partir de 200 mL.
évaluer l'abondance de l'épanchement.
l'opacité est déclive en l'absence de cloisonnement.
association possible à un épanchement gazeux.
Scanner du thorax:
en deuxième intention.
Echographie pleurale:
pour un petit épanchement localisé.
collection liquidienne anéchogène avec renforcement postérieur.
l'épanchement est déclive s'il n'est pas cloisonné.
Plus rarement:
biopsie de la plèvre à l'aveugle ou sous contrôle visuel.
pleuroscopie.
Orientation d'après la biologie:
BIOLOGIE du liquide de ponction | ORIENTATION |
prédominance de lymphocytes prédominance de polynucléaires présence de cellules cancéreuses cholestérol > 2g/L, et chilomicrons présence d'amylase
complément C4 diminué: | tuberculose, maladie de système cancer ou origine médicamenteuse infection, embolie, cancer processus chronique pneumothorax, maladie systémique ou origine médicamenteuse cancer chylothorax. hémothorax. pancréatite, rupture oesophagienne. maladie auto-immune
cancer (sein, ovaire, endomètre)
polyarthrite rhumatoïde. |
Causes et corrélations:
Pleurésie à transsudat:
insuffisance cardiaque gauche (épanchement bilatéral).
cirrhose (épanchement à prédominance droite).
syndrome néphrotique.
atélectasie pulmonaire.
dialyse péritonéale.
Pleurésie à exsudat:
cancer métastatique: (épanchement unilatéral):
ce sont les K du poumon, du sein, d'un lymphome, ou origine inconnue.
embolie pulmonaire.
mésothéliome.
maladies systémiques: lupus érythémateux, polyarthrite rhumatoïde.
tuberculose: granulomes inflammatoires sur la biopsie de la plèvre.
épanchement réactionnel:
à une pneumopathie ou à infection médiastinale
à une lésion sous-diaphragmatique: pancréatite.
pleurésie iatrogène:
amiodarone, méthotrexate, bromocriptine, nitrofurantoïne,
isotrétinoïne, dantrolène, valproate, propylthiouracile, ..
séquelle de traumatisme thoracique.
Pleurésie purulente:
extension d'une pneumonie bactérienne.
ou plus rarement d'un foyer infectieux à distance.
elle est favorisée par un terrain débilité.
Pleurésie chyleuse.
chylothorax, le plus souvent par plaie du canal thoracique.
Pleurésie hémorragique:
voir hémothorax.
Orientation thérapeutique:
Thoracentèse:
c'est soit par ponction évacuatrice, soit par la pose d'un drain.
un exsudat ou un transsudat de faible volume peut être respecté.
Traitement de l'affection en cause.
Traitement d'urgence s'il s'agit d'un pleurésie purulente.
Symphyse pleurale:
elle consiste à coller les feuillets pleuraux avec un agent sclérosant.
elle est indiquée en cas de récidive.
elle se fait sous pleuroscopie avec une caméra vidéo.
Oxygénothérapie:
en cas d'hypoxie.